Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTEK S KARCINOMEM PRSU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KATEŘINA LEVÁ Praha 2016 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTEK S KARCINOMEM PRSU Bakalářská práce KATEŘINA LEVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Karolína Moravcová Praha 2016 ď — % Í Z í VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s. % o se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Levá Kateřina 3. AVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 29. 04. 2015 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacientek s karcinomem prsu Nursing Processfor Patients with Breast Cancer Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Karolina Moravcová V Praze dne: 1.9.2015 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. rektorka PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, žejsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury j sem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze dne......................... .................................... Podpis PODĚKOVÁNÍ Tímto bych chtěla poděkovat své vedoucí práce PhDr. Karolíně Moravcové za užitečné informace a rady pří zpracování bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat své rodině za jejich podporu po celou dobu mého studia. ABSTRAKT LEVÁ, Kateřina Ošetřovatelský proces u pacientek s karcinomem prsu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Ba). Vedoucí práce: PhDr. Karolína Moravcová. Praha. 2016. 59 str. Bakalářská práce je zaměřena na ošetřovatelský proces u pacientek s karcinomem prsu. Práce je rozdělena do dvou částí. První je teoretická část, zaměřena na obecnou anatomii, charakteristiku onemocnění. Jsou zde popsány příčiny, příznaky, diagnostika a léčba tohoto onemocnění. Dále je uvedeno, jaké je rozdělení a podstaty prevence, které by měla každá žena důkladně znát a dodržovat. Také jsou tu zmíněny psychosociální aspekty karcinomu prsu. V druhé praktické části práce byl vytvořen ošetřovatelský proces. Jedná se o konkrétní případ pacientky, které byl diagnostikován karcinom prsu a následně hospitalizována na onkologické klinice VFN. Pro vytvoření ošetřovatelského procesu byly použity ošetřovatelské diagnózy dle NANDA I taxonomie JJ. Ošetřovatelské diagnózy 2012-2014. Klíčová slova Biologická terapie. Epidemiologie. Farmakoterapie. Chirurgie. Incidence. Karcinom prsu. Mamografické vyšetření. Samovyšetření prsu. Prevalence. Prevence. ABSTRACT LEVÁ, Kateřina. Nursing Process for Patients with Breast Cancer. Medical Collage. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: PhDr. Karolína Moravcová. Praha. 2016. 59 pages. This thesis focuses on the nursing process for patients with breast cancer. The work is divided into two parts. The theoretical part is the first, which focuses on the general characteristics of the disease are described here. The causes, symptoms, diagnosis and treatment of this disease. It is further stated, what are the possible prevention that every woman should thoroughly know and follow. There is also mentioned psychosocial aspects of breast cancer. The nursing proces is in the second part the work. This is a particular case of a patient who was diagnosed with breast cancer, and he was subsequently hospitalized oncology clinic VFN. Nursing diagnoses according to NANDA I Taxonomy II were used to generate the nursing process. Nursing diagnoses from 2012 to 2014. Keywords Biological therapy. Epidemiology. Pharmacotherapy. Surgery. Incidence. Breast Cancer.. Mammographic screening.. Breast self-examination. Prevalence. Prevention. OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD...........................................................................................13 1 KARCINOM PRSU U ŽEN.................................................14 1.1 EPIDEMIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ.........................................15 1.2 RIZIKOVÉ FAKTORY...............................................................15 1.2.1 FAKTORY OSOBNÍ ANAMNÉZY.....................................................16 1.2.2 GENETICKÉ FAKTORY.....................................................................16 1.2.3 HORMONÁLNÍ A REPRODUKČNÍ FAKTORY.............................16 1.2.4 ŽIVOTNÍ STYL......................................................................................16 1.3 KLASIFIKACE KARCINOMU PRSU......................................17 1.4 SYMPTOMY ONEMOCNĚNÍ...................................................18 1.4.1 ZMĚNY PRSU........................................................................................18 1.4.2 ZMĚNY MIMO PRS..............................................................................18 1.4.3 ZMĚNY V OBLASTI BRADAVKY A DVORCE...............................19 1.4.4 ZMĚNY KŮŽE PRSU............................................................................19 1.5 DIAGNOSTIKA ONEMOCNĚNÍ..............................................20 1.5.1 BIOPTICKÉ METODY.........................................................................20 1.5.2 GENETICKÉ METODY.......................................................................21 1.5.3 BIOCHEMICKÉ METODY.................................................................21 1.5.4 ZOBRAZOVACÍ METODY.................................................................21 1.5.5 CYTOLOGICKÉ MOTODY................................................................21 1.6 PREVENCE ONEMOCNĚNÍ.....................................................21 1.6.1 PREVENCE PRIMÁRNÍ.......................................................................22 1.6.2 PREVENCE SEKUNDÁRNÍ.................................................................22 1.6.3 PREVENCE TERCIÁLNÍ.....................................................................22 1.7 SAMO VYŠETŘENÍ PRSU.........................................................22 1.8 LÉČBA KARCINOMU PRSU....................................................23 1.9 NEJČASTĚJŠÍ KOMPLIKACE................................................25 1.10 REKONSTRUKCE PSRU...........................................................26 2 PSYCHOSOCIÁLNÍ DŮSLEDKY NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ..........................................................................28 2.1 FÁZE ONEMOCNĚNÍ................................................................28 2.2 SVÉPOMOCNÉ SKUPINY........................................................29 2.3 ODBORNÁ POMOC...................................................................30 2.4 ÚKOLY SESTRY.........................................................................30 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S KARCINOMEM PRSU.............................................................31 3.1 ANAMNÉZA.................................................................................33 3.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU.....................................36 3.3 OŠETŘOVATELSKÝ MODEL FUNKČNÍCH VZORCŮ ZDRAVÍ DLE MAJORY GORDONOVÉ ZE DNE 16. 7. 2015.......37 3.4 MEDICÍNSKÝ MANAGMENT.................................................42 3.5 SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 17. 07. 2015...........................43 3.6 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ DLE PRIORIT............................................................44 3.7 CELKOVÉ HODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE.......56 DOPORUČENÍ PRO PRAXI...................................................57 ZÁVĚR........................................................................................59 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................60 PŘÍLOHY SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Klinická klasifikace TNM.............................................................................III Tabulka 2 Klinická stádia karcinomu prsu.....................................................................III Tabulka 3 Chirurgické výkony u operabilního karcinomu............................................VII SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK EBR........................erytrocyty bez buffy coatu resuspendované AB...........................abortus (potrat) ATB........................antibiotika BRCA1 a BRCA2 breast cancer C páteř.....................cervical spine (krční páteř) Ca............................carcinom CNS.........................centrální nervová soustava CRP.........................c-reaktivní protein CŽK........................ centrální žilní katetr DM 2........................diabetes mellitus 2 typu Her/neu.....................human epidermal growth factor receptor 2 HRT..........................hormonální léčba i. v.............................intravenózni LPSK........................laparoskopie MMSE test.................mini mental state exam NST grade 3...............no special typ PAD.........................perorální antidiabetika PEC-CT....................positron emission tomography - computerised tomography RT axily....................rádioterapie STATÍM...................latinsky „ihned" TDLU........................terminal ductal lobular unit TNM........................tumor, noduly, metastázy UPT..........................umělé přerušení těhotenství, tj. interrupce VAS........................visuální analogová škála SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Ablace - odstranění části těla či tkáně Anxiolytika - druh psychofarmak odstraňující úzkost Arterie - tepna Axilární - týkající se podpaží Benigní - nezhoubný Cooperovy ligamenty - vazivové pruhy, které tvoří spojení mezi povrchem prsní žlázy a hlubokou vrstvou dermis Cytostatika - léky užívané k léčbě chemoterapii zhoubných nádorů Dihescence - rozpad nebo otevření operační rány Erytém - červené zbarvení kůže způsobené rozšířením krevních cév Exkochleační lžička - chirurgický instrument sloužící k vyškrabání nekrotické tkáně Exulcerace - zvředovatění, vznik vředu Fibroadenom - nezhoubná nádorová změna postihující koncové části vývodů v lalůčku prsní žlázy Fibróza - zmnožení vaziva v určitém orgánu, při větším rozsahu vede ke ztuhnutí a poruše funkce orgánu Gangréna - sněť, nekróza tkáně druhotně změněná působením zevních faktorů vysycháním, hnilobou, působením některých bakterií Generalizovaný - rozšířený na celý organismus Hypertenze - vysoký krevní tlak Hypothyreosa - snížená funkce štítné žlázy Chemoterapie - léčba chorob chemickými látkami, která tlumí buněčný růst Imaginace - řízené představy v uvolněném stavu Incidence - počet nově vzniklých případů Inflamatorní - zánětlivý Kalcifikace - zvápenatění, ukládání vápenatých solí do tkání Koagulace - krevní srážlivost Kortikosteroidy - steroidní hormony syntetizované z cholesterolu vznikající v buňkách kůry nadledvin Kryodestrukce - zmrazení tkáně extrémně nízkou teplotou Laktace - proces tvorby a vylučování mléka Leukocytóza - zvýšený počet leukocytu v krvi Lymfangioinvaze - prorůstání nádoru do lymfatických (mízních) cév Lymfedém - otok části těla zapříčiněný poruchou odtoku lymfy (mízy) Lymfostáza - stagnující lymfatická tekutina v těle Maligní - zhoubný Mamma - prs Metastáze - rozsev nádorových buněk v těle Navelbine - antineoplastické cytostatikum Nekróza - odúmrť tkáně Nodula - uzlina Parciální - částečné odstranění Pertuzumab - humanizované monoklonální protilátky Prevalence - poměr počtu všech existujících případů daného onemocnění k počtu obyvatel v dané lokalitě ve sledovaném časovém období Radikální - odstranění celého prsu Rádioterapie - cílené ozařování nádoru Reextirpace - znovu odstranění Regionální uzliny - skupina uzlin, která přijímá mízu z určitého okrsku, z určité tributární oblasti Reoperace - opakovaná operace Resekce - odstranění části nebo celého orgánu Scintigrafie - radionuklidové vyšetření kostí Skirhus - nádor s velkým množstvím fibrózy Skyagrafie - diagnostická metoda pro zobrazení tvrdých i měkkých lidských tkání, která využívá rentgenové záření Skyaskopie - centrální rentgen Transtuzumab - humanizované monoklonální protilátky Trombocytóza - zvýšené hodnoty krevních destiček (VELKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK, 2008) ÚVOD Ke zpracování bakalářské práce byla vybrána problematika karcinomu prsu u žen. Karcinom prsu patří mezi jedno z nejzávažnějších nádorových onemocnění v České republice, které postihuje muže i ženy v kterémkoliv věku života. V dnešní době se léčí s rakovinou prsu více mladší skupiny žen a to z důvodu zanedbání prevence. Každoročně je v zemi diagnostikováno kolem 6 600 nových případů výskytu tohoto onemocnění a 2000 úmrtí na rakovinu prsu. Hlavním důvodem takto vysoké mortality je pozdní diagnostika a zjištění pokročilého stádia této nemoci. Pokud je ale nádorové onemocnění zachyceno včas, je vysoká naděje na úplné uzdravení pacienta. Proto by měly být ženy více důkladné při samovyšetření prsu, docházet pravidelně na mamografii a přistupovat k prevenci odpovědněji. Cílem bakalářské práce byla zpracována problematika karcinomu prsu. Popsána epidemiologie, symptomy, diagnostika, léčba, komplikace a prevence toho onemocnění. Druhým cílem práce bylo popsat psychosociální aspekty karcinomu prsu. Jako závěrečný cíl jsme zpracovaly ošetřovatelský proces u konkrétní pacientky s karcinomem prsu, která byla hospitalizována na oddělení onkologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. 13 1 KARCINOM PRSU U ŽEN „Ženský prs představuje jeden z nej významnějších atributů ženské krásy jak při posuzování mužů, tak i žen samých. Proto jakákoliv vrozeně podmíněná odchylka ve tvaru a velikosti prsu může být ženou pociťována velmi bolestně. Jak těžce může potom postihnout ženu ablační výkon, je více než zřejmé." (MAMMA HELP, 2014). Karcinom prsu je jedno z nejčastěji vyskytujících se nádorových onemocnění, které postihuje především ženy. V současné době je považováno za genetickou odchylku somatických buněk s mnohočetnými mutacemi, jejichž výsledkem je invazivní a metastatický růst. Přes veškeré pokroky v objevení onkogenů, či genetickém výzkumu, příčina tohoto onemocnění zůstává stále nejasná (ABRAHÁMOVA, 2009). Karcinom vzniká nejčastěji z vývodů nebo z terminálni ch lalůčků prsní žlázy tzv. TDLU. Této formě karcinomu zpravidla předchází neinvazivní forma carcinoma in situ, která se dále dělí na lobulární nebo duktální. Lobulární - představuje 10-14 % všech invazivních karcinomů prsu. Je tvořen z buněk mamárních lobulů, které se množí v lalůčcích a následně dilatují. Tento typ karcinomu lze obtížně detekovat mamografií. Lobulární karcinom přednostně metastazuje do meningeálních prostor CNS, regionálních uzlin, ovarií, dělohy a serózní povrchy. Duktální - tvoří 70-85 % všech maligních nádorů. Vzniká proliferací epitelu vývodu, který tvoří špatně ohraničenou formaci. Ty mohou vytvářet mikrokalcifikace, které detekujeme mamograficky. Zvláštní formou duktálního karcinomu je Pagetův karcinom bradavky, kdy nádorové buňky z duktů prostupují do bradavky. Do této skupiny řadíme duktální karcinomy s fibrózou, skirhotické a prosté karcinomy. Duktální karcinom metastazuje do kostí, plic a jater. Tubulární - jako jeden z mála má tento typ karcinomu prsu velmi dobrou prognózu. Je tvořen neoplastickými elementy, které napodobují duktální systém. U 50 % případů jsou přítomny kalcifikace, tudíž je lehce diagnostikován. Medulární - výskyt je mezi 5-7 % všech invazivní ch karcinomů prsu. Dobře ohraničenou formaci lze lehce zaměnit za fibroadenom. U tohoto typu karcinomu se metastázy v lymfatických uzlinách vyskytují zřídka. Velmi dobrá prognóza je u nádorů bez postižení axilárních uzlin a malých nádorů pod 3 cm. 14 Papilární - tvořen 1-3 % všech karcinomů prsu. Ženy s těmito nádory bývají starší a převážně v postmenopauzálním období života. Ve třetině případů je přítomen výtok z bradavky. Makroskopicky je nádor dobře ohraničený, velké nádory bývají cystické. Prognóza je často velmi dobrá. Inflamatorní - zánětlivý a nej malignější typ karcinom prsu, způsobený nádorovou invazí do kožních lymfatických cév. Nejčastěji charakterizován bolestí prsu, zarudnutí, otok a zvýšená lokální teplota. Je často zaměnitelný s infekcí. Vždy je zjištěna přítomnost metastáz v regionálních uzlinách. Přežití pěti let pouze u 30 % pacientek. Velmi špatná prognóza (STRNAD, 2014). 1.1 EPIDEMIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ Karcinom prsu je v České republice nej častějším zhoubným novotvarem u žen. Během posledních 20 let se počty případů zdvojnásobily. Každým rokemje nově diagnostikováno více než 6500 žen s tímto onemocněním a přibližně 2000 případů končí fatálně. V roce 2011 dosáhl počet nově diagnostikovaných nádorů prsu u žen počtu 6620, což představuj e téměř 124 nádorů na 100 000 žen. Ve stejném roce zemřelo na karcinom prsu 2032 žen, což představuje 38 úmrtí na 100 000 žen. Incidence karcinomu j e nejčastěji po 50. roce věku a méně častý před 20. rokem života. Je známo, že záchyt onkologického onemocnění v méně pokročilém klinickém stadiu zvyšuje naději na dobrý léčebný výsledek a dlouhodobé přežití. Dostupná populační data a statistiky o karcinomu prsu poukazují na stále zvyšující se podíl časných stádií u nově diagnostikovaných případů. Organizovaný screening byl oficiálně zahájen v ČR na podzim roku 2002. Tento program má velikou úspěšnost. Stále častěji se vyskytuje 51eté přežití pacientek, u nichž byl karcinom prsu diagnostikován, činí jej téměř 100 % (DUŠEK, 2015). 1.2 RIZIKOVÉ FAKTORY Rizikové faktory karcinomu prsu nejsou dodnes zcela jasné, ale jsou však známé určité faktory, které jsou dávány do souvislosti se vznikem tohoto onemocnění. Jedná se o parametry, které zvyšují individuální riziko u zdravé ženy. Z hlediska primární prevence můžeme tyto faktory rozdělit na ovlivnitelné, kde je zařazen například životní styl a neovlivnitelné, jako je věk, rasa, pohlaví (DJENSTBIER et al., 2011). 15 1.2.1 FAKTORY OSOBNÍ ANAMNÉZY Mezi faktory osobní anamnézy j e řazena rasa, pohlaví, věk, tělesná výška aj. Karcinom prsu je častěji diagnostikován ženám než mužům. Z etnického hlediska je riziko výskytu podstatně větší u bělošské populace než u Asiatek a černošské populace. I přes tyto údaje je mortalita až pětinásobná na jihu a Dálném východě. Z velkých studií je věk považován za hlavní rizikový faktor karcinomu prsu. Riziko narůstá během menoaktivního období a po menopauze se stále zvyšuje. Zeny ve věku 50 let mají celoživotní riziko vývoje karcinomu prsu. Nejvyšší incidence je zaznamenána okolo 65. roku života. 1.2.2 GENETICKÉ FAKTORY Na nedědičném základě vzniká přibližně 75 % karcinomu prsu. Pouze 5-10 % žen má dědičnou formu. Nejvyšší riziko mají ženy, kde byl objeven nádor prsu u příbuzných v 1. linii (matka, dcera, sestra). Na základě rizikové rodinné anamnézy jsou indikovány molekulárně genetické testy dispozičních genů BRCA1 a BRCA2, které odhalí případné riziko a je možno přispět k včasnému záchytu nebo léčbě. 1.2.3 HORMONÁLNÍ A REPRODUKČNÍ FAKTORY Zeny, které porodily do 20. roku života, mají o polovinu nižší riziko oproti ženám, které nerodily nebo ženám, které rodily po 30. roce života. Ve studiích je uvedeno, že vyšší počet odrozených dětí matkou, laktace, která trvá déle než jeden rok, snižuje riziko výskytu tohoto onemocnění (DIENSTBIER et al., 2011), (VORLÍČEK et al, 2012). 1.2.4 ŽIVOTNÍ STYL Alkohol a kouření - přestože abúzus alkoholu je silným karcinogenem a aktivní či pasivní kouření je drogová závislost na nikotinu, nejsou tyto faktory jednoznačné pro zvyšující se riziko vzniku karcinomu prsu. Nejčastěji jsou uplatněny ve spojitosti s jinými faktory. Elektromagnetické záření - neustále je diskutováno o karcinogenních vlivech různých druhů záření a polí o nižších frekvencích (televize, mobilní telefony, elektrická vedení, rozhlas). Tuto teorii výzkumné studie nepotvrdili, proto je záření řazeno do faktorů s nízkým vlivem (VORLÍČEK et al., 2012). 16 Obezita - podle některých studií je obezita spojována s dvojnásobně zvýšeným rizikem v období po menopauze. Fyzická aktivita a strava - výživa se podílí na vzniku i ochraně před nádorovými onemocněními velmi vydatně, neboť působí na mnoha místech v organismu a působí prakticky nepřetržitě po celý život. Dále je prokázáno, že pohyb napomáhá dvojím způsobem. Snižuje nadváhu a podporuje střevní aktivitu, která urychluje posun potravy ve střevech. Veškeré tyto faktory napomáhají posilovat obranyschopnost organismu (DIENSTBIER et al., 2011). 1.3 KLASIFIKACE KARCINOMU PRSU Klinická klasifikace TNM u nádorů prsu Rozsah onemocnění je možné stanovit na základě TNM klasifikace, jejímž autorem je Pieere Denoix z Francie. U nás je standardně používána k hodnocení rozsahu jakéhokoliv nádorového bujení (viz Příloha C). Stanovení kategorie T Predoperační stanovení velikosti primárního nádoru je určeno z palpačního nálezu mamografie nebo ultrasonografie. Podezřelé nálezy je třeba dále vyšetřit speciálními technikami a zjistit bližší informace o daném nálezu. Veškeré informace jsou v operačním protokolu, ve kterém je uvedeno sdělení o velikosti a umístění nádoru podle jednotlivých kvadrantů a vztahu k okolí. Stanovení kategorie N Tato kategorie klasifikuje, zda regionální axilární uzliny postihují metastáze a určí se, zda jsou hmatné či nikoliv. Stanovená velikost a vztah k okolním tkáním je důležitá. Přesný popis umístění a počtu uzlin se nazývá mapping. Stanovení kategorie M Zkratka M znamená vzdálené metastázy. Je potřebné zaznamenat v této kategorii i vzdálené uzliny, jako je například nadklíčková uzlina. Pro potvrzení a detekci vzdálených ložisek je provedeno další vyšetření (JANÍKOVA et al., 2013), (ABRAHÁMOVA et al., 2009). 17 1.4 SYMPTOMY ONEMOCNĚNÍ Většina karcinomů diagnostikovaných v této době nemá žádné klinické příznaky. Je tomu tak hlavně díky zavedení mamámího screeningu. Nej častějším příznakem je hmatný nádor v prsu a méně častými příznaky jsou změny v oblasti kůže či dvorce bradavky. Je tedy důležité si při gynekologickém vyšetření všímat těchto klinických příznaků, případně se na jejich výskyt ptát vyšetřované ženy (viz Příloha D). 1.4.1 ZMĚNY PRSU Hmatný nádor Nejběžnějším příznakem maligního nádoru prsu je ztužení nebo bulka. Bulka, která nebolí, má nepravidelné okraje a je tvrdá. Benigní nádory bývají spíš dobře ohraničené, pohyblivé proti okolí, kulaté a spíš elastické. Bolest Bolest je řazena do nespecifických symptomů. Většina zhoubných nádorů prsu není doprovázena bolestmi, výjimečně může být známkou nádoru. U pacientek s bolestí je doporučeno doplnit základní zobrazovací vyšetření prsu jako je mamografie. Hodnocení intenzity bolesti je měřeno pomocí vizuální analogové škály (viz Příloha E). Změna tvaru či velikosti prsu Nádor umístěný povrchově pod kůží může být patrný jako vyklenutý, zvláště když se nachází v horním kvadrantu prsu. Zvětšení prsu může být způsobeno nepoměrem nádoru k prsu a celková změna tvaru přitahováním okolních struktur tkáně k nádoru. Vtažená kůže Vtažení kůže je nepřímou známkou nádoru, i když je ložisko značně vzdáleno. Je způsobeno vlákny, tzv. Cooperovými ligamenty, která kůži přitahují k nádoru, nebo vtažení je zvýrazněno při vzpažení pacientky. Málokdy bývá podmíněno nezhoubným nádorem. 1.4.2 ZMĚNY MIMO PRS Na nádor v prsu nás upozorní i nově vzniklá bulka v podpaží nebo nadklíčku. Výjimečně bývá nádor v prsu tak malý, že není zjistitelný pomocí zobrazovacích metod. Často jsou infiltrovaný spádové lymfatické uzliny. Při masivní infiltraci uzlin může docházet k lymfedému horní končetiny. 18 1.4.3 ZMĚNY V OBLASTI BRADAVKY A DVORCE Zarudnutí a mokvání Zarudnutí a mokvání kůže v oblasti dvorce a bradavky může být i projevem kožního onemocnění. Nutné však je vyloučit zvláštní druh carcinoma in siru (není schopen metastazovat), tzv. Pagetův karcinom bradavky. Vyskytuje se hlavně u žen po menopauze. V případě déle trvajících kožních změn (déle než 1 měsíc) je třeba odebrat vzorek kůže k histologickému vyšetření. Výtoky z bradavky Výtok z bradavky je ojedinělým příznakem karcinomu prsu. Typickým znakem je průhledná až nazelenalá barva. 1.4.4 ZMĚNY KŮŽE PRSU Nej častějšími varovnými příznaky je zarudnutí kůže, nehojící se vřed kůže, otok kůže nebo kůže vzhledem připomínající pomerančovou kůru. Zarudnutí kůže Zarudnutí kůže, doprovázené vyšší teplotou kůže, bývá projevem inflamatorního karcinomu prsu. U primárního inflamatorního karcinomu prsu je jediný projev nádoru šíření nádorových buněk intradermálně s klinickým projevem erytému, bez patrné masy nádoru při vyšetření pomocí zobrazovacích metod. U sekundárně inflamatorního karcinomu je při vyšetření pomocí zobrazovacích metod nádor v prsní žláze patrný. Jako jediný symptom nemusí být patrný na mamografu. Edém kůže Edém kůže (tzv. pomerančová kůže) j e způsoben především lokální kožní lymfostázou. Ta může být podmíněna přítomností nádoru nebo metastáz v uzlinách podpaží nebo šířením nádoru v kůži (COUFAL et al., 2011). 19 1.5 DIAGNOSTIKA ONEMOCNĚNÍ Je prokázáno, že zhoubná onemocnění nemají specifické subjektivní obtíže. Mezi projevy, které mohou poukazovat na vznikající zhoubné onemocnění, patří dlouhodobě přetrvávající únava, dusnost, nechutenství, nechtěné hubnutí, malátnost, kašel, závratě, poruchy vidění, stupňující se bolesti hlavy, poruchy močení, trvale zvýšené teploty nad 37 °C, střídavé průjmy, krvácení do stolice a do moči, trvalý výtok z rodidel či bradavky, tmavnoucí mateřská znaménka, hmatné bulky aj. Již zmiňované obtíže se mohou vyskytovat jednotlivě, ale také v kombinaci. Je velmi náročné rozpoznat, kdy se nejedná o reakce na akutně probíhající infekci v těle. Nej větším impulsem pro návštěvu lékaře jsou nadále přetrvávající obtíže po absolvované léčbě. I bez příznaků by měl každý z nás svědomitě podstoupit pravidelné preventivní lékařské prohlídky. Nádorová onemocnění mohou být diagnostikována pomocí těchto typů vyšetřovacích metod (ABRAHÁMOVA et al., 2009), (VORLÍČEK et al., 2012). 1.5.1 BIOPTICKÉ METODY Pacient při nich podstoupí odběr tkáně pro histologické vyšetření - tedy prohlédnutí vzorku pod mikroskopem s případným odhalením typických buněčných změn, které svědčí pro nádorovou chorobu. Existují tyto bioptické metody: • Biopsie jehlou - dutou jehlou je nasáván váleček tkáně. Tato metoda j e nej používanej ši u nádorů prsu a nádorů, kdy je postižena kostní dřeň. • Endoskopie - pomocí trubice s optikou, která je pod kontrolou zraku zavedena do přístupných tělních dutin, s nástrojem v podobě kartáčku či klí štěk odebrán vzorek přímo z viditelného nádoru. Vyšetření bývá provedeno například u močového měchýře a močové trubice, průdušek, jícnu, žaludku, dvanáctníku, žlučových cest a tlustého střeva. • Chirurgický zákrok - je určen k odběru tkáně z oblastí, které nejsou dostupné bez většího zásahu do organismu. Patří sem i laparoskopie a thorakoskopie, což jsou metody podobné endoskopii. Pro zavedení optického nástroje je nutné vytvořit otvor v břišní (laparoskopie) či hrudní stěně (thorakoskopie). 20 1.5.2 GENETICKÉ METODY Bývá zkoumána přítomnost charakteristických změn v DNA. Nejčastěji jsou vyšetřovány BRCA1, BRCA2 z krevního vzorku. Přítomnost těchto genů poukazuje u vyšetřované osoby na možný výskyt karcinomu prsu. 1.5.3 BIOCHEMICKÉ METODY Zahrnují vyšetření biologického materiálu. Vzorků krve, moči, mozkomíšního moku a stolice na přítomnost a množství určitých látek. 1.5.4 ZOBRAZOVACÍ METODY Tyto metody vyhledávají známky přítomnosti nádorové hmoty na snímcích vyšetřované části těla. Mezi nej používanější a nejznámější zobrazovací metody je řazena skiagrafie, skiaskopie, výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonance (MR), scintigrafie. Každá metoda je specifická pro určitý typ nádoru. Ne vždy dokáží nádorové buňky zachytit. 1.5.5 CYTOLOGICKÉ MOTODY Hledají ve vzorku tekutiny (mozkomíšní mok, výpotek z dutiny břišní či hrudní), kostní dřeně či steru z tkáně přítomnost určitých typů buněk, které by svědčily pro nádorovou chorobu (ABRAHÁMOVA et al., 2009), (VORLÍČEK et al., 2012). 1.6 PREVENCE ONEMOCNĚNÍ Prevence, neboli předcházení nemoci, spočívá ve snaze vyloučit nebo alespoň omezit působení všech známých rizikových faktorů. V případě nádorových onemocnění se jedná o obecné karcinogenní faktory (kouření, pití alkoholu, výživa aj.), které ovlivňují celkové riziko jakékoliv rakoviny, tak i speciální faktory. Jedná se o konkrétní faktor, který je rizikový pro určitý typ rakoviny. Například pro nádor děložního čípku je speciálním faktorem promiskuita, zatímco u rakoviny kůže se jedná o opalování bez ochranných krémů a jiných prostředků (DJENSBJER et al, 2009), (SKOVAJSOVÁ et al., 2008). Hlavním úkolem protinádorové prevence je informovanost obyvatel o rizikových faktorech, zapojení osob do skríningových programů a celkové zvýšení počtu osob usilujících o nádorovou prevenci (viz Příloha F). 21 1.6.1 PREVENCE PRIMÁRNÍ Primární prevence je zaměřena na zdravé lidi. Jejím cílem je předcházet zdravotním problémům. Nezabývá se pouze prevencí vznikli chorob, ale také pozitivním zlepšováním zdravotního stavu, což vede ke zvyšování kvality života. Snahou je především ovlivnit vnější faktory, mezi něž patří dietní návyky, kouření aj. Výchova začíná v rodině, ve škole a pokračuj e i v dospělosti. 1.6.2 PREVENCE SEKUNDÁRNÍ Základem sekundární prevence je aktivní vyhledávání nádorových onemocnění, nejlépe plošně v celé populaci. Zaměřuje se na včasné zjištění již existujícího onemocnění, zabránění rozvoji choroby a určení diagnózy v době, kdy je onemocnění ve vyléčitelném stavu. Proto se preventivnímu onkologickému vyšetření má věnovat pozornost při každé návštěvě pacienta u kteréhokoliv lékaře, včetně praktického nebo při pobytu v nemocnici, bez ohledu na diagnózu. Mezi programy vyhledávání nádorových onemocnění patří zejména: Pravidelné gynekologické prohlídky, samovyšetření prsu, mamografické vyšetření, genetické testování dispozičních genů BRCA1 a BRCA 2. 1.6.3 PREVENCE TERCIÁLNÍ Zaměřuje se na lidi, u nichž již nelze vzniku onemocnění zabránit. Pokud nemoc propukla, je třeba výchova nemocných i rodinných příslušníků. Klade si za cíl zachytit případný návrat nádorového onemocnění po primární léčbě a bezpříznakovém intervalu ve stále ještě léčitelné podobě. 1.7 SAMOVYŠETŘENÍ PRSU Samovyšetření je vhodné provádět pravidelně jedenkrát měsíčně. Nejvhodnější období pro samovyšetření prsu je druhý nebo třetí den po ukončení menstruace, v této fázi jsou prsy bez zduření a napětí. Zeny, které již menstruaci nemají, by měly zvolit jakýkoliv pravidelný termín lx za měsíc (ABRAHÁMOVA, 2009). 22 První krok: ve stoje před zrcadlem Nejprve se žena postaví čelem před zrcadlo s pažemi podél těla. Prohlédne si celou přední stranu hrudníku. Od klíční kosti po prs, od hrudní kosti až pod paži. Pak pomalu zvedá paže nad hlavu a prohlíží oba prsy ze všech stran a úhlů. Důležité je sledování symetrie, tvaru a jakýchkoliv změn na prsou nebo jejich okolí. To samé provede s rukama v bok. Jakékoliv patologické změny (změny barvy kůže, změny tvaru a barvy bradavky, nerovnosti v oblasti prsou nebo podpaží aj.) vyžadují konzultaci s lékařem. Druhý krok: vleže Zena zaujme polohu vleže na zádech a lehce se přetočí na pravý bok. Pravou rukou si prohmatá oblast podpažní jamky a vnější kraj prsu. Následně se zaujme poloha na zádech, kdy se vyšetřuje vnitřní část prsu. Stejný postup u druhého prsu. Třetí krok: střídání tlaku Při samovyšetření je důležité během prohmatávání použít krouživý pohyb. Napomáhá obsáhnout celou vyšetřovanou plochu. Změnou intenzity tlaku docílíme, aby byla prohmatána každá vrstva prsu. Intenzita tlaku se postupně zvyšuje. Čtvrtý krok: vsedě Na závěr žena zaujme polohu vsedě a stejnými krouživými pohyby vyšetří oblasti pod levou a pravou klíční kostí (SKOVAJSOVÁ, 2008). 1.8 LÉČBA KARCINOMU PRSU Zhoubný nádor prsu je nemoc, která lze vyléčit. Při správném postupu je více než polovina pacientek úplně vyléčena. V případě pokročilého stádia je možné nádor zmenšit, doprovázející potíže zmírnit či odstranit. Reakce na léčbu je individuální, ale ženy, které léčbu podstoupily, žijí 20 let i déle. Na léčbě pacientek s nádorem prsu se podílí mnoho odborníků s řadou specializací. Z dále uvedených léčebných postupů je zvolena nej vhodnější kombinace pro konkrétní pacientku (ABRAHÁMOVA et al., 2009), (JANÍKOVA et al., 2013). 23 Biologická léčba Účinná protinádorová léčba, kdy podáváme nové a účinné léky, které působí pouze na nádorové buňky. Ostatní buňky jsou zcela nepoškozené. Tyto léky stimulují funkci imunitního systému a zasahují přímo vybraný cíl. Chirurgická léčba Jedná se o léčbu operativním zákrokem, při kterém je snaha vyjmout co nej větší množství nádorových buněk. Provádí se především u malých ohraničených nádorů. Operační postupy bývají rozděleny podle množství odstraněného nádoru a to na parciální nebo radikální. Dále je potřebné zvážit resekce axilárních uzlin. Chirurgické postupy, kdy se neodstraní nádorové bujení, jsou následně doprovázeny rádioterapií nebo chemoterapií (viz Příloha G). Rádioterapie Terapie řazená do komplexní léčby vyskytující se predoperačné, pooperačné nebo paliativně. Predoperační léčba se provádí z důvodu rozsáhlého neohraničeného nádoru, kdy nelze provést operační zákrok. Nejprve je zahájena rádioterapie s cílem zmenšení ložiska. Až poté je možná operace. Pooperační radiační léčba je indikována v případě, kdy je zapotřebí zničit zbytnělé nádorové buňky. Cílem je zmenšení rozsahu nebo úplné vymizení. Provádí se především v ponechané části prsu, podpaží, jizvě aj. Chemoterapie Nej agresivnější protinádorová léčba, aplikována před nebo po chirurgickém zákroku. Spočívá v podání jednoho nebo více cytostatik, podávaných ve formě tablet, injekcí nebo infuzí. Chemoterapie spočívá v podání léků, které ničí nádorové buňky, ale zároveň poškozují i zdravé buňky v těle. Díky tomu, že je léčba vícerázová, má za následek výskyt nežádoucích účinků. Pacient pociťuje nechutenství, nevolnost až zvracení, průjmy nebo zácpu, slabost, třes, brnění v prstech rukou a nohou, vypadávání vlasů, zarudnutí kůže, vyrážkou a svěděním. Každý pacient snáší léčbu rozdílně a nemusí se některé nežádoucí účinky vyskytnout. Hormonální léčba Hormonální léčba má za cíl snížení hladiny ženských pohlavních hormonů nebo jejich účinek. Ve studiích je popsáno, že některé typy nádorů prsu potřebují pro svůj růst přísun těchto hormonů a v tomto případě je nej ideálnější tato léčba. Snížení hormonů v těle má za následek úhyn nádorových buk. 24 1.9 NEJČASTĚJŠÍ KOMPLIKACE Jako každé jiné onemocnění má i nádorové onemocnění prsu řadu možných komplikací, které jsou zaznamenány před, i po operačním výkonu. Jejich výskyt může narušit plán léčby a následné léčebné postupy (PROLEKARE.CZ, 2015). Infekce v ráně Infekce je často zjištěna první den po operaci a může být jak endogenně, z vlastní infekce vyskytující se na jiných tkání pacientky, tak exogénne. Zavlečením infekce během operace nebo převazu. Infikovanou ránu léčíme zpravidla používáním protizánětlivých mastí, desinfekčními výplachy a následné nasazení ATB dle výsledků citlivosti. Krvácení, hematom v ráně Krvácení je řazeno do časných komplikací po operaci. Bývá následkem poruchy koagulace či povolení stehů v operační ráně. Při výskytu krvácení bývá hodnoceno sestrou množství a druh krvácení. Drobné prosakování krytí se zastaví kompresí, masivní krvácení je indikací k reoperaci. U výkonů, kde je předpokládáno krvácení (ablace většího rozsahu nebo totální ablace), bude založen drén. Na drobné hematomy je možné aplikovat Heparoid pro rychlé vstřebávání. Dehiscence rány Hojení ran u pacientů s onkologickým onemocněním bývá komplikovanější než u j iných diagnóz. Tato komplikace je složitá zvláště z estetického hlediska. Jedná se o rozšklebení operační rány, které se špatně hojí (viz Příloha H). Ischemická nekróza Vzniká omezením nebo přerušením cévního zásobení tkání během operace. Zvýšené riziko bývá očekáváno v terénu po rádioterapii, u žen kuřaček, diabetiček, obézních a žen ve vyšším věku. Sestra u pacientky s nekrózou provádí důkladně čištění a odstraňování nekrotické a gangrenózní tkáně pomocí nůžek, exkochleační lžičky, skalpelu aj. Důležité je úplné vyčištění rány pro následné zhojení. Lymfedém Lymfatický mízní otok stejnostranné paže po operaci prsuje nejobávanější dlouhodobá komplikace. Rozvíjí se postupně a může se objevit za několik týdnů po operaci. Základním 25 klinickým příznakem je zvětšení objemu horní končetiny či kraniální části trupu na operované straně. Pacientky udávají subjektivní pocit "malé kůže", únavu, bolest a omezení hybnosti. Prevence vzniku otoku Prevencí edému je včasná rehabilitace, jemné masáže jizvy, odlehčení končetiny. Při výskytu otoku je vhodné ledovat danou oblast a ruku nezatěžovat. Na operované straně se doporučuj e nezvedat a nenosit nic těžkého. Pacientka by neměla podstupovat koupel s vysokou teplotou vody, nechodit do sauny. Na operované straně nelze na končetině měřit krevní tlak ani odebírat krev. Na této straně by se nemělo ani spát, ani polohovat při spánku ležícího pacienta. Dále se nedoporučuje s postiženou končetinou prudce hýbat, nenosit těsné náramky, prsteny nebo úzký oděv (TOBOLÍKOVÁ, 2014). 1.10 REKONSTRUKCE PSRU Rekonstrukce prsuje chirurgický výkon, jehož účelem j e obnovení chybějící části nebo celého prsu po mastektomii. Hlavním cílem operace je pomoci ženě z bio-psycho-sociálního hlediska. Z onkologického hlediska to nemá žádný účel (viz Příloha I). Primární rekonstrukce je následována ihned po mastektomii. Pomůže pacientce převážně z estetického a psychického hlediska, kdy se nemusí srovnávat s odstraněným prsem. Primární rekonstrukce může být jen tehdy, pokud se ví, o jaký nádor se jedná a po výkonu nebude následovat rádioterapie nebo chemoterapie (rádioterapie by mohla rekonstruovaný prs zdeformovat či posunout). Odložená rekonstrukce je do jednoho měsíce od provedení ablace. Během této doby je zjištěna přesná diagnóza a stanoveny další postupy léčby. Sekundární rekonstrukce je plánována po operaci, chemoterapii nebo rádioterapii. Dále je provedena v případech, neví-li se přesná diagnóza neboje zjištěn výskyt metastáz. V těchto případech je rekonstrukce prsu odložena (DRŽAN et al., 2006), (MAMMA HELP, 2014). Rekonstrukce implantáty Nej vhodnější a nej šetrnější metoda k organizmu, kdy se nemusí odebírat tkáň z jiné části těla. Implantáty jsou vhodné po oboustranné mastektomii. Zřídka kdy je negativně zaznamenáno svraštění kolem implantátu s následnou změnou velikosti či tvaru prsa. Není již známo proč. Dále je možné, že po několika letech bude muset pacientka podstoupit výměnu implantátu. 26 Rekonstrukce kombinovaná Tato rekonstrukce je kombinací obou předchozích způsobů. Nejdříve je použit implantát, který je následně překryt lalokem. Je-li proveden tento způsob rekonstrukce, znamená to nedostatek kožního krytí. Rekonstrukce vlastní živou tkání Během tohoto způsobu rekonstrukce prsu je využita vlastní tkáň. Nejčastěji je zvoleno místo, kde se provede odběr břišní tkáně. Využití autotransplantace tkáně je pro pacientku přínosnější. Nedochází ke svraštění, změně velikosti či tvaru prsu. Nevýhodou je podstatně delší doba operačního výkonu a možný výskyt komplikací (nekróza rány, rozpad rány). 27 2 PSYCHOSOCIÁLNÍ DŮSLEDKY NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ Nádorové onemocnění prsu představuje souhrn nejen tělesných příznaků, zabývajícími se medicína, ale také psychickými a sociálními aspekty. Přináší s sebou ohrožení fyzické existence pacientky, změny ve vzhledu (následek ablace, padání vlasů aj.), hormonální aktivita, a tím i sexuální život pacientky. Tyto aspekty zásadním způsobem mění vnímání sebe samotného a sebevědomí konkrétního člověka. Mnohdy vedou k omezení kvality života a postupné změny v pohledu na vlastní život a jeho hodnoty, obavy z plánování a očekávání do budoucnosti. Často opomíjeny bývají potíže v mezilidských vztazích, vzniklé výskytem nebo rozvojem nádorového onemocnění (KULHÁNKOVÁ et al., 2011), (CHRDLOVÁ et al., 2014). 2.1 FÁZE ONEMOCNĚNÍ Proces nádorového onemocnění je dělen do pěti fází: iniciální, léčebná, konsolidační, fáze progresu a terminálni stádium. Každá z fází s sebou přináší specifické nároky na jejich zvládání a obtíže. Iniciální fáze Tato fáze probíhá v období od prvotních obtíží, mnoha vyšetření, sdělení diagnózy a plánování onkologické léčby. První z reakcí na sdělení diagnózy bývá šok. Spolu doprovázející pocity bývají ochromující a intenzivní. Pacient nepotlačující tyto pocity, může po čase dospět k nalezení nové rovnováhy. Tento proces truchlení probíhá na počátku léčby, ale také opětovně při každé bolestivé události. V počátku onemocnění je zdrojem lítosti ztráta zdraví. V pozdějších stádiích se do popředí dostávají různé omezení nebo bolest. Proces nezdařeného truchlení má za následek sociální stažení, depresi, rezignaci nebo zahořklost. V této fázi je jeden z nej důležitějších úkolů spolupráce a komunikace se zdravotnickým personálem. Období léčby Většina pacientů, během této fáze, pociťuje strach, napětí nebo nejistotu z budoucnosti. Stejně jako v předchozí fázi, i zde se setkáváme s obranou proti úzkosti. Nemocní pociťují, že 28 jsou obklopeni výhradně nepříznivými okolnostmi a upadají do deprese, zoufalství a bezmoci. Upadá vytrvalost a motivace, která je nutná k léčbě. Nastupuje fyzické i psychické vyčerpání. Typy reakcí: • Odmítnutí léčby ze vzdoru • Přijetí léčby s projevy nespokojenosti • Lhostejný, netečný přístup k léčbě • Vymýšlení a rady • Pretrpení léčby aj. Konsolidační fáze Po ukončení prvotní terapie nastává opětovná psychosociální rovnováha. Jakmile je pozorováno jakékoliv zlepšení zdravotního stavu, pacient cítí ulehčení a vděk. Znovu se učí naslouchat a důvěřovat svému tělu a zbavuje se pocitu přímého ohrožení. Fáze recidívy nebo progresu onemocnění Nejvíce stresující okamžik v celém průběhu onemocnění bývá označena recidíva. Veškerá snaha a vložená energie do léčby je pociťována jako zbytečná. Znovu se objevuje úzkost a strach. Zesílený bývá i pocit zklamání a opětovná ztráta důvěry. Terminálni stádium Úzkost, strach a vnímání ohrožení tělesného fungování a integrity a výkonu. Péče narůstá spolu se závislostí na okolí v běžných činnostech. Možnosti léčby již byly vyčerpány. Motivace a vůle, které byly potřebné k léčbě, již nejsou zapotřebí. Zdravotní péče je zaměřena na zmírnění obtíží a tlumení bolesti (KULHÁNKOVÁ et al., 2011). 2.2 SVÉPOMOCNÉ SKUPINY Jedná se o skupiny lidí se stejnou diagnózou a různými zkušenostmi. Společné scházení pacientek napomáhá k sdělení svých prožitků, informací, rad (osvědčené postupy) a vzájemné podpory. Kladený důraz na otevřenost, sdílení vlastních zkušeností a převážně na správnou informovanost o společně propojující nemoci. Cílem svépomocných skupin je posílení odpovědnosti a samotné rozhodnutí další možnosti volby, které může v životě učinit (KULHÁNKOVÁ et al., 2011). 29 2.3 ODBORNÁ POMOC Onkologické onemocnění znamená pro pacienta aj eho blízké velkou psychickou zátěž. Během hospitalizace je tento druh nabízené pomoci zcela na místě. Psychoterapie Psychologická pomoc je nedílnou součástí komplexní péče o pacientku s onkologickým onemocněním, s vlivem nejen na kvalitu života, ale také na průběh léčby. Psychoterapeut nabízí možnost bezpečného zkoumání své osobní situace. Poskytuje prostor k otevřenému ventilování pocitů spojené s nemocí, jak nemoc změnila její život aj. Především je nápomocen v hledání způsobu jak se vyrovnat s danou nemocí. Psychoterapie pacientů s onkologickým onemocněním bývá především zaměřena na konkrétní problémy a příznaky, s nimiž se dotyčný potýká. Cfle této odborné pomoci bývají: • Redukce strachu z léčby • Snížení pocitu deprese a zoufalství • Celkové zlepšení kvality života • Nápomoc při objasnění nedorozumění a chybných informací aj. Délka poskytované psychoterapie se řídí potřebami pacienta a také jeho zdravotním stavem. Během ní je potřebné respektovat důvěrnost, intimitu. Možnost o doplnění léčby relaxační technikou s imaginací (např. Jackobsonova progresivní relaxace), antidepresivní nebo anxiolytickou farmakoterapií. Často bývá navrženo ve spolupráci s psychiatrem. 2.4 ÚKOLY SESTRY Onemocnění je velmi náročné na psychiku pacientky, tudíž j e nezbytná podpora celého léčebného týmu včetně psychologa. Zena s diagnostikovanou rakovinou prsu prožívá šok. Nastupuje zděšení, odmítání, popírání nemoci, bezradnost. Úkolem sestry v této situaci je pacientku uklidnit, podpořit a zbavit obav. Velice důležitá, a často opomíjená je pomoc zvládnout strach ženy z deformace těla po chirurgickém zákroku a smrti. 30 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S KARCINOMEM PRSU Ošetřovatelský proces byl vypracován u pacientky na oddělení onkologické kliniky ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze. Ke zhodnocení celkového zdravotního stavu pacientky byla využita ošetřovatelská a lékařská dokumentace, rozhovor s pacientkou, fyzikální vyšetření a pozorování pacientky. Ošetřovatelský proces byl vypracován dle taxonomie II. NANDA I domény 2012-2014. Na zpracování získaných informací byl využit ošetřovatelský model funkčních vzorců zdraví podle Marjory Gordonové v modifikaci 13. domén taxonomie U. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE: Jméno a Příjmení: X. Y. Pohlaví: žena Datum narození: 1960 Věk: 55 Adresa bydliště: Praha Vzdělaní: středoškolské Zaměstnání: office manager Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 15.07.2015 Typ přijetí: opakované přijetí Oddělení: Onkologická klinika, Všeobecná fakultní nemocnice, U Nemocnice 2, Praha 2 Ošetřující lékař: MUDr. X. Y. Důvod přijetí uvedený pacientkou: „Abych se zbavila nesnesitelných bolestí a celkově se mi zlepšil zdravotní stav." Medicínská diagnóza hlavní: Invazivní exulcerovaný karcinom NST grade 3 (dříve duktální invazivní) s masivní lymfangioinvazí. 31 Medicínské diagnózy vedlejší: Generalizovaný Ca. 1. prsu s nálezem metastáz v levé uzlině (2006) Arteriální hypertenze na terapii DM 2. typu dg. 2/11 na inzulinoterapii a PAD Hypotyreosa na substituci VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ: TK: 125/85 torr P: 100/min D: 25/min TT: 36,5 °C STAV VĚDOMÍ: orientována, při vědomí VÝŠKA: 162 cm HMOTNOST: 92 kg BMI: 35,1 (obezita II. stupně) POHYBLIVOST: plně soběstačná KREVNÍ SKUPINA: AB Rh požit. Nynější onemocnění: Pacientka s generalizovaným Ca L prsu, st. p. parciálním resekčním výkonu, exenteraci axilly. Po kombinované chemoterapii, reexstirpací a RT axilly, metastázy v plicích a v játrech, po ablaci prsu a kryodestrukci spodiny levého prsu pro invazivní exulcerovaný karcinom NST grade 3 (dříve duktální invazivní) s masivní lymfangioinvazí, Her2/neu ++. Přijata pro kruté bolesti v levém podžebří a celkové zhoršení stavu. Přítomnost bolesti: 8/10. Informační zdroje: Ošetřující personál, pacientka, lékař, dokumentace. 32 3.1 ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMÉZA Matka: 77 let, DM U. typu Otec: 84 let, léčí se s cukrovkou a hypertensí Sourozenci: sestra 47 let zdravá Děti: dcery 30 a 27 let zdravé OSOBNÍ ANAMÉZA Překonaná a chronická onemocnění: Ca. 1. prsu s nálezem metastáz levé uzliny (dg. 2006), po 3 letech exenterace axilly pro PEC- CT pozitivitu. Opakovaně podávané chemoterapie a kortikosteroidy, st. p. biologické léčbě - monoterapie herceptinem 1x3 týdny, reoperace axily 11/2011, poté rádioterapie 25x do 12/2011, t. č opět biologická léčba herceptinem 1x3 týdny. Arterialní hypertenze na terapii DM 2. typu na inzulinoterapii a PAD (2011) Hypotyreosa na substituci Hospitalizace a operace: St. p. operaci benigní cysty krčku L femuru St. p. sterilizaci (1999) Parciální resekční výkon L prsu pro ca (2006) Exenterace axilly (2009) Ablace levé mammy a kryalizace operační rány (VI/2015) Úrazy: bez následků Transfúze: ano Očkování: pouze povinná očkování 33 LÉKOVÁ ANAMNÉZA Glucophage XR 500mg. tbl Jardiance lOmg. tbl. Pharmtina lOmg. tbl. Novorapid s. c. Levimir s. c. 0-0-1 18-16-14J. 0- 0-0-44J. 1- 0-0 1-0-1 1-0-0 (antidiabetica) (PAD) (hypolipidemika) (inzulín) (inzulín) (antihypertenziva) (hormony štítné žlázy) (cytostatikum) Lokren 20mg. Letrox lOOug. Herceptin další dávka XY? 1-0-0 ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: vdaná, žije s manželem Bytové podmínky: velmi dobré, bydlí s manželem Vztahy, role a interakce v rodině: vztahy s rodinou velmi dobré, děti ji často navštěvují a snaží se pomáhat. Záliby: četba, procházky, televize Volnočasové aktivity: procházky, knihy ABÚZY Alkohol: příležitostně Kouření: nekuřácká Káva: až 2krát denně Léky: žádné Jiné drogy:žádné 34 SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Religiózní praktiky: O GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA Menarché: od 13 let Cyklus: pravidelný Trvání: 28/5 Intenzita bolesti: 0 Poslední menstruace: sterilizace před 15 lety Abortus: 0 Umělé přerušení těhotenství: 2krát Antikoncepce: užívala Potíže klimakteria: neudává Samovyšetření prsu: prováděla sama, gynekologické prohlídky Poslední gynekologická prohlídka: před 3 měsíci PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: vysokoškolské Pracovní zařazení: office manager Čas odchodu do důchodu: v 62 letech Vztahy na pracovišti: velmi dobré Ekonomické podmínky: dobré 35 3.2 FYZIKÁLNI VYŠETRENÍ SESTROU HLAVA OČI UŠI, NOS RTY poklepově nebolestivá, držení hlavy přirozené oční štěrbiny symetrické, spojivky bledé, skléry bíle, bulby volně hybné bez výtoku prokrvené, bez cyanózy ĎASNE, SLIZNICE, DUTINY ÚSTNI sliznice vlhké, ružové JAZYK TONZILY CHRUP KRK HRUDNÍK PLÍCE SRDCE BŘICHO JÁTRA SLEZINA UZLINY PÁTEŘ prokrvený, plazí středem bez povlaku, nezvětšené v pořádku štítná žláza na pohled a pohmat nezvětšená, šíje volná, krční páteř pohyblivá všemi směry, C páteř palpačně nebolestivá, pulzace karotid souměrná, normální náplň krčních žil symetrický, bez deformit, klinicky pevný, rozsáhlá rána s nekrotickými a mírně zarudlými okraji do lem, s šedavě potaženou spodinou. V posteriorní plíce axillaris vlevo tuhé rezistence dýchání čisté sklípkové ve všech polích, v posteriorní plíce axillaris vlevo tuhé rezistence srdeční akce pravidelná, bez šelestů měkké, palpačně mírně bolestivé, v klidu silná bolest v levém podžebří, klidné jizvy po LPSK nezvětšená, palpačně nebolestivá nezvětšená, nehmatná nezvětšené, nebolestivé bez viditelných deformit, hybnost ve všech segmentech věku a habitu přiměřená, palpačně i poklepově obratlové trny nebolestivé REFLEXY, ČITÍ svalová síla a tonus souměrné, v normě PERIFERNÍ PULZACE pulsace na periférií oboustranně hmatné, symetrické VARIXY nejsou viditelné o v _ KUZE, OTOKY bez kožních trofických změn, bez edému, intervence a prokrvení v normě, klidná jizva na L kyčli 36 3.3 OŠETŘOVATELSKÝ MODEL FUNKČNÍCH VZORCŮ ZDRAVÍ DLE MAJORY GORDONOVÉ ZE DNE 16. 7. 2015 1. PODPORA ZDRAVÍ HODNOCENO SUBJEKTIVNĚ: „Mé zdraví je velice narušené a omezuje mě v každodenních činnostech. Zdraví je vše co mám a musím se s touto nemocí poprat. V nemocnici jsem poslední dobou jako doma." HODNOCENO OBJEKTIVNĚ: Zdraví je momentálně dosti narušené a to především ze stránky somato-psychické. Pacientka se snaží být usměvavá a vyrovnaná, i když ví o závažnosti tohoto onemocnění. Pacientka je opakovaně edukována o nutnosti dodržení léčebného režimu. OŠETŘOVATELSKÝ PROBLÉM: Snaha zlepšit management vlastního zdraví PRIORITA: střední 2. VÝŽIVA HODNOCENO SUBJEKTIVNĚ: „Jsem soběstačná, pomoc nepotřebuji." HODNOCENO OBJEKTIVNĚ: Příjem jídla a tekutin je vyvážený. Jídelníček je přizpůsoben chutím pacientky, ale dbáme na dodržování diety č. 9. Sleduje se příjem a výdej tekutin a příjem stravy. Denní příjem tekutin je cca 1,5 1. U pacientky je zaveden CZK do kterého podáváme infuzi s ionty. Připočítáváme tedy k příjmu tekutin cca. 500ml. O ŠETŘO VATESLKÝ PROBLÉM: Riziko nestabilní hladiny glukózy v krvi PRIORITA: střední 37 3. VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA HODNOCENO SUBJEKTIVNĚ: „Problémy žádné nemám. Na stolici chodím nepravidelně. Naposledy jsem byla před 4 dny." HODNOCENO OBJEKTIVNĚ: Pacientka je v této oblasti plně soběstačná a dochází si na toaletu sama. Jediný problém vylučování je nepravidelnost stolice. Pacientka udává, že chodí 1x4 dny. O ŠETŘO VATESLKÝ PROBLÉM: Riziko zácpy PRIORITA: střední 4. AKTIVITA-ODPOČINEK HODNOCENO SUBJEKTIVNĚ: „Aktivity mi pomáhají v odreagování a nemyslení na negativní věci. V životě mě komplikace tohoto onemocnění velice omezují, jak malá pohyblivost ruky, otevřená rána, tak i její zápach. Snažím se vyhledávat aktivity, které tím nebudou narušeny." HODNOCENO OBJEKTIVNĚ: Pacientka většinu času čte, luští křížovky, sleduje televizi nebo se prochází. OŠETŘOVATESLKÝ PROBLÉM: Únava, Zhoršená tělesná pohyblivost, deficit sebepéče při koupání, deficit sebepéče při oblékání PRIORITA: střední 5. PERCEPCE/KOGNICE HODNOCENO SUBJEKTIVNĚ: „. Slyším velmi dobře. Vysloveně problémy s pamětí nemám ale jako každý člověk, občas něco zapomenu." HODNOCENO OBJEKTIVNĚ: Pacientka slyší velmi dobře, nenosí brýle. Řeč je plynulá, pacientka je orientovaná v MMSE testu má 28. boduje orientovaná časem i místem. Netrpí nespavostí. 38 OŠETŘOVATESLKÝ PROBLÉM: není PRIORITA: není 6. SEBEPERCEPCE HODNOCENO SUBJEKTTVNĚ: „Mám strach z toho, co bude dál a hlavně z bolesti, která už teď je nesnesitelná." HODNOCENO OBJEKTTVNĚ: Pacientka vnímá své zdraví jako narušené. Má strach z kruté bolesti, která ji už nyní trápí. OŠETŘOVATESLKÝ PROBLÉM: Narušená osobní identita PRIORHA: střední 7. VZTAHY MEZI ROLEMI HODNOCENO SUBJEKTIVNĚ: „Mám dvě dcery, které mě pravidelně navštěvují a podporují mě v boji proti rakovině. Můj muž je mojí nej větší oporou. Pomáhá mi, podporuje už od počátku tohoto zákeřného onemocnění." HODNOCENO OBJEKTTVNĚ: V rodině mají velmi dobré a kamarádské vztahy. Manžel je největší oporou pacientky, veškeré vyšetření a zákroky prožívá s ní a neustále ji uklidňuje. Také má dvě dcery, které ji neustále navštěvují a nosí nové knihy, časopisy a křížovky. OŠETŘOVATELSKÝ PROBLÉM: není PRIORHA: není 8. SEXUALITA HODNOCENO SUBJEKTIVNĚ: „Mám 2 dcery, za které jsem hrozně ráda. V mládí jsem byla na dvou potratech. Nyní mě omezuje stud z nehojící se rány po ablaci prsu. I když manžel říká, že mě miluje, ať mám prsa nebo ne, tak se cítím blbě a stydím se za sebe. Přece jen jsou ňadra symbolem ženy." 39 HODNOCENO OBJEKTIVNĚ: Pacientka prodělala dva spontánní porody a dva potraty. Podstoupila sterilizaci. V této oblasti udává jako největší problém, že pro manžela není už dosti přitažlivá. OŠETŘOVATESLKÝ PROBLÉM: není PRIORHA: není 9. ZVLÁDÁNÍ/TOLERANCE ZÁTĚŽE HODNOCENO SUBJEKTIVNĚ: „Mám velký strach z budoucna, co se mnou bude a jak to manžel a dcery zvládnou, až tu nebudu. Prognóza už mi byla řečena, tak se aspoň na to můžeme všichni připravit." HODNOCENO OBJEKTIVNĚ: Pacientka nemá takový strach o sebe, jako o rodinu. Co budou dělat a zvládat, až zemře. OŠETŘOVATELSKÝ PROBLÉM: Úzkost, úzkost ze smrti, strach, bezmocnost PRIORHA: vysoká 10. ŽIVOTNÍ PRINCIPY HODNOCENO SUBJEKTIVNĚ: „Nejsem věřící, do kostela chodíme jen na Vánoce." HODNOCENO OBJEKTIVNĚ: Pacientka není věřící. OŠETŘOVATESLKÝ PROBLÉM: není PRIORHA: není 11. BEZPEČNOST-OCHRANA HODNOCENO SUBJEKTIVNĚ: „Cítím se bezpečně u nás doma, kde budu s manželem, už se tam moc těším." 40 HODNOCENO OBJEKTIVNĚ: Nyní má pacientka zaveden CZK, kde hrozí riziko vzniku infekce. CZK se denně převazuje, kontroluje se vzhled, zda není kůže v okolí zarudlá nebo nekrvácí. Nyní je bez známek infekce. Musí dodržovat přísná hygienická opatření a sterilní prostředí během převazu rány. OŠETŘOVATELSKÝ PROBLÉM: Narušená integrita kůže, narušená integrita tkáně, riziko krvácení, riziko infekce PRIORHA: vysoká 12. KOMFORT HODNOCENO SUBJEKTIVNĚ: „Jednoduše řečeno, doma je doma." HODNOCENO OBJEKTIVNĚ: Pacientka je v nemocničním zařízení spokojená, nic jí tu nechybí, ale raději by byla doma se svojí rodinou, kde má pohodlí a vše co potřebuje. Udává nesnesitelné bolesti, které se na hodnotící škále VAS pohybují okolo 8-9. Po podání opiátů, pociťuje úlevu. O ŠETŘO VATESLKÝ PROBLÉM: Akutní bolest, zhoršený komfort PRIORHA: vysoká 13. RŮST, VÝVOJ HODNOCENO SUBJEKTIVNĚ: „Žádné komplikace v této oblasti nemám." HODNOCENO OBJEKTIVNĚ: Pacientka je bez obtíží. OŠETŘOVATESLKÝ PROBLÉM: není PROIORHA: není 41 3.4 MEDICÍNSKÝ MANAGMENT Ordinovaná vyšetření: EKG při příjmu na oddělení, UZ břicha (16. 7. 2015) KO (krevní obraz), QUICK (protrombinový čas), ionty, urea, kreatinin, glykemie, hemoglobin, CRP (17. 7. 2015) Výsledky: KO QUICK Ionty Urea, kreatinin Glykemie Hemoglobin CRP Konzervativní léčba: Dieta Výživa leukocytóza, trombocytóza norma norma norma 6 norma elevace 9 per os Medikamentózni léčba: PER OS Glucophage XR 500mg. tbl. Jardiance 10mg. tbl. Pharmtina 10mg. tbl. Lokren 20mg. Letrox lOOug. S. C. Novorapid s. c. Levimir s. c. TRANSDERMÁLNÍ Transtec 35ug/h. INTRAVENÓZNÍ Herceptin PER RECTUM: JINÁ: 1-0-1 (antidiabetica) 1-0-0 (PAD) 0- 0-1 (hypolipidemika) 1- 0-0 (antihypertenziva) 1-0-0 (hormony štítné žlázy) 18-16-14J. (inzulín) 0-0-0-44J. (inzulín) á 72 hod. (analgetikum) dle ordinace lékaře 0 0 (cytostatikum) Chirurgická léčba: 0 42 3.5 SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 17. 07. 2015 Pacientka dne 15. 07.2015 byla akutně přij ata na onkologickou kliniku pro kruté bolesti v levém podžebří, kde se nachází invazivní exulcerovaný karcinom NST grade 3 s následnou kryodestrukcí spodiny. Pacientka uváděla stupňující nesnesitelné bolesti v rozmezí 8-9 na stupnici VAS. Ihned nastavená analgézie a eventuálně terapie infekce. Dne 15. 07. 2015 byla pacientka akutně přijata po dohodě sprof. Petruželkou na onkologickou kliniku. Individuální plán péče byl stanoven od 15. -16. 7. 2015. Pacientce byly v den přijetí naordinovány odběry krve na KO, QUICK (protrombinový čas), biochemii (ionty, urea, kreatinin, glykemie, hemoglobin, CRP) a moč chemicky + sediment. S pacientkou byla vyplněna ošetřovatelská anamnéza. V testu dle Bartelové pacientka získala 100 bodů tedy je plně soběstačná, nezávislá. U hodnocení dle Northonové pacientka dosáhla 28 bodů. U hodnocení bolesti dle vizuální analogové škály, pacientka udala nesnesitelnou bolest č. 8-9. Pacientce byl zaveden CZK do pravé podklíčkové žíly (vena subclavia). Pacientka je plně soběstačná. Občas potřebuje dopomoci s oblékáním horního dílu oblečení z důvodu bolestivosti a špatné pohyblivosti levé ruky, kde se nachází otevřená rána. V ráně po ablaci prsu byla nalezena granulující spodina, místy šedé povlaky nekrotické tkáně. U pacientky se plánuje poskytnutí informací a poučení pacientky o důležitosti dodržení hygienických a aseptických zásad při kontaktu s otevřenou ránou. Pacientka se snaží být neustále pozitivně naladěna, i přes nepříznivou prognózu a veškeré trápení spjaté s touto chorobou. 43 3.6 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ DLE PRIORIT AKTUÁLNÍ DIAGNÓZY: Akutní bolest (00132) Strach (00148) Bezmocnost (00125) Úzkost (00146) Úzkost ze smrti (00147) Narušená integrita kůže (00046) Narušená integrita tkáně (00044) Snaha zlepšit management vlastního zdraví (00162) Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) Deficit sebepéče při koupání (00108) Deficit sebepéče při oblékání (00109) Snaha zlepšit sebepéči (00182) Narušená osobní identita (00121) Zhoršený komfort (00214) POTENCIONÁLNÍ DIAGNÓZY: Riziko zácpy (00015) Riziko infekce (00004) Riziko krvácení (00206) Riziko nestabilní hladiny glukózy v krvi (00179) 44 AKUTNÍ BOLEST (00132) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekáváním nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců. Určující znaky: kódový/číselný záznam (např. použití stupnice bolesti) expresivní chování (např. neklid, sténání, pláč, ostražitost, podráždění, vzdechy) výraz obličeje (např. ztráta lesku v očích, zbitý pohled, fixní nebo roztroušený pohyb, grimasa) pozorované známky bolesti vyhledávání antalgické polohy omezená hybnost bolest Související faktory: Původci zranění (biologičtí, chemičtí, fyzikální, psychogenní). Priorita: vysoká Cfl krátkodobý: Pacientka udává zmírnění bolesti na hranici únosnosti (intenzita klesne z hodnoty 8 na hodnotu 6), hodnoceno dle vizuální analogové škály, do 48h. Cfl dlouhodobý: Pacientka nemá bolesti při propuštění do domácí péče (hodnota VAS - 0). Očekávané výsledky: Pacientka pociťuje úlevu po aplikaci analgetik a aktivně vyhledává úlevovou polohu, do 24h. Pacientka je schopna popsat a zaznamenat stupeň bolesti, do 2h. Pacientka přes noc klidně spí, od 3 dne hospitalizace. Pacientka dodržuje farmakologický režim spolu s dietním omezením, od 1. dne hospitalizace. 45 Ošetřovatelské intervence: 1. Posuď bolest (lokalizace, charakter, nástup, častost, trvání, závažnost), zhoršující faktory, v případě změny intenzity informuj lékaře - po 2 hodinách, všeobecná sestra. 2. Ber v úvahu rozsah kryodestrukce spodiny levého - po dobu hospitalizace, všeobecná sestra. 3. Hodnoť pravidelně bolest dle vizuální analogové škály - vždy, všeobecná sestra. 4. Posuď ovlivnitelnost bolesti - po dobu hospitalizace, všeobecná sestra. 5. Zaznamenej vliv bolesti na duševní a tělesnou pohodu - po dobu hospitalizace, všeobecná sestra. 6. Sleduj účinek analgetik - vždy, všeobecná sestra. 7. Sleduj trvaní účinku analgetik - po dobu hospitalizace, všeobecná sestra. 8. Podávej analgetika dle ordinace lékaře - po dobu hospitalizace, všeobecná sestra. 9. Pozoruj neverbální proj evy bolesti pacientky - po dobu hospitalizace, všeobecná sestra. 10. Pečuj o pohodlí pacientky, vždy, všeobecná sestra - ošetřovatelka, sanitář. 11. Zhodnoť vliv bolesti na spánek, po dobu hospitalizace - všeobecná sestra, ošetřovatelka, sanitář. 12. Vše důkladně zaznamenávej do zdravotnické dokumentace a pravidelně informuj o algickém stavu pacientky lékaře - po dobu hospitalizace, všeobecná sestra. Realizace: 15.7.2015 9:45 - pacientka akutně přij ata na lůžkové oddělení pro kruté bolesti v oblasti vzniklého defektu. Pacientka udává bolest o intenzitě 8-9 (0-10). 10:00 - pacientce byl založen plán hodnocení bolesti, která se hodnotila podle vizuální analogové škály. - 10:05 - kontrola fyziologických funkcí (TK 125/85, P 100, TT 36,5 °C). 10:15 - aplikována dle ordinace lékaře náplast Transtec - sestra u lůžka 10:20 - doporučena úlevová poloha a odlehčení levé horní končetiny pro pohodlí pacientky - sestra u lůžka. 46 11:00 - kontrola intenzity bolesti (sestra u lůžka) - pacientka udává mírnou úlevu od bolesti, nadále hodnotí číslem 7. 11:15- pacientka zaujímá úlevovou polohu ve spolupráci se sestrou - sestra u lůžka. 11:45 - kontrola intenzity bolesti (sestra u lůžka) - pacientka udává výrazné zlepšení, nynější bolest hodnotí číslem 5. 12:10- pacientka je v klidu a spí. - 12:30 - kontrola fyziologických funkcí (TK 135/75, P 75, TT 36,7 °C). 14:00 - kontrola intenzity bolesti (sestra u lůžka) - neustálé mírnění bolesti, pacientka hodnotí silu bolesti číslem 4. Kontrola intenzity bolesti prováděna pravidelně po 1-2 hodinách, pokud pacientka spí, není buzena. 16.7.2015 Pacientka spolupracuje při sledování intenzity bolesti, bolest má stále klesající tendenci. Pacientka dobře reaguje na naordinovanou analgosedaci. Přes noc spala dobře. Během dne nedošlo k zvýšení intenzity bolesti, sestra pravidelně zaznamenávala intenzitu (v rozmezí 3-4 stupně na deseti stupňové škále) do ošetřovatelské dokumentace. Sestra pravidelně sleduje neverbální projevy bolesti a psychické změny u pacientky a podává léky dle ordinace lékaře. Léčba je efektivní a žádné vedlejší účinky se neobjevily. V průběhu dne jednou zaujmula úlevovou polohu (v 16:15 hod), záznam provedla sestra do ošetřovatelské dokumentace. Fyziologické funkce (TK, P, TT), byly pravidelně zjišťovány a zapisovány ä 8 hodin, naměřené hodnoty nepřekročily fyziologickou mez. Hodnocení (2. den hospitalizace): Efekt: částečný Pacientka sděluje, že pociťuje výrazné zmírnění bolesti po aplikaci opiátu ve formě náplasti, udává ústup bolesti (na intenzitu 3) během dvou dnů hospitalizace. Analgetická terapie a metody zmírňující bolest jsou pro pacientku přínosné. Aktivně spolupracuje při sledování intenzity bolesti. Při bolesti automaticky zaujímá úlevovou polohu. Spolupracuje a je plně informována o příčině vzniku bolesti a ví, že v případě potřeby má ihned kontaktovat sestru. Farmakologický, dietní a pohybový režim zodpovědně dodržuje. Během noci se tolik nebudí a celkově se cítí více odpočatá. 47 Pokračující intervence: 1., 2., 3., 5., 6., 7., 8., 9., 10., 11., 12. U pacientky je nutno dále monitorovat intenzitu bolesti, pravidelně měnit opiátové náplasti a sledovat její efektivitu a případné vedlejší účinky. Ovlivňovat bolest úlevovou polohou a aktivitou pacientky. Monitorovat fyziologické funkce, vytvářet komfortní a klidné prostředí. Sledovat kvalitu a délku spánku. NARUŠENÁ INTEGRITA TKÁNĚ (00044) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže nebo podkožních tkání. Určující znaky: - poškozená tkáň (např. korneální, slizniční, kůže, podkoží) - zničená tkáň Související faktory: - zhoršená tělesná mobilita - mechanické faktory (např. tlak, střižné síly, tření) - chemická dráždi dl a - změněný oběh Priorita: vysoká Cíl krátkodobý: pacientka dodržuje doporučení lékaře a sestry každý den. Cíl dlouhodobý: defekt se nezvětšuje při propuštění do domácí péče. Očekávané výsledky: Pacientka má dostatečně prokrvenou, vyživenou, hydrátovanou tkáň. Pacientka nepociťuje bolest neboje bolest na hranici únosnosti. Pacientka si osvojila chování ve prospěch hojení a prevence komplikací. Pacientka se zapojí do preventivních i léčebných opatření. 48 Očekávané intervence: 1. Zjisti vyvolávající příčiny patologických kožních projevů - do 24 hodin, všeobecná sestra. 2. Popiš kožní lézi (velikost, tvar, hloubka, bolest, okolí rány, sekrece, zápach, přítomnost infekce) - vždy, všeobecná sestra. 3. Posuď, do jaké míry postihují kožní projevy psychiku pacienta, společenské uplatnění nebo pracovní zařazení - ihned, všeobecná sestra. 4. Zhodnoť stav výživy kůže i stupeň rizika vzniku proleženin - při příjmu, všeobecná sestra. 5. Kontroluj denně kůži pacientky v postižených a predilekčních místech - vždy, všeobecná sestra. 6. Sleduj proces hojení ran - během hospitalizace, všeobecná sestra. 7. Udržuj kůži, eventuálně okolí rány v čistotě a suchu prostřednictvím pravidelných převazů, správnou drenáží sekretů - vždy, všeobecná sestra. 8. Zachovávej zásady asepse při ošetřování - vždy, všeobecná sestra. 9. Zajisti dostatečnou výživu obohacenou o bílkoviny a hydrataci pacienta, sleduj bilanci tekutin - během hospitalizace, všeobecná sestra. 10. Prováděj pravidelné polohování pacienta a dbej na jeho včasnou mobilizaci - během hospitalizace, všeobecná sestra, ošetřovatelka, sanitář. 11. Informuj pacienta a jeho rodinu o nutnosti dodržování léčebných opatření, preventivní péče o kůži i jejího denního udržování - ihned, lékař, všeobecná sestra. 12. Předcházej vzniku a šíření infekce - během hospitalizace, lékař, všeobecná sestra, ošetřovatelka, sanitář. Realizace: 15. 07. 2015 9:45 - pacientka přijata na lůžkové oddělení. 9:48 - provedeny odběry krve dle ordinace lékaře - sestra u lůžka. 9:50 - kontrola, zhodnocení a převaz vzniklého defektu, CZK - sestra u lůžka. 10:00 - pacientka je edukována, jak správně pečovat o ránu - sestra u lůžka. 10:30 - provedeny stery zrány (vysoká hodnota CRP) a případná konzultace s ATB centrem - sestra u lůžka. 49 11:00 - kontrola převazu rány, CZK - sestra z lůžka 12:00 - pacientka si stěžuje na zápach z rány - proveden převaz rány - sestra u lůžka. 14:00 - kontrola převazu rány, CZK - sestra u lůžka Kontrola převazu a samotného okolí rány prováděna po 6 hodinách, převaz dle ordinace lékaře. 16. 07. 2015 Pacientka spolupracuje v péči a ošetření defektu, veškeré změny a průběh léčby se zapisuje do vedeného záznamu o ošetření ran. Pacientka pravidelně (minimálně 5x denně) sprchuje vlažnou vodou okolí rány a dodržuje aseptické prostředí. V průběhu dne nedošlo k prosáknutí ani krvácení rány. Sestra pravidelně podává léky dle ordinace lékaře, pravidelně hodnotí velikost, tvar, hloubku, bolest, okolí rány, sekreci, zápach a případný výskyt infekce. Odstraňuje nekrotickou tkáň a čistí povrch rány. Kontroluje vpich a okolí centrálního žilního katétru. Pacientka v průběhu dne zaujímá úlevové polohy pro odlehčení levé horní končetiny, pod kterou je umístěn defekt, záznam provedla sestra do ošetřovatelské dokumentace. Fyziologické funkce (TK, P, TT), byly pravidelně monitorovány každých 8 hodin. Výsledky steru z rány potvrdily výskyt infekce v ráně, lékař byl informován a byl proveden záznam do dokumentace, konzultace s ATB centrem s následným odběrem vzorků na citlivost. Hodnocení (2. den hospitalizace): Pacientka má zájem o péči postižené části těla a prokazuje snahu naučit se správných postupů jak o sebe pečovat. Chtěla, abychom jí poprvé ukázaly, jak se o postižené místo starat, poté se snažila vše udělat sama. Zarudnutí v okolí rány se mírně zlepšilo. Úlevové a odlehčující polohy zmírňují tlak a zátěž postižené části těla. Otevřeně hovoří o svém stavu a je plně informována o příčinách a komplikacích otevřené rány. Dodržuje farmakologický, pohybový a dietní režim. Pokračující intervence: 2., 3., 5., 6., 7., 8., 9., 10., 11., 12. U pacientky je nutné provádět pravidelné kontroly rány, převazy dle potřeby. Dodržovat léčebné postupy dle ordinace lékaře a sledovat j ej ich efektivitu a možné komplikace. Ovlivňovat zátěž postižené části těla specifickými strategiemi a úlevovými polohami. 50 Monitorovat fyziologické funkce, zapisovat veškeré změny a komplikace do ošetřovatelské dokumentace a okamžité sdělení lékaři. Prohlubovat spolupráci s rodinou, zlepšit komunikaci a informovanost o závažnosti zdravotního stavu. ÚZKOST ZE SMRTI (00147) Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Definice: Vágní nelehký pocit diskomfortu nebo děsu vytvořený vnímáním skutečného nebo imaginárního ohrožení něčí existence. Určující znaky: - uvádí strach z rozvoje nevyléčitelného onemocnění - uvádí strach z bolesti spojené s umíráním - uvádí strach z prodlužování umírání - uvádí strach z utrpení spojeného s umíráním - uvádí strach z procesu umírání Související faktory: - předvídání dopadu smrti na druhé - předvídání bolesti - předvídání utrpení - vyrovnávání se s faktem nevyléčitelného onemocnění - vnímání blízkosti smrti Cíl krátkodobý: pacientka dokáže otevřeně vyjádřit své pocity do 2 dnů. Cíl dlouhodobý: pacientka je klidnější a nemá strach z budoucna při propuštění z nemocnice. Priorita: vysoká Očekávané výsledky: Pacientka dokáže rozeznat a vyj ádřit své pocity (např. smutek, strach) Pacientka dokáže hledět dopředu a plánovat svoji budoucnost Pacientka má plán, jak se vypořádat s individuálními starostmi a eventualitami smrti 51 Ošetřovatelské intervence: 1. Vytvoř vstřícný, důvěryhodný vztah - vždy, všeobecná sestra. 2. Aktivně naslouchej, projevuj uznání - vždy, všeobecná sestra. 3. Respektuj přání pacienta - vždy, všeobecná sestra. 4. Přiměřeně individuální situaci ji poskytuj naději - vždy, všeobecná sestra. 5. Povzbuzuj pacienta k vyjádření svých pocitů (hněv, strach, smutek) - vždy, všeobecná sestra. 6. Uznej jeho úzkost, strach - vždy, všeobecná sestra. 7. Odpovídej na otázky a informuj podle pravdy - vždy, všeobecná sestra. 8. Posiluj důvěru a terapeutický vztah - vždy, všeobecná sestra. 9. Dbej na klidné prostředí a dostatek soukromí - vždy, všeobecná sestra. Realizace: 15. 07. 2015 9:45 - pacientka přijata na oddělení 9:50 - pacientka udává pocity strachu, nejistoty a úzkosti - sestra u lůžka. 11:00 - pacientka j e vyčerpána z probíhaj í cí ch bolestí a pospává - sestra u lůžka. 12:00 - pacientka pokládá otázky ohledně své nemoci a sděluje obavy z blízké budoucnosti - sestra u lůžka. 13:15 - doporučena konzultace s psychoterapeutem pro psychické pohodlí - sestra u lůžka. 14:15 - pacientka vede rozhovor s lékařem o zvoleném postupu léčby. 16. 07. 2015 Pacientka spolupracuje a s postupnou důvěrou k ošetřovatelskému týmu, sděluje obavy, které jí tíží, ptá se na informace o průběhu léčby, které jí nebyly praktickým lékařem zodpovězeny. V průběhu dne došlo, z psychické stránky pacientky, k výraznému zlepšení. Pacientka v průběhu dne využívala možnost zapůjčení časopisu, knih a informačních letáků. Příbuzní pacientky jsou informováni o pocitech a starostech pacientky, snaží se maximálně spolupracovat - přinesli oblíbené knihy a časopis s křížovkami, které pacientka ráda luští. 52 Hodnocení (2. den hospitalizace): Efekt: částečný Pacientka sděluje zmírnění strachu z následné budoucnosti a výrazné doplnění informací, které ji tížily. Začala plánovat aktivity a stanovila cíle do brzké budoucnosti. Psychoterapie a metody odpoutávání jsou pro pacientku přínosné a mají pozitivní vliv na celkové chování a psychiku pacientky. Spolupracuje během léčby, nebojí se sdělit tíživý problém, neváhá se zeptat na kteroukoliv otázku. Cítí se na oddělení bezpečně, vnímá kladně spolupráci s rodinou a personálem. Délka a kvalita spánku se postupně zlepšuje. Pokračují intervence: 1*5 ^* U pacientky je neustálá komunikace a naslouchání během sdělení jejich obav a problémů. Sledovat kvalitu a délku spánku. Prohlubovat spolupráci s rodinou a celkově podpořit obě strany. NARUŠENÁ OSOBNÍ IDENTITA (00121) Doména 6: Sebepercepce Třída 1: Sebepojetí Definice: Neschopnost udržet si integrované a úplné vnímání sebe sama. Určující znaky: - narušený obraz těla - neefektivní zvládání zátěže - pocity prázdnoty - nejistota v cílech Související faktory: - situační krize - situačně nízká sebeúcta - vnímání předsudek 53 Cíl krátkodobý: pacientka vynakládá snahu porozumět aktuální situaci do 7 dní. Cíl dlouhodobý: pacientka je schopna uvědomit si a akceptovat sebe sama při propuštění z nemocnice. Priorita: střední Očekávané výsledky: Pacientka uznává ohrožení osobní identity. Pacientka vykazuje pozitivní integraci ohrožení, např. zmírnění úzkosti. Pacientka je schopna plánování do budoucna. Pacientka je schopna slovně vyjádřit akceptaci změn, k nimž došlo. Pacientka je schopna uvědomit si a akceptovat sebe sama. Ošetřovatelské intervence: 1. Vyslechni pacienta beze spěchu a pobízej ho k přiměřenému vyjadřování pocitů včetně zlosti a hněvu - vždy, všeobecná sestra. 2. Zajisti klidné prostředí - vždy, všeobecná sestra. 3. Zajisti obnovení rovnováhy s využitím krizových intervencí - vždy, všeobecná sestra. 4. Pomoz pacientovi najít způsob, jak se vyrovnat s ohrožením identity (tím dojde ke snížení úzkosti a posílení sebeuvědomění a sebeúcty - vždy, všeobecná sestra. 5. Nauč pacienta, jak si pomoci při identifikaci sebe sama - vždy, všeobecná sestra. 6. Zaměstnej pacienta jednoduchými rozhodnutími, konkrétními úkoly a uklidňující prací - vždy, všeobecná sestra. 7. Dovol pacientovi řešit situaci po malých krůčcích - vždy, všeobecná sestra. 8. Připrav pacientovi individuální program cvičení (zpočátku procházky) - vždy, všeobecná sestra. 9. Poskytni konkrétní pomoc dle potřeby (např. s každodenními činnostmi, obstaráním jídla atd.) - vždy, všeobecná sestra. 10. Udržuj reálnou orientaci pacienta, ale nestav se proti jeho iracionálním přesvědčením - vždy, všeobecná sestra. 15. 07. 2015 9:45 - pacientka přijata na oddělení 9:50 - pacientka pociťuje odpor k vlastní osobě - sestra u lůžka. 54 11:00 - pacientka j e vyčerpána z probíhaj í cí ch bolestí a pospává - sestra u lůžka. 12:00 - pacientka pokládá otázky ohledně své nemoci a prosí o rady jak se s tím vypořádat - sestra u lůžka. 13:15 - doporučena konzultace s psychoterapeutem pro psychické pohodlí - sestra u lůžka. 14:15 - pacientka vede rozhovor s lékařem o zvoleném postupu léčby a možné transplantaci tkáně. 16. 07. 2015 Pacientka spolupracuje a během uplynulého dne zaznamenává pokrok v uznání a vnímání sebe samotné. Příbuzní pacientky jsou informováni o pocitech a starostech pacientky, snaží se o spolupráci. V průběhu dne došlo k výrazné psychické změně k lepšímu. Hodnocení (2. den hospitalizace): Efekt: částečný Pacientka začala plánovat aktivity a stanovila cíle do brzké budoucnosti, vnímá sama sebe bez jakéhokoliv odporu. Cítí se dobře. Psychoterapie a metody odpoutávání jsou pro pacientku přínosné a mají pozitivní vliv na celkové chování, vnímání sebe sama a celkovou psychiku pacientky. Cítí se na oddělení bezpečně, vnímá kladně spolupráci s rodinou a personálem. Pokračují intervence: 1*9 10« U pacientky je nutné prohlubovat spolupráci s rodinnou, která jí podpoří při stanovení cílů a priorit. 55 3.7 CELKOVÉ HODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Pacientka byla akutně přeložena na onkologickou kliniku. Pacientka při příjmu na oddělení měla veliký defekt v levé části hrudníku, byla zaskočena z výskytu komplikace po mastektomii a celkové prognózy která je nepříznivá, částečně soběstačná a udávající nesnesitelnou bolest v okolí defektu. Dle rozpracovaných ošetřovatelských diagnóz nastalo u pacientky ke zlepšení zdravotního stavu. Došlo k zlepšení jak psychického, tak fyzického stavu pacientky. U rozpracovaných diagnóz se vždy nepodařilo splnit některé cíle, a to z důvodu špatné prognózy a pokročilost nádorového onemocnění. Po uplynutí tří dnů plánované péče je pacientka schopna zaujmout úlevovou polohu při bolestech, dokáže sama provést aseptický převaz defektu, v lůžku je soběstačná, téměř bez bolesti a adaptuje se na vzhled těla s rozsáhlým defektem. K psychické pohodě pacientky napomohla převážně podpora, spolupráce rodiny a empatie zdravotnického personálu. 56 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Karcinom prsu je onkologické onemocnění se zvyšující se incidencí. Z tohoto důvodu byly navrženy následná opatření a doporučení, která jsou určena pro zdravotnický personál, pacientku, rodinu a širokou veřejnost. Doporučení pro zdravotnický personál: Přistupovat ke každé pacientce individuálně a dbát společně na bio - psycho - sociální složky. Získat si důvěru pacientky a hovořit s ní otevřeně o dané problematice. Vyslechnout obavy z onemocnění, které tíží pacientku. Poskytnout pacientce informace ohledně vyšetření a následných postupů léčby. Vést pacientku k pozitivním myšlenkám. Zajistit pacientce soukromí. Zajistit aktivní režim pacientky. Pacientku opakovaně edukujeme v péči o ránu. Dostatečná komunikace ošetřujícího personálu s pacientkou a rodinou. Nabídnout pacientce propagační materiály, které poskytnou odpovědi na její otázky, týkají se dané diagnózy. Navrhnout pacientce konzultaci s psychologem. Doporučení pro pacienty: Dodržení léčebného režimu. Snažit se myslet pozitivně. Zapojit se do denních aktivit. Brát své onemocnění j ako součást svého života a mluvit o něm. Dát naj evo své obavy a nebát se říct si o pomoc. Zapojení se do péče o defekt. Možnost vyžádat si přítomnost pastoračního nemocničního pracovníka. 57 Doporučení pro rodinu: Podpora a motivace pacientky v této špatné životní situaci. Neztrácení naděje při diagnostice daného onemocnění. Komunikovat s pacientkou o obavách, které jí tíží. Komunikace rodiny s ošetřujícím lékařem, sestrou a veškerým ošetřujícím personálem. Podpora pacientky častými návštěvami. Přítomnost rodiny u edukace při péči o ránu. Podpora pacientky rodinou při léčebných procedurách. Chovat se k této diagnóze zodpovědně a předcházet jí preventivními opatřeními např. pravidelná návštěva gynekologických prohlídek, samovyšetření prsu, genetické vyšetření atd. Doporučení pro veřejnosti: Prohloubení informací, které se týkají této problematiky. Zlepšení životního stylu. Podstoupení screeningového programu, který má za cíl včasné odhalení této diagnózy Při kterémkoliv projevu, který může signalizovat karcinom prsu, okamžité navštívení lékaře. Při výskytu této diagnózy v rodině informovat praktického lékaře a podstoupit genetické vyšetření dle doporučení. Stavět se k této diagnóze zodpovědně. 58 ZÁVĚR Rizikové faktory pro vznik karcinomu prsu nejsou zcela známé. Proto je velmi důležité se zaměřit u této problematiky na prevenci. Jelikož se toto nádorové onemocnění vyskytuje převážně u starších žen, je velmi důležité podstoupit screeningové programy, které odhalí přítomnost odchylek od normálu v čas. Při j akýchkoliv proj evech daného onemocnění, které se nejčastěji projevují změnou tvaru prsu, vtažením kůže apod. je velmi důležité navštívit lékaře. Hlavní důvodem mortality v České republice je pozdní diagnostika, kdy je karcinom prsu v pokročilém stádiu. Nej spolehlivějším vyšetření, kterým lze prokázat karcinom prsu je mamografie. Screeningový program je určen ženám od 45 let. Na začátku této práce byly zadány tyto cíle: • Cfl 1: Zpracovat problematiku karcinomu prsu. Popsat její epidemiologii, symptomy, diagnostiku, léčbu, komplikace a prevence tohoto onemocnění. Cíl byl splněn. • Cfl 2: Popsat psychosociální aspekty karcinomu prsu. Cíl byl splněn. • Cíl 3: Zpracovat ošetřovatelský proces u konkrétní pacientky s karcinomem prsu, která byla hospitalizována na oddělení onkologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Ošetřovatelský proces byl vypracován dle taxonomie U. NANDA I domény 2012-2014 a na zpracování získaných informací jsme využili ošetřovatelský model funkčního vzorce zdraví dle Marjory Gordonové. Cíl byl splněn. 59 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. ABRAHAMOVA, Jitka. Co byste měli vědět o rakovině prsu. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-3063-9. 2. BECKER, Horst D. Chirurgická onkológie. 1. vyd. Překlad Miloslav Duda. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-0720-9. 3. COUFAL, Oldřich a Vuk FAIT. Chirurgická léčba karcinomu prsu. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3641-9. 4. DIENSTBIER, Z. & SKALA, E. Co bychom měli vědět o rakovině. Liga proti rakovině. Praha, 2011. ISBN nedohledáno. 5. DIENSTBIER, Zdeněk a Vladimíra STAHALOVÁ. Onkológie pro laiky. 1. vyd. Praha: Liga proti rakovině, 2009. ISBN 978-80-86031-86-6. 6. DIENSTBIER, Zdeněk. Rakovina prsu u žen: prevence a poléčebná péče. Praha: Liga proti rakovině, 2009. ISBN 978-80-239-3625-4. 7. DRAZAN, Luboš a Jan MĚŠŤÁK. Rekonstrukce prsu po mastektomii. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1123-0. 8. DUŠEK L., MUŽÍK J., KUBÁSEK M., KOPTÍKOVÁ J., ŽALOUDÍK J., VYZULA R. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, 2005 [cit. 2016-3-11]. Dostupné z: http://www.svod.cz. ISSN 1802-8861. 9. EDITOR, Harold J a George P CONSULTING EDITORS. Breast cancer. Philadelphia, Pa: Elsevier, 2013. ISBN 978-0-323-18606-3. 10. CHOCEŇSKÁ, E.; MÓCIKOVÁ, H.; DĚDEČKOVA, K. Průvodce pacienta onkologickou léčbou. Praha: Forsapi, 2009. 123 s. ISBN 978-80-87250-02-0. 11. CHRDLOVÁ, Michaela et al. Psychosociální minimum pro onkologicky nemocné a jejich blízké. 2. doplněné vydání. Liga proti rakovině. Praha, 2014. ISBN nedohledáno. 12. JANÍKOVA, Eva a Renáta ZELENKOVÁ. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-47-4412-4. 60 13. KULHÁNKOVÁ, R. Psychologické aspekty nádorových onemocnění. Liga proti rakovině. Praha, 2011, ISBN nedohledáno. 14. Liga proti rakovině Praha [online]. c2002 - 2010. [cit. 2016-1-12]. Dostupný z: http ://w w w. lpr.cz/index .php/evrop sky-kodex 15. MÁJEK, O., DANEŠ, J., SKOVAJSOVÁ, M., BARTOŇKOVÁ, H., ŠNAJDROVÁ, L., GREGOR, J., MUŽÍK, J., DUŠEK, L. Mamo.cz Program mamografického screeningu v České republice [online]. Masarykova univerzita, Brno, 2016 [cit. 2016-03-11]. Dostupné z: http ://www .mamo .cz. ISSN 1804- 0861. 16. Rekonstrukce prsu po mastektomii [online]. Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a FN Na Bulovce, 2014 [cit. 2016-03-02]. Dostupné z: http://www.mammahelp.cz/rekonstrukce-prsu-po-mastektomii/ 17. NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012-2014. Praha: Grada publishing. ISBN 978-80-247-4328-8. 18. NĚMCOVÁ, J. aj., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Třetí vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3. 19. OPATRNÁ, M. Etické problémy v onkológii. Praha: Mladá fronta, 2008. ISBN 978-80-204-1876-0. 20. PAVLIŠTA, David. Neinvazivní karcinomy prsu. Praha: Maxdorf, 2008. Jessenius. ISBN 978-80-7345-173-8. 21. PEGG, Jonathan D. Breast cancer screening and prevention. New York: Nova Science, c2011. 22. SEIDL, Zdeněk. Radiologie pro studium i praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-4108-6. 23. SKOVAJSOVÁ, Miroslava. O rakovině prsu beze strachu. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2010. Lékař a pacient. ISBN 978-80-204-2184-5. 24. SKOVAJSOVÁ, Miroslava. Prevence: Samovyšetvení prsu [online]. Praha: Mama centrum Praha, 2008 [cit. 2015-08-23]. Dostupný z: http://www.mamo.cz/index.php?pg=pro-vereinost—prevence—samovysetreni-prsu/ 61 25. STRNAD, Pavel. Nemoci prsu v každodenní praxi. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2014. Jessenius. ISBN 978-80-7345-390-9. 26. TOBOLÍKOVÁ, V., R. VYZULA, V. JANČÍKOVÁ, a B. JAROŠOVÁ. Prevence lymfedému horní končetiny po operaci prsu. AstraZeneca CzechRepublic, 2014. 21. Velký lékařský slovník [online]. Praha: Maxdorf, 2008 [cit. 2016-01-02]. Dostupné z: www.lekárske.slovníky.cz 28. VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHÁMOVA a Hilda VORLÍČKOVÁ. Klinická onkológie pro sestry. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2012. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3742-3. 29. Zjišťování klinických příznaků karcinomu prsu - rutinní součást gynekologického vyšetření. Prolékaře.cz [online]. [cit. 2015-10-07]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/prakticka-gvnekologie-clanek/ziistovani-klinickvch-priznaku-karcinomu-prsu-rutinni-soucast-gynekologickeho-vysetreni-40468 62 PŘÍLOHY Příloha A - Čestné prohlášení.....................................................I Příloha B - Rešerše......................................................................II Příloha C - Klasifikace nádoru TNM......................................III Příloha D - Obrázky příznaků karcinomu prsu.....................IV Příloha E - Hodnotící škály.........................................................V Příloha F - Evropský kodex......................................................VI Příloha G - Chirurgické výkony.............................................VII Příloha H - Fotografie komplikací karcinomu prsu...........VIII Příloha I - Mastektomie se zachováním dekoltu....................IX Příloha A - Čestné prohlášení ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ STUDENTA K ZÍSKÁNÍ PODKLADŮ PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem zpracovala podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacientek s karcinomem prsu v rámci odborné praxe realizované při studiu na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 21. 3. 2016 Kateřina Levá I Příloha B - Rešerše OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTEK S KARCINOMEM PRSU rešerše Počet záznamů: Druh literatury: Datum: 312 - články a abstrakta 48 - monografie (knihy, e-knihy, grantové zprávy, kapitoly, CD-ROM) 64 - plné texty Časové rozmezí: 2010-2015 Jazykové vymezení: Čeština Knihy, články, abstrakta, kvalifikační práce 2. 6. 2015 Citační styl: Harvardský, ČSN ISO 690-2:201 l(česká verze mezinárodních norem pro tvorbu citací tradičních a elektronických dokumentů) Základní prameny: katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) jednotná informační brána (www.jib.cz') souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz) databáze vysokoškolských prací (www.theses.cz) U online katalog NCO NZO specializované databáze (EBSCO, PubMed) Klíčová slova: nádory prsu, biologická terapie, farmakoterapie, chirurgie, epidemiologie, prevalence, incidence, mamografie, screening II Příloha C - Klasifikace nádoru TNM Tabulka 1 Klinická klasifikace TNM T - primární nádor TX primární nádor nelze hodnotit TO bez známek primárního nádoru Tis karcinom in situ Tis (DCIS, LCIS) duktální/lobulární karcinom in situ Tis (Paget) Pagetova choroba bradavky bez nádoru TI, T2, T3, T4 narůstající velikost nebo místní rozsah primárního nádoru (TI nádor velikosti do 2 cm, T2 nádor velikosti 2-5 cm, T3 nádor větší než 5 cm a T4 nádor jakékoliv velikosti s přímým šířením do stěny hrudní nebo kůže) N - regionální mízní uzliny NX regionální uzliny nelze hodnotit (např. dříve odstraněné) NO v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy NI, N2, N3 narůstající postižení regionálních mízních uzlin (NI postižení stejnostranné pohyblivé axilární uzliny, N2 postižení stejnostranné fixované axilární uzliny, N3 metastázy ve stejnostranných infraklavikulárních, supraklavikulárních, vnitřních mamárních nebo axilárních mízních uzlinách) M - vzdálené metastázy MX vzdálené metastázy nelze hodnotit MO nejsou vzdálené metastázy Ml vzdálené metastázy Kategorie Ml může jýt dále specifikována označením orgánů, kde se vzdálené metastázy vyskytují (PUL - plicní atd.). Zdroj: Janíkova, et al., 2013, s. 112 Tabulka 2 Klinická stádia karcinomu prsu T N M % zastoupení* stadium 0 Tis NO MO 5% stadium I TI NO MO 36,7 % stadium II A TO NI MO 34,6 % TI NI MO T2 NO MO stadium II B T2 NI MO T3 NO MO stadium III A TO N2 MO 14,1 % TI N2 MO T2 N2 MO T3 N1,N2 MO stadium III B T4 NO, NI, N2 MO stadium III C jakékoliv T N3 MO stadium IV jakékoliv T jakékoliv N Ml 8,8 % Zdroj: Janíkova, et al., 2013, s. 113 III Příloha D - Obrázky příznaků karcinomu prsu Karcinom v oblasti submamárni rýhy Nádory umístěné v periferii Lokálně pokročilý karcinom - ulkus zcela znetvohjjici prs, kaudálné od Hmatny primární nádor (v MHK ppriareolarnei s hmatnými patolo- prsu nemusí být zachyceny na běžných mamografických projekcích něj satelitní kožní uzel. gickými uzlinami v axiie Zde navíc doprovázeno vtažením a deviaci a mohou zůstávat dlouho nediagnostikovány. marnily. Edém a zvýraznení kožních žil levého prsu Viditelná asymetrie, výraz- Viditelné kožní vyklenuti podmíněné kare nějst otlaky od spodního prádla, náznak pomerančové kůže; podkla- kvadrantů levého prsu. demjemulticentncký, téměř diruzní levostranný karcinom. v oblasti horních Deftgurace levého prsu s výslednou asymetrii. Vyklenuti a vlaženi je ■"lůsobeno objemným levostranným karcinomem. Vtaženi k ůze v oblasti dol n ich kvadrantu pravé mamy. Je způsobeno Diskrétní vtažení pravé marnily způsobené karcinoi pravostranným mulhcentrkkým karcinomem a viditelné zejména ph rálniho segmentu vzpažení. Výrazné vtaženi levé mámily při lokálně pokročilejším karcinomu Nádorová kožni infiltrace, v okoli kožni edém {pomerančová kůže), deviace marnily laterálním směrem. Obrázek 1 Symptomy karcinomu prsu Zdroj: COUFAL, et al, 2011, s. 84 IV Příloha E - Hodnotící škály 1- -1 0 10 stav bez bolesti nejhorší možná bolest, jakou si dokážu představit Obrázek 2 Vizuální analogová škála Zdroj: FRICOVA, 2011, Dostupný z: http://zdravi.el5.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/akutni-a-chronicka-bolest-461329 Hodnocení rizika vzniku dckubitii - rozšířená stupnice Nortonové Schopnost spolupráce Včk Slav pokožky Další nemocí Tělesný stav .Stav vědomí Pohyblivost Inkontinencc Aktivita Upíná 4 00-1(1 ■1 Normální 4 Žádné 4 Dobr)' 4 Dobrý 4 Upíná •1 Není 4 Chodi 4 Malí .1 ľl-30 3 Alergie 3 1 lorcčkii Diabetes Anemic Karcinom tnosti nemoci 3-1 Zhoršený 3 Apatický 3 Částečně omezená 3 Občas 3 Doprovod 3 Částečná 2 31-60 2 Vlhká : Kochcxic Obezita On.cčv A jiní Špatný : Zmatený 2 Velmi omezená 2 Převážně močová 2 Sedačka 2 Žádná 1 nad 6Q 1 Suchá i