Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 komplexní ošetrovateľská pece u pacienta s těžkou obezitou BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JOSEF MATĚJKA Praha 2016 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s těžkou obezitou Bakalářská práce JOSEF MATĚJKA Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Praha 2016 > % -m % VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. o5 se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 < Matějka Josef 3. AVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 3. 04. 2015 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s těžkou obezitou Complex Nursing Care in Obese Patients Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. V Praze dne: 1. 9. 2015 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. S rektorka prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a všechny zdroje literatury jsem uvedl v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 18. 03. 2016 ........................ Podpis poděkování Tímto bych chtěl poděkovat PhDr. Janě Hlinovské, PhD. za odborné vedení mé bakalářské práce, ochotu a poskytnutí cenných rad při jejím zpracovávání. Také bych chtěl poděkovat své rodině za podporu při studiu. abstrakt MATĚJKA, Josef. Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s těžkou obezitou. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Praha 2015. 64 s. Tématem bakalářské práce je komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s těžkou obezitou. Bakalářská práce má teoreticko-empirický charakter. Teoretická část je zaměřena na seznámení s obezitou, včetně její historie a klasifikace. Dále jsou zmíněny komplikace obezity, seznámení s metabolickým syndromem, prevencí obezity a také její léčbou. Důležitou součástí je také ošetřovatelská a psychosociální problematika obézního pacienta. Empirická část práce zahrnuje individuální ošetřovatelský plán u obézního pacienta za využití koncepčního modelu Marjory Gordonové. Ke stanovení ošetřovatelských diagnóz byla použita Taxonomie II NANDA International 2012 -2014. Cílem práce je deskripce medicínské, ošetřovatelské a psychosociální problematiky u pacienta s těžkou obezitou, dále navrhnout a realizovat ošetřovatelský plán u pacienta s touto diagnózou. Klíčová slova Formy a komplikace obezity. Metabolický syndrom. Nadváha. Obezita. Prevence a léčba obezity. abstract MATĚJKA, Josef. Complex Nursing Care of Obese Patients. Medical College. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Prague 2015. 64 p. The theme of the thesis is a comprehensive nursing care of patients with severe obesity. The work has theoretical and empirical character. The theoretical part is focused on familiarization with obesity, including its history and classification. They are also mentioned complications of obesity, familiarization with metabolic syndrome, prevention of obesity and its treatment. The important part is nursing and psychosocial problems of an obese patient. The research involves individual nursing plan in the case of obese patients using a Marjory Gordon conceptual model. To determine nursing diagnoses NANDA Taxonomy II International 2012 - 2014 was used. The aim of this work is to describe medical, nursing and psychosocial problems of patients with severe obesity, and also design and implement a care plan for patients with this diagnosis. Keywords Forms and complications of obesity. Metabolic syndrome. Overweight. Obesity. Prevention and treatment of obesity. obsah prohlášení poděkování abstrakt abstract seznam použitých zkratek seznam použitých odborných výrazu seznam tabulek úvod............................................................................................17 1 obezita...............................................................................18 1.1 OBEZITA V HISTORII..................................................................19 1.2 KLASIFIKACE OBEZITY............................................................20 1.3 ETIOPATOGENEZE OBEZITY..................................................22 1.4 EPIDEMIOLOGIE OBEZITY......................................................23 1.5 ZDRAVOTNÍ RIZIKA A KOMPLIKACE OBEZITY...............25 1.5.1 METABOLICKÝ SYNDROM................................................................27 1.6 PREVENCE OBEZITY..................................................................28 1.7 LÉČBA OBEZITY..........................................................................29 1.7.1 DIETNÍ TERAPIE...................................................................................30 1.7.2 FYZICKÁ AKTIVITA.............................................................................31 1.7.3 KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE......................................32 1.7.4 FARMAKOLOGICKÁ TERAPIE.........................................................33 1.7.5 CHIRURGICKÁ TERAPIE....................................................................33 2 ošetřovatelská péče u pacienta s obezitou...............................................................................35 3 psychosociální problematika obezity......38 4 ošetřovatelsky proces u pacienta 5 těžkou obezitou............................................................40 4.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE.......................................................................40 4.2 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ.......................................................................41 4.3 ANAMNÉZA.........................................................................................42 5 medicínský management ze dne 03. 02. 2016 ..45 6 posouzení stavu pacienta ze dne 03. 02. 201647 v r _y_ r 7 utříděni informaci dle marjory gordon dne 03. 02. 2016..........................................................................50 v r 8 situační analýza ze dne 03. 02. 2016...................55 9 sesterské diagnózy a jejich uspořádání dle priorit pacienta.......................................................56 9.1 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY A PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE......58 10 zhodnocení ošetřovatelské péče..................75 doporučení pro praxi....................................................78 závěr.........................................................................................81 seznam použité literatury.......................................82 přílohy seznam použitých zkratek BMI............................body mass index - parametr umožňující posouzení stavu výživy CHRI..........................chronická renální insuficience GCS............................glasgow coma scale - glasgowská klasifikace bezvědomí HDL............................high density lipoprotein - lipoprotein s vysokou hustotou KBT............................kognitivně-behaviorální terapie L..................................lumbální, bederní obratel LDL............................low density lipoprotein - lipoprotein s nízkou hustotou MS..............................metabolický syndrom Tbl..............................tableta TG...............................triglycerid SI.................................sakroiliakální, křížový Susp............................suspektní, podezřelý Sympt.........................Symptomatologie, soubor příznaků VAS............................vizuální analogová stupnice WHO..........................World Human Organisation - Světová zdravotnická organizace WHR..........................Waist to Hip Ratio - poměr obvodu pasu a boků (VOKURKA, 2009) seznam použitých odborných výrazů Adjustabilní žaludeční bandáž - zmenšení žaludku utažitelnou manžetou Akutní koronárni syndrom - forma ischemické choroby srdeční Androidní - mající mužský charakter Angina pectoris - forma ischemické choroby srdeční Anikterický - bez přítomnosti žloutenky Anorektika - léky potlačující chuť k jídlu Antacidum - lék neutralizující žaludeční kyselinu chlorovodíkovou Antiagregační - snižující krevní srážlivost Antidepresivum - lék proti depresi Antidiabetikum - lék proti cukrovce Antiepileptikum - lék užívaný v léčbě epilepsie, křečí Antifibrinolytikum - látka tlumící fibrinolýzu Antiflogistikum - protizánětlivý lék Antihypertenzivum - lék proti vysokému krevnímu tlaku Antikoagulační - působící proti krevnímu srážení Antikoagulancium - lék tlumící krevní srážlivost Antikonvulzivum - lék proti křečím Antiobezitikum - lék proti obezitě Antipyretikum - lék proti horečce Antirevmatikum - lék proti revmatickým chorobám Antiuratikum - lék snižující koncentraci močové kyseliny v krvi Anxiolytikum - lék odstraňující úzkost Apnoe - zástava dechu Artritída - zánět kloubu Artróza - nezánětlivé degenerativní chronické onemocnění kloubů Arytmie - porucha srdečního rytmu Ateromový plát - projev aterosklerózy na tepně Ateroskleróza - onemocnění tepen Bariatrická chirurgie - chirurgie provádějící výkony v léčbě obezity Bilaterální - oboustranný Biliopankreatická diverze - chirurgická operace, při které je část tenkého střeva vyřazena z procesu trávení, potrava se nedostane do kontaktu s trávicími enzymy Brocův vzorec - vzorec pro výpočet BMI Burzitida - zánět kloubního váčku Celulitida - degenerativní změny podkožního vaziva Denzita - hustota Deskripce - popis Diuretikum - lék zvyšující tvorbu a vylučování moči Dyslipidémie - porucha normálního složení krevních tuků Dyspnoe - dusnost, pocit nedostatku vzduchu Ekzém - povrchový neinfekční zánět kůže Exantém - vyrážka Gangréna - nekróza tkáně Gastrický bypass - žaludeční přemostění Gastroezofageální reflux - stav, při němž dochází k pronikání kyselého žaludečního obsahu zpět do jícnu Glukózová tolerance - při porušení nastává situace, kdy organizmus nedokáže dokonale kontrolovat koncentraci glukózy v krvi Gonartróza - nezánětlivé degenerativní chronické onemocnění kolenní ch kloubů Gynoidní - mající ženský charakter Hyperurikémie - zvýšená koncentrace močové kyseliny v krvi Hypolipidemikum - lék snižující koncentraci lipidů v krvi Hypotenzivum - lék snižující krevní tlak Infertilita - neschopnost ženy donosit a porodit životaschopné dítě Inkorporace - začlenění, zabudování Inkretiny - peptidy vylučované střevními buňkami Inzulínová rezistence - stav, kdy orgány a tkáně nejsou schopny přiměřeně reagovat na inzulín Inzulínové senzitiéry - látky zvyšující citlivost na inzulín a působící proti inzulínové rezistenci Iradiace - vyzařování Izokorický - stav normální velikosti obou zornic Kardiomegalie - zvětšení srdce Kognitivně-behaviorální terapie - psychoterapeutický systém, který kombinuje nácvik změn chování na úrovni myšlení s nácvikem chování Komorbidita - současný výskyt několik a nemocí Lumboischiadický syndrom - onemocnění bederní páteře projevující se bolestivostí a omezením hybnosti bederní oblasti Malabsorpční výkon - zmenšení části trávicího traktu, který je schopen vstřebávat živiny Morbidita - nemocnost Multifaktoriální - ovlivněný mnoha činiteli Mykóza - onemocnění způsobené houbami Nefropatie - onemocnění ledvin, obvykle nezánětlivé Nefrotický - ledvinný Neuropatie - nezánětlivé onemocnění nervu Nozologie - nauka o třídění nemocí Obezitogenní - způsobující vznik obezity Osteoporóza - onemocnění charakterizované úbytkem kostní hmoty Perzistující - přetrvávající Pickwickův syndrom - stav, který vzniká jako důsledek nadměrné obezity, při které je ztíženo dýchání Plikace žaludku - složení a prošití části žaludku Podagra - postižení kloubu palce nohy (dna) Polygenní - podmíněný několika geny Polytopní - vznikající na mnoha místech Postprandiální - objevující se po jídle Predispozice - skutečnost nebo stav usnadňující vznik určité poruchy nebo nemoci Preobezita - nadváha Progredující - zhoršující se Pseudoradikulární - bolest napodobující kořenový syndrom Queteletův index - index tělesné hmotnosti Recidivující - znovu se objevující Reštrikční výkon - zmenšení objemu žaludku Retinopatie - nezánětlivé onemocnění sítnice Sanovat - uzdravit Spinální - týkající se nervů Stacionární - stálý, neměnný Steatohepatitida - zánětlivé onemocnění jater Stenóza - abnormální zúžení Syndrom spánkové apnoe - porucha spánku, při které se v dýchání objevují dlouhé přestávky Tapotement - poklep malíkovou hranou ruky na oblast ledvin Termogeneze - produkce tepla Transitorní ischemická ataka - drobná cévní mozková příhoda Triglycerid - lipid tvořený třemi mastnými kyselinami a glycerolem Tubulizace žaludku - zmenšení žaludku do tvaru rukávu Venofarmakum - lék užívaný k léčbě žilních nemocnění (VOKURKA, 2009), (KASALICKÝ, 2011), (http://www.iscare.cz, 2015) seznam tabulek Tabulka 1 Klasifikace tělesné hmotnosti dle BMI.....................................................20 Tabulka 2 Identifikační údaje....................................................................................40 Tabulka 3 Vitální funkce pacienta při příjmu............................................................42 Tabulka 4 Farmakologická anamnéza.......................................................................42 Tabulka 5 Ordinovaná vyšetření krve........................................................................45 úvod Tématem bakalářské práce je komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s těžkou obezitou. Problematika obezity je v současné době velmi diskutovaným tématem, kdy obézních lidí přibývá každým rokem na celém světě. Volba tohoto tématu byla ovlivněna nejen vlastní zkušeností, ale také zkušenostmi z odborné praxe. Zřejmým podceňováním tohoto onemocnění je zvyšující se procento nemocných lidí s touto diagnózou. Česká republika se v současnosti řadí na přední příčky, kde obézních lidí přibývá nejvíce, kdy obezita či nadváha, postihuje nejen dospělé obyvatelstvo, ale také děti a mladé dospělé. Cílem práce je deskripce medicínské, ošetřovatelské a psychosociální problematiky u pacienta s těžkou obezitou. Dále navrhnout a realizovat ošetřovatelský plán u pacienta s touto diagnózou. Bakalářská práce je rozdělena na část teoretickou a část praktickou. Teoretická část je zaměřena na seznámení s obezitou, včetně její historie a klasifikace. Dále jsou zmíněny komplikace obezity, seznámení s metabolickým syndromem, prevencí obezity a také její léčbou. Důležitou kapitolou je ošetřovatelská a psychosociální problematika obézního pacienta. Praktická část bakalářské práce zahrnuje individuální ošetřovatelský plán u obézního pacienta. Tato část posuzuje pacientův zdravotní stav a jeho potřeby podle koncepčního modelu Marjory Gordonové. Ošetřovatelské diagnózy byly zpracovány podle Taxonomie II NANDA International 2012 - 2014 a vypracován plán ošetřovatelské péče, realizace, vyhodnocení a celkové vyhodnocení práce. Práce je určena především pro odborníky pracující v interním ošetřovatelství. Vzhledem ke skutečnosti, že je téma obezity velmi rozsáhlou problematikou, práce je strukturována v obecné rovině se seznámením nej důležitějších poznatků. Rešeršní strategií bylo oslovení Národní lékařské knihovny v Praze, která poskytla seznam odborné literatury k tématu obezity. Bakalářská práce je sestavena nejen za pomoci tohoto seznamu publikací, ale i několika dalších zdrojů. 17 1 obezita Obezitu můžeme definovat jako nadměrné zmnožení tělesného tuku v organizmu. Na jejím vzniku a rozvoji se významně podílejí současné životní podmínky, životní prostředí a dále životní styl, kde hlavní roli často představuje pozitivní energetická bilance. Obezitu lze označit za metabolické onemocnění, které vzniká na multifaktoriálním podkladě (NAVRÁTIL, 2008), (KASALICKÝ, 2011). Obezita představuje chronické metabolické onemocnění, které je spojováno s vysokým rizikem vzniku diabetes a kardiovaskulárních onemocnění. Redukce hmotnosti významně toto riziko snižuje (FANTUZZI, 2007). Mezi nejčastěji postižené oblasti světa s vysokým výskytem obezity v současné době patří Evropa a Severní Amerika (SVAČINA, 2008). V roce 2013 provedla společnost STEM/MARK, za kooperace projektu Žij zdravě, výzkum se zaměřením na výskyt obezity a přidružených onemocnění v České republice. Výzkumu se zúčastnilo celkem 2 065 respondentů, kteří byli individuálně dotazováni, byla jim zjištěna tělesná hmotnost a změřen obvod pasu. Z dosažených výsledků vyplývá, že od posledního výzkumu, který byl proveden v roce 2011, k významnému nárůstu obézních jedinců nedošlo (MATOULEK, 2014). „ V Populaci ČR je celkem 35 % dospělé populace s hmotností v kategorii nadváhy (BMI 25,1-29,9 kg/m2) a 23 % v kategorii obezity (BMI > 30 kg/m2)" (MATOULEK, 2014, s. 14). Podle dalších šetření je odhadováno, že se obezita vyskytuje nad 20 % české populace, což řadí Českou republiku na třinácté místo v zemích Evropské unie s výskytem tohoto onemocnění (SVAČINA, 2013). Nejnovější průzkum, který proběhl v loňském roce, zjistil, že se s obezitou v České republice léčí přes milion Čechů. Nejvíce obézních je evidováno v Ústeckém kraji. Zpráva dále uvádí, že s chorobnou tloušťkou se také léčí téměř 32 tisíc dětí (http://zpravy.aktualne.cz, 2015). 18 1.1 OBEZITA V HISTORII Obezita není zdaleka problémem současné doby. Její výskyt je zaznamenán už v dávné historii lidstva. Důkazem tohoto tvrzení je například nález figurky takzvané Věstonické Venuše nejen na území České republiky, ale také v různých oblastech evropského kontinentu. Podobizna této figurky připomíná obézní ženskou postavu. Vědci tedy předpokládají, že její tvůrce byl schopen vyrobit tuto sošku pouze na reálném podkladě žijícího člověka, nikoli šiji pouze vymyslet (SVAČINA, 2008). Z období života dávných velkých lékařů, kterými byli Hippokrates a Galén, můžeme i dnes ze starověkých spisů vyčíst, že se o výskytu obezity již zmiňovali. Nejenže se tomuto zdravotnímu problému pokoušeli více porozumět, také se ale snažili uvádět návody k její léčbě. Obézním jedincům proto doporučovali, aby snížili příjem pokrmů s vysokou kalorickou hodnotou, vykonávali více fyzicky namáhavé práce a zapojili do života více aktivního pohybu formou běhu či koupelí (SVAČINA, 2008), (KASALICKÝ, 2007). Obezita zřejmě nebyla vždy posuzována jako negativní ovlivnění zdraví člověka, jak tomu bylo například v období baroka, kdy byla obezita prezentována jako výtvarný ideál. Avšak i u nás se již osobní lékaři Lucemburků Karla IV. a Václava IV., kterými byli Havel ze Strahova a Albík z Uničova, věnovali nauce jak zvyšující se tělesné hmotnosti předcházet. Jejich spisy o správné životosprávě, jako prevenci zdravotních komplikací, jsou považovány za vědecký základ připomínající dnešní publikace o zdravém životním stylu (SVAČINA, 2008). S postupným narůstáním výskytu otylých lidí v populaci, sílila snaha obezitu správně kvalifikovat, k čemuž došlo na počátku 19. století. V roce 1836, uznávaný belgický matematik a statistik A. Quetelet definoval na základě svého vyšetřování index tělesné hmotnosti, označovaného jako Body Mass Index - BMI. Tento index se mimo jiné stal základním ukazatelem tělesné hmotnosti používaným i v současné době. Pohled nad požadovanou tělesnou proporcí se měnil v průběhu 20. století. Zpočátku byla upřednostňována štíhlá ženská linie. Následně v padesátých letech tohoto století byly idolem krásy považovány hollywoodské filmové hvězdy oblých tvarů. K další změně došlo v šedesátých letech, kdy se opět pohled na ideální štíhlou postavu 19 navrací a idolem ženské krásy se stala modelka Twiggy, která dle ukazatele indexu tělesné hmotnosti, jednoznačně trpěla mentální anorexií. Tato žena, s váhou 41 kg a výškou 170 cm, měla hodnotu BMI 14,19 (KASALICKÝ, 2007). Protože to byla právě Twiggy, kdo odstartoval ideál krásy nejen pouze hubených, ale vysloveně vyhublých modelek, kterým se snažily až fanaticky podobat miliony žen, dnes se tato již bývalá modelka snaží proti tomuto trendu bojovat. Důrazně varuje před tvrdými a nesmyslnými dietami, které poškozují lidský organizmus (http://www.novinky.cz/, 2009). 1.2 KLASIFIKACE OBEZITY Obezita je dnes považována za chronické onemocnění, prezentované zvýšeným obsahem tělesného tuku v organizmu. Hodnoty jeho výskytu kolísají v důsledku mnoha faktorů, ovšem za optimální j sou považovány hodnoty u žen 25-30 %, u mužů 20-25 %. Existuje několik přístupů, kterými můžeme stupně obezity měřit, avšak celosvětově nej používanější metodou je tzv. index tělesné hmotnosti (Body Mass Index - BMI). Hodnotu BMI lze získat pomocí níže uvedeného vzorce a to jako podíl tělesné hmotnosti v kilogramech a druhé odmocniny tělesné výšky v metrech. Queteletův index [BMI] = tělesná hmotnost [kg] / tělesná výška [m]2 Tabulka 1 Klasifikace tělesné hmotnosti dle BMI: Podváha < 18,5 Normální váha 18,5-24,9 Preobezita 25 - 29,9 Obezita I. stupně 30,0 - 34,9 Obezita II. Stupně 35,0-39,9 Obezita III. stupně >40 (FONSECA, 2006), (KRAHULEC, 2013) Ve výjimečných případech se můžeme setkat i s označením obézních jedinců jako superobézní s hodnotou BMI nad 50 nebo super-superobézní (suprasuperobézní) s BMI nad 60. 20 Použití, dnes nej používanějšího ukazatele, BMI je celosvětově uznaným měřítkem pro stanovení hodnoty nadváhy a obezity. Jeho dalším přínosem je, že ho lze využít jako ukazatele životní prognózy a také ke stanovení většiny komplikací, které obezitu provázejí. V minulých desetiletích byla používána jednoduchá klasifikace poměru obvodu pasu a boků, tzv. index pas/boky (WHR - waist to hip ratio). Riziko výskytu metabolických komplikací, tendence k androidnímu typu obezity, je dáno obvodem pasu a lze ho klasifikovat na mírné a výrazné. Dnes se tento index prakticky nepoužívá vzhledem ke své nepřesnosti ve stanovení, kdy hlavní roli hraje vysoká variabilita výšky a hmotnosti obézních jedinců. Ukazatelé metabolického rizika podle obvodu pasu: o ženy nad 80 cm (mírné), nad 88 cm (výrazné) o muži nad 94 cm (mírné), nad 102 cm (výrazné) (SVAČINA, 2013) I dnes se lze setkat s klasifikací pro stanovení optimální tělesné hmotnosti, kterým je tzv. Brocův vzorec. Jeho zjištění je velmi jednoduché a stanoví se tak, že se od výšky v centimetrech odečte hodnota 100. Jako příklad může být jedinec o výšce 175 cm, kdy odečteme hodnotu 100 a výsledkem je, že by jeho ideální hmotnost měla být 75 kg (NEJEDLÁ, 2006). Distribuce tělesného tuku je důležitým faktorem pro stanovení míry rizika obezity (FONSECA, 2006). Obezitu můžeme rozdělit na dva typy podle lokalizace, kde se tuková tkáň hromadí nejčastěji. Buď převažuje zvýšený výskyt tuku v podkoží anebo nitrobřišně. Gynoidní (ženský) typ obezity je charakteristický hromaděním tuku v oblasti stehen a hýždí, častěji se vyskytuje u žen a z hlediska výskytu metabolických komplikací je méně nebezpečný. Androidní (mužský) typ se vyznačuje specifickým hromaděním tuku v oblasti břicha. Je pokládán za vysoce rizikový pro vznik nejen metabolických komplikací, ale také kardiovaskulárního onemocnění (KASALICKY, 2011). Skutečnost, že obezitou ženského typu může být postižen muž a naopak obezita mužského typu může být diagnostikována u ženy, není neobvyklá (SVAČINA, 2008). 21 1.3 ETIOPATOGENEZE OBEZITY Jednoznačně určit, které faktory se přímo podílejí na vzniku obezity, je velmi komplikované. Na její etiopatogenezi se téměř vždy podílí kombinace různých faktorů a příčin. Podstatou vzniku je však velmi často brána definice, že je důsledkem dlouhodobě zvýšeného energetického příjmu, který převažuje nad energetickým výdejem. Přičteme-li k tomuto faktu vlivy obezitogenního prostředí současné doby a změnu životního stylu populace, pak jejím výsledkem musí být narušení energetické rovnováhy, jejímž důsledkem je pozvolné narůstání tělesné hmotnosti (KASALICKY, 2007), (KASALICKY, 2011). „Soudí se, že obezitogenní prostředí se podílí na vzniku obezity až v 30 %, zbytek má genetický původ" (FRAŇKOVÁ, 2015, s. 22). V zahraniční publikaci výstižné přirovnání praví, že geny jsou jako náboje ve zbrani a toxické prostředí stiskává spoušť (BRAY, 2007). Strava dnešní dobyje určována svou vysokou energetickou denzitou, na které se především podílí obliba a upřednostňování tučných jídel, slazených nápojů a alkoholu. Do pozadí přecházejí potraviny, jako jsou ovoce, zelenina a nízkotučné mléčné výrobky (PERUŠICOVÁ, 2007). Podíl tuků by měl představovat maximálně 30 % z celkového energetického příjmu. Skutečnou hodnotou dnešní doby je jejich spotřeba zvýšená s hodnotou 36-38 %, u venkovské populace hodnota spotřeby tuků dosahuje dokonce přes 40 %. Principem nadměrného přísunu tuků je takový, že je inkorpován do tukových zásob a jedinec tak přibývá na váze (KASALICKY, 2007). Na celkovém energetickém výdeji se podílejí tři faktory: Hlavní část tvoří klidový energetický výdej v rozsahu 55-70 %. Jeho úkolem je zajišťovat základní životní funkce organizmu a udržovat tělesnou teplotu. Druhou částí je tzv. postprandiální termogeneze, jejíž podíl představuje 8-12 % energetického výdeje. Její činnost je spojena jednak s trávením, vstřebáváním a metabolizmem živin po požití potravy, jednak s aktivací sympatického nervového systému po jídle. Třetí část představuje energetický výdej při pohybové aktivitě. Hodnota se pohybuje v závislosti na náročnosti fyzické aktivity a její podíl činí 20-40 %. Především tuto složku může jedinec ovlivnit - její pokles přispívá k narůstání tělesné hmotnosti. 22 Za posledních několik let došlo k enormnímu nárůstu prevalence obezity u dětí. Podíl viny na této skutečnosti nese nejen konzumace vysoce kalorických potravin typu fast-food, ale také množství hodin strávených u televize, osobních počítačů a dalších technologických vymožeností dnešní doby za současného poklesu pohybové aktivity (KASALICKÝ, 2007). Obezita je považována za polygenně podmíněnou nemoc, kdy se na jejím vzniku zasluhuje přes 600 genů. Udává se, že se na rozvoji obezity uplatňují v hodnotě mezi 40-70 % (PERUŠICOVÁ, 2007). 1.4 EPIDEMIOLOGIE OBEZITY To, že obezita existovala již v prehistorickém období, je nám známo ze starých spisů, ale nevyskytovala se v takovém měřítku, jako známe dnes. K obrovskému vzestupu prevalence obezity došlo až na přelomu tisíciletí. V té době Světová zdravotnická organizace (WHO) vydala dokument, který označuje obezitu za celosvětovou epidemii (PERUŠICOVÁ, 2007). Obezita, se stala celosvětově nej rozšířenějším metabolickým onemocněním, které nepostihuje pouze dospělou populaci, ale ve stále větším měřítku i děti a dospívající (KASALICKÝ, 2011). Obézní děti mají nejen predispozici k obezitě v dospělosti, ale také se u nich významně zvyšuje riziko vzniku přidružených onemocnění (FANTUZZI, 200). Určitým vlivem na prevalenci obezity prokazatelně přispívá vzdělání a výše příjmu, kdy je tento faktor rozdílný v rozvinutých a rozvojových zemích. V České republice, rozvinuté zemi, je obezita častěji pozorována u obyvatel s nižším vzděláním a nižšími příjmy, dále u venkovského obyvatelstva. V rozvojových zemích je tomu právě naopak (KASALICKÝ, 2007). Lidé, kteří mají hluboko do kapsy, šetří i na takových věcech, jako je jídlo. Jsou nuceni kupovat méně kvalitní potraviny, což v konečném důsledku vede k rozvoji obezity (http://zpravy.aktualne.cz, 2015). Faktory, které se podílejí na vzniku obezity: Demografické faktory: o věk populace - se stoupajícím věkem obézních přibývá 23 o pohlaví - obecně platí, že jsou ženy častěji obézní, ovšem dnes čeští mladí muži do 35 let mají průměrné BMI vyšší než ženy o velikost sídla - obezita je nemocí především venkovského obyvatelstva o etnické vlivy - nejvyšší výskyt obezity je v černošských, následně hispánských a nejnižší v bělošských populacích o vzdělání a vyšší příjem - faktor, který snižuje výskyt obezity o manželství - u mužů i žen představuje zvyšování tělesné hmotnosti Biologické faktory: o mateřství - na vzestupu hmotnosti se podílí jen mírně o genetika - výskyt obezity v rodině často ovlivňují i další rodinné zvyky (převládají faktory prostředí, např. nezdravý životní styl) o výskyt diabetu 2. typu u rodičů o výběr partnerů - u potomka obézních partnerů dochází ke kumulaci obezitogenních genů (geny podmíněná obezita) Behaviorální faktory: o dietní zvyklosti - je velmi významným faktorem (příjem tuku, sladkostí) o kouření - výskyt obezity mírně snižuje díky zvýšení výdeje energie o alkohol - příjem alkoholu vede k vzestupu hmotnosti, ovšem těžcí alkoholici spíše tělesnou hmotnost ztrácí o fyzická aktivita - j ej í pokles vede k vzestupu výskytu obezity o sedavý způsob života - tělesnou hmotnost zvyšuj e o léky - některé léky mohou přispívat k nárůstu tělesné hmotnosti o deficit spánku - spánek kratší než 5 hodin denně zvyšuje tělesnou hmotnost (FRIED, 2011), (SVAČINA, 2008), (SVAČINA, 2013) WHO u příležitosti evropského obezitologického kongresu, který se konal v loňském roce, uveřejnila prognózu vývoje obezity na rok 2030. Ta byla stanovena při srovnávání dat o vývoji obezity získaných z roku 2010. Zpráva praví, že v roce 2030 bude v České republice postiženo nadváhou 64 % žen a až 79 % mužů (http://www.novinky.cz, 2015). 24 1.5 ZDRAVOTNÍ RIZIKA A KOMPLIKACE OBEZITY Nejenže obezita dlouhodobě zhoršuje kvalitu života, ale je především příčinou rozvoje dalších onemocnění, invalidity a úmrtnosti (KRAHULEC, 2013). Celková mortalita způsobená obezitou poměrně rychle stoupá již při dosažení hodnoty BMI 30 (FONSECA, 2006). Zdravotních komplikací, které můžeme označit jako přidružená onemocnění doprovázející obezitu, je několik. Mezi ty nej častější patří rozvoj diabetu mellitu 2. typu, na jejímž vzniku se podílejí geny společně s obezitou. Toto onemocnění postihuje stále mladší populaci. Podstatou onemocnění je nedostatek až úplná absence inzulínu, kdy dochází ke zvýšení množství glukózy v krvi. V současné době jsou diabetici ohroženi především komplikacemi tohoto onemocnění, jako je například infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, diabetická neuropatie, gangréna končetin, diabetická nefropatie, retinopatie a další (http://obesity-news.cz, 2013). Obezitu často doprovází zvýšený krevní tlak a porucha metabolismu tuků. Tyto faktory představují hlavní stavy, které vedou k ateroskleroze. Na jejím rozvoji se podílí jak inzulínová rezistence, tak i nadprodukce protizánětlivých faktorů. Podkladem tohoto postižení je tvorba ateromového plátu v tepně, který způsobí zúžení jejího průsvitu a tím dojde k nedostatečné výživě oblasti, která je touto cévou vyživována. V případě postižení věnčité srdeční tepny dochází k ischemické chorobě srdeční projevující se např. jako angina pectoris, nebo akutní koronárni syndrom. Pokud je ovšem věnčitá tepna uzavřena úplně, pak dojde k akutnímu infarktu myokardu nebo náhlé srdeční smrti. Na podobném principu může také dojít k transitorní ischemické atace nebo cévní mozkové příhodě (KASALICKÝ, 2011), (http://obesity-news.cz, 2013). Přítomnost samotné hypertenze již můžeme pokládat za významný rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění, protože s narůstajícím krevním tlakem také stoupá riziko výskytu srdečních příhod, cévních mozkových příhod a chorob ledvin. (MATOULEK, 2014). Dle studií je prokázáno, že obezita má určitou souvislost s pravděpodobnějším rozvojem zhoubných nádorů (např. karcinom tlustého střeva) u obézní populace. V současné době je známo 5 zásad pro prevenci nádorových onemocnění, kdy při jejich 25 dodržování je možné snížit riziko jejich vzniku až o třetinu. Jsou to: 1) nekouřit, 2) nebýt obézní, 3) konzumovat více vlákniny a vyvarovat se červenému masu, 4) cvičit minimálně 140 minut týdně, 5) vyvarovat se alkoholu (KRAHULEC, 2013), (http://obesity-news.cz, 2013). Lehké pochrupování není nic závažného, ale v případě obézního člověka tento projev může ohrožovat jedince na životě. Podstatou je přítomnost apnoické pauzy na vrcholu hlasitého chrápaní, které trvá několik desítek vteřin. Důsledkem tohoto projevu pak může být srdeční arytmie či zástava srdeční akce. Lidé s obezitou jsou často postiženi žlučníkovými kameny a zánětem žlučníku. Nejenže tyto situace dovedou nemocného hodně potrápit, ale nebezpečí výrazně stoupá, pokud by žlučníkový záchvat přešel do akutního zánětu pankreatu, kdy jde o život ohrožující situaci. Onemocnění kloubů je další z přidružených onemocnění obézních. V důsledku snižování či nedostatku pohybové aktivity jsou klouby přetěžovány. Tím dochází k degenerativnímu procesu doprovázeného bolestí. V konečném důsledku nemocný přibývá na váze, protože ho bolavé klouby stále více omezují ve fyzické aktivitě. Nejen u obézních můžeme diagnostikovat depresi, ovšem v jejich případě se vyskytuje častěji, nežli u jedinců s normální váhou. Rozlišit, co je její příčinou a co následkem, není vždy snadné - jídlo může být lékem na depresi a snížené sebevědomí může představovat její spouštěcí mechanismus (http://obesity-news.cz, 2013). Přehled komorbidit, jejichž vznik může být podmíněn nadváhou či obezitou: metabolické komplikace (např. diabetes mellitus 2. typu) kardiovaskulární a respirační komplikace (např. syndrom spánkové apnoe) gastrointestinální (např. gastroezofageální reflux) gynekologické (např. poruchy cyklu, infertilita) endokrinní poruchy onkologické ortopedické kožní (např. ekzémy, mykózy, celulitida) psychosociální (např. diskriminace, deprese) (KASALICKY, 2007) 26 Rozdělení komplikací obezity: 1) mechanické komplikace (spojovány s nadměrnou tělesnou hmotností) o např. bolesti v zádech, bolesti kloubů, artrózy, častější úrazy, otoky, celulitida, horší hojení ran, dusnost, varixy, častější pocení, chrápání aj. 2) metabolické komplikace (spojovány s tzv. metabolickým syndromem) o např. dyslipidémie, hypertenze, diabetes 2. typu a řada dalších složek, které jsou s metabolickým syndromem spjaty - např. nádory, deprese, aj. Pro ústup mechanických komplikací je často zapotřebí redukovat tělesnou hmotnost o desítky procent, naopak metabolické komplikace zlepší redukce o 5-10 % stávající hmotnosti. Obezita byla dříve pokládána za protektivní faktor bránící vzniku osteoporózy, ale dnes je znám i názor, že obézní sice mohou mít vyšší kostní denzitu, ovšem samotná kost nemusí být kvalitní (SVAČINA, 2013). 1.5.1 METABOLICKÝ SYNDROM Metabolický syndrom (MS) představuje současně se vyskytující určité poruchy, které můžeme u obézních jedinců pozorovat. Lze ho také definovat jako komplex určitých příznaků, které významným způsobem ovlivňují jedince na zdraví. Uvádí se, že se v našich podmínkách vyskytuje až u 30 % populace a v průběhu života získá alespoň jednu složku MS až 80 % populace (NAVRÁTIL, 2008), (SVAČINA, 2013), (http://obesity-news.cz, 2013). MS můžeme označit jako aktuální problém současné medicíny, kdy jeho složky jsou umístěny na vysoké příčce nejčastěji léčených onemocnění. Radíme sem obezitu, diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenzi, dyslipidémii a hyperurikémii. Za dominantní nozologickou jednotku je považován diabetes mellitus 2. typu, kdy tímto onemocněním pravděpodobně onemocní každý čtvrtý až pátý Čech. Dále se předpokládá, že nějaká složka MS se týká asi poloviny populace ve věku přes 60 let (KASALICKÝ, 2007). 27 Pro MS je charakteristické, že se vyvíjí v čase, proto je jeho diagnostika obtížná. Přednostně je však pozorován u osob, kteří jsou zatížení genetickou predispozicí a žijí nevhodným životním stylem, jehož podstatou je nadměrný energetický příjem a nedostatečná pohybová aktivita. Kritéria, podle kterých lze MS u jedince stanovit (podmínkou je výskyt alespoň tří z nich) jsou: 1) abdominální obezita - pas: muži > 102 cm, ženy > 88 cm 2) TG> l,7mmol/l 3) HDL-chol muži < 1 mmol/1, ženy < 1,3 mmol/1 4) TK> 130/>85mmHg 5) glykémie nalačno > 5,6 mmol/1 (KAREN, 2007) Rizika, která vyplývají z onemocnění MS, je možné u obézních významně snížit. Principem je, aby jedinec zredukoval svou stávající hmotnost o 10-20 % a dlouhodobě si váhu udržel (KASALICKY, 2007). Bylo prokázáno, že odpovídající léčba MS výrazně u nemocných snižuje kardiovaskulární riziko a incidenci infarktu myokardu (KAREN, 2007). V léčbě se mohou uplatnit léky, které působí na více složek MS: antihypertenziva (ovlivnění inzulinorezistence, redukce hmotnosti) antidiabetika (redukce hmotnosti, cévní efekty, antiagregační působení) antiobezitika (pokles hmotnosti, krevního tlaku, lipidů, inzulinorezistence) inzulínové senzitiéry (pokles glykémie, krevního tlaku, lipidů, cévní efekty) hypolipidemika (pokles lipidů, cévní efekty) (SVAČINA, 2013) 1.6 PREVENCE OBEZITY Notoricky známým rčením, že prevence nemoci je vždy lepší než následná léčba vzniklé poruchy, je jistě opodstatněná. Základním krokem preventivního opatření obezity je obecně vytvářet zdravý způsob života. Podstatou by mělo tedy být 28 dodržování správného jídelního režimu a vhodné pohybové aktivity, což by mělo vést k dlouhodobě udržitelné optimální tělesné hmotnosti. Primární prevenci můžeme dělit na: o všeobecnou - zaměřenou na širokou populaci o selektivní - která j e j iž zaměřena určitou populaci Sekundární prevencí můžeme působit na: o úrovni významných rizikových faktorů - např. formu edukace o vlivech nevhodných redukčních diet o úrovni zaměřené na zvýšení ochranných faktorů - např. prostřednictvím osvěty o zdravém životním způsobu života o úrovni se zaměřením na rodiny - např. úpravou vhodného jídelního chování a vhodné pohybové aktivity (FRAŇKOVÁ, 2013) Podstatou snížení narůstající prevalence obezity, spojenou s řadou dalších zdravotních a psychosociálních důsledků, je zásadním způsobem změnit životní styl -stravovací návyky a fyzickou aktivitu. Z výsledků Ústavu zdravotnických informací a statistiky vyplývá, že spotřební zvyklosti české populace je stále nedostačující, i když k mírnému zlepšení došlo. Hlavním faktorem, který má zásadní význam pro terapii i prevenci vzniku obezity, je vztah rodičů k dítěti, životní styl, názory k dětské obezitě aj. Především rodiče představují hlavní aspekt, kterým je vývoj dítěte ovlivněn nejvíce -dítě vnímá zvyklosti rodičů, které postupně přijímá i za své (ADÁMKOVA, 2009), (PAŘÍZKOVÁ, 2007). 1.7 LÉČBA OBEZITY Smyslem léčby obezity dnes není pouze samotný úbytek hmotnosti, ale také snaha o snížení přidružených rizik a zlepšení celkového pocitu zdraví (KASALICKY, 2011). Na terapii obezity se v současné době podílí pět, resp. šest způsobů. Je to dieta, fyzická aktivita, psychoterapie, farmakoterapie a možnosti chirurgické léčby. První tři postupy jsou hodnoceny jako méně spolehlivé. Kromě toho také kladou velké nároky na jedince. Možnost léčby pomocí farmak, tzv. antiobezitik, a operační cestou dnes patří za 29 mnohem významnější a dlouhodobě perspektivnější variantu. Šestý způsob léčby představuje uvážlivý výběr ordinované medikace v terapii jiných onemocnění. Jsou známy léky, které tělesnou hmotnost prokazatelně zvyšují - steroidy, antidiabetika aj. Hlavním cílem léčby obezity je snížit hmotnost o 5-10 % a tuto váhu si dlouhodobě udržet. Dle studií vede pokles hmotnosti o 10 % k významnému poklesu rizika vzniku diabetu, nádorů souvisejících s obezitou a morbidity z kardiovaskulárních příčin. Výraznější redukce hmotnosti se uplatňuje v ústupu obtíží, které souvisí s mechanickými komplikacemi obezity (SVAČINA, 2013). 1.7.1 DIETNÍ TERAPIE Dietu lze definovat jako přesně specifikované stravování, které je určeno nemocnému jedinci. Můžeme ji také charakterizovat jako sestavení jídelního plánu, který je nutritivně vyvážen tak, aby byl vhodný k určitému onemocnění. Dieta se vždy odlišuje od racionální stravy určitými kvalitativními a kvantitativními změnami (MIKŠOVÁ, 2006), (LAMSCHOVÁ, 2010). Abychom mohli označit dietu za redukční, pak musí splňovat takový energetický obsah, který prokazatelně vede ke snížení hmotnosti (http://obesity-news.cz, 2013). Trendem dnešní doby jsou poměrně často diety drastické, jejichž principem je velmi nízký energetický příjem. Důsledkem je pak v drtivé většině tzv. jo-jo efekt, který snahu o snižování hmotnosti postupně zhoršuje. Důležité proto je, netrpět hlady a nemít příliš velký energetický deficit (LAMSCHOVÁ, 2010). Není pochyb, že dietoterapie představuje důležitý postup v léčbě obezity, ale sama o sobě by velkého významu nedosáhla. Aby byla dostatečně účinná, obvykle je nutné použít psychoterapeutických postupů společně s pravidelnou fyzickou aktivitou. Tento způsob se označuje jako režimové opatření v terapii obezity (SVAČINA, 2013). Při snaze snížit nadměrnou hmotnost je doporučováno konzumovat stravu s dostatečným zastoupením celozrnných obilovin, zeleniny a ovoce, cereálií a dostatek vlákniny. Dále preferovat mléčné výrobky s nízkým obsahem tuku, libová masa a nezapomenout na pravidelnou pohybovou aktivitu (MŮLLEROVA, 2009). 30 Přehled zásad redukčních diet: 1) snažit se pravidelně stravovat - rozdělit si jídelníček do 3-5 jídel denně 2) energii rovnoměrně rozdělit na celý den 3) stravovat se podle doporučení racionální výživy 4) vyvarovat se nadměrného příjmu tuků, především živočišného původu 5) omezit přísun soli 6) snažit se změnit nevhodné stravovací návyky 7) při porušení diety nepodlehnout, ale nadále pokračovat 8) zajistit dostatečný příjem neslazených tekutin (1,5-2 litru denně) (SVAČINA, 2008) Celkový energetický příjem by měl být sestaven tak, aby: bílkoviny tvořily 10-15 % (a příjem čistého proteinu by měl být okolo 0,8-lg na kg hmotnosti/den). tuky zajišťovaly maximálně 30 % energetického příjmu (méně než 1,2 g/kg hmotnosti). sacharidy představovaly přibližně 55 % dodané energie. (ADÁMKOVÁ, 2009) 1.7.2 FYZICKÁ AKTIVITA Význam pohybové aktivity v prevenci a léčbě obezity má nezastupitelnou funkci. Uvádí se však, že samotná pohybová aktivita k žádoucímu poklesu hmotnosti většinou nevede. Proto je doporučeno spojit pohyb spolu se zdravou výživou ((MATOULEK, 2014), (http://www.iscare.cz, 2016). Fyzická aktivita představuje klíčovou složku energetického výdeje (BRAY, 2007). Nejenže má pozitivní dopad na redukci hmotnosti, ale také přináší pozitivní vliv na lipidové spektrum (vzestup HDL-cholesterolu, pokles trygliceridů a LDL-cholesterolu), kompenzuje arteriální hypertenzi a diabetes (HALUZIK, 2009). 31 Prvním krokem, jak přimět obézního k pohybové aktivitě, je doporučit, aby zvýšil podíl běžné denní fyzické aktivity (více chodit pěšky, omezit dopravní prostředky, omezit sledování televize aj.). Důraz při výběru konkrétní aktivity je především kladen na to, aby tak bylo provedeno nenásilnou formou. U výrazně obézních jedinců jsou přednostně doporučovány aktivity, které méně zatěžují nosné klouby (plavání, jízda na kole) (KASALICKÝ, 2011), (http://www.iscare.cz, 2016). Odborníci doporučují, aby fyzická aktivita byla prováděna 3-4x týdně v délce trvání alespoň 40-50 minut. Spálení cca 8 000 kilojoulů týdně, představuje minimální cíl účinné redukce hmotnosti. Při výběru druhu cvičení by měly být preferované tzv. aerobní aktivity (chůze, plavání atd.) Dle profesora Svačiny by obézní člověk měl ujít minimálně 10 000 kroků denně (MATOULEK, 2014), (SVAČINA, 2013). Krahulec ve své publikaci uvádí, že aby došlo k poklesu hmotnosti o 0,5 kg, je zapotřebí cvičit 50 minut denně (KRAHULEC, 2013). Důležitým aspektem je také volba správné intenzity vybraného cvičení, která se však stanovuje individuálně (LAMSCHOVA, 2010). Vyšší intenzita fyzické aktivity se může pozitivně projevit na snížení chuti k jídlu (MŮLLEROVÁ, 2009). 1.7.3 KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je považována za jednu z podstatných složek, která by měla být vždy součástí léčby nadváhy a obezity. Přístupy KBT přispívají nejen k identifikaci či ovlivnění psychologických faktorů vedoucích k obezitě, ale také napomáhají k dlouhodobému poklesu tělesné hmotnosti. Terapie vychází z teorií učení, kdy jsou využívány metody pro nácvik řešení obtížných situací. Principem je odnaučit nemocného nezdravému životnímu stylu - nedostatečné fyzické aktivitě a nevhodným jídelním návykům (KASALICKÝ, 2011), (SVAČINA, 2013), (http://stob.cz/, 2014). Cílem KBT je změnit postoj z negativních stravovacích návyků a pohybové aktivity v pozitivní přínos v souvislosti s terapií obezity. Tyto změny by měly obézním přinášet radost a prospěch z dosažení výrazného zlepšení kvality života. 32 Technik kognitivně-behaviorální terapie je několik druhů. Ze základních lze například zmínit techniku sebekontroly, techniku relaxace či modelování (KRAHULEC, 2013). 1.7.4 FARMAKOLOGICKÁ TERAPIE Farmakologická léčba by měla doplňovat komplexní léčebná opatření, která byla popsána výše. Zařazení léků, tzv. aniobezitik, do léčby obezity nejenže může výrazně přispět k redukci hmotnosti, ale také pozitivně ovlivnit nemocného na ochotě spolupracovat, což zvyšuje úspěšnost samotné léčby. Je důležité zmínit, že pokud nemocný současně s farmakologickou léčbou nedodržuje zásady zdravého životního stylu, pak prakticky vždy dochází k opětovnému vzestupu hmotnosti po jejich vysazení. Použití některých farmak má dokonce i pozitivní vliv na onemocnění související s obezitou. Antiobezitika se obvykle zařazují do léčby u pacientů s BMI > 30 kg/m2 (KASALICKÝ, 2011), (MATOULEK, 2014). Na léčbě obezity podáváním léků se uplatňují tři postupy: užití léků, které tlumí chuť k jídlu (anorektika - Adipex, Lorcaserin) užití blokátorů, které snižují vstřebávání tuku v trávicím traktu (Orlistat) užití léků, které ovlivňují hormony trávicího traktu - inkretinů (SVAČINA, 2013) 1.7.5 CHIRURGICKÁ TERAPIE Chirurgická léčba, neboli bariatrická chirurgie, je pokládána za nejúčinnější způsob nejen v samotné terapii obezity, aleje také považována za velice účinný způsob prevence jejího vzniku. Dalším přínosem bariatrie je skutečnost, že zásadně ovlivňuje vznik a vývoj některých metabolických poruch, které s obezitou souvisejí. Možnosti bariatrické chirurgie společně s její léčbou jsou dnes pokládány za základní a vysoce účinné postupy, pomocí kterých lze dosáhnout dlouhodobých a 33 významných hmotnostních úbytku a to především u pacientů s těžkými formami obezity (FRIED, 2011). Obecně je doporučeno, že indikace pro chirurgickou léčbu by měla být až po určité době (asi půl roku), po kterou byl nemocný dispenzarizován. Důvodem toho opatření je ověření, že nemocný je dostatečné schopný dodržovat dietní a režimová opatření, ve kterých je nutné pokračovat i po operačním zákroku. Velmi důležité je, aby pacient pochopil jaké výhody, ale i následná omezení, ho čekají po provedené chirurgické operaci (KASALICKÝ, 2011). Bariatrická chirurgie je indikována: u obezity s hodnotou BMI nad 40 či nad 35 při významných komplikacích u nemocného s výskytem závažných komplikací je možné operovat i s BMI nižším než 35 u nemocného, kde konzervativní léčebné postupy byly neefektivní u nemocného, který je z psychologického hlediska k operaci vhodný (netrpí bulimií, spolupracuje v následné dispenzarizaci) (SVAČINA, 2013) Operační výkony v bariatrické chirurgii dělíme na dvě základní skupiny -reštrikční, malabsorpční, popřípadě jejich kombinace. Reštrikční výkony j sou založeny na principu zmenšení obj emu žaludku, j ehož důsledkem je príjem menšího množství potravy (adjustabilní žaludeční bandáž, plikace žaludku, tubulizace žaludku). Malabsorpční výkony jsou charakterizovány zmenšením části trávicího traktu, čímž dojde k omezení vstřebávání živin ze stravy (biliopankreatická diverze). Tyto dvě základní metody lze spolu kombinovat (gastrický bypass). (KASALICKÝ, 2011), (http://obesity-news.cz, 2014) Bariatrická chirurgie zaznamenává v posledních letech výrazný rozvoj. Ve srovnání, kdy v roce 1998 bylo celosvětově provedeno asi 40 tisíc operací, v roce 2013 tomu již bylo cca 370 tisíc. V České republice téhož roku podstoupilo chirurgickou léčbu cca 1 650 pacientů s těžkou obezitou (MATOULEK, 2014). 34 2 ošetřovatelská pece u pacienta s obezitou „Polovina toho, co sníme, živí nás a druhá polovina lékaře." (ŠAFRÁNKOVA, 2006, s. 95). Ošetřovatelská péče o nemocné s obezitou je náročná. Vzhledem k nadměrné tělesné hmotnosti je první nasnadě fyzická náročnost pro ošetřovatelský personál. Je proto důležité obézního pobízet ke spolupráci, která odpovídá jeho možnostem a zdravotnímu stavu (FRIED, 2011). Podstatou povolání sestry je poskytovat kvalitní ošetřovatelskou péči na nej vyšší úrovni. Cílem tohoto předpokladu je, aby byla sestra všestranná a pracovala podle etických norem. Sestra ve své profesi zastává několik rolí, které jsou pro zdravotnické zařízení specifické a důležité. Tyto role jsou podmíněny společenskými změnami, novými objevy a technologiemi, systémem ve zdravotní péči apod. V současné době sestra zastává tyto role: 1) Poskytovatelka ošetřovatelské péče - uspokojování potřeb nemocného 2) Manažerka - řízení a organizace ošetřovatelského procesu 3) Edukátorka - působení na ovlivnění chování nemocného v zájmu zlepšení svého zdraví 4) Advokátka - obhajoba práv nemocného, verbalizace jeho požadavků, názorů a zájmů 5) Mentorka - dohled nad studenty vykonávající ošetřovatelskou péči 6) Nositelka změn - kontinuální sebevzdělávání sestry v důsledku stále se měnícího vyvíjejícího ošetřovatelství 7) Výzkumnice - utváření ošetřovatelství jako sociálně významné vědecké profese (FARKAŠOVÁ, 2006) Hlavním parametrem pro vytvoření pozitivního vztahu mezi sestrou a pacientem je vhodné využití specializovaného a individuálního přístupu. Schopnost komunikovat se uplatňuje v každé profesi a ve zdravotnictví to platí dvojnásob. Aby byla sestra 35 schopná poskytovat kvalitní ošetřovatelskou péči, musí umět adekvátně s pacientem komunikovat, což je také základem pro vytvoření pozitivního vztahu mezi sestrou a pacientem. Prostřednictvím komunikace jsou pacientovi sdělována důležitá fakta, je edukován, ale i verbálně motivován v dodržování léčebného režimu. Při posuzování míry soběstačnosti je důležité, aby byl pacient v určitých činnostech samostatný, kdy je také vhodné použít verbální podpory a motivace. Neměly by však být podceňovány i jisté situace, ve kterých pomoc personálu potřebuje, aby své základní potřeby uspokojil. Vzhledem k nadměrné hmotnosti mají obézní celkově sníženou pohyblivost, což se dotýká i jejich možností si sami zajistit osobní hygienu. Je proto na zdravotnickém personálu, aby pacientovi v této situaci šetrně pomohl a nebyla narušena jeho důstojnost. Schopnost sestry naslouchat je stejně tak důležitá jako volba vhodné a specializované komunikace s pacientem. Právě tím, že dáme najevo své pochopení, můžeme úspěšně odstranit pacientovi zábrany související s pocity studu, méněcennosti, neschopnosti, vyřazení ze společnosti apod. Častými pochvalami lze obézního pozitivně vést k úspěchu jeho léčby, nežli upozorňovat na jeho chyby (FRIED, 2011). Nej častější ošetřovatelské problémy obézního jedince jsou: porucha výživy, na jejímž vzniku se především podílí zvýšený příjem potravy, nedostatečná fyzická aktivita, metabolické poruchy, genetická predispozice omezená pohybová aktivita, která vzniká j ako důsledek zvýšené zátěže na organizmus možná nebezpečí podněcující vznik zdravotních komplikací porucha sebepřijetí vznikající změnou vzhledu nemocného častější výskyt opruzenin, jako následek zvýšeného pocení a tření kožních ploch Cíle ošetřovatelské péče o obézního člověka by měly být: 1) Dlouhodobé omezení nadměrného příjmu potravy s cílem snížit tělesnou hmotnost. 2) Zapojení více pohybové aktivity do svého života. 3) Snížení tělesné hmotnosti na optimální hodnotu. 4) Motivace, aby nemocný svou hmotnost dlouhodobě udržoval. 36 Pokud je obézní pacient hospitalizován za účelem redukce hmotnosti, mezi povinnosti sestry patří: sledovat hmotnost pacienta monitorovat příjem a výdej tekutin kontrola odběru vzorků moči na M+S (moč, sediment) a obsah minerálů v moči kontrola odběru krve, u diabetiků pravidelně kontrolovat glykémii 3-4x denně měřit TK 4x denně u hypertoniků edukovat nemocného během hospitalizace denně konzultovat stav pacienta s fyzioterapeutem spolupracovat s psychologem Obecně je preferovaným krokem prevence choroby, než dlouhodobé řešení již vzniklého onemocnění. Na prevenci obezity v současné době existuje několik programů, kdy podstata jejich úspěšného fungování je založena na spolupráci mnoha odborníků a složek: např. zdravotníků, vládních institucí, výrobců potravin, médií apod. Úspěšný boj s obezitou je především podmíněn změnou životního stylu, který musí být dlouhodobě udržován, a pevné vůle. Diety typu „od-do", k úspěchu v drtivé míře nevedou. Jako pozitivní přínos v redukci obezity můžeme považovat i některá farmaka, která obézním jedincům pomáhají dlouhodobě udržet získané pozitivní návyky v životním stylu (ŠAŘFRÁNKOVÁ, 2006). 37 3 psychosociální problematika obezity Lidskou bytost chápeme jako bio-psycho-sociální jednotku. Pokud je člověk ovlivněn přítomností nemoci, pak se vnímání jeho kvality a spokojenosti života odrazí ve změnách na všech výše zmíněných oblastech (MATOULEK, 2014). Chronická nemoc, kterou obezita představuje, vždy ovlivní fyzickou, sociální i psychickou složku nemocného. Nejen závažnost onemocnění a související léčby, ale také schopnost pacienta se s chorobou vypořádat, ovlivňuje kvalitu života jedince (VENGLÁROVA, 2006). Důsledkem tohoto působení je, že člověk často musí změnit svůj stávající osobní život - např. oblíbené zvyky, určité rutinní činnosti aj. Určité omezení přichází i v oblasti seberealizace. Mohou se dostavit takové pocity, kdy jedinec považuje sám sebe za přítěž nejen pro rodinu, ale i pro společnost. Nemocný se může projevovat například změnami nálad, uzavřeností, nevyrovnaností či vznětlivostí. Lze také pozorovat depresivní ladění až sociální izolovanost jako důsledek poddávání se nemoci (ZACHAROVÁ, 2007). Životní styl člověka se podílí na způsobu jeho stravování. Typický způsob života dnešní moderní doby, kdy je člověk pod neustálým časovým vypětím, v drtivé míře vede ke špatným stravovacím návykům, což následně přináší zdravotní problémy. Lidé se pod vlivem pracovního přetížení stravují nepravidelně, nezdravě, ve spěchu nebo jedí pouze až večer. Tento stav, dříve či později, přináší jisté negativní důsledky na jejich zdraví (TRACHTOVÁ, 2006). Je všeobecně známo, že společenský tlak na redukci hmotnosti je vysoký. Již pro obézní děti školního věku je složité navazovat kontakty s ostatními dětmi, což vede k problémům zapojit se do sociálního prostředí. Populace často hodnotí obezitu jako slabost jedince, který se nedokáže ovládat v příjmu množství potravy. Dnes však víme, že to tak není. Průzkumy uvádějí, že ve společnosti trpí více ženy. Nikoli v důsledku tělesných obtíží, ale více pod tíhou společenských a psychických důsledků, které obezita přináší. Proto lze říci, že snížení tělesné hmotnosti je předpokladem pro zlepšení pacientova sebevědomí, sebedůvěry, sebejistoty, ale i sebehodnocení. 38 Jedinci s těžkou obezitou, se pod vlivem obtíží, častěji stávají práce neschopnými. Důsledkem této skutečnosti je, že je pro ně těžší najít si zaměstnání, než je tomu u neobézní populace (MATOULEK, 2014). Každé onemocnění s sebou přináší určitou psychickou zátěž, v případě obezity lze hovořit až o zátěži enormní. K rozvoji obezity významně přispívají psychické faktory - stresy, deprese a úzkosti. Aby se jim obézní vyrovnal, problém často řeší cestou porušení dietního režimu a přejídáním, označovaným jako dietní disinhibice (FRIED, 2011). Předpokládá se, že deprese s obezitou úzce souvisí a depresivní ladění postihuje spíše ženskou obézní populaci. Často uváděný názor, že obézní člověk je spokojený, pravdou není. Drtivá většina populace zhubnout chce, ale pod vlivem psychických faktorů je to velmi obtížné. Je známo, že většina lidí stres zajídá, čímž dochází k vzestupu hmotnosti. Jsou však i tací, kteří pod vlivem akutního stresu jídlo omezí, čímž dojde k úbytku váhy, ale po opadnutí stresu jejich hmotnost opět vzroste. Příčinou přejídání je především dobrá chuť, kterou tučná jídla mají, ale i častý příjem sladkostí může mít antidepresivní účinek (MATOULEK, 2014), (MŮLLEROVÁ, 2009). Rozvoj deprese má několik příznaků. V případě obézních jedinců se na rozvoji deprese výrazně podílí omezená pohybová aktivita. Proto jedním z nej účinnějších antidepresiv je, aby pacient více zapojil tělesnou aktivitu ve svém běžném životě (MATOULEK, 2014). 39 4 ošetřovatelský proces u pacienta s těžkou obezitou Pacient, kterým byl muž ve věku 52 let, byl plánovaně přijat dne 03. 02. 2016 na III. Interní kliniku oddělení Divizní 1 Všeobecné fakultní nemocnice na Karlově náměstí v Praze. Ošetřovatelská péče byla zpracována ode dne přijetí pacienta na oddělení, tedy od 03. 02. do 05. 02. 2016 v době od 7:00 do 19:00 hodin. K posouzení zdravotního stavu pacienta a následného vypracování ošetřovatelské péče byly použity informace z lékařské a sesterské dokumentace, fyzikálního vyšetření, rozhovoru a pozorování pacienta. Získané informace byly pro ošetřovatelský plán zpracovány podle modelu Marjory Gordonové. Ošetřovatelské diagnózy byly formulovány podle priorit pacienta a následně vyhodnocovány. 4.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Tabulka 2 Identifikační údaje Jméno a příjmení: X. Y. Pohlaví: muž Datum narození: 05xxxxxx Věk: 52 RC: 63xxxxxxxx Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: střední průmyslová škola (automechanik) Zaměstnání: invalidní důchodce (dříve vychovatel v učňovském středisku) Stav: ženatý Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 03. 02. 2016 Typ přijetí: plánovaný Důvod přijetí udávaný pacientem: „Přišel jsem nemocnice, abych trochu zhubl. S tloušťkou se trápím už dlouho a teď mě můj pan doktor doporučil, abych šel do nemocnice na pár dní a pokusil se konečně už ubrat na váze." Medicínská hlavní diagnóza: Obezita 3 stupně s kumulací v oblasti břicha, pacient přijat k redukční dietě 40 Medicínské diagnózy vedlejší: - Progredující nefrotická proteinurie, CHRI 3. stupně bez progrese - Perzistující fibrilace síní, antikoagulační terapie warfarinem Arteriální hypertenze, kardiomegalie - Dyslipidémie na terapii - Porucha glukózové tolerance - Dnavá artritída bilaterálně, podagra, kotník - Nealkoholická steatohepatitida Gonartróza bilaterálně (IV. stupně vpravo, I.-II. stupně vlevo) Recidivující burzitidy oblouku loktů - Polytropní VAS, nelze vyloučit spinální stenózu, lumboischiadický syndrom pravostranný, pseudoradikulární iradiace L5, bez zánikové sympt. susp. blok SI vpravo Susp. syndrom spánkové apnoe - Picwickův syndrom 4.2 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ Pacient byl k hospitalizaci, na III. Interní kliniku, přijat plánovaně na doporučení lékaře obezitologické ambulance k redukci hmotnosti. V době 10/2015 by do terapie obezity nasazen Xenical, který neužívá od období před Vánoci, protože lék spotřeboval. Svou hmotnost snížil během podzimu, ale poté opět přibral přes Vánoce. Nyní je hmotnost stacionární. Z obtíží udává dlouhodobé bolesti v zádech, především v oblasti bederní páteře. Bolest se také propaguje do dolních končetin, ale nyní je klidnější. Bolest dle škály bolesti VAS udává kolem 2/10. Bolest nosných kloubů, především kolen hodnotí dle škály VAS 4/10. Přítomny jsou burzitidy loktů. Pohybuje se především pomocí invalidního vozíku. S berlemi je schopen ujít maximálně několik kroků po bytě. 41 Tabulka 3 Vitální funkce pacienta při příjmu TK: 125/80 mmHg Výška: 180 cm P: 72/min Váha: 177 kg D: 18/min BMI: 55 TT: 36,5°C Pohyblivost: na lůžku soběstačný, pohyblivost na invalidním vozíku, dopomoc při hygieně Stav vědomí: plně při vědomí, orientován GCS: 15 Krevní skupina: A Rh pozitivní 4.3 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: 80 let - obezita Otec: 80 let - Diabetes Mellitus 2. typu, léčí se se srdcem Dcera: nevlastní - zdráva Farmakologická anamnéza: Tabulka 4 Farmakologická anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Indikační skupina Warfarin tbl. 5 mg 0-0-1,5 Antifibrinolytikum, Antikoagulancium Betaioc ZOK tbl. 25 mg 0-1-0 Hypotenzivum Twynsta 80 tbl. 10 mg 0-0-1 Hypotenzivum Verospiron tbl. 25 mg 0-0-1 Diuretikum Mertenil tbl. 10 mg 0-1-0 Hypolipidemikum Milurit tbl. 300 mg 0-0-1 Antiuratikum, Antirevmatikum Aescin tbl. 20 mg 1-1-1 Venofarmakum, 42 Antiflogistikum Guajacuran tbl. 200 mg 0-1-0 Anxiolytikum Neurontin tbl. 300 mg 1-1-1 Antiepileptikum, Antikonvulzivum Novalgin tbl. 500 mg 1 tbl. při bolesti Analgetikum, Antipyretikum Controloc tbl. 40 mg 0-0-1 Antacidum Alergologická anamnéza: Léky: PNC (penicilin - exantém) Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Abúzus: Alkohol: dříve cca 2 piva denně, nyní neguje Kouření: neguje Káva: neguje Léky a jiné návykové látky: neudává Urologická anamnéza: Překonaná urologická onemocnění: žádná neuvádí Samovyšetření varlat: provádí při osobní hygieně Poslední návštěva u urologa: prozatím nikdy nebyl Sociální anamnéza: Stav: ženatý Bytové podmínky: bydlí s manželkou v panelovém bytě 43 Vztahy, role, interakce: udává, že rodinné vztahy jsou dobré, nekonfliktní. Velkou oporou je pacientovi manželka. Se svou nevlastní dcerou vychází velmi dobře. Rodina ho plně podporuje. Sám sebe označuje za přátelského, komunikativního a ohleduplného člověka. Záliby: v důsledku omezení pohyblivosti nyní udává jako záliby televize, četbu knih Volnočasové aktivity: s manželkou rádi chodí na procházky, občas si rád zahraje stolní tenis s přáteli Pracovní anamnéza: Vzdělání: středoškolské vzdělání s maturitou, obor automechanik Pracovní zařazení: nyní je v invalidním důchodu, dříve působil jako vychovatel v učňovském středisku, poté několik let pracoval v kanceláři Spirituální anamnéza: Pacient nevyznává žádný náboženský směr. Věřící spoluobčany však respektuje. 44 5 medicínský management ze dne 03. 02. 2016 Dieta: 8 (1200 kilokalorií) Kategorie: 3 Rehabilitace: lx denně Kontrola službou: NE Invaze: Periferní žilní kanyla: NE Permanentní močový katetr: NE Vitální funkce: TK a P lx denně, ráno - TK: 125/80 mmHg - P: 72/min Bilance: Příjem a výdej tekutin - nesledováno Ordinovaná laboratorní vyšetření: Tabulka 5 Ordinovaná vyšetření krve Vyšetřované parametry Zkratka Hodnoty pacienta Fyziologické rozmezí Sodík Na 141 mmol/1 137-146 mmol/1 Kalcium K 4,3 mmol/1 3,8-5,0 mmol/1 Chlór Cl 104 mmol/1 97-108 mmol/1 Močovina UREA 5,0 mmol/1 2,8-8,0 mmol/1 Kreatinin Krea 91 umol/1 44,0-110,0 umol/1 Kyselina močová KM 388 umol/1 220-420 umol/1 Bilirubin celkový BILT 16,3 umol/1 2,0-17,0 umol/1 Alaninaminotransferáza ALT 0,57 ukat/1 0,10-0,78 ukat/1 Aspartátaminotransferáza AST 0,38 ukat/1 0,10-0,72 ukat/1 Alkalická fosfatáza celková ALP 0,97 ukat/1 0,66-2,2 ukat/1 45 Gama-glutamyltransferáza GGT 0,54 ukat/1 0,14-0,84 ukat/1 Cholesterol celkový CHOL 3,29 mmol/1 2,90-5,20 mmol/1 Cholesterol-HDL HDL 0,75 mmol/1 1,0-2,1 mmol/1 Cholesterol-LDL LDL 1,49 mmol/1 1,20-3,00 mmol/1 Triacylglyceroly TAG 2,33 mmol/1 0,45-1,70 mmol/1 Index aterogenity IA 3,4 0-4,2 Tyroxin volný FT4 13,8 pmol/1 11,5-22,7 pmol/1 Tyreotropin TSH 0,88 mIU/1 0,5-4,9 mIU/1 Glukóza Glu 6,9 mmol/1 3,9-5,6 mmol/1 Quickův test (protrombinový čas) PT 1,72 INR 0,8-1,2 INR Aktivovaný parciální tromboplastinový čas aPTT 32,6 sec. 25,9-40 sec. Zdroj: http://laboratore.vfn.cz Medikace: per o s Warfarin 5 mg tbl. (0- 0 -1,5) - antikoagulancium Betaioc ZOK 25 mg tbl. (0- 1 -0) - hypotenzivum Twynsta 80/10 mg tbl. (0- 0 -1) - hypotenzivum Verospiron 25 mg tbl. (0- 0 -1) - diuretikum Mertenil 10 mg tbl. (0- 1 -0) - hypolipidemikum Milurit 300 mg tbl. (0- 0 -1) - antiuratikum Aescin 20 mg tbl. (1- 1 -1) - venofarmakum Guajacuran 200 mg tbl. (0- 1 -0) - anxiolytikum Neurontin 300 mg tbl. (1- 1 -1) - antiepileptikum Novalgin 500 mg tbl. (1 tbl. při bolesti, VAS 4 a více, na maximálne 3x denně) - analgetikum Controloc 40 mg tbl. (0- 0 -D - antacidum 46 6 posouzení stavu pacienta ze dne 03. 02. 2016 HLAVA A KRK Subjektivně: „Hlava a krk mě nebolí. Ale pokud mě začne bolet hlava a trvá to dlouho, vezmu si Paralen." Objektivně: Lebka bez deformací, poklepově nebolestivá, příušní žlázy nezvětšeny, spojivky růžové, bulby ve středním postavení, volně pohyblivé, ski éry anikterické, zornice izokorické, oči, nos i uši bez výtoku, jazyk růžový, plazí středem, chrup sanován, šíje volná, štítná žláza a krční uzliny nehmatné, náplň krčních žil nelze validně posoudit. HRUDNÍK A DÝCHACÍ CESTY Subjektivně: „Problémy s dýcháním občas pociťuji, hlavně při větší námaze se zadýchám. Také vím, že když v noci spím, tak mám apnoické pauzy během dýchání." Objektivně: Hrudník symetrický, beze změn a postavení. Poklep na plíce plný, dýchání čisté, sklípkové. Počet dechů 18/min. SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM Subjektivně: „Se srdcem se léčím, užívám prášky. Taky mám vysoký tlak." Objektivně: Akce srdeční nepravidelná, klidná. Pulz ve fyziologickém rozmezí, 72/min. Dobře hmatný na obou horních končetinách arteria radialis. Ozvy bez šelestu. BŘICHO A GASTROINTESTINÁLNÍ TRAKT Subjektivně: „Protože mám rád jídlo, tak mám velké břicho. Když jsem sportoval, tak jsem mohl jíst a byl jsem pořád hubený, ale po úraze jsem už sportovat nemohl, tak jsem začnul přibírat na váze. Břicho mě nebolí, ale překáží. Nechutenstvím netrpím, spíš naopak." Objektivně: Břicho zvětšené, stěží prohmatné, bez známek rezistence. Palpačně nebolestivé. Poslechově slyšitelná peristaltika, odchod plynů v normě. Stolice byla naposledy v den příjmu, ráno doma. Játra a slezina nemožné pro obezitu vyšetřit. Ťapotem ent negativní. 47 VYLUČOVACÍ SYSTÉM Subjektivně: „Poslední dobou často chodím na malou v noci. Nikdy jsem na urologii nebyl. Ale protože teď hodně piju přes den, tak to je asi normální. Jinak jsem nikdy problémy neměl. Zácpou taky netrpím, doma chodím na velkou pravidelně, spíš obden." Objektivně: Pacient se zmínil, že nyní častěji chodí močit během noci. Uvádí, že během dne vypije i přes 3 litry tekutin, často usíná kolem půlnoci. Aby zahnal hlad v pozdních hodinách, pije. POHYBOVÝ APARÁT Subjektivně: „Bolí mě záda, jak jsem ztloustnul, ale to už mám dlouho. Zvykl jsem si na to. Taky mám problémy, abych ušel delší vzdálenosti, protože mě bolí kolena. Tak tady mám sedačku, bez které bych se skoro nikam daleko nedostal. Taky tady mám hole, ale s těmi moc dlouho na nohách nevydržím, ujdu pár metrů a musím si zase sednout. Doma mi někdy pomáhá manželka s koupáním, jinak se o sebe dokážu postarat. Kolena si někdy mažu mastičkou, co mi manželka koupila v lékárně, docela mi to pomáhá." Objektivně: Míra pohyblivosti je významně omezena v důsledku obezity. Z důvodu chronické bolesti zad a nosných kloubů je pacient téměř odkázán na invalidní vozík, aby se mohl pohybovat mimo pokoj. Po pokoji používá francouzské hole, se kterými si na toaletu a do sprchy dojde sám. Na dolních končetinách j sou patrné mírné otoky asi do 1/3 bérců. Jsou viditelné gonartrózy na obou dolních končetinách. Bolest zad pacient hodnotí, dle numerické škály bolesti od 0-10, jako mírnou (VAS 2), bolest kolen jako bolest střední intenzity (VAS 4). NERVOVÝ SYSTÉM A SMYSLOVÝ SYSTÉM Subjektivně: „Vím, kde jsem a jaké je datum. Je 3. února 2016, dnes jsem přijel do nemocnice, abych zhubnul. Už mnohokrát j sem se pokoušel sám shodit pár kilo, ale pak jsem to zase nabral zpátky, tak to snad teď už vyjde. Jak dlouho tady budu nevím, ale asi moc brzo domů nepůjdu. Slyším dobře, mám brýle nablízko. Bolí mě trochu záda, to jak jsem ztloustnul a taky kolena, když chodím. Křeče ani žádné brnění necítím. 48 Objektivně: Pacient je plně orientován místem, časem i osobou. Dobře ví, ve které nemocnici se nachází, i na jakém oddělení a pokoji. Při příjmu na oddělení bez problémů spolupracoval. Slyší dobře, používá brýle nablízko, čich, chuť i hmat jsou v normě. Zornice jsou izokorické, na osvit reagují, bulby se pohybují všemi směry, bez známek patologie. ENDOKRYNNÍ SYSTÉM Subjektivně: „Na endokrinológii se neléčím." Objektivně: Pacient nemá žádné záznamy, že by se léčil s nemocemi endokrinologického systému. IMUNOLOGICKÝ SYSTÉM Subjektivně: „Jsem pouze alergický na penicilin. Jiné alergie nemám." Objektivně: Dle dokumentace je pacient alergický pouze na lék penicilin. Jiné alergologické záznamy nejsou. KŮŽE A JEJÍ ADNEXA Subjektivně: „Co se týče kožních problému, tak snad ani žádné nemám. Jen to, že lidé s obezitou mají popraskanou kůži, jak ztloustnou. To mám taky, ale to je normální, jak jsem se dozvěděl. Přes den vypijú kolem tří litrů tekutin. Taky když mám večer hlad, tak se něčeho napijú." Objektivně: Pacient je dobře hydratovaný. Zásadní defekty na kůži nejsou přítomny, je bez ikteru a cyanózy, bez krvácivých projevů. Jsou přítomny mírné otoky dolních končetin do 1/3 bérce, bilaterálně. 49 7 utřídění informací dle marjory gordon dne 03. 02. 2016 Získané informace byly sestaveny dle modelu Marjory Gordonové, která hodnotí pacienta jako holistickou bytost mající své základní potřeby, kdy zdravotní stav jedince je vyjádřen prostřednictvím bio-psycho-sociální interakce. Sestra, pomocí daných vzorců zdraví, je schopna určit funkční a dysfunkční složky pacientova zdraví a dále s nimi pracovat v plánování ošetřovatelské péče (PAVLÍKOVA, 2006). PODPORA A ZDRAVÍ Pacient udává, že svůj zdravotní stav hodnotí jako špatný. V důsledku obezity a dalších přidružených onemocnění, pacient častěji pociťuje smutek a stres. Tento stav negativním způsobem ovlivňuje pacientovu kvalitu života. Zdraví označuje za nej důležitější hodnotu života. Aby si, dle svých možností, udržel své zdraví, snaží se sportovat i s použitím invalidního vozíku. Lékařská doporučení dodržuje svědomitě a důsledně. Dříve intenzivně sportoval, nekouřil, tvrdému alkoholu se vyhýbal. Občas si dopřával asi 2 piva denně, ale s tím také před několika lety skončil. Dnes si dá alkohol jen příležitostně. V dětství prodělal běžná dětská onemocnění a podstoupil povinná očkování. Použitá měřící technika: Ošetřovatelský problém: nezdravý životní styl, nedostatek pohybové aktivity, alkohol příležitostně VÝŽIVA A METABOLIZMUS Stav výživy pacienta je nadměrný, charakterizovaný těžkou obezitou. Při své výšce 180 centimetrů dosahuje jeho hmotnost 177 kilogramů, což představuje hodnotu BMI 55. Problémy s nadváhou měl již v dětství, ale vlivem intenzivního sportu si od věku 18 let držel váhu 85 kilogramů. Po zranění kolene byl nucen sportovní aktivitu ukončit, ale jídelní zvyklosti přetrvaly. V důsledku nevyvážené energetické bilance se jeho hmotnost postupně navyšovala až o 40 kilogramů za rok. Maximální hmotnosti 193 kilogramů dosáhl v roce 2012. Byl odeslán do nemocnice v Jilemnici, kde úspěšně hmotnost zredukoval na 160 kilogramů. Svou váhu neudržel a postupně začal opět 50 přibývat. V roce 2013 se po opětovné redukci dostal na hodnotu pod 150 kilogramů. Od té doby postupně na váze opět přibýval. S nynější hodnotou 177 kilogramů, byl odeslán k hospitalizaci do Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, pro redukci hmotnosti. Pacient uvádí, že ho trápí především večerní hodiny, kdy nemá ani tak hlad, jako především chuť na jídlo. Aby mohl usnout, musel se něčeho najíst. Vjeho jídelníčku převládaly potraviny, jako jsou zmrzliny a uzeniny. V anamnéze je toto jídelní stravování hodnoceno jako stresové přejídání. Jako typický denní příjem domácího jídla zmiňuje 5 porcí, tedy dopolední svačina, oběd, večeře, odpolední svačina a druhá večeře. V posledních 2 měsících se snažil vybírat zdravější potraviny, jako rostlinný olej, kuřecí a rybí maso, zařadil i více zeleniny a ovoce. Zmínil, že nejí sýry všeho druhu. Dále pacient uvedl, že když pocítí hlad, napije se tekutin. Pacient je dostatečně hydrátován, vypije cca 3 litrů denně. Kožní turgor je v normě, sliznice růžové. Pacient na vznik dekubitů není ohrožen. Použitá měřící technika: BMI: 55 - obezita III. stupně, hodnocení nutričního stavu: 1 bod, hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové: 26 bodů Ošetřovatelský problém: obezita III. stupně VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Pacient je ve vylučování jak moče, tak i stolice soběstačný. Monitorace příjmu a výdeje tekutin nebyla ordinována. Za den pacient vypije 2500-3500 ml/den. Také se zmínil, že občas močí i v noci, asi 3-4x. S urologickými problémy se nikdy neléčil. Poslední stolici pacient uvedl v den příjmu do nemocnice, tedy 03. 02. 2016. V domácím prostředí s defekací problémy nemá, chodí pravidelně, denně či obden. Zmiňuje, že v případě změny prostředí se jeho zvyklosti s vyprazdňování mohou měnit. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 51 AKTIVITA/ODPOČINEK Fyzická aktivita pacienta je značně omezena v důsledku chronického onemocnění. V rámci lůžka je soběstačný. Sám se oblékne, nají se, uloží se na lůžko. Pomocí francouzských holí si dojde na toaletu i do koupelny. Dopomoc zdravotnického personálu je však při osobní hygieně zapotřebí. Přesun z lůžka na invalidní vozík pacient zvládá samostatně. Ač pacient udává mírné chronické bolesti zad a bolesti kolen střední intenzity, doma se snaží provozovat sport i na invalidním vozíku. Rád si s přáteli zahraje stolní tenis. Dále chodí s manželkou na procházky. Pacient si stěžuje na nespavost, po ránu se cítí nevyspalý, přes den unavený. Spánek je tedy hodnocen jako nekvalitní především z důvodu nucení na močení v noci. Dále lze zmínit přítomnost chronických bolestí a strachu ze svého zdravotního stavu, které mohou kvalitu spánku v určité míře narušovat. Je tedy edukován, aby se vyvaroval příjmu tekutin v pozdních hodinách a v případě bolestí, lze o analgetika požádat sestru. Použitá měřící technika: Barthelové test: 70 bodů (lehký stupeň závislosti) Ošetřovatelský problém: zhoršená pohyblivost, deficit sebepéče při koupání, chronická bolest, narušený vzorec spánku PERCEPCE/KOGNICE Pacient je plně při vědomí, orientován místem, časem osobou. Pozornost pacienta je stálá a úmyslná. Řeč je plynulá bez přebreptů. Odpovědi na kladené otázky jsou adekvátní, srozumitelné. Používá brýle nablízko, sluch má dobrý, paměť není narušena, vše si pamatuje. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 SEBEPERCEPCE Pacient mýval optimistické myšlení, ale nyní se hodnotí jako pesimista. Vzhledem k onemocnění těžkou obezitou a několika neúspěšným pokusům jak se vyléčit, již téměř ztratil naději na úspěch v redukci své hmotnosti a tedy i v kvalitnější 52 život. Vzhledem ke svým rozměrným tělesným proporcím se hodnotí jako nežádoucí v interpersonálních vztazích a ve společnosti. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: narušená osobní identita, zhoršená sociální interakce VZTAHY MEZI ROLEMI Pacient bydlí v bytě společně se svou manželkou. Nevlastní dcera žije ve svém bytě. Vztahy v rodině pacienta jsou dobré, všichni spolu vychází. Rodina pacienta plně podporuje v jeho léčbě obezity, často ho chodí do nemocnice navštěvovat, také spolu komunikují telefonicky. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 SEXUALITA Pacient v sexuální oblasti netrpí žádnými poruchami, či nemocemi. Nikdy se v této oblasti s ničím neléčil. Samovyšetřování varlat provádí při osobní hygieně. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 ZVLÁDÁNÍ/TOLERANCE ZÁTĚŽE Pacient udává, že se strach a stres v jeho nynější situaci objevují často. Strach má především z důvodu hospitalizace, aby vše zvládl. Je rád, že ho často navštěvují jeho rodinní příslušníci, se kterými se cítí v dobré náladě a nemá negativní myšlenky. Také se zmínil, že mu asi před třemi lety zemřel jeho synovec, kdy tuto situaci velmi těžce nesl. Vzhledem k tomu, že k sobě měli velmi blízko, chlapce považoval téměř za vlastního syna. Po jeho úmrtí se pacient cítil dlouhou dobu ve špatné náladě, neměl motivaci k aktivitě, byl uzavřený. Se stresem se vyrovnával s pomocí rodiny. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: strach 53 ŽIVOTNÍ PRINCIP Pacient uvádí, že mu nejvíce záleží na své rodině a jejich zdraví, protože dle něho je zdraví to hlavní, co je k nezaplacení. I když je pacient nevěřící, neodsuzuje spoluobčany z vyznávání náboženství. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 BEZPEČNOST A OCHRANA Vzhledem k tomu, že je pacient limitován v oblasti pohyblivosti, musí používat k pohybu francouzské hole a invalidní vozík, hrozí zde jisté riziko pádu. Pacient byl v této oblasti edukován. Kdyby potřeboval s něčím pomoci, aby dal pomocí signalizace vědět sestře nebo požádal zdravotnický personál. Použitá měřící technika: hodnocení rizika pádu: 6 bodů Ošetřovatelský problém: riziko pádů KOMFORT Pacient udává chronickou bolest zad a nosných kloubů. Bolest zad hodnotí dle VAS intenzitou 2, bolest kolen hodnotí jako středně intenzivní VAS 4. Především bolest kolen pacienta limituje v pohybu. Dle ordinace může podle vlastní potřeby využít možnost předepsaných analgetik. Kromě medikace se zmínil, že si kolena maže mastí, kterou mu manželka koupila v lékárně, která mu také při bolestech pomáhá. Použitá měřící technika: vizuální analogová stupnice VAS (0-10) - bolest zad 2/10, bolest kolenních kloubů 4/10 Ošetřovatelský problém: chronická bolest RŮST A VÝVOJ Z anamnézy a výpovědi pacienta nebyly zaznamenány žádné růstové anomálie. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 54 8 situační analýza ze dne 03. 02. 2016 Pacient ve věku 52 let byl dne 03. 02. 2016 v 8:30 hodin, přijat na oddělení Divizní 1, III. Interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice na Karlově náměstí v Praze, pro plánovanou hospitalizaci za účelem redukce hmotnosti, jejíž hodnota byla 177 kilogramů. Při příchodu na oddělení byl pacient zvážen, naměřená hodnota činila 177 kilogramů, a poté byl zavezen na přidělený pokoj. Zde mu byly změřeny jeho základní fyziologické funkce: TK: 115/70 mmHg, P: 72/min, TT: 36,5 V, D: 18/min, GCS: 15 bodů. Dále bylo vyhotoveno EKG a dle ordinace lékaře byly provedeny odběry. Pacient byl přibližně v 9:30 hodin edukován o denním chodu oddělení, za jeho spolupráce byla odebrána ošetřovatelská příjmová anamnéza. V anamnéze byla zhodnocena výživa a hydratace. Při své výšce 180 centimetrů a hmotnosti 177 kilogramů pacient dosáhl hodnoty BMI 55, tedy obezity III. stupně. Dle testu Barthelové, pro zvládání základních všedních činnosti, pacient dosáhl celkem 70 bodů, což představuje lehký stupeň závislosti. Hlavním specifikem bylo nemožnost dlouhé chůze po rovině, chůze do schodů a při osobní hygieně pacient vyžadoval dopomoc. Dále bylo zhodnoceno riziko vzniku dekubitů dle Nortonové, jehož hodnota byla stanovena 26 body, pacient není na vznik proleženin ohrožen. Při hodnocení rizika pádu bylo dosaženo hodnoty 6 bodů, což je charakterizováno jako ohrožení. Z nutričního screeningu byl dosažen 1 bod. Pacient je plně orientován, schopný spolupráce. Uvádí chronickou bolest kolenních kloubů a zad. Dle numerické škály VAS, na stupnici od 0-10, hodnotí bolest kolen číslem 4 a bolest zad číslem 2. Spánek má narušený v důsledku změny prostředí, strachu ze svého onemocnění a nočního močení. Z důvodu své obezity pacient vykonává méně fyzické aktivity, jejíž příčinu lze hledat v omezené pohyblivosti. Verbálně poukazuje na nízkou sebeúctu a vyhýbání se sociálnímu kontaktu. Strach je přítomen především z důvodu léčebného režimu redukce hmotnosti. Dolní končetiny má pacient mírně oteklé asi do výšky 1/3 bérců. Rodinní příslušníci se o pacientův zdravotní stav zajímají. Navštěvují ho, psychicky podporují a motivují ve změně zdravého životního stylu. 55 9 sesterské diagnózy a jejich uspořádaní dle priorit pacienta NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: 2012-2014 = Nursing diagnoses: definitions and classification: 2012-2014. 1. české vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. Aktuální ošetřovatelské diagnózy: Nadměrná výživa (00001) Doména 2: Výživa Třída 1: Příjem potravy Definice: Příjem živin, který přesahuje potřeby organizmu. Zhoršená pohyblivost (00085) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 2: Aktivita/odpočinek Definice: Omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla či jedné nebo více končetin. Deficit sebepéče při koupání (00108) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se koupání. Narušený vzorec spánku (00198) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 1: Spánek/odpočinek 56 Definice: Časově omezená narušení množství kvality spánku vlivem vnějších faktorů. Chronická bolest (00133) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek, způsobený skutečným nebo možným poškozením tkání nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, neustávající nebo opakované, bez očekávaného nebo předvídatelného konce a s trváním delším než 6 měsíců. Strach (00148) Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí. Narušená osobní identita (00121) Doména 6: Sebepercepce Třída 1: Sebepojetí Definice: Neschopnost udržet si integrované a úplné vnímání sebe sama. Zhoršená sociální interakce (00052) Doména 7: Vztahy mezi rolemi Třída 3: Plnění rolí Definice: Nedostatečné nebo přehnané množství anebo nedostatečná kvalita sociální interakce. 57 Potenciální ošetřovatelská diagnóza: Riziko pádů (00155) Doména 11: Bezpečnost Třída 2: Fyzické poškození Definice: Riziko zvýšené náchylnosti k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu. 9.1 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY A PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Nadměrná výživa: více, než je potřeba organizmu (00001) Doména 2: Výživa Třída 1: Příjem potravy Určující znaky: soustředění příjmu potravy na konec dne tělesná hmotnost v poměru k výšce a tělesné konstituci zvýšená o 20 % oproti ideálnímu stavu Související faktory: nadměrný příjem živin vzhledem k potřebám organizmu Cíl dlouhodobý: pacient cílevědomě dodržuje nový životní styl v pravidelném dodržování stravovacích návyků a pohybové aktivity - do 6 měsíců. Cíl krátkodobý: pacient chápe význam nesmyslných diet vedoucích k jo-jo efektu - do 2 dnů. Priorita: střední Očekávané výsledky: Pacient se aktivně podílí na dodržování redukčního programu - do 8 hodin. 58 Pacient rozumí následkům, které obezita způsobuje - do 12 hodin. Pacient rozumí pozitivům, které úbytek hmotnosti přinášejí - do 12 hodin. Pacient chápe nesmyslnost nereálných diet - do 8 hodin. Pacient je dostatečně motivován ve snižování své nadváhy a bude pokračovat i po propuštění do domácího prostředí - do 3 dnů. Pacient rozumí, že i když během redukčního programu dojde k jednorázové dietní chybě, v léčbě bude i nadále pokračovat - do 12 hodin. Plán intervencí: 1) Zjisti výšku, hmotnost a hodnotu BMI pacienta - při příjmu (všeobecná sestra). 2) Zjisti, jaké jsou pacientovy názory na jeho nynější tělesné proporce a zdravotní stav -do 12 hodin (všeobecná sestra). 3) Pobídni pacienta, aby uvedl, jaké jsou zásady zdravé životosprávy - do 12 hodin (všeobecná sestra). 4) Zhodnoť, jaké jsou obvyklé stravovací návyky pacienta v současné době - do 12 hodin (všeobecná sestra). 5) Informuj se, jaké současné problémy, spojené s nadměrnou tělesnou hmotností, nejvíce pacienta v jeho životě omezují - do 1 hodiny (lékař, všeobecná sestra). 6) Edukuj pacienta o důsledcích, které obezita přináší - do 24 hodin (všeobecná sestra). 7) Edukuj pacienta o pozitivních dopadech na jeho zdraví život ve snižování tělesné hmotnosti - do 24 hodin (všeobecná sestra). 8) Zdůrazni důležitost dlouhodobého udržování optimální hmotnosti v průběhu života -do 24 hodin (lékař, všeobecná sestra). 9) Prodiskutuj s pacientem téma nezdravých jídelních návyků, včetně nezdravých diet, a jejich častých dopadů na život - do 24 hodin (všeobecná sestra). 10) Informuj pacienta o průběhu redukčního programu během jeho hospitalizace - do 4 hodin (lékař, všeobecná sestra). 11) Stanovte si společně s pacientem realistický cíl v předpokládané hodnotě úbytku na váze - do 4 hodin (lékař, všeobecná sestra). 59 12) Podporuj a motivuj pacienta ve vytrvání v redukčním programu - po celou dobu hospitalizace (všeobecná sestra). 13) Měř pacientovu hmotnost každý den a hodnotu zapisuj do dokumentace - denně (všeobecná sestra). 14) Edukuj rodinné příslušníky o pozitivním vlivu častých pochval, motivace a verbální podpory, jako důležitého aspektu, v dodržování redukčního programu - do 24 hodin (všeobecná sestra). Realizace: 03-05. 02. 2016 Pacientovi byla změřena výška, hmotnost, byl vypočítán BMI. Do ošetřovatelské dokumentace byl zaznamenán nutriční screening, který dosáhl 1 bodu. Bylo zhodnoceno riziko vzniku dekubitů dle stupnice Nortonové. Bylo dosaženo 26 bodů sdělující, že pacient není ohrožen. Byl informován o plánu redukčního programu během jeho hospitalizace. Pacient byl edukován o negativních dopadech nadměrné hmotnosti na lidský organizmus a jeho pohybový aparát. Byl seznámen s denním přídělem jídla a důvodem jeho složení. Dále byl informován o denním rehabilitačním cvičení během pobytu na oddělení. Během hospitalizace byl pacient podporován a motivován nejen zdravotnickým personálem, ale i svou rodinou. Hodnocení: 05. 02. 2016 Cíl byl splněn. Důvodem pacientova příjmu bylo snížit jeho stávající výraznou obezitu, jehož BMI dosahovalo hodnoty 55. V dopoledních hodinách byl pacient edukován o redukčním režimu sestaveným ošetřujícím lékařem. Pacient byl seznámen s denním režimem jídelního stravování, s dietou, pravidelností přijímaného jídla, rehabilitačním cvičením. Pacient uvedl, že ho nynější situace obezity trápí a touží svou hmotnost redukovat. Se svými tělesnými proporcemi není spokojen, protože mu způsobují mnohá omezení v osobním i společenském životě. Ze současných potíží zmínil především sníženou pohyblivost a bolest v kolenou. Pacient, jako obvyklý příjem jídla, uvedl 5-6 porcí během dne. Zmínil se, že největší chutě mívá až ve večerních a nočních hodinách, kdy často nemůže ani usnout. Uvedl, že se někdy i v noci budí, aby se něčeho najedl. Byly mu vysvětleny obecně doporučované stravovací návyky a nutnost zapojit do redukce i pohybovou aktivitu. Pacient uvedl, že v mládí hrával sportovně házenou, ale po úraze kolene, musel se sportem skončit. Dále zmínil, že v posledních 4 letech omezil 60 svou pohybovou aktivitu v důsledku bolestí kolen, kdy se hmotnost začala postupně zvyšovat. Za volnočasovou aktivitu označil stolní tenis. Pacient byl během hospitalizace motivován k vytrvání v redukčním programu. Občas uvedl, že má obavy, aby nepolevil. Rodinní příslušníci pacienta navštěvovali a v redukci hmotnosti ho podporovali. Pacient pochopil, jaké důsledky přinášejí nesmyslné diety. Cíl byl splněn. Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 2: Aktivita/odpočinek Určující znaky: omezený rozsah pohybu námahová dyspnoe změny chůze (obtížný začátek chůze, zpomalené tempo chůze, šouravá chůze) Související faktory: muskuloskeletární poškození diskomfort bolest sedavý způsob života Priorita: střední Cíl dlouhodobý: pacient umí bezpečně používat kompenzační pomůcky k pohybu - 2 týdnů. Cíl krátkodobý: pacient se aktivně podílí na zlepšení svých pohybových schopností prostřednictvím rehabilitačního cvičení 2x denně v trvání 30 minut - do 3 dnů. Očekávané výsledky: Pacient má zajištěnou rehabilitaci - denně. Pacient zná důvody své omezené pohyblivosti - do 8 hodin. 61 Pacient zná důsledky možných pádů v souvislosti s omezením dosavadních možností pohybu - do 8 hodin. Pacient udává zlepšení pohybových schopností - do 2 dnů. Ošetřovatelské intervence: 1) Vyhodnoť aktuální mím soběstačnosti a rozsah pohybu pacienta pomocí testu Barthelové - do 1 hodiny (všeobecná sestra). 2) Vyhodnoť intenzitu bolesti dle škály VAS 0-10, která omezuje pacienta v pohybu -do 1 hodiny (všeobecná sestra). 3) Zajisti návštěvu fyzioterapeuta pro rehabilitační cvičení (cviky na lůžku, chůze) pacienta - do 12 hodin (lékař, všeobecná sestra). 4) Podporuj pacienta v rehabilitačním cvičení - denně (všeobecná sestra). 5) Motivuj pacienta k posílení soběstačnosti - po celou dobu hospitalizace (všeobecná sestra). 6) Edukuj pacienta o možnostech využití pomůcek k odlehčení pohybového aparátu -do 12 hodin (všeobecná sestra). 7) Nabídni pacientovi dopomoc v případě potřeby - v průběhu hospitalizace (zdravotnický personál). 8) Edukuj pacienta o prevenci rizika pádu a jak bezpečně využívat pomůcek k pohybu na oddělení - do 1 hodiny (všeobecná sestra). 9) Dbej na bezpečnost pacienta, ale i prostředí, ve kterém se pohybuje - v průběhu celé hospitalizace (zdravotnický personál). 10) Dotazuj se pacienta na výskyt případných nových bolestí, které by mohly bránit pohybové aktivitě - denně (všeobecná sestra). Realizace: 03-05. 02. 2016 V den příjmu pacienta na oddělení bylo provedeno vyhodnocení soběstačnosti pacienta v základních činnostech, kdy dosáhl celkem 70 bodů. Dle škály VAS byla vyhodnocena intenzita bolesti omezující pacienta v pohyblivosti. Pacient byl edukován, že kdyby 62 potřeboval dopomoc, aby neváhal a pomocí signalizace upozornil sestru, či jiného z členů zdravotnického personálu. Dále mu bylo zdůrazněno, aby dbal vlastní bezpečnosti při pobytu na oddělení související s prevencí pádů a zraněními. Dle ordinace lékaře byl zajištěn fyzioterapeut, který s pacientem denně prováděl rehabilitační cviky. Hodnocení: 05. 02. 2016 Cíl byl splněn částečně. S pacientem byl veden rozhovor na téma jeho pohybových schopností a omezení. Uvedl, že k pohybu na delší vzdálenosti využívá především svého invalidního vozíku. Pomocí francouzských holí se pohybuje na vzdálenosti kratší. Faktor, který ho nejvíce omezuje v pohybu je bolest kolen. Tuto bolest ohodnotil na škále bolesti VAS číslem 4. Také se zmínil o bolesti zad, ale uvedl, že je to bolest mírná a v pohybu ho zásadně neomezuje. Schopnost chůze na kratší vzdálenosti dovede cca do 20 metrů, schopnost chůze do schodů téměř vůbec neprovede. Rehabilitační pracovník s pacientem cvičil každý den 2x v trvání 30 minut. S pacientem prováděl cviky na pokoji a dále ve zvyšování sebejistoty v chůzi. Fyzioterapeut uvedl, že se pacient na posilování svého pohybového aparátu aktivně podílí. Během zpracovávání ošetřovatelské péče (3 dny), pacient o analgetika nepožádal. Sám uvedl, že si léčí bolavá kolena svojí mastí (Fastum Gel), která mu pomáhá. Pacient požádal pouze o dopomoc při hygieně. V ostatních činnostech byl v průběhu hospitalizace soběstačný. Při pobytu na oddělení k pádu či jiného poranění pohybového aparátu pacienta nedošlo. Dále se pokračuje v ošetřovatelských intervencích číslo 4, 5, 7, 9, 10. Deficit sebepéče při koupání (00108) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Určující znaky: neschopnost umýt si tělo neschopnost osušit si tělo Související faktory: muskuloskeletární poškození 63 bolest Priorita: střední Cíl dlouhodobý: pacient si hygienickou péči dokáže zajistit zcela sám - do 2 týdnů. Cíl krátkodobý: pacient se aktivně podílí na hygienické péči, dle svých možností - do 3 dnů. Očekávané výsledky: Pacient se aktivně podílí na hygienické péči - do 24 hodin. Pacient si osvojil techniky, jak provádět hygienu sám - do 48 hodin. Pacient uvádí zlepšení sebepéče v oblasti hygieny - do 48 hodin. Plán intervencí: 1) Vyhodnoť míru soběstačnosti pacienta dle testu Barthelové - do 1 hodiny (všeobecná sestra). 2) Zajisti pacientovi soukromí a dostatek času na provedení osobní hygieny - denně (všeobecná sestra, zdravotnický personál). 3) V případě potřeby zajisti pomůcky k osobní hygienické péči (sedadlo, madla, mýdlo) - v průběhu hospitalizace (všeobecná sestra). 4) Edukuj pacienta o bezpečnosti při sprchování (pozor na uklouznutí na mokré podlaze) - do 24 hodin (všeobecná sestra, zdravotnický personál). 5) Dbej zvýšené opatrnosti na riziko pádů během provádění osobní hygieny - v průběhu hospitalizace (všeobecná sestra, zdravotnický personál). 6) Aktivně podporuj a motivuj pacienta v sebepéči o vlastní hygienu - denně (všeobecná sestra). 7) Zajisti dopomoc pacientovi, pokud o ní požádá - po celou dobu hospitalizace (všeobecná sestra, zdravotnický personál). 8) Sleduj případné změny na kůži (opruzeniny) při hygienické péči - denně (všeobecná sestra). 64 Realizace: 03-05. 02. 2016 Pacientovi byla vyhodnocena míra soběstačnosti. Dle stupnice Barthelové dosáhl 70 bodů. Pacientovi byla nabídnuta dopomoc, pokud by ji vyžadoval. Byl upozorněn, aby nepřeceňoval své síly, aby nedošlo ke zranění, které by ho mohlo v konečném důsledku ještě více limitovat v soběstačnosti. Byl seznámen s denním řádem oddělení, seznámen s výbavou na pokoji včetně toalety a sprchy. Byl informován o bezpečnostních prvcích na pokoji (madla, hrazdy, zábrany u lůžka, signalizační zařízení). Pacient byl v provádění vlastní hygieny podporován k vyšší soběstačnosti. Hodnocení: 05. 02. 2016 Cíl byl splněn částečně. Již během příjmu byl pacientovi vyhodnocen stupeň soběstačnosti v provádění běžných denních činností dle hodnocení Barthelové. Bylo dosaženo 70 bodů. Pacient požádal o dopomoc pouze při osobní hygieně. Důvodem snížené soběstačnosti v této oblasti bylo v důsledku výrazné abdominální obezity. Během vlastní hygieny byla zajištěna pacientovi intimita, důstojnost a také dostatek času na její provedení. V rámci prevence proti uklouznutí na mokré podlaze ve sprše, byly použity improvizované prostředky proti uklouznutí a možnému poranění. I přes své omezení se pacient během hygieny aktivně na činnosti podílel. Během ošetřovatelské péče v oblasti hygieny k pádu ani jiného zranění nedošlo. Na kůži pacienta nebyly zpozorovány žádné změny či patologické léze, které by vyžadovaly zvýšenou observaci či terapii. Ošetřovatelská péče i nadále pokračuje v bodech 2, 3, 5, 6,7,8. Narušený vzorec spánku (00198) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 1: Spánek/odpočinek Určující znaky: změna normálního vzorce spánku nespokojenost se spánkem 65 Související faktory: tělesné omezení neznámé prostředí pro spánek přerušení (noční močení) Priorita: střední Cíl dlouhodobý: pacient spí nerušeně, ráno se cítí vyspale, odpočinutě - do 7 dnů. Cíl krátkodobý: pacient udává zlepšení spánku během noci, spí nepřetržitě alespoň 6 hodin - do 3 dnů. Očekávané výsledky: Pacient zná faktory, které vedou k narušení spánku a faktory, které ke kvalitnímu spánku napomáhají - do 24 hodin. Pacient je schopen identifikovat možné příčiny, které narušují jeho spánek - do 24 hodin. Pacient zná důsledky nekvalitního spánku - do 24 hodin. Pacient spí klidně během noci - do 48 hodin. Plán intervencí: 1) Vyslechni pacienta, aby sám určil příčiny, které narušují jeho spánek - do 24 hodin (všeobecná sestra). 2) Zjisti, zda pacient užívá farmaka na spaní - při příjmu (lékař, všeobecná sestra). 3) Zjisti, zda pacient trpí poruchami spánku v domácím prostředí a co narušuje jeho spánek v nemocničním prostředí - do 24 hodin (všeobecná sestra). 4) Zjisti, jaké má pacient zvyklosti související s navozením spánku, kdy chodí spát a jak dlouho obvykle v noci spí - do 24 hodin (všeobecná sestra). 5) Edukuj pacienta o obecných zásadách zdravé spánkové hygieny (co navozuje spánek, co narušuje usínání, důsledky nekvalitního spánku, spánku během dne) - do 24 hodin (všeobecná sestra). 66 6) Upozorni pacienta, aby omezil příjem tekutin ve večerních hodinách - do 24 hodin (všeobecná sestra). 7) Motivuj pacienta k pohybové aktivitě během dne, rehabilitačnímu cvičení -v průběhu hospitalizace (všeobecná sestra, fyzioterapeut). 8) Uprav lůžko pacienta, vyvětrej pokoj, umísti potřebné osobní věci k dosahu pacienta - denně (všeobecná sestra, zdravotnický personál). 9) Zajisti klid na oddělení v nočních hodinách, omez rušivé elementy - v průběhu hospitalizace (zdravotnický personál). 10) Sleduj kvalitu spánku pacienta - denně (všeobecná sestra, zdravotnický personál). Realizace: 03-05. 02. 2016 Protože pacient zmínil nekvalitní spánek a únavu během dopoledních hodin, byl edukován o zásadách zdravé spánkové hygieny. Byly zmíněny faktory, které vedou k navození spánku a faktory, které negativně spánek ovlivňují či narušují. Pokoj byl během dne vyvětrán, lůžko upraveno každý den. Během večerních a nočních hodin byl zajištěn klid na oddělení. Hodnocení: 05. 02. 2016 Cíl byl částečně splněn. Pacient si stěžoval na nekvalitní spánek. Byl s ním proto veden rozhovor, kdy uvedl, že poslední 2 dny (2 dny před přijetím) častěji během noci chodí močit. Běžně spí 6-8 hodin, nikdy hypnotika doposud nebral. Občas se spánkem doma problémy měl, ale nebylo to nic vážného. S urologickými problémy se doposud nikdy neléčil. Před spaním rád sleduje televizi, u které usne. Jako podstatnou příčinu, proč nemůže usnout, uvedl noční myšlenky na jídlo. Ty někdy dosáhly takové intenzity, že dokud se něčeho nenajedl, nemohl usnout ani v pozdních nočních hodinách. Také zmínil, že mívá apnoické pauzy během spánku, které ho občas vedou k probuzení. Po probuzení opět po několika minutách usne. Byl proto edukován, aby spal se zvýšenou horní polovinou těla. Lůžko si dle svých potřeb sám nastavil. Třetí den hospitalizace uvedl v této souvislosti zlepšení. V důsledku dodržování redukčního programu uvedl, že už první den hospitalizace měl od 20:00 hodin hlad a chutě na jídlo. Proto více pil tekutiny a usínal až v době půlnoci. Jako důsledek nočního pití se dostavily elementy narušující spánek, kdy musel chodit močit. Tato situace ho trápila již 2 dny před 67 příchodem do nemocnice, což také zmínil. Byl edukován, aby již cca od 19:00 hodin omezil příjem tekutin. Doporučením uposlechl a třetí den hospitalizace zmínil výrazné zlepšení. I když se ještě během noci l-2x vzbudil, frekvence nočního močení se snížila. Nerušeného spánku, v délce 6 hodin, dosaženo nebylo. Během dne pacient dodržoval rehabilitační cvičení. Pacient pochopil zásady zdravé spánkové hygieny. Dále se pokračuje v ošetřovatelských intervencích číslo 7, 8, 9, 10. Chronická bolest Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Určující znaky: kódový/číselný záznam (použití stupnice bolesti VAS) výraz obličeje (grimasa) bolest Související znaky: chronické tělesné poškození Priorita: střední Dlouhodobý cíl: u pacienta dojde ke snížení chronické bolesti nosných kloubů na hodnotu VAS 2 - do konce hospitalizace. Krátkodobý cíl: pacient zná účinné metody, kterými lze bolest zmírnit - do 3 dnů. Očekávané výsledky: Pacient zná příčinu své bolesti - do 1 hodiny. Pacient zná princip hodnocení bolesti pomocí numerické škály bolesti (VAS 0-10) - do 1 hodiny. Pacient je seznámen s nefarmakologickými metodami zmírňujícími bolest - do 12 hodin. Pacient verbálně, i neverbálně udává snížení bolesti - do 48 hodin. 68 Plán intervencí: 1) Seznam pacienta s hodnotící škálou bolesti (VAS 0-10) - do 1 hodiny (všeobecná sestra). 2) Zjisti příčinu, lokalizaci, intenzitu, charakter a délku trvání pacientovi bolesti - do 1 hodiny (lékař, všeobecná sestra). 3) Zhodnoť předchozí a současné užívaní analgetik - do 1 hodiny (lékař, všeobecná sestra). 4) Monitoruj průběh, charakter, intenzitu, trvání, lokalizaci bolesti a hodnoty zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace - denně (všeobecná sestra). 5) Edukuj pacienta o úlevových polohách, relaxačních technikách a přikládání tepla a chladu zmírňujících bolest - do 6 hodin (všeobecná sestra). 6) Sleduj nejen verbální, ale i neverbální signály, kterými pacient projevuje přítomnost bolesti - v průběhu hospitalizace (všeobecná sestra). 7) Nabídni pacientovi dopomoc pro zajištění jeho základních potřeb - v průběhu celé hospitalizace (zdravotnický personál). 8) Zhodnoť vliv bolesti na nynější onemocnění (vzestup tělesné hmotnosti, snížení pohybové aktivity) - do 6 hodin (všeobecná sestra). 9) Zajisti pacientovi klidné prostředí na pokoji - v průběhu hospitalizace (zdravotnický personál). 10) Podávej analgetika dle ordinace lékaře - denně (všeobecná sestra). Realizace: 03-05. 02. 2016 Pacient byl dotázán na aktuální výskyt bolestí. Zmínil se, že problémy s bolestí již má několik let v důsledku své obezity. Byl seznámen s hodnotící numerickou škálou bolesti VAS, jejíž princip pochopil. Uvedl, že bolest zad hodnotí číslem 2 a bolest kolenních kloubů číslem 4. Ošetřující lékař pacientovi objasnil příčinu jeho obtíží a možnou léčbu. Ke zmírnění bolestí naordinoval analgetika (Novalgin), o která si pacient mohl požádat dle potřeby. Po ubytování, byl pacientovi zajištěn klid na pokoji. Dále byl pacient edukován o možných úlevových polohách, relaxačních technikách a přikládání tepla a 69 chladu, která bolest mohou účinně snižovat. Pacientovi byla nabídnuta dopomoc při jeho potřebách, které mohl v průběhu hospitalizace využít. Vývoj bolesti byla denně zaznamenávána do ošetřovatelské dokumentace. Hodnocení: 05. 02. 2016 Cíl byl splněn. V den příjmu pacient uvedl, že ho trápí bolest zad a nosných kloubů. Dle hodnotící škály VAS označil bolest zad číslem 2 a bolest kolen hodnotou 4. Ošetřující lékař pacientovi naordinoval analgetika, kterých však pacient nevyužil. Řekl, že bolest zatím není takové intenzity, aby musel o medikaci požádat a také, že nerad polyká další prášky. Uvedl, že si bolavá kolena potírá mastmi (Fastum Gel, Voltaren Forte), která mu pomáhají. Pacient byl edukován o úlevových polohách, přikládání tepla a chladu a relaxačních technikách zmírňujících bolest. Informace rád přijal a v průběhu ošetřovatelské péče denně některá prováděl (přikládání tepla, odlehčení kolen v lůžku, masáž). Verbálně se pacient o bolesti, po celou dobu realizace ošetřovatelské péče, příliš nezmiňoval. Pacient si na bolesti v průběhu spánku nestěžoval. Pacientovi byla zmíněna poradna pro léčbu bolesti, o které již věděl. Strach (00148) Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Určující znaky: udává obavy, strach uvádí sníženou sebejistotu Související faktory: přirozené (ztráta fyzické opory) oddělení od podpůrného systému v potenciálně stresující situaci (hospitalizace, nemocniční procedury) Priorita: střední Dlouhodobý cíl: pacient uvádí psychickou pohodu - do 2 týdnů. 70 Krátkodobý cíl: pacient identifikuje příčinu svého strachu a je o něm schopen mluvit -do 3 dnů. Očekávající výsledky: Pacient zná příčinu svého strachu - do 24 hodin. Pacient se snaží eliminovat zdroj strachu - do 48 hodin. Pacient zná techniky zvládání strachu - do 48 hodin. Plán intervencí: 1) Získej pacientovu důvěru empatickým přístupem - do 12 hodin (všeobecná sestra). 2) Zjisti faktory, které pacientův strach vyvolávají - do 12 hodin (všeobecná sestra). 3) Pobízej pacienta, aby verbálně vyjádřil své obavy a pozorně jim naslouchej - denně (všeobecná sestra). 4) Sleduj verbální i neverbální projevy pacienta na strach - denně (všeobecná sestra). 5) Edukuj pacienta o relaxačních metodách snižující pocity strachu (dechová cvičení aj.) - do 12 hodin (všeobecná sestra). 6) Podávej pacientovi včas validní informace o jeho léčebném režimu - v průběhu hospitalizace (všeobecná sestra, lékař). 7) Snaž se být pacientovi k dispozici - v průběhu hospitalizace (všeobecná sestra). 8) Zapisuj podávání anxiolytik do ošetřovatelské dokumentace - denně (všeobecná sestra). Realizace: 03-05. 02. 2016 V průběhu přijetí pacienta na oddělení byla patrná nervozita a obavy z jeho výrazu tváře. S pacientem byl veden rozhovor, kdy byl seznámen s oddělením a jeho denního režimu. Byl informován o vybavení pokoje, vybavení oddělení, ranních vizitách lékařů, denním stravování v daných intervalech, návštěvních hodinách, vyšetřeních, která ho čekají. Lékařem byl edukován o jeho redukčním programu. Pacient uvedl, že má obavy z neznámého nemocničního prostředí a zvládnutí redukčního programu. Během hospitalizace pacient dostával přesné informace o svém léčebném programu. Byl 71 edukován o relaxačních technikách zvládání stresu, obav a strachu, které si osvojil a pochopil jejich význam. Předepsaná anxiolytika mu byla podávána dle ordinace. Nabídku, promluvit si s psychoterapeutem, pacient nevyužil. Hodnocení: 05. 02. 2016 Cíl byl splněn. Pacient byl prvního dne viditelně nervózní z příchodu na oddělení. V průběhu rozhovoru zmínil, že má obavy související s pobytem v nemocnici. Nerad v nemocnici pobývá, protože to je pro něho neznámé prostředí, kde neví, co ho může čekat, kam může jít, co si může dovolit. Dotázal se na možnou dopomoc při hygieně, kde jsou vyšetřovny, kam může v průběhu hospitalizace jít, kdy jsou návštěvní hodiny. Také zmínil obavy z dodržování léčebného režimu, zda nebudou redukční opatření příliš radikální, aby je zvládl vydržet. Pacient denně vedl rozhovor o svém strachu, což bylo i předpokladem k jeho zmírnění. V průběhu hospitalizace byl denně pobízen, aby se neobával vznést jakýkoli dotaz, kdyby bylo něco nejasného. Byl edukován o metodách účinného zmírnění strachu pomocí relaxačních technik (dechového cvičení), která si rád vyslechl. O průběhu ordinovaných vyšetření byl vždy předem informován. Rodinní příslušníci pacienta denně navštěvovali a psychicky ho podporovali. Třetí den pacient uvedl, že se cítí psychicky lépe. Riziko pádu Doména 11: Bezpečnost Třída 2: Fyzické poškození Rizikové faktory: používání pomůcek (hůlka), používání vozíku absence proti skluzového materiálu ve sprše neznámý pokoj léky proti úzkosti, antihypertenziva, diuretika potíže s chůzí zhoršená fyzická pohyblivost nutkání na močení 72 Priorita: střední Dlouhodobý cíl: pacient si nezpůsobí žádné poranění - v průběhu hospitalizace. Krátkodobý cíl: pacient zná zásady bezpečnosti pohybu na oddělení jako prevenci pádů a zranění - do 24 hodin. Očekávané výsledky: Pacient zná a dodržuje bezpečností opatření na oddělení - do 12 hodin. Pacient umí bezpečně používat kompenzační pomůcky k pohybu - do 12 hodin. Pacient požádá o dopomoc zdravotnický personál v případě své potřeby - denně. Plán intervencí: 1) Vyhodnoť míru rizika pádů podle škály rizika pádů - při příjmu (všeobecná sestra). 2) Zabezpeč podle potřeby pokoj tak, aby byl pro pohyb pacienta bezpečný (postranice u lůžka, madla, sedadlo ve sprše) - po celou dobu hospitalizace (všeobecná sestra, zdravotnický personál). 3) Zajisti bezpečné prostředí i na oddělení (suchá čistá podlaha, dostatek světla, madla, protiskluzové kompenzační pomůcky, bezbariérový přístup) - po celou dobu hospitalizace (všeobecná sestra, zdravotnický personál). 4) Orientačně posuď svalovou sílu pacienta a míru jeho pohyblivosti - do 12 hodin (všeobecná sestra). 5) Zjisti znalosti pacienta o prevenci pádů - do 12 hodin (všeobecná sestra). 6) Edukuj pacienta o bezpečném používání kompenzačních pomůcek - do 2 hodin (všeobecná sestra). 7) Edukuj pacienta o možnostech dopomoci zdravotnického personálu - do 2 hodin (všeobecná sestra). 73 Realizace: 03-05. 02. 2016 V průběhu přijímání byl s pacientem veden rozhovor o prevenci pádů a dalších rizicích vedoucích k možnému zranění během hospitalizace. Byly mu objasněny bezpečností opatření na pokoji a na celém oddělení, a také aby dbal zvýšené opatrnosti v pokoji a na chodbách nemocničního oddělení. Byl upozorněn, že pokud by potřeboval dopomoc v denních činnostech, aby požádal zdravotnický personál a nepřeceňoval své schopnosti. Pacient verbálně potvrdil, že daným opatřením rozumí. Hodnocení: 05. 02. 2016 Cíl byl splněn. Pacient byl na oddělení přijat na invalidním vozíku. Dále měl k dispozici své francouzské hole. U pacienta bylo vyhodnoceno riziko pádu s dosaženou hodnotou 6 bodů. Pacient uvedl, že k pohybu využívá především vozíku, z důvodu bolesti kolenních kloubů. Francouzské hole používá k přesunu na kratší vzdálenosti. O prevenci pádů byl pacient edukován. V den přijetí demonstroval, že je schopný se o sebe ve velké míře sám postarat. Přesun z lůžka na vozík zvládl sám. Po pokoji se pohyboval pomocí holí a v případě pohybu na oddělení a v prostorách budovy využíval svého vozíku. Dopomoc byla potřebná při osobní hygieně. Pacient neutrpěl po celou dobu hospitalizace žádnou nehodu ve spojitosti s pádem či jiného poranění. 74 10 zhodnocení ošetřovatelské péče Ošetřovatelská péče u vybraného pacienta, na oddělení Divizní 1 III. Interní kliniky Všeobecné nemocnice na Karlově náměstí v Praze, s diagnózou těžké obezity, byla realizována podle koncepčního modelu M. Gordonové. Pacient byl přijat plánovaně k redukci své hmotnosti, která při příjmu činila 177 kilogramů, s hodnotou BMI 55. V průběhu příjmu na oddělení byl pacient seznámen s režimem na oddělení, dle standardu informován o rozmístění pokojů a vybavení, seznámen s personálem a na dotazy mu bylo odpovězeno. Pacient svépomocí přijel na svém invalidním vozíku, působil nervózně a unaveně. Po zpracování získaných informací v ošetřovatelské dokumentaci, byly stanoveny ošetřovatelské cíle. Většina byla během ošetřovatelské péče splněna. Ovšem byly i takové, které vyžadovaly delší časový rámec, aby došlo kjejím úspěšným naplněním. Od počátku hospitalizace byl s pacientem navázán důvěryhodný vztah. Pacient byl přátelský a taktní, takže se během hospitalizace nestalo, že by ve stanoveném léčebném programu odmítl spolupracovat. Prioritou pro pacienta byla cílená redukce své stávající hmotnosti. Zpočátku pociťoval jisté obavy ze situace, že pocity hladu a chutí na jídlo ho v boji s obezitou porazí. Druhého dne se vyskytla napjatá situace, kdy skutečně bylo pro nemocného těžké dodržovat redukční program, založeném na pevně stanoveném příjmu stravy. Uvedl, že v domácím prostředí jedl především v odpoledních a večerních hodinách, občas i v noci. Protože poslední večeře na oddělení byla v 18:00 hodin, myšlenky na jídlo ho provázely až do doby půlnoci, kdy pak teprve usnul. Danou situaci řešil zvýšeným příjmem tekutin, což se mu i v určité míře dařilo. Pacient byl v průběhu hospitalizace podporován nejen zdravotnickým personálem, ale také svojí rodinou, aby dietní režim neporušil. Skutečně vytrval a jeho hmotnost se postupně snižovala, což bylo patrné při denním vážení. Pacient v dodržování redukčního režimu vytrval. Při příjmu byl pacient dotázán na své možnosti soběstačnosti a pohyblivosti. Uvedl, že k pohybu na delší vzdálenosti využívá invalidní vozík. Na krátkou vzdálenost využívá francouzských holí, avšak do schodů nevyjde. Pacient byl poučen o bezpečnosti na oddělení a o prevenci pádů. Byla mu nabídnuta dopomoc v případě potřeby. Všem těmto instrukcím porozuměl. Na pokoji se pacient pohyboval bez dopomoci druhých. 75 Přesun z lůžka na vozík a naopak zvládal také sám, což několikrát názorně předvedl. K pohybu mimo svůj pokoj využíval vozíku. Pacient denně prováděl za asistence fyzioterapeuta rehabilitační cviky pro zlepšení své pohyblivosti a soběstačnosti. Fyzioterapeut potvrdil, že se pacient aktivně snaží posílit svůj pohybový aparát a zlepšit svou obratnost v pohybu. V oblasti sebepéče, kdy pacientovi byla poskytována dopomoc v osobní hygieně, byl cíl splněn částečně. Důvodem byla skutečnost, že dopomoc vyžadoval po celou dobu ošetřovatelské péče. Během hygieny pacienta byly vždy dodrženy zásady intimity a lidské důstojnosti. Pacient se na provádění hygieny aktivně snažil. Protože se pacient druhý den hospitalizace zmínil, že se během noci budí kvůli nutnosti močení, byl s ním veden rozhovor k nalezení příčiny. V otázce urologických problémů uvedl, že nikdy potížemi v této oblasti netrpěl a nikdy se na urologii neléčil. Později uvedl, že kvůli častému hladu a pociťování chutí se najíst večer, pije, aby hlad zahnal. Důvodem, jeho častého nočního močení, byl zvýšený příjem tekutin i ve večerních hodinách. Byl edukován, aby takto pozdě již tolik tekutin nepil. Také mu bylo sděleno, že až si jeho organizmus navykne na nový režim příjmu stravy, sníží se i jeho intenzita chutí ve večerní době a nebude muset ani tolik pít, aby chutě zaháněl. Následující den uvedl, že již frekvence nuceného nočního močení se snížily. Ač pacient uvedl chronickou bolest zad a kolenních kloubů, potřebu naordinovaných analgetik nevyužil. Sám uvedl, že si na bolest, především zad, již po dlouhé době zvykl. V případě bolavých kolen, kdy intenzita bolesti byla dle hodnocení VAS vyšší, analgetik rovněž nevyužil. Zmínil se, že má vlastní analgetickou mast, kterou používá doma a která mu pomáhá. Pacient si osvojil některá nefarmakologická doporučení jak intenzitu bolesti snížit. Bolest v průběhu hospitalizace mírně poklesla, jak pacient uvedl. K výraznému vzestupu intenzity bolesti během hospitalizace nedošlo. Počáteční strach pacienta z nemocničního prostředí se výrazně snížil hned druhý den. Pacient byl komunikativnější, méně roztržitý, reagoval vyrovnaně na přijímané informace a nebál se zeptat, když něčemu nerozuměl. Důležitým krokem ke zmírnění strachu především přispělo navázání důvěryhodného vztahu s pacientem. Za velké pozitivum ve snižování počátečních obav pacienta lze také pokládat zájem rodinných příslušníků o zdravotní stav nemocného, jejich denních návštěv a psychické podpory. 76 K pádu a možných poranění, kdy pacientovi na invalidním vozíku toto skutečně hrozilo, během hospitalizace nedošlo. Pacient byl hned první den edukován o prevenci pádů a bezpečnosti na oddělení. Také mu bylo zdůrazněno, aby se v případě potřeby neobával o dopomoc požádat zdravotnický personál. Vysoké riziko pádu hrozilo především v situaci provádění osobní hygieny, kdy mokrá podlaha koupelny představovala riziko uklouznutí. Během pobytu pacienta na oddělení k pádu ani jiného poranění nedošlo. Stanovit, zda dlouhodobé cíle byly splněny či nikoliv, není možné validně zhodnotit. U pacienta byly realizovány tři ošetřovatelské dny péče, jejíž podstatou je navržení individuálního plánu, který má dlouhodobý charakter. Z celkového pohledu lze ošetřovatelský plán zhodnotit za efektivní. Mnohé bude záležet na úsilí a sebeovládání pacienta v přístupu ke svému zdraví. Za pozitivní lze hodnotit podpůrný přístup rodiny. 77 doporučení pro praxi Výstupem bakalářské práce na základě prostudovaných informací, čerpaných z odborné literatury zabývající se tématem obezity a dále zkušenostmi s péčí o pacienty s tímto onemocněním na oddělení Divizní 1 III. interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice na Karlově náměstí v Praze bylo sepsáno doporučení pro praxi pro management, všeobecné sestry, pacienta a jeho rodinu. Doporučení pro management Ustanovit pravidelná školení zdravotnického personálu v oblasti specifické, komplexní ošetřovatelské péče o obézního nemocného. Motivovat zdravotnický personál v získávání nových poznatků, vědomostí a praktických dovedností v problematice obezity a dalších onemocnění s obezitou souvisejících. Zajistit odborníky dané problematiky pro účelné sdělování nejnovějších informací a poznatků na přednáškách a odborných seminářích. Doporučení pro zdravotnický personál K pacientovi přistupovat dle holistické filozofie - vnímat nemocného jako bio- psycho-sociální bytost a zajišťovat tak péči o všechny tyto složky. Snažit se získat pacientovu důvěru a udržet ji po celou dobu hospitalizace. V ošetřovatelské péči o pacienta především využívat složek empatie. Umožnit pacientovi vyjádřit své obavy, názory, pocity a postoje. Nesoudit pacientovi obavy, názory, pocity, postoje a stesky. Vyvarovat se verbálních i neverbálních nepatřičných poznámek na adresu pacienta. Pacientovi pozorně naslouchat. Sdělovat pacientovi vždy validní a přesné informace o jeho zdravotním stavu, plánovaných vyšetřeních, průběhu léčby a podobně. Zajistit pacientovy klidný pobyt a celkový průběh hospitalizace, pacienta zbytečně nevystavovat stresujícím situacím. Pacienta v léčbě podporovat, motivovat a chválit. Do léčby zapojit i rodinné příslušníky pacienta. 78 V léčbě o pacienta spolupracovat se všemi členy ošetřovatelského týmu. V průběhu poskytování ošetřovatelské péče o pacienta, nespěchat. Doporučení pro pacienta Cílevědomě dodržovat léčebná režimová nařízení a doporučení lékařů. Aktivně se podílet na kooperaci se členy zdravotnického týmu. Zajímat se o své onemocnění - jeho vznik, vliv na zdraví, následky, komplikace. Zapojit do svého života více pohybové aktivity a pravidelněji dodržovat. - Naučit se novým, doporučeným vzorcům chování vedoucí ke zlepšení zdravého životního stylu. Dlouhodobě si udržovat optimální tělesnou hmotnost. Dopřát si odměnu za dlouhodobé vytrvání dodržování léčebného režimu. Vyvarovat se častým, extrémním výkyvům tělesné hmotnosti. Při porušení dietního režimu, nepodlehnout, ale nadále v léčbě vytrvat. - Nepodlehnout trendu často nesmyslných diet, které vedou k jo-jo efektu. Vyhledávat nejnověj ší informace j ak dosáhnout zlepšení svého zdraví. Snažit se myslet pozitivně, optimisticky. - Nepodceňovat varovné signály narušení zdravotního stavu. Vyhledat odbornou pomoc a včas problémy začít řešit. Doporučení pro rodinu Aktivně se zajímat o pacientovo onemocnění. Podporovat pacienta v dodržování doporučeného léčebného režimu. Motivovat a chválit pacienta během léčby. - Nevystavovat pacienta stresujícím situacím spojeným s jídlem. Komunikovat se zdravotnickým personálem a akceptovat jejich léčebná doporučení. Zapojit se spolu s pacientem do jeho léčebného programu. Všímat si varovných signálů vedoucí ke zhoršování pacientova zdravotního stavu či jeho opětovného přibývání na hmotnosti. - Nebát se s pacientem mluvit o jeho obavách, názorech či představách související s jeho onemocněním. - Neodsuzovat pacientovy obavy a názory na svůj zdravotní stav. 79 - Informovat se o nových poznatcích či postupech v léčbě obezity a jejich komorbidit. - Vyhledat pomoc odborníka, v případě potřeby. 80 závěr Cílem této bakalářské práce bylo identifikovat medicínskou, ošetřovatelskou a psychosociální problematiku u nemocného s těžkou obezitou. Dále byl navržen a realizován ošetřovatelský plá u vybraného pacienta s obezitou. Tento cíl byl splněn. V teoretické části bylo pojednáno o problematice obezity, která byla dále členěna na další její aspekty s detailnějším pohledem. Byla zmíněna historie obezity, její klasifikace, komplikace, které obezita způsobuje či seznámení s metabolickým syndromem. Nedílnou součást tvoří prevence a přehled léčebných opatření v boji s obezitou. Důležitou součástí je také pohled na ošetřovatelskou a psychosociální problematiku obézního nemocného. Praktická část práce představuje vypracování individuálního ošetřovatelského plánu podle modelu M. Gordonové, který byl sestaven u vybraného pacienta na III. Interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Jejím obsahem je popsání pacientovy kazuistiky od začátku jeho příchodu na oddělení nemocnice. Nedílnou součástí spolupráce pacienta na vypracovávání praktické části a realizaci ošetřovatelské péče, bylo získání jeho důvěry. Cílem ošetřovatelské péče bylo posoudit zdravotní stav pacienta a podle NANDA taxonomie II následně postupovat v realizaci a řešení ošetřovatelských diagnóz. Přínosem této práce, především pro odborníky ve zdravotnictví, je zpracování informací v přehledné podobě o tolik rozšířeném onemocnění, kterým je obezita. Práce může také najít své uplatnění jako informační zdroj pro nově nastupující sestry na III. Interní kliniku v adaptačním procesu. 81 seznam použité literatury ADÁMKOVÁ, Věra, 2009. Obezita - příčiny, typy, rizika, prevence a léčba. Brno: Facta Medica. ISBN 978-80-904260-5-4. BRAY, George A., 2007. The Metabolic Syndrome and Obesity. New Jersey: Humana Press. ISBN 978-1-58829-802-7. ČTK, 2015. Evropu obchází strašák obezity, problémy mají i Češi. In: Novinky.cz [online]. Květen 2015 [cit. 9. ledna 2016]. Dostupné z: http://www.novinky.cz/zena/zdravi/368819-evropu-obchazi-strasak-obezity-problemy-maji-i-cesi.html Databáze laboratorních vyšetření [databáze online]. Praha: Všeobecná fakultní nemocnice. [cit. 16. února 2016]. Dostupné z: http://laboratore.vfn.cz/vvsetreni/detail.php?pre=l FANTUZZI, Giamila a Theodore MAZZONE, 2007. Adipose Tissue and Adipokines in Health and Disease. Totowa : Humana Press, ISBN 978-1-58829-721-1. FARKAŠOVÁ, Dana, et al. 2006. Ošetřovatelství - teorie. Martin: Osveta. ISBN 80-8063-227-8. FONSECA, A. Vivian. 2006. Clinical Diabetes: translating research into practice. Philadelphia: Saunders Elsevier. ISBN 978-1-4160-0273-4. FRANKOVÁ, Slávka, Jana PAŘÍZKOVÁ a Eva MALICHAROVÁ, 2013. Jídlo v životě dítěte a adolescenta: teorie, výzkum praxe. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-2247-7. FRAŇKOVÁ, Slávka, Jana PAŘÍZKOVÁ, Eva MALICHAROVÁ et al. 2015. Dítě s nadváhou a jeho problémy. Praha: Portál. ISBN 978-80-262-0797-9. FRIED, Martin et al., 2011. Bariatrická a metabolická chirurgie: nové postupy v léčbě obezity a metabolických poruch. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2424-2. HALUZÍK, Martin et al., 2009. Praktická léčba diabetu. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2071-8. 82 KAREN, Igor a Miroslav SOUČEK, 2007. Metabolický syndrom - diagnostika a léčba: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. ISBN 80-86998-11-8. KASALICKY, Mojmír, 2007. Tubulizace žaludku - Chirurgická léčba obezity. Praha: Triton. ISBN 978-80-7254-957-3. KASALICKÝ, Mojmír, 2011. Chirurgická léčba obezity. Praha: Ottová tiskárna. ISBN 978-80-254-9356-4. KLINICKÉ CENTRUM ISCARE, 2015. Obezitologická léčba. In: hcare.cz [online], [cit. 14. prosince 2015]. Dostupné z: http://www.iscare.cz/obezitologicka lecba.html KRAHULEC, Boris, Ľubomíra FÁBRYOVÁ a Pavol HOLÉCZY, et al, 2013. Klinická obezitológia. Brno: Facta Medica. ISBN 978-80-904731-7-1. LAMSCHOVÁ, Petra a Petr HAVLÍČEK, 2010. Jídlo jako životní styl Aneb 100 otázek, odpovědí a receptů. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2154-8. MÁLKOVA, Zuzana, 2014. Psychoterapie a její použití v léčbě obezity. In: Stob.cz [online]. Listopad 2014 [cit. 10. prosince 2015]. Dostupné z: http://stob.cz/cs/psvchoterapie-a-ieii-pouziti-v-lecbe-obezitv MATOULEK Martin, 2013. Obezita a energie. In: Obesity-news.cz [online]. Říjen 2013 [cit. 10. prosince 2015]. Dostupné z: http://obesity-news.cz/?pg=clanek&id=543 MATOULEK, Martin et al., 2014. Manuál praktické obezitologie nejen pro praktické lékaře. Praha: Nakladatelství odborné literatury. ISBN 978-80903929-4-6. MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., HERNOVÁ, R., ZAJÍČKOVÁ, M., 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. Praha: Grada. ISBN 80-247-1442-6. MULLEROVÁ, Dana et al., 2009. Obezita - prevence a léčba. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2146-3. NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: 2012-2014 = Nursing diagnoses: definitions and classification: 2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. 83 NAVRÁTIL, L. et al., 2008. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2319-8. NEJEDLÁ, M., 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada. ISBN 80-247-1150-8. NĚMCOVÁ, Jitka, et al. 2014. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Plzeň: NAVA TISK. ISBN 978-80-902876-9-3. PARIZKOVÁ, Jana, Lidka LISÁ et al., 2007. Obezita v dětství a dospívání - terapie a prevence. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-466-9. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra, 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada. ISBN 80-247-1211-3. PERUSICOVÁ, Jindřiška, 2007. Co je nového na cestě od obezity po diabezitu aneb Co by měl o diabezitě vědět pacient. Praha: Medica Healthworld. ISBN 978-80-904002-0-7. PLESNIK, Vladimír, 2009. Twiggy odstartovala módu anorektických modelek, dnes proti nim bojuje. In: Novinky.cz [online]. Září 2009 [cit. 2. ledna 2016]. Dostupné z: http://www.novinkv.cz/zena/stvl/179262-twiggv-odstartovala-modu-anorektickych-modelek-dnes-proti-nim-bojuje.html RODRIGUEZ Veronika a Jiří Kopáček. 2015. Milion Cechů se musí léčit s obezitou, rekordy trhá Ústecko. In: Zpravy.aktualne.cz [online]. Duben 2015 [cit. 14. ledna 2016]. Dostupné z: http://zpravv.aktualne.cz/domaci/milion-cechu-se-musi-lecit-s-obezitou-rekordy-trha-ustecko/r~c412 lbfce71611 e4b8ba0025900fea04/ SADILKOVÁ Aneta, 2013. Reštrikční typy bariatrických výkonů. In: Obesity-news.cz [online]. Květen 2014 [cit. 18. prosince 2015]. Dostupné z: http://obesity-news .cz/?pg=clanek&id=616 SVAČINA, Štěpán a Alena BRETŠNAJDROVÁ, 2008. Jak na obezitu a její komplikace. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2395-2. SVAČINA, Štěpán, 2013. Obezitologie a teorie metabolického syndromu. Praha: TRITON. ISBN 978-80-7387-678-4. 84 ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., 2006. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada. ISBN 80-247-1777-8. SEVIUNKOVA Marta, 2013. Obezita je nemoc, o krásu jde až v druhé řadě. In: Obesity -news.cz [online]. Leden 2013 [cit. 10. prosince 2015]. Dostupné z: http://obesity-new s .cz/?p g=clanek&id=47 6 TRACHTOVÁ, E., et al. 2006. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Národní centrum ošetřovatelství nelékařských zdravotnických oborů v Brně., ISBN 80-7013-324-4. VENGLÁŘOVÁ, Martina a Gabriela MAHROVÁ, 2006. Komunikace pro zdravotní sestry. Praha: Grada. ISBN 80-247-1262-8. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, 2009. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-202-5. ZACHAROVÁ, Eva, Miroslava HERMANOVÁ a Jaroslava ŠRÁMKOVÁ, 2007. Zdravotnická psychologie - Teorie a praktická cvičení. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2068-5. 85 přílohy Příloha A - Čestné prohlášení Příloha B - Protokol k provádění sběru podkladů pro bakalářskou práci Příloha C - Rešerše Příloha D - Edukační leták I Příloha A - ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem zpracoval údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem „Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s těžkou obezitou" v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne Jméno a příjmení studenta II Příloha B - PROTOKOL K PROVÁDĚNÍ SBĚRU PODKLADŮ PRO BAKALÁŘSKOU PRÁCI Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2, 128 00 Praha 2 v Žádost o dotazníkovou akci F-VFN-075 Strana 1 z 1 Verze číslo: 2 Žádost o umožnění dotazníkové akce v souvislosti s odbornou prací Příjmení a jméno žadatele Matějka Josef Kontaktní adresa Lukavice 212, Rychnov nad Kněžnou, 215 03 Telefon 737740043 e-mailová adresa josef.matejka@seznam.cz Škola/fakulta Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Duškova 7, Praha 5, 150 00 Obor studia Všeobecná sestra Téma závěrečné práce Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s těžkou obezitou Termín sběru dat Leden - březen 2016 Pracoviště, kde bude sběr probíhat 3. interní klinika VFN Zjišťované informace Rozhovor, chorobopis Forma prezentace dat: Textová prezentace Poučení žadatele: 1. Žadatel se zavazuje, že zachová mlčenlivost o skutečnostech, o nichž se dozví v souvislosti s prováděným výzkumem a sběrem dat. 2. Dotazníky použité při sběru dat musí být anonymní. 3. Po zpracování výsledků je žadatel povinen je předložit příslušnému náměstkovi, který dotazníkové šetření povolil. 4. Prezentace výsledků s uvedením jména Všeobecné fakultní nemocnice v Praze je možná pouze se souhlasem ředitele VFN. Datum: 11.1.2016 Podpis žadatele Vyjádření vedení pracoviště ' Vyjádření vrchní sestry / primáře / přednosty P index [BMI] = tělesná hmotnost [kg] / tělesná výška [m]2 Klasifikace tělesné hmotnosti: Podváha <18,5 Normální váha 18,5 - 24,9 Nadváha 25-29,9 Obezita 1. stupně 30,0-34,9 Obezita 2. Stupně 35,0-39,9 Obezita 3. stupně 240 Leták byl vytvořen jako součást bakalářské práce Téma bakalářské práce: Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s těžkou obezitou Autor letáku: Josef Matějka Praha: 2016 Patříte do některé skupiny s hodnotou BMI nad 25? Pak byste měli uvažovat o kontrole své hmotnosti dříve, nežil bude daleko horši se s nadváhou složitě vypořádávat... Ne nadarmo se říká, že prevence nemoci je vždy snadnější než samotná léčba jíž vzniklé choroby... Dětská populace tloustne... Kde hledat příčinu? Není překvapením, že obezita postihuje dospělou populaci, ale nyní je čím dál častěji diagnostikována již u populace dětské. Myslíte si, že pouze samy děti mohou za svoji narůstající hmotnost? Nikoli I Jsou to především rodiče, kteří představují zásadní vzor chováni pro své potomky. Proto rodiče, věnujte prosím více pozornosti svým dětem v prevenci nadváhy a obezity. Přispějete jim k lepšímu životu bez problémů s nadváhou, kterými procházíte, nebo jste si jimi prošli, právě Vy. Proč je obezita tolik nebezpečná? Nebezpečí obezity netkví jen z choroby samotné, ale především z dalších onemocněni a poruch, které obezitu doprovázejí. Jejich výčet je rozmanitý, však mezi ty nejzásadnější můžeme zmínit - Diabetes Mellitus 2. typu, vysoký krevní tlak, nádorov; onemocnění, bolesti kloubů a zad, artróza, deprese a mnoho dalších. Jak s obezitou účinně bojovat? Podstatou je samotná prevence, tedy změnou nezdravého životního stylu. Základem redukce nadměrné hmotností, a tím I postupného zlepšování svého pocitu zdraví, jsou 2 klíčové faktory: > snížit svůj denní energetický přfjem v podobě vysoce kalorické stravy > zapojit do svého každodenního života více pohybové aktivity DIETNÍ OPATŘENÍ POHYBOVÁ AKTIVITA Nenásilně zvyšte frekvenci své denní pohybové aktivity choďte více pěšky, omezte dopravní prostředky, omezte sledování televize apod., až se postupně dopracujete k náročnějším aktivitám či cvičením s vyšší intenzitou jízda na kole, běh, kolečkové brusle, plavání apod. Obecně se doporučuje provádět fyzickou aktivitu 3-4x týdně v trvání alespoň 40-50 minut. Vhodné je, aby člověk ušel přibližně 10 000 kroků denně. V současné době je nespočet sportovních a zájmových aktivit, ze kterých si jistě vyberete tu svou, která Vám sedne, bude Vás těšit a pomůže Vám úspěšně zredukovat hmotnost. Pokud zapojíte tyto 2 faktory do svého života, brzy uvidíte změny, které Vás budou i nadále motivovat k redukci dalších nadbytečných kilogramů. Budete se cítit lépe, sebevědomě, optimisticky, plní energie a pozitivních myšlenek na svůj budoucí život. Obecně se doporučuje konzumovat potraviny s dostatečným zastoupením celozrnnýc obilovin, zeleniny a ovoce, cereálií a s dostatkem vlákniny. Vybírejte mléčné výrobky s nízkým obsahem tuku, libová masa a nezapomeňte na dostatek tekutin během dne. Doporučený přehled pro vyvážené denní stravování je následující: > Snažte se pravidelně stravovat (rozdělte si jídelníček do 3-5 jfdel denně). > Rovnoměrně rozdělte energii na celý den. > Stravujte se podle doporučení racionální výživy. > Vyvarujte se nadměrného příjmu tuku (především živočišného původu). > Omezte přísun soli. r Snažte se změnit své nevhodné stravovací návyky. > V případě porušení diety, nepropadejte zoufalství čí beznaději, ale nadále pokračujte. > Nezapomínejte na dostatečný příjem neslazených tekutin (1,5-2 litry denně). Vyvarujte se „zázračným" dietám, které Vám zaručují nesmyslné a přehnané úbytky n váze. V drtivé většině se dopracujete k tzv. „jo-jo" efektu a Vaše úsilí tak bude k ničemu. Následně ještě více přiberete, než když jste s dietou začali. Ti; : Pokud se v dietě nechcete vzdát své oblíbené potraviny, pak snižte veliko; její porce. Navštivte tyto internetové odkazy a zjistěte si více užitečných informací o prevenci a léčbě obezity: > http://www.stob.cz > http://www.obesitv-news.cz > http://www.bandingklub.cz y http://www.iscare.cz > http://www.ziizdrave.cz > http://sdetm iprotiobezite.cz informační zdroje: MATOU LEK, Martin et al., 2014. Manuál praktické obezitologie nejen pro praktické lékaře. Praha: Nakladatelství odborné literatury. ISBN 978-80903929-4-6. SVAČINA, Štěpán a Alena BRETŠNAJDROVÁ, 2008. Jak na obezitu a její komplikace. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2395-2.