VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 KAZUISTIKA U PACIENTA PŘED A PO OPERACI VARIXŮ NA DOLNÍ KONČETINĚ Bakalářská práce MARKÉTA MATOUŠKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Eva Marková, Ph.D. Praha 2016 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 17. 3. 2016 podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce paní Mgr. Eva Marková, Ph.D. za odborné vedení, trpělivost a ochotu, kterou mi v průběhu mé práce věnovala. V Praze dne 17. 3. 2016 podpis ABSTRAKT MATOUŠKOVÁ, Markéta. Kazuistika u pacienta před a po operaci varixů na dolní končetině. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Eva Marková, Ph.D. Praha. 2016. 51 s. Tématem bakalářské práce je kazuistika u pacienta před a po operaci varixů na dolní končetině. Práce charakterizuje varixy na dolních končetinách. Toto onemocnění nepostihuje jen ženy, ale i muže ve vzácných případech i děti. Cílem práce je detailně popsat případ pacienta s varixy na dolní končetině. V práci se popisuje definice a historie léčby varixů. Dále je nastíněná anatomie, fyziologie a patofyziologie žil na dolních končetinách. Jsou tam zmíněny komplikace, prevence, diagnostika, terapie a ošetřovatelská péče před a po operaci varixů. Nosnou část bakalářské práce tvoří ošetřovatelský proces, který byl vypracován za využití koncepčního modelu funkčního zdraví dle Marjory Gordonové. Ke stanovení diagnóz byla využita publikace NANDA I taxonomie II. Klíčová slova Varixy. Ošetřovatelská péče. Pacient. Všeobecná sestra. ABSTRACT MATOUŠKOVÁ, Markéta. Causuistry of a Patient before and after Operation of Lower Limb Varicose Vein. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: Mgr. Eva Marková, Ph.D. Prague. 2016. 51 pages. The theme of bachelor´s thesis is the causuistry of a patient before and after operation of lower limb varicose vein. The disease characterizes varicose veins of the lower extremities. This affects not only women but in rare cases also men and children. The aim of the thesis is to describe in detail the cases of patients with varicose veins in the lower limb.There is included the definition and history of the treatment of varicose veins. Further more the thesis describes the anatomy, physiology and pathophysiology veins of the lower extremities. There is also mentioned complications, prevention, diagnosis, therapy and nursing care before and after varicose vein surgery. The main part of the thesis consists of the nursing process, which was drawn up for the use of the conceptual model of functional health by Marjory Gordon. To establish the diagnosis publication to NANDA I taxonomy II was used. Keywords Varicose veins. Nursing care. Patient. General nurse. OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD ........................................................................................................................13 1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE CÉV......................................................................14 1.1 STAVBA CÉV ..................................................................................................14 1.2 CÉVY DOLNÍCH KONČETIN ......................................................................14 2 PATOFYZIOLOGIE ŽIL NA DOLNÍ KONČETINĚ ..........................................16 3 VARIXY DOLNÍCH KONČETIN.........................................................................17 3.1 HISTORIE .......................................................................................................17 3.2 EPIDEMIOLOGIE..........................................................................................18 3.3 RIZIKOVÉ FAKTORY...................................................................................18 3.4 PŘÍZNAKY......................................................................................................19 3.5 TYPY VARIXŮ................................................................................................19 4 DIAGNOSTIKA VARIXŮ .....................................................................................20 4.1 ANAMNÉZA....................................................................................................20 4.2 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ...............................................................................20 4.3 ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘOVACÍ METODY...............................................21 5 TERAPIE VARIXŮ................................................................................................22 5.1 FYZIKÁLNÍ TERAPIE ..................................................................................22 5.2 KOMPRESIVNÍ TERAPIE ............................................................................22 5.3 MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE ..................................................................24 5.4 SKLEROTERAPIE.........................................................................................24 5.5 TERAPIE LASEREM .....................................................................................24 5.6 CHIRURGICKÁ TERAPIE ...........................................................................25 6 KOMPLIKACE VARIXŮ......................................................................................27 7 PREVENCE VARIXŮ............................................................................................28 8 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE PŘED A PO OPERACI VARIXŮ..........................29 8.1 PŘÍPRAVA K OPERACI.................................................................................29 8.2 POOPERAČNÍ PÉČE.....................................................................................30 9 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S VARIXY NA DOLNÍ KONČETINĚ ............................................................................................................32 10 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE....................................................61 11 DOPORUČENÍ PRO PRAXI...............................................................................62 ZÁVĚR ......................................................................................................................63 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.......................................................................64 PŘÍLOHY SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Utřídění informací dle domén nanda I taxonomie II ……. 39 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ARO – Anesteziologicko-resuscitační oddělení BMI – Body mass index CVK – Centrální venózní katétr D – Dech EKG – Elektrokrardiograf i. m. – Intramuskulární i. v. – Intravenózní JIP – Jednotka intenzivní péče LDK – Levá dolní končetina P – Puls PDK – Pravá dolní končetina p. o. – Per orální PMK – Permanentní močový katétr TK – Krevní tlak TT – Tělesná teplota USG – Ultrasonografie VAS – Vizuální analogová škála VSM – Vena saphena magna VSP – Vena saphena parva (VOKURKA, 2009), (KOLEKTIV, 2007). SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Ablace – snesení, odnětí Antalgická poloha – poloha působící proti bolesti Ascedentní – vzestupný Descendentní – sestupující, sestupný Dilatace – rozšíření Endovaskulární – uvnitř cév Extenze – napřímení Extracelulární – tekutina v těle uložená mimo buňky Hemokoagulace – srážení krve způsobené aktivací koagulačních faktorů Hyperpigmentace – zvýšená produkce pigmentu Insuficience – nedostatečnost, selhávání Ischemie – místní nedokrevnost tkání nebo orgánů Lumen – vnitřek trubicovitého orgánu Paréza – částečná ztráta hybnosti končetiny Peritonitis – zánět pobřišnice Plegie – úplná ztráta hybnosti končetiny Proximálně – bližší k trupu, hlavě Reflux – zpětný tok Revaskularizace – obnovení cévního zásobení Skléry – oční bělimo Trombus – krevní sraženina Ulcus ventriculi – žaludeční vřed Venotonika – látky zpevňují žilní stěnu Vulnus – rána (VOKURKA, 2009), (KOLEKTIV, 2007) 13 ÚVOD Tématem bakalářské práce je zpracování problematiky u pacienta před a po operaci varixů na dolních končetinách z ošetřovatelského hlediska. Cílem práce je detailně popsat případ pacienta s varixy na dolní končetině. Varixy dolních končetin jsou v populaci velice rozšířeným onemocněním. Vyskytují se jak u mužů, tak i u žen. Ženy jsou tímto onemocněním postiženy častěji. Příznaky varixů by se neměly podceňovat, je nutné zjistit jejich příčinu a odpovídajícím způsobem ji řešit. Lehčí formy varixů většinou představují spíše kosmetický problém, těžší formy spojené s bolestmi dolních končetin, otoky, křečemi a kožními změnami jsou pro jedince zatěžující. Varixy představují nebezpečí komplikací, které vyplývají z porušené funkce žilního systému. Patří mezi ně záněty žil, žilní trombóza nebo bércový vřed. Při konzervativní léčbě je důležitá životospráva, redukce hmotnosti, omezení dlouhého stání, přiměřená sportovní aktivita jako je jízda na kole, chůze a vhodná kompresivní terapie. Zásadní léčba spočívá v chirurgickém řešení vzniklých problémů. Pokud nemocný podstoupí chirurgickou léčbu varixů, je třeba, aby v pooperační péči nebylo nic opomenuto a pacient byl řádně edukován o dodržování všech opatření, které zabrání výskytu pooperačních komplikací a přispějí k časnému uzdravení. Moderní techniky ale umožňují i léčbu ambulantním způsobem za použití lokální anestezie. V práci je nastíněna historie léčby varixů, jejich výskyt mezi obyvatelstvem, anatomie a fyziologie cév na dolních končetinách, patofyziologie, příznaky a typy varixů. Dále je uvedena kazuistika u pacientky před a po operaci varixů na dolní končetině, v této části práce jsou stanoveny ošetřovatelské diagnózy během tří dnů. 14 1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE CÉV Cévní systém je tvořen uzavřenou strukturou trubic. V jednotlivých částech se liší stavbou a propustností stěn. Cévy vedoucí okysličenou krev se nazývají tepny arteriae, tepénky arteriolae a tepenné vlásečnice capillare. Tepnami vede jasně červená krev. Na ně navazuje žilní systém vedoucí odkysličenou krev. Je tvořen žilními kapilárami, žilkami venulae a žílami venae. Žilami proudí tmavě červená krev, která odvádí z tkání odpadní produkty. Krev umožňuje transport krevních plynů, stálost vnitřního prostředí homeostázu a přívod živin, minerálů, hormonů a vitamínů do tkání (STLOUKALOVÁ, 2012). 1.1 STAVBA CÉV Stěna tepen je silná, pevná a pružná. Je tvořena třemi vrstvami. Vnitřní vrstva tunica intima je tvořena vazivem, které je pokryto endotelovými buňkami. Střední vrstva tunica media obsahuje hustě rozložena jemná svalová vlákna. Mezi vnitřní a střední vrstvou je uložena subendotelová vrstva. V ní mají velké tepny bohatě rozložena elastická vlákna, která umožňují konstrikci a dilataci stěn. Vnější vrstva tunica adventitia je tvořena řídkým vazivem, které spojuje tepnu s okolím. Stěna žil má obdobnou vrstevnatou strukturu jako stěna tepen, ovšem prostřední vrstvaje slabší. Vnitřní vrstva vytváří kapsovité chlopně umístěné zvláště na dolních končetinách. Chlopně slouží k tomu, aby krev proudila k srdci a nedošlo k jejímu zpětnému chodu v žilách. Jednotlivé typy cév se odlišují tím, že mají některou vrstvu více nebo méně vyvinutou. Tepny mají svalovou vrstvu vždy silnější. V kapilárách je zcela redukovaná střední a zevní vrstva, tvoří jí tedy pouze endotel, který je snadno propustný (STLOUKALOVÁ, 2012), (VIGUÉ, 2012), (PARKER, 2007). 1.2 CÉVY DOLNÍCH KONČETIN Břišní tepna aorta abdominalis se na úrovni čtvrtého bederního obratle větví a vznikají společné tepny kyčelní arteria iliaca communis. Ty se rozdělují na vnitřní tepnu kyčelní arteria iliaca interna, která zásobuje orgány malé pánve, a na zevní tepnu kyčelní arteria iliaca externa zásobující zejména dolní končetiny. Ze stehenní tepny arteria femoralis vedou další menší větve. Zákolenní tepna arteria poplitea se dále dělí na 15 tepnu přední holení arteria tibialis anterior a kmen holeňo-lýtkový truncus tibiofibuláris. Kmen se dále rozděluje na tepnu lýtkovou arteria peronea a zadní tepnu holenní arteria tibialis posterior. Z tepen vedou pak drobné tepénky. Mezi povrchové žíly patří vena saphena magna a vena saphena parva. Vena saphena magna se vine okolo vnitřního kotníku a vnitřní strany lýtka. V tříselné krajině se spojuje ve stehenní žílu. Vena saphena parva vede okolo vnějšího kotníku přes zákolenní jamku do zákolenní žíly. Krev je odváděna hlubokým žilním systémem směrem ke srdci, k němuž patří přední a zadní holenní žíla vena tibialis anterior at posterior a zákolenní žíla vena poplitea, která pokračuje jako stehenní žíla vena femoralis. Z dolních končetin proudí krev do dolní duté žíly hlubokými žilami. Povrchové žíly mají četné chlopně zabraňující zpětnému toku a hromadění krve ve tkáních a v hlubokém žilním systému dolních končetin Mezi povrchovým a hlubokým žilním systémem se nacházejí spojky neboli perforátory. Spojky jsou spojovací zařízení, kudy odtéká krev z povrchových žil do žil hlubokých. Jejich mnoho, přičemž většina z nich připadá na chodidlo a bérec (STLOUKALOVÁ, 2012), (VIGUÉ, 2012), (PARKER, 2007). 16 2 PATOFYZIOLOGIE ŽIL NA DOLNÍ KONČETINĚ Veškerá krev z dolní končetiny je odváděna hlubokým žilním systémem, povrchovým žilním systémem teče pouze 10 % odkysličené krve. Oba systémy jsou propojeny prostřednictvím velké a malé safény a řady perforátorů. Krev je vytlačovaná pomocí chlopenního systému proti gravitaci směrem k srdci. Ve varixech je tok porušen a pak v žilách na dolní končetině dochází ke stáze a reflexu. Ve varikózní žíle dochází k oslabení chlopenního aparátu a zhoršení nedomykavosti žilních chlopní. Prvotní příčina a důsledky varixů jsou nejisté. Podstatou jejich vzniku je porucha chlopenního aparátu, která je zpočátku kompenzovaná pomocí svalové pumpy, ale pokud selžou svaly lýtka, dochází ke zpětnému patologickému toku krve v žilách a jejich dilataci. Tato teorie je známá již od dob trendeleburga, ale získala trhliny, když některé studie prokázaly, že vznik varixů není vázán na nedomykavost chlopní a dva hlavní kmeny vena saféna magma a vena saféna parva, ale může se objevit na libovolném místě. Výzkum z roku 2009 se soustředí na strukturální a biochemické změny v cévní stěně podle téo hypotézy důsledkem vzniku varixů je patologická změna v buňkách cévní stěny a extracelurální matrix. Když dojde k znehodnocení extracelurální matrix, vede to k dilataci žilní stěny (NOVOTNÝ, 2014). 17 3 VARIXY DOLNÍCH KONČETIN Definice doktorky Cetkovské zní: „Varixy jsou ohraničené vinuté dilatace žil, vytvářející až výrazné konvoluty, jejichž podkladem je žilní insuficience s průvodní žilní hypertenzí.“ (CETKOVSKÁ, 2010, s. 44) Varixy dělíme na primární a sekundární. Primární varixy se objevují bez předchozího onemocnění žil, patologický proces začíná v povrchovém žilním systému. Patogeneze primárních varixů vede k abnormální stavbě žilní stěny a insuficienci chlopní povrchových žil, což způsobí návrat krve z hlubokého žilního systému do povrchového. Sekundární varixy se objevují po předešlém onemocnění hlubokých žil, začátek onemocnění začíná právě zde. Mezi příčiny onemocnění hlubokého žilního systému patří trombóza, dysplazie chlopní, útlak zevně a arteriovenózní zkrat. Pokud dojde k nějaké takové příčině, vzniká přesun odkysličené krve z hlubokého žilního systému do povrchového (ČÍŽEK, 2012). 3.1 HISTORIE O žilních městkách se zmiňuje již egyptský Ebersův papyrus asi z roku 1550 př. n. l.. Historie léčby sahá do dob Hippokratových, který uváděl používání kompresivního obvazu ve svém díle De vulneribus a doporučoval propichování varixů. Vypozoroval, že křečové žíly se neobjeví před pubertou a některé národy jsou postiženy více než druhé. Chirurgickou léčbu popisuje až nelékař Aulus Cornelius Celsus v díle De Medicína. Jeho technika spočívá v odstranění žil žhavým železem nebo vyříznutí žilních městků. Vypalování se provádělo tak, aby nebyl poškozen okraj kožní rány, a vzniklé operační rány se léčily přípravky na popáleniny. Vyříznutí se provádělo naříznutím kůže nad žílou, okraje rány se roztáhly háky a nožem se oddělila žíla od okolní tkáně. Pak se pod žílu zasunul tupý háček, aby ji bylo možné zaškrtit. Následně byl proveden řez, který žílu přetnul. Stejný postup se opakoval na druhé straně postižené žíly. Pokud byly odstraněny křečové žíly kompletně, přiložily se k sobě okraje tkáně a zalepily náplastí na hojení ran. Římský konzul Caius Marius si nechal operovat varixy bez anestezie či jakéhokoliv utlumení. Po operaci jedné končetiny Marius odmítl operaci druhé z důvodu, že bolest je větší než přínos operace. V jiném případě Řek Claudius Galen popsal operaci žilních městek a také se zmínil o stažení dolní končetiny obvazem (HERMAN, 2014). 18 3.2 EPIDEMIOLOGIE Křečové žíly jsou nejčastějším žilním onemocněním, které se řadí mezi civilizační choroby. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR zveřejnil počty hospitalizování v nemocnicích v ČR v roce 2012. Statistiky zaznamenaly, že varixy jsou 13. nejčastější onemocnění oběhové soustavy. V roce 2012 bylo hospitalizováno 13 394 pacientů v průměrném věku 53 let. Počet hospitalizací s operací varixů činil 9 880, z toho u 74 pacientů došlo k pooperačním komplikacím a 51 pacientům prodloužily pobyt s nemocniční nákazy. V roce 2002 byl hospitalizován přibližně stejný počet pacientů jako v roce 2012, ale počet zemřelých byl čtyřikrát větší. Na kožním oddělení je to čtvrté nečastější onemocnění. V roce 2012 bylo hospitalizováno z důvodu této nemoci 8 997 žen, a mužů o polovinu méně. Lze tedy usoudit, že v České republice jsou více varixy postiženy ženy než muži. Na základě porovnání údajů roku 2002 a 2012 usuzuji, že postupem let se snižuje počet hospitalizovaných s varixy o jednu třetinu (ÚZIS ČR, 2003), (ÚZIS ČR, 2013). 3.3 RIZIKOVÉ FAKTORY K rizikovým faktorům u varixů patří dědičnost, pohlaví, věk, nadváha, gravidita a další faktory. Rodinná zátěž znamená, že při výskytů varixů u obou rodičů platí, že potomek má 90% pravděpodobnost jejich výskytu. Pohlaví se řadí mezi neovlivnitelné rizikové faktory. Obecně se udává, že výskyt varixů je u žen rozšířenější, ale v mnoha studiích se zjištění značně liší. Poměr výskytu mezi muži a ženami se uvádí 1,5:3,5. Věk je významným faktorem. U dětí jsou varixy velmi vzácné, nicméně pokud dítě má genetickou predispozici, mohou se objevit už v dospívání.Vztah mezi výskytem varixů a věkem je lineární. Po šedesátém roce se rozdíly v prevalenci varixů mezi muži a ženami vyrovnává. Nadváha je považována za jeden z faktorů zvýšeného výskytu varixů. Udává se, že obézní ženy ve městech jsou postiženy varixy častěji než běžná populace. Gravidita je významným rizikovým faktorem pro vznik křečových žil. Původci jejich výskytu v těhotenství jsou zvýšený objem krve, hormonální změny a útlak pánevních cév dělohou. Typy varixů jsou v průběhu těhotenství velmi různé. Objevují se už v brzké fázi těhotenství. Po porodu mohou vymizet ale většinou přetrvávají. Ženy po 19 dvou a více porodech jsou více ohroženy žilními městkami. Na dilataci žilní stěny se podílí zvýšená hladina progesteronu a receptorů progesteronu v žilní stěně. Dalším rizikovým faktorem, který ovlivňuje vznik varixů, je povolání. U jedinců, kteří při práci stojí, je větší riziko. Důvodem je právě vzpřímený stoj. Porucha pevnosti pojivové tkáně se také řadí mezi rizikové faktory. Kouření, hypertenze a obstipace nejsou faktory příliš významnými.(NOVOTNÝ, 2014). 3.4 PŘÍZNAKY Příznaky křečových žil se mohou lišit dle závažnosti postižení. Mohou se zhoršovat během sezení čí stání a vymizí vleže nebo při chůzi. Dle Marsshalla rozdělujeme klinické příznaky na čtyři stadia. První stadium se projevuje pouze kosmeticky, objevují se malé, ale viditelné žilky. Toto stadium je jinak bez obtíží. Druhé stadium více obtěžuje, objevuje se únava, tlak v dolních končetinách a svědění. V noci často nastupují křeče. Třetí stadium je alarmující, tehdy se objevují otoky v okolí kotníků, změní se pigmentace kůže. Ve čtvrtém stadiu se objeví bércový vřed (KARGES, 2010). 3.5 TYPY VARIXŮ Varixy dělíme dle poškození na metličky, retikulární, kmenové a nekmenové varixy a insuficientní perforátory. Metličky jsou dilatované intradermální žíly, které jsou vidět pouhým okem a mají různé tvary lineární, větvené, pavoučkovité a papulární. Jedná se pouze o kosmetickou vadu. Jejich zbarvení může být tmavomodré i červené. Šířka metliček se uvádí od 0,1 mm do 1 mm. Retikulární varixy jsou síťovité a podkožně uložené. Tyto varixy představují kosmetický problém. Jejich velikost je 1 4 mm. Kmenové varixy postihují žíly vena saphena parva a magna. V začátcích jsou nevýznamné, ale v pokročilém stadiu vytváří tubulární varixy. Potom se objevují uzly a konvoluty. Nekmenové varixy jsou ty, které vychází z větví vena saphena magna a parva. Postižené větve jsou i v distální části stehna, v oblasti podkolení jamky a uprostřed lýtka. Vyskytují se jednotlivě, ale častěji jsou přítomny s kmenovými varixy. Insuficientní perforátory se objevují většinou v souvislosti s jinými varixy. Názor na význam spojek mezi chirurgy není jednotný (HERMAN, 2011). 20 4 DIAGNOSTIKA VARIXŮ Varixy jsou často na dolních končetinách viditelné, proto pacienti přicházejí za lékařem s konkrétním problémem. Cílem vyšetřovacích metod je určení typu a rozsahu poruchy žilního systému na dolních končetinách. Zjišťuje se stav hlubokého žilního, ale i povrchového systému. Včasné diagnostikování varixů je důležité, aby se započala léčba a tím i předcházelo možným komplikacím. 4.1 ANAMNÉZA Důležité je zjistit subjektivní a objektivní potíže. Pátrá se v rodinné anamnéze, jestli někdo v rodině nemá varixy či jakékoliv onemocnění žil. Zjišťují se úrazy či operace na dolních končetinách. Významným údajem je počet těhotenství. Ve farmakologické anamnéze je dobré vědět, jestli žena užívá hormonální antikoncepci, substituční hormonální léčbu nebo psychiatrické léky. V pracovní anamnéze je dobré vědět, jakou polohu osoba zaujímá při práci. Důležitým zjištěním je, jestli pacient započal léčbu u jiného lékaře, a pokud ano, jaká lékařská opatření byla zahájena (HERMAN, 2011). 4.2 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Klinické vyšetření spočívá v provedení fyzikálních vyšetření pohledem, poklepem. Pohled neboli inspekce je prováděn výhradně ve svislé poloze. Pacient je svlečený. Vyšetřují se obě dolní končetiny ze všech stran, od třísla až po chodidlo. Hodnotí se trofické změny, pigmentace a barva kůže. Porovnávají se obě končetiny, není-li viditelný otok. Hodnotí se typ a rozsah varixů. U obézních pacientů je mnohdy vyšetření obtížné. Pohmat neboli palpace je významnou součástí fyzikálního vyšetření. Pohmatem se vyšetřuje celý průběh veny sapheny magna a parva. Dotykem se kontroluje kožní teplota. Při pohmatu na končetinách se zjišťuje, jestli pacient nepociťuje bolest. Plantární znamení udává bolestivost při pohmatu na plantě před kostí patní. Toto znamení se objevuje u tromboflebitidy plosky. Jsou i další znamení, která se ale využívají méně. Dále se provádí funkční testy, je jich několik druhů.Pro jejich malou spolehlivost se preferují přístrojová vyšetření. Nejpoužívanější je trendelenburgův test. Pacient leží ve vodorovné poloze. Nataženou dolní končetinu vyzvedne, aby se vyprázdnily žíly. Poté se přiloží škrtidlo a pacient se postaví. Po povolení škrtidla se sleduje se naplnění varixů shora. Celý test se opakuje, ale po postavení pacienta se 21 nechá turniket na stehně zatažený. Naplnění varixů do několika vteřin svědčí o špatné schopnosti spojek nebo veny safény parva (PTÁKOVÁ MALECHOVÁ, 2011). 4.3 ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘOVACÍ METODY Ultrasonografie Ultrasonografie je metoda při vyšetřování cévního řečiště pacientů před založením zkratu, kdy se ve většině případů jasně zobrazí anatomické poměry cév v dané lokalitě. (JANOUŠEK, 2008). Je to neinvazivní vyšetřovací metoda. Vyšetření je prováděno vleže, ale v některých publikacích se uvádí, že při vyšetření insuficience chlopní se tento výkon dělá ve stoje. Tato metoda se využívá před operací a někdy během operace. Zobrazuje žilní náplň a její rychlost, hodnotí se průměr žíly a velikost reflexu při onemocnění žil (NOTVOTNÝ, 2014). Pletyzmografie Pletysmografie je vyšetřovací metoda, která měří reflux v žilách celé dolní končetiny. Využívá se k posouzení funkce žilní pumpy.Patří mezi neinvazivní vyšetřovací metody. K vyšetření se používá přístroj nazývaný pletysmograf. Přístroj vytváří záření, které vysílá sondou do kůže a podkoží a, zaznamenává křivku, která je pak hodnocena specializovaným lékařem (MUSIL, 2008). Flebografie Flebografie znamená vyšetření žil za pomoci kontrastní látky a rentgenu. Je to invazivní metoda, je postupně nahrazována neinvazivními způsoby. Flebografii dělíme na ascendentní a descendentní. Ascendentní určuje anatomické poměry v žilním systému a descendentní udává informace o přítomnosti a rozsahu reflexu v něm. Více se užívá izotopová flebografie, která je lépe tolerovaná pacientem (PTÁKOVÁ MALECHOVÁ, 2011). 22 5 TERAPIE VARIXŮ V současné době medicína nabízí široký výběr postupů v oblasti při léčení varixů. Mezi metody léčby varixů dolních končetin patří terapie fyzikální, kompresivní, medikamentózní, sklerotizační, laserová a chirurgická. Tyto léčby se mohou navzájem kombinovat a doplňovat. Pro vhodné zvolení léčby je důležité předoperační vyšetření. Při výběru typu léčby rozhoduje závažnost klinického obrazu, patofyziologické poruchy varixů a celkový zdravotní stav pacienta. Konzervativní způsob léčby volíme, pokud je chirurgická léčba kontraindikována. Konzervativní léčba má však význam pouze po dobu aplikace léčby, je tedy pouze doplňkovou léčbou varixů. Chirurgická léčba odstraní varikózní žíly, ale nezabrání opětnému navrácení. Proto je důležité využití i konzervativní léčby, aby nedocházelo k recidivě (FROLKOVÁ, 2012). 5.1 FYZIKÁLNÍ TERAPIE Fyzikální léčba zahrnuje manuální masáž, lymfatickou drenáž, intermitentní kompresivní léčbu. Manuální masáž podporuje cirkulaci krve, efekt bývá dočasný. Nedoporučuje se v akutním stadiu žilní trombózy. Lymfatická drenáž je speciální druh masáže. Vede k zmenšení otoků na bílkovinném podkladě. Je užitečná u pokročilé žilní nedostatečnosti, kdy jde i o poruchu odvodu mízy. Je to technicky a časově náročný způsob léčby, musí ji provádět specializovaný pracovník. Tato léčba je vždy doplněna nošením elastických punčoch vyšší kompresivní třídy. Třetím způsobem léčby je intermitentní kompresivní léčba. Provádí se ve speciálním zařízení ve tvaru boty nebo válce. Zařízení se skládá z nafukovacích měchů. Přístroj měchy nafukuje a vyfukuje tak, aby vyvářel tenzní vlnu vytlačující edémový podkožní mok od nohy k trupu. Je vhodné jí používat k předcházení žilním zánětům u ležících pacientů nebo u žilní nedostatečnosti (PEŇÁZOVÁ, 2007). 5.2 KOMPRESIVNÍ TERAPIE Kompresivní terapie je po staletí základem léčby bércového vředu venózní etiologie. Užívá se buď samostatně, nebo se kombinuje s dalšími léčebnými technikami. Cílem komprese je vytvořit vnější tlak na stěnu povrchových i hlubokých žil, aby nedocházelo ke stagnaci krve a usměrnil se tok proti gravitaci. Tlakem dochází k snížení průsvitu žíly a urychlení toku. Nejčastější onemocnění, které se léčí kompresivní terapií, jsou 23 primární a sekundární varixy, chronická nedostatečnost, bércový vřed, záněty žil dolních končetin a lymfedém. K bandážování se používá elastické obinadlo, které se přikládá vždy ráno, kdy je končetina bez otoku. Obinadla jsou 8 10 cm široká. Při aplikaci obinadla je nutné dbát, aby maximální tlak byl v krajině kotníků. Nad kotníky se postupně snižuje až pod koleno nebo až na stehno. Obinadlo se přikládá, tak aby byla překryta jedna polovina předchozí otáčky. Správné přiložení bandáže se zjistí večer, kdy se zhodnotí otok kotníku. Pokud je kotník oteklý je třeba obvaz více utáhnout. Na noc se bandáž obvykle sundává. Alternativou bandážování jsou kompresivní elastické punčochy dále jen KEP. KEP má řadu výhod jsou nenápadné a navlečení bývá jednodušší. Pokud jsou předepsány správně, dobře na noze drží a splňují požadovaný účinek. Správně předepsané KEP musí splňovat tato kritéria: dostatečný tlak v oblasti kotníků a dostatečná šířkave stehenní častí, aby se tlak vzhůru snižoval. KEP nesmí končetinu nikde zaškrcovat, pata musí být vždy plná a komprese musí odpovídat diagnóze pacienta. Komprese dělí do čtyř tříd. Kompresivní třídy (KT) podle německé normy a indikace: I. KT (18 21 mmHg) - velmi lehká komprese - využívá se jako prevence žilní trombózy, tedy u počínajících varixů v těhotenství či u dědičné dispozice k varixům. II. KT(23 32 mmHg) - středně silnou kompresi vyžadují primární varixy, chronická žilní insuficience, stavy po operacích varixů, po sklerotizaci žil, otoky dolních končetin v těhotenství, tromboflebitidy, stavy po flebotrombóze, otoky smíšeného původu a prevence žilní trombózy u vysoce rizikových pacientů. III. KT (34 46 mmHg) - silná komprese je nutná u otoků lymfatického původu, posttrombotického syndromu, po zhojených recidivujících bércových vředech. IV. KT (nad 49 mmHg) - velmi silná komprese, využívá se u lymfedémů či elefantiázy (MACHOVCOVÁ, 2009, s. 23). I přes řadu výhod má KEP také určité nevýhody, např. KEP mohou dráždit kůži, v místě ohybu se mohou zařezávat a není možné je aplikovat na defekty. Problematický výběr je u asymetrických končetin. Pokud nastane regrese, je důležitá změna velikosti KEP. Kompresivní léčba není vhodná u poruch prokrvení končetin, u otoků kloubů a při pokročilém stadiu městnavé srdeční slabosti. Při aplikaci bandáže je nutná opatrnost 24 u pacientů s tenkou křehkou kůží a u paréz a plegií končetiny (MACHOVCOVÁ, 2009). 5.3 MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE Medikamentózní léčba předepisuje u klientů, u nichž chirurgická léčba není indikovaná, nebo je předepisována současně s chirurgickou terapií. Venoaktivní látky mohou být syntetického, přírodního a polosyntetického původu. Často se jedná o kombinované přípravky. Venotonika způsobují vzestup tonu žilní stěny, zvýšení podkožního tlaku kyslíku, pokles aktivace leukocytů, produkci mediátorů zánětu, snížení viskozity krve a zlepšení lymfatické drenáže. Patří sem i léky s protisrážlivým a protizánětlivým účinkem. V počátečních fázích otoků dolních končetin se podávají léky s diuretickým účinkem. Venofarmaka nejsou podávána preventivně, aby nedocházelo k rozvoji varixů. Dalšími indikovanými preparáty jsou látky k zevnímu užití, jako jsou gely, masti, spreje, roztoky (HERMAN, 2011). 5.4 SKLEROTERAPIE Sklerotizační léčba je metoda uzávěru průsvitu varikozních a metličkovitých vén injekcí dráždicího roztoku do lumen. Sklerotizace je velmi stará metoda. Dříve se často objevovaly komplikace, proto se od této metody ustoupilo. V posledním desítiletí se opět stala populární díky novým sklerotizujícím látkám. Známe tři možné přístupy: francouzská technika, v německy mluvicích zemích se užívá metoda podle Sigga poslední je irská Feganova škola. Školy se liší způsobem aplikace, polohou a léčebným postupem. Výběr sklerotizační látky je závislý na průběhu a velikosti žíly. Kontraindikací skleroterapie je alergie na kontrastní látku, těhotenství, edém končetiny, infekce a trombofilní stav (KARETOVÁ, 2007). 5.5 TERAPIE LASEREM Laserová léčba varixů je moderní miniinvazivní metoda vhodná k ošetření i rozsáhlých varixů, ne však pro každého pacienta. Výkon si hradí klient sám. Tato metoda vyžaduje kvalitní předoperační duplexní sonografické vyšetření. Na jeho podkladě lze laserové ošetření nabídnout vybrané skupině klientů. Operace se provádí ambulantně v lokálním znecitlivění. Jedná se o endovaskulární katetrizační postup. Do žíly v úrovni kolene nebo třísla se zavede malým řezem vlákno diodového laseru. Pod kontrolou zraku nebo 25 ultrazvuku se zavede vlákno v rozsahu poškozené žíly, kterou je nutné odstranit. Pomocí spuštěného laserového generátoru a pomalého vytahování vlákna se žíla ze své vnitřní strany zataví (NOVOTNÝ, 2014). 5.6 CHIRURGICKÁ TERAPIE Základním cílem chirurgické terapie je úplné odstranění varikózních žil, bez následného výskytu recidiv a s nejlepším kosmickým efektem. Indikací k chirurgické terapii jsou velké subjektivní potíže, časté záněty žil, prodělané nebo hrozící krvácení z varixu, vřed žilního původu a kosmetické důvody. Kontraindikací je závažný celkový stav, upoutání nemocného na lůžko, ischemická choroba dolních končetin 3. a 4. stupně a akutní záněty žil. Relativní kontraindikací je těhotenství (PTÁKOVÁ MALECHOVÁ, 2011). Stripping vena saphena Podvázání velké safény se provádí v místě vtoku vena saphena magna do stehenní žíly. Rozsah operace je dle poškození žil. Většinou se provádí až ke kolenu se zachováním bércového úseku, a to tak, aby byla ponechána možnost pozdějšího použití žil k revaskularizačnímu výkonu. Tento výkon musí být doplněn o odstranění větvících se žil dané cévy. Operace malé safény je obdobný výkon jako na velké saféně (NOVOTNY, 2014). Fleboktomie Fleboktomii představil švýcarský dermatolog v roce 1956, od té doby se postupně vyvíjela. Incize se provádí hrotnatým skalpelem, vloží se do ní háček, jehož pomocí se uchopí část žíly a vyjme se skrz incizi. Vpichy se provádí v co nejdelších úsecích (NOVOTNY, 2014). Světlem navigovaná fleboektomie Tato metoda vznikla v USA ve snaze snížit počet incizí, zabránit poškození kožních nervů, snížit pooperační bolest a výskyt hematomů. Prvním krokem je zavedení endoskopického zařízení, kterým se podsvítí podkoží a aplikuje se anestetikum. Druhým řezem se zavede odsávání a nástroj s chráněnými noži. Mezi možné komplikace patří reakce na lokální anestetikum, zánět a neúplné odstranění varikózní žíly (KRAJÍČEK, 2007). 26 Radiofrekvenční ablace Ablace využívá kontaktu elektrody s žilní stěnou, což vede k destrukci cévy. Teplo vytvářené během ablace je zvláštní v tom, že vzniká elektrickým odporem cévní stěny. Účinnost je 99 % s nepatrnými pooperačními bolestmi a hematomy (KRAJÍČEK, 2007). Endovenózní termická ablace Metoda je známá od roku 1959, ale pro časté komplikace byla na 30 let zapomenuta. Až nové technologie dovolily tuto metodu znovu využívat. Metoda spočívá v termickém odejmutí endotelu a především kolagenních vláken v cévní stěně. Výsledkem ablace je zastavení postiženého žilního kmene. Céva se postupně degraduje na vazivový pruh. Přínosem této metody je malá invize, lokální znecitlivění, kosmetický efekt a krátká rekonvalescence (NOVOTNÝ, 2014). CHIVA a ASVAL Technika CHIVA je založena na principu zachování drenáže vena saféna magna do hlubokého žilního systému. Cílem této metody je snížit hydrostatický tlak. Technika ASVAL zahrnuje ponechání vena saféna magna a odstranění všech nedostatečných přítoků. Technika je vhodná pro kosmetické výkony (NOVOTNÝ, 2014). Kryochirurgie Tato metoda je málo rozšířená. Kryosonda se zavádí retrográdně, až ke kolennímu kloubu poté se konec ochladí. Díky ochlazení je možné safénu preparovat bez další incize. U této metody byla zaznamenána větší pooperační bolestivost (NOVOTNÝ, 2014). 27 6 KOMPLIKACE VARIXŮ Varixy nejsou akutním onemocněním, ale i přesto představují vážný zdravotní problém. Komplikacemi jsou bércové vředy, záněty žil a ruptura varixu. Nejčastější komplikací je zánět povrchových žil neboli tromboflebitida. Zánět se projevuje zduřením křečové žíly, bolestí a zarudnutím. Léčba je konzervativní aplikacemi studených obkladů a přikládáním bandáže. Závaznější komplikací je flebotrombóza, která může vzniknout z tromboflebitidy. Dochází do kritického stavu, kdy trombus vzniklý v dolních končetinách dojde k důležité cévě a způsobí ischemii orgánu. Léčba je odlišná dle původu ischemie. Další závažnou komplikací je bércový vřed, který vzniká na podkladě ischemie tkáně. Prvním příznakem je místní zarudnutí. Kůže je tenká, suchá. U vzniklého defektu je vřed s rovnými ohraničenými okraji. Léčba je zdlouhavá (NAVRÁTIL, 2008). 28 7 PREVENCE VARIXŮ Prevence pochází z latinského slova praevenire, což znamená předcházet. Prevence je soustava opatření, která mají předcházet nějakému nežádoucímu úkazu. Prevenci dělíme na primární, sekundární a terciární. Primární prevence je cílena na celkovou populaci. Zaměřuje se na předcházení nežádoucím jevům. Sekundární prevence se snaží zachytit nežádoucí jevy v počátku a včasně zakročit, aby se nežádoucí úkaz neprohluboval. Patří sem i preventivní prohlídky, jejichž řínos spočívá v tom, že dokážou zachytit prvotní začátky onemocnění. Terciární prevence má za úkol, aby se nevítaný jev neopakoval. Zde je snaha snížit následky onemocnění na minimum. K hlavním rizikovým faktorům varixů patří věk, dědičná dispozice a pohlaví. Jejich působení může být sníženo řadou preventivních opatření. Mezi vedlejší rizikové faktory se řadí těhotenství, špatný životní styl, druh zaměstnání. V rámci primární prevence je vhodné zamezit vlivu rizikových faktorů nebo je minimalizovat na minimum. Aby nedocházelo k vývoji žilní nedostatečnosti, je třeba dodržovat zásady zdravého životního stylu. Pohybová aktivita je prospěšná pro správné fungování svalově žilní pumpy. Mezi vhodné pohybové aktivity patří chůze, plavání, jízda na kole, míčové hry a různá cvičení k posílení žilního oběhu. Při výběru zaměstnání je dobré brát zřetel na to, aby zaměstnání nebylo spojeno s dlouhodobým stáním, sezením či zvedáním a nošením těžkých břemen. Vhodná poloha dolních končetin je zvýšená i během nočního odpočinku. Elektivní účinek má sprchování chladnou vodou, nedochází tím k rozšíření cév po horké koupeli. Důležitá je volba oblečení a obuvi. Oděv musí být pohodlný a volný, aby neškrtil. Nedoporučuje se nosit ponožky, podkolenky a punčochy s pevnou gumičkou. Boty by měly mít podpatek vysoký nanejvýš tři centimetry. Vhodné jsou v obuvi ortopedické vložky. (BUREŠOVÁ, 2012). 29 8 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE PŘED A PO OPERACI VARIXŮ Chirurgie je základní lékařský obor zabývající se prevencí, diagnostikou a operační léčbou různých onemocnění. K zajištění nejvyšší odborné úrovně v chirurgické péči se vyžaduje specializované vzdělání zdravotnických pracovníků, ale i technické a materiální vybavení (SLEZÁKOVÁ, 2010). Perioperačním obdobím rozumíme dobu před, během a po operaci. Zahrnuje tři fáze: Předoperační – začíná rozhodnutím pro chirurgický zásah a končí převozem pacienta na operační sál. Je to období, kdy se pacient připravuje psychicky a fyzicky na výkon. Intraoperační – začíná uložením pacienta na operační stůl a končí přijetím pacienta na pooperační ošetřovací jednotku. Pooperační – období po operaci, která začíná přijetím pacienta na jednotku intenzivní péče nebo pooperační pokoj a končí až úplným kompletním zotavením z operace (MIKŠOVÁ, 2006, s. 88). 8.1 PŘÍPRAVA K OPERACI Předoperační přípravu dělíme na dlouhodobou, krátkodobou a bezprostřední. Při dlouhodobé předoperační přípravě pacient přichází s interním doporučením, které nesmí být starší 14 dnů. Toto doporučení obsahuje základní biochemické vyšetření moči a krve, výsledky krevního obrazu, hemokoagulace, EKG, rentgenové vyšetření srdce i plic a výsledky klinického vyšetření. Pacient trpící chronickým onemocněním, musí mít chorobu kompenzovanou. Diabetik léčený perorálními antidiabetiky je převáděn na inzulinoterapii. Krátkodobá předoperační příprava je časově omezena na 24 hodin před operací, kdy je pacient přijímán na oddělení. Setra je povinna pacienta seznámit s provozem oddělení, uložit ho na lůžko, poskytnout mu informace o zákroku, nnakolik je to v její kompetenci. Pacient je připravován somaticky a psychicky. Fyzická příprava je zaměřena na přípravu operačního pole, spočívá v oholení celé dolní končetiny. Hodnotí se stav končetiny, zejména na případný výskyt plísňového onemocnění. Důležitá je edukace pacienta, aby od půlnoci nepřijímal žádné tekutiny, potravu a nekouřil. Ráno a večer se provádí hygiena. Pacient je poučen o čistotě končetiny, odlakování nehtů, odložení šperků a protetických pomůcek. Dále je informován 30 o uložení cenností do trezoru. Sestra si připraví pomůcky potřebné v den operace, jako jsou molitanová dlaha k elevaci operované končetiny, emitní miska, empír, elastická punčocha a inkontinentní pomůcky. Anesteziologická příprava znamená návštěvu anesteziologa, který bude aplikovat anestezii během operace, u pacienta na oddělení. Seznámí pacienta s anestezií a rozhodne o druhu a době aplikace premedikace. Psychický stav pacienta se snaží sestra a lékař co nejvíce zlepšit zodpovězením jeho otázek a vhodnou komunikací. Cílem je zamezení strachu z výkonu. Večer sestra plní ordinace anesteziologa a chirurga. Chirurg na vyšetřovně za pomoci sestry pacientovi zakresluje ve stoje místo terapeutického výkonu a vyžádá si ultrazvukové vyšetření se zakreslením perforátorů. Bezprostřední příprava začíná dvě hodiny před výkonem. Sestra se ujišťuje, zda pacient provedl hygienu a nepoužíval kosmetické přípravky, odložil šperky, případně protetické pomůcky. Zkontroluje operační pole, aplikuje bandáž na neoperovanou dolní končetinu a změří fyziologické funkce. Také se ujistí, že pacient nejedl, nepil a nekouřil. Před nástupem pacienta na operační sál ho vyzve k vymočení a obléknutí empíru. Aplikuje premedikaci dle ordinace anesteziologa a zajistí předání pacienta na operační sál (SLEZÁKOVÁ, 2007), (JANÍKOVÁ, 2013). 8.2 POOPERAČNÍ PÉČE Pooperační péči dělíme na bezprostřední a následnou. Bezprostřední péče je zaměřena na prevenci pooperačních komplikací a následná péče je orientovaná především na rehabilitaci. V případě nutnosti nepřetržitého sledování pacienta bývá převezen z operačního sálu na JIP nebo ARO. V prvních 24 hodinách po operaci doznívá anestezie. Stav se hodnotí po 15 minutách nebo dle standardu daného oddělení. Z pohledu sestry se jedná o rizikové období. Sestra kontroluje vitální funkce, projevy pooperačních komplikací, bolest a psychický stav pacienta. Zabandážovaná operovaná končetina je na lůžku umístěna do elevované polohy. Veškeré ordinace po operaci jsou v dokumentaci zapsané lékařem. Podle druhu použité anestézie nebo ordinace lékaře se podávají tekutiny. V rámci bezprostřední pooperační péče sestra sleduje bilanci tekutin, vitální funkce, operační ránu, výsledky průběžných vyšetření, případné pooperační komplikace. Také aplikuje léky a infúze dle ordinace lékaře. Pečuje o pohybový režim a hygienu pacienta. Při prosakování operační rány se přidávají čtverce a nabaluje se. Důležitá je kontrola vymočení pacienta, které by mělo proběhnout do osmi hodin od 31 operace, jinak dochází k jednorázovému cévkování. Neočekávané komplikace sestra hlásí lékaři. První den po operaci je důležité začít s mobilizací pod dohledem sestry. Provede se sterilní převaz a kontrola operované dolní končetiny. Sestra před propuštěním edukuje pacienta, jak je třeba pečovat o operovanou dolní končetinu a správně přikládat bandáž na dolní končetinu elastickým obinadlem. Pacient je informován o nutnosti dlouhodobé komprese a edukován o elevování dolní končetiny a pohybovém režimu. Sestra upozorní pacienta jak rozpoznat komplikace, jako jsou abnormální bolest, červenání či zvýšená teplota, které ukazují na vývoj infekce, popřípadě jak se zachovat u jejich vypuknutí. Do domácího prostředí jde pacient s pozvánkou na kontrolu za 14 dní na chirurgické ambulanci a datem vyndání stehů u praktického lékaře (SLEZÁKOVÁ, 2007), (JANÍKOVÁ, 2013). 32 9 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S VARIXY NA DOLNÍ KONČETINĚ Pacientka X. X. ve věku 40 let byla přijatá dne 11. 2. 2016 k plánované operaci varixů na pravé dolní končetině. Individuální ošetřovatelská péče byla u pacientky prováděná dne 11. 2. 2016 až 13. 2. 2016. Na základě analýzy zdravotnické a ošetřovatelské dokumentace, anamnestického rozhovoru a pozorování pacientky byl vyhodnocen její zdravotní stav. Posouzení aktuálního stavu jsme provedly dle koncepčního modelu Majory Gordon. Dále jsme formulovali ošetřovatelské diagnózy a dle priorit pacientky jsme navrhli individuální plán ošetřovatelské péče, který jsme pravidelně vyhodnocovali a aktualizovali. Pacientka byla poučena o léčebném řádu. Podepsala informovaný souhlas s hospitalizací a souhlas s poskytováním informací. Medicínská diagnóza při příjmu: 183.9 Žilní městky na dolních končetinách bez vředu nebo zánětu Medicínské diagnózy vedlejší: K261 Ulcus ventriculi per. prepylorici preforans. seroma in vulneris parvus 2011 K650 Peritonitis diffusa F102 Nikotinismus Z 988 Stp operaci pravého kolene – menisky 2009 Důvod přijetí udávaný pacientkou: Pacientka vyjádřila příjem na chirurgické oddělení těmito slovy. „Byla jsem přijatá na chirurgické oddělení, aby mi odstranily křečové žíly na pravé končetině. S operací jsem souhlasila, protože mě obtěžovali noční křeče, které byly nesnesitelné. Noha mi otékala a cítila jsem únavu v končetinách. Jeden z důvodů pro odstranění křečových žil byl kvůli vzhledu, omezovalo mě to nosit šaty.“ 33 Hodnoty a údaje zjištěné při příjmu: TK: 125/80 P: 64/min., pravidelný D: 17/min. TT: 36,4 °C Výška: 173 cm Hmotnost: 75 kg BMI: 25 Orientace místem, časem, osobou: plně orientovaný Stav vědomí: plné, jasné Pohyblivost: bez omezení Řeč: plynulá 34 LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka má od těhotenství varixy na obou dolních končetinách. Před důchodem jí zjistily hypertenzi. Žádnou operaci neprodělala. Otec se léčí s hypertenzí, jinak zdráv. Sestra prodělala operaci varixů na levé dolní končetině. Má dva syny jeden 15 let zdrav a druhý13 let také zdráv. Osobní anamnéza: V dětství prodělala běžné infekční onemocnění. V roce 2009 pád ze žebříku operace pravého kolene – menisky. V roce 2011 perforace žaludečního vředu a peritonitida diffusa. Transfúze podána při akutní operaci žaludečního vředu. Očkování povinné. Farmakologická anamnéza: Vessel due F 1 – 0 – 1 Gynekologická anamnéza: Menarche v 15 letech. Menstruační cyklus dlouhý 6 dní, pravidelný, žádné problémy při menstruaci nemá. Antikoncepci nebere. Dva porody bez komplikací, žádné potraty. Samovyšetřování prsu neprovádí. Na gynekologické prohlídky chodí dvakrát do roka. Alergologická anamnéza Alergii na léky neguje. Několikrát reakce na jahody projevující se enantémem Abúzy: Alkohol pije příležitostně. Káva 1 x denně, kouření od puberty pravidelně cca 10 až 15 cigaret denně. Drogy neguje. Sociální a pracovní anamnéza: Pacientka je rozvedená teď žije s přítelem a dětmi v bytě. Vztahy v rodině a mimo ni jsou dobré. Její záliby jsou jízda na kole, vaření a když má čas ráda se sejde s přáteli. Nyní pracuje jako švadlena. Vztahy na pracovišti jsou přátelské. Finanční ohodnocení uspokojivé. Spirituální anamnéza: Pacientka je katolička. Náboženské obřady navštěvuje každou neděli s matkou. Duchovní tíseň neverbalizuje. 35 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU A LÉKAŘEM Pacientka byla přijatá dne 11. 2. 2016 v 11:30. Posouzení stavu jsem prováděla tentýž den a čerpala jsem ze zdravotnické ošetřovatelské dokumentace, pozorováním a rozhovorem s pacientkou. Hlava Subjektivně: „ Mám občasné bolesti hlavy.“ Objektivně: Hlava normocefalická, mezocefalická, bez deformit, poklepově nebolestivá, držení hlavy přirozené, čití na obličeji bez poruch. Oči Subjektivně: „Nosím brýle od dvaceti let. Pravidelně chodím na prohlídky ke své oční doktorce.“ Objektivně: Oční štěrbiny symetrické, spojivky vlhké a růžové. Bulby ve středním postavení volně hybné všemi směry. Zornice okrouhlé, izokorické, fotoreakce +, skléry subikterické, bez sekretu. Uši, nos Subjektivně: „Problémy se sluchem a nosem nemám.“ Objektivně: Uši a nos bez výtoku. Rty Subjektivně: „Občas se mi na horním rtu udělá opar.“ Objektivně: Růžové, souměrného tvaru. Dásně, sliznice dutiny ústní Subjektivně: „Trpím na afty, vytváří se mi po kupovaných rajčatech“ Objektivně: Sliznice bez povlaků, růžové. Dásně růžové, nezduřené, bez krvácivých projevů. Bez poruchy polykání. Jazyk Subjektivně: „Bez problému.“ Objektivně: Plazí ve střední čáře. Povrch růžový a vlhký.“ Tonzily Subjektivně: „Nepociťuji obtíže.“ Chrup svému zubaři.“ Objektivně: Vlastní – sanován. 36 Krk Subjektivně: „Někdy mě bolí za krkem. Se štítnou žlázou se neléčím.“ Objektivně: Krční páteř pohyblivá, palpačně nebolestivá. Pulzace karotid symetrická, náplň jugulárních žil nezvýšená. Lymfatické uzliny oboustranně nehmatné. Štítná žláza nehmatná. Hrudník Subjektivně: „Bolesti na hrudi nemám.“ Objektivně: Symetrický, bez deformit. Klinicky pevný. Plíce Subjektivně: „Dýchá se mi dobře.“ Objektivně: Poslechově dýchání čisté sklípkové ve všech polích, bez přítomnosti šelestů. Poklep plný, jasný. Srdce Subjektivně: „Obtíže nemám, vysoký tlak nemívám.“ Objektivně: Srdeční krajina bez vyklenutí. Úder hrotu neviditelný, akce srdeční pravidelná 64´, ozvy ohraničené. Břicho Subjektivně: „Bolestmi břicha netrpím. Na stolici chodím pravidelně.“ Objektivně: Povrchová a hluboká palpace bez hmatné rezistence. Poklep diferencovaně bubínkový. Peristaltika slyšitelná obleněná. Lymfatické uzliny oboustranně nehmatné, hernie nepřítomné. Játra Subjektivně: „Problémy s játry nemám.“ Objektivně: Nepřesahují pravý žeberní oblouk. Slezina Subjektivně: „Nepociťuji problémy.“ Objektivně: Slezina nezvětšena, na ruku nenarazí. Genitál Subjektivně: „Často trpím na výtoky. Pravidelně navštěvuji gynekologa.“ Objektivně: Nebolestivý, bez zduření, bez výtoku. Uzliny Objektivně: Lymfatické uzliny nehmatné, nebolestivé. Páteř Subjektivně: „Někdy mě bolí záda, ale po odpočinku je to v pořádku.“ 37 Objektivně: Fyziologické zakřivení, hybnost ve všech segmentech věku a habitu přiměřena, palpačně i poklepově obratlové trny nebolestivé. Klouby Subjektivně: V dětství jsem měla úraz kolene na lyžích. Od té doby mě bolí levé koleno při změně počasí.“ Objektivně: Tvar ušlechtilý, klouby volně pohyblivé. Reflexy Objektivně: Výbavné. Čití Objektivně: V normě Periferní pulzace Objektivně: Periferní pulzace hmatná. Varixy Subjektivně: „Křečové žíly na obou končetinách se mi objevily při těhotenství mého prvního syna. V posledních letech se zvětšily.“ Objektivně: Varikózní změny na obou dolních končetinách. Hyperpigmentace bérců více na pravé straně. Průběh hlubokých žil nebolí. Kůže Subjektivně: „Nemám vyrážky ani jiná poranění kůže.“ Objektivně: Růžová, bez ikteru a eflorescencí. Kožní turgor přiměřený. Vlasy husté, nehty hladké. Otoky Subjektivně: „Otoky mám v oblasti kotníků.“ Objektivně: Mírný edém v oblasti kotníků. 38 Tabulka č. 1 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II Posouzení ze dne 11. 2. 2016 1. Podpora zdraví Uvědomování si zdraví Management zdraví Subjektivně: „Od puberty kouřím minimálně půlku krabičky denně.“ Objektivně při hospitalizaci: Pacientka kouří od puberty. Od příjmu na oddělení tedy nekouřila. Ošetřovatelský problém: Chování náchylné ke zdravotním rizikům. Priorita: Střední 2. Výživa Příjem potravy Trávení Vstřebávání Metabolizmus Hydratace Subjektivně: „Žádnou dietu nedržím. Snažím se jíst pravidelně, ale občas se najím, až když mám hlad. Problémy s trávením nemám. Většinou vypiju 2–2,5 litru nealkoholických nápojů.“ Objektivně při hospitalizaci: Kožní turgor je přiměřený. Při výšce 173 cm a váze 75 kg je BMI 25,0. Mezi neoblíbené potraviny patří ryba a tvaroh. Pacientka má alergii na jahody. Ošetřovatelský problém: Nebyl zjištěn ošetřovatelský problém. Priorita: 0 3. Vylučování a výměna Funkce močového systému Funkce gastrointestinálního systému Subjektivně: „Potíže s močením nemám. Dříve jsme měla problémy se zácpou, ale nyní chodím na stolici pravidelně každý druhý den. Dýchá se mi dobře.“ Objektivně při hospitalizaci: Močení bez potíží. Stolice byla naposledy ráno 11. 2. 2016 normální konzistence, barvy a bez patologických příměsí. Střevní peristaltika je 39 Funkce kožního systému Funkce dýchacího systému zachována. Dýchání je pravidelné, typ a hloubka dýchání je normální. Dechová frekvence je 17/minutu, saturace je 99 % bez aplikace kyslíku. Ošetřovatelský problém: Nebyl zjištěn ošetřovatelský problém. Priorita: 0 4. Aktivita – odpočinek Spánek, odpočinek Aktivita, cvičení Rovnováha energie Kardiovaskulární-pulmonální reakce Sebepéče Subjektivně: „Doma spím bez problémů. Ráda se věnuji kolektivním sportům. S dětmi jsem začala jezdit na kole. Občas se cítím unaveně, ale to když je náročný den v práci. Objektivně při hospitalizaci: Pacientka se cítí odpočinutě. Je soběstačná, nejeví známky zanedbávání. 6ádné léky na spaní neužívá. Ošetřovatelský problém: Nebyl zjištěn ošetřovatelský problém. Priorita: 0 5. Percepce/kognice Pozornost Orientace Kognice Komunikace Subjektivně:O operaci vím jen to, co mi řekl doktor. Nějaké poznatky mám z internetu. Jsem společenská, rád poznávám nové lidi a povídám si s nimi.“ Objektivně při hospitalizaci: Pacientka je plně orientovaná místem, časem a osobou. Nejeví známky zmatenosti. Snaží se získat nové informace o průběhu operace a pooperačního období. Získaným informacím rozumí, pamatuje si je. Pacientka komunikuje bez problémů s nemocničním personálem i s pacientkama na pokoji. Na oslovení reaguje přiměřeně. Ošetřovatelský problém: Pacientka nemá dostatek informací o operaci a pooperačním období. 40 Priorita: vysoká 6. Sebepercepce Sebepojetí Sebeúcta Obraz těla Subjektivně: „Jsem spíše extrovert a optimistka v jednom. Mám přátele, na které se mohu spolehnout. Období po rozvodu bylo těžké, ale od doby co mám nového přítele, se cítím šťastně.“ Objektivně při hospitalizaci: Pacientka nejeví známky beznaděje nebo snížené sebeúcty. Ošetřovatelský problém: Nebyl zjištěn ošetřovatelský problém. Priorita: 0 7. Vztahy mezi rolemi Role pečovatelů Rodinné vztahy Plnění rolí Subjektivně: „Mám dva syny. V rodině máme dobré vztahy, pravidelně se scházíme. S bývalým manželem udržujeme přátelský vztah kvůli synům. Nyní žiju 3 roky s přítelem. V práci jsem spokojená máme tam dobrý kolektiv.“ Objektivně při hospitalizaci: Pacientka žije ve společné domácnosti s přítelem a syny již několik let. V rodině mají dobré vztahy. Rodina informovaná o zdravotním stavu pacientky. Ošetřovatelský problém: Nebyl zjištěn ošetřovatelský problém. Priorita: 0 8. Sexualita Sexuální funkce Reprodukce Subjektivně: „Nemám problémy. Menstruaci mám pravidelnou.“ Objektivně při hospitalizaci: Pacientka neudává žádnou sexuální dysfunkci. Ošetřovatelský problém: Nebyl zjištěn ošetřovatelský 41 problém. Priorita: 0 9. Zvládání/tolerance zátěže Posttraumatické reakce Reakce na zvládání zátěže Neurobehaviorální stres Subjektivně: Bojíme se operace. Doufám, že nebudu mít z operace nějaké následky. Bezmocně si nepřipadám, nějak to dopadne.“ Objektivně při hospitalizaci: Pacientka je trochu úzkostná, má strach z operace, ale snaží se všemu porozumět. Ošetřovatelský problém: Pacientka má strach. Priorita: vysoká 10. Životní principy Hodnoty Přesvědčení Soulad hodnot/ přesvědčení/ jednání Subjektivně:„Vím, že každá operace má svá rizika. Proto doufám, že bůh bude držet nad mnou ochrannou ruku a co nejdříve se vrátím domu.“ Objektivně při hospitalizaci: Pacientka nevyjadřuje potřebu přehodnocení svého životního stylu, názorů a přesvědčení. Nevyžaduje návštěvu duchovního. Ošetřovatelský problém: Nebyl zjištěn ošetřovatelský problém. Priorita: 0 11. Bezpečnost – ochrana Infekce Fyzické poškození Násilí Environmentální rizika Obranné procesy Subjektivně:„Alergii mám pouze na jahody, těm se vyhýbám. Nikdy jsem se nepokusila o sebepoškozování nebo sebevraždu, takové lidi odsuzuji.“ Objektivně při hospitalizaci:Pacientka nemá zavedený CVK ani PMK. Nesledujeme známky násilí vůči sobě nebo okolí. Tělesná teplota je stabilní, potíže s dýcháním nemá. Ošetřovatelský problém: Nebyl zjištěn ošetřovatelský 42 Termoregulace problém. Priorita: 0 12. Komfort Tělesný komfort Komfort prostředí Sociální komfort Subjektivně: „Cítím se v pořádku. Nemám žádné bolesti. Jsem na pokoji s dvěma ženami, ale nemám pocit, že bych někoho omezovala.“ Objektivně při hospitalizaci: Pacientka nemá žádnou bolest. S pacientky nemá žádné problémy. Ošetřovatelský problém: Nebyl zjištěn ošetřovatelský problém. Priorita: 0 13. Růst/vývoj Růst Vývoj Subjektivně:„Během dospívání jsem neměla problémy s růstem.“ Objektivně při hospitalizaci: Nelze hodnotit. Ošetřovatelský problém: Nebyl zjištěn ošetřovatelský problém. Priorita: 0 43 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Pacientka byla přijata 11. 2. 2016. Byly jí naordinované vyšetření USG žil k označení perforátorů na PDK a předanestetické vyšetření. Výsledky vyšetření Předanestetické vyšetření dne 11. 2. 2016 Schopen k výkonu v celkové anestezii. USG žil k označení perforátorů PDK 11. 2. 2016 VSM vpravo - s širokým významným reflexem v třísle, varixy již na stehně, přítomen insuf. Doddův perforátor. na stehně, na bérci insuf. cockett. spojky na všech úrovních plus další z paralelně jdoucí varikózně změněnou podkožní větví. VSP vpravo -s významným reflexem v podkolení, dilataci lumen s varikozitami uprostřed výšky lýtka, s insuf. spojkami do hlubokých svalových žil a do povodí VSM je přítomna proximální extenze kmene až do vena profunda femoris. Konzervativní léčba: Pacientka byla tento den přijatá. Pohybový režim byl bez omezení. Naordinovaná dieta byla racionální (D – 3). Výživa byla per os. Medikamentózní léčba VESSEL DUE F, p. o., 1 – 0 – 1, sulodexidum CLEXANE 0,2ML, s. c., 100mg/ml, 1 – 0 – 1, antikoagulancium 44 SITUAČNÍ ANALÝZA Situační analýza ke dni 11. 2. 2016 40letá pacientka X. X. přijatá 11. 2. 2016 v 11:30 na chirurgické oddělení pro plánovanou operaci varixů na pravé dolní končetině. Pacientka prožívá strach z operace. Pro zmírnění strachu, se chce co nejvíce dozvědět informací o předoperačním období a průběhu operace. Pacientce bylo vysvětleno, jak bude probíhat předoperační období. Stanovila jsem 2 ošetřovatelské diagnózy, a z toho byla vypracována ošetřovatelská diagnóza strach. Denní harmonogram Pacientka byla v příjmové ambulanci, kde jí byly změřeny fyziologické funkce TK – 125/80, P – 64/min., TT – 36,4 °C, D – 17/min. a zkontrolovaly předoperační vyšetření od svého praktického lékaře. Poté byla pacientka odvedena k lékařce, která provedla lékařskou anamnézu a zkontrolovala všechny výsledky v předoperačním vyšetření. Lékařka vypsala žádanky na anesteziologické vyšetření a ultrazvukové vyšetření perforátorů. Poté byla přijatá na chirurgické oddělení. Pacientka byla uložena na třílůžkový pokoj, kde byla sebrána ošetřovatelská anamnéza. V 11:45 byla na anesteziologickém vyšetření. Po obědě pacientka byla na ultrazvuk perforátorů, kde jí bylo zakresleno 9 bodů pomocí křížků. Při povídání pacientka projevila strach z operace. Pacientce bylo vysvětleno, jak bude probíhat předoperační období. Po vyšetření pacientka poslouchala hudbu z přehrávače. Večer jí byla podána večeře, kterou snědla. V 18:00 jí byla podána medikace dle ordinace lékaře. Poté byla poučena, že nesmí od půlnoci nic jíst pít a kouřit. Před večerní hygienou byla pacientce oholena celá dolní končetina až ke tříslu. Večerní hygienu zvládla sama bez pomoci. 45 Ošetřovatelské diagnózy jsou řazeny dle priorit. Stanoveno dle NANDA I taxonomie II. Ošetřovatelské diagnózy. Definice & klasifikace 2015–2017. Ošetřovatelské diagnózy dne 11. 2. 2016 00148 Strach 00188 Chování náchylné ke zdravotním rizikům OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA 1 Strach (00148) Doména 9: Zvládání/ tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí. Určující znaky: - znepokojení - pociťuje strach - pociťuje obavy Související faktory: - neznámé prostředí - přirozená reakce na stimuly Priorita: vysoká Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Krátkodobý cíl: Pacientka snížený strach z operace do 1 hodiny. Dlouhodobý cíl: Pacientka nejeví žádný strach z operačního zákroku do začátku operace. 46 Očekávané výsledky: - Pacientka ví z čeho má strach do 10 minut. - Pacientka dokáže hovořit o strachu do 1 hodiny. - Pacientka se snaží eliminovat zdroj strachu do počátku operace. Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace): 1. Podej pacientce dostatek informací do 10 minut sestra. 2. Informuj pacientku během předoperační přípravy do počátku operace, sestra. 3. Mluv s pacientkou o jejím strachu do počátku operace, setra. 4. Naslouchej a povzbuzuj pacientku do počátku operace, sestra. 5. Odreaguj jí od zdroje strachu (poslech hudby, televize, luštění) do počátku operace, sestra, ošetřovatelka. 6. Pozoruj neverbální i verbální projevy související se strachem do počátku operace, sestra. Realizace: 11. 2. 2016 - Pacientku jsme průběžně informovali v předoperačním období. - S pacientkou jsme komunikovali o jejich obavách. - Zúčastněně jsme naslouchaly jejím obavám. - Pravidelně jsme sledovali neverbální i verbální projevy strachu. - Umožnili jsme mu poslech oblíbené hudby pomocí sluchátek. - Informovali jsme jí o využití místnosti pro sledování televize. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn. Pacientka byla informovaná operaci z pohledu lékaře a sestry. Tím byl minimalizovaný strach. Pacientka pociťovala úlevu. Dlouhodobý cíl není splněn, díky tomu ošetřovatelská diagnóza pokračuje do druhého dne. 47 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Dne 12. 2. 2016 je Pacientka hospitalizovaná druhý den na chirurgickém oddělení a nultý operační. Konzervativní léčba: Pacientce byl naordinován klid na lůžku. Pacientky dieta je nihil per os. Medikamentózní léčba VESSEL DUE F, p. o., 0 – 0 – 1, sulodexidum HELICID, p. o., 20mg, 1 – 0 – 0, omeprazolum CLEXANE 0,2ML, s. c., 100mg/ml, 0 – 0 – 1, antikoagulancium NOVALGIN, i. v., 500mg, á 4 hodiny při bolesti více jak 3 VAS 14:30, analgetikum Premedikace: ATROPIN, i. m., 0,5mg, 1 ampule na zavolání, parasympatikolytikum DIPIDOLOR, i. m., 7,5mg, 1 ampule na zavolání, analgetikum, anodynum Infúzní terapie: Pacientce před operací byl podán Chlorid sodný 0,9% 250ml kape 150ml/hod v 10:00. Chirurgická léčba (výkon, kdy): U pacientky proběhne chirurgický zákrok krossektomie, stripping VSM + ligace spojek dne 12. 2. 2016. 48 Situační analýza dne: 12. 2. 2016 Pacientka je hospitalizovaná druhý den na chirurgickém oddělení a nultý operační den. U pacientky bylo stanoveno 15 ošetřovatelských diagnóz. Byly rozpracovány tři, které se jevily jako nedůležitější. Riziko pádu bylo stanoveno díky aplikované premedikaci, která může zapříčinit pád. Pacientka byla edukována a chápala rizika, které mohou nastat. Po operaci jí byly stanoveny další dvě diagnózy. Ošetřovatelská diagnóza akutní bolest byla z počátku mírněna úlevovou polohou. Pacientce nepomohla, proto jí byla aplikovaná medikace podle lékaře. Pro dlouhodobý cíl je nutné preventivně předcházet bolesti a snažit se jí zmírnit úlevovými polohami a relaxačními metody. Další diagnóza byla stanovena riziko infekce. Riziko infekce může vzniknout díky aplikovanému PVK. PVK byl zavedený první den. Na kůži se neobjevily žádné známky infekce. Denní harmonogram Pacientka byla poučena o hygieně a úpravě zevnějšku, kterou musí dodržet před operačním výkonem. Následně byla opakovaně upozorněna, že nesmí jíst, pít a kouřit před operací. Po úpravě lůžka dostala empír, ranní hygienu zvládla sama. Pacientce byla podána ranní medikace dle ordinace lékaře, kterou zapila dvěma doušky čisté vody, poté zůstala na pokoji a poslouchala hudbu. Před operací jí byla podána infúze a změřeny fyziologické funkce TK – 125/75, P – 70/min, TT – 36,5°C a přiložena vysoká bandáž na levou dolní končetinu. V 10:30 se jí aplikovala premedikace po telefonické domluvě. Vše bylo zaznamenáno do dokumentace. V 10:45 pacientka byla předána s dokumentací na operační předsálí. Pacientka po operaci byla převezena na pooperační pokoj, kde strávila dvě hodiny, a spontánně se vymočila. V 14:00 byla pacientka převezena na chirurgické oddělení, byla v bdělém stavu, měla zavedenou periferní žilní kanylu v levé horní končetině ve vena cubití. Při kontrole operačního místa nebyly zaznamenány žádné komplikace. Pacientka při pohybu na lůžku projevovala mimickými grimasy bolest. Bolest, hodnotila na 7/10 podle VAS. Zaujala úlevovou polohu, složený polštář pod končetinama. Pacientka úlevu od bolesti nepociťovala, proto jí byla aplikována analgetika podle ošetřovatelské dokumentace. Po 10 minutách byl zkontrolován účinek, zda se jí ulevilo. Podle VAS hodnotila na 2/10. Pacientka usnula a spala až do 18:00. 49 Byly jí zkontrolované fyziologické funkce. TK – 115/80, P – 69´, D – 16/min, TT – 36,8 °C. Vše bylo zapsáno do dokumentace. Na operačním poli, bylo zjištěno mírné prosáknutí obvazu. Bolest žádnou neudávala. Pacientka dostala tekutiny na noční stolek a byla poučena, aby pila čaj po lžičkách. Pacientka se pohybovala na lůžku bez pomoci. Večerní hygienu zvládla na lůžku s pomocí ošetřovatelky. 50 Ošetřovatelské diagnózy jsou řazeny dle priorit. Stanoveno dle NANDA I taxonomie II. Ošetřovatelské diagnózy. Definice & klasifikace 2015–2017. Ošetřovatelské diagnózy dne 12. 2. 2016 00148 Strach 00161 Snaha zlepšit znalosti 00155 Riziko pádu 00132 Akutní bolest 00004 Riziko infekce 00044 Narušená integrita tkáně 00239 Riziko zhoršené kardiovaskulární funkce 00110 Deficit sebepéče při vyprazdňování 00108 Deficit sebepéče při koupání a hygieně 00214 Zhoršený komfort 00182 Snaha zlepšit sebepéči 00039 Riziko aspirace 00174 Riziko oslabení lidské důstojnosti 00067 Riziko duchovního strádaní 00188 Chování náchylné ke zdravotním rizikům 51 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA 2 Akutní bolest (00132) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem. Určující znaky: - Nesoustředěné chování - Expresivní chování (neklid) - Vyhledávání antalgické polohy Související faktory: Fyzikální původci zranění (operace) Priorita: vysoká Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Krátkodobý cíl: Pacientka uvádí zmírnění bolesti na numerické škále k měření bolesti z 7/10 na 2/10 do 1 dne. Dlouhodobý cíl: Pacientka je zcela bez bolestí dle numerické škály k měření bolesti 0 z 10 do ukončení hospitalizace. Očekávané výsledky: - Pacientka zná číselnou škálu k měření bolesti a umí ji použít do 10 minut. - Pacientka zná a umí využít úlevové polohy do 2 hodin. - Pacientka je informován o možnostech podávání analgetik do 1 hodiny. 52 Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace): 1. Nauč pacientku používat VAS škálu k určení závažnosti bolesti do 10 minut, sestra. 2. Důkladně posuď a lokalizuj bolest, včetně charakteru, závažnosti a zhoršujících faktorů dle vhodné škály do 10 minut, sestra. 3. Informuj pacientku o možnosti podávání vhodných analgetik dle ordinace lékaře, sestra. 4. Sleduj žádoucí i nežádoucí účinky podaných analgetik vždy po aplikaci, sestra. 5. Respektuj pacientky vnímání a líčení bolesti vždy, sestra, lékař. 6. Pozoruj neverbální projevy související s bolestí, průběžně, sestra. 7. Pomoz pacientce najít vhodnou úlevovou polohu do 30 minut, sestra. 8. Zajisti klidné a příjemné prostředí do 1 hodiny, ošetřovatelka. 9. Pečuj o pohodlí nemocné a umožni mu vhodné uklidňující zaměstnání (poslech hudby, sledování televize) do 1 hodin, ošetřovatelka. 10. Vždy vše pečlivě zaznamenej do zdravotní dokumentace, sestra. Realizace: 12. 2. 2016 - Pacientku jsme naučili pracovat s VAS škálou pro měření bolesti. - Pravidelně jsme lokalizovali a důkladně posoudili bolest včetně charakteru, závažnosti a zhoršujících faktorů. - Pacientku jsme informovali o možnosti podávání vhodných analgetik. - Pacientce podáváme pomocí CVK předepsaná analgetika a sledovali jsme jejich účinek. - V pravidelných intervalech jsme vyhodnocovali a zaznamenávali do dokumentace naměřené hodnoty základních fyziologických funkcí a intenzity bolesti. - Pravidelně jsme sledovali neverbální projevy bolesti. - Pacientku jsme informovali o vhodné úlevové poloze a naučili jsme ho ji správně využít dle potřeby (složený polštář pod koleny). - Umožnili jsme mu poslech oblíbené hudby pomocí sluchátek. - Veškeré výkony jsme zaznamenali do zdravotní dokumentace. 53 Hodnocení: Pacientka byla po operaci seznámena s použitím měřící škály bolesti, vhodnou úlevovou polohou a analgezií. Všem informacím porozuměla. Pravidelně jsme sledovali subjektivní i objektivní projevy bolesti a dle ordinace lékaře jsme aplikovali analgetika. Akutní bolest se podařilo snížit z 7/10 na 2/10. Krátkodobý cíl se podařilo splnit, pacientka uvádí úlevu. K dosažení dlouhodobého cíle je nutno pokračovat ve stanovených intervencích tlumících bolest farmakologickou formou i relaxačními metodami. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA 3 Riziko infekce (00004) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Definice: Náchylnost k napadení a množení ase patogenní organizmů, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: - invazivní vstupy Priorita: střední Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Krátkodobý cíl: Pacientka rozumí nutnosti ošetřování invazivních vstupů do 2 hodin. Dlouhodobý cíl: Pacientka nejeví známky infekce po dobu zavedení invazivních vstupů po dobu zavedení. Očekávané výsledky: - Pacientka nejeví známky infekce po dobu zavedení CVK. - Pacientka akceptuje nutnost ošetřování invazivních vstupů do 30 minut. - Pacientka umí rozpoznat známky počínající infekce do 30 minut. Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace): 1. U všech invazivních zákroků a vstupů dodržuj aseptický postup, vždy, sestra. 54 2. Všímej si místních známek infekce u vyústění invazivních vstupů vždy při manipulaci, sestra. 3. Ošetřuj incize a místa vpichů vhodným roztokem, pravidelně vyměňuj krytí, denně, sestra. 4. Informuj pacientku o projevech vznikající infekce do 30 minut, sestra. Realizace: 12. 2. 2016 - Pacientce jsme vysvětlili důvod zavedení invazivních vstupů, pravidelně si ověřujeme, že podaným informacím rozumí. - CVK jsme pravidelně 1x denně převazovali, postupujeme dle standardů oddělení. - Pravidelně jsme sledovali funkčnost a průchodnost invazivních vstupů. - Několikrát denně jsme u pacientky pátrali po místních známkách vznikající infekce. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn úplně. Pacientka byla informována o důvodech ošetřování invazivních vstupů, chápe jejich účel, umí rozpoznat známky počínající infekce. Ve vybraných intervencích pokračujeme pro splnění dlouhodobého cíle. Během realizace našich intervencí se ale neprojevily známky infekce, kůže v okolí vpichu je bez zarudnutí, pacientka byl afebrilní. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA 4 Riziko pádu (00155) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Definice: Náchylnost k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu, což může ohrozit zdraví. 55 Rizikové faktory: - farmaka - pooperační zotavení Priorita: střední Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Krátkodobý cíl: Pacientka chápe, proč může dojít k pádu do 30 minut. Dlouhodobý cíl: U pacientky nedojde k pádu během hospitalizace. Očekávané výsledky: - Pacientka je informována o rizicích pádu souvisejících s operačním výkonem, před operačním výkonem do 30 minut. - Pacientka akceptuje všechna preventivní opatření bránící pádu v průběhu hospitalizace do 30 minut. Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace): - Informuj pacientku o rizicích pádu spojených s operačním výkonem, před operačním obdobím do 30 minut, sestra. - Sleduj rizikové faktory výskytu pádu po dobu hospitalizace, ošetřovatelka. - Zajisti bezpečný transport pacientky vždy, sestra, sanitář. Realizace: 12. 2. 2016 - Pacientka byla informována o rizicích pádu souvisejících s operačním výkonem - Převoz pacientky na operační předsálí Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, pacientka je informovaná a chápe, proč může dojít k pádu. Pacientka akceptuje preventivní opatření bránicí pádu. Dlouhodobý cíl dále pokračuje, pacientka během dne se snažila chodit bez pomoci, ale stále nemá jistotu. 56 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Dne 13. 2. 2016 je pacientka hospitalizovaná třetí den na chirurgickém oddělení a zahájila první pooperační den. Konzervativní léčba: Pacientce je naordinovaná dieta racionální (D – 3). Výživu přijímá per os. Pohybový režim je změněn na pohyb po pokoji. Byla jí napsaná rehabilitace, nácvik vstávání, chůze, sebeobsluhy. Pacientce naordinovánn převaz PDK – sterilní krytí a vysoká bandáž, LDK – nízká bandáž Medikamentózní léčba VESSEL DUE F p. o. 1 – 0 – 1 Sulodexidum TRAMAL i. m. 100mg á 4 hodiny při bolesti více jak 3 VAS analgetikum 57 Situační analýza dne 13. 2. 2016 Pacientka je hospitalizovaná třetí den na chirurgickém oddělení a zahájila první pooperační den. U pacientky jsem stanovila 10 ošetřovatelských diagnóz. Z toho byl rozpracovaný deficit sebepéče při koupání. Pacientka se nedokázala dostat do koupelny bez pomoci, jelikož jí to nedovolí slabost a bolest po operaci. Denní harmonogram Ráno byla pacientka edukována o vhodném vstávání z lůžka. Hygienu zvládla s dopomocí ošetřovatelky. Při malé lékařské vizitě se provedl sterilní převaz operované končetiny. Operovaná končetina byla klidná mírně oteklá s velkými hematomy. Poté jí byla přiložena na PDK vysoká bandáž a na LDK nízká bandáž. Přitom byla edukována jak správně přiložit bandáž na dolní končetinu. Snídani snědla celou. Při rozdávání léků jí byla podaná chronická medikace. Pacientka jevila známky bolesti, měla strnulou tvář a byla neklidná. Pacientka hodnotí bolest dle VAS 3/10. Léky proti bolesti odmítá. Při lékařské vizitě bylo naordinováno vyndání PVK, při vyndání bylookolí vpichu klidné bez známek infekce. Po desáté hodině se pacieentka procházela po chodbě, její chůze byla nejistá. V 13:00 po obědě si zažádala o injekci proti bolesti. Bolest hodnotila dle VAS na 6/10 po 10 minutách po aplikaci hodnotila bolest 3/10. Chůzi po pokoji zvládla sama. Operační rána během dne byla bez komplikací. V rámci edukace se bandáž během dne jednou upravovala za pomoci sestry. Večerní hygienu zvládla pacientka s pomocí ošetřovatelky. 58 Ošetřovatelské diagnózy jsou řazeny dle priorit. Stanoveno dle NANDA I taxonomie II. Ošetřovatelské diagnózy. Definice & klasifikace 2015–2017. Ošetřovatelské diagnózy dne 13. 2. 2016 00132 Akutní bolest 00004 Riziko infekce 00155 Riziko pádu 00044 Narušená integrita tkáně 00239 Riziko zhoršené kardiovaskulární funkce 00161 Snaha zlepšit znalosti 00214 Zhoršený komfort 00182 Snaha zlepšit sebepéči 00067 Riziko duchovního strádaní 00188 Chování náchylné ke zdravotním rizikům 59 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA 5 Deficit sebepéče při koupání (00108) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provádět nebo dokončit aktivity týkají se koupání. Určující znaky: - zhoršená schopnost se dostat do koupelny - zhoršená schopnost získat nebo dostat se ke zdroji vody - zhoršená schopnost opatřit si potřeby ke koupání - zhoršená schopnost umýt si tělo Související faktory: - bolest - slabost Priorita: střední Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Krátkodobý cíl: Pacientka je umytá do 1 hodiny. Dlouhodobý cíl: Pacientka se sama umyje do 3 dnů. Očekávané výsledky: - Pacientka chápe nutnost doprovodu do koupelny do 30 minut. - Pacientka má připravené hygienické pomůcky do 30 minut. - Pacientka bude provádět hygienu dle svého zdravotního stavu po dobu hospitalizace - Ošetřující personál dopomůže s hygienou po dobu omezeného pohybu. 60 Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace): 1. Zhodnoť, zda je deficit dočasný či trvalý a zda se bude vyvíjet do 10 minut, sestra. 2. Připrav pacientce pomůcky k hygieně do 30 minut, ošetřovatelka, sestra. 3. Doprovoď pacientku do koupelny do 30 minut, ošetřovatelka, sestra. 4. Podporuj pacientku k samostatnosti po dobu omezeného pohybu, ošetřovatelka, sestra. 5. Dopomoz pacientce s hygienou po dobu omezeného pohybu, ošetřovatelka, sestra. 6. Respektuj pacientky rituál provádění hygienické péče a soukromí při provádění hygienické péče po dobu hospitalizace, ošetřovatelka, sestra. Realizace: 13. 2. 2016 - Pacientku jsme doprovodili do koupelny. - Pacientce jsme připravili pomůcky k hygieně. - Pacientce jsme dali židli k umyvadlu. - Pacientce jsme pomohli umýt záda. - Dopřáli jsme pacientce soukromí při hygieně. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn. Pacientka byla šikovná a téměř celou hygienu zvládla sama. Dlouhodobý cíl není splněn, proto diagnóza bude pokračovat dále. 61 10 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1 den hospitalizace 11. 2. 2016 Pacientka X. X. přijatá na plánovanou operaci varixů na dolní končetině. Pacientka projevovala strach z operace. Chápe příčinu strachu a snaž se jí zvládnout pomocí relaxačních metod. S pacientkou jsem promluvila o předoperačním období, jak bude probíhat z ošetřovatelského hlediska. Lékař jí informoval o průběhu operace. Krátkodobý cíl byl splněn. Pacientka vypadala spokojeně a udávala zmírněný strach. 2 den hospitalizace 12. 2. 2016 Pacientka X. X. bylo stanoveno riziko pádu, protože jí byla aplikovaná premedikace, která by mohla zapříčinit pád. Pacientka byla edukována a chápala rizika, které mohou nastat. Krátkodobý cíl byl splněn. Pacientka plnila vše co jí bylo doporučeno. Dlouhodobý cíl není splněn. Další diagnóza byla stanovena akutní bolest. Úlevová poloha nepomohla. Pacientka, udává zmírnění bolesti až podání medikace, kterou předepsal lékař. Před podáním medikace bolest hodnotila 7/10 dle VAS. Po podání medikace bolest zhodnotila 2/10. Tím byl krátkodobý cíl splněn. Pro dlouhodobý cíl je nutné preventivně předcházet bolesti a snažit se jí zmírnit úlevovými polohami a relaxačními metody. Poslední diagnóza byla stanovena riziko infekce. Riziko infekce může vzniknout díky aplikovanému PVK. PVK byl zavedený první den. Na kůži se neobjevily žádné známky infekce. Ošetření PVK se provedlo po aplikaci léku proti bolesti. Krátkodobý cíl byl splněn. U pacientky se neprojevily žádné místní ani celkové známky infekce. Krátkodobé cíle byly splněny, proto pokračujeme ve vybraných intervencích k dosažení cílů dlouhodobých. 3 den hospitalizace 13. 2 2016 Pacientka X. X. je první den po operaci u pacientky jsem stanovila deficit sebepéče při koupání. Pacientka se nedokáže dostat do koupelny bez pomoci, jelikož jí to nedovolí slabost a bolest po operaci. Pacientka byla odvedena do koupelny a bylo jí dopomoženo s hygienou. Točila se jí hlava při stání, proto k umyvadlu byla postavena židle. Krátkodobý cíl byl splněn. 62 11 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Léčba varixů na dolní končetině je i přes rozvoj metod v medicíně je velmi riziková. Vyžaduje zkušený tým složený z více klinických oborů, zásadní je správné posouzení onemocnění a k tomu zvolený postup léčby. Vždy je důležitá spolupráce pacienta se zdravotnickým týmem a naopak. Pacienta se snažíme udržovat v psychické pohodě, ale nesmíme podceňovat jeho líčení obtíží a strachu. Z důvodu nevhodného životnímu stylu jsme všichni potenciálními pacienty. Proto je důležité, aby se každý jedinec zamyslel nad svým životním stylem a snažil se ho změnit. Doporučení pro pacienta: Během hospitalizace i po propuštění dodržovat kompresi dolní končetiny, aby nedošlo ke komplikacím a recidivě varixů na dolní končetině. Dále dodržovat léčebný režim i po propuštění ze zdravotnického zařízení, pravidelně chodit návštěvy k praktickému lékaři. Dobré je najít si vhodnou sportovní aktivitu jako je jízda na kole či procházky. Vyhnout se stání na jednom místě nebo naopak sedavému způsobu života a dodržovat správnou životosprávu. Doporučení pro sestry: Věnovat pacientům s takovýmto onemocněním dostatek času a zájmu, být oporou. Nepodceňovat subjektivní vyjádření potíží. Celoživotní vzdělávání pro získání nejnovějších informací. Zvolit správnou metodu edukace a vhodný edukační materiál pro pacienta, rodinu a blízké. Poskytnout prostor a dostatek času pro zodpovězení dotazů. 63 ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývá kazuistika u pacienta před a po operaci varixů na dolní končetině. Cílem této bakalářské práce bylo detailně popsat případ pacienta před a po operaci varixů na dolní končetině. V této práci jsme pozorovali pacientku během tří dnů. V prvním dnu jsme stanovili dvě ošetřovatelské diagnózy. Z toho jsme rozpracovali ošetřovatelskou diagnózu strach. Pacientce bylo podáno dostatek informací pro zmírnění strachu v předoperačním období. Den poté byly rozpracovány tři ošetřovatelské diagnózy. Riziko pádu bylo ještě stanoveno v předoperačním období, kde byly provedeny všechny intervence. Poté byla stavena ošetřovatelská diagnóza akutní bolest. Pacientce jsme se snažily zmírnit bolest pomocí úlevové polohy, která nebyla účinná, tak jsme aplikovali analgetika dle ordinace lékaře, které jí pomohly. Třetí ošetřovatelská diagnóza nultého operačního dne byla riziko infekce. Pacientce jsme pravidelně dle stanovených intervencí hodnotily známky infekce. U pacientky se známky infekce neprojevovaly. Poslední den pozorování jsme rozpracovaly ošetřovatelskou diagnózu deficit sebepéče při koupání. Pacientka se snažila být samostatná, ale i přesto jsme museli dopomoc s hygienou. Během tří dnů byla pacientka vstřícná a měla velkou snahu se zapojením do ošetřovatelského procesu, mohu tedy usoudit, že pacientka bude dodržovat doporučení, které jí byly podány od sestry a lékaře. 64 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BUREŠOVÁ, J., 2012. Znalost a dodržování primární prevence varixů dolních končetin u laické veřejnosti. Brno: Bakalářská práce. Masarykova univerzita, lékařská fakulta. Dostupné na: https://is.muni.cz/th/359040. CETKOVÁ, P, 2010. Kožní změny u interních onemocnění. 1.vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1004-4. ČÍŽEK, V, 2012. Průvodce cévními chorobami pro pacienty. 1.vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-297-1. FROLKOVÁ, I, 2012. Varixy jako kosmetický problém. Zlín, bakalářská práce (Bc.). Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně. Fakulta technologická. Dostupné na: http://theses.cz/id/ip4qjd. HERMAN, J a kol. 2003. Chirurgie varixů dolních končetin. 1.vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-0252-5. HERMAN, J a kol., 2011. Žilní onemocnění v klinické praxi. 1.vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3335-7. JANÍKOVÁ, E., R. ZELENÍKOVÁ, 2013. Ošetřovatelská péče v chirurgii pro bakalářské a magisterské studium. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4412-4. JANOUŠEK. L. a kol., 2008. Hemodialyzační arteriovenózní přístupy. 1. vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2547-5. KARETOVA, D., 2007. Angiologie pro praxi. 2.rozšířené vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-001-4. KARGES, W. a kol., 2011. Vnitřní lékařství stručné repetitorium. První vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3108-7. KRAJÍČEK, M. a kol., 2007. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. 1.vyd, Praha: Grada. ISBN 978-80-247-0607-8. KOLEKTIV AUTORŮ, 2007. Výkladový ošetřovatelský slovník. Překlad Veronika DiCara, Helena Vidovičová. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2240-5. 65 MACHOVCOVÁ, A., 2009. Kompresivní léčba ve flebologii- průvodce pacienta. 1.vyd. Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2091-6. MIKŠOVÁ, Z., 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče II. 1. aktualizované vydání. Praha: Grada. ISBN 80-247-1443-4. NĚMCOVÁ, J. a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Třetí vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3. MUSIL, D. a kol., 2008. Ultrazvukové vyšetření žil dolních končetin. 1. vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2161-3. NANDA INTERNATIONAL, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015–2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. NAVRÁTIL, L. a kol., 2008. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. První vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2319-8. NOVÁKOVÁ, Iva, 2011. Ošetřovatelství ve vybraných oborech dermatologie, oftalmologie, ORL stmatologie. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3422-4. NOVOTNÝ, K a kol., 2014. Ambulatní operace křečových žil miniinvazivní a endovaskulární přístupy 1.vyd. Praha: Maxdorf, ISBN 978-80-7345-363-3. PARKER, S, 2007. Lidské tělo. Praha: Knižní klub. ISBN 978-80-242-2211-0. PEŇÁZOVÁ, V., 2/2007. Dermatologie pro praxi. Praha: Solen, s.r.o., s. 86, citováno: 5. 2. 2016. ISSN 1803-5337. Dostupné na: http://www.dermatologiepropraxi.cz/pdfs/der/2007/02/11.pdf. PTÁKOVÁ MALECHOVÁ, J., 2011. Rozdíly v poskytování ošetřovatelské péče u nemocných po operaci varixů dolních končetin operovaných ambulantně a při hospitalizaci. Diplomová práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta. Dostupné na: http://theses.cz/id/q3a985. SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2007.Oštřovatelství pro zdravotnické asistenty pediatrie, chirurgie. Vyd.1. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2040-1. 66 SLEZÁKOVÁ, L a kol., 2010. Ošetřovatelství v chirurgii I. 1.vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3129-2. STLOUKALOVÁ, Z, 2012. Anatomický atlas. 1.vyd. Praha: Svojtka & Co. ISBN 978- 80-256-0739-8. ÚZIS ČR, 2003. Hospitalizovaní. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. [online] [cit. 2016-02-19]. ISSN 1210-873. Dostupné z: http://www.uzis.cz/. ÚZIS ČR, 2013. Hospitalizovaní v nemocnicích ČR. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. [online] [cit. 2016-02-18]. ISBN 978-80-7472-090-1. Dostupné z: http://www.uzis.cz/. VIGUÉ,J. 2012. Atlas lidského těla. 8.Vyd. Čestlice: Rebo. ISBN 978-80-255-0475-8. VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., 2013. Ošetřovatelská dokumentace – Marjory Gordon 2. Diagnostické domény M. Gordon – 13 domén koncepčního modelu. [online] [cit. 2014-01-22]. Dostupné z: https://sharepoint.vszdrav.cz/. VOKURKA, M. a kol., 2009. Velký lékařský slovník. 9. aktualizované vydání. Praha: Maxdorf ISBN 978-80-7345-202-5. PŘÍLOHY Příloha A – Rešerše ....................................................................................................... I Příloha B – Povolení.....................................................................................................II Příloha C – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů..........................................III I Příloha A – Rešerše KAZUISTIKA PACIENTA PŘED A PO OPERACI VARIXŮ NA DOLNÍ KONČETINĚ Markéta Matoušková Jazykové vymezení: čeština, angličtina Klíčová slova: varixy, ošetř*, nemoci cév, operace, chirurg*, varicose veins, surgery, nursing Časové vymezení: 2005–2015 Druhy dokumentů: vysokoškolské práce, knihy, články a elektronické zdroje Počet záznamů: 68 (knihy: 15, články a příspěvky ve sborníku: 49, kvalifikační práce: 4) Databáze: Medvik (Katalogy NLK, Bibliographia Medica Čechoslovaca) Theses.cz Medline Complete Cinah Complete II Příloha B – Povolení III Příloha C – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje pro praktickou část bakalářské práce s názvem Kazuistika u pacienta před a o operaci varixů na dolní končetině v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 17. 3. 2016 ............................................ Jméno a příjmení studenta