VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY
S VESICOSTOMIÍ
Bakalářská práce
MARTINA MICHALČÍKOVÁ, DiS.
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Marcela Rybová
Praha 2016
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním čelům.
V Praze dne 31. 05. 2016
podpis
PODĚKOVÁNÍ
Touto cestou bych ráda vyslovila poděkování vedoucí bakalářské práce
PhDr. Marcele Rybové za konzultace, cenné rady, připomínky a čas při tvorbě
této práce.
ABSTRAKT
MICHALČÍKOVÁ, Martina. Ošetřovatelský proces u pacientky s vesicostomií.
Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.) Vedoucí práce:
PhDr. Marcela Rybová, Praha. 2016. 70 s.
Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacientky s vesicostomií.
Teoretická část se zabývá anatomií a fyziologií močového systému, charakteristikou
vesicostomie, příčinami vzniku vesicostomie, povahou operačního výkonu, riziky
a alternativy zdravotního výkonu, omezením zdravotní způsobilosti po provedení
vesicostomie, léčebným režimem. Dále je popsána předoperační a pooperační péče,
postupy a techniky ošetřování vesicostomie, nácvik cévkování. Ve třetí kapitole
je popsána kvalita života stomiků. V praktické části byl zpracován ošetřovatelský
proces u pacientky s vesicostomií. V závěru bakalářské práce bylo stanoveno
doporučení pro praxi, které je pro zdravotnický personál, pacienta a jeho rodinu,
ale i blízké přátele. Cílem práce bylo bližší seznámení s problematikou vesicostomií
nejen pro zdravotnické pracovníky, laickou veřejnost ale také rodinu pacienta.
Klíčová slova
Cévkování. Katétr. Stomie. Vesicostomie.
ABSTRACT
MICHALČÍKOVÁ, Martina. Nursing Process for Patients with Vesicostomy.
Medical University College. Degree: Bachelor (Bc.) Thesis Supervisor: PhDr. Marcela
Rybová, Prague. 2016. 70 pages.
The bachelor thesis focuses on nursing process in a patient with vesicostomy.
The theoretical part deals with anatomy and physiology of the urinary system,
characterises vesicostomy and the causes of its occurrence, its operation treatment, risks
and alternatives of the medical procedure, health limitations after vesicostomy,
and its treatment. Further, pre-operative as well as post-operative treatments
are described, together with vesicostomy nursing procedures and techniques,
and practising the catheterization. The third chapter describes quality of life
of the stomics. The practical part provides the nursing process in a patient
with vesicostomy. The conclusion to the bachelor thesis offers practice
recommendations destined for the medical staff, the patient and his/her family as well
as the close friends. The aim of the thesis was to acquaint not only the nursing staff,
the public, but also the patient´s family with the problems of vesicostomy.
Key words
Catheterization, Catheter. Stoma. Vesicostomy
PŘEDMLUVA
Kvalita života je pro každého subjektivní pocit a je samozřejmé, že závažné
onemocnění, či trvalé postižení často změní pomyslný žebříček hodnot
každého člověka. Po operacích, se kterými se běžně setkávám v nemocnici,
jsou pacienti omezeni v běžných denních činnostech pouze na určitou dobu
a po uplynutí rekonvalescence jsou schopni normálního života. Jsou ale i operace,
které pacienty omezují po zbytek jejich života.
V posledních letech narůstá počet degenerativních, onkologických a geneticky
podmíněných onemocnění, která mohou vést ke vzniku stomií.
Důvodem, proč jsem si vybrala téma vesicostomie, byl můj osobní zájem
o tuto problematiku. Vzhledem k tomu, že se o vesicostomii příliš nepublikuje, musela
jsem čerpat i z několika starších článků. Podklady pro práci jsem čerpala z knižních
a časopiseckých pramenů.
Informační zdroje jsem čerpala ze zdravotnické dokumentace a také přímo
od pacientky a její rodiny.
Práce může sloužit všem budoucím zdravotnickým pracovníkům,
kteří v ní mohou najít cenné rady pro vykonávání své profese v daném oboru
nebo i laické veřejnosti, která by se touto problematikou chtěla zabývat.
Touto cestou vyslovuji poděkování paní PhDr. Marcele Rybové, která mi byla
nápomocna po celou dobu bakalářské práce.
OBSAH
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ
ÚVOD.....………………………...……..………………………………...13
1 VESICOSTOMIE..................................................................................14
1.1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE MOČOVÉHO ÚSTROJÍ...................................15
1.2 PŘÍČINY VZNIKU VESICOSTOMIE............................................................... 17
1.3 VYŠETŘOVACÍ METODY PŘED PROVEDENÍM
VESICOSTOMIE ............................................................................................... 19
1.4 POVAHA OPERAČNÍHO VÝKONU................................................................ 22
1.5 RIZIKA ZDRAVOTNÍHO VÝKONU ............................................................... 24
1.6 ALTERNATIVY ZDRAVOTNÍHO VÝKONU, JEJICH VHODNOST
A PŘÍNOS ........................................................................................................ 26
1.7 LÉČEBNÝ REŽIM.............................................................................................. 26
1.8 ZMĚNY A OMEZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI
PO PROVEDENÍ VESICOSTOMIE .................................................................. 27
1.9 PREVENTIVNÍ A INFORMAČNÍ OPATŘENÍ............................................... 28
1.9.1 PRIMÁRNÍ PREVENCE ......................................................................... 28
1.9.2 SEKUNDÁRNÍ PREVENCE................................................................... 30
1.9.3 TERCIÁLNÍ PREVENCE........................................................................ 30
2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTKY S
VESICOSTOMIÍ ..................................................................................31
2.1 PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA .................................................................... 31
2.2 POOPERAČNÍ PÉČE.................................................................................... 33
2.3 POSTUPY A TECHNIKY U OŠETŘOVÁNÍ
VESICOSTOMIE .......................................................................................... 35
3 ŽIVOTNÍ STYL VESICOSTOMIKŮ ................................................38
4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY
S VESICOSTOMIÍ ...............................................................................40
4.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI............................................................................... 69
ZÁVĚR…………………………………………………………………...70
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY………………………………….71
SEZNAM PŘÍLOH……………………………………………………...73
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
ABR acidobazická rovnováha
AFP alfa-fetorpotein
BMI body mass index
CA karcinom
cm centimentr
CNS centrální nervový systém
DKK dolní končetiny
g gram
GIT gastrointestinální trakt
HAK hormonální antikoncepce
hCG lidský (humánní) choriogonadotropin
CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc
IM infarkt myokardu
JIP jednotka intenzivní péče
inj injekce
kg kilogram
ml mililitr
MM močový měchýř
NLZP nelékařský zdravotnický pracovník
PMK permanentní močový katetr
PŽK permanentní žilní katetr
pH potenciál vodíku
rtg rentgen
s.c. subkutánně
tbl tableta
TEN tromboembolická nemoc
vvv vrozená vývojová vada
(VOKURKA, HUGO a kol., 2003)
SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Acidóza porucha acidobazické rovnováhy
Amnioskopie endoskopická metoda užívaná v porodnictví a umožňující
prohlédnutí vnitřku amniového vaku a plodu
Antirefluxní působící proti refluxu
Anestezie znecitlivění, ztráta vnímání dotyku, bolesti, tepelných změn
Appendix přívěsek
Aspirace nasání, odsátí
Augmentace zvětšení určité části lidského těla
Compliance poddajnost tkáně či orgánu
Cysta patologická dutina s vlastní výstelkou
Dekompenzace selhání kompenzačních mechanizmů
Derivace odvedení.
Detruzor sval v močovém měchýři podílející se na jeho vyprazdňování
Ectopie, exstrofie výskyt mimo své obvyklé místo
Eozinofil druh bílé krvinky
Epispadie atypické vyústění močové trubice na vrchní straně pohlavního
údu
Febrilie horečka
Hematokrit objem erytrocytů v krvi vyjádřený jako zlomek celkového objemu
krve
Hemoglobin červené krevní barvivo
Hemothorax přítomnost krve v pohrudniční dutině
Hydrothorax přítomnost tekutiny v pohrudniční dutině
Hydronefróza rozšíření ledvinné pánvičky zadrženou močí
Hypertenze vysoký tlak
Hypokalemie nízká hladina kalia v krvi
Hyponatromie nízká hladina natria v krvi
Hypotenze nízký tlak
Cholinergní týkající se acetylcholinu jako neurotransmiteru
Iatrogenní způsobený lékařem
Incidence počet nově vzniklých případů dané nemoci ve vybrané populaci
za určité časové období
Infiltrace vnikání, prostoupení, prosakování
Inhibice potlačení, útlum, zabránění
Intraperitoneální uvnitř peritonea
Intravezikální uvnitř močového měchýře
Invazivní pronikající, vnikající
Kardiogenní vznikající v příčinné souvislosti se srdcem
Katetrizace cévkování
Katétr cévka
Konkrement kámen
Krusta strup
Kurvatura zakřivení
Maladaptační špatná adaptace
Metastáza dceřiné ložisko
Mortalita úmrtnost
Mydriáza rozšíření zornice
Nauzea nevolnost, pocit na zvracení
Neoplazie novotvorba tkáně
Nozokomiální nemocniční nemoc
Polytrauma mnohočetná poranění postihující řadu orgánů lidského těla
Predispozice skutečnost nebo stav usnadňující vznik určité poruchy
Píštěl abnormální kanálek tvořící komunikaci mezi dutinou
a jejím povrchem
Rekonvalescence zotavení z nemoci
Rezervoár zásobárna, nádrž
Ruptura roztržení, trhlina, prasklina
Sekret výměšek
Subfebrilie zvýšená tělesná teplota mezi 37 až 38 °C
Tumor nádor
(VOKURKA, HUGO a kol., 2003)
13
ÚVOD
Některé handicapy jsou na lidech jasně zřetelné a my si snad dokážeme
představit, jak se cítí a jak složitý musí život s postižením být nebo si aspoň myslíme,
že to dokážeme. Jsou však mezi námi lidé, kteří mají handicap,
jehož si ani nevšimneme, protože jde různými způsoby skrýt, zamaskovat a nemusí
o něm vědět ani váš nejlepší přítel a ani nás nenapadne přemýšlet o složitosti jejich
života, vždyť jsou stejní jako my…
Na celém světě je kolem 6 milionů stomiků, z toho přibližně 9 000
v naší republice (SKALA, 2010).
Stomie zasahuje do tělesného, psychického, sociálního, ekonomického
i pracovního života člověka. Jedná se o oblast intimní, o které lidé velmi těžko hovoří.
V současné době je k dispozici tolika pomůcek a souprav, jež ulehčí život se stomií
a umožní návrat do normálního života.
Bakalářská práce má dvě části, teoretickou a praktickou. Teoretická část
obsahuje obecný úvod o vesicostomiích, zmiňuje se o anatomii a fyziologii močového
ústrojí, dále popisuje příčiny vzniku vesicostomie, význam operačního zákroku
vesicostomie, alternativy zdravotního výkonu, rizika zdravotního výkonu, změny
a omezení zdravotní způsobilosti po provedení vesicostomie a preventivní a informační
opatření. Další kapitola se zabývá specifiky ošetřovatelské péče u pacientky
s vesicostomií, kde je popsána předoperační příprava, pooperační péče, nácvik
cévkování a péče o jizvu. V další kapitole je popsán životní styl stomiků. Čtvrtá
kapitola popisuje komplexní ošetřovatelský proces u pacientky s vesicostomií.
Cílem práce je přiblížení problematiky vesicostomií, popsat specifika
ošetřovatelské péče u pacientky s vesicostomií, vypracování ošetřovatelského procesu
u pacientky s vesicostomií, sestavit ošetřovatelský plán, realizaci, zhodnocení péče
a doporučení pro praxi.
14
1 VESICOSTOMIE
Zakládání stomií urogenitálního traktu je indikováno při stavech spojených
s hydronefrózou, což je rozšíření pánvičky a kalichů ledviny, která ohrožuje dítě
poškozením funkce ledviny. Mezi další indikace patří obstrukce močových cest, píštěle,
úrazové stavy a neurologická postižení (ZACHOVÁ a kol., 2010).
Existují dva principy dosažení kontinentní chlopně a dále kontinence
dosahovaná prostým zúžením kontinentního stomatu – invaginační, kdy náplň
rezervoáru komprimuje ze všech stran invaginovanou část výtokového kanálu
a záklopková, kdy je intraluminální část výtokového kanálu uložen podslizničně.
Vesicostomie je konstruována vyšitím močového měchýře na povrch dolní
poloviny břicha. Do vyústění pacient pak snadno zavede katetr a vypustí tak moč
z močového měchýře. Nahrazuje tím funkci močové trubice, kdy je kontinence
dosaženo pomocí chlopně ve stomatu, k jejíž konstrukci se používá přizpůsobený úsek
tenkého střeva nebo appendixu a nedochází tak k nechtěnému úniku moči (ZERHAU
a kol., 2000).
Vesicostomie se v pravidelných intervalech (cca 3 hodiny) cévkuje sterilním
katétrem na jedno použití nebo technikou čisté intermitentní katetrizace bez nutnosti
zavedení cévky přes močovou trubici. Při technice čisté intermitentní katetrizace
se používá v intervalu 3 hodin katétr, který se po použití proplachuje horkou a čistou
vodou a následně se skladuje suchý v hygienickém sáčku 24 hodin a poté se použije
nový sterilní katétr. Tento způsob derivace moči je vhodný zejména u pacientů, kteří
z různých příčin nejsou schopni dosáhnout na močovou trubici a zavést do ní katétr.
Vesicostomie umožňuje výrazně ulehčené či samostatné vylučování moči
cévkováním močového měchýře přes malý vstup skrze břišní stěnu.
Vesicostomie může být dočasnou temporální derivací nebo trvalou definitivní
derivací (ZACHOVÁ a kol., 2010).
15
1.1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE MOČOVÉHO ÚSTROJÍ
Vývodné cesty močové zahrnují ledvinnou pánvičku s ledvinnými kalichy,
které jsou součástí ledviny, močovod, močový měchýř a močovou trubici.
HORNÍ CESTY MOČOVÉ
Ledviny
Ledviny jsou párovým orgánem ležící v dutině břišní po stranách bederních
obratlů ve výši Th12 – L2. Tvarem připomínají fazoli. Ledviny jsou obklopeny
perirenálním tukem, Gerotovou fascií, prarenálním tukem retroperitonea. Hlavní funkcí
ledvin v organismu je očištění krve od odpadních látek, které se v ní hromadí (draslík,
močovina,…). Tyto látky vylučujeme spolu s přebytečnou vodou v podobě moči.
Tak ledviny regulují i množství vody v těle (MACEK a kol., 2011).
Základní stavební a funkční jednotka ledvinové tkáně je nefron. Ledviny mají
hlavní funkci v udržování stálého vnitřního prostředí. Udržování homeostázy vnitřního
prostředí je závislé na dostatečném a přesně řízeném vylučování vody a látek,
které by homeostázu mohly narušit. (MERKUNOVÁ a kol., 2008).
Vylučování se týká těchto látek:
 zbytky metabolismu a nevyužitelné zplodiny,
 látky cizorodé organizmu (například léky, drogy, toxiny),
 přebytek solí, vody.
Moč
Odpadní produkty jsou z těla odstraňovány ledvinami a močovými cestami
ve formě moči. Moč se tvoří v ledvinách ultrafiltrací krve. Tato primární moč
je zpětným vstřebáváním vody, vylučováním metabolitů a zmenšením objemu
upravována v tubulech na definitivní moč, která je sběrnými kanálky odváděna
do kalichů a pánviček. Z pánviček je transportována do močového měchýře za pomocí
svalové činnosti močovodů, kde se moč dočasně shromažďuje. Moč je do zevního
prostředí vypuzována mikcí (močením) ve třech až šestihodinových intervalech.
16
Centrum pro močení je uloženo v sakrálních míšních segmentech S2 – S4 (MACEK
a kol., 2010).
Za fyziologických okolností má moč světle žlutou až jantarovou barvu a je lehce
aromatická. Obsahuje vodu (95%), pevné látky (močovina, ionty, fosfáty, sírany)
(MERKUNOVÁ a kol., 2008).
Močovod (ureter)
Výstelku močovodu tvoří přechodný vícevrstevný epitel chráněný hlenem
před vlivem kyselé moči. Je dlouhý asi 30 cm, probíhá šikmo dolů a ústí
do močového měchýře. Ústí močovodu je opatřeno slizniční řasou, která brání
zpětnému odtoku moči (MACEK a kol., 2010).
DOLNÍ CESTY MOČOVÉ
Močový měchýř (vesica urinaria)
Leží v malé pánvi za stydkou sponou. Jeho fyziologická kapacita je 200 ml,
maximální 800 ml. Nucení na močení se dostaví při náplni 250 ml. U žen močový
měchýř naléhá na krček děložní a pochvu, u muže na konečník a částečně na prostatu.
Střední část močového měchýře je tvořena hladkou svalovinou (MACEK a kol., 2010).
Močová trubice (uretra)
Ženská močová trubice měří asi 4 cm. Vychází z močového měchýře a směřuje
šikmo dolů a vpřed. Zevní ústí je uloženo v předsíni poševní mezi malými stydkými
pysky.
U mužů je močová trubice podstatně delší, asi 20 cm a má esovitý průběh.
Vystupuje z močového měchýře, prochází prostatou, svaly pánevního dna, houbovitým
tělesem pyje a ústí na žaludu pyje. Močová trubice mužů slouží současně jako vývodná
cesta pohlavní (MERKUNOVÁ a kol., 2008).
17
1.2 PŘÍČINY VZNIKU VESICOSTOMIE
O derivaci moči hovoříme, je-li moč odváděna z těla jinými, než přirozenými
cestami. V dnešní době je možno použít celou řadu zevních i vnitřních katetrů
nebo je nutné provést chirurgickou úpravu močových cest. Nejčastějšími vývojovými
vadami jsou vady na močovém ústrojí, velká část indikací se týká právě této oblasti.
Vrozené malformace močového systému
U dětí je to například hydronefróza, což je rozšíření pánvičky a kalichů ledviny,
která ohrožuje dítě poškozením funkce ledviny a aby nedošlo k poškození tkáně
a tedy i funkce ledvin, je třeba moč vyvést nad touto překážkou. Mezi příčiny
hydronefrózy patří močový kámen zaklíněný v močovodu, zúžení močové trubice,
zvětšení prostaty, rakovina močového měchýře.
Spina bifida
Rozštěp páteře, kdy nejsou uzavřeny obratlové oblouky a mícha se svými obaly
vystupuje ven z páteřního kanálu. Příčina této vrozené vývojové vady není známá.
K poruše dochází v průběhu vývoje v děloze matky, proto se usuzuje, že základ
této vady je genetických predispozicích. Léčba vždy záleží na rozsahu a formě
postižení.
Exstrofie, ectopie močového měchýře
Tato vada je charakterizovaná defektem svaloviny a kožního krytu dolní
poloviny břišní, rozštěpem močového měchýře a uretry. Nejmírnější formou je výskyt
senilní epispadie, nejtěžší formou je kloakální exstrofie, což je společný vývod
močových cest a rekta. Incidence vady je jedna na několik desítek tisíc porodů
a je asi pětkrát častější u chlapců. Léčba exstrofie močového měchýře je chirurgická
a smyslem léčby je rekonstrukce močových cest, pánve a dosažení močové kontinence
(MACEK a kol. 2011; MICHALSKÝ a kol., 2011).
18
Nádorové onemocnění močového měchýře
Nádory urogenitálního systému patří k nejzávažnějším onemocněním v urologii.
Ročně je v České republice hlášeno okolo 10 000 nových zhoubných nádorů. Zhoubné
nádory močového ústrojí postihují častěji muže a to nad 65 let. Karcinom močového
měchýře je u mužů druhým nejčastějším nádorem urogenitálního ústrojí. Incidence
se mírně zvyšuje, mortalita se nepatrně snižuje vlivem včasného záchytu a úspěchů
léčby. Karcinom močového měchýře je nejčastěji v trigonu a na bázi měchýře
a metastazuje do lymfatických uzlin v malé pánvi. Vzdálené metastázy jsou v kostech,
játrech, mozku a plicích. Mezi rizikové faktory vzniku karcinomu patří kouření,
chronická cystitida
Poranění ledvin a močových cest
Ledviny a močové cesty jsou dobře chráněny svým uložením v retroperitoneu.
Síly, které vedou k poranění, musí být tedy značné. Poranění močového systému
je obvykle sdruženo s poraněním parenchymatózních orgánů dutiny břišní (pravá
ledvina – játra, levá ledvina – slezina).
Poranění ledvin mohou být otevřená a zavřená. Otevřená neboli penetrující
poranění mohou být způsobena bodnutím do bederní krajiny nebo při střelném poranění.
Zavřená poranění vznikají přímým mechanismem tupým nárazem na překážku nebo
kompresí trupu. Nepřímým mechanismem může být pád z výšky.
Poranění močovodu je v dnešní době vzácné, ale teoreticky je možné
při střelném a bodném poranění nebo v rámci polytraumatu. Většina traumat uretru
je dnes způsobena iatrogenně – při ureteroskopii, extrakci konkrementu, hysterektomii.
Poranění močového měchýře vzniká nepřímým nárazem na dolní polovinu
břicha a může dojít i k roztržení stěny močového měchýře. Dle umístění trhliny dělíme
ruptury na intraperitoneální, kdy se moč vylije do peritoneální dutiny
a extraperitoneální, kdy moč proniká do perivezikálních prostor (MACEK a kol. 2011).
19
1.3 VYŠETŘOVACÍ METODY PŘED PROVEDENÍM
VESICOSTOMIE
Výběr nemocných, u nichž je po tomto rekonstrukčním výkonu předpoklad
pro zlepšení kvality života podléhá přísným kritériím. Výsledný stav musí být například
přizpůsoben mentálním možnostem pacienta, z důvodu čisté intermitentní katetrizace
v pravidelných intervalech, dalšími faktory jsou dobrý fyzický stav, funkce ledvin, věk,
kdy v předškolním věku není inkontinentní stoma tak tíživým problémem, než u dětí
s nástupem puberty, kteří přichází do kolektivu. Předoperační vyšetření zahrnují
ultrasonografické a funkční vyšetření horních močových cest, endoskopické vyšetření
dolních močových cest a urodynamické vyšetření.
VYŠETŘENÍ RENÁLNÍCH FUNKCÍ
Je důležitá normální hladina urey, kreatininu a kreatininové clearance.
Omezením pro konstrukci kontinentní derivace je hranice kreatininu 130 – 180 umol/l.
Funkce močovodů
Základem je posouzení ureterální peristaltiky. Nejběžnějším vyšetřením
peristaltiky močovodu je ultrazvukové vyšetření.
Funkční stav měchýře a uretry
Na základě vyšetření funkce močového měchýře vést léčbě těmito způsoby:
 hyperreflexní detruzor ovlivnitelný farmakologicky s normální compliance
– zde není třeba další léčby kromě eventuální intermitentní katetrizace,
 hyperreflexní detruzor s nízkou compliance – chirurgický zákrok, který umožní
odtok moči (vezikostomie, sfinkterotomie), augmentační plastika močového
měchýře,
 areflexie detruzoru s nízkou compliance – zde se vytváří nízkotlakový rezervoár
(ZERHAU, 2000).
20
ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY
Ultrasonografie ledvin
Ledvinu vyšetřujeme v poloze na boku s podloženou kontralaterální bederní
krajinou. Všímáme si odchylek, velikosti a tvaru ledviny, charakteru a tloušťky
parenchymu. V parenchymu můžeme zobrazit cysty nebo tumory a stanovit
jejich velikost, rozsah a šíření.
Ultrasonografie močového měchýře
Močový měchýř lze vyšetřit transabdominálně nebo endosonograficky
transureterálně. Při transabdominálním vyšetření pacient zaujímá polohu na zádech
a musí mít naplněný močový měchýř. Všímáme si nepravidelnosti stěny a případných
tumorů. Transureterální endosonografie je používána k posouzení hloubky infiltrace
nádoru do stěny měchýře (DVOŘÁČEK, 2000).
RENTGENOLOGICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY
Urografie
Je rentgenologická metoda spočívající v zobrazení močových cest pomocí
parenterálně podané kontrastní látky, která má nefrotropní vlastnosti. Jako kontrastní
látky se používají tetrajodové preparáty, které mají nízký výskyt alergických komplikací
a poskytují kvalitní obraz.
Cystografie
Rentgenologická metoda sloužící ke znázornění močového měchýře kontrastní
látkou, která je do měchýře aplikována ureterálním katétrem (DVOŘÁČEK, 2000).
21
Renální arteriografie
Rentgenologická metoda, která slouží ke znázornění renálního řečiště
při úrazech ledviny, před plánovanou resekcí ledviny. Při tomto vyšetření se aplikuje
tlakovou pumpou kontrastní látka pomocí Seldingerova katétru zavedeného
přes femorální tepnu do renální arterie.
Počítačová tomografie
Metoda, která je založena na digitálním zpracování rentgenového obrazu.
Počítačová tomografie vytváří kvalitní substituční obraz. Nemocný 30 minut
před vyšetřením vypije asi 400 ml 2 – 3 % vodního roztoku jodové kontrastní látky
a stejné množství i před vyšetřením. Při vyšetření malé pánve je vhodné podat
kontrastní látku per rektum nebo cévkou do močového měchýře (DVOŘÁČEK, 2000).
URODYNAMICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY
Urodynamika je pododbor urologie, která se zabývá zákonitostmi a poruchami
transportu moče. Klinický efekt urodynamického vyšetření se zatím projevuje spíše
na dolních cestách močových a týká se pacientů s poruchami vyprazdňování močového
měchýře a nemocných s močovou inkontinencí.
Pro správnost urodynamického posouzení stavu je na začátku nutné zjistit
přesnou anamnézu a vycházet ze základních urologických a biochemických vyšetření.
Důležitou součástí urodynamického vyšetření je vyšetření klinické,
se zhodnocením perineoanálních a bulbokavernózních reflexů, pečlivého
neurologického vyšetření a instrumentální a rentgenologické vyšetření dolních cest
močových. Dále se stanovuje močové reziduum (palpačně, poklepem, katétrem,
ultrasonograficky. Mezi urodynamické vyšetřovací metody dolních cest močových
řadíme například cystometrii, měření intraabdominálního tlaku, uroflowmetrii.
Mezi urodynamické vyšetřovací metody horních cest močových řadíme například
farmakourografii, ultrasonografii s následným podáním diuretika, tlakově-průtokovou
zkoušku neboli Withakerův test (MICHALSKÝ a kol., 2011).
22
1.4 POVAHA OPERAČNÍHO VÝKONU
Operace je řízený fyzický zásah do těla pacienta.
Nejčastěji používané rezervoáry
Ileální rezervoár (Kock pouch) – je vytvořen z 60 – 70 cm dlouhého segmentu
ilea, které je izolované na mezenteriální stopce 30 – 50 cm od Bauhinské chlopně.
Střední část segmentu je detubulizována. Z okrajových částí jsou vytvořeny invaginační
chlopně pro kontinentní stoma a antirefluxní napojení močovodů.
Ileocekální rezervoár (Mainz pouch) – je konstruován z detubulizovaného céka,
colon ascendes, kličky terminálního ilea, které jsou meandrovitě všité do kolonické
části. Jako kontinentní stoma je užíván appendix (Mitrofanoffův princip).
Ileocekální rezervoár (Le Bag) - zde se používá kratší klička ilea, která je všitá
jako jednoduchá inkluze do podélně rozpoloceného céka.
Cékoileální rezervoár (Indiana pouch) – Toto cékum zajišťuje nízkotlakost.
Kontinentní stoma je zhotoveno z části terminálního ilea, zúženého podelným řasením,
čímž je zesílen kontinentní mechanismus.
Penn pouch – kdy je appendix oddělen od céka a znovu implantován
submukózně, cekální částí do kůže.
Gastric pouch – rezervoár z části žaludku, kdy se použije klínový resektát
z velké kurvatury. Jako kontinentní stoma je využita distální část jednoho z uretrů,
který je zanořen submukózně ve stěně rezervoáru a vyveden do podbřišku.
Derivační operace mají své opodstatnění všude, kde z důvodu nádoru, zánětu,
vrozené vývojové vady, neurogenní poruchy nebo úrazu vznikla překážka v močových
cestách, která způsobuje závažnou urodynamickou poruchu. Operační léčbu dysfunkcí
močového měchýře je možné dělit z mnoha hledisek. Od zákroků jednodušších
po složitější, otevřené, s použitím střeva nebo bez.
Vesicostomie je trvalou definitivní inkontinentní derivací (ZERHAU, 2000).
23
Princip operace spočívá v otevření dutiny břišní a otevření močového měchýře.
Do vzniklého defektu močového měchýře je všita vstřebatelným šicím matertiálem
záplata, která je konstruována z upraveného apendixu dle Mitrofanoffa nebo z části ilea
dle Mráze. Vzniklá stomata jsou cévkovatelná a v potřebných intervalech umožňují
vyprázdnění močového měchýře pomocí zasunuté cévky. Vytvořená chlopeň
v měchýřové části stomatu zabraňuje úniku moči v době mezi cévkováním. Po vytažení
cévky je stoma suché (ZACHOVÁ a kol. 2010).
Cílem je zlepšit kvalitu života nemocného. Snadná dostupnost ústí stomatu
umožňuje dokonalou sebepéči a nezávislost na druhé osobě, což má také vliv
na psychosociální vývoj dětí v období dospívání.
Tento způsob derivace moči umožňuje snadné zavádění katetru do močového měchýře,
bez nutnosti svlékání spodního prádla. Jelikož segment trávicí trubice, který byl použitý
ke zvětšení kapacity močového měchýře není schopen aktivního stahu jako původní
tkáň měchýře, musejí nemocní močit takzvaným břišním lisem, neboli tlačením
břichem. U nemocných s postižením míšním a neurologickým není možné spontánní
močení vůbec, proto tito pacienti provádí čistou intermitentní katetrizaci, kdy se cévkují
sami v pravidelných časových intervalech 2 – 3 hodiny. U této skupiny nemocných
je nezbytná dobrá fyzická a psychická způsobilost (MICHALSKÝ a kol., 2011).
Výběr střevního segmentu
V současné době se používají téměř všechny části trávicího traktu. Výběr
samozřejmě záleží na stavu pacienta, ledvinných funkcích, typu zamýšleného zákroku
a na předešlých operačních zákrocích.
Ileum je mobilní a malého průměru s dobrým krevním zásobením. Jeho větší resekce
může vést k nutričním problémům – maloabsorpce tuků, porucha resorpce vitaminu
B12, porucha reabsorpce solí žlučových kyselin.
Colon vyžaduje u dospělých větší mobilizaci, u dětí tento problém není. Vzhledem
k většímu průměru bývá často používán k náhradě větší části měchýře.
Žaludek je v posledních letech využíván u dětí. Jeho výhodou je menší propustnost
pro látky rozpuštěné v moči, menší produkce hlenu, menší pravděpodobnost uroinfekce.
Jejunum není využíváno kvůli následným častým elektrolytovým poruchám
(ZERHAU, 2000).
24
1.5 RIZIKA ZDRAVOTNÍHO VÝKONU
Pooperační komplikace jsou stavy vznikající v souvislosti s operací
nebo s anestezií a narušují normální pooperační průběh.
Časné pooperační komplikace vznikají do 2 nebo do 24 hodin po operaci.
Většina komplikací vzniká již na operačním sále a vyžadují okamžitou léčbu:
 poruchy dýchání – porucha průchodnosti dýchacích cest, laryngospasmus, plicní
komplikace (hemothorax, plicní embolie, CHOPN, astma bronchiale),
dekompenzace nervosvalového onemocnění,
 poruchy kardiovaskulární – hypotenze, hypertenze, poruchy srdečního rytmu,
kardiogenní šok, IM,
 poruchy vědomí – zpomalené zotavení z celkové anestezie, psychomotorický
neklid,
 pooperační nauzea a zvracení – nebezpečí aspirace,
 pozdní krvácení,
 centrální anticholinergní syndrom – inhibice cholinergních receptorů, mydriáza,
rush v obličeji, poruchy srdečního rytmu.
Mezi prevence časných pooperačních komplikací řadíme šetrnou operační
techniku, dostatečně odeznělou anestezii s návratem obraných reflexů, správně
vedenou perioperační péči.
Pozdní pooperační komplikace nastávají v následujících dnech po operaci
(obvykle 4. – 5. den) a řadíme sem:
 subfebrilii, febrilii,
 kardiovaskulární poruchy,
 poruchy krvácení, GIT,
 komplikace z operační rány,
 komplikace ze zavedených invazivních vstupů a nozokomiální infekce,
 alergické reakce (JEDLIČKOVÁ a kol., 2012).
25
Mezi prevence pozdních pooperačních komplikací řadíme operovat
nemocné v co nejlepší kondici, časnou mobilizaci a rehabilitaci.
Mezi komplikace zdravotního výkonu vesicostomie patří:
 možnost krvácení v průběhu operace,
 žaludeční potíže,
 střevní neprůchodnost,
 píštěle,
 v pooperačním průběhu dočasné prosakování moče,
 nedostatek vitaminu B12.
Ruptura močového měchýře je akutní příhodou, která vyžaduje rychlý
operační zákrok. Dále může dojít ke vzniku močových kamenů, protože střevní stěna
produkuje hleny a ty se v moči vyskytují jako přirozený jev a ne jako komplikace.
Léčba těchto pooperačních komplikací záleží vždy na příčině (JEDLIČKOVÁ a kol.,
2012).
Mezi metabolické a neuromechanické problémy při použití střevního
segmentu patří:
 hypokalemie,
 hyponatromie,
 acidóza,
 hypokalemická metabolická alkalóza,
 hyperchloremická metabolická acidóza,
 osteomalácie,
 infekce (asymptomatická bakteriurie),
 konrementy (složeny z kalcia, hořčíku, amoniumfosfátu),
 hyperkalciurie,
 alkalická moč,
 nutriční problémy,
 neoplázie (ZERHAU, 2000).
26
1.6 ALTERNATIVY ZDRAVOTNÍHO VÝKONU, JEJICH
VHODNOST A PŘÍNOS
Mezi alternativní postupy patří autoaugmentace, kdy ke zvětšení kapacity
měchýře není použita část trávicí trubice, ale je snesen úsek měchýřové svaloviny
a ponechaná sliznice, která vytvoří výchlipku o větším objemu. Tato stomie nevyžaduje
stálé nošení urostomických sáčků. Cílem je zvětšení kapacity a současné snížení
měchýřového tlaku. Jako indikační kritérium se uvádí také tlak detruzoru, přesahující
40 cm H20. Velikost cystoplastikou zvětšeného měchýře by měla umožnit dostatečnou
kapacitu pro vyprazdňování v přijatelných intervalech (4 hodiny) (ZERHAU, 2000).
1.7 LÉČEBNÝ REŽIM
Vlastní předoperační příprava zahrnuje vyprázdnění střev a intravenózní podání
antibiotik v rámci prevence vzniku infekce. Výkon se provádí v celkové anestezii.
Pacient po operaci musí být pravidelně sledován. Pacienti jsou zaškoleni
jak správně provádět cévkování, o dostatečné hygieně rukou.
Urodynamické vyšetření kontroluje dostatečnou kapacitu a požadovaný nízký
tlak v měchýři. Téměř každý pacient po této operaci má trvale v moči přítomny
bakterie. Ty však dodržováním správného režimu močení a hygienických zásad
nevyvolávají záněty. Kultivační vyšetření moče odhaluje přítomnost bakterií
a umožňuje jejich cílenou léčbu, která snižuje riziko poškození ledvin. Ultrazvuk
a biochemická vyšetření kontrolují funkční stav ledvin, vnitřního prostředí a umožňují
jejich správnou farmakoterapií, pitným a dietním režimem.
U stomiků je otázka složení stravy zásadní z hlediska nekomplikovaného hojení
ran a peristomálních kožních defektů. Pro hojení ran jsou vhodné bílkoviny, vitamíny
a zinek. Dietní schéma u urostomiků se odvíjí od schématu postupné realimentace
po operačním výkonu. V prvních 6 – 8 týdnech po operaci je vhodná bezezbytková
strava. Doporučuje se vyřadit potraviny, které obsahují nerozpustnou vlákninu,
což jsou například celozrné výrobky, luštěniny, uzeniny, tučná masa, nezralé ovoce,
dráždivé koření, nadýmavou zeleninu.
27
Po období rekonvalescence se bezezbytková strava nahrazuje dietou šetřící.
Šetřící dieta se vyznačuje chemickou, mechanickou a tepelnou šetrností a je energeticky
a biologicky plnohodnotná. Je vhodné jíst v malých porcích a často, nejlépe
ve 2 – 3 hodinových intervalech a vyvarovat se konzumaci pokrmů pozdě večer.
Vhodné je vaření, dušení, pečení, ale maso by se mělo podlévat vývary nebo vodou.
Pokrmy by se měly zahušťovat na sucho opraženou moukou, bešamelem, strouhaným
bramborem a obilovinami. Máslo a olivové oleje by se měli přidávat až do hotových
jídel. Velmi důležité je dodržovat pitný režim (ZACHOVÁ a kol., 2010).
1.8 ZMĚNY A OMEZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI
PO PROVEDENÍ VESICOSTOMIE
Ve fázi onemocnění mají lidé možnost aktivně se adaptovat, což znamená
přizpůsobit si okolnosti pro založení vesicostomie. Při prožívání nemoci má zásadní
slovo věk. Jinak vnímá onemocnění dítě, jinak dospělý. Většina lidí vnímá onemocnění
jako negativní zkušenost a ne všichni jsou schopni se adaptovat. Po operaci je důležitý
nácvik cévkování. Je důležité, aby se pacienti přizpůsobili domácímu prostředí
a zvládali každodenní péči. Poprvé se sami ošetřují, objednávají si pomůcky, probíhají
první intimní kontakty.
Samotná operace nemusí znamenat změnu pracovní způsobilosti
oproti pacientova stavu před operací, naopak celková způsobilost je mnohdy změněna
ještě před operací (VVV, onemocnění páteře). Pokud je pacient po operaci schopen
vymočením vyprázdnit obsah celého močového měchýře, tak celková rekonvalescence
trvá 2 – 4 týdny. Délka rekonvalescence a pracovní neschopnosti závisí na zručnosti
pacienta a na náročnosti povolání.
Kvalita života stomiků je pro některé závislá na zpětném zařazení do společnosti
a vykonávat svoji původní profesi bez omezení. Je nutné dodržovat doporučené
podmínky spojené se skladováním, transportem pomůcek a způsoby aplikace pomůcek.
Tyto parametry se mohou ovlivňovat stomika jak pozitivně, tak negativně
a ovlivnit tím kvalitu jeho života (ZACHOVÁ a kol., 2010).
28
1.9 PREVENTIVNÍ A INFORMAČNÍ OPATŘENÍ
Operační léčba dysfunkcí močových cest zahrnuje velké množství zákroků,
od jednoduchých, až po složité. Některé jsou díky vývoji a dalším studiím opouštěny,
jiné zdokonalovány. Obecným trendem je prevence poškození močového traktu
a celého organismu následkem vrozených nebo získaných dysfunkcí (ZERHAU, 2000).
Prevence je definována jakou soustava opatření, která mají předcházet nějakému
nežádoucímu jevu, jako je například nemoc násilí, konflikt, ekologická katastrofa.
Má přispívat k trvale udržitelnému rozvoji lidstva a života. Podstatou prevence
je představa, že aktivním ovlivňováním rizikových faktorů bude možné snížit výskyt
nemocí. Je to ucelený proces, který zahrnuje péči o sebe sama a o své zdraví.
Podle charakteru se prevence dělí na primární, sekundární a terciální.
1.9.1 PRIMÁRNÍ PREVENCE
Je zaměřena na zdravý životní styl a dodržování bezpečnostních pravidel
bránících vzniku úrazů a nehod.
V rámci prevence vzniku vrozených vývojových vad u dítěte by žena
před plánovaným těhotenstvím měla:
 navštívit lékaře tři měsíce před plánovaným těhotenstvím,
 je důležité jíst správnou a rozmanitou stravu (maso, ryby, zeleninu, ovoce,…),
 vyvarovat se požívání alkoholických nápojů v průběhu těhotenství,
 včas se chránit očkováním, pravidelně navštěvovat lékaře,
 nekouřit v průběhu těhotenství - kouření omezuje vývoj dítěte, snižuje porodní
váhu, vyvolává náchylnost k onemocnění v prvních týdnech života,
 navštívit genetickou poradnu – je nutná u matky nad 35 let,
má-li některý z partnerů v rodinné anamnéze genetický defekt a kdy matka
porodila mrtvé dítě nebo prodělala potrat,
 léky, které byly předepsané před těhotenstvím užívat po konzultaci s lékařem,
 vyhnout se RTG záření a infekčním chorobám (MACHOVÁ a kol., 2009).
29
MOŽNOSTI VYŠETŘENÍ V PRENATÁLNÍM OBDOBÍ
Prenatální diagnostika představuje soubor metod a postupů, které se využívají
k diagnostice u ještě nenarozeného dítěte.
NEINVAZIVNÍ PRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKA
Vyšetření biochemických markerů
Odběr krve matky se provádí po 16. ukončeném gestačním týdnu, jde o takzvaný
triple test, kdy se v mateřském séru vyšetřují hladiny AFP, hCG, uE. Zvýšené hodnoty
AFP signalizují vrozené vady plodu nekrytých kůží – například rozštěp páteře, snížená
hodnota AFP a zvýšená hodnota hCG signalizuje u plodu Downův syndrom.
uE signalizuje celkové riziko těhotenství.
Ultrazvukové vyšetření
Patří do standartní péče o těhotné ženy. Provádí se v 6., 13., 20. a 32. týdnu
gravidity. Umožňuje diagnostikovat u plodu například rozštěpy páteře, vady ledvin,
srdeční vady, poruchy vývoje hlavy.
INVAZIVNÍ PRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKA
Amniocentéza
Nejběžnější invazivní metoda využívaná v rámci prenatální diagnostiky,
při které je transabdominálně odebráno malé množství amniové tekutiny. Slouží
k odhalení některých závažných vrozených vývojových vad nebo onemocnění plodu.
Vyšetření se provádí do 24. týdně těhotenství. Odběr se provádí ambulantně, kdy žena
leží na zádech a lékař nejprve UZ vyšetřením určí polohu plodu a placenty, poté
odezinfikuje zvolené místo na kůži a za stálé kontroly UZ provede tenkou jehlou vpich.
Z amniové dutiny nasaje 20 ml plodové vody. Vyšetření je subjektivně popisováno
jako nepříjemné, ale nebolestivé (ROB a kol., 2009).
Indikace pro odběr aminocentézy jsou například:
 abnormální ultrazvukový nález, při jiném typu vyšetření během gravidity,
 věková indikace - genetická konzultace doporučena těhotným ženám nad 35 let,
 dědičná onemocněná v rodině a opakované potraty (ROB a kol., 2009).
30
1.9.2 SEKUNDÁRNÍ PREVENCE
V sekundární prevenci je podstatou včasná diagnostika vedoucí k zabránění
progrese nebo k vyléčení asymptomatického nebo časného stádia vývoje nemoci.
Zahrnuje preventivní prohlídky, jejichž smyslem je odhalení raných stádií nemocí
už v jejich začátku. Zaměřuje se na genetické vady nebo ohrožující sociální prostředí.
K metodám sekundární prevence patří včasná detekce onemocnění i preventivní
prohlídky. Dále zahrnuje prohlídky gynekologické, stomatologické, mamologické.
1.9.3 TERCIÁLNÍ PREVENCE
Tento druh prevence je zaměřen na pacienty v rozvinutém stádiu onemocnění.
Zaměřuje se na prevenci následků nemocí, handicapů a dysfunkcí a vad, které by mohly
vést k invalidizaci a imobilitě.
Cílem této prevence je maximální socializace jedince, omezení progrese
onemocnění, zabránění vzniku postižení, ztráty soběstačnosti. Součástí je léčba, udržení
kvality života pacienta (MACHOVÁ a kol., 2009).
31
2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
U PACIENTKY S VESICOSTOMIÍ
Specifika jsou rozdělena na předoperační přípravu, pooperační péči, postupy
a techniky u ošetřování vesicostomie, nácvik cévkování, péči o jizvu.
2.1 PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA
Každá operace je nefyziologický zásah, na který organizmus reaguje jak v době
před operací, tak i po operaci.
PERIOPERAČNÍ OBDOBÍ ZAHRNUJE TŘI FÁZE:
 předoperační fáze - začíná rozhodnutím pro chirurgický výkon a končí
převozem pacienta na operační sál,
 intraoperační fáze – začíná uložením pacienta na operační stůl a končí přijetím
pacienta na pooperační ošetřovací jednotku,
 pooperační fáze – období po operaci, začíná přijetím pacienta na jednotku
intenzivní péče/pooperační pokoj a končí až po kompletním zotavení z operace.
Běžná předoperační příprava zahrnuje základní laboratorní a zobrazovací
vyšetření, jako RTG srdce, plic, krevní obraz, vyšetření krevní skupiny
tam, kde předpokládáme krevní náhrady, biochemické vyšetření, hematologické
vyšetření. Biochemické vyšetření moče slouží k odhalení infekce, mikroskopické
hematurie, či glykosurie.
Speciální příprava spočívá v mechanické očistě střeva, kdy algoritmus
vyprázdnění střeva je do určité míry závislý na zvyku oddělení. V dnešní době
se provádí ortográdně perorálním podáním osmoticko-koloidního roztoku,
jako je například Fortrans nebo podáním nálevu. K prevenci tromboembolické nemoci
se provádí miniheparinizace a bandáže dolních končetin (JEDLIČKOVÁ a kol., 2012).
32
ANESTEZIOLOGICKÁ PŘÍPRAVA
Probíhá v anesteziologické ambulanci. Anesteziolog zhodnotí stav pacienta,
výsledky a závěr interní přípravy, stanoví anesteziologické riziko, seznámí pacienta
s typem a postupem anestezie, doplní anesteziologické ordinace před výkonem,
naordinuje premedikaci. Anesteziolog se zajímá o současný stav kardiovaskulárního
a dýchacího systému, CNS, diabetu, funkci ledvin a jater, stav chrupu, snášenlivost
předchozí anestezie, alergie, návyky na léky, alkohol, cigarety, zváží účinky a podání
pravidelné medikace.
PRE-PREMEDIKACE
Podává večer před operací, cílem je klidné prožití noci bez stresujících reakcí
(hypnotika, antidepresiva, analgetika). Premedikace se podává v den operace
před celkovou i místní anestezií (JEDLIČKOVÁ a kol., 2012).
Konstrukce kontinentního stomatu je složitá operace, která vyžaduje náročnou
předoperační a pooperační péči. Také jsou kladeny nároky na zdravotnický personál,
který se podílí na psychické a stomatické přípravě pacienta.
Před operací musí být pacient informován lékařem, ale i stomasestrou.
Na základě informací pacient podepisuje souhlas s danou operací. Předoperační práce
stomasestry spočívá v psychické podpoře, zdůraznění nutnosti operace, seznámení
se stomií i s vhodnými pomůckami. Důležitou součástí je vyznačení místa stomie
nesmyvatelnou barvou, protože nesprávné umístění stomie by mohlo způsobit problémy
s jejím ošetřováním. Při hledání vhodného místa je nutné vyhnout se linii pasu, pupku,
žeberním obloukům a operačním ranám (ZACHOVÁ a kol., 2010).
Všeobecná předoperační příprava je časově omezena na 24 hodin před výkonem.
Řadíme sem lačnění, koupel pacienta, příprava operačního pole, zbavení ochlupení,
které by mělo být prováděno těsně před výkonem a být šetrné – vzniklé drobné ranky
jsou vstupní branou infekce. U žen odstranění make-upu, šperků, odlakování nehtů.
Zavedení PMK dle ordinace lékaře a zvyklosti oddělení. Odložení protetických
pomůcek, prevence TEN – bandáže dolních končetin, kontrola dokumentace, kontrola
informovaných souhlasů, splnění všech ordinací (JEDLIČKOVÁ a kol., 2012).
33
2.2 POOPERAČNÍ PÉČE
Pooperační péči dělíme na bezprostřední pooperační péči, perioperační péči,
přípravu na propuštění a následnou péči.
BEZPROSTŘEDNÍ POOPERAČNÍ PÉČE
Je období, kdy je pacient umístěn na jednotce intenzivní péče
nebo anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Jde o období několikadenní,
do stabilizace vitálních funkcí.
Základ bezprostřední pooperační péče spočívá ve sledování celkového stavu
pacienta, monitoraci základních životních funkcí, sledování operační rány, stav
permanentního žilního katétru, funkčnost redonů a množství sekrece za 24 hodin,
sledování a monitoring bolesti. Pokračujeme v prevenci tromboembolické nemoci
miniheparinizací, bandážováním dolních končetin a včasnou mobilizací.
Proběhne-li operace bez komplikací, tak 10. den po výkonu následuje nácvik cévkování.
Pokud jde o pediatrického pacienta, tak v závislosti na věku dítěte může
být cévkování prováděno rodičem nebo dítětem samým. U stomie sledujeme funkčnost,
tvar, otok, barvu.
PERIOPERAČNÍ PÉČE
Je období hospitalizace na standartním lůžkovém oddělení do doby,
než je pacient propuštěn do domácího léčení. Tato fáze závisí na době hojení operační
rány a stavu pacienta. Na standartní oddělení se pacient předává po stabilizaci stavu
(JEDLIČKOVÁ a kol., 2012).
Péče na tomto oddělení spočívá v pravidelných převazech, kontrole a funkčnosti
stomie a nácvikem a manipulací se stomickými pomůckami.
Před propuštěním do domácího léčení je pacient seznámen se změnami
životního stylu a měl by být vybaven základními stomickými pomůckami (ZACHOVÁ
a kol., 2010).
34
Kůže jako orgán
Souvislost kůže a stomie je zásadní. Aby se zabránilo komplikacím, oba orgány
musí být ve vzájemném souladu. Peristomální kůže zajišťuje fixaci stomických
pomůcek. Kožní defekty v oblasti stomie mohou pro pacienty představovat traumatický
jev, projevují se bolestí a psychickými změnami pacienta.
Kůže má řadu funkcí:
 chrání organismus před zevními vlivy (UV záření, mikroorganismy),
 díky kožním receptorům zprostředkovává kožní čití,
 podílí se na udržování tělesné teploty,
 je zásobárnou krve,
 má vstřebávací kapacitu,
 pod vlivem UV záření v kůži vzniká prekurzor vitaminu D3 (ZACHOVÁ a kol.,
2010).
Komplikace stomií
Stomickými komplikacemi označujeme nežádoucí stav či okolnosti,
které zatěžují adaptaci na nové podmínky života se stomií v časném nebo pozdním
období. Dle toho je rozdělujeme na časné a pozdní komplikace.
Mezi nejčastější komplikace patří maladaptační porucha akceptace života
se stomií. Důvodem je změna tělesného vzhledu a životního stylu. Období akceptace
je individuálně dlouhé (KOVAČEVIČOVÁ, 2009).
Mezi somatické stomické komplikace patří například:
 stenóza stomie – kdy dochází ke zúžení vývodu,
 kontaktní iritační dermatitida, která může vzniknout v jakémkoli období
života stomika v důsledku mechanického, chemického a biologického dráždění
kůže,
 zánět projevující se erytémem, mokváním a puchýřky,
 stenotická stomie je komplikací, které se dá předcházet dilatacemi za použití
vazelíny nebo gelu.
 macerace kůže se projevuje vyblednutím kůže, zvrásněním a odlučováním
povrchové kůže (MARKOVÁ a kol., 2006; ZACHOVÁ a kol., 2010).
35
2.3 POSTUPY A TECHNIKY U OŠETŘOVÁNÍ
VESICOSTOMIE
Vesicostomie se jeví jako výhodná derivace u dilatací horních cest močových
a je snadno a bezproblémově ošetřitelná. Hlavní zásadou je udržovat pokožku v oblasti
stomie suchou, čistou a neporušenou. Bakteriálním rozpadem staré moče dochází
vlivem vzniku amoniaku k její alkalizaci. Alkalická moč může způsobit maceraci kůže.
Normální moč má kyselé pH, takže by kůži poškozovat neměla (MARKOVÁ a kol.,
2006). Principy ošetřování stomie u dětí a dospělých jsou téměř shodné. Situace
je složitější pouze v případě ošetřování novorozenců s nízkou porodní hmotností,
kdy plocha bříška u novorozence může limitovat možnosti volby stomických pomůcek
(KOTKOVÁ a kol., 2006).
KOJENCI A BATOLATA
Mají charakteristické dispozice pro zvládání náročných situací tím, že většina
starostí pro ně neexistuje a změněné situace nevnímají jako nenormální. Děti mají
schopnost rychlejší adaptace na životní podmínky. Pocity beznaděje, strachu z prognózy
onemocnění prožívají zejména rodiče. Je nezbytně nutné, aby rodiče přijali okolnosti
stomie a sami se s touto problematikou seznámili. Období adaptace může být u dětí
spojeno s nespoluprácí, odmítáním. Vadí jim převazy, i stomické pomůcky,
proto o stomické pacienty v dětském věku pečuje zkušená sestra, která s dítětem
navazuje kontakt (FENDRYCHOVÁ a kol., 2005).
OBDOBÍ MLADŠÍHO ŠKOLNÍHO VĚKU
V tomto období se mohou objevit posměchy a šikana ze strany spolužáků. Děti
se stomií pak mají strach z prozrazení jejich potíží a mají tendenci se izolovat.
PREPUBERTA A PUBERTA
Toto je období, kdy se situace může vyhrotit až do depresivních stavů,
také s potížemi navazovat kontakty a vztahy, zejména opačným pohlavím. Starší děti
uvítají podporu jiného dítěte se stejnými problémy a potřebami Je důležité rodiče dítěte
upozornit, že stomie nebolí. Nemá totiž nervová zakončení. Samozřejmě v pooperačním
období může vykazovat známky určitého diskomfortu, bolesti, proto dítě dostává
analgetika, ale musíme si uvědomit, že se jedná o operační ránu, která samozřejmě bolí,
ale pouze do doby zhojení (BOSÁKOVÁ, 2005).
36
NÁCVIK CÉVKOVÁNÍ PROVÁDÍME TAKTO:
 příprava vhodného prostředí – intimní prostor, dostatečné osvětlení, přiměřená
teplota prostředí,
 připravíme si pomůcky – rukavice, toaletní potřeby, sterilní cévka, dezinfekční
roztok, ureterální gel, nádoba na moč, zrcadlo,
 dbáme na psychiku pacienta i rodičů,
 pacienta a rodiče pacienta naučíme správné technice a vysvětlíme postup,
 upozorníme na dodržování čistoty během cévkování – pečlivé mytí rukou,
aseptická manipulace s katétrem,
 pacienta běhen výkonu sledujeme pohledem,
 chválíme pacienta během edukace,
 poučíme rodiče i děti, v jakých časových intervalech se má cévkovat,
 zpočátku je důležité cévkování provádět každé dvě až tři hodiny, později pětkrát
až šestkrát denně, protože při dlouhodobém přeplňování močového měchýře
může dojít k perforaci,
 upozorníme pacienta nebo rodiče pacienta na možné příměsi hlenu v moči,
 pacienta (dítě i dospělého) naučíme, jak močový měchýř proplachovat,
aby nedošlo k ucpání cévky hlenem,
 v domácím prostředí se k výplachu používá fyziologický roztok nebo převařená
voda (asi 50 ml),
 výplach se provádí do doby, než vytéká čirá tekutina,
 upozorníme na nutnost zvýšeného příjmu tekutin nejlépe čistou vodou,
bylinkovými nedráždivými čaji, nevhodné jsou dráždivé citrusové nápoje
a u dospělých pacientů nápoje s obsahem kofeinu a alkoholu,
 seznámíme rodiče i dítě, jak zacházet s použitými katétry,
 při potížích (bolesti v břiše, zúžení stomie, patologické příměsi v moči – hnis,
krev, nemožnost zavést katétr, zvýšená tělesná teplota,...) je nutné se obrátit
na odborného lékaře (PORRETT et al., 2005; ŠEMOROVÁ, 2002).
37
PÉČE O JIZVU
Ošetřování peristomální kůže musí splňovat všechny hygienické zásady a šetrné
postupy. Operační rána se hojí jizvou. Jizevnatá tkáň se vlastnostmi odlišuje dle věkové
kategorie pacienta, typu kůže, lokalizace jizvy. Infekce v ráně zvětšuje rozsah jizvy
a zhoršuje hojení. V pooperačním období je nutné dbát na ochranu rány. Operatér
po kontrole operační rány určí, kdy je možné hojící se ránu sprchovat. Sprchování
působí jako šetrný způsob odstraňování crust a sekretu, ale i jako masáž.
Edukace urostomika je z hlediska hygieny specifická důsledným přístupem
k ošetřování stomie. Nikdy se nesmí zapomenout na důkladnou hygienu rukou,
používání pomůcek na ošetřování stomatu i samotné katetrizaci (ZACHOVÁ a kol.,
2010).
Po zhojení rány a odstranění stehů (za 2 – 3 týdny) je možné jizvu promazávat
mastnými prostředky. Vhodné jsou vitaminové masti, měsíčková mast, nesolené
vepřové sádlo (GÚTH a kol., 2005).
Pacienti se v průběhu dalších let podrobují pravidelným nefrologickým
a urologickým kontrolám. Kromě lékařského zhodnocení stavu se hodnotí stav stomie
a peristomální pokožky. Sledují se hodnoty krve a moči.
U pacientů s náhradou močového měchýře, při které bylo použito střevo je nutná
pravidelná kontrola ABR, vyšetření urotraktu ultrazvukem, cystografie, intravenózní
urografie, urodynamická studie, scintigrafické vyšetření ledvin. (ZACHOVÁ a kol.,
2010).
Je nutné dodržovat doporučené podmínky při skladování a transportu pomůcek,
způsoby aplikace pomůcek, doporučenou dobu použití. Stomické pomůcky by se měly
skladovat při pokojové teplotě a neměly by být vystaveny teplotním výkyvům
(GLADKIJ I., 2003).
38
3 ŽIVOTNÍ STYL VESICOSTOMIKŮ
Nemusí být vždy skutečností, že když se člověk stane stomikem, ohrozí
to jeho společenský a rodinný život.
POHYBOVÝ REŽIM V POOPERAČNÍM OBDOBÍ
Pohybový režim po celou dobu hospitalizace souvisí s prevencí pooperačních
komplikací. Na začátku léčebné tělesné výchovy fyzioterapeut zhodnotí rozsah
pohyblivosti v kloubech, svalovou sílu, držení těla. Podle vstupního vyšetření
a zdravotního stavu stomika pak sestaví cvičební program. Fyzioterapii většina
nemocných vnímá negativně z důvodu obav bolesti operační rány nebo mají strach
ze sebepoškození v důsledku nesprávného pohybu. Nácvik vstávání z lůžka spočívá
v otočení se na bok, svěšení dolních končetin z lůžka, vzepření se o loket spodní
končetiny a druhou horní končetinu. Před vstáváním z lůžka se přikládají elastické
bandáže dolních končetin. Úkolem bandáží je komprimovat žilní systém, aby nedošlo
k ortostatickému kolapsu, zánětu žil nebo tromboembolické příhodě. Pokud stomik
zvládá stabilně sedět i stát, pokračuje se nácvikem chůze. Z hlediska hojení operační
rány je vhodná vzpřímená chůze a přirozený, pomalý pohyb. Cviky na posílení svalů
pánevního dna je možné po dostatečném procvičení cvičit i samostatně v domácím
prostředí. Před cvičením je vhodné vyprázdnit močový měchýř. V počátečních
cvičeních je vhodná poloha na zádech, kdy stomik vtahuje konečník (ženy i pochvu).
Cviky by se měly provádět několikrát denně. Ke cvičení jsou vhodné gymnastické míče
a overbally.
VÝŽIVA A PITNÝ REŽIM
Všeobecně se doporučuje strava lehce stravitelná, mechanicky i chemicky
šetřící, nenadýmající, bohatá na vitamíny a bílkoviny Zařazováním potravin s vyšším
obsahem vitaminu C se ovlivní kyselost moči a snižuje množství hlenu produkovaného
neovezikou (PAILOVÁ, 2008).
39
Urostomici by měli konzumovat zvýšené množství tekutin z důvodu zamezení
rizika vzniku močové infekce. Vhodné jsou ovocné šťávy a voda. Alkoholické nápoje
jsou po stabilizaci zdravotního stavu povolené (KLEINWÄCHTEROVÁ, 2007).
AKTIVNÍ ŽIVOT STOMIKŮ
Pokud by byla fyzická aktivita provozována pravidelně, není důvod s ní přestat.
Pohybová aktivita má příznivý vliv na organismus člověka, na jeho psychickou
a fyzickou stránku. Po uplynutí rekonvalescence, která při nekomplikovaném
zdravotním stavu trvá 2 – 3 měsíce po operaci je vhodné začít s přirozeným pohybem,
turistikou, jízdou na kole a plaváním. Cvičení by nemělo způsobovat bolesti
a nepříjemné pocity. Škodlivě mohou působit nekoordinované pohyby.
Nevhodné jsou cviky, které přetěžují břišní oblast, například posilování, bojová
umění a míčové hry (GÚTH a kol., 2005).
ZÁLIBY A CESTOVÁNÍ
Je třeba dbát na zvýšenou opatrnost při zdvihání břemen nad 3 kg. Stomici
mohou bez obav řídit motorové vozidlo. Při cestování na velké vzdálenosti je nutné být
připraven z hlediska stomického vybavení. Stomici rovněž mohou požádat o místo
k sezení v blízkosti toalety (ZACHOVÁ a kol. 2010).
SPOLEČNESKÝ A RODINNÝ ŽIVOT
Doba pro zahájení sexuálního života po operaci není stanovena. Závisí
na rychlosti rekonvalescence a může se pohybovat mezi 6 – 12 měsíci po chirurgickém
výkonu. Zpočátku pro stomičku může být těžké se dívat na vlastní tělo v zrcadle
a přijmout stomii jako součást svého těla. V důsledku tělesných změn se u žen mohou
objevovat poruchy sexuální touhy, poruchy sexuálního vzrušení, dyspareunie. Ženy
často volí sexuální polohy, při kterých se cítí bezpečněji.
Založení stomie není překážkou těhotenství, ani porodu, ale je vždy vhodné
absolvovat genetickou konzultaci. Obvyklá doba pro těhotenství jsou dva roky
od operačního výkonu. Stomičky jsou v době těhotenství v péči chirurga i stomické
sestry (MULLEN et al., 2008).
40
4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY
S VESICOSTOMIÍ
Ošetřovatelský proces je systematická metoda plánování a poskytování
ošetřovatelské péče. Cílem ošetřovatelského procesu je zhodnotit zdravotní stav
pacienta, reálné a potenciální problémy péče o zdraví, stanovit plány pro splnění
stanovených cílů, poskytnout ošetřovatelské intervence a zhodnotit jejich účinnost.
(SYSEL a kol., 2011).
Ošetřovatelský proces byl vypracován u pacientky s deformujícími jizvami
po operaci exstrofie močového měchýře, která byla hospitalizovaná od 16. 09. 2015
na klinice plastické a estetické chirurgie v Brně z důvodu přijetí ke scapularis
s doplněním stydkých pysků.
Realizace ošetřovatelského plánu byla provedena v období od 20. do 22. 09.
2015. Z důvodů provedení ošetřovatelského procesu jsme si dovolili požádat o souhlas
pacientky a také se souhlasem náměstkyně pro ošetřovatelskou péči NLZP
jsme vypracovaly tento ošetřovatelský proces.
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení A. K.
Rodné číslo 97…….
Pohlaví Žena
Zaměstnání Student
Národnost Česká
Stav Svobodná
Datum přijetí 16. 09. 2015
Typ přijetí Plánovaný
Oddělení: Klinika plastické a estetické chirurgie
Ošetřující lékař X. Y.
Datum narození 23. 07. 1997
Věk 18 let
Adresa trvalého bydliště Čejkovice 56
Státní občanství ČR
Čas příjmu 08:44
Účel příjmu Terapeutický
Pojišťovna Všeobecná zdravotní pojišťovna, 111
Datum zhodnocení 22. 09. 2015
Vzdělání Studentka zdravotnické školy
41
Důvod přijetí: Pacientka přijata ke scapularis s doplněním stydkých pysků.
Medicínská diagnóza hlavní: Q647 – Jiné vrozené vady močového měchýře a močové
trubice.
Vedlejší medicínské diagnózy: Vrozená vývojová vada močových cest, pánve.
VUR bilat. III. stupně, Exstrofie močového měchýře po opakovaných plastikách.
VITÁLNÍ FUNKCE ZJIŠTĚNÉ PŘI PŘÍJMU
TK 100/70 torrů
P 75/min
D 14/min
TT 36,4 °C
Sp02 96 %
Výška 170 cm
Hmotnost 55 kg
BMI 19,00 - podváha
Stav vědomí při vědomí
KS + Rh faktor 0 Rh negativní
Pohyblivost pohyblivá
Informační zdroje: Lékařská a sesterská dokumentace, rozhovor s pacientkou,
fyzikální vyšetření sestrou.
ANAMNÉZA
RODINNÁ ANAMNÉZA
Matka: 38 let, nyní v domácnosti, zdráva, lečí se se štítnou žlázou – hypotyreóza.
Otec: zdráv, 36 let, nežije s rodinou, nestýkají se.
Sourozenci: nemá.
OSOBNÍ ANAMNÉZA
Dítě z I. fyziologické gravidity, porod v termínu, spontánně hlavičkou, po narození
exstrofie MM, (VVV v rodině nezjištěny, babička matky CA uretru), odvezena
ze Znojma do Brna do FDN na chirurgii, po narození plastika MM, nezdařilo se.
Další operace v 6 měsících bez úspěchu. V roce a půl další plastika, v 7 letech
opět operace.
42
Hospitalizace: opakované z důvodu nezdařilých operací močového měchýře.
Úrazy: 0.
Nemoci: běžné dětské nemoci, prodělala varicella.
Transfuze: v roce 2001, bez reakce; autotransfuze asi před 20 dny.
Očkování: povinné očkování, dále očkování proti chřipce.
Operace: st.p. Reimplantaci močovodů dle Le Duca; 11/01 Neovesica ilealis ortotop,
plastica colli ves. urin., reimpl. (stav po ileální náhradě močového měchýře, stav
po modifikované plastiky hrdla močového měchýře); 10/03 uzávěr hrdla a konstrukce
kontinentního stomatu; 11/03 Appendicovesicostomia continenta, oclusio colli
ves. urinae; 11/09 Umbilicoplastika (úprava pupeční jizvy), stomatologická operace
asi před 2 roky pro vnořený zub.
LÉKOVÁ ANAMNÉZA
Název léku Forma Dávkování Léková skupina
Ditropan tbl 1 – 0 – 1 Spasmolytikum
Antina tbl 0 – 0 – 1 HAK
ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA
Léky: neguje.
Potraviny, chemické látky a jiné: neguje.
ABÚZY
Alkohol: neguje.
Káva: neguje.
Tabák: neguje.
Léky: žádná závislost.
Drogy: neguje.
GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA
Menarché: ve 14 letech, poslední menarché: asi 01. 09. 2015. Menstruace nyní
pravidelná, díky HAK. Pacientka má při menstruaci velké bolesti, na které užívá Ibalgin
tbl.. Samovyšetření prsou si nevykonává. Na gynekologické vyšetření chodí pravidelně.
Potraty a porody: 0.
Antikoncepce: Antina - 1x denně jedna tableta.
43
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA
Pacientka žije v rodinném domě s matkou, babičkou a jejími dvěma syny.
PRACOVNÍ ANAMNÉZA
Nepracující, pacientka studuje Střední zdravotnickou školu ve Znojmě.
SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA
Ateista.
POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 20. 09. 2015
Popis fyzického stavu Subjektivně Objektivně
Hlava a krk "S hlavou a krkem nemám
žádný problém"
Hlava normocefalická,
pohyblivá, na poklep
nebolestivá. Tvář: oči
– ve středním postavení,
pohyblivé,spojivky růžové,
skléry bílé,zorničky
izokterické. Nos bez
deformit a výpotku. Uši
bez výtoku. Rty jsou
růžové, bez ragád. Sliznice
dutiny ústní je vlhká,
narůžovělá. Jazyk bez
povlaku, plazící ve střední
čáře. Krk souměrný, krční
uzliny nezvětšené.
Hrudník a dýchání „S dýcháním nemám žádné
problémy“
Hrudník symetrický bez
deformit, AS pravidelné,
dýchání čisté.
Srdce a cévní systém „Nepociťuji žádné
problémy“
Srdeční akce pravidelná,
frekvence 62/minutu, TK
115/75torrů, DK bez otoků.
Břicho a
gastrointestinální trakt
„Břicho mě bolí stále,
trpím průjmy, které mám
někdy denně, někdy ob den.
Byla jsem s tím u doktorky
a ta mi dělala test na
laktózu. Taky mám zjizvené
břicho, kvůli tomu nenosím
plavky a nikdo mě nesmí
vidět při převlíkání. Dvě
jizvy mám na zádech
v oblasti ledvin a na břichu
a v podbřišku dohromady
asi 6 jizev, tak snad mi po
operaci nepůjdou tak vidět,
a mám ránu na lopatce..“
Břicho prohmatné,
bolestivé. Játra a slezina
nezvětšená. Peristaltika
je auskultačně přítomná.
Na břichu jsou patrné
jizvy po opakovaných
operacích a vesicostomie.
Pod lalokem je umístěn
sací drén – Redonova
drenáž.
44
Popis fyzického stavu Subjektivně Objektivně
Močový a pohlavní
systém
„Mám vývod na čůrání.
Když potřebuju čůrat, tak
cítím velký tlak. Na močení
používám jednorázové
cévky. Občas mám v moči
hleny, pokud je jich hodně,
tak mi mamka močový
měchýř proplachuje.“
Genitál ženský, tappotment
je oboustraně negativní.
Pacientka močí pomocí
jednorázového katétru,
který si zavede do ústí
stomatu. Nyní v době po
operaci v katetru – stomii
čirá moč, bez krvácivých
projevů, odpouštění
ze stomie dle potřeby.
Kostra a svalový systém „S končetinami nemám
žádný problém. Dřív jsem
hodně chodila do fitka, ale
ze cvičení mě bolelo
břicho, tak jsem přestala.“
Horní i dolní končetiny
pohyblivé. Svalové napětí
v normě. Páteř bez
patologických změn, st. p.
rozštěpu pánve.
Nervový systém „Dnes je 20. 09. 2015 a já
jsem v na klinice plastické
chirurgie.“
Při vědomí. Čich a sluch
bez patologie.
Endokrinní systém „S ničím se neléčím. Ale
moje mamka se léčí se
štítnou žlázou.“
Bez známek onemocnění
nebo zevních projevů
endokrinních poruch.
Imunologický systém „Alergická na nic nejsem.“ Alergie negativní, uzliny
lymfatické nezvětšené.
Kůže a její adnexa „S kůží žádné problémy
nemám, pouze mi vadí ty
ošklivé jizvy. Doma si je
pravidelně promazávám
různými olejíčky, babička
mi říkala, že je dobré i
sádlo. Tady mi brali mi
kůži z lopatky, tak doufám,
že tam bude malá jizva.
Ještě jsem ji neviděla.
Barva kůže je růžová.
Okolí rtů je narůžovělé.
Pokožka je čistá a
hydratovaná. Vlasy dlouhé.
Na břichu se nachází jizvy
po opakovaných operacích.
Rána po plastické operaci
je sterilně kryta. Dále
v oblasti lopatky se nachází
rána, která je taktéž sterilně
krytá. Redony jsou
funkční, odvádí. Okolí je
bez známek infekce.
45
AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA
STRAVOVÁNÍ:
Doma: „Doma si ráda vařím jídla, jako jsou kuřecí prsa se sýrovou omáčkou, taky mám
ráda kakaové kuličky s mlékem a lososa.“
V nemocnici: „V nemocnici mi vůbec moc nechutná, ale jíst musím, protože když moc
nejím, cítím se slabá.“
Objektivně: Výška 170 cm, váha 56 kg – BMI (19,00) = podváha. Pacientka přijímá
stravu per os. Nechutenstvím ani nauzeou netrpí.
PŘÍJEM TEKUTIN
Doma: „Za den vypiju kolem 2,5 litrů tekutin. Musím hodně pít, aby se mi pročistila
moč.“
V nemocnici: „I v nemocnici musím hodně pít. Piju černý čaj a minerálky.“
Objektivně: Pacientka přijímá tekutiny per os. Kůže je hydratovaná, pacientka netrpí
pocitem žízně. Příjem tekutin za 24 hodin činí asi 2500 ml.
VYLUČOVÁNÍ MOČI
Doma: „Chodím asi 5x denně. Když mě začne bolet břicho, jdu na záchod hned.
Při močení žádné bolesti nemám, pouze když si zavádím hadičku, tak to trošku bolí,
ale už jsem si na bolest zvykla. Dřív jsem používala nějaký gel na znecitlivění, dnes
už ho nepoužívám.“
V nemocnici: „Momentálně nucení na močení necítím, protože mám ve vývodu
zavedený katetr, který mi vypouští.“
Objektivně: Denní diuréza je asi 2000 ml. Pacientka se jednorázově cévkuje katétrem
5 – 6x denně. Moč je tmavě žlutého zbarvení s příměsí hlenu.
VYLUČOVÁNÍ STOLICE
Doma: „Trpím průjmy. Někdy je to tak hrozný a častý, že nemůžu jít ani do školy. Byla
jsem s tím u doktorky, vzali mi krev a tam nic nebylo. Jen mi řekli, že mám málo cukru.“
V nemocnici: „Tady je to zatím dobré. Žádný průjem nemám.“
Objektivně: Pacientka udává problémy s vyprazdňováním stolice. Trpí častými průjmy.
Poslední stolice byla 19. 09. 2015.
46
SPÁNEK A BDĚNÍ
Doma: „Doma spávám asi 10 hodin a stačí mi to. Někdy chodím spát pozdě. Ráno
se brzo budím a dívám se s babičkou na televizi.“
V nemocnici: „Tady také nemám problém se spaním. Večer si chvíli píšu s kamarády
na telefonu a jdu spát. Pár dnů po operaci se mi špatně spalo. Měla jsem velké bolesti.“
Objektivně: Pacientka neudává problémy se spánkem.
AKTIVITA A ODPOČINEK
Doma: „Dřív jsem chodila do fitka, ale protože mě ze cvičení bolelo břicho,
tak jsem musela přestat. Mám psa Káju, kočku Sašu a dva potkany – Vendulu a Čendu.
Mám ráda všechny zvířata. Občas jezdím na koních v Lechovicích, ráda ležím a sleduji
televizi.“
V nemocnici: „Tady nejraději sleduji televizi a nebo si píšu s kamarády na mobilu.
Je tu docela nuda.“
Objektivně: Pacientka je již soběstačná, ale snaží se být opatrná při jakémkoli pohybu.
HYGIENA
Doma: „Doma se sprchuji pravidelně každý večer před spaním. Někdy, když jsem hodně
unavená, tak jdu až ráno.“
V nemocnici: „Tady mi první dva dny pomáhali s hygienou. Vždy jsem si umyla vršek
a místa, kam jsem dosáhla a zbytek udělaly sestřičky.“
Objektivně: Pacientka byla první tři dny odkázána na pomoc zdravotnického personálu
a s hygienou potřebovala pomoci.
SAMOSTATNOST
Doma: „Doma jsem normálně plně samostatná.“
V nemocnici: „Tady mi ještě sestřičky pomáhají s hygienou, vrchní část těla si zvládnu
umýt sama, ale na spodní si nedosáhnu. Taky mi pomáhají se vstáváním a doprovází
na záchod, protože mají strach, aby se mi něco nestalo.“
Objektivně: Pacientka je odkázána na pomoc zdravotnického personálu. Je částečně
soběstačná.
47
POSOUZENÍ PSYCHICKÉHO STAVU
VĚDOMÍ
Subjektivně: „Vnímám vše kolem sebe.“
Objektivně: Pacientka je plně při vědomí.
ORIENTACE
Subjektivně: „Vím, který je dnes den, i ve které jsem nemocnici.“
Objektivně: Pacientka je orientována místem, časem, osobou i prostorem.
NÁLADA
Subjektivně: „Náladu mám den ode dne lepší. Chodí za mnou kamarádi i rodina.“
Objektivně: Pacientka je v dobré náladě, usmívá se a komunikuje s personálem.
PAMĚŤ - STAROPAMĚŤ
Subjektivně: „Z dětského věku si pamatuju skoro všechno. Hlavně negativní zážitky
ze školky, kdy jsem byla terčem posměchu, protože jsem musela nosit pleny.“
Objektivně: Bohatá výbavnost zážitků.
NOVOPAMĚŤ
Subjektivně: „Myslím, že paměť mám dobrou.“
Objektivně: Paměť pacientky není narušena.
MYŠLENÍ
Subjektivně: „Myslím, že myšlení mám dobré. Ráda luštím sudoku. Taky se musím
hodně učit do školy.“
Objektivně: Myšlení pacientky je logické, otázky chápe, řeč je plynulá.
TEMPERAMENT
Subjektivně: „Občas umím vybouchnout, když mě někdo naštve, takže asi cholerik,
ale jinak si myslím, že mám dobrou povahu.“
Objektivně: Pacientka v nemocnici působí klidně.
48
SEBEHODNOCENÍ
Subjektivně: „Nerada se hodnotím, a když bych se musela hodnotit, tak spíš záporně.
Nelíbí se mi, jak na tom tam dole jsem. Chtěla bych chodit na záchod normálně, takže
proto ten zápor. Ale zase můžu být ráda, že je to tak, jak to je. Vždycky může být i hůř.“
Objektivně: Pokud se neřeší pacientky problém s močením, tak působí klidně.
VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ
Subjektivně: „Své zdraví vnímám dobře tak na půl. Pořád mám nějaké problémy.
Často mám průjmy, které mě omezují, taky to močení mi vadí. A často mě bolí břicho.“
Objektivně: Pacientka dodržuje všechna nařízení lékařů a zdravotnického personálu.
Je na sebe opatrná. Ale jak už jsem řekla, vždycky může být hůř.“
VNÍMÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU
Subjektivně: „Už bych chtěla domů, nebaví mě to tady. Pomalu to utíká.“
Objektivně: Pacientka je obeznámena se současným zdravotním stavem.
REAKCE NA ONEMOCNĚNÍ A PROŽÍVÁNÍ ONEMOCNĚNÍ
Subjektivně: „Asi je dobře, že ten vývod mám od malička. Protože kdybych ho měla
udělaný někdy teď, určitě bych se s tím dlouho vyrovnávala. Už jsem si na to zvykla.“
Objektivně: Pacientka na své onemocnění reaguje přiměřeně.
REAKCE NA HOSPITALIZACE
Subjektivně: „Já jsem na hospitalizace zvyklá. Už jako malá jsem trávila většinu času
v nemocnici.“
Objektivně: Pacientka hospitalizaci nenamítá. Hospitalizaci vítá, protože se těší,
že nepůjdou vidět ty pro ni ošklivé jizvy.
ADAPTACE NA ONEMOCNĚNÍ
Subjektivně: „Myslím si, že na své onemocnění jsem se zadaptovala docela dobře,
asi díky tím, že to mám od malička. Nikdy sice nebudu jako ostatní dívky, ale beru
to tak, že to prostě muselo být.“
Objektivně: Pacientka je na svůj handicap zadaptovaná díky tomu, že ji provází
již od mladého věku. Tvrdí ale, že nikdy si na to nezvykne úplně, protože nikdy nebude
žít plnohodnotný život, jako jiné zdravé dívky.
49
PROJEVY JISTOTY A NEJISTOTY
Subjektivně: „Z operace jsem strach neměla, spíše jsem se těšila, že už nebudu mít
ty ošklivé jizvy.“
Objektivně: Pacientka působí klidně a sebejistě.
ZKUŠENOSTI Z PŘEDCHÁZEJÍCÍCH HOSPITALIZACÍ
Subjektivně: „Hospitalizovaná jsem byla mockrát. Někde byly sestřičky hodné,
na některé ale nemám hezké vzpomínky. Pamatuju si, že jednou sestřička zakázala
mamce, aby mě navštívila.“
Objektivně: Pacientka má zkušenosti s hospitalizacemi.
POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU
KOMUNIKACE
Komunikace verbální
Subjektivně: „Jsem upovídaná a ráda si s někým povídám.“
Objektivně: Řeč pacientky je bez patologií, slovní zásoba je bohatá.
Komunikace neverbální
Subjektivně: „Máchám rukama a dělám různá gesta v obličeji, třeba když mě někdo
naštve.“
Objektivně: Pacientka při rozhovoru používala gesta, mimiku a udržovala oční kontakt.
INFORMOVANOST
Informovanost o onemocnění
Subjektivně: „Před operací mi doktoři mi vysvětlili, co všechno mi budou dělat.“
Objektivně: Pacientka byla dostatečně informovaná o postupech léčby.
Informovanost o diagnostických metodách
Subjektivně: „Já už jsem podstoupila tolik vyšetření, že mě snad žádná nepřekvapí.“
Objektivně: Pacientka byla a je informovaná o všech diagnostických metodách.
50
Informovanost o léčbě
Subjektivně: „Myslím, že jsem dobře informovaná. Vše mi bylo vysvětleno,
a když na něco zapomenu já, tak moje mamka určitě ne.“
Objektivně: Pacientka i její matka byly informované o dalším postupu léčby.
Informovanost o délce hospitalizace
Subjektivně: „Doma mi se vším určitě budou pomáhat. Hlavně musím co nejdříve
do školy, abych nezameškala moc hodin a hlavně učení.“
Objektivně: Pacientce zatím nebyl sdělen termín předběžného propuštění.
MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT
Ordinovaná vyšetření:
Laboratorní vyšetření krve ze dne 16. 09. 2015: patologické hodnoty – Hemoglobin
112g/l; Hematokrit 0,329 1; Eozinofily 9,8 %.
Druh operace: Resekce jizvy na v oblasti břišní, po operaci exstrofie močového
měchýře a náhrada skapulárním lalokem.
Klasifikace: 0510 Parascapularis
Epikríza: V celkové anestezii resekována plošná jizva podbřišku a nahrazena
skapulárním lalokem z levé strany. Cévní stopka laloku našita na epigastrica interior
profunda transponovanou před sval rectus abdominis vlevo. Sutury podkožní ve dvou
vrstvách a pak kovové kožní klipy z hemostatických důvodů. Pod lalok i na záda
umístěny sací drény. Na zádech odběrové místo sešito lineární suturou. Operace
bez komplikací.
Status localis: Plošná jizva trojúhelníkového tvaru po sutuře exstrofie močového
měchýře.
51
KONZERVATIVNÍ LÉČBA
Dieta: číslo 3 (základní, racionální).
Pohybový režim: částečně soběstačná, pohybový režim pouze po oddělení.
RHB: před operací a po operaci za pacientkou docházel fyzioterapeut. Rehabilitační
cviky byly zaměřeny na správné dýchání, vstávání z lůžka a chůzi.
MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA
PER OS:
Název léku Forma léku Dávkování Léková skupina
Neurol 0,25 mg tbl. 1 – 0 – 1 Anxiolytika
Paralen 500 mg tbl. 1 – 1 – 1 Analgetikum
Antipyretikum
Dithiaden tbl. 0 – 0 – 1 Antihistaminikum
Novalgin 500 mg tbl. 1 – 1 – 1 Analgetikum
Maltofer tbl. á 12 K léčbě nedostatku
železa
INTRAVENÓZNĚ:
Název léku Dávkování Léková skupina
Novalgin 5 ml do 100 ml
FR
á 12 hod (06:00 – 18:00) Analgetikum
Augmentin 1,2 g. á 12 hod (06:00 – 18:00) Antibiotikum
SUBKUTÁNNĚ
Název léku Dávkování Léková skupina
Fraxiparine 0,3 ml 1x /D v 17:00 Antikoagulancia
52
SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 20. 09. 2015
Osmnáctiletá pacientka přijata dne 16. 09. 2015 na kliniku plastické a estetické
chirurgie v Brně v 08:44 k resekci jizvy na břichu po operaci exstrofie močového
měchýře a náhradě skapulárním lalokem. Pacientka je hospitalizována 5. den,
nyní je 3. den po operaci.
Pacientka afebrilní, oběhově stabilizována, dýchání čisté, hrdlo klidné.
Má dvě operační rány. Jedna je v oblasti lopatky, druhá v podbřišku. Dnes ordinován
převaz. Rány jsou klidné, obvaz čistý bez sekretu hojí se per primam.
Cítí se dobře, bolest neudává, močí stomií 5x – 6x denně, moč světlá, čirá,
cévkuje se bez obtíží. Diuréza dostatečná, bilance tekutin je vyrovnaná. Břicho měkké,
nebolestivé. Pacientka má zavedený PŽK v pravé horní končetině (kubitální žíla)
bez patologií. Místo PŽK se denně převazuje. Drény vedou cca +10 a +20 ml/24 hodin.
Pacientka je částečně soběstačná, pohyblivost je omezena pro bolesti podbřišku
a lopatky z důvodu operačních ran. S hygienickou péčí jí dopomáhá ošetřující personál.
Barthelův test denních činností u pacientky vykazuje střední stupeň závislosti.
Pacientka má strach z dlouhodobé hospitalizace, těší se domů. Má obavy,
že zamešká příliš učiva ve škole. Stýská se jí po matce, babičce a zvířatech.
Doporučená spolupráce s rodinou. Psychickou oporou pacientky je její rodina,
často ji navštěvuje matka, babička i kamarádi.
53
ROZHOVOR S PACIENTKOU
Pacientku jsem požádala s prosbou o krátký rozhovor a pacientka souhlasila. Byl
proveden na pokoji o samotě. Během rozhovoru pacientka hovořila klidně, bez zábran.
1. otázka: Jaké máte vzpomínky na dětství? Jsou i špatné?
Odpověď pacientky:
„Z dětství si nejvíce pamatuju pobyty v nemocnici. Ze školky mám pouze
negativní vzpomínky. Všichni se mi posmívali, protože jsem musela nosit pleny.
Asi nejhorší zážitek bylo to, když se děti koupaly venku ve školce na zahradě. Učitelka
chtěla, ať se jdu taky koupat, ale já se nechtěla vysléct do plavek, měla jsem to tam dole
nedodělaný, prostě příšerný. Měla jsem strach z dalšího posměchu, že tam dole
vypadám jinak, než ostatní holky. Ale učitelka to nebrala v potaz, násilím mě vyslékla
a já byla opět terčem posměchu. Dodnes nevím, proč to udělala, věděla, že mám nějaké
problémy, ale nerespektovala mě. Myslela si, že děti nic nepoznají…
Taky jsem s mamkou často jezdila na pohotovosti do Brna, měla jsem v moči
kusy hlenu, byla to strašná bolest.
Ve škole už to bylo lepší, pleny už jsem nosit nemusela, měla jsem ten vývod
na čůrání. Našla jsem si kamarády a taky mi tu vymezili svůj záchod, který byl pouze
pro učitele a já se na něm mohla zamknout.“
2. otázka: Proč jste se rozhodla studovat zdravotnickou školu?
Odpověď pacientky:
„Dlouho jsem se rozhodovala, kam na školu. Vždycky jsem chtěla být
veterinářkou, protože miluju snad všechna zvířata. Doma mám psa, dva potkany, kočku.
Veterinu mi nakonec rozmluvila naše třídní a já šla na zdravku. O mém problému
tam ví pouze moje třídní učitelka, nikomu jinému to říct nechci.
Jednou, když jsme se učili cévkovat, všichni začali říkat, že je to hnusný,
nechutný. Bylo mi hrozně. Cítila jsem se divně. Tak jako by mluvili o mně. Ale docela
mě to tam baví, i když mě to pořád táhne spíš ke zvířatům.“
54
3. otázka: Máte partnera?
Odpověď pacientky:
„Mám kluka, jmenuje se Honza. Dlouho jsem mu neřekla o svém problému, bála
jsem se, že mě nechá. Jednou jsme se dívali na televizi a on mi řekl, že když byl malý,
měl rozštěp močového měchýře. Nevím proč, ale v tu chvíli se mi jakoby ulevilo. Cítila
jsem, že je ten správný okamžik, abych i já mu řekla o svém problému. Dlouho
jsme si o tom povídali, o těch bolavých vyšetřeních, o urodynamických vyšetřeních
a všem tom týrání, o operacích. Dokonce jsem zjistila, že ho léčil stejný pan doktor,
jako mě.
4. otázka: Je přítel nějak poznamenaný tím, že měl rozštěp močového měchýře?
Odpověď pacientky:
„Honza je normální kluk, pouze od pupku dolů má dlouhou jizvu. Čůrá
normálně, necévkuje se. S ním jsem zažila i svoje „poprvé“. Bylo to asi po půl roce
a bylo to zvláštní, moc jsem to necítila…“.
Na závěr rozhovoru jsem pacientce poděkovala za její vstřícnost, otevřenost
a upřímnost při odpovědích na dané otázky.
55
STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA
DOMÉN A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT
AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY
1. Akutní bolest (00132)
2. Narušená integrita kůže (00046)
3. Poškozená tkáňová integrita (00044)
4. Deficit sebepéče při koupání (00108)
5. Zhoršené vylučování moče vzhledem k chirurgickému zákroku močových cest
z důvodu všité vesicostomie (00016)
6. Deficit sebepéče při oblékání (00109)
7. Chronicky snížená sebeúcta z důvodu vesicostomie (00119)
POTENCIONÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY
1. Riziko vzniku infekce vzhledem na zavedené invazivní vstupy (00004)
2. Riziko poškození zdravotního stavu pacienta (00035)
3. Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodu častého vyprazdňování stolice – průjem
(00028)
56
AKTUÁLNÍ OŠETŘVATELSKÉ DIAGNÓZY
Diagnóza č. 1: AKUTNÍ BOLEST v souvislosti se vzniklou operační ránou (00132)
Doména 12: Komfort.
Třída 1: Tělesný komfort.
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z akutního nebo
potenciálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození;
náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo
předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců.
Priorita: Vysoká.
Výsledná kritéria:
 U pacientky dojde ke zmírnění bolesti.
 Pacientka dodržuje předepsaný farmakologický režim.
 Pacientka se naučí metodám, jak bolest zmírnit.
Plán intervencí:
 Proveď posouzení bolesti včetně lokalizace, charakteru, nástupu, trvání,
závažnosti (dle stupnice 0 – 10) a posuď vnímavost a reakce pacienta na bolest.
- Všeobecná sestra
 Podej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek, v případě nedostatečném
účinku analgetik informuj lékaře. - Všeobecná sestra
 Pozoruj neverbální projevy pacienta. - Všeobecná sestra
 Zajisti pacientovi klidné prostředí, odpočinek a pečuj o pohodlí pacientky
(změna polohy, aplikace tepla/chladu). - Všeobecná sestra
 Najdi způsoby, jak bolest v různých situacích omezit – při kašli, kýchání.
- Všeobecná sestra
 Pomoz pacientovi upravit dávku léků dle jeho potřeb, aby se dávka později
mohla snižovat. - Všeobecná sestra
57
Realizace ze dne 20. 09. 2015
11:30 pacientka přivezena z JIP, edukována o využití numerické škály bolesti, poučena
o možnosti signalizačního zařízení, cítí se dobře, bolesti neudává.
- Všeobecná sestra
12:00 pacientce podána medikace Novalgin 500 mg 1 tbl.. - Všeobecná sestra
13:00 TK: 120/70 torrů, P: 68/min, pravidelný, dobře hmatatelný, zaznamenáno
do ošetřovatelské dokumentace. - Všeobecná sestra
15:00 pacientka udává bolest č. 5 dle numerické škály. - Všeobecná sestra
15:10 TK: 130/70 torrů, P: 74/min, zrychlený, zaznamenáno do ošetřovatelské
dokumentace. - Všeobecná sestra
17:00 pacientce podána předepsaná medikace: Paralen 500 mg 1 tbl.. - Všeobecná sestra
17:30 TK: 105/75 torrů, P: 68/min, pravidelný, dobře hmatatelný, zaznamenáno
do ošetřovatelské dokumentace. - Všeobecná sestra
18:00 pacientce podán Novalgin 5 ml do 100 ml fyziologického roztoku (FR)
i.v. dle ordinace lékaře. - Všeobecná sestra
18:30 pacientka se cítí dobře, bolest udává jako č. 3 dle numerické škály
- Všeobecná sestra
20:00 pacientka usíná, je klidná. - Všeobecná sestra
24:00 pacientka spí. - Všeobecná sestra
Realizace ze dne 21. 09. 2015
06:00 pacientce podán Novalgin 5 ml do 100 ml FR i.v. dle ordinace lékaře.
- Všeobecná sestra
06:10 TK: 130/70 torrů, P: 80/min, zrychlený, zaznamenáno do ošetřovatelské
dokumentace. - Všeobecná sestra
06:30 kontrola operační rány, krytí neprosakuje, rána je klidná. - Všeobecná sestra
07:00 pacientce podána předepsaná medikace: Paralen 500 mg 1 tbl.. - Všeobecná sestra
07:40 pacientka udává bolest jako č. 4 dle numerické škály. - Všeobecná sestra
08:00 kontrola operační rány, krytí není prosáklé, dnes bez převazu. - Všeobecná sestra
12:00 pacientce podána medikace Novalgin 500 mg 1 tbl.. - Všeobecná sestra
13:00 TK: 120/70 torrů, P: 68/min, pravidelný, dobře hmatatelný. - Všeobecná sestra
15:00 pacientka udává bolest jako č. 3 dle numerické škály. - Všeobecná sestra
17:00 pacientce podána předepsaná medikace: Paralen 500 mg 1 tbl.. - Všeobecná sestra
17:30 TK: 115/70 torrů, P: 65/min, pravidelný, dobře hmatatelný. - Všeobecná sestra
58
17:50 pacientka udává bolesti jako č. 5 dle numerické škály. - Všeobecná sestra
18:00 pacientce podán Novalgin 5 ml do 100 ml fyziologického roztoku
i.v. dle ordinace lékaře. - Všeobecná sestra
20:00 pacientka je klidná, sleduje televizi. - Všeobecná sestra
24:00 pacientka spí. - Všeobecná sestra
Realizace ze dne 22. 09. 2015
06:00 pacientce podán Novalgin 5 ml do 100 ml FR i.v. dle ordinace lékaře.
- Všeobecná sestra
06:50 TK: 115/65 torrů, P: 67/min, pravidelný, dobře hmatatelný. Zaznamenáno
do ošetřovatelské dokumentace. - Všeobecná sestra
07:00 pacientce podána předepsaná medikace: Paralen 500 mg 1 tbl.. - Všeobecná sestra
08:00 dnes převaz dle ordinace lékaře. Rána je klidná. Redony odvádí.
- Všeobecná sestra
09:00 pacientka udává bolest jako č. 2 dle numerické škály. - Všeobecná sestra
12:00 pacientce podána předepsaná medikace Novalgin 500 mg 1 tbl..
- Všeobecná sestra
12:40 pacientka je spokojená. - Všeobecná sestra
13:00 TK: 120/70 torrů, P: 68/min, pravidelný, dobře hmatatelný. - Všeobecná sestra
15:00 pacientka udává bolest jako č. 2 dle numerické škály, pouze si stěžuje, na drény,
protože nemůže ležet na operovaném boku. Pacientce vysvětlena nutnost Redonových
drenáží. - Všeobecná sestra
17:00 pacientce podána předepsaná medikace: Paralen 500 mg 1 tbl.. - Všeobecná sestra
18:00 pacientce podán Novalgin 5 ml do 100 ml FR i.v.. - Všeobecná sestra
20:00 pacientka se cítí dobře. Bolest udává jako č. 2 dle numerické škály.
- Všeobecná sestra
22:00 pacientka spí. - Všeobecná sestra
Hodnocení dne 23. 09. 2015 (po 3 dnech):
Pacientka byla po operaci velmi statečná. Udává, že na JIP první dva dny po operaci
trpěla velkými bolestmi, ale nyní už se cítí lépe. Účinek analgetik nyní hodnotí
jako dostačující.
59
Celkové hodnocení:
 U pacientky došlo ke zmírnění bolesti.
 Pacientka dodržuje předepsaný farmakologický režim.
 Pacientka se cítí dobře.
 Fyziologické funkce pacientky jsou v normě.
 Pacientka se naučila hodnotit intenzitu bolesti.
Cíl byl splněn.
60
Diagnóza č. 2: NARUŠENÁ INTEGRITA KŮŽE vzhledem k narušení kožního
povrchu z důvodu operační rány (00046)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana.
Třída 2: Fyzické poškození.
Definice: Změna v epidermis anebo dermis.
Priorita: Střední.
Výsledná kritéria:
 Rány se budou hojit per primam.
 Udržení optimálního tělesného stavu.
 Pacientka se aktivně účastní na preventivních opatřeních a léčebném programu.
 U pacientky se nevyskytnou kožní defekty.
 U pacientky se nevyskytne infekce.
Plán intervencí:
 Posuď stav kůže, barvu a texturu a kožního tugoru u pacientky, krevní
a senzorické zásobení kůže v oblasti operační rány. - Všeobecná sestra
 Urči stav výživy pacienta. - Všeobecná sestra
 Sleduj laboratorní výsledky pacienta (KO). - Všeobecná sestra
 Prováděj pravidelné převazy operační rány s vhodným obvazovým materiálem
dle ordinace lékaře. - Všeobecná sestra
 Všímej si zápachu postižené kůže. - Všeobecná sestra
 Ránu udržuj v čistotě a suchu. - Všeobecná sestra
 Dle indikace odeber vzorky z ran na kultivační vyšetření. - Všeobecná sestra
 Veď pacienta k dodržování léčebného režimu, pouč pacientku jak převazovat
a čistit ránu. - Všeobecná sestra
 Zdůrazni význam správného oblečení – například volné, bavlněné.
- Všeobecná sestra
61
Realizace ze dne 20. 09. 2015
11:30 pacientka přivezena z JIP, cítí se dobře, bolesti neudává. Krytí na zádech
i nad symfýzou bez prosáknutí. Převaz rány dle ordinace, na rány se aplikovala
dezinfekce Skinsept G a sterilní krytí. V obou drénech cca 10 ml krevního sekretu.
- Všeobecná sestra
14:00 pacientka spí, ze stomie odpuštěno jednorázově 400 ml čiré moči.
- Všeobecná sestra
14:50 pacientka se cítí dobře, do Redonova drénu z lopatky přibylo 10 ml krevního
sekretu. - Všeobecná sestra
18:00 kontrola operační rány, bez prosáknutí. Pacientka se cítí dobře. Pacientce podán
Augmentin 1,2 g. i.v. do 100 ml fyziologického roztoku (FR). - Všeobecná sestra
24:00 kontrola pacientky, spí. - Všeobecná sestra
Realizace ze dne 21. 09. 2015
06:00 pacientce podán Augmentin 1,2 g. i.v. do 100 ml FR. - Všeobecná sestra
08:00 krytí bez prosáknutí, lalok je dobře prokrvený, Redonovy drény odvedly
za posledních 12 hod 40 ml. - Všeobecná sestra
08:30 převaz operačních ran. Na rány se aplikovala dezinfekce Skinsept
G a sterilní krytí - Všeobecná sestra
10:00 pacientka spokojená, cítí se dobře, krytí bez prosáknutí. - Všeobecná sestra
18:00 pacientka krytí bez prosáknutí, cítí se dobře. Pacientce podán Augmentin
1,2 g. i.v. do 100 ml FR. - Všeobecná sestra
24:00 pacientka spí. - Všeobecná sestra
Realizace ze dne 22. 09. 2015
06:00 Pacientce podán Augmentin 1,2 g. i.v. do 100 ml FR. - Všeobecná sestra
08:30 převaz operačních ran dle ordinace. Na rány se aplikovala dezinfekce Skinsept
G a sterilní krytí. - Všeobecná sestra
09:00 pacientka se cítí dobře, bolesti udává jako mírné. - Všeobecná sestra
10:00 z redonu odpad 0, lalůček prokrven dobře, rány klidné. - Všeobecná sestra
15:00 krytí bez prosaku, pacientka se cítí dobře - Všeobecná sestra
18:00 pacientce podán Augmentin 1,2 g. i.v. do 100 ml FR. - Všeobecná sestra
23:00 pacientka spí klidně. - Všeobecná sestra
62
Hodnocení dne 23. 09. 2015 (po třech dnech):
Operační rány pacientky se hojily per primam, rány se každý den převazovaly.
Na operační rány se aplikovala dezinfekce Skinsept G a sterilní krytí. Do redonu
sekrece již neodtéká.
Celkové hodnocení:
 Rány se hojí per primam.
 Okolí kůže v oblasti operační rány je klidné.
 Pacientka má zajištěnou dostatečnou hydrataci.
 Pacientka se cítí dobře.
Cíl byl splněn.
63
Dg. č. 3: NARUŠENÁ INTEGRITA TKÁNĚ vzhledem na zavedené invazivní
vstupy (Redonovy drenáže, permanentní žilní katetr) (00044)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana.
Třída 2: Fyzické poškození.
Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání.
Priorita: Střední.
Výsledná kritéria:
 Pacientka slovně vyjádří pochopení stavu a příčinných faktorů.
 U pacientky nevznikne infekce v místě vpichu PŽK a v místě zavedení
Redonových drenáží.
 Pacientka má dostatečně vyživenou, prokrvenou a hydratovanou tkáň.
 Pacientka nepociťuje bolest nebo pociťuje bolest jako mírnou.
Plán intervencí:
 Všimni si hygienické úrovně nemocného. - Všeobecná sestra
 Denně kontroluj operační rány, Redonovy drenáže a PŽK. - Všeobecná sestra
 Při převazování ran postupuj asepticky. - Všeobecná sestra
 Prováděj pravidelné převazy PŽK. - Všeobecná sestra
 Zajisti pacientce dostatečný odpočinek. - Všeobecná sestra
 Sleduj laboratorní výsledky (KO, K+C). - Všeobecná sestra
 Pouč pacientku, jak pečovat o ránu. - Všeobecná sestra
Realizace ze dne 20. 09. 2015
11:00 pacientka přivezena z JIP. - Všeobecná sestra
11:30 kontrola PŽK, bez zarudnutí, místo vpichu je klidné. Redonovy drény odvádí
čirou krev. - Všeobecná sestra
15:00 pacientka se cítí dobře, je spokojená. - Všeobecná sestra
18:00 redonovy drenáže odvedly cca 20 ml čiré krve. Pacientce podán Augmentin
1,2 g. i.v. do 100 ml FR. - Všeobecná sestra
64
Realizace ze dne 21. 09. 2015
06:00 pacientce podán Augmentin 1,2 g. i.v. do 100 ml F - Všeobecná sestra
08:00 krytí bez prosáknutí, lalok je dobře prokrvený, Redonovy drény odvedly
za posledních 12 hod 40 ml. - Všeobecná sestra
09:00 kontrola PŽK, místo vpichu klidné, bez zčervenání. - Všeobecná sestra
10:00 pacientka se cítí dobře, je spokojená. - Všeobecná sestra
18:00 krytí bez prosáknutí, pacientka se cítí dobře. Pacientce podán Augmentin
1,2 g. i.v. do 100 ml FR. - Všeobecná sestra
Realizace ze dne 22. 09. 2015
06:00 pacientce podán Augmentin 1,2 g. i.v. do 100 ml FR.
- Všeobecná sestra
08:00 z Redonových drenáží odpad 0. - Všeobecná sestra
09:00 kontrola PŽK, místo vpichu klidné, bez zčervenání. - Všeobecná sestra
10:00 rány jsou klidné, lalůček je dobře prokrven. Na operační ránu i kolem zavedených
redonů aplikována dezinfekce Skinsept G, poté se rány sterilně překryly.
- Všeobecná sestra
18:00 krytí není prosáklé, z Redonových drenáží odpad 0. Pacientce podán Augmentin
1,2 g. i.v. do 100 ml FR. - Všeobecná sestra
Hodnocení dne 23. 09. 2015 (po třech dnech):
Pacientce se denně převazoval PŽK. Na místo vpichu se vždy aplikoval čtvereček
Inadine a sterilní krytí. Místo vpichu bylo bez zarudnutí a klidné. Na operační ránu
se aplikovala dezinfekce Skinsept G a sterilní krytí. Rány byly klidné, lalůček byl dobře
prokrven.
Celkové hodnocení:
 Místo vpichu PŽK je klidné, bez zarudnutí a rány se hojí per primam.
 Pacientka má dostatečně vyživenou a hydratovanou tkáň.
 Pacientka pociťuje bolesti dle stupnice 0 – 10 jako číslo 3.
Cíl byl splněn.
65
Diagnóza č. 4: DEFICIT SEBEPÉČE PŘI KOUPÁNÍ (00108)
Doména: Aktivita/odpočinek.
Třída 5: Sebepéče.
Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající
se koupání.
Priorita: Střední.
Výsledná kritéria:
 Pacientka provádí hygienickou péči v rámci svých možností.
 Pacientka se naučí takovým způsobům, aby zvládala péči o hygienu.
 Pacientka rozpozná své slabiny.
 Pacientka má zajištěnou pomoc při hygienické péči.
Plán intervencí:
 Vypracuj ošetřovatelský plán spolu s pacientem dle jeho individuální situace,
aby se přiblížil jeho běžnému režimu. - Všeobecná sestra.
 Zajisti příslušné pomůcky. - Všeobecná sestra.
 Zajisti bezpečnost pacienta a předcházej úrazu pacienta při provádění hygienické
péče. - Všeobecná sestra.
 Při úkonech hygienické péče dbej na soukromí a intimitu pacienta.
- Všeobecná sestra.
 Aktivně naslouchej potřebám pacienta. - Všeobecná sestra.
 Vyjádři pacientovi podporu. - Všeobecná sestra.
 Použij slovní a motorické instrukce při provádění hygienické péče.
- Všeobecná sestra.
 Umožni pacientovi zapojení se do provádění hygienické péče.
- Všeobecná sestra.
66
Realizace ze dne 20. 09. 2015
11:30 pacientka přivezena z JIP. Hygienická péče proběhla na JIP.
- Všeobecná sestra
17:30 úprava lůžka, večerní hygienická péče u pacientky. Pacientka seznámena
s možnostmi, jak se správně otáčet, posazovat. Pacientka je částečně soběstačná,
vrchní část těla si zvládla omýt sama, je velmi opatrná v oblasti operačních ran.
Promazání zad Aktiv gelem. Bandáže DKK. - Všeobecná sestra
22:00 pacientka spí. - Všeobecná sestra
Realizace ze dne 21. 09. 2015
07:00 provedena hygienická péče na lůžku, výměna povlaku na polštář. Pacientka
si zvládla omýt vrchní část těla (obličej, očista dutiny ústní, hrudník, břicho). Záda,
genitál a dolní končetiny byly umyty všeobecnou sestrou. Pacientce se učesaly vlasy
a spletly do copu. Bandáže DKK. - Všeobecná sestra
17:30 úprava lůžka, večerní hygiena u pacientky. Promazání zad Aktiv gelem.
Bandáže DKK. - Všeobecná sestra
22:00 pacientka spí. - Všeobecná sestra
Realizace ze dne 22. 09. 2015
07:00 provedena hygienická péče. Pacientka již sedí na lůžku s nohami dolů.
Hygienickou péči zvládá částečně. Pouze na záda a dolní končetiny si nedosáhne.
Pacientce se učesaly vlasy a spletly do copu. Bandáže DKK. - Všeobecná sestra
17:30 úprava lůžka, večerní hygiena u pacientky. Promazání zad Aktiv gelem.
Bandáže DKK. - Všeobecná sestra
23:00 pacientka spí. - Všeobecná sestra
Hodnocení ze dne 23. 09. 2015 (po 3 dnech):
Pacientka nejevila známky zanedbané hygieny. Hygienickou péči o sebe sama
zvládala s dopomocí. Po dvou dnech vyžadovala pomoc pouze s umýváním nohou
a zad. V rámci rehabilitace a zlepšení deficitu sebepéče při koupání se pacientka
aktivně zapojovala do hygienické péče.
67
Celkové hodnocení:
 Pacientka má při hygienické péči zajištěn dostatek soukromí.
 Pacientka nejeví známky zanedbané hygienické péče má zajištěnou dopomoc.
 Pacientka provádí hygienickou péči o sebe sama v rámci svých možností.
 Pacientka je klidná, spokojená.
Cíl byl splněn.
68
CELKOVÉ HODNOCENÍ PÉČE
Pacientka byla po operaci sledována na JIP, kde strávila 4 dny. Čtvrtý den byla
ve stabilizovaném stavu přeložena na standartní oddělení kliniky plastické a estetické
chirurgie. První dny po operaci pacientka trpěla velkými bolestmi, které se po aplikaci
analgetik vždy podařilo zmírnit. Nyní pacientka udává bolesti jako snesitelné.
Operační rána se převazovala každý den za aseptických podmínek. Rána byla
klidná, suchá. Na ránu se vždy aplikovala dezinfekce Skinsept G a sterilní krytí.
Pacientka měla zavedeny invazivní vstupy, které byly bez známek infekce. PŽK
se denně převazoval. Na místo vpichu se aplikoval čtvereček Inadine se sterilním
krytím. Pacientce se podával Augmentin 1,2 g. i.v. po 12 hodinách do extrakce
Redonových drenáží.
Jako prevenci TEN se pacientce aplikoval každý večer v 17:00 Fraxiparine
0,3 ml inj. s.c. a prováděly bandáže DKK každé ráno a jejich úprava každý večer,
do doby, než byla pacientka plně soběstačná.
Pacientka se pomalu za pomocí zdravotnického personálu začala aktivizovat
u lůžka. Čtvrtý pooperační zvládala hygienickou péči s dopomocí u lůžka.
Po dobu hospitalizace působila klidně. Oporou jí byla maminka, babička
a kamarádi.
69
4.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
DOPORUČENÍ PRO VŠEOBECNÉ SESTRY
 Ke každému pacientovi přistupovat individuálně a s trpělivostí.
 Spolupracovat s blízkými příbuznými pacienta.
 Edukovat pacienta, poskytovat mu cenné rady, připomínky.
 Neustále pacienta motivovat.
 Celoživotní vzdělávání v oblasti urologie.
 Chránit intimitu pacienta.
 Nebrat pacientovy problémy na lehkou váhu.
DOPORUČENÍ PRO PACIENTY
 Při jakýchkoli nejasnostech se nebát zeptat na danou otázku.
 Nemít obavy z posměchu druhých.
 Pravidelně užívat předepsanou medikaci.
 Pravidelně navštěvovat lékaře.
 Při jakémkoli problému vždy vyhledat lékaře.
 Po propuštění z nemocnice pokračovat v předepsané léčbě.
70
ZÁVĚR
Cílem bakalářské práce bylo seznámení se s problematikou vesicostomií.
I přes to, že se o tématu vesicostomie příliš nepublikuje, byla vynaložena veškerá snaha
o shromáždění dostatečného množství informací. Bylo tedy nutné čerpat i z několika
starších knih a článků. Díky této práci se nám naskytla možnost blíže nahlédnout
na toto téma.
Teoretická část poskytuje obecné informace o vesicostomiích, o anatomii
a fyziologii močového systému, dále jsou popsány příčiny vzniku vesicostomií, význam
operačního zákroku, změnami a omezení zdravotní způsobilosti po provedení
vesicostomie a preventivní a informační opatření. Další kapitola bakalářské práce
popisuje specifika ošetřovatelské péče u pacientky s vesicostomií, kde je popsána
předoperační příprava, pooperační péče, nácvik cévkování, péče o jizvu. Třetí kapitola
se zaobírá životním stylem stomiků. Čtvrtá kapitola popisuje ošetřovatelský proces
u pacientky s vesicostomií. s celkovým zhodnocením ošetřovatelské péče
a doporučením pro praxi.
Pro výběr tématu bakalářské práce byl rozhodujícím fakt, že s tímto
onemocněním se pravidelně setkávám ve svém okolí, jelikož je jím postižena
přítelkyně, která v životě prodělala spoustu nepříjemných vyšetření a bolestivých
operací.
Je krásná a inteligentní, ale ona si to nemyslí. Ve svých očích je díky stomii
"ošklivá a méněcenná".
Tato práce je do jisté míry i k zamyšlení nad tím, co je pro nás v životě
nejdůležitější. Pokud jsme zdraví, bereme to jako samozřejmost, často si tohoto stavu
nevážíme, se zdravím si lehkomyslně zahráváme a hazardujeme. Kéž bychom se nikdy
nedostali do stavu, kdy si až příliš pozdě uvědomíme, o jaké nesmírné bohatství
jsme svým neuváženým jednáním přišli.
71
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
BOSÁKOVÁ, Alice. Péče o dětské pacienty se stomiemi. Ostrava: Fakultní nemocnice
s poliklinikou Ostrava, 2005, 36 l. ISBN 80-239-4731-1.
DVOŘÁČEK, Jan. Urologie praktického lékaře. Praha: ISV, 2000. Lékařství. ISBN
80-85866-52-8.
FENDRYCHOVÁ, J., ŠEMOROVÁ, H. Ošetřování stomií u dětí. 2. vyd. Brno: NCO
NZO 2005.
GÚTH, Anton. Liečebné metodiky v rehabilitácii. [2. vyd.]. Bratislava: Liečreh Gúth,
2011. ISBN 80-88932-16-5.
HERDMAN, T. Heather (ed.). Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace : 2012
-2014 = Nursing diagnoses : definitions and classification : 2012-2014. Praha: Grada,
2013. ISBN 978-80-247-4328-8.
JEDLIČKOVÁ, Jaroslava. Ošetřovatelská perioperační péče. Vyd. 1. Brno: Národní
centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012. ISBN 978-80
-7013-543-3.
KLEINWÄCHTEROVÁ, H. Pitný režim stomiků. Sestra 2007; 17(5): Mim. příloha,
s. 6.
KLIMEŠOVÁ, Helena. Péče o pacienta s urostomií. Sestra. 2013, roč. 23, č. 6, s. 41.
ISSN 1210-0404.
KOTKOVÁ, L., POPKOVÁ, Z. Ošetřování stomie u dítěte. Florence, 2006; 25(11): 31.
KOVAČEVIČOVÁ, M. Kožní komplikace stomií a jejich řešení. Medical tribune,
2009; 5(30): C8.
MARKOVÁ, Marie. Stomie gastrointestinálního a močového traktu. Vyd. 1. Brno:
Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006, 68
s. ISBN 80-7013-434-8.
72
MICHALSKÝ, Rudolf a MÍKA, David. Urologie pro studující ošetřovatelství. Vyd. 1.
Opava: Slezská univerzita v Opavě, Fakulta veřejných politik v Opavě, Ústav
ošetřovatelství, 2011, 105 s. ISBN 978-80-7248-676-2.
MULLEN, Barbara Dorr a MCGINN, Kerry Anne. The ostomy book: living comfortably
with colostomies, ielostomies, and urostomies. 3rd ed., rev. and updated. Boulder: Bull
Publishing Company, ©2008, 379 s. ISBN 978-1-933503-13-4.
NĚMCOVÁ, J. a kol., 2014. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum
v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci – text pro posluchače zdravotnických
oborů. Praha: Maurea. ISBN 978-80-902876-9-3
PAILOVÁ, N. Výživa stomiků. Sestra, 2008; 18(2): 52-55.
PORRETT, T., MC GRATH, A. Stoma care. Oxford: Blackwell Publishing 2005.
SKALA, Evžen. Stomie: obecné informace pro pacienty. Praha: Liga proti rakovině
Praha, [2010], 12 s. ISBN 978-80-254-9867-5.
SYSEL, Dušan, Hana BELEJOVÁ a Oto MASÁR. Teorie a praxe ošetřovatelského
procesu. Brno: Tribun EU, 2011. Librix.eu. ISBN 978-80-7399-289-7.
VOKURKA, M., HUGO, J. a kol. Velký lékařský slovník. 3. vyd. Praha: Maxdorf
Jessenius 2003.
ZACHOVÁ, Veronika a kol. Stomie. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 200 s. ISBN 978-80
- 247-3256-5.
ZACHOVÁ, V. Průvodce komplikacemi stomií, Florence, 2009; 5(10): 26.
ZERHAU, Pavel. Operační léčba dysfunkcí dolních močových cest. Brno: Institut
pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000. ISBN 80-7013-308-2.
73
JINÉ ZDROJE
Vox pediatriae. 2015, roč. 15, č. 5, s. 19. ISSN: 1213-2241.
Výroční konference České urologické společnosti ČLS JEP. 1. vyd.. Hradec Králové
: Nucleus HK, 2006. 2006, s. 25. ISBN: 80-87009-10-X.
74
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha A - Čestné prohlášení I
Příloha B - Žádost o sběr dat/poskytnutí informace pro studijní účely II
Příloha C – Žádost o pořízení výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace IV
Příloha D – Souhlas se zveřejňováním osobních informací a fotografií V
Příloha E – Jizva po operaci Parascapularis na lopatce ze dne 20. 04. 2016 VI
Příloha F – Jizva po operaci na podbřišku ze dne 20. 04. 2016 VII
Příloha G – Vesicostomie pacientky VIII
Příloha H – Úvodní list rešerše č. 1 IX
Příloha I – Úvodní list rešerše č. 2 X
Příloha A - Čestné prohlášení
Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje pro praktickou část bakalářské práce s názvem
Ošetřovatelský proces u pacienta s vesicostomií v rámci studia na Vysoké škole
zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne 31. 05. 2016 ………………………………………….
Jméno a příjmení studenta
I
Příloha B – Žádost o sběr dat/poskytnutí informace pro studijní účely
II
III
Příloha C - Žádost o pořízení výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace
IV
Příloha D – Souhlas se zveřejňováním osobních informací a fotografií
Souhlas se zpracováním osobních údajů
Souhlasím s publikováním osobních údajů a informací a fotografií za účelem
vypracování Bakalářské práce na téma „Ošetřovatelský proces u pacienta
s vesicostomií“.
V Čejkovicích dne 10. 04. 2016 …………………
podpis
V
Příloha E - Fotografie jizvy pacientky po Parascapularis dne 10. 04. 2016
VI
Příloha F - Fotografie laloku z lopatky umístěného na podbřišek ze dne 10. 04. 2016
VII
Příloha G - Vesicostomie pacientky
VIII
Příloha H – Úvodní list rešerše č. 1
Rešerše
Vezikostomie, urostomie
Z databází: katalog knihovny NCO NZO Brno
Bibliographia medica Čechoslovaca
MEDLINE
ProQuest
Časové vymezení: 2005-2015
Celkový počet záznamů: 85
4.2.2016 Zpracovala: Michaela Musilová
____________________________________________________
Telefon: 543559111 Fax: 543211177
IX
Příloha I – Úvodní list rešerše č. 2
R e š e r š e
(Dokumentografická jednorázová rešerše)
Ošetřovatelský proces u pacientky s vesicostomií
Vypracovala:
Městská knihovna Znojmo
Zámečnická 288/9
669 26 Znojmo
Tel. 515 224 346
www.knihovnazn.cz
knihovna@knihovnazn.cz
Evidenční číslo: 15/2015
Datum vypracování: 8. 1. 2016
Celkový počet záznamů: 63
Zpracovala: Bc. Michaela Vrábelová
X