Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S AKUTNÍ INTOXIKACÍ V RÁMCI INTERNÍHO ODDĚLENÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MICHAELA MORAVCOVÁ Stupeň vzdělání: Bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Patrick Janicadis Praha 2016 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 21. 3. 2016 podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala svému vedoucímu práce MUDr. Patricku Janicadisovi za jeho podporu, velmi užitečné informace, rady a za trpělivost při psaní mé bakalářské práce. V neposlední řadě velice děkuji rodině za jejich podporu po celou dobu mého studia. ABSTRAKT MORAVCOVÁ, Michaela. Ošetřovatelský proces u pacienta s akutní intoxikací v rámci interního oddělení. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr. Patrick Janicadis. Praha. 2016. 51 s. Tématem bakalářské práce jsou akutní intoxikace. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Část teoretická se zabývá obecnými informacemi o akutní intoxikaci. V následujících kapitolách jsou informace o akutní intoxikaci konkrétní látkou. Výběr vypracovaných intoxikací vyplývá ze statistiky ošetřených pacientů s akutní intoxikací na akutní interní ambulanci. V části praktické je vypracovaný ošetřovatelský proces u pacientky, která byla hospitalizována na oddělení interní jednotky intenzivní péče s akutní intoxikací benzodiazepiny. Klíčová slova Akutní intoxikace. Alkohol. Amfetaminy. Antipsychotika. Benzodiazepiny. Etylalkohol. Halucinogeny. Hypnotika. Opioidy. Paracetamol. Sedativa. Sertralin. ABSTRACT MORAVCOVÁ, Michaela. Process of taking care of a patient with acute intoxication at the Department of Internal Medicine. Medical University, o. p. s. Level of qualification: Bachelor (Bc.). Dissertation supervisor: MUDr. Patrick Janicadis. Prague. 2016. 51 pp. The topic of this Bachelor Dissertation is acute intoxication. The work is divided into two parts – theoretical and practical. The theoretical part deals with general information concerning acute intoxication. In the following chapters information about acute intoxication becomes a concrete topic. The criterion for selecting the analysed cases of intoxication were the statistics of patients with acute intoxication treated at the Outpatient Department of Acute Internal Medicine. In the practical part is designed a process of caring for a female patient who was hospitalised at the Intensive Care Unit of the Department of Internal Medicine with acute intoxication by benzodiazepines. Keywords Acute intoxication. Alcohol. Amphetamines. Antipsychotics. Benzodiazepines. Ethyl alcohol. Hallucinogens. Hypnotics. Opioids, Paracetamol. Sedatives. Sertraline. OBSAH SEZNAM TABULEK.................................................................................9 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK .....................................................10 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ.............................12 ÚVOD .........................................................................................................15 1 DEFINICE OTRAVNÉ LÁTKY......................................................16 1.1 KLINICKÉ PŘÍZNAKY INTOXIKACÍ...................................16 1.2 DIAGNOSTIKA AKUTNÍ INTOXIKACE...............................17 1.3 LÉČBA INTOXIKACÍ ................................................................18 1.4 AKUTNÍ INTOXIKACE V PRAŽSKÉ NEMOCNICI............22 2 ETYLALKOHOL ..............................................................................23 2.1 KLINICKÝ OBRAZ ....................................................................23 2.2 LÉČBA ..........................................................................................24 3 BENZODIAZEPINY .........................................................................25 3.1 KLINICKÝ OBRAZ ....................................................................25 3.2 LÉČBA ..........................................................................................26 4 ANTIPSYCHOTIKA.........................................................................27 4.1 KLINICKÝ OBRAZ ....................................................................27 4.2 LÉČBA ..........................................................................................28 5 HYPNOTIKA A SEDATIVA............................................................29 5.1 KLINICKÝ OBRAZ ....................................................................29 5.2 LÉČBA ..........................................................................................30 6 AMFETAMINY .................................................................................31 6.1 KLINICKÝ OBRAZ ....................................................................31 6.2 LÉČBA ..........................................................................................32 7 HALUCINOGENY ............................................................................33 7.1 KLINICKÝ OBRAZ ....................................................................33 7.2 LÉČBA ..........................................................................................34 8 SERTRALIN.......................................................................................35 8.1 KLINICKÝ OBRAZ ....................................................................35 8.2 LÉČBA ..........................................................................................35 9 PARACETAMOL ..............................................................................36 9.1 KLINICKÝ OBRAZ ....................................................................36 9.2 LÉČBA ..........................................................................................37 10 OPIOIDY ............................................................................................38 10.1 KLINICKÝ OBRAZ ....................................................................38 10.2 LÉČBA ..........................................................................................38 11 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S AKUTNÍ INTOXIKACÍ V RÁMCI INTERNÍHO ODDĚLENÍ..........................40 11.1 ANAMNÉZA.................................................................................42 11.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU .....................................45 11.3 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE NANDA I TAXONOMIE II, POSOUZENÍ ZE DNE 26. 12. 2015.....................................................46 11.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ..............................................50 11.5 SITUAČNÍ ANALÝZA V DEN PŘIJETÍ 26. 11. 2015 ............52 11.6 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ ZE DNE 26. 11. 2015..................................................53 11.7 DOPORUČENÍ PRO PRAXI......................................................63 ZÁVĚR.......................................................................................................65 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.....................................................66 PŘÍLOHY ..................................................................................................69 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Počet akutních intoxikací v období 19. 1. 2015 do 18. 5. 2015..................... 22 Tabulka 2 Nejčastější nežádoucí účinky antipsychotik .................................................. 27 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ALP alkalická fosfatáza, jaterní enzym ALT alaninaminotransferáza, jaterní enzym AST aspartátaminotransferáza, jaterní enzym APTT aktivovaný parciální tromboplastinový čas, test hemokoagulace ARDS syndrom akutní respirační tísně BDZ benzodiazepiny BMI body mass index CNS centrální nervová soustava CRP C-Reaktivní protein D dech EKG elektrokardiografie GCS glasgow coma scale GGT gama-glutamyltransferáza, jaterní enzym Hb hemoglobin IM infarkt myokardu JIP jednotka intenzivní péče NANDA severoamerická asociace pro ošetřovatelské diagnózy NGS nazogastrická sonda NPO nic per os OSVČ osoba samostatně výdělečně činná P pulz PNB psychiatrická nemocnice Bohnice PNC penicilin PMK permanentní močový katétr PŽK periferní žilní kanyla RHB rehabilitace RZS rychlá záchranná služba TK krevní tlak TT tělesná teplota (KLENER a kol., 2012), (LUKÁŠ, 2010) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ AGITOVANOST typ hyperaktivity, rozrušení provázené bezúčelnou pohybovou aktivitou AGORAFOBIE strach z otevřeného prostranství, prostoru a shromáždění lidí AKATIZIE motorický neklid ANALGETIKA léky používané k tlumení bolesti ANTIPYRETIKA léky snižující horečku ANTITUSIKA léky tlumící kašel APATIE všeobecný nezájem APYROGENNÍ nezpůsobuje horečku ARYTMIE poruchy srdečního rytmu ASPIRACE vdechnutí tekutiny nebo cizího tělesa do dýchacích cest BRADYKARDIE zpomalení srdeční frekvence BRONCHODILATANCIA léky uvolňující hladkou svalovinu průdušek DEZINHIBICE nekontrolovanost, ztráta společenských zábran DIURETIKA zvyšují vylučování moči DYSEKVILIBRACE komplikace hemodialyzační léčby DYSKINEZE neovlivnitelné, nenormální pohyby většinou hlavy, krku a ramenou DYSTONIE mimovolné stahování svalů, které končetiny či jiné části těla uvádí do nedobrovolných a abnormálních pozic FASCIKULACE samovolné svalové kontrakce projevující se záškuby a záchvěvy FOTOSENZITIVITA neobvykle zvýšená citlivost pokožky na sluneční záření HYPERKALÉMIE zvýšená hladina draslíku v krvi HYPERTENZE vysoký krevní tlak HYPOKALÉMIE nízká hladina draslíku v krvi HYPOTENZE nízký krevní tlak HYPOXIE nedostatek kyslíku ve tkáni CHOLESTÁZA porucha tvorby, toku či sekrece žluče CHOREA nepravidelné, náhodně se vyskytující rychlé pohyby částí těla IKTERUS žluté zabarvení kůže a sliznic ILEUS zástava střevní pasáže INTRAMUKÓZNÍ aplikace léků na sliznici INTRAVENÓZNÍ způsob aplikace léčiv nitrožilně KREATINKINÁZA enzym, účastní se procesů při svalové kontrakci KORNEÁLNÍ REFLEX rohovkový reflex, při podráždění rohovky dochází k samovolnému sevření víček LETARGIE lhostejnost, otupělost MYDRIÁZA rozšíření zornice NAUZEA nepříjemný pocit nevolnosti, nutkání ke zvracení NEKRÓZA odumírání buněk a tkání v živém organismu NYSTAGMUS rytmicky kmitavé pohyby očních bulbů OBSTIPACE zácpa PALPITACE nepříjemně vnímané projevy srdeční akce PARENTERÁLNÍ podání výživného roztoku přímo do krevního řečiště PER OS přes ústa PROKONVULZIVNÍ vyvolávající křeče PROSTAGLANDINY látky podobné hormonům regulující a kontrolující mnoho fyziologických tělesných funkcí RABDOMYOLÝZA nekróza buněk příčně pruhovaného svalstva RENÁLNÍ INSUFICIENCE selhání ledvin RETENCE zadržení RIGIDITA typ zvýšeného svalového napětí STUPOR nadměrná strnulost a ztuhlost těla SUBKUTÁNNÍ způsob aplikace léčiv do podkoží TACHYKARDIE zvýšená tepová frekvence TACHYPNOE zrychlené dýchání TRANSDERMÁLNÍ léky aplikované na kůži VAZODILATACE rozšíření cév VAZOPRESORY látka, která působí stažení cév, a tím zvýšení krevního tlaku (LUKÁŠ, 2010), (LÜLLMANN, 2012), (HEHLMANN, 2010), (ROKYTA, 2015) 15 ÚVOD Bakalářská práce se zabývá tématem akutní intoxikace. Cílem této bakalářské práce je ukázat na vysoký počet pacientů s akutní intoxikací, ošetřených na akutní interní ambulanci, a také upozornit na nadužívání alkoholu nebo léčiv. Bakalářská práce je rozdělena na část teoretickou a část praktickou. V teoretické části jsou obecné informace o akutní intoxikaci, rozdělení klinických příznaků, způsoby diagnostiky akutní intoxikace, druhy dekontaminace a eliminační metody. Následující kapitoly se věnují akutním exogenním intoxikacím konkrétní látkou, jejími klinickými příznaky a léčbou. Výběr rozpracovaných intoxikací v kapitolách bakalářské práce vyplývá ze statistiky, která sledovala počet ošetřených pacientů s akutní intoxikací na akutní ambulanci interního oddělení za období pěti měsíců. V této statistice je zobrazen nejen počet ošetřených pacientů, ale také konkrétní látka, která akutní intoxikaci způsobila. Praktická část se zabývá ošetřovatelským procesem u pacientky s akutní intoxikací benzodiazepiny, která byla hospitalizována na oddělení interní JIP. Ošetřovatelský proces je vypracován podle modelu funkčního zdraví Marjory Gordonové a pro stanovení ošetřovatelských diagnóz byla použita taxonomie II NANDA I domén 2012 – 2014. Popis rešeršní strategie: Rešerše s vyhledáváním záznamů v Medvik v českém a slovenském jazyce s časovým vymezením od roku 2006 do 2016. Pod klíčovými slovy akutní intoxikace, alkohol, amfetaminy, antipsychotika, benzodiazepiny, halucinogeny, hypnotika, opioidy, paracetamol, sedativa a sertralin byly vyhledávány knihy, články, kvalifikační práce a příspěvky ve sborníku. 16 1 DEFINICE OTRAVNÉ LÁTKY Otrava neboli intoxikace, je stav, který vzniká z důvodu poškození organismu otravnou látkou. Intoxikace lze dělit na endogenní a exogenní. Intoxikace endogenní je způsobena vnitřními vlivy, jako například selháním ledvin nebo jater, špatnou funkcí endokrinních žláz nebo metabolickými rozvraty. Naopak u intoxikace exogenní jde o otravu způsobenou vlivy vnějšími. Otravná látka může být plynného, pevného nebo kapalného skupenství. Dále intoxikace dělíme podle časového průběhu na akutní, subakutní a chronické (STEJSKALOVÁ, 2010), (ŠEVELA a kol., 2011). Nejčastější příčinou akutních intoxikací bývají suicidální pokusy. Většinou se jedná o kombinaci alkoholu a medikamentů, dále intoxikace výfukovými plyny, bodnutí hmyzem nebo uštknutí hadem, úmyslné předávkování drogami, požitím jedovatých hub či jiných potravin. Méně časté jsou otravy průmyslové, u kterých jde především o pracovní úraz. Intoxikace může být způsobena také nepřiměřenou reakcí organismu na obvyklou dávku léčiv, příkladem může být selhání jater při podání paracetamolu (STEJSKALOVÁ, 2010). 1.1 KLINICKÉ PŘÍZNAKY INTOXIKACÍ Velice důležité je znát klinické příznaky každé jednotlivé otravy. Mezi hlavní klinické příznaky patří poruchy vědomí, dýchání, krevního oběhu, termoregulace, gastrointestinálního traktu a metabolismu (ŠEVELA a kol., 2011). Poruchy vědomí dělíme na kvantitativní a kvalitativní. Mezi poruchy kvantitativní patří somnolence, sopor, kóma. K hodnocení stavu vědomí se používá stupnice Glasgow Coma Scale, která sleduje otevření očí, slovní a motorickou odpověď pacienta.  Somnolence je stav zvýšené spavosti. Nemocný reaguje na oslovení, ovšem jeho reakce jsou zpomalené.  Sopor je porucha, při které oslovení nestačí. Nemocný reaguje na bolestivý podnět a odpověď není plnohodnotná.  Kóma je stav, kdy je nemocný bez reakce na jakýkoli podnět z okolí. Poruchy kvalitativní jsou amentní stavy a deliria. 17  Amentní stavy jsou charakterizovány ztrátou orientace, dále bezradností a zmateností.  Delirium je stav, kdy je nemocný dezorientovaný, objevují se halucinace a bludy (SEIDL, 2008). Mezi další příznaky patří poruchy dýchání, které jsou nejčastěji způsobeny obstrukcí dýchacích cest, např. zvratky, zapadlým jazykem nebo bronchospasmem. Dále mezi příčiny patří ochrnuté dýchací svaly, útlum CNS, otok plic apod. Příznaky poruch krevního oběhu se projevují změnami krevního tlaku, dále poruchami srdečního rytmu, například tachykardie po požití stimulačních drog. U poruch regulace tělesné teploty dochází k hypotermii nebo hypertermii.  Hypotermie je pokles tělesné teploty pod 35°C při porušené termoregulaci, útlumu metabolismu a v důsledku nepříznivých vnějších podmínek.  Hypertermie je zvýšená teplota těla, která u intoxikace nastává z důvodu extrémní svalové aktivity. K poruchám gastrointestinálního traktu patří průjem, nauzea a zvracení, kolikovité bolesti břicha apod. Poruchy metabolismu jsou minerální rozvrat, rozvoj metabolické acidózy, selhání exkrečních orgánů (STEJSKALOVÁ, 2010). 1.2 DIAGNOSTIKA AKUTNÍ INTOXIKACE Anamnéza Je velice důležité stanovit otravnou látku, proto už při nálezu pacienta je nutné všímat si možných zdrojů a příčin otravy. Látku mohou pomoci určit informace od jiných osob, například příbuzných pacienta, dále zápach na místě nálezu, obaly od léků, vzorky požité látky, jídla nebo nápojů. Obvykle bývá anamnéza nepřesná, protože většina údajů nepochází přímo od pacienta, ale od osob, které byly přítomny na místě zásahu nebo od rodiny (KLENER a kol., 2012). 18 Fyzikální vyšetření Nejdříve vyšetřujeme kardiorespirační ústrojí, všímáme si poruch srdečního rytmu, frekvence pulsu, hodnot krevního tlaku, typu a rychlosti dýchání. Dále si všímáme vlhkosti a barvy kůže, barvy sliznic, zápachu dechu a také velikosti zornic. Pozorujeme také stav vědomí, teplotu těla a peristaltiku střev (KLENER a kol., 2012). Laboratorní vyšetření Mezi laboratorní vyšetření patří biochemické, kdy sledujeme ionty, zejména Natrium, Kalium a Chloridy, dále vnitřní prostředí, enzymy, jejichž hodnota může ukazovat na poškození ledvin a jater, příčně pruhovaného svalstva a myokardu. Do vyšetření hematologického patří krevní obraz, srážlivost krve. Toxikologické vyšetření usnadňuje stanovení diagnózy. Je důležité provést odběr včasně a správně. Odebíraný materiál může být krev, moč a žaludeční obsah. Možná je také konzultace s toxikologickým centrem (ŠEVČÍK, 2014), (KLENER a kol., 2012). 1.3 LÉČBA INTOXIKACÍ Při akutní intoxikaci je ze všeho nejdůležitější co nejrychleji zajistit vitální funkce organismu. Dalším velice důležitým krokem je dekontaminace, to znamená odstranění toxické látky z těla. Také se využívají metody eliminační, které odstraňují jedy z krevního kompartmentu (ŠEVELA a kol., 2011). Dekontaminace při kožní expozici Kožní dekontaminace má zabránit nejen poškození kůže, ale také proniknutí toxické látky do organismu. Je nutné co nejrychleji odstranit kontaminovaný oděv, postižená část těla se oplachuje velkým množstvím zpočátku studené vody, minimálně 30 minut. Studená voda zabraňuje vazodilataci, aby nedocházelo ke zrychlené absorpci látky. Nepoužívá se prudký proud vody, který by mohl způsobit hlubší proniknutí látky do kůže (ŠEVELA a kol., 2011), (KLENER a kol., 2012). 19 Dekontaminace při inhalační expozici Proniknutí toxické látky do organismu dýchacími cestami je velmi nebezpečné, protože látka se přes plíce rychle dostane do krevního oběhu a tím do životně důležitých orgánů. Postiženého tedy musíme dostat co nejdříve z prostoru, kde k intoxikaci došlo. Léčbu zahájíme podáním 100% kyslíku a bronchodilatancií. Pacienta je nutné sledovat kvůli riziku vzniku otoku dýchacích cest (ŠEVELA a kol., 2011). Oční dekontaminace Při oční dekontaminaci se provádí výplach očí minimálně 15 minut fyziologickým roztokem. Pokud je látka v očích kyselina nebo alkálie, musí být kontrolováno pH slz až do jeho normalizace. Neutralizační roztoky se u oční dekontaminace nikdy nepoužívají. Po ukončení dekontaminace je nutné oční vyšetření (ŠEVELA a kol., 2011). Dekontaminace gastrointestinální Perorální cesta je nejčastějším vstupem otravné látky do organismu. Účinnost dekontaminace gastrointestinálního traktu závisí na době požití toxické látky. Mezi metody gastrointestinální dekontaminace patří: Vyvolání zvracení Neprovádí se u pacientů s poruchou vědomí z důvodu rizika aspirace zvratků. Nyní se tato metoda příliš neindikuje, protože její použití více než po 30 až 60 minutách po požití látky nemusí být účinné. Kontraindikací je požití kyselin, došlo by k opětovnému poleptání trávicí trubice. Dále se neprovádí u otrav benzinem, petrolejem a u pacientů s křečemi (KLENER a kol., 2012). Výplach žaludku Nejúčinnější je výplach žaludku, který se provádí do jedné hodiny od otravy. Tato metoda se na rozdíl od vyvolání zvracení indikuje až do doby, kdy od požití jedu neuběhlo více než 6 hodin. Nejvhodnější je u požití tekutin nebo dobře rozpustných či rozmělněných látek. Ovšem včasný výplach je účinný u většiny látek. Není indikován, pokud množství požité látky nebylo toxické, u pacientů s poruchou vědomí, 20 z důvodu vysokého rizika aspirace, při podezření na poleptání sliznice či perforaci žaludku nebo podezření na to, že se jed již v žaludku nenachází. K výplachu se používá silná žaludeční sonda, aby mohly projít i zbytky tablet. Fyziologickým roztokem provádíme výplach až do té doby, dokud se nevrací pouze čirý roztok bez příměsi. Na závěr podáme roztok s aktivním uhlím. U výplachu žaludku hrozí riziko vysoce nebezpečných komplikací, zejména aspirace, křeče, špatné umístění sondy (ŠEVELA a kol., 2011). Projímadla U některých otrav, například u etanolu, je podání projímadel bezúčelné. Podává se 10% roztok síranu hořečnatého nebo kombinace aktivního uhlí s 40% sorbitolem. Mezi kontraindikace patří ileus, perforace, obstrukce střeva, krvácení do trávicího ústrojí a iontové poruchy (KLENER a kol., 2012), (ŠEVELA a kol., 2011). Střevní laváž Střevní laváž se užívá například u pacientů, kteří mají v gastrointestinálním traktu balíčky s drogami, při otravě železem nebo retardovaných preparátů. Provádí se až do úplného vyčištění stolice. Mezi kontraindikace patří ileus, perforace trávicí trubice nebo krvácení do trávicího traktu (ŠEVELA a kol., 2011). Endoskopické vyšetření Indikace k tomuto vyšetření je potřeba zvážit z důvodu rizik. Používá se k odstranění balíčků s drogami z trávicího traktu (KLENER a kol., 2012). Adsorpční uhlí Je to nejúčinnější adsorbent, který se váže na nejrůznější látky v trávicím ústrojí. Podává se opakovaně po dobu 1 – 2 dní. Nepodává se u požití kyselin, při perforaci v trávicím traktu, u ileu a obstrukcí (ŠEVELA a kol., 2011). Forsírovaná diuréza Patří mezi další metody odstranění toxické látky z organismu. Forsírovaná diuréza je účinná u akutní intoxikace látkou, která se neváže na bílkoviny a i bez využití této metody je vylučována ledvinami. Provádí se tak, že se zvýší množství tekutin, max. 21 500 ml/h, s možností následného podání diuretik. Mezi kontraindikace patří srdeční selhání, hypotenze a maligní hypertenze nereagující na terapii, renální insuficience, hypokalemie (ŠEVELA a kol., 2011). Antidota a chelatační látky Antidota jsou látky vážící se na jedy, tím inaktivují nebo ruší účinek toxické látky v organismu. Chelatační látky se používají u intoxikací těžkými kovy, například olovem (KLENER a kol., 2012). Peritoneální dialýza Provádí očištění krve opakovaným a pravidelným napouštěním a vypouštěním dialyzačního roztoku do břišní dutiny. Tato eliminační metoda bývá preferována u akutní intoxikace malých dětí, u kterých je hemodialýza technicky neproveditelná. Její účinnost je výrazně menší než u hemodialýzy, proto se využívá jen zřídka (KLENER a kol., 2012), (ŠEVELA a kol., 2011). Hemodialýza Provádí se u látek, které mají malou molekulovou hmotnost, jsou dobře rozpustné ve vodě a nejsou vázány na krevní bílkoviny. Mezi tyto látky patří například etylalkohol, metylalkohol nebo lithium. Mezi nejčastější komplikace patří hypotenze, horečka, krvácivé projevy, křeče, dysekvilibrace a iontové poruchy (KLENER a kol., 2012), (ŠEVELA a kol., 2011). Hemofiltrace Může být označována jako CVVH, což je kontinuální veno-venózní hemofiltrace. Její největší nevýhodou je eliminační rychlost, která je pomalejší než hemodialýza. To je velmi podstatné u intoxikací, u kterých je rychlé odstranění důležité pro záchranu života nemocného. Krev je při hemofiltraci přiváděna do mimotělního oběhu řízeného dialyzačním monitorem a perfundována filtrem, jehož polopropustná membrána vykazuje vysoký stupeň propustnosti i pro molekuly do hmotnosti 30000 Da (ŠEVELA a kol., 2011, s. 65). Rozdíl mezi hemofiltrací a hemodialýzou je ten, že u hemodialýzy je na druhou stranu membrány přiváděn dialyzační roztok, ale u hemofiltrace roztok přiváděn není. Hemofiltraci se dává přednost před hemodialýzou u nemocných 22 s oběhovou nestabilitou. Dobrá rozpustnost látky ve vodě je stejně důležitá, ovšem u této metody je menší závislost na molekulové hmotnosti noxy (ŠEVELA a kol., 2011). Hemoperfuze Při hemoperfuzi krev pacienta prochází adsorpčním materiálem, který vychytává jedovaté látky, včetně těch, které jsou vázány na bílkoviny nebo jsou běžně součástí plazmy. Tento materiál musí mít dostatečnou adsorpční kapacitu a vysoký stupeň biokompatibility. Dále musí být sterilní, apyrogenní a také netoxický. Užívá se adsorpční uhlí a syntetické pryskyřice. Komplikacemi hemoperfuze jsou změny aktivity koagulačního systému, pokles trombocytů, hypotenze, pokles tělesné teploty nebo horečka. Neprovádí se u těžké hypotenze, trombocytopenie a generalizovaného krvácivého stavu (ŠEVELA a kol., 2011), (KLENER a kol., 2012), (ŠČAMBUROVÁ, 2008). 1.4 AKUTNÍ INTOXIKACE V PRAŽSKÉ NEMOCNICI V tabulce 1 je zobrazen počet ošetřených akutních intoxikací na akutní interní ambulanci v pražské nemocnici. Cesta vstupu noxy do organismu je pouze perorální. Intoxikovaných mužů je mnohem více než žen, u obou pohlaví je nejčastější otravnou látkou alkohol. Tabulka 1 Počet akutních intoxikací v období 19. 1. 2015 do 18. 5. 2015 Muž Žena Celkem Počet klientů 139 62 201 Alkohol 130 56 186 Benzodiazepiny 5 3 8 Antipsychotika 3 0 3 Hypnotika 2 1 3 Sertralin 1 1 2 Halucinogeny 1 1 0 Amfetaminy 1 0 1 Opioidy 0 1 1 Paracetamol 0 2 2 Zdroj: AKUTNÍ INTERNÍ AMBULANCE, 2015 23 2 ETYLALKOHOL Intoxikace alkoholem je nejčastější otravou návykovou látkou. Výrobky, které jsou konzumované, obsahují etylalkohol v koncentracích v rozmezí 3 až 52 %, vyrábí se kvašením cukrů. Obsahují ho také některé čistící prostředky, většinou v koncentraci 50 %. Po vstupu do organismu se rychle vstřebává již v horních úsecích gastrointestinálního traktu. Pokud pacient nepožil velké množství alkoholu najednou, tak jsou nejvyšší hodnoty v krvi za 30 až 60 minut. Při požití velkého množství alkoholu najednou dochází k opožděnému vyprázdnění žaludku, to vede k opožděné absorpci a příznakům intoxikace (ŠEVČÍK 2014). 2.1 KLINICKÝ OBRAZ Klinické příznaky akutní intoxikace alkoholem se dělí podle množství etanolu v krvi na 4 fáze:  První fáze se nazývá excitativní, je při hladině 0,5 g/l což je 0,5 ‰. Tato fáze se projevuje euforií, mírnou ztrátou svalové koordinace, sníženou reakcí na zevní podněty a zhoršeným viděním.  Druhá fáze je fáze hypnotická, která vzniká při hladině alkoholu 1 až 2,5 g/l. V tomto stavu vzniká setřelá mluva, dochází ke snížení motorické koordinace a ke ztrátě čití.  Fáze třetí se označuje jako narkotická, vznikající při hodnotách 2,5 až 3,5 g/l. Objevuje se zdvojené vidění, dochází ke ztrátě koordinace pohybů, nastupuje stupor.  Fáze čtvrtá, která se nazývá fáze asfyktická, je při hodnotách nad 3,5 g/l. U této fáze dochází ke zpomalenému, namáhavému dýchání a hyporeflexii. Při hodnotách nad 4 g/l (4 ‰) dochází ke kómatu a smrti (ŠEVELA a kol., 2011, s. 132). U chronických alkoholiků je tomu jinak, u hladin 3 g/l stupor nenastupuje a hodnota 4 g/l je smrtelná jen vzácně (ŠEVELA a kol., 2011), (KLENER a kol., 2012). 24 2.2 LÉČBA U většiny akutních intoxikací etanolem se nejčastěji jedná o léčbu symptomatickou a podpůrnou.  Pokud je z laboratorního vyšetření zjištěna letální hladina alkoholu, je nutná umělá plicní ventilace.  Výplach žaludku nebo vyvolané zvracení je efektivní pouze do 90 minut po požití alkoholu. Tyto metody dekontaminace je tedy nutné zahájit během fáze gastrointestinální absorpce.  Doplnění elektrolytů intravenózně je nutné při metabolické acidóze. Hyperosmolalita je snižována hemodialýzou.  Jako nespecifické antidotum se používá naloxon, ovšem názory na jeho použití nejsou jednotné.  Hemodialýza patří mezi nejefektivnější metody odstranění alkoholu z organismu, přesto není často indikována, jelikož u většiny intoxikací postačí pouze konzervativní postup. Indikuje se v narkotické fázi, pokud hrozí srdeční a oběhové selhání, dále při nadměrné hypotermii, požití alkoholu s léky, při hodnotách nad 4 g/l.  Hemoperfuze s adsorpčním uhlím je také účinná, ale méně než hemodialýza, proto má hemodialýza před hemoperfuzí přednost.  Peritoneální dialýza se používá zejména u dětí.  Forsírovaná diuréza není příliš účinná z toho důvodu, že ledvinami je alkohol vylučován méně než 5 % jeho dávky.  Antibiotická profylaxe je vhodná u chronických alkoholiků z důvodu snížené imunologické obrany.  U léčby je potřeba kontrolovat tělesnou teplotu a zabránit hypotermii, například zdvojenými přikrývkami (ŠEVELA a kol., 2011), (KLENER a kol., 2012). 25 3 BENZODIAZEPINY Benzodiazepiny jsou v současné době velmi rozšířené léky se sedativními, hypnotickými, anxiolytickými, myorelaxačními, amnestickými a antikonvulzivními účinky. Jejich účinnost závisí nejen na požité dávce, ale částečně také na jejich metabolismu. Intoxikace benzodiazepiny bývá často kombinovaná s jinými otravnými látkami, nejčastěji s alkoholem. Tím se zvyšuje jejich toxicita. Tato léková skupina nemá určenou letální dávku. Patří mezi nejvíce zneužívané léky. Dlouhodobé užívání vede k toleranci a lékové závislosti (PERLÍK, 2008), (ŠEVELA a kol., 2011). Absorpce je rychlá a úplná, probíhá v proximální části tenkého střeva. Signifikantní rozdíly v rozpustnosti v tucích zapříčiňuje i různou rychlost vstřebávání jednotlivých preparátů. Velice lipofilní benzodiazepiny (diazepam, flurazepam, midazolam) jsou rychleji vstřebávány. Benzodiazepiny jsou z více než 70 % vázány na bílkoviny (ŠEVELA a kol., 2011, s. 174). Jsou velice rychle rozšířeny do orgánů, zejména do CNS. Jejich působení závisí na rychlosti redistribuce z kompartmentu centrálního do periferního. Dále jejich působení závisí na renální exkreci, metabolismu jater a toleranci při kontinuálním podávání. V CNS se váží na stereospecifické receptory, které neváží narkotika, barbituráty a ani jiná sedativa (ŠEVELA a kol., 2011). 3.1 KLINICKÝ OBRAZ Benzodiazepiny mají velké terapeutické rozmezí, proto je jednou z jejich nejvýznamnějších vlastností relativní bezpečnost při předávkování (ŠEVELA a kol., 2011). Mezi příznaky neurologické patří útlum CNS. Při nadměrném požití benzodiazepinů se vyskytují různé stupně kvantitativních poruch vědomí až po kóma. Dochází k útlumu dýchání a vymizení korneálního reflexu, a to bez ložiskového neurologického nálezu. U většiny akutních intoxikací bývá ochablý svalový tonus. Dýchání je utlumeno a hrozí, že intoxikovaný aspiruje žaludeční obsah do plic. Do příznaků kardiovaskulárních řadíme hypotenzi, tepová frekvence bývá normální. K poškození ledvin a jater dochází spíše z důvodu hypotenze, hypoxie nebo rabdomyolýzy. Samotné benzodiazepiny na tyto orgány toxické účinky nemají. Tělesná teplota bývá bez výrazných změn. 26 U těžkých otrav je nutné myslet na rabdomyolýzu (ŠEVELA a kol., 2011), (KLENER a kol., 2012). 3.2 LÉČBA V současné době je léčba konzervativní a podpůrná.  Zajištění dýchacích cest podle klinického stavu pacienta.  U intoxikací benzodiazepiny je nízké riziko úmrtí, proto se již v dnešní době gastrická laváž příliš nedoporučuje.  Do 1 hodiny po požití benzodiazepinů je indikováno podání aktivního uhlí. Pozdější podání má nízký efekt.  Podáváním roztoků krystaloidů intravenózně se zajišťuje podpora oběhu;  U forsírované diurézy není prokázán přínos.  Vzhledem k vazbě otravné látky na bílkoviny jsou hemodialýza, peritoneální dialýza a hemoperfuze bez efektu.  Jako antidotum se v současné době používá flumazenil, který zcela zvrátí účinky benzodiazepinů. Váže se na benzodiazepinové receptory v CNS. Neměl by se používat u kombinované intoxikace benzodiazepinů a cyklických antidepresiv. Dříve se užíval fyzostigmin (ŠEVELA a kol., 2011), (KLENER a kol., 2012). 27 4 ANTIPSYCHOTIKA Antipsychotika jsou léčiva, která zmírňují psychotonické příznaky u schizofrenie a psychotonických stavů jiných původů. Chlorpromazin byl prvním antipsychotikem. Výhodou antipsychotik byla možnost šetrného utlumení velmi těžce zvládnutelné agresivity a dalších pozitivních psychotických projevů, jako jsou halucinace nebo bludy, ale také projevů negativních, mezi které patří například apatie nebo pasivita. Ovšem mají i četné nežádoucí účinky, které jsou zobrazeny v tabulce 2. Vytěsňují dopamin z receptorů, a proto všechna známá antipsychotika působí antidopaminergně. Mezi kontraindikace užívání antipsychotik patří maligní neuroleptický syndrom v anamnéze, parkinsonismus, útlum krvetvorby, glaukom, paralytický ileus, hypotenze, vážná porucha funkce jater. Nutnost zvýšené opatrnosti je u nemocných, kteří trpí epilepsií, dále v těhotenství, při laktaci a u vyšších věkových skupin (PERLÍK, 2008), (ŠEVELA a kol., 2011), (SILBERNAGL, 2012). Tabulka 2 Nejčastější nežádoucí účinky antipsychotik Nežádoucí účinky Příznaky akutní neurologické dystonie, akatizie, parkinsonský syndrom chronické neurologické pozdní dystonie a dyskineze neuroendokrinní poruchy menstruace, galaktorea, neplodnost idiosynkratické reakce neuroleptický maligní syndrom anticholinergní sucho v ústech, zácpa, močová retence, kardiální nežádoucí účinky antihistaminové útlum, zvýšení hmotnosti antiadrenergní hypotenze, arytmie, zvýšení hmotnosti různé fotosenzitivita, cholestáza Zdroj: PERLÍK, 2008, s. 95 4.1 KLINICKÝ OBRAZ Příznaky otravy antipsychotiky jsou jejich vystupňované účinky. Pokud je požitá dávka vyšší, očekávají se mnohem závažnější nežádoucí klinické reakce. Při akutní intoxikaci antipsychotiky vznikají akutní extrapyramidové syndromy. Patří sem akutní dystonie, akutní akatizie nebo parkinsonský syndrom. Mezi další příznaky patří ortostatická hypotenze, závrať, palpitace, reflexní tachykardie a na EKG 28 záznamu je prodloužení intervalu QT. Z důvodu anticholinergního působení dochází k poruchám vidění, objevuje se sucho v ústech, obstipace, retence moči, tachykardie a psychické poruchy, jako jsou poruchy kognitivní nebo bradypsychismus. Kvůli blokádě H1 receptorů dochází k letargii a zmatenosti, prohlubuje se hypotenze, mohou vznikat i epileptické záchvaty. Ospalostí, letargií a respirační depresí se projevuje depresivní účinek na CNS. Vzniká hypotermie, které se snažíme předejít různými opatřeními, například zdvojenými přikrývkami (ŠEVELA a kol., 2011). 4.2 LÉČBA U akutní intoxikace antipsychotiky je nutná hospitalizace a observace minimálně 24 hodin. Léčba je především podpůrná a symptomatická.  Jako první pomoc se zahajuje primární detoxikace, do které patří vyvolané zvracení, výplach žaludku a opakované podání aktivního uhlí.  Laváž žaludku se provádí do 1 hodiny po požití noxy.  Antidotum u antipsychotik neexistuje.  Anticholinergika podáváme v prvních 24 až 36 hodinách při extrapyramidových projevech.  Benzodiazepiny podáváme při psychomotorickém neklidu a křečích (ŠEVELA a kol., 2011).  Zatímco při intoxikaci fenotiaziny jsou mimotělní eliminační metody neúčinné pro velký distribuční objem a silnou afinitu k tukům, u pacientů s vysokou plazmatickou koncentrací klozapinu (>2000 mg/ml) je kombinace hemoperfuze a symptomatické léčby nejlepším terapeutickým řešením (ŠEVELA a kol., 2011, s. 198). 29 5 HYPNOTIKA A SEDATIVA Do této skupiny patří různorodá léčiva, která svými účinky zklidňují nemocného, navozují ospalost a spánek. Hypnotika jsou mnohdy předepisována neúčelně nebo zbytečně. Spousta preparátů byla z klinického užívání vyřazena z důvodu vysoké toxicity, rozvoje abúzu a tolerance. U intoxikace hypnotiky a sedativy je prognóza u většiny případů příznivá. Velmi často bývá otrava těmito léky kombinovaná s alkoholem (NECHANSKÁ, 2013), (ŠEVELA a kol., 2011). Hypnotika se dělí na tři generace.  První generace má nespecifický účinek a v současné době se prakticky nepoužívá. Mají vysoké riziko lékové závislosti, četné lékové interakce, vysokou toxicitu a při dlouhodobém užívání způsobují poruchy paměti.  Generace druhá se používá při léčbě poruch spánku, zkracuje dobu usínání, snižují počet probouzení a zkracují dobu bdělosti. Subjektivně zlepšují pocit odpočinutí po probuzení. V současnosti jsou nejvíce předepisovanými léky. U této generace je riziko závislosti menší než u generace první.  Třetí generace hypnotik se dnes užívá jako první volba při akutní nespavosti. Zkracují dobu usínání, nepotlačují REM spánek a zlepšují kvalitu spánku (MAREK a kol., 2010), (NECHANSKÁ, 2013). 5.1 KLINICKÝ OBRAZ Intoxikace hypnotiky a sedativy vede k depresi CNS, která způsobuje sedaci a různé stupně kvantitativních poruch vědomí. Mezi kardiovaskulární příznaky patří hypotenze a bradykardie. Akutní intoxikace hypnotiky a sedativy způsobuje poruchy ventilace, proto je pacient ohrožen aspirací. Dále je pacient ohrožen hypotermií, které se snažíme zabránit různými opatřeními. Mohou se vyskytovat stejné příznaky jako v opilosti, zejména dezinhibice, emoční labilita nebo agresivita. Objevuje se kolísavá chůze, poruchy ve stoji, setřelá řeč nebo nystagmus. Reflexy jsou u akutní intoxikace snížené (RABOCH a kol., 2012). 30 5.2 LÉČBA Léčba u intoxikací hypnotiky a sedativy je podpůrná, zaměřuje se na sledování a podporu dýchání, na stav vědomí a oběhu.  Nejdůležitější je včas zajistit dýchací cesty a umělou plicní ventilaci podle klinického stavu intoxikovaného.  Dalším důležitým krokem je monitorování vitálních funkcí.  Hypotenze se léčí intravenózní aplikací roztoků krystaloidů a koloidů, pokud není odpověď na tuto léčbu dostačující, podávají se vazopresory.  Gastrická laváž se provádí u intoxikovaných pacientů s kombinovanou otravou nebo u otrav s letální dávkou, účinná je do 1 až 2 hodin po požití léčiv.  Při intoxikaci hypnotiky a sedativy má být podáváno aktivní uhlí, které může snížit vstřebávání léčiv.  Tato léková skupina nemá specifické antidotum, ovšem u otrav zolpidemem a zaleplonem může flumazenil zvrátit útlum CNS.  Hemodialýza a hemoperfuze se u těchto intoxikací nepoužívá (RABOCH a kol., 2013), (ŠEVELA a kol., 2011). 31 6 AMFETAMINY Tato skupina látek patří mezi stimulační drogy a nejčastěji jsou užívány perorálně, nazálně, inhalačně a intravenózně. Účinek velmi rychle nastupuje po užití látky intravenózním a inhalačním způsobem. Účinek amfetaminů trvá 12 až 24 hodin. Amfetaminy potlačují únavu, způsobují euforii, zvyšují pocit sebedůvěry, zvýšené výkonnosti, zvýšené vnímání barev a tónů, sníženou chuť k jídlu (ŠEVELA a kol., 2011), (MARTÍNKOVÁ a kol., 2007). 6.1 KLINICKÝ OBRAZ Většina otrav amfetaminy má mírné příznaky, ovšem těžké formy jsou pro pacienta život ohrožující. Závažné formy otrav způsobují halucinace zrakové, sluchové, dotykové i čichové, navozují stav podobný schizofrenii. Do příznaků kardiovaskulárního systému patří obvykle hypertenze a tachykardie. Ovšem u závažné intoxikace se objevuje hypotenze a může dojít až ke kardiovaskulárnímu selhání. Dále sem patří aortální disekce, supraventrikulární tachykardie, prodloužení intervalu QT, infarkt myokardu, komorová fibrilace a asystolie. Z poruch dýchání je nejčastější tachypnoe, u těžké intoxikace jsou komplikacemi ARDS a plicní edém. Při užívání chronickém se může objevit plicní hypertenze. Do klinického obrazu intoxikace patří také zvracení, průjmy a žaludeční křeče (BENKOVIČ, 2009), (ŠEVELA a kol., 2011). U závažně probíhajících otrav se objevují poruchy jaterních funkcí, akutní toxická hepatitida s buněčnými nekrózami až fulminantní jaterní selhání. Jaterní dysfunkce se běžně vyskytuje u pacientů, u kterých se vyskytla těžká hyperpyrexie (ŠEVELA a kol., 2011, s. 258). Dalšími projevy jsou příznaky neurologické a psychiatrické. Pacienti bývají agitovaní, zmatení, úzkostní, neklidní a podráždění. Objevuje se delirium, halucinace, nespavost, chorea, tiky, třes, fascikulace, dystonie a svalová rigidita. U závažných intoxikací se mohou vyskytovat křeče a bezvědomí. Často se u intoxikace amfetaminy objevuje hypertermie, kdy je teplota mezi 40 až 43°C. Hypertermii může doprovázet rabdomyolýza s poškozením ledvin a hyperkalemií. Akutní renální selhání bývá většinou následkem rabdomyolýzy, může být také komplikací u vzniklé diseminované intravaskulární koagulace nebo působením amfetaminů na ledvinné tubuly. Může dojít 32 k jaterní dysfunkci, k poruchám elektrolytového hospodářství a ke vzniku diseminované intravaskulární koagulaci. U těžkých případů intoxikací vzniká metabolická acidóza a multiorgánové selhání (BENKOVIČ, 2009), (ŠEVELA a kol., 2011). 6.2 LÉČBA Toxikologické vyšetření není přínosem, v laboratorním vyšetření sledujeme funkce jater a ledvin, sérové elektrolyty, kreatinkinázu, krevní obraz a koagulace. Pacientům s poruchou vědomí by mělo být indikováno vyšetření CT mozku.  Prvním důležitým úkolem je zajištění dýchacích cest, monitorování EKG, krevní tlak a pulzní oxymetrii.  Často je nutná sedace pacienta.  Brzy po požití toxické dávky perorální cestou se provádí gastrická laváž a podání aktivního uhlí, které se dobře váže na amfetaminy.  U pacientů s obrannými reflexy dýchacích cest nebo u pacientů s tracheální intubací kanylou s těsnící manžetou se může provádět výplach žaludku.  U křečí se podává bolus diazepamu, který lze opakovat.  Umělá plicní ventilace je indikována u respirační insuficience.  Hypertenze je většinou přechodná. Při těžké hypertenzi, kdy je riziko orgánového poškození, se doporučuje podání fentolaminu nebo nitroprusidu.  Při hypotenzi podáváme koloidní a krystaloidní roztoky intravenózně. Pokud hypotenze přetrvává, podává se infuze dopaminu nebo noradrenalinu.  U hemodynamicky významných supraventrikulárních tachykardií se podává verapamil, u komorových dysrytmií bretylium, fenytoin. Opatrnosti je třeba při podáváni lidokainu pro jeho prokonvulzivní působení (ŠEVELA a kol., 2011, s. 260).  Při hypertermii se musí teplota snížit aktivním chlazením, je potřeba snížit fyzickou aktivitu.  Při rabdomyolýze je důležitá dostatečná hydratace s adekvátním výdejem.  Pokud dojde k výskytu diseminované intravaskulární koagulace je nutné časné podání antitrombinu III, heparinu, čerstvě zmražené plazmy a podle stavu hemokoagulace také trombocytární koncentráty.  Hemodialýza a hemoperfuze jsou u intoxikací amfetaminy neúčinné (ŠEVČÍK, 2008), (ŠEVELA a kol., 2011). 33 7 HALUCINOGENY Halucinogeny způsobují halucinace, které halucinující člověk považuje za realitu. Patří do skupiny psychoaktivních drog, která se podle účinku dělí do tří skupin. První skupinou jsou psychedelika, která zjevují skryté, ovšem reálné aspekty mysli. Do skupiny druhé se řadí disociační drogy. Tyto drogy způsobují redukci signálů vědomí jiným mozkovým oddílům, hlavně vnímání fyzické. Třetí skupinou jsou delirogeny, které jsou občas také nazývány jako pravé halucinogeny, protože působí na běžné vnímání (ŠEVELA a kol., 2011). Dále je možné halucinogeny dělit na látky přírodní původu rostlinného nebo z hub, látky přírodní původu živočišného a látky semi/syntetické. Tyto látky způsobují změny v myšlení, vědomí, emocích a také ve vnímání. Halucinace se mohou objevit po užití i jiných látek, ovšem halucinogeny označujeme pouze látky, které jsou pro tento účinek zneužívány. Nebezpečí halucinogenů se skrývá v tom, že se objevuje dojem levitace nebo mohou způsobit děsivé stavy, které by mohly skončit sebevraždou (ŠEVELA a kol., 2011), (BENKOVIČ, 2009). 7.1 KLINICKÝ OBRAZ Průběh akutní intoxikace je nepředvídatelný z důvodu rozdílných účinků na jednotlivého uživatele. Účinky ovlivňuje jeho osobnost, psychické rozpoložení a také prostředí, ve kterém byla droga užita. Dále jsou ovlivněny způsobem podání, může být perorální, intravenózní nebo inhalační (ŠEVELA a kol., 2011), (BENKOVIČ, 2009). Halucinogeny ovlivňují autonomní nervový systém. Mají různé příznaky, které vznikají ovlivněním parasympatiku a sympatiku. U LSD a psylocybinu jde především o mydriázu, slzení, slinění, nauzeu a zvracení, abdominální křeče, tachypnoi, tachykardii, hypertenzi, hyperreflexii, zarudnutí kůže a hypertermii. U lysohlávek se objevují příznaky gastrointestinální, patří sem křeče žaludku, nauzea a zvracení (ŠEVELA a kol., 2011). Ovlivněním serotoninových receptorů v CNS je dán psychedelický efekt. U nižších dávek se objevují iluze a pseudohalucinace, zvýšené vnímání barev, prostorového 34 vnímání a vyskytují se barevné kaleidoskopické obrazce. U většiny intoxikací bývá pocit euforie, dobré nálady. Někdy se naopak objevuje nepohoda, úzkost až deprese. Vysoká dávka halucinogenu může způsobit poruchu myšlení, paranoiditu, poruchy paměti a pozornosti (ŠEVELA a kol., 2011). Vzniká depersonalizace, která se může projevit pocitem ztráty citlivosti v konkrétní části těla nebo v těle celém. Mezi příznaky duševní patří ztráta empatie, lásky, nenávisti atd. Vlastní pocity a zážitky jsou vzdálené nebo cizí. Při derealizaci je okolí vzdálené a nereálné. Dochází k úplnému odcizení vlastního těla a pacient sám sebe sleduje jako divák (SLEZÁKOVÁ a kol., 2015), (ŠEVELA a kol., 2011). U halucinogenů se může objevit tzv. flashback. To znamená, že se mohou vrátit účinky drogy, aniž by byla požita. Na několik minut se vrací pocity a dojmy z již proběhlé intoxikace (MAHDALÍČKOVÁ, 2014). 7.2 LÉČBA Většina intoxikací má pouze mírné příznaky, proto není nutná jejich léčba. Pokud je u některých pacientů pro neočekávaný rozvoj účinků nutná hospitalizace, je jejich léčba pouze podpůrná.  Při útlumu CNS a dechového centra je nutné zabezpečení a ochrana dýchacích cest, případně dechová podpora, pokud je vyžadována.  Pokud se objeví hypertenze, je většinou mírná související s agitovaností intoxikovaného.  Výrazná porucha vědomí, zástava dechu, hypotenze nebo křeče, se u intoxikace halucinogeny neobjevují, proto u jejich výskytu je nutné hledat jinou příčinu.  Halucinogeny mají rychlou absorpci, proto se výplach žaludku neprovádí. Ovšem pokud je intoxikace kombinovaná s jinou nebezpečnou látkou, indikuje se výplach žaludku a aplikuje se aktivní uhlí.  Pokud je nutná sedace pacienta, aplikujeme benzodiazepiny.  Observace obvykle trvá 4 až 6 hodin. Pokud u pacienta přetrvávají halucinace, agitovanost či jiné patologické chování, je nutná hospitalizace na monitorovaném lůžku (ŠEVELA a kol., 2011). 35 8 SERTRALIN Sertralin patří mezi novější antidepresiva. Je indikován k léčbě deprese, k prevenci návratu depresivních epizod, panické poruchy s agorafobií nebo bez ní, obsedantně-kompulzivní poruchy, sociální úzkostné poruchy a posttraumatické stresové poruchy. Skupina léčiv, do které patří sertralin, se nazývá inhibitory zpětného vychytávání neuronálního serotoninu. Slabě účinkuje na zpětné vychytávání noradrenalinu a dopaminu. Léčbu sertralinem neukončujeme náhle, dávka se musí postupně snižovat, aby se snížilo riziko abstinenčních příznaků. Eliminační poločas je zhruba 26 hodin (AISLP, 2015), (MARTÍNKOVÁ, 2007). 8.1 KLINICKÝ OBRAZ U akutní intoxikace sertralinem je široké rozmezí bezpečnosti. Úmrtí bylo popsáno pouze u kombinované intoxikace s jinou nebezpečnou látkou nebo alkoholem (AISLP, 2015). Z poruch vědomí se vyskytuje somnolence. Mezi příznaky ganstrointestinální patří nauzea a zvracení. Do příznaků kardiovaskulárního systému se řadí tachykardie a prodloužení QT intervalu. Dále se objevuje třes, závratě a agitovanost. Poruchy vědomí, jako je kóma, nebyly často hlášeny (AISLP, 2015). 8.2 LÉČBA  Sertralin nemá specifická antidota.  Je nutné zajistit dýchací cesty, ventilaci a oxygenaci.  Podává se aktivní uhlí, které je účinnější než výplach žaludku. Může se podávat společně s projímadlem. Vyvolání zvracení se nedoporučuje.  Doporučuje se sledování vitálních a srdečních funkcí.  Hemodialýza, hemoperfuze a forsírovaná diuréza nejsou u akutní intoxikace sertralinem efektivní (AISLP, 2015). 36 9 PARACETAMOL Paracetamol patří do skupiny léčiv, které se nazývají analgetika a antipyretika. V průmyslově vyspělém světě je paracetamol užíván všemi věkovými kategoriemi (NOVÁK, 2012). Snižuje syntézu prostaglandinů v CNS, inhibuje cyklooxygenázu v hypotalamu (antipyretický účinek) a nepřímo působí na serotoninové receptory v míše (analgetický účinek) (ŠEVELA a kol., 2011, str. 238). Toxicita závisí na dávce užitého léku a době, kdy byl požit. Eliminační poločas je 4 až 5 hodin, má malou terapeutickou šíři, proto bývají intoxikace smrtelné i po jednorázovém požití. Absorpce probíhá rychle, a to v žaludku a tenkém střevě (KLENER a kol., 2012). U dětí je maximální denní doporučená dávka 90 mg/kg tělesné hmotnosti, dávka toxická je 150 mg/kg tělesné hmotnosti. Maximální denní doporučená dávka u dospělého je 4g/den, toxická dávka jen nad 7,5g. V některých případech může být toxická dávka i menší, například u alkoholiků, při užití léku nalačno, u malnutričních nemocných, při virózách nebo s dehydratací (ŠEVELA a kol., 2011). 9.1 KLINICKÝ OBRAZ Intoxikaci lze rozdělit do 4 fází:  První fáze je 0 až 24 hodin po požití, nejdříve probíhá bez příznaků, začíná se objevovat nechutenství, zvracení, malátnost, lehký nárůst transamináz v séru 12 hodin po požití.  Fáze druhá je 24 až 72 hodin po užití léků, projevuje se bolestí v pravém horním kvadrantu břicha, nechutenstvím, nauzeou, zvracením, dominuje zvýšená aktivita jaterních enzymů v plazmě.  Fáze třetí je 72 až 96 hodin po požití léků. V této fázi dochází k nekróze jater, objevuje se těžký ikterus, koagulopatie, selhání ledvin, jaterní encefalopatie a exitus letalis.  Čtvrtá fáze je u přeživších 4 dny až 3 týdny po požití léků. Dochází k úplnému odeznění příznaků a orgánovému zotavení, včetně regenerace jater (KLENER a kol., 2012), (ŠEVELA a kol., 2011). 37 9.2 LÉČBA  Z metod gastrointestinální dekontaminace je u akutní intoxikace paracetamolem vhodný výplach žaludku, vyvolání zvracení a následné podání aktivního uhlí.  Aktivní uhlí se podává do jedné hodiny po požití léků. Později v případech, kdy může být evakuace žaludku zpomalena jinými léky.  Antidotem je N-acetylcystein, který se podává z důvodu prevence a léčby hepatotoxicity indukované paracetamolem. Podání může být per os nebo intravenózní a maximální hepatoprotektivní účinek má při podání do 8 hodin po požití toxické dávky.  Eliminaci paracetamolu a jeho metabolitů zvyšuje forsírovaná diuréza.  Názory na použití hemoperfuze a hemodialýzy jsou sporné (ŠEVELA a kol., 2011), (KLENER a kol., 2012). 38 10 OPIOIDY Opioidy jsou široká skupina alkaloidů, působící na opioidních receptorech na několika místech v organismu, hlavně v CNS. Ve zdravotnictví se užívají hlavně jako analgetika, dále v celkové i regionální anestezii, v analgosedaci a zřídka také jako antitusika. Opioidy mají velmi vysoký potenciál pro rozvoj psychické i fyzické závislosti. Cesty vstupu do organismu jsou perorální, injekční, inhalační, rektální, při speciální indikaci transdermální, subarachnoideální, intracerebroventrikulární, epidurální, nově i transmukózní. K intoxikaci opioidy nejčastěji dochází u toxikomanů (ŠEVELA a kol., 2011), (PAJEREK, 2007). 10.1 KLINICKÝ OBRAZ U akutní intoxikace opioidy závisí příznaky na typu a dávce užité látky, a také na toleranci k opioidům nebo cestě vstupu látky do organismu. Působí celkový útlum CNS a depresi dechu. Charakteristická je triáda příznaků, kdy se vyskytuje kóma, útlum dýchání a symetrické špendlíkové zornice, které reagují na osvit. Zúžení zornic bývá pro intoxikaci opioidy charakteristickým příznakem, ovšem je potřeba vědět, že při těžké intoxikaci může docházet k hypoxickému postižení mozku, v tomto případě se naopak vyskytuje mydriáza. Mezi příznaky kardiovaskulárního systému patří pokles krevního tlaku a bradykardie. Dále dochází ke svalové ochablosti, hyporeflexii, zpomalené peristaltice a hypotermii, někdy se objevují křeče. Hrozí riziko aspirace. U těžkých intoxikací může vzniknout edém plic nebo rozvoj syndromu respirační tísně ARDS (KALINA a kol., 2008), (PAJEREK, 2007), (ŠEVELA a kol., 2011). Velmi důležitá je obezřetnost zdravotnického personálu, protože pacienti mohou být infikováni virem HIV či hepatitidou typu B a C (ŠEVELA a kol., 2011). 10.2 LÉČBA  Nejdůležitější je zajistit dýchací cesty a veškerá opatření, která podporují základní životní funkce. Nezbytný je žilní přístup.  U pacientů s poruchou vědomí se aplikuje thiamin a 40% glukóza.  Antidotem opioidů je naloxon, jeho aplikací lze zvrátit dechovou depresi, kóma, hypotenzi a střevní paralýzu. Naloxon má krátký poločas, proto u intoxikace 39 opioidem s dlouhým biologickým poločasem nebo kombinovanou otravou s jinou látkou, která má dlouhý biologický poločas, jako jsou například benzodiazepiny, může dojít ke krátkému procitnutí a poté pacient znovu upadne do kómatu. Proto je nutné podávat naloxon opakovaně nebo kontinuálně.  Pokud křeče neodezní po podání naloxonu, může být indikováno intravenózní podání diazepamu.  Při intoxikaci perorální u dospělých pacientů se nevyvolává zvracení. Je indikován výplach žaludku, ovšem u pacienta s poruchou vědomí je nejdříve nutné zajistit dýchací cesty tracheální intubací. Nejúčinnější je do jedné hodiny po požití látky, ale díky zpomalené peristaltice a zhoršenému vyprazdňování žaludku lze předpokládat efekt i 12 hodin po požití.  Adsorpční uhlí aplikujeme po výplachu žaludku společně se sorbitolem, i přestože existuje riziko obstrukce střeva.  U balíčku drog v gastrointestinálním traktu může být adsorpční uhlí podáváno opakovaně a indikována je střevní laváž nebo výplach střeva iontovými roztoky;  Forsírovaná diuréza, hemodialýza a hemoperfuze se u intoxikace opioidy nepoužívají (KALINA a kol., 2008), (ŠEVELA a kol., 2011). 40 11 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S AKUTNÍ INTOXIKACÍ V RÁMCI INTERNÍHO ODDĚLENÍ Ošetřovatelský model fungujícího zdraví podle Marjory Gordonové je nejkomplexnější pojetí člověka v ošetřovatelství z hlediska holistické filozofie. Zdravotní stav člověka je vyjádření bio – psycho – sociální integrace, pokud dojde k narušení některé z těchto oblastí, je zdravotní stav pacienta hodnocen jako dysfunkční. U dysfunkčního typu zdraví musí sestra podle priorit stanovit ošetřovatelské diagnózy a vytvořit plán ošetřovatelské péče (TRACHTOVÁ a kol., 2013). Ošetřovatelský proces byl vypracován u pacientky, která byla přijata na oddělení interní JIP v Nemocnici Na Bulovce. Ke zhodnocení celkového zdravotního stavu pacientky byla využita lékařská a ošetřovatelská dokumentace. Na základě ošetřovatelské dokumentace byl vypracován ošetřovatelský proces dle taxonomie II NANDA I domény 2012 – 2014. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: X. Y. Pohlaví: žena Datum narození: 1959 Věk: 57 Adresa bydliště: Praha Adresa příbuzných: Praha Číslo pojišťovny: 211 Vzdělání: vysokoškolské Zaměstnání: OSVČ Stav: svobodná 41 Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 26. 12. 2015 Typ přijetí: akutní Oddělení: interní JIP Ošetřující lékař: MUDr. Š. M. Důvod přijetí udávaný pacientem  Nelze uvést pro nespolupráci pacientky Medicínská diagnóza hlavní:  Otrava léčivy – benzodiazepiny Medicínské diagnózy vedlejší:  Nyní deprese, léčena v PNB, t. č. na propustce  Organická porucha s bludy (podobná schizofrenii)  St. p. TS skokem do metra s fct. calcanei l. sin., contusio dorsi reg. T – L 23. 7. 2015  Thyreopatie ve vyšetřování endokrinologem VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: 110/70 mmHg P: 75/min D: 16/min TT: 36,4 °C STAV VĚDOMÍ: bezvědomí, GCS – 3 ŘEČ, JAZYK: nelze VÝŠKA: nelze 42 HMOTNOST: nelze BMI: nelze POHYBLIVOST: velmi omezená ORIENTACE: nelze, GSC 3 KREVNÍ SKUPINA: nezjištěno Nynější onemocnění Pacientka byla dne 26. 12. 2015 přivezena RZS pro akutní intoxikaci medikamenty na oddělení interní JIP. U pacientky bylo nalezeno prázdné balení Zolpidemu a Diazepamu. Při předání bylo GCS 3. Dle sdělení RZS je pacientka hospitalizována v PNB, nyní byla na propustce. Informační zdroje Předchozí lékařská dokumentace, dokumentace RZS, dokumentace PNB. 11.1 ANAMNÉZA Od pacientky nelze získat anamnézu, zdrojem je předchozí lékařská dokumentace a dokumentace z PNB. RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: zemřela na karcinom tlustého střeva Otec: po IM Sourozenci: nemá Děti: nemá OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonaná a chronická onemocnění  Nyní deprese, léčení v PNB 43  Organická porucha s bludy (podobná schizofrenii)  St. p. TS skokem do metra s fct. calcanei l. sin., contusio dorsi reg. T – L, 23. 7. 2015  Thyreopatie ve vyšetřování endokrinologem Hospitalizace a operace Úrazy: skok do metra s fct. calcanei l. sin., contusio dorsi reg. T – L, 23. 7. 2015 Transfúze: nezjištěno Očkování: nezjištěno LÉKOVÁ ANAMNÉZA  Quetiapin Teva Retard 400 mg tbl. 0-0-1 (antipsychotikum)  Quetiapin Teva Retard 300 mg tbl. 0-0-1 (antipsychotikum)  Olwexya 150 mg cps. 1-0-0 (antidepresivum)  Trittico AC 150 mg 0-0-0-2/3 (antidepresivum)  Euthyrox 50 mg 1-0-0 (hormony)  Methionin 500 mg 1-1-1 (antidepresivum)  Vigantol gtt. 5-0-0 (vitamín)  Fluanxol Depot inj sol 2 ml, ½ amp. i.m. á 3 týdny (antipsychotikum) ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Léky: PNC Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje ABÚZY: Alkohol: příležitostně víno Kouření: nekuřák 44 Káva: nepije Léky: nadužívání BDZ Jiné návykové látky: neužívá GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA Menarché: nelze zjistit UPT: v 17 letech, později zjištěna infertilita Antikoncepce: neužívá Menopauza: postmenopauza Samovyšetřování prsou: nelze zjistit Poslední prohlídka: nelze zjistit SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: svobodná Bytové podmínky: bydlí sama v bytě Vztahy, role a interakce v rodině: bezdětná, s otcem vztah dobrý Záliby: nezjištěno PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: vysokoškolské Pracovní zařazení: OSVČ Vztahy na pracovišti: nezjištěno Ekonomické podmínky: nezjištěno 45 SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Religiózní praktiky: nezjištěno 11.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU Hlava: bez známek traumatu Oči: víčka bez patologických změn, zornice stejně široké, spojivky růžové Uši, nos: nos a uši bez výtoku Rty: bez cyanózy Dásně, sliznice dutiny ústní: sliznice vlhké Jazyk: nepokousaný Tonzily: nezvětšené, bez povlaku Chrup: zachován Krk: pohyblivý, štítná žláza nezvětšená, pulsace hmatná, lymfatické uzliny nehmatné Hrudník: symetrický Plíce: pacientka nespolupracuje, dýchání čisté, bez fenoménů Srdce: akce pravidelná, bez šelestů Břicho: bez hmatné patologické rezistence, peristaltika zachována Játra: nehmatná Slezina: nehmatná Genitál: bez patologických změn Uzliny: nehmatné 46 Páteř: bez viditelných deformit Klouby: volně pohyblivé Reflexy: snížené Čití: nelze hodnotit Varixy: nejsou viditelné Kůže: bez icteru, bez cyanózy, turgor dobrý Otoky: bez otoků 11.3 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE NANDA I TAXONOMIE II, POSOUZENÍ ZE DNE 26. 12. 2015 Subjektivně hodnotit nelze, pacientka je z důvodu hlavní diagnózy v bezvědomí, GCS je 3. PODPORA ZDRAVÍ Hodnoceno objektivně Pacientka dlouhodobě léčena v PNB. Jednou se již pokusila o sebevraždu skokem do metra. Nyní další pokus o sebevraždu požitím 30 tbl. Zolpidemu a 10 tbl. Diazepamu. OŠETŘOVATELKSÝ PROBLÉM  Nedodržení postupu léčby PRIORITA: vysoká VÝŽIVA Hodnoceno objektivně Dnes NPO. Byla zavedena NGS na spád, která zatím neodvedla žádný odpad. Aplikace infuzních roztoků. 47 Ošetřovatelský problém  Nedostatečný příjem potravy a tekutin PRIORITA: střední VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Hodnoceno objektivně V den hospitalizace byl zaveden permanentní močový katétr číslo 18. Diuréza za 24 hodin byla 1100 ml. Se zpožděním byla zavedena NGS na spád, která doposud neodvedla žádný odpad. Ošetřovatelský problém  Inkontinence moči PRIORITA: nízká AKTIVITA – ODPOČINEK Hodnoceno objektivně Pacientka v bezvědomí, GSC 3. Je nutná celková ošetřovatelská péče v oblasti sebepéče. Z důvodu rizika aspirace je pacientka ve zvýšené poloze. Ošetřovatelský problém  Deficit sebepéče  Zhoršená pohyblivost PRIORITA: střední PERCEPCE/KOGNICE Hodnoceno objektivně Pacientka je z důvodu hlavní diagnózy stále v bezvědomí, GCS 3. 48 Ošetřovatelský problém  Nelze stanovit SEBEPERCEPCE Hodnoceno objektivně Pacientka v bezvědomí, GCS 3. Léčí se v psychiatrické nemocnici Bohnice, byla stanovena diagnóza organická porucha s bludy. Již jednou se pokusila o sebevraždu, jako důvod udávala, že je toho na ni moc a chce umřít. Ošetřovatelský problém  Nelze stanovit VZTAHY MEZI ROLEMI Hodnoceno objektivně Pacientka je bezdětná, nemá žádné sourozence a matka zemřela před pěti lety na karcinom tlustého střeva. S otcem se pravidelně navštěvují a vycházejí spolu dobře. Ošetřovatelský problém  Nelze stanovit SEXUALITA Hodnoceno objektivně Pacientka je svobodná, bez partnera, bezdětná. Ošetřovatelský problém  Nelze stanovit 49 ZVLÁDÁNÍ/TOLERANCE ZÁTĚŽE Hodnoceno objektivně Není možné hodnotit. Pacientka trpí depresemi, již podruhé se pokusila o sebevraždu. Ošetřovatelský problém  Zhoršené zvládání psychické zátěže  Bezmocnost PRIORITA: vysoká ŽIVOTNÍ PRINCIPY Hodnoceno objektivně  Není možné hodnotit Ošetřovatelský problém  Nelze stanovit BEZPEČNOST/OCHRANA Hodnoceno objektivně Z důvodu zavedení PŽK a PMK hrozí riziko infekce. Hodnotíme PŽK dle Maddona, sleduje se vzhled odvedené moči. Dále hrozí riziko pádu, bezpečnost zajišťují postranice. Ošetřovatelský problém  Riziko infekce  Riziko pádu PRIORITA: střední 50 KOMFORT Hodnoceno objektivně Pacientka je z důvodu hlavní diagnózy v bezvědomí, je nutná celková ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský problém  Nelze stanovit RŮST/VÝVOJ Hodnoceno objektivně  Nelze hodnotit Ošetřovatelský problém  Nelze stanovit 11.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření EKG při příjmu na oddělení, odběry krve na vyšetření biochemické, koagulační a krevní obraz. Biochemické vyšetření krve Glukóza 6,1 mmol/l Sodík 135 mmol/l Draslík 3,90 mmol/l Chloridy 105 mmol/l Urea 5,80 mmol/l Kreatinin 60 μmol/l 51 Bilirubin celkový 6 μmol/l AST 0,71 μkat/l ALT 0,69 μkat/l ALP 1,20 μkat/l GGT 0,54 μkat/l CRP 16,9 mg/l Koagulační vyšetření Protromb. test (Quick): čas 12,9 s Protromb. test (Quick): R 1,01 1/1 Protromb. test (Quick): INR 1,01 1/1 Protromb. test (Quick): normál 12,8 s APTT 34,7 APTT R 1,06 1/1 APTT normál 32,8 s Krevní obraz Leukocyty 13,0 x 10 ^ 9/l Erytrocyty 4,05 x 10 ^ 12/l Hemoglobin 120,0 g/l Hematokrit 0,341 1/1 Střední objem erytrocytů 84,2 fl Průměrné množství Hb v erytrocytu 29,6 pg 52 Průměrná koncentrace Hb v erytrocytu 0,352 Distribuční šíře velikosti erytrocytů 13,6 % Trombocyty 221,0 x 10 ^ 9/l Destičkový hematokrit 0,220 x 10 ml/l Střední objem trombocytů 9,7 fl Distribuční šíře velikosti trombocytů 10,5 fl Konzervativní léčba Dieta: NPO Pohybový režim: klid na lůžku RHB: nelze Výživa: parenterální Medikamentózní léčba PER OS  Léčba per os není zatím indikována INTRAVENÓZNÍ  Ringerfundin 1000 ml, rychlostí 60 ml/hod. kontinuálně  5% Glukóza 500 ml, rychlostí 60 ml/hod. kontinuálně SUBKUTÁNNÍ  Fraxiparine 0,4 ml 1 x 24 hodin 11.5 SITUAČNÍ ANALÝZA V DEN PŘIJETÍ 26. 11. 2015 Pacientka byla dne 26. 11. 2015 v 11:35 hodin přivezena rychlou záchrannou službou na oddělení interní jednotky intenzivní péče pro intoxikaci benzodiazepiny. U pacientky bylo nalezeno prázdné balení Zolpidemu a Diazepamu. Se svým otcem 53 byla v kontaktu naposledy o půlnoci, otec si myslel, že jeho dcera spí, nakonec se rozhodl zavolat RZS. Pacientka byla přivezena v bezvědomí, při předání RZS bylo GCS 3. Dle sdělení RZS je pacientka hospitalizována v PNB, nyní je na propustce. Při předání byla pacientka v bezvědomí, proto nemohla spolupracovat při vyplňování ošetřovatelské anamnézy. Ošetřovatelská anamnéza byla vyplněna podle dostupné dokumentace, dále byl stanoven ošetřovatelský plán. Byl vyplněn test podle Barthelové, ve kterém pacientce vyšlo 0 bodů, to znamená vysokou závislost a nutnost celkové ošetřovatelské péče. Podle Nortonové stupnice bylo spočteno 16 bodů, proto je u pacientky vysoké riziko vzniku dekubitů a byla uložena na lůžko s antidekubitní matrací. Hrozí také riziko pádu, protože ve screeningovém testu pro jeho vyhodnocení bylo spočteno celkem 5 bodů. Pacientce byl zaveden PŽK do pravé horní končetiny, dále dle ordinace lékaře byl zaveden PMK číslo 18. Z důvodu rizika aspirace byla zavedena NGS na spád. Dále byly u pacientky provedeny odběry krve na krevní obraz, biochemické a koagulační vyšetření. Byl natočen záznam EKG, pravidelně se sleduje krevní tlak, pulz, saturace O2, tělesná teplota, GCS a provádí se zápis příjmu a výdeje tekutin. 11.6 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ ZE DNE 26. 11. 2015 Seznam stanovených ošetřovatelských diagnóz  Zhoršená spontánní ventilace (00033)  Riziko aspirace (00039)  Riziko infekce (00004) z důvodu zavedení PŽK  Riziko infekce (00004) z důvodu zavedení PMK  Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organizmu (00002)  Riziko krvácení (00206)  Riziko narušení kožní integrity (00047)  Riziko pádů (00155)  Riziko zácpy (00015)  Reflexní inkontinence moči (00018)  Zanedbávání sebe sama (00193)  Riziko sebevraždy (00150)  Deficit sebepéče při koupání (00108) 54  Deficit sebepéče při stravování (00102)  Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)  Deficit sebepéče při oblékání (00109) Dle aktuálního stavu pacienta byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy podle priorit. Dále je rozpracováno 6 z uvedených ošetřovatelských diagnóz. 1. Riziko aspirace (00039) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Riziko proniknutí gastrointestinálních sekretů, orofaryngeálních sekretů, pevných látek nebo tekutin do tracheobronchiálních cest. Rizikové faktory  útlum dávivého reflexu  gastrointestinální sondy (pro podávání výživy nebo léků)  zhoršené polykání  snížená úroveň vědomí Cíl  krátkodobý – u pacientky se neobjevují známky aspirace během 12 hodin  dlouhodobý – u pacientky nedojde k aspiraci do konce hospitalizace Priorita: vysoká Očekávané výsledky  u pacientky nedochází k objevení příznaků aspirace, do 24 hodin  pacientka má čisté a zajištěné dýchací cesty, do 24 hodin Plán intervencí  sleduj a zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace úroveň vědomí pacientky, dle ordinace lékaře po 6 hodinách, všeobecná sestra 55  zajisti odsávací zařízení a všechny potřebné pomůcky k lůžku pacientky, všeobecná sestra, denně  odsávej sekrety z dutiny ústní, podle potřeby, všeobecná sestra  sleduj barvu, množství a konzistenci sekretu, vše zaznamenávej do dokumentace, všeobecná sestra, denně  věnuj se hygieně dutiny ústní, alespoň 2x denně, dále dle potřeby, všeobecná sestra  dbej na to, aby nedošlo k podráždění dávivého reflexu během odsávání nebo provádění hygienické péče dutiny ústní, všeobecná sestra, denně  zajisti správnou polohu NGS, všeobecná sestra, 2x denně  pravidelně kontroluj poslechem kvalitu dýchání, lékař, všeobecná sestra, denně Realizace 1 – 2. den hospitalizace Zařízení k odsávání a veškeré pomůcky k tomu potřebné jsou připravené u lůžka pacientky. Odsávání sekretů zatím nebylo nutné. Sestra dle ordinace lékaře sleduje úroveň vědomí pacientky podle GCS a hodnocení zaznamenává do ošetřovatelské dokumentace. Během provádění hygienické péče dutiny ústní věnuje pozornost tomu, aby nedošlo k podráždění dávivého reflexu a kontrolovala polohu NGS. Dále také pravidelně provádí hodnocení kvality dýchání, které je bez patologických fenoménů. Hodnocení: 27. 12. 2015  cíle byly splněny  u pacientky se neobjevují příznaky aspirace  pacientka má čistou dutinu ústní a zajištěné dýchací cesty  dýchání pacientky je bez patologických fenoménů 2. Riziko narušení integrity kůže (00047) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození 56 Definice: Riziko změny v epidermis anebo dermis. Rizikové faktory vnější  fyzická imobilizace  vlhkost (způsobená exkrety, sekrety)  mechanické faktory (např. střižné síly, tlak, omezení) Rizikové faktory vnitřní  psychogenetické faktory  medikace  zhoršená citlivost Cíl: krátkodobý  krátkodobý – u pacientky nedochází ke změnám kůže do 12 hodin  dlouhodobý – u pacientky nedochází k porušení kožní integrity do konce hospitalizace Priorita: střední Očekávaný výsledek  pacientka má kůži suchou a čistou – denně  predilekční místa pacientky jsou beze změn – denně  příjem a výdej tekutin pacientky je vyrovnaný – denně Plán intervencí  věnuj se hygienické péči o kůži a zajisti potřebné pomůcky, všeobecná sestra, 2x denně, dále dle potřeby  používej jemná mýdla, kůži důkladně osuš a promazávej kosmetickými krémy, všeobecná sestra, 2x denně, dále dle potřeby  vyvaruj se tření pokožky při manipulaci s pacientem, všeobecná sestra, denně  místa kostních prominencí pacientky jemně masíruj, všeobecná sestra, denně  pečuj o predilekční místa pacientky ochranným krémem, všeobecná sestra, denně 57  prováděj pravidelnou kontrolu kůže a vše zaznamenávej do dokumentace, všeobecná sestra, denně  všímej si změn barvy kůže, všeobecná sestra, denně  během provádění hygienické péče pacientku chraň před průvanem, který by mohl způsobit vazokonstrikci, všeobecná sestra, denně  lůžko udržuj suché, čisté a nezmačkané, ložní prádlo vyměňuj 2x denně, dále dle potřeby, všeobecná sestra  použij u pacientky antidekubitní matraci, všeobecná sestra, denně  využij pomůcky určené k odlehčení predilekčních míst pacientky, všeobecná sestra, denně  podávej infuzní terapii podle ordinace lékaře, všeobecná sestra  sleduj a zaznamenávej do dokumentace příjem a výdej tekutin, všeobecná sestra, denně Realizace 1 – 2. den hospitalizace Celková hygienická péče pacientky byla provedena na lůžku 2x za den. Zároveň byly během hygieny vyměněny lůžkoviny. Dále nelékařský personál v průběhu hygienické péče kontroloval vzhled a barvu kůže, která je po hygieně důkladně osušena a ošetřena ochranným krémem. Při každé manipulaci s pacientkou jsou místa kostních prominencí promasírována, s pacientkou manipulujeme opatrně, aby nedocházelo ke tření kůže. Pacientka byla uložena na lůžko s antidekubitní matrací a byly použity antidekubitní podložky pod paty. Infuzní terapie je podávána podle ordinace lékaře, bilance tekutin je zapsána do dokumentace. Hodnocení: 27. 12. 2015  cíle byly splněny  pacientka má kůži suchou a čistou  predilekční místa pacientky jsou bez patologických změn  pacientka má vyrovnaný příjem a výdej tekutin 3. Riziko krvácení (00206) Doména 11: Bezpečnost/ochrana 58 Třída 2: Fyzické poškození Definice: Riziko snížení množství krve, které může ohrozit zdraví. Rizikové faktory  vedlejší účinky spojené s léčbou (např. léky)  nedostatečné znalosti Cíl  krátkodobý – u pacientky se neobjevují známky krvácení do 2 hodin  dlouhodobý – u pacientky nedochází ke krvácivým projevům do konce hospitalizace Priorita: střední Očekávané výsledky  pacientka je bez známek krvácení – denně Plán intervencí  aplikuj antikoagulancia, všeobecná sestra, podle ordinace lékaře  kontroluj místo vpichu subkutánních antikoagulačních injekcí, všeobecná sestra, po aplikaci  aktivně vyhledávej známky krvácení a jakékoliv příznaky nahlas neprodleně lékaři, všeobecná sestra, denně  příznaky krvácení důkladně zaznamenávej do dokumentace, všeobecná sestra, denně  prováděj odběry krve na koagulační vyšetření, všeobecná sestra, podle ordinace lékaře Realizace 1 – 2. den hospitalizace Podle ordinace lékaře jsou aplikovány subkutánní antikoagulační injekce. Místo vpichu sestra pravidelně kontrolovala a sledovala známky krvácení, které se u pacientky 59 zatím neobjevily. Krevní odběry na koagulační vyšetření jsou prováděny dle ordinace lékaře. Hodnocení: 27. 12. 2015  cíle byly splněny  během hospitalizace se u pacientky neobjevily známky krvácení 4. Riziko infekce (00004) z důvodu PŽK Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy. Rizikové faktory  nedostatečná primární obrana – porušená kůže  prostředí se zvýšeným výskytem patogenů Cíl  krátkodobý – pacientka nemá příznaky místní infekce do 12 hodin po zavedení PŽK  dlouhodobý – u pacientky se v místě vpichu neobjevují známky infekce po celou dobu hospitalizace Priorita: střední Očekávané výsledky  periferní žilní katétr pacientky je průchodný – po celou dobu zavedení PŽK  pacientka nemá žádné příznaky známky infekce v místě zavedení periferního žilního katétru – po celou dobu zavedení PŽK Plán intervencí  aktivně vyhledávej příznaky infekce v místě zavedení PŽK, všeobecná sestra, denně 60  sleduj a hodnoť stav kůže v okolí místa zavedení katétru dle Madonna, hodnocení zapiš do dokumentace, všeobecná sestra, 2x denně  dbej na zásady asepse, všeobecná sestra, při každé manipulaci s PŽK  pravidelně prováděj správnou hygienu rukou, všeobecná sestra, před a po každém kontaktu s pacientkou  PŽK ošetřuj a převazuj dle standardu oddělení, všeobecná sestra  sleduj délku zavedení a průchodnost PŽK, vše zaznamenej do dokumentace, všeobecná sestra, 2x denně  pacientku i lůžko udržuj čisté, všeobecná sestra, denně  návštěvy pouč o tom, jak lze snížit riziko vzniku infekce, všeobecná sestra Realizace 1 – 2. den hospitalizace U pacientky byl zaveden periferní žilní katétr do pravé horní končetiny, místo vpichu všeobecná sestra pravidelně kontrolovala, okolí je klidné a bez známek místní infekce. Délku zavedení PŽK sestra zapisovala do ošetřovatelské dokumentace, převazy katétru prováděla podle standardu oddělení. Při manipulaci s pacientkou jsou dodržovány aseptické postupy, PŽK je průchodný. Návštěvy byly poučeny o možném riziku vzniku infekce. Hodnocení: 27. 11. 2015  cíle byly splněny  místo vpichu a jeho okolí jsou bez známek infekce 5. Deficit sebepéče při koupání (00108) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se koupání. 61 Určující znaky  neschopnost dostat se do koupelny  neschopnost osušit si tělo  neschopnost opatřit si potřeby ke koupání  neschopnost umýt si tělo Související znaky  zhoršení kognice  zhoršení percepce Cíl  dlouhodobý – pacientka má zajištěnou celkovou ošetřovatelskou péči po celou dobu hospitalizace Priorita: střední Očekávané výsledky  pacientka je během celé hospitalizace čistá a upravená – denně  lůžko pacientky je čisté a upravené po celou dobu hospitalizace – denně Plán intervencí  zajisti u pacientky celkovou ošetřovatelskou péči, všeobecná sestra, 2x denně, dále dle potřeby  zajisti pomůcky potřebné k provedení hygienické péče pacientky, všeobecná sestra, denně  dbej na čistotu ložního prádla a pravidelně ho vyměňuj, všeobecná sestra, 2x denně, dále dle potřeby  během hygienické péče pacientce zajisti soukromí a dbej na její bezpečí, všeobecná sestra  pečuj o kůži a predilekční místa pacientky, všeobecná sestra, denně  používej jemná mýdla a ochranné krémy, všeobecná sestra, při hygienické péči 62 Realizace 1 – 2. den hospitalizace U pacientky je nutné provádět celkovou hygienickou péči, lůžko je čisté a upravené. Kůže je ošetřena ochranným krémem. Soukromí je zajištěno závěsem, který odděluje lůžko pacientky od ostatních. Bezpečnost pacientky je zajištěna postranicemi. Hodnocení: 27. 12. 2015  cíl byl splněn  hygienická péče pacientky je zajištěna  pacientka je upravená a čistá 6. Riziko infekce (00004) z důvodu PMK Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy. Rizikové faktory  nedostatečná primární obrana – zavedení PMK  prostředí se zvýšeným výskytem patogenů Cíl  krátkodobý – PMK pacientky je průchodný po dobu zavedení  dlouhodobý – pacientka nemá žádné příznaky místní ani celkové infekce do konce hospitalizace Priorita: střední Očekávané výsledky  pacientka má průchodný permanentní močový katétr – denně  u pacientky se neobjevují známky infekce – do 24 hodin 63 Plán intervencí  prováděj důkladnou hygienickou péči genitálu, všeobecná sestra, 2x denně, dále dle potřeby  zajisti pomůcky potřebné k provádění hygienické péče genitálu, všeobecná sestra, denně  sleduj projevy vzniku infekce, všeobecná sestra, denně  pacientku i lůžko udržuj upravené a čisté, všeobecná sestra, denně  sleduj průchodnost a délku zavedení permanentního močového katétru, vše pečlivě zaznamenej do dokumentace, všeobecná sestra, denně  sleduj množství a charakter odvedené moči, vše důkladně zaznamenej do dokumentace, všeobecná sestra, denně  dle ordinace lékaře sleduj příjem a výdej tekutin, všeobecná sestra, denně Realizace 1 – 2. den hospitalizace U pacientky je nutné provádět celkovou ošetřovatelskou péči, hygienická péče byla provedena 2x denně, včetně výměny ložního prádla, lůžko je čisté a upravené. Všeobecná sestra sledovala známky infekce, ovšem doposud se u pacientky žádné příznaky neobjevily. Do dokumentace zaznamenala délku zavedení permanentního močového katétru a charakter odvedené moči, která je bez patologické příměsi. Katétr je průchodný. Podle ordinace lékaře všeobecná sestra zaznamenává do dokumentace příjem a výdej tekutin. Hodnocení: 27. 12. 2015  cíle byly splněny  pacientka má po celou dobu zavedení průchodný PMK  pacientka nemá žádné příznaky infekce 11.7 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Akutní intoxikace benzodiazepiny je velmi závažný stav, který pacienta ohrožuje na životě. Tyto intoxikace vznikají z důvodu požití léčiv se sebevražedným úmyslem. 64 Doporučení pro zdravotnický personál  je potřeba myslet na bio – psycho – sociální potřeby každého pacienta  ke každému pacientovi je potřeba přistupovat individuálně  chovat se empaticky k pacientovi i k jeho rodině  získat si důvěru pacienta  získat si důvěru rodiny pacienta  vyslechnout obavy rodiny pacienta  správná komunikace personálu s rodinou  ujistit se, že rodina i pacient informacím rozumí  zapojit rodinu do péče o pacienta  poskytnout pacientovi informace o následující léčbě  zajistit pacientovi dostatečné soukromí Doporučení pro pacienta  dodržovat léčebný režim  mluvit o svých obavách a pocitech  nebát se požádat o pomoc  své onemocnění brát jako součást života, nebát se o svém onemocnění hovořit  zajímat se o průběh onemocnění  získávat informace o léčbě onemocnění  nebát se upozornit, že je nějaká informace nesrozumitelná  najít si zájmovou aktivitu Doporučení pro rodinu  podporovat pacienta v léčebném režimu  neztrácet naději  mluvit s pacientem o jeho obavách  mluvit s pacientem o jeho onemocnění  získávat informace o onemocnění pacienta  komunikovat a spolupracovat s lékařem a ošetřujícím personálem 65 ZÁVĚR Tématem bakalářské práce jsou akutní intoxikace. Cílem bylo poukázat a upozornit na vysoký počet ošetřených pacientů s akutní intoxikací na akutní ambulanci interního oddělení. Cíl této práce byl splněn. V teoretické části bakalářské práce jsou obecné informace o akutní intoxikaci, kapitoly následující se zabývají informacemi o akutních intoxikacích konkrétní látkou, která intoxikaci způsobila, jejími klinickými příznaky a léčbou. Z bakalářské práce vyplývá, že nejčastější akutní intoxikace bývají způsobené alkoholem, častěji bývají intoxikovaní muži než ženy. V části praktické je vypracován ošetřovatelský proces u pacientky s akutní intoxikací benzodiazepiny, která byla hospitalizována na oddělení interní JIP. Po ukončení hospitalizace byla pacientka znovu převezena do Psychiatrické nemocnice Bohnice. U pacientů s akutní intoxikací, kteří požili toxickou látku v úmyslu sebevražedném, je nutné zavést individuální ochranný režim se zvýšeným dohledem. Dále je pacient po ukončení hospitalizace převezen do speciálního zařízení, ve kterém se věnují jeho těžké životní situaci. Zdravotnický personál akutní interní ambulance se s pacienty s akutní intoxikací způsobenou alkoholem setkává denně. Pacient je na ambulanci většinou přivezen z důvodu nedostatečné kapacity lůžek záchytných stanic. Hospitalizováni jsou pouze pacienti s poruchou vědomí. Bohužel není dost specializovaných lůžek a poraden pro léčbu závislosti na alkoholu, chybí následná péče, proto je léčba v nemocnici neefektivní a pacienti se s akutní intoxikací alkoholem opakovaně vracejí. 66 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ANON., 2015. Automatizovaný informační systém léčivých přípravků [online]. [cit. 15. 12. 2015]. Dostupné z: http://www.aislp.cz/cs/index BENKOVIČ, Josef a Mária MARTINOVE, 2009. Agresia a závislý jedinec. In: Alkoholizmus a drogové závislosti: odborný časopis Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky [online]. 44(3), 163-175. [29. 11. 2015]. Dostupné z: http://www.adzpo.sk/images/articles/adzpo-2009-44-3-163-175.pdf HEHLMANN, Annemarie, 2010. Hlavní symptomy v medicíně: praktická příručka pro lékaře a studenty. Přeloženo z 5. vydání německého originálu. Přeložila Jana Bernardová. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2612-0. KALINA, Kamil a kol., 2008. Základy klinické adiktologie. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1411-0. KAREL, Lukáš a kol., 2010. Chorobné znaky a příznaky. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2764-6. KLENER, Pavel a kol., 2012. Vnitřní lékařství. 4. přepracované a rozšířené vydání. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-705-9. LÜLLMANN, Heinz a kol., 2012. Barevný atlas farmakologie. Překlad 4. anglického, zcela přepracovaného a rozšířeného vydání. Přeložil Max Wenke. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3908-3. MAHDALÍČKOVÁ, Jana, 2014. Víme o drogách všechno?. Praha: Wolters Kluwer. ISBN 978-80-7478-589-4. MAREK, Josef a kol., 2010. Farmakoterapie vnitřních nemocní. 4. zcela přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2639-7. MARTÍNKOVÁ, Jiřina a kol., 2007. Farmakologie: pro studenty zdravotnických oborů. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1356-4. 67 NANDA International, 2013. Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2012 - 2014. Přeložila z anglického originálu Kudlova Pavla. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. NECHANSKÁ, Blanka a Viktor MRAVČÍK, 2013. Zneužívání psychoaktivních léků v České republice: Identifikace a analýza zdrojů dat. In: Zaostřeno na drogy [online]. 11(1), 1-15. [cit. 20. 11. 2015] ISSN 1214-1089. Dostupné z: http://www.drogy- info.cz/data/obj_files/1631/322/Zneuzivani_psychoaktivnich_llek.pdf NOVÁK, Jiří, 2012. Nejnovější poznatky o paracetamolu ve vztahu k hepatální toxicitě, senzitivitě a vzniku astmatu. In: Vox Pediatriae: časopis praktických dětských lékařů [online]. 12(2), 23-25. ISSN 1213-2241. Dostupné z: http://www.detskylekar.cz/content/casopis-vox-pouze-pro-cleny-sdruzeni PAJEREK, Jan, 2007. Intoxikace opiáty. In: Pediatrie pro praxi [online]. 8(2), 110-111. [cit. 4. 1. 2016] ISSN 1803-5264. Dostupné z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2007/02/10.pdf PERLÍK, František, 2008. Základy klinické farmakologie. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-528-4. SEIDL, Zdeněk, 2008. Neurologie: pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2733-2. SILBERNAGL, Stefan a Florian LANG, 2012. Atlas patofyziologie. Překlad 2. anglického vydání. Přeložil Miloš Langmeier. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3555-9. SLEZÁKOVÁ, Lenka a kol., 2013. Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy III: gynekologie a porodnictví, onkologie, psychiatrie. 2. doplněné vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4341-7. STEJSKALOVÁ, Ludmila, 2010. Péče o intoxikované pacienty, návaznost na přednemocniční péči. In: Sestra: odborný dvouměsíčník pro zdravotní sestry [online]. 20(2), 29-31. [cit. 1. 11. 2015]. ISSN 1210-0404. Dostupné 68 z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/pece-o-intoxikovane-pacienty-navaznost-na-pre dnemocnicni-peci-449666 ŠČAMBUROVÁ, Jaroslava, 2008. Případ suicidální otravy. In: Practicus: odborný časopis praktických lékařů [online]. 7(9), 45. [cit. 13. 11. 2015]. ISSN: 1213-8711. Dostupné z: http://web.practicus.eu/sites/cz/Archive/practicus08-09.pdf ŠEVELA, Kamil a kol., 2011. Akutní intoxikace a léková poškození v intenzivní medicíně. 2. doplněné a aktualizované vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3146-9. ŠEVČÍK, Pavel, 2014. intenzivní medicína. 3. přepracované a rozšířené vydání. Praha: Galén. ISBN 978-80-7492-066-0. ŠEVČÍK, Pavel a Katarína MURIOVÁ. Akutní intoxikace – vybrané novinky pro intenzivní medicínu. In: Anesteziologické dny Vysočiny. Příbram: MSM – Medical Systems Management. 2008. 59 – 61. ISBN 80-902743-0-7. TRACHTOVÁ, Eva a kol., 2013. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: 3. nezměněné vydání. Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-553-2 RABOCH, Jiří a kol., 2013. Psychiatrie. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-1985-9. ROKYTA, R. a kol., 2015, Fyziologie a patologická fyziologie: pro klinickou praxi. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4867-2. 69 PŘÍLOHY Příloha A - Rešerše ............................................................................................................I Příloha B - Potvrzení o přeložení abstraktu..................................................................... II Příloha C - Čestné prohlášení ......................................................................................... III I Příloha A - Rešerše OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S AKUTNÍ INTOXIKACÍ V RÁMCI INTERNÍHO ODDĚLENÍ Michaela Moravcová Jazykové vymezení: čeština, slovenština Časové záznamy: 2006 – 2016 Druhy dokumentů: knihy, články, kvalifikační práce, příspěvky ve sborníku Počet záznamů: 64 záznamů z českých zdrojů, 1 záznam ze slovenských zdrojů Citační styl: Harvardský Základní prameny: Medvik, databáze CINAHL, databáze Medline, databáze EMbase databáze Theses Klíčová slova: akutní intoxikace, alkohol, amfetaminy, antipsychotika, benzodiazepiny, halucinogeny, hypnotika, opioidy, paracetamol, sedativa, sertralin II Příloha B - Potvrzení o přeložení abstraktu III Příloha C - Čestné prohlášení Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s akutní intoxikací v rámci interního oddělení v rámci studia a odborné praxe realizované na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 21. 3. 2016 Jméno a příjmení studenta