Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA S DIABETEM MELLITUS 1. TYPU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LUCIE ORJABINCOVÁ Praha 2016 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA S DIABETEM MELLITUS 1. TYPU Bakalářská práce LUCIE ORJABINCOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Jana Němcová Praha 2016 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 21.3.2016 podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce MUDr. Janě Němcové za odborné vedení, trpělivost a ochotu, kterou mi při zpracování mé bakalářské práce věnovala. ABSTRAKT ORJABINCOVÁ, Lucie. Edukační proces u pacienta s diabetem mellitus 1. typu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr. Jana Němcová. Praha. 2016. 57 s. Tématem bakalářské práce je edukace pacienta s diabetem mellitus 1. typu. Práce je rozdělena do dvou částí. Teoretická část se zabývá charakteristikou onemocnění, etiologií, epidemiologií, diagnostikou, terapií, dietní strategií, fyzickou aktivitou, prognózou, komplikacemi a onemocněními spojenými s DM 1. typu. Jsou zde také uvedena specifika ošetřovatelské péče u DM 1. typu. Praktická část popisuje edukační proces u pacienta s DM 1. typu. Proces byl prováděn v nemocničním prostředí u chlapce ve věku 16 let s nově zjištěným diabetem pomocí pěti edukačních jednotek. Cílem edukačního procesu je pacienta řádně poučit o teoretických a praktických znalostech u onemocnění, selfmonitoringu, podávání inzulinu, dietním a režimovém opatření a možných komplikacích spojených s diabetem. Klíčová slova: Diabetes mellitus I. typu. Edukace. Edukační proces. Dítě. ABSTRACT ORJABINCOVÁ, Lucie. Educational process of patient with diabetes mellitus type 1. Medical college, o. p. s. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: MUDr. Jana Nemcova. Prague. 2016. 57 p. The theme of this thesis is education of patient with diabetes mellitus type 1. Thesis is divided into two parts. The theoretical part deals with characteristics of illness, etiology, epidemiology, diagnosis, therapy, dietary strategies, physical activity, prognosis, complications and diseases associated with type 1 diabetes. There are also indicated the specifics of nursing care in type 1 diabetes. The practical part describes the educational process of patients with type 1 diabetes. The process was practised for a boy aged 16 years with newly diagnosed diabetes through five educational units in a hospital environment. The goal of the educational process is to properly educate patients about the theoretical and practical knowledge in diseases, self-monitoring, insulin administration, diet and regime precautions and possible complications associated with diabetes. Keywords Type I diabetes. Education. Educational process. Child. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK ÚVOD............................................................................................................................. 12 1 DIABETES MELLITUS 1. TYPU....................................................................... 13 1.1 CHARAKTERISTIKA DM 1. TYPU ............................................................. 13 1.2 ETIOLOGIE DM 1. TYPU.............................................................................. 13 1.3 EPIDEMIOLOGIE DM 1. TYPU.................................................................... 14 1.4 DIAGNOSTIKA DM 1. TYPU ....................................................................... 15 1.4.1 KLINICKÝ PRŮBĚH .............................................................................. 15 1.4.2 LABORATORNÍ NÁLEZY..................................................................... 16 1.5 TERAPIE DM 1. TYPU .................................................................................. 16 1.5.1 LÉČBA DIABETICKÉ KETOACIDÓZY U PACIENTA S NOVĚ ZJISTĚNÝM DIABETEM............................... 16 1.5.2 OBDOBÍ PŘEVEDENÍ PACIENTA NA SUBKUTÁLNÍ INZULIN..... 17 1.5.3 AMBULANTNÍ SLEDOVÁNÍ PACIENTA S INZULÍNOVOU TERAPIÍ ................................................................... 19 1.6 DIETNÍ STRATEGIE U PACIENTA S DM 1. TYPU................................... 20 1.7 FYZICKÁ AKTIVITA .................................................................................... 22 1.8 KOMPLIKACE DM 1. TYPU - AKUTNÍ...................................................... 22 1.8.1 HYPOGLYKEMIE................................................................................... 22 1.8.2 DIABETICKÁ KETOACIDÓZA ............................................................ 23 1.9 ONEMOCNĚNÍ V DŮSLEDKU DM 1. TYPU A DOPROVODNÁ ONEMOCNĚNÍ.............................................................. 24 1.9.1 DIABETICKÁ RETINOPATIE............................................................... 24 1.9.2 DIABETICKÁ NEFROPATIE................................................................. 25 1.9.3 DIABETICKÁ NEUROPATIE................................................................ 25 1.9.4 IMUNOLOGICKÁ DOPROVODNÁ ONEMOCNĚNÍ.......................... 25 1.10 PROGNÓZA U DIABETU DM 1. TYPU....................................................... 25 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ........................................................ 27 2.1 PŘÍJEM PACIENTA NA JIP .......................................................................... 27 2.1.1 PŘÍJEM PACIENTA NA STANDARTNÍ ODDĚLENÍ ......................... 28 3 EDUKACE V OŠETŘOVATELSTVÍ ................................................................ 30 3.1 ZÁKLADNÍ POJMY....................................................................................... 30 3.2 PROCES EDUKACE VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ......................... 31 4 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA S DIABETEM MELLITEM 1. TYPU................................................................. 32 4.1 FÁZE POSOUZENÍ......................................................................................... 32 4.2 FÁZE DIAGNOSTIKA ................................................................................... 36 4.3 FÁZE PLÁNOVÁNÍ ....................................................................................... 37 4.4 FÁZE REALIZACE......................................................................................... 39 4.5 VYHODNOCENÍ ............................................................................................ 52 4.6 VÝSLEDEK EDUKACE................................................................................. 52 4.7 DOPORUČENÍ PRO PRAXI .......................................................................... 53 ZÁVĚR .......................................................................................................................... 55 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................................... 56 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ADHD - Attention Deficit Hyperactivity Disorder (porucha pozornosti s hyperaktivitou) ABR – vyšetření acidobazické rovnováhy BMI – Body Mass Index DM – diabetes mellitus EKG – elektrokardiografie (vyšetření srdce) F 1/1 – fyziologický roztok HBA1c – glykovaný hemoglobin i.v. – intravenózně (do žíly) j. - jednotka JIP – jednotka intenzivní péče s.c. – subkutánně (do podkoží) VJ – výměnná jednotka SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Anabolismus – reakce, při které z jednoduchých látek vznikají složitější Autoimunitní – imunitní odpověď na vlastní složky Dekompenzace – opětovný návrat poruchy Diabetes mellitus – metabolické onemocnění Edukace – vzdělání, poučení Epidemiologie – zabývá se studiem faktorů ovlivňujících zdraví Etiologie – výklad příčin Genotyp – soubor genů uložených v DNA Glukagon – hormon produkovaný slinivkou břišní Glukóza – monosacharid Glykémie – koncentrace glukózy v krvi Hyperglykemie – zvýšená glykemie nad normu Hypoglykemie – snížená glykemie pod normu Incidence - je podíl počtu nově hlášených nemocných jedinců za dané časové období a počtu všech jedinců ve sledované populaci, v určitý čas Inzulin – hormon produkovaný slinivkou břišní Ketoacidóza – komplikace diabetu, vysoká koncentrace ketolátek v těle Ketolátky – odpadní látky organismu Letargie – otupělost, spavost Pankreat – slinivka břišní Predispozice – předpoklad Prevalence - podíl počtu jedinců trpících danou nemocí a počtu všech jedinců ve sledované populaci Sacharidy – cukry SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Epidemiologie DM 1. typu........................................................................... 14 Tabulka 2 Incidence DM 1. typu v ČR u dětí ve věku 0-15 let..................................... 15 Tabulka 3 Vstupní dotazník........................................................................................... 35 Tabulka 4 Vstupní dotazník – položený po edukaci...................................................... 52 12 ÚVOD Až do roku 1921 děti s diabetem neměly šanci na přežití. V tomto roce objevili lékaři v Torontu látku ve zvířecích slinivkách, která posloužila k léčbě prvního člověka s diabetem. Pacient nejen že žil, ale jeho stav se pomalu zlepšoval. Léčení inzulinem se postupně rozšířilo a jeho objevitelé byli oceněni Nobelovou cenou za medicínu. Pro dnešní pacienty trpící diabetem mellitem 1.typu je léčba inzulínem již neodmyslitelná. Nejdůležitější součástí léčby je edukace pacientů, případně jejich rodiny v inzulinové terapii a výživě tak, aby jejich život neovládal diabetes, ale oni ovládali jej. Život člověka s diabetem může být stejně bohatý a šťastný, jako život ostatních lidí, kteří tímto onemocněním netrpí. Pro pacienty a jejich rodinu je velmi důležitý vlídný a trpělivý přístup, protože postižení tímto onemocněním je pro ně značně psychicky náročné. Bakalářská práce se skládá ze dvou částí a to z části teoretické a praktické. Teoretická část je zaměřena na samotné onemocnění DM 1.typu u dětí, etiologii, epidemiologii, projevy, diagnostiku, terapii, možné komplikace při tomto onemocnění a na prognózu. Hlavní částí práce je zpracování edukačního procesu u dětského pacienta s nově zjištěným DM 1.typu. Pacient a jeho rodina byli edukováni o onemocnění, byli poučeni o důležitosti a samostatném řízení inzulinové léčby. 13 1 DIABETES MELLITUS 1. TYPU 1.1 CHARAKTERISTIKA DM 1. TYPU Diabetes mellitus 1.typu je chronické metabolické onemocnění, při kterém tělo neumí hospodařit s glukózou. Děje se tak z důvodu nedostatku hormonu inzulinu, vnitřního sekretu beta-buněk pankreatu. Nedostatek inzulinu vede k narušení transportu glukózy do buněk. Pokud hladina glukózy v krvi stoupá, dostává se glukóza do moči a zvyšuje se diuréza. Syntéza proteinu je snížená. Tělo není také schopno uchovat a správně zužitkovat tuky. Nedostatečný metabolismus tuků vyvolává masivní syntézu ketolátek. Ty se pak hromadí v krvi a vzniká ketoacidóza. Dochází ke ztrátě K a Na, které jsou také vylučovány močí. Nastává stresová reakce způsobená dehydratací. Vyplavuje se adrenalin, glukagon, kortizol. To vede k urychlení metabolické dekompenzace. Následkem toho vzniká diabetické kóma, které může končit až smrtí (MUNTAU, 2007), (PODBĚHLÁ, 2008), (ONDRIOVÁ, PAVELKOVÁ, 2011). 1.2 ETIOLOGIE DM 1. TYPU Diabetes mellitus 1. typu je multifaktoriální polygenní onemocnění. Na vzniku se podílí mnoho vlivů, a to vlivy prostředí a genotypem jedince. Toto onemocnění je způsobeno absolutním nedostatkem inzulinu na podkladě autodestrukce pankreatických beta-buněk vlastním imunitním systémem. Jedná se tedy o autoimunitní onemocnění. Genetické riziko je určeno variantami mnoha různých genů. V genomu lidí s DM 1.typu jsou běžně se vyskytující varianty genů nikoli specifické mutace. V současné době známe více než 20 rizikových genů. Samotná genetická predispozice však nemusí způsobit rozvoj tohoto onemocnění. Pro spuštění autoimunitní reakce je nezbytné také působení vnějších vlivů, jako jsou některá virová onemocnění, vlivy ve stravě, některé toxické látky, psychický stres a řada jiných, prozatím neznámých faktorů (ŠKRHA et al., 2009). Jedná se nejčastější endokrinní poruchu u dětí, která má řadu fyzikálních, emocionálních a vývojových konsekvencí. 14 1.3 EPIDEMIOLOGIE DM 1. TYPU Epidemiologická data mají význam hlavně pro preventivní opatření a zdravotní politiku. U nás sleduje počty registrovaných diabetiků Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Počet registrovaných diabetiků se stále zvyšuje. V celkovém počtu všech evidovaných diabetiků činí DM 1. typu 7,0 %. U diabetu 1. typu převažují mírně muži. Incidence diabetu 1. typu má vrchol mezi 13 a 15 lety a pohybuje se kolem 20 na 100 000 obyvatel. Výrazné rozdíly jsou evidentní mezi jednotlivými populacemi. Např. v Číně je incidence kolem 1/100 000 dětí za rok na rozdíl od Finska, kde se incidence pohybuje okolo 50/100 000 dětí za rok. Velké jsou i regionální rozdíly. Výskyt v severských zemích je značně vyšší než v jižních. Stejné geografické podmínky má např. Finsko a Estonsko. Incidence je zde i přes to rozdílná. V Estonsku je asi třikrát nižší. Vysvětlením jsou pro nás různé životní podmínky a prostředí. Incidence také stoupá v zimních měsících, kde se objevuje větší množství virových infekcí, které mohou být spouštěčem. Rozdíly v prevalenci a incidenci nám ukazuje tabulka 1 (údaje z roku 1999). Český registr diabetických dětí byl založen v roce 1989 na 2. dětské klinice II. LF UK a FN Motol. Incidenci v průběhu let 1989-2003 můžeme vidět v tabulce 2. Prevalence DM 1. typu u dětí do 15 let věku se v ČR pohybuje kolem 1/1000 dětí (PELIKÁNOVÁ, BARTOŠ a kol., 2011), (VEHNÁČOVÁ J., VEHNÁČOVÁ P., 2009). Tabulka 1 Epidemiologie DM 1. typu Prevalence a incidence Vysoká Nízká Geografické vlivy sever jih Sezona podzim, zima léto Migrace přistěhovalí usedlí Genetika DR3, DR4, DQβ DR2 Rasa bílí černí Prostředí Finsko Estonsko Zdroj: Pelikánová, Bartoš a kol., 2011, s. 55 15 Tabulka 2 Incidence DM 1. typu v ČR u dětí ve věku 0-15 let (100 000 dětí/rok) Rok Incidence Rok Incidence 1989 7,0 1997 12,1 1990 8,6 1998 13,6 1991 9,2 1999 16,0 1992 9,4 2000 16,2 1993 9,8 2001 17,6 1994 10,8 2002 19,3 1995 9,8 2003 18,5 1996 13,2 celkem 12,3 Zdroj: Pelikánová, Bartoš a kol., 2011, s. 56 1.4 DIAGNOSTIKA DM 1. TYPU Nejdůležitějším faktorem správné diagnostiky tohoto onemocnění je sběr anamnézy, posouzení celkového stavu a provedení laboratorních odběrů z moči a krve. 1.4.1 KLINICKÝ PRŮBĚH U dětí se diabetes projeví náhle vzniklými symptomy, jako je glykosurie a ketonurie. Při pozdním záchytu diabetu může dojít až k ketoacidóze, při níž je velké nebezpečí ohrožení života dítěte. K rizikovým faktorům včasného rozpoznání diabetu patří nízký věk dítěte do 5 let a nízká socioekonomická úroveň rodiny. U dětí s diabetem se objevují nejrůznější příznaky, jako je nadměrná žízeň (polydipsie), vylučování značného množství moči (polyurie) a neustálý hlad (polyfagie). Dítě, které již chodí na toaletu, se může v noci začít pomočovat a to z důvodu nadměrné tvorby moči. Dochází tím k dehydrataci. Kůže bývá suchá. Běžná bývá také letargie, slabost, váhový úbytek až anorexie. Časté je zhoršení zrakové ostrosti. Dospívající dívky mohou trpět vaginálními kvasinkovými infekcemi. Běžné jsou křeče v břišní oblasti, často také nauzea a zvracení. Při pokročilé ketoacidóze je typické Kussmaulovo dýchání a poruchy vědomí (PELIKÁNOVÁ, BARTOŠ a kol., 2011), (MUNTAU, 2007). 16 1.4.2 LABORATORNÍ NÁLEZY Hyperglykémie a glykosurie – glykémie ˃ 11,1 mmol/l při přítomné symptomatice nebo dvakrát nezávisle naměřená glykemie nalačno ≥ 7 mmol/l ABR – metabolická acidóza Hyperketonemie a ketonurie Krevní obraz – leukocytóza Inzulin a C – peptid v séru – zbytková aktivita β-buněk HbA1c – je zvýšený Průkaz protilátek proti antigenům β-buněk (MUNTAU, 2007), (NEUMANN, 2010a) 1.5 TERAPIE DM 1. TYPU Terapii DM 1.typu dělíme na tři období - období léčby diabetické ketoacidózy, období převedení na subkutální inzulin a období ambulantní léčby (BAYER ed., 2011). 1.5.1 LÉČBA DIABETICKÉ KETOACIDÓZY U PACIENTA S NOVĚ ZJISTĚNÝM DIABETEM Při vzniklé ketoacidóze bývá také výrazná dehydratace a to až 10 % tělesné hmotnosti, dále deficit K+ a Na+ . Terapeutickým cílem je hlavně zajištění normálního vnitřního prostředí, uhrazení ztrát minerálů a navození anabolismu. Nejdůležitější je pomalá úprava a časté laboratorní kontroly. Důležité je také monitorovat základní životní funkce. Pacient se rehydratuje F1/1, poté následuje infuzní terapie společně s aplikací inzulinu v dávce 0,05 - 0,1 j/kg/hod. Děti do jednoho roku potřebují přibližně 110 ml/kg tekutin, starší děti 80 ml/kg, doplněné o předpokládanou ztrátu. Ze začátku léčby se každé 2 hodiny provádí odběry krve a moči, stanovují se tak hladiny Na+ , K+ , glykémii, osmolalitu séra a ketolátky. Rehydratace by měla být rozložena do 48 – 72 hodin, neboť při překročení 4 litrů tekutin/24 hodin může dojít k edému mozku. Příznakem edému jsou bolesti hlavy, porucha vědomí, nauzea, změny na očním pozadí. Tato terapie se aplikuje až do vymizení ketolátek a normalizace vnitřního prostředí (BAYER ed., 2011), (LEBL a kol., 2011). 17 1.5.2 OBDOBÍ PŘEVEDENÍ PACIENTA NA SUBKUTÁLNÍ INZULIN U pacientů s DM 1. typu se využívají inzuliny s krátkodobým účinkem, které se podávají v bolusech před jídlem a dlouhodobě působící inzuliny, které se podávají jednou či dvakrát denně. Dávky je nutné individuálně upravovat dle aktuálního stavu pacienta, podle glykemického profilu a účinku inzulinu na pokles glykémie. Z počátku léčby je inzulin rozepsán schematicky (např. 0-0-5-8j), v dalším období je třeba tento způsob zaměnit za dynamické dávkování s přihlédnutím k obsahu sacharidů ve stravě, aktuální glykémii a plánované fyzické aktivitě (HALUZÍK, 2013). V České republice jsou používány humánní inzuliny, inzulinová analoga a inzuliny premixované, dvoufázová (PRŮHOVÁ, OBERMANNOVÁ, 2015). Humánní inzuliny dělíme na krátce a středně dlouze působící. Krátkodobě působící mají nástup účinku 30 minut, maximální účinek 50-120 minut a trvání účinku je 7-8 hodin. Mezi tyto inzuliny řadíme HUMULIN R, ACTRAPID, INSUMAN RAPID. Středně dlouze působící mají nástup účinku 50-120 minut, maximální účinek 4-12 hodin a trvání účinku je 14-16 hodin. Mezi ty patří HUMULIN N, INSULATARD, INSUMAN BASAL (HALUZÍK, 2013), (PRŮHOVÁ, OBERMANNOVÁ, 2015). Inzulinová analoga rozdělujeme na analoga s krátkodobým působením. Zde je nástup účinku 15 minut, maximální účinek je 30-90 minut, trvání účinku je 4-5 hodin. Řadíme sem NOVORAPID, HUMALOG, APIDRA. Analoga s dlouhodobým působením mají nástup účinku 90-120 minut, dobu maximálního účinku 11-16 h1 /4,5-7 h1 , trvání účinku je 22-24 hodin. Patří sem LEVEMIR, LANTUS (HALUZÍK, 2013), (PRŮHOVÁ, OBERMANNOVÁ, 2015). Inzuliny premixované, dvoufázové jsou inzuliny s různým poměrem působení. Mají krátce a dlouze působící složky. Patří sem MIXTARD 30, HUMULIN M3, INSUMAN COMB 25, NOVOMIX 30, HUMALOG MIX 25, HUMALOG MIX 50 (HALUZÍK, 2013), (PRŮHOVÁ, OBERMANNOVÁ, 2015). U hospitalizovaného pacienta je výhodou možnost časté kontroly glykémie a přítomnost lékaře ke konzultaci glykémie. U domácí péče tyto výhody nejsou. Naproti tomu je nevýhoda jiného dietního a pohybového režimu než je v domácím prostředí. Určení dávek inzulinu provádí lékař. Zde se vychází z dávek průměrné denní potřeby 18 inzulinu podávaného i.v. po stabilizaci stavu pacienta a poklesu počáteční dávky, podávané při akutním stavu. Alternativně se může využít i výpočet podle hmotnosti pacienta (0,3–0,6 j./kg/24h). Polovina vypočtené dávky je podávána ve formě bolusů, a to 20-30 minut před snídaní, obědem a večeří. Druhá polovina je aplikována jako bazál. Zde se jedná o inzulín podávaný na noc, tedy inzulín s dlouhodobým působením. Pokud je dávka inzulinu s dlouhodobým účinkem vyšší než 18 j. podává se většinou ve dvou dávkách (ráno a večer). Ukončení i.v. léčby se zahajuje jednu až dvě hodiny po aplikaci první dávky bolusu s.c., aby se inzulin v podkoží řádně vstřebal a začal působit (HALUZÍK, 2013), (LEBL a kol., 2011), (PRŮHOVÁ, OBERMANNOVÁ, 2015). Pacient dostává již za hospitalizace svoje inzulinová pera, která mají vyměnitelnou cartridge, glukometr a deník diabetika. Je třeba ho co nejdříve edukovat o používání glukometru, pera a výměně cartridge, aby zvládal aplikaci sám. Za hospitalizace se provádí kontrola glykémie nejdříve ve formě velkého glykemického profilu. Vyšetříme glykemii před jídlem, následně se aplikuje inzulin a další kontrola se provádí 2 hodiny po jídle. Dále pak před spaním okolo 22 hodiny. Pacient je poučen o nutnosti nahlásit příznaky možné hypoglykémie. Podle hodnot glykémií lze zhodnotit, zda byly hodnoty podávaného inzulinu nastaveny správně. Pokud je hladina glykemie 2 hodiny po jídle vyšší než před aplikací inzulinu, byla podána dávka příliš malá. Pokud je podstatně nižší nebo nastala hypoglykemie, byla hodnota inzulinu příliš vysoká, případně snědl pacient příliš malé množství jídla nebo se tak stalo kombinací obou situací. Je též nutné počítat se zvýšenou fyzickou aktivitou (většinou v odpoledních hodinách). Pokud jsou hodnoty glykemie přes den vyrovnané a v průběhu noci glykémie příliš stoupne nebo klesne, je potřeba zhodnotit správně nastavenou dávku bazálního inzulinu. V noci měříme glykémii dle ordinace lékaře, většinou kolem 3 hodiny noční. Během dne se většinou při měření glykémie glukometrem zjišťuje i přítomnost cukru a ketolátek v moči lakmusovým papírkem. Při ustálení poměrů podávaného inzulinu a glykémie provádíme (za hospitalizace i při domácí léčbě) malý glykemický profil. To znamená, že pacient měří glykémii před každým podáním inzulinu. Za hospitalizace ještě kolem 3. hodiny noční. Pacient a jeho rodina jsou během hospitalizace informováni o nemoci jako takové, o kontrole glykemie, inzulinovém režimu, účinku inzulinů, jejich aplikaci, úpravě dávek, o uchování a transportu inzulinů, vedení diabetického deníku a samostatného 19 vyhodnocení výsledků. Dále jsou edukováni o stanovení glykosurie a ketonurie, dietním režimu, pohybu, léčbě hypo- a hyperglykemie, o postupu ve dnech nemoci. 1.5.3 AMBULANTNÍ SLEDOVÁNÍ PACIENTA S INZULÍNOVOU TERAPIÍ Na počátku je zde poskytována edukace umožňující rodině pochopit principy diabetické péče v domácích podmínkách. Ambulance též poskytují psychosociální podporu pro děti a jejich rodinu, tištěné materiály. Pokračující konzultace jsou většinou 3-4x ročně nebo častěji, jestliže se objeví komplikace během léčby. Při návštěvě v ambulanci se posuzuje: Celkový stav Výšku, váhu a BMI – percentilový graf Krevní tlak Fyzikální vyšetření – štítná žláza, srdce, břicho Typy inzulinu, dávky, dávkovače Dávky inzulinu v závislosti na glykémii, jídle a pohybu Analýza domácího měření glykémie Obtíže spojené s DM 1. typu Symptomy sdružených onemocnění, např. celiakie Užívané léky Znalosti pacienta Každý rok je prováděna jedna kontrola zahrnující: Fyzický vývoj a duševní pohodu Nové zdravotní problémy v rodině Stanovení schopnosti rodiny vyrovnat se s diabetem Zhodnocení plánu léčby, kontrola jídelního plánu Zhodnocení fyzické aktivity, případná úprava terapie Zhodnocení znalostí pacienta a rodiny týkajících se diabetu 20 Screening komplikací u dětí starších 11 let s diabetem trvajícím déle než 2 roky, včetně vyšetření krevního tlaku, mikroalbuminurie a očního vyšetření, v pubertě – lipidů (ISPAD, 2009), (LEBL a kol., 2011), (NEUMANN, 2010b.). 1.6 DIETNÍ STRATEGIE U PACIENTA S DM 1. TYPU Diabetická dieta je téměř stejná jako u člověka, který diabetem netrpí. Rozdíl je pouze vyřazení rychle resorbovatelných sacharidů. V dnešní době mají pacienti díky izulinům větší volnost ve stravování a už ani absolutní zákaz těchto sacharidů neplatí. U malých dětí se zařazování sladkostí do jídelníčku nedoporučuje. Snažíme se zachovat potřebné živiny pro vývoj dítěte. Nutné je však dbát na pravidelnost stravy a sledovat obsah komplexních sacharidů. Každý pacient by si měl alespoň z počátku stravu vážit. Energetický příjem pacienta by měl odpovídat energetickému výdeji. V případě obézních pacientů je vhodná i hypokalorická dieta. Stravy by měla obsahovat 15 % bílkovin, 50 % tuků a 35 % sacharidů. U dětí je větší spotřeba bílkovin a to průměrně 1,5g a u kojenců až 2g/kg/den. V případě poruchy renálních funkcí je potřeba redukovat bílkoviny na 0,8g/kg/den. Dospívající diabetici volí k nasycení často energeticky bohatou stravu s vysokým obsahem tuků, která sice nezvýší glykémii, ale často vede k obezitě. Racionální strava by měla být bohatá na vlákninu, vitamíny a stopové prvky. Umělá sladidla u dětí nejsou nezbytností. Ke zpracování potravin by se měla také používat vhodná úprava. Proto dáváme přednost dušení, vaření a šetrnému grilování před smažením. Stravu během dne dělíme na 3 hlavní jídla, přesnídávku, svačinu a druhou večeři. Dítě a rodina se učí sestavovat jídelníček už v nemocnici. Mezi vhodné potraviny patří například zelenina, menší množství ovoce, tmavé a celozrnné pečivo, nízkotučné mléčné výrobky. Drůbeží maso by mělo mít přednost před vepřovým a hovězím. Z nápojů pak voda, minerálky, light nápoje. Mezi nevhodné potraviny patří potraviny s vysokým obsahem tuků a cukrů – cukrovinky, sladké nápoje a kompoty. Pacientům se doporučuje neomezené množství zeleniny, ovoce je však limitováno a je nutné ho započítat do celkového kalorického příjmu (HALUZÍK, 2013), (PELIKÁNOVÁ, BARTOŠ a kol., 2011). Každý pacient by se měl naučit sestavit si svůj individuální jídelní plán pomocí výměnných jednotek, které to usnadňují. Jídelní plán je možné konzultovat s lékařem 21 nebo s nutriční terapeutkou. Při sestavování jídelního plánu vycházíme z počtu jednotek jídla, které pacient jedl před začátkem onemocnění. Jídelní plán upravujeme nejen podle počtu výměnných jednotek, ale také podle množství energie, které pacient během dne vydá. Je potřeba, aby jedl takovou stravu, po které by nepřibýval na váze nebo naopak nestrádal. V jídelním plánu je zaznamenáno kolik výměnných jednotek připadá na jednotlivé pokrmy (LEBL, PRŮHOVÁ, ŠUMNÍK a kol., 2008). Výměnná jednotka je pojem, který byl uměle zaveden pro usnadnění vytvoření jídelního plánu. Představuje takové množství jídla, které ovlivní glykemii přibližně stejně, ať už se dostane do těla v jakémkoli druhu potravy. Jedna výměnná jednotka je takové množství stravy, které obsahuje množství zhruba 12g sacharidů (LEBL, PRŮHOVÁ, ŠUMNÍK a kol., 2008). Děti obvykle potřebují za den jídlo obsahující dohromady 10 výměnných jednotek a dále jednu jednotku na každý rok věku. U dívek stoupá množství jednotek do 13 let a u chlapců je to do věku 16 let. Výrazně zde záleží na množství pohybu daného dítěte. Jednotky se rozdělí přiměřeně většinou podle stravovacích zvyklostí. Měla by se zde však dodržovat zásada ponechat si 2 až 3 jednotky na druhou večeři, aby v noci nedošlo k výraznému poklesu glykémie a následně k hypoglykémii. U menších dětí by měla být 1 jednotka v podobě škrobu a 1 jednotka v podobě ovoce nebo mléka. U dospívajících by měla postačit 1 až 2 jednotky v podobě ovoce. Dále je pravidlo, že by 3 hlavní jídla neměla být od sebe vzdálena méně než 4 hodiny a více než 7 hodin. Svačiny by pacienti měli jíst asi za 2 až 3 hodiny po hlavním jídle a druhou večeři těsně před spaním (LEBL, PRŮHOVÁ, ŠUMNÍK a kol., 2008). Pokud člověk výměnné jednotky vyčerpal a chce se ještě najíst je možné zvýšit si dávku rychlého inzulinu. Neexistuje však univerzální pravidlo, kolik inzulinu přidat, protože každý člověk je k inzulinu jinak vnímavý a také se vnímavost mění během dne. Většinou platí, že člověk potřebuje na jednu výměnnou jednotku ráno asi 1,5 až 2 jednotky rychlého inzulinu, v poledne 1 až 1,5 jednotky rychlého inzulinu a při první večeři 0,5 až 1 jednotku. Při prvním pokusu je třeba glykémii změřit jak před jídlem, tak po jídle (LEBL, PRŮHOVÁ, ŠUMNÍK a kol., 2008). Na určení výměnných jednotek slouží jednoduché tabulky, kde najdeme množství jednotek ve váhovém množství potraviny. Jsou však potraviny, které výměnné jednotky 22 neobsahují vůbec a to například maso, drůbež, vejce, uzeniny, tvaroh, sýr, olej, máslo a zelenina(s výjimkou luštěnin a kukuřice). 1.7 FYZICKÁ AKTIVITA Pohyb pomáhá člověku udržet přirozenou rovnováhu mezi přijatou a vydanou energií. Pravidelná fyzická zátěž vede k poklesu inzulinové rezistence a ke snížení dávek inzulinu. Cvičení je ale u některých pacientů zakázané, a to hlavně u pacientů s komplikacemi spojenými s diabetem jako je retinopatie, neuropatie. U pacientů s hypogylikémií jsou zakázané sporty jako například potápění a seskoky padákem. Při sportovní aktivitě je potřeba, aby si pacient uměl upravit inzulinový režim. Před plánovanou fyzickou aktivitou je nutné snížit dávku inzulinu o 30-50 %, u pacientů se sklonem k hypoglykémii o více. Vhodné je začít s fyzickou aktivitou 1-2 hodiny po jídle. Podle stupně zátěže je třeba zajistit dostatečné množství přijatých sacharidů. Při glykémii pod 10 mmol/l je vhodné sníst před zátěží 30-40g sacharidů. To odpovídá až 4 výměnným jednotkám. Při glykémii vyšší je možno vyčkat na efekt fyzické zátěže. V průběhu střední zátěže je pacientovi doporučována spotřeba 10-20g sacharidů za hodinu a při intenzivní zátěži 20-40g sacharidů za hodinu. Při vzniku hypoglykemie během cvičení je nutné aktivitu ukončit a dále pokračovat, jako při běžném léčení hypoglykemie. Důležité je sledování glykémie během zátěže. Selfmonitoring je prováděn před fyzickou aktivitou, každou hodinu při zátěži a po jejím ukončení. Stupeň zátěže by měl odpovídat možnostem a schopnostem pacienta. Výhodnější je střední aktivita trvající déle (HALUZÍK, 2013). 1.8 KOMPLIKACE DM 1. TYPU – AKUTNÍ Mezi akutní komplikace diabetu řadíme hypoglykemii a diabetickou ketoacidózu. 1.8.1 HYPOGLYKEMIE Hypoglykemie je stav, při kterém klesá hodnota glykemie v krvi pod 3,3 mmol/l. Příčinou bývá u diabetiků nejčastěji zvýšená fyzická zátěž či vynechání pravidelného jídla, nesprávně zvolená dávka inzulinu nebo požití alkoholu. Hypoglykemie je nejčastějším problémem, se kterým se člověk s diabetem dříve či později setká. Proto je nutné pacienta řádně poučit o příznacích hypoglykemie. Jsou to 23 pocit hladu, únava, pocení, nervozita, bolest hlavy, třes, palpitace, poruchy vidění a chování. Je důležité také pacienta edukovat, jak by se měl chovat, aby hypoglykemii zvládl. Pacient by měl vždy mít u sebe volný cukr v jakékoli podobě. Například glukózové tablety nebo sladký nápoj pro nejrychlejší účinek. Dále by si s sebou měl nosit plátek chleba, rohlík nebo jinou potravinu. U každého pacienta je nástup hypoglykémie jiný. Při stavu hypoglykemie by měl pacient vypít 2-3 dcl sladkého nápoje a poté sníst například rohlík nebo jinou potravinu s příslušným množstvím sacharidů. Glykemii by měl zkontrolovat asi po 15 minutách. Pokud hypoglykemie odezněla, není potřeba provádět žádná další opatření. Pokud však hypoglykemie přetrvává, měl by se celý postup opakovat. Po vzniku hypoglykemie by se měl pacient zamyslet na tím, co ji způsobilo a pokud možno odhalit její příčinu (HALUZÍK, 2013), (OBERMANOVÁ, ŠUMNÍK, 2009). Pokud pacient zvládne hypoglykemii sám, jedná se o nezávažnou hypoglykemii. Závažná hypoglykemie (porucha vědomí, křeče…) vyžaduje asistenci další osoby a to pokud dojde ke ztrátě vědomí nebo ke křečím. Zde je potřeba poskytnout první pomoc a zavolat rychlou lékařskou pomoc. Jako první pomoc se doporučuje podat pacientovi cukr mezi tváře a dásně. Vyvarujeme se tím riziku aspirace, při podání sladkého nápoje. Někteří pacienti mají u sebe Glukagen HypoKit obsahující kontraregulační hormon glukagon, který je schopen si sám pacient nebo jiná přítomná osoba podat injekční formou přímo do svalu. Tento přípravek je určen hlavně pro osoby s anamnézou často opakovaných a závažných hypoglykemií. Lékařská pomoc při vážné hypoglykemii spočívá v podání 20-50 ml 40 % glukózy intravenózně. Pokud není zcela evidentní, zda se jedná o kóma hypoglykemické nebo hyperglykemické, není chybou glukózu podat (HALUZÍK, 2013), (OBERMANOVÁ, ŠUMNÍK, 2009). 1.8.2 DIABETICKÁ KETOACIDÓZA Diabetická ketoacidóza je akutní komplikací diabetu 1. typu. Je vyvolaná nedostatkem inzulinu, vzestupem ketolátek, vždy výraznou hyperglykemií, deficitem vody a minerálů. Může nastat při nově vzniklém diabetu, chybné terapii u již diagnostikovaného diabetu, infekci pacienta nebo po úrazu. Pacient s hyperglykemií pociťuje žízeň, má polyurii, polydipsii, při pokročilé dehydrataci slabost a závrať. S prohlubující se ketoacidózou se vyskytuje nevolnost, zvracení, dušnost, později poruchy vědomí až kóma (PELIKÁNOVÁ, BARTOŠ a kol., 2011). 24 Při stavech výrazné hyperglykemie je nutná hospitalizace na jednotách JIP. Terapie se provádí podáváním inzulinu intravenózně a substitucí tekutin a minerálů. Nejčastějším problémem u vzniklé diabetické ketoacidózy je snížení renální funkce až akutní selhání ledvin. Mezi další komplikace patří vaskulární příhody a různé infekce, zejména pneumonie. U dětí se vzácně vyskytují edémy mozku se špatnou prognózou. Zde jsou příznaky jako bolest hlavy, změny v chování či stavu vědomí, dilatace zornic, inkontinence stolice, křeče až zástavy dechu (PELIKÁNOVÁ, BARTOŠ a kol., 2011). 1.9 ONEMOCNĚNÍ V DŮSLEDKU DM 1. TYPU A DOPROVODNÁ ONEMOCNĚNÍ Jedná se většinou o onemocnění, která jsou chronická a vznikají plíživě. Mohou postihovat řadu orgánů jako postižení sítnice (diabetická retinopatie), očních čoček (diabetická katarakta), postižení ledvin (diabetická nefropatie), nervových vláken (neuropatie) a postižení cév a srdce (diabetické makroangiopatie). Základní příčinou chronických onemocnění u diabetu je dlouhotrvající nebo častá hyperglykemie. Nadbytečná glukóza se váže na bílkoviny, které jsou základní stavební látkou celého těla. Bílkoviny se tím stávají křehkými, nepevnými a přestávají plnit svou funkci. Nejčastějšími komplikacemi bývá retinopatie a nefropatie (LEBL, PRŮHOVÁ, ŠUMNÍK a kol., 2008). 1.9.1 DIABETICKÁ RETINOPATIE Sítnice je složena z tyčinek a čípků, které nemají schopnost množení ani regenerace. Je protkaná sítí jemných cév, které k nim přivádějí krev a živiny. Právě tyto cévy bývají nejčastěji postiženy v první fázi vývoje diabetické retinopatie. Glukóza se váže na bílkoviny v cévní stěně a tím se stěna poškozuje. Mohou vznikat mirkoaneurysmata. Jedná se o první stupeň diabetické retinopatie. Důležitý je i jejich počet. Nebezpečí zde spočívá ve riziku ruptury výdutí, kdy se krev se vylije do okolí. Místo se zajizví, ale okolní tkáň zůstává poškozená. Při očním vyšetření se na oční pozadí objevují bílé skvrny. Při častých rupturách se začíná poškozovat zrak. Při pokročilých změnách může sítnice začít vazivovatět. Tato fáze se nazývá proriferativní retinopatie. Rostoucím vazivem se zbytek sítnice začne zvedat a ztrácí přístup ke krevním cévám. Zbylé světločivné buňky hynou. Poškození zraku předcházíme pravidelným očním 25 vyšetřením a následným laserovým ošetřením, při němž se aneurysmata odstraní. Odstraněním mikroaneurysmat se sice poškodí světločivné buňky, ale zabrání se dalšímu krvácení a poškození zraku (LEBL, PRŮHOVÁ, ŠUMNÍK a kol., 2008). 1.9.2 DIABETICKÁ NEFROPATIE Jedná se o postižení ledvin. U diabetické nefropatie je postižen hlavně glomerulus. Při opakované hyperglykemii se chemicky váže glukóza na bílkoviny stěny glomerulu. Nejzávažnější postižení je při poškození bazální membrány. Vlivem glukózy se bazální membrána stává propustnější. Proto se do moči začnou vyplavovat ve velkém množství bílkoviny. Na počátku bývá v moči jen malé množství, nazývané mikroalbuminurie, později se jedná o množství větší makroalbuminurie. Dalším vlivem glukózy může dojít k poškození celého glomerulu až k jeho zániku. Postupně tak dochází k selhání ledvin. Při průkazu zvýšených bílkovin v moči usilujeme o dodržování normální hladiny glykemie. Při zastavení hyperglykemie nebude dále postižení ledvin pokračovat. Dále je důležité kontrolovat i krevní tlak a při hypertenzi by měli pacienti užívat antihypertenziva na snížení krevního taku. Tím se též zabraňuje postižení ledvin. Při pokročilém stadiu poškození ledvin se doporučuje vhodná dieta, která pomáhá ledviny chránit. Při selhání ledvin je řešením dialýza případně transplantace ledviny (LEBL, PRŮHOVÁ, ŠUMNÍK a kol., 2008). 1.9.3 DIABETICKÁ NEUROPATIE Diabetická neuropatie se vyskytuje u dětí jen zřídka (LEBL, PRŮHOVÁ, ŠUMNÍK a kol., 2008). 1.9.4 IMUNOLOGICKÁ DOPROVODNÁ ONEMOCNĚNÍ Mezi doprovodná onemocnění při diabetu patří vyšší výskyt celiakie (5-10 %), Hashimotova tyreoiditida (4-25 %), perniciózní anemie (2-4 %) a Addisonova nemoc (0,5 %) (MUNTAU, 2007), (LEBL, PRŮHOVÁ, ŠUMNÍK a kol., 2015). 1.10 PROGNÓZA U DIABETU DM 1. TYPU Délka života u lidí s DM. 1. typu, vzniklém již v dětství, je oproti ostatní populaci snížená o 15 let. Důležitý je zde výskyt vaskulárních a neurologických komplikací. O 26 mortalitě rozhoduje především nefropatie s renální insuficiencí a hypertenze. K zlepšení prognózy může přispět dialýza a nebo transplantace ledvin. 27 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Dětský pacient je většinou odeslán na doporučení dětského lékaře na standartní dětské oddělení pro podezření na nově vzniklé onemocnění. Tam je podrobně vyšetřen, případně je zahájena léčba a následná edukace. V případě, že u pacienta jde ke ketoacidóze, je většinou z domácího prostředí převezen přímo na dětské oddělení JIP záchrannou službou. 2.1 PŘÍJEM PACIENTA NA JIP Na JIP je většinou pacient přijímán v kritickém stavu nebo ve stavu ohrožení života. Dovoluje-li to klinický stav, je pacient ještě před uložením na lůžko změřen a zvážen, aby bylo možné přesné dávkování léků. Pokud pacienta zvážit nelze, na hmotnost se dotazujeme zákonného zástupce, případně je hmotnost odhadnuta pohledem. Následně lékař provede s pacientem a jeho zákonným zástupcem (pokud to stav neumožňuje pouze se zákonným zástupcem) sběr anamnézy. Pacient je označen identifikačním páskem, je napojen na monitorační zařízení, kde se sleduje jeho EKG křivka, pulz, saturace a tlak krve. Při snížené saturaci je pacient zajištěn kyslíkem. Provede se změření teploty. Následně se zavedou dvě periferní žilní kanyly. Jedna slouží k podávání infuzí a léků a druhá k provádění odběrů žilní krve u pacienta. Odběry provádíme dle pokynů lékaře. U dětského pacienta se snažíme o co nejmenší počet invazivních zákroků, neboť je při něm dítě výrazně stresováno. Pokud je to možné, důkladně dítěti všechny zákroky vysvětlujeme. Kromě žilní krve je pravidelně prováděno vyšetření glykemie a ABR odběrem krve z prstu. Následně také vyšetřujeme moč na přítomnost ketolátek a cukrů. Vše musíme my i lékař důkladně zapsat do dokumentace. Po zajištění pacienta provádíme sběr sesterské anamnézy, poučíme jeho zákonného zástupce o chodu a řádu oddělení a provedeme uložení osobních věcí pacienta. Stav pacienta při nově vzniklém diabetu se většinou rychle stabilizuje a dochází ke zlepšení. Při zlepšení stavu je pacient velmi brzo přeložen na standartní oddělení (ŠILHOVÁ, NOHOVÁ, 2010). 28 2.1.1 PŘÍJEM PACIENTA NA STANDARTNÍ ODDĚLENÍ Na standardní oddělení je přijímán většinou pacient, který byl odeslán do nemocnice na doporučení praktického lékaře pro podezření nově vzniklého diabetu. Pacient prochází přes dětskou ambulanci, kde je lékařem podrobně sepsána anamnéza s ním a s jeho zákonným zástupcem. Následně je pacient a jeho zákonný zástupce převeden na oddělení. U dětí do 6 let je doprovod přijímán vždy, u dětí nad 6 let záleží na uvážení zákonného zástupce, jestli chce být na oddělení přijat spolu s dítětem nebo zda bude pravidelně docházet na oddělení. Hospitalizace či přítomnost zákonného zástupce jsou nutností pro následnou edukaci. Dítě je při příjmu označeno identifikačním náramkem, je změřeno, zváženo, je mu změřena tělesná teplota. Jsou zavedeny 2 periferní žilní kanyly. Jedna kanyla slouží na odběry žilní krve a druhá na infuzní terapii. Odběry se provádí dle ordinace lékaře. Dále je odebrána krev z prstu na zjištění glykémie a odběr ABR. Následně se také odebere moč na zjištění přítomnosti glukózy a ketolátek. Vše musíme my i lékař náležitě zapsat do dokumentace. Dítě a zákonného zástupce jsou provedeni po oddělení, poučíme o chodu a řádu oddělení. Odebereme sesterskou anamnézu a uložíme osobní věci pacienta. Péče o hygienu Pacient provádí hygienu většinou sám či v doprovodu sestry nebo rodičů. Je-li ve stavu, který mu to neumožňuje, provádíme hygienu na lůžku dvakrát denně. Poučíme pacienta, aby se každý den koupal a především řádně sušil. Důležitá je hlavně očista třísel, podpaží a perinea, v těchto místech může snadno vzniknout kvasinková či houbová infekce. Na kůži také kontrolujeme drobné oděrky, vyrážku, ranky, modřiny a cysty. Tyto léze důkladně ošetříme. U diabetiků dochází k obtížnějšímu hojení ran. Je-li kůže suchá, důkladně ji promažeme. Důležitá je i péče o nohy. Na nohách kontrolujeme popraskání kůže mezi prsty, kontrolujeme rovněž stav nehtů. Dítě by si mělo každý den měnit ponožky, ty by neměly být těsné. Také by nemělo chodit naboso. Péče o výživu Za hospitalizace má dítě diabetickou dietu č.9. Spolu s rodičem se učí sestavovat si jídelníček podle výměnných jednotek, které byly spolu s ním stanoveny lékařem. Pravidelně kontrolujeme, zda pacient počet snědených výměnných jednotek dodržuje. 29 V případě, že si není jistý, počet jednotek kontrolujeme, pomáháme mu se skladbou stravy. Péče o vylučování U diabetického pacienta kontrolujeme za hospitalizace příjem a výdej tekutin. Dále sledujeme četnost a vzhled stolice. Péče o psychiku Emocionální rozrušení je pro pacienta velice škodlivé. Vyžaduje buď přísun potravy a nebo modifikaci dávek inzulinu. Dítě může být ve stresu, jak z hospitalizace, tak z nově odhalené choroby. Většinou se obává toho, jak zvládne podávání inzulinu, jak bude zvládat dodržování dietního režimu. Také se bojí reakcí ostatních vrstevníků. Má zlost, proč právě on musí trpět tímto onemocněním. Zde je velice důležitá edukace a zpětná vazba od pacienta a jeho rodiny. Péče o invazivní vstupy U pacienta s diabetem je vždy zavedena periferní žilní kanyla. Okolí místa vpichu pravidelně kontrolujeme, hodnotíme případné změny, jako například zarudnutí nebo otok. V případě, že zde pozorujeme změny, je potřeba kanylu odstranit. Pokud je periferní přístup nezbytně nutný, zavedeme kanylu novou (ŠILHOVÁ, NOHOVÁ, 2010). 30 3 EDUKACE V OŠETŘOVATELSTVÍ Termín edukace je odvozen od slova educo neboli vést vpřed, vychovávat. Je to proces, který ovlivňuje chování jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech. Je to výchova a vzdělání jedince. Dochází zde k rozvíjení postojů, potřeb, zájmů a chování (JUŘENÍKOVÁ, 2010). 3.1 ZÁKLADNÍ POJMY Edukační proces Edukační proces je činnost, při které dochází k učení jedince. Učení je buď záměrné nebo nezáměrné. Tyto procesy probíhají od prenatálního období až do smrti. Patří sem například rozhovor matky s dítětem, komunikace mezi lidmi navzájem. Edukant Edukant je člověk, který se něco nového učí. Ve zdravotnictví to bývá převážně pacient. Může se však jednat i o zdravotníka, který přijímá nové poznatky ve formě školení. Edukátor Edukátor je člověk, který poskytuje druhému jedinci informace k jeho rozvoji. Ve zdravotnictví je to většinou lékař, všeobecná sestra, porodní asistentka, fyzioterapeut, nutriční terapeut. Edukační konstrukty Edukační konstrukty jsou plány, zákony, předpisy, edukační standardy, edukační materiály, ze kterých edukant získává informace. Edukační prostředí Edukační prostředí je místo, kde edukace probíhá. Může se jednat o ambulanci, nemocniční pokoj nebo zasedací místnost (JUŘENÍKOVÁ, 2010), (MAGUROVÁ, MAJERNÍKOVÁ, 2009). 31 3.2 PROCES EDUKACE VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ Edukaci dělíme do pěti fází: 1. Fáze počáteční pedagogické diagnostiky: V této fázi zjišťujeme stav vědomostí o dané problematice. K tomu nám většinou poslouží rozhovor nebo dotazník. Tato fáze je důležitá pro stanovení budoucích cílů. 2. Fáze projektování: Zde edukátor plánuje své cíle, volí metody, formu, obsah edukace, pomůcky, časový rámec a způsob edukace. 3. Fáze realizace: Nejdůležitější je motivace pacienta, na ní navazuje zprostředkování nových poznatků. Následně jsou získané informace procvičovány. Průběžně zde zjišťujeme stav vědomostí a dovedností. Také se snažíme, aby pacient dokázal získané informace použít. 4. Fáze upevnění a prohlubování učiva Do druhého dne většina lidí zapomene asi 50 % učiva, proto je potřeba vše systematicky opakovat. 5. Fáze zpětné vazby Jedná se o poslední fázi. Zde dochází k hodnocení výsledků edukace. Jak pacient danou problematiku pochopil, zda umí využívat získané informace v praxi (JUŘENÍKOVÁ, 2010), (MAGUROVÁ, MAJERNÍKOVÁ, 2009), (ŠVĚRÁKOVÁ, 2012). 32 4 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA S DIABETEM MELLITEM 1. TYPU 4.1 FÁZE POSOUZENÍ Kazuistika Dne 11.1.2016 byl přijat na dětské oddělení 16letý chlapec. Byl odeslán praktickým lékařem k potvrzení diabetu mellitu 1. typu. Poslední týden má nevolnosti, bolest žaludku, sucho v ústech, křeče v nohách a zvýšené močení. Při přijetí byla v ambulanci naměřena glykémie 31,8 mmol/l. Chlapec přišel v doprovodu matky. Na oddělení byla společně s matkou odebrána anamnéza. Identifikační údaje Jméno: J.Š. Pohlaví: muž Věk: 16 let Vzdělání: 1. ročník SOU, obor truhlář Stav: svobodný Základní údaje Celkový vzhled: normální Váha: 92,8kg Výška: 177cm BMI: 30,4 – nadváha Mentální úroveň: dobrá, pacient je orientovaný místem, osobou, časem Komunikace: dobrá Zrak a sluch: bez omezení Paměť: nenarušena Nálada: dynamická Pozornost: přiměřená Poruchy učení: neprojevují se Chování: hyperaktivita 33 Anamnéza Nynější onemocnění: Diabetes mellitus Chronická onemocnění: Epilepsie, Asthma bronchiale, Obesita, ADHD Alergická anamnéza: náplast, prach, pyl, citrusy, hmyz, cibule, rajče Osobní anamnéza: Varicella, dispenzarizace na alergologii a v gastroenterol. poradně Farmakologická anamnéza: Ecobec spray 1x1 vdech, inhalace Valproát 500 mg 1x1 tableta, p.o. Ventolin spray 1x1 vdech, inhalace Actrapid 13j. – 13j. – 7j. Insulatard 4j. Abúzy: ne Sociální anamnéza: žije s matkou a mladším bratrem, s otcem se nevídá Posouzení fyzického stavu, zdravotnických problémů a edukačních potřeb dle Majory Gordon 1. Podpora zdraví: Chlapec se léčí s astmatem a epilepsií. Na svá chronická onemocnění si již zvykl a nemá problém s jejich zvládáním. Nyní mu bylo potvrzeno nové chronické onemocnění - diabetes mellitus 1.typu. Svůj nynější zdravotní stav vnímá jako narušený, ale důvod onemocnění se snaží pochopit a léčbu zvládnout. Každý den je navštěvován matkou, která je společně s ním edukována v problematice onemocnění. Léčbu chlapec zvládá, pouze vlivem své poruchy ADHD občas zapomíná na některá pravidla při léčbě a musí být opakovaně upomínán na pravidelnost při stravování. Preventivní prohlídky u svého dětského lékaře podstupuje chlapec pravidelně. 2. Výživa: Chlapec trpí obezitou. Při své výšce 177 cm váží 92,8 kg. Jeho BMI je 30,4. S obezitou je sledován v gastroenterologické poradně. Matka udává, že jí rád a dietu příliš nedodržuje. Sám chlapec to potvrzuje. Za poslední dva měsíce přibral 3 kg. Chlapec se nyní bude muset stravovat pravidelně, a proto si myslí, že by mohla jeho váha klesnout. Před vznikem onemocnění se nestravoval příliš pravidelně, jedl spíše nezdravá jídla s nedostatkem ovoce a zeleniny. Pil slazené limonády. 34 3. Vylučování a výměna: Na začátku onemocnění trpěl zvýšeným močením. Při kompenzaci onemocnění se stav rychle upravil. Pacient je soběstačný. Stolice je pravidelná, formovaná. 4. Aktivita, odpočinek: Chlapec se cítí dobře. Tělesné aktivitě se nevěnuje. Cvičí občas v hodinách tělocviku, z některých aktivit je v hodinách TV omluven z důvodu astmatu. Během hospitalizace chodí s matkou na povinné procházky. Ve volných chvílích se většinou doma věnuje počítači. Doma i během hospitalizace spí dobře. Doma spí ve všední dny kolem 7 hodin, o víkendech spí až 12 hodin. 5. Percepce/kognice: Pacient je plně orientovaný místem, časem i osobou. Zrak a sluch jsou bez kompenzace. Řeč je plynulá. Preferuje spíše mechanický styl učení. Je bez bolesti. 6. Sebepercepce: Chlapec je optimista. Sám sebe hodnotí kladně. Jen občas si nedůvěřuje ve škole. Nyní má strach hlavně ze zvládnutí onemocnění. Věří však, že léčbu zvládne. Se svým vzhledem je spokojen částečně. Vadí mu akné. 7. Vztahy mezi rolemi: Pacient žije se svou matkou a mladším bratrem v panelovém bytě. S oběma má vynikající vztah. Otce nevídá. Nevadí mu to. Matku občas navštěvuje její přítel. S přítelem matky vychází dobře. Má ho rád. V nemocnici navazuje vztahy s ostatními dětmi rychle a bez obtíží. Na oddělení ho pravidelně navštěvuje matka, pomáhá mu zvládat onemocnění. 8. Sexualita: O daném tématu se chlapec nechce bavit. Přítelkyni nemá. 9. Zvládání zátěže: Stres zvládá dobře. Největší změnou za poslední dva roky byl nástup do nové školy. Ve škole se mu líbí. Kamarády si našel snadno a rychle. 10. Životní principy: Nehlásí se k žádné víře. 35 11. Bezpečnost a ochrana: Doma i v nemocnici se cítí v bezpečí. Během hospitalizace se rychle adaptoval. 12. Komfort: Pacientovo pohodlí je nyní narušeno prováděním odběrů a podáváním inzulinu. Jiné obtíže neudává. 13. Růst a vývoj: Růst a vývoj je fyziologický. Chlapec trpí nadváhou, se kterou je sledován v gastroenterologické ambulanci. Na zjištění vědomostí pacienta byl použit následující dotazník: Tabulka 3 Vstupní dotazník Otázka Odpověď edukanta Zhodnocení testu (ano/ne/částečně) Víš, co je diabetes? To je cukrovka. Člověk nesmí jíst sladké a musí si píchat inzulín. Částečně Měl u vás v rodině někdo diabetes? Ano. Babička. Částečně Víš, jak se měří cukr v krvi? Píchne se do prstu a krev se dá do přístroje. Ano Víš, jak se píchá inzulin? Ne. Ne Víš, co může člověk jíst a pít, když má diabetes? Nesmí jíst sladké, jinak nevím. Ne Slyšel jsi někdy o výměnných jednotkách v jídelníčku diabetika? Nikdy. Vůbec nevím, co to je. Ne Víš, co by se mohlo stát, kdybys nedodržoval léčbu nebo dietu? Mohlo by se mi to zhoršit. Ne Můžeš sportovat a chodit do školy, když máš diabetes? Nedělám žádný sport, ale do školy budu moci chodit normálně. Částečně. Budeš muset chodit na kontroly? Určitě. Jako chodím s epilepsií. Částečně. Zdroj: Vlastní zpracování Na základě dotazníku jsme zjistili, že chlapec má nedostatky ve vědomostech o svém onemocnění, o léčebném, dietním a režimovém opatření. Motivace pacienta 36 Pacient jeví o danou problematiku zájem. Chce se naučit správně se stravovat, aplikovat si inzulin. Zajímá se o možná rizika spojená s jeho onemocněním. Matka ho ve snaze se vše naučit podporuje. 4.2 FÁZE DIAGNOSTIKA Deficit vědomostí:  onemocnění a příčiny onemocnění  selfmonitoring a aplikace inzulinu  režimová opatření ve stravování  režimová opatření v denním režimu  komplikace spojené s diabetem Deficit v postojích:  strach z nemoci  nejistota v dodržování stravovacího režimu  strach z komplikací Deficit zručností:  v selfmonitoringu  v podávání inzulinu 37 4.3 FÁZE PLÁNOVÁNÍ Dle priorit: na základě vyhodnocení testu byly stanoveny priority edukačního procesu:  o onemocnění a příčinách onemocnění  o selfmonitoringu a aplikaci inzulinu  o dietních opatřeních  o režimových opatřeních  o komplikacích spojených s diabetem Dle struktury: 5 edukačních jednotek Záměr edukace:  získat znalosti o onemocnění a příčinách onemocnění  naučit se selfmonitoring a aplikaci inzulinu  dodržovat dietní režim  dodržovat režimová opatření  adaptace na život s onemocněním  adaptace pacienta na nové návyky Dle cílů: Kognitivní Pacient získal vědomosti o svém onemocnění a jeho příčinách, léčbě, dietních a režimových opatřeních, o možných komplikacích spojených s onemocněním. Afektivní Chlapec má zájem o získání nových informací a znalostí. Spolu s matkou se účastní edukačních sezení. Aktivně spolupracuje a zajímá se o danou problematiku. Občas je třeba ho motivovat k aktivní spolupráci. Uvědomuje si nutnost dodržování dietních a režimových opatření. Behaviorální 38 Chlapec splňuje dietní režim. Spolu s matkou se aktivně podílí na sestavení jídelníčku. Ovládá techniky selfmonitoringu a aplikaci inzulinu. Dokáže rozeznat příznaky hypoglykémie. Dle místa realizace: v nemocničním prostředí, edukační místnost, zabezpečen klid a soukromí Dle výběru: vstupní test, výklad, vysvětlování pomocí edukačních materiálů, názorná ukázka, motivační rozhovor, diskuze, výstupní test Dle času: Edukační proces byl rozdělen do pěti dnů. Probíhal v nemocničním prostředí v edukační místnosti za přítomnosti matky pacienta. Byl přizpůsoben věku pacienta a jeho schopnostem danou problematiku pochopit. První edukační jednotka byla realizována 2. den hospitalizace a týkala se onemocnění a jeho příčin. Druhá edukační jednotka byla zaměřena na selfmonitoring a aplikaci inzulinu. Třetí jednotka obsahovala opakování prvních dvou jednotek, které byly společně s chlapcem a jeho matkou zopakovány. Dále navazovala edukace v dietním režimu. Čtvrtá jednotka obsahovala nové informace ohledně režimových opatření a v posledním dni byly všechny informace shrnuty a pacient byl poučen o možných komplikacích souvisejících s onemocněním. Chlapec a jeho matka dostali prostor pro dotazy. Edukační pomůcky: edukační brožury, deníček diabetika, odborná literatura, pomůcky pro kontrolu glykémie, pomůcky pro aplikaci inzulinu Dle formy: individuální Typ edukace: úvodní, prohlubující Struktura edukace: 1. edukační jednotka – onemocnění, příčiny onemocnění 2. edukační jednotka – selfmonitoring a aplikace inzulinu 3. edukační jednotka – dietní opatření 4. edukační jednotka – režimová opatření 5. edukační jednotka – komplikace spojené s diabetem 39 Časový harmonogram: 1. edukační jednotka – 12.1.2016 od 13:00 do 13:50 (50 minut) 2. edukační jednotka – 13.1.2016 od 10:15 do 11:30 (75 minut) 3. edukační jednotka – 14.1.2016 od 13:00 do 13:50 (50 minut) 4. edukační jednotka – 15.1.2016 od 9:00 do 9:25 (25 minut) 5. edukační jednotka – 17.1.2016 od 13:00 do 13:40 (40 minut) 4.4 FÁZE REALIZACE 1. Edukační jednotka Téma edukace – onemocnění diabetes mellitus 1. typu a jeho příčiny Místo edukace – edukační místnost na dětském oddělení Časový harmonogram – 12.1.2016 od 13:00 do 14:50 (50 minut) Cíl: Kognitivní – Chlapec byl seznámen s příčinami onemocnění, byla mu vysvětlena podstata a průběh onemocnění. Afektivní – Chlapec se o svou nemoc zajímá. Forma – individuální Prostředí – nemocniční prostředí, edukační místnost Edukační metody – výklad, rozhovor, vysvětlení Edukační pomůcky – odborná literatura, brožury Realizace 1. edukační jednotky Motivační fáze:(5 minut) Seznámení edukátora s pacientem a jeho matkou, udržování vzájemného kontaktu, je třeba mluvit přiměřeně k věku a intelektu pacienta, poskytnout jen nejnutnější informace, zbytečně pacienta nepřetěžovat, nepoužívat cizí výrazy, mluvit konkrétně 40 k pacientovu případu, povzbuzovat ke vzájemné spolupráci, vysvětlit význam a důvod sezení. Expoziční fáze: (30 minut) Na oddělení jsi proto, že ti bylo zjištěno onemocnění diabetes mellitus 1. typu. Budeme se tu setkávat po dobu 5 dní, kdy se naučíš ty nejdůležitější věci, které je potřeba znát pro život s tímto onemocněním. Po propuštění domů budeš docházet do diabetologické ambulance na pravidelné kontroly a konzultace. Diabetes mellitus 1.typu neboli cukrovka je onemocnění, při kterém tělo neumí dobře hospodařit s glukózou. Glukóza je cukr, který má člověk v krvi. Je to ale jiný cukr, než kterým sladíme. Tento cukr potřebují všechny buňky v lidském těle, proto život bez glukózy není možný. Při všem, co děláš, potřebuješ energii, která se získává z glukózy. Glukóza se do těla dostává hlavně z jídla, ale je také uvolňována ze zásob v játrech. Hospodaření s glukózou v těle ovlivňuje látka zvaná inzulin. Je to hormon, který vzniká ve slinivce břišní. Inzulin ,,odemyká“ buňky, aby do nich mohla glukóza vstoupit a buňky tak mohly získat energii. Současně také zajišťuje ukládání nadbytečné glukózy do jater. Tím se udržuje poměrně stálá hladina krevního cukru. Tvoje onemocnění vzniklo, protože se v tvém těle přestalo tvořit dostatečné množství inzulinu. Po jídle ti koluje v těle velké množství glukózy. Protože chybí inzulin, glukóza se dostatečně nespotřebovává ani neukládá. Buňky jsou hladové, proto játra uvolňují další glukózu, aby buňky nasytily. Tím množství glukózy v krvi dále stoupá. Hladina glukózy v krvi se nazývá glykémie. Při vysoké glykémii se tělo zbavuje glukózy tak, že ji začne vylučovat do moči. Glukóza s sebou začne strhávat i vodu. Objevuje se nadměrné močení ve dne i v noci. Aby člověk vodu doplnil, začne hodně pít, má velkou žízeň. Je unavený, spavý. Jako se to stalo tobě. Při vyšetření moči nalezneme glukózu a ketolátky. Ketolátky jsou odpadní látky organismu, které vznikají nadměrně při hladovění. O tom, jak se vyšetřuje moč a glukóza v krvi, si povíme zítra (MUNTAU, 2007), (LEBL, PRŮHOVÁ, ŠUMNÍK, 2008). Tento druh diabetu, který máš ty, se většinou projeví do 40 let. Ještě existuje diabetes mellitus 2. typu, který měla tvá babička, ale ten je jiný. My se teď budeme bavit o tom tvém. Diabetes mellitus 1. typu nesouvisí s tím, jestli je člověk štíhlý nebo tlustý. Ten, kdo onemocní, má pro vznik onemocnění vrozenou vlohu. Také se na vzniku mohou podílet některé druhy virů. Přesný důvod vzniku onemocnění není znám. Jedinou možností léčby diabetu je každodenní podávání inzulinu. Inzulin se musí podávat 41 injekčně. Nemusíš se píchání inzulinu vůbec bát, není to složité. Během našich sezení se dozvíš, jak se inzulin podává. Než půjdeš domů, budeš aplikaci hravě zvládat. Nedělej si s tím hlavu. Časem se naučíš s diabetem žít. A nemusíš se bát, tvůj život se nebude nijak lišit od života jiných lidí (LEBL, PRŮHOVÁ, ŠUMNÍK, 2008). Fixační fáze: (7 minut) Zopakování nejdůležitějších informací o onemocnění a příčinách, zdůraznit nutnou spolupráci a možnosti léčby. Hodnotící fáze: (8 minut) Vyhodnocení chlapcovy pozornosti a zájmu o danou problematiku, položení kontrolních otázek, zhodnocení správných odpovědí. Chlapec a matka mají možnost edukátorovi položit otázky. Kontrolní otázky pro pacienta: Co je to glukóza? Co má společného glukóza s diabetem? Co je to inzulin? Jak se diabetes léčí? Zhodnocení edukační jednotky: Cíle byly splněny. Chlapci bylo položeno několik otázek, na které dokázal přiměřeně odpovědět. Některé informace byly doplněny, připomenuty. Spolu s matkou během výkladu aktivně kladl otázky a o problematiku se zajímal. Chlapci byla poskytnuta literatura týkající se diabetu. Edukační jednotka byla dostatečně obsáhlá a proběhla v rozsahu 50 minut. 2. Edukační jednotka Téma edukace – selfmonitoring a aplikace inzulinu Místo edukace – edukační místnost na dětském oddělení Časový harmonogram - 13.1.2016 od 10:15 do 11:30 (75 minut) Cíl:  Kognitivní – chlapec ví, co je selfmonitoring a zná druhy inzulinu 42  Afektivní – chlapec se zajímá o danou problematiku a učí se aplikaci inzulinu  Behaviorální – chlapec ovládá samovyšetření moči a glykémie, umí si aplikovat inzulin Forma – individuální Prostředí – nemocniční prostředí, edukační místnost Edukační metody – výklad, vysvětlení, nácvik, rozhovor Edukační pomůcky – obrázky, brožury, diabetický deník, inzulinové pero, glukometr, diagnostické papírky na vyšetření moči Realizace 2. edukační jednotky Motivační fáze: (5 minut) Povzbuzovat chlapce k udržení pozornosti, vysvětlit význam a důležitost sezení, zajistit klidné prostředí. Expoziční fáze: (60 minut) Dnes se budeme zabývat selfmonitoringem a aplikací inzulinu. Co je selfmonitoring? Jedná se o samovyšetření. Při diabetu vyšetřujeme moč a krev. Doma budeš provádět snadná vyšetření moči a krve sám. Samovyšetření je potřeba provádět pro kontrolu správné léčby diabetu. Tyto výsledky se zaznamenávají do diabetického deníku, který je potřeba brát s sebou na každou kontrolu v ambulanci. Vyšetření moči na přítomnost glukózy a ketolátek Vyšetření moči je velmi snadné. K vyšetření slouží diagnostické papírky. Každé ráno si vezmeš jeden papírek a ponoříš ho na malou chvíli do moči. Poté papírek vytáhneš. Pokud se papírek zbarví, porovnáš ho se stupnicí na krabičce. Podle toho poznáš, jestli je v moči glukóza nebo ketolátky (odpadní látky organismu). Výsledek zapíšeš do diabetického deníku. Pokud se papírek nezbarví, znamená to, že diabetes je dobře léčený a v moči není glukóza ani ketolátky. Měření glykémie Ke správné léčbě nám pomáhá měření glykémie v krvi. Hladina glukózy v krvi nám pomáhá určit, kolik jednotek inzulinu máme podat, jak velké množství stravy má 43 člověk sníst. Hladina glykémie je také závislá na množství pohybu. Doma ji budeš kontrolovat 4x za den, a to před hlavními jídly a před spaním. Hodnoty musíš zaznamenávat do diabetického deníku, který s sebou budeš nosit na pravidelné kontroly. Hodnota glykémie se zaznamenává v mmol/l. Hladina cukru u zdravého člověka se pohybuje před jídlem v rozmezí 3,5 – 5,5 mmol/l. Proto se snažíme se této hodnotě co nejvíce přiblížit. Pan doktor ti podle deníku poradí, jak upravit množství inzulinu a potravin (VENHÁČOVÁ, 2012). Postup při měření glykémie Před měřením si důkladně umyješ a osušíš ruce. Připravíš si glukometr tak, že do něj zasuneš papírek. Na displeji se objeví obrázek s kapkou. Glukometr je připravený na měření. Autolancetu (,,pero“ na odběr krve) přiložíš k prstu a zmáčkneš tlačítko. Po zmáčknutí tlačítka tě malá jehlička píchne do prstu. Na prstě se vytvoří kapka krve. První kapku setřeš buničitým čtverečkem a prst budeš lehce mačkat, dokud se neobjeví druhá kapka. Kapku vytlačíš na proužek. Výsledek glykémie se objeví na displeji. Následně proběhla praktická ukázka a chlapec si sám na sobě měření glykemie vyzkoušel. Odebrání krve se nebál a bez problémů měření zvládl. Léčba inzulinem Teď už víš, co je glykémie a jak ji kontrolovat. Proto přejdeme k léčbě diabetu. Diabetes se léčí inzulinem. Inzulin je hormon, nedá se však do těla podávat ústy, protože by ho žaludeční šťávy rozložily a byl by neúčinný. Proto ho musíme do těla aplikovat podkožně pomocí inzulinových per. Denní potřeba inzulinu je individuální, závisí na hmotnosti, fyzické aktivitě, příjmu potravy, stresu. V České republice používáme humánní (lidské) inzuliny. Inzuliny dělíme na krátkodobé, střednědobé a dlouhodobě působící. Ty si budeš píchat 3x denně krátkodobý inzulin před hlavními jídly a jednou denně před spaním dlouhodobý inzulin. Krátkodobý inzulin se jmenuje ACTRAPID a budeš si píchat 13 j. před snídaní, 13 j. před obědem a 7 j. před večeří. Dlouhodobý inzulin se jmenuje INSULATARD a budeš si píchat 4 j. před spaním. Před každým podáním inzulinu se vyšetří glykémie pomocí glukometru. Když bude glykémie pod 5 mmol/l, nejdříve se najíš a až potom si píchneš inzulín. Pokud bude glykémie mezi 5 – 10 mmol/l, píchneš si inzulin a najíš se 15 minut po jeho podání. A když bude glykémie víc než 10 mmol/l, píchneš si inzulin a počkáš půl hodiny, než se najíš. 44 Aplikace inzulinu Inzulinové pero umožňuje pohodlnou aplikaci inzulinu. Pero má v sobě vyměnitelný zásobník s inzulinem, jehlu s násadkou a píst k odměření dávky. Inzulinové pero má velmi tenkou jehličku, proto se nemusíš bát vpichu, je téměř bezbolestný. Pro aplikaci zvolíme některé z míst, které můžeš vidět na obrázku. Nejrychleji se inzulin vstřebává v podkoží na břiše. Druhým nejrychlejším místem jsou paže, pomaleji se vstřebává ze stehen a nejpomaleji z hýždí. Místa vpichu bys měl střídat. Každou část těla si rozděl na tři části po pěti bodech, do kterých budeš injekce postupně umísťovat. Otáčením kolečka na konci pera si nastavíš množství jednotek, které budeš aplikovat. Množství vidíš v malém rámečku pod kolečkem. Desinfekcí ošetříš místo, do kterého budeš aplikovat inzulin. Poté sundáš krytku z pera. Druhou rukou vytvoříš na těle kožní řasu, pero kolmo zapíchneš do kožní řasy tak, aby jehlička byla zapíchnutá celá, pustíš kožní řasu a zmáčkneš píst na konci pera. Po zmáčknutí napočítáš do pěti, poté můžeš jehličku vytáhnout. Tím je aplikace inzulinu u konce. Na jehličku se vrátí krytka a pero se uloží na vhodné místo. Inzulin by měl být chráněn před extrémním horkem, chladem a světlem. Náplň do inzulinových per se nesmí používat déle než 28 dní. Po teoretické části proběhl praktický nácvik aplikace inzulinu. Chlapec napoprvé zkoušel aplikovat inzulin do kusu molitanu. Použití pera zvládl s menšími obtížemi, proto byl znovu poučen. Napodruhé se mu již aplikace podařila bez problémů. Chlapec měl obavy z bolesti při aplikaci inzulinu. Edukační jednotka byla prováděna v dopoledních hodinách před obědem, proto si chlapec mohl aplikaci inzulinu vyzkoušet i na vlastním těle. I přes počáteční obavy aplikaci zvládl celkem bez obtíží. Výměna náplně s inzulinem Je také důležité, abys věděl, jak se v peru vyměňuje náplň s inzulinem. Pečlivě se podívej na obrázek. Výměnu si vyzkoušíme společně. Poté proběhl praktický nácvik výměny náplně. Chlapec nebyl příliš zručný, proto bylo nutné výměnu náplně opakovat. Fixační fáze: (5 minut) Zopakování důvodů odběru glykémie, zopakování zásadních informací týkajících se aplikace inzulinu, zjištění případných nejasností. Hodnotící fáze: (5 minut) 45 Zhodnocení chlapcových poznatků na základě podání kontrolních otázek. Kontrolní otázky pro pacienta: Kolikrát denně budeš měřit glykémii? Co je to inzulin? Jaké znáš druhy inzulinu? Jaké znáš místa vpichu inzulinu? Zhodnocení edukační jednotky: Stanovené cíle byly s menšími obtížemi splněny. Chlapci byly položeny kontrolní otázky týkající se selfmonitoringu a aplikace inzulinu. Na otázku “Co je inzulin?“ odpověděl pouze částečně. Druhy inzulinu nedokázal vyjmenovat. Proto byly jeho informace doplněny. Chlapec nebyl příliš zručný, ale po opakovaném nácviku zvládl náplň v peru vyměnit. Během diskuze bylo zjištěno, že na pacienta bylo informací příliš mnoho. Proto mu byly poskytnuty obrázky a brožury na prostudování. 2. edukační jednotka proběhla v rozsahu 75 minut. 3. Edukační jednotka Téma edukace – dietní opatření Místo edukace – edukační místnost na dětském oddělení Časový harmonogram - 14.1.2016 od 13:00 do 13:50 (50 minut) Cíl:  Kognitivní – chlapec má vědomosti o dietním opatření  Afektivní – chlapec má zájem o danou problematiku, projevuje snahu si osvojit dovednosti v sestavování jídelníčku  Behaviorální – chlapec dodržuje dietní opatření, sám si sestavuje jídelníček Forma – individuální Prostředí – nemocniční prostředí, edukační místnost Edukační metody – rozhovor, výklad, diskuze, zodpovězení otázek pacienta, vysvětlení Edukační pomůcky – obrázky, brožury, odborná literatura Realizace 3. edukační jednotky 46 Motivační fáze: (3 minuty) Vytvořit vhodné edukační prostředí, povzbuzovat chlapce k pozornosti, vysvětlit důležitost sezení, vysvětlit význam spolupráce. Expoziční fáze: (30 minut) Dietní režim hraje v léčbě diabetu významnou roli. Proto je potřeba sestavit si jídelní plán. Není pravda, že by člověk s diabetem nemohl jíst některé potraviny nebo sladkosti. Je jen potřeba je správně zařadit do jídelníčku. Jídelní plán musí být vyrovnaný s množstvím inzulinu a pohybové aktivity. Aby se lidem s diabetem usnadnilo přemýšlení o jídle, byly zavedeny tzv. výměnné jednotky. Výměnná jednotka představuje takové množství jídla, které ovlivní glykémii přibližně stejně bez ohledu na to, v jakém druhu potraviny ho sníš. Jedinou živinou, která ovlivňuje hladinu glukózy v krvi, jsou sacharidy. Výměnná jednotka představuje asi 12g (nověji 10g) sacharidů. Abys věděl, kolik výměnných jednotek je ve které potravině obsaženo, byly vytvořeny tabulky, které ti usnadní se v jednotkách orientovat. Každý člověk má jiný dietní plán s jiným počtem výměnných jednotek. Z tohoto dietního plánu poznáš, kolik jednotek máš sníst k jednotlivým jídlům během dne. Pro tebe pan doktor sestavil jídelní plán takto: K snídani máš 4 VJ, na dopolední svačinu 3 VJ, k obědu 4 VJ, odpolední svačina bud obsahovat 4 VJ, večeře také 4 VJ a posledním jídlem bude druhá večeře, ke které sníš 1 VJ. Jídelníček byl zatím sestaven tak, aby ti strava stačila a abys neměl hlad. Až budeš doma a budeš mít svůj normální denní režim, můžeš společně s panem doktorem jídelníček upravit. Ze začátku se to může zdát těžké, ale nemusíš se bát, vše se naučíš a časem si budeš moci jídelníček upravovat sám. Jsou i potraviny, které výměnné jednotky neobsahují. Patří sem třeba maso včetně ryb, máslo, sádlo, oleje, tvaroh, sýry, vejce, většina uzenin, všechny druhy zeleniny v syrovém stavu a houby. Tyto potraviny můžeš jíst, když budeš mít hlad a nezapočítávají se do jídla. Následně proběhl praktický nácvik sestavení jídelního plánu za pomoci tabulek. Fixační fáze: (7 minut) Zopakování nejdůležitějších pojmů a informací, zdůraznění nutnosti dodržování dietního režimu. Hodnotící fáze: (10 minut) 47 Položení kontrolních otázek, zhodnocení porozumění dané problematice, možnost položení otázek edukátorovi. Kontrolní otázky pro pacienta: Co je to výměnná jednotka? Kolik výměnných jednotek máš na snídani? Jaké a kolik potravin můžeš na snídani sníst? Zhodnocení edukační jednotky: Edukační cíle byly splněny bez obtíží. Chlapec dietním opatřením porozuměl, umí si sám určit množství potravin na jednotlivá jídla během dne. Aktivně spolupracoval a o danou problematiku měl zájem. Obsah 3. edukační jednotky byl zvolen vhodně. Edukační jednotka proběhla v rozsahu 50 minut. 4. Edukační jednotka Téma edukace – režimová opatření Místo edukace – edukační místnost na dětském oddělení Časový harmonogram - 15.1.2016 od 9:00 do 9:25 (25 minut) Cíl:  Kognitivní – chlapec má vědomosti o režimovém opatření  Afektivní – chlapec má zájem o danou problematiku  Behaviorální – chlapec dodržuje režimová opatření Forma – individuální Prostředí – nemocniční prostředí, edukační místnost Edukační metody – rozhovor, výklad, diskuze, zodpovězení otázek pacienta, vysvětlení Edukační pomůcky – brožury, odborná literatura 48 Realizace 4. edukační jednotky Motivační fáze: (3 minuty) Vytvořit klidné prostředí, vysvětlit význam edukační jednotky, povzbuzovat chlapce ve spolupráci. Expoziční fáze: (15 minut) Člověk s diabetem může dělat téměř všechny aktivity. Můžeš chodit do školy, hrát fotbal, chodit na procházky, ale je potřeba myslet na to, aby pohybem nedošlo k výraznému snížení glykémie a následným komplikacím. Při snížení množství glukózy v krvi na minimum začne být člověku nevolno a může upadnout až do bezvědomí. Tento stav se nazývá hypoglykémie. O hypoglykémii si povíme více zítra. Dnes si řekneme, jak je potřeba upravovat množství jídla a inzulinu v závislosti na pohybu. Při každém sportu nebo pohybu obecně glykémie klesá. Proto je nutné před každou náročnější fyzickou aktivitou snížit dávku inzulinu asi o 30-50 %. Je vhodné začínat s fyzickou aktivitou 1 – 2 hodiny po jídle. Pokud zátěž trvá déle, měl bys při střední zátěži jíst 1 – 2 VJ za hodinu a při zátěži intenzivní 3 – 4 VJ za hodinu. Vždy, když jdeš na procházku nebo děláš nějaký sport, musíš mít s sebou dávku sacharidů. Může to být sušenka, kostka cukru nebo sladký nápoj. V případě, že se ti udělá špatně, musíš aktivitu přerušit a změřit si glykémii. Pokud bude velmi nízká, to znamená pod 5 mmol/l, musíš sníst dávku sacharidů, aby nedošlo k větším komplikacím. Dávka by měla obsahovat asi 2 VJ. Když budeš pravidelně sportovat nebo chodit na procházky, může se tím snížit i množství inzulinu, které si budeš podávat. Důležité je, abys glykémii poctivě měřil a zapisoval. Podle toho ti pan doktor množství inzulinu upraví nebo ti poradí, jak inzulin snižovat v závislosti na pohybu. Fixační fáze: (2 minuty) Zopakování základních informací týkajících se režimových opatření, zdůraznění rizika hypoglykémie. Hodnotící fáze: (5 minut) Položení kontrolních otázek, zhodnocení odpovědí. Diskuze. 49 Kontrolní otázky pro pacienta: Co se děje s glukózou v krvi při pohybu? Kdy si budeš měřit glykémie při sportu? Co s sebou musíš mít, když půjdeš na procházku? Zhodnocení edukační jednotky: Cíle edukační jednotky byly splněny. Chlapec zodpověděl na všechny otázky téměř přesně, měl menší nejasnosti ohledně měření glykémie při sportu. Informace byly doplněny. Obsah 4. edukační jednotky byl zvolen správně. Jednotka proběhla v rozsahu 25 minut. 5. Edukační jednotka Téma edukace – komplikace spojené s diabetem Místo edukace – edukační místnost na dětském oddělení Časový harmonogram - 17.1.2016 od 13:00 do 13:40 (40 minut) Cíl:  Kognitivní – chlapec má vědomosti o komplikacích spojených s diabetem  Afektivní – chlapec má zájem o dané téma, projevuje snahu si osvojit předcházení komplikacím spojeným s diabetem  Behaviorální – chlapec zná komplikace spojené s diabetem, umí jim předcházet Forma – individuální Prostředí – nemocniční prostředí, edukační místnost Edukační metody – rozhovor, výklad, diskuze, zodpovězení otázek pacienta, vysvětlení Edukační pomůcky – brožury, odborná literatura 50 Realizace 5. edukační jednotky Motivační fáze: (5 minut) Vysvětlit důležitost edukační jednotky, zajistit klidné prostředí, motivovat pacienta ke spolupráci. Expoziční fáze: (25 minut) Na našem posledním sezení se seznámíme s komplikacemi spojenými s diabetem. Komplikace jsou akutní, sem patří hypoglykémie a diabetická ketoacidóza. Dále pak chronická onemocnění, která mohou vzniknout na základě dlouho trvající nebo časté hyperglykémie. Hyperglykémie je nadbytečné množství glukózy v krvi. Hypoglykémie je stav, kdy je hodnota glykémie v krvi pod 3,3 mmol/l. Jak už jsme si včera řekli, k hypoglykémii může dojít při zvýšené fyzické zátěži, také při vynechání pravidelného jídla, při špatně zvolené dávce inzulinu nebo po požití alkoholu. Je důležité, abys věděl, jak se hypoglykémie projevuje. Nejčastěji se projevuje pocitem hladu, únavou, nervozitou, pocením, třesy rukou a nohou, poruchami vidění. Když na sobě tento stav pocítíš, musíš si vždy změřit glykemii. Pokud bude glykémie pod 5 mmol/l, musíš sníst nějakou potravinu, která obsahuje sacharidy nebo vypít asi 2 dl sladkého nápoje. Potravina nebo nápoj by měly obsahovat asi 2 VJ. Po 15 minutách po snědení sacharidů si glykémii opět změříš. Pokud je glykemie v normě a příznaky hypoglykémie odezněly, není třeba nic dalšího dělat. Když ti bude pořád špatně a glykémie bude stále nízká, musíš ještě nějaké množství sacharidů sníst. Nesmíš zapomenout zapsat hypoglykémii do deníčku. Připiš tam i aktivitu, která hypoglykémii předcházela. Další možnou akutní komplikací je diabetická ketoacidóza. Jedná se o stav, který vznikne při nedostatku inzulinu. Kdyby sis inzulin nepíchl nebo jedl příliš mnoho sacharidů, stoupne v tvé krvi cukr, vlivem nedostatku inzulinu budou buňky hladovět a mohou se začít projevovat známky ketoacidózy. Projevem je většinou žízeň, zvýšené močení, slabost, závrať, nevolnost, zvracení a může nastat až bezvědomí. Když bys zjistil, že tvá glykémie je velmi vysoká nebo neměřitelná, musíš vyhledat lékaře nebo si zavolat rychlou lékařskou pomoc. Při časté nebo dlouhotrvající hyperglykémii může docházet k poškození očí, postižení ledvin a nervových vláken. I když nebudeš mít vysoké hodnoty glykémií, je třeba chodit na pravidelné lékařské prohlídky, kde se zjistí, jestli je všechno v pořádku. 51 Fixační fáze: (5 minut) Zopakování a shrnutí nejčastějších komplikací spojených s diabetem a jejich řešení. Hodnotící fáze: (5 minut) Položení kontrolních otázek, zhodnocení správnosti odpovědí. Prostor pro dotazy. Kontrolní otázky pro pacienta: Víš, co je to hypoglykémie? Jak bys hypoglykémii řešil? Víš, co je hyperglykémie? Znáš nějaké komplikace, které mohou vzniknout dlouhodobou hyperglykémií? Zhodnocení edukační jednotky: Stanovené cíle byly splněny. Chlapec odpověděl na všechny kontrolní otázky správně. Problematice komplikací spojených s diabetem rozumí. Ví, jak řešit hypoglykémii a hyperglykémii. Zná komplikace, které mohou vzniknout následkem dlouhodobé hyperglykémie. Obsah 5. edukační jednotky byl dostačující. Edukační jednotka proběhla v rozsahu 40 minut. 52 4.5 VYHODNOCENÍ V rámci vyhodnocení edukačního procesu vyplnil chlapec vstupní dotazník. Tabulka 4 Vstupní dotazník – položený po edukaci Otázka Odpověď edukanta Zhodnocení testu (ano/ne/částečně) Víš, co je diabetes? Je to onemocnění, při kterém se netvoří v těle inzulin. Inzulin se musí píchat perem. Ano Měl u vás v rodině někdo diabetes? Ano. Babička. Ale jiný než já. Ano Víš, jak se měří cukr v krvi? Píchne se do prstu a krev se dá na papírek do glukometru. Ano Víš, jak se píchá inzulin? Ano. Ano Víš, co může člověk jíst a pít, když má diabetes? Může jíst skoro všechno, ale musí si dobře spočítat výměnné jednotky. Ano Slyšel jsi někdy o výměnných jednotkách v jídelníčku diabetika? Ano. Podle nich si spočítám, kolik toho můžu sníst. Ano Víš, co by se mohlo stát, kdybys nedodržoval léčbu nebo dietu? Mohl bych mít hyperglykemii a z toho nemoci. Ano Můžeš sportovat a chodit do školy, když máš diabetes? Můžu dělat všechno, co budu chtít. Ano Budeš muset chodit na kontroly? Na kontroly budu chodit pravidelně. Ano Zdroj: Vlastní zpracování 4.6 VÝSLEDEK EDUKACE Chlapec získal informace týkající se jeho onemocnění, dietního opatření, režimového opatření. Naučil se, jak si má odebírat glykemii a aplikovat inzulin. Chlapec má dostatečné informace v oblasti komplikací spojených s diabetem, akutní komplikace umí řešit. Všechny nabyté vědomosti denně využívá. 53 Edukace proběhla v pěti edukačních jednotkách, které byli pro pacienta srozumitelné a přínosné. Obsahově byly edukační jednotky dostačující. Během edukace byl chlapec pozorný a spolupracoval. Všechny tři edukační cíle (kognitivní, afektivní a behaviorální) byly splněny. Na základě splněných cílů byla edukace ukončena. Na základě položení dotazníku na počátku a na konci edukace bylo potvrzeno, že edukační proces byl realizován úspěšně. 4.7 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Pro pacienty  Pacient by měl pečlivě kontrolovat glykemii a zapisovat do diabetického deníku  Pacient by měl dodržovat správnou aplikaci inzulinu  Pacient by měl dodržovat pravidelný stravovací režim  Pacient by se měl dostatečně pohybovat  Pacient by měl chodit na pravidelné preventivní prohlídky Pro rodinu  Rodina by měla být pacientovi oporou a podporovat ho při zvládání onemocnění  Rodina by měla pacienta podporovat v dodržování stravovacího režimu  Rodina by měla pacienta dostatečně psychicky podporovat při aplikaci inzulinu  Rodina by měla pacienta podporovat v zajištění dostatečného pohybu  Rodina by měla pacientovi pomoci začlenit se do společnosti Pro všeobecné sestry  Všeobecná sestra by měla působit empaticky, měla by dodržovat holistický a komplexní přístup.  Všeobecná sestra by měla pacienta edukovat o novém životním stylu.  Všeobecná sestra by měla pomoci pacientovi naučit se kontrolovat glykemii a aplikovat inzulin. 54  Všeobecná sestra by měla být nápomocná pacientovi v sestavení stravovacího plánu.  Všeobecná sestra by měla pacienta poučit o vhodném pohybovém režimu.  Všeobecná sestra by měla pacienta poučit o komplikacích, které mohou vzniknout ve spojenosti s jeho onemocněním.  Všeobecná sestra by měla umět vyhodnotit aktuální stav pacienta a podle toho zařadit edukační jednotky.  Všeobecná sestra by měla umět pracovat v týmu a spolupracovat s lékařem. 55 ZÁVĚR Cílem práce bylo shrnout problematiku onemocnění diabetes mellitus 1. typu. Teoretická část se skládala z obecných informací, týkajících se diabetu a procesu edukace. Informace posloužily jako podklad pro samostatný edukační proces. Hlavním cílem bylo vypracovat edukační proces u pacienta s onemocněním diabetes mellitus 1. typu. Edukační proces byl realizován u pacienta přijatého na dětské oddělení nemocnice v Náchodě. Pacientovi bylo onemocnění nově zjištěno. Ve fázi posouzení byl s pacientem vyplněn vstupní dotazník, kde bylo zjištěno, že má nedostatky v oblasti onemocnění a jeho příčin, selfmonitoringu a aplikaci inzulinu, dietním opatření, režimovém opatření a v oblasti komplikací spojených s diabetem. Po vyhodnocení bylo stanoveno pět edukačních jednotek. Edukačního procesu se účastnil chlapec společně se svou matkou, která ho motivovala a povzbuzovala. Chlapec se o danou problematiku zajímal a spolupracoval. Po ukončení edukačního procesu byl chlapci opět položen vstupní dotazník, pro porovnání vědomostí před a po edukaci. Porovnáním bylo zjištěno, že všechny edukační jednotky byly zvoleny správně a jejich cíl byl splněn. Pacient získal nové vědomosti týkající se onemocnění, naučil se sledovat hladinu glykemie a aplikovat inzulin. Chlapec i jeho matka byli spokojeni s průběhem edukace. Cíl práce byl splněn. Součástí práce je doporučení pro praxi, které je určeno pro pacienty, rodinu i všeobecné sestry. Práce může sloužit jako zdroj informací týkajících se diabetu. 56 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ANON, 2008. Máte diabetické dítě: malý průvodce pro rodiče. Praha: Eli Lily ČR, [2008]. ANON, 2015. Diabetický deník. Praha: Sdružení rodičů a přátel diabetických dětí v ČR. ANON, 2016. Diabetes mellitus a regulovaná strava: výměnné jednotky: edukační materiál pro pacienty s inzulinovým perem NovoPen®4. Praha: Novo Nordisk [2016]. BAYER, M., 2011. Pediatrie. Praha: Triton, 2011. ISBN 978-80-7387-388-2. HALUZÍK, M., 2013. Praktická léčba diabetu. 2. vyd. Praha: Mladá fronta. ISBN 978- 80-204-2880-6. ISPAD Consensus guidelines 2006-2009: moderní dětská diabetologie, 2009. Praha: Galén. 286 s. ISBN 978-80-7262-624-3. JUŘENÍKOVÁ, P., 2010. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. Praha Grada. ISBN 978-80-247-2171-2. LEBL, J., J. KOMÁRKOVÁ a R. ŠITOVÁ, 2005. Výměnné jednotky ve stravě diabetika. 2. dopl. vyd. Praha: Sdružení rodičů a přátel diabetických dětí v ČR. LEBL, J., Š. PRŮHOVÁ a Z. ŠUMNÍK, 2008. Abeceda diabetu: příručka pro děti a mladé dospělé, kteří chtějí o diabetu vědět víc. 3., přepr. a rozš. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-141-7. LEBL, J. a kol., 2011. Diabetes mellitus. Československá pediatrie, roč. 66, č. 1, s. 34-41. ISSN 0069-2328. MAGUROVÁ, D. a Ľ. MAJERNÍKOVÁ, 2009. Edukácia a edukační proces v ošetrovatel'stve. Martin: Osveta. ISBN 978-80-8063-326-4. MUNTAU, A., 2009. Pediatrie. Praha: Grada publishing. ISBN 978-80-247-2525-3. NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2012–2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. NĚMCOVÁ, J. a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. 3. vyd. Praha: Vysoká škola zdravotnická. ISBN 978-80-904955-9-3. 57 NEUMANN, D., 2010a. Diagnostika recentního diabetes mellitus v prvním kontaktu u malých dětí. Vox pediatriae, roč. 10, č. 1, s. 18-19. ISSN 1213-2241. NEUMANN, D., 2010b. Prevence pozdní diagnostiky diabetes mellitus u dětí. Vox pediatriae, roč. 10, č. 1, s. 20. ISSN 1213-2241. OBERMANNOVÁ, B. a Z. ŠUMNÍK, 2009. Hypoglykémie u dětí s diabetem 1. typu – prevence a terapie. Medical tribune, roč. 5, č. 12, C5, C7. ISSN 1214-8911. ONDRIOVÁ, I. a M. PAVELKOVÁ,2011. Management ošetřovatelské péče u dětí s diabetes mellitus. Sestra, roč. 21, č. 6, s. 56-59. ISSN 1210-0404. PELIKÁNOVÁ, T. a V. BARTOŠ, 2011. Praktická diabetologie. 5. aktual. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-244-5. PODBĚHLÁ, L., 2008.. Diabetes mellitus 1. typu u malých dětí. Sestra, roč. 18, č. 6, s. 46-47. ISSN 1210-0404. PRŮHOVÁ, Š. a B. OBERMANNOVÁ, 2015. Co je nového v dětské diabetologii? Pediatrie pro praxi, roč. 16, č. 3, s. 146-149. ISSN 1213-0494. SVĚRÁKOVÁ, M, 2012. Edukační činnost sestry: úvod do problematiky. Praha: Galén.. ISBN 978-80-7262-845-2. ŠILHOVÁ, K. a K. NOHOVÁ, 2010. Diabetes mellitus 1. typu v dětském věku. Sestra, roč. 20, č. 9, s. 72-73. ISSN 1210-0404. ŠKRHA, J., 2009. Diabetologie. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-607-6. VENHÁČOVÁ, J., 2012. Specifika diabetické edukace u dětí. Vnitřní lékařství, roč. 58, č. 4, s. 309-312. ISSN 0042-773X. VENHÁČOVÁ, J. a P. VENHÁČOVÁ, 2009. Zvláštnosti diagnostiky a léčby diabetu u dětí. Interní medicína pro praxi, roč. 11, Suppl. B, B50-B54. ISSN 1212-7299. VOKURKA, M., J. HUGO a kol., 2002. Velký lékařský slovník. 2., revidované vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 80-85912-70-8. I PŘÍLOHY Příloha A – Zápis glykemie do diabetického deníku.........................................................I Příloha B – Inzulinové pero, výměna jehly a cartrige ..................................................... II Příloha C – Aplikace inzulinu, místa vpichu..................................................................IV Příloha D – Přehled výměnných jednotek, brožura ........................................................VI Příloha E – Rešerše........................................................................................................XII Příloha F – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů......................................... XIII I Příloha A – Zápis glykemie do diabetického deníku Zdroj: ANON, 2015 II Příloha B – Inzulinové pero, výměna jehly a cartrige Zdroj: ANON, 2008, s.48, s. 49 III Zdroj: ANON, 2008, s.50 IV Příloha C – Aplikace inzulinu, místa vpichu Zdroj: ANON, 2008, s.51 V Zdroj: LEBL, PRUHOVÁ, ŠUMNÍK, 2008, s.28 VI Příloha D – Přehled výměnných jednotek, brožura Zdroj: LEBL, KOMÁRKOVÁ, ŠITOVÁ, 2005, s.26, s.27 VII Zdroj: ANON, 2016, s.6 VIII Zdroj: ANON, 2016, s.11 IX Zdroj: ANON, 2016, s.10 X Zdroj: ANON, 2016, s.9 XI Zdroj: ANON, 2016, s.8 XII Příloha E – Rešerše Téma rešerše: Edukace dětí s diabetem 1. typu Zadavatel: Lucie ORJABINCOVÁ Zpracovatel: Oblastní nemocnice Náchod, a. s., Odborná knihovna NAE201 Datum zadání: Datum zpracování: 01.02.2016 Klíčová slova: diabetes mellitus 1. typu AND dítě; vzdělávání pacientů Jazykové vymezení: čeština, angličtina Časové rozmezí: 2006-2016 Typ dokumentu: články OR monografie OR knihy OR kapitola OR článek ve sborníku Metoda citování: harvardský systém Citační styl: ČSN ISO 690:2010 Uspořádání záznamů: chronologicky Zdroje: Katalog Odborné knihovny ON Náchod Portál MEDVIK (http://www.medvik.cz/bmc/index.do) Repozitář závěrečných prací Univerzity Karlovy v Praze (https://is.cuni.cz/webapps/zzp/search/?tab_searchas=basic&lang=cs) Theses.cz (http://theses.cz/) Celkový počet záznamů: 86 Oblastní nemocnice Náchod, a. s. - Odborná knihovna NAE201, Purkyňova 446, 547 69 Náchod e-mail: knihovna@nemocnicenachod.cz tel. 491 601 295 XIII Příloha F – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Edukační proces u pacienta s diabetem mellitus 1. typu. v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 21.3.2016 ............................................. Lucie Orjabincová