Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 PŘÍSTUP K PACIENTOVI S ČETNÝMI VÝBOJI ICD BAKALÁŘSKÁ PRÁCE TEREZA REICHOVÁ Praha 2016 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 PŘÍSTUP K PACIENTOVI S ČETNÝMI VÝBOJI ICD Bakalářská práce TEREZA REICHO VÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Martin Jakl, PhD. Praha 2016 < VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. o se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Reichová Tereza 3. CVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 29.10. 2015 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Přístup k pacientovi s četnými výboji ICD Approach to the Patient with Multiple ICD Discharges Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Martin Jakl, Ph.D. V Praze dne: 2.11. 2015 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. rektorka PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 30.3.2016 podpis PODĚKOVÁNÍ Chtěla bych poděkovat vedoucímu práce, MUDr. Martinu Jaklovi, PhD., za odborné vedení práce, poskytování rad a trpělivý přístup. Dále bych ráda poděkovala I. Interní kardioangiologické klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové, za možnost využití dat pacienta. ABSTRAKT REICHOVÁ, Tereza. Přístup k pacientovi s četnými výboji ICD. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: MUDr. Martin Jakl, PhD. Praha. 2016. 52 s. Obsahem teoretické části je anatomie srdce. Popsána je stručná anatomie srdečních oddílů a dále jsou vysvětleny jednotlivé poruchy srdečního rytmu. S tím související nefarmakologická a farmakologická léčba. Nefarmakologická léčba je rozvedena o popis vyšetření. V teoretické části jsou zmíněny i determinanty pro stanovení volby kardiostimulátoru nebo ICD. Práce zahrnuje i popis jednotlivých součástí kardiostimulátoru i implantabilního kardioverteru-defibrilátoru. U implantabilního kardioverteru-defibrilátoru jsou uvedeny indikace k implantaci, komplikace při implantaci i po ní a samozřejmostí je uvedení mezinárodního označení režimů kardiostimulace. Praktická část je orientována na kazuistiku pacienta s četnými výboji ICD. V této části je zpracována anamnéza dle modelu fungujícího zdraví od Marjory Gordonové, ke které jsou stanoveny ošetřovatelské diagnózy dle NANDA I Taxonomie II, informace j sou seřazeny do třinácti domén. Ošetřovatelské diagnózy jsou uspořádány dle priorit. Proces je zaměřen na vyhledání a uspokojování biologických, psychologických a sociálních potřeb pacienta. Klíčová slova Implantabilní kardiovertery - defibrilátory. Maligní arytmie. Ošetřovatelství. Všeobecná sestra. Výboj. ABSTRACT REICHOVÄ, Tereza. Approach to the Patient with Multiple ICD Discharges. Medical College. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: MUDr. Martin Jakl, PhD. Prague. 2016. 52 pages. Contents of the theoretical part are the heart anatomy. Brief anatomy of heart sections is described as well as single heart rhythm disorders. Both non-pharmacological and pharmacological treatment is described. The non-pharmacological treatment is expanded by treatment description. The theoretical part also includes determinants for choice of a pacemaker or ICD. The thesis also includes description of single pacemaker parts as well as parts of implantable cardioverter-defibrillator. With the implantable cardioverter-defibrillator there are also implantation indications, complications both during and after the implantation and of course a list of international pacemaker codes. The practical part is focused on patient's casuistry with Multiple ICD Discharges. This part elaborates anamneses according to model of functioning health by Majrory Gordon, which provides treatment diagnosis by NANDA I Taxonomy II with information divided into thirteen domains. Treatment diagnoses are listed according to their priorities. The process is focused on satisfying biological, psychological and social needs of a patient. Keywords Implantable cardioverter - defibrillator. Malignant arrhythmia. Nursing. General nurse. Shock. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH OBRÁZKU, TABULEK SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD.........................................................................................13 1 ANATOMIE SRDCE............................................................14 1.1 SRDEČNÍ DUTINY A CHLOPNĚ.............................................14 1.1.1 PRAVÁ SÍŇ (Atrium dextrum).............................................................14 1.1.2 PRAVÁ KOMORA (Ventriculus dexter).............................................14 1.1.3 LEVÁ SÍŇ (Atrium sinistrum)..............................................................14 1.1.4 LEVÁ KOMORA (Ventriculus sinister)..............................................14 1.2 SRDEČNÍ STĚNA........................................................................15 1.3 MALÝ KREVNÍ OBĚH..............................................................15 1.4 VELKÝ KREVNÍ OBĚH............................................................16 1.5 PŘEVODNÍ SYSTÉM SRDEČNÍ..............................................16 2 PORUCHY SRDEČNÍHO RYTMU...................................17 2.1 PORUCHY VEDENÍ VZRUCHU..............................................17 2.1.1 AV BLOKÁDA L STUPNĚ...................................................................17 2.1.2 AV BLOKÁDA II. STUPNĚ..................................................................17 2.1.3 AV BLOKÁDA III. STUPNĚ................................................................18 2.2 PORUCHY VEDENÍ VZRUCHU..............................................18 2.2.1 SINUSOVÉ ARYTMIE..........................................................................18 2.2.2 SUPRA VENTRIKULÁRNÍ ARYTMIE..............................................19 2.2.3 KOMOROVÉ ARYTMIE.....................................................................20 3 DIAGNOSTIKA A LÉČBA ARYTMIÍ.............................22 3.1 NEJČASTĚJŠÍ DIAGNOSTIKA...............................................22 3.2 LÉČBA ARYTMIÍ.......................................................................24 3.2.1 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA...........................................................24 3.2.2 NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA......................................................25 4 KARDIOSTIMULACE........................................................27 4.1 TYPY KARDIOSTIMULACE...................................................27 4.2 KARDIOSTIMULAČNÍ SYSTÉM............................................28 4.2.1 KARDIOSTIMULÁTOR.......................................................................28 4.2.2 ELEKTRODA KARDIOSTIMULÁTORU.........................................28 4.3 INDIKACE K IMPLANTACI KARDIOSTIMULÁTORU.... 29 4.3.1 INDIKACE K IMPLANTACI ICD......................................................29 4.3.2 KONTRAINDIKACE IMPLANTACE KARDIOSTIMULÁTORU 29 4.4 MEZINÁRODNÍ OZNAČENÍ REŽIMU KARDIOSTIMULACE.........................................................................29 5 KAZUISTIKA.......................................................................31 5.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE..........................................................31 5.2 HODNOTY A ÚDAJE ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU DNE 12.10.2015................................................................................................32 5.3 ANAMNÉZA.................................................................................33 5.4 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU.....................................36 5.5 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II 2012 - 2014................................................................38 5.6 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT..............................................41 5.7 SITUAČNÍ ANALÝZA KE DNI 12.10.2015.............................43 5.8 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ DLE PRIORIT KE DNI 12.10.2015.........................44 5.9 ZHODNOCENÍ............................................................................51 ZÁVĚR.......................................................................................52 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH OBRÁZKŮ, TABULEK Obrázek 1 Fyziologická křivka EKG.........................Chyba! Záložka není definována. Tabulka 1 Identifikační údaje.........................................................................................31 Tabulka 2 Příjmové údaje...............................................................................................32 Tabulka 3 Chronická medikace......................................................................................34 Tabulka 4 Fyzikální vyšetření.........................................................................................36 Tabulka 5 Ošetřovatelské diagnózy................................................................................38 Tabulka 6 Výsledky hematologie...................................................................................41 Tabulka 7 Výsledky biochemie......................................................................................42 Tabulka 8 Medikace během hospitalizace......................................................................43 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ALERT alarm ATP antitachykardická stimulace BIV současná stimulace pravé i levé komory BMI body-mass index DF dechová frekvence ERI signalizace blížícího se vybití baterie INR protrombinový čas KPR kardiopulmonální resuscitace P puls PCI perkutánní koronárni intervence RC rodné číslo RFA radiofrekvenční ablace TK tlak krve TT tělesná teplota (FN Hradec Králové, 2008) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ENDOKARD FORAMEN OVÁLE FOSSA OVALIS HYPOKALÉMIE HYPOMAGNÉZIE ISCHEMIE KAROTICKÝ SINUS PARASTERNÁLNÍ PARAVERTEBRÁLNÍ SEPTUM INTERARTRIALE SEPTUM INTERVENTRIKULARE SHEAT (Velký lékařský slovník, 2016) nitroblána srdeční, je v dotyku s protékající krví otvor v přepážce síní, význam má v prenatálním období oválná jamka v přepážce síní jako pozůstatek foramen ovale nízká hladina draslíku nízká hladina hořčíku nedostatečné prokrvení tkáně a orgánů místo křížení arteria carotis comunis a nervus vagus vedle hrudní kosti vedle páteře přepážka mezi síněmi přepážka mezi komorami pracovní kanál v cévním řečišti ÚVOD Cílem bakalářské práce je zpracování ošetřovatelské kazuistiky u 47 letého pacienta. Byl přijat na koronárni jednotku intenzivní péče I. Interní kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové, pro opakované výboje implantabilního kardiovertru-defibrilátoru. Pacient pociťoval v týdnu před hospitalizací dle jeho slov „zvláštní stavy". Po provedené diagnostice byly zjištěny opakované maligní arytmie, které byly řešeny adekvátní terapií přístroje ICD. Tuto problematiku jsem zvolila, protože pracuji na koronárni jednotce. Náplní mojí práce je ošetřovatelská péče o pacienty nejčastěji s kardiovaskulárními chorobami, z nichž je vysoké procento pacientů s poruchami srdečního rytmu. Maligní komorové arytmie patří mezi jednu z nej častějších příčin náhlé smrti. Po zavedení ICD do praxe jako primární a sekundární prevence náhlé smrti se prognóza i přežívání pacientů výrazně zvýšila. Vstupní literatura KOLÁR, J. a kol., 2009. Kardiológie pro sestry intenzivní péče. Čtvrté vydání. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-604-5 Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborných publikací, které byly využity pro tvorbu bakalářské práce s názvem Přístup k pacientovi s četnými výboji ICD, proběhlo v časovém období říjen 2015 až březen 2016. Pro vyhledávání bylo využito vyhledávače Google Scholar ve spolupráci s Lékařskou knihovnou v Hradci Králové. Jako klíčová slova byla použita v jazyce českém: inplantabilní kardiovertery - defibrilátory, maligní arytmie, ošetřovatelství, všeobecná sestra, výboj. V anglickém jazyce: implantace cardioverter - defibrillators, malignit arrhythmia, nursing, general nurse, discharge. 13 1 ANATOMIE SRDCE Srdce je dutý, nepárový, svalový orgán uložený v mediastinu v dutině hrudní. Je tvořen čtyřmi oddíly, jedná se o pravou síň a pravou komoru, levou síň a levou komoru. Rytmicky se smršťuje a ochabuje. Systola je stah srdce a diastola je ochabnutí. (KOLÁŘ a kol., 2009) 1.1 SRDEČNÍ DUTINY A CHLOPNĚ Srdce se dělí na pravou a levou síň, které rozděluje septum interatriale, pravou a levou komoru, které rozděluje septum interventriculare. (ČIHÁK, 2016) 1.1.1 PRAVÁ SÍŇ (Atrium dextrum) Do pravé síně přivádí krev vena cava superior a vena cava inferior. Odtud směřuje krev přes trojcípou (trikuspidální) chlopeň do pravé komory. Ve spodní části interatriálního septa se nachází fossa ovalis, pozůstatek foramen ovale. Mezi fossa ovalis a trikuspidální chlopní se nachází koronárni sinus, odvádějící žilní krev z koronárni ch tepen. (ČIHÁK, 2016), (KOLÁŘ a kol., 2009) 1.1.2 PRAVÁ KOMORA (Ventriculus dexter) Do pravé komory proudí krev přes atrioventrikulární ústí mezi pravou síní a pravou komorou uzavřené trikuspidální chlopní, zabraňující návratu krve do síně. Dále krev při stahu komor odtéká přes pulmonální chlopeň do plicnice a dále do plic. (ČIHÁK, 2016), (KOLÁŘ a kol., 2009) 1.1.3 LEVÁ SÍŇ (Atrium sinistrum) Do levé síně ústí čtyři plicní žíly, které jsou bez chlopní. Levá síň pojme méně krve než pravá. Poté okysličená krev protéká přes mitrální (dvoucípou) chlopeň do levé komory. (ČIHÁK, 2016), (KOLÁŘ a kol., 2009) 1.1.4 LEVÁ KOMORA (Ventriculus sinister) Do levé komory vtéká krev přes mitrální chlopeň z levé síně. Levá komora má ztluštělou stěnu oproti pravé komoře, protože krev dále pokračuje do vysokotlakého 14 řečiště. Pojme více krve než pravá komora. Krev dále pokračuje přes aortální chlopeň do velkého krevního oběhu. (ČIHÁK, 2016), (KOLÁŘ a kol., 2009) 1.2 SRDEČNÍ STĚNA Srdeční stěnu tvoří tři části: • perikard, • myokard, • endokard. Na povrchu srdce se nachází perikard, vazivový obal srdce, ve kterém se nachází tepny a žíly. Obsahuje tukovou tkáň. Střední část tvoří myokard, vlastní srdeční svalovina. Síně tvoří dvouvrstvý a komory trojvrstvý myokard. Myokard má čtyři základní funkce: • stažlivost (schopnost svalové kontrakce), • automacie (schopnost vytvářet vzruchy bez vněj šího zapříčinění), • vodivost (vzruch se přenáší na síně i komory, tím je zajištěn synchronní stah všech vláken), • dráždivost (vyvolá dostatečně silný stah). Vnitřní výstelku srdečních dutin tvoří endokard. Endokardem prochází převodní systém srdeční. (KOLÁŘ a kol., 2009) 1.3 MALÝ KREVNÍ OBĚH Většinou nazýván plicní oběh. Začíná vypuzením krve při systole pravé komory přes plicní chlopně do plicnice (truncus pulmonalis), která se dále dělí na arteria pulmonalis dextra et sinistra, které se dále větví a vstupují do plic. Z plic se vrací čtyřmi plicními žilami (venae pulmonales) do pravé síně. (CIHÁK, 2016) 15 1.4 VELKÝ KREVNÍ OBĚH Běžně nazýván tělním oběhem. Začíná vypuzením krve při systole levé komory, přes aortální chlopeň do aorty, která se dále rozvětvuje a zásobuje všechny orgány těla. Po výměně plynů v kapilárách se vrací krev přes vény horní a dolní dutou žilou do pravé síně. (ČIHÁK, 2016) 1.5 PŘEVODNÍ SYSTÉM SRDEČNÍ Srdeční funkci zajišťují dva druhy buněk, kontraktilní a vodivé. Vodivé srdeční buňky mají schopnost vytvářet vzruchy a rozvádět je srdeční svalovinou. Vzruch je zpravidla tvořen v sinusovém uzlu (dále SA uzel), který má nejvyšší stupeň automacie (frekvence 60-100/min), je umístěn mezi ústím horní duté žíly a stěnou pravé síně. Vzruch z S A uzlu se postupně rozvíjí do obou síní a poté z několika směrů aktivuje atrioventrikulární uzel (dále AV uzel), který je umístěn v blízkosti atrioventrikulárního ústí a koronárni ho sinu. AV-uzel má tři základní funkce: • fyziologicky zpožďuje vedení vzruchů za síní na komory, čímž umožňuje dostatečné plnění komor při systole síní, • při sinových tachyaritmiích (fibrilace síní) nepřevádí všechny vzruchy a tím chrání komory před vznikem fibrilace komor, • zajišťuje náhradní centrum automacie při neuplatnění vzruchu z SA-uzlu. Z AV-uzlu odstupuje Hissův svazek, ten je jediným místem, kterým prochází vzruch mezi aktivací síní a komor. Vzruch se dále dělí mezi pravé a levé Tawarovo raménko. Dále vzruch prochází mezikomorovou přepážkou na přední stěnu pravé a levé komory a zde se větví na Purkyňova vlákna. Převodní systém v komorách je také schopen terciálního peacemakeru, pokud S A a AV-uzel jako udavači rytmu selžou. Rychlost vzruchů z komorového převodního systému je 20-40/min. (KOLÁR a kol., 2009) 16 2 PORUCHY SRDEČNÍHO RYTMU Arytmie, patří k nej častějším srdečním onemocněním. Podkladem pro vznik arytmií je například jizva po infarktu myokardu (FIK), minerálová dysbalance, zejména hypokalémie a hypomagnezémie (FIS), či predávkovaní léky, např. betablokátory, blokátory Ca kanálu, digoxinem nebo amiodaronem. Mohou se vyskytnout i arytmie idiopatické. Základními příčinami arytmií jsou: • poruchy vedení vzruchu, • poruchy tvorby vzruchu. (BĚLOHLÁVEK a kol., 2012), (ČEŠKA a kol., 2010) 2.1 PORUCHY VEDENÍ VZRUCHU Mezi poruchy vedení vzruchu řadíme AV blokády (blokády převodu vzruchu ze síní na komory). 2.1.1 A V BLOKÁDA L STUPNĚ Prodloužení vedení vzruchu AV uzlem. Na EKG patrné prodloužení PQ intervalu nad 0,20s. Všechny vzruchy ze síní jsou převedeny na komory. U zdravých jedinců nemá tento typ blokády větší význam, ovšem u kardiaků značí buď predávkovaní léky, či zvýšenou citlivost. Proto je důležité hlídat délku PQ intervalu a při jeho prodlužování léčbu přerušit, jako prevenci vzniku vyššího stupně blokády. 2.1.2 AV BLOKÁDA II. STUPNĚ Jde o částečné AV blokády, ne všechny vzruchy se převedou ze síní na komory. Na EKG se projevuje výpadkem jednoho či více komplexů QRS. Dělí se na dva typy. WENKEBACH (MOBITZ I.) Vedení vzruchu AV uzlem se postupně prodlužuje, až dojde k výpadku QRS komplexu, k výpadkům dochází periodicky. Aktivita síní je pravidelná. Může se vyskytnout i u zcela zdravých osob, například fyzicky zdatných, nebo ve spánku. Může být také projevem organického postižení AV uzlu nebo jeho tlumení, například léky. 17 MOBITZ II. Při tomto typu blokády dochází k prodlužování PQ intervalu jako u předchozího typu, dojde k náhlému výpadku QRS komplexu. Je projevem poškození převodního systému distálně od Husova svazku, kde je již schopnost automacie velmi omezená. Proto tato blokáda představuje bezprostřední ohrožení na životě smrtí. U pacientů s AV blokádou II. typu Mobitz II., je indikace k preventivní kardiostimulaci. Možný zvrat do AV blokády III. stupně. 2.1.3 AV BLOKÁDA III. STUPNĚ Jedná se o úplnou síňokomorovou blokádu, kdy se vzruch ze síní na komory nepřevádí vůbec, jde zde o samostatnou aktivitu síní a komor. Síně jsou aktivovány z S A uzlu, vlna P je pravidelná. Komory se aktivují z nižších struktur převodního systému srdečního, což je AV uzel (jako sekundární peacemaker), při jeho nefunkčnosti přebírá funkci terciální peacemaker atd. Automacie náhradního centra zpravidla nebývá dostatečná, v tom případě představuje indikaci k implantaci kardiostimulátoru. Často se AV blok III. stupně objevuje u pacientů s diafragmatickým infarktem myokardu (uzávěr v dolní polovině arteria coronaria dextra). Dále se vzácně mohou vyskytnout blokády SA uzlu nebo intraventrikulární blokády. Jej ich popis přesahuje rozsah předkládané práce. (BĚLOHLÁVEK a kol., 2012), (KOLÁŘ a kol., 2009) 2.2 PORUCHY VEDENÍ VZRUCHU 2.2.1 SINUSOVÉ ARYTMIE SINUSOVÁ TACHYKARDIE Jde o urychlení sinusového rytmu nad 100/min. Fyziologicky se vyskytuje při námaze, stresu. Dochází k ní i při horečce, šoku a z mnoha dalších příčin. Rytmus je pravidelný, je přítomna vlna P, při vysoké srdeční frekvenci může být vlna P skryta v předchozí vlně T. (KOLÁŘ a kol., 2009) SINUSOVÁ BADYKARDIE Jedná se o nej častější arytmii, zcela fyziologicky se vyskytuje ve spánku či u vrcholových sportovců. Sinusová bradykardie je pravidelná, jsou přítomny vlny P. Komplex QRS je úzký, tedy fyziologický. Často se s ní setkáváme při predávkovaní léky. (KOLÁŘ a kol., 2009) 18 SINUSOVÁ ZÁSTAVA (SINUS ARREST) Při této arytmii vzruchy v SA uzlu nevznikají, jedná se o dočasný útlum tvorby vzruchu v SA uzlu. Na EKG není přítomna vlna P, tudíž ani komplex QRS. Zástava trvá několik vteřin, poté se aktivita síní opět objeví. Pokud trvá zástava déle, převezme funkci sekundární peacemaker. SYNDROM CHORÉHO SINU (SICK SINUS SYNDROM) Není pouze onemocněním S A uzlu, jde o poruchu celého převodního systému síní. Jedná se o kombinaci několika sinusových arytmii: • zcela nejčastěji je tachykardicko-bradykardická forma (střídání rychlého a pomalého rytmu), • trvalá výrazná sinusová bradykardie (< 35/min), • obnovení automacie v sinusovém uzlu projevující se dlouhými pauzami po spontánní nebo léčebné elektrické kardioverzi, • chronická fibrilace síní s pomalou komorovou odpovědí bez lékové příčiny. (ČEŠKA a kol., 2010), (BĚLOHLÁVEK a kol., 2012) RESPIRAČNÍ SINUSOVÁ ARYTMIE Dochází k periodickému zrychlování sinusové frekvence při nádechu a zpomalení při výdechu. Jedná se o fyziologický jev hlavně u dětí nebo při reflexních změnách vagové aktivity. (ČEŠKA a kol., 2010) 2.2.2 SUPRA VENTRIKULÁRNÍ ARYTMIE Supracentrikulární arytmie jsou takové, které ke svému vzniku nebo udržení vyžadují zapojení struktur srdečních síní. SÍŇOVÉ EXTRASYSTOLY Vznikají předčasným vzruchem kdekoli v myokardu síní. Čím vzdálenější je místo vzniku od S A uzlu, tím je tvar vlny P odlišnější a interval PQ kratší. Poté rozlišujeme předčasnou izolovanou vlnu P, za níž chybí komplex QRS, nazýváme ji neprevedenou sinovou extrasystolou. (KOLÁR a kol., 2009) FIBRILACE SINÍ (FIS) Je nejčastější supraventrikulární tachykardií. Jedná se o chaotické míhání síní, převod vzruchu na komory je zcela náhodný. Frekvence aktivity síní se pohybuje okolo 400-800/min, oproti tomu frekvence komor je různá v závislosti na převodivosti AV uzlu. 19 Můžeme rozlišovat: • fibrilace síní s pomalou odpovědí komor (<60/min), • fibrilace síní s klidnou odpovědí komor (dolOO/min), • fibrilace síní s rychlou odpovědí komor (>100/min). (BĚLOHLÁVEK a kol., 2012) FLUTTER SINÍ (FLS) Je charakterizován rychlou, pravidelnou akcí síní s frekvencí 250-350/min. Na komory se převádí každý druhý, třetí či čtvrtý stah síní. Nejlépe je to patrné na EKG svodech II, III, aVF, Vi a V2. Velice nebezpečný je tzv. neblokovaný flutter, při něm se převádí každý stah síní na komory. (KOLÁR a kol., 2009), (ČEŠKA a kol., 2010) 2.2.3 KOMOROVÉ ARYTMIE KOMOROVÁ TACHYKARDIE (KT) Za komorové tachykardie jsou označovány tři a více komorových stahů o frekvenci vyšší než 120/minutu. Dělí se na: • nesetrvalé komorové tachykardie (trvající kratší dobu než 3Os), • setrvalé komorové tachykardie (trvající déle než 3Os nebo vedou-li k okamžitému zhroucení oběhu). Často se objevují v souvislosti s akutní ischemií při infarktu myokardu. 48 hodin po prodělání infarktu myokardu je výskyt komorové tachykardie vzácný. (THALER, 2013), (KOLÁŘ a kol., 2009) FIBRILACE KOMOR (FIK) Charakterizuje ji velmi rychlá srdeční akce (nad 300/min) s neuspořádanou elektrickou aktivitou komor vedoucí k oběhové zástavě. Po 10 vteřinách dojde ke ztrátě vědomí, po uplynutí 3-5 minut dojde k poškození mozku a smrti. Může ji předcházet setrvalá komorová tachykardie. Fibrilace komor je život ohrožující stav. Jeho léčba spočívá v rychlé elektrické defibrilaci při kardiopulmonální resuscitaci. Pokud je příčinou akutní infarkt myokardu, je důležité, co nejrychleji přistoupit k rekanalizaci uzavřené cévy. V těchto případech není nutná implantace ICD. 20 Pokud ovšem není příčinou infarkt myokardu, je indikována preventivně léčebná implantace ICD. (ČEŠKA a kol., 2010) FLUTTER KOMOR (FLK) Za flutter komor lze považovat komorovou tachykardii při frekvenci nad 200/min. Při této frekvenci nedochází ke kvalitnímu plnění komor, proto kolabuje krevní oběh. (ČESKA a kol., 2010) 21 3 DIAGNOSTIKA A LÉČBA ARYTMIÍ 3.1 NEJCASTEJSI DIAGNOSTIKA Diagnostické metody se rozdělují na neinvazivní a invazivní. Neinvazivní metody: • elektrokardiografie (EKG), • zátěžová elektrokardiografie (ERGOMETRE), • echokardiografie (ECHO), • rentgen hrudníku (RTG). Invazivní metody: • katetrizace (PCI), • koronarografie, • elektrofyziologické vyšetření. EKG je základní vyšetřovací metodou v kardiológii. Nejčastěji se používá 12ti svodové EKG pořízené elektrokardiogramem. Využívá se 3 bipolárních svodů označených římskými číslicemi (I, II, III), 3 unipolárních končetinových svodů (aVR, aVL, aVF) a 6 unipolárních hrudní ch svodů (VI-V6). Umístění hrudní ch svodů: • VI - 4. mezižebří 2 cm vpravo od sterna, • V2 - 4. mezižebří 2 cm vlevo od sterna, • V3 - uprostřed mezi V2 a V4, • V4 - 5. mezižebří medioclavikulární čára, • V5 - 5. mezižebří přední axilární čára, • V6 - 5. mezižebří střední axilární čára. 22 EKG Křivka je popisována písmeny P, Q, R, S, T, U, vlna P značí depolarizaci síní (systola), komplex QRS značí depolarizaci komor (systola), během níž dochází k repolarizaci síní (diastola), následuje vlna T, značící repolarizaci komor (diastola). Vlna U nemá zcela jasnou příčinu. Dále se v EKG rozlišuje několik intervalů. Interval PQ od začátku vlny P po začátek QRS komplexu. Norma je 0,12 - 0,20s. Při prodloužení jde o AV blokádu I. typu. Interval QRS je fyziologicky pod 0,12s. Jeho prodloužení značí poruchu převodního systému srdečního, či hypertrofii levé komory. (BĚLOHLÁVEK a kol., 2012) Obrázek lFyziologická křivka EKG ECHO Vyšetření pomocí ultrazvuku. Poskytuje informace o funkci, struktuře a poloze srdečního svalu. Způsoby vyšetření: • transthorakální (TTE) - vyšetření přes hrudní stěnu, • transezofageální (TEE) - přístup přes jícen. (ČESKA a kol., 2010) 23 ERGOMETRIE Sleduje vliv pracovní zátěže na krevní oběh a EKG. Nejvíce se používá bicyklová ergometrie, zde se postupně zvyšuje odpor při šlapání. (KOLÁR a kol., 2009) RTG Se nejčastěji využívá u pacientů s podezřením na srdeční selhání. (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2011) KATETRIZACE (PCI) Diagnostický či léčebný postup prováděný pomocí katétrů zavedených k srdci cévní cestou. Prováděn pod rentgenovou kontrolou na katetrizačním sále. Balónek umístěný na konci katétru v uzávěru koronárni tepny, se tlakem několika barů nafoukne a tím dochází k dilataci tepny. Po vyfouknutí balónku je koronárni tepna průchodná. Tento zákrok lze využít pouze v několika hodinovém intervalu od vzniku obtíží. (ČESKA a kol., 2010) KORONAROGRAFIE Nejpoužívaněj ší katetrizační metoda, která slouží k diagnostice postižených koronárních tepen. Používá se při ní několik mililitrů kontrastní látky pro zobrazení koronárních tepen. (ČESKA a kol., 2010) ELEKTROFYZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Metoda sloužící k diagnostice poruch srdečního rytmu. Měla by být poslední možností léčby arytmií až po vyčerpání všech dostupných metod. (KOLÁŘ a kol., 2009) 3.2 LÉČBA ARYTMIÍ Léčba arytmií probíhá u pacientů, kteří mají symptomatologické projevy. Jedná se o poruchy vědomí (kvantitativní či kvalitativní), související se sníženým srdečním minutovým výdejem. Další využití nefarmakologické léčby je aplikováno na primární nebo sekundární prevenci maligních arytmií. Toto využití souvisí s potencionální nebo již prodělanou maligní arytmií. Léčbu dělíme na farmakologickou a nefarmakologickou. 3.2.1 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA K farmakologické léčbě arytmií jsou používány tzv. antiarytmika, kterých je mnoho druhů. Nejčastěji jsou děleny podle účinku na buněčné úrovni. Zcela nej používanějšími jsou betablokátory, Amiodaron, propafenon a sotalol.. Léčba se nastavuje u každého pacienta individuálně. (KOLÁŘ a kol., 2009) 24 3.2.2 NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Je indikována u pacientů s život ohrožujícími arytmiemi. Výběr druhu nefarmakologické léčby je zcela individuální u každého pacienta. VAGOVE MANÉVRY Podstatou je navození vysokého tonu vagu. Používá se k přerušení supraventrikulárních arytmií nebo zpomalení vedení vzruchu z AV uzlu. Nejčastěji se používá masáž karotického sinu, vyvolání dávivého reflexu, či ponoření obličeje do ledové vody. DEFIBRILACE Jde o nesynchronizovaný výboj s primární energií 200 J při použití bifazického defibrilátoru a 360 J u monofazického defibrilátoru. Užívá se pro rušení maligních arytmií. KARD10VERZE Jedná se o synchronizovaný výboj s energií 50 - 150 J. Slouží k přerušení fibrilace síní a flutteru síní. Síla výboje závisí na zvyklostech oddělení. Provádí se v krátkodobé anestézii. Důležité je přiložení EKG elektrod defibrilátoru a nastavení svodu s nej vyšším kmitem R. Výboj se synchronizuje svinou R a při následující vlně se aplikuje uvolněná enegie. V případě, kdy není použit synchronizovaný výboj, hrozí maligní arytmie. Defibrilační elektrody se přikládají na 2. mezižebří vpravo od hrudní kosti a v úrovni 5. mezižebří ve střední axilární čáře. U nemocných s implantabilním kardioveiterem-defibrilátorem se elektrody přikládají předozadně (jedna elektroda uložena do úrovně 2. mezižebří parasternálně, druhá elektroda uložena na záda v úrovni 5. mezižebří paravertebrálně), toto rozdílné přiložení slouží jako prevence poškození přístroje. KARDIOSTIMULACE Léčebná metoda pomalých srdečních rytmů. Dráždí srdce stejnosměrným proudem nízké intenzity, který přivádí elektroda z kardiostimulátoru. Může se nastavit libovolná frekvence. JMPLANTABILNÍ KARDIOVERTER-DEFIBRILÁTOR (ICD) Umožňuje monitorování akce a umí rozpoznat maligní arytmii a poskytnout adekvátní terapii. ICD má tyto funkce: • antitachykardická stimulace - velké množství za sebou jdoucích stimulů sloužících k přerušení probíhající komorové tachyarytmie, 25 • antibradykardická stimulace - uplatňuje se především po defibrilačním výboji, kdy se u mnoha pacientů projevují bradykardie, • elektrický výboj - synchronizované podání energie s velikostí 20 - 40 J vedoucí k ukončení komorových tachyarytmií. Indikován je u pacientů se závažnými komorovými tachyarytmiemi (KT, FLK, FIK), které vedly k oběhové zástavě nebo u pacientů s vysokým rizikem těchto arytmií. KATETRIZAČNÍ ABLACE Podstata výkonu je zničení části srdeční tkáně, která zodpovídá za vznik arytmie, používá se nejčastěji vysokofrekvenční proud. CHIRURGICKÁ LÉČBA Užívána k odstranění arytmogenní oblasti v tkáni komor u komorových tachykardií. Využití v dnešní době je minimální. Provádí se pouze v kombinaci s operacemi srdce, při nichž je nutná thorakotomie.(náhrada chlopně). (KOLÁŘ a kol., 2009) 26 4 KARDIOSTIMULACE 4.1 TYPY KARDIOSTIMULACE Kardiostimulace se rozděluje dle léčebného přístupu na: • transkutánní dočasnou kardiostimulaci, • endovazální dočasnou kardiostimulaci, • trvalou kardiostimulaci. TRANSKUTÁNNÍ DOČASNÁ KARDIOSTIMULACE Nejčastěji je k tomuto způsobu stimulace přistupováno v přednemocniční péči, z důvodu jednoduchého užití nalepovacích elektrod, propojených s externím defibrilátorem. ENDOVAZÁLNÍ DOČASNÁ KARDIOSTIMULACE Punkcí velkých žil je zaveden sheat, přes který je umístěna stimulační elektroda nejčastěji do hrotu pravé komory. Taje spojena konektory se stimulačním přístrojem (generátor impulzů). TRVALÁ KARDIOSTIMULACE Využívá se u pomalých rytmů bez odstranitelné příčiny. Samotný kardiostimulátor je implantován do podkoží podklíčkové krajiny. Dle počtu kardiostimulačních elektrod: • jednodutinové, • dvoudutinové, • vícedutinové. Dle způsobu stimulace: • s pevnou frekvencí (fix rate), • dle potřeby (on demond). Stimulátor s pevnou frekvencí se dnes již téměř nevyužívá. Stimulátor vysílá řízenou frekvenci bez ohledu na vlastní akci pacienta. 27 Stimulátor s režimem „dle potřeby" stimuluje s ohledem na vlastní akci pacienta. Nejčastěji se používá inhibiční režim, který nevytvoří stimul při vlastní aktivitě myokardu a naopak se aktivuje při vypadnutí jediného komplexu QRS. (KOLÁR a kol., 2009), (ČEŠKA a kol., 2010) Volba typu kardiostimulátoru: • sinová stimulace - při sick sinus syndromu, podmínkou je zachování AV převodu. Elektroda je zavedena do pravé síně, • komorová stimulace - při fibrilace síní s pomalou odpovědí komor, jako pojistná stimulace. Zavádí se do pravé komory, • dvoudutinová stimulace - hlavně při AV blokádach. Jedna elektroda zavedena do síně, druhá do komory, • biventrikulární stimulace - při léčbě srdečního selhání. Jsou zavedeny tři elektrody, jedna v pravé síni, druhá v pravé komoře, třetí v koronárním sinu. (SOVOVA a kol., 2006) 4.2 KARDIOSTIMULAČNÍ SYSTÉM Skládá se ze stimulátoru a stimulační elektrody, či několika elektrod. 4.2.1 KARDIOSTIMULÁTOR Přístroj snímající srdeční elektrické potenciály. Baterie nacházející se v titanovém pouzdru má výdrž 7-11 let (při frekvenci 60/min). Stimulátor vytváří elektrické výboje, které se přenáší elektrodou na myokard. Frekvenci lze upravit dle potřeby. (ANON, 2016), (WIKISKRIPTA, 2016) 4.2.2 ELEKTRODA KARDIOSTIMULÁTORU Stimulační elektroda je tvořena vlastní elektrodou, propojovacím vodičem s izolací a konektorem zapojení do stimulátoru. Elektroda je fixovaná pasivně (háčkem zachycená o svalové lišty), nebo aktivně (vybavena háčkem nebo spirálkou k zavrtání do myokardu). (HAVLÍK, 2008) 28 4.3 INDIKACE KIMPLANTACI KARDIOSTIMULÁTORU Lékař si musí být vždy jistý, že bradykardie či abnormalita zachycena na EKG ohrožuje pacienta na životě, nebo ho omezuje v denní aktivitě. Uplatňují se dvě kritéria: • elektrokardiologické - zjištění poruchy převodního systému srdečního, např. AV blokády, sinusové zástavy či sinusová bradykardie, • klinické - zjištění příznaků, např. synkopy či srdeční selhání. (KOLÁR a kol., 2009) 4.3.1 INDIKACE K IMPLANTACI ICD Indikacemi k implantaci jsou pacienti v rámci primární, sekundární prevence smrti na podkladě hrozící, či proběhlé maligní arytmie například u pacientů po infarktu myokardu. (ANON, 2016) 4.3.2 KONTRAINDIKACE IMPLANTACE KARDIOSTIMULÁTORU Výkon není prováděn u pacientů se sepsí ani s vysokými hodnotami INR. Kardiostimulátor jednodutinový je relativně kontraindikován při poruše převodu AV uzli. Relativní kontraindikací dvoudutinového kardiostimulátoru jsou chronické sinové arytmie (FIS, FLS). (KOLÁŘ a kol., 2009), (JANČÁKOVÁ, 2008) 4.4 MEZINÁRODNÍ OZNAČENÍ REŽIMU KARDIOSTIMULACE Užívá se kód tří nebo čtyř písmen. První značí dutinu stimulace, druhé dutinu snímající elektrodu: • A - síň, • V - komora, • D - obě dutiny. 29 Třetí udává režim: • I - inhibiční, • T - spouštěcí, • D - obojí. • Čtvrté určuje typ stimulátoru: • M - multiprogramovatelný, • P - programovatelný, • R - frekvenčně regulující. Páté značí antitachykardickou funkci u ICD: • 0 - žádná • P - paging (antitachykardická stimulace), • S - shock (šok, výboj), • D - double (obojí). (KOLÁŘ a kol, 2009) 30 5 KAZUISTIKA Níže uvedené údaje byly získány za hospitalizace na interní kardioangiologické klinice Fakulní nemocnice Hradec Králové. Pacient byl sledován v termínu 12.- 13. 10. 2015. Informace jsem čerpala ze zdravotnické dokumentace pacienta a z rozhovoru s pacientem. Pacient byl přijat dne 12. 10. 2015 v 8:00 hodin z důvodu četných výbojů. Při kontrole ve stimulační poradně zjištěna narušená izolace na elektrodě a současně se vybíjející baterie. Proto indikován k výměně celého systému. Hospitalizace byla plánovaná na druhý den. 5.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Tabulka 1 Identifikační údaje Jméno a příjmení: X.Y. Pohlaví: muž Datum narození: 00. 00. 1968 Věk: 47 Adresa bydliště a telefon: Chlumec nad Cidlinou Adresa příbuzných: Chlumec nad Cidlinou RC: 680000/0000 Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: výuční list v oboru zedník Zaměstnání: invalidní důchodce Stav: svobodný Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 12.10.2015 Typ přijetí: plánované Oddělení: kardiologické odd. X Ošetřující lékař: MUDr. X Důvod přijetí udávaný pacientem: Pacient v minulém týdnu pociťoval zvláštní stavy, nevěděl, zda se jednalo o výboj. Měl strach, aby se nevrátily stavy z předchozích let, kdy dostával výboje bez předchozí ztráty vědomí. Proto šel na kontrolu do poradny pro kardiostimulace. Druhý 31 den nastoupil k hospitalizaci na standardní oddělení B, I. interní kardioangiologické kliniky. Medicínská diagnóza hlavní: • přizpůsobení a seřízení kardiostimulátoru [Z450]. Medicínské diagnózy vedlejší: • mechanická komplikace srdeční elektrické pomůcky [T821], • protetické a jiné implantáty [Y712], • smíšená úzkostná a depresivní porucha [F412], • jiná určená hypotyreóza [E038]. 5.2 HODNOTY A ÚDAJE ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU DNE 12.10.2015 Tabulka 2 Příjmové údaje TK: 100/65mmlHg Výška: 180cm P: 69/min Hmotnost: 90kg DF: 14/min BMI: 27.8 TT: 36,0°C Pohyblivost: neomezena Stav vědomí: při vědomí Orientace místem, časem, osobou: plně orientován Reč, jazyk: srozumitelná, český Krevní skupina: AB+ Nynější onemocnění: Minulý týden vnímal zvláštní stavy, nebyl si jistý, zda se jednalo o výboj. Bezvědomí neguje. Dusnost neuvádí. Holterovské funkce: 2 x ALERT, jednalo se o indikaci ERI. Pacient měl v minulosti adekvátní výboje a ATP. Indikován k plánované 32 výměně ICD (ICD + BIV). EKG: stimulace síní + biventrikulární stimulace. Holter: od minulé kontroly nebyly dokumentovány ATP ani výboje. Jinak bez obtíží. Informační zdroje: Dokumentace I.interní kardioangiologické kliniky FNHK. 5.3 ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: Zemřela v 54 letech náhlou smrtí, léčila se se srdcem. Otec: Žije, je zdráv. Sourozenci: Bratr žije, j e zdráv. Děti: Nemá. OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonaná a chronická onemocnění: • v dětství častěji nemocný (horečnaté respirační infekce), • arytmogenní kardiomyopatie pravé komory: stav po opakované RFA arytogenního substrátu PK pro recidivující KT v 02/2007, stav po RFA modifikaci 10/2006; recidivující komorové tachykardie, • vředová choroba gastroduodena 11/2004, • vertebrogenní algický syndrom hrudní a lumbální páteře. 33 Hospitalizace a operace: • implantace ICD 07/2005, • opakované hospitalizace pro arytmické bouře a úpravy ICD 2005-2016. Úrazy: Pacient neprodělal žádné významné úrazy. Transfůze: Pacientu nikdy nebyla aplikována transfůze. Očkování: V dětství běžná očkování, očkování proti tetanu 8/2012. LÉKOVÁ ANAMNÉZA (chronická medikace) Tabulka 3 Chronická medikace Název léku Forma Sila Dávkování Skupina Anopyrin tbl. lOOmg 1-0-0 antitrombotika Cordarone tbl. 200mg 1-0-1 antiarytmikum Neurol tbl. 0,5mg 1-0-1 anxiolytika Helicid tbl. 20mg 1-0-0 antacida Euthyrox tbl. 125ug 1-0-0 hormony Rivocor tbl. 5mg V2-0- V2 kardiaka Asentra tbl. 50mg 1-0-1 antidepresiva Prosulpin tbl. 50mg 1-0-0 antipsychotika ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Alergie neudává. 34 ABŮZY Alkohol: Syndrom závislosti na alkoholu, ústavní léčba v roce 2005, léčbu nedokončil, nyní již nepije. Kouření: Exkuřák, dříve kouřil 30 cigaret denně. UROLOGICKÁ ANAMNÉZA Žádná překonaná urologická onemocnění. Samovyšetření varlat neprovádí, urologa nenavštěvuje. SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: Svobodný. Bytové podmínky: Žije s otcem a bratrem ve vícegeneračním domě. Vztahy, role a interakce: Pacient žije ve městě v rodinném domě s otcem, bratrem a jeho rodinou. Ve městě má několik dobrých přátel, s kterými je v kontaktu a navštěvuje s nimi restaurační zařízení. Záliby: Rád pečuje o dům a přilehlou zahradu, procházky se psem. Volnočasové aktivity: Péče o dům a zahradu, návštěvy restauračního zařízení s přáteli. PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: Výuční list v oboru zedník. 35 Pracovní zařazení: Dnes již pacient nepracuje, dříve pracoval jako osoba samostatně výdělečně činná. Čas působení, čas odchodu do důchodu: V oboru pracoval 17 let, do invalidního důchodu odešel roku 2005 z důvodu implantace ICD. Ekonomické podmínky: Dobré, bydlí v rodinném domě, nájem neplatí. SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Pacient je ateista. 5.4 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU Tabulka 4 Fyzikální vyšetření Hlava Hlava normocefalická, bez deformit, poklepově nebolestivá, čití na obličeji bez poruch. Oči Zornice izokorické, ve středním postavení, bez výtoku. Uši, nos Bez výtoku, sluch v pořádku. Rty Rty souměrné. Dásně, sliznice dutiny ústní Dásně růžové, sliznice vlhké. Jazyk Jazyk růžový, bez povlaku, orientovaný na střed. Tonzily Nehmatné, nebolestivé. Chrup Ve špatném stavu, sanován. Krk Souměrný, bez deformit. Jizva po totální strumektomii měkká. Hrudník Souměrný, bez deformit, levá bradavka vpáčená. 36 Plíce Dýchání čisté, sklípkové, bez pískotů a vrzotů, počet dechů 14/min. Srdce Bez cyanózy, srdeční rytmus pravidelný 69/min, krevní tlak 100/65mmolHg. Dolní končetiny bez otoků, nebolestivé, pulzace hmatné. Břicho Měkké, nebolestivé, peristaltika slyšitelná, stolice pravidelná. Játra Nehmatná, nezvětšená, nebolestivá. Slezina Nebolestivá, nehmatná. Genitál Vylučovací a pohlavní ústrojí bez patologických nálezů. Uzliny Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé, tělesná teplota v normě 36°C. Páteř Pacient trpí chronickými bolestmi hrudní a lumbální páteře, osa páteře v rovině. Klouby Pohyblivé bez omezení, nebolestivé. Reflexy V normě. Cití Pacient bez poruch čití. Periferní pulzace Hmatné. Varixy Nejsou přítomny. Kůže Suchá, kožní onemocnění neguje. Otoky Dolní i horní končetiny bez otoků. 37 5.5 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II 2012 - 2014 Posouzení ze dne 12. 10. 2015 Tabulka 5 Ošetřovatelské diagnózy /. Podpora zdraví Pacient není hospitalizován poprvé, uvědomuje si svůj Uvědomování si zdraví zdravotní stav a nutnost režimových opatření. Pacient má přístroj ICD implantován již 11 let, proto mu Management zdraví nedělá žádný problém dodržovat tato opatření. 2. Výživa Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: Příjem potravy Pacient si uvědomuje, že pije méně tekutin než by Trávení měl. Má na pohled suchou kůži. Při hospitalizaci dodržuje pitný režim pouze pod dozorem. Vstřebávání Ošetřovatelský problém: Snížený objem tekutin Metabolizmus v organismu (dehydratace). Hydratace Priorita: Střední. 3. Vylučování a výměna Funkce močového systému Funkce gastrointestinálního Pacient je 6 hodin po výkonu upoután k lůžku systému z důvodu terapeutického omezení. Nebyla nutnost Funkce kožního systému zavádět permanentní močový katétr, pacient zvládal bez problému použití močové lahve. Pacient má Funkce dýchacího systému pravidelnou stolici, vyprázdnil se v den příjmu doma. Kůže je na pohled suchá, pacient udává nedostatečný pitný režim. 38 4. Aktivita — odpočinek Spánek, odpočinek Aktivita, cvičení Rovnováha energie Kardiovaskulární-pulmonální reakce Sebepéče Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: Pacient na sobě cítí poslední dny únavu, má strach, že se opět vrátí stavy, kdy dostával přístrojem adekvátní výboje při vědomí. Objektivně je pacient unaven. Během hospitalizaci z něj spadly obavy, po výkonu v průběhu monitorování na JTP, celý čas prospal. Ošetřovatelský problém: Nedostatek spánku; únava; snížený srdeční výdej. Priorita: Nízká. 5. Percepce/kognice Pozornost Orientace Kognice Komunikace Pacient je během příjmu klidný, spolupracující, při vědomí, orientovaný místem, časem i osobou. Dioptrické brýle nepoužívá, zrak i sluch má v pořádku. Pacient je introvertní. 6. Sebepercepce Sebepojetí Sebeúcta Obraz těla Pacient bydlí se svým otcem, bratrem a jeho rodinou v několika generačním domě. Stará se o otce, se kterým bydlí v jednom patře domu. Je si vědom toho, že pokud se mu něco stane, postará se o otce bratr, ale ten chodí každý den do práce. 7. Vztahy mezi rolemi Role pečovatelů Rodinné vztahy Plnění rolí V rodině mají dobré vztahy, pečuje o nemocného otce. S rodinou bratra vychází dobře. Má rád kontakt se svými dvěma synovci. 39 8. Sexualita Sexuální funkce Reprodukce Pacient nemá potomky ani životního partnera. Před onemocněním byl workoholik a rodinu nechtěl, po implantaci ICD a ztrátě zaměstnání už má strach pořídit si rodinu. 9. Zvládání/tolerance zátěže Posttraumatické reakce Reakce na zvládání zátěže Neurobehaviorální stres Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: Pacient pociťuje strach z nastalé situace. Na pacientovi bylo před výkonem vidět obavy. Po výkonu byl viditelně ve větší duševní pohodě. Ošetřovatelský problém: Strach. Priorita: Střední. 10. Životní principy Hodnoty Přesvědčení Soulad hodnot /přesvědčení /jednání Pacient je ateista stejně jako zbytek jeho rodiny. 11. Bezpečnost — ochrana Infekce Fyzické poškození Násilí Environmentálni rizika Obranné procesy Termoregulace Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: Pacient v této oblasti nepociťuje problémy. Objektivně má pacient zaveden žilní vstup a ránu po implantaci ICD. Ošetřovatelský problém: Riziko infekce; riziko krvácení; riziko poškození; narušená integrita kůže. Priorita: Vysoká. 40 12. Komfort Tělesný komfort Komfort prostředí Sociální komfort V minulosti měl porušený obraz těla z důvodu zavedení ICD, v dnešní době si již zvykl a nijak ho to neomezuje. 13. Růst/vývoj Růst Vývoj Období dospívání proběhlo bez komplikací a patologických změn. 5.6 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: • biochemické a hematologické vyšetření krve, • EKG. Výsledky: Elektrokardiogram: Stimulace síní + biventrikulární stimulace, tepová frekvence 72/min. Tabulka 6 Výsledky hematologie Metoda/hematologie Výsledek Referenční meze Hodnocení Leukocyty 8,1 10A9/1 4,0 - 10,0 [..*••] Erytrocyty 4,63 10A12/1 4,00 - 5,80 [...*.] Hemoglobin 140g/l 135-175 [.*...] Hematokrit 0,43 1 0,40 - 0,50 [..*••] Střední objem ery. 93,2fl 82-98 [..*••] Trombocyty 263 10A9/1 150 - 400 [..*••] 41 Tabulka 7 Výsledky biochemie Metoda/biochemie Výsledek Referenční meze Hodnocení Urea 3,9mmol/l 3,2-7,3 [..*••] Kreatinin 73umol/l 62 - 106 [..*••] Kyselina močová 221umol/l 202-417 [..*••] Na - sodík 139mmol/l 136-145 [..*••] K - draslík 4,63mmol/l 3,5-5,1 [..*••] Cl - chloridy 98mmol/l 98 - 107 [*....] ALT 0,78ukat/l 0,00 - 0,68 [....]* AST 0,56ukat/l 0,00 - 0,62 [...*.] CRP 5,lmg/l 0,0 - 5,0 [....]* Glykémie 4,25mmol/l 3,33-5,59 [..*••] Konzervativní léčba: Dieta: 3 - racionální Pohybový režim: Prvních 6 hodin klid na lůžku se zákazem pohybu levé ruky v rameni, poté neomezený pohybový režim. 42 Medikamentózni léčba: Tabulka 8 Medikace během hospitalizace Název léku Forma/ cesta podání Síla Dávkování Skupina Amoksiklav prášek pro přípravu infuze/ intravenózne Ug á 8 hodin 14h - 22h - 6h antibiotikum Godasal tbl/per os lOOmg 1-0-0 antitrombikum Omeprazol tbl/per os 20mg 0-0-1 anacidum Sedacoron tbl/per os 200mg 1-0-0 antiarytmikum Rivocor tbl/per os 5mg Vi-O- lÁ kardiaka Euthyrox tbl/per os 125ug 1-0-0 hormon Sertivan tbl/per os 50mg 1-0-1 antidepresivum Paralen tbl/per os 500mg dle potřeby analgetikum 5.7 SITUAČNÍ ANALÝZA KE DNI 12.10.2015 Pacient 47 let, byl přijat dne 12. 10. 2015 v 8:00 hod. na standardní oddělení X, I. interní kardioangiologické kliniky FN Hradec Králové. Byl přijat plánovaně k výměně ICD přístroje a defibrilační elektrody z důvodu porušené izolace. Lucidní, spontánně ventilující bez oxygenoterapie, hemodynamicky stabilní TK při příjmu 100/65mmolHg (normotenze), tepová frekvence 69/min (normokardie), dechová frekvence 14/min (eupnoe), tělesná teplota 36°C (normotermie). Hodnota BMI 27.8 (nadváha). Alergie neguje. Pacient zvládá sebepéči bez obtíží. S postupem před a po zákroku je pacient již podrobně seznámen, z vlastního zákroku strach nemá. Má pouze obavy, aby se mu nevrátily epizody s četnými výboji, při kterých byl při vědomí. 43 „Minulý týden jsem se hodně bál, že se mi to vrací, nakonec mě to bouchlo jen dvakrát, ale i tak je to fakt nepříjemný.", udává pacient. Lékař naordinoval kontrolní odběry biochemie a hematologie, natočení orientačního EKG. Pacient byl poučen, s postupem a hospitalizací souhlasí. 5.8 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ DLE PRIORIT KE DNI 12.10.2015 Diagnózy byly stanoveny dle NANDA I Taxonomie II: Ošetřovatelské diagnózy Definice a klasifikace pro období 2012-2014. Snížený srdeční výdej (00029) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární - pulmonální reakce Definice: Srdce pumpuje nedostatečné množství krve pro metabolické potřeby těla. Určující znaky: Únava; snížená ejekční frakce. Související faktory: Změna kontraktility. Snížený objem tekutin v organismu (00027) Doména 2: Výživa Třída 5: Hydratace Definice: Snížení intravaskulárních, intersticiálních anebo intracelulárních tekutin. Vztahuje se k dehydrataci, samotná ztráta vody je beze změn sodíku. Určující znaky: Suchá kůže. Související faktory: Aktivní pokles objemu tělesných tekutin. 44 Strach (00148) Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí. Určující znaky: Zaměření na objekt vyvolávající strach; zlé předtuchy; panika; nervozita. Související faktory: Předchozí komplikace výbojů ICD při vědomí pacienta. Narušená integrita kůže (00046) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Změna v epidermis a dermis. Určující znaky: Destrukce jednotlivých kožních vrstev; změny integrity. Související faktory: Rána po invazivním zákroku - výměně ICD přístroje. Únava (00093) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 3: Rovnováha energie Definice: Celkově zmáhající dlouhodobý pocit vyčerpání a snížená schopnost fyzické a duševní práce na obvyklé úrovni. Určující znaky: Ospalost; zvýšení požadavků na odpočinek; nedostatek energie; udáva pocit únavy. Související faktory: Stres; nedostatek spánku. 45 Riziko infekce (00004) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Definice: Stav zvýšeného rizika invaze patogenních mikrobů do organizmu. Určující znaky: Invazivní procedury; prostředí se zvýšeným výskytem patogenů. Související faktory: Rána po invazivním zákroku - výměně ICD přístroje. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Strach (00148) Doména: 9 - Zvládání/tolerance zátěže Třída: Reakce na zvládání zátěže Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí. Určující znaky: Uvádí: strach, obavy, sníženou sebejistotu, zvýšené napětí, paniku, hrůzu. Kognitivní: snížená schopnost řešit problémy; identifikuje předmět strachu. Behaviorální: zvýšená ostražitost; zúžené zaměření na zdroj strachu. Fyziologické: únava. Související faktory: Mezi přirozené faktory strachu pacienta patří bolest při výboji. Pro pacienta je stimulem navozujícím fobii například svalový záškub nebo motání hlavy. 46 Předchozí komplikace výbojů ICD při vědomí pacienta. Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Krátkodobý: pacient nepociťuje strach, je klidný, vyrovnaný. Dlouhodobý: pacient nepociťuje strach při svalových záškubech, ani při motání hlavy. Priorita: Střední Očekávané výsledky: Pacient je klidný, nepociťuje obavy ani paniku. Schopnost řešit problémy se vrátila do jeho normálu. Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace): Posuď stav psychiky pacienta a informuj lékaře, sestra, denně Posuď objektivně projevy strachu pacienta, sestra, denně Komunikuj s pacientem s ohledem na jeho aktuální psychické rozpoložení, sestra, denně Přistupuj k pacientovi empaticky a vyslechni jeho obavy, sestra, denně Zajisti rozhovor pacienta s psychologem, sestra Zajisti pacientovi klidné prostředí, sestra, denně Zapisuj do dokumentace nálady pacienta, informuj lékaře, sestra, denně Realizace 12.10. 2015-13.10. 2015: Při příjmu pacient napjatý, se stresovými projevy (pocení rukou). V 12:20 hodin pacient odjíždí na stimulační sál, kde je provedena samotná výměna přístroje i defibrilační elektrody. Po zákroku je pacient klidný. Udává, že se mu ulevilo. Pacient lépe usíná, následující den ráno se cítí odpočatý. Strach již neudává. 47 Hodnocení: V průběhu hospitalizace je pacient klidný, po rozhovoru s rodinou se téměř zbavil strachu. Už nepociťuje paniku ani obavy. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Narušená integrita kůže (00046) Doména: 11 - Bezpečnost/ochrana Třída: 2 - Fyzické poškození Definice: Změna v epidermis a dermis Určující znaky: Destrukce jednotlivých kožních vrstev; změny integrity. Související faktory: Rána po invazivním zákroku - výměna ICD přístroje Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Krátkodobý: pacient nemá bolest, léze je klidná bez patologií. Dlouhodobý: pacient nemá odmítavou reakci na přístroj ICD ani elektrodu. Priorita: vysoká Očekávané výsledky: Pacient má neporušenou, dostatečně prokrvenou, vyživenou a hydrátovanou kůži. Nepociťuje bolest neboje na hranici únosnosti. Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace): Popiš kožní lézi (velikost, tvar, hloubka, okolí rány, sekrece, zápach, přítomnost infekce), sestra, denně Zhodnoť stav výživy kůže, sestra denně Kontroluj denně kůži pacienta, hlavně v okolí rány, sestra 48 Sleduj proces hojení léze, sestra, denně Udržuj kůži a okolí rány v suchu a čistotě pravidelnými převazy, sestra, denně Zachovej zásady asepse při ošetřování léze, sestra, vždy Informuj pacienta a jeho rodinu o nutnosti dodržování léčebných opatření, sestra, nutriční terapeut Realizace 12.10. 2015-13.10. 2015: Pacient je bez známek infekce v okolí léze. Bez bolesti, bez zvýšené teploty. Pacient je při příjezdu ze stimulačního sálu pro implantaci ICD přístroje. Je prováděna pravidelná kontrola krytí pohledem po jedné hodině v době 6 hodin po zákroku. Kontrolujeme okolí léze, sledujeme převážně známky krvácení, či místní známky infekce. Měříme tělesnou teplotu a zapisujeme do dokumentace. Během převazu léze postupujeme striktně aseptický. U pacienta bylo dodržováno bariérové ošetřování. Hodnocení: Krytí rány kontrolujeme jednou za hodinu prvních 6 hodin, poté provádíme kontrolu po 6 hodinách. Léze je bez známky místní infekce. Pacient nevnímá bolest v okolí léze, je afebrilní. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Riziko infekce (00004) Doména: 11-bezpečnost/ochrana Třída: 1 - infekce Definice: Stav zvýšeného rizika invaze patogenních mikrobů do organizmu. Určující znaky: Invazivní procedury; prostředí se zvýšeným výskytem patogénnu. Související faktory: Rána po invazivním zákroku - výměna ICD přístroje. Rizikové faktory: Porušená kůže; traumatizovaná tkáň. 49 Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Krátkodobý: pacient v následujících 24 hodinách nemá známky infekce v okolí operační rány, invazivního vstupu. Dlouhodobý: pacient nemá mít během hospitalizace známky infekce. Invazivní vstupy jsou průchozí. Priorita: vysoká Očekávané výsledky: Pacient nemá známky místní infekce v okolí invazivního vstupu, operační rány v prvních 48 hodinách. Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace): Sleduj denně rizikové faktory infekce, sestra, denně Pátrej denně po místních známkách infekce v místech invazivních vstupů, operační rány, sestra Dodržuj přísné zásady asepse při převazování invazivních vstupů, operační rány, sestra, vždy Kontroluj denně tělesnou teplotu, sestra Dodržuj bariérovou ošetřovatelskou péči, sestra Pečuj o adekvátní hydrataci a dostatečnou výživu pacienta, sestra Realizace 12.10. 2015-13.10. 2015: Pacient má zaveden periferní žilní katétr. Ránu v levé podklíčkové jamce po implantaci ICD. Kontrola žilního vstupu po 4 hodinách, kontrola průchodnosti a místních známek infekce. U operační rány kontrolujeme v prvních hodinách, zda krytí neprosakuje. Pravidelné měření tělesné teploty. Před použitím invazivního vstupu, nejdříve aseptický ošetříme ústí. U pacienta dodržujeme bariérové ošetřování. 50 Hodnocení: Hodnocení po 4 hodinách. Invazivní vstup je bez známek místní infekce. Operační rána a její okolí je klidné. 5.9 ZHODNOCENÍ S pacientem se spolupracovalo dobře, ze začátku nebyl příliš komunikativní, ale po několika hodinách se interakce zlepšila. Pacient byl během rozhovoru objektivně unaven, ale subjektivně se unaven necítil. Pacient je několik měsíců po reimplantaci bez obtíží. Obavy z výboje ICD nyní nemá. 51 ZÁVĚR Tato bakalářská práce vznikala několik měsíců, během kterých probíhaly schůzky s pacientem ve dnech jeho kontrol ve stimulační poradně. Díky této práci si můžeme rozšířit znalosti o převodním systému srdečním a arytmií. Další zjištění, jež pro nás může být překvapivé, je představa toho, co musí zažívat pacienti, kteří mají implantovaný ICD. Měla by zde být ve větší míře zastoupena edukace o možných komplikacích, aby pacienti nemuseli zažívat tak velký a nepředstavitelný, strach. Obava z dalšího výboje je velkým a velmi omezujícím faktorem ve fungování v běžných aktivitách života. Pokud má pacient dobré rodinné zázemí, smíření s přístrojem je pro něj mnohdy daleko snazší. V tomto případě k lepší rekonvalescenci pomohl i věrný čtyřnohý kamarád, na kterého je pacient výrazně psychicky fixován. Výběr tématu i zpracování práce bylo přínosné nejen na profesionální úrovni, ale i na té osobní. 52 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ANON, 2016. Implantace kardioverteru defibrilátoru (ICD). [online], [cit. 2016-02-18]. Dostupné z: http://kard. fnplzen.cz/cs/node/129 BĚLOHLÁVEK, Jan, 2012. EKG v akutní kardiológii: průvodce pro intenzivní péči i rutinní klinickou praxi. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-287-2. ČEŠKA, Richard, TESAŘ, Vladimír, Petr, DÍTĚ, Tomáš, ŠTULC (eds.), 2010. Interna. První vydání. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-423-0. ČIHAK, Radomír, 2016. Anatomie 3. 3. vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-9552-2. FN Hradec Králové, 2008. /. interna zkratky. Vnitřní předpis. První vydání. Hradec Králové: Fakultní nemocnice Hradec Králové. HAVLÍK, Jan, 2016. Kardiostimulátory. [online], [cit. 2016-02-18]. Dostupné z: http://noel.feld.cvut.cz/vyu/x31 zle/Lectures/06 Kardiostimulatory.pdf JANČÁKOVÁ, Marcela, 2008. Kardiostimulace a elektrofyziologie. Sestra. Č.ll, str. 33-34. ISSN 1210-0404. KOLÁŘ, Jiří a kol., 2009. Kardiológie pro sestry intenzivní péče. Čtvrté, dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-604-5. NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. NĚMCOVÁ, J. a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Třetí vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3. SOVOVA, Eliška, 2006. EKG pro sestry. Praha: Grada. Sestra (Grada). ISBN 80-247-1542-2. ŠAFRÁNKOVÁ, Alena, Marie, NEJEDLÁ, 2006. Interní ošetřovatelství. Dotisk 2011. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1148-5. THALER, Malcolm S., 2013. EKG a jeho klinické využití. 1. české vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4193-2. 53 Velký lékařský slovník [online]. Praha: Maxdorf, cl998-2016 [cit. 2016-03-15]. Dostupné z: http://lékařské.slovníky.cz/ WIKISKRIPTA, 2016. Kardiostimulátor. In: WikiSkripta [online]. 2016-01-18 [cit. 2016-03-17]. Dostupné z: http://www, wikiskriyta. eu/index. yhp/Kardiostimul%C3 %A1 tor 54 PŘÍLOHY Příloha A - Čestné prohlášení...........................................................I Příloha B - Rešerše........................................................................II Příloha C - Souhlas s výzkumem.......................................................III PŘÍLOHA A - Čestné prohlášení CESTNE PROHLÁŠENI Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Přistup k pacientovi s četnými výboji ICD v rámci studia realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne. Jméno a příjmení studenta PŘÍLOHA B - Rešerše Přístup k pacientovi s četnými výboji ICD Tereza Rei chová, DiS. Jazykové vymezení: Český jazyk, anglický jazyk Klíčová slova: defibrilátor - defibrilátor, defibrilátory implantabilní - implantable defibrillators, ošetřovatelství - nursing, všeobecná sestra - genetal nurse, výboj -discharge. Časové vymezení: 2006 - 2016 Druhy dokumentů: knihy, články a příspěvky ve sborníku, elektronické zdroje Počet záznamů: 28 (bakalářská práce: 1, knihy: 15, články a příspěvky ve sborníku: 7, elektronické zdroje: 6) Z důvodu časového vymezení vyřazeno 10 záznamů, z důvodu duplikace vyřazeny 4 záznamy. Základní prameny: - lékařská knihovna Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové - Google Scholar PŘÍLOHA C - Potvrzení o výzkumu Potvrzení o výzkumu v rámci závěrečné/seminární práce vc Fakultní nemocnici Hradec Králové Příjmení a jméno studenta: datum narození: adresa bydliště: telefonní kontakt, e-mail: Název školy, fakulta, katedra : Studijní program, Studijní obor / ročník : Typ práce (bakalářská, diplomová, absolventská, seminární): Téma: Jméno vedoucího práce: Skupina respondentů / předpokládaný počet: Klinika - pracoviště, kde bude výzkum prováděn: Metodika výzkumu: Období výzkumu (od - do ): Souhlas pracoviště, kde bude výzkum prováděn Jméno: Pozice: Razítko a podpis: I Vedoucí práce Tereza Reichová 24.05.1991 Uhelná 867, Hradec Králové. 500 03 732384542; terka.reiehova@email.cz Vysoká škola zdravotnická o.p.s. v Praze 5, Duškova 7, 150 00 Praha 5 Katedra ošetřovatelství Bakalářský, Všeobecná sestra / 3. Bakalářská práce Péče o pacienta s četnými výboji ICD MUDr. Martin Jakl. Ph.D. 1. interní kardioangiologická klinika kazuistika Akademický rok 2015 - 2016 f, g /}- ) 4' Student