Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O DOSPĚLÉHO PACIENTA S POPÁLENINAMI BAKALÁŘSKÁ PRÁCE TEREZA ŠEDOVÁ Praha 2016 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O DOSPĚLÉHO PACIENTA S POPÁLENINAMI Bakalářská práce TEREZA ŠEDOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Praha 2016 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně citoval/a všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 14. 3. 2016 podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala PhDr. Janě Hlinovské PhD. za pomoc, velkou trpělivost a cenné připomínky při vedení této práce. Dále bych chtěla poděkovat mé rodině a přátelům za podporu a povzbuzování po dobu mého studia. ABSTRAKT ŠEDOVÁ, Tereza. Komplexní ošetřovatelská péče o dospělého pacienta s popáleninami. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Praha. 2016. 73 s. Tématem mé bakalářské práce je „Komplexní ošetřovatelská péče o dospělého pacienta s popáleninami“. Práci jsem rozdělila na teoretickou a empirickou část. Teoretická část je členěna do kapitol, ve kterých je věnována pozornost charakteristice, etiopatogenezi, klasifikaci, léčbě, prevenci a komplikacím. Dále jsem do této části zařadila specifika ošetřovatelské péče a psychosociální potřeby popáleného. Empirická část této práce je zaměřena na vlastní hospitalizaci pacienta, hodnocení sestry o zdravotním stavu pacienta a průběhu hospitalizace. Praktická část je dále zaměřena na identifikační údaje, lékařskou anamnézu a diagnózy, ošetřovatelské diagnózy a terapii. Praktickou část tvoří kazuistika pacienta s popáleninami, kterou jsem zpracovala metodou ošetřovatelského procesu za využití koncepčního modelu M. Gordon. Klíčová slova Biopsychosociální potřeby. Etiopatogeneze. Klasifikace. Komplikace. Léčba. Ošetřovatelský proces. Popáleniny. ABSTRACT ŠEDOVÁ, Tereza. Comprehensive Nursing Care for Adult Patients with Burn . Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Jana Hlinovská PhD. Prague. 2014. 73 pages. The topic of my thesis is compresive nursing care for adult burn victims. It is divided in to two sections; the theoretical side of nursing and empirical evidence that has been collected. The theoretical side will be composed of chapters which look at the characteristics, etiopathogenesis, classification, therapy, prevention and further complications. I shall also use this section to discuss the psychological needs a burns victim. The second section will look at the data from key causes of burns, effective treatments and probable causes of hospitalisation. This section shall also focus upon identification data, medical history, diagnosis and nursing diagnosis. The practical part formes the case study at patient with burns, which I worked method of nursing process using a conceptual medel M. Gordon. Keywords Biopsychosocial Leeds. Burns. Classification. Complications. Etiopatogenesis. The nursing proces. Treatment. OBSAH ÚVOD...........................................................................................13 1 Popáleniny..............................................................................15 1.1 Mechanismus úrazu......................................................................15 1.1.1 Termické trauma .................................................................................... 15 1.1.2 Elektrické trauma................................................................................... 17 1.1.3 Chemické trauma.................................................................................... 17 1.1.4 Radiační trauma ..................................................................................... 18 1.2 Klasifikace a hloubka postižení...................................................18 1.3 Lokalizace a rozsah ......................................................................19 1.4 Inhalační trauma ..........................................................................20 1.5 Popáleninový šok ..........................................................................20 2 Léčba ......................................................................................21 2.1 Laická první pomoc......................................................................21 2.2 Přednemocniční péče....................................................................22 2.3 Nemocniční péče ...........................................................................22 2.4 Resuscitace náhradními roztoky.................................................23 2.5 Léčba chirurgická.........................................................................23 2.5.1 Uvolňující nářezy – Escharotomie......................................................... 24 2.5.2 Chirurgická excize – nekrektomie......................................................... 24 2.5.3 Transplantace.......................................................................................... 24 2.5.4 Meshování (síťování).............................................................................. 25 2.6 Rehabilitace...................................................................................26 3 Prevence .................................................................................27 4 Komplikace a trvalé následky..............................................29 4.1 Komplikace kardiovaskulárního systému..................................29 4.2 Respirační komplikace.................................................................30 4.3 Infekční komplikace .....................................................................30 4.4 Komplikace GIT ...........................................................................31 4.5 Nefrologické komplikace..............................................................31 4.6 Jizvy ...............................................................................................32 4.6.1 Hypertrofické jizvy................................................................................. 32 4.6.2 Keloidní jizvy........................................................................................... 32 4.6.3 Atrofické jizvy......................................................................................... 33 4.6.4 Jizevnaté kontraktury ............................................................................ 33 5 Ošetřovatelská péče ..............................................................33 5.1 Ošetřovatelská péče o prostředí a polohování pacienta............34 5.1.1 Vzdušné lůžko ......................................................................................... 34 5.2 Ošetřovatelská péče o popálené plochy ......................................35 5.3 Ošetřovatelská péče o odběrové plochy......................................36 5.4 Ošetřovatelská péče o transplantáty...........................................36 5.5 Výživa pacientů.............................................................................37 5.5.1 Patofyziologie .......................................................................................... 37 5.5.2 Nutrice...................................................................................................... 38 5.5.3 Parenterální a enterální výživa.............................................................. 38 6 Psycho-sociální potřeby........................................................39 6.1 Uspokojování psychologických potřeb.......................................40 6.2 Uspokojování sociálních potřeb ..................................................40 7 Ošetřovatelský proces podle teorie M. Gordonové ...........41 7.1 Celkové hodnocení........................................................................68 ZÁVĚR ........................................................................................70 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................71 PŘÍLOHY...................................................................................... I PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK Hz - Hertz DEAT – dermoepidermální autotransplantáty ARDS – adult respirátory distress LEU - leukocyty ERY- erytrocyty HB - hemoglobin HTC - hematokrit MCHC – střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytech MCV – střední objem erytrocytů MCH – střední hmotnost hemoglobinu RDW – šíře distribuce trombocytů – směrodatná odchylka THR - trombocyty MPV – střední objem trombocytů ALT - alaninaminotransferáza AST - aspartátaminotransferáza GTM - gamaglutamyltranferáza ALP – alkalická fosfatóza CRP – C-reaktivní protein INR – International normalizaton ratio (Quickuv test) APTT – aktivovaný parciální tromboplastnový čas FBG - fibrinogen DD – D-dimer (VOKURKA a kol., 2010) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Detrit- drť z odumřelých buněk a tkání Macerace- změknutí vzniklé působením tekutiny, vyluhování Acidifikace- okyselení, snížení pH (VOKURKA a kol., 2010) 13 ÚVOD Popáleninové trauma je závažný zdravotní problém u dětí a seniorů na celém světě. V České republice je ročně popáleno přibližně 600 dětí a popáleniny u seniorů za posledních 20 let výrazně stoupají. Velkou roli u těchto úrazů hraje nepozornost osob a u seniorů je nejčastější příčinou zdravotní stav. Každý popáleninový úraz vyžaduje ošetření. Léčba může být konzervativní za použití převazového materiálu, který určí lékař nebo je zapotřebí chirurgický zásah. Při hlubokých traumatech je nutná nekrektomie a přiložení kožních štěpů z jiného místa na těle (autotransplantace). Takto hluboké trauma zanechá následky nejen fyzické, ale i psychické. Léčba je dlouhodobá a zahrnuje rehabilitaci i psychosociální léčbu. Toto téma jsem vybrala na základě vlastní zkušenosti, kdy jsem se jako studentka, na střední škole v rámci mé praxe, starala o pacienta s velmi závažným popáleninovým traumatem. Bakalářská práce byla rozdělena na teoretickou a empirickou část, kde byly stanoveny tyto cíle. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny tyto cíle. Cíl 1: Přiblížení popáleninového traumatu. Cíl 2: Vyhodnocení závažnosti popáleninového traumatu. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny tyto cíle. Cíl 1: Zpracovat ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta s popáleninami. Vstupní literatura: KÖNIGOVÁ, R, BLÁHA, J. A KOL. Komplexní léčba popáleninového traumatu. 1. vyd., Praha: Karolium, 2010. ISBN 978-80-246-1670-4. 14 NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012–2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. VOKURKA, M., J. HUGO a kol., 2002. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. ISBN 80-85912-70-8. ELIÁŠOVÁ, M. a VONDŘICH, M. Úrazy vzniklé působením fyzikálních a jiných příčin. Sestra, 2009, roč. 19, č. 2, s. 28. ISSN 12-0404. HANÁČKOVÁ, S., BAHENSKÁ, M. První pomoc u pacienta s termickým úrazem. Sestra, 2010 roč. 20, č. 7-8, s. 88- 89. ISSN 1210-0404. ŠTEFAN, J. A JIŘÍ HLADÍK, ET. AL. Soudní lékařství a jeho moderní trendy. 1 vydání. Praha, 2012. ISBN 978-80-247-3594-8. ŠVECOVÁ, C., BROŽ, L. A KAPOUNOVÁ, Z. Přednemocniční zajištění u popáleninového úrazu. Sestra 2008, roč. 18, č. 7-8, s. 49-50. ISSN 1210-0404 KLOSOVÁ, H. a KLEIN, L. Chirurgické výkony v léčbě popáleninového traumatu. Rozhledy c chirurgii, 2013, roč. 92, č. 5, s. 269-274. ISSN 0035-9351. KOPIAROVÁ, Z., KOLENČÍKOVÁ, G. A BOROVSKÁ, C. Popáleninové trauma dětí. Sestra, 2013, roč. 23, č. 12, s. 51-52. ISSN 1210-0404. Popis rešeržní strategie. Vyhledávání odborných publikací, které byly následně využity pro tvorbu bakalářské práce s názvem Komplexní ošetřovatelská péče o dospělého pacienta s popáleninami, proběhlo v časovém období říjen 2015 až březen 2016. Pro vyhledávání byla použita rešerže z Národní lékařské knihovny, odborné články a internetové zdroje. Jako klíčová slova byla zvolena biopsychosociální potřeby, etiopatogeneze, klasifikace, komplikace, léčba, ošetřovatelský problém a popáleniny. V jazyce anglickém byly těmito slovy: Biopsychosocial Leeds, Burns, classification, complications, etiopatogenesis, the nursing process, treatment. 15 1 Popáleniny Popáleniny jsou řazeny mezi nejzávažnější poranění v traumatologii. Vznikají poraněním tkáně vyvolanou vysokou nebo příliš nízkou teplotou, chemikáliemi, elektrickým proudem nebo plynem. Při popálení dochází k poškození živé tkáně. Poraněný je ohrožen rozvojem šokového stavu v důsledku velké bolesti a ztráty tekutin, inhalačním poškozením při popálení dýchacích cest, intoxikací jedovatými zplodinami, infekcí a celkovou reakcí organismu. To se nazývá „nemoc z popálení“ (Eliášová et al, 2009). Rizikovou skupinou u popálenin nejsou jen dospělí jedinci, ale i děti a senioři, kteří potřebují speciální přístup jak v diagnostice, tak v terapii. Děti i senioři mají oproti jiným věkovým kategoriím četnější mortalitu a nejčastěji se spojují s termickými úrazy, jako je polití horkými tekutinami nebo pády na horké povrchy. Děti jsou nejvíce ohroženi do 5 let života a k rozvoji popáleninového šoku stačí 5 - 10 % povrchu těla. U dospělého jedince více než 15 % (Eliášová et al., 2009) 1.1 Mechanismus úrazu Popáleniny se rozdělují dle mechanismu na termické, chemické, radiační a úrazy elektrickým proudem. 1.1.1 Termické trauma Termické trauma Termické trauma vzniká při působení vysokých teplot na lidský organismus. Teplota, kterou lidské tělo snese je 43,5 stupňů Celsia. Pokud teplota přesáhne nad 44 stupňů Celsia, dochází k poškození buněk, které jsou reverzibilní. Příčinou termických úrazů je horký předmět, plamen, plyn, horká tekutina (při opaření mastnou horkou tekutinou je poranění závažnější a poškozuje větší plochu kožního krytu), horká pára, mechanické tření a zářivá energie (slunce, atomové záření, RTG záření). Za termické poranění se považují i omrzliny, které jsou způsobeny příliš nízkou teplotou na organismus. Omrzliny mohou vzniknout při působení chladu, vlhku, větru 16 i za teplot, které nemusí klesnout pod bod mrazu. Nejrizikovějšími partiemi jsou periferní části těla (prsty, ušní boltce, brada a nos) (Štefan et al., 2012). Omrzliny se po zahřátí rozdělují do 4 skupin, které jsou obdobné jako u popálenin. Stupeň I. „U prvního stupně je viditelné zčervenání. Kůže je charakteristická svěděním, otokem a bolestí“ (Kubalová, 2011, http://www.horosvaz.cz/res/data/036/008005.pdf). Stupeň II. „ Puchýř s čirým nebo zkaleným obsahem. Zde je charakteristický otok, bolest, porucha citlivosti, která se projeví od 3 hodin do 3 dnů po omrznutí“ (Kubalová, 2011, http://www.horosvaz.cz/res/data/036/008005.pdf). Stupeň III. „ Puchýř s krvavým obsahem. Tento stupeň vzniká po několika dnech. Postižená oblast oteče, je přítomna ztráta citlivosti. Puchýře jsou šedo modré až černé (krvácení do kůže). Dochází zde k poškození podkožních tkání. Pokožka ztvrdne a sníží se pohyblivost“ (Kubalová, 2011, http://www.horosvaz.cz/res/data/036/008005.pdf). Stupeň IV. – Mumifikace. „Tento stupeň je charakterizováno nezvratným zničením hlubokých tkání (šlachy, vazy, kosti, klouby). Pokožka má černo hnědé zbarvení a je nutné chirurgické snesení nekróz nebo amputace postižené části“ (Kubalová, 2011 , http://www.horosvaz.cz/res/data/036/008005.pdf). Nesmíme opomenout dva nejdůležitější mechanismy úrazu, které jsou úzce spojeny se smrtelnými komplikacemi. Patří sem výbuch a hoření v uzavřeném prostoru, které vždy budí podezření na inhalační trauma, postihující horní i dolní cesty dýchací a dále na inhalační intoxikaci oxidem uhelnatým (Königová, 2010). Po výbuchu v uzavřeném prostoru, stejně jako po pádu z výšky nebo u elektrotraumatu, je nutno pátrat po sdružených poranění či polytraumatu. Může nastat zevní i vnitřní krvácení, ale i různé typy zlomenin (lebky, páteře, dlouhých kostí nebo pánve). U kombinací těchto úrazů, které bezprostředně ohrožují život, je nutno pacienta rychle a kvalifikovaně převést na specializované pracoviště. Prvořadým úkolem je 17 chránit postižené plochy před infekcí. To znamená omezit zbytečné manipulace a krýt postižené partie sterilními rouškami (Königová, 2010). 1.1.2 Elektrické trauma Elektrické trauma vzniká působením elektrického proudu na organismus. Tento typ úrazu nebývá častý. Tvoří pouze 4 % všech popálenin, ale jedná se o nejzávažnější úraz. Střídavý proud je nebezpečnější než stejnoměrný a nejnebezpečnější frekvencí je 50 – 300 Hz. Velmi vysoká frekvence, která neškodí a zanechá jen povrchový tepelný účinek je od 100 000 Hz. Při zasažení elektrickým proudem, procházejícím celým tělem, vzniká na kůži v místě vstupu a výstupu nekróza. Musí se také počítat s rozsáhlým poškozením až nekrózou vnitřních tkání (kostí, svalů, šlach a fascií). Při zasažení elektrickým proudem hraje velmi důležitou roli dráha proudu, tj. kudy prochází mezi vstupem a výstupem a jaké životně důležité orgány zasáhl (především srdce). Proto je dráha od jedné ruky k druhé nebo od ruky do nohy druhé strany zvlášť nebezpečná. Proud může projít i mozkem a mozkovým kmenem a tím dojde k ochrnutí dechového centra. Nastává bezvědomí, ale v případě přežití trvalé následky zpravidla nehrozí. Příčinou smrti elektrickým proudem tedy bývá míhání komor, zástava srdce a ochrnutí dýchacích svalů (Štefan et al., 2012). Mezi poranění elektrickým proudem také řadíme zasažením bleskem. Blesk je přírodní elektrostatický výboj, který může způsobit smrt z důvodu kardiopulmonální zástavy a paralýzy dechového centra. Dále způsobuje křečovité smrštění svalů, zlomeninu skeletu, poranění CNS a ruptury ušních bubínků (Königová, 2010). Zasažení blesku má podobné následky jako u proudu vysokého napětí. Poranění bleskem nemusí být vždy smrtelné a záleží na tom, zda byl člověk zasažen negativním nebo pozitivním výbojem. U negativního výboje je přežití 65 %. Pozitivní blesk je mnohem závažnější a nese 6 – 10 krát větší náboj než blesk negativní a je pokládán za příčinu smrti (Königová, 2010). 1.1.3 Chemické trauma Chemické trauma je způsobeno kontaktem žíraviny (kyseliny, zásady) s pokožkou. K nejčastějším zraněním chemickými látkami patří poleptání kyselinou. Ta má za následek koagulační nekrózu kůže. Poranění, které je způsobené politím louhem, 18 má za následek bolestivější a hlubší zranění než polití kyselinou. Louhy způsobují nekrózu kolikvační, na kterou nasedá vlhká sněť. K poleptání může dojít při přímém kontaktu s žíravinou a povrchem kůže, při vdechnutí či požití. Orgánové změny jsou podmíněné druhem a koncentrací látky, dobou působení, fyzikálními a chemickými vlastnostmi látky a individuální reakcí organismu (Königová, 2010). 1.1.4 Radiační trauma Radiační trauma také spadá do popálenin. Příčinou bývá působení ionizujícího záření (alfa, beta, gama, atomové záření a RTG záření) na organismus a tím vzniká poškození buněčného cyklu. Tento typ popálenin se označuje jako alternativní popáleniny. Poškození způsobené zářením se projevuje akutní nebo chronickou formou radiodermatitidy. Akutní poškození kůže je charakterizováno zarudnutím, otokem a v těžších případech puchýři. Chronické poškození kůže se projevuje suchou kůží, ztrátou ochlupení, atrofií kůže, změnou pigmentace a v nejzávažnějších případech dochází ke vzniku chronického radioulkusu (radiačního vředu), který má dispozici maligního zvratu. Mezi další projevy radiačního záření řadíme masivní průjem, střevní krvácení, selhání krevního oběhu, ledvinové selhání, katarakta (šedý zákal), erytém (zčervenání kůže), zvýšené odlupování kůže, nekróza kůže a zvýšená pravděpodobnost vzniku nádoru. Často je potřebná excize (operativní odnětí) zraněné oblasti a poté zákrok plastického chirurga. 1.2 Klasifikace a hloubka postižení V současné době se používá třístupňová klasifikace. Druhý stupeň se dále dělí na stupeň II a -povrchový a stupeň II b - hluboký. I. stupeň „Zde je charakteristické počáteční erytém (zčervenání) a místní otok popálené plochy. Hojení prvního stupně trvá několik dní a nezanechává následky“ (Morovicsová, 2009, s. 40). Stupeň II a – povrchní popálenina „Povrchní popálenina druhého stupně je provázena tvorbou puchýřů. Tekutý obsah puchýře je vyplněn lymfou a fibrinem plazmy bez příměsi krve. Čím více fibrinu je obsaženo v puchýři, tím závažnější je popálení. Jestliže je pod puchýřem popálení 19 plocha živě červená a test kapilárního návratu je pozitivní, pak i při vyšším obsahu fibrinu klasifikujeme postižení jako povrchový druhý stupeň a popálenina trvalé následky nezanechá. U nesprávně ošetřovaných popálenin povrchního druhého stupně, může dojít k vysychání povrchu a poškození kapilár. Plocha se prohloubá na hlubší druhý stupeň s tvorbou zaschlého fibrinu a povrchní nekrózy. Zde raději pacientovi sdělíme, že nějaká stopa zůstane“ (Königová, 2010, s. 50-51). Stupeň II b – hluboká popálenina „Hluboká popálenina je spojena s trvalými následky. Je zcela zničena epitelová vrstva – epidermis, kapilární síť a jsou nefunkční i volná nervová zakončení. Pro nefunkčnost kapilár nelze vyvolat test kapilárního návratu. Popáleninová oblast je bledá, bělavá až nažloutlá a je zcela necitlivá. Tento stupeň zanechá trvalé následky plochých a nepravidelně pigmentovaných jizev. Trvalý následek je velmi nápadná obtěžující jizva, která se dlouho hojí, svědí, je bolestivá, překrvená a tuhá“ (Königová, 2010, s. 51). Stupeň III „Třetí stupeň je nejtěžší stupeň, při kterém dochází ke ztrátě kůže v celé tloušťce. Toto hluboké postižení je charakterizováno nekrózou a úplnou obliterací (uzavření, ucpání) cév, při čemž může dojít k vazokonstrikci (zúžení cév) nebo k trombóze. Popálená plocha má bělavou až hnědočernou barvu, je suchá a tvrdá. Třetí stupeň popálenin postihuje nejen kůži, ale i podkožní tuk, svalstvo i kosti. Tento stav je indikací k nekrektomii a transplantaci kůže, bez které by spontánní hojení trvalo několik týdnů až měsíců. Nejlepší a nejčastější způsob transplantace je autotransplantace“ (Morovicsová, 2009, s. 40). 1.3 Lokalizace a rozsah Mezi faktory ovlivňující závažnost popálení a průběh léčby patří zdravotní stav a věk popáleného. Nebezpečné popáleniny z hlediska přežití jsou lokalizované v dýchacích cestách (inhalační trauma), obličeji, rukou a nohou (Morovicsová, 2009). „Rozsah postižení se vyjadřuje procenty celkového tělesného povrchu“ (Königová, 2010, s. 68). 20 K určování rozsahu postižení u velkých dětí a dospělých se používá tzv. pravidlo devíti. Tělesný povrch rozdělíme do oblastí, které reprezentují 9 % nebo násobek devíti. K určování rozsahu postižení lze použít palmární (dlaňový) plochu ruky pacienta s prsty u sebe, jež představuje 1 % celkového tělesného povrchu. Tělesné oblasti se pak rozdělují takto: „Hlava a krk = 9 %, horní končetina = 9 %, dolní končetina = 18 %, přední plocha trupu = 18 %, zadní plocha trupu = 18 %, genitál = 1 %“ (Königová, 2010, s. 68). „Nejrizikovější skupinou k rozvoji popáleninového šoku jsou děti do 15 let a lidé nad 60 let. U dětí do 2 let, je to 5 %, děti od 2 let do 10 let je to 10 % rozsahu, děti od 10 let do 15 let 15 % rozsahu a u dospělého jedince 20 %“ (Königová, 2010, s. 69). 1.4 Inhalační trauma „Inhalační trauma je akutní poškození respiračního ústrojí a intoxikace ze zplodin hoření. K tomuto poškození dochází vdechováním v uzavřeném prostoru. Mezi nejzávažnější látky způsobující systémovou toxicitu patří oxid uhelnatý a kyanovodík. Právě tyto dvě látky jsou zodpovědné za většinu časných úmrtí již na místě nehody“ (Königová, 2010, s. 224). Do druhé skupiny nebezpečných látek řadíme agresivní sloučeniny, které dráždí a ničí výstelku dýchacích cest. Mezi ně patří aldehydy, akrolein, oxidy dusíku, síry, fosgen a chlorovodík. „Úmrtnost popálenin se snížila pod 50 %, ale úmrtnost závažných inhalačních traumat se pohybuje kolem 60 %. Nejzávažnější kombinací jsou popáleniny s inhalačním traumatem a mortalita těchto popálenin se pohybuje mezi 80 % až 100 %“ (Königová, 2010, s. 224). Mezi život zachraňující opatření patří udržení nebo obnovení dýchacích cest tracheální intubací a to dříve než dojde k rozvoji masivního otoku horních cest dýchacích. Pokud již k otoku došlo a nelze tudíž provést tracheální intubaci, je nutností urgentní tracheostomie (Königová, 2010). 1.5 Popáleninový šok Popáleninový šok je komplexní proces oběhové a mikrocirkulační poruchy, který nelze snadno ani zcela upravit náhradou tekutin. Šok znamená neadekvátní oxygenaci 21 tkání a neadekvátní využití metabolických substrátů (glukózy), což má za následek celulární dysfunkci. Selhávání buněčné funkce nastává, pokud se nezdaří udržet normální stav nitrobuněčné energie (Königová, 2010). Za vznik šoku jsou odpovědné tyto mediátory: histamin, serotonin, kikiny, prostaglandiny, hemokoagulační faktor (DIC) a kardiodepresivní faktor. Příčinou popáleninového šoku tedy je hypovolémie způsobená úbytkem plasmatické části krevního objemu, která se ztrácí z povrchu popálených ploch a únik tekutin poškozenými stěnami kapilár do mezibuněčného prostoru a to vede ke vzniku edému. Jakmile dojde k popáleninovému šoku, je velmi důležité a nutné zahájit resuscitaci náhradními roztoky a obnovit nebo udržet perfuzi (průtok krve, event. jiné tekutiny) tkání. Tím se snažíme předejít orgánové ischemii a vzniku edému, který způsobuje neprůchodnost dýchacích cest, zhoršuje prokrvení postižených ploch a tím dochází k prohloubení stupně postižení. 2 Léčba Léčba popálenin je dlouhodobá, nákladná, bolestivá a také velmi psychicky i fyzicky náročná. Je zde úzká spolupráce s chirurgy, fyzioterapeuty, psychology a s nutričním terapeutem. Kritická a těžká popálení jsou přivezena a hospitalizována na speciálních pracovištích. Drobné popáleniny jsou ošetřovány ambulantně. Ošetřování popálených ploch musí být za přísných aseptických podmínek, za použití sterilních pomůcek a obvazového materiálu. Léčba popálenin začíná již první pomocí hned po úrazu. Těžká poranění jsou řešena pomocí chirurgických výkonů a dále řešena různými technikami převazových metod a materiálů. 2.1 Laická první pomoc Hlavním cílem laické první pomoci je zabránit působení škodlivin (teplo, chlad, proud, chemikálie). Postiženého odvedeme do bezpečí a je nutné jej uklidnit, protože zraněný je v šoku a má tendenci utíkat. Člověka s hořícím oblečením je nutné uvést do horizontální polohy a zabalit jej do deky, kabátu či jiného méně hořlavého materiálu 22 a oheň uhasit. Nelze-li rychle opustit uzavřený hořící prostor, chráníme dýchací cesty mokrou látkou sobě i poraněnému (Hanáčková et al., 2010). „ Při opaření je nutné co nejrychleji a nejopatrněji svléci postiženému oděv a chladit opařená místa. Nejvhodnější jsou studené obklady o teplotě 8 stupňů Celsia. Ledové obklady můžou způsobit vazokonstrikci a tím ischemii. Všechny řetízky, prsteny, náramky a boty musejí být odstraněny dříve, než vznikne otok a způsobí tak zaškrcení“ (Hanáčková et al., 2010, s. 89). „Při poranění elektrickým proudem je nutné přerušit elektrické vedení, aby nedošlo k poranění zachraňujících osob. Dále se první pomoc nijak neliší od primárního ošetření popáleniny termické“ (Hanáčková et al., 2010, s. 89). U chemického poranění šetrně odstraníme potřísněné oblečení a postižené plochy oplachujeme vodou. Výjimkou jsou suché chemikálie, které se jen opráší. Při kontaktu s vodou by mohlo dojít k další reakci (Hanáčková et al., 2010). 2.2 Přednemocniční péče „Na prvním místě je sebekontrola a sebeochrana. To znamená, že při poskytování první pomoci nesmíme ohrozit sami sebe. Dále zklidnit pacienta a vyhodnotit závažnost postižení. Důležité je chlazení postižených ploch a sterilní krytí. Co nejmenší manipulace s plochami snižuje rozvoj stresových komplikací a riziko infekce. Pravidlem při poskytování první pomoci je zajištění i. v. přístupu, dostatečná analgezie, podání tekutin a zajištění ventilace (intubace při postižený dýchacích cest)“ (Švecová et al., 2008, s. 50). 2.3 Nemocniční péče Jakmile je postižený transportován do nemocnice, je okamžitě zahájena odborná zdravotní péče. U nemocného musí být neprodleně zaveden jeden žilní vstup, aby byla zahájena resuscitace tekutinami k doplnění krevního oběhu. Dále je důležité zajištění dýchacích cest a ventilační podpora. Základem je analgoterapie, protože bolest je jedním ze základních stresových faktorů a může mít za následek i zhoršení šoku. Při vyšetřování pacienta lékař zhodnotí jeho celkový stav, lokalizaci a hloubku úrazu a podle toho léčbu konzervativní, nebo chirurgickou. Velmi důležitá je monitorace životně důležitých funkcí: EKG, TK, TT, P, D, SaO2 a sleduje se příjem a výdej 23 tekutin. Všechny výkony se musí vykonávat za přísných aseptických podmínek. Pacient musí být uložen na čisté lůžko se sterilním prádlem (Kopiarová et al., 2013). 2.4 Resuscitace náhradními roztoky Resuscitace tekutin má za cíl obnovit a udržet perfuzi (průtok krve či jiné tekutiny) tkání. Předejít orgánové ischemii a tím zachovat poškozené, ale dosud životaschopné měkké tkáně. Dalším cílem je zajistit co nejmenší stupeň generalizovaného edému, který snižuje průchodnost horních cest dýchacích i plicní funkci. Tím se snižuje tlak kyslíku ve tkáních, což vede k dalšímu odumírání, tj. k nekróze kůže a podkoží, což má za následek mnohočetné orgánové selhání (Königová, 2010). Aby se v čas nahradil ztracený či nedostatečný cirkulační objem, je třeba podat vhodný roztok. K podání transfúzních přípravků je indikace pouze anémie či koagulační porucha. Rozhodovat se tedy bude mezi krystaloidními a koloidními roztoky. Glukóza 5 % je naprosto nevhodná, protože podporuje rozvoj edému. „V roce 1974 Baxter uvedl formuli Parkland: 4 ml/kg t. hm. /% postižení. Tato formule využívá náhrady krystaloidních roztoků (Ringer – laktát, Hartmanův roztok) polovinu vypočítaného množství v prvních 8 hodinách a druhou polovinu v druhých 16 hodinách“. (Königová, 2010, s. 183). Koloidní roztoky jsou v prvních hodinách méně efektivní z důvodu velkého extravazálního (mimo cévního) úniku tekutin. Doporučováno je až po 12 hodinách od začátku popálení (Königová, 2010), (Cvachovec, 2010). 2.5 Léčba chirurgická Chirurgické výkony jsou důležitými léčebnými postupy v komplexní léčbě popálenin. U hlubokých postižení je nedílnou součástí neodkladná chirurgická pomoc, která má rozhodující význam pro léčení v akutním období. Hlavním cílem je odstranění neživých tkání na čistou chirurgickou ránu a co nejrychlejší uzavření a obnovení tělesného povrchu. Snažíme se předejít rozvoji místní i celkové infekce s možnými septickými komplikacemi, jako je celkový posttraumatický katabolismus (rozklad tkání) a narušení imunitního systému (Klosová et al., 2013). V období chirurgické léčby popáleninového úrazu se využívají následující chirurgické postupy: 24 2.5.1 Uvolňující nářezy – Escharotomie Hluboké popálení má za následek tuhé svrašťující se nekrózy a rozvoj edému bránící dostatečnému prokrvení okolí. V oblasti hrudníku je nemožnost dýchacích pohybů hrudní stěny. V oblasti krku je ztížený průtok krve velkými krčními cévami a hrozí vznik mozkové hypoxie. Uvolňující nářezy jsou v této situaci neodkladné a mají být provedeny již na místě úrazu. Při escharotomiích protínáme kůži a podkoží až k fascii pilovitým či vlnovitým nářezem pomocí skalpelu. Nářezy mají přesahovat hranici popálení až ke zdravé tkáni. Krvácení je obvykle nevýrazné a pro chirurga jej není problém zastavit (Klosová et al., 2013). 2.5.2 Chirurgická excize – nekrektomie Označuje chirurgické odstranění nekrotické tkáně, které může být provedeno metodou tangenciální excize, fasciální excize nebo kombinací obou metod. Tangenciální nekrektomie je povrchové seřezání odumřelé kůže až do vitální prokrvené spodiny. Používá se speciální chirurgický nůž tzv. Watsonův nůž, který je konstruován tak, aby nedošlo k hlubokému zaříznutí do tkání. Zde je velmi důležitá pečlivá zástava kapilárního krvácení, a to pomocí přiložení obkladů s 3 % roztokem H2O2 nebo s roztokem adrenalinu ve FR, a to naředěném v poměru 1:10 000. Fasciální nekrektomie je odstranění kůže a podkožního tuku až na úroveň svalové fascie. Hlavní výhoda je snížení krevních ztrát. Nevýhoda je ztráta podkožní tkáně, poškození nervů, lymfatických cév, následné kosmetické deformity a rozvoj edému. Tento způsob se používá spíše u starých pacientů, kde záleží více na rychlé záchraně života a zkrácené době léčení než na funkci a vzhledu (Klosová et al., 2013). 2.5.3 Transplantace Po nekrektomii je nutné co nejdříve zajistit dočasný či definitivní kryt kůže. Ta je přenesena z dárcovské oblasti na místo příjmové a nazývá se kožní štěp. Ten je vždy složen z celé vrstvy epidermis a různé vrstvy dermis. Existují 3 typy kožních štěpů: • Autologní transplantace (autotransplantace) – při tomto typu transplantace je odebrána vlastní kůže ze zdravé části těla a přiložena na poraněnou plochu. • Alogenní transplantace – je kožní štěp z jiného jedince. 25 • Xenogenní transplantace – je odběr zvířecího kožního štěpu. Nejčastěji se používá kůže z prasat (Klosová et al., 2013), (Zelená hvězda, 2011). Dále se kožní štěpy rozlišují podle tloušťky: a) Dermoepidermální autotransplantace DAET – obsahují celou epidermis a část dermis. Tloušťka štěpu se volí podle lokálního nálezu. Čím horší je poraněná plocha, tím tenčí má být štěp. Podle síly rozlišujeme štěpy tenké 0,15 – 0,3 mm, středně silné 0,3 – 0,45 mm a silné 0,45 – 0,6 mm. Tenčí kožní štěpy se lépe hojí, více odolávají infekci a riziko vzniku hypertrofických jizev je minimální. Bohužel ale mají tendenci ke smršťování, jsou méně odolné a barevně se liší od okolí. Transplantáty jsou meshovány (síťovány) pomocí přístroje mesh-dermaton. Díky síťování získáme štěpy o ploše větší, než je velikost dárcovské oblasti, což je významné při nedostatku odběrových ploch (Klosová et al., 2013). b) Kožní štěpy v plné tloušťce - jsou odebrány skalpelem mezi dermis a podkožním tukem a užívají se převážně v rekonstrukční chirurgii. Jsou mechanicky odolnější, smršťují se minimálně a vzhled kůže je podobný okolí. Odběrové plochy mohou být odebrány z jakékoliv partie lidského těla kromě obličeje (Klosová et al., 2013), (Zelená hvězda, 2011). „Odběrové plochy se u většiny pacientů hojí 10 – 14 dní spontánně. Hojení probíhá rychleji po odběru tenkých štěpů. Po odběru silnějších štěpů, kdy jsou sejmuty i hlubší vrstvy dermis, je často hojení odběrových ploch prodloužené a spojené s rizikem rozvoje hypertrofického jizvení. Po zhojení odběrových ploch je možné kožní štěpy z těchto míst odebrat opakovaně“ (Klosová et al., 2013, s. 272). 2.5.4 Meshování (síťování) „Meshováním se získají štěpy DEAT o ploše větší, než je velikost dárcovské oblasti, což je významné při nedostatku odběrových ploch. Velikost expanze (rozšiřování) je dána tvarem a velikostí mřížky mesh-fólie. Expanzi lze volit v poměru 1:1,5 / 1:2 / 1:3 / 1:6 či 1:9. Při nedostatku odběrových ploch se nejčastěji používá expanze 1:1,5 či 1:2 neboť je rychlejší epitelizace a relativně dobré následné jizvení. Při expanzi 1:3 a vyšší probíhá epitelizace uvnitř rozsíťovaných ok pomaleji a riziko ke vzniku hypertrofické granulační tkáně (tzv. kočičí hlavy) vysoké. Po několika měsíců po zhojení dochází k rozvoji hypertrofické hypertrofického jizvení s výraznou kontrakcí 26 a vznik kontraktur s nutností následného chirurgického řešení. Kresba po rozsíťování zůstává u mnoha pacientů zjevná řadu let a mnohdy i doživotně“ (Klosová et al., 2013, s. 271). 2.6 Rehabilitace Hluboké popáleniny mají často za následek vznik jizev omezujících pohyblivost kloubů pacienta. Při postižení obličeje a rukou mohou závažné trvalé následky vést až ke ztrátě „ega“. Příčiny jizvení jsou velkou komplikací a řadě z nich se dá zabránit nebo omezit na přijatelnou míru správným použitím vhodných rehabilitačních technik. Po dobu jednoho až dvou let lze s jizvami pracovat – jizvy vyzrávají. V prvé řadě začíná pacient vstávat z lůžka a nacvičuje chůzi. Jako podpůrný prostředek se používá bandážování elastickými obinadly, která zabraňují tvorbě hypostatického otoku, zrychlují žilní a lymfatický odtok z DK a slouží jako prevence tromboembolických komplikací. Komprese brání vzniku krevních výronů pod nepevnými transplantáty kůže či křehkému nově utvořenými epitely spontánně zahojených ploch. Péče o již zhojenou popálenou plochu spočívá v každodenním promazávání postižené kůže zhruba 3krát denně a současně se provádí tlaková masáž (Křížek, 2007), (Postgraduální medicína, 2006). Tlaková masáž slouží k expresi (vytlačení) otoku a hypertrofujících jizev. Provádí se tak, že se stlačí plocha po dobu 10 sekund tak silně, že plocha pod tlačícím prstem zbělá. K tlakové terapii také slouží na míru šité elastické oblečky, které se používají po celý den, vyvíjejí tlak na jizvu a tím se jizevnatá plocha vyrovnává. Kompresivní návleky je nutné nosit po dobu vyzrávání jizevnatých ploch, a to po dobu zhruba 12 až 18 měsíců. Jako rehabilitační pomůcky se používají i silikonové gely a pravidelným přikládáním se změkčuje jizevnatá plocha a brání tím hypertrofii. Jsou hypoalergenní, uvolňují minerální oleje a zklidňují jizvy. Aplikují se především na funkční či kosmeticky významná místa. Můžou se vložit pod kompresivní návleky a doba aplikace je 12 až 16 hodin denně. Další obvyklou pomůckou je přikládání elastických dlah v pozicích, které protahují jizvy a korigují postavení kloubů. Používají se v době, kdy pacient danou částí těla aktivně nepohne např. v noci (Křížek, 2007). 27 3 Prevence Nejtěžším a nejzávažnějším poraněním vůbec jsou popáleniny u dětí. Rozsáhlé popáleniny bezprostředně ohrožují postiženého na životě a vyžadují mnoho týdnů složité léčby provázané řadou útrap. Nevzhledné jizvy mohou zůstat po zbytek života, proto i menší trauma nejsou zanedbatelná. V naší republice jsou úrazem postiženy 100 000 lidí z populace tj. 1 % lidí a z toho je 40 % dětí do 15 let a nejčastěji postižené jsou děti do 2 let. Děti mají jemnou kůži a při popálení plochy nad 5 % tělesného povrchu hrozí popáleninový šok. Je-li u malého dítěte popálená celá HK, jde o popáleninu 9 % tělesného povrchu a jedná se tedy o stav ohrožující na životě. Nejzávažnější popálení z hlediska estetického jsou místa obličej a krk. Z hlediska funkčního jsou ruce, nohy a genitálie. Děti snadno utrpí úraz, protože jeho touha poznávat a experimentovat mnohonásobně převyšují rozum a předvídavost. Jedinec, který je zodpovědný za bezpečnost malých dětí, musí být obeznámen s nejčastějšími riziky a zásadami bezpečnosti. Dodržování těchto zásad může zabránit tragédii (Anon, 2010). Prevence popálenin u dětí • V domácnostech není vhodné používat ubrusy – malé děti je mohou strhnout a tím na sebe vylít horkou tekutinu. • Nádoby s horkým obsahem dávat na stůl tak, aby na ně dítě nedosáhlo. • Ohřáté jídlo nenechávat na sporáku za rozpálenou ploténkou, aby se dítě nechtělo dostat přes horkou plochu. • Mimořádnou pozornost budeme dávat na horký olej např. při přenášení fritézy či pánve, dáváme pozor, aby nedošlo k vysmeknutí. • Mikrovlnná trouba by neměla být ve vyšší části trupu či hlavy, aby se při vyndávání horký obsah nevylil. • Při koupání malého dítěte ho posazujeme zády ke kohoutku, aby na sebe v nestřeženém okamžiku nepustilo horkou vodu. 28 • Rychlovarná konvice, remosky a elektrické pánve by měly mít krátkou šňůru umístěnou tak, aby na ní dítě nedosáhlo. • K táborovému ohni neoblékáme děti do silonového oblečení, které je velmi hořlavé, rychle se vznítí, vzniká vysoká teplota a následkem jsou hluboké popáleniny (Janečková, 2006). Prevence popálenin u dospělého • Cigarety do postele nepatří a to zejména v kombinaci s alkoholem. • Dolévání benzínu do motocyklů se provádí pouze při vychladlém motoru, hrozí vznícení par. • Velký pozor by si měli dávat dospělí u táborového ohně s alkoholem. Ten často inspiruje k nevšedním nápadům a často končí velmi těžkým úrazem. • Samozřejmostí je dodržování zásad bezpečnosti práce. Prevence infekce Poškozením kůže se mění schopnost protiinfekční bariéry a mikroorganismy prostřednictvím narušené kůže mohou vniknout do rány a vzniknout infekci. Infekce v místě chirurgického výkonu je komplikací zdravotního i psychického stavu pacienta. Zvyšují se náklady na další operace, antibiotika a další odborné léčby, prodloužené hospitalizace atd. (Podstatová et al., 2007). Postupy snižující vznik infekcí • Co nejkratší hospitalizace • Antibiotická profilaxe (konkrétní ochrana před určitou nemocí). • Používání veškerých zásad asepse a bariérové ošetřovací techniky. • Precizní chirurgická technika. • Minimalizace počtu personálu na sále. • Prostředí, v němž operace probíhá. • Ránu zakrýt sterilním materiálem na 24 až 48 hodin. • Dodržování aseptických zásad při převazech a při jakémkoliv kontaktu s ránou. 29 4 Komplikace a trvalé následky Prognóza pacienta s popáleninovým traumatem závisí na celkovém rozsahu a hloubce postižení, lokalizaci, mechanismu úrazu, věku a jeho přidružených chorobách. Interní komplikace mohou nastat v průběhu péče o pacienta důsledkem popáleninového úrazu, nebo se mohou rozvinout v rámci pacientovi osobní anamnézy. Komplikace u popáleninového traumatu se rozvíjí především z šokového stavu, imobilizace, opakovaných operačních výkonů a z krevních ztrát (Königová, 2010). 4.1 Komplikace kardiovaskulárního systému Komplikace kardiovaskulárního systému jsou nejvíce zjevné v akutním období popáleninového šoku a neodkladné resuscitaci. Dochází zde ke zvýšení nároků na myokard z důvodu neodkladné tekutinové resuscitace a tím objemové zátěži na srdeční sval a ke stresové reakci, která má za následek uvolnění vazoaktivních látek do koronární i periferní cirkulace. Léčba termického úrazu vyžaduje řadu operačních výkonů a mortalita kardiaků v důsledku operačních výkonů je o 50 % vyšší než u nekardiaků. Při snížené či kritické poruše perfuze myokardu může vést až k ICHS. Porucha perfuze může být způsobena na podkladě aterosklerotických plátů, trombem, embolem a proto se již od počátku nasazuje antikoagulační terapie jako prevence těchto komplikací, které mohou mít fatální následky. Mezi komplikace se také řadí akutní koronární syndrom, který je nozologickou jednotkou akutní formy ICHS. Patří sem nestabilní angina pectoris, stavy po infarktu myokardu, projevy srdečního selhávání, arytmie, hypertenze. Další pozornost je věnována tepenným uzávěrům mozkových cév na tromboembolickém podkladě, které vedou k cévním mozkovým příhodám (CMP, IKTUS). Tromboembolickými komplikacemi jsou ohroženi pacienti, u kterých se kombinují vrozené a získané hyperkoagulační faktory. Rizikoví pacienti jsou především imobilizovaní, v pooperačním období, traumatizovaní, s šokovém stavu, v sepsi, se zavedeným CŽK, s chronickou žilní nedostatečností, nebo již v minulosti měli tromboembolii. (Königová, 2010). 30 4.2 Respirační komplikace Komplikace dýchacích cest je většinou způsobena inhalačním traumatem. Toto trauma vzniká při tepelném účinku horkého plynu nebo páry na sliznici dýchacích cest a toxickým působením zplodin hoření. Mortalita komplikací dýchacích cest je o 50 % vyšší jsou-li přidružené i popáleniny kůže. Je nutné předpokládat respirační komplikace i v případě, že nejsou na povrchu těla viditelné popáleniny. Mezi příznaky traumatu patří reflexní laryngospasmus, stridor, chrapot a bronchospasmus s dráždivým kašlem. Při požáru v uzavřeném prostoru, hlavně při poruše vědomí, je nutné zvážit intoxikaci zplodinami hoření, zejména oxidem uhelnatým a dalšími komponenty kouře a hořících materiálů. Při vdechu horké páry či vzduchu bývají nejvíce postiženy horní cesty dýchací, protože je horká látka uzavřena právě zde. Při dýchání horkých látek dojde k reflexnímu uzávěru hlasivek a laryngální křeči, a proto dolní cesty dýchací nebývají tak často poškozeny. Spojení kombinací inhalačního traumatu se syndromem šokové plíce dochází k postižení kapilární mikrocirkulace a tyto komplikace se projeví jako syndrom dechové tísně dospělých (ARDS). ARDS je náhlý vznik dušnosti, při kterém dochází k exudativnímu neutrofilnímu edému a umělá plicní ventilace je nutností (Königová, 2010)). Jako komplikace umělé plicní ventilace je pneumothorax. Pneumothorax se také může objevit zcela spontánně a to u mladších mužů, pak se jedná o pneumothorax idiopatický. Při traumatu může také dojít ke fluidothoraxu z důsledku generalizovaného edému. Může se jednat o transudát, exudát, empyém, hemothorax či chylothorax. Dalšími komplikacemi jsou zánětlivé onemocnění dýchacích cest, CHOPN a astma bronchiale (Königová, 2010). 4.3 Infekční komplikace Každý popálený pacient se každý den setkává s řadou komunitních i nozokomiálních patogenů. Pro pacienty jsou více nebezpečné gramnegativní tyčky než gramnegativní koky. Rizikem infekce pro pacienta s popáleninami nejsou jen bakterie, ale dramaticky narůstají infekce kvasinkami a plísněmi. Nejčastěji se jedná o infekci rané plochy, která sice není zatížena vysokou mortalitou, ale představuje značné riziko. 31 Zdravá kůže obsahuje okolo 103 mikoorganismů bez známek infekce a každá popálená plocha se po termickém úrazu bezprostředně stává sterilní. Avšak po krátké generalizaci bakterií se na popálené ploše objevují bakterie, jejichž počet se zvyšuje nad hodnotu 103 a po překročení kritické hodnoty dochází k infekci. V důsledku infekce popálené plochy dochází ke zpomalení fázového postupu hojení rány, což má za následek zvýšení morbidity, letality a prodloužení délky hospitalizace, která vede k nárůstu ekonomických nákladů na terapii. K nejohroženější skupině k rozvoji infekčních komplikací patří pacienti s vážnou nebo kritickou popáleninou a také s nekrotickou tkání. Nejvýznamnějšími rizikovými faktory k rozvoji infekce jsou: nízký či vysoký věk, invazivní vstupy, diabetes mellitus, AIDS, malignita, rozsáhlejší popáleniny nad 20 %, hluboké popáleniny a odložená terapie popálenin (Lipový et al., 2013). 4.4 Komplikace GIT Během popáleninového traumatu se může objevit jakákoliv choroba trávicího ústrojí. Objevují se poruchy peristaltiky, poruchy reflexní motility, subileózní až ileózní stav způsobený paralýzou střev z šokového stavu. Šokový stav dále může zapříčinit reflexní ezofagitidu nebo funkční dyspepsii. Výskyt stresového vředu je prakticky nulový, protože pacienti s rozsáhlým termickým úrazem mají profylaktickou (ochrannou) antiulcerózní léčbu. Peptický vřed je u gastritidy s přítomností Helicobakter pylori. Komplikací střev je i sekundární malabsorpční syndrom a střevní záněty, jako jsou ulcerózní kolitida a Crohnova nemoc (Königová, 2010). 4.5 Nefrologické komplikace Ledviny mají funkci filtrační, reabsorpční, detoxikační, acidifikační, hormonální a metabolickou. Tyto funkce jsou nezbytné pro udržení homeostázy vnitřního prostředí. Ledvinami protéká každou minutu 20 - 25 % minutového srdečního objemu tj. přibližně 1000 - 1300 ml krve/min. Glomerulárním filtrem projde 17 - 20 % objemu plazmy (objem GF je 120 – 130 ml/min tj. 170 – 180 l/24 h). Z tohoto množství ledviny vytvoří asi 1,5 l moče za 24 hodin. U popáleninového šoku se může objevit akutní renální selhání a tím oligurie až anurie s tvorbou moči 300 – 100 ml/24 h. V případě včasné léčby je akutní renální selhání reverzibilní. Při popáleninovém šoku vzniká hypovolemický šok. Včasnou úpravou perfúze lze zabránit oligoanurii. Nemocný s akutním renálním selháním je ohrožen hyperhydratací, iontovou dysbalancí 32 (hyperkalemií) a retencí dusíkatých katabolitů. Základem medikamentózní léčby jsou elektrolytové roztoky a manitol, který je diuretikem. Má vazodilatační účinky, zlepšuje tubulární průtok a snižuje edém tkání. Léčba furosemidem patří až na závěr léčby zvláště u hyperhydratace a hyperkalemie. Indikací k dialýze je hyperkalemie nad 6,5 mmol / l a metabolická acidóza pH pod 7,2 (Königová, 2010). 4.6 Jizvy Jizvami označujeme trvalé poškození kůže na podkladě termického úrazu. Tvorba a výsledný vzhled ovlivňuje typ poranění, umístění, hloubka, infekce, délka hojení, věk, přidružená onemocnění a genetické faktory. Existuje několik typů jizev: hypertrofické, keloidní a atrofické (Hokynková et al., 2010). Jizvy vznikají vždy u popálení 3. stupně, kdy je nekrektomie nezbytná a při protrahovaném hojení 2. stupně. Doba stabilizace jizev trvá většinou 1 rok i déle. Jizvy jsou patrnější již po zhojení a po 3 – 6 měsících začínají hypertrofovat (Stonová et al., 2011). 4.6.1 Hypertrofické jizvy Jsou nejčastějším typem jizev. Hypertrofická jizva je zarudlá, tuhá, nepoddajná, bolestivá, svědící, hyperpigmentovaná, vystupující nad úroveň okolní kůže, ale nikdy nepřerůstá okraje léze. Hypertrofická jizva má silný sklon ke svrašťování a smršťování s možnou tvorbou jizevnatých kontraktur. Tyto jizvy souvisí s délkou hojení a výskyt stoupá u zhojených popálenin po 21. dnu od úrazu. Jizvy vyzrávají a po roce blednou, měknou, oplošťují se a uvolňují se od okolí (Hokynková et al., 2010). 4.6.2 Keloidní jizvy Je nutno odlišit se od hypertrofických jizev. Keloidní jizva je zpočátku živě červená a později namodralá, palpačně tuhá, svědící, někdy i bolí a přerůstá do okolní tkáně. Nejčastější lokalizace je sternum, brada, ušní lalůčky, ramena a paže. Objevuje se nejčastěji 3 měsíce i déle od úrazu a roste roky. Tyto jizvy jsou častěji u osob s tmavou pletí. Keloidní jizva nebývá aktivní jizvou, nereaguje na tlakovou léčbu, má vysokou tendenci k recidivě a je zejména kosmetickým problémem (Hokynková et al., 2010). 33 4.6.3 Atrofické jizvy Jsou tenké, křehké s pergamenovou kůží, dyspigmentované. Jizva má výrazně sníženou odolnost na mechanické a hlavně tepelné podněty. Atrofická jizva se nachází pod úrovní kůže a není zcela vyplněna vazivovou tkání. Může být aktivní jizvou (Hokynková et al., 2010). 4.6.4 Jizevnaté kontraktury Je pevná tuhá jizva, která způsobuje funkční deformity, ale i také kosmetické deformity. Kontraktura je definována jako trvalé zkrácení jizevnaté tkáně, vedoucí k omezení normálního rozsahu pohyblivosti. Nejčastější výskyt kontraktur je v oblasti nosu, ústních koutků, krku a axile. Prevencí vzniku kontraktur je rehabilitace. Při nesprávné či nedostatečné rehabilitaci a nespolupráci pacienta se kontraktury objevují a tím se zvyšuje počet následných korekčních operací (Hokynková et al., 2010). 5 Ošetřovatelská péče Ošetřovatelská péče o popáleného pacienta je poskytovaná na specializovaných pracovištích (centra popálenin, oddělení rekonstrukční chirurgie a popálenin), ale i na oddělení akutní a intenzivní medicíny, na jednotkách intenzivní a resuscitační péče a na chirurgickém oddělení. Do ošetřovatelské péče řadíme uspokojování diagnosticko – léčebných potřeb, intenzivní monitorování fyziologických funkcí, přesné plnění ordinací, zabezpečení všech potřebných konziliárních a doplňujících vyšetření a vedení záznamů sledovaných hodnot. Popáleniny malého rozsahu (2 % – 5 % popálenin) se řeší ambulantně a rozsáhlejší vyžadují hospitalizaci. K důležitým opatřením u popálenin patří tlumení bolesti, péče o popálení plochy, náhrada tekutin, aplikace antibiotik, antikoagulancií, vitamínů a prevence tetanu. Ošetřovatelská péče zaměřená na uspokojování biologických potřeb se zaměřuje na péči o prostředí, péči o lůžko, celkovou hygienu, polohování pacienta, prevenci dekubitů, prevenci 34 nozokomiálních nákaz, krmení a hydrataci, péči o pravidelné vyprazdňování a nerušený spánek (Morovicsová, 2009). 5.1 Ošetřovatelská péče o prostředí a polohování pacienta V pokoji u nemocných by měla být teplota v rozmezí 34 – 35 stupňů celsia a vlhkost prostředí 45 – 60 %. Pacienti musí být izolování a při ošetřování je nutné dodržovat zásady bariérové péče. Nedílnou součástí je správné a pravidelné polohování pacienta. Předchází se tak vzniku dekubitů a kontraktur. Při stlaní lůžka je kladen důraz na čisté prádlo jakožto prevence vzniku infekce. Prádlo musí být řádně vypnuté, aby nevznikly možné otlaky a tím nevznikaly dekubity (Morovicsová, 2009). 5.1.1 Vzdušné lůžko Vzdušné lůžko je považováno za bezkonkurenční a zatím nenahraditelnou součást v ošetřovatelské péči o popáleného. Lůžko působí antidekubitně a antibakteriálně, protože rovnoměrný proud vzduchu v celém lůžku brání vzniku macerací a tím omezuje bakteriální růst. Vzdušné lůžko je vana naplněná velmi jemným křemičitým pískem a tato jednotlivá mikrozrnka mají silikonový povrch zaručující minimální tření a internost (odolnost) vůči vnějšímu prostředí. Touto náplní probublává vzduch, vznosná síla pacienta trvale nadnáší a prakticky vylučuje jakýkoliv tělesný kontakt s pevným bodem okolí. Písek je oddělen filtrační sítí, která umožňuje dobrý průchod vzduchu, ale zároveň brání průniku mikrozrnek. Na dně vany je umístěno síto, na němž se usazují afunkční mikrozrna, která se shlukla kontaktem se sekrety a exkrety pacienta. Síto lze vyndat, hrudky se odstraní a úbytek písku se doplní. Ve vaně je zabudovaný termostat, kterým lze regulovat teplotu podle potřeby pacienta (Píbilová, 2008). Aby byl pacient do vzdušného lůžka uložen, je nutná indikace popáleniny 3. stupně na dorzálních (zadních) částech těla. Lůžko udržuje suché prostředí a tím brání rozvoji infekce. Pomocí regulace teploty, podle potřeb pacienta, lůžko zabraňuje teplotním a energetickým ztrátám. Lůžko se dále významně podílí na snižování hypermetabolismu a tím snižuje riziko mechanické traumatizace. Pro vyšší efektivnost lůžka je maximální tělesná hmotnost limitována do 100 kg a maximální výška pacienta 200 cm. U pacienta, který je po nekrektomii zad a nelze u něj z jakéhokoliv důvodu použít běžný kompresivní materiál, využíváme vypnuté vzdušné lůžko, které má 35 výrazný kompresivní účinek. Na vypnutém lůžku lze provádět KPR jako na běžném pevném lůžku (Píbilová, 2008). Vzdušné lůžko má i své negativní účinky, jelikož se pacient na lůžku vznáší a má pocit jako by byl na „suchém plovoucím polštáři“ např. při levitaci. Mezi negativní účinky ze stránky somatické patří především vyšší riziko imobilizačního syndromu, které je po čase vystupňované obtížným polohováním. Pacient má minimální schopnost sebeobsluhy a aktivní rehabilitace. Pacient ve vzdušném lůžku má navýšený příjem tekutin o 1,5 litru, protože má lůžko schopnost vysoušet. Způsobuje ztráty objemu tekutin v těle z důvodu zvýšené evaporice (vypařování) z postižených ploch. Kvůli navýšení obratu tekutin v těle může dojít k závažné komplikaci ventilační nedostatečnosti a edému plic. Po stránce psychické jsou negativní účinky z hlučnosti lůžka a z absence pevných bodů projevujících se dočasnou dezorientací v místě, čase a v sociální roli (Píbilová, 2008). 5.2 Ošetřovatelská péče o popálené plochy Péče o popálené plochy je hlavním úkolem v péči o popálené a trvá tak dlouho, dokud nejsou všechny plochy zhojeny. Úkolem akutního období je předvídání a předcházení možných komplikací. V průběhu ošetřování ploch je kladen důraz na sterilitu a vše se provádí za přísně aseptických podmínek. V celkové ošetřovatelské péči je důležité zabránit „prohloubení“ postižených ploch, zabránit celkové infekci, odlišit mrtvé tkáně, včas je odstranit a zabránit možným kontrakturám vhodným polohováním. V péči o popálené plochy se rozeznává několik metod. Otevřená metoda je nejpřirozenější a původem nejstarší. Plocha je po opracování ponechána bez krytí, exudát zaschne a vytvoří krustu (příškvar). Ten chrání spodní vrstvy před kontaminací a dalším vysycháním, a tím je umožněno hojení. Polootevřená metoda kryje plochy místním antibakteriálním prostředkem s obvazem nebo bez něj. Doporučuje se plochy čistit jednou či dvakrát denně na lůžku, ve sprše či na sále. Výhodou polootevřené metody je, že plochy jsou udržovány v co nejčistším stavu a jsou chráněné před infekcí. Nevýhodou je nedostatek ošetřovatelského a lékařského týmu. Zavřená metoda spočívá v krytí obvazem, slouží jako mechanická bariéra proti infekci. Obvaz zajišťuje větší pohodlí a chrání plochy před dalším poškozením. Obvaz je ponechán 3- 4 dny, ale je třeba každý den kontrolovat, zda neprosakuje (Königová, 2010), (Herndon, 2012) 36 5.3 Ošetřovatelská péče o odběrové plochy Pokud je zdravých oblastí dostatek, může se jako odběrová plocha použít jakákoliv část lidského těla (kromě obličeje). Odběrová plocha musí být před odběrem řádně omyta a oholena a zbavena detritu benzínem nebo éterem. Těsně před samotným výkonem jsou plochy natřeny třikrát jodalkoholem. Po odběru začne plocha hojně krvácet a je nutné jí sterilně krýt pomocí mastného tylu a silnou vrstvou suchého mulu. Po odběru na končetinách je plocha na 24 hodin stlačena elastickým obinadlem k zabránění dalšího krvácení. Odběrové plochy na zádech se nejlépe hojí ve vzdušném lůžku. Rychle zasychají, krycí obvaz neprosakuje a pod hemoragickou krustou epitelizují obvykle bez komplikací. Na běžném lůžku plochy na dorzálních partií macerují a vlhkým obvazem proniká infekce. Díky živému a hojně kapilárnímu krvácení vrstva mulu pevně přilne k odběrové ploše. Mul se v žádném případě nestrhává z rané odběrové plochy. Je to velice bolestivé a strhnutí by způsobilo další krvácení, proto se krycí vrstva mulu ponechá do spontánního odloučení. Pokud je obvaz suchý, postupně se vrstva mulu ztenčuje odebráním povrchových vrstev. Za 2 – 3 týdny je možné poslední vrstvu mulu opatrně snímat. Pokud se novotvořený epitel zatrhává, odstřihne se uvolněná část tylu a ostatní části se ještě ponechají v klidu. Velká pozornost je věnována odběrovým plochám, aby nedošlo k počínajícím známkám infekce jako je kalné prosakování a narůstající bolest. Je třeba ihned odstranit prosáklý mul a zanícenou plochu ošetřit. Největší chybou v ošetřování odběrových ploch je snaha násilně strhnout obvaz z odběru ve sprše. Po násilném odstranění se strhne tyl i s krustou a tím se strhne epitelový povrch odběrové plochy (Königová, 2010), (Zeman, 2011). 5.4 Ošetřovatelská péče o transplantáty Po nekrektomii je třeba v co nejkratší době zajistit definitivní krytí rané plochy. Na definitivní krytí se používá autotransplantace, ke které se přistupuje tehdy, když je plocha defektu čistá, dobře vyživená a je zaručené definitivní přihojení transplantátu. Na transplantát se přiloží Bactigras, obklad s Dermacinem či Betadinem a obváže se sterilním krytím. Sterilní krytí se pro lepší fixaci mírně obváže kompresním elastickým obinadlem. Převazy se provádějí za 2 – 3 dny, a pokud nedojde ke komplikacím, transplantát se během 10 dnů přihojí (Dočekalová, 2011). 37 5.5 Výživa pacientů Stresová odpověď na popáleninový úraz je charakterizována snížením spotřeby kyslíku, srdečního výdeje, energetické potřeby a tělesné teploty. Během dvou až tří dnů po úraze nastává hypermetabolismus. Základními projevy je hyperdynamická cirkulace, zvýšená tělesná teplota, vyšší spotřeba kyslíku a glukózy, produkce CO2, glykogenolýza, proteolýza a lipolýza. Typickým znakem je prudké navýšení energetické potřeby organismu, stoupající až k 100 % bazálního energetického výdeje. Hypermetabolismus přetrvává i několik měsíců po zhojení ploch (Königová, 2010). 5.5.1 Patofyziologie V průběhu prvních 48 hodin po úrazu nastává popáleninový šok, který se rozvíjí jako následek zvýšené permeability (propustnost) kapilár, nadměrných ztrát vody, minerálů a nízkomolekulárních proteinů z intravazálního do antersticiálního prostoru. Zvyšují se hladiny stresových hormonů (Katecholaminy, glukagon, aldosteron, antidiuretický hormon). U rozsáhle popáleného pacienta se zvyšuje klidová energetická potřeba až 2,25 krát jako základní příznak hypermetabolismus (Sopko, 2010). Organismus se snaží bezprostředně zajistit optimální využití energetických zdrojů jako je glukóza a volné mastné kyseliny. Popáleninová rána využívá glukózu jako povinný zdroj energie. Zvýšené nároky se snaží organismus kompenzovat zvýšením novotvorby glukózy glukoneogenezí a glykogenolýzou. Glykémie je v období popáleninového šoku zvýšená. Hyperglykémie komplikuje metabolický stav pacienta a je spojena s vzestupem mortality a zhoršením přihojování autotransplantátů (Königová, 2010). V tukové tkáni dochází k lipolýze kvůli zvýšením nárokům na organismus. Ztráty proteinů mohou dosahovat 120 až 240 g úbytku za 24 hodin, což v přepočtu na svalovou hmotu je úbytek 480 až 960 g za 24 hodin. To má negativní dopad na imunitu organismu a významně ovlivňuje rozvoj infekčních a septických komplikací. Hypermetabolismus ovlivňuje okolní teplota, chirurgická léčba, bolest a manipulace s plochami (Sopko, 2010). 38 5.5.2 Nutrice Na zlepšení přežívání pacientů se podílí zavedení adekvátní nutriční podpory. Výživa není schopna extrémní hypermetabolismus zvrátit, ale zmírní dopad na organismus. Cílem je udržet úbytek pod 10 %původní hmotnosti pacienta. Je-li úbytek vyšší než 10 %, dochází k nárůstu komplikací, jako je poškození imunity a protrahované hojení ran. Ztráta hmotnosti o 30 – 40 % vede ke smrti pacienta. Spočítat přesné množství kalorií potřebných pro konkrétního pacienta je téměř nemožné. Může se spočítat kalorická potřeba pomocí dvou základních formulí pro dospělé pacienty (Königová, 2010). Curreri formule Tato formule zohledňuje velikost popálené plochy. Nebere v potaz moderní chirurgickou léčbu – pacienti měli rané plochy s ponechanými nekrózami. • „ Dospělí pacient: 25 Kcal / kg + 40 kcal / % popálené plochy“ (Königová, 2010, s. 299). • „ Dospělí pacient nad 60 let věku: 20 Kcal / kg + 40 Kcal / % popálené plochy“ (Königová, 2010, s. 299). Modifikovaná Hartusova – Benediktova formule Tato metoda zohledňuje věk, pohlaví, hmotnost, výšku a další stresové faktory. • „Ženy: 65,5 + (9,6 * hmotnost v kg) + (1,8 * výška v cm) – (4,7 * věk v letech)“ (Königová, 2010, s. 299). • „Muži: 66 + (13,7 * hmotnost v kg) + (5 * výška v cm) – (6,8 * věk v letech)“ (Königová, 2010, s. 299). 5.5.3 Parenterální a enterální výživa Parenterální výživa je určena pro pacienty, kteří nejsou schopni přijímat výživu enterální. Parenterální výživa zvyšuje morbiditu i mortalitu, zhoršuje stresovou odpověď a vede ke zhoršení slizniční imunity. Enterální výživa má pozitivní vliv na udržení střevní integrity, vede k lepší regulaci tkáňové odpovědi na úraz, má příznivý vliv na propustnost střevní sliznice pro toxiny a bakterie, redukuje morbiditu a snižuje mortalitu pacientů (Königová, 2010). 39 Je nutný přívod biologicky hodnotných bílkovin, jinak se rozvíjí těžká proteinová malnutrice, imunosuprese a zpomaluje se hojení ran. Doporučená dávka je 1,5 – 2 g / kg na den. Enterální výživa je zahájena po 48 hodinách od úraz (Sopko, 2010). Tuky mají až dvojnásobnou energetickou hodnotu než cukry a jsou nevyhnutelnou složkou pro těžce popálené. Omega-3 mastné kyseliny mají pozitivní efekt na hojení ran, zvyšují rezistenci vůči DIC, šokové plíci, multiorgánovému selhání a působí protizánětlivě. Doporučená denní dávka je 1 – 1,5 g na den (Sopko, 2010). Cukry představují pohotový zdroj energie. Pokud pacient není dostatečně vyživován glukózou, zdrojem se stávají proteiny. Nedostatek proteinů vede k úbytku svalové hmoty. Při nadměrném podávání roztoků glukózy hrozí hyperglykémie, která je pro pacienta nevýhodná. Nedoporučuje se korigovat glykémii inzulinem do hodnoty 15 mmol/l. Doporučená denní dávka cukrů je 5 – 7 g / kg. Kromě energetických substrátů je nutné podávat vitamíny (A, D, E, K, B, C) a také minerály a stopové prvky (Zn, Cu, Se) (Sopko, 2010). 6 Psycho-sociální potřeby Popáleniny jsou na rozdíl od jiných traumat specifické tím, že si pacient svůj hrozný zážitek pamatuje a vzpomínky se vracejí ve formě posttraumatických flashbacků, které jsou doprovázeny silnými úzkostmi. Pacienti si znovu vybavují prožitý šok z ohrožení života, fyzické a psychické integrity a následné léčbě pacientům ubírají velké množství energie. Tyto vzpomínky jsou většinou normální, představují určitou setrvačnost těla a duše po úraze (pacient má stále pocit, že se nachází v momentě úrazu). Speciální psychologické techniky mohou tyto vzpomínky zmírnit, ale pokud je u pacienta dobře psychologicky zvládnutý průběh krize, vzpomínky časem samy ustávají (Mauer, 2009). 40 6.1 Uspokojování psychologických potřeb Popáleninový úraz je drastické narušení integrity a tělesného schématu, které prohlubuje psychickou krizi a někdy přispívá k různým stupňům rozpolcení osobnosti. Pro těžce popálené pacienty se často stává jejich tělo cizím, bolestivým a narušení tělesného schématu pro ně znamená narušení identity. Drastické postižení až znetvoření vede k poruchám přizpůsobení, stigmatizací (značná odlišnost) sociálním okolím a drastickým snížením kvality života. Psychologická práce je v tomto smyslu velmi obtížná a dlouhodobá. Je zaměřená na budování důvěry ve svou identitu, sílu a je kladen důraz na zakotvení v realitě pomocí kvalitních vztahů a dobrého pracovního uplatnění. Psychologická práce je zaměřená na posilování integraci ega a osobnosti pacienta. Je možnost práce se zdroji pacienta a posilování jeho osobní kompetence. K takovým zdrojům patří: rodina, širší komunita a partnerské vztahy, materiální zázemí, pozitivní životní zážitky a vzpomínky, kulturní zázemí, víra a hodnoty, schopnost mezilidského kontaktu, schopnost být v kontaktu se svým tělem a duševními stavy, pozitivní osobnostní kvality pacienta (Mauer, 2009). 6.2 Uspokojování sociálních potřeb Uspokojování sociálních potřeb vychází z pozitivního vlivu rodiny a podpůrných osob na psychiku nemocného. Jedná se o kontakt s rodinou a dodržení hygienickoepidemiologických opatření. V případě, že chybí osobní kontakt s rodinou nemocného, je vhodné zabezpečit náhradní možnosti kontaktu. Proces léčby a rehabilitace je často zdlouhavý, proto je vhodné vytvářet pro nemocné co nejpříjemnější prostředí. Pokud to zdravotní stav nemocného dovoluje, můžeme mu zajistit např. možnost používat domácí oblečení (Morovicsová, 2009). Do procesu léčby a dlouhodobé rekonvalescence a resocializace je vhodné aktivně zapojovat rodinné příslušníky. Jsou poučeni o správné péči po zahojení ran (např. poskytnutí informací o koupání, masáži, aplikaci léků apod.), ale také o možných následných komplikacích vznikajících při zařazení do sociálního prostředí. Především jde o přijetí změny obrazu těla a omezení při jednotlivých činnostech, které jedinec běžně vykonával před úrazem. Zvládnutí této situace si často vyžaduje úzkou spolupráci plastických chirurgů, sociálních pracovníků, psychologů a jiných odborníků (Morovicsová, 2009). 41 7 Ošetřovatelský proces podle teorie M. Gordonové Ošetřovatelský proces podle modelu Marjory Gordon je odvozený z interakcí osoba- prostředí. Ošetřovatelský proces má lidský přístup ke komplexní péči o pacienta. Je profesionální, systematický a především logický. Je založen na vyhledávání zdravotních problémů jednotlivého pacienta. Uspokojuje v oblastech biologických, psychických i sociálních potřeb. Model podle Marjory Gordonové tvoří dvanáct oblastí, které autorka označuje jako dvanáct „funkčních vzorců zdraví“. Jednotlivé oblasti lidského těla mohou být buď funkční či dysfunkční. Identifikační údaje Jméno a příjmení: XY Dorozumívací jazyk: český Datum narození: 1951 Pohlaví: muž Adresa, bydliště a telefon: Praha Věk: 64 let Adresa příbuzných: XXXXXXXX Číslo pojišťovny: 111 Rodné číslo: XXXXXXXXXXXX Zaměstnání: plynař Vzdělání: odborné učiliště bez maturity Státní příslušnost: ČR Stav: ženatý Typ přijetí: příjem akutní Datum přijetí: 15. 6. 2015 Ošetřující lékař: XXXXXXXXXXXXX Oddělení: popáleniny dospělý FNKV Důvod přijetí udávaný pacientem: bolest z důvodu popálenin, nevolnost, mdloby Medicínská diagnóza hlavní: popáleniny 40 % II. – III. stupně. 42 Obličeji – 1 % II. Stupeň – levá strana tváře OHK včetně dlaní a prstů – 18 %, paže III. stupeň, dlaně a prsty II. stupeň popálenin Hrudník – 9 % II. Stupně – více levá strana hrudníku, prso, sternum až k pravému prsu Záda - 9 % II. – III. Stupeň – levé rameno a lopatka Hýždě – 5 % II. Stupeň – spíše levá strana hýždě Medicínské diagnózy vedlejší: Hyprtenze DM I. typu Nynější onemocnění: 64 letý pacient přivezen autem pro popáleniny na 30 – 40 % těla II. – III. stupně. 16. 6. 2015 zahájena chirurgická léčba. Hodnoty a údaje zjišťované při příjmu 15. 6. 2016 TK: 180/90 mmHg Výška: 180 cm P: 86/min Hmotnost: 110 kg D: 15/min BMI: 33,2 TT: 36,7 Pohyblivost: omezená Stav vědomí: dobrý Krevní skupina: A rh neg. Informační zdroje: od pacienta, zdravotnická dokumentace Anamnéza Rodinná anamnéza Matka: 84 let, DM I. typu Otec: zemřel v 80 letech při autonehodě 43 Sourozenci: 2 sestry, 1 bratr, bratr se s ničím neléčí, 1 sestra po Ca prsu, 2 sestra ledvinové kameny Děti: dcera 40 let se léčí pro astma, syn 25 let – zdráv Osobní anamnéza Překonaná a chronická onemocnění: DM I. typu Hospitalizace a operace: v dětství operace apendixu, v 50 letech operace pupeční kýly Úrazy: neguje Transfúze: neguje Očkování: pravidelné podle očkovacího kalendáře Léková anamnéza Název léku Síla Forma Dávkování, čas podání Skupina Apo-amlo 10 mg tbl Při TK nad 160/90 Antihyperten- zivum Vazodilatans Helicid 20 mg tbl 1 – 0 - 0 Antiulcerózum Omnic 0,4 mg tbl 1 – 0 - 0 Urulogikum Romeldipin Teva 1 mg tbl 1 – 0 - 1 Antivirotikum Alergologická anamnéza Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje 44 Abuzy Alkohol: příležitostně pivo Kouření: nekouří Káva: 3 – 4x denně Léky: neguje Jiné návykové látky: neguje Urologická anamnéza Překonané urologické onemocnění: neguje Poslední návštěva urologa: urologa nenavštěvuje, bez potíží Samovyšetření varlat: občas Sociální anamnéza Stav: ženatý Bytové podmínky: bydlí v bytě ve 3. patře Vztahy, role a interakce v rodině: v rodině spolu všichni dobře vycházejí a podporují se Záliby: čtení, jízda na kole, fotbal rekreačně Volnočasové aktivity: čtení, sport, rodina Pracovní anamnéza Vzdělání: odborné učiliště bez maturity Pracovní: plynař Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: od roku 2014 v důchodu, ale stále pracuje jako plynař Vztahy na pracovišti: dobré Ekonomické podmínky: průměrné 45 Spirituální anamnéza Religiózní praktiky: ateista Fyzikální vyšetření sestrou a posouzení celkového stavu pacienta ze dne 16. 6. 2016 Asessment Subjektivní údaje Objektivní údaje Hlava a krk „Hlava mě nebolí. Bolí mě levá tvář, kde jsem popálený. Rty mám suché, protože nemůžu teď nic pít“. Hlava poklepově nebolestivá, bez zjevných deformit. Na levé tváři popálenina II. stupně 1 %. Bulvy pohyblivé, spojivky růžové, skléry bílé, zorničky izokorické. Uši a nos bez sekrece. Rty suché, bez známek cyanózy. Jazyk vlhký, mírně povleklý, bez problému plazí ve střední čáře. Dentis vlastní bez zjevných kazů. Pohyb krku nebolestivý, náplň krčních žil přiměřená, štítná žláza normální velikosti. Hrudník a dýchací systém „Dýchá se mi dobře. Bolí mě hrudník, kde mám také popáleniny“. Hrudník souměrný s popáleninami II. stupně 9 %. Dýchání pravidelné, čisté, sklípkovité, poklep jasný, frekvence dechů 15 dechů/min, SpO2 – 97 %. Srdeční a cévní systém „Mám hypertenzi, jinak žádné potíže se srdcem a cévami nemám“. Srdeční akce pravidelná, puls dobře hmatný, 86 úderů/min. TK hypertenze 180/90 mmHb. PŽK zaveden 15. 6. 2015 v pravé kubitě. DK bez otoků. Na ODK bandáže jako prevence TEN. Břicho a gastrointestinální trakt „Bolí mě břicho, nebyl jsem na stolici už 3 dny, což u mě není normální“. Břicho poklepově nebolestivé, měkké. Peristaltika přítomna, plyny odchází, stolice 46 naposledy před 3 dny. Játra a slezina nezvětšeny. Močový a pohlavní systém „S močením problém nemám. Tady mi dali hadičku, protože tu nechodím a měří mi, kolik vymočím a vypiju“. Zavedený PMK 15. 6. 2015 kvůli přesnému měření příjmu a výdeje. Moč je čirá bez zápachu. Příjem za 24 hodin je 2,5 litru a výdej 3 litry. Pro zácpu podána Lactulóza. Kosterní a svalový systém „Doma jsem chodil normálně. Tady nechodím, protože jsem po operaci a mám závěsy na rukou a nohou. Chodí za mnou rehabilitační sestra a zkouším posazování na posteli, stoj a nácvik chůze. Rukama moc hýbat nemůžu, mám je oteklé a zavázané“. Pohyblivost páteře neomezená, nebolestivá bez zjevné patologie. Klouby pohyblivé, bolestivé, otoky na OHK včetně prstů. Nervový a smyslový systém „Mám brýle na čtení. Jiný problém nemám“. Pacient orientovaný místem i časem. Sluch dobrý, čich zachovalý, chuť dobrá, zrak dobrý – nosí brýle na čtení, reflexy v normě. Endokrinní systém „Mám cukrovku a píchám si inzulín. Tady mám glykémii vyšší než doma a dávají mi větší dávku inzulinu“. Pacient má Diabetes mellitus I. typu. Dietu má č. 9 + sypping. Aplikace inzulinu dle hladiny glykémie a dle ordinace lékaře. Imunologický systém „Žádný problém nemám“. Bez infekce. Lymfatické uzliny nezvětšeny. Alergie neguje. TT 36,7 stupňů celsia. Kůže a její adnexa „Jsem popálený na skoro polovině těla. Moc mě to bolí a budu mít jizvy jako trvalé následky“. Kůže na 40 % popálená. Zdravá kůže opocená se sníženým turgorem. V pravé kubitě zaveden 15. 6. 2015 PŽK. Otoky OHK a obličeje. ODK bez varixů. 47 Aktivity denního života Subjektivní údaje Objektivní údaje Stravování a pitný režim „Snažím se dodržovat dietu. Jím pravidelně, vícekrát denně v malých porcích. Vypiju asi 2 litry tekutin“. Dieta č. 9 + sypping. Sní téměř celou porci. Výživa vyžaduje bílkovinné přídavky kvůli snižování hmotnosti díky popáleninám. Zavodňován infuzní terapií. Vylučování moče a stolice „Tady mám zácpu. Nebyl jsem 3 dny na stolici. S močením problém nemám, ale tady mi dali hadičku na měření moči a tekutin“. Zavedený PMK pro přesné měření příjmu a výdeje. Na stolici již 3 dny nebyl, podána Lactulóza. Příjem tekutin za 24 hodin je 2,5 litru a výdej je 3 litry. Spánek a bdění „Doma problém s usínáním nemám. Tady nemůžu bolestí usnout“. Pro bolest problém s usínáním. Na bolest podám Tramal 100 mg s. c. dle potřeby pacienta. Pacient po aplikaci analgetik cítí úlevu a spí. Aktivita a odpočinek „Poslouchám rádio nebo mi sestra zapne televizi“. Pacient má klidový režim, ale navštěvuje ho rehabilitační sestra pro nácvik sedu, stoje a chůze. Rodina pacienta navštěvuje každý den. Hygiena „Doma jsem se myl sám. Tady jsem upoután na lůžko a hygienu provádějí sestry“. Hygienickou péči zabezpečuje sestra nebo ošetřující personál. Pacient je dočasně upoután na lůžko. Denně je provedena ranní hygiena a výměna osobního i ložního prádla. Samostatnost „Snažím se být samostatný, ale nemůžu, ruce mám celé obvázané a v závěsech“. Pro dočasnou imobilitu je pacient podle Barthelova testu těžce závislý. Nutná KOP. 48 Posouzení psychického stavu Vědomí – lucidní Orientace – pacient orientován místem, časem, prostoru, osobě i situaci Nálada – obavy z dlouhodobé hospitalizace a komplikacích Paměť – bez potíží Myšlení – logické Temperament – sangvinik Vnímání vlastního zdraví – „ Bojím se komplikací a dlouhodobé imobility“. Popis sociálního stavu Komunikace – pacient využívá verbální i neverbální komunikaci, je komunikativní, chce si neustále povídat Sociální role: Primární – 64 letý muž s popáleninami Sekundární – otec, prarodič – role momentálně nenaplněné Terciální – chápe svoji situaci, snaží se adaptovat Sociální interakce – dobře vychází se zdravotnickým personálem, má velkou podporu rodiny Těší se uzdravení, aby se mohl věnovat koníčkům a vnoučatům. UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA TAXONOMIE II 1. Podpora a zdraví Pacient je plně informován o svém zdravotním stavu, diagnóze i prognóze. Během hospitalizace je klidný a spolupracuje. Má obavy, zda se plně uzdraví bez vážných komplikací. Má velké bolesti, které dává najevo naříkáním při manipulaci a grimasou v obličeji. Chce se co nejrychleji vrátit do plnohodnotného života. Uvědomuje si, že to bude náročné. 49 Ošetřovatelský problém - úzkost, strach z nemoci - bolest akutní Priorita -střední - střední 2. Výživa Pacient váží 110kg, měří 180 cm, BMI = 33, 2. Trpí obezitou prvního stupně. Pacient má dietu č. 9 + sypping. Před každým jídlem je měřena glykémie a aplikuje se inzulín dle glykémie. Pacient má zde vyšší glykémii než doma kvůli 5 % glukóze, která mu musí kapat před chirurgickým výkonem z důvodu lačnění. V den bez chirurgického výkonu sní celou porci. Kontroluje se příjem a výdej tekutin. Pacient vypije cca 2,5 l denně. Probíhá zde spolupráce s nutričním terapeutem, který sestavuje jídelníček hodnotný na tuky, cukry a hlavně bílkoviny důležité pro udržení tělesné hmotnosti. Ošetřovatelský problém – nedostatečná výživa Priorita – střední 3. Vylučování a výměna Zdravá kůže je opocená se sníženým kožním turgorem. Pacient má 4. den PMK kvůli přesnému měření příjmu a výdeje. Je dostatečně zavodňován infúzemi, sám se nenapije. Tekutiny jsou nabízeny každou hodinu. Vypije skoro 2,5 l čaje a vymočí 3 l/24h. Moč je čirá a bez zápachu. Zde má zácpu, byla mu podána Lactulóza a zkouší stolici na lůžku na podložní míse. Ošetřovatelský problém – pacient trpí zácpou - snížení objemu tekutin z důvodu popálenin a krvácení Priorita – střední - střední 50 4. Aktivita a odpočinek Pacient působí unaveně a vyčerpaně. V noci špatně spí z důvodu bolesti. Na bolesti má Tramal 100mg s. c. dle potřeby. Po injekci spí asi 4 hodiny. Dochází 2 krát denně fyzioterapeut a zkoušejí posazování, stoj a chůzi. Pacient je nejistý, bojí se, že spadne, motá se mu hlava z důvodu imobility. Celý den leží v jedné poloze na zádech, nohy a ruce má v závěsech kvůli odkrvení končetin z důvodu dobrého přihojování transplantátů. Ošetřovatelský problém – problém s chůzí - narušený spánek Priorita – střední - střední 5. Vnímání – poznávání Pacient při vědomí, orientován, komunikující, rád si povídá, spolupracuje. O svém zdravotním stavu je informován ošetřujícím lékařem. Pacient má nedostatek vědomostí o popáleninách, způsobu léčby, komplikacích a životním režimu. Bojí se, že nebude normálně fungovat a hlavně sportovat a věnovat se vnoučatům. Ošetřovatelský problém – úzkost, strach z nemoci Priorita – nízká 6. Vnímání sebe sama Pacient je dočasně upoután na lůžko a tak je nezbytná kompletní ošetřovatelská péče. Je potřeba pacienta nakrmit, což mu ani nevadí. Stydí se při ranní hygieně nebo při podání podložní mísy. Největší starost má z rehabilitace, která mu činí menší problémy. Na závažnost popálenin si vede moc dobře. Ošetřovatelský problém - porucha soběstačnosti - riziko pádu Priorita - střední 51 - střední 7. Vztahy S rodinnou má dobré vztahy. Je příjemná a milá. Chodí sem každý den a aktivně se podílí na ošetřovatelské péči. Nosí mu jeho oblíbená jídla a dávají pozor na dietní opatření kvůli cukrovce. Pacient má lepší náladu, když je vidí a je plný elánu. Ošetřovatelský problém – 0 Priorita – 0 8. Sexualita Pacient odmítá o daném tématu hovořit. Ošetřovatelský problém – 0 Priorita – 0 9. Zvládání/tolerance zátěže Pacient má velké obavy z opakování příhody. Ošetřovatelský problém – obava Priorita - střední 10. Životní principy Pro pacienta je nejdůležitější rodina, kterou má hodně rád a všichni jsou na sobě závislí. Těší se, až bude zase moci sportovat a věnovat se svým aktivitám. Pacient spolupracuje a snaží se být co nejrychleji soběstačný. Ošetřovatelský problém – snaha zlepšit soběstačnost Priorita – střední 11. Bezpečnost - ochrana U pacienta je zvýšené riziko infekce z důvodu porušené integrity kůže a pobytu v prostředí se zvýšenou koncentrací patogenů a kvůli zavedení invazivních vstupů PŽK 52 A PMK. Pacient má zvýšené riziko TEN z důvodu imobility. Dále oslabení organismu fyzickou námahou a porušení integrity kůže z důvodu popálenin. Ošetřovatelský problém – riziko infekce - riziko TEN - riziko pádu Priorita – střední - střední - střední 12. Komfort Pacient má bolesti způsobené popáleninami a chirurgickými výkony. Psychika přítomná úzkost, nedostatek spánku a stres se podílí na celkovém stavu. Na numerické škále bolesti od 0 – 10 bodů, se hodnotí 10 bodů. Větší bolest ještě nezažil. Ošetřovatelský problém – akutní bolest Priorita – střední 13. Růst a vývoj Růst a vývoj pacienta byl fyziologický. Ošetřovatelský problém – 0 Priorita – 0 Medicínský management Ordinovaná vyšetření Při příjmu: RTG S+P, EKG, oftalmologické vyšetření, laboratorní vyšetření biochemie (RB, HB, IO, GL, CRP, TnT), hematologie (KO, koagulace), krev na vykřížení Po operaci 17. 6. 2015: odběr krve KO, INR, GL, CRP Sledovat: FF, 3x denně měřit TK, P, SpO2, Příjem a výdej 53 Výsledky: RTG S+P: Plicní křídla oboustranně rozvinuta. Plicní parenchym bez ložiskových změn. Pleurální dutiny bez volné tekutiny. Bez známek městnání. Mediastinum ve střední čáře. EKG: sinusový rytmus, 80/min Oftalmologické vyšetření: oči nezasaženy, vidí dobře, tělísko v levém oku – extrakce tělíska, oplach, Septonex ung Laboratorní vyšetření 15. 6. 2015: Renální soubor Hodnoty Referenční hodnoty Močovina 7,5 2,8 – 8 mmol/l Kreatinin 69 44 – 10 μmol/l Kyselina močová 311 200 – 480 μmol/l Celková bílkovina 66,1 63 – 82 g/l Osmolalita 299 275 – 295 mmol/l Minerály Hodnoty Referenční hodnoty Natrium 137 133 – 148 mmol/l Kalium 3,86 3,8 – 5 mmol/l Chloridy 94,1 95 – 107 mmol/l Vápník 1,88 2,1 – 2,7 mmol/l Zhodnocení: červeně zvýrazněné hodnoty jsou patologické, černě zvýrazněné hodnoty jsou fyziologické Jaterní soubor Hodnoty Referenční hodnoty Bilirubin celkový 5,6 3 – 21 μmol/l ALT 0,47 0,09 – 1,2 μkat/l AST 0,43 0,09 – 1 μkat/l 54 GMT 1,14 0,05 – 1,22 μkat/l ALP 1,19 0,66 – 2,2 μkat/l Diabetologický soubor Hodnoty Referenční hodnoty Glukóza 12,83 3,5 – 5,9 mmol/l Zhodnocení: červeně zvýrazněné hodnoty jsou patologické, černě zvýrazněné hodnoty jsou fyziologické Zánětlivé parametry Hodnoty Referenční hodnoty CRP 7,1 0 -7 mg/l Zhodnocení: červeně zvýrazněné hodnoty jsou patologické, černě zvýrazněné hodnoty jsou fyziologické Myokard + svaly Hodnoty Referenční hodnoty TnT hs 16,0 0 – 14 ng/l Zhodnocení: červeně zvýrazněné hodnoty jsou patologické, černě zvýrazněné hodnoty jsou fyziologické Krevní obraz Hodnoty Referenční hodnoty LEU 10,8 4 -10 10ˆ9/l ERY 4,2 4 -5,8 10ˆ12/l HB 102 135 – 175 g/l HTC 0,306 0,38 – 0,5 % MCHC 333 320 – 360 gl MCV 90,0 82 - 98 fl MCH 30,0 25 - 35 pg RDW 0,124 0,1 - 0,152 % THR 315 150 - 400 10ˆ9/l MPV 10,7 7,8 – 11 fl Zhodnocení: červeně zvýrazněné hodnoty jsou patologické, černě zvýrazněné hodnoty jsou fyziologické Koagulace Hodnoty Referenční hodnoty INR 1,14 0,8 -1,2 1 55 APTT 32,40 25 – 40 s FBG 4,900 1,8 – 4,2 g/l DD 0,16 0 -0,2 mg/l Zhodnocení: červeně zvýrazněné hodnoty jsou patologické, černě zvýrazněné hodnoty jsou fyziologické Laboratorní vyšetření 17. 6. 2015 Krevní obraz Hodnoty Referenční hodnoty LEU 11,2 4 – 10 10ˆ9/l ERY 4,0 4 – 5,8 10ˆ12/l HB 98 135 – 175 g/l HTC 0,306 0,38 – 0,5 % MCHC 333 320 – 360 g/l MCV 90,0 82 – 98 fl MCH 30,0 25 – 35 pg RDW 0,124 0,1 – 0,152 % THR 315 150 – 400 10ˆ9/l MPV 10,7 7,8 – 11 fl Zhodnocení: červeně zvýrazněné hodnoty jsou patologické, černě zvýrazněné hodnoty jsou fyziologické Koagulace Hodnoty Referenční hodnoty INR 1,4 0,8 – 1,2 1 APTT 34,4 25 – 40 s DD 1,020 0 – 0,2 mg/l Zhodnocené: červeně zvýrazněné hodnoty jsou patologické, černě zvýrazněné hodnoty jsou fyziologické Diabetologický soubor Hodnoty Referenční hodnoty Glukóza 15,82 3,5 – 5,9 mmol/l Zhodnocení: červeně zvýrazněné hodnoty jsou patologické, černě zvýrazněné hodnoty jsou fyziologické 56 Zánětlivé parametry Hodnoty Referenční hodnoty CRP 10 0 – 7 mg/l Zhodnocení: červeně zvýrazněné hodnoty jsou patologické, černě zvýrazněné hodnoty jsou fyziologické Konzervativní léčba Dieta: 9 + sypping Pohybový režim: klidový Fyzioterapie: posazování, nácvik chůze Výživa: per os, intravenózní Léčba Medikamentózní léčba Per os: Název léku Síla Forma Dávkování, čas podání Skupina Apo-amlo 10 mg tbl Při TK nad 160/90 Antihypertenzivum Vazodilatans Helicid 20 mg tbl 1 – 0 - 1 Antiulcerózum Omnic 0,4 mg tbl 1 – 0 - 0 Urologikum Rimelnidin Teva 1 mg tbl 1 – 0 - 1 Antivirotikum Intravenózní léčba: FR 1000 ml na 100 ml/h i. v. PL 500 ml na 100 ml/h i. v. G 5 % 500 ml + 4 j HMR před operací na 100 ml/h 57 Subkutánní: Fraxiparin 0,6 ml s. c. v 16 hodin (Antikoagulans) Tramal 100 mg s. c. dle potřeby max á 12 hodin (Analgetikum) Inzulin HMR R – P – V dle glykémie, NPH na noc dle glykémie Per rectum: 0 Jiná: Visidic gel do očí R – P – V Bandáže ODK, závěsy OHK a ODK Chirurgická léčba: 16. 6. 2015 nekrektomie ploch III. stupně Whatsonovým nožem, ošetření ploch II. stupně, 18. 6. 2015 převaz popálených ploch 16. 6. 2015 – nekrektomie + autotransplantace 20 % a převaz popálených ploch V klidné celkové anestezii po dezinfekci operačního pole jodisolem provedena nekrektomie ploch na levém rameni, levé a pravé paži Whatsonovým nožem. Následně odběr dermoepidermálních štěpů z levého stehna, aplikace matného tylu, silná vrstva mulu a na 24 hodin nutná komprese elastickým obinadlem k zabránění dalšího krvácení. Štěpy byly meshovány 1:1,5 a přiloženy na levé rameno, levou a pravou paži. Přiložen obklad s Betadinem a sterilní krytí. Dlaně a prsty na OHK dezinfikovány jodisolem a přiloženy tyly, obklad s Betadinem a sterilní krytí. Hrudník, záda a hýždě dezinfikovány jodisolem a přiloženy tyly s Betadinem a sterilní krytí. Na levé straně tváře dezinfekce jodisolem a namazáno Braunovidonem. 18. 6. 2015 – převaz popálených plocha a kontrola autotransplantátů V klidné celkové anestezii po dezinfekci operačního pole jodisolem proveden převaz OHK, hrudníku, zad a hýždí. Přiloženy tyly s Betadinem a sterilním krytím. Popálené plochy II. stupně beze změn. Obličej dezinfikován a namazán Braunovidonem. U příštího převazu nutné oholení tváře. Autotransplantáty na levém 58 rameni a levé paži lpí. Na pravé paži lpí z 80 %, doplnění autotransplantátů z lednice. Přiloženy tyly, obklad s furantoinem a sterilní krytí. Trup a rameno so sterilního prubanu. Průběh péče u pacienta s popáleninou: během mé praxe (16., 17. a 18. 6. 2015) Dne 16. 6. 2015 jsem se starala o pacienta před a po chirurgickém výkonu. Před chirurgickým výkonem jsem podala 5 % glukózu 500 ml i. v. vykrytou 4 j HMR. Pacient je diabetik a kvůli chirurgickému výkonu musí lačnit. V 10:00 hodin odjel na chirurgický sál, kde byla zahájena operace pod celkovou narkózou. Kolem 12:00 hodin byl pacient přivezen na lůžkové oddělení. Pacienta jsem hlídala, aby nevstával z lůžka, byl zmaten z celkové narkózy. Dvě hodiny každých 15 minut jsem měřila TK, P a hlídala operační ránu, zda neprosakuje krev. Operační rány prosakovaly na levé horní končetině a na stehně levé dolní končetiny. Kompresivní prosáklý obvaz se nesmí odstranit, ale nový obvaz se obváže na již prosáklý. Ve 14 hodin, tudíž 2 hodiny po operaci jsem pacienta nakrmila. Sám se nenají, protože má OHK a ODK v závěsech. V den operace se mu Fraxiparin 0,6 ml nepodává. V 16 hodin jsem podala Tramal 100 mg s. c. pro bolest. Dne 17. 6. 2015 má ošetřovatelská péče začala ranní hygienou na lůžku. V 8:00 hodin na oddělení začínají snídaně. Změřila jsem glykémii a podala jsem inzulin dle ordinace lékaře. Převazy se na oddělení provádějí ob den, pokud neurčí lékař jinak. Další převaz bude 18. 6. v celkové anestezii na chirurgickém sále. Dnes již převazy neprosakují. V 12:00 jsem aplikovala Tramal 100 mg s. c. pro bolest. Na ODK jsem provedla bandáž elastickým obinadlem a v 16:00 jsem aplikovala Fraxiparin 0,6 ml s. c. Dnes 18. 6 je den převazu v celkové anestezii na chirurgickém sále. Nejprve jsem provedla ranní hygienu na lůžku. Pro lačnění jsem podala 5 % glukózu 500 ml i. v. vykrytou 4 j HMR. V 11:00 hodin po návratu ze sálu jsem opět hlídala pacienta, aby nestával z lůžka. Po celkové narkóze je zmatený. 2 hodiny po 15 minutách jsem měřila TK, P a hlídala prosakovaní obvazů. Dnes jsou prosáknuty méně než první operační den, ale i tak jsem obvázala levou horní končetinu novým elastickým obinadlem. Ve 13:00 jsem pacientovi změřila glykémii, aplikovala inzulín a nakrmila. Dnes se Fraxiparin 0,6 ml nepodává. Po přivezení ze sálu jsem aplikovala Tramal 100 mg s. c. pro bolest. Každý den jsem pacientovi podala FR 1000 ml i. v. na 100 ml/h a PL 500 ml i. v. na 100 ml/h. 59 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit • Narušená integrita tkáně (00044) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození • Akutní bolest (00132) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort • Riziko infekce (00004) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce • Riziko krvácení (00206) Doména 11: bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození • Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu (00002) Doména 2: Výživa Třída 1: Příjem potravy • Snížený objem tekutin v organismu (00027) Doména 2: Výživa Třída 5: Hydratace • Riziko pádů (00155) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození • Zácpa (00011) 60 Doména 3: Vylučování a výměna Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému • Deficit sebepéče při stravování (00102) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče • Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče • Deficit Sebepéče při koupání (00108) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče • Deficit Sebepéče při oblékání (00109) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče • Strach (00148) Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže • Nedostatek spánku (00096) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 1: Spánek/odpočinek Rozpracování vybraných ošetřovatelských diagnóz Narušená integrita tkáně (00044) Doména 11: Bezpečnost/ochrana 61 Třída 2: Fyzické poškození Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání. Určující znaky: Poškozená tkáň Související faktory: Teplotní extrémy Priorita: Střední Cíl dlouhodobý: Pacient má obnovenou integritu tkáně – do 5 měsíců Cíl krátkodobý: Pacient má integritu tkáně obnovenou do míry zabránění vstupu infekce – do 4 dnů Očekávané výsledky • Pacient spolupracuje při převazech a léčbě poškozené tkáně – do 24 hodin • Pacient má asepticky ošetřenou ránu – 1 krát za dva dny • Pacient dodržuje každodenně klidový režim dle ordinace lékaře Plán intervencí 1. Prováděj převaz rány a postupuj při nich asepticky – 1 krát za dva dny, všeobecná 2. Zaznamenávej stav rány při převazu do ošetřovatelské dokumentace a proveď fotodokumentaci rány – 1 krát za dva dny, všeobecná sestra 3. Sleduj případné projevy infekce – v průběhu dne, všeobecná sestra 4. Sleduj převazy, zda neprosakují – v průběhu dne, všeobecná sestra 5. Edukuj pacienta v péči o již zhojené části poškozené tkáně – do 2 hodin, všeobecná sestra 6. Edukuj pacienta o nutnosti udržovat postižené končetiny v klidu – do 2 hodin, všeobecná sestra Realizace 16. 6. – 18. 6. 2015 62 • Provedla jsem převaz rány a postupovala jsem asepticky – 18. 6. 2015 v 10 hodin převaz levé tváře • Zaznamenala jsem stav rány při převazu do ošetřovatelské dokumentace – 18. 6. 2015 v 11 hodin • Sledovala jsem případné projevy infekce – 18. 6. 2015 v 10 hodin při převazu • Pacienta jsem nemohla edukovat v péči o již zhojené části poškozené tkáně, neboť žádné zhojené části poškozené tkáně nemá • Sledovala jsem obvazy, zda neprosakují – 16. 6. v 10 hodin a 18. 6. 2015 v 11 hodin po příjezdu z chirurgického sálu • Edukovala jsem pacienta o nutnosti udržovat postižené končetiny v klidu – 16. 6. v 10 hodin a 18. 6. 2015 v 11 hodin po příjezdu z chirurgického sálu, pacient má končetiny v závěsech Hodnocení (po 3 dnech) Cíle nesplněny. Pacient má stále porušenou integritu tkáně. Dále pokračují intervence číslo 1, 2, 3, 4, 5 a 6 Akutní bolest (00132) Doména 12: Komfort Třída 1: tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z akutního nebo potencionálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti), náhlý nebo s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců. Určující znaky • Změny krevního tlaku • Změny srdečního rytmu 63 • Nesoustředěné chování (např. rázování, vyhledávání dalších osob anebo aktivit, opakovací aktivity) • Expresivní chování (např. neklid, sténání, pláč, odtažitost, podrážděnost, vzdechy) • Výraz obličeje (grimasa) • Pozorované známky bolesti • Vyhledávání analgetické polohy • Bolest • Narušený vzorec spánku Související faktory: Původci zranění (úraz a následný operační výkon) Priorita: Střední Cíl dlouhodobý: Při dimisi nebude pacient cítit bolest větší než 1 na numerické škále bolesti Cíl krátkodobý: Pacientova bolest se zmírnila na stupnici (0 – 10) na hodnotu 4 Očekávané výsledky • Pacient je schopen určit intenzitu bolesti na numerické škály bolesti – do 24 hodin • Pacient projevuje verbálně i neverbálně zmírnění bolesti po aplikaci analgetik do 30 minut • Pacient užívá analgetika dle své potřeby a dle ordinace lékaře (Tramal 100 mg s. c. max á 8 hodin) • Plán intervencí 1. Proveď důkladné posouzení bolesti včetně lokalizace, charakteru, nástupu, trvání a častosti (stupnice 0 – 10) – v průběhu celé služby, všeobecná sestra 2. Ber v úvahu lokalizaci chirurgického zákroku, která může mít vliv na pooperační bolest – dne 16. 6. 2015 a dne 18. 6. 2015, všeobecná sestra 64 3. Sleduj verbální i neverbální projev bolesti (výraz v obličeji) – v průběhu celé služby, všeobecná sestra 4. Podávej analgetika dle ordinace lékaře – všeobecná sestra 5. Informuj pacienta o signalizačním zařízení – dne 16. 6. 2015, všeobecná sestra 6. Pomoz pacientovi najít a zaujmout úlevovou polohu – v průběhu služby, všeobecná sestra 7. Zhodnoť, zda bolest po podání analgetik ustupuje – všeobecná sestra Realizace: 16. 6. – 18. 6. 2015 • Provedla jsem posouzení bolesti, lokalizaci, charakter, nástup a trvání na numerické škále bolesti (0 – 10) - 16. 6. v 10 hodin • Beru v úvahu lokalizaci chirurgického zákroku, která může mít vliv na pooperační bolest – 16. 6. v 10 hodin a 18. 6. 2015 v 11 hodin • Sleduji verbální i neverbální projevy bolesti – 16. 6. – 18. 6. 2015 • Podávala jsem analgetika dle ordinace lékaře a dle intenzity bolesti pacienta - 16. 6. 2015 v 16 hodin a 18. 6. 2015 v 11 hodin • Informovala jsem pacienta o použití signalizačního zařízení – 16. 6. 2015 v 8 hodin • Pomohla jsem pacientovi najít a zaujmout úlevovou polohu – 16. 6. 2015 ve 13 hodin • Zhodnotila jsem ústup bolesti po podání analgetik (Tramal 100 mg s. c.) – 16. 6. 2015 v 17 hodin a 18. 6. 2015 ve 12hodin Hodnocení (po 3 dnech) Cíl krátkodobý splněn, pacient pociťoval zmírnění bolesti. Dlouhodobý cíl částečně splněn. Pacient má stále menší bolesti, ale na numerické škále bolesti pociťuje bolest 3. Dále pokračují intervence číslo 1, 2, 3, 4, 6 a 7 65 Riziko infekce (00004) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy. Určující znaky: 0 Rizikové faktory • Chronické onemocnění (diabetes mellitus, obezita) • Nedostatečná primární ochrana (změněná peristaltika, porušená kůže např. invazivní vstupy, kouření, traumatizovaná tkáň např. trauma a destrukce tkání) • Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů • Malnutrice Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Při dimisi pacient nevykazuje celkové a lokální známky infekce Cíl krátkodobý: Pacient zná zásady péče o ránu a možné komplikace do 24 hodin Očekávané výsledky • Pacient chápe individuální rizikové faktory – do 1 hodiny • Pacient zná způsoby jak, jak předcházet infekci nebo snížit riziko jejího vzniku – do 7 dnů Plán intervencí 1. Pátrej po místních známkách infekce v místě kanyl, satur, chirurgických incizí a ran – v průběhu dne, všeobecná sestra 2. U všech invazivních postupů dodržuj sterilní techniku – dne přepíchnutí kanyly, všeobecná sestra 3. Denně očistit místa vstupů vhodným roztokem – v průběhu dne, všeobecná sestra 66 4. Dle indikace lékaře ošetři místa poranění – v den převazu, všeobecná sestra 5. Sleduj celkový stav pacienta – v průběhu dne, všeobecná setra 6. Měř a zaznamenávej FF 3x denně – všeobecná sestra 7. Dbej o dostatečný příjem tekutin a výživy – v průběhu dne, všeobecná sestra Realizace 16. 6. – 18. 6. 2015 • Pátrala jsem po místních známkách infekce v místě vstupu kanyl, sutur, chirurgických incizí a ran – 16. 6. v 7:30 hodin, 17. 6. v 8 hodin a 18. 6. 2015 v 8:15 hodin • U všech invazivních vstupů jsem dodržela sterilní techniku – 18. 6. 2015 v 9 hodin • Ošetřila jsem místa poranění dle indikace lékaře – 18. 6. 2015 v 10 hodin • Sledovala jsem celkový stav pacienta – 16. 6. a 18. 6. 2015 po přivezení z chirurgického sálu • Měřila jsem FF 3x denně a zaznamenala do zdravotnické dokumentace – 16. 6. – 18. 6. 2015 v 8 hodin, ve 12 hodin a v 18 hodin • Dbala jsem na dostatečný příjem tekutin a výživy – 16. 6. – 18. 6. 2015 během celého dne Hodnocení (po 3 dnech) Cíl krátkodobý splněn. Pacient zná zásady péče o ránu a možné komplikace. Cíl dlouhodobý také splněn. Pacient zatím nevykazuje známky infekce nebo febrilních hodnot. Dále pokračují intervence číslo 2, 3, 4, 5, 6 a 7 Riziko krvácení (00206) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Riziko snížení množství krve, které může ohrozit zdraví Rizikové faktory • Trauma 67 • Chirurgický zákrok • Vedlejší účinky spojené s léčbou (např. léky) Priorita: Střední Cíl dlouhodobý: Pacient při dimisi nebude vykazovat žádné známky krvácení Cíl krátkodobý: Pacient bude pravidelně doplňovat tekutiny Očekávané výsledky: • Pacient rozumí příčinám svých obtíží – do 1 hodiny • Pacient má po převazu na chirurgickém sále kompresivní obvaz pro zabránění dalšímu krvácení – do 1 hodiny • Pacient dodržuje klidový režim dle ordinace lékaře Plán intervencí 1. Měř fyziologické funkce dle ordinace lékaře – 3 krát denně, všeobecná sestra 2. Pravidelně sleduj, zda převazy neprosakují – každou hodinu v den chirurgického výkonu, všeobecná sestra 3. Pokud místa po chirurgickém zákroku prosakují, proveď další kompresivní obvaz k zabránění dalšímu krvácení – v den chirurgického výkonu, všeobecná sestra Realizace 16. 6. – 18. 6. 2015 • Měřila jsem fyziologické funkce po návratu z chirurgického sálu každých 15 minut 2 hodiny – 16. 6. 10 – 12 hodin a 18. 6. 2015 11 – 13 hodin. Dále jsem měřila FF 3 krát denně dle ordinace lékaře 17. 6. 2015 v 8 hodin, ve 12 hodin a v 18 hodin • V den chirurgického výkonu jsem každou hodinu kontrolovala prosakující obvazy – 16. 6. 10 – 19 hodin a 18. 6. 2015 11 – 19 hodin • Dne 16. 6. 2015 po návratu pacienta z chirurgického sálu, jsem v 10:30 hodin obvázala OHK po chirurgickém výkonu kompresivním obvazem. OHK hojně krvácely. Po zabandážování OHK a uložení do závěsů obvazy již neprosakovaly. 68 Hodnocení (po 3 dnech) Cíl krátkodobý splněn. Pacient pravidelně doplňoval tekutiny. Cíl dlouhodobý splněn částečně. Krvácení po chirurgickém zákroku bylo zastaveno, ale čekali ho další operace. Dále pokračují intervence číslo 1, 2 a 3. 7.1 Celkové hodnocení Ošetřovatelská péče výrazně přispěla k celkovému zlepšení stavu pacienta po psychické stránce. Lékařská terapie nadále pokračuje vzhledem k hloubce popálenin. U pacienta byla nutná nekrektomie a autotransplantace kožního štěpu, které se přichytily. Po převazech na chirurgickém sále pacient pociťoval bolest. Po aplikaci analgetik bolest ustoupila a v den bez převazu pociťoval mírnou bolest. Cíl byl splněn. Pobyt v nemocnici pacient snášel dobře. Výjimka byla bolest po převazu a v průběhu noci se bolestí probouzel. Po aplikaci analgetik bolest ustoupila a pacient usnul. U stanovené diagnózy narušená integrita tkáně, se cíl nepodařil splnit vzhledem závažným popáleninám. Ošetřovatelské intervence dále pokračují. U rizika infekce byl cíl také splněn. Pacient nevykazuje známky infekce, přesto ošetřovatelské intervence stále pokračují kvůli dalším převazům na chirurgickém sále. Cíl u rizika krvácení byl také splněn. Po převazech na chirurgickém sále mírně krvácel. Krvácení se zastavilo a během dne byly doplňovány tekutiny. Ke zlepšení psychickému stavu napomáhala i rodina, která se aktivně zapojila do ošetřovatelské péče. Pacient měl během pobytu stále dobrou náladu. Získala jsem si jeho důvěru a stále si se mnou povídal. Doporučení pro praxi Doporučení pro zdravotnický personál: • Snažit se vžít do role pacienta • Spolupracovat s pacientovou rodinou • Přistupovat ke každému individuálně a s trpělivostí • Aktivně vyhledávat potřeby nemocného a uspokojovat je • Předvídat komplikace • Zajistit pacientovi soukromí 69 • Ke každému pacientovi přistupovat individuálně • Podporovat pacientovu soběstačnost • Napomáhat k aktivní rehabilitaci Doporučení pro pacienty: • Nebát se komunikovat o svých potřebách • Snažit se být samostatný • Aktivně se udržet v dobré fyzické i duševní kondici • Nevyhýbat se okolí Doporučení pro pacienty: • Vytvořit dobré rodinné zázemí • Být trpělivý • Spolupracovat se zdravotnickým personálem • Podporovat pacienta v soběstačnosti 70 ZÁVĚR Na popáleninové trauma v dřívějších dobách lidé umírali. Dnes se díky novým pomůckám, poznatkům a přístrojům dosahuje mnohem lepších výsledků. Díky zpracování mé bakalářské práce jsem měla možnost spolupracovat s fyzioterapeuty, dietními sestrami, sestrami na lůžkové části dospělých, lékaři a ostatním pracovním personálem na specializovaném pracovišti FNKV v Praze. Získala jsem spoustu nových poznatků o převazování popálených ran, péče po chirurgických zákrocích, polohování, o vzdušném lůžku a hygienické péči. Cílem této práce bylo zaměřit se na závažnost popáleninového traumatu. Prohloubit si vědomosti a hlavně získat nové zkušenosti. V teoretické části jsem se zaměřila na popáleninový úraz a jeho problematiku, klasifikaci, lokalizaci, léčbu, komplikace a psychosociální potřeby popáleného. Všechny uvedené informace byly zpracované podrobně v jednotlivých kapitolách. V praktické části bakalářské práce jsem vytvořila ošetřovatelský proces u reálného pacienta s popáleninami II. a III. stupně. V první řadě jsem získala informace pomocí rozhovoru s pacientem. Pomocí sběru těchto informací jsem posoudila zdravotní stav pacienta. Zároveň jsem zpracovala ošetřovatelský proces a sestavila ošetřovatelské diagnózy pomocí NANDA TAXONIMIE II, které byly seřazeny podle závažnosti. V závislosti na stavu pacienta bylo sestaveno mnoho ošetřovatelských diagnóz, ale podrobně byly zpracovány pouze prioritní diagnózy. Byly stanoveny ošetřovatelské cíle, plán, intervence, realizace ošetřovatelské péče a po té vyhodnocení léčebného procesu. Cíl práce se povedl splnit. 71 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ANON. Medicína a zdravotnictví. Popáleniny – vážný problém dětské traumatologie. [online]. [Cit. 20. 12. 2015]. Dostupné z http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta- zdravotnicke-noviny-zdn/popaleniny-vazny-problem-detske-traumatologie-453411 CVACHOVEC, K. Zdravotnictví a medicína. Problematika tekutinové resuscitace – koloidy a krystaloidy. [online]. [cit. 2. 12. 2015]. Dostupné z http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/problematika-tekutinove-resuscitace- koloidy-a-krystaloidy-452593 DOČEKALOVÁ, Š. Naše zkušenosti s lokální léčbou popálenin. Dermatologie pro praxi. 2011, roč. 5, č. 3, s. 152-154. ISSN 1802-2960 DRAGÚŇOVÁ, J., KOLLER, J. a CUCOROVÁ, V. Využívanie súčasných poznatkov tkanivového inžinierstva pri príprave kožných náhrad. Časopis lékařů českých. 2012, roč. 151, č. 6, s. 286-293. ISSN 0008-7335. ELIÁŠOVÁ, M. a VONDŘICH, M. Úrazy vzniklé působením fyzikálních a jiných příčin. Sestra, 2009, roč. 19, č. 2, s. 28. ISSN 12-0404. HANÁČKOVÁ, S., BAHENSKÁ, M. První pomoc u pacienta s termickým úrazem. Sestra, 2010 roč. 20, č. 7-8, s. 88- 89. ISSN 1210-0404. HERNDON, D. Total burn care. 4th ed. Edinburgh : Saunders Elsevier, c2012. xvii, 784 s. : barev il. ; 29 cm. ISBN 978-1-4377-2786-9 HOKYNKOVÁ, Alica a kol. 2010. Péče o jizvy u popálených pacientů. [online]. [Cit. 2. 1. 2016]. Dostupné z http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/pece-o-jizvy-u-popalenych- pacientu-451711 JANEČKOVÁ, Jana. Epoch times. Popáleniny u dětí – jak jim předcházet a co dělat v případě popálení. [online]. [Cit. 20. 12. 2015]. Dostupné z http://www.epochtimes.cz/20060409318/Popaleniny-u-deti-jak-jim-predchazet-a-co- delat-v-pripade-popaleni.html KLOSOVÁ, H. a KLEIN, L. Chirurgické výkony v léčbě popáleninového traumatu. Rozhledy c chirurgii, 2013, roč. 92, č. 5, s. 269-274. ISSN 0035-9351. 72 KOPIAROVÁ, Z., KOLENČÍKOVÁ, G. A BOROVSKÁ, C. Popáleninové trauma dětí. Sestra, 2013, roč. 23, č. 12, s. 51-52. ISSN 1210-0404. KÖNIGOVÁ, R, BLÁHA, J. A KOL. Komplexní léčba popáleninového traumatu. 1. vyd., Praha: Karolium, 2010. ISBN 978-80-246-1670-4. KUBALOVÁ, Jana. Omrzliny- místní poškození chladem- první opatření a léčba v terénu. [Online]. [Cit. 3.3 2016]. Dostupné z http://www.horosvaz.cz/res/data/036/008005.pdf KŘÍŽEK, T. Rehabilitace u popálených dětí. Sestra, 2007, roč. 17, č. 12, s 57. ISSN 1210-0404. LIPOVÝ, B. A HANSLIANOVÁ, M. Otisková metoda v mikrobiologii ran. Sestra, 2013, roč. 23, č. 10, s. 33-34. ISSN 1210-0404. MAUER, M. Psychologie popáleninové medicíny. Sestra, 2009, roč. 19, č. 12, s. 35. ISSN 1210-0404. MOROVICSOVÁ, E. Ošetřovatelská péče o nemocného s popáleninami. Sestra, 2009, roč. 19, č. 9, s. 40-46. ISSN 1210-0404. NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012–2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. PÍBILOVÁ, A. Vzdušné lůžko a jeho využití. Sestra, 2008, roč. 18, č. 7-8, s. 54. ISSN 1210-0404. POSTGRADUALNÍ MEDICÍNA. Rehabilitace fyzická a psychická u popáleninového traumatu. [online]. [cit. 16. 12. 2015]. Dostupné z http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/rehabilitace-fyzicka-a-psychicka-u- popaleninoveho-traumatu-271470 PODSTATOVÁ, Renata, MAĎAR, Rastislav. Prevence infekcí v místě chirurgického výkonu. [online ]. [Cit. 20. 12. 2015]. Dostupné z http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra- priloha/prevence-infekci-v-miste-chirurgickeho-vykonu-301165 SOPKO, K. Poruchy metabolismu a výživy u rozsáhle popálených pacientů. [online]. [Cit. 25. 2. 2016]. Dostupné z http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/poruchy-metabolismu-a- vyziva-u-rozsahle-popalenych-pacientu-450966 73 STOCOVÁ, C. a KAPOUNOVÁ, Z. Péče o jizvy po termickém úrazu. Hojení ran. 2011, roč. 5, č. 2, s. 28 – 30. ISSN 1802-6400. ŠTEFAN, J. A JIŘÍ HLADÍK, ET. AL. Soudní lékařství a jeho moderní trendy. 1 vydání. Praha, 2012. ISBN 978-80-247-3594-8. ŠVECOVÁ, C., BROŽ, L. A KAPOUNOVÁ, Z. Přednemocniční zajištění u popáleninového úrazu. Sestra 2008, roč. 18, č. 7-8, s. 49-50. ISSN 1210-0404. VOKURKA, M., J. HUGO a kol., 2002. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. ISBN 80-85912-70-8. ZELENÁ HVĚZDA. Transplantace kůže. [online]. [cit. 3. 12. 2015]. Dostupné z http://www.zelenahvezda.cz/pacientska-sekce/p-rany/transplantace-kuze ZEMAN, M, ZDENĚK KRŠKA A KOLEKTIV. Chirurgická propedeutika. Třetí vypracované vydání a doplněné vydání. Grada Publihsing, a.s., 2011. ISBN 978-80- 247-3770-6. PŘÍLOHY Příloha A – Obrázky ..........................................................................................................I Příloha B – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ...........................................IX Příloha C – Rešerže.......................................................................................................... X I Příloha A – Obrázky Obrázek č. 1 Anatomie kůže Zdroj: https://www.google.cz/search?q=k%C5%AF%C5%BEe&espv=2&biw=1242&bih=585 &source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwi87cuAn8XLAhXipnIKHRBtBtcQ_ AUIBigB#imgrc=0RQ2S_v-1QDIoM%3A Obrázek č. 2 Popálenina I. stupně II Zdroj: https://www.google.cz/search?q=pop%C3%A1lenina+I.+stupn%C4%9B&espv=2&biw=872&bih =779&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjDoPak2r3LAhVr8HIKHcHCCTYQ_AUIBigBl Obrázek č. 3 Popálenina II. stupně Zdroj: https://www.google.cz/search?q=pop%C3%A1lenina+II.+stupn%C4%9B&biw=872&bih=779&t bm=isch&source=lnms&sa=X&ved=0ahUKEwjZpp-22r3LAhXCuRQKHXD_BiIQ_AUIaSgB&dpr=1 Obrázek č. 4 Popálenina III. stupně Zdroj: https://www.google.cz/search?q=pop%C3%A1lenina+III.+stupn%C4%9B&espv=2&biw=872&bi h=779&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwju-ar42r3LAhUhfHIKHf_3B8oQ_AUIBigB III Obrázek č. 5 Určení rozsahu postižení pomocí pravidla devíti u dospělého a u dětí pomocí otisku dlaně – 1 % Zdroj: https://www.google.cz/search?q=T%C4%9Blesn%C3%A9+oblasti+pop%C3%A1lenin&espv=2& biw=872&bih=779&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiTge2K273LAhXEEXIKHX7yD wQQ_AUIBygCoblasti v Obrázek č. 6 Uvolňující nářezy IV Zdroj: https://www.google.cz/search?q=uvolnuj%C3%ADc%C3%AD+n%C3%A1%C5%99ezy&espv=2& biw=872&bih=779&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjSmMaZ273LAhUGcHIKHXKw A_AQ_AUIBygC Obrázek č. 7 Nekrektomie Zdroj: https://www.google.cz/search?q=nekrektomie&espv=2&biw=872&bih=779&source=lnms&tb m=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjHnbaj273LAhVF8XIKHZZMDggQ_AUIBigB V Obrázek č. 8 Kožní štěpy Zdroj: https://www.google.cz/search?q=ko%C5%BEn%C3%AD+%C5%A1t%C4%9Bpy&espv=2&biw=8 72&bih=779&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwilne61273LAhVomHIKHRNEBhQQ_ AUIBigB Obrázek č. 9 Meshování https://www.google.cz/search?q=meshov%C3%A1n%C3%AD&espv=2&biw=872&bih=779&sou rce=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjbi6jE2b3LAhWHa3IKHeDOD- 4Q_AUIBigB#imgrc=5YV669T5NtJ8RM%3A VI Obrázek č. 10 Atrofické jizvy Zdroj: https://www.google.cz/search?q=atrofick%C3%A9+jizvy&espv=2&biw=872&bih=735&source=l nms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiP2Yuo4r3LAhWjSXIKHXSUBAgQ_AUIBigB Obrázek č. 11 Hypertrofické jizvy Zdroj: https://www.google.cz/search?q=hypertrofick%C3%A9+jizvy&espv=2&biw=872&bih=735&sou rce=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwj0qqq04r3LAhXk_HIKHfUFAmAQ_AUIBigB#imgrc=Ml OMAgKrPR6A5M%3A VII Obrázek č. 12 Keloidní jizvy Zdroj: https://www.google.cz/search?q=keloidn%C3%AD+jizvy&espv=2&biw=872&bih=735&source=l nms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjVu_fY4r3LAhXJn3IKHfMtDawQ_AUIBigB#imgrc=FeYPDG- 2YggWVM%3A Obrázek č. 13 Jizevnaté kontraktury Zdroj: https://www.google.cz/search?q=jizevnat%C3%A9+kontraktury&espv=2&biw=872&bih=735&s ource=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjLpdj54r3LAhVknnIKHf2FB6cQ_AUIBygC#tbm=isc h&tbs=rimg%3ACV11pvpk-8g1Ijg2kVI-9ZMaMBgRGWdeeD6_1kvw0oue61avPdy9ZV-qK8dFJ- 2FAvP0qNoVMC7HEBb8LUtsxgrgIcCoSCTaRUj71kxowERDypAv0Z8f0KhIJGBEZZ154Pr8R6_15gP yrLUH0qEgmS_1DSi57rVqxH7vQPPoYG1GSoSCc93L1lX6orxEdmy9qH42S93KhIJ0Un7YUC8_1So R- 70Dz6GBtRkqEgk2hUwLscQFvxG62LPzzOHl4yoSCQtS2zGCuAhwERDypAv0Z8f0&q=jizevnat%C3 %A9%20kontraktury&imgrc=XXWm-mT7yDVWQM%3A VIII Obrázek č. 14 Vzdušné lůžko Zdroj: https://www.google.cz/search?q=vzdu%C5%A1n%C3%A9+l%C5%AF%C5%BEko&espv=2&biw= 872&bih=779&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiL97Pg473LAhUqv3IKHVnGCHoQ_ AUIBigB#imgrc=2pWXYxaai37REM%3A IX Příloha B – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Komplexní ošetřovatelská péče o dospělého pacienta s popáleninami. v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 14. 3. 2016 ............................................. Jméno a příjmení studenta X Příloha C – Rešeržní protokol Téma rešerše Popáleniny Žadatel: Tereza Šedová Jazykové vymezení: čeština Klíčová slova: Popáleniny - popálení - ošetřovatelství - ošetřovatelská etika - ošetřovatelská péče ošetřovatelský proces - zdravotní sestry - zdravotní sestry - role sestry - filmové obvazy - kompresní obvazy - obvazy okluzivní - obvazy krycí - biologické krytí - obvazy - obvazy hydrokoloidní - kompresní obvazy - technika lékařská a zdravotnický materiál - terapie - terapeutické užití - hodnocení bolesti - bolest-měření - nesnesitelná bolest - bolest bolest-práh - percepce bolesti - management bolesti Časové vymezení: V českých zdrojích: 2005 - 2014 Druhy dokumentů: Knihy, časopisecké články, abstrakta, kvalifikační práce Počet záznamů: 5 kvalifikačních prací / 5 plných textů Použitý citační styl: Výstupní formát Bibliomedica ČSN ISO 690 Základní prameny: Katalog NLK MEDVIK www.medvik.cz Národní registr kvalifikačních prací www.theses.cz Zpracoval: Mgr. Adam Kolín, Národní lékařská knihovna, oddělení informačních a speciálních služeb Sokolská 54 121 32 Praha 2 E-mail: kolin@nlk.cz XI Téma rešerše Komplexní ošetřovatelská péče o dospělého pacienta s popáleninami Žadatel: Tereza Šedová Jazykové vymezení: Čeština, slovenština, angličtina Klíčová slova: popálení - regenerace - rány – hojení - biologické krytí - obvazy - obvazy hydrokoloidní transplantace kůže - kůže - kůže umělá - biologický materiál-odběr a zpracování - odběr tkání a orgánů – lůžka – debridement - adaptace psychologická - psychologie psychosociální deprivace - sociální opora - psychologie sociální - psychický stres ošetřovatelská diagnóza - ošetřovatelská péče - ošetřovatelský proces - ošetřovatelské zhodnocení - chirurgické ošetřovatelství - ošetřovatelství Klíčová slova v angličtině: Burns – Classification - Therapy Časové vymezení: V českých zdrojích: 2010 – současnost Ve slovenských zdrojích: 2010 - současnost V zahraničních zdrojích: 2010 - současnost Druhy dokumentů: Knihy, kapitoly z knih, články, články ve sbornících, abstrakta Počet záznamů: České zdroje: záznamů: 32 (knihy: 14; články, články ve sbornících a abstrakta: 18) / plné texty: 8 Slovenské zdroje: záznamů: 10 Zahraniční zdroje: záznamů: 9 / plné texty: 9 Použitý citační styl: České zdroje: ČSN ISO 690 a bibliografický záznam v portálu MEDVIK Zahraniční zdroje: stručná citace databázového centra EBSCOhost pro databáze CINAHL a MEDLINE Zdroje: - katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) a databáze BMČ - slovenská databáze BMS - specializované databáze (CINAHL a MEDLINE) Zpracoval: Mgr. Adam Kolín Národní lékařská knihovna, oddělení informačních a speciálních služeb Sokolská 54 121 32 Praha 2 E-mail: kolin@nlk.cz