VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM HYPOFÝZY
Bakalářská práce
DOMINIK STRYJA, DiS.
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD.,MPH.
Praha 2016
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou prácí vypracoval samostatně a všechny použité
zdroje literatury jsem uvedl v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 31. 5. 2016 Podpis……………………….
PODĚKOVÁNÍ
Rád bych tímto chtěl poděkovat pánu PhDr. Dušanovi Syslovi, PhD.,MPH. za
vedení mé bakalářské práce, cenné rady a připomínky. Dále bych chtěl poděkovat
vedení neurochirurgické kliniky Fakultní nemocnice Ostrava za odborné rady.
ABSTRAKT
STRYJA, Dominik. Ošetřovatelský proces u pacienta s nádorovým onemocněním
hypofýzy. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.).
Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD.,MPH. Praha. 2016. 63 s.
Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s nádorovým
onemocněním hypofýzy. Teoretická část se zabývá etiologií, patofyziologií,
klinickým obrazem, možností léčby a jejím rozdělení. V neposlední řadě se budeme
zabývat komplikacemi, které mohou nastat v pooperačním období a ošetřovatelskou
péči. V praktické části se budeme zabývat ošetřovatelským procesem u pacientky po
transnazální revizi. Během léčby nenastaly žádné komplikace, které by prodlužovaly
hospitalizaci.
Klíčová slova
Adenom hypofýzy. Ošetřovatelská péče. Pacient. Ošetřovatelský proces.
ABSTRACT
STRYJA, Dominik. Nursing process for patients with tumors of the pituitary gland.
Nursing College, Public Service Company. Qualification degree: Bachelor (Bc.).
Thesis supervisor: PhDr. Dušan Sysel, PhD.,MPH. Prague. 2016. 63 pages.
The bachelor thesis topic is Nursing process for patients with tumors of the pituitary
gland. The theoretical part deals with the etiology, pathophysiology, clinical
presentation, treatment options and its distribution. It also deals with complications
that may occur in the postoperative period and nursing care. In the practical part the
thesis deals with the distribution the nursing process itself for a patient after
transnasal revision. During the treatment there were no complications that could
prolong hospitalization.
Keywords
Pituitary adenoma. Nursing care. Patient. Nursing process.
PŘEDMLUVA
Když jsem se rozhodoval během studia na vyšší odborné škole, na kterém oddělení
bych chtěl jednou pracovat, zaujala mě intenzivní péče. Po absolvování vyšší
odborné školy jsem nastoupil na neurochirurgickou jednotku intenzivní péče. Ihned
na začátku jsem zjistil, jak je nesmírně zajímává neurointenzivní péče. Ve škole vás
naučí jen základ, proto je důležitá praxe, která je pro absolventa větším přínosem.
Získané vědomostí můžete uplatnit ve vlastní praxi, nebo je předat ostatním lidem.
Toto téma jsem si vybral, protože mě zaujala náročnost operace a nové techniky
v oblasti operačního přístupu a jejích postupů v průběhu výkonu.
OBSAH
SEZNAM ZKRATEK
SEZNAM CIZÍCH SLOV
ÚVOD.........................................................................................................................14
1 PROBLEMATIKA NÁDORŮ HYPOFÝZY .....................................................15
1.1 ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE ADENOMU HYPOFÝZY .............15
1.2 KLINICKÝ OBRAZ....................................................................................17
1.3 VYŠETŘOVACÍ METODY.......................................................................17
1.3.1 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ.....................................................................17
1.3.2 ZOBRAZOVACÍ METODY................................................................20
1.4 MOŽNOSTI LÉČBY ADENOMU HYPOFÝZY.......................................20
1.4.1 INDIKACE LÉČBY PODLE TYPŮ NÁDORŮ..................................21
1.4.2 MOŽNOSTI CHIRURGICKÉ LÉČBY ADENOMU HYPOFÝZY....21
1.4.3 STEREOTAKTICKÁ RADIOCHIRURGIE ADENOMU
HYPOFÝZY ........................................................................................23
1.4.4 ENDOKRINOLOGICKÁ LÉČBA.......................................................25
1.5 MOŽNÉ POOPERAČNÍ KOMPLIKACE..................................................29
1.5.1 NEUROCHIRURGICKÉ KOMPLIKACE ..........................................29
1.5.2 NOSNÍ LIKVOREA .............................................................................29
1.5.3 ENDOKRINOLOGICKÉ KOMPLIKACE ..........................................30
1.5.4 ORL KOMPLIKACE............................................................................30
1.6 KONTROLA STAVU DUTINY NOSNÍ LÉKAŘEM ...............................31
2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE..............................................................................33
2.1 ZÁKLADNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ................................................33
2.2 INTENZIVNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ..............................................34
2.2.1 MONITORACE FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ................................35
2.3 SPECIALIZOVANÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE...................................37
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES ZAMĚŘENÝ NA PACIENTA S DANNÝM
ONEMOCNĚNÍM...............................................................................................39
3.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI......................................................................75
ZÁVĚR.......................................................................................................................76
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
SEZNAM PŘÍLOH
SEZNAM ZKRATEK
ACI arteria karotis interna
ACTH adrenokortikotropní hormon
BMI Body Mass Index
cm H2O centimetry vodního sloupce
CO2 oxid uhličitý
CT Ag počítačová tomografie- angiografie
CVP centrální žilní tlak
CŽK centrální žilní katétr
č. číslo
EKG elektrokardiogram
ETCO2 spektrofotometrické měření obsahu CO2 ve
vzduchu na konci výdechu
FLACC Face, Legs, Activity, Cry, Consolability –
observační škála bolestí
GCS Glasgow Coma Scale
FNO Fakultní nemocnice Ostrava
FSH folikulostimulační hormon
GH Growth homone (růstový hormon)
Gy fyzikální jednotka Gray
HDL vysokodenzní lipoprotein
HE hematotoxilin- eozin
IGF- I inzulinu podobný růstový faktor
i.v. intravenózně
JIP jednotka intenzivní péče
kPa kilo Pascal
LH luteinizační hormon
min. minuta
mg miligram
mm Hg milimetry rtuťového sloupce
mm H2O milimetry vodního sloupce
MRI magnetická rezonance
n. nerv
NaCl chlorid sodný
NCH neurochirurgie
ORL otorhinolaryngologie
PMK permanentní močový katétr
PND paranasální dutiny
PAS histochemické vyšetření
tbl. tabletky
TSH tyreotropní hormon
VAS vizuální analogová škála
Rtg rentgen
SpO2 saturace kyslíkem krve
ZLD zevní lumbální drenáž
SEZNAM CIZÍCH SLOV
Adenom nádor ze žlázového epitelu
All in one vše v jednom
Analgosedace slabší forma anestézie
Anestézie umělé uspání pacienta, nebo znecitlivění části
jeho těla
Anizokorie rozdíl velikosti mezi pravou a levou zornicí
CyberKnife Kybernetický nůž
Dekubit proleženina
Expanze rozpínavost
Exstirpace chirurgické vynětí celistvých útvaru
GamaKnife gama nůž
Hemiparéza částečné ochrnutí jedné poloviny těla
Hypersekrece nadměrná produkce
Kóma těžký stav vědomí, při kterém pacient nereaguje
na žádný podnět
Malignita zhoubnost
Mydriáza rozšíření zornice lidského těla
Mióza zúžení zornice lidského těla
Pituitární apoplexie vzácné onemocnění vznikající při akutním
krvácení do hypofýzy
Reziduum zbytek, zůstatek
Somnolence lehčí porucha vědomí se sníženou bdělostí.
Pacienta lze probudit dotykem, nebo oslovením
Sopor těžší porucha vědomí. Pacienta lze probudit
silným bolestivým podnětem, přičemž pacient
nenabere plného vědomí
Swan- Ganzeho katétr katétr určen pro měření minutového srdečního
výdeje
Transkraniální skrz lebku
Transnazální skrz nos
Weaning odpojování od plicní ventilace
(VOKURKA et al., 2009c).
14
ÚVOD
Adenomy hypofýzy řadíme do onkologického onemocnění a většinou jejich nález
bývá na podkladě různých vyšetření. Pacient přijde k lékaři a ten provede diagnostiku
a při potvrzeném zachycení nádoru v oblasti hypofyzární krajiny a urči další postup
léčby. Klinické projevy závisí na typu nádorů.
Prevalence postižení adenomem hypofýzy je 20 pacientů na 100 000 lidí a incidence
kolísá mezi 1-5 až 2 pacienti na 100 000 lidí za jeden kalendářní rok. Adenomy
hypofýzy dělíme na dvě skupiny podle toho, zda jsou schopni produkovat hormony
nebo ne. Od toho se potom odvíjí jejich klinický stav.
Adenom hypofýzy je nádorové onemocnění, které nejčastěji vychází z předního laloku
hypofýzy. Tyto nádory dělíme do dvou skupin. Do první skupiny řadíme funkční
adenomy nebo-li hormonálně aktivní a druhou skupinu zastupují afunkční adenomy
(hormonálně neaktivní). První typ adenomu se projevuje hypersekrecí hormonů
s odpovídajícím klinickým obrazem. Nádory afunkčního typu se projevují spíše
útlakem hypofýzy a jejího okolí (NÁHLOVSKÝ, 2006).
V bakalářské páce se zabývá rozdělením, diagnostikou a léčbou nádorů. Teoretická
část bakalářské práce je zaměřená na stručný přehled adenomů, jejich klinického
obrazu, možné diagnostice, správné léčbě a možnými komplikacemi. V praktické části
si rozebereme ošetřovatelský proces u pacientky s daným onemocněním.
Cílem bakalářské práce je vypracování ošetřovatelského procesu u dané pacientky po
transnazální endoskopické operaci.
15
1 PROBLEMATIKA NÁDORŮ HYPOFÝZY
V teoretické části se budeme zabývat nádorovým hypofýzy, klinickým obrazem,
diagnostikou a léčbou. Nádory hypofýzy nejčastěji objevující se v oblasti tureckého
sedla, primárně vyrůstající z adenohypofýzy. Nádory hypofýzy nejčastěji jsou
klasifikovány jako benigní nádory neboli adenomy (SAMEŠ, 2005).
1.1 ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE ADENOMU HYPOFÝZY
Hypofýza se nachází v selární a paraselární oblasti. Adenomy hypofýzy
představuji okolo 10 – 15 % nitrolebních nádorů. Největší výskyt nádorů
se objevují ve čtvrté dekádě věku bez rozdílu, jestli se jedná o muže, či ženu.
Adenomy hypofýzy řadíme dle velikosti na mikroadenomy (do průměru 1 cm) a na
makroadenomy (nad 1 cm). Obrovský adenom neboli gigantický adenom dosahuje
rozměru až 2,5 cm, ale tyto nádory se vyskytují velmi vzácně.
Posledním typem nádoru hypofýzy je invazivní adenom, který
je diagnostikován v případě zjevné invaze do okolních tkání nebo struktur, jako
je například kost, nebo mozková plena (LIPINA, 2013), (LIPINA et al., 2014),
(SAMEŠ, 2005).
Makroskopický nádor jde o nádor solidně utvářený a v některých případech
opouzdřený, na řezu šedorůžové barvy. Nedílnou součástí bioptického vyšetření jsou
kromě základního barvení hematotoxilinem eozinem (HE) histochemické vyšetření
PAS, stříbřící znázornění dle Gomoriho (retikulovaná vlákna) a imunohistochemické
k průkazů hormonu, podle kterého se buňky dělí na laktotropní (mamontropní),
somatotropní, kortikotropní, tyreotropní a gonadotropní (LIPINA et al., 2014, str. 66).
Přehled jednotlivých typů adenomu a jejich patofyziologie:
 prolaktinom – tento laktofilní adenom představuje 26 % všech adenomu. Patří
mezi nejčastější adenomy. Histologický je tvořen nejčastěji chromofobními
buňkami. Imunohistologie prokazuje pozitivně přítomnost prolaktinu;
16
 somatotropní adenom – patří mezi druhé nejčastější funkční adenomy (okolo
10 % všech nádoru hypofýzy). Imunohistologický je zde detekován růstový
hormon a tento adenom se dělí na dva podtypy: hustě granulovaný a řídce
granulovaný. Řídce granulovaný adenom roste rychleji a má sklony
k agresivnějšímu průběhu a invazi do přilehlé kosti. U imunohistologické
vyšetření je prokazována silná pozitivita růstového hormonu;
 adrenokortikotropní adenom – vyskytuje se podobně jako somatotropní hormon,
v imunohistochemickém nálezu je prokazován adrenokortikotropní hormon
(ACTH);
 tyreotropní adenom – jedná se o vzácný typ adenomu, tvoří pouze 1 % všech
nádorů hypofýzy. Imunohistologickym vyšetření se prokazuje pozitivita
tyreotropního hormonu (TSH);
 gonadotropní hormon – tento adenom představuje 10 – 15 % pituitárních
adenomu, který bývá postihován nejčastěji muže. Imunohistochemicky
detekujeme přítomnost folikulostimulačního hormonu (FSH) a Luteinizačního
hormonu (LH);
 plurihormonální adenom – nádor produkující dva hormony. Buď prolaktin
s růstovým hormonem a TSH, nebo FSH a LH. Výskyt tohoto adenomu je okolo
10 % všech adenomu;
 adenom z takzvaných nulových buněk – nemá imunohistomicky prokazatelnou
produkcí hormonu. Výskyt tohoto adenomu bylo zjištěno
u starší populace a jeví se jako makroadenom;
 tichý adenom 3. podtypu – jde o vzácný non- kortikotropní adenom, postihující
převážně mladší ženy jevící se jako makroadenom. Imunohistochemicky se
prokazuje kombinace hormonu: růstového, TSH, LH, FSH. Tento adenom má
klinický agresivní chování;
 atypický adenom – invaze a rekurence tohoto adenomu do okolních struktur
bývá velmi vysoká. Proliferační aktivita tohoto nádorů bývá vyšší než 3 %
(LIPINA, 2013), (LIPINA et al., 2014), (SAMEŠ, 2005).
Hlavními histologickými rysy adenomu je ztráta acinárního nebo lobulárního
uspořádání buněk, proto adenomy rostou solidně, někde trabekulárně
až papilárně. Přítomnost jaderné pleomorfie a obrovských buněk není kritériem
malignity nádorů (LIPINA et al., 2014, str. 66).
17
1.2 KLINICKÝ OBRAZ
Nejčastějšími příznaky bývají bolesti hlavy. Bolest odpovídá lokalizaci nádorů
v mozku. Klinický obraz se bude lišit podle toho, zda nádory produkují hormony
či ne. Mezi další příznak je epileptický záchvat. Adenomy hypofýzy rozdělujeme
podle toho, zda nádory produkují, nebo neprodukují hormony. Nádory neprodukující
hormony se nazývají hormonálně neaktivní adenomy, ale omezují funkci zdravé
hypofýzy. Nádor nejčastěji prorůstá a nekontrolovatelně zvětšuje svou velikost a tím
utlačuje zrakový nerv a tím pacient ztrácí zrak s omezením zorného pole do obou stran
– bitemporální hemianopsie. Klinický obraz u hormonálně aktivních adenomů se
rovná typickým syndromům endokrinním z nadprodukce hormonů. Pituitární
apoplexie postihuje jak hormonálně aktivní, tak hormonálně neaktivní adenomy,
nejčastější výskyt je u 3 – 9 % makroadenomů. Projevy jsou: bolesti hlavy,
somnolencí, oftalmoplegií a celkovým zhoršením zraku. Je způsobena infarktem
nádorů, nebo krvácením. Pokud dojde k průniku krvácení přes kapsulu, můžeme
mluvit o subarachnoideálním krvácení. K bezvědomí dochází při intrakraniální
hypertenzi a útlaku hypothalamu. Akutní hydrocefalus vzniká ze supraselární expanze
(SAMEŠ, 2005).
1.3 VYŠETŘOVACÍ METODY
Vyšetřovací metody, při diagnostice nádorového onemocnění dělíme
na klinické vyšetření a zobrazovací metody (SAMEŠ, 2005).
1.3.1 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ
Základem vyšetření v neurochirurgii je neurologické vyšetření. Hodnotíme stav
vědomí, stav zornic, monitorujeme bolest a hybnost končetin.
18
1.3.1.1 HODNOCENÍ STAVU VĚDOMÍ
Vědomí je stav, kdy je člověk schopen správně vnímat sebe i své okolí
a správně reagovat na podněty vnějšího prostředí. Stav vědomí je odvislý
od integrity vzestupného retikulárního aktivačního systému (pon, mezencefalon,
thalamus) a dostatečné interakce mezi neurony mozkových hemisfér
(SAMEŠ, 2005, str. 14).
Bdělost (vigilita - kvalitativní) a jasnost (lucidita - kvantitativní) patří mezi dvě
základní složky vědomí. Dojde- li k poruše kvalitativní, není porušená bdělost.
Projevy jsou: poruchy orientace, amence (stavy zmatenosti) a delirantní stavy (iluze,
halucinace). Poruchy vědomí:
 somnolence – pacient reaguje na slovní podnět;
 sopor – pacient reaguje na algický podnět;
 kóma – pacient nereaguje – je v hlubokém bezvědomí.
Stav vědomí hodnotíme pomocí tzv. glasgowské stupnice – Glasgow coma
scale. Minimum na stupnici je 3 – hluboké kóma a 15 – plné vědomí (TYLL, 2014).
Glasgow coma scale
Otevírání očí Slovní odpověď Motorická reakce
Spontánně 4 Orientován 5
Pohyb na slovní
příkaz
6
Na oslovení 3 Zmatený 4
Cílená flexe na
bolest
5
Na bolest 2 Nepřiléhavá slova 3
Necílená flexe na
bolest
4
Neotevře
vůbec
1
Nesrozumitelné
zvuky
2
Patologická flexe
(dekortikace)
3
Žádná 1
Extenze na bolest
(decerebrace)
2
Žádná odpověď 1
Zdroj: SAMEŠ, Martin. Neurochirurgie: učebnice pro lékařské fakulty a postgraduální studium příbuzných oborů.
Praha: Maxdorf, 2005 str. 15
19
1.3.1.2 HODNOCENÍ STAVU ZORNIC
Dále hodnotíme velikost zornic a reakci zornic na osvit. Pozorujeme několik
typů velikosti zornic: mydriáza, mióza, izokorie, a anizokorie. Pomoci světla testujeme
reakci zornic neboli přímou fotoreakci - zúžení zornice při jejím osvitu.
Při nepřímé fotoreakci dochází k zúžení zornice při osvitu druhé zornice
(LIPINA, et al., 2014), (SAMEŠ, 2005).
1.3.1.3 HODNOCENÍ BOLESTI
Bolest hodnotíme podle různých škál bolestí. U pacientů při vědomí hodnotíme
bolest dle VAS stupnice – Vizuální analogová škála. Tato škála má rozmezí od 0 – 10.
U pacientů s poruchou vědomí, nebo pediatrických pacientu hodnotíme bolest dle
FLACC – (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) observační škála bolesti
(KAPOUNOVÁ, 2007).
1.3.1.4 MONITORACE HYBNOSTÍ KONČETIN
Na končetinách vyšetřujeme motoriku ve všech segmentech, pyramidové jevy
(iritační a zánikové), extrapyramidové jevy (třes, rigidita), reflexy a svalový tonus.
Vyšetřujeme poruchy čití (bolest, dotek, diskriminace, vibrace apod.) (SAMEŠ, 2005).
V neurologickém vyšetření je velmi důležitá lateralizace= asymetrie (neurologický
status jedné strany neodpovídá straně druhé – např. hemiparéza nebo anizokorie,
lateralizace je vždy patologickým nálezem). Nejčastěji bývá neurologický obraz
zkreslen farmakologicky (např. analgosedace, relaxace, doznívání celkové anestézie
po operaci), nejen farmakologický může být obraz zkreslen, ale také
intoxikací omamných, nebo návykových látek jako jsou: alkoholu, drogy a toxické
látky. Toto musíme vzít v potaz při vyšetřování pacienta (Sameš, 2005, str. 14).
20
1.3.2 ZOBRAZOVACÍ METODY
Mezi zobrazovací metody se řadí celá škála vyšetřovacích metod, ale my
se zaměříme na techniky, které se užívají při diagnostice adenomu hypofýzy.
1.3.2.1 POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIE (CT)
Toto vyšetření řadíme mezi neinvazivní metodu, která spolu s magnetickou
rezonancí (MRI) patří mezi nejvýznamnější vyšetřovací a zobrazovací techniky
v neurologii a neurochirurgii. Pomocí opakovaných vyšetření můžeme sledovat,
porovnávat a hodnotit dynamiku. Za pomocí podání kontrastní látky zlepšíme
zobrazení. Pomocí moderních přístrojů jako je CT angiografie, nám umožňuje vytvořit
tříprostorovou rekonstrukcí a neinvazivní zobrazení cévního řečiště. Počítačová
tomografie je v dnešní době už standardním vybavením každé nemocnice
(SAMEŠ, 2005), (LIPINA, 2013).
1.3.2.2 MAGNETICKÁ REZONANCE (MRI)
Fyzikální princip není na rozdíl od CT založen na rentgenovém záření, ale
na chování vodíkových dipólů v silném magnetickém poli. Vyloučení radiační zátěže
umožňuje využití MRI u těhotných pacientek. Máme možnost vyšetření nejen
v transverzálních a koronárních řezech, ale i v rovině sagitální umožňuje ještě lepší
topografickou lokalizaci patologického procesu (SAMEŠ, 2005, str. 16). Absolutní
kontraindikací vyšetření MRI jsou kovové implantáty, jako jsou například kovové
kloubní náhrady, dlahy, nebo šrouby (SAMEŠ, 2005), (LIPINA, 2013).
1.4 MOŽNOSTI LÉČBY ADENOMU HYPOFÝZY
Adenomy hypofýzy jsou ve většině případů benigní nádory tvořící 10 – 15 %
všech nitrolebečních (intrakraniálních) nádorů. Podle hormonální produkce,
charakteru a biologického chování jsou indikovány k různým léčebným metodám,
které zahrnují chirurgickou, hormonální, radiologickou léčbu, nebo jen sledování.
21
„Adenom hypofýzy je dnes nejčastějším nádorem operovaným transnazálním
endoskopickým přístupem. Afunkční makroadenom je ideální indikací pro první
operace začínajícího týmu (LIPINA et al., 2014, str. 163).
1.4.1 INDIKACE LÉČBY PODLE TYPŮ NÁDORŮ
Nádory hypofýzy hodnotíme podle těchto hledisek:
 hormonální aktivita adenomu;
 velikost adenomu;
 charakter růstu adenomu.
Na základě vyhodnocení těchto kritérií se indikuje léčba medikamentózní,
operační nebo radiochirurgickou léčbu adenomu, dále je nutné stanovit nutnost
radikální extirpace (NÁHLOVSKÝ, 2006).
1.4.2 MOŽNOSTI CHIRURGICKÉ LÉČBY ADENOMU HYPOFÝZY
K exstirpaci nádoru v selární oblasti lze využít pterionální, subfrontální,
trasnkraniální, nebo transnazální přistup. My si popíšeme chirurgickou léčbu
transnazálním přístupem. Tato možnost chirurgické léčby se rozvíjí již od 90. let
(LIPINA et al., 2014)
1.4.2.1 TRANSNAZÁLNÍ ENDOSKOPICKÝ PŘÍSTUP
Endoskopické operace spodiny lební vyvolaly potřebu stanovit klasifikaci pro
operační přístupy a konzultace mezi neurochirurgem a otorinolaryngologem na vedení
a přístupu k jednotlivým oblastem. Endoskopický přístup v selární krajině má své
výhody ve srovnání s transnazálním i transkraniálním přístupem
(NÁHLOVSKÝ, 2006).
Využití endoskopu dovoluje oproti mikroskopu větší přiblížení se k nádoru
a umožňuje díky snadnému natočení úhlové optiky (300
, 450
) pohled za roh. Tím jsou
22
vizualizovaná možná nádorová rezidua, která by při využití mikroskopu s přímým
pohledem nebylo možné dosáhnout. Endoskopický přístup také znamená menší
intranazální traumatizaci ve srovnání se sublabiálním přístupem. Oproti
transkraniálnímu přístupu není při endoskopické operaci nutná retrakce (odtažení)
mozku. Další výhodou endoskopického přístupu pro pacienta je absence pooperační
jizvy s výrazně lepším kosmetickým efektem ve srovnání s kraniotomií. Považujeme ho
za výhodnější i vzhledem k menší intranazální invazivně endoskopického přístupu,
která je podmíněná spolupráci s otorinolaryngologem (LIPINA et al., 2014, str. 168).
Transnazální endoskopické přístupy klasifikujeme dle cíle, koridoru, kterým
přistupujeme do oblasti, nebo dle roviny:
 dle koridoru – transpterygoidní transetmoidální, transnazální, transmaxilární,
transsfenoidální;
 dle cíle – k supraselární cisterně, k tureckému sedlu, k přední jámě lební, ke
kavernóznímu sinu, k hrotu pyramidy, ke klivu a odontoidu, k hrotu očnice
 dle roviny – transetmoidální, transfrontální, transsfenoidální, transklivární,
transodontoidní, transplanární, transklivární (NÁHLOVSKÝ, 2006),
(LIPINA et al., 2014).
Faktory zvětšující prostor pro manipulaci s nástroji:
 lateralizace střední a horní skořepy;
 široké otevření klínové dutiny;
 resekce zadní části septa s vytvořením společné operační dutiny;
 resekce střední skořepy (případně lateralizace skořep po provedení
etmoidektomie);
 otevření nového portu (např. zavedení endoskopu pře čelistní dutinu);
 nepoužívání šlachového systému na endoskopu (LIPINA et al., 2014, str. 138).
Transnazální přístupy lze rozdělit na endoskopický přístup jednou nosní dírkou
(monostrální) nebo dvěmi nosními dírkami (binostrální). Monostrální přístup je užíván
velmi zřídka a to jen při transelárnímu přístupu k mikroadenomu hypofýzy, nebo
transetmoidálnímu přístupu do očnice (LIPINA et al., 2014).
23
Binostrální přístup (přístup oběma nosními dírkami po částečné resekci nosního
septa) je nejčastěji užívaným přístupem při endoskopické chirurgii spodiny lební.
Umožňuje provádění čtyřruční chirurgie s dostatečným prostorem pro manipulaci
s nástroji (LIPINA et al., 2014, str. 139).
Díky zlepšení prostorových podmínek má operatér dostatečný prostor pro
manipulaci s nástroji, což někdy může být v relativně úzké dutině někdy obtížné. Díky
tranznazální endoskopii je možnost využití mikrochirurgické preparace. Ke zvětšení
prostorových podmínek je užívána lateralizace (rozšíření) střední skořepy, resekce
zadní části septa, široká sfenoidotomie nebo resekce střední skořepy
(LIPINA, et al., 2014).
Základním přístupem do spodiny lební, který se užívá nejčastěji je přes
trasnfenoidální koridor (cesta přes klínovou dutinu) neboli tzv. vstupní brána
ke spodině lební. Při vstupu odstraňujeme přední stěnu klínové dutiny a obvykle zadní
část septa nosního včetně rostrum sphenoidale (ostrá předozadní hrana na kterou
nasedá kost radličná) k zajištění co největšího prostoru pro čtyřruční operování.
Během operace postupujeme přes přední stěny klínové dutiny směrem k zadnímu
etmoidálnímu sklípku. Pomocí transfenoidální přístupové cesty můžeme řešit patologii
v oblasti tureckého sedla (adenomy hypofýzy). Díky využití endoskopu s úhlovou
optikou může neurochirurg zkoumat možnost přítomnosti rezidua adenomu do stran
(LIPINA et al., 2014).
Kontraindikace endoskopického přístupu:
 u pacientů, kteří trpí intranazální infekci nebo jinou patologií nosní dutiny;
 pacienti, kteří mají intrakraniální anomálie např. aneurysma na arterii karotis
interna (ACI);
 poslední kontraindikací je komorbidity a poruchy koagulace
(NÁHLOVSKÝ, 2006), (LIPINA et al., 2014).
1.4.3 STEREOTAKTICKÁ RADIOCHIRURGIE ADENOMU HYPOFÝZY
Léčba zářením je základní neoperační modalitou léčby nádorů spodiny lební.
S ohledem na velmi intimní vztah nádorů k nervovým strukturám, zejména
24
k strukturám optické dráhy, je nutno použít moderních technik radioterapie
(stereotaxe, brachyterapie), které umožňují přesné dodání vysoké dávky záření
(LIPINA et al., 2014).
Nežádoucí účinky mohou být:
 přechodné zvětšení objemu léze vlivem iradiačního edému s následným
neurologickou symtomatologií;
 hypopituriasmus nebo neuritida očního nervu;
 poradiradiační mukozitidy.
Mezi nejrozšířenější ozařovací systémy pro léčbu v selární krajině je GamaKnife
a CyberKnife. Než dojde k léčbě pomocí těchto radio- přístrojů, je nutné pomoci
magnetické rezonance nebo počítačové tomografii přesně zaměřit nádor.
Na zaměření se podílí tým lékařů a fyziků. Jejích cílem je zakreslení tumorózní
infiltrace, na které navazuje výpočet dávkové distribuce pomocí jednoho nebo více
izocenter (LIPINA et al., 2014).
Pro správnou volbu ozařovacího plánu jsou důležité dva základní aspekty,
funkční schopnost nádoru a jeho vzdálenost k optickému nervu
(LIPINA et al., 2014, str. 291).
Po dokončení ozařovacího plánu je pacient připraven na samotnou léčbu
ozařování. Výhodou CyberKnife oproti GamaKnife je ten, že může ozařovat nádory
kdekoliv v těle. U GamaKnife je hlava připevněna do rigidního kovového rámu.
Princip ozařování pomocí GamaKnife spočívá v záření probíhající všemi směry
najednou a u CybeKnife dochází k ozařování pomocí jednotlivých svazků, které se
sbíhají do cílového prostoru. Při radioterapii, zůstává samozřejmostí co největší snaha
o ušetření nepostižené části hypofýzy, i když následná substituční léčba často bývá
potřebná. Nutná potřeba ozařovací dávky k zástavě hypersekrece je 35 Gy
(Gy -jednotka Gray) u afunkčního adenomu jedávka o velikosti <20 Gy.Ale při
vzdálenosti adenomu od n. opticus (optického nervu) menší než 1-2 mm, je obvykle
použití jedné frakce záření velmi problematické (LIPINA, et al., 2014),
(NÁHLOVSKÝ, 2006), (SAMEŠ, 2005).
25
1.4.4 ENDOKRINOLOGICKÁ LÉČBA
Endokrinologická léčba je nedílnou součástí komplexní terapie pacientů
s nádory v selární krajině v předoperačním i pooperačním období. U některých druhů
adenomu je pak dokonce terapií první volby, která působí nejen odeznění klinických
příznaků, ale i morfologické zmenšení nádorů. Léčbu lze rozdělit dle klinických
potíží:
 léčba hormonální nadprodukce;
 léčba hypopituitarizmu;
 léčba vodní a minerálové nerovnováhy (LIPINA et al., 2014).
1.4.4.1 LÉČBA HORMONÁLNÍ NADPRODUKCE
Léčba hormonální nadprodukce se týká funkčních nádorů hypofýzy, jejichž
produkce vyvolává klinickou symptomatoligi. V případě prolaktinomu je první volba
medikamentózní léčbou a jejím cílem je normalizace hodnot prolaktinu
i morfologické zmeněení, nebo úplné vymizení nádoru. U ostatních funkčních nádorů
hypofýzy je primární léčba chirurgická exstirpace, medikamentózní terapie spolu
s radiochirurgií je alternativní cestou při jejím neúspěchu (SAMEŠ, 2005),
(LIPINA et al., 2014).
Léčba hyperprolaktinemie
Hyperprolaktemii lze ovlivnit za jakékoliv příčiny, ve většině případů
podáváním dopaminergních agonistů.
Normalizace cyklu bývá dosaženo v 80 – 90 % případů a normoprolaktinémie
v 70 – 80 % (LIPINA et al., 2014, str. 296).
Dávka potřebná pro tento efekt se velmi individuálně liší a někdy je tak vysoká,
takže není tolerována pro vedlejší účinky, které jsou velmi časté u těchto léků. Jedná
se hlavně o gastrointestinální potíže – škytavka, zácpa, nauzea, zvracení, únava,
ospalost a hypotenze s ortostatickými příznaky. Léčba je užívání bromokriptin
26
(Pardolen Novartis) pokud efekt není dostatečný, nebo tento lék není tolerován, je
indikován kabergolin (Dostinex). U prolaktinomu dochází při konzervativní terapii ke
zmenšení nádoru u více než 50 % případů a jen méně než pětina léčených nevykazuje
žádnou změnu velikosti (LIPINA et al., 2014), (SAMEŠ, 2005).
Léčba akromegalie a gigantizmu
Léčbu medikamentózní cestou uplatňujeme po neúspěšném operačním výkonu
k překlenutí intervalu do nástupu efektu radiochirurgie. Okolo jedné třetiny pacientu
s akromegálií dochází k poklesu GH a IGF- I, obtíže se zlepšují při podáváním
dopaminergními agonisty. Zejména u smíšených nádorů, produkujících také prolaktin
a tam, kde nejsou hladiny GH a IGF- I velmi vysoké. V praxi se užívá zejména
kabergolin. Ovšem větší úspěšnost má v praxi léčba somatostatinovými analogy.
Léčba těmito analogy vede k uspokojivým výsledkům kontroly agromegálií asi
u poloviny případů, ale jsou i případy bohužel rezistentní. U podstatné části pacientů
je možno prokázat po terapii znatelné zmenšení nádoru, u poloviny nemocných již za
3 měsíce (LIPINA et al., 2014), (SAMEŠ, 2005).
Léčba Cushingovy choroby
Terapie medikamentózní cestou je možná pomocí blokády steroidogenezy
v nadledvinách. Podáváme kotokonazol, nebo amonigluthemid. Tuto skupinu léčiv
podáváme buď jako přípravu na operaci, nebo po aktinoterapii k překlenutí doby
potřebné pro nástup jejího efektu. U Cushingovy choroby dochází k zpětnovazebné
zvýšení adrenokortikotropního hormonu obvykle zabrání plné kompenzaci. Blokátory
steroidogenezy patří mezi velmi účinné u nádoru nadledviny, kde je potřeba podávat
nižší dávku jako prevence hypokorticismu. Účinnost nového analogu
somatostatinových receptorů pasireotidu byla prokázána jako účinnější léčba
Cushingové choroby (LIPINA et al., 2014).
Léčba hypersekrece tyreotropního hormonu
Zůstane- li po operačním výkonu autonomní vylučování tyreotropního hormonu,
je indikována v prvé řadě terapie somatostatinovým analogem, podobně jako
u akromegalie. Tato léčba vede ve většině případů k normalizaci hladin hormonu
štítné žlázy a k poklesu tyreotropního hormonu. Asi u poloviny pacientu
se zmenší i reziduální nádor (LIPINA et al, 2014).
27
1.4.4.2 SUBSTITUČNÍ LÉČBA HYPOPITUITARIZMUS
Substituční terapie by měla byt zpravidla indikována na základě prokázaného
hormonálního deficitu. V případě pooperačně nebo chronické snížené funkce
adenohypofýzy je nutné především hradit nedostatečností kortikoidů, tyreotropního
hormonu, růstového hormonu a gonadotropinu. Odlišná metoda léčby je pak v případě
akutní hypopituitární krize (LIPINA et al., 2014).
Náhrada kortizolu
Kortikoidy nahrazujeme pomoci hydrocortizonu. Pacient musí být vždy
edukován, že při interkurentním onemocnění (teplota, úraz) má sám zvýšit dávky.
Někteří pacienti jsou schopni upravovat dávky i podle denní aktivity
(LIPINA et al., 2014).
Náhrada růstového hormonu
Náhrada růstovým hormonem u dospělých jedinců je těžkém deficitu uznanou
a ze zdravotního pojištění hrazenou indikací. Léčba vyžadující denní aplikaci
rekombinačního GH. Dávka je zvolena tak, aby došlo ke stabilizaci hladiny IGF- I.
Náhrada vede k prokazatelnému úbytku množství tuku a vzestupu tělesné hmoty,
snížení HDL cholesterolu a často k subjektivnímu zlepšen (LIPINA et al., 2014).
Náhrada tyreotropního hormonu
Náhrada sekundární hypotyreózy spočívá v podávání tyroxinu obdobně jako
u primární hypotyreózy. Při zahájeni léčby je vždy nutné, pokud nebyla prokázána
normální hypofyzární rezerva pro adrenokortikotropní hormon inzulínovým testem,
začít nejdříve terapií kortikoidy. Substituční dávku odvozujeme od hladiny volného
tyroxinu v séru (LIPINA et al., 2014).
Substituce gonadotropinu
Nedostatečnost gonadotropinu léčíme u pacientek cyklickým podáváním
estrogenů nebo gestagenů vždy ve spolupráci s gynekologem, který vybírá vhodný
preparát. Ženy středního věku je třeba často edukovat a přesvědčovat o nutnosti
substituce estrogeny pro obnovení menstruačnímu cyklu a jako prevenci možné
28
osteoporózy. U mužů provádíme náhradu testosteronem pro obnovení spermiogenezi
(LIPINA et al., 2014).
Léčba hypopituální krize
Při podezdření na hypopituitální krizi je základem léčby ihned po odběru krve na
hladiny plazmatického kortizolu a adrenokortikotropního hormonu započat terapii
aplikací hydrokortizonem v infúzích. Infúzemi glukózy a fyziologického roztoku
je nutno řídit hyponátremii, a hypoglykemii. Katecholaminy indikujeme jen tehdy,
jestliže nevede- li náhrada k úpravě tlaku (LIPINA et al., 2014).
1.4.4.3 LÉČBA PORUCH MINERÁLNÍCH A VODNÍ ROVNOVÁHY
Nejznámější poruchou minerální a vodní rovnováhy je diabetes insipidus. Toto
onemocnění je velmi závažným klinickým projevem onemocnění selární krajiny.
Neřešitelnost tohoto onemocnění končí úmrtím pacienta. Včasná diagnostika
a adekvátní léčba je významná nejen předoperačně, ale i po operačním výkonu
v selární krajině. Léčba akutní diabetes incipidus zahrnuje úpravu hypoerosmolality
a dehydratace séra. První pomoc je podáním infúzní terapie pro korekci objemu
a doplnění vody. Při rychlém poklesu osmolarity séra by mohlo dojít k otoku mozku.
K úpravě objemu se užívá aplikace fyziologického roztoku později glukózy. Zároveň
lze aplikovat desmopresin. Při chronické léčbě spočívá aplikace desmopresinu
(MInirin-Ferring) sublinguálně až 3x denně. Diabetes incipidus, který vznik
poúrazově, nebo pooperačně může být jen přechodně, trvá- li však delší dobu než
jeden měsíc, jedná se o formu trvalou. (LIPINA et al., 2014).
Léčba hyponatremie
V akutní fázi těžké hyponatremie vyžaduje léčba korekci infúzní léčbou.
Vybíráme hypertonický nebo izotonický roztok NaCl dle stavu hydratace, při
hyperhydrataci spolu s Furosemidem. Furosemid sníží osmolaritu moči, takže infuze
fyziologického roztoku postačí k úpravě hyponatremie. Chronická léčba spočívá
v asymptomatické hyponatremii při syndromu neadekvátní sekreci antidiuretického
hormonu má za cíl omezit přísun tekutin na 800 – 1000 ml za 24 hodin, což vede
během 2 – 3 dnů k váhovému úbytku 2 – 3 kg, k normalizaci natrémie a výdeje sodíku
29
moči. Účinné léčiva jsou inhibitory vasopresinového receptoru v ledvinných tubulech
– tolvaptan 1x denně (LIPINA et al., 2014).
1.5 MOŽNÉ POOPERAČNÍ KOMPLIKACE
Endoskopická chirurgie transnazálním přístupem představuje nejen novou
techniku pro exstirpaci adenomu hypofýzy, ale i nový způsob resekce intraduktálních
patologií spodiny lebeční. Možné komplikace lze rozdělit na neurochirurgické
komplikace (intraduktální) a komplikace z přístupové cesty (ORL komplikace)
(LIPINA et al., 2014).
1.5.1 NEUROCHIRURGICKÉ KOMPLIKACE
Neurochirurgické komplikace rozdělujeme podle různých hledisek:
 dle etiologie rozdělujeme na cévní neurologické, cévní, endokrinologické,
systémové z úniku mozkomíšního moku.
 z časového hlediska se rozdělují na časné (pooperační) a pozdní (pooperační).
Do cévních komplikací zahrnujeme, jak krvácivé, tak ischemické komplikace
vzniklé následkem operace. Obojí mohou vznikat, jak časně, tak i pozdně.
V pooperačním období se můžeme setkat s infekční komplikací. Ta zahrnuje vznik
abscesu nebo meningitidě. Jendou z častých komplikací u pacientů ve vyšším věku je
hluboká žilní trombóza s následnou plicní embolizací nebo pneumonií. Tato
komplikace je spojena s dlouhodobou imobilizací těchto pacientů
(LIPINA et al., 2014).
1.5.2 NOSNÍ LIKVOREA
Je jednou z nejčastějších pooperačních komplikací rozšířených transnazáclních
endoskopických technik a souvisí s technickou obtížností uzavřít velkou komunikaci
mezi likvorovými cestami a dutinou nosní. Uzavření defektu v oblasti dury
30
je samostatnou částí operace, která vysoce ovlivňuje riziko vzniku pooperačních
komplikací a musí ji být věnována stejná pozornost jako samotné resekci tumoru.
K uzavření durálního defektu bylo popsáno několik metod. K uzavření se užívají
tukové nebo fasciové štěpy, umělé náhrady dury a nasoseptalního laloku
(LIPINA et al., 2014).
1.5.3 ENDOKRINOLOGICKÉ KOMPLIKACE
Tato komplikace vzniká nejčastěji při operacích adenomu hypofýzy
a kraniofariengeomu, které souvisejí s hypotalamo- hypofyzárním systémem. Diabetes
insipidus, nebo pooperační hypopituitarismus vzniká na podkladě poškození
hypotalamu, adeno- nebo neurohypofýzy. Prevence vzniku této komplikace je šetrná
operační technika v oblasti hypotalamu se šetřením jeho cévního zásobení
i identifikace a šetření stopky hypofýzy. Další prevenci, ale v případě adenomu
hypofýzy je předoperační radiologická i pooperační identifikace adenohypofýzy
s jejím šetřením (LIPINA et al., 2014).
1.5.4 ORL KOMPLIKACE
V této kapitole se výhradně zaměříme výhradně na extradurální komplikace.
Mezi jednu z nejčastějších komplikací je krvácení. Krvácení souvisí s bohatým cévním
zásobením nosu a vedlejších nosních dutin. Během operačního zákroků dochází ke
krvácení z drobných slizničních zdrojů, které většinou spontánně přestává. K většímu
zdroji krvácení dochází při odstraňování zádní části septa, kde vedou větve
a. sphenopalatina. Prevence spočívá především v šetrné operační technice. Jako
preventivní opatření se během operace lokálně vkládá mul s vazokonstrikčním
roztokem, ze systémových opatření je možno použít parenterální aplikace
hemostyptik. Při operaci hraje rovněž důležitou roli vedení celkové anestézie v řízené
hypotenzi, operační poloha pacienta s hlavou jako nejvýše uloženou částí těla. Jako
další techniky při zástavě krvácení se užívá cílená bipolární koagulace, anemizační
muly, nosní tamponády z mulu, nebo balónkové tamponády. U pacientů
v pooperačním období je typické tvorbou krustu v operované oblasti. Jako prevenci
31
aplikujeme izotonický roztok (Vincentka, fyziologický roztok) na nosní sliznici ve
formě kapek, sprejů, inhalačních nebo laváží. Důležitá je pravidelná pooperační
endoskopická kontrola na ORL ambulanci (kontrola pozice kostěné části přepážky
nosní a pozice skořep), poučení pacienta o prevenci a vzniku krevních krust. Při
nedostatečné ventilaci, odstraňování krust a obstrukce vývodu může vést ke vzniku
pooperační rinosinusity. Tento výskyt je udáván až u 20 % postižených pacientů
(LIPINA et al., 2014).
1.6 KONTROLA STAVU DUTINY NOSNÍ LÉKAŘEM
Pooperační péče o nosní dutinu a její cíl je klidné hojení nosu a paranasálních
dutin (dále PND) s prevencí blokády ostií a prevencí funkčních poruch nosu a PND.
Prevence je složená z:
 monitorování krvácení;
 vytažení tamponády (pokud je založena);
 z následné péče (opatrné odstraňování krust, koagul);
 monitorace případné likvorey.
Prevence možného vzniku komplikací vychází z blokády ostií paranazálních
dutin začíná již na konci operace, kdy se snažíme struktury v nosní dutině vrátit do
původního postavení. Díky naložené nosní tamponádě můžeme nosní struktury udržet
v řádném postavení (LIPINA et al., 2014).
Nosní tamponáda
Široké spektrum užívaných tamponád od vstřebatelných materiálu po
nevstřebatelné. Příčiny pro naložení tamponády jsou v zásadě dva – zastavení krvácení
a zajištění pozice nosních struktur či plastiky durálního defektu v žádném postavení.
Nebezpeční krvácení z nosní dutiny je zejména tam, kdy byla operace vedena
v hypotenzi a na konci operace či v časném pooperačním období dojde ke zvýšení
krevního tlaku a krvácení z poraněných sliznic v dutině nosní. V případě většího
durálního defektu je pak nosní tamponáda dalším podporujícím faktorem zajišťující
stabilitu provedené plastiky zejména v rizikovém časném pooperačním období. Nosní
32
tamponáda je vyjmuta ORL lékařem 1. – 4. Pooperační den. Odstranění tamponády je
provedena velmi opatrně, zejména pokud byla provedena durální plastika
(LIPINA et al., 2014).
Postup po vytažení nosní tamponády
Po odstranění nosní tamponády si pacient stiskne křídla nosní po dobu 15. min
a je požádán, aby vše, co zateče do krku, vyplivoval. Tím zajistíme kontrolu
eventuelně množství krve vytékající přes nosohltan. Srážení krve je možné podpořit
aplikací anemizačních nosních kapek. Pokud není zjevné krvácení čí aktivní likvorea,
pacient si po cca 12 hodinách začne proplachovat nos solným roztokem mořské vody
ve spreji asi 10krát denně. Mezi čtvrtým a sedmým dnem hospitalizace (těsně před
propustěním do domácí péče) je u pacienta provedena endoskopická kontrola
s oparným odstraněním krust. K další kontrole je pacient pozván cca do dvou týdnů po
operačním výkonu (LIPINA et al., 2014).
Odstraňování sraženin, krust z dutiny nosní
K zajištění průchodnosti nosní dutiny a ostií PND je pooperačně nutné
odstraňovat krusty a krevní sraženiny z nosní dutiny. Vzhledem k zákazu smrkání kdy
je nemožné samočištění, je nutné čistit nos opakovanými proplachy, lavážemi nosní
dutiny solnými roztoky nebo solnými nosními spreji. Tuto techniku je třeba provádět
několik týdnů od operačního výkonu samotným pacientem. Největší tvorba krust je
tvořena v prvních několika týdnech po operaci. Během této doby je nutné tyto krusty
odstraňovat pod endoskopickou kontrolou. V případě vzniku srůstu závisí další krok
na jejich lokalizaci a symptomatologii. Srůst může být umístěn v oblasti významné jak
pro dýchání, tak v místě významném pro drenáž a ventilace PND. Srůsty nejčastěji
odstraňujeme nůžkami. Vzhledem k úzkým poměrům v dutině nosní je nutné vložení
překážky (nosní tamponády) proti vzniků nových srůstu, někdy přes veškerá opatření
nelze vzniku srůstu zabránit (LIPINA et al., 2014).
33
2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
Poskytovaná ošetřovatelská péče a její rozsah je na oddělení intenzivní péče
závislá na diagnóze a zdravotním stavu pacienta. S nestále vyvíjejícím se
zdravotnictví, se vyvíjí také i potřeby pacienta a nároky na ošetřovatelskou péči.
V praxi bývá, že všeobecná sestra má daleko užší vztah k pacientovi než lékař. Proto
je nutné, aby sestra znala všechny jeho potřeby, poradila mu, vysvětlila například, co
se bude dít apod. Sestra by měla vždy maximálně podporovat jeho soběstačnost
a pomáhat nebo doplňovat jeho nedostatky. V této kapitole si nastíníme problematiku
základní, intenzivní a specializované ošetřovatelské péče (KAPOUNOVÁ, 2007).
2.1 ZÁKLADNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
Do základní ošetřovatelské péče řadíme: výživa, vyprazdňování, hygiena
a prevence dekubitů (KAPOUNOVÁ, 2007).
Výživa
Výživa patří mezi přední lidské základní potřeby, které je potřeba uspokojovat.
Způsob podávání stravy je různorodý, od příjmu orálním až po příjem parenterálním.
Úloha všeobecné sestry je dohlížet na příjem stravy, dále musí být schopná pacientovi
zvolit vhodnou dietu s ohledem na jeho zdravotní stav. U pacientů při vědomí volíme
způsob podávání potravy orální cestou. Pacientům v bezvědomí nebo neschopny
polykat zavádíme nasogastrickou sondu. Péče o tuto sondu spočívá v pravidelném
polohování jako prevence dekubitů a udržování průchodností pomocí proplachům
čisté vody. Typy sond: gastrická, duodenální a chirurgicky vyvedená perkutání
endoskopická gastrostomie, jejunostomie. Pokud pacient není schopen přijímat
potravu touto cestou je nutné podání parenterální výživy dle ordinace lékaře.
Parenterální výživu dělíme na: jednotlivé roztoky samostatně balené nebo tzv. all in
one – systém dvou nebo tří vaků, které obsahují různé druhy nutrice. Tyto vaky se
smísí těsně před podáním. Ošetřovatelské péče spočívá v kontrole místa zavedení, buď
centrálního, nebo periferního žilního katétru. Musíme sledovat možné známky infekce,
34
alergickou reakci a správné rychlosti podávání výživy. Dále je nutné sledovat
výživové markery z krevních odběru a na patologické změny upozornit lékaře
(TOMEK, 2014).
Vyprazdňování
Péče o vyprazdňování je nesmírně důležitá. Všeobecná sestry musí dohlížet, aby
pacient byl pravidelně vyprazdňován a udržovat lůžko čisté. Při vyprazdňování jak
moče, tak stolice hodnotíme hustotu, příměsi, barvu, zápach. Pomůcky, které pacienti
při vědomí využívají: močová láhev, močový sáček, pojízdný klozet, podložní mísa,
jednorázové pleny nebo podložky. U pacientů v bezvědomí se volí permanentní
močová katetrizace. Zde spočívá ošetřovatelská péče o katétr, jeho polohování jako
prevence dekubitů, udržování průchodnosti a kontroly místa zavedení z důvodu
možného vzniku infekce. Při vyprazdňování stolice je nudné abychom udrželi pacienta
hygienicky čistého z důvodů možných vzniku defektu a opruzenin
(KAPOUNOVÁ, 2007).
Hygiena
Hygiena je základem ošetřovatelské péče. Správně provedena ošetřovatelská
péče je vizitkou práce všeobecné sestry. Důležitá je péče o pokožku, pravidelné
promazávání, celková koupel jak na lůžku, tak v místnosti určené ke koupání pacientu.
Pacienti, kteří jsou upoutání na lůžko a tím ohrožení možní vznikem proleženin
(dekubitu). Abychom předešli vzniku těchto komplikací je nutné pacienty pravidelně
polohovat, promazávat pokožku krémy a lůžko udržovat čisté a vypnuté. Do celkové
hygieny také musíme zařadit péči o dutinu ústní, nosní a péči o oči. V poslední řadě
nesmíme opomenout zmínit celkovou hygienu po vyprázdnění pacienta. Vždy je
potřeba zvolit vhodný prostředek při toaletě pacienta (BURDA, 2015).
2.2 INTENZIVNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
Intenzivní ošetřovatelská péče je zaměřená na péči o pacienty na jednotkách
intenzivní péče nebo na odděleních anesteziologicko- resuscitačních.
35
2.2.1 MONITORACE FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ
Monitorace pacienta patří mezi neodkladnou součást intenzivní ošetřovatelské
péče. Monitoring rozumíme jako opakované nebo trvalé sledování a hlídání
pacientových fyziologických funkcí a činnosti přístrojů. Monitoring slouží k včasné
detekci patologických hodnot a možné terapeutické intervenci.
Monitorace dýchacího systému
Frekvenci ventilačních pohybů hrudníku jsou snímány pomocí EKG elektrod.
Monitorace ventilace patří mezi základní fyziologický parametr. Pomocí pulzní
oxymetrie (SpO2), která patří do metody neinvazivního měření saturace hemoglobinu
kyslíkem. Princip měření saturace je založen na okysličeném hemoglobínu, který
pohlcuje méně světla v červené oblasti než redukovaný hemoglobin. Fyziologické
hodnoty saturace jsou v rozmezí mezi 95 – 98 %. Faktory, které mohou ovlivňovat
měření saturace: anemie, chladná ákra, interus a porucha prokrvení aker. Kapnometrie
a kapnograf slouží k měření CO2 na konci výdechu ETCO2 (exspirium). Fyziologické
hodnoty ETCO2 jsou v rozmezí 4,7 – 6 kPa (KAPOUNOVÁ, 2007), (TYLL, 2014).
Monitorace kardiovaskulárního systému
Kardiovaskulární systém je zpravidla monitorován pomoci křivky EKG. Touto
monitoraci můžeme sledovat srdeční rytmus, frekvenci, odhalit patologické funkce
srdečního rytmu a frekvence. Dále můžeme detekovat ischemické změny, účinky léku,
sledovat funkce kardiostimulátorů a slouží jako diferenciální diagnostika při zástavě
oběhu. Standardně na odděleních intenzivní péče využíváme tří nebo pěti svodové
EKG. Krevní tlak měříme dvěma metodami: neinvazivně a invazivně
 neinvazivní měření krevního tlaku: měříme pomocí tlakové manžety,
tonometru, fonendoskopu. Posloucháme takzvané Korotkové fenomény.
V dnešní době na moderních přístrojích lze nastavit časové rozmezí pro měření
tlaku;
 invazivní měření tlaku měříme pomocí zavedeného arteriálního katétru do
příslušné artérie (nejčastěji a. radialis). Toto měření se využívá u kriticky
nemocných pacientů k nepřetržité monitoraci. S invazivním měřením krevního
tlaku vznikají také možné komplikace. Každý invazivní vstup
36
je možnou bránou vzniku infekce, proto je nutné o zavedený katétr
každodenně pečovat. Nutná je kontrola okolí vstupu, nejméně jednou denně
přelepovat a dezinfikovat. Náhodné podání farmak do artérie může mít za
následek její ischemie, nekróze a následné ztráty příslušné končetiny;
 monitorace centrálního žilního tlaku (CVP) – princip spočívá v tlaku, který
je vyvíjen na stěnu horní duté žíly při jejím ústí do pravé síně během žilního
návratu. Nejčastější důvod tohoto monitoringu je u kritických pacientů hodnotit
funkci pravé komory a náplně intravaskulárního řečiště. Abychom mohli
monitorovat CVP, je nutné, aby lékař zavedl CŽK (centrální žilní katétr).
Nejčastějším místem zavedení tohoto katétru je v. subclavia, nebo
v. jugularis. Měření provádíme tím, že „nulu“ umístíme do úrovně pravé
srdeční síně. Fyziologické hodnoty CVP je v rozmezí mezi 0 – 8 mm Hg.
Z ošetřovatelského hlediska je nutné pečovat o CŽK, protože se jedná také
o invazivní vstup (KAPOUNOVÁ, 2007).
Monitorace tělesné teploty
Tělesnou teplotu měříme dvěma způsoby. Způsoby měření:
 monitoring neinvazivní cestou – je mnohem rozšířenější. Měříme pomocí
digitálních teploměrů, rtuťové teploměry, kožní čidla, Tympanální teploměr
(měření pomocí infračerveného světla).
 Monitoring invazivní cestou – měření pomocí čidel, které jsou zavedeny do
tělesných dutin nebo otvorů. Typy čidel: jícnové čidlo, čidlo napojené na
permanentní močový katétr a čidlo součástí Swanova- Ganzova katétru.
Fyziologická hodnota je v rozmezí 35 – 37 o
C. Úkolem všeobecné sestry je
zhodnotit stupeň teploty a patologické hodnoty hlásit lékaři (KAPOUNOVÁ, 2007).
Monitoring bolesti
Bolest je účelná, sloužící jako varovný signál, který upozorňuje na možné
ohrožení. Receptory, které jsou uloženy pod kůží zachycující bolest, mohou být
drážděny termicky, chemicky nebo mechanicky. Bolest rozdělujeme podle délky
trvání na akutní a chronickou. Akutní bolest se dostavuje ihned po podráždění jednoho
z receptoru pod kůži. Tento typ bolesti můžeme charakterizovat jako ostrou, pálivou
37
vycházející z podkoží, svalu, či kloubu. Klinický obraz bolesti: hypertenze, tachypnoe,
pocení na ploskách rukou a nohou, dilatace zorniček apod. Chronická bolest trvající
v rozmezí okolo 3 – 6 měsíců i déle. Chronickou bolest připisujeme onemocnění
pohybového aparátu, ongologickým onemocněním a fantomové bolesti. Klinický
obraz těchto pacientu je nespavost, zácpa, nechutenství, psychické potíže
a obecné snížení motorické aktivity. Dále hodnotíme lokalizaci bolesti. Snadno
dokážeme lokalizovat bolest u dospělých orientovaných pacientů. Intenzitu bolesti
sledujeme pomocí různých škál monitorujících bolest. K měření bolesti u pacientů při
vědomí užíváme stupnici VAS – vizuální analogová škála, je to stupnice
od 0 – 10. U pacientů v bezvědomí, nebo u pacientů neschopných komunikace
užíváme hodnotící škálu FLACC, u které hodnotíme neklid, naříkání, pláč, motorický
neklid, hypoventilace, tachykardie, hypertenze apod. Intenzitu bolesti rozdělujeme na
bolest malou, střední, velkou a nesnesitelnou (KAPOUNOVÁ, 2007).
K pacientovi trpícímu bolesti musíme přistupovat přísně individuálně a dodržet
určité zásady při ošetřování pacientů trpící bolestí. Důležité je pacienta vybídnou, k co
nejpřesnějšímu popisu bolesti (zde je důležitá empatie a pozornost sestry), věřit
pacientovi, že ho to bolí, vybídnout ho k zaujmutí úlevové polohy, a zaměřit se na jeho
potřeby (KAPOUNOVÁ, 2007).
Léčba bolesti (farmakoterapie) patří mezi nejčastější léčbu bolestí k jeho
zmírnění či odstranění. Léky používající se na ostranění bolesti (analgetika) se
podávají v pravidelných dávkách dle ordinace lékaře. Analgetika rozdělujeme na
neovoidní analgetika, slabe opioidy a silné opioidy. Tyto léčivá podáváme v podobě:
tablet, mastí, kapek, náplastí, prášku nebo intravenózně (do žíly). Způsob podání:
orálně, nasálně, intramuskulárně (do svalu), trasndermálně (do podkoží), intravenózně,
rektálně, epidurálně (do páteřního kanálu). Do ošetřovatelské péče patří aplikace
těchto léku dle ordinace lékaře, pravidelně kontrolovat účinek léků, možnou
alergickou reakci, vedlejší účinky apod. (KAPOUNOVÁ, 2007).
2.3 SPECIALIZOVANÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
Ve specializované ošetřovatelské části se zaměříme na problematiku našeho
tématu. Dovíme se, jak pečovat o nosní tamponádu, zevní lumbální drenáž, hygiena
38
horních cest dýchacích a striktní monitorace bilance tekutin. Pacienti po operaci
adenomu hypofýzy bývají umístěni na neurochirurgickou jednotku intenzivní péče na
pozorování. Specializovaná ošetřovatelská péče se zaměřuje na:
 kontrolou operačního místa – jelikož se jedná o transnazální operaci, bude
zavedená nosní tamponáda (mul, balónková tamponáda). Všeobecná sestra
kontroluje a hodnotí prosak tamponády z důvodu možné likvorey či krvácení.
Dále se budeme ptát, zda nezatéká tekutina do krku;
 zevní lumbální drenáž – pokud pacient má zavedenou drenáž, nastavíme tlak
v mm H2O dle ordinace lékaře. Zpravidla nastavujeme nejnižší hodnotu
z důvodu prevence nitrolební hypotenze a s ní související nauzea, zvracení
a bolesti hlavy. Kontrolujeme odpady co 6 hodiny a zapisujeme. Hodnotíme
místo a okolí vpichu, zavedení zevní lumbální drenáže nejméně jednou denně.
Jako prevenci infekce provádíme dezinfekci a přelepení místa vpichu nejméně
jedenkrát denně;
 sledování diurézy a specifické váhy moče – pacientům zavádíme na operačním
sále permanentní močový katétr. Ten slouží k monitoraci diurézy kvůli rizikům
polyurických fází. Specifickou váhu moče měříme za pomocí urometru.
Ošetřovatelská péče spočívá v aseptickém ošetřování permanentního
močového katétru, sledování diurézy a příjmu tekutin. Na sledování diurézy
striktně dohlížíme. Polyurické fáze vedou k odplavování iontů a její následnou
disbalanci (LIPINA et al, 2014), (TYLL, 2014).
 příprava pacienta na kontrolní vyšetření pomocí magnetické rezonance.
Příprava spočívá ve správné edukací, kterou stvrzuje podpisem do
informovaného souhlasu. Dle ordinace lékaře podáme premedikaci jako
prevenci na možnou alergickou reakci díky podání kontrastní látky. Pacient by
lačni několik hodin před výkonem, popíjet tekutiny v malé míře ovšem může.
Zkontrolujeme funkčnost periferního nebo centrálního žilního katétru. Na
konci edukace by měl být poučen, že po vyšetření musí hodně pít z důvodu
odbourání kontrastní látky (RADIOLOGICKÁ SPOLEČNOST, 2016).
39
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES ZAMĚŘENÝ NA
PACIENTA S DANÝM ONEMOCNĚNÍM
Ošetřovatelský proces je racionální, systematická metoda řešící problémy
v přístupu k ošetřovatelství, který se zaměřuje na práva pacienta a přistupuje přísně
individuálně k danému pacientovi podle možností a účastí pacienta na péči, včetně
rozhodování. V praxi to znamená, že ošetřovatelský proces je mezinárodním
standardem ošetřovatelské praxe a je základem pro zvyšování kvality ošetřovatelské
péče. Ošetřovatelský proces se skládá z pěti kroků:
- posuzování;
- diagnostika
- plánování
- realizace
- hodnocení (SYSEL et al., 2011).
Posuzování
Zahrnuje sběr dat a třídění údajů o zdravotním stavu pacienta. Jedná se
o informace o tělesných, společenských, kulturních, emocionálních, intelektových,
duševních a spirituálních aspektech, které lze získat z různých zdrojů. Tyto informace
získáváme pomocí rozhovorů, pozorováním a fyzikálním vyšetření sestrou
(SYSEL et al., 2011).
Diagnostika
Cílem tohoto kroku je vyhodnocení potřeb, problému pacienta a formulace
závěrů ošetřovatelské diagnózy. Ošetřovatelská diagnóza je závěrem aktuálního nebo
potencionálního ohrožení, nebo narušení pacienta a jeho zdravotního stavu. Aktuální
ošetřovatelská diagnóza se stanovuje na daný problém v současnosti
a potencionální diagnózy stanovujeme v rizikových faktorech, které mohou pacienta
ohrožovat jeho zdravotní stav v budoucnu (SYSEL et al., 2011).
40
Plánování
Základem plánování je formulace cíle, stanovení výsledných kritérií a zápis
plánu ošetřovatelských intervencí, díky kterému chce ošetřovatelský tým dosáhnout
stanoveného cíle. Tento krok zahrnuje sérii činností, ve kterých sestra ve spolupráci
s nemocným vytyčuje priority a formuluje cíle, kterých chce dosáhnout. Písemný plán
stanovených ošetřovatelských intervencí slouží ke koordinaci poskytované
ošetřovatelské péče (SYSEL et al., 2011).
Realizace
Tento krok znamená vykonávání naplánovaných ošetřovatelských intervencí,
zásahů a záznamy o tom, kdy a jak byly tyto intervence vykonané a s jakým
výsledkem (SYSEL et al., 2011).
Hodnocení
Cílem hodnocení je stanovit rozsah dosažených cílů, které jsme si stanovili.
Hodnocení se provádí během hospitalizace a při ukončování hospitalizace pacienta.
Pokud dojdeme k závěru, že cíle nebyly splněny je třeba následně celou diagnózu
přeformulovat, nebo stanovit novou ošetřovatelskou diagnózu a její následné cíle
(SYSEL et al., 2011).
41
Pacientka 68 letá přijatá 27. 4. 2016 na Neurochirurgickou JIP FNO
z centrálních operačních sálů po transnazální endoskopické revizi a plastice tukovým
štěpem. Pacientka prodělala v jedenáctém měsíci tohoto roku transnazální
endoskopickou operaci adenomu hypofýzy.
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení: P. P. Pohlaví: žena
Datum narození: XX Věk: 68
Adresa bydliště a telefon: Opava, XXX XXX XXX
Adresa příbuzných: Opava, XXX
Rodné číslo: XXXXXX/XXX Číslo pojišťovny: 211
Vzdělání: střední vzdělání s výučním listem Zaměstnání: starobní důchod
Stav: rozvedená Státní příslušnost: česká
Datum přijetí: 26. 4. 2016 Typ přijetí: primární
Oddělení: Neurochirurgická JIP B Ošetřující lékař: XY
Dorozumívací jazyk: čeština
Důvod přijetí udávaný pacientem: v domácím prostředí trpěla nauzeou, zvracením
a bolestmi hlavy.
Medicínská diagnóza hlavní: Nauzea s opakovaným zvracením.
Medicínské diagnózy vedlejší:
 stav po transnazální endoskopické exstirpaci adenomu hypofýzy;
 stav po zevní lumbální drenáži (24. 3. 2016);
 kolísavá hypertenze;
 opakovaná paréza n. VII. vpravo
42
VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ
TK: 170/100 Výška: 165 cm
P: 70´ Hmotnost: 68 kg
D: 12/min. BMI: 24,97
TT: 36,6 o
C Pohyblivost: bez lateralizace
Stav vědomí: při vědomí (GCS – 15) Krevní skupina: 0+
Nynější onemocnění:
Pacientka po operaci 24. 3. 2016 transnazální endoskopické exstirpaci adenomu
hypofýzy – zevní lumbální drenáž, pooperační CT mozku s vyhovujícím nálezem, jen
známky objemnějšího pneumocefalu, po výkonu observace a stabilizace na NCH JIP,
kde postupný weaning a extubace, v prvních dnech dominovala spavost při
pneumocefalu. Nicméně se stav postupně upravoval a pacientka začala velmi pozvolna
vertikalizovat. Posléze překlad na standardní oddělení. Na standardním oddělení
provedeny série ORL vyšetření s vyhovujícím nálezem, MR mozku bez známek
rezidua. Během hospitalizace bolesti oblasti šíje, řešeno analgetiky – opiáty,
analgetické infuze. Dne 21. 4. 2016 propuštěná do domácí péče. Od propuštění domů
zhoršující se nauzea, opakované zvracení žaludečních šťáv, jídla bez bolesti hlavy.
Pacientka přijatá dne 26. 4. 2016 na Neurochirurgickou kliniku ve Fakultní nemocnici
Ostrava. Nyní jen mírná cefalea – frontálně, bez průjmu, hybnost bez lateralizace.
Přijatá pro došetření CT mozku, CT Ag, dle nálezu další postup.
Informační zdroje: lékařská zpráva, ošetřovatelská dokumentace
43
ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza
Matka: po smrti Sourozenci: sestra a bratr
Otec: po smrti Děti: syn a dcera
Osobní anamnéza
Překonané a chronické onemocnění: infekční hepatitida.
Hospitalizace a operace: 24. 3. 2016 – transnazální endoskopická exstirpace
meningotelematozního meningeomu
Úrazy: ne Transfuze: ne Očkování: běžné očkování
Léková anamnéza
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Helicid zentiva tbl. 20 mg 1-0-0 Antacidum
Lyrica tbl. 75 mg 1-0-1 Antiepileptikum
Ultracod tbl. 500 mg
Při VAS
nad 3
maximálně
4 x denně
Analgetikum
Kapidin tbl. 10 mg 1-0-0 Vazodilatans
Tezeo tbl. 80 mg 1-0-0 Antihypertenzivum
44
Alergologická anamnéza
Léky: kabergolin, nesnášenlivost prekaria - epistaxe
Potraviny: ne
Chemické látky: ne
Jiné: ne
Abúzy:
Alkohol: občas
Kouření: ne
Káva: 3x denně
Léky: ne
Jiné návykové látky: ne
Gynekologická anamnéza
Antikoncepce: ne
Menopauza: ano (od 1998)
Potíže klimakteria: návaly
Samovyšetřování prsou: ano
Poslední gynekologické vyšetření: 25. 5. 2015
Sociální anamnéza
Stav: rozvedená
Bytové podmínky: bydlí sama v bytové jednotce
Vztahy, role a interakce v rodině: s dcerou a synem se navštěvují cca 2x týdně
45
Vztahy, role a interakce mimo rodinu: pacientka má několik přátel, aktivně se
scházejí, s bývalým manželem se nestýká
Záliby: četba, procházky, návštěvy přátel, zahrádka
Pracovní anamnéza
Vzdělání: střední s výučním listem
Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: odchod do starobního důchodu
(2013)
Ekonomické podmínky: neudává problémy
Spirituální anamnéza
Pacientka není věřící.
POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 27. 4. 2016
Popis fyzického stavu:
SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE:
Hlava a krk:
„Hlava: bolí mě trochu hlava.
Oči: spatně vidím na dálku
(nosím brýle) bolesti nemám.
Nos: pociťuji útlak v nose,
nemůžu dýchat přes nos,
nepociťuji žádnou tekutinu,
která by tekla přes nosní
tamponádu.
Dutina ústní: cítím sucho v
ústech.
Hlava: normocefalická, zevní
lumbální drenáž (ZLD) nastavena
na 8 cm H2O. Okolí vpichu
klidné, bez známek infekce.
Oči: otevírá spontánně, zorničky
izokorické reagující na osvit.
Nos: zavedená nosní tamponáda
(1. den), bez prosaku, nos mírně
oteklý.
Dutina ústní: suchá, bez defektu,
46
Uši: slyším dobře.
Krk: nemám ztuhlý krk.“
jazyk plazí středem.
Uši: čisté bez defektu a sekretu.
Krk: pulsace hmatné, trojcestný
centrální žilní katétr (1. den) do
vena subclavia dextra – okolí
zavedení klidné.
Hrudník
a dýchací
systém:
„Dýchá se mi dobře, nebolí
mě na hrudníku.“
Pacientka dýchající spontánně,
bez bronchospasmu, bez
saturačních poklesů, frekvence
dechů 12/min., dýchaní je čisté
bez vrzotu a pískotu.
Srdečně
cévní
systém:
„Necítím, že by mi srdce silně
bušilo a nepociťuji útlak na
hrudi. Se srdcem se neléčím,
tak by neměl být problém.
Léčím se jen smírně vysokým
tlakem.“
Pacientka normokardická,
normotenzní bez hypertenzních
špiček.
Břicho
a GIT:
„Se zažíváním nemám
problémy, stolici mám
pravidelnou, snažím se
pravidelně jíst. Břicho mě
nebolí.“
Břicho palpačně nebolestivě,
dobře prohmatatelné, poslechově
slyšitelná peristaltika. Pacientka
dneska vyprázdněná.
47
Močový a
pohlavní
systém:
„S močením obtíže nemám.
Trpím na záněty močového
měchýře, ale v posledním roce
jsem zánět neměla.“
Ženský genitál. Pacientka
zajištěna permanentním
močovým katétrem č. 16 (2. den).
Katétr odvádí jemně nažloutlou
moč bez příměsi. Místo vstupu
klidné bez známek infekce.
Zaveden z důvodu náročné
operace a pro přesnější vedení
bilance tekutin.
SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE:
Kosterní a
svalový
systém:
„Svaly mě nebolí, jen se cítím
slabá, jak musím stále ležet,
kosti mě nebolí. Jen se cítím
celkově ztuhlá z toho ležení.“
Dolní končetiny bez otoků,
pulsace hmatná, horní končetiny
taktéž bez otoku. Pro klid na
lůžku nelze zhodnotit stoj
pacientky. Poklepově
nebolestivá, hybnost přiměřená.
Nervový systém
a smysly:
„Brnění v nohou ani rukou
necítím, kromě čichu mám
zachovalé všechny smysly.
V minulosti jsem mívala
parézy VII nervu vpravo.“
Hybnost všemi končetinami bez
lateralizace. Čití neporušené. Jen
porucha zraku, kterou
kompenzuje nošením brýlí na
dálku. Nyní bez parézy n. VII.
48
Imunologický
systém:
„Cítím se být zdravá.
Z nemocí mívám jen sezónní
nemoci.“
Lymfatické uzliny nezvětšeny
Kůže a její
adnexa:
„Nevím, že bych měla změny
na kůži, jen v pubertě jsem
měla akné.“
Kůže anikterická, cyanózy, kožní
turgor v normě,
Poznámky z tělesné prohlídky: prohlídka proběhla v poklidu. Pacientka neměla
problémy odpovědět na otázky různého typu zaměření.
AKTIVITA DENNÍHO ŽIVOTA dne 27. 4. 2016
Aktivity denního života
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Stravování:
Doma „Doma jím pravidelně, a
snažím se jíst zdravě.“
Nelze
V nemocnici „Nemocniční strava mi
chutná a snažím se sníst co
nejvíc.“
Dieta č. 3, racionální, sní
celou porci.
49
Příjem
tekutin:
Doma „Doma vypiju okolo dvou
litrů tekutin za den, mám
ráda čaj, minerálku.“
Nelze
V nemocnici
„Tady piju čaj, který
dostávám, nejraději ho
mám ale oslazený, vypiju
okolo 2 konviček za den.
Musím tady hodně pít.?
Příjem tekutin vzhledem
k bilanci je dostatečný.
Vylučování
moče:
Doma
„Doma chodím tak 4x až
5x denně. Nepociťuji zatím
problémy při močení.“
Nelze
V nemocnici
„Tady nechodím na záchod,
protože mám zavedený
katétr. Cítím, že ho tam
mám, ale nebolí mě to.“
Zavedeny PMK č. 16,
který odvádí mírně
nažloutlou moč. Výdej
moči je vzhledem
k příjmu dostatečný.
50
Vylučování
stolice:
Doma
„Chodím pravidelně 1x
denně během dopoledne,
problémy se stolicí
nemívám.“
Nelze
V nemocnici
„Dnes jsem byla ráno na
stolici, ale na podložní
míse.“
Pacientka vyprázdněná
na podložní mísu. Stolice
byla tuhá bez příměsí.
Spánek
a bdění:
Doma „Doma spím dobře, když
mě nebolí hlava.“ Nelze
V nemocnici
„V nemocnici se často
budím, kvůli pípajícím
monitorům, a sestřičky tady
často chodí.“
Pacientka se 1 – 2x budí
během noci, kvůli podání
medikace.
Aktivita
a
odpočinek:
Doma
„Doma se snažím
odpočívat, když mě hlava
bolí.“ Nelze
51
V nemocnici
„Teď chodit nemohu,
musím jenom ležet.“
Pacientka leží, ale snaží
se zapojovat do denních
aktivit, které ji dovolují
v rámci lůžka.
Hygiena:
Doma „Hygienu provádím sama.“
Nelze
V nemocnici „Koupu se tady 1x denně
na lůžku.“
Pacientka se koupe
každý den a po
vyprázdnění je
prováděná hygiena
o řitní otvor a genitálie.
Soběstač-
nost:
Doma „Doma jsem soběstačná ve
všech ohledech.“ Nelze
V nemocnici
„Tady jsem soběstačná jen
v posteli.“
Pacientka soběstačná
v rámci lůžka, dopomoc
je prováděná
ošetřovatelským
personálem.
52
Posouzení psychického stavu
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
Vědomí: „Je mi dobře.“ Při vědomí.
Orientace:
„Jsme v nemocnici. Dnes je
středa 27. 4. 2016.“
Orientovaná všemi
směry. Časem a
místem.
Nálada: „Mám dobrou náladu.“ V dobré náladě.
Paměť: „Pamatuji si vše dobře.“ Nemá problémy
s pamětí.
Myšlení: „Nemám problémy
s myšlením.“
Pacientka mysli
logicky.
Temperament: „Jsem optimista.“ Optimistická
53
Sebehodnocení: „Nerada se hodnotím, přijde
mi to namyšlené.“
Pacientka je klidná a
vyrovnaná.
Vnímání zdraví: „Snažím se dodržovat
správnou životosprávu.“
Myslí racionálně a
snaží se dbát o své
zdraví.
Vnímání zdravotního
stavu:
„Bohužel se mi stalo to, co se
mi stalo, ale věřím, že se to
spraví a bude už jenom dobře.“
Je vyrovnaná se svou
nemocí a je
optimistická.
Reakce na onemocnění
a prožívání onemocnění:
„Měla jsem strach, ale taky
jsem si věřila, že to zvládnu.“
Pacientka je
vyrovnaná v rámci
svého onemocnění.
Reakce na hospitalizaci: „Neprožívala jsem to nějak
emocionálně.“
Pacientce nevadí
hospitalizace.
Adaptace na onemocnění: „Zvládám to, jak se dá.“ Po psychické stránce
je v pohodě.
54
Projevy jistoty a nejistoty
(úzkost, strach, obavy,
stres):
„Nemám strach a úzkostmi
netrpím.“
Pacientka je
v psychické pohodě.
Zkušenosti
z předcházejících
hospitalizací
(iatropatogenie, sororigenie):
„Lékaři i sestřičky jsou tady ke
mně hodní. Nemám s nikým
problémy.“
Pacientka
spolupracuje
s personálem.
Posouzení sociálního stavu
SUBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
OBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
Komunikace:
Verbální
„ Nemám problémy
komunikovat, jen mě
trápí ty tampóny
v nose.“
Pacientka komunikuje
bez problému, ale je
slyšitelná bariéra
v nosní dutině.
55
Neverbální „Nevím, že bych
nějak rozhazovala
například rukama.“
Oční kontakt,
mimika.
Informovanost:
O onemocnění
„Jsem zde po
opakované operaci.“
Pacientka je
dostatečně
informována o svém
zdravotním stavu.
O diagnostických
metodách
„Se všemi zákroky,
které jsem prodělala,
nebo mě čekají, jsem
informována.“
Pacientka je
informována.
O specifikách
ošetřovatelské
péče
„ Vždy jsem
informována, co se
bude dít.“
Pacientka dostatečně
informována.
O léčbě
a dietě
„Znám svůj průběh
léčby i dietu, o všem
jsem informována.“
Pacientka dostává
dostatečný přísun
informací.
56
O délce
hospitalizace
„Pán doktor mi říkal,
jak dlouho tady asi
budu, pokud nebudou
žádné komplikace.“
Pacientka edukována
o předpokládané
délce hospitalizace od
svého ošetřujícího
lékaře.
Sociální role
a jejich
ovlivnění
nemocí,
hospitalizací
a změnou
životního stylu
v průběhu
nemoci
a hospitalizace:
Primární
role (související
s věkem
a pohlavím):
„Jsem žena a je mi 68
let.“
Primární role není
nijak ovlivněna.
Sekundární role
(související
s rodinou
a společenskými
funkcemi):
„Jsem matka, babička
a teta.“
Sekundární role je
ovlivněná
hospitalizací.
Terciální role
(související
s volným časem
a zálibami):
„Mám ráda své děti i
vnuky. Taky hodně
navštěvuji své
kamarádky, ráda čtu a
sleduji televizi.“
Terciální role je
ovlivněná
hospitalizací.
57
MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT
Ordinovaná vyšetření na NCH JIP B dne 27. 4. 2016:
Fyzikální vyšetření: vyšetření pohmatem, poklepem, poslechem a vyšetření
fyziologických funkcí
Laboratorní vyšetření krve: biochemické a hematologické vyšetření
Biochemie Norma Krevní obraz Norma
Na 141 mmol/l (136-145) Leukocyty 15.4 x 109
/l (4-10)
K 4.4 mmol/l (3.5-5.3) Erytrocyty 3.9 (3.8-5.2)
Cl 101 mmol/l (95-110) Hemoglobin 113.0 g/l (120-160)
Osm v séru
282 mosm/kg (275-295) Hematokrit 0.344% (0.350-0.470)
Urea v séru 4,6 mmol/l (2.9-7.5) Lymfocity 9.0% (20.0-45.0)
Kreat. 44 umol/l (49-90) Trombocyty 458 x 109
/l (150-400)
Gly 5.44 mmol/l (3.6-5.5)
CRP 72 mg/l 0-10
Moč: biochemicky (moč a sediment) – výsledky jsou negativní
Konzervativní léčba:
Dieta: č. 3 (racionální) Pohybový režim: klidový režim na lůžku
Fyzioterapie: zatím neindikována
Invazivní vstupy: centrální žilní katétr (CŽK – vena subclavia dx.) zavedená dne 26. 4.
2016 na centrálních operačních sálech. Zkontrolována pod rtg.
58
Medikamentózní léčba:
 per os:
Helicid 20mg 6:00 antacida
Lyrica 75 mg 20:00 antiepileptika
Ultracod 6:00-12:00-18:00-24:00 analgetikum
Vasocardin 50 6:00-18:00 sympatolytikum
Kapidin 10 mg 6:00 vazodilatans
Tezeo 80 mg 6:00 hypotenzivum
 intravenózní, infúzní roztoky:
Paracetamol 1g + 100 Fyziologického roztoku
Edicin 1g + 200 ml Ringerův roztok 14:00-2:00 antibiotikum
Ringerův roztok 1000 ml + 20 ml Kalium Chloratum 7,5%
Chirurgická léčba: 0
SITUAČNÍ ANALÝZA:
Pacientka 68 letá byla přijatá 26. 4. 2016 v 17:45 z centrálního operačního sálu po
doznívající analgézii na Neurochirurgickou jednotku intenzivní péče ve Fakultní
nemocnici Ostrava. Pacientka byla při příjmu spavá normokardická (135/85 torrů),
normotenzní (65 tepů/min.), saturačně stabilní (95%) bez kyslíkové podpory,
subfebrilní (37,6 o
C). Pacientka přivezena při vědomí ale pro spavost napočítána GCS
– 14, jinač orientována všemi směry, zorničky izokorické reagující na osvit.
V operační ráně zavedená tamponáda, která nevykazuje známky prosaku.
Z operačního sálu pacientka zajištěna permanentním močovým katétrem, centrálním
žilním katétrem a zevní lumbální drenáži. Při příjmu byly odebrány kontrolní odběry
a dle odběru nasazená antibiotická a infúzní terapie. Pacientka byla umístěna na box.
Pro zavedenou nosní tamponádu a vyvedenou zevní lumbální drenáž, musí dodržovat
klid na lůžku, proto byla odkázána na péči a pomoc ošetřovatelského týmu.
59
STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ podle NANDA
Taxonomie 15/17 ze dne 27. 4. 2016 a jejich uspořádání podle priorit
Seznam aktuálních ošetřovatelských diagnóz:
Akutní bolest v důsledku operačního výkonu projevující se tachykardiemi,
hypertenzi, grimasou v obličeji
Narušený spánek v souvislosti s hospitalizací, projevující se častým buzením
během noci
Porušená integrita kůže v souvislostí se zavedením centrálního žilního katétru
a zevní lumbální drenáži, projevující se slovním vyjádřením pacienta
Deficit sebepéče v oblasti hygieny v souvislosti s klidem na lůžku, projevující
se slovním vyjádřením pacienta
Seznam potencionálních ošetřovatelských diagnóz:
Riziko infekce v souvislosti se zavedením zevní lumbální drenáže, centrálního
žilního katétru a permanentního močového katétru
Riziko narušení integrity tkáně v souvislosti s klidem na lůžku
Riziko pádu v souvislosti s klidovým režimem
Ošetřovatelská diagnóza:
Akutní bolest v důsledku operačního výkonu projevující se tachykardiemi,
hypertenzi a grimasou v obličeji
Název, kód: 00132
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo
potencionálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínu pro takové poškození
60
(Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebi pomalý nástup libovolné
intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem.
Určující znaky:
 Změny ve fyziologických funkcích (např. krevní tlak, srdeční rytmus,
dýchání)
 Nesoustředěné chování
 Expresivní chování
 Výrazy bolesti v obličeji
 Vyhledávání antalgické polohy
 Rozšíření zornic
 Vlastní hlášení o intenzitě bolesti (např. VAS)
Související faktory:
 Fyzikální původci zranění (např. absces, operace, trauma)
Rizikové faktory:
 Operační rána
 Zavedení centrálního žilního katétru a zevní lumbální drenáže
Priorita: střední
Cíl (krátkodobý): pacientka nepociťuje bolest do konce hospitalizace (7 dní)
Očekávané výsledky:
 Pacientka nebude trpět bolestí do konce hospitalizace.
 Pacientka dokáže vyjádřit intenzitu bolesti do konce hospitalizace.
 Pacientka oznámí zmírnění bolesti VAS do č. 2 do konce hospitalizace.
61
Plán intervencí:
 Monitorace bolesti dle škály VAS co 4 hod. a změny intenzity bolesti
zapisovat do zdravotnické dokumentace. (sestra)
 Edukuj pacienta o nutností hlášení sestře při pocitu bolesti. (sestra)
 Při bolesti podávat analgetika dle ordinace lékaře. (sestra)
 Monitoruj účinek analgetik. (sestra)
 Případně změny nahlas lékaři. (sestra)
Realizace:
27. 4. 2016
 7:00 pacientka je edukována o způsobu hodnocení bolesti. (sestra)
 10:00 pacientka udává bolest VAS č. 4 (sestra)
 10:05 aplikace analgetik dle ordinace lékaře 5 ml Novalgin i. v. (sestra)
 10:35 přehodnocení bolesti, pacientka udává nyní bolest VAS č.1 (sestra)
 10:40 proveden záznam o změně bolesti do zdravotnické dokumentace
(sestra)
28. 4. 2016
 9:30 pacientka udává bolest VAS č. 3 (sestra)
 9:35 aplikace analgetik dle ordinace lékaře 5 ml Novalgin i. v. (sestra)
 10:05 přehodnocení bolesti, pacientka udává nyní bolest VAS č. 1 (sestra)
 10:07 proveden záznam o změně bolesti do zdravotnické dokumentace
(sestra)
29. 4. 2016
 11:15 pacientka udává bolest VAS č. 3 (sestra)
62
 11:20 aplikace analgetik dle ordinace lékaře 2 ml Novalgin i. v. (sestra)
 11:50 přehodnocení bolesti, pacientka udává bolest VAS č. 1 (sestra)
 11:52 proveden záznam o změně bolesti do zdravotnické dokumentace
(sestra)
30. 4. 2016
 8:20 pacientka udává bolest VAS č. 4 (sestra)
 8:25 aplikace analgetik dle ordinace lékaře 5 ml Novalgin i. v. (sestra)
 8:55 přehodnocení bolesti, pacientka udává bolest VAS č. 1 (sestra)
 8:56 proveden záznam o změně bolesti do zdravotnické dokumentace (sestra)
1. 5. 2016
 13:10 pacientka udává bolest VAS č. 3 (sestra)
 13:15 aplikace analgetik dle ordinace lékaře 5 ml Novalgin i. v. (sestra)
 13:45 přehodnocení bolesti, pacientka udává bolest VAS č. 0 (sestra)
 13:46 proveden záznam o změně bolesti do zdravotnické dokumentace
(sestra)
2. 5. 2016
 8:20 pacientka udává bolest VAS č. 3 (sestra)
 8:25 aplikace analgetik dle ordinace lékaře 2 ml Novalgin i. v. (sestra)
 8:55 přehodnocení bolesti, pacientka udává bolest VAS č. 0 (sestra)
 8:56 proveden záznam o změně bolesti do zdravotnické dokumentace (sestra)
3. 5. 2016
 9:00 na dotaz pacientky zda cítí bolest, odpověděla dle stupnice VAS č. 1
(sestra)
63
 9:05 analgetika nepodána (sestra)
Hodnocení:
 Pacientka jasně prokázala, že rozumí hodnotící škále bolesti VAS.
 Pacientce jsme aplikovali analgetika intravenózně dle ordinace lékaře, které
působily s efektem.
 Po 30 min. od aplikace analgetik pacientka udává úlevu snížením stupnice
VAS na č 1.
 Cíl byl splněn.
Ošetřovatelská diagnóza:
Narušený spánek v souvislosti s hospitalizací, projevující se častým buzením
během noci po dobu hospitalizace.
Název, kód: 00198
Doména 4: Aktivita/ odpočinek
Třída 1: Spánek/ odpočinek
Definice: Časově omezená narušení množství a kvality spánku vlivem vnějších
faktorů.
Určující znaky:
 Změna normálního vzorce spánku
 Potíže s usínáním
 Nespokojenost se spánkem
 Pocit nedostatečného odpočinku
64
 Nechtěné probuzení
Související faktory:
 Narušení způsobené spolunocležníkem.
 Okolní bariéry (např. hluk, teplota, vlhkost, světlo, neznámé prostředí).
 Nedostatek soukromí při spánku.
 Vzorec spánku nepostačuje ke znovunabytí energie (např. kvůli
odpovědnosti pečovatele)
Rizikové faktory:
 Hluk na oddělení.
 Chrápot vedle spícího pacienta.
 Neúplná tma na oddělení.
 Cizí prostředí.
Priorita: střední
Cíl (krátkodobý): pacientka bude spát klidně celou noc do třetího dne hospitalizace.
Očekávané výsledky:
 Pacientka spí celou noc v průběhu hospitalizace.
 Pacientka se probudí odpočatá.
 Pacientka nebude mít narušený kvalitní spánek.
Plán intervencí:
 Zjisti kvalitu spánku. (sestra)
 Zjisti spánkové zvyklosti. (sestra)
 Zajisti tiché a klidné prostředí pro kvalitní spánek. (sestra)
65
 Nabádej pacienta během dne k aktivitám. (sestra)
 Monitoruj průběh spánku. (sestra)
Realizace:
27. 4. 2016
 14:00 aktivizace pacienta během dne v rámci možností dovolujícím její
zdravotní stav. (sestra)
 22:00 zajištění klidného prostředí pro spánek. (sestra)
 24:00 aplikovat léky dle ordinace lékaře a sledování jejich účinků. (sestra)
 3:00 monitorace kvality spánku. (sestra)
 6:00 pacientka se probouzí (sestra)
28. 4. 2016
 10:00 zajištění aktivizace pacientky v rámci možností. (sestra)
 22:00 zajištění klidného prostředí pro spánek. (sestra)
 24:00 aplikovat léky dle ordinace lékaře a sledování jejich účinků. (sestra)
 3:00 monitorace kvality spánku. (sestra)
 6:00 pacientka se probouzí (sestra)
29. 4. 2016
 10:30 zajištění aktivizace pacientky během dne v rámci možností. (sestra)
 22:00 zajištění klidného prostředí pro spánek. (sestra)
 24:00 aplikovat léky dle ordinace lékaře a sledování jejich účinků. (sestra)
 3:00 monitorace kvality spánku. (sestra)
 6:00 pacientka se probouzí (sestra)
66
Hodnocení:
 Pacientka udává po probuzení pocit odpočinku.
 V noci spí více jak 8 hodin.
 Cíl byl splněn.
Ošetřovatelská diagnóza:
Porušená integrita kůže v souvislostí se zavedením centrálního žilního katétru a
zevní lumbální drenáži, projevující se slovním vyjádřením pacienta
Název, kód: 00046
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Tělesné poškození
Definice: Změna epidermis a/nebo dermis.
Určující znaky:
 Změny integrity.
 Průnik cizího tělesa přes kůži.
Související faktory:
Vnější
 Věkové extrémy
 Hypertermie
 Mechanické faktory (např. střižné, tažné, síly, imobilita, smýkání apod.)
 Farmaka
67
Vnitřní
 Změny objemu tekutin
 Změny metabolizmu
 Změny turgoru
 Nevyvážená výživa
 Tlak na kostní výčnělky
Rizikové faktory:
 Průnik infekce
 Horečky
 Imobilizace
Priorita: střední
Cíl (krátkodobý): nedojde ke vzniku infekce do 7 dní.
Očekávané výsledky:
 Okolí místa vpichu bez známek infekce do 7 dní.
 Centrální žilní katétr je funkční po celou dobu zavedení do 7 dní.
 Zevní lumbální drenáž je po celou dobu zavedení funkční do 7 dní.
Plán intervencí:
 Sleduj známky infekce v okolí místa vpichu. (sestra)
 Prováděj jednou denně dezinfekci okolí místa vpichu. (sestra)
 Při dezinfekci a manipulaci s centrálního žilního katétru a zevní lumbální
drenáži přistupuj přísně asepticky. (sestra)
68
 Edukuj pacientku o nemanipulaci s kanylou a drenáži. (sestra)
 Sleduj zánětlivé markery z krevních odběrů. (sestra)
 Jakoukoliv změnu hlas lékaři. (sestra)
Realizace:
27. 4. 2016
 7:30 přísné aseptické ošetřovaní místa zavedení centrálního žilního katétru a
zevní lumbální drenáže. (sestra)
 10:00 aplikace léku dle ordinace lékaře. (sestra)
 12:00 kontrola odpadu ze zevní lumbální drenáže. (sestra)
 12:00 pravidelná kontrola polohování pacientky. (sestra)
 14:00 kontrola výživových markerů. (sestra)
 24 hodin denně monitorování fyziologických funkcí. (sestra)
 15:00 každou změnu hlas lékaři a prováděj zápis do zdravotnické
dokumentace. (sestra)
 15:00 edukace pacientky a správnou manipulaci s centrálním žilním katétrem
a zevní lumbální drenáži. (sestra)
28. 4. 2016
 7:30 přísné aseptické ošetřovaní místa zavedení centrálního žilního katétru a
zevní lumbální drenáže. (sestra)
 10:00 aplikace léku dle ordinace lékaře. (sestra)
 12:00 kontrola odpadu ze zevní lumbální drenáže. (sestra)
 12:00 pravidelná kontrola polohování pacientky. (sestra)
 14:00 kontrola výživových markerů. (sestra)
69
 24 hodin denně monitorování fyziologických funkcí. (sestra)
29. 4. 2016
 7:30 přísné aseptické ošetřovaní místa zavedení centrálního žilního katétru a
zevní lumbální drenáže. (sestra)
 10:00 aplikace léku dle ordinace lékaře. (sestra)
 12:00 kontrola odpadu ze zevní lumbální drenáže. (sestra)
 12:00 pravidelná kontrola polohování pacientky. (sestra)
 14:00 kontrola výživových markerů. (sestra)
 24 hodin denně monitorování fyziologických funkcí. (sestra)
30. 4. 2016
 7:30 přísné aseptické ošetřovaní místa zavedení centrálního žilního katétru a
zevní lumbální drenáže. (sestra)
 10:00 aplikace léku dle ordinace lékaře. (sestra)
 12:00 kontrola odpadu ze zevní lumbální drenáže. (sestra)
 12:00 pravidelná kontrola polohování pacientky. (sestra)
 14:00 kontrola výživových markerů. (sestra)
 24 hodin denně monitorování fyziologických funkcí. (sestra)
1. 5. 2016
 7:30 přísné aseptické ošetřovaní místa zavedení centrálního žilního katétru a
zevní lumbální drenáže. (sestra)
 10:00 aplikace léku dle ordinace lékaře. (sestra)
 12:00 kontrola odpadu ze zevní lumbální drenáže. (sestra)
 12:00 pravidelná kontrola polohování pacientky. (sestra)
70
 14:00 kontrola výživových markerů. (sestra)
 24 hodin denně monitorování fyziologických funkcí. (sestra)
2. 5. 2016
 7:30 přísné aseptické ošetřovaní místa zavedení centrálního žilního katétru a
zevní lumbální drenáže. (sestra)
 10:00 aplikace léku dle ordinace lékaře. (sestra)
 12:00 kontrola odpadu ze zevní lumbální drenáže. (sestra)
 12:00 pravidelná kontrola polohování pacientky. (sestra)
 14:00 kontrola výživových markerů. (sestra)
 24 hodin denně monitorování fyziologických funkcí. (sestra)
3. 5. 2016
 7:50 zevní lumbální drenáž vytáhnutá okolí vpichu kompresivně zalepeno.
(sestra)
 8:00 centrální žilní katétr vytáhnutý a místo vpichu kompresivně zalepeno.
(sestra)
 9:00 kontrola okolí po zavedení zevní lumbální drenáže a centrálního žilního
katétru.
Hodnocení:
 Okolí místa v pichu klidné, bez známek infekce. Predilekční místa
promazávány. Bez další poškozené kožní integrity. Cíl splněn.
71
Ošetřovatelská diagnóza:
Deficit sebepéče v oblasti hygieny v souvislosti s klidovým režimem, projevující se
slovním vyjádřením pacienta.
Název, kód: 00108
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 5: Sebepéče
Definice:
Zhoršená schopnost samostatně provádět nebo dokončit aktivity týkající se koupání
Určující znaky:
 Zhoršená schopnost dostat se do koupelny.
 Zhoršená schopnost usušit si tělo.
 Zhoršená schopnost umýt si tělo.
Související faktory:
 Úzkost
 Snížená motivace
 Překážky v prostředí
 Bolest
 Slabost
Rizikové faktory:
 Imobilita
 Zavedená zevní lumbální drenáž.
72
 Náročnost operace
 Nosní tamponáda
Priorita: střední
Cíl (krátkodobý): pacientka bude schopná sebeobsluhy do tří dnů.
Očekávané výsledky:
 Pacientka bude vždy čista.
 Pacientce bude provedena nejméně jednou denně celková toaleta.
 Ošetřující personál bude dopomáhat pacientce při hygieně.
Plán intervencí:
 Zajisti soukromí pacientky při hygieně. (sestra)
 Udržuj lůžko čisté. (sestra)
 Kontroluj predilekční místa. (sestra)
 Zajisti hygienu po vyprázdnění pacientky. (sestra)
 Prováděj celkovou toaletu pacientky nejméně jednou denně. (sestra)
Realizace:
27. 4. 2016
 6:30 provedená ranní toaleta na lůžku. (sestra)
 6:30 dopomoc při hygieně. (sestra)
 6:40 kompletní převlečení lůžka. (sestra)
 6:45 predilekční místa promazávána. (sestra)
73
28. 4. 2016
 6:30 provedená ranní toaleta na lůžku. (sestra)
 6:30 dopomoc při hygieně. (sestra)
 6:45 predilekční místa promazávána. (sestra)
29. 4. 2016
 6:30 provedena hygiena na lůžku, pacientka se sama umyla. (sestra)
Hodnocení:
 Pacientka udržována v čistotě. Pokožka čistá a dostatečně hydratována.
 Cíl byl splněn.
Zhodnocení ošetřovatelské péče
Pacientka byla hospitalizována od 26. 4. 2016 na Neurochirurgické jednotce intenzivní
péče po transnazální endoskopické revizi. Pooperační ošetřovatelská péče
u pacientky byla velmi specifická pro operační výkon. Během pobytu na JIP
u pacientky neproběhly žádné komplikace související s operací. Od začátku operace se
u pacientky nasadila antibiotická terapie a monitorace fyziologických funkcí, bolesti
a kontrola operačního pole. Pacientka byla zajištěna centrálním žilním katétrem, který
byl po celou dobu hospitalizace udržován funkční a přelepován za aseptických kautel.
Permanentním močovým katétrem, který byl zaveden pro přesné vedení bilance
tekutin. Bilance tekutin byla v poměru příjem a výdej v normě. Zevní lumbální drenáž
byla zavedena po dobu zavedení nosní tamponády. Drenáž odváděla čirý likvór. Okolí
zavedení drenáže bylo klidné bez známek infekce a ošetřováno za přísných
aseptických postupů. Pacientka musela po celou dobu zavedení drenáže
a nosní tamponády udržovat přísný klid na lůžku. Pacientka aktivně spolupracovala při
léčbě. Den před přeložením na standardní oddělení Neurochirurgické kliky lékař
z ORL vytáhnul nosní tamponádu. Po vytažení nosní tamponády jsme začali
s výplachem nosní dutiny.
74
Dne 3. 5. 2016 pacientka přeložena na standardní oddělení Neurochirurgické kliniky.
Pacientka byla spokojená s hospitalizací a péči, která jí byla poskytována.
75
3.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Doporučení pro ošetřovatelský personál
 zaměřit se na behaviorální stránku člověka
 včasné odhalení patologických hormonálních příznaků
 pracujte a aktualizujte standardy u daného pacienta
 včasně odhalit pooperační komplikaci
 účastnit se seminářů zaměřené na nádory hypofýzy
 účastnit se na studiích zaměřených na dané onemocnění
 aktivně se podílejte na pacientových potřebách
Doporučení pro pacienta
 konzultace o obsahu informovaných souhlasů
 poučení o bezpečnosti na oddělení (např. riziko pádu, poučit ho o přístrojové
vybavení lůžka)
 projevujte zájem o své onemocnění
 aktivně se podílejte na léčbě
 nebojte se vyslovit dotaz nebo nesouhlas
 dbejte na bezpečnost sebe sama při manipulaci se zevní lumbální drenáži
76
ZÁVĚR
Diagnostika adenomu hypofýzy představuje určité obavy pro pacienty. Ale díky
moderním technikám operace si nikdo z okolí po zotavení nemusí všimnout, že
pacient podstoupil odstranění nádoru z oblasti hypofýzy. Ale jako každá operace,
tak i transnazální endoskopické operace mají své komplikace, proto je zde nesmírně
důležitá spolupráce pacienta se zdravotnickým personálem, aby se včas odhalila
komplikace a vyřešila. Nezbytně důležitá je profesní péče poskytována celým
zdravotnickým týmem.
Cílem bakalářské práce bylo vypracování ošetřovatelského procesu u pacientky
s daným onemocněním a doporučením pro praxi. Po získání všech potřebných
informací byly stanoveny aktuální a potencionální ošetřovatelské diagnózy. Veškeré
cíle bakalářské práce se nám podařilo úplně splnit.
77
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
BAR, M., ŠKOLOUDÍK, D., 2011. Speciální neurologie: pro studenty bakalářských
oborů. Ostrava: Lékařská fakulta Ostravské univerzity v Ostravě. ISBN 978-80-7368-
961-2
BURDA, P., ŠOLCOVÁ, L., 2015. Ošetřovatelská péče: pro obor ošetřovatel. 1.
vydání. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-5333-1.
BUŽGOVÁ, R., PLEVOVÁ, I., 2011. Ošetřovatelství I. Praha: Grada, 2011. ISBN
978-80-247-3557-3.
FILIP, M., 2013. Neurochirugie: Vybrané kapitoly pro studenty bakalářského směru:
studijní opora. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2013. ISBN 978-80-7464-
334-7.
HERDMAN, T a Shigemi KAMITSURU (eds.)., 2016. Ošetřovatelské diagnózy:
definice a klasifikace 2015-2017. 10. vydání, 1. české vydání. Překlad Pavla Kudlová.
Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3.
KAPOUNOVÁ, G., 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada.
ISBN 978-80-247-1830-9
LIPINA, R., 2013. Neurointenzivní péče: studijní opora. Ostrava: ostravská univerzita,
76 s. ISBN 978-80-7464-335-4.
LIPINA, R., et al., 2014. Transnazální endoskopická chirurgie spodiny lební: mozkové
nádory a likvorea. 1. vydání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 347 s. Medicína hlavy a krku.
ISBN 978-80-7311-139-7
MAČÁK, J., MAČÁKOVÁ J., DVOŘÁČKOVÁ J., 2012. Patologie. 2., dopl. vyd.
Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3530-6
78
MATOUŠEK, P., 2014. Základy endoskopických operací hypofýzy a rinobaze:
monografie. Vyd. 1. Ostrava: Ostravská univerzita, Lékařská fakulta. ISBN 978-80-
7464-505-1
MIKŠOVÁ, Z., et al, 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče. Aktualiz. a dopl. vyd.
Praha: Grada. ISBN 80-247-1443-4
NÁHLOVSKÝ, Jiří, c2006. Neurochirurgie. 1. vyd. Praha: Galén. ISBN 80-7262-
319-2
NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2015. Skripta k předmětum Výzkum v osetrovatelstvi,
Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalarske praci. 3. doplněné vydani. Praha:
Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. ISBN 978-80-904955-9-3.
RADIOLOGICKÁ SPOLEČNOST, 2016. Magnetická rezonance [online]. [cit. 2016-
04-10]. Dostupné z: http://www.crs.cz/cs/informace-pro-pacienty/magneticka-
rezonance-mr.html
ROZŠÍŘENÝ TRANSNAZÁLNÍ ENDOSKOPICKÝ PŘÍSTUP K NÁDORŮM
LEBEČNÍ SPODINY A OČNICE, 2011. Česká a Slovenská Neurologie
a Neurochirurgie [online]. Ostrava, [cit. 2016-04-22]. Dostupné z:
http://www.csnn.eu/ceska-slovenska-neurologie-clanek/rozsireny-transnazalni-
endoskopicky-pristup-k-nadorum-lebecni-spodiny-a-ocnice-38125?confirm_rules=1
SAMEŠ, M., 2005. Neurochirurgie: učebnice pro lékařské fakulty a postgraduální
studium příbuzných oborů. Praha: Maxdorf, 127 s. ISBN 80-7345-072-0.
SEDLÁŘOVÁ, P., 2008. Základní ošetřovatelská péče v pediatrii. 1. vyd. Praha:
Grada 248 s. ISBN 978-80-247-1613-8
SWEARINGEN, Brooke a Beverly M BILLER., c2008. Diagnosis and management
of pituitary disorders. Totowa, N.J.: Humana Press, Contemporary endocrinology
(Totowa, N.J.: Unnumbered). ISBN 1597452645.
79
SYSEL, D. et al., 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. V Tribunu EU vyd.
2. Brno: Tribun EULibrix.eu. ISBN 978-80-263-0001-4.
TOMEK, A., 2014. Neurointenzivní péče. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Mladá fronta
Edice postgraduální medicíny. ISBN 978-80-204-3359-6
THEODORE, H., SCHWARTZ, VIJAY, K, ANAND., 2012. Endoscopic pituitary
surgery: endocrine, neuro-ophthalmologic, and surgical management. New York:
Thieme. ISBN 9781604063479.
TYLL, T., et al., 2014. Neuroanestezie a základy neurointenzivní péče. 1. vyd. Praha:
Mladá fronta., Aeskulap. ISBN 978-80-204-3148-6
VOKURKA, M., HUGO, J., c2009. Velký lékařský slovník. 9., aktualiz. vyd. Praha:
Maxdorf. ISBN 978-80-7345-202-5
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha A Rešerše …………………………………………………………………. I
Příloha B Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bak. práce …....... II
Příloha C Čestné prohlášení ………………………………………………………III
Příloha A rešerše
Příloha B protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bak. práce
Příloha C čestné prohlášení