Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO HEMIKOLEKTOMII BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LIBUŠE ŽÁNOVÁ, DiS Praha 2016 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO HEMIKOLEKTOMII Bakalářská práce LIBUŠE ŽÁNOVÁ, DiS Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Lucie Francová Praha 2016 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne …………………………… podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce MUDr. Francové za trpělivé vedení mé práce a cenné rady. Dále bych chtěla poděkovat MUDr. Beranovi za konzultace ohledně chirurgické problematiky tohoto onemocnění. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat své rodině, která mě celý život podporuje. ABSTRAKT ŽÁNOVÁ, Libuše. Ošetřovatelský proces u pacienta po hemikolektomii Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr. Lucie Francová. Praha. 65 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče u pacienta s chirurgickým řešením kolorektálního karcinomu. Toto téma je stále velmi aktuální, jelikož vzrůstá incidence tohoto onemocnění. Česká republika je na třetím místě ve světové statistice tohoto onemocnění. Práce je rozdělená na část teoretickou a praktickou. Teoretická část se zabývá kolorektálním karcinomem, jeho epidemiologii, klasifikací nádoru, patologii, příznaky, diagnostikou, léčbou a pooperačními komplikacemi. Samostatnou kapitolu tvoří léčba pomocí V.A.C systému. Kapitola obsahuje definice a historii V.A.C systému, indikace a kontraindikace léčby, techniku převazu a mechanismus terapie Praktickou část tvoří ošetřovatelský proces, který byl zpracován dle koncepčního modelu funkčního zdraví Marjory Gordonové. Byl zpracován konkrétní případ pacientky, která byla hospitalizována na Jednotce intenzivní péče chirurgických oborů. Kde byla přijatá po plánované operaci kolorektálního karcinomu. Ke stanovení diagnóz byla využitá NANDA I Taxonomie II. Cílem práce bylo poukázat na zvýšený výskyt tohoto onemocnění a informovat o možnostech léčby komplikací po tomto chirurgickém řešení. Klíčová slova Hemikolektomie. Intenzivní péče. Kolorektální karcinom. Střevo. VAC systém ABSTRAKT ŽÁNOVÁ, Libuše. Pflegeprozess bei einem Patienten nach einer Hemikolektomie Hochschule für Gesundheitswesen, o. p. s. Qualifikationsgrad: BachelorBetreuerin der Arbeit: MUDr. Lucie Francová. Praha. 65 s. Das Thema der Bachelorarbeit befasst sich mit der Betreuung eines, an einem Kolorektalen Karzinom erkrankten Patienten. Dieses Thema ist immer noch sehr aktuell zu betrachten, da sich die Häufigkeit dieser Erkrankung stetig erhöht. Weltweite Statistiken besagen, dass die Tschechische Republik Platz dreis im Bezug auf die Erkrankung, belegt. Die Arbeit ist in einen theoretischen und praktischen Teil aufgeteilt. Der theoretische Teil befasst sich mit dem Kolorektalen Karzinom, dessen Epidemiologie, Tumorklassifikation, Pathologie, Symptomen, Diagnose, Behandlung und postoperativen Komplikationen. Ein eigenes Kapitel bildet die Heilung durch Hilfe des V.A.C Systems. Das Kapitel umfasst Definitionen und die Geschichte des V.A.C Systems, Indikationen und Kontraindikationen der Behandlung, die Technik des Bandagierens und den Ablauf der Therapie. Der praktische Teil umfasst den Pflegeprozess, welcher nach dem konzeptionellen Modell der funktionalen Gesundheit nach Marjory Gordon aufbebereitet worden ist. Es wurde ein konkreter Fall einer Patientin, welche auf der Intensivstation in der chirurgischen Abteilung untergebracht worden war, erarbeitet. Sie wurde dort nach der geplanten Operation des Kolorektalen Karzinoms empfangen. Für die Feststellung der Diagnose wurde die NANDA-ITaxonomie II genutzt. Das Ziel der Arbeit war es, das erhöhte Auftreten dieser Erkrankung aufzuzeigen und über mögliche Heilverfahren und Komplikationen nach dem operativen Eingriff, zu informieren. Schlüsselwörter Hemikolektomie. Intensive Pflege. Kolorektales Karzinom. Darm. VAC-System SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ.............12 SEZNAM TABULEK .............................................................. 13 ÚVOD........................................................................................14 1 KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM.....................................16 1.1. Epidemiologie ................................................................................ 16 1.2. Klasifikace nádorů ......................................................................... 16 1.3. Patologie ........................................................................................ 18 1.4. Příznaky ......................................................................................... 19 1.5. Diagnostika .................................................................................... 20 1.5.1. Anamnéza....................................................................................................20 1.5.2. Fyzikální vyšetření.......................................................................................20 1.5.3. Test na okultní krácení.................................................................................20 1.5.4. Dvojkontrastní irrigografie...........................................................................20 1.5.5. UZ vyšetření................................................................................................21 1.5.6. Endoskopická ultrasonografie ......................................................................21 1.5.7. CT vyšetření ................................................................................................21 1.5.8. Endoskopie ..................................................................................................21 1.5.9. Tumorové markery.......................................................................................21 1.6. Léčba ............................................................................................. 22 1.6.1. Chirurgické řešení kolorektálního karcinom.................................................22 1.6.2. Dělení chirurgických zákroků na střevě:.......................................................23 Pravostranná hemikolektomie..............................................................................23 Levostranná hemikolektomie ...............................................................................23 Resekce sigmatu..................................................................................................24 Subtotální kolektomie..........................................................................................24 Proktokolektomie ................................................................................................24 Resekce dle Hartmana .........................................................................................24 Millesova resekce. ...............................................................................................24 Přední dolní resekce.............................................................................................24 Laparoskopická resekce.......................................................................................24 1.7. Pooperační komplikace .................................................................. 25 1.7.1. Ileus.............................................................................................................25 Pooperační ileus ..................................................................................................25 Mechanický ileus.................................................................................................25 Paralytický ileus ..................................................................................................25 1.7.2. Krvácení v místě anastomózy.......................................................................25 1.7.3. Dehiscence anastomózy ...............................................................................26 1.7.4. Krvácení z operační rány..............................................................................26 1.7.5. Infekce operační rány...................................................................................26 1.7.6. Dehiscence operační rány.............................................................................27 1.7.7. Nekróza operační rány .................................................................................27 2 KONTROLOVANÝ PODTLAK V LÉČBĚ RAN...........28 2.1. Definice.......................................................................................... 28 2.2. Historie využití podtlakové terapie................................................. 28 2.3. Indikace k terapii............................................................................ 29 2.4. Kontraindikace indikace................................................................. 29 2.5. Metoda převazu podtlakového systému.......................................... 29 2.6. Mechanismus účinku podtlakového systému.................................. 30 2.7. Terapeutické účinky podtlakového systému ................................... 30 2.8. Výhody podtlakového systému....................................................... 30 3 OŠTŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO HEMIKOLEKTOMII ............................................................. 31 3.1. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE............................................................. 31 3.2. ANAMNÉZA................................................................................. 33 3.3. POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 14. 1. 2016 ....... 36 3.4. ZHODNOCENÍ PACIENTA POMOCÍ MODELU DLE MARJORY GORDON ................................................................................................ 37 3.5. MEDICÍNSKÝ MANAGMENT.................................................... 39 3.6. SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 14 – 16. 1. 2016........................ 43 3.7. STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ.................... 44 4 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE................62 5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI............................................63 ZÁVĚR .....................................................................................65 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.....................................66 PŘÍLOHY................................................................................... I SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK BMI Body mas index CHOPN Chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc CT Computer tomografi ETK Endotracheální kanyla i.v. Intravenózní JIP Jednotka intenzivní péče JS Jejunální sonda NGS Nasogastrická sonda PMK Permanentní močový katetr PVK Periferní venózní katetr RASS Richmond Agitation and Sedation Scale RTG Rentgen s.c. Subcutálně TBC Tuberkulóza TU Tumor UPV Umělá plicní ventilace V.A.C systém Vaccum Assisted Clousere VAS Visual Analog Scale (VOKURKA, HUGO a kol., 2015) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Anastomóza spojka Dehiscence rozestup rány Endoskopie vyšetřovací metoda tělních dutin a dutých orgánů Enterální výživa podávání výživných roztoků do trávicího traktu Hemikolektomie odstranění více jak poloviny střeva Granding mikroskopické určení stupně vyzrálosti nádoru Leak únik, unikání, prosakování, ucházení tekutiny Menarche první menstruační krvácen Per os příjem ústy Per rectum přes konečník Resekce chirurgické odstranění části orgánu Resutura opakované sešití Sedace zklidnění Staging určení rozsahu nádoru Stenóza zúžení Tenesmus pocit neúplného nebo nedostatečného vyprázdnění Vomitus zvracení (VOKURKA, HUGO a kol., 2015) SEZNAM TABULEK Tabulka 1: Klasifikace TNM Tabulka 2: Klasifikace dle Dukese Tabulka 3: Grading kolorektálního karcinomu Tabulka 4: Základní údaje o pacientovi Tabulka 5: Posouzení celkového stavu Tabulka 6: Chronická farmakologická léčba Tabulka 7: Posouzení fyzického stavu pacienta Tabulka 8: Krevní obraz Tabulka 9: Koagulace Tabulka 10: Moč chemicky, sediment Tabulka 11: Krevní plyny Tabulka 12: Medikamentózní léčba 14 ÚVOD Pro bakalářskou práci jsme si vybrali pacientku, která byla indikovaná k pravostranné hemikolektomii pro kolorektální karcinom. Kolorektální karcinom je v populaci České republiky na třetím místě onkologických onemocnění. Incidence onemocnění neustále stoupá, v Krajské nemocnici Liberec je hemikolektomie nejčastějším operačním zákrok v břišní chirurgii. Pacientka měla komplikovaný operační zákrok a následně trpěla pooperačními komplikacemi. Bakalářská práce má dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části je popsána epidemiologie, symptomatologie, etiologie, screening, patologie a terapie onemocnění. Dále je zde popsán V.A.C systém, jeho historie, části a využití. Praktickou část tvoří tematický celek: posouzení stavu pacientky a potřeb dle funkčních vzorců zdraví Marjory Gordon, plán ošetřovatelské péče, celkové zhodnocení péče, která probíhalo na JIP chirurgických oborů Krajské nemocnici Liberec. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny podle NANDA I Taxonomie II, byl vypracován plán, realizace a hodnocení ošetřovatelské péče. K posouzení stavu pacientky byly použity následující měřící techniky. Bolest se hodnotila vizuální analogovou škálou bolesti, Richmond Agitatoin and Sedation Scale, soběstačnost se hodnotila dle Barthelova testu základních všedních činností a riziko vzniku dekubitů podle stupnice Nortonové. V závěru práce se více zabýváme využitím V. A. C systému. Zpracovaná práce může sloužit jako informační materiál pro studenty, zdravotníky a pro veřejnost, která projeví zájem o tuto problematiku. Pro teoretickou část bakalářské práce byly stanoveny tyto cíle: Cíl 1: Vyhledat dostupné knižní zdroje pro tvorbu bakalářské práce. Cíl 2: Přiblížit možnosti léčby komplikací a to především rozpad operační rány s následnou nekrózou, za použití V. A. C systému. Pro praktickou část bakalářské práce byly stanoveny tyto cíle: Cíl 1: Zpracovat ošetřovatelský proces u pacienta po hemikolektomií. Cíl 2: Použití V. A. C. systému v praxi. 15 Vstupní literatura: ADAM, Z., M. KREJČÍ, J. VORLÍČEK a kol., 2011. Obecná onkologie. První vydání. Praha: Galén. ISNB 978-80-7262-715-8. VORLÍČEK, J, J. ABRAHÁMOVÁ, H. VORLÍČKOVÁ a kol., 2012. Klinická onkologie pro sestry. Druhé vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3742-3. BUREŠ, J., J. HORÁČEK, J. MALÝ a kol., 2014. Vnitřní lékařství. Druhé vydání. Praha: Galén. ISBN 978-80-7492-145-2. Popis rešeršní strategie: Vyhledání odborných publikací, které byly následně využity pro tvorbu bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta po hemikolektomii, proběhlo v časovém období prosinec 2015 až leden 2016. Pro vyhledávání zdrojů jsme požádali Vysokou školu zdravotnickou. Celkem bylo vyhledáno 31 dokumentů, z toho 4 vysokoškolské práce, 17 knih, 10 odborných článků. Některé dokumenty byly vyřazeny pro svou duplicitu. Bylo použito elektronických databází Medvik, JIB, Sigma, Theses, online katalog NCO NZO, volný internet. Jako klíčová slova byla zvolena: hemikolektomie, intenzivní péče, kolorektální karcinom, V.A.C systém 16 KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM1 EPIDEMIOLOGIE1.1. Kolorektální karcinom patří mezi nejčastější nádorové onemocnění v České republice. Incidence kolorektálního karcinomu v České republice je mezi nejvyššíma na světě. Kolorektální karcinom je častější u mužů než u žen. U žen je to po rakovině prsu druhé nejčastější onkologické onemocnění. Nejčastěji postihuje věkové kategorie 65 – 75 let. Dělení kolorektálního karcinomu je na základě anatomické lokalizace. A to na karcinomy tračníku, nádory rektosigmoideálního spojení a nádory konečníku. Anatomicky se liší karcinom tlustého střeva od karcinomu konečníku. Dále se liší klinicky a biologicky. Úmrtnost je stále vysoká, ale díky včasné diagnostice bývá léčba úspěšná. (VORLÍČEK a kol., 2012) KLASIFIKACE NÁDORŮ1.2. Pro stanovení léčby je nutné znát typ nádoru, biologickou povahu nádoru, vyzrálost a cestu šíření nádoru do okolních orgánů. Dále je důležité určit staging (odstupňování pokročilosti maligního nádoru dle patologických kriterii) a granding nádorů (stanovení stupně diferenciace maligního nádoru). (PROCHOTSKÝ, 2006) Kolorektální karcinom je v České republice nejčastěji hodnocen dle klasifikace TNM a klasifikací dle Dukese. Čeští onkologové nejčastěji využívají klasifikace TNM podle Mezinárodní unie proti rakovině (International Union Against Cancer). Stadia postižení I-IV TNM jsou shodná se stadii A, B, C, D dle Dukese. Jak klasifikace TNM tak i klasifikace dle Dukese posuzují hloubku nádorové infiltrace (KLENER, 2011) Podle biologické povahy členíme nádory na: • Benigní (rostou pomalu, expanzivně, ohraničené, nemetastazují). • Intermediální (hranice mezi maligním a benigním nádore). • Maligní (rychlý růst, neohraničený, destruktivní pro tkáně, recidivující, metastazující). 17 Podle vyzrálosti nádorových buněk: • Diferencovaný • Přechodný • Nediferencovaný Podle cesty šíření nádoru: • Krevní cestou (nejčastěji jsou postiženy játra a plíce). • Lymfatickou cestou (nejčastěji jsou postiženy mízní uzliny). • Infiltrací přes stěnu střeva. • Implantací. (ZEMAN, 2011) Tabulka 1 Klasifikace TNM (T-tumor, N-node, M-metastasis) T- primární tumor TX nemožné hodnotit TO bez známek primárního tumoru Tis karcinom in situ, bez šíření do submukózy T1 invaze nádoru do submukózy T2 invaze nádoru do muscularis propria T3 invaze nádoru do subserózy či do extraperitoneálních perirektálních tkání T4 invaze nádoru do dalších orgánů nebo perforace viscerálního peritonea N - regionální lymfatické uzliny NX nemožné hodnotit NO bez metastáz v regionálních lymfatických uzlinách N1 1-3 metastázy v regionálních lymfatických uzlinách N2 4 a více metastáz v regionálních lymfatických uzlinách 18 M – vzdálené metastázy MX nemožné hodnotit MO bez známek vzdálených metastáz M1 vzdálené metastázy Zdroj: Klene., 2011 Tabulka 2 Klasifikace dle Dukese (zjednodušená) Stadium A nádor omezen pouze na stěnu střeva Stadium B nádor prorůstá do okolí Stadium C infiltrace regionálních lymfatických uzlin Stadium D přítomnost vzdálených metastáz Zdroj: Klener, 2011 Tabulka 3 Grading kolorektálního karcinomu Grade 1 dobře diferencovaný adenokarcinom s pravidelným tubulárním nebo papilárním uspořádáním Grade 2 středně diferencovaný adenokarcinom Grade 3 nízko diferencovaný adenokarcinom s difuzním či solidním růstem Zdroj: Klener, 2011 PATOLOGIE1.3. Nejčastěji se nádor lokalizuje ve vzestupném tračníku nebo v sigmatu. Podle histologického vyšetření to bývá nejčastěji tubulární adenokarcinom. Nádor se postupně zvětšuje v místě svého vzniku, dále prorůstá přes stěnu střeva do dalších přilehlých orgánu. Šíří se též lymfatickou cestou k nejbližším mízním uzlinám Může se šířit krevní cestou do vzdálenějších orgánů, a to především jater, ale může postihnout i plíce a kosti. (VORLÍČEK a kol., 2012) Karcinomy se makroskopicky rozdělují na polypózní, ploché a infiltrující. Karcinomy levostranné rostou nejčastěji cirkulárně po obvodu stěny střeva. Vedou až 19 ke stenóze střeva. Následně prorůstají do hlubších vrstev střevní stěny, postupně se šíří do lymfatických cév a následně metastazují do vzdálených orgánů. Karcinomy pravostranné mají nejčastěji polypovitý růst. Můžou tvořit větší útvary, které mohou utlačit cékum či vzestupný tračník. Nejčastěji metastazují do jater. Nejčastějšími komplikacemi kolorektálního karcinomu jsou stenózy střev, obstrukční ileus na podkladě stenózy, krvácení, nekróza až perforace střeva s rozvojem sterkorální peritonitidy. (ADAM a kol., 2010) PŘÍZNAKY1.4. Příznaky kolorektálního karcinom mohou být nespecifické a specifické. U nespecifických příznaků se jedná hlavně o únavu, slabost, úbytek na váze a může se vyskytnout zvýšená teplota. U specifických nádorů záleží na umístění nádoru ve střevě. Nádory umístěné v pravém colonu, což se jedná o úsek céka, colon ascendes, hepatální ohbí a pravou polovinu transverza jsou delší dobu bezpříznakové. Může se projevovat nespecifickým dyspeptickým syndromem a může se zde vyskytovat hypochromní anemie. Nádory v pravém colonu mohou růst do velké velikosti a zároveň nezpůsobit obstrukci céka. Pasáž může být porušená až maximální velikosti nádoru. Krvácení bývá minimální, lze je však odhalit při vyšetření na okultní krvácení. Nádory umístěné v levém colonu, což se jedná o úsek od levé poloviny transverza až po rektum mají příznaky rychlé a specifické. Jedná se především o obstipaci, meteorizmus, kolikovité bolesti, paradoxní průjem. Stolice bývá stužkovitého charakteru a krvácení je velmi časté. Může se projevit až ileózní stav na základě obstrukce střeva. Nádory rekta jsou charakteristické bolestí, tenesmy a masivním krvácením. Krev ve stolici je čerstvá. Může se zde vyskytovat Bierův příznak což je neočekáváný odchod stolice při odchodu plynu, který je na podkladě snížení tonu rekta. (KLENER, 2012) 20 DIAGNOSTIKA1.5. Anamnéza1.5.1. V anamnéze se především zaměřujeme na pohlaví, věk, genetické faktory a pozitivní rodinou zátěž. Sleduje se i vliv pracovního prostředí. V neposlední řadě se sleduje farmakologická anamnéza. Fyzikální vyšetření1.5.2. Základem je vyšetření břicha pohmatem, kdy zjišťujeme možné patologické útvary v dutině břišní, citlivost a po případě bolest. Pohmatem vyšetřujeme i možné zvětšené uzliny a to především v oblastech třísel. Nedílnou součástí fyzikálního vyšetření je vyšetření per rectum. Kdy je možné pozorovat možné krvácení a popřípadě vyhmatat nádor od velikosti 1 cm. Test na okultní krácení1.5.3. Za pomocí testu na okolní krvácení lze zachytit včasnou formu kolorektálního karcinomu. Testy se rozdělují na imunochemické a guajakové. Dříve se nejčastěji používal Haemocult, který patří do guajakových testu. Tento test je založen na pseudoperoxidázové reakci s hemoglobinem. Přítomnost krve způsobí modré zabarvení vzorku. Výsledek je vyhodnocován zrakem. Zbarvení vždy není přesvědčivé, což zvyšuje falešnou pozitivitu. Nevýhodou tohoto testu je dietní opatření, které pacient musí dodržovat. Jedná se o vyloučení červeného masa a některé zeleniny. Další nevýhodou je sběr tří po sobě jdoucích stolic za tři dny, do tří okýnek obálky, což opět snižuje návratnost vyšetření. (KRÁL, SEIFERT, 2013) Na českém trhu existuje celá řada imunochemických testu. Jedná se například o HemoQuant a HemeSelect. HemoQuant určuje hladinu hemoglobínu ve stolici kvantitativně na podkladě detekce derivovaného porfyrínu. HemeSelect určuje přítomnost hemoglobínu ve stolici imunochemicky. (PROCHOTSKÝ, 2006) V České republice se screenig provádí osobám starším 50 let a osobám s pozitivní rodinou anamnézou už od 40 let. Dvojkontrastní irrigografie1.5.4. Rentgenové vyšetření tlustého střeva za pomocí baryové suspenze a insuflace vzduchu. Méně často využívaná metoda vyšetření. Provádí se především u pacientů, 21 kteří nemohou podstoupit klasickou endoskopii. Z důvodu anatomických anomálií a možných stenotických procesů. Vyšetření probíhá za pomocí kontrastní látky, která naplní průběh a velikost střeva. Nevýhodou tohoto vyšetření je nemožnost odběru vzorku na biopsii a možnost odstranění případných polypů. UZ vyšetření1.5.5. Neinvazivní, rychlá, dostupná metoda, při které lze lokalizovat nádor. Dá se určit jeho tvar, velikost, uložení a případné metastázy. Endoskopická ultrasonografie1.5.6. Používá se pro stanovení hloubky penetrace do střevní stěny u karcinomu rekta. Posuzují se i regionální uzliny a stanovuje se léčba. CT vyšetření1.5.7. Velmi využívaná metoda vyšetření. Pro svou dostupnost a vysoký diagnostický přínos. Za pomocí CT lze určit lokalizaci nádoru, charakter nádoru a jeho možnou infiltraci do okolí. Pomocí CT vyšetření je možné detekovat i možné metastázy a to především v mízních uzlinách a játrech. Výsledky z CT vyšetření slouží i pro plánování operativního zákroku. Endoskopie1.5.8. Endoskopie patří mezi nejzákladnější vyšetření tlustého střeva a konečníku. Provádí se za pomocí flexibilního endoskopu, který umožňuje vizualizaci celého střeva a konečníku. Endoskop funguje jak diagnosticky tak terapeuticky, kdy je možné odstranění možných polypů a zástavit krvácení. Patologická tkáň se posílá následně na histologii. Celé vyšetření zahrnuje anoskopii, rektoskopii, sigmoideoskopii a koloskopii. Tumorové markery1.5.9. U kolorektálního karcinomu jde především o sérovou koncentraci CEA (karcinoembryonální antigen). Jeho hladiny stoupá u středně diferencovaných nemucinózních karcinomu. CA 19-9 (karcinomový antigen) je výsledkem produkce dobře diferencovaného mucinózního karcinomu. Doporučuje se i sledovat hladina TPSA (tkáňový polypeptický specifický antigen). (SIMAN, 2007), (VYZULA, 2007) 22 Přítomnou CEA a CA 19-9 nemusí vždy znamenat nádorové onemocnění. Může se vyskytovat i u nenádorových onemocnění jako například u Crohnovi choroby, ulcerózní kolitidy nebo u střevních polypu. Hladina CEA je zvýšená jen u malého procenta počínajících nádorů. Proto se využívá především k monitoraci hladiny po operaci. Kdy se kontroluje hladiny před operací a po operaci. Pokud se hladina CEA zvyšuje, nastává recidiva onemocnění a je potřeba posoudit další kroky léčby. Důležité je udělat odběr až měsíc po chirurgickém zákroku, aby se vyloučila falešná pozitivita výsledku. (SIMAN, 2007), (VYZULA, 2007) LÉČBA1.6. Nejúčinnější, základní léčbou kolorektálního karcinomu je chirurgická resekce postiženého úseku střeva. Důležité je i odstranění lymfatických uzlin v daném úseku. Ke zlepšení výsledků a zamezení recidivy onemocnění se využívá adjuvantní terapie. Adjuvantní terapie zahrnuje chemoterapii, radioterapii a jejích kombinaci. (konkominantní radiochemoterapie = RCHT) Tyto metody jdou použít předoperačně i pooperačně. Radioterapie se nedoporučuje u karcinomu tlustého střeva, jelikož by mohlo dojít k poškození intraabdominálních orgánu. Radioterapie se využívá pouze u karcinomu rekta a rektosigmoidea (ADAM a kol., 2011) Chemoterapie se používá i v paliativní léčbě. Je velmi důležité včasné zahájení terapie. Kdy se prodlužuje přežití, a oddalují se symptomy nemoci. Chemoterapie se musí pro každého pacienta nastavit individuálně. Pokud pacient trpí generalizovaným tumorem, je pro něj vhodnější symptomatologická léčba nebo velmi šetrná chemoterapie. (ADAM a kol., 2011) Chirurgické řešení kolorektálního karcinom1.6.1. Základním úspěchem léčby kolorektálního karcinomu je chirurgické odstranění postiženého střeva. Zákroky dělíme na elektivní a urgentní. Elektivní neboli plánovaný zákrok spočívá v důkladné přípravě pacienta k operaci. Jde především o dostatečnou nutrici, jelikož pacient postižený kolorektálním 23 karcinomem nedostatečně vstřebává živiny a tím bývá často malnutriční. Malnutrice zhoršuje pooperační hojení pacienta a vede k častým komplikacím. Další nedílnou součástí k plánovanému zákroku je mechanická příprava střeva. Příprava spočívá v podávání klyzmat, projímavých roztoků přijímaných per os, nebo jejich kombinaci. Jelikož se jedná o velký a náročný výkon s možnými komplikacemi je nutná antibiotická a tromboembolická profylaxe Urgentní neboli okamžitý zákrok se provádí při ohrožení pacienta na životě. Nejčastějším důvodem urgentního zákroku je ileosní stav, krvácení z nádoru nebo případná perforace střeva. Jelikož je to stav ohrožující život, odkládá se běžná příprava. Podává se pouze antibiotická a tromboembolická profylaxe. Chirurgický zákrok spočívá v odstranění postiženého úseku střeva karcinomem a přilehlých lymfatických uzlin v oblasti mesenteria. Důležité je provést resekci minimálně 10 cm nad a pod karcinomem. Nedílnou součástí je histologická kontrola minimálně 12 mízních uzlin ke stanovení pokročilosti onemocnění. Důležité je obnovení celistvosti střeva a zamezení dalších komplikaci (VORLÍČEK a kol., 2006), (DURDÍK, 2009) Dělení chirurgických zákroků na střevě:1.6.2. Pravostranná hemikolektomie Provádí se při postižení pravého úseku střeva. Odstraňuje se terminální ileum, cékum, colon ascendens. Zakládá se zde ileotransversoanastomóza. K možným komplikacím patří poranění duodena, pravého močovodu. Pokud je nádorem postižen i příční tračník jedná se o rozšířenou pravostrannou hemikolektomii. Odstraňuje se celý tračník i s povodím arteria colica media od jejího odstupu z arteria mezenterica superior. Po tomto zákroku mohou přetrvávat průjmy, jelikož 90% vody se vstřebává v proximálním tračníku. Levostranná hemikolektomie Provádí se při postižení levého úseku střeva. Zákrok spočívá v odstranění příčného tračníku distálně od kmene arteria colica median, dále se odstraňuje slezinné ohbí, sestupný tračník až po esovitou kličku. Resekce rekta zde není. K možným komplikacím patří poranění sleziny a levého močovodu. Zaklá se zde transverzosigmoideoanastomoza. 24 Resekce sigmatu Provádí se při postižení esovité kličky. Odstranění tkáně by mělo být 15 cm nad nádorem a minimálně 10 cm pod nádorem. Záleží na vzdálenosti nádoru, od hlavního cévního zásobení a hlavních lymfatických uzlin. Zakládá se zde descendentosigmoideo anastomóza nebo descendenorektoanastomóza. Subtotální kolektomie Provádí se u postižení celého tračníku. Zakládá se zde ileorektoanastomóza. Proktokolektomie Provádí se totální odstranění tlustého střeva i rekta. Zakládá se zde terminální ileostomie Resekce dle Hartmana Tento typ resekce byl poprvé proveden a popsán Dr. Hartmannem v roce 1926. Jedná se o resekci sigmoidea společně s intraperitoneálním uzávěrem pahýlu rekta pod tumorem. Resekce je doplněná o terminální kolostomii. Jedná se o tzv. dvojdobý výkon, což v praxi znamená, že v druhé fázi se s určitým odstupem zruší stomie a obnoví se kontinuita střeva. Millesova resekce. Jedná se o radikální abdominoperitoneální amputaci rekta, která byla poprvé navrhnuta Dr. Millesem v roce 1908. Při této resekci se odstraňuje 1/3 sigmoidea, rekta a análního kanálu. Vyvede se terminální kolostomie po uzavření perinea a colon descendence. Kolostomie je nejčastěji umístěna v levém mezogatriu. Přední dolní resekce Nejčastěji prováděná operace, při které se zachovává svěrač. Pokud je resekce provedena správně, může se provést anastomóza z pahýlu, který je dostatečně dlouhý. Laparoskopická resekce Poprvé byla provedená laparoskopická resekce tračníku v roce 1991 Dr. Jacobsonem. Nejčastěji se uplatňuje při benigním nálezu v kolorektu. A to především při polypech, divertikulóze, zánětu střev, prolapsu rekta a v neposlední řadě při kolorektálním karcinomu. Laparoskopická resekce je velmi náročný výkon pro operatéra, který musí být zručný. Při tomto výkonu se široce uvolňují střeva, intraabdominální preparaci, přerušují se velké cévy, musí se odstranit preparát a zakládá 25 se střevní anastomóza. Výhodou laparoskopického odstranění, je snížení kontaktu s tumorem. Tím se sníží možná diseminace maligních buněk do okolí. Tato technika se nazývá „no touch“. Největší výhodou použití laparoskopické resekce je snížení morbidity, rychlejší hojení, snížení bolesti a kratší hospitalizace.(MENDL, 2012) POOPERAČNÍ KOMPLIKACE1.7. Pooperační komplikace jsou stavy, které vznikají v návaznosti na anestezii či operační výkon. Komplikace narušují standartní průběh pooperačního hojení a prodlužují délku hospitalizace. Ileus1.7.1. Ileus neboli neprůchodnost střev, je nejčastější komplikací střevní chirurgie. Ileus dělíme na pooperační, paralytický a mechanický. Pooperační ileus Za pooperační ileus bereme stav, kdy se peristaltika neobnoví do 3-4 dnů po operaci nebo pokud dojde k opětovné zástavě peristaltiky po předchozí obnově peristaltiky. Mechanický ileus Mechanický ileus vzniká při neprůchodnosti střeva, který je způsoben překážkou ve střevě Nejčastější příčina je srůst nebo zalomením střevní kličky. Peristaltika je stále přítomná. Paralytický ileus Paralytický ileus vzniká na podkladě nerovnováhy mezi aktivitou sympatiku a parasympatiku. Příčinou je nejčastěji sepse. Dohází k zástavě peristaltiky, břicho je vzedmuté a tvrdé. Poklep je bubínkovitý. Paralytický ileus je často spojen s masivním zvracením. Kdy na podkladě zvýšené ztráty tekutin dochází k minerálovému rozvratu a snížení diurézy. Krvácení v místě anastomózy1.7.2. Krácení z anastomózy se vyskytuje ojediněle. Ve většině případů se krvácení spontánně zastaví. Jestliže je krácení výrazné a nastává výrazný pokles hemoglobinu v krvi i po opakovaných transfúzích, je nutné provést CT vyšetření nebo přímo přistoupit k endoskopickému vyšetření. Pomocí endoskopickému vyšetření detekovat 26 místo krvácení a pokusit se o jeho zástavu. Pokud je krvácení z vysoko lokalizovaných anastomóz, kde endoskopie není možná, je nutná reoperace. (PROCHOTSKÝ, 2006) Dehiscence anastomózy1.7.3. Leak anastomózy spočívá v úniku stolice do dutiny břišní, kdy může vzniknout peritonitida či pelvická sepse. Dehiscence anastomózy je nejzávažnější, život ohrožující komplikace při resekci střeva. Může vzniknout na podkladě špatně vedeného operačního zákroku, kdy může být špatně založená anastomóza, steh ischemického střeva, nebo zvýšený tah v anastomóze. Pokud se jedná o dehiscenci v řádech milimetrů, může se přistoupit ke konzervativní léčbě. Při které může dojít k samovolnému zahojení. Jestliže je dehiscence rozsáhlá je nutné přistoupit k okamžitému chirurgickému řešení. Mezi nejčastější příznaky patří subfebrilie až febrilie, průjmy, může se objevit pelvická bolest, prolongovaný ileus, krevním obraze je patrná leukocytóza. Dehiscence anastomózy vzniká nejčastěji 5-7. den po operaci (PROCHOTSKÝ, 2006) Krvácení z operační rány1.7.4. Krvácení může vzniknout na podkladě hemokoagulačních poruch. Mohou být způsobeny nezvládnutou zástavou krvácení při operaci, porušením cév a jejich stěn. Hlavním příznakem je krvácení mezi stehy operační rány. Rozdíl je mezi krvácením tepenným a cévním. Pokud nemá krev kam odtékat, vytváří se hematom a tkáň se zduří. Jestliže se jedná o tepenné krvácení jejím příznakem je masivní prosak světlé krve z operační rány. V laboratorních výsledcích dominuje pokles hemoglobinu až vznik anemického profilu. Infekce operační rány1.7.5. Infekce do rány je nejčastěji zanesena již při operaci, kdy dochází ke kontaminaci operační rány střevním obsahem. Rána může být infikována i pooperačně. Mluvíme pak o nákaze nozokomiální. Nejčastějšími původci infekcí v operační ráně jsou střevní bakterie, Staphylococus aureus, enterobakterie, a bakterie anaerobní. Na vznik infekce se podílí několik faktorů. Mezi tyto faktory řadíme stav pacienta (věk, výživové parametry, přidružená onemocnění), délku a použitou techniku výkonu, délku antibiotické profylaxe. (SIMAN, 2007) 27 Hlavními příznaky infekce v ráně jsou zarudnutí, bolestivost, subfebrílie až febrilie, v laboratoři se objevuje leukocytóza. Předcházením infekce je dodržování aseptického postupu jak v operační, tak pooperační fázi, důležité je pokračování v nastavené antibiotické léčbě. Dehiscence operační rány1.7.6. Dehiscence rány bývá nejčastější komplikaci při laparotomických operacích a to především při střední laparotomii. Rozpad rány může nastat při zanesení infekce do rány, brzké extrakci stehů, komplikacích v intraabdominu. Nejzávažnější komplikací je rozpad všech vrstev rány, kdy dochází k vyhřeznutí břišních orgánů. Není to však komplikace život ohrožující, ale je nutná okamžitá resutura operační rány. (PROCHOTSKÝ, 2006) Nekróza operační rány1.7.7. Nekróza je odúmrtí tkáně, která může být způsobená na podkladě nedostatečné výživy, nesprávně sešitou operační ranou, která může být sešitá pod velkým tahem. Nejčastěji jsou postiženy okraje rány. Rána má typické fialové zabarvení, které přechází do červené a následně černé barvy. V tomto případě je nutné provedení nekrektomie. (PROCHOTSKÝ, 2006) 28 KONTROLOVANÝ PODTLAK V LÉČBĚ RAN2 Kontrolovaný podtlak má vysokou efektivitu při léčbě ran. Pro svou efektivitu je v řadě zemí používán jako standartní postup u špatně se hojících ran v chirurgii. Základní princip spočívá v podtlaku působící na ránu, pomocí drenážního systému a přenosnou pumpou. Sekret z rány je odváděn do sběrného kanystru, který je mimo ránu a mimo pacienta. DEFINICE2.1. V.A.C systém je mechanická léčebná metoda, která k podpoře rychlého hojení ran využívá subatmosferický tlak. „Podtlakový uzávěr rány je neinvazivní metodou aktivního uzávěru rány, která využívá lokálně působícího negativního tlaku pro podporu léčby komplikovaných akutních a chronických ran. Rána se uzavírá na principu odložené sutury rány.“ (STRYJA et al.,2011, s. 108,109) Infekční materiál jako je hnis, exudát a možný proplachový roztok se odvádí mimo ránu, tím se zamezuje kontaminaci dalšího krytí. U V.A.C. systému je drenáž rány zajištěna pomocí polyuretanové či polyvinylalkoholové pěny. Pro zajištění stabilního podtlaku se používá adhezivní folie, která přiléhá k okrajům rány. Nejčastěji se využívá podtlak v hodnotě 125 mmHg. (STRYJA et al., 2011) HISTORIE VYUŽITÍ PODTLAKOVÉ TERAPIE2.2. Metoda léčby pomocí podtlaku se využívá od 90. let 20. století. První zmínka o pozitivním účinku podtlaku na hojení ran byly před 100 lety. První studii o využití podtlaku s pěnou sepsal Marykwas a Argent v roce 1993. Pro studii použili zvířecí subjekt. Patentovanou technologii V.A.C si nechala patentovat ve Spojených státech firma KCL. První indikace k využití podtlakové léčba popsal Dr. Fleischmann v roce 1993. V roce 2003 bylo povoleno využívání V.A.C systému k hojení ran celosvětově. (STRYJA et al., 2011) 29 INDIKACE K TERAPII2.3. Ošetření pomocí podtlaku se uplatňuje v raných dehiscencí a traumatických ran. Akutní otevřené rány jsou rány hluboké a povrchní, povleklé, infikované, exudující i granulující. Dále se používá při osteomyelitis sterna, při popáleninách, při „otevřeném břichu či hrudníku“ U chronických ran se jedná především o syndrom diabetické nohy, dále otevřené bércové vředy a dekubity. Podtlakový systém se dá využít i u paliativní léčby, kdy jsou pacienti odkázaní na časté převazování ran. (STRYJA et al., 2011) KONTRAINDIKACE INDIKACE2.4. Kontraindikace dělíme na absolutní a relativní. O absolutních kontraindikacích mluvíme především, pokud je rána nekrotická s escharou na povrchu rány, gangrenózní a pokud je přítomná malignita na spodině rány. O relativních kontraindikacích mluvíme, jestliže je přítomná osteomyelitida, enterokutánní píštěl, exponované cévy, nervové struktury na spodině rány, obnažení břišních orgánů, při poruchách srážlivosti a v neposlední řadě nespolupracující pacient. Pokud se objeví masivní krvácení, které lze poznat rychlou náplní sběrné nádoby krví, je indikovaná okamžitá revize rány. (STRYJA et al., 2011) METODA PŘEVAZU PODTLAKOVÉHO SYSTÉMU2.5. Nejdůležitější pro účinnou léčbu je správné nastavení hodnot podtlaku. Pokud je tlak příliš vysoký, nastává ischemizace tkáně až nekróza. Naopak příliš nízký podtlak výrazně snižuje hojení rány. Převaz se nejčastěji provádí na chirurgických sálech, kde je potřebné vybavení Před použitím sterilního setu je zapotřebí provést důkladnou toaletu rány, odstranit nekrotickou tkáň a očistit okolí rány. Do rány se vkládá pěna, přiloží se odvodný drén a připevní se adhezivní folie. Na rozsah rány se musí zvolit správná velikost houby. Na trhu jsou tři velikosti a to malá střední a velká. U V.A.C systému jsou ještě dostupné sety k otevřenému abdomen, set na ruku, paty a dekubity. 30 Výměna kanystru se provádí, pokud je kanystr naplněn, ale nejdéle po týdnu používání. (STRYJA et al., 2011) MECHANISMUS ÚČINKU PODTLAKOVÉHO SYSTÉMU2.6. Mechanismus účinku spočívá ve zvýšení prokrvení spodiny rány. Zvyšuje se přísun živin, zmenšuje se i otok v okolí rány a zvyšuje se tvorba granulační tkáně. Zamezuje se další kontaminaci rány. Velkou výhodou je možnost včasné rehabilitace pacienta, a tím zamezení vzniku pneumonie a dekubitu. Díky odvodu infekčního sekretu a exudátu se snižuje počet bakterii v ráně, a tím se výrazně snižuje doba nutné antibiotické léčby. (STRYJA et al., 2011) TERAPEUTICKÉ ÚČINKY PODTLAKOVÉHO SYSTÉMU2.7. Používají se dva režimy. A to režim nepřerušovaný a režim přerušovaný. Nepřerušovaný režim se používá při čistící fázi léčby. Přerušovaný režim se používá při granulačním hojení. (STRYJA et al., 2011) VÝHODY PODTLAKOVÉHO SYSTÉMU2.8. • Neinvazivní metoda. • Snižuje infekci v ráně. • Zvyšuje prokrvení a tím podporuje granulaci tkáně. • Díky podtlaku dochází k rychlejšímu uzávěru rány a zmenšuje výslednou plochu rány. • Snižuje mortalitu i morbiditu, snižuje se spotřeba antibiotik, zlepšuje se mobilita pacienta a kvalita jeho života. (STRYJA et al., 2011) Terapie pomocí podtlaku je ve všech směrech výhodná. Další výhodou je snížení spotřeby antibiotik, a tím i snížení nákladů na léčbu. Pro pacienta je největší výhodou zkrácení doby hospitalizace při komplikovaných ranách a včasná rehabilitace, která zamezí dalším komplikacím. 31 OŠTŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO3 HEMIKOLEKTOMII Pacientka byla přijata na JIP chirurgických oborů dne 12. 12. 2015 po operačním výkonu. Individuální ošetřovatelská péče o pacienta byla realizována ve dnech 14. 1. 2016 – 16. 1. 2016. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE3.1. Tabulka 3 Základní údaje o pacientovi Jméno a příjmení: H.K Pohlaví: Žena Datum narození: 1944 Věk: 72 Adresa bydliště: Liberec Číslo pojišťovny: 111 Adresa příbuzných: Syn – Liberec Zaměstnání: Sociální důchod RČ: 440000/0000 Státní příslušnost: Česká Vzdělání: Vyučená v oboru prodavačka Datum přijetí: 10. 12. 2015 Stav: Vdaná Typ přijetí: Plánované Oddělení: Onkochirurgie KNL Ošetřující lékař: MUDr. V.B Zdroj: Dokumentace pacienta Medicínská diagnóza hlavní: Tu colonis ascendentis T3N0M0 Medicínské diagnózy vedlejší CHOPN Hypertenze Důvod přijetí udávaný pacientem: ,, Měla jsem problémy chodit na velkou stranu, tak jsem šla k obvodnímu lékaři, ten mi udělal nějaké odběry. Kvůli mému věku mi dal takovou lahvičku, ve které jsem musela donést stolici. Po výsledcích mě poslal na kolonoskopii a tam mi objevili nádor. Kvůli 32 tomu, že byl docela velký a dělal by tam neplechu, tak jsme se dohodli, že půjdu na operaci.“ Fyzikální funkce při přijetí na standartní oddělení Tabulka 4 Posouzení celkového stavu TK: 152/97 mmHg Výška: 168cm P: 86/min Váha: 98kg D: 15 BMI: 34 TT: 36,7°C Pohyblivost: o francouzské holi Stav vědomí: plné Orientace: plná Řeč, jazyk: srozumitelná řeč Krevní skupina: A Rh + Zdroj: Dokumentace pacienta Informační zdroje: Rozhovor s lékařem, pacientem a příbuznými. Lékařská a sesterská dokumentace. Fyzikální vyšetření sestrou. Nynější onemocnění: Pacientka přijata plánovaně k provedení pravostranné hemicolectomie pro Tu colonis ascendent. Podepsala informovaný souhlas s hospitalizací, informovaný souhlas s operačním výkonem a s podáním transfuzního přípravku. Bez bolestí, pouze bolesti pravého ramene, rameno si maže mastičkou proti bolesti => s efektem. Bez teplot, bez třesavky, bez nauzei a vomitu, stolice spíše průjmovitá, močení bez obtíží, dýchaní v pořádku, tekutin vypije max. 1 litr. 33 ANAMNÉZA3.2. Rodinná anamnéza: Matka: zemřela v 70 letech, příčinu nezná, léčila se s CHOPN Otec: zemřel ve 24 letech na hnisavou pleuritidu Bratr: zdraví Synové: oba zdraví Osobní anamnéza: Překonaná a chronická onemocnění: v dětství údajně TBC, běžné dětské nemoci CHOPN 2012/3 – dekompenzovaném astmatu, hypertenze. Hospitalizace a operace: 2013 krvácení ze žaludku při erozivní esofagitis Úrazy: 2008, 2010 fraktura kotníku vlevo Transfúze: podání 2, bez komplikací Očkování: běžná očkování Abúsus: Alkohol: příležitostně Koření: neguje Káva: 2 x denně Léky: neguje Jiné návykové látky: neguje Alergologická anamnéza: Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje 34 Jiné: neguje Farmakologický anamnéza: Tabulka 5 Chronická farmakologická léčba Název Forma Síla Dávkování Způsob podání Skupina Daxas tbl 500 mg 1-0-0 per os bronchodilatancium Foradil cps 200 mg 1-1-1-1 per os bronchodilatancium Miflonid cps 200 mg 2-0-2 inhalace antiastmatikum Mucosolvan inh sol 2-0-2 per os expektorancium Analergin tbl 5 mg 1-0-1 per os antihistaminikum Controloc tbl 40 mg 1-0-0 per os antiulcerotikim Prestarium Combi tbl 10 mg 1-0-0 per os antihypertenzivum Rosucard tbl 10 mg 0-0-1 per os antilipidemikum Kalnormin tbl 1-0-1 per os mineral Zdroj: Dokumentace pacienta Sociální anamnéza: Stav: vdaná Bytové podmínky: bydlí s manželem v rodinném domě Vztahy, role a interakce: dobrý vztah jak s manželem, tak se syny, často se navštěvují Záliby: pečení, pletení, zahrádka Gynekologická anamnéza: Menarche: ve 13 letech Porody: 2 Potraty: 0 Poslední gynekologická prohlídka: 10. 7. 2015 Samovyšetření prsou: neprovádí 35 Pracovní anamnéza.: Vzdělání: odborné učiliště Pracovní zařazení: prodavačka nyní důchodce Vztahy na pracoviště: dobré Ekonomické podmínky: dostatečné Spirituální anamnéza: Pacientka je členkou římsko-katolické církve 36 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 14. 1. 20163.3. POPIS FYZICKÉHO STAVU Tabulka 6 Posouzení fyzického stavu pacienta Posouzení Subjektivní údaje Objektivní údaje Hlava a krk Sedace Hlava bez traumatických změn, nebolestivá, obličej symetrický, zornice izokorické, fotoreakce +, uši a nos bez výtoku, sliznice oschlé, v ústech zavedena ETK, krk bez otoku, uzliny nezvětšené, krční náplň bez patologie Hrudník a dýchací systém Sedace Hrudní symetrický, dýchaní oslabené vlevo s pískoty, dýchací cesty zajištěny pomocí ETK s UPV Srdeční a cévní systém Sedace Srdeční akce pravidelná, TK: 145/89, P: 82/min, srdce lehce zvětšené, periferie dostatečně prokrvené, otoky DK 0 Břicho a gastrointestinální trakt Obraná reakce při pohmatu Břicho je vzedmuté, poslech bubínkovitý, citlivé v oblasti laparotomie a stomie. Peristaltika 0, stomie neodvádí. Močový a pohlavní systém Sedace Moč zakalená zápachu 0, lehce hematurická, genitál 37 žensky Kosterní a svalový systém Bez obtíží Páteř s lehkou skoliózou, HK, DK bez patologie Endokrinní systém Bez obtíží Štítná žláza nezvětšená Kůže a jejich adhexa Sedace Kůže fyziologické barvy, bez známek ikteru, na sakru dekubitus 3 x 4 cm, nekróza v okolí laparotomie, pokožka hyperhydratovaná Nervový a smyslový systém Brýle na dálku i nablízko. V bezvědomí pro sedaci, reaguje na bolestivé podměty, reflexy ZHODNOCENÍ PACIENTA POMOCÍ MODELU DLE3.4. MARJORY GORDON Doména 1: Podpora zdraví Pacientka prodělala běžná dětská onemocnění, Pravidelně navštěvuje obvodního lékaře, zubního lékaře a gynekologa. Snažila se vždy dbát o svůj zdravotní stav. Byla hospitalizovaná celkem třikrát, Dvakrát při porodu a jednou pro frakturu kotníku. Hospitalizace proběhli bez komplikací. Spolupráce bez obtíží. Nekouří, pije pouze příležitostně, denně vypije tři kávy. Ošetřovatelský problém: 0 Doména 2: Výživa Pacientka před příjmem na JIP vypila 1,5 litru tekutin denně. Nyní omezený příjem tekutin pouze ve formě parenterální výživy. Sliznice jsou lehce oschlé. Končetiny jsou oteklé. Alergie na potraviny nejsou uvedeny. Chrup umělí. Pacientka má během hospitalizace na JIP pouze parenterální výživy a malé množství enterální výživy pomocí enterální sondy. 38 Ošetřovatelský problém: V této doméně se vyskytuje Doména 3: Vylučování a výměna Pacientka cévkovaná. Subjektivně potíže neudává. Objektivně je moč lehce zakalená, bez zápachu. Příjem a výdej je sledován. Vyprazdňování stolice je pomocí stomie. Ošetřovatelský problém: V této doméně se vyskytuje inkontinence moče i stolice. Doména 4: Aktivita/odpočinek Pacientka před hospitalizací chodila denně na procházky a starala se o zahrádku. Ráda četla a luštila křížovky. Během hospitalizace na JIP pacienta zaintubovaná a sedovaná. Ošetřovatelský problém: V této doméně se vyskytuje problém zhoršená sociální interakce. Doména 5: Percepce/kognice Pacientka se intubovaná a sedovaná Ošetřovatelský problém: Nelze stanovit Doména 6: Vnímání sama sebe. Pacienta je intubována a sedovaná. V přítomnosti rodiny roní slzy Ošetřovatelský problém: V této doméně je riziko osamělosti a beznaděje. Doména 7: Vztahy Pacientka má dva syny a žije s manželem v rodinném domě. Pacientku rodina neustále navštěvuje. Ošetřovatelský problém: 0 Doména 8: Zvládaní/tolerance zátěže Pacientka je intubována a sedována. Ošetřovatelský problém: Nelze stanovit 39 MEDICÍNSKÝ MANAGMENT3.5. Ordinovaná vyšetření: EKG, odběr krve na biochemické (MS+minerály), hematologické vyšetření (KO + diferenciál, koagulace, KS), odběr moči na biochemické vyšetření + sedimentaci, RTG srdce a plíce. Laboratorní výsledky: Biochemie: Tabulka 7 Biochemie Název Výsledek Fyziologická hodnota Jednotka Glukóza 7,9 4,1 – 5,9 mmol/l Bilirubin 5 < 17 µmol/l Bílkovina 4 < 7 µmol/l Na 142 136 – 145 mmol/l K 3,8 3,5 – 5,1 mmol/l Cl 101 98 – 107 mmol/l Ca 1,94 2,15 – 2,50 mmol/l Mg 0,73 0,66 – 1,70 mmol/l P 0,70 0,58 – 1,457 mmol/l OSMV 297 275 – 300 mmol/kg OSME 292 272 – 290 mmol/kg BBS 44,8 38,4 – 46,2 mmol/l CaIV 1,01 0,90 – 1,30 mmol/l UREA 4,8 2,7 – 8,1 mmol/l KREA 51 64 - 104 µmol/l GFR 2,000 1,150 - 2000 ml/s ALT 0,60 < 0,68 µkat/l AST 0,99 < 0,67 µkat/l GGT 1,28 < 1,19 µkat/l ALP 0,7 0,7 – 2,2 µkat/l 40 TAG 1,93 < 1,70 mmol/l PROT 54,7 66,0 – 87,0 g/l CRP 210,2 < 5,0 mg/l PCT 0,4 < 0,5 µg/l Zdroj: Dokumentace pacienta – Laboratorní vložka Hematologie: Tabulka 8 Krevní obraz Název Výsledek Fyziologická hodnota Jednotka Leukocyty 10,5 4,0 – 10,0 10^9/l Erytrocyty 2,65 4,00 – 5,80 10^12/l Hemoglobin 96 135 – 175 g/l Hematokrit 0,29 0,40- 0,50 Trombocyty 150 150 – 400 10^9/l Tyče 0,05 0,00 – 0,05 1 Neutrofily 0,86 0,45 – 0,70 1 Lymfocyty 0,05 0,20 – 0,45 1 Monocyty 0,3 0,2 – 0,12 1 Eozinofily 0,01 0,00 – 0,5 1 Basofily 0,00 0,00 – 0,2 1 Makrocyty Ano Zdroj: Dokumentace pacienta – Laboratorní vložka Tabulka 9 Koagulace Název Výsledek Fyziologická hodnota Jednotka INR 1,1 1 – 1,1 APTT 1,1 0,8 – 1,2 Fibrinogen 2,0 1,4 – 2,6 D-dimery 0,2 0,00 – 0,50 µg/l Antitrombin 88,5 82,5 – 93,6 Zdroj: Dokumentace pacienta- Laboratorní vložka 41 Moč: Tabulka 10 Moč chemicky, sediment Název Výsledek Fyziologická hodnota Jednotka PH 6,0 ,4,5 – 6,0 PROt 1 < 0 jedn. HNIS 0 < 0 jedn. KREV Stopa < 0 jedn. GLUK 0 < 0 jedn. KETO 0 < 0 jedn. BILI 1 < 0 jedn. UBG 2 < 0 jedn. NITR Neg. jedn. HUSS 1027 1015- 1025 kg/m3 BARV Žlutá TURB Zakalená EPDL 4 elem/µl EPKU 1 elem/µl LEUk 12 0 – 20 elem/µl ERYk 11 0 - 10 elem/µl Valh 12 elem/µl JINÉ hlen Zdroj: Dokumentace pacienta – Laboratorní vložka ASTRUP Tabulka 11 Krevní plyny Název Výsledek Fyziologická hodnota Jednotka LAKT 1,20 0,50 – 1,60 mmol/l TAKT 38,8 °C FIO2 0,450 0,200 – 0,220 1 HB 80 135,0 – 175,0 g/l PH 7,467 7,360 – 7,440 - 42 PCO2 5,39 4,80 – 5,90 kPa SBC 29,0 22,0 – 26,0 mmol/l SBE 5,1 -2,5 – 2,5 mmol/l PO2 12,60 9,60 – 14,40 kPa SO2 0,975 0,950 – 0,990 1 ABE 5,1 -2,5 – 2,5 mmol/l TCO2 26,6 mmol/l AKTB 28,8 22,0 – 26,0 mmol/l VO2 5,9 8,0 – 11,0 mmol/l AaDO 22,98 kPa OXHB 0,967 0,940 – 0,980 1 p50 3,35 3,20 – 3,80 kPa Px 3,69 4,30 – 5,70 kPa SHUN 0,135 < 0,060 1 Zdroj: Dokumentace pacienta – Laboratorní vložka Dieta: NPO Výživa: Parenterální, enterální Pohybový režim: Klid na lůžku Medikamentózní léčba: Tabulka 12 Medikamentózní léčba Název Forma Síla Dávkování Způsob podání Skupina Ringerfudin inf 100 ml/l i.v. krystaloid Glukóza inf 5% 10 ml/l i.v. krystaloid Sufentanyl inj 250 µmg 8 ml/h i.v. anestetikum Propofol inj 1% 6 ml/h i.v. anestetikum Noradrenalin inj 0 – 15 ml/h i.v. katecholamin Furosemid inj 40 mg 4 ml/h i.v. diuretikum KCL inj 7,45% 3 ml/h i.v. minerál Na2HPO4 inj 8,7 % 3 ml/h i.v. minerál HMR inj 0 – 10 j/h i.v. antidiabetikum 43 Clexane inj 0,4 / 24 hod s.c. antikoagulancium Nolpaza Inj 40 mg 40 mg/100ml FR/12 hod i.v. inhib.prot.pumpy Degan inj 40 mg 40 mg/10 ml FR / 8 hod i.v. antiulcerotikum Novalgin inj 1 mg 20 mg/20 m lFR/ 6 hod i.v. analgetikum Paracetamol inf 1g 1g /100 ml FR / 6 hod i.v. antipyretikum Ambrobene inj 15 mg 15mg /20 ml FR i.v. expektorancium Zdroj: Dokumentace pacienta – Denní dekurz SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 14 – 16. 1. 20163.6. Pacientka hospitalizovaná na JIP CHO 23. den. Přijata ze sálu po pravostranné hemikolektomie Pro komplikovaný operační výkon ponechána na umělé plicní ventilaci s podporou krevního oběhu. Během následujících dnů byla postupně odpojována od ventilátoru. Z noci z 13. 1. na 14. 1. se u pacientky objevila respirační insuficience, kdy byla nutná okamžitá intubace. Postupně se pacientce zvedala tělesná teplota, až se dostala na hodnotu 39,5° C, střevní peristaltika neslyšitelná, břicho vzedmuté. Byly provedeny odběry, kdy byl patrný vzestup zánětlivých parametru. Jako možný zdroj infekce by stanoven ileosní stav a dehiscence operační rány s nekrózou. V 6:00 lékař naordinoval statimové odběry, a to krevní obraz s diferenciálem, základní biochemii, koagulaci, krevní skupinu a krevní plyny. Následně byl proveden RTG srdce a plíce a spirální CT břicha. Dle CT vyšetření byla potvrzená dehiscence anastomózy a ileosní stav na tenkém střevě s počínající peritonitidou. Na základě všech výsledků byla indikovaná okamžitá revize dutiny břišní. Po dohodě s operatérem byla provedené nekrektomie tkáně v okolí laparotomie a nasazení V.A.C systému k podpoře hojení rány a odvodu exudátu z operační rány. 44 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ3.7. Aktuální ošetřovatelské diagnózy: Neefektivní vzor dýchání (00033) Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00004) Hypertermie (00007) Narušená integrita tkáně (00044) Narušená integrita kůže (00046) Dysfunkční gastrointestinální motilita (00196) Zvýšený objem tekutin v organismu (00026) Riziko infekce (00004) Riziko krvácení (00206) Neefektivní vzor dýchání (00033) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třida 4: Kardiovaaskulární–pulmonální reakce Definice: Inspirace (vdech) anebo expirace (výdech), které neposkytují dostatečnou ventilaci. Určující znaky: • Tachypnoe • Dyspnoe • Zapojení pomocných dýchacích svalů • Změny v hloubce dýchání Související faktory: 45 • Hyperventilace • Obezita • Bolest • Únava dýchacích svalů Priorita: Vysoká Cíl dlouhodobí: Pacientka nemá problémy s dýcháním Cíl krátkodobí: Pacientka má zajištěné dýchací cesty a má usnadněné dýchaní. Očekávané výsledky: Pacientka má 100% saturaci Pacientka nemá pocit dušení Pacientka má fyziologické dýchání Ošetřovatelské intervence: 1. Určiti příčinu zhoršeného dýchaní 2. Zajisti přísun kyslíku 3. Zajisti průchodnost dýchacích cest 4. Pravidelně kontroluj okysličení pacientky 5. Pravidelně kontroluj přísun kyslíku 6. Vše řádně zapisuj do dokumentace – všeobecná sestra, průběžné Realizace: 14. 1. 2016 během denní služby (06:00 – 18:00) 6:00 Pacientka na umělé plicní ventilaci 8:00 Hodnoty krevních plynů se stabilizovaly 8:30 Odvezena na operační sál, tam upravená ventilace 13:00 Vrácena ze sálu, v mírné acidóze 18:00 Pacientka předána noční směna se stabilním obrazem krevních plynů Hodnocení (po 2 dnech hospitalizace) 46 • Pacientka je dostatečně okysličena • Pacientka má zajištěné dýchací cesty • Pacientka má pravidelnou kontrolu krevních plynů Krátkodobý cíl splněn Pokračující intervence: 2., 3., 4., 5., 6. Pacientka má stále zajištěné dýchací cesty a je napojena k umělé plicní ventilaci. Ke splnění dlouhodobého cíle je nutné pokračovat v intervencích. 24. 1. 2016: Dlouhodobí cíl nebyl splněn, pacientka nezvládala odpojení od ventilátoru, pro progresy onemocnění byla převedena z endotracheální kanyly na tracheostomickou kanylu. Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031) Doména: 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Neschopnost odstraňovat sekrety nebo překážky z dýchacích cest a udržovat je čisté. Určující znaky: • Změny frekvence dýchání • Změny rytmu dýchání • Dyspnoe • Neklid Související faktory: Překážka v dýchacích cestách: • Zadržování sekretu • Přítomnost umělé plicní ventilace 47 Fyziologické: • Astma • CHOPN • Infekce Priorita: Vysoká Cíl dlouhodobý: Pacientka nebude mít problémy s dýcháním Cíl krátkodobý: Pacientka bude mít zprůchodněné dýchací cesty. Očekávané výsledky: Pacientka je schopná udržet průchodné dýchací cesty. Pacientka má čisté dýchání. Pacientka má 100% saturaci. Ošetřovatelské intervence: 1. Odsávej sekret z dýchacích cest v pravidelných intervalech 2. Podávej léky dle ordinace lékaře 3. Zajistí pacientce dostatek odpočinku. 4. Vše řádně zapisuj do dokumentace – všeobecná sestra, průběžné Realizace: 14. 1. 2016 během denní služby (06:00 – 18:00) 6:00 – 18:00 – odsávání z dýchacích cest každou hodinu 9:00 podání mikronebulizace do okruhu UPV 10:00 kontrola obstrukčního tlaku na ETK, odsávání sekretu ze subglotického prostoru. 12:00 podání mikronebulizace do okruhu UPV 14:00 kontrola obstrukčního tlaku na ETK, odsávání sekretu ze subglotického prostoru. 15:00 podání mikronebulizace do okruhu UPV 48 18:00 kontrola obstrukčního tlaku na ETK, odsávání sekretu ze subglotického prostoru, podání mikronebulizace do okruhu UPV Hodnocení (po 2 dnech hospitalizace) • Pacientka je dostatečně okysličena • Pacientka má zajištěné dýchací cesty • Pacientce jsou pravidelně podávaný léky. Krátkodobý cíl Splněn Pokračující intervence: 1 2, 3.4 Pacientka má stále zajištěné dýchací cesty a je napojena k umělé plicní ventilaci. Ke splnění dlouhodobého cíle je nutné pokračovat v intervencích. 24. 1. 2016: Dlouhodobí cíl nebyl splněn, pacientka nezvládala odpojení od ventilátoru, pro progresy onemocnění byla převedena z endotracheální kanyly na tracheostomickou kanylu. Hypertermie (00007) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 6: Termoregulace Definice: Tělesná teplota nad normálním rozmezím Určující znaky: • Zarudlá kůže • Zvýšení tělesné teploty nad normální rozmezí • Tachykardie • Tachypnoe • Pokožka je teplá na dotek Související faktory: 49 • Nemoc • Anestezie Priorita: Vysoká Cíl dlouhodobý: Pacientka bude bez teploty Cíl krátkodobý: Pacientka bude mít do dvou hodin po podání antipyretik sníženou teplotu na 37° C. Očekávané výsledky: Pacientka bude mít tělesnou teplotu v mezích normy Pacientce bude odstraněna příčina teploty Pacientka nebude trpět křečemi a záchvaty Ošetřovatelské intervence: 1. Pravidelně monitoru tělesnou teplotu pacientky 2. Monitoruj srdeční frekvenci, rytmus a dýchání 3. Sleduj příjem a výdej tekutin 4. Podávej léky dle ordinace lékaře 5. Aktivně snižuj tělesnou teplotu pomocí ledů. 6. Zajisti klid na lůžku 7. Vše řádně zapisuj do dokumentace – všeobecná sestra, průběžné Realizace: 14. 1. 2016 během denní služby (06:00 – 18:00) 6:00 - 18:00 Měření teploty každou hodinu 8:00 Odebrány hemokultury 9:00 Podány léky snižující tělesnou teplotu 12:00 Přiloženy ledy ke snížení tělesné teploty 15:00 Podány léky snižující tělesnou teplotu 16:00 Naordinováno fyzikální chlazení pomocí Blanketrolu 50 Hodnocení (po 2 dnech hospitalizace) • Pacientka má sníženou teplotu pod 39° C • Pacientka netrpí křečemi • Pacientka je neustále fyzikálně chlazená Krátkodobý cíl: Nesplněn Pokračující intervence: 1., 2., 3., 4., 5., 6.,7 Pacientka má stále teplotu nad 38° C 24. 1. 2016: Dlouhodobí cíl nebyl splněn, pacientka stále trpí hypertermii Narušená integrita tkáně (00044) Doména 11: Bezpečnost / ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání. Určující znaky:  Poškozená tkáň  Zničená tkáň Související faktory:  Chemická dráždidla  Nadbytek tekutin  Zhoršená tělesná mobilita  Mechanické faktory (např. korneální, slizniční, kůže, podkoží)  Nutriční faktory (např. nedostatek nebo nadbytek)  Teplotní extrémy Priorita: Vysoká 51 Cíl dlouhodobý: Pacientka bude mít zcela zhojenou tkáň Cíl krátkodobý: Pacientka nebude trpět progresy poškození tkáně. Očekávané výsledky: Pacientka má dostatečně prokrvenou, hydratovanou a vyživenou tkáň Pacientka nebude trpět bolestí Pacientka nebude trpět dalšími komplikacemi Pacienta bude zcela zhojena. Ošetřovatelské intervence: 1. zjisti podrobnou anamnézu se zaměřením na možné příčiny (rodinná anamnéza, nemoci, používání protetických pomůcek, pracovní anamnéza) 2. sleduj přítomnosti dalšího tkáňového postižení 3. posuď přiměřené zásobování krví a inervaci postižených tkání 4. povšimni si hygienické úrovně nemocného 5. zjisti a popiš rozměry, barvu, zápach, lokalizaci, teplotu, konzistenci lézí 6. denně kontroluj, rány, pátrej po známkách infekce 7. dbej na dobrou výživu s adekvátním příjmem bílkovin a energie, vitaminů 8. pravidelně mobilizuj pacienta 9. při převazování ran postupuj přísně asepticky Realizace: 14. 1. 2016 během denní služby (06:00 – 18:00) 6:00 - 18:00 Pravidelné polohování 7:00 Převaz rány za aseptických podmínek, hodnocení rány, zápis do dokumentace 9:00 Podány léky snižující bolest 12:00 Odvezení na sál 17:00 Kontrola krvácení, funkčnosti V.A.C sytému Hodnocení (po 2 dnech hospitalizace) 52  Pacientka má stále porušenou tkáňovou integritu.  Pacientka je pravidelně převazována za aseptických podmínek.  V.A.C. systém odvádí přebytečný sekret a pomáhá v hojení rány Krátkodobý cíl: Splněn Pokračující intervence: 1.,2.,3.,4.,5.,6.,7.,8.,9. Pacientka má stále narušenou tkáňovou integritu. 24. 1. 2016: Dlouhodobý cíl nebyl splněn. Pacientka má stále poškozenou tkáňovou integritu. Narušená integrita kůže (00046) Doména 11: Bezpečnost / ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Riziko změny v epidermis anebo dermis Určující znaky: • Destrukce vrstev kůže • Narušení kožního povrchu • Nerušení tělesných struktur Související faktory: Vnější: • Chemické látky • Hypertermie • Mechanické faktory (např. střižné síly, tlak, omezení) • Vlhkost (způsobená extrety, sekrety) 53 Vnitřní: • Změny stavu tekutin • Změny turgoru • Nevyvážená výživa • Zhoršený oběh • Kostní výčnělky Priorita: Vysoká Cíl dlouhodobý: Pacienta bude mít zcela zahojené kožní poškození Cíl krátkodobý: U pacientky bude zamezeno dalšímu poškození kůže Očekávané výsledky: Pacient má neporušenou, dostatečně prokrvenou, vyživenou a hydratovanou kůži. Pacient nepociťuje bolest nebo je bolest na hranici únosnosti pacient. Preventivních opatření a léčebného programu. Ošetřovatelské intervence: 1. Zjisti vyvolávající příčiny patologických kožních projevů 2. Zhodnoť kožní poškození (velikost, tvar, hloubka, bolest, okolí rány, sekrece, zápach, přítomnost infekce) 3. Zhodnoť stav výživy kůže i stupeň rizika vzniku proleženin 4. Kontroluj denně kůži pacienta hlavně v postižených a predilekčních místech 5. Sleduj proces hojení ran 6. Udržuj kůži, eventuálně okolí rány v čistotě a suchu prostřednictvím pravidelných převazů, správnou drenáží sekretů 7. Dodržuj zásady asepse při ošetřování kůže 8. Zajisti dostatečnou výživu 9. Prováděj pravidelné polohování pacienta a dbej na jeho včasnou mobilizaci 10. Předcházej vzniku a šíření infekce 54 Realizace: 14. 1. 2016 během denní služby (06:00 – 18:00) 6:00 – 18:00 Pravidelné polohování každé 2 hodiny 7:00 Převaz rány za aseptických podmínek, hodnocení rány, zápis do dokumentace Hodnocení (po 2 dnech hospitalizace) Pacientka má stále poškozenou kůži. Nedochází k dalšímu poškození kůže. Krátkodobý cíl: Splněn Pokračující intervence: 1.,2.,3.,4.,5.,6.,7.,8.,9.,10. Pacientka stále trpí poškozením kůže. 24. 1. 2016: Dlouhodobý cíl nebyl splněn. Pacientka má stále poškozenou kožní integritu. Dysfunkční gastrointestinální motilita (00196) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému Definice: Zvýšená, snížená, neefektivní nebo neexistující peristaltická aktivita v rámci gastrointestinálního traktu. Určující znaky: • Abdominální dystenze • Bolesti břicha • Absence plynatosti • Potíže s odchodem stolice 55 • Zvýšené žaludeční reziduum • Regurgitace Související faktory: • Imobilita • Farmaceutické látky (např. narkotika/opiáty, laxativa, antibiotika, anestetika) • Operace Priorita: Vysoká Cíl dlouhodobý: Pacientka nebude vykazovat dysfunkci gastrointersticiálního traktu. Cíl krátkodobý: Pacientka se do 24. hodin po podání medikamentu vyprázdní. Očekávané výsledky: Pacientka nebude trpět bolestmi břicha Pacientce budou pravidelně odcházet plyny Pacientka se bude pravidelně vyprazdňovat Ošetřovatelské intervence: 1. Posuď příčiny vzniku poruchy pasáže 2. Informuj lékaře o této poruše 3. Podej léky dle ordinace lékaře 4. Předcházej dalšímu vzniku komplikaci 5. Vše důkladně zapiš do dokumentace Realizace: 14. 1. 2016 během denní služby (06:00 – 18:00) 6:00 Zjištění problému (velké odpady v NGS) 7:00 Informován lékař 9:00 Podání klyzmat do stomie 10:00 Odvezena na CT 56 12:00 Odvezena na operační sál 16:00 Přivezena ze sálu Hodnocení (po 2 dnech hospitalizace)  Pacientka má zlepšenou peristaltiku, odchod malého množství stolice se stomie  Krátkodobý cíl: Plněn za pomocí operačního zákroku Pokračující intervence: 1.,2.,3.,4.,5., 24. 1. 2016: Cíl splněn. Pacientka nadále netrpěla gastrointesticiálními poruchami. Zvýšený objem tekutin v organismu (00026) Doména 2: Výživa Třída 5: Hydratace Definice: Zvýšená izotonická retenze tekutin Určující znaky: • Anasarka • Změny krevního tlaku • Sníženy hemoglobin • Otok • Nerovnováha elektrolitů • Zvýšený centrální žilní tlak • Příjem tekutin vyšší než příjem Související faktory: • Oslabený regulační mechanismus 57 • Nadměrný příjem tekutin Priorita: Vysoká Cíl dlouhodobý: Pacientka nebude vykazovat známky anasarky. Cíl krátkodobý: Pacientka bude mít vyrovnaná příjem a výdej tekutin za 24hod. Očekávané výsledky: Pacientka bude mít příjem a výdej tekutin je v rovnováze Pacientka bude mít vitální funkce v normě Pacientka bude bez otoků Množství tekutin přijatých za 24 hodin, se shoduje s výdejem tekutin za 24hod Ošetřovatelské intervence: 1. Zhodnoť příjem veškerých tekutin 2. Posuď charakter a množství moči 3. Posuď otoky (oblast víček, kotníky, křížová oblast) 4. Zhodnoť vitální funkce (TK, CVT, dýchání, saturace) 5. Sleduj bilanci tekutin 6. Rozlož příjem tekutin do 24 hodin 7. Kontrolujte stav kůže a sliznic, pečuj o kůži a sliznice Realizace: 14. 1. 2016 během denní služby (06:00 – 18:00) 6:00 – 18:00 Sledovaní výdeje tekutin každou hodinu 12:00 Vybalancovaní příjmu a výdeje tekutin 14:00 Nasazen kontinuálně Furosemid dle ordinace lékaře 18:00 Vybalancovaní příjmu a výdeje tekutin Hodnocení (po 2 dnech hospitalizace)  Pacientka se za pomocí Furosemidu dostala do negativní bilance.  Krátkodobý cíl: Splněn 58 Pokračující intervence: 1.,2.,3.,4.,5.,6.,7., 24.1. 2016 : Cíl splněn. Pacientka netrpí otoky. Riziko infekce (00004) Doména 11: Bezpečnost / ochrana Třída 1: Infekce Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy Rizikové faktor: • Obezita • Změna peristaltiky • Porušená kůže (i.v. katetrizace, invazivní postupy) • Změna pH sekretu • Stáza tělesných tekutin • Traumatizovaná tkáň ( např. trauma, destrukce tkáně) • Snížený hemoglobin • Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů • Malnutrice Priorita: Vysoká Cíl dlouhodobý: Pacientka nejeví žádné známky infekce. Cíl krátkodobý: Pacientka nemá známky infekce v následujících 24hod. Očekávané výsledky: Pacientka nejeví známky infekce 59 Pacientka má asepticky ošetřené invazivní vstupy Pacientka má nasazenou antibiotickou léčbu k zamezení vzniku infekce Ošetřovatelské intervence: 1. Sleduj rizikové faktory vzniku infekce 2. Sleduj známky infekce v místech invazivních vstupů 3. Prováděj prevenci nozokomiálních nákaz 4. Dodržuj aseptický převaz u invazivních vstupů 5. Podávej léky dle ordinace lékaře 6. Vše důkladně zaznamenávejte do dekurzu Realizace: 14. 1. 2016 během denní služby (06:00 – 18:00) 6:00 Hygiena a kontrola možných defektu 7:00 Převaz invazivních vstupů a defektů 6:00 – 18:00 Pravidelné polohování Hodnocení (po 2 dnech hospitalizace)  Pacienta byla v následujících dnes v septickém stavu  Krátkodobý cíl: Nesplněn Pokračující intervence: 1.,2.,3.,5.,6. 24.1. 2016 : Cíl splněn. Pacientka netrpí známkou infekce 60 Riziko krvácení (00206) Doména 11: Bezpečnost / ochrana Třída 2: Fyzikální poškození Definice: Riziko snížení množství krve, které může ohrozit zdraví. Rizikové faktory: • Gastrointestinální poruchy (např. žaludeční vředová choroba, polypy, varixy) • Vedlejší účinky spojené s léčbou (např. operace, léky, podávání krevních přípravků s nedostatkem krevních destiček, chemoterapie) Priorita: Vysoká Cíl dlouhodobý: Pacientka není ohrožena krvácením Cíl krátkodobý: Pacientka má ustálenou hladinu HB v krvi v následujících 24 hod. Očekávané výsledky: Pacientka nemá pokles Hemoblobinu v krvi Pacientka má fyziologické hodnoty TK, P, D, SPO2 Pacientka neprojevuje známky krvácení Ošetřovatelské intervence: 1. Sleduj známky a projevy krvácení 2. Kontroluj laboratorní výsledky Hemoglobinu 3. Při známkách krvácení informuj neprodleně lékaře 4. Podávej medikaci dle ordinace lékaře 5. Vše důsledně zaznamenávej do dokumentace Realizace: 14. 1. 2016 během denní služby (06:00 – 18:00) 6:00 – 18:00 Pravidelná kontrola fyziologických funkci 7:00 Kontrola laboratorních výsledků 61 12:00 Podány transfuzní přípravky na operačním sále 17:00 Kontrola hladiny Hemoglobinu v krvi Hodnocení (po 2 dnech hospitalizace)  Pacientka neprojevuje známky krvácení. Hladina Hemoglobinu je ustálena. Krátkodobý cíl: Splněn Pokračující intervence: 1.,2.,3.,4.,5. 24. 1. 2016 : Cíl splněn. Pacientka nemá známky krvácení 62 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE4 Ošetřovatelská péče u pacienta po hemikolektomii byla provedená podle koncepčního modelu Marjory Gordon, dle NANDA I Taxonomie II 2012-2014. Pacienta byla na JIP chirurgických oborů přijeta z operačního sálu po plánované pravostranná hemikolektomii. Diagnózy pro zpracování bakalářské práce byly zpracované 23. den hospitalizace, kdy mi pacientka byla svěřena do péče. Na základě aktuálního stavu pacientky bylo stanoveno 9 diagnóz. Tyto diagnózy byly seřazeny dle priorit. Všechny diagnózy mají stanoveny krátkodobý a dlouhodobý cíl. Následně byly vytvořeny intervence, podle kterých se přistoupilo k realizaci. Pacientka byla pod neustálým dohledem, a veškeré ošetřovatelské diagnózy byly vyhodnoceny. 63 DOPORUČENÍ PRO PRAXI5 Je potřeba si uvědomit, že kolorektální karcinom a s ním spojený chirurgický výkon je neustále na vzestupu. Velmi důležité je, aby se i rodina zapojila do péče o rodinného příslušníka s touto diagnózou. Je nezbytně nutné motivovat pacienta v další léčbě. Na základě informací z odborné literatury a praktických zkušenostech s pacientem trpícím kolorektálním karcinomem, předkládám doporučení, která jsou určená pro zdravotnický management, zdravotnický personál, pro pacienta a jeho rodinné příslušníky. Doporučení pro management: • Zajistit pravidelné proškolování zdravotnického personálu v oblasti chirurgického řešení kolorektálního karcinomu a s ním spojených komplikací. • Umožnit zdravotnickému personálu se aktivně i pasivně zúčastňovat odborných přednášek a stáží. • Motivovat zdravotnický personál k získávání nových teoretických i praktických vědomostí. • Proškolit zdravotnický personál v používání V.A.C systému. • Proškolit zdravotnický personál v péči o stomie a operační rány. Doporučení pro zdravotnický personál: • Individuální přístup k pacientovi. • Zapojování rodiny v péči o pacienta. • Aktivně sledovat stav pacienta a předcházet možným komplikacím. • Být pacientovi stále nápomocní a motivovat ho k další léčbě. • Provést nácvik péče o stomii s pacientem i rodinou. • Informovat pacienta o výhodě použití V.A.C systému. Doporučení pro pacienta: • Aktivně komunikovat se zdravotnickým i ošetřovatelských personálem. • Aktivně vyhledávat informace o svém zdravotním stavu. • Aktivně se zapojovat v péči o stomie. 64 • Dodržovat léčebné pokyny od lékaře i ošetřovatelského personálu. Doporučení pro rodinu: • Často se informovat na zdravotní stav člena rodiny. • Být členu rodiny neustále na blízku a motivovat ho. • Aktivně se spolupracovat při ošetřovatelkou péči o rodinného příslušníka. • Aktivně se zapojit v péči o stomii. • Informovat se o důležitosti a funkci V.A.C systému. 65 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo přiblížit možnost léčby komplikací kolorektálního karcinomu pomocí V.A.C systému. Vyhledat co nejvíce informací o kolorektálním karcinomu a s tím spojený operační výkon. Cíle teoretické části bakalářské práce pokládám za splněné. Studováním odborné literatury jsem si velmi prohloubila vědomosti o této problematice a velmi mě zaujal V.A.C systém. Jeho všestranné využití a velmi pozitivní výsledky na hojení rán. V teoretické části se nachází epidemiologie, klasifikace nádorů, patologie, příznaky, diagnostika, léčba, chirurgické řešení, pooperační komplikace a samostatnou část tvoří V.A.C systém. Praktická část byla věnována celkovému ošetřovatelskému procesu. Pro tvorbu ošetřovatelského procesu byl použit model fungujícího zdraví dle Marjory Gordon. U pacientky po hemikolektomii byla odebrána kompletní anamnéza. Na podkladě anamnézy a nynějšího onemocnění byly stanoveny diagnózy dle NANDA I Taxonomie II 2012 – 2014. U Pacientky bylo stanoveno 9 ošetřovatelských diagnóz. Diagnózy byly seřazeny podle priorit. Do aktuálních ošetřovatelských diagnóz jsme stanovili, neefektivní vzor dýchání, neefektivní průchodnost dýchacích cest, hypertermie, narušená integrita tkáně narušená integrita kůže, dysfunkční gastrointestinální motilita, zvýšený objem tekutin v organismu riziko infekce, riziko krvácení. Vybrané diagnózy byly následně zpracovány do fází ošetřovatelského procesu. Byl stanoven cíl, priorita, očekávané výsledky, ošetřovatelský plán, realizace a následně hodnocení. Většinu stanovených cílů se podařilo dosáhnout. Bakalářská práce může sloužit pro pacientky po hemikolektomii, studenty zdravotních škol, zdravotnický personál a pro všechny co projeví zájem o tuto problematiku. 66 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ADAM, Zdeněk, Marta Krejčí a Jiří VORLÍČEK. Obecná onkologie. 1. vyd. Praha: Galén, c2011. ISBN 978-80-7262-715-8. ADAM, Zdeněk, Marta KREJČÍ a Jiří VORLÍČEK. Speciální onkologie: příznaky, diagnostika a léčba maligních chorob. 1. Vyd. Praha: Galén, c2010. ISBN 978-80- 7262-648-9. HERDMAN, T (ed.). Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace : 2012-2014 = Nursing diagnoses : definitions and classification : 2012-2014. 1. české vyd. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4328-8. HOLUBEC, Luboš. Kolorektální karcinom: současné možnosti diagnostiky a léčby. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-247-0636-9. DOSTÁL, Pavel. Základy umělé plicní ventilace. Praha: Maxdorf, c2004. Intenzivní medicína. ISBN 80-7345-007-0. DURDÍK, Štefan. Vybrané kapitoly z onkologickej chirurgie, 1. Vyd. Bratislava: WillArt pre Onkologický ústav sv. Alžběty, s.r.o., 2009. ISBN 978-80-970231-4-0. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4., přeprac. a doplň. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9. KLENER, Pavel. Základy klinické onkologie. 1. Vyd. Praha: Galén, c2011. ISBN 978- 80-7262-716-5. MENDL, Jiří. Postavení miniinvazívní chirurgie v terapii kolorektálního karcinomu. Praha: Postgraduální medicína, Mladá fronta, 2012. Staženo 20. ledna 2016 z . NĚMCOVÁ, Jitka. Výzkum v ošetřovatelství, výzkum v porodní asistenci a seminář k bakalářské práci. 1. vyd. Plzeň: Maurea. 2011. ISBN 978-80-90-2876-9-3. ROZSÝPALOVÁ, Petra. Ošetřovatelský proces u klienta po rozsáhlém operačním výkonu na GIT pro karcinom rekta. Kroměříž: Florence, 2011. Staženo 20. Ledna 2016 67 z . SINAN, Jaroslav (ed.). Princípy chirurgie. 1. vyd. Bratislava: SAP - Slovac Academic Press, 2007. ISBN 80-89104-94-0. STANISLAVOVÁ, Alice. Léčba ran pomocí systému V.A.C. Praha: Sestra, Mladá fronta, 2005. Staženo 10. ledna 2016 z: . STRYJA, Jan. Repetitorium hojení ran 2. Vyd. 1. Semily: Geum, 2011. ISBN 978-80- 86256-79-5. ŠVESTA, Tomislav. Kolorektální karcinom .Praha: Mladá fronta, 2011. Staženo 10. února 2016 z . TRUBAČ, Miroslav, Miroslav LEVÝ, Chirurgická léčba karcinomu tlustého střeva a konečníku. Praha: Postgraduální medicína, Mladá fronta, 2015. Staženo 20. ledna 2016 z . VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Praktický slovník medicíny. 11. Aktualizované vydání. Praha: Maxdorf, 2015. ISBN 978-80-7345-7.4. VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHÁMOVÁ a Hilda VORLÍČKOVÁ. Klinická onkologie pro sestry. Vyd. 1. Praha: Grada, 2006. Sestra (Grada). ISBN 80-247-1716-6. VYSLOUŽIL, Kamil. Komplexní léčba nádorů rekta. Vyd. 1. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-0628-8. VYZULA, Rostislav a Jan ŽALOUDÍK. Rakovina tlustého střeva a konečníku: vybrané kapitoly. Praha: Maxdorf, c2007. Jessenius. ISBN 978-80-7345-140-0. ZAVORAL, Miroslav, T. GREGA, G. VOJTĚCHOVÁ, Š.SUCHÁNEK, Screening kolorektálního karcinomu. Postgraduální medicína, 2013. Staženo 10. února 2016 z . 68 ZEMAN, Miroslav a Zdeněk KRŠKA. Chirurgická propedeutika. 3., přeprac. a dopl. vyd. [i.e. 4. vyd.]. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3770-6. I PŘÍLOHY Příloha A - Rešerše…………………………………………………... I Příloha B – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů………… II Příloha C – Fotografie V.A.C systému…………………………….....III Příloha D - Visual Analog Scale …………………………………….IV Příloha E - Vstupní ošetřovatelská anamnéza ………………………. V II Příloha A – Rešerše Ošetřovatelský proces u pacienta s hemikolektomií Klíčová slova: hemikolektomie, kolorektální karcinom,V.A.C systém, oš. proces Rešerše č. 4/2016 Bibliografický soupis Počet záznamů: celkem 31 záznamů (vysokoškolské práce – 4, knihy – 17, ostatní – 10) Časové omezení: 2005-2016 Jazykové vymezení: čeština Druh literatury: vysokoškolské práce, monografie, ostatní zdroje Datum: 10. 3. 2016 Základní prameny:  katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz)  Jednotná informační brána (www.jib.cz)  Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz)  Databáze vysokoškolských prací (www.theses.cz)  Online katalog NCO NZ  volný internet III Příloha B – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta po hemikolektomii v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické o.p.s., Duškova 7, Praha 5 V Praze dne..................... ………………………….. Jméno a příjmení studenta IV Příloha C - Fotografie V.A.C systému Sestava Vivano (V.A.C. systém) Zdroj: JIP CHO, Krajská nemocnice Liberec a.s Sety k V.A.C systému (houba, folie, drenážní hadice) Zdroj: JIP CHO Krajská nemocnice Liberec a.s V Vkládání polyuretanové houby do rány Zdroj: JIP CHO, Krajská nemocnice Liberec a.s. Kompletní převaz rány Zdroj: JIP CHO Krajská nemocnice Liberec a.s. VI Příloha D - Visual Analog Scale Zdroj: JIP CHO, Krajská nemocnice Liberec a.s. VII Příloha E – Vstupní ošetřovatelská anamnéza Zdroj: JIP CHO, Krajská nemocnice Liberec a.s.