Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTŮ S PORUCHOU
PŘÍJMU POTRAVY, MENTÁLNÍ ANOREXIE.
Bakalářská práce
PETRA ŽELIVSKÁ
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: doc. PhDr. Anna Mazalánová, PhD., MPH.
Praha 2015
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne
………………………….
Petra Želivská, DiS.
PODĚKOVÁNÍ:
Chtěla bych poděkovat vedoucí práce paní doc. PhDr. Anně Mazalánové, PhD., MPH.
za ochotu, trpělivost a cenné rady při zpracování bakalářské práce. Poděkování patří
také všem zaměstnancům dětského psychiatrického oddělení FN v Motole.
ABSTRAKT
ŽELIVSKÁ Petra, Dis. Ošetřovatelská péče u pacientů s poruchou příjmu potravy,
mentální anorexie. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.).
Vedoucí práce: doc. PhDr. Anna Mazalánová, PhD., MPH. Praha. 2015. 76 s.
Hlavním tématem bakalářské práce je „Ošetřovatelský proces u nemocného
s poruchou příjmu potravy, mentální anorexií“. Teoretická část práce popisuje
charakteristiku onemocnění, etiologii, historii, diagnostiku, klinický obraz, komplikace
mentální anorexie, diagnostiku a léčbu tohoto onemocnění.
Praktická část je zaměřena na komplexní ošetřovatelskou péči, která popisuje průběh
hospitalizace od přijetí pacientky na dětskou psychiatrickou kliniku ve FN Motol. Dále
popisuje model fungujícího zdraví podle Marjory Gordonové a sestavení
ošetřovatelských diagnóz.
Klíčová slova:
Duševní poruchy. Hladovění. Mentální anorexie (anorexia nervosa). Ošetřovatelský
proces. Poruchy příjmu potravy (PPP).
ABSTRACT
ŽELIVSKÁ Petra, Dis. Behandlungsprozess bei dem Kranken mit der Störung der
Nahrungsaufnahme, mit der Mentalanorexie. Hochschule für Gesundheitswesen, NPO.
Qualifikationsstufe: Bakkalaureus (Bc.).
Arbeitsleiterin: Doc. PhDr. Anna Mazalánová, PhD., MPH. Praha. 2015. 76 s.
Das Thema der Bachelorarbeit ist „Behandlungsprozess bei dem Kranken mit der
Störung von der Nahrungsaufnahme, mit der Mentalanorexie“. Teoretischer Teil der
Arbeit beschreibt die Charakteristik der Erkrankung, Historie, Ätiologie, Diagnostik,
klinisches Bild, Komplikationen der Mentalanorexie, die Diagnostik und die Heilung
dieser Erkrankung.
Praktischer Teil ist auf die komplexe Behandlungspflege konzentriert, die den
Verlauf der Hospitalisierung von der Annahme der Patientin auf die psychiatrische
Kinderklinik im Fakultätskrankenhaus Motol beschreibt. Ferner werden das Modell der
funktionierenden Gesundheit nach Marjory Gordon und die Zusammmensetzung der
Pflegediagnosen beschrieben.
Schlüsselwörter:
Geistige Störungen. Hungern. Mentalanorexie (anorexia nervosa). Pflegeprozess.
Störungen der Nahrungsaufnahme (SNA).
OBSAH
SEZNAM TABULEK
1. PATOFYZIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ ..................................................................... 13
1.1 Historie mentální anorexie........................................................................................ 13
1.2 Definice a charakteristika mentální anorexie............................................................ 14
2. ETIOLOGIE ............................................................................................................... 15
2.1 Rizikové faktory ....................................................................................................... 15
2.2 Sociální a kulturní faktory ........................................................................................ 16
2.3 Biologické faktory .................................................................................................... 17
2.3.1 Ženské pohlaví....................................................................................................... 17
2.3.2 Tělesná hmotnost ................................................................................................... 18
2.3.3 Menstruační cyklus................................................................................................ 18
2.3.4 Puberta ................................................................................................................... 18
2.3.5 Významné životní události .................................................................................... 20
2.3.6 Rodinné a genetické faktory .................................................................................. 20
2.3.7 Emocionální faktory .............................................................................................. 21
2.3.8 Osobnost a další psychické charakteristiky ........................................................... 22
2.3.9 Závislost na psychoaktivních látkách .................................................................... 23
3. DIAGNOSTIKA......................................................................................................... 24
3.1 Klinické příznaky...................................................................................................... 25
4. KOMPLIKACE MENTÁLNÍ ANOREXIE............................................................... 27
4.1 Kardiovaskulární komplikace................................................................................... 27
4.2 Renální komplikace .................................................................................................. 28
4.3 Gastrointestinální komplikace .................................................................................. 29
4.4 Kosterní komplikace................................................................................................. 29
4.5 Endokrinní komplikace............................................................................................. 30
4.6 Hematologické komplikace ...................................................................................... 30
4.7 Neurologické komplikace......................................................................................... 31
4.8 Metabolické komplikace........................................................................................... 31
4.9 Dermatologické komplikace..................................................................................... 32
5. TERAPIE.................................................................................................................... 33
5.1 Farmakoterapie ......................................................................................................... 33
5.2 Psychoterapie............................................................................................................ 35
5.3 Dietoterapie............................................................................................................... 36
6. OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S MENTÁLNÍ ANOREXIÍ....... 38
6.1 Identifikační údaje .................................................................................................... 38
6.2 Vitální funkce při příjmu .......................................................................................... 39
6.3 Anamnéza ................................................................................................................. 40
6.4 Posouzení současného stavu pacientky..................................................................... 42
6.5 Aktivity denního života ............................................................................................ 44
6.6 Posouzení psychického stavu: .................................................................................. 45
6.7 Medicínský management .......................................................................................... 46
6.8 Situační analýza ........................................................................................................ 50
7. OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA POLE MODELU M. GORDONOVÉ........... 52
7.1 Vnímání zdraví ......................................................................................................... 52
7.2 Výživa a metabolismus............................................................................................. 53
7.3 Vylučování................................................................................................................ 53
7.4 Aktivita, cvičení........................................................................................................ 54
7.5 Spánek, odpočinek.................................................................................................... 54
7.6 Vnímání, pozorování ................................................................................................ 55
7.7 Sebekoncepce, sebeúcta............................................................................................ 55
7.8 Plnění rolí, mezilidské vztahy................................................................................... 55
7.9 Sexualita, reprodukční schopnost ............................................................................. 56
7.10 Stres – zátěžové situace .......................................................................................... 56
7.11 Víra – životní hodnoty............................................................................................ 56
7.12 Jiné.......................................................................................................................... 57
8. ZPRACOVÁNÍ OŠETŘOVATESLKÉ DIAGNÓZY U PACIENTKY S MENTÁLNÍ ANOREXIÍ.
8.1 Ošetřovatelská diagnóza – aktuální: ......................................................................... 59
8.1.1 Nevyvážená výživa: méně, než je potřeba organismu (00002) ............................. 59
8.1.2 Narušený obraz těla (00118).................................................................................. 62
8.1.3 Úzkost (00146) ...................................................................................................... 63
8.1.4 Narušený vzorec spánku (00198) .......................................................................... 65
8.2 Potencionální ošetřovatelské diagnózy..................................................................... 66
8.2.1 Riziko sníženého objemu tekutin v organizmu (00028) [Riziko dehydratace] ..... 66
8.2.2 Riziko násilí vůči sobě (00140) ............................................................................. 68
8.3 Zhodnocení ošetřovatelské péče ............................................................................... 69
9. DISKUZE ................................................................................................................... 70
9.1 Doporučení pro praxi................................................................................................ 71
ZÁVĚR ........................................................................................................................... 73
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ............................................................................ 74
SEZNAM PŘÍLOH
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1 – posouzení současného stavu pacientky ze dne 20. 10. 2015……………...42
Tabulka 2 – vyšetření krevního obrazu ze dne 21. 10. 2015…………………….…..…49
Tabulka 3 – biochemické vyšetření ze dne 21. 10. 2015…………………….….……...49
Tabulka 4 – váhový plán…………………………………………………………...…..60
11
ÚVOD
Pro bakalářskou práci bylo vybráno téma poruchy příjmu potravy, se zaměřením na
mentální anorexii. A to z důvodu aktuálnosti nemoci a její zhoubných vlivů na
společnost, zejména na nemocné dívky (řada případů končí smrtí jedince), ale také na
jejich příbuzné, kamarády a známé, kterých se porucha rovněž týká.
Základním pilířem udržení života je výživa. Dostatečnou výživu potřebují
živočichové, rostliny i my, lidé. Zatímco rostliny přijímají výživu formou roztoků,
cílem výživy je pouze zásobovat rostlinné tělo živinami a minerálními látkami.
Obzvlášť u člověka se potrava stává důležitým socializačním prvkem a rituálem. Jídlo
je nenahraditelným zdrojem základních živin a jednou z podmínek somatického a
psychického zdraví. Právě u dobrého jídla se scházejí přátelé, rodiny, obchodní partneři,
aby sjednali obchod, nebo aby jen viděli jeden druhého a oslavili důležité svátky. Stává
se odměnou, únikem před samotou, programem nebo i způsobem komunikace.
Bohužel i jídlo se pro někoho může stát noční můrou. Nedostatek energie nebo
některých živin může být příčinou závažných poruch a naopak změny huti k jídlu,
příjmu potravy a tělesné hmotnosti mohou signalizovat rozvoj somatické a duševní
poruchy od banální únavy a nachlazení až po závažná onemocnění.
Na začátku tvorby bakalářské práce byly stanoveny cíle daného ošetřovatelského
procesu.
Cíl 1: Prvním cílem bakalářské práce je přiblížit péči o pacientku s mentální anorexií.
Cíl 2: Druhým cílem je rozpracování ošetřovatelského procesu u pacientky s mentální
anorexií a následný viditelný posun v léčbě.
Vstupní literatura:
KRCH, F. D. a kol., 2005. Poruchy příjmu potravy.
KRCH, F. D., 2010. Mentální anorexie.
MARKOVÁ, E. a kol., 2006. Psychiatrická ošetřovatelská péče.
PAPEŽOVÁ, H., 2010. Spektrum poruchy příjmu potravy: Interdisciplinární přístup.
12
Popis rešeršní strategie:
Vyhledávání odborných publikací, které byly zdrojem pro tvorbu bakalářské práce
s názvem Ošetřovatelská péče u pacientů s poruchou příjmu potravy, mentální anorexie,
proběhlo v časovém rozmezí 2005 až 2015. Zvolena klíčová slova k rešerši: : Mentální
anorexie, poruchy příjmu potravy, psychosomatické poruchy, nechutenství, životní styl.
13
1. PATOFYZIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ
Mentální anorexie (dále už jen MA) je porucha charakterizovaná zejména úmyslným
snižováním tělesné hmotnosti. Termín „anorexie“ může být v mnoha případech
zavádějící, nechutenství nebo oslabení chuti k jídlu je sekundárním důsledkem
dlouhodobého hladovění, který se nemusí vyskytovat u všech nemocných. U některých
nemocných je omezování se v jídle naopak doprovázeno zvýšeným zájmem o jídlo
(sbírají recepty, rádi vaří, myslí na něj apod.) někdy i změněnou chutí, například na
sladké. Zřejmě jde o přirozenou adaptační reakci organismu, stejně tak jako v případě
výrazného oslabení chuti k jídlu po několika týdenním hladovění. Anorektičtí pacienti
neodmítají jíst proto, že by neměli chuť k jídlu, ale proto, že jíst nechtějí, když to často
popírají. Uvádějí různé, někdy do určité míry srozumitelné důvody, proč jíst
„nemohou“. Jejich averze k jídlu je projevem narušeného a nesmiřitelného postoje
k tělesné hmotnosti, proporcím a tloušťce (KRCH, F. D., 2010).
1.1 Historie mentální anorexie
,,Název „anorexia“ nalezneme poprvé u Galena. Jako první osobnost, která popsala
MA, bývá uváděn anglický lékař Richard Morton. Popisuje dva případy úmyslného
odmítání potravy u dívky a chlapce. Tento lékař v roce 1689 použil pro označení této
poruchy název „Atrofia seu ptosis nervosa“. V 19. století William Gull a Charles
Laséque (1868 a 1888) upozornil lékařskou veřejnost na další podobné případy.
Jednalo se vždy o extrémní vyhubnutí a nadměrnou aktivituˮ (PAPEŽOVÁ, 2010, s.
20).
Už po staletí jsou popisovány nejrůznější formy narušeného příjmu potravy. Dlouho
známým je například jev zvaný „ruminaceˮ neboli vrácení rozkousaného sousta zpět do
úst k dalšímu žvýkání. Od starověku je také známa „pica“, touha po bizarních jídlech,
nebo látkách, které jsou nevhodné ke konzumaci. Také obezita, která je fyzickým
projevem relativní nadvýživy, byla rozpoznána už v plastikách z doby kamenné.
Odmítání jídla patřilo v průběhu dějin k běžným příznakům řady ochromujících
somatických poruch, ale i k široké škále psychiatrických syndromů. Po řadu století však
toto chování samo o sobě nebylo pokládáno za primárně patologický jev. Extrémní
dodržování půstu bylo původně součástí sebetrestajících, nebo asketických praktik
14
mnoha zbožných křesťanů. V pozdější době vyvolávalo dlouhodobé odmítání potravy
(pokud ho neprovázely symptomy známých chorob, například tuberkulózy) spíše úvahy
o nadpřirozených silách, nebo o vlivu ďábla. Přehnané nebo nezvyklé formy odmítání
jídla začaly být posléze pokládány za známku duševní poruchy (MARKOVÁ, E., M.
VENGLÁŘOVÁ a M. BABIAKOVÁ, 2006).
1.2 Definice a charakteristika mentální anorexie
Úmyslné snižování hmotnosti, které si pacient (nejčastěji mladá dívka) způsobuje a
udržuje sám. Hmotnost je snížena minimálně o 15% proti normální (očekávané pro
daný věk a výšku) hmotnosti, tzv. Queteletův index 17,5 nebo méně, výsledkem čehož
je závažná podvýživa s endokrinními a metabolickými změnami a poruchou tělesných
funkcí (např. Amenorea). Queteletův index hmotnosti těla (z anglického body mass
index) BMI = hmotnost (kg) : výška (m2
) (MARKOVÁ, E., M. VENGLÁŘOVÁ a M.
BABIAKOVÁ, 2006).
Vnímání vlastního těla je narušeno – je neustále posuzováno jako nepřiměřené
(obézní, nesymetrické, ochablé apod.). Dívka se nejen jídlu vyhýbá, ale může se ho také
zbavovat vyvolaným zvracením, užíváním projímadel, nadměrným cvičením. Dále
může užívat anorektika (látky snižující chuť k jídlu) nebo diuretika, aby se zbavila
nadbytečných tekutin. Jak onemocnění postupuje, dochází k rozvoji dalších
psychických příznaků, velmi častá je deprese. Pokud některý ze základních symptomů
chybí, ale klinický obraz je jinak charakteristický, hovoříme o atypické MA (KRCH, F.
D. a kol., 2005).
15
2. ETIOLOGIE
O možné etiologii poruch příjmu potravy (PPP) bylo vysloveno mnoho různých
hypotéz. V mnoha případech šlo o koincidenci poruchy a určitého jevu příznačného pro
danou populační skupinu (strach z dospívání, fyzické zrání, problémy v rodině apod.)
nebo nebylo možné rozlišit, zda jde o příčinu, nebo důsledek. Dnes většinou panuje
shoda v tom, že kromě redukčních diet neexistuje žádný specifický etiologický faktor
nebo jednoznačná příčinná událost, která by se vyskytovala u většiny nemocných a
vysvětlovala jejich obtíže. Téměř vždy jde o určitou konstelaci vlivu různých
sociokulturních a rodinných faktorů, nepříznivých životních událostí, osobních rysů,
vývojových a biologických faktorů. V osobní a rodinné anamnéze pacientů s MA se
můžeme setkat s některými nespecifickými rizikovými faktory, které se často vyskytují
i u jiných duševních poruch. Fairbun (1997) poukazuje zejména na alkoholismus,
negativní sebehodnocení a depresivitu rodičů (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Někteří autoři rozdělují modely na psychogenní a organické (Walinder, 1974) nebo
zdůrazňují individuální faktory (od biologických faktorů až po sexuální zneužívání a
krizi dospívání), vliv rodiny nebo sociokulturní kontext (Bryant a Bates, 1985). Většina
autorů však zdůrazňuje koexistenci různých faktorů a hovoří o biopsychosociální
podmíněnosti PPP (Garfinkel, Garner, 1983) (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Multifaktorové modely vyžadují, aby každé hledisko, aspekt problému nebo rizikový
faktor, na který se soustředíme, snesl nezávislé empirické zkoumání. S ohledem na
nejvýznamnější aspekty problému (somatické obtíže, kognitivní poruchy, jídelní
chování, rodinné nebo interpersonální problémy), u rizikových faktorů je třeba
koncipovat terapeutický plán (KRCH, F. D. a kol., 2005).
2.1 Rizikové faktory
Ke vzniku onemocnění přispívají různou měrou u různých jedinců vlivy kultury a
prostředí, ve kterém žijeme, rysy osobnosti, které jsou zprostředkovány částečně
geneticky a způsobem výchovy. Podíl jednotlivých rizikových faktorů je u každého
jiný. Máme-li zvýšené riziko vzniku poruchy příjmu potravy v rodině, měli bychom
16
znát všechny rizikové faktory pro vznik onemocnění a snažit se vyvarovat těm, kterým
se můžeme vyhnout (práce v zahraničí u dívky, která začíná s dietami a podváhou). A u
těch, kterým se vyhnout nemůžeme (např. výskyt alkoholizmu v rodině a deprese),
snažit se zmírnit jejich dopad hledáním, tzv. ochrannými projektivními faktory (např.
hledat další záliby a hodnoty při výchově v rodině, orientovat se pouze na výkon
zevnějšek) (PAPEŽOVÁ, H. (ed), 2010).
2.2 Sociální a kulturní faktory
Jádro problému poruchy příjmu potravy dále už jen (PPP) je v rychle se měnící
kultuře, která oslavuje vyhublou štíhlost a nadměrnou sebekontrolu. Módní ideál
nepřímo ovlivňuje zejména snadno zranitelné adolescenty. Ti pak vidí ve štíhlosti cestu
ke kráse, úspěchu a sebekontrolu spojují s kontrolou tělesné hmotnosti. Tyto trendy
vedly nakonec tak daleko, že současné ideální proporce, silueta a hmotnost ženského
těla jsou pro většinu žen zdravotně ohrožující a biogeneticky nedosažitelné. Přerušení
diet a mírná nadváha jsou vnímány jako selhání a v mnoha případech vedou k sociální
diskriminaci, poklesu sebevědomí a izolaci (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Na omezení stravy působí různé společenské vlivy, např.: reklamy a časopisy
nabízející tabulky pro počítání kalorií, módní průmysl propagující štíhlost, televizní
média sdělující, že štíhlost je základem sexuální přitažlivosti a pracovních úspěchů,
důraz kladený na tělesnou zdatnost a atletické vzezření. Dietním trendům se
přizpůsobuje také potravinářský průmysl, který produkuje stále více nízkotučných
výrobků (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Předpojatost vůči obézním se podle některých stala kulturním fenoménem. Obézní
jsou popisováni jako líní, hloupí a oškliví. Předpojatost vůči obézním ženám je
výraznější než vůči mužům. Tato „antitučná“ mentalita posiluje strach z tloušťky a
diskriminuje jedince, kteří jsou přirozeně těžší než ostatní. Suzan a Wayne Wooleyovi
poukazují na řadu studií, které potvrzují, nakolik jsou už děti a mladí adolescenti
poznamenáni obezitou (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Sociální a kulturní tlaky na dodržování štíhlosti jsou v rozporu nejen s biologickou
variabilitou a přirozeností lidského těla, ale oslabují sebedůvěru mladých žen, kterým
předkládají zcela nevhodné vzory a nerealistické cíle. Posilují jejich strach z tloušťky,
17
nadměrnou nespokojeností s vlastním tělem a zájem věnovaný tělesné hmotnosti.
Sociální „přitažlivost“ PPP stoupá i v souladu s tím, že mnoho slavných osobností, které
přiznaly boj s těmito poruchami, se staly předmětem zájmu (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Další sociokulturní faktor PPP je vyšší tlak na ženy v souvislosti se širší škálou
profesionálního uplatnění. Selvini Palazzoli (1974) se domnívá, že si ženy musí
udržovat tradiční přitažlivost a současně se přizpůsobit co nejrychleji požadavkům
profesionálního výkonu a úspěchu. Sociální a kulturní role ženy staví dospívající dívky
často před rozporuplná očekávání a standardy, které si mohou protiřečit, ať už jde o
normy fyzické aktivity, sebeprezentace nebo rodinný život. V tomto zmatečném
kontextu je pak obtížnější vymezení sebe sama, hledání osobní identity a autonomie.
Podle Palazzoli je snaha o vyzáblost také spojena s odmítnutím ženského vzhledu ve
snaze odlišit se od své ovládající matky. Boskind-Lodahlová (1989) se domnívá, že
anorektická snaha po štíhlosti je naopak projevem, jak dosáhnout ženskosti (KRCH, F.
D. a kol., 2005).
2.3 Biologické faktory
Biologické faktory spolu podmiňují projevy onemocnění a představují rizikový faktor
poruchy, který nabývá na významu až v souhře s faktory psychosociálními. Dědičné
okolnosti představují riziko, které je zřetelnější v rodinách s výskytem depresivních
poruch, závislostí a obezity. Riziko vzniku poruchy se zvyšuje u ženského pohlaví a
dále působí hruškovitá distribuce uložení tuku v těle (KRCH, F. D. a kol., 2005).
2.3.1 Ženské pohlaví
Jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro rozvoj PPP je pohlaví ženské.
Riziko mentální anorexie u žen je 10x vyšší. Ženské tělo je tradičně důležitější a tělesné
proporce hrají jinou roli v životě ženy a jinou roli v životě muže. Významné rozdíly ve
vnímání vlastního těla byly zjištěny u dívek a chlapců mladšího školního věku, k
nejdramatičtějším psychickým a tělesným změnám, které mohou být významné z
hlediska vzniku PPP, dochází v průběhu puberty a adolescence. Průměrná tělesná
hmotnost u českých dívek vzroste v období mezi 8. a 16. rokem z BMI (body mass
index) 16 na 19. Rychlý přírůstek tuku spojený s pubertou může pro mnoho dívek
představovat hrozbu. Po pubertě dramaticky klesá spokojenost dívek s tím, jak vypadá
18
jejich tělo a tato nespokojenost přetrvává i do adolescence. Z hlediska etiologie PPP
může být významná časnost nástupu puberty a tělesného zrání. Tyto dívky bývají
silnější a menší, než jejich vrstevnice, jsou více vystaveny stresu méně spokojeny se
svojí hmotností a podle některých spekulací může časný začátek puberty vyhrotit i
konflikty s rodiči (MARKOVÁ, E., M. VENGLÁŘOVÁ a M. BABIAKOVÁ, 2006).
2.3.2 Tělesná hmotnost
S rostoucí tělesnou hmotností vzrůstá u žen nespokojenost s tělem a roste i nebezpečí
redukčních diet a bulimie. Výraznou roli při vzniku a rozvoji PPP hraje zejména
distribuce tělesného tuku. Míra v pase a přes boky významně koreluje s tělesnou
spokojeností a s výskytem jídelní patologie u sledovaných žen. Ženy u kterých je tuk
více uložen na hýždích, stehnech a bocích, vykazovaly významně vyšší riziko PPP než
ostatní ženy. Je známé, že při úbytku hmotnosti se ztrácí tuková i svalová hmota.
V důsledku kolísání hmotnosti dochází ke změně ve složení těla. PPP to je především
strach z tloušťky a ten má většinou reálné kořeny. Proto se tyto poruchy nejvíce
objevují v životních obdobích, která jsou spojena s dramatickými tělesnými změnami
(dospívání, nebo těhotenství), proto má tolik anorektiček a bulimiček v anamnéze
nadváhu, nebo mají obezitu či naopak vyhublost v rodině (KRCH, F. D. a kol., 2005).
2.3.3 Menstruační cyklus
Nepravidelný menstruační cyklus může v některých případech předcházet počátku
anorexie. I když u většiny anorektiček v 10 % až 20 % případů amenorea předchází
poklesu tělesné hmotnosti. Už sebemenší omezení v příjmu energie vede k endokrinním
změnám. Kromě nízkého příjmu energie může hrát významnou roli i nižší příjem
bílkovin, vyšší příjem sacharidů a emoční stres (KRCH, F. D. a kol., 2005).
2.3.4 Puberta
Puberta je typickým obdobím vzniku mentální anorexie (dále už jen MA).
Významnou roli při zprostředkování adaptace dospívajícího na pubertu hraje jeho
osobnost a pubertální dozrávání je stimulem při vzniku anorektické symptomatologie.
Normální puberta trvá minimálně tři roky. U dívek je známkou skončení puberty první
menstruace. Fyzický vývoj však často přeruší malnutrice spojená s MA. Podle toho, kdy
19
nemoc propukne, zastavuje se tělesný růst a mohou se objevovat i jiné projevy zastavení
puberty. Určitou rolí při rozvoji PPP je připisována i negativním emocím (podrážděnost,
proměnlivost nálad), které mohou doprovázet hormonální změny v pubertě. Během
dospívání výrazně vzrůstá uvědomování si sebe sama a přemýšlení o sobě.
Sebeuvědomování je z velké části zaměřeno interpersonálně – dospívající si uvědomují
sebe sama ve srovnání s ostatními. Dívky jsou oproti chlapcům vnitře nejistější, mají
větší obavy o to, zda jsou nebo nejsou oblíbené, mají nižší sebevědomí a úctu
k vlastnímu tělu. Jejich sebevědomí se v průběhu dospívání zlepšuje, nízké hodnocení
vlastního těla zůstává až do dospělosti hlavním zdrojem sebepodceňování. V průběhu
dospívání se diferencuje vlastní ,,Jáˮ, vzrůstá sebeuvědomování se a zájem o svět
vrstevníků. Otázky typu: „Kdo je lepší?“ často předcházejí otázce: „Jak
zhubnout?“(KRCH, F. D. a kol., 2005).
Puberta je také obdobím dramatických tělesných změn. Pro mnoho děvčat není cílem
normální hmotnost, ale vyhublost. S fyzickou zralostí byl obvykle spojen strach
z dalšího zvyšování hmotnosti, pocity nedostatečnosti a některé další depresivní
příznaky. Předčasně fyzicky vyzrálé dívky bývají zpravidla silnější a menší než jejich
vrstevnice, jsou nespokojenější se svým tělem a hmotností a mohou mít sklon
k přejídání se. V této souvislosti je poukazováno na nesoulad mezi fyzickým a
emocionálním zráním, což může být zdrojem konfliktů s rodiči i vrstevníky. Jelikož tyto
dívky vypadají starší, dostávají a požadují více samostatnosti. Vnitřní nejistota
dospívajících dívek je spojena se zvýšenou sebekritikou, náchylností k depresím,
nízkým sebevědomím a sklonem k PPP. I když se sebevědomí děvčat v průběhu
dospívání zvyšuje, nízké hodnocení vlastního těla zůstává až do dospělosti hlavním
zdrojem jejich sebepodceňováním. V současném sociálně kulturním kontextu nízká
sebedůvěra snadno vyústí ve snahu vylepšit svůj vzhled a držet diety. Když selže
redukční dieta, sebevědomí se opět sníží. Jestliže u dívek, které drží redukční dietu, mají
normální tělesnou hmotnost, je obtížné pro ně zhubnout a výsledkem je tudíž pocit
neschopnosti (KRCH, F. D. a kol., 2005).
S dospíváním je spojena také separace od rodiny, snaha po autonomii a neprosazení
se, bez ohledu na to, jaký vliv má časné odloučení od rodiny (samostatné bydlení,
studium v zahraničí apod.) Separační proces v adolescenci může u rizikových jedinců
snadno vést k narušení přiměřených stravovacích zvyklostí, případně k rozvoji PPP.
Dospívání, to je období přijetí sexuální role, prvních sexuálních zkušeností a dosažení
20
autonomie. Pubertu a dospívání však lze považovat za období řady rizikových faktorů,
které může být spojeno s mimořádným stresem (KRCH, F. D. a kol. 2005).
2.3.5 Významné životní události
Různé životní situace a události jsou často považovány za významné predisponující
nebo spouštěcí faktory PPP. Až v 70 % případů MA bývá spouštěcím mechanismem
závažná životní událost nebo obtíže (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Nejčastěji jsou zmiňovány různé narážky na tloušťku, tělesný vzhled, sexuální nebo
jiné konflikty, významná životní změna, osobní nezdar, nemoc, problémy v rodině,
nebo odloučení od rodiny. Stresující událost před počátkem poruchy častěji uvádějí
anorektičky s bulimickými příznaky než anorektičky restriktivního typu. V 8 %
případech bylo jako významná životní událost uvedeno těhotenství, v 10 % sexuální
zneužití (MARKOVÁ, E., M. VENGLÁŘOVÁ a M. BABIAKOVÁ, 2006).
Jako stresující událost nejčastěji uváděly v souvislosti s rozvojem poruchy problémy
s rodiči, nebo problémy s vrstevníky (KRCH, F. D. a kol., 2005).
2.3.6 Rodinné a genetické faktory
Za významný rizikový faktor je pokládám už samotný výskyt anorexie v rodinném
kontextu nejbližších příbuzným ženského pohlaví. Ve většině klinických studiích se
pohybuje výskyt PPP mezi sourozenci pacientů v rozmezí 3 % až 10 %. Mezi matkami
anorektiček se však mohou PPP a s nimi spojené ohrožující stravovací postoje a chování
vyskytovat i častěji. Podle Hsu (1990) se v rodinách bulimiček a anorektiček vyskytují
PPP čtyřikrát až pětkrát častěji, než v běžné populaci. I když mnoho studií poukazuje
zejména na mentální anorexii jako na nebezpečný vzor chování, nebo genetickou
predispozici. Stober et al. (1985) zjistil vyšší výskyt PPP v rodinách bulimiček (13 %),
než v rodinách restriktivních anorektiček (8 %). Ve většině studií Kog a Vandereycken
(1989) shrnují, že jsou anorektičky nejčastěji prvorozeným nebo posledním dítětem.
Významný faktor vedoucí k rozvoji MA, je žárlivost mezi sourozenci stejného pohlaví,
uvádí se až (rivalský vztah ke své sestře). V klinické praxi se setkáváme i s dívkami,
které jsou prvorozené nebo které mají jen bratry (TRAPKOVÁ, L. a V. CHÁLA, 2009).
21
„Anorektické matky“ jsou někdy popisovány jako úporné, obtěžující a dominantní.
Matka je prvním zdrojem potravy dítěte, byla samozřejmě spojována i se vznikem a
rozvojem jídelní poruchy. Jako možná příčina stravovacích problémů dcery byl často
zmiňován i otec, který bývá charakterizován jako pasivní, slabý a udržující si emoční
odstup, někdy jako dominantní. Dcera je závislá na obou rodičích, avšak v této
atmosféře si vytváří tajný blok s matkou proti otci. Dalším typem otce je aktivní, avšak
nedosažitelný otec, který je natolik skvělý, že se mu dcera nemůže nikdy vyrovnat.
Někteří otcové bývají popisování jako přísní, vzteklí a někdy i jako agresivní, stále však
idealizovaní svojí manželkou (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Rodiny s anorektickým dítětem detailně popsal Minuchin, který je charakterizoval
jako rigidní, obtížně vyžadující své emoce, vyhýbající se konfliktům a konfliktním
rozhodnutím. Pro tyto rodiny jsou příznačné zejména čtyři základní znaky: 1. Přehnaně
blízké vztahy v rodině, kde blízkost a loajalita jsou ceněny více než samostatnost a
seberealizace. 2. Obtížné vyrovnání se s konflikty vede k tomu, že se jim rodina
vyhýbá, a když k nim dojde, nedokáže je řešit. 3. Nadměrná citlivost k potřebám
ostatních členů rodiny vede k nadměrné ochraně. Anorektické dítě cítí nadměrnou
potřebu ochraňovat svou rodinu. 4. Měnící se potřeby dospívajícího dítěte se snaží spíše
absorbovat, než se jim přizpůsobit (KRCH, F. D, a kol., 2005).
PPP se objevují ve věku, kdy se mnoho mladých dívek vyrovnává s úkolem opustit
domov. Jejich problémy jsou pak chápány jako výraz konfliktu při separaci od rodiny.
V některých případech mohla být separace od rodiny (samotné bydlení) jedním
z faktorů, které se podílely na rozvoji PPP, v jiných případech pacientům naopak velmi
prospěla (KRCH, F. D. a kol., 2005).
2.3.7 Emocionální faktory
Depresivní a úzkostné příznaky se velmi často vyskytují u pacientek s MA a
bulimií. Skutečnost, že ani těžká kachexie a nebezpečí smrti nevedou u anorektiček
k oslabení strachu z tloušťky, a tedy změně jídelního chování. Známky deprese jsou
výraznější u bulimie, kde jsou zaznamenány u 20 % až 80 % sledovaných pacientů.
Některá zjištění naznačují, že obě poruchy mohou mít společnou příčinu, nebo že
variantou PPP je primární depresivní porucha. Základní příznaky obou poruch mají
odlišnou dynamiku. Symptomy deprese bývají vysvětlovány jako důsledek různých
22
psychických, sociálních a zdravotních problémů spojených s malnutricí, nepřiměřenou
sebekontrolou nebo naopak s neschopností se neustále kontrolovat. Většina úzkostných
a depresivních příznaků je přímo spojena s obavami o postavu a tělesnou hmotnost.
Strach z tloušťky je nejrezistentnějším příznakem PPP, se kterým se lze setkat ještě
dlouhou dobu po odeznění základní symptomatologie. Rothenberg (1986) se zaměřil na
prokázanou psychiatrickou komorbiditu v různých studiích, zjistil, že u anorektiček
byly nejčastěji zaznamenány společně depresivní a obsedantní příznaky. Zatímco
úzkostné příznaky přetrvávají ještě dlouho po odeznění bulimie a anorexie, jsou
depresivní symptomy spojeny zejména s počátkem onemocnění a s jeho průběhem.
Některé výsledky naznačují, že PPP a poruchy nálad spolu souvisí, ale nejsou přímo
předávány ve společné genetické struktuře (KRCH, F. D., 2010).
2.3.8 Osobnost a další psychické charakteristiky
Stober (1981) předpokládá, že jádrem patogeneze PPP jsou určité osobnostní rysy,
nebo specifické poruchy osobnosti. Typickou anorektičku popisuje jako dívku
zaměřenou na dosažení úspěchu, dodržující společenské normy a rodičovské hodnoty,
avšak postrádající vynalézavost, fantazii a nezávislou vůli, jako dívku zatíženou
negativním sebehodnocením a obavami z přizpůsobení se novým podmínkám
dospělosti, nejasným vztahům i cílům. Jejich temperament popisuje jako „vyhýbající
se“. Nejsou ochotny riskovat nebo zažívat něco nového (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Jako možné rizikové faktory u anorektiček jsou nejčastěji zdůrazňovány - nadměrná
afektivní kontrola, rigidita, perfekcionalismus a snížená sebekontrola (impulzivita). Na
hodnocení psychiatrického stavu pacientů s PPP se může významně projevit
psychiatrická hospitalizace, adaptace na některé příznaky poruchy a změněnou kvalitu
života, stejně tak jako různé psychické a endokrinní abnormality v důsledku hladovění a
nutriční nerovnováhy. Za pomoci Eysenckova nebo Cattellova dotazníku vykazují
anorektické pacientky vyšší skóre neuroticismu, introverze a úzkosti. Obsedantně –
kompulzivní poruchy se u anorektických pacientek pohybují od 27 % až po 81 %, po
znovu nabytí hmotnosti se míra úzkosti a obsedantní rysy výrazně snižovaly. Vyléčení
z anorexie je často spojeno s poklesem některých neurotických příznaků introverze.
Tyto rysy jsou považovány za příznačné pro „anorektickou osobnost“ a stávají se
primárním cílem terapeutického působení. Za společný rys obsedantní poruchy a PPP
lze považovat vnitřní nejistotu a nízké sebehodnocení, které posiluje potřebu
23
nezbytnosti nadměrné sebekontroly nejenom v jídle. Myšlenky na jídlo jsou paradoxně
posilovány hladověním (KRCH, F. D. a kol., 2005).
2.3.9 Závislost na psychoaktivních látkách
Psychické charakteristiky, jako jsou (např. impulzivita, oslabení sebekontroly,
nutkavost nebo nezdrženlivost), vyskytujících se stejně často v souvislosti s abúzem
psychoaktivních látek jako v souvislosti s některými formami PPP, které jsou pak
srovnávány s jinými formami závislosti. Některé faktory (např. způsob trávení volného
času, ochota riskovat, některé zájmy, rodinné a sociální charakteristiky) se ukázaly být
rizikové jak z hlediska nevhodných stravovacích návyků, tak užívání alkoholu a kouření
marihuany. Anorektičky si velmi citlivě uvědomují energetickou hodnotu alkoholu.
Pěstují si závislost na různých typech psychofarmak, zejména hypnotik a analgetik,
návykově užívají také projímadla a diuretika. Alkoholismus v rodinách restriktivních
anorektiček byl uváděn v rozmezích 0 % až 20 %. Výskyt drogových závislostí mezi
příbuznými s PPP se v různých studiích pohyboval v rozmezí 5 % až 75 %. Vysoká
energetická hodnota alkoholu zvyšuje nebezpečí rychlého rozvoje závislosti u
hladovějících mladých dívek, anorektický účinek některých návykových látek (např.
cigarety, amfetaminy) zvyšuje jejich přitažlivost nejenom pro PPP, ale pro všechny
„dietáře“ (KRCH, F. D. a kol., 2005).
24
3. DIAGNOSTIKA
Mentální anorexie (dále už jen MA) je porucha charakterizovaná zejména úmyslným
snižováním tělesné hmotnosti. Začíná nejčastěji ve věku 13-20 let. MA se výjimečně
objevuje již u osmiletých dětí, také je ale možné setkat se s poruchou i ve třicátém,
případně i po čtyřicátém roce věku. Je poukazováno na vrcholy ve 14 až 18 letech věku.
Věk poruchy vzniku se pohybuje v rozmezí od deseti do čtyřiceti let, jde především o
poruchu dospívání. Na rozvoji a vzniku poruchy příjmu potravy (dále už jen PPP) se
podílí celá řada různých faktorů (viz 2. Etiologie ) (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Nástup příznaků většinou předchází období stupňujících se diet, které mohou být i z
lékařské indikace (např. při mononukleóze, žloutence apod.). Většina z nich má na
počátku onemocnění normální tělesnou hmotnost, někteří pacienti se obtížně
přizpůsobují snížené energetické potřebě konce dospívání, těhotenství nebo sportovní
kariéry atd. Často se rozvíjí pomalu a nenápadně ztracené mezi dietami a nevhodnými
jídelními návyky rodiny a vrstevníků. Jídelní postoje a chování nemocného se krok za
krokem mění ve své nepřizpůsobivosti, nepřiměřenosti a extrémnosti. Aby nemocný
přizpůsoboval příjem potravy svému životu, ještě více podřizuje svůj život nevhodným
jídelním zvyklostem a požadavkům (KRCH, F. D., 2010).
MA může proběhnout jako jediná epizoda s velmi dlouhým průběhem, nebo ve formě
epizod opakujících se po mnoho let.
Ve srovnání s ostatními duševními poruchami je u MA úmrtnost třikrát vyšší. MA
stále patří mezi nejletálnější psychické poruchy s úmrtností mezi 2 % až 8 %.
PPP mění kvalitu života nemocného, při dlouhodobém průběhu získávají určitou
adaptační funkci, která otevírá prostor dalším negativním prožitkům. S dlouhodobým
průběhem přibývá závažných depresivních příznaků. U pacientů s MA je poukazováno
na závislost psychoaktivních látkách a obsedantně - kompulzivních poruch. Někteří
nemocní však mohou fungovat relativně dobře a psychicky se stabilizovat i při nízké
tělesné hmotnosti. Ve výjimečných případech se zdravotní stav pacienta zhorší natolik,
že nemocní nemohou žít mimo nemocniční zařízení (KRCH, F. D. a kol., 2005).
25
Garfinkel a Garner (1982) uvádějí následující faktory, které mohou mít vliv na další
průběh a prognózu PPP:
A. Demografické faktory: pohlaví, počátek onemocnění, sociální postavení,
manželství, chronicita.
B. Klinické příznaky: zvracení, užívání laxativ, nízká tělesná hmotnost, stresující
faktory, obezita v anamnéze, výsledky ve škole.
C. Psychologické faktory: podle Hsu (1990) byly zjištěny, a to pět významných
faktorů, které mohou předznamenat špatnou prognózu:
 dlouhodobé trvání nemoci
 nízká, minimální tělesná hmotnost
 premorbidní osobnost
 narušené vztahy s rodinou
 předcházející léčba (KRCH, F. D. a kol., 2005).
3.1 Klinické příznaky
Základními příznaky jsou: chorobný strach ze ztloustnutí, odmítání jídla, které
postupně vede k pocitu hladu a ke ztrátě chuti k jídlu, postupné snižování tělesné
hmotnosti vedoucí k extrémnímu hubnutí, narušené vnímání schématu vlastního těla,
amenorhea (ztráta menstruace). Typické je neuvědomování si chorobného stavu. Tuto
chorobu řadíme mezi psychogenní poruchy příjmu potravy (PPP). Nejčastěji se
vyskytuje u dívek v pubertálním období. Chorobný strach z tloušťky u těchto pacientek
spočívá v tom, že někteří jedinci, kteří se rozhodli hubnout, mají pocit uspokojení, že se
jim to daří, naopak u nemocných s mentální anorexií strach ze ztloustnutí přetrvává a
nemizí i při značném hmotnostním poklesu. Odmítání jídla má aktivní charakter a je
doprovázen obavami z následného přejídání (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Dívka většinou začne držet dietu za účelem snížení své váhy. Její váha v době před
onemocněním bývá často normální, jen zřídka kdy vyšší. Vyvolávající činitel bývá
často označován za vysmívání se těmto dívkám pro jejich údajnou tloušťku, nebo
traumatické zážitky v rodině, osobním životě (např. rozchod s partnerem, úmrtí
blízkého člověka, apod.) Dívka začne omezovat přísun některých potravin, zejména
potraviny s vysokým obsahem tuku, cukrů a škrobů. Postupně snižuje svůj denní příjem
na minimum. Často hladoví dny i týdny (KRCH, F. D. a kol., 2005).
26
U mentální anorexie patří k nejnápadnějším příznakům dlouhodobě trvající, nezlomná
železná vůle, která je nutí ještě překvapivě dlouho poté, kdy už po extrémním vyhubnutí
trpí značně rychlým úbytkem sil a tělesnými potížemi.
Utvrzují se v mínění, že jsou něčím zvláštní a ještě dlouhou dobu se jim daří klamat
své blízké o svém skutečném tělesném stavu. Dívky jsou neobyčejně čilé, jejich aktivita
má až obsedantní charakter. Mají vnitřní charakter např. několik hodin denně cvičit.
Nejsou si vědomy chorobnosti svého počínání a strachu z toho, že by opět měly začít
normálně jíst a přibrat na váze, nabývá až bludného charakteru. Často se objevuje
euforie vysvětlovaná pocitem vítězství nad svým tělem. Ke všem argumentům a
varování z okolí jsou hluché (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Pocity hladu a sytosti jsou u nich silně narušené, stejně jako vnímání obrazu vlastního
těla. Své tělo vnímají stále jako silné, přestože jsou až kachektické (vyhublé). Volným
oblečením maskují domnělou tloušťku.
Mezi typické projevy mentální anorexie patří zájem o všem, co souvisí s potravou,
např. Sbírají recepty, rády vaří pro ostatní, ale sami z toho nic neochutnají. Zřejmě proto
si takto počínají, aby vykompenzovaly svůj mučivý hlad, který si snaží nepřipouštět.
Nejraději se stravují o samotě a jedí minimálně a velice pomalu. Jídlo si krájí na malé
kousky a dlouho ho přežvykují. Nepřátele vidí v těch, kteří je nutí do jídla a chtějí je
opět vykrmit, když jim dalo tolik práce zhubnout. Používají nejrůznější lži a výmluvy
(např. už jsem jedla, toto jídlo nejím, atd.), nebo potravu tajně schovávají, zahazují.
Některé anorektičky podlehnou stále naléhavějším signálům svého těla mučeným
hladem, mají takzvaný „záchvat vlčího hladu“, kdy se přejedí. Následují výčitky
svědomí, pocity selhání, vlastní neschopnosti a prohry. Situace řeší navozováním
zvracení, užíváním projímadel, diuretik, anorektik atd. (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Specifické typy:
Nebulimický (restriktivní) typ – U pacientů s mentální anorexií během epizody
nedochází k opakovaným záchvatům přejídání.
Bulimický (purgativní) typ – U pacientů s mentální anorexií během epizody dochází k
opakovaným záchvatům přejídání (KRCH, F. D., 2010).
27
4. KOMPLIKACE MENTÁLNÍ ANOREXIE
,,PPP mohou způsobovat řadu zdravotních komplikací, které přispívají zejména ke
zvýšené úmrtnosti u MA. Psychiatři, ani narůstající počet nelékařů, kteří se účastní
léčebných programů, mnohdy tyto potíže neznají. Nejobvyklejšími komplikacemi jsou
kardiovaskulární komplikaceˮ (PAPEŽOVÁ, 2010, s. 170).
Postiženým je ve stále rostoucím rozsahu poskytována léčba formou ambulantní péče,
nikoli formou tradiční intenzivní péče během hospitalizace.
Při restriktivním typu MA se hmotnostního úbytku dosahuje především, hladověním,
přehnaným tělesným cvičením, omezením příjmu potravy, pacientky se nepřejídají ani
nezvracejí (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Při purgativním typu MA zjišťujeme stejně přísné omezení příjmu potravy, které je
střídáno epizodami záchvatovitého přejídání a zvracení, nebo užívání dalších metod.
Obě skupiny pacientek mají trvale nízkou hmotnost, která ovšem může různě kolísat.
Zdravotní problémy spojené s MA se podobají obtížím vyvolaným nekomplikovaným
hladověním a při návratu k normální zdravé výživě a tělesné hmotnosti jsou reverzibilní
(vratné). Důležité rozdíly však vznikají podle toho, které základní složky ve stravě
chybějí. Při MA je obvykle výrazně snížen příjem kalorií ze sacharidů (cukrů) a tuků,
zatímco příjem bílkovin a vitamínů může být dostatečný. Při syndromech způsobených
podvýživou a hladověním chybí v potravě i bílkoviny a vitamíny (KRCH, F. D., 2010).
4.1 Kardiovaskulární komplikace
V průběhu onemocnění se můžeme setkat s kardiálními potížemi. Nejčastější sinusová
bradykardie (zpomalená srdeční činnost) s frekvencí méně než 60 tepů za minutu. Je to
způsobeno úsporou energie (snížením metabolismu). Hypotenze (snížení krevního
tlaku) 90/60 mm Hg je způsobena chronickým snížením objemu tělních tekutin, vede ke
stavům závratě a náhlé ztráty vědomí.
28
Nadužívání projímadel nebo diuretik (močopudný prostředek) může vést k srdečním
arytmiím (porucha rytmu). Může dojít až ke smrtelné srdeční zástavě, která může být
způsobena rychlou realimentací (obnovení výživy).
Jsou i jiné změny na EKG, které jsou však reverzibilní (zvratné) a většinou při úpravě
elektrolytové rovnováhy doplněním tekutin a živin rychle mizí. U pacientek s MA, které
mají výraznou podváhu, se doporučuje pravidelně měřit krevní tlak (dále už jen TK),
jak ve stoje, tak vleže, a častou kontrolu EKG (KRCH, F. D. a kol., 2005),
(VOKURKA, M. a J. HUGO, 2011).
4.2 Renální komplikace
Většina pacientek s MA přijímá dostatečné množství bílkovin, může u nich dojít ke
zvýšení hladiny urey (moči) v krvi. Hlavní poruchy elektrolytové rovnováhy jsou
hypokalemie (snížena hladina draslíku v krvi), hyponatremie (porucha složení vnitřního
prostředí v organismu), hypochloremie (pokles plazmatických hladin chloridů pod 96
mmol/l) a hypochlorní metabolická alkalóza (porucha acidobazické rovnováhy), kterou
zjišťujeme nejčastěji u dehydrovaných pacientek v důsledku zvracení, nadužívání
diuretik a projímadel. Rychlá realimentace může vést k výrazné hypofosfatemii
(koncentrace fosfátu v plazmě < 0,97 mmol) a ke křečím. U ¼ anorektiček je patrná
hypomagnezemie (nedostatek hořčíku v organismu), bývá doprovázena obtížně
odstranitelnou hypokalémií (snížená hladina draslíku v krvi), vyžaduje doplňování
hořčíku. Dehydratace, nízký výdej moči, nadužívání diuretik a projímadel mohou
zvyšovat riziko vzniku močových kamenů (KRCH, F. D. a kol., 2005), (VOKURKA,
M. a J. HUGO, 2011).
U jedné pětiny anorektiček se při realimentaci objeví mírný otok končetin, těžké
rychle vznikající otoky se můžou objevit při předávkování projímadly, následně
hypovolemickému šoku (vzniká z důvodu ztrát cirkulujícího objemu krve), dochází k
ledvinovým infarktům, a kardiovaskulárnímu selhání. Stav ohrožující život je třeba
intenzivně léčit podáním proteinů. Chronické nadužívání diuretik a projímadel může
vést k chronickému renálnímu (ledvinovému) selhání a hypokalémické nefropatii
(selhávání ledvin). Důrazně sledovat renální funkce, výdej moči (KRCH, F. D. a kol.,
2005), (VOKURKA, M. a J. HUGO, 2011).
29
4.3 Gastrointestinální komplikace
V důsledku zvýšeného působení žaludečních šťáv dochází ke vzniku zánětu jícnu,
jícnových erozí a vředů. Vznik akutní dilatace (roztažení) žaludku při realimentaci u
těžce podvyživených mladých anorektiček zapříčiňuje náhlé nevolnosti, zvracení a
bolesti břicha. Žaludeční vředy nejsou u anorektiček příliš časté. Zpomalené procesy
vyprazdňování žaludku, klinicky vyvolává pocity nadmutosti a plnosti, a to i po
konzumaci malého množství jídla, je jim to subjektivně nepříjemné. Často si to
vykládají jako ukládání tuku v těle. Doporučuje se užívání těchto léků jako je Cisaprid,
nebo Metoklopramid stimulující žaludeční motilitu (hybnost). Poměrně častá je
zhoršená motilita tenkého střeva. Také příčinou v některých případech může být i
realimentační pankreatitida (zánět slinivky břišní), která může způsobit
gastrointestinální ileus (střevní zúžení). Komplikace v oblasti tenkého střeva obvykle
souvisí s nadužíváním projímadel (např. bisakodyl), které mohou vyvolávat zvracení,
nevolnost, střídání zácpy a průjmu, v některých případech syndrom malabsorbce
(porucha vstřebávání živin), enteropatii (onemocnění střev), steatoreu (nadměrné
množství tuku ve stolici), to vede k poruše vstřebávání bílkovin (PAPEŽOVÁ, H. (ed),
2010), (VOKURKA, M. a J. HUGO a kol., 2008).
4.4 Kosterní komplikace
Pacientky s MA bývají o něco menší než jejich vrstevnice.
V období aktivní anorexie se zpomaluje vývoj kostí, který se může zcela zastavit,
úbytek hmotnosti dosáhne takového stupně, že dojde k zástavě menstruace. Jestliže
pacientka zcela odmítá mléčné výrobky, obsahující vitamin D a tuky, je mnohem
častější osteoporóza (řídnutí kostní tkáně), vzniká během prvních dvou let MA, snížení
minerální denzity kostí (MDK). Při nedostatku estrogenu (ženský hormon) dochází k
aktivnímu zvýšení přestavby kostní tkáně. Určitou roli může hrát zvýšená hladina
kortizolu (stresový hormon), tlumí tvorbu kostí (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Ztráta kostní tkáně se u MA do značné míry upraví, jestliže se tělesná hmotnost a
menstruační cyklus vrátí k normě. Obecně platí, že přiměřené cvičení má ochranný vliv
na kostní denzitu (hustotu), snižuje metabolický obrat kostní tkáně a zvyšuje tvorbu
30
kostí. Při snížení denzity kostí roste výrazně riziko patologických zlomenin
(LANGMEIER, J. a P. KREJČÍŘOVÁ, 2006).
4.5 Endokrinní komplikace
Charakteristickým rysem u MA jsou endokrinní abnormality.
Amenorea (nedostavení se menstruace) je vedoucím příznakem, která se objevuje při
ztrátě více než 15 % optimální tělesné hmotnosti. Pro obnovení normální funkce osy
hypotalamu (spodní část mezimozku), hypofýzy (žláza s vnitřní sekrecí), ovaria
(vaječníky) je proto nezbytné zlepšit psychický stav pacientky. Reakce hypofýzy při
nízké tělesné hmotnosti je zmenšena. Správná funkce se objevuje při návratu k normální
hmotnosti, která se pohybuje kolem 44kg (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Hladiny testosteronu (pohlavní hormon) zůstává u žen v normě. U MA je prokázáno
zvýšení hladiny kortizolu (stresový hormon) v plazmě. MA způsobuje nerovnoměrný,
nebo narušený výdej vazopresinu (hormon řídící hospodaření organismu s vodou),
během uzdravování se upravuje jen pozvolna, je příčinou 40 % výskytu částečně
neurogenního diabetes insipidus (úplavice močová), výrazně zvýšený výdej moči.
Hladiny prolaktinu (hormon, který vylučuje hypofýza, vylučování mléka) bývají v
normě. Celková hladina tyroxinu ( T4 – hormon štítné žlázy) je nižší než je norma, ale
ještě v rozmezí laboratorně přijatelných hodnot. Však hladina volného trijodtyroninu
(T3 – hormon štítné žlázy) je snížena na polovinu v důsledku snížené priferní přeměny
T4 na T3. Hladina TSH (thyrotropin) je v obvykle v normě (KRCH, F. D. a kol., 2005),
(VOKURKA, M. a J. HUGO, 2011).
4.6 Hematologické komplikace
U více než poloviny pacientek s MA se vyskytují změny krevního obrazu (KO) a
kostní dřeně, klinická závažnost roste s úbytkem tělesné hmotnosti.
U 10 % a 20 % anorektiček nacházíme mírnou normochromní normocytární anémii
(chudokrevnost), množství hemoglobinu (krevního barviva) více než 80 g/l s typickou
sníženou sedimentací erytrocytů (červené krvinky). U 40 % až 60 % pacientek s MA je
zjištěna leukopenie (chorobné snížení počtu bílých krvinek), která je většinou
31
způsobena hypoplazií (neúplným vyvinutím) dřeně s neutropenií (abnormální snížení
počtu neutrofilních bílých krvinek v krvi).
Dysfunkci (narušená funkce) neutrofilů (forma bílých krvinek má na starosti boj s
infekcemi), zhoršenou buněčnou imunitu a sníženou hladinu komplementu (doplnění)
zahrnují imunologické abnormality. Obvykle biopsie (mikroskopické vyšetření vzorku
tkáně) kostní dřeně ukáže charakteristickou hypoplazii (neúplně vyvinutí některého
orgánu) s nekrózou buněk. Při úvodním vyšetření je třeba vyšetřit celý krevní obraz
(KO), další vyšetření se provádějí dle potřeby, pokud celkový počet granulocytů (bílé
krvinky s granulemi v cytoplazmě) klesne přibližně pod 2000 mm3
. Zpravidla
realimentace vede k rychlé úpravě všech hematologických změn (KRCH, F. D. a kol.,
2005), (VOKURKA, M. a J. HUGO, 2011).
4.7 Neurologické komplikace
Akutní porucha elektrolytové rovnováhy způsobená nadužíváním projímadel, diuretik,
zvracením a klystýry může vyvolat řadu neurologických komplikací, akutní zmatenost,
tetanii (zvýšená nervosvalová dráždivost), tonicko-klonické křeče, svalové slabosti,
zvýšení hlubokých šlachovitých reflexů a přechodných neurologických příznaků, které
se podobají přechodným příznakům ischemie (nedokrevnost) mozku. 40 % anorektiček
trpí celkovou svalovou slabostí, u 13 % anorektiček vzniká periferní neuropatie
(onemocnění nervů). Méně častými komplikacemi jsou bolesti hlavy, křeče, náhlá ztráta
vědomí, dojité vidění, poruchy hybnosti. Jedna ze vzácných komplikací je i
Wernickeova encefalopatie (porucha mozku) u MA (KRCH, F. D. a kol., 2005),
(VOKURKA, M. a J. HUGO, 2011).
4.8 Metabolické komplikace
Narušení funkce hypofýzy (podvěsek mozkový) spontánní funkcí u pacientek s MA je
zhoršení regulace tělesné teploty. Při vystavení horku u nich dochází k minimální
vazodilataci (rozšíření cév) a tělesná teplota se abnormálně (nenormálně) zvyšuje. Při
vystavení se chladu u nich nedochází ke zvýšení tělesné teploty a stejně tak nedochází
ke stabilizaci tělesné teploty ani ke třesu (KAŇKOVÁ, K., 2005).
32
Také je narušen metabolismus (látková přeměna) glukózy (škrobový cukr, hroznový
cukr), u anorexie i u jiných forem podvýživy nacházíme častěji v testu glukózové
tolerance hodnoty svědčící pro diabetes (cukrovku). Narušení metabolismu kalcia u MA
dochází k jeho sníženému vstřebávání a zvýšenému výdeji moči. S tím souvisí zvýšení
kostní resorbce a zpomalení tvorby kostí. Až u 50 % anorektiček zjišťujeme zvýšenou
hladinu cholesterolu v krvi. Podvyživené anorektičky se častěji budí, spí méně hluboce,
celková doba spánku je u nich kratší, budí se brzy ráno. Při úpravě hmotnosti poruchy
spánku mizí (KRCH, F. D. a kol., 2005).
4.9 Dermatologické komplikace
Obtíže u pacientek s poruchami příjmu potravy mohou mít řadu důvodů, včetně
nedostatečné výživy (např. Lanugo- ochmýření, xerosis cutis - suchá šupinatá kůže),
úmyslné zvracení (např. Purpura – mnohočetné krvácení do kůže, sliznic i vnitřních
orgánů, mozoly, modřiny, na hřbetech rukou), kožní vyrážky s užívání diuretik a
projímadel. Asi čtvrtina pacientek s MA má tenkou, suchou a šupinatou kůži se
sníženým množstvím kolagenu. Jasně žlutooranžové zabarvení kůže - karotenodermie je
přítomna u 72 % anorektiček. Hyperkarotenodermie může vzniknout v důsledku
nadměrného příjmu karotenu a vitamínu A v potravě (PAPEŽOVÁ, H. (ed), 2010),
(VOKURKA, M. a J. HUGO, 2011).
33
5. TERAPIE
K úplnému vyléčení MA nestačí odstranit pouze fyzické následky, ale je potřeba
hledat a léčit i jí způsobené újmy na psychice jedince. V současné době existuje řada
léčebných postupů, využívají se rodinné terapie, psychoanalýzy, kognitivněbehaviorální
terapie (KGB) a další metody (ŘÍČAN, P. a D. KREJČÍŘOVÁ, 2006).
Aby bylo možné odstranit všechny příčiny i následky MA, léčba musí být celková, jak
psychická, tak i somatická. U vážnějších případů je nutná delší hospitalizace, při
akutním ohrožení života i proti vůli pacienta, který není sám schopen rozumného
uvažování. Pokud je pacient v bezprostředním ohrožení života dopraven k lékaři,
nejdříve se podrobí vyšetření celkového stavu a poté je léčen infuzemi výživných
roztoků a roztoků s elektrolyty (jelikož výživa je zpočátku normálním způsobem
vyloučena a ztráty elektrolytů a tekutin nelze jinak dostatečně rychle vyrovnat.) Lékaři
navíc pacientům podávají léky posilující srdeční činnost a stabilizují krevní oběh.
Jakmile se tělesný stav stabilizuje, provádějí se další vyšetření (KRCH, F. D., 2010).
U hypoxických (snížený obsah kyslíku ve tkáních), posttraumatických (poúrazových)
a toxických (jedovatých) stavů se podávají nootropní látky (potravinové doplňky),
neuroleptika (antipsychotika, milezin, melleril) a anxiolytika (léky proti chorobným
stavům úzkosti, např. diazepam), u eretických (neklidných) forem, u neklidných
pacientů paradoxně stimulancia (povzbuzující látky), neklid může být projevem snížené
vigility (útlumu), pyridoxin (vitamín B6), u kretenismu tyroxin (hormony), antidepresiva
(bupropion, citalopram), také rodinná psychoterapie má podpůrný vliv (PAPEŽOVÁ,
H. (ed), 2010), (VOKURKA, M. a J. HUGO, 2011).
5.1 Farmakoterapie
V léčbě PPP není farmakoterapie metodou první volby. Její účinnost je sledována
převážně v kombinaci s nutričním poradenstvím, psychoedukací, psychoterapií a
režimovou terapií. Farmaka, která stimulují peristaltiku trávicího ústrojí: Prokinetické
látky: metoklopramid, cisamprid a domperidon (PAPEŽOVÁ, H. (ed), 2010).
34
Doplňková výživa:
Nutriční nápoje (Resource, Nutridrink) hodnota jednoho mililitru je 1 kcal (4,2 kJ)
(KRCH, F. D. a kol., 2010).
Antidepresiva:
U pacientek, které zjevně trpí depresí nebo obsedantně-kompulzivní poruchou, by se
mělo uvažovat o použití antidepresiv. Jsou užívaná např. citalopram, fluoxetin, sertralin,
amineptin, často ve fázi postupující realimentace, největší význam mají v prevenci
relapsu (návratu) onemocnění (PAPEŽOVÁ, H. (ed), 2010).
Neuroleptika:
Neuroleptika (chlorpomazin) byla jako první psychofarmaka používána v terapii MA.
Jsou součástí léčby, jsou používána v závažných případech a to u negativistických,
agitovaných – neklidných, masivně obsedantních – nutkavých pacientek (KRCH, F. D.
2010).
Hormonální substituce:
Podává se u pacientek s dlouhodobou amenoreou (jako prevence osteoporózy a
osteopenie – počátek osteoporózy), patří do rukou gynekologa (KRCH, F. D., 2010).
Anxiolytika:
Jejich aplikace je vhodná pouze krátkodobě ke zvládnutí úzkosti, strachu z jídla a
obsesi (nutkavá myšlenka) (KRCH, F. D., 2010).
Zinek:
Je spojen s chutí a příjmem potravy, kožními abnormalitami, amenoreou a depresí.
Suplementace zinkem má vliv na vzestup hmotnosti u anorektiků a snížení hladiny
úzkosti a deprese (KRCH, F. D., 2010).
U každého pacienta s MA je nutné stanovit individuální terapeutický plán, kde budou
zvažovány psychoterapeutické, psychofarmatické, režimové a sociální přístupy (KRCH,
F. D. a kol., 2005).
35
5.2 Psychoterapie
Rodinná terapie:
Na léčbě se podílí celá rodina, pacient není na svůj problém sám. V rodinách, kde jsou
v popředí rodinné konflikty, by měla být rodinná terapie považována za vhodný doplněk
k individuální terapii i u starších pacientů (PAPEŽOVÁ, H. (ed), 2010).
Arteterapie:
Léčba uměním, využívá umělecké činnosti pro léčbu psychiky a osobnosti, např.
malování vodovkami na libovolné, nebo určené téma (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Muzikoterapie:
Léčba hudbou. Cílem muzikoterapie je rozvinout potenciál a obnovit funkce jedince
tak, aby mohl dosáhnout lepší interpersonální integrace a následně také vyšší kvality
života (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Skupinová terapie:
Scházení se více pacientů a konzultování problémů a pocitu mezi sebou i přítomným
psychologem (KRCH, F. D. a kolektiv 2005).
Interpersonální terapie:
Vztahová terapie, např. (partneři), totéž co rodinná terapie (TRAPKOVÁ, L. a V.
CHVÁLA, 2009).
Kognitivně-behaviorální terapie:
Jedná se o metodu, při které je žádoucí chování odměňováno. Obvykle je s každou
pacientkou vypracována terapeutická smlouva, jistý plán změn v jejím chování a
hmotnosti, postupně ji vede k předem stanovenému cíli (PAPEŽOVÁ, H. (ed), 2010).
Psychodynamická terapie:
Psychodynamická terapie vychází z psychodynamických směrů. Mezi odborníky
převládá názor, že práce se specifickými symptomy anorexie vyžaduje specifický
přístup, a psychodynamickou terapii je pro PPP třeba modifikovat. V této oblasti se
36
angažují terapeutky, zabývající se specifickými otázkami psychologie žen, hledáním
ženské identity (KRCH, F. D. a kol., 2005).
5.3 Dietoterapie
Cílem léčby je dosáhnou a udržet normální stav výživy u dospělých, normální tělesný
růst u adolescentů, zavést normální jídelní chování, podporovat normální postoj k jídlu,
vytvořit adekvátní reakce na podněty hladu a nasycení (KAŇKOVÁ, K., 2005).
Odborník na výživu nepoužívá dietní anamnézu jen k získání podrobné analýzy
jídelních vzorců, ale také proto, aby získal informace o pacientových názorech na
výživu a jeho postojích k jídlu. Důležité je také prozkoumat jídelní postoje u zbytku
rodiny. Bývá užitečné se setkat s důležitými členy rodiny (matkou, otcem nebo
partnerem). Během úvodního rozhovoru začíná dietolog budovat důležitý vztah, který je
nezbytný, aby pacient mohl odhalit své obavy spojené s jídlem a začal se řídit
terapeutickými radami (KRCH, F. D. a kol., 2005).
Cílem péče o výživu je obnovit normální tělesnou hmotnost. U dospělých pacientů by
se BMI měla pohybovat v rozmezí 20 – 25. Pro děti a mladší adolescenty se používají
pediatrické růstové tabulky. Očekávaný nárůst hmotnosti za týden je 0,5 – 1,5 kg podle
toho, zda jde o ambulantní, nebo hospitalizovanou pacientku. U ambulantních pacientek
se neočekává tak rychlý nárůst hmotnosti, jako u hospitalizovaných pacientek, které
mají méně pohybu. Pacientky, které úmyslně užívaly projímadla, zvracely nebo
omezovaly příjem tekutin, by měly být upozorněny na počáteční rychlý nárůst
hmotnosti v důsledku dehydratace (zavodnění organismu po ztrátě tekutin). Doporučený
příjem hmotnosti u adolescentů s normální hmotností u 13 – 18 letých dívek je 9 800kJ
(2 300 kcal). Pokud jsou pacientky extrémně vyhublé, po několika prvních dní je
vhodný příjem jen 5 000kJ (1 200 kcal). Umožní to určitý nárůst hmotnosti,
přizpůsobení trávicího ústrojí, psychické přizpůsobení normálnímu množství jídla.
Každé zvýšení energetického příjmu s pacienty domlouvá odborník na výživu a
postupně jim je dávána stále větší samostatnost ve výběru jídla. K dosažení normální
hmotnosti je třeba denní energetický příjem nad 12 550 kJ (3 000 kcal). Po dosažení
doporučené hmotnosti se energetický příjem snižuje, pacientka si udržuje hmotnost a jí
normální stravu. Měly by však dostat radu aby, se vyhýbaly všem dietním výrobkům ke
37
snižování hmotnosti, jako jsou potraviny označené (light) se sníženým obsahem tuku a
umělými sladidly. Je třeba zaměřit pozornost na jídelní chování, je známé, že jeho
poruchy přetrvávají i po dosažené doporučené tělesné hmotnosti (KRCH, F. D., 2010).
Také stravování ve společnosti by se mělo podporovat, členové rodiny a přátelé
mohou sloužit jako vzor a snižovat úzkost vázanou na jídlo. Pokud se jídelní chování
znormalizuje a pacientka je schopna udržovat zdravou tělesnou hmotnost, sezení
s dietologem mohou postupně přestat (NOVÁK, M., 2010).
38
6. OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY
S MENTÁLNÍ ANOREXIÍ.
Ošetřovatelský proces byl zpracován u pacientky s mentální anorexií, která byla
s touto diagnózou přijata na dětskou psychiatrickou kliniku FN Motol.
Pacientka byla hospitalizována na dětské psychiatrické klinice od 20. 10. 2015.
Informace o jejím zdravotním stavu a výsledcích vyšetření byly čerpány ze
zdravotnické dokumentace, pomocí rozhovoru s pacientkou, její rodiny a pozorováním.
Podle ošetřovatelské dokumentace – Marjory Gordon (rozšířené verze), Vysoké školy
zdravotnické jsme sestavili ošetřovatelskou anamnézu. Neuvádíme zde jméno pacientky
ani rodné číslo kvůli ochraně osobních údajů. Můžete se zde setkat pouze s iniciály
pacientky.
6.1 Identifikační údaje
Jméno a příjmení: P. H. Datum narození: XXXX
Rodné číslo: XXX… Věk: 14 let
Pohlaví: ženské Bydliště: Most
Zaměstnání: studentka Vzdělání: studentka 8. třídy jazykové školy
Národnost: česká Státní občanství: ČR
Stav: svobodná
Jméno příbuzného: X. Y. Bydliště příbuzného: Most
Datum příjmu: 20. 10. 2015 Čas příjmu: neuvedeno
Typ přijetí: akutní nedobrovolný Účel příjmu: terapeutický
Oddělení: Dětské psychiatrické oddělení FN Motol
Ošetřující lékař: X. Y. Obvodní lékař: X. Y.
39
Důvod přijetí:
Dlouhodobě trvající PPP (poruchy příjmu potravy) s výrazným poklesem tělesné
hmotnosti.
Medicínské diagnózy hlavní:
Mentální anorexie MKN – 10 kód (F50.0)
Sekundární amenorea.
Medicínské diagnózy vedlejší:
Běžné dětské onemocnění.
6.2 Vitální funkce při příjmu
Váha: 44 kg – podváha
BMI: 15 < 15,5 – podváha
Obvod paže: 17 cm
Výška: 166 cm – výška přiměřena k věku pacientky
Teplota: 36,0 0
C – na hranici normy
Dech: 18/ minutu – v hodnotách normy
Puls: 79/ minutu – v hodnotách normy
Krevní tlak – 98/60 – v hodnotách normy
Stav: bdělý
Orientace: orientována
40
Nynější onemocnění:
Od ledna 2015 začala dívka cíleně hubnout z původní váhy 66 kg na 47,40 kg, chtěla
zhubnout a být ve škole oblíbenější. Zprvu zvýšené cvičení na rotopedu, posilování,
restrikce (omezení) stravy, jedla 5x denně menší porce, zdravější potraviny.
Při váze 55kg vyšetřena pro mentální anorexii, hlídána 1 měsíc, opětovný pokles váhy
na 53kg, vyšetřena a odeslána k hospitalizaci do FN Motol, zde se za hospitalizace
normalizoval příjem stravy. Po celou dobu však přetrvávala porucha tělového schématu,
přírůstek hmotnosti prožívala depresivně, nutkavé cvičení. Pro sekundární amenoreu
započala medikace Estrofenem. Na přání a po dohodě s rodinou propuštěna do
domácího prostředí a do péče ambulantního psychiatra s váhou 52,70 kg na
antidepresivní terapii. Od září 2015 doma dívka opět zahajuje hubnutí. Jí pouze
s rodinou 1x denně, když není viděna, nejí vůbec. Několikrát švindlování se stravou,
kterou tajně vyhazuje. Chodí na pravidelné kontroly, před kontrolou vypila čtyři litry
vody a měla závaží, váha 52 kg. Kontrolována á 14 dní – á týden. Stolice á 4 dny. Dnes
20. 10. 2015 na kontrole váha 44 kg, odeslána k hospitalizaci do FN Motol.
Informační zdroje:
Pacientka – pozorováním, rodina jako doprovod. Zdravotnická dokumentace.
6.3 Anamnéza
Lékařská anamnéza:
Pacientka přijata k plánované hospitalizaci na dětskou psychiatrickou kliniku FN
Motol, k druhé rehospitalizaci z důvodu dlouhodobě trvající poruchy příjmu potravy
(PPP) s výrazným poklesem tělesné hmotnosti. Při přijetí vážila 44 kg a měřila 166 cm.
Doporučena pro pokles hmotnosti při suspektní mentální anorexii z DPA Most (dětské
psychiatrické ARO Most). Pacientka s hospitalizací nesouhlasí.
Osobní anamnéza:
Dívka pochází z první gravidity, porod v termínu, spontánní, záhlavím, porodní
hmotnost 3 450 g, porodní délka 49 cm, poporodní adaptace dobrá. Po porodu vznikl
novorozenecký ikterus (nutná fototerapie). Byla plně kojena celkem 6 měsíců, přechod
na kojeneckou stravu byl bez obtíží, do 12 let stravování bez obtíží. Poté došlo o první
41
pokusy držení redukčních diet. V dětství prodělala běžné dětské nemoci, jinak více
nestonala. Prodělala 3x zlomeniny na rukou, které se jí staly při sportu. Matka tvrdí, že
dcera má křehké kosti po ní. Zatím neprodělala žádnou operaci.
Rodinná anamnéza:
Otec dosáhl středoškolského vzdělání s maturitou, je momentálně v invalidním
důchodu. V anamnéze uvádí, že trpí Bechtěrevovou chorobou.
Matka vystudovala střední školu s maturitou, pracuje jako úřednice, je zdráva.
Pacientka nemá žádné sourozence. Sestra matky prodělala před 3 lety rakovinu prsu,
nyní je zdráva. Žádná další onemocnění v rodině nejsou.
Léková anamnéza:
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Zoloft tbl. 50 mg 0-0-1 antidepresivum
Estrofem tbl. 2 mg 0-0-1 substituční terapie
Mirtazapin tbl. 30 mg 0-0-1 antidepresivum
Neuromultivit tbl. - 0-0-1 vitamíny
Lactulosa sirup 1 polévková lžíce 0-1-0 laxativa
Prothasin tbl. - při nespavosti antihistaminikum
Atarax tbl. 25 mg ½ - ½ - ½ anxiolytikum
Alergologická anamnéza:
Léky: neguje
Potraviny: neguje
Chemické látky: neguje
42
Jiné: neguje
Abúzy:
Alkohol: příležitostně v malém množství
Kouření: neudává
Léky: neudává
Jiné návykové látky: neudává
Sociální anamnéza:
Pacientka bydlí s rodiči v Mostě bytě 3+kk, má vlastní pokoj. Navštěvovala jesle, asi
měsíc poté se o dívku starala babička. Mateřskou školku navštěvovala od 4 let, adaptace
byla bez vážných problémů. Na základní školu nastoupila bez odkladu. Nyní je žákyní
8. třídy jazykové školy, má samé jedničky, premiantka.
Gynekologická anamnéza:
Menarche v 11 letech, ne zcela pravidelná, nyní od března 2015 amenorea při mentální
anorexii po propuštění z DPO FN Motol na hormonální terapii, od 17.9. opět
menstruuje, další léky neužívá. Nyní amenorea.
Psychiatrická anamnéza:
První kontakt s psychiatrem v červnu 2015, jednorázová konzultace na dětské
psychiatrii v pořádku, restrikce (omezení) potravy.
Doporučení:
Dieta č. 11, sledování manipulace s jídlem, zvracení, nutkavé cvičení (preventivně).
6.4 Posouzení současného stavu pacientky
Tabulka 1 – Posouzení fyzického stavu ze dne 20. 10. 2015
Hlava Poklepově nebolestivá, normocefalická,
bez hematomu
Oči Spojivky růžové, bez zánětu, oči ve
43
středním postavení, zornice izokorické,
reakce na osvit ++, skléry bílé bez
ikteru.
Uši, nos Bez deformit, výtoků a zjevných
patologií, slyší dobře.
Rty Souměrné, oschlé.
Dásně, sliznice dutiny ústní Sliznice oschlé, dásně přiměřeně
prokrvené, bez povlaků.
Jazyk Plazí ve střední rovině, bělavý povlak,
bez poranění.
Tonzily Nezvětšené, nebolestivé.
Chrup Vlastní, kariézní, bez
zápachu
Krk Souměrný, bez otoků,
karotidy jsou symetrické.
Hrudník Symetrický, bez deformit.
Plíce Prohlubené dýchání.
Srdce Srdeční akce je pravidelná.
Břicho Měkké, nad úrovní, volně prohmatné,
aperitoneální, pohyblivá peristaltika,
nebolestivé.
Játra Nehmatám
Slezina Nehmatám
Genitál Bez deformit
Uzliny Nezvětšeny
Páteř Bez deformit, pohyblivost
bez omezení. Mírná
skolióza a hyperkyfóza.
Klouby Bez otoku a patologie,
hybnost bez omezení.
Reflexy Přiměřené
Čití Přiměřené
Periferní pulzace Dobře hmatná oboustranně
na HK i DK
44
Varixy 0
Kůže Bledá, suchá, normální
kožní turgor. Ochlupení
přiměřené ženskému
pohlaví. (Norton: 8)
Otoky 0
Zdroj: Dokumentace pacientky.
6.5 Aktivity denního života
Stravování a pitný režim:
Subjektivní údaje: „ Stravuji se zdravě, vypiju asi 1litr tekutin za den“.
Objektivní údaje: Doma se stravuje velmi dietně (jablko, sýry, rýžové chleby),
BMI: 15 = podváha. Výživa – perorální. Nemá pocit žízně. Dieta č. 11 (výživná).
Vylučování moče:
Subjektivní údaje: „ Problémy s močením nemám, trpím zácpou“.
Objektivní údaje: Močí 4 – 5x za den, moč je slámově žlutá, bez příměsí. Stolice 1 – 2x
za týden, podávají se laxativa pro snížení námahy při defekaci.
Spánek a bdění:
Subjektivní údaje: „Mám problémy s usínáním, doma usínám až po 23. hodině“.
Objektivní údaje: Problém s usínáním v cizím prostředí. Spánek je nekvalitní,
přerušovaný, budí se.
Aktivita a odpočinek:
Subjektivní údaje: „Ve volných chvílích si ráda čtu, kreslím a snažím se hodně cvičit“.
Objektivní údaje: Přísný klidový režim, dle hmotnostního plánu oddělení. Během dne
navštěvuje pacientku rodina.
45
Hygiena:
Subjektivní údaje: „Hygienickou péči doma zvládám sama bez pomoci rodičů“.
Objektivní údaje: Hygienickou péči (dutina ústní, oči, uši nos) pacientka zvládá bez
pomoci, je nutný přísný dohled (nutkavé cvičení, zvracení na WC). Péči o osobní a
ložní prádlo pacientka zvládá sama.
Samostatnost:
Subjektivní pocit: „Snažím se být samostatná“.
Objektivní pocit: Pacientka je soběstačná ve všech směrech. Test soběstačnosti (Barthel
test) - 100
6.6 Posouzení psychického stavu:
Vědomí – lucidní. Skóre vědomí (Glasgow score) -15
Orientace – pacientka je správně orientovaná v čase, prostoru, osobě a situaci.
Nálada – smutná, depresivní, plačtivá.
Paměť – bez poruchy paměti. Ve škole je premiantka.
Myšlení – logické.
Temperament – melancholik, introvert.
Sebehodnocení – „Nevím, co k tomu říci.“
Vnímání vlastního zdraví –„Nepřipadám si nemocná, ani příliš hubená.“ Pacientka
nemá pocit, že by trpěla poruchou příjmu potravy.
Popis sociálního stavu:
Komunikace – pacientka komunikuje verbálně, je však málo komunikativní.
Sociální role:
Primární – 14 letá dívka – bez patologií
Sekundární – dcera
46
Terciální – nechápe, proč musí být hospitalizovaná.
Sociální interakce – sociálně izolovaná, navštěvuje ji rodina, se zdravotnickým
personálem (lékaři, všeobecné sestry) vychází dobře.
Pacientka je plně informovaná o onemocnění, diagnostických metodách a léčbě.
Péči po propuštění poskytne rodina.
Ráda jezdí na koni, cvičí, chodí do přírody.
Jak hospitalizace ovlivní ekonomickou situaci:
Pacientka je studentkou 8. třídy jazykové školy.
Popis spirituálního stavu:
Pacientka je bez náboženského vyznání. S rodiči o tom doma nikdy nemluví.
6.7 Medicínský management
RTG břicha:
Dne 12. 10. 2015 na RTG ve stoje, neprokázáno cizí těleso v jícnu ani GITu
(gastrointestinální trakt). Bránice klenuté, volné. GIT přiměřeně pneumotisován, bez
hladinek.
Závěr: Bez patologického nálezu.
Psychiatrické vyšetření:
Pacientka hospitalizována 14. 10. 2015 na dětském oddělení FN Most k
dekompenzování stavu v rámci mentální anorexie, což je spojeno s intervencí ke
stabilizaci vnitřního prostředí. Dne 20. 10. 2015 již hospitalizována na DPO Motol,
medikačně zajištěna, Mirtazapin 30 mg ve 20:00 hodin. Doporučeno podávání
antidepresiv Atarax 3x ½ tbl. Dále hodnocena jako osobnost s perfekcionistickými rysy,
výkonově zaměřena, OCD (obsesivně kompulzivní) syndrom.
47
Subjektivně:
Trápí se, jelikož dělá starost rodičům, se kterými dobře vychází, více si povídá
s matkou, nejen o jídle, ale i o jejich společných zájmech, o četbě, o koních, na kterých
ráda jezdí. Vše začalo ve 12 letech, ve škole, měla problém zapojit se mezi spolužáky,
neuměla s nimi navázat kontakt, moc si nevěřila. Pak jednou byla kupovat džíny,
připadalo jí, že má silné nohy. Snaha zhubnout začala nenápadně. Nejdříve se snažila
jíst racionálně, posléze o tom začala číst, shánět informace a pak to již nekontrolovala.
Hlavně zde myslí na jídlo, myslí na to, že když půjde do Motola mezi holky a bude
mít více kilo, jak se na ni budou dívat, protože bude mít 48 kg, tak budou mít pocit, že
je pouze ta, která přehnala dietu, někdy to tam tak funguje. Jak se jí to dostalo do hlavy
přesně neví, když jela do Motola, neměla ani pocit, že je nemocná. Ta nemoc je její
součástí, ale ještě jí tak nerozumí. Připadá si stále ještě silná, na druhou stranu chápe
postoje rodičů, lékařů. Vyčítá si, že rodiče trápí, když se nají, má ze sebe nepříjemný
pocit. Také podváděla, třeba se hodně napila, nebo si něco strčila do kapsy. Zkoušela
jíst jednou denně, pak se prý rozhodí metabolismus a více se zvedne na chvilku váha
apod.
Objektivně:
Orientovaná, kontakt navazuje, emoční ladění vážné, místy náznaky lakrimace (slzení),
myšlení koherentní (souvislé, logické), nadále pocit tloušťky, nutkavé ruminace
(přežvykování) ohledně stravovacích rituálů, řada ambivalencí a postojů typických pro
mentální anorexii.
Antropometrické vyšetření:
Doplnění dimisní hmotnosti 53 – 54 kg, perspektivně doporučená váha 55 kg.
Neurologické vyšetření:
Ložiskový neurologický nález negativní, lehká skoliosa střední hrudní páteře.
48
Rehabilitační vyšetření:
Mírné skoliozační zakřivení, hyperkyfóza (vyklenutí hrudní páteře v předozadním
směru) v dolní části blokové postavení, doporučena rehabilitace.
Gynekologické vyšetření:
Sekundární amenorea, doplněna Estrofem 2 mg, dále kontrola dosavadní terapie bez
efektu. Estropen vynechat 1 týden, pak nasadit Klimonorm 1 tbl na 14 dnů, dále
kontrola s UZ (ultrazvuk) a cytologie.
Pediatrické vyšetření:
Obstipace (zácpa) 2x5 ml Lactulosy, zbytková strava, švestkový kompot,
endokrinologická kontrola, UZ břicha, ledvin, pánve.
Endokrinologické vyšetření:
Drobná cysta levého laloku štítné žlázy, bez terapie, sledována v endokrinologické
ambulanci v místě bydliště.
Psychologické vyšetření:
Adolescentní dívka s mentální anorexií, bez většího náhledu s výraznou poruchou
tělového schématu. Depresivní, sebepodceňující se, úzkostná, s negativním
sebehodnocením, zároveň vysoce emočně inhibována a labilní. Velké interpersonální
obtíže ve škole s vrstevníky, které ústí v depresivní prožívání budoucnosti.
Doma konflikty spojené s jídlem a mentální anorexií, v důsledku tohoto i konfliktní
situace mezi rodiči. Intelekt se pohybuje v pásmu vyššího průměru (IQ = 115).
Indikována rodinná terapie.
EKG – Elektrokardiografie:
Sinusová bradykardie, převaha levé komory.
MRI CNS – magnetická rezonance centrální nervové soustavy:
Normální nález.
49
Laboratorní vyšetření:
Tabulka 2 – Vyšetření krevního obrazu ze dne 21. 10. 2015
Krevní obraz Výsledek Referenční norma
FW - sedimentace 2/.4 8/.10
Erytrocyty 4,75 4,2 – 5,4 ele x 10^12/l
Hemoglobin (Hb) 138 120 – 165 g/l
Hematokrit (HCT) 0,41
5
0,360 -0,460 jednotek
Zdroj: Dokumentace pacientky.
Tabulka 3 – Biochemické vyšetření krve ze dne 21. 10. 2015
Biochemie Výsledek Referenční norma
Glykémie 4,7 3,3 – 6,1 mmol/l
Na 143 133 – 150 mmol/l
K 4,3 3,8 – 5,5 mmol/l
AST 0,31 0,5
ALT 0,28 0,55 µkat/l
GMT 0,12 Do 0,6
Amyláza 1,13 1,25 – 5,0
Bilirubin 7,9 Do 7 µmol/l
Urea 2,7 2,0 – 7,5 mmol/l
Kreatinin 67 35 – 110 µmol/l (u žen méně)
Cholesterol 3,9 Do 5,2 mmol/l
CRP 2,7 Do 4,0 mg/l
TSH 2,28 0,37 – 5,0 mU/l
Moč chemicky + sediment negativní Zdroj:
Dokumentace pacientky.
Zvýšené laboratorní hodnoty:
GTM do 0,6 < 0,12
Bilirubin do µmol/l <7,9
50
Konzervativní léčba:
Dieta: č. 11 - 6x denně, dle rozpisu nutriční sestry.
Strava: Vařená zelenina, brambor, rajče, kuřecí maso, bílkovinné přídavky, Nutridrink.
Pohybový režim: Přísný klidový režim!
RHB (rehabilitace): 0
Medikamentózní léčba:
Per os: Lactulóza, Zoloft 50 mg, Estrofem 2 mg, Mirtazapin 30 mg, Neuromultivit,
Prothasin, Atarax 25 mg.
Per rektum: 0
Intravenózní léčba 14. 10. 2015:
Kl 10% Glukósa, 1 ampule NaCl, 1 ampule KCL, Heparin, 10% Neonutrin, 20%
Intralipid, Soluvit, Vitalipid N Adult.
Jiná: Z indikace lékaře byla zavedena NSG (nazogastrická sonda), 200 ml Fresubin
originál, střídání nosních dírek á 3 dny.
Chirurgická léčba: 0
Terapie:
Individuální a skupinová terapie, psychoterapie, režimová léčba, rodinná terapie,
muziko a arteterapie, realimentace.
6.8 Situační analýza
Čtrnáctiletá dívka s mentální anorexií, hospitalizována 14. 10. 2015 na DPO (dětské
psychiatrické oddělení) Most pro zhoršení celkového stavu, další váhový úbytek. Po
přijetí uložena na JIRP (jednotka intenzivní resuscitační péče) k zahájení totálnímu
parenterálnímu podání výživy. Zároveň proveden RTG GIT pro suspektní podezření
požití cizího tělesa (kovové závaží). KO (krevní obraz) + diferenciál hraničí leukopenie
(chorobné snížení počtu bílých krvinek) a trombocytopenie (nedostatek krevních
destiček v krvi v důsledku jejich malé tvorby). Nižší QUICK (vyšetření, při kterém se
51
měří doba vzniku krevní sraženiny ve vzorku krve), zahájena per. os. substituce
Kanavitem. Během pobytu podávána strava 6x denně včetně tekutin. Opakovaně odmítá
stravu i tekutiny, hledá cestu k úniku od příjmu, pláče, naříká. Sama nic nevezme do
úst, musí být krmena (stříkačkou, lžičkou).
Pacientka trpí depresí: vyšetřena psychiatrem s doporučením je nutno podávat
antidepresiva Atarax 3x½ tbl, Mirazapin 30 mg večer (20:00 hodin). Totální
parenterální výživa ponechána do 18. 10. 2015. Druhý den váhový úbytek 2 kg (zřejmě
aktuální váha), pozvolný váhový přírůstek 2 kg. Kontrola laboratoře KO + diferenciál
(leukopenie s trombocytopenií), hodnota QUICK se zvyšuje. Ostatní laboratorní
výsledky jsou v mezích. Po další dohodě překlad na DPO FN.
Při přijetí status présens (vstupní vyšetření):
Dle rodičů:
Po první hospitalizaci byla propuštěna koncem srpna 2015. Zprvu byl stav
uspokojivý, snažila se jíst, i když se stravovala dietně, lépe spolupracovala, zlepšil se
vztah k rodičům. Docházela na kontroly na psychiatrii a psychologii. Na psychiatrii se
pravidelně vážila, rodiče však zpozorovali výraznější hubnutí, nakonec zjištěna
manipulace s váhou. Schovávala léky. Má tendenci vařit a péct.
52
7. OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA POLE MODELU M.
GORDONOVÉ
7.1 Vnímání zdraví
Pacientka byla vždy v dobrém zdravotním stavu, nikdy závažněji nestonala. V rodinné
anamnéze je zjištěna rakovina prsu, kterou prodělala matčina sestra. Psychiatrické
onemocnění se v rodině nevyskytuje. Prodělala běžné dětské nemoci. V listopadu roku
2009 na dětské prohlídce byla zjištěna drobná cysta levého laloku štítné žlázy.
Pacientka byla odeslána na endokrinologii. Pro udržení svého zdraví aktivně sportuje,
hraje volejbal, jezdí na koních. Nekouří, drogy neužívá, kávu nepije, alkohol
příležitostně v malém množství. Toto je její první hospitalizace. Pacientka si stále
neuvědomuje vážnost onemocnění a rizika s ním spojená. Nepřipadá si nemocná, je
spokojená s tím, jak teď vypadá. Nechápe, proč musí být hospitalizovaná a nesouhlasí
s tím.
Výrazné problémy s jídlem se objevily až od ledna roku 2015, když byla s matkou
nakupovat jeansy, v kabince tvrdila, že má příliš tlustá stehna. Původně měla určitou
nadváhu, chtěla se líbit klukům. S dívkami má velmi špatné vztahy, nemá žádné
kamarádky, na volejbale se jí spoluhráčky posmívaly, že je baculatá, její břicho
nazývaly „Milánkem“. Zajímá se o koně, v létě by měla jet na koňský tábor, tam se prý
cítí dobře.
Během 3 – 4 měsíců výrazně zhubla z původní váhy 66 kg na 47,40 kg. Vyhýbala se
jídlu, jedla hlavně jablka, sýry, rýžové chleby. Každé ráno vstávala v 06:00 hodin,
jezdila 45 minut na rotopedu, v průběhu dne cvičila posilovací cviky na břicho a stehna.
Od března je bez menstruace, postupně snižovala dávky jídla. Nyní se snaží více
stravovat s matkou, k obědu si dá brokolici a brambory.
Základní vyšetření sestrou - fyziologické hodnoty:
Teplota – 36,0o
C = hodnota hraničí s normou
Puls – 60/ minutu = normální hodnota
53
Dech – 12/ minutu = normální hodnota
Krevní tlak – 100/ 70 = normální hodnota
Váha – 44 kg = podváha
BMI – 15 = výrazná podváha
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
7.2 Výživa a metabolismus
Pacientka se stravuje 1x denně, jí velmi dietně. Nejraději má nízkotučné sýry, rýžové
chleby, ovoce a zeleninu. Nepociťuje žízeň, vypije za den pouze 1 litr tekutin,
především nesycených, neochucené vody, za hospitalizace se pacientka musí pobízet
k pití. Nyní váží 45,80 kg, měří 166 cm, Body Mass Index (BMI 15,94). Nemá vůbec
žádnou chuť k jídlu. Je závislá na určitých miskách a příborech. Ráda vaří pro ostatní,
sama však nikdy neochutná. Musí jíst po 2,5 hodinách, je velmi důsledná. Během
prvních dnů měla pacientka nozogastrickou sondu, poté jedla per.os., dietu měla č.11,
což je dieta výživná (vařená zelenina, brambory, rajče, kuřecí maso, bílkovinné
přídavky, Nutridrink). Ke konci hospitalizace může přejít na dietu č. 13, dieta je
doplněna o přídavky. Kůže je sušší, jinak hydratována, rány se jí hojí dobře. Zuby má
nyní zasaženy kazy, zubaře navštěvuje pravidelně, 2x za rok. Trpí častým lámáním
nehtů, vlasy má upravené, ale třepí se jí konečky. Její váha je kolísavá.
Použita měřící technika: Body Mass Index – 15,94 (výrazná podváha, svědčí pro
poruchy příjmu potravy).
Ošetřovatelský problém: váhový úbytek, nechutenství, neznalost v oblasti dietního
režimu a zdravé výživy.
7.3 Vylučování
Pacientka nyní trpí zácpou, frekvence stolice je 1 – 2x za týden, stolice je formovaná
bez příměsí. Užívá 1x/ den odpoledne lactulosu jednu polévkovou lžíci. Močí 4 – 5x za
54
den, moč je slámově žlutá, bez příměsí a patologického zápachu. Potíže s nadměrným
pocením pacientka neudává. Pacientka trpí stále obstipací (zácpou).
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: Porucha vyprazdňování stolice (zácpa).
7.4 Aktivita, cvičení
Pacientka aktivně hrála volejbal a jezdila na koních. Od ledna roku 2015 každé ráno
od 06:00 hodin jezdila na rotopedu, přes den cvičila posilovací cviky na stehna a břicho.
Pohybový režim během hospitalizace je přizpůsoben hmotnosti plánu. Režim na
oddělení je zvolen pro diagnózu mentální anorexie. (viz příloha č. II) přes den měla
klidový režim, po každém jídle musela 30 minut odpočívat na lůžku. Po konzultaci
s lékařem měla po určité době povolené vycházky, které se řídily váhovým plánem.
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
7.5 Spánek, odpočinek
Pacientka chodí spát ve 23:00 hodin, někdy i déle, přes noc se budí. Před spaním si čte
knížky, když dávají nějaký zajímavý film, dívá se na televizi. Ráno vstává brzy, aby
mohla jezdit už od 06:00 hodin na rotopedu. Doma spí celkem 7 hodin denně. Během
hospitalizace má spánek nekvalitní, usíná až po 23. hodině, probouzí se, brečí, myslí na
jídlo, na video monitoringu bylo zachyceno i noční cvičení (sedy – lehy). Dle ordinace
lékaře má na noc předepsaný Mitrazapin 30 mg tbl per. os. ve 20:00 hodin. Přes den
doma nespí, ale během hospitalizace se cítí být unavená. Ve volnu si čte knížky, maluje,
nebo cvičí.
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: narušený vzorec spánku.
55
7.6 Vnímání, pozorování
Pacientka netrpí žádnou poruchou sluchu ani zraku. Ve škole patří mezi premianty,
má samé jedničky, na vysvědčení má vyznamenání. Je velice pozorná. Snaží se najít si
kamarádku. Ve škole má problémy s navázáním vztahů, je velmi nedůvěřivá, má špatné
zkušenosti s navázáním kontaktů s druhými osobami. Nosí velmi volné oblečení, které
jí je alespoň o 2 konfekční velikosti větší. Je velmi nadaná na výtvarné umění (kresba,
modelování), chtěla by se dostat na výtvarnou školu.
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
7.7 Sebekoncepce, sebeúcta
Pacientka byla při přijetí velmi plačtivá, hledala možnost vyhnout se hospitalizaci. Má
velmi špatnou, depresivní náladu, je smutná. Během hospitalizace se její nálada nelepší,
přetrvávají deprese a plačtivost. Při vyšetření pacientka spolupracuje. Nepřipouští si
problémy spojené s poruchou příjmu potravy, ani si nepřipadá hubená, ba naopak. Trpí
úzkostí. Pacientka má rysy perfekcionalizmu (chtěla by být dokonalá).
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: deprese, úzkost, smutek, porucha navazování kontaktu.
7.8 Plnění rolí, mezilidské vztahy
Pacientka bydlí s rodiči v bytě 3+kk. Manželství rodičů bylo bez problémů, nyní
rodiče procházejí díky dceřinému onemocnění lehčí manželskou krizí. Dle pacientky je
její vztah k rodičům přátelský, více si rozumí s matkou, než s otcem. Jelikož nemá
žádné kamarádky, řeší své problémy spíše jen s matkou.
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: život rodiny narušený, narušení rodinných vztahů.
56
7.9 Sexualita, reprodukční schopnost
Pacientka začala menstruovat v 11 letech, menstruace byla nepravidelná. Zatím
neměla žádnou vážnou známost, ani pohlavní styk. Z důvodu onemocnění mentální
anorexie u pacientky vznikla od března roku 2015 primární amenorea. Po propuštění
z první hospitalizace z DPO FN Motol, byla dívka na hormonální terapii, od září opět
menstruuje, nyní opět amenorea.
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém:0
7.10 Stres – zátěžové situace
Pacientka je nyní žákyní 8. třídy jazykové školy. Má obavy z dlouhodobé
hospitalizace, že bude mít ve škole velkou absenci a bude muset opakovat ročník.
Pokud má nějaké problémy, jde se svěřit své matce. Také má obavy z příchodu do
školy, jak se na ní budou dívat ostatní spolužáci a jak ji budou mezi sebe brát.
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
7.11 Víra – životní hodnoty
Rodina pacientky je bez vyznání, nikdy o tom nemluví. Přála by si najít dobrou
kamarádku, najít si přítele, který by pro ni měl porozumění a měl by jí opravdu rád, mít
šťastnou a velkou rodinu. Chtěla by se dostat na uměleckou školu, jelikož je velice
nadaná ve výtvarných činnostech.
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
57
7.12 Jiné
Pacientka se mi svěřila, že by chtěla zlepšit vztahy v rodině, především s otcem, má
tušení, že kvůli její nemoci se chce otec od rodiny odstěhovat. Proto by byla velmi ráda,
kdyby se zlepšil její vztah k otci a vše bylo jako před začátkem její nemoci.
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
58
8. ZPRACOVÁNÍ OŠETŘOVATESLKÉ DIAGNÓZY U
PACIENTKY S MENTÁLNÍ ANOREXIÍ.
Ošetřovatelská diagnóza byla stanovena dle NANDA I taxonomie II – NANDA
INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012 –
2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8.
Aktuální ošetřovatelské diagnózy, uspořádané dle priorit vysoká a střední:
 Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu (00002)
 Narušený obraz těla (00118)
 Úzkost (00146)
 Strach (00148)
 Narušený vzorec spánku (00198)
 Zácpa (00011)
Aktuální ošetřovatelské diagnózy, priorita nízká:
 Narušené procesy v rodině (00060)
 Zhoršená sociální interakce (00052)
Potencionální ošetřovatelské diagnózy, priorita vysoká a střední:
 Riziko sníženého objemu tekutin v organizmu (00028) [Riziko dehydratace]
 Riziko násilí vůči sobě (00140)
 Riziko chronicky nízké sebeúcty (00224)
Pro potřeby bakalářské práce byly podrobně rozpracovány 4 aktuální a 2
potencionální ošetřovatelské diagnózy dle priorit v rozsahu pěti dnů hospitalizace, u
kterých se předpokládalo, že pacientku nejvíce zatěžovaly.
59
8.1 Ošetřovatelská diagnóza – aktuální:
8.1.1 Nevyvážená výživa: méně, než je potřeba organismu (00002)
Doména 2: Výživa
Třída 1: Příjem potravy
Definice: Příjem živin nepostačuje k uspokojení potřeb metabolismu.
Priorita: Vysoká
Určující znaky:
- odpor k jídlu,
- tělesná hmotnost snížena o 20 % a více oproti ideálnímu stavu,
- nadměrná ztráta vlasů,
- nezájem o jídlo,
- uvedený příjem potravy nižší než doporučená denní dávka.
Související faktory:
- neschopnost přijmout potravu,
- psychogenní faktory.
Cíl krátkodobý: Pacientka přijímá stravu v uspokojivých nutričních hodnotách a
přibývá na váze (do 1 týdne).
Cíl dlouhodobý: Pacientka si bude udržovat optimální tělesnou hmotnost 52 kg, která
je vzhledem k jejím tělesným proporcím brána jako optimální.
Očekávané výsledky:
Pacientka zná optimální nutriční hodnoty přijímané stravy (do pěti dnů). Pacientka ví,
jaký je přiměřený pitný režim (do pěti dnů). Pacientka je poučena o prospěšnosti
pravidelného stravování. Pacientka zná prospěšné účinky vyvážené stravy, které se
podílejí na jejím fyzickém vzhledu.
Ošetřovatelské intervence:
1. Zjisti stravovací návyky pacientky (zda má oblíbené talíře na jídlo, jaké je její
oblíbené jídlo) – vždy – všeobecná sestra
60
2. Sestav ve spolupráci s lékařem hmotnostní plán a edukuj o něm pacientku – vždy
– všeobecná sestra.
3. Motivuj pacientku v dodržování a udržování hmotnostního plánu (vycházky,
cvičení, návštěvy, propustka) – vždy – všeobecná sestra
4. Sleduj a zaznamenej hmotnost pacientky, vždy ráno pouze ve spodním prádle 3x
za týden (pondělí, středa, pátek) – vždy – všeobecná sestra.
5. Zajisti nutričního terapeuta a ve spolupráci s lékařem zajisti dostatečné množství
stravy a kalorickou hodnotu jídla, vzhledem ke stavu, hmotnosti a věku pacientky
– vždy – všeobecná sestra.
6. Dohlížej na pacientku při stravování (zda nevyhazuje tajně jídlo) – vždy –
všeobecná sestra.
7. Kontroluj určitý časový limit na dobu stravování (viz příloha -režim pro
mentální anorexii) – 4x denně – všeobecná sestra.
8. Dohlížej na pacientku po dobu klidového režimu minimálně 30minut po hlavním
jídle – 4x denně – všeobecná sestra.
9. Zajisti edukaci rodiny o terapeutickém plánu pacientky (viz přílohy) – vždy –
všeobecná sestra.
10. Váhový plán dle antropometrie – během dne – všeobecná sestra
11. Doporuč péči o dutinu ústní (způsob čistění zubů, frekvence, kontroly u
stomatologa) – několikrát denně – všeobecná sestra.
12. Pravidelně měř tělesnou teplotu (alespoň 1x/den, vždy ráno) – denně – všeobecná
sestra.
13. Informuj pacientku o dostatečném oblékání – několikrát denně – všeobecná
sestra.
14. Dohlédni na dostatečné oblékání – několikrát denně – všeobecná sestra.
Tabulka 4 - Váhový plán
47 kg = zahrada
48 kg = krátká vycházka
49 kg = dlouhá vycházka
50 kg = celodenní vycházka
51 kg = víkend doma
52 kg = dimise (propuštění)
Zdroj: DPO FN Motol
61
Realizace:
U pacientky byly zjištěny její oblíbené misky a příbory ke stravování. Za pomoci
lékaře byl sestaven individuální hmotnostní plán, se kterým byla pacientka seznámena.
Motivovali jsme pacientku v dodržování hmotnostního plánu (vycházkou, návštěvou
rodičů, propustkou). Sledovali a zaznamenávali jsme 3x týdně každé ráno pacientčinu
váhu. Zajistili jsme ve spolupráci s lékařem nutričního terapeuta a dostatečné množství
odpovídající stravy pro pacientku. Dohlíželi jsme na pacientku při stravování,
kontrolovali jsme stravovací limity a klidový režim po jídle, který trval 30 minut.
Zajistili jsme ošetřujícího lékaře, který vysvětlil rodině terapeutický plán pacientky.
Doporučili jsme pacientce hygienu dutiny ústní, způsob čistění zubů.
Hodnocení (po 3 dnech):
U pacientky došlo ke splnění cíle a nárůstu tělesné hmotnosti. Pacientka se snaží
dodržovat časové limity jídel, zapojuje se do terapií, po každém jídle je vždy smutná,
třiceti minutový klidový režim zatím vždy probrečela. Nyní pacientka váží 48 kg. Při
jídle pociťuje zvýšenou citlivost zubů. Každé ráno jsme měřili tělesnou teplotu.
Informovali jsme pacientku o vhodném oblékání. Dohlíželi jsme na dostatečné
oblékání. U pacientky zatím nedošlo k hypotermii, na oddělení se vhodně obléká,
teplota v pokoji jí připadá v pořádku. Její tělesná teplota se pohybuje v rozmezí nad
360
C. Největší problém nastává, když má pacientka povoleno jít s ostatními spolu
pacienty ven, jelikož je prosinec a venku mrzne, pacientka se domnívá, když bude málo
oblečena, vykoná tím aktivitu a pomůže jí to tak k hubnutí.
Cíl krátkodobý: byl splněn, intervence (do týdne) jsou uspokojivé.
Cíl dlouhodobý: byl splněn částečně, ve všech intervencích je potřeba nadále
pokračovat.
62
8.1.2 Narušený obraz těla (00118)
Doména 6: Sebepercepce
Třída 3: Obraz těla
Definice: Zmatek v mentálním obrazu fyzického já člověka.
Priorita: Vysoká
Určující znaky:
- vyhýbavé chování k vlastnímu tělu (slovní vyjádření pocitů nebo vjemů, odrážející
narušený obraz vzhledu, změny životního stylu)
- chování monitorující vlastní tělo
- uvádí pocity, které odrážejí změněný pohled na vlastní tělo (např. vzhled, stavbu,
funkci)
- uvádí vnímání, které odráží změněný pohled na vlastní tělo
- subjektivní: změny životního stylu, negativní pocity ohledně těla
Související faktory:
- kognitivní
- onemocnění
- psychosociální
Cíl krátkodobý: Pacientka akceptuje svůj fyzický vzhled v rámci terapeutického plánu,
hmotnostního přírůstku (do týdne).
Cíl dlouhodobý: Pacientka přijímá svou osobnost v rámci sebepercepce pozitivně.
Očekávané výsledky: Pacientka se neobává hmotnostního přírůstku (do týdne).
Pacientka chápe nutnost hmotnostního přírůstku v rámci zlepšení jejího zdravotního
stavu. Pacientka má zdravé sebevědomí a ví, v čem jsou její silné stránky. Pacientka
mluví pozitivně o svém těle.
Ošetřovatelské intervence:
1. Veď pacientku ke správným a zdravým stravovacím návykům – vždy –
všeobecná sestra.
2. Vysvětli pacientce možná rizika poruchy příjmu potravy – vždy – všeobecná
sestra.
63
3. Zajisti pacientce materiály o poruše příjmu potravy (knihy, fotografie, brožury)
– vždy – všeobecná sestra.
4. Posiluj silné stránky pacientky, sebevědomí – vždy – všeobecná sestra.
5. Posuď pacientčin náhled na onemocnění – vždy -všeobecná sestra.
6. Zodpověz všechny pacientčiny otázky – vždy – všeobecná sestra.
7. Ve spolupráci s lékařem zajistíme psychiatrické a psychologické vyšetření –
vždy – všeobecná sestra.
Realizace:
Opatřili jsme pacientce materiály spojené s poruchami příjmu potravy. Zodpověděli
jsme pacientce její dotazy, snažili jsme se ji povzbudit, pochválit ji. Vysvětlili jsme
pacientce rizika psychiatrické a psychologické vyšetření.
Hodnocení:
Pacientka byla informována o poruše příjmu potravy, ale nepřiznává si, že by zrovna
ona byla ta, která by potřebovala odbornou pomoc. Nedokáže si připustit, že je vážně
nemocná a může to ohrozit její život. Líbí se jí, jak momentálně vypadá, nepřipadá si
příliš hubená, říká, že by chtěla dosáhnout 25 kilogramů, což jsme pacientce vyvrátili,
jako nemožné.
Cíl krátkodobý: byl splněn částečně.
Cíl dlouhodobý: byl splněn částečně, v intervencích 1, 2, 3 je potřeba nadále
pokračovat.
8.1.3 Úzkost (00146)
Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže
Třída 2: Reakce na zvládání zátěže
Definice: Vágní nelehký pocit dyskomfortu nebo děsu, provázený autonomní reakcí
(zdroj často nespecifický nebo dané osobě neznámý); pocit obav způsobený
očekáváním nebezpečí. Je to výstražný signál, který varuje před hrozícím nebezpečím a
umožňuje dané osobě přijmout opatření, aby hrozbě čelila.
64
Priorita: vysoká
Určující znaky:
- emoční: sklíčenost, úzkostlivost, strádání, strach, zaměření se na sebe, lítostivost,
psychická nejistota
- tělesné: zvýšené napětí
- nervus sympaticus: anorexie (ztráta chuti k jídlu)
- nervus parasympaticus: porucha spánku
- kognitivní: přehnané zaujetí něčím
Související faktory:
- změna: ve zdravotním stavu
- krize v dospívání
- ohrožení: prostředí, zdravotního stavu, vlastního sebepojetí
Cíl krátkodobý: Pacientka má zmírněné obavy (do týdne).
Cíl dlouhodobý: Pacientka pociťuje psychickou pohodu po celou dobu hospitalizace i
po propuštění do domácího ošetřování.
Očekávané výsledky: Pacientka ví, že se s jakýmkoliv problémem může vždy bez obav
obrátit na všeobecnou sestru. Pacientka se zapojuje do každodenních činností v rámci
oddělení.
Ošetřovatelské intervence:
1. Dodržuj ordinace lékaře – vždy – všeobecná sestra.
2. Sleduj účinky léků – vždy – všeobecná sestra.
3. Kontroluj denní režim pacientky (terapie) – několikrát denně – všeobecná sestra.
4. Zapojuj pacientky do her a terapií – během dne – všeobecná sestra.
5. Zajisti spolupráci rodičů – vždy – všeobecná sestra.
6. Oznam psychický stav pacientky lékaři – vždy – všeobecná sestra.
7. Zajisti spolupráci psychiatra a psychologa – vždy – všeobecná sestra.
Realizace:
Oznámili jsme lékaři psychický stav pacientky. Dodržovali jsme ordinace lékaře,
sledovali účinky léků. Zajistili jsme spolupráci psychiatra a psychologa. Dohlíželi jsme
na denní režim pacientky. Zapojili jsme pacientku do hry.
65
Hodnocení:
Pacientka je nadále úzkostná, její psychický stav se nepodařilo zmírnit ani přes
veškeré ordinace lékaře. Pacientka se účastní všech terapií. Bavila ji hra, která se nazývá
„ Země městoˮ.
Cíl krátkodobý: cíl byl splněn jen částečně, intervence 3, 4 jsou úspěšné.
Cíl dlouhodobý: nebyl splněn, je nutno stále pokračovat ve všech intervencích.
8.1.4 Narušený vzorec spánku (00198)
Doména 4: Aktivita a odpočinek
Třída 1: Spánek/odpočinek
Definice: Časově omezená narušená množství a kvality spánku vlivem vnějších faktorů.
- změna: ve zdravotním stavu
- krize v dospívání
- ohrožení: prostředí, zdravotního stavu, vlastního sebepojetí
Priorita: Střední
Cíl krátkodobý: Pacientka má kvalitní spánek minimálně 7 hodin (do týdne).
Cíl dlouhodobý: Pacientka má kvalitní spánek po celou dobu hospitalizace a následně i
po propuštění do domácího ošetřování.
Očekávané výsledky: Sestra je seznámena s rituály, které pacientka provádí před
spaním. Pacientka má dostatečnou denní aktivitu. Pacientka usíná v optimálních
hodinách (22:00 hodin).
Ošetřovatelské intervence:
1. Zjisti rituály před spaním (četba, poslech hudby, sledování televize) – denně –
všeobecná sestra
2. Zjisti normální dobu spánku pacientky – vždy – všeobecná sestra
3. Plánuj denní aktivity tak, aby pacientku přiměřeně unavily, ale aby ji nevysilovaly
– denně - všeobecná sestra.
66
4. Eliminuj zvuky v průběhu noci na oddělení, na chodbě rozsvícené pouze noční
světlo, které nebude rušit pacientku při spánku – denně – všeobecná sestra.
5. Konzultuj s lékařem denní režim a dbej na jeho dodržení – vždy – všeobecná sestra.
6. Před spaním vyvětrej místnost, ve které se pacientka nachází – denně – všeobecná
sestra.
7. Nepodávej na večer těžká jídla – denně – všeobecná sestra.
8. Dodržuj dobu a ordinace lékaře – vždy – všeobecná sestra.
9. Kontroluj účinky léků – vždy – všeobecná sestra.
Realizace:
Zjistili jsme rituály před spaním (četba), běžná doba spánku pacientky je 7 hodin. Po
konzultaci s lékařem jsme dohlíželi na dodržování terapií, kterých by se měla pacientka
zúčastnit. K druhé večeři jsme pacientce zajistili lehkou, netučnou stravu (pudink a
banán). Zjistili jsme klid na oddělení, aby pacientku nerušil hluk ostatních pacientů.
Dodržovali jsme ordinace lékaře, kontrolovali jsme účinky léků.
Hodnocení (po 7 hodinách):
Pacientka spala klidně celou noc. Ráno byla odpočatá a zlepšila se její výkonnost přes
den.
Cíl krátkodobý: cíl byl splněn.
Cíl dlouhodobý: cíl byl splněn.
8.2 Potencionální ošetřovatelské diagnózy
8.2.1 Riziko sníženého objemu tekutin v organizmu (00028) [Riziko
dehydratace]
Doména 2 : Výživa
Třída 5: Hydratace
Definice: Riziko snížení objemu intravaskulárních, intersticiálních anebo
intracelulárních tekutin. Týká se to rizika dehydratace, samotné ztráty vody beze změny
[v koncentraci] sodíku.
67
Rizikové faktory:
- nedostatečné znalosti
- odchylky ovlivňující příjem tekutin
- hmotnostní extrémy
Cíl krátkodobý: Pacientka je poučena o nutnosti příjmu tekutin (do 24 hodin).
Cíl dlouhodobý: U pacientky se neprojevila dehydratace, kožní turgor je přiměřený, po
celou dobu hospitalizace.
Očekávané výsledky: Pacientka zná denní normu příjmu tekutin. Pacientka pravidelně
pije, zná příznaky dehydratace. Pacientka je poučena o vhodnosti nápojů (voda, čaj,
ovocné šťávy).
Ošetřovatelské intervence:
1. Pobízej pacientku k příjmu tekutin (1,5 – 2 litry vody, čaje, ovocné šťávy za 24
hodin) – několikrát během dne – všeobecná sestra.
2. Zapisuj bilanci tekutin – během dne - všeobecná sestra.
3. Kontroluj laboratorní výsledky – vždy – všeobecná sestra.
4. Sleduj momentální stav pacientky – několikrát denně – všeobecná sestra
5. Informuj lékaře o stavu pacientky – vždy – všeobecná sestra.
6. Sleduj fyziologické funkce (krevní tlak, puls, dech, stav vědomí, saturaci) –
denně – všeobecná sestra.
7. Sleduj stav sliznic, kožní turgor – denně - všeobecná sestra.
8. Pouč pacientku o pitném režimu – denně – všeobecná sestra.
Realizace:
Zapisovali jsme bilanci tekutin, sledovali jsme stav sliznic. Měřili a zapisovali jsme
do dokumentace fyziologické hodnoty pacientky. Sledovali jsme stav pacientky,
kontrolovali jsme laboratorní výsledky. Poučili jsme pacientku o pitném režimu.
Hodnocení (po 24 hodinách):
U pacientky nedošlo ke vzniku dehydratace. Pacientka se snaží dodržovat pitný režim.
Cíl krátkodobý: cíl byl splněn.
Cíl dlouhodobý: cíl byl splněn.
68
8.2.2 Riziko násilí vůči sobě (00140)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 3: Násilí
Definice: Riziko chování, při kterém jedinec dává najevo, že dokáže fyzicky,
emocionálně anebo sexuálně ublížit sám sobě.
Priorita: vysoká
Cíl krátkodobý: Pacientka neprojevuje agresi vůči sobě samé.
Cíl dlouhodobý: Pacientka přijme sebe samou i s problémy, které její zdravotní stav
přináší.
Očekávané výsledky: U pacientky se neprojevily známky sebepoškozování po celou
dobu hospitalizace. Pacientka mluví o svých negativních emocí – vždy. Pacientka ví, že
může kdykoliv vyhledat pomoc všeobecné sestry, či jiného odborníka.
Ošetřovatelské intervence:
1. Posuď, zda pacientka vykazuje nepružnost a nepřizpůsobivost v rámci poruchy
osobnosti/charakteru – denně – všeobecná sestra.
2. Sleduj laboratorní výsledky – vždy – všeobecná sestra.
3. Uprav prostředí tak, aby bylo pro pacientku bezpečné – denně – všeobecná
sestra.
4. Pomoz pacientce rozpoznat pocity a chování, které předchází touze po
sebepoškození – vždy – všeobecná sestra.
5. Dbej, aby byla pacientka pod neustálým dohledem personálu a prováděj
speciální kontroly zaměřené na bezpečnost – denně – všeobecná sestra.
6. Pobízej pacientku k zapojení do přípravy plánu péče – několikrát denně –
všeobecná sestra.
7. Podporuj zdravé způsoby chování a naznač dopady současných činů – vždy –
všeobecná sestra.
8. Zajisti pokračování skupinové terapie – denně – všeobecná sestra.
9. Pouč nemocnou, jak užívat léky, riziko předávkování antidepresivy – denně –
všeobecná sestra.
10.
69
Realizace:
Sledujeme výsledky laboratorních hodnot. Pobízíme pacientku k zapojování do
terapií. Dohlížíme, aby pacientka byla pod neustálým dohledem personálu.
Podporujeme zdravé způsoby chování. Dohlížíme na pokračování skupinové terapie.
Poučili jsme pacientku, jak užívat léky.
Hodnocení:
U pacientky nebyly zaznamenány žádné pokusy sebepoškozování.
Cíl krátkodobý: cíl byl splněn.
Cíl dlouhodobý: cíl byl splněn.
8.3 Zhodnocení ošetřovatelské péče
Pacientka s poruchou příjmu potravy hospitalizovaná na dětské psychiatrické klinice
FN Motol, u které je ošetřovatelský proces prováděn, nyní spolupracuje. Její váhový
přírůstek je přiměřený, snaží se dodržovat pravidelnost stravy i režim oddělení.
V oblasti vnímání sebe sama má pacientka stále zkreslené představy a nadále je třeba
s touto diagnózou pracovat, stejně jako s diagnózou úzkosti, kdy byl cíl rovněž naplněn
pouze částečně. Další aktuální ošetřovatelskou diagnózou byl narušený vzorec spánku,
který se díky spolupráci s pacientkou podařilo splnit, pacientka má uspokojivý spánek a
cítí se odpočata.
V oblasti realizace ošetřovatelského procesu u potencionálních diagnóz se podařilo
zamezit jejich projevům. Pacientka byla po celou dobu hospitalizace řádně hydratovaná
a nejevily se žádné známky sebepoškození.
S pacientkou je však nadále důležité plně spolupracovat, zajistit dostatečně denní
aktivity a naplnit ošetřovatelský proces.
70
9. DISKUZE
Problematika mentální anorexie je rozsáhlá a každý autor se zaměřuje na určitou
oblast, podle osobního zájmu nebo aktuálnosti. Naše poznatky o daném onemocnění
byly porovnány s těmito publikacemi.
Poruchy příjmu potravy (PPP) jsou jedním z nejčastějších pro svůj chronický průběh
a závažností somatických, psychických a sociálních důsledků, nejzávažnějším
onemocněním dospívajících dívek a mladých žen. V publikaci (KRCH, F. D., 2005) je
záměrem zmapování složité a diferencované problematiky nemocných s poruchami
příjmu potravy a posouzení možnosti intervence, včetně zhodnocení její účinnosti.
Předmětem jsou základní problémy a specifika PPP, přehled léčby, terapeutických
přístupů a nové požadavky na terapii. Cílem je seznámit odborníky s komplexní
problematikou PPP, s klinicky ověřenými postupy, se standardy léčby a dalšími
možnostmi a úskalími v každodenní praxi.
Další publikace se zaměřujeme na nově zaváděné terapeutické přístupy a technologie
v léčbě i prevenci, na využití nových technologií ke zmírnění společného tlaku na
štíhlost a vytvoření podpůrných programů pro pacienty i jejich rodinné příslušníky.
(Papežová, H., 2012) klade důraz při PPP v příslušnému oboru (gynekologii,
somatologii, neurologii, atd.). Tato publikace je určena odborné veřejnosti, psychiatrům,
psychologům, obezitologům, pediatrům, gynekologům, praktickým lékařům,
stomatologům, ale také pedagogům, sociologům a studentům těchto oborů a
v neposlední řadě i laikům z řad veřejnosti.
Práce s rodinami a nemocným členem a zamýšlení se nad indikacemi k rodinné terapii
psychosomatických poruch (TRAPKOVÁ, L. a V. CHÁLA, 2009). Psychosomatický
symptom chápou jako somatizaci intrapsychických konfliktů a obtíže ve vztazích
v průběhu proměn triády matka – dítě – otec od početí dítěte až po jeho dospělost.
Rodinnou terapii především uplatňují v týmu spolupracovníků, kde jsou zastoupeny
další psychoterapeutické školy. Považují za samozřejmé, aby rodinný terapeut
spolupracoval při léčbě psychosomatických poruch se somatickým lékařem.
Velký důraz je kladen na každodenní srovnávání se v dnešní společnosti. Čtrnáctiletá
pacientka byla v našem případě vystavena každodennímu pocitu méněcennosti a
71
posměchu, jak vypadá. Její obrannou reakcí se stalo uzavření se společnosti vrstevníku
a následkem i dobrovolné odmítání potravy.
Nárůst případů mentální anorexie a bulimie, forem PPP potvrzuje hypotézu ve své
knize o prokázanosti nemocí s kulturně-společenským vývojem. PPP rozšířené v dnešní
západní kultuře, kde je kladen důraz na individualitu, výkon, komunikaci, nerealistické
očekávání, image nebo kult mládí, krásy a štíhlosti. (NOVÁK, M., 2010)se zabývá
problematikou psychogenních PPP s ohledem na sociokulturní determinanty,
s částečným přihlédnutím k determinantám vývojovým, osobnostním a rodinným.
Dle zjištěných poznatků se odborníky shodujeme na etiologii mentální anorexie,
zároveň se shodujeme na způsobu léčby, terapie a možných komplikací.
9.1 Doporučení pro praxi
Po dokončení ošetřovatelského procesu, který byl prováděn u pacientky s mentální
anorexií, uvádíme tato doporučení pro praxi.
Doporučení pro všeobecné sestry:
- Být dostatečně empatická, trpělivá a získat pacientovu důvěru,
- Zajistit dostatek soukromí pro pacienta,
- Vyhradit si na pacienta dostatek času, umět mu naslouchat,
- Dostatečně komunikovat s rodinou a zapojit je do ošetřovatelského procesu,
- Zaměřit se na zájmové aktivity pacienta,
- Nepodceňovat sebemenší příznaky recidivy.
Doporučení pro rodinu:
- Neklást přehnané nároky na nemocného,
- Trávit dostatek času s nemocným,
- Nepodceňovat závažnost a příznaky recidivy,
- Komunikovat s odborníky v této oblasti,
- Nebát se požádat o pomoc,
- Odborný kontakt: Centrum Anabell - www.anabell.cz
Doporučení pro veřejnost:
- Znát průvodní příznaky mentální anorexie,
- Včas vyhledat odbornou pomoc.
72
Doporučení pro pacienta:
- Dodržovat zásady léčby a pokyny lékaře,
- Komunikovat s rodinou, přáteli a odbornou veřejností,
- Nepodceňovat možné příznaky recidivy onemocnění,
- Znát nutriční hodnoty vyvážené stravy,
- Nebát se mluvit o svých pocitech,
- Dodržovat denní režim a pravidelně se stravovat v určitých časových intervalech,
- Nestravovat se potravinami s označením DIA, LIGHT.
73
ZÁVĚR
Cílem této bakalářské práce bylo seznámení s aktuálností tohoto poměrně častého
psychiatrického onemocnění mentální anorexie a s její léčbou.
V teoretické části jsme se dozvěděli o charakteristice onemocnění, historii, etiologii,
diagnostice, klinickém obrazu, komplikacích mentální anorexie, diagnostice a o léčbě
tohoto onemocnění.
Při vypracování praktické části bylo postupováno podle modelu ošetřovatelské
dokumentace M. Gordonové, kterou jsme vypracovali za pomoci zjištěných údajů
odběrem anamnézy a fyzikálního vyšetření pacientky. Dále byly stanoveny a
rozpracovány aktuální a potencionální ošetřovatelské diagnózy. Naplánovány cíle,
intervence a následně realizace s konečným hodnocením cílů, které jsme se snažili
splnit. Realizace ošetřovatelského plánu u psychiatrických diagnóz vyžaduje hodně
trpělivosti při navozování přátelského kontaktu s pacienty, je důležité získat si jejich
důvěru, vcítit se do jejich pocitů a snažit se je co nejvíce pochopit a umět jim
naslouchat.
Na závěr lze říci, jak důležitá jsou doporučení pro praxi o daném onemocnění.
74
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
CORRINA, J., T. PAUL a A. THIEL, 2006. Poruchy příjmu potravy, pokroky
v psychoterapii. Trenčín: Vydavatelstvo F. ISBN 80-88952-35-2.
FIALOVÁ, L. a KRCH, F. D., 2013. Pojetí vlastního těla – zdraví, zdatnost, vzhled.
Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-2160-9.
HAVELKOVÁ, I., 2008. Blízko smrti. Brno: Anabell. ISBN 978-80-7326-157-3.
HŘIVNOVÁ, M., 2014. Základní aspekty výživy. Olomouc: Univerzita Palackého
v Olomouci. ISBN 978-80-244-4034-7.
INTERNATIONAL, NANDA., 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Praha: Grada. ISBN
978-80-247-4328-8.
KAŇKOVÁ, K., 2005. Poruchy metabolizmu a výživy. Brno: Masarykova univerzita
Brno. ISBN 80-210-3670-2.
KRCH, F. D. a kolektiv, 2005. Poruchy příjmu potravy. 2. přepracované a doplněné
vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-0840-X.
KRCH, F. D., 2010. Mentální anorexie. Praha: Portál. ISBN 978-80-7367-807-4.
LADISH, L. C., 2006. Strach z jídla. Rožomberok: EPOS. ISBN 80-89191-53-3.
LANGMEIER, J. a P. KREJČÍŘOVÁ, 2006. Vývojová psychologie. 2. aktualizované
vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-1284-9.
MARÁDOVÁ, E., 2007. Poruchy příjmu potravy. Praha: Vzdělávací institut ochrany
dětí. ISBN 978-80-86991-09-2.
MARKOVÁ, E., M. VENGLÁŘOVÁ a M. BABIAKOVÁ, 2006. Psychiatrická
ošetřovatelská péče. Praha: Grada. ISBN 80-247-1151-6.
NĚMCOVÁ, J., a kolektiv, 2015. Vysokoškolská skripta – text k předmětům Výzkum
v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. 3. Doplněné
vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3.
75
NOVÁK, M., 2010. Společnost, kultura a poruchy příjmu potravy. Brno: Akademické
nakladatelství Cerm. ISBN 978-80-7204-657-7.
PAPEŽOVÁ, H. (ed.), 2010. Spektrum poruchy příjmu potravy: Interdisciplinární
přístup. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2425-6PAPEŽOVÁ,
H., 2012. Začarovaný kruh anorexie, bulimie a psychogenního přejídání
a cesty ven?!. Praha: Psychiatrické centrum. ISBN 978-80-87142-18-9.
PAPEŽOVÁ, H. a J. HANUSOVÁ, 2012. Poruchy příjmu potravy: Příručka pro
pomáhající profese. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova v Praze & Togga. ISBN 978-80-
87258-9.
ŘÍČAN, P. a D. KREJČÍŘOVÁ, 2006. Dětská klinická psychologie. Praha: Psyché.
ISBN 978-80-247-1049-5.
TRAPKOVÁ, L. a V. CHÁLA, 2009. Rodinná terapie psychosomatických poruch:
Rodina jako sociální děloha. Praha: Portál. ISBN 978-80-7367-561-5.
VÁGNEROVÁ, M., 2012. Vývojová psychologie v dětství a dospívání. 2. doplněné a
přepracované vyd. Praha: Karolinum. ISBN 978-246-2153-1.
VOKURKA, M. a J. HUGO a kolektiv, 2008. Velký lékařský slovník. 8. vyd. Praha:
Maxdorf. ISBN 978-80-7345-116-0.
VOKURKA, M. a J. HUGO, 2011. Praktický slovník medicíny. Praha: Maxdorf. ISBN
978-80-7345-262-9.
76
Internetové zdroje:
Anorexie. [online]. Dostupný z: http://hubnuti.napady.net/rubriky/anorexie-priciny
Centrum Anabell. [online]. Dostupný z: http://www.anabell.cz/
Hmotnost k výšce, dívky 14 ,5 – 18.r. [online]. Dostupný z:
http://ciselniky.dasta.mzcr.cz/CD/hypertext/HKAAD.htm
PAPEŽOVÁ, H., 2010. [online]. Dostupný z:
https://books.google.cz/books?id=QZXH6EidyHoC&pg=PA161&dq=pape%C5%BEov
%C3%A1+h.2010&hl=cs&sa=X&ved=0ahUKEwiK97HZzNTKAhWhvHIKHdH_A6g
Q6AEIKTAC#v=onepage&q=pape%C5%BEov%C3%A1%20h.2010&f=false
Poruchy příjmu potravy. [online]. Dostupný z: http://www.idealni.cz/nasledky-
mentalni-anorexie-a-bulimie/
I
PŘÍLOHY
Příloha A - Režim pro mentální anorexii na DPO FN Motol ..........................................II
Příloha B – Hodnocení BMI............................................................................................IV
Příloha C – Nežádoucí účinky léku……………………………………………………..V
Příloha D – Farmakoterapie ……………………………………………………..…...VII
Příloha E – Obraz - Mentální anorexie ………………………………………………VIII
Příloha F – Percentily….........................................…………………………..…….......IX
Příloha G – Diagnostická kritéria ……………………………………………...……….X
Příloha H – Obraz - Tělesné potíže při mentální anorexii ……...……………………...XI
Příloha CH – Čestné prohlášení ………………………..…………………………......XII
Příloha I – Rešerše …………………………………….……………………………..XIII
II
Příloha A – Režim pro mentální anorexii na DPO (Dětském psychiatrickém oddělení)
FN Motol.
Režim se odvíjí od stanovení váhového plánu lékařem, ten může vycházet
z antropometrického vyšetření, nebo z provedeného percentilového grafu (případně
následné korekce antropometrickým vyšetřením).
V plánu jsou jasně určeny hmotnosti, kdy má pacient nárok na krátké vycházky,
dlouhé vycházky, návštěvy na celý den o víkendu v Praze, pobyty doma (délka pobytu
jeden den, až prodloužený víkend). Na začátku hospitalizace by měl být pobyt na
zahradě zvážen individuálně dle somatického stavu.
Pokud má pacient krátkou vycházku, může s návštěvou po areálu nemocnice. Zvážit
individuálně návrat na svačinu.
Pokud má pacient dlouhou vycházku, může s návštěvou mimo areál nemocnice.
Dostane svačinu s sebou nebo ji rodiče zajistí.
Strava: dieta č. 11 – 6x denně (ke konci hospitalizace možno zvážit dietu č. 13).
Časové limity:
Snídaně 15 minut (7:00 hod.)
Svačina 10 minut (10:00 hod.)
Oběd 25 minut (12:00 hod.)
Svačina 10 minut (15:00 hod.)
Večeře 15 minut (18:00 hod.)
II. večeře 10 minut (20:00 hod.)
Klidový režim:
30 minut po hlavním jídle.
III
Škola:
Lékař zapíše, kdy může pacient začít chodit do školy.
Vážení:
3x týdne (ráno před snídaní – pondělí, středa, pátek), individuálně kdykoli, středeční
váha je rozhodující pro plán na víkend.
Psychoterapie:
Individuální, skupina mentální anorexie, rodičovská skupina (vždy při přijmu, jinak
každý pátek v 15:00 hodin), skupinová terapie, autogenní trénink, arteterapie,
muzikoterapie, ergoterapie, rodinná terapie.
Zdroj: DPO FN Motol.
IV
Příloha B1 - Hodnocení BMI
Tabulka 5 – Hodnocení BMI
Klasifikace: BMI
Podváha ˂ 18,5
Normální váha 18,5 – 24,9
Zvýšená váha 25
Nadváha 25,0 – 29,9
Obezita I. stupně 30,0- 34, 9
Obezita II. stupně 35,0 – 39,9
Obezita III. stupně ˃ 40, 0
Zdroj: DPO FN Motol.
B2 – Hodnoty BMI pro chlapce i dívky
Věk Hodnota BMI (kg/m²)
(roky) chlapci dívky
11 16 - 19 16 - 19
12 16,5 – 19,5 17 – 20,5
13 17 - 20 18 - 21
14 18 - 21 18 ,5 - 22
15 19 -21 19 -22
16 19,5 - 22 19,5 - 23
17 20 - 23 20 - 23
Zdroj: MARÁDOVÁ, E., 2007, s. 26
V
Příloha C – Nežádoucí účinky léků.
Zoloft 50 mg – (Psychoanaleptika) Bolest v krku, nechutenství, zvýšená chuť k jídlu,
deprese, zvláštní pocity, noční můry, úzkost, vzrušenost, nervozita, pokles sexuální
touhy, skřípání zubů, otupělost a brnění, třes, svalové napětí, neobvyklé chutě,
nedostatek pozornosti, poruchy zraku, zvonění v uších, bušení srdce, návaly horka,
zívání, bolest břicha, zvracení, zácpa, zkažený žaludek, plynatost, vyrážka, zvýšené
pocení, bolest svalů, sexuální dysfunkce, erektilní dysfunkce, bolest na hrudi.
Nejčastější nežádoucí účinky u dětí a dospívajících bývají bolesti hlavy, nespavost,
průjem a pocit na zvracení.
Estrofem 2 mg – (Pohlavní hormony a modulátory genitálního systému) Nejčastěji
citlivost/ bolest prsou, nauzea, zvracení, bolesti břicha, otoky, bolesti hlavy. Může se
vyskytnout nepravidelné krvácení, špinění, nervozita, deprese, podrážděnost, křeče
v břiše, meteorismus, změny vaginální sekrece, váhový přírůstek, retence tekutin
s edémy, pocity těžkých nohou, migréna, závratě, zvýšení krevního tlaku (TK), poruchy
jaterních funkcí, porucha glukózové tolerance, změny libida, alergické reakce, zhoršení
epilepsie, možnost zvětšení děložních myomů, oční iritace při používání očních čoček,
tromboembolické komplikace, zvýšení rizika karcinomu prsu.
Mirtazapin 30 mg – (Psychoanaleptika) Zvýšená chuť k jídlu a přírůstek tělesné
hmotnosti, ospalost, která může zhoršovat pozornost, závratě, bolesti hlavy,
generalizovaný, nebo lokální edém provázený přírůstkem tělesné hmotnosti.
Neoromultivit – (Vitamíny) Nausea, bolesti hlavy, závratě, hypersenzitivní reakce po
podání vitamínu Bˡ nebo B ˡ², projevující se hlavně na kůži.
Lactulosa – (Laxancia) Meteorismus (nadýmání) a flatulence (plynatost), zejména na
počátku léčby, většinou v dalším průběhu léčby mizí. Při podávání vyšších dávek se
může objevit průjem, bolesti břicha.
Prothasin – (Antihistaminika) Mohou se vyskytnout poruchy krve (snížený tělesný
tlak), bušení srdce a zrychlení srdeční frekvence, zácpa, pocity sucha v ústech,
rozmazané vidění, zvýšená teplota, polykací obtíže spojené s kopřivkou (angioedém) a
potíže při močení. Poruchy rovnováhy, závratě, poruchy paměti a pozornosti, porucha
VI
koordinace, třes, podráždění, neklid, křeče – zejména u epileptiků, poruchy nálady,
zmatenost, halucinace a nervozita. Zarudnutí kůže, ekzém a otok, kopřivka, nadměrné,
či snížené pocení.
Atarax 25 mg – (Psycholeptika, anxiolytikum) Sedace, ospalost, závratě, suchost
v ústech, močová retence, při užití vysokých dávek se mohou vyskytovat mimovolní
pohyby, poruchy motorické koordinace, třes a křeče.
Zdroj: Příbalové letáky zmíněných léků.
VII
Příloha D – Farmakoterapie
Akutní stádium: Udržovací léčba:
Preparát Doporučená dávka v (mg) Preparát Doporučená dávka v (mg)
Antidepresiva:
Fluoxetin 20 – 40 Fluoxetin 10 – 30
Klomipramin 100 – 200 Klomipramin 50 – 100
Amitriptylin 100 – 200 Amitriptylin 50 – 75
Imipramin 100 – 300
Desipramin 75 – 150
Cyproheptadin 8 – 20 Cyproheptadin 4 – 8
Antidopaminergika:
Chlorptomazin 100 – 300
Pimozid 2 – 6
Prochlorperazin 20 – 40
Metoklopramid 20 – 30
Cisaprid 15 – 20
Anxiolytika:
Aplrazolam 1 - 4
Zdroj: KRCH, F. D. a kol., 2005, s. 153
VIII
Příloha E - Obraz mentální anorexie
Obrázek 1 Mentální anorexie
Zdroj: http://hubnuti.napady.net/rubriky/anorexie-priciny
IX
Příloha F – Hmotnost k výšce dívky 14,5 – 18 r.
Graf 1 Hmotnost k výšce dívky 15,5 – 18 r.
Zdroj: http://ciselniky.dasta.mzcr.cz/CD/hypertext/HKAAD.htm
X
Příloha G – Diagnostická kritéria MKN – 10 pro anorexia nervosa (MKN 10, 2006)
Tabulka 6 - Diagnostická kritéria pro mentální anorexii
A. Tělesná váha je udržována nejméně 15 % pod předpokládanou
váhou (ať již byla snížena, nebo jí nikdy nebylo dosaženo) nebo
Quetelův index hmoty těla (body mass index): BMI
váha(kg)/výška (m)² je 17,5 nebo méně. Pubertální pacienti
nesplňují během růstu očekávaný váhový přírůstek.
B. Pacientka si snižuje váhu sama dietami, vyprovokovaným
zvracením, užíváním diuretik, anorektik, laxativ či excesivním
cvičením.
C. Specifická psychopatologie: přetrvávající strach z tloušťky při
výrazné podváze, zkreslené představy o vlastním těle a vtíravé,
ovládané myšlenky na udržení podváhy.
D. Endokrinní porucha hypotalamo-pituitární-gonádové osy: u žen
amenorea (dnes je často vaginální krvácení vyvoláno
hormonální antikoncepcí), u mužů ztráta sexuálního zájmu.
E. Začne-li před pubertou, je opožděn nebo zastaven růst, vývoj
prsou, primární amenorea, dětské genitály u chlapců. Po
uzdravení dochází k normálnímu růstu.
Zdroj:
https://books.google.cz/books?id=QZXH6EidyHoC&pg=PA161&dq=pape%C5%BEov%C3%A1+h.201
0&hl=cs&sa=X&ved=0ahUKEwiK97HZzNTKAhWhvHIKHdH_A6gQ6AEIKTAC#v=onepage&q=pap
e%C5%BEov%C3%A1%20h.2010&f=false
XI
Příloha H – Tělesné potíže při mentální anorexii
Obrázek 2 Tělesné postižení při mentální anorexii
Zdroj: http://www.idealni.cz/nasledky-mentalni-anorexie-a-bulimie/
XII
Příloha CH – Čestné prohlášení
Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce
Čestné prohlášení
Čestně prohlašuji, že jsem zpracovala údaje a podklady pro praktickou část bakalářské
práce u nemocného s mentální anorexií v rámci odborné praxe realizované pří studiu na
Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne
...............................................
Jméno a příjmení studenta
XIII
Příloha I – Rešerše
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTŮ S PORUCHOU PŘÍJMU POTRAVY,
MENTÁLNÍ ANOREXIE.
Petra Želivská, Dis.
Jazykové vymezení: čeština, němčina, angličtina.
Klíčová slova: Mentální anorexie, poruchy příjmu potravy, psychosomatické poruchy,
nechutenství, životní styl.
Časové vymezení: 2005-2015
Druhy dokumentů: vysokoškolské práce, knihy, články a příspěvky ve sborníku,
elektronické zdroje
Počet záznamů: 203 (absolventské práce: 7, knihy:98, články a příspěvky ve sborníku:
90, elektronické zdroje 8)
Použitý citační styl: Harvardský, ČSN ISO 690 (česká verze mezinárodních norem pro
tvorbu citací tradičních a elektronických dokumentů)
Základní prameny: - katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz)
Jednotná informační brána (www.jib.cz)
- Bibliographia medica Čechoslovaca - články
- databáze vysokoškolských prací (www.theses.cz)
- Ovid Medline