VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. PRAHA 5 AKUTNÍ PANKREATITIDA V INTENZIVNÍ PÉČI BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ADAM VYPUŠŤÁK, DiS. Stupeň vzdělávání: bakalář Název studijního oboru: Zdravotnický záchranář Vedoucí práce: MUDr. Tomáš Sucháček Praha 2016 ^9 t* 4 J? VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00, Vypušťák Adam 3. ZZV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 03. 10. 2014 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Akutní pankreatitida v intenzivní péči Akute Pankreatitis auf der Intensivstation Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Tomáš Sucháček Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. V Praze dne: 30. 10. 2014 doc. PhDr. lítka Němcová, PhD. u rektorka PROHLÁŠENI Čestně prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a všechny použité zdroj e j sem uvedl v seznamu použité literatury. Souhlasím se zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne: 24. 6. 2016 Podpis................................................ PODĚKOVANÍ Rád bych poděkoval vedoucímu bakalářské práce MUDr. Tomáši Sucháčkovi, za veškerou pomoc a cenné rady, které mi poskytl při jejím vypracovávání. Dále bych mu chtěl poděkovat za trpělivost a ochotu mi vést bakalářskou práci. V Praze dne: 24. 6. 2016 Podpis:............................................. ABSTRAKT VYPUŠŤÁK, Adam DiS. Akutní pankreatitida v intenzivní medicíně. Vysoká škola zdravotnická., o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Ba). Vedoucí práce: MUDr. Tomáš Sucháček, Praha 2016. 48 s. Téma bakalářské práce je problematika akutní pankreatitidy v přednemocniční a nemocniční péči. Záměrem bakalářské práce je podat ucelené informace týkající se onemocnění akutní pankreatitidy. Teoretickou část obsahuje šest kapitol. V prvních dvou je popsána historie pankreatitidy a anatomie pankreatu. Nejobsáhlejší třetí část je věnována akutní pankreatitidě. Následující kapitoly se zabývají chronickou pankreatitidou, intenzivní péčí a dietními opatřeními při akutní nekróze slinivky břišní. V praktické části jsou zpracovány dvě kazuistiky týkající se akutní pankreatitidy. První kazuistice analyzuje akutní pankreatitidu způsobenou dietní chybou, v druhé kazuistice je popsána akutní pankreatitida vzniklá z důvodu alkoholového excesu. Kazuistiky jsou rozpracovány od samého počátku přednemocniční péče až po intenzivní nemocniční péči. Cílem této práce je na základě zpracovaných kazuistik vytvořit pro pacienty po akutní pankreatitidě instruktážní a edukační materiál, který jim bude sloužit k efektivnější rekonvalescenci. Klíčová slova: Akutní pankreatitida, Diagnostika, Dietní opatření, ERCP, Intenzivní péče. DIE KURZFASSUNG VYPUŠŤAK, Adam DiS. Akute Pankreatitis in der Intensivmedizin. Vysoká škola zdravotnická., o. p . s . Kvalifikation: Bachelor. Betreuer: MUDr. Tomáš Sucháček. Praha. 2016, 48 Seiten. Die vorliegende Bachelorabeit stellt eine Übersicht über die Problematik der akuten Pankreatitis bei Erster Hilfe und Krankenhauspflege dar. Der theoretische Teil der Bachelorarbeit befasst sich in sechs Kapiteln mit der Geschichte der Pankreatologie, Anatomie, akuten und chronischen Pankreatitis, sowie die Intensivpflege und der Ernährung bei akuter Pankreatis. Wobei die akute Pankreatitis innerhalb des umfangreichsten Kapitels beschrieben wird. Im praktischen Teil stelle ich zwei Kasuistiken akuter Pankreatitis gegenüber und untersuche diese hinsichtlich ihres Verlaufes vom Zeitpunkt der Ersten Hilfe bis zur Krankenhauspflege. In der ersten Kasuistik analysiere ich akute Pankreatitis, welche durch Ernährungsfehler verursacht wird, in der zweiten, Pakreatitis ausgelöst durch einen Alkoholexzess. Ziel der Bachelorarbeit ist es, die beiden Kasuistiken zu vergleichen und letztendlich die Frage zu beantworten, welche Krankheitsursache schwerwiegendere Auswirkungen hat. Schlüsselwörter: Akute Pankreatitis, Diagnostik, Diätetische Maßnahmen, ERCP, Intensivpflege. OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM ZKRATEK SEZNAM ODBORNÝCH NÁZVŮ ÚVOD..................................................................................................................................12 TEORETICKÁ ČÁST.......................................................................................................13 1 HISTORIE PANKREATU......................................................................................14 2 PANKREAS..............................................................................................................15 3 AKUTNÍ PANKREATIDA.....................................................................................17 3.1 ETIOLOGIE A PATOGENEZE........................................................................17 3.2 DĚLENÍ AKUTNÍ PANKREATIDY.................................................................18 3.3 KLINICKÝ OBRAZ AKUTNÍ PANKREATIDY..............................................19 3.4 DIAGNOSTIKA.................................................................................................19 3.5 PRŮBĚH AKUTNÍ PANKREATIDY................................................................20 3.6 LÉČBA AKUTNÍ PANKREATIDY..................................................................21 3.7 KOMPLIKACE AKUTNÍ PANKREATITIDY..................................................21 4 CHRONICKÁ PANKREATIDA............................................................................22 4.1 ETIOLOGIE A PATOGENEZE........................................................................22 4.2 DĚLENÍ CHRONICKÉ PANKREATIDY.........................................................22 4.3 KLINICKÝ OBRAZ...........................................................................................23 4.4 TERAPIE............................................................................................................23 5 INTENZIVNÍ PÉČE U AKUTNÍ PANKREATITIDY.......................................25 6 DIETNÍ OPATŘENÍ PŘI AKUTNÍ NEKRÓZE SLINIVKY BŘIŠNÍ..............27 6.1 PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA...............................................................................27 6.2 ENTERÁLNÍ VÝŽIVA......................................................................................28 6.3 STÁDIA DIETY.................................................................................................29 6.3.1 JÍDELNÍ LÍSTEK DIETY S /P - PO AKUTNÍ PANKREATITIDĚ (PŘÍKLAD).................................................................30 PRAKTICKÁ ČÁST.........................................................................................................32 7 KAZUISTIKY..........................................................................................................33 7.1 KAZUISTIKA Č. 1.............................................................................................34 7.1.1 ANAMNÉZA...............................................................................................34 7.1.2 POPIS SITUACE.........................................................................................35 7.1.3 KATAMNÉZA............................................................................................36 7.1.4 NEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE....................................................39 7.1.5 ANALÝZA A INTERPRETACE...............................................................43 7.1.6 DISKUZE.....................................................................................................44 7.1.7 ZÁVĚR KAZUISTIKY...............................................................................45 7.1.8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI......................................................................45 7.2 KAZUISTIKA Č. 2.............................................................................................46 7.2.1 ANAMNÉZA...............................................................................................46 7.2.2 POPIS SITUACE.........................................................................................47 7.2.3 KATAMNÉZA............................................................................................48 7.2.4 NEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE....................................................51 7.2.5 ANALÝZA A INTERPRETACE...............................................................55 7.2.6 DISKUZE.....................................................................................................56 7.2.7 ZÁVĚR KAZUISTIKY...............................................................................57 7.2.8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI......................................................................57 8 REKONVALESCENCE V DOMÁCÍM PROSTREDÍ.......................................58 ZÁVĚR...............................................................................................................................59 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY..............................................................................61 INTERNETOVÉ ZDROJE...............................................................................................63 PŘÍLOHY...........................................................................................................................64 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Základní typy vzniku onemocnění slinivky břišní.............................................16 Tabulka 2 Nej častější příčiny akutní pankreatitidy............................................................17 Tabulka 3 Dělení akutní pankreatitidy................................................................................18 Tabulka 4 Dieta S/PII........................................................................................................30 Tabulka 5 Dieta S/PII........................................................................................................30 Tabulka 6 Dieta S/P III.....................................................................................................31 Tabulka 7 Dieta S/P IV.....................................................................................................31 SEZNAM ZKRATEK ARDS Syndrom akutní respirační tísně APTT Aktivovaný částečný tromboplastinový čas AST Aspartátaminotransferáza CRP C - reaktivní protein CT Počítačová tomografie DF Dechová frekvence EKG Elektrokardiografie EPT Endoskopická papilosfinkterotomie ERCP Endoskopická retrográdní Cholangio - Pankreato: GSC Glasgow Coma Scale LD Laktátdehydrogenáza P Pulz RLP Rychlá lékařská pomoc RTG Rentgen RZP Rychlá zdravotní pomoc SONO Ultrazvuk sPo2 Saturace TK Tlak krve (VOKURKA, 2009) SEZNAM ODBORNÝCH NÁZVŮ Absces Ohraničený zánět Akutní pankreatitida Zánět slinivky břišní Ductus choledochus Žlučové cesty Epigastrium Nadbřišek Extraabdominální Mimobřišní Glykemie Krevní cukr Hyperlipidemie Nadměrné množství tuku Hypertenze Zvýšený krevní tlak Leukocytóza Zvýšený počet leukocytu Papilosfinkterotomie Protětí Vaterovy papily Pseudocysta Chorobná dutina připomínající cystu Retroperitoneum Část břišní uložená za břišní dutinou Tachykardie Zvýšená tepová frekvence ÚVOD Akutní pankreatitida je velmi závažné onemocnění, ke kterému dochází nejčastěji z důvodu dietních chyb a alkoholových excesů. Toto onemocnění je značně nebezpečné pro lidský organismus a mnohdy kvůli zanedbané péči nebo jiným důvodům může mít i fatální následky. U nemocných s pankreatitidou dochází k rychlému rozvoji onemocnění neboli zánětu, který agresivně působí na organismus. V případě, že choroba není zachycena včas, končí tito lidé v rukou zdravotní záchranné služby. Proto je pro běžnou praxi zdravotnického záchranáře nezbytně nutné znát toto onemocnění blíže. Je tedy jasné, že rychlá diagnóza a léčba může zachránit lidský život. Nejen tyto důvody, ale také autorova zkušenost s tímto onemocněním u blízkého příbuzného, byly podnětem k sepsání této bakalářské práce. Bakalářská práce se zabývá charakteristikou onemocnění akutní pankreatitidy, jejími projevy a působením na organismus člověka. Bakalářská práce je rozdělena do dvou částí, přičemž teoretická část obsahuje šest kapitol (historie pankreatologie, pankreas, akutní pankreatitida, chronická pankreatitida, intenzivní péče a výživa při akutní pankreatitidě). V praktické části jsou zpracovány dvě kazuistiky. V první kazuistice je popsána akutní pankreatitida z důvodu dietní chyby, druhá kazuistika se zabývá akutní pankreatitidou způsobenou alkoholovým excesem. Kazuistiky jsou rozpracovány od samého počátku přednemocniční péče až po intenzivní nemocniční péči. Cílem této bakalářské práce je důkladně analyzovat dvě zvolené kazuistiky týkající se akutní pankreatitidy. Na základě analýzy a sesbíraných informací bude vytvořen pro osoby postižené akutní pankreatitidou instruktážní a edukační materiál. Ten jim bude sloužit jako návod k lepšímu dodržování kroků směřujících k efektivní léčbě i k následné prevenci. Hlavními zdroji pro sepsaní této práce byly knižní publikace získané v knihovně Lékařské fakulty v Olomouci a aktuální informace získané na seriózních webových stránkách. Tato práce by měla být především určena pro studenty jako praktický a edukační materiál. Edukační brožura „Dieta po akutním zánětu slinivky břišní" je určena pro pacienty po akutní pankreatitidě. 12 TEORETICKÁ ČÁST 13 1 HISTORIE PANKREATU Historie nálezů v pankreatologii začíná již 300 let před naším letopočtem. Od té doby dodnes prošel tento orgán mnoha zkoumáními jak v akademických laboratořích, tak i v podmínkách běžné praxe, kdy se na něj zaměřovali prostí lidé. Po několik staletí dostával tento orgán řadu názvů, jako například břišní či žaludeční žláza, malý žaludek. Rekové používali název pankre, který lze přeložit jako krásná dřeň. Anatomicky tento orgán poprvé popsali Herophilus a Erasistratos. O několik let později Eudemus předběhl dobu a uvedl, že pankreas vypuzuje neznámý sekret, který napomáhá trávení a je podobný slinám. V druhé polovině před naším letopočtem se pankreatem zabýval řecký lékař a filozof Galén. Jeho myšlenkou bylo, že slinivka břišní slouží jako ochranný polštář pro nervy, žíly a tepny ve středu břicha. Galén byl nejprve lékařem gladiátorů, který si poté otevřel soukromou praxi. Aniž by provedl jedinou pitvu, byl až do novověku považován za nejlepšího anatoma. Podrobný popis slinivky břišní byl proveden až v 16. století vlámským anatomem Weslingem, který zdokumentoval vývody pankreatu. To bylo impulzem k zahájení zkoumání toho, jak slivka břišní funguje, co vytváří a co podporuje. Toto zkoumání trvalo až do 18. století. Tehdy bylo zjištěno, že slinivka břišní je žláza a má dvě funkce - zevní exokrinní a vnitřní endokrinní sekreci. K odborníkům, kteří řešili problematiku slivky břišní, patřil také český lékař J. E. Purkyně, který prokázal, že pankreas produkuje sekret, který dokáže emulgovat tuky, štěpit škrob a bílkoviny (DÍTĚ et al., 2007), (ŠPIČÁK, 2005). 14 2 PANKREAS Pankreas je protáhlá laločnatá žláza, která je uložena retroperitoneálně v úrovni bederních obratiu Ll - L3. Tvar slinivky břišní se popisuje jako ležaté písmeno J se zakrivením vpravo dole. U dospělého člověka se délka pankreatu pohybuje mezi 12 až 18 cm a váhaje mezi 60 - 100 g. Pankreas se rozděluje na tři části a to hlava - caput pankreatis, tělo - corpus pankreatis a zaoblený ocas - cauda pankreatis. Má lalůčkovou strukturu, která je tvořena acinózními buňkami, jejichž shluk tvoří acinus. Slinivku břišní dělíme na exokrinní a endokrinní pankreas. Exokrinní kompartment tvoří 85 % tohoto orgánu, endokrinní 2 %. Zbytek orgánu je pojivo, cévy a nervstvo. Slinivka břišní má ve srovnání s jinými orgány výjimečnou schopnost uvolňovat trávící enzymy. Acinózní buňky tohoto orgánu vytvářejí sekreční bílkoviny, které následně spoluvytváří pankreatické enzymy, jako jsou amylázy, lipázy a trypsinogeny. Slinivka břišní u dospělého člověka denně vytvoří cca 1500 ml pankreatické tekutiny. Pro tuto tekutinu je charakteristická bezbarvost a silná alkaličnost. Mimo to obsahuje pankreatická šťáva některé minerály například draslík, sodík, vápník, hořčík, síru, fosfor, měď, zinek. Sekrece je regulována cholecystokininem a sekretinem, což jsou enterohormony uvolňované z horní části duodena. Sekreční činnost dělíme na tři základní fáze. První je iniciální nervová neboli cefalická. Druhá je žaludeční a třetí střevní. Znalost těchto fází je pro zdravotníka pečujícího o lidské zdraví zásadní. Na základě podráždění vagů nebo požití cholinergních látek může dojít k zvýšení sekrece pankreatických enzymů. Dochází zde k uvolnění gastrinu a následně projevům gastropankreatických reflexů a to proto, že dojde roztažení žaludku potravou nebo kontaktu stěny duodena s potravou. Vnitřní sekrece pankreatu probíhá v Langerhansových ostrůvcích. Ostrůvky se skládají z několika typů buněk. Beta-buňky vyrábí inzulín, alfa-buňky vyrábí glukagon, G -buňky produkující gastrin, D -buňky vytvářející somatostatin a PP-buňky tvoří pankreatický polypeptid (ČfflÁK., 2013), (DYLEVSKÝ, 2009). 15 V tabulce 1 je zobrazeno z jakých základních typu vzniká onemocnění slinivky břišní. Tabulka 1 Základní typy vzniku onemocnění slinivky břišní Zánětlivá onemocnění Akutní a chronická pankreatitida Nádory slinivky břišní Z acinózních buněk, z pankreatických vývodů, endokrinně aktivních buněk Geneticky podmíněná onemocnění Mukoviscidóza, hereditární pankreatitida Poškození slinivky břišní úrazem Vrozené anomálie Zdroj: KLENER et al., 2002, s. 251 16 3 AKUTNÍ PANKREATIDA Akutní pankreatitidu definujeme jako závažný zánětlivý proces, který postihuje morfologii a funkci slinivky břišní. Pankreatitida se vyznačuje silnými bolestmi v podbřišku, které jsou většinou doprovázeny silným zvracením bez pocitu úlevy. Dále má pacient tachykardii, zvýšenou horečku a zvýšený počet pankreatických enzymů v krevním séru (ŠPIČÁK, 2005). Tabulka 2 znázorňuje příčiny vedoucí k nej častej Šímu vzniku akutní pankreatitidy. Tabulka 2 Nej častější příčiny akutní pankreatitidy Cholelitiáza 50 - 60 % Alkohol 20 - 40 % Idiopatie 10 - 30 % Infekce 2-5 % Nádory 10 - 20 % Trauma 10 - 20 % Zdroj: KLENER et al., 2002, s. 252 3.1 ETIOLOGIE A PATOGENEZE Akutní pankreatitida má hlavní dva etiologické činitele. Jsou jimi alkohol a onemocnění biliárního systému. Někdy může vzniknout také z hyperparathyreózy, těžké dyslipidémie nebo infekce. U dětí může vzniknout z důvodu poranění dutiny břišní, jako jsou tupá poranění břicha, ke kterým dochází např. při pádu na lyžích (napíchne se na tyčku), při pádu na koloběžce (napíchne se na řidítko) a podobně. U těchto poranění může docházet až k disrupci žlázy. Pankreatický vývod ale nemusí být porušen. Dále může být akutní pankreatitida spojena s vývojovými vadami. Dochází například k tomu, že žláza není dostatečně vyvinuta a její vývody nejsou ve správné poloze, čímž vzniká přetlak sekretu ve slinivce. V některých případech se může akutní pankreatitida 17 vyskytnout i při používání určitých druhů léků. Dnes se popisuje zhruba 20 molekul lékových forem, které ojediněle mohou vyvolat akutní pankreatitidu. Akutní biliární pankreatitida se objevuje především u žen s maximem incidencí ve stáří kolem 45 - 55 let. V případě špatného tlaku v ductus choledochus dochází k refluxu žluči do pankreatického vývodu. Žluč je pro pankreatický parenchym vysoce toxická, což opět vede ke vzniku akutní pankreatitidy. Alkoholismus již po několik let je znám jako hlavní iniciátor této choroby. V 80. letech minulého století se popisuje akutní pankreatitida jako nemoc mladých mužů, kteří nadměrně holdují alkoholu. Alkohol má významný toxický vliv přímo na metabolický proces pankreatických buněk, které vedou k intraacinární aktivaci pankreatických enzymů a ty následně spouštějí ve žláze autodigestivní efekt. Alkohol ovlivňuje i Oddiho svěrač. Dále způsobuje silnou stimulaci kyselé žaludeční sekrece a to vede prostřednictvím regulačních mechanismů k hyper stimulaci pankreatické sekrece (DÍTĚ et al., 2007), (KOSTKA, 2006). 3.2 DĚLENÍ AKUTNÍ PANKREATIDY Ve světě je užívána takzvaná Atlantská klasifikace z roku 1992, která rozděluje akutní pankreatitidu na dvě hlavní formy a to těžkou a lehkou. V tabulce 3 jsou uvedeny dvě základní formy průběhu akutní pankreatitidy. Tabulka 3 Dělení akutní pankreatitidy Těžká forma Končí mnohdy fatálně a je klasifikována jako multiorgánové selhání s dalšími komplikacemi např. absces, nekróza, akutní pseudocysty. Tato forma se dříve označovala jako hemoragicko -nekrotická. Lehká forma Poškozuje minimálně orgány a zpravidla dochází k plně funkční reparaci pankreatu a to včetně morfologie žlázy. Zdroj: DITE et al., 2007, s. 302 18 U akutní pankreatitidy existují čtyři druhy postižení žlázy. Prvním je akutní tekutinová kolekce, která se vyskytuje u těžké formy. Dochází k zadržování tekutiny přímo ve žláze nebo jejím okolí. Druhým postižením je pankreatická nekróza. Při ní začíná místní nebo rozptýlené odumírání pankreatického parenchymu. Třetím postižením je akutní pankreatická pseudocysta, při které se nahromadí tekutina v dutině bez vlastní stěny. A posledním čtvrtým případem je absces pankreatu, při kterém dochází ke vzniku ohraničeného infekčního materiálu v těle pankreatu (NAVRÁTIL, 2008), (DÍTĚ et al., 2007). 3.3 KLINICKÝ OBRAZ AKUTNÍ PANKREATIDY Akutní pankreatitida se nejčastěji projevuje silnou bolestí. Existují ale i údaje o bezbolestných pankreatitidách, které většinou skončily smrtí a prokázaly se až při pitvě. Bolest se zpravidla projevuje ve středním epigastriu a mezogastriu. Je stálá s velkou intenzitou. Mezi další příznaky těžké pankreatitidy se řadí zrychlený pulz, hypotenze a horečnaté stavy. U těžké formy také dochází k hypovolemickému šoku, který má za následek selhávání ledvin, rozvoj ARDS (syndrom akutní respirační tísně) a psychické změny (pacient je zmatený, agresivní). Z důvodu špatného krevního oběhu je kůže postiženého nejčastěji mramorového vzhledu (ŠPIČÁK, 2005). 3.4 DIAGNOSTIKA Na akutní pankreatitidu se musí pomýšlet vždy, když člověk přichází se silnými bolestmi břicha v epigastriu, které vystřelují do obou stran nebo do zad. Tyto příznaky mohou být doprovázeny mohutným zvracením, tachykardií, horečkou a šokovým stavem. Anamnéza hraje velkou roli, a to z důvodu zjištění, co zapříčinilo nebo předcházelo akutnímu stavu. Nejčastěji se dotazuje na alkohol, dietní chybu nebo na biliární choroby. Mezi hlavní vyšetření patří odběr krve a moči. Typickým příznakem je zvýšení amyláz v séru. Zvýšení amyláz ale nemusí být typické jen pro akutní pankreatitidu. Nastává např. i u mimoděložního těhotenství nebo prasklého žaludečního vředu. Velmi přesným vyšetřením je odběr na izoenzymové amylázy (pankreatický - P, slinný - S). Dále je také vyšetřován krevní obraz, na kterém je viditelná leukocytóza, zvýšení 19 glykemie, kalcia, kalia, natria a chloridů. Provádějí se také jaterní testy, krevní plyny, acidobazická rovnováha a CRP. Při akutní pankreatitidě jsou zásadní zobrazovací metody. Mezi zobrazovací metody patří CT (computer tomografie), která se provádí pomocí kontrastní látky. Na CT se dá rozpoznat, zda jde o těžkou či lehkou formu. Při vyšetření CT lze také provádět punkci nekróz s cílem získat materiál na bakteriální kultivaci. Mezi zobrazovací a současně i léčebné metody patří endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP). Tato metoda je dnes dominantní při vyšetření akutní pankreatitidy. Při malé invazivitě spojuje výhody dokonalého zobrazení a tím i přesné diagnostiky s možností okamžité a efektivní terapie. V současné době se rychle rozvíjí i vyšetření magnetickou rezonancí (MRCP). Je to neinvazivní metoda, která nepotřebuje kontrastní látku. Vyšetření trvá několik vteřin, je šetrné k pacientovi a eliminuje pohybové artefakty. U akutní pankreatitidy se dá také využít sonografické a endoskopické vyšetření. Sonografie se může provádět obtížně z důvodu velké plynatosti střev. Endoskopické vyšetření může přispět k vyhledání biliárního konkrementu v dolní části ductus choledochus. U diferenciální diagnostiky se musí pomýšlet na stavy napodobující akutní pankreatitidu s podobnými klinickými příznaky: infarkt mezenteria, mezenteriální žilní trombóza, hemoragicko - nekrotizující enterokolitida, akutní apendicitida, cholecystitida, cholangitida. Velmi důležité je odlišení od perforace žaludku, duodena a žlučníku. Z extraabdominálních příčin je nej významnější infarkt myokardu a levostranná ledvinová či ureterální kolika (DITĚ et al., 2007). 3.5 PRŮBĚH AKUTNÍ PANKREATIDY Průběh akutní pankreatitidy nelze nikdy dopředu přesně předpokládat. Z tohoto důvodu byla zpracována prognostická schémata, která umožňují alespoň trochu předvídat průběh onemocnění. Nejčastěji se používá Ronsonovo schéma, při kterém se posuzuje věk, leukocytózu, hladinu cukru v krvi, LD, AST, hematokrit, ASTRUP (parciální tlak v kyslíku v arteriální krvi), zvýšení močoviny a pokles kalcémie po 48 hodinách od přijetí (KOSTKA, 2006). 20 3.6 LÉČBA AKUTNÍ PANKREATIDY Akutní pankreatitida je závažné onemocnění, které vyžaduje monitoraci pacienta 24 hodin. Pacient je nejčastěji uložen na metabolickou jednotku intenzivní péče. U těžkých forem, kde dochází k mul ti orgánovému a respiračnímu selhávání je pacient umístěn na anesteziologickoresuscitační oddělení. K zásadním léčebným úkonům akutní pankreatitidy patří úprava hypovolemie a změn iontů, tlumení bolesti, zavedení nazogastrické sondy, parenterální výživa, drenáž Vaterovy papily, léčba antibiotiky, peritoneální laváž a chirurgická terapie (DÍTĚ, 2007), (MAREČKOVÁ, 2004). Léčebná metoda používaná při akutní biliární pankreatitidě nebo pankreatické vrozené anomálii je ERCP. ERCP přináší důležité informace o biliárním systému a kromě diagnostických poznatků lze pomocí ERCP provést endoskopickou papilosfinkterotomii a tím odstranit překážku ze žlučových cest. ERCP není indikováno u alkoholické formy (LATA, 2010), (KAPOUNOVA, 2007), (MUSIL, 2002). 3.7 KOMPLIKACE AKUTNÍ PANKREATITIDY Akutní pankreatitidu mnohdy doprovázejí komplikace. Infekce, paralytický ileus, šokový stav, selhání ledvin a oběhu. Může zde docházet k lokálním změnám, mezi které řadíme nekrózy pankreatu, pankreatické pseudocysty a pankreatický absces. Pankreatická infekce je závažná komplikace při akutní pankreatitidě, která v krajních případech vede až k prostupu zánětu do okolního retroperitonea. Při výskytu infekce je potřeba ERCP nebo chirurgického zásahu, a to zadrénováním postižené oblasti. Zavedení drénu se nejčastěji provádí pod počítačovou tomografií z důvodu přesnosti. Toto řešení je ale dočasné. Je zde také důležitá antibiotická léčba. Pankreatická pseudocysta vzniká kumulací tekutiny a tkáně, které se ve slinivce tvoří. Obsah pseudocysty je většinou čirý bělavý nebo tmavě zbarvený a je hyperosmotický. Léčba se zde provádí pomocí zevní nebo vnitřní drenáže v některých případech musí lékař provést resekci. Při neléčené pseudocystě může docházet k prostupu enzymů a toxinů do krevního oběhu a ty mohou poškodit srdce, plíce, ledviny a jiné orgány (ŠPIČÁK, 2005). 21 4 CHRONICKÁ PANKREATIDA Chronická pankreatitida je trvalý stav, při kterém dochází k funkční výmene parenchymové žlázy za vazivo, což znamená, že při pokročilých stádiích dochází k exokrinní a také endokrinní insuficienci (ŽÁK, 2011). 4.1 ETIOLOGIE A PATOGENEZE Hlavním faktorem způsobujícím chronickou pankreatitidu je alkohol. V průmyslových zemích je 80% chronické pankreatitidy zapříčiněno vztahem nebo až závislostí na alkoholu. V dnešní době jsou 4 stěžejní hypotézy, které se pokoušejí vysvětlit patogenezi onemocnění. První hypotézou je tuková degenerace pankreatických acinů alkoholem, druhou je poškození pankreatických acinů volnými kyslíkovými radikály, třetí se týká destrukce pankreatických acinů v důsledku duktální hypertenze, která vznikla obstrukcí sekundárních respektive terciálních pankreatických větví proteinovými zátkami a čtvrtá hypotéza hovoří o fibrózních změnách v důsledku epizod akutní pankreatitidy (ŽÁK, 2011), (DÍTĚ et al., 2007). 4.2 DĚLENÍ CHRONICKÉ PANKREATIDY Chronickou pankreatitidu lze rozdělit na dva typy. První je chronická kalcifikující pankreatitida a druhou je chronická obštrukční pankreatitida. Chronická obštrukční pankreatitida se vyskytuje častěji než kalcifikující. Obštrukční typ nastává po prodělané akutní pankreatitidě. Na tkáni se objevují jizvy, které vznikly po traumatických postiženích, nádorech a různých anatomických variacích. V dnešní době se k rozpoznání chronické pankreatitidy používá klasifikace TIGARO. „Klasifikace TIGARO: T - toxická forma - toxicky metabolická forma alkohol, nikotin, hyperlipidémie, urémie, léky a toxiny. I - idiopatická forma nebo tropická forma, G -genetická forma, A - autoimunitní forma, R - rekurentní forma akutní pankreatitidy spojená s morfologickými změnami chronické pankreatitidy ischemické, postradiační a postnekrotické. O - obštrukční forma způsobená obstrukcí vývodu, stenózou Vaterovy papily, cystoidem utlačujícím pankreatický vývod, vývojovou anomálií a jizvou po traumatickém postižení žlázy" (DITĚ et al., 2007). 22 4.3 KLINICKÝ OBRAZ Mezi základní projevy chronické pankreatitidy patří bolest. Výjimečně se může stát, že průběh chronické pankreatitidy je bezbolestný. Bolest pankreatu je výrazná, trvalá a stálá několik hodin až dnů. Bolest se projevuje v okolí pupku a přechází až do žeberních oblouků. Často se vyskytuje při nebo po jídle a je tak silná, že pacient má často strach jíst. Mnohdy dochází k rapidnímu hubnutí. Pacienti nejsou v tomto případě schopni dohnat ztrátu váhy perorálním příjmem, což vede k tomu, že musí být nasazena nutriční terapie. Mezi další příznaky chronické pankreatitidy se řadí ikterus. Při ikteru nedochází k odtoku žluči stenózou intrapankreatické části žlučovodu. Mezi první nej důležitější diagnostická vyšetření patří anamnéza a fyzikální vyšetření. Dalšími postupy jsou odběry biologického materiálu, zobrazovací metody, punkční metody, vyšetření funkčnosti pankreatu a genetické vyšetření. Využívána je také konzervativní (medikamentózni), endoskopická a chirurgická terapie (KARGES, 2011), (BYDŽOVSKÝ, 2008). 4.4 TERAPIE Mezi konzervativní léčbu vždy patří dietní opatření, včetně absolutního zákazu konzumace alkoholu a vyloučení živočišných tuků, které mohou být nahrazeny rostlinnými tuky. Bílkoviny musí být podávány v dávce 80 - 100 g / 24 h, cukry se omezují jen v případě diabetu. Pacienti s těžkou chronickou pankreatitidou mají problém přijímat potravu. U těchto pacientů se musí podávat parenterální a enterální výživa. Léky, které se zde využívají, jsou bohaté na pankreatické enzymy (amylázy, lipázy a proteinázy). Z důvodu silných a dlouhotrvajících bolestí se zde podávají analgetika, Prokinetika a Spasmolytika (KOHOUT, 2007). Endoskopická léčba chronické pankreatitidy je indikována u obstrukcí pankreatického vývodu. Případně u obstrukcí konečné části žlučového vývodu. Léčba spočívá v uvolnění odtoku pankreatického sekretu nebo městnající žluči. Pokud je příčinou obstrukce stenóza papily Vaterské - provede se endoskopická papilosfinkterotomie (EPT). Při zaklíněném kameni v papile se po EPT kámen odstraní balónkem nebo košíkem. Při stenóze vývodu slinivky se zavede do zúženého vývodu plastová trubička-protéza. Při stenóze konečné části žlučovodu se obdobná 23 trubička zavede do zúžené části žlučovodu. Další možností endoskopické léčby je zavedení protézy do pankreatické cysty. Chirurgická léčba patří mezi radikální výkony. Provádí se zde drenáž, punkce nebo resekce postižené části pankreatu. Při výkonu je hlavním cílem zachovat pylor a pankreatické vývody, které jsou poté našity na jejunum nebo zadní stěnu žaludku (ŠPIČÁK, 2005), (JIRÁSEK, 2002). 24 5 INTENZIVNÍ PÉČE U AKUTNÍ PANKREATITIDY Pacient s akutní pankreatitidou, který je nejčastěji dovezen rychlou záchrannou službou, bývá hospitalizován na interní nebo chirurgické jednotce intenzivní péče, které disponují nepřetržitou dostupností všech diagnostických a terapeutických metod. Péče o nemocného je náročná a vyžaduje 24 hodinový dohled. Při přijetí je pacient poučen o zákazu příjmu tekutin a stravy per os. Následně je pacient uložen na nemocniční lůžko. Pacient kvůli velkým bolestem zaujímá sám úlevovou polohu, přičemž v blízkosti ruky je mu k dispozici signalizační tlačítko. Nadále dle ordinace lékaře je pacient stále monitorován a pravidelně podrobován hodnocení klinického stavu, jsou mu poskytována adekvátní nutriční opatření, léčba bolesti, bilanční léčba poruch minerálního a vodního metabolismu s dostatečným přívodem tekutin, antibiotická léčba a profylaxe. Dále jsou zaváděny invazivní vstupy. Permanentní žilní katetr slouží k podávání medikamentů a tekutin. Při těžších formách je zaveden centrální žilní katetr. Slouží k měření centrálního žilního tlaku, k aplikaci parenterální výživy, k podávání vysokého obsahu tekutin a k aplikaci medikamentózni léčby. Permanentní močový katetr slouží hlavně k měření hodinové diurézy, k měření intraabdominálního tlaku a k odvodu moči. Jejunální sondu je zaváděna z důvodu podávání enterální výživy. Terapii akutní pankreatitidy lze rozdělit na konzervativní, chirurgickou a endoskopickou. Do konzervativní léčby patří volumoresuscitace (resuscitace tekutinami), analgetická léčba, antiulcerózní léčba, antibiotická léčba a zabránění rozvoje šoku. Při volumoresuscitaci je podáváno velké množství infuzních roztoků do periferní nebo centrálního řečiště. Z počátku onemocnění se denní množství tekutin pohybuje mezi 5-12 litry. Poté je velmi nutné monitorovat hodinovou diurézu a popřípadě centrální žilní tlak. Resuscitace tekutinami zabraňuje rozvoji šokového stavu a napomáhá ke zlepšení mikrocirkulace. Při analgetické léčbě se nejčastěji používá tramadol. Podává se intravenózne, bolusově nebo infuzně. Při silných až krutých bolestech je ordinována kontinuální analgetizace např. Dipidolorem v lineárním dávkovači. Průtok se přizpůsobuje dle bolesti nemocného a podle ordinace lékaře. Přetrvávají-li bolesti i přes léčbu 25 analgetiky, zavádí se epidurální katetr pro aplikaci analgetik do epidurálního prostoru. Nejčastěji je podáván Dipidolor. Analgetika v epidurálním prostoru efektivně tlumí bolest. Mezi kontraindikované léky patří Analgin z důvodu prohlubování žaludeční a střevní paralýzy. Antiulcerózní léčba se provádí jako preventivní opatření vzniku stresového vředu. Podávají se inhibitory protonové pumpy (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol). V akutních dnech je veškerá ordinace medikamentů aplikována pomocí intravenózni linky. V dalších dnech se přechází na per orální formu. Antibiotická léčba je ordinována u těžké akutní pankreatitidy. Důležitým faktorem pro ordinaci antibiotik jsou hodnoty CRP, které se odebírají v průběhu onemocnění. Antibiotika jsou v prvních stadiích onemocnění ordinována empiricky („naslepo"). Později dle citlivosti po odběru pankreatické tkáně, případně dle výsledku hemokultur. Mezi nejčastěji používané antibiotika při akutní pankreatitidě jsou cefalosporiny 3. generace a fluorochinolony. Později se přechází na tabletovou formu například cefuroxim a ciprofloxacin. Dále mohou být ordinována chemoterapeutika s účinností na anaerobní bakterie například metronidazol a ornidazol. Chirurgická terapie je indikována při infekční nekróze. Infekční nekróza často způsobuje pozdní mortalitu u těžké akutní pankreatitidy. Konzervativní terapie má hlavní cíl udržet pacienta v akutní fázi naživu a zabránit mul ti orgánovému selhání. Chirurgickou léčbu je vhodné zahájit až s odstupem času po stabilizaci pacienta. Operační výkon spočívá v šetrném odstranění nekróz a abscesu tak, aby byla zachována funkce slinivky břišní. Endoskopická léčba je jednou z klíčových součástí v akutní fázi biliární pankreatitidy. Napomáhá také při terapii komplikací, jakou jsou pankreatická kolekce tekutin, cystoidy a nekrózy. 26 6 DIETNÍ OPATŘENÍ PŘI AKUTNÍ NEKRÓZE SLINIVKY BŘIŠNÍ Pro léčbu akutní pankreatitidy je velmi důležitý klid na lůžku a hlavně dietní opatření. Pacient nesmí nic pít ani jíst (přísná hladovka a žíznivka). Příjem potravy per os je zcela omezen. Tyto léčebné úkony je nutné dodržovat pro příznivý průběh léčby. Hlavním přívodem živin, tekutin a elektrolytů je parenterální nebo enterální výživa. Pacient ve výjimečných případech může dostávat vlažný čaj po lžičkách per os. Třetí den, kdy dojde k trvalému ústupu bolesti a uklidnění pankreatu, může být nemocnému podávána strava perorálně podle přesně vypracovaných stravovacích tabulek. Dieta při akutní pankreatitidě se řadí do standardizovaných diet a je označována zkratkou SP -stadia pankreatické diety (KŘÍŽOVÁ, 2014), (KOHOUT, 2007). 6.1 PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA Parenterální výživa maximálně nahrazuje veškeré energetické nároky organismu při těžké akutní pankreatitidě, nestimuluje exokrinní sekreci slinivky, ale je spojena s velkým rizikem katetrové sepse, atrofií střevní sliznice. Často je také spojována s velkými náklady na léčbu. Parenterální výživa je nemocnému aplikována prostřednictvím periferního nebo centrálního žilního katétru. Zajišťuje aplikaci vody, cukrů, tuků, aminokyselin a vitamínů se stopovými prvky. Cukry pacientovi kryjí energetické potřeby organismu, tuky se podávají pomocí emulzí a bílkoviny jsou hrazeny pomocí aminokyselin. Při léčbě akutní pankreatitidy s využitím totální parenterální výživy je důležité dodávat vitaminy a stopové prvky jako selen, zinek, měď. Aplikace parenterální výživy může být pacientovi podávána dvěma způsoby - izolovaně (každá složka zvlášť) nebo systémem all - in - one (obsahuje všechny složky výživy; jednoduší manipulace). Systém all - in - one může být připraven pro potřeby konkrétního pacienta - magistra litera neboje vyráběn komerčně ve dvou a vícekomorových vacích (KŘÍŽOVÁ, 2014), (KOHOUT, 2007). 27 6.2 ENTERÁLNÍ VÝŽIVA Enterální výživa ovlivňuje střevní sliznice protektivně, proto má ochranný účinek a je bezpečná. Z hlediska nákladů je levnější než parenterální výživa a stejně jako parenterální výživa nestimuluje exokrinní sekreci slinivky. Enterální výživa je pacientovi podávaná prostřednictvím nasogastrické nebo nasojejunální sondy. Velkou výhodou je sonda vícecestná, která umožňuje podávání výživy do tenkého střeva a zároveň odsávání žaludečního obsahu. Sondy jsou vyrobeny z polyuretanu nebo silikonového kaučuku. Liší se svou délkou a průměrem. Nasogastrická sonda měří 75 - 120 cm a nasojejunální sonda měří 132 cm. Nasogastrická sonda je zaváděna do žaludku. Ověření její polohy se zkoumá aspirací žaludečního obsahu nebo poslechovou kontrolou. Nasojejunální sonda se zavadí metodou zaplavování - endoskopicky. Její poloha se ověřuje pomocí RTG a je nezbytné její umístění za Treitzovým ligamentem. Při léčbě akutní pankreatitidy se jako enterální výživa doporučují oligomerní (oligopeptidové) preparáty obsahující rozpuštěné základní složky výživy oligosacharidy, hydrolyzované bílkoviny a oleje s esenciálními mastnými kyselinami. V dnešní době se využívají komerčně vyráběné preparáty splňující přísné mikrobiologické podmínky. Do nasogastrické sondy může být výživa podávána bolusově nebo kontinuálně. U nasojejunální sondy se enterální výživa podává výhradně kontinuálně pomocí enterální pumpy, protože tenké střevo netoleruje bolusy. U enterální výživy je nezbytné předcházet komplikacím. Tyto komplikace můžeme dělit do tří skupin - mechanické, metabolické a infekční. K mechanickým komplikacím řadíme riziko spojené s vytažením či neprůchodností sondy. Velmi důležitá je fixace nasojejunální sondy kvůli předcházení změny její polohy. Dále se provádí pravidelný proplach po třech hodinách z důvodu prevence neprůchodnosti. Metabolické komplikace, s nimiž souvisí snášenlivost výživy, mohou způsobovat zvracení, průjem, nadýmání, zvýšenou hladinu glykemie a bolesti břicha. Mohou být způsobeny podáním velkého množství výživy, rychlým podaní nebo samotným složením. Při projevech nesnášenlivosti je třeba aplikaci výživy zpomalit nebo úplně přerušit. Infekční komplikace mohou být způsobeny podáním kontaminované výživy 28 a jejich nejčastějším příznakem bývá průjem (KŘÍŽOVÁ, 2014), (KOHOUT, 2007), (MAREČKOVÁ, 2005). 6.3 STÁDIA DIETY V první stadiu S /PI kdy pacientovi přetrvává bolest v oblasti pankreatu je podávána umělá výživa, kterou si dále upravuje lékař dle stavu pacienta. V této chvíli může nemocný dostávat jen vlažný čaj po lžičkách. Čaj musí být pacientovi podáván, z důvodu regulace příjmu tekutin. V druhém stadiu diety S /PII zhruba po třech až pěti dnech, kdy se pacientovi slinivka břišní zklidní, dostává pacient mimo parenterální výživu také perorální stravu, nejčastěji pomocí sondy. Perorální strava obsahuje nejčastěji 20 - 40 g bílkovin a 150 - 160 g sacharidů. Postupem času dle ordinace lékaře můžeme pacientovi podávat po malých dávkách klasickou perorální stravu. Nejvíce používané suroviny jsou hlenové polévky z ovesných vloček, rýže. K čaji lze podávat starší vodové pečivo (žemle, housky, rohlíky) a k hlavním chodům jablečné pyré. Postupem času se může sortiment potravin rozšiřovat. Nejčastěji se přidávají bramborové, krupicové a rýžové kaše. Tyto pokrmy lze i jemně solit. Jídlo se podává pětkrát denně (KOHOUT, 2007), (MAREČKOVÁ, 2005). V třetím stadiu S /PIU dieta obsahuje 50 - 60 g bílkovin, 20 - 30 g tuků a 250 g sacharidů. Výživa je v této fázi ještě v kašovité formě, s postupným přidáváním jemné zeleniny v podobě pyré. Lze podávat i nearomatické a nedráždivé kompoty, banány, jablka a ovocné šťávy. Pacient může dále dostávat těstoviny, nízkotučný tvaroh a nízkotučné mléko, piškoty a med. V třetím stadiu, při zlepšování stavu, lze do jídelníčku také zařazovat libové telecí a kuřecí maso, které je nejprve kašovité formy, později v celku. Pokrmy mohou být jemně soleny a kořeněny jemně nasekanou petrželkou, koprem. Jídlo se připravuje pomocí vaření, dušení a později i pečením nejlépe na vodě. Strava je upravována podle stavu pacienta a jeho klinického obrazu onemocnění. Dietní sestra musí být s pacientem neustále v kontaktu, aby při potížích mohla stravu ihned upravit. Ve čtvrtém stadiu S /PIV, to je zhruba ve 3 týdnu od začátku postižení slinivky břišní, by měla strava mít realimentační charakter. Strava by měla být o optimálním obsahu 70 - 80 g bílkovin, 35 - 50 g tuků. Tuky lze postupem času 29 v pokrmech zvyšovat - nejčastěji máslem (pomazánky) a rostlinnými oleji. Dávka volného tuku by za 24 hodin neměla přesahovat 30 g. Lze podávat libové hovězí, netučné ryby a šunku, veškerou zeleninu, vaječný bílek. V této fázi se postupně přechází na dietu s označením 4 (KOHOUT, 2007), (MAREČKOVÁ, 2005). 6.3.1 JÍDELNÍ LÍSTEK DIETY S ÍP - PO AKUTNÍ PANKREATITIDĚ (PŘÍKLAD) Dieta S /PI: zde se používá umělá strava a dává se jen po lžičkách vlažný čaj. Tabulka 4 Dieta S /PII Snídaně čaj, suchar Svačina Čaj Oběd hlenová polévka Svačina Čaj Večeře čaj, suchar nebo hlenová polévka Zdroj: KOHOUT, 2007, s. 114 -115 Tabulka 5 Dieta S /PII Snídaně čaj, starší rohlík Svačina kysel z pomerančové šťávy Oběd polévka vločková lisovaná, bramborová kaše vodová Svačina čaj, starší rohlík Večeře rýžová kaše (s malým přídavkem mléka), jablečné pyré Zdroj: KOHOUT, 2007, s. 114 -115 30 Tabulka 6 Dieta S /P III Snídaně bílá káva, starší rohlík Svačina Banán Oběd polévka mrkvová lisovaná, masová omáčka, bramborová rýže Svačina čaj, starší rohlík Večeře krupicová kaše, broskvový kompot Zdroj: KOHOUT, 2007, s. 114 -115 Tabulka 7 Dieta S /P IV Snídaně bílá káva, starší rohlík Svačina hroznová šťáva Oběd polévka bramborová, přírodní kuřecí řízek, dušená rýže Svačina čaj, starší rohlík Večeře slabá rajská omáčka, těstoviny Zdroj: KOHOUT, 2007, s. 114 -115 31 PRAKTICKÁ ČÁST 32 7 KAZUISTIKY Cílem praktické části této bakalářské práce je rozebrat dvě kazuistiky s akutní pankreatitidou. Na základě této analýzy bude pro tyto i ostatní osoby postižené akutní pankreatitidou vytvořen edukační materiál. Ten bude těmto osobám napomáhat v léčbě a v následné prevenci. Přestože převážná část bakalářské práce se věnuje akutní pankreatitidě v intenzivní péči, zpracování edukačního materiálu týkajícího se správného životního stylu pro postižené touto nemocí, lze považovat za důležité, aby bylo dosaženo léčby rychle, efektivně a předcházelo se nutnosti opakovaného ošetření v nemocnici. Kazuistiky popisují stav pacienta od jeho volání na tísňovou linku, přednemocniční péči a intenzivní nemocniční péči se stabilizací pacienta. V první kazuistice je analyzován případ ženy s akutní pankreatitidou způsobenou špatnou životosprávou a především nevhodným stravováním. V druhé kazuistice je rozebírán zdravotní stav muže s akutní pankreatitidou vzniklou nadměrným užíváním alkoholu. Zmíněné případové studie prezentují typické příklady z praxe. Kazuistiky byly získány po dohodě v Krajské nemocnici Tomáše Bati ve Zlíně. Z důvodu ochrany osobních dat nejsou uváděny konkrétní jména pacientů. Souhlas s poskytnutím informací z chorobopisu pacientů se nachází v Příloze A. 33 7.1 KAZUISTIKA C. 1 Žena 59 let - Akutní pankreatitida 7.1.1 ANAMNÉZA Identifikační údaje pacienta Jméno: ZZ Pohlaví: žena Věk: 59 Místo zásahu: Vizovice - Zlínský kraj Časové údaje • Čas volání: 15:01 • Převzetí výzvy: RLP 15:03 • Čas výjezdu: 15:05 • Čas příjezdu na místo události: 15:21 • Čas odjezdu z místa události: 16:16 • Čas předání pacienta: 16:43 • Návrat na zákl adnu: 16:55 • Ukončení výjezdu: 17:02 Anamnéza pacienta • Osobní anamnéza (OA): Cholecystolitiáza po opakovaných biliárních kolikách, hypertenzní nemoc, diabetes mellitus Il.typu, gastrektomie (v roce 2011) pro neuroendokrinitu žaludku • Farmakologická anamnéza (FA): Enap 25mg 1-0-0, • Rodinná anamnéza (RA): Otec zemřel v 82 letech na infarkt myokardu, matka zemřela v 79 letech na onkologické onemocnění. • Alergologická anamnéza (AA): Tramal, Coxtral • Pracovní anamnéza (PA): zaměstnána jako skladník 34 • Abusus: 1 - 2 skleničky vína o víkendu, nekuřácká, drogy neguje 7.1.2 POPIS SITUACE Podmínky Roční období - jaro, pracovní den, teplota ovzduší 8 °C, jasno, stav vozovky suchý, slunce oslňuje řidiče, provozní špička, čas události mezi 13-15 hodinou stav přetrvává. Vzdálenost Nejbližší sídlo zdravotnické záchranné služby Zlínského kraje se nachází od Vizovic cca 15 kilometrů, na okraji Zlína při areálu Krajské nemocnice Tomáše Bati. Toto sídlo je zároveň centrálou pro celý Zlínský kraj. Sídlí zde ředitelství, dispečink a výjezdové jednotky. Výjezdové posádky se skládají z posádky RV, RZP a RLP. Posádka RLP jezdí pouze v čase od sedmé hodiny ranní do patnácté hodiny odpolední, poté posádka pokračuje jako RZP. Posádku RV tvoří lékař a řidič mající automobil značky Skoda Yeti 4X4 o obsahu motoru 2.0 TDI. Auto je žluté barvy s reflexními pruhy. Interiér je vybaven podobně jako vozidlo RZP, umožňuje však přepravu pouze dvou osob. Posádku RZP tvoří záchranář a řidič, k dispozici mají dva druhy automobilů. Prvním typem je Volkswagen Transportér 5,4 motion o obsahu motoru 2.0 - 2.5 TDI. Druhým typem je totožný automobil, navíc má kufrovou nástavbu. Automobily jsou žluté barvy s reflexními pruhy. Interiér automobilu je komplexně vybaven pro přednemocniční zajištění a léčbu pacienta. Leteckou záchrannou službu Zlínský kraj nemá. Nejbližší letecká záchranná služba sídlí v Ostravě, Olomouci a Brně. Síť zdravotnických zařízení Nejbližší zdravotnické zařízení, které disponuje jednotkami intenzivní péče a urgentním příjmem je Krajská nemocnice Tomáše Bati, vzdálená zhruba 15 kilometrů. Druhým blízkým zdravotnickým zařízením je nemocnice Vsetín, taktéž disponující jednotkami intenzivní péče, urgentní příjemce se zde nenachází. Nemocnice Vsetín je vzdálena 18 kilometrů. Nejbližší fakultní nemocnice se nachází v Olomouci, Ostravě a Brně. 35 Místo zásahu Vizovice sídliště. Pacientka bydlí v 5. patře panelového domu. Přístup do bytu je pomocí výtahu a schodů. Výtah je určen pro 3 osoby. Schody jsou zhruba 120 cm široké. Byt je o velikosti 3 +1, pacientka se nachází v ložnici, která je nejvzdálenější od vstupních dveří. Z důvodu neprostorného výtahu a nemožnosti umístění nosítek do výtahu, musí být transport postižené do sanitního vozidla zajištěn pomocí schodolezu. Transport pacientky zajišťují pracovníci zdravotnické záchranné služby a rodinní příslušníci. Výzva Zena, věk 59 let, silné bolesti v epigastriu provázené mohutným zvracením. Průběh události Zena 59 let, po probuzení nauzea, stav přetrvával asi do jedenácté hodiny dopolední. Kolem poledne se stav zlepšil. Na oběd si žena dala hovězí vývar a španělské ptáčky. Kolem jedné hodiny odpolední se objevily bolesti v epigastriu, které doprovázelo mohutné zvracení bez příměsi. Po zvracení se bolesti zmírnily. Zhruba za hodinu se začala bolest objevovat znovu a kolem třetí hodiny odpolední byla bolest nesnesitelná. Pacientčin manžel neváhal a zavolal zdravotnickou záchrannou službu. 7.1.3 KATAMNÉZA Průběh práce u akutní pankreatitidy z pohledu zdravotnické záchranné služby. 15:01 V 15:01 přijímá dispečer tísňovou výzvu na zdravotnickém operačním středisku se sídlem ve Zlíně. Volá muž, který se představí jako XX a dožaduje se pomoci pro svou manželku. V prvních sekundách je hovor zmatený. Muž podává mnoho informací najednou. Dispečer po několika sekundách muže uklidňuje a klade otázky. Muž je již klidnější a spolupracuje. Začíná otázkou, kde se nachází, jak se jmenuje jeho žena, kolik jí je let, co se stalo a s čím se léčí. Muž na vše srozumitelně odpovídá. Dispečer mezitím posílá posádku RLP. Dispečer na závěr hovoru ještě vyzve muže, jestli může někoho poslat před dům, aby počkal na záchrannou službu. Muž posílá svého syna. 36 Dispečer zhruba po třech minutách ukončuje hovor, před ukončením hovoru ještě manželovi zdůrazňuje, že ať při jakékoli změně zdravotního stavu opět volá 155. 15:03 Přichází pokyn posádce RLP k výjezdu. Posádka výzvu přijímá a potvrzuje pomocí počítače. Mezi tím vyjíždí z tiskárny papír se všemi údaji, které dispečer získal. Papír obsahuje místo zásahu, jméno pacientky, věk pacientky, co se stalo, číslo výjezdu, stupeň naléhavosti a jména posádky s volacím znakem vozu. V 15:05 vyjíždí posádka ze základny. 15:05 Na cestu se dává posádka rychlé lékařské pomoci, která vyjíždí z centrální základny záchranné služby Zlín. Jedná se o posádku, jež je nejblíže místu zásahu. Posádka jede ve voze značky Volkswagen T4 s volacím znamením 110. Řidič přizpůsobil jízdu naléhavosti situace. Na silnici první třídy je velmi hustý provoz díky odpolední špičce. Kvůli hustotě provozu posádka pouští výstražná světla modré barvy, aby nedošlo k ohrožení provozu na pozemních komunikacích a v určitých úsecích, kde se tvoří kolony. V případě nutnosti pouští výstražnou sirénu typu Weil, Yelp a Horn. Cesta je suchá a jízda plynulá. Jediným znepříjemňujícím faktorem je slunce. To řidiče oslňuje na tolik, že musí použít ochranné pomůcky jako je stínítko a sluneční brýle. Posádka v automobilu je kompletně připoutána. Na místě spolujezdce sedí lékař a v zadní nadstavbové části sedí zdravotnický záchranář, který zapisuje časy a chystá potřebné papíry pro zásah. Celá posádka má stejnokroj červené barvy s reflexními pruhy. Boty mají pracovní pevné a šněrovací. Jako ochranou pomůcku na ruce používají gumové rukavice bílé barvy. 15:21 Posádka přijíždí na místo zásahu, kde před panelovým domem čeká syn. Řidič zaparkoval sanitní vůz těsně před vchod. Vozidlo zajistil proti pohybu a pouští oranžová výstražná světla. Posádka se odpoutává a vystupuje z vozidla. Lékař si bere potřebné papíry k zásahu, záchranář bere batoh s vybavením pro záchranu lidského života ten si dává na záda a do rukou bere EKG monitor. Řidič mezi tím vytahuje nosítka z automobilu, ale hned vzápětí mu syn vysvětluje, že se tam s nosítky nedostane. Proto volí druhou variantu a tou je schodolez. Posádka vchází do domu 37 a vyjíždí výtahem do pátého patra. Syn jde po schodech, do výtahu se nevlezl. U hlavních dveří čeká manžel, který směřuje záchranáře do ložnicové části bytu. Tady záchranáři vidí schoulenou opocenou ženu, která se drží za břicho a u postele má položený kbelík na zvratky. Lékař zjišťuje slet událostí a vzápětí začíná s podrobnou osobní, farmakologickou, rodinou, pracovní a alergologickou anamnézou. Jako dalším dotazem je abúzus na alkohol. Řidič mezi tím prosí manžela, jestli může předložit manželčiny doklady (občanský průkaz, kartičku pojišťovny a zdravotnickou kartu). Záchranář měří fyziologické funkce (krevní tlak, pulz, dech, saturaci) a přikládá na pokyn lékaře dvanácti svodové EKG. Po natočení EKG, které je v pořádku dostává rozkaz od lékaře nachystat pomůcky k zavedení permanentního žilního katétru. Lékař mezi tím ženě vyšetřuje břicho. K vyšetřovacím metodám používá pohmat, poklep, pohled a poslech. Záchranář zajistil žilní vstup kanilou o velikosti G18 a po ordinaci lékaře pouští infuzi samotného fyziologického roztoku. Bolusově je podáván Torecan z důvodu zvracení. Bolest není tišena žádným medikamentem, aby nedocházelo k zatření obtíží. Pacientka je poté transponována schodolezem do sanitního vozu, kde ji přeloží na lůžko a zajistí na převoz. Jak je pacientka a posádka připravena na převoz, řidič odjíždí do nejbližšího zdravotnického zařízení - Krajské nemocnice Tomáše Bati. Hodnoty fyziologických funkcí P - 95 Vmin - Tachykardie TK - 135/75 - Normotenze DF - 20 - Tachypnoe Sp02-99 % EKG - sinusový rytmus GCS - 4 + 5 + 6 =15 Vědomí - při vědomí Terapie Torecan -thiethylperazin - 6,5 mg/ml Fyziologický roztok - chlorid sodný 0,9 % - 500 ml 38 16:16 Pacientka je připravena k transportu řidič zadává status odjezdu a vyráží na silnici za doprovodu výstražných modrých světel a zvuku. Silnice jsou už volné, proto je jízda bezproblémová. Po cestě je pacientka stabilizovaná, ale bolesti břicha přetrvávají. Lékař po cestě podává informace zdravotnickému operačnímu středisku o dojezdu, kam pacientku povezou, diagnózu pacientky, věk a NACA score. Záchranář po celou cestu kontroluje stav pacientky. 16:43 Posádka RLP přijíždí do Krajské nemocnice Tomáše Bati. Řidič zastavuje automobil přímo před interní klinikou. Vypíná motor, zadává status předání pacienta a zabezpečuje sanitní vůz proti pohybu. Záchranář v zadní části vozu připravuje pacienta na překlad a lékař dopisuje potřebnou dokumentaci. 16:44 Probíhá předávání pacientky na metabolickou jednotku intenzivní péče přítomnému sloužícímu lékaři. Pacientka je předána s transportních nosítek na lůžko intenzivní péče. 16:50 Posádka RLP se vrací do vozu, uspořádává si pracovní pole a řidič zadává status návrat na základnu. Řidič jede ještě natankovat palivo na nedalekou benzínku a pak se vrací na domovskou základnu. 17:02 Posádka po úklidu, doplnění materiálu a dezinfekci sanitního vozu zadává status ukončení výjezdu a je připravena na další akci. 7.1.4 NEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE Pacientka je při předání orientována, při vědomí, ale neustále si stěžuje na bolest břicha s přetrvávající nauzeou. Přítomný lékař začíná provádět komplexní vyšetření pacienta. 39 Anamnéza • Osobní anamnéza (OA): Cholecystolitiáza po opakovaných biliárních kolikách naplánována operace Cholecystektomie (25. 3. 2015), hypertenzní nemoc, diabetes mellitus Il.typu, gastrektomie (v roce 2011) pro neuroendokrinitu žaludku • Farmakologická anamnéza (FA): Enap 25 mg 1-0-0 • Rodinná anamnéza (RA): Otec zemřel v 82 letech na infarkt myokardu, matka zemřela v 79 letech na onkologické onemocnění. • Alergologická anamnéza (AA): Tramal, Coxtral • Pracovní anamnéza (PA): zaměstnána jako skladník • Abúzus: 1 - 2 skleničky vína o víkendu, nekuřácká, drogy neguje Lékařská diagnóza Akutní pankreatitida Status praesens Pulz: 657min Krevní tlak: 146/80 mmHg Dech: 14/ min Tělesná teplota: 37,5 °C EKG: sinusový rytmus Sp02: 96 % Váha: 75 kg Výška: 165 cm Pacientka lucidní, orientovaná, spolupracuje, kožní turgor v normě, kůže jemně opocená bez cyanózy. 40 Hlava: poklepově nebolestivá, bulby ve středním postavení volně pohyblivé, zornice izokorické, skléry anikterické, spojivky prokrvené, hrdlo klidné, jazyk plazí středem s fyziologickým povlakem. Oči uši, nos bez sekrece. Krk: Lymfatické uzliny nehmatné, štítná žláza nehmatná, pulzace karotid symetricky hmatná bez šelestu. Náplň krčních žil nezvětšená a šije neoponuje. Hrudník: bez deformit Plíce: poklep plný, jasný, dýchání alveolárne čisté, bez vedlejších fenoménů. Srdce: akce pravidelná 657min, úder hrotu normálni, ozvy ohraničené, bez šelestu. Páteř: poklepově nebolestivá, rozvíjí se symetricky. Břicho: měkké, prohmatné, difuzně palpačně bolestivé, s maximem v epigastriu, bez hmatné patologické rezistence, peristaltika neslyšná, hepar v oblouku, Hen nehmatný, tapout negativní, jizva po příčné laparotomii v epigastriu. Dolní končetiny: bez otoků, varixy bez známek flebitidy, pulzace na periferii hmatná, lýtka nebolestivá. Vyšetření Vyšetření krve hematologické: sedimentace, krevní obraz + diferenciál, hemokoagulace - APTT, Quick test, INR. Biochemické: minerály (Na, K, Cl, Ca, P, Mg), CRP, jaterní soubor, pankreatické enzymy (amylázy, lipázy), bílkoviny, glykemie, acidobazická rovnováha (Astrup). Biochemické vyšetření moči. Laboratorní výsledky: elevace jaterní ho souboru, vysoké diastázy (amylázy 72, lipázy 328), leukocytóza, pokles kalcia, vzestup CRP a glukóza 9,9 mol. Zobrazovací metody Sonografické vyšetření: Játra - mírně zvětšená zhruba 14 cm, vnitřní struktura pravidelná, bez známek ložiskového postižení, jaterní žíly v normě, trocha tekutiny kolem kopule pravého jaterního laloku. 41 Žlučník - v obvyklé lokalizaci, žlučníku detekuje akustický stín, na jeho vrcholu zvýšená echogenita. Lumen je velmi úzký obraz cholecystolithiasy, možnost afunkce žlučníku. Pankreas - zdá se v oblasti hlavy a těla patologicky zvětšený, se známkami ložiskového postižení, echogenita přiměřená. Ledviny - v obvyklé lokalizaci, symetrické, v 10 cm dlouhých osách, kontury hladké, bez známek patologické dilatace, bez známek ložiskového postižení či lithiásy. Slezina - nezvětšena, vnitřní struktura pravidelná, bez ložiskových změn. RTG - bez známek postižení Počítačová tomografie - při nálezu jde o podezření zánětlivého prosáknutí pankreatu, bez známek ulcerózy a bez patologických korekcí v okolí. ERCP - byla popsána stenóza Vaterské papily. Pokusy o kanylaci byli neúspěšné. Po protětí papily odtok černé žluči. Jako vedlejší nález polypoidní změny v těle žaludku. Pacientka při ERCP byla neklidná, stále se pohybovala po vyšetřovacím stole. Další kontrolní ERCP se doporučuje v analgosedaci s anesteziologem. Terapie Přísná hladovka žíznivka. Z důvodu nutnosti podávání hyperosmolárních roztoků, ke kontrole hemodynamiky indikována kanylace centrálního žilního katétru. Je zaváděn trojcestný žilní katetr do veny subclavia. Dále se také zavadí nasojejunální sonda k enterální výživě. Pacientka dostává kyslíkové brýle z důvodu dusnosti. 1000 ml - Plasmalyte, r.: 150 ml/h 500 ml G 10 % + inzulín Humulin R 5 ml - Analgin - od bolesti 1250 ml - Nutriflex omega plus + cernevit a tracutil 2 ml - Sufenta 0,005 mg/ml - dle bolesti pacienta 2 ml Tiapridal 100 mg + Diazepam 5 mg Oxygenoterapie - kyslíkové brýle 3 l/min 42 Plán na další dny 24 - hodinová monitorace, kontrolní laboratorní vyšetření, kontrolní ERCP + CT, hodinová diuréza, měření centrálního žilního tlaku, hlídaní dostatečné hydratace. Postupné zatěžování trávicího traktu. 7.1.5 ANALÝZA A INTERPRETACE Činnost zdravotnického operačního střediska: • Vyřízení tísňové výzvy bylo stručné rychlé bez delších prodlev • Operátor se dozvěděl potřebné informace, kde a co se stalo • Zhodnocení tísňového volání proběhlo v pořádku bez časových prodlev • Operátor krajského záchranného střediska správně zvolil posádku RLP, která byla nejblíž k místu zásahu • Dispečer vše důkladně oznámil na interní příjem • Zdravotnické operační středisko bylo po celou dobu zásahu k dispozici Činnost z pohledu záchranné služby RLP • Převzetí výzvy a vyjetí sanitního vozu proběhlo ve správném časovém intervalu • Při přesunu na místo zásahu byli použity všechny bezpečnostní pomůcky (zapnutá světelná zařízení, použití akustických zvuků, připoutaná posádka) • Časový doj ezd posádky byl v limitu • Posádka po cestě nikoho neohrozila • Rychlá orientace na místě zásahu • Dobrá a příjemná komunikace s rodinnými příslušníky a pacientkou • Dobré zhodnocení situace a rychlá diagnostika • Správné zvolení pomůcek k ošetření a transportu • Výborná spolupráce posádky • Rychlý a bezpečný transport pacientky 43 • Správně zvolené pracoviště pro příjem pacientky • Předání bez komplikací a zbytečných prodlev • Po ukončení výjezdu rychlý přesun na základnu a svižný úklid sanitního vozu 7.1.6 DISKUZE Při řešení kazuistiky číslo 1 proběhla telefonická komunikace mezi dispečerem a volajícím na profesionální úrovni, bez jakýchkoli prodlev. Vyhodnocení a předání tísňové výzvy posádce RLP je taktéž bez komplikací. Posádka RLP vyjíždí a přijíždí, ve správných časových intervalech. Při přesunu na místo zásahu posádka správně užívá bezpečnostních pomůcek dle doporučení a norem krajského záchranného střediska. Dobrou spolupráci odvedl dispečer s rodinou, který poslal čekat syna před dům na přijíždějící posádku RLP. Posádka při příjezdu hned reagovala na mávajícího syna, čímž došlo ke snížení časové prodlevy. Posádka správně zvolila pomůcky k ošetření a transportu. Na místě zásahu si každý člen týmu správně plní svou roli. Lékař profesionálně a důkladně provádí u pacientky anamnézu, vyšetření a diagnózu. Záchranář na pokyn lékaře děla všechny úkoly a řidič zajišťuje potřebnou dokumentaci a transport. Lze tedy konstatovat, že zásah dispečera a rychlé záchranné služby proběhl bez potíží. Jediná věc by se dala vytknout lékaři, který mohl pacientce podat nějaké krátkodobé analgetikum kvůli silným bolestem. Pracoviště, na které byla pacientka transponována, bylo zvoleno správně a nedošlo k žádným chybám. V tomto případě RLP zvládla výjezd na výbornou. Při přijetí na metabolickou jednotku intenzivní péče byla správně vyhodnocena diagnóza akutní pankreatitidy. Kvůli potvrzení správnosti diagnózy musela pacientka podstoupit několik vyšetření (CT, Sono, ERCP, odběry biologického materiálu). ERCP je hlavním vyšetřením, které prokazuje biliární pankreatitidu. Lze se domnívat, že první ERCP mohlo být provedeno již v analgosedaci s anesteziologem, čímž se mohlo se zabránit neklidu pacientky, a tím by byl zvýšen komfort při vyšetření. Hladovka a žíznivka byla rovněž nasazena včas. K výživě, hydrataci a terapii lékaři ihned zvolí zavedení centrálního žilního katétru. Při zavádění trojcestné centrální žilní kanyly nedošlo k žádným komplikacím. Pacientka pomocí parenterální výživy, 44 kterou měla v akutním stádiu, dostávala dostatečný přísun živin. Z mého pohledu v intenzivní nemocniční léčbě nedochází k žádným komplikacím. Postup v léčbě akutní pankreatitidy je dodržen podle všeobecných norem. 7.1.7 ZÁVĚR KAZUISTIKY Stav pacientky se po třech dnech stabilizoval a po celou dobu hospitalizace zlepšoval. Pátý den pacientka dostává per orálně čaj a po osmém dnu přechází na pankreatickou dietu. Pacientka na jednotce intenzivní péče byla hospitalizovaná čtrnáct dnů a poté přesunuta na interní oddělení. Pacientka byla ukázněná a vše důkladně dodržovala. Po třech týdnech hospitalizace byla propuštěna do domácí péče. 7.1.8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Při řešení akutních stavuje vždy důležité řešit věci rychle a s rozumem. Každý člen posádky by měl vědět jaká je jeho role v pracovním týmu, aby nedocházelo ke zbytečným komplikacím a časovým prodlevám. Akutní pankreatitida je závažný stav, který u těžkých forem může dopadnout fatálně. Proto rychlá diagnostika a bezprostřední péče může pacientovi zachránit život. Důležitým aspektem při získávání anamnézy je zjištění, co akutnímu stavu předcházelo. Zda byl zapříčiněn dietní chybou nebo alkoholem. Alkohol je velmi častým spouštěčem akutní pankreatitidy. V těchto případech musí být anamnéza zvlášť důkladná, mnozí totiž alkohol popírají. Doporučení pro praxi zní rychle a efektivně. 45 7.2 KAZUISTIKA C. 2 Muž 53 let - Akutní pankreatitida 7.2.1 ANAMNÉZA Identifikační údaje pacienta Jméno: XX Pohlaví: muž Věk: 53 Místo zásahu: Slopné - Zlínský kraj Časové údaje • Čas volání: 18:42 • Převzetí výzvy: RZP 18:46 • Čas výjezdu: 18:48 • Čas příjezdu na místo události: 19:09 • Čas odjezdu z místa události: 19:40 • Čas předání pacienta: 20:11 • Návrat na základnu: 20:28 • Ukončení výjezdu: 20:35 Anamnéza pacienta • Osobní anamnéza (OA): akutní pankreatitida vyvolaná alkoholem, recidíva, hypertenzní nemoc 3. stupně dle WHO, refluxní ezofagitis, hiátová axilární hernie, syndrom závislosti na alkoholu, alkoholická stenóza jater. • Farmakologická anamnéza (FA): Nic neužívá dle poslední zprávy by mněl užívat Prestarium Neo 10 1 - 0 - 0, Agen 5 1-0-0, Lanzul 30 0 - 0 - 1. • Rodinná anamnéza (RA): nevýznamná • Alergologická anamnéza (AA): Neguje • Pracovní anamnéza (PA): Dělník lesní správy • Abuzus: kouří 2 cigarety denně, denně pije půl litru vína 46 7.2.2 POPIS SITUACE Podmínky Roční období - přelom zima jaro, pracovní den, teplota ovzduší 4 °C, šero, stav vozovky mokrý, lehká mlha řidič má sníženou viditelnost, provoz plynulý bez komplikací, čas události mezi 16-18 hodinou stav přetrvává. Vzdálenost Od daného místa události jsou dvě blízké výjezdové základny zdravotnické záchranné služby a to jednotka Slavičín a jednotka Zlín centrála. Z důvodu výjezdu posádky Slavičín, musela výjezd převzít posádka ze Zlína. Ta má sídlo vzdálené od Slopného cca 25 kilometrů. Jejich základna leží na okraji Zlína při areálu Krajské nemocnice Tomáše Bati. Toto sídlo je zároveň centrálou pro celý Zlínský kraj. Sídlí zde ředitelství, dispečink a výjezdové jednotky. Výjezdové posádky se skládají z posádky RV, RZP a RLP. Posádka RLP jezdí pouze v čase od sedmé hodiny ranní do patnácté hodiny odpolední, poté posádka pokračuje jako RZP. Posádku RV tvoří lékař a řidič mající automobil značky Skoda Yeti 4X4 o obsahu motoru 2.0 TDI. Auto je žluté barvy s reflexními pruhy. Interiér je vybaven podobně jako vozidlo RZP, umožňuje však přepravu pouze dvou osob. Posádku RZP tvoří záchranář a řidič, k dispozici mají dva druhy automobilů. Prvním typem je Volkswagen Transportér 5,4 motion o obsahu motoru 2.0 - 2.5 TDI. Druhým typem je totožný automobil, navíc má kufrovou nástavbu. Automobily jsou žluté barvy s reflexními pruhy. Interiér automobilu je komplexně vybaven pro přednemocniční zajištění a léčbu pacienta. Leteckou záchrannou službu Zlínský kraj nemá. Nejbližší letecká záchranná služba sídlí v Ostravě, Olomouci a Brně. Síť zdravotnických zařízení Nejbližší zdravotnické zařízení, které disponuje jednotkami intenzivní péče a urgentním příjmem je Krajská nemocnice Tomáše Bati, vzdálená zhruba 15 kilometrů. Druhým blízkým zdravotnickým zařízením je nemocnice Vsetín, taktéž disponující jednotkami intenzivní péče, urgentní příjemce se zde nenachází. Nemocnice Vsetín je vzdálena 18 kilometrů. Nejbližší fakultní nemocnice se nachází v Olomouci, Ostravě a Brně. 47 Místo zásahu Slopné starší rodinný dům. Pacient bydlí sám ve starším rodinném domku v mírném kopci. Přístup k domu je po travnatém chodníčku. Sanitní vůz nemůže před domem zaparkovat, protože zahradní brána je založena dřevem. Chodby domu jsou méně přístupné z důvodu velkého množství věcí. Do domu se nedá dostat s nosítky. Pacient leží v kuchyni na pohovce při kamnech. Dům je značně znečištěn a špatně udržován. Výzva Muž, věk 53 let, silné bolesti v epigastriu, dusnost, opakované zvracení žaludečních šťáv bez příměsi. Průběh události 53 letý muž odešel ráno do práce, na oběd snědl bramborový salát s kuřecím řízkem. Ve tři hodiny odpoledne skončil v práci a spolu s kamarádem navštívili místní obchod, kde si každý koupili po půl litru červeného vína. Asi za hodinu po konzumaci vína, začalo postiženého pobolívat břicho. Bolest se neustále stupňovala, přidalo se i zvracení. Kolem sedmé hodiny večerní si postižený volá záchrannou službu. 7.2.3 KATAMNÉZA Průběh práce u akutní pankreatitidy z pohledu zdravotnické záchranné služby. 18:42 V 18:42 přijímá dispečer tísňovou výzvu na zdravotnickém operačním středisku se sídlem ve Zlíně. Volá muž, který se představí jako XX a dožaduje se pomoci. Nejprve mu dispečerka nerozumí, kvůli tomu musí zvýšit hlas a upozornit muže, že má mluvit zřetelně a pomalu. Muž začíná spolupracovat. Dispečerka z telefonátu poznává, že je muž nejspíš pod vlivem alkoholu. Zhruba po minutě získá informace o tom, kde se muž nachází, kolik mu je let, co se děje, s čím se lečí a jestli je na místě sám. Mezi tím co dispečerka zpracovává informace od muže, posílá na místo zásahu posádku RZP. Dále se táže, zdaje s ním ještě další osoba, popřípadě jestli může někoho přivolat, než se na místo dostaví posádka RZP. Muž na tuto otázku odpověděl, že již volal a kamarád je na cestě. Dispečerka zhruba po 7 minutách ukončuje s pacientem hovor a připomíná, že má při každé změně stavu volat zpět. 48 18:46 Posádka RZP dostává pokyn k výjezdu. Posádka výzvu přijímá a pomoci počítače potvrzuje účast. S tiskárny již vyjíždí papír, kde jsou všechny podstatné informace (místo zásahu, jméno pacienta, věk pacienta, co se stalo, číslo výjezdu, stupeň naléhavosti a jména posádky s volacím znakem vozu). Řidič posádky dostává také GPS souřadnice do navigačního systému. Posádka 18:48 vyjíždí k zásahu. 18:48 Posádka RZP vyjíždí z centrální základny zdravotnické záchranné služby. Jedná se o posádku, která je nejblíže k místu události. Posádka vyjíždí s vozem Volkswagen T5 s volacím znakem 112. Posádka přizpůsobuje jízdu naléhavosti situace. Na silnici první a druhé třídy je provoz minimální. Posádka má puštěné modré výstražné světla, zvukové efekty řidič pouští pouze na křižovatkách. Výstražné zvuky jsou typu Weil, Yelp a Horn. Cesta je mokrá, odpařováním se tvoří jemná mlha, která ovlivňuje řidičovu viditelnost. Řidič musí pouštět kvůli bezpečnosti i mlhová světla. Posádka je připoutaná bezpečnostními pásy z důvodu předpisů a vlastního bezpečí. Záchranář sedí na místě spolujezdce a chystá si potřebnou dokumentaci k danému případu. Posádka je oblečená do stejnokroje červené barvy s reflexními pruhy. Boty mají pracovní, pevné a šněrovací. Jako ochranou pomůcku na ruce používají modré gumové rukavice. 19:09 I přes GPS souřadnice, nemůže posádka najít místo zásahu. Po 10 minutách hledání nachází dům, který leží v mírném kopci s cestou z makadamu. Posádka přijíždí na místo události. K domu se nedá dojed z důvodu založení hlavní brány dřevem. Řidič musí sanitní vůz zaparkovat pod domem. Vůz zajistí proti samovolnému pohybu a zapne oranžová výstražná světla dle předpisu. Záchranář bere batoh s pomůckami na záchranu lidského života. Batoh si dává na záda a do rukou bere EKG monitor. Řidič zhodnotil situaci, že se s nosítky nedostane k domu tak volí druhou variantu a tou je schodolez, který je schopen projed jakýmkoliv terénem. Záchranáři vcházejí do domu, kde jim jde naproti muž, který se představuje jako přítel pacienta. Procházejí silně znečištěnou chodbou zhruba do prostřední místnosti což je kuchyň. Tady vidí ležet schouleného a zvracejícího muže na pohovce. Oba muži jsou pod vlivem alkoholu. 49 Záchranář si odkládá věci a jako první začíná s podrobnou osobní, farmakologickou, rodinnou, pracovní a alergologickou anamnézou. Muž také přiznává požití alkoholu, to potvrzuje i jeho kamarád, sedící na židli v kuchyni. Řidič bere doklady od pacienta, aby vypsat papíry. Záchranář si měří fyziologické funkce (pulz, krevní tlak, dech, saturaci). Napojuje také na pacienta dvanácti svodové EKG. Záchranář vyhodnocuje EKG křivku jako sinusový rytmus. Dále pak provádí poslechové pohledové a pohmatové vyšetření břicha zde zjišťuje silnou bolest v epigastriu, při níž pacient vydává hlasité zvuky. Záchranář zavádí permanentní žilní katetr o velikosti G18. Analgetikum nepodává z důvodu zastření břišních bolestí, podá pouze fyziologický roztok 500 ml. Řidič chystá pacienta k převozu do sanitního vozu. Transport bude proveden pomocí schodolezu. Kamarád pacienta se snaží pomáhat, ale z důvodu opilosti posádka RZP pomoc odmítá. Řidič začíná s převozem, který je obtížný kvůli znečištěné chodbě a travnatému chodníku vedoucímu k domu. Po zvládnutí překážek, pacienta dopraví k sanitnímu vozu a přemístí na nosítka. Pacienta z bezpečnostních důvodu zajistí ochrannými pásy. Záchranář si za pacientem sedá dozadu vozidla, pouští hydratační infuzi a dává pokyn k odjezdu. Hodnoty fyziologických funkcí: P - 105 Vmin - Tachykardie TK - 185/125 - Hypertenze DF - 20 - Tachypnoe Sp02-97 % EKG - sinusový rytmus GCS - 4 + 5 + 6 =15 Vědomí - při vědomí Terapie: Fyziologický roztok - chlorid sodný 0,9 % - 500 ml 50 19:40 Pacient je připraven k transportu do Krajské nemocnice Tomáše Bati. Řidič zadává status odjezdu a vyráží na silnici kde opět pouští modrá výstražná světla. Jízdu přizpůsobuje naléhavosti případu. Záchranář po cestě píše předávající dokumentaci a hlídá pacienta. Pacientův stav přetrvává a nové komplikace se neobjevují. Záchranář po cestě podává informace operačnímu středisku o dojezdu, kam pacienta povezou, diagnózu, věk a NACA score. 20:11 Přijíždí posádka RZP do Krajské nemocnice Tomáše Bati. Řidič zastavuje automobil přímo před interní klinikou. Vypíná motor, zadává status předání pacienta a zabezpečuje sanitní vůz proti pohybu. Záchranář v zadní části vozu ještě pacientovi přeměn tlak a puls a připravuje pacienta na překlad. Cestou na příjmovou ambulanci dopisuje potřebnou dokumentaci o pacientovi. 20:13 Probíhá předávání pacienta na interní ambulanci přítomnému sloužícímu lékaři. Pacientka je předána z transportních nosítek na lůžko intenzivní péče. Sloužící lékař nemocného hned směřuje na metabolickou jednotku intenzivní péče s podezřením na akutní pankreatitidu. 20:28 Posádka RZP se vrací do vozu, uspořádává si pracovní pole a řidič zadává status návrat na základnu. Základna je vzdálená zhruba 500 metrů od interního příjmu. 20:35 Posádka po úklidu, doplnění materiálu a dezinfekci sanitního vozu zadává status ukončení výjezdu a je připravena k dalšímu výjezdu. 7.2.4 NEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE Po převozu na metabolickou jednotku intenzivní péče je pacient při vědomí, svou bolest v epigastriu projevuje křikem a nadávkami. Nauzea přetrvává. Přiznává abúzus alkoholu. Sloužící lékař začíná s vyšetřováním pacienta. 51 Anamnéza • Osobní anamnéza (OA): akutní pankreatitida vyvolaná alkoholem, recidíva, hypertenzní nemoc 3. stupně dle WHO, refluxní ezofagitis, hátová axilární hernie, syndrom závislosti na alkoholu, alkoholická stenóza jater. • Farmakologická anamnéza (FA): Nic neužívá, dle poslední zprávy by mněl užívat Prestarium Neo 10 1-0-0, Agen 5 1-0-0, Lanzul 30 0 - 0 - 1. • Rodinná anamnéza (RA): nevýznamná • Alergologická anamnéza (AA): Neguje • Pracovní anamnéza (PA): Dělník lesní správy • Abuzus: kouří 2 cigarety denně, denně pije půl litru vína Lékařská diagnóza Akutní pankreatitida zapříčiněna alkoholem Status prézens Pulz: 1047min Tlak krve: 190/120 mmHg Dech: 16 min Tělesná teplota 37,1 °C EKG: sinusový rytmus Sp02: 96 % Váha: 55 kg Výška: 168 cm Pacient lucidní, orientovaný, spolupracuje, naříká bolestí, kožní turgor v normě, kůže jemně opocenábez cyanózy, klidová eupnoe. Hlava: poklepově nebolestivá, bulby ve středním postavení volně pohyblivé, zornice izokorické, skléry anikterické, spojivky prokrvené, hrdlo klidné, jazyk plazí středem s fyziologickým povlakem. Oči uši, nos bez sekrece. 52 Krk: Lymfatické uzliny nehmatné, štítná žláza nehmatná, pulzace karotid symetricky hmatná bez šelestů. Náplň krčních žil nezvětšená a šíje neoponuje. Hrudník: bez deformit Plíce: poklep plný, jasný, dýchání alveolárne čisté, bez vedlejších fenoménů. Srdce: akce pravidelná 1047min, úder hrotu normální, ozvy ohraničené, bez šelestu, tlak 190/120 mmHg. Páteř: poklepově nebolestivá, rozvíjí se symetricky. Břicho: mírně nad niveau, špatně vyšetřitelné pro omezenou spolupráci, prohmatné, při hlubší palpaci napíná, poklep nebolestivý, maximální citlivost je v epigastriu, peristaltika neslyšitelná, měkké, prohmatné, difuzně palpačně bolestivé, s maximem v epigastriu, bez hmatné patologické rezistence, tapout negativní. Dolní končetiny: bez otoků, varixy bez známek flebitidy, pulzace na periferii hmatná, lýtka nebolestivá. Vyšetření Vyšetření krve hematologické: sedimentace, krevní obraz + diferenciál, hemokoagulace - APTT, Quick test, INR. Biochemické: mineráli (Na, K, Cl, Ca, P, Mg), CRP, jaterní soubor, diastázy (amylázy, lipázy), bílkoviny, glykemie, acidobazická rovnováha (Astrup), test na alkohol (Widmark) Biochemické vyšetření moči. Laboratorní výsledky: elevace jaterní ho souboru, vysoké diastázy (amylázy 72, lipázy 328), leukocytóza, pokles kalcia, vzestup CRP a glukóza 9,9 mol, hodnota alkoholu v krvi 0,7 promile při přijetí. 53 Zobrazovací metody Sonografické vyšetření: Játra - detekována částečně z interkostálních přístupů, echogenita vyšší, vnitřní struktura pravidelná bez známek ložiskového postižení, jaterní žily v normě, vena porte bez známek patologické dilatace, volná tekutina v játrech není viditelná. Zlučník - v obvyklé lokalizaci, normální velikost cca 6,5 cm, společný žlučovod a intrahepatální žlučovody nejsou patologicky dilatovány. Pankreas - se zobrazuje jen v náznaku, neostře ohraničený od okolí, s rozvlákněnou vnitřní strukturou, větší ohraničenou kolekci v oblasti hlavy a těla nevidět. Ledviny - v obvyklé lokalizaci, symetrické, v 10 cm v dlouhých osách, kontury hladké, bez známek patologické dilatace, bez známek ložiskového postižení či lithiásy. Slezina - nezvětšena, vnitřní struktura pravidelná, bez ložiskových změn. Abdominální aorta - při svém průběhu epigastriem není patologicky dilatována, v okolí zachyceny patologicky zvětšené lymfatické uzliny. RTG - bez známek postižení Počítačová tomografie - zvětšení hlavy pankreatu, která se zneostřuje konturami. Je viditelné výrazné prosáknutí kolem pankreatu a volná tekutina v prostoru. Dále je zřetelná stenóza jater a objemnější žlučník s lithiázou. ERCP - není indikována, důvod vzniku pankreatitidy je na podkladě alkoholu. Terapie Přísná hladovka žíznivka. Je zaveden periferní žilní katetr (kanylou o velikosti G20), kterým se zatím podává infuzní výživa a medikamenty. Pacient prozatím odmítá zavedení nazojejunální sondy. Oxygenoterapie z důvodu dusnosti pacienta. 1000 ml - Plasmalyte, r.: 150 ml/h 500 ml G 10 % + inzulín Humulin R 5 ml - Analgin - od bolesti 3 denně 2 ml - Sufenta 0,005 mg/ml - dle bolesti pacienta 40 ml - Controloc 40 mg i. v. - 2x denně 54 2 ml Tiapridal 100 mg + Diazepam 5 mg - zatím opatrně jako bolus, poté dle tolerance do pravidelného rozpisu. 1250 ml - Nutriflex omega plus + cernevit a tracutil Oxygenoterapie - kyslíkové brýle 3 l/min Plán na další dny Monitorace 24 - hodinová, kontrolní laboratorní vyšetření (krevní obraz, CRP, amylázy, lipázy, Ca, P, Mg, jaterní soubor), hodinová diuréza, hlídaní dostatečné hydratace. Postupné zatěžování trávicího traktu. Kontrolní CT a SONO. Řešení nutrice - z důvodu odmítaní zavedení nazojejunální sondy. 7.2.5 ANALÝZA A INTERPRETACE Činnost záchranného operačního krajského střediska • Zpracování tísňové výzvy bylo ze začátku složitější, ale během pár vteřin dokázala dispečerka s volajícím spolupracovat. Hovor byl poté stručný, rychlý a bez prodlev. Operátorka zjistila potřebné informace. • Vyhodnocení tísňového hovoru proběhlo v pořádku bez časových prodlev. • Operátorka zdravotnického operačního střediska správně zvolila posádku RZP, která byla nejblíž k místu zásahu. • Dispečerka důkladně podala informaci o přívozu pacienta na interní příjem • Zdravotnické operační středisko bylo celou dobu k dispozici. Činnost z pohledu záchranné služby RZP • Převzetí výzvy a vyjetí posádky RZP proběhlo ve správném časovém harmonogramu • Při přesunu na místo zásahu byly použity všechny bezpečnostní pomůcky (zapnutá světelná zařízení, použití akustických zvuků, použití bezpečnostních pásů) • Časový doj ezd posádky byl v limitu • Posádka po cestě nikoho neohrozila 55 • Rychlá orientace na místě zásahu • Dobrá a profesionální komunikace s pacientem • Dobré zhodnocení situace a rychlá diagnostika • Správné zvolení pomůcek k ošetření a transportu • Výborná spolupráce posádky • Rychlý a bezpečný transport pacienta • Správně zvolené pracoviště pro příjem • Předání bez komplikací a zbytečných prodlev • Po ukončení výjezdu rychlý přesun na základnu a úklid sanitního vozu 7.2.6 DISKUZE Při řešení kazuistiky číslo 2 bylo zjištěno, že telefonická komunikace mezi dispečerkou a volajícím je profesionální bez zbytečných prodlev. Vyhodnocení a předání tísňové výzvy proběhlo bez komplikací. Posádka RZP vyjela a přijela ve správných časových intervalech a při jízdě na místo i z místa zásahu posádka užívala ochranné pomůcky dle norem zdravotnické záchranné služby. Diskuze by mohla vzniknout na úkor dispečerky, která mohla na místo poslat přímo posádku s lékařem. Posádka RZP byla zvolena správně. Dle indicií získaných dispečerkou šlo o alkoholový exces, který vyvolal silné bolesti v epigastriu a předpokládanou diagnózou je akutní pankreatitida. Rychlý převoz pacienta do zdravotnického zařízení a záchranářské kompetence pro tuto tísňovou výzvu jsou dostačující. Posádka při příjezdu správně zvolila pomůcky k ošetření a transportu. Na místě zásahu si plnil každý svou roli. Záchranář profesionálně provádí anamnézu a léčebnou terapii, řidič dopomáhá záchranářovi a chystá pomůcky potřebné k transportu. Transport byl rychlý bez komplikací a pracoviště pro předání pacienta bylo zvoleno správně. Tísňová výzva byla od samého počátku řešena správným způsobem a nedošlo k žádným pochybám. Při přijetí na metabolickou jednotku intenzivní péče byla správně vyhodnocená diagnóza akutní pankreatitidy. Kvůli potvrzení správnosti diagnózy musel pacient 56 podstoupit anamnézu a několik vyšetření (CT, Sono, RTG, odběry biologického materiálu). Velmi dobrým faktorem je, že pacient přiznává abusus alkoholu. Včas a správně byla nasazena hladovka a žíznivka. Z důvodu odmítnutí zavedení nasojejunální sondy nemůže dojít k postupnému zatěžování trávicího traktu. Při této intenzivní nemocniční léčbě nedocházelo k žádným pochybám a komplikacím. Postup v léčbě akutní pankreatitidy je dodržen podle všeobecných norem. 7.2.7 ZÁVĚR KAZUISTIKY Pacient byl hospitalizován na jednotce intenzivní péče ještě čtrnáct dní, kde se jeho stav zlepšoval, dodržovat dietní opatření a poté byl přesunut na standardní interní oddělení, odkud byl propuštěn. 7.2.8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Při jednání s lidmi pod vlivem alkoholu nebo návykových látek musí zdravotní personál vždy přistupovat bezpečně, profesionálně a v klidu. Pacient pod vlivem může být agresivní, zmatený, popřípadě si své problémy vymýšlet. Vždy je nezbytně nutné si získané informace ověřit. Alkohol je v mnohých případech častým spouštěčem akutní pankreatitidy. Akutní pankreatitida je stav, ohrožující život, která u těžkých forem může dopadnout fatálně. Rychlá diagnostika a bezprostřední péče může pacientovi zachránit život. Organizace a práce týmu musí byt vždy správně rozdělena a rychlá, aby nedocházelo ke zbytečným prodlevám. Těžké akutní stavy jsou vždy závažné a bolestivé a rychlé první ošetření může předcházet dalším komplikacím. 57 8 REKONVALESCENCE V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ Pro pacienty, kteří prodělali akutní pankreatitidu, je po ukončení hospitalizace důležitá také domácí péče. V rámci ní by měli dbát především na dobrou životosprávu a dodržovat přísnou dietu. Domácí péče však bývá pro pacienty náročná, často mají obtíže s dodržováním diety. Z tohoto důvodu bylo za cíl této práce také zvoleno sestavení edukační brožury, která by pacientům měla pomoci nejen při výběru potravin, ale také k lepší a snazší rekonvalescenci v rámci domácí péče a být inspirací ke správným jídelním návykům. Vytvořená edukační karta je složena celkem ze čtyř částí, které by měly srozumitelnýma přehledným způsobem informovat pacienty a napomáhat jim v jejich každodenním životě. V první části brožury je stručně popsána činnost slinivky břišní, samotné onemocnění, a také příčiny vzniku onemocnění. Druhá a třetí část se věnují především potravinám a jídelníčku, který by měli pacienti po akutním zánětu slinivky břišní dodržovat. Jsou zde podrobně popsány hodné i nevhodné potraviny, postupy a způsoby úpravy potravin, jako například vaření v páře, pečení na vodě či dušení. Je dbáno na to, aby pacienti pochopili důležitost přípravy jídla pro další rekonvalescenci. Poslední část edukační brožury je věnována modelovému příkladu týdenního jídelníčku, jehož cílem je inspirovat pacienty k správné a pestré životosprávě. Tato edukační brožura by měla být pacientům předávána již v průběhu hospitalizace, aby si pacienti mohli již v této části léčby osvojit návyky správného stravování, které jsou při tomto onemocnění zásadní. Dále by brožura měla být umístěna na viditelných místech nemocničních oddělení, kde si ji pacienti i jejich příbuzní budou moci kdykoli vyzvednout. Tato brožura může pomoci nejen samotným pacientům, ale také jejich rodinám v prvotní fázi jejich domácí rekonvalescence. (Viz Příloha C) 58 ZÁVĚR Tématem bakalářské práce je akutní pankreatitida v intenzivní péči. Snahou této bakalářské práce bylo podat komplexní přehled informací souvisejících s touto problematikou. Práce byla rozčleněna na dvě části, a to teoretickou a praktickou. Teoretická oblastje rozdělena do šesti kapitol. První kapitola se zabývá historií pankreatologie, druhá anatomií pankreatu. Třetí část, která je současně nejobsáhlejší, je pozornost věnována samotné akutní pankreatitidě a ve zbylých třech kapitolách je popsána chronická pankreatitida, intenzivní péče a stravování se při zánětu slinivky břišní. Kvalitní a vhodné stravování je nedílnou součástí léčby akutní pankreatitidy. Při dodržování dietních opatření je léčba rychlejší a efektivnější. Praktická část této bakalářské práce rozebírá dvě kazuistiky. Záměrně byly zvoleny různorodé případy, u kterých byl předpoklad odlišných příčin vzniku onemocnění. První kazuistika se týkala akutní pankreatitidy z důvodu dietní chyby, druhá touto chorobou vzniklou kvůli alkoholickým excesům. Zmíněné případové studie obsahovaly podrobné informace o pacientovi, vlastní nemoci a příčinách vzniku. Na základě těchto podkladů a analýz byl pro dané pacienty sestaven edukační materiál, který by jim měl dopomáhat k lepší a kvalitnější rekonvalescenci. V obou případech je nutné dodržovat vymezenou dietu. V edukačním materiálu jsou nejprve vysvětleny a přiblíženy funkce slinivky břišní, její popis a příčiny vzniku onemocnění tohoto orgánu. V další části edukačního materiálu jsou popsány dietní opatření, které zahrnují vhodné a nevhodné potraviny pro pacienty trpící akutní pankreatitidou, včetně názorného příkladného celodenního jídelníčku. Tímto materiálem chce autor práce poukázat na důležitost dodržování zmíněných zásad, přičemž materiál efektivní a názornou cestou obeznamuje pacienta s významnými informacemi, které mají klíčový význam pro to, aby se rychleji a efektivněji vyléčil ze zmíněné zákeřné choroby. Edukační materiál může pomoci těmto osobám nejen k rychlé a kvalitní rekonvalescenci, ale kroky v ní uvedené představují také prevenci před recidívou onemocnění. Stejně jako u řady jiných nemocí i toto onemocnění úzce souvisí s psychosomatikou. Na základě vlastních zkušeností autora s touto problematikou, které byly získány během odborných praxí v nemocnici či na záchranné službě, lze konstatovat, že významnými prvky, které mohou způsobit nebo zásadně zhoršit průběh 59 tohoto onemocnění, mohou být také nadměrný stres a nepohoda. Neméně důležitým aspektem je i to, v jaké fázi je akutní pankreatitida odhalena. Při léčbě akutní pankreatitidy je nej důležitější rychlá lékařská diagnóza a následné zahájení léčby. Autorovým doporučením pro praxi je větší propagace této nemoci, především u laické veřejnosti. Díky podání kvalitních informací prostřednictvím letáčků, odborných článků v časopisech a na internetu budou poskytnuty potřebné poznatky běžným lidem. K celkové generální prevenci by mohl přispět také lepší public relations týkající se pravidelných prohlídek u praktického lékaře. Bakalářská práce splňuje kritéria dané zadáním práce. 60 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BÁTOVSKÝ, Marian et al. Aktuality v gastroenterológii. 1. vydání. Bratislava: Herba, 2014, 120 s. ISBN 978-80-8963-125-4. BYDŽOVSKÝ, Jan. Akutní stavy v kontextu. 1. vydání. Praha: TRITON, 2008. ISBN 978-80-7254-815-6 CIHÁK, Radomír, GRIM, Miloš (ed.). Anatomie. 3. upr. a dopl. vydání. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4788-0. DÍTĚ, Petr et al. Chronická pankreatitida. Praha: Galén, 2002. ISBN 978-80-726-2148-4. DÍTĚ, Petr. Vnitřní lékařství. 2. dopl. a přepr. vydání. Praha: Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-496-6. DYLEVSKÝ, Ivan. Funkční anatomie. 1. vydání. Praha: Grada, 2009, 532 s. ISBN 978-80-247-3240-4 . HRUŠOVSKÝ, Štefan. Internistická propedeutika. Bratislava: Herba, 2013. ISBN 978-80-89171-72-9. JIRÁSEK, Václav, Marie BROD ANO VÁ a Zdeněk MAREČEK. Vnitřní lékařství: gastroenterologie, hepatologie. Praha: Galén, 2002. Scripta, malá řada. ISBN 80-7262-139-4. KAPOUNOVA, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, 2007. Sestra. ISBN 978-80-247-1830-9. KARGES, Wolfram J. P. a Sascha al DAHOUK. Vnitřní lékařství: stručné repetitorium. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3108-7. KOHOUT, Pavel, Marie LIŠKOVÁ a Olga MENGEROVÁ. Onemocnění slinivky břišní - dieta pankreatická. 1. vydání. Praha: Forsapi, 2007, 132 s. Rady lékaře, průvodce dietou. ISBN 978-80-903820-3 -9. KOSTKA, Rodomil. Akutní pankreatitida: komplexní přístup. Praha: Galén, 2006, 233. ISBN 80-7262-427-x. 61 KŘÍŽOVÁ, Jarmila. Enterální a parenterální výživa. 2. vydání. Praha: Mladá fronta, 2014, 141 s. Aeskulap. ISBN 978-80-204-3326-8. LATA, Jan, Jan BUREŠ a Tomáš VANÁSEK. Gastroenterologie. 1. vydání. Praha: Galén, 2010, 256 s. ISBN 978-80-7262-692-2 . MAREČKOVÁ, Olga a Olga MENGEROVÁ. Nemoci slinivky břišní: dieta a rady lékaře. 1. Vydání. Čestlice: Medica Publishing, 2004, 126 s. Dieta (Medica Publishing). ISBN 80-85936-52-6 . MUSIL, Dalibor. Klinická výživa a intenzivní metabolická péče.l. vydání. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002, 109 s. ISBN 80-244-0566-0 . NAVRÁTIL, Leoš. Vnitřní lékařství: pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2319-8. NĚMCOVÁ, Jitka et al. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. 2. vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická o . p . s., 2014, 111 s. ISBN 978-80-904955-9 -3 . PENKA, Miroslav a Eva SLAVÍČKOVA. Hematologie a transfúzni lékařství. 1. vydání. Praha: Grada, 2011, 421 s. obr. příl. ISBN 978-80-247-3459-0. POKORNÝ, Jan. Lékařská první pomoc. 2. dopi. a přeprac. vydání. Praha: Galén, c2010. ISBN 978-80-7262-322-8. POKORNÝ, Jiří. 2004. Urgentní medicína. 1. vydání. Praha: Galén, 547 s. ISBN 80-726-2259-5 . ŠPIČÁK, Julius. Akutnípankreatitida. 1. vydání. Praha: Grada, 2005, 216 s. ISBN 80-247-0942-2 . VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Velký lékařský slovník. 9. aktualiz. vydání. Praha: Maxdorf, c2009. Jessenius. ISBN 978-80-7345-202-5. ŽÁK, Aleš a Jan PETRÁSEK. Základy vnitřního lékařství. Praha: Galén, c2011. Zubní lékařství. ISBN 978-80-7262-697-7. 62 INTERNETOVÉ ZDROJE GREGAR, Jan., 2012 Akutní pankreatitis biliární etiologie. [online], [cit. 2015-05-1]. Dostupné z: http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/7p =1277 HVOZDOVIČOVÁ, Alena a Kateřina STOLINSKÁ., 2010. Péče o pacienta s akutní pankreatitidou na JIP. In: Sestra [online]. 12(12) [cit. 2015-04-23]. ISSN 1210-0404. Dostupné z: http://zdravi.el5.cz/clanek/sestra/pece-o -pacienta-s -akutni-pankreatitidou-na-jip-456654 ŠPIČÁK, Julius., 2010. Léčba akutní pankreatitidy. In: Lékařské listy [online]. 59(11) [cit. 2015-04-23]. ISSN 0044-1996. Dostupné z: http://zdravi.el5.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/lecba-akutni-pankreatitidy-452141 VRZALOVA, Drahomíra., 2006. Akutní pankreatitida indukovaná hyperkalcémií na podkladě primární hyperparatyreózy. In: Postgraduální medicína [online]. 7(3) [cit. 2015-04-23]. ISSN 1212-4184. Dostupné z: http://zdravi.e 15 .cz/clanek/postgradualni-medicina/akutni-pankreatitida-indukovana-hyperkalcemii-na-podklade-primar-173268 ZAZULA, Roman., 2005. Akutní pankreatitida. In: Medicína pro praxi [online]. 2(4) [cit. 2016-06-23]. ISSN 1803-5310. Dostupné z: http ://w w w. medicinapropraxi. cz/pdf s/med/2005/04/03 .pdf 63 PŘÍLOHY PŘÍLOHA A ŽÁDOST S POSKYTNUTÍM INFORMACÍ I PŘÍLOHA B SLINIVKA BŘIŠNÍ II PŘÍLOHA C EDUKAČNÍ BROŽURA III PŘÍLOHA D REŠERŠNÍ PROTOKOL IX PŘÍLOHA E ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ STUDENTA K ZÍSKÁNÍ PODKLADŮ X příloha a žádost s poskytnutím informací Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Duškova 7, 150 00 Praha 5 PROTOKOL K PROVÁDĚNI SBĚRU PODKLADU PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE (součástí tohoto protokolu je, v případě realizace, kopie plného znění dotazníku, který bude respondentům distribuován) Příjmení a jméno studenta Vypušťák Adam Studijní obor Ročník 3 Zdravotnický záchranář Téma práce Akutní pankreatitida v intenzivní péči Název pracoviště, kde bude realizován sběr podkladů Krajská nemocnice T. Bati, a. s. Havlíčkovo nábřeží 600, 762 75 Zlín Jméno vedoucího práce MUDr. Tomáš Sucháček Vyjádření vedoucího práce k finančnímu zatíženi pracoviště při realizaci výzkumu Výzkum O bude spojen s finančním zatížením pracoviště ® nebude spojen s finančním zatížením pracoviště Souhlas vedoucího práce ($<} souhlasím (_J nesouhlasím podpis , Souhlas náměstkyně pro ošetřovatelskou péči O souhlasím f Q nesouhlasím podpis - v.....žufaž.............U!:e.#2.-2^r 4^f^M... psrapis studenta příloha b slinivka břišní Střední zdravotnická škola Tábor. Slinivka břišní [online], [cit. 2015-04-25]. Dostupné z http://pro1 .szs-tabor.cz/projekt/som/Obrazovy_pruvodce/tema/t14/obsah.htm PŘÍLOHA C EDUKAČNÍ BROŽURA Co je slinivka břišní a jaké jsou její funiace? Pankreas neboli slinivka břišní je malý. neparový orgán velikosti lidské dlaně (okolo 25cm). Váži asi 75g a skládá se z tzv. hlavy (capul), těla (corpus) a ocasu (cauda) Je uložen pod hraniční klenbou mezi žaludkem a velkými břišními cévami Má společný vývod s ŽluČníkem. který ústí do části dvanáctníku (začátek tenkého střeva), kde se dostává natrávená potrava ze žaludku Tam se projevuj e jedna z funkcí slinivky břišní a to schopnost tráveni potravy a její přeměny v důležité živiny (štěpením tuku. složitých cukrů a bílkovin) Je to umožněno produkci trávicích enzymů trypsinu, hpázy a amylázy Slinivka je orgán, který- je současné důležitou žlázou s vnitřní sekrecí, především diky sekreci inzulínu (i jiných hormonů napr glukagonu a somatostatinu) Inzulín je pro lidský život nepostradatelný, protože napomáha snižovat hladinu cukru v krvi Nedostatek i nadbytek inzulínu může způsobit vážny zdravotní stav (koma) i smrt pacienta. Tímto způsobem se slinivka břišní zařazuje mezi jeden z nejdůležitějsích orgánů těla. Jeho onemocněni způsobuje velký problém na zdraví a správných funkcích organismu. Jaké jsou nemoci slinivky břišní? Onemocnění slinivky způsobuje téměř vždy velmi závažné stavy a podle projevů a laboratorních vyšetření se dělí zhruba na tři základni skupiny • Akutni zánět slinivky břišní • Chronický zánět slinivky břišní • Nádory slinivky břišní Dle určené diagnózy se přistupuje k léčbě a následné rehabilitaci (dieta, změna životního stylu, aplikace inzulínu apod ) nemocného. Mezi známe nemoci, které se spojují se slimvkou břišní patři také Diabetes mellitus (cukrovka) Příčiny onemocnení slinävky břišní Příčin onemocnění tohoto orgánu není mnoho, avšak o to víc jsou nebezpečné • Alkohol NejČastčjším důvodem všech nemocí slinivky břišní je nadměrné a dlouhodobé požívání alkoholu. Alkohol ničí tkaň slinivky a může způsobit nejen zánět, ale i karcinom (nádor) • Spatné stravování Pokud se do jídelničku zařazují převážně tučná a přepálená jídla, může to slmivku podráždit a způsobit zánět - • Žlučový kamínek Pokud je žlučový kamínek malý a rozhodne se cestovat žlučovými cestami, může dojit k ucpání společného vývoda slinivky a žlučníku Žluč pak poškodí slinivku ( enzymy slinivky. pokud se aktivuji přímo v orgánu, mohou slinivku podráždit a vyvolat její zánět Příčiny onemocněni se často kombinují a je těžké určit, co za vzniklý problém může nejvíc Každopádně se k léčbě přistupuje komplexně, aby se zabránilo dalšímu poškození orgánu. Dietní opatření Jedním / problémů, který vzniká / důvodu onemocněni slinivky. je nechutenství, případně nevolnost pri příjmu stravy. Běžně velké porce se mohou stát nezvladatelnou překážkou a spiše od jídla odradí, ne/ aby apetit podpořily. Je tedy potřeba, aby byla strava dostatečně bohatá energeticky i na bílkoviny, ale zároveň nízkotučná. Nezapomínáme na vitamin)' řady ť a lí. vhodné je doplňovat vitaminy rozpustné v tucích (A. IX K. K.) a minerály (zinek, selen, vápnik a hořčík). Jaké vybírat potraviny? Nápoj* DoporuČujime: Minimální doporučované množství jsou dva litry, které mohou byt zastoupeny bylinkovým čajem, vodou, obilnou kávou a ředěným ovocným džusem Maso Doporučujeme: / masa díváme přednost kuřecímu masu. které zbavíme kůže. rybám nebo králičímu masu Chybu neuděláme ani libovým hovězím masem, vepřové maso je zpočátku méně vhodné, později si můžeme dopřál například kvtu Mléčně výrobky Doporučujeme; Milovníci sýiů nepřijdou zkrátka Pokud se jedná o nizkolučné výrobky, není konzumace zakázána Vhodné jsou tvarohy, jogurty a zakysané mléko Ovooš a ttřeehy Doporučujeme: Vvbir.imc zr.tk- ■■>. kU-re zbavíme slupky Vhodná jsou jablka, broskve, meruňky, banány Čt pomeranče /vLiiina Doporučujeme: Me/i ncjvhodnéjŇi zeleninu patří nenadýmá ve druhy zastoupené mrkvi rajčaty bez semínek, celer, petržel a saláty. Špenát, nebude-h připravovaný- s česnekem, může jídelníček také obohatit ľŕiltthy Do po r n č ujeme: Vyber příloh je celkem pestrý, můžeme připravit brambory, těstoviny a rýži Z omáček jsou přijatelné nezahuŠťovane jíškou nebo smetanou Nedoporučujeme: Zcela vynecháme alkoholické a ledové nápoje, silně sycené limonády a černou kávu. Nedoporučujeme: Tukem prošpikovaná masa nemají šanci Zcela vyřadíme tučné tuky zastoupené kachním a husím masem, bůček a uzené, včetně uzených ryb Oblíbené salámy a paštiky nahradíme libovou šunkou K. dalším tabu patří jehta. jitrnice a vnitřnosti zastoupené játry, ledvinkami a mozečkem Nedoporučujeme: /jídelníčku wloučíme vše, co má hermelinový kabátek Či nevábnou vůni Vynecháme smetanu a sýry. pyšníci se obsahem tuku nad 45 %. Nedoporučujeme: Malé druhy ovoce plné pecek a zrníček jsou méně vhodné, ale dají se pracovat do ovocných Šťáv. Příjem ořechů, máku a kokosu by se měl zcela omezit. Nedoporučujeme: K. nevhodným zeleninám patři okurky, paprika. Čerství hrášek, kedlubny, ředkvičky, kapusta, květák nebo cuketa. Nedoporučujeme: Zřekneme se nadýmavých kynutých knedlíků, luštěnin, hranolků a bramborových salátů s majonézou Moučníky Doporučujeme: Ze sladkých jídel dáme přednost rýžovým nákypům, ovocným tvarohovým knedlíkům, pudinkům a kompotům Z moučníků vybíráme lehko piškotové koláče. Tuky Doporučujeme: Rostlinné tuky a oleje, máslo a pomazánkové másjo - do pomazánek Obil o\iny Doporučujeme: Mouku vybíráme pšeničnou nebo žitnou /. pečiva si můžeme pochutnat na rohlíku, vece netučné vánočce a mazanci. Z cereáhí to mohou být ovesné vločky, kroupy, krupice Kořeni Doporučujeme: Jídlo si můžete dochutit petrželkou, pažitkou, koprem, celerovou natí. libečkem, ba/alkou, majoránkou, kmínem a tymiánem Nedoporučujeme: Zapomeneme na šlehačkové dorty. koblížky, smetanové mražené krémy, kynuté knedlíky a makové kolace Nedoporučujeme: Živočišné tuky jakožjsou sádlo, lůj a přepalované tuky vyřadíme úplné Nedoporučujeme: Ze svého jídelničku musíme vyřadit kynuté knedlíky a vše co se s kynutého těsta dčla Nedoporučujeme: Zapomene na koření ostrá a dráždivá pepř. paprika, masox, sójová a Worchesterová omáčka V. teehiioio^ieké připnuv pokrmu je povoleno vařeni, dušení, pečení na vode, úpravu \ komektomulech, mikrovlnná troubu u teflono\é nádobí. 4». I Pomleli Snídaně: čaj. 50 g nízkolučného sýru. 10 g flory. 2 rohlíky Svačina: banán Oběd: brokolicová polévka štěpánská hovězí pečene, dusená rýže Svačina: pudink s piskoty I ečeře: zapečené těstoviny s kuřecím masem a sýrem, mrkvový salát Jídelníček na den obsahuje: 99 g bílkovin. 55 g tuku. 34? g sacharidu. 16.2 g vlákniny 9365 Kj 2238 kcal Úterý Sniilaně: bílá káva. 20 g medu, 10 g másla. 2 housky Svačina: jablko\ ý kompot Oběd: hovězí polévka s těstovinou « pečené rybí filé. vařené brambory. 5g másla na mašténi. broskvový kompot Svačina: ni/kotuéný jogurt, rohlík I ečeře: bramborový knedlík plněný šunkou, dušený Špenát Jídelniček na den obsahu: 88 g bílkovin. 54 g tuku. 353 g sacharidů. 23.4 g vlákniny 9241 kj 2206 kcal v. .6 C z ■3 Tato edukační brožura je součásti bakalárske práce s názvem Akutní pankreatitida V inien/.ivní péči. VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ o p s PRAHA 5, 2016 Literatura: LATA, Jan, Jan BUREŠ a Tomáš VAŇÁSEK Gastroenterologie 1 vyd Praha Galén. 2010, 256 s ISBN 978-80-7262-692-2 DYLEVSKÝ, Ivan. Funkční anatomie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 532 5. ISBN 978-80-247-3240-4. KOHOUT, Pavel, Marie LIŠKOVÁ a Olga MENGEROVÁ. Onemocněnislinivky břišní - dieta pankreatická. 1. vyd. Praha: Forsapi, 2007, 132 s. Rady lékaře, průvodce dietou. ISBN 978-80-903820-3-9. MAREČKOVÁ, Olga a Olga MENGEROVÁ. Nemoci slinivky břišní: dieta a rady lékaře. Vyd. 1. Čestlice: Medica Publishing, 2004, 126 s. Dieta (Medica Publishing). ISBN 80-85936-52-6. ŠPIČÁK, Julius. Léčba Akutní pankreatitidy. Zdrávi E15 [online], 2010 [cit. 2015-04-23]. Dostupné z: http://zdravi.el5.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/lecba-akutni-pankreatitldy-452141 Zdroj: vlastní zpracování autora práce, 2016 príloha d rešeršní protokol Akutní pankreatitida v intenzivní péči Klíčová slova: pankreatitida, akutní pankreatitida, ošetřovatelství, intenzivní péče, JIP Rešerše č. 33/2016 Počet záznamů: 12) Časové omezení: Jazykové vymezení: Druh literatury: sborníku Datum: Bibliografický soupis celkem 33 záznamů (vysokoškolské práce - 4, knihy - 17, články a sborníky 2005-2016 čeština vysokoškolské práce, knihy, články a příspěvky ve 20. 6. 2016 Základní prameny: • katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) • Jednotná informační brána (www.jib.cz) • Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz) • Databáze vysokoškolských prací (www.theses.cz) • Online katalog NCO NZO • volný internet PŘÍLOHA E ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ STUDENTA K ZÍSKÁNÍ PODKLADŮ ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracoval údaje / podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Akutní pankreatitida v intenzivní péči v rámci studia / odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 24. 6. 2016 Adam Vypusťák