Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
PŘÍNOS PREPARÁTU DaTSCAN V DIFERENCIÁLNÍ
DIAGNOSTICE PARKINSONOVA SYNDROMU
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
KRISTÝNA MEDKOVÁ
Praha 2017
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
PŘÍNOS PREPARÁTU DaTSCAN
V DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTICE
PARKINSONOVA SYNDROMU
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
KRISTÝNA MEDKOVÁ
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Radiologický asistent
Vedoucí práce: MUDr. Irena Maříková
Praha 2017
PODĚKOVÁNÍ
Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce MUDr. Ireně Maříkové za
pomoc
a rady při tvorbě mé bakalářské práce. Moje díky patří i Prague Medical Care
Department v ÚVN za možnost si zde svou práci vytvořit.
ABSTRAKT
MEDKOVÁ, Kristýna. Přínos preparátu DaTSCAN v diferenciální diagnostice
Parkinsonova syndromu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace:
Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr. Irena Maříková. Praha. 2017. 67 s.
Nukleární neurologie představuje jednu oblast z širokého spektra
scintigrafických vyšetření, které poskytuje Prague Medical Care department v Ústřední
vojenské nemocnici v Praze. V bakalářské práci se budu zabývat receptorovou
diagnostikou dopaminergního systému, která se užívá k posouzení stavu dopaminových
transportérů a receptorů.
Práce bude rozdělena do dvou základních částí. V teoretické části popíši
anatomii bazálních ganglií, fyziologii, dopamin a patofyziologii Parkinsonovy choroby.
Část je věnována diagnostice Parkinsonovy choroby. Teoretická část bude také
zahrnovat princip vyšetření, radiofarmaka a radiační ochranu pacientů a pracovníků na
oddělení nukleární medicíny.
Praktická část je koncipována na základě provedení konkrétních neurologických
vyšetření na oddělení nukleární medicíny v Prague Medical Care Department v Ústřední
vojenské nemocnici. Vybrané studie slouží jako názorná ukázka provedení receptorové
diagnostiky dopaminergního systému.
Klíčová slova
Scintigrafie, mozek, Parkinsonský syndrom, radiofarmaka, radiační ochrana
ABSTRACT
MEDKOVÁ, Kristýna.Contribution of PreparationDaTSCAN in the DifferentialDiagnosis of
Parkinson´sDisease. MedicalCollege. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: MUDr. Irena
Maříková. Prague. 2017. 67 pages.
Nuclear neurology representsone of the widerange of scintigraphic examinations
that are conducted by the Prague Medical Care Department at the Military University
Hospital in Prague. In thisBachelor’s thesis I focus on receptor diagnosis of
dopaminergicsystemwhichis used to assess the state of dopamine transporters and
receptors.
The thesis is dividedintotwo basic parts. In the theoretical part I describe the
anatomy of basal ganglia, physiology, dopamine and pathophysiology of
Parkinson’sdisease. One part alsoconcentrates on diagnosis of Parkinson’sdisease. Next,
the theoretical part deals with examinationmethod, radiopharmaceuticals and radiation
protection of patients and staff at the department of nuclear medicine.
The practical part is based on specific neurological examinations carriedout at
the department of nuclear medicine at the Prague Medical Care Department of the
Military University Hospital. Selectedstudies serve as a demonstration of receptor
diagnosis of dopaminergicsystem.
KeywordsScintigraphy, brain, Parkysons syndrom, radiopharmaceuticals,
radiotionprotection
OBSAH
ÚVOD...........................................................................................12
TEORETICKÁ ČÁST ...............................................................13
1. Anatomie mozku...........................................................................13
1.1. Bazální ganglia........................................................................................ 13
1.2. Anatomie mozkových cév....................................................................... 14
2. Fyziologie mozku ..........................................................................17
3. Dopamin ........................................................................................19
4. Patofyziologie Parkinsonovy nemoci ..........................................19
5. Diagnóza Parkinsonovy choroby ................................................20
5.1. Vyšetření pacienta................................................................................... 21
5.2. Laboratorní vyšetření............................................................................. 21
5.3. Zobrazovací metody ............................................................................... 21
5.4. Neurofyziologická vyšetření................................................................... 22
5.5. L-DOPA, Apomorfinový test ................................................................. 22
5.6. Hodnotící stupnice .................................................................................. 23
6. Nukleární medicína ......................................................................23
6.1. Scintigrafické vyšetření.......................................................................... 24
6.2. Přístrojová technika ............................................................................... 25
6.3. SPECT...................................................................................................... 28
6.4. Scintigrafie dopaminergního systému mozku ...................................... 28
6.5. Radiofarmaka.......................................................................................... 29
7. Radiační ochrana..........................................................................30
7.1. Radiační ochrana pro pracovníky......................................................... 30
7.2. Radiační ochrana pro pacienty.............................................................. 31
PRAKTICKÁ ČÁST..................................................................33
1. Přístrojové vybavení pracoviště..................................................33
2. Indikace a kontraindikace vyšetření...........................................34
3. Příprava pacienta .........................................................................35
4. Průběh vyšetření...........................................................................35
5. Radiofarmaka k zobrazení distribuce receptorů CNS aktivita37
5.1. Přípravek DATSCAN............................................................................. 37
5.2. Aplikovaná aktivita................................................................................. 38
6. Vybrané kazuistiky.......................................................................39
6.1. Kazuistika 1............................................................................................. 39
6.2. Kazuistika 2............................................................................................. 40
6.3. Kazuistika 3............................................................................................. 41
6.4. Kazuistika 4............................................................................................. 43
6.5. Kazuistika 5............................................................................................. 44
6.6. Kazuistika 6............................................................................................. 46
DISKUZE ....................................................................................48
ZÁVĚR ........................................................................................50
PŘÍLOHY....................................................................................51
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................61
SEZNAM OBRÁZKŮ................................................................66
SEZNAM PŘÍLOH ....................................................................67
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
3D 3-Dimension (třírozměrný)
a. arteria
aa. arteriae
Bq becquerel
cm centimetr
CNS centrální nervová soustava
CO2 oxid uhličitý
CT computertomography (počítačová tomografie)
DRL diagnostické referenční úrovně
dx. dextra
eV elektronvolt
EEG elektroencefalogram
F síla
Fe2+
kationt železa
g gram
65
Ga gallium
GBq gigabecquerel
HEM hematoencefalická bariéra
H2O voda
123
I jod
131
I jod
IBZM jodobenzamid
kBq kilobecquerel
keV kiloelektronvolt
kg kilogram
m metr
MBq megabecquerel
ml mililitr
MRI magnetic resonance (magnetická rezonace)
NaI (Tl) jodid sodný aktivovaný thaliem
NM nukleární medicína
NO oxid dusnatý
O2 kyslík
PET Positron EmissionTomography (pozitronová emisní tomografie)
PN Parkinsonova nemoc
RF radiofarmakum
RTG rentgenové záření
sin. sinister
SPECT Single-PhotonEmissionComputedTomography (jednofotonová
emisní tomografie)
T3 trijodthyroni
T4 tyroxin
201
Tl thalium
TSH tyreostimulační hormon
ÚVN Ústřední vojenská nemocnice
vv. venae
12
ÚVOD
Nukleární medicína je lékařský obor, který využíváme k diagnostice nebo terapii
chorob pomocí intravenózní aplikace radiofarmaka do těla nemocného. Tento obor
poskytuje informaci o funkci orgánů, průběhu fyziologických a patologických procesů
Jednou z metod nukleární medicíny je neurologická scintigrafie, která se zabývá
především vyšetřením CNS. Mozek je komplikovaný orgán, nachází se v něm centrum
základních funkcí, jako je trávení, dýchání a srdeční tep. Další funkcí mozku je řízení
pohybu, koordinace rovnováhy a produkce některých hormonů. Mozek
je nenahraditelným orgánem, nelze ho ničím nahradit a ani transplantovat. Pomocí
otevřených zářičů, které jsou vpraveny do těla pacienta, můžeme diagnostikovat celou
škálu onemocnění CNS. Častým vyšetřením je scintigrafie receptorových systémů
mozku, kdy se aplikuje radiofarmakum 123
I. V dnešní době je totiž stále více obyvatel,
kteří jsou postiženi onemocněním, jako je Parkinsonova choroba. Toto vyšetření
poskytuje obraz odpovídající funkci bazálních ganglií na receptorové úrovni,
je indikováno v rámci diferenciální diagnostiky tremoru.
V této práci se budu zabývat přínosem preparátu DaTSCAN v diferenciální
diagnostice Parkinsonova syndromu. Vyšetření byla provedena na SPECT kameře
DISCOVERY NM 630 na klinice Prague Medical Care Department v Ústřední vojenské
nemocnici v Praze. Ke studii bylo na tomto pracovišti anonymně vybráno několik
vyšetření. Práci jsem rozdělila na část teoretickou a část praktickou.
V teoretické části bude shrnut pojem nukleární medicína a scintigrafie
receptorových systémů mozku. Dále bude popsána anatomie, fyziologie
a patofyziologie mozku. Budeme se zabývat indikací k vyšetření scintigrafie
receptorových systémů mozku, jako je Parkinsonova choroba, a jaká radiofarmaka se
pro hodnocení tohoto vyšetření používají. V poslední kapitole teoretické části jsem
shrnula radiační ochranu pracovníků i pacientů.
V praktické části nejdříve zhodnotím přístrojové vybavení pracoviště, poté
popíšu samotné vyšetření mozku. Budu se zabývat přípravou pacienta před vyšetřením,
aplikovanou aktivitou a průběhem vyšetření v Prague Medical Care Department.
Praktickou část bakalářské práce doplním vzorovými kazuistikami, které jsem získala
během odborné praxe.
13
TEORETICKÁ ČÁST
1. Anatomie mozku
Centrální nervový systém je tvořen míchou a mozkem. Mozek je uložen v dutině
lebeční, která ho chrání před poškozením. Je tvořen šedou a bílou mozkovou hmotou.
Šedá hmota mozková (z nervových buněk), tvoří mozkovou kůru a tzv. jádra, umístěná
v jiných oddílech mozku. Bíla hmota mozková, tvořená výběžky nervových buněk
(axony), představuje mozkové dráhy. Mozek je rozdělen na několik částí. K hlavním
částem mozku patří prodloužená mícha, mozeček, střední mozek, mezimozek a tzv.
koncový mozek. Součástí šedé hmoty, koncového mozku jsou bazální ganglia (nuclei
basales), která si v následující kapitole stručně popíšeme. Dále bude popsána anatomie
mozkových cév. [5]
1.1. Bazální ganglia
V bazálních partiích hemisfér leží masivní útvary tvořené nakupeninami
neuronů. Těmto útvarům říkáme bazální ganglia. Bazální ganglia (nuclei basales) jsou
součástí šedé hmoty koncového mozku zevně od thalamu. K základním strukturám
bazálních ganglií je řazeno striatum, pallidum a ncl. Subthalamicus.[3][5]
Striatum
Hlavní struktury striata, ncl. caudatus a putamen jsou označovány jako dorzální
striatum. Dorzální striatum není homogenní, v 85 % jeho hmoty (tzv. matrix) se nachází
velké množství synapsí s acetylcholinem (ACh) jako transmiterem. Zbývajících
15 % dorzálního striga neobsahuje cholinergní synapse. K ventrálnímu striatu je řazen
ncl. accumbens, který je lokalizován před předním raménkem capsula interna. [3][5]
Nucleuscaudatus má kapkovitý tvar. Masivní hlavou se vyklenuje do předního
rohu postranní komory a zúženou partií těla a ocasu obtáčí nucleuslentiformis a zčásti
i thalamus. Konec ocasu dosahuje až ke corpus amygdaloideum. [3][5]
Nucleuslentiformis má tvar trojbokého jehlanu s oválnou a vypouklou bází, která
14
je obrácena k bílé hmotě. Ta odděluje nucleuslentiformis a claustrum. Má jádro, které je
bílou lamelou rozdělené na mediální, vnitřní a zevní. [3][5]
Corpus amygdaloideum je uloženo pod nukleus lentiformis ve spánkovém
laloku. Má tvar frontálně postavené destičky. Uplatňují se při vytváření a řízení
pohybu, podílejí se také na kognitivních funkcích a funkcích limbického systému.[3][5]
Pallidum
Dorzální pallidum (globus pallidus) je členěno na parslateralis a parsmedialis
které má rozšíření až do středního mozku, kde tvoří pars reticulata substantivnigrae. Ta
podobně jako pars medialis obsahuje větší množství čistě GABA-ergních neuronů.
Ventrálně od bazálních ganglií se nachází struktury obecně označované jako substantia
innominata, jejíž část přiléhající těsně ke globus pallidus se nazývá ncl. basalis
meynerti. Obě tyto struktury jsou označované jako ventrální pallidum, které jsou rovněž
součástí limbického předního mozku a hrají významnou úlohu při plánování a iniciaci
pohybů.[3][5]
Mimo striatum, pallidum a ncl. subthalamicus jsou z funkčního hlediska k bazálním
gangliím řazeny substantia nigra a motorická jádra thalamu (ncl. ventralis ant. a lat.),
označovaná jako ventrolaterální thalamus. Substantia nigra obsahuje dva odlišné oddíly,
par sreticulata a pars compacta. Pars reticulanta má velmi podobou cytologickou stavbu
jako mediální část globus pallidus, kterého je vlastně výběžkem. Neurony pars reticulata
obsahují velké množství železa. Pars compacta je tvořena neurony, které díky vysokému
obsahu pigmentu melaninu daly jméno celému útvaru. Tyto neurony syntetizují
dopamin, který je transportován do striata. [3][5]
1.2. Anatomie mozkových cév
Mozkové tepny
Mozek zásobuje krev, kterou přivádějí čtyři velké tepny. Jedná se o dvě
karotické tepny, která jsou silnější, a dvě tepny vertebrální, kterými přitéká menší
množství krve. Jejich větve se propojují do Willisova okruhu (bazální arteriální okruh).
[5][11]
15
 Karotické tepny:
o aa.carotide internae dextra et sinistra
 Vertebrální tepny:
o aa.vertebrales dx. et sin.
Obrázek 1: Mozkové tepny [27]
16
 Willisův okruh:
o aa. Carotides internae, dx. et sin.
o aa. vertebrales, dx. et sin.
o a. basilaris
o aa. cerebri posteriori, dx. et sin.
o a. cerebria interior dx. et sin.
o a. communicans anterior
o a. cerebri media dx. et sin.
o a. communicans posteriori dx. et sin.
Z arteriálního okruhu vystupují korové tepny aa. basales, aa. choroideae. [21]
[27]
Obrázek 2: a) schematické znázornění Willisova okruhu, b) schematické znázornění
vertebrobazilárníhopovodí[27]
Mozkové žíly
Žíly mozku dělíme na odtokové žíly mozkového kmene (včetně mozečku)
a odtokové žíly mozkových hemisfér.
17
 Odtokové žíly mozkového kmene a mozečku:
o venabasalis – odvádí krev z mezencefala, mezimozku a čelního
laloku
venaecerebelli superiore et inferiores – sbírají krev z mozečku
[21][27]
 Odtokové žíly hemisfér koncového mozku:
o vv. cerebri – sbírají krev z povrchu mozku a z cévních pletení
mozkových komor
o Hluboké žíly – vv. cerebriinternae (uložené při horní ploše
thalamu)
o Povrchové žíly – vv. Cerebri inferiores, mediae et superiores
(na povrchu hemisfér)
o vv. meningeae – začínají v tvrdé pleně mozkové a sbíhají se do
žil, které provázejí tepny v zevní vrstvě do dura mater [21] [27]
o Sinus durae matris - široké žilní splavy probíhající v tvrdé pleně
mozkové kalvach [21] [27]
2. Fyziologie mozku
Množství krve, které proteče mozkovou tkání, závisí na věku. U mladého
člověka proteče mozkem 750 ml krve za minutu, po 50. roku průtok klesá, jelikož klesá
počet nervových buně a nárok na kyslík. Tento průtok udržují regulační a autoregulační
mechanismy. Průtok krve mozkem je nerovnoměrný. Celým mozkem protéká za minutu
50 – 60 ml krve na 100 g tkáně, šedou hmotou mozkovou protéká za minutu 65 – 85 ml
krve
na 100 g tkáně a bílou hmotou mozkovou 27 – 33 ml krve na 100 g tkáně. [16] [17] [21]
[23]
Lokální průtok krve mozkem také závisí na rozšíření či stažení cév. Rozšíření
cév způsobuje zvýšení parciálního tlaku CO2, nedostatek kyslíku, NO a porucha
acidobazické rovnováhy perivaskulárního prostoru. Naopak ke stažení cév dochází při
vdechování čistého kyslíku. [16] [17] [21]
18
Zvláštnosti krevního zásobení mozku vyplývají také z vlastností
hematoencefalické bariéry. Hematoencefalická bariéra (HEM) zajišťuje selektivní
přesun substrátů a látek z krve do tkáně CNS a zpět. Tento mechanizmus v mozku
existuje, jelikož neurony nemají možnost obnovy.[16][[7] 21]
U tohoto procesu se uplatňuje řada jevů jako schopnost kapilár propouštět
substráty a látky, transport výstelkou plexus choroideus, charakter mezibuněčného
prostoru mozku a uspořádání mozkových kapilár. Mozkové kapiláry jsou těsně u sebe,
a proto do prostředí mozku neprostoupí vysokomolekulární látky. Přes tuto bariéru
pasivně prostoupí pouze malé molekuly, např.: CO2, O2 a H2O a některé lipofilní látky.
Aktivně prostoupí glukóza, laktát, některé aminokyseliny, sodík a magnezium.
[17][21][23]
Hematoencefalická bariéra může být narušena mechanickým poškozením mozku
nebo vysokým krevním tlakem.[21][23]
19
3. Dopamin
Dopamin je chemická látka, která patří do skupiny katecholaminů. Tato
chemická látka je syntetizována v nervových zakončeních neuronů a má v nervové
soustavě poměrně rozmanité spektrum funkcí. Dopaminergní neuronyse nachází
především ve dvou částech mozku – v nigrostriatálním a mesokortikálním systému.
Dopamin je v určitých nervových drahách uvolňován nervovými buňkami na tzv.
synapsích, kde se váže na dopaminové receptory a umožňuje přenos nervových impulsů
z jedné nervové buňky na druhou.[20][42]
Poškození dopaminových drah a vznik Parkinsonovy choroby spolu úzce
souvisí. Pro toto onemocnění je charakteristický úbytek nervových buněk ze substantia
nigra, která produkuje dopamin. Nedostatek dopaminu narušuje schopnost koordinovat
pohyb a svalové napětí. [20] [42]
V následující kapitole si popíšeme patofyziologii Parkinsonovy choroby a jeho
příznaky.
4. Patofyziologie Parkinsonovy nemoci
Parkinsonova nemoc je neurodegenerativní onemocnění postihující především
mozkový kmen, jeho dopaminergní buňky. Většinou postihuje osoby starší šedesá-ti
let, nemoc však byla zjištěna i u jedinců mladších než 40 let. [10][23]
Etiologie tohoto onemocnění není zcela známa. Uplatňuje se zde vliv
exogenních lipofilních toxinů. Některé lipofilní toxiny se vyskytují v herbicidech.
Epidemiologické studie prokázaly vyšší výskyt Parkinsonovy choroby v průmyslových
zemích s oblastmi s intenzivní zemědělskou výrobou. Z endogenních látek se zejména
uplatňují reaktivní formy kyslíku. Výrazným podmětem pro rozvoj oxidativního stresu
je zvýšené množství Fe2+
v buňkách substantia nigra. Je postižen mitochondriální
transport elektronů, tím mitochondriální dýchací řetězec. Dále se zde mohou uplatňovat
vlivy dědičnosti. Genetická predispozice zvyšuje citlivost nigro-striatálního systému
k toxickým vlivům zevního prostředí. [23]
Parkinsonova choroba je důsledkem snížené tvorby dopaminu z odumírání
dopaminergních neuronů v substantia nigra. Ztráta těchto dopaminergních neuronů
(jako neurotransmiteru využívající dopamin) je jedním z příznaků stáří, ztráta však,
20
na rozdíl o popisované choroby, probíhá pomalu a lineárně. Rozvoj příznaků
souvisí se stupněm deficitu dopaminu.[23][28]
Parkinsonova choroba tvoří tři hlavní klinické příznaky, tremor, rigidita,
hypokinéza. Nemoc se začne projevovat tremorem, neboli třesem, který je typicky
klidový, postihuje především ruku, kde na prstech připomíná počítání bankovek.
Pohybem se třes zmírňuje, až mizí. Horší se při emoci a mizí ve spánku. Dále se
objevuje svalová rigidita, zpomalení pohybů a nestabilita postoje. Chůze parkinsoniků
vykazuje řadu abnormalit. Pacienti mají potíže se zahájením chůze a pohybují se
krátkými kroky, a pokud už jsou v pohybu, je pro ně obtížné zastavit nebo změnit směr
pohybu. Dalším příznakem toho onemocnění hypomimie, kdy tvář vyjadřuje minimum
emocionálních výrazů. Obličej je maskovitý a mrkání očí je řídké.[23][28]
U tohoto onemocnění je také postižen autonomní nervový systém. Poruchy jsou
vyjádřeny jako zvýšené pocení, pokles krevního tlaku a periferní vazomotorická
nestabilita. Ta se může projevit paresteziemi po působení termálních podmětů. Mohou
také nastat poruchy vyprazdňování močového měchýře a zácpa. [23]
Pacienti se stávají zcela neschopnými normálního pohybu za 5 až 10 let po
nástupu příznaků, většinou, bez ohledu na terapii. [23]
Parkinsonismus může vzniknout z jiných příčin, jako jsou poruchy cévního
zásobení bazálních ganglií, hypoxie, otravou CO nebo manganem. [23]
5. Diagnóza Parkinsonovy choroby
Parkinsonova choroba je dlouhodobou záležitostí, neobjeví se jako náhlé
onemocnění, na které se nasadí příslušná léčba, po níž onemocnění za nějakou dobu
odezní. Není zde třeba ani první pomoci. Příznaky této nemoci se začínají projevovat
pozvolna a postupem času nabírají na intenzitě.[2][29]
Pokud se symptomy onemocnění (jak bylo popsáno výše) projeví, je nutné
navštívit praktického lékaře. Ten nemocného odešle ke specialistovi na vyšetření v
neurologické ambulanci.[2][29]
Diagnóza tohoto onemocnění je založena na cílené anamnéze a klinickém
neurologickém vyšetření. Údaje musí být vyhodnoceny z hlediska obecně přijatých
diagnostických kritérií Parkinsonovy nemoci. Klinický diagnostický postup je
uspořádán
21
v logických krocích, kdy je jako první konstatována přítomnost parkisonského
syndromu. Dále jsou vyloučeny možné příčiny sekundarity postižení a jsou zvážena
další kritéria podporující diagnózu.[2][29]
5.1. Vyšetření pacienta
Neurolog po přesném zjištění anamnézy (příznaků, rodinných dispozic apod.)
a po běžném neurologickém vyšetření (mimika, reakce, rozsah a průběh pohybu, reakce,
svalový tonus), nařídí další upřesňující vyšetření. [9]
5.2. Laboratorní vyšetření
Laboratorní vyšetření se provádějí pouze při podezření na sekundární syndrom
při onemocnění jiném než Parkinsonova nemoc. Vyšetřuje se krevní obraz, hladina
cukru, hormony štítné žlázy (T3, T4, TSH), jaterní enzymy. Stanovuje se hladina
ceruloplasminuv séru, mědi v séru, sérové hladiny kalcia a parathormonu. Dále se
posuzují jaterní testynebo funkčnost ledvin.[2]
Dalším laboratorním vyšetřením je vyšetření mozkomíšního moku k vyloučení
infekčního procesu. V indikovaných případech je nutné provedení genetické analýzy
(k vyloučení Huntingtonovy chorey a Wilsonovy nemoci).[2]
5.3. Zobrazovací metody
Ze zobrazovacích metod je hodně využívána počítačová tomografie (CT)
či magnetická rezonance (MRI). Na některých pracovištích v Evropě a v České
republice v Praze je nově k dispozici jednofotonová emisní tomografie (SPECT). Toto
vyšetření je podrobně popsáno kapitole 6.4. bakalářské práce. [6] [29] [39]
Počítačová tomografie
Jedná se o radiologickou vyšetřovací metodu, která nám pomocí rentgenového
záření umožňuje zobrazit vnitřní orgány člověka. Využíváme absorpce procházející
v tkáních. Kontrast a rozlišovací schopnost jsou dány rozdíly absorpce v jednotlivých
tkáních.[29]
U postižených lidí Parkinsonovou chorobou se ve většině případů pro stanovení
diagnózy provádí CT angio vyšetření mozku a mozkových cév s podáním intravenózní
22
kontrastní látky.
Magnetická rezonance
Magnetická rezonance je zobrazovací metoda, která nepracuje na principu
rentgenových paprsků, ale využívá velmi silného magnetického pole. Pacient je uložen
do silného magnetického pole, poté je vyslán krátký radiofrekvenční impulz a po jeho
skončení se snímá magnetický signál, který vytvářejí jádra atomy vodíku v těle
pacienta. Signál se poté měří a využívá se k rekonstrukci obrazu. Výhodou MRI vůči
ostatním zobrazovacím metodám v diagnostické radiologii je větší přesnost při
zobrazení většiny orgánů, což je důsledkem rozdílné intenzity signálu u odlišných
měkkých tkání.[6] [39]
Magnetická rezonance není určena pro jedince a klaustrofobií,
kardiostimulátorema jinými kovovými náhradami v těle (šrouby, svorky, kloubní
náhrady apod.).[6] [39]
Jak magnetická rezonance, tak i CT vyšetření slouží k vyloučení sekundárních
příčin parkinsonismu.
5.4. Neurofyziologická vyšetření
Při diagnostice se prosazují vyšetření jako je sonografie, elektoencefalografie
(EEG)
či vyšetření multimodálních evokovaných potenciálů (motorických, vizuálních,
somatosenzorických, sluchových) k vyloučení postižení jiných nervových systémů.
Na ultrazvuku posuzujeme stav krčních tepen, jejich průtok a případné změny. Na EEG
se pomocí snímacích elektrod umístěných na povrchu hlavy, zaznamenáváme aktivitu
mozku.[2]
5.5. L-DOPA, Apomorfinový test
K diagnostice PN napomáhají i L-DOPA test a apomorfinový test. V prvním
případě se podává perorálně L-DOPA, prekursor přirozeného dopaminu, se standardním
uvolňováním (Nakom 275 mg, Madopar 250 mg, Sinemet 250 mg – pouze jedna
tableta) v průběhu následujících několika desítek minut až dvě hodiny po podání LDOPA
se hodnotí její klinický účinek, především na hybnost pacienta. Hovoříme
23
o pozitivním L-DOPA testu v případě nejméně 30 % zlepšení klinického stavu pacienta
(zmírnění třesu, rigidity, hypokineze). Analogicky se hodnotí apomorfinový test,
podávanou látkou je krátkodobě působící dopaminergní agonista D1 a D2 receptorů –
apomorfin (preparát Apokinonenebo Britaject), podává se subkutánně. Účinek
apomorfinu se hodnotí asi 5 – 20 minutpo podání látky. K zabránění možných
přechodných periferních nežádoucích účinků apomorfinu (nauzea, vomitus, hypotenze)
je nutná premedikace pacienta domperidonem (Motilium), antagonistou periferních
dopaminových receptorů, po dobu 3 – 7 dní před provedením testu (3x1 tableta Motilia
denně).[2] [9]
5.6. Hodnotící stupnice
Ke kvantifikaci postižení pacientů s PN a hodnocení efektu léčby se v klinické
praxi užívá řada hodnotících stupnic. Nejvíce užívanou hodnotící stupnicí je dnes
Unified Parkinson´sDisease Rating Scale (UPDRS). Obsahuje celkem 42 položek,
rozdělených do několika oddílů hodnotících osobnost pacienta, chování, běžné denní
činnosti, motoriku, komplikace léčby. Vyšší hodnota celkového skóre UPDRS stupnice
odpovídá většímu stupni postižení. Dalšími užívanými hodnotícími škálami jsou
Websterova stupnice, škála denních aktivit podle Schwaba a Englanda; celkový stupeň
onemocnění se nejčastěji hodnotí dle stupnice Hoehnové a Yahra. [2] [9]
6. Nukleární medicína
Nukleární medicína je samostatným lékařským oborem, který se zabývá
aplikacemi radiofarmak pro diagnostické a terapeutické účely. Nukleární medicína je
jako klinický obor neoddělitelnou součástí léčebně preventivní péče. Radiofarmaka
užívaná při scintigrafii se do těla aplikují pomocí otevřených radioaktivních zářičů. Ty
jsou přímo do těla pacienta aplikovány nejčastěji ve formě radiofarmak intravenózní
injekcí. [13][21] [22] [29]
Hlavní náplní NM je zobrazovací diagnostika, v menší míře laboratorní
diagnostika a léčba. Je zde využívaná zobrazovací metoda, která se nazývá scintigrafie.
Radionuklidy používané při scintigrafii emitují při své přeměně fotony
elektromagnetického záření, které je pronikavé, v těle se absorbuje jen částečně, a proto
ho můžeme zaznamenávat pomocí detektorů. Při scintigrafii se pomocí scintilační
24
kamery získá obraz prostorového rozložení aplikovaného radiofarmaka v těle. Touto
metodou můžeme sledovat a hodnotit fyziologické a patofyziologické procesy v těle.
Metody NM využíváme k detekci patologických ložisek, k zobrazení regionálních
poruch perfúze, k diagnostice poruch funkce orgánů nebo k prokázání poruchy toku,
drenáže a motility.[13][16][21][29]
Vyšetření provádíme na běžných scintigrafických kamerách, jako jsou SPECT
nebo PET. Používáme radionuklidy, které emitují gama záření. Při vyšetření SPECT
kamera rotuje kolem těla pacienta. Scintigrafické obrazy jsou snímány z různých úhlů,
poté jsou pomocí počítačové rekonstrukce vytvářeny obrazy příčných řezů. Z nich jdou
zrekonstruovat i 3D obrazy, které nám umožňují zobrazit rozložení radiofarmaka uvnitř
vyšetřovaného orgánu. Při PET vyšetření se detektory kolem pacienta neotáčejí. PET
kamera detekuje záření gamao energii 511 keV při anihilaci. Při přeměně beta záření
dochází k emisi pozitronu, ten interaguje s elektronem v blízkém okolí, a dojde k jejich
zániku. Z místa anihilace odlétnou dva fotony s energií 511 keV, které právě detektory
PET kamery detekují. Tento typ kamery nám umožňuje zrekonstruovat obrazy jako
SPECT kamera. [6] [21][29] [34]
Metody NM se rozdělují na vyšetření in vivo a in vitro. Při vyšetření in vivo se
do těla aplikují radiofarmaka a neinvazivním způsobem se studují fyziologické
a biochemické procesy v těle, lokalizují se a diferencují patologické změny. Vyšetření
in vitro zahrnuje metody využívající radioaktivních látek ke stanovení koncentrace např.
hormonů nebo protilátek v krvi. Při této analýze se pracuje jen se vzorkem krve, pacient
do styku s radioaktivní látkou vůbec nepřijde. Jsou to neinvazivní metody a je zde
velmi nízká pravděpodobnost, že dojde k alergické reakci. V této oblasti neznáme
žádnou absolutní kontraindikaci vyšetření. Radiační zátěž při vyšetření v NM je
srovnatelná nebo nižší než u radiodiagnostiky. [13][21] [29]
6.1. Scintigrafické vyšetření
Scintigrafické vyšetření patří mezi základní vyšetřovací postupy
na pracovišti nukleární medicíny. Základní charakteristikou tohoto vyšetření je
zobrazení funkce dané anatomické struktury. Dochází k zobrazení funkcí, tedy
lokálního nahromadění radiofarmaka. Funkční scintigrafické zobrazení umožňuje
zobrazit například hypoxii, zánět, perfúzi, koncentraci receptorů a podobně. Scintigrafii
25
lze vůči ostatním zobrazovacím metodám vymezit tím, že se jedná o metodu, která
zobrazuje pouze živou tkáň. [13] [29]
Scintigrafické zobrazení je založeno na farmakokinetice daného radiofarmaka
v lidském organismu. Distribucí radiofarmaka lze pomocí scintilační kamery zobrazit
a z výsledných snímků zhodnotit funkci dané oblasti, pro kterou je použitá látka
indikátorem.[13] [29]
Scintigrafii můžeme rozdělit na statickou, kdy je daná oblast snímána po určité
době od aplikace radiofarmaka nebo dynamickou scintigrafii, kdy hodnotíme distribuci
v průběhu času od aplikace. [13] [29]
6.2. Přístrojová technika
Ionizující záření, které využívá nukleární medicína, je často detekováno pomocí
tzv. scintilačních detektorů. Jelikož jsou zobrazovací metody nukleární medicíny
založeny na principu detekce záření gama, používá se scintilační krystal NaI (Tl). Jde o
jodid sodný aktivovaný thaliem. Detektor scintilační kamery je složen ze scintilačního
krystalu, světlo vodiče, souboru fotonásobičů, kolimátoru a elektronické vyhodnocovací
soupravy. [6] [29]
Scintilační detektor
Detekční látkou ve scintilačních krystalech používaných v nukleární medicíně
jsou anorganické scintilátory,obvykle jodid sodný aktivovaný thalliem NaI (TI).
Interakce fotonového záření probíhá na základě fotoefektu nebo Comptonova jevu. Při
nich se uvolňují elektrony, které způsobují excitaci atomů detekční látky s následným
vznikem scintilací (záblesků) viditelného světla.[16]
Důležitou vlastností scintilačního krystalu je skutečnost, že počet fotonů
v jednom záblesku ve scintilátory a tedy i výška impulzů na výstupu fotonásobiče, je
přímo úměrná energii, kterou foton záření gama ztratil v detekční látce. Velikost a tvar
scintilačního krystalu závisí na aplikaci, pro kterou se přístroj používá. Scintilační
krystal je připojen přes světlovodič k fotonásobiči.[16]
Při interakci fotonu ze scintilátoru s fotokatodou fotonásobiče vznikne
fotoelektron, který dopadne na první dynodu a způsobí emisi několika sekundárních
elektronů. Na každé dynodě se takto znásobí počet elektronů a výsledkem je, že na
anodu fotonásobiče dopadne cca 106 elektronů, které na výstupu fotonásobiče vytvoří
26
proudový nebo napěťový impulz. Součástí detekčního zařízení je zdroj vysokého napětí,
který zajišťuje rozložení napětí mezi fotokatodu, jednotlivé dynody a anodu. Rozdíl
napětí mezi dynodami urychluje elektrony na dostatečnou energii potřebnou k vyvolání
sekundární emise elektronů. Elektrické impulzy z výstupu fotonásobiče jsou dále
zpracovány v elektronické části zařízení.[16]
Scintilační kamera (gamakamera)
Pro scintigrafické vyšetření se používá scintilační kamera, nazývaná Angerova
kamera po americkém fyzikovi H. O. Angerovi.[13]
Scintilační krystal je nejčastěji obdélníkového tvaru o rozměrech cca 40 – 50
cm. Nad krystalem je rozloženo kolem 60 – 65 fotonásobičů, které jsou opticky
přilepené ke krystalu světlo vodičem. Ta usnadňuje přestup světla ze záblesků
v krystalu na fotokatodu fotonásobiče a zabraňuje lomu světla na optických
rozhraních.[13] [16]
Scintilační krystal vyvolává tzv. radioluminiscenci. Dopadem kvanta
ionizujícího záření vznikne ve scintilátoru foton viditelného světla, které se šíří všemi
směry. Foton dopadá na fotokatodu fotonásobičem, v tomto místě se uvolní elektron.
Uvolněné elektrony jsou urychlovány elektrostatickým polem při cestě z katody
na anodu. Tím se jejich počet postupně zvyšuje vlivem sekundární emise dynod
(elektrod). Každý elektron dopadající na dynodu uvolní 3 – 4 elektrony s nízkou energií.
[13] [16]
Výsledkem je výrazné zesílení primárního signálu a vznik měřitelného
elektronického impulzu na anodě. Na výstupu fotonásobičem objevuje velké množství
napěťových impulzů. Na základě vyhodnocení výstupních signálů všech fotonásobičů
v elektronickém polohovém obvodu získáme informace o poloze, kde došlo
ke scintilaci. Jestliže známe směr, odkud fotony přilétly, můžeme určit místo v těle
pacienta, odkud byly fotony vyzářeny. [13] [16]
Impulzy se též vedou z fotonásobičů na sumační obvod, čímž získáme informace
o energii fotonového záření, které vyvolalo záblesk. K vytvoření scintigramu
používáme scintilace, které vzniknou interakcí fotonů a jejichž energie odpovídá energii
záření sledovaného radionuklidu. [13]
V současné době jsou v kamerách pro akvizici, zpracování a záznam již
používány počítače. Počítač je schopen zpracovávat pouze údaje v digitální podobě,
27
elektronická aparatura kamery se proto vybavuje analogově-digitálním převodníkem,
který převádí analogový signál na digitální. O moderních scintilačních kamerách se
hovoří již jako o zcela digitalizovaných, jelikož analogově-digitální převodník je
umístěn za každým fotonásobičem. [16]
Parametry scintilačního detektoru, které ovlivňují obraz, jsou vlnová délka
emisního světla, energická a časová rozlišovací schopnost, pozadí, detekční účinnost,
citlivost a objemová závislost. [6]
Kolimátory
Kolimátor působí jako filtr, který propouští pouze fotony, které letí v žádaném
směru. U scintilačních kamer jak pro planární scintigrafii, tak tomografickou scintigrafii
se používají různé typy kolimátorů. Kolimátory jsou vyrobeny z olova. Kolimátory
rozlišujeme podle energie záření gama radiofarmaka, které je aplikováno pro vyšetření.
Dále se kolimátory rozlišují podle rozlišovací schopnosti, citlivosti, konfigurace a počtu
otvorů. [13]
Nejčastěji se používají kolimátory s mnoha kolimátory a paralelními otvory,
které probíhají kolmo k povrchu scintilačního krystalu. Tyto kolimátory propouštějí
pouze fotony letící kolmo na detekční plochu krystalu. Vytvoří se obraz orgánu, který je
stejně veliký jako vyšetřovaný objekt. [13] [16]
Dalšími typy kolimátorů jsou jednooborové kolimátory typu pinhole a fanbeam.
Pinhole má tvar trychtýře a poskytuje obraz zvětšený a převrácený. Fanbeam se
používá při scintigrafickém vyšetření mozku.[13] [16]
Obrázek 3: Základní druhy kolimátorů scintilačních kamer [31]
28
6.3. SPECT
Jedná se o tomografickou metodu snímání obrazu, která umožňuje po podání
radioaktivní látky, získat informace o funkci tkáně. Radiofarmakum se vychytává
v místech se zvýšeným metabolizmem nebo vaskularizací. Radiofarmakum vyzařuje
gama fotony, které zachycuje gamakamera.[6] [29]
Principem snímání dat spočívá v pořízení planárních projekcí vyšetřovaného
orgánu pod mnoha různými úhly, z nichž se vytvoří 3D obraz. Toto snímání zajišťuje
detektor SPECT kamery, který obíhá kolem pacienta kontinuálně nebo po krocích. [6]
Jednou z výhod tohoto vyšetření je vyšší kontrast zobrazení lézí. Avšak
nevýhodou je anatomická nepřesnost lokalizace patologické léze. Tuto nevýhodu
odstraňuje hybridní systémy SPECT/CT. Tento hybridní systém využívá spojení
metody nukleární medicíny a radiodiagnostické zobrazovací metody, tedy záznam typu
SPECT a spirálního CT. Portály obou detekčních systémů jsou uloženy za sebou.
Pomocí SPECT získáme informaci o funkci tkáně a CT data jsou využívány
k anatomické lokalizaci patologických lézí. [6] [29]
6.4. Scintigrafie dopaminergního systému mozku
Toto scintigrafické vyšetření slouží k zobrazení dopaminového metabolizmu
v bazálních gangliích. Akumulaci radiofarmaka ovlivňuje stav cévního řečiště, který by
měl zajistit dostatečný přítok krve. Druhým faktorem ovlivňující akumulaci je hustota
dopaminových transportérů. Tyto specifické proteiny jsou lokalizovány na membráně
presynaptických dopaminergních neuronů a jejich úkol je kontrola zpětného
vychytávání dopaminu ze synaptické štěrbiny. S úbytkem příslušných neuronů souvisí
snížení hustoty presynaptických transportérů. Po aplikaci radiofarmaka hodnotíme
akumulaci v presynaptických zakončeních ve stritu.[13] [21][22][32]
Využíváme tedy ligandy, látky, které jsou schopny se vázat na buněčné
receptory či transportéry.[22]
K zobrazení dopaminergního systému se využívají metody SPECT. Pro toto
vyšetření se využívá substance 123
I (izotop jodu), která se váže na farmakum. Poločas
přeměny činí 13 hodin. Při vyšetření SPECT podáváme i. v. radiofarmakum 123
I –
ioflupane. [13] [22][32]
K přesnému rozložení radiofarmaka je nutné použít adekvátní tomografickou
techniku SPECT. Je doporučeno používat dvoudekterovou kameru, která umožňuje
29
vyšetření s maximálně možnou kvalitou zobrazení. Při vyšetření se vytvářejí
tomografické řezy v transverzálních, koronálních a sagitálních rovinách. [13] [32]
Indikace k tomuto vyšetření jediferenciální diagnostice onemocnění vedoucí
k poruchám motorických funkcí, především Parkinsonova onemocnění.[13]
Při rekonstrukci SPECT zobrazujeme řezy, které vedou přes vyšetřovanou oblast
- striatum. Posuzujeme hustotu dopaminových transportérů nebo receptorů. Vychytání
radiofarmaka hodnotíme vizuálně nebo můžeme využít semikvantitativní hodnocení.
Jedná se o zhodnocení poměrů akumulace radiofarmaka v putamen a nucleuscaudatus
oproti tkáňovému pozadí. Při normálním nálezu se zobrazují dvě symetrické
měsíčkovité útvary striga, které mají stejnou intenzitu. U Parkinsonovy choroby je
redukována vazba ligandu na dopaminové transportéry ve striatu. Patologické nálezy
mohou být asymetrické a vykazují sníženou akumulaci radiofarmaka. [13][22] [32]
Je nutné zdůraznit, že metodu SPECT nelze používat místo klinického vyšetření.
Jak už jsem zmínila, jedná se o diferenciální diagnostiku Parkinsonovy choroby. [19]
6.5. Radiofarmaka
Radiofarmakum je léčivý přípravek obsahující chemickou sloučeninu, jejíž
účinnou složkou je radionuklid. [13][21]
Radionuklid je zdrojem ionizujícího záření. Radiofarmaka jsou aplikovaná
na pracovištích nukleární medicíny, a to buď z důvodu diagnostického, nebo
terapeutického. Radiofarmaka obsahují radionuklid, a proto se liší od jiných léčiv.
Z tohoto důvodu musí tato léčiva splňovat zvláštní požadavky při jejich výrobě,
přípravě, manipulaci a užívání. [13][26][21]
Základními složkami radiofarmaka je farmakum (ve funkci nosiče)
a radionuklid, který je považován za účinnou složku, která je zdrojem ionizujícího
záření. Radionuklid je navázán na vhodný nosič (farmakum), který zářič přivádí do
cílových orgánů, tkání a buněk. Farmakum tedy podmiňuje distribuci radionuklidů.
[14][21]
Radionuklid, který je obsažen v radiofarmaku, má své charakteristiky. Mezi
sledované fyzikální charakteristiky patří poločas přeměny, druh a energie ionizujícího
záření. Energie je udávána v elektronvoltech (eV) a je v rozmezích od 30 keV do 511
keV. Množství podaného radiofarmaka se vyjadřuje jeho radioaktivitou, která se udává
30
v becquerelech (Bq). V praxi se pak užívají její násobky (kBq, MBq, GBq).
[13][26][21]
Manipulace s radioaktivními látkami a jejich přetváření na radioaktivní léčiva
vyžaduje dodržování požadavků nejen na práci se zdroji radioaktivního záření, ale také
na přípravu parenterálních léčivých přípravků. [14][21]
7. Radiační ochrana
„Pro obor nukleární medicína platí stejná legislativa jako pro jiné obory
pracující s lékařským ozářením – tj. Zákon 263/2016, Sb. (tzv. Atomový zákon).
K tomu přistupují i předpisy týkající se správné lékárenské praxe při přípravě
radiofarmak (Zákon č. 378/2007 Sb. a Vyhl. 84/2008 Sb.).“ [29]
Na odděleních nukleární medicíny jsou pracovníci vystaveni riziku zevního
ozáření (ozáření ze zevních zdrojů – ampulí obsahující radiofarmaka, radionuklidových
generátorů, pacientů s naaplikovanými radiofarmaky) a riziku z vnitřního ozáření při
vnitřní kontaminaci radioaktivními látkami. Cílem ochrany před zářením je zcela
vyloučit deterministické účinky záření a omezit riziko stochastických účinků na
přijatelnou úroveň. Toho se dosahuje stanovením dávkových limitů do oblasti dávek
pod prahem vzniku těchto účinků. [13][21]
7.1. Radiační ochrana pro pracovníky
Na pracovištích NM, kde se pracuje s otevřenými zářiči, by měli pracovníci
dodržovat zásady, kterými se budou chránit jak před vnějším zářením, tak před
vniknutím radioaktivních látek do organismu a následnou vnitřní kontaminací buď
povrchem přes kůži, nebo ingescí (nošení gumových rukavic, práce v digestoři).
[7][21][26]
Zaměstnanci na oddělení NM by měli provádět opatření, které co nejvíce
omezují jejich vnitřní kontaminaci. Zaměstnanci by se po příchodu na oddělení měli
převléknout do pracovního oděvu (kalhoty, košile, plášť, pracovní obuv). Zaměstnanci
by měli používat osobní ochranné pomůcky (gumové rukavice, zástěry, brýle). Při
svlékaní gumových rukavic, by měl být zaměstnanec opatrný, aby nedošlo ke
kontaminaci rukou a následné vnitřní kontaminaci. Při manipulaci se zářičem by měli
31
zaměstnanci používat ochranné pomůcky jako pinzety, kleště, stínící ochranné obaly a
kontejnery. Otevřené zářiče by nikdy neměl zaměstnanec vzít do ruky bez ochranných
pomůcek. S radioaktivními látkami pracují zaměstnanci v uzavřených prostorách
(digestoř, laminární skříň), aby nedošlo k úniku radioaktivních látek do ovzduší.
Pracovníci nemají dovoleno jíst, pít a kouřit v kontrolovaných pásmech pracovišť.
[7][21][26]
Ke snížení radiační zátěže pracovníků v NM se využívá třech způsobů ochrany
časem, ochrany vzdáleností a ochrany stíněním. [16][21][26]
Dávka, kterou pracovník obdrží při pohybu v blízkosti zdroje záření, závisí na
tom, jak dlouho se v okolí zdroje pracovník pohybuje. Aby se tedy pracovník chránil
časem před vnějším zářením, musí snížit také čas přípravy RF. Možnosti snížit čas
přípravy RF záleží na kvalifikaci, zkušenostech a dovednostech pracovníků. Vhodným
způsobem jak snížit čas je střídáním pracovníků, když je potřeba správně nastavit vážně
nemocného nebo nespolupracujícího pacienta pod detektor a pracovník zůstává v jeho
blízkosti delší dobu. [7][16][21]
Ochrana vzdáleností je založena na poklesu dávky s druhou mocninou
vzdáleností zdroje. Proto by pracovníci neměli zbytečně pobývat v blízkosti pacientů,
kterým bylo RF aplikováno. Doporučuje se stát od pacienta alespoň 1m. Dále by měli
pracovníci používat pinzety k uchopení lahviček s RF.[7] [16][21]
Posledním způsobem ochrany je stínění. Pracovníci na oddělení nukleární
medicíny aplikují radiofarmaka s vysokými aktivitami, proto jsou injekční stříkačky
opatřeny olověným nebo wolframovým krytem. [7] [16][21]
7.2. Radiační ochrana pro pacienty
Základem radiační ochrany pacientů je, aby diagnostický a terapeutický přínos
byl vyvážen nebo nejlépe nepřevyšoval radiační poškození.[7] [16][21]
Při diagnostice v NM by se mělo zvolit takové množství RF, aby zaručilo
dostatečnou diagnostickou informaci při co nejnižší radiační zátěži pacienta. Na prvním
místě při volbě optimalizované aktivity pro dané vyšetření by měla být respektována
příslušná diagnostická referenční úroveň (DRL). Optimalizovaná hodnota aktivita,
uvažovaná pro pacienta o hmotnosti 70 kg, se násobí příslušnou hodnotou koeficientu F,
jež má za cíl upravit aplikovanou aktivitu podle hmotnosti pacienta. Pacientům s nižší
32
hmotností než 70 kg, a tedy i dětem, je aplikována aktivita nižší a naopak. [7] [16]
[21][22]
Při terapii v NM se aktivita RF volí tak, aby bylo dosaženo požadované účinku
v léčeném orgánu nebo tkáni. Při léčbě zářením neexistují DRL. Ozáření zdravých
tkání, které leží v blízkosti zdravého orgánu, by mělo být nízké a léčba by neměla být
omezena. [7] [16][21]
Pro optimalizaci množství aplikované radioaktivity různých RF u jednotlivých
vyšetřovacích metod byly vydány tabulky směrných hodnot, které umožňují i přepočet
aplikované aktivity pro jednotlivé pacienty (i nestandardní – např. děti, osoby
s nadváhou apod.).[21][35]
Radiační zátěž pacienta může snížit podáním preparátů, které zabrání přísunu RF
do určitého orgánu (např.: blokace štítné žlázy). Pro snížení dávky se doporučuje
dostatečná hydratace a časté močení, čímž se zrychlí vyloučení RF z organizmu. [7]
[16][21]
33
PRAKTICKÁ ČÁST
V praktické části bakalářské práce se zabývám vyšetřením bazálních ganglií
pomocí statické scintigrafie prováděné na soukromé klinice v Prague Medical Care
Department v Ústřední vojenské nemocnici v Praze. Nejdříve popisuji přístrojové
vybavení pracoviště, následně samotnou receptorovou diagnostiku mozku (přípravu
pacienta, aplikovanou aktivitu a snímání).
Praktická část mé bakalářské práce sestává z šesti kazuistik, na kterých prezentuji
využití metody nukleární medicíny v neurologii. Všechna vyšetření byla uskutečněna
na soukromé klinice v Prague Medical Care Departmant. Na této klinice jsem měla
možnost aktivně se podílet na provedení jednotlivých vyšetřovacích postupů
pod odborným dohledem radiologických asistentů, zdravotních sester a lékařů kliniky.
Tato část práce demonstruje vybrané vyšetření na několika reprezentativních
kazuistikách. V závěru bude zhodnocen přínos preparátu DaTSCAN v diferenciální
diagnostice Parkinsonovy choroby.
1. Přístrojové vybavení pracoviště
K posouzení rozložení radiofarmaka v mozku se využívá technika SPECT, při
které se používá dvoudetektorová kamera. Při tomto vyšetření se využívají kolimátory
LEHR s paralelními otvory, popřípadě kolimátory typu fan-beam. [13][36]
Dalším vybavením je zařízení k fixaci hlavy pacienta, pomůcky pro aplikaci
radiofarmaka a měřič aktivity radiofarmaka (kalibrátor). [36]
Na oddělení nukleární medicíny Prague Medical Care Department je využívána
dvouhlavá gama kamera SPECT Discovery NM630. Je to vysoce výkonný univerzální
NM zobrazovací systém s duálními detektory, univerzální gama kamerou pro vytváření
studií nukleární medicíny. Kamera je vybavena kolimátorem pro použití radiofarmak
značených izotopy s nízkou a střední energií. Navíc je vybavena rozšířeným softwarem
pro hodnocení scintigrafických studií, především tomografických vyšetření mozku.
Umožňuje archivaci obrazových dat dle standardu DICOM.
34
2. Indikace a kontraindikace vyšetření
V medicíně slovem indikace rozumíme platný důvod pro použití určité
medikace, testu či výkonu. Opačným slovem je kontraindikace, která je důvodem k
vyloučení určitého výkonu, vyšetřeni, medikace apod.
Indikace k vyšetření
Indikací ke scintigrafii dopaminergního systému je hlavně diagnostika poruch
hybnosti při idiopatické Parkinsonově chorobě a Parkinson plus okruhu.[13][32]
Parkinsonova choroba má příčinu v degeneraci nigrostriálních drah. Při této
chorobě je tedy postižena dráha, která vede ze substantia nigra do bazálních ganglií
(striata). Z toho vyplývá, že porucha je v dopaminových synapsích lokalizována ve
striatu presynapticky. U Parkison plus okruhu dochází k degeneraci celého bazálního
ganglia, porucha je tedy lokalizována presynapticky i postsynapticky.[13][32]
Toto vyšetření se může použít i u esenciálního tremoru nebo u Parkinsonova
syndromu.[13]
Nověji bylo prokázáno, že lze pomocí scintigrafie dopaminergního systému lze
diagnostikovat demenci s Lewyho tělísky, při které je též sníženo množství
dopaminových transportérů. [13]
Kontraindikace k vyšetření
Kontraindikace rozdělujeme na absolutní a relativní. Absolutní kontraindikace
znamená, že jsou platné za každých podmínek. Při relativní kontraindikaci se léčiva
mohou podávat za určitých podmínek. [27] [40]
Příkladem relativní kontraindikace u vyšetření DaTSCAN je gravidita
(těhotenství). Provádí se jen z vitální aplikace, kdy minimalizujeme aplikovanou
aktivitu RF. Další kontraindikací je laktace (kojení). Kojení je nutno přerušit na 12
hodin a mléko, které se v prsu vytvoří, se musí odsát a znehodnotit. S kojením pak
matka může začít, je-li úroveň radiační dávky pro dítě menší než 1ms. Pokud je žena
v reprodukčním věku a nelze vyloučit těhotenství, měl by být před aplikací RF
proveden těhotenský test, protože některá RF způsobují vysokou dávku plodu (67
Ga,
131
I, 201
Tl). Kontraindikací k tomuto vyšetření je i kompletní nespolupráce pacienta. [7]
[16] [37]
35
3. Příprava pacienta
Pacient by 24 hodin před vyšetřením neměl pít alkohol, energetické nápoje
a další nápoje, které obsahují kofein. Pacient by také neměl kouřit. Před vyšetřením se
lékař s pacientem domluví na vysazení léků, které by mohly ovlivnit vazbu
dopaminových transportérů. Kromě případů, kdy cílem vyšetření je zhodnotit efekt
medikace na tuto vazbu. [36]
Před aplikací radiofarmaka by se zaměstnanec na oddělení nukleární medicíny
měl ujistit, zda je pacient schopen ležet v klidu kolem 40 až 60 min a plně
spolupracovat. Pacient by měl být dostatečně hydratován, než mu aplikujeme
radiofarmakum. Je-li nezbytné použití sedativ, měla by být podána nejdříve 1 hodinu
před SPECT akvizicí. Je možné zvážit blokádu akumulace volného 123
I ve štítné žláze
a chorioideálních plexech. Podáváme 1000 mg Chlorigenu (kalium perchlorátu)
nejméně 30 minut před aplikací radiofarmaka. Chlorigen pacientovi podáváme 12 - 24
hodin po aplikaci radiofarmaka, provádí se po příchodu na vyšetření.[36]
4. Průběh vyšetření
Pacient se po příchodu na oddělení hlásí na recepci. Zde probíhá ověření
jeho totožnosti, zdravotních a osobních dat. Lékař vysvětlí pacientovi podstatu vyšetření
tak, aby byl výklad srozumitelný. Dále lékař upozorňuje na důsledky vyšetření a možné
komplikace. Poté pacient podepisuje souhlas s lékařským vyšetřením a je odkázán
do čekárny, kde si ho převezme zdravotní sestra.
Připravené radiofarmakum je dovezeno v malém kontejneru na oddělení.
Radiologický fyzik vydezinfikuje kontejner a sejme z něj víko. Poté provede opět
dezinfekci. Fyzik spočítá podle váhy pacienta potřebnou aktivitu vyšetření. Natáhne
potřebné radiofarmakum do injekční stříkačky a zasune ji do stínícího krytu.
Radiofarmakum je připraveno k aplikaci. Pomůcky, odpad a zbylé radiofarmaku jsou
uloženy do vymírací místnosti po dobu 10 dní.
Během tohoto procesu je pacient uložen do aplikační místnosti, kde leží v klidu
a je mu zavedena kanyla. Lékař pomalu aplikuje radiofarmakum s následovanou
aplikací fyziologického roztoku ležícímu pacientovi. Zdravotní sestra zapíše
aplikovanou aktivitu a použité radiofarmakum. Po aplikaci je nutné, aby pacient ležel
36
v klidu alespoň 15 minut. Poté je pacientovi vyjmuta kanyla. Vyšetření se provádí za 3
až 6 hodin po aplikaci radiofarmaka. [36] [37]
Před vyšetřením si ověříme identifikaci pacienta, zda byl pacient poučen
lékařem o průběhu vyšetření, vyžádáme si ústní souhlas k vyšetření a vyzveme ho, aby
se před snímáním vymočil. Než se pacient vymočí a dostaví na vyšetřovnu, nastavím si
parametry požadovaného vyšetření u konkrétního pacienta na pracovní konzoli. Po
příchodu pacienta na vyšetřovnu, ho požádám, aby odložil všechny kovové předměty,
které by mohly znehodnocovat výsledek vyšetření. Následně mu sdělím důležité
náležitosti vyšetření a vyzvu ho, aby se položil na vyšetřovací stůl gamakamery a hlavu
umístil do speciálního držáku, který je upevněn na konci stolu směrem ke gantry.
Pacient má po celou dobu vyšetření ruce umístěné na břiše. Je nutné, aby pacient při
snímání neusnul, proto mu do jedné ruky vložím balónek, který může během vyšetření
mačkat. Pomocí ovladače nastavím výšku a polohu vyšetřovacího stolu. Oba detektory
nastavujeme na stejnou vzdálenost, optimálně pod 15 cm. Abychom se ujistili, zda
někde detektory nedrhnou, ručně obkroužíme pacienta detektory. Pokud by se stalo, že
se detektory dotýkaly pacienta, oba detektory oddálíme na stejnou vzdálenost a znovu
provedeme kontrolu. Než opustím vyšetřovnu, znovu pacientovi stručně sdělím průběh
vyšetření, délku trvání vyšetření a kladu důraz na to, aby pacient věděl
o pohybu detektorů. [36] [37]
Po návratu do ovladovny dokončíme nastavení parametrů v softwarovém
programu.
Při vyšetření bazálních ganglií je energetické okno analyzátoru nastaveno na 159
keV, šíře okénka je nastavena v souladu s doporučením výrobce přístroje. Po aplikaci
123
I – ioflupanu nebo 123
I – IBZM začínáme snímat za 3 – 6 hodin. Celková doba
snímání by měla být v rozmezí 40 – 50 minut. [36]
Při SPECT vyšetření se záznam projekcí provádí po kruhové orbitě 360 stupňů
v krokovém módu (step and shoot). Doba jedné projekce je 35 - 45 sekund a celkově se
získá 120 - 128 projekcí. [36]
Celá studie se odesílá do nemocničního informačního systému. Do tohoto systému
má přístup lékař, který provede vyhodnocení vyšetření. Výsledky jsou pak odeslány na
oddělení, ze kterého byl pacient poslán.
37
5. Radiofarmaka k zobrazení distribuce receptorů CNS aktivita
Na synapsích v bazálních gangliích se vyskytují presynapticky i postsynapticky
lokalizované dopaminové receptory. Na nesynaptické membráně se také nacházejí
i dopaminové transportéry, které slouží ke zpětnému vychytávání dopaminu uvolněného
do synaptické štěrbiny, kde je připravován pro opětovné uvolnění při příchodu dalšího
signálu. [13]
Distribuci dopaminových transportérů v bazálních gangliích lze zobrazit pomocí
analogu kokainu, například pomocí 123
I – ioflupanu pod názvem DaTSCAN.
Na pracoviště nukleární medicíny se toto radiofarmakum dodává jako sterilní roztok pro
intravenózní aplikaci. Pomocí radiofarmaka 123
I – ioflupanu, který zobrazuje
presynapticky uložené dopaminové transportéry, lze prokázat idiopatickou
Parkinsonovu chorobu. [13]
5.1. Přípravek DATSCAN
DaTSCAN je injekční roztok, který je čirý a bezbarvý. Jedna 2,5ml injekční
lahvička
s jednou dávkou obsahuje 185 MBq 123
I – ioflupanu. Dále tento léčivý přípravek
obsahuje 39,5 g/l ethanolu. [1]
DaTSCAN indikován pro zjišťování ztráty funkčních zakončení dopaminergních
neuronů ve striatu. [1][13]
DaTSCAN se má používat pouze u pacientů na doporučení lékařů zkušených v
léčbě pohybových poruch nebo demence. DaTSCAN mohou používat pouze
kvalifikované osoby s příslušným oprávněním pro používání a manipulaci s
radionuklidy v určeném klinickém zařízení.[1]
Klinické účinky tohoto přípravku byly prokázány v rozmezí 111 až 185 MBq.
Neměla by být překročena aktivita 185 MBq. Přípravek by se též neměl používat při
aktivitě nižší
110 MBq.[1]
Pacientům musí být před podáním radiofarmaka provedena blokáda štítné žlázy,
z důvodu minimálního vychytání radioaktivního jodu štítnou žlázou. Podáváme např.
per os cca 120 mg jodidu draselného 1 až 4 hodiny před podáním přípravku DaTSCAN.
38
Přípravek DaTSCAN nijak neředíme a podáváme intravenózně. Aby bylo místo
vpichu nejméně bolestivé, je doporučena pomalá injekce do žíly na paži. [1] [13]
Po podání přípravku nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí reakce.
Mezi méně časté nežádoucí účinky zvýšená chuť k jídlu, točení hlavy, mravenčení
(parestezie), porucha chuti, závratě, nauzea, sucho v ústech. Jedním z častých
nežádoucích účinků je bolest hlavy. [1]
V případech předávkování radioaktivitou se má podporovat časté močení
a defekace, aby se radiační dávka pacienta minimalizovala. Je třeba věnovat pozornost
tomu, aby se zabránilo kontaminaci radioaktivitou, vylučovanou pacientem.[1]
Přípravek se po intravenózní aplikaci rychle vylučuje z krve, v celé krvi zůstává
za 5 minut po aplikaci pouze 5 % podané aktivity. Vychytání v mozku je rychlé,
za 10 minut po injekci dosahuje asi 7 % podané aktivity a za 5 hodin se snižuje
na 3 % podané aktivity. Asi 30 % veškeré aktivity v mozku přísluší vychytání ve striatu.
Za 48 hodin po aplikaci je asi 60 % podané aktivity vyloučeno močí, dle výpočtu
přibližně 14 % stolicí.[1]
123
I má fyzikální poločas přeměny 13,2 hodiny. Přeměňuje se emisí záření gama
s převládající energií 159 keV a rentgenovým zářením s energií 27 keV. [1] [13]
Efektivní dávka (E) po podání 185MBq injekce DaTSCANu je pro 70kg jedince
4,35 mSv. Při zhoršené funkci ledvin nebo jater může být efektivní dávka zvýšena.[1]
Všechen nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu
s místními požadavky.[1]
5.2. Aplikovaná aktivita
K vyšetření bazálních ganglií se pacientovi aplikuje 123
I – ioflupan. Obvykle se
dospělým aplikuje radiofarmakum o aktivitě 150 – 200 MBq. Diagnostická referenční
úroveň těchto radiofarmak je 200 MBq. U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se
optimální aktivita přepočítává podle tabulek. V dětském věku se vyšetření standardně
neprovádí. Aplikovanou aktivitu vždy vyšetřující zaznamenává do dokumentace
pacienta. [36]
39
6. Vybrané kazuistiky
Jednotlivé kazuistiky přestavují vyšetření skutečných pacientů. Z důvodu
ochrany osobních údajů záměrně neuvádím jména ani jiné iniciály klientů. Kazuistiky
jsou pro lepší orientaci očíslovány. Všechny studie prezentují receptorovou diagnostiku
bazálních ganglií.
6.1. Kazuistika 1
Kazuistika 1 popisuje případ 42leté ženy.
Provedená vyšetření:
Od roku 2014 pacientka navštěvovala psychiatrické léčebny. Pacientka byla
postižena hypertonicko-hypokinetickým syndromem s pravostranným tremorem.
V začátcích tremor dominantní.
V roce 2016 navštívila neurologické oddělení, jelikož pacientka trpěla
zpomalením pohybu na pravé straně (horní i dolní končetina), objevoval se i třes.
Z vyšetření plynulo, že tyto příznaky můžou mít psychogenní podíl.
Pacientka prodělala vyšetření na MRI. Z laboratorních vyšetření bylo LP
a metabolismus Cu v normě. Lékař odeslal pacientku na vyšetření DaTSCAN.
Vyšetření na oddělení Prague Medical Department:
Pacientka indikována k vyšetření DaTSCAN pro vyloučení Parkinsonovi
choroby.
Scintigrafie byla provedena 3 hodiny po i. v. aplikaci 170 MBq123
I – ioflupanu.
Studie byla provedena metodou SPECT ve třech rovinách a ve 3D rekonstrukci.
Vyšetřením prokazujeme oboustrannou redukci akumulace radiofarmaka
v bazálních gangliích.
40
Obrázek 4: „Zobrazení bazálních ganglií“ získáno na oddělení nukleární medicíny vPrague
Medical Care Department
Závěr:
Nález na DaTSCAN prokazuje Parkinsonovu chorobu.
6.2. Kazuistika 2
Kazuistika 2 popisuje případ 65letého muže.
Provedená vyšetření:
Pacient trpěl třesem celé pravé horní končetiny, přesto žádné léky nebral.
Vyšetření na oddělení Prague Medical Department:
Pacient indikován k vyšetření DaTSCAN pro vyloučení Parkinsonovi choroby.
Scintigrafie byla provedena 3 hodiny po i. v. aplikaci 185MBq123
I – ioflupanu.
Studie byla provedena metodou SPECT ve třech rovinách a ve 3D rekonstrukci.
Vyšetřením prokazujeme výraznou oboustrannou redukci akumulace
radiofarmaka v bazálních gangliích. Více jsou postižena levostranná bazální ganglia.
41
Obrázek 5: „Zobrazení bazálních ganglií“ získáno na oddělení nukleární medicíny vPrague
Medical Care Department
Závěr:
Nález na DaTSCAN svědčí pro nemoc Parkinson.
6.3. Kazuistika 3
Kazuistika 3 popisuje případ 60letého muže.
Provedená vyšetření:
Cca 5 let pacient trpí při stresových situacích třesem.
V únoru 2016 se poprvé dostavil na neurologii do nemocnice Písek. Rodina3
měsíce pozorovala mírný třes horních končetin spíše vlevo. Pacientovi byl
diagnostikován esenciální tremor.
V červnu 2016 se dostavil na kontrolu, léky stále neměl. Laboratorní hodnoty
hormonů v normě.
V lednu 2017 se pacient poprvé dostavil do neurologické ambulance v Kladně.
Pacient udával stav kolísavý, tremor ke konci týdne a ve stresových situacích, výrazněji
42
vlevo. Lékař neurologické ambulance v Kladně provedl neurologické vyšetření a
diagnostickým závěrem bylo, že dle předchozího vyšetření je stav zhoršen a že by se
mohlo jednat o esenciální tremor. Lékař však nemohl vyloučit začínající nemoc
Parkinson. Proto byl pacient poslán na vyšetření DaTSCAN. Medikace nebyla prozatím
podána.
Žádná zobrazovací vyšetření neproběhla.
Vyšetření na oddělení Prague Medical Department:
Pacient indikován k vyšetření DaTSCAN pro vyloučení Parkinsonovi choroby.
Pacient před vyšetřením udává, že třes levé horní končetiny se zhoršuje při
rozrušení
a že třes pravé horní končetiny začíná.
Scintigrafie byla provedena 3 hodiny po i. v. aplikaci 193MBq123
I – ioflupanu.
Studie byla provedena metodou SPECT ve třech rovinách a ve 3D rekonstrukci.
Vyšetřením prokazujeme výraznou oboustrannou redukci akumulace
radiofarmaka v bazálních gangliích.
Obrázek 6: „Zobrazení bazálních ganglií“ získáno na oddělení nukleární medicíny vPrague
Medical Care Department
43
Závěr:
Nález na DaTSCAN potvrzuje nemoc Parkinson.
6.4. Kazuistika 4
Kazuistika 4 popisuje případ 74letého muže.
Provedená vyšetření:
V roce 2016 pacient navštívil neurologickou ambulanci a udával, že trpí třesem
obou horních končetin, zejména při soustředění. Pacient si také stěžoval na bolesti lýtek.
Lékař došel k závěru, že je jedná o onemocnění Parkinson a předepsal pacientovi LDOPU.
Pacient však nepociťoval zlepšení stavu, spíše byl unaven, a proto léky
samovolně vysadil.
V roce 2017 byl odeslán na vyšetření DaTSCAN.
Vyšetření na oddělení Prague Medical Department:
Pacient indikován k vyšetření DaTSCAN pro vyloučení Parkinsonovi choroby.
Scintigrafie byla provedena 3 hodiny po i. v. aplikaci 175MBq123
I – ioflupanu.
Studie byla provedena metodou SPECT ve třech rovinách a ve 3D rekonstrukci.
Vyšetřením neprokazujeme defekty v distribuci radiofarmaka ani výraznější
asymetrii v oblasti striga – nucleuscaudatus i putamen bilaterálně bez patologické
distribuce radiofarmaka. Stranově symetrický nález včetně provedené kvantifikace.
44
Obrázek 7: „Zobrazení bazálních ganglií“ získáno na oddělení nukleární medicíny vPrague
Medical Care Department
Závěr:
Nález na DaTSCAN vylučuje nemoc Parkinson.
6.5. Kazuistika 5
Kazuistika 5 popisuje případ 57letého muže.
Provedená vyšetření:
Pacient byl 4 až 5 let upozorňován na třes brady, jelikož si to sám
neuvědomoval. V roce 2015 navštívil neurologické oddělení. Pacient udává, že půl roku
trpí třesem hlavy při otočení doprava a při rozčilení. Na dotaz udává i třes pravé horní
končetiny. V roce 2009 docházel na rehabilitační cvičení a mobilizaci, od té doby
bolesti nemá. Lékař provedl neurologické vyšetření s diagnózou, že se jedná o tremor
hlavy a pravá končetina, že je nejspíše esenciální.
V roce 2016 lékař provedl kontrolní vyšetření. Vzhledem k nejasnému nálezu
byl pacientovi nasazen Rivotril. Po navýšení medikace se však stav pacienta nezlepšil.
Proto byl nasazen Gabapentin, avšak také bez efektu.
V říjnu 2016 byl pacientovi nasazen Akineon, který měl jen přechodný účinek.
45
V prosinci 2016 byl nasazen potupně Nakom. Pacient udává, že během užívání
došlo k přechodnému zlepšení stavu. Avšak kvůli zažívacím potížím tyto léky pacient
přestal užívat.
V roce 2017 proběhlo kontrolní vyšetření s diagnostickým závěrem, že se jedná
o nejasný tremor hlavy a pravé horní končetiny. Byla však možnost, že se jedná
koincipovaný Parkinson syndrom. Proto byl pacient objednán na vyšetření DaTCAN.
Vyšetření na oddělení Prague Medical Department:
Pacient indikován k vyšetření DaTSCAN pro vyloučení Parkinsonovi choroby.
Scintigrafie byla provedena 3 hodiny po i. v. aplikaci 180MBq123
I – ioflupanu.
Studie byla provedena metodou SPECT ve třech rovinách a ve 3D rekonstrukci.
Vyšetřením neprokazujeme defekty v distribuci radiofarmaka ani výraznější
asymetrii v oblasti striga – nucleuscaudatus i putamen bilaterálně bez patologické
distribuce radiofarmaka. Stranově symetrický nález včetně provedené kvantifikace
Obrázek 8: „Zobrazení bazálních ganglií“ získáno na oddělení nukleární medicíny vPrague
Medical Care Department
Závěr:
46
Nález na DaTSCAN vylučuje onemocnění Parkinson.
6.6. Kazuistika 6
Kazuistika 6 popisuje případ 74leté ženy.
Provedená vyšetření:
V roce 2017 pacientka navštívila neurologické oddělení v Ústřední vojenské
nemocnici.
V rodinné anamnéze pacientka uvedla, že otec měl v pokročilém věku tremor
a po zápalu plic měl onemocnění Parkinson.
Dále udává, že si děti všimly třesu pravé horní končetiny. Třes je vázán spíše
na činnost a horší se při větším vypět. Těmito obtížemi trpí asi rok. Pacientka uvedla, že
ztuhlost rukou po ránu nepozoruje. Také uvádí, že v posledním roce trpí zvýšeným
fyzickým i psychickým napětím. Vliv alkoholu na zmírnění tremoru nepozorovala.
Lékař v Ústřední vojenské nemocnici provedl neurologické vyšetření. Pacientka
byla kompletně orientovaná a spolupracovala. Bez snížené miminy v obličeji. Svalový
tonus nezvýšený, klidový tremor v pravé horní končetině. Postoj a chůze normální,
pohyb horních končetin zachován. Lékař došel k diagnostickému závěru, že pacientka
netrpí Parkinsonovou chorobou a ani esenciálním tremorem. Pacientovi nebyla prozatím
podána žádná medikace a bylo doporučeno vyšetření DaTSCAN.
Vyšetření na oddělení Prague Medical Department:
Pacient indikován k vyšetření DaTSCAN pro vyloučení Parkinsonovi choroby.
Scintigrafie byla provedena 3 hodiny po i. v. aplikaci 180MBq123
I – ioflupanu.
Studie byla provedena metodou SPECT ve třech rovinách a ve 3D rekonstrukci.
Vyšetřením neprokazujeme defekty v distribuci radiofarmaka ani výraznější
asymetrii v oblasti striga – nucleuscaudatus i putamen bilaterálně bez patologické
distribuce radiofarmaka. Stranově symetrický nález včetně provedené kvantifikace.
47
Obrázek 9: „Zobrazení bazálních ganglií“ získáno na oddělení nukleární medicíny vPrague
Medical Care Department
Závěr:
Nález na DaTSCAN vylučuje onemocnění Parkinson.
48
DISKUZE
Vyšetření dopaminových receptorů mozku je stále významnou součástí
vyšetřovacích postupů klinické neurologie. V současnosti se pro toto vyšetření využívá
radiofarmakum značené 123
I. Na základě studií, které jsem zpracovala v praktické části,
je zřejmé, že radiační zátěž je relativně nízká. Mohu říct, že radiační zátěž vyšetření je
srovnatelná s jinými rentgenovými vyšetřeními. Též je radiační zátěž srovnatelná s
kosmickým zářením a zářením z přírodních zdrojů, kterou obdržíme za 2 roky svého
života.
Vyšetření dopaminových receptorů je časově náročné. Snímání se zahajuje 3
hodiny po intravenózním podání radiofarmaka. Aplikaci radiofarmaka provádí
zdravotní sestra nebo lékař nukleární medicíny.
Receptorová scintigrafie mozku je jednou z metod nukleární neurologie.
Umožňuje přesnou diferenciální diagnostiku Parkinsonova syndromu, esenciálního
tremoru v komplikovaných případech a ověření diagnózy Parkinsonovy choroby
v jejích časných fázích. Deficit dopaminových transportérů je totiž velmi zřetelný již
v počátcích Parkinsonova syndromu.
Cílem bakalářské práce bylo zhodnotit přínos preparátu DaTSCAN na
vybraných kazuistikách. Pacient 1 byl léčen v psychiatrické léčebně, vyšetření
dopaminových receptorů prokázalo, že zdravotní problémy jsou způsobeny
Parkinsonovou chorobou. Pacienti 2 a 3 po dobu, kdy měli zdravotní problémy
související s Parkinsonovou chorobou, nebrali žádné léky. Též u nich byla prokázána
Parkinsonova choroba. Pacientovi 4 byla po neurologickém vyšetření diagnostikována
Parkinsonova choroba a nasazeny antiparkinsonika. Vyšetření však na oddělení
nukleární medicíny vyloučilo toto onemocnění. Pacienti 5 a 6 byli po neurologické
kontrole odesláni na vyšetření dopaminových receptorů kvůli zhoršujícímu se tremoru.
U obou pacientů byla vyloučena Parkinsonova choroba.
Podle této studie mohu říct, že přípravek DaTSCAN má v rámci diagnostiky
Parkinsonovy choroby velký význam. Tento přípravek lékařům pomáhá s přesnou
diferenciální diagnostikou Parkinsonovy choroby a umožňuje správnou indikaci
specifické léčby.
Úloha radiologického asistenta na oddělení nukleární medicíny spočívá
v samotném provedení vyšetření. Nejdůležitější je kontakt radiologického asistenta
49
s pacientem. Je důležité vyvolat klidnou atmosféru, důvěru a odstranit obavy
vyšetřovaného z vyšetření. Pacient by měl být před vyšetřením dostatečně poučen o
průběhu vyšetření. Radiologický asistent by však měl těsně před vyšetřením, znovu
pacienta informovat o důležitých náležitostech vyšetření a klást důraz na skutečnosti,
které mohou významně ovlivnit výsledky vyšetření, to je například pohyb pacienta při
vyšetření.
50
ZÁVĚR
Tato bakalářská práce se zabývá přínosem preparátu DaTSCAN v diferenciální
diagnostice Parkinsonova syndromu.
V teoretické části bakalářské práce jsem nejdříve popsala základy anatomie
a fyziologie mozku. Následně jsem stručně rozebrala patofyziologii Parkinsonovy
choroby, které je indikací k provedení receptorové diagnostiky na oddělení nukleární
medicíny. Poté jsem se věnovala vyšetřovacím metodám, které jsou v současné době
používané při podezření na onemocnění Parkinsonova syndromu. Pro lepší pochopení
principu nukleární medicíny jsem se věnovala pojmům jako, je nukleární medicína
a scintigrafie receptorových systémů mozku. Dále jsem se zabývala radiofarmaky.
Na závěr byla shrnuta radiační ochrana pracovníků i pacientů.
Praktická část bakalářské práce vznikla na základě odborné praxe na oddělení
nukleární medicíny v Prague Medical Care Deparment v Ústřední vojenské nemocnici
v Praze.
V praktické části jsem nejdříve zhodnotila přístrojové vybavení pracoviště, které
je nutné pro provedení vyšetření mozku. Poté jsem se věnovala samotnému vyšetření
mozku a radiofarmaku, které se využívá k zobrazení distribuce receptorů centrální
nervové soustavy. Následně jsem se zabývala přípravou pacienta před vyšetřením
a průběhem vyšetření v Prague Medical Care Department.
Praktickou část jsem sestavila z několika kazuistik, které demonstrují vyšetření
v Prague Medical Care Department.
Z jednotlivých kazuistik plyne určitý závěr. Na tomto podkladě lze hodnotit
přínos preparátu DaTSCAN. Hlavním významem přípravku je ověření správné indikace
specifické léčby a umožnění přesné diferenciální diagnostiky Parkinsonovy choroby.
Jde o význam medicínský, ale i ekonomický, jelikož specifická léčba Parkinsonovy
nemoci je finančně náročnější než diagnostická metoda SPECT. Studie prokázala, že
u 2 pacientů, kteří se léčili antiparkinsoniky, nemá z této léčby pro nesprávnou
diagnostiku žádný účinek.
51
PŘÍLOHY
Příloha 1: Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské
práce s názvem Přínos preparátu DaTSCAN v diferenciální diagnostice Parkinsonovy
choroby v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole
zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne
.............................................
Jméno a příjmení studenta
52
Příloha 2: Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce
53
Příloha 3: Předozadní řez hlavou [24]
Příloha 4: Pravá polovina mozku (bez pavučnice)[24]
54
Příloha 5: Střední předozadní řez mozkem[24]
Příloha 6: Příčný řez mozkem, pohled seshora. Vlevo ve výši mezikomorového
otvoru, vpravo o 1,5, sm výše [24]
55
Příloha 7: Radiační zátěž při diferenciální diagnostice Parkinsonovy choroby [12]
SPECT dopaminových transportérů ve striatu pomocí ligandů
značených 123I
Orgán s nejvyšší absorbovanou
dávkou [mGy/MBq]
Efektivní dávka
[mSv/ MBq]
Dospělí
stěna močového měchýře: 0,054
tlusté střevo: 0,042
0,14
Děti 5 let
údaje nejsou k dispozici
vyšetření se neprovádí
údaje nejsou k dispozici
vyšetření se neprovádí
Příloha 8: „Gamakamera GE Discovery NM630“ vyfoceno na soukromé klinice
nukleární medicíny Prague Medical Care Department
56
Příloha 9: „Držák používaný při vyšetření hlavy" vyfoceno na soukromé klinice
nukleární medicíny Prague Medical Care Department
57
Příloha 10: „Součet projekcí“ získáno na oddělení nukleární medicíny v Prague
Medical Care Department
58
Příloha 11:„Informovaný souhlas pacienta“ získáno na oddělení nukleární
medicíny v Prague Medical Care Department
59
60
Příloha 12: „Informace pro pacienta“ získáno na oddělení nukleární medicíny v
Prague Medical Care Department
61
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
[1]Anatomicko-terapeuticko-chemické skupiny: Diagnostická
radiofarmaka:DATSCAN. Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. 2007[cit. 2017-03-
06]. Dostupné z:
http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0025460&tab=texts
[2] BAREŠ, Martin. Diagnostika a klinické příznaky Parkinsonovy nemoci. Neurologie
pro praxi [online]. 2001: 1 [cit. 2017-11-03]. ISSN: 1803-5280. Dostupné z:
http://www.neurologiepropraxi.cz/magno/neu/2001/mn1.php
[3] ČIHÁK, Radomír. Anatomie. 3., upr. a dopl. vyd. Editor Miloš Grim. Praha: Grada,
2013, 497 s. ISBN 9788024747880
[4] Dvouhlavá gamakamera SPECT Discovery NM630. [online]. [cit. 2017-03-06].
Dostupné z: http://www.prague-medical.cz/pristroje/37-dvouhlava-gamakamera-spect-
varicam-elscint-2
[5] DYLEVSKÝ, Ivan. Funkční anatomie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 532 s. ISBN
9788024732404.
[6] FERDA, Jiří, Hynek MÍRKA, Jan BAXA a Alexander MALÁN. Základy
zobrazovacích metod. Praha: Galén, 2015. ISBN 9788074921643.
[7] HUŠÁK, Václav. Radiační ochrana pro radiologické asistenty. 1. vyd. Olomouc:
Univerzita Palackého, 2009, 138 s. ISBN 9788024423500.
[8] HUTCHINSON, Matt, Jon MALLATT a ElaineNicpon MARIEB. Lidské tělo:
obrazový atlas latinsko-česko-anglický. 1. vyd. Brno: CP Books, 2005, 142 s. ISBN
8025106624.
[9] JEDLIČKA, Pavel a Otakar KELLER. Speciální neurologie. Praha: Galén, 2005.
ISBN 8072623125.
62
[10] JIRÁK, Roman, Iva HOLMEROVÁ a Claudia BORZOVÁ. Demence a jiné
poruchy paměti: komunikace a každodenní péče. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 164 s.
Sestra (Grada). ISBN 9788024724546.
[11] KALVACH, Pavel. Mozkové ischemie a hemoragie. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha:
Grada, 2010, 456 s. ISBN 9788024727653.
[12] KORANDA, Pavel. Atlas scintigrafie mozku: Atlas of brain scintigraphy. 1. vyd.
Praha: Lacomed, 2008, 82 s. ISBN 978-80-239-9778-1.
[13] KORANDA, Pavel. Nukleární medicína. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v
Olomouci, 2014, 201 s. ISBN 9788024440316.
[14] KRAFT, Otakar a Jan PEKÁREK. Radiofarmaka. Vyd. 1. Ostrava: Ostravská
univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, 2012, 97 s. ISBN 9788074641831.
[15] KUPKA, Karel, Jozef KUBINYI a Martin ŠÁMAL. Nukleární medicína. 6. vydání
(2. vydání v Nakladatelství P3K). V Praze: P3K, 2015. ISBN 9788087343548.
[16] KUPKA, Karel, Jozef KUBINYI a Martin ŠÁMAL. Nukleární medicína. 1. vyd.
Praha: P3K, c2007, 185, xiv s. ISBN 9788090358492.
[17] LANGMEIER, Miloš. Základy lékařské fyziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 320
s. ISBN 9788024725260.
[18] MAČÁK, Jiří, Jana MAČÁKOVÁ a Jana DVOŘÁČKOVÁ. Patologie. 2., dopl.
vyd. Praha: Grada, 2012, 347 s., [20] s. barev. obr.příl. ISBN 9788024735306.
[19] MARUSIČ, Petr, ZÁRUBOVÁ Kateřina a TOMEK Aleš. Klinické využití SPECT
v neurologii. Neurologie pro praxi [online]. 20014: 15(1) [cit. 2017-03-01]. ISSN:
1803-5280. Dostupné z: http://www.neurologiepropraxi.cz/magno/neu/2014/mn1.php
63
[20] MÁMDEPRESE. Dopamin. [online]. [cit. 2017-01-29]. Dostupné z:
http://www.mamdeprese.cz/dopamin/
[21] MEDKOVÁ, Kristýna. Perfuzní scintigrafie mozku. Kladno, 2015. Bakalářská
práce
[22] MÍKOVÁ, Vlasta, ed. Nukleární medicína: průřez vyšetřovacími metodami v
oboru nukleární medicína. Praha: Galén, c2008. Care. ISBN 9788072625338.
[23] MOUREK, Jindřich. Fyziologie: učebnice pro studenty zdravotnických oborů. 2.,
dopl. vyd. Praha: Grada, 2012, 222 s. Sestra (Grada). ISBN 9788024739182.
[24] PETROVICKÝ, Pavel. Systematická, topografická a klinická anatomie: centrální
nervový systém. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova - Vydavatelství Karolinum, 1995,
248 s. ISBN 8071841080.
[25] PIRKER, Walter. SPECT v diagnostice Parkinsonových syndromů. Neurologie pro
praxi [online]. 2004: 4 [cit. 2017-10-04]. ISSN: 1803-5280. Dostupné z:
http://www.neurologiepropraxi.cz/magno/neu/2004/mn4.php
[26] Principy a praxe radiační ochrany. 1. vyd. Editor Vladislav Klener. Praha: Státní
úřad pro jadernou bezpečnost, 2000, 619 s. ISBN 8023837036.
[27] PROCHÁZKA, Václav a Vladimír ČÍŽEK. Vaskulární diagnostika a intervenční
výkony. Praha: Maxdorf, c2012, 217 s. Jessenius. ISBN 9788073452841.
[28] SEIDL, Zdeněk. Neurologie: pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha:
Grada, 2008, 168 s. ISBN 9788024727332.
[29] SEIDL, Zdeněk. Radiologie pro studium i praxi. Vyd. 1. Praha: Grada, 2012, 368
s., iv s. obr. příl. ISBN 9788024741086.
64
[30] ULLMANN, Vojtěch. Radionuklidy a radiofarmaka pro scintigrafii. Ullmann V.:
"AstroNuklFyzika" - jaderná fyzika, astrofyzika, kosmologie, filosofie [online]. [cit.
2015-02-25]. Dostupné z: http://astronuklfyzika.cz/Scintigrafie.htm#Radiofarmaka
[31] ULLMANN, Vojtěch. Scintigrafické kolimátory. Ullmann V.: "AstroNuklFyzika" jaderná
fyzika, astrofyzika, kosmologie, filosofie [online]. [cit. 2015-04-20]. Dostupné z:
http://astronuklfyzika.cz/Scintigrafie.htm#Kolimatory
[32] ULLMANN, Vojtěch. RNDr. Vojtěch Ullmann: Scintigrafie dopaminergního
systému v mozku. Ullmann V.: "AstroNuklFyzika" - jaderná fyzika, astrofyzika,
kosmologie, filosofie [online]. [cit. 2017-02-14]. Dostupné z:
http://astronuklfyzika.cz/Scintigrafie.htm#KlinScintigrafie
[33] ULLMANN, Vojtěch. Scintilační kamery. Astro Nukl Fyzika [online]. [cit.2015-
03-18]. Dostupné z: http://astronuklfyzika.cz/Scintigrafie.htm
[34] ULLMANN, Vojtěch. Tomografická scintigrafie. Astro Nukl Fyzika - jaderná
fyzika, astrofyzika, kosmologie, filosofie [online]. [cit.2015-05-03]. Dostupné z:
http://astronuklfyzika.cz/Scintigrafie.htm
[35] ULLMANN, Vojtěch. Radiační ochrana při radiační diagnostice a terapii. Astro
Nukl Fyzika - jaderná fyzika, astrofyzika, kosmologie, filosofie [online]. [cit.2015-02-
21]. Dostupné z: http://astronuklfyzika.cz/RKontraindikace.
[36] Věstník MZ ČR., částka 9/2011 Národní radiologické standardy – nukleární
medicína. 2011
[37] VLČEK, Petr. Praktická cvičení z nukleární medicíny. 1. vyd. Praha: Karolinum,
2010, 187 s. ISBN 9788024618197.
[38] VOKURKA, Martin. Patofyziologie pro nelékařské směry. 3., upr. vyd. Praha:
Karolinum, 2012, 305 s. ISBN 9788024620329.
65
[39] VOMÁČKA, Jaroslav. Zobrazovací metody pro radiologické asistenty. Druhé,
doplněné vydání. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2015. ISBN
9788024445083.
[40] WIKIPEDIE. Kontraindikace. [online]. [cit.2015-04-05]. Dostupné z:
http://cs.wikipedia.org/wiki/KontraindikaceadiacniOchrana.htm
[41] WIKISKRIPTA. Cévy mozku. [online]. [cit.2015-02-05]. Dostupné z:
http://www.wikiskripta.eu/index.php/C%C3%A9vy_mozku
[42] WIKISKRIPTA. Dopamin. [online]. [cit.2017-01-29]. Dostupné z:
http://www.wikiskripta.eu/index.php/Dopamin
66
SEZNAM OBRÁZKŮ
Obrázek 1: Mozkové tepny [27] ...............................................................................................15
Obrázek 2: a) schematické znázornění Willisova okruhu, b) schematické znázornění
vertebrobazilárníhopovodí[27] .................................................................................................16
Obrázek 3: Základní druhy kolimátorů scintilačních kamer [31].............................................27
Obrázek 4: „Zobrazení bazálních ganglií“ získáno na oddělení nukleární medicíny
v Prague Medical Care Department..........................................................................................40
Obrázek 5: „Zobrazení bazálních ganglií“ získáno na oddělení nukleární medicíny
v Prague Medical Care Department..........................................................................................41
Obrázek 6: „Zobrazení bazálních ganglií“ získáno na oddělení nukleární medicíny
v Prague Medical Care Department..........................................................................................42
Obrázek 7: „Zobrazení bazálních ganglií“ získáno na oddělení nukleární medicíny
v Prague Medical Care Department..........................................................................................44
Obrázek 8: „Zobrazení bazálních ganglií“ získáno na oddělení nukleární medicíny
v Prague Medical Care Department..........................................................................................45
Obrázek 9: „Zobrazení bazálních ganglií“ získáno na oddělení nukleární medicíny
v Prague Medical Care Department..........................................................................................47
67
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha 1: Čestné prohlášení .....................................................................................................51
Příloha 2: Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce..................52
Příloha 3: Předozadní řez hlavou [24] .....................................................................................53
Příloha 4: Pravá polovina mozku (bez pavučnice)[24].............................................................53
Příloha 5: Střední předozadní řez mozkem[24]........................................................................54
Příloha 6: Příčný řez mozkem, pohled seshora. Vlevo ve výši mezikomorového otvoru,
vpravo o 1,5, sm výše [24]........................................................................................................54
Příloha 7: Radiační zátěž při diferenciální diagnostice Parkinsonovy choroby [12]................55
Příloha 8: „Gamakamera GE Discovery NM630“ vyfoceno na soukromé klinice
nukleární medicíny Prague Medical Care Department.............................................................55
Příloha 9: „Držák používaný při vyšetření hlavy" vyfoceno na soukromé klinice
nukleární medicíny Prague Medical Care Department.............................................................56
Příloha 10: „Součet projekcí“ získáno na oddělení nukleární medicíny v Prague Medical
Care Department.......................................................................................................................57
Příloha 11:„Informovaný souhlas pacienta“ získáno na oddělení nukleární medicíny v
Prague Medical Care Department.............................................................................................58
Příloha 12: „Informace pro pacienta“ získáno na oddělení nukleární medicíny v Prague
Medical Care Department.........................................................................................................60