Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 SPECIFIKA EDUKACE PACIENTŮ S MOČOVOU INKONTINENCÍ V DOMÉNĚ REŽIMOVÝCH OPATŘENÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE PETRA BURIÁNKOVÁ Praha 2017 Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 SPECIFIKA EDUKACE PACIENTŮ S MOČOVOU INKONTINENCÍ V DOMÉNĚ REŽIMOVÝCH OPATŘENÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE PETRA BURIÁNKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. et Mgr. Jan Chrastina, Ph.D. Praha 2017 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 27. 4. 2017 PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucímu práce, který se podílel na tvorbě mé bakalářské práce. Můj velký dík patří Mgr. et Mgr. Janu Chrastinovi, Ph.D. za jeho vstřícný a trpělivý přístup a za cenné rady, připomínky, které mi poskytl a pomohl zpracovat. ABSTRAKT BURIÁNKOVÁ, Petra. Specifika edukace pacientů s močovou inkontinencí v doméně režimových opatření. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. et Mgr. Jan Chrastina, Ph.D. Praha. 2017. 56 s. Bakalářská práce se zaměří na specifika edukace a konkrétní režimová opatření při léčbě/intervencích močové inkontinence. Budou shrnuty nejčastější možnosti a intervence – životní styl (pitný režim a strava, vyprazdňování moče i stolice, hygienické návyky a péče o pokožku, nezdravé návyky – kouření, alkohol), dále fyzická zátěž a cviky na posílení pánevního dna, léčebná tělesná výchova, biofeedback, trénink močového měchýře, stres, psychická stránka a používání inkontinenčních pomůcek. Bude využito přístupu Evidence Based Nursing s důrazem na kvalitu a efektivitu získaných intervencí a poznatků. Teoretická východiska vymezí definici, typy, prevalenci, vybrané aspekty příčin, příznaků, možných komplikací (zdravotních, psychických, sociálních a jiných), ošetřovatelské hodnotící škály a dále možnosti diagnostiky a léčby (konzervativní, farmakologické, operační řešení) u močové inkontinence, a to s důrazem na realizaci edukačních intervencí/postupů u výše uvedené klientely. V praktické části bude uvedena edukace pacientů se zaměřením na režimová opatření a intervence směrem k možnostem podpory samostatnosti klienta, kvality života a osobní spokojenosti. Zpracovaná specifika v oblasti edukace mohou být využita v praxi sester pracujících na urologické ambulanci v podobě edukačních materiálů pro samotné klienty. Klíčová slova Režimová opatření. Edukace inkontinence. Inkontinenční pomůcky. Cvičení pánevního dna. ABSTRACT BURIÁNKOVÁ, Petra. Specifies of Regimen Education in Patients Suffering from Urinary Incontinence. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: Mgr. et Mgr. Jan Chrastina, Ph.D. Prague. 2014. 56 pages. Bachelor thesis focuses on the specifics of education and specific measures regimen for the treatment / intervention for urinary incontinence. They summarized the most common options and interventions - lifestyle (drinking regime and diet, emptying urine and feces, hygiene and skin care, unhealthy habits - smoking, alcohol), as well as physical activity and exercises to strengthen the pelvic floor, therapeutic exercise, biofeedback , bladder training, stress, psychological aspect and the use of incontinence. Will be used for accessing Evidence Based Nursing with emphasis on the quality and effectiveness of interventions and acquired knowledge. Theoretical bases define the definition, types, prevalence, selected aspects of the causes, symptoms, possible complications (medical, psychological, social and other) nursing assessment scales and further possibilities for diagnosis and treatment (conservative, pharmacological, surgical treatment) with urinary incontinence, and with emphasis on the implementation educational interventions / procedures of the aforementioned clientele. The practical part of the education of patients presented with a focus on the regime measures and interventions towards the possibilities of supporting independence client's quality of life and personal satisfaction. Processed specifics in education can be used in the practice of nurses working in the urology clinic in the form of educational materials for clients themselves. Keywords Regime measures. Education incontinence. Incontinence products. Pelvic floor exercises. OBSAH ÚVOD.......................................................................................... 9 1 MOČOVÁ INKONTINENCE..............................................13 1.1 DEFINICE A PREVALENCE ONEMOCNĚNÍ...................... 13 1.2 TYPY INKONTINENCE .......................................................... 13 1.3 PŘÍČINY VZNIKU.................................................................... 15 1.4 PŘÍZNAKY................................................................................ 16 1.5 KOMPLIKACE ......................................................................... 17 1.6 DIAGNOSTIKA......................................................................... 17 1.7 HODONOTÍCÍ ŠKÁLY A DOTAZNÍKY ............................... 21 1.8 LÉČBA ....................................................................................... 22 2 REŽIMOVÁ OPATŘENÍ.....................................................27 2.1 ŽIVOTNÍ STYL......................................................................... 27 2.2 FYZICKÁ NÁMAHA................................................................ 29 2.3 BEHAVIORÁLNÍ LÉČBA, TRÉNINK MOČOVÉHO MĚCHÝŘE.......................................................................................... 30 2.4 PSYCHICKÁ POHODA, STRES ............................................. 31 2.5 INKONTINENČNÍ POMŮCKY............................................... 31 3 EDUKAČNÍ PROCES.......................................................... 34 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI...............................................49 ZÁVĚR .....................................................................................50 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.....................................51 PŘÍLOHY 9 ÚVOD Téma bakalářské práce bylo autorkou zvoleno ze tří důvodů. Prvním důvodem byl osobní zájem autorky o oblast ošetřovatelství v urologii. Druhým důvodem bylo zjištění nedostatečné informovanosti pacientů o tomto onemocnění s cílem předání korektních informací zaměřených na režimová opatření daného onemocnění. Třetím důvodem bylo vytvoření edukačního materiálu pro pacienty s močovou inkontinencí. Mnoho osob vyhledá urologickou ambulanci z obavy onemocnění či ze zájmu o své zdraví, případně při nedostatku informací ohledně urologických potíží. Za jednu z nejdůležitějších komponent ve výkonu práce všeobecné sestry v urologické ambulanci je považován edukační proces. Vhodná a aktivní edukace pacientů s následnou (ideálně proaktivní) motivací k léčbě a kladnému přístupu k vlastnímu zdraví může vést k žádoucím změnám návyků a zdravotního stavu. Z důvodu častější prevalence močové inkontinence u žen a častějšího výskytu urgentní a stresové inkontinence (SLEZÁKOVÁ et al., 2007, s. 66) se bakalářská práce zaměřuje hlavně na tyto dva typy močové inkontinence, a to u cílové skupiny žen. Ostatní typy a výskyt u mužů bude zmíněn okrajově. V této bakalářské práci byl pro močovou inkontinenci a její typy namísto zkratek definován v textu užívaný pojem „inkontinence“. V rámci bakalářské práce byl vytvořen edukační leták s názvem Inkontineční pomůcky. Nejedná se o reklamu firmy MoliMed. V edukačním materiálu jsou výrobky této firmy uvedené jako jedny z možností a z důvodu častého užití v praxi. Hlavním cílem bakalářské práce bylo vypracování správně koncipovaného edukačního materiálu pro potřeby efektivní edukace pacientů s inkontinencí. 10 Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Shrnutí dohledatelných relevantních poznatků o inkontinenci. Cíl 2: Shrnutí dohledatelných relevantních poznatků o režimových opatřeních při inkontinenci. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Osvojit si nové návyky v oblasti pitného a mikčního režimu. Cíl 2: Osvojit si nové návyky v oblasti cviků k posílení pánevního dna a dodržovat pravidelné cvičení. Cíl 3: Získat informace, jaké jsou rizikové faktory inkontinence. Vstupní literatura: 1. SLEZÁKOVÁ, Lenka et al., 2011. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3373-9. 2. VYTEJČKOVÁ, Renata et al., 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: speciální část. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3420-0. 3. SOCHOROVÁ, Nataša, 2008. Inkontinence moči a jednorázové absorpční pomůcky. Urologie pro praxi, 9(2). 92-95. ISSN 1213-1768. 4. SLEZÁKOVÁ, Lenka et al., 2007a. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty 3. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2270-2. 5. ROMŽOVÁ, Miroslava, 2014. Možné příčiny vzniku inkontinence a jejich řešení. Urologie pro praxi, 15(5). 221-226. ISSN 1213-1768. 6. HORČIČKA, Lukáš, 2015. Inkontinence moči v každodenní praxi. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-3741-9. 7. KAWACIUK, Ivan, 2009. Urologie. Praha: Galén. ISBN 978-80-726-2626-7. 8. MICHALSKÝ, Rudolf a David MÍKA, 2011. Urologie pro studující ošetřovatelství. Opava: Slezská univerzita v Opavě, Fakulta veřejných politik v Opavě, Ústav ošetřovatelství. ISBN 978-80-724-8676-2. 11 Popis rešeršní strategie Zvolená rešeršní strategie byla realizována tzv. vyhledávací strategií s užitím klíčových slov. K vyhledávání byla použita klíčová slova v českém jazyce: inkontinence močová – inkontinence stresová – inkontinence urgentní – urogynekologie – urologie – dospělý – cviky pánevního dna, a v anglickém jazyce urinary incontinence – stress urinary incontinence – urgent urinary incontinence – urogynaecology – urology – adult – pelvic floor excersize. Byly použity odborné učebnice pro všeobecné sestry týkající se oborů urologie, ošetřovatelství a edukace. Po prostudování dohledaných publikací byl zjištěn nedostatek informací ohledně režimových opatření, akupunktury, psychoterapie u inkontinence. Z toho důvodu bylo provedeno doplňující rešeršní hledání s pomocí Booleovských operátorů (AND, OR, NOT) a klíčová slova byla rozšířena o akupunktura – psychoterapie – režim. Elektronické odborné publikace byly vyhledány za použití elektronických informačních zdrojů (vyhledavače Google a Google Scholar, databáze Medvik, internetového rozhraní vydavatelství a nakladatelství Solen), odborné knihy a publikace byly dohledány ve Vědecké knihovně v Olomouci. Kritéria pro výběr splňovaly rešeršované odborné publikace a periodika odpovídající zadaným klíčovým slovům a týkající se pouze pacientů s inkontinencí. Vyhledávací období bylo stanoveno v rozmezí let 2007–2017 (důraz kladen na aktuálnost vědeckých poznatků). Celkem bylo dohledáno 150 odborných publikací, z nichž 145 bylo relevantních. Po jejich primárním prostudování, za použití analyticko-syntetické činnosti typické pro přehledové zpracování práce, zadanému tématu odpovídalo 60 publikací a 20 publikací zadaná kritéria nesplňovalo. Za nevyhovující byly považovány ty, které neodpovídaly zadaným kritériím, týkaly se medicínské oblasti řešeného problému, 12 procesům diagnostiky, léčby, režimových opatření a odklonu od požadovaných let vydaní/publikování. Pro tvorbu bakalářské práce bylo celkem použito 48 publikací odpovídajících zadaným kritérií. Z nich bylo 44 v českém a 4 v anglickém jazyce. 13 1 MOČOVÁ INKONTINENCE Inkontinence je rozšířeným problémem, zvláště mezi ženami. Ovlivňuje kvalitu života osoby postižené tímto onemocněním po stránce bio-psycho-sociální, dopad má také finanční. Tato kapitola pojednává o inkontinenci s uvedením definice, prevalence, typů, příčin, příznaků a možných komplikací tohoto onemocnění. Uvádí možnosti diagnostiky (anamnézu, fyzikální, laboratorní vyšetření, klinické testy, ultrazvuk, gynekologické vyšetření u žen, cystoskopii a urodynamická vyšetření), používané hodnotící škály a dotazníky a v neposlední řadě i možnosti léčby (konzervativní, farmakologické a operační). 1.1 DEFINICE A PREVALENCE ONEMOCNĚNÍ Inkontinence (z lat. incontinentia urinae) je Mezinárodní společností pro inkontinenci (International Continence Society – ICS) definovaná jako jakýkoli nedobrovolný mimovolný únik moči (KAWACIUK, 2009, s. 267), (MICHALSKÝ et al., 2011, s. 61), (ROMŽOVÁ, 2014, s. 221). Jedná se o neovladatelný, nechtěný, nečekaný únik moči. Patří k nejčastějším zdravotním problémům, při kterém si pacient zcela uvědomuje odtok moči, ale nemůže mu zabránit. Výrazně se projevuje nejen na kvalitě života pacientů, ale také na jejich psychice (GENADRY et al., 2013, s. 13), (HORČIČKA, 2012, s. 3), (KAWACIUK, 2009, s. 267), a společenském uplatnění (ŠÁMAL et al., 2016, s. 172). Prevalence výskytu inkontinence u žen je uváděna v rozmezí četností 5–70 %, ve většině případů se jedná o inkontinenci stresovou (49 %), následně smíšenou (29 %) a ve 21 % jde o inkontinenci urgentní (KAWACIUK, 2009, s. 267), (VYTEJČKOVÁ et al., 2013, s. 148). U mužů se vyskytuje ve 3–11 %, nejčastěji se jedná o inkontinenci urgentní (40–80 %), dále o inkontinenci smíšenou (10–30 %) a v 10 % jde o inkontinenci stresovou (KAWACIUK, 2009, s. 267). 1.2 TYPY INKONTINENCE Klasifikace inkontinence není zcela jednotná. Podle Mezinárodní společnosti pro inkontinenci je členěněna na 4 základní typy. 14 Urgentní inkontinence (Urge Incontinence) se vyskytuje přibližně v 16 % (ROMŽOVÁ, 2014, s. 221). Je vůlí neovladatelná, projevuje se únikem moči s náhlým a silným nucením se vymočit. Odvíjí se od dvou typů poruch funkce – neinhibovaných stahů detruzoru s jeho nechtěnou aktivací (motorická urgence) a hyperaktivitou detruzoru (senzorická urgence) (KOLÁŘ, 2009, s. 633), (MACEK et al., 2011, s. 121), (MICHALSKÝ et al., 2011, s. 61), (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 82), (ROMŽOVÁ, 2014, s. 221). Bývá součástí syndromu hyperaktivního močového měchýře (OverActive Bladder – OAB) projevujícího se častým močením, náhlým silným nucením na močení a může či nemusí být přítomna urgentní inkontinence a noční močení (nykturie) (ROMŽOVÁ, 2014, s. 221). Stresová inkontinence (Genuine Stress Incontinence) je častější zejména u žen. V graviditě se vyskytuje přibližně v 60 % a asi u 32 % žen přetrvává i po porodu. Projevuje se nechtěným mimovolným odtokem moči bez pocitu nucení a je ovlivněna náhle zvýšeným nitrobřišním tlakem. Je rozdělena na 3 formy – lehkou formu s únikem moči při kašli či kýchnutí (KOLÁŘ, 2009, s. 633), (MACEK et al., 2011, s. 121), (MICHALSKÝ et al., 2011, s. 61), (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 82) vyskytující se přibližně u 40–63 % žen (ROMŽOVÁ, 2014, s. 221), středně závažnou formou s obtížemi při chůzi (KOLÁŘ, 2009, s. 633), (MACEK et al., 2011, s. 121), (MICHALSKÝ et al., 2011, s. 61), (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 82) s výskytem kolem 20 % (ROMŽOVÁ, 2014, s. 221) a těžkou formou projevující se i v klidu, na lůžku (KOLÁŘ, 2009, s. 633), (MACEK et al., 2011, s. 121), (MICHALSKÝ et al., 2011, s. 61), (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 82). Nejčastějšími provokačními momenty bývá fyzická námaha (zvedání těžké zátěže, skákání/poskok) nebo kýchání, kašel či smích (ROMŽOVÁ, 2014, s. 221). U mužů po radikální prostatektomii pro adenokarcinom se může vyskytnout tzv. postprostatektomická stresová inkontinence (Post Prostatectomy Incontinence) (ROMŽOVÁ, 2014, s. 221). Kombinovaná neboli smíšená inkontinence (Mixed Incontinence) je kombinací více druhů inkontinence. Nejčastěji se kombinují urgentní a stresová inkontinence (KOLÁŘ, 2009, s. 633), (MACEK et al., 2011, s. 121), (MICHALSKÝ et al., 2011, s. 61), (SLEZÁKOVÁ et al., 2011. s. 82), (ROMŽOVÁ, 2014, s. 221). Reflexní inkontinence (Reflex Incontinence) se projevuje odtokem moči, který je způsoben nekoordinovaným stahem. Příčinou je neurogenní porucha dolních močových cest. U tohoto typu inkontinence se nucení k močení neobjevuje (KOLÁŘ, 2009, 15 s. 633), (MACEK et al., 2011, s. 121), (MICHALSKÝ et al., 2011, s. 61), (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 82). Další typy inkontinence lze rozdělit podle příčiny. Při posturální inkontinenci (Postural Incontinence) dochází k nechtěnému úniku moči při změně polohy pacienta. Jedná se o relativně běžný typ inkontinence bez zcela objasněné příčiny vzniku. Předpokládá se výskyt stresové nebo urgentní inkontinence. Léčba je symptomatická. (ROMŽOVÁ, 2014, s. 221). Trvalá inkontinence (Total Incontinence) se vyznačuje úplným únikem moči, který není ovlivnitelný. Bývá způsobena píštělí (veziko-vaginální, veziko-enterickou), ektopickým vyústěním močovodu nebo se vyskytuje po sfinkterotomii. (ROMŽOVÁ, 2014, s. 221). Inkontinence z přetékání (Overflow Incontinence) neboli paradoxní ischurie je způsobena selháním sfinkterového mechanizmu při přeplněném močovém měchýři u pacientů s močovou retencí (zadržením moči). Je častější u mužů se zúžením močové trubice či se syndromem výtokové rezistence (Bladder Outlet Obstruction) při hyperplazii nebo karcinomu prostaty. U žen bývá vzácnější (ROMŽOVÁ, 2014, s. 221). Noční inkontinence (Nocturnal Enuresis) je únik moči v průběhu spánku. Vyskytuje se zvláště v dětství (enuréza), ale může přetrvávat i v dospělosti, kdy má multifaktoriální etiologii a také souvislost s jinými obtížemi. U 80 % pacientů bývá potvrzen stav hyperaktivního detruzoru. Podílet se na ní může i dědičnost (ROMŽOVÁ, 2014, s. 221). Bezpocitová inkontinence je únik moči, o kterém pacient nemá zdání, ani není zcela jasné, za jakých okolností vzniká. Koitální inkontinence (Coital Incontinence), neboli únik moči při sexuálním styku, je stav spojený s penetrací nebo při orgazmu (ROMŽOVÁ, 2014, s. 222). 1.3 PŘÍČINY VZNIKU Mezi rizikové faktory lze řadit zejména pohlaví – inkontinence se vyskytuje častěji u žen než u mužů. U žen patří mezi rizikové faktory věk, počet porodů, porodní cesta, obezita. Mezi další faktory se řadí menopauza, kouření, zácpa a chronický kašel, následně hrají roli 16 i anatomické odchylky, předešlé operace, poškození pánevních nervů a svalů, nebo také vliv radioterapie (KAWACIUK, 2009, s. 267). U mužů mezi rizikové faktory lze řadit hlavně stav po operaci prostaty (u 1 % po resekci prostaty pro benigní hyperplazii prostaty), neurologická poranění či úrazy. Po prodělání radikální prostatektomie se inkontinence vyskytuje mezi 2–57 % (KAWACIUK, 2009, s. 267). Příčiny vzniku inkontinence jsou multifaktoriální a lze je rozdělit do 3 základních skupin. Morfologické příčiny jsou často vrozené vývojové vady (extrofie močového měchýře často spojená s epispadií močové trubice, ektopie močovodu), infravezikální obstrukce (hyperplazie, karcinom prostaty), cystolitiáza, cystitida, descensus pánevního dna, veziko-vaginální píštěl (HERLE, 2016, s. 103), (HORČIČKA, 2015, s. 25-26), (MICHALSKÝ et al., 2011, s. 61). Funkční příčiny většinou zahrnují neurogenní nebo non-neurogenní poruchy či onemocnění – poškození inervace močového měchýře a svěrače v rámci velkých operací v malé pánvi, nádory mozku a míchy, spina bifida, sclerosis multiplex (HERLE, 2016, s. 103), (HORČIČKA, 2015, s. 25-26), (MICHALSKÝ et al., 2011, s. 61). Jiné příčiny – jedná se např. o inkontinenci v kómatu, metabolická onemocnění, rizika a dopady životního stylu, vliv zaměstnání, věk, pohlaví, obezita, různá farmaka (psychofarmaka, spasmolytika, antidepresiva, antihistaminika, alfablokátory, blokátory kalciových kanálů). U žen to může být menopauza, těhotenství, vaginální porod, prolaps dělohy (HERLE, 2016, s. 103), (HORČIČKA, 2015, s. 25-26), (MICHALSKÝ et al., 2011, s. 61). 1.4 PŘÍZNAKY Příznaky lze rozdělit podle typu inkontinence. Mezi hlavní a nejvýraznější příznak stresové a reflexní inkontinence patří samotný únik (odtok) moči – podle stupně postižení po mírné zátěži (kašel, smích) až po klidovou inkontinenci. Při inkontinenci z přetékání moč odtéká samovolně a pacient necítí nutkání močit. Při urgentní inkontinenci jde o pocit nucení se vymočit, který může být náhlý, nekontrolovatelný. (KOLOMBO et al., 2008, s. 292), (RYŠÁNKOVÁ, 2016, s. 72), (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 66), (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 84). Mohou se objevit problémy s močením během dne, kdy pacient „musí chodit častěji“ močit, dysurické potíže jako 17 pálení či řezání při močení. V některých případech bývá přítomno časté noční močení, které často vede ke zhoršení kvality spánku (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 84), (ZÁMEČNÍK, MACEK, 2012, s. 146-147). 1.5 KOMPLIKACE Komplikace mohou být rozděleny do 4 základních skupin. Mezi zdravotní komplikace lze řadit zvláště možný vznik močové infekce, urosepse, dále opruzeniny, podráždění kůže, výskyt dekubitů. Z častého nočního úniku moči může dojít ke vzniku poruch spánku a následně i k rozvoji syndromu chronické únavy. Psychické komplikace mohou nabývat až pocitů ztráty sebeúcty, frustrace, deprese, příp. projevy a komplikace inkontinence vyvolávají hněv, strach i úzkost. Sociální problémy zahrnují možnou sociální izolaci, sníženou pracovní výkonost, omezování rekreačních aktivit a narušení intimního, partnerského vztahu. Ekonomickou komplikací nejčastěji bývá finanční náročnost nákupu potřebných inkontinentních pomůcek (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 65), (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 83). 1.6 DIAGNOSTIKA Nejdůležitější částí následné terapie je správná diagnostika. Diagnostické postupy pomáhají k určení průkazu závažnosti a typu inkontinence. Základem diagnostiky bývá anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření moči, klinické testy, zobrazovací metody, instrumentální urologické vyšetření, urodynamické vyšetření, u žen také gynekologické vyšetření (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 66). Anamnéza Anamnéza patří mezi základní vyšetření osob s rizikem vzniku, příp. již přítomnou inkontinencí. Rozhovor by měl vést zkušený lékař, který bude pokládat jasně formulované otázky s cílem zjistit od pacienta zdravotní problémy související s odtokem moči a pacientův osobní pohled na ně. Díky podrobné anamnéze lze zjistit o jaký typ inkontinence se jedná a jaké základní terapeutické postupy je možno navrhnout (KOLOMBO et al., 2009, s. 11). Rodinná anamnéza se zaměřuje na výskyt inkontinence moči, anomálií močových cest u příbuzných (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 84). Osobní anamnéza je zaměřena zpravidla na příznaky onemocnění. Otázky by měly být cíleně směřovány na trvání obtíží s močením, počet močení během celého 18 dne, množství jedné porce moči, časové intervaly mezi jednotlivými močeními, schopnost oddálení močení, přítomnost urgence močení. U mužů je důležité neopomenout dotaz ohledně startu močení, proudu moči, domočování. Správně kladené dotazy mohou vést ke snazší diagnostice typu inkontinence (ROMŽOVÁ, 2014, s. 222). Zjišťujeme také interní onemocnění (ateroskleróza, mozkový iktus), neurologické onemocnění (sclerosis multiplex), farmakoterapii (antihypertenziva, diuretika, psychofarmaka), prodělané infekce močového systému, sexuální život (KROFTA et al., 2010, s. 24-25). Urologická anamnéza je zaměřena na zjištění doby vzniku prvních problémů a souvislostí s jejich vznikem (denní doba, pitný/dietní režim), frekvence denní i noční mikce, defekační režim, provokační momenty (kašel, smích, chůze do schodů, fyzická aktivita), somatické obtíže (tlak, bolest, dysurie, polakisurie, makroskopická hematurie), hygienické návyky (častost výměny pomůcek, jejich množství) (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 85). Pracovní anamnéza slouží k získání informací o náročnosti povolání, psychické zátěži a psychotraumatizujících momentech v zaměstnání (MARTAN, 2015, s. 36-37). U žen je zjišťována gynekologická anamnéza – prodělané operační výkony a zánětlivé procesy v malé pánvi, menstruační cyklus, menopauza, počet a způsob ukončení těhotenství (CHMEL, 2010, s. 18-19). Fyzikální vyšetření Zahrnuje běžné klinické vyšetření – zhodnocení celkového zdravotního stavu, vyšetření břicha, vyšetření per rectum a u žen navíc vyšetření zevního genitálu (prolaps dělohy). Orientačně lze provést neurologické vyšetření, zhodnocení kožních problémů (dekubity či opruzeniny). V neposlední řadě je také důležité posoudit projevy psychosociálních problémů – jako např. úzkost, poruchy spánku či symptomy sociální izolace (KOLOMBO et al., 2009, s. 12), (VILHELMOVÁ, 2011, s. 97). Laboratorní vyšetření Mezi základní laboratorní vyšetřeni u inkontinence patří chemické a kultivační vyšetření moči, které může odhalit možnou močovou infekci (ROMŽOVÁ, 2014, s. 222). Z dalších doporučených vyšetření lze uvést biochemické vyšetření krve (kreatinin, urea, mineralogram, glykémie), u žen výtěry z rodidel (DZVINČUK et al., 2009, s. 240), (KOLOMBO et al., 2009, s. 12), (VILHELMOVÁ, 2011, s. 98). 19 Klinické testy Neinvazívní, semiinvazívní nebo invazívní testy vedou k lepší diagnostice a lze je provádět i v ambulantní sféře. Vložkový test (Pad-Weight Test – PWT) je zcela neinvazívní vyšetřovací metoda k určení stupně inkontinence. Objektivizuje ztrátu moči za 24 hodin s pomocí vážení plen či vložek po zátěži. Test však není možno uplatnit v diagnostice typu inkontinence (DZVINČUK et al., 2009, s. 240), (KOLOMBO et al., 2009, s. 12), (ROMŽOVÁ, 2014, s. 222). Marshallův test patří mezi funkční testy prováděné u žen k objektivizaci inkontinence. Při normálně naplněném měchýři (tj. s cca 200 ml) po zakašlání dochází k úniku moči. Pokud se uretra podepře prstem/předmětem a test zopakujeme, k úniku již nedojde (ROMŽOVÁ, 2014, s. 222). Druhým testem používaným u žen je Q-tip test – napomáhá k orientaci v mobilitě uretro-vezikálního spojení. V gynekologické poloze se zavede sterilní vatová štětička do močové trubice a pacientka zatlačí jako na stolici. Měří se pohyb štětičky v zátěži i v klidu (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 85). Ultrazvukové vyšetření Jedná se o nejdůležitější základní zobrazovací metodu, která pomáhá analyzovat oblast močových cest, uretro-vezikálního spojení při mikci, zobrazuje anatomické změny v pánvi (močový měchýř, dělohu, močovody, ledviny, u mužů prostatu). Nemělo by se opomínat stanovení post-mikčního rezidua (zbytkové moči) po vymočení (DZVINČUK et al., 2009, s. 241), (HANÁKOVÁ, 2010, s. 156), (ROMŽOVÁ, 2014, s. 222). Gynekologické vyšetření V rámci gynekologického vyšetření se sleduje výskyt strií na břišní stěně, stav hráze. S pomocí gynekologických zrcadel se hodnotí pokles poševních stěn dělohy, stav poševní sliznice, pánevního dna, pevnost svalů a přítomnost případných píštělí (DZVINČUK et al., 2009, s. 240). Cystoskopie Jde o invazívní vyšetření močového měchýře s pomocí optického přístroje. U žen se zavádí nejčastěji cystoskop rigidní, u mužů flexibilní typ. Indikací k tomuto vyšetření bývá přítomnost krve v moči (vyloučení nádoru močového měchýře) u urgentní inkontinence neadekvátní reakce na terapii (KOLOMBO et al., 2009, s. 15), (ROMŽOVÁ, 2014, s. 222). 20 Urodynamické vyšetření Urodynamické metody pomáhají k určení typu inkontinence. Jde o řadu vyšetření sloužících ke zhodnocení funkce močového měchýře a k diagnostice inkontinence. Patří sem zjištění objemu a tlaku v močovém měchýři, určení rychlosti proudu moče při mikci a profil močové trubice, zjištění úniku moči při kašli a zjištění post-mikčního rezidua. Jeho provedení je důležité před plánovanou operací stresové inkontinence (KOLOMBO et al., 2009, s. 12), (VILHEMOVÁ, 2011, s. 98). Neprovádí se však automaticky u všech typů inkontinence. Získané výsledky je nutno srovnat s obtížemi pacienta. I při opakovaní vyšetření nemusíme dojít ke stejnému závěru (ROMŽOVÁ, 2014, s. 222). Cystometrie slouží k posouzení svaloviny močového měchýře a vyšetřuje funkci detruzoru (vypuzování močového měchýře). Příprava není nutná, pacient se pouze vymočí. V gynekologické poloze se zavede katetr a močový měchýř se naplní sterilní vodou. Snímá se tlak, kapacita močového měchýře a močové trubice. Měchýř se pomalu plní a kontroluje se únik moče a pocity pacienta (CHMEL, 2010, s. 20-22), (HORČIČKA, 2015, s. 40-47), (KAWACIUK, 2009, s. 275-276), (KROFTA et al., 2010, s. 27-28), (MARTAN, 2015, s. 42-43), (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 85). Uroflowmetrie (UFM) je neinvazívní vyšetření, které posuzuje průtok moči močovými cestami, mikční objem, dobu močení a post-mikční reziduum. Pacient močí do speciálně upravené toalety s rotujícím diskem (CHMEL, 2010, s. 20-22), (HORČIČKA, 2015, s. 40-47), (KAWACIUK, 2009, s. 275-276), (KROFTA et al., 2010, s. 27-28), (MARTAN, 2015, s. 42-43), (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 85). Profilometrie měří tlak v celém průběhu uretry a v močovém měchýři, hodnotí maximální intrauretrální tlak, tlak v močovém měchýři i jejich rozdíl, tzv. uzavírací tlak (CHMEL, 2010, s. 20-22), (HORČIČKA, 2015, s. 40-47), (KAWACIUK, 2009, s. 275- 276), (KROFTA et al., 2010, s. 27-28), (MARTAN, 2015, s. 42-43), (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 85). Leak Point Pressure (LPP) – neboli určení hodnoty intravezikálního tlaku, při kterém nastává únik moče z měchýře – slouží k diagnostice stresové inkontinence, důležité je také u neurogenních poruch močového měchýře (CHMEL, 2010, s. 20-22), (HORČIČKA, 2015, s. 40-47), (KAWACIUK, 2009, s. 275- 276), (KROFTA et al., 2010, s. 27-28), (MARTAN, 2015, s. 42-43), (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 85). Elektromyografie (EMG) análního svěrače sleduje elektrické biopotenciály svalstva dna pánevního a periuretria. Bývá kombinována s uroflowmetrií a cystometrií (CHMEL, 2010, s. 20-22), (HORČIČKA, 2015, s. 40-47), (KAWACIUK, 21 2009, s. 275-276), (KROFTA et al., 2010, s. 27-28), (MARTAN, 2015, s. 42-43), (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 85). 1.7 HODONOTÍCÍ ŠKÁLY A DOTAZNÍKY Dotazníky a škály vhodně doplňují anamnestické údaje a mohou lépe objektivizovat potíže. Mikční deník (mikciogram) je objektivní metoda k lepší orientaci a upřesnění diagnózy. Pacient do něj po dobu 3 dnů zaznamenává příjem tekutin a výdej moči v průběhu 24 hodin včetně množství každé porce moči (ROMŽOVÁ, 2014, s. 222). Warning Time je objektivní ukazatel kvantifikace stupně urgence a určuje délku doby od okamžiku urgence k vymočení se nebo kdy dojde k mimovolnému úniku moči (VRTAL, 2007, s. 212), (PEŠL et al., 2007, s. 172). Gaudenzův dotazník obsahuje 15 otázek k rozlišení stresové a urgentní inkontinence a podává nám základní informace o urologických potížích pacienta (ROMŽOVÁ, 2011, s. 223). Subjektivní informace mohou podat dotazníky a škály: jde např. o standardizovaný Dotazník kvality života s inkontinencí (Incontinence Quality of Life – iQoL) s 22 jednoduchými otázkami ohledně sebeomezování v obvyklých činnostech, psychosociálního a sociálního dopadu inkontinence (ROMŽOVÁ, 2011, s. 223), (VAVRUŠOVÁ, 2014, s. 33). Škála vnímání inkontinence YORK (York Incontinence Perception Scale – YIPS) hodnotí inkontinenci 8 otázkami zaměřenými na současné obtíže (VAVRUŠOVÁ, 2014, s. 34). Ke zjištění urgence inkontinence slouží Dotazník hodnotící hyperaktivitu močového měchýře (Overactive Bladder – OAB V8) obsahující 9 otázek (MÍŠOVÁ, 2012, s. 23), (ROMŽOVÁ, 2011, s. 223), (VRTAL, 2007, s. 212) a Škála závažnosti urgence (Indevus Severity of Urgency Scale – IUSS) (ROMŽOVÁ, 2011, s. 223). Dotazníky k hodnocení hyperaktivity močového měchýře – Vnímání stavu močového měchýře (Patient Perception of Bladder Condition – PPBC/PBC) a Skóre hodnotící stupeň intenzity urgence (Patient Perception of Intensity of Urgency Scale – PPIUS) (ROMŽOVÁ, 2011, s. 223). U mužů se používá dotazník Mezinárodní skóre prostatických symptomů (Index Prostatic Symptom Score – IPSS) obsahující 7 otázek zaměřených na nejčastější obstrukční a iritační symptomy (ROMŽOVÁ, 2011, s. 223), (KLEČKA, 2007, s. 121). Dotazníky týkající se kvality života žen – Skóre závažnosti močové inkontinence (Urinary Incontinence Severity Score – UISS) s pomocí 10 otázek kvantifikuje únik moči a vliv inkontinence na běžné denní aktivity. Dotazník stresové inkontinence 22 (Incontinence Stress Questionnaire for Patients – ISQ-P) obsahuje 20 otázek týkajících se období posledního týdne a hodnotí dlouhodobé psychologické důsledky inkontinence (deprese, sociální dopad a estetické či somatické postižení). Index vlivu symptomů stresové inkontinence (Symptom Impact Index for Stress Incontinence – SII-SI) hodnotí 3 otázky o omezení běžných aktivit během posledního roku. Dotazník CONTILIFE hodnotí stav posledních 4 týdnů 28 otázkami zaměřenými na běžné denní aktivity, pohlavní život, námahu, emocionální důsledky, celkový pocit spokojenosti a sebehodnocení. Využívá se i k hodnocení efektu operační léčby pomocí tahuprosté vaginální pásky. Kingsův dotazník zdraví (Kings`s Health Questionnaire – KHQ) se používá u žen a mužů s urgentní i stresovou inkontinencí. Skládá se z 21 otázek hodnotících zdravotní stav, obtíže, omezení fyzické a sociální aktivity, vztahy, emocionální stav, spánek, stupeň závažnosti opatření k vyrovnání se s obtížemi. Dotazník vlivu urgentní inkontinence (Urge Incontinence Impact Questionnaire – UIIQ) s pomocí 32 otázek hodnotí vliv inkontinence a nykturie na kvalitu života a účinky léčby v období posledních 4 týdnů. Dotazník kvality života s urgentní inkontinencí (Quality of Life Questionnaire for Urinary Urge Incontinence – QQUUI) je pro ženy a 24 otázkami hodnotí celkový stav, denní aktivity a spánek, emoce a sebehodnocení. Soupis omezení močovou inkontinencí (Urinary Incontinence Handicap Inventory – UIHI) určený pro starší ženy s urgentní inkontinencí obsahuje 17 otázek zaměřených na dopad inkontinence na denní aktivity, fyzickou námahu, emoce a sociální stav. Škála dopadu urgence (Urge Impact Scale – URIS) svými 24 položkami hodnotí kvalitu života starších pacientů (psychiku, sebejistotu, zvládání situací) během posledního měsíce (VAVRUŠOVÁ, 2014, s. 32-34). 1.8 LÉČBA Léčbu lze rozdělit na konzervativní (vaginální kónusy, kolpexin, uretrální okluzory, elektrostimulace, a méně obvyklé metody jako laseroterapie, akupunktura), farmakologickou a chirurgickou (miniinvazivní a klasickou). Dlouhodobě neřešená inkontinence pacientovi způsobuje dyskomfort, vylučuje ho z osobních, společenských, pracovních aktivit a v neposlední řadě může vést k tělesné i duševní invalidizaci (SOCHOROVÁ, 2008, s. 92). Cílem léčby bývá nejlépe dosažení plné kontinence, příp. alespoň vymizení nebo zmírnění obtěžujících symptomů, eliminace vzniku/rozvoje komplikací a zlepšení kvality života pacienta. Dává se přednost spíše konzervativním 23 (nechirurgickým) metodám, a teprve po vyčerpání všech dostupných možností je přistoupeno – po domluvě s pacientem – k chirurgickému zákroku. V terapii nejde jen o překonání obtíží a smíření se s nemocí, ale také o posílení sebedůvěry a návratu k plnohodnotnému a kvalitnějšímu životu (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 85). Konzervativní terapie u žen spadá do péče ambulantních gynekologů nebo urologů (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 85). Smíšená inkontinence je nejčastější kombinací stresové a urgentní inkontinence, a proto se léčí se dle obtíží (ROMŽOVÁ, 2014, s. 224). Léčba trvalé inkontinence je zaměřena na vyvolávající příčinu a lze využít cévkování nebo inkontinenční pomůcky. Při koitální inkontinenci je jedinou možnou léčbou vymočení se před vlastním stykem (ROMŽOVÁ, 2014, s. 225). Inkontinence z přetékání (paradoxní ischurie) se léčí permanentní katetrizací močového měchýře. U postprostatektomické inkontinence je vhodný trénink močového měchýře a doporučuje se eliminace dráždivé stravy a nápojů (ROMŽOVÁ, 2014, s. 224). Konzervativní terapie Do postupů konzervativní terapie bývají zahrnuty i režimová opatření, kam spadá úprava životního stylu, vhodná fyzická aktivita se zařazením cviků k posílení svalů pánevního dna, léčebná tělesná výchova, biofeedback, behaviorální léčba s tréninkem močového měchýře, psychoterapie a používání inkontinenčních pomůcek. O těchto aspektech léčby bude pojednávat následující kapitola. Vaginální kónusy jsou závaží kónického tvaru, která si žena zavádí do pochvy a s nimi posiluje svaly pánevního dna. Kolpexin je dutá plastová kulička, která vevnitř obsahuje malou volně se pohybující kovovou kuličku. Zavádí se do pochvy 2x denně po dobu 30 minut. Posiluje se tím kontrakční schopnost pánevního dna. Poševní pesary zvedají krček močového měchýře, následně imobilizují a komprimují močovou trubici. Špatně zvolená velikost pesaru může vést k ulceraci s výskytem hnisavého fluoru. Uretrální okluzory jsou umělé tamponující protézy. Elektrostimulací pomocí elektrod se stimulují konkrétní svaly a nervy. Elektrody mohou být umístěny na kůži nebo se zavádí do pochvy či do konečníku (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 86). Laseroterapie se využívá k léčbě urgentní inkontinence. Laserové paprsky se aplikují přes přední stěnu pochvy do oblasti trigona močového měchýře v několika sezeních. Úspěšnost vyléčení nebo zlepšení inkontinence je 70 % (KOLÁŘOVÁ, 2011, s. 29). Akupunktura – coby součást tradiční čínské medicíny – je málo využívanou alternativní léčebnou metodou. Používá se k léčbě potíží souvisejících s močením, ale není schopna odstranit 24 anatomické patologie. Napichují se pažní body, z nichž vedou dráhy močového měchýře a ledvin (KLÍMOVÁ, 2008, s. 41). Akupunktura může být účinnější než klasická léčba u pacientů po operačním řešení (THOMAS et al., 2009, p. 12). Lze jí dosáhnout snížení počtu epizod inkontinence, nucení na močení a frekvence močení (NYGAARD, 2010, p. 1161). Jeví se jako vhodná metoda u stresové inkontinence k eliminaci úniku moči a zlepšení kvality života (LIU et al., 2013, pp. 2-4). Farmakologická terapie Využívána jsou farmaka zvyšující uzavírací tlak v močové trubici (BRABCOVÁ, 2015, s. 26). Jedním z užívaných farmak je duloxetin, u kterého byla klinickými studiemi prokázaná u žen až 90% účinnost (a také zlepšení u mužů). Pro vedlejší účinky na nervový systém a zažívací trakt se běžně nepoužívá (ROMŽOVÁ, 2014, s. 224). Další využívanou léčebnou skupinou jsou antidepresiva, zvláště tricyklická. Hormonální léčba používá estrogeny, které se zavádějí lokálně do pochvy nebo se užívají perorálně (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 86), (ROMŽOVÁ, 2014, s. 222). Chirurgická terapie Chirurgická léčba bývá využívána až jako poslední možnost po vyčerpání nebo nereakci na konzervativní či farmakologickou terapii, anebo k řešení abnormalit močového ústrojí. Využívají se miniinvazivní techniky i klasické operační postupy. K miniinvazivním výkonům patří smyčkové (sling) operace, kdy se smyčka „zavěsí“ do uretro-vezikálního spojení tak, aby nedocházelo k odtoku moči a uretra byla komprimovaná (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 88). Jsou nejefektivnější u stresové inkontinence žen a jejich úspěšnost je až 84 % (ROMŽOVÁ, 2014, s. 222). Tahuprostá vaginální páska (Tension Free Vaginal Tape – TVT) je postupem, kdy vaginální páska vytvoří oporu močové trubice. Je zavedena pod močovou trubici a vyvedena v podbřišku. Pro správné umístění pásky je nutná komunikace mezi lékařem a pacientkou, proto se výkon provádí v lokálním umrtvení nebo v epidurální anestezii. Do druhého dne po operaci má pacientka zavedený permanentní močový katétr a poševní tamponádu. Pokud se nezjistí močové reziduum, je druhý den po operaci propuštěna domů. Tahuprostá vaginální páska – bezpečná metoda (Tension Free Vaginal Tape Secure – TVT-S) používá kratší pásku k lepší stabilizaci močové trubice. Konec pásky nemusí být vyveden, pouze je překryt vstřebatelným materiálem. 25 Minimalizuje se vznik komplikací a zrychluje se pooperační rekonvalescence. Obturatorní vaginální páska (Tension Free Vaginal Transobturator Tape – TOT) je obdobný zákrok jako u implantace tahuprosté pásky, pouze se konec pásky vyvede mezi stehnem a velkým stydkým pyskem. Výhodou je eliminace poranění močového měchýře. Dále se využívají transuretrální nebo transvaginální implantáty („bulking agents“) – autologní tuk, teflonové, silikonové, kolagenové (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 87-88) do oblasti uretry. Výhodou je ambulantní provedení, v lokálním nebo celkovém umrtvení. Nevýhodou je dočasná efektivita, proto se metoda pomalu opouští (ROMŽOVÁ, 2014, s. 222). Látka je aplikována pod ultrazvukovou kontrolou a zavádí se pod sliznici močové trubice nebo kolem hrdla močového měchýře (STAROSTOVÁ, 2016, s. 13). Endoskopická intravezikální aplikaci toxinů u urgentní inkontinence vede k paralýze detruzoru močového měchýře a tím ke zvětšení kapacity, tlumí jeho senzitivitu a snižuje výskyt potíží (ROMŽOVÁ, 2011, s. 225). Hydrodistenze pomáhá ke zvětšení kapacity močového měchýře použitím hydrostatického tlaku plnícím mediem (ROMŽOVÁ, 2014, s. 223). Epicystostomie neboli suprapubická drenáž se provádí pomocí katétru zavedeného do močového měchýře přes břišní stěnu u pacientů s inkontinencí z přetékání (paradoxní ischurií) (ROMŽOVÁ, 2014, s. 224), (SLEZÁKOVÁ, 2011, s. 88). U mužů po radikální prostatektomii, s potížemi přetrvávajícími více jak rok, lze zavést umělý svěrač uretry, parauretrální balon nebo slingový systém (ROMŽOVÁ, 2014, s. 224). Umělý svěrač je hydraulický systém (pumpička uložená ve skrotu, manžetou kolem bulbární částí močové trubice nebo hrdla močového měchýře a tlakovací balonek v dutině břišní) naplněný tekutinou. Naplněním manžety dojde k okluzi uretry, což vede ke kontinenci. Při potřebě močení si pacient nahmatá pumpičku, několikerým stisknutím uvolní manžetu a může přirozeně močit. Tlakem tekutiny se znovu automaticky naplní manžety a opět uzavře močovou trubici. Ovládání svěrače je pod pacientovou kontrolou, imituje přirozenou funkci svěrače (PACÍK, 2016, s. 13-14). Závěsné retropubické operace, při nichž se hrdlo močového měchýře „zavěsí“ k vazům symfýzy se provádí tzv. Pfannenstielovým řezem s celkovou anestezií, při kterém se zavádí Redonův drén a epicystostomie. Transvaginální suspenze hrdla měchýře je steh mezi stydkou kostí, močovou trubicí a močovým měchýřem a následně pomocí jehel je vyveden do abdominální incize (SLEZÁKOVÁ, 2011, 26 s. 88). Augmentační cystoplastika je nejinvazivnějším výkonem v chirurgické léčbě. Její princip spočívá ve zvětšení kapacity močového měchýře, snížení intravezikálních tlaků a tím vede k eliminaci symptomů urgence (ROMŽOVÁ, 2014, s. 223). 27 2 REŽIMOVÁ OPATŘENÍ Režimová opatření mají za cíl vést ke snížení výskytu potíží či k jejich vymizení. Zahrnují ovlivnění životního stylu se zaměřením se na úpravu pitného režimu, stravování, redukci hmotnosti, dodržování vyprazdňovacích a hygienických návyků, dále vhodnou fyzickou aktivitu se zařazením cviků na posílení pánevního dna a léčebnou tělesnou výchovu, biofeedback, trénink močového měchýře. Také sem spadá psychická pohoda a na ní zaměřená psychoterapie, a v neposlední řadě i používání vhodných inkontinentních pomůcek. 2.1 ŽIVOTNÍ STYL „Nezdravý“ životní styl je považován za jeden z rizikových faktorů pro vznik inkontinence. Patří sem např. zvláště snížený nebo naopak zvýšený pitný režim, nevhodná strava, nadváha či obezita, nevhodná a nadměrná fyzická aktivita, a v neposlední řadě i kouření cigaret nebo nadměrná konzumace alkoholu. Cílem je ovlivnit přístup pacienta ke svému zdraví – dodržovat správný pitný režim, nekonzumovat nevhodné potraviny (citrusy, umělá sladidla, kořeněná a ostrá jídla), redukovat tělesnou hmotnost (BRABCOVÁ, 2015, s. 25). Prevenci vzniku inkontinence lze shrnout následovně: dodržovat pitný režim cca 2 litry/den, do stravy zařadit dostatek vlákniny, snažit se udržet si normální tělesnou hmotnost, zařadit vhodnou fyzickou aktivitu v dostatečné míře, vyvarovat se fyzickému přetěžování, vytvořit vhodné podmínky pro močení. Důležitá je i hygiena po pohlavním styku (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 89). V rámci primární prevence inkontinence je do zdravého životního stylu zařazena i tzv. „škola zad“ učící, jak správně se pohybovat v různých zátěžových situacích, aby se předešlo nechtěnému přetížení, které může vést k nezvratným změnám (PRACHÁROVÁ, 2009, s. 15-16). Pitný režim Pitný režim je rozdílný při pobytu doma než např. během cestování. Není vhodné omezovat příjem tekutin v domnění, že to pomůže od obtíží s močením (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 68). Přijímat tekutiny je vhodnější po menších dávkách a častěji než vypít velké množství naráz (VYTEJČKOVÁ et al., 2013, s. 151). Poslední příjem tekutin před spaním by měl být 2–3 hodiny před ulehnutím (SLEZÁKOVÁ 28 et al., 2007a, s. 68). Je doporučeno omezení příjmu nevhodných tekutin jako je káva, kofeinové výrobky, černý čaj, Coca-Cola a alkoholické nápoje (VYTEJČKOVÁ et al., 2013, s. 151), (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 68). Stravování Při inkontinenci se k eliminaci potíží doporučuje omezení silně kořeněných potravin a jídel (VYTEJČKOVÁ et al., 2013, s. 151) a čokolády (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 68). Doporučuje se dostatečný příjem vlákniny a omezení těžko stravitelných potravin a jídel (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 68). Tělesná hmotnost Vhodné je udržení normální hmotnosti, případně redukce váhy při nadváze či obezitě (VYTEJČKOVÁ et al., 2013, s. 151). Obezita je považována za jeden z rizikových faktorů vzniku inkontinence. Dochází při ní k poklesu orgánů v malé pánvi a tím k oslabení svalů pánevního dna. Samotná redukce hmotnosti může přispět k odstranění potíží u stresové inkontinence (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 68). Vyprazdňování moče a stolice Pacient by si měl vytvořit vhodné podmínky pro vyprazdňování – klidné, intimní prostředí, močit ihned při pocitu plného močového měchýře, dále v pravidelných 4–5 hodinových intervalech a vždy před spaním. Dodržování intervalů mezi jednotlivými mikcemi lze dle tzv. „tréninkového kalendáře“. Není vhodné jít na toaletu, aniž by tělo signalizovalo opravdovou potřebu. Tímto lze předejít špatnému návyku močového měchýře jen na částečné zaplnění (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 89). Důležité je i dodržování pravidelného vyprazdňování stolice. Chronická zácpa může být příčinou oslabení svalů pánevního dna (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 68-69). Hygienické návyky a péče o pokožku Důležitou roli, zvláště u žen, hraje správná technika provedení intimní hygieny od spony stydké směrem ke konečníku (SLEZÁKOVÁ et al., 2007b, s. 95). U žen se upřednostňuje sprchování před sedacími koupelemi, každodenní hygiena genitálu a nahrazení obyčejného mýdla výrobky pro intimní hygienu s pH 5,5. U mužů by hygienické návyky péče o genitál měla mít dobrý základ už od dětství (s důrazem na provádění správnou technikou a denně) (VYTEJČKOVÁ et al, 2011, s. 165). Při provádění hygienické péče během hospitalizace je nutno respektovat stud pacientů 29 (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 68). Inkontinence má svůj podíl i na možný vznik dekubitů. Pobyt pacienta ve vlhkém a potřísněném ložním a osobním prádle se podílí na stavu pokožky, proto by měla být věnována zvýšená pozornost okolí genitálu a také konečníku (VYTEJČKOVÁ et al., 2011, s. 146-147). Je vhodné časté sprchování genitálií a okolí za použití speciálního mýdla nebo pěny a ochranných krémů jako prevence jejich vzniku (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 68), (VYTEJČKOVÁ et al., 2011, s. 146-147). Důležitá je častá výměna ložního i osobního prádla. K dispozici jsou také jednorázové prádlo (prodyšné kalhotky) a inkontinenční pomůcky (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 68). 2.2 FYZICKÁ NÁMAHA Co se týká fyzické zátěže, zde je nutno eliminovat zvedání těžkých břemen a omezení nadměrné zátěže. Naopak je vhodné zařadit vhodné cvičení, např. cviky k posílení pánevního dna (BRABCOVÁ, 2015, s. 25) a správného držení těla. K tomu lze doporučit vhodné edukační materiály (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 68). Cviky na posílení pánevního dna Gymnastika pánevního dna zahrnuje tzv. Kegelovy cviky. Je však potřeba jejich správného provádění, pravidelnost a trpělivost. Očekávaný fekt se dostaví přibližně po 4–5 měsících. Cílem cvičení je získat zvýšení svalového napětí pánevního dna. Cvičení může sloužit také jako preventivní opatření u žen před porodem a u mužů před operací prostaty (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 89). Využívá se i u stresové inkontinence. Při důsledné pravidelnosti cvičení se zdravotní stav může zlepšit až u 85 % pacientů (ROMŽOVÁ, 2014, s. 222). Pacienti s postprostatektomickou inkontinencí předoperačním nebo včasným pooperačním tréninkem mohou pocítit zlepšení a dokonce u 59 % byla zjištěna obnova kontinence (ROMŽOVÁ, 2014, s. 224). Doporučuje se s nácvikem začít pod dohledem fyzioterapeuta a po zvládnutí správné techniky ve cvičení pokračovat i v domácím prostředí (VYTEJČKOVÁ et al., 2013, s. 153). Důraz by měl být kladen na pravidelnost a důslednost při cvičení (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 68). Léčebná tělesná výchova Léčebná tělesná výchova je zaměřena na posílení svalů dna pánevního, zlepšení celkové tělesné kondice, vede k lepšímu prokrvení svalů v malé pánvi, má preventivní 30 i léčebné účinky na vertebrogenní potíže a v neposlední řadě může vést k úpravě mikce (PRACHÁROVÁ, 2009, s. 16). Biofeedback Při cvičení svalů pánevního dna s pomocí elektromyografie je pacient informován o síle kontrakce buď zvukovým nebo světelným signálem (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 89). 2.3 BEHAVIORÁLNÍ LÉČBA, TRÉNINK MOČOVÉHO MĚCHÝŘE Behaviorální léčba Pozitiva behaviorální léčby jsou v její jednoduchosti, finanční nenáročnosti a také ve faktu, že se nevyskytují žádné nežádoucí účinky. Dle doporučení Mezinárodní společnosti pro kontinenci je první volbou u inkontinence urgentní (KOLÁŘOVÁ, 2011, s. 28). Také se používá u noční inkontinence. Základem je vždy úprava pitného režimu, omezení dráždivých nápojů (kofein, alkohol), trénink močového měchýře ke zvětšení funkční kapacity, úprava domácího prostředí k zajištění rychlejšího přesunu na toaletu. Pomáhá dosáhnout zlepšení až u 25–57 % pacientů s urgentní inkontinencí. Lze používat inkontinenční alarmy ve spodním prádle, které při úniku moči vydají signál vedoucí k probuzení pacienta (ROMŽOVÁ, 2014, s. 225). Trénink močového měchýře Tato technika si vyžaduje trpělivost a dopomoc fyzioterapeuta. Cílem tréninku je zvýšení kapacity močového měchýře, snížení frekvence mikce a náhlých nucení na močení. Vede ke zvýšení kapacity močového měchýře postupným zadržováním stále se zvyšujícího obsahu. Jeho účinnost je prokázána u urgentní inkontinence (VYTEJČKOVÁ et al., 2013, s. 153). Trénink močového měchýře (Bladder Training) je spojen se správnými návyky mikce, schopností prodlužovat intervaly mezi mikcemi. K tomu je zapotřebí poučení pacienta, vedení mikční karty, vymezení časového rozvrhu mikcí podle určených časů (dle „kalendáře“) a používání pomůcek na noc (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 89). V případě neefektivity této léčby je zlatým standardem farmakoterapie (ROMŽOVÁ, 2014, s. 222). 31 2.4 PSYCHICKÁ POHODA, STRES Chronické obtíže negativně ovlivňují chování, reakce, psychiku a sebepojetí pacienta. Nesou s sebou stud, obavy z odhalení či z přítomnosti zápachu. Vedou k negativním změnám ve společenském a sexuálním životě (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 69). Mohou vyvolávat pocit méněcennosti (VYTEJČKOVÁ et al., 2011, s. 146-147). Pacienti potřebují dostatek času a prostoru pro adaptaci na situaci, motivaci ke změně, smíření se a překonání obtíží spojených se změnou stavu – omezení pracovní výkonnosti, osobního života. Správná podpora může posílit sebedůvěru pacienta a navrátit plnohodnotný život. S inkontinencí jsou úzce spjaty i poruchy spánku. Je třeba pacientům zajistit dostatek tělesné i psychické pohody a odpočinku (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 69). Psychoterapie by měla začít již při prvním kontaktu lékaře s pacientem. Vysvětlení příčin vzniku obtíží se stává opravdovou léčebnou metodou a její výsledky lze srovnat s účinky farmakoterapie (KOLÁŘOVÁ, 2011, s. 29), (KLÍMOVÁ, 2008, s. 40). Může podstatně zlepšit kvalitu života pacienta a je na lékaři (urolog, gynekolog, urogynekolog) zda a v jaké míře ji nabídne (DZVINČUK et al., 2008, s. 94). Je součástí komplexní léčby inkontinence. Inkontinentní pacienti často bývají anxiózní až depresivní (KLÍMOVÁ, 2008, s. 40). Formu terapie lze zvolit individuální (DZVINČUK et al., 2008, s. 94) nebo skupinovou, kdy své zkušenosti mohou pacienti konzultovat s vyléčenými pacienty. Účinky psychoterapie se nejvíce odráží ve zlepšení inkontinence, urgence a nykturie (KLÍMOVÁ, 2008, s. 40). 2.5 INKONTINENČNÍ POMŮCKY Při selhání léčebných postupů se nabízí používání absorpčních pomůcek, které jsou jednorázové, prodyšné se savým jádrem a poskytují spolehlivou, nenápadnou ochranu bez zápachu. Umožnují pacientovi návrat k obvyklým činnostem a alespoň částečně řeší inkontinenci. Jejich funkcí je rychlý odvod moči do jádra, kde se moč mění na gel a tím se eliminuje i zápach z moči. Díky rychlému odvodu moči do pleny její povrch zůstává suchý. Základem používání je správně diagnostikovaný typ a stupeň inkontinence (SOCHOROVÁ, 2008, s. 92) a podle výše uvedeného mají vybrané pomůcky význam ve zvýšení kvality života pacienta (VYTEJČKOVÁ et al., 2013, s. 151). Všechny inkontinentní pomůcky jsou dostupné v lékárnách a prodejnách 32 zdravotnických potřeb (VYTEJČKOVÁ et al., 2011, s. 146-147). Inkontinentní pomůcky předepisuje praktický lékař, urolog, gynekolog, neurolog a geriatr na dobu max. 3 měsíce (SOCHOROVÁ, 2008, s. 92). Zdravotní pojišťovna hradí určitý limit kusů na měsíc (VYTEJČKOVÁ et al., 2011, s. 146-147). Základním prvkem pro správné používání těchto pomůcek je řádně provedená edukace pacienta, která vyžaduje trpělivost a časový prostor. Informace se zaměřují na správné používání i na nezbytnou hygienickou péči o pokožku s pomocí přípravků k tomu určených. Slouží k ochraně před prosakováním moči. Spadají sem absorpční vložky dámské a pánské, absorpční kapsy, absorpční pleny, vložné pleny, fixační kalhotky, sběrné urinální sáčky, urinální absorpční podložky a sáčky, plenkové kalhotky a absorpční kondomy pro muže (SOCHOROVÁ, 2008, s. 92). Pro výběr vhodné pomůcky je důležitá také informovanost a edukace ošetřovatelského personálu. Ten by měl být seznámen s výrobky, vlastnostmi pomůcek, vhodností pomůcek, nutností individuálního výběru a také s vhodnými hygienickými prostředky k ošetření kůže (čistící pěny, ochranné krémy, oleje ve spreji). Dále by měl znát pravidla hygienických zásad – pravidelná výměna pomůcky k prevenci vzniku močové infekce, opruzenin a zápachu (JANČOVÁ, 2007, s. 138). Nezbytný je správný výběr vhodné a vyhovující pomůcky. Ta by měla splňovat kritéria pro diskrétnost, objem (VYTEJČKOVÁ et al., 2011, s. 146-147), absorpci, dezodorační efekt, prodyšnost a cenovou dostupnost. Prevenci kožních problémů (alergie, opruzeniny, dekubity) zajištuje výběr hypoalergenního materiálu (VYTEJČKOVÁ et al., 2013, s. 151-152). Pomůcky se mění dle potřeby, stavu naplnění – mají indikátory zabarvení – a vždy při znečištění stolicí (VYTEJČKOVÁ et al., 2011, s. 146-147). Pomůcky jsou rozděleny podle pohlaví, stupně inkontinence, mobility pacienta. Pro denní použití se využívají výrobky označené NORMAL, STANDARD a pro noční ochranu nebo při velkém úniku moči pak SUPER, EXTRA, PLUS (VYTEJČKOVÁ et al., 2011, s. 146-147). Pro ženy jsou vhodné absorpční kalhotky nebo vložky do spodního prádla a fixační kalhotky s vloženou plenou. Muži mohou používat urinální kondomy, absorpční kolektory, vložky do spodního prádla nebo fixační kalhotky. Imobilní muži mají k dispozici absorpční kalhotky. Imobilním pacientům jsou dostupné zapínací absorpční kalhotky podle velikosti, absorpční podložky do lůžka, permanentní močový katétr se sběrným sáčkem a drenážní urinál pro muže (kondom se sběrným sáčkem a držákem na lůžko) (VYTEJČKOVÁ et al., 2013, s. 152). Muži mohou používat syntetický nebo gumový urinální kondom. Jeho velikost určuje urolog 33 na základě změření penisu. Výhodou této pomůcky je její diskrétnost, kontrola odchodu moči, nižší riziko infekce a podráždění kůže. Nasazení předchází očista genitálu a technika je stejná jako u prezervativu. Na trhu existují různé typy – jednodílné, dvoudílné, samodržicí nebo s lepicími páskami, sítovým vakem k fixaci ke stehnu/lýtku, s antirefluxní chlopní, s různými typy výpustných ventilů, s možností napojení na sběrný sáček, který je nutno vypouštět v pravidelných intervalech a umístit jej pod úroveň močového měchýře. Při špatném nasazení hrozí únik moče do okolí, podráždění kůže a vznik uroinfekce (VYTEJČKOVÁ et al., 2013, s. 123). Slipové vložky jsou určeny ženám s minimálním únikem moči. Ač jsou diskrétní, jejich absorpce je 2krát vyšší než u běžných menstruačních vložek. Manipulace je stejná jako u klasických vložek – lepící fixační vrstva je přiložena na spodní pádlo. Některé typy jsou baleny jednotlivě. Vložné pleny jsou anatomicky rozdílné pro ženy a muže. Mají barevné rozlišení, elastické pásky a lemy proti úniku moči po stranách. Indikátor vlhkosti se v případě potřeby výměny pleny sytě zbarví. Pro držení na místě slouží prodyšné sítové elastické pružné kalhotky. Natahovací kalhotky rozdílné pro ženy a muže, manipulace je stejná jako s klasickým spodním prádlem. Jsou elastické, barevně rozlišené, rozděleny dle velikosti, která je určena obvodem pasu. Mají vysoce savé jádro pro rychlý odvod moči z povrchu a zamezení zápachu. Plenkové lepicí kalhotky mají vysoce absorpční jádro pro zadržení většího objemu tekutiny. Prevenci protečení bokem kalhotek zajištují elastické gumičky, fixace k tělu je suchým zipem nebo samolepícími páskami (jako u dětských plen) a umožňuje opakované sundání a nasazení. Kombinované elastické plenkové kalhotky jsou kombinací navlékacích plenových s běžnými lepícími. Použití na suchý zip umožňuje opakované sundání a nasazení. Jednorázové podložky do lůžka jsou vyrobeny z netkané textilie na povrchu, celulózového jádra s dobrou savostí a polyethylenovou folií ve spodní části pro prevenci prosáknutí. Vyrábí se v různých velikostech (VYTEJČKOVÁ et al., 2011, s. 147-148). 34 3 EDUKAČNÍ PROCES 1. FÁZE: POSOUZENÍ Identifikační údaje pacientky Jméno: Z. M. Pohlaví: žena Věk: 39 let Rasa: europoidní Vzdělání: středoškolské Etnikum: slovanské (české) Zaměstnání: všeobecná sestra ANAMNÉZA Základní diagnóza: N393 Stresová inkontinence Nynější onemocnění: 39letá pacientka odeslaná obvodním lékařem na urologickou ambulanci pro léčbu mikčních potíží s postupně se zhoršujícím únikem moči při pohybu – především při kašli nebo smíchu, event. při cvičení. Unikne vždy pár kapek, nepomočí se, bez dysurie, krve v moči, urgence. Má nepravidelný pitný i mikční režim. Vzhledem k pracovní pozici přijímá maximálně 1 až 1,5 litru tekutin denně. Močit chodí nepravidelně – co hodinu až co 5 hodin. Osobní anamnéza: běžné dětské nemoci, s ničím se neléčí, 2 porody přirozeně Farmakologická anamnéza: trvale sine Rodinná anamnéza: matka – zdravá, otec – zdravý Gynekologická anamnéza: potíže nemá, poslední gynekologické vyšetření před měsícem, podle pacientky s negativním nálezem Alergie: neguje Abúzus: nekouří, alkohol – příležitostně, káva 2x denně 35 Základní údaje: Tělesný stav: dobrý Mentální úroveň: orientovaná místem, časem i osobou Komunikace: bez potíží Zrak a sluch: bez patologie Řečový projev: bez problému Paměť: paměť neporušená Motivace: dostatečná Pozornost: je schopna udržet pozornost Vnímavost: na výborné úrovni Nálada: převážně pozitivní Sebevědomí: přiměřené Charakter: veselý typ člověka, přátelská, působí pozitivně Chování: asertivní, spolupracující Typ učení: emocionální Styl učení: převážně auditivní a vizuální Postoj k učení: má zájem o nové informace UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA TAXONOMIE 2015–2017 1. Podpora zdraví Pacientka je odhodlaná změnit svůj životní styl a své návyky, aby mohla zlepšit svůj zdravotní stav a přispět tak k předcházení rizikům, které by mohly způsobit zhoršení jejího zdravotního stavu. Nyní se cítí dobře. Pacientka si uvědomuje, jaké návyky zhoršují její současný stav. Je ochotna podstoupit úpravu pitného režimu, přijmout alespoň 2,5 až 3 litry vhodných tekutin denně, močit dle hodinek max. po 3 hodinách, cvičit pánevní svaly. Ošetřovatelský problém: snaha zlepšit management zdraví Priorita: střední 36 2. Výživa Pacientka neuvádí problémy s jídlem, alergie na potraviny neudává, nemá problémy s trávením. Příjme zhruba 1 až 1,5 litru tekutin během dne, hydratace je přiměřená, kožní turgor v pořádku. Dvakrát denně je zvyklá vypít kávu. Je odhodlaná upravit svůj pitný režim, na doporučení lékaře vypít alespoň 2,5 až 3 litry vhodných tekutin denně. Ošetřovatelský problém: snaha zlepšit rovnováhu tekutin Priorita: střední 3. Vylučování a výměna Pacientka uvádí, že vzhledem ke své pracovní pozici má nepravidelný mikční režim, chodí močit nepravidelně – co hodinu až co 5 hodin, je však ochotná ke změně mikčního režimu, a to chodit močit dle hodinek max. po 3 hodinách. Vyprazdňování stolice je pravidelné, bez potíží. Pacientka momentálně netrpí problémy souvisejícími se střevní činností, peristaltika je funkční. Poslední stolice byla dnes ráno. Funkce kožního systému je také bez potíží. Pacientka neuvádí nadměrné pocení. Dýchání bez patologie. Ošetřovatelský problém: snaha zlepšit vylučování moči Priorita: střední 4. Aktivita, odpočinek Pacientka neuvádí potíže se spánkem, cítí se odpočatá, léky na spaní neužívá. Někdy bývá „vystresovaná“ náročností svého povolání. Aktivně cvičí jógu a chodí na procházky se psem. Má zájem o cviky na posílení svalů pánevního dna. Ošetřovatelský problém: problém nebyl nalezen Priorita: nízká 37 5. Percepce/kognice Pacientka je schopna udržvat stále pozornost. Je plně orientovaná časem, místem i osobou. Bez poruchy zraku či sluchu. Je velmi komunikativní. Má částečné informace o dodržování léčebného režimu, avšak vzhledem k pracovní pozici je hůře dodržuje. Je ochotná upravit pitný a mikční režim. Ošetřovatelská problém: snaha zlepšit znalosti Priorita: nízká 6. Sebepercepce Pacientka je k sobě sebekritická, uvědomuje si potřebu úpravy pitného a mikčního režimu. Věří v sebe, že vše zvládne. Ošetřovatelský problém: problém nebyl nalezen Priorita: nízká 7. Vztahy mezi rolemi Pacientka mluví o své rodině velmi kladně, vychází spolu dobře, neudává žádné problémy či napětí v rodině a v domácnosti, vztahy v rodině považuje za velmi dobré a uspokojivé. Ošetřovatelský problém: problém nebyl nalezen Priorita: nízká 8. Sexualita Pacientka je sexuálně aktivní a reprodukčně v pořádku, prodělala dva přirozené porody, neuvádí žádné problémy v intimním životě, s partnerem jsou spokojeni. Pacientka provádí samovyšetření prsou a pravidelně navštěvuje gynekologické prohlídky. 38 Ošetřovatelský problém: problém nebyl nalezen Priorita: nízká 9. Zvládání tolerance zátěže Pacientka se se stresovými situacemi, v rámci své profese a její zátěže, na kterou je zvyklá, vyrovnává poměrně dobře, udává, že ji v tom pomáhá jógové cvičení a podpora rodiny a přátel. Ošetřovatelský problém: problém nebyl nalezen Priorita: nízká 10. Životní principy Pacientka si je vědoma, toho, že zdraví by měla mít na prvním místě, což je pro ni důležité. Dříve upřednostňovala práci, nakonec přehodnotila své cíle, proto se snaží změnit svůj dosavadní styl života. Ošetřovatelský problém: problém nebyl nalezen Priorita: nízká 11. Bezpečnost, ochrana Pacientka není v riziku vzniku infekce, jelikož dodržuje správné zásady hygieny. Ošetřovatelský problém: problém nebyl nalezen Priorita: nízká 12. Komfort Pacientka je bez bolesti, VAS 0. Komfort v normě, je spokojená, nejvíce však, když je s rodinou. 39 Ošetřovatelský problém: problém nebyl nalezen Priorita: nízká 13. Růst a vývoj U pacientky nenalezena žádná patologie růstu. Ošetřovatelský problém: problém nebyl nalezen Priorita: nízká SITUAČNÍ ANALÝZA KDE DNI 6. 9. 2016 39letá pacientka Z. M. byla odeslaná obvodním lékařem na urologickou ambulanci, kde byla diagnostikována stresová inkontinence s doporučením úpravy pitného režimu, alespoň 2,5 až 3 litry vhodných tekutin denně, následně úprava mikčního režimu (čili močit dle hodinek max. po 3 hodinách) a také cvičit svaly pánevního dna. Pacientce byl vydán mikční deník a dotazník OAB (dotazník hodnotící hyperaktivní močový měchýř), byla objednaná k cystoskopii a následnému urodynamickému vyšetření. Pacientka poučena. SITUAČNÍ ANALÝZA KDE DNI 20. 9. 2016 Pacientka přišla ke kontrole, OAB 8:6, mikční karta – mikční porce 60–170 ml, intervaly mikce co 1 hodina. Provedena cystoskopie, použit rigidní cystoskop, po dezinfekci zevního ústí uretry nejprve provedena kalibrace uretry na 24charr volně, poté zaveden rigidní cystoskop, ejakulují čirou moč, kapacita měchýře snížená, sliznice v přehlednutém rozsahu bez patrných papilomatózních změn, po výkonu spontánní mikce, moč čirá, bez potíží. Doporučeno hojně popíjet tekutiny, v případě hematurie či dysurií a teplot ihned přijít, jinak dle objednání. Pacientka poučena, vydán Mictonorm uno 30mg cps. 1-0-0, tekutiny alespoň v objemu 2,5 litru denně, nadále cvičit svaly pánevního dna. 40 SITUAČNÍ ANALÝZA KDE DNI 11. 10. 2016 Pacientka přichází k urodynamickému vyšetření. Zaveden cystometrický ženský trojcestný katetr a rektální dvoucestný katetr. Cystometrií zjištěn normotlakový, nízkokapacitní močový měchýř, první urgence při 54 ml, maximum při 87 ml. Závěr: lehká stresová inkontinence. Doporučena změna medikace na Vesicare 10mg tbl. 1-0-0, cvičení pánevního dna, dodržování pitného režimu, jak již bylo dříve uvedeno, a pacientka byla znovu poučena. V případě potíží kontrola zde kdykoliv, jinak dle objednání. Změna medikace provedena pro minimální účinek Mictonormu ohledně potíží s urgencí močení. VLASTNÍ EDUKAČNÍ PROCES PACIENTKY Z. M. Před zahájením edukace bylo důležité zodpovězení pěti testových otázek s cílem zjistit, kolik informací v dané problematice ohledně režimových opatření pacientka má. Test se správnými odpověďmi a odpovědi pacientky jsou součástí Přílohy B. Vyhodnocení testu: pacientka odpověděla správně na 3 otázky. Překvapením bylo, že pacientka neznala cviky na posílení pánevního dna. Z toho důvodu se edukace zaměří právě na tyto cviky, které budou shrnuty i v edukačním materiálu pro lepší edukaci a představivost pacientky a získání lepších návyků a opakovanému vracení se ke cvikům. Jako druhou nesprávnou odpověď pacientka uvedla, že k dennímu příjmu tekutin je potřeba 1 – 1,5 litru. Motivace pacientky: pacientka je plně motivovaná k dosažení cílů, projevuje zájem o edukaci, především ke cvičení pánevního dna a je ochotna se naučit novým věcem a návykům. 2. FÁZE: DIAGNOSTIKA Dle knihy Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace NANDA International 2015-2017 byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy a uspořádané dle priority ke dni 6. 9. 2016. Název a kód: Snaha zlepšit management zdraví (00162) Doména 1: Podpora zdraví Třída 2: Management zdraví 41 Definice: Vzorec regulace a integrace léčebného režimu do každodenního života za účelem léčby onemocnění a následků, který lze posílit Určující znaky: Usiluje o zlepšení managementu předepsaných režimů. Název a kód: Snaha zlepšit rovnováhu tekutin (00160) Doména 2: Výživa Třída 5: Hydratace Definice: Vzorec rovnováhy mezi objemem tekutin a chemickým složením tělních tekutin, které lze posílit Určující znaky: Vyjadřuje touhu zlepšit rovnováhu tekutin. Název a kód: Snaha zlepšit vylučování moči (00166) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 1: Funkce močového systému Definice: Vzorec močových funkcí, jenž je dostatečný pro plnění potřeb vylučování a který lze posílit Určující znaky: Vyjadřuje touhu zlepšit vylučování moči Deficit vědomostí: O denním příjmu tekutin, o cvičení pánevního dna Deficit v dovednostech: V provádění cviků pánevního dna. 3. FÁZE: PLÁNOVÁNÍ Podle priorit: po vyhodnocení testu byla stanovena prioritní témata, která budou součástí edukace. Do edukačního procesu budou zakomponovaná témata: Co je příčinou vzniku inkontinence? Režimová opatření: pitný režim, cviky na posílení pánevního dna, mikční režim. Rozdělení rizikových faktorů. Podle struktury: edukace rozdělena do tří edukačních jednotek. Podle cílů: kognitivní – pacientka získá informace o příčině vzniku inkontinence a jaké jsou rizikové faktory u inkontinence. Následně také z oblasti pitného a mikčního režimu a o cvičení pánevního dna. Pacientka porozumí sděleným informacím. Afektivní – pacientka si osvojí nové informace v oblasti cviků k posílení pánevního dna a nové informace v oblasti pitného a mikčního režimu. Pacientka je schopna přijímat nové informace a chce se zapojovat do procesu edukace. Psychomotorické – pacientka 42 se naučí cviky ke zpevnění pánevního dna. Bude schopna si rozvrhnout dle doporučení lékaře pitný a mikční režim během dne. Cíle edukace: získat informace o příčině vzniku inkontinence. Získat informace jaké jsou rizikové faktory inkontinence. Osvojit si nové návyky v oblasti pitného a mikčního režimu. Osvojit si nové návyky v oblasti cviků k posílení pánevního dna, umět je správně provádět a dodržovat pravidelnost při cvičení. Podle místa realizace: urologická ambulance, vyšetřovna, v průběhu nácviku je zajištěna intimita pacientky. Podle času: edukační proces rozdělen do 3 edukačních jednotek ve dvou dnech. Během prvního dne budou provedeny dvě edukační jednotky, ve druhém dni jedna edukační jednotka. Podle formy: individuální. Typ edukace: základní Edukační pomůcky: obrazová příloha, videa, vstupní test a kontrolní otázky v jednotlivých edukačních jednotkách. Struktura edukace: 1. edukační jednotka: Osvojit si nové návyky v oblasti pitného a mikčního režimu. 2. edukační jednotka: Osvojit si nové návyky v oblasti cviků k posílení pánevního dna a dodržovat pravidelné cvičení. 3. edukační jednotka: Získat informace, jaké jsou rizikové faktory inkontinence. Časový harmonogram edukace: 1. edukační jednotka: 30 minut 2. edukační jednotka: 30 minut 3. edukační jednotka: 30 minut 43 4. FÁZE: REALIZACE 1. edukační jednotka: osvojit si nové návyky v oblasti pitného a mikčního režimu Téma: pitný a mikční režim Místo: vyšetřovna Čas: 10:00 – 10:30 hod. Cíl: Kognitivní – pacientka pochopí základní změny v jejím pitném a mikčním režimu, aby eliminovala rizika vedoucí ke stresové inkontinenci. Afektivní – pacientka si osvojí nové návyky především z oblasti pitného a mikčního režimu. Behaviorální – pacientka je schopna si po edukaci vytvořit vlastní pitný a mikční režim. Forma: individuální Prostředí: urologická ambulance, zajistit příjemné a intimní prostředí, pohodlí Edukační metody: rozhovor, odpovědi na kladené dotazy, ukázka nácviku cvičení Edukační pomůcky: obrázky, videa Realizace: Motivační fáze: Uvítání pacientky, představení se. Vysvětlení, o co se bude jednat a o čem bude debata vedena a z jakého důvodu je tato edukační jednotka pro pacientku důležitá. Seznámení pacientky s průběhem a časovou náročností edukace. Během celého průběhu edukace zajistit pacientce klidné, teplé, intimní prostředí a psychickou pohodu tak, aby se mohla soustředit. V závěru ponechání prostoru pro dotazy. Expoziční fáze: Pitný režim je rozdílný při pobytu doma než během cestování. Není vhodné omezovat příjem tekutin v domnění, že to pomůže od obtíží s močením (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 68). Přijímat tekutiny je vhodnější po menších dávkách a častěji než vypít velké množství naráz (VYTEJČKOVÁ et al., 2013, s. 151). Poslední příjem tekutin před spaním by měl být 2–3 hodiny před ulehnutím (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 68). Je doporučeno omezení příjmu nevhodných tekutin jako je káva, 44 kofeinové výrobky, černý čaj, Coca-Cola a alkoholické nápoje (VYTEJČKOVÁ et al., 2013, s. 151), (SLEZÁKOVÁ et al., 2007a, s. 68). Pacientka by si měla vytvořit vhodné podmínky pro vyprazdňování – klidné, intimní prostředí, močit ihned při pocitu plného močového měchýře, dále v pravidelných 4 až 5hodinových intervalech a vždy před spaním. Dodržování intervalů mezi jednotlivými mikcemi lze dle tzv. „tréninkového kalendáře“. Není vhodné jít na toaletu, aniž by tělo signalizovalo opravdovou potřebu. Tímto lze předejít špatnému návyku močového měchýře jen na částečné zaplnění (SLEZÁKOVÁ et al., 2011, s. 89). Fixační fáze: Vyzdvihnout důležité informace, na které je kladen velký důraz, ponechání časového prostoru na dotazy pacientky. Hodnotící fáze: Zhodnocení, zda pacientka pochopila a osvojila si poznatky z edukace. Při edukaci sledovat výraz pacientky a její chování, které vypovídají, jakou cestou se edukace ubírá. Všechny aspekty vyhodnotit společně s kladenými dotazy. Kontrolní otázky: Jaké tekutiny popíjet během dne? Popíjet během dne nebo nárazově dle času? Je vhodné zadržovat močení? Kolik tekutin během dne je ideální vypít? Po kolika hodinách je vhodné chodit na toaletu? Zhodnocení: pacientka odpověděla správně na všechny otázky. Důležité bylo osvojení si nových návyků pitného a mikčního režimu. Zpětnou vazbou bylo správné zodpovězení otázek a informace od pacientky, že po týdenním aplikování nových návyků došlo ke zlepšení stavu. 2. Edukační jednotka: osvojit si nové návyky v oblasti cviků k posílení pánevního dna a dodržovat pravidelné cvičení Téma: pohybová aktivita a rehabilitace Místo: vyšetřovna urologické ambulance Čas: 14:00 – 14:35 hod. Cíl: Kognitivní – pacientka rozumí významu rehabilitace k posílení svalů pánevního dna a je srozuměna, které sporty a pohybové činnosti jsou pro ni vhodné. 45 Afektivní – pacientka si osvojí zásady správného provádění cviků na posílení dna pánevního a aktivně se zapojuje do edukace. Je odhodlaná pravidelně pokračovat ve cvičení. Behaviorální – pacientka předvede správně provedené cviky k posílení dna pánevního, které bude cvičit v domácím prostředí sama. Forma: individuální Prostředí: vyšetřovna urologické ambulance, zajištění pohodlí, klidu, intimity, případně pomůcky Edukační metody: ústní, názorná ukázka, rozhovor, diskuze, vysvětlení, video Edukační pomůcky: podložka, edukační materiál Realizace: Motivační fáze: Přivítání s pacientkou. Shrnutí, co již absolvovala, dozvěděla se, co bude následovat. Ponechání času pro dotazy pacientky. Expoziční fáze: Fyzioterapie využívající aktivaci svalů pánevního dna v léčbě inkontinence byla objevena roku 1948 A. H. Kegelem. Provádělo se několik rychlých kontrakcí pánevního dna při intravaginální kontrole gynekologem. Hlavním nedostatkem léčby v té době bylo nerozlišování typů inkontinence. V dnešní době se nejprve určí typ inkontinence s následnou terapií, poté se provede kineziologický rozbor se zaměřením se na postavení pánve. Fyzioterapie inkontinence využívá i tzv. mikční trénink, jehož podstatou je prodlužování pravidelných intervalů mezi močením, k tomu dopomáhá řádně zaznamenaný mikční deník pacienta, který pomůže určit mikční chyby a posléze dosažené výsledky. Časové vymezení rehabilitace je velmi individuální proces. V první fázi se hodnotí stav, psychika, motivace a znalosti pacienta, následuje cvičení svalstva pánevního dna. V poslední fázi se hodnotí a kontroluje nácvik cviků pacientem, které následně cvičí sám v domácím prostředí. I v dnešní době se stále můžeme setkat s nedostatečnou znalostí pacientů, hodně lidí je zatíženo starými dogmaty či nevhodnými doporučeními laickou populací či přehlcenými informacemi na internetu. Proto by se měla fyzioterapie stát součástí léčby inkontinence, aby došlo k předání správných informací. Je potřeba důkladné znalosti problematiky a individuálního přístupu personálu. Před samotným cvičením je nutno vyprázdnit 46 močový měchýř a v klidu se připravit na cvičení. Pacient se pohodlně položí na podložku na záda, ruce položené na břiše, provede hluboký nádech. Při výdechu jde pánev vstříc, při nádechu se vzdaluje. Uvolnění svalstva pánevního dna docílíme opakovaným podsazením a opětovným uvolněním pánve. Při cvičení je velký důraz kladen na dýchání a uvolnění (relaxaci). Po této sérii cviků na uvolnění se začíná se samotným posilováním svalstva pánevního dna. Je potřeba tolerance, může trvat i týdny, než se dostaví zlepšení Fixační fáze: Zopakování důležitých informací týkajících se pohybového režimu. Co nejvíce upozorňovat na důležitost pravidelnosti cvičení. Hodnotící fáze: Pacientka se aktivně zapojuje do cvičení. Je velmi odhodlaná pravidelně cvičit. Opět provedení zpětné vazby pomocí kontrolních otázek. Kontrolní otázky: Jak často provádět cviky na posílení pánevního dna? Jak dlouho se provádí tohle cvičení? Popište, prosím, některé cviky a jak je provádět. Zhodnocení: zhodnocením kontrolních otázek bylo zjištěno, že pacientka chápe důležitost a význam potřeby pohybové aktivity a její pravidelnosti. Pacientka se zajímala, byla motivovaná a pohybově aktivní, zapojovala se do dění kolem. Správně odpověděla na kontrolní otázky a dokázala popsat i názorně ukázat naučené a osvojené cviky. 3. edukační jednotka: získat informace, jaké jsou rizikové faktory inkontinence Téma: rizikové faktory inkontinence Místo: vyšetřovna urologické ambulance Čas: 10:00 – 10:15 hod. Cíl: Kognitivní – pacientka chápe potřebu znalosti rizikových faktorů svého onemocnění. Afektivní – pacientka si osvojí zásady, které musí dodržovat, aby nedošlo ke zhoršení jejího zdravotního stavu. Forma: individuální Prostředí: vyšetřovna urologické ambulance Edukační metody: rozhovor, vysvětlení, dotazy 47 Edukační pomůcky: edukační materiál – edukační leták Realizace: Motivační fáze: Sdělení pacientce, že se jedná o poslední sezení. Po ukončení této edukační jednotky budou promítnuta všechny videa, která v průběhu celé edukace byla shlédnuta. Připomenutí si a zopakování informací, aby pacientka měla možnost se doptat na věci, které ji nejsou zcela jasné, zřejmé. Expoziční fáze: Rizikové faktory dělíme na neovlivnitelné a ovlivnitelné. Hlavním neovlivnitelným rizikovým faktorem je pohlaví: inkontinence se vyskytuje častěji u žen. U žen sem řadíme věk, počet porodů, porodní cestu, menopauzu, chronický kašel, předcházející operace, poškození pánevních nervů a svalů, a také radioterapii. U mužů jsou to zvláště stavy po operaci prostaty, úrazy. Mezi ovlivnitelné faktory u obou pohlaví patří kouření, zácpa, obezita, celkově životní styl (pitný režim, strava, vyprazdňovaní moče a stolice). Fixační fáze: Upozornit na ovlivnitelné rizikové faktory, jak se jim vyhnout a nezhoršit si zdravotní stav a průběh léčby inkontinence. Hodnotící fáze: Pacientka projevila zájem a motivaci dozvědět se nové poznatky týkající se jejího onemocnění. Kontrolní otázky: Uveďte ovlivnitelné rizikové faktory inkontinence. Uveďte neovlivnitelné rizikové faktory inkontinence. Zhodnocení: výsledky poslední edukační jednotky byly velmi uspokojivé. Pacientka si je vědoma, že špatný pitný a mikční režim a návyky mohou vést ke zhoršení jejího stavu. Na otázky odpověděla správně, čímž bylo dosaženo předem stanovených cílů. 5. FÁZE: HODNOCENÍ Celkově lze edukaci hodnotit jako úspěšně provedenou a zvládnutou. Pacientka si během edukace osvojila nové cviky na posílení pánevního dna. Tyto návyky byla, na konci edukačních jednotek, schopna samostatně provést. V první edukační jednotce se podařilo pacientku namotivovat a zajímat se o mikční a pitný režim během dne. 48 Vše bylo ověřeno kontrolními otázkami, které byly součástí každé edukační jednotky. S pacientkou se pracovalo velice dobře. Všechny edukační jednotky byly uskutečněny ve vyšetřovně urologické ambulance. Denní doba pro edukaci i potřebný čas byly vhodně zvoleny. Pacientka v průběhu edukace projevovala zájem, spokojenost a motivaci něco nového se naučit a změnit. Stanovené edukační cíle se podařilo splnit a edukaci lze považovat za úspěšně ukončenou. 49 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Při tvorbě bakalářské práce bylo zjištěno, při analýze a průběžném studiu různých zdrojů literatury, že je k dispozici velmi málo dokumentů, které by se věnovaly edukaci v oblasti režimových opatření při močové inkontinenci. Režimová opatření hrají důležitou roli při léčbě močové inkontinence, stav se může zlepšit až o 85 % díky správnému dodržování režimu. Proto byl vytvořen seznam několika základních pravidel, podle kterých je možné se řídit při komplexní léčbě, aby došlo k lepší efektivitě. Pravidla pro všeobecné sestry působící na urologii: 1. pacienti trpící inkontinencí jsou velice stydliví a citliví, proto je zapotřebí být trpělivý, empatický, vstřícný, vlídný a především tolerantní a respektovat soukromí pacientů 2. pacienti trpící inkontinencí potřebují pevný režim a jasně stanovený řád, které jim dodávají jistotu, sebevědomí a pomůžou při osvojení návyků a činností při režimových opatření (nutné je pacienty upozornit na trpělivost při léčbě) 3. je potřeba si vymezit hranice s pacientem při vzájemné spolupráci a komunikaci 4. brát ohled na individualitu pacientů (jejich možnosti, schopnosti, dovednosti) při poskytování informací (edukaci) 5. u starších lidí neopomenout edukaci i rodinného příslušníka či jeho opatrovníka. Pravidla pro pacienta s močovou inkontinencí: 1. inkontinence je časté onemocnění, je tedy nutné o ní hovořit a nestydět se, je potřebné na problémech pracovat a překonat je 2. důležité je – při léčbě inkontinence – si uvědomit, že je nutná trpělivost, zejména při cvičení svalů pánevního dna, kdy je potřeba „vydržet“ 3–5 měsíců; proto neztrácejte naději a vytrvejte 3. zlepšení léčby se docílí dodržováním režimových opatření podle doporučení lékaře (pitný režim, nácvik mikce během dne) a také všeobecné sestry. . 50 ZÁVĚR V teoretické části bylo cílem práce popsat problematiku inkontinence, její rizikové faktory, příčiny, diagnostiku a následně léčbu, dále zmapovat specifika režimových opatření a zaměřit se na pitný režim, stravování, cvičení a posílení pánevního dna a také využití inkontinenčních pomůcek. V neposlední řadě byl popsán edukační proces a role všeobecné sestry – edukátorky. V praktické části se práce zaměřila na vlastní edukační proces, jeho tvorbu a realizaci. Pro edukaci byla vybrána pacientka se stresovou inkontinencí v rámci špatných návyků získaných během své profese. O pacientce byly zjištěny důležité informace a byl jí předložen krátký test ke zhodnocení jejích znalostí. Po zhodnocení testu byl vytvořen edukační proces, který se skládal ze tří edukačních jednotek. Stanovené cíle byly splněny a edukační proces autorkou i pacientkou zhodnocen jako úspěšný. Závěrem celé práce je nově vzniklý edukační materiál, který může být používán při edukaci pacientů v rámci práce všeobecné sestry pracující na urologické ambulanci. Jeho cílem je usnadnit pacientům první kroky a seznámení se s novým režimem v jejich životě a může být pro ně jakýmsi vodítkem ke změně návyků ohledně příjmu tekutin a močení. Součástí edukačního materiálu je také prostor na otázky a doplnění, poznámky, čímž plní funkci „živého“ materiálu s individuálním důrazem na specifika edukačního procesu u konkrétního pacienta. 51 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ANON. Edukace. [online]. [cit. 23. 2. 2017]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/edukace.aspx?id=1 BRABCOVÁ, Petra 2015. Močová inkontinence žen. [online]. Bakalářská práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta. [cit. 6. 2. 2017]. Dostupné z: http://theses.cz/id/wiyoaa/Finln_verze_Bc._prce.pdf DZVINČUK, Petr et al., 2008. Inkontinence moči z pohledu gynekologa. Interní medicína pro praxi, 10(2). 90-95. ISSN 1212-7299. DZVINČUK, Petr et al., 2009. Inkontinence moči z pohledu gynekologa. Urologie pro praxi, 10(4). 238-243. ISSN 1213-1768. GENADRY, René a Jacek MOSTWIN, 2013. Inkontinence moči u ženy. Praha: Portál. Rádci pro zdraví. ISBN 978-80-262-0480-0. HANÁKOVÁ, Monika, 2010. Funkční poruchy močení u žen. Urologie pro praxi, 11(3). 156-159. ISSN 1213-1768. HERLE, Petr, 2016. Diferenciální diagnostika v urologii. Praha: Raabe. Diferenciální diagnostika. ISBN 978-80-749-6205-9. HORČIČKA, Lukáš, 2012. Diagnostika a léčba močové inkontinence u žen: doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. Doporučené postupy pro praktické lékaře. ISBN 978-80-869-9858-9. HORČIČKA, Lukáš, 2015. Inkontinence moči v každodenní praxi. Praha: Mladá fronta. Edice postgraduální medicíny. ISBN 978-80-204-3741-9. 52 CHMEL, Roman, 2010. Ženská močová inkontinence: nepříjemný, ale léčitelný problém v každém věku. Praha: Mladá fronta. Lékař a pacient. ISBN 978-80-204-2279- 8. JANČOVÁ, Bohumila, 2007. Inkontinence, problém nejen zdravotní, ale i společenský. Urologie pro praxi, 3. 138. ISSN 1213-1768. JUŘENÍKOVÁ, Petra, 2010. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2171-2. KAWACIUK, Ivan, 2009. Urologie. Praha: Galén. ISBN 978-80-726-2626-7. KLEČKA, Jiří, 2007. Benigní hyperplazie prostaty a současné trendy v léčbě. Urologie pro praxi, 3. 120-126. ISSN 1213-1768. KLÍMOVÁ, Barbora, 2008. Operační řešení močové inkontinence. [online]. Bakalářská práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. [cit. 6. 2. 2017]. Dostupné z: https://is.muni.cz/th/176641/lf_b/bakalarska_prace.txt KOLÁŘ, Pavel, 2009. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. ISBN 978-80-726- 2657-1. KOLÁŘOVÁ, Renata, 2011. Problematika močové inkontinence u ženy. [online]. Bakalářská práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. [cit. 6. 2. 2017]. Dostupné z: https://is.muni.cz/th/326325/lf_b/Problematika_mocove_inkontinence_u_zeny.pdf KOLOMBO, Ivan et al., 2008. Stresová inkontinence u žen – 1. část. Urologie pro praxi, 9(6). 292-300. ISSN 1213-1768. KOLOMBO, Ivan et al., 2009. Stresová inkontinence u žen – 2. část. Urologie pro praxi, 10(1). 11-20. ISSN 1213-1768. KROFTA, Ladislav a Jaroslav FEYEREISL, 2010. Průvodce ženy s močovou inkontinencí. Praha: Mladá fronta. Lékař a pacient. ISBN 978-80-204-2280-4. 53 LIU, Zhishun et al., 2013. The Efficacy and Safety of Electroacupuncture for Women with Pure Stress Urinary Incontinence: Study Protocol for a Multicenter Randomized Controlled Trial. [online]. Trials 14, 315. PMC. [cit. 6. 2. 2017]. Dostupné z: http://doi.org/10.1186/1745-6215-14-315 MACEK, Petr, Tomáš HANUŠ a Petr HERLE, 2011. Urologie: pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Raabe. Ediční řada pro VPL. ISBN 978-80-863-0785-5. MARTAN, Alois, 2015. New surgical techniques and medical treatment in urogynecology: treatment of stress urinary incontinence, pelvic floor defects, and overactive bladder in women. Prague: Maxdorf Publishing. ISBN 978-80-734- 5411-1. MICHALSKÝ, Rudolf a David MÍKA, 2011. Urologie pro studující ošetřovatelství. Opava: Slezská univerzita v Opavě, Fakulta veřejných politik v Opavě, Ústav ošetřovatelství. ISBN 978-80-724-8676-2. MÍŠOVÁ, Alice, 2012. Výskyt hyperaktivního močového měchýře a jeho diagnostika. [online]. Bakalářská práce. Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd. [cit. 6. 2. 2017]. Dostupné z: http://theses.cz/id/bfyn42/Bakalsk_prce.pdf NANDA INTERNATIONAL, 2016. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace: 2015-2017. 3. české vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2016. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. [online]. 4. doplněné vydání. [cit. 6. 2. 2017]. Dostupné z: https://sharepoint.vszdrav.cz/CookieAuth.dll?GetLogon?curl=Z2FPokladyZ2520kZ252 0vuceZ2FStudijnZ25C3Z25ADZ2520materiZ25C3Z25A1lyZ2520proZ2520zdravotnic kZ25C3Z25A9Z2520obory.aspxZ2520ISBNZ2520978-Z252080-904955-9- 3&reason=0&formdir=3 54 NYGAARD, Ingrid. 2010. Idiopathic urgency urinary incontinence. New England Journal of Medicine, 363(12), 1156-1162. ISSN 0028-4793. PACÍK, Dalibor, 2014. Když selže prevence i méně invazivní léčba, existuje stále účinná metoda?. Practicus, 8. 13-14. ISSN 1213-8711. PEŠL, Michael et al., 2007. Farmakologická léčba hyperaktivního močového měchýře. Medicína pro praxi, 4. 172-176. ISSN 1214-8687. PRACHÁROVÁ, Martina, 2009. Význam posilování svalů pánevního dna v prevenci močové inkontinence. [online]. Bakalářská práce. Masarykova univerzita, Fakulta sportovních studií. [cit. 6. 2. 2017]. Dostupné z: https://is.muni.cz/th/69883/fsps_b/ Bakalarska_prace.pdf ROMŽOVÁ, Miroslava, 2011. Inkontinence moči z pohledu urologa. Medicína pro praxi, 8(5). 222-225. ISSN 1214-8687. ROMŽOVÁ, Miroslava, 2014. Možné příčiny vzniku inkontinence a jejich řešení. Urologie pro praxi, 15(5). 221-226. ISSN 1213-1768. RYŠÁNKOVÁ, Miroslava, 2016. Klasifikace inkontinence moče u žen. Klasifikace prolapsu pánevních orgánů. Urologie pro praxi, 17(2). 72-74. ISSN 1213-1768. SOCHOROVÁ, Nataša, 2008. Inkontinence moči a jednorázové absorpční pomůcky. Urologie pro praxi, 9(2). 92-95. ISSN 1213-1768. SLEZÁKOVÁ, Lenka et al., 2007a. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty 3. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2270-2. SLEZÁKOVÁ, Lenka et al., 2007b. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty 1- interna. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1775-3. SLEZÁKOVÁ, Lenka et al., 2011. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3373-9. 55 STAROSTOVÁ, Jarmila, 2016. Stresová inkontinence v porodní asistenci. [online]. Bakalářská práce. Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd. [cit. 6. 2. 2017]. Dostupné z: http://theses.cz/id/kj2lbg/Starostova_Jarmila_Stresova_ inkontinence_v_porodni_asiste.pdf ŠÁMAL, Miroslava a Jan MEČL, 2016. Využití botulinum toxinu při léčbě inkontinence. Urologie pro praxi, 17(4). 172-176. ISSN 1213-1768. ŠULISTOVÁ, Radka a Marie TREŠLOVÁ, 2012. Pedagogika a edukační činnost v ošetřovatelské péči pro sestry a porodní asistentky. České Budějovice: Jihočeská univerzita. ISBN 978-80-739-4246-5. THOMASET, Lois H et al., 2009. Treatment of urinary incontinence after stroke in adults. Cochrane Database of Systematic reviews, 1. 1-43. ISSN 1469-493X. VAVRUŠOVÁ, Kateřina, 2014. Močová inkontinence u žen v kontextu kvality života. [online]. Bakalářská práce. Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně, Fakulta humanitních studií. [cit. 6. 2. 2017]. Dostupné z: https://digilib.k.utb.cz/bitstream/handle/ 10563/27978/vavru%C5%A1ov%C3%A1_2014_dp.pdf?sequence=1&isAllowed=y VILHEMOVÁ, Libuše, 2011. Inkontinence moči, diagnostika a léčba. Urologie pro praxi, 12(2). 97-99. ISSN 1213-1768. VRTAL, Radovan, 2007. Diagnostika a léčba hyperaktivního měchýře. Urologie pro praxi, 8(5). 211-216. ISSN 1213-1768. VYTEJČKOVÁ, Renata et al., 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I: obecná část. Praha: Grada. Sestra. ISBN 978-80-247-3419-4. VYTEJČKOVÁ, Renata et al., 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: speciální část. Praha: Grada. Sestra. ISBN 978-80-247-3420-0. 56 ZÁMEČNÍK, Libor a Petr MACEK, 2012. Moderní farmakoterapie v urologii: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf. Farmakoterapie pro praxi. ISBN 978-80- 734-5276-6. PŘÍLOHY Příloha A – Vstupní test – správné odpovědi I Příloha B – Vstupní test pacientky Z. M. II Příloha C – Obrázková příloha – rigidní cystoskop III Příloha D – Obrázková příloha – flexibilní cystoskop IV Příloha E – Obrázková příloha – kontrola moči chemicky - papírkem V Příloha F – Obrázková příloha – OAB dotazník VI Příloha G – Obrázková příloha – mikční karta VII Příloha H – Rešeršní protokol VIII Příloha I – Výstup práce – edukační letáky IX Příloha J – Edukace XXI Příloha K – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů XXIV I Příloha A – Vstupní test – správné odpovědi 1. Jaké jsou rizikové faktory močové inkontinence, které lze ovlivnit ? a. Obezita, zácpa, psychické onemocnění, kouření, oslabené svalstvo pánevního dna b. Obezita, zácpa, psychické onemocnění, snížená schopnost pohybu, kouření, oslabené svalstvo pánevního dna, zbytnění prostaty c. Obezita, zácpa, psychické onemocnění, snížená schopnost pohybu, kouření, oslabené svalstvo pánevního dna, porody a těhotenství 2. V jakých intervalech a množství je vhodné pít tekutiny? a. Po menších doušcích (cca 1-2 dl) v maximálně půlhodinových intervalech b. Co 3 hodiny 1 litr c. Po každým jídle 250ml 3. V jakých intervalech je nevhodnější močit? a. Močit podle hodinek maximálně po 3 hodinách b. Močit podle mých osobních potřeb c. Močit podle mého pracovního/školního režimu – „Jak budu moct“ 4. Jaké cviky pomáhají při úniku moči? a. Cviky na protažení celého těla b. Relaxační cviky c. Kegelovy cviky 5. Kolik litrů tekutin denně byste měl/a vypít? a. 3 až 4 litry b. 2,5 až 3 litry c. 1 až 1,5 litry II Příloha B – Vstupní test pacientky Z. M. 1. Jaké jsou rizikové faktory močové inkontinence, které lze ovlivnit ? a. obezita, zácpa, psychické onemocnění, kouření, oslabené svalstvo pánevního dna b. obezita, zácpa, psychické onemocnění, snížená schopnost pohybu, kouření, oslabené svalstvo pánevního dna, zbytnění prostaty c. obezita, zácpa, psychické onemocnění, snížená schopnost pohybu, kouření, oslabené svalstvo pánevního dna, porody a těhotenství 2. V jakých intervalech a množství je vhodné pít tekutiny? a. Po menších doušcích (cca 1–2 dl) v maximálně půlhodinových intervalech b. Co 3 hodiny 1 litr c. Po každém jídle 250 ml 3. V jakých intervalech je nevhodnější močit? a. Močit podle hodinek maximálně po 3 hodinách b. Močit podle mých osobních potřeb c. Močit podle mého pracovního/školního režimu – „Jak budu moct“ 4. Jaké cviky pomáhají při úniku moči? a. Cviky na protažení celého těla. b. Relaxační cviky c. Kegelovy cviky 5. Kolik litrů tekutin denně byste měl/a vypít? a. 3 až 4 litry b. 2,5 až 3 litry c. 1 až 1,5 litry III Příloha C – Obrázková příloha – rigidní cystoskop Zdroj: Petra Buriánková, 2016 IV Příloha D – Obrázková příloha – flexibilní cystoskop Zdroj: Petra Buriánková, 2016 V Příloha E – Obrázková příloha – kontrola moči chemicky – papírkem Zdroj: Petra Buriánková, 2016 VI Příloha F – Obrázková příloha – OAB dotazník Zdroj: Uromedical Center Olomouc, 2016 VII Příloha G – Obrázková příloha – mikční karta Zdroj: Uromedical Center Olomouc, 2016 VIII Příloha H – Rešeršní protokol IX Příloha I – Výstup práce – edukační letáky X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI Příloha J – Edukace Edukace Pojmem edukace rozumíme výchovu nemocného k samostatnější péči o vlastní onemocnění, kdy následně přebírá odpovědnost sám na sebe. Viditelným prospěchem v edukaci je zlepšení spolupráce pacienta a zdravotnického týmu. (JUŘENÍKOVÁ, 2010, s. 9). Edukace je „proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech“ (JUŘENÍKOVÁ, 2010, s. 9). Slovo edukace vzešlo z latinského slova educo, educare čili vychovávat, vypěstovat. Jejímž cílem je získat poznatky a pomoci pacientům ke změně chování, hodnot, návyků a postojů k nemoci a jejich léčbě i režimových opatření. (ŠULISTOVÁ et al., 2012, s. 93). Hovoříme-li o edukačním procesu v ošetřovatelství, tak jde o tzv. zprostředkování poznatků subjektu čili nemocnému od druhého subjektu, tj. edukátora. Pomocí edukačního procesu rozvíjíme u pacientů jejich osobnost a vzdělávání. (ŠULISTOVÁ et al., 2012, s. 93). Edukační proces je systematický, postupný, logický, na vědě postavený, plánovaný postup činností obsahující dvě hlavní operace – vyučování a učení. V tomto cyklu působí učitel a učící se osoba. Vzájemně vykonávají vyučovací a učební aktivity, které vedou k žádaným změnám v chování. (ŠULISTOVÁ et al., 2012, s. 93). V edukačním procesu by mělo být dosaženo pacientovy informovanosti, tedy předání informací tak, aby je zcela pochopil, procvičil určité činnosti, osvojil si je a uměl je použít v životě (ŠULISTOVÁ et al., 2012, s. 93). Základní pojmy: Hovoříme-li o edukantovi (žák), mluvíme o člověku, který se něčemu učí, naproti tomu edukátor (učitel) je ten, kdo někoho učí, tedy edukuje. Nejčastěji v praxi edukují lékaři, všeobecné sestry, porodní asistentky, fyzioterapeuti, nutriční terapeuti, atd. (JUŘENÍKOVÁ, 2010, s. 9). XXII Požadavky na sestru v roli edukátorky: Mezi požadavky na sestru patří za prvé, aby měla dobré teoretické znalosti a k tomu i praktické dovednosti; za druhé, aby byla empatická, snaživá a ochotná pomoci nemocnému; za třetí aby měla dobré verbální a nonverbální komunikační schopnosti; čtvrtým bodem je zájem o klienta, pátým bodem je navázání kontaktu a důvěry s klientem; a v posledním bodě, aby získala klienta pro spolupráci – motivaci (ANON, 2017). Fáze edukačního procesu: Edukační proces rozdělujeme na pět fází. V první fázi (fáze počáteční pedagogické diagnostiky) se zjišťuje koho a z jakého důvodu je potřeba edukovat. Provádí se v první fázi, určujeme priority pacienta a jeho potřeb, zdali je připraven a chce se učit, a jaký styl, forma učení bude přijatelná pro daného pacienta. Z důvodu porozumění pacientovi je důležité s pacientem komunikovat, ptát se a zjišťovat v jaké životní a zdravotní situaci se nachází atd. Díky těmto informacím o pacientovi můžeme vytýčit cíl edukace, metody i vhodné prostředky/pomůcky. Ve druhé fázi (fáze projektování) společně s klientem plánujeme, jakým směrem se bude edukace ubírat, do plánování zahrnujeme časový harmonogram, cíle a postupné kroky k cíli. V další fázi – realizaci – působí prostředky (techniky) vybrané metody a dochází k osvojování vědomostí edukanta. Sleduje a hodnotí se, jak edukant v učení postupuje, zda pochopil a zvládá si vybavit předané informace, znalosti, dovednosti, jestli se následně vyskytly problémy či překážky, dále sledujeme reakce pacienta. Následuje čtvrtá fáze (tj. fáze upevnění a prohlubování učiva) – v této jde o upevnění, prohloubení učiva pomocí stálého opakování, pro lepší uchování vědomosti v dlouhodobé paměti. V poslední fázi (fáze zpětné vazby) hodnotíme dosažené výsledky: jak pacienta, tak i edukátora (JUŘENÍKOVÁ, 2010, s. 9), (ŠULISTOVÁ et al., 2012, s. 93). Pomůcka k vytvoření edukačního procesu: 1. zanalyzovat pacienta 2. stanovit cíl 3. výběr metody či materiálu 4. realizace metod 5. spolupráce, aktivita edukanta 6. zhodnoť, popřípadě uprav dle potřeby (ŠULISTOVÁ et al., 2012, s. 93). XXIII Faktory ovlivňující edukaci: Faktory, které ovlivňují edukaci, můžeme rozdělit na vnější a vnitřní. Do vnějších faktorů zahrnujeme, v jakém okolí se pacient vyskytuje, v jakém zdravotnickém zařízení se vyskytuje, jaké jsou vztahy v rodině, dále sem patří ekonomické a kulturní vlivy a demografický vliv. Kdežto vnitřní faktory můžeme dále dělit na fyzikální, jež obsahují osvětlení, dostatek prostoru, dobré světelné podmínky, barvy, nábytek, přiměřenou pokojovou teplotu, možnost větrání, nerušenost, dále se dělí na psychosociální, které se dále dělí na statické, což jsou vztahy trvalejší, rodiče, děti, partneři, na ošetřovací jednotce = učební klima. Následně můžeme rozdělit na proměnlivé – krátkodobé vlivy, charakter komunikace = učební atmosféra (ANON, 2017). Formy edukace Často jsou uváděny dvě formy edukace, a to individuální a skupinová. Velkou výhodou individuální edukace je spolupráce mezi nemocným a zdravotníkem a přizpůsobování se individualitě pacienta. Naproti tomu nevýhodou je velká časová, ekonomická náročnost. Skupinová edukace se liší přístupem od individuální edukace, proto je potřebné vést diskuzi, vyrovnávat rozdíly ve skupině např. v procesu učení a osvojení vědomostí, poté i v podporování aktivit všech ve skupině. Znevýhodnění skupinové edukace je v nemožnosti individualizovaného přístupu. U obou forem je však důležité být trpělivý, mít víru, důvěru v edukátory (JUŘENÍKOVÁ, 2010, s. 9), (ANON, 2017), (ŠULISTOVÁ et al., 2012, s. 93). Zásady správné edukace 1. být motivován – vůle něčeho dosáhnout 2. jazyk jednoduchý, srozumitelný, přiměřený vzdělání a intelektu 3. mít systém – od základů k podrobnějšímu 4. využití modelových situací 5. individualizace na konkrétního pacienta – cíle, plány 6. opakování a kontrola 7. upozornění na chyby a zhodnocení. (ANON, 2017). XXIV Příloha K – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Specifika edukace pacientů s močovou inkontinencí v doméně režimových opatření v rámci studia realizované na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 27. 4. 2017 ……………………………………… Petra Buriánková