Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 EDUKAČNÍ PROCES U DĚTÍ S FRAKTUROU DOLNÍ KONČETINY BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KLÁRA CHLUPOVÁ, DiS. Praha 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 EDUKAČNÍ PROCES U DĚTÍ S FRAKTUROU DOLNÍ KONČETINY Bakalářská práce KLÁRA CHLUPOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: doc. PhDr. Anna Mazalánová, PhD., MPH Praha 2017 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 19. 03. 2017 …………………………….. podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala všem, kteří byli nápomocni při tvorbě mé bakalářské práce a kteří mě při její tvorbě podporovali. Ráda bych také poděkovala vedoucí práce doc. PhDr. Anna Mazalánová, PhD., MPH za poskytnutí odborných rad, ochotu a věcné připomínky během zpracování této práce. Dále bych ráda poděkovala všem zaměstnancům Dětské kliniky chirurgie, ortopedie a traumatologie v Brně, bez jejichž podpory by práce nemohla vzniknout. ABSTRAKT CHLUPOVÁ, Klára. Edukační proces u dětí s frakturou dolní končetiny. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: doc. PhDr. Anna Mazalánová, PhD., MPH. Praha. 2017. 54 s. Téma bakalářské práce je edukační proces u dětí s frakturou dolní končetiny. Práce je složena z teoretické a praktické části. Teoretická část objasňuje základní pojmy zlomenin dolní končetiny. Je zaměřena na příčinu, diagnostiku a léčbu dětských zlomenin. Do této kapitoly jsou také zahrnuty následky dětských zlomenin a prevence úrazů. Dále pojednává o edukaci, edukaci pacienta, edukaci rodiny pacienta a součástí je také edukace v multikulturním ošetřovatelství. Téma edukace bylo stanoveno po vstupním testu, který obsahoval 10 otázek pro pacienta s frakturou dolní končetiny a jeho rodiny. Na jeho podstatě byly formulovány čtyři edukační jednotky. Zhodnocení výsledků edukace bylo založeno na stejném testu, který byl použit na počátku. Cílem edukace bylo naučit pacientku a rodinu základní péči o vysokou sádrovou dlahu, polohování a prevence dekubitů. Důležitou částí edukace se stala i dietní opatření. Součástí práce je také informační leták obsahující základní péči o vysokou sádrovou dlahu, správné plohování, prevence dekubitů a dietní režim při vysoké sádrové dlaze. Klíčová slova Fraktura dolní končetiny. Zlomenina dolní končetiny. Edukace. Dětský pacient. ABSTRACT CHLUPOVÁ, Klára. Educational Process of Children with Lower Limb Fractures. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: doc. PhDr. Anna Mazalánová, PhD., MPH. Prague. 2017. 54 p. The theme of this thesis is the educational process of children with lower limb fracture. It consists of a theoretical and a practical part. The theoretical part defines basic concepts of lower limb fractures. It is focused on cause, diagnosis and treatment of children's fractures. Consequences of children's fractures and the prevention of injuries are also included. Furthermore, it deals with education, patient's education, education of patient’s family and it also includes education in multicultural nursing care. The theme of this thesis was set after an entry test which contained 10 questions for a patient with lower limb fracture and his family. Four educational units were set on the basis of the test. The evaluation of education results was based on the same test which was used at the beginning. The aim of education was to teach the patient and her family a basic care of a high plaster splint, positioning and decubital ulcers prevention. Diabetic precautions also become an important part of education. An information leaflet is also a part of the thesis. It includes the pieces of information about basic care of a high plaster splint, appropriate positioning, decubital ulcers prevention and diet regime when having a high plaster splint. Key words: Fracture of Lower Limb. Break of Lower Limb. Education. Child patient. OBSAH ÚVOD...........................................................................................11 1 ZLOMENINY KONČETIN.................................................14 1.1 KLASIFIKACE PORANĚNÍ.........................................................14 1.2 TYPICKY DĚTSKÉ ZLOMENINY..............................................15 2 ETIOLOGIE..........................................................................17 2.1 PORODNÍ ZLOMENINY..............................................................17 2.2 ZLOMENINY U SYNDROMU ZNEUŽÍVANÉHO A ZANEDBÁVANÉHO DÍTĚTE...............................................................18 2.3 PATOLOGICKÉ ZLOMENINY ...................................................18 2.4 ZLOMENINY Z ÚNAVY .............................................................19 2.5 ZLOMENINY PŘI SDRUŽENÉM TRAUMATU A POLYTRAUMATU.................................................................................20 3 DIAGNOSTIKA....................................................................21 3.1 INDIKACE K CT VYŠETŘENÍ ...................................................22 3.2 INDIKACE K MR VYŠETŘENÍ ..................................................22 3.3 INDIKACE K USG VYŠETŘENÍ.................................................23 4 TERAPIE...............................................................................24 4.1 OBVAZOVÁ TECHNIKA ............................................................24 4.2 TRAKČNÍ LÉČBA ........................................................................25 4.3 OPERAČNÍ LÉČBA......................................................................26 4.4 NÁSLEDKY DĚTSKÝCH ZLOMENIN ......................................27 4.5 PREVENCE ÚRAZŮ.....................................................................27 5 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U DÍTĚTE SE SÁDROVOU SPIKOU.........................................................29 5.1 VYSOKÝ SÁDROVÝ OBVAZ KYČLE JEDNOSTRANNÝ (VYSOKÁ SPIKA KYČLE) ...................................................................29 6 EDUKACE.............................................................................33 6.1 EDUKAČNÍ PROCES ...................................................................33 6.2 EDUKACE NEMOCNÉHO DÍTĚTE ...........................................34 6.3 EDUKACE RODINY PACIENTA................................................35 6.4 EDUKACE MULTIKULTURNÍHO PACIENTA ........................36 7 EDUKAČNÍ PROCES..........................................................38 7.1 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ EDUKAČNÍCH JEDNOTEK.........57 8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI..............................................58 ZÁVĚR ........................................................................................60 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................62 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AO klasifikace..................klasifikace dle Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen BMI……………………...index tělesné hmotnosti CAN …………………….child abuse and neglect syndrome CT ………………………výpočetní tomografie ČČK…………………….Český červený kříž D………………………...dech DM………………………diabetes mellitus JKC …………………… juvenilní kostní cysta LDK…………………….levá dolní končetina MR ……………………..magnetická rezonance OI ………………………osteogenesis imperfecta P………………………...pulz PMV…………………….psychomotorický vývoj RTG ……………………rentgen RZP……………………..Rychlá zdravotnická pomoc TK………………………tlak krve TT………………………tělesná teplota USG…………………….sonografické vyšetření ZF……………………….zevní fixátor WHO……………………Světová zdravotnická organizace (VOKURKA, 2015) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Ad axim - s angulací Ad latus - do strany Ad longitudinem cum contractione seu distractione - v dlouhé ose kosti se zkratem nebo prodloužením Ad peripheriam - rotační dislokace Asymetrický - nesouměrný Diafýza - střední část dlouhé kosti mezi metafyzárními Dislokovaná zlomenina - zlomenina s posunutím úlomků Dispenzarizace - včasné aktivní (preventivní) vyhledávání a léčení osob potřebujících soustavnou preventivní nebo léčebnou péči, vyšetřování Epifýza - koncová část dlouhé kosti Externí - vnější Femur - kost stehenní Humerus - kost pažní Impaktované zlomeniny - vpáčené zlomeniny Invertovaný - změněný Kolotaxe - prodlužování Kominutivní zlomeniny - tříštivé zlomeniny Krepitace - třaskání Latentní - neprojevený Malunion - zhojení v nesprávném postavení Metafýza - část dlouhé kosti na přechodu její okrajové části epifýzy a diafýzy Osteogenesis imperfecta - onemocnění, jehož základem je křehkost kostí Pseudoartróza - pakloub, nezhojená zlomenina Rachitida - křivice Rigidně - ztuhlost Sádrová spika - vysoká sádrová dlaha Stella dorsi - hvězdicový obvaz zad Subperiostální - zlomeniny typu vrbového proutku Torus zlomeniny - kompresivní zlomeniny (VOKURKA, 2015), (KOLEKTIV AUTORŮ, 2007) 11 ÚVOD Úrazy (synonymum lékařsky trauma) jsou těžká poranění organismu, většinou vznikají náhle a příčina bývá vnějšího charakteru, mohou mít trvalé následky, a proto lze prevencí úrazů snižovat dodržováním bezpečnostních předpisů a zásad. Zlomená končetina bývá velmi bolestivým a nepříjemným zraněním u všech věkových kategorií. Léčba je většinou zdlouhavá a člověku naruší denní rituál běžného života, náhle je indisponován v pohybu a obyčejné úkony mu najednou činí problémy, jako je samozřejmé zavazování tkaniček, chůze, chůze po schodech, cestování a jiné. O to náročnější pro rodinu je zlomenina končetiny u dětí, naruší se chod rodiny, musí se přizpůsobit v mnoha ohledech, leckdy přispěchají na pomoc prarodiče a nejbližší příbuzní rodiny. Děti zranění prožívají mnohem více a celý průběh léčení je odlišný od léčení ostatních věkových kategorií. Cílem teoretické části práce je přiblížit celistvý pohled na problematiku zlomenin dolní končetiny. Práce uvádí čtenáře do problematiky zlomenin, příčiny zlomenin, diagnostiku zlomenin, možnosti léčby, prevenci úrazů a následky u zlomenin v dětském věku. Nadále je zde popisován pojem edukace a edukační proces. Malá část práce se věnuje i zásadám multikulturního ošetřovatelství. Cílem praktické části práce je vytvořit edukační proces, edukační plán a následně jej uskutečnit. Základem je poskytnout pacientovi informace o dané problematice a rozšířit vědomosti. Doufáme, že díky nově nabytým informacím se pacient bude sám aktivně podílet na léčbě, a tím se urychlí celý proces terapie. Informace uváděné v této bakalářské práci mohou sloužit jako studijní materiál zdravotnickým pracovníkům při edukaci pacientů, kterým se stal úraz dolní končetiny. Součástí práce je i vytvoření letáku, který může sloužit jako názorná ukázka, jež obsahuje základní informace o onemocnění a slouží hlavně pro dětské pacienty a jejich doprovody. 12 Vstupní literatura 1. HAVRÁNEK, P. a kol., 2013. Dětské zlomeniny. Praha: Galén. ISBN 978-80- 7262-983-1. 2. HAVRÁNEK, P., PEŠL, T. a M. ČEPELÍK, a kol., 2014. Klasifikace dětských zlomenin. Praha: Galén. ISBN 978-80-7492-143-8. 3. JUŘENÍKOVÁ, P., 2010. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 978-80-247-2171-2. 4. KRŠKA, Z. a kol., 2011. Techniky a technologie v chirurgických oborech. Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 978-80-247-3815-4. 5. ZEMAN, M. a Z. KRŠKA a kol., 2011. Chirurgická propedeutika. Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 978-80-247-3770-6. Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborných publikací, které byly následně použity pro tvorbu bakalářské práce s názvem Edukační proces u dětí s frakturou dolní končetiny, proběhlo v časovém období říjen 2016 až březen 2017. Pro vyhledávání byly použity elektronické databáze, například: Katalog Medvik (knihovny Medvik) a Theses (databáze vysokoškolských kvalifikačních prací). Klíčová slova byla stanovena v českém jazyce: edukace, fraktura dolní končetiny, dětský pacient, zlomenina dolní končetiny. Předpoklady kladené na dohledané texty byly: téma odpovídající stanoveným cílům bakalářské práce, odbornost publikací, jazyk český, slovenský či anglický a časové období bylo vymezeno od roku 2007 až po současnost. Kritéria pro vyřazení byla stanovena: obsahová nekompatibilita se stanovenými cíli práce nebo duplicitní nález publikace. 13 Pro tvorbu bakalářské práce bylo využito celkem informačních zdrojů 26, z toho 19 knih, 1 vysokoškolská práce, 1 článek v časopise, 5 elektronických zdrojů z let 2006 až 2017. Z elektronických zdrojů byly využity v práci 2 v anglickém jazyce z roku 2016. V této práci je přesáhnuta doporučená hranice stáří deseti let. Tyto zdroje byly využity, neboť informace v nich použité jsou stále platné a byly shledány jako přínosné pro tuto práci. 14 1 ZLOMENINY KONČETIN Zlomenina (fraktura), je způsobena úrazem, při kterém dochází k porušení kontinuity kosti vlivem působení velkého tlaku. Zlomená kost může závažně poranit měkké tkáně, cévy a nervy. Zlomeniny dělíme podle poranění měkkých tkání nad úlomky, přičemž jsou specifikovány jako zavřené a otevřené. Dále se zaměřujeme na vzniknutí zlomeniny v chorobné nebo normální kostní tkáni a jsou nazývány jako patologické nebo traumatické. Zlomeniny mohou vzniknout jednorázovým úrazem, tedy čistě urazové, nebo opakovanými mikrotraumaty vzniklé ze stresu nebo únavy (HAVRÁNEK a kol. 2014), (DYLEVSKÝ, 2009). U dětí se zaměřujeme také na úrazy vzniklé úrazovým dějem, pojmenované jako úrazové, nebo neúrazovým při týrání dítěte, a jsou to tedy zlomeniny neúrazové při syndromu týraného a zanedbávaného dítěte (syndrom CAN - child abuse and neglect syndrome). Zlomeniny můžeme rozdělit i podle směru dislokace úlomků zlomeniny na zlomeniny s dislokací ad latus (do strany), ad axim (s angulací), ad longitudinem cum contractione seu distractione (v dlouhé ose kosti se zkratem nebo prodloužením), ad peripheriam (rotační dislokace). Zlomeniny dělíme podle průběhu linie lomu zlomeniny: podélné, příčné, šikmé, spirální, vpáčené (impaktované), tříštivé (kominutivní). Posledním dělením zlomenin vyskytujících se pouze u dětí, které jsou charakteristické pro rostoucí kost dětského věku, jsou torus zlomeniny a zlomeniny z ohnutí (HAVRÁNEK a kol. 2014), (NAŇKA, ELIŠKOVÁ, 2015). 1.1 KLASIFIKACE PORANĚNÍ Nejprve se zaměřujeme na poranění kostí, zde je základem AO klasifikace, jejímž výsledkem je čtyřmístný kód (anatomická oblast - poraněný segment A, B, C - povaha zlomeniny - vážnost postižení), u diafyzárních poranění je v první řadě prioritní obnovit délku, osu kosti a poté vyloučit rotační dislokaci, u epifyzárních zlomenin je nejdůležitějším požadavkem obnovit anatomický tvar kloubní plochy. Poté se zaměříme na stav měkkých tkání, které předem stanoví tendenci k hojení. Řídíme se podle klasifikace zavřených zlomenin dle Tscherneho a klasifikace otevřených 15 zlomenin dle Gustilla a Tscherneho. Také zjišťujeme případné riziko infekce a řídíme se podle klasifikace otevřených zlomenin dle Gustilla a Tscherneho (KRŠKA, 2011). 1.2 TYPICKY DĚTSKÉ ZLOMENINY Havránek (2013, s. 18) uvádí, že: dětské zlomeniny je možné popisovat podle patologicko-anatomických a patofyziologických kritérií, ale zde uvádíme takové typy zlomenin, které je možné pozorovat pouze na dětském skeletu následkem jeho specifických vlastností. Obecně zlomeniny dělíme podle určitých kritérií:  Nejprve se zaměřujeme na poranění měkkých tkání nad úlomky, tedy zlomeniny zavřené a otevřené, a jsou klasifikovány podle Tscherneho nebo Gustila a Andersona.  Pokud vzniknou v normální kostní tkání, jsou to čistě traumatické zlomeniny, zlomeniny patologické vznikají v chorobné kostní tkáni.  Pokud vznikají jednorázovým úrazem, jsou to zlomeniny čistě úrazové, a nebo opakovanými mikrotraumaty, jsou to zlomeniny z únavy, stresové.  Pokud vzniknou úrazovým nebo neúrazovým dějem při týrání dítěte (syndrom CAN), nazýváme je zlomenininami úrazovými a zlomeninami neúrazovými.  Podle směru dislokace úlomků zlomeniny je dělíme na zlomeniny s dislokací ad latus, ad axim, ad peripheriam, cum contractione seu distractone.  Podle průběhu linie lomu zlomeniny klasifikujeme na podélné, příčné, šikmé, spirální, vpáčené, tříštivé (HAVRÁNEK 2013). K danému schématu lze připojit několik typů zlomenin, které se vyskytují pouze v dětském věku a u dospělých nikoliv, nazývají se torus zlomeniny, zlomeniny z ohnutí, zlomeniny typu vrbového proutku, rukávovité, skořepinové zlomeniny, poranění růstové chrupavky a fyzární trauma (HAVRÁNEK, 2013). Nejobvyklejší zlomeninou u dětí je kompresivní subperiostální torus zlomenina, u které rozlišujeme dvě formy: klasickou externí a invertovanou, nebo-li vpáčenou. 16 Častý výskyt je na metafyzární kosti a zcela nejčastěji na distální metafýze radia, oproti tomu výskyt na metakarpech I. metatarzu, distálním humeru, femuru a dalších je menší. Klasická forma je vyznačena externím prstencem nahrnuté kortikalis, většinou asymetricky, nestejně po celém obvodu (HAVRÁNEK, 2013). Ke zlomenině z ohnutí dojde tehdy, kdy se kost úrazovým násilím ohne za hranici své elasticity do přetrvávající plastické deformity. Zlomenina je zrádná, protože nebývá patrná linie lomu, i přesto že každá dlouhá kost má specifické fyziologické prohnutí, lze někdy velmi obtížně určit, zda se jedná o zlomeninu z ohnutí nebo ještě normální tvar. U malých dětí se nejčastěji vyskytuje na ulně a fibule, kde doprovází zlomeniny radia (HAVRÁNEK, 2013). Zlomenina typu vrbového proutku je neúplnou a axiálně dislokovanou zlomeninou. Její typický výskyt je na diafýze předloketních kostí, fibule a jiných (HAVRÁNEK, 2013). Další typickou zlomeninou u dětí je rukávovitá zlomenina. Jedná se o úrazové odtržení kloubní nebo epifyzární chrupavky z kosti ležící pod ní. Nejčastěji se s danou zlomeninou setkáváme na patele (HAVRÁNEK, 2013). Růstové chrupavky jsou nejslabším místem dětského skeletu. Fýza je nejméně odolná v hypertrofické zóně a to ve vrstvě degenerace a provizorní kalcifikace, a proto nejčastěji dochází k oddělení epifýzy v této vrstvě (HAVRÁNEK, 2013). 17 2 ETIOLOGIE Každý úraz je způsoben nějakou příčinou. Událost, při které dochází ke vzniku úrazu, se nazývá úrazovým dějem (ZEMAN, 2011, s. 316) . Hlavními vlivy odpovědnými za úraz bývají příčiny mechanické, chemické, fyzikální, biologické nebo jejich kombinace. Obvyklé je dělení úrazů podle příčiny (Novákova klasifikace), do této tabulky lze zařadit prakticky všechny úrazy přicházející k ošetření. Významným faktorem při vzniku a průběhu úrazů je stav celkového organizmu v době poškození. Úraz je také ovlivňován kondicí pacienta, jako např. únavou, přepracováním, požitím různých léků, alkoholu či vyčerpáním (ZEMAN, 2011), (NORDQVIST, 2016). 2.1 PORODNÍ ZLOMENINY Havránek (2013) uvádí, že porodní zlomeniny nejsou nyní tak časté, dříve se tato poranění vyskytovala více. Novorozenecké zlomeniny mají různorodou příčinu vzniku. Mohou vzniknout již in utero úrazem matky před porodem (autonehody s bezpečnostním pásem), mohou být ovlivněny systémovým onemocněním (osteogenesis imperfecta, rachitida), zánětem (lues), nebo hormonální poruchou. Většina jich ale vzniká čistě traumatickým mechanismem v průběhu porodu. Ke zlomeninám disponují nepravidelné polohy, jako konec pánevní a příčná poloha, extrakce plodu kleštěmi, ale může k nim dojít i během porodu fyziologického, například u velkého plodu nebo malé pánve matky. Perinatální zlomeniny vznikají také při porodu císařským řezem (HAVRÁNEK, 2013, s. 54). Další příčinou může být nízká porodní hmotnost, proto těmto dětem musíme věnovat velkou pozornost. Zlomeniny se u nich objevují leckdy až několik týdnů po porodu. Tyto zlomeniny bývají patologické na podkladě deficitu vitaminu D, kalcia a fosforu, zvláště po déle trvající úplné parenterální výživě. (HAVRÁNEK, 2013) 18 2.2 ZLOMENINY U SYNDROMU ZNEUŽÍVANÉHO A ZANEDBÁVANÉHO DÍTĚTE U syndromu zneužívaného a zanedbávaného dítěte je vysoký výskyt zlomenin. Nejčastěji týrané děti jsou ve věku do 18 měsíců. Existuje podezření, že u dětí, které ještě nechodí, může být zlomenina femuru až v 80% způsobena zneužitím. Při různých studiích byla srovnávána skupina 500 týraných dětí do 4 let věku se skupinou 985 dětí stejně starých, které utrpěly zlomeniny úrazovým mechanismem. Bylo zjištěno, že u týraných dětí do 18 měsíců věku je na rozdíl od netýraných dětí riziko zlomeniny žeber 23,7 krát větší, zlomeniny bérce 12,8 krát větší, humeru 2,3 krát větší a femuru 1,8 krát větší riziko (HAVRÁNEK, 2013). 2.3 PATOLOGICKÉ ZLOMENINY Havránek (2013) popisuje, že patologická zlomenina má vznik v chorobně oslabené kosti. Kostní nádory primární i sekundární jsou v dětském věku relativně vzácné, ovšem kost může být porušena úrazem při řadě vrozených, systémových i lokálních nenádorových onemocnění. Jedním z nejčastějších případů patologických stavů jsou zlomeniny na podkladě juvenilní kostní cysty. Juvenilní kostní cysta (JKC) je vyplněná čirou tekutinou, je to benigní dutinová léze, rozdělujeme ji na aktivní nebo latentní a postihuje metafyzární a metadiafyzární oblast dlouhých kostí. Nejčastější místo výskytu v 40 – 80 % se nachází v proximálním humeru a femuru. Etiologie je nejasná. Projevuje se patologickou zlomeninou již při menším traumatu. Ke spontánnímu zhojení cysty zlomeninou dochází asi v 10 – 15 % případů. Optimálním postupem je konzervativní léčba a hlavně záleží na místě výskytu zlomeniny. V historii léčby patologické zlomeniny v JKC bylo navrženo již mnoho postupů s různým úspěchem. Protože žádná z metod nevede k rychlému vyléčení, jsou hledány další cesty léčby. Poslední a nejnadějnější postup spočívá v alogenních náhražkách spongiózní kosti ve formě granulí, pasty nebo injektabilního preparátu (HAVRÁNEK, 2013). Osteogenesis imperfecta a metafyzární fibrózní defekt jsou další dvě onemocnění z mnoha dalších četných osteopatií, se kterými se dětský traumatolog setkává poměrně často. Osteogenesis imperfecta (OI) je onemocnění vedoucí ke zvýšené lomivosti kostí, 19 přičemž nejčastějším místem patologické zlomeniny je femur, tibie a humerus. Patologické zlomeniny jsou léčeny imobilizací a všeobecně je hojení zlomenin u postižených dětí rychlejší než ve zdravé kosti. U OI se v poslední době stále více prosazuje operační léčba zlomenin. Mnohočetné zlomeniny hlavně nosných kostí dolních končetin přispívají k výrazným deformitám hlavně u postižených dětí. Ortopedové se pokoušejí deformity léčit vícečetnými osteotomiemi a nitrodřeňovou fixací hřebenem. Metafyzární fibrózní defekt je podobný nádoru a je to nejčastější léze rostoucího skeletu, ovšem zlomeniny v ložisku fibrózní léze jsou výjimečné a vyskytují se častěji u chlapců než dívek mezi 6 - 14 rokem života. Hojí se dobře konzervativní léčbou, ale ložisko se většinou nevyhojí. Probíhají diskuze o preventivním chirurgickém ošetření klidového, náhodně nalezeného ložiska u velkých lézí, zaujímajících více než polovinu šíře kosti. Někteří ortopedi provádí chirurgické opatření, pouze pokud má dítě v místě fibromu bolesti. U menších ložisek často dochází ke spontánnímu zhojení do několika let. Dispenzarizace a RTG kontroly se doporučují u dětí s metafyzárním fibrózním defektem (HAVRÁNEK, 2013). 2.4 ZLOMENINY Z ÚNAVY Havránek (2013) popisuje, že zlomeniny z únavy jsou tvořeny opakovanými menšími traumaty a dlouhodobým přetížením skeletu. U dětského rostoucího skeletu můžeme rozlišit dvě velké skupiny poranění z únavy: metafyzární a diafyzární zlomeniny z únavy a fyzární poranění z únavy. Metafyzární a diafyzární zlomeniny z únavy vznikají u dětské rostoucí kosti, přičemž kost je dynamický model, který se přizpůsobuje změnám zátěže. Kvůli tomu abnormální zátěž nebo mnohokrát opakovaná (ale normální) zátěž leckdy vede k vývoji zlomeniny z únavy. Poměr nově vzniklých případů únavových zlomenin narůstá s věkem. Nejobjevovanějšími postiženými kostmi jsou proximální třetina tibie, distální polovina fibuly, metatarzy, žebra, pánev, femur a humerus. Havránek (2013, s. 66) udává, že: my jsme pozorovali časté stresové zlomeniny tibie u dětí rehabilitujících po polytraumatu po dlouhodobém odlehčení. Dítě si stěžuje na dlouho trvající bolesti bez anamnézy úrazu. Můžeme pozorovat otoky a pálení v místě postižení. Má nefyziolgické postavení končetiny, odlehčuje ji, ale hybnost je zachována. RTG snímky bývají dlouho negativní, svalek se objevuje až po 2 - 3 týdnech po začátku potíží. 20 Havránek (2013) popisuje, že do fyzárního poranění z únavy nejčastěji zařazujeme chorobu Osgood-Schlatter, která se nejčastěji vyskytuje u fotbalistů, basketbalistů, běžců, kdy dojde k opakovanému přetížení úponů ligamentum patellae k mikrotraumatům nad apofyzárním jádrem, zvětšování a fragmentaci jádra, dráždění a chronické bolesti. Léčba bývá u metadyafyzárních i fyzárních únavových lézí konzervativní. V mnoha případech je dostatečná úprava pohybového režimu a to vynechání sportovních aktivit na 3 - 4 týdny u lehčích případů, u závažnějších i na několik měsíců. U těžce projevovaných příznaků lze krátkodobě imobilizovat končetinu ortézou a aplikovat protizánětlivé gely a masti. (HAVRÁNEK, 2013) 2.5 ZLOMENINY PŘI SDRUŽENÉM TRAUMATU A POLYTRAUMATU Havránek (2013) uvádí, že příčinou mnohočetných poranění jsou nejčastěji vysokoenergetické úrazy, v první řadě dopravní úrazy, pády z výšky a úrazy cyklistů. Dospělé poranění se zcela liší od dětského, liší se i typ poranění, který se mění s věkem rostoucího dítěte. Wadelova triáda je toho typickým příkladem, kdy jsou diagnostikována mnohočetná poranění vznikající při poražení dítěte osobním automobilem. Při nárazu auta do malého dítěte způsobí nárazník zlomeninu femuru, kapota vozu poranění hrudníku a po odmrštění do několikametrové vzdálenosti padá poraněný na hlavu. Větší dítě mívá častěji zraněný bérec nebo koleno, pánev a krční páteř (HAVRÁNEK, 2013, s. 68). Úrazovým násilím vysoké energie při přímém působení vzniká například poranění pánevního kruhu. Typ poranění záleží na směru úrazového násilí, kdy typ odpovídá směru a existují tři základní typy působení úrazového násilí: předozadní komprese způsobující zevní rotaci, boční komprese způsobující vnitřní rotaci a vertikální střižný mechanismus. Zlomeniny acetabula jsou způsobeny přenosem násilí přes hlavici femuru, přičemž typ a lokalizace poranění závisí na postavení hlavice v kloubu, směru a velikosti úrazového násilí. Dalším faktorem udávajícím typ a lokalizaci poranění je kvalita skeletu a předúrazové anatomické poměry. Při mohutnějším tlaku je poraněn nejen skelet, ale i měkké tkáně (cévní a nervové struktury a parenchymatózní orgány), (DŽUPA, 2013), (ŠEDIVÁ, 2015). 21 3 DIAGNOSTIKA Počáteční vyšetření zahrnuje anamnézu, inspekci, lehkou palpaci místa a klinický obraz. Klinický obraz obsahuje jisté a nejisté příznaky zlomenin (MEDLINEPLUS, 2016). Nejisté příznaky zlomenin:  Volná tekutina v kloubu - zasahuje-li zlomenina do kloubu  Hemotorax  Bolest Jisté příznaky zlomenin:  Poškození funkce  Deformita  Patologická pohyblivost  Krepitace (MEDLINEPLUS, 2016) Dalším nejdůležitějším a také prvotním postupem při vyšetřování traumatických stavů je stále nativní RTG snímek, který je mnohdy diagnostický. Tento postup platí u zlomenin všech typů i stáří. V současně době se v traumatologii běžně využívá vyšetření CT nebo i vyšetření MR. CT vyšetření se využívá v diagnostice okultních zlomenin, MR je naopak variantní metodou. MR je tedy druhá volba po RTG snímcích a je využívána u dětí a mladistvých v diferenciální diagnostice únavových zlomenin, primárních kostníh nádorů, popřípadě osteomyelitidy. Pokud jsou poraněny měkké tkáně, tak v první řadě je vyšetření ultrasonografické, které kvalitně zobrazí měkké tkáně a chrupavky, a proto má své místo v diagnostice poranění velkých kloubů dětí s dosud neosifikovaným skeletem. Ultrasonografické vyšetření nevyžaduje žádnou přípravu pacienta a jedná se o dostupné a velmi spolehlivé vyšetření bez radiační zátěže. Jelikož neosifikovaný skelet na RTG snímku nevidíme, musela by se při podezření na jeho poranění udělat artrografie příslušného kloubu nebo přímá 22 MR artrografie. Obě uvedené vyšetřovací metody ovšem vyžadují celkovou anestezii a jsou vyšetřením semiinvazivním. U dětí se přímá CT artrografie neprosadila pro velkou radiační zátěž. V současných postupech v traumatologie scintigrafie již není prakticky využívána ( HAVRÁNEK, 2013). 3.1 INDIKACE K CT VYŠETŘENÍ Iindikace k CT vyšetření traumatických stavů skeletu má zásadní význam při poranění pánve, jelikož na nativních skiagramech nemusí být rozsah poranění patrný (HAVRÁNEK, 2013). Chmelová (2009, s. 27) píše, že: CT určí skutečný rozsah a morfologii zlomeniny, detekuje okultní zlomeniny a jednoznačně zobrazí struktury zadního segmentu pánve včetně rozsahu poranění vazivového aparátu a velikosti hematomu. U zlomenin acetabula navíc přesně zobrazí devastaci kloubní plochy a přítomnost volných fragmentů v kloubu. Výhodou u CT vyšetření pánve je, že se s pacientem nemusí manipulovat. Po úplném ukončení vyšetření pacienta je možné udělat rekonstrukce v libovolných rovinách a v trojrozměrném zobrazení a s výsledným obrazem tedy libovolně otáčet (HAVRÁNEK, 2013) . Při poranění kolenního kloubu nebo bérce, kdy máme podezření na komplikovanou zlomeninu, se také používá CT vyšetření. Doporučuje se u všech separací epifýz distálního konce femuru vyšetření CT nebo MR k přesnému posouzení dislokace, kdy nativní snímky u těchto poranění jsou nedostačující. CT vyšetření používáme i u dalších poranění, jako jsou poranění ramenního, loketního nebo kyčelního kloubu. Svůj význam také předtsavuje v diagnostice při poranění páteře a hlavy. Kontraindikace CT vyšetření u dětí prakticky neexistují (HAVRÁNEK, 2013). 3.2 INDIKACE K MR VYŠETŘENÍ MR vyšetření se hojně využívá při vyšetření kyčelního kloubu, pokud je podezření na rozvoj posttraumatické nekrózy hlavice femuru. Při poranění kolenního 23 kloubu MR ozřejmí všechny poškozené struktury kolenního kloubu: kostěné, chrupavčité, měkké tkáně, ligamenta, menisky a je také vhodné u okultních traumat. MR vyšetření je také využíváno u poranění hlezna a nohy, kdy jsou diagnostikovány okultní zlomeniny, osteochondrální léze včetně poranění šlach i Achillovy, u které je možné rozlišit parciální nebo kompletní rupturu. Při poranění páteře je nutná kombinace nativních snímků, CT a MR vyšetření pro zhodnocení intraspinálních struktur. Ramenní kloub se vyšetřuje MR u dětí výjimečně. K indikacím patří poranění rotátorové manžety, labra a různé typy instability ramenního kloubu (HAVRÁNEK, 2013). 3.3 INDIKACE K USG VYŠETŘENÍ USG vyšetření využíváme při poranění kyčelního kloubu, používá se k detekci výpotku v kyčelním kloubu nebo skluzu hlavice stehenní kosti. U kolenního kloubu je indikace USG vyšetření u dětí při detekci výpotku v kolenním kloubu nebo průkaz popliteálních cyst. Dále se využívá k vyšetření lokteního i ramenního kloubu (HAVRÁNEK, 2013). 24 4 TERAPIE Léčebná terapie se liší dle typu a místa poranění a také se může prolínat. Základem úspěšné léčby je dokonalá repozice úlomků, dostatečně dlouhá imobilizace a odpovídající rehabiliatce pacienta. Léčbu rozdělujeme na konzervativní - neoperační a chirurgickou - operační (HAVRÁNEK, 2013). 4.1 OBVAZOVÁ TECHNIKA Základní prostředek k fixaci u naprosté většiny zlomenin je dodnes sádrový obvaz. Existují dvě možnosti, jedna používá nepodložený a druhá podložený obvaz. U dětí se jednoznačně přkláníme k podložení sádrového obvazu. Podkládáme sádrový obvaz tenkou vrstvou vaty vedenou cirkulárně kolem končetiny, kterou přichycujeme obinadlem, a teprve poté přikládáme sádrové dlahy. Až po odeznění edému, tedy po několika dnech, dotáčíme cirkulární sádrový obvaz. Nepodložené sádry děti špatně snášejí, často si stěžují na tlak obvazu a mohou se vytvářet dekubity. Následující snímání nepodložené sádrové dlahy vibrační pilou bývá pro děti nepříjemným zážitkem. Ovšem někteří odborníci jsou zastánci nepodložené sádry, argumentují faktem, že v podloženém obvazu dochází snadno k dislokaci úlomků (HAVRÁNEK, 2013). Dodnes se hojně užívá možnost korigovat osu zlomené dlouhé kosti klínováním sádrového obvazu. Dříve se používaly dvě metody: buď vyříznutím klínu v sádrovém obvazu na straně hrotu úhlu angulované kosti, nebo naříznutím sádrového obvazu na konkávní straně úhlu axiální dislokace, rozevřením sádry a vložením klínu. U nás je hojněji využívaná metoda druhá, tedy naříznutí sádry na vnitřní straně úhlu a vložení dřevěného klínku, a proto se již vyrábí komerečně místo dřevěného klínku plastová vložka, mělká a se zarážkami, aby nezpůsobovala otlaky měkkých částí. Klínování sádrového obvazu je užíváno u zlomenin bérce, ale méně u zlomenin předloketních kostí (HAVRÁNEK, 2013). Moderní fixační obvazy z měkkých hmot nebo syntetických pryskyřic jsou výborným prostředkem k imobilizaci, ovšem nejsou vhodné pro každou zlomeninu. 25 Nedoporučují se z několika důvodů: nejsou zcela hrazeny pojišťovnou, není to dokonalá fixace jako sádrová a zvláště u pacientů, které je utné reponovat, se spíše preferují klasické sádrové dlahy, dále opakované namáčení ve slané vodě může vést k dráždění kůže, svědění, shrnování podložní syntetické vaty s možnými otlaky a kožními reakcemi (HAVRÁNEK, 2013). V léčbě dětských zlomenin jsou ostatní fixační obvazy většinou příslušné k určité lokalizaci fraktur. Jedná se například o stellu dorsi, Desaultův obvaz, sádrovou spiku femuru apod. Někdy lze obvazy nahradit ortézami, ovšem nezajistí dokonalou fixaci, fixují méně rigidně, proto pokud je nutná lepší imobilizace, jsou používány dosud klasické obvazy (HAVRÁNEK, 2013). 4.2 TRAKČNÍ LÉČBA Trakční léčba patří ke konzervativní léčbě a rozlišují se: náplasťové kožní trakce, skeletální trakce, trakční obvazy. Havránek (2013, s. 38) píše, že: Náplasťové kožní trakce měly dříve široké použití v léčbě zlomenin femuru a humeru. Používala se Dunlopova kožní trakce v léčbě suprakondylické zlomeniny humeru, Bryantova, Russellova, Bardenheuerova a Zahradníčkova trakce u zlomenin femuru. V současné době se celosvětově stále užívá Brantova vertikální kožní trakce v léčbě diafyzárních zlomenin femuru u dětí do 2 let věku, v Severní Americe má dosud hojné uplatnění Russellova šikmá trakce u zlomenin femuru starších dětí. Ostatní metody byly vytlačeny chirurgickými postupy. Skeletální trakce byly dříve také využívány mnohem častěji než dnes. Často využívaná metoda byla Baumannova skeletální trakce za olekranon ulny při léčbě suprakondylické zlomeniny humeru. Při zlomeninách femuru a tibie je používána Kirschnerova trakce s podkovou. Skeletální trakce je užívána podobně jako u dospělých, hlavně k dočasné stabilizaci zlomenin u pacientů neschopných akutního výkonu (polytrauma, velký otok, ztráta měkkých tkání). V současné době se použití skeletální trace značně zúžilo i z ekonomických a sociálních důvodů. Dlouhodobá hospitalizace je nákladná a většinou rodina nesouhlasí s dlouhým pobytem dítěte v nemocnici, než je nezbytně nutné. Velmi často je skeletální trakce kombinována s jinou metodou imobilizace. Zlomenina femuru je léčena 3 týdny, kdy pacient 26 je zavěšen na skeletální trakci, poté se naloží sádrová spika a dítě je propuštěno do domácí péče (HAVRÁNEK, 2013). Trakční obvazy metodou tíhové sádry nebo abdukčních dlah u zlomenin proximálního humeru postupně vymizely a již nejsou používány. Ovšem velmi běžná je terapie stelly dorsi u zlomenin klíčku, která je také trakčním obvazem. Delbetovy kruhy v dětském věku nejsou používány (HAVRÁNEK, 2013). 4.3 OPERAČNÍ LÉČBA Dětské zlomeniny jsou léčeny spíše konzervativně. Indikace k operační léčbě u primární terapeutické léčby je vždy zvážena a prvně diskutujeme o konzervativní léčbě. Operace dětských zlomenin rozdělujeme do tří skupin: prakticky absolutní indikace, dále relativní indikace a individuální indikace. Do absolutních indikací řadíme dislokované epifyzární zlomeniny III. a IV. typu podle Saltera a Harrise, dislokované zlomeniny krčku femuru, rozsáhlé otevřené zlomeniny, zlomeniny s poraněním tepny a poruchou periferní cirkulace. Do relativních indikací patří například: dislokované suprakondylické zlomeniny humeru, dislokované ireponibilní zlomeniny, selhání konzervativní léčby zlomenin a mnoho dalších. Individuální indikace se posuzují velmi přísně a individuálně. Řadíme mezi ně například dislokované sériové zlomeniny metakarpů a metatarzů, hrubě dislokované separace v laterální fýze klíčku nebo nestabilní Monteggiovy zlomeniny (HAVRÁNEK, 2013). V případě operační léčby zlomenin femoru, hlavně diafýzy a distální metafýzy se používá ZF (zevní fixace), jedná se o chirurgickou metodu používanou zejména ke stabilizaci kostí a měkkých tkání. ZF je indikována v případě stabilizace závažných tříštivých nebo otevřených zlomenin, stabilizace infikovaných nezhojených zlomenin, počáteční stabilizace kostí a měkkých tkání u polytraumatických pacientů. Dále pak v případech korekce délkových rozdílů končetin za pomoci kolotaxe, korekce osových i rotačních deformit jak vrozených, tak získaných (SAUEROVÁ, MALÁ, 2013). 27 4.4 NÁSLEDKY DĚTSKÝCH ZLOMENIN Jeden z následků zlomenin může být zhojení v nevyhovujícím postavení (malunion). Ovšem převážně jsou léčeny konzervativním postupem, a tak se velmi často nehojí v anatomickém postavení, hojí se tedy v dislokaci. Všeobecně se nejlépe remodelují dislokace ke straně, hůře a neúplně dislokace k ose a zkrat kosti vůbec se neremodeluje dislokace rotační. Podstatnými faktory zahrnutými při ovlivňování remodelační schopnosti kosti jsou věk dítěte, vzdálenost zlomeniny od kloubu a orientace dislokace vzhledem k ose pohybu přilehlého kloubu. Remodelace je rychlejší a účinější, pokud je poraněné dítě mladší, zlomenina blíže ke kloubu a dislokace v ose pohybu přilehlého kloubu. Dalším následkem dětských zlomenin může být opožděné hojení, nezhojení zlomeniny, pseudoartróza, pakloub. Kvůli dobré hojivosti dětských zlomenin bývá vznik pakloubu vzácný. Opožděné hojení formulujeme jako hojení, které trvá delší dobu, než za kterou se průměrně zlomenina zhojí vzhledem k věku dítěte. Pakloub je označení pro zlomeninu v dospělém věku, která není zhojena do 6 měsíců od úrazu. U většiny dětí ale není vhodné vyčkávat až 6 měsíců do zhojení zlomeniny, při jasném nepostupujícím hojení je vhodné zasáhnout dříve (HAVRÁNEK, 2013). 4.5 PREVENCE ÚRAZŮ Protože zpravidla známe příčiny úrazů, mohlo by se zdát, že prevence jejich vzniku bude všední záležitostí. Ovšem realita se liší. Etiologií většiny úrazů je subjektivní faktor, tedy člověk. Příčiny úrazů dospělé populace a dětských pacientů se zcela liší. U dospělých se často jedná o úrazy v průmyslu, příčinou jsou pády ze žebříku či z nedostatečně zajištěných lešení. Stejný podíl má na vznik úrazů nevhodný oděv, obuv, nenošení ochranných pomůcek a další. Častá jsou také poranění elektrickým proudem, popálení žhavými materiály nebo poleptání. Příčin vzniku úrazů je mnoho a odpovědnost za bezpečnost a ochranu zdraví při práci, dopravě atd. má každý občan (ZEMAN, 2011). 28 Úrazy u dětí jsou vážným problémem. Průměrně je dětská úrazovost o třetinu vyšší než u dospělých. V souvislosti s věkovou kategorií můžeme dětské úrazy rozdělit následovně: 1. perinatální a novorozenecké období - zlomeniny končetin, vnitřní krvácení, udušení zvratky nebo peřinkou 2. kojenecký věk - pády z kočárků, stolu, postele, vdechnutí cizích těles 3. batolecí věk - pády z výšek, těžké popáleniny, pády na ostré předměty, vdechnutí cizích těles, požití léků, vypití žiravých tekutin, opaření vroucí vodou 4. předškolní věk - pády do skleněných výplní dveří apod. 5. školní věk - nejčastěji dopravní úrazy, úrazy spojené s manipulací s výbušninami a sportovní úrazy (ZEMAN, 2011). Prevence úrazovosti spočívá v otázkách výchovně propagačních, kde zásadní úlohu musí sehrát rodina, dále výchovné působení na školách všech stupňů a společenské organizace, především ČČK. Důležité jsou také masové komunikační prostředky (tisk, televize, film), (ZEMAN, 2011). 29 5 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U DÍTĚTE SE SÁDROVOU SPIKOU Sedlářová (2008, s. 18) uvádí, že: Pediatrický pacient vždy vyžaduje individuální přístup zdravotnického personálu. Organizovaný a systematický přístup k dítěti a jeho doprovodu umožňuje metoda ošetřovatelského procesu. Pro dobré uplatnění v praxi je nutná znalost zákonitostí vývoje dítěte. Metoda ošetřovatelského procesu nám dává dostatečný prostor pro propojení přístupu k dítěti i rodičům a poskytuje nám tak dokonalé poznání, analyzování a uspokojování potřeb dítěte (SEDLÁŘOVÁ, 2008). 5.1 VYSOKÝ SÁDROVÝ OBVAZ KYČLE JEDNOSTRANNÝ (VYSOKÁ SPIKA KYČLE) Vysoký sádrový obvaz kyčle bývá indikován u některých zlomenin kyčelní kosti, dále po stavech po operaci kyčelního kloubu, při artrodézách, zánětlivých onemocněních kyčelního kloubu a podobně (PÁRAL, 2008). Sádrová spika je určitá kombinace vysokého sádrového obvazu dolní končetiny a sádrového obvazu kyčle. Horní hranice začíná na trupu, kdy začíná dolní polovinou hrudníku (pod prsními bradavkami), tato část má hranice od symfýzy vpředu a křížové kosti vzadu, dále obepíná část pánve a břicha, kde pokračuje dolů po přední, zevní a zadní straně stehna. Obvaz začíná na vnitřní části stehna pod tříslem vpředu a v oblasti gluteální rýhy vzadu, který vede na dolní končetinu k základním článkům prstů nohy (prsty zůstávají volné), kde končí dolní hranice obvazu. Podklad pod sádru se používá obvazová vata nebo syntetická vata a je upevněna širokým hydrofilním obinadlem, která se může popřípadě překrýt krepovým papírem. Základ obvazu je tvořen třemi dlahami, jejichž délku je potřeba u každého pacienta předem změřit. Po dotočení sádry se povrch obvazu musí domodelovat, okraje se upraví nůžkami a konec podkladového materiálu se přetáhne přes okraje obvazu, které se zaoblí. Obvaz je přikládán na dobu 3 – 8 týdnů, podle typu zlomeniny (PÁRAL, 2008). 30 Základní ošetřovatelská péče Všeobecná sestra plní během ošetřovatelké péče u dítěte se sádrovou fixací několik rolí, především osobu poskytující ošetřovatelskou péči. Hlavním posláním této práce je poskytnout pacientovi se sádrovou fixací ošetřovatelskou péči v době pooperační péče a zlepšit jeho bio-psycho-sociální pohodu. Náplní práce je poskytnout podporu, empatii, získat si jeho důvěru a pomoci v situacích, které sám nezvládne. Polohování Polohování pacienta je jednou z nejdůležitějích úkonů u pacienta se sádrovou spikou. Jedná se o systematická, přesná pravidla a určité časové změny. Polohování musí být častější, čím je riziko vzniku dekubitů vyšší. Časový plán polohování dodržujeme ve dne i v noci, nejlépe po dvou hodinách za pomoci kompenzačních pomůcek, které ulehčují manipulaci a navozují a udržují správnou pozici segentu. Jakmile při určitém intervalu se budou objevovat příznaky vznikajícího dekubitu nebo dalších dekubitů, je nutné interval mezi změnami polohy zkrátit. Polohování je jedno ze základních a nejúčinnějších prostředků proti vzniku dekubitů. Má také velmi významný vliv na celkové léčbě a fungování organismu jako celku. Používáme více typů polohování podle zameření jako je např. antalgické, pacient ji zaujímá v akutním stadiu a slouží ke snížení bolesti. Tato poloha většinou není fyziologická a dlouhé trvání by mohlo mít špatný vliv na vývoj sekundárnách změn na pohybovém aparátu. Dále preventivní polohování, jedná se o funkční polohování například pro prevenci špatného postavení v kloubech nebo svalového zkrácení. Poslední korekční až hyperkorekční polohování uskutečníme tam, kde přetrvává omezený pohyb, zkrácení svalů nebo deformita a tím upravujeme nefyziologické postavení. Pacient se sádrovou spikou může zaujímat určité polohy jako například vleže na zádech, kdy odlehčuje a uvolňuje hrudní koš, záda a pánev. Leh na břiše je další možností u pacienta se sádrovou spikou, slouží k odlehčení zad, prodýchání zadních částí plic a zlepšení peristaltiky. Při špatném polohování pacienta jsou nejčastější projevy ztuhlost, omezení rozsahu pohybu, omezení svalové reakce (SMÍLKOVÁ, 2008). 31 Prevence dekubitů Dekubit (dekubitální vřed), nebo-li proleženina, jsou to defekty kůže a podkožních struktur, které se vyvíjí stálým tlakem na určitou část kůže. Pokud nedochází k redistribuci kůže, může nastat ischémie a poškození tkání, a proto můžeme za zásadní příčinu vzniku dekubitů považovat právě imobilitu. Vyskytují se právě zejména u dlouhodobě ležících a imobilních pacientů s celkově zhoršeným zdravotním stavem. Nejpodstatnější prevencí dekubitů je včasné polohování pacienta. Důležitou součástí je redukce vlhkosti, která spočívá v pravidelné a správné hygieně, sledování pokožky pacienta s používáním vhodných kosmetických přípravků. Zlepšení stavu pacienta také závisí na podávání vhodných nutričních doplňků, ale pouze v případech, kdy pacient nekonzumuje dostatečné množství potravy. Ke zlepšení celkového stavu pacienta přispívá i odstranění či zmírnění bolesti a včasná mobilizace pacienta (HARTMANN-RICO, 2016). 5 stupňů proleženin:  1. stupeň – ohraničené zarudnutí (překrvení) kůže se zblednutím. Nedochází k poruše mikrocirkulace a tento stupeň stadia je při včasném léčebném zásahu reverzibilní  2. stupeň – neblednoucí překrvení povrchové poškození epidermis, které vypadá jako puchýř nebo mělký kráter (kůže je zarudlá a lehce vystouplá), ale neproniká do subcutis  3. stupeň – zvřednovatění kůže, hluboký kráter s možnými podminovanými okraji. Postupuje všemi vrstvami kůže, případně až na rozhraní subkutánní fascie  4. stupeň – vřed prostoupen do podkoží, který zasahuje svaly a šlachy, které jsou oteklé  5. stupeň – nekróza svalu, přičemž dochází k jeho destrukci a k destrukci tkání až na kost (HARTMANN-RICO, 2016).  32 Stravování Nedílnou součástí léčby v sádrové spice je nutnost dodržování dietních opatření. Pacienti v sádrové spice jsou imobilizovaní, tudiž motilita tlustého střeva je nižší a špatné stravovací návyky mohou vést k nadýmání až zácpě. Úprava jídelníčku patří mezi základní doporučení při léčbě. Na začátku musíme vyloučit nesprávné stravovací návyky, které zácpu způsobují nebo ji zhoršují. U menších dětí se musí podílet na správné životosprávě mnohdy i celá rodina. V první řadě by bylo dobré dodržovat pitný režim, který se odvíjí od hmotnosti, fyzické aktivity a teploty prostředí. Vhodné množství tekutin se pohybuje okolo 35ml/kg/den. Při sestavování jídelníčku je nezbytné dbát na dostatečný příjem vlákniny, která slouží jako přírodní projímadlo. Nedílnou součástí prevence nadýmání je jídla nehltat, ale naopak jednotlivá sousta pořádně rozžvýkat a hlavně jíst v klidu. Naopak při velkém množství jídla sádrová spika tlačí na břicho a způsobuje pacientům nevolnosti. Pacientům se doporučují menší dávky, ale častěji za den. Jedna z hlavních zásad správného stravování je jíst menší porce, ale častěji. Velmi důležité je, aby jídla neobsahovaly stabilizátory, barviva a konzervanty (SCHMIDOVÁ, 2013). 33 6 EDUKACE Označení edukace je původem z latinského slova educo, educare, které má význam vést vpřed, vychovávat. Juřeníková (2010, s. 9) pojem edukace definuje jako: proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech. Pojem edukace má dva základní pojmy: výchova a vzdělávání jedince, oba dva termíny nelze od sebe oddělit a navzájem se prolínají, ovšem nejsou v současné terminologii jednoznačně vymezeny (JUŘENÍKOVÁ, 2010). Důležitý význam v edukaci má přechod z nadřazeného přístupu k pacientovi spíše ve vzájemnou spolupráci mezi lékařem a pacientem. Pokud se zvyšuje podíl pacienta na vlastní léčbě, zvyšuje se i potřeba informovanosti pacienta. Pacient má právo na poskytnutí informací vzhledem k věku, jestli chce znát informace o svém zdravotním stavu, příčiny nemoci a možnosti léčby nemůže mu je lékař zatajit. Edukace pacienta zlepšuje úspěšnost léčby, zmenšuje počet dní v rekonvalescenci, a tím jsou snižovány i náklady na jeho léčbu (SVĚŘÁKOVÁ, 2012). 6.1 EDUKAČNÍ PROCES Juřeníková (2010, s. 10): Edukační proces je činnost lidí, při které dochází k učení, a to buď záměrně (intencionálně), nebo nezáměrně (incidentálně). Edukační procesy probíhají od prenatálního života až do smrti. Edukant: v edukačním procesu popisujeme edukanta jako subjekt učení bez rozdílu věku a prostředí. Zdravý a nebo nemocný klient bývá nejčastěji subjektem učení ve zdravotnickém prostředí. Je to individuální osobnost, která je charakterizována svými fyzickými, afektivními a kognitivními vlastnostmi. Edukant je také ovlivňován etnickou příslušností, vírou, sociálním prostředím, ve kterém jedinec žije. Edukátor: je to aktér edukační aktivity. Ve zdravotnictví je to nejčastěji lékař, zdravotní sestra, fyzioterapeut, nutriční terapeut atd. Edukační konstrukty: jsou to plány, zákony, předpisy, edukační standardy, které často ovlivňují kvalitu eduakčního procesu. 34 Edukační prostředí: je určité místo, kde se edukace odehrává. Charakter edukačního prostředí je ovlivněn ergonomickými podmínkami, i jako například osvětlení, barva, zvuk, prostor, nábytek a celková atmosféra edukace. Edukační standard: je to určitá norma, kterou se řídíme, a tudiž udržujeme požadovanou kvalitu edukace. Není předem plánovaná (JUŘENÍKOVÁ, 2010). Pro edukační proces je nezbytná pečlivá příprava, protože usnadní práci sestry a také motivuje pacienta. Samotný edukační proces je tvořen z pěti hlavních fází. V první fázi procesu se zabýváme posouzením pacienta, přičemž hodnotíme zejména připravenost a ochotu pacienta učit se, motivace k učení, názory na hodnotu zdraví, společensko-ekonomické faktory, věk pacienta a také úroveň vzdělání pacienta. V druhé fázi stanovujeme edukační diagnózy, je podstatné vědět, zda bude edukován pacient s nově diagnostikovaným onemocněním, nebo pacient, který se opakovaně dopouští chyb v léčebném režimu. Máme různé typy edukace. Základní spočívá v edukaci nově diagnostikovaného pacienta, který vůbec není obeznámen o problematice onemocnění. Komplexní se zabývá určitými edukačními kurzy pro určité diagnózy, kdy je pacient postižen celoživotně. Dalším typem je reedukace, která je pokračující, rozvíjející a napravující. Aktualizuje a navazuje na předcházející znalosti pacienta třeba vzhledem k měnícím se podmínkám. Třetí fáze se zabývá plánováním edukace a určením tématu. Je důležité si stanovit priority v edukaci od klíčových témat po ty méně důležité a k tomu vytvořit vhodné edukační metody. Časový harmonogram celé edukace musí být předem naplánovaný a vhodné pomůcky k edukaci jsou předem stanoveny. Ve čtvrté fázi se věnujeme vlastní realizaci edukace a v poslední fázi edukace vyhodnocujeme výsledky. K ověření účinnosti edukace můžeme využít následující metody, jako například písemný test znalostí, kladení kontrolních otázek, provedení konkrétního ošetřovatelského výkonu. Lze to také vyhodnotit objektivními ukazateli, jako například laboratornírni výsledky (snížení hladiny cholesterolu po úpravě jídelníčku), snížená tělesná hmotnost, zlepšení pohyblivosti po pravidelné fyzioterapii (SVĚRÁKOVÁ, 2012). 6.2 EDUKACE NEMOCNÉHO DÍTĚTE Při komunikaci s nemocným dítětem je nezbytné znát vývojová stádia dítěte a jejich specifika pro úspěšnou komunikaci a tedy i edukaci dítěte. Pokud nahlížíme 35 na komunikaci z vývojového hlediska, nemůžeme ji zcela vytrhnout z kontextu. Je nutné zohledňovat tělesný vývoj (růst a motorické dovednosti), smyslový vývoj sluchové a zrakové vnímání, kognitivní vývoj (změny v myšlenkových procesech, jazykové schopnosti, paměť), sociální vývoj (sebepojetí, pohlavní identita a vývoj mezilidksých vztahů), (PLEVOVÁ a kol. 2010). Poul (2009, s. 369 ) udává v knize, že: U dětského pacienta je nutné zdůraznit komunikaci s rodinou jako objektem, tedy rodinou a nemocným dítětem, nikoliv jako komunikaci s pacientem a jeho blízkými, jak je to v případě dospělých pacientů. V období nemoci jsou děti obzvlášt citlivé. Všeobecná sestra, hned po rodičích, je pro dítě nejbližší kontaktní osobou a ta, co zůstává klidná a ví si rady. Komunikace s dítětem má své zásady, kterými je nezbytné se řídit. Jako první ze zásad je, že dítěti nelžeme, trpělivě vysvětlujeme vše s přihlédnutím ke zralosti dítěte. Používáme jednoduchá slova bez odborných výrazů a říkáme krátké srozumitelné věty. Dohlížíme na to, aby dítě vědělo, že nezůstane osamoceno. Dítě vždy připravujeme na bolest a nikdy netvrdíme opak. Při komunikaci můžeme využívat hračky, obrázky i knihy. Pokud máme možnost spolupráce s rodiči, zapojíme je do celého procesu. O všem mluvíme společně a stáváme se partnery s jasně vymezenými kompetencemi, hlavně dítě z komunikace nevynecháváme, naopak mluvíme s ním a ne o něm (VENGLÁŘOVÁ a kol. 2006), (PLEVOVÁ a kol. 2010). 6.3 EDUKACE RODINY PACIENTA Plevová (2010, s. 56) popisuje: Jak dítě prožívá svoji nemoc, je výrazně ovlivňováno i výchovnými postoji v rodině. Dobré vztahy v rodině jsou předpokladem k uzdravování. Pro další a lepší vývoj nemoci dítěte je velmi podstatný výchovný postoj rodičů, ale i vztahy všech členů rodiny a stabilní domácí prostředí. Především u menších dětí je pro dítě nejdůležitější matka. Stále opakované a zřetelné informace jsou pro pacienta a jeho rodinu základní potřebou. Pokud se lidé lépe v situaci orientují a rozumí ji, tím lépe se na ni mohou připravit a následně ji vyřešit. Při komunikaci s rodinou myslíme na to, že jde o laiky a nepoužíváme terminologii. V průběhu rozhovoru zjišťujeme, zda 36 mluvíme srozumitelně, a případně nabízíme další nové informace. Mnoho lidí potřebuje o problému hovořit a ujišťovat se, že vše správně pochopili. Mluvíme-li však o určitém onemocnění, léčebném postupu či léčivu, musíme používat správné výrazy. Rodiče by měli umět správně pojmenovat, jaké onemocnění jejich dítě prodělalo. Velmi užitečné je poskytnout rodině informace v písemné formě, vhodná je například brožura (brožura ale nesmí nahradit komunikaci se zdravotníky, pouze ji zkvalitnit). Každý člen zdravotnického týmu má své kompetence, které musí znát a umět použít, a proto ví, jaké informace může rodině podat. Měli bychom se vyvarovat podávání neúplných nebo rozdílných informací. Je důležité si uvědomovat, že dobrá spolupráce s rodinou je důležitým předpokladem pro naplňování Úmluvy o právech dítěte a Charty práv dětí v nemocnici (PLEVOVÁ, 2010). 6.4 EDUKACE MULTIKULTURNÍHO PACIENTA Kutnohorská (2013, s. 9) píše, že: Ošetřování je morální umění a morálka je součástí širšího kulturního kontextu. Ošetřování je kultura. Součástí osobnostní výbavy sestry a každého zdravotníka by měly být multukulturní kompetence, ty jsou benefitem v osobnostní výbavě, který získáme systematickým studiem kultur. Česká republika je cílovým státem pro řadu migrujícího obyvatelstva, které je potencionálním příjemcem zdravotní péče, a proto by měla být naše republika připravená na to, že i zde se budou potkávat lidé různého původu, rasy, náboženství, morálky a lidé s odlišnými názory na naplňování jejich života. Od všech zdravotníků se očekává vzdělání pro praxi v multikulturním ošetřovatelství, kde uplatní své morální kompetence ke správnému morálnímu postoji k pacientům. Sestra poskytující péči pacientům z různých kultur by měla mít patřičné znalosti z oblasti multikulturního/transkulturního ošetřovatelství, měla by být vnímavá, mít pochopení, měla by mít vysokou komunikační kulturu, protože komunikace může leckdy pomoci, ale i ublížit. Součástí kulturních zvyků, tradic a rituálů jsou bariéry v komunikaci, tabu v komunikaci, různost v náboženském vyznání, různé životní styly, odlišné stravovací návyky, atd. (KUTNOHORSKÁ, 2013). 37 Důležité v multikulturním ošetřovatelství je znát způsob, jakým lidé mluví i kde mají vliv hodnoty nebo normy určité kultury. V románské kultuře je skákání do řeči tolerováno, lidé mluví a současně i poslouchají (KUTNOHORSKÁ, 2013). Fáze kulturního šoku Kutnohorská (2013, s. 74) uvádí, že: Obergova studie kulturního šoku z roku 1954 uvádí čtyři odlišné fáze emocionálních reakcí spojených s pobytem v jiné kulturní společnosti: fáze „medových týdnů“ (honeymoon) nebo také „turistická fáze“: důraz je položen na počáteční euforické reakce: okouzlení, fascinace, nadšení. fáze krize (crisis): náhlý obrat charakterizovaný pocity nepřiměřenosti, frustrace, úzkosti a hněvu. fáze zotavení (recorvery): zahrnující odhodlanost a kulturní učení. fáze přizpůsobení (adjustment): odráží potěšení z fungujících schopností v nových životních podmínkách. Proces přizpůsobování se podmínkám v hostitelské zemi je vyobrazen křivkou ve tvaru „U“. Při líčení prožitků po návratu domů je uplatňováno dvojité „U“. Uváděná křivka sděluje výše uvedené fáze, viz příloha D. 38 7 EDUKAČNÍ PROCES KAZUISTIKA Dne 19. 11. 2016 ve 14:00 byla přivezena RZP 3 letá pacientka pro úraz - pád z houpačky. Na ambulanci provedeno fyzikální vyšetření lékařem a následně odeslána k RTG vyšetření LDK + k celkovému došetření proveden kontrolní RTG hlavy. Dle RTG stanovena diagnóza fractura diafýzy femuru l. sin. dislokovaná a dítě hospitalizováno na oddělení dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie. Vzhledem k věku dítěte přijata matka jako doprovod. Na oddělení je pacientka při vědomí. Fyziologické funkce při příjmu TK: 110/ 60mmHg, P110/min., TT: 36,8°C, D: 16/min. Určena dieta č. 13 - strava větších dětí. Ošetřujícím lékařem byla provedena základní klinická vyšetření celkové úrazového stavu: fyzikální vyšetření - pohled, pohmat, poslech a poklep. Lékařem bylo indikováno zavěšení na náplasťovou extenzi. Po 7 dnech proběhla konzultace matky s lékařem o případné reponaci do stabilní pozice. 26. 11. 2016 pacientka po reponaci fractury femuru a nyní má nasazenou sádrovou spiku. 1. FÁZE - POSOUZENÍ Jméno: M.S. Pohlaví: žena Věk: 3 roky Bydliště: Brno Rasa: europoidní Etnikum: romské Vzdělání: prozatím žádné 39 ANAMNÉZA Nynější onemocnění: fractura diafýzy femuru, dislokovaná Osobní anamnéza: dítě z 2. fyziologické gravidity jako chtěné dítě, porod v termínu, samotný porod bezproblémový, kojena celkem 8 měsíců. PMV: první slova kolem 2. roku, samostatná chůze od 9. mměsíc. Hygiena: pleny do 2,5 let. Výživa: strava menších dětí. Nemoci a dispenzarizace: Pacientka neprodělala žádná vážnější onemocnění, ani neutrpěla žádné vážnější úrazy. Očkování dle kalendáře. Alergická anamnéza: alergie neguje. Abúzy: neguje. Farmakologická anamnéza: žádné léky neužívala Základní údaje: Tělesný stav Pacientka má mírnou nadváhu Mentální úroveň Odpovídá věku dítěte Komunikace Přiměřená, dítě se stydí Zrak, sluch Fyziologický Řečový projev Odpovídá věku dítěte Paměť Přiměřená věku dítěte Motivace Postrádá, není motivována od matky Pozornost Těžko udržitelná Typové vlastnosti Neposouzeny Vnímavost Dobrá Pohotovost Přiměřená věku Nálada Dobrá Sebevědomí Středně vysoké 40 Charakter Impulzivní, těžká domluvá s dítětem i matkou Poruchy myšlení Vzhledem k věku v pořádku POSOUZENÍ FYZICKÉHO STAVU, ZDRAVOTNÍCH PROBLÉMŮ A EDUKAČNÍCH POTŘEB Posouzení dle 13 domén NANDA taxonomie II, posouzení ze dne: 27. 11. 2016 1. Podpora zdraví:: Hospitalizace je pro pacientku novou situací, nikdy nebyla hospitalizována v nemocnici. Pacientka má strach z nových věcí. Pacientka je v nemocnici s doprovodem matky, která je s ní u lůžka 24 hodin denně. Ošetřovatelský problém: Neefektivní udržování zdraví Priorita: Střední 2. Výživa: Pacientce byla nasazena sádrová spika, proto je nyní imobilizovaná na lůžku, a z toho důvodu má sníženou fyzickou aktivitu. Pacientka by měla dodržovat zdravou životosprávu a konzumovat lehčí, nenadýmavá jídla. Pacientka zdravou životosprávu nedodržovala před hospitalizací v nemocnici. Matka má nyní lepší tendenci k dodržování dietního režimu. Ošetřovatelský problém: Snaha zlepšit výživu Priorita: Nízká 3. Vylučování a výměna: Z důvodů nasazení sádrové spiky pacientka má opět nasazeny dětské pleny. Jelikož pacientka před úrazem chodila na WC, je možné riziko vzniku těžkého návratu v běžných hygienických úkonech. Ošetřovatelský problém: Riziko dysfunkční gastrointestinální motility Priorita: Střední 41 4. Aktivita, odpočinek: Pacientka je velmi živé dítě, a proto velmi těžce snáší imobilitu. Pacientka má nasazenou sádrovou spiku a po dobu 6 týdnů se z ní stane ležící pacient, proto je možné se obávat těžkého návratu do běžného života. Pacientka chodí pozdě spát a poté je ráno těžce probuditelná. Ošetřovatelský problém: Snaha zlepšit spánek Priorita: Nízká 5. Percepce, kognice: Pacientka je při vědomí, Glasgow coma scale při příjmu s výsledkem 15, orientován přiměřeně věku. Někdy je roztržitá. Ošetřovatelský problém: Neporozumění informacím Priorita: Střední 6. Sebepercepce : Pacientka vzhledem k věku nemá žádné větší problémy s postojem k sobě samému. Udává, že by chtěla být zdravá a jít domů. Ošetřovatelský problém: Snaha zvýšit naději Priorita: Nízká 7. Vztahy mezi rolemi: Pacientka žije s matkou, otcem a starším bratrem v panelovém bytě. Otec je nezaměstnaný a hledá si novou práci. Převážná odpovědnost za chod domácnosti spadá na matku. Pacientka má širokou rodinu, která ji pravidelně navštěvuje. Ošetřovatelský problém: Zhoršená sociální interakce Priorita: Nízká 42 8. Sexualita: Nehodnoceno Ošetřovatelský problém: Nenalezen Priorita: Nízká 9. Zvládání/tolerance zátěže: Pacientka nikdy nebyla hospitalizovaná v nemocnici, pouze pravidelné lékařské prohlídky u praktického lékaře. Nemocniční prostředí je pro ni nové, chybí ji rodina. Pacientka má strach, že ji to bude bolet. Ošetřovatelský problém: Snaha zlepšit zvládání v rodině Priorita: Střední 10. Životní principy: Přeje si být zase zdravá. Ráda by se brzy vrátila domů a hrála si s kamarády. Ošetřovatelský problém: Nenalezen Priorita: Nízká 11. Bezpečnost, ochrana: Pacientka má strach z nových věcí, cítí se nejistě, ale je hospitalizovaná s matkou, která se jí stává oporou. Pacientka má druhý den nasazenou sádrovou spiku, která je pro ni nepřirozená. Necítí se v ní dobře. Ošetřovatelský problém: Riziko dekubitů Priorita: Střední 12. Komfort: Pacientce byla nasazena sádrová spika, při které je horší dodržovat samoobluhu a dodržování hygienických návyků, jako je koupel, čištění zubů a jiné. Necítí se dobře a udává bolesti. Ošetřovatelský problém: Akutní bolest 43 Priorita: Střední 13. Růst a vývoj: Pacientka přerušila návaznost se svým obvyklým (běžným prostředím) - domov, početná rodina. Ošetřovatelský problém: Riziko opožděného vývoje Priorita: Střední Profil rodiny Pacientka žije s matkou, jejími rodiči, otcem a synem v panelovém bytě. Matka i otec momentálně nezaměstnaní. Rodina je závislá na sociálních dávkách od státu. Matka je zdravá, otec prodělal před 2 roky lehčí infarkt. V rodině se vyskytuje hypertenze, DM. Zdroje pomoci a podpory rodiny, sociálně – ekonomický stav Rodinu finančně podporují sociální dávky a pomáhají jim matčiny rodiče. Sociální zázemí a finanční situace je dostačující. Životní styl, kultura, náboženství, hodnoty, postoje Matka dítěte nijak zvlášť nedbá o zdravou výživu. Dítě jí pravidelně, až nadměrné množství. Dítě má mírnou nadváhu. Váha: 17kg, Výška: 85cm. BMI: 23,5. Pitný režim je dostatečný. Spát chodí okolo půl jedenácté hodiny večer a ráno není probuditelná a dospává to společně s matkou dopoledne. Aktivně žádný sport neprovozuje. Kultura: Rodina se pravidelně společně setkává s ostatními členy rodiny a pořádají taneční a zpívací večery. Náboženství: Rodina jsou formální katolíci. Hodnota: Životní hodnota je pro matku i dítě rodina. 44 Postoj k nemoci: Mají strach, bez své rodiny se cítí osamocení. Adekvátnost a neadekvátnost rodinných funkcí Největší oporou pro dítě je rodina, ale momentálně matka. Je zde značná fixace na matku. Matka je úzkostná, o dítě se velice bojí, neustále jej hlídá a kontroluje. Pro dítě bylo velmi těžké podstupovat léčbu na vertikální trakci, kdy byla imobilizová a v nekomfortní poloze, obzvláště v batolecím věku je to pro děti nejhorší adaptace na tuto situaci. Nyní má sádrovou spiku, pořád se necítí komfortně. Porozumění současné situace rodinou Matka je informována o stavu dcery, souhlasí s hospitalizací a léčbou, ale nejsou nápomocni při dodržování léčebného režimu a zvláště pak při dodržování dietního režimu. Sama udává, že má velký strach o dceru a je jí nepříjemné velké odloučení od rodiny i přesto, že je často navštěvuje široké příbuzenstvo. V rámci první fáze edukačního procesu jsme se snažili zhodnotit vědomosti pacienta a jeho matky, jejich schopnosti a možnosti. Pro tento účel byl vytvořen vstupní test pro matku o deseti otázkách s možností odpovědí ANO/NE. Dítě dostalo ke zhodnocení stavu obrázky a názorné pomůcky - hračky, které sloužily k vyhodnocení jeho pocitů, vědomostí a znalostí. 2. FÁZE - DIAGNOSTIKA Stanovení edukačních diagnóz dle knihy ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace NANDA - International 2015 – 2017 a jejich uspořádání podle priority ke dni 27. 11. 2016. Název + kód: Neefektivní periferní tkáňová perfuze (00204) Doména 4. Aktivita/odpočinek 45 Třída 4. Kardiovaskulární/pulmonální reakce Definice: Snížení krevního průtoku na periferii (k okrajovým částem těla), které může vést k oslabení zdraví Určující znaky:  Slabý pulz periferní  Změny na kůži a kožních adnexách (např. barva, elasticita, ochlupení, vlhkost, změny na nehtech, citlivost, teplota)  Otok  Bolest končetin  Změny motorických funkcí  Související faktory  Nedostatečné znalosti o negativních faktorech (např. kouření, sedavý způsob života, trauma, obezita, příjem soli, imobilita). Název + kód: Riziko dysfunkční gastrointestinální motility (00197) Doména: Vylučování a výměna Třída: Funkce gastrointestinálního systému Definice: Náchylnost ke zvýšení, snížení, neefektivní nebo chybějící peristaltické aktivitě v rámci gastrointestinálního traktu, která může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory  Imobilita  Změna stravovacích návyků ( např. druhy jídla, časy stravování)  Úzkost  Stresory  Farmaka 46 Název + kód: Riziko dekubitů (00249) Doména: Bezpečnost/ochrana Třída: Tělesné poškození Definice: Náchylnost k lokalizovanému poranění kůže nebo podkožních tkání obvykle v místech kostních výčnělků v důsledku tlaku či tlaku v kombinaci se smykáním (NPUAP 2007). Rizikové faktory:  DÍTĚ: skóre škály Q Bradenové ≤16 (viz příloha C)  Snížená mobilita  Delší čas nehybnosti na tvrdém povrchu  Farmaka  Tlak na kostní výčnělky  Fyzická imobilizace  Nedostatečné znalosti pečovatele o prevenci dekubitů 3. FÁZE – PLÁNOVÁNÍ Podle priorit: na základě vyhodnocení vstupního testu jsme si stanovili priority edukačního procesu:  edukace o onemocnění  edukace o léčbě v sádrové spice  edukace o nutnost kontroly perierií  edukace o prevenci dekubitů  edukace o správné výživě 47 Podle struktury: čtyři edukační jednotky Záměr edukace:  osvojit si zásady o denním režimu na oddělení  seznámit se s prevencí dekubitů  naučit se polohovat pacienta v sádrové spice  dbát na zásady kontroly periferií  dodržovat dietní opatření  dodržovat léčebný režim  dbát na správnou životosprávu Podle cílů: Kognitivní – matka dítěte na základě svých možností nabyla správné vědomosti o sádrové spice a bude pravidelně kontrolovat periferie. Matka nabyla vědomosti o prevenci dekubitů. Matka zná dietní omezení a stravovací návyky pro pacienta se sádrovou spikou. Afektivní – matka je ochotna se zapojit do edukačního procesu. Matka se staví k edukaci zodpovědně. Matka i pacientka se aktivně zapojují do edukačního procesu. Matka si uvědomuje důležitost faktu být informován, je schopna akceptovat nové věci a řídit se jimi. Behaviorální – matka polohuje pacienta a kontroluje periferie, matka dbá o prevenci dekubitů. Pacientka dopomáhá při polohování a akceptuje léčebný režím. Pacientka je nápomocna při dodržování dietních opatření Podle místa realizace: v nemocničním prostředí, v prostorách oddělení dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie, nutno zabezpečit intimitu, klid a dostatek 48 času. Podle času: edukační proces byl realizován po dobu čtyř dnů v odpoledních i dopoledních hodinách, také dle rozpoložení a čilosti pacienta. První jednotka edukace o sádrové spice se uskutečnila nultý operační den. Edukace o polohování a prevenci dekubitů probíhala druhý den po operaci. Edukace matky a dítěte o dietním režimu a správné životosprávě proběhla třetí den v odpoledních hodinách a následující den v dopoledních hodinách probíhalo ověřování a případné zopakování informací prostřednictvím edukačních otázek pro matku a formou hry pro pacienta. Podle výběru: výklad, rozhovor, vstupní a výstupní test, diskuze, názorná ukázka. Edukační pomůcky: brožura - informační leták, edukační hra, písemné pomůcky - tužka a papír, plyšový medvěd Podle formy: Individuální. Typ edukace: Základní Struktura edukace 1. edukační jednotka: Péče o sádrovou spiku. 2. edukační jednotka: Polohování pacienta a základní informace o proleženinách. Polohování a prevence dekubitů. 3. edukační jednotka: Dietní režim a stravovací návyky u pacienta se sádrovou spikou. 4. edukační jednotka: Preventivní opatření, srozumitelnost informací. Časový harmonogram edukace 1. edukační jednotka: 26. 11. 2016 od 13:30 do 14:00 (30 min). 49 2. edukační jednotka: 27. 11. 2016 od 14:00 do 14:50 (50 minut). 3. edukační jednotka: 28. 11. 2016 od 14:00 do 14:45 (45 minut). 4. edukační jednotka: 29. 11. 2016 od 9:00 do 09:40 (40 minut). 4. FÁZE – REALIZACE 1. edukační jednotka Téma edukace: Péče o sádrovou spiku Místo edukace: Oddělení dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie Časový harmonogram: 26. 11. 2016 od 13:30 do 14:00 (30 minut) Cíl: Kognitivní – Matka pacientky nabyla vědomostí a dovedností v péči o sádrovou spiku. Matka kontroluje pacientovi periferie. Matka je poučena o nutnosti dosychání sádrové spiky nultý operační den Afektivní – Matka pacientky se zájímá o získání nových vědomostí a dovedností se sádrovou spikou Behaviorální – Matka pacientky chápe péči o sádrovou spiku Forma: Individuální Prostředí: Nemocniční Edukační metody: Vysvětlování, instruktáž o dosychání sádrové spiky a nutnosti kontroly periferií, zodpovězení otázek pacientky, diskuze Edukační pomůcky: Písemné pomůcky – tužka a papír, obrázky, odborné brožury, pacientova sádrová spika. Realizace 1. edukační jednotky Motivační fáze: (5 minut) 50 Pozdravení, představení a obeznámení matky a pacientky s nynější situací, navození vhodného edukačního prostředí a příjemné prostředí, vysvětlit matce pacientky s nutností edukace a podpořit k aktivní spolupráci. Expoziční fáze: (15 minut) Edukace matky a pacientky. Matka je edukována o nasazení sádrové spiky pacientce na dobu 3 týdnů. Nultý operační den je důležité nechat sádrovou spiku dosychat, a proto sádru nezakrýváme přikrývkou, ale necháme volně odkrytou. S pacientem prozatím nepohybujem, nepolohujem z důvodu mokré sádrové spiky a možného zlomení sádry. Polohování a prevence dekubitů bude objasněna v následující edukační jednotce. Matka pacientky je edukována o správné hygieně a možném nasazení plen. Matku pacientky edukujem o možných úpravách, pokud by pacientce sádrová spika nevyhovovala, řezala ji do kůže, tlačila apod. Matce je důrazně vysvětleno, že pod sádrovou spiku nesmí nic dávat, podstrkovat, ani samovolně si ji upravovat bez ošetřujícího personálu. Fixační fáze: (5 minut) Shrnutí a zopakování základních informací v péči o sádrovou spiku. Hodnotící fáze: (5 minut) Matka pacientky chápe, jak správně ošetřovat pacienta se sádrovou spikou. Kontrolní otázky pro pacientku: Je možné zakrýt pacientku peřinou? Zhodnocení edukační jednotky Edukace proběhla v pořádku. Matka pacientky jevila zájem o nové informace v péči o sádrovou spiku. Čas edukace byl dostatečný pro základní informace. Další informace si osvojí další dny během pobytu v nemocnici. 2. edukační jednotka Téma edukace: Polohování pacienta a základní informace o proleženinách Místo edukace: Oddělení dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie 51 Časový harmonogram: 27. 11. 2016 od 14:00 do 14:50 (50 minut). Cíl: Kognitivní – matka pacientky nabyla nových vědomostí v oblasti polohování pacienta se sádrovou spikou. Pacientka získala nové informace o prevenci dekubitů Afektivní – matka pacientky má zájem o nové informace. Snaží se pochopit nutnost polohování pacienta Behaviorální – Matka dokáže polohovat pacienta každé 2 hodiny Forma: Individuální Prostředí: Nemocniční Edukační metody: Vysvětlování, instruktáž a názorná praktická ukázka správného polohování, zodpovězení otázek pacientky, diskuze Edukační pomůcky: Písemné pomůcky – tužka a papír, obrázky, odborné brožury, notebook Realizace 2. edukační jednotky Motivační fáze: (5 minut) Přivítání matky a pacientky, navodit vhodné edukační prostředí, vysvětlit pacientce nutnost edukace o polohování a prevenci proleženin Expoziční fáze: (30 minut) Polohování Má značný význam v ošetřovatelské péči a jedná se o uložení pacienta do zdravých či prospěšných poloh s dopomocí dalších pomůcek, které přispívají k léčbě pacienta. Polohování pacienta má velký vliv na přecházení vzniku komplikací ze špatné polohy. Cíle polohování u pacienta se sádrovou spikou:  Eliminace bolesti  Prevence deformit  Prevence dekubitů 52  Zlepšení oběhových funkcí Pomůcky Polohovací lůžka, speciální pomůcky všech tvarů a velikostí z molitanu, polohovací sáčky s pískem, klíny, válce, pološtáře, peřina a jiné. Zásady polohování První zásadou při polohování pacienta je, aby poloha byla ve všech segmentech pohodlná a nebolestivá. Důležité je na pacienta mluvit a hlásit změnu polohy. Při polohování je nutnost kontroly oblastí s náchylnosti k dekubitům. Změny provádíme přes den nejdéle po 2 hodinách, v noci po 3 hodinách. Pokud to vyžaduje pacient, tak i častěji. Danou polohu kontrolujeme a dle potřeby upravujeme. Pacienta, který je při vědomí, nutíme k aktivní účasti na polohování. Pacienta, který má mobilní horní končetiny, uvádíme do polohy tak, aby se mohl sám obsloužit - napít se, podat si určitý předmět ze stolu. Proleženiny Proleženina nebo-li také dekubit. Jedná se o závažné poškození kůže a podkožních tkání. Hlavní příčinou je stlačení měkkých tkání mezi kostí a tvrdou podložkou (v našem případě sádrou), kdy dochází k nedostatečnému prokrvování. Pokožka a svaly nejsou dostatečně vyživovány z nedostatku kyslíku a postupně tak odumírají. Mohou vzniknout náhle během 30 minut. Proleženiny poté způsobují bolest a jsou rizikem infekce a rozdělujeme je podle stupně postižení tkáně. Fixační fáze: (10 minut) shrnutí a zopakování informací o polohování pacienta a prevenci dekubitů, zopakování jednotlivých kroků. Hodnotící fáze: (5 minut) dialog probíhal ke zhodnocení zpětné vazby, matka pacientky ukázala správné polohování pacientky. Kontrolní otázky pro pacientku: Víte, jaké můžete použít pomůcky při polohování pacienta? Zhodnocení edukační jednotky 53 Cíle, které jsme si stanovili v této edukační jednotce, byly splněny. Matka pacientky odpovídala na kontrolní otázky dostatečně a prokázala základní vědomosti v polohování pacienta. Matka pochopila důležitost polohování pacienta a je si vědoma fatálních následků u proleženin. S matkou a aktivní účasti pacientky jsme provedly správné polohování. Edukační jednotka probíhala v rozsahu 50 minut. 3. edukační jednotka Téma edukace: Dietní režim a stravovací návyky u pacienta se sádrovou spikou Místo edukace: na oddělení, u lůžka pacientky Časový harmonogram: 28. 11. 2016 od 14:00 do 14:45 (45 minut) Cíl: Kognitivní – Matka pacientky nabyla vědomosti o dietním omezení a stravovacích návycích. Zná zásady správného stravování Afektivní – Matka pacientky jeví aktivní zájem o získání nových vědomostí. Klade otázky a je spokojená s nově získanými poznatky Forma: Individuální Prostředí: Nemocniční Edukační metody: Vysvětlování, dialog, zodpovězení otázek pacientky, diskuze Edukační pomůcky: Odborná literatura, brožury, notebook, písemné pomůcky – tužka a papír Realizace 3. edukační jednotky Motivační fáze: (5 minut) Pozdravení, vhodné edukační prostředí a vytvoření příjemné atmosféry, vysvětlit pacientce nezbytnost edukace a podpořit matku i pacientku k aktivní spolupráci Expoziční fáze: (30 minut) Stravování 54 Nedílnou součástí léčby v sádrové spice je nutnost dodržovat dietní opatření. Pacienti v sádrové spice jsou imobilizovaní, tudiž motilita tlustého střeva je nižší a špatné stravovací návyky mohou vést k nadýmání až zácpě. Úprava jídelníčku patří mezi základní doporučení při léčbě. Na začátku musíme vyloučit nesprávné stravovací návyky, které zácpu způsobují nebo ji zhoršují. V první řadě by bylo dobré dodržovat pitný režim, který se odvíjí od hmotnosti, fyzické aktivity a teploty prostředí. Vhodné množství tekutin se pohybuje okolo 35ml/kg/den. Při sestavování jídelníčku je nezbytné dbát na dostatečný příjem vlákniny, která slouží jako přírodní projímadlo. Naopak při velkém množství jídla sádrová spika tlačí na břicho a způsobuje pacientům nevolnosti. Pacientům se doporučují menší dávky, ale častěji za den Zásady správného stravování u pacienta se sádrovou spikou  Menší porce, ale častější  Konzumace co nejvíce čerstvých potravin  Konzumace jídel bez stabilizátorů, barviv a konzervantů  Pití dostatku tekutin  Vhodné potraviny  Zelenina - mrkev, celer, petržel, hlávkový salát, ledový salát, špenát, rajče, cuketa, patison, dýně, červená řepa, čínské zelí, brokolice, květák  Obiloviny - krupice, strouhanka, jáhly, pohanka, kroupy, ovesné vločky bez slupek a dostatečně povařené  Příkrmy - brambory, rýže, těstoviny, noky, kuskus  Ovoce - banán, pomeranč, grep, mandarinka, meruňky, broskve, hrozny  Mléčné výrobky, jogurty, kefíry Nevhodné potraviny  Luštěniny  Zelenina - brokolice, zelí, kapusta, květák 55  Sladké ovoce - hroznové víno, švestky  Kynuté potraviny  Sycené nápoje  Velké množství solí  Smažená jídla a mastné pokrmy Fixační fáze: (5 minut) Shrnutí a zopakování všech důležitých informací. Zopakování dietního omezení a stravovacích návyků. Zdůraznění jednotlivých zásad správného stravování u pacienta s onemocněním astma bronchiale Hodnotící fáze: (5 minut) Při diskuzi probíhalo zhodnocení zpětné vazby, byly pokládány kontrolní otázky pacientce a ověřování si správnosti odpovědí Kontrolní otázky pro pacientku: Víte, jaké potraviny jsou nadýmavé? Zhodnocení edukační jednotky Cíle edukační jednotky byly splněny. Matka pacientky byla dotazována kontrolními otázkami. Je schopna rozeznat vhodné a nevhodné potraviny. Zná zásady správného stravování a chápe důležitost správné výživy. Odpovědi byly dostačující. V průběhu edukace projevovala pacientka zájem o nové informace 4. edukační jednotka Téma edukace: Preventivní opatření, srozumitelnost informací Místo edukace: U lůžka pacientky, oddělení dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie Časový harmonogram: 29. 11. 2016 od 9:00 do 9:40 (40 minut) Cíl: 56 Kognitivní – Matka pacientky získala nové vědomosti o sádrové spice. Matka pacientky se orientuje v tom, které potraviny jsou vhodné a nevhodné Afektivní – matka pacientky projevuje zájem o nové informace Forma: Individuální Prostředí: Nemocniční Edukační metody: Vysvětlování, dialog, zodpovězení otázek pacientky, diskuze Edukační pomůcky: Odborná literatura, brožury, notebook, písemné pomůcky – tužka a papír Realizace 4. edukační jednotky Motivační fáze: (5 minut) Pozdravení, vytvoření příjemného edukačního prostředí a atmosféry, vysvětlit matce pacientky nutnost v dodržování léčebného režimu Expoziční fáze: (25 minut) Prevence Nebo-li také předcházení, zabránění nemoci, je to souhrn činností, které mají za cíl přecházení nějakému nežádoucímu jevu, jako například nemocem, nehodám neúspěchu, konfliktům a jiným jevům. Prevence má vést k trvale udržitelnému rozvoji lidstva a života. Typy prevence Primární prevence - zkoumá předpoklady, podmínky a příčiny jevů a hledá způsoby jak jim zabránit Sekundární prevence - jejím cílem je příslušné jevy včas zachytit a bránit jejich prohlubování a šíření. Cílovou jednotkou jsou ohrožené skupiny a sociálně slabí jedinci Terciální prevence - základem je zabránění v opakování, například onemocnění. Cílovou jednotkou jsou osoby vyléčené Fixační fáze: (5 minut) Osvojení si termínu prevence, zopakování informací 57 Hodnotící fáze: (5 minut) Dialog, matka pacientky dostala ke zodpovězení kontrolní otázky a došlo ke zhodnocení správnosti odpovědí Kontrolní otázky pro pacientku: Cílem prevence je? Zhodnocení edukační jednotky Cíle uvedené v edukační jednotce byly dosaženy. Matka pacientky správně odpovídala na uvedené kontrolní otázky. Matka pacientky zná zásady léčby v sádrové spice. Zná dietní opatření při léčbě. Je schopna roztřídit vhodné a nevhodné potraviny při léčbě v sádrové spice. Její odpovědi byly správné. Matka pacientky se snažila získávat nové informace 7.1 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ EDUKAČNÍCH JEDNOTEK Edukace proběhla ve čtyřech edukačních jednotkách. První jednotka, která informovala pacientku a matku v péči o vysokou sádrovou dlahu proběhla nultý operační den. Z důvodu nízkého věku dítěte a ne pochopení všem informacím, byla po většinu času informována matka. Pacientka byla informována o vysoké sádrové dlaze s přihlížením na věk. Matka plně chápala nutnost dodržovat všechna opatření v péči o sádrovou spiku. Matka jevila zájem o nové informace. Druhá edukační jednotka byla věnována polohování pacienta a poučení o prevenci dekubitů. Matka i pacientka se aktivně podílely na správném polohování a matka odpovídala na kladené kontrolní otázky dostatečně. Třetí edukační jednotka byla věnována správné životosprávě při vysoké sádrové dlaze. Správnou životosprávu doma doposud nedodržovaly, pacientka má mírnou nadváhu. Matka byla informována o nutnosti dodržovat dietní opatření. Matka i pacientka byly edukovány o vhodných a nevhodných potravinách u pacienta s vysokou sádrovou dlahou. Matce i pacientce byly kladeny kontrolní otázky, odpovědi byly dostačující. Poslední, čtvrtá fáze edukace se zabývala prevencí a jejími typy. V této fázi byly zopakovány věškeré informace v péči o vysokou sádrovou dlahu. Matka i pacientka jevily zájem o nové informace. 58 8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Při psaní bakalářské práce byly procházeny různé zdroje literatury, byla objevena malá část dokumentů, která se věnuje edukaci pacienta se sádrovou fixací. Na druhou stranu dokumentů týkajících se dekubitů, polohování a ostatních skutečností souvisejících se sádrovou spikou je dostatečné množství. Odborné dokumenty určené pro edukaci pacienta se sádrovou spikou nebyli objeveny. Je mnoho článků na internetových stránkách, kdy si maminky předávají rady ohledně péče o sádru, hygienu a jiné praktické rady. Je mnoho prací zabývající se obvazovou technikou, ale ne samotnou péčí o ně. Skrze teoretické zdroje, sloužící k vytvoření této práce byl zjištěn problém, že u fraktury femuru léčba záleží na mnoha faktorech, například na typu zlomeniny, věku dítěte a spolupráci pacienta a rodiny s doktorem tudiž je velmi těžké stanovit jak přesně bude léčba probíhat a připravit nato rodiče. Reklamní předměty v péči o sádrovou spiku nebyly nalezeny a tudiž rodiče často odcházejí domů informovaní, ale ne dostatečně. Nemohou nebo nemají možnot si informace ověřit, upevnit a získat lepší manipulaci se sádrou. Edukační materiál tudiž bude mít další využití při práci s rodinou a pacienty. Doporučení pro rodinné příslušníky  Rodina by měla být nápomocna  Rodina by měla udržovat psychickou pohodu  Rodina by měla podporovat pacienta v dodržování léčebného režimu  Rodina pacienta by měla být správně edukována v péči o sádrovou spiku a o dalších nezbytnostech s ní spojených. 59 Doporučení pro dětského pacienta  Pacient by měl dodržovat stanovený léčebný režim  Pacient by měl mít vždy po ruce svoje osobní věci  Pacient by měl umět říct si o pomoc  Pacient by měl umět říci, zda mu vyhovuje pozice ve které se nachází  Pacient by měl umět lokalizovat místo bolesti  Je důležité, aby se podílel na dodržování dietního opatření  Je důležité, aby byl nápomocen při polohování Doporučení pro všeobecné sestry  Všeobecná sestra by měla znát správnou péči o sádrovou spiku  Úkolem všeobecné sestry je zajistit bio-psycho-sociální potřeby jednotlivce  Všeobecná sestra by měla umět získat důvěru pacienta a poskytnout mu vždy oporu, když to potřebuje  Všeobecná sestra by měla znát správné polohování pacienta se sádrovou spikou  Všeobecná sestra by měla umět dbát na prevenci proleženin  Všeobecná sestra by měla umět edukovat pacienta a rodinu  Je vhodné, aby měla stále zájem o nové informace v této problematice a navštěvovala školení a semináře. 60 ZÁVĚR Cílem úvodní části práce bylo přiblížit celistvý pohled na problematiku zlomenin dolní končetiny. Praktická část shrnovala základní informace o zlomeninách dolní končetiny, možnosti léčby, příčiny zlomenin, diagnostiku. Tato část obsahuje prevenci úrazu a následky jejich zlomenin. Další část práce se věnuje edukaci, edukačnímu procesu a edukaci pacienta se sádrovou fixací. Tato kapitola se věnuje tomu, co by měl pacient i rodina o svém aktuálním stavu znát. Cílem praktické části práce bylo realizovat vlastní edukaci pacienta se sádrovou fixací. Při zahájení spolupráce byl zjištěn fakt, že vzhledem k věku dítěte byla převážně edukována rodina pacienta. Při zahájení spolupráce byl zjištěn výrazný nedostatek informací u osloveného pacienta a jeho rodiny. Proto byly sestaveny 4 edukační jednotky. První jednotka spočívala v seznámení pacienta se sádrovou fixací, tato jednotka byla začleněna z důvodu čerstvého naložení sádry. Vzhledem k tomu, že pacient ji měl nultý operační den, byl edukován o základních specifikách po naložení sádry a její nutnosti při léčbě. Vědomosti rodiny pacienta byly velmi omezené z důvodu prvotního setkání se sádrovou fixací. Postupně byl pacient edukován o dalších postupech při sádrové fixaci. Rodina pacienta pak byla edukována o polohování, prevenci dekubitů a dodržování správné životosprávy, které mají podpůrný vliv na efekt léčby. Pro zopakování a ověření nově získaných vědomostí jsme se věnovali ve čtvrté edukační jednotce. Rodině byla ukázán a předán informační leták v péči o sádrovou fixaci. Edukace pacienta je velmi důležitou součástí při léčbě se sádrovou fixací. Správně edukovaný pacient a rodina podporuje svým chováním efekt léčby, chápe význam péče o sádru a ví proč je nezbytné se jim věnovat. Není správné přecházet dětské pacienty, kteří jsou alespoň z části schopni se edukace účastnit a porozumět jí. Zajisté vždy bereme ohled na věk, intelekt a schopnosti dítěte. Tato práce může sloužit jako edukační materiál pro sestry. Mohou zde nabýt nové informace o nemoci, které čerpají z odborné literatury. Práce může sloužit jako návod o tom, na co se zaměřit při edukaci pacienta. Součást práce je informační leták, 61 který se věnuje péči o vysokou sádrovou fixaci (sádrovou spiku). Rodina si díky letáku může zopakovat a upevnit informace, které získala z edukačního procesu. Mnohdy dostanou mnoho nových informací, které nejsou schopni všechny pochytit najednou a navíc nemocniční prostředí pro ně může být nové a vyčerpávající a proto je informační leták vhodnou pomůckou. Cíle, které byly stanoveny v úvodu bakalářské práce, se podařilo splnit a jsou považovány za splněné. 62 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ANON, 2016. Fractures [online]. U.S. National Library of Medicine. [cit. 2017-02-02]. Dostupné z: https://medlineplus.gov/fractures.html. DYLEVSKÝ, I., 2009. Funkční anatomie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 978-80-247-3240-4. DŽUPA, V., T. PAVELKA, S. TALLER, a kol., 2013. Léčba zlomenin pánve a acetabula. 1. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-982-4. HARTMANN-RICO, 2016. Imobilita jako základní příčina vzniku dekubitů: Rady a tipy pro prevenci a léčbu ran [online]. Ošetřování ran [cit. 2017-02-02]. Dostupné z: http://www.lecbarany.cz/clanky/imobilita-jako-zakladni-pricina-vzniku-dekubitu. HAVRÁNEK, P. a kol., 2013. Dětské zlomeniny. 2. vyd. Praha: Galén. ISBN 978 80 7262-983-1. HAVRÁNEK, P., T. PEŠL a M. ČEPELÍK, a kol., 2014. Klasifikace dětských zlomenin. Praha: Galén. ISBN 978-80-7492-143-8. CHMELOVÁ, J., V. DŽUPA, T. PAVELKA, M. RYŠAVÝ, V. BÁČA, J. VAVREČKA, OTČENÁŠEK, M., a R. GRILL 2009. Diagnostika zlomenin pánve a acetabula. 1. Vydání. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-621-2. 63 JUŘENÍKOVÁ, P., 2010. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 978-80-247-2171-2. KOLEKTIV AUTORŮ, 2007. Výkladový ošetřovatelský slovník. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN: 978-80-247-2240-5. KUTNOHORSKÁ, J., 2013. Multikulturní ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 978 -80-247-4413-1. KRŠKA, Z. a kol., 2011. Techniky a technologie v chirurgických oborech. 1. vyd. celosvětově. Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 978-80-247-3815-4. LUCKEROVÁ, L. a kol., 2014. Ošetřovatelská péče o pacienta v traumatologii.1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-569-3. NAŇKA, O. a M. ELIŠKOVÁ, 2015. Přehled anatomie. 3. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7492-206-0. NANDA INTERNATIONAL, 2015. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: 2015-2017 = Nursing diagnoses: definitions and classification: 2015-2017. 10. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-271-9009-6 (ePub). NORDQVIST, CH., 2016. Fractures: Causes, Symptoms and Diagnosis. [online]. Medical News Today [cit. 2017-02-02] Dostupné z: http://www.medicalnewstoday.com/articles/315565.php. 64 PLEVOVÁ, I. a R. SLOWIK, 2010. Komunikace s dětským pacientem. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 978-80-247-2968-8. POUL, J. a kol., 2009. Dětská ortopedie.1. vyd. Praha: Galén. ISBN 978- 80-7262-622- 9. SAUEROVÁ, M. a M. MALÁ, 2013 Péče o děti se zevním fixátorem. In: Florence. 17 - 20. [cit. 11-12-2016] ISSN 1801-464X. SEDLÁŘOVÁ, P. a kol., 2008. Základní ošetřovatelská péče v pediatrii. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 978-80-247-1613-8. SVĚŘÁKOVÁ, M., 2012. Edukační činnost sestry. Úvod do problematiky. 1. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-845-2. ŠEDIVÁ, K., 2015. Léčebně - rehabilitační plán a postup po traumatech na dolních končetinách [online]. Brno: Masarykova univerzita., Lékařská fakulta, Bakalářská práce [cit. 02-02-2017]. Dostupné z: https://is.muni.cz/th/411232/lf_b/Bakalarska_prace.pdf. SCHMIDOVÁ, S., 2013. Jak bojovat s nafouklým bříškem [online] Viviente - výživová poradna [cit. 2017-03-02]. Dostupné z: http://www.viviente.cz/jak-bojovat-s- nafouklym-briskem/. SMÍLKOVÁ, M., N. DRAHORÁDOVÁ, L. ZÍTKOVÁ a H. PLACHÁ, 2008 Polohování [online]. Oddělení rehabilitace a revmatologie Nemocnice na Homolce, Praha [cit. 2017-02-02]. Dostupné z: http://zdravi.euro.cz/clanek/sestra- priloha/polohovani-prevence-i-lecba-383394. 65 VENGLÁŘOVÁ, M. a G. MAHROVÁ, 2006. Komunikace pro zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 80-247-1262-8. VOKURKA, M. a J. HUGO a kol., 2015. Velký lékařský slovník. 10. Vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-456-2. ZEMAN, M., Z. KRŠKA a kol., 2011. Chirurgická propedeutika. 3. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 978-80-247-3770-6. PŘÍLOHY Příloha A – Žádost o povolení sběru dat pro účely bakalářské práce................................I Příloha B – Rešerše.......................................................................................................... II Příloha C – Bradenovo-Bergstromovo skóre hodnocení rizika vzniku dekubitů ........... III Příloha D – Fáze kulturního šoku - křivka popisovaná jako dvojité „U“.......................IV Příloha E – Vstupní a výstupní test matky pacienta i s odpověďmi ................................ V Příloha F – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů............................................VI Příloha G – Informační leták .........................................................................................VII Příloha H – Ukázka informovaného souhlasu pro zákonného zástupce edukanta ...... VIII Příloha A – Žádost o povolení sběru dat pro účely bakalářské práce I I Příloha B – Rešerše EDUKAČNÍ PROCES U DĚTÍ S FRAKTUROU DOLNÍ KONČETINY Chlupová Klára Jazykové vymezení: čeština, slovenština, angličtina Klíčová slova: fraktura dolní končetiny, zlomenina dolní končetiny, edukace, dětský pacient Časové vymezení: 2007 - současnost Druhy dokumentů: Počet záznamů: 38 (knihy - 17, vysokoškolské prameny - 3, ostatní - 18) Použitý citační styl: Harvardský, ČSN 690-2:2011( česká verze mezinárodních norem pro tvorbu citací tradičních a elektronických dokumentů) Základní prameny:  katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz)  Jednotná informační brána (www.jib.cz)  Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz)  Databáze vysokoškolských prací (www.theses.cz)  Online katalog NCO NZO II Příloha C - Bradenovo-Bergstromovo skóre hodnocení rizika vzniku dekubitů Sledovaná veličina /stupeň Citlivost Vymizelá Velmi omezená Mírně snížená Normální Vlhkost Neustále Často Občas Zřídka Aktivita Upoután na lůžko Neschopen chůze Chodí zřídka Chodí pravidelně Mobilita Imobilní Velmi omezená Lehce omezená Bez omezení Výživa Velmi špatná Slabší Adekvátní Výborná Tření a střih Změna polohy s plnou asistencí Neschopen chůze,minimální pomoc při změně polohy Chodí zřídka,pohyb na lůžku bez dopomocí chodí Skóre 1 2 3 4 Hodnocení: Riziko vývoje dekubitu narůstá s klesajícím skóre. 15 – 16 Nízké riziko 12 – 14 Mírné riziko Méně než 12 Vysoké riziko III Příloha D - Fáze kulturního šoku - křivka popisovaná jako dvojité „U“ Zdroj: Kutnohorská, 2013, s.75 IV Příloha E – Vstupní a výstupní test matky pacienta i s odpověďmi Vstupní test Prosím Vás o vyplnění následujících deseti otázek, které mě budou informovat o tom, jaké máte znalosti o onemocnění Vaší dcery. Vyplněný test bude sloužit jako podklad pro mou bakalářskou práci. 1. Už jste byla někdy s dcerou hospitalizovaná v dětské nemocnici?  NE 2. Víte, co zahrnuje léčba?  ANO 3. Snažíte se dbát o zdravou stravu?  NE 4. Jste informovaná o tom, jak dbát o prevenci proleženin?  NE 5. Víte, jak správně polohovat pacienta?  NE 6. Znáte nějaké informace o sádrové spice?  NE 7. Víte, jaká budete dodržovat preventivní opatření?  NE 8. Víte, co musíte sledovat na končetinách, pokud má pacient sádrovou spiku?  NE 9. Víte, jak dlouho bude Vaše dcera mít naloženou sádrovou spiku?  ANO 10. Myslíte si, že budete doma zvládat léčebný režim po propuštění z nemocnice?  ANO Děkuji za vyplnění otázek Klára Chlupová – studentka Vysoké školy zdravotnické, o. p. s., obor všeobecná sestra V Výstupní test 11. Už jste byla někdy s dcerou hospitalizovaná v dětské nemocnici?  NE 12. Víte, co zahrnuje léčba?  ANO 13. Snažíte se dbát o zdravou stravu?  ANO 14. Jste informovaná o tom, jak dbát o prevenci proleženin?  ANO 15. Víte, jak správně polohovat pacienta?  ANO 16. Znáte nějaké informace o sádrové spice?  ANO 17. Víte, jaká budete dodržovat preventivní opatření?  ANO 18. Víte, co musíte sledovat na končetinách, pokud má pacient sádrovou spiku?  ANO 19. Víte, jak dlouho bude Vaše dcera mít naloženou sádrovou spiku?  ANO 20. Myslíte si, že budete doma zvládat léčebný režim po propuštění z nemocnice?  ANO Děkuji za vyplnění otázek Klára Chlupová – studentka Vysoké školy zdravotnické, o. p. s., obor všeobecná sestra V Příloha F – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem ……………………………………………………………………….. v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne ....................... ............................................. Jméno a příjmení studenta VI Příloha G – Informační leták VII VII VII Příloha H - Ukázka informovaného souhlasu pro zákonného zástupce edukanta Informovaný souhlas Informovaný souhlas je spojen s vypracováním bakalářské práce na téma: Edukační proces u dětí s frakturou dolní končetiny. Žádám Vás o souhlas s účastí Vašeho dítěte jako edukanta na projektu mé bakalářské práce. Zavazuji se, že: S veškerými informacemi bude zacházeno v souladu se Zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Edukant zůstane anonymní – budou odstraněny veškeré identifikující údaje. Na edukanta nebude vyvíjen žádný nátlak. Účast je dobrovolná, edukant či jeho zákonný zástupce může spolupráci kdykoli ukončit. Souhlasím/nesouhlasím* se zapojením mého dítěte ....................................................... do projektu bakalářské práce s názvem:Edukační proces u dětí s frakturou dolní končetiny, realizovaného studentkou Vysoké školy zdravotnické, o. p. s. Klárou Chlupovou na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie. * nehodící se škrtněte ................................................................................ podpis zákonného zástupce VIII