Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA PO AMPUTACI DOLNÍ KONČETINY BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JAROSLAVA CVRČKOVÁ Praha 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA PO AMPUTACI DOLNÍ KONČETINY Bakalářská práce JAROSLAVA CVRČKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Eva Hrenáková Praha 2017 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 08.09.2017 podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce PhDr. Evě Hrenákové za vedení mé bakalářské práce, za cenné rady, podněty a připomínky. Veliké díky patří mé rodině, která mě po celou dobu studia podporovala. ABSTRAKT CVRČKOVÁ, Jaroslava. Ošetřovatelská péče u pacienta po amputaci dolní končetiny.. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Eva Hrenáková. Praha. 2017. s. 55. Bakalářská práce je zaměřena na ošetřovatelskou péči u pacienta po amputaci dolní končetiny. Skládá se z teoretické a praktické části. V teoretické části je popis anatomie dolní končetiny,definice a historie amputací, indikace a úrovně amputací, komplikace amputací zaměřena na fantomové bolesti, rehabilitační péče po amputaci a protetika. V praktické části je vypracována komplexní ošetřovatelská péče formou ošetřovatelského procesu u pacienta po amputaci dolní končetiny. Sběr anamnestických dat probíhal formou rozhovoru s pacientem a za použití lékařské a ošetřovatelské dokumentace. Následně byl stanoven ošetřovatelský plán, realizace a jeho zhodnocení. Klíčová slova: amputace, dolní končetina, protéza, protetika, rehabilitace ABSTRACT CVRČKOVÁ, Jaroslava. Nursing Proces in a Patient after Lower Limb Amputation. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Eva Hrenáková. Prague. 2017. 55 pages. This bachelor thesis focuses on the nursing care of a patient whose lower limb has been amputated. It consists of practical and theoretical part. In the theoretical part you can find the anatomical description of a lower limb, definition and history of amputation, indication and level of amputations, complications of amputations focusing on phantom pain, and rehabilitation after amputation and prothetics. In the practical part you can find the complete nursing care of a patient whose lower limb has been amputeted in a form of nursing proces. Collection of anamnestic data was done in a form of an interview with a patient and the use of doctors and nursing documentation. Lastly, nursing plan was established, its realization and evaluation. Key words: amputation, lower limb, prosthesis, prosthetics, rehabilitation OBSAH ÚVOD.............................................................................................9 1 OBECNÁ ANATOMIE........................................................11 1.1 KOST A KLOUB..........................................................................12 1.2 KOSTI A KLOUBY DOLNÍ KONČETINY .............................13 2 AMPUTACE..........................................................................14 2.1 HISTORIE AMPUTACE ............................................................14 2.2 INDIKACE K AMPUTACÍM.....................................................14 2.3 ROZHODNUTÍ O VÝŠI AMPUTACE .....................................15 2.4 ÚROVNĚ AMPUTACÍ NA DOLNÍ KONČETINĚ .................15 2.5 KOMPLIKACE PO AMPUTACI ..............................................16 2.5.1 FANTOMOVÉ POCITY ....................................................................... 17 2.5.2 FANTOMOVÁ BOLEST....................................................................... 17 3 REHABILITAČNÍ PÉČE PO AMPUTACI ......................19 3.1 POLOHOVÁNÍ PAHÝLU ..........................................................19 3.2 OTUŽOVÁNÍ PAHÝLU..............................................................20 3.3 HYGIENICKÁ PÉČE O PAHÝL...............................................20 3.4 BANDÁŽOVÁNÍ PAHÝLU........................................................20 4 PROTETIKA.........................................................................22 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA PO AMPUTACI DOLNÍ KONČETINY........................................24 ZÁVĚR ........................................................................................52 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................53 PŘÍLOHY....................................................................................55 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AIM………………..akutní infarkt myokardu č……………………číslo GIT…………...……gastrointestinální trakt ISBN… …………...standardní číslo ISSN…… …………standardní číslo LDK………….……levá dolní končetina LDN………… ……Léčebna dlouhodobě nemocných NANDA…………...North American Nursing Diagnosis Association/Severoamerická asociace pro sesterské diagnozy např………… ….....například PDK……… ...……pravá dolní končetina roč. ………………..ročník tzv………………….takzvaný VAS……………….vizuální analogová škála www…… ………..webová strana (LEKARSKE.SLOVNIKY) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Addukce…………… přitažení Etiologie.................... příčina nemoci Exartikulace………. snesení části končetiny jejím oddělením vkloubu Extenze……………. natažení Femur .......................kost stehenní Ireverzibilní ……….nezvratný Ischemie …………...místní nedokrevnost tkáně a orgánu, která vede k jejich poškození až odumření Kondylus………….. rozšířený kloubní konec kosti Proximální ………...bližší počátku či vzniku Vazodilatace………. rozšíření cév Vazokonstrikce ……zúžení cév (LEKARSKE.SLOVNIKY) 9 ÚVOD Ztráta končetiny je pro pacienta jednou z nejtěžších životních situací. Jedná se vždy o významnou změnu v mnoha oblastech v životě člověka. Je pochopitelné, že se s takovou situací nelehko vyrovnává, ale rozhodnutí pro amputaci znamená záchranu života, ať z důvodu nemoci či úrazu. Bakalářská práce se skláda ze tvou částí – z části teoretické a z části praktické. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: předložit dohledané publikované poznatky o anatomii dolní končetiny, o amputaci a péči o amputační pahýl, rehabilitace s protetickou pomůckou. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: zpracovat komplexní péči ošetřovatelským procesem u pacienta po amputaci dolní končetiny. Cíl 2: stanovení ošetřovatelských diagnoz dle NANDY International ošetřovatelské diagnózy. Vstupní literatura: DUNGL, P. a kolektiv, 2014. Ortopedie. 2. přepracované a dopněné vydání. Praha: Grada Publishing a.s. ISBN 978-80-247-4357-8. M. A. Ortopedická Protetika s.r.o. Rehabilitační a protetická péče po amputaci.online. 2014. Dostupné z: http://www.maprotetika.cz/navody.html MROČKOVÁ, Ivana, 2011. Rehabilitace po amputacích pro diabetické komplikace. Sestra. Praha: Mladá Fronta a.s. 21 (6). ISSN 1210-0404. NANDA International, Inc., 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015 – 2017. Praha: Grada Publishing a.s. ISBN 978-80-271-9009-6. 10 TALPOVÁ, Eva, 2011. Rehabilitace u klienta po amputaci dolních končetin. Sestra. Praha: Mladá Fronta a.s. 21 (6). ISSN 1210-0404. Popis rešeršní strategie je kombinací různých způsobů hledání - neváže se pouze na klíčová slova, klíčová slova (= deskriptory MeSH) u jednotlivých citací naleznete v kolonce „DE“, případně Termíny MeSH Časové vymezení: 2006-2017 Počet záznamů: číslo poslední citace je počet záznamů v souboru, každý soubor má vlastní číselnou řadu tuzemské zdroje - (KNIHY A ČLÁNKY jsou vždy ve vlastním souboru) České zdroje: záznamů: 38 (knihy: 3; články, abstrakta, kapitoly: 35) Zahraniční zdroje: záznamů: 50 Použitý citační styl: Bibliografický záznam v portálu MEDVIK Citace databázového centra EBSCOhost pro databáze CINAHL a MEDLINE Zdroje: Katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) a databáze BMČ Specializované databáze (CINAHL a MEDLINE) 11 1 OBECNÁ ANATOMIE Anatomie člověka je věda, která se zabývá stavbou zdravého člověka. Základní metodou anatomie je anatomická pitva – odtud je odvozen název (ř. anatemnein – rozřezávat) (POSPÍŠILOVÁ, 2010). Obecná anatomie je rozdělena do několika částí. Mezi základy anatomie patří soustavná anatomie, která se zabývá jednotlivými systémy těla. Topografická – regionální anatomie je důležitá pro klinické obory zejména pro chirurgické obory. Popisuje tělo po krajinách a částech. Neuroanatomie – speciální anatomie, která se zaměřuje na periferní a centrální nervovou soustavu a její nervové dráhy. Srovnávací anatomie – porovnává tvary těla různých živočišných druhů. Antropologická anatomie – srovnává anatomii člověka. Embryologie je zaměřena na vývoj těla od početí až po narození. Anatomie věková popisuje anatomické charakteristiky různého období lidského věku. Aplikovaná – klinická anatomie – vyšší obor anatomie, který se podrobněji věnuje klinickým disciplínám. Rentgenová anatomie – popisuje obrazy lidského těla zhotovených za pomocí neinvazivních zobrazovacích metod. Povrchová anatomie – se zabývá strukturami, které leží na povrchu lidského těla nebo těsně pod povrchem. Posledním rozdělením je plastická anatomie, která popisuje proporce a tvářnost lidského těla (POSPÍŠILOVÁ, 2010). Historie anatomie sahá až do staré civilizace. Ve starém Egyptě získávali poznatky při balzamaci lidí i zvířat. Z období starověku známe mnoho slavných lékařů – Hippokrates – autor knihy o anatomii, Aristoteles – název oboru anatomie, Galén – poznatky z pitvy zvířat. Ve středověku byly pitvy lidského těla zakazovány, prováděly se tajně. Průlom nastal až v období renesance, kdy se obor začínal rozvíjet. První ucelenou anotomii sepsal Andreas Vesalius, který je pokládán za zakladatele moderní anatomie. Mezi zakladatelé české anatomické školy patří Prof. MUDr. Jan Jánošík, Prof. MUDr. Karel Weigner a Prof. MUDr. Ladislav Borovanský (POSPÍŠILOVÁ, 2010). 12 1.1 KOST A KLOUB Kost, os je nejtvrdší pojivovou tkání. Základními složkami kostní tkáně jsou osteocyty – kostní buňky, mezibuněčná hmota a kolagenní vlákna. Rozlišujeme dva typy tkáně – kost kompaktní a kost spongiozní. Součásti kosti je kostní dřeň, která se nachází v dřenové dutině dlouhých kostí. Kostní dřeň existuje ve třech formách – červená, žlutá a šedá. Červená kostní dřeň je krvetvorným orgánem, žlutá kostní dřeň je tuková kostní dřeň a šedá kostní dřeň vzniká na podkladě žluté kostní dřeně při vymizení tuku (POSPÍŠILOVÁ, 2010). Rozlišujeme několik typů kostí – dlouhé, krátké, ploché, pneumatické, sezamské kosti. Dlouhé kosti – jejich délka je větší než šířka a tvoří ve větší části kostry volných končetin. Krátké kosti – tvarově jde obvykle o nepravidelné mnohostěny, proto jsou někdy označovány jako kosti nepravidelného tvaru. Jsou to např. karpální kosti ruky a nebo tarzální kosti nohy. Ploché kosti – mají tvar ploten a jsou to např. kost pánevní, kost hrudní, lopatka. Pneumatické kosti – tyto kosti mají ve svém vnitru dutiny, které jsou vystlané sliznicí a vyplněné vzduchem. Patří sem pět kostí lebky. Sezamské kosti – krátké kosti, které osifikují desmogenně ve šlachách svalů, odlišně od ostatních krátkých kostí. Např. češka kolenní a nebo kost hrášková (POSPÍŠILOVÁ, 2010), (NAŇKA, 2009). Dlouhá kost se skládá z těla – diafýza a ze dvou kloubních konců – epifýza. Na rozhraní diafýzy a epifýzy se nachází metafýza, kde se nachází během růstu růstová ploténka. Do délky roste kost z růstové chrupavky. Povrch kosti je kryto periostem a kloubní konce jsou kryty hyalinní chrupavkou (POSPÍŠILOVÁ, 2010), (NAŇKA, 2009). Pohyblivým spojením kostí je kloub (articulatio). Klouby rozdělujeme podle počtu spojených kostí. Spojení dvou kostí – kloub jednoduchý, spojení tří a více kostí – kloub složený. Dle tvaru kloubu rozeznáváme klouby kulovité, vejčité, kladkové, válcové, ploché a sedlové. Součásti kloubu jsou kloubní plochy, které se skládají z kloubní hlavice a kloubní jamky. Kloubní pouzdro jehož úkolem je uzavírat kloub proti zevnějšku. Uvnitř se nachází synoviální výstelka, která produkuje kloubní maz – sinovii. Kloubní pouzdro dále obsahuje cévy a nervy. Kloubní dutina je sterilní a proti zevnějšku zcela uzavřena. Je to prostor mezi kloubními konci kontaktující kostí a kloubním pouzdrem (POSPÍŠILOVÁ, 2010), (FIALA, 2008). 13 1.2 KOSTI A KLOUBY DOLNÍ KONČETINY Kostra dolní končetiny začíná pletencem pánevním. Kost pánevní (os coxae) je plochá kost, která vzniká srůstem tří kostí – kosti kyčelní (os ilium), kosti sedací (os ischii), kosti stydké (os pubis). Tyto tři kosti se stýkají v kloubní jamce kyčelního kloubu zvané acetabulum. Do acetabula zapadá kulovitá hlavice kosti stehenní (femur), pod níž je kost zúžená v krček femuru. Pod krčkem vybíhá do strany velký chocholík (trochanter major) a dozadu malý chocholík (trochanter minor). Kost stehenní je na dolním konci rozšířená na dva mohutné kloubní hrboly, kde se spojuje s kostí holenní a vzniká kolenní kloub, který je krytý čéškou (patella) (POSPÍŠILOVÁ, 2010), (DYLEVSKÝ, 2009). Dále kostra přechází na kosti bérce. Na palcové straně bérce je silná kost - kost holenní (tibia), která v dolní části vytváří vnitřní kotník. Kost holenní má nenahraditelnou funkci opěrnou. Na malíkové straně bérce je štíhlá kost – kost lýtková (fibula), která v dolní části vytváří zevní kotník (POSPÍŠILOVÁ, 2010), (DYLEVSKÝ, 2009). Kosti bérce přecházejí na kostru nohy (ossa pedis), která se skládá ze sedmi kostí zánártních (ossa tarsi), pět kostí nártních (ossa metatarsi) a dvanáct článků prstů. Kosti zánartní jsou krátké kosti různých velikostí a největší je kost patní (calcaneus). Kosti nártní jsou podlouhé kosti stejně jako na ruce, ale jsou mnohem mohutnější (POSPÍŠILOVÁ, 2010), (DYLEVSKÝ, 2009). 14 2 AMPUTACE Amputace je přerušení a odstranění periférně uložené části těla, např. končetiny. Výkon se provádí, není-li již naděje na záchranu příslušné části těla a dochází-li k ohrožení celého organismu (VOKURKA, HUGO, 2016). 2.1 HISTORIE AMPUTACE Amputace se zařazuje k nejstarším historickým výkonům, které byly písemně doloženy. V historii bylo zvláštností, že amputace kromě léčebného efektu měly i rituální efekt (přinášení oběti bohům) nebo trestní účel (měly znemožnit útěk). Největšího uplatnění a rozvoje dosáhly za válek, kdy nabízely rychlá řešení. Velkou roli sehrála i nedostupnost anestezie a neznalost protišokové terapie. Jenom za první světové války bylo provedeno 100 000 amputací (DUNGL, 2014). Platné zásady při provádění amputací již stanovil otec medicíny Hippokrates 500 let před naším letopočtem – odstranit nemocnou tkáň, snížit invaliditu a zachránit život. I amputace v průběhu doby zaznamenaly svůj vývoj. Nejprve se prováděly gilotinové (cirkulární) amputace bez anestezie, kde se krvácení stavělo zaškrcením pahýlu a nebo ponořením do horkého oleje. Moderní amputace tzv. lalokové s podvazem cév a s využitím muskulokatánních laloků byla poprvé publikována Listerem a Brittainem v roce 1837. Obě techniky jsou dodnes využívány (DUNGL, 2014). 2.2 INDIKACE K AMPUTACÍM Amputace vede k ireparabilní ztrátě části kontinuity vlastního organismu. Amputace je indikována v několika bodech: 1. Trauma – ireverzibilní ischemie z traumatické či jiné etiologie. Dříve velmi častá indikace k amputaci, nyní vytlačována možnostmi mikrochirurgie a cévní chirurgie. 2. Infekt – jestliže tkáně končetiny jsou postižené zánětem, která ohrožuje život nemocného. Jedná se o život zachraňující operaci. 15 3. Nekróza – při úplné ztrátě krevního oběhu, ale i nekrózy způsobené fyzikálními vlivy – omrzliny, popáleniny, poranění elektrickým proudem. O výši amputace se rozhodne až po vymezení nekrózy. 4. Tumory – je-li kostní tkáň postižena zhoubným nádorem. Nejčastější bývá osteosarkom postihující mladé lidi od 20 let. 5. Afunkce – poškození končetiny vede k úplné ztrátě její funkce např. vrozené vady, následky traumatu i operaci. 6. Stav kožního krytu anebo defekt měkkých tkání – tato indikace je spíše okrajová z důvodu velkých možností chirurgie (DUNGL, 2014). 2.3 ROZHODNUTÍ O VÝŠI AMPUTACE O výšce amputace, která má být provedena, hraje roli kromě rozsahu postižení také stav jednotlivých tkání: 1. Kožní kryt – dnes lze řešit pomocí laloků, štěpů 2. Svaly – tvoří obal skeletu, proto se musí dbát na zachování vitálních svalů. Skelet je přerušen v takové výši, aby byl zachován dostatečný kryt tkání. 3. Nervová tkáň 4. Cévní zásobení 5. Možnost optimálního protetického vybavení – čím delší pahýl, tím menší energetické nároky na chůzi. Nutné vzít v potaz u starších pacientů a snažit se zachránit, co největší část skeletu (DUNGL, 2014). 2.4 ÚROVNĚ AMPUTACÍ NA DOLNÍ KONČETINĚ Při vlastním chirurgickém zákroku je potřebné, aby operatér zvážil všechny možnosti a snažil se zachránit, co největší část končetiny, samozřejmě s ohledem na zdraví a život pacienta. 16 Hemikorporektomie – odstranění celého pánevního pletence i kosti křížové. Zde je nutné stomické řešení GIT a vylučovacího traktu. K umožnění sedu je potřeba protetická objímka, která ma za funkci ochranu orgánů dutiny břišní a má i vyvažovací funkci (DUNGL, 2014), (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2013). Hemipelvektomie – odstranění celé dolní končetiny s přilehlou oblastí pánevních kostí (DUNGL, 2014), (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2013). Exartikulace v kyčelním kloubu – odstranění celé dolní končetiny. Je to výjimečně prováděný druh amputace. Provádí se např. pro nádorové onemocnění femuru a nebo u pokročilé infekce (DUNGL, 2014), (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2013). Stehenní amputace – může být provedena ve třech úrovních – nad kondyly, na hranici střední a distální třetiny a na hranici proximální a střední třetiny stehenní kosti. Čím delší je pahýl, tím je následná rehabilitace snadnější (DUNGL, 2014), (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2013). Exartikulace v kolením kloubu – umožňuje snažší rehabilitaci z důvodu poskytující velmi kvalitní zátěžový pahýl. Pahýl poskytuje výborné držení stehení protézy. Dostatečně dlouhý pahýl pomáhá k snadnější udržení rovnováhy (DUNGL, 2014), (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2013). Bércová amputace – zde musí dojít ke správnému zformování pahýlu, aby nedocházelo ke kožním otlakům o kostní prominence (DUNGL, 2014), (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2013). Amputace v oblasti nohy – jsou to amputace v oblasti hlezna, transmetatarzální amputace a amputace prstů (DUNGL, 2014), (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2013). 2.5 KOMPLIKACE PO AMPUTACI Po provedené amputaci je pacient vystaven velkému množství rizik, která mohou mít pro pacienta až smrtelné následky. Mezi nejčastější komplikace patří otok, hematom, kožní nekroza, gangréna pahýlu a dehiscence rány. Velmi časté jsou 17 fantomové obtíže, které můžeme rozdělit na dva typy – fantomové pocity a fantomové bolesti (MROČKOVÁ, 2011). 2.5.1 FANTOMOVÉ POCITY Pod tímto pojmem jsou shrnuty všechny nebolestivé vjemy, které se v amputované končetině objevují a mají charakter halucinací. Pacient má pocit přítomnosti končetiny. Může tak docházet k pociťování teploty a dotyku. Pacient často pociťuje končetinu jako zmenšenou nebo zvětšenou nebo i přetočenou (BALKOVÁ, 2015). 2.5.2 FANTOMOVÁ BOLEST Fantomová bolest je charakterizována jako bolest pociťovaná v amputované končetině. Může vyzařovat i do jiných oblastí těla např. záda, břicho, hlava. Bolest je popisována jako bolest pronikavá, pálivá, bodavá a nebo křečovitá. Objevuje se už bezprostředně po operaci, hned jak odezní anestezie. Intenzita fantomové bolesti se postupem času zmírňuje, až úplně vymizí. U části pacientů se může zhoršit a nebo přetrvává i desítky let (BALKOVÁ, 2015), (ROKYTA, 2012), (ROŠKOVÁ, 2012). Dle studie Judith H. Davidson a kolegů zažívají fantomové bolesti všichni lidé bez ohledu na rasu, pohlaví, věk, sociálně-ekonomický status nebo náboženské přesvědčení. Výzkum ukazuje výskyt fantomých bolestí až 80. Dále studie ukazuje, že bolest po amputaci dolní končetiny je častější a téměř dvojnásobně větší než u amputace horní končetiny. Souvisí to s vyšším podílem amputace způsobené periferními cévními chorobami, které se vyvíjejí až do cévní nedostatečnosti, která způsobuje klidovou bolest (DAVIDSON, KHOR, JONES, 2010). Léčba fantomové bolesti se řídí podle intenzity a podle délky trvání. Léčba je individuální pro každého pacienta. Základem léčby fantomové bolesti je farmakoterapie. Z léků se použivájí nesteroidní antirevmatika, přípravky proti bolesti v kombinaci s vitamínovým B – komplexem a kyselinou listovou. Dále se používají opiáty, které dle intenzity bolesti jsou slabé a nebo silné. Velmi důležitou složkou je podávání psychofarmak, která brzdí nervové bolesti. Neurální léčba - léčba 18 bolesti obstřikem lokálním anestetikem. Fyzikální léčba -–masáže, koupele, léčebná gymnastika, přizpůsobení protézy, transkutální elektrická nervová stimulace. Alternativní metody – akupunktúra, hypnóza, biofeedback. Psychologická léčba – uvolňovací techniky – autogenní tréning, svalová relaxace. Vyhlídky na úspěch jsou tím větší, čím dříve se s terapií začne (BALKOVÁ, 2015), (REHABILITACE.INFO, 2016). 19 3 REHABILITAČNÍ PÉČE PO AMPUTACI Pro pacienta je velmi důležitá včasná mobilizace a proto se sní začíná již první či druhý den po operaci. Těsně po amputaci je pahýl oteklý a bolestivý a objevují se fantomové bolesti. K rychlejšímu zmenšení otoku a zmírnění bolestí přispívají následné techniky: poklepová masáž pahýlu, sprchování pahýlu teplou a studenou vodou – vyšší teplota navozuje vazodilataci a chladnější voda způsobuje vazokonstrikci, bandážování pahýlu nad zachovalý kloub. Po úplném zhojení amputačního pahýlu – operační rány – se může přistoupit k intenzivnější péči o pahýl – otužování, hygienická péče a bandážování a k aplikaci protézy. Při nedostatečném zhojení operační rány, může dojít k sekundárním komplikacím a dehiscenci rány (MROČKOVÁ, 2011), (TALPOVÁ, 2011). Včasná intervence všeobecných sester se správnými dovednostmi a znalostmi na podporu pacientů po amputaci, může snížit komplikace, podpořit rehabilitaci a optimalizovat výsledky pacienta ( PRICE, MOFFATT, CROFTS, 2015). 3.1 POLOHOVÁNÍ PAHÝLU Cílem je zabránit kontrakturám v kyčelním a kolenním kloubu, které mohou ztížit nasazování protézy, ale i samostatnou chůzi na protéze. Pahýl se polohuj do extenze a addukce. Polohování se provádí vleže na zádech nebo na břiše. Vleže na zádech – u stehenní amputace s podloženou pánví a se zatíženou přední části stehenního pahýlu. U bércové amputace nízké podložení pahýlu. Vleže na břiše – horní polovina trupu v horizontální poloze a stehenní pahýl se podkládá do zanožení. Pahýl se musí zajistit proti unožení (příloha č. 2). Pacient by se měl vyvarovat chybným polohám, protože může dojít ke zkracování svalů a tím je ohrožena možnost protézování. Mezi chybné polohy patří ohnutí v kloubu. Prevencí kontraktur je co nejméně sedět a více chodit o berlích (MROČKOVÁ, 2011), (MAPROTETIKA.CZ). 20 3.2 OTUŽOVÁNÍ PAHÝLU Cíli otužování pahýlu je adaptace na tlak lůžka protézy a postupné zvyšování zátěže protézované končetiny, zlepšení mikrocirkulace v oblasti pahýlu a vnímání podnětů z pahýlu tzv. vytváření zpětné vazby. Otužování pahýlu může pacient provádět sám poklepovou masáží prsty a nebo pomocí různých pomůcek. Jako masážní prostředek se můžou použít nedráždivé krémy a nebo masážní emulze. Masáž pahýlu se provádí poklepem prsty, sprchováním ostrou sprchou, klasickou masáží a velmi je důležité masírování tuhých a fixovaných jizev. Při otužování pahýlu pomocí pomůcek se používá jemný kartáček na kartáčování a poklepávání, míček na míčkování, otírání suchou žínkou nebo houbou a nebo za použití jiných akupresurních pomůcek (MROČKOVÁ, 2011), (MAPROTETIKA.CZ). 3.3 HYGIENICKÁ PÉČE O PAHÝL Nejvhodnější doba pro ošetřování pahýlu je každý večer. Pro pacienta tato činnost se musí stát samozřejmností, aby nedocházelo k poškození a otlakům amputačního pahýlu. Kůže pahýlu je celodenně vystavena větší zátěži než kůže na jiné části těla. Pahýl se více potí, špatně dýchá a dochází ke snadnějšímu podráždění kožního krytu. Pravidla pro udržení ideálního stavu amputačního pahýlu jsou: omývat teplou vodou, používat nedráždivá toaletní mýdla, jemná masáž pahýlu, důkladné opláchnutí čistou vodou a důkladně osušit kůži. Před navlečením silikonového návleku se doporučuje pahýl ošetřit speciálními prostředky, které pacientovi doporučí protetický technik. Není doporučováno omývat pahýl před nasazením protézy, protože může dojít k podráždění a odření kůže. I přes správné péči o pahýl může dojít k poškození kůže na amputačním pahýlu. V tomto případě je nutné ihned vyhledat lékařskou pomoc (MROČKOVÁ, 2011), (MAPROTETIKA.CZ). 3.4 BANDÁŽOVÁNÍ PAHÝLU Bandážování pahýlu je mnoho pacienty podceňováno, přestože jeho správné provádění může zrychlit aplikaci protézy. Cíli bandážování je ideální tvarovaný pahýl, adaptace měkkých tkání na tlak a tah a polohování pahýlu. Hlavní zásady bandážování 21 jsou: dostatečně široká elastická obinadla (10 – 14 cm) první otáčky obinadla nevézt cirkulárně přes pahýl – může dojít ke stlačení žilního systém a k nedostatečnému prokrvení bandážování až nad zachovalý kloub končetiny u stehenní amputace bandážovat přes pás a zadní otáčky by měly sahat až k sedacímu hrbolu a na vnitřní straně stehna až do rozkroku, aby se nevytvářely valy měkkých tkání, které by mohly bránit správnému nasazení protézy u bércové amputace bandážovat nad kolenní kloub bandáž provádět třikrát denně a střídat s péči o pahýl (příloha č. 1). U pacientů s cévní příčinou amputace se bandážování přes noc nedoporučuje. Elastické obinadlo může být nahrazeno elastickým nebo silikonovým návlekem. Do bandážování se zapojuje i pacient, aby po propuštění z nemocnice zvládnul bandáž sám (MROČKOVÁ, 2011), (MAPROTETIKA.CZ), (SMUTNÝ, 2009). 22 4 PROTETIKA Protetika je obor ortopedické protetiky, který se zabývá léčbou pacientů protézami (resp. exoprotézami). Protéza nahrazuje ztracenou část těla jak kosmeticky, tak funkčně (DUNGL, 2015, s. 97). Při rozhodování, zda pacient bude mít protézu nebo nikoli, stojí lékař před závažným rozhodnutím, které ovlivní další život pacienta. Proto je velmi důležitá komunikace mezi lékařem, pacientem a protetikem. Chůze na stehenní protéze je energeticky náročnější než chůze zdravého člověka, což znamená velkou zátěž na oběhový a dýchací systém. Trpí-li pacient dušností při zátěži a prodělal opakovaně AIM, je protéza doporučena pouze pacientům s amputací v bérci k základním přesunům jako opora, ale ne k delší chůzi. U pacientů s amputací ve stehně je protézování velmi rizikové a může zhoršit jejich zdravotní stav. Z tohoto pohledu je vhodnější předpis mechanického vozíku a nácvik soběstačnosti na vozíku (MROČKOVÁ, 2011), (MAPROTETIKA.CZ), ( PRICE, MOFFATT, CROFTS, 2015). Před výrobou protézy je podmínkou , aby pacient sám vstal ze židle a vydržel stát na zachovalé končetině s oporou např. stolu nikoli na berlích. Chůze o berlích by mělo být před protézovaním samozřejmostí. Tvar pahýlu by měl být mírně kónicky nebo cylindrický a bez bolestí. Zachovalý kloub končetiny by měl být volný pohybu a bez kontraktur (MROČKOVÁ, 2011), (MAPROTETIKA.CZ). Po operaci 6 – 8 týdnů, kdy jsou již měkké tkáně zhojeny, je pro pacienta připravena protéza, tzv. prvovybavení. Tato protéza je technicky na stejné úrovni jako protéza následující, kterou pacient dostane po definitivní modelaci pahýlu. Než ale pacient dostane protézu, musí neustále bandážovat pahýl, otužovat ho a polohovat ho. Hmotnost stehenní protézy se pohybuje kolem čtyř kilogramů. Pro starší pacienty se používají odlehčené protézy z tzv. geriatrických dílů. Každá protéza se skládá ze tří dílů – pahýlová objímka, nosná část protézy a bandáž, která udržuje protézu na pahýlu. Oblékání protézy se nenacvičuje opakovaným nasazováním, které vysiluje, ale pod dohledem rehabilitačního pracovníka, který sleduje manipulaci a nasazování protézy (MROČKOVÁ, 2011), (MAPROTETIKA.CZ). 23 Před nácvikem chůze musí pacient zvládat bezpečný stoj. První nácviky stoje se provádějí u pelesti lůžka a následně u žebřin nebo madel. Pacient u madel přenáší hmotnost ze zdravé končetiny na protézu a naopak. Výsledkem je plně zatížená protéza. Cílem rehabilitačních pracovníků je naučit stát pacienta ve volném prostoru, aby mohl provádět běžné úkony jako zdravé lidi. Po bezpečném zvládnutí stoje, je cílem rehabilitačních pracovníků naučit bezpečně pohybovat na protéze jak doma, tak v terénu. Rehabilitace začíná chůzí v bradlovém chodníku. Po zvládnutí chůze v chodníku se přechází na chůzi po straně chodníku. Dle stavu chůze začíná nácvik chůze v prostoru s oporou berlí a chůze v terénu. Po zvládnutí stoje a chůze je nutné zvládnout i chůzi po schodech. Pravidla při chůzi po schodech jsou: při chůzi do schodů – zdravá noha – berle – protéza, při sestupu ze schodů – protéza – berle – zdravá noha (MROČKOVÁ, 2011), (MAPROTETIKA.CZ), (KOLÁŘ, 2010). Stejně jak o pahýl, tak i péče o protézu má svá pravidla. Pravidelné mytí všech částí protézy neutrálními prostředky a řádné vysušení. Silikované lůžko se čistí obrácené na ruby neparfémovaným mýdlem pod vlažnou tekoucí vodou a řádně se vysuší. Mechanické díly se pravidelně kontrolují a každé uvolnění spojů nebo šroubů se co nejrychleji oznámuje protetickému technikovi. U citlivých jedinců se může vyskytnout alergie na materiál, ze kterých je protéza zhotovena. Při prvním výskytu by se měly provézt kožní testy u alergologa. Při nadměrné vůli pahýlu v pahýlovém lůžku může docházet k otlakům a oděrkám na pahýlu. Trvájí-li potíže déle než dva týdny je nutné vyhledat protetika. Dvakrát ročně by měla proběhnout kontrola u protetika (MROČKOVÁ, 2011), (MAPROTETIKA.CZ). 24 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA PO AMPUTACI DOLNÍ KONČETINY V praktické části byla zpracována ošetřovatelská péče u geriatrického pacienta, u kterého byla provedena amputace dolní končetiny. Informace byly čerpány z lékařské a sesterské dokumentace, od pacienta a z vlastního pozorování pacienta. Pacienta jsme si vybrali z našeho oddělení, kde toto onemocnění je poměrně časté. Pacient byl hospitalizován na oddělení od 07. 07. 2016 do 12. 12. 2016. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PACIENTOVI IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE: Jméno a příjmení: V.R. Pohlaví: muž Datum narození: 1942 Věk: 74 Vzdělání: Středoškolské Číslo pojišťovny: 111 Adresa bydliště: Nový Bydžov Zaměstnání: starobní důchodce Nejbližší příbuzní: A.R. – manželka Státní příslušnost: česká Typ přijetí: plánované Ošetřující lékař: MUDr. M.S. Oddělení: LDN Nový Bydžov, Datum hospitalizace: ON Jičín a.s. 07.07.2016 – 12.12.2016 Důvod přijetí: 74-letý pacient byl přijat k doléčení stavu po amputaci ve stehně LDK a zahájení rehabilitace Základní diagnóza: E115 Diabetes mellitus 2.typu s periferními oběhovými komplikacemi 25 Vedlejší diagnózy: E 660 Obezita způsobena nadměrným příjmem kalorií E 782 Smíšená hyperlipidemie I 10 Esenciální hypertenze I 340 Insuficience mitrální chlopně I 361 Nerevm. insuficience trojcípé chlopně I 489 Fibrilace a flutter síní I 500 Městnavé selhání srdce I 7020 Ateroskleróza končetinových tepen M 171 Jiná primární gonartróza Z 508 Péče s použitím jiných rehabilitačních výkonů Z 896 Získané chybění nohy nad kolenem STAV PŘI PŘIJETÍ 07.07.2016 TK: 125/105 mmHg SpO2: 98% P: 98/min Váha: 87 kg ( bez amputované končetiny) D: 16/min Výška: 169 cm TT: 36,6°C Vědomí: při vědomí, orientován HODNOCENÍ RIZIK Test základních všedních činností dle Barthelové – 75 bodů (lehká závislost) Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové – 26 bodů Posouzení rizika pádu (MORSE) MFS – 45 bodů (standardní opatření k prevenci pádu) 26 VAS 4 (středně silná bolest) Nynější onemocnění: Pacient 74 let kardiak a diabetik na inzulínu byl přijat překladem z chirurgické kliniky FN Hradec Králové na LDN Nový Bydžov k doléčení stavu po amputaci ve stehně LDK a zahájení rehabilitace. Při přijetí pacient leží v lůžku, komunikuje, orientován. Stěžuje si na mírné fantomové bolesti, bolesti v pravém koleni a v pravé kyčli při pohybu. Vstupní glykémie 17,9 mmol/l. V plánu základní laboratorní odběry, glykemický profil, péče o amputační pahýl a zahájení rehabilitace. Informační zdroje: Překladová zpráva lékařská, překladová zpráva ošetřovatelská, pacient. ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA Rodiče: zemřeli stářím Sourozenci: 0 Děti: 1 syn 1977 – zdráv OSOBNÍ ANAMNÉZA Vlhká gangréna a abces levé nohy při syndromu diabetické nohy vlevo 6/2016 - amputace levé dolní končetiny ve stehně 26.06.2016 Diabetes mellitus II. typ – inzulinoterapie 11/2005, PAD 4/2008, nyní IIR 27 Fibrilace síní permanentní 1997 Městnavé srdeční selhání 6/2016 – EF LK 35%, difúzní porucha kinetiky ( UZ 26.6.2016), dilatace všech srdečních oddílů Mitrální insuficience významná - UZ 26.6.2016 Trikuspidální insuficience významná – UZ 26.6.2016 Cholecystolitiáza bez známek akutního zánětu – 2007 Hyperlipoproteinemie smíšená – statiny Hyperurikémie asymptomická od 5/2012 léčená Obezita DOPLŇUJÍCÍ ANAMNÉZA PODLE SYSTÉMŮ Kůže a kožní adnexa: přiměřený stav hydratace, bez vyrážky a svědění kůže, bez cyanosy a ikteru, PDK s pigmentovými změnami na bérci, LDK amputace ve stehně – operační rána klidná, hojí se primárně, stehy ponechány, ochlupení a ztráta vlasů přiměřená věku Hlava: bez úrazu, na bolesti hlavy netrpí Oči: spojivky přiměřeně prokrvené, zhoršený zrak – nošení brýlí na čtení, poslední kontrola u očního lékaře 5/15 Uši: bez výtoku, sluch přiměřený věku Nos: bez krvácení a výtoků Dutina ústní, chrup, dásně: jazyk vlhký, bez povlaků, zubní protéza horní a dolní, dásně klidné, bez otoků, poslední kontrola u zubního lékaře 3/15 Hrdlo: klidné, bez akutního postižení Respirační trakt: spontálně ventilující, bez dušnosti, dýchání čisté, sklípkové 28 Kardiovaskulární soustava: hrudník palpačně nebolestivý, srdeční akce nepravidelná, 95/min. ozvy tiché, bez šelestu, PDK bez otoků, vysoký krevní tlak korigován léky Gastrointestinální trakt: dietní omezení – diabetická dieta, bez polykacích obtížích, břicho obézní ale ještě prohmatné, bez hmatné rezistence, peristaltika +, občasné nadýmání po dietní chybě, stolice pravidelná – bez příměsi krve a hlenu Urogenitální trakt: plně kontinentní, močení bez pálení a řezání Svaly, klouby, páteř: dolní končetiny deformující gonartrozou vpravo, krční páteř volně pohyblivá, svalový tonus přiměřený věku Neurologické příznaky a psychický stav: při vědomí, orientován, spolupracující. Bez neurologického nálezu na hlavových nervech. Adaptabilní. Lymfatický a hematopoetický systém: štítná žlaza nezvětšená, uzliny nezvětšený Rizikové faktory: kouření do 55 let 20 cigaret za den, alkokol příležitostně Dispenzarizace: diabetologie (MUDr. E.M.), kardiologie (MUDr. J.T.) LÉKOVÁ ANAMNÉZA Furorese 40 mg tbl. p.o. 1 – 1 – 0 – 0 Diuretikum Kalnormin 1g tbl. p.o 1 – 0 – 1 – 0 Kaliový přípravek Bisoprolol 10 mg tbl. p.o 1 – 0 – 0 – 0 Antihypertenzivum Metamizol 500 mg tbl. p.o. 1 – 0 – 1 – 0 Analgetikum, Antipyretikum Warfarin 5 mg tbl. p.o 0 – 1 – 0 – 0 Antikoagulans Tritace 5 mg tbl. p.o. 1 – 0 – 0 – 0 Antihypertenzivum Oxazepam 10 mg tbl. p.o. 0 – 0 – 0 – 1 Anxiolytikum Digoxin 0,250 mg tbl. p.o. 1 – 0 – 0 – 0 Kardiotonikum 29 Stacyl 100 mg tbl. p.o. 0 – 1 – 0 – 0 Antiagregans Stadamet 500 mg tbl. p.o. 1 – 0 – 1 – 0 Antidiabetikum Insuman Rapid s.c. 25j – 10j – 10j – 0 Antidiabetikum Lantus s.c. 0 – 0 – 0 – 35j Antidiabetikum ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Léky: 0 Potraviny: 0 Zvířata: 0 Ostatní: 0 TOXIKOLOGICKÁ ANAMNÉZA – ABÚZY Kouření: do 55 let 20 cigaret denně Káva: 2x denně Alkohol: příležitostně Léky: 0 Jiné drogy: 0 SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: ženatý Bytové podmínky: žije v rodinném domku s manželkou Záliby: koukání na televizi, čtení knih, luštění křížovek, zajímá se o dění kolem sebe PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: středoškolské Pracovní zařazení: starobní důchodce SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Pacient bez vyznání. 30 ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ A KONZÍLIA EKG – 07. 07. 2016 Laboratorní vyšetření – KO, biochemické vyšetření, moč sediment – 08. 07. 2016 Glykemický profil 4x denně jednou za 14 dní Rehabilitační konzilium pro protetickou péči – po zhojení operační rány Rehabilitace na oddělení – kondice na lůžku, nácvik soběstačnosti, pravence imobilizačního syndromu TK a P 1x týdně Péče o operační ránu EKG z 07. 07. 2016 FiS s vyšší odpovědí komor, frekvence 95/min Laboratorní vyšetření z 08. 07. 2016 Biochemické vyšetření Glukóza 8,7 mmol/l 4,0 – 5,6 mmol/l Urea 7,5 mmol/l 2,8 – 8,0 mmol/l Kreatinin 52 mol/l 53 – 100 mol/l Kyselina močová 370 mol/l 230 – 480 mol/l Bilirubin 9 mol/l  17 Sodík 132 mmol/l 137 – 146 mmol/l Draslík 4,29 mmol/l 3,8 – 5,0 mmol/l Chloridy 97 mmol/l 97 – 108 mmol/l 31 ALT 0,26 kat/l  0,78 kat/l AST 0,37 kat/l  0,75 kat/l Celková bílkovina 71,2 g/l 65,0 – 85,0 g/l Albumin 29,5 g/l 35,0 – 53,0 g/l CRP 89,8 mg/l  5,0 mg/l TSH 1,240 mU/l 0,350 – 4,940 mU/L HbA1c 42 mmol/l 20,0 – 42,0 mmol/l INR 2,56 l Krevní obraz Hemoglobin 133 g/l 135 – 175 g/l Erytrocyty 4,23 x 1012 /l 4,00 – 5,80 x 1012 /l Hematokryt 0,41  0,40 – 0,50  Leukocyty 5,4 x 109 /l 4,0 – 10,0 x 109 /l Trombocyty 230 x 109 /l 150 – 400 x 109 /l Moč chemicky a močový sediment Specifická hustota 1021 kg/m3 1015 – 1020 kg/m3 pH 5,0 4,5 – 5,5 Bílkovina negativní Krev 1 Glukóza negativní Aceton negativní 32 Bilirubin negativní Urobilinogen 1 Nitrity negativní Leukocyty 7 106/l  10 106/l Erytrocyty 24 106/l  5 106/l Bakterie 1 Hlen 2 GLYKEMICKÝ PROFIL Z 08. 07. 2017 Čas 07:00 5,5 mmol/l glukóza glukometrem Čas 11:00 5,6 mmol/l glukóza glukometrem Čas 17:00 6,2 mmol/l glukóza glukometrem Čas 20:00 6,9 mmol/l glukóza glukometrem Rehabilitační konzílium ze dne 14. 09.2016 Odeslaná žádost rehabilitačnímu lékaři pro zhodnocení a předepsání stehenní protézy LDK. Konzílium: pacient soběstačný na lůžku, schopen sedu, postavení, chůze s oporou chodítka o PDK. Pahýl - levé stehno zhojeno. Předepsána protéza stehenní LDK, prvovybavení sk.05, kod 0011536. Odesláno na protetickou firmu, sjednanou naší nemocnicí. Po vytvoření stehenní protézy a dle obložnosti rehabilitačního oddělení, bude pacient přijat na rehabilitační oddělení. 33 Záznam informací z rozhovoru s pacientem 07. 07. 2016 Pacientovi R.V. je 74 let. Bydlí s manželkou v rodinném domku s velkou zahradou ve městě. Na oddělení LDN byl přijat překladem z chirurgického oddělení po amputaci levé dolní končetiny ve stehně při syndromu diabetické nohy. Nyní je pacient 11. pooperační den. Pacient je diabetik na PAD a inzulínu. Pacient je smířen se ztrátou dolní končetiny. Už nemá úporné bolesti nohy. Po operaci cítí výraznou úlevu od bolestí. Občas se objevují fantomovy bolesti, které jsou redukovány analgetiky. Začíná s rehabilitací chůze ve vysokém chodítku o PDK. V lůžku plně soběstačný. Alkohol příležitostně, nekouří od 55 let. Dodržuje rady a pokyny lékařského a ošetřovatelského personálu. Pacient dodržuje diabetickou dietu, hladiny glykémií jsou v normě. Obézní. Výkyvy hmotnosti nejsou. Pouze v posledním měsíci zhubl. Nechutnalo mu jíst z důvodu bolesti nohy. Nyní je už vše v pořádku. S polykáním problémy nemá, používa horní a dolní protézu. Poslední kontrola u zubního lékaře v březnu 2015. Snaží se denně vypít 2 l tekutin – čaj, neslazenné minerální vody. Kávu pije 2x denně. Kůže je dostatečně hydratovaná, pigmentové změny na PDK. Sliznice jsou vlhké a růžové. Pocení je přiměřené bez odéru. Pacient plně kontinentní. Močení bez pálení a řezání. Použivá močovou lahev. Stolice pravidelná 1x denně. Vyprazdňování na klozetové křeslo. Operační rána klidná, bez zarudnutí. Stehy, bez sekrece, okolí klidné. Hojí se primárně. Pacient před hospitalizací zvládal péči o rodinný domek. S manželkou se staraly o velikou zahradu u domku. Nyní po operaci bude většina péče o domek a zahradu na manželce. Mají jednoho syna, který jim slíbil, že jim se vším pomůže. Odpočívá dle potřeby, většinou po obědě si jde lehnout. Dnes již necvičí jako v mladším věku. Pasivně koukání na televizi, čtení knih, luštění křížovek, zajímání se o dění kolem sebe. Pacient potřebuje dopomoc při všech denních činnostech. V rámci lůžka je plně soběstačný. Zvládá přemístění z lůžka na židli, klozetové křeslo s dopomocí personálu. S rehabilitační sestrou nacvičují chůzi ve vysokém chodítku. 34 Pacient má narušený spánek z důvodu hospitalizace. V cizím prostředí se mu usíná hůře. Po použití tablety na spaní spí celou noc a ráno se cítí odpočatý. Pacient je při vědomí, orientovaný všemi kvalitami. Problémy se sluchem nemá. Používá brýle na čtení. Pravidelně navštěvuje očního lékaře. Komunikace je bez omezení. Řeč je plynulá, srozumitelná. Pacient je optimista a věří,že vše bude zase tak jako dřív. Je přátelský a má mnoho kamarádů, kteří ho navštěvují v nemocnici. Pravidelně ho navštěvuje manželka a syn s rodinou. Rodina je informováná o stavu pacienta a je mu velikou oporou. Stresové situace zvládá bez problémů. V poslední době větší stres neměl až nyní po operaci, ale už je vše v pořádku. Pacient není věřící. SOUVISEJÍCÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY DNE 07. 07. 2016 Akutní bolest – 00132 Deficit sebepéče při koupání – 00105 Deficit sebepéče při oblékání – 00109 Deficit sebepéče při vyprazdňování – 00110 Deficit sebepéče při stravování - 00102 Narušený vzorec spánku – 00198 Narušený obraz těla – 00118 Zhoršená chůze – 00088 Zhoršená schopnost přemísťování se – 00090 Riziko infekce – 00004 Riziko pádu – 00155 35 Riziko nestabilní glykemie – 00179 STANOVENÉ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT DNE 07. 07. 2016 Ošetřovatelská diagnóza: Akutní bolest (00132) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínu pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti) náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem. Určující znaky: Vlastní hlášení o intenzitě bolesti pomocí standardizovaných škál bolesti (např. analogová škála bolesti). Související faktory: Fyzikální původci zranění (např. amputace). Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Pacient udává zmírnění bolesti po podání analgetik Cíl krátkodobý: Pacient udává zmírnění bolesti do 30 minut po podání analgetik. Očekávané výsledky: - pacient chápe příčiny vzniku bolesti - pacient je schopný o bolesti a jejích projevech hovořit - pacient je schopen sledovat bolest - pacient se naučí metodám zmírňujícím bolest - pacient dodržuje farmakologický režim 36 - pacient zná a využívá některé relaxační techniky - pacient klidně spí - pacient udává, že je bolest zmírněna/zvládnuta Plán intervencí: - zhodnoť charakter, intenzitu a lokalizaci bolesti a proveď záznam do dokumentace – denně – všeobecná sestra - podávej analgetika dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky – denně – všeobecná sestra - použij psychoterapeutický přístup – denně – všeobecná sestra - zajisti nemocnému pohodlí, úlevovou polohu – denně – všeobecná sestra - aplikuj analgetika před převazem operační rány – denně – všeobecná sestra - sleduj změny charakteru bolesti – denně – všeobecná sestra Realizace: Pacient při příjmu udává bolesti v amputačním pahýlu. VAS 5. Dle ordinace lékaře jsou podána analgetika, která jsou pravidelně naordinována. Do jedné hodiny pacient cítí úlevu. VAS 2. Po měsíci hospitalizace se bolest zmírňuje a analgetika jsou postupně ubírána. Na konci hospitalizace již pacient bez bolestí. Hodnocení: Pacient dokázal zhodnotit svou bolest a naučil se metodám ke snížení bolesti. Pacient pravidelně dodržuje farmakologický režim. Cíl krátkodobý i dlouhodobý byl splněn. Pacient na konci hospitalizace bez bolesti. Ošetřovatelská diagnóza: Deficit sebepéče při stravování (00109) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se samostatného stravování. 37 Určující znaky: Zhoršená schopnost připravit si jídlo, zhoršená schopnost přijímat jídlo společensky přijatelným způsobem. Související faktory: Překážky v prostředí. Bolest. Muskuloskeletální poškození. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient zvládá sebepéči při stravování. Cíl krátkodobý: Očekávané výsledky: - pacient je schopen sipřipravit jídlo - pacient se stravuje společensky přijatelným způsobem - pacient je účinně motivován Plán intervencí: - asistuj při rehabilitačním programu – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - snaž se vyřešit bariery prostředí a zmírnit nepohodlí – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - průběžně motivuj pacienta – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - kontroluj bezpečnost pacienta a průběžně upozorňuj na rizika – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel Realizace: Pacient provádí každý den nácvik v péči při stravování. Nácvik je zkomplikován tím, že pacienti dostávají jídlo k lůžku a nemusejí nikam chodit ani jezdit. Při donešení jídla k lůžku je pacient plně soběstačný a dokáže se sám najíst. Po zvládnutí přemisťování na invalidní vozík si pacient dokáže dojet do pacientské lednice. Hodnocení: Aktivně se zapojuje do nácviku soběstačnosti a péči při stravování při chodu oddělení. Ošetřovatelská diagnóza: Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) 38 Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se vyprazdňování. Určující znaky: Zhoršená schopnost manipulovat s oblečením za účelem vyprazdňování. Zhoršená schopnost přemístit se na toaletu. Zhoršená schopnost vstát z toalety. Související faktory: Zhoršená schopnost přemisťovat se. Zhoršená mobilita. Bolest. Muskuloskeletální poškození. Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Pacient zvládá sebepéči Cíl krátkodobý: Očekávané výsledky: - pacient je seznámen s pomůckami, které mu pomohou v péči o sebe - je seznámen s profesionální i laickou pomocí - pacient zvládá sebepéči s dopomocí - pacient se naučí změnit navyklé způsoby, aby byly splněny potřeby péče o sebe sama - pacient provádí péči o vyprazdňování na úrovni svých schopností Plán intervencí: - prováděj nácvik soběstačnosti – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - podporuj nemocného ve snaze o zlepšení stavu – denně – všeobecná sestra - dbej na soukromí pacienta – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - zajisti příslušné pomůcky – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel 39 - veď pacienta k aktivní úloze v péči o sebe sama – denně – všeobecná sestra - poskytni pacientovi dostatek času při provádění dané činnosti – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - zajisti bezbariový přístup na toaletu – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - zajisti aktivní rehabilitaci pro posílení svalstva – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel Realizace: Pacient provádí každý den nácvik přemisťování z lůžka na klozetové křeslo. První měsíc hospitalizace pacient provádí s dopomocí a dohledem zdravotnického personálu. Po zbytek hospitalizace pacient soběstačný. Zvládá přemisťování na klozetové křeslo. Ke konci hospitalizace pacient dokáže použít bezbariérovou toaletu na oddělení. Hodnocení: Pacient měl zajištěny příslušné pomůcky. Aktivně se zapojuje do nácviku soběstačnosti. Pacient na konci hospitalizace používá bezbariérovou toaletu. Ošetřovatelská diagnóza: Deficit sebepéče při koupání (00108) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se koupání. Určující znaky: Zhoršená schopnost dostat se do koupelny. Zhoršená schopnost získat nebo dostat se ke zdroji vody. Související faktory: Zhoršená mobilita. Bolest. Muskuloskeletální poškození. Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Pacient zvládá sebepéči Cíl krátkodobý: Očekávané výsledky: 40 - pacient je seznámen s pomůckami, které mu pomohou v péči o sebe - je seznámen s profesionální i laickou pomocí - pacient zvládá koupání s dopomocí - pacient se naučí změnit navyklé způsoby, aby byly splněny potřeby péče o sebe sama - pacient provádí koupání na úrovni svých schopností Plán intervencí: - prováděj nácvik soběstačnosti – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - podporuj nemocného ve snaze o zlepšení stavu – denně – všeobecná sestra - dbej na soukromí pacienta – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - zajisti příslušné pomůcky – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - veď pacienta k aktivní úloze v péči o sebe sama – denně – všeobecná sestra - poskytni pacientovi dostatek času při provádění dané činnosti – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - zajisti bezbariový přístup do koupelny – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel Realizace: Pacient provádí každý den nácvik přemisťování z lůžka na invalidní vozík. První měsíc hospitalizace pacient provádí s dopomocí a dohledem zdravotnického personálu. Po zbytek hospitalizace pacient soběstačný. Zvládá přemisťování na invalidní vozík. Ke konci hospitalizace pacient dokáže použít bezbariérovou koupelnu na oddělení, kam si přejíždí na invalidním vozíku. V bezbarierové koupelně se dokáže přesunout z invalidního vozíku na koupací sedátko. Hodnocení: Pacient měl zajištěny příslušné pomůcky. Aktivně se zapojuje do nácviku soběstačnosti. Pacient na konci hospitalizace používá bezbariérovou koupelnu na oddělení. 41 Ošetřovatelská diagnóza: Deficit sebepéče při oblékání (00109) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně se obléknout nebo dokončit oblékání. Určující znaky: Zhoršená schopnost vytáhnout oblečení ze skříní/šatníku. Zhoršená schopnost obléknout si oblečení na dolní část těla. Zhoršená schopnost obléknout/svléknout si potřebné části oděvu (např. ponožky, boty). Související faktory: Zhoršená mobilita. Bolest. Muskuloskeletální poškození. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient zvládá sebepéči Cíl krátkodobý: Očekávané výsledky: - pacient se naučí novému způsobu pečovat o sebe sama včetně používání kompenzačních pomůcek - pacient se naučí změnit navyklé způsoby, aby byly splněny potřeby péče o sebe sama - pacient bude provádět péči o sebe na úrovni svých znalostí a dovedností - sestra poskytne pacientovi pomoc při provádění péče Plán intervencí: - prováděj nácvik soběstačnosti – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - podporuj nemocného ve snaze o zlepšení stavu – denně – všeobecná sestra - dbej na soukromí pacienta – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - zajisti, jaké kompenzační pomůcky pacient potřebuje, a zajisti je – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel 42 - veď pacienta k aktivní úloze v péči o sebe sama – denně – všeobecná sestra - poskytni pacientovi dostatek času při provádění dané činnosti – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - zajisti volný přístup ke skříním – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel Realizace: Pacient provádí každý den nácvik v péči o sebe sama. První měsíc hospitalizace pacient provádí s dopomocí a dohledem zdravotnického personálu. Po zbytek hospitalizace pacient soběstačný. Zvládá přemisťování na invalidní vozík a navlékání vysoké protézy. S kompenzačními pomůckami je schopen dostat se ke skříni a vyndat si potřebný druh oblečení a posléze si jej i obléci. Hodnocení: Pacient měl zajištěny příslušné pomůcky. Aktivně se zapojuje do nácviku soběstačnosti a péči o sebe sama. Ošetřovatelská diagnóza: Zhoršená schopnost přemísťování se (00090) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 2: Aktivita/cvičení Definice: Omezení nezávislého pohybu mezi dvěma blízkými povrchy. Určující znaky: Omezený rozsah pohybu. Změna chůze. Související faktory: Zhoršená schopnost přemístit se z lůžka na židli/vozík. Zhoršená schopnost přemístit se z lůžka do stoje. Zhoršená schopnost přemístit se z auta na vozík. Zhoršená schopnost pohybu po nerovných površích. Zhoršená schopnost přemístit se do vany a zpět. Zhoršená schopnost přemístit se na toaletu a zpět. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient zvládá se přemístit z místa na místo. Cíl krátkodobý: Očekávané výsledky: - pacient slovně vyjadřuje chápání situace a znalost bezpečnostních opatření 43 - pacient ovládá způsoby přesunu - pacient potřebné přesuny ovládá bezpečně Plán intervencí: - konzultuj fyzioterapeuta ohledně rehabilitačního postupu nebo volby vhodných pomůcek – 1x týdně – všeobecná sestra - nauč pacienta používat zábrany, hrazdičku, chodítko, signalizaci, invalidní vozík, berle – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - zajisti bezpečnost a polohu pacienta – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - zajisti kvalitní obuv–denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - zajisti udržování volného průchodu – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - poskytni pacientovi dostatek času při provádění dané činnosti – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel Realizace: Pacient provádí každý den nácvik v péči o sebe sama. 1x týdně dochází fyzioterapeut a provádí konzultace o další rehabilitaci a používání rehabilitačních pomůcek. První měsíc hospitalizace pacient provádí s dopomocí a dohledem zdravotnického personálu. Po zbytek hospitalizace dochází ke zlepšení kondice pacienta. Zvládá přemisťování na invalidní vozík. Při překladu pacient již zvládá s kompenzačními pomůckami se samostatně přemístit. Hodnocení: Pacient měl zajištěny kompenzační pomůcky. Byla prováděna pravidelná konzultace s fyzioterapeutem. Dlouhodobý cíl byl splněn, pacient zvládá se přemístit z místa na místo. Ošetřovatelská diagnóza: Narušený obraz těla (00118) Doména 6: Seberpercepce Třída 3: Obraz těla Definice: Zmatek v mentálním obrazu fyzického já. 44 Určující znaky: Chybějící část těla. Strach z reakce jiných. Změna stavby těla. Související faktory: Změna tělesné funkce. Operace. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient chápe tělesné změny. Cíl krátkodobý: Očekávané výsledky: - pacient akceptuje sebe sama v dané situaci - pacient se adaptuje na narušený obraz těla - pacient chápe tělesné změny - pacient uznává vlastní odpovědnost za sebe sama - pacient používá adaptivní pomůcky nebo protézy Plán intervencí: - vyslechni pacientovy obavy a otázky, pohovoř s ním o všem, co ho tíží - denně – všeobecná sestra - pomoz pacientovi zvládnout základní problémy – denně – všeobecná sestra - pomoz pacientovi se sebepéčí, podporuj individuální schopnosti a nezávislost – denně – všeobecná sestra - pohovoř s pacientem o dostupné protetické pomůcce – denně – všeobecná sestra - povzbuzuj členy rodiny, aby s pacientem nejednali jako s postiženým – denně – všeobecná sestra Realizace: S pacientem a s rodinnými příslušníky jsou konzultovány tělesné změny. Pacient poměrně dobře akceptuje svůj narušený obraz těla. Již se těší na zhotovení protézy. Při překladu pacient již zvládá základy používání protézy. Hodnocení: Pacientovi byla zajištěna protetická péče. Pacient je smířen se svými tělesnými změnami. Dlouhodobý cíl byl splněn, pacient chápe tělesné změny. 45 Ošetřovatelská diagnóza: Narušený vzorec spánku (00198) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 1: Spánek/odpočinek Definice: Časově omezená narušení množství a kvality spánku vlivem vnějších faktorů. Určující znaky: Změna normálního vzorce spánku. Potíže s usínáním. Nespokojenost se spánkem. Související faktory: Okolní bariéry – neznámé prostředí. Nedostatek soukromí při spánku. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient bude spokojeny se spánkem a zkrátí se doba usínání. Cíl krátkodobý: Pacient udává zlepšení doby usínání do 72 hodin. Očekávané výsledky: - u pacienta došlo ke zlepšení usínání - jsou známy příčiny změny spánku Plán intervencí: - vyvětrej před spaním a uprav lůžko - denně - všeobecná sestra, ošetřovatel - dle ordinace lékaře podávej hypnotika a sleduj jejich účinnost – denně – všeobecná sestra - upozorni pacienta na omezení kávy, čaje před spaním – denně – všeobecná sestra - vyptávej se na každou okolnost, která spánek ruší, a zaznamenej její výskyt – denně – všeobecná sestra Realizace: S pacientem jsou konzultovány okolnosti, které spánek ruší. Pacientovi je upraveno lůžko a vyvětráno v pokoji. Jsou podávány hypnotika dle ordinace lékaře, které pomáhají pacientovi zkracovat dobu usínání. 46 Hodnocení: U pacienta nedochází do 72 hodin ke zlepšení usínání. Krátkodobý cíl není splněn. Zlepšení s usínáním pozorujeme až po měsíci hospitalizace. Pacient do konce hospitalizace užívá hypnotika, ale je spokojen, že problém s usínáním vymizel. Dlouhodobý cíl byl splněn. Ošetřovatelská diagnóza: Zhoršená chůze (00088) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 2: Aktivita/odpočinek Definice: Omezení nezávislého pohybu v prostředí při chůzi. Určující znaky: Zhoršená schopnost zdolávat schody. Zhoršená schopnost překonávat obrubníky. Zhoršená schopnost chodit z/do kopce. Zhoršená schopnost chodit po nerovném povrchu. Zhoršená schopnost ujít požadované vzdálenosti. Související faktory: Omezení prostředím, zhoršená rovnováha, nedostatečné znalosti o možnostech pohybu, muskuloskeletální poškození, obezita, ztráta kondice. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient bude nezávislý pohybu při chůzi. Cíl krátkodobý: Očekávané výsledky: - pacient je schopen pohybovat se v prostředí dle potřeby samostatně nebo s pomůckami - pacient umí slovně vyjádřit pochopení situace, rizikových faktorů a bezpečnostních opatření Plán intervencí: - konzultuj s fyzioterapeutem individuální program mobility, doporučení pomůcek - 1x týdně - všeobecná sestra - poskytni pacientovi dostatek času na nácvik chůze – denně – všeobecná sestra 47 - dbej na bezpečnost a prevenci pádů – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - povzbuzuj pacienta, podporuj ho v chůzi a cvičení – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel Realizace: S fyzioterapeutem je pravidelně konzultován individuální program chůze a doporučení rehabilitačních pomůcek. Pacientovi je pravidelně vysvětlována bezpečnost a prevence pádu při nácviku chůze. Po vyhotovení protézy dochází nácviku chůze o podpažních berlích. Chůze s protézou nestabilní. Hodnocení: U pacienta je prováděna pravidelná rehabilitace k nácviku chůze. Pacient se snaží spolupracovat a dbá pokynů rehabilitační sestry. I přes každodenní rehabilitaci se nedaří, aby pacient byl samostatný při chůzi. Dlouhodobý cíl nebyl plně splněn. K další intenzivnější rehabilitaci přeložen na rehabilitační oddělení. Ošetřovatelská diagnóza: Riziko infekce (00004) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Definice: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů. což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: Chronické onemocnění, změna integrity kůže Priorita: střední Cíl dlouhodobý: U pacienta se během hospitalizace nevyskytne infekce. Cíl krátkodobý: Zhojena operační rána. Očekávané výsledky: - pacient chápe příčinu vzniku a zná postupy vedoucí k prevenci infekce - včasné hojení rány per primam - u pacienta se neobjeví místní ani celkové známky infekce. 48 Plán intervencí: - prováděj prevenci nozokomiálních nákaz – denně - všeobecná sestra, ošetřovatel - dodržuj aseptický postup při převazech – denně – všeobecná sestra - mysli na možnost sepse, k jejímž příznakům patří horečka, třesavka, pocení, porucha vědomí – denně – všeobecná sestra - edukuj pacienta o způsobech, jak snížit riziko pooperační infekce – denně – všeobecná sestra Realizace: Denně je prováděna prevence nozokominálních nákaz. Do zhojení operační rány jsou prováděny aseptické převazy. Během hojení operační rány je rána klidná a hojí se primárně. Hodnocení: U pacienta nedošlo během hospitalizace ke známkám infekce – dlouhodobý cíl splněn. Operační rána zhojena – krátkodobý cíl splněn. Ošetřovatelská diagnóza: Riziko pádu (00155) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Definice: Náchylnost k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu, což může ohrozit zdraví. Rizikové faktory: Věk  65 let, protéza dolní končetiny, používání pomůcek (chodítko), porušená rovnováha, zhoršená mobilita. Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: U pacienta během hospitalizace nedojde k pádu. Cíl krátkodobý: Bez pádu. Očekávané výsledky: - pacient si je vědom možnosti pádu, úrazu a ví jak mu předcházet 49 - jsou odstraněny rizikové faktory vedoucí k pádu, úrazu a upraveno prostředí - pacient umí dobře používat kompenzační pomůcky Plán intervencí: - zjisti úroveň rozumových a duševních schopností, stupeň postižení a pohyblivost – denně - všeobecná sestra - zajisti pomůcky pro bezpečnost a pomůcky k lůžku (signalizace, výška lůžka) – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - uprav vhodně okolí lůžka – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - vysvětli důležitost vhodné obuvi, správného používání pomůcek, prevenci pádu, úrazu – denně – všeobecná sestra - zajisti bezpečnost pacienta při všech léčebných a ošetřovatelských výkonech – denně – všeobecná sestra, ošetřovatel - edukuj pacienta v používání kompenzačních pomůcek – denně – všeobecná sestra Realizace: Pacientovi je pravidelně vysvětlováno důležitost vhodné obuvi a správné používání kompenzačních pomůcek. Pacient si je vědom svého postižení a své pohyblivosti. Hodnocení: U pacienta nedošlo během hospitalizace k pádu – dlouhodobý cíl splněn. Ošetřovatelská diagnóza: Riziko nestabilní glykemie (00179) Doména 2: Výživa Třída 4: Metabolismus Definice: Náchylnost ke změně glykemie oproti normálnímu rozmezí, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: Nedostatečné monitorování glykémie, nedostatečná léčba diabetu, nedodržování plánu léčby diabetu. 50 Priorita: střední Cíl dlouhodobý: U pacienta se během hospitalizace nevyskytne hypo nebo hyperglykemie Cíl krátkodobý: Stabilní hodnoty glykemie. Očekávané výsledky: - pacient chápe příčinu vzniku a zná postupy vedoucí k prevenci hypo nebo hyperglykemie - u pacienta se neobjeví známky hypo nebo hyperglykémie Plán intervencí: - prováděj prevenci hypo nebo hyperglykemií – denně - všeobecná sestra, ošetřovatel - aplikuj inzulín a antidiabetika dle ordinace lékaře – denně – všeobecná sestra - prováděj monitoraci glykemií dle ordinace lékaře – dle ordinace lékaře – všeobecná sestra - edukuj pacienta o pravidelnosti výživy související s aplikací inzulínu – denně – všeobecná sestra Realizace: Denně je aplikován inzulín před stravou dle ordinace lékaře. Pacient si je vědom důležitosti se najíst po aplikaci inzulínu. Jednou za čtrnáct dní – dle ordinace lékaře – byl prováděn monitorink glykémií. Hodnoty glykémii měly ustálený charakter. Hodnocení: U pacienta nedošlo během hospitalizace k hypo nebo hyperglykemiím. Celkové zhodnocení Pacient byl na oddělení hospitalizován pět měsíců. Za pobytu na oddělení došlo k dohojení amputačního pahýlu, zhotovení protetické pomůcky a následně byla zahájena rehabilitace se stehenní protézou. Bolest pacienta byla redukována pravidelným podáváním analgetik. Bolesti jsou pro pacienta snesitelné a neomezují ho 51 v pohybu v lůžku a ani mimo lůžko. Během pobytu na oddělení se pacient naučil používat invalidní vozík, kterým se pohyboval po oddělení a dokázal používat bezbariérovou koupelnu a toaletu. Po počáteční nejistotě se pacient naučil sám nasadit stehenní protézu a zvládal chůzi ve vysokém rehabilitačním vozíku. Chůze o podpažních berlích byla nejistá a velmi vysilující pro pacienta. Pacient měl při příjmu problém s usínáním, protože se necítí dobře v cizím prostředí. Po pravidelném užívání anxiolytik se stav upravil, pacient usíná bez problémů a ráno je odpočatý. Během hospitalizace nedošlo ke známkám infekce, pacient byl bez pádu a glykémie byly uspokojivé. 12.12.2016 byl pacient přeložen na rehabilitační oddělení naší nemocnice k intenzivnější rehabilitaci 52 ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývá tématem ,,Ošetřovatelská péče u pacienta po amputaci dolní končetiny´´. V teoretické části byly vysvětleny základní pojmy, jakými jsou obecná anatomie, amputace, rehabilitační péče po amputaci, protetika. V praktické části je zpracována ošetřovatelská péče u pacienta po amputaci dolní končetiny. Bakalářská práce měla jeden cíl v teoretické části, kde se měly předložit dohledané publikované poznatky o anatomii dolní končetiny, o amputaci a péči o amputovaný pahýl, rehabilitace s protetickou pomůckou. Cíl v teoretické části byl splněn. V praktické části byly zvoleny dva cíle, a to zpracovat ošetřovatelskou péči u pacienta po amputaci dolní končetiny a stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDY International ošetřovatelské diagnózy. V praktické části jsme postupovali podle jednotlivých kroků ošetřovatelského procesu a to zhodnocení zdravotního stavu pacienta, stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDY International, vytvoření plánu intervencí, realizací a konečné hodnocení. Tímto byly cíle v praktické části splněny. Téma bakalářské práce bylo vybráno s ohledem na osobní praktické zkušenosti z oddělení LDN, kde již několik let pracujeme. Pacienti s touto diagnózou se u nás vyskytují docela často a stráví u nás na oddělení poměrně dlouhý čas i několik měsíců, než jsou přeloženi na rehabilitační oddělení. Našim úkolem není jen dohojit operační ránu, zajistit protetickou pomůcku a následnou rehabilitaci, ale hlavně podpořit pacienta psychicky a být mu nápomocni ve všech denních činnostech. 53 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Monografie DUNGL, P. a kolektiv. Ortopedie, 2014. 2. přepracované a dopněné vydání. Praha: Grada Publishing a.s., ISBN 978-80-247-4357-8. DYLEVSKÝ, Ivan, 2009. Funkční anatomie. Praha: Grada Publishing a.s. ISBN 978- 80-247-3240-4. FIALA, P., J. VALENTA a L. EBERLOVÁ, 2008. Anatomie pro bakalářské studium zdravotnických oborů. Vydání 2. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-2461491-5. JANÍKOVÁ, Eva, Renáta ZELENÍKOVÁ, 2013. Ošetřovatelská péče v chirurgii pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada Publishing a.s. ISBN 978-802-4744- 124. KOLÁŘ, P. et al., 2010. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. ISBN 978-80- 7262-657-1. MEDICAL TRIBUNE PHARMINDEX BREVÍŘ 2007. Brevíř. 16.vydání. Praha. ISBN 978-80-903708-7-6. NANDA International, Inc., 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015 – 2017. Praha: Grada Publishing a.s. ISBN 978-80-271-9009-6. NAŇKA, O., M. ELIŠKOVÁ a O. ELIŠKA, 2008. Přehled anatomie. 2., dopl. a přeprac. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-1717-6. POSPÍŠILOVÁ, Blanka, Olga PROCHÁZKOVÁ, 2010. Anatomie pro bakaláře I. Liberec: TUL Liberec. ISBN 978-80-7372-675-1. ROKYTA, R., M. KRŠIAK a J. KOZÁK, 2012. Bolest: monografie algeziologie. Vydání 2. Praha: Tigis. ISBN 978- 808-7323-021. SMUTNÝ, Milan, 2009. Informace pro pacienty po amputaci končetiny. Praha : Federace ortopedických protetiků technických oborů. ISBN 978-80-254-3820-6 VOKURKA, Martin, Jan HUGO, 2016. Praktický slovník medicíny. 11. vydání. Praha: MAXDORF. ISBN 978-80-7345-464-7. 54 Odborné články BALKOVÁ, Hilda, Oto VINCZE, 2015. Ako može člověka boliet´niečo, čo už neexistuje?. Zdravotnictví a medicína. Praha: MF Medical  Digital Media s.r.o. , č. 5. ISSN 2336-2987. DAVIDSON,H. Judith, Kok E. Khor  Lorraine E. Jones, 2010. A Cross-sectional study of post-amputation pain in upper and lower limb amputees, experience of a tertiary referral amputee clinic. Disability and Rehabilitation. 32 (22): 1855 – 1862. MROČKOVÁ, Ivana, 2011. Rehabilitace po amputacích pro diabetické komplikace. Sestra. Praha: Mladá Fronta a.s. 21 (6). ISSN 1210-0404. PRICE, B., B. MOFFATT a D. CROFTS, 2015. Managing patients following a lower limb amputation. JCN. 29 (3). ISSN 0263 – 4465. ROŠKOVÁ, Silvia, 2012. Bolest – fyziologie, fáze a léčba. Sestra. Praha: Mladá Fronta a.s., 22 (4). ISSN 1210-0404. TALPOVÁ, Eva, 2011. Rehabilitace u klienta po amputaci dolních končetin. Sestra. Praha: Mladá Fronta a.s. 21 (6). ISSN 1210-0404. Internetové zdroje M. A. Ortopedická Protetika s.r.o. Rehabilitační a protetická péče po amputaci.online. 2014. Dostupné z: http://www.maprotetika.cz/navody.html ANON. http://lekarske.slovniky.cz/pojem. Maxdorf 1998-2017. Rehabilitace. info. Fantomová bolest – příznaky, příčiny a léčba. online. 2016. Dostupné z: http://www.rehabilitace.info/bolesti-2/fantomova-bolest-priznaky-priciny- a-lecba/ . A. Ortopedická Protetika s.r 55 PŘÍLOHY Příloha A – Bandážování amputačního pahýlu Příloha B – Polohování amputačního pahýlu Příloha C - Rešeršní protokol Příloha A – Bandážování pahýlu M. A. Ortopedická Protetika s.r.o. Rehabilitační a protetická péče po amputaci.online. 2014. Dostupné z: http://www.maprotetika.cz/navody.html M. A. Ortopedická Protetika s.r.o. Rehabilitační a protetická péče po amputaci.online. 2014. Dostupné z: http://www.maprotetika.cz/navody.html Příloha B – Polohování amputačního pahýlu M. A. Ortopedická Protetika s.r.o. Rehabilitační a protetická péče po amputaci.online. 2014. Dostupné z: http://www.maprotetika.cz/navody.html Příloha C – Rešeršní protokol Jméno: Jaroslava Cvrčková Název práce: Ošetřovatelský proces u pacienta po amputaci dolní končetiny Jazykové vymezení: čeština, angličtina Klíčová slova: rehabilitace - ošetřovatelská péče - ošetřovatelský proces - péče o pacienta – amputace - fantomové končetiny - protézy a implantáty - dolní končetina Klíčová slova angličtina: Rehabilitation - Nursing Care - Nursing Process - Patient Care – Amputation - Phantom Limb - Prostheses and Implants - Lower Extremity Rešeršní strategie je kombinací různých způsobů hledání - neváže se pouze na klíčová slova, klíčová slova (= deskriptory MeSH) u jednotlivých citací naleznete v kolonce „DE“, případně Termíny MeSH Časové vymezení: 2006-2017 Počet záznamů: číslo poslední citace je počet záznamů v souboru, každý soubor má vlastní číselnou řadu tuzemské zdroje - (KNIHY A ČLÁNKY jsou vždy ve vlastním souboru) České zdroje: záznamů: 38 (knihy: 3; články, abstrakta, kapitoly: 35) Zahraniční zdroje: záznamů: 50 Použitý citační styl: Bibliografický záznam v portálu MEDVIK Citace databázového centra EBSCOhost pro databáze CINAHL a MEDLINE Zdroje: Katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) a databáze BMČ Specializované databáze (CINAHL a MEDLINE) Zpracoval: PhDr. Ondřej Burský Národní lékařská knihovna, oddělení informačních a speciálních služeb Sokolská 54 121 32 Praha 2 E-mail: bursky@nlk.cz