Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE SEXUÁLNÍ DEVIACÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JINDŘIŠKA DUFFKOVÁ Praha 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE SEXUÁLNÍ DEVIACÍ Bakalářská práce JINDŘIŠKA DUFFKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha 2017 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí práce doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD. za podporu a cenné rady při zpracování bakalářské práce. Dále děkuji prim. MUDr. Vladimíru Šupinovi za půjčené podklady a konzultace. Nesmím také zapomenout poděkovat sestrám z odd. č. 19 v Psychiatrické nemocnici v Dobřanech za poskytnutí informací ohledně specifika ošetřovatelské péče na oddělení pro sexuální devianty s ochrannou ústavní léčbou. ABSTRAKT DUFFKOVÁ, Jindřiška. Ošetřovatelský proces u pacienta se sexuální deviací. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha. 2017. 112 s. Téma bakalářské práce je zaměřeno na problematiku osob se sexuální deviací. Práce má část teoretickou a část praktickou. V teoretické části seznamujeme s charakteristikou a specifiky jednotlivých sexuálních deviací, dále se zaměřujeme na etiologii, diagnostiku, terapii a krátce pojednáváme o typech ochranného léčení a o kriminalitě spojené s touto diagnózou. V teoretické části se také krátce zmiňujeme o specifikách ošetřovatelské péče na psychiatrii, kde jsou nejčastěji tito pacienti umístěni. Praktická část je zpracována formou ošetřovatelského procesu, který je zaměřen na pacienta s patologickou sexuální agresivitou. Obsah praktické části je vypracován za použití ošetřovatelské a lékařské dokumentace a na základě informací poskytnutých při rozhovoru s pacientem. Praktická část obsahuje anamnézu, stanovení ošetřovatelských diagnóz uspořádaných dle priorit, ošetřovatelský plán, realizaci a hodnocení péče. Všechny informace o pacientovi jsou uspořádány dle NANDA I Taxonomie II. Klíčová slova Ochranná ústavní léčba. Ošetřovatelský proces. Patologická agresivita. Psychiatrie. Režimová léčba. Sexuální deviace. AUSZUG DUFFKOVÁ, Jindřiška. Der Pflegeprozess bei einem Patienten mit einer Paraphilie. Krankenpflegehochschule. Grad der Qualifikation: Bachelor (Bc.). Supervisor: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Prague. 2017. 112 Seiten. Das Thema der Bachelorarbeit fokussiert sich auf die Problematik von Personen mit einer sexuellen Deviation. Die Arbeit besteht aus einem theoretischen und einem praktischen Abschnitt. Im theoretischen Abschnitt werden wir mit der Charakteristik und Spezifikation einzelner sexuellen Deviationen bekannt gemacht. Darüber hinaus befasst sich dieser Abschnitt mit Ätiologie, Diagnostik, Therapie und auch kurz mit Zwangsbehandlung und Kriminalität, die mit dieser Diagnose verbunden ist. Im theoretischen Abschnitt werden kurz die Spezifikationen der psychiatrischen Behandlung erwähnt, wo diese Patienten gewöhnlich enden. Der praktische Abschnitt wurde als Behandlungsprozess aufgefasst, der sich auf einen Patienten mit einer pathologischen sexuellen Aggressivität fokussiert. Der Inhalt des praktischen Abschnittes wurde mithilfe einer Behandlungs- und Ärztedokumentation und anhand von Gesprächen mit einem Patienten erarbeitet. Im praktischen Abschnitt findet man die Anamnese, die Festlegung der Behandlungsdiagnosen geordnet nach Prioritäten, den Behandlungsplan, die Realisierung und die Bewertung der Pflege. Sämtliche Informationen über den Patienten wurden nach NANDA I Taxonomie II geordnet. Schlüsselwörter Zwangsbehandlung in einer Anstalt. Behandlungsprozess. Pathologische Aggressivität. Psychiatrie. Regime-Behandlung. Sexuelle Deviation. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK ÚVOD............................................................................................................................. 12 1 PORUCHY SEXUÁLNÍ PREFERENCE - PARAFILIE ....................................... 14 1.1 ROZDĚLENÍ SEXUÁLNÍCH DEVIACÍ ....................................................... 15 1.1.1 DEVIACE V AKTIVITĚ ......................................................................... 16 1.1.2 DEVIACE V OBJEKTU .......................................................................... 21 1.2 ETIOLOGIE A PSYCHOSEXUÁLNÍ VÝVOJ.............................................. 23 1.2.1 DETERMINANTY NORMÁLNÍHO A DEVIANTNÍHO VÝVOJE ..... 23 1.2.2 PSYCHOSEXUÁLNÍ VÝVOJ................................................................. 25 1.3 DIAGNOSTIKA .............................................................................................. 26 1.3.1 PSYCHODIAGNOSTICKÉ METODY................................................... 26 1.3.2 PSYCHOFYZOLOGICKÉ METODY..................................................... 27 1.3.3 ANAMNESTICKÉ VYŠETŘENÍ............................................................ 29 1.3.4 SEXUÁLNÍ DEVIACE A SEXUÁLNÍ DELIKVENCE......................... 31 1.4 TERAPIE ......................................................................................................... 32 1.4.1 PSYCHOTERAPIE .................................................................................. 35 1.4.2 BIOLOGICKÁ LÉČBA ........................................................................... 37 1.4.3 KASTRACE ............................................................................................. 38 1.5 SOUDNÍ SEXUOLOGIE ................................................................................ 39 1.6 SEXUÁLNÍ KRIMINALITA .......................................................................... 41 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PRÁCE NA PSYCHIATRII ......................... 43 2.1 ETIKA V PSYCHIATRII................................................................................ 43 2.2 VYŠETŘOVACÍ METODY V PSYCHIATRII.............................................. 44 2.2.1 OŠETŘOVATELSKÉ VYŠETŘENÍ....................................................... 44 2.3 LÉČBA V PSYCHIATRII............................................................................... 45 2.3.1 BIOLOGICKÁ LÉČBA ........................................................................... 45 2.3.2 PSYCHOFARMAKA............................................................................... 45 2.4 PODÁVÁNÍ LÉKŮ NA PSYCHIATRII......................................................... 46 2.5 KOMPETENCE SESTER NA PSYCHIATRII............................................... 46 2.5.1 POSTOJ A ZÁSADY KOMUNIKACE SESTER NA SEXUOLOGICKÉM ODDĚLENÍ ......................................................................... 47 2.5.2 VZTAH SESTRA-PACIENT................................................................... 48 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE SEXUÁLNÍ DEVIACÍ........ 49 3.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PACIENTOVI........................................................... 51 3.2 ANAMNÉZA................................................................................................... 52 3.3 VYŠETŘENÍ SESTROU PROVEDENÉ PŘI PŘIJETÍ 1. 7. 2014................ 58 3.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT................................................................... 61 3.5 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II ........ 62 3.6 SITUAČNÍ ANALÝZA................................................................................... 70 3.7 STANOVĚNÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA I TAXONOMIE II A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT ZE DNE 23. 1. 2017................................................................................................................... 72 3.7.1 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE KE DNI 14. 2. 2017....... 84 3.8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI .......................................................................... 87 ZÁVĚR ........................................................................................................................... 89 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ............................................................................ 90 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AIDS ....................................................................Ascquired immunodeficiency syndrom Clark SHQ..................................................Clark Sexual History Questionaire for Males CNS .......................................................................................... Centrální nervový systém CT ...................................................................................................Počítačová tomografie EEG .................................................................................................Elektroencefalografie IQ ......................................................................................................Inteligenční kvocient LH ....................................................................................................Luteinizační hormon MASA ................................................Multidimensional Assesment of Sex and Agresion MKN-10 .........................................................................Mezinárodní klasifikace nemocí MR .................................................................................................Magnetická rezonance MSI ...........................................................................................Multiphase Sey Inventory OL ............................................................................................................Ochranná léčba PL ...................................................................................................Psychiatrická léčebna PN ..............................................................................................Psychiatrická nemocnice RTG .....................................................................................................................Rentgen SSPI ......................................................................Screening Scale for Pedofilic Interests (VOKURKA a kol., 2010) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Abúzus ..............................................................................................................nadužívání Explorace ................................................vyhledávání nových informací, dat, souvislostí Insuficientní ..................................................................................................nedostatečné Komorbidita........................................................................současný výskyt více nemocí Maladaptace...............................................nepřizpůsobení novým životním podmínkám Ostrakizace .............vylučování, vypovězení ze skupiny, do které člověk doposud patřil Polymorfní ...................................................................................................mnohotvárný Proceptivita ....................................................uskutečňování či naplňování svého zájmu Relaps .............................................................................................časný či pozdní návrat Repetitivní ..............................................................................................stále se opakující Sebepercepce .................................................................................................sebepoznání (www.slovnik-cizich-slov.abz.cz) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Základní identifikační údaje o pacientovi...................................................... 51 Tabulka 2 Vitální funkce při příjmu dne 1. 7. 2014 ....................................................... 52 Tabulka 3 Vyšetření sestrou provedené při přijetí dne 1. 7. 2014.................................. 58 Tabulka 4 Medikamentózní léčba při přijetí ze dne 2. 7. 2014 ...................................... 61 Tabulka 5 Medikamentózní léčba po nasazení hormonální léčby ze dne 30. 9. 2014.... 62 12 ÚVOD Sexualita představuje v životě každého člověka jeden ze základních individuálních motivů. Člověk je již při narození tvor sexuální a pohlavnost ho provází celý život. Sexualita ovlivňuje osobnost, mezilidské vztahy, je specifickou formou komunikace, zdrojem informací a organizuje lidské chování a prožívání. Sexualita hraje důležitou roli v osobnostním vývoji, přesto se jí věnuje málo pozornosti. Nemůžeme pochybovat o tom, že bezproblémový sexuální život podstatným způsobem ovlivňuje duševní zdraví lidí. Přesto je zde velká nedostatečnost teoretického i praktického vzdělávání psychologů, lékařů a všeobecných sester v oblasti sexuálních deviací. Sexuální deviace se v poslední době staly díky sdělovacím prostředkům vděčným tématem vzbuzujícím u populace odsouzení, a to i v myšlení zdravotníků, kteří by měli přistupovat k těmto lidem a jejich poruchám nezaujatě a bez emocí. Přesto se stále setkáváme s předsudky. Parafilici si svou deviaci nevybírají dobrovolně. Samozřejmě jsou do jisté míry odpovědní za své chování a snahu odolat pokušení, ovšem chybí důkaz, že může člověk plně kontrolovat tuto biologickou potřebu, jakou je ta sexuální, pouhým vědomým rozhodnutím. Veřejnost nemá možnost získat komplexní pohled na problematiku sexuálních deviací a je o sexuálních deviacích informována velmi jednostranně, a to pouze ze strany sdělovacích prostředků, a málokdo si uvědomuje, že i většina lidí se sexuální deviací je schopna žít tak, aniž by se dostávala do konfliktu se zákonem. Je důležité, aby parafilici došli k sebepoznání jich samotných, aby byli informováni již od počátku deviantního vývoje o své poruše, o možném vývoji, vlivu na ostatní oblasti života a o možnostech léčby. Jedině tak dojde ke zkvalitnění života těchto lidí, ale i ochraně potencionálních obětí (WEISS, 2008). Téma bakalářské práce bylo zvoleno proto, že nás zaujala problematika sexuálních deviací. Zajímavé je zejména to, jak pacienti přistupují ke své poruše, jak nahlížejí na své onemocnění a jak se postupem času mění jejich názory, náhled a celkové chování po absolvování ochranné ústavní léčby. 13 V neposlední řadě jsme zvolili toto téma z toho důvodu, že ošetřovatelská péče v oblasti psychiatrie, zvláště pak u sexuálních deviantů, je velmi specifická a o to více zajímavá. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byl stanoven následující cíl: Cíl 1: Shrnout dosavadní publikované poznatky zaměřené na problematiku sexuálních deviací. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Představit problematiku ošetřovatelské péče o pacienta se sexuální deviací. Cíl 2: Zpracovat průběh ošetřovatelského procesu u pacienta se sexuální deviací. Vstupní literatura 1. WEISS, Petr, 2008. Sexuální deviace: klasifikace, diagnostika, léčba. Praha: Portál. ISBN 978-80-7367-419-9. 2. WEISS, Petr, 2010a. Sexuologie. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2492-8. 3. ZVĚŘINA, Jaroslav, 2012. Lékařská sexuologie. Praha: Karolinum. ISBN 978-80- 246-2049-7. Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborných publikací, které byly použity pro tvorbu bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta se sexuální deviací, proběhlo v období říjen 2016 až leden 2017. Rešerše byla zpracována v knihovně Vysoké školy zdravotnické, o. p. s. Jako klíčová slova v českém jazyce byla zvolena slova: ochranná ústavní léčba, oš. péče, oš. proces, patologická agresivita, psychiatrie, režimová léčba, sexuální deviace, ústavní léčba. V rešerši knihovny Vysoké školy zdravotnické, o. p. s. bylo vyhledáno v českém jazyce 35 záznamů: 3 kvalifikační práce, 17 monografií, 15 článků a příspěvků ve sborníku. Základními prameny byl katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz), kvalifikační práce (thesis, cuni), Jednotná informační brána (www.jib.cz), Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz) a Online katalog NCO NZO. 14 1 PORUCHY SEXUÁLNÍ PREFERENCE - PARAFILIE KLASIFIKACE Předpokladem, který určí sexuální zaměření či sexuální chování, které lze označit jako deviantní, je stanovení určitého referenčního rámce. Lze tedy říci, že základem pro určení parafilie (deviace) je přesné vymezení těch sexuálních preferencí, které můžeme považovat za normální. Deviantní chování pak bude takové, které vybočuje z hranic normálu. Ovšem stanovení těchto hranic normálu není vůbec jednoduché a jednoznačné (WEISS, 2008). Lze také říci, že jako sexuální deviace (perverze, parafilie) se označují stavy kvalitativně změněné sexuální motivace lidí, z čehož vyplývá, že podstata je výhradně v intrapsychických charakteristikách člověka, které pak umožňují, podmiňují nebo modifikují vnější poruchy v podobě deviantního chování. U sexuální motivace rozlišujeme tři oblasti, které mohou být kvalitativně změněné:  sexuální identifikace - včetně příslušné sexuální role,  sexuální orientace - preference ve vztahu k sexuálnímu objektu,  dále pak sexuální chování, emoce a reakce. Faktory určující sexuální motivaci jsou faktory biologické a neexistuje spojitost mezi deviací a normou, lidé jsou více či méně deviantní. Sexuální deviace je celoživotní a trvalá charakteristika jedince a léčbou či trestem ani jinak nelze změnit sexuální preferenci, lze pouze upravit sexuální chování a projev. Je důležité také upozornit, že k sexuálním deviacím nepatří zvláštnosti sexuálního chování, jako je např. nízká sexuální apetence, ani její opak, hypersexualita, stejně jako záliby v některých méně obvyklých praktikách jako např. anální koitus, orálně-genitální kontakty, onanie apod. (ZVĚŘINA, 2012). Ze sexuologického hlediska můžeme za normální považovat takové konsenzuální (souhlasné) sexuální aktivity, které se odehrávají mezi psychosexuálně a somatosexuálně dostatečně zralými a pokrevně v přímé linii nespřízněnými partnery 15 a které nevede k jejich psychickému nebo bolestivému poškození (WEISS, 2010a, s. 469). Deviantní sexuální chování ještě nemusí nutně signalizovat přítomnost deviace a normální chování ještě není dostačujícím důkazem sexuální normality (WEISS, 2008, s. 29). Projevy sexuálních deviací zahrnují rozdílné aktivity, od těch neškodných a spíše společensky obtížných jako je např. exhibice, až po nebezpečné trestné činy proti zdraví a životu obětí (WEISS, 2008). 1.1 ROZDĚLENÍ SEXUÁLNÍCH DEVIACÍ Dle platné Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) v 10. revizi jsou v kapitole Duševní choroby a poruchy chování sexuální deviace zahrnuty do sekce Poruchy osobnosti a chování u dospělých pod kódem F65 jako Poruchy sexuální preference, parafilie. Parafilie jsou zde charakterizovány sexuálními impulzy, fantaziemi nebo praktikami, které jsou nezvyklé, deviantní nebo bizarní (WEISS, 2008, s. 31-32) a mezi diagnostická kritéria dle MKN-10 patří tyto podmínky: intenzivní sexuální touhy a fantazie se týkají neobvyklých objektů nebo aktivity, jedinec těmto touhám vyhoví, nebo je jimi cíleně obtěžován a tato preference je přítomna nejméně 6 měsíců (WEISS, 2008). Poruchy sexuální preference dle MKN-10:  F65.0 Fetišismus,  F65.1 Fetišistický transvestitismus,  F65.2 Exhibicionismus,  F65.3 Voyeurismus,  F65.4 Pedofilie,  F65.5 Sadomasochismus,  F65.6 Mnohočetné poruchy sexuální preference,  F65.8 Jiné poruchy sexuální preference,  F65.9 Porucha sexuální preference NS, Sexuální deviace NS (MKN-10, 2010). 16 Výčet parafilií je však považován za neúplný a neodpovídá plně potřebám sexuologické diagnostiky. Zejména pak u patologické agresivity, která není výše zahrnuta, přestože je její podstata odlišná sadismu. Sexuální deviace máme dvojího druhu: deviace v aktivitě a deviace v objektu. Kromě tohoto základního rozdělení pak rozeznáváme: deviace kombinované či polymorfní - vyskytuje se více druhů deviantních preferencí (WEISS, 2008). 1.1.1 DEVIACE V AKTIVITĚ Jsou charakterizovány jako poruchy ve způsobu dosahování sexuálního vzrušení a uspokojení (WEISS, 2010a, s. 33). Do této kategorie patří:  voyeurismus,  exhibicionismus,  frotérismus,  tušérství,  patologická sexuální agresivita,  agresivní sadismus,  sadomasochismus a jiné (WEISS, 2010a). VOYEURISMUS Při této sexuální deviaci se deviant ukájí a vzrušuje tím, že potají sleduje objekt při intimních aktivitách (mazlení, koitus, onanování), ale i neerotických aktivitách jako je převlékání, koupání, močení atd. Sexuální zvědavost je asi pro většinu žen i mužů přirozená, ale pouze v případě pravé deviantní motivace je toto chování způsobem dosažení vzrušení a je také upřednostňováno před partnerskými sexuálními aktivitami i v případě, kdy neexistuje překážka v sexuální interakci a partner je atraktivní a věkově dostupný (ZVĚŘINA, 2012). Většina voyeurů se nedostává do konfliktu se zákonem a jejich aktivity zůstávají často neodhalené. Jen občas bývá takový muž polapen, přichycen během masturbace a stíhán za výtržnictví (WEISS, 2010a). Zdá se, že slíděním se zabývají mladí muži. Jen málo z nich je ve věku starším než 35 let, ovšem tato preference je celoživotní (ZVĚŘINA, 2012). 17 EXHIBICIONISMUS Je typ chování a psychologická potřeba, která zahrnuje vystavování částí těla ostatním lidem s cílem získat přízeň, obvykle z části se sexuálním podtextem a k upoutání pozornosti ostatních, která je získána ukazováním svého obnaženého „přirození“, tedy části lidského těla, které by mělo být za normálních okolností zakryté (PEROUTKOVÁ, 2012). U této deviace se subjekt ukájí a vzrušuje tím, že před objektem obnažuje svůj genitál. Někdy to bývá také spojeno s erekcí a masturbací (ale ne pokaždé). Časté bývá, že se při svém počínání nesnaží o sblížení s objektem. Exhibicionismus je jednou z nejrozšířenějších sexuálních deviací. Zajímavé je, že nejčastěji obtěžují ženy ve věku do 25 roků, je tedy zřejmé, že si své oběti vybírají i podle věku. Exhibice může probíhat jak před skupinou žen nebo dívek, tak i pouze před osamělou ženou (WEISS, 2008), (ZVĚŘINA, 2012). Exhibicionismus je silně nutkavého charakteru a má často vysokou recidivu. Exhibicionista bývá spíše bázlivý, nesmělý muž a sociálně partnersky adaptovaný. K sexuálnímu vzrušení mu stačí pohled objektu a vědomí, že byl viděn, resp. jeho penis. Exhibicionista očekává pozitivní reakci objektu a jeho přáním je přihlížení ženy. Jestliže je reakce objektu opačná, obvykle jeho „napětí“ vyhasne a přichází pocit zahanbení. Stejně je tomu v případě, že žena prokáže svůj zájem o bližší kontakt, subjekt svou exhibici ukončí a odejde. Vyhledávanými místy bývají parky, průchody apod., ale není výjimkou ani exhibování z okna bytu či auta (WEISS, 2010b). Důležité je zmínit, že ne každý expozér genitálu je však pravý exhibicionista (WEISS, 2010a, s. 471). Pokud se dopouští exhibice před dětmi, je možné, že se jedná o pedofila (WEISS, 2010b). FROTÉRISMUS U frotérismu je vzrušení dosahováno třením se o anonymní neznámé ženské objekty v tlačenicích (ve frontách, v tramvajích) (WEISS, 2008, s. 45). Těmto mužům přináší vzrušení, když předstírají, že se náhodou a neúmyslně dotýkají svým erigovaným penisem těla ženy. Často jejich vzrušení končí i ejakulací na šaty dotyčného objektu. 18 Do střetu se zákonem se tito muži dostávají jen zřídka, protože většina obětí tyto případy nenahlásí a raději se vyhnou veřejné scéně upozorněním na chování pachatele (WEISS, 2008). TUŠÉRSTVÍ Tušér dosahuje vzrušení doteky intimních míst anonymních ženských objektů (WEISS, 2008, s. 46). Ukájejí se třením a dotykový kontakt je tím, o co maximálně usilují. Realizačním polem je tlačenice v hromadném dopravním prostředku, ve frontě, na koncertech a podobné situace. Frotérismus a tušerské chování se často vyskytuje současně u jednoho subjektu. Dá se říci, že se jedná o lehčí formu přímé sexuální agrese (WEISS, 2008). PATOLOGICKÁ SEXUÁLNÍ AGRESIVITA Sexuálního vzrušení a uspokojení je u patologické sexuální agresivity dosahováno překonáváním odporu napadené anonymní ženy a minimalizace její kooperace (WEISS, 2010a, s. 472). Někteří repetitivní a nebezpeční sexuální agresoři nemají žádnou sadistickou vlohu a pak máme pravé sadisty. Přesto tato deviace patří k těm nejnebezpečnějším. Dá se říci, že u sexuálního agresora se jedná o chování predátorské, kdy jeho útok je prudký, napadená žena je vyhlídnuta na nějakém opuštěném místě, povalena, znásilněna, může být ze strany subjektu vyžadováno orální dráždění či masturbace. Útoku zpravidla nepředchází pokus o verbální komunikaci (ZVĚŘINA, 2012). Typické pro tyto muže je, že bývají mladší (většina do 30 let) a k prvním deliktům dochází do 20. roku věku. Důležité je pak rozlišovat nebezpečné agresory od sociosexuálně nevyvinutých mladíků. Samozřejmě rozlišení není snadné a bylo by chybou mladé pachatele bez partnerských sexuálních zkušeností považovat za neschopné sexuální adaptace proto, že spáchali několik agresivních sexuálních deliktů. Sexuologická péče ať ambulantní, nebo nemocniční by pak měla pomoci rozlišit tyto pacienty na schopné a neschopné se adaptovat (WEISS, 2010a). Často bývá u pachatelů nacházen abúzus alkoholu a to až u 70 %. Dosti obvyklá je pak i maladaptace profesionální i partnerská. Z výchovných podmínek je častý defekt 19 v postavení osobnosti otce, který bývá často hostilní, či chybějící ve výchově, dále pak konfliktnost manželství rodičů či výchova v ústavním zařízení. Sexuální agresoři mají dřívější a četnější sexuální kontakty, velmi omezené sexuální zkušenosti a obvyklé rigidní a puritánské postoje k sexuálním otázkám. V oblasti sexuální socializace nejsou schopni se citově angažovat nebo udržet vztah. U sexuálních agresorů byla nejčastěji diagnostikována porucha osobnosti, objevuje se také zastoupení jedinců trpících psychotickou poruchou (WEISS, 2008). AGRESIVNÍ SADISMUS U agresivního sadismu rozlišujeme tři kategorie:  ty, kteří směřují k osahávání klínu oběti,  ty, kteří usilují o genitální spojení,  ty, kteří usilují o znehybnění oběti. Extrémně nebezpečný je právě poslední případ, kdy se subjekt chová jako predátor, usiluje o znehybnění oběti, neboli k prodlužování mučení jako pravý sadista (WEISS, 2008). Tito devianti pro dosažení vzrušení potřebují objekt svého zájmu před stykem, během nebo či místo styku učinit nehybným (WEISS, 2008, s. 59). Téměř u poloviny případů se objevuje sexuální delikvence již v minulosti spácháním nějakého méně závažného jednání. Rozeznáváme dva druhy sexuálních vražd. Při prvním z nich je oběť prudkým útokem skolena nebo přímo usmrcena a pak je s ní sexuálně manipulováno, přičemž těchto vražd se dopouštějí hlavně patologičtí sexuální agresoři. Při druhém je oběť naopak napadena, zastrašena, týrána a pak teprve usmrcena (tyto vraždy jsou páchány pravými sadisty) (WEISS, 2008, s. 60). Z výsledků rozborů několika desítek případů vyplývá, že sadistické vraždy bývají plánované. Metodou zabíjení je uškrcení, ubití pěstmi, předmětem nebo zbraní. Samozřejmě údery jsou zaměřeny na intimní místa (prsa, genitál, konečník). Z rozboru vyplývá, že sadisty je často preferován anální styk před vaginálním, mnohokrát dochází k vsouvání různých předmětů do intimních partií, přičemž většinou pachatel cítí velké vzrušení a po dokonání psychické uvolnění. 20 Charakteristika sadistického vraha odpovídá introvertnímu, sociálně izolovanému, citově plochému, prudérnímu a hypochondrickému profilu. Časté jsou voyeuristické a fetišistické projevy. Tento člověk má pocit méněcennosti a čin mu dává pocit moci a nadvlády. Má celoživotní problémy se vztahy k ženám, při partnerském milování selhává. V dětství se objevuje mučení a zabíjení zvířat či zakládání ohně. Normální pornografie u nich nevzbuzuje vzrušení. Objevuje se nižší IQ, základní či nižší vzdělání, nekvalifikované zaměstnání (WEISS, 2008). SADISMUS A SADOMASOCHISMUS U sadismu je vzrušení dosahováno dominancí, totální kontrolou objektu. Sadista je vzrušován fyzickým a duševním utrpením oběti a pocitem, že oběť je plně v jeho moci. U masochismu je vzrušení dosahováno totálním odevzdáním se partnerovi, vlastním ponižováním či utrpením (WEISS, 2010a, s. 474). U sexuální deviace se jedná o chování, které vede jednoznačně k sexuálnímu vzrušení a uspokojení. Sadismus a masochismus se vyskytuje často společně a v tom případě mluvíme o sadomasochismu. Sadomasochistické aktivity se vyskytují ve formě tzv. partnerského sadomasochismu, kde jsou potřeby partnerů komplementární, odehrávají se za vzájemného souhlasu a bez pocitů studu či viny (WEISS, 2010a, s. 474). Zde je také typické, že ne vždy je zde podmínka anonymity objektu, která je typická pro ostatní deviace v aktivitě. Činnosti, které jsou typické pro tyto jedince, jsou velmi různorodé. Např. flagelace (bičování), svazování za účelem znehybnění (bondage), fyzické poškozování, fisting (sex pěstí). Jedinci často ulpívají na opakovaných rekvizitách a rituálech (WEISS, 2010a). U masochismu lidé nacházejí prožitek v tom, být ponižovaný či poškozovaný od sexuálního partnera či najaté prostitutky. Nechávají se spoutat, bičovat, pálit ohněm apod. Sadista pak opačně pociťuje vzrušení, pokud působí utrpení a ponížení druhému z partnerů. Bolest je u masochisty omezena jen na sexuální oblast a bolest musí být nepříjemná, ale ne nesnesitelná. Mezi zvláštní formy sadismu pak patří pseudopedagogický sadismus, zaměřený na děti a dospívající, kdy je kladen důraz na poslušnost a disciplínu. Pak máme 21 fetišistický sadismus, kdy erotická fascinace se týká jen rekvizit, které nějak souvisejí s násilím (WEISS, 2008, s. 72) a často mívá povahu fantazijní (WEISS, 2008). 1.1.2 DEVIACE V OBJEKTU Jako deviace v objektu označujeme kvalitativní poruchy sexuální motivace charakterizované neadekvátním zaměřením erotické touhy, tedy tím, na jaký objekt je orientována sexuální touha (WEISS, 2010a, s. 476). PEDOFILIE Jedná se o orientaci na předpubertální, tedy dětské objekty. Může být povahy heterosexuální, bisexuální nebo homosexuální. Preferují jak fyzickou nezralost objektu, tak i jeho dětské chování. Pedofilova osobnost se podobá osobnosti dítěte. Cítí se dobře, uvolněně ve světě dětí. Často hrají roli staršího kamaráda, uplatňují se v zaměstnáních, kde přichází do kontaktu s dětmi. Pravá pedofilie je charakteristická pedofilní proceptivitou, kdy subjekt tráví spoustu času s dítětem, užívá si projevy dětské psychiky stejně tak, jako je muž okouzlen ženským půvabem (ZVĚŘINA, 2012). Sexuální zneužití spočívá zpravidla na nekoitálních formách kontaktu s dítětem v podobě hry nebo škádlení. To může na dítěti zanechat narušení psychosexuálního vývoje. Nejzávažnější je pak zneužití manuálním či orálním kontaktem s genitálem objektu, popř. vyžadování masturbace nebo orálního dráždění. I mezi pedofily se nacházejí sexuální agresoři, kteří dětskou oběť znásilní nebo mučí (WEISS, 2008). U mužů zaměřených na dospívající dívky mluvíme o hebefilii a u mužů zaměřených na dospívající hochy o efebofilii (WEISS, 2010a). FETIŠISMUS V případě fetišismu jde o erotické zaměření na neživé předměty nebo části těla, které zastupují sexuální objekt (WEISS, 2010a, s. 480). Jako deviace by měl být diagnostikován v případě, že je nejdůležitější nebo bezpodmínečnou podmínkou pro uspokojení nebo sexuální vzrušení. Rozlišujeme tři základní kategorie možných sexuálních signálů:  části těla: o fetišismus se jedná, pokud zájem o určité specifické části těla převyšují zájmem o partnerku a o její tělo jako celek, 22  neživé prodloužení těla: jedná se o nejčastější druh fetišismu, kdy preferuje části oblečení, prádla, boty,  specifické látky: do této kategorie patří latex, kůže, umělá hmota. Fetišistické aktivity probíhají při masturbaci s preferovaným předmětem, nebo dochází k zařazení fetiše do partnerských sexuálních aktivit. Znakem fetiše je, že fetišista potřebuje ke vzrušení použité ženské kalhotky, či podprsenku, čichá k nim, mazlí se s nimi, obléká si je. Nově zakoupené předměty obvykle nevyvolávají vzrušení (WEISS, 2010a). TRANSVESTITISMUS Vzrušení je u této deviace dosahováno převlékáním se do šatů opačného pohlaví a eventuálně i vystupováním v roli opačného pohlaví (WEISS, 2010a, s. 481). U tranvestisty není podstatně narušena příslušnost k vlastnímu pohlaví. Muž se cítí být i nadále přes oblékání a vystupování v ženském oblečení mužem na rozdíl od transsexuálů, kteří mají plné rozpojení biologického a psychologického pohlaví. Transsexualismus se neřadí k sexuálním deviacím, ale mezi poruchy sexuální identity (WEISS, 2010). Cross-dressing (převlékání) slouží u těchto lidí jako prevence úzkosti a pro psychickou pohodu mu někdy postačí nosit pod mužským oděvem alespoň nějaký kus ženského oblečení. Frustraci a tenzi pak mohou pociťovat, pokud nemají možnost převleku. Bývají schopni sexuální partnerské adaptace, ale milování se ženou jim často nepřináší skutečné uspokojení. Mají typicky ženské zájmy (líčení, móda, účesy). Od fetišistů se liší především tím, že k dosažení vzrušení jim postačí prádlo či oblečení zakoupené v obchodě, které nemusí být předtím nošené. Také je důležité rozlišovat mezi fetišistickým transvestitismem a transvestitismem dvojí role. U fetišistického transvestitismu se dotyčný převléká do šatů opačného pohlaví – je vzrušen. U transvestitismu dvojí role jde jedinci o přechodný zážitek příslušnosti k opačnému pohlaví. Není vzrušen a netouží po trvalé změně pohlaví (WEISS, 2008). 23 KOMBINOVANÉ A POLYMORFNÍ SEXUÁLNÍ DEVIACE Kromě deviací v aktivitě a v objektu se občas setkáváme i s kombinací deviantních preferencí, které se vyskytují současně (např. pedofilní fetišismus, pedofilní sadismus, fetišistický sadomasochismus). Polymorfní deviace se často vyskytují v kombinaci s těžkou psychopatickou osobností (WEISS, 2008). 1.2 ETIOLOGIE A PSYCHOSEXUÁLNÍ VÝVOJ ETIOLOGIE Jedním z cílů medicíny je nalezení jasné příčiny u chorob a poruch. U deviací neznáme přesnou etiopatogenezi, ale přesto se domníváme, že i zde je hlavní příčinou vrozená dispozice. Sexuální zkušenosti, výchova a jiné hrají u těchto poruch spíše jen formující roli. Sexuální vývoj jedince je málo prozkoumaná oblast. Výkladové teorie etiologie sexuálních deviací se liší autor od autora, podle toho, čemu ten který autor přikládá rozhodující význam. Důležité je zmínit, že dosud nemáme k dispozici komplexní a všeobecně přijímanou koncepci vzniku a vývoje těchto poruch. Mezi hlavní etiologické teorie řadíme modely:  genetické,  hormonální,  neuroanatomické a neurofyziologické,  behaviorální,  psychoanalytické,  psychopatologické,  psychodynamické,  model poruch dvoření,  model sexuálního motivačního systému,  sociologické modely (WEISS, 2010a). 1.2.1 DETERMINANTY NORMÁLNÍHO A DEVIANTNÍHO VÝVOJE Základy psychosexuálního vývoje individua jsou určeny konstitučními faktory a modifikovány vlivy výchovy a učení (WEISS, 2008, s. 157). Aspekty rozhodující pro vývoj jsou:  sexuální identifikace,  sexuální role, 24  sexuální preference,  sexuální chování (WEISS, 2008). SEXUÁLNÍ IDENTIFIKACE Sexuální identifikace znamená pocit příslušnosti k určitému pohlaví. U sexuální identifikace je typický vrozený determinant, ale i proces učení, jak sociální (na základě odměn a trestů), tak kognitivní. Příkladem poruchy pohlavní identity je transsexualismus (WEISS, 2008). SEXUÁLNÍ ROLE Vnějším projevem pohlavní identity je sexuální role. Zde jsou rozhodující kromě konstitučních faktorů také kulturně společenské vlivy, zprostředkované rodinou. Uplatňují se zde dva mechanismy:  s rodičem či jinou osobou stejného pohlaví dochází k identifikaci,  doplňování se s osobou opačného pohlaví navzájem (WEISS, 2008). SEXUÁLNÍ PREFERENCE Etiopatogeneze sexuálních deviací není zcela objasněna a tím ani způsob, kterým jedinec dosahuje sexuálního uspokojení a jaký objekt eroticky apetuje. Porucha sexuální preference se projeví většinou až v době puberty či adolescence. Až v pubertě může obsah sexuálních fantazií svědčit o narušení sexuální preference ve smyslu parafilie. Experimentování v prepubertálním věku však nemusí signalizovat deviantní vývoj a toto chování se může objevit i v dospělosti u sexuálně úplně normálních dětí (WEISS, 2008). SEXUÁLNÍ CHOVÁNÍ Kapacita pro genitální je u člověka přítomna od raného dětství (WEISS, 2008, s. 159). Genitální stimulace a masturbace u dětí přetrvává až do zahájení párových sexuálních styků. U dětí se často objevují sexuální hry, které nejsou erotického charakteru, ale projevem dětské zvídavosti. Sexuální chování je podmíněno rozvojem sexuálních emocí (v období puberty a adolescence). Jde o schopnost sexuálního vzrušení, dosažení orgasmu a sexuální satisfakce a na závěr rozvojem emoce zamilovanosti (WEISS, 2008). 25 1.2.2 PSYCHOSEXUÁLNÍ VÝVOJ PRŮBĚHOVÉ FORMY PSYCHOSEXUÁLNÍHO VÝVOJE Dalo by se říci, že již v pubertě lze u sexuálních deviantů pozorovat odchylky v heterosexuálních vztazích především v oblasti komunikace. Jsou buď nesmělí, nebo naopak přehnaně agresivní. Absence prvních platonických lásek nebo jejich nápadně pozdní nástup může signalizovat deviantní vývoj už v tomto období (WEISS, 2008, s. 163). Často z důvodu snahy zapadnout mezi vrstevníky může docházet k zdánlivě normálnímu vývoji heterosexuálních vztahů a aktivit, ale nejedná se o autentické vnitřní potřeby, kdy si jsou vědomi své odlišnosti a snaží se působit co nejnormálnějším dojmem. Často se u těchto jedinců objevuje pocit viny a odlišnosti, kdy následkem toho dochází k vytěsnění oblasti sexuality. Často to vede k poruchám sebepercepce a dalšímu narušování schopnosti navazovat kontakt. Sexuální devianti jsou popisováni jako psychosexuálně deficitní, ale jedná se o předsudečný přístup, protože ve skutečnosti většina deviantů má atypickou proceptivitu, kdy jsou obratní, empatičtí, ale ve svém specifickém sektoru sociálních dovedností. U sexuálních deviantů dochází k rozpojení sexuální a citové sféry, což charakterizuje v dospělosti jejich chování ve vztahu k sexuálním objektům. U většiny z nich zaznamenáváme i snahu o adaptaci na partnerskou sexualitu. Sexuální chování pak často imponuje jako impulzivní exces, který překvapí pacienta i jeho okolí (WEISS, 2008, s. 165). U deviantních jedinců se často setkáváme i se sexuálními dysfunkcemi, jako jsou např. erektilní problémy nebo předčasná ejakulace. U části z nich můžeme zaznamenat promiskuitu a bohatou sexuální anamnézu, ale lze to vysvětlit právě neschopností navázat normální citový vztah nebo neúspěchem nalezení uspokojení v normálních sexuálních aktivitách (WEISS, 2008). PARTNERSKÉ VZTAHY SEXUÁLNÍCH DEVIANTŮ U pachatelů, kteří jsou ve fungujícím partnerském vztahu je recidiva nižší než u pachatelů osamělých nebo ve vztahu, který jim nepřináší sexuální uspokojení. Např. u exhibicionistů, jimž ale pravidelný sexuální styk nesnižuje potřebu exhibice. U patologických sexuálních agresorů bývá většina vztahů konfliktních a nefunkčních, pokud vůbec nějaký partnerský vztah mají. Z důvodu neobratnosti ve styku s ženami 26 mají problémy s udržením trvalého partnerského vztahu. Sexuální agresoři jsou méně často ženatí a je mezi nimi nejvíce svobodných (WEISS, 2008). 1.3 DIAGNOSTIKA Diagnostika zahrnuje několik metod, mezi které patří: psychodiagnostické metody, kam řadíme např. Rorschachův test, kresbu lidské postavy, speciální sexuologické dotazníky a dále potom psychofyziologické metody, mezi které patří nejznámější metoda v oblasti sexuálních deviací, falometrie, a nejvyužívanější metoda, anamnestické vyšetření. 1.3.1 PSYCHODIAGNOSTICKÉ METODY Je nutno konstatovat, že psychodiagnostické metody zaměřené speciálně na zjištění přítomnosti sexuální deviace v zásadě neexistují (WEISS, 2008, s. 179). Psychologické vyšetření je zaměřeno na odlišnost v oblastech, a to na základě srovnání s populační normou. Vyšetřují se osobnostní, charakterové a motivační anomálie. Deviace je celoživotní handicap a ovlivňuje vývoj osobnosti, jeho sociální vztahy a sekundárně adaptační problémy. Určení diagnózy na základě psychodiagnostických metod srovnávaných s populační normou je v podstatě nemožné. Takové metody nám pouze přiblíží charakteristiku inteligence, osobnosti, motivace ale neslouží k určení sexuální anomálie (WEISS, 2008). RORSCHACHŮV TEST (ROR) Rorschachův test využívá 10 karet s barevnými a černobílými symetrickými skvrnami. Všechny skvrny jsou na bílém pozadí a sada zahrnuje tři barevné skvrny, pět černých a dvě černo-červené. Tvar skvrn a až poté barvu zkoumají osoby racionálně založené a naopak osoby emotivně založené se nejprve zaměřují na barvy a teprve poté na tvar. U testu se hodnotí rychlost odpovědí, doba přemýšlení, originalita a verbální i neverbální reakce (DRNCOVÁ, 2009). Příkladem typické odpovědi u deviantů jsou odpovědi na tabuli III., kde většina populace odpoví, že se jedná o ženské postavy, kdežto devianti odpovídají spíše neutrálně „dvě postavy“, „dva lidé“, nebo agresivně „dvě ženy se hádají“, „dvě ženy se perou“. U tabulí č. II., IV., VI., VII., vzniká více selhání. U pedofilů jsou v protokolu ROR uváděny „tergo odpovědi“ – tedy zvíře nebo člověk viděný zezadu, bizarní 27 sexuální odpovědi a perservace. Klasická verze ROR ale neposkytuje přímé ukazatele sadismu a sexuální agresivity (WEISS, 2008). KRESBA LIDSKÉ POSTAVY Pro kresbu exhibicionistů je typické zvýraznění očí u protipostavy, zvýraznění genitálu. U pedofilů se objevují změněné proporce obou postav na dětské, jako je např. velká hlava, menší tělo, potlačení sekundárních pohlavních znaků u ženské postavy. V kresbě ženské postavy a v kresbě postavy identifikační u sexuálních agresorů je typická maskulinizace, zbraň, prsty s ostrým zakončením nebo otevřená ústa s vyceněnými zuby, popř. známky paranoidity, jako jsou odstávající, nápadné uši (WEISS, 2008). SPECIÁLNÍ SEXUOLOGICKÉ DOTAZNÍKY Kromě obvykle užívaných psychodiagnostických metod (nejčastěji MMPI, Eysenckův osobnostní dotazník, Cottelův 16 PF) existují i pokusy o vytvoření speciálních sexuologických dotazníků, zjišťujících deviantní i nedeviantní chování a tendence (WEISS, 2008, s. 181). Příkladem jsou:  Clark SHQ – 190 položkový test vytvořený Paitichem a jeho spolupracovníky, kdy lze tento dotazník použít na zjištění celkové úrovně parafilní aktivity.  MSI - 300 položkový test autorů Nicholse a Molindera, který obsahuje škály měřící zkušenosti se sexuálně deviantním chováním, sexuální informovanost, sexuální dysfunkčnost. Tato metoda slouží k měření pokroků v terapii.  MASA - vytvořený Knight a spol., obsahuje 403 položek zaměřených na parafilie, dětské sexuální zkušenosti, projevy agresivity a sexuální poruchy.  SSPI - patří mezi nejnovější dotazníkové metody, vytvořené autory Seta a Nalumiera. Žádný výše uvedený dotazník nebyl přeložen a standardizován v ČR pro naši populaci (WEISS, 2008). 1.3.2 PSYCHOFYZOLOGICKÉ METODY FALOMETRIE Úspěšnou psychofyziologickou metodou v sexuologické diagnostice je falometrie. Spočívá v přístrojové registraci objemových změn penisu či změn prokrvení 28 vulvy jako reakce při prezentaci vizuálních nebo auditivních sexuálních podnětů různého charakteru (WEISS, 2008, s. 185). Údaje o sexuálních preferencích a eventuálních zábranách poskytuje srovnání senilních reakcí klienta na deviantní a nedeviantní snímky. Vznik falometrie je u nás spojován se jménem Kurta Freunda. Falometrické vyšetření je dnes užíváno:  při vyšetřování nočních tumescencí (ztopoření penisu během spánku),  při výzkumu sexuální zkušenosti a její závislosti na různých proměnných,  při léčbě a diagnostice sexuálních dysfunkcí,  při diagnostice sexuálních deviací,  při sledování výsledků terapie u sexuálních delikventů. V případě správného postupu jsou získané informace z vyšetření falometrem velmi věrohodné. Ovšem je nutné, aby vizuální podnětové sady byly při vyšetření:  zastoupeny ve více variantách pro určité situace či věkové skupiny,  kvalitní, přehledné, srozumitelní a jednoznačné,  ukazovány po doporučenou dobu, která se obvykle pohybuje mezi 5-60 vteřinami s přestávkami mezi jednotlivými podněty 30 vteřin. Někteří jedinci se snaží zkreslit výsledky falometrického vyšetření např. napínáním pánevního svalstva, hypoventilací, odvrácením zraku od prezentovaných optických snímků, ale tyto jejich snahy lze při vyšetření odhalit. Pro falometrické vyšetření pomocí auditivních snímků lze využít sérii 62 standardních sad vytvořených Lawsem pro vyšetřování agresorů, pedofilů a exhibicionistů. Podle Simona a Schentena není ještě upřesněno mnoho problémů okolo tohoto vyšetření - neexistence standardizovaného podnětového souboru, standardizovaných protokolů, délky expozice a další (WEISS, 2008). Ani falometrické vyšetření naznačující možnost přítomnosti deviace přitom samozřejmě nelze u sexuálních delikventů použít jako důkaz proto, že uvedený delikt byl skutečně spáchán. Prokázání viny či neviny je úkolem soudu (WEISS, 2008, s. 193). 29 1.3.3 ANAMNESTICKÉ VYŠETŘENÍ Kromě testových a psychofyziologických vyšetření mají lékaři a psychologové k dispozici jednu ze základních diagnostických postupů, a to anamnestické vyšetření. Záměrný rozhovor je tak jednou z nejspolehlivějších metod určení odchylného vývoje sexuální motivace a zvláštnosti psychosexuálního vývoje deviantů. Deviantní vývoj lze charakterizovat podle několika znaků, mezi které patří:  atypické chování a zaměření v dětství: většinou u transsexuálů, transvestitů, patří sem např. záliba v hračkách a hrách opačného pohlaví, převlékání do šatů opačného pohlaví a u agresorů zvýšená obecná agresivita,  odlišná náplň masturbačních fantazií a polučních snů: již v pubertě se může objevit odlišná preference v oblasti erotických snů a masturbačních představ a z pocitu viny může docházet k potlačení sexuality, ale může se objevit opačný extrém, jakým je zvýšená frekvence masturbace,  výskyt funkčních sexuálních dysfunkcí nebo opožděný, případně výjimečně předčasný začátek sexuálních styků,  mezi prvními heterosexuálními koitálními zkušenostmi a dalšími koitálními aktivitami je nápadný časový odstup,  motivace k sexuálním aktivitám je slabá: často se to projevuje vyhýbání se partnerským erotickým situacím a nízkou frekvencí koitů, popř. vyhledáváním netypických sexuálních praktik,  nedostatek sexuální empatie: projevuje se to neschopností parafiliků dekódovat signály ze strany žen, neobratnost při dvoření, neporozumění sexuálním potřebám partnerky, bezohledností, egoismem,  parcialistické zaměření: typické je u sadistů či sexuálních agresorů zaměření na hýždě a stehna, u pedofilů na obličej oproti nedeviantním mužům, kteří udávají klín a prsa,  absence hlubších citových vztahů: zde se objevuje absence platonického zamilování, později i absence nebo prožití „velké lásky“, nebo dlouhodobé udržení vztahu. Tyto znaky se nevyskytují u jednotlivých parafiliků současně, mohou nám naznačit směr, kterým se můžeme pokusit dále specifikovat anomálii. K vyloučení falešné diagnózy deviace je třeba zahrnout další pomocná vyšetření. 30 V případě anamnestické explorace byl vyvinut několika stupňový model, podle kterého byly vytvořeny indikátory diagnostické spolehlivosti a významnosti:  diagnóza na základě pozorovatelného chování se jeví jako nejméně spolehlivá,  údaje o obsahu masturbačních fantazií klienta jsou z diagnostického hlediska spolehlivější, ale nestačí k určení anomálie,  spolehlivá a také méně vědomě ovlivnitelná kontrola se týká erotických (orgastických či polučních) snů,  za nejspolehlivější pro stanovení diagnózy orientace (snad i u deviace) lze považovat údaje o preferenci citové, kdy schopnost zamilování není vůlí ovlivnitelná. Při prvních setkáních se doporučuje zaměřovat se na pohlavní funkci a dysfunkci a až při dalších sezeních na masturbační fantazie, erotické snění. Na závěr je vhodné prozkoumat sexuální historii, průběh prvních intimních zkušeností a příp. traumatické zážitky. Dále je stejně důležité zaměřit se kromě oblasti sexuální na oblasti, jako jsou:  sociální adaptace,  životní historie,  kognitivní charakteristika,  abúzy,  osobnostní struktura,  somatické potíže. V oblasti sociální adaptace bychom se měli zaměřit na sociální kompetence, asertivitu, úzkostnost, schopnost empatie apod. Další oblastí je vztahová charakteristika, zde je důležité zjistit způsoby sbližování, navazování citových vazeb, dále pak charakteristiku vztahů v manželství, v partnerských vztazích, vztah k dětem, autoritám. Zajímá nás také vzdělání, profesionální adaptace a kriminalita. Zaměření v oblasti životní historie se týká charakteristiky osobního vývoje. Patří sem vztah s rodiči, fyzické, sexuální nebo citové zneužívání, popř. deprivace. Životní historie také zahrnuje traumata související s úmrtím blízkých osob, rozpad manželství, se ztrátou dětí, uvěznění, nebo přítomnost duševní poruchy (WEISS, 2008). 31 Kognitivní charakteristiky mohou hrát základní roli při určení míry kognitivní distorze pacienta a při charakteristice jeho psychických obranných mechanizmů, postojů k ženám či dětem a postojů k deliktu či protispolečenskému jednání obecně (WEISS, 2008, s. 202). Zatím neexistuje specifická osobnostní struktura a specifický osobnostní profil se specifickými rysy nebo znaky pro určitý druh deliktu nebo konkrétní deviace, ale určení osobnostních charakteristik a možných poruch osobnosti mohou být důležité při rozhodování vhodné terapie. Abúzus alkoholu a nealkoholických drog může být také důležitým faktorem, kdy zjištění abúzu a jeho následná léčba jsou často rozhodující v prevenci recidivy. Velká část sexuálních deliktů je páchána pod vlivem alkoholu. Pak je důležité, aby protialkoholní či protitoxikomanická léčba probíhala současně s léčbou sexuologickou. Somatický stav pacienta je důležitý při výběru farmakoterapie a zejména pro vyloučení, že deviantní projevy jsou způsobeny somatickými problémy (epilepsií, mozkovým poškozením, traumatem hlavy apod.). Nelze podceňovat ani endokrinní poruchy, u kterých často dochází k poruchám nálady, pozornosti, komunikace a které mohou ztěžovat sexuologickou léčbu (WEISS, 2008). 1.3.4 SEXUÁLNÍ DEVIACE A SEXUÁLNÍ DELIKVENCE Sexuální deviace a sexuálně delikventní chování nemusejí spolu nijak souviset, toto zjištění je důležité zejména pro forenzní sexuologickou praxi. Mezi nejčastější delikt patří znásilnění, které páchají většinou muži bez sexuální deviace, stejně tak delikt pohlavního zneužití. Podle různých autorů se liší i zastoupení deviantních pachatelů mezi pachateli sexuálních deliktů. Je důležité rozlišit delikventy, kteří se dopouštějí činů v rámci osobnostní nebo sociální patologie, a ty, kteří trpí sexuální deviací v pravém slova smyslu. Často se pojmy sexuální delikvent a sexuální deviant směšují, ale je pravděpodobné, že parafilní a neparafilní pachatelé se podstatně liší i v jiných než sexuálních charakteristikách (ŠULOVÁ, 2011). 32 NEPARAFILNÍ SEXUÁLNÍ DELIKVENTI U těchto jedinců jsou typické problémy v oblasti osobnostních rysů a vývojových faktorů, které ovlivňují jejich sexuální maladaptaci. Nedeviantní pachatele deliktů charakteru sexuálního můžeme rozdělit na:  psychosexuálně a sociosexuálně nezralé muže,  pachatele s psychopatickou strukturou osobnosti,  muže, u kterých jsou delikty podmíněny situačně (alkohol, sexuální deprivace),  hypersexuální jedinci,  jedinci se sníženou schopností kontroly sexuálního chování s vrozeným nebo získaným defektem rozumových schopností, např. mentálně retardovaní jedinci, psychotici v relapsu duševní choroby (WEISS, 2010a). PARAFILNÍ SEXUÁLNÍ DELIKVENTI U těchto jedinců je defekt omezen na oblast sexuální socializace a sexuální motivace. Jejich osobnostní vývoj je většinou bez závažných poruch a ve srovnání s neparafilními delikventy je lepší i jejich sociální, partnerská a profesionální adaptace (WEISS, 2010a). 1.4 TERAPIE CÍL TERAPIE V rámci specializované léčby jsou veškeré aktivity zaměřeny na pomoc pacientovi při řešení jeho problémů, které mu přináší jeho sexuální cítění a chování. Léčebné programy zahrnují psychoterapeutické, farmakoterapeutické a sociální opatření, které umožňují návrat do společnosti. Cíle léčby jsou zaměřeny:  na úpravu chování,  změnu postojů pacienta,  dosažení náhledu,  posílení vědomé kontroly chování,  dosažení sexuální adaptace,  sociální reintegrace. Léčba je nejčastěji realizována formou ambulantní nebo ústavní. V psychiatrických zařízeních nebo v rámci sexuologických či psychiatrických ambulancích (WEISS, 2008). 33 ÚPRAVA CHOVÁNÍ Nezbytnou podmínkou úspěšné terapie je základní adaptace sociálního chování pacientů v nejširším slova smyslu (WEISS, 2008, s. 219). Častou komplikací jsou sociální maladaptace, dysfunkční behaviorální standardy, antisociální chování, omezené a povrchní interpersonální vztahy. K úpravě chování dochází především díky komunitnímu systému oddělení a důslednému dodržování režimu s pevným denním řádem a přehledným systémem odměn a trestů (WEISS, 2008). INFORMACE Pro poznání vlastního psychosexuálního vývoje s příznaky abnormalit je důležité získání informací o normální a deviantní sexualitě. Stejně důležité je pro tyto jedince získat informace o možnostech a cílech léčby. NÁHLED Pokud uvažujeme o terapeutickém vytvoření náhledu, je důležité položit si otázku, na co má být náhled vytvořen. V případě náhledu je důležitou součástí sexodiagnostika, bez níž by náhledová terapie nebyla možná. Napřed musí být objeveno, na co má být pacientovi utvořen náhled (KOLÁŘSKÝ, 2015). Pacienti mají často tendenci nepřijímat odpovědnost za své chování a mají potřebu vinit ostatní. Překonání těchto ochranných mechanismů, tedy vytvoření kritického náhledu na vlastní parafilní motivaci a deviantní chování, se jeví jako nutný předpoklad úspěšné psychoterapie (WEISS, 2008, s. 220). Obranné mechanismy jsou většinou rigidní a jsou výsledkem dlouholetého vývoje. Úkolem je pak rozbití těchto obran, které jsou nefunkční a které brání rozvoji a narušují interpersonální vztahy. Kategorie obranných mechanismů můžeme rozdělit na:  únik (únik do fantazie),  agrese (házení viny na objekt, který pacienta svedl),  kompromis, racionalizace a intelektualizace (WEISS, 2008). 34 POSÍLENÍ VĚDOMÉ KONTROLY Posílení vědomé kontroly je nezbytným předpokladem pacientovi resocializace. Pacient musí být schopen rozeznat, co vedlo k manifestaci jeho deviantních potřeb, aby se tak mohl vědomě vyhnout rizikovým situacím v budoucnu. Pacient musí být veden k převzetí odpovědnosti za své chování (WEISS, 2008). ZMĚNA POSTOJŮ Obranné mechanismy spolu s nedostatečnou motivací k léčbě mohou být komplikací. Postoj k léčbě bývá ambivalentní už z důvodu, že pacient se zbavuje preferovaného způsobu sexuálního uspokojení. Výkony trestů, insuficientní výchova a špatné rodinné zázemí vede k deformaci hodnotového systému a sociálních postojů. Pacienti nejsou schopni akceptace své deviace, kdy se často identifikují s negativními postoji veřejnosti. Změna postojů, vytvoření životních cílů a programů může přispět k odbourání ztráty naděje a překonání frustrace (WEISS, 2008). Pacienti by si měli vytvořit symetričtější a prosociálnější postoje ke svému sociálnímu okolí (WEISS, 2008, s. 222). SEXUÁLNÍ ADAPTACE Posouzení alternativních způsobů sociálně akceptovatelného sexuálního uspokojení se jeví jako podstatný faktor úspěšné adaptace (WEISS, 2008, s. 223). Mezi adaptační cíle léčby řadíme:  adaptaci na koitální heterosexuální aktivitu s dospělou ženou,  adaptaci na nekoitální heterosexuální aktivitu s dospělou ženou,  adaptaci na masturbační autoerotickou aktivitu,  adaptaci na deviantní, ale formy sexuálního chování sociálně akceptovatelného,  trvalé (chirurgické) nebo dočasné (farmakologické) tlumení sexuálních potřeb. V zájmu pacientů je rozvíjet u nich vhodné nedeviantní fantazie při masturbaci a podporovat je v navazování nerizikových partnerských vztahů. Lze také vést nácvik partnerských sexuálních aktivit s cílem zkvalitnit sexuální soužití partnera a jeho partnerky. Také je doporučována diskuze o schopnostech a nedostatcích při citovém 35 sbližování, o důvěře a roli žárlivosti a doporučuje se rozbor konkrétních vztahů pacientů ve skupině (WEISS, 2008). SOCIÁLNÍ REINTEGRACE Deviantní chování a uvěznění vedou často ke stigmatizaci a sociální ostrakizaci. Často to má za následek ztrátu rodiny, zaměstnání, ubytování, nedokončení vzdělání. K úspěchu terapie může tedy přispět i znovuobnovení rodinných vazeb, stabilní zaměstnání a dobrý partnerský vztah. Součástí léčby také proto bývá soubor sociálních opatření zaměřených na právě výše uvedené oblasti. Pro sociální reintegraci je důležitá komunitní podpora terapie, přestože pacient později zatouží po ukončení kontroly skupinou a vydá se cestou anonymity (WEISS, 2008). 1.4.1 PSYCHOTERAPIE U psychoterapie se upřednostňuje terapie kognitivně behaviorální a racionální. Zejména v ústavní péči se využívá metod skupinových nebo individuálních a režimových (ZVĚŘINA, 2012). Cílem je ve všech případech získání náhledu, změna sexuálně nekomfortního chování a zvýšení osobnostní odpovědnosti a kompetentnosti. K dosažení cílů u individuální terapie je zajisté vztah mezi pacientem a terapeutem a u skupinové terapie se využívá dynamika (vztahy a interakce mezi jejími členy). Mezi pomocné techniky patří např. muzikoterapie, biblioterapie, různé tělovýchovné a ergoterapeutické aktivity a kulturní programy (WEISS, 2008). SKUPINOVÁ A INDIVIDUÁLNÍ TERAPIE Individuální psychoterapie se od léčby pacientů jiných diagnostických skupin liší snad pouze ve zdůraznění sexuality jako problémové oblasti. Přístup k pacientům by měl zahrnovat suportivní i na vhled orientované terapeutické metody (WEISS, 2008, s. 230). Skupinová psychoterapie je považována za rozhodující terapeutickou aktivitu. Využívá se přitom zachovalých psychických mechanismů pacienta i jeho emočních 36 kvalit a podpory jeho sociálního zázemí. Nesoustředí se tedy jen na potlačení nežádoucích projevů, ale snaží se podpořit ty žádoucí. Skupiny by měly být vedeny jak mužským, tak ženským terapeutem. Slouží to především k tomu, aby měl pacient možnost korekce svého chování k opačnému pohlaví a mohl se zároveň identifikovat s mužskou rolí. Mužský terapeut pak zaujímá racionální a jednoznačné postoje, kdežto žena poskytuje emoční podporu a tvoří postoje spíše ochranitelské. Tento koncept by se měl týkat nejen terapeutů, ale i všech ostatních členů personálu. Výhodou skupinové terapie je seznámení s lidmi, kteří mají podobný osud a životní situaci. Umožňuje pocit sounáležitosti, dává možnost učení nápodobou, dovoluje verbalizovat prožitky před posluchači a zlepšuje rozbití ochranných mechanismů, poskytuje pacientovi emoční oporu. Konečným výsledkem jsou konkrétní změny chování (WEISS, 2008). METODY PSYCHOTERAPIE Metody psychoterapie se řídí dvěma hledisky:  první je teoretické zázemí terapeuta nebo pracoviště,  druhé je zájem pacienta. Za základní terapeutické postupy jsou považovány behaviorální, kognitivněbehaviorální, dynamické, zvláště psychoanalyticky orientované (WEISS, 2008). BEHAVIORÁLNÍ METODY Behaviorální metody se zaměřují na změnu vzorců sexuálního chování. Většina terapeutů se soustřeďuje především na ovlivnění deviantního chování a vzrušení. Zaměřují se na otevřené projevy chování. KOGNITIVNÍ A KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ POSTUPY Tato terapie vychází z předpokladu primárního významu vnitřních poznávacích procesů pro chování jedince. Metody založené na kognitivní teorii kladou důraz na vědomou činnost a využívání racionální logické argumentace. 37 Využívá se především:  náprava kognitivních funkcí,  prevence recidivy,  trénink empatie,  trénink intimity,  trénink sebevědomí,  překonávání odporu (WEISS, 2008). 1.4.2 BIOLOGICKÁ LÉČBA Cílem biologické léčby je potlačení sexuální apetence pacienta. U nás se v současné době využívá farmakoterapie i kastrace. Samozřejmě kastrace ani farmaka nemohou změnit sexuální zaměření pacienta. Útlum a zklidnění ale může vést ke snížení naléhavosti sexuální motivace a může snížit selhání, popř. usnadňuje kontrolu sexuálního chování. Farmakologická léčba je založena na hormonální manipulaci a cílem je redukce biologické potřeby sexu (WEISS, 2008). HORMONÁLNÍ TERAPIE Androgeny a také testosteron jsou hormony. Pět procent testosteronu se tvoří v nadledvinách a zbývajících 95 % ve varlatech. Produkce testosteronu může být snížena více způsoby. Androgeny jsou důležité pro normální sexuální funkci mužů, a pokud dojde k poklesu hladiny v krvi pod určitou hranici, dochází ke snížení sexuální vzrušivosti. Používají se např.: estrogeny, antiandrogeny, gestageny (WEISS, 2008). PSYCHOFARMAKA Psychofarmaka se ve světě začala užívat v léčbě sexuálních deviací až v 90. letech 20. století. U nás již během 70. let. Jde o psychotropní léky, které ovlivňují psychické funkce účinkem na CNS. Pokrokem bylo hlavně zavedení inhibitorů serotoninového selektivního zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), kdy výsledky těchto přípravků jsou slibné a jsou bezpečně použitelné i u dospívajících. 38 Psychofarmaka jsou indikována u pacientů s projevy depresivity, s vyšší aktivní labilitou, agresivitou, popř. s výraznou obsedantně-kompulzivní složkou chování. V praxi jsou psychofarmaka podávána především u exhibicionistů, fetišistů, transvestitů a některých agresorů. Je nutné ale říci, že ani farmakoterapie není sama o sobě univerzální metodou řešení deviantního problému. Ve většině případů se tedy využívá v kombinaci s psychoterapií (WEISS, 2008). 1.4.3 KASTRACE Kastrace je chirurgický zákrok, při kterém dojde k vyjmutí varlat. Kromě odnětí varlat lze provést i operaci, při níž je odstraněna pouze hormonálně aktivní testikulární tkáň (WEISS, 2008). Důsledkem kastrace je pokles hladiny testosteronu v krvi a redukce sexuální apetence. Zachována zůstává extratestikulární nadledvinková produkce testosteronu, která představuje zlomek produkce. Muž po kastraci pozbývá plodnosti, ovšem není zcela nesexualizován, což prokázali pozitivní falopletyzmografické reakce na prezentaci optických erotických podnětů. Od počátku 20. století se praktikovala kastrace ve Švýcarsku, Německu, Skandinávii a Holandsku. Terapeutická kastrace je v ČR upravena v Zákoně č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách. Kastrace se provádí na výslovnou žádost pacienta a schvaluje ji a projednává centrální komise zřízená Ministerstvem zdravotnictví ČR. Názory na kastraci se v mezinárodní odborné veřejnosti různí, kdy jsou někteří autoři ostře proti ní a jiní ji vidí jako racionálně odůvodněnou léčebnou metodu. Společenská nebezpečnost a recidiva pacientů jsou nejčastějším argumentem pro její indikaci (ZVĚŘINA, 2016). Kastrace je bezesporu výrazný zákrok, který má vliv na hormonální poměr organismu a zvláště pak na psychiku, tělesný vzhled, sexualitu a sociální integraci pacienta. Mezi somatické změny patří např. slabost, závratě, noční pocení, pocit tlaku v hlavě a častým důsledkem může být nadváha. Z psychických změn se objevují pocit méněcennosti, depresivita, pocit životního ztroskotání, zvýšená dráždivost. Naopak ale mnohá část pacientů uvedla, že kastrace pozitivně ovlivnila jejich životní styl, cítí se vyrovnanější, klidnější, aktivnější a celkově v lepší náladě. V oblasti sociální integrace 39 je důležité, že pacienti se tak mohou vyhnout pobytům ve věznicích a psychiatrických léčebnách a mají možnost sociálního zařazení (WEISS, 2008). 1.5 SOUDNÍ SEXUOLOGIE Soudní sexuologie se zabývá soudně znaleckým posuzováním sexuálně motivovaných trestných činů, posouzením účinnosti a průběhu sexuologických léčeb, posouzením a studiem sexuálních deviací, zabývá se soudně znaleckým posuzováním sexuálních dysfunkcí u mužů i žen a posuzováním partnerského sexuálního nesouladu a poruch mužské neplodnosti. K výkonu znalecké činnosti v odvětví sexuologie patří soudní znalec – sexuolog, který musí splňovat odborná kritéria. Pro znalce – sexuologa jsou stejně důležité i znalosti a zkušenosti ze soudní psychiatrie. Soudní sexuologie je součástí oboru lékařské sexuologie. V České republice je vytvořena síť lůžkových a ambulantních sexuologických pracovišť. Je nutné říci, že i oblast soudní sexuologie má některé nedostatky a obecně chybí jasná koncepce sexuologické ochranné léčby (PAVLOVSKÝ, 2012). TYPY OCHRANNÉHO LÉČENÍ V žádné zákonné normě není výslovně stanoveno ochranné léčení, přesto se v praxi dělí na 4 druhy:  OL psychiatrické,  OL sexuologické,  protialkoholní,  protitoxikomanské. Není přitom vyloučeno, aby byly uloženy kombinovaně, s ohledem na charakter duševní poruchy. Konkrétní typ stanoví soud usnesením, které ochranné léčení ukládá. Ochranná léčení jsou vykonávána na odděleních určených k příslušnému druhu léčby. Ochranné léčení sexuologické se vykonává na specializovaných sexuologických odděleních. Ambulantní ochranné léčení pak probíhá u poskytovatelů ambulantní péče zaměřených na daný typ léčby (ŠVANDOVÁ, 2010). 40 OCHRANNÉ LÉČENÍ SEXUOLOGICKÉ Toto léčení podstupují pachatelé sexuálně podmíněných deliktů a ti, u kterých byla diagnostikována sexuální deviace. Vražda, těžké ublížení na zdraví a obchodování s lidmi, které pachatel spáchal v souvislosti se sexuálním vzrušením, může být také důvodem uložení tohoto léčení. Je důležité odhalit, zda se jedná o pachatele s porušeným psychosexuálním vývojem, protože ne každý sexuální delikt je spáchán deviantem. Zvláště pak u trestného činu znásilnění je většina případů spáchána nedeviantním mužem. Jednání pachatele je posuzováno znalcem z oboru zdravotnictví, odvětví psychiatrie s erudicí v oblasti sexuologie. Při volbě formy ochranného léčení mohou napomoci kritéria nebezpečnosti sexuálního devianta a to:  přítomnost poruchy sexuální preference,  věk do 35 let,  chybějící nebo špatně fungující vztah,  jeden či více sexuálních deliktů v anamnéze,  přítomnost asociální poruchy osobnosti,  soustavné nadměrné užívání alkoholu. Pokud deviant zaujímá k léčbě negativní postoj a nemá náhled na svoji poruchu, je vhodnější uložit ústavní ochranné léčení. Hlavním smyslem ochranného léčení sexuologického je vytvořit u pacienta náhled na jeho odchylku, vyřešit problémy spojené s jeho nekomfortním chováním a eliminovat jeho nebezpečnost pro společnost tak, aby se zabránilo kriminální recidivě (ŠVANDOVÁ, 2010). Pacienti s poruchou sexuální preference zahajují léčbu na vlastní žádost a dobrovolně jen výjimečně. Většinou jim soud nařídí ochranné léčení. Léčení pacientů s OL je svízelné, hlavně z důvodu malé motivace k aktivní spolupráci a časté komorbidity specifických poruch osobnosti a intelektových deficitů (SCHEJBALOVÁ, 2008). Pacienty také odrazuje nedobrá pověst delikventních deviantů. OL soudce nařizuje vedle trestu anebo při upuštění od potrestání, a to právě lůžkovému nebo ambulantnímu zařízení, aniž rozhodne o době trvání OL (BRICHCÍN, 2007). 41 OCHRANNÉ LÉČENÍ ÚSTAVNÍ Ústavní léčba má trvat nejméně 6 měsíců a v případě nebezpečných deviantů mnohem déle i několik let. Ústavní ochranné léčení se zpravidla mění poté na ochranné léčení ambulantní. K léčebným zařízením, která vykonávající ochranné léčení sexuologické v ústavní formě patří:  PL Bohnice,  PL Brno-Černovice,  PN Dobřany,  PL Havlíčkův Brod,  PL Horní Beřkovice,  PL Kosmonosy,  PL Opava (ŠVANDOVÁ, 2010). Sexuologické léčení ústavní je režimové: to znamená, že je založené na plnění úkolů a bodovém systému. V pozdějších fázích terapie je pacientům umožněna víkendová propustka, která testuje pacienta, jak obstojí v občanském prostředí (WEISS, 2010a). OCHRANNÉ LÉČENÍ AMBULANTNÍ Ambulantní forma probíhá formou docházky: patří sem návštěvy lékaře nebo soustavné zapojení do léčebného programu. Pokud se jedinec odmítá podrobit léčení v ambulanci, nebo se stává při pohybu na svobodě nebezpečným, může lékař navrhnout změnu z formy ambulantní na ústavní (WEISS, 2010a). 1.6 SEXUÁLNÍ KRIMINALITA RECIDIVA PACHATELŮ Statistiky kriminality neumožňují podrobnější analýzu kriminální minulosti a poskytují pouze informace, kolik pachatelů bylo v minulosti odsouzeno za trestný čin, ale nelze zjistit charakter trestné činnosti. 42 Ze statistik vyplývá zjištění, že počty pachatelů znásilnění, kteří byli v minulosti odsouzeni za úmyslný trestný čin, tedy recidivisté, se pohybují mezi 39-47 % (údaj z roků 2008-2013), (BLATNÍKOVÁ, 2014). DRUHOVÁ (SEXUÁLNÍ) RECIDIVA Pokud se podíváme na veřejné mínění společnosti, pak společnost si myslí, že až 74 % je míra recidivy u pachatelů. Tomu však neodpovídají statistiky v ČR ani v jiných zemích. Ačkoliv veřejnost věří ve vysokou míru druhové recidivy, ve skutečnosti je u těchto osob jen malá pravděpodobnost, že budou odsouzeni za sexuální delikt. Recidiva je dokumentována jako nízká – 5-15 %. Dle kanadských výzkumníků je průměrná míra recidivy 14 % v období 4 až 6 let od pachatelova propuštění z výkonu trestu. Ve výzkumech, kde byli pachatelé sledováni po delší časové období, bylo zjištěno, že 76 % již nebyla znovu odsouzena za sexuální delikty. Další studie uvádí míru recidivy 23 % u pachatelů znásilnění a 20 % u pachatelů sexuálního zneužívání dětí (BLATNÍKOVÁ, 2014). RECIDIVA PO ABSOLVOVÁNÍ OCHRANNÉHO LÉČENÍ V ČR Úspěšnost léčby je posuzována také na základě údajů o recidivě. Podle odborníků je u sexuálních delikventů, kteří se podrobili nedobrovolné sexuologické léčbě, recidiva nižší než u pachatelů, kteří byli pouze trestáni. Při sledování kriminální recidivy u pacientů, kteří prošli ústavním ochranným léčením a byli propuštěni, došlo k recidivě u 17,1 % všech léčených, tedy u 163 propuštěných pachatelů z 953. Převládali mezi nimi exhibicionisté a sexuální agresoři. Z 953 požádalo 84 pacientů o chirurgickou kastraci a u těchto pacientů k recidivě nedošlo. U pacientů, kteří se podrobili ambulantní sexuologické léčbě, byla recidiva vyšší, a to 32 %. Závěrem vyplývá, že výsledky ochranné sexuologické léčby v ČR jsou srovnatelné s výsledky z jiných vyspělých zemí typu USA, Kanada, Německa a potvrzují oprávněnost modelu specializované léčby parafilních sexuálních delikventů (BLATNÍKOVÁ, 2014). 43 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PRÁCE NA PSYCHIATRII PSYCHIATRICKÁ PÉČE V ČR Psychiatrická péče v ČR je vzájemně propojená síť služeb. Do této sítě patří psychiatrické ambulance, lůžková zařízení, klinicko-psychologické ambulance a zařízení komunitní péče. AMBULANTNÍ PÉČE Ambulantní péče je většinou místem prvního kontaktu pacienta s psychiatrickou péčí. Kontakt bývá často dlouhodobý, kontinuální a ambulantní psychiatr je průvodcem a koordinátorem pacientovi péče. LŮŽKOVÁ PÉČE Lůžková psychiatrická péče se dělí na následnou a akutní. Akutní péče je poskytována na psychiatrických odděleních všeobecných nemocnic, následná péče v psychiatrických nemocnicích. Reálná situace je ovšem z důvodu nedostatku lůžek jiná a velká část akutní péče je realizována v psychiatrických nemocnicích. KOMUNITNÍ PÉČE Jedná se o široký soubor služeb, programů a zařízení. Cílem komunitní péče je co nejvíce se přiblížit podmínkám běžného života. K postupům užívaným v komunitní péči patří kromě léčby podpora sociálních rolí – hlavně v oblasti práce, bydlení a sociálních kontaktů, podpora vztahů s rodinou a přáteli (PETR, 2014). 2.1 ETIKA V PSYCHIATRII Při poskytování zdravotní péče dochází k situacím, kdy se názor pacienta dostává do rozporu s názorem zdravotníka. Tyto konflikty není vůbec jednoduché řešit. Sporné momenty a situace se snaží řešit etika, která napomáhá dohodě řešení etických dilemat (PETR, 2014). 44 V psychiatrické oblasti lze rozlišovat tři etické problémové oblasti:  ochrana pacientů před neoprávněným zásahem do jejich osobních svobod a před nevhodným zacházením a nátlakem,  ochrana práv pacientů a snaha o to, aby psychiatričtí pacienti měli zachovanou možnost rozhodovat o sobě a svém životě,  snaha o změnu přístupu společnosti k psychiatrickým pacientům, destigmatizaci psychiatrie (PETR, 2014, s. 49-50). 2.2 VYŠETŘOVACÍ METODY V PSYCHIATRII Diagnostiku v psychiatrii lze považovat za jednu z nejobtížnějších z důvodu proměnlivosti a mnohotvárnosti klinického obrazu. Uznávanou klasifikační soustavou je 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10). Mezi vyšetřovací metody v psychiatrii patří:  psychiatrické vyšetření (obsahuje: základní identifikační údaje, anamnézu, nynější onemocnění, přítomný stav psychický, přítomný stav somatický, psychodynamický rozbor, diagnóza a diferenciální diagnóza, terapeutický plán),  psychologické vyšetření,  zobrazovací metody (RTG, MR, CT, EEG),  laboratorní vyšetření (vodní a minerální metabolizmus, vyšetření hormonů, vyšetření moče, stanovení psychofarmak, laboratorní diagnostika, AIDS, syfilis, stanovení metabolitů), (PETR, 2014). 2.2.1 OŠETŘOVATELSKÉ VYŠETŘENÍ Ošetřovatelské vyšetření pacienta se příliš neliší od vyšetření lékařského. Výjimečnost mu dává postavení sestry, která je s nemocným v případě hospitalizace 24 hodin a může pacienta pozorovat při všech fázích dne. Do ošetřovatelského vyšetření patří:  posouzení stavu pacienta,  získání informací,  rozhovor,  pozorování,  ošetřovatelská anamnéza,  využití hodnotících škál (PETR, 2014). 45 2.3 LÉČBA V PSYCHIATRII Základní dělení léčby v psychiatrii je následovné:  biologické léčebné metody,  psychoterapie,  psychiatrická rehabilitace. Pokud má být léčba v psychiatrii komplexní, pak se biologická léčba (včetně psychofarmak) neobejde bez psychoterapie a psychiatrické rehabilitace (PETR, 2014). 2.3.1 BIOLOGICKÁ LÉČBA Vývoj má pouze krátkou dobu. Počátkem 20. století byl například objeven terapeutický účinek inzulínového kómatu, praktikována chirurgická lobotomie k utlumení neklidu a agresivity a aplikována elektrokonvulzivní léčba, která se užívá ještě dnes. Jedním z prvních přípravků byl chlorpromazin, využívaný po operacích k tlumení intenzivního třesu, v psychiatrii byl poté využit spolu s podchlazením u akutních stavů projevujících se neklidem, úzkostí a halucinacemi. Později se ukázalo, že stačí pouhý chlorpromazin. Látka byla později zařazena mezi první neuroleptika. Byla také objevena první antidepresiva, jako byl imipramin, který pomáhal zlepšit depresivní nálady (PETR, 2014). 2.3.2 PSYCHOFARMAKA Farmakoterapie je nedílnou součástí léčby duševních poruch. Významná jsou psychofarmaka, která zasahují a ovlivňují narušené psychické funkce. Mezi psychofarmaka patří:  antidepresiva (při poruchách nálady, depresivních a manických syndromů),  antipsychotika (poruchy vnímání a myšlení, bludy, halucinace),  anxiolytika (úzkostné stavy),  hypnotika (poruchy usínání, spánku),  neuroprotektiva (poruchy kognitivních funkcí),  psychostimulancia (poruchy pozornosti, impulzivita, hyperaktivita), (PETR, 2014). 46 2.4 PODÁVÁNÍ LÉKŮ NA PSYCHIATRII I na psychiatrii se vychází ze stejných norem a principů jako v jiných oborech, ale v psychiatrii se setkáváme s několika situacemi, kdy je léčba komplikována ze strany pacienta (např. nespolupráce, nedůvěra, poruchy vnímání, poruchy myšlení) a v tom případě máme některá specifika při podávání léků na psychiatrii:  informování nemocného: tím, že je sestra schopna poskytnout pacientovi informaci o podávaném léku, posiluje tím důvěru nemocného v medikaci a léčbu,  dohled a kontrola užití medikace: sestra musí kontrolovat užití léku; v lůžkových zařízeních se jedná o dohled přímo při polykání, může následovat kontrola dutiny ústní, nikdy by však kontrola neměla omezovat pacientovu důstojnost a samostatnost,  edukace sestrou: úkolem sestry je vhodně edukovat pacienta o nutnosti a důvodech užívání medikace a vysvětlit důsledky vysazení nebo úpravy dávek ze strany pacienta, stejně tak by měla sestra pacienta motivovat,  monitorování nežádoucích účinků,  fakultativní podání medikace: je nepravidelné podání léku podmíněné výskytem problému, kdy sestra musí poté popsat okolnosti, které předcházeli podání, množství léku, čas podání medikace a s odstupem i účinek,  formy podávání léčiv: při špatné spolupráci lze místo tablet či kapslí podávat dle ordinace lékaře ekvivalentní roztok, dále se užívají rozpustné tablety, příp. se užívají roztoky k injekční aplikaci,  nepodání léku: na psychiatrii často nastávají situace, kdy nemocný odmítne užití léku, nebo stav nemocného vydává pochybnosti o vhodnosti podání pravidelné medikace, v takovém případě je nutné vše zaznamenat do zdravotnické dokumentace, zdůvodnit nepodání léků a stav konzultovat s lékařem (PETR, 2014). 2.5 KOMPETENCE SESTER NA PSYCHIATRII Česká legislativa v Zákoně č. 96/2004 Sb., o zdravotnických nelékařských povolání rozlišuje u nelékařských zdravotních pracovníků:  odbornou způsobilost (např. všeobecné sestry, zdravotní asistenti), 47  specializovanou způsobilost (např. sestra pro péči v psychiatrii, sestra pro intenzivní péči). Specializovaná způsobilost, ale není podmínkou pro práci sestry na psychiatrii, je však žádoucí. Sestra se specializací v psychiatrii je oprávněna a odborně připravena k vykonávání těchto činností:  hodnocení úrovně soběstačnosti pacienta a jeho potřeb, příp. hodnocení projevů nemoci a rizikových faktorů,  rehabilitace a podpora,  péče o pacienta v omezení,  začleňování pacienta do vlastního sociálního prostředí,  poradenská činnost,  krizová intervence a psychoterapie. Kromě těchto činností je nutné, aby měla všeobecná sestra také určité schopnosti a dovednosti, mezi které patří např.:  efektivní komunikace,  pozorování a popis,  psychoterapeutický přístup a hranice,  schopnost sebereflexe (PETR, 2014). 2.5.1 POSTOJ A ZÁSADY KOMUNIKACE SESTER NA SEXUOLOGICKÉM ODDĚLENÍ „Aby sestra na našem pracovišti obstála, musí být především vyzrálou a vyrovnanou osobností“, říká Marta Červinská, staniční sestra Sexuologického oddělení pražské Psychiatrické léčebny Bohnice (ČERVINSKÁ, 2007, s. 8). Všeobecné sestry musí být vyzrálé a vyrovnané. Na těchto odděleních se neosvědčily absolventky. Stejně tak je poznat pokud má sestra potíže ve svém osobním životě, které pak promítá do své práce. Na odděleních je přísný režim a je nutné, aby sestra nepřestupovala profesní hranice a neulehčovala si práci tím, že pacientům nadbíhá a povoluje jim nerespektování pravidel. Dále pokud sestra není důsledná, snadno se pak stává obětí manipulace. Důležité je, aby si sestra uvědomila specifika práce na oddělení pro výkon ochranného sexuologického léčení a vyvarovala se dvojsmyslnému vtipkování 48 a narážkám, stejně tak aby se vyhnula familiérnímu chování. V případě komunikace by se sestry měly snažit o otevřenou komunikaci, která by se mohla ostatním zdát trochu tvrdá. Důležité je vědět jak reagovat, aby se případná agresivita neobrátila proti sestře. Někdy neprozřetelně vyslovená věta může napáchat mnoho zla. Slovo může způsobit větší škodu než chybně podaný lék (ČERVINSKÁ, 2007). 2.5.2 VZTAH SESTRA-PACIENT Pokud je nemocný hospitalizovaný, jsou jeho sexuální potřeby fyziologicky redukovány. Domácí řád neumožňuje sexuální kontakty. Sexuální projevy v rámci návštěv musí pacient omezit na dotek, pohlazení, polibek. Opomíjena je problematika vztahu sestra-pacient, kdy je sestra vnímána jako sexuální symbol a stává se často středem sexuálně motivovaných poznámek. K odsexualizování sester přispívá kromě častějšího vysokoškolského vzdělání profesionalita, schopnost komunikovat, zdravé sebevědomí, ale i unisex a pohodlné oblečení. Je důležité dbát na to, aby zdravotník nesexuálními doteky a verbální či neverbální komunikací nedával příčinu k reakcím sexuálního rázu (ŠRÁMKOVÁ, 2015). 49 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE SEXUÁLNÍ DEVIACÍ Ošetřovatelský proces má několik kroků. Mezi tyto kroky patří: posouzení stavu pacienta, diagnostika, plánování, realizace a hodnocení. Stejně tak jako v jiných oborech, jsou i v psychiatrii všechny tyto kroky nezbytné a stejně důležité pro poskytování individuální ošetřovatelské péče. Chtěli bychom zde zmínit alespoň nějaká specifika a případné problémy vyplývající z práce na psychiatrii při používání metody ošetřovatelského procesu na režimovém odd. pro ochranné ústavní sexuologické léčení. Anamnéza je důležitou součástí ošetřovatelského procesu jak pro lékaře, tak pro sestry. Dalo by se říci, že o to více na psychiatrických odděleních, kde mohou údaje z anamnézy vést k odhalení nejen ošetřovatelských problémů, ale mohou také pomoci lékařům, psychologům a dalším členům zdravotnického týmu odhalit další souvislosti s diagnózou a prognózou pacientova onemocnění. Často se stává, že pacienti s diagnózou sexuální deviace mají tendenci zamlčovat některé informace, bagatelizovat, přibarvovat si některé informace nebo zvyšovat či snižovat důležitost informací, popřípadě využívají obranných mechanismů, kterými si nepřipouští určité věci související s jejich zdravotním stavem, a v tom případě je nutné, aby sestra získala důvěru pacienta, získala jeho pozornost pro rozhovor, zaměřila se na důležité informace a nepřehlédla ani verbální a neverbální projevy v komunikaci a snažila se v případě, že pacient lže, odhalit jeho chování dobře mířenými otázkami a dovednostmi správné komunikace. Posouzení somatického a psychického stavu pacienta na psychiatrickém oddělení je vždy velmi těžké. Pacienti se mohou měnit prakticky sestrám před očima, kdy v jednu chvíli se zdá pacient zcela v pořádku a v druhé najednou dojde k výkyvům v chování nebo v psychickém stavu. Somatický stav pacientů se sexuální deviací bývá většinou v pořádku, u pacientů se objevují jen běžná somatická onemocnění v podobě bolestí hlavy, bolestí zubů, drobné úrazy z běžných aktivit či sportů. U psychického stavu je to v rámci sexuálních deviací ale daleko složitější. Psychický stav se může měnit z hodiny na hodinu, ale typické je také to, že se pacient v průběhu dlouhé doby, a to i několik měsíců, vůbec neprojevuje, neudává žádné psychické potíže, neprojevuje se agresivně nebo s odchylkami ve svém chování. Je důležité, aby si sestry, ale i ostatní 50 zdravotnický personál všímal nejen toho, co pacient udává, ale i mimiky, gest, projevů neverbální komunikace, pasivity, negativity apod. Někdy v rámci jedné neshody, špatně vyloženého slova či gesta od zdravotnického personálu, jiného pacienta či rodiny se může jeho psychický stav změnit natolik, že potřebuje pomoc druhého, vyslechnutí nebo v případě agrese zakročení ošetřovatelského personálu. Nezřídka se stává, že se u těchto pacientů objevuje agrese, kdy musí být následně přeloženi na neklidové oddělení. Ošetřovatelské problémy pacientů se sexuální deviací nejsou otázkou vyřešení několika dnů, ale proces je dlouhodobý, někdy i celoživotní a je nutné nepodceňovat projevy pacienta, stejně tak příčinu. Snahou by mělo být odhalit problém dříve, než nastane. Pacienti se sexuální deviací mají ošetřovatelské problémy, které se nemusí nutně projevit v daný den, ale přesto je nutné, aby si sestry uvědomily, že tento problém může být přítomen a nadále trvat i po splnění plánovaných intervencí. V PN v Dobřanech jsou pacienti se sexuální deviací v rámci OL zařazeni do režimu oddělení, které spočívá v zařazení do terapeutické skupiny podle okruhu nařízeného OL či diagnózy. Každá skupina má svého psychologa či terapeuta. Lékaři jsou společní pro všechny pacienty. Všichni pacienti jsou součástí jedné komunity a mají společné povinnosti. V režimu rozlišujeme 4 „barevné“ úrovně a podle toho, ve které úrovni se pacient nachází, si plní příslušné povinnosti a může využívat výhod této pozice. Všeobecně spočívá psychoterapeutická léčba ve skupinových a individuálních terapiích, komunitách, přednáškách, různých typech ergoterapií, pracovních terapií, relaxačních cvičeních, úklidech a vizitách. Mezi povinné písemnosti patří psaní deníku (nejlépe každý den), který se odevzdává 1x týdně. V rámci přestupů z jedné barevné úrovně do druhé píše pacient přestupovou zprávu, ve které by měl věcně a srozumitelně podchytit podstatné, především účel pobytu, co se naučil, co je potřeba ještě zlepšit apod. Pro přeměnu ústavního OL na ambulantní by měl pacient podat žádost, ve které zhodnotí vývoj svého problému a průběh léčby. Vše je podrobněji popsáno v Příloze H této bakalářské práce. V praktické části popisujeme průběh ošetřovatelského procesu u pacienta s patologickou sexuální agresivitou, kterému byla nařízena ochranná ústavní léčba. 51 V práci je zaznamenán průběh ochranného sexuologického léčení. Ošetřovatelský proces probíhal na oddělení ochranného léčení v Psychiatrické nemocnici v Dobřanech. Sběr údajů byl realizován využitím koncepčního modelu Marjory Gordon. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA I Taxonomie II. Zdrojem informací byla metoda rozhovoru, pozorování, anamnestický rozhovor s pacientem a využití lékařské a sesterské dokumentace. Pacient byl ochotný spolupracovat, sdělit o sobě veškeré informace související s jeho diagnózou a zdravotním stavem. Pacient souhlasil s anonymním zveřejněním jeho případu pro účely naší bakalářské práce. 3.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PACIENTOVI Tabulka 1 Základní identifikační údaje o pacientovi Jméno a příjmení: X. Y. Datum narození: 1992 Rodné číslo: XXXXXX/XXXX Věk: 22 Pohlaví: mužské Bydliště: X Státní občanství: ČR Zdravotní pojišťovna: XXX Stav: svobodný Zaměstnání: dělník Datum přijetí: 1. 7. 2014 Čas přijetí: 8:50 Přijat na doporučení: jiného zařízení Účel přijetí: nařízení OL sexuologického Přijat za asistence: PČR Hospitalizace: nedobrovolná Příjmové odd.: č. 1 Aktuální odd.: č. 19 Přijal: X. Y. Ošetřující lékař: X. Y. Praktický lékař: X. Y. Důchod/svéprávnost: žádný důchod/plná Zdroj: zdravotnická dokumentace pacienta, 2014 Důvod příjmu udávaný pacientem: „Přišel jsem k 45 -letý ženský zezadu, šáh jsem jí do kalhotek a na prsa, odstrčil jsem jí a utekl. To je všechno. Dělal jsem už dřív takový puberťácký voloviny. Když jsem se zhulil, tak jsem šáh ženský na zadek a utekl.“ Medicínská diagnóza hlavní: F 65.8 – Jiné poruchy sexuální preference – Patologická sexuální agresivita 52 Vedlejší medicínské diagnózy: 0 Tabulka 2 Vitální funkce při příjmu dne 1. 7. 2014 TK: 120/70 Výška: 177 cm P: 66 Váha: 69 kg TT: 36,5 °C BMI: 22,02 D: 18/ min., pravidelný Pohyblivost: úplná, bez omezení Stav vědomí: při plném vědomí Orientace místem, časem, osobou: plně Řeč, jazyk: řeč srozumitelná, bez nápadností Zdroj: zdravotnická dokumentace pacienta, 2014 Nynější onemocnění: Pacient byl přijat na příjmové mužské oddělení č. 1 Psychiatrické nemocnice v Dobřanech v doprovodu PČR pro výkon ochranného ústavního sexuologického léčení, kdy spáchal trestný čin znásilnění. Pacientovi byla na základě znaleckého posudku stanovena medicínská diagnóza F65.8 – Patologická sexuální agresivita. Jedná se o první hospitalizaci v tomto zařízení. V době hospitalizace bylo pacientovi 22 let. 3.2 ANAMNÉZA Informace do anamnézy jsme čerpali z lékařské dokumentace, z ošetřovatelské dokumentace a rozhovoru s pacientem a ostatními členy zdravotnického týmu. Rodinná anamnéza: Matka se narodila v roce 1962, žije někde u Písku, pacient ji několik let neviděl. Před výkonem trestu ji neměl čas ani navštívit. Pacient matce v minulosti vyčítal, že neposílala výživné, které on potřeboval, navíc za ní chodila exekuce, kdy neplatila půjčky. Matka po spáchání jeho trestného činu ztratila úplně zájem. Matka trpí cukrovkou, jiné zprávy o jejím zdravotním stavu pacient nemá. Není si jist, ale asi je vyučená švadlenou. Povahově ji posuzovaný hodnotí jako cholerickou, v dětství ho trestala dvoumetrovou rákoskou nebo prutem, zdálo se mu to značně nepřiměřené, i otec musel někdy zasáhnout, aby se matka uklidnila. Její dobré vlastnosti neudává, hodnotí ji spíše jako špatnou osobu. Problémy s alkoholem matka nemá, ale opilou ji 53 opakovaně viděl, dokonce byla i následně agresivní. Za závislou ji nepovažuje. Jedenkrát se neúspěšně pokusila o předávkování léky a následně byla hospitalizována na psychiatrii. Tehdy mu bylo 11 let, více podrobností nezná, nikdy se nesnažil získat bližší informace. Otec se narodil v roce 1964, pacient se s ním vídá každý den, má u něj nahlášený trvalý pobyt, tráví u něj svůj volný čas, jinak ale bydlí u své babičky, a to již několik let. S otcem vychází dobře, otec je zdráv, pacient neví čím, je vyučen, ale předpokládá, že má nějakou drážní školu, protože pracuje jako průvodčí. Otce hodnotí jako „lehkého cholerika“, ovšem menšího než je jeho matka. Tělesně ho trestal méně, ale bylo to i již zmiňovanou rákoskou. Problémy s alkoholem otec nemá. Pacient uvádí, že má určitě raději otce než matku už z toho důvodu, že otec se o něj stará a podporuje ho i přes spáchané trestné činy a jeho diagnózu. U obou rodičů se jedná o druhé manželství, které bylo rozvedeno ve 14. letech pacienta. Z matčiny strany má pacient dvě nevlastní sestry, které jsou zdrávy, vídá se pouze s jednou a z otcovy strany má nevlastní sestru a bratra, s těmi se nevídá. Příčinou rozvodu jeho matky a otce byla údajně nevěra matky, on sám se rozhodl, že zůstane s otcem. Nechtěl se vzdát kamarádů, měnit bydliště. Pacient má jednoho vlastního bratra, ten je o rok a půl mladší, otec ho vyhodil z domova, protože se opíjel, přestal chodit do školy, byl také soudně trestán jako mladistvý, když řídil v opilosti ukradené auto a následně s ním havaroval, tento bratr má problémy s alkoholem, kdy v opilosti bývá agresivní. Kromě matky nebyl nikdo z rodiny hospitalizován či léčen na psychiatrii. Své dětství označuje jako průměrné, sociálně nijak nestrádali, ale byli nadměrně biti od matky. Osobní anamnéza: Gravidita, těhotenství a porod probíhaly dle pacienta normálně. Raný psychomotorický vývoj označuje jako normální, nepomočoval se, na nápravu řeči nechodil. V nemocnici byl pouze v předškolním věku pro bolesti břicha, jinak hospitalizován nebyl. Neprodělal žádnou operaci, neměl ani těžší úraz hlavy. Pacient měl pouze drobná poranění a úrazy ze sportu. Epilepsií netrpí. Infekční onemocnění 54 neprodělal žádné. Prodělal běžná dětská očkování dle očkovacího kalendáře. Naposledy byl očkován proti tetanu v září 2012. Léková anamnéza: Pacient se neléčí se somatickým onemocněním. Neudává ani žádné somatické potíže. Alergologická anamnéza: Pacient udává, že není na nic alergický. Ani při konkrétním dotazování neudává alergii na léky, potraviny, chemické látky a jiné. Abúzy: Pacient pije příležitostně alkohol, nejčastěji se jedná o pivo, kdy je schopen vypít 5-6 piv, které doplňuje destiláty. Za alkoholika se nepovažuje. Udává, že chodil pít 4x do týdne, nebo s kamarády, pokud někdo něco oslavoval apod. Na protialkoholní záchytné stanici nikdy nebyl. Opakovaně se v opilosti popral a byl agresivní. Kromě sexuální trestné činnosti byl za napadení v opilosti i pokutován. Pod vlivem alkoholu osahával ženy v době, kdy neměl přítelkyni, a poté spáchal i znásilnění. Nyní hledí na alkohol tak, že pil nadměrně a že mu zkomplikoval život. Kouří denně 15-20 cigaret, doutníky jen výjimečně. Nikdy se neúčastnil hráčství a gambling neguje. Pije denně černou kávu bez cukru a mléka, tak 2-3 za den. Léky bez předpisu neužíval. Návykové látky neužívá. Pouze uvádí, že dvakrát v životě zkusil marihuanu, ostatní návykové látky neguje a odsuzuje užívání drog. Urologická anamnéza: Pacient se nikdy neléčil s žádným urologickým onemocněním. Potíže při močení nemá. Samovyšetření varlat neprovádí, sděluje, že ani neví, jak se varlata vyšetřují, nikdo ho o tom nepoučil ani mu o tom nic neříkal. K urologovi nedochází. Sociální anamnéza: Dětství popisuje jako průměrné, stěžuje si pouze na časté fyzické tresty ze strany matky. V 10 letech mu umřel oblíbený dědeček, ve 14 letech odešla matka od rodiny. V té době si stěžuje, že matka neposílala alimenty, které on potřeboval, matce chodili 55 exekuce, sociálně rodina ale nestrádala, otec byl schopen rodinu zajistit. Po odchodu matky žil střídavě u otce a u babičky, s těmi si rozuměl dobře. Pacient má trvalý pobyt u otce, ale žije u babičky. Pacient je svobodný, bezdětný, v současné době partnerku nemá, ženy o něj projevují zájem, ale trvalý vztah udržovat nechtějí. Před výkonem trestu měl vztah od 14-18 let, kdy udává, že to přestalo klapat a s přítelkyní se rozešli. Mezi volnočasové aktivity řadí fotbal, šipky, šachy, televizní program, hraní her na počítači, knihy. Zde si stěžuje na nedostatek volnočasových aktivit. Byl zvyklý více sportovat, být více aktivní. Pracovní anamnéza Předškolní zařízení navštěvoval pravidelně, chodil tam rád, neměl žádné komplikace nebo konflikty. Nastoupil v 7 letech na základní školu, důvod odkladu nezná, nepropadl, učil se na čtyřky, nešla mu fyzika, chemie, zeměpis, ale měl rád matematiku. Asi jednou nebo dvakrát měl snížený stupeň z chování poté, co se předváděl před spolužáky, hodil po učiteli rozemletou křídu, jindy zase zapomínal věci na vyučování. Vychodil devět tříd. Vždy si přál být kuchařem. Na tento obor také nastoupil.Opakoval první ročník, kdy nezvládal odborné předměty. Byl v podmínečném vyloučení pro záškoláctví, neví, proč to dělal. Nedoučil se, protože ve druhém ročníku šel do vazby. Pracovní poměr ještě neměl, pouze pracoval jako pomocný dělník ve výkonu trestu ve věznici v Kynšperku nad Ohří. Na vojně nebyl. Pacient hodnotí své ekonomické podmínky jako „nulové“. Má v současné době dluh 15-20 tisíc za soudní řízení a za neplacení sociálního a zdravotního pojištění. V současné době také čeká na vyřízení invalidního důchodu. Kriminální anamnéza: Pacient byl 2x na přestupkové komisi – 1x za rvačku, kdy šel pomstít svého bratra, a podruhé za osahávání žen, to bylo v jeho 16 letech. V lednu roku 2012 obdržel podmíněný trest za znásilnění, kdy pěstí napadl cizí ženu, odvlekl ji do ústraní a tam ji donutil k intimním praktikám včetně soulože. Tento podmíněný trest hodnotí jako 56 nespravedlivý. Uvádí, že nic neprovedl a žena s ním šla dobrovolně. V září roku 2012 byl shledán vinným přečinem znásilnění, kdy zezadu napadl ženu, zakryl jí oči i ústa s tím, že si chce pouze sáhnout, nemá se bránit, jinak jí ublíží. Sáhl jí pod kalhotky na přirození, prst zasunul do pochvy, poté jí ze svetru vyndal ňadro a pak utekl. Byl odsouzen k 10 měsícům vězení nepodmíněně a bylo mu uloženo ochranné sexuologické ústavní léčení. Střelnou zbraň ani řidičský průkaz pacient nevlastní. Sexuální anamnéza: Pacient je subjektivně identifikován s mužskou sociální a sexuální rolí. Jako dítě si hrával s dětmi obojího pohlaví, hrávaly si na válku, na rodinu, fotbal, jeho oblíbenou hračkou byl balon a pistole. Nebyl u her spojených s obnažováním ani u her spojených s týráním zvířat, do dívčích šatů se nikdy nestrojil, zneužit nebyl, nemá žádný sexuální zážitek z dětství. Poučení o pohlavním životě přišlo samo. Nástup somatické puberty ve formě perigenitálního ochlupení registroval ve 12 letech, holit se začal v 15 letech, ve 13 letech první odchod semene polucí, od té doby také onanuje. Nyní masturbuje tak třikrát týdně. Obsahem fantazií jsou ženy, představuje si, že s ní souloží včetně análního styku, který v minulosti měl, představuje si také felaci. Na muže při tom nemyslí. V minulosti přiznává sexuálně agresivní fantazie, ale to teď prý vymizelo. V minulosti si také představoval, že ženu napadne, chytí ji za ústa a začne osahávat. Párkrát se mu ve fantaziích objevily i dospívající dívky kolem 13-15 let, kdy fantazíroval, jak je zaškoluje. Nad svazováním přemýšlel, docela se mu to líbilo, chtěl by to zkusit. Holky se mu začaly líbit asi ve 14 letech, první rande měl ve 14 letech, prvně zamilován byl v 15 letech, první polibek ve 14 letech. V 16 letech pak koitarché, partnerka byla o rok mladší, k souloži došlo po roce a čtvrt známosti, iniciativa k tomu byla oboustranná, styk se podařil, s touto dívkou chodil až do 18 let s různými pauzami, ale v jedné domácnosti nežili, byla to jeho nejdelší známost. K dalšímu pohlavnímu styku došlo po 3 týdnech. Měl dosud asi 7 sexuálních partnerek. Pohlavní nemoc neprodělal. Konstatuje v minulosti problémy se dvořením, obyčejně ho museli seznámit kamarádi, nevěřil si, byl stydlivý. 57 S jeho dívkou v minulosti souložili takřka denně, aktivita byla oboustranná, polohy měnili, urogenitálně se stýkali, trvání soulože odhaduje na hodinu a půl, milostnou předehru někdy vynechávali. Nakonec se hádali a rozešli. V 16 letech si dal nějaké pivo, pak přistupoval k neznámým ženám a sáhl jim pod sukni nebo na zadek a utekl. Nic u toho neříkal, ze začátku míval erekci těsně po osahávání, pak následovala někdy masturbace, ale to už myslel na něco úplně jiného. Osahával je vždy zezadu, na prsa jim nikdy nesahal. Toto období trvalo asi rok podle odhadu. Během tohoto období osahával asi 40 žen, nikdy před nimi ale neexhiboval, nikdy žádnou neoslovil. Dělal to v době, kdy neměl možnost pohlavního styku. Spirituální anamnéza: Pacient není věřící, do kostela nechodí. Sděluje, že v něco věří, ale nedokáže popsat konkrétněji, jak to myslí. V současné době je rád, že má rodinu a pár přátel, kteří ho neodsoudili za jeho činy. Váží si jejich podpory. Mezi jeho nejvyšší hodnoty uvádí rodinu, zdraví, přátelství. V současné době je přesvědčen, že všechno zlé je k něčemu dobré, a je rád, že musel projít výkonem trestu a absolvovat ochranné léčení, protože mu to vneslo do života naději, že si svůj trest odseděl, nyní se léčí a jednou bude moci žít normální život. Psychiatrická anamnéza: Pacient neudává žádné subjektivní potíže, cítí se duševně zdráv. Jeho koncentrace na rozhovor je úplná, ničím nerušená. Spolupracuje po celou dobu klidně, na dotazy odpovídá přiléhavě, k tématu, odpovědi přiměřeně rozvádí. Pacient je plně lucidní, vigilní, orientován ve všech kvalitách, nálada je přiměřená, občas dochází ke střídání nálad, myšlení je souvislé, bez zárazů, patologií a kvalitativních poruch, paměť je bez narušení, výbavná bez poruch, u pacienta nebyla zjištěna amnesie na údobí trestné činnosti. Vnímání je bez poruch, intelekt nejeví významný pokles, osobnost jeví známky dissociálního vývoje. Jeho mimika i pantomimika jsou přiměřené situaci, pacient využívá verbální i neverbální komunikace, slovní zásoba i formulační schopnosti jsou dostatečné. Pacient se považuje za optimistu. Také ale přiznává, že je impulzivnější a výbušnější více než ostatní, a v tomto směru se vidí jako cholerik. Hodnotí sám sebe 58 jako mladého, normálního muže. Dříve byl více společenský, dnes je spíše uzavřený a samotářský. Vliv na to má nejen hospitalizace a uvěznění, ale i to, že se stydí za svoji diagnózu, přestože je s ní plně srozuměn a vyrovnán. Své zdraví po somatické stránce vnímá jako dobré, po psychické stránce se cítí také dobře, ale přesto převládají pocity studu, pocit viny za své činy, hodnotí svoji osobu jako někoho, kdo dělal špatné věci. Pacient je poučen o svém onemocnění, ale má strach z budoucnosti, zda zvládne celý průběh ochranného léčení, jak ho přijme okolí po návratu do běžného života a zda vůbec tento návrat zvládne. Reakce na hospitalizaci je přirozená, chtěl by už domů. Pacient udává, že v psychiatrické nemocnici se cítí rozhodně lépe než ve vězení, které na jeho psychiku působilo daleko více depresivně. Zde měl možnost přemýšlet o sobě, o své odlišné sexuální preferenci a zamyslet se nad budoucností. Je rád, že prodělává toto ochranné léčení, kdy až zde zjistil vše ohledně své diagnózy. Zdroj: rozhovor s pacientem, zdravotnická dokumentace pacienta 2014-2016 3.3 VYŠETŘENÍ SESTROU PROVEDENÉ PŘI PŘIJETÍ 1. 7. 2014 Tabulka 3 Vyšetření sestrou provedené při přijetí dne 1. 7. 2014 Vyšetření systému Objektivní údaje Celkový vzhled - upravený Stav vědomí - plně orientován místem, časem, osobou Dýchání - eupnoe Poloha, postoj, chůze - aktivní poloha - postoj vzpřímený - chůze přirozená - bez obtíží Vlasy, nehty - vlasy husté, na krátko střižené - nehty hladké bez patologického nálezu Kůže - růžová - bez ikteru a eflorescencí - bez hematomů Výživa - eutrofický Čití - v normě 59 Řeč, hlas - řeč plynulá - hlas bez patologického nálezu Hlava - velikost lebky – normocefalická - tvar lebky – mezocefalická - hlava na poklep nebolestivá - držení hlavy přirozené - výstupy V. n. – nebolestivé - inervace III. n. a VII. n. - správná Oči - víčka bez patologického nálezu - oční bulby ve středním postavení - zorné pole souvislé 160° - spojivky růžové - skléry bílé - rohovka průhledná - tvar zornic okrouhlý Uši - ušní boltec bez patologického nálezu - zvukovod bez sekrece - sluch dobrý Nos - bez deformit - bez výtoku Rty - růžové - souměrné Dutina ústní - jazyk je růžový, vlhký, bez patologických povlaků - patrové oblouky růžové a hladké - tonzily malé, hladké, růžové - dásně růžové - chrup vlastní Krk - krční páteř pohyblivá, bez omezení - pulzace karotid symetrická - náplň jugulárních žil nezvýšená - lymfatické uzliny oboustranně nehmatné - štítná žláza nehmatná 60 Hrudník, srdce - hrudník je symetrický - plíce – poklep plný, jasný - dýchání - čisté, sklípkové - srdeční krajina bez vyklenutí - úder hrotu neviditelný - akce srdeční pravidelná 66´ - ozvy ohraničené Břicho - břicho souměrné - poklep bubínkový - kůže břicha hladká, bez změn - břicho na pohmat měkké, nebolestivé - játra a slezina nezvětšeny - močový měchýř nebolestivý - uretra bez výtoku - skrotum nebolestivé, bez zduření Končetiny - kůže končetin – teplá, pružná - končetiny bez edemů - prsty na končetinách symetrické bez tvarových změn, růžové - periferní pulzace hmatné - žíly DK bez varixů - lýtka pohmatově nebolestivá - klouby volně pohyblivé - svaly a šlachy pohmatově nebolestivé Páteř - fyziologické zakřivení Lymfatické uzliny - nehmatné, nebolestivé Šlachové reflexy - oboustranně výbavné Zdroj: zdravotnická dokumentace pacienta, 2014 61 3.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření:  vstupní laboratorní vyšetření krve – biochemické, hematologické  vyšetření moč TOXI  vyšetření moč + sediment  RTG plic Výsledky vyšetření:  výsledky biochemického vyšetření krve ze dne 2. 7. 2014 – viz Příloha A  výsledky hematologického vyšetření krve ze dne 2. 7. 2014 – viz Příloha B  výsledky vyšetření moči na M+S ze dne 2. 7. 2014 – viz Příloha C  výsledky vyšetření moči na TOXI ze dne 2. 7. 2014 – viz Příloha D  průběžné výsledky stanovení hladiny testosteronu – viz Příloha E RTG plic ze dne 2. 7. 2014  hrudník symetrický  plicní parenchym bez ložiskových změn  bez fyziologického nálezu Konzervativní léčba: Pacient nemá žádné dietní opatření. Má dietu č. 3 - racionální. Výživa je perorální. Denní kalorický příjem je v normě, pacient pije dostatek tekutin, asi 1,5 litru za den, ochucených minerálek nebo čaje. Pohybový režim je bez omezení. Medikamentózní léčba: Tabulka 4 Medikamentózní léčba při přijetí ze dne 2. 7. 2014 Název léku Forma Síla Dávkování Indikační skupina Tisercin amp. 1,00 ml/25 mg 2 amp. i. m., při neklidu psychofarmakum -------------- --------- ---------------- ----------------------------- ---------------------- Zdroj: zdravotnická dokumentace pacienta, 2014 62 Tabulka 5 Medikamentózní léčba po nasazení hormonální léčby ze dne 30. 9. 2014 Název léku Síla Dávkování Indikační skupina Androcur depot. 3,00 ml/300 mg 1 amp. i. m. à 14 dní antiandrogen Tisercin 1,00 ml/25 mg 2 amp. i. m., při neklidu psychofarmakum Ibalgin 400 mg 1 tbl. p. o., při bolesti hlavy analgetikum Zdroj: zdravotnická dokumentace pacienta, 2014 Psychoterapeutická léčba: Pacient dochází na povinné skupinové terapie. Zúčastňuje se přednášek na různá témata související s jeho lékařskou diagnózou a musí dle režimu psát každý den deník, který odevzdává 1x týdně podle pravidel režimu. Mezi jeho psychoterapeutickou léčbu patří také každodenní pracovní terapie. 3.5 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II Posouzení současného stavu ze dne 23. 1. 2017 za využití koncepčního modelu Marjory Gordon. 1. Podpora zdraví (uvědomění si zdraví, management zdraví) Subjektivně: „Jsem zdravý, s ničím se neléčím a léky žádné neužívám. Dřív jsem hrál fotbal a tím se udržoval v kondici. Teď už to nejde, protože jsem tady. Tady není co dělat, je tu nuda a ani není s kým. Vím, že tu teď musím být a podrobit se léčení.“ Objektivně: Pacient hodnotí svůj stav jako dobrý. Aby si udržel zdraví, sportuje, kdy před výkonem trestu hrál často fotbal. Pacient se snaží jíst zdravě. Mezi návyky patří 15-20 cigaret/den a příležitostně 5-6 piv s destiláty. Na preventivní prohlídky chodí pravidelně. Samovyšetření varlat neprovádí. Léky žádné neužívá, somaticky se neléčí. Pacient si stěžoval na nedostatek zájmových aktivit v rámci ochranného léčení, kdy hodnotí možnost dostupných sportovních aktivit jako nedostatečný. Při rozhovoru se nezaměřil na současné onemocnění, kterým je sexuální deviace. Při dotazování na tuto diagnózu sděluje, že si uvědomuje nutnost podrobit se ochrannému léčení a nezbytnost plně se zapojit do programů v rámci terapie, zároveň ale zmiňuje, že proto asi neudělal vše a pokusí se ještě více začlenit do léčebného režimu. 63 Ošetřovatelský problém: nedostatek zájmových aktivit Priorita: nízká Měřící techniky a škály: 0 2. Výživa (příjem potravy, trávení, vstřebávání, metabolizmus, hydratace) Subjektivně: „Myslím, že mám normální váhu. Na váze neubývám ani nepřibývám. Nestěžuji si na svoji postavu. Jím pravidelně dle rozvrhu jídelníčku zde. Občas mi tu něco nechutná, tak to vrátím. Někdy mi pošle babička nebo táta balík se sladkostmi, tak to si samozřejmě dám. Ničemu se cíleně nevyhýbám. Piju všechno, ale nejčastěji sladké minerálky a čaj, asi 1,5 litru za den určitě.“ Objektivně: Pacientův stav výživy je normální. K úbytku nebo příbytku na váze za posledních 6 měsíců nedošlo. Chuť k jídlu je normální. Dietní opatření pacient nemá žádné. Forma stravy je normální. Způsob příjímání je per os. Pacient má dietu č. 3 racionální. Typický denní příjem jídla je snídaně, oběd, svačina, večeře. Pacient netrpí poruchami polykání ani pálením žáhy. Příjem tekutin je dostatečný, 1,5 litru za den. Nejčastěji pije ochucené minerálky a černý čaj. Pocity žízně nemá. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 Měřící techniky a škály: 0 3. Vylučování a výměna (funkce močového systému, funkce gastrointestinálního systému, funkce kožního systému, funkce dýchacího systému) Subjektivně: „Potíže s močením ani stolicí nemám, chodím každý den, občas jsem dostal průjem, ale to bylo asi ze špatné stravy. Žádné léky na vyprazdňování neužívám.“ Objektivně: Pacient močí sám na WC, mikce bez problémů. Noční nucení na močení neudává, stejně tak ani potíže s inkontinencí. Stolici udává pravidelnou, každý den, normální konzistence. Nejčastější dobou vyprazdňování jsou ranní hodiny. Prostředky k vyprazdňování nepoužívá. Pacient netrpí na hemoroidy. Pocení je přiměřené. Zvracení nebo nauzeu neudává. 64 Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 Měřící techniky a škály: 0 4. Aktivita – odpočinek (spánek-odpočinek, aktivita, cvičení, rovnováha energie, kardiovaskulární-pulmonální reakce, sebepéče) Subjektivně: „Spím dobře, nemám žádné potíže. Nejhorší je tady brzká večerka a ranní budíček, to bych si občas přispal. Myslím, že jsem soběstačný, všechno si udělám sám, nikoho nepotřebuju. Jak jsem říkal, hraju fotbal, to tady ale nejde, nebo když bylo počasí, tak jsme hráli s kluky ping-pong nebo badminton. Taky kluci měli nějaké činky, tak jsme posilovali. Teď to ale v zimě nejde. Je tu nuda.“ Objektivně: Pacient netrpí poruchami spánku. Spí celou noc, nemá problémy s usínáním ani probouzením během noci. Pouze si stěžuje na brzkou večerku ve 22.00 hod., kdy byl zvyklý chodit spát později a ráno spát déle. Budíček v 6.30 hod. je pro něj brzy. Po probuzení se pacient cítí odpočatý. Léky na poruchy spánku neužívá. Pacient je samostatný a soběstačný. Hygienu, úpravu zevnějšku, vyprazdňování a najedení vykonává samostatně a nepotřebuje dopomoc. Kompenzační pomůcky také nepoužívá. V současné době necvičí, pouze v rámci aktivit na oddělení občas hraje ping-pong nebo badminton, ovšem teď v zimě není možné tyto aktivity vykonávat. Ve formě se dříve udržoval hraním fotbalu. Volný čas trávil spíše aktivně. Nyní má fyzickou aktivitu pouze v podobě procházek po areálu PN v rámci povolených vycházek nebo pracovní terapie v rámci režimu ústavní léčby. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 Měřící techniky a škály: 0 5. Vnímání – poznávání (pozornost, orientace, kognice, komunikace) Subjektivně: „Vidím, slyším a cítím dobře. Co se týká informací ohledně mé poruchy tak myslím, že už jsem leccos o této nemoci zjistil, vím jak své pudy ovládat, ale zaručeně nevím vše. Stále je co se učit. S komunikací nemám problém, ale nejsem důvěřivý člověk a držím se spíše zpátky v tom, s kým se bavím a o čem. Jak jsem říkal, 65 jsem optimista, ale vím, že jsem také cholerik, a oproti ostatním možná trochu více impulzivní. Emoce držím pod pokličkou, ale v tomto náročném prostředí to není vždy zcela možné.“ Objektivně: Pacientův zrak je normální, bez zhoršení či poškození. Brýle nepoužívá. Sluch má také v pořádku bez použití kompenzační pomůcky. Čich je bez problémů. K nedávné změně smyslů nedošlo. Pacientova paměť a myšlení není narušené. U pacienta je nutné doplnit deficitní znalosti ohledně jeho lékařské diagnózy, což sám přiznává. Musí se i nadále vzdělávat a učit, jak zvládat svoji sexuální deviaci. Pacient také vyjádřil snahu o získání co nejvíce informací o této oblasti a zvládání své deviace. Přiznává, že je občas velice impulsivní a emočně labilnější, ale snaží se tyto pocity a reakce korigovat, ovšem dle ošetřovatelské dokumentace se mu to ne vždy daří. Také přiznává, že jeho vyjadřovací schopnosti nejsou nejlepší a je spíše uzavřený z důvodu psychických bariér, a pokusí se v rámci terapie zlepšit komunikaci jak s ostatními pacienty, tak s ošetřovatelským personálem. Ošetřovatelský problém: labilní ovládání emocí, nedostatečné znalosti Priorita: labilní ovládání emocí – střední, nedostatečné znalosti – střední Měřící techniky a škály: 0 6. Vnímání sebe sama (sebepojetí, sebepercepce, obraz těla) Subjektivně: „Jsem optimista, myslím, že jsem normální chlap, netrápím se svým vzhledem. Vím, že jsem udělal špatné věci, nejsem na to pyšný, trápí mě to. Často na to myslím. Zklamal jsem spoustu lidí včetně své rodiny. Nikdy jsem neodpustil matce, že se na mě vykašlala, hlavně když jsem byl ve vězení. Nepřišla mě ani navštívit. Na mé psychice to všechno určitě zanechalo negativní dopad.“ Objektivně: Pacient se považuje spíše za optimistu. Je spokojený se svým vzhledem. Pokud se cíleně ptáme na jeho pocity, myšlení a vnímání úcty a cti, tak poté přiznává, že sám sebe vnímá jako někoho, kdo dělal špatné věci. Zmiňuje také špatné zkušenosti ve výkonu trestu, špatné zkušenosti s ostatními, kteří ho odsoudili za jeho činy, ponižovali. Pacient se stydí za své činy, má pocit viny a v tomto směru se hodnotí negativně. Při hlubším rozhovoru zmiňuje, že díky tomu co provedl, přišel ve svém životě o mnoho přátel a členů rodiny. V neposlední řadě ho trápí i špatný vztah s matkou, které nemůže odpustit, že ho nikdy ve výkonu trestu nenavštívila a neozvala 66 se. Je vidět, že se tím trápí. Ví, že zklamal mnoho lidí okolo sebe a že spoustě lidí ublížil. Zanechává to na jeho psychice negativní dopad a tím i negativní pocity ze sebe samého. Ošetřovatelský problém: riziko oslabení lidské důstojnosti Priorita: riziko oslabení lidské důstojnosti – střední Měřící techniky a škály: 0 7. Vztahy (role pečovatelů, rodinné vztahy, plnění rolí) Subjektivně: „Rodinné vztahy jsou teď už dobré, ale vím, že jsem je zklamal. Máma, jak jsem říkal, se na mě vykašlala, když od nás odešla, jsem na ní naštvaný, ale rád bych vztahy s ní urovnal. Byl jsem dřív společenský, ale teď jsem spíše samotářský a uzavřenější. Nemám potřebu se tady s lidmi nějak kamarádit. V současné době holku nemám, pořád mají o mě nějaké holky zájem, ale ne o nic vážného. Nevím, co ty ženský chtějí. Až se dostanu ven, chci si najít práci, vydělat nějaké peníze, vrátit se do běžného života a pak se třeba nějaká holka na vážný vztah najde.“ Objektivně: Pacient udává rodinné problémy s matkou, se kterou se od svých 14. let pravidelně nevídal. Reakce rodiny na jeho onemocnění a trestnou činnost byla přiměřená, otec a babička syna nezavrhli, ale rodinné vztahy byly tímto narušeny. Pouze matka nechtěla se synem mít nic společného. Nejblíže jsou mu jeho otec a babička, o kterých nejčastěji hovoří. Pacient není spokojený se svým současným průběhem života. Uvědomuje si, že nedodělané vzdělání a výkon trestu mohou být pro něho překážkou při zařazení do běžného života. Kontakt s lidmi měl dříve častý, nyní je spíše uzavřený a samotářský. Chování k lidem je přátelské ovšem pokud se mu něco nelíbí, má sklony k agresivitě. Po propuštění plánuje jít k otci, najít si zaměstnání a postavit se na vlastní nohy. Také bude ambulantně navštěvovat psychiatra. Uvědomuje si, že i přesto, že otec s babičkou mu dávají pocit podpory, je si jistý, že je zklamal a že došlo k narušení rodinných vztahů a funkčnosti rodiny. Cítí, že se částečně své rodině odcizil. U pacienta se objevuje chování a projevy, které nejsou zcela v normálu. Pacient trpí sexuální deviací. Uvědomuje si svoji odlišnost, kdy je vše doprovázeno nižší sebeúctou, stresem a dochází k vnitřnímu konfliktu role. V partnerské oblasti se mu příliš nedaří. Zájem žen o pacienta je vysoký, ovšem trvalý vztah žádná z žen s pacientem neudržuje. Neví, proč nemůže nalézt ženu pro trvalý vztah. V současné době je jeho společenský život omezen výkonem ochranného ústavního léčení. Pacient nevyhledává v tomto 67 prostředí přítomnost ostatních, sdílení zážitků nebo zábavu. Také přiznává, že dříve byl více společenský, vyhledával kontakt s ostatními a rád se bavil. Zde má pocit, že si nemá s ostatními co říci a nemá s nimi společné zájmy a představy o zábavě a trávení volného času. Ošetřovatelský problém: neefektivní plnění rolí, narušené procesy v rodině Priorita: neefektivní plnění rolí – střední, narušené procesy v rodině – střední Měřící techniky a škály: 0 8. Sexualita (sexuální funkce, reprodukce) Subjektivně: „Nemám problémy se sexem. Funguji normálně. S erekcí ani ejakulací problém také nemám. Zde mám pouze možnost příležitostného sexu, jinak své potřeby řeším masturbací. Samozřejmě mé potřeby jsou větší než možnost uspokojení. Na dovolenkách jsem občas také pohlavní styk měl. Dneska už vím, že svoji odlišnou preferenci nemohu uspokojovat způsobem jako dříve. Dnes už vím, jak své potřeby uspokojit, aniž bych ohrozil někoho jiného.“ Objektivně: Pacient netrpí žádnou sexuální dysfunkcí. Nyní své sexuální potřeby uspokojuje masturbací nebo příležitostným pohlavním stykem.V případě příležitostného pohlavního styku cítí uspokojení. Pacient si uvědomuje svoji odlišnou sexuální preferenci, je si vědom, že svoji preferenci nemůže uspokojovat způsobem jako dříve. Ve fantaziích se mu stále objevují jeho deviantní představy, ale již je schopen svojí touze odolat a zanechat ji pouze ve fantaziích. Přiznává ale, že jeho problém je celoživotní a že bude náročné se již celý život ovládat a vzdát se způsobu uspokojení, který mu přinášel největší uspokojení. Ošetřovatelský problém: neefektivní vzorec sexuality Priorita: neefektivní vzorec sexuality – vysoká Měřící techniky a škály: 0 9. Zvládání/tolerance zátěže (posttraumatická reakce, reakce na zvládání zátěže, neurobehaviorální stres) Subjektivně: „Rychle jsem si zde zvyknul, je to tu lepší než ve vězení. Zátěž a stres už zvládám celkem dobře. Dřív jsem se šel opít, nebo za kamarády, občas jsem „vybuchnul“. Tady to nejde, a navíc se musím stranit alkoholu, pod jehož vlivem jsem 68 páchal mé trestné činy, u mě není dobrý pít. Vím, že musím zapracovat na svém chování a ovládání emocí, agresí a alkoholem se nic nevyřeší. Přiznávám, že je někdy těžké se ovládnout.“ Objektivně: Pacient se s novým prostředím a přechodem do PN v Dobřanech vyrovnal dobře. Celkem rychle se zadaptoval a přizpůsobil novému prostředí. Nyní se u něho objevuje strach z budoucnosti, z toho, jak vše bude po propuštění a zda léčbu zvládne do konce, aby mohl být propuštěn. Dochází u něj často během dne ke střídání nálad, nejčastěji po proběhnutých terapeutických skupinách, kdy si uvědomí závažnost svého onemocnění a nevhodného chování s tím spojeného. Pacientova reakce na stres, konflikty nebo zátěž se zpravidla orientuje směrem k agresi. Pokud byl na svobodě, řešil to alkoholem. Také je pro něj typické popírání a svalování viny na ostatní. Občas jako obranu použije uzavření se do sebe nebo snížením aktivity při terapii. Také sděluje, že si uvědomuje chyby ve svém chování. Ví, že agresí a alkoholem se problémy neřeší. Je si vědom, že snížením aktivity při terapiích nikam nevede. Pokusí se ovládat své emoce a zvládat zátěžové situace lépe. Ošetřovatelský problém: neefektivní zvládání zátěže, strach, riziko snížené odolnosti Priorita: neefektivní zvládání zátěže – střední, strach – střední, riziko snížené odolnosti – střední Měřící techniky a škály: 0 10. Životní principy (hodnoty, přesvědčení, soulad hodnot – přesvědčení/jednání) Subjektivně: „Nejsem věřící, ale myslím, že něco existuje, nevím jak to popsat. Hodně jsem přehodnotil své hodnoty, měl jsem a mám čas přemýšlet. Je pro mě důležitá podpora rodiny. Občas se trápím, ale vždycky se z toho nějak dostanu.“ Objektivně: Pacient není věřící. Do kostela nechodí. Věří, že „něco“ existuje. Je rád, že výkon trestu je za ním a může se nyní soustředit na léčbu. Je rád, že ho rodina podporuje. Pacient díky výkonu ochranné ústavní léčby získal čas přemýšlet o sobě, svých činech a svém onemocnění. Přesto, že má občas pocit strachu, viny a méně pocitů radosti, cítí se být celkově duchovně vyrovnaný a nemyslí si, že by ho tyto občasné stavy uvedli do hluboké deprese nebo duchovní tísně. Zatím vždy své stavy zvládal a nalezl radost v něčem, co ho přivedlo zpět ke smyslu svého života. 69 Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 Měřící techniky a škály: 0 11. Bezpečnost – ochrana (infekce, fyzické poškození, násilí, environmentální rizika, obranné procesy, termoregulace) Subjektivně: „Jsem celkem zdravý, nic mě teď nebolí ani zdravotně netrápí. Užívání alkoholu, drog a jiných látek je tady zakázané. Navíc nás pravidelně kontrolují, to si nemůžeme dovolit porušit. Nemám strach, že by mi tu někdo ublížil. To spíš já, jsem cholerik a občas vyletím. Za spor jsem byl přeložený na jiné oddělení. Musím se víc ovládat.“ Objektivně: Pacient se s ničím somatickým neléčí. Nemá žádnou akutní ani chronickou ránu. Stav kůže je dobrý. Pacientův chrup je úplný a v dobrém stavu, pokud ho bolí zuby, navštíví dentistu. Dýchání pacienta je spontánní, eupnoické. Problémy s chůzí neudává a prostředí pro pohyb pacienta je bezpečné. Dostupnost nedovolených léků, drog a nebezpečných látek je pravidelně kontrolováno náhodnými odběry krve, moči, ALTESTEM a pravidelnou kontrolou osobních věcí. Žádná z náhodných kontrol během pobytu zde v nemocnici neukázala, že by v tomto smyslu porušil režim odd. Pacient neudával při odebírání anamnézy žádné alergie a po dobu pobytu se u něj ani žádná alergická reakce nevyskytla. U pacienta hrozí riziko násilí vůči jiným, kdy u něj dochází ke střídání nálad. Sám udává, že je cholerik a pokud se mu něco nelíbí, je velice impulzivní. Mimo jiné se násilí objevuje v jeho trestné činnosti, v anamnéze a násilí se projevilo i v průběhu výkonu ochranného léčení, kdy musel být za nevhodné a agresivní chování vůči jinému pacientovi přeložen na neklidové odd. Ošetřovatelský problém: riziko násilí vůči druhým Priorita: riziko násilí vůči druhým – vysoká Měřící techniky a škály: 0 12. Komfort (tělesný komfort, komfort prostředí, sociální komfort) Subjektivně: „Tělesně mě nic netrápí. Prostředí je tu hrozné, člověk nemá kousek soukromí a nemůžu si dělat, co chci a kdy chci.“ 70 Objektivně: Tělesný komfort pacienta není narušen. Nestěžuje si na bolest ani nauzeu. Somatický problém v současné době nemá. V rámci komfortu prostředí si stěžuje na nedostatek soukromí, na stálý dohled ošetřovatelského personálu a nemožnosti rozhodnout o svých aktivitách a rozvržení dne. U pacienta došlo oproti době příjmu k jistému sociálnímu stažení a stranění se ostatním. V rámci terapeutických programů funguje dobře, zapojuje se, ale ve volném čase na oddělení je spíše uzavřený a samotářský. Ošetřovatelský problém: zhoršený komfort Priorita: zhoršený komfort – střední Měřící techniky a škály: 0 13. Růst, vývoj Subjektivně: „Myslím, že jsem vyvinutý normálně.“ Objektivně: Pacientův vývoj je v normě. Tělesné a kognitivní funkce jsou v normálu. K neprospívání u pacienta v období dětství, adolescence a dospělosti nedošlo. Nevyskytují se ani rizikové faktory, které by vedly k potencionálnímu vzniku problému. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 Měřící techniky a škály: 0 3.6 SITUAČNÍ ANALÝZA Pacient ve věku 22 let byl přijat na příjmové mužské oddělení č. 1 Psychiatrické nemocnice v Dobřanech v doprovodu PČR pro výkon ochranného ústavního sexuologického léčení, kdy spáchal trestný čin znásilnění, za který si odseděl 25 měsíců ve věznici v Kynšperku nad Ohří. Pacient je hospitalizován s diagnózou F 65.8 Patologická sexuální agresivita. Jedná se o 1. hospitalizaci v tomto zařízení. S pacientem byla při příjmu dobrá spolupráce, nebránil se hospitalizaci a výkonu svého ochranného léčení. Nyní je pacient hospitalizován již přes 2,5 roku. Je zařazen do skupiny „S“ sexuologické OL a v současné době se nachází v „zelené“ barevné úrovni. Pacient musí 71 docházet a aktivně se zúčastňovat psychoterapeutických skupin a dalších podpůrných programů. Využívá individuálních pohovorů s psychologem a lékařem. Píše pravidelně osobní deník, který odevzdává 1x týdně. Má možnost vycházky na zahrádku oddělení a jsou mu již uděleny samostatné vycházky po areálu nemocnice. Dochází pravidelně v rámci režimu na pracovní terapii. V úrovni, ve které je zařazen využívá 1x týdně vycházky do města Dobřan. Několikrát už byl i na terapeutické dovolence, které proběhly všechny v pořádku. V rámci hormonální léčby je mu pravidelně aplikován Androcur depot. 1 amp. i. m. à 14 dní. Každé 2 měsíce je mu kontrolována hladina testosteronu v krvi včetně odběru krve na jaterní testy. V poslední době je na pacientovi poznat, že řeší nějaké osobní problémy nebo problém v rámci skupiny, což se odráží pasivitou při skupinách či přednáškách. Také je na jeho chování vidět značné uzavření do sebe a vyhýbání se ostatním a negativita jak v projevu, tak při zapojení do terapeutických programů. Pacient je uzavřený a samotářský. Sděluje, že občas má negativní pocity ze sebe samého, kdy si uvědomuje svoji odlišnost. U pacienta dochází v poslední době ke střídání nálad a někdy se objevují i náznaky agrese, jež u něj představuje velký problém, který neumí ještě zcela zvládnout. Je velice impulzivní, emočně labilnější a musí vydávat velké úsilí, aby se dokázal ovládnout. Jeho reakce na stres, konflikty nebo obtížnější situace jsou nepřiměřené a nedokáže tyto situace efektivně zvládnout. Stále má tendence využívat obranných mechanismů, kdy svaluje vinu na ostatní a nezačíná řešit problémy a jejich důvody nejprve u sebe samého. Svěřuje se nejen ošetřovatelskému personálu, ale i ostatním členům zdravotnického týmu, že má v posledních dnech strach z budoucnosti díky blížící se době propuštění. Obává se, jak vše bude po propuštění a zda léčbu zvládne do konce, aby mohl být propuštěn. Také připouští, že stále přemýšlí nad svojí rodinou, nad tím jak je zklamal a jak zlepšit rodinné vztahy. V rámci dovolenek vše fungovalo v rodině normálně, ale stále cítí odcizení z jejich strany. Zkontaktoval se také s matkou, se kterou nemá dobré vztahy, a pokusil se o zlepšení. Pacient se cítí být omezený, stěžuje si na nedostatek zájmových aktivit v rámci režimu, nevyhovuje mu rozvržení dne a aktivit. Z důvodu dlouhodobé hospitalizace se cítí výrazně omezený. Stěžuje si na nedostatek soukromí na oddělení, na stálý dohled ošetřovatelského personálu a nemožnosti rozhodnout o svých aktivitách a rozvržení dne. U pacienta je nutné nadále pokračovat ve vytváření náhledu na jeho onemocnění, pokračovat v úpravě jeho chování, stále ho informovat o potřebných tématech v rámci sexuálních deviací 72 a jejich zvládání, posilovat u něho vědomou kontrolu jeho chování a zajistit změnu postojů v rámci své role a společnosti. 3.7 STANOVĚNÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA I TAXONOMIE II A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT ZE DNE 23. 1. 2017 Při sběru dat pro anamnézu, vyšetření sestrou a posouzení současného stavu pacienta vyplynulo několik ošetřovatelských problémů, které mají spíše dlouhodobý charakter a je nutné tyto problémy řešit. Aktuální ošetřovatelské diagnózy:  Neefektivní vzorec sexuality (00065)  Labilní ovládání emocí (00251)  Nedostatečné znalosti (00126)  Neefektivní plnění rolí (00055)  Narušené procesy v rodině (00060)  Neefektivní zvládání zátěže (00069)  Strach (00148)  Zhoršený komfort (00214)  Nedostatek zájmových aktivit (00097) Potenciální ošetřovatelské diagnózy:  Riziko násilí vůči druhým (00174)  Riziko oslabení lidské důstojnosti (00138)  Riziko zhoršené odolnosti (00211) AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY V této části jsou uvedeny tři podrobně rozpracované ošetřovatelské diagnózy, stanovené pomocí NANDA I taxonomie II. Tyto ošetřovatelské diagnózy jsou vybrány z důvodu, že představují pro pacienta největší problém a jejich vyřešení je důležité pro pacientův dobrý psychický stav, vyřešení některých z nich je důležité také pro zařazení do běžného života. 73 Neefektivní vzorec sexuality (00065) Doména 8: Sexualita Třída 2: Sexuální funkce Definice: Vyjadřování obav ohledně vlastní sexuality. Určující znaky:  odlišná sexuální preference  omezení v souvislosti se sexuálním chováním  změny v souvislosti se sexuálním chováním  změna v dosahování vnímané sexuální role Související faktory:  konflikty se sexuální preferencí  nedostatečný náhled na svoji sexuální preferenci  nedostatek znalostí týkající se alternativního chování Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: pacient má úplný náhled na svoji odlišnou sexuální preferenci, přebral odpovědnost za své chování a plně se adaptoval na alternativní způsob akceptovatelného sexuálního uspokojení – do konce hospitalizace Cíl krátkodobý: pacient je seznámen se svojí sexuální deviací a je informován o správném sexuálním chování – do 1 měsíce Očekávané výsledky:  pacient má dobrou znalost anatomie pohlavních orgánů a sexuálních funkcí – do 1 měsíce  pacient je obeznámen s danou sexuální poruchou – do 1 měsíce  pacient zná těžkosti v souvislosti s jeho odlišnou sexuální preferencí – do 1 měsíce  pacient zná příčiny své odchylky a problémů způsobených svojí sexuální preferencí – do 1 měsíce  pacient zná účinné způsoby uspokojování svých potřeb – do 1 měsíce  pacient se vyrovná s problémy své odlišné sexuální preference – do konce hospitalizace 74  pacient akceptuje nový způsob uspokojování svých potřeb – do konce hospitalizace  pacient akceptuje sebe sama s odlišnou sexuální preferencí – do konce hospitalizace  pacient má úplný náhled na svoji odlišnou sexuální preferenci – do konce hospitalizace Plán intervencí: 1. zjisti sexuální anamnézu pacienta – všeobecná sestra – do 1 týdne 2. zeptej se na problémy a obavy spojené se sexem – všeobecná sestra – do 1 týdne 3. poskytni přiměřené množství informací ohledně pacientovy sexuální deviace – všeobecná sestra – do 1 měsíce 4. informuj pacienta o metodách zvládání své sexuální preference – všeobecná sestra – do 1 měsíce 5. doporuč pacientovi individuální a skupinovou psychoterapii zaměřené na kompletní informovanost ohledně sexuálních deviací a jejich zvládání – všeobecná sestra – do 1 týdne 6. zapojuj pacienta do skupinových terapií a přednášek – všeobecná sestra ve spolupráci s psychologem – po celou dobu hospitalizace 7. sleduj vliv stresujících faktorů na pacientovo sexuální chování – všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 8. podporuj a veď pacienta k vytvoření náhledu na své onemocnění – všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 9. podporuj a veď pacienta k akceptaci sebe sama s odlišnou sexuální preferencí – všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 10. vyslechni pacienta, pokud potřebuje – všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 11. nabídni možnost konzultace s psychologem nebo lékařem – všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace Realizace: od 23. 1.-14. 2. 2017 S pacientem proběhl rozhovor se sestrou v rámci sběru dat k sexuologické anamnéze a dále měl individuální pohovor o sexualitě s jeho ošetřujícím lékařem 75 a psychologem. Pacient se svěřil se svými obavami ze své sexuální preference a uvedl problémy a obavy, které mu přináší jeho odlišnost. U pacienta byly sledovány stresující faktory ovlivňující jeho sexuální chování. Byl seznámen se skupinovou terapií a přednáškami. V průběhu realizace ošetřovatelské péče se zúčastnil přednášek na téma jednotlivých sexuálních deviací, v rámci přednášek se zapojoval svými názory a poznatky, uváděl své zkušenosti a myšlenky. Na těchto přednáškách se také dozvěděl jak uspokojovat svoji sexuální potřebu alternativním způsobem. Pacientovi byla nabídnuta pomoc psychologa, ošetřujícího lékaře a ostatních členů zdravotnického týmu v případě, že by potřeboval další informace nebo si potřeboval s někým pohovořit o svém problému. V rámci dlouhodobé skupinové a individuální terapie je pacient motivován k vytvoření náhledu na své onemocnění, uvědomění si své odlišné sexuální preference a je motivován a směrován k nalezení alternativního způsobu uspokojení. Hodnocení: Cíl krátkodobý: byl splněn. Pacient byl seznámen se svojí sexuální deviací, stejně tak byl poučen o správném sexuálním chování v rámci přednášek a skupinových terapií. Splněné intervence: 1, 2, 3, 4, 5 Přetrvávající intervence: 0 Cíl dlouhodobý: nebyl splněn. Pacient je stále ve výkonu ochranného ústavního léčení, zatím ještě nemá vytvořený úplný náhled na své onemocnění, k určitému posunu došlo, ale nelze to hodnotit jako dostatečné. U pacienta je nutné nadále pokračovat ve skupinové a individuální terapii a nadále ho směrovat, motivovat a učit pracovat na sobě, na vytváření náhledu a způsobu uspokojování svých sexuálních potřeb. Je nutné pokračovat v naplánovaných intervencích dle potřeby a psychického stavu pacienta. Přetrvávající intervence: 6, 7, 8, 9, 10, 11 Narušené procesy v rodině (00060) Doména 7: Vztahy Třída 2: Rodinné vztahy Definice: Změna rodinných vztahů a/nebo fungování. 76 Určující znaky:  změna způsobu chování k pacientovi  změna vzájemné podpory  změna postoje k pacientovi  změna v síle rodinného svazku  vzájemná horší komunikace  nepochopení rodiny k pacientově diagnóze Související faktory:  vliv pacientovi nemoci  dlouhodobé odloučení od rodiny  odchod matky od rodiny Priorita: střední Cíl dlouhodobý: U pacienta dojde k obnovení a upevnění rodinných vztahů – do konce hospitalizace Cíl krátkodobý: Pacient je seznámen s důvody odcizení od rodiny, ví jak obnovit a upevnit rodinné vztahy a pokusí se o obnovení a upevnění – do 1 měsíce Očekávané výsledky:  pacient chápe důvody odcizení rodiny – do 14 dnů  pacient informuje rodinu o své nemoci – do 14 dnů  pacient vysvětlí rodině svoji prognózu - do 14 dnů  pacient se pokusí rodinu aktivně zapojit do jeho léčebného režimu – do 1 měsíce  pacient a rodina řeší situaci pro optimální řešení – do 1 měsíce  pacient se snaží o obnovení a upevnění rodinných vztahů – do 1 měsíce  pacient docílí tolerance mezi členy rodiny – do konce hospitalizace  pacient udržuje vztah s rodinou – do konce hospitalizace Plán intervencí: 1. promluv s pacientem o důvodech odcizení rodiny – všeobecná sestra – do 14 dnů 2. získej informace o vývoji rodiny – všeobecná sestra – do 14 dnů 3. získej informace o skladbě rodiny – všeobecná sestra – do 14 dnů 4. získej informace o jednotlivých členech rodiny – všeobecná sestra – do 14 dnů 77 5. získej informace o vztahu rodiny k pacientovi – všeobecná sestra – do 14 dnů 6. věnuj pozornost způsobu komunikace v rodině – všeobecná sestra – do 14 dnů 7. posuď chování členů rodiny – všeobecná sestra – do 14 dnů 8. zjisti, jaké jsou očekávané role od členů rodiny – všeobecná sestra – do 14 dnů 9. informuj spolu s pacientem rodinu o jeho onemocnění – všeobecná sestra – do 14 dnů 10. informuj spolu s pacientem rodinu o pacientově prognóze – všeobecná sestra – do 14 dnů 11. vysvětli rodině režim, který musí pacient dodržovat – všeobecná sestra – do 14 dnů 12. vysvětli rodině režim, který musí pacient dodržovat po návratu domů a do běžného života – všeobecná sestra – do 14 dnů 13. přesvědč se, že rodina chápe současnou situaci – všeobecná sestra – do 14 dnů 14. nabídni pacientovi a rodině různé druhy poradenství – všeobecná sestra – do 14 dnů 15. naslouchej pacientovi při sdělování jeho pocitů – všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 16. jednej se členy rodiny srdečně, laskavě, s respektem – všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 17. opakovaně zjišťuj, jak rodina vnímá současnou situaci – všeobecná sestra – celou dobu hospitalizace 18. uznej obtížnost situace pro rodinu – všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 19. opakovaně vysvětluj rodině nutnost podpory pacienta – všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 20. opakovaně zdůrazňuj význam soustavného otevřeného dialogu mezi členy rodiny – všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 21. doporučuj opakovaně členům rodiny pravidelný a časný kontakt – všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 22. doporučuj opakovaně rodině účastnit se skupinové léčby – všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 23. zapoj pacienta a rodinu do plánování budoucnosti – všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 78 24. zapoj pacienta do skupinové terapie a přednášek, kde získá kompletní informace ohledně vztahů a rolí v rodině – všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 25. nabídni pacientovi možnost individuální konzultace s psychologem nebo lékařem – všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace Realizace: od 23. 1.-14. 2. 2017 S pacientem byl proveden rozhovor o jeho rodině. Rozhovor byl zaměřen na vztahy v rodině, role jednotlivých členů a na pocity pacienta týkající se jeho rodiny. Pacient si uvědomuje, že rodinné vztahy byly narušeny jeho uvězněním a spáchaným trestným činem. Nyní je ve výkonu ochranného ústavního léčení sexuologického a je tak již 4 roky odloučen od své rodiny. Matka pacienta s ním nekomunikuje, nechce s ním nic mít. Přesto se snaží o obnovení vztahu s ní, kdy ji kontaktoval prostřednictvím mobilního telefonu. Pacient se svěřil, že otec i babička ho podporují, je s nimi v pravidelném kontaktu. Pacient byl v rámci skupinových terapií seznámen s tím, jak komunikovat se členy rodiny, jak si získat jejich důvěru a jak je zapojit do svého léčebného režimu. Rodina pacienta byla seznámena s jeho onemocněním a prognózou. Také bylo členům rodiny doporučeno zapojit se do skupinové terapie a nabídnuty různé druhy poradenství. Pacient je ve fázi léčení, kdy již jezdí na dovolenky domů ke své rodině. Otec byl před první dovolenkou poučen, jaký režim musí pacient na dovolence dodržovat. Otec byl ošetřujícím lékařem a všeobecnou sestrou poučen o tom, jak je pro pacienta důležitá podpora rodiny, zapojení rodiny do léčebného režimu a jak je pro něj role otce v životě důležitá. Otec přislíbil, že bude plně pacienta podporovat a bude se snažit mu pomáhat s jeho problémem. Hodnocení: Cíl krátkodobý: byl splněn. Pacient byl podle potřeby vyslechnut. Byly od něj získány důležité informace o jeho rodině. V rámci individuálních rozhovorů byl poučen, jak zapracovat na obnovení rodinných vztahů, byly mu navrhnuty možnosti, jak se pokusit obnovit důvěru a upevnit rodinné vztahy. V rámci skupinové terapie získal kompletní informace o rodině, vztazích a rolích. Splněné intervence: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 Přetrvávající intervence: 0 79 Cíl dlouhodobý: byl splněn částečně. Zdá se, že rodina pacienta se zapojila do jeho léčebného režimu, jak nejvíce mohla. Pacient udržuje stálý kontakt s otcem a babičkou. Pacient ví, jak s rodinou udržovat dobré vztahy. V rámci dovolenek otec dohlíží na jeho režim a chování. Podporuje ho a pomáhá při pobytu mimo nemocniční zařízení. Společně uvažují nad tím, kde bude pacient bydlet po návratu, kde bude hledat práci a jak ho bez problémů začlenit zpět do běžného života. Přesto je nutné pokračovat v naplánovaných intervencích. Přetrvávající intervence: 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25 Nedostatek zájmových aktivit (00097) Doména 1: Podpora zdraví Třída 1: Uvědomování si zdraví Definice: Snížený stimulace plynoucí z rekreačních aktivit nebo aktivit pro volný čas (ze zájmu či zapojení do takových aktivit). Určující znaky:  slovní vyjádření problému pacienta  pocit nudy  nemožnost vykonávat některé činnosti  vnitřní nespokojenost s nemožností něco dělat Související faktory:  nepodnětné prostředí nemocnice  individuální preference aktivity  dlouhodobá hospitalizace Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: Pacient cítí uspokojení potřeby aktivity – do 1 měsíce Cíl krátkodobý: Pacient je seznámen s možnými aktivitami na oddělení i mimo něj – do 1 týdne 80 Očekávané výsledky:  pacient chápe situaci, proč není možné uspokojit svoje potřeby aktivity – do 1 týdne  pacient nalezne v rámci svého omezení nové činnosti – do 1 týdne  pacient rozvíjí činnosti v rámci svého omezení – do 1 týdne  pacient je seznámen s dostupnými aktivitami – do 1 týdne  pacient spolupracuje s terapeuty na nalezení dalších vhodných aktivit – do 1 týdne  pacient najde uspokojení v dostupných a nových aktivitách – do 1 měsíce Plán intervencí: 1. promluv s pacientem o důvodech neuspokojení potřeby aktivity – všeobecná sestra – do 3 dnů 2. porovnej úroveň aktivity před hospitalizací a nyní – všeobecná sestra – do 3 dnů 3. zjisti strukturu zájmů pacienta – všeobecná sestra – do 3 dnů 4. zjisti dostupnost žádoucích aktivit v současné situaci – všeobecná sestra – do 3 dnů 5. posuď míru deprivace pacienta – všeobecná sestra – do 3 dnů 6. seznam pacienta s dostupnou zábavou a aktivitami (televize, rádio, četba, společenské hry, vycházka, terapie) – všeobecná sestra – do 3 dnů 7. motivuj pacienta k aktivnímu řešení potřeby – všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 8. ponechej volbu činnosti na pacientovi a umožni mu rozhodování o jeho režimu dne v rámci možností ústavního režimu – všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 9. zapoj pacienta do spolupráce s terapeuty a ostatními členy zdravotnického týmu a pokuste se nalézt nové vhodné aktivity pro pacienta – všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace Realizace: od 23. 1.-14. 2. 2017 Pacient se svěřil s pocitem nedostatku zájmových aktivit na oddělení i mimo něj. V rámci rozhovoru byl vyslechnut a byly zjištěny důležité informace, jak si představuje dostatek zájmových aktivit, a také jsme se zaměřili na strukturu zájmů pacienta. Pacient 81 dříve býval aktivní, hodně sportoval, což není nyní z důvodu nevhodného počasí možné. Pacientovi byly navrhnuty běžné dostupné aktivity, jako je sledování televizního programu, poslech rádia, četba knih, hraní společenských her. Pacient byl informován, že v rámci vycházek v areálu nemocnice může chodit běhat, chodit na procházky. Po zlepšení počasí mu bylo nabídnuto, že mu může rodina dovést kolečkové brusle, na kterých může v areálu jezdit. V rámci aktivit na oddělení byl upozorněn, že na oddělení probíhá pravidelně relaxační cvičení a dochází pravidelně ergoterapeutka. Bylo mu navrhnuto, ať svůj problém probere i s ostatními členy terapeutického týmu a společně se pokusí nalézt nějaké další řešení. Pacient byl a je stále motivován k aktivnímu řešení své potřeby. Hodnocení: Cíl krátkodobý: byl splněn. Pacient byl v rámci rozhovoru seznámen s aktivitami na oddělení i mimo něj. Byly mu navrhnuty další možnosti využití volného času. Splněné intervence: 1, 2, 3, 4, 5, 6 Přetrvávající intervence: 0 Cíl dlouhodobý: zatím nebyl splněn. Pacient stále nenašel dostatečné uspokojení v dostupných možných denních aktivitách. Je nutné znovu probrat jeho problém s ostatními členy zdravotnického týmu a pokračovat v naplánovaných intervencích. Přetrvávající intervence: 7, 8, 9 POTENCIONÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Zde je uvedena a podrobně rozpracována jedna ošetřovatelská diagnóza, která nejvíce ovlivňuje pacienta a je pro něj největší hrozbou nejen ve zdravotnickém zařízení, ale i mimo něj, v běžném životě. 82 Riziko násilí vůči druhým (00138) Doména 11: Bezpečnost-ochrana Třída 3: Násilí Definice: Náchylnost k chování, při kterém jedinec dává najevo, že dokáže fyzicky, emocionálně a/nebo sexuálně ublížit jiným. Rizikové faktory:  impulzivnost  násilné chování v anamnéze  násilí vůči jiným osobám v minulosti  násilné sexuální chování vůči ženám  konfliktní vztahy  agresivita  vznětlivost  neuvážlivé jednání  popudlivost  podrážděnost Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Pacient neohrožuje jiné osoby – do konce hospitalizace Cíl krátkodobý: Pacient je seznámen jak pracovat se svým nutkáním k agresi – do 1 měsíce Očekávané výsledky:  pacient umí hovořit o svých pocitech a nutkání k užití násilí – do 14 dnů  pacient umí rozpoznat vyvolávající faktory – do 14 dnů  pacient ví, jak se ovládnout – do 14 dnů  pacient zná alternativní řešení – do 14 dnů  pacient má dostatečnou sebekontrolu – do konce hospitalizace  pacient se dokáže ovládnout – do konce hospitalizace  pacient neohrožuje jiné osoby – do konce hospitalizace 83 Plán intervencí: 1. vzbuď v pacientovi důvěru hovořit o svých myšlenkách a pocitech – všeobecná sestra – do 1 týdne 2. informuj pacienta o metodách zvládání své agrese - všeobecná sestra – postupně do 1 měsíce 3. informuj pacienta o alternativních řešeních bez použití agrese - všeobecná sestra – postupně do 1 měsíce 4. zjisti náhled pacienta na následky jeho násilného chování - všeobecná sestra – do 1 týdne 5. posuď a prober s pacientem příčinu a přispívající faktory vedoucí k agresi všeobecná sestra – do 1 týdne 6. naslouchej pacientovi při vyjadřování jeho pocitů a myšlenek - všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 7. udržuj přímočarou komunikaci - všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 8. ptej se pacienta, zda se zabývá myšlenkami na násilí - všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 9. nabídni pacientovi možnost konzultace s psychologem či lékařem - všeobecná sestra – po celou dobu hospitaliazce 10. zapoj pacienta do skupinové terapie a přednášek – všeobecná sestra - po celou dobu hospitalizace 11. postarej se o bezpečné a klidné prostředí pro pacienta - všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 12. zjisti časné náznaky agresivity, impulzivity a lability - všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 13. veď pacienta k asertivnímu chování - všeobecná sestra – postupně po celou dobu hospitalizace 14. veď pacienta k přijetí odpovědnosti za své chování - všeobecná sestra – postupně po celou dobu hospitalizace 15. podporuj a veď pacienta k získání sebekontroly - všeobecná sestra – po celou dobu hospitalizace 84 Realizace: od 23. 1.-14. 2. 2017 S pacientem byl proveden rozhovor ohledně jeho agresivního chování. Byl poučen o následcích jeho nevhodného chování a byly probrány spouštěče a přispívající faktory vedoucí k agresi. Pacient je celý den pod dohledem ošetřovatelského personálu. Každý den jsou sledovány jeho projevy, které by mohly naznačovat riziko agresivity. V případě náznaků možné agrese nebo konfliktů s ostatními pacienty je sestrou veden ke zklidnění, je mu nabídnuta pomoc ve formě klidu na lůžku, rozhovoru, náhradního řešení situace, popř. možnost popovídání si s psychologem nebo lékařem. V rámci průběhu ochranného léčení byl pacient několikrát přítomen na terapeutických skupinách a přednáškách o zvládání agrese, kde získal kompletní informace o tomto tématu. Hodnocení: Cíl krátkodobý: byl splněn. S pacientem proběhl rozhovor o jeho nevhodném chování, byla mu nabídnuta pomoc při zvládání jeho agrese. Byl také v rámci terapeutických aktivit poučen, jak pracovat se svou agresí. Splněné intervence: 1, 2, 3, 4, 5 Přetrvávající intervence: 0 Cíl dlouhodobý: nebyl splněn, ale díky kvalitě sexuologické ochranné léčby, profesionálnímu přístupu všech členů zdravotnického týmu a terapeutickým aktivitám zaměřených na konkrétní problém pacienta předpokládáme, že u pacienta nedojde do konce hospitalizace k násilí vůči jiným a pacient bude plně schopen ovládat svou agresi. Přetrvávající intervence: 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 3.7.1 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE KE DNI 14. 2. 2017 Pacient X. Y. byl přijat do Psychiatrické nemocnice v Dobřanech dne 1. 7. 2014 k výkonu ochranného sexuologického léčení. V současné době je pacient hospitalizován již 2,5 roku a je v poslední úrovni režimové léčby. U pacienta jsme ve sledovaném období určili 9 aktuálních 85 a 3 potenciální ošetřovatelské diagnózy, ze kterých jsme čtyři uvedli detailně vypracované. U vypracovaných diagnóz jsme určili cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence, podle kterých jsme realizovali individuální ošetřovatelskou péči. Pacient byl dostatečně informován o průběhu a nutnosti probíhající léčby. Pacient udával jako prioritní problém neefektivní sexuální život, který i vyplývá z jeho lékařské diagnózy. U tohoto problému byl splněn krátkodobý cíl, kdy byl pacient seznámen se svojí sexuální deviací a byl poučen o správném sexuálním chování. Dlouhodobý cíl nebyl splněn, protože pacient nemá ještě úplný náhled na svoji odlišnou sexuální preferenci. V naplánovaných intervencích je nutné i nadále pokračovat, zejména pak stále pacienta zapojovat do skupinových terapií, podporovat a vést ho k vytvoření náhledu a akceptaci sebe sama. Stále je nutné se u pacienta snažit o přímou komunikaci, vzbuzení důvěry a nabídnutí možnosti vyslechnutí v případě jeho potřeby. Pacientova odlišná sexuální preference je problém celoživotní a nelze říci, že by došlo u pacienta k úplnému uzdravení, ale díky dobrému nastavení ochranné ústavní léčby, skupinové a individuální terapii, lze u pacienta očekávat, že přijme svoji sexuální deviaci a dojde k úpravě jeho chování a v budoucnu tak bude minimalizováno riziko recidivy. Další pacientův problém, se kterým se svěřil zdravotnickému personálu, se týkal přerušeného života rodiny. Vzhledem ke špatnému vztahu s matkou a odcizení se rodině, je pro pacienta tento problém také tím, který ovlivňuje jeho psychiku. S pacientem byl proveden rozhovor o obnovení vztahu s matkou a jak se pokusit opět upevnit rodinné vztahy. Cíl krátkodobý byl v tomto směru splněn. Cíl dlouhodobý byl splněn částečně, kdy s pacientem udržují pravidelný kontakt jeho otec i babička. Pacient také kontaktoval matku. K posunu došlo především v tom, že otec přislíbil, že bude plně syna podporovat a pomáhat mu i v budoucnosti. V pacientovi to vyvolalo silné emoce a bylo vidět, že podpora od jeho otce ho potěšila a dojala. V naplánovaných intervencích je nutné pokračovat, protože na vztazích v rodině, pokud byly již někdy porušeny, je nutné stále pracovat a pacienta podporovat a směrovat. Je nutné být i nadále v kontaktu s pacientovou rodinou, hovořit s nimi o problému pacienta, doporučit jim pravidelný kontakt s pacientem, navrhnout možnosti způsobu komunikace, zajištění rolí v rodině, snažit se zapojit je do pacientovy léčby a plánování budoucnosti. 86 Věnovali jsme se také problému s nedostatkem zájmových aktivit, kdy pacient vyjádřil nespokojenost s možnostmi, jak trávit volný čas. Cíl krátkodobý jsme splnili, kdy jsme pacienta informovali o možných aktivitách na oddělení i mimo něj. Zapojili jsme do plánování aktivit i ostatní členy zdravotnického týmu a probrali vše s pacientem v rámci individuálního rozhovoru. Vzhledem k tomu, že pacient i nadále necítí uspokojení potřeby aktivity, nemůžeme považovat dlouhodobý cíl za splněný. I nadále musíme pokračovat v naplánovaných intervencích a pokusit se tak cíl naplnit. Jedná se zejména o to, umožnit pacientovi rozvržení dne, které by bylo v souladu s režimem OL, dále je nutné motivovat pacienta k aktivnímu řešení své potřeby, aby nečekal, že jeho problém se vyřeší sám a bez jeho zapojení, a samozřejmě je nutné i nadále spolupracovat s terapeutem, který by mohl najít další možnosti pro pacienta. U pacienta jsme se zaměřili na potencionální ošetřovatelskou diagnózu, která je vzhledem k jeho anamnéze velice nebezpečná, a pacient si její závažnost také sám uvědomuje. U pacienta hrozí riziko násilí vůči jiným, a to nejen v případě pobytu v nemocničním zařízení, ale i mimo něj. V případě našeho pacienta se může jednat také o násilí charakteru sexuálního. U této diagnózy byl splněn krátkodobý cíl, kdy byl pacient poučen o jeho nevhodném agresivním chování, byla mu nabídnuta pomoc při zvládání jeho agrese a byl v rámci terapeutických aktivit poučen o tom, jak pracovat se svou agresí. Dlouhodobý cíl nebyl splněn a je nutné pokračovat v naplánovaných intervencích. Pacienta je nutné stále zapojovat do skupinové terapie, podporovat a vést ho k získání sebekontroly, vést ho k asertivnímu chování a přijetí odpovědnosti za své chování. Důležité je také zajistit mu klidné prostředí a zjistit časné náznaky agresivity v případě, že by hrozilo násilí vůči druhým. Dlouhodobý cíl je nastaven do konce hospitalizace a pouze čas ukáže, zda je pacient skutečně schopen ovládat svoji agresi a přijmout náhradní řešení situace bez použití násilí. Pacient je v současné době stále ve výkonu ochranného léčení. Snaží se co nejvíce zapojovat do terapeutických programů. Také dělá vše pro udržení dobrých rodinných vztahů a snaží se o obnovení vztahu s matkou. V rámci dovolenek si zajišťuje podmínky pro návrat do civilního života, jako jsou platné doklady, bydlení a zjišťování pracovních příležitostí a zajištění zdroje příjmů. V období začátku května ho čeká žádost o přeměnu formy OL na ambulantní. Doufá, že u soudu proběhne vše v pořádku a on se tak bude moci zapojit do běžného života. 87 3.8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Na základě poznatků, zkušeností a informací z odborné praxe, odborné literatury a informací od kvalifikovaných zdravotnických a lékařských pracovníků uvádíme několik doporučení pro pacienty, rodinu a zdravotnický personál, které mohou alespoň trochu pomoci pacientům při výkonu ochranného léčení, rodinám při podpoře pacienta a zdravotnickému personálu při výkonu ošetřovatelské péče těchto pacientů. Doporučení pro pacienty:  Aktivně se zapojovat do terapeutických programů.  Dodržovat naprostou abstinenci od alkoholu či jakýchkoli psychoaktivních látek.  Neužívat žádné léky bez lékařského svolení.  Neporušovat režim oddělení.  Nebát se navštívit psychologa, lékaře nebo ošetřovatelský personál v případě potřeby.  Pracovat na sobě.  Pracovat na získání náhledu na své onemocnění.  Uvědomit si účel, důvody a nutnost svého pobytu. Doporučení pro rodinu:  Snažit se být pacientovi oporou.  Neodsuzovat pacienta za jeho činy.  Motivovat pacienta k léčbě.  Zjistit si dostatek informací o pacientově nemoci. Doporučení pro zdravotnický personál:  Neodsuzovat pacienta za jeho činy.  Snažit se být oporou.  Vyslechnout pacienta pokud potřebuje.  Edukovat pacienta v případě potřeby.  Pravidelně monitorovat psychický stav pacienta.  Mít trpělivost.  Být empatická/ý.  Snažit se vzbudit důvěru v pacientovi. 88  Motivovat ke spolupráci.  Přistupovat ke všem pacientům stejně a jednotně. Výstupním materiálem bakalářské práce je „Desatero pro propuštěné pacienty“ – viz Příloha I 89 ZÁVĚR Bakalářská práce se věnovala tématu sexuálních deviací a ošetřovatelské péči na oddělení s ochrannou ústavní léčbou. Cílem teoretické části bylo shrnout dosavadní publikované poznatky zaměřené na problematiku sexuálních deviací. Cílem praktické části bylo představit problematiku ošetřovatelské péče o pacienta se sexuální deviací a zpracovat průběh ošetřovatelského procesu u pacienta se sexuální deviací. Cíle bakalářské práce byly splněny. Současná lékařská věda není schopna sexuální deviace vyléčit, ale lze pacienty s touto poruchou vést pomocí terapeutických programů tak, aby byli schopni své sexuální preference ovládat, zařadit se do běžného života a chránit tím tak potenciální oběti. Jedině spoluprací lékařů, psychologů, ošetřovatelského personálu, terapeutů, rodiny a správných postupů při léčbě lze dosáhnout toho, že nebude docházet u těchto pachatelů k recidivě a nebudou se vracet do vězení a následně do psychiatrických zařízení. Myslíme, že bakalářskou prací jsme si v praxi potvrdili, že i psychiatrická péče, přestože je jinými obory trochu opomíjena a zastiňována, je velice specifická, náročná, ale o to více zajímavá. 90 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BLATNÍKOVÁ, Šárka, Petra FARIDOVÁ a Petr ZEMAN, 2014. Násilná sexuální kriminalita – téma pro experty i veřejnost. Praha: Institut pro kriminologii a sociální prevenci. ISBN 978-80-7338-143-1. BRICHCÍN, Slavoj, 2007. Terapie sexuálních deviací. Referátový výběr z psychiatrie. 6(1) Speciál, 51-54. ISSN 1802-2855. ČERVINSKÁ, Marta a Lucie ONDŘICHOVÁ, 2007. Naši pacienti si svoji deviaci nevybrali: [rozhovor]. Medical tribune. 3(8), A16. ISSN 1214-8911. DRNCOVÁ, Ladislava, 2009. Rorschachův test skvrn. Metodický portál: Digitální učební materiály [online]. [cit. 2016-12-16]. ISSN 1802-4785 Dosupné z: http://dum.rvp.cz/materialy/rorschachuv-test-skvrn-2.html KANTOVÁ, Kateřina a Vera RENOVICA, 2013. Moje zpověď: čeští devianti vypráví. Praha: Columbus. ISBN 978-80-87588-39-0. KOLÁŘSKÝ, Aleš, 2015. Předmět náhledu v terapii sexuálních deviantů. Psychiatrie. 19(1), 8-11. ISSN 1211-7579. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů: MKN-10: desátá revize: aktualizovaná druhá verze k 1.1.2009. 2. aktualit. vyd. Praha: Bomton Agency. ISBN 978-80-904259-0-3. NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015–2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. NEJEDLÁ, Marie, 2015. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada. ISBN 978-80- 2474449-0 NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2016. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Vysoká škola zdravotnická. ISBN 978-80-904955-9-3 PAVLOVSKÝ, Pavel, 2012. Soudní psychiatrie a psychologie. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4332-5. 91 PEROUTKOVÁ-ŠAFRÁNKOVÁ, Soňa, 2012. Sex, úchylky, lidské ego, nevěra: jak to vidí muži a jak ženy? České Budějovice: Nová Forma. ISBN 978-80-7453-267-2. PETR, Tomáš a Eva MARKOVÁ, 2014. Ošetřovatelství v psychiatrii. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4236-6. SCS.ABZ.CZ [online]. ©2005-2017 [cit. 2017-12-03]. Dostupné z: http://slovnik- cizich-slov.abz.cz/ SEJBALOVÁ, Petra a Jana MICHALOVÁ, 2008. Psychoterapie v péči o sexuologické pacienty. Psychiatrie pro praxi. 9(6), 266-268. ISSN 1213-0508. ŠRÁMKOVÁ, Taťána, 2015. Sexuologie pro zdravotníky. Praha: Galén. ISBN 978-80- 7492-162-9. ŠULOVÁ, Lenka, Tomáš FAIT a Petr WEISS, c2011. Výchova k sexuálně reprodukčnímu zdraví. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-238-4. ŠUPINA, Vladimír, 2015. Informace pro pacienty oddělení 19 zařazené v režimu výkonu ochranného léčení. Dobřany: Psychiatrická nemocnice ŠVANDOVÁ, Nikola, 2010. Typy ochranného léčení. Zdravotnictví a právo. 14(7-8), 34-40. ISSN 1211-6432. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, 2004. Praktický slovník medicíny. 7. roč. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-009-7 WEISS, Petr, 2008. Sexuální deviace: klasifikace, diagnostika, léčba. Praha: Portál. ISBN 978-80-7367-419-9. WEISS, Petr, 2010a. Sexuologie. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2492-8. WEISS, Petr, 2010b. Sloupky o sexu: [40 úvah o sexu a vztazích]. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2188-3. ZVĚŘINA, Jaroslav, 2012. Lékařská sexuologie. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246- 2049-7. ZVĚŘINA, Jaroslav, 2012. Terapie parafilních sexuálních delikventů: Návrh národních standardů. Zdravotnické noviny. 61(41), s. 4-5. ISSN 0044-1996. 92 ZVĚŘINA, Jaroslav, Petr WEISS a Martin HOLLÝ, 2016. Výsledky terapeutické kastrace u parafilních sexuálních delikventů. Psychiatrie pro praxi. 17(1), 15-17. ISSN 1213-0508. PŘÍLOHY Příloha A Výsledky biochemického vyšetření krve ze dne 2. 7. 2014 ..............................I Příloha B Výsledky hematologického vyšetření ze dne 2. 7. 2014 ................................. II Příloha C Výsledky vyšetření moči na M+S ze dne 2. 7. 2014 ...................................... III Příloha D Výsledky vyšetření moči na TOXI 2. 7. 2014................................................IV Příloha E Průběžné výsledky stanovení hladiny testosteronu ......................................... V Příloha F Falopletyzmograf ............................................................................................VI Příloha G Ukázka obrázků používaných při falometrii .................................................VII Příloha H Informace pro pacienty zařazené v režimu výkonu ochranného léčení ...... VIII Příloha I Desatero pro propuštěné pacienty.................................................................XVI Příloha J Potvrzení o profesionálním překladu abstraktu ...........................................XVII Příloha K Žádost o umožnění sběru dat.................................................................... XVIII Příloha L Rešeršní protokol .........................................................................................XIX I Příloha A Výsledky biochemického vyšetření krve ze dne 2. 7. 2014 Biochemické vyšetření Hodnota pac. Jednotka Referenční hodnota Urea 4,0 mmol/l 2-8 Kreatinin 68,0 umol/l 62-115 Kyselina močová 279 umol/l 200-420 Na 140 mmol/l 136-145 K 5,60 mmol/l 3,5-5,4 Cl 105 mmol/l 95-112 Ca 2,52 mmol/l 2-2,7 Mg 0,93 mmol/l 0,73-1,1 P 1,64 mmol/l 0,85-1,45 Bilirubin 7,1 umol/l 5-18 ALT 0,64 ukat/l 0,22-0,75 AST 0,42 ukat/l 0,1-0,65 GMT 0,41 ukat/l 0,1-1,77 ALP 1,88 ukat/l 0,7-2,2 Cholesterol 4,00 mmol/l 2,9-5 Glukóza 5,1 mmol/l 3,3-5,6 CRP < 2 mg/l 0-5 Bílkovina celková 78,0 g/l 64-83 Albumin 53,1 g/l 32-52 Zdroj: zdravotnická dokumentace pacienta, 2014 II Příloha B Výsledky hematologického vyšetření ze dne 2. 7. 2014 Hematologické vyšetření Hodnota pac. Jednotka Referenční hodnota Leukocyty 8,4 10^9/l 4-10 Erytrocyty 5,17 10^12/l 4-5,6 Trombocyty 227 10^9/l 150-400 Hemoglobin 156 g/l 130-173 Hematokrit 0,45 arb. j. 0,42-0,52 Obj. erytrocyty 87 fl 80-98 Hb. erytrocyty 30 p.g. 26-35 Hb. konc. erytrocyty 347 g/l 320-370 Zdroj: zdravotnická dokumentace pacienta, 2014 III Příloha C Výsledky vyšetření moči na M+S ze dne 2. 7. 2014 Moč + sediment Hodnota pac. Jednotka Referenční hodnota Ph 6,0 jedn. 4,5-6 Glukóza negativní arb.j. 0 Leukocyty negativní počet/µl <14 Erytrocyty negativní počet/µl <10 Ketolátky negativní 0 Urobilinogen negativní 0 Bilirubin negativní 0 Hustota 1015 kg/m3 1002-1040 Zdroj: zdravotnická dokumentace pacienta, 2014 IV Příloha D Výsledky vyšetření moči na TOXI 2. 7. 2014 Vyšetření moč TOXI Výsledek pacienta Referenční hodnota Benzodiazepiny negativní 0 Opiáty negativní 0 Amfetaminy negativní 0 Marihuana negativní 0 Zdroj: zdravotnická dokumentace pacienta, 2014 V Příloha E Průběžné výsledky stanovení hladiny testosteronu Vyšetření Datum odběru Hodnota pac. Jednotka Referenční hodnota hl. testosteronu 8. 9. 2014 23,7 nmol/l 6,0-27,0 hl. testosteronu 1. 10. 2014 22,7 nmol/l 6,0-27,0 hl. testosteronu 3. 12. 2014 21,5 nmol/l 6,0-27,0 hl. testosteronu 4. 2. 2015 7,8 nmol/l 6,0-27,0 hl. testosteronu 8. 4. 2015 3,4 nmol/l 6,0-27,0 hl. testosteronu 10. 6. 2015 2,6 nmol/l 6,0-27,0 hl. testosteronu 5. 8. 2015 13,5 nmol/l 6,0-27,0 hl. testosteronu 14. 10. 2015 6,3 nmol/l 6,0-27,0 hl. testosteronu 17. 2. 2016 6,6 nmol/l 6,0-27,0 hl. testosteronu 20. 4. 2016 1,9 nmol/l 6,0-27,0 hl. testosteronu 22. 6. 2016 7,7 nmol/l 6,0-27,0 hl. testosteronu 24. 8. 2016 11,9 nmol/l 6,0-27,0 hl. testosteronu 26. 10. 2016 2,6 nmol/l 6,0-27,0 hl. testosteronu 28. 12. 2016 10,1 nmol/l 6,0-27,0 Zdroj: zdravotnická dokumentace pacienta, 2014-16 VI Příloha F Falopletyzmograf Zdroj: Vlastní fotoarchiv, 2017 VII Příloha G Ukázka obrázků používaných při falometrii Zdroj: Šupina, osobní archiv, 2017 VIII Příloha H Informace pro pacienty zařazené v režimu výkonu ochranného léčení IX X XI XII XIII XIV XV Zdroj: Šupina, 2015 XVI Příloha I Desatero pro propuštěné pacienty XVII Příloha J Potvrzení o profesionálním překladu abstraktu XVIII Příloha K Žádost o umožnění sběru dat XIX Příloha L Rešeršní protokol Ošetřovatelský proces u pacienta se sexuální deviací Klíčová slova: sexuální deviace, patologická agresivita, psychiatrie, ústavní léčba, ochranná ústavní léčba, režimová léčba, ošetřovatelská péče, ošetřovatelský proces Rešerše č. 52/2016 Bibliografický soupis Počet záznamů: celkem 35 záznamů (kvalifikační práce – 3, monografie – 17, ostatní – 15) Časové omezení: 2007-2016 Jazykové vymezení: čeština, angličtina Druh literatury: knihy, články a příspěvky ve sborníku Datum: 27. 10. 2016 Základní prameny:  katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz)  kvalifikační práce (thesis, cuni)  Jednotná informační brána (www.jib.cz)  Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz)  Online katalog NCO NZO