Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTŮ S KONTINUÁLNÍ MONITORACÍ GLYKÉMIE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ŠTĚPÁNKA FRANKOVÁ Praha 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTŮ S KONTINUÁLNÍ MONITORACÍ GLYKÉMIE Bakalářská práce ŠTĚPÁNKA FRANKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Praha 2017 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem všechny zdroje literatury uvedla v seznamu použité literatury a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 19. 3. 2017 Štěpánka Franková PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala všem, kteří se podíleli na tvorbě mé bakalářské práce. Velmi děkuji vedoucí práce PhDr. Janě Hlinovské, PhD. za cenné rady, podněty a připomínky, které mi poskytla při zpracování bakalářské práce. ABSTRAKT FRANKOVÁ, Štěpánka. Edukační proces u pacientů s kontinuální monitorací glykémie. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Praha. 2017, počet stran 58 Bakalářská práce je členěna do dvou částí. Teoretická část seznamuje se základními informacemi o kontinuální monitoraci glykémie (CGM) a s charakteristikami pacientů, kteří by měli tuto metodu využívat. Je popsána role edukující všeobecné sestry. Praktická část je zaměřena na edukaci pacientů před a po kontinuální monitoraci glykémie. Cílem bakalářské práce bylo vypracovat a popsat edukační proces u pacientů s metodou CGM. Edukační proces byl sestaven u pacienta A ze dvou edukačních jednotek a u pacientky B ze tří edukačních jednotek. Obsah edukační potřeby byl vytvořen na základě znalostí a vědomostí obou pacientů. Výstupem edukačního procesu byl vytvořený informační leták pro pacienty s kontinuální monitorací glykémie a dvě edukační karty o zdravé stravě a vhodné pohybové aktivitě. Získané výsledky ukázaly, že edukační proces by se mohl stát vhodným podkladem pro další pacienty s CGM v praxi diabetologických sester. Klíčová slova: Edukační proces. Glykémie. Kontinuální monitorace, Role edukující všeobecné sestry . Senzor ABSTRACT FRANKOVÁ, Štěpánka. Educational Process in Patients with Continuous Glucose Monitoring. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Prague. 2017. 58 pages. The bachelor thesis is subdivided into two parts. The theoretical part provides basic information concerning continuous glucose monitoring (CGM) and the characteristics of patients who may benefit from its use. The role of educating general nurse is described in detail. The practical part is focused on the education of patients before and after the use of continuous glucose monitoring. The aim of the bachelor thesis was to create and describe educational process in patients with continuous glucose monitoring. The educational process consisted of two education units in patient A and of three education units in patient B. The content of education unit was created based on the knowledge and abilities of both patients. The output of the educational process was the creation of leaflet for patients with continuous glucose monitoring and two education cards dealing with healthy food choices and appropriate physical activity. The results suggest that the educational process could become a suitable example for other patients with CGM in the practice of diabetic nurse. Keywords: Continuous Monitoring. Educational Process. Glucose Sensor, The Role of General Educating Nurse OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK......................................................................................9 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ............................................................10 ÚVOD............................................................................................................................................12 Popis rešeršní strategie:..........................................................................................................14 1 KONTINUÁLNÍ MONITORACE GLYKÉMIE ...........................................................15 1.1 Popis zařízení..................................................................................................................16 1.2 Využití CGM..................................................................................................................17 1.3 Indikace ke kontinuální monitoraci glykémie ................................................................18 2 SCREENING PACIENTŮ S DIABETEM ....................................................................19 2.1 K vyhledávání diabetu se používá hodnocení glykemie.................................................19 2.2 Diagnostika diabetu........................................................................................................20 2.3 Klasifikace diabetu .........................................................................................................20 2.4 DM 1. typu......................................................................................................................21 2.5 DM 2. typu......................................................................................................................22 2.6 Možné komplikace DM..................................................................................................22 3 EDUKACE.....................................................................................................................24 3.1 Role všeobecné sestry v pozici edukátorky....................................................................26 3.2 Specifika ošetřovatelské péče u pacientů před a po kontinuální monitoraci glukózy ....28 4 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTŮ S CGM .............................................................30 4.1 Ošetřovatelský proces první a druhé fáze u pacienta A..................................................30 4.2 Edukační proces u pacienta A.........................................................................................35 4.3 Ošetřovatelský proces první a druhé fáze u pacientky B................................................41 4.4 Edukační proces u pacientky B.......................................................................................46 5 Zhodnocení edukace v klinické diabetologické praxi.....................................................52 5.1 Doporučení pro praxi......................................................................................................53 ZÁVĚR ..........................................................................................................................................55 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY............................................................................................56 PŘÍLOHY ......................................................................................................................................59 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK BMI…………Body Mass Index CGM………..Continuous Glukose Monitoring ČDS…………Česká diabetická společnost DM…………..Diabetes Mellitus HbA1………..Glykovaný hemoglobin HDL…………Vysokodenzitní lipoprotein ICN………….International Council of Nurses iPro………….Systém pro diagnostický kontinuální monitoring glukózy IR……………Inzulínová rezistence ISIG…………Input signal of interstitial glukose LDL…………Nízkodenzitní lipoprotein oGGT……….Orální glukózový toleranční test PAD…………Perorální antidiabetika Ph……………Určuje kyselost, či zásaditost UZ…………...Ultrazvuk IP…………….Inzulínová pumpa (KAŠÁKOVÁ E., VOKURKA M., HUGO J., 2015) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Acidóza - porucha vnitřní rovnováhy Agonisté - stejně působící činitel Analoga - podobný, obdobný Anabolický - zajišťující syntézu složek živé hmoty Ateroskleróza - kornatění tepen Benigní hyperplazie prostaty - nemaligní zvětšení prostaty Celiakie - onemocnění způsobené nesnášenlivostí lepku v potravinách C-peptid - část molekuly proenzymu Dehydratace - nadměrný úbytek tekutin v těle Edukace - výchova, vyučování Edukant - ten, který je edukován Edukátor - ten, který edukuje Gastroparéza - chronická porucha vyprazdňování žaludku Gestační diabetes - diabetes v těhotenství Glukagon - hormon zvyšující hladinu cukru v krvi Glukózooxidása - katalyzuje reakci Glykémie - koncentrace glukózy v krvi Glykogen - polysacharid Glykovaný hemoglobin - koncentrace glukózy v krvi po dobu cca 120 dní Heterogenní - nestejnorodé složení Hyperglykémie - zvýšená hladina cukru Hypercholesterolémie - vysoká hladina cholesterolu Hyperlipidémie - metabolické onemocnění, poruchy lipidového metabolizmu Hypertenze - vysoký krevní tlak Hypoglykémie - snížená hladina cukru Incidence - poměr nově vzniklých případů onemocnění Intenzifikovaný - zvýšený Inzulín - hormon snižující hladinu cukru v krvi Inzulínová rezistence - efekt inzulínu v cílových tkáních je snížen Kalibrace - určování a označování míry na měřidlech Ketoacidóza - téměř úplný deficit inzulínu Kompenzace - náhrada Kortikoidy - hormony z kůry nadledvin Monitoring - monitorování Nefropatie - onemocnění ledvin spojené s diabetem Neuropatie - postižení nervů Nykturie - noční močení Polydipsie - nadměrná žíznivost Postprandiální - objevující se po jídle Polyurie - částé a nadměrné močení Reedukace - opakovaná edukace Screening - vyšetřování předem definované skupiny lidí za účelem vyhledávání chorob Selfmonitoring - domácí, samostatné měření glykémie Selfmonitoring - domácí, samostatné měření glykémie Senzor - snímač Subkutánní - podkožní (KAŠÁKOVÁ E., VOKURKA M., HUGO J., 2015) 12 ÚVOD Motto: „Diabetik, který ví nejvíce, žije nejdéle.“ E. P. Joslin Pokroky v oboru diabetologie jsou v dnešní době obrovské a stále se vyvíjí nové postupy v léčbě. Řada objevů mění způsob léčby diabetu. V případě kontinuální monitorace glykémie pomocí senzoru se jedná o přelomovou technologii, která se dnes stává velmi důležitou součástí léčby. Pro pacienty může být velkým pomocníkem, protože správnost kompenzace diabetu je, zejména při léčbě inzulínem, založena na pravidelných kontrolách glykémie a tu přístroj zobrazuje každých pět minut po dobu jednoho týdne. Přesnost a kvalita měření závisí na důkladné edukaci a zároveň na dobré spolupráci pacienta s edukující všeobecnou sestrou. Diabetes mellitus představuje onemocnění, které se dotýká nejen osudů jednotlivých nemocných osob a jejich rodin, ale ovlivňuje svými dopady i systém zdravotní a sociální péče v ČR. Každý člověk, který onemocní diabetem se vyrovnává s nově vzniklou situací. Toto onemocnění velmi ovlivňuje jeho každodenní život. V České republice se počet diabetiků za posledních třicet let ztrojnásobil. Předpokládá se, že dalších asi 200 tisíc osob má nepoznaný diabetes [www.mf.cz]. Diabetes je nepochybně jednou z nejzávažnějších nemocí vůbec a svými projevy a komplikacemi zasahuje téměř do všech odvětví medicíny. Stále se zhoršující životní styl a vysoký výskyt obezity v České republice také přispívají k vzrůstu pacientů s diabetem [www.uzis.cz]. V roce 2015 se léčilo s DM 858 tisíc osob (418,4 tisíc mužů a 439,6 tisíc žen). Na pokračující epidemii diabetu se největší měrou podílí DM 2. typu (91,7% případů). V průběhu roku byl diabetes nově zjištěn z toho 117,2 tisíc pacientů, z toho 1 597 případech u osob do 19 let. Počet komplikací diabetu se mírně snížil z 250 tisíc v roce 2014 na 2 489 tisíc. Pro diabetes bylo v roce 2015 zaznamenáno 11,1 tisíc invalidních důchodů. V průběhu roku 2015 zemřelo 28 602 osob s diabetickým onemocněním , z toho 3 728 osob zemřelo v důsledku diabetu [www.uzis.cz/node/]. Tématem bakalářské práce je edukace pacientů před zavedením senzoru kontinuálního měření glukózy. Téma jsem si vybrala z důvodu vyššího nárůstu používání této metody u pacientů, která se začíná používat i v ambulantním zdravotnickém zařízení, 13 ve kterém pracuji. Tuto diagnostickou metodu používá stále více všeobecných sester v diabetologii. Práce je členěna do dvou částí. Teoretická část se zabývá a popisuje poměrně novou diagnostickou metodu používanou nejen v diabetologických centrech, ale nyní i v ambulancích diabetologů. Řeší též základ pro kvalitně provedenou edukaci. Praktická část se zabývá tím, že zjišťuje problémy a učí pacienty novým znalostem a vědomostem před, během a po ukončení kontinuální monitorace glukózy. Cílem bakalářské práce je naplánovat a následně realizovat edukační proces u pacientů s kontinuální monitorací glukózy. Úkolem je poskytnout pacientům dostatek informací o metodě kontinuálního měření glukózy (CGM), jejím zavedením na dobu sedmi dnů a adaptaci na senzor aplikovaný většinou na paži po celou tuto dobu. Výstupem práce je edukační materiál se základními informacemi pro pacienty se zavedeným senzorem pro kontinuální monitoraci glukózy a dvě edukační karty o správném stravování a vhodné pohybové aktivitě. Práce je určena pro všeobecné sestry pracující v diabetologickém zdravotnickém zařízení, kde se tato metoda zavádí nebo teprve bude zavádět. Práce je výjimečná v tom, že poukazuje na nové trendy v diabetologii a také tím, že všeobecnou sestru staví do jiné nové role. Vstupní literatura: [http://www.mf.cz/produkty/zdravotnictvi-a-medicina/] [http://www.uzis.cz//publikace/zdravotnicka-rocenka-ceske-republiky-2012], ISBN 978- 80-7472-083-3 [http://www.uzis.cz/node/7693//www.uzis.cz ( Zdravotní ročenka, 2015)], ISSN 1210-9991 (0514 – 2431) 14 Popis rešeršní strategie: Je kombinací různých způsobů hledání - odborné knihy, sborníky, články ze sborníků, abstrakta. Byla využita česká báze dat - Bibliographia medica Čechoslovaca v systému Medvik (8 záznamů monografií a 92 článků a kapitol). Zahraniční zdroj – ošetřovatelská báze dat Cinahl – 6 záznamů (3 plné texty). Dále bylo čerpáno – Theses registr vysokoškolských kvalifikačních prací, Google Scholar, Google. Zpracovala PhDr. L. Golanová, NLK 11. 10. 2016. 15 1 KONTINUÁLNÍ MONITORACE GLYKÉMIE Kontinuální monitorace glykémie (CGM) představuje novou technologii, která může zcela změnit život diabetika, ale i jeho přístup k samotné léčbě a k dosažení požadované normy pro optimální kompenzaci DM (JIRKOVSKÁ, 2014). Hodnota glukózy je snímána každých 5 minut po celých 24 hodin. Glukóza není odečítána z kapilární krve jako při měření glukometrem, ale v intersticiální (mezibuněčné) tekutině s opožděním výsledků oproti měření glukometrem v průměru o 15 – 20 minut. Glukóza i inzulin jsou transportovány po těle krví. Odezva na aplikaci inzulinu se projeví na hladině glukózy nejdříve v krvi, později v mezibuněčné tekutině. Tato odezva se projevuje u každého pacienta jinak, zhruba od 5 do 30 minut. Závisí na obsahu tělesného tuku, aktuálnímu stavu těla, stresu atd . Komerčně dostupná je tato metoda od roku 1999, kdy ji jako první představila firma MiniMed, dnes společnost Medtronic, jako uzavřený senzor iPro [http://zdravi.euro.cz/archiv/priloha-lekarske-listy/?id=3598]. V současné době se používají různé systémy. Firma Medtronic je největší světová společnost vyvíjející a vyrábějící zdravotnickou techniku, která nabízí nesrovnatelný rozsah inovativních léčebných prostředků a jejímž posláním je ulevit od bolesti, obnovit zdraví a prodloužit život. Byla založena v roce 1949 v Minneapolis v Minesotě v USA. V uplynulém roce přinášely její produkty užitek více než devíti milionům lidí léčených pro onemocnění srdce, cév a diabetu. Firma Medtronic po celém světě zaměstnává 46 000 lidí ve 140 zemích. Motto firmy je „Přispívat k blahu lidstva „ [https://www.medtronic-diabetes.cz/] Kontinuální monitoraci .je .možné využívat.jako zaslepený nebo otevřený systém monitorace. V systému otevřené monitorace se aktuální hodnoty glukózy zobrazují na obrazovce monitoru v reálném čase a pacient se tímto grafickým vyobrazením průběhu může řídit. Otevřený systém umožňuje pacientům s diabetem lépe reagovat a upravovat režim. Nedoporučuje se však tímto způsobem začínat pro unáhlené zásahy pacientů. Systém uzavřený (zaslepená monitorace) neumožňuje nahlédnout na naměřené hodnoty glukózy během celé týdenní monitorace. Tento druh monitorace má své výhody zvláště z důvodu toho, že naměřené hodnoty pacienta 16 neznervózňují. Doporučuje se proto vždy začínat tímto způsobem. Hodnoty glukózy měřené v současnosti dostupnými senzory se chovají.jinak,.než hodnoty naměřené glukometrem (Jirkovská 2014). .CGM.podává.informaci o výkyvech .glykémie během dne i noci a umožňuje lékařům optimalizovat léčbu diabetu. Touto .monitorací .lze dosáhnout zlepšení kompenzace diabetu u pacientů s výrazně labilním diabetem, ale i u pacientů s častými hypoglykémiemi. V průběhu týdenního monitorování nelze senzor odejmout z podkoží. Když se tak stane (např. vytržením oděvem), dojde k jeho znehodnocení. Nejčastěji se kontinuální monitoring používá v ambulantní péči. Dosud nejsou jednotná indikační kritéria pro kontinuální monitoring glykémie. Podle expertů je nejvhodnější pro pacienty na intenzifikovaném inzulínovém režimu, při labilním diabetu a nebo projevech časté hypoglykémie. Velmi přínosný je kontinuální monitoring při syndromu nerozpoznaných hypoglykémií, zejména nočních. Výzkumy ukazují, že CGM zjistí čtyřikrát více závažných výkyvů hladiny glukózy než měření glukometrem. Tato metoda může přispět při přehodnocení léčby a životosprávy ke snížení glykovaného hemoglobinu (HbA1c) až o 1% . Kontinuální monitorování glukózy je spolehlivé a umožňuje upravit léčbu diabetu na základě podrobných, statistických dat po stažení do programu iPro na počítači. 1.1 Popis zařízení Přijímač je zařízení, které přijme a zobrazí naměřené hodnoty po připojení k programu iPro na počítači, kde se data ukládají a to umožňuje kdykoliv zpětné prohlížení dat v PC. Senzor je miniaturní, asi 1,5 cm dlouhý o síle vlasu, většinou měděný pozlacený plíšek, který se vpichuje pod kůži nejčastěji na paži nebo do břicha. Je připevněný k tzv. základně, což je plast s rozměry zhruba 2x2 cm. Celý senzor na těle drží přelepený náplastí. Součástí je také konektor, kterým se senzor připojuje k vysílači. Glukózový senzor je platinová elektroda potažená enzymem glukózooxidázou. Elektroda je pokryta semipermeabilní membránou. Po zavedení senzoru do podkoží se musí nejprve zvlhčit elektroda mezibuněčnou tekutinou a poté teprve začne proces monitorace. Glukóza a kyslík z mezibuněčné tekutiny procházejí semipermeabilní membránou a reagují s glukózooxidázou .na elektrodě. Vzniká peroxid vodíku a kyselina glukonová. Peroxid difunduje přes glukózooxidázu k platinové elektrodě, na které se napětím 17 rozkládá na vodík a kyslík. Zbývající elektrony vytvářejí signál ISIG (input signal of interstitial glukose). ISIG uvádí koncentrace glukózy v rozmezí 2,2 – 22 mmol/l. ). Výrobci senzorů se liší: - v mikrostruktuře materiálu senzoru (ovlivňuje reakci ve tkáni), v délce a typu zaváděcích jehel (ovlivňuje drobnou ránu způsobenou zavedeným senzorem), ve způsobech kalibrace (algoritmů převodu hodnot referenčních a měřené glykémie) (JIRKOVSKÁ, 2014). Vysílač je nevelké zařízení, obvykle ve tvaru mušle, má kapkovitý tvar, aby se minimalizovala možnost vytržení z těla například zaháknutím za oděv. Rozměry jsou jen o málo větší než má základna senzoru a přístroj obsahuje čtecí zařízení – ampérmetr, baterii, která má až 3 týdenní výdrž při měření každých 5 minut a vysílač pro odesílání hodnot do přijímače, paměť až na 10 hodin odložení záznamu v případě nemožnosti odeslat data do programu v PC a kontrolní led diodu paměti. Vysílač je stoprocentně vodotěsný, umožňuje pacientovi se sprchovat i provádět ostatní činnosti se zavedeným senzorem. Pacient musí pouze akceptovat přítomnost zařízení a jeho trvalé nošení na těle po celou dobu monitorování. Nevhodní pro CGM jsou pacienti, kteří odmítají tento způsob kontroly metabolismu glukózy, to jsou většinou pacienti staršího věku, nebo ti, kteří mají obavy z moderních technologií. Nedoporučují se ale i ti, kteří nemají reálné cíle a představu o tom, čeho lze dosáhnout využitím výsledků kontinuální monitorace glukózy [http://www.medtronic-diabetes.cz]. 1.2 Využití CGM CGM by měli využívat především - diabetici 1. typu, kteří při vlastním selfmonitoringu glykémií nedosahují uspokojivých hodnot HbA1c, nebo trvale rozkolísané glykémie - pacienti, kteří mají obavy z hypoglykémií, a proto si udržují vyšší glykémie, - diabetici 2. typu, u kterých pomáhá CGM rozpoznat faktory, které ovlivňují jejich glykémie a nastavit adekvátní režim, - pacienti se syndromem neuvědomovaných (asymptomatických) hypoglykémií - pacienti s častými, těžkými hypoglykémiemi. 18 - Metoda CGM může být prospěšná také u pacientů s gastroparézou, u hospitalizovaných pacientů k vhodnému nastavení léčby, sportovců, dětí i těhotných žen. Z funkce CGM vyplývá, že lze zachytit výkyvy glykémií při stresu a sportovní zátěži. Metoda CGM odhalí zejména postprandiální hyperglykémie, které trvají-li dlouhodobě, významně přispívají k rozvoji pozdních komplikací diabetu. Při zavedení metody CGM se doporučuje, aby pacient neměnil svůj běžný denní režim [www.remedia.cz]. Pacient i přesto, že má zavedený senzor provádí selfmonitoring glykémií, jako vhodný nástroj srovnání obou způsobů kontroly diabetu.[www.remedia.cz]. 1.3 Indikace ke kontinuální monitoraci glykémie Ke kontinuální monitoraci glykémie jsou obecně indikováni pacienti se zvýšeným rizikem hypoglykémie nebo s výrazným kolísáním glykémií (vysoká glykemická variabilita). Může tedy jít o pacienty jak v počátečních stádiích diabetu (například nově diagnostikovaní diabetici 1. typu) nebo naopak ve stádiích pokročilých (např. diabetici 2. typu s delším trváním onemocnění. V následující části práce jsou proto stručně popsány zásady screeningu a diagnostiky diabetu a charakteristiky jeho jednotlivých typů se zaměřením na podskupinu pacientů, která může profitovat z kontinuální monitorace glykémie. 19 2 SCREENING PACIENTŮ S DIABETEM Diabetes mellitus je skupina metabolických onemocnění charakterizovaných hyperglykemií vznikající v důsledku defektů inzulinové sekrece, poruchy účinku inzulinu v cílových tkáních nebo kombinace obojího. Hlavními příznaky jsou polyurie, dehydratace a polydipsie (HALUZÍK, 2011). Mezi normou a diagnózou diabetu je definováno rozmezí abnormálních hodnot, které představují zvýšené riziko rozvoje diabetu v budoucnu - porucha glukózové tolerance. Pro glykémii nalačno je norma 5,6 mmol/l. Diabetes je diagnostikován od 7 mmol/l (NAVRÁTIL, 2008). 2.1 K vyhledávání diabetu se používá hodnocení glykemie Glykemie se provádí: - jednou za dva roky u nerizikových jedinců jako součást preventivních prohlídek. - jednou ročně u osob se zvýšeným rizikem (diabetes v rodinné anamnéze, věk nad 40 let, obezita, hypertenze, gestační diabetes atd. (JIRKOVSKÁ, 2014). - okamžitě u osob se zjevnými příznaky diabetu. Pokud se zjistí DM 2. typu a pacient nemá žádné komplikace, zůstává nadále dispenzarizován u praktického lékaře. Všeobecná zdravotní pojišťovna podporuje to, aby v ordinacích praktických lékařů byla v rámci komplexní péče o registrované pojištěnce zajištěna též péče o nekomplikované diabetiky 2. typu. Praktický lékař má samozřejmě možnost kdykoli během péče odeslat pacienta ke konzultaci nebo kontrolnímu vyšetření ke specialistovi – diabetologovi do ambulantního zdravotnického zařízení. Jednou z nejmodernějších vymožeností při léčbě DM je kontinuální monitorace glukózy, kterou indikuje lékař - diabetolog v ambulantním zařízení a v diabetologickém centru [https://www.vzp.cz/] (BENKHADRA, 2016). 20 2.2 Diagnostika diabetu Podle doporučení České diabetologické společnosti (ČDS) z roku 2013 je třeba cíleně hledat výskyt diabetu u rizikových osob a) jedenkrát za dva roky plošně v ČR u osob nad 40 let b) jedenkrát za rok u osob, u kterých hrozí vyšší riziko onemocnění diabetu to znamená u lidí, kde je výskyt diabetu v anamnéze, kardiovaskulární příhoda, nadváha, hypertenze, zvýšené krevní tuky, gestační diabetes nebo porod plodu s váhou nad 4kg. Diabetes je diagnostikován v těchto případech: - glykémie nalačno (po 8hodinovém lačnění) v žilní plazmě je rovná nebo je vyšší než 7 mmol/l a to opakovaně ve dvou různých dnech - pro diabetes svědčí oGTT (orální glukózový toleranční test), kdy glykémie je za 2 hodiny v žilní plazmě rovna nebo vyšší než 11,1 mmol/l. - pacient má klasické příznaky pro diabetes – žízeň, časté močení nebo hubnutí a náhodně změřená glykémie naměřená kdykoli přes den alespoň dvakrát za sebou, která je vyšší než 11,1 mmol/l. - pacient může mít též prediabetes, který je charakterizovaný zvýšenou glykémií, která ale nedosahuje hodnot diagnostických pro diabetes. - v těhotenství se může objevit někdy i gestační diabetes. Za 3 – 6 měsíců po porodu se doporučuje kontrolní vyšetření oGTT. Pro diagnostiku gestačního diabetu jsou podle doporučení ČDS z roku 2014 zvolena přísnější kritéria než pro běžný diabetes (JIRKOVSKÁ, 2014). 2.3 Klasifikace diabetu Jak uvádí JIRKOVSKÁ (2014), Diabetes mellitus se klasifikuje následovně: - Diabetes mellitus 1.typu 21 - imunitně podmíněný - idiopatický (neznámého původu) - Diabetes mellitus 2. typu - ostatní specifické typy diabetu - gestační diabetes (diabetes v těhotenství) - klasifikuje se také prediabetes, to je stav předcházející diabetu (JIRKOVSKÁ, 2014). 2.4 DM 1. typu DM 1.typu je definován absolutním nedostatkem inzulinu v důsledku zániku beta buněk Langerhansových ostrůvků, které jsou postiženy autoimunitním zánětem. Začátek DM 1. typu může být náhlý – úbytek hmotnosti, žízeň, nadměrné močení, bolesti břicha, nechutenství nebo velký hlad, zvracení, ale i porucha vědomí až bezvědomí. Po zahájení léčby může dojít k částečné úpravě vlastní sekrece inzulínu a poklesu jeho spotřeby. Pacient by si měl ihned od počátku měřit glykémie, aby nedocházelo např. ke zbytečným hypoglykémiím. Dříve se uvádělo, že DM 1. typu je pouze onemocnění malých dětí a adolescentů, ale nyní je zřejmé, že onemocní lidé kolem 40. roku a i v pozdějším věku. S diabetem 1. typu se mohou sdružovat jiná onemocnění, která jsou podmíněna autoimunitním procesem, nejčastěji onemocnění štítné žlázy, celiakie, ale i nedostatkem hormonů – kortikoidů Tento typ diabetu je zcela závislý na inzulinu (ŠAFRÁNKOVÁ a NEJEDLÁ, 2006). U DM 1. typu se celoživotně dodává inzulín injekční cestou. Inzulíny se podávají podkožně speciálními injektory (inzulínová pera, inzulínová pumpa). U komplikovaných případů je vhodné použití právě inzulínové pumpy pro kontinuální subkutánní infuzi inzulínu. Pacient je též vybaven přístrojem na kontrolu měření glykémie glukometrem – selfmonitoring (RYBKA, 2006). 22 2.5 DM 2. typu Diabetes mellitus 2. typu představuje nejčastější formu onemocnění, tj. zhruba v 85 – 90 %. Z patofyziologického hlediska se jedná o porušenou sekreci inzulinu a necitlivosti cílových tkání k účinkům inzulínu - inzulínové rezistenci (IR). K manifestaci dochází většinou až ve vyšším věku, tj. ve 4. a 5. deceniu. Začátek DM 2. typu na rozdíl od 1. typu je nenápadný a zjistí se většinou až při rozvoji diabetických komplikací (selhání ledvin, poruchy zraku atd.). Vedle typických příznaků vysokého krevního tlaku, žízně, častého močení, to mohou být též velká únava, opakované infekce, zejména plísňové, doprovázené svěděním a špatné hojení ran. V klinickém obraze může dominovat kterýkoliv příznak metabolického syndromu, což bývá - hypertenze, hyperlipidémie a obezita. Na vzniku onemocnění se podílejí také genetické vlivy. Riziko vzniku pro sourozence či potomka diabetika 2. typu je více než 50 % a pro potomka obou rodičů s DM 2 typu téměř 100%. Velkou roli zde hrají i jiné civilizační návyky jako jsou stres, malá fyzická aktivita, nadměrný příjem kalorií a nevhodné složení potravin (RYBKA, 2006). 2.6 Možné komplikace DM Mezi náhlé a nebezpečné komplikace diabetu patří hypoglykémie a hyperglykémie s ketoacidózou (BLUMER and CLEMENT, 2017). Hypoglykémie je pokles hladiny krevního cukru, kdy hodnota glykémie je nižší než 3,3 mmol/l. Může se objevovat při inzulínové léčbě, ale i při léčbě perorálními antidiabetiky. Obavy z hypoglykémie, hlavně noční, bývají velmi často při neuspokojivé kompenzaci diabetu. Hyperglykémie s ketoacidózou ve srovnání s hypoglykémií se rozvíjí pomaleji. Hyperglykémie může vzniknout u každého diabetika a znamená zvýšené hodnoty cukru v krvi, tj. většinou nad 7 mmol/l, avšak příznaky vyvolávají až glykémie podstatně vyšší – nezřídka vyšší než 10 až 15 mmol/l. Takovou to glykémii považujeme za akutně 23 nebezpečnou (Jirkovská A., 2014). Tyto komplikace vedou často lékaře k indikaci kontinuální monitorace glykémie (BENKHADRA, 2016). 24 3 EDUKACE Edukace pochází z latinského slova educo, educare, což znamená vést vpřed. V širším slova smyslu znamená také výchovu a vzdělávání (JUŘENÍKOVÁ, 2010). Edukace ve smyslu výchovy může mít obraz autoritářského výchovného stylu, který je založen na bezpodmínečné poslušnosti, jednosměrném nátlaku nebo strohém dohledu bez možnosti jakékoli volnosti (HELUS, 2011). Výchova a vzdělávání nás provází od narození až do smrti. Nejprve nás vedou rodiče, pak škola a pak naše touha dozvědět se něco nového. Tento proces je ovlivněn prostředím, ve kterém vyrůstáme, společností a ekonomickou situací. Výchova a vzdělání by měla být mnohostranně orientovaná, aby člověk byl připraven na různé role v sociální oblasti, měla by rozvíjet jeho duševní i psychické kvality, aby dovedl obstát v obyčejných i v náročných životních situacích. A právě náročná životní situace přichází s nemocí. Skutečnost, že si člověk uvědomuje své onemocnění, potřebu léčby, změnu životních zvyků i návyků, si vyžaduje velké přizpůsobení – adaptaci. Obecně lze říci, že edukace ve zdravotnictví má přispívat k předcházení nemoci, udržení nebo navrácení zdraví a také přispět ke zkvalitnění života člověka. Edukace zahrnuje téměř všechny sesterské činnosti. Edukace hraje velmi významnou roli v prevenci jak primární, tak sekundární a také v terciální. V primární prevenci je úkolem zdravotnictví jako takového prosazovat zdraví prospěšná opatření, aby zdraví a kvalita člověka byly stálé nebo došlo k jejich zlepšení. Sekundární prevence a tím i edukace probíhá u již nemocných pacientů, které se snaží ovlivnit vědomostmi, dovednostmi a pozitivním vlivem a tím přimět jedince k dodržování léčebného režimu, k udržení soběstačnosti a k výraznému omezení recidivy onemocnění. Edukace v terciální prevenci je zaměřena hlavně na pacienta, který má již trvalé a nevratné změny ve svém zdravotním stavu. Zde je důležitá snaha o udržení kvality života a také psychická podpora (SVĚRÁKOVÁ, 2012) Druhy edukace jsou tři a to základní, komplexní a reedukace. - základní edukace se provádí u všech pacientů, u kterých bylo onemocnění zjištěno nově a neměli o něm doposud žádné informace. - komplexní edukace využívá edukačních kurzů, které ovlivňují životní styl pacienta, který je postižen celoživotním onemocněním. 25 - cílem reedukace je navázat na vědomosti a dovednosti, která všeobecná sestra předala pacientovi v základní edukaci. Tyto vědomosti stále prohlubuje a upevňuje. Současně tak má sestra zpětnou vazbu, co je třeba dále a více vysvětlit, co vyhovuje a co je třeba změnit (SVĚRÁKOVÁ, 2012). Samotné edukace se účastní edukátor, edukant, edukační konstrukty a prostředí. - edukátor je ten, který učí novým poznatkům, odpovídá na dotazy. Nejčastěji to bývá všeobecná sestra, která, aby mohla vykonávat roli edukátora, musí mít vysokou úroveň znalostí jak z medicínského, tak z ošetřovatelského hlediska. Lékaři, nutriční terapeuti a fyzioterapeuti bývají také často edukátory. - edukantem nazýváme toho, kdo se učí, osobu nemocnou, ale i zdravou. Každý edukant má své charakteristické afektivní, fyzické a kognitivní vlastnosti. Edukační proces a jeho kvalita je ovlivněna nejrůznějšími zákony, předpisy, edukačním materiálem a edukačními standardy. Tyto faktory spadají do skupiny edukačních konstruktů. A v neposlední řadě je to prostředí, místo, v němž se edukace uskuteční. (JUŘENÍKOVÁ, 2010) Jak uvádí DUŠOVÁ, (2006) edukační proces se dělí do pěti fází: - Posouzení edukanta - nejdůležitější část edukačního procesu, kdy sestra získává všechny potřebné informace od pacienta a to rozhovorem, pozorováním a ze zdravotnické dokumentace. Získané informace by měly být objektivní, ale i subjektivní. Na základě posouzení sestra stanovuje edukační cíle. Edukační cíle lze charakterizovat jako očekávaný výsledek, kterého chceme dosáhnout. - Stanovení edukační diagnózy – zde dochází ke stanovení závěru z odpovědí edukanta nebo z pozorování. Diagnózy jsou vyhodnoceny na podkladě nedostatku znalostí o daném tématu. - Plánování edukačního procesu – všeobecná sestra volí nejvhodnější formu, metody a obsah edukace. Připravuje si pomůcky, prostředí a stanovuje čas vyměřený na edukaci. 26 - Realizace – edukaci realizuje na základě zjištěných edukačních potřeb, které získala vyhodnocením sběru informací o edukantovi. Obsah edukačního programu s pacientem procvičuje a opakuje. Sestra si mezitím zjišťuje, zda-li pacient probrané téma pochopil. - Vyhodnocení - poslední fáze edukačního procesu, kdy získává zpětnou vazbu uskutečněného procesu. Sestra vyhodnocuje výsledky edukanta, ale zároveň i svoje vlastní. Vyhodnotí nakonec i to, jestli byly splněny stanovené cíle 3.1 Role všeobecné sestry v pozici edukátorky Všeobecná sestra v edukačním procesu se stále vyvíjí, dospěla k samostatně pracujícímu odborníkovi v ambulantním i lůžkovém zdravotnickém oddělení. Při tvorbě edukačního procesu se využívá pedagogiky, psychologie, komunikace, etiky, ale i sociologie. Edukující všeobecná sestra musí znát všechny souvislosti s nemocí (pokud možno do detailů), protože zvláště mladší pacienti kladou mnoho cílených otázek a očekávají fundovanou odpověď. Jak je obecně známo, v edukaci jde o důvěryhodnost a smysluplnost celého léčebného procesu. Proto je nezbytné, aby byla vzdělaná v oboru, empatická, se schopností navázat důvěryhodný kontakt s nemocným (SVĚRÁKOVÁ, 2012). Základní pravidla chování všeobecných sester k pacientovi vycházejí z etického kodexu Mezinárodní rady sester (ICN). Podle JUŘENÍKOVÉ (2010) všeobecná sestra edukátorka zohledňuje: - Fyziologicko-biologické faktory a) pohlaví b) věk (každý věk má určitá specifika) c) poruchy smyslového vnímání (brýle, naslouchátka) d) zdravotní stav (fáze onemocnění) - psychicko-duchovní faktory - psychický stav (strach, úzkost atd.) - osobnostní vlastnosti (typ temperamentu atd.) - postoje (ke zdraví) - motivace (vnitřní a vnější) 27 - návyky - styly učení - sociálně-kulturní faktory a) zaměstnání b) vzdělání c) kulturní a etnická příslušnost d) rodinné vztahy e) ekonomická situace Obsah edukační jednotky má edukanta informovat a naučit ho dovednostem a jednání. Obsah edukace s pacientem stále opakujeme. Pacient by měl prokázat zpětnou vazbu tím, že dané téma plně pochopil a dokáže správně odpovědět na námi kladené otázky. Pacient by měl předem vědět délku a průběh edukace. Podávané informace by měly vždy být srozumitelné a jednoduché (DUŠOVÁ, 2006). Bariéry v edukaci: Fundovaná sestra edukátorka by překážky v edukaci měla předvídat a včas odstraňovat jsou to například: a) absence lidského přístupu b) ignorování potřeb pacienta c) podceňování edukačního procesu ze strany všeobecné sestry d) nevhodná komunikace s pacientem e) málo času a spěch f) osobnostní předpoklady sestry g) deficit problematiky edukace ve vzdělávacích programech sester Bariéry v edukaci nemusí být pouze ze strany všeobecné edukující sestry, může jít také o překážky ze strany pacienta. - stres v akutním i chronickém stadiu nemoci - osobnostní rysy pacienta - nízká motivace pacienta - špatná adaptace na nemoc - popření potřeby edukace pacientem - neschopnost nést odpovědnost - celkový stav organismu (SVĚRÁKOVÁ, 2012 28 3.2 Specifika ošetřovatelské péče u pacientů před a po kontinuální monitoraci glukózy Přesnost a kvalita měření závisí na kvalitní a důkladné edukaci a zároveň na dobré spolupráci pacienta. Edukaci rozdělujeme do několika částí: V úvodu by si měl pacient pročíst informovaný souhlas a podpisem stvrdit , že mu rozumí. Dále je podrobně seznámen s metodou CGM. Následuje vlastní zavedení senzoru. Senzor je zaveden na 1 týden tedy 7 dní. Je důležité pacienta informovat o vhodných místech vpichu do podkoží. Místo zavedení senzoru nesmí být stlačováno oděvem, nesmí překážet v pohybu a musí být nejméně 10 cm od místa aplikace inzulínu. Poučíme pacienta o kontrole a péči o okolí místa vpichu a zároveň upozorníme na možné komplikace, jako je krvácení, rozpojení systému nebo počínající zánět. Dalším krokem je pacienta seznámit s pravidly selfmonitoringu. Zde hraje rozhodující úlohu měření tzv. kalibračních glykémií. Jsou to glykémie měřené v klidovém období, kdy nedochází k prudkým změnám hladiny cukru v krvi. Pacientovi vysvětlíme, kdy je vhodné tyto glykémie měřit a jak často (nejlépe čtyřikrát denně). Důležité je měření glykémie hodinu a tři hodiny po zavedení senzoru. Dále pacient dostane deník, kam si po celou dobu zavedení senzoru bude zaznamenávat informace týkající se stravy, dávek inzulínu, PAD léků, zapisovat hodnoty naměřených glykémií a pohybovou aktivitu. Tyto informace jsou přínosné a lékař k nim přihlíží při vyhodnocení dat ze senzoru. S pacientem si domluvíme den a hodinu, kdy senzor stáhneme a přes PC grafy s měřením glukózy, pošleme lékaři – diabetologovi, který senzor indikoval. Pacient je poučen o tom, aby ihned kontaktoval zdravotnické zařízení (edukující všeobecnou sestru), kdyby se senzor poškodil, strhnul nebo měl nějaký jiný problém se zavedeným senzorem. Edukace pacienta je časově náročná. Při uzavřeném způsobu monitorace, který se používá v našem zdravotnickém zařízení, edukace trvá cca 45 minut. Během týdenního měření může pacient kdykoliv zavolat a řešit s edukační diabetologickou sestrou jakýkoli problém nebo nejasnost. Po týdnu se pacient dostaví k závěrečnému vyhodnocení výsledků měření, které je součástí edukace a pacient se ho přímo účastní. Edukující všeobecná sestra ve spolupráci s lékařem pomáhá pacientovi názorně vysvětlit účinky 29 sacharidů, pohybu a dalších faktorů, doporučí režimová opatření. Lékař nastaví léčebný režim. 30 4 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTŮ S CGM Cílem bakalářské práce je vytvoření a zavedení edukačního procesu u pacientů s CGM do praxe. Od pacientů byly zjištěny při posuzování a zpracování údajů nedostatečné znalosti o metodě CGM a následné využití poznatků ke zlepšení kompenzace diabetu v praxi. Z těchto důvodů byl vytvořen edukační proces, který řeší specifika ošetřovatelské péče u pacientů před, během a po kontinuální monitoraci glukózy. Zabývá se odstraněním chyb zjištěných zavedeným senzorem. Byli osloveni dva pacienti Endokrinologického ústavu, kteří docházejí do diabetologické ambulance. Pacienti byli zhodnoceni po stránce edukační a ošetřovatelské.U pacienta A i B byla provedena následně situační analýza. Edukační proces byl vypracován v pěti fázích. U každého pacienta byl zvolen edukační proces individuální. Na závěr byly vyhodnoceny naměřené hodnoty, které byly zobrazeny pomocí grafu a byla stanovena optimální léčba pro pacienta A i B za využití koncepčního modelu M. Gordon. 4.1 Ošetřovatelský proces první a druhé fáze u pacienta A 1. FÁZE – POSOUZENÍ IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE PACIENTA A Jméno: A Věk: 57 Rasa: europoidní (bílá) Vzdělání: vysokoškolské Pohlaví: muž Bydliště: Plzeň Etnikum: slovanské (české) Zaměstnání: projektový manažer 31 Anamnéza Základní dg E 10.9 – DM závislý na inzulínu bez komplikací, DM 2. typu . Nynější onemocnění - neuspokojivá kompenzace DM. Lékařem diabetologem indikovaný k CGM. DM diagnostikován v září 2014. Osobní anamnéza: běžné dětské nemoci, dispenzarizován na urologii pro benigní hyperplazii prostaty. Alergická anamnéza: neudává Abusus: nekouří, alkohol příležitostně – červené víno, kávu nepije, závislost na jiných látkách - neuvádí Farmakologická anamnéza: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Levemir injekční roztok 100 IU/ml 12j-0-16j Inzulín Metformin tbl., p.o. 850 mg 1-0-1 Antidiabetikum Prostakan cps.,p.o 160 mg 1-0-1 Urologikum Základní údaje: Tělesný stav dobrý, sportovní postavy, štíhlý Mentální úroveň dobrá, orientovaný časem, místem i osobou Komunikace dobrá Zrak, sluch brýle na blízko, slyší dobře Řečový projev problém nenalezen Paměť krátkodobá i dlouhodobá paměť je v pořádku 32 Motivace dobrá, má zájem o získání nových vědomostí Pozornost zájem o informace Typové vlastnosti sangvinik Vnímavost problém nenalezen, v pořádku Pohotovost reaguje pohotově Nálada dobrá Sebevědomí věří si přiměřeně Charakter spíše aktivní, přátelský, hovorný Poruchy myšlení myšlení jasné, logické Chování spolupracuje, přívětivý, klidný Učení styl – logické, systematické, auditivní , typ – emocionální Postoj ukazuje zájem získat nové informace, bariéry – narušený zrak UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II Posouzení ze dne 15.9. 2016 Podpora zdraví Pacient se dostavil do diabetologické ambulance z důvodu častého střídání hypoglykémií a hyperglykémií. Dodržuje pravidelné preventivní prohlídky u svého praktického lékaře, pravidelně dochází do urologické ambulance a k zubnímu lékaři. Svůj zdravotní stav se snaží udržovat, pravidelně sportuje – jezdí na kole, rád lyžuje, hraje tenis a cvičí jógu. Psychický stav pacienta je dobrý, ale vykazuje mírné obavy z dekompenzovaného diabetu. Léčebný režim se snaží dodržovat, spolupracuje. 33 Ošetřovatelský problém: problém nenalezen Priorita: - Výživa Hmotnost muže je 80 kg, výška 189 cm, BMI = 22. Netrpí nadváhou. Pacient se snaží stravovat pravidelně, konzumuje hodně zeleniny, méně ovoce. Snaží se dodržovat diabetickou dietu (9D). Denně vypije 2 – 3 l tekutin, nejvíce obyčejné vody. Pacient nekouří, alkohol pije příležitostně, kávu nepije. Ošetřovatelský problém: problém nenalezen Priorita: Vylučování a výměna Pacient neuvádí potíže s močením, stolice je pravidelná. Problémy s trávením nemá. Je dobře hydratován. Ošetřovatelský problém: problém nenalezen Priorita: Aktivita - odpočinek Denně sportuje – v létě jezdí na kole, v zimě na lyžích. Hraje tenis a cvičí jógu. Rád chodí s manželkou na procházky do přírody. Spí dobře asi 6 hodin denně. Ošetřovatelský problém: problém nenalezen Priorita: - Percepce/kognice Pacient je orientován místem, časem i osobou. Má dostatek vědomostí o DM, ale nezná metodu CGM. Má nedostatek informací a je motivovaný pro získání nových informací. Ošetřovatelský problém: nedostatek vědomostí a informací o CGM. Priorita: střední 34 Sebepercepce: Pacient je sangvinik, přátelský, komunikativní. Říká o sobě, že je workoholik. Ošetřovatelský problém: problém nenalezen Priorita: Vztahy mezi rolemi Žije s manželkou v rodinném domě v Plzni. Mají spolu dva dospělé syny, kteří již doma nebydlí. Ošetřovatelský problém: problém nenalezen Priorita: Sexualita - reprodukce Heterosexuál, reprodukce bez potíží, má dva dospělé syny. Chodí na urologii z důvodu benigní hyperplazie prostaty. Ošetřovatelský problém: problém nenalezen Priorita: Zvládání – tolerance zátěže Pacient si nestěžuje na problémy se zátěží. Z rozhovoru je cítit obava z dekompenzace DM, jak se bude vše vyvíjet, co přinese metoda CGM. Problémy zvládá sám, jinak řeší společně s manželkou. Ošetřovatelský problém: obava, strach z aplikace senzoru Priorita: střední Životní principy Pacient je spokojen se svým zaměstnáním i v osobním životě. Životní hodnoty zdraví, rodina, záliby řadí na stejnou úroveň. Ošetřovatelský problém: problém nenalezen 35 Priorita: Bezpečnost, ochrana - nelze hodnotit Komfort - nelze hodnotit Růst a vývoj Dospělý muž, růst a vývoj bez patologického nálezu. Ošetřovatelský problém: problém nenalezen Priorita: Situační analýza ke dni 15.9. 2016 Dne 15.9. 2016 přichází v 9 hodin na plánovanou ambulantní kontrolu, kde mu bude aplikován senzor pro kontinuální měření glykémie. CGM indikováno lékařem diabetologem z důvodu nestabilní glykémie u DM 2. typu. Nyní se léčí v urologické ambulanci s benigní hyperplazií prostaty. Po příchodu do ambulance byl pacientovi změřen TK 120/75 mmHg, P – 65/min, byl zvážen 80 kg, výška 189 cm, BMI pacienta 22. U pacienta je k dispozici laboratorní vyšetření – biochemie, KO, moč chemicky + sediment. Po konzultaci u diabetologa odchází do edukační místnosti, kde byla provedena základní edukace o metodě CGM a senzoru. Pacient je motivovaný a má zájem o nový postup v léčbě. Byl mu aplikován k týdenní monitoraci glukózy. Ošetřovatelské problémy pacienta jsou: - nedostatek vědomostí o CGM a obava - strach z aplikace senzoru - z nestabilní glykémie (neuspokojivá kompenzace DM 2. typu). 4.2 Edukační proces u pacienta A 1. FÁZE – POSOUZENÍ Aby mohl být proveden edukační proces, bylo třeba zjistit, jaký je deficit znalostí a vědomostí o CGM. Pacient metodu CGM neznal, nikdy se s ní nesetkal. Kontinuální monitorace glukózy ho velmi zajímá, je dostatečně motivován, klade otázky, spolupracuje. 36 2.FÁZE – DIAGNOSTIKA Stanovení edukačních diagnóz podle knihy Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace NANDA – International 2015 – 2017 a jejich uspořádání podle priority ke dni 15.9. 2016 Nedostatečné znalosti (00126) Doména 5. Percepce/kognice Třída 4. Kognice Definice: Absence nebo nedostatek kognitivních informací souvisejících s konkrétním tématem. Určující znaky: nedostatečné znalosti Související faktory: neobeznámenost se zdroji informací, nedostatek informací Snaha zlepšit znalosti (00161) Doména 5. Percepce/Kognice Třída 4. Kognice Definice: Vzorec kognitivních informací vztahujících se ke konkrétnímu tématu nebo k jejich získání, který lze posílit. Určující znaky: Projevuje zájem učit se Deficit vědomostí: o metodě CGM, o samotné aplikaci senzoru, možnost sportování, sprchování nebo koupání Deficit v postojích: obavy z komplikací, nejistota z diagnostické metody 3. FÁZE – PLÁNOVÁNÍ Byly stanoveny priority edukačního procesu – o rozvoji nových trendů v léčbě DM 37 Podle struktury byly stanoveny: 2 edukační jednotky. Záměr edukace: - vysvětlení významu metody CGM - předání písemného informovaného souhlasu, pacient přečte informace a podpisem dává svolení k provedení - vysvětlení postupu zavedení týdenního monitorování - využití tištěného materiálu - vysvětlení jednoduchosti metody a kroků k zahájení CGM. - nutnost vlastního selfmonitoringu glykémií ke kalibraci senzoru – 1. den a ostatní dny po dobu monitorování glukózy 2 – 4x denně - je nutné, aby si pacient změřil hodnotu glykémie 1 hodinu po zavedení senzoru a následně po dalších třech hodinách. Úkol pro pacienta: vedení záznamu o jídle, léčbě, pohybové aktivitě a mimořádných událostech po celou dobu monitorování glukózy (záznam odevzdá při odebrání senzoru k vyhodnocení). Cíle: - Kognitivní - pacient získá adekvátní znalosti o metodě a o nutnosti měření - Afektivní - pacient je ochoten přijímat nové vědomosti a zlepší svůj postoj k onemocnění Uvědomí si nutnost změny svého postoje k režimovým opatřením u DM. - Prostředí: edukační místnost Edukační metody: - Metody slovní: a) dialogické - rozhovor, diskuze, b) monologické – popis, vysvětlování, pro ověření pochopení tématu, zpětná vazba pomocí cílených otázek Edukační pomůcky: edukační materiál od výrobce senzoru, informační leták, edukační karty o stravování a pohybové aktivitě Struktura edukace 38 a) Edukační jednotka: Specifika ošetřovatelské péče u pacienta před CGM 15.9. 2016 (60 minut ) b) Edukační jednotka: Specifika ošetřovatelské péče po CGM 21.9. 2016 (45 minut) Časový harmonogram edukace a) Edukační jednotka: 15.9. 2016 od 8:30 – 9:30 (60 minut ) b) Edukační jednotka: 21.9. 2016 od 8:00 – 8:45 (45 minut) 4. FÁZE – REALIZACE 1. Edukační jednotka Téma edukace: Specifika ošetřovatelské péče před a během zavedení CGM Místo edukace: místnost edukující všeobecné sestry Časový harmonogram: 20.10. 2016 od 8:30 – 9:30 (60 minut ) Cíl: - Kognitivní – pacient je plně informován a má dostatek znalostí. - Afektivní – pacient si uvědomuje důležitost informací o nově metodě CGM. Forma: individuální Prostředí: edukační místnost diabetologické sestry (v ambulantním zařízení) – zajištěno soukromí, dostatek času Edukační metody: Metody slovní: - dialogické - rozhovor, diskuze, - monologické – popis, vysvětlování, zodpovězení otázek Edukační pomůcky: tištěný materiál od firmy senzoru, edukační leták se základními informacemi, informační leták, edukační karty o stravě a pohybové aktivitě Realizace 1. edukační jednotky Sestra vytvoří příjemné, ničím nerušené prostředí pro edukaci. Udělá vše pro psychickou pohodu pacienta. Důležitou roli zde hraje empatie edukující všeobecné sestry, 39 porozumění pacientovi, získání si jeho důvěry. Nechá dostatek času na otázky. Jako další proběhlo zavedení senzoru. Pacient požadoval zavedení senzoru do levé paže. Připraveny jsou pomůcky k zavedení senzoru. Senzor zaveden bez komplikací, přelepen voděodolnou náplastí. V případě problému, nejasností a pro doplnění informací domluvena telefonická konzultace s edukující všeobecnou sestrou nebo ošetřujícím lékařem. 2. Edukační jednotka Téma edukace: Specifika ošetřovatelské péče u pacienta po CGM Místo edukace: místnost edukující všeobecné sestry Časový harmonogram: 21.9. 2016 od 8:00 – 8:45 (45 minut) Realizace 2. edukační jednotky Pacient odevzdá sestře záznam o jídle, léčbě a činnostech při CGM. Sestra opatrně odebere elektrodu se senzorem z podkoží pacienta. Místo vpichu asepticky ošetří dezinfekcí, přelepí. Přes dokovací stanici spojí iPro senzor pro odebrání dat k PC. Spolu s pacientem sestra vpisuje údaje z pacientova záznamu do tabulky v PC programu CGM. Všechny záznamy se propojí v grafické a statistické údaje – grafické znázornění průběhu monitorování glukózy jednotlivých dnů. K dispozici jsou vyhotoveny 2 grafy: - záznam profilu od 15.9. – 21.9. 2016. 40 - denní porovnání o porovnání hodnot po jídle (snídaně, oběd, večeře) o denní souhrn Analýza po vyhodnocení PC záznamu se promítá do následných úprav v postupu léčby. Na závěr edukující všeobecná sestra probere s pacientem záznam o jídle, fyzické aktivitě a chování pacienta ve vztahu k léčbě a výsledkům monitorování glukózy, s upozorněním na možné alternativy chování pacienta, které ovlivnily průběh vlastních výsledků monitorování glukózy. To znamená, jak se promítly v grafickém znázornění CGM v PC programu jednotlivé dny v souvislosti s jídly, fyzickou aktivitou, samostatnou úpravou dávek inzulínu – s možností výhledu pacienta ke korekci vlastních chyb. Po ukončení této edukační jednotky pacient odchází k lékaři k vyhodnocení dat a další možnosti léčby. 5. FÁZE – VYHODNOCENÍ Edukační proces proběhl úspěšně. Bylo ověřeno kontrolními otázkami a dán dostatečný prostor k dotazům. Vyhodnocení metody CGM pomohly pacientovi získat představu o dalším postupu léčby, s výběrem alternativy a spolurozhodování o léčbě na příslušném diabetologickém pracovišti. Dále se seznámil s tím, jak strava a fyzická aktivita ovlivňují naměřené glykémie a jak může sám korigovat své chyby. V případě jakýchkoli obtíží byl předán kontakt pro okamžitou konzultaci. 41 4.3 Ošetřovatelský proces první a druhé fáze u pacientky B 1. FÁZE – POSOUZENÍ IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE PACIENTKY B Jméno: B Věk: 46 Rasa: europoidní (bílá) Vzdělání: vysokoškolské Pohlaví: žena Bydliště: Kladno Etnikum: slovanské (české) Zaměstnání: daňový poradce Anamnéza Základní dg E 10.9 – DM závislý na inzulínu bez komplikací, DM 1. typu . Nynější onemocnění - neuspokojivá kompenzace DM, hůře rozeznává hypoglykémie, které jsou nyní častější. Lékařem diabetologem indikovaná k CGM. DM 1. typu diagnostikován v dubnu 1991. Osobní anamnéza: běžné dětské nemoci. Alergická anamnéza: senná rýma, jarní trávy, pyly a roztoči Abusus: nekouří, alkohol příležitostně, kávu pije 3 denně, závislost na jiných látkách – neuvádí 42 Farmakologická anamnéza: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Lantus Solostar injekční roztok 100 IU/ml 10-0-12 Inzulín Humalog injekční roztok 100 IU/ml 8j-8j-8j Inzulín Tamalis tbl., p. o. 10 mg 1-0-0 Antihistaminikum Základní údaje: Tělesný stav obezita 1. stupně, která sebou nese zvýšené zdravotní riziko Mentální úroveň dobrá, orientovaná časem, místem i osobou Komunikace dobrá Zrak, sluch brýle na blízko i na dálku, sluch dobrý Řečový projev problém nenalezen Paměť krátkodobá i dlouhodobá paměť je v pořádku Motivace mírně váhavá Pozornost zájem o informace , pozorná Typové vlastnosti nevyhraněný flegmatik, sangvinik Vnímavost problém nenalezen, v pořádku Pohotovost reaguje pohotově Nálada dobrá Sebevědomí střední úroveň 43 Charakter mírně pasivní, přátelská, hovorná Poruchy myšlení myšlení jasné, logické Chování spolupracuje, přívětivá, klidná Učení styl – logické, systematické, auditivní , typ – emocionální Postoj ukazuje zájem získat nové informace, bariéry – narušený zrak´ UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II Posouzení ze dne 12. 10. 2016 Podpora zdraví Pacientka se dostavila do diabetologické ambulance z důvodu častějších hypoglykémií, které hůře rozpoznává při DM 1. typu. Dodržuje pravidelné preventivní prohlídky u svého praktického lékaře, pravidelně dochází do alergologické ambulance, gynekologické ambulance a k zubnímu lékaři. Svůj zdravotní stav se snaží udržovat, v rámci možností. Nesportuje, snaží se alespoň pravidelně chodit na procházky. Psychický stav pacientky je dobrý. Léčebný režim se snaží dodržovat, spolupracuje. Ošetřovatelský problém: problém nenalezen Priorita: - Výživa: Hmotnost ženy je 87 kg, výška 170 cm, BMI = 30,1. Jedná se o obezitu I.stupně. Pacientka se snaží stravovat správně konzumuje hodně zeleniny, ovoce jí málo. Díky velkému pracovnímu vytížení se stravuje velmi nepravidelně a někdy i v rychlém občerstvení. Snaží se dodržovat diabetickou dietu (9D), při minulé návštěvě bylo doporučeno omezit přísun sacharidů. Denně vypije 2 l tekutin, nejvíce minerální vody a ovocných čajů. Pacientka nekouří, alkohol pouze příležitostně, pije 3 kávy denně. Ošetřovatelský problém: obezita I.stupně 44 Priorita: střední Vylučování a výměna Pacientka neuvádí potíže s močením, stolice je pravidelná, 1x denně. Problémy s trávením nemá. Je dobře hydratována. Ošetřovatelský problém: problém nenalezen Priorita: Aktivita, odpočinek Pacientka nemá žádnou pohybovou aktivitu, nesportuje. Snaží se alespoň s manželem chodit na pravidelné procházky. Spí dobře asi 8 hodin denně. Ošetřovatelský problém: deficit pohybové aktivity Priorita: střední Percepce/kognice Pacientka je orientována místem, časem i osobou. Má dostatek vědomostí o DM, metodu CGM zná, senzor již měla zavedený. Přesto informace potřebuje doplnit. Ošetřovatelský problém: nedostatek informací o CGM, zavedeném senzoru a o rozpoznání hypoglykémií Priorita: střední Sebepercepce Pacientka je nevyhraněný flegmatik, spíše sangvinik, přátelská, komunikativní. Říká o sobě, že je váhavá. Znepokojuje ji, jak bude opět vypadat se zavedeným senzorem. Obává se reakce okolí na změněný vzhled. Ošetřovatelský problém: problém nenalezen Priorita: nízká Vztahy mezi rolemi 45 Žije s manželem v mezonetovém bytě v Kladně. Mají spolu syna a dceru, oba stále bydlí s rodiči, studují VŠ. Ošetřovatelský problém: problém nenalezen Priorita: Sexualita - reprodukce Heterosexuálka , reprodukce bez potíží, má syna a dceru Ošetřovatelský problém: problém nenalezen Priorita: Zvládání – tolerance zátěže Pacientka si nestěžuje na problémy se zátěží. Z rozhovoru je znát, že má strach a obavy z častějších hypoglykémií, které hůře rozpoznává a ví, že je to komplikace při DM, která je nebezpečná. Problémy zvládá sama, jinak je jí oporou manžel. Má alergii na jarní trávy, pyly a roztoče a v případě potíží ví, jak postupovat. Ošetřovatelský problém: obava, strach z náhlé změny zdravotního stavu - hypoglykémií Priorita: střední Životní principy Pacientka je spokojena se svým zaměstnáním i se svým osobním životem. Životní hodnoty a zdraví je pro ni prioritou, rodinu, přátele a peníze řadí na stejnou úroveň. Ošetřovatelský problém: problém nenalezen Priorita: Bezpečnost, ochrana - nelze hodnotit Komfort - nelze hodnotit Růst a vývoj Dospělá žena, růst a vývoj bez patologického nálezu. 46 Ošetřovatelský problém: problém nenalezen Priorita: Situační analýza ke dni 12.10. 2016 Dne 12.10. 2016 přichází v 9 hodin na plánovanou ambulantní kontrolu, kde jí bude aplikován senzor pro kontinuální měření glukózy. CGM indikováno lékařem diabetologem z důvodu nestabilních glykémií, které se projevují hypoglykémiemi, a které hůře rozpoznává při DM 1. typu. Senzor již měla z diagnostických důvodů zavedený. Její obava pramenila hlavně ze změny pohledu na své tělo a reakce okolí. Nyní se léčí v alergologické ambulanci s alergií na pyly, trávy, roztoče a sennou rýmu. Po příchodu do ambulance byl pacientce změřen TK 130/85 mmHg, P – 82/min, byla zvážena 87 kg, výška 170 cm, BMI pacienta 30,1. Dle BMI trpí obezitou I.stupně, což sebou nese zvýšené zdravotní riziko. U pacientky je k dispozici laboratorní vyšetření – biochemie, KO, moč chemicky + sediment. Po konzultaci u diabetologa odchází do edukační místnosti, kde byla provedena reedukace o metodě CGM a senzoru, protože tuto metodu již zná, bylo třeba pouze doplnit informace. Citlivým přístupem a motivací je pacientka získávána pro spolupráci. Závěrem byl senzor aplikován k týdenní monitoraci glukózy. Ošetřovatelské problémy pacientky jsou: - obezita I.stupně (BMI 30,1) - nestabilní glykémie - nedostatek informací - narušený obraz těla ¨ 4.4 Edukační proces u pacientky B 1. FÁZE - POSOUZENÍ Aby mohl být proveden edukační proces, bylo třeba zjistit, jaké informace musí být u pacientky doplněny. Pacientka metodu CGM znala, v minulosti již senzor měla zavedený. Kontinuální monitorace glukózy je pro ni zajímá, protože ví, že jí pomůže odhalit její problém, kterými jsou častější hypoglykémie. Nicméně vyjadřuje obavy ohledně umístění senzoru a zvláště jeho nutnost opětovného zavedení. Dobře spolupracuje. 47 2.FÁZE – DIAGNOSTIKA Stanovení edukačních diagnóz podle knihy Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace NANDA – International 2015 – 2017 a jejich uspořádání podle priority ke dni 12.10. 2016 Snaha zlepšit znalosti (00161) Doména 5. Percepce/Kognice Třída 4. Kognice Definice: vzorec kognitivních informací vztahujících se ke konkrétnímu tématu nebo k jejich získání, který dostačuje k dosažení zdravotních cílů a lze jej posílit. Určující znaky: Projevuje zájem učit se Deficit vědomostí: a) metodě CGM b) samotné aplikaci senzoru c) možnosti sprchování, koupání Deficit v postojích: obavy z možných komplikací Riziko nestabilní glykémie (00179) Doména 2. Výživa Třída 4. Metabolismus Definice: Náchylnost ke změně glykémie oproti normálnímu rozmezí, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: Průměrná denní fyzická aktivita je nižší, než je doporučená pro dané pohlaví a věk. Deficit vědomostí o dostatečné pohybové aktivitě, diabetické dietě a příznaků hypoglykémie Narušený obraz těla (00118) 48 Doména 6. Sebepercepce Třída 3. Obraz těla Definice: Zmatek v mentálním obrazu fyzického já Určující znaky: Negativní pocity ohledně vlastního těla Neverbální reakce na změnu těla (např. vzhled, stavbu nebo funkci). Deficit: pozitivní vnímání těla 3.FÁZE – PLÁNOVÁNÍ Podle diagnostiky byly stanoveny priority reedukačního procesu. Pacientka již z minula měla vědomosti o senzoru i jeho zavedení. Problémy byly hlavně ve skladbě jídelníčku a také v malé ochotě mít senzor na těle. Byly stanoveny 3 edukační jednotky – první reedukační, druhá a třetí základní a) Edukační jednotka: Opětovné vysvětlení důležitosti pohybové aktivity, správné životosprávy a příznaků hypoglykémie b) Edukační jednotka: Psychologická příprava před CGM c) Edukační jednotka: Specifika ošetřovatelské péče u pacientky po CGM. Časový harmonogram edukace: a) Edukační jednotka: 12.10. 2016 od 9,00 do 9,15 (15 minut) b) Edukační jednotka: 12.10. 2016 od 9,15 do 9,45 (30 minut) c) Edukační jednotka: 18.10. 2016 od 9,00 do 9,45 (45 minut) Cíle: - Kognitivní - pacientka prohloubí znalosti o správném stravování a o nutnosti redukce váhy. Porozumí nutnosti fyzické aktivity nad její současný rámec. - Afektivní - pacientka zvládne své pocity ohledně senzoru jako cizího tělesa, také bude vyrovnaná s dočasným vzhledem svého těla. Dále bude akceptovat nové hodnoty ve velmi blízké budoucnosti. Prostředí: edukační místnost 49 Edukační metody: - Metody slovní: a) dialogické - rozhovor, diskuze, b) monologické – popis, vysvětlování, zodpovězení otázek diskuze pro ověření pochopení tématu zpětná vazba, vysvětlení Edukační pomůcky: edukační materiál od výrobce senzoru, informační materiál, edukační kartu o stravě a vhodném pohybu 4. FÁZE – REALIZACE 1. a 2.edukační jednotka Téma edukace: Specifika ošetřovatelské péče před zavedením senzoru, opětovné vysvětlení důležitosti pohybové aktivity, správné životosprávy a příznaků hypoglykémie Cíl: Kognitivní - pacientka má znalosti, které jí pomohou v lepším příjmu potravin. Je schopna vysvětlit, proč musí dodržovat denní limit sacharidů. Pacientka ví, které pohybové aktivity jsou vhodné pro její věk a netrénované tělo. Afektivní – pacientka snese umístění senzoru na těle bez větších psychických problémů. Forma: individuální Prostředí: místnost edukující všeobecné sestry. Sestra zajistí soukromí a dostatek času. Edukační metody: - Metody slovní: a) dialogické - rozhovor, diskuze, b) monologické – popis, vysvětlování, pro ověření pochopení tématu zpětná vazba , vysvětlování Edukační pomůcky: edukační materiál od výrobce senzoru, informační leták, edukační karty o stravě a vhodném pohybu Realizace 1. a 2. edukační jednotky (45 min) 50 Sestra vytvoří příjemné, ničím nerušené prostředí pro edukaci. Udělá vše pro psychickou pohodu pacientky. Důležitou roli zde hraje empatie edukující všeobecné sestry, porozumění pacientce, získání si její důvěry. Nechá dostatek času na otázky. Edukující všeobecná sestra postupuje velmi citlivě, nenaléhá, pacientku motivuje ke změně životosprávy. Zjišťuje, zda pacientka někdy využila možnosti pohovoru s nutriční terapeutkou ohledně pomoci při redukci váhy. Dále doporučuje vhodnou fyzickou aktivitu např. rychlejší chůzi, chůze s holemi, plavání nebo tanec. Snaží se pacientku přesvědčit o vhodnosti zavedení senzoru a zbavit ji psychických obav z aplikace CGM. Pacientka požadovala zavedení do pravé paže. Senzor zaveden bez komplikací, přelepen voděodolnou náplastí. V případě problému, nejasností a pro doplnění informací domluvena telefonická konzultace s edukující všeobecnou sestrou nebo ošetřujícím lékařem. Realizace 3. edukační jednotky Místo edukace: místnost edukační sestry Časový harmonogram: 18.10. 2016 od 9,00 do 9,45 (45 minut) Pacientka odevzdá sestře záznam o jídle, léčbě a činnostech při CGM. Sestra opatrně odebere elektrodu se senzorem z podkoží pacienta. Místo vpichu asepticky ošetří dezinfekcí, přelepí. Přes dokovací stanici spojí iPro senzor pro odebrání dat k PC. Spolu s pacientkou sestra vpisuje údaje do tabulky v PC programu CGM. Všechny záznamy se propojí v grafické a statistické údaje – grafické znázornění průběhu monitorování glukózy jednotlivých dnů. K dispozici jsou vyhotoveny 4 grafy: - záznam profilu od 12.10. – 18.10. 2016 51 a) denní porovnání a) porovnání hodnot po jídle (snídaně, oběd, večeře) b) denní souhrn Analýza po vyhodnocení PC záznamu se promítá do následných úprav v postupu léčby. Z analýzy vyplývá, že pacientka má nejvíce obtíží se zvládnutím glykémií v odpoledních a večerních hodinách, proto je nutné upravit dietu, přidat pohybovou aktivitu s cílem postupného snižování hmotnosti a zaměřit se na pravidelnější režim. Tím lze předejít možným dalším komplikacím jako jsou hypertenze a hypercholesterolémie a zlepšit celkově kompenzaci diabetu. Pacientka akceptovala nutnost opakování monitorace glykémií pomocí CGM a sledování změn po úpravě režimu. 5. FÁZE – VYHODNOCENÍ Edukační proces proběhl úspěšně. Bylo ověřeno kontrolními otázkami a byl dán dostatečný prostor k otázkám. Pacientka si uvědomila chyby a nedostatky, jak v diabetické dietě a režimu, tak i v nezbytnosti pohybové aktivity, které jsou základem léčby diabetu. Při závěrečném vyhodnocení pacientka ocenila hlavně empatii, kterou sestra projevila při 1. a 2. edukační jednotce. Dle jejích slov další opakování monitorace glykémie pomocí CGM již pro ni nebude takovou psychickou zátěží a víc 52 se zaměří na zlepšení svého zdravotního stavu a tím také na zamezení vzniku komplikací. V případě jakýchkoli obtíží byl předán kontakt pro okamžitou konzultaci. 5 Zhodnocení edukace v klinické diabetologické praxi Přínosem pro pacienty je utřídění informaci z týdenní monitorace na základě grafu CGM o vhodných potravinách, o důležitosti pitného režimu o pohybové aktivitě. To vše lze jednoduše vyhodnotit z přiloženého grafu. Pacient si během monitorace CGM může vyzkoušet různé pohybové aktivity a různé stravovací prohřešky a zjistit, jaký mají vliv na jeho glykémie a tím předejít nebezpečným hypoglykémiím. Vyplněné deníky, které jsou v příloze bakalářské práce jsou vzorem pro další pacienty, kteří se podrobí metodě CGM a budou to potřebovat. Edukační materiál spolu s kartami o pohybové aktivitě a o stravování pacienta mohou sloužit jako odrazový můstek pro potřeby dalších pacientů. Přínosem pro všeobecnou sestru je kontinuální monitorování glukózy, tím, že nemocnému umožní docílit velmi těsnou kompenzaci diabetu a vyhnout se hypoglykemiím, které doprovázejí konvenční léčbu. Novým moderním a specifickým aspektem při poskytování uvedené léčby jsou rychle se rozvíjející technologie (elektronizace, digitalizace, PC, přenos dat, video komunikace atd.) využívané v diagnostice, dokumentaci poskytované péče, komunikaci v týmu a zejména s nemocnými. Uvedením této moderní léčby do klinické praxe vzniká situace vynucující si novou organizaci práce, přerozdělení kompetencí v týmu, včetně adekvátního přístrojového vybavení pracoviště. Nejvýrazněji je to možné ilustrovat u kategorie specializovaná sestra s novým typem vzdělání, která by měla převzít nové netradiční úseky poskytování této vysoce specializované diabetologické léčby a stát se tak pracovníkem s klíčovou rolí, která - samostatně edukuje vše, co se týče funkce používané techniky (IP, senzor), softweru vyhodnocujícího monitorované funkce , zavádí senzor - samostatně komunikuje pomocí moderní internetové a PC techniky s nemocným vyhodnocuje výsledky kontinuální monitorace glukózy, atd.. - provádí sama řešení standardních situací, nestandardní situace pak řeší s lékařem - vede samostatně nutnou administrativu a dokumentaci, připravuje poukazy na specializovaný zdravotní materiál, připravuje žádanky na odborná vyšetření mimo diabetologické centrum a komunikuje s pojišťovnou. Pro všeobecnou sestru je tato metoda názornější při vysvětlování potřeb úpravy denního režimu pacienta. Využívá barevného grafu CGM, tištěných, názorných, barevných a edukačních materiálů vytvořených k bakalářské práci. Edukující všeobecná 53 sestra může využít vzorového grafu, na kterém nejsou iniciály pacienta pro ukázku úplně novému pacientovi. Edukační karty a informační leták jsou pomocníci pro rychlé, přehledné, snadné a názorné edukace pro nové pacienty, u kterých se zvažuje o možnosti kontinuální monitorace. Přínosem pro lékaře je snadnější- indikace vhodného systému léčby s využitím monitorace glukózy. Řeší nestandardní problémy týkající se zejména průběhu léčby (akutní komplikace, záněty, infekce, psychické potíže atd.), hodnotí výsledky léčby, navrhuje její zásadní úpravy a změny, je zbaven administrativy a věnuje se pouze odborné činnosti. Pro lékaře je tato metoda cennou informací o nerozpoznaných hypo nebo hyperglykemiích. Pacienti i lékař názorně vidí vliv celodenního režimu. Lékař může zkontrolovat i naměřené hodnoty glykémií z krve pacienta glukometrem. Dále může vyhodnotit variabilitu onemocnění. Přínosem pro rodinné příslušníky pacientů je ukázka pomocí grafů. Z nich je názorně vidět, jak reaguje glykemie na přijatou stravu (buchta versus zelenina) nebo na fyzickou aktivitu (práce na zahradě versus sledování televize). Při prohlížení grafů rodinní příslušníci lépe chápou podstatu onemocnění. 5.1 Doporučení pro praxi Doporučení pro sestry - Informace, které vám pacient poskytne jsou důvěrné - Mějte přehled o vědomostech pacienta - Berte zřetel na jeho hodnoty a životní styl a uvědomte si, že pacient není odborník a nemusí rozumět všemu, co mu říkáte - Využívejte edukačního materiálu a praktických ukázek - Vyzkoušejte si pacienta - Docházejte na konference a semináře týkajících se novinek v diabetologii - Dbejte na celoživotní vzdělávání Doporučení pro pacienty - Dodržujte předepsané pokyny tzn. předepsanou léčbu, dietu a pohybovou aktivitu - Řekněte si o edukační materiály, při výskytu komplikací můžete kontaktovat help linku, edukující všeobecnou sestru nebo lékaře - Pokud máte jakékoliv dotazy, ptejte se Doporučení pro management zdravotnického zařízení a) zabezpečte kvalitní vybavení příslušnou technikou, PC, a video komunikací po 24 hodin 54 b) přerozdělte kompetence směrem k sestrám znamená zvýšení počtu specializovaných sester a umožní snížit počet lékařských míst, v týmu by měl být i technik, zajištující trvalou funkci potřebné hodnotící, a komunikační techniky c) Uveďte informace o metodě CGM na vašich webových stránkách d) Zajistěte vhodné a dobře vybavené edukační zázemí e) Zajistěte dostatek kvalifikovaného zdravotnického personálu f) Dejte prostor zdravotnickému personálu k získávání nových vědomostí a zkušeností g) Zajistěte vhodnou motivaci zdravotnického personálu 55 ZÁVĚR Teoretická část této bakalářské práce měla čtenáře zasvětit do kontinuálního měření glykémie, metody v diabetologii poměrně nové a výjimečné. Byla zde zdůrazněna i role edukující všeobecné sestry, jejího fundovaného i lidského přístupu k pacientům.. Cílem bakalářské práce bylo poukázat na nutnost edukace pacientů před, během a po kontinuálnímu měření glykémie. Teoretická část této bakalářské práce měla čtenáře zasvětit do kontinuálního měření glykémie, metody v diabetologii poměrně nové a výjimečné. Byla zde zdůrazněna i role edukující všeobecné sestry, jejího fundovaného i lidského přístupu k pacientům. Jedná se o novou specializaci u všeobecné sestry, s novým typem vzdělání, která by měla převzít nové netradiční úseky poskytování této vysoce specializované diabetologické léčby a stát se tak pracovníkem s klíčovou rolí. Cílem praktické části bylo naplánovat a realizovat edukační proces pacientů s kontinuální monitorací glykémie. Vzhledem k deficitu znalostí obou pacientů, kteří byli indikováni ke kontinuální monitoraci glukózy, byl edukační proces rozšířen na více edukačních jednotek, které popisují průběh před, během a po CGM. Podle odborné literatury byl edukační proces rozpracován tak, aby vyhovoval potřebám pacientů. Stanovené cíle byly zhodnoceny jako splněné, pacienti získali informace a vědomosti o kontinuální monitoraci glykémie, životosprávě a vhodné pohybové aktivitě. Pacientům byl zavedený týdenní senzor přínosem, protože odhalil jejich problémy při diabetu. 56 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 400 Bad Request. Neuropatická bolest, Chronická bolest, Neuropatie, Diabetická noha – MDM Centrum|Úvod [online].Dostupné z: [http://www.mdmcentrum.com/lekari/casopisroč. 12/2009 -diabetologie htm]. BÁRTLOVÁ, Sylva a MARKOVÁ Marie, 2008 – Role sestry specialistky Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, ISBN 978-80- 7013-488-7 Benkhadra K, Alahdab F, Tamhane S, Wang Z, Prokop LJ, Hirsch IB, Raccah D, Riveline JP, Kordonouri O, Murad MH.: Real-time continuous glucose monitoring in type 1 diabetes: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf). 2016 Dec 15. doi: 10.1111/cen.13290. [Epub ahead of print] Blumer I, Clement M.: Type 2 Diabetes, Hypoglycemia, and Basal Insulins: Ongoing Challenges. Clin Ther. 2016 Nov 18. pii: S0149-2918(16)30779-2. doi: 10.1016/j.clinthera.2016.09.020. [Epub ahead of print] Review. Česká asociace sester (online). Česká asociace sester 20,12 [cit. 5. Listopadu 2014] [http://www.cnna.cz/tiskoviny/eticky kodex icn 2012 pdf] Česká diabetologická společnost. Česká diabetologická společnost [online]. Copyright © 2017 Česká diabetologická společnost [cit. http://www.diab.czhttp://www.diab.cz] Česká republika, 2011 Zákon č. 372 ze 6. listopadu 2011, o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů V: Sbírka zákonů České republiky 4730-4801. ISSN 1211- 1244. Dostupné z [http://ftp.aspi.cz/opispdf/2011. pdf] Česká republika, 2011 Zákon č. 373 ze dne 6. listopadu 2011, o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů V: Sbírka zákonů České republiky, 4730-4801. ISSN 1211- 1244. Dostupné z [http://ftp.aspi.cz/opispdf/2011. pdf] DUŠOVÁ, Bohdana Edukace v ošetřovatelství II. Část (online). Ostrava: (cit. 18. listopadu 2014 ). Dostupné z [http://projekty.osu.cz/mentor/III-edukace.pdf] JUŘENÍKOVÁ, Petra, 2010 Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada Publishing, ISBN 978-80-247-2171-2. HALUZÍK, Martin,2011, Průvodce léčbou diabetu 2. typu pro internisty, Praha: Mladá fronta ISBN 978-80-204-2405-1 HELUS, Zdeněk, 2011 – Úvod do psychologie Praha: Grada Publishing ISBN: 802-47- 3030-5 57 Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR; American Diabetes Association (ADA).; European Association for the Study of Diabetes (EASD): Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. doi: 10.2337/dc12-0413. Review. JIRKOVSKÁ Alexandra, 2014, Jak si kontrolovat a zvládat diabetes, Praha: Mladá fronta ISBN 178-80-204-3246-9 KAŠÁKOVÁ, Eva, VOKURKA, Martin, HUGO, Jan, 2015 Výkladový slovník pro zdravotní sestry, Praha: Maxdorf s.r.o. ISBN978-80-7345-424-1 Lékařské listy - Archiv - ZDN. zdravi.euro.cz - Zdravotnictví a medicína [online]. Dostupné z: [http://zdravi.euro.cz/archiv/priloha-lekarske-listy/?id=3598] (Lékařské listy 4/2009) Lékařské listy - Archiv - ZDN. zdravi.euro.cz - Zdravotnictví a medicína [online]. Dostupné z: [http://zdravi.euro.cz/archiv/priloha-lekarske-listy/?id=3813] (Lékařské listy 3/2012) [https://www.medtronic-diabetes.cz/] [http://www.mf.cz/produkty/zdravotnictvi-a-medicina/] NANDA – INTERNATIONAL, 2015 – Ošetřovatelské diagnózy, Definice a klasifikace 2015 – 2017, Praha: Grada ISBN 978-80-247-4328-8 NAVRÁTIL Leoš a kolektiv, 2008, Vnitřní lékařství, Praha: Grada Publishing, ISBN 978-80-247-2319-8 NĚMCOVÁ, Jitka a kolektiv, 2015. Skripta k předmětům Seminář k bakalářské práci. Třetí vydání. Praha – Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. ISBN 978-80-904955-9-3. [online]. Copyright © 2017 [cit. 03.03.2017]. Dostupné z: [http://www.edukafarm.cz] [online]. Dostupné z: [http://ttp://www.remedia.cz/Archiv-rocniku/Rocnik-2012/1- 2012/e-1dQ-1dR.magissue.aspxttp://] 58 RYBKA Jaroslav a kolektiv, 2006 – Diabetologie pro sestry Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 80-247-1612-7 SVĚRÁKOVÁ, Marcela, 20123 Edukační činnost sestry, Praha: Galén ISBN 978-80- 7262-845-2. ŠAFRÁNKOVÁ Alena, NEJEDLÁ Marie, 2006 – Interní ošetřovatelství II, Praha: Grada Publishing, ISBN 80-247-1777-8 [http://www.uzis.cz//publikace/zdravotnicka-rocenka-ceske-republiky-2012], ISBN 978- 80-7472-083-3 [http://www.uzis.cz/node/7693//www.uzis.cz ( Zdravotní ročenka, 2015)], ISSN 1210-9991 (0514 – 2431) VOKURKA Martin, HUGO Jan, 2009 – Velký lékařský slovník 9. aktualizované. Vydání, Praha: Maxdorf ISBN 978-80-7345-202-5 PŘÍLOHY Příloha 1 – Informovaný souhlas pacienta I Příloha 2 – Návod pro pacienty s CGM II Příloha 3 – Popis zavaděče, přijímače, vysílače III Příloha 4 – Pomůcky k zavedení senzoru IV Příloha 5 - Informační leták pro pacienty s CGM V Příloha 6 – Edukační karta o stravování VI Příloha 7 – Edukační karta o pohybové aktivitě VII Příloha 8 – Deník pacientů VIII Příloha 9 - Graf pacienta A IX Příloha 10 - Graf pacienta B X Příloha 11 – Rešeršní strategie XI Příloha 1 – Informovaný souhlas pacienta s CGM Zdroj: Endokrinologický ústav, 2016 Příloha 2 – Návod pro pacienty s CGM Zdroj: Medtronic, 2016 Příloha 3 – Popis zavaděče, přijímače, vysílače a dokovací stanice Zavaděč one - press Elektroda na jedno použití Senzor Senzor s adaptérem pro přenos dat Zdroj: Franková, 2016 Příloha 4 – Pomůcky k zavedení senzoru Zdroj: Franková, 2016 Příloha 5 - Informační leták pro pacienty s CGM INFORMACE PRO PACIENTA S KONTINUÁLNÍ MONITORACÍ (JEDNÁ SE O SENZOR, KTERÝ U PACIENTA ZAZNAMENÁVÁ CELÝCH 24 HODIN A 7 DNÍ V TÝDNU HODNOTY GLUKÓZY) - SNADNÉ A RYCHLÉ ZAVÁDĚNÍ - BEZBOLESTNÉ - NEOMEZUJE PACIENTA V BĚŽNÉM ŽIVOTĚ (ZAMĚSTNÁNÍ, SPORT, PLAVÁNÍ) - VČAS ODHALÍ HYPOGLYKÉMII NEBO HYPERGLYKÉMII - APLIKACE NA 1 TÝDEN - PŘÍSTROJ ZAZNAMENÁ PŘIBLIŽNĚ 1000 MĚŘENÍ - ÚHRADA POJIŠŤOVNOU 4X ROČNĚ - NÁSLEDNĚ HRADÍ POJIŠŤOVNA 75%, SPOLUÚČAST PACIENTA 25% Obr.1: zavedený senzor v paži pacienta Obr. 2: zavaděč one - press Obr. 3: senzor s adaptérem pro přenos dat Obr.4: elektroda na jedno použití Tento informační leták vznikl při studiu na VŠ Zdravotnické, Duškova 7, Praha 5 a je součástí bakalářské práce Zdroj : Franková, 2016 Příloha 6 – Edukační karta o stravování Tato edukační karta vznikla při studiu na VŠ Zdravotnické, Duškova 7, Praha 5 a je součástí bakalářské práce Zdroj: Franková, 2017 Příloha 7 – Edukační karta o pohybové aktivitě Tato edukační karta vznikla při studiu na VŠ Zdravotnické, Duškova 7, Praha 5 a je součástí bakalářské práce Zdroj: Franková, 2017 Příloha 8 – Deníky pacientů Zdroj: Endokrinologický ústav, 2016 Zdroj: Endokrinologický ústav, 2016 Příloha 9 - Graf pacienta A Zdroj: Endokrinologický ústav, 2016 Příloha 10 - Graf pacienta B Zdroj: Endokrinologický ústav, 2016 Příloha 11 – Protokol o rešeršní strategii Jazykové vymezení: Čeština, angličtina Klíčová slova v češtině: Glykemie; selfmonitoring glykémie, kontinuální měření glykémie Rešeršní strategie: je kombinací různých způsobů hledání - neváže se pouze na klíčová slova, klíčová slova (= deskriptory MeSH) u jednotlivých citací naleznete v kolonce „DE“ EXP před deskriptorem = hierarchicky nadřazený pojem, jehož zadáním se vyhledají i pojmy podřazené Čerpáno z odborných knih, sborníků, článků. Byla využita česká báze dat - Bibliographia medica Čechoslovaca v systému Medvik (8 záznamů monografií a 92 článků a kapitol). Zahraniční zdroj – ošetřovatelská báze dat Cinahl – 6 záznamů (3 plné texty). Dále bylo čerpáno – Theses registr vysokoškolských kvalifikačních prací, Google Scholar, Google. Zpracovala PhDr. L. Golanová, NLK 11. 10. 2016.