Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S PERKUTÁNNÍ ENDOSKOPICKOU GASTROSTOMIÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MARKÉTA HLA VÍNKOVÁ, DiS. Praha 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S PERKUTÁNNÍ ENDOSKOPICKOU GASTROSTOMIÍ Bakalářská práce MARKÉTA HLA VÍNKOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Růžena Vitásková, PhD Praha 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00, Hlavinková Markéta 3VS2 Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 14. 10. 2016 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta s perkutánní endoskopickou gastrostomií The Nursing Process in a Patient with Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Růžena Vitásková, PhD. Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH V Praze dne: 25. 10. 2016 7 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. rektorka I 7 • PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 5. 2017 podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce Mgr. Růženě Vitáskové, Ph.D. za odborné vedení, trpělivost a ochotu, kterou mi v průběhu zpracování bakalářské práce věnovala. ABSTRAKT HLA VÍNKOVÁ, Markéta. Ošetřovatelský proces u pacienta s perkutánní endoskopickou gastrostomií. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: Mgr. Růžena Vitásková, Ph.D. Praha. 2017. 69 s. Název bakalářské práce je „Ošetřovatelský proces u pacienta s perkutánní endoskopickou gastrostomií". Hlavním cílem je přiblížit problematiku perkutánní endoskopické gastrostomie a charakterizovat ošetřovatelský proces na konkrétním případu. Bakalářská práce se skládá ze dvou částí, teoretické a praktické. Teoretická část práce se zabývá historií nutriční léčby, definuje pojmy jako je výživa, malnutrice, enterální výživa, perkutánní endoskopická gastrostomie. Poukazuje na výhody, kontraindikace enterální výživy. Dále seznamuje s možnými cestami přívodu výživy. Zaměřuje se na perkutánní endoskopickou gastrostomií, kde objasňuje, z jakého důvodu se gastrostomie zavádí a proč se v některých případech nesmí tato metoda používat. Také informuje o možných způsobech zavedení a ošetřování perkutánní endoskopické gastrostomie. Praktická část se zabývá ošetřovatelským procesem u pacientky, které je založena perkutánní endoskopická výživa z důvodu neschopnosti přijímat potravu perorálně. Ošetřovatelský proces je realizován v průběhu hospitalizace pacientky na anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Všechny informace jsou získány ze zdravotnické dokumentace, od rodiny, lékaře i z pozorování. V závěru práce se nachází doporučení pro praxi, ke kterému je vytvořená praktická příručka pro sestru s názvem Jak pečovat o PEG. Klíčová slova Endoskopie. Gastrostomie. Ošetřovatelský proces. Perkutánní endoskopická gastrostomie. Výživa. ABSTRACT HLAVÍNKOVÁ, Markéta. The nursing process in a patient with percutaneous endoscopic gastrostomy. Medical College. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: Mgr. Růžena Vitásková, Ph.D. Prague. 2016. 69 pages. The title of the bachelor thesis is "Nursing procedures at a patient with percutaneous endoscopic gastrostomy". The main goal is to approach the subject matter of percutaneous endoscopic gastrostomy and to characterize the nursing procedures on a particular case. Bachelor thesis consists of two parts, theoretical and practical. The theoretical part concerns the history of nutritional treatment, defines concepts such as nutrition, malnutrition, enteral nutrition, percutaneous endoscopic gastrostomy. It covers the benefits of contraindicating enteral nutrition. It also introduces possible ways of feeding. It focuses on percutaneous endoscopic gastrostomy, where clarify reasons of gastrostomy's adaption and why it must not be used in some cases. It also informs about possible ways of implementation and care of percutaneous endoscopic gastrostomy. The practical part concerns the nursing process in a patient who has percutaneous endoscopic nutrition due to inability to receive food orally. The nursing process is carried out during the patient's hospitalization at the anesthesiology-resuscitation department. All information is obtained from medical records, from family, doctors and observation. In the end of the thesis is a practical recommendation. As a result of those is created a practical handbook for a nurse called How to Take Care of PEG. Keywords Endoscopy. Gastrostomy. Nursing process. Nutrition. Percutaneous endoscopic gastrostomy. PŘEDMLUVA Cílem této práce je seznámit s problematikou výživy pacientů a poukázat na možnosti, jakými způsoby lze nahradit perorální příjem, konkrétně perkutánní endoskopickou gastrostomií. Popsat specifika péče u pacienta s touto stomií a aplikovat teoretické informace na konkrétním případu s použitím ošetřovatelského procesu. Výběr tématu byl ovlivněn řadou okolností. Především nedostatečnou teoretickou znalostí a praktickou zkušeností s ošetřováním nemocného s perkutánní endoskopickou gastrostomií. Dále skutečnost, že je tento způsob stále více využíván v zajištění výživy nemocných, ale především ověření nabytých vědomostí a dovedností v praxi a přispění ke sjednocení péče o PEG. Výsledný výstupem práce je vytvoření letáku, kde jsou shrnuty základní zásady péče o PEG. Tento materiál je možno použít jako základní zdroj informací pro zdravotnický personál, který zkušenosti s touto pomůckou nabývá a také pro studenty zdravotnických škol. Zdroje pro tvorbu práce byly zejména knižní, časopisové ale i internetové. Pro praktickou část zdrojem byla ošetřovatelská dokumentace, lékař, vlastní poznatky a rodina pacientky. OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD....................................................................................................-20 1 HISTORIE NUTRIČNÍ LÉČBY..................................................- 22 2 VÝŽIVA..........................................................................................- 25 2.1 PORUCHY VÝŽIVY.............................................................-25 2.2 PŘÍJEM POTRAVY...............................................................- 26 2.3 INDIKACE A KONTRAINDIKACE ENTERÁLNÍ VÝŽIVY.............................................................................................- 29 3 PERKUTÁNNÍ ENDOSKOPICKÁ GASTROSTOMIE..........- 31 3.1 INDIKACE A KONTRAINDIKACE PERKUTÁNNÍ GASTROSTOMIE............................................................................- 31 3.2 PŘÍPRAVA PACIENTA PŘED VÝKONEM......................- 32 3.3 ZAVEDENÍ PERKUTÁNNÍ ENDOSKOPIE......................- 33 3.4 KOMPLIKACE.......................................................................- 35 3.5 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE..........................- 36 3.5.1 REŽIMY APLIKACE VÝŽIVY.....................................- 37 3.5.2 ODSTRANĚNÍ PERKUTÁNNÍ GASTROSTOMIE.... - 38 3.6 PROSTŘEDKY ENTERÁLNÍ VÝŽIVY..............................- 39 3.7 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES...........................................- 39 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S PERKUTÁNÍ ENDOSKOPICKOU GASTROSTOMIÍ...........................................- 41 4.1 ANAMNÉZA............................................................................- 42 4.2 LÉČBA.....................................................................................- 45 4.3 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU................................- 48 4.4 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ.........- 52 4.5 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ PÉČE O PERKUTÁNNÍ ENDOSKOPICKOU GASTROSTOMIÍ........................................- 63 5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.......................................................- 65 - ZÁVER..................................................................................................- 66 - SEZNAM POUŽITÉ LITERATÚRY................................................- 66 - PRÍLOHY SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Medikace pacientky k 15. 12. 2016..........................................................- 44 - Tabulka 2 Intravenózni a subkutánní léčiva..............................................................- 46 - Tabulka 3 Per os léčiva:.............................................................................................- 47 - Tabulka 4 Objektivní údaje........................................................................................- 48 - SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK INR ................................. international normalized ratio (mezinárodní normalizovaný poměr) EKG..................................elektrokardiogram EMG.................................elektromyografie LDN..................................léčebna dlouhodobě nemocných OGS...................................orogastrická sonda PAD...................................perorální antidiabetika PEG...................................perkutánní endoskopická gastrostomie UPV...................................umělá plícní ventilace (VOKURKA a kol., 2010) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Ascites - chorobné nahromadění tekutiny v břišní dutině Albumin - hlavní bílkovina lidské krve Analgosedace - je medikamentózne navozený stav, jehož cílem je útlum bolesti a zklidnění pacienta Anestézie - znecitlivení Aspirace - vdechnutí cizího tělesa nebo tekutiny do dolních dýchacích cest Atrofie - zmenšení Benigní - nezhoubné Cerebropatie - organické poškození mozku Crohnova nemoc - zánětlivé střevní onemocnění Cystická fibróza - autozomálně recesivně dědičné onemocnění žláz se zevní sekrecí Dekubitus - proleženina Diabetes - cukrovka Diafanoskopie - prosvícení Dislokace - posunutí, přemístění Drenáž - odvádění Duodenum - dvanácterník Endotoxin - látka obsažená ve stěně gramnegativních bakterií Eroze - oděrka Gastroezofageální reflux - žaludeční reflux, při němž dochází k pronikání kyselého žaludečního obsahu zpět do jícnu Gastroskopie - lékařská vyšetřovací metoda, která využívá optického přístroje -endoskopu k vyšetření horní části zažívacího traktu Gastrostomie - vyústění žaludku Huntingtonova choroba - vzácné dědičné neurodegenerativní onemocnění mozku Intolerance - nesnášenlivost Intravenózni - do žíly Jejunostomie - vyústění lačníku Karcinomatóza - nádorový rozsev Klyzma - vpravení tekutiny konečníkem do tlustého střeva. Laktóza - mléčný cukr Larynx - hrtan Malabsorpce - porucha vstřebávání živin Maligní - nezhoubný Maltodextrin - oligosacharid, potravinová přídatná látka Mechanický ileus - střevní neprůchodnost z důvodu překážky Obturace - ucpání, uzavření Oligomerní - nízkomolekulární polymer složený z několika strukturních jednotek Orofaciální - oblast úst a obličeje Pankreatitida - zánět slinivky břišní Paralytický ileus - celkové ochabnutí střeva, které se přestane pohybovat Perforace - proděravění Perioperativní - období kolem operačního výkonu Perkutánní - skrz kůži Premedikace - podání určitých léků před operačním výkonem Pulsní oxymetr - přístroj sloužící k měření saturace Pylorus - vrátník Rektum - konečník Resorpce - vstřebávání Respirační - dýchací Saturace - nasycení krve kyslíkem Skiaskopie - rentgenové vyšetření, prosvěcování, při němž se prosvícená část těla přímo pozoruje na obrazovce Stenóza - zúžení Toxický megakolon - extrémní rozšíření tračníku spojené s rizikem otravy krve Trombocyty - krevní destičky Tumor - nádor (VOKURKA a kol., 2010) ÚVOD Příjem potravy je základní biologickou potřebou člověka. Mnohdy je tato potřeba podceňována nebo různě zkoušena. Na světě se nacházejí různé typy lidí, jedni si stravu rádi dopřávají, mnohdy až příliš a nekladnou žádný důraz na vyváženou skladbu potravin, druzí zase raději stravu odmítají, aby snížili svoji tělesnou hmotnost. Často si vůbec neuvědomují, že jejich tělo bez příjmu potravy, stejně jako při zvýšeném přijmu potravy trpí a že si tím mohou ublížit. Existují situace, kdy jedinec nemůže přijímat z různých důvodů potravu ústy Tím důvodem bývá většinou nemoc. V současné době, díky rozvoji a možnostem medicíny, je možné zajistit přívod stravy hned dvěma způsoby. Jedná se o parenterální přívod stravy (nitrožilní podání) a enterální (aplikace živin do trávicího traktu pomocí vstupů do žaludku nebo střeva). Jednou z těchto možností je Perkutánní endoskopická gastrostomie, dále jen PEG. Jedná se o dočasný zákrok, který umožňuje aplikaci stravy sondou přímo do žaludku. Metoda je využívaná u pacientů s překážkou nebo poruchou funkce v oblasti dutiny ústní, hltanu nebo jícnu. Často se jedná o závažná, například onkologická onemocnění. Další důležitou oblastí pro použití PEGje dlouhodobá intenzivní péče, kdy aplikace stravy touto cestou umožňuje podpořit a využít funkci zažívacího systému. Tento způsob podávání stravy lze využít, jak v nemocničním zařízením, tak u nemocných v domácí péči. Tato práce je zaměřena právě na PEG a řeší především ošetřovatelskou péči o tento invazivní vstup v intenzivní péči. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Shrnout základní informace o historii nutriční léčby. Cíl 2: Popsat a shrnout základní informace o perkutánní endoskopické gastrostomii. Cíl 3: Poukázat na komplikace a specifika péče u perkutánní endoskopické gastrostomie. -20- Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Vypracovat ošetřovatelský proces u konkrétní pacientky a zhodnotit její stav. Vstupní literatura SYSEL, Dušan, Hana BELEJOVÁ a Oto MASÁR, 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu, vyd. 1. Brno: Tribun EU. ISBN 978-80-7399-289-7. VYTEJCKOVA, Renata, 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II. speciální část. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3420-0. ZADÁK, Zdeněk., 2008. Výživa v intenzivní péči. 2., rozš. a aktualiz. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2844-5. Popis rešeršní strategie Odborné publikace, které byly využity pro tvorbu bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s perkutánní endoskopickou gastrostomií, byly vyhledávány v časovém období srpen 2016 až leden 2017. Pro vyhledávání byl využitý katalog Národní lékařské knihovny, jednotná informační brána, souborný katalog ČR, Databáze vysokoškolských prací a Online katalog NCO NZO. V jazyce českém byla zvolena tato klíčová slova: endoskopie, gastrostomie, ošetřovatelský proces, perkutánní endoskopická gastrostomie, výživa. V anglickém jazyce byla zvolena stejná slova: endoscopy, gastrostomy, nursing process, nutrition, percutaneous endoscopic gastrostomy. Hlavní kritéria pro zařazení dohledaných článků do zpracovávání bakalářské přehledové práce byla: plno text odborné publikace, tematicky odpovídající stanoveným cílům bakalářské práce, v českém, slovenském nebo anglickém jazyce, vydaný odbornými recenzovanými periodiky v časovém období 2007 až současnost. Vyřazovacími kritérii byla obsahová nekompatibilita se stanovenými cíli bakalářské práce nebo duplicitní nález publikace. -21- 1 HISTORIE NUTRIČNÍ LÉČBY Historie nutriční léčby spadá až do starověkého Egypta a Řecka. Terapie byla prováděna pomocí různých aplikátorů, které se vyráběly z dostupných materiálů. Aplikátory se zaváděly do konečníku a pomocí klyzmatu se vpravovaly různé výživové směsi, jako například slepičí nebo obilný vývar, víno, mléko nebo vejce. Nutriční léčbu využívali u závažných stavů k obnovení zdraví. Až do druhé světové války bylo rektum používáno jako přístupová cesta pro enterální výživu. V roce 1598 byly první záznamy o podání nutriční směsi do horní části gastrointestinálního traktu. Výživa byla ve vaku, který byl vyroben z močového měchýře zvířete. K aplikaci se používala dutá trubice, nebo náhradou mohla být kůže úhoře, která byla zaváděna do jícnu pomocí velrybí kosti. V následujících letech se používali kožené nebo stříbrné trubky. Poprvé v roce 1790 byl využit nazogastrický přístup, který byl na delší dobu opomíjen, až v 19 století došlo k rozvoji proximálního přístupu. Základem nutriční směsi bylo kravské mléko. Žaludeční sonda byla vyrobena z gumy, zpočátku se využívali široké orogastrické sondy, ale z důvodu prvních komplikací se začali vyrábět tenké nazogastrické sondy o průměru cca 3,1 mm. Andersen v roce 1918 peroperačně zavedl gumovou Rehfussovu gastroduodenální sondu do jejuna, a tak jako první popsal podání enterální výživy distálně od pyloru. Podání výživového roztoku, který se vyráběl z natráveného mléka, dextrózy a alkoholu, zahájil ihned po operaci. Výživový roztok byl podáván bolusově každé dvě hodiny v malém množství. V roce 1938 poprvé použili Stengel a Ravdin dvě různě dlouhé souběžně spojené sondy, jeden výstup sloužil k podání stravy do jejuna a druhý výstup pro odsávání žaludečního obsahu při gastroparéze neboli při poruše vyprazdňování žaludku, takže díky dvěma sondám mohl tento proces probíhat současně. Ravdin prosazoval jako jeden z prvních chirurgů perioperační podávání enterální stravy s cílem uspíšit hojení ran (KOHOUT a kol., 2002), (ŠPIČÁK a kol., 2015). V padesátých letech minulého století byla poprvé použita pumpa pro kontinuální podávání enterální výživy. Dále se nově vyráběli sondy z polyetylénu, které se zaváděly do jejunostomie. V tomto období vznikla první přehledová práce o terapeutické nutrici pomocí sondové výživy, která informovala o nutričních přípravcích a sondách, které byly v té době dostupné. V šedesátých letech 20. století byly vytvořeny silikonové -22- sondy a chemicky definována enterální výživa, která původně měla nalézt uplatnění ve vesmírném programu, ale nakonec byla úspěšně použita u nemocných se střevními píštělemi. Toto období dále bylo znamením charakteristiky a třídění komplikací enterální výživy, do popředí se tedy dostávala parenterální výživa a došlo k zastínění této metody až do 70. let, kde docházelo k porovnání těchto dvou metod. Bylo zjištěno, že je enterální výživa výhodnější, a to z mnoha důvodů, které budou rozebrány v další části práce. Proto v 80. letech docházelo k velkému rozvoji enterální výživy. Při poruchách polykání nebo neprůchodnosti horního trávicího traktu se prováděla chirurgická gastrostomie, podmínkou byla zachovaná funkce trávicího traktu. Poprvé ji v roce 1837 navrhl Egeberg a v roce 1876 ji poprvé provedl Verneuil. Německý rodák Michael W. L. Gauder v letech 1976 až 1978 začal vyvíjet perkutánní endoskopickou gastrostomií během pracovního pobytu v dětské nemocnici ve Philadelphii, kde rostl počet dětí k zavedení chirurgické gastrostomie z důvodu poruch polykání. U dětí s mozkovými chorobami docházelo ke komplikacím v důsledku celkové anestézie, proto hledal možnost, jak zavést gastrostomický set bez nutnosti operace. K vyloučení rizika komplikací si stanovil tři kritéria pro provedení neoperační gastrostomie. První, na co se zaměřil bylo, aby dostatečně zkontroloval místo pro zavedení sondy do žaludku. Dále pak, aby chránil okolní orgány před náhodným poraněním. Posledním kritériem bylo, aby spolehlivě přiblížil žaludeční stěnu k břišní stěně (ŠPIČÁK a kol., 2015). V roce 1977 se Gauder radil se svými kolegy, probírali různé alternativy, ale žádná z nich se Gaudererovi nelíbila, jelikož se mu nezdála dostatečně bezpečná. V této době se rozvíjela diagnostická endoskopie trávicího ústrojí, a to i v pediatrické praxi, k dispozici byli i nové tenké endoskopy. Gauder byl přesvědčen, že s asistencí endoskopie splní všechna tři kritéria. Oslovil proto dr. Ponskyho, který byl zručný endoskopický chirurg, ten s jeho návrhem provést endoskopicky asistovanou gastrostomií nadšeně souhlasil. Vybral si vhodného pacienta, kterým bylo 4,5 měsíční dítě. Gastrostomickou sondu vyrobil zde Pezzrova močového katétru. V roce 1978 dvanáctého července byla úspěšně provedena první endoskopická gastrostomie v Univerzitní nemocnici v Clevelandu. Tato metoda byla představena 7. května 1980 Americké pediatrické a chirurgické asociaci, která ji přijala spíše s obavami -23- a námitkami. Ve stejném měsíci byla představena na sjezdu Americké společnosti pro gastrointestinální endoskopii, v této společnosti byla přijata velmi pozitivně. Gauderer ve své práci nadále pokračoval, postupně popsal další techniky zavedení gastrostomie. V roce 1984 tzv. knoflíkovou gastrostomií, feeding button=výživový knoflík. Dále modifikovanou gastrostomií v jednom sezení neboli One-step-button v roce 1994. A tzv. Genie gastrostomií, která může umožnit změnu klasického PEGU na stomii v úrovni kůže v roce 1998 (KOHOUT a kol., 2002), (ŠPIČÁK a kol., 2015). -24- 2 VÝŽIVA Výživa je jedna z nej důležitějších biologických potřeb jedince, výrazně přispívá při léčbě chorob a díky správné nutrici lze zvolit postupy léčby, které by jinak nebylo možné realizovat. Jak už se v dávné historii zmiňoval Hippokrates: „Strava budiž tvým lékem. " (Clark, 2009, s.62) Je-li člověk nemocný potřeba živin a energie stoupá a bez správné výživy může tělo chřadnout a slábnout i přes dnes již moderní terapii, děje se to zejména proto, že tělo se snaží při nedostatku trávit svou vlastní svalovou hmotu a tím dochází ke snížení svalové síly. Nedostatečná výživa sebou přináší spoustu možných komplikací či zhoršení zdravotního stavu, které pak může skončit smrtí. Proto již v dnešní době není výživa opomíjena a je na ní kladený důraz (ANON, 2015), (GROFOVÁ, 2007). 2.1 PORUCHY VÝŽIVY Malnutrice je definována jako patologický stav, který je způsobem nedostačujícím a rozkolísaným příjmem živin, nebo také jejich zvýšenou ztrátou anebo nárokem organizmu na výživu, která vede k deficitu bílkovin a síly. Vyskytuje se u 30 - 60 % hospitalizovaných pacientů, je to jeden z nej častějších stavů, s kterým se setkávají lékaři různých specializací po celém světě. Malnutrice zhoršuje průběh nemoci, zvyšuje procento komplikací a reoperací spojených s hospitalizací a z důvodu obtíží se prodlužuje doba hospitalizace a tím se zvyšují náklady na léčbu (KŘÍŽOVÁ a kol., 2014), (ZADÁK, 2008). Malnutrice vzniká v důsledku snížené chuti k jídlu, nedostatečného příjmu, který může být způsoben poruchou polykání, obstrukcí gastrointestinálního traktu nebo také poruchou vědomí. Další příčinou mohou být poruchy resorpce, která vzniká z důvodu krátkého střeva, píštěle, léků nebo zánětu střev. Dále metabolické poruchy způsobeny onemocněním jater, diabetem, kardiálním anebo renální selháním. Dále pak rozvinutá anorexie, nezvyklý typ potravin v nemocnici a jiné příčiny. Rizikovými skupinami pro vznik malnutrice jsou nejčastěji pacienti s nádorovým onemocněním, se zánětlivým onemocněním střev, nemocní v kritickém stavu, staří jedinci a nemocní s chronickými respiračními chorobami (KŘÍŽOVÁ a kol., 2014), (ZADÁK, 2008). -25- Malnutrice se dělí na dva základní typy na prosté hladovění tedy marasmus a na stresové hladovění neboli kwashiorkor. Prosté hladovění je způsobeno zejména nedostatkem energie. Váhový úbytek vedoucí ke kachexii je postupný, trvající týdny až měsíce. Dochází k úbytku tukových zásob a později i svalové hmoty. Marasmus se vyskytuje u osob, které mají omezený příjem stravy, příkladem jsou pacienti trpící anorexií, malabsorpcí nebo starší jedinci. Stresové hladovění se naopak projeví během několika dnů, a to z důvodu působení podvýživy a onemocnění. Jedná se především o těžké akutní infekce, úrazy nebo jiné závažné katabolické onemocnění. V důsledku toho to typu hladovění vznikají otoky, proto pacient nemusí jevit známky podvýživy, dále pak dochází k inzulínové rezistenci a vzniku hyperglykémie. Nejvíce využívá svalovou hmotu, kdy její ztráta může být enormní, až 500 g za den (KŘÍŽOVÁ a kol., 2014), (ZADÁK, 2008). Při diagnostice malnutrice se jako první zaměřujeme na anamnézu daného pacienta, nejvíce nás zajímá údaj o změně hmotnostního úbytku a za jak dlouhou dobu k němu došlo. Nežádoucí je nechtěné zhubnutí o více něž 5 % tělesné hmotnosti za třicet dnů. Dále se využívá antropometrické vyšetření jako je například body mass index (BMI) neboli index tělesné hmotnosti. Výpočet BMI se provádí vydělením hmotnosti daného člověka druhou mocninou jeho výšky. Normální hodnota BMI je 20-25 zde je riziko komplikací průměrné. Hodnoty pod 18 jsou označovány jako podvýživa a riziko komplikací je vysoké. Nej vyšší riziko komplikací sebou přináší hodnota nad 40, označována jako obezita třetího stupně. Důležitou součásti nutričního screeningu je také laboratorní a imunologické vyšetření (KŘÍŽOVÁ a kol., 2014), (ZADÁK, 2008). 2.2 PŘÍ JEM POTRAVY Nutriční podporu realizujeme třemi způsoby. První způsob je fortifikovaná strava neboli normální strava obohacená o bílkoviny a energii. Dalším způsobem je enterální výživa. Třetí je výživa parenterální tedy podání stravy do cévního systému. Indikací pro začátek nutriční podpory je již zjištěný deficit v oblasti výživy při hospitalizaci nemocného nebo nemožnost pacienta přijímat stravu perorální cestou delší dobu než tři dny. Konkrétní výživová podpora se určuje na základě klinického stavu pacienta, posouzení stavu výživy a materiálních možnostech oddělení. Parenterální a enterální výživa bývají často porovnávány, ale při rozhodování, je třeba si uvědomit, že nestojí -26- proti sobě. Mnohdy se tyto dvě metody vzájemně sdružují nebo na sebe navazují, z důvodu výkonnosti výživové podpory. Nutriční podpora se vždy odvíjí od individuálních potřeb člověka a jeho možností (KRIZOVÁ a kol., 2014). Enterální výživa znamená podání speciálních nutričních přípravků do gastrointestinálního traktu se zachovanou funkcí, a to z hlediska trávení a resorpce živin. Je vysoce efektivní a dobře snesitelná, zvláště při kontinuálním podávání stravy. Umožňuje přívod živin do těla přirozenější cestou, proto se v porovnání s parenterální výživou dostává do popředí. Například při podávání stravy parenterálně může po těžkém traumatu nebo velké operaci vzniknout atrofie střevní sliznice, která má za následek zvýšenou propustnost střevní stěny. Tím pádem dochází k průniku mikroorganismů a endotoxinu střevní stěnou, což může vést k vnitřnímu septickému stavu, který zvýší hypermetabolickou odpověď, která může vést až k multiorgánovému selhání. Enterální výživa brání ochabnutí klků a tím snižuje množství komplikací z důvodu udržení bariérové funkce. Další výhody lze nalézt v snadnější realizaci, v pozitivním ovlivnění střevní peristaltiky, stimulaci imunity organismu a ve snížení přerůstání střevní mikroflóry. Z ekonomického hlediska je také výhodnější oproti parenterální výživě. (KOHOUT a kol., 2009), (KŘÍŽOVÁ a kol., 2014), (TOMÍŠKA, 2009). Enterální výživu je možné aplikovat pomocí dvou způsobů. Prvním způsobem je podávaní stravy per os, neboli přímo dutinou ústní, což je ta nejfyziologičtější metoda příjmu potravy. Sipping nebo-li popíjení, slouží jako doplňková strava, která je nutričně vyvážená a energeticky kompletní, většinou se podává z důvodu nedostatečného perorálního příjmu, nebo u pacientů kde jsou kladeny vyšší nutriční nároky organismem například z důvodu operační zátěže nebo při onkologickém onemocnění. U některých onemocněních jako je například Huntingtonova choroba lze sipping využít jako kompletní enterální výživu (KŘÍŽOVÁ a kol.,2014). Pacientům je k dispozici celá řada různě ochucených přípravků, většinou převažují sladké příchutě, aby měli možnost výběru a změny. Přípravky j sou upraveny i pro pacienty se specifickými potřebami, jako je diabetes nebo chronický kožní defekt. Podávání jednotlivých porcí sippingu se doporučuje mezi hlavními jídly, nikdy místo hlavního jídla, aby se tak nesnižoval příjem přirozené stravy. Vhodné je přípravek vypít -27- dvě hodiny po večeři nebo před spaním (ANON, 2015), (KŘÍŽOVÁ a kol.,2014), (VYTEJČKOVÁ, 2013). Druhý způsob podání enterální výživy je pomocí sondy. Sondy se vyrábějí z měkkých biokompatibilních plastických hmot, na distálním konci jsou opatřeny drenážními otvory. Konec blíže k hlavě je vytvořen tak, aby bylo možné připojit drenážní sáček, Janetovu stříkačku a převodový set do enterální pumpy. Sondu můžeme zavést do žaludku, duodena nebo první kličky jejuna. Žaludeční sonda je nejčastěji zaváděna přes nosní průduchy, proto se označuje jako nazogastrická sonda. Druhou možností je zavedení sondy přes dutinu ústní, označovanou jako orogastrická, která se využívá u pacientů s obstrukcí nosních průduchů, traumat nosu, či zvýšenou krvácivostí nosní dutiny apod. Strava je podávána bolusově nebo kontinuálně pomocí enterální pumpy. Sonda se musí udržovat čistá, průchodná, každý den se převazuje a mění její poloha, aby se předcházelo možným komplikacím. Enterální sondy jsou tenčího průsvitu a jsou mnohem delší než sondy žaludeční. Zavádějí se výlučně za cílem enterální výživy. Podle místa zavedení je dělíme na jejunální, která se zavádí až za Treitzovu řasu v tenkém střevě, kde se zpětná peristaltika vyskytuje jen vzácně, čímž dochází ke snížení rizika aspirace. Pokud se zavádí do duodena hovoříme o nazoduodenální sondě. Enterální sonda se zavádí nejčastěji přes nosní průduchy, a to buď zavaděčem nebo bez zavaděče metodou zaplavení, tedy bez vizuální kontroly nebo pomocí endoskopu. Třetí možností jsou výživové stomie, které přivádějí stravu do dutého orgánu přes kůži a břišní stěnu. Nejčastěji jsou prováděny endoskopicky, ale lze je provést i chirurgicky. Využívají se u nemocných, jejichž stav vyžaduje dlouhodobější podávání enterální stravy, tedy delší dobu, něž čtyři až šest týdnů. Stomie se zavadí buď do žaludku, tedy gastrostomie nebo do lačníku neboli tenkého střeva, jejunostomie, která se využívá v období během operace (HOLUBOVÁ a kol., 2013), (KŘÍŽOVÁ a kol., 2014), (VYTEJČKOVÁ, 2013), (WHITE et al., 2011). -28- 2.3 INDIKACE A KONTRAINDIKACE ENTERÁLNÍ VÝŽIVY Základní indikací enterální výživy je funkční trávicí trakt a stav který vyžaduje umělou výživu, a to z důvodu již nacházející se malnutrice nebo onemocnění, které může nemocného malnutricí ohrozit. Využití EV lze nalézt snad ve všech oborech medicíny, nejčastěji však v onkológii, gerontológii, neurochirurgii, neurologii, psychiatrii a na jednotkách intenzivní péče (KOHOUT a kol., 2009), (KRIZOVÁ a kol., 2014), (TOMÍŠKA, 2009). Enterální výživu nemůžeme však zahájit u všech případů, existují kontraindikace, u kterých se enterální výživa podávat nesmí. Kontraindikace se dělí na absolutní, které musí platit za všech podmínek a relativní, tedy že výživa může být podávána, ale jen za zvláštní opatrnosti. Absolutní kontraindikací je těžký nestabilizovaný stav pacienta, do kterého spadá náhlá příhoda břišní, ať už mechanická nebo zánětlivá či perforační, nejčastěji se však jedná o krvácení do gastrointestinálního traktu či mechanický ileus. Dále sem patří toxický megakolon, šokové stavy, vrozené poruchy metabolismu aminokyselin a j iné. Relativní kontraindikací jsou jícnové a žaludeční stenózy, kde lze sondu zavést, ale obtížně, a nemocný je ohrožen perforací zúženého orgánu. Dále pak stavy, při kterých hrozí riziko aspirace stravy do plic, zde je nutné pozorovat nemocného, stravu podávat ve zvýšené poloze horní poloviny těla pacienta. Patří sem i těžké slizniční léze dutin, opatrnost zde spočívá ve zvýšené péči a kontrole sondy a jejího okolí, aby nevznikl dekubit v oblasti dutiny ústní, nosní nebo v nazofaryngu, při zavedení lze použít jen tenkou sondu. Relativně lze vyloučit EV i u pacientů s těžkými průjmy, píštělemi a paralytickým ileem. Patří sem i nespolupráce nemocného (ANON, 2015), (GROFOVÁ, 2007), (VYTEJČKOVÁ, 2013). Podávání stravy enterálním způsobem sebou přináší i různé komplikace. Komplikace si můžeme rozdělit na mechanické, metabolické a gastrointestinální. Mechanické si dále rozdělíme podle doby vzniku na časné a pozdní. Časná obtíž může souviset se špatně zavedenou sondou nebo s její dislokací či obturací nebo jiným poškozením sondy, v takových případech pak strava může zatékat do dýchacích cest. Pozdní komplikace j sou eroze, dekubity v místě nebo okolí zavedení sondy. -29- Metabolické komplikace často vznikají v souvislosti s dlouhodobým používání nesprávného přípravku a také při nesprávném sledování a dávkování výživy. Následkem pak může být minerálová dysbalance a změna hydratace. Gastrointestinální komplikace se mohou překrývat částečně i s ostatními skupinami. Patří sem gastroezofageální reflux, aspirace výživy, zvracení, nevolnost, bolest břicha, nadýmání. Poruchy vyprazdňování jako je zácpa a průjem, který vzniká při intoleranci nebo poruchách resorpce (VYTEJČKOVÁ, 2013). -30- 3 PERKUTÁNNÍ ENDOSKOPICKÁ GASTROSTOMIE Perkutánní endoskopická gastrostomie, dále jen PEG, je výživová stomie, která se zavádí pomocí endoskopického přístroje endoskopu do žaludku. Jedná se o tenkou sondu, jejíž otvor ústí na kůži břicha a druhý v žaludku. Podle tloušťky podkožního tuku se vytvoří kanálek, zpravidla tři centimetry a do něj se zavede speciální set se sondou, do které se aplikuje enterální výživa a speciální set zajistí, že se strava nedostane jinam než do žaludku (VYTEJČKOVÁ, 2013), (ZADÁK, 2008). Perkutánní endoskopická gastrostomie kanyla se zavadí za přísně aseptických podmínek, jelikož jde o operační výkon, který se provádí na endoskopickém pracovišti. Může se provádět ambulantně s krátkodobou hospitalizací z důvodu pozorování, nebo v rámci hospitalizace pro jiné onemocnění. Výkon je realizován v analgosedaci nebo v celkové anestézii. Celková anestézie se využívá u neklidných pacientů nebo u dětí, kde je přítomný i anesteziolog. Tento výkon si žádá většinou přítomnost dvou lékařů a dvou sester, instrumentářky a endoskopické sestry, ale záleží na zvyklosti pracoviště. Zavedení PEG trvá endoskopickému týmu přibližně deset až dvacet minut (HOLUBOVÁ a kol., 2013), (VYTEJČKOVÁ, 2013). 3.1 INDIKACE A KONTRAINDIKACE PERKUTÁNNÍ GASTROSTOMIE Perkutánní endoskopická gastrostomie se zavadí pacientům, u kterých se předpokládá, že délka podávání enterální výživy bude delší, něž šest týdnů. Jedinou výjimkou, kdy se PEG zavádí i na kratší dobu, může být ozařování v oblasti dutiny ústní či hltanu, nebo operace v těchto místech. Nejčastěji se PEG využívá u onkologických pacientů, to z důvodu kachexie, která bývá častým nežádoucím účinkem chemoterapie a rádioterapie. Dalšími důvody bývají nádory, které zužují horní část trávící trubice nebo způsobují poruchy polykání (HOLUBOVÁ a kol., 2013). Onemocnění gastrointestinálního traktu, která j sou důvodem zavedení PEG se dělí na maligní a benigní. Z maligních jsou to tumory jícnu, nádory tenkého a tlustého střeva, jater a pankreatu, zejména proto, že způsobují spíše anorexii, něž poruchy vstřebávání. Benigní onemocnění, které vede k zavedení PEG jsou Crohnova choroba, akutní nebo chronická pankreatitida, syndrom krátkého střeva a cystická fibróza. -31- Neurologická onemocnění podle různých literárních zdrojů tvoří 10-60 % z celkového počtu zavedení PEG. Nejčastěji se zavádějí u pacientů s poruchou polykání různé etiologie, dále u pacientů ve vigilním komatu, s demencí, pozdní stádia Parkinsonovi choroby a jiné. V gerontológii je to již zmíněná demence, vyvolaná z důvodu Alzheimerovi nebo Parkinsonovi choroby a nespolupracující pacient. Ve stomatochirurgii se využívá PEG u pacientů s poraněním obličeje nebo dutiny ústní. Důležité je, aby se PEG zaváděl pouze z medicínských důvodů, nikdy ne proto, aby usnadnil nebo urychlil péči. Kontraindikace k zavedení PEG mohou být rozděleny stejně jako byly rozděleny u enterální výživy na absolutní nebo relativní. Do absolutních kontraindikací patří zhoubný nádor žaludku, vážné vady srážení krve, ascites a absence diafanoskopie neboli zevně viditelné prosvícení žaludku, zánět celé pobřišnice, karcinomatóza peritonea. Relativní kontraindikací je otylost, zvětšení játra, bráni ční kýla, žaludeční vřed, zvýšený tlak krve v povodí vrátnicové žíly a stavy po operacích v horní polovině těla (HOLUBOVÁ a kol., 2013), (PETROVÁ, 2012). 3.2 PŘÍPRAVA PACIENTA PŘED VÝKONEM Před samotným výkonem je velmi stěžejní pacienta a jeho rodinu na tuto změnu připravit. Lékař by měl důkladně vysvětlit důvody zavedení, výhody a možné komplikace, které sebou PEG přináší. Dále by měl pacienta vyslechnout, popsat mu průběh výkonu, dát mu prostor na možné dotazy a všechny je zodpovědět. Ke každému pacientovi je přistupováno individuálně dle jeho potřeb. Jen takovým způsobem je možné docílit k vytvoření vztahu a dobré spolupráce mezi pacientem a zdravotníkem. Dále je zapotřebí mít podepsaný informovaný souhlas od nemocného, pokud není pacient schopný z nějakého důvodu souhlas podepsat, může lékař výkon provést z důvodu vitální indikace (VOJTOVA, 2009). Před výkonem je nutné zkontrolovat hodnoty koagulačních parametrů, zejména hodnotu INR, která by správě měla být do 1,3. Dále hodnoty krevního obrazu, zejména trombocyty, jejichž počet by měl být více než 100 000 000/litr. Pokud pacienti užívají léky na ředění krve, měli by je týden před výkonem vysadit. U některých nemocných je nutné tyto léky nahradit podáváním nízkomolekulárního heparinu, jako je například Fraxiparin. V urgentních případech, kde je vyšší hodnota INR, lékaři většinou z důvodu -32- prevence vzniku poruch krevní srážlivosti nebo krvácení ordinují vitamín zvaný Kanavit. Od půlnoci pacienti nesmí jíst, pít a kouřit. U akutních stavů se může provést výplach žaludku. Dvanáct hodin před výkonem se neaplikují nízkomolekulární hepariny. V den výkonu se provádí celková hygienická péče, zde je důraz kladen zejména na okolí pupku, který se desinfikuje za pomocí štětičky nebo peánu se sterilním tamponem. Dále se oholí břicho nemocného, směrem od mečovitého výběžku k úrovni pupku. Nemocný musí mít zajištěný žilní přístup, pokud nemá zavádí se periferní žilní kanyla. Profylaktická léčba antibiotiky se provádí 30 minut před výkonem a po výkonu za osm hodin. Další prevencí zavlečení infekce gastrostomickou kanylou do žaludku je důkladná hygiena dutiny ústní a vyjmutí zubní protézy. Premedikaci pacienta ordinuje lékař, nejčastěji se podává midazolam (Dormicum) nebo diazepam (Apaurin) intravenózni cestou. Takto připravený pacient je spolu s dokumentací předán na endoskopické pracoviště (MARTINCOVÁ), (VOJTOVA, 2009). 3.3 ZAVEDENÍ PERKUTÁNNÍ ENDOSKOPIE Endoskopický šálek, kde se zavádí PEG musí mít zajištěný přívod kyslíku a musí se zde nacházet resuscitační vozík, který obsahuje léky a pomůcky k neodkladné resuscitaci, z důvodu možných komplikací, které by mohly souviset se zdravotním stavem nemocného nebo s výkonem. V průběhu výkonu se monitorují základní životní funkce, pomocí pulsního oxymetru saturaci a puls nemocného, u rizikových pacientů navíc monitorujeme krevní tlak a křivku EKG na monitoru. K provedení PEG se používá jednorázový gastrostomický set, jehož součástí je vlastní gastrostomická kanyla, skalpel, zevní fixní disk, nitěný vodič a kónus pro aplikaci výživy, bezpečnostní svorky a uzavírací spony. Tento set sestra nachystá na sterilní stolek spolu s dalšími pomůcky, jako jsou sterilní roušky, sterilní rukavice, longety, nůžky a tampóny pro desinfekci, sterilní stříkačky a jehly (HOLUBOVÁ a kol., 2013). Pacient zaujme polohu na levém boku nebo zádech a sestra aplikuje lokální anestetikum do laryngu a dle ordinace lékaře analgosedaci. Poté dochází k samotnému výkonu, jako první se provede gastroskopie, u které se žaludek plní vzduchem, aby došlo k přiblížení přední stěny žaludku k stěně břišní. Dále lékař hledá vhodné místo pro zavedení PEG, které se obvykle nachází u přechodu těla a antra žaludku blíže k malé kurvatuře. Právě v tomto místě se provádí diafanoskopie. Dále operatér provádí -33- hlubokou palpaci břicha v místě prosvícení stěny žaludku tzv. indentaci prsty, která slouží k ujištění, že mezi stěnou břišní a žaludkem není vsunutý úsek tlustého střeva. Po určení místa vpichu je provedena jeho dezinfekce, lokální anestézie 1 % Mesocainem, poté tenkou jehlou vnikne do žaludku, aby orientačně zjistil šíři břišní stěny a následovně lékař provede jeden centimetr dlouhou incizi. Tento postup je totožný u obou níže popsaných metod (MARTINCOVÁ), (HOLUBOVÁ a kol., 2013). Perkutánní endoskopická gastrostomie můžeme zavádět pomocí dvou různých způsobů. První metoda zavedení PEG je PULL dle Gauderer a Ponsky, je to nejčastěji využívaná metoda. Operatér po provedení řezu zavede jehlu s kanylou do žaludku, poté jehlu vytáhne a zavede dostatečně hluboko drátěný nebo nitěný vodič, aby mohl být jeho konec chycen. Pracovním kanálem gastroskopu je vsunuta polypektomická klička, která uchopí kanylu s vodičem a poté ji lékař vytáhne ústy pacienta ven. Na některých pracovištích se na místo polypektomické kličky užívají bioptické kleště. V tento moment, jeden konec vodiče vystupuje z incize a druhý konec z dutiny ústní. Na konečnou část vodiče vycházející z dutiny ústní se připevní gastrostomický set, poté dochází k vytažení vodiče, který proniká dutinou ústní, hltanem, jícnem do žaludku a poté žaludeční a břišní stěnou ven. Z důvodu určení polohy vnitřního disku PEG a k vyloučení komplikací se provádí kontrolní gastroskopie, při které se gastrostomie fixuje a přitahuje žaludek k břišní stěně. Gastroskopií dohlížíme na to, aby nedošlo k přílišnému tahu, který by způsobil zanoření disku do žaludeční sliznice. Po kontrole se gastrostomický set zastřihuje a připojí se koncovka, kterou se kanyla uzavírá a do které se po sléze aplikuje výživa (VOJTOVA, 2009). Druhá metoda PUSH, dle Russela, je rozdílná vtom, že se gastrostomický set zavadí přímo přes stěnu břišní, což je výhodnější z důvodu nižšího rizika zanesení bakterie a plísní. Samotné provedení spočívá v zavedení jehly s kanylou a po vytažení jehly se vsune drátěný vodič, na který se nasazují plastové dilatátory, sloužící k rozšíření kanálu, poté se zavede PEG kanyla, která má na svém konci fixační balónek, který se po přesném uložení plní tekutinou ze zevnějšku. Gastroskopie se používá jen jednou, a to při diafanoskopii. Nevýhodnou je pravidelná výměna katétru, která se provádí vždy za šest až osm týdnů a větší riziko spontánního vytažení. Výměna katétru je jednoduchá, první se vypustí tekutina z fixačního balónku a poté se katetr vytáhne. Stejným otvorem se zavede nový katetr, který je potřeba zase fixovat, aby nedošlo k jeho vypadnutí nebo vytažení. U této metody se v indikovaných případech, kde není -34- možné z důvodu nejakého onemocnění jako je například tumor hrtanu, zavést gastroskop, provádí tzv. radiologicky asistovaná gastrostomie, kdy se pod skiaskopickou kontrolou plní žaludek vzduchem na místo gastroskopu (COTTON et al., 2008). Metoda výživového knoflíku neboli feeding button se využívá pro dlouhodobou enterální výživu. Výživový knoflík je zakončen v úrovni kůže a je tedy diskrétní náhradou PEG. Zavádí se přibližně za šest až osm týdnů po instalaci PEG. Výhodou je diskrétnost a větší komfort při každodenních aktivitách. Je vhodný pro aktivní pacienty a může se využít i u neklidných pacientů, jelikož je zde menší riziko vytažení či poškození (ANON, 2015), (COTTON et al., 2008), (MARTINCOVÁ), 3.4 KOMPLIKACE Komplikace, které mohou nastat vyplívají z obecných komplikací enterální výživy. Průjem nebo zvracení je velmi častá komplikace, která má své příčiny. Jednou z nej častějších příčin bývá rychlá aplikace stravy, dalšími příčinami jsou příliš velké dávky při bolusovém podávání stravy, nebo interval mezi jednotlivými dávkami je příliš krátký nebo v důsledku poruchy střevní mikroflóry, ke které dochází dlouhodobým podáním antibiotik. Do komplikacích spojených přímo se zavedením gastrostomie patří ucpaný PEG, pokud takový problém nastane je jeho řešením propláchnutí kanyly vlažnou vodou (ne horkou), kdy se smí použít i voda s bublinkami, například coca cola. Vhodné je vodu aplikovat a poté aspirovat a tento interval střídat. Důležité je, aby se nešlo skrze překážku silou a vysokým tlakem, mohlo by dojít k porušení setu. Pokud toto doporučení nezabralo, druhou možností je stejným způsobem aplikovat vlažný roztok pankreatických enzymů, například Pangrol, Pancreaonal. Nepodaří-li se set zprůchodnit tímto šetrným postupem, je nutné informovat lékaře (VYTEJCKOVÁ., 2013), Druhou komplikací je únik výživy nebo žaludečního obsahu kolem PEG, v takovém případě kontaktujeme lékaře. Dále může dojít k aspiraci žaludečního šťáv nebo výživy, abychom předcházeli vzniku této komplikace je vhodné podávat výživu v sedě nebo polosedě a v této poloze setrvat i půl hodiny po aplikaci. V místě vstupu sondy může dojít ke granulaci tkáně, které se projeví zarudnutím kůže a drobným krvácejícím ložiskem, které krvácí i při jemném mechanickém podráždění. Pokud se -35- tento problém objeví, jeho řešením je pouhé odstranění granulační tkáně (ANON, 2007). Další obtíží je infekce v okolí rány, projevující se zarudnutím, hnisavou sekrecí. Prevencí je kvalitní ošetřovatelská péče. Burried- bumper syndrom v překladu syndrom zanořeného disku je méně častá komplikace, která vzniká většinou až za několik měsíců, let. Dochází k tomu, že vnitřní disk přeroste žaludeční sliznice a z tohoto důvodu pak nelze kanylu volně vsunout do žaludku. V těžších případech nelze provést aplikaci enterální výživy. Tento problém se řeší buď gastroskopicky nebo chirurgickým vytažením kanyly (ANON, 2007), (VYTEJČKOVÁ., 2013). 3.5 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Po výkonu se na ústí gastrostomické kanyly přikládá sterilní krytí. Sestra po výkonu kontroluje životní funkce pacienta a krvácení. Po dobu dvaceti-čtyř hodin nesmí pacient přijímat nic per os a dodržuje klid na lůžku. Až po třech hodinách sestra aplikuje 50 ml fyziologického roztoku. Pokud nedošlo po uplynutí jednoho dne od zavedení PEG k žádné komplikaci, může se zahájit podávání enterální stravy, které určí lékař. Převaz PEG, se prvních sedm dní provádí denně, při každém převazu sledujeme okolí ústí PEGU, jestli není začervenalá kůže, neobtéká kolem strava nebo žaludeční šťávy. Ústí setu dezinfikujeme vhodnými přípravky jako je Skinsept a Prontosan, poté podkládáme nasťřiženým sterilním čtvercem a fixujeme náplastí, pokud se objeví známky infekce promažeme antibiotickou mastí. Později se převaz provádí dvakrát týdně nebo podle potřeby. Pro vytvoření gastro-kutánního kanálu, se od osmého dne po založení setu, potočí PEG o 180°, od desátého dne se dvakrát týdně zanoří a otočí PEG o 360°. Místo vpichu se po zhojení omývá vodou a mýdlem a musí se vysušit do sucha. Po šesti až osmi týdnech není potřeba krýt obvazovým materiálem PEG (HOLUBOVA a kol., 2013). Po čtyřech až šesti týdnech se vytvoří pevný gastrokutánní kanál, proto je nutné kontrolovat fixaci PEG, která by měla být přiměřená. Po úplném zhojení místa vpichu a vytvoření kanálu se pacient může sprchovat i koupat, může vykonávat každodenní aktivity bez nějakého zvláštního omezení. Nesmí se zapomínat každý den čistit uzávěr PEG, k čistění je vhodné použít zubní kartáček. Důležité součástí ošetřovatelské péče -36- u pacienta s PEG je dbát na hygienu dutiny ústní, aby bylo předcházeno komplikací. Alespoň dvakrát denně si čistit dutinu ústní kartáčkem a pastou, používat ústní vodu k vyplachování dutiny ústní (HOLUBOVÁ a kol., 2013). Základní pravidla pro podávání léků jsou následující, vhodné je užívání léků ve formě sirupů nebo kapek, pokud jsou léky dostupné pouze ve formě tablet musí být rozdrceny nájemný prášek ve hmoždíři, aby nedošlo k ucpání sondy. Měkké želatínové kapsle se napichují jehlou s injekční stříkačkou, aby bylo možné odsát lék, tvrdé želatínové kapsle se rozpouští v teplé vodě. Každý lék se musí do sondy aplikovat zvlášť aby nedošlo při smíšení léků kjejich inkompatibilite. Jemný prášek se smíchá alespoň s třiceti mililitry vody nebo čaje, takto rozpuštěné léky s vodou se nasají Janettovou stříkačkou a aplikují do sondy vždy až po jídle. Po podání je nutné sondu propláchnout vodou (ANON, 2015), (ZADÁK, 2008). 3.5.1 REŽIMY APLIKACE VÝŽIVY Prvním způsobem je kontinuální aplikace stravy, tedy nepřetržitě za pomocí enterální pumpy. Enterální pumpa je přístroj, který je připojený do elektrické sítě nebo je napájený transportní baterií. Umožňuje podávání přípravků o různé viskozite a objemu. Přívod je rovnoměrný, přesný a bezpečný. Kontroluje ucpání sondy, zavzdušnění setu, také informuje o odchylce skutečně podaného a nastaveného objemu, dále o ukončení výživy. Pro domácí použití byly vytvořeny malé diskrétní dávkovací pumpy. Kontinuální typ se využívá u pacientů v těžkých stavech. Na začátku se podává jen malé množství mililitrů za hodinu. Pokud pacient dobře tráví, dávky se postupně upravují a zvyšují. Prevencí aspirace je zvýšená poloha horní poloviny těla neboli Fowlerova poloha (ZATLOUKALOVÁ, 2011). Druhý režim se nazývá cyklický, který imituje fyziologický biorytmus stravování člověka. Při kontinuálním podávání stravy je nařízena noční pauza, která probíhá nejčastěji v čase od 22 do 6 hodin, během které se strava neaplikuje. Mnohdy u lidí, kteří jsou odkázáni na enterální výživu v domácím prostředí funguje tento režim právě opačně. Je to většinou z důvodu denních aktivit nemocného jako je škola, práce a jiné. Aplikace stravy pak probíhá ve večerních hodinách nebo pouze přes noc. Intermitentní aplikace stravy znamená, že se podává celkové denní množství rozdělené do jednotlivých dávek. Tyto dávky se podávají v pravidelných časových -37- intervalech a střídají se s obdobím pauz. Například tři hodiny se přivádí pacientovi enterální strava a poté následuje dvouhodinová pauza. Využívají se zde aplikace enterální výživy samospádem pomocí závěsných láhví nebo se může využít i enterální pumpa. Střídaní těchto dvou procesů, období stravy a pauzy, umožňuje pacientovi pohyb a účinné využití přípravku. Poslední typ je bolusové podávání stravy. Pravidelně se podává určité množství výživy do sondy pomocí Janetovy stříkačky. Doporučená rychlost aplikace při jednorázovém podávání stravy je 30 ml za minutu. Maximální možné množství podání jednorázově stravy je 300 ml a vždy se na konci sonda proplachuje vodou nebo čajem. Bolusová aplikace se nejčastěji opakuje každé tři hodiny (VYTEJCKOVÁ, 2013), (ZADÁK, 2008), (ZATLOUKALOVÁ, 2011). 3.5.2 ODSTRANĚNÍ PERKUTÁNNÍ GASTROSTOMIE Perkutánní endoskopická gastrostomie odstraňuje z důvodu zahájení perorálního přijmu stravy a předpoklad toho, že enterální výživu nebude nutné znovu zahajovat, nebo výměna PEG za výživový knoflík, také může být PEG vytažen z důvodu komplikací, které jsou uvedeny výše. Způsobů odstranění kanyly existuje více, prvním z nich je vytažení kanyly tahem, tento způsob se využívá u metody PUSH. Fixace se zvenku uvolní a sonda se volně vytáhne. Druhou možností je: „CUT AND PUSH" v překladu odstřihni a zatlač. Je to nejjednodušší způsob, kdy se sonda odstřihne a vtlačí do žaludku. Sonda poté společně s žaludečním obsahem odchází spontánně přes dolní část gastrointestinálního traktu, nakonec je spolu se stolicí vyloučena z těla. Sestra vždy musí zkontrolovat, zda k odchodu kanyly došlo, z důvodu možného uvíznutí sondy v trávicím traktu, což může mít za následek střevní neprůchodnost nebo dokonce perforaci střeva. Riziko uvíznutí je minimální, pokud se sonda zkrátí co nejvíce. Poslední možností je endoskopické odstranění, volí se u pacientů, kde hrozí riziko uvíznutí sondy. Nejdříve se povolí zevní fixační zařízení a poté se gastrostomický set vtlačí do žaludku. Přes disk se přetáhne polypektomická klička, která se přitáhne okolo setu, pak se odstřihne gastrostomický set a za pomocí gastroskopu se zbytek sondy vytáhne ven ústy. Po odstranění PEG, se ústí kanálu překryje sterilním čtvercem a pacientům se doporučuje po dobu šesti hodin nic pít. Jist se může až na druhý den. Po dvaceti-čtyř hodinách by mělo dojít k uzavření gastro-kutánního kanálu (HOLUBOVÁ a kol., 2013), (MARTINCOVÁ). -38- 3.6 PROSTŘEDKY ENTERÁLNÍ VÝŽIVY Přípravky enterální výživy jsou především farmaceuticky připravené roztoky. Mnohdy se můžeme setkat i s přípravky v práškové formě, které jsou levnější a musí se před podání naředit převařenou vodou. Další způsob enterální výživy může být podávání mixované stravy, který se využívá jen ve výjimečných případech. Takto připravovaná strava vyžaduje dokonalé složení, které pokryje potřeby nemocného. Podává se jen do žaludku a za přísně hygienických podmínek. Dvě základní skupiny farmaceuticky připravených roztoků jsou polymerní a oligomerní formule. Polymerní výživa se může používat u všech pacientů, ať už v nemocniční či domácí péči. Zdrojem proteinů jsou zde mléčné bílkoviny, vaječný bílek, sójový protein a vaječný albumin. Neobsahuje laktózu, většina je bezlepková a má jen malé množství cholesterolu. Nej podstatnějším zdrojem energie nebílkovinového původu je zde tuk, nejčastěji hovězí, dále máslo a kukuřičný, sójový, slunečnicový olej. Hlavní zdroj sacharidu je maltodextrin a škrob či sacharóza. Elektorolyty, vitamíny a stopové prvky jsou zde obsaženy v doporučených denních dávkách, pokud je potřeba vyšší je doplněna zvlášť parenterálně nebo enterálně. Oligomerní výživa obsahuje rozštěpené živiny a je nízkomolekulární. Nevýhodou je, že neobsahuje vlákninu, má vyšší osmolaritu, což způsobuje riziko průjmu a dehydratace. V praxi se často nevyužívá, je trojnásobně dražší, něž polymerní přípravky. Podává se u pacientů s poruchou trávení a vstřebávání (DASTYCH, 2012), (ZADÁK, 2008). 3.7 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Ošetřovatelský proces jako termín poprvé použila v roce 1995 Lýdie Hall, když konstatovala, že ošetřovatelství je proces. Je to tedy relativně nový pojem. Jedná se o systematické poskytování a plánování péče. Ošetřovatelský proces se skládá z pěti kroků, které se navzájem ovlivňují a úzce spolu souvisí. Posouzení Cílem tohoto krokuje získat veškeré údaje o pacientovi a poté je validizovat. -39- Diagnostika V této fázi se získané údaje analyzují, hodnotí se pacientovi problémy, potřeby a formulují se závěry ošetřovatelských diagnóz, které je potřeba ověřit. Plánování Je proces, který využívá údaje získané během posouzení a diagnostiky. Na základě těchto informací se stanovují priority problémům, které byly u pacienta zjištěny. Priority určují pořadí důležitosti při řešení problému. Rozlišují se tři typy priorit. Vysoká priorita znamená, že je ohrožen život pacienta, tedy vyžaduje neodkladné řešení. Střední prioritou se rozumí ohrožení zdraví pacienta, které vyžaduje rychlé řešení. Nízkou prioritu mají ošetřovatelské diagnózy, které nejsou pro udržení života nevyhnutelné. Dále se stanovují cíle, které je možné vymezit na kratší nebo delší dobu, v závislosti na závažnosti pacientova problému. Poté dochází k tvorbě výsledných kritérií, které se odvozují od cíle. Mají za úkol specifikovat a konkretizovat dané cíle, aby poté bylo možné určit, zda cíle byly dosaženy. Na základě výsledných kritérií se vytváří plán ošetřovatelských intervencí, tedy činnosti sestry, vedoucí k dosažení cíle. Realizace Konkrétní plnění plánu ošetřovatelské péče a její dokumentace. Hodnocení Sestra hodnotí, do jakého stupně byly stanovené cíle splněny, na základě pacientových reakcích na ošetřovatelské zásahy. Pokud nedošlo k jejich splnění, je třeba zjistit příčinu a vrátit se zpět do prvního kroku ošetřovatelského procesu. Pokud došlo k splnění cíle částečně, je potřebné v ošetřovatelských intervencích nadále pokračovat (SYSEL, 2011). -40- 4 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTKY S PERKUTÁNÍ ENDOSKOPICKOU GASTROSTOMIÍ IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE: Jméno a příjmení: X.Y. Pohlaví: žena Věk: 70 let Datum narození: X.Y. Rodné číslo: X.Y. Vzdělání: vysokoškolské Zaměstnání: důchodce Stav: vdaná Adresa bydliště a telefon: X.Y. Adresa příbuzných: X.Y. Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 15. prosince 2016 Typ přijetí: neodkladné Oddělení: Anesteziologicko- resuscitační oddělení (ARO) Nemocnice Prostějov Ošetřující lékař: X.Y. Důvod přijetí udávaný pacientem: nelze zjistit z důvodu UPV a sedace MEDICÍNSKÁ DIAGNÓZA HLAVNÍ: Akutní respirační insuficience s nutností intubace a umělou plícní ventilací Medicínské diagnózy vedlejší: Akutní respirační selhání,Typ II (hyperkapnický) Městnavé selhání srdce Bakteriální zánět plic DM nezávislý na inzulínu s mnohočetnými komplikacemi Hypertenzní nemoc srdce s (městnavým) srdečním selháním Aterosklerotická nemoc (choroba) srdeční Mozková ateroskleróza Vaskulární demence -41- VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ: TK: 85/37 D: UPV TT: 37, 8 °C P: 77 B MI: 34,63 Výška: 152 cm Hmotnost: 80 kg Pohyblivost: imobilní Stav vědomí: farmakologické kóma (FLACC -4) Krevní skupina: neznámá 4.1 ANAMNÉZA Informační zdroje: lékař, dokumentace, ošetřující personál, rodina pacienta. Nynější onemocnění Pacientka převzata z interního oddělení nemocnice Kroměříž na interní jednotku intenzivní péče Prostějov. Klinické známky demence, orientována pouze osobou, nespolupracující, intermitentně halucinující. Na kyslíku, bronchodilatancia a vzhledem k hojnější diuréze intravenózne hydratace, dále titrace antihypertenziva a psychofarmaka. Nespolupracuje, nepřijímá stravu per os, proto adjuvantní parenterální výživa cestou periferní žilní kanyly. Dne 14. prosince 2016 dochází ke zhoršení spastického průduškového nálezu. Během večera další zhoršení respirační insuficience, doplněn snímek plic, kde bazálně výpotky a centrálně vpravo infiltrace, fyzikálně prodloužené expirium s pískoty, vrzoty, spastické fenomény, dle laboratoře progrese respirační insuficience do II. typu. Stav vědomí progreduje ze somnolence do soporu až komatu, proto voláno anesteziologické konzilium. Anesteziolog po odsátí dýchacích cest s podezřením na aspiraci, zavádí orotracheální kanylu číslo 7,0. Následuje napojení na umělou plicní ventilaci. Zavedení nasogastrické sondy nosní cestou pro krvácení nelze, sonda proto tedy zavedena ústy. Nasazena empirická intravenózni antibiotika a sedace. Dnes po domluvě přeložena na ARO 15. prosince 2016 v 10:30 hodin k další péči. -42- Dne 9. ledna 2017 byl pacientce zaveden PEG z vitální indikací pro nepřijímání stravy per os. Byla použita metoda PULL dle Gauderer a Ponsky. Rodinná anamnéza Bez vztahu k momentálnímu stavu Osobní anamnéza Jedná se o polymorbidní pacientku, která byla hospitalizovaná v únoru 2016 z důvodu pádu, byla zjištěna cerebropatie. V březnu 2016 byla hospitalizovaná z důvodu zlomeniny hlavice pažní kosti opět v důsledku pádu. Byla provedena magnetická rezonance a byly zjištěny demyelinizační léze mozku, pravděpodobně z ischemických příčin, poté střídavě hospitalizace na neurologii a LDN. V květnu 2015 došlo k výraznému zhoršení stavu - komatózni stav s kvadruplegií, hyperpyrexií a mozkovou hypoxií. jako příčina byla zjištěna uroinfekce. po stabilizaci stavu byla přeložena opět na LDN. V srpnu 2016 byla hospitalizovaná na infekčním oddělení s diagnózou infekční průjem, po výskytu enteroragie (krvácení z dolní části trávicího traktu) byla přeložena na chirurgickou JIP a po stabilizaci stavu na chirurgické oddělení s konečnou diagnózou zánět tlustého střeva, byla zahájena konzervativní terapie Normixem. poté přeložena opět na LDN. Diabetes mellitus 2. typu na PAD + insulinu - mnohačetné komplikace Diabetická polyneuropatie (poškození periferních nervů) - subjektivní pocit nestability, nejistoty chůze, dle EMG - polyneuropatie dolních končetin lehkého stupně Hypertenze na terapii; v dokumentaci Rendu- Osler -Weberova choroba (vrozené krvácivé rozšíření cév) - opakované epistaxe Gynekologická anamnéza: Senium -43- Chronická medikace: Tabulka 1 Medikace pacientky k 15. 12. 2016 Název léku Forma Síla Aplikace Dávkování Léková skupina Apidra Inj. s.c. 12-12- 12 j. Antidiabetikum Fraxiparin multi Inj. 0,3 ml s.c. 2 x denně Antikoagulancia Insulin lantus Inj. s.c. 12 - 0 - Oj. Antidiabetikum Betaioc ZOK Tbl. 25 mg p.o. 1-0-1 Betablokátor B uronil Tbl 25 mg p.o. Dle potřeby Antipsychotikum Ciplox Tbl. 500 mg p.o. 1-0-1 Antibiotikum Derin Tbl. 200 mg p.o. 1-0-1 Antipsychotikum Dithiaden Tbl. 2 mg p.o. 1-1-1 Antihistaminikum Furon Tbl. 40 mg p.o. 1-0-0 nově z KM Diuretikum Memantin Tbl 20 mg p.o. 1-0-0 Psychostimulant Piramil Tbl. 10 mg p.o. 1-0-0 Hypotenzivum Sorbifer durules Tbl 100 mg p.o. 1-0-1 Antianemikum Rivodaron Tbl 200 mg p.o. 1-0-0 (pauza SO a NE) Antiarytmikum Verospiron Tbl 25 mg p.o. 1-0-0 Diuretikum Trittico Tbl 75 mg p.o. 22:00 Antidepresivum Verospiron Tbl 25 mg p.o. 1-0-0 Diuretikum Ciplox Tbl. 500 mg p.o. 1-0-1 Antibiotikum Memantin Tbl 20 mg p.o. 1-0-0 Psychostimulant Zdroj: autor -44- Alergologická anamnéza Alergie na Mesocain, TTC (TETRACYKLÍN), cymbalta Abúzy Nekuřácká, alkohol 0 Urologická anamnéza V květnu 2016 prodělaná uroinfekce Sociální a pracovní anamnéza Bydlí s manželem, starobní důchodce, předchozí zaměstnání doktorka Spirituální anamnéza Není možné zjistit 4.2 LÉČBA Konzervativní léčba: Dieta: 15 náhradní Výživa: Enterální cestou do OGS, bolusově Fresubin originál Fiber 250 ml + 30 ml čaje každé 3 hodiny, od 15:00 cestou PEG 50 ml čaje každé 3 hodiny. Pohybový režim: klidový režim Rehabilitace: pasivní -45- Medikamentózni léčba: Tabulka 2 Intravenózni a subkutánní léčiva Den Léčivo Foma Dávka Aplikace Čas podání Léková skupina Fraxiparine Inj 0,3 ml s.c 10 h dle lékaře/dnes ex Antikoagulancia Degan Inj 1 amp i.v. 6-18 Antiemetikum 7. den Meronem Inj lg i.v 6-12-18-24 Antibiotika Novalgin Inj 2,5 ml i.v. 12-18-24 Analgetika Zdroj: autor Kontinuálně podávaná léčiva: G 5% 500 ml i.v. kape od 06:00 do 06:00 Neonutrin 10% 500 ml/h i.v. kape od 13:00 do 06:00 G 20% 500 ml i.v. kape od 13:00 do 06:00 Humulin R 50 j ad aqua 50 ml kont. i.v. dle standardu - 3 ml/h KCL 7,5 % 80 ml kont. i.v. - 4 ml/h Furosemid 250 mg ad 20 ml aqua kape 2 ml/h Noradrenalin 5 amp. ad 50 ml G 5 % kape 8 ml/h Nalbuphin 20 mg ad 20 ml aqua kape 1,6 ml/h od 14:00 Aqua 100 ml i.a /24 h proplach arterie radialis kape 4 ml/h -46- Per os léčiva: Tabulka 3 Per os léčiva Název léku Forma Síla Aplikace Dávkování Léková skupina Ascorutin Tbl PEG 2-2-2 Venofarmakum Biopron Cps. PEG 1-0-1 Probiotikum Concor Tbl 2,5 mg PEG 1-0-1 Sympatolitikum Hylak PEG 2 - 2 - 2 ml Digestivum Memantin Tbl 10 mg PEG 1-0-0 Psychostimulant Piracetam Tbl 1200 mg PEG 2-1-0 Psychostimulant Quetiapin Tbl 200 mg PEG 0-0-1 Antipsychotika Memantin Tbl 10 mg PEG 1-0-0 Psychostimulant Piracetam Tbl 1200 mg PEG 2-1-0 Psychostimulant Rispen Tbl 1 mg PEG 0-0-1/2-1/2 21:00 Antipsycotikum Rivodaron Tbl 200 mg PEG 1-0-0 (pauza SO a NE) Antiarytmikum Tenaxum Tbl PEG 0 - 1 - 0 dle TK Antihypertenzivum Tritace Tbl 5 mg PEG 1 - 0 - 1 Dle TK ACE inhibitor Trittico Tbl 150 mg PEG 0-0-0-1/2 22:00 Antidepresivum Zdroj: autor Jiné: Ošetření dekubitu II. stupně v sakru: oplach FR 1/1, hemagel + tegaderm Péče o oči dle standardu MRSA bariérový režim, ošetření prontoderm přípravkem (nos, pokožka) 1-0-1 -47- 4.3 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU Posouzení současného stavu bylo provedeno 26. den hospitalizace, tedy 9. ledna 2017, první den zavedení PEG. Subjektivní údaje nelze hodnotit, proto jsou v tabulce uvedena pouze data objektivní. Pro přehlednost byla zpracovaná tabulka. Tabulka 4 Objektivní údaje SYSTEM: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Hlava a krk: Hlava je normocefalická, na tvářích jsou petechie. Oční víčka jsou oteklá, zornice izokorické a miotické. Reakce na osvit nelze kvůli nespolupráci. Dutina nosní je čistá, bez výtoku. Uši jsou bez výtoku a deformit. Rty jsou suché a jazyk je povleklý. Krk je souměrný, šíje volná. Náplň krčních žil v normě, tracheostomická kanyla č.8, 22722. fixovaná, funkční, okolí bez známek zánětu. Hrudník a dýchací systém: Hrudník symetrický, pod oběma prsy opruzeniny. Na hrudníku nalepeny hrudní svody. Dýchání je poslechově čisté, odsává se malé množství žlutobílého sputa. Pacientka je na řízené ventilaci, režim CPAP. Při odsávání mírná grimasa v obličeji. Tracheostomická kanyla průchodná, obturační manžeta nafouklá, s ventilátorem neinterferuje. Srdečně cévní systém: Frekvence srdeční akce 11 O/minutu, TK 100/60 torrů. Puls dobře hmatný. Měkké otoky po kolena, lýtka měkká, prsty teplé bez známek zánětu. Na pravé končetině zavedený PICC 10. den, bez známek patologie. -48- Břicho a gastrointestinální trakt: Břicho palpačně měkké, meteoristické, na palpaci lehce citlivé, peristaltika slyšitelná. Slezina, játra i pankreas nezvětšené. Močový a pohlavní systém: Zavedený permanentní močový katétr 9. den pro sledování hodinové diurézy. Moč je čirá. Hodinová diuréza je 100 ml na vysoké kontinuální podpoře diuretiky. Kosterní a svalový systém: Pasivní poloha. Páteř bez patologických změn. Kosterní aparát bez deformit. Nervový systém a smysly: GCS 4. Na přítomnost ošetřujícího personálu a rodiny reaguje změnou hodnot vitálních funkcí. Kontakt velmi omezený. Občasné otevření očí bez fixace. Endokrinní systém: Štítná žláza nehmatná. Diabetes melitus II. typu. Imunologický systém: Lymfatické uzliny nezvětšeny. TT: 38,3 °C Kuze a její adnexa: Kůže je bledá, bez ikteru a cyanózy, opocená. Porušená celistvost v místě zavedení inavazivního vstupů. V okolí trachestomie začervenání. Dekubit 1. stupně na patách, 2 stupeň v sacrální oblasti 4x2 cm. Riziko vzniku dekubitu dle Nortonové, bodové skóre 11. Opruzeniny v tříslech a pod prsy. Soběstačnost: Dle Barthelova testu bodové skóre 0 = Vysoká závislost. Vylučování moče a stolice Zavedený permanentní močový katétr. Poslední stolice před dvěma dny, řídkého charakteru. -49- Spánek GCS4 a bdění Pasivní cvičení. Polohována á 2 h. Aktivita a odpočinek Komplexní ošetřovatelskou péči zajišťuje ošetřující personál. Celková koupel na lůžku 1 x denně - ráno. Péče o dutinu ústní, oči. Péče o prádlo dle potřeby. Hygiena Každodenní péče o invazi vní vstupy, převaz T SK a dekubitu. Stravování Pacientka má zavedenou orogastrickou sondu a tekutiny 27. dní, do které se krmí bolusově každé 3 hodiny. Výživu toleruje beze zbytku. V 6:00 byla strava podána naposledy. Od 13:00 zaveden PEG. Od 15:00 proplach čajem 50 ml do PEG. Zdroj: autor MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: Vyšetření krve Ordinovaná vyšetření: krevní obraz, základní hemokoagulační vyšetření (INR, APTT), biochemie (urea, kreatinin, ALT, AST, ALP, AMS, CRP, PCTS, glukóza, Na, Cl, K, Ca, Mg, P, Cb, albumin, prealbumin) Výsledky vyšetření krve, jsou uvedeny pouze patologické: Sérum, plazma - zánět: S_PCTON: 0,42 ug/1 Sérum, plazma - sacharidy: S_GLC: 7,1 mmol/1 Sérum, plazma - dusik.metab.: S_UREA: 12,3 mmol/1 Sérum, plazma - bílkoviny: S_PROTEIN: 54 g/l, SALB: 25 g/l, SPREALB: 0,17 g/l, S_CYSTATC: 2,134 mg/l Sérum, plazma - enzymy: SALT: 1,61 ukat/1, S_AST: 1,54 ukat/1, S_ALP: 7,79 ukat/1, S_AMS: 2,24 ukat/1 Sérum, plazma - minerály: S_NA: 149 mmol/1, S_CLCORR: 102,9 mmol/1, S_MG: 1,11 mmol/1, P_MGI: 0,66 mmol/1, S_OSMOLC: 317 mmol/kg, S_OSMEFC: 305 mmol/kg -50- Krevní obraz: BLKC: 16,62 10A9/1, BERC: 3,50 10A12/1, BHB: 96,0 g/l, BHCT: 0,320 1, ERC(B)_MCH: 27,4 pg, ERC(B)_MCHC: 300 g/l, ERC(B)_RDW: 0,250 1, B_PCT: 0,0043 1, PLT(B)_MPV: 11,2 fl Koagulace: P_PTR: 1,25 1 Vyšetření renálních funkcí Renální funkce: PT(KIDN)_CLOCREA: 1,46 ml/s, S_GF/c: 0,42 ml/s, S_AA: 1,49 ml/s na 1,73 m2, S_AA: 0,42 ml/s na 1,73 m2, S_AA: 0,77 ml/s na 1,73 m2 Monitorace Pacientka je napojena na monitor za účelem sledování vitálních funkcí / TK, P, D, Sp02 kontinuálně, TT á 3 h, bilance a diuréza á 6 hodin, CVP á 6 hod, sledovat á 1 h bolest a vědomí, stav zornic. SITUAČNÍ ANALÝZA: Pacientka byla hospitalizovaná 15. prosince 2016 na anesteziologicko-resuscitačním oddělení pro respirační insuficienci. Dvacátý šestý den hospitalizace je bez sedace, dle GCS 4, občasné otevření očí bez fixace, pohybuje pravou končetinou. Na oslovení nereaguje. Na personál a rodinu reaguje pouze změnou vitálních funkcí. Je na řízené ventilaci, režim CPAP, dýchání je poslechově čisté, odsává se malé množství žlutobílého sputa. Při odsávání grimasy v obličeji. Monitorují se u ní vitální funkce, krevní tlakl00/60, puls 110, TT 38,3 °C, Sp02 99 %. Má zavedený PICC centrální katetr 12. den, okolí místa vpichu bez známek zánětu. Pacientka má zavedenou orogastrickou sondu 27. dní, do které se podává strava bolusově každé 3 hodiny, stravu toleruje beze zbytku. Dnes strava podána pouze ráno v 6:00 z důvodu provedení perkutánní endoskopické gastrostomie. PEG byl proveden ve 13:00, okolí klidné, prosakuje v malém množství. Od 15:00 ordinován proplach 50 ml čaje každé tři hodiny 3 hodiny. PEG je sterilně kryt a fixován náplastí. Poslední stolice před dvěma dny. Má zavedený 10.den permanentní polyuretanový močový katetr, číslo 16. Diuréza je podporována intravenózními diuretiky. V sakrální oblasti dekubitus 2.stupně o velikosti 4x2 cm, na patách dekubity 1. stupně. Opruzeniny v tříslech a pod oběma prsy. Ošetřující personál zajišťuje komplexní ošetřovatelskou péči a využívá u pacientky prvky bazálni stimulace. Například povzbuzující koupel, polohování do hnízda nebo -51- mumie, dále vytírání dutinu ústní oblíbenou chutí, pouštění oblíbené hudby, přikládání známých předmětů do rukou, na nohy přikládají boty. Dále se u pacientky zaměřuje na zvýšenou péči o dutinu ústní a oči pacientky, které jsou oteklé. Z důvodu infekčního onemocnění je u pacientky dodržován zvýšený hygienický režim. Hygienický režim v spočívá v bariérovém přístupu, izolaci pacientky, používání ochranných jednorázových pomůcek - ústenka, empír, čepice, rukavice. 4.4 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA I taxonomie II - NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. Jsou stanovené všechny ošetřovatelské diagnózy, které byly u pacientky nalezeny 26. den hospitalizace. Aktuálních ošetřovatelských diagnóz bylo stanoveno osm a potencionální diagnózy byly stanoveny tři. Z toho je 5 aktuálních a 2 potencionální diagnózy v bakalářské práci rozpracovány. Realizace byla prováděna autorkou jako členem ošetřovatelského týmu po dobu tří dnů. Hodnocení probíhá po třech dnech, tj. 28.den hospitalizace. AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: 00132 AKUTNÍ BOLEST UZ: změny ve fyziologických (TKj, P|, Dech|,) důkazy o bolesti zaznamenané pomocí standardizovaného záznamu pro osoby neschopné komunikovat verbálně (FLACC), výraz v obličeji (grimasa) SF: fyzikální původci zranění ( zavedení PEG) 00007 HYPERTERMIE UZ: tachykardie, hypotenze, tachypnoe, pokožka teplá na dotek SF: sepse, vysoká teplota v okolí -52- 00045 POŠKOZENÁ SLIZNICE ÚSTNÍ UZ: povleklý jazyk, bílý plak v ústech, xerostomie SF: nedostatečná ústní hygiena, nepřijímání potravy ústy déle než 24 h 00014 INKONTINENCE STOLICE UZ: fekální znečištění lůžkovin, neschopnost pozdržet defekaci SF: deficit sebepéče z hlediska vyprazdňování, imobilita 00044 NARUŠENÁ INTEGRITA TKÁNĚ - PERCUTÁNNÍ ENDOSKOPICKÁ GASTROSTOMIE UZ: poškozená tkáň SF:mechanické faktory 00044 NARUŠENÁ INTEGRITA TKÁNĚ - TRACHEOSTOMICKÁ KANYLA UZ: poškozená tkáň SF:mechanické faktory, chirurgický zákrok 00044 NARUŠENÁ INTEGRITA TKÁNĚ - PICC KATETR UZ: poškozená tkáň SF:mechanické faktory 00046 NARUŠENÁ INTEGRITA KŮŽE - DEKUBITUS II. STUPNĚ UZ: změny integrity SF: hypertermie, vlhkost, mechanické faktory - imobilita POTENCIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: 00004 RIZIKO INFEKCE z důvodu zavedení PEG a tracheostomické kanyly, PICC a močového katétru. RF: invazivní vstup, obezita 00039 RIZIKO ASPIRACE z důvodu tracheostomické kanyly a enterální výživy. RF: tracheostomická kanyla, enterální výživa -53- 00206 RIZIKO KRVÁCENÍ související se zavedením PEG, aplikací nízkomolekulárního heparinu i s vedlejší diagnózou. RF: léčba ROZBOR OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ 00132 AKUTNÍ BOLEST související se zavedením PEG Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem. Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Priorita: střední Cíl krátkodobý: Eliminace akutní bolesti. Výsledná kritéria: Pacientka má uvolněné tělo po nasazení analgetik. Pacientka má klidný výraz v obličeji do 1 hodiny. Pacientka má hodnoty fyziologických funkcí v normě do 1 hodiny. Pacientka je napolohována do pohodlné pozice vždy. Ošetřovatelské intervence: • Posuď intenzitu bolesti pomocí hodnotící škály a proveď záznam. Sestra u lůžka, á 1 hodinu • Podávej léky dle ordinace lékaře a proveď záznam. Sestra u lůžka • Sleduj účinek analgetické terapie a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace. Sestra u lůžka • Sleduj projevy, které mohou signalizovat bolest. Sestra u lůžka • Sleduj fyziologické funkce TK, P, D, TT, jejich hodnoty zapisuj do ošetřovatelské dokumentace. Sestra u lůžka, á 1 hodinu • Pečuj o PEG při polohování. Sestra u lůžka • Manipuluj s PEG jemně při podávání stravy. Sestra u lůžka • Dbej na pohodlí a správnou polohu pacienta. Sestra u lůžka -54- Realizace 9.-11.1. 2017: Pacientka měla intenzitu bolesti dle hodnotící škály FLACC 6. Lékař byl informován. Naordinoval od 14:00 Nalbuphin 20 mg ad 20 ml aqua kontinuálně na 1,6 ml/h. Po nasazení analgetik byla sledována účinost analgetik a prováděl se záznam do ošetřovatelské dokumentace a také se informoval lékař. Pacientka měla zajištěný klid a pohodlnou polohu. Polohování bylo prováděno se zvýšenou šetrností, aby nedošlo k vytažení nebo zalomení PEG. Při manipulaci s PEG se zacházelo jemně, aby nedošlo k zvýšení bolesti. Každou hodinu se zaznamenávaly fyziologické funkce a jejich hodnoty se zapisovaly do ošetřovatelské dokumentace. Hodnocení za 72 hodin: Pacientka nemá žádné projevy bolesti. Tělo není spastické, je uvolněné. Výraz v obličeji je bez grimas, klidný a uvolněný. Fyziologické hodnoty se po nasazení analgetik upravily. Krátkodobí cíl byl splněný. 00007 HYPERTERMIE související se základním onemocněním, projevující se tělesnou teplotou nad normu (38,3 °C). Definice: Tělesná teplota nad normálním rozmezím v průběhu dne v důsledku selhání termoregulace. Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 6: Termoregulace Priorita: střední Cíl krátkodobý: Pacientka má fyziologickou tělesnou teplotu. Výsledná kritéria: Tělesná teplota pacientky poklesne pod 37°C za 48 hodin. U pacientky nedojde ke zvýšení tělesné teploty do 24 hodin. Pacientka nemá žádné komplikace a projevy hypertermie do 3 dnů. -55- Ošetřovatelské intervence: • Sleduj projevy hypertermie (třes, vlhká a teplá kůže,opocená) - Sestra u lůžka • Informuj lékaře o hypertermii. - Sestra u lůžka • Měř tělesnou teplotu kontinuálně za pomocí teplotního čidla. - Sestra u lůžka • Monitoruj fyziologické funkce pacientky (TK, P, Sp02, TT) kontinuálně přístrojem (monitorem) a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace. V případě výrazné změny ihned informuj lékaře. - Sestra u lůžka á 1 hodinu • Sleduj příjem a výdej tekutin a veď záznam. - Sestra u lůžka á 6 hodin • Reguluj teplotu prostředí u lůžka, užívej fyzikální chlazení dle ordinace lékaře. Zdravotnický tým • Zajisti výměnu prádla a lůžkovin. - Ošetřovatelský tým, dle potřeby • Zajisti klid na lůžku při teplotě nad 37°C. - Ošetřovatelský tým • Splň ordinace lékaře, sleduj účinek podaných léků a proveď záznam do dokumentace. Sestra u lůžka Realizace 9.-11.1. 2017: Lékař byl informován o hypertermii. Sledování fyziologických funkcí včetně tělesné teploty bylo prováděno kontinuálně a zaznamenováváno do dokumentace v intervalu jedné hodiny. Pacientka byla opocená a její kůže byla načervenalá. Během směny bylo prádlo a lůžkoviny vyměněny třikrát. Dle ordinace lékaře byla pacientka chlazena pomocí fukaru, přikládali sejí chladící gely do třísel a zápěstí. Pacientka byla přikryta pouze podložkou. Dle ordinace lékaře byl podán co 12 hodin Perfalgan 1 g a byl proveden záznam do dokumentace. V průběhu jedné hodiny klesla teplota na 37°C, poté zase došlo k nárůstu teplotu na 38, 3 °C, ve výše uvedených intervencích ke snížení TT se nadále pokračovalo. Hodnocení za 72 hodin: Pacientka nemá projevy dehydratace a hypertermie, má fyziologickou hodnotu krevního tlaku, není výrazně tachykardická a zpomalila se jí dechová frekvence. Maximální tělesná teplota byla 38,3°C. Kůže není opocená a červená. Teplota pacientky má fyziologickou hodnotu 36,7°C. Krátkodobí cíl byl splněný. -56- 00045 POŠKOZENÁ SLIZNICE ÚSTNÍ z důvodu nepřijímání stravy ústy, UPV. Definice: Poškození rtů, měkké tkáně, dutiny ústní a/nebo orofarynxu. Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Priorita: nízká Cíl krátkodobý: Sliznice dutiny ústní je bez patologických projevů do konce hospitalizace. Výsledná kritéria: Jazyk bude bez povlaku do 24 hodin. Sliznice bude zvlhčena a bez krust do 24 hodin. Ústa pacientky budou čistá bez plaku do 24 hodin. Ošetřovatelské intervence: • Zajisti zvýšenou péči o dutinu ústní. - Sestra u lůžka • Prováděj pravidelnou hygienu dutiny ústní. - Sestra u lůžka 2x denně • Promazávej rty kalciovou mastí nebo jelením lojem. - Sestra u lůžka 3x denně • Vytírej dutinu ústní skinsept mucosa za pomocí peánu a tamponu. - Sestra u lůžka, 2x denně • Zamez vysychání dutiny ústní opakovaným vytíráním. - Sestra u lůžka, vždy • Pracuj opatrně, ať neporaníš sliznici a nevyvoláš dávivý reflex. Sestra u lůžka, vždy Realizace 9-11.1. 2017: U pacientky byla zajištěna zvýšená péče o dutinu ústní. Ráno a večer se vytíralo patro zepředu do zadu, jazyk od kořene ke špičce, předsíň dutiny ústní od zadních stoliček dopředuzvlhčenými tampony skinsept mukózou. Zuby byly čištěny pomocí mulových štětiček od dásně vzhůru. Rty byly promazávány kalciovou mastí a jelením lojem. Každé 3 hodiny byla pacientce dutina ústní vytíraná lemon glycerinovými štětičkami. Hodnocení za 72 hodin: Pacientka má zvlhčenou dutinu ústní. Jazyk je narůžovělý, povlak se zmírnil a krusty se odlučují. Krátkodobí cíl byl částečně splněný, je potřeba nadále pokračovat v intervencích. -57- 00044 NARUŠENÁ INTEGRITA TKÁNĚ - PERKUTÁNNÍ ENDOSKOPICKÁ GASTROSTOMIE Definice: Změna v epidermis a/nebo dermis. Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Priorita: střední Cíl krátkodobý: Pacientce se okolí PEG zahojí per prímam. Výsledná kritéria: Pacientka má suchou a čistou, klidnou kůži v okolí PEG vždy. Pacientka má převázané okolí PEG aseptický po dobu 7 dní. Pacientka má správně fixovaný PEG vždy. Ošetřovatelské intervence: • Kontroluj, jestli neobtéká strava nebo žaludeční šťávy kolem PEG. - Sestra u lůžka, á 3 hodiny • Převazuj sterilním krytím okolí PEG za aseptických podmínek. - Sestra u lůžka, lx denně • Neomývej okolí mýdlem a vodou, dokud se nezhojí místo vpichu. Sestra u lůžka • Okolí vpichu udržuj v suchu a čistotě. Sestra u lůžka, vždy • Kontroluj fixaci PEG. - Sestra u lůžka, á 3 hodiny • Dezinfikuj ústí PEG a kontroluj barvu kůže. - Sestra u lůžka lx denně • Čisti výživovou sondu po každém jídle. - Sestra u lůžka, vždy • Zamez vzniku infekce. - Sestra u lůžka, vždy • Neaplikuj stravu přes vysoký tlak či překážku. Sestra u lůžka, vždy • Po každém krmení zkontroluj průchodnost sondy. Sestra u lůžka • Proplachuj sondu po každém podání stravy. Sestra u lůžka, vždy Realizace 9.-11.1. 2017 U pacientky se každé ráno kontrolovala barva kůže v okolí PEG, která byla narůžovělá a bez známek infekce. Poté se prováděl aseptický převaz. Okolí PEG se dezinfikovalo a přikládal se sterilní nastřižený čtverec ke krytí, který se fixoval ke kůži pomocí náplasti. V případě potřeby bylo okolí PEG převázáno znovu, aby bylo udržováno v suchu a čistotě. Po každém podávání stravy, léků byla kontrolována -58- průchodnost sondy a sledovalo se, jestli neobtéká žaludeční obsah nebo strava. Každé tři hodiny se kontrolovala fixace a správnost zaklipování sondy po podání stravy. Po manipulaci s PEG byla výživová sonda čištěna. Hodnocení za 72 hodin: Okolí místa vpichu je klidné, narůžovělé bez známek infekce, hojí se per prímam. Cíl byl splněný. 00046 NARUŠENÁ INTEGRITA KŮŽE - DEKUBITUS II. STUPNĚ Definice:Změna v epidermis a/nebo dermis. Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Priorita: střední Cíl krátkodobý: Snížit narušení integrity kůže v sakrální oblasti. (Obnovit integritu kůže) Výsledná kritéria: Pacientka má vyživenou, hydratovanou a prokrvenou tkáň do 48 hodin. Pacientka je pravidelně polohovaná á 2 hodiny. Pacientka má okolí rány suché a čisté vždy. Pacientka má dekubit ošetřen dle ordinace lékaře vždy. Ošetřovatelské intervence: • V pravidelných intervalech střídej polohu pacientky, záda, pravý a levý bok. -Sestra u lůžka, ošetřovatelský tým, á 2 hodiny • Používej pomůcky ke zmírnění tlaku. - Sestra u lůžka, vždy • Promazávej kůži vhodnými kosmetickými prostředky. - Sestra u lůžka, ošetřovatelský tým, při každém polohování • Zhodnoť stupeň rizika vzniku proleženin. - Sestra u lůžka, vždy při změně • Kontroluj predilekční místa. - Sestra u lůžka, 2 denně • Ošetřuj dekubit v sakrální oblasti dle ordinace lékaře a veď záznam.- Sestra u lůžka, pravidelně • Udržuj ránu eventuálně okolí rány v suchu a čistotě.- Sestra u lůžka, vždy • Měň krytí podle použitého materiálu a převazuj aseptický . Sestra u lůžka -59- • Všímej si změn tvaru, rozměru, barvy a zápachu o každé změně veď záznam. -Sestra u lůžka, při převazu • Sleduj proces hojení rány a vhodnost ordinované léčby. - Sestra u lůžka • Zamez vzniku infekce. - Sestra u lůžka • Zajisti dostatečnou hydrataci a výživu obohacenou o bílkoviny. - Sestra u lůžka Realizace 9.-11.1. 2017: Dle Nortonové měla pacientka riziko vzniku dekubitu vysoké jelikož dosáhla 11 bodů. Každé ráno se u pacientky prováděla hygienická péče, kůže se utírala do sucha a kontrolovala se predilekční místa. Dekubitus I. stupně na patách byl ošetřován menalind pastou a dekubit 2. stupně v sakrální oblasti, který měl velikost 4x2 centimetry byl ošetřován za aseptických podmínek. Jako první se dekubit oplachoval fyziologických roztokem a nebo octeniseptem, poté pomocí špachtle se nanášel hemagel na dekubit a kryl se tegadermem dle ordinace lékaře a vedl se záznam 0 ošetřování dekubitu. Při převazování rány se kontroloval tvar, velikost, barva 1 zápach. Pacientka byla v pravidelných intervalech á 2 hodiny polohována na záda, levý a pravý bok.Ruce a nohy byly podkládány antidekubitárními pomůckami ke zmírnění tlaku. V rámci bazálni stimulace byly využívány i polohovací pomůcky s perličkami. Při polohování byla kůže pacientky promazávána krémem nebo olejem. Pokud došlo k poškození náplasti, vždy byl proveden nový převaz, aby se zamizelo proniknutí infekce. Večer se prováděla kontrola zda nedošlo k změnám na kůži v predilekčních místech. Hodnocení za 72 hodin: Pacientka má hydratovanou, vyživenou a prokrvenou tkáň, je polohována v pravidelných intervalech a interval á 2 hodiny je dostačující, začervenání, které vzniká tlakem na podložku po změně polohy mizí. Dekubitus I. stupně na patách byl vyhojen a dekubitus II. v sakrální oblasti je již narůžovělý a začíná se zacelovat. Cíl byl splněný částečně, je potřeba nadále pokračovat v intervencích. -60- 00004 RIZIKO INFEKCE z důvodu zavedení PEG. Definice: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů, což může vést k oslabení zdraví. Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Priorita: střední Cíl krátkodobý: Zamezit vzniku infekce po dobu zavedení PEG. Výsledná kritéria: Pacientka má okolí PEG bez známek infekce vždy. Pacientka má okolí PEG ošetřeno aseptický každý den. U pacientky se nevyskytnou místní ani celkové příznaky infekce do 24 hodin. Ošetřovatelské intervence: • Sleduj známky infekce a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace. Sestra u lůžka • Sleduj laboratorní hodnoty CRP, prokalcitonin leukocyty. Sestra u lůžka • Prováděj převaz okolí PEG aseptický. Sestra u lůžka, každý den • Dodržuj zásady BOZP při manipulaci s pacientem. Sestra u lůžka, vždy • Kontruluj okolí PEG. Sestra u lůžka, při převazu • Udržuj okolí PEG i samotnou sondu v suchu a čistotě. Sestra u lůžka, vždy Realizace 9.-11.1. 2017: Každý den se sledovaly u pacientky známky infekce a vedl se záznam o vzhledu okolí PEG. Při manipulaci s pacientkou byly dodržovány zásady BOZP, používali se ochraně pomůcky jako jsou ústenky, čepice, empír, rukavice. Vždy před vstupem se dezinfikovali ruce a nasazovali ochraně pomůcky. Dodržoval se správný postup ošetření, vždy na převaz okolí PEG měl personál čisté ochranné pomůcky. PEG byl převazován aseptický každý den a dle potřeby, aby bylo okolí PEG v suchu a čistotě. Sleduj hodnoty zánětlivých markerů. Hodnocení za 72 hodin: Okolí PEG je čisté, suché, aseptický převázané a bez známek infekce. U pacientky se nevyskytly místní ani celkové příznaky infekce do 24 hodin. Krátkodobí cíl byl splněný. -61- 00039 RIZIKO ASPIRACE z důvodu enterální výživy do PEG. Definice: Náchylnost k proniknutí gastrointestinálních sekretů, orofaryngeálních sekretů, pevných látek nebo tekutin do tracheobronchiálních cest, což může vést k oslabení zdraví. Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Priorita: střední Cíl krátkodobý: Snížit riziko aspirace. Výsledná kritéria: Pacientka je uložena do zvýšené polohy 30° během a po podání ordinované stravy do PEG. Pacientka má adekvátně nafouklou obturační manžetu TSK vždy. Pacientka má průchodné dýchací cesty vždy. Pacientka nepřijímá nic per os při GCS 3-8. Ošetřovatelské intervence: • Ulož pacientku do zvýšené polohy během a po podání ordinované stravy do PEG-Sestra u lůžka á 3 hodiny • Měř množství rezidua před podáváním stravy pomocí Janettovy stříkačky a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace. - Sestra u lůžka á 3 hodiny • Měj k dispozici funkční odsávačku a odsávací katetry u lůžka pacientky. - Sestra u lůžka, ošetřovatelský tým • Odsávej za aseptických podmínek z dutiny ústní,nosu a tracheostomické kanyly. -Sestra u lůžka dle potřeby • Hodnoť barvu, konzistenci a množství sekrece a proveď záznam do dokumentace. -Sestra u lůžka • Dbej na to, abys nevyvolala zvracivý reflex. - Sestra u lůžka • Zkontroluj tlak v obturační manžetě před podáváním stravy do PEG. - Sestra u lůžka -62- Realizace 9.-11.1. 2017 Před podáváním stravy do PEG byla pacientčina horní polovina těla zvýšena o 30° a v této poloze setrvávala ještě půl hodiny po jídle. Před každém podávání stravy se u pacientky kontrolovala správnost nafouknutí obturační manžety. V případě že nebyla kanyla správně nafouklá, musela se před podáním stravy adekvátně dofouknout. Před podáváním stravy se zkoušelo množství rezidua, které bylo vždy nula mililitrů. Dle potřeby byla pacientka odsávána z horních i dolních dýchacích cest. Odsávalo semalé množství žlutobílého sputa. Při odsávání z dutiny ústní se dávalo pozor, aby se nevyvolal u pacientky zvracící reflex. Hodnocení za 72 hodin: Pacientky dýchací cesty jsou průchodné, má adekvátně nafouklou manžetu, nepřijímá stravu ústy, jelikož to nedovoluje její stav vědomí. Vždy byla dodržená správná poloha při aplikaci stravy i po.Stravu pacientka toleruje. Krátkodobí cíl byl splněný, jelikož došlo k snížení rizika aspirace, ale je potřeba v intervencích nadále pokračovat. 4.5 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ PÉČE O PERKUTÁNNÍ ENDOSKOPICKOU GASTROSTOMII 09.1. 2017 Pacientka byla objednaná na gastroskopické vyšetření a provedení PEG. Ráno v 06:00 se pacientce naposledy podala strava do orogastrické sondy, Fresubin originál fibre 200 ml + 50 ml čaje. V 08:00 se zastavilo kontinuální podávání Humulinu. Nízkomolekulární heparin - fraxiparin se neaplikoval. V 13:00 byl pacientce zaveden PEG metodou PULL. U pacientky došlo k poklesu tlaku, zrychlení dechu a pulsu. Grimas v obličeji, hodnocení bolesti FLACC 6. Lékař informován o bolestech. Naordinoval kontinuálně léky od bolesti. Po nasazení analgetik pacientka negrimasuje v obličeji, je uvolněná. Z důvodu nepodávání stravy byla pacientce zajištěna parenterální výživa od 13:00 do 06:00. Od 15:00 se pacientce sonda proplachovala á 3 hodiny čajem. V 18:00 se podávaly pacientce do PEG léky, které byly rozdrceny na jemný prášek a promíchány s malým množstvím čaje, poté aplikovány do PEG, následovalo propláchnutí 50 ml čaje a kontrola průchodnosti PEG. Sledovalo se riziko krvácení, riziko aspirace, riziko infekce a projevy komplikace. -63- 10.1. 2017 V 06:00 první krmení do PEG 200 ml Fresubin originál fibre + 50 čaje. Strava byla podávána bolusově á 3 hodiny. Strava se podávala pomocí Janettovy stříkačky. Před podáváním stravy se kontrolovalo množství rezidua, které bylo 0 mililitrů. Dále se kontrolovalo, zdaje obturační manžeta správně nafouklá. Pacientka byla polohována do zvýšené polohy 30° a v této poloze byla ponechána ještě půl hodiny po jídle. Strava se podávala pomalu dle standardu, maximálně 30 ml za minutu. Poté se sonda proplachovala čajem a kontrolovala se průchodnost setu. Jeho fixace a správné zaklipování a očistila se sonda. Kontrolovalo se, jestli strava neobtéká. Při ranní hygieně se převazovalo okolí PEG. Krytí bylo jen málo prosáklé krví. Okolí PEG bylo klidné, odezinfikovalo se a sterilně překrylo pomocí nastřižených sterilních čtverců a fixováno omnifixem, vše za aseptických podmínek, s dodržením BOZP. Dále se pokračovalo dle předchozího podávání stravy. Pacientka měla za celý den 0 ml gastroreziduálního obsahu. Nedošlo k žádným komplikacím. Kontinuálně dostávala analgetiky, které byly dostačující, pacientka nejevila bolest. Při manipulaci s PEG se zacházelo opatrně a jemně se nasazovala na ústí PEG stříkačka. Polohování bylo prováděno se zvýšenou šetrností, aby nedošlo k vytažení nebo zalomení PEG. 11.1. 2017 Pacientka si na dále stravu tolerovala, nadále jí byla strava i léky, čaj podávány bolusově beze změn v množství, stejným způsobem s dodržením základních pravidel a stanovených intervencí. Okolí PEG je na dále klidné, bez známek infekce, sterilně kryto. Okolí PEG neprosakuje, nejsou známy žádné komplikace. Pacientka nejeví známky bolesti. -64- 5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Lidé s perkutánní endoskopickou gastrostomií vyžadují komplexní prístup v péči o své zdraví, proto je nutné, aby sestry byly dostatečně informované o této problematice, aby se mohly o pacienta s výživovou stomií správně starat. Pokud se PEG zakládá pacientovi, který je při vědomí, je důležité dbát na psychiku pacienta a správnou edukaci, aby se předcházelo komplikacím. V příloze práce se nachází praktická příručka pro sestru s názvem Jak pečovat o PEG. Doporučení pro ošetřovatelský personál • Vzdělávat se v oblasti výživy • Individuální a empatický přístup k pacientovi a jeho rodině • Psychická podpora a motivace pacienta • Srozumitelně poskytovat informace • Dodržovat zásady a předcházet vzniku komplikací Doporučení pro pacienty • Aktivně se zajímat o informace • Nebát se ptát při nejasnostech • Aktivně se zapojovat v péči o výživovou stomii • Dodržovat zásady a pokyny od ošetřovatelského personálu Doporučení pro rodinu • Psychická opora pro pacienta • Mít dostatek informací o PEG • Být nápomocní -65- ZÁVĚR Cílem práce bylo zaměřit se na perkutánní endoskopickou gastrostomii. Teoretická část seznamuje s historií enterální výživy, dále v sobě ukrývá základní informace a poznatky o PEG. Poukazuje i na komplikace a specifickou péči, kterou sebou přináší starostlivost o pacienta s výživovou stomií. Veškeré získané informace nacházející se v teoretické části vycházejí z poznatků a studia odborné literatury. Cíle, které byly stanoveny pro teoretickou část, byly splněny. Praktická část byla věnována celkovému ošetřovatelskému procesu u konkrétní pacientky se zhodnocením jejího stavu. Byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy. Pět aktuálních a dvě potencionální diagnózy byly rozpracované. Byly stanoveny cíle, výsledná kritéria a plán intervencí, realizace a hodnocení péče. V praktické části se nachází i kapitola s názvem Celkové zhodnocení péče o PEG po dobu realizace ošetřovatelského procesu k přiblížení specifik péče o pacienta s PEG. Cíl praktické části byl splněný. V závěru práce se nachází doporučení pro praxi, jehož součástí je praktická příručka pro sestru s názvem Jak pečovat o PEG. Ve které jsou popsány základní poznatky o ošetřovatelské péči, o režimech aplikace stravy a podávání léků. Vzhledem k tomu, že metoda PEG nachází svoje uplatnění nejen ve zdravotnických zařízeních, ale umožňuje zajistit optimální výživu v domácím prostředí nebo taky v sociálních ústavech, najdou jistě získané údaje uplatnění u všeobecných sester, zdravotních asistentů, ale i u studentů vysokých, vyšších a středních zdravotních škol. -66- SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY CLARK, Nancy, 2014. Sportovní výživa 3., dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4655-5 COTTON, Peter B a Christopher B. WILLIAMS, 2008. Practical gastrointestinal endoscopy: the fundamentals. Oxford. Wiley-Blackwell. ISBN 978-1-4051-5902-9. DASTYCH, Milan, 2012. Enterální výživa v klinické praxi. Interní medicína pro praxi. 14(4), 152-156. ISSN 1212-7299. GRÓFOVA, Zuzana, 2007. Nutriční podpora praktický rádce pro sestry. Vyd. 1. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1868-2. HOLUBOVÁ, Adéla a kol., 2013. Ošetřovatelská péče v gastroenterologii a hepatologii. 1. vyd. Praha: Mladá fronta. Sestra. ISBN 978-80-204-2806-6. Jak pečovat o PEG a výživovou sondu, aby ony pečovaly o Vás: domácí nutriční péče. 2007. Praha: Nutricia. ISBN 978-80-239-9593-0. KOHOUT, Pavel a Lubomír SKLADANÝ, 2002. Perkutánní endoskopická gastrostomie a její místo v algoritmu umělé výživy. 1. vyd. Praha: Galén. ISBN 80-7262-191-2. KOHOUT, Pavel a Eva KOTRLÍKOVÁ, 2009. Základy klinické výživy. Praha: Forsapi. ISBN 978-80-87250-05-1. KRIZOVÁ, Jarmila, 2014. Enterální a par enterální výživa. 2. vyd. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-3326-8. MARTINCOVÁ, Kamila. 2016. Perkutánní endoskopická gastrostomie. [online].[cit. 2016-12-19]. Dostupné z: http://paliativnimedicina.cz/sites/www.paliativnimedicina.cz/files/users/simicek/dem ence_a_peg_petrova.pdf NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Třetí vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3. -67- O výživě. Výživa v nemoci, [online]. © 2012 [cit. 2016-12-19]. Dostupné z: http://www.vyzivavnemoci.cz/vyziva-v-nemoci-co-musite-vedet/ Praktická příručka: Můj život s PEGem. Fressenius Kabi. [online], [cit. 2016-12-19]. Dostupné z: http://www.fresenius-kabi.cz/data/sharedfiles/muj_zivot_s_pegem.pdf PETROVA, Renáta, 2012. Demence, výživa a PEG v paliativní péči [online], [cit. 2016 12-19]. Dostupné z: http://paliativnimedicina.cz/sites/www.paliativnimedicina.cz/files/users/simicek/dem ence_a_peg_petrova.pdf SYSEL, Dušan, Hana BELEJOVÁ a Oto MASÁR, 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu, vyd. 1. Brno: Tribun EU. ISBN 978-80-7399-289-7. ŠPIČÁK, Julius a Ondřej URBAN, 2015. Novinky v digestivní endoskopii. 1. vydání. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-5283-9. TOMÍŠKA, Miroslav, 2009. Přípravky enterální klinické výživy. Remedia. 19(1), 34-40. ISSN 0862-8947. Vademecum: kompletní systém pro nutriční podporu společnosti Fresenius Kabi. 2015. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-469-2. VOJTOVA, Markéta, 2009. Metody zavedení, indikace a kontraindikace PEG. Sestra. Témat, sešit 250 - Výživa. 19(6), 44-46. ISSN 1210-0404. VOKURKA, Martin a kol., 2002. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. ISBN 80-85912-70-8. VYTEJČKOVÁ, Renata, 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné IF. speciální část. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3420-0. WHITE, Rebecca a Vičky BRADNAM, 2011. Handbook of drug administration via enteral feeding tubes. London: Pharmaceutical Press. ISBN 978-0-85711-162-7 ZATLOUKALOVÁ, Irena, 2011. Řešení poruchy polykání u nemocných s CMP. Sestra. Tematický sešit 302 - Gastroenterologie, stomie. 21(1), 54-56. ISSN 1210-0404. ZADÁK, Zdeněk., 2008. Výživa v intenzivní péči. 2., rozš. a aktualiz. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2844- -68- PŘÍLOHY Příloha A Jak pečovat o PEG.............................................................................................I Příloha B Žádost o umožnění sběru dat ..........................................................................X Příloha C Rešeršní protokol............................................................................................XI Příloha D Čestné prohlášení studenta k získání podkladů.............................................XII Příloha A Jak pečovat o PEG _PRAKTICKÁ PŘÍRUČKA PRO SESTRU Jak pečovat o Markéta Hlavinková, DiS. 2017 Tento materiál je výstupem bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s perkutánní endoskopickou gastrostomií, která vznikla v rámci studia Vysoké školy zdravotnické, o. p. s., Praha 5. OBSAH 1. CojetoPEG............................................................................................................IH 2. Indikace k zavedení.................................................................................................III 3. Kontraindikace k zavedení......................................................................................IV 4. Príprava pacienta před výkonem..............................................................................V 5. Specifika ošetřovatelské péče...................................................................................V 6. Jak podáváme léky..................................................................................................VI 7. Jak podáváme stravu...............................................................................................VII 8. Komplikace.............................................................................................................VII ll 1. CO JE PEG? Perkutánní endoskopická gastrostomie je výživová stomie, která se zavádí pomocí endoskopického přístroje endoskopu - do žaludku. Jedná se o tenkou sondu, jejíž otvor ústí na kůži břicha a druhý v žaludku. Perkutánní endoskopická gastrostomie se zavadí za přísně aseptických podmínek, jelikož jde o výkon, který se provádí na endoskopickém pracovišti. Může se provádět ambulantně s krátkodobou hospitalizací z důvodu pozorování, nebo v rámci hospitalizace pro jiné onemocnění. Výkon je realizován v analgosedaci nebo v celkové anestézii. Celková anestézie se využívá u neklidných pacientů nebo u dětí, kde je přítomný i anesteziolog. „Důležitéje, aby se PEG zaváděl pouze z medicínských důvodů, nikdy ne proto, aby usnadnil nebo urychlil péči. " (autor) 2. INDIKACE K ZAVEDENÍ PEG Perkutánní endoskopická gastrostomie se zavadí pacientům, u kterých se předpokládá, že délka podávání enterální výživy bude delší než šest týdnů. > Onkológie - z důvodu kachexie (nežádoucí účinek chemoterapie a rádioterapie) - nádory zužující horní část trávicí trubice, nebo způsobující poruchy polykání Jícen - tumory jícnu, tenkého a tlustého střeva spojené s malnutricí, jater, pankreatu > Onemocnění GIT - Crohnova choroba Břišní stěna - akutní nebo chronická pankreatitida - syndrom krátkého střeva - cystická fibróza > Onemocnění CNS - vigilní kóma - demence - pozdní stádium Parkinsonovi choroby - Alzheimerova choroba > Stomatochirurgie - pacienti s poraněním obličeje nebo dutiny ústní 3. KONTRAINDIKACE K ZAVEDENÍ PEG „Nejvýznamnější kontraindikací je, když pacient je schopen přijímat stravu ústy. " (autor) 1) Absolutní > Zhoubný nádor žaludku > Vážné vady srážení krve > Ascites > Absence diafanoskopie > Zánět celé pobřišnice > Karcinomatóza peritonea IV 2) Relativní > Obezita > Zvětšení jater > Brániční kýla > Žaludeční vřed > Zvýšený tlak krve v povodí vrátnicové žíly 4. ŘÍPRAVA PACIENTA PŘED VÝKONEM > Psychická příprava pacienta, rodiny. > Podepsaný informovaný souhlas, pokud není pacient schopný z nějakého důvodu souhlas podepsat, může lékař výkon provést z důvodu vitální indikace. > Odběr krve - koagulace, krevní obraz. > Antikoagulancia týden před výkonem vysadit nebo u některých pacientů nahradit podáváním nízkomolekulárního heparinu, který se 12 h před výkonem neaplikuje. > V případě vyšších hodnot u urgentního výkonu se podává KANA VIT. > Od půlnoci nejíst, nepít, nekouřit > V den výkonu se provede celková hygienická péče, důraz klademe na okolí pupku, dutinu ústní. > Oholíme v případě potřeby břicho, směrem od mečovitého výběžku k úrovni pupku. > Zavedeme žilní vstup. > Profylaktická léčba antibiotiky před a po výkonu dle ordinace lékaře. > Před výkonem vyjmeme zubní protézu. > Premedikaci pacienta podáváme dle ordinace lékaře. 5. SPECIFICKÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE > Po výkonu ústí PEG kryjeme sterilním krytím, sestra sleduje fyziologické funkce, sleduje, zda okolí vpichu neprosakuje nebo nekrvácí. > 24 h pacient nepřijímá nic per os a dodržuje klid na lůžku. > Po 3 hodinách sestra do PEG aplikuje 50 ml fyziologického roztoku nebo čaje v > Stravu podáváme dle ordinace lékaře, nejčastěji po uplynutí jednoho dne od zavedení, pokud nedošlo k žádné komplikaci, je možné stravu podávat i dříve. > Prvních 7 dní provádíme denně převaz okolí ústí PEG, sledujeme zbarvení kůže, zda neobtéká strava či žaludeční obsah kolem. Ústí dezinfikujeme vhodným přípravkem např. Skinsept, poté aseptický kryjeme nastřiženým čtvercem a fixujeme náplastí. > Později se převaz provádí 2x týdně, nebo dle potřeby. > Neumýváme mýdlem a udržujeme okolí PEG v suchu a čistotě. > Po šesti až osmi týdnech není potřeba krýt PEG obvazovým materiálem. > Po vytvoření kanálu se může pacient sprchovat i koupat a vykonávat každodenní aktivity bez zvláštního omezení. > Každý den j e potřeba uzávěr PEG čistit. > Dbáme na hygienu dutiny ústní. Vytvoření gastrokutánního kanálu: > Osmý den po založení setu, pootočíme PEG o 180°. > Od desátého dne - 2x týdně zanoříme a otočíme PEG o 360°. > Za 4 až 6 týdnů dojde k vytvoření pevného gastrokutánního kanálu. 6. JAK PODÁVÁME LÉKY? > Vždy po jídle, pomocí Janettovy stříkačky. > Vhodné je používat léky ve formě sirupů a kapek. > Tablety musíme rozdrtit v hmoždíři nájemný prášek, abychdř > Kapsle měkké želatínové napichujeme jehlou, abychom odsáli lék, tvrdé kapsle rozpustíme ve vodě. > Léky podáváme každý zvlášť, aby nedošlo k jejich inkompatibilite. > Jemný prášek, rozpuštěné kapsle, kapky, sirupy smícháme s třiceti mililitry vody nebo čaje. Natáhneme do Janettovy stříkačky a aplikujeme. Vždy na závěr propláchneme čajem nebo sondou, aby nedošlo k ucpání. VI 7. JAK PODÁVÁME STRAVU? V nemocnici se setkáváme nejčastěji s těmito dvěma způsoby, kdy bolusové podání je nej používanej ší způsob. 1. Bolusově Pravidelně se podává určité množství výživy do sondy pomocí Janettovy stříkačky. Doporučená rychlost aplikace při jednorázovém podávání stravy je 30 ml za minutu. Maximální možné množství podání jednorázově stravy je 300 ml a vždy se na konci sonda proplachuje vodou nebo čajem. Bolusová aplikace se nejčastěji opakuje každé tři hodiny 2. Kontinuálně Kontinuální aplikace stravy, tedy nepřetržitě za pomocí enterální pumpy. Na začátku se podává jen malé množství mililitrů za hodinu. Pokud pacient dobře tráví, dávky se postupně upravují a zvyšují. 8. KOMPLIKACE Průjem nebo zvracení Častá komplikace, která má mnoho příčin: > rychlá aplikace stravy > příliš velké dávky při bolusovém podávání stravy > příliš krátký interval mezi jednotlivými dávkami > porucha střevní mikroflóry (z důvodu dlouhodobého podávání antibiotik) VII Ucpání PEG Řešení se nám nabízejí rovnou dvě, pokud však ani jedno z řešení nefunguje, je nutné informovat lékaře. Při obou řešení je důležité, aby se nešlo skrze překážku silou a vysokým tlakem, mohlo by dojít k porušení setu. 1. Propláchneme kanylu vlažnou vodou (ne horkou), můžeme použít i bublinky např. Coca colu. Vhodné je vodu aplikovat a poté aspirovat a tento interval střídat. 2. Stejným způsobem aplikovat vlažný roztok pankreatických enzymů, například Pangrol, Pancreaonal. Unik výživy nebo žaludečního obsahu kolem PEG Kontaktujeme lékaře. Aspirace žaludeční šťávy nebo výživy Lze této komplikaci předcházet. Stravu podáváme v polosedě nebo v sedě. V této poloze pacienta necháme po jídle 30 minut. Infekce rány, granulace tkáně Prevencí je kvalitní ošetřovatelská péče. Granulační tkáň odstraňujeme. V případě infekce aplikujeme antibiotickou mast. Burried- bumper syndrom V překladu syndrom zanořeného disku je méně častá komplikace, která vzniká většinou až za několik měsíců, let. Dochází k tomu, že vnitřní disk přeroste žaludeční sliznice a z tohoto důvodu pak nelze kanylu volně vsunout do žaludku. V těžších případech nelze provést aplikaci enterální výživy. Tento problém se řeší buď gastroskopicky nebo chirurgickým vytažením kanyly. VIII SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY HOLUBOVÁ, Adéla a kol., 2013. Ošetřovatelská péče v gastroenterologii a hepatologii. 1. vyd. Praha: Mladá fronta. Sestra. ISBN 978-80-204-2806-6. Jak pečovat o PEG a výživovou sondu, aby ony pečovaly o Vás: domácí nutriční péče. 2007. Praha: Nutricia. ISBN 978-80-239-9593-0. VOJTOVA, Markéta, 2009. Metody zavedení, indikace a kontraindikace PEG. Sestra. Témat, sešit 250 - Výživa. 19(6), 44-46. ISSN 1210-0404. PETROVA, Renáta, 2012. Demence, výživa a PEG v paliativní péči [online], [cit. 2016 12-19]. Dostupné z: http://paliativnimedicina.cz/sites/www.paliativnimedicina.cz/files/users/simicek/dem ence_a_peg_petrova.pdf VYTEJCKOVA, Renata, 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: speciální část. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3420-0. ZATLOUKALO V A, Irena, 2011. Řešení poruchy polykání u nemocných s CMP. Sestra. Tematický sešit 302 - Gastroenterologie, stomie. 21(1), 54-56. ISSN 1210-0404. ZADÁK, Zdeněk., 2008. Výživa v intenzivní péči. 2., rozš. a aktualiz. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2844- Další literatura: GROFOVÁ, Zuzana, 2007. Nutriční podpora praktický rádce pro sestry. Vyd. 1. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1868-2. KOHOUT, Pavel a Lubomír SKLADANÝ, 2002. Perkutánní endoskopická gastrostomie a její místo v algoritmu umělé výživy. 1. vyd. Praha: Galén. ISBN 80-7262-191-2. Obrázky: Zdroj autor IX Příloha B Žádost o umožnění sběru dat Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Duškova 7,150 00 Praha 5 PROTOKOL K PROVÁDĚNÍ SBĚRU PODKLADŮ PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE (součástí tohoto protokolu je, v případě realizace, kopie plného znění dotazníku, který bude respondentům distribuován) Příjmení a jméno studenta Markéta Hlavinková Studijní obor Všeobecná sestra Ročník třetí Téma práce Ošetřovatelský proces u pacienta s perkutánní endoskopickou gastrostomií Název pracoviště, kde bude realizován sběr podkladů .ARO - Anesteziologicko-resuscitační oddělení Jméno vedoucího práce Mgr. Růžena Vitásková Ph.D. Vyjádření vedoucího práce k finančnímu zatížení pracoviště při realizaci výzkumu Výzkum Q bude spojen s finančním zatížením pracoviště (j) nebude spojen s finančním zatížením pracoviště / Souhlas vedoucího práce <$) souhlasím * / 0 nesouhlasím podpis Souhlas náměstkyně pro ošetřovatelskou péči (£f souhlasím iSl 0 nesouhlasím podpis wJ^ň'Ĺ......... dne JL3J°I t Éwám. podpis studenta X Příloha C Rešeršní protokol O Si: < e-/pz *\° Ošetřovatelsky proces u pacienta s perkutánní endoskopickou gastrostomy Klíčová slova: perkutánní endoskopická gastrostomie, PEG, výživa, endoskopie, gastrostomie percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG, nutrition, endocopy, gastrostomy Rešerše č. 89/2016 Bibliografický soupis Počet záznamů: celkem 35 záznamů Časové omezení: Jazykové vymezení: Druh literatury: sborníků (kvalifikační práce - 4, knihy - 19, ostatní - 12) 2007 - současnost čeština, angličtina kvalifikační práce, monografie, články a příspěvky ze Datum: 12. 12. 2016 Základní prameny: • katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) • Jednotná informační brána (www.jib.cz) • Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz) • Databáze vysokoškolských prací (www.theses.cz) • Online katalog NCO NZO XI Příloha D Čestné prohlášení studenta k získání podkladů CESTNE PROHLÁŠENI Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s perkutánní endoskopickou gastrostomií v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 31. 5. 2017 Jméno a příjmení studenta XII