Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 EDUKACE RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKU V PECI O PACIENTA S UMĚLOU PLICNÍ VENTILACÍ V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KAROLINA HOŠKOVA, DiS. Praha 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 EDUKACE RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKU V PECI O PACIENTA S UMĚLOU PLICNÍ VENTILACÍ V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ Bakalářská práce KAROLINA HOŠKOVA Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha 2017 > Z • VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. j se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Hoškova Karolina 3. CVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 24. 10. 2016 Vám oznamuji schváleni tématu Vaši bakalářské práce ve znění: Edukace rodinných příslušníků v péči o pacienta s umělou plieni ventilaci v domácím prostředí Anleitung für Angehörige bezüglich der Pflege eines Patienten mit kunstlicher Lungenbeatmung in häuslicher Umgebung Vedoucí bakalářské práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. V Praze dne: 1. 11. 2016 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. / rektorka PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně citoval/a všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 18. 3.2017 podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala všem, kteří se podíleli na tvorbě mé bakalářské práce a kteří mě při její tvorbě podporovali. Veliké poděkování patří především vedoucí práce doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD. za její vstřícný a trpělivý přístup a za cenné rady, které mi poskytla.. ABSTRAKT HOŠKOVA, Karolina. Edukace rodinných příslušníků v péči o pacienta s umělou plicní ventilací v domácím prostředí. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha. 47 str. Tématem bakalářské práce je Edukace rodinných příslušníků v péči o pacienta s umělou plicní ventilací v domácím prostředí. Teoretická část popisuje edukační roli sestry, seznamuje s pojmy jako jsou chronická obštrukční plicní nemoc, tracheostomie či dlouhodobá domácí plicní ventilace. V praktické části je práce zaměřená na vybavení rodiny dostatečnými teoretickými i praktickými znalostmi v péči o nemocného na dýchacím přístroji, ale i na seznámení rodiny s postupy v péči o samotné přístroje a pomůcky. Součástí bakalářské práce jsou i doporučení pro praxe. Klíčová slova Chronická obštrukční plicní nemoc. Edukace. Tracheostomie. Umělá plicní ventilace. ABSTRACT HOŠKOVA, Karolina. The Education of Family Member sin the Care of Patient with Artificial PulmonaryVentilation in the Home Environment. Medical College. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Prague. 2017. 47 pages. The theme of this bachelor thesis is The Education of Family Members in the Care of Patient with Artificial Pulmonary Ventilation in the Home Environment. The aim was to describe and completly summarize how to care about patient with these problems and how to helpthem. Theteoretical parts describes the nursing role of a nurse in this case, introduce s concepts as a chronic obstructive pulmonary dinase, tracheostomy and also long-term home lung ventilation. The practical part is focused to provide sufficient theoretical and practical knowledge to the family. It is about care and kustody of a patient on the respiratory apparatus as well as about familiarizing the family with care procedure sof the instrument and aids. Part of the bachelor thesis is also about recommendition for practice. Keywords Chronic obstructive pulmonary dinase, education, tracheostomy, artificial lung ventilation PŘEDMLUVA Nemocných s plicním onemocněním neustále přibývá. Ráda bych touto cestou poukázala na to, že i takto závažně nemocní lidé, jako jsou ti s chronickou obštrukční plieni nemocí, nemusí být odkázáni na život v nemocničních či jiných zdravotnických zařízeních. Ze je možné poskytnout jim a jejím blízkým kvalitní život v domácích podmínkách, že zdánlivě nemusí být odloučeni, ale i nadále mohou žít svobodný život ve svém rodinném kruhu. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK.......................................... SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ.................. ÚVOD......................................................................................-14- 1 EDUKACE........................................................................-15- 1.1 EDUKAČNÍ ROLE SESTRY PACIENTA PROPOUŠTĚNÉHO S DÝCHACÍM PŘÍSTROJEM..................-15 - 1.2 KDY EDUKOVAT..................................................................-15 - 1.3 KDO EDUKACI PROVÁDÍ..................................................-16 - 2 CHRONICKÁ OBŠTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC......-17 - 2.1 DEFINICE CHOPN................................................................-17 - 2.2 STÁDIA CHOPN.....................................................................-17 - 2.2.1 STÁDIA VÝVOJE CHOPN.............................................................-18 - 2.3 KLINICKÉ PROJEVY CHOPN...........................................-18 - 2.4 DIAGNOSTIKA CHOPN.......................................................-19 - 2.5 RIZIKOVÉ FAKTORY CHOPN..........................................-19 - 2.6 FARMAKOTERAPIE CHOPN.............................................- 20 - 3 TRACHEOSTOMIE.......................................................-21- 3.1 INDIKACE K TRACHEOSTOMIE.....................................- 21 - 3.2 VÝHODY TRACHEOSTOMIE............................................- 22 - 3.3 NEVÝHODY TRACHEOSTOMIE......................................- 22 - 3.4 KOMPLIKACE TRACHEOSTOMIE..................................- 22 - 3.5 TRACHEOSTOMICKÁ KANYLA......................................- 23 - 3.5.1 KANYLY Z PLASTICKÝCH MATERIÁLŮ................................- 23 - 3.5.2 KOVOVÉ KANYLY.........................................................................- 24 - 3.6 PÉČE O TRACHEOSTOMII................................................- 24 - 3.7 PÉČE O DÝCHACÍ CESTY..................................................- 25 - 3.7.1 ZÁKLADNÍ POMŮCKY A INDIKACE PRO ODSÁVÁNÍ.........- 25 - 3.7.2 POSTUP PŘI ODSÁVÁNÍ Z TRACHEOSTOMIE.......................- 26 - 4 DOMÁCÍ UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE..................- 27 - 4.1 INDIKACE DOMÁCÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE.....- 27 - 4.2 FORMY VENTILACE V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ.........- 27 - 4.3 VENTILAČNÍ REŽIMY POUŽÍVANÉ V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ.....................................................................................- 28 - 4.4 KOMPLIKACE DUPV...........................................................- 29 - 4.5 REALIZACE PROJEKTU DOMÁCÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE.....................................................................................-29- 4.6 MATERIÁL DODÁVANÝ V RÁMCI CENTRA DUPV.... - 31 - 4.7 DOMÁCÍ VENTILÁTORY...................................................- 32 - 5 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTKY S CHOPN .... - 34 -5.1 DOPORUČENÍPROPRAXI...................................................- 61 - ZÁVĚR...................................................................................-62- SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.................................-63 - SEZNAM OBRÁZKŮ...........................................................- 65 - SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ACV režim s plnou ventilační podporou APC režim s plnou ventilační podporou ARO anesteziologicko - resuscitační oddělení AS akce srdeční BE base excess BMI body mass index - důležitý ukazatel stavu výživy CO2 oxid uhličitý CPAP ventilace stálým přetlakem CT počítačová tomografie DDOT dlouhodobá domácí oxygenoterapie DUPV dlouhodobá domácí oxygenoterapie FEVí usilovně vydechnutý obj em za j ednu minutu FÍO2 frakce kyslíku FNM fakultní nemocnice Motol CHOPN chronická obštrukční plieni nemoc JIP jednotka intenzivní péče MZČR Ministerstvo zdravotnictví České republiky PaCC>2 parciální tlak C02 v arteriální krvi PaC>2 parciální tlak 02 v arteriální krvi PCV tlakově řízená ventilace (pressure kontrol ventilation) PEEP přetlak na konci výdechu (possitive end - expiratorypressure) PMK permanentní močový katétr P02 tlak kyslíku PSV ventilační režim (positiepressure support) SpC>2 saturace krve kyslíkem SIMV synchronizovaná intermitentní zástupová ventilace TSK tracheostomie UPV umělá plicní ventilace VCV objemově řízená ventilace WHO Světová zdravotnická organizace (WorldHealthOrganization) (KAPOUNOVA, 2007) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Asistor pomoc Back- up zálohování Expirační vydechující Endexpirační na konci výdechu Inspirační vdechující Intravenózni způsob aplikace do krevního oběhu Inhalační způsob aplikace do dýchacích cest Trigger spouštěč (KAPOUNOVA, 2007) ÚVOD „ Způsob života je mnohem důležitější než počet prožitých let" Seneca (Řepková, 2011) V dnešní době především vlivem znečištěného životního prostředí a především vlivem špatného životního stylu, se zvyšuje počet osob s plicním onemocněním. Zcela nej častější z těchto faktorů, podporující plieni onemocnění, je kouření. Podle Světové zdravotnické organizace se v roce 2020 stane třetí nej častější příčinou úmrtí ve světě právě plieni onemocnění. V posledních letech se však technický i medicínský pokrok ve zdravotnictví projevil i při poskytování zdravotní péče pacientům, kteří v důsledku svého onemocnění nejsou schopni dýchat bez pomoci ventilačních přístrojů. V dnešní době jsme již schopni lidem s plicním onemocněním prodloužit a zkvalitnit život díky možnosti dlouhodobé domácí oxygenoterapie, jejichž obsluha nevyžaduje nepřetržitý dohled. Díky této možnosti mohou lidé, mající závažné plieni onemocnění žít doma, mezi blízkými, ve svém rodinném kruhu, což má velice blahý vliv na jejich psychický stav, i na psychický stav ostatních členů rodiny. Jestliže nemocný trávil spousty dní či měsíců ve zdravotnickém zařízení, usiluje rodina o propuštění do domácího ošetřování. Domácí péče o pacienta na DUPV však není zcela standartním postupem v našem systému poskytování zdravotní péče. Mnohdy veřejnost o této možnosti neví, jelikož v České republice pracují pouze dvě centra pro umělou plieni ventilaci - Fakultní nemocnice Motol a Fakultní nemocnice Brno. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Cílem teoretické části je seznámit s onemocněním CHOPN. Cíl 2: Cílem teoretické části je seznámit s ventilačními technikami v domácím prostředí. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Cílem praktické části je edukovat příslušníky v péči o pacienta s umělou plieni ventilací. Cíl 2: Cílem praktické části je vypracovat edukační proces pro rodinné příslušníky. -14- 1 EDUKACE Edukace má zlepšit kvalitu nemocného člověka, získat jeho onemocnění pod kontrolu a zabránit zhoršení jeho zdravotního stavu. Především se snaží minimalizovat hospitalizaci nemocného a vybavit nemocného i rodinu nutnými vědomostmi a naučit je specifickým dovednostem. 1.1 EDUKAČNÍ ROLE SESTRY PACIENTA PROPOUŠTĚNÉHO S DÝCHACÍM PŘÍSTROJEM V dnešním světě se stále častěji klade důraz na řádnou edukaci a edukační proces v ošetřovatelství jako na součást kvalifikované péče. Při spolupráci pacientů a jejich zapojení do léčby, zvyšuje šanci na celoživotní dosažení kontroly nemoci. Edukace zcela výrazně napomáhá v oblasti primární, sekundární a terciální prevence. Pod pojmem edukace ve zdravotnictví rozumíme vzdělávání pacienta. (Prchalová, Feketeová, 2006) Jestliže má edukace splnit svůj účel, aby byla smysluplná, je potřeba znát klientovy individuální potřeby. Edukace velmi úzce souvisí se znalostmi lidských potřeb. Může vést k prevenci komplikací v případě nemoci a zajišťuje kvalitní život v případě chronického onemocnění. Podmínkou pro zlepšení kvality života je však účast klienta, k terá musí bý dostatečně aktivní. Bez aktivity klienta a jeho rodiny nemůže být edukace efektivní, čili kompletní. (Trachtová, 1999) 1.2 KDY EDUKOVAT Zcela první a základní edukace by měla proběhnout při prvním stanovení diagnózy. V dalším období pak následně provádíme takzvanou hloubkovou edukaci. Ta rozšiřuje svůj obsah na základní a rozšířenou, zejména o témata prevence pozdních komplikací. Následně pokračuje reedukace, kdy sestra pokračuje v edukaci každou návštěvu nemocného. Je to edukace, která slouží k udržení motivace nemocných. (Prchalová, Feketeová, 2006) -15 - 1.3 KDO EDUKACI PROVÁDÍ Edukátor, to je člověk, který je hlavním aktérem edukace, tedy osobou, která poskytuje informace a vysvětlení. Edukantje subjektem učení, tedy osobou, na kterou je zaměřena edukační činnost. (JUŘENÍKOVÁ, 2010) V rámci multidisciplinárního týmu lze v případě diagnózy provádět edukace. Jedná se především o pneumologa, registrovanou všeobecnou sestru pracující bez odborného dohledu se specializací v oboru Pneumologie nebo sestru bakalářku. Všeobecná sestra musí být velice kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem, který hraje nezastupitelnou roli v týmové péči o pacienta. Nadále mezi další edukátory patří fyzioterapeut, psycholog, sociální pracovnice, především pracovníci agentur domácí péče a jiní zdravotničtí a sociální pracovníci. Do tohoto týmu patří i firemní asistenti, kteří poskytují oxygenátor do domácího prostředí. Edukační činnost v domácím prostředí provádí převážně sestry z agentur domácí péče. Agentury domácí péče zajišťují zdravotní a sociální péči o nemocného v jeho domácím prostředí. Sestry z domácí péče nejsou zaměřeny pouze na nemocného, ale i na ostatní členy rodiny, aby však mohla být domácí péče naplňována, je třeba, aby ji indikoval praktický lékař. (Holeksová, 2002) -16 - 2 CHRONICKÁ OBŠTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC Chronickou obštrukční plieni nemocí trpí ve světě přibližně 600 miliónů lidí. Je to onemocnění, které je u nás i ve světě významnou příčinou chronické morbidity i mortality. V České republice je toto onemocnění velmi časté, trpí jím asi 7 % dospělé populace. (Kolek a kol., 2005) Roční úmrtnost dospělých na toto onemocnění stále stoupá. V roce 1997 zemřely 3 miliony z 600 milionů nemocných. V České republice je toto onemocnění na 3. místě příčin úmrtí hned za rakovinou a záněty plic. V roce 2020 bude CHOPN nej častější příčinou úmrtí ve světě. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie se proto stala v současnosti neoddělitelnou součástí léčby chronické plieni nedostatečnosti a dokazatelně zlepšuje kvalitu života i přežívání pacientů s CHOPN. (Boehringer, 2002) 2.1 DEFINICE CHOPN CHOPN je chronické onemocnění charakterizované progredující obstrukcí dýchacích cest, která zpomaluje vyprazdňování vzduchu z plic a vede k poruchám výměny krevních plynů. Většina změn (morfologických, a tím i funkčních) je ireverzibilních a terapeuticky špatně ovlivnitelná. Existují definice GOLD - Global Initiative for Chronic Obstruktive Lung Disease uvádí: CHOPN je nemoc charakterizována omezeným průtokem vzduchu v průduškách (bronchiálni obstrukcí), které není úplně reverzibilní. Bronchiálni obstrukce progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí na škodlivé částice a plyny. 2.2 STÁDIA CHOPN CHOPN se dělí do několika stádií. Kritériem je tíže choroby. CHOPN je postaveno na průkazu ireverzibilní a progredující obstrukcí dýchacích cest, které vyšetříme pomocí tzv. Spirometrie. Spirometrie při tomto onemocnění představuje zcela zásadní vyšetření pro stanovení diagnózy a slouží ke správnému popisu tíže patologických změn u choroby. Důsledky mají zcela individuální dopad na pacienta. Záleží především na stupni bronchiálni obstrukce, ale i na příznacích, jimiž jsou -17 - nejdříve dusnost a následně i snížená fyzická zátěž, kašel. Tyto příznaky se zpočátku objevují pouze při námaze, později i v klidu. 2.2.1 STÁDIA VÝVOJE CHOPN Stadium 0 - rizikové stadium: pro toto stádium je zcela charakteristický kašel, který se následně mění do kašle chronického se zvýšenou produkcí sputa, není však porušena plicní funkce. Stadium I. - lehké stadium: pro toto stádium je typické, že dochází k lehké poruše rychlosti vzdušného proudu průduškami. Může, ale není to podmínkou, být přítomen chronický kašel a tvorba sputa. Nemocný nemusí pociťovat zhoršení plicní funkce. FEV1 > 80 %. Stadium II. - středně těžké: v tomto stádiu dochází ke zhoršení příznaků, takzvaně progredují. Nemocný pociťuje námahovou dusnost a navštěvuje lékaře pro dusnost a exacerbace. FEV1 50-80 %. Stadium III. - těžké: exacerbace se v tomto období vyskytují mnohem častěji. FEV1 30-50 %. Stadium IV. - velmi těžké: v tomto stádiu je přítomna těžká bronchiálni obstrukce nebo respirační selhání. Následně mohou být viditelné příznaky selhání pravého srdce ( zvýšená náplň krčních žil, perimaleolární otoky). Ve IV. Stádiu může být hodnota FEVi< 30 %.n.h. i vyšší, pokud jsou přítomné komplikace. Dochází ke zhoršení kvality života a potencionální exacerbace CHOPN znamenají možnost vzniku fatálních důsledků. (Krofta, 2005) 2.3 KLINICKÉ PROJEVY CHOPN Z počátku se objevuje pouze kašel, který se později stává každodenním průvodcem ranního vstávání. Dusnost, která se zpočátku objevuje pouze v souvislosti s vysokou námahou přechází do chronicity a později k jejímu vyprovokování stačí stále menší námaha. Přibývající kašel může mít vliv na běžný příjem potravy, často může být důsledkem redukce váhy a ochabnutí svalstva. Pokud dochází k respiračnímu selhávání, objevují se příznaky jako je cyanóza, tachypnoe, tachykardie (zvýšená AS), symetrické otoky dolních končetin, nevolnost, nespavost, zmatenost či únava. -18 - 2.4 DIAGNOSTIKA CHOPN Mezi základní vyšetření a stanovení diagnózy patří fyzikální vyšetření, při němž nemocný sdělí své subjektivní potíže lékaři. Mezi hlavní kritéria CHOPN se řádí kašel, expozice kouření cigaret a dusnost. (Krofta, 2005) V počínajících stádiích choroby nemusí mít nemocný žádné objektivní problémy. Až s nástupem pokročilejšího stádia si lékař všímá prodlouženého výdechu, kdy je slyšet tzv. stridor (pískot, vrzot) na hrudníku. Typické je rychlejší dechová činnost, nemocní se při rozhovoru více zadýchávají. Dalším vyšetřením je rentgen hrudníku a funkční vyšetření plic tzv. spirometrie. Při spirometrii se měří množství vzduchu, které proudí z plic nebo do plic a měří se rychlost tohoto proudění. Výsledkem vyšetření je křivka průtok/objem, jejíž tvar je charakteristický pro tento typ poruchy. (Kantorek, 2001) 2.5 RIZIKOVÉ FAKTORY CHOPN Mezi nej rizikovější faktory pro vznik CHOPN je především kouření - aktivní, ale také pasivní. Dále jsou to astma bronchiale, genetické dispozice, infekce a životní prostředí. Všechna rizika vzniku CHOPN proto pramení z interakce mezi geny a okolím: a) inhalační expozice - tabákový kouř je nej častější rizikový faktor, u kterého závisí na věku zahájení kouření, dávce cigaret, délce kouření. (TERL., 2015) b) geny - hereditární deficit alfal antitrypsinu, důležitého inhibitoru sérových proteáz. Tato zvláštní recesivní odchylka se nejčastěji vyskytuje u jedinců původem ze severní Evropy. c) růst a vývoj plic d) oxidační stres e) pohlaví a věk f) respirační infekce g) socioekonomický stav h) výživa. -19 - 2.6 FARMAKOTERAPIE CHOPN Léčba CHOPN se zahajuje podle zjištěného stádia onemocnění. Je individuální a dlouhodobá. Hlavním cílem léčby je zmírnění příznaků, zabránění progresi nemoci, zlepšení tělesné zdatnosti, zabránění komplikací a prevence exacerbací. Mezi nej častější podávání léků patří inhalační terapie (vdechováním). Patří sem především brochodilatancia čili léčiva, která mají vliv na rozšíření průdušek. Dále do této skupiny léků řadíme beta-2-agonisté, methylxantiny a anticholinergika. Mezi další léky, důležité při léčbě CHOPN jsou kortikoidy. Jsou to protizánětlivé léky založené na hormonální bázi, taktéž podávány inhalačné. Podávají se v těžších stádiích CHOPN. Mukolytika, jsou léky, jejichž role působí na zkapalnění vazkých hlenů, jejich účinek je pouze podpůrný. Léky podporující schopnost odkašlávání jsou expektorancia, antibiotika jsou důležitá při zjištění bakteriální přítomnosti ve sputu, na základě mikrobiologického vyšetření sputa. U stadia těžké CHOPN se na základě indikace odborného lékaře zahajuje léčba kyslíkem. Jedná se o dlouhodobou domácí oxygenoterapii. K tomu, aby byl však nemocný propuštěn do domácího léčení, je nutné, aby splnil celou řadu podmínek. U akutních exacerbacích, se indikuje podpůrná plieni ventilace, čili mechanická podpora pomocí dýchacích přístrojů. Velký důraz se při léčbě CHOPN klade na řádnou rehabilitaci. Pohybový režim zlepšuje toleranci námahy, svalové únavy a zmírňuje příznaky dusnosti. Doplňkovou léčbou v počátečním stádiu CHOPN jsou lázeňské a klimatické léčby. Dalším možným krokem v léčbě CHOPN jsou takzvané redukční operace, kdy operačně odstraňujeme nefunkční plicní tkáň. Jestliže je nefunkční celá plíce, nezbývá již žádné jiné řešení, než transplantace plic. (Kantorek, 2001), (Koblížek, 2007) -20- 3 TRACHEOSTOMIE Tracheostomie je spojení průdušnice s povrchem těla uměle vytvořeným otvorem jakoukoli metodou. Jedná se o postup zajištění vstupu do dýchacích cest, předpokládáme-li nutnost dlouhodobé umělé plieni ventilace. Jedná se o stav tracheotomie, nebo tracheopunkce. Termínem tracheotomie je myšleno vlastní proříznutí stěny průdušnice, čili klasická chirurgická technika tzv. surgical tracheostomy. Tracheopunkce znamená, že je otvor do průdušnice proveden technikou punkce za pomocí speciálního setu. Výhodou punkční (perkutánní, dilatační) metody jsou kratší doba výkonu, nízký výskyt pooperační ch komplikací a lepší kosmetický efekt. Nevýhodou je snížená možnost ošetření vzniklého krvácení, vyšší riziko poškození zadní stěny trachey a jejích prstenců a obtížnější časná výměna pro úzký tracheostomický kanál. Cílem těchto metod je zajištění dýchacích cest, nejčastěji s cílem umožnění ventilace, ať už spontánní či s pomocí přístroje. Rozlišujeme tracheostomii dočasnou a permanentní. (Astl, 2006), (Chorobok, 2004), (Streitová, Zoubková a kol., 2015), (Schwarz, 2010), (Lukáš, 2005) 3.1 INDIKACE K TRACHEOSTOMIE K vytvoření tracheostomie je celá škála důvodů. Nej častější indikací k jejímu vytvoření j sou obstrukce dýchacích cest bez možnosti zajištění endotracheální intubace. Druhým indikátorem je nejčastěji dlouhodobá umělá plieni ventilace a takzvané zkrácení „mrtvého prostoru". Třetí místo zastupují obstrukce dýchacích cest způsobené nádory, parézou hlasivek (např. po totální tyreoidektomii), vrozené anomálie, otoky krku. V posledních letech bývá tracheostomie indikována i pro zajištění dýchacích cest bez nutnosti ventilační podpory. Zejména u nemocných bez možnosti vlastní kontroly a toalety dýchacích cest (např. nízká svalová síla, bezvědomí, riziko aspirace apod.). U nemocných v intenzivní péči je obtížné formulovat nej lepší načasování tracheostomie. Většina autorů se domnívá, že kritickým stavem pro vznik poškození hrtanu při intubaci je doba 7-10 dní. U nemocných, u kterých lze předpokládat nutnost dlouhodobého zajištění dýchacích cest, je doporučováno zajistit tracheostomii co nejdříve a to bez ohledu na délku předchozí intubace. (Streitová, Zoubková a kol., 2015), (Chrobok, 2004), (Zadák, 2007) - 21 - 3.2 VÝHODY TRACHEOSTOMIE Jednou z nejzásadnějších výhod tracheostomie je odvykaní nemocného od umělé plieni ventilace a komfort nemocného bez nutnosti sedace. Nadále jsou to lepší podmínky pro toaletu dýchacích cest, snadnější ošetřování nosní a ústní dutiny. Zvýšený komfort pro nemocného, neboť je oproti endotracheální intubaci možná komunikace pomocí artikulace a především může nemocný přijímat potravu ústy. Díky zmenšení mrtvého prostoru, dochází ke snížení odporu dýchacích cest a tudíž ke snížení dechové práce, eliminaci O2. Další výhodou tracheostomické kanyly je lepší manipulace s klientem, kanyla je lépe fixována a tudíž hrozí menší riziko extubace, než-li s intubovaným nemocným. (Dostál, 2005) 3.3 NEVÝHODY TRACHEOSTOMIE Klienti, kteří mají vytvořenou tracheostomii, ztrácí funkce nosní dutiny (filtrace, zvlhčovaní a ohřívání vzduchu). Tracheostomie způsobuje omezení až zcela úplnou ztrátu tvorby hlasu tzv. fonace. Nemocný s tracheostomii má výrazně omezený čich a není schopen smrkat. Jsou při ní vyřazeny horní dýchací cesty a jejich funkce. V částečné ztrátě dochází ke ztrátě negativního nitrohrudního tlaku, dochází k odstranění fyziologického PEEP. Ten za fyziologických okolností vzniká v důsledku odporu horních cest dýchacích v průběhu nádechu. (Chorobok, 2004), (Lukáš, 2005) 3.4 KOMPLIKACE TRACHEOSTOMIE Komplikace s tracheostomickou kanylou mohou nastat již během operačního výkonu, v raném pooperačním období, v následujících hospitalizačních dnech či v domácím ošetřování. Je proto nezbytně nutné, aby sestra byla specialista na svém místě a na náhle vzniklé stavy dokázala rychle reagovat, popř. některé i sama vyřešit. (Marková, Fendrychová, 2006) Komplikace dělíme na časné a pozdní. Časné: ■ Ventilační poruchy již v průběhu výkonu ■ Poškození manžety tracheální rourky ■ Bronchospasmus - 22 - ■ Vzduchová embólie ■ Poškození zadní stěny trachey ■ Pneumotorax ■ Podkožní emfyzém ■ Krvácení z měkkých tkání krku a štítné žlázy ■ Paratracheální zavedení tracheostomické kanyly ■ Obstrukce tracheostomické kanyly koaguly Pozdní: ■ Infekce v místě tracheostomie ■ Bronchopneumonie ■ Stenóza trachey ■ Tracheomalacie ■ Tracheoezofageální pištěl ■ Proleženiny od tracheostomické kanyly Pokud je klient indikován k dekanylaci, i zde hrozí jisté komplikace. Naprosto nej častější komplikací je tzv. dekanylační panika, kdy má nemocný náhlou dušnost způsobenou zvětšením mrtvého prostoru, dysfagii, dysfonii a zvýšené riziko aspirace. 3.5 TRACHEOSTOMICKÁ KANYLA Je pomůcka, umožňující vstup do dýchacích cest, díky níž můžeme udržet průchodnost tracheostomatu. Tracheostomické kanyly se dělí na dvě velké skupiny: ■ Kanyly vytvořené z plastických materiálů (teflon, silikon, PVC aj.) ■ Kanyly kovové neboli rigidní U tracheostomických kanyl je nutné rozlišovat jednotlivé části, jejichž názvosloví vychází z funkčních hledisek. (Chorobok, 2004) 3.5.1 KANYLY Z PLASTICKÝCH MATERIÁLŮ Kanyly z plastických materiálů mají dvojí rozdělení: ■ Kanyly s těsnící manžetou (tzv. „balónkové kanyly") - 23 - ■ Kanyly bez těsnící manžety Plastové kanyly jsou na rozdíl od kovových šetrnější a lehčí, velice snadno se přizpůsobují anatomickým poměrům nemocného a jsou termosenzitivní. V praxi jsou více používány kanyly s těsnící manžetou. 3.5.2 KOVOVÉ KANYLY Kovové kanyly jsou pevné a striktně respektují průběh tracheostomického kanálu. Vyrábí se jich celá škála s různými modifikacemi, aby nemocnému daná kanyla zcela sedla (různé průměry, odlišné stupně strmosti, apod.). Výhodou kovových kanyl je snadnost sterilizace. Značnou nevýhodou je však riziko vzniku dekubitů na přední stěně průdušnice. 3.6 PÉČE O TRACHEOSTOMII Základním požadavkem v péči o tracheostomii je udržování průchodnosti, čistoty a sterility tracheostomické kanyly.Nemocný v domácím prostředí kanylu nesterilizuje, nýbrž nejprve propláchne studenou vodou, dále vlažnou a ponoří do dezinfekčního roztoku na stanovenou dobu podle typu roztoku. Kovové kanyly se doporučuje ponořit následně do abrazívni ch prostředků na nádobí, jelikož udržují hladký povrch kanyly. (Marková, Fendrychová, 2006) Každý nemocný v domácím prostředí by měl mít doma trvale připravenou vždy aslespoň jednu náhradní kanylu k výměně. Značnou roli v péči o tracheostomii hraje ošetření jejího okolí. Okolí tracheostomie musí být alespoň dvakrát denně řádně očištěno a odezinikováno. Aby nedošlo k malceraci kůže, používají se speciální indiferentní masti (např. Menalind, Pytiol).Samotnou tracheostomickou kanylu následně podkládáme speciálními nastřiženými čtverci popř. mřížkami s aktivním uhlím nebo stříbrem. Ty se nejčastěji používají u špatně se hojících, či rozpadlých tracheostomii. Základními opatřeními k udržení průchodnosti kanyly je udržení vlhkosti vdechované směsi (vzduchu). Jestliže jsou pacienti napojeni na přístroj, jsou jim podávány inhalace minerálních roztoků obsahující mukolytika do průdušnice. Ty zabraňují zasychání a tvorbě krust v dýchacích cestách. Pomůckami bránícími k zasychání kanyly jsou bakteriální a zvlhčovači filtry, které je nutno vyměnit každých 24 hodin. Klienti, kteří nejsou indikování k UPV mají otvor tracheostomie překrytý vlhkým gázovým čtvercem. -24- 3.7 PÉČE O DÝCHACÍ CESTY Pod péčí o dýchací cesty se rozumí toaleta dýchacích cest, neboli odsávání z dýchacích cest. Pomocí tracheálních odsávacích katétru se provádí tzv. tracheální odsávání. Odsávání je pro nemocné nepříjemné, dráždí je to ke kašli, mají pocit na zvracení, dokonce mohou pociťovat i bolestivost. Z tohoto důvodu je třeba omezit odsávání na míru nezbytně nutnou k vyčištění dýchacích cest. (Dostál, 2004) Tracheální odsávání je možné praktikovat dvěma způsoby. Otevřeným a uzavřeným sáním. Při otevřeném systému se pacient odpojuje od ventilačního přístroje a my v rukavicích, sterilní pinzety a cévky odsáváme sekret z dýchacích cest. Z důvodu nutného odpojení od ventilátoru, což je pro nemocného zatěžující, není tento způsob příliš výhodný. Hrozí zde riziko poškození dýchacích cest špatnou technikou odsávání, popř. riziko zavedení infekce při použití nesterilní cévky. Uzavřený systém je z tohoto důvodu příznivější. Snižuje riziko zavedení infekce do dýchacích cest a nemocný nemusí být vystavován zátěži čili odpojování od ventilačního přístroje. Při péči o dýchací cesty musíme brát zřetel i na řádnou hygienu subglotického prostoru a dutiny ústní. Jestliže by hygiena o tyto místa nebyla dostatečná, riziko vzniku infekce v dýchacích cestách by bylo vysoké.Pro zachování správné viskozity sputa je třeba zvlhčovat a ohřívat vdechované směsi. 3.7.1 ZÁKLADNÍ POMŮCKY A INDIKACE PRO ODSÁVÁNÍ Odsávání z dýchacích cest u pacientů s tracheostomií je jeden z nejzákladnějších výkonů. Pomocí odsávací cévky odsáváme sekret z dolních dýchacích cest. Dolní dýchací cesty představují tracheu. Cílem tohoto výkonu je udržet a zlepšit průchodnost dýchacích cest, když samočisticí schopnost (kašel) není dostatečná. Základní pomůcky pro odsávání: ■ sterilní odsávací cévky, které mají různé velikosti ■ uzavřený odsávací systém ■ sterilní rukavice ■ sterilní pinzety ■ ústenka - 25 - ■ Aqua pro injektione, fyziologický roztok na proplach cévky v uzavřeném odsávacím systému ■ nádoba s dezinfekčním roztokem na použité cévky ■ centrální odsávání nebo odsávací přístroj Indikace k odsávání: ■ při nedostatečné výkonnosti svalů ■ při zhoršení samočisticí schopnosti ■ při zvýšeném množství a vazkosti sekretu ■ při aspiraci (krev, zvratky) ■ při snížení kašlacího reflexu 3.7.2 POSTUP PŘI ODSÁVÁNÍ Z TRACHEOSTOMIE 1. Příprava pomůcek 2. Kontrola funkčnosti odsávacího přístroje 3. Udržení maximální sterility v průběhu celého výkonu (ochranné pomůcky, řádně umyté ruce) 4. Informování nemocného a zajištění vhodné polohy 5. Vyzvání klienta ke kašli (dochází k uvolnění sekretu a následného odsátí) 6. Uchopení sterilní odsávací cévky sterilní rukavicí nebo pinzetou 7. Odpojení okruhu z tracheostomie, zasunutí jemně a rychle bez sání do místa slabého odporu 8. Odsávání přerušovaně a pouze v průběhu pozvolného vysouvání odsávací cévky 9. Doba odsávání nesmí trvat déle než 10-15 sekund. 10. Při nadměrné viskozite, laváž. (aplikovat 10-5 ml sterilního fyziologického roztoku, následně odsát). 11. Mezi odsávacími cykly, odpočinek a oxygenie 12. Po vytažení cévky, okamžité napojení na ventilátor, kontrola SPO2 13. Po odsátí z tracheostomie, odsát i z dutiny ústní a nosní 14. Propláchnutí a uložení odsávací cévky dezinfekčního roztoku 15. Zajištění pomůcek k dalšímu odsávání - 26 - 4 DOMÁCÍ UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE Domácí plicní ventilace je poskytování umělé plicní ventilace v domácím prostředí. Představuje způsob dýchání, při němž mechanický přístroj plně nebo částečně zajišťuje průtok plynů dýchacím systémem. (Dostál, 2005) 4.1 INDIKACE DOMÁCÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE Nej základnější indikací k poskytování domácí umělé plicní ventilace je selhání dýchacích funkcí pacienta a to na základě vrozeného onemocnění, nebo stavem vzniklým následkem rozvoje chronického onemocnění popř. úrazu. Tito pacienti se dělí do tzv. indikačních skupin. (Mičudová, 2006) Do základní pneumologické indikační skupiny patří pacienti s CHOPN, pacienti s cystickou fibrosou, plicní fibrosou, bronchiektázií, bronchopulmonární dysplazií, apod. Do základní neurologické indikační skupiny patří pacienti s nervosvalovým onemocněním, jako jsou např. amyotrofická laterální skleróza, myopatie, spinální svalové atrofie, svalové dystrofie, úrazy míchy apod. K indikaci poskytování DUPV je za potřebí vyjádření odborné společnosti. Do této společnosti spadá psycholog, sociální péče, praktický lékař, agentura domácí péče, nejbližší zdravotnické lůžkové zařízení a v neposlední řadě i zdravotnická dopravní služba. Nezbytnou součástí je souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce a souhlas zdravotní pojišťovny s úhradou takto poskytované péče. (Dlask, 2006), (Erban, 2004) 4.2 FORMY VENTILACE V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ Ventilace se dělí na invazivní a neinvazivní ventilaci. INVAZIVNÍ VENTILACE: Při invazivní ventilaci je nutné mít zajištěný vstup do dýchacích cest. Nejčastěji je to prostřednictvím tracheostomické kanyly, která slouží pro potřebu umělé plicní ventilace. Dle aktuálního zdravotního stavu je pacient připojen k dýchacímu přístroji trvale, nebo pouze jen na určitou část dne. - 27 - NEINVAZIVNÍ VENTILACE: Zajišťuje podpůrnou ventilaci pro pacienta bez nutnosti invazivního zajištění dýchacích cest. Neinvazivní ventilace má řadu výhod. Jednou z nich je jednoduchost napojení pacienta k ventilačnímu systému či nízké ekonomické nároky. 4.3 VENTILAČNÍ REŽIMY POUŽÍVANÉ V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ Ventilační režimy má plně v kompetenci lékař. Jeho úkolem je řádné nastavení a správná volba ventilačního režimu. Před propuštěním pacienta do domácího ošetřování musí lékař uzamknout nastavené parametry, aby nedošlo k náhodné změně při manipulaci s ventilátorem. Nastavené parametry musí být zaznamenány do dokumentace, která musí být uložená na známé místo. Ventilace pozitivním přetlakem - frekvence i objemy napodobují spontánní dýchání. Rozděluje se do několika hledisek: Podle způsobu řízení ventilace na: ■ tlakově řízenou - na ventilátoru je nastavena hodnota tlaku, pod kterým se dýchací směs aplikuje do plic pacienta ■ obj emově řízenou - na ventilátoru j e nastavena určitá hodnota dechového objemu, jenž je v intervalech nastavené dechové frekvence aplikován do plic pacienta Podle stupně podpory dýchání na: ■ režimy s plnou ventilační náhradou - jedná se o režimy nezávislé na aktivitě pacienta; tyto režimy jsou schopny pokrýt veškerou dechovou práci nutnou k zajištění výměny dýchacích plynů. ■ režimy s částečnou ventilační podporou - nemocný při nich poskytuje k zajištění výměny dýchacích plynů část své dechové práce Podle synchronizace s inspiriem nemocného na: ■ asynchronní ventilační režimy - dechový cyklus ventilátoru je zahájen bez ohledu na fázi dechového cyklu nemocného ■ synchronní ventilační režimy - aktivita ventilátoru je synchronizována s dechovou aktivitou nemocného (Kapounova, 2007) - 28 - 4.4 KOMPLIKACE DUPV Mezi nejčastější komplikace u nemocného se zajištěním dýchacích cest patří takzvaná dislokace tracheostomické kanyly. Je to stav, kdy se kanyla vychýlí ze směni zavedení v průdušnici, a začne působit jako obstrukce v dýchacích cestách. Další velmi častou komplikací je prasknutí obturačního balónku TSK. V této situaci je nutné kanylu ihned vyměnit, jelikož dochází k nedostatečné ventilaci pacienta. Bezpochyby mezi další komplikace DUPV patří infekce vzniklé sníženou samočisticí schopností dýchacích cest nebo nesprávným ošetřováním a péčí o dýchací cesty. Nej závažnějšími komplikacemi jsou barotrauma a volutrauma. Barotrauma je způsobené nadměrným tlakem v plicích, volutrauma je způsobené nadměrným dechovým objemem. V nemocničním prostředí (na JIP a ARO) jsou sestry schopné okamžité reakce. V domácím prostředí tomu však tak nebývá, je proto nezbytně nutné, aby rodinní příslušníci byli řádně zaškoleni, edukováni. 4.5 REALIZACE PROJEKTU DOMÁCÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE Od roku 2003 běží na Ministerstvu zdravotnictví ČR pilotní program Domácí umělá plicní ventilace. K tomu však muselo být stanoveno deset základních úkolů: a) Pro posuzování návrhů na poskytování DUPV byla vytvořená indikační komise MZ ČR. Mezi členy komise patří MZ ČR, zástupci zdravotní pojišťovny, zaměstnanci FN Brno, FN Motol a zástupci ministerstva zdravotnictví. Úkolem komise je posoudit návrh zdravotnického zařízení na umístění pacienta do domácí péče. Především z pohledu zlepšení kvality jeho života a připravenosti rodinných příslušníků se o tohoto pacienta starat. b) Vytvoření odborného centra zabývajícího se poskytování UPV v domácím prostředí s působností v celé ČR. Toto centrum pracuje v rámci domácí péče FN Brno a spolupracuje s FN Motol. Jeho náplní je odborné vyškolení personálu a rodinných příslušníků v rámci celé ČR pro poskytování UPV v domácím prostředí, čímž se stává i garantem kvality takto poskytované zdravotní péče. - 29 - c) Na základě veřejné zakázky a výběrového řízení se uskutečňoval nákup vhodných plicních ventilátorů pro domácí použití. Jednalo se o nákup plicních ventilátorů pro umělou plicní ventilaci vhodných pro použití v domácí péči. d) Zajištění distribuce zakoupených ventilátorů. Na základě rozhodnutí indikační komisí MZ ČR j sou ventilátory zapůjčeny pacientům do domácího prostředí. e) Zajištění zaškolení ošetřovatelského personálu agentur domácí péče a rodinných pří slušní kůpro obsluhu ventilátorů včetně proškolení ve specifických ošetřovatelských intervencích souvisejících s péčí o takto postiženého pacienta. Skolení ošetřovatelského personálu je zaměřeno především na doplnění vědomostí a získání poznatků v těchto oblastech: ■ obsluha plicních ventilátorů ■ poskytování specializované ošetřovatelské péče ■ psychologická příprava včetně nácviku komunikačních dovedností ve vztahu k rodinným příslušníkům Skolení rodinných příslušníků je zaměřeno na získání poznatků v těchto oblastech: ■ základní školení v obsluze plicních ventilátorů ■ základní školení epidemiologicko ■ hygienických zásad nutných dodržovat při poskytování umělé plicní ventilace v domácím prostředí ■ psychologická příprava Součástí školení a předávání informací o takto poskytované péči pro ošetřovatelský personál a rodinné příslušníky je: ■ výměna zkušeností mezi poskytovateli a rodinnými příslušníky formou společných setkání a návštěv ■ informační servis o novinkách pro zdravotnická zařízení a agentury domácí péče a rodinné příslušníky. f) Zajištění servisu plicních ventilátorů. Uzavření smlouvy se servisní firmou, která je garantem funkčnosti přístrojů, dodávky náhradních dílů, včetně garance smluvně dohodnutého časového harmonogramu těchto dodávek. Zabezpečení nonstop služby vyškoleným technikem pro zabezpečení bezchybné funkce a manipulace s plicním ventilátorem, účast tohoto technika na proškolení zdravotnického personálu a rodinných příslušníků. -30- g) Projednání a předložení podkladu pro možnost úhrady této péče ze zdravotního pojištění. Projednání a stanovení kalkulačního vzorce užívacího poplatku pro úhradu platby ze zdravotního pojištění, stanovení kódu činností ošetřovatelské a lékařské péče vykazovaných při poskytování domácí plicní ventilace pro úhradu ze zdravotního pojištění, stanovení úhrady zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léků souvisejících s poskytování domácí umělé plicní ventilace. h) Vypracování Standardního postupu pro poskytování umělé plicní ventilace v domácím prostředí. Tento pracovní postup je uveden jako příloha číslo 1. i) Publikace výsledků v odborném ošetřovatelském a lékařském tisku a na odborných konferencích. Výsledky byly publikovány na odborných akcích, internetových stránkách ministerstva zdravotnictví. j) Vyhodnocení dosažených výsledků, kvality života pacientů a finanční náročnosti do dvou let po uskutečnění projektu.Kriteriem hodnocení je míra uspokojení bio-psychosociálních potřeb pacienta a rodinných příslušníků v domácím prostředí ve srovnání s pobytem ve zdravotnickém zařízení. Dalším kriteriem jsou změny zdravotního stavu a případné komplikace - dekubity, nosokomiální nákazy a podobně. 4.6 MATERIÁL DODÁVANÝ V RÁMCI CENTRA DUPV ■ ventilátor s alarmy a bateriovým záložním zdrojem ■ bateriový záložní zdroj na 16 hodin ■ pulsní oxymetr (saturační čidla) ■ individualizovaný spotřební materiál k poskytování ventilační péče (mechanický filtr, zvlhčovači filtr, antibakteriální filtr, ventilační okruhy, vrapová kolínka, vrapová spojka) Mezi další vybavení, ketré je na základě schválení zdravotní pojišťovny patří: ■ eletrická odsávačka (hadice k odsávačce) ■ polohovatelné lůžko ■ tracheostomické kanyly ■ spotřební materiál k ošetření tracheostomie (např. Metaline - krytí pod kanylu, krční úvazy na kanylu, apod.) -31- ■ odsávací cévky a systémy určené k uzavřenému odsávání (např. Trach care) ■ léky (mukolytika, bronchodilatancia), fyziologický roztok 4.7 DOMÁCÍ VENTILÁTORY Ventilátor je technické zařízení, které zcela nebo částečně zajišťuje výměnu plynů mezi alveolami a vnějším prostředím. Je nutné, aby byl ventilátor v domácím prostředí trvale připojen na náhradní zdroj. Toto je opatření je nutné z důvodu výpadku eletrického proudu. Zdroj je schopný zajistitchod přístroje po dobu 16 hodin. Baterie uvnitř ventilátoru vydrží pouze dvě hodiny. Ventilační režim a jeho parametry j sou na přístroji trvale nastaveny lékařem a je nutné jejich uzamčení, aby pacient nebyl nikterak ohrožen. Mezi nejčastěji využívané režimy patří režim PC V - tlakově řízená ventilace, VCV - objemově řízená ventilace, PS V + PEEP - tlaková podpora s endexpiračnímpřetlakem. Trigger je na dosud používaných transportních ventilátorech konstantní. Ventilátor pracuje společně se vzduchem, ale pacienti s plicním postižením potřebují navíc vyšší příkon kyslíku, to je zajištěno umístěním kyslíkového koncentrátoru nebo opakovaně plnitelným zásobníkem kapalného kyslíku. Přístroj Vivo 30 pro Bi-level S/T, výrobce: BreasMedical AB, Švédsko (Společnost MEDPLAN spol. s r.o.) Přístroj Vivo 30 pro Bi-level S/T je moderní domácí ventilátor, který je vybaven tlakově řízenými ventilačními režimy PS V, PC V a CPAP. Přístroj je opatřen inspiračním triggerem s nastavitelnou citlivostí a rovněž expirační trigger je nastavitelný. Tlak IPAP lze nastavit v rozsahu 4-30 mbar, tlak EPAP lze nastavit v rozsahu 2-30 mbar a tlak CPAP v rozsahu 4-20mbar. Ventilační frekvenci lze zvolit v rozsahu 4-40 dechů za minutu. Při snížení dechového úsilí pacienta pod práh dechového asistoru se aktivuje záložní ventilace back-up s nastavitelnou frekvencí. Nastavené parametry lze uzamknout. Nastavené parametry zůstávají uloženy v interní paměti i po vypnutí přístroje. Ventilátor je vybavený alarmovými funkcemi, u kterých lze nastavit hlasitost a zahrnují alarm vysokého a nízkého tlaku, pokles dechového objemu, malý i velký únik z dýchacího okruhu a poruchu napájení. Řešení přístroje dovoluje používat dýchací masky různých typů a samozřejmě dýchací kanylu. Do přístroje může být vložen vyhřívací zvlhčovač. Na předním panelu je velký, dobře -32- čitelný displej a ovládací tlačítka. Přístroj může být používán ve dvou režimech, v klinickém režimu nebo domácím režimu. Velmi nízká hmotnost a malé rozměry ventilátoru umožňují i použití na cestách. Přístroj může být napájen z elektrické sítě 100, 240 V nebo lze také napájet z palubních sítí dopravních prostředků nebo z akumulátorů 12/24 V. Provozní data a parametry se ukládají do vnitřní paměti nebo na paměťovou kartu a lze je přenášet do PC a vyhodnotit softwarem BreasVivo PC software. Přístroj Vivo 40 s funkcí Target Volume, výrobce: BreasMedical AB, Švédsko (Společnost MEDPLAN spol. s.r.o.) Přístroj Vivo 40 s funkcí Target Volume je ventilátor, který je vybaven stejnými tlakově řízenými režimy jako ventilátor Vivo 30 a všechny parametry lze též nastavit stejně. Rozdíl je pouze ve funkci Target Volume, která umožňuje automatické přizpůsobení inspiračního tlaku při změnách plicní mechaniky, aby byl udržován cílový dechový objem. Přístroj VSUltra23 je ventilátor s tlakovou i objemovou ventilací. Tento přístroj je kombinací tlakové i objemové ventilace. Možnosti nastavení režimů jsou S/ST, APC, PS, APC V, PStV, ACV. Přístroj PV403, výrobce: BreasMedical AB, Švédsko Společnost MEDPLAN spol. s.r.o. 24 je přístrojem dovolující ventilaci v režimech tlakově řízené nebo tlakově podporované ventilace, dokonce i objemově řízené ventilace SĽVIV. Inspirační tlak je nastavitelný v rozmezích 6-50 mbar, dechový objem 0,3-1,8 1 a dechová frekvence 6-40 dechů za minutu. Ventilátor má tlakem řízený dechový asistor a průtokem řízené ukončení nádechu v režimu P S V. Přístroj Monnal T50 (Společnost S&T Plus s.r.o.) Přístroj Monnal T50 je ventilátor umožňující nastavení ventilačních režimů: VCV, PCV, SIMV, PSV, CPAP a má také funkci Target Volume. -33- 5 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTKY S CHOPN Kazuistika pacientky V červnu roku 2016 došlo k akutní exacerbaci onemocnění již chronické obštrukční plieni nemoci. Pacientka byla akutně hospitalizována v těžkém zdravotním stavu na oddělení ARO v Kladenské nemocnici s nutností intubace a umělé plicní ventilace. Zde dochází k postupnému zlepšení celkového stavu. Pacientka je po několika dnech zcela bdělá, odtlumená od léků sloužících k udržení pacienta v umělém spánku a snaží se aktivně rehabilitovat. V pravidelných krátkých časových úsecích je (10 - 30 minut) je odpojována od ventilátoru, ale trvalého odpojení není schopná. I přes ventilační režim CPAP pacientka pociťuje značnou únavu. Pacientka je v tak těžkém chronickém stavu, že je u ní indikována domácí plicní ventilace. K domácí plicní ventilaci je použit ventilátor VIVO BIVENT 30. Jeho parametry nastavené lékařem pacientce zcela vyhovují (režim PS V, IPAP 12, EPAP 4, 02 2-31/min., frekvence 14/min., risetime 3, inspirační triger 3, expirační triger 3). Acidobasická rovnováha je u pacientky také v normě, hodnoty jsou dobré. Dochází ke školení manžela a dcery paní Moniky i jí samotné v obsluze ventilátoru. Skolení probíhá bez problémů. Dále je rodina Moniky školená na výměnu tracheální kanyly, v péči o ní, v odsávání, v základní ošetřovatelské péči a rehabilitaci, kterou pacientka potřebuje. Po 2 měsících je pacientka propuštěna do domácího ošetřování. -34- 1. FÁZE - POSOUZENÍ Identifikační údaje: Jméno: M.V Pohlaví: žena Věk: 57 let Bydliště: Kladno Etnikum: slovanské (české) Státní příslušnost: ČR Rasa: europoidní (bílá) Vzdělání: středoškolské LÉKAŘSKÁ DIAGNÓZA: ■ CHOPN VI, akutní exacerbace ■ Bronchopneumonie 1 sin. Bazálně ■ Vředová choroba gastroduodena ■ Exnikotinismus ■ Corpulmonalechron., oběhově komp. ■ Sinusová tachykardie sekund. Etiologie při hypoxemii a terapii OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA: Anamnéza nynějšího onemocnění. Na doporučení rychlé záchranné služby byla pacientka naposledy hospitalizována 2. 6. 2016. Za poslední týden měla 38 °C febrílie, suchý a dráždivý kašel, ale sputum ani krev nevykašlávala. Osobní anamnéza. Pacientka prodělala v dětství běžné dětské nemoci. V 16 letech dokonce prodělala klíšťovou encefalitidu. Od začátku roku 2016 je dispenzarizovaná na plicní ambulanci v Kladenské nemocnici. V únoru 2016 měla diagnostikovanou CHOPN VI. stádia s respirační insuficiencí II. typu na podkladě chronického nikotinismu. Rodinná anamnéza. Otec pacientky zemřel v 82 letech na karcinom střev. Matka zemřela v 88 letech věkem. Bratr zemřel v 60 letech na karcinom krku. Pacientka je vdaná, má dvě zdravé děti. Farmakologická anamnéza: ■ Euphyllin 300 mg 1-0-1 (antiastmatikum), ■ Spiropent 0,5-0-0,5 (antiastmaticum), ■ Kalnormin 1-0-1 (minerální látka), ■ Sedacoron 200 mg 0-1-0 (antiarytmikum), ■ Anopyrin 100 mg 0-1-0 (antikoagulancium), -35- ■ Heľicid20mg 1-1-1 ■ ACC long eff. 200mg 0-1-0 (expektorancium), ■ Verospiron 50 mg 0-1-0 (diuretikum), ■ Furon 40 mg Vi - 0 - 0 (diuretikum), ■ Budiair sprej 4-0-0 (kortikoid), ■ inhalace Atrovent (antiastmatikum) 2 ml + Bromhexin Egis (expektorans, mukolitykum) 3 ml po 8 hodinách. Gynekologická anamnéza. Od svých 13 let měla pravidelnou menses, prodělala dva spontánní porody bez komplikací, potraty žádné, klimakterium v 52 letech. Alergická anamnéza: seno Sociálni anamnéza: Pacientka žije s manželem a dcerou v rodinném domě. Spolu s nimi žijí dva psi a kočka. Pracovní anamnéza. Vystudovala střední zemědělskou školu ukončenou maturitní zkouškou, pracovala jako zootechnička. Abusus. Kouřila od svých 25 let přerušovaně zhruba 20 cigaret denně, alkohol pije pouze příležitostně, kávu nepije. Výsledkylaboratorní chvyšetření: Biochemie: Na 128mmol/l, K 2,8 mmol/1, Cl 93mmol/l, ALP 0,78 ukat/1, ASTA 0,4ukat/l, GMT 0,27ukat/l, Bil. Celk. 9,9 umol/1, Urea 4,2 mmol/1, Krea 55 mmol/1, CRP 570 mg/l VyšetřeníkrevníchplynůrPH 7,508/1, pC02 5,01 kPa, p02 6,5 kPa, HC03 28,5 mmol/1, BE 7,7 mmol/1 12 Krevníobraz: Hemoglobin 137 g/l, hematokrit 0,46 1, Erytrocyty 5,57 x 10 , Leukocyty 11,4 x 109'Trombocyty 303 x 109/1 Koagulačnítesty: APTT 21,10 s, INR 0,82 1, Quick 10,80 s, Quick 141 % RTG S+P: Závěr: Zánětlivá infiltrace pravé plíce parakardiálně a basálně a fluidothoraxemdorsobasálně vpravo -36- POSOUZENÍ FYZICKÉHO STAVU, ZDRAVOTNÍCH PROBLÉMŮ Základní údaje: Tělesný stav Přiměřené postavy, stav bez závažných patologií Mentální úroveň dobrá, orientovaná místem, časem, prostorem i osobou Komunikace normální, přiměřená bez patologií, dorozumí se, bez omezení Zrak, sluch krátkozrakost i dalekozrakost (nosí brýle), sluch bez poruchy Řečový projev s omezením, lze pouze odezírat Paměť krátkodobá i dlouhodobá paměť je neporušená Motivace Přiměřená, představuje zájem o nabytí nových poznatků a prohloubení dosavadních vědomostí Pozornost přiměřená vzhledem ke zdravotnímu stavu, o svůj zdravotní stav projevuje zájem. Typové vlastnosti Pacientka se vnímá jako sangvinik, jsou však, ale i situace, kdy spíše jako cholerik. Vnímavost dobrá, přiměřená. Pohotovost reakce jsou mírně pomalejší Nálada pozitivní, těší se ze zlepšení zdravotního stavu Sebevědomí přiměřené úrovně, sebedůvěra Charakter empatická, hodná, upřímná, klidná, trpělivá, spolupracuje. Poruchy myšlení myšlení je jasné, neprojevují se Chování vlídné, přívětivé, přátelské Učení Typ - emocionální styl - vizuální, auditívni, systematické, logické postoj - jeví zájem o nové informace, pozitivní bariéry - počáteční ostych. Zdroj: HOŠKOVA, 2016 -37- Posouzení fyzického stavu, zdravotních problémů a edukačních potřeb: Posouzení podle Marjory Gordonové Podpora zdraví: pacientka se léčí s výše uvedeným onemocněním. Lékařem byla společně s rodinou podrobně informována o své nemoci, všichni ji chápou. Její postoj a taktéž rodinných příslušníků k nemoci je přiměřený. Zdravotnímu stavu se snaží hromadně čelit, pacientka má aktivní přístup, rodinní příslušníci taktéž, spolupracují. Věří, že když budou společně a svědomitě plnit veškeré postupy ošetřovatelské péče, zdravotní stav pacientky se zlepší. Pacientka žije s manželem, dcerou a zvířaty v rodinném domě. Rodina se navzájem podporuje, pomáhají si. Pacientka pravidelně navštěvuje každé tři měsíce plicní ambulanci v Kladenské nemocnici. Je obeznámená i s možností zhoršení stavu, tudíž ví, že má přijít při zhoršení stavu dříve. Před rokem podstoupila odvykací léčbu v protikuřácké poradně Pneumologické kliniky FNM, díky které přestala následně kouřit. Její největší oporou je pro ni manžel. Výživa:Pacientka trpí mírnou podvýživou způsobenou gastroduodenální chorobou, která často vyvolává nechutenství, nauzeu a bolesti břicha. Během posledních 3 měsíců ubyla na váze o 6 kilogramů. Úbytek váhy si odůvodňuje občasným psychickým stresem a přiznává, že se velmi často nepravidelně stravuje. Nyní jsou výživa i hydratace vnormě. V příjmu potravy se nikterak neomezuje, pouze se snaží omezovat sůl a preferuje kvalitní potraviny. Pitný režim je dostatečný. Denně vypije cca 1-1,5 1 denně. Nejraději popíjí čaje a minerální vody. Potí se přiměřeně, více pouze při větší fyzické námaze a ta nyní není vzhledem k jejímu zdravotnímu stavu možná. Vylučování a výměna:Pacientka tvrdí, že nikdy neměla problémy s vylučováním. Moč je čirá, podle rozboru z laboratoře bez patologických změn. Pacientka při močení nepociťuje žádné obtíže. Každou noc se pravidelně budí s nucením na močení. Udává, že poslední stolice byla před dvěma dny, je pravidelná. Nikdy netrpí obstipací, z toho důvodu nikdy nepotřebovala používat laxativa či jiné podobné preparáty. Aktivita a odpočinek:Pacientka žije doma na DUPV. Neprovozuje žádný pohybový sport vzhledem ke svému onemocnění. Udává, že k aktivitě měla vždy spíše záporný vztah. Jediný sport, který občas vykonávala, byla jízda na kole, kdy rádi s manželem poznávaly krásy okolí. Nyní pacientka spíše čte, jejím oblíbeným žánrem jsou romány, luští křížovky a věnuje se svým zvířatům, které, jak ona sama tvrdí, jí dělají radost. Nyní má znemožněné procházky kvůli svému zdravotnímu stavu, -38- v minulosti prý chodila na procházky po vesnici pravidelně. Poslední dobou je často unavená. Ve společenské místnosti sleduje televizi, nebo si povídá s rodinou. Pacientka spí v noci dobře. Někdy ji však přemůže únava a pospává i přes den. Vnímání zdraví:Pacientka je při vědomí, je orientována místem, časem i prostorem. Pacientka je přátelské povahy, kontakt navazuje bez obtíží. Již od 30 let má problémy se zrakem. Trpí krátkozrakostí a tak je nucena nosit dioptrické brýle. Tvrdí, že ji to však nijak neomezuje a za roky už si na ně zvykla. Potíže se sluchem neudává žádné, slyší dle svých slov až moc dobře. Svou paměť a myšlení prověřuje pomocí křížovek. O své nemoci a o svém zdravotním stavuje informována lékařem. Snaží se nemoc brát jako součást svého bytí a neumožnit, aby se její stav opět zhoršil. Je ochotná, stejně tak i její rodina, přijímat nové informace. Snaží se dodržovat léčebný plán, ráda si nechá poradit o zdravém životním stylu, zjišťuje informace o své nemoci, aby jí více porozuměla. Vnímání sebe sama:Pacientka se definuje jako sangvinik, ale jsou i chvíle, kdy se v ní projeví spíše cholerická povaha. Nechá se často vyprokovat a rozčílit. Udává, že nemá ráda, když ji někdo nutí chovat se jinak, nebo jí něco nařizuje. Dříve kvůli této problematice podepisovala při předchozích hospitalizacích negativní reverz. Nyní je však, jak ona sama tvrdí, uvědomělejší a přiznává, že takové jednání byla hloupost. V této chvíli vnímá svou chorobu přiměřeně, uvědomuje si, že značnou část v nynějším zdravotním stavu hraje její dřívější nepravidelný styl života, především přecházení chorob bez kvalitní léčby a velký důraz klade na cigarety. Při otázce na spokojenost se svým životem, ale mluví kladně. Má krásné manželství, manžel je jí ohromnou oporou, skvělé šikovné a zdravé děti, zvířata, která ji dělají radost a poskytují pro ni pocit štěstí. Vztahy, životní role:Pacientka žije s manželem a dcerou v rodinném domě se zahradou. Plní roli matky, babičky a manželky. Pravidelně jí navštěvují oba její potomci, dcera a manžel vypomáhají v péči o ni Mají mezi sebou úzký a kladný vztah. Sama tvrdí, že jsou pro ní obrovskou oporou a motivací. Sexualita:Pacientka žije se svým manželem. Menopauzou prošla v 52 letech. Má za sebou dva zcela spontánní přirozené porody, potraty žádné. Před dvěma měsíci byla na gynekologické kontrole, která proběhla bez obtíží, nebyly nalezeny žádné patologie. Pacientka nikdy neprodělala žádnou gynekologickou operaci. O pohlavním styku spolu nehovoříme. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu:Pacientka byla již od mládí relativně těžkým kuřákem. Během života se pokusila dvakrát přestat s kouřením, ale její pokusy -39- byly vždy neúspěšné. Až po návštěvě protikuřáckého centra byl tento pokus o zanechání kouření pozitivní. Několik měsíců používala protikuřácké náplasti, nyní je již nepoužívá. S drogami nemá pacientka zkušenosti žádné. Alkohol užívá pouze příležitostně a jen v malých dávkách. Kávu nepije. Sama udává, že občas trpí depresemi a úzkostnými stavy, které jak sama říká, čas od času potlačí pomocí Lexaurinu. Prý se to však děje pouze zřídka a spíše v počátečním stádiu s nemocí. Nyní působí smířeně a vyrovnaně, rodina je pro ni ohromnou oporou. Je si vědomá, že kdyby se něco stalo, rodina se o ni postará. Životní princip, hodnoty:Pacientka je jednoznačně nevěřícím člověkem. Nyní je spokojená, protože má možnost být s manželem a dcerou doma. Může pomáhat při výchově vnoučat, které má od staršího syna. Je si plně vědoma, že za zhoršení a dopad na její zdravotní stav mohou cigarety. Bezpečnost a ochrana: Pacientka žije v klidném prostředí, ve kterém se cítí dobře. Je alergická na seno. Alergie se u ní projevuje častým kýchaním a rýmou. Alergii na léky neguje. Nehrozí u ní riziko poškození či útoku na jinou osobu. Komfort:Pacientka je v současné době nespokojená s komfortem. Ztěžuje si na tělesný dyskomfort, který je zapříčiněný TS kanylou. Udává, že pociťuje i sociální dyskomfort. Sociální dyskomfort souvisí se závislostí na dýchací přístroj a sníženou možností žít zcela plnohodnotný společenský život. Růst a vývoj:Nemocná netrpí žádnými vrozenými vadami. Narodila se v termínu, spontánně, bez komplikací. Má jednoho sourozence, staršího bratra. Její duševní i tělesný vývoj probíhal fyziologicky. Ráda vzpomíná na dřívější léta, kdy sejí narodily děti. Nyní se těší z vnoučat. Žádné dětské nemoci neovlivnily její růst a vývoj. Profil rodiny: Pacientka žije s manželem, dcerou a zvířaty. Bydlí společně v rodinném domě se zahradou v Kladně. Pacientka měla jednoho sourozence, bratra, který v 60 ti letech zemřel na karcinom krku. Matka zemřela stářím ve věku 88 let. Otec je již také po smrti. Zemřel na karcinom střev ve věku 82 let. Děti pacientky j sou zdrávy, s ničím se neléčí. Pacientka je vyučena na střední zemědělské škole jako zootechnička. Toto povolání vykonávala do doby, než začala mít zdravotní problémy. -40- Zdroje pomoci a podpory rodiny, sociálně - ekonomický stav: V domácím prostředí pacientku navštěvuje rodina a známí příbuzní. Často společně tráví čas a pořádají posezení s přáteli a rodinou. Mají mezi sebou pozitivní vztahy. Přátelé a rodina pacientku podporují a zajímají se o její zdravotní stav. Nejbližší příbuzní se podílejí v péči o ní. Rodinné zázemí je pro pacientku vlídné a bezpečné. Nerada by skončila v nemocničním prostředí, doma se cítí bezpečněji. Ekonomická situace je prý občas tíživá, ale zvládají ji. Sociální situace je přiměřená. Životní styl, kultura, náboženství, hodnoty, postoje: Pacientka dříve nedodržovala všechny základní pravidla správné životosprávy. Nyní se snaží o dodržování. Především rodina jí vede ke správnému životnímu stylu, jsou jí oporou, nejvíce v těžkých chvílích. Vzhledem ke gastroduodenálním vředové chorobě se pacientka naučila dodržovat dietní režim. Stravuje se v pravidelných intervalech, jí nenadýmavá a nekořeněná jídla. V jejím jídelníčku hrají největší roli ovoce a zelenina. Doma se o klientku stará manžel a dcera. Klientka je schopna se ve spoustě denních činností obstarat i sama, je však brzy unavená. Pitný režim klientky je dostatečný, denně vypije cca 1,5 litru. Ráda pije čaje a ochucené minerální vody. Doma spí bez obtíží, se spaním mívala problémy, když se jí špatně dýchalo. Nyní si na nedostatek spánku nestěžuje, naopak, někdy odpočívá i v denních hodinách. Ve volném čase ráda luští, čte, užívá si zvířat a relaxuje. Kultura: knihy. Náboženství: pacientka je nevěřící. Hodnota: na prvním místě v hodnotovém žebříčku je u pacientky zlepšení zdravotního stavu a rodina. Postoj k nemoci: pacientka je o svém zdravotním stavu informována. Je smířená s tím, že se její zdravotní stav nezlepší, ale dělá vše proto, aby nedošlo k jejímu zhoršení. Svůj zdravotní stav chápe, působí smířeně. Je šťastná, že může být se svou rodinou. Adekvátnost a neadekvátnost rodinných funkcí: Rodina je pro pacientku největším motorem. Poskytují jí psychickou pomoc, jsou pro ní podporou. V těžkých životních chvílích stojí při sobě. Komunikují mezi sebou a veškeré obtíže se snaží řešit společně, je to rodina působící velmi soudržně. -41 - Porozumění současné situace rodinou: O zdravotním stavu pacientky jsou informováni všichni rodinní příslušníci. Rodina ochotně spolupracuje a řádně se podílí při léčbě a v péči o pacientku. Jsou kdykoli nápomocní. -42 - Na zjištění vědomostí rodinných příslušníků v péči o pacientku byl použit následující vědomostní test. Test obsahoval následující otázky: Vstupní test: Otázky ANO/NE/NE VIM Víte, cojetoCHOPN? ANO Máte zkušenosti s tímto onemocněním? NE Trpěl někdo z rodinných příslušníků na toto onemocnění? NE Máte zkušenosti s ošetřováním tracheostomické kanyly? NE Máte zkušenosti s odsáváním z dýchacích cest? NE Máte strach z výměny tracheostomické kanyly? ANO Znáte možné komplikace, které mohou nastat při výměně tracheostomické kanyly? NE Bojíte se pečovat o pacientku v domácím prostředí? ANO Počítáte se změnou kvality života? ANO Zdroj: HOŠKOVA, 2016 Na základě výsledků testu jsme zjistili, že rodinní příslušníci mají deficit znalostí v oblasti ošetřování tracheostomické kanyly. Netuší, že mohou nastat možné komplikace při výměně tracheostomické kanyly, mají strach z ošetřování v domácím prostředí z důvodu neznalosti a neproškolení v oblasti ošetřování pacienta na DUPV. Vzhledem k tomu, že se jedná o závažné, dlouhodobé a často recidivující onemocnění je na místě poučit rodinné příslušníky ve všech těchto směrech. Motivace rodinných příslušníků: je velmi vysoká, ze všeho nejvíce je motivuje možnost návratu manželky a matky domů. Rodina i s pacientkou projevují zájem učit se novým věcem a vstřebávat nové informace. Věří, že když budou společně dodržovat pravidla, která se naučí, zdravotní stav pacientky se již nebude zhoršovat -43 - 2. FÁZE - STANOVENÍ EDUKAČNÍ DIAGNÓZY Deficit vědomostí: ■ v péči o tracheostomickou kanylu ■ správné odsávání z dýchacích cest ■ správná výměna tracheostomické kanyly ■ správná obsluha domácího ventilačního přístroje Deficit v postojích: ■ počáteční ostych ■ obava z vnímání zdravotního stavu ■ nejistota z pochopení nových informací ■ obavy a strach z nesprávného ošetřování pacientky Deficit zručností: ■ v ošetřování tracheostomické kanyly ■ v postupech správného odsávání, ■ v postupech správné výměny tracheostomické kanyly ■ v postupech ovládání přístrojové techniky -44- 3. FÁZE PLÁNOVÁNÍ: Podle priorit: na pokladě vyhodnocení vstupního testu jsme si stanovili priority edukačního procesu: ■ edukace o ošetřování tracheostomie ■ edukace o výměně tracheostomické kanyly ■ edukace o materiálu sloužícím k ošetření tracheostomie ■ edukace o postupu odsávání pacienta z dýchacích cest ■ edukace o odsávacích systémech Podle struktury: tři edukační jednotky. Záměr edukace: ■ osvojit si zásady správné péče o tracheostomickou kanylu ■ naučit se dodržovat aseptické podmínky ■ naučit se řešit případné komplikace v péči o tracheostomii (zarudnutí, otok) ■ naučit se výměnu tracheostomické kanyly v případě nutnosti při ucpání či prasknutí těsnící manžety ■ umět správně odsát z dýchacích cest ■ zvládnout odsát přes uzavřený systém, nebo pomocí jednorázové odsávací cévky Podle cílů: Kognitivní - rodinní příslušníci nabyli vědomosti o správném ošetřování tracheostomické kanyly, nabyli vědomosti o preventivních opatřeních proti vzniku zánětu. Zvládají odsát sputum z dýchacích cest, jsou schopni vyměnit tracheostomickou kanylu a ovládají přístrojové techniky. Afektivní - rodinní příslušníci se staví k edukaci zodpovědně, mají zájem získat nové vědomosti, aktivně se zapojují do edukačního procesu. Uvědomují si, že je nutno podstoupit a především dodržovat režimová opatření. Behaviorální - rodinní příslušníci jsou schopni popsat postup ošetření tracheostomické kanyly, vyjmenují potřebné pomůcky a možné komplikace, budou -45 - umět samostatně provádět ošetření kanyly, odsát pacienta z dýchacích cest, budou znát způsoby odsávání, jejich správný postup, budou umět ovládat ventilační přístroj. Podle místa realizace: nemocniční prostředí, oddělení ARO, box, u lůžka pacientky. Je to klidné, tiché a dobře osvětlené místo, kde zajistíme soukromí pacientce i rodinným příslušníkům. Podle času: jednotlivé edukační jednotky byly realizovány po dobu jednoho měsíce vždy v odpoledních hodinách, kdy je oddělení klidnější a na rodinu je dostatek vyhrazeného času. Podle výběru: ■ výklad, ■ objasňování, ■ dialog, ■ edukační karty, ■ názorná ukázka, ■ vstupní a výstupní vědomostní test, ■ diskuze. Edukační pomůcky: ■ obrázky, ■ odborné brožury, ■ edukační karty, ■ odborná literatura, ■ písemné pomůcky - ■ tužka a papír, ■ ošetřovatelské pomůcky. Podle formy: individuální. Typ edukace: prohlubující, naučná -46 - Struktura edukace: 1. edukační jednotka: Technika ošetření tracheostomické kanyly. 2. edukační jednotka: Technika správného odsávání z dýchacích cest. 3. edukační jednotka: Technika výměny tracheostomické kanyly. Časový harmonogram edukace: 1. edukační jednotka: 20. 6. 2016 od 15:00 do 15:30 (30 minut, opakovaně). 2. edukační jednotka: 20. 6. 2016 od 15:30 do 16:00 (30 minut). 3. edukační jednotka: 21. 6. 2016 od 15:00 do 15:20 (20 minut, opakovaně). -47 - 4. FÁZE - REALIZACE 1. Edukační jednotka Téma edukace: Technika ošetření tracheostomické kanyly. Místo edukace: Oddělení ARO, u lůžka pacientky. Časový harmonogram: 20. 6. 2016 od 15:00 do 15:30 (30 minut, opakovaně). Cíl: ■ Kognitivní - Rodinní příslušníci nabyli vědomosti o ošetřování tracheostomické kanyly. Rodinní příslušníci budou schopni popsat postup ošetření tracheostomické kanyly, vyjmenují potřebné pomůcky a možné komplikace, budou umět samostatně provádět ošetření kanyly ■ Afektivní - Rodinní příslušníci jeví zájem o získání nových vědomostí v oblasti inhalační techniky. Kladou otázky, aktivně spolupracují a uvědomují si důležitost řádného ošetření tracheostomické kanyly. ■ Behaviorální - Rodinní příslušníci prakticky ovládají správnou ošetřovatelskou péči o tracheostomii, umí využívat ošetřovatelských pomůcek. Forma: individuální Prostředí: nemocniční Edukační metody: vysvětlování, instruktáž, názorná praktická ukázka o ošetřovacích postupech, dialog, zodpovězení otázek, diskuze Edukační pomůcky: písemné pomůcky, obrázky, odborné brožury, ošetřovatelský materiál, tužka a papír Realizace 1. edukační jednotky: ■ Motivační fáze: (5 minut) pozdravení a představení se, přivítání pacientky i rodinných příslušníků, navození vhodného edukačního prostředí a příjemné atmosféry, vysvětlení o nutnosti edukace a podpoření k aktivní spolupráci. ■ Expoziční fáze: (30minut). -48 - Než začneme s vlastní očistou rány, měli bychom si připomenout zásady hygieny rukou. Zásady hygieny rukou: Ruce si myjeme před i po očištění tracheostomie. Důkladně omyté ruce jsou zbaveny nečistot a nepřenášejí bakterie na ránu. Postup při mytí rukou: ■ odstranit z rukou a prstů prsteny, náramky, hodinky (drží se v nich nečistoty), ■ ruce navlhčit pod tekoucí teplou vodou, ■ na ruce nanést desinfekční mýdlo, napěnit a mýt ruce po dobu 30 sekund, ■ na větší nečistoty například za nehty použít kartáček, ■ opláchnou pod tekoucí teplou vodou, ■ utřít ruce do sucha papírovým ručníkem najedno použití, ■ mít krátce ostříhané nehty, nepoužívat laky na nehty (SCHNEIDEROVA, 2014). Péče o kůži v okolí tracheostomie: Kůže v okolí tracheostomie je vystavena vlhku působením sekretů z dýchacích cest. To vede k rychlému osídlení bakteriemi a rozvoji infekce. Abychom zabránili komplikacím, především porušení integrity kůže z důvodu infekce, macerace pokožky z důvodu vlhkosti, musíme okolí tracheostomie stále udržovat suché a čisté. Pomůcky k ošetření tracheostomie: ■ Jednorázové rukavice ■ Igelitový sáček na veškerý odpad z ošetření ■ Dezinfekční prostředky ■ Sterilní tampóny ■ Ochranný krém ■ Nastřižené mulové čtverce ■ Při zánětu aktivní uhlí, stříbro (např. Actisorb) ■ Fixační pásky -49 - Ošetřování tracheostomie: Nachystejte si všechny potřebné pomůcky tak, abyste jej měly všechny po ruce. Je nutné, abyste převazy tracheostomické kanyly prováděli zpravidla podle aktuální potřeby a to za sterilních podmínek. Nejprve si proto nasaďte jednorázové rukavice a bezbolestně vytáhněte zpod kanyly již znečištěné a prosáknuté nastřižené čtverce. Toto znečištěné krytí rovnou vhoďte do předem připraveného igelitového sáčku na odpad. Biologický odpad vždy oddělujte od komunálního. Po vyjmutí znečištěného čtverce je třeba okolí kanyly řádně očistit od přítomných nečistot, kterými bývají nejčastěji hleny. Použijte k tomu vhodný dezinfekční prostředek. Dezinfekčních přípravků k ošetření tracheostomie je celá řada, vhodné však je, řídit se stavem peristomální pokožky pacienta. My použijeme Septoderm, podle zvyklostí oddělení. Ostříkejte okolí tracheostomické kanyly a nechte pár sekund působit. Po odezinfikování rozbalte jednorázovou sterilní pinzetu, vyjměte sterilní tampón, znovu ho odezinfikujte a vždy jedním tahem po stranách tracheostomie očistěte okolí. Po odezinfikování udělejte to samé, ale se suchými sterilními tampóny, to je z důvodu suchého okolí tracheostomie. Jestliže je nutné, abyste převaz z důvodu prosakování kolem kanyly prováděli častěji, použijte k podložení kanyly dostatečně savý materiál. Osvedčenejšou materiály z netkaného textilu, které dobře sají, lépe drží tvar a netřepí se. U neprosakujících tracheostomií, které nepotřebují časté převazy, se dají použít oboustranně neadherentní čtverce se savým jádrem uvnitř. Tím je zajištěna stálá suchost kůže v okolí tracheostomatu. Aby u pacientky nevznikly komplikace, je nutné dodržovat prevenci. K té se mi velmi osvědčil obvaz Inadine. Můžete ho použít již při vzniklé maceraci, otoku nebo při začervenání v okolí tracheostomie. Inadine je antiseptický obvaz naimpregnovaný mastí, obsahující 10 % povidone neboli jodu. Povidone zajišťuje rovnoměrné uvolňování jódu po určitou dobu, indikátorem, že jeho účinek již není, poznáte podle změny barvy. Jakmile obvaz vybledne, takzvaně se odbarví, je třeba jej vyměnit. Na kůži v okolí defektu naneste za pomocí sterilního čtverce novou slabou vrstvu ochranného krému například Menalind krém nebo Zinkovou pastu. Tyto krémy slouží jako prevence a chrání pokožku v okolí. Mast však nevmazáváme do úplné blízkosti vstupu do krku, pouze po okrajích začervenání. Velmi důležité je udržovat okolí tracheostomie ve stavu stálé suchosti a čistotě. Proto nyní za pomocí pinzety podvlíkněte pod tracheostomickou kanylu opět nastřižený čtverec. Jestliže by čtverec rychle sákl, je možné pod kanylu podvléknout i dva. (Heglasová, 2007), (Koutná, 2002), (společnost Cetrex, 2012). -50- Fixační fáze: (5 minut) důkladné zopakování důležitých informací o hygieně rány, shrneme nové poznatky, objasnění případných nesrovnalostí. Hodnotící fáze: (10 minut) zhodnocení zpětné vazby při diskuzi, kladení kontrolních otázek rodině a vyhodnocení správnosti odpovědí. Kontrolní otázky pro rodiné příslušníky: ■ Vyjmenujte zásady hygieny rukou? ■ Vyjmenujte pomůcky k ošetření tracheostomie? ■ Vyjmenujte komplikace, které mohou nastat z nesprávného ošetřování? ■ Jak se provádí ošetření tracheostomie? Zhodnocení edukační jednotky: Stanovené cíle byly splněny. Rodina včetně pacientky byliběhem i po skončení edukace dotazováni několika kontrolními otázkami. Všichni byli schopni na otázky správně odpovědět. Na manželovi byla vidět úleva. Ošetření tracheostomie se mu již nezdálo být tak složité, ale naopak společně s dcerou byli schopni prokázat pochopení výkladu. Po této ošetřovatelské jednotce měli základní vědomosti o správném ošetřování, o pomůckách, o možných komplikacích a o tom, co dělat, když se komplikace projeví. Rodina včetně pacientky k edukaci přistupovali zodpovědně. Měli zájem, dotazovali se a byli plně soustředění na danou problematiku. V rámci diskuze jsme se utvrdily v tom, že obsah první edukační jednotky byl správně zvolen. I přes šikovnost rodinných příslušníků, jsem však doporučila, aby ošetřování tracheostomie prováděly vždy pod dohledem specializované sestry. Alespoň do doby, než bude pacientka propuštěna do domácího ošetřování. Edukační jednotka trvala 30 minut. -51- 2. Edukační jednotka Téma edukace: : Technika správného odsávání z dýchacích cest. Místo edukace: Oddělení ARO, u lůžka pacientky. Časový harmonogram: 20. 6. 2016 od 15:30 do 16:00 (30 minut, opakovaně). Cíl: ■ Kognitivní - Rodinní příslušníci nabyli vědomosti o správném odsávání z tracheostomické kanyly. Jsou schopni používat ošetřovatelských pomůcek, manipulovat s odsávacím systémem. Ovládají odsávání z dýchacích cest utevřeným i uzavřeným systémem. ■ Afektivní - Rodinní příslušníci jeví zájem o získání nových vědomostí. Kladou otázky, aktivně spolupracují a uvědomují si důležitost odsávání z dýchacích cest. ■ Behaviorální - Rodinní příslušníci prakticky ovládají správnou techniku odsávání otevřeným i uzavřeným systémem.Dokáží využívat ošetřovatelských pomůcek, dokáží správně manipulovat s odsávačkou. Forma: individuální Prostředí: nemocniční Edukační metody: vysvětlování, instruktáž, názornáapraktickáukázka ošetřovatelských pomůcek, názorná a praktická ukázka správného odsávání, brožura, dialog, zodpovězení otázek, diskuze Edukační pomůcky: obrázky, edukační karty, odborné brožury, ošetřovatelský materiál k určení odsávání z dýchacích cest. Realizace 2. edukační jednotky: ■ Motivační fáze: (5 minut) pozdravení a představení se, přivítání pacientky i rodinných příslušníků, navození vhodného edukačního prostředí a příjemné atmosféry, vysvětlení o nutnosti edukace a podpoření k aktivní spolupráci. ■ Expoziční fáze: (30 minut) -52- Pomůcky k odsávání z dýchacích cest: ■ sterilní odsávací cévky různých velikostí ■ sterilní rukavice ■ sterilní pinzety ■ ústenka ■ Aqua pro injektionepopř. fyziologický roztok určený k proplachu cévky v uzavřeném odsávacím systému ■ nádoba s dezinfekčním roztokem na použité cévky ■ centrální odsávání nebo odsávací přístroj Postup při odsávání z tracheostomické kanyly uzavřeným systémem: V prvním kroku si připravte veškeré pomůcky potřebné k odsávání z dýchacích cest. Umyjte si ruce. Oslovte pacientku a sdělte jí výkon, který jdete vykonat, je důležité nemocnou upozornit na výkon, jelikož odsávání z dýchacích cest je velmi nepříjemné, často pro pacienty i bolestivé. Než začnete s odsáváním, zkontrolujte funkčnost odsávacího přístroje. Po celou dobu odsávání je nutné, abyste udrželi maximální sterilitu. Rádnou sterilitu dodržíte za pomocí ochranných pomůcek. Před samotným výkonem vyzvěte nemocnou ke kašli, díky tomuto postupu dochází u pacientky k uvolnění sekretu a následně lepšího odsátí sekretů z dýchacích cest. Po dokašlání pacientky zapněte odsávací přístroj. Nasaďte si jednorázové rukavice a uchopte uzavřený systém. Následně jemně a rychle zasuňte odsávací cévku. Odsávací cévku zasuňte až do místa slabého odporu. Po zacítění jemného tlaku povytáhněte odsávací cévku o centimetr a dále při vysouvání odsávací cévky přerušovaně odsávejte sekret. Doba odsávání nesmí trvat déle než 10-15 sekund. Pokud je nadměrná viskozita hlenu, je nutné provést laváž. Laváž provedete aplikací 5-10ml sterilního fyziologického roztoku, který vstříknete do dýchacích cest a následně opět odsajete. Mezi jednotlivými odsávacími cykly nechte nemocné odpočinek a poskytněte dostatek oxygenace. Po odsávání vždy zkontrolujte SPO2.P0 odsátí z tracheostomie, odsajte nemocnou i z dutiny ústní a nosní. Následně odsávací cévku propláchněte a uložte odsávací cévku do dezinfekčního roztoku. Vždy si připravte pomůcky k dalšímu odsávání. Postup při odsávání z tracheostomické kanyly otevřeným systémem: Stejně, jako tomu bylo v postupech o odsávání uzavřeným systémem, je i při otevřeném systému prvním krokem připravení si veškerých pomůcek potřebných -53- k odsávání z dýchacích cest.Umyjtesiruce. Následně oslovte pacientku a sdělte jí výkon, který se chystáte vykonat, Než začnete s odsáváním, zkontrolujte funkčnost odsávacího přístroje. Po celou dobu odsávání je nutné, abyste udrželi maximální sterilitu. Rádnou sterilitu dodržíte za pomocí ochranných pomůcek. V tomto případě j sou to především sterilní rukavice, nebo jejich nahrazení sterilní pinzetou. V tomto případě budeme odsávat za pomocí sterilní pinzety. Před samotným výkonem vyzvěte nemocnou ke kašli, aby došlo k uvolnění sekretů v dýchacích cestách. Po dokašlání pacientky zapněte odsávací přístroj. Nasaďte si jednorázové rukavice, vyjměte jednorázovou sterilní pinzetu z obalu a uchopte jí odsávací cévku. Tyto pomůcky držte po celou dobu v pravé ruce, levou rukou odpojte pacientku od ventilátoru. Následně jemně a rychle zasuňte odsávací cévku. Odsávací cévku zasuňte až do místa slabého odporu. Po zacítění jemného tlaku povytáhněte odsávací cévku o centimetr a dále při vysouvání odsávací cévky přerušovaně odsávejte sekret. Doba odsávání nesmí trvat déle než 10-15 sekund. Pokud je nadměrná viskozita hlenu, je nutné provést laváž. Laváž provedete aplikací 5-10ml sterilního fyziologického roztoku, který vstříknete do dýchacích cest a následně opět odsajete. Mezi jednotlivými odsávacími cykly nechte nemocné odpočinek a poskytněte dostatek oxygenace, proto nemocnou po odsátí ihned zase napojte na ventilátor. Po odsávání vždy zkontrolujte SPO2. Po odsátí z tracheostomie, odsajte nemocnou i z dutiny ústní a nosní. Následně odsávací cévku propláchněte a uložte odsávací cévku do dezinfekčního roztoku. Vždy si připravte pomůcky k dalšímu odsávání. Fixační fáze: (5 minut) důkladné zopakování důležitých informací o odsávání z dýchacíh cest, shrneme nové poznatky, objasnění případných nesrovnalostí. Hodnotící fáze: (10 minut) zhodnocení zpětné vazby při diskuzi, kladení kontrolních otázek rodině a vyhodnocení správnosti odpovědí. Kontrolní otázky pro rodinné příslušníky: ■ Jaké znáte druhy odsávání? ■ Vyjmenujte pomůcky nutné k odsávání z dýchacích cest? ■ Co j e to laváž? ■ Kdy použijete lavážování? ■ Jaký je rozdíl mezi uzavřeným a otevřeným odsáváním z dýchacích cest? -54- Zhodnocení edukační jednotky: Stanovené cíle byly splněny. Rodina byla během i po skončení edukace dotazována několika kontrolními otázkami. Všichni byli schopni na otázky správně odpovědět. Rodinní příslušníci byli schopni prokázat pochopení výkladu. Po této ošetřovatelské jednotce měli základní vědomosti o správném odsávání z dýchacích cest otevřeným i uzavřeným systémem. Věděli, jak si poradit při zvýšené viskozite sputa, užívat ošetřovatelských pomůcek a dokázali správně postupovat, aby byla zachována sterilita dýchacích cest. Rodina včetně pacientky k edukaci přistupovali zodpovědně. Měli zájem, dotazovali se a byli plně soustředění na danou problematiku. V rámci diskuze jsme se utvrdily v tom, že obsah edukační jednotky je pro příslušníky vyhovující. I přes šikovnost rodinných příslušníků, jsem však doporučila, aby odsávání z dýchacích cest prováděly vždy pod dohledem specializované sestry. Alespoň do doby, než bude pacientka propuštěna do domácího ošetřování. -55- 3 Edukační jednotka Téma edukace: Technika výměny tracheostomické kanyly Místo edukace: Oddělení ARO, u lůžka pacientky. Časový harmonogram: 21. 6. 2016 od 15:00 do 15:20 (20 minut, opakovaně). Cíl: ■ Kognitivní - Rodinní příslušníci nabyli vědomosti o výměně tracheostomické kanyly. Rodinní příslušníci budou schopni popsat postup výměny tracheostomické kanyly, vyjmenují potřebné pomůcky a možné komplikace. ■ Afektivní - Rodinní příslušníci jeví zájem o získání nových vědomostí. Kladou otázky, aktivně spolupracují a uvědomují si důležitost výměny kanyly. ■ Behaviorální - Rodinní příslušníci prakticky ovládají správnou techniku výměny tracheostomické kanyly, umí využívat ošetřovatelských pomůcek. Forma: individuální Prostředí: nemocniční Edukační metody: vysvětlování, instruktáž, názorná ukázka, praktická ukázka o ošetřovacích postupech, dialog, zodpovězení otázek, diskuze Edukační pomůcky: písemné pomůcky, obrázky, odborné brožury, ošetřovatelský materiál. Realizace 3. edukační jednotky: Motivační fáze: (5 minut) pozdravení a představení se, přivítání pacientky i rodinných příslušníků, navození vhodného edukačního prostředí a příjemné atmosféry, vysvětlení o nutnosti edukace a podpoření k aktivní spolupráci. Expoziční fáze: 20 minut Pomůcky k výměně tracheostomické kanyly: ■ Tracheostomická kanyla ■ Fixační tracheostomická páska, tkanice ■ Podložka, čtverec pod kanylu ■ Dezinfekční, čistící roztok -56- ■ Mesokain gel ■ Nůžky ■ Odsávačka a odsávací cévky ■ Stříkačka Výměna tracheostomické kanyly: Nachystejte si všechny pomůcky, aby byly na dosah ruky. Pečlivě si umyjte ruce.Pacientku vždy slovně připravte na výkon. Nasaďte si rukavice a požádejte nemocnou o mírný záklon hlavy. Následně přestřihněte tkánici nebo sejměte krční pásku, která fixuje kanylu. Když máte tyto kroky za sebou, jemně vyjměte kanylu ze stomatu. Očistěte jí a otřete od stoma. Vždy je nutné ošetřit i okolí kolem vstupu do průdušnice a to vše za aseptických podmínek. Z první edukační jednotky již znáte postup správného ošetření. Novou tracheostomickou kanylu potřete olejem, doporučuji mesokainovým gelem. Novou kanylou prostrčte zavaděč, který Vám pomůže zavést kanylu na správné místo. Doporučuji jednorázové sterilní rukavice. Tracheostomie je považována za operační ránu, proto je sterilita důležitá. Tracheostomickou kanylu musíte vždy zavádět jemně a šetrně, aby nedošlo k poranění průdušnice. Před zavedením do průdušnice vyzvěte pacientku k hlubokému nádechu, následně vložte kanylu do stomatu pod úhlem 45° a odstraňte zavaděč. Kanylu vždy zavádějte pomalu kruhovým pohybem ve střední čáře do průdušnice. Po zavedení a vytažení zavaděče, vložte do kanyly kovovou vložku a zajistěte zámkem. Následně pak kanylu uvažte za pomocí tkanice či fixační pásky ze dvou stran. Tracheostomická kanyla musí být vždy dostatečně fixována, nesmí být ani příliš volná, ani těsná. Správně by se pod tkáni ci či fixační pásku měl vejít prst. Při volném uvázání by mohlo dojít k takzvané dislokaci. Péče o kanylu v domácím prostředí: Kanyla vyjmutá ze stomatu vyžaduje zvláštní péči. V prvním kroce se doporučuje nechat kanylu odmočit. Následně je nutné ji důkladně očistit kartáčkem. Tak, aby na kanyle nezůstaly žádné usazeniny, ale pouze hladký povrch. Po těchto dvou krocích dejte kanylu vyvařit, doporučuje se 30 minut ve vodě (platí pro kovovou kanylu). Po vyvaření a vystydnutí kanyly, ji zkompletujte a následně uzavřete do zvláštní nádoby s uzávěrem. -57- Fixační fáze: (5 minut), důkladné zopakování důležitých informací o výměně TSK, shrneme nové poznatky, objasnění nesrovnalostí. Hodnotící fáze: (10 minut), zhodnocení zpětné vazby při diskuzi, kladení kontrolních otázek rodině a vyhodnocení správnosti odpovědí. Kontrolní otázky pro rodinné příslušníky: ■ Vyjmenujte pomůcky k výměně tracheostomické kanyly? ■ Znáte komplikace, které mohou nastat při nesprávném zavedení TSK? ■ Jak se provádí výměna tracheostomické kanyly? ■ Jaká je následná péče o použitou tracheostomickou kanylu? Zhodnocení edukační jednotky: Stanovené cíle byly dosaženy. Rodina včetně pacientky byliběhem i po skončení edukace dotazováni několika kontrolními otázkami. Všichni byli schopni na otázky správně odpovědět. Rodinní příslušnci verbalizovali pochopení. Po této ošetřovatelské jednotce získali vědomosti o výměně tracheostomické kanyly, o pomůckách, které k výměně potřebují, o možných komplikacích a následné péči o použité tracheostomické kanyle. Rodina, stejně jako tomu bylo v předchozích edukačních jednotkách k edukaci přistupovali zodpovědně. Zajímali se, dotazovali, soustředili se na danou problematiku. I přes šikovnost rodinných příslušníků, jsem však doporučila, aby prozatím výměnu tracheostomické kanyly prováděli vždy pod dohledem specializované sestry. Alespoň do doby, než bude pacientka propuštěna do domácího ošetřování. Edukační jednotka trvala 20 minut. -58- 5. FÁZE - VYHODNOCENÍ K závěrečnému vyhodnocení edukačního procesu, byl rodinným příslušníkům podán vědomostní test, jehož otázky se shodují se vstupním testem, který byl použit ve fázi posuzování. Otázky ANO/NE/NE VIM Víte, co j e to CHOPN? ANO Máte zkušenosti s tímto onemocněním? ANO Trpěl někdo z rodinných příslušníků na toto onemocnění? ANO Máte zkušenosti s ošetřováním tracheostomické kanyly? ANO Máte zkušenosti s odsáváním z dýchacích cest? ANO Máte strach z výměny tracheostomické kanyly? ANO Znáte možné komplikace, které mohou nastat při výměně tracheostomické kanyly? ANO Bojíte se pečovat o pacientku v domácím prostředí? NE Počítáte se změnou kvality života? ANO Zdroj: HOŠKOVA, 2016 ■ Rodinní příslušníci prokazují vědomosti v oblasti hygieny rukou, ošetření tracheostomie. ■ Rodinní příslušníci prokazují vědomosti v oblasti výměny tracheostomické kanyly. ■ Rodinní příslušníci prokazují vědomosti v oblasti odsávání z dýchacích cest. ■ Pacientka i rodina jsou velmi spokojeni se nově získanými vědomostmi. ■ Edukace proběhla ve třech edukačních jednotkách, které byly pro rodiné příslušníky dostatečně srozumitelné. ■ Rodina při edukaci výborně spolupracovala a byla soustředěná, prokazovala zájem o edukační témata a aktivně se doptávala na nejasnosti. ■ Edukační cíle (kognitivní, afektivní a behaviorální) se podařilo splnit, všechny tři edukační jednotky byly zdárně ukončeny na základě splněných cílů. -59- ■ Edukační proces na základě odpovědí rodiny v předloženém testu, považuji za úspěšný. -60- 5.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Při psaní bakalářské, práce jsme narazili na velmi málo dokumentů, zabývajících se edukací určenou pro rodiné příslušníky u pacienta s DUPV. Doporučení pro všeobecné sestry: ■ Pacient s onemocněním dýchací soustavy je velice citlivý. Je proto velmi důležité být empatická, trpělivá, vlídná, ale zároveň profesionální. ■ Z důvodu úzkostných stavů, které pacienti na ventilátorech často mívají, je nutné vždy pacienta informovat o výkonu, který se chystáte udělat a před každým výkonem navázat přátelskou atmosféru. ■ Být pacientovi oporou, hovořit s ním o nemoci, respektovat ho. ■ Navázat s pacientem přátelský vztah, nikoli však příliš důvěrný. ■ Seznámit pacienta s chodem oddělení, abychom eliminovali úzkost z cizího prostředí. ■ Celoživotně se vzdělávat. Doporučení pro pacienty: ■ Dodržujte léčebný režim nastavený lékařem. ■ Neztrácejte naději Doporučení pro rodinu pacienta: ■ Být psychickou podporou pro pacienta. ■ Společně se zapojovat do společných aktivit. -61- ZÁVĚR Cílem úvodní části práce bylo uvést čtenáře do problematiky vlastního onemocnění, kterým je chronická obštrukční plicní nemoc. Úvodní část shrnovala informace o onemocnění, o možných příčinách, diagnostice onemocnění a dnešních možnostech léčby Další část práce se věnovala tracheostomické kanyle a péči o ní. Nezbytnou součástí této práce bylo seznámit čtenáře s domácí umělou plicní ventilací. Následující částí bakalářské práce byla edukacerodiných příslušníků v péči o pacienta na umělé plicní ventilaci v domácím prostředí. Cílem praktické části práce bylo realizovat vlastní edukaci rodiných příslušníků pečujících o pacienta trpícího chronickou obštrukční plicní nemocí. Při zahájení spolupráce byl zjištěn výrazný deficit vědomostí u oslovené rodiny pacientky. Proto jsme se rozhodli sestavit celkem 4 edukační jednotky. První jednotka spočívala v seznámení rodiných příslušníků v technice ošetření tracheostomické kanyly . Rozhodli jsme se začlenit tuto jednotku, jelikož je nezbytná v péči o pacienta na DUPV.Vzhledem k tomu, že u pacientky byla diagnóza stanovena nedávno, byli vědomosti rodiny velmi omezené, z tohoto důvodu byla rodina postupně edukována o základním ošetřování pacientky v domácím prostředí. Abychom si následně ověřily nově nabité vědomosti, byly rodině vždy po edukační jednotce kladeny kontrolní otázky. Efekt této edukace považujeme za dostatečný. Rodiní příslušníci během edukace spolupracovali, dotazovali se a měli zájem o nově získané informace. Edukace rodiných příslušníků je nezbytnou součástí. Domnívám se, že tato práce by mohla posloužit jako edukační materiál nejen veřejnosti, ale i zdravotním sestrám, pracujícím na lůžkových odděleních intenzivní péče, které se dnes a denně setkávají s chronickými pacienty na umělé plicní ventilaci. Ty zde mohou získat základní informace o nemoci, vycházející z odborné literatury a především mohou získat návod o tom, na cose zaměřit při edukaci rodin, jak postupovat při tvorbě edukačního procesu. Součástí bakalářské práce je informační leták, který shrnuje základní informace v péči o pacienta. Rodinípříslušnící, pečující o pacienta, si díky němu mohou informace zopakovat autřídit v klidu, neboť je obecně známo, že není v lidských silách pochytit veškeré informace najednou, především ve zdravotnickém zařízení, kde je na správnou soustředěnost mnoho nežádoucích vlivů. -62- SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ASTL, J., A. KOPECKÁ, Tracheostomie a péče o tracheostomickou kanylu. Florence. 2006, ISSN 1801-464. CHROBOK, V., J ASTL, P KOMÍNEK a spol., 2004. Tracheostomie a koniotomie, techniky, komplikace a ošetřovatelská péče. Praha: Maxdorf. ISBN 80-7345-031-3. DLASK, K. a kol. -Program domácí umělé plicní ventilace v ČR. Česko -Slovenská pediatrie, 2006.. ISSN: 0069-2328. DOST AL,P.,2005,Základy umělé plicní ventilace. Druhé rozšířené vydání. Praha:MaxdorfJesenius.ISBN80-7345-059-3. DRÁBKOVÁ, J., Péče o nemocné s chronickou obštrukční plicní nemocí v České republice. Vyd. 1. Praha: Jalna, 1996. ISBN 80-901-7433-7. ERBAN, J., Dlouhodobá domácí oxygenoterapie. Praha: Maxdorf. 2004. ISBN 807345-024-0 HOMOLKA, Jiří. Chronická obštrukční plicní nemoc. Lékařské listy. 2005. publikováno dne: 22.4.2005, č. 16, s. 8 - 9 JURENIKOVÁ, P., 2010. Základy edukace v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada. ISBN 978-80 247-2171-2. KAPOUNOVA, G., 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči, 1. vyd. Praha: GradaPublishing , a.s. ISBN 80-247-1830-9 KOBLIŽEK, V., CHOPN: doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu chronické obštrukční plicní nemoci. Maxdorf, 2013. Jessenius. ISBN 978-807-3453589. KROFTA, K.,Pneumologie. Vyd. 1. Praha: Triton, 2005. Postgraduální klinický projekt. ISBN 80-725-4710-0. LUKÁŠ, J., a kol., 2005. Tracheostomie v intenzivní péči. Praha: Grada. ISBN 80-247-0673-3. MARKOVÁ M.,J HENDRYCHOVÁ, 2008. Ošetřování pacientů s tracheotomií. První vydání - dotisk Brno:Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů.ISBN80-7013-445-3 MARKOVÁ, M., 2010. Komunitní ošetřovatelství pro sestry: učební text pro sestry v komunitní péči. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-499-3 MIČUDOVÁ, E., Poskytování umělé plieni ventilace v domácím prostředí, Bakalářská práce, Masarikova univerzita Brno, s. 23-26. MUSIL, J., Léčba chronické obštrukční plieni nemoci. Praha: GradaPublishing, 1999. ISBN 80-7169-385-5. REPKOVÁ, L., Aktivizační přístupy k pacientům na geriatrickém oddělení, Bakalářská práce, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně, s. 3. SCHNEIDEROVÁ, M., 2014. Perioperační péče, 1. vyd. Praha: GradaPublishing. ISBN: 978-80-247-4414-8 TERL, M., Doporučený postup diagnostiky a léčby bronchiálního astmatu. Semily: Geum, 2015. ISBN 978-80-87969-08-3. ZADÁK, Z., 2007. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2099-9. ZATLOUKAL, P., Vnitřní lékařství. 1. vyd. Praha: Galén, 2001. Skripta (Galén). ISBN 80-246-0242-3. Dech života [online]. Praha, © 2012-2013 [cit. 2013-05-03]. Dostupné z: http://www.dechzivota.cz/ [21] Ministerstvo zdravotnictví ČR: Domácí umělá plicní ventilace [online]. Praha, 2003, © 2010 [cit. 2013-05-03]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Odbornik/obsah/domaciumela-plicni-ventilace 1617 3.html SCHWARZ, P, et al. Tracheostomie - indikace a technika provedení. Lékařské listy. [online]. 2010, č. 15 [cit. 2012-11-10]. Dostupné z: http://zdravi.el5.cz/clanek/prilohalekarske-listv/tracheostomie-indikace-a-technika-provedeni-454039 SERRA, A. Tracheostomy care. Nursing standard [online]. 2000, roč. 14, č. 42,s. 45-52[cit.2012-ll-23].ISSN:00296570.Dostupné z:http://search.proquest.com/docview/219802764?accountid=16531 S&T - Domácí ventilátory (DUPV). S&T - Domácí ventilátory [online]. Praha 4: S & T Plus, 2009 [cit.2017-03-06]. Dostupné z: http ://w w w. sntplu s. cz/produets/produkty .php SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 - Přístroj Vivo 30 pro Bi-level S/T Obrázek 2 - Přístroj Vivo 40 s funkcí Target Volume Obrázek 3 - Přístroj PV403 - 35 Obrázek 4 - Přístroj Monnal T50 Obrázek 2 - Přístroj Vivo 40 s funkcí Target Volume Obrázek 3 - Přístroj PV403 -35 CESTNE PROHLÁŠENI Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem................................................................................... v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5 a se soulasem dotčené osoby. V Praze dne. Jméno a příjmení studenta