Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MARTINA JACHKOVÁ Praha 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ Bakalářská práce MARTINA JACHKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jarmila Verešová Praha 2017 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31.5.2017 podpis PODĚKOVÁNÍ Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí mé bakalářské práce, paní PhDr. Jarmile Verešové, za konzultace, trpělivost a cenné rady, které mi byly poskytnuty, při tvorbě této práce. Dále své rodině a přátelům, kteří mě podporovali a také vedení nemocnice Valašské Meziříčí za poskytnutí možnosti čerpat informace ze zdravotnické dokumentace. ABSTRAKT JACHKOVÁ, Martina. Ošetřovatelský proces u pacienta po cévní mozkové příhodě. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Jarmila Verešová. Praha. 2017. 71 s. Obsahem bakalářské práce je především zaměření se na ošetřovatelský proces u pacienta po cévní mozkové příhodě. Práce je rozdělena na část teoretickou, ve které je popsána charakteristika onemocnění a následné rozdělení CMP. Popíšeme si zde příznaky, příčiny, rizikové faktory, prevenci, diagnostiku a léčbu onemocnění. V této části se dále zabýváme problematikou, jak zvládat péči o tohoto pacienta například v nemocničním, či domácím prostředí. Zároveň se seznámíme s možným léčebným režimem. V části praktické je stěžejním tématem specifika ošetřovatelské péče u pacienta po cévní mozkové příhodě. V této části jsme si zvolili, jako metodu práce, ošetřovatelský proces. Podle priorit jsme si stanovili ošetřovatelské diagnózy, které následně byly rozepsány. Zadali jsme si cíle a následně intervence, které povedou k dosažení zadaných cílů. Klíčová slova Cévní mozková příhoda. Ošetřovatelský proces. Pacient. Rehabilitace. Rodina. ABSTRACT JACHKOVÁ, Martina. Nursing process in a patient after a cerebrovascular accident. High School of Health, degree of qualification: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Jarmila Verešová. Prague. 2017. 71 s. The content of the bachelor thesis is mainly focused on the nursing process in the patient after a cerebral stroke. The thesis is divided into a theoretical part, which describes the characteristics of the disease and the subsequent distribution of CMP. Here are the symptoms, causes, risk factors, prevention, diagnosis and treatment of the disease. In this section we also deal with the issue of how to manage care for this patient, for example, in a hospital or home environment. At the same time we will learn about the possible treatment regimen. In practical part, the main topic is the specifics of nursing care in a patient after stroke. In this section, we have chosen the nursing process as a method of work. According to the priorities, we set out the nursing diagnoses, which were subsequently broken down. We have set goals and then interventions that will lead to the goals set. Keywords Stroke. Nursing process. Patient. Rehabilitation. Family. PŘEDMLUVA Jelikož pracuji na Interním oddělení již šestým rokem a onemocnění, jako je cévní mozková příhoda je v posledních letech stálým důvodem k hospitalizaci, rozhodla jsem se vybrat právě toto onemocnění k vypracování mé bakalářské práce. Zaměřím se spíše na ošetřovatelskou problematiku, kde si popíšeme různá specifika tohoto onemocnění. Onemocnění, jako je cévní mozková příhoda, je náročné nejen pro samotného postiženého, ale také pro jeho rodinu. Podle rozsahu a místa poškození mozku, je nemocný závislý na pomoci druhých. To, jak moc bude úspěšná léčba, závisí nejen na včasné medikaci, ale především na vůli a ochotě postiženého, navrátit co nejlépe všechny postižené funkce do normálního stavu a také vést k úplné nebo alespoň částečné soběstačnosti. V tom hraje velkou roli správná rehabilitace a různé nácviky k soběstačnosti. Je důležité podporovat psychickou stránku nemocného a důležitá je pro něj i přítomnost rodiny. Onemocnění se netýká jen nemocného, ale právě i rodinných příslušníku, na které je také třeba brát ohled. V dnešní době existuje mnoho zařízení, kde se mohou obrátit o pomoc. Jedná se o odlehčovací služby, jako jsou například denní stacionáře, nebo různá léčebná, rehabilitační, či lázeňská zařízení. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD............................................................................................................................. 13 1 CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA................................................................................. 15 2 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ....................................................................16 2.1 PŘÍČINY............................................................................................................... 16 2.2 PŘÍZNAKY........................................................................................................... 17 2.3 RIZIKOVÉ FAKTORY........................................................................................ 18 2.4 PROGNÓZA......................................................................................................... 19 2.5 DIAGNOSTIKA ONEMOCNĚNÍ ....................................................................... 19 2.6 LÉČBA.................................................................................................................. 20 2.7 MOŽNÉ NÁSLEDKY ONEMOCNĚNÍ .............................................................. 21 2.8 PREVENCE ONEMOCNĚNÍ .............................................................................. 22 3 DOPLŇKOVÁ LÉČBA .............................................................................................. 23 4 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ ....................................................................................................................... 25 4.1 PÉČE O PACIENTA V NEMOCNIČNÍM PROSTŘEDÍ.................................... 25 4.1.1 PÉČE O PACIENTA PŘI AKUTNÍCH STAVECH .....................................26 4.1.1.1 PÉČE O DÝCHACÍ CESTY.......................................................................27 4.1.1.2 MONITOROVÁNÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ .................................28 4.1.1.3 PÉČE O VÝŽIVU ....................................................................................... 28 4.1.1.4 KOMPLETNÍ HYGIENICKÁ PÉČE ......................................................... 29 4.1.1.5 PÉČE O VYPRAZDŇOVÁNÍ MOČE A STOLICE..................................30 4.1.1.6 PREVENCE VZNIKU DEKUBITŮ........................................................... 30 4.1.1.7 PORUCHA HYBNOSTI.............................................................................31 4.2 NÁSLEDNÁ PÉČE O PACIENTA PO STABILIZACI NEMOCI ..................... 31 4.3 PÉČE O PACIENTA V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ............................................. 32 4.4 PÉČE O PACIENTA V AMBULANTNÍ SFÉŘE................................................ 33 5 KVALITA ŽIVOTA PACIENTA PO CMP ............................................................... 35 5.1 SOCIÁLNÍ DOPAD NEMOCI NA PACIENTA S CMP .................................... 36 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKA PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ ....................................................................................................................... 38 DOPORUČENÍ PRO VŠEOBECNÉ SESTRY.......................................................... 66 DOPORUČENÍ PRO RODINNÉ PŘÍSLUŠNÍKY........................................................ 66 ZÁVĚR ........................................................................................................................... 68 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ............................................................................69 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ASTRUP - vyšetření krve na acidobazickou rovnováhu CMP - cévní mozková příhoda CNS - cévní nervová soustava CO2 - oxid uhličitý CT - počítačová tomografie DM - diabetes mellitus FF - fyziologické funkce iCMP - ischemická cévní mozková příhoda ICHS - ischemická choroba srdce MR - magnetická resonance RIND - reverzibilní ischemický neurologický deficit SAK - subarachnoidální krvácení TIA - transitorní ischemická ataka UZ - ultrazvuk WHO - světová zdravotnická organizace (VOKURKA, HUGO, 2010). SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Afázie - porucha tvorby a porozumění řeči Aneurysma - výduť Angiografie - rentgenologické vyšetření cév pomocí vstřikované kontrastní látky Antiagregace - proti shlukování Artérie - tepna Ataka - prudký záchvat nemoci Detekce - zjišťování či odhalování Diagnostika - nauka o rozpoznávání chorob a jeho metodách Dimise - propuštění Dysfagie –obtíže při polykání Embolizace - místo vzniku embolu až po ucpání tepny Embolus - vmetek Femur – kost stehenní Fibrilace - míhání, velmi rychlé a nepravidelné stahy svalu Gonartróza – artróza kolenního kloubu Hemiparéza – částečné ochrnutí poloviny těla Hemodynamika - studium vlivu fyzikálních vlastností krve a cév na tlak krve a její proudění cévami Hemokoagulace – srážlivost Hemoragie - krvácení Hypoperfuze - snížený průtok tekutiny Iktus - 1. úder; náhlý těžký záchvat Infarkt - ohraničené odumření tkáně po zamezení přívodu krve z uzavřené tepny Intermitentní - přerušovaný Intracerebrální - nitromozkové, uvnitř vlastní mozkové tkáně Invalidita - bezmocnost, slabost, neschopnost práce Ischémie - místní nedokrevnost tkání nebo orgánů Lakunární - charakterizovaný přítomností dutinek Laryngospasmus - křečovité uzavření hrtanu Letalita - úmrtnost Léze - poškození Neinvazivní - nepronikající dovnitř organismu Nekróza - odúmrť Obstrukce - neprůchodnost Parestezie - porucha čití Penetrace - proniknutí Perfuze - průtok tekutiny určitým prostředím Prevence - předcházení něčemu, ochrana před něčím Progrese – postup, šíření, růst Progredující - vyznačující se progresí Prognóza - předpověď Rezistence – odolnost Ruptura – prasknutí Subarachnoidální - podpavoučnicový, pod pavoučnicí (arachnoideou) Tonsilektomie – odstranění krčních mandlí Trombus - krevní sraženina Turgor – napětí (kůže), vnitřní tlak (VOKURKA, HUGO, 2010). 13 ÚVOD Cévní mozkové příhody jsou v současné době velkým medicínským, sociálním, ale i ekonomickým problémem. Jedná se o jednu z nejčastějších příčin úmrtí a invalidity. V posledních letech počet pacientů s CMP spíše stoupá, což může být dáno prodlužováním lidského věku a mírnějším průběhem CMP díky prevenci. Je to onemocnění se závažnými následky fyzickými, psychickými i ekonomickými nejen pro pacienta a jeho rodinu, ale pro celou společnost. Ročně postihne toto onemocnění v České republice až 40 000 lidí. Jedna třetina pacientů umírá, hlavně z důvodů, že přijdou k zaléčení cévní mozkové příhody pozdě, 45 % pacientů jsou ochrnuty na polovinu těla v různém stupni, 22 % pacientů mají poruchu chůze a 15 % představuje pacienty s poruchou řeči. Cévní mozková příhoda může postihnout zcela zdravého jedince a výskyt tohoto postižení se posunuje do stále nižšího věku, což může být ovlivněno nezdravým životním stylem a u žen s poruchou krevní srážlivosti také užíváním hormonální antikoncepce. Riziko vzniku mozkové příhody se zvyšuje množstvím rizikových faktorů u daného jedince. Kvalitní diagnostika je základem kvalitní léčby, která může pacientovi zachránit život a ovlivnit šanci na jeho uzdravení nebo alespoň zajistit co nejkvalitnější život s minimem trvalých následků. Na péči o pacienta postiženého CMP se podílí mnoho odborníků: neurolog, internista, neurochirurg, nutriční terapeut, fyzioterapeut, ergoterapeut, všeobecná sestra, logoped, psycholog, sociální sestra. Do péče o pacienta má být co nejdříve zapojena i jeho rodina. Velmi důležitá je rehabilitace, která by měla začít co nejdříve, hned jak to umožní stav pacienta a měla by pokračovat i po propuštění pacienta z nemocnice doma nebo v rehabilitačních zařízeních. Je nutné si uvědomit, že zotavování po CMP je dlouhodobá záležitost. Pacienti by se v případě počátečních neúspěchů neměli hned vzdávat. Jejich rodiny by je měly nenásilně podporovat a povzbuzovat, měly by se snažit pokud možno vžít do situace pacienta (VYTEJČKOVÁ et al., 2011). Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Popsat problematiku onemocnění jako je cévní mozková příhoda a poskytnout teoretické informace. Cíl 2: Popsat charakteristiku tohoto onemocnění, příznaky, příčiny, rizikové faktory, diagnostiku, prognózu a léčbu onemocnění. 14 Cíl 3: Popsat péči v nemocničním prostředí, domácí péči a v ambulantní sféře. Cíl 4: Popsat kvalitu života pacienta po cévní mozkové příhodě. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Zpracovat ošetřovatelský proces u daného pacienta s onemocněním, jako je cévní mozková příhoda. Vstupní literatura KALINA, Miroslav, 2008. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-107-9. KALITA, Zbyněk, 2011. Akutní cévní mozkové příhody: příručka pro osoby ohrožené cévní mozkovou příhodou, jejich rodinné příslušníky a známé. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2093-0. VYTEJČKOVÁ, Renata, 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: speciální část. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3420-0. Popis rešeršní strategie Publikace, které byly vyhledány za účelem tvorby bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta po cévní mozkové příhodě, proběhlo v období listopad 2016 až březen 2017. Vyhledání proběhlo v knihovně Tomáše Bati ve Zlíně. Tato literatura, v českém a anglickém jazyce, musela být vydána v časovém období od roku. Jako klíčová slova byla zvolena v českém jazyce: Cévní mozková příhoda. Ošetřovatelský proces. Pacient. Rehabilitace. Rodina. V anglickém jazyce byla zvolena slova: Stroke. Nursing Care. Patient. Rehabilitation. Family. Hlavním kritériem pro vyřazení některých publikací bylo jejich datum vydání starší, než 10 let. 15 1 CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA Cévní mozkové příhody (dále jen CMP) neboli ikty jsou onemocnění cévního původu s rychle se rozvíjejícími ložiskovými, občas i celkovými příznaky poruchy mozkové funkce se symptomy trvajícími více než 24 hodin nebo vedoucí ke smrti, pokud klinické, laboratorní a základní zobrazovací vyšetření nesvědčí pro jinou příčinu neurologického deficitu. Příčinou je nejčastěji porucha prokrvení části nebo celého mozku (ischemické cévní mozkové příhody iCMP), méně často krvácení do mozkové tkáně (intracerebrální krvácení) nebo krvácení do subarachnoidálního prostoru (SAK) (BAUER, 2010). Cévní příčiny jsou nejčastějším důvodem onemocnění cévního nervového systému, a to buď z nedostatečného prokrvení - ischemické mozkové příhody, nebo následkem krvácení - hemoragické mozkové příhody. Ischemické CMP nejčastějším typem CMP, mající za následek nekrózu mozkové tkáně a jejich základní klinická diferenciace se řadí dle určitých hledisek. Uzávěr tepny zastavuje přívod krve bohaté na kyslík a další živiny do příslušné části mozku. Bez kyslíku začnou buňky v této části mozku odumírat. Výsledkem může být ztráta funkcí, které postižená část mozku kontroluje. Hemoragické CMP jsou méně časté. Při nich dochází ke krvácení z porušené stěny cévy do mozkového parenchymu. Nejčastěji dochází k ruptuře jedné mozkové artérie, buď jednorázově, nebo může pokračovat hodiny i dny. V místě ruptury dochází k fyziologickým hemostatickým, hemokoagulačním procesům a zástavě krvácení (AMBLER, 2011). 16 2 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ Cévní mozková příhoda, patří k nejčastějším příčinám mortality a morbidity jak v rozvojových, tak ve většině vyspělých zemí. V celosvětovém měřítku postihují mozkové příhody asi 15 milionů obyvatel ročně a podílí se na více než 5 milionů úmrtí za rok. Tyto statistiky představují asi 10 % všech úmrtí a dalších více jak 50 % pacientů zůstává po CMP nesoběstačných v základních denních aktivitách (ŠKOLOUDÍK, ŠAŇÁK et al., 2013). Z CMP připadá 80 % na mozkový infarkt, ve 20 % je příčinou trombóza velkých tepen a ve 20 % trombóza v malých tepnách, embolizace je příčinou v 25 - 30 % ischemických CMP. Hemoragické mozkové příhody tvoří 20 % všech iktů, intracerebrální 10 %, subarachnoidální krvácení 5 %, neurčené příčiny tvoří 5 % (BRUTHANS, 2010). Cévní mozková příhoda (CMP, též ictus, iktus, mozková mrtvice nebo mozkový infarkt) je náhle se rozvíjející postižení určitého okrsku mozku. Jedním z nejdůležitějších diagnostických úkolů je rozlišit ischemickou a hemoragickou cévní mozkovou příhodou, protože terapeutický přístup je v obou případech odlišný a nevhodná volba může stav nemocného zhoršit. Cévní mozková příhoda je akutní stav, který vyžaduje neodkladnou lékařskou pomoc ( AMBLER, 2011). 2.1 PŘÍČINY Ischemické cévní mozkové příhody jsou nejčastějším typem CMP, mající za následek nekrózu mozkové tkáně a jejich základní klinická diferenciace se řadí dle určitých hledisek. Podle mechanismu vzniku mozkovou příhodu dělíme na obstrukční, kdy dojde k uzávěru cévy embolem nebo trombem, dále na neobstrukční, vznikající sníženým průtokem krve orgánů i tkání. Jedná se především o cévní tromboticko embolický okluzivní proces oblouku aorty, krčních tepen a intrakraniálních mozkových tepen. Druhou kategorií mechanismu vzniku jsou uzávěry drobných penetrujících větévek, především v bazálních gangliích. Při třetím hlavním mechanismu vzniku CMP dochází k tvorbě trombu v srdci nejčastěji při fibrilaci síní, chlopenních vadách, 17 aneurysmatech a následné tromboembolii do krčních, mozkových tepen. Mezi ostatní příčiny se zejména řadí trombózy mozkových žil a infarkty nejasné etiologie. Podle vztahu k tepennému povodí rozlišujeme ischémii v povodí některé mozkové tepny nebo na rozhraní povodí jednotlivých tepen a ischémie lakunární s postižením malých perforujících artérií (AMBLER, 2011). Menší kategorii cévních mozkových příhod tvoří hemoragické intracerebrální příhody. Při nich dochází ke krvácení z porušené stěny cévy do mozkového parenchymu. Nejčastěji dochází k ruptuře jedné mozkové artérie, buď jednorázově, nebo může pokračovat hodiny i dny. V místě ruptury dochází k fyziologickým hemostatickým, hemokoagulačním procesům a zástavě krvácení. Žilní onemocnění a poruchy cév jsou méně častým a vzácnějším onemocněním. Tvoří malou část v souboru cévních poruch. Velmi nepříznivá a závažná prognóza se objevuje převážně u trombózy hlubokých mozkových žil a splavů (AMBLER, 2011). 2.2 PŘÍZNAKY Pouhá jedna třetina iktů má varovné signály. Klinický obraz u mozkových infarktů je většinou náhlý vznik příznaků ložiskového postižení mozku, mezi které patří: Slabost, nešikovnost až ochrnutí končetiny, části těla, porucha citlivosti, znecitlivění končetin nebo obličeje především jednostranně, porucha symbolických funkcí - afázie - porucha řeči nebo porozumění, úplná nebo částečná porucha visu, náhlá závrať, ztráta rovnováhy, porucha chůze, pády, přechodné zhoršení zdravotního stavu náhlá zmatenost, porucha paměti, polykání, točení hlavy, silná náhlá a neobvyklá bolest hlavy, náhlá porucha vědomí, křeče Příznaky mohou být samostatné nebo v kombinacích, s trváním několika sekund až 24 hodin, mohou se objevit i opakovaně (PFEIFFER, 2007). Transitorní ischemická ataka - TIA (přechodná mozková insuficience). Mozková příhoda, u které symptomy odezní do 24 hodin bez následků a jejíž příznaky trvají několik minut až hodin. Klinické příznaky jsou prchavé parézy, neobratnost ruky, poruchy visu, parestezie, afázie. Stav se spontánně upravuje. 18 Pokud má průběh delší trvání, ale odezní asi do 3 týdnů, jde o takzvaný RINDreverzibilní ischemický neurologický deficit, přičemž jsou jeho příčinou nejčastěji malé emboly a hemodynamické vlivy. Pokračující iktus má nestabilní symptomatologii, jeho průběh je nestálý, jako příčina mohou být opakující se embolizace nebo nárůst trombu. Horší se pohyblivost HK, úchopové schopnosti, snižuje se citlivost, vede to k omezení hybnosti a samostatnosti v běžných činnostech. Kompletní iktus může mít různý nález, lehký ale i velmi těžký, jsou trvalé následky, začátek často bývá spojen se ztrátou vědomí, vznikají hemiplegie (PFEIFFER, 2007). 2.3 RIZIKOVÉ FAKTORY Převážná většina cévních mozkových příhod vzniká jako následek příčin návykových i medicínských. Rizikové faktory jsou tedy výrazně spjaty s možností prevence, proto mohou být některé faktory významně regulovány a potlačeny. Faktory, které jedince predisponují k centrální mozkové příhodě, dělíme na ovlivnitelné a neovlivnitelné (KALVACH a kol., 2010). Některé rizikové faktory mohou být regulovány nebo i zcela eliminovány, a to buď léčebnými prostředky například užíváním určitých léků, nebo prostředky nemedicínskými, jako je například změna životního stylu. Řadíme je zde jako takzvané ovlivnitelné rizikové faktory. Udává se, že až 85 % CMP lze předcházet kontrolou těchto ovlivnitelných rizikových faktorů. Nicméně existují faktory, které změnit nemůžeme. Mezi tyto neovlivnitelné rizikové faktory patří například stárnutí, dědičné dispozice nebo rasový původ. Mezi medicínské rizikové faktory zařadíme: hypertenzi, vysokou hladinu cholesterolu v krvi, aterosklerózu, různé srdeční poruchy, diabetes, migrény. Mnohé z těchto rizikových faktorů se navzájem ovlivňují, jeden může zesilovat účinek druhé ho a naopak. Riziko vzniku iktu narůstá s počtem kombinovaných rizikových faktorů. Nicméně se můžeme vyvarovat většině rizikových faktorů nebo je alespoň účinně kontrolovat. Mezi návykové rizikové faktory řadíme ty, které vyplývají ze životního stylu a chování jedince. Nejvýznamnější je kouření a to aktivní i pasivní, nezdravá výživa, zvýšená 19 konzumace alkoholu a sedavý způsob života. Také noční chrápání a spánková apone, užívání antikoncepčních pilulek, užívání drog s povzbuzujícím účinkem (FEIGIN, 2008). 2.4 PROGNÓZA Podle starších studií až 30 % pacientů umíralo po CMP do jednoho roku, průměrná doba přežití byla 4 –5 let. Až 40 % přeživších bylo v každodenních aktivitách odkázáno na pomoc druhých. Potřeba další ústavní léčby je u pacientů po CMP výrazně vyšší, v rakouské studii byla trojnásobná proti osobám bez prodělané CMP, ve Velké Británii až čtvrtina pacientů v pečovatelských ústavech prodělala CMP. S pokrokem v oblasti prevence a léčby CMP a zřejmě rovněž v důsledku příznivějšího průběhu CMP je v posledních letech letalita nižší a doba přežití a míra postižení uspokojivější, než uvádějí starší studie. Nejvýraznější vliv na zlepšení prognózy CMP má primární prevence. Známými preventivními postupy lze ve věku do 70 let předejít 50 % příhod. Primární prevence je účinná i ve vyšším věku, i když poněkud omezeněji. Sekundární prevence má omezenější populační, ale spolu s intenzivní rehabilitací nesporný individuální efekt (BRUTHANS, 2008). 2.5 DIAGNOSTIKA ONEMOCNĚNÍ Základem diagnostiky ischemických a hemoragických mozkových příhod je podrobný rozbor anamnestických údajů a klinického obrazu onemocnění. V popředí je rozbor laboratorních biochemických testů krve a moče, krevního obrazu, vyšetření acidobazické rovnováhy (ASTRUP) a hemokoagulačních faktorů. Důležité je stanovení hladiny glykémie, k vyloučení hypoglykémií. Standardem je sledování fyziologických funkcí, elektrokardiogram, interní a neurologické vyšetření. Diagnostice především dominují výsledky zobrazovacích metod. Za metodu první volby je považována výpočetní tomografie (CT), která umožňuje rozlišení ischémie i hemoragie od jiných poruch, zobrazení rozsahu a charakteru mozkové příhody. Ještě k přesnějšímu rozlišení rozdílu v chorobných strukturách, zobrazení cévního zásobení mozku s možným průkazem uzávěru příslušné mozkové artérie či novotvorby cév slouží CT AG, 20 tomografie spojená s arteriografií a aplikací kontrastní látky. Tato vyšetření by měla být zhotovena co nejdříve po příjezdu jedince do nemocničního zařízení. Další přínosnou zobrazovací metodou je magnetická rezonance (MRI), která rozezná detaily poškození, změny krevního oběhu způsobené uzávěrem nebo krvácením. Digitální subtrakční angiografie (DSA) umožňuje detailní morfologické zobrazení cévního řečiště, hodnotící průchodnost mozkových cév a jejich uzávěr, zúžení, aneurysmata a jiné cévní anomálie. Oboustranná sonografická vyšetření karotid zobrazují tok krve krčními arteriemi a informují o struktuře cévní stěny, případné stenóze způsobené aterosklerotickým plátem a krevními sraženinami. K ostatním diagnostickým metodám řadíme rentgenová vyšetření (RTG srdce, plic, lebky), elektroencefalografie (EEG), echokardiografie 27 (ECHO), vyšetření očního pozadí, lumbální punkce u hemoragických krvácení (KOLEKTIV AUTORŮ, 2008; ŠKOLOUDÍK, ŠAŇÁK et al., 2013). 2.6 LÉČBA Cévní mozkové příhody vyžadují okamžitý lékařský zásah se zahájením léčby do 60 minut od zjištění diagnózy a hospitalizaci na specializované neurologické jednotce nebo v iktovém centru. Po stabilizaci akutního stádia jsou pacienti předáváni k dalšímu doléčení na rehabilitační oddělení a oddělení následné péče (BAUER, 2010; KOLEKTIV AUTORŮ, 2008). Všeobecný předpoklad pro zahájení léčby, je v prvé řadě stabilizace fyziologických funkcí, prevence somatických a neurologických komplikací. Intenzivní léčba se zaměřuje na normalizaci kardiálních a respiračních funkcí (oxygenoterapii), léčbu hyperpyrexie, na péči o optimální nutrici a hydrataci, na stabilitu vnitřního prostředí, korekci glykemie a hemokoagulačních parametrů. Důležitá jsou i opatření zaměřená na prevenci hluboké žilní trombózy, prevenci dekubitů, na posttraumatické deprese a ovlivnění psychického dyskomfortu. Léčba po cévní mozkové příhodě je rozdělena na konzervativní a chirurgickou, tedy na rekanalizační terapii, sloužící k co nejrychlejšímu obnovení průtoku krve tepnou uzavřenou trombem nebo embolem, a na speciální rehabilitaci (ŠKOLOUDÍK, ŠAŇÁK, 2013; KOLEKTIV AUTORŮ, 2008). Konzervativní léčba- obvykle zahajuje systémová trombolýza, kdy je vyloučeno krvácení do CNS. V akutní fázi je zahájena antikoagulační a neuroprotektivní léčba k prodloužení životnosti neuronů. Další léčbou, je léčba antiedematozní, k potlačení 21 rozvoje možného otoku a antibiotická léčba pro vniklou infekci, nebo také jako prevence infekce. Po akutní léčbě se dále podávají vasodilatancia, antihypertonika, antiarytmika a analgetika. Chirurgická léčba- je zaměřena na ovlivnění edému mozku, odsátí hematomu, dekompresní kraniotomii, na odstranění aterosklerotického plátu vnitřní stěny karotid endarterektomií do 6 hodin po vzniku CMP. Další možností chirurgické léčby je bypass extrakraniálního cévního řečiště (KOLEKTIV AUTORŮ, 2008; BAUER, 2010). 2.7 MOŽNÉ NÁSLEDKY ONEMOCNĚNÍ Následky CMP se liší podle závažnosti postižené části mozku, druhu mozkové příhody a celkového zdravotního stavu. Nejzávažnější prognóza je u intracerebrálního krvácení do mozkového kmene, při krvácení do mozkových hemisfér je prognóza příznivější. Největší riziko časného úmrtí je u jedinců převážně starších, v hlubokém bezvědomí, s nepravidelným dýcháním, s hemiplegií a celkovou inkontinencí. Během prvního měsíce může dojít k bezprostředním komplikacím zdravotního stavu, a to k otoku mozku s útlakem životně důležitých center, aspirační pneumonii, k infarktu myokardu, plicní embolii. Objevují se také infekce močových cest, oběhové komplikace a trombózy hlubokých žil dolních končetin (KALVACH et al., 2010). K následným důsledkům CMP se řadí úplná nebo částečná ztráta hybnosti jedné končetiny nebo jedné poloviny těla, poruchy koordinace při sezení, stání a chůzi. Mnozí jedinci mají problémy s celkovou orientací v prostoru a nesoběstačností. Pacienti trpí zmateností, poruchami myšlení a zapomínáním, poruchami spánku, depresemi, později demencí a epileptickými záchvaty. Mají potíže při komunikaci s okolím, nerozumí mluvené řeči ani psaným textům, nejsou schopni mluvit, mají obtíže při polykání stravy a tekutin. Může přetrvávat dvojité vidění, poruchy vidění předmětů v jedné polovině zrakového pole i pokleslý ústní koutek. U pacientů se mohou vyvinout bolesti v rameni postižené končetiny a postupně může dojít k deformitám kloubů, kontrakturám a 29 atrofiím na končetinách a tím k častým pádům. K proleženinám (dekubitům) a zácpám dochází v důsledku dlouhodobé imobility (VYTEJČKOVÁ et al., 2011). Někteří jedinci po CMP mají šanci na úplné uzdravení, především mladší populace, většinou, ale převládá lehké či závažnější trvalé postižení. 22 2.8 PREVENCE ONEMOCNĚNÍ Cílem primární prevence je změna nevhodného životního stylu s předpokládaným snížením incidence CMP. Zde je nezastupitelná role praktického lékaře – vedení pacientů ke zdravému životnímu stylu – udržování váhy, nekouření, dostatek pohybu, zdravá strava. Dále pak diagnostika a léčba cévních rizikových faktorů. Patří mezi ně arteriální hypertenze, fibrilace síní (FS), diabetes mellitus (DM), zvýšená hladina cholesterolu, onemocnění karotických artérií, kouření a konzumace alkoholu. Důležitá je spolupráce s obory preventivní medicíny a specialisty (internista, kardiolog, lipidolog, diabetolog, neurolog). Cílem sekundární prevence je co největší snížení rizika recidivy ischemické cévní mozkové příhody. Vedení sekundární prevence by mělo být v rukou neurologa specializovaného na léčbu iCMP, který spolupracuje s praktickým lékařem a specialisty- především s kardiologem, lipologem, diabetologem, rehabilitačním lékařem, logopedem, psychiatrem a psychologem. Dispenzarizace pacientů po iCMP obsahuje: pravidelné kontroly klinického stavu pacientů, sledování, kontrola a terapie obecných rizikových faktorů iCMP (hypertenze, DM, hyperlipoproteinémie, dietní opatření a kouření), neinvazivní monitorování postižení přívodných mozkových tepen (ultrazvuk, CT, MR angiografie), specifická prevence recidivy iCMP (indikace k antiagregační, antikoagulační terapii, chirurgická či intervenční terapie onemocnění přívodných mozkových tepen (KALITA, 2010). 23 3 DOPLŇKOVÁ LÉČBA Stupeň postižení po CMP ovlivňuje mnoho faktorů - typ, stupeň neurologického postižení, komorbidity, psychika, atd. Z toho musíme vycházet při stanovení optimálního postupu rehabilitace a další doplňkové léčby. Po CMP je důležité snažit se zpět navrátit schopnosti a dovednosti nemocného. Snažíme se aktivizovat a povzbuzovat. Není důležité, jak dlouho bude rehabilitace trvat, ale jak kvalitní bude. Psychika nemocného hraje velkou roli, proto je důležité chválit i za malé pokroky. Se zásadami rehabilitace by měli být seznámeni všichni blízcí, aby věděli, kdy svému příbuznému nemají pomáhat, aby dosáhl optimálního pokroku. Člověka s postižením učíme, jak si poradit s běžnými každodenními činnostmi, a povzbuzujeme ho k maximální možné samostatnosti. Rehabilitace v zařízeních LDN je určena pro pacienty, kteří nemohou být zatím propuštěni do domácího ošetřování. Při ambulantní RHB péči pacient dochází do ambulantního nebo nemocničního rehabilitačního zařízení. Naopak při rehabilitaci v domácí péči pacient zůstává ve známém domácím prostředí a rehabilitační pracovníci jej navštěvují. Do programu rehabilitace spadají také individuální RHB služby (logopedie, ergoterapie, sociální a psychologické programy, cílené fyzické cvičení, nácvik nových dovedností). Logopedie-se zabývá problematikou narušené komunikační schopnosti (NKS) ve všech rovinách u všech věkových kategorií. Zahrnuje tedy vše od nejdrobnějších řečových vad, jako např. chybná výslovnost jedné hlásky, až po masivní řečové poruchy či naprostou nemluvnost. Ergoterapie- snaží se o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností (LAVIČKOVÁ, 2005). 24 Lázeňská léčba Léčebný program je volen individuálně, a to na základě vstupního vyšetření lázeňským lékařem. Léčba nezahrnuje pouze ošetřovatelskou péči, balneoterapii, léčebnou rehabilitaci a fyziatrii, ergoterapii a logopedii, ale i některé sociální služby. Balneoterapie je soubor léčebných postupů, které se používají v lázeňském místě pod lékařským dohledem, obvykle po dobu několika týdnů. Využívá se solanka v podobě vanových koupelí o teplotě 36-37 °C po dobu 20 minut, následuje celkový suchý zábal nebo balneace v jodovém bazénu či celkové uhličité koupele (s přísadou plynného CO2). Mají relaxační účinek a patří k nejoblíbenějším procedurám (JUŘENÍKOVÁ, VALENTOVÁ, 2008). Komplexní lázeňská péče je poskytována na základě „Návrhu na lázeňskou péči“ vystaveného ošetřujícím lékařem při hospitalizaci v nemocnici nebo praktickým lékařem dle doporučení odborného lékaře. Návrh poté schvaluje revizní lékař zdravotní pojišťovny, která schválený lázeňský návrh odesílá do příslušných lázní. Samotný nástup na komplexní lázeňskou léčbu se řídí stupněm naléhavostí a může být uskutečněn do třech měsíců od data vystavení návrhu nebo formou přímého překladu z nemocnice do lázní (překlad z lůžka na lůžko). Příspěvková lázeňská péče je poskytovaná na základě „Návrhu na lázeňskou péči“ vystaveného ošetřujícím lékařem. Návrh schvaluje revizní lékař zdravotní pojišťovny klienta. Nástup na příspěvkovou lázeňskou léčbu musí být nejpozději do šesti měsíců od data vystavení návrhu. Klient si pobyt domlouvá individuálně. Ambulantní rehabilitační péče je určena všem, kteří mají nejrůznější problémy s pohybovým aparátem (akutní nebo chronické bolesti pohybového systému, pooperační a poúrazové stavy, artrózy, skoliosy a jiné typy vadného držení těla, celé spektrum revmatických chorob s příznaky postižení pohybového systému, stavy po cévních mozkových příhodách, stavy po výhřezu plotének, roztroušená skleróza a jiná demyelinisační onemocnění mimo ataku apod.). Standardní doba trvání ambulantní rehabilitační péče je 4 týdny. Ambulantní rehabilitační péče je doporučována praktickými nebo odbornými lékaři, na rozdíl od lázeňské péče ji však nemusí schvalovat revizní lékař. O tuto péči můžete požádat vašeho lékaře i v případě, že Vám zdravotní pojišťovna zamítla lázeňskou léčbu (VAŇÁSKOVÁ, 2013). 25 4 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ Ošetřovatelská péče závisí na stádiu a průběhu nemoci. Důležitý je individuální přístup. V počátku nemoci CMP potřebuje jedinec komplexní ošetřovatelskou péči na specializovaném pracovišti. Péče se liší případ od případu. Ošetřovatelská péče vyžaduje úplné zaměření na všechny bio-psycho-sociálně-spirituální oblasti od rodiny i zdravotníků. Postupná progrese nemoci vyžaduje, pokud je to možné, aktivní a pozitivní přístup od jedince s CMP k znovu navrácení soběstačnosti a sebepéče. Pacient by měl vědět, že onemocnění CMP je vyléčitelná choroba, avšak někdy přetrvávají následky, které se vlivem léčby a trpělivé rehabilitace můžou vyléčit. Pokud pacientův stav dovolí propustit jedince do domácího prostředí, má možnost rodina přemýšlet např. o pomoci od pečovatelské služby. Rodina musí být informovaná o této možnosti od ošetřujícího lékaře. Pečovatelská služba je dostupná a komplexní. Dokáže se přizpůsobit individuálním potřebám nemocného a pomoci mu při každodenních činnostech (TRACHTOVÁ, 2013). 4.1 PÉČE O PACIENTA V NEMOCNIČNÍM PROSTŘEDÍ Iktus vede ke smrti postižených mozkových buněk a neexistuje nic, co by bylo možné udělat pro jejich obnovení, pokud jsou již odumřelé. Nicméně v některých případech ve velmi časných stadiích před tím, než mozkové buňky odumřou, má až 70 % postižených buněk šanci na záchranu (FEIGIN, 2007). Při podezření na cévní mozkovou příhodu, je pacient přijímán podle intenzity a rozsáhlosti poškození CNS na Jednotku intenzivní péče. Léčba na iktové jednotce poskytuje cílenou trombolytickou léčbu, neurointenzivní péči a snižuje rizika komplikací. V případě, že pacientův stavu není natolik vážný, je možná hospitalizace na standardním interním oddělení, či oddělení následné péče (HERZIG, 2008). Ošetřovatelská anamnéza u pacienta s poruchou vědomí je získávána od pacienta, pokud to jeho zdravotní stav dovolí, nebo od rodinných příslušníku, kteří byli s pacientem první v kontaktu, nebo od náhodných svědků nehody. K posouzení vědomí je třeba určitým podnětem vyvolat reakci nemocného. Zpočátku je využito zcela normálních podnětů, které později zvyšují svoji intenzitu, Pacientovi je třeba běžným 26 tónem klást otázky, které by mohly odhalit jeho případnou dezorientaci. Pokud pacient nereaguje, je možné zvýšit intenzitu hlasu nebo se snažit upoutat pozornost pacienta tlesknutím rukou. Jestliže zvukový podnět zůstává bez odpovědi, je možné zkusit taktilní podnět, například dotknout se pacienta a oslovit ho jménem. Když neodpovídá, je možné nejprve zkusit zatřást jeho ramenem a poté zkusit zatlačit tvrdým předmětem do nehtového lůžka nemocného. Pokud ani tento podnět nevyvolá reakci, je nutné použít silný stimul aplikovaný centrálně – pacienta je možné štípnout do trapézového nebo velkého pektorálního svalu. Nikdy by nemělo dojít k poranění pacienta (KAPOUNOVÁ, 2007). 4.1.1 PÉČE O PACIENTA PŘI AKUTNÍCH STAVECH Po příjezdu pacienta do nemocnice se provádějí následující diagnostické testy a vyšetření. Pacientovi jsou monitorovány fyziologické funkce, zajistí se neurologické a interní vyšetření, odběry biologického materiálu a dále jsou lékařem indikovány vyšetřovací metody jako je CT mozku, UZ vyšetření tepen a dle stavu pacienta jiná dostupná diagnostická vyšetření. Po stanovení diagnózy se zahajuje konzervativní a chirurgická terapie, významnou roli, zde hraje kvalitní ošetřovatelská péče a rehabilitace (HERZIG, 2008). Chirurgická léčba může být u ischemické CMP provedená dvěma způsoby. Jde o odstranění překážky (zasvorkování a odstranění) nebo její obejití (naplněn platinovými spirálkami, které postupně tvrdnou a zabrání prasknutí). Při prasknutí výdutě se odstraní celá poškozená část mozku. Hemoragická CMP se chirurgicky řeší jen při povrchovém krvácení. Spíše se používají endovaskulární techniky (angioplastika, embolizace) (KALVACH et al., 2010). Hospitalizace na akutním neurologickém oddělení je medicínsky opodstatněná po dobu 2 - 3 týdnů. Jestliže dojde ke klinické i neurologické stabilizaci stavu pacienta a jsou ukončeny diagnostické procesy, včetně stanovení příčin mozkového iktu, překládá se pacient na doléčení na následnou péči anebo do rehabilitačních ústavů s intenzivní rehabilitací (HERZIG, 2008). Ošetřovatelská péče při akutních stavech spočívá v zajištění péče o dýchací cesty, kontinuální sledování základních životních funkcí, péči o výživu, kompletní 27 hygienickou péči prováděnou minimálně 2x denně, péči o vyprazdňování stolice a moči, zajištění prevenci dekubitů, pravidelné polohování a zajištění adekvátní péči o psychiku nemocného (KAPOUNOVÁ, 2007). 4.1.1.1 PÉČE O DÝCHACÍ CESTY K zajištění průchodnosti dýchacích cest v intenzivní péči se využívají tyto pomůcky a postupy. Vzduchovod - ústní vzduchovod je pomůcka potřebná pro krátkodobé zajištění dýchacích cest. Nosní vzduchovod se používá poměrně málo. Mezi časté komplikace patří krvácení. Laryngální maska - se zavádí u hluboce utlumeného pacienta, aby nedošlo k laryngospasmu. Maska musí dobře sednout. Velikost masky se volí podle pohlaví, věku a konstituce pacienta. Kombirourka - je určena k akutnímu zajištění dýchacích cest v případě, kdy inkubace není snadná nebo lékař není dostatečně zkušený. Tracheální rourka - je nejbezpečnější způsob zajištění průchodnosti dýchacích cest. Poskytuje ochranu dýchacích cest před masivní aspirací žaludečního obsahu, slin nebo krve. Kyslík přiváděný do dýchacích cest musí být vždy zvlhčován, aby nedošlo k vysušení sliznice. K aplikaci kyslíku je nejčastěji využívána kyslíková maska nebo kyslíkové brýle. V souvislosti s aplikací kyslíkové terapie je potřeba, aby sestra kontinuálně monitorovala a zaznamenávala základní životní funkce, zajišťovala odběry krevních plynů, sledovala frekvenci dýchání pacienta (tachypnoe, bradypnoue, dyspnoe), rytmus dýchání (normální dýchání, Kussmaulovo dýchání, CheyneovoStokesovo dýchání, Biotovo dýchání), sledovala kašel a vykašlávání, rozeznala deýchací šelesty, uměla zhodnotit sputum (KAPOUNOVÁ, 2007). 28 4.1.1.2 MONITOROVÁNÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ Monitoringem rozumíme opakované nebo trvalé sledování fyziologických funkcí pacienta a činnost přístrojů. Slouží k podpoře FF s cílem včasné detekace abnormalit těchto funkcí, usnadnění rozvahy o případné terapeutické intervenci, možnosti překontrolování a porovnání FF s odstupem času a zhodnocení účinnosti použité intervence. Monitorování dechové frekvence se provádí za pomoci pulzní oxymetrie, což je neinvazivní metoda měření saturace hemoglobinu kyslíkem. Dechovou frekvenci zaznamenává i obyčejné EKG. Monitorování srdečního systému slouží ke sledování srdeční frekvence a srdečního rytmu, k odhalování poruch srdeční frekvence a rytmu, detekci ischemických změn, ke sledování účinku léků. Standardním postupem je využití tři nebo pětisvodového EKG. Neinvazivní měření krevního tlaku pomocí manžety tonometru a poslechu pomocí fonendoskopu je velice známé a běžně využívané. Monitorování tělesné teploty může probíhat invazivně a to za pomocí čidel, které jsou zavedeny do tělesných dutin nebo otvorů. Například jícnové čidlo snímá teplotu z jícnu, čidlo napojené na PMK měří tělesnou teplotu z močového měchýře. Neinvazivní měření tělesné teploty je mnohem rozšířenějším způsobem. Měření probíhá za pomoci digitálních a rtuťových teploměrů, které jsou využívány k intermitentnímu měření teploty. Tympanální teploměr měří pomocí infračerveného senzoru. V současné době je to nejrychlejší a nejpřesnější metoda. Pro objektivní a standardizované posouzení stavu vědomí se využívá tzv. Glasgow coma scale. Po sečtení skóre všech tří kategorií jsou získané body zapsány do dokumentace (KAPOUNOVÁ, 2007). 4.1.1.3 PÉČE O VÝŽIVU Strava, která je nemocnému podávána během hospitalizace, musí být energeticky hodnotná, chutná, tepla, esteticky upravená, pestrá a z hlediska mikrobiologického i hygienického nezávadná. V současné době je veškerá strava připravována pouze v centrální kuchyni. Na jednotlivá oddělení je využíván tvz. tabletovým systémem. Výhodou tohoto systému je hygienicky balené jídlo, které zůstává dlouho teplé. V každé nemocnici by měla být zavedena standardizovaná nutriční péče, jejíž součástí je i vstupní vyšetření stavu výživy pacienta. Mezi vyšetření, kterými lze 29 posoudit stav výživy pacienta patří: Výživová anamnéza - nemocný nebo rodinní příslušníci podávají informace o druhu onemocnění a délce jejího trvání, o změnách tělesné hmotnosti za poslední půl rok, běžných stravovacích zvyklostech a další. Antropometrická měření – měření hodnoty BMI (body Mass Index), kdy se z údajů hmotnosti a výšky pacienta vypočítá jeho tělesná hmotnost. Používá se jako ukazatel podváhy, normální tělesné hmotnosti, nadváhy a obezity. Index se vypočítá vydělením hmotnosti daného člověka druhou mocninou jeho výšky. Do antropometrických měření zařadíme i také měření kožních řas, kdy touto metodou je možné zhodnotit podíl tělesného tuku a netukové hmoty. Laboratorní vyšetření – odpad kreatininu za 24 hodin je přesným ukazatelem o elkovém množství svalové hmoty. Na základě výsledků těchto vyšetření lze obvykle s jistotou určit poruchu výživy a její závažnost. První poruchou výživy je malnutrice, tedy podvýživa. Její příčinou může být nedostatek kalorií (marasmus), nebo z nedostatku bílkovin (kwashiorkor) anebo ze stresového hladovění. Druhou častou a stejně závažnou poruchou výživy je obezita. Z hlediska kardiovaskulárního rizika je velice důležitá distribuce tuku (KAPOUNOVÁ, 2007). Jestliže pacient dostatečně nezvládá příjem potravy ústy, může se dočasně zavést nazogastrická sonda, která se zavádí nosem do žaludku. Ve vážnějších případech, nebo když pacient nesnáší nosní katétr, lze výživu zavést skrz břišní stěnu do žaludku – perkutánní endoskopickou gastroskopií (FEIGIN,2007). 4.1.1.4 KOMPLETNÍ HYGIENICKÁ PÉČE Uspokojit potřebu hygieny je důležité pro pocit spokojenosti, navození pozitivních emocí a vytváření příjemného prostředí. Před onemocnění CMP mohl být jedinec zcela soběstačný a schopný se o sebe postarat. Při příjmu na oddělení sestra zhodnotí stav soběstačnosti jedince. K posouzení jí pomůže škála na hodnocení sebepéče a soběstačnosti, např. klasifikace funkční úrovně sebepéče v modelu M. Gordonové, Barthelův test základních všedních činností nebo test ošetřovatelské zátěže podle Svanborga modifikovaný Staňkovou. Hygienickou péči zajišťuje ze začátku zcela ošetřovatelský personál a to buď na lůžku, nebo v lepším případě za použití pojízdné 30 vany. Zaměřují se na umytí celého těla a poté šetrné vysušení pokožky jedince, aby se tak předcházelo vzniku dekubitů a opruzenin. Péče se liší, případ od případu, ale v co nejkratší době se snaží personál zapojovat jedince do všech všedních denních činností (TRACHTOVÁ, 2013). 4.1.1.5 PÉČE O VYPRAZDŇOVÁNÍ MOČE A STOLICE Ošetřovatelská péče o močový systém si zakládá na prevenci přeplňování močového měchýře a předcházení vzniku infekce. Lékař většinou zvolí zavedení permanentního močového katétru. Usnadní to péči o nemocného a předcházení komplikací. Tato metoda ale také zvyšuje riziko vzniku uroinfekce při zavedení katétru. Proto se tato metoda doporučuje pouze v prvních dnech po vzniku CMP. Možné je i použit při malém mimovolném úniku moče plenkové kalhotky, ale znamená to větší riziko opruzenin. Důležitá je tedy i každodenní hygiena genitálu. Vyprazdňování stolice je u každého jedince jiné. Musí se ke všem přistupovat individuálně, zabezpečit soukromí a respektovat intimitu. U pacienta s CMP je důležité zajistit pravidelné vyprazdňování, při kterém se v akutní fázi používá podložní mísa. 27 Pozdějším řešením, při úspěšné rehabilitaci, může být i pokojový klozet a poté i přesun na toaletu s doprovodem. Personál monitoruje vyprazdňování a zaznamenává vše do dokumentace. Hygiena po defekaci je také významná a obstarává ji ošetřovatelský personál. Později, je-li schopen, ji zajišťuje sám nemocný (TRACHTOVÁ, 2013). 4.1.1.6 PREVENCE VZNIKU DEKUBITŮ Nejdůležitější je pravidelné polohování jedince každé dvě hodiny ve dne i v noci, při kterém sestra používá různé pomůcky např. antidekubitní matrace, molitanové kolečka, klíny, bedničky, polštářky, botičky a další. Sestra pravidelně kontroluje kůži a sliznice hlavně na rizikových místech. Lůžkoviny a osobní prádlo je třeba, aby bylo suché a čisté. Vznik a vývoj dekubitů záleží na mnoha faktorech. Mezi nejvýznamnější faktory se uvádí dlouhodobý tlak, tření kůže, nepohyblivost, porucha výživy, tělesné hmotnost a inkontinence. U některých pacientů se dekubity vytváří již po několika hodinách, proto je důležité při příjmu používat škálu na prevenci vzniku dekubitů. Mezi 31 nejčastěji používanou patří modifikovaná rozšířená škála podle Nortonové. Dekubitus nevzniká jen na kůži, ale může zasáhnout i sliznice např. při zavedení močového katétru nebo tracheostomického katétru. Vyskytují se hlavně na místech, kde je kůže vystavena vysokému tlaku tělesné váhy na kosterní výstupky (TRACHTOVÁ, 2013). 4.1.1.7 PORUCHA HYBNOSTI Vnímáme-li organismus jako jednotku bio-psycho-sociální, nebude porucha hybnosti záležitostí pouze fyziologie pohybu, ale zasáhne psychiku člověka i jeho sociální vztahy. Poruchy hybnosti se týkají polohy, postoje, chůze nebo pohybové koordinace. Poloha, kterou nemocný v lůžku zachová, vychází z jeho celkového stavu. Zdravý člověk nebo nemocný s méně vážným onemocněním si polohu dokáže změnit sám, podle vlastní potřeby. U zesláblých nemocných dochází ke snížení svalového tonusu, nemocný leží většinou na zádech a polohu nemění. Aktivní polohu zaujímá zdravý člověk. Polohu mění sám, bez pomoci. Změna polohy není ničím omezena. Pasivní poloha je typická pro nemocného v bezvědomí a ochrnutého nemocného. Nemocný si nemůže sám určit, v jaké poloze bude ležet, nemůže polohu sám měnit. U nemocných při plném vědomí znamená tato situace velké psychické zatížení. Neschopnost zaujímat aktivní polohu s sebou nese rizika vzniku bronchopneumonie, svalových kontraktur, vznik dekubitů (TRACHTOVÁ, 2013). 4.2 NÁSLEDNÁ PÉČE O PACIENTA PO STABILIZACI NEMOCI Cílem následné ošetřovatelské a rehabilitační péče je podpora návratu mozkových funkcí, nácvik soběstačnosti při úkonech denních činností, motivace pacienta a jeho rodiny k aktivnímu přístupu. Zajistit péči logopeda při fatických poruchách a péči ergoterapeuta, který pomáhá při nácviku soběstačnosti. Důležitým kritériem rehabilitace je dosažení určitého stupně nezávislosti a navrácení pacienta do běžného života, i přesto, že budou přetrvávat některá omezení (HERZIG, 2008). V akutní ale i následné péči se klade velký důraz hlavně na polohování, provádění pasivních cvičení a posléze i cvičení aktivních. Než se začíná se cvičením, je dobré, zahřát postiženou i zdravou část těla masáží, protože zároveň brání k rozvoji 32 svalových atrofií. Správné polohování má dobrý vliv na svalový tonus a dopomáhá navrácení funkcí rovnováhy, zabraňuje syndromu bolestivého ramene. Polohování se uskutečňuje každé 2-3 hodiny ve dne i v noci z jednoho boku na druhý a polohují se i horní i dolní končetiny. Pasivní cvičení nejdříve provádí rehabilitační zaměstnanec. Pokud je jedinec schopen cvičit sám, rehabilitační pracovník provede názornou ukázku a následně jen kontroluje správné cvičení. Aktivní cvičení se provádí, jakmile je schopen jedinec provést jen minimální samostatný pohyb v ochrnuté končetině. Zprvu jedinec procvičuje zdravé končetiny, pomocí kterých se pak realizují i pasivní cviky s postiženou stranou těla. Napřed se procvičují velké klouby. Je vhodné, aby jedinec prováděl stejné cviky i s nemocnou končetinou a to 3-5x za sebou. Jedinec se ještě učí nadzvedávat se na lůžku, přetáčet se a sedat si. Pokud se u jedince odhalí porucha řeči, je potřeba hned od začátku spolupráce s logopedem (HERZIG, 2008). 4.3 PÉČE O PACIENTA V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ Péče v domácím prostředí znamená, že ošetřování nemocného probíhá v jeho vlastním sociálním prostředí, kdy ošetřovatelem je některý člen rodiny, celá rodina nebo blízký člověk nepříbuzenského vztahu. Na začátku si rodina musí položit otázku, zda zvládne péči o nemocného člověka. Domácí péče je náročná a nehodí se pro každou rodinu. Neméně důležitá je edukace rodiny a klienta zdravotnickým personálem při dimisi do domácí péče (HÁLOVÁ, 2007). Je důležité, aby se pacient nenechal příliš odradit svými neúspěchy. Potřebuje vědět, že mnoho lidí se po iktu zotavilo, že mnozí jiní byli schopni se navrátit do normálního života a pokračovat ve smysluplné práci. Často pomáhá, dáme-li zotavujícímu se člověku nějaké rozumné úkoly, například aby se zhostil některých domácích prací. Může velmi prospět, když mu pomůžeme najít si mimo domov nové zájmy a koníčky odpovídající jeho současným možnostem, zvláště pokud je neschopen návratu do placeného zaměstnání (FEIGIN, 2007). Osoba pečující o nemocného člověka je ohrožena syndromem vyhoření. Syndrom vyhoření je prožíván jako stav tělesného, citového a duševního vyčerpání. V tomto případě je možné obrátit se na tzv. respitní službu. Tato služba může zajišťovat 33 péči o nemocného nebo vyplácení příspěvků na péči. Jednou z možností je také dovolená, lázně a při financování respitní služby požádat o pomoc obecní úřad, sociální služby nebo sponzoring. Další pomoc představuje osobní asistent, který je schopen zajistit obtížnější denní potřeby, které už sama pečující osoba nezvládá. Tato služba není hrazena pojišťovnou. Domácí ošetřovatelská péče zajistí základní potřeby nemocného od hygieny až po odbornou péči jako jsou převazy, odběry biologického materiálu, inhalace, infuze, injekce a další odborné úkony. Stacionář představuje pro mnoho osob pečující o nemocné, alespoň částečnou možnost docházet do zaměstnání. Stacionář funguje od ráno do odpoledne, kdy ošetřující ráno odveze nemocného do stacionáře a odpoledne si ho vyzvedne (HÁLOVÁ, 2007). Příspěvek na péči O příspěvek na péči žádá osoba, které péče bude poskytována. V prvé řadě se musí podat žádost o příspěvek na péči. Následuje proces posouzení stupně závislosti na pomoci druhé osoby, který zahajuje sociální pracovník příslušného obecního úřadu a sociální šetření v přirozeném sociálním prostředí žadatele. Po provedení sociálního šetření se žádostí zabývá posudkový lékař úřadu práce. O přiznání příspěvku rozhoduje obecní úřad s rozšířenou působností, který má k dispozici výsledek sociálního šetření a posudek posudkového lékaře. Rozhodnutí je doručené žadateli a v případě, že je pozitivní, je příjemce příspěvku povinen obecnímu úřadu ohlásit způsob péče, která mu bude zajištěna (HUTAŘ, 2009). 4.4 PÉČE O PACIENTA V AMBULANTNÍ SFÉŘE Po prodělaném akutním onemocnění a následné rehabilitační péči pacient nadále setrvává v dlouhodobé péči svého praktického lékaře či neurologa. V případě přetrvávání dalších obtíží či komplikací je dále sledován v dalších odborných ambulancích (psychiatr, logoped, fyzioterapeut, psycholog). V současné době existuje celá řada občanských sdružení, které pomáhají pacientům i jejich rodinám v řešení jejich změněné životní situace. Poskytují nejenom možnost další rehabilitace popř. rekondičních pobytů, ale mnohdy i psychologické, sociální, pracovní a právní poradenství. Důležité je i setkávání se a sdílení zkušeností a 34 vzájemné předávání si informací o současné situaci např. v oblasti pracovní, lékařské či možností volnočasových aktivit (FEIGIN, 2007). Přestože následná léčba pacientů po CMP je dlouhodobá a velmi nákladná, má smysl. Protože i malý pokrok v pohybových schopnostech pacienta může mít za následek výrazné zvýšení jeho soběstačnosti. Tento pacient se může vrátit domů a nemusí být umístěn do některého typu zařízení sociální péče, a tím dojde ke snížení nákladů na jeho další ošetřovatelskou péči. Proto je vhodné, aby rehabilitace pokračovala dlouhodobě v různých formách a zařízeních (nemocnice, rehabilitační ústav, lázně, léčebna dlouhodobě nemocných, ambulantní rehabilitace) dokud se zdravotní stav pacienta i nadále zlepšuje (KALITA, 2006, FEIGIN 2007). 35 5 KVALITA ŽIVOTA PACIENTA PO CMP Nemocný jedinec se v důsledku své nemoci ocitá v situaci, kdy ztrácí většinu rolí, které měl. Potřebuje také pomoc při hledání své změněné identity. Důležité je respektování jeho intimity a vyslechnutí jeho názoru. Potřeba identity zahrnuje i potřebu neztratit lidskou důstojnost. Je také důležité podporovat snahu nemocného o získání co největší nezávislosti a soběstačnosti a napomáhat rozvoji činností, které pacientovi dávají nový smysl života. Již od prvních dnů od vzniku mozkové příhody je třeba společně s nemocným a jeho rodinou stanovit plán další péče. Před ukončením hospitalizace by měli lékař a sestra poučit nemocného i jeho rodinu o prognóze a nejvhodnějším způsobu života po propuštění, podat dostatek informací týkajících se zajištění ošetřovatelské péče (např. úpravy v domácnosti, stravování, problémy s vyprazdňováním, rozvoj soběstačnosti a pohyblivosti). Někdy je třeba naučit nemocného i někoho z jeho blízkých zcela konkrétnímu výkonu (aplikace inzulinu, péče o permanentní katétr). Dále je třeba seznámit blízké nemocného s možností, jak získat kompenzační a ošetřovatelské pomůcky, umožňující vhodně vybavit domácnost. V neposlední řadě je také nutné informovat nemocného i rodinu jak o sociálních doplňkových službách a sociální podpoře, tak o možnosti zajištění pečovatelských služeb (domácí ošetřovatelská a pečovatelská služba, služby domácí péče), a mimo jiné také o možnosti umístění v ústavech a domovech sociální péče (domy s pečovatelskou službou, domovy důchodců, penziony pro důchodce). Pokud v místě bydliště pracuje organizace sdružující pacienty po CMP, je dobré poskytnout rodině i tyto informace. Lékař by měl informovat nemocného a jeho rodinu o dalších možnostech rehabilitační péče (LAVIČKOVÁ, 2005). 36 5.1 SOCIÁLNÍ DOPAD NEMOCI NA PACIENTA S CMP Emoční problémy se mohou objevit ihned po iktu v důsledku přímého poškození pacientových schopností. Například neschopnost vyjádřit se vede k podrážděnosti. Další emoční problémy vzniknou v pozdějších fázích, když si pacient plně uvědomí dopad prodělaného iktu na svou soběstačnost a další následky. Je důležité vědět, že lidé po mozkové příhodě jsou obzvláště citliví na změny svého okolí a své situace, zvláště když se chystají k návratu z nemocnice domů, nebo když jdou na první vycházku. Je to normální fyziologická reakce a pacienta bychom měli vybízet, aby o svých obavách mluvil s pečovateli, či rodinnými příslušníky a problémy se tak mohly co nejdříve urovnat (FEIGIN,2007). Ve většině případů se citové problémy časem zmírní, nicméně dokud trvají, mohou vést až k odmítnutí léčby nebo k nedostatku motivace podílet se na rehabilitačním procesu. Tím je ovlivněna prognóza možného zotavení. U těchto reaktivních emočních problémů často podstatně pomůže, když pacienta povzbudíme, aby svůj strach a hněv vyjádřil. Pacient musí cítit, že je cenným členem rodiny. Význam chápajícího rodinného prostředí, podpory zájmu o druhé lidi a povzbuzení k odpočinkovým aktivitám, jako jsou čtení, vaření, procházky, nakupování, hraní her, povídání si a další je tak velký, že jej ani nelze docenit. U některých lidí po iktu, zvláště u starších, kteří prodělali mnohočetné ikty, se mohou bezdůvodně objevit nekontrolovatelné výbuchy emocí: od smíchu přes epizody podrážděnosti až k pláči. Je důležité, když si zotavující se člověk a jeho rodina uvědomí, že většina poruch chování, které se vyvinuly, jako následek mozkové příhody obvykle netrvá dlouho a často nevyjadřuje skutečné pocity dané osoby (FEIGIN, 2007). Pokud po překonané mozkové příhodě zůstanou následky, změní to vztahy nemocného k rodině i přátelům a on se stává závislým na cizí pomoci, přičemž míra závislosti je úměrná stupni postižení. Členové rodiny se stávají pečovateli, jsou zodpovědní za uspokojování všech jeho potřeb, včetně těch nejzákladnějších. Ošetřování postiženého člověka klade značné nároky na toho, kdo péči zajišťuje, a může vyvolávat zátěž, která ovlivňuje kvalitu poskytované péče. Tělesná zátěž - Ošetřování bezmocného člověka působí zvýšenou tělesnou zátěž jako každá fyzická práce. Zahrnuje péči o domov a domácnost, provádění hygieny, úkony spojené s vyprazdňováním, zvedáním a přemisťováním nemocného. 37 Finanční zátěž - Jsou-li finanční možnosti omezeny, může celá rodina přispívat k úhradě výloh a finanční břemeno se rozloží na všechny členy rodiny. Zátěž plynoucí z okolního prostředí - Pokud nemocný zůstane ve svém domově, je zde třeba nainstalovat některé pomůcky, např. zábradlí a rampy - pokud to není možné, lze zvolit i alternativní řešení (přestěhování k příbuznému, dům s pečovatelskou službou, penzion, domov důchodců atd.). Sociální zátěž - Poskytování péče 24 hodin denně může vyvolat sociální zátěž, protože pečovatel je izolován od rodiny, přátel i společenského života. Všechny typy zátěže často vyústí ve velkou citovou zátěž. Péče o nemocného pečovateli brání svobodně hospodařit s vlastním časem a musí se vyrovnávat s velkou zodpovědností, která je na něj kladena. Pokud si neudělá občas volno, aby si odpočinul, hrozí, že u něj vznikne vztek a odpor k postiženému člověku. Také u ostatních členů rodiny, kteří se starají o svého blízkého, může zátěž vyvolávat řadu nepříjemných pocitů. Nemocný člověk - Nemocný jedinec se v důsledku své nemoci ocitá v situaci, kdy ztrácí většinu rolí, které měl. Potřebuje také pomoc při hledání své změněné identity. Důležité je respektování jeho intimity a vyslechnutí jeho názoru. Potřeba identity zahrnuje i potřebu neztratit lidskou důstojnost. Je také důležité podporovat snahu nemocného o získání co největší nezávislosti a soběstačnosti a napomáhat rozvoji činností, které pacientovi dávají nový smysl života. Péče ostatních členů rodiny - Je třeba, aby se členové rodiny domluvili, jakým způsobem se budou na péči podílet. Péče může mít různou formu: pomoc při zajištění některých činností, vybavení, peníze, zajištění péče v době, kdy si pečovatel potřebuje odpočinout, apod. Důležité je, aby si člověk, který se o postiženého člověka stará, uvědomil, že musí dbát i sám o sebe a věnovat pozornost a čas také svým osobním potřebám a zálibám. Je vhodné si čas od času naplánovat rodinnou schůzku, která vtáhne ostatní členy rodiny do spoluzodpovědnosti za poskytování péče (LAVIČKOVÁ, 2005). 38 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKA PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: Střižíková Marie Pohlaví: žena Datum narození: 22.1.1931 Věk: 86 let Adresa bydliště a telefon: Loučka Adresa příbuzných: Val. Mez. Rodné číslo: XXX Číslo pojišťovny:111 Vzdělání: Středoškolské Zaměstnání: dělnice Stav: Vdova Státní příslušnost: čr Datum přijetí: 28.2.2017 Typ přijetí: plánovaný Oddělení: Interna 2 Ošetřující lékař: MuDr. Cjmorek Dorozumívací jazyk: čeština Důvod přijetí udávaný pacientem: Necítí pravou stranu těla. Medicínská diagnóza hlavní: I693 AS cerebri, Stp. CMP s pravostrannou centrální hemiparézou Medicínské diagnózy vedlejší: E107 DM závislý na inzulínu I10 Hypertenze III st WHO I258 ICHS chronická M175 Jiná sekundární gonartróza R13 Dysfagie VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: 160/100 Výška: 170 cm P: 70 / min Hmotnost: 98 kg D: 12 / min BMI: 33,91 TT: 36,7°C Pohyblivost: Imobilní Stav vědomí: lucidní, orientovaná Krevní skupina: A+ 39 Nynější onemocnění: Pacientka odeslána praktickým lékařem, pro podezření na cévní mozkovou příhodu. Udává špatnou citlivost pravé strany těla, nemůže se pohnout. Stěžuje si také na bolest zad a kloubů. Informační zdroje: Pacientka, Dokumentace ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: + 74 letech Otec: + 68 letech, kuřák Sourozenci: 2 sestry Děti: Syn + 56 pro náhlou smrt Osobní anamnéza: Dyslipidémie 2001. DM 2. typu na inzulínu 2001. Bolesti dolní části zad – chron. VAS LS páteře, progrese potíží od 10/2004. Hypertenze III st dle WHO 2004. CMP s pravostrannou centrální hemiparézou , AS cerebri 2017. Hospitalizace a operace: Hospitalizovaná opakovaně. Fraktura pravého femuru v roce 2000. Tonsilektomie v roce 2000 pro časté bolesti v krku. Ablace mammy v roce 2001.TEP levého kolene v roce 2010 ( od té doby ležící). Úrazy: drobné úrazy Transfuze: Očkování: nepamatuje si Léková anamnéza: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Agen Tbl. 5 mg 1-0-0 Antihypertenzivum Anopyrin Tbl. 100 mg 0-1-0 Analgetikum, antipyretikum 40 Artrilom Tbl. 15 mg 0-0-1 Nesteroidní antiflogistikum Durogesic Náplast 75 ug Co 75 hod Anodynum Espumisan Tbl. 40 mg 1-1-1 Digestivum Itoprid Tbl. 50 mg 1-1-1 Protinetikum Fenolax Tbl. 5 mg 0-0-1 Laxancium Loseprazol Tbl. 20 mg 0-0-1 Antiulcerózní látka Molsihexal R Tbl. 8 mg 0-0-1 Vazodilatancium Prestarium combi Tbl. 5/1,25 mg 1-0-0 Antihypertenzivum Prestarium neo Tbl. 5 mg 0-0-1 Antihypertenzivum Rivotril Tbl. 0,5 mg 0-0-1 Antiepileptikum Sortis Tbl. 20 mg 0-0-1 Hypolipidemikum Vasocardin Tbl. 50 mg ½-0- ½ Sympatolytika Humulin R Inj. 24j-24j-24j Antidiabetikum Humulin N Inj. 0-0-0-17j Antidiabetikum Alergologická anamnéza: Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: Abúzy: Alkohol: zřídka Kouření: nekuřačka Káva: příležitostně Léky: neguje Jiné návykové látky: neguje 41 Gynekologická anamnéza: (u žen) Urologická anamnéza: (u mužů) Menarche: od 12 let Cyklus: pravidelný Trvaní: do 45 let Intenzita bolesti: normální PM: 45 let A: 0 UPT: žádná Antikoncepce: ne Menopauza: od 45 let Potíže klimakteria: nezpozorovala Samovyšetření prsou: nevyšetřuje Poslední gynekologická prohlídka: nepamatuje si Překonané urologické onemocnění: Poslední návštěva u urologa: Samovyšetřování varlat: Sociální anamnéza: Stav: Vdova. Bytové podmínky: Bydlí v domově pro seniory. Vztahy, role a interakce v rodině: Vdova, žije sama. Vztahy, role a interakce mimo rodinu: Důchodkyně, kamarádka. Záliby: Čtení knih, vyšívání, poslouchání hudby, relaxování. Volnočasové aktivity: četba, TV, setkávání s přáteli, dříve údržba zahrádky. Pracovní anamnéza: Vzdělání: Středoškolské Pracovní zařazení: Dělnice (prodavačka) Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: Starobní důchod od roku 1976 Vztahy na pracovišti: dobré Ekonomické podmínky: dobré 42 Spirituální anamnéza: nevěřící Religiózní praktiky: žádné POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 7.3. 2017….................................... Popis fyzického stavu: SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Hlava a krk: „ Hlava zatím dobrá, funguje.“ Hlava mezocegalická, poklepově nebolestivá. Oční štěrbiny asymetrické. Skléry anikterické. Izokorie se zachovalou reakcí. Jazyk hydratovaný. Krk souměrný, pulzace karotid oboustranně asymeterická. Štítná žláza nezvětšena, krční uzliny nehmatné. Hrudník a dýchací systém: „ Při vetší námaze se mi hůře dýchá, ale to je těmi kily navíc.“ „Mám pryč levé prso, kvůli rakovině. Už je to nějaký rok, tak jsem s tím smířená.“ Hrudník symetrický. Akce srdeční pravidelná, rychlá, bez šelestů. Dýchání sklípkové, bazálně inspirační chrupky. Hrudník: stav po ablaci levého prsu. Srdečně cévní systém: „ Ruce mi fungovaly dobře, nohy už mi tak dobře nepracují. Od doby kdy jsem po operaci levého kolene, nemůžu chodit a jsem upoutaná na vozík. Ted už se pohybuji jen v lůžku.“ Levá horní končetina pohyblivá, bez otoků. Pravá horní končetina paretická, lehce studená, bez otoku. Levá dolní končetina bez otoků. Pravá dolní končetina 43 paretická. Břicho a GIT: „ Břicho mě někdy bolí, často trpím nadýmáním a občas i zácpou.“ Břicho měkké, prohmatné, bez hmatné rezistence, peristaltika slyšná, meteorizmus. Močový a pohlavní systém: „ S močením problém nemám. Dříve jsem chodila na wc židli, teď už močím do plen.“ Moč čirá, nezapáchající. Bez známek krve či hnisu. Genitál lehce opruzený. SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Kosterní a svalový systém: „ V posledních letech se pohyblivost jen horší. Může za to operace nohy ale i moje nadváha. Jsem si toho všeho vědoma. Teď mi bolest brání v jakémkoliv pohybu.“ Bez známek zlomenin. Omezená hybnost. Ochablá svalová tkáň. Imobilní. Nervový systém a smysly: „ Zrak se už taky pomalu horší, ale zatím vidím dobře. Horší je to s tím pohybem. Jinak je snad vše v pořádku.“ Orientovaná. Zhoršená motorika. Zrak zhoršený. Ostatní smysly v pořádku. Endokrinní systém: „ Bez problému, nebo o nich nevím.“ V pořádku. Imunologický systém: „ Několikrát do roka mám slabou rýmu a kašel, ale to je normální s měnícím se počasím.“ Snížena imunita z důvodů stáří. Kůže a její adnexa: „ Kůži mám suchou, ale mažu se. Nehty mi stříhají na požádání v domově. Vlasy už taky nemám jako dříve, ale je to vše tím stářím“ Kůže suchá. Nehty v pořádku, netřepí se. Vlasy husté. Turgor v normě. 44 Poznámky z tělesné prohlídky: Pacientka ochotně spolupracuje. Po rozhovoru se cítí trošku unavená. Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování: doma „ Vždycky jsem byla dobrým strávníkem, jde to i vidět. S jídlem jsem problémy neměla. v nemocnici „ V nemocnici tolik nejím, moc mi tu nechutná, ale snažím se jíst vše.“ Jí ¾ porce jídla. Více nechce. Preferuje namazaný chleba a k obědu nakrájené maso. Příjem tekutin: doma „ Doma piju převážně čaj, občas obyčejnou vodu. Snažím se pít dostatečně, aspoň ten jeden litr.“ v nemocnici „ Snažím se pít dost, čaj mi tady chutná.“ Příjem tekutin je zhruba do 1 litru. Vylučování moče: doma „ Chodila jsem dříve na WC židli. Po operaci nohy už to nezvládám. Proto už teď močím do plen.“ v nemocnici „ Močím do plen, tady mě i namažou, když mi mění plenu.“ Výměna plen dle potřeby. Vylučování stolice: doma „ Často trpím zácpou, asi je to z toho málo pohybu. Někdy mám větry, ale užívám na to léky.“ 45 v nemocnici „ Zatím se mi nechce, uvidíme, kdy to přijde, jsem zvyklá, že to není pravidelně.“ Zatím se nevyprázdnila. Spánek a bdění: doma „ Doma spím dobře, nemám problémy a ani léky neužívám.“ v nemocnici „ Možná to spaní bude horší, nemám ráda změnu prostředí, pak špatně spím.“ Nelze posoudit. V hlášení je třeba upozornit sestru na noční směně. Aktivita a odpočinek: doma „ Jsem společenská, hodně za mnou chodí mé kamarádky z domova. Dříve jsem měla malý záhonek, o který jsem se starala, momentálně už to nelze.“ v nemocnici „ Všechno mě bolí, Moc toho pohybu nemám, hlavně teď, kdy nemůžu hýbat půlkou strany těla.“ Polehává v lůžku. K jídlu posazována v lůžku, dopomoc při všedních denních činnostech. Imobilní. Hygiena: doma „ Umýt jsem se zvládala sama, když tak jsem si říkala o pomoc.“ v nemocnici „ Momentálně nezvládám nic, sotva se najíst. Neumyji se, jsem odkázaná na pomoc sester.“ Kompletní celková hygiena na lůžku prováděna sestrou. 46 Soběstačnost: doma „ Kolem sebe jsem zvládala vše. Když jsem potřebovala, řekla jsem kamarádkám, ať mi zajdou na nákup. Úklid jsem zvládala v rámci svých možností.“ v nemocnici „ Snažím se, ale zatím mi nic moc nejde. Doufám, že se to zlepší, sotva se najím.“ Nají se s dopomocí. Hygiena prováděna sestrou. Vyprazdňování do plen. Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí: „Sestřičko, ptejte se!“ Vnímá otázky, ochotně spolupracuje. Orientace: „ Jsem v nemocnici na interně. A vím, kdo jsem.“ Orientovaná osobou, časem, místem. Nálada: „Pod psa.“ Smutná, bojí se, co bude. Paměť: Staro paměť „ Pamatuju si dobře své dětství. Vzpomínám na svou babičku s dědou i své rodiče.“ Informace z minulosti si vybavuje velice dobře. Novo paměť „ Snažím se udržet paměť křížovkami, ale občas si nemůžu vzpomenout, co jsem chtěla udělat.“ Má poměrně dobrou výbavnost. Myšlení: „ Hlavou se mi honí všelijaké myšlenky.“ Myšlení pružné. Temperament: „ Jsem klidná povaha.“ Vypadá vyrovnaně. Sebehodnocení: „ Jsem, jaká, jsem.“ Vnímání zdraví: „ Celý život jsem se snažila jíst zdravě. Dostatečně odpočívat Uvědomuje si závažnost svého 47 ale i být aktivní.“ onemocnění. Vnímání zdravotního stavu: „ Bývalo to lepší, ale člověk stárne.“ Má reálný náhled na svůj zdravotní stav. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: „ Jsem unavená, bolavá a je mi smutno, protože musím být v nemocnici, ale snad mi tu pomůžou.“ Smutná, mírně depresivní. Reakce na hospitalizaci: „ Musí to vydržet, nic jiného ji nezbývá.“ Spolupracuje, ale chtěla by jít domů. Adaptace na onemocnění: „ Doufám, že je to jen dočasné a budu doufat a snažit se, aby se to zlepšilo.“ Chápe svou situaci. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres): „ Mám obavy z budoucnosti. Nevím, co mě čeká.“ Je lehce úzkostná. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací: „ V nemocnici jsem už byla několikrát a s nikým jsem neměla žádný problém.“ Je nekonfliktní. Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace: verbální „ Ráda si povídám s lidmi ale teď se necítím dobře. Je ochotna rozhovoru, plynule a adekvátně odpovídá. neverbální „ Když dlouho mluvím, začnu se zadýchávat, potřebuji si odpočinout.“ Delší rozhovor ji vyčerpává. Musí mít chvilku na odpočinek. 48 Informovanost: o onemocnění „ Myslím, že vím dost. Už jsem o tomhle onemocnění i slyšela.“ Pacientka je dostatečně informována. o diagnostických metodách „ Vím, co je rentgen i CT.“ Pacientka je dostatečně informována. o specifikách ošetřovatelské péče „ Vím, že se mi poškozená strana musí rozhýbat, budu muset cvičit.“ Signalizace je na dosah zdravé ruky. Pacientka dostatečně informována. o léčbě a dietě „ Léčba bude asi na delší dobu, počítám s tím.“ „ Cukrovku mám už několik let, vím, co můžu a nesmím. Někdy to ale poruším a dám si něco dobrého.“ Aplikace inzulínu 4x denně. Dostatečný příjem tekutin a potravy. o délce hospitalizace „ Bojím se delšího pobytu. Špatně snáším cizí prostředí.“ Mluví o svých obavách z dlouhodobého pobytu. Je lehce depresivní. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace: primární role (související s věkem a pohlavím): „ Už jsem důchodkyně.“ Pobírá starobní důchod. sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi): „ Těším se na návštěvu kamarádek. Aspoň ty kolem sebe mám.“ Má s sebou společné fotky se svými kamarádkami. terciální role (související s volným časem a zálibami): „ Ráda si čtu nebo luštím křížovky.“ Má u sebe knihy a křížovky. 49 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: Základní biochemie: Urea: 7,9 mmol/l Kreatinin: 91 umo/l Kyselina močová: 474 umol/l Sodík: 134,5 mmol/l Draslík: 4,24 mmo/l Chloridy: 98,3 mmol/l Bilirubin celkový: 4,0 umol/l Bilirubin konjugovaný: 3,1 umol/l ALT: 0,20 ukat/l AST: 0,25 ukat/l GGT: 0,42 ukat/l ALP: 1,49 ukat/l Glukosa: 6,9 mmol/l CRP: 9,89 mmol/l Endokrinologie: TSH: 1,740 mU/l Hemokoagulace: Quickův test: 73,6 % Quick INR: 1,16 APPT: 28,9 s Krevní obraz a diferenciál: Leukocyty: 13,5 10*9/l Erytrocyty: 4,05 10*12/l Hemoglobin: 115 g/l Hematokrit: 0,369 Trombocyty: 315 x 10 9/1 Další: Rentgen srdce a plic CT mozku nativně UZ sono karotid 50 Konzervativní léčba: Dieta: 9 Pohybový režim: 4 Fyzioterapie: na lůžku Výživa: per os Medikamentózní léčba: per os: Agen Tbl 5mg 1-0-0 Anopyrin Tbl 100mg 0-1-0 Artrilom Tbl 15mg 0-0-1 Durogesic Náplast 75ug Co 75 hod Espumisan Tbl 40 mg 1-1-1 Itoprid Tbl 50mg 1-1-1 Fenolax Tbl 5 mg 0-0-1 Loseprazol Tbl 20mg 0-0-1 Molsihexal R Tbl 8mg 0-0-1 Prestarium combi Tbl 5/1,25mg 1-0-0 Prestarium neo Tbl 5mg 0-0-1 Rivotril Tbl 0,5mg 0-0-1 Sortis Tbl 20mg 0-0-1 Vasocardin Tbl 50mg ½-0- ½ intravenózní: FR 500 ml i. v. / 4 hod + 1 amp Mg SO4 + 1 amp Novalgin + 1 amp Geratam per rectum: x jiná: Fraxiparine 0,6 ml s.c. Chirurgická léčba: x 51 SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 7.3.2017: Pacientka přijata dne 28.2.2017, pro podezření na cévní mozkovou příhodu. Uložena na lůžko, provedena dopomoc s vybalením jejich osobních věcí. Vyplněna anamnéza. Seznámení s oddělením a samotným chodem oddělení. Provedeno vstupní vyšetření lékařem. Přístup k lůžku je umožněn ze tří stran a noční stolek je umístěn na pravou stranu lůžka. Dieta 9- diabetická. Podány léky dle ordinace lékaře. Změřeny fyziologické funkce. Dne 7.3.2017 je pacientka kardiopulmonálně stabilizována, dechová frekvence 12 dechů za minutu, saturace O2 98%. TK 160/100, P 70 tepů za minutu, TT 36,6 °C. Má zaveden žilní vstup 2. den, pro infuzní terapii., bez známek infekce v okolí zavedení. Dle vstupních hodnotících škál (Bartellův test všedních činností) je pacientka závislá na veškerou péči ošetřujícího personálu, proto je hygiena prováděna ošetřovatelským personálem. Při převlékání, stravování a vyprazdňování je nutná dopomoc. Pacientka močí do plen, které jsou dle potřeby vyměňovány. Pacientka také sděluje, že již čtvrtý den nebyla na velké straně. V oblasti třísel a hýždí je mírné zarudnutí. Břicho nebolestivé. Vzhledem k riziku pádu – dle hodnotící stupnice a také pádu v minulosti, je třeba zvýšeného dohledu, na noc na lůžku zvednuty postranice se souhlasem pacientky, signalizační zařízení na dosah pacientky, která je poučena o jeho použití. Pacientka je také ohrožena rizikem infekce v souvislosti se zavedeným PŽK, proto je nutné ji poučit o možných projevech infekce. Zajištěna antidekubitními pomůckami v lůžku, polohována co 2 hodiny. Z důvodu imobility je potřeba zvýšená kontrola predilekčních míst a zvýšená hygiena. Udává také brnění a bolest v dolních končetinách. V nemocnici špatně spí, kvůli hluku a změně prostředí. Pacientka doufá ve zlepšení a proto je odhodlaná dělat vše proto, aby byla opět soběstačná. 52 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit: Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle Nanda International, Inc. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015 – 2017. 1. Akutní bolest 00132 Akutní bolest z důvodu ochabnutím svalstva, projevující se verbalizací a omezenou hybností. 2. Zhoršená pohyblivost 00085 Zhoršená pohyblivost z důvodu hlavního onemocnění a bolestí, projevující se verbalizací pacientky a zhoršenou schopnosti otáčet se ze strany na stranu či provést jakýkoliv úmyslný pohyb. 3. Zácpa 00011 Zácpa z důvodu snížení motility gastrointestinálního traktu, projevující se neschopností vyprázdnit se. 4. Deficit sebe péče při koupání 00108, při oblékání 00109, při stravování 00102 a vyprazdňování 00110. Deficit sebe péče při koupání, oblékání, stravování a vyprazdňování z důvodu hlavního onemocnění, projevující se neschopností pohybu těla či jedné nebo více končetin. 5. Narušený vzorec spánku 00198 Narušený vzorec spánku z důvodu změny prostředí, projevující se potížemi při usínání. 6. Neefektivní periferní tkáňová perfuze 00024 Neefektivní periferní tkáňová perfuze z důvodu imobility, projevující se parestezií. 7. Zhoršená sociální interakce 00052 Zhoršená sociální interakce související se zhoršenou pohyblivostí projevující se narušením společenského fungování. 8. Snaha zvýšit naději 00185 Snaha zvýšit naději projevující se touhou zlepšit soulad mezi očekáváním a cílem. 53 9. Snaha zlepšit sebe péči 00079 Snaha zlepšit sebe péči projevující se touhou zlepšit svou nezávislost z hlediska života. Potencionální ošetřovatelské diagnózy: 1. Riziko pádu 00155 Riziko pádu související s porušenou rovnováhou a zhoršenou mobilitou. 2. Riziko infekce 00004 Riziko infekce související se zavedeným invazivním vstupem. 3. Riziko dekubitu 00249 Riziko dekubitu související se sníženou mobilitou. 4. Riziko intolerance aktivity 00094 Riziko intolerance aktivity související se ztrátou kondice. 5. Riziko akutní zmatenosti 000128 Riziko akutní zmatenosti související s cévní mozkovou příhodou v anamnéze. 6. Riziko krvácení 00206 Riziko krvácení související s léčbou. 9. Riziko oslabení lidské důstojnosti 00174 Riziko oslabení lidské důstojnosti související se ztrátou kontroly nad tělesnými funkcemi. 10. Riziko situačně nízké sebeúcty 00153 Riziko situačně nízké sebeúcty z důvodu funkčního poškození. 54 Zpracování ošetřovatelských diagnóz, dle priorit: Ošetřovatelská diagnóza 1 : Akutní bolest 00132 Akutní bolest z důvodu ochabnutí svalstva, projevující se verbalizací a omezenou hybností. Priorita: Střední Cíl krátkodobý: Snížit stupeň bolesti pod VAS 3 do 30 minut. Cíl dlouhodobý: Pacientka nebude udávat bolesti při propuštění z oddělení. Výsledná kritéria: Pacientka chápe příčiny vzniku bolesti do 1 hodiny Pacientka je schopna popsat sílu bolesti na hodnotící škále VAS do 30 minut. Pacientka neudává vyšší míru bolesti nad VAS 3 po dobu hospitalizace. Pacientka cítí úlevu do 30 minut po aplikaci analgetik. Pacientka je poučena o možných úlevových polohách do 2 hodin. Pacientka se naučí metodám zmírňující bolest do 2 dnů. Ošetřovatelské intervence: 1. Ulož pacientku do úlevové polohy – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 2. Podej analgetika dle ordinace lékaře, sleduj a zaznamenávej do dokumentace intenzitu bolesti a účinek analgetik – všeobecná sestra, zdravotnický asistent. 3. Pouč pacientku o využití hodnotící škály bolesti VAS – všeobecná sestra, zdravotnický asistent. 4. Vysvětli pacientce příčinu její bolesti – lékař, všeobecná sestra, zdravotnický asistent. 5. Pouč pacientku, jak postupovat při zvýšení bolesti – všeobecná sestra, zdravotnický asistent. 6. Sleduj vedlejší účinky léků – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 7. Sleduj neverbální projevy pacientky během dne - všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. Realizace: 5:45 předávání hlášení – všeobecná sestra J.B. 6:00 změření fyziologických funkcí – všeobecná sestra R.K. 55 6:30 provedení celkové hygieny sestrou, promazání, napolohování a podložení končetin – zdravotnický asistent M.J., ošetřovatelka L.M. 7:10 pacientka udává stupeň bolesti na VAS 4, nahlášení lékaři – všeobecná sestra R.K. 7:15 podány analgetika dle ordinace lékaře – zdravotnický asistent M.J. 7:30 dopomoc při stravování, uložení do polohy v sedě v lůžku s podloženými dolními končetinami, dopomoc při jídle – zdravotnický asistent M.J., ošetřovatelka L.M. 7:45 kontrola účinku analgetik a zaznamenání do dokumentace, stupeň bolesti udávaný pacientkou je na stupnici VAS 1 - zdravotnický asistent M.J. 8:30 polohování pacientky ošetřujícím personálem na pravý bok – zdravotnický asistent M.J., ošetřovatelka L.M. 9:00 podána infuze dle ordinace lékaře – všeobecná sestra R.K. 10:00 konzultace o možných úlevových polochách, příčinách bolestí a využití hodnotící škály VAS – všeobecná sestra R.K. 11:30 pacientka je seznámená s hodnotící škálou bolesti – všeobecná sestra R.K., zdravotnický asistent M.J. 11:45 umístění do vhodné polohy, dopomoc při jídle – zdravotnický asistent M.J., ošetřovatelka L.M. 12:30 polohování pacientky na levý bok, podložení a promazání zad a končetin – zdravotnický asistent M.J., ošetřovatelka L.M. 12:45 pacientka neudává zvýšení bolesti – všeobecná sestra R.K. 13:00 podání ordinace dle lékaře, pacientka je uvolněná, bolest mírná, pospává – všeobecná sestra R.K. 13:00 – 18:00 Pokračování v naplánovaných intervencí – všeobecná sestra R.K., zdravotnický asistent M.J., ošetřovatelka L.M. Hodnocení ze dne 7.3.2017: Pacientka cítí úlevu do 30 minut po podání analgetik. Krátkodobý cíl byl splněn. Cíl dlouhodobý byl splněn částečně z důvodu časného hodnocení, v naplánovaných intervencí je třeba nadále pokračovat. 56 Ošetřovatelská diagnóza 2: Zhoršená pohyblivost 00085 Zhoršená pohyblivost z důvodu hlavního onemocnění a bolestí, projevující se verbalizací pacientky a zhoršenou schopnosti otáčet se ze strany na stranu či provést jakýkoliv úmyslný pohyb. Priorita: střední Cíl Krátkodobý: Pacientka projevuje ochotu ke spolupráci při rehabilitaci, nácviku a změně polohy v lůžku do 24 hodin Cíl dlouhodobý: Pacientka se naučí do 2 týdnu samostatně otočit ze strany na stranu. Výsledná kritéria: Pacientka ochotně nacvičuje s pomocí rehabilitační sestry nácvik změny v lůžku do 3 dnů. Pacientka je poučena o důležitosti změny polohy v lůžku do3 hodin. Pacientka zná všechna rizika imobilizačního syndromu do 3 hodin. Pacientka správně využívá polohovací pomůcky do 12 hodin. Pacientka zvyšuje svalovou sílu a funkci postižené části těla do 5 dnů. Pacientka nebude vykazovat známky imobilizačního syndromu. Ošetřovatelské intervence: 1. Spolupracuj s rehabilitační sestrou – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 2. Pouč pacientku o důležitosti změnách polohy v lůžku – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 3. Seznam pacientku o riziku imobilizačního syndromu a jeho komplikacích – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 4. Vysvětli pacientce význam a využití polohovacích pomůcek – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 5. Pomož pacientce při změnách polohy v lůžku – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 6. Pobízej pacientku k pravidelnému cvičení pro zachování síly a ovládání svalů – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 7. Sleduj stav kůže, pravidelně a řádně o ni pečuj, ošetřuj otlaky a zarudnutí, možné změny na kůži zaznamenej do dokumentace – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 8. Pečuj o psychiku pacientky, povzbuzuj ji, zapoj i rodinné příslušníky v aktivizaci 57 pacientky. Realizace: 5:45 předávání hlášení – všeobecná sestra J.B. 6:30 provedení celkové hygienické péče ošetřovatelským personálem – zdravotnický asistent M.J., ošetřovatelka L.M. 7:00 upravení prostředí dle požadavků pacientky – zdravotnický asistent M.J. 7:30 příprava na stravování, uložení do polohy v sedě v lůžku s podloženými dolními končetinami, dopomoc při jídle – zdravotnický asistent M.J., ošetřovatelka L.M. 8:00 seznámení s rizikem imobilizačního syndromu a jeho komplikacích, vysvětlení důležitosti o pravidelné změně polohy – všeobecná sestra R.K., zdravotnický asistent M.J. 8:30 polohování pacientky ošetřujícím personálem na pravý bok – zdravotnický asistent M.J., ošetřovatelka L.M. 9:30 cvičení s rehabilitační sestrou – rehabilitační sestra L.S. 10:30 edukace rodinných příslušníku a ukázka možných cviků bez dohledu zdravotnického personálu – všeobecná sestra R.K., zdravotnický asistent M.J. 11:45 umístění do vhodné polohy ke stravování, dopomoc při jídle – zdravotnický asistent M.J., ošetřovatelka L.M. 12:30 polohování pacientky na levý bok, kontrola predilekčních míst, ošetření kůže – zdravotnický asistent M.J., ošetřovatelka L.M. 14:00 návštěva rodinných příslušníků, podpora psychiky pacientky i návštěvy,nácviky rehabilitačních cviků s pacientkou – zdravotnický asistent M.J., rehabilitační sestra L.S. 14:00 – 18:00 Pokračovat v naplánovaných intervencích – všeobecná sestra R.K., zdravotnický asistent M.J., ošetřovatelka L.M. Hodnocení ze dne 7.3.2017: Pacientka aktivně cvičí s rehabilitační sestrou a rodinnými příslušníky. Krátkodobý cíl byl splněn. Dlouhodobý cíl byl splněn částečně, z důvodu časného hodnocení, v naplánovaných intervencí je třeba nadále pokračovat. 58 Ošetřovatelská diagnóza 3: Zácpa 00011 Zácpa z důvodu snížení motility gastrointestinálního traktu, projevující se neschopností vyprázdnit se. Priorita: střední Cíl Krátkodobý: Pacientka se samovolně vyprázdní do 12 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacientka se bude pravidelně vyprazdňovat co 2 dny. Výsledná kritéria: pacient se pravidelně vyprazdňuje po dobu hospitalizace. Pacientka zná příčiny vzniku zácpy do 2 hodin. pacient zná potraviny bohaté na vlákninu a zařazuje je pravidelně do jídelníčku do 1 dne Pacientka je poučena o nutnosti zvýšeného pohybu v lůžku do 2 hodin. Pacientka nepociťuje bolesti břicha do 4 dnů. Pacientka nepociťuje nadměrnou námahu při defekaci během nácviku. Pacientka vypije alespoň 1500 ml tekutin za den. pacient je informován o použití laxancií do 12 hodin. Ošetřovatelské intervence: 1. Pouč pacientku o příčinách vzniku zácpy – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 2. Zjisti způsoby, kterými se pacientka dříve vyprazdňovala, a všechny faktory, které u ni vyprazdňování podporovaly – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 3. Zjisti příjem tekutin, obvyklý stravovací režim, všimni si stavu dutiny ústní a zubů všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 4. Zajisti dostatek pohybu během dne - všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 5. Pouč pacientku o nutnosti zvýšeného příjmu tekutin a o vhodné stravě, bohaté na vlákninu - všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 6. Nacvičuj defekační relex na podložní mísu během dne - všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 7. Pouč pacientku o možném užití laxacií - všeobecná sestra, zdravotnický asistent. Realizace: 5:45 předávání hlášení – všeobecná sestra J.B. 59 6:30 provedena celková ranní hygiena, včetně péči o kůži – zdravotnický asistent M.J., ošetřovatelka L.M. 7:00 úprava prostředí – zdravotnický asistent M.J. 8:00 edukace o příčinách vzniku zácpy, nutnosti zvýšeného příjmu tekutin, vhodné stravě a dostatku pohybu, nácvik defekace na podložní mísu – všeobecná sestra R.K., zdravotnický asistent M.J. 6:00 – 18:00 edukace rodinných příslušníku o vhodné stravě a zvýšeného příjmu tekutin u pacientky, nácvik vyprazdňování na podložní mísu, pokračování v intervencích – všeobecná sestra R.K., zdravotnický asistent M.J., ošetřovatelka L.M. Hodnocení ze dne 7.3.2017: Pacientka vyloučila malé množství střevního obsahu. Cíl krátkodobý byl splněn. Dlouhodobý cíl byl splněn částečně, z důvodu časného hodnocení, v naplánovaných intervencí je třeba nadále pokračovat. 60 Ošetřovatelská diagnóza 4: Deficit sebe péče při koupání 00108, při oblékání 00109, při stravování 00102 a vyprazdňování 00110. Deficit sebe péče při koupání, oblékání, stravování a vyprazdňování z důvodu hlavního onemocnění, projevující se neschopností pohybu těla či jedné nebo více končetin. Priorita: střední Cíl krátkodobý: Pacientka je schopna přivolat si pomoc pro vykonávání denních aktivit do 2 hodin Cíl dlouhodobý: Pacientka se naučí úplně nebo alespoň částečně vykonávat denní aktivity do 4 týdnů. Výsledná kritéria: Pacientka zná význam a umí využít signalizační zařízení k zavolání si pomoci zdravotnického personálu do 2 hodin. Pacientka je ochotna učit se způsobům, vedoucí k celkové nebo alespoň částečné soběstačnosti do 2 dnů. Pacientka umí používat pomocné prostředky do 2 dnů. U pacientky je zachována síla a funkce zdravé části těla po dobu hospitalizace. Pacientka má bezpečné prostředí, pro vykonávání aktivit během hospitalizace. Pacientka nebude jevit známky imobilizačního syndromu po dobu hospitalizace. Pacientka je upravená, jí celé porce jídla a zná možné postupy při defekaci do 12 hodin. Pacientka provádí péči o vyprazdňování na úrovni svých schopností do 12 hodin. Pacientka nemá narušenou kožní integritu po dobu hospitalizace. Ošetřovatelské intervence: 1. Zajisti bezpečné prostředí a dbej na prevenci úrazu – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 2. Pouč pacientku o využití signalizačního zařízení – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 3. Podporuj pacientku a dopomáhej, při vykonávání denních aktivit- všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 4. Pouč pacientku o výkonech, vedoucí k soběstačnosti – všeobecná sestra, rehabilitační sestra zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 5. Zajisti příslušné pomůcky – všeobecná sestra, rehabilitační sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 6. Pouč pacientku o využití rehabilitačních pomůcek na podporu postižené části těla- 61 všeobecná sestra, rehabilitační sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 7. Pobízej pacientku k pití a příjmu potravy za účelem získání energie a dostatečnému zavodnění – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 8. Vysvětli pacientce důsledky nepohyblivosti – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 9. Oceňuj verbálně i nonverbálně pacientovu snahu zapojit se do péče o své zdraví – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 10. Dbej na zvýšenou hygienu v oblasti genitálu – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 11. Dbej na soukromí pacientky při koupání, oblékání a vyprazdňování – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 12. Zaměř se na prevenci vzniku poruchy vyprazdňování střev – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 13. Poskytni dostatek informací pacientce i rodině – všeobecná sestra. 14. Nacvičuj s pacientkou defekační reflex na podložní mísu během dne – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 15. Vše zaznamenávej do dokumentace – všeobecná sestra, zdravotnický asistent. Realizace: 5:45 předávání hlášení – všeobecná sestra J. B. 6:30 provedení celkové ranní hygieny zdravotnickým personálem, péče o kůži a dutinu ústní – zdravotnický asistent M. J., ošetřovatelka L. M. 7:00 upravení bezpečného prostředí, zajištění postranic u lůžka, zajištění signalizačního zařízení na dosah pohyblivé ruky – zdravotnický asistent M. J., ošetřovatelka L. M. 7:30 umístění do polohy v sedě v lůžku s podložením dolních končetin – zdravotnický asistent M. J., ošetřovatelka L. M. 7:35 dopomoc při jídle, nácvik samostatného stravování – zdravotnický asistent M. J. 7:45 seznámení pacientky s pomůckami a činnostech vedoucí k soběstačnosti – zdravotnický asistent M. J. 8:00 nácvik vyprazdňování na podložní mísu – zdravotnický asistent M. J., ošetřovatelka L. M. 8:30 Polohování pacientky na pravý bok s využitím antidekubitních pomůcek – zdravotnický asistent M. J., ošetřovatelka L. M. 9:30 cvičení s rehabilitační sestrou – rehabilitační sestra L. S. 62 10:30 edukace rodinných příslušníků a ukázka možných cviků vedoucí k soběstačnosti pacientky – zdravotnický asistent M. J. 6:00 – 18:00 výměna inkontinenčních pomůcek dle potřeby, aktivizace pacientky, psychická podpora pro pacientku i rodinné příslušníky, nácviky vedoucí k soběstačnosti pacientky, pokračování v intervencích – všeobecná sestra R.K., rehabilitační sestra L.S., zdravotnický asistent M.J., ošetřovatelka L.M. Hodnocení ze dne 7. 3. 2017: Pacientka využívá signalizačního zařízení a je schopna přivolat zdravotnický personál během 30 minut. Cíl krátkodobý byl splněn. Dlouhodobý cíl byl splněn částečně, z důvodu časného hodnocení, v naplánovaných intervencí je třeba nadále pokračovat. 63 Ošetřovatelská diagnóza 5: Narušený vzorec spánku 00198 Narušený vzorec spánku z důvodu změny prostředí projevující se potížemi při usínání. Priorita: střední Cíl krátkodobý: Pacientka nebude cítit únavu během dne. Cíl dlouhodobý: Pacientka se naučí správné spánkové hygieně do 4 dnů. Výsledná kritéria: Pacientka se ráno cítí odpočatě během hospitalizace. Pacientka si nestěžuje na celkovou slabost a vyčerpání během dne. Pacientka zná spánkovou hygienu do 12 hodin Pacientka umí určit problém, způsobující nespavost do 12 hodin Pacientka má vhodné podmínky pro kvalitní spánek po dobu hospitalizace. Ošetřovatelské intervence: 1. Zjisti příčiny poruchy spánku – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 2. Zjisti spánkové rituály pacientky- všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 3. Monitoruj spánkové návyky, které se mění okolnostmi - všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 4. Pomoz pacientce dosáhnout optimálního spánku zohledněním režimu dne všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 5. Zajisti zvýšenou aktivitu během dne - všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. 6. Zajisti vhodné podmínky pro kvalitní spánek - všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka. Realizace: 5:45 předávání hlášení – všeobecná sestra J. B. 7:00 poskytnutí informací o správném spánkovém režimu, potřeby zvýšené aktivity během dne – všeobecná sestra R. K. 6:00 – 18:00 informovanost rodiny i pacientky, aktivizace pacientky – všeobecná sestra R.K., rehabilitační sestra L.S., zdravotnický asistent M.J., ošetřovatelka L.M. 17:45 předání noční službě o nutnosti pokračovat v intervencích a následné zaznamenávání do dokumentace – všeobecná sestra R.K. Hodnocení ze dne 7. 3. 2017: Pacientka si nestěžuje na zvýšenou únavu během dne. 64 Cíl krátkodobý byl splněn. Dlouhodobý cíl byl splněn částečně, z důvodu časného hodnocení, v naplánovaných intervencí je třeba nadále pokračovat. 65 CELKOVÉ HODNOCENÍ Pacientka dne 28.2.2017 byla odeslána svým praktickým lékařem pro podezření na cévní mozkovou příhodu do nemocnice Valašské Meziříčí, kde byla uložena na interní oddělení 2. Její fyzický stav byl špatný, byla imobilní a doprovázely ji bolesti končetin. Vědomí bylo jasné, byla orientována místem, časem i osobou. Komunikace byla bez potíží. Byla seznámena s vnitřním řádem nemocnice a chodem na oddělení. Díky důkladnému sběru dat a pomocí ošetřovatelského procesu, byly určeny ošetřovatelské diagnózy podle jejich závažností, jež byly následně rozepsány. Určením si cílů a následných kroků pro dosažení cílů, se také zaměřovala ošetřovatelská péče. Jako hlavní ošetřovatelskou diagnózou byla určena akutní bolest. V této problematice bylo krátkodobým cílem zmírnit bolesti do 30 minut na snesitelnou úroveň. Tento cíl byl splněn díky včasné komunikací mezi sestrou a pacientkou a následně mezi sestrou a lékařem, který naordinoval analgetika. Cílem dlouhodobým bylo, aby pacientka neudávala bolesti, při propuštění z oddělení. Tento cíl však nemůžeme zhodnotit, kvůli stále trvajícímu pobytu na oddělení. Dalším závažným problémem byla mobilita pacientky z důvodu hlavního onemocnění, která na sebe vázala další ošetřovatelské diagnózy. Pacientka spolu s rodinnými příslušníky byla informována o svém zdravotním stavu a následným léčebným režimem. Bylo poskytnuto dostatek času na informace a možných konzultací v oblasti rehabilitační péče a nácviku k soběstačnosti pacientky. Jako další problém udávaný pacientkou byla zácpa. Po zjištění informací o způsobech a časnosti vyprazdňování bylo zjištěno, že pacientka často trpí zácpou. U tohoto problému jsme si dali cílem, aby se pacientka vyprázdnila do 12 hodin. Tento cíl byl díky intervencím a vhodného stravování splněn. Dlouhodobým cílem bylo, aby se pacientka naučila pravidelně vyprazdňovat co dva dny. Tento cíl byl splněn částečně, protože je třeba, aby se v naplánovaných intervencích pokračovalo. Díky ošetřovatelskému procesu a vhodným přístupem k pacientce i rodinným příslušníkům věřím, že zdravotní i psychický stav pacientky se zlepší a pacientce se navrátí alespoň z části postižené funkce. Toto onemocnění je dlouhodobá záležitost a proto věřím, že pozitivní přístup jak zdravotnického personálu, tak samotné pacientky a její rodiny, dovede všechny zúčastněné k uspokojivému výsledku. 66 DOPORUČENÍ PRO PRAXI V posledních letech počet pacientů s CMP spíše stoupá, což může být dáno prodlužováním lidského věku a mírnějším průběhem CMP díky prevenci. Je to onemocnění se závažnými následky fyzickými, psychickými i ekonomickými nejen pro pacienta a jeho rodinu, ale pro celou společnost. Ročně postihne toto onemocnění v České republice až 40 000 lidí (VYTEJČKOVÁ et al., 2011). DOPORUČENÍ PRO VŠEOBECNÉ SESTRY  možnost aktivně i pasivně se účastnit na seminářích a školeních s tématikou jako je cévní mozková příhoda  uplatnit ošetřovatelský proces jako metodu práce a jeho pomocí zajistit a poskytovat kvalitní a efektivní ošetřovatelskou péči  přistupovat k pacientovi vždy individuálně, s patřičným respektem a úctou  vytvořit si pro nemocného dostatek času  uspokojovat jeho biologické, psychologické, duchovní a sociální potřeby v duchu holistického přístupu  edukovat příbuzné o možnosti využití odlehčovací respitní péče, denního stacionáře, či podání žádosti do domova důchodců, domu s pečovatelskou službou nebo do jiného zařízení sociální péče.  mít k dispozici na oddělení dostatečné množství edukačních brožur s danou tématikou a kontakty pomoci  po dobu hospitalizace zajistit pro pacienta co nejvyšší komfort a pohodlí s ohledem na jeho základní onemocnění, předejít možným úrazům DOPORUČENÍ PRO RODINNÉ PŘÍSLUŠNÍKY  doporučit pacientovi i pečující rodině odbornou literaturu, internetové zdroje na dané téma, případně lékaře  dostatečně informovat pacienta i jeho rodinu o vhodných kompenzačních pomůckách, kde a jak je lze získat,  informovat rodinu o možnosti využití terénní domácí pečovatelské služby 67  edukovat příbuzné o možnosti využití odlehčovací respitní péče, denního stacionáře, či podání žádosti do domova důchodců, domu s pečovatelskou službou nebo do jiného zařízení sociální péče.  na doporučen lékaře využít další intenzivní rehabilitační lůžkovou péči, popřípadě ambulantní rehabilitaci.  zvýšit povědomí laické veřejnosti o možných sociálních dávkách – příspěvek na péči, příspěvek na úpravy v bytě, vyřízení invalidního důchodu pro mladší pacienty atd., 68 ZÁVĚR Tato bakalářská práce se zaměřuje na ošetřovatelský proces u pacienta po cévní mozkové příhodě. Je to onemocnění v dnešní době velmi frekventované, řadí se mezi tak zvané civilizační choroby. Včasná diagnostika a zahájení správné léčby hraje velkou roli v tom, jak velmi bude nemocný závislý na pomoci druhých osob. Naštěstí toto onemocnění nemusí mít trvalé následky. Následná péče a postupná rehabilitace může navrátit postiženého do téměř úplného zdraví a také soběstačnosti, což je cílem léčby. Je však třeba také zdůraznit, že díky dnešní moderní medicíně, včasné diagnostice a správně zvolené léčbě přežívají pacienti jednu, dvě, ale třeba i tři mozkové příhody. A tato skutečnost je již velmi závažným ekonomickým a sociálním aspektem každého nemocného, jeho rodiny, v podstatě i celé společnosti, neboť opakované ataky tohoto onemocnění zanechávají u nemocného trvalé následky a činí jej tak závislým na péči druhých osob. Toto onemocnění si vyžaduje velké finanční nároky a to hlavně pro rodinné příslušníky, pokud je nemocný ošetřován v rodině – různé pomůcky pro mobilitu: polohovací lůžko, invalidní vozík, chodítka, WC židle, polohovací pomůcky, inkontinenční a kosmetické pomůcky, dále spolupráce fyzioterapeuta, logopeda. Je vhodné provést určité stavební úpravy v domácnosti – bezbariérový přístup do koupelny, na WC, i zde je možno žádat příslušný Městský úřad o příspěvek na tyto úpravy. Jestliže péče v rodině není možná, nemocný je umístěn do Domova pro seniory, kde veškerou péči přebírá ošetřovatelský personál. Velmi důležité je informovat nemocného a jeho rodinu o příspěvku na péči ( I. – IV. stupeň podle míry závislosti), o terénních ošetřovatelských a zdravotních službách (Domácí péče, Home care péče, Charita, Diakonie atd.), o denních stacionářích, či komunitách, které sdružují podobně nemocné lidi a jejich blízké. Zde si mohou předávat své zkušenosti a vzájemně se podpořit při své nelehké práci. Na závěr je třeba ale také zdůraznit, že onemocnění CMP postihuje čím dál tím mladší jedince, a proto je důležité zaměřit se na edukaci a prevenci tohoto onemocnění. Každý dospělý člověk je zodpovědný za své zdraví, a proto životní styl – správná životospráva, absence alkoholu a cigaret, aktivní pohybový režim, spokojený a vyrovnaný život – napomáhá také v boji proti tomuto onemocnění a je jen na každém z nás, jak se k této problematice postavíme. 69 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. Praha : Galén, 2006. 351 s. ISBN 80-7262- 433-4. BÁRTLOVÁ B., TARASOVÁ M., POSPÍŠILOVÁ E. Úspěšnost následné léčebné rehabilitace v závislosti na míře funkčního postižení pacientů s cévní mozkovou příhodou, In Optimální působení tělesné zátěže, Hradec Králové: Katedra tělesné výchovy a sportu Pedagogické fakulty Univerzity hradec Králové, 2010, s.100-108 ISBN 978-80-7435-076-4 BAUER, J. Cévní mozkové příhody [online]. Kapitoly z kardiologie praktického lékaře, 2010, roč. 2, č. 4 [cit. 4.5.2016]. Dostupné na WWW: http://www.teva.cz/tiskovezpravy/clanek-202-389.htm BAUER, Jiří, 2011. Cévní mozkové příhody. Zdravotnické noviny. 60(1), 29. ISSN 1805-2355. HERDMAN, T. Heather, ed., 2016. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: 2015-2017= Nursing diagnoses: definitions and classification: 2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3 JUŘENÍKOVÁ, Lenka a Markéta VALENTOVÁ, 2008. Ošetřovatelské postupy: studijní opora. Zlín: Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně. ISBN 978-80-7318-681-4. KALINA, Miroslav, 2008. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-107-9. KALITA, Zbyněk , 2010. Akutní cévní mozkové příhody: Příručka pro osoby ohrožené CMP, jejich rodinné příslušníky a známé. Praha : Mladá fronta. 39 s. ISBN 978-80-204- 2093-0 70 KALITA, Zbyněk, 2010. Akutní cévní mozkové příhody: příručka pro osoby ohrožené cévní mozkovou příhodou, jejich rodinné příslušníky a známé. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2093-0. KOCÁBKOVÁ, Eva a Eva Vaňásková, 2012. Logopedická péče po cévní mozkové příhodě v podmínkách lůžkového rehabilitačního oddělení. Rehabilitácia. 49(3), 184- 189. ISSN 0375-0922. LAVIČKOVÁ, J. Sociální důsledky CMP pro nemocného a jeho rodinu [online]. Zdravotnické noviny, 2005 [cit. 27.4.2016]. Dostupné na WWW: http://www.zdn.cz/clanek/sestra/socialni-dusledky-cmp-pro-nemocneho-a-jeho-rodinu- 288313 MÝLNKOVÁ, Jana, 2010. Pečovatelství 1. díl. Učebnice pro obor sociální péče – pečovatelská činnost. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 276 s. ISBN 978-80-247-3184-1. NEUMANN.J. Současné možnosti péče o pacienta s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou. Medicína pro praxi1 /2007 [cit. 1.11.2011] Dostupné na World Wide Web: http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2007/01/08.pdf PAPOUŠEK, Jiří, 2010. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře. 2(4), 145-149. ISSN 1803-7542. PFEIFFER, Jan, 2007. Neurologie v rehabilitaci Pro studium a praxi. Praha: Grada, 350s. ISBN 978-80-247-1135-5 SYSEL, Dušan, BELEJOVÁ Hana, MASÁR Oto, 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. 1. vyd. Tribun EU, 280 s. ISBN 978-80-263-0001-4. TRACHTOVÁ, Eva, Gabriela TREJTNAROVÁ a Dagmar MASTILIAKOVÁ, 2013. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-553-2. 71 VOTAVA, J. Rehabilitace osob po cévní mozkové příhodě [online]. Neurologie pro praxi, 2001, č. 4, s. 184-190 [cit. 27.4.2016]. Dostupné na WWW: www.solen.cz VYTEJČKOVÁ, Renata, 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I: obecná část. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3419-4. VYTEJČKOVÁ, Renata, 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: speciální část. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3420-0. VYTEJČKOVÁ, Renata, Petra SEDLÁŘOVÁ, Vlasta WIRTHOVÁ, Iva OTRADOVCOVÁ a Lucie KUBÁTOVÁ et al., 2015. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocného III. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 308 s. ISBN 978-80-247-3421-7. TARASOVÁ M., BÁRTLOVÁ B., NOSAVCOVÁ E., 2008. Effectiveness of physiotherapy in acute phase of stroke, Scripta Medica, Brno: Masaryk University, Fakulty of Medicíně, 82,3, s.185-194, ISSN 1211-3395 Canisterapie [online]. canisterapie.cz, [cit. 4. 5. 2016]. Dostupné na WWW: www.canisterapie.cz Ergoterapie [online]. neurorehabilitace.cz, [cit. 20. 3. 2016]. Dostupné na WWW: http://www.neurorehabilitace.cz/html/ergoterapie_.html Sdružení CMP [online]. sdruzenicmp.cz, [cit. 14. 3. 2016]. Dostupné na WWW: www.sdruzenicmp.cz 72 PŘÍLOHY Příloha A – Měření schopnosti používat předměty denní potřeby Příloha B – Barthelův test všedních činností Příloha C – Vyšetření úrovně vědomí Příloha D – Test kognitivních funkcí Příloha E – Literární rešerše Příloha F – Protokol k provádění sběru podkladů pro bakalářskou práci Příloha G – Čestné prohlášení I 73 PŘÍLOHA A – MĚŘENÍ SCHOPNOSTI POUŽÍVAT PŘEDMĚTY DENNÍ POTŘEBY Zdroj: vlastní II 74 PŘÍLOHA B - BARTHELŮV TEST VŠEDNÍCH ČINNOSTÍ Zdroj: vlastní III 75 PŘÍLOHA C - VYŠETŘENÍ ÚROVNĚ VĚDOMÍ - GCS Zdroj: vlastní IV 76 PŘÍLOHA D – TEST KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ Zdroj: vlastní V 77 PŘÍLOHA E – OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S CMP Ošetřovatelský proces u pacienta po CMP Klíčová slova: Cévní mozková příhoda. Ošetřovatelský proces. Pacient. Rehabilitace. Rodina Rešerše č. 9/2017 Bibliografický soupis Počet záznamů: celkem 41 záznamů (kvalifikační práce – 4, knihy – 14, ostatní – 23) Časové omezení: 2007-současnost Jazykové vymezení: čeština Druh literatury: kvalifikační práce, monografie, články a příspěvky ze sborníků Datum: 30. 11. 2016 Základní prameny:  katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz)  Jednotná informační brána (www.jib.cz)  Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz)  Databáze vysokoškolských prací (www.theses.cz)  Online katalog NCO NZO  volný internet VI 78 PŘÍLOHA F – PROTOKOL K PROVÁDĚNÍ SBĚRU PODKLADŮ PRO BAKALÁŘSKOU PRÁCI VII 79 PŘÍLOHA G – ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacientka po cévní mozkové příhodě v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 31. 5. 2017 ............................................. Jméno a příjmení studenta VIII