Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S TROMBOLÝZOU
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
NIKOLA JANOVSKÁ
Praha 2017
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S
TROMBOLÝZOU
Bakalářská práce
NIKOLA JANOVSKÁ
Stupeň vzdělání: Bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Karolína Moravcová, RS
Praha 2017
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně
citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání
stejného nebo jiného titulu.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne
Nikola Janovská
PODĚKOVÁNÍ
Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí práce PhDr. Karolíně Moravcové za
odborné vedení práce, trpělivost, cenné rady a pomoc při zpracovávání bakalářské
práce.
ABSTRAKT
JANOVSKÁ, Nikola. Ošetřovatelský proces u pacienta s trombolýzou. Vysoká škola
zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Karolína
Moravcová. Praha. 2017. 58 s.
Tématem této bakalářské práce byl ošetřovatelský proces u pacienta
s trombolýzou. Práce obsahuje část teoretickou a část praktickou. Teoretická část
definuje pojem trombolýza, trombolytika, intraarteriální a intravenózní aplikaci
trombolýzy, čtyři základní indikace k trombolýze, kontraindikace, zobrazovací metody
a ošetřovatelský management péče o pacienta s trombolýzou. Praktická část je pojata
formou kazuistiky, která je vypracována dle modelu Marjory Gordon. Zpracované
informace o pacientce jsou utříděny do ošetřovatelských domén dle NANDA
TAXONOMIE 2015-2017. Tato část obsahuje kompletní ošetřovatelský proces,
zhodnocení péče a doporučení pro praxi.
Klíčová slova
Intenzivní péče. Ošetřovatelský proces. Sheath. Trombolytika. Trombolýza.
ABSTRACT
JANOVSKÁ, Nikola. Nursing process of the thrombolysis patient Medical College.
Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Karolína Moravcová. Prague. 2017. 58
pages.
The topic of this Bachelor’s paper is: nursing process of thrombolysis patient.
Theoretical part defines the term thrombolysis, its history, thrombolytics (drugs), intraarterial
and intravenous application of thrombolysis, four main indications of
thrombolysis – stroke, heart-attack, acute limb ischemia and pulmonary embolism,
contraindication, methods of imaging for indication of thrombolysis or control
examination during thrombolysis. Catheterisation types of application for thrombolysis,
complications and nursing management of care for a patient with thrombolysis.
Practical part was done in a form of casuistry, where nursing diagnoses were made by
NANDA TAXONOMY 2015-2017, intervention and recommendation for practical use.
Keywords
Intensive care. Nursing process. Sheath. Thrombolytics. Thrombolysis.
OBSAH
ÚVOD...........................................................................................12
1 TROMBOLÝZA ...................................................................14
1.1 HISTORIE TROMBOLÝZY ........................................................14
1.2 TROMBOLYTIKA..........................................................................14
1.2.1 STREPTOKINÁZA ..................................................................................... 14
1.2.2 ALTEPLÁZA................................................................................................ 15
1.2.3 UROKINÁZA ............................................................................................... 15
1.2.4 HEPARIN...................................................................................................... 16
1.3 TYPY TROMBOLÝZ..................................................................16
1.3.1 INTRAARTERIÁLNÍ TROMBOLÝZA ................................................... 16
1.3.1.1 LOKÁLNÍ KONTINUÁLNÍ TROMBOLÝZA KATETREM ............ 17
1.3.1.2 LOKÁLNÍ AKCELEROVANÁ TROMBOLÝZA ............................... 17
1.3.2 INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA .......................................................... 17
1.4 PŘEDPOKLADY K TROMBOLÝZE ..........................................18
1.5 INDIKACE K TROMBOLÝZE.....................................................18
1.5.1 CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA................................................................. 18
1.5.2 INFARKT MYOKARDU ............................................................................ 19
1.5.3 AKUTNÍ KONČETINOVÁ ISCHEMIE................................................... 20
1.5.4 PLICNÍ EMBOLIE...................................................................................... 21
1.6 KONTRAINDIKACE K TROMBOLÝZE ...................................23
1.7 ZOBRAZOVACÍ METODY ..........................................................24
1.7.1 DOPPLEROVSKÁ ULTRASONOGRAFIE............................................. 24
1.7.2 DUPLEXNÍ ULTRASONOGRAFIE ......................................................... 25
1.7.3 ANGIOGRAFIE........................................................................................... 25
1.7.4 POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIE (CT) ...................................................... 25
1.8 CESTY TROMBOLÝZY...............................................................25
1.8.1 PERIFERNÍ ŽILNÍ KATETR.................................................................... 25
1.8.2 ARTERIÁLNÍ SHEATH............................................................................. 27
1.9 KOMPLIKACE ..............................................................................27
1.9.1 BOLEST........................................................................................................ 28
1.9.2 RIZIKO KRVÁCENÍ .................................................................................. 28
2 MANAGEMENT PÉČE.......................................................29
2.1 MONITORACE PACIENTA .........................................................29
2.2 ODBĚRY APTT...............................................................................29
2.3 PREVENCE VZNIKU DEKUBITŮ..............................................29
2.4 LÉČBA BOLESTI ...........................................................................31
2.5 KONTROLNÍ ANGIOGRAFIE ....................................................31
2.6 DEKANYLACE SHEATU..............................................................31
2.7 ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE...................................................32
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S TROMBOLÝZOU ..................................................................33
3.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PACIENTCE...........................................33
3.2 ANAMNÉZA.................................................................................35
3.4 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I
TAXONOMIE II....................................................................................42
3.5 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT..................................................46
3.6 SITUAČNÍ ANALÝZA ze dne 21.9. 2016 .....................................55
3.7 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY DLE NANDA I
TAXONOMIE II A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT ZE
DNE 21.9.2016 ........................................................................................56
3.7.1 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ......................................... 66
3.8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.........................................................68
ZÁVĚR ........................................................................................70
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................71
PŘÍLOHY....................................................................................76
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
aPPT aktivovaný parciální tromboplastinový čas
BMI body mass index
CMP cévní mozková příhoda
CRP c – reaktivní protein
CT počítačová tomografie
DM diabetes mellitus
DDi d - dimery
EKG elektrokardiografie
FBG fibrinogen
iCMP ischemická cévní mozková příhoda
ICHS ischemická choroba srdeční
INR protrombinový čas
IVT intravenózní trombolýza
PE plicní embolie
TL trombolýza
VAS vizuální analogová škála
PCI perkutánní koronární intervence
(VOKURKA a kol., 2010)
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1 Klinická kritéria pro trombolýzu CMP……………………………………...19
Tabulka 2 Kritéria pro indikaci k PCI a trombolýze u Infarktu Myokardu…………….20
Tabulka 3 Kritéria pro trombolýzu u PE……………………………………………….22
Tabulka 4 Škála Tromboflebitis – Madonna…………………………………………...26
Tabulka 5 Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové ………………………….30
Tabulka 6 Základní údaje o pacientce …………………………………………………33
Tabulka 7 Vitální funkce pacientky při příjmu ………………………………………..34
Tabulka 8 Chronická farmakologická medikace……………………………….............35
Tabulka 9 Fyzikální vyšetření sestrou ze dne 21.9.2016 ……………………………... 38
Tabulka 10 Test základních všedních činností dle Barthelové……………………….. 39
Tabulka 11 Biochemické vyšetření – výsledky……………………………………….. 47
Tabulka 12 Hematologické vyšetření – výsledky …………………………………….. 48
Tabulka 13 Hemokoagulační vyšetření – výsledky…………………………………… 48
Tabulka 14 Medikamentózní léčba – během hospitalizace …………………………... 49
Tabulka 15 Životní funkce …………………………………………………………… 50
Tabulka 16 První hospitalizační den – Hodnocení bolesti dle VAS …………………..51
Tabulka 17 První hospitalizační den – aPTT …………………………………………..51
Tabulka 18 Druhý hospitalizační den – aPTT …………………………………………52
Tabulka 19 Tabulka 18 Druhý hospitalizační den – Hodnocení bolesti dle VAS …….52
12
ÚVOD
Trombolýza není již v této moderní době nic neobvyklého. Zdravotnický
personál ji využívá pro zprůchodnění žilních katetrů a lékaři ji hojně využívají při
závažných diagnózách, jako je cévní mozková příhoda, infarkt myokardu, plicní
embolie nebo akutní končetinové ischemie. Počátky trombolýzy sahají až do roku 1950,
kdy byla poprvé použita. Nyní je běžnou součástí léčby pro spektrum onemocnění.
Nejčastěji je využívaná v oboru neurologie, kardiologie nebo cévní chirurgie.
Jako většina léčebných postupů má i trombolýza svá rizika, proto je důležité
rizika minimalizovat. Lékař medikací a nelékařský personál péčí. Proto je zde velmi
důležité, aby byl pacient vždy od lékaře informován o nynějších a dalších procesích
léčby, neboť i sám pacient může vysledovat některé z projevů komplikací této léčebné
metody. Úkolem nelékařského personálu je, aby medikace byla správně podána a
pacient řádně zajištěn. Ač už mluvíme o minimalizaci rizika pro vznik dekubitů, bolesti
nebo krvácení. Ne vždy musí mít pacient pocit beznaděje nebo neuspokojené potřeby.
Bakalářská práce obsahuje dvě části – část teoretickou a část praktickou.
Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1: Uvést dohledané informace o léčebné metodě - trombolýza, její druhy, indikace,
kontraidikace, nápomocné zobrazovací metody a ošetřovatelský management.
Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1: Vytvořit kazuistiku u pacienta s trombolýzou.
Cíl 2: Zpracovat přehled ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II.
Vstupní literatura
1. NANDA INTERNATIONAL, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace
2015–2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8.
2. VOJÁČEK, Jan a Martin MALÝ. 2004. Arteriální a žilní trombóza v klinické praxi.
1. vyd. Praha: Grada, ISBN 80-247-0501-X.
13
3. ŠTEJFA, Miloš. 2007. Kardiologie. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN
978-80-247-1385-4.
4. NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství,
Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. [online]. 3. doplněné vydání.
[cit. 6. 2. 2016]. Dostupné z: https://sharepoint.vszdrav.cz/Poklady%20k%20vuce/
Studijn%C3%AD%20materiály%20pro%20zdravotnické%20obory.aspx ISBN 978-
80904955-9-3.
Popis rešeršní strategie
Pro vyhledávání publikovaných poznatků jsme si zvolili metodu rešerže. Metoda
vyhledávání byla zaměřena na rešerše Vysoké školy zdravotnické o.p.s, Praha. Rešerše
byla časově vymezena pro vyhledávací období od roku 2007 do současnosti.
Vymezenými jazyky pro vyhledávání byla čeština, slověnština a angličtina. Pomocí
klíčových slov byla zpracována rešerše provedená v elektronických informačních
zdrojích databází BMČ a i ze zahraničních databází MEDLINE, katalogu NCO NZO,
THESES přičemž bylo vyhledáno 47 dokumentů. V zahraniční databázi MEDLINE
byly vyhledány 3 dokumenty. Celkově bylo dohledáno: 2 kvalifikační práce, 16 knih a
19 článků. Pro vytvoření bakalářské práce bylo využito 10 zdrojů, ostatní dokumenty
byly vyřazeny, protože neodpovídaly zadaným cílům bakalářské práce.
14
1 TROMBOLÝZA
Trombolýza znamená rozpouštění krevních sraženin. Nyní je nejčastěji spojena
se srdečními infarkty, cévní mozkovou příhodou, akutními tepennými uzávěry,
hlubokou žilní trombózou, plicní embolií ale i uzávěrem permanentního cévního
katetru. Trombolýza je tedy léčebnou terapií pro tato onemocnění, při níž se využívá
Heparin a tkáňový aktivátor plazminogenu. Efektivitou terapie je rychlá diagnostika
onemocnění a aplikace trombolýzy.
1.1 HISTORIE TROMBOLÝZY
Poprvé byla trombolýza provedena u mozkového infarktu v 50. letech 20. století
a až v 60. letech byly provedeny studie. Bylo několik studií, ale většinou končily
mortalitou. V těchto začátcích se používala k trombolýze pouze Streptokináza,
Urokináza nebo Altepláza bez Heparinu. Další studie poté prokázaly, že spolu
s Heparinem je Altepláza více efektivní, a to nejčastěji u srdečního a mozkového
infarktu. Tato terapie se začala hojně využívat v 90. letech 20. století, kde se využívala
Streptokináza i Altepláza. (BECKER, 1997)
1.2 TROMBOLYTIKA
Léčiva využívaná k rozpouštění krevních sraženin, nazývaná také fybrinolytika.
Existuje široké spektrum přípravků, jejichž hlavním účinkem je aktivace plazminogenu.
1.2.1 STREPTOKINÁZA
Streptokináza byla vynalezena jako úplně první fibrinolytikum a popsali ji v roce
1933 Tillet a Garner. Je produkována ß-hemolytickým streptokokem, tudíž je její původ
15
bakteriální, ale sama o sobě nemá terapeuticky fibrinolytické působení. Přeměňuje
plazminogen na plazmin, ale nejprve vytvoří soubor streptokináza-plazminogen, který
zaktivuje a tím přemění další molekuly z plazminogenu na plazmin. Nevýhodou
streptokinázy je, že ji není možno vícekrát použít, neboť je antigenní a po jejím podání
vznikají protilátky. (VOJÁČEK, 2004)
1.2.2 ALTEPLÁZA
Je takzvaná neesenciální aminokyselina proteázy, která je tvořena v těle endotelu
buněk a má fibrinolytické účinky, tím se řadí mezi fibrinolytika druhé generace. Dnes je
hojně vyráběna genovými technologiemi. Samostatně se uvolňuje např. při
traumatech.(ŠTEJFA, 2007)
Altepláza se nejčastěji využívá u infarktu myokardu nebo infarktu mozku.
Během nitrožilního podání Alteplázy může dojít k hypotenzi, vomitu nebo krvácení.
Dále je možno Alteplázu používat i v případě neprůchodnosti cévních venózních
katetrů, pro jeho zprůchodnění, ovšem je nutná domluva s ošetřujícím lékařem pacienta
a dodržení daných postupů. (LÜLLMANN a kol., 2004)
1.2.3 UROKINÁZA
Urokináza je tělu vlastní proteolytický enzym, který se vyskytuje v mnoha
orgánech, hlavně v ledvinách, odkud je i vylučován, ale byl prokázán i v krevní plazmě.
Jeho hlavní vlastností je rozpouštění fibrinu a to tím, že se neaktivní plazminogen
transformuje na aktivní plazmin. Terapie urokinázou je dražší záležitost, než tomu bylo
u Streptokinázy nebo Alteplázy však její efektivita je nižší. Proto se k terapii
urokinázou přistupuje pouze tehdy, pokud pacient trpí nesnášenlivostí na Streptokinázu.
(MAREK, 2010)
16
1.2.4 HEPARIN
Heparin nepatří do skupiny trombolytik, ale je součástí trombolýzy. Využívá se
jako činidlo pro naředění krve, spolu s Actylisou, která je činidlem. Heparin patří do
skupiny antikoagulancií, který tlumí srážlivost krve. Může být prevencí onemocnění,
jako jsou trombózy, plicní embolie apod., nebo se tyto onemocnění heparinem přímo
léčí, aby se předešlo dalším budoucím komplikacím. (MORRISON, 2006)
Historie heparinu sahá až do roku 1916, kdy byl původně objeven a byly zde i
popsány znalosti pro jeho klinické využití. Komerčně se začal vyrábět v roce 1920, byl
testován i na zvířatech. Dalším vývojem byl rok 1930, kdy startovaly první klinické
studie. Postupně se vývoj co by heparinu vyvíjel a od roku 1960 byla známá jeho
disacharidová jednotka. Od roku 1976 bylo zjištěno, že se heparin váže i na antitrombin.
Klinické použití heparinu se nadále navyšovala, přičemž dva hlavní důvody vývoje byly
k použití heparinu nízkou dávkou pro prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie.
Poté byl uznán jako nízkomolekulární heparin a tím i jako samostatné léčivo, které je
dnes hojně využíváno. (LEVER, 2012)
1.3 TYPY TROMBOLÝZ
1.3.1 INTRAARTERIÁLNÍ TROMBOLÝZA
Rozlišujeme dvě formy lokální nebo intraarteriální trombolýzy kontinuální tzv.
infúzní a tzv.akcelerovanou neboli infiltrační trombolýzu. U kontinuální trombolýzy se
využívá fibrinolytikum, které je vpraveno přímo do tepny, pomocí katétru a hodiny až
dny je kontinuálně vpuštěna trombolýza. Důležité je sledovat během jejího působení
krevní parametry. Na rozdíl od akcelerované trombolýzy, kdy je trombolýza
podporována mechanickými účinky. (VOJÁČEK, 2004)
17
1.3.1.1 LOKÁLNÍ KONTINUÁLNÍ TROMBOLÝZA KATETREM
Do místa uzávěru je zaveden katetr, který má koncový otvor vyústěný do
počáteční části uzávěru a trombolytikum je podáno infúzní pumpou. Pokud je koncový
otvor katetru uložen do místa bez uzávěru, dochází k ucházení účinné látky mimo
trombus a tím pádem není terapie efektivní. Součástí jsou angiografické kontroly, kde
se v případě potřeby katetr posouvá blíže k zůstatku sraženiny. Výhodou této metody je,
že není potřeba vysoké dávky trombolytika, neboť působení je přímo na trombus.
(KRAJÍČEK, 2007)
1.3.1.2 LOKÁLNÍ AKCELEROVANÁ TROMBOLÝZA
U této metody se využívá mikroporózní balónkový katetr, ten je napuštěn
trombolytikem a je vpravován do místa utlačeného trombu. Dávka trombolytika je
závislá na délce uzávěru. Dále se využívá u pulsní sprayové farmakomechanické
trombolýzy, která funguje na podkladu nástřiku pod vysokotlakými pulzy před boční
otvory katetru. Průměrně se může aplikovat i 10 000j trombolytika za minutu, které
můžeme aplikovat ručně, nebo přes speciální pulsní pumpu. Je možné tyto metody i
kombinovat. (VOJÁČEK, 2004)
1.3.2 INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA
Neboli také systémová trombolýza je nejčastěji podávána pacientům s CMP, ale
také závažných flebotrombóz či akutních tepenných uzávěrů, které se tímto způsobem
léčily již v minulých letech. Proto tedy úspěšnost s terapií trombolytickými přípravky u
akutní ischemie tepen je závislá na typu, lokalizaci, velikosti a stáří uzávěru. Během
samotné intravenózní trombolýzy jsou podávány vysoké dávky trombolytik, což má za
následek krvácení z různých lokalizací. Kontraindikací pro podání intravenózní
trombolýzy jsou intramuskulární injekce, pokročilé jaterní onemocnění, nedávné vážné
úrazy, hypertenze apod. (VOJÁČEK, 2004)
18
1.4 PŘEDPOKLADY K TROMBOLÝZE
Vzhledem k potřebě definitivního vyšetření příčiny uzávěru musí být pracoviště
provádějící TL vybaveno širokou škálou intervenčního instrumentária, včetně
mechanických trombektomických zařízení a stentů. Musí být schopno řešit vzniklé
komplikace v podobě především periferních embolizací. K dispozici musí být jednotka
intenzivní péče a možnost chirurgického cévního výkonu. (KRÁJÍČEK, 2007, s. 75)
1.5 INDIKACE K TROMBOLÝZE
1.5.1 CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA
Jedná se o závažný akutní stav, kdy dochází k uzávěru mozkových tepnen
a následné ischemii tkání a intracerebrálnímu krvácení. Následkem bývá vysoká
mortalita. CMP dělíme na hemoragické a ischemické. V léčbě existuje několik
terapeutických postupů, ovšem trombolýza může tyto procesy zrychlit a pacient po iktu
může být propuštěn do domácí péče během pár dnů i bez dalších vážných násedků. U
trombolytické léčby se však musí dodržet několik bodů. Úsek 3-6 hodin maximálně od
vzniku iktu a v tomto terapeutickém okně se musí zahájit trombolýza.(MLČOCH, 2008)
Výskyt cévní mozkové příhody se ročně pohybuje okolo 150/ 200 000 obyvatel,
kolísá dle lokality. CMP stále patří do trojice, nejčastějších příčin úmrtí u nás, hned po
rakovině a onemocnění srdce. Cévní mozková příhoda je urgentní stav, kdy je třeba
pohotové diagnostiky a včasné zahájení účinné terapie. Bezpečné vyšetření, které
prokáže krvácení je MR a CT. Dnes už v prvních třech hodinách od iktu můžeme podat
moderní léčbu – trombolýzu. Zde můžeme využít systémovou ale i lokální typ
trombolýzy. CMP je u nás třetí nejčastější příčinou smrti, úmrtnost je u nás 4 krát vyšší
než ve Spojených státech Amerických a 40 % pacientů umírá jeden rok po příhodě.
(SEIDL, 2008)
19
Mezi rizikové faktory CMP patří poruchy krevního tlaku, srdeční choroby, DM,
kouření, obezita, perorální antikoncepce, cévní malformace, věk, pohlaví a genetická
predispozice. (KALVACH, 2010)
Tabulka 1 Klinická kritéria pro trombolýzu CMP
Zdroj: ŠKOLOUDÍK, 2014, s.3
1.5.2 INFARKT MYOKARDU
Infarkt myokardu je akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu,
jakékoliv velikosti, vzniklá na podkladě náhlého uzávěru nebo progresivního extrémního
zúžení věnčité tepny zásobující příslušnou myokardiální oblast. (ŠTEJFA, 2007, s.484)
Trombolýza se v tomto případě využívá, pokud není možno pacienta dopravit do
nejbližšího zdravotního střediska. Tím nastává časová prodleva při dojezdu do
katetrizačních laboratoří. Pokud je prodleva delší než 90 minut, nebo se pacient dostaví
do střediska za více jak 180 minut od prvotních bolestí na hrudi, můžeme trombolýzu
využít do 12 hodin od prvotních obtíží. K terapii se využívá Altepláza. Pokud je časový
úsek od prvních obtíží do 6 hodin, aplikuje se bolusové podání Alteplázy a poté
kontinuálně v infúzi. (MAREK, 2010)
Klinická kritéria pro trombolýzu
- Klinická diagnóza ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) s náhle
vzniklým a jasným neurologickým deficitem,
- Začátek příznaků iCMP v posledních 4,5 hodinách, s výjimkou akutního
uzávěru arteria basilaris, kdy je akceptováno podání IVT i po 4,5 hodinách
od začátku příznaků,
- Věk > 18 let.
20
Mezi rizikové faktory pro vznik IM řadíme: ICHS, DM, kouření, pacienti
s akutním koronárním syndromem. Včetně pacientů, kteří trpí ICHS a mají i vysokou
hodnotu C-reaktivního proteinu. (O'ROURKE, 2010)
Tabulka 2 Kritéria pro indikaci k PCI a trombolýze u Infarktu Myokardu
Kritéria pro indikaci k PCI a trombolýze:
1. Příznaky infarktu myokardu trvající < 12 hodin,
2. EKG obraz elevací ST minimálně ve dvou svodech nebo čerstvě vzniklý
bifascikulární blok.
Zdroj: WIDIMSKÝ, 2002, s. 13
1.5.3 AKUTNÍ KONČETINOVÁ ISCHEMIE
Může znamenat život ohrožující příhodu. Nejčastější tři příčiny pro akutní
ischémii končetin jsou trombóza v místě tepny, trombóza ve štěpu bypassu nebo přímý
uzávěr tepny. Z 90 % je příčina embolie ( krevní sraženina, vzduch, tuk) a 10 %
trombóza. V těchto případech můžeme dle stavu a diagnózy zahájit několik
terapeutických výkonů. Pokud je ischemický uzávěr mírný a není zde žádná
kontraindikace je na místě aplikace katetrové trombolýzy. Ovšem pokud se jedná
o těžkou ischemii končetiny je nutná revaskularizace.
Správná terapie zachrání končetinu a to i bez omezení účinnosti a souvisejících
komplikací trombolýzy. Klinicky lze využít spektrum terapií pro záchranu končetiny
s diagnózou končetinového uzávěru. Ischémií končetiny myslíme náhlou ztrátu nebo
výrazný pokles perfuze končetiny, která ohrožuje životaschopnost končetiny a nese s
sebou vysoké riziko úmrtnosti a může dojít k amputaci končetiny navzdory současným
metodám léčby. Mezi hlavní ukazatele akutní končetinové ischémie řadíme:
bolest
21
atrofie svalstva
bledost až cyanóza končetiny
trofické změny: ztráta ochlupení, suchá kůže
defekty až gangréna
snížená pulzace
snížená citlivost
Mezi léčebné terapie zde patří chirurgická léčba, kterou aplikujeme pouze v akutních
stavech, embolektomie – kde je embolus odstaněn pomocí Fogartyho cévky přes arterii
femoralis, lokální trombolýza nebo antikoagulační léčba. (HARRISON, 2006)
1.5.4 PLICNÍ EMBOLIE
Akutní plicní embolie je život ohrožující stav. Jedná se o zanesení embolu neboli
vmetku do příslušné plicní tepny, nebo její větve. Poté nastává porucha dynamiky krve
a ventilace. Vzácně může embolie nastat i z jiných příčin jako může být – tuková
embolie, vzduchová nebo plodovou vodou. Incidence se odhaduje na 1000 případů
ročně. (ŠEBLOVÁ a kol., 2013)
Formy plicní embolie:
Akutní masivní plicní embolie – uzávěr tepenného plicního řečiště osmdesáti
procenty. Závažné hemodynamické změny, zvýšení systolického tlaku v plicnici.
Pacient má projevy dušnosti, cyanózy, tachykardie. Tento typ plicní embolie
představuje kritický stav.
Akutní submasivní plicní embolie – tento stav uzavírá přibližně 60 % plicního
řečiště. Pacienti jsou hemodynamicky v normálu. Objevuje se tachykardie, dušnost nebo
tachypnoe. Mortalita je zde vyšší, pacienti se musí neustále sledovat, pokud se zhoršuje
stav pacienta je indikována trombolytická terapie.
22
Akutní malá plicní embolie – uzavírá méně než 50 % plicního řečiště. Jejími
příznaky jsou namáhavá dušnost, mírná tachykardie. Předchází však masivní embolii.
Subakutní masivní plicní embolie – nevyvolána mikroemboly sukcesivními
embolizacemi. Dušnost trvá několik týdnů, mohou zde být vyšší systolické tlaky
v plicnici. (ŠTEJFA, 2007)
Tabulka3 Kritéria pro trombolýzu u PE
Kritéria pro trombolýzu u PE:
masivní plicní embolie, provázené kardiogenním šokem nebo hypotenzí
(systolický tlak nižší než 90 mm Hg nebo pokles systolického tlaku o >40 mm
Hg) nebo projevy akutního pravostranného srdečního selhání nebo synkopou,
větší plicní embolie u nemocných s omezenou kardiopulmonální rezervou,
plicní embolie neustupující při léčbě heparinem,
recidivující a narůstající plicní embolie,
přítomnost trombů v pravém srdce,
foramen ovale apertum s pravolevým zkratem,
vhodná je též u nemocných s těžší hypoxémií přítomnou i při inhalaci vysoké
koncentrace kyslíku,
U submasivní plicní embolie provázené dysfunkcí pravé komory a zvýšenými
troponiny je třeba zvážit tuto léčbu, zejména u nemocných postrádajících i
relativní kontraindikace trombolytické léčby,
Vhodná je také u subakutní plicní embolie.
Zdroj: WIDIMSKÝ, 2007, s. 33
23
1.6 KONTRAINDIKACE K TROMBOLÝZE
Absolutní
hemoragická cévní mozková příhoda kdykoliv v anamnéze, jiná CMP během
posledního roku,
intrakraniální tumor,
akutní vnitřní krvácení,
podezření na aortální disekci.
Relativní
závažná nekontrolovatelná hypertenze >180/110 mmHg při přijetí nebo
anamnesticky, anamnéza chronické závažné hypertenze,
předcházející cerebrovaskulární příhoda nebo jiné intracerebrální patologie,
probíhající antikoagulační léčba v terapeutických dávkách INR>2–3,
hemoragická diatéza v anamnéze,
nedávné trauma (během posledních 2 týdnů), včetně traumatu hlavy,
kardiopulmonální resuscitace delší než 10 minut nebo závažný,
operační zákrok během posledních 3 týdnů,
nestlačitelná punkce cévy,
těžká trombocytopenie,
vnitřní krvácení během posledních 2 týdnů,
pro streptokinázu předešlá alergická reakce,
aktivní peptický vřed,
podezření na infikovaný žilní trombus.(GANDALOVIČOVÁ, 2002, s. 30)
24
Ostatní relativní
těhotenství a laktace,
těžká dysfunkce jater,
renální selhání,
bakteriální endokarditida,
diabetická hemoragická retinopatie. (HERMANN, 2011)
1.7 ZOBRAZOVACÍ METODY
Před zahájením trombolytické terapie je nutné provést úvodní vyšetření jako je
dopplerovská ultrasonografie, duplexní ultrasonografie, CT nebo MRI. Součástí
vstupních vyšetření musí být i odběry krevních vzorků – biochemie, hematologie a
hemokoagulace. (HERMANN, 2011)
1.7.1 DOPPLEROVSKÁ ULTRASONOGRAFIE
Tato vyšetřovací metoda pracuje na základě Dopplerově jevu, zobrazuje
průtokovou vlnu, která zhodnotí charakter příslušné detekované cévy. Na základě
průtokové vlny je odhalen charakter cévní stěny a průchodnost cév a danou patologii. Je
zde možnost využití kontrastních látek. Dopplerovská ultrasonografie je standardním
vyšetřením u trombóz a cévních uzávěrů. Kvalifikovanému vyšetřujícímu lékaři
nejčastěji komplikuje hodnocení výsledku obezita pacienta, kdy je špatný přístup
k vyšetřujícím oblastem. Dalšími důvody může být například vzduch ve střevech, který
může zkreslovat snímek. Nejčastějšími přístupy pro toto vyšetření jsou arteria femoralis
communis, arteria femoralis superfacialis nebo arteria poplitea. (ŠPINAR a kol., 2013)
25
1.7.2 DUPLEXNÍ ULTRASONOGRAFIE
Ultrasonografické vyšetření srdce a cév, které je kombinací Dopplerovské
ultrasonografie a 2D zobrazení. Zobrazení průtokové vlny a 2D zobrazení nám zobrazí a
tedy zhodnotí stav cévní stěny, průtokové abnormality, patologie nebo cévní pláty.
Může být i součástí kontrolních vyšetření po cévních zákrocích. (ŠPINAR a kol., 2013)
1.7.3 ANGIOGRAFIE
Vyšetření pomocí rentgenu a nástřiku tepny kontrastní látkou. Můžeme zde
využít i magnetickou rezonanci. Rentgenové snímky ukazují průtok kontrastní látky
cévním řečištěm, tím nám odkryjí patologie v kolaterálním systému, však nám znázorní
i obstrukce, typ a lokalizaci postižení. Lze ji využít i jako kontrolní vyšetření po
cévních zákrocích. (POSPÍŠILOVÁ, 2013)
1.7.4 POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIE (CT)
CT využívá pro vyšetření rentgenové záření a může být s kontrastní láskou nebo
bez. U většiny vyšetření se podává jodová kontrastní látka, tady může vzniknout
alergická reakce, proto je důležité vědět alergie vyšetřovaného pacienta. Pokud již
v minulosti vnikla alergická reakce na jodovou kontrastní látku využijeme místo CT
například MRI. Před samotným vyšetřením by měl být pacient lačný a pít maximálně 2
hodiny před vyšetřením. (BARTŮNĚK, 2016)
1.8 CESTY TROMBOLÝZY
1.8.1 PERIFERNÍ ŽILNÍ KATETR
26
Jedná se o katetr, který je zavedený přímo do žilního řečiště. Dnes můžeme říct,
že se jedná o běžný způsob kanylace. Obecně může být využíván hlavně pro
terapeutické způsoby – podávání antibiotik či jiných léčivých přípravků a také lze
provést i odběr krevního vzorku. Kanylace periferní žíly je prováděna plastovými
kanylami. Již v roce 1945 byly zahájeny první pokusy o punkci periferních žil pro
podání léčivých přípravků. Ovšem, pokusy nebyly efektivní. V roce 1950 Dr. Massa
z Mayo Clinic byl průkopníkem v cévních kanylacích, kdy sám vyrobil plastovou
kanylu. A v roce 1960 se již masivně začaly plastové kanyly vyrábět. Nyní existuje
několik druhů kanyl a i druhů kanylací. Nejčastěji je periferní žilní katetr zaváděn do žil
horních končetin, převážně loketních jamek, hřbetu ruky nebo předloktí. Dnes je
kanylace nejen součástí terapeutickými úkony – podávání léčiv, ale i důležitou součástí
mnoha vyšetření, kde je aplikována kontrastní látka apod. Pro výdrž kanyly je důležitá
řádná fixace křidélek kanyly, výběr místa vpichu a podávané léčivé přípravky, které
jsou podávány. Zde můžeme aplikovat pro sledováni PŽK hodnotící škálu dle Madona
viz tabulka níže. (VYJEJČKOVÁ a kol., 2015)
Tabulka 4 Škála Tromboflebitis – Madonna
STUPEŇ REAKCE
0 Není bolest ani reakce v okolí
I Pouze bolest, ne reakce v okolí
II Bolest a zarudnutí
III Bolest, zarudnutí, otok, nebo bolestivý pruh v průběhu žíly
IV Hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly
Zdroj: CETLOVÁ, 2012, s.31
27
1.8.2 ARTERIÁLNÍ SHEATH
Jedná se o silikonový katetr, který se zavádí hlavně přes stehenní tepnu - arterii
femoralis pro léčebné úkony, jako je například trombolýza. Tento speciální katetr se
zavádí během angiografického vyšetření. Do ucpané tepny se zavaděčem zavede katetr
– sheath, jimž se během jednoho dne až dvou dní bude kontinuálně aplikovat
trombolytikum. Výhodou této metody je, že je zaveden přímo k ústí trombu, tím není
třeba vysoké dávky trombolytik, neboť působí lokálně in situ. Trombolýza přes
arteriální sheath je efektivnější než intravenózní, neboť působí přímo. Ovšem, pokud je
tepna proťata během angiografie, mělo by se upustit od trombolýzy. Sheath neboli
zavaděč, který byl pacientovi ponechán po angiografii by měl být fixován ke kůži a
řádně překryt sterilním krytím. Po převzetí pacienta na oddělení se pokračuje v infúzní
trombolýze, během které se místo ústí sheathu často konroluje, zda sangvinózně
neprosakuje. Riziko krvácení je v tomto případě velmi vysoké, proto je nutné místo
kontrolovat. (MORRISON, 2006)
1.9 KOMPLIKACE
Komplikace jsou závislé na několika faktorech - stavu pacienta, způsobu podání
trombolýzy, podané dávky a její účinek. Nejčastěji se uvádí tyto komplikace:
krvácení do mozku: 0 až 2,5%,
závažné krvácení vyžadující transfuzi nebo chirurgický zákrok: 1-20%,
compartment syndrom: 1 až 10%,
distální embolizace: 1 až 5%.
Pokud nastane některá z těchto komplikací, je nutné ihned zastavit trombolýzu.
Můžeme podat například čerstvou plazmu pro obnovení koagulačních faktorů a
fibrinogenu.(MORRISON, 2006)
28
1.9.1 BOLEST
Bolest definována jako nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená
s akutním nebo potenciálním poškozování tkáně. Bolest je vždy subjektivní, a to přesto,
že vnímání bolesti se liší podle věku, pohlaví, rasy a etnika.(ROKYTA, 2009, s.21)
Akutní – krátkodobá bolest, výborně reaguje na léčbu analgetika. Nejsou
výjimkou ani pooperační bolesti. Pokud se bolest zachytí včas, nemusí
vzniknout šokový stav, proto je důležité, aby léčba bolesti začala co nejdříve.
Chronická – dlouhodobá bolest, která trvá déle než měsíce, až roky. Na rozdíl od
akutní bolesti není užitečná a často se zhoršuje.
Hodnocení bolesti je důležitou součástí její léčby, proto bychom měli bolest
sledovat v určitých časových intervalech. Nejčastěji je využívána škála VAS –
vizuální analogová škála, kdy pacient svou bolest zhodnotí od 0 do10.
0 – žádná bolest, 10 – největší bolest. Pacient by měl udávat intenzitu bolesti včetně
charakteru, například bodavá, ostrá, tepavá, pálivá, křečovitá. Pro léčbu bolesti je
možná i úlevová poloha, kterou si pacient najde. (ROKYTA, 2009)
1.9.2 RIZIKO KRVÁCENÍ
Zvýšit riziko krvácení během TL by mohlo i to, že pacientovi nebyly řádně
vyšetřeny krevní parametry - koagulace. Riziko se zvyšuje i věkem pacienta, umístění
trombu nebo rozsah trombózy. Během TL je primární záchrana končetiny a z toho
důvodu se provádí lokální trombolýza u pacientů s nízkým nebo středním rizikem
krvácení. (HERMANN, 2011)
Nejvíce obávaného krvácení během TL je krvácení do mozku, kdy je prevalence
až 1%. Riziko se zvyšuje i věkem, pacienti nad 65 let, mají riziko krvácení také vyšší.
Dále může riziko zvyšovat u hypertenze nebo nízká váha pacienta. Dále se během TL
mže vyskytovat krvácení z místa vpichu (sheathu), dásní nebo můžeme zaznamenat
mírnou hematurii. (ŠTEJFA, 2006)
29
2 MANAGEMENT PÉČE
2.1 MONITORACE PACIENTA
Během TL jsou pacienti monitorováni na jednotce intenzivní péče, pro riziko
vzniku komplikací např. krvácení. Na jednotce intenzivní péče zůstávají pacienti až do
ukončení trombolytické léčby. Sledujeme pacienta, okolí místa aplikace katetru.
(BARTŮNĚK, 2016)
U diabetiků sledujeme hladinu glykémie a udržujeme ji v mezích normy.
Důležitý je i pitný režim, proto je vhodné měřit bilance. Dále kontrola životních funkcí
a možných komplikací. (KRÁJÍČEK, 2007)
2.2 ODBĚRY APTT
Při TL se odběr koagulací provádí á 6 hodin po dobu 24 hodin nebo 48 hodin.
Aktivovaný parciální tromboplastinový test řadíme mezi nejčastěji odebírané
koagulační parametry. U terapie trombolýzou nás aPTT zajímá z důvodu spolupráce
Actilyse s Heparinem. Může vyloučit onemocnění lupus antikoagulans. Výsledkem je
hodnocení v sekundách. Samotná hladina je poměrem denního normálu a poměrem časů
R=racio - plasma/normal, optimální hladina aPTT je 0,8-1,2s. Jeho prodloužení může
nastat u zvýšeného naředění nízkomolekulárními hepariny, traumaty, u gravidních žen,
porodech a některých leukémií. Pokud je v těle nedostatek vitamínu K rozpustného v
tucích, který je tvořen v játrech, může způsobit nedostatek koagulačního
faktoru.(PENKA, 2011)
2.3 PREVENCE VZNIKU DEKUBITŮ
Ženy jsou více ohroženy rizikem vzniku dekubitů z důvodu genetické
predispozice tukových vrstev. Dalšími kritérii je věk, váha pacienta a hybnost. V rámci
TL je pacient upoután na lůžko cca 2-3 dny, s minimální pohyblivostí a zákazem
30
elevace končetiny. Zde je nutný řádný pitný režim a výživa bohatá na bílkoviny. Riziko
vzniku dekubitů můžeme zhodnotit několika typy škál – Bradenová, Waterlow nebo dle
nepoužívanější stupnice dle Nortonové. Výskyt dekubitů je nejčastěji na takzvaných
predilekčních místech – lopatky, obratle, křížová část, paty, trochantery nebo hýždě. Na
místě je využití polohovacích pomůcek, jako jsou tzv. válce pod končetiny, kruhy pod
hýždě apod. Dále je dobré pro pacienta polohovatelné lůžko. (MIKULA, 2008)
Dekubity jsou klasifikovány do čtyř stupňů:
erytém – mírný otok a začervenání nebo zduření kůže. Tento stav je reverzibilní.
puchýř – objevuje se bledost kůže, otok nebo přímo puchýř.
nekróza – viditelná černá nekróza, může být suchá nebo rozbředlá.
Vřed – stejné jako u stupně č. 3, ale je doprovázeno artritidami kloubů. Je možná i
komunikace s močovým měchýřem, rektem. V tomto případě se přistupuje
k operačnímu výkonu. (MIKULA, 2008)
Tabulka 5 Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové
Zdroj: CETLOVÁ, 2012, s. 25
Body Schopnost
spolupráce
Věk Stav kůže Tělesný
stav
Stav vědomí Aktivita Pohyblivost Inkontinence
4 úplná 0-10 velmi
dobrá
dobrý dobrý chodí úplná není
3 částečná 11 -
30
alergie zhoršený apatický doprovod částečně
omezená
občas
2 malá 31 -
60
vlhká špatný zmatený sedačka velmi
omezená
Převážně
močová
1 žádná > 61 suchá velmi
špatný
bezvědomí ležící žádná moči i stolice
31
2.4 LÉČBA BOLESTI
Léčba akutní bolesti analgetiky, nebo opioidními analgetiky. Zde je cílem bolest
zcela odstranit nebo minimalizovat. Pokud jsou podány opioidy je nutné u pacienta
sledovat krevní tlak á 30 minut a kyslíkovou saturaci. Vždy po podání léčivých
přípravků je nutné se zeptat, zda přípravek bolest snížil. Využíváme vizuální
analogovou škálu. (ROKYTA, 2009)
2.5 KONTROLNÍ ANGIOGRAFIE
Po prvních 24 hodinách terapie trombolýzou je pacient odeslán na kontrolní
angiografii, zde se rozhodne o následné terapii nebo pokračování v trombolytické léčbě.
Pokud již uzávěr, trombus není viditelný, trombolýza je ukončena a pacient přesedá na
léčbu antikoagulancii. V mnoha případech je nutné pokračovat v trombolýze dále.
(MORRISON, 2006)
2.6 DEKANYLACE SHEATU
Po ukončení TL je nutností aplikovaný sheath vytáhnout. Vytažení sheathu musí
dělat specializovaný cévní lékař, který zná možné komplikace a postup správného
vytažení. Vytažení by měl provádět angiolog. Pro dekantaci všeobecná sestra nachystá
pomůcky: rukavice, emitní misku, Mesocain 1% amp., jehlu, dezinfekci, sterilní čtverce
a pytel. Je nutné, aby během vytažení byl pacient oběhově monitorován.
(ŽIAKOVÁ, 2014)
Specialista provede znecitlivění místa sheatu včetně primární dezinfekce a ihned
navazuje tzv. Femostop, který je určený pro kompresy femorální tepny. Femostop se
skládá z kompresního oblouku, pásu a pumpičky. Je určen pro jednorázové použití. Pod
pacienta se aplikuje pás v rovině hýždí, připevní se pneumatické tlakové kopule
k plastovému oblouku, tlaková kopule se nastaví přímo na místo, kde je umístěn
32
femorální sheath, nastaví se pás a připojí se k němu pumpička, vytáhne se žilní a
tepenné pouzdro katetru a ihned nastává komprese. Během komprese se pumpička dle
ordinace lékaře povoluje na danou hodnotu za určitý daný čas. Je nutné, aby i po
sundání Femostopu měl pacient fixované tříslo kompresí, například pískem.
(HEUSER,2005)
2.7 ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE
Neboli plná heparinizace se opírá o podávání vyšších dávek léku tzv.
nefrakciovaného heparinu intravenózní formou s cílem 1,5 až 2 násobného prodloužení
koagulačních časů, prodloužení vysledujeme testem APTT. Léčba brání vzniku trombu
a nepřímo vede k jeho rozpuštění. Můžeme tuto léčbu použít k žilním
trombembolismům, nestabilních ateromových plátů nebo jako součást terapie
arteriálních okluzí.
Snižuje srážecí potenciál a je doprovázena vyšším rizikem krvácení. Antidotem
heparinu je protamin sulfát. Existují dva typy heparinizace – krátkodobá a dlouhodobá.
Krátkodobou heparinizaci užíváme, pokud navazuje antikoagulační léčba kumariny.
Převedení má být provedeno po 4 – 5 denním podávání obou preparátů, ale podávání
kumarinů musí být započatu až po prvním nebo druhém dnu započetí heparinizace.
Většinou se dodržuje doporučení užívání 10 – 14 dnů. Heparinizace má taktéž i vedlejší
účinky, které mohou být vážnými komplikacemi – krvácení, heparinem vyvolaná
trombocytopenie nebo osteoporóza. Při léčbě heparinem kontrolujeme počet trombocytů
a hematokrit. Incidence krvácivých komplikací s heparinem je udávána okolo 5 – 8 %.
(PENKA, 2001)
33
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S TROMBOLÝZOU
Dvaačtyřicetiletá pacientka byla přijata 21.9.2016 na Jednotku intenzívní péče
oddělení cévní chirurgie s bolestmi levé dolní končetiny, otokem a zčernáním palce na
téže končetině. Bolesti se prohlubovaly a s nekrózou palce se rozšířil otok končetiny.
Pacientka je šest týdnů po císařském řezu, kdy porodila syna. Týden byla
hospitalizována na interním oddělení, kde byla pro léčbu Agapuriny, poté propustili
pacientku do domácí péče, bez doléčení. Pacientka měla stále intenzivnější bolesti a
rána na palci se zhoršovala, otoky se zvětšovaly, proto přijela na příjmovou
chirurgickou ambulanci. Pacientka dorazila na ambulanci s doprovodem sestry. Působí
úzkostně a chaoticky. Neustále opakuje, že zde nemůže zůstat, protože má doma
miminko a už před pár dny ležela v nemocnici na interním oddělení. Pacientka má
značný otok levého lýtka včetně kotníků.
Ošetřujícím lékařem byla stanovena základní klinická vyšetření:
Hematologie: Krevní obraz + diferenciál
Koagulace: INR, aPTT, FBG,DDi
Biochemie: Urea, kreatinin, CRP
3.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PACIENTCE
Tabulka 6 Základní údaje o pacientce
Jméno a příjmení: X. Y. Datum narození: 1973
Rodné číslo: XXXXXX/XXXX Věk: 43 let
Pohlaví: ženské Bydliště: X
Národnost: česká Státní občanství: ČR
34
Stav: vdaná Zaměstnání: učitelka v mateřské škole
Jméno příbuzného: X. Y. Bydliště příbuzného: X. Y.
Bydliště: X Vzdělání: vysokoškolské
Datum příjmu: 21.9.2016 Čas příjmu: 11:34 hodin
Typ přijetí: neplánovaný/akutní Účel příjmu: terapeutický
Oddělení: chirurgie JIP Přijal: X. Y.
Ošetřující lékař: X. Y. Obvodní lékař: X. Y.
Zdroj: zdravotnická dokumentace pacientky
Důvod přijetí udávaný pacientem: Potíže s levou dolní končetinou – bolest, otoky,
zčernání palce na bolestivé končetině
Medicínská diagnóza hlavní: Akutní uzávěr venae illiacae externae sinistri
Medicínské diagnózy vedlejší: I73. 1 Trombangiitis obliterans
Stp. sectio caesarea (12.8.2016)
Vitální funkce při příjmu dne 21.9.2016
Tabulka 7 Vitální funkce pacientky při příjmu
TK: 133/88 mmHg P: 98‘
TT: 36,9°C D: 18‘
Výška: 173 cm Hmotnost: 67 kg
BMI: 22,39 SaO2: 97%
35
Stav vědomí: Orientace místem, časem,
osobou
Krevní skupina: AB+
Zdroj: zdravotnická dokumentace pacientky
Pacientka byla poučená o léčebném řádu.
Souhlas s hospitalizací byl podepsán.
Informovaný souhlas k léčbě trombolýzou pacientka podepsala.
Nynější onemocnění: Pacientka byla akutně přijata přijata 21. 9. 2016 akutní terapii
trombolýzou. Přijata na oddělení chirurgické cévní JIP byla v 11.34 hodin. Pacientce
v tentýž den bude provedena trombolýza arteriálním katetrem – sheath.
Zdroj informací: ošetřovatelská i lékařská dokumentace, pozorování pacientky, účast na
péči o pacienta, rozhovor, příbuzní – manžel.
3.2 ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza:
Matka: trombofilní stav – Leidenská mutace – homozygotní forma
Otec: ICHS
Sourozenci: Bratr 44let – zdráv, sestra 35let hypothyreóza
Děti: Dcera 8let – zdráva, nyní syn 6 týdnů (Stp. Sectio cesarea)
Prarodiče: Otec z matčiny strany zemřel na CMP v 74 let věku, matka z matčiny strany
zemřela v 68 let věku na karcinom děložního čípku
Sourozenci rodičů: Varixy, CMP, karcinom tlustého střeva
36
Osobní anamnéza:
Překonaná a chronická onemocnění: Burgerova choroba (nyní zjištěna)
Hospitalizace a operace: nyní stp. Sectio casesarea
Úrazy: Fractura tibie před 5ti lety
Léková anamnéza:
Tabulka 8 Chronická farmakologická medikace
Název léku Léková
forma
Síla Dávkování Skupina
Acidum Folicum tbl. 10mg 1-0-0 Antianemikum
Dalacin (8.) tbl. 300mg 8-16-24 Antibiotikum
Fraxiparine s.c. Inj. 0.4ml 16 Antikoagulancia
Agapurin 1-1-1 tbl. 400mg 1-1-1 Vasodilatant
Zdroj: zdravotnická dokumentace pacientky
Abúzy
Alkohol: příležitostně
Kouření: exfumator před 14dny, 12let aktivní kuřák – 10 cigaret denně
Gynekologická anamnéza
Menarché: od 14let, cyklus 28 dnů
Antikoncepce: dříve ano, před těhotenstvím užívala Yadine
Samovyšetřování prsou: Provádí její gynekoložka, platí si jednou za rok UZ prsou
Poslední gynekologická prohlídka: 15.9.2016, během hospitalizace na interním oddělení
37
Porody: dva, první přirozeně, nyní syn sectio cesarea
Potraty: 0
Alergologická anamnéza:
Léky: Tazocin
Potraviny: neguje
Jiné: pyl
Sociální anamnéza:
Stav: vdaná 15 let
Bytové podmínky: Bydlí v rodinném domě s manželem a dětmi. S rodinou se často
navštěvují. Vychází výborně se svými i manželovými rodiči. Pomáhají ji i s dětmi
Záliby: Plavání, Jóga
Pracovní anamnéza:
Vzdělání: Vysokoškolské
Pracovní zařazení: Učitelka v mateřské škole
Čas působení: Na nynějším pracovišti pracuje od roku 2002
Vztahy na pracovišti: Udává spokojenost, nic by neměnila
Ekonomické podmínky: Na platové podmínky si nestěžuje
Spirituální anamnéza:
Religiózní praktiky: Věřící, katolička. Celá rodina navštěvují nedělní mši.
38
3.3 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU
Tabulka 9 Fyzikální vyšetření sestrou ze dne 21.9.2016
Hlava: Normocefalická
Uši, nos: Bez známek patologie
Dásně, sliznice dutiny
ústní:
Dásně růžové, bez známek patologie, sliznice suchá.
Rty růžové, suché
Jazyk: Mírně povleklý, jazyk plazí středem
Tonzily: Nezvětšené
Krk: Bez zvýšené náplně krčních žil, hmatná štítná žláza
Hrudník: Fyziologické postavení, bez deformit hrudníku
Plíce: Poslechově čisté, bez patologie
Srdce: Poslechově v normě, bez známek patologie
Břicho: Měkké, hmatné. Peristaltika funkční.
Játra: Nezvětšeny
Uzliny: Nezvětšeny
Páteř: Mírná skolióza
Varixy: Metličkové žilky
Kůže: Levá dolní končetina – viditelná žilní kresba,
končetina oteklá, lesklá, bez ochlupení, gangréna na
palci. Bolestivost.
Otoky: Levá dolní končetina, značná bolestivost
39
Test základních všedních činností dle Barthelové (ADL)
Tabulka 10 Test základních všedních činností dle Barthelové
Činnost: Provedení činnosti: Bodové skóre
01. Najedení, napití Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
02. Oblékání Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
03. Koupání Samostatně nebo s pomocí 05
Neprovede 00
04. Osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí 05
Neprovede 00
05. Kontinence moči Plně kontinentní 10
Občas inkontinentní 05
Trvale inkontinentní 00
06. Kontinence
stolice
Plně kontinentní 10
Občas inkontinentní 05
Inkontinentní 00
07. Použití WC Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
08. Přesun lůžko-
židle
Samostatně bez pomocí 15
S malou pomocí 10
40
Vydrží sedět 05
Neprovede 00
09. Chůze po rovině Samostatně nad 50 metrů 15
S pomocí 50 metrů 10
Na vozíku 50 metrů 05
Neprovede 00
10. Chůze po
schodech
Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
Hodnocení stupně závislosti
Hodnocení: Závislost Body
Vysoce závislý 00 – 40 bodů
Závislost středního stupně 45 – 60 bodů
Lehká závislost 65 – 95 bodů
Nezávislý 96 – 100 bodů
Zdroj: CETLOVÁ, 2012, s. 7
41
objektivní pozorování v průběhu získávání informací a vyšetření
orientace: orientovaný časem, prostorem a osobou
hlas a způsob řeči: Způsob řeči i hlas zcela v pořádku, srozumitelně reaguje na mé
dotazy
chápe myšlenky a otázky: zcela rozumí otázkám, odpovídá k tématu
úroveň slovní zásoby: Slovní zásoba vysoká, používá i cizí slova
oční kontakt: Po celou dobu rozhovoru udržuje oční kontakt, nedívá se mimo mou
osobu, zcela spolupracuje
aktivní/pasivní: Pacientka skvěle spolupracuje, aktivně se i nabízí
vzájemná spolupráce se členy rodiny nebo osobou doprovázející: s rodinou zcela
vychází v krásném vztahu, dochází za pacientkou na návštěvu, nebo alespoň jsou v
kontaktu telefonickém.
42
3.4 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I
TAXONOMIE II
Posouzení dle 13 domén NANDA taxonomie II Posouzení ze dne: 21.9.2016
1. Podpora zdraví: Pacientka se snaží dodržovat chod ošetřovací jednotky, je poučena.
V případě potřeby si zazvoní, společně se snažíme najít úlevovou polohu či polohovat
v rámci léčebného režimu. Snaží se aktivně pomáhat personálu. O léčebném režimu a
kanylaci a možných komplikacích byla pacientka poučena ošetřujícím lékařem.
Pacientka nyní dodržuje klid na lůžku, bez elevace končetin s minimálními pohyby.
Stanovená diagnóza je pro ni náročná psychicky i fyzicky. Pije hodně tekutin.
Gynekologické a preventivní prohlídky před hospitalizací dodržovala, neměla žádné
problémy.
Ošetřovatelský problém: Strach, úzkost
Priorita: střední
2. Výživa: Pro posouzení pacientky byl stanoven index tělesné hmotnosti tzv.
bodymass index s hodnotou 22,39. Pacientka tedy při výšce 173cm a váze 67kg má
normální tělesnou hmotnost, bez rizika podváhy či nadváhy. Nutno podotknout, že
pacientka je 6 týdnů po císařském řezu, udává, že během těhotenství byl přírůstek na
váze 11kg, po porodu se hmotnost snižovala. Nyní se pacientka spíše hydratuje
tekutinami. Ztráta chuťi k jídlu, proto podáváme lehkou stravu jako jsou např.
přesnídávky s piškoty + nutridrinky, udává, že nemá chuť kvůli bolesti. Neudává žádná
dietní opatření. Má ráda čerstvě lisované ovocné šťávy, vodu a je milovníkem dobré
kávy. Nemá ráda mleté maso. Na ošetřovací jednotce má dietu č. 3 – racionální.
Ošetřovatelský problém: nechutenství
Priorita: střední
3. Vylučování: Moč čirá. Netrpí inkontinencí, ani během těhotenství jí netrpěla. Než
byla pacientka hospitalizovaná chodila na stolici pravidelně cca 2x denně, bez příměsi,
43
formovaná. Nyní byla naposledy před 2 dny večer, z důvodu léčebné katetrizace, ztráty
chuti k jídlu a léčebného režimu – zácpa, udává, že nechce chodit na ,,mísu“. Sledujeme
bilanci tekutin i příjem stravy za 24 hodin.
Ošetřovatelský problém: zácpa, stud - mísa
Priorita: nízká
4. Aktivita, odpočinek: Pacientka je nyní ovlivněna léčebným režimem bez elevace
dolních končetin, proto nemůže dostatečně kvalitně spát či odpočívat. Pro lepší komfort
polohujeme a antidekubitárními položkami a polštáři se snažíme vypodložit dolní
končetiny, odlehčit bederní části a patám. Doma pravidelně spávala 8 hodin v ložnici
s manželem. Ve volném čase aktivně docházela na jógu, která ji uklidňuje a dokáže ji
zrelaxovat. Jógu cvičila i během těhotenství. Dále ráda sleduje seriály – Přátelé a Teorie
velkého třesku, čte knihy s psychologickou tématikou a stará se o zahrádku
Ošetřovatelský problém: Nespavost, snížená hybnost
Priorita: střední
5. Vnímaní, poznávání: Při příjmu byl stanoven stav vědomí dle Glasgow coma scale
s hodnotou 15, tedy žádná porucha vědomí. Pacientka je orientovaná místem, časem i
osobou. Mluví otevřeně, vysoká slovní zásoba a udržuje oční kontakt během dialogu.
Pacientka neudává žádnou smyslovou poruchu. Nyní se často vyptává na další
informace o své diagnóze a výsledky.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
Priorita: 0
6. Sebepojetí: Pacientka popisuje svou osobu pojmy: extrovertní, melancholická. Má
spoustu přátel, ale okolo sebe udržuje jen ty, kterým nejvíce důvěřuje. Tvrdí také, že je
spokojená i v pracovním životě, doslovně říká ,,Vybrala jsem si tenkrát dobře, já ty děti
44
mám ráda a oni mě“. Nyní má pocit, že selhala jako matka, když je pořád v nemocnici a
ne doma s dětmi.
Ošetřovatelský problém: výčitky, špatný obraz sebe sama
Priorita: nízká
7. Role, vztahy: Pacientka žije s manželem i dětmi v rodinném domě se zahradou. Ve
sém životě zastává několik rolí – matka, manželka, kantor, edukátor aj. Pacientka uvádí,
že je v manželství šťastná, nemá nenaplněné potřeby a vše je tak jak má. S manželem se
znají již od střední školy a dnes ji dokáže příjemně překvapit. Se svými rodiči vychází
skvěle, jezdí na návštěvy, výlety popřípadě si telefonují a to každý den. Rodiče manžela
jsou fajn, ale má pocit, že ji tchýně nemá ráda, občas má zvláštní připomínky. Přátel má
několik, ale pevné přátelství udržuje jen s těmi nejbližšími. V práci je velmi spokojená,
říká, že ji nejvíce baví učit děti od prvních krůčků v životě až po poučování o
zvyklostech a mravech. Nyní se obává a dává si za vinu, že je špatná matka, že nemůže
kojit, leží v nemocnici a není se svým dítětem.
Ošetřovatelský problém: výčitky, špatný obraz sebe sama
Priorita: nízká
8. Sexualita: Pacientka je již s manželem několik let, mají společně 2 děti. Sexuálně
aktivní i během těhotenství.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
Priorita: 0
9. Zvládání zátěže: Je klidná, mírumilovná, ovšem pokud se jedná o rodinu je
puntičkář. Pokud něco je špatně nebo mimo její představy je i plačtivá, proto v těchto
situacích potřebuje oporu manžela. Nyní, když je izolována od svých dětí a manžela je
plačtivá. Má strach co bude dál, chce jít za dětmi a manželem. Chce kojit svého
nedávno narozeného syna a být mu dobrou matkou. Je jí líto manžela, který teď musí
45
být doma a starat se o děti, neustále si volají a manžel ji uklidňuje přes telefon, že vše
synovi vynahradí, až se vrátí domů z nemocnice.
Ošetřovatelský problém: Stres, hormonální výkyvy
Priorita: střední
10. Životní hodnoty: Základní stavební jednotkou pacientky je zdraví a rodina, to je to
nejdůležitější. Jediné co chce je to, aby z dětí vyrostli dobří, zdraví lidé a ona byla
s manželem stále spokojena a šťastně s ním dožila. Chtěla by si splnit sen, kterým je
projekt pro předškolní děti.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
Priorita: 0
11. Bezpečnost, ochrana: Pacientka má zavedeno několik vstupů – permanentní žilní
katetr 1.den, arteriální sheat 1.den. Bojí se, že do poškozeného palce na dolní končetině
se vnese infekce, často se utvrzuje zda je krytí čisté a jak rána vypadá. Okolí
arteriálního sheatu neustále kontrolujeme.
Pacientka nemá ani zvýšené teploty, okolí vstupů klidné. Je edukována, že
pokud ucítí nebo uvidí změnu v okolí vstupů má informovat personál. Dodržuje režim
oddělení, společně polohujeme a provádíme mírnou elevaci končetin. Těší se, až půjde
domů a odpočine si doma na gauči u televize.
Ošetřovatelský problém: riziko infekce, riziko krvácení (dásně, sheath, aj.
komplikace)
Priorita: střední
12. Komfort: Během hospitalizace úzkostná a plačtivá, chce být s dětmi a manželem.
Uvádí, že ji čekání na propuštění a ukončení hospitalizace unavuje a znervózňuje. Často
si stěžuje na trnutí v dolních končetinách, bederní oblasti, zad a loktech. Dle ordinace
46
lékaře nasazena kontinuálně analgezie, mírná elevace končetin s vypodložením paty a
na bederní část odlehčení a vzhledem k riziku vzniku dekubitů nalepen Mepilex sacrum
a vypodložení gelovou podložkou. Vždy po polohování cítí pacientka úlevu a na chvíli
usne.
Ošetřovatelský problém: bolest, riziko vzniku dekubitů
Priorita: střední
13. Růst a vývoj: Růst fyziologický bez patologie. Uvádí, že dětství měla krásné a
dospívání také. Stárnutí pojímá jako normální věc a těší se z toho.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
Priorita: 0
Zdroj: Vysoká škola zdravotnická, 2015, s. 10.
3.5 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT
Ordinovaná vyšetření:
Při příjmu
Duplexní ultrasonografie tepen, RTG
Angiografie levé dolní končetiny
Laboratorní vyšetření krve: biochemické (glukóza, Na, K, Cl, urea, kreatinin,
CRP), hematologické (KO), hemokoagulační (aPTT, Quick, INR, D-dimery)
Echokardiografie
Stěr z palce LDK na Kultivaci+Citlivost
Kontrolní vyšetření v rámci trombolýzy:
angiografie levé dolní končetiny
laboratorní vyšetření krve á 6 hodin: hemokoagulace - hladina aPTT
47
Výsledky vyšetření:
Echokardiografie: levá komora nedilatovaná, s normální systolickou funkcí, bez hlubší
klidové regionální poruchy kinetiky, normální geometrie, normální tloušťka septa.
Lehká diastolická dysfunkce – porucha relaxace. Levá síň nedilatovaná, malá mitrální
regurgitace, aortální chlopeň trojcípá, bez vady, normální velikost ascendentní aorty.
Pravá komora nedilatovaná, s normální systolickou funkcí, pravá síň nedilatovaná, malá
trikuspidální regurgitace, malá pulmonální regurgitace, perikard bez patologické
separace.
Duplexní ultrasonografie tepen: Blue toe SY na LDK, stáří 6 týdnů, stav po LSE
vlevo, tepny s patologií, snížená průchodnost až ke koleni, průchodné ke kotníkům,
mírné zúžení tepen, nelze vyloučit postižení akrálně.
RTG S+P: Hrudník symetrický. Plicní parenchym bez patologických ložiskových
změn. Nevýrazný plicní stín. Bránice je fyziologicky vyklenutá, úhly volné, hily bez
patologie. Srdeční stín je fyziologické velikosti. Bez známek patologických změn.
Výsledky biochemického vyšetření krve ze dne 21.9.2016
Tabulka 11 Biochemické vyšetření - výsledky
Název
biochemického
vyšetření
Hodnota Jednotka Referenční hodnota
Na 141.5 mmol/l 136 – 145
Cl 106.2 mmol/l 98 – 107
K 4.83 mmol/l 3.5 – 5.1
Urea 3.0 mmol/l 2.0 – 6.7
Kreatinin 44.8 ɥmol/l 64 – 104
CRP 12.4 mg/l < 10
Zdroj: zdravotnická dokumentace pacientky
48
Výsledky hematologického vyšetření krve ze dne 21.9.2016
Tabulka 12 Hematologické vyšetření - výsledky
Název hematologického
vyšetření
Hodnota Jednotka Referenční
hodnota
Erytrocyty 3.90 1012
/l 3,54 – 5,18
Trombocyty 669 109
/l 131 – 364
Leukocyty 10.1 109
/l 4,00–10,70
Hematokrit 0.366 l 0,33 – 0,47
Hemoglobin 119 g/l 116 – 163
Zdroj: zdravotnická dokumentace pacientky
Výsledky hemokoaguačního vyšetření krve ze dne 21.9.2016
Tabulka 13 Hemokoagulační vyšetření - výsledky
Název
hemokoagulačního
vyšetření
Hodnota Jednotka Referenční
hodnota
aPTT- R 0.78 aPTT-R 0.8 – 1.2
Quickův test 0.98 INR 0.8 – 1.25
INR 0.88 1/1 0.8 – 1.20
D- Dimery 0.1 mg/l 0 – 0.5
AntiXa LMWH 0.26 IU/ml 0.20 - 0.40
Zdroj: zdravotnická dokumentace pacientky
49
MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA
Tabulka 14 Medikamentózní léčba – během hospitalizace
Název léku Léková forma Síla Dávkování Skupina
Acidum
Folicum
tbl. 10mg 1-0-0 Antianemikum
Dalacin (9.) +
100ml FR 1/1
Inj. 300mg 8-16-24 Antibiotikum
Agapurin 1-1-1 tbl. 400mg 1-1-1 Vasodilatant
Nutridrink/
Cubitan
200ml 2x denně Sipping
V případě
negativní
bilance 500ml
Hartmanův
Roztok nebo
Plasmalyte
Roztok HR 500ml
Plasmalyte
1000ml
Dle negativní
bilance
izotonický
roztok
elektrolytů
Sufenta forte
50ɥg do 50ml
FR 1/1
Inj. 50ɥg Při bolestech
nad VAS 4
Opioid
Actilyse Inj.
kontinuálně
50mg Kontinuálně k
Heparinu
Trombolytikum
Heparin 5ml +
45ml FR1/1
(do celkem
50ml FR)
Inj. kontinuálně Antikoagulancia
Zdroj: zdravotnická dokumentace pacientky
1. Den hospitalizace
Pacientka převezena na cévní oddělení jednotky intenzivní péče v 11.34hodin.
Přichází již z ambulantního ošetření a angiografie, kde jí byl zaveden arteriální sheat. Je
uložena na lůžko a napojena na monitor pro sledování životních funkcí. Sledujeme
50
krevní tlak po 30 minutách, srdeční tep, EKG, kyslíkovou saturaci a dechovou
frekvenci. Změření životních funkcí:
Tabulka 15 Životní funkce
Krevní tlak 126/74 mmHg
Srdeční tep 89/min
EKG Sinusový rytmus
Kyslíková saturace 97%
Dechová frekvence 17‘
Zdroj: zdravotnická dokumentace pacientky
Kontrola sheatu – bez známek krvácení, pod levou dolní končetinu dána
podložka, pro možné krvácení a lepší kontrolu. Glasgow coma scale 15. Pacientka je
edukována o možných komplikacích, jako jsou bolesti, krvácení aj., proto je seznámena
s tím, že á 20 minut kontrolujeme místo sheatu a bude aplikována do sheatu trombolýza,
která se skládá z Heparinu a Actilyse. Kontrola informovaných souhlasů s vyšetřeními a
hospitalizací. Dle záznamu z angiografie naředěna trombolýza a aplikována do sheatu,
do jednodnoho lumen kape Heparin a do druhého Actilyse, sheat funkční, neprosakuje.
Necítí se během začátku aplikace špatně, bez vedlejších účinků. Pacientka udává bolesti
dle VAS č. 6, nad VAS 5 je předepsána opiátová směs, tedy – kontinuálně podána 2x
Sufenta forte 5MCG/ml do celkově 50ml FR 1/1 přes injektomat intravenózně,
nastaveno 2ml/hod. Za 30 minut pacientka hlásí VAS 2. Lékař poučil pacientku o
odběrech koagulace každých 6 hodin, tedy další odběr aPTT je nachystán na
18.00hodin, cíl – 2x větší AppT než při příchodu.
Na ráno je naplánovaná angiografie pro kontrolu uzávěru. Dále kontrolujeme
sheat – bez známek krvácení, životní funkce pacientky v normě, z důvodu kontinuální
opiátové směsi je nutno měření kyslíkové saturace, EKG a krevního tlaku. Za další
hodinu uvádí pacietka bolesti levé dolní končetiny, dle VAS 7- lýtka a palce, proto byla
na injektomatu zvýšena dávka opiátové směsi na 4ml/hod., udává i brnění v oblasti
bederní a levé paty, proto jsou bedra vypodložena polštářem a stejně tak i pata, poté je
spokojena. Bojí se co bude následovat, necítí se v nemocnici dobře. Po chvíli usíná asi
51
na hodinu, životní funkce v normě. Poté návštěva manžela, cítí se lépe, sní i rohlík
s máslem a vypije 2 hrnky slazené vody. Okolí sheatu se dále kontroluje, bez prosaku.
Tabulka 16 První hospitalizační den – hodnocení bolesti dle VAS
Čas Hodnocení bolesti Místo bolesti Opiátová směs
12:00 – při příjmu VAS 3 LDK /
13:00 VAS 6 LDK, palec 2ml/hod
13:30 VAS 2 LDK, palec 2ml/hod
14:00 VAS 2 LDK, palec 2ml/hod
15:00 VAS 7 LDK, palec ↑ 4ml/hod
16:00 Spí Spí 4ml/hod
17:00 VAS 3 palec ↓ 3ml/hod
18:00 VAS 3 palec 3ml/hod
Zdroj: zdravotnická dokumentace pacientky
Tabulka 17 První hospitalizační den – aPTT
Čas Hodnota APTT/R Heparin do Sheatu Actilyse
12:00 1. 27 500 j/hod 60ml/hod
18:00 1. 33 750j/hod ↓ 30ml/hod
24:00 1. 36 1250j/hod 30ml/hod
06:00 1. 57 1250j/hod 30ml/hod
KONTROLNÍ
ANGIOGRAFIE
Zdroj: zdravotnická dokumentace pacientky
52
Dle angiografie, která byla nutná pro kontrolu byl stále uzávěr v místě sheathu
nerozpuštěn. Proto i druhý den potupujeme stejně a pacientka zůstává na jednotce
intenzivní péče pro pokračování trombolýzy. Pokračujeme s léčbou bolesti, polohování,
hygienická péče pacientky byla provedena v lůžku. Po hygienické péči byl proveden
převaz gangrény na palci LDK. Palec byl ošetřen Prontosanem a sterilními tampony a
samotný převaz byl proveden mastným tylem a sterilními čtverci. Nyní si na bolest
nestěžuje. Je smutná, neboť doufala, že již léčba bude ukončena a ona půjde za dětmi
domů. Na odpoledne je s manželem domluvena na návštěvu, poté je klidnější.
2. Den hospitalizace
Tabulka 18 Druhý hospitalizační den - aPTT
Čas Hodnota APTT/R Heparin Actilyse
12:00 1.56 1500j/ hod 30ml/hod
18:00 1.61 1500j/hod 30ml/hod
24:00 1.64 1500j/hod 30ml/hod
06:00 1.67 ↓500j/hod 30ml/hod
KONTROLNÍ ANGIOGRAFIE
Zdroj: zdravotnická dokumentace pacientky
Tabulka 19 Druhý hospitalizační den – Hodnocení bolesti dle VAS
Čas Hodnocení bolesti Místo bolesti Opiátová směs
12:00 VAS 2 LDK 1ml/hod
13:00 VAS 2 LDK 1ml/hod
13:30 VAS 3-4 LDK, záda 2ml/hod
53
14:00 VAS 3 LDK, záda 2ml/hod
15:00 VAS 3 LDK, záda 2ml/hod
16:00 VAS 2-3 LDK 2ml/hod
17:00 VAS 2 LDK 2ml/hod
18:00 VAS 3 Levý bok 2,5ml/hod
Zdroj: zdravotnická dokumentace pacientky
Nově pro bolesti zad jsme provedli masáž zad chladivou mastí, poté se cítí lépe.
Pod hýždě jsme daly gelovou podložku a podložily levou dolní končetinu – patu
polštářky. Pacientka je spokojená. Analgézie je vyhovující. Okolí sheathu bez prosaku.
Kontinuální monitoring – kyslíková saturace, EKG, krevní tlak á 1hodinu – životní
funkce v normě. PŽK – bez bolesti, okolí bez zarudnutí - Madonna 0.
Pacientka má i lepší chuť jídlu, snědla ½ oběda včetně polévky. Prozatím vypila
1200ml tekutin. Chystá se, že už zítra by snad mohla na standardní oddělení a poté
domů za dětmi. Říká, že má chuť na Sushi a dala by si třeba i chipsy. Manžel pacientce
sushi i chipsy přivezl, pacientka je ráda. Bez potíží.
Večer pacientku mírně pobolívá levý bok, VAS 3, proto jsme záda promazaly
chladivou mastí a mírně napolohovaly, pacientka je nyní spokojená. Poloha vyhovuje,
bez potíží. Životní funkce v normě, při zvýšené intenzitě bolesti pulz 101-110/min.
Ústí sheathu je bez prosaku, sheath funkční, krytí čisté. Bez zjevných
komplikací. Pacientka udává, že LDK ji nyní nebolí, že bolest ustává. Lékařem je
informována o zítřejší ranní angiografii a možným překladem na standardní oddělení.
Ranní angiografie – trombolýza ukončena, uzávěr je rozpuštěn. Pacientka převezena
zpět z angiografie na jednotku intenzivní péče. A je poučena o nynějším plánu:
Angiolog provede dekanylaci sheathu
Klidový režim, písek v třísle až do dalšího dne
Během vytažení sheathu může být bolest zvýšena kvůli kompresi
54
Po vytažení arteriálního sheathu překlad pacientky na standardní oddělení.
Další léčba bude probíhat formou kumarinů.
Pomůcky k dekanylaci jsou nachystány – emitní miska, rukavice, dezinfekce,
sterilní tampony, Mesocain 1% ampule, jehla, pytel. Angiolog provede dezinfekci a
znecitlivění místa okolí sheathu, a připraví Femostop. Během utažení femostopu sheath
vytahuje. Dále – pumpička na Femostopu – za 30minut povolit na 80mmHg, poté po 20
minutách o 10mmHg, při 40mmHg Femostop odejmeme a na místo komprese kde byl
sheath dáme pytlík s pískem.
Dále, dokumentace je nachystána, fyziologické funkce zaznamenány, pacientka
poučena a přeložena na standardní oddělení pro další terapii.
55
3.6 SITUAČNÍ ANALÝZA ze dne 21.9. 2016
Pacientka byla akutně přijata na jednotku intenzivní péče oddělení cévní chirurgie pro
akutní ischemický uzávěr pro terapii trombolýzou v 11.34hodin.
Zavedené invazivní vstupy:
PŽK 1.den – antebrachium l. dexter, Madonna 0, fixace Cosmopor i.v., funkční
s krevním návratem, možno uzavřít mandrénem.
Arteriální sheath – femorální, l.sinister, fixace sterilními obložkami + náplast,
bez sangvinózního prosaku do okolí, funkční
Pacientka přijata již s invazivními vstupy. Uložena na polohovatelné lůžko,
provedena identifikace pacientky – slovní i identifikačním náramkem. Pacientce byla
aplikována do sheathu trombolýza – do prvního lumen Actilyse, druhý lumen Heparin.
Při příjmu proveden převaz palce na LDK – gangréna. Stěr na Kultivaci +
Citlivost. Ošetření Prontosanem a sterilními tampony, okolí dezinfikováno roztokem
Skinsept, očištění palce od Betadine mast, krytí mastným tylem a sterilními čtverci.
Další převaz zítra.
Hodnotící škály
Glasgow coma scale – při příjmu – 15 bodů – plné vědomí
Barthelův test základních všedních činností – při přijetí, 85-Lehká závislost
Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové – 23 bodů - riziko vzniku
dekubitů
Madonna – 0 – není přítomna bolest ani rekce v okolí
VAS č. 3 (v 18:00h)
CAVE – pacientka plačtivá, úzkostná, Stp. sectio caesarea před 6 týdny.
– alergie: Tazocin, pyly.
-
56
3.7 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY DLE NANDA I TAXONOMIE
II A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT ZE DNE 21.9.2016
Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA INTERNATIONAL,
2015 - 2017. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015–2017. Praha: Grada.
ISBN 978-80-247-5412-3
Aktuální diagnózy:
Strach 00148
Úzkost 00146
Narušená integrita tkáně 00044
Zhoršená tělesná pohyblivost 00085
Neefektivní plnění rolí 00055
Akutní bolest 00132
Rizikové diagnózy:
Riziko infekce 00004
Riziko zácpy 00015
Riziko dekubitu 00249
Riziko krvácení 00206
Přerušené kojení 00105
Riziko krvácení – 00206
Doména: 11. Bezpečnost/Ochrana
Třída: Tělesné poškození
Definice: Náchylnost ke snížení množství krve, což může ohrozit zdraví.
Rizikové faktory: nedostatečné znalosti o prevenci krvácení, léčba
Přerušené kojení 00105
Doména 7: Vztahy mezi rolemi
Třída 1: Role pečovatelů
Definice: Přerušení kontinuity kojení jako výsledek neschopnosti nebo neznalosti jak
přiložit dítě k prsu.
57
Určující znaky: Separace matky a dítěte
Související faktory: Onemocnění matky
Akutní bolest 00132
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo
potencionálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození.
Nástup je náhlý nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou, lze předvídat odeznění po
době kratší než šest měsíců.
Určující znaky: sdělení nebo označení bolesti, změněná chuť k jídlu a změna příjmu
potravy, úzkost
Strach 00148
Doména 8: Zvládání zátěže/tolerance zátěže
Třída 2: Reakce na zvládání zátěže
Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.
Určující znaky: uvádí obavy Související faktory: oddělení od podpůrného systému v
potenciálně stresující situaci (např. hospitalizace, nemocniční procedury)
Riziko zácpy 00015
Doména: 3. Vylučování, výměna
Třída: Funkce gastrointestinálního systému
Definice: Ohrožení pacienta méně častou defekací provázenou obtížným nebo
nekompletním vyprázdněním nadměrně tuhé a suché stolice.
Rizikové faktory: nedávná změna prostředí, nedostatek soukromí, nedostatečná tělesná
aktivita, stres, deprese
Zhoršená tělesná pohyblivost 00085
58
Doména: 4: Aktivita/odpočinek
Třída: Aktivita/cvičení
Definice: Omezení samostatného, úmyslného pohybu těla nebo jedné či více končetin.
Určující znaky: stížnosti na bolest a nepohodlí při vykonávání pohybu, omezený rozsah
pohybu
Neefektivní plnění rolí – 00055
Doména: 9. Zvládání/tolerance zátěže
Třída: Reakce na zvládání zátěže
Definice: Způsoby chování a jednání, které neodpovídají danému prostředí, normám a
předpokladům.
Určující znak: nedostatek příležitosti k ustavení rolí
Úzkost – 00146
Doména: 9. Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu
Třída: reakce na zvládání zátěže
Definice: Úzkost je nepříjemný prožitek a duševní emoční stav doprovázený předtuchou
nejasného nebezpečí, předtuchou hrozby, kterou pacient není schopen přesně určit.
Úzkost je složitá reakce na stres se složkou
psychickou - kognitivní a emoční („něco se mi stane“, „já to nepřežiji“)
tělesnou – drobný motorický neklid
behaviorální (způsob chování, a to nejčastěji vyhýbavé)
vegetativní (zvýšené svalové napětí, zvýšená potivost, zrychlená srdeční akce, častá
bolest na hrudi, dechové obtíže, zažívací a trávicí potíže, nauzea a průjmy)
Určující znaky: neklid, neschopnost řešit situaci, nespavost
59
Riziko infekce – 00004
Doména: 11: Bezpečnost/ochrana
Třída: Infekce
Definice: Stav zvýšeného rizika invaze patogenních mikrobů do organizmu.
Rizikové faktory: invazivní procedury, destrukce tkáně a zvýšená expozice patogenů
z okolí
Riziko dekubitu – 00249
Doména: 11: Bezpečnost/ochrana
Třída: Tělesné poškození
Definice: Náchylnost k lokalizovanému poranění kůže nebo podkožních tkání obvykle
v místech kostních výčnělků v důsledku tlaku nebo tlaku v kombinaci se smýkáním
Rizikové faktory: snížená mobilita, otok, ženské pohlaví, kouření, deficit sebepéče
Narušená integrita tkáně – 00044
Doména: 11: Bezpečnost/ochrana
Třída: Tělesné poškození
Definice: Stav poškození sliznic, rohovky, kůže, podkožních tkání.
Určující znaky: poškození, destrukce tkání, ischemický okrsek kožní, nekróza, puchýř
60
Akutní bolest 00132
Doména: 12. Komfort
Třída: Tělesný komfort
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo
potencionálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínů pro takové poškození
(Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné
intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem (NANDA, 2015-
2017, s. 404).
Cíl dlouhodobý: Pacientka nemá bolest (intenzita bolesti – 0) při propuštění do domácí
péče.
Cíl krátkodobý: Pacientka po zahájení analgetické terapie má bolest sníženou, intenzita
klesne z VAS 7 na VAS 3 do 1 dne.
Očekávané výsledky:
pacientka chápe příčiny vzniku bolesti během první hodiny od přijetí na
ošetřovatelskou jednotku
pacientka je schopná o bolesti a jejích projevech hovořit během během první
hodiny od přijetí na ošetřovatelskou jednotku
pacientka je schopna sledovat bolest do 6hodin od přijetí
pacientka se naučí metodám zmírňujícím bolest do 3hodin
pacientka dodržuje farmakologický režim do ukončení trombolytické terapie
pacientka zná a využívá některé relaxační techniky do 3hodin
pacientka klidně spí do 1 dne
pacientka udává, že je bolest zmírněna/zvládnuta do 3 hodin od nasazení
analgézie
Ošetřovatelské intervence:
všeobecná sestra posoudí bolest á 1 hodinu (lokalizace, charakter, nástup, trvání,
častost, závažnost:stupnice 0-10), zhoršující faktory, změny bolesti během dne
všeobecná sestra posoudí ovlivnitelnost bolesti á 2 hodiny
61
všeobecná sestra během dne posoudí možné patofyziologické či psychologické
příčiny bolesti
všeobecná sestra pozoruje neverbální projevy bolesti v průběhu dne
všeobecná sestra si v průběhu dne všímá chování pacienta a jeho změn
všeobecná sestra sleduje fyziologické funkce, které se při bolesti mění, během
prvního dne
všeobecná sestra zhodnotí vliv bolesti na spánek pacienta, tělesnou a duševní
pohodu během dne
všeobecná sestra zajistí klidné prostředí během dne
všeobecná sestra pečuje o pohodlí pacienta á 1 hodina.
všeobecná sestra v během dne podá analgetika dle ordinace a s přihlédnutím k
aktuálnímu stavu pacienta
všeobecná sestra v případě potřeby pomůže pacientovi se změnou polohy
Realizace ze dne 21.9.2016:
Kontinuálně Sufenta i.v.
Kontrola intenzity bolesti á 1 hodina viz tabulka č. 15
Úlevová poloha + odlehčení antidekubitárními pomůckami pod končetiny a
hýždě
Monitoring pacienta v rámci opiátů i.v. TK, P, SaO2
Uklizené prostředí, čistý vzduch
Pokud jsou potíže s usínáním Oxazepam 1 tbl. na noc
Hodnocení ze dne 22.9.2016
Pacientka po zahájení analgetické terapie má bolest sníženou, intenzita klesne
z VAS 7 na VAS 3 do 1 dne. Krátkodobý cíl byl splněn.
Pacientce analgezie vyhovuje. V případě potřeby využije signalizačního
zařízení, aby upozornila na zvýšenou intenzitu bolesti. Pacientka ovládá škálu
VAS, byla poučena o hodnocení bolesti. Monitoring bolesti á 1-3hod.
62
Pro zvýšený komfort a efektivitu analgezie bylo využito antidekubitních
pomůcek, promazávání predilekčních míst a úplný klid na lůžku.
Dle potřeby při nespavosti pacientka využila Oxazepam 1 tbl. per os na noc.
Dlouhodobý cíl: Pacientka byla přeložena na standardní oddělení.
Předpokládáme další léčbu bolesti a nácvik soběstačnosti. Při propuštění do domácí
péče se domníváme, že nebude mít žádné bolesti.
Zhoršená tělesná pohyblivost 00085
Doména: 4: Aktivita/odpočinek
Třída: Aktivita/cvičení
Definice: Omezení samostatného, úmyslného pohybu těla nebo jedné či více končetin.
Určující znaky: stížnosti na bolest a nepohodlí při vykonávání pohybu, omezený rozsah
pohybu
Cíl dlouhodobý: Pacientka do odchodu do domácí péče bude soběstačná.
Cíl krátkodobý: Pacientka bude užívat polohovacích pomůcek pro úlevu v rámci
léčebného režimu během 1 dne.
Očekávané výsledky:
pacientka dodržuje klidový režim na lůžku po dobu trombolytické terapie
pacientka umí používat pomocné prostředky a využívá je denně
pacientka se aktivizuje a polohuje á 2-3hod a dle potřeby
pacientka nemá poškozenou kožní integritu po dobu hospitalizace
u pacientky je zachována síla a funkce postižené i zdravé části těla do propuštění
do domácí péče
Ošetřovatelské intervence:
všeobecná sestra zhodnotí funkční úroveň pacienta (0 - 4) každý den
všeobecná sestra určí příčinu porušené pohyblivosti první den
všeobecná sestra posoudí intenzitu bolesti á 1 hodina
63
všeobecná sestra bude pobízet pacienta k pití a příjmu potravy za účelem získání
energie á 1 hodina
všeobecná sestra bude pečovat o kůži pacienta ráno a večer popřípadě dle
potřeby
všeobecná sestra používá polohovacích a ortopedických pomůcek na podporu
postižené části těla á 2 hodiny
Realizace dne 21.9.2016:
Polohování á 1 hod v případě potřeby polohujeme i dříve
Využíváme hojně polohovacích pomůcek a polohovacího lůžka
Promazání zad a pod hýždě dán antidekubitární kruh
Kontrola změn na kůži – začervenání na hýždích, proto dán antidekubitární kruh
+ promazávání Cavilonem
Pod patu na postižené dolní končetině dán kuličkový antidekubitární polštář pro
odlehčení končetiny
Pacientka si popíjí 2x denně Cubitan / Nutridrink pro zlepšení výživy tkání
Pacientce jsou aktivně nabízeny tekutiny – 1200ml/12hod.
Hodnocení ze dne 22.9.2016
Pacientka bude užívat polohovacích pomůcek pro úlevu v rámci léčebného
režimu během 1 dne. Cíl krátkodobý byl splněn.
Pacientka byla polohována á 1-3hod. a dle potřeby. V případě nepříjemné
polohy požádala pacientka o nápravu pro lepší komfort. Během trombolytické
terapie byla integrita kůže kontrolována během každého polohování, tudíž každé
1-3hod.
Predilekční místa byly ošetřovány Cavilonem a kůže byla promazávána
Epadermem.
Per os hydratace byla za 24hod 2500ml a 2x denně byly nabízeny vysoce
energetické doplňky stravy – Cubitan, pacientka jej aktivně popíjela a sama si
tento produkt vyžádala.
Pacientka se sama aktivizovala cvičením horních končetin s fyzioterapeutem a
využívala antidekubitní pomůcky.
64
Cíl dlouhodobý: Pacientka hojně využívala autoaktivizaci, polohování a klidový režim.
Dnes překlad na standardní oddělení, kde pokračuje spolupráce s fyzioterapeuty
s nácvikem celkové soběstačnosti po terapii trombolýzou. S efektivní spoluprácí
očekáváme, že pacientka při propuštění bude soběstačná.
Riziko krvácení – 00206
Doména: 11. Bezpečnost/Ochrana
Třída: Tělesné poškození
Definice: Náchylnost ke snížení množství krve, což může ohrozit zdraví.
Rizikové faktory: nedostatečné znalosti o prevenci krvácení, léčba
Cíl dlouhodobý: Pacientka nebude mít žádné krvácivé komplikace do ukončení
trombolytické terapie.
Cíl krátkodobý: Pacientka bude kontrolovat a upozorňovat na náhlé změny a
nevzniknou žádné krvácivé komplikace do 2 dnů.
Očekávané výsledky:
pacientka umí pojmenovat daný problém první den hospitalizace
pacientka je poučena o možných komplikacích do 1 hodiny od příjmu na
ošetřovací jednotku
pacientce budou kontinuálně monitorovány životní funkce á 1hod po dobu
hospitalizace
pacientka nebude mít krvácivé projevy do ukončení trombolytické terapie
pacientka rozumí příčinám vzniku krvácení do tří hodin od příjmu na ošetřovací
jednotku.
terapie pacientky proběhne bez komplikací do ukončení dané léčebné metody
pacientka v případě nějaké změny ihned uvědomí všeobecnou sestru
65
Ošetřovatelské intervence:
všeobecná sestra sleduje možné komplikace u pacienta á 1 hodina
všeobecná sestra poučí pacienta o možných komplikacích krvácení první den
hospitalizace
všeobecná sestra zhodnotí místo ústí katetru minimálně 4x za hodinu
všeobecná sestra zajistí informační leták o dané problematice první den
hospitalizace
Realizace 21.9.2016:
Kontrola místa ústí Sheathu á 20 min – bez sangvinózního prosaku
Vitální funkce v normě: 128/68 mmHg, P: 86‘, SaO2 97%.
Kontrolní odběry hemokoagulace á 6 hod + KO+diff á 12hod + iontogram
Na těle nejsou známky hematomů, pouze po odběrech, promazáno Heparoidem
Hodnocení ze dne 22.9.2016
Cíl dlouhodobý: Pacientka nebude mít žádné krvácivé komplikace do ukončení
trombolytické terapie. Cíl dlouhodobý byl splněn.
Cíl krátkodobý: Pacientka bude kontrolovat a upozorňovat na náhlé změny a
nevzniknou žádné krvácivé komplikace do 2 dnů. Cíl krátkodobý byl splněn.
Pacientka byla poučena o léčebné terapii trombolýzou lékařem a všeobecnou
sestrou. Ústí sheathu si aktivně kontrolovala i sama a nelékařští pracovníci více
než 4x za hodinu. Sheath neprosakoval. Do ukončení terapie nevznikly žádné
krvácivé projevy ani v ústí sheathu ani jiné.
Péče o arteriální sheath byla zaznamenána do ošetřovatelské dokumentace.
Dekanylace sheathu proběhla bez komplikací, nyní má pacientka klidový režim
po dekanylaci.
Překlad pacientky na standardní oddělení.
66
3.7.1 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
Pacientka s ischemickým tepenným uzávěrem byla přijata 21.9.2016 na
Jednotku intenzívní péče oddělení cévní chirurgie. Kde na základě vstupních vyšetření –
odběry, fyzikální vyšetření a angiografie byl stanoven následný průběh péče – arteriální
trombolýza.
Pacientka byla po dobu hospitalizace při vědomí, orientovaná místem, osobou i
časem, aktivně spolupracovala a životní funkce byly udržovány v normě.
Pro efektivnost péče bylo při hospitalizaci stanoveno 11 ošetřovatelských
diagnóz dle publikace NANDA International Ošetřovatelské diagnózy: Definice a
klasifikace 2015-2017, z toho 7 aktuálních a 4 ošetřovatelské diagnózy byly potenciální.
Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny již 1. den hospitalizace. Pomocí stanovených
ošetřovatelských diagnóz jsme zefektivňovaly ošetřovatelskou péči a uspokojení potřeb
pacientky. Rozpracovány byly 3 hlavní ošetřovatelské diagnózy.
Na jednotce intenzivní péče byla pacientka hospitalizována 2 dny, poté byla
přeložena na standardní oddělení. V průběhu hospitalizace byl zaveden již 1. den
hospitalizace arteriální sheath, který byl po celou dobu velmi často kontrolován, bez
sangvinózního prosaku a periferní žilní katetr, který byl funkční, Madonna 0.
Největší problém byl pro pacientku stres, že je bez svého dítěte a snížená
mobilita. Dle svého názoru měla dostatek informací o svém zdravotním stavu a dalších
možných postupech. Sama si sledovala okolí arteriálního sheathu
a dodržovala klidový režim s elevací končetin. Pokud se necítila dobře, oznámila
nelékařským pracovníkům daný problém – nejčastěji bolest nebo špatná poloha v lůžku.
Proto byla zde na místě i prevence vzniku dekubitů – gelová podložka pod hýždě,
podpěry končetin, mazání zad. Poté vždy nastala úleva na straně pacientky. Nejvyšší
intenzita bolesti pacientky byla dle VAS č. 7, proto byla zvýšena dávka analgezie.
Průměrně se intenzita bolesti držela VAS č. 2-3. Životní funkce se pohybovaly po dobu
hospitalizace v mezích normy.
67
Velkou oporou byla pacientce rodina, je pyšná na manžela jak to zvládá doma
s dětmi, už se těší domů, chce být součástí nového začátku. Pacientka během
hospitalizace dodržovala řád oddělení, byla pečlivá a dodržovala všechna doporučení.
68
3.8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Ošetřovatelská péče o pacienta s cévním onemocněním vyžaduje odborné
znalosti v oblasti cévní chirurgie, péče a možných komplikací. Je nutné, aby daný
nelékařský pracovník sledoval hlavně průběh léčby pacienta a vznik možných
komplikací. Tato péče o pacienta s trombolýzou není jen o podání správné dávky
trombolytika, ale management péče a znalosti v oblasti možných komplikací, měřících
škál – Nortonová, VAS, Madonna apod. Proto je třeba zastat několik rolí v oblasti péče
o pacienta – všeobecnou sestru, oporu, edukátora aj. Proto při získávání anamnézy
nesmíme vynechat žádnou informaci, protože dané stanovené ošetřovatelské diagnózy
povedou k uspokojení potřeb pacienta.
Mezi nejčastější ošetřovatelské problémy, na které musíme pacienta upozornit, řadíme:
Krvácení
Během terapie trombolytiky je zakázáno zavádět permanentní močový katetr,
pro riziko krvácení. Krvácení může nastat během terapie kdykoli – u čištění zubů např.
krvácení dásní, zvyšuje se výskyt hematomů na kůži u žen může nastat krvácení
z rodidel, nebo může krvácet okolí vstupu katetru do tepny nebo žíly. Proto je důležité,
aby byl pacient informován o možných krvácivých projevech a změny hlásil
nelékařskému pracovníkovi.
Bolest
Při rozpouštění uzávěru mohu nastat bolesti. Pacient by měl být poučen o
vizuální analogové škále pro hodnocení bolesti a daná všeobecná sestra by se měla
informovat o intenzitě bolesti á 1 hodina.
Snížená mobilita
Pro efektivní terapii je doporučován úplný klid na lůžku pouze s mírnou elevací
končetin, nebo úlevu v podobě pomůcek například antidekubitárních. V tomto případě
69
se snažíme pacientovi co nejvíce zpříjemnit polohu v lůžku nejlépe lůžkem
polohovatelným, polštáři a pomůckami pro podpěru. Součástí lůžka musí být zvonek
pro přivolání všeobecné sestry pro případ potřeby. Pacient se musí cítit co nejlépe, aby
byl klidný a tím léčba efektivní.
Dostatek informací
Pacient by měl znát svá práva a chod oddělení. Nelékařský pracovník by měl
pacienta poučit o jeho právech a chodu oddělení – pacient souhlasí s hospitalizací a
chodem oddělení stvrzením informovaného souhlasu svým podpisem. Dále, informace o
zdravotním stavu a další terapii musí sdělovat lékař. Lékař by měl pacienta poučit o
postupu léčby, možných komplikacích, katetru např. sheath a kdykoli pacient má otázky
je lékař povinen pacientovi odpovědět.
Monitoring
Na jednotce intenzivní péče je během trombolytické terapie nutné monitorovat
pacientovi životní funkce a udržovat tyto funkce v mezích normy. Proto je doporučeno,
aby pacient měl kyslíkové saturační čidlo, elektrody pro snímání EKG křivky a měření
krevního tlaku alespoň á 1 hodina.
Časté krevní odběry
Pacient by měl být poučen o možné délce léčby a také o tom, že á 6 hodin je
nutné odebírat krevní vzorek na koagulace. Pokud pacient nemá žíly v dobrém stavu je
na dohodě odběr z periferního žilního katetru, ale zde může být hladina aPTT zkreslená,
proto je doporučován odběr přímo z periferní žíly. Pro snížení bolesti a komplikací při
každém odběru měníme končetinu a neměli bychom odebírat krev ze stejného místa
několikrát. Pokud se u pacienta objeví hematomy po odběrech, můžeme postižená místa
ošetřit krémem Heparoid.
70
ZÁVĚR
Cílem úvodní části bylo informovat čtenáře o problematice terapie trombolýzou.
Teoretickou část tvoří několik kapitol, které jsou informační pro čtenáře bakalářské
práce. V kapitolách se čtenáři seznámí s trombolytickou terapií, trombolytiky,
indikacemi, kontraindikacemi a možnými komplikacemi terapie. Druhou částí
teoretické části bakalářské práce jsme vytvořili přiblížení ošetřovatelského
managementu péče o pacienta s trombolýzou. Poukázaly jsme na ošetřovatelskou péči,
kde jsme se zmínily i o speciálních výkonech, jako je například dekanylace sheathu.
Také jsme hojně využily škály pro hodnocení rizika vzniku dekubitů, škálu pro
hodnocení bolesti a také škálu pro riziko vzniku tromboflebitid v rámci periferních
žilních vstupů, a další. Proto abychom poukázali na to, co můžeme v tomto případě
z teoretických znalostí použít v praxi. Co nejvíce jsme se snažili nastínit péči o pacienta
s trombolýzou a její specifika.
Cílem praktické části bylo vytvořit kazuistiku pacienta s trombolýzou a
vypracovat ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2015-2017. Trombolýza
nyní patří mezi standardní terapeutický postup, proto jsme se rozhodli vycházet
s ošetřovatelské dokumentace a rozhovoru. Na základě rozhovoru a ošetřovatelské
dokumentace jsme popsali anamnézu dané pacientky, fyzikální vyšetření sestrou, 13
domén dle Marjory Gordonové a dle toho sestavili ošetřovatelské diagnózy. Do
praktické části byly zařazeny 2 hospitalizační dny pacientky. První den hospitalizace
popisuje standardní postup při počátku léčby trombolytiky – příjem pacientky,
angiografie, arteriální sheath, jednotka intenzivní péče, monitoring, trombolýza, klid na
lůžku, minimalizace pohybu a kontrola krvácení. Praktickou částí čili kazuistikou jsme
chtěli ukázat, co tato terapie obnáší a poukázat na specifika péče.
Cíle, které jsme si stanovili v úvodu bakalářské práce byly splněny.
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
APTT [online]. , 1 [cit. 2017-02-20]. Dostupné z:
http://www.labtestsonline.cz/tests/aPTT.html?tab=3
ANON, 2017. Intravenózní trombolýza. [online] [cit. 2017-01-19]. Dostupné z:
http://cmp-manual.wbs.cz/2401-iv-trombolyza.html
ANON, 2015. Streptase (Streptokinase). [online] [cit. 2017-01-19]. Dostupné z:
http://www.netdoctor.co.uk/medicines/heart-and-blood/a7576/streptase-streptokinase/
BARTŮNĚK, Petr, Dana JURÁSKOVÁ, Jana HECZKOVÁ a Daniel NALOS. 2016.
Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing, Sestra (Grada). ISBN 978-
80-247-4343-1.
BECKER, Richard C. 1997. Textbook of coronary thrombosis and thrombolysis.
Boston: Kluwer Academic Publishers,. Developments in cardiovascular medicine, v.
193. ISBN 0792399234.
CETLOVÁ, Lada, Lenka DRAHOŠOVÁ a Irena TOČÍKOVÁ. 2012. Hodnotící a
měřící škály pro nelékařské profese. Jihlava: Vysoká škola polytechnická Jihlava. ISBN
978-80-87035-45-0.
ČÍŽEK, Vladimír. 2012. Průvodce cévními chorobami pro pacienty. Praha: Maxdorf.
ISBN 978-80-7345-297-1.
GANDALOVIČOVÁ,Jana. 2002. Současné trendy trombolytické terapie u akutních
koronárních syndromů. Interní medicína pro praxi 2002/1. s. 29-32.
HERMAN, Jiří a Dalibor MUSIL. 2011. Žilní onemocnění v klinické praxi. Praha:
Grada. ISBN 978-80-247-3335-7.
HEUSER, Richard, 2005. Peripheral vascular stenting. 2nd ed. London: Taylor &
Francis. ISBN 1841843466.
HUTYRA, Martin. 2011. Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody:
diagnostika, léčba, prevence. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3816-1.
KALVACH, Pavel. 2010. Mozkové ischemie a hemoragie. 3., přeprac. a dopl. vyd.
Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2765-3.
CHLUMSKÝ, Jaromír. 2005. Antikoagulační léčba. Vydání 1. Praha: Grada,.
ISBN 80-247-9061-0.
KRAJÍČEK, Milan. 2007. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. Praha:
Grada. ISBN 978-80-247-0607-8.
LEVER, Rebecca, Barbara MULLOY, Clive P. PAGE. 2012. Heparin: a century of
progress. Heidelberg: Springer. ISBN 9783642230554.
LÜLLMANN, Heinz, Klaus MOHR a Martin WEHLING. 2004. Farmakologie a
toxikologie. Vyd. 2. české. Praha: Grada. ISBN 80-247-0836-1.
MAREK, Josef. 2010. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 4., zcela přeprac. a dopl. vyd.
Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2639-7.
MIKULA, Jan a Nina MÜLLEROVÁ. 2008. Prevence dekubitů. Praha: Grada. Sestra
(Grada). ISBN 978-80-247-2043-2.
MIKULÍK, Robert, 2007. Terapie mozkového infarktu: trombolýza, akcelerovaná
trombolýza a možnosti její aplikace pomocí telemedicíny [online]. Brno [cit. 2017-02-
20]. Disertační práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Dostupné z:
.
MORRISON, L. Harry, 2006. Catheter-Directed Thrombolysis for Acute Limb
Ischemia. In: NCBI [online] [cit. 2016-12-16]. Dostupné z:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3036379/#r23258-18
NANDA INTERNATIONAL, 2016. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace
2015–2017. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-5412-3.
NĚMCOVÁ, J. a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v
porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Třetí vydání. Praha: Vysoká škola
zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3.
O'ROURKE, Robert A., Richard A. WALSH a Valentí FUSTER. 2010. Kardiologie:
Hurstův manuál pro praxi. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3175-9.
PENKA, Miroslav a Eva SLAVÍČKOVÁ. 2011. Hematologie a transfuzní lékařství.
Praha: Grada.. ISBN 978-80-247-3459-0.
POSPÍŠILOVÁ, Hana. 2013. Kardiologie pro sestry: obrazový průvodce. Praha:
Grada.Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-4083-6
Radi Medical Systems AB. Femostop - návod k použití. Http://www.cardion.cz [online].
[cit. 2017-03-12]. Dostupné z: http://www.cardion.cz/file/751/femostop-navod-pro-
pouziti.pdf
ROKYTA, Richard. 2009. Bolest a jak s ní zacházet: učebnice pro nelékařské
zdravotnické obory. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3012-7.
Sharepoint [online]. 2015. Ošetřovatelské dokumentace. [cit. 2016-10-20] Dostupné z:
https://sharepoint.vszdrav.cz/Poklady%20k%20vuce/1%20O%C5%A1et%C5%99ovate
lsk%C3%A9%20dokumentace%20podle%20vybran%C3%BDch%20koncep%C4%8D
n%C3%ADch%20model%C5%AF.aspx
ŠEBLOVÁ, Jana a Jiří KNOR. 2013. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. Praha:
Grada.. ISBN 978-80-247-4434-6.
ŠTEJFA, Miloš. 2007. Kardiologie. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-
80-247-1385-4.
VOJÁČEK, Jan a Martin MALÝ. 2004. Arteriální a žilní trombóza v klinické praxi. 1.
vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-0501-X.
VOKURKA, M., J. HUGO a kol., 2002. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. ISBN
80-85912-70-8.
VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové. Ošetřovatelské
diagnózy. [online]. [cit. 2017-02-18]. Dostupné z:
http://ose.zshk.cz/vyuka/osetrovatelske-diagnozy.aspx
VYTEJČKOVÁ, Renata, Petra SEDLÁŘOVÁ, Vlasta WIRTHOVÁ, Iva
OTRADOVCOVÁ a Lucie KUBÁTOVÁ. 2015. Ošetřovatelské postupy v péči o
nemocné III: speciální část. Praha: Grada Publishing, Sestra (Grada). ISBN 978-80-
247-3421-7.
WIDIMSKÝ, Jiří, Jaroslav MALÝ a kolektiv. 2007. Doporučení diagnostiky, léčby a
prevence plicní embolie. [online]. [cit. 2017-02-18]. Dostupné z: http://www.kardio-
cz.cz/data/upload/Doporuceni_diagnostiky_lecby_a_prevence_plicni_embolie_verze_2
007.pdf
WIDIMSKÝ, Jiří, Jaroslav MALÝ a kolektiv. 2005. Akutní plicní embolie a žilní
trombóza. 2. rozšířené a přepracované vydání. Triton Praha. ISBN 80-7254-639-2.
WIDIMSKÝ, Petr, Stanislav JANOUŠEK, Jan VOJÁČEK, 2002. Doporučení pro
diagnostiku a léčbu akutního infarktu myokardu. [online]. [cit. 2017-02-18]. Dostupné
z: http://www.kardiochirurgie.cz/dokumenty/cks1.pdf
WILLIAM, Henry, Angela CHENG-LAI a James NAWARSKAS. 2005. Current
cardiovascular drugs. 4th ed. Philadelphia, Pa: Current Medicine,. ISBN 1573402214.
ŽIAKOVÁ, Katarína, Ludmila KLEMSOVÁ. 2014. Význam ošetřovatelských
standardů: prvky pro vytvoření standardu k dekanylaci sheathu dle EBP. KONTAKT.
Ostrava, s. 21-27
PŘÍLOHY
Příloha A – Informovaný souhlas s trombolýzou ………………………..………………I
Příloha B – Femostop…………………………………………………………………....II
Příloha C – Intraarteriální sheath …………………………………………………...….III
Příloha D – Trombolytika ……………………………………………….......................IV
Příloha E – Ředění Heparinu……………………………………………………..……..V
Příloha F - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské
práce. ……………………………………………………………………………….….VI
Příloha G – Rešeršní protokol…………………………………………………………VII
Příloha H – Glasgow coma scale …………………………………………………… VIII
Příloha I – Produkty které byly využity pro ošetření kůže pacientky ……………… IX
Příloha A – Informovaný souhlas s trombolýzou
Zdroj: http://www.fno.cz/documents/systemova_trombolyza_is.pdf
Příloha B – Femostop
Zdroj: http://www.cardion.cz/file/751/femostop-navod-pro-pouziti.pdf
Zdroj: google.com
Příloha C – Intraarteriální sheath
Zdroj: google.com
Příloha D – Trombolytika
Zdroj: google.com
Příloha E – Ředění Heparinu
Zdroj: Nikola Janovská
Příloha F - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování
bakalářské práce.
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské
práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s trombolýzou v rámci studia/odborné
praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7,
Praha 5.
V Praze dne .......................
.............................................
Jméno a příjmení studenta
Příloha G – Rešeršní protokol
Ošetřovatelský proces u pacienta s trombolýzou
Klíčová slova:
trombolýza (thrombolysis), intenzivní péče (intensive care), ošetřovatelský proces
(nursing proces)
Rešerše č. 09/2017
Bibliografický soupis
Počet záznamů: celkem 47 záznamů
(kvalifikační práce – 2, knihy – 16, ostatní – 19)
Časové omezení: 2007-2017
Jazykové vymezení: čeština, slovenština, angličtina
Druh literatury: kvalifikační práce, monografie, ostatní zdroje
Datum: 20. 2. 2017
Základní prameny:
katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz)
Jednotná informační brána (www.jib.cz)
Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz)
Databáze vysokoškolských prací (www.theses.cz)
Online katalog NCO NZO
KVALIFIKAČNÍ PRÁCE:
1. BIJOK, Michal, 2015. Intravenózní aplikace trombolýzy u pacienta s
ischemickou CMP [online]. Ostrava [cit. 2017-02-20]. Diplomová práce.
Ostravská univerzita, Lékařská fakulta. Dostupné z:
.
2. MIKULÍK, Robert, 2007. Terapie mozkového infarktu: trombolýza,
akcelerovaná trombolýza a možnosti její aplikace pomocí telemedicíny [online].
Brno [cit. 2017-02-20]. Disertační práce. Masarykova univerzita, Lékařská
fakulta. Dostupné z: .
KNIŽNÍ ZDROJE:
1. DONADINI, Marco P. and Mark CROWTHER, 2010. Hypercoagulable states
and new anticoagulants. Philadelphia: Saunders. ISBN 978-1-4377-2529-2.
2. HIRMEROVÁ, Jana, 2015. Akutní žilní trombóza 2015: současný stav prevence,
diagnostiky a léčby. Olomouc: Solen. ISBN 978-80-7471-094-0.
3. HIRSCH, Jack, 2008. Guidelines for antithrombotic therapy. 8th ed. Hamilton:
BC Decker. ISBN 978-1-55009-422-0.
4. KAPOUNOVÁ, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada.
ISBN 8024718309
5. KARETOVÁ, Debora a Jan BULTAS, 2015. Farmakoterapie
tromboembolických stavů. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-459-3.
6. KARETOVÁ, Debora a František STANĚK, c2007. Angiologie pro praxi.
Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-115-8.
7. KOLÁŘ, Jiří, c2009. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. Praha: Galén. ISBN
978-80-7262-604-5.
8. KRAJÍČEK, Milan, 2007. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění.
Praha: Grada. ISBN 978-80-247-0607-8.
9. LINDNER, Jaroslav a Pavel JANSA, 2009. Chronická tromboembolická plicní
hypertenze: endarterektomie plicních tepen. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-
7345-181-3.
10. MOŤOVSKÁ, Zuzana, 2016. Novinky v akutní kardiologii. Praha: Mladá fronta.
Aeskulap. ISBN 978-80-204-3903-1.
11. SLEZÁKOVÁ, Lenka. 2007. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty. Praha:
Grada. ISBN 978-80-247-2040-1.
12. ŠKOLOUDÍK, David a Daniel ŠAŇÁK, 2013. Rekanalizační terapie akutní
ischemické cévní mozkové příhody. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-360-2.
13. MAZUCH, Július, 2008. Tromboembolická choroba venózneho pôvodu. Martin:
Osveta, ISBN 978-80-8063-283-0.
14. TÓTHOVÁ, Valérie, 2014. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. Praha:
Triton. ISBN 978-80-7387-785-9.
15. TRACHTOVÁ, Eva a kol., 2010. Potřeby nemocného v ošetřovatelském
procesu. 2. nezm. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských
zdravotnických oborů. ISBN 80-7013-324-4.
16. VARVAŘOVSKÝ, Ivo a Jan MATĚJKA, c2008. Antitrombotická léčba
akutních koronárních syndromů. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-522-2.
OSTATNÍ ZDROJE:
1. AULICKÝ, Petr, Petr KRUPA a Robert MIKULÍK, 2009. Intravenózní
trombolýza u cerebrální venózní trombózy. Lékařské listy, 58(21), s. 12-13.
2. BLÁHOVÁ, Ludmila, 2010. Trombolýza - léčba akutní ischemické CMP.
Diagnóza v ošetřovatelství, 6(1), 18-19. ISSN 1801-1349.
3. BROZMAN, Miroslav, 2014. Systémová intravenózna trombolýza mozgových
infarktov – najlepšia alternatíva liečby?. Neurologie pro praxi, 15(3), 120-124.
ISSN 1213-1814.
4. BROZMAN, Miroslav, 2007. Trombolytická liečba ložiskovej ischémie mozgu.
Kardiológia pre prax, 5(4), 230-235. ISSN 1336-3433.
5. BUČEK, Jan, Robert STAFFA a Bohuslav VOJTÍŠEK, 2011. Trombolytická
terapie akutních tepenných uzávěrů periferních končetinových tepen. Rozhledy v
chirurgii, 90(9), 512-516. ISSN 0035-9351.
6. HROMOVÁ, Miroslava, Zuzana JANEČKOVÁ a Gabriela BENADOVÁ, 2010.
Změna počtu trombolyzovaných pacientů v ČR po prodloužení terapeutického
okna ze 3 na 4,5 hodiny. Praktický lékař, 90(9), 542-544. ISSN 0032-6739.
7. JANOUŠKOVÁ, Ladislava, Miroslav KALINA, Vladimír BORŮVKA a Denisa
VONDRÁČKOVÁ, 2008. Lokální intraarteriální trombolýza u akutních
ischemických CMP. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie,
71/104(Suppl. 1), S31-S32. ISSN 1210-7859.
8. KALINA, Miroslav. 2009. Cévní mozková příhoda. Diagnóza v ošetřovatelství,
5(1), 21-22. ISSN 1801-1349.
9. LACMAN, Jiří a Ladislav JANOUŠKOVÁ, 2010. Současné možnosti
diagnostiky a léčby akutní ischemické cévní mozkové příhody. Česká
radiologie, 64(2), 137-144. ISSN 1210-7883.
10. PLAČKOVÁ, Romana, 2008. Léčba ischemické CMP pomocí trombolýzy.
Diagnóza v ošetřovatelství, 4(1), s. 11. ISSN 1801-1349.
11. POLIDAR, Petr a Robert MIKULÍK, 2016. Novinky v akutní léčbě mozkového
infarktu. Acta medicinae, 5(6), 45-47. ISSN 1805-398X.
12. POSPÍŠILOVÁ, L., Dagmar KRAJÍČKOVÁ a Antonín KRAJINA a kol., 2014.
Lokální trombolýza u závažné formy trombózy mozkových žil a splavů – dvě
kazuistiky. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, 77(1), 117-120.
ISSN 1210-7859.
13. ŘEZNÍČKOVÁ, L. a K. PLACHETKOVÁ, 2010. Trombolýza - kazuistika.
Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, 73(106, suppl. 1), S30. ISSN
1210-7859.
14. MIKULÍK, Robert, Michal REIF a Michal BAR, 2013. Bezpečnost a účinnost
nového schématu dávkování trombolýzy – pilotní studie. Česká a slovenská
neurologie a neurochirurgie, 76(1), 76-80. ISSN 1210-7859.
15. NEUMANN, Jiří, 2015. Intravenózní trombolýza ischemického iktu. Neurologie
pro praxi, 16(Suppl. A), A23. ISSN 1213-1814.
16. SIXTOVÁ, Jitka, 2008. Ošetřovatelský proces u pacientky léčené trombolýzou.
Diagnóza v ošetřovatelství, 4(9), s. 11. ISSN 1801-1349.
17. SPÖHR, Fabian, Volker WENZEL a Brend W. BÖTTIGER, 2008. Trombolýza
a další léky podávané při kardiopulmonální resuscitaci. Current opinion in
critical care, 2(3), 66-72. ISSN 1802-3819.
18. ŠAŇÁK, Daniel, Roman HERZIG a Petr HUBÁČEK, 2011. Extension of the
therapeutic time window for intravenous thrombolysis should not lead to
prolongation of door-to-needle time. Česká a slovenská neurologie a
neurochirurgie, 74(6), 685-688. ISSN 1210-7859.
19. ŠKOLOUDÍK, David, Roman HERZIG a Martin KULIHA, 2013. Systémová
trombolýza u ischemického iktu – indikace a kontraindikace léčby. Neurológia,
8(1), 9-12. ISSN 1336-8621.
Příloha H – Glasgow coma scale
Zdroj: CETLOVÁ, Lada, Lenka DRAHOŠOVÁ a Irena TOČÍKOVÁ. Hodnotící a
měřící škály pro nelékařské profese. Jihlava: Vysoká škola polytechnická Jihlava, 2012.
ISBN 978-80-87035-45-0. s.22
Příloha I – Produkty které byly využity pro ošetření kůže pacientky
Zdroj:https://www.google.cz/webhp?hl=cs&ictx=2&sa=X&ved=0ahUKEwj2jYeGvtLV
AhWJzRQKHQOWB4IQPQgD