Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTKY S KARCINOMEM PRSU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE BARBORA KALINOVÁ Praha 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATESLKÝ PROCES U PACIENTKY S KARCINOM PRSU Bakalářská práce BARBORA KALINOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Karolína Moravcová Praha 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSC150 00 Kalinová Barbora 3. CVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 30. 10. 2016 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu Der Pflegeprozess bei einer Patientin mit Brustkrebs Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Karolína Moravcová V Praze dne: 1. 11. 2016 . ^— - ' doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. rektorka PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně citoval/a všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne....................... Barbora Kalinová, DiS. PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce PhDr. Karolíně Moravcové za cenné rady, ochotu, vstřícnost a trpělivost při vedení bakalářské práce. ABSTRAKT KALINOVÁ, Barbora. Ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Karolína Moravcová. Praha. 2017. 74 s. Bakalářská práce je na téma ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu. Práce je rozčleněna do dvou základních částí, část teoretická a praktická. Úvod práce definuje samotné onemocnění karcinom prsu a základní problémy vztahující se k tomuto onemocnění. Je zaměřen na etiologii, klinický obraz, diagnostiku, možnosti léčby se všemi komplikacemi. Dále práce dává důraz i na problematiku paliativní péče a psychickou podporu u onkologicky nemocných. Hlavní částí práce je ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu. Cílem této části je dopodrobna rozebrat ošetřovatelský proces u vybrané pacientky s danou diagnózou. Klíčová slova Karcinom prsu. Ošetřovatelský proces. Onkologie. Postradiační dermatitída. ZUSAMMENFASSUNG KALINOVÄ, Barbora. Der Pflegeprozess bei einer Patientin mit Brustkrebs. Krankenpflegehochschule. Grand der Qualifikation: Bachelor (Bc). Betreuer der Arbeit:: PhDr. Karolina Moravcovä. Prag. 2017. 74 Seiten. Das Thema der Bachelorarbeit ist der Pflegeprozess bei einer Patientin mit Brustkrebs. Die Arbeit ist in zwei Teile gegliedert, der Einführungsteil und der Kernteil. Die Einleitung dieser Arbeit definiert selbst dem Erkrankung Brustkrebs und Grundprobleme beziehen sich auf diesen Erkrankung. Es konzentrieren sich auf Ätiologie, Krankheitsbild, Diagnostik, Behandlungsmöglichkeiten mit allen Komplikationen. Weiter gibt diese Arbeit der Betonung auf die Frage der Palliativmedizin und psychologische Unterstützung bei onkologische Patienten. Der Hauptteil der Arbeit ist der Pflegeprozess bei einer Patientin mit Brustkrebs. Ziel der Arbeit ist es, ausführlich zerlegen den Pflegeprozess bei der ausgewählt Patientin mit der Diagnose. Schlüsselwörte Mammakarzinom (Brustkrebs). Pflegeprozess. Onkologie. Strahlungs-Dermatitis. PŘEDMLUVA Tématem bakalářské práce je zvolen ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu. Důvodem pro volbu tohoto tématu byla osobní zkušenost s pacientkami s diagnózou karcinom prsu, setkávání se s nimi denně v rámci praxe. Zároveň karcinom prsu patří mezi nej častější onkologickou diagnózu v ženské populaci. Mnoho žen se v souvislosti s touto nemocí setkává s problematikou nejenom zátěže vlastního onkologické diagnózy, ale i s velkou zátěží psychickou, jelikož prs je u žen odpradávna vnímán jako výrazný znak ženství. Pro zpracování bakalářské práce byla zvolena forma ošetřovatelského procesu. Podklady pro zpracování bakalářské práce byly získávány především z knižních a časopiseckých pramenů. Také čerpáním ze zdravotnické dokumentace pacientky na klinice komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu. Stejně tak i z edukačních materiálů MOU pro pacienty, příbuzné a zdravotnický personál. Tato práce je určena a má sloužit pro potřebu pacientek s karcinomem prsu, jejich rodinné příslušníky pro základní orientaci v problematice tohoto onemocnění a představení léčby i komplikací související s diagnózou. Práce přináší informace i pro nelékařské zdravotnické pracovníky, studenty středních, vyšších odborných i vysokých zdravotnických škol v oboru všeobecná sestra. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK 1 ÚVOD.....................................................................................................................16 2 KARCINOM PRSU...............................................................................................18 2.1 ONKOLÓGIE................................................................................................18 2.2 EPIDEMIOLOGIE........................................................................................18 2.2.1 ETIOLOGICKÉ FAKTORY................................................................18 2.3 PREVENCE....................................................................................................20 2.4 KARCINOM PRSU U MUŽSKÉ POPULACE..........................................23 2.5 KLINICKÉ PŘÍZNAKY...............................................................................24 3 DIAGNOSTIKA....................................................................................................24 4 LÉČBA...................................................................................................................26 4.1 CHIRURGICKÁ LÉČBA.............................................................................26 4.2 RÁDIOTERAPIE...........................................................................................27 4.3 CHEMOTERAPIE........................................................................................29 4.4 HORMONÁLNÍ TERAPIE..........................................................................32 4.5 BIOLOGICKÁ LÉČBA................................................................................32 5 DISPENZARIZACE PACIENTEK.....................................................................33 5.1 PSYCHOLOGIE A ONKOLÓGIE..............................................................34 6 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTEK S KARCINOMEM PRSU............................................................................................35 7 PRAKTICKÁ ČÁST - OŠETŘOVATELSKÝ PROCES.................................37 7.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE............................................................................37 7.2 ANAMNÉZA..................................................................................................39 8 POSOUZENÍ AKTUÁLNÍHO STAVU PACIENTKY 26. DEN HOSPITALIZACE.......................................................................................................43 8.1 POSOUZENÍ AKTUÁLNÍCH ZDRAVOTNÍCH PROBLÉMŮ A EDUKAČNÍCH POTŘEB........................................................................................45 8.2 SITUAČNÍ ANALÝZA.................................................................................52 9 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA TAXONOMIE II A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ DLE PRIORIT.................................53 9.1 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE...........................................62 10 DOPORUČENÍ PRO PACIENTY...................................................................63 ZÁVĚR..........................................................................................................................65 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.........................................................................66 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK BEI Beckerův expandér / implantát BRCA gen související s karcinomem prsu CA karcinom cm centimetr CŽK centrální žilní katetr D dech DFI disease free interval GY gray, jednotka absorbované dávky záření GCS Clasgow Coma Scale (stupnice hloubky vědomí) EKG elektrokardiogram ER estrogenový receptor HER2 lidský epidermální růstový faktor CHOPN chronická obštrukční plieni nemoc CHT chemoterapie kg kilogram KKOP Klinika komplexní onkologické péče MOU Masarykův onkologický ústav MR, MRI magnetická rezonance NAPR například P puls p.o. per os, ústy PICC periferně inzerovaný centrální katetr PŽK periferní žilní katetr RHB rehabilitace RT rádioterapie RTG rentgen s.c. subkutánní podání TBL tableta TDLF thoracodorsal lateral flap TJ tak jest TK tlak krve TNM mezinárodní klasifikace národů TT tělesná teplota USG ultrasonografie (VOKURKA, HUGO a kol, 2009) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZU Adjuvantní Axila Asymetrie Cytostatika Diferenciace Edém Erytém Estrogeny Expozice Chemoterapie Grade Gravidita Incidence Insuficience Karcinom Kontraceptiva Kontraindikace Laktace doplňující, podpůrná, pomocná, zajišťovací léčba jáma podpažní nesouměrnost léky, které různými mechanismy likvidují nádorové buňky rozlišení, odlišení otok červené zbarvení kůže způsobené zánětem, rozšířením nebo zmnožením cév skupina ženských pohlavních orgánů vystavení něčemu protinádorová léčba cytostatiky stupeň těhotenství nemocnost, poměr nově vzniklých případů onemocnění v daném časovém období k celkovému počtu osob v populaci nedostatečnost zhoubný nádor prostředky bránící ženám otěhotnět stav nebo okolnost nemocného vylučují daný léčebný postup tvorba a vylučování mléka z mléčné žlázy Lýmf edém otok měkkých částí těla způsobený závadou nebo poruchou správného odtoku lymfy Maligní, malignita zhoubný, zhoubnost Mamma prs, prsní mléčná žláza Menarché menstruace, měsíční krvácení - periodické jednou měsíčně u žen Menopauza ukončení pravidelného menstruačního krvácení Matastáza ložisko vzniklé zavlečením nákazy z jiného, primárního místa Markery biologičtí, biochemičtí a jiní ukazatelé využívající se při screeningu pro stanovení stupně, prognózy nemoci Nociceptivní vyvolávající bolest Penetrace pronikání Predispozice získaný nebo vrozený sklon k nemoci Proliferace chorobný růst tkáně, bujení Receptor čidlo Relaps časný nebo pozdní návrat příznaků nemoci Retrakce smrštění, vtažení Screening metoda vyhledávání časných forem nemoci Viscerální útrobní (VOKURKA, HUGO a kol., 2009) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Podtypy karcinomu prsu.........................................................23 Tabulka 2 Identifikační údaje................................................................37 Tabulka 3 Vitální funkce při příjmu.........................................................38 Tabulka 4 Léková anamnéza při příjmu 18. 1. 2017......................................40 Tabulka 5 Základní údaje......................................................................42 Tabulka 6 Popis fyzického stavu pacientky (22. 2. 2017).................................43 Tabulka 7 Medikamentózni léčba při hospitalizaci.......................................51 1 ÚVOD Karcinom prsu patří mezi závažné onkologické diagnózy postihující především ženskou populaci. Jedná se o nej častější malignitu u žen bez ohledu na věk. Dávno neplatí, že postihuje ženy jen ve starším věku, je diagnostikován i u velmi mladých dívek, žen v produktivním věku nebo u mužů. S rakovinou prsu se setkáváme stále častěji a ve větší míře. Velmi důležitý je tedy brzký záchyt nemoci ideálně samovyšetřením prsu nebo při pravidelných kontrolách u praktického lékaře nebo gynekologa. Hlavním cílem práce je představit ošetřovatelský proces u vybrané pacientky s karcinomem prsu. Vlastní bakalářská práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou. Teoretická část se zabývá především charakteristikou onemocnění, jeho etiologií, příznaky, diagnostikou. Zaměřuje se také na léčbu karcinomu prsu, jaké jsou možnost, jaké jsou nevýhody jednotlivých typů. Nezapomíná ani na specifika péče v onkológii. Naopak v praktické části se již zaměříme přímo na vybraný ošetřovatelský proces u jedné pacientky. Je zde do detailu rozebrána anamnéza, fyzikální stav, medikamentózni léčba. Informace jsou získané z rozhovoru s pacientkou, ze zdravotnické dokumentace pacientky a od členů ošetřovatelského týmu. V závěru jsou doporučení pro další praxi. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny pomocí NANDA Taxonomie II 2015 - 2017 a M. Gordonové v závislosti na stupni priorit. Byl vypracován plán, realizace a hodnocení ošetřovatelské péče, které je zakončené zhodnocení ošetřovatelské péče. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Zpracovat komplexně problematiku karcinomu prsu, popsat etiologii, symptomatologii, diagnostiku, léčbu i komplikace. Cíl 2: Popsat specifika ošetřovatelské péče u tohoto onemocnění. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Vypracovat ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu. 16 Vstupní literatura: Hlavními zdroji pro vytváření práce jsou: 1) NEMCOVA, J. a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci: text pro posluchače zdravotnických oborů. 3. doplněné vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická. ISBN 978-80-904955-9-3. 2) HERDMAN, T. H. a S. KAMITSURU. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace NANDA - International 2015 - 2017. Praha: Grada, 2016. ISBN 978-80-247-5412-3. 3) NOVOTNÝ, J., P. VÍTEK a Z. KLEIBL. Onkologie v klinické praxi: štandartní přístupy v diagnostice a léčbě vybraných zhoubných nádorů. 2. vydání. Praha: Mladá fronta, 2016. Aeskulap. ISBN 978-80-204-3944-4. 4) TOMÁŠEK, J. a kol. Onkologie minimum pro praxi. 1. vyd. Praha: Axonite, 2015. ISBN 978-80-88046-01-1. 5) HYNKOVA, L. a P. SLAMPA. Základy radiační onkológie. Brno: Masarykova univerzita, 2012. ISBN 978-80-210-6061-6. 6) VORLÍČEK, J., J. ABRAHÁMOVA a H. VORLÍČKOVÁ. Klinická onkológie pro sestry. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2012. Sestra. ISBN 978-80-247-3742-3. Popis rešeršní strategie Pro tvorbu bakalářské práce byly vyhledány odborné publikace k tématu Ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu v časovém rozmezí 2006 - 2016. Vyhledávání proběhlo v lednu 2017 v Moravské zemské knihovně v Brně. Klíčová slova byla zadána jako karcinom prsu, ošetřovatelský proces, onkológie, postradiační dermatitída. Celkem bylo využito, pro tvorbu této práce v českém i anglickém jazyce v časovém období 2007 až 2016, 28 zdrojů (20 knih, 6 článků ze tří odborných časopisů a 2 internetové odkazy). 17 2 KARCINOM PRSU Karcinom prsu, lékařská diagnóza C50, je nejčastější malignitou v ženské populaci na světě (pokud vynecháme diagnózy C44). 2.1 ONKOLÓGIE Onkológie patří mezi obor vnitřního lékařství a zabývá se prevencí, diagnostikou a následnou léčbou nádorový onemocnění. Jedná se o prudce vyvíjející se obor. V rámci něhož nedochází pouze k léčbě těla, ale má být komplexní a věnovat se i psychické stránce pacienta. Spolupracuje proto s dalšími obory jako je chirurgie, psychologie, psychiatrie, sociologie a další. Do léčby zapojuje i nejbližší příbuzné nemocného. 2.2 EPIDEMIOLOGIE Nejčastější malignitou u žen na celém světě je karcinom prsu. Jeho incidence stoupá, nárůst pozorujeme především ve vyspělých zemích západní Evropy a Spojených státech amerických. Z hlediska věku nejčastěji postihuje ženy ve věku 50 až 75 let. V ČR je zaznamenána stoupající incidence tohoto onemocnění (v roce 2011 bylo hlášeno u nás 67,4 případu na 100 000 osob). Nicméně se stagnující mortalitou, dokonce za poslední roky je zaznamenán i její pokles (příkladem je opět rok 2011, kdy bylo hlášeno 15,39 úmrtí na 100 000 osob). Je to díky vyšší prevalenci, tj. počtu žijících žen s touto diagnózou. Jedná se o nej vyšší prevalenci u solidních nádorů obecně. Souvisí to s časnou diagnostikou karcinomu prsu i účinnější léčbou nejen časných, ale i pokročilých stádií onemocnění (TOMÁŠEK, 2015). 2.2.1 ETIOLOGICKÉ FAKTORY Přesná etiopatogeneze karcinomu prsu není známá. Zvýšené riziko vzniku tohoto onemocnění souvisí s určitými rizikovými faktory. Patří mezi ně genetika, familiární výskyt karcinomu bez průkazu genů, faktory hormonální, dietní zvyky, životní styl, premaligní změny prsů i vlivy zevního prostředí (TOMÁŠEK, 2015). 18 Genetické faktory Z celkového počtu karcinomů prsu je asi 5 až 10 procent podmíněno geneticky. Nejčastější jsou mutace v genu BRCA1 a BRCA2. Až 85 % celoživotní riziko vzniku karcinomu prsu je spojeno s genem BRCA1, který nalezneme na 17. chromozomu. Na 13. chromozomu je lokalizován gen BRCA2 a je spojován až s 84 % rizikem vzniku tohoto onemocnění. Jelikož jsou oba geny autozomálně dominantní s různou penetrací, jsou přenášeny oběma pohlavími, ale nemusí onemocnět všichni členové rodiny. Vyšší riziko je v první příbuzenské linii, tj. u matky, sestry, dcery (VORLÍČEK, ABRAHÁMKOVÁ, VORLÍČKOVÁ, 2012). Syndrom Liova-Fraumeniho, který je mutací tumor-supresorového genu p53, způsobuje zvýšené onemocnění různými karcinomy a patří mezi ně i karcinom prsu. Hereditární karcinom prsu má odlišné biologické chování, poskytuje častěji ženy mladší 35 let a vyskytuje se většinou bilaterálně. Současně s tímto onemocnění se v rodině vyskytuje ovariální karcinom, kolorektální karcinom, karcinom žaludku, pankreatu, prostaty (VORLÍČEK, ABRAHÁMKOVÁ, VORLÍČKOVÁ, 2012), (TOMÁŠEK, 2015). U žen mladších 40 let i bez průkazu uvedených genů, je rizikovým faktorem výskyt karcinomu prsu v osobní nebo rodinné anamnéze tj. u matky, sestry, babičky. Karcinom prsu u mladých žen je léčen stejně, jako u starších pacientek, ale má mnohem horší prognózu. Jde o agresivnější formu nemoci s charakteristickou nižší expresí steroidních receptoru, častější přítomnost angioinvaze a grade 3. Navíc dle dostupných studií s kratší dobou do progrese onemocnění a kratšího celkového přežití. U mladých žen při rozhodování o možnostech léčby hraje důležitý faktor i následná možná gravidita. Po léčbě karcinomu prsu je v současnosti již možná gravidita. Dříve nebyla doporučována z důvodu hormonálních změn v těhotenství (BAJČIOVÁ, 2012). Hormonální faktory Na vzniku karcinomu prsu se podílí delší expozice estrogenů. Taje způsobena časnou menarche, pozdní menopauzou, první graviditou po 30. roce života, krátkou dobou laktace, dlouhodobé užívání kombinace estrogenů a gestagenů, nuliparita 19 (jde o ženu, která nikdy nerodila). V současnosti již orální kontraceptiva nepatří k rizikovým faktorům (TOMÁŠEK, 2015). Životní styl a dietní faktory Riziko vzniku karcinomu prsu souvisí s konzumací alkoholu, zvýšeným příjmem tuku v dětství a dospívání, nedostatkem fyzické aktivity a s tím související nárůst váhy. U žen po menopauze je nadměrná tuková zásoba spojována s vyšší koncentrací estrogenů. Na základě některých studií se uvádí, že celoživotní cvičení je ochranou před zhoubným nádorem prsu. Kouření a jeho podíl na vzniku nemoci není jednoznačně potvrzený (VORLÍČEK, ABRAHÁMKOVÁ, VORLÍČKOVÁ, 2012), (TOMÁŠEK, 2015). Premaligní změny prsu Během života dochází v mléčné žláze k řadě strukturálních poruch, které jsou charakterizovány změnami ve struktuře stromatu, myoepiteliálních buněk a vývojového epitelu. Tyto změny nemají většinou jednoznačnou souvislost se vznikem karcinomu, kromě vystupňované proliferace epitelu, jde o tzv. atypické duktální a lobulární hyperplazie (TOMÁŠEK, 2015). Zevní prostředí Na vznik karcinomu prsu se významně podílí i ionizující záření. Především pokud jsou mu ženy vystaveny před 40. rokem života, například z důvodu ozařování pro Hodgkinovu chorobu, dříve i u žen ozářených při druhé světové válce. Nebo u žen, které byly ozářeny při léčbě poporodní mastitidy, což se dříve využívalo jako způsob protizánětlivé léčby. U ozáření v rámci mamografického vyšetření je riziko vzniku vykompenzováno snížením úmrtí žen na karcinom prsu. Toto platí u žen ve věku nad 50 let, u žen mladších je vždy nutné mamografické vyšetření pečlivě zvážit (VORLÍČEK, ABRAHÁMKOVÁ, VORLÍČKOVÁ, 2012), (TOMÁŠEK, 2015). 2.3 PREVENCE Prevence karcinomu prsu je obdobná, jako u jiných druhů onemocnění. Dodržování zásad zdravého životního stylu, jako je omezení tučných či slaných jídel, 20 omezení užívání alkoholu, snižování nadváhy či obezity, nekouření. Dále přidání sportovní aktivity. Snižování množství stresu, relaxace i odpočinek. Užívání vitamínů lze zařadit k prevenci vzniku karcinomu prsu. Na základě několika provedených studií můžeme uvést, že braní vitamínu D jako prevence snižuje riziko vzniku onemocnění o 30 %. U diagnostikovaných žen s karcinomem prsu snížilo užívání vitamínu D tvorbu metastáz o 17 % a má i vliv na vznik nežádoucích účinků rádioterapie s chemoterapií, především na snížení kostní denzity neboli hustoty a vznik osteoporózy. Vitamín C má účinky protizánětlivé i antikancerogenní díky odstraňování mutagenních účinků ROS. Vysoké dávky vitamínu C snižují toxicitu chemoterapie u cytostatik, jako jsou gemcitabin, karbolatina či taxany (DRÁBKOVA, 2013), (KLENER, 2015). U pacientek s BRCA pozitivitou je základem doživotní dispenzarizace, spočívající v každoměsíčním samovyšetření prsů. Jendou za půl roku by mělo dojít ke klinickému vyšetření prsů a USG prsů. Následně jednou za rok MRI prsů, USG abdominální a transvaginální, laboratorní vyšetření na CA 125, CEA, CA 15 - 3 a kožní vyšetření. Tyto vyšetření by měla žena s pozitivní mutací podstupovat od 21 let. Od 30 let pak jednou za rok MG. Od 45 let se přidává ještě jednou za rok test na okultní krvácení a jednou za tři roky koloskopie. Jako chemoprofylaxe se zkouší hormonoterapie Tamoxifenem nebo kombinací Goserelinem. Nej spolehlivějším předcházením vzniku onemocnění je pak subkutánní mastektomie nebo kůži šetřící mastektomie s okamžitou nebo pozdější rekonstrukcí prsu. Riziko vzniku karcinomu prsu se tak sníží u těchto pacientek až na 2 % (MOLITOR, 2014). Samovyšetření prsu Samovyšetření prsu je nejjednodušší metodou směřující k časnému záchytu a detekci karcinomu prsu. Bohužel velké množství žen samovyšetření prsu neprovádí anebo v případě, že zjistí nějakou změnu, váhají s návštěvou lékaře a tak se stanovení diagnózy a následná efektivní léčba zpožďuje. Samozřejmě toto vyšetření neodhalí nehmatné léze, ani nenahrazuje mamografický screening, ale pokud je prováděné každý měsíc, má větší význam, než palpační vyšetření lékařem při gynekologické prohlídce. 21 Protože při správné technice a pravidelnosti se snáze objeví případné změny v oblasti prsní žlázy a podpaží. Při edukaci samovyšetření je nej podstatnější individuální nácvik, který má provádět lékař (praktický nebo gynekolog) během fyzikálního vyšetření (VORLÍČEK, ABRAHÁMKOVÁ, VORLÍČKOVÁ, 2012). Samovyšetření prsu se má provádět ideálně 5. - 10. den od začátku menstruace. Ideálně po osprchování teplou vodou, kdy je pokožka vláčná a uvolněná. Pokud žena nemá menstruaci, tak jednou měsíčně v pravidelném intervalu. Začít vždy před zrcadlem a ve stoje prohlédnout celou stranu hrudníku. Podstatné je všímat si změn v barvě kůže, v barvě a tvaru bradavky, nové nerovnosti kdekoliv v oblasti prsou a podpaží, zarudnutí a změny pórů kůže a výtok z bradavek. Pak v poloze na zádech zkontrolovat oblast prsu od podpažní jamky k vnějšímu kraji prsu a následně k vnitřní straně prsu. Při prohmatávání prsu se používá krouživý pohyb a střídá se intenzita a tlak. Nakonec se žena posadí a provede samovyšetření prsu i v sedě (EDUKAČNÍ LETÁK: Ruce na prsa, 2013). Klasifikace nádoru Mezinárodní unie proti rakovině vytvořila klasifikační systém TNM pro rozsah onkologických onemocnění. Tento systém je založený na popisu tří složek, T značí rozsah primárního nádoru, N - přítomnost nebo nepřítomnost a rozsah metastáz v regionálních mízních uzlinách, M - přítomnost nebo nepřítomnost vzdálených metastáz. Rozsah nádorového procesu je označován přidáním čísla za písmeno. Čím vyšší číslo, tím vyšší rozsah nebo šíření nádoru. Pokud není možné klasifikaci stanovit, používá se symbol X (SOBIN, WITTEKIND 2011), (VORLÍČEK, ABRAHÁMKOVÁ, VORLÍČKOVÁ, 2012). Při zvažování léčby tohoto onemocnění je důležitým rozhodujícím faktorem histologický typ (invazivní, duktální, lobulární, tubulární, kribriformní a další) nádoru a dělení karcinomu na pět základních podtypů podle genové exprese. Z důvodu finanční náročnosti vyšetření genové exprese se využívají zastupující parametry. A to stav estrogenových (ER) a progesteronových (PR) receptoru, proliferace nádoru a exprese genu HER2. Podtyp luminální A se léčí hormonálně, luminální B s HER-2 negativním se také léčí hormonálně plus se přidává chemoterapie. Luminální B 22 s HER-2 pozitivním se léčí chemoterapií, hormonálně a anti-HER2. HER-2 pozititvní podtyp karcinomu se léčí CHT + anti-HER2, pouze chemoterapií se léčí triple negativní podtyp karcinomu (TOMÁŠEK, 2015), (NOVOTNÝ, 2016). Tab. 1 Podtypy karcinomu prsu PODTYP CHARAKTERISTIKA Luminální A ER a PR pozitivní (>- 20 %), HER-2 negativní, nízké Ki-67, grade musí být < 3 Luminální B (HER2-negativní) ER pozitivní, HER-2 negativní a buď vysoké Ki-67, nebo PR < 20 % Luminální B (HER2-pozitivní) ER pozitivní, HER-2 pozitivní, jakékoliv Ki-67, jakékoliv PR HER2 (neluminální) ER i PR - negativní, HER2 - pozitivní Triple negativní (duktální) ER i PR - negativní, HER2 - pozitivní Zdroj: NOVOTNÝ, 2016. 2.4 KARCINOM PRSU U MUŽSKÉ POPULACE Karcinom prsu se vyskytuje i v mužské populaci. Patologie a šíření nádoru, především lymfatickými cestami nebo hematogenně, je podobné jako u žen. U mužů je karcinom výrazně hormonálně závislý. V případě operabilního karcinomu se přistupuje k radiální mastektomii s disekcí axilární a následuje v některých případech pooperativní rádioterapie. Někdy k rádioterapii po odstranění prsu nedochází. Pokud jsou u pacienta prokázány vzdálené metastázy, přistupuje se k hormonální léčbě, spočívající k orchiektomii, LHRH s pomocí nebo bez antiandrogenu nebo tamoxifen, 23 progesteron. Následující chemoterapií nebo kombinací chemoterapie a hormonální léčby (HYNKOVÁ, ŠLAMPA, 2012). 2.5 KLINICKÉ PŘÍZNAKY Při pravidelném samovyšetření prsu se většinou odhalí základní symptomy toho onemocnění. Mezi příznaky patří změny velikosti a tvaru prsu, retrakce bradavky nebo kůže, edém kůže (tzv. peau ďorange tj, pomerančová kůže), erytém kůže, asymetrie bradavek, ulcerace i ekzém bradavky (Pagetova choroba). Dále to může být výtok z bradavky, zejména s příměsí krve, bolest prsu, hmatná rezistence v prsu nebo v axile či nadklíčku. Dále pak jako nepřímý příznak nádoru může být lymfedém končetiny. Ten vzniká v důsledku postižení axilárních uzlin nádorem (TOMÁŠEK, 2015). 3 DIAGNOSTIKA Základní diagnostické vyšetření je jednoznačně mamografie. V České republice patří mamografie k nej významnej Šímu screeningu karcinomu prsu a od podzimu 2002 je bezplatné. Je indikováno u žen starších 45 let jednou za 2 roky. Předpokladem screeningu je, že test má být jednoduchý, levný, jednoduše proveditelný i interpretovaný. Což u mamografu neplatí, ale detekuje 95 % všech karcinomů u nepříznakových pacientek. Samotné vyšetření není časově náročné, trvá asi 10 až 15 minut, celkem dojde ke čtyřem snímkům, dva na každý prs. Výsledek se pacientka dozví asi za 30 minut. Kontraindikací je kardiostimulátor, klaustrofobie, gravidita či laktace a také přítomnost kovu v těle. U žen s denzní žlázou (dense breast) se její přínos snižuje. Proto se jako doplňující metoda využívá ultrazvukové vyšetření prsu. To je indikováno také u žen mladých, těhotných a kojících, dále u nejednoznačných nálezů (VORLÍČEK, ABRAHÁMKOVÁ, VORLÍČKOVÁ, 2012). Součástí běžného vyšetření u pacientek s vysokým rizikem karcinomu prsu je magnetická rezonance. Toto vyšetření se využívá i k vyloučení multifokality karcinomu prsu, multicentricity karcinomu prsu, recidívy k jizvě nebo k hodnocení léčebné odpovědi po neoadjuvantní léčbě. Duktografie jakožto rentgenová zobrazovací 24 metoda, se využívá při diagnostice sekrece z mammae. Aplikuje se u ní kontrastní látka přímo do mlékovodu (COUFAL, 2011), (TOMÁŠEK, 2015). Histologické vyšetření se dělá při každé podezřelé lézi. Slouží k tomu core cut biopsie, získáme tak válec tkáně k dalšímu vyšetření. Při podezření na Pagetův karcinom bradavky nebo u primárního karcinomu se provádí otevřená biopsie. Díky histologickému vyšetření preparátu získáme informace o stupni diferenciace tumoru, proliferační aktivitě, velikosti ložiska, stavu vzdálenosti nádoru od preparátu v mm, přítomnost lymfangioinvaze, přítomnost hormonálních receptoru jako je estrogen a progesteron a i stav HER-2 / neu, který slouží k indikaci biologické léčby transtuzumabem (TOMÁŠEK, 2015), (HYNKOVÁ, ŠLAMPA, 2012). Do primární diagnostiky karcinomu prsu bohužel nelze řadit nádorové markery. Jde o karcinoembryonální antigén (CEA), CA 125 a CA 15 - 3. Jelikož mohou být falešně pozitivní, konktrétně například u CA 125 se zvýšené hodnoty při výpotku, ovariální cystě, zánětu adnexu, chorob pankreatu, CHOPN, nefrotickém syndromu, v ovulaci, menstruaci, v prvním trimestru těhotenství a další. Tyto markery slouží spíše ke sledování léčebné odpovědi u lokálně pokročilého nebo metastatického onemocnění. Bohužel i u pokročilého onemocnění mohou laboratorní výsledky nádorových markerů být bez zvýšených hodnot. Karcinoembryonální antigén se zvýšenými hodnotami projevuje u nádorů tlustého střeva, konečníků, slinivky břišní, žlučníku anebo prsu. CA 15 - 3 se projevuje u karcinomu prsu. CA 125 kromě karcinomu prsu bývá zvýšený u nádorů ovaria, dělohy, plic a zažívacího traktu. Nicméně tato hodnota může být zvýšená i u nenádorového onemocnění jako je cirhóza jater, endometrióza, při cystách anebo zánětech slinivky břišní (TOMÁŠEK, 2015). Karcinom prsu lze odhalit i v případě, že je u pacientky nález adenokarcinomu s pozititvními lymfatickými uzlinami, ať už v axilách nebo mediastinu. A to jako projev primárního karcinomu prsu. Adenokarcinom lze diagnostikovat na peritoneu, v retroperitoneu, v játrech, kostech i jako projev mozkových metastáz (TOMÁŠEK, 2015). 25 4 LÉČBA Léčba karcinomu prsu závisí na klinickém stádiu a na prognostických faktorech. Využívá se metody lokoregionální i systémové léčby. Operace společně s rádioterapií patří k metodě lokoregionální. Chemoterapie, hormonoterapie a biologická léčba náleží k systémové léčbě. 4.1 CHIRURGICKÁ LÉČBA Cílem chirurgické léčby bývá kompletní odstranění nádoru. Dochází k ní, pokud byly u pacientky vyloučeny vzdálené metastázy, pokud se nejedná o pacientku s komorbiditami nebo o pacientku ve věku 75 - 80 let s vysoce hormonálně dependentním nádorem. Chirurgická léčba je zahájením celého procesu léčby karcinomu prsu. Upřednostňuje se kvadrantektomie tj. odstranění příslušného kvadrantu prsu s nádorem nebo lumpektomie neboli tumorektomie, což je odtsranění nádoru s nejméně centimetrovým lemem nepostižené tkáně. V obou případech jde o výkony šetřící prs, u rozsahu mastektomie v poslední době je rozhodujícím i lepší kosmetický efekt následné rekonstrukce. Je snaha provádět tzv. skin-sparing tj. kůži šetřící mastektomii. Operuje se ve dvou lokalitách zároveň - na prsu a v axile. V axile se operuje z důvodu určení stagingu a prognózy (NOVOTNÝ, 2016), (TOMÁŠEK, 2015). Alternativa exenterace axily je histologické vyšetření sentinelové uzliny. Jde o jednu uzlinu nebo skupinu uzlin, které jsou první postiženy metastatickým procesem. K detenci této uzliny nebo uzlin dochází scintigraficky nebo pomocí speciálních barviv například patentovou modří (TOMÁŠEK, 2015). Často po radikální mastektomii bývá pacientka indikována k rekonstrukční operaci prsu. Rekonstrukce prsu je buď autologní (pomocí vlastní tkáně), aloplastická (pomocí cizí tkáně) nebo v kombinaci obou metod. Nejvýhodnější je kombinace místního TDLF laloku a implantátu nebo BEL Nebo spojení muskulokutánního laloku m. latissimus dorsi a implantátu nebo BEL K rekonstrukci nebývá důvod medicínský, ale je považována za regulérní součást léčby. Jelikož prs je významným sekundárním pohlavním znakem. Jeho rekonstrukcí dochází ke zlepšení kvality života pacientky. 26 K rekonstrukci dochází v okamžiku, kdy pacientka není omezena léčbou, je v celkovém dobrém stavu a nebrání tomu následná dispenzarizace. Dříve uváděná doba odstupu více jak dvou let od ukončení léčby již neplatí (KYDLICEK, 2013). 4.2 RÁDIOTERAPIE Rádioterapie spočívá v ozáření prsu či hrudní stěny a svodných lymfatických oblastí. U tohoto typu onemocnění se provádí tři základní typy rádioterapie a to kurativní, adjuvantní a paliativní. Adjuvantní rádioterapie Adjuvantní rádioterapie většinou doplňuje parciální mastektomii a je nejčastěji prováděným type rádioterapie. Snižuje rizika lokálních i regionálních reci div. Standardně se provádí zevní rádioterapie na oblast celého prsu s cíleným ozářením lůžka tumoru nebo reziduálni metastatické uzliny (boost dose). Případně doplněné ozářením svodných lymfatických oblastí. Má být zahájena do 6 týdnů od mastektomie, pokud není plánována chemoterapie. Pak se rádioterapie odkládá o 2 až 6 měsíců (HYNKOVÁ, ŠLAMPA, 2012). Dávky záření, které jsou aplikované na oblast prsu a svodných lymfatických uzlin jsou 46 - 50 Gy společně s cílovým ozářením oblasti tumoru lůžka (boost) 10 - 20 Gy. Boost je indikován většinou u pacientek s vyšším rizikem lokální recidívy, jako jsou lymfatické invaze, postižení uzlin. Rozhoduje se na základě prognostických faktorů jako je velikost, grade, volný okraj. Štandartní frakcionací 5 x 2,0 Gy / týdně. Adjuvantní rádioterapie se nepoužívá jako léčebná metoda u starších pacientek s vícečetnými přidruženými chorobami, s TI tumorem bez postižení uzlin a s pozitivními estrogenovými receptory, u kterých se plánuje hormonální adjuvantní terapie (HYNKOVÁ, ŠLAMPA, 2012), (TOMÁŠEK, 2015), (NOVOTNÝ, 2016). Kurativní rádioterapie Ke kurativní rádioterapii se přistupuje v případech, že pacientka odmítne operaci, u lokálně pokročilého onemocnění, u inoperabilních karcinomů 27 nebo kontraindikaci znemožňující operaci či v případě nedostatečné odpovědi na předchozí typ léčby. Ozařovanou oblastí je prs spolu s regionálními uzlinami v dávkách 46 - 50 Gy plus cílené ozařování reziduálního tumoru a metastatických uzlin v dávce 20 - 24 Gy. Celková dávka se tedy pohybuje v rozmezí od 60 do 70 až 74 Gy. Účinek léčby se hodnotí až dva či tři měsíce po skončení ozařování, teprve tehdy se plně projeví (HYNKOVÁ, ŠLAMPA, 2012). Paliativní rádioterapie Posledním typem rádioterapie je paliativní, která je indikována v případě příliš lokálně pokročilého onemocnění nebo při postižení vzdálenými metastázemi například ve skeletu či mozku. Síla dávky závisí na konkrétní ozařované oblasti. Jejím cílem není zlepšit celkovou dobu přežití, ale pomoci pacientovi ulevit od problémů a tak mu zkvalitnit život (HYNKOVÁ, ŠLAMPA, 2012). Způsoby ozařování Při rádioterapii karcinomu prsu se využívají dvě techniky ozařování a to rádioterapie zevní a brachyradioterapie. Zevní rádioterapie spočívá v technice dvou protilehlých polí s použitím klínů pro upřesnění ozařované plochy. Brachyradioterapie neboli ozařování zblízka, spočívá vtom, že zdroj záření je umístěn v oblasti nádoru. Je tak možné aplikovat vysoké dávky přímo v nádorovém ložisku. Občas se kombinuje se zevním ozařováním. Využívají se umělé radioizotopy a především cesium (CSi37), kobalt (Coeo), iridum (Irm) a další (HYNKOVÁ, ŠLAMPA, 2012), (VORLÍČEK, ABRAHÁMOVA, VORLÍČKOVÁ, 2012). Komplikace rádioterapie Komplikace související s rádioterapií lze rozdělit na akutní a chronické. Akutní kožní komplikace jsou erytém, deskvamace a vzácně i nekróza. Pokud se ozařuje i nadkličková oblast mohou se objevit obtíže související s polykáním. Vzácně s odstupem 4-6 týdnů může vzniknout postradiační pneumonitida (HYNKOVÁ, ŠLAMPA, 2012), (VORLÍČEK, ABRAHÁMOVA, VORLÍČKOVÁ, 2012). Mezi chronické komplikace patří teleangiektazie neboli trvalé rozšíření viditelných kapilár na kůži projevující se červenými nitkami, ztenčení pokožky, fibróza 28 čili zmnožení podkoží, pigmentace a epilace. Sekundární lymfedém horní končetiny, zvýšené riziko ischemické choroby srdeční i jako vzácná komplikace postižení periferního nervového systému, postradiační osteoporóza (HYNKOVA, SLAMPA, 2012), (VORLÍČEK, ABRAHÁMOVA, VORLÍČKOVÁ, 2012). 4.3 CHEMOTERAPIE Bohužel u karcinomu prsu často dochází už v časných stádiích nemoci k založení mikrometastáz, které pak bývají příčinou selhání chirurgické a radiologické léčby. Karcinom prsu je vysoce citlivý na chemoterapii, hormonální i biologickou léčbu. Proto se u této diagnózy používá systémová léčba, která zahrnuje adjuvantní, neoadjuvantní a paliativní léčbu. Mezi základní cytostatiky používané v léčbě karcinomu prsu patří antracykliny, vinorelbin, taxany, kapecitabin, eribulin a gemcitabin. U dědičně podmíněných nádorů se k léčbě používají deriváty platiny. Při kombinované chemoterapii u metastatického karcinomu prsu se v první řadě léčby dosahuje 50 - 85 % léčebných odpovědí. Na druhou řadu chemoterapie odpovídá mezi 30 - 50 % nemocných (TOMÁŠEK, 2015). Adjuvantní neboli zajišťovací léčba je po operaci a jejím cílem je zničení mikrometastáz. Léčba podávaná před operací s cílem zmenšit vlastní nádor a zlepšit operabilitu je neoadjuvantní. Paliativní léčí metastatické onemocnění. Systémová chemoterapie využívá protinádorový účinek chemických sloučenin a lze ji v zásadě použít u všech karcinomů prsu citlivých k široké škále cytostatik. Nej častější cytostatika aplikující se u karcinomu prsu jsou antracykliny, cyklofosfamid, taxany, matotrexát, vinorelbin, 5 - fluorouracil, gemcitabin a další (HYNKOVÁ, ŠLAMPA, 2012), (TOMÁŠEK, 2015). Neadjuvantní chemoterapie Cílem je zmenšení nádoru a následně jeho lepší operabilita. Přistupuje se k ní v případě, že nelze u pacientky vykonat parciální mastektomii, nebo pokud by mastektomie neměla optimální kosmetický efekt. Pro orientaci chirurga při následné operaci se před zahájením chemoterapie označuje poloha nádoru kovovými klipy. 29 Neoadjuvantní chemoterapie u karcinomu prsu zahrnuje antracyklin a taxan, pacientka je léčena šesti až osmi cykly (TOMÁŠEK, 2015). Adjuvantní chemoterapie Adjuvantní chemoterapie slouží jako zajišťovací léčba s cílem zničení mikrometastáz. Podává se po chirurgickém odstranění vlastního nádoru. Díky ní se snižuje počet reci div, pravděpodobnost metastáz v pozdější době a prodlužuje se tak doba přežití nemocných. Jelikož jde o kurativní léčbu, je potřeba dodržovat dávky a intenzity jednotlivých cytostatik i za cenu toxicity. Při redukci dávek dochází ke snížení účinnosti. Základní cytostatika používána v rámci tohoto typu léčby jsou antracykliny, taxany a cyklofosfamid, výjimečně se používají i platinové deriváty. Délka léčby je 4 až 6 měsíců tj. 4 až 8 cyklů chemoterapie. Pacientky s vysokým rizikem relapsu nebo s negativními estrogenovými receptory mívají nej větší přínos z adjuvantní léčby (TOMÁŠEK, 2015). Chemoterapie metastatického onemocnění Metastatický karcinom prsu patří k nevyléčitelnému onemocnění i přes současné pokroky v medicíně. Cílem chemoterapie je tak prodloužení života pacientek společně s odstraněním symptomů provázející onemocnění a podílí se i na zkvalitnění života. V průběhu tří let od operace dochází asi u 20 % pacientek k diseminaci onemocnění. Většina má viscerální metastázy s horší prognózou (v 50 - 60 %) nebo kostní metastázy (65 - 75 %), (TOMÁŠEK, 2015). Mezi základní kritéria při rozhodování o léčbě patří účinnost, toxicita navrhovaného postupu, stav a přání pacientky a stav hormonálních receptoru nádorů (ER, PR). U pacientek s pozitivními hormonálními receptory je jako první podávána systémová hormonální léčby s minimem nežádoucích účinků. Pokud selže, přichází ke slovu systémová chemoterapie. Naopak u pacientek s negativními hormonálními receptory, krátkým intervalem bez známek nemoci (DFI - disease free interval) a tím pádem agresivnějším onemocněním se uplatňuje rovnou systémová chemoterapie. U přeléčených pacientek klesá účinek chemoterapie. Pacientky, které mají rychle progredující onemocnění nebo jsou s limitovaným onemocněním v dobrém stavu, 30 jsou léčeny kombinovanou chemoterapií. A touto léčbou lze dosáhnout dobré remise. Monochemoterapií se léčí ostatní pacientky (TOMÁŠEK, 2015). Komplikace chemoterapie Mezi komplikace chemoterapie patří nevolnost, zvracení, kardiotoxicita, kardiovaskulární problémy, nefrotoxicita a urotoxicita, febrilní neutropenie, kožní toxicita, anémie. Na prvním místě v komplikacích spojených s chemoterapií stojí nevolnost a zvracení. Laická veřejnost si totiž chemoterapii nejčastěji spojuje s těmito problémy. Podle charakteru rozlišujeme nevolnost a zvracení na akutní, oddálené. K akutnímu dochází v den podání cytostatik a souvisí to s typem cytostatika, předchozí tolerancí léčby pacientem, délce spánku před chemoterapií, horšímu stavu pacienta a jeho úzkostí. Po ukončení podávání cytostatik za 2 až 5 dní se může dostavit oddálená nevolnost. Ta souvisí s pohlavím (vyšší riziko je u žen), s únavovým syndromem nebo s mírou užívání alkoholu, častěji totiž postihuje abstinenty. Vždy je ovšem potřeba vyloučit, jestli za nevolností a zvracením není jiná příčina, jako jsou střevní obstrukce, mozkové metastázy, hyperkalcémie, hyperglykémie nebo léčba opioidy a další (NOVOTNÝ, 2016). Kardiotoxicita (poškození srdce a cév) a s ní spojené nežádoucí kardiovaskulární účinky se mohou projevit akutně několik hodin po aplikaci cytostatik, arytmiemi či nespecifickými změnami ST-T úseku na EKG. Chronická toxicita přichází několik let po skončení léčby jako městnavé srdeční selhání. Nefrotoxicita se projevuje u pacientů, kteří mají diagnostikované snížené ledvinné funkce již před zahájením chemoterapie (NOVOTNÝ, 2016). Karcinom prsu, společně s karcinomem prostaty a plic, patří mezi nej častější primární nádory, které metastazují do kostí. Kostní metastázy se výrazně podílejí na morbiditě onkologicky nemocných, způsobují patologické zlomeniny nebo díky nim dochází k hyperkalcemii. Často jsou příčinou výrazných bolestí. Bolesti u onkologicky nemocných rozlišujeme nociceptivní (vyvolávající) somatické, nociceptivní viscerální, neuropatické (nervové) anebo smíšené. U karcinomu prsu se bolesti vyskytují u 35 - 65 % pacientů (NOVOTNÝ, 2016). 31 4.4 HORMONÁLNÍ TERAPIE Pomocí hormonální terapie lze ovlivnit nádor tím, že se odstraní jeho růstový faktor. V případě karcinomu prsu jde o růstový faktor estrogen. Dochází k tomu pomocí tří způsobů - ablativní, kompetitivní nebo inhibiční léčbou (TOMÁŠEK, 2015). Ablativní hormonální léčba spočívá v odstranění nebo vyřazení funkce produkující estrogen, tj. ovaria. Je účinná jen u premenopauzálních pacientek a jedná se o chirurgickou kastraci (ovarektomie). Je nejúčinnější z hlediska rychlosti a ekonomicky úsporná. V případě, že chirurgické řešení není možné, využívá se radiační kastrace. Bohužel má efekt až za 2 nebo 3 měsíce, při aplikaci 15 Gy na oblast ovarií. Kastrace farmakologické se dosahuje podáním agonistů GnRH, resp. LHRH ve zvýšených fyziologických dávkách, dochází ke stimulaci hypofýzy a nakonec k ovariální insuficienci. Výhodou je, že tato kastrace je vratná. Využívá se u premenopauzálních pacientek mladších 40 let plus kombinace s tamoxifenem (TOMÁŠEK, 2015). U kompetitivní léčby se využívá mechanismu obsazení estrogenových a progesteronových receptoru antiestrogeny. Je tak znemožněná vazba estrogenů a ty tak nepůsobí jako růstové faktory nádorových buněk. Nejúčinnější a nejdéle užívaný anti estrogen je tamoxifen. Účinku u pacientek premenopauzálních i postmenopauzálních. Díky vývoji tamoxifenu došlo ke vzniku výběrových antiestrogenů, užívaných k léčbě metastatického karcinomu prsu, příkladem je fulvestrant (TOMÁŠEK, 2015). 4.5 BIOLOGICKÁ LÉČBA Biologická neboli cílená léčba využívá léků ovlivňující signální dráhu HER-2 receptoru. Mezi tyto léky patří trastuzumab, pertuzumab, lapatinib. K nežádoucím účinkům tohoto typu léčby patří zánět sliznice dutiny ústní, pneumonitida neboli zánět vmezeřené plicní tkáně nebo metabolické poruchy (TOMÁŠEK, 2015). 32 Biologická adjuvantní léčba Tento typ léčby je indikován u pacientek s nadměrnou expresí či amplifikací HER2. Trvá jeden rok a podává se jednosložková protilátka trastuzumab. Na základě studií došlo u takto léčených pacientek ke snížení onemocnění skoro o polovinu a asi o třetinu došlo ke snížení úmrtí (TOMÁŠEK, 2015). Metastatické onemocnění a biologická léčba Jako první se při léčbě metastatického onemocnění prsu při nadměrné expresi HER2 používá léčba transtuzumabem v kombinaci s pertuzumabem a taxanem. Podle studií je medián přežití těchto pacientek 56,5 měsíce. U některých pacientek je léčba i v kombinaci podkožní aplikace trastuzumabu a vinorelbinu. Vinorelbin se podává perorálně a projevuje se minimální alopecií. Pokud dojde k selhání tohoto typu léčby, jsou pacientky léčeny kombinací lapatinibu a kapecitabinu. Bohužel u tohoto typu kombinace již dochází k více nežádoucím příznakům (TOMÁŠEK, 2015). U žen sHER2 negativním karcinomem prsu se zvažuje kombinace taxanu a bevacizumabu na začátku léčby. Tato kombinace přináší delší dobu postupného šíření onemocnění. U pacientek s pozitivními estrogenovými receptory, pokud selže předchozí léčba nesteroidními inhibitory aromatázy, se využívá k léčbě kombinace everolimu a exemestanu (TOMÁŠEK, 2015). 5 DISPENZARIZACE PACIENTEK Podle rizika časného (do půl roku) nebo pozdního (například po roce) návratu, u pacientek po léčbě karcinomu prsu, se provádí klinické vyšetření v průběhu 4 až 6 měsíců po skončení léčby. Mamograf se provádí po 12 měsíců, pokud u pacientky došlo k prs zachovávající operaci, první mamograf se dělá asi 6 měsíců po skončení léčby. Pacientky léčeny tamoxifenem mají podstoupit gynekologické vyšetření jednou ročně z důvodu vyššího rizika endometriálního karcinomu. Dle mezinárodních doporučení nejsou jiná pravidelná vyšetření, jako je například UZ jater, RTG plic, scintigrafie skeletu rutinně prováděna (TOMÁŠEK, 2015). 33 I když pacientka prodělala léčbu pro karcinom prsu na jedné straně těla, má bohužel zvýšené riziko vzniku karcinomu i na druhé straně. Proto se doporučuje dále provádět samovyšetření prsu a hlásit lékaři všechny příznaky a problémy, které zpozoruje. Jde především o bolestivost, ztrátu chuti k jídlu, změnu hmotnosti tj. hubnutí, zhoršení dechu, kašel, nepravidelná stolice nebo i změny v menstruačním cyklu, pokud ho pacientka má (VORLÍČEK, ABRAHÁMKOVÁ, VORLÍČKOVÁ, 2012). 5.1 PSYCHOLOGIE A ONKOLÓGIE „Per corporem ad animam" skrze tělo k duši. Každý onkologicky nemocný se potýká s psychickou zátěží při sdělení život ohrožující diagnózy. Americká lékařka Elizabeth Kubler-Rossová objasnila pět fází vyrovnání se s diagnózou a to negace (šok, popření), agrese (hněv, vzpoura), smlouvání (vyjednávání), deprese (smutek) a nakonec smíření. S těmito fázemi se pacient vypořádává nejen při sdělení diagnózy, ale i v průběhu vývoje léčby. Psychologická podpora je podstatná, pacienti často lékaře chápou jako nositele špatné zprávy a onkologickou diagnózu jako „rozsudek smrti". 0 to větší je důraz i ostatní členy zdravotnického týmu jako jsou všeobecné sestry, zdravotničtí asistenti a další. Ostatní zdravotnický personál musí mít k dispozici všechny informace ohledně diagnózy, nejen pro podporu lékaře, ale také aby byli nápomocni pacientovi ve zvládání těžké životní situace. Existuje velké množství pacientů a každý se s diagnózou vyrovnává po svém. Jsou pacienti, kteří jen tiše trpí, jiní se hlasitě dožadují „svých práv", jiný plačtiví i agresivní. Každý si tak zaslouží individuální přistup (ZACHAROVÁ, 2009), (TOMÁŠEK, 2015). Vždy je hlavním cílem návrat pacientky do běžného života, psychicky vyrovnané. Naštěstí v dnešní době existuje množství občanských sdružení nebo skupin, které pomáhají ženám vyrovnat se s karcinomem prsu, za psychické i sociální podpory. Patří k nim například Mammahelp.cz, Aliance žen s rakovinou prsu, ALEN - neziskové občanské sdružení pro ženy s ca prsu, Dobrý Anděl a další. V onkologických centrech má fungovat psychologická, psychiatrická pomoc, která je ženám vždy nabídnuta. 1 když ji napoprvé odmítnou, mohou ji využít i kdykoliv jindy. Stejně jako funguje i sociální podpora, která je schopná zařídit pomoc pacientce, ale i rodině například při vyřizování žádostí o příspěvky na péči nebo domácí hospic. 34 6 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTEK S KARCINOMEM PRSU Ošetřovatelská péče o nemocné s diagnózou karcinom prsu zahrnuje bio-psycho-sociální problematiku. Často klade velký důraz na schopnosti, znalosti i empatii ošetřujícího personálu. Zdravotnický personál pečující o onkologicky nemocné musí být řádně proškolen v práci a manipulaci s chemoterapií, jejich komplikacích, v péči o jednotlivé cévní vstupy (PŽK, CZK, porty, PICC a další), v péči o stomie, o chronické rány, v péči o pokožku po rádioterapii, léčbě bolesti, psychologické podpoře. Důležitá je i správná edukace a reedukace pacientů o režimových opatřeních, celkově o léčbě. Setkává se s pacienty v různých stádiích onkologické nemoci, každý pacient vnímá svoji diagnózu jinak a nelékařský zdravotnický personál (všeobecné sestry, zdravotničtí asistenti) bývají často prvními osobami, na které se pacient obrací. Jsou spolu v kontaktu nejblíže ať už v ordinaci nebo u lůžka. Často při komunikaci si pacient zapamatuje o léčbě, postupu asi 10 až 15 procent z celkového množství informací. Proto je potřeba na komunikaci nespěchat, sdělovat podstatné informace v soukromí, ověřovat schopnosti pacienta porozumění sděleným informacím. Podpořit pacienta v jeho naději, porozumět jeho strachu nebo bolesti. Doporučení pro všeobecné sestry pracující v onkológii: • Pacienti jsou psychicky zdraví lidé, v mezních životních situacích, mohou se občas chovat neočekávaně, patologicky. • Zachovávejte klid i v krizových situacích, kdy si na Vás pacient vybíjí negativní emoce, svým klidem totiž snížíte úzkost a emoce pacienta. • Dotýkejte se pacienta na bezpečných částech těla (jako jsou ruce, zápěstí, lokty, ramena). • Naslouchejte pacientům, nemusíte odpovídat, jen je nechte vymluvit se. 35 Aktivně se zajímejte, co můžete pro pacienty udělat. V komunikaci zohledňujte věk pacienta. Buďte profesionální, nemůžete splnit všechna přání pacientů, nemusíte se jim plně odevzdat. Pečujte o svoji psychickou pohodu i zdraví, odpočítejte (VORLÍČEK, ABRAHÁMOVA, VORLÍČKOVÁ, 2012). 36 7 PRAKTICKÁ ČÁST - OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Praktická část bakalářské práce se zaměřuje na ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu. Na základě získaných informací byl vytvořen plán ošetřovatelské péče u vybrané pacientky. Tento plán byl následně realizován v období od 18. 1. 2017 do 6. 3. 2017, tj. od doby nástupu pacientky na oddělení komplexní onkologické klinické péče Masarykova onkologického ústavu do skončení hospitalizace. Pacientka byla přijata k rádioterapii a k pokračování v chemoterapii. Po analýze ošetřovatelských problémů, jsme stanovili aktuální ošetřovatelské diagnózy a potenciální diagnózy. A to podle Taxonomie II - NANDA INTERNATIONAL 2015 - 2017 a modelu M. Gordonové. Na konci praktické práce je doporučení pro pacienty. 7.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Tab. 2 Identifikační údaje Jméno a příjmení: X. Y. -c- Pohlaví: Zena Datum narození: 14. 9. 1948 Věk: 68 Adresa bydliště: Saretice Číslo pojišťovny: 111 Adresa příbuzných: Saretice Zaměstnání: důchodce, dříve manuální pracovnice ve výrobě ložisek Rodné číslo: XXXX Státní příslušnost: CR Vzdělání: středoškolské odborné Typ přijetí: plánované Stav: vdaná Ošetřující lékař: XX Datum přijetí: 18. 1. 2017 Oddělení: Klinika komplexní onkologické péče B Zdroj: Zdravotnická dokumentace pacientky Při příjmu pacientka podepsala souhlas s hospitalizací na KKOP B. Je to již druhá hospitalizace v ústavu, poprvé zde byla hospitalizována od 20. 7. 2016 z důvodu mastektomie na chirurgickém oddělení. Pacientka je hned na začátku příjmu seznámena s prostředím na oddělení, se službami v MOU, s vnitřním řádem i s právy a povinnostmi pacientů. Seznámena je všeobecnou sestrou a to ústní i písemnou 37 formou. Pacientka souhlasí súčastí studentů na její léčbě i bere na vědomí, že smí užívat pouze ty léky, které jí předepíše ošetřující lékař. Důvod přijetí z hlediska pacientky: Jsem přijata k rádioterapii, která bude na levý prs. Rádioterapie musí být za hospitalizace, protože nejsem schopná dojíždět každý den na ambulantní ošetření, jelikož bydlím daleko. Zároveň se bude pokračovat v třítýdenních aplikacích monoklonálních protilátek. Celkem zde budu přes šest týdnů, ale na víkendy budu jezdit domů. Je to moje už druhá hospitalizace v MOU, poprvé jsem zde byla v srpnu na chirurgii kvůli operaci prsu. Hlavní diagnóza medicínská: • C 50.2 - ca mammae sin. horní vnitřní kvadrant Vedlejší medicínské diagnózy: • Diabetes mellitus na PAD • Hypertenze • Hypotyreoza - stav po thyreoidektomii • Osteoporóza, revmatická artitida, nedoslýchavost, tinitus, vertigo Tab. 3 Vitální funkce při příjmu (18.1. 2017) TK: 130 / 85 torrů Výška: 166 cm P: 80 / min Hmotnost: 112 kg D: 18/min BMI: 40,64 (obezita III. stupně) TT: 36,6 C Pohyblivost: plná Stav vědomí: GCS 15 při vědomí, orientovaná Krevní skupina: A+ Zdroj: Zdravotnická dokumentace pacientky 38 Nynější onemocnění: 68 letá pacientka byla přijata plánovaně k zahájení rádioterapie na oblast levého prsu pro karcinom mammae a pokračování v aplikaci monoklonálních protilátek jednou za tři týdny v podobě Herceptinu s.c. Informační zdroje: Anamnéza získaná od pacientky, od lékařů, ošetřujícího personálu a ze zdravotnické dokumentace. Edukační materiály vytvořené pro pacienty a příbuzné Masarykovým onkologickým ústavem. 7.2 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Otec: Zemřel ve věku 90- ti let. Ve stáří měl Alzheimera. Matka: Léčí se s cukrovkou a hypertenzí, jinak bez větších obtíží. Věk 88 let. Sourozenci: Dva mladší bratři, jeden se léčí s cukrovkou, druhý bez obtíží. Děti: Tři - dvě dcery, jeden syn - bez větších obtíží. Onkologické onemocnění v rodině: Není si vědoma žádného onkologického onemocnění u blízkých členů rodiny, ani v příbuzenstvu. Chronická onemocnění: • Diabetes mellitus • Hypertenze • Hypotyreóza • Osteoporóza • Revmatická artritída 39 • Tinitus, vertigo Tab. 4 Léková anamnéza při příjmu dne 18.1. 2017 Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Betahistin TBL.,p. o. 16 mg 1-1-1 Vazodilatanty Glyclada TBL.,p. o. 30 mg 1-0-1 Antidiabetika Letrox TBL.,p. o. 125 ug 6 hod Hormon štítné žlázy Prestarium Neo combi TBL.,p. o. 10 mg/2,5 mg 1-0-0 Hypotenziva Vipidia TBL.,p. o. 25 mg 1-0-0 Antidiabetika Acidum folicum TBL.,p. o. 2 - 0 - 1 (jen ve čt) Antiemetika Milurit TBL.,p. o. 300 mg 0-1-0 Antirevmatika Zdroj: Zdravotnická dokumentace pacientky Alergologická anamnéza: Léky: Neguje. Kožní: Jodová dezinfekce. Jiné alergie: Prach, pyly, roztoči. Abúzus: Alkohol: Pije minimálně, na oslavách, většinou 2-3 skleničky vína nebo občas pivo. Tvrdý alkohol nepije. Kouření: Nikdy. Káva: Ano, jednou denně pije černou kávu. Jiné návykové látky: Závislost na návykových látkách (lécích i drogách) pacientka neguje. 40 Gynekologická anamnéza: Menarché: 15 Cyklus: Pravidelný, nyní již v menopauze od 48 let Trvání: á 28 - 29 dní Antikoncepce: Nikdy neužívala. Porody: 3 Potraty: Žádný. Samovyšetření prsou: Prováděla pravidelně jednou za dva měsíce, tak i odhalila bulku v levém prsu, nález následně konzultovala se svým gynekologem a následně proběhl mamograf. Gynekologické prohlídky: Pacientka uvádí, že na gynekologické prohlídky chodí pravidelně jednou za rok, poslední byla v říjnu 2016. Gynekologické operace: Kyretáž. Sociální anamnéza: Stav: Vdaná. Bytové podmínky: Žije s manželem v rodinném domě. Vztahy, role a interakce: Aktuálně se považuje v roli za matku a babičku. Vztahy s dětmi má velice dobré, často se s nimi vidí. Jedna z dcer bydlí ve stejné vesnici. 0 víkendu se často vídá i s vnoučaty. Za pár týdnů bude prababičkou. Volný čas a zájmy: Ve volném čase ráda cestuje s manželem po České republice 1 do zahraničí. Chodí na delší procházky se psem. Navštěvuje přátele, společně jezdí na výlety a na kulturní akce. Dle svých slov je velmi aktivní. Věnuje se péči o rodinu. Pracuje na zahradě. Velmi ráda čte a chodí do divadla. 41 Pracovní podmínky: Vzdělání: středoškolské odborné Pracovní zařazení: důchodkyně Vztahy na pracovišti: pracovala jako dělnice Ekonomické podmínky: uvádí, že jsou dobré Spirituální anamnéza: Pacientka je ateistka, nemá spirituální potřeby. Ví o možnosti využití návštěvy kaple v nemocnici či o možnosti návštěv pasterizační asistentky nebo kněze přímo na pokoji. Tab. 5 Základní údaje Tělesný stav Bez závažných patologií. V minulosti provedena mastektomie levého prsu a thyreoidektomii. Mentální úroveň Pacientka je orientovaná místem, časem i osobou, tj. mentální úroveň je dobrá. Komunikace Bez obtíží. Pacientka při rozhovoru udržuje oční kontakt, mluví jasně, bez zádrhelů, se stejným tónem hlasu. Zrak, sluch Žádné problémy se zrakem nebo se sluchem. Řečový projev Reč je plynulá, srozumitelná. V rozhovoru nepoužívá pacientka vulgarismy. Paměť Bez narušení, krátkodobá i dlouhodobá paměť funguje v pořádku. Motivace Vysoká, zajímá se o nové informace i postupy. Pozornost Vysoká, o svůj zdravotní stav se aktivně zajímá. Typové vlastnosti Sangvinik. Vnímavost Bez obtíží. Pohotovost Reakce pacientky jsou přiměřeně rychlé. Nálada Pozitivní, i přes hospitalizaci, se spolu pacientkami si velice dobře rozumí. 42 Sebevědomí Sebedůvěra přiměřená. Charakter Hodná, upřímná, trpělivá, občas tvrdohlavá. Poruchy myšlení Bez poruchy myšlení, žádné zjevné projevy. Chování Přátelské, přívětivé, bez problémové. Učení • Typ - emocionální • Styl - vizuální, auditívni, systematické, logické • Postoj - zájem o nové informace, aktivní zkoušení nabitých vědomostí • Bariéry - žádné známé nej sou Zdroj: NEMCOVA, J. a kol., 2015. 8 POSOUZENÍ AKTUÁLNÍHO STAVU PACIENTKY 26. DEN HOSPITALIZACE Tab. 6 Popis fyzického stavu pacientky (22. 2. 2017) system subjektivní údaje objektivní údaje Hlava a krk Občas cítí bolesti hlavy, především když mám nedostatek tekutin. Hlava bez bolesti palpační nebo poklepové, žádné známky traumatu. Kožní kryt bez porušení. Zornice izokorické, bulby ve středním postavení, skléry jsou bílé, spojivky prokrvené. Uši i nos bez sekrece. Jazyk plazí středem, bez povlaku. Rty bez ragád, souměrné. Chrup má vlastní, zápach z úst není. Krk - bez omezení hybnosti, souměrný, lymfatické uzliny nezvětšeny. Dýchací systém a hrudník Dýchá se mi bez obtíží. Na levém prsu mě trápí výtok, začervenání a občasné svědění či až bolest. Stačí mi chlazení a mazání Flamigelem. Promazávání Hrudník symetrický. Postradiační dermatitída, stupeň G2, v oblasti levé mammy a levé axily. Kůže ošetřována 2 hodiny po záření Radioxarem. Na prsní dvorec aplikováno krytí Mepilex Lite pro občasný výtok. Na celou plochu 43 celé oblasti zvládám sama doma i zde v nemocnici. aplikovány obložky s Prontosanem na 20 minut, poté promazáno Flamigelem. Dle potřeby si pacientka chodí pro chlazení. Bolest uvádí 1 - mírná, analgetika odmítá. Pravá mamma bez sekrece, palpačně bez ohraničeného ložiska, pravá axila volná. Dýchání je čisté, sklípkové v celém rozsahu, oboustranné, pravidelné. Počet dechůje 18'. Srdečně cévní systém Žádný problém se srdcem nemám, léčím se jen s vysokým tlakem. Srdeční akce je pravidelná, puls 88' a dobře hmatný. TK 135/80 torrů, ozvy ohraničené, bez šelestů. Bez otoků horních nebo dolních končetin. GIT a břicho Na bolesti břicha netrpím, na občasné nevolnosti mi dostačují léky, co pravidelně užívám. Břicho je palpačně měkké, prohmatné, bez známek peritoneálního dráždění, nebolestivé. Aktuálně není nauzea ani zvracení. Poklep bubínkový, nebolestivý. Slezina, pankreas a játra nezvětšené. Kostní a svalový systém Nevnímám žádné potíže. Chodím bez obtíží i do schodů. Osteoporózu nevnímám, žádnou zlomeninu jsem nikdy neměla. Plně chodící, soběstačná. Dolní končetiny bez otoků, bez známek TEN, bez varixů, prokrvené. Hybnost bez omezení. Klouby bez patologie, bez bolestivosti. Kosterní aparát bez deformit. Nervový systém a smysly Problémy se zrakem nebo s řečí nemám. Mám diagnostikovaný tinitus. Orientovaná místem, časem i osobou. Při vědomí. Čich, zrach bez patologie. Sluch - tinitus. Vybavuje si bez problémů, krátkodobá i dlouhodobá paměť funguje dobře. Reflexy v normě. Endokrinní Štítnou žlázu mám Stav po thyreoidektomii, bez 44 systém odstraněnou, již delší dobu, nevybavuji si, kdy to bylo. komplikací. Kůže a její adnexa Aktuálně mám problémy se začervenáními, občas výtok, bolestivostí a svěděním levého prsu a podpaží po ozařování. Otoky nepřítomné. Bez dekubitu, při příjmu získala pacientka při hodnocení rizika vzniku dekubitu na stupnici dle Nortonové 30 bodů, tj. bez rizika vzniku dekubitu. Ochlupení má přiměřené ženskému pohlaví. Močový a pohlavní systém Nemám žádné problémy s močením nebo se stolicí, chodím každý den. Moč je světle žlutá bez viditelných příměsí. Imunologický systém Nebývám často nemocná, žádné vitamíny pravidelně neužívám. V anamnéze nejsou časté infekce horních a dolních cest dýchacích. Pravidelně normotermie. Lymfatické uzliny nezvětšené. Zdroj: NEMCOVA, J. a kol., 2015. 8.1 POSOUZENÍ AKTUÁLNÍCH ZDRAVOTNÍCH PROBLÉMŮ A EDUKAČNÍCH POTŘEB Posouzení podle 13 domén NANDA taxonomie II a dle Marjory Gordonové. K posouzení stavu pacientky došlo dne 22. 2. 2017. • Podpora zdraví Pacientka hodnotí svůj zdravotní stav jako dobrý. S tím, že jde na druhou hospitalizaci je smířená, nevnímá to jako stresující záležitost. První hospitalizace s mastektomií byla pro ni mnohem více stresující. Bylo to také brzy od nahmatání bulky v levém prsu. Pacientka se o své zdraví vždy starala, chodila na preventivní prohlídky k praktickému lékaři, gynekologovi i dalším odborníkům. S dodržováním lékařských a ošetřovatelských doporučení nemá problém. Pacientka nekouří, alkohol pije minimálně, jen při oslavách a maximálně skleničku, dvě vína nebo pivo. Závislosti na jiných návykových látkách neguje. Snaží 45 se vyhýbat alergenům - pylům a roztočům. Dodržuje životosprávu, souvisejí s diabetickou dietou. Zajímá se o aktuální informace ohledně svého zdravotního stavu. Režim na oddělení jí vyhovuje, přizpůsobila se mu bez problémů. • Výživa Již čtyři roky dodržuje pacientka diabetickou dietu. Na začátku s tím měla určité problémy, ale postupně si zvykla. Dodržuje systém šesti jídel za den. Dietu dodržuje mimo jiné i z důvodu obav z komplikací související s cukrovkou, je ráda, že je pouze na dietě a na tabletkách. Pacientka měří 166 cm, váží 112 kg, BMI při příjmu je vypočítáno na 40,64 tj. obezita III. stupně. V rámci hospitalizace má pacientka dietu č. 9 tj. diabetickou. Při příjmu bylo u pacientky provedeno riziko nutrice, pacientka získala plný počet bodů, tj. je bez rizika. Váhový úbytek za posledního půl roku není žádný, příjem potravy je plný, sní celou porci jídla. Chuť k jídlu je také stabilní. Žádné rizikové faktory jako jsou například komplikace související s chemoterapií, rádioterapií, neschopností přijmu potravy a další u pacientky nejsou. Kontrola nutrice je u pacientky prováděna jednou za týden v rámci pravidelných kontrol, jednak pomocí dotazníky, jednak vlastním zkontrolováním aktuální hmotnosti. Pitný režim je dobrý, za den vypije většinou 2-2,5 litru tekutin především vody, za dobu hospitalizace kombinuje s hořkým čajem. Kožní turgor je v normě, kromě oblasti levého prsu a levého podpaží, kde je postradiační dermatitída. • Vylučování a výměna Pacientka neuvádí žádné problémy s močením. Netrápí ji bolest, pálení při močení, noční močení ani inkontinence. Vylučování moči probíhá spontánně, moč je čirá tekutina bez jakýchkoliv příměsí. Stolice je pravidelná, barva fyziologická, bez příměsi. Na stolici chodí jednou až dvakrát denně. Pocení je v normě. Pacientka nezvrací. • Aktivita, odpočinek V domácím prostředí spí pacientka asi 8 hodin každý den. Po probuzení se cítí odpočatá. Žádné speciální zvyky související se spánkem nemá, neužívá žádná hypnotika. V nemocnici mívá problémy se spánkem, především noční buzení se, proto občas využívá léky dle potřeby na spaní. Budí se pak kolem šesté ráno, kdy pravidelně užívá Euthyrox (Letrox) a následně jde provést osobní hygienu. V nemocnici 46 je pacientka aktivní, na ozařování ji často volají v průběhu dopoledne a tak ve volných chvílích společně s ostatními pacientkami chodí do parku, do knihovny anebo do výtvarné dílny. Také chodí na kulturní programy pořádané ústavem. Tyto možnosti velmi pozitivně oceňuje, čas v nemocnici jí tak lépe utíká. Na víkendy je pacientka propouštěna do domácího prostředí na propustku, je vždy řádně edukována o režimu na propustce a vybavena léky. Necítí se unavená, proto dělá obvyklé věci, jako jsou návštěvy příbuzných, přátel, dlouhé vycházky, práce na domě. Je dle svých slov velmi aktivní. Dle Barthelova testu základních všedních činností (sloužící ke zhodnocení stupně závislosti v základních denních činnostech), je pacientka zhodnocena jako soběstačná a nezávislá, získala 100 bodů. Zhodnocení opět probíhá v rámci pravidelných kontrol jednou za týden. • Vnímání, poznávání Pacientka je plně orientovaná časem, místem i osobou. Žádné potíže s pamětí neudává, na otázky reaguje rychle a jasně, vyjadřuje se srozumitelně bez zádrhelů. Při příjmu je Glasgow coma scale s výsledkem 15. Potíže se zrakem neguje. Má diagnostikovaný tinitus. O svoji nemoc se aktivně zajímá, pročítá si edukační letáky i novinky v léčbě. • Sebepojetí Pacientka je se svým životem a bytím spokojená. Popisuje se jako pozitivně myslící, upřímná a veselá osoba. Objektivně z pohledu všeobecné sestry to souhlasí. Pacientka je se svojí diagnózou plně smířená. Aktuálněji trápí postradiační dermatitída, nicméně plně dodržuje doporučení lékařů i ošetřujícího personálu a zvládá se o pokožku plně starat. Pravidelně si chodí pro chlazení. Nevnímá to jako znehodnocení svého těla, věří, že se to postupně opět upraví a vrátí do původního stavu. • Role, vztahy Je již několik let v důchodu, dříve pracovala jako dělnice v továrně. Jako důchodce je dle svých slov velmi aktivní. Žije s manželem. Jedna z dcer bydlí blízko, ve stejné vesnici. Vztahy v rodině charakterizuje jako velmi dobré, neuvádí žádné konflikty. O své rodině hovoří pacientka velmi pozitivně. Z důvodu velké vzdálenosti nemocnice od bydliště, nemá pacientka v průběhu týdne návštěvy. Ale syn nebo manžel pro ni pravidelně jezdí v pátek dopoledne, kdy je pacientka propuštěna na 47 víkend na propustku domů, a zase v pondělí dopoledne ji přivážejí zpět. Možnost trávit víkendy doma pacientka vnímá velice pozitivně a je ráda, že zde tato možnost je. • Sexualita Neuvádí žádné problémy v oblasti sexualita. Samovyšetření prsu prováděla, díky tomu došlo i k objevení nemoci, a dále provádí samovyšetření druhého prsu. V reprodukci neměla nikdy problémy, celkem tři porody. Všechny fyziologické, má dvě dcery a jednoho syna. Potrat žádný. • Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu Pacientka uvádí, že se zvládáním stresu neměla nikdy větší problémy. Když si našla bulku a následně pak zjistila diagnózu, byl to velký šok. Ale s podporou rodiny diagnózu dle svých slov zvládla a je připravená bojovat. Při první hospitalizaci pociťovala mnohem větší napětí a strach. Nyní jí pobyt v nemocnici nevadí, s ostatními pacientkami na pokoji si rozumí, chodí společně do kantýny, do knihovny, pracovat do výtvarné dílny. Takže jí čas pobytu utíká rychle. Rádioterapii nevnímá jako velkou zátěž, trápí ji postradiační dermatitída, ale věří, že se to opět upraví. Nemá problém s navazováním nových vztahů. • Životní princip Sama sebe vnímá pacientka jako optimistku a její životní hodnoty se aktuálně orientují směrem k rodině a zdraví. Tráví velké množství času s manželem nebo s dětmi a jejími partnery a s vnoučaty. Spirituální potřeby nemá, ani s ohledem na aktuální diagnózu nepociťuje žádnou tuto potřebu. Se svým životem doposud je spokojená, jako plány do budoucnosti uvádí, trávit co nejvíce času s rodinou, cestovat a žít jako doposud co nejvíce naplno. • Bezpečnost - ochrana Pacientka nemá problém s hospitalizací v nemocnici. Prostředí nemocnice se jí líbí, cítí se zde příjemně. Při příjmu a následně jednou týdně byla pacientka zhodnocena z důvodu rizika pádu. Pacientka je zhodnocena 7 body - tj. riziko pádu u ní je. Je to z důvodu věku nad 65 let, užívání léků, poruchy spánku, nočního nucení na močení a závratí. Pacientka je diabetická na PAD. Je ohrožena rizikem vzniku infekce z důvodu postradiační dermatitídy v oblasti levého prsu. Ošetření se provádí každý den, pacientka je edukována, jakým způsobem má provádět ošetření v době propustek. 48 • Komfort V rámci komfortu uvádí mírně svědění kůže v oblasti levého prsu a levého podpaží, je to způsobené postradiační dermatitídou. Udává občasnou bolest v dané oblasti, analgetika odmítá. Stačí jí chlazení a lokální medikace v podobě mastí. Intenzitu bolesti uvádí jako mírnou. Každý den v 17:00 hod je pacientka dotazována, jak je spokojena s léčbou bolesti. Uvádí, že je spokojená. V MOU se na hodnocení bolesti neužívá stupnice VAS, ale vlastní škála hodnocení bolesti, která je na stupnici od 0 tj. žádná bolest, po 4 tj. velmi silná (nesnesitelná) bolest. Viz. edukační leták MOU o bolesti, který je součástí příloh. • Růst a vývoj Vývoj i růst u pacientky je fyziologický. Stárnutí vnímá jako běžnou součást života, s doposud prožitým životem je spokojená, nic by neměnila. Profil rodiny Pacientka je vdaná skoro 49 let. Bydlí společně s manželem v rodinném domě na vesnici. Má celkem tři děti, dvě dcery (47, 42 let) a jednoho syna (44 let). Vnoučat má celkem šest a jedna vnučka čeká dítě, takže brzy bude prababičkou. Otec pacientky měl Alzheimera a zemřel ve věku 90 - ti let. Matka pacientka je s ohledem na věk zdravá, léčí se s hypertenzí a diabetem mellitem II. stupně. Děti jsou zdravé. V rodině se nevyskytuje žádné onkologické onemocnění, takže není u pacientky genetická predispozice. Obě dcery byly v MOU vyšetřeny s ohledem na genetickou zátěž a obě jsou negativní. Zdroje pomoci a podpory rodiny, sociálně - ekonomický stav Rodinné vztahy uvádí pacientka jako velmi dobré, s rodinou se vídá vždy o víkendu, když je propouštěna na propustku do domácího ošetření. V týdnu za ní rodina nejezdí, z důvodu velké vzdálenosti nemocnice od bydliště. Pacientka v tom nevidí problém, pravidelně si se členy rodiny telefonuje. Vztah s přáteli i sousedy mají s manželem velmi dobrý. Finanční problémy neuvádí. Sociální situace je velmi dobrá, bydlí s manželem ve vlastním rodinném domě. 49 Životní styl, kultura, náboženství, hodnoty, postoje V rámci životního stylu pacientka dodržuje diabetickou dietu, jak doma, tak při hospitalizaci. Sní celé porce, druhou večeři neodmítá, stravuje se pravidelně. S příjmem tekutin problémy neuvádí, vypije kolem 2 až 2,5 litrů tekutin za den, především vodu. Doma spí kolem osmi hodin denně. V nemocnici také, budí se kolem šesté, ale potřebuje na spaní léky. Dříve více sportovala, dnes se snaží chodit na dlouhé procházky. Nejraději tráví čas na zahradě s rodinou nebo prací na domě. Ráda čte, poslouchá rádio. Pacientka není žádného vyznání, necítí potřebu spirituální ani v souvislosti s onkologickým onemocněním. Snaží se k diagnóze přistupovat s nadhledem, pozitivně. Adekvátnost a neadekvátnost rodinných funkcí Rodina pacientky funguje bez problémů, zajímají se o její zdravotní stav. Pravidelně pro pacientku jezdí a vozí ji na propustky. V rodině vidí pacientka velkou oporu a psychickou pomoc. Největší oporu má pacientka v manželovi. Porozumění současné situace rodinou O aktuálním zdravotním stavu pacientky je rodina plně informována. Při terapii a dodržování režimových opatření plně pacientku podporují. Pacientka ani rodina nemají problém v dodržování terapeutického postupu. Konzervativní léčba: • dieta: dieta č. 9 = diabetická • pohybový režim: bez omezení režimu, pacientka je chodící, soběstačná, oddělení opouští bez doprovodu • RHB: bez rehabilitace 50 Tab. 7 Medikamentózni léčba při hospitalizaci pacientky NÁZEV FORMA SILA DÁVKOVANÍ SKUPINA Betaserc TBL.,p. o. 16 mg 1-1-1 Vazodilatanty Diaprel MR TBL.,p. o. 30 mg 1-0-1 Antidiabetika Euthyrox TBL.,p. o. 125 ug 6 hod Hormon štítné žlázy Prestarium Neo combi TBL.,p. o. 10 mg/2,5 mg 1-0-0 Hypotenziva Vipidia TBL.,p. o. 25 mg 1-0-0 Antidiabetika Ortanol TBL.,p. o. 20 mg 1 - 0 - 0 (30 min před jídlem) Antacida Kinito TBL.,p. o. 50 mg 1-0-0 Digestiva Purinol TBL.,p. o. 300 mg 0-1-0 Antirevmatika Tamoxifen Ebewe TBL.,p. o. 20 mg 1-0-0 Cytostatika Dle potřeby: Lexaurin TBL.,p. o. 1,5 mg 1/N (při nespavosti) Anxiolytika Torecan SUP.,p. o. 6,5 mg max. po 8 hod (při nevolnosti) Antiemetika Novalgin TBL.,p. o. 500 mg max. po 6 hod (při bolesti) Analgetika Lokální terapie: Radioxar MAST 2 hod po RT na oblast ozařovaného pole Flamigel MAST 3 x denně na oblast ozařovaného 51 pole Zdroj: Zdravotnická dokumentace pacientky 8.2 SITUAČNÍ ANALÝZA 68 letá pacientka X. Y. byla přijata dne 18. 1. 2017 plánovaně na oddělení komplexní onkologické péče k rádioterapii a pokračování v aplikaci monoklonálních protilátek jednou za tři týdny v podobě Herceptinu s.c. Pacientka si při samovyšetření prsu nahmatala v levém prsu bulku, proto zašla za svým gynekologem. Který ji následně odeslal do nemocnice, kde jí doporučili k operativní léčbě (mastektomii) na chirurgické oddělení MOU. Ze spádové nemocnice byla vybavena všemi předoperačními vyšetřeními. Nyní jde na druhou hospitalizaci na kliniku. Dne 22. 2. 2017 je pacientka ozářena po 26 z celkového počtu 26 záření. Ještě pacientku čeká 8 boostů na oblast levého prsu. Pacientka je plně orientovaná místem, časem i osobou. Spolupracuje bez problémů, komunikace je plná. Ráno naordinovaná kontrola fyziologických funkcí: TK 135/80, P 76', TT 36,6 C. U pacientky se projevuje postradiační dermatitída - porucha kožní integrity, stupně G2. Oblast levé mammae je začervenalá, na pohmat teplá, stejně jako levá axila. Každý den, dvě hodiny po rádioterapii, maže pacientka ozařované pole Radioxarem. Jelikož se u pacientky rozvinula dermatitída, na prsní dvorec je přísně aseptický aplikováno krytí Mepilex Lite. Okolí prsu a levá axila je chlazena obložkami s Prontosanem a celá oblast je sterilně promazávána Flamigelem. Následně ještě chlazena ledem. Pacientka má nosit volný, bavlněný oděv, nic dráždivého, aby kůže mohla volně dýchat. Sprchovat se může, jen ozařovaná oblast pouze omývat vodou, bez použití mýdla nebo sprchového gelu. Převaz krytí jednou za tři dny, nebo dle potřeby. Sterilní promazávání Flamigelem může provádět i sama pacientka, je vtom zaučená a edukována, dle potřeby minimálně třikrát za den. První promazávání až po ozáření daný den. Bolest uvádí pacientka jako mírnou, analgetika odmítá. Míra bolesti je zjišťována dotazem všeobecné sestry na pacientku třikrát denně. Dnes proběhla i aplikace monoklonálních protilátek v podobě Herceptinu s.c. Před vlastní aplikací byla pacientka identifikována. Konkrétním dotazem: Jak se jmenujete? Kdy jste se narodila?. Na tyto otázky odpověděla pacientka správně. 52 Kontrola proběhla vizuálně - ověření údajů na identifikačním náramku pacientky i pomocí čtečky sloužící k ověření správnosti aplikace protilátek, chemoterapie pacientům. Aplikace proběhla bez komplikací. 9 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA TAXONOMIE IIA JEJICH USPOŘÁDÁNÍ DLE PRIORIT Akutní ošetřovatelské diagnózy 1) Akutní bolest (00123) 2) Narušená integrita kůže (00046) 3) Narušená integrita tkáně (00248) 4) Nespavost (00095) 5) Obezita (00232) 6) Zhoršený komfort (00214) 7) Snaha zlepšit sebepoj etí (00167) Potenciální ošetřovatelské diagnózy 1) Riziko infekce (00004) 2) Riziko pádu (00155) 3) Riziko nežádoucích reakcí na jodové kontrastní látky (00218) 4) Úzkost ze smrti (00147) Ošetřovatelský proces byl zpracován 26. den hospitalizace pacientky. Bakalářská práce rozpracovává aktuální ošetřovatelské diagnózy: Akutní bolest (00132), Narušená integrita kůže (00046) a jako poslední Nespavost (00095). Z potenciálních diagnóz byla vypracována diagnóza Riziko pádu (00155). Ošetřovatelská diagnóza: Akutní bolest (00132) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínů pro takové poškození 53 (Mezinárodní asociace pro studium bolesti), náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem. Určující znaky: Změny ve fyziologických funkcích, expresivní chování (např. neklid, pláč, ostražitost), výraz v obličeji (např. ztráta lesku v očích, zbitý pohled, fixní nebo roztroušený pohyb, grimasa), obranné chování, vyhledávání antalgické polohy, zprostředkované hlášení o bolesti / změnách v aktivitách (např. člen rodiny, pečovatel), vlastní hlášení o intenzitě bolesti pomocí standardizovaných škál bolesti (vlastní škála bolesti MOU, dne 22. 2. uvádí pacientka intenzitu bolesti jako 1 - mírná bolest). Související faktory: Fyzikální původci zranění (např. absces, amputace, popálení, pořezání, zvedání těžkých předmětů, operace, trauma, přetrénování) a chemičtí původci zranění (např. popáleniny, kapsaicin, metylenchlorid, hořčičné látky). Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Dlouhodobý: Pacientka uvádí intenzitu bolesti 0 - žádná při propuštění z nemocnice. Krátkodobý: Pacientka po aplikaci lokální terapie a po zahájení analgetické terapie má zmírněnou bolest, tj. intenzita bolesti klesne z hodnoty 1 - mírná na hodnotu 0 - žádná, do dvou dnů. Priorita: Střední. Očekávané výsledky: Pacientka je schopná sledovat a popsat intenzitu bolesti do 2 hodin od vzniku. Pacientka umí použít signalizaci k přivolání pomoci z důvodu bolesti do 2 hodin. Pacientka umí dle potřeby požádat o analgetika do 3 hodin. Pacientka chápe význam průlomové bolesti do 10 hodin. Pacientka chápe význam lokální terapie do 12 hodin. Pacientka zná režimová opatření ke zmírnění bolesti do 12 hodin. Pacientka zná úlevové polohy a využívá jich do 12 hodin. Pacientka chápe příčinu bolesti do 24 hodin. Pacientka klidně spí od 1. dne hospitalizace. Pacientka dodržuje léčebný režim od 1. dne hospitalizace. 54 Intervence: I. Informuj pacientku o důvodech vzniku bolesti - po záření - všeobecná sestra konající službu, ošetřující lékař. II. Komunikuj s pacientkou - každý den - všeobecná sestra konající službu, ošetřující lékař, ostatní nelékařský zdravotnický personál. III. Zjisti intenzitu bolesti ve spolupráci s pacientkou - třikrát denně - všeobecná sestra konající službu. IV. Edukuj pacientku o vzniku průlomové bolesti, charakteru, intenzitě, době trvání - třikrát denně - všeobecná sestra konající službu. V. Podávej dle ordinace lékaře analgetickou terapii a posuď za 30 min od podání její efekt - každý den - všeobecná sestra konající službu. VI. Sleduj účinky léků - každý den - všeobecná sestra konající službu. VII. Zhodnoť spokojenost pacientky s léčbou bolesti - každý den v 17:00 - všeobecná sestra konající službu. VIII. Odpovídej na veškeré dotazy pacientky - každý den - všeobecná sestra konající službu, ošetřující lékař. IX. Edukuj pacientku o režimových opatřeních souvisejících s rádioterapií - po záření - všeobecná sestra konající službu, ošetřující lékař. X. Informuj pacientku o signalizačním zařízení v blízkosti pacientky (pro přivolání ošetřujícího zdravotnického personálu) - každý den - všeobecná sestra konající službu. XI. Informuj pacientku o úlevové poloze - každý den - všeobecná sestra konající službu, fyzioterapeut. XII. Využívej všech možností ke zmírnění bolesti - každý den - všeobecná sestra konající službu, ošetřující lékař. XIII. Proveď zhodnocení bolesti, změnu intenzity, podání analgetik do ošetřovatelské dokumentace informuj lékaře o změně stavu - každý den, ihned při změně - všeobecná sestra konající službu. Realizace ošetřovatelské péče v termínu 22. 2. - 23. 2. 2017: Dne 22. 2. je pacientka hospitalizována 26 den. Má za sebou 26 aplikací rádioterapie, ještě ji čeká 8 boostů. V oblasti levé mammae a levé axily cítí bolest. 55 Pacientce je vysvětlena všeobecnou sestrou význam škály bolesti užívané v MOU. Stupnice je od 0 - žádná bolest po 4 - velmi silná (nesnesitelná) bolest. Pacientka škálu bolesti chápe ihned. Všeobecná sestra společně s pacientkou zhodnotila charakter, intenzitu bolesti na stupni 1 - mírná bolest. Analgetika pacientka odmítá. Ke zmírnění bolesti jí postačuje lokální terapie v podobě chlazení a mastí. Po aplikaci klesla intenzita bolesti na 0 - žádná. Zhodnocení účinku léčby provedeme vždy za 30 minut od samotného provedení všeobecnou sestrou. Dále se dotazujeme na intenzitu bolesti třikrát denně a jednou denně (v 17:00 hod) zhodnotíme spokojenost léčby bolesti pacientkou, přímým dotazem. Pacientka spala dobře, večer si vždy žádá o medikaci na spaní. Pacientka je dukována, že pokud by se vyskytla průlomová bolest, může dostat analgetika dle potřeby a ordinace lékaře. Zároveň byla edukována o úlevové poloze a režimových opatření, o možnosti komunikace ohledně bolesti kdykoliv s všeobecnou sestrou nebo lékařem. Hodnocení: Pacientka má k dispozici signalizační zařízení a umí jej využít. Zná úlevové polohy, umí si říci o analgetika dle potřeby a dle ordinace lékaře. Umí aplikovat lokální terapii, pravidelně si přichází pro chlazení. Analgetika při dotazu odmítá. Při propuštění do domácího ošetření udává pacientka bolest na stupnici 0 tj. žádná. Krátkodobý i dlouhodobý cíl je splněn. Ošetřovatelská diagnóza: Narušená integrita kůže (00046) Doména 11: Bezpečnost / ochrana Třída 2: Narušená integrita kůže Definice: Změna v epidermis a / nebo dermis. Určující znaky: Změny integrity, průnik cizího tělesa kůží. Související faktory: Vnější - chemická látka (např. popáleniny, kapsaicin, hořčičné látky), věkové extrémy, vzdušná vlhkost, mechanické faktory (např. střižné síly / smýkání, tlak, imobilita), vlhkost (způsobená exkrety, sekrety), 56 farmaka, rádioterapie. Vnitřní - změny metabolismu, změny pigmentace, změny citlivosti (následkem poranení míchy, diabetes mellitus atd.), změny turgoru, hormonální změny. Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Dlouhodobý: U pacientky nedojde ke zhoršení postradiační dermatitídy ze stupně G2 na G3, je edukována v péči o ozařovanou oblast i po zhojení komplikací rádioterapie - při propuštění z nemocnice. Krátkodobý: Pacientce se oblast ozařovaného pole hojí per prímam, nedochází ke zhoršení stavu - v průběhu hospitalizace. Priorita: Střední. Očekávané výsledky: Ozařované pole nejeví známky místní infekce do doby zahojení. Kožní integrita bude obnovena do 6 týdnů. Pacientka je edukován a provádí ošetření ozařovaného pole až do doby zahojení. Pacientka je edukována o režimových opatřeních v péči o kůži po zahojení po dobu 5 let. Pacientka umí dle potřeby požádat o analgetika ke zmírnění bolesti ozařovaného pole do 3 hodin. Pacientka chápe význam lokální terapie do 12 hodin. Pacientka zná režimová opatření ke zmírnění bolesti do 12 hodin. Pacientka zná úlevové polohy a využívá jich do 12 hodin. Intervence: I. Informuj pacientku o důvodech vzniku postradiační dermatitídy - po záření - všeobecná sestra konající službu, ošetřující lékař. II. Při převazu postupuj přísně aseptický, dodržuj zásady prevence nozokomiálních nákaz - každý den nebo dle potřeby - všeobecná sestra konající službu, ošetřující lékař. 57 III. Kontroluj pravidelně celou ozařovanou oblast (sinister mammae et axila), všímej si změn na prsním dvorci, pigmentace, začervenání, odřenin a jakékoliv komplikace hlas lékaři - všeobecná sestra konající službu. IV. Sleduj prosáknutí a pevnost krytí Mepilex Lite na prsním dvorci - vždy -všeobecná sestra konající službu, ošetřující lékař, ostatní nelékařský zdravotnický personál. V. Edukuj pacientku v péči o ozařované pole - po záření - všeobecná sestra konající službu, ošetřující lékař. VI. Edukuj pacientku o režimových opatřeních souvisejících s rádioterapií - po záření - všeobecná sestra konající službu, ošetřující lékař. VII. Vždy zaznamenej provedenou ošetřovatelskou péči do dokumentace -všeobecná sestra ve službě. Realizace ošetřovatelské péče v termínu 22. 2.: Dne 22. 2. je pacientka hospitalizována 26 den. Má za sebou 26 aplikací rádioterapie. V oblasti levé mammae a levé axily se projevuje jako komplikace postradiační dermatitída stupně G2. Kůže je začervenalá, na pohmat teplá, pulzující, bradavka vpáčená subjektivně pacientku oblast svědí, pobolívá. Dochází k výtoku z bradavky. Aseptický převaz je proveden všeobecnou sestrou dvě hodiny po ozáření. Krytí z prsního dvorce je opatrně sundáno, proveden stěr na mikrobiologie dle ordinace lékaře. Lékař je převazu přítomen. Na základě jeho ordinace je oblast vyčištěna sterilními tampóny s Prontosanem, místo bradavky je chráněno krytím Mepilex Lite. Na zbytek oblasti je aplikována mast Flamigel. Pacientka je edukována o vlastní aplikaci masti. Za další dvě hodiny jsou přiloženy obložky s Prontosanem pro ochlazení na 20 minut. Poté je opět kůže promazána Flamigelem. Pacientka je edukována o nutnosti nosit bavlněný, nedráždivý, volný oděv. Kůže musí „dýchat". Promazávání ozařované oblasti provádí i sama pacientka. Je edukována o sprchování dané oblasti pouze vodou, bez kosmetických přípravků. Hodnocení: Pacientce je ošetřována ozařovaná oblast, je pravidelně sledována ošetřujícím personálem. Pacientka umí aplikovat lokální terapii, pravidelně si přichází pro chlazení. 58 Analgetika při dotazu odmítá. Nedochází ke zhoršení postradiační dermatitídy, dochází ke zmírnění svědění, bolesti, začervenání. Krátkodobý cíl splněn. Dlouhodobý cíl také, režimová opatření přetrvávají, edukace u pacientky je ověřená, pacientka zvládá ošetřovat ozařovanou oblast sama. Ošetřovatelská diagnóza: Nespavost (00095) Doména 4: Aktivita / odpočinek Třída 1: Spánek / odpočinek Definice: Narušení množství a kvality spánku poškozující fungování. Určující znaky: Změny emocí, nálad, změny ve vzorci spánku, potíže s usínáním, nespokojenost se spánkem. Související faktory: Úzkost, průměrná denní fyzická aktivita je menší než doporučení pro dané pohlaví a věk, strach, častá zdřímnutí, hormonální změny, farmaka Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Dlouhodobý: Pacientka spí 8 hodin denně, cítí se odpočatá, farmaka ke spánku nepotřebuje - do 3 týdnů od začátku hospitalizace. Krátkodobý: Pacientka je adaptována na režim v nemocnici, dle potřeby využívá léky při nespavosti, usíná bez obtíží, nebudí se - do 7 dní od začátku hospitalizace. Priorita: Střední. Očekávané výsledky: Pacientka usíná bez obtíží do 2 dnů. Pacientka se po probuzení cítí odpočatá do 2 dnů. Pacientka spí alespoň 6 hodin bez přerušení do 7 dní. Pacientka se adaptuje na režim na oddělení do 7 dní. Pacientka nevyužívá ke spánku léky dle potřeby do 14 dní. 59 Intervence: I. Zhodnoť psychický i fyzický stav pacientky a jejich vliv na spánek - každý den - všeobecná sestra konající službu, ošetřující lékař. II. Připrav vhodné prostředí pro spánek - vyvětrej v pokoji, zajisti čisté povlečení, dostatek soukromí - každý den - všeobecná sestra konající službu. III. Komunikuj s pacientkou ohledně spánkové hygieny a rituálů - každý den -všeobecná sestra konající službu. IV. Odstraň překážky bránící v kvalitním spánku - každý den - všeobecná sestra konající službu. V. Dle přání pacientky podej léky při nespavosti dle ordinace lékaře - každý den - všeobecná sestra konající službu. VI. Kontroluj kvalitu spánku v průběhu noci u pacientky i po probuzení verbálním dotazem - každý den - všeobecná sestra konající službu. Realizace ošetřovatelské péče v termínu 22. 2.: Dne 22. 2. při večerním podávání léků pacientka odmítá léky dle potřeby při nespavosti, uvádí, že v průběhu dne byla hodně aktivní a cítí se unavená. Předpokládá tedy, že usne bez problémů. V pokoji je vyvětráno, příjemná teplota. Žádné speciální rituály související se spánkem pacientka nedodržuje. Při kontrolách v průběhu noci pacientka spí, nebudí se. Spánek vypadá klidný. Ráno uvádí pacientka, že se cítí plná energie. Hodnocení: Pacientka v nemocnici usíná bez problémů, ze začátku užívala medikaci dle potřeby při nespavosti. Nyní ji již nepotřebuje. Spí necelých osm hodin, dle kontrol v průběhu noci. Ráno vypadá pacientka plná energie, v průběhu dne pacientka necítí potřebu pospávat. Krátkodobý i dlouhodobý cíl je splněn. Ošetřovatelská diagnóza: Riziko pádu (00155) Doména 11: Bezpečnost / ochrana 60 Třída 2: Tělesné poškození Definice: Náchylnost k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu, což může ohrozit zdraví. Rizikové faktory: Věk nad 65 let, venkovní prostředí (např. mokrá podlaha, led), nedostatečné osvětlení, neznámé prostředí, farmaka, změny glykémie, zhoršený sluch, nespavost. Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Dlouhodobý: U pacientky nedošlo k pádu po dobu hospitalizace. Krátkodobý: Pacientka chápe nutnost edukace a režimovým opatření souvisejících s rizikem pádu. Priorita: Střední. Očekávané výsledky: Pacientka zná a chápe možná rizika pádu do 1 dne. Pacientka umí rozpoznat rizikové faktory související s pádem do 1 týdne. Pacientka dodržuje režimová opatření bránící pádu v nemocnici i doma na propustce do 1 týdne. Intervence: I. Zhodnoť psychický i fyzický stav pacientky v souvislosti s rizikem pádu -při příjmu, před a po návratu z propustky, jednou týdně v rámci kontroly -všeobecná sestra ve službě. II. Odstraň překážky, které mohou vést k pádu - každý den - všeobecná sestra ve službě. III. Edukuj pacientku o riziku pádu - při příjmu, po návratu z propustky, jednou týdně při pravidelné kontrole - všeobecnou sestrou ve službě. IV. Edukuj pacientku o použití signalizačního zařízení v případě závratí, slabosti -každý den - všeobecnou sestrou ve službě. 61 Realizace ošetřovatelské péče v termínu od 18.1. do 8. 3. Při příjmu je pacientka zhodnocena všeobecnou sestrou z důvodu rizika pádu. Je edukována o režimových opatřeních souvisejících s prevencí rizika pádu. Opakovaná edukace probíhá vždy při propouštění pacientky na propustky na víkendy domů, při jejím návratu z nich a jednou týdně v rámci pravidelných kontrol. Jsou odstraněny všechny překážky vedoucí k pádům. Pacientce je do detailu ukázáno oddělení i pokoj, aby nedošlo k pádu z důvodu neznámého prostředí. Glykémie je u pacientky měřena dle ordinace lékaře jednou týdně v rámci pravidelné kontroly a hodnota je hlášena lékaři. Hodnocení: Pacientka pochopila edukaci v rámci rizika pádu, vyvarovala se s pomocí ošetřujícího personálu pádu. Na oddělení i na pokoji se plně orientuje. Realizace intervencí probíhala vždy v klidu a za plného soustředění pacientky. Krátkodobý i dlouhodobý cíl je splněn. 9.1 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Pacientka 68 letá pacientka X. Y. byla přijata dne 18. 1. 2017 plánovaně k rádioterapii a pokračování v aplikaci monoklonálních protilátek. Po celou dobu hospitalizace byla pacientka plně soběstačná. U pacientky bylo při příjmu stanoveno riziko pádu, takže byl u ní realizován dohled. K pádu nedošlo. Po celou dobu hospitalizace byla pacientka v dobré náladě, komplikace rádioterapie nebrala jako velké omezení, věřila, že se to opět upraví. Péči o pokožku zvládala dobře. Bolesti v průběhu výskytu komplikací uváděla nejprve jako mírné, pak došlo ke zlepšení a pacientku bolesti již netrápily. Příčinu bolesti je schopná identifikovat a zvládá ji i bez užití analgetik. Ví, že si o ně může kdykoliv říci. Nosí volné, nedráždivé oblečení. Neleží na ozařované ploše. Infekce se ze steru vyloučila, ke krvácení nedošlo. Je plně zaučená v péči o pokožku. O své nemoci dokázala pacientka mluvit velmi otevřeně s ošetřujícím personálem i ostatními 62 pacientkami, žádnému tématu se nevyhýbala, udržovala oční kontakt. Nevyžadovala psychickou podporu ze strany odborníků. Při propuštění domů pacientka neudává bolesti, na oblast levého prsu a podpaží, kde došlo k postradiační dermatitíde, je schopná sama aplikovat masti i obložky. Je poučená jaké nosit oblečení, jak se dále starat o ozařovanou oblast, po dobu následujících pěti let dávat pozor na jakékoliv poranění. V případě, že by k tomu došlo, je vždy potřeba vyhledat lékařskou pomoc z důvodu zhoršeného hojení v dané oblasti. Krátkodobé cíle byly splněny, u dlouhodobého cíle se pokračuje v léčbě dermatitídy, pacientka je objednána na ambulantní kontroly. 10 DOPORUČENÍ PRO PACIENTY Individuální přístup patří při léčbě onkologicky nemocných rozhodně k jedné z nej podstatnějších činností ošetřujícího personálu. Onkologická léčba je vždy komplexní, musíme pacienty vnímat jako celek, nezajímat se jen o tělo. Často se ošetřující personál setkává s pacientkami v různých stádiích nemoci a s různým prožíváním diagnózy. Je potřeba proto mít empatii k nemocným, v klidu je vyslechnout a i několikrát opakovaně odpovědět na všechny kladené otázky. V této kapitole jsou představeny doporučení nejenom pro samotné pacientky, ale i jejich rodinné příslušníky. Na základě zkušeností, získaných v rámci praxe na klinice komplexní onkologické péče a z aktuálně dostupné nej novější literatury věnující se karcinomu prsu. Doporučení pro pacientky a rodinné příslušníky: • Pravidelně provádějte samovyšetření prsou, axil vždy ve stejném dni a nebojte se s jakýmkoliv podezřením obrátit na svého lékaře. 80 % nálezů bývá benigních. • Pravidelně navštěvujte svého gynekologa a praktického lékaře. • Dodržujte doporučení všeobecných sester i lékařů. • Informace čerpejte i z edukačních materiálů dostupných v ambulancích, nemocnicích. • Zeptejte se na jakoukoliv otázku, žádná otázka není hloupá či špatná. 63 O operační ránu pečujte dle doporučení lékaře a ošetřujícího personálu. Při komplikacích souvisejících s rádioterapií ošetřujte pokožku určenými krémy. Noste bavlněný oděv, volný, nedráždivý. Pokožka musí dýchat. Nenoste podprsenky s kosticemi, ideálně ji nenoste vůbec. Ozařované pole chraňte před slunečními paprsky. Pro rodinné příslušníky - buďte pacientce oporou, motivujte ji k aktivitám, které jí vyhovují, pomozte pacientce nemyslet na nemoc, pomáhejte jí především psychicky, nebojte se spolu o nemoci hovořit. 64 ZÁVĚR Ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu byl tématem bakalářské práce. Teoretická práce měla za cíl představit v komplexnosti problematiku rakoviny prsu, od etiologie, přes diagnostiku, příznaky až po léčbu se svými variantami i komplikacemi. Podstatná je i psychická podpora nemocných pro podporu samotné léčby. V dnešní době se neustále zvyšuje kvalita léčby i šance na její úspěšnost. Jen během jednoho roku došlo k vyvinutí osmnácti nových léků v souvislosti s onkológií. Takže je stále větší a větší šance na vyléčení, ale vše stojí a padá na brzké diagnostice. Je potěšující, že se stále zvyšuje počet žen, věnujících se samovyšetření prsu a chodících na pravidelné kontroly. Prsa byla odpradávna vnímána jako symbol ženské krásy, určující znak, ale zároveň i spojována s určitým tajemstvím a soukromím. Dnes, naštěstí, se o onemocnění prsní žlázy stále více hovoří nejen v médiích, ale i ženy mezi sebou, přestávají mít takový ostych. To vše vede k dřívějšímu odhalení jakýchkoliv problémů a ke kvalitnější léčbě. V ordinacích, ambulancích i v nemocnicích jsou k dispozici edukační materiály o samovyšetření, prevenci i léčbě karcinomu prsu. U jedné vybrané pacientky byla snaha představit ošetřovatelský proces u diagnostikovaného karcinomu prsu v rámci praktické části a splnit tak cíle této bakalářské práce. Cíle se splnit podařilo, dle stanovených ošetřovatelských diagnóz došlo k jejich praktické realizaci. Říká se, že zdraví máme jen jedno. Není pravdivější věty na světě. Je jen na nás, jakým způsobem o své zdraví budeme pečovat. Proto je potřeba neváhat v případě jakýchkoliv obtíží, obrátit se na lékaře a i když diagnóza karcinom prsu zní hrozivě, léčba bývá vždy možná. 65 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ADAM, Z., J. VANIČEK a J. VORLÍČEK. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. 2., aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-247-0896-5. ADAM, Z., M. KREJČÍ a J. VORLÍČEK. Obecná onkológie. Praha: Galén, c 2011. ISBN 978-80-7262-715-8. BAJČIOVÁ, V. Vybrané kazuistiky nádorů u adolescentů a mladých dospělých. Praha: Mladá fronta, 2012. Aeskulap. ISBN 978-80-204-2567-6. BENCSIKOVA, B. a kol., Krevní destičky v patogenezi a léčbě solidních nádorů. Časopis lékařů českých. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 2014,153(2), 78-85. ISSN 0008-7335. BUZGOVA, R. a kol., Faktory ovlivňující úzkost a depresi u pacientů v konečném stadiu nemoci při hospitalizaci. Česká a slovenská psychiatrie. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 2014, 110(5), 243 - 249. ISSN 1212-0383. ČAPOV, I. Chirurgie orgánových metastáz. Praha: Galén, c2008. ISBN 978-80-7262- 493-5. COUFAL, O., FAIT, V. Chirurgická léčba karcinomu prsu. Praha: Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-3641-9 DOSTÁLOVÁ, O. Péče o psychiku onkologicky nemocných. Praha: Grada Publishing, 2016. Sestra. ISBN 978-80-247-5706-3. DRÁBOVÁ, K. a kol., Vitamin D - jeho fyziologie, patofyziologie a význam v etiopatogenezi nádorových onemocnění. Časopis lékařů českých. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 2013, 152(1), 20-30. ISSN 0008-7335. HERDMAN, T. H. a S. KAMITSURU. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace NANDA - International 2015 - 2017. Praha: Grada, 2016. ISBN 978-80-247-5412-3. HYNKOVÁ, L. a P. SLAMPA. Základy radiační onkológie. Brno: Masarykova univerzita, 2012. ISBN 978-80-210-6061-6. KARESOVÁ, J. Praktické rady pro onkologické pacienty, aneb, Jak překonat nesnáze při léčbě rakoviny. Praha: Maxdorf, 2010. ISBN 978-80-7345-217-9. KLENER, P. Komentář k protichůdným názorům na význam vitamínu C v onkológii. Praktický lékař: Časopis pro další vzdělávání lékařů v praxi. Praha: Česká lékařská společnost J. Ev. Purkyně, 2015, 95(5), 196-198. ISSN 0032-6739. 66 KLENER, P. Principy systémové protinádorové léčby. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4171-0. KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, c2009. ISBN 978-80-7262-657-1. KUB ÁČKO VÁ, K.. Vzácné nádory v onkológii. Praha: Mladá fronta, 2015. Aeskulap. ISBN 978-80-204-3658-0. KYDLIČEK, T. Odložené rekonstrukce prsu - chirurgie duše? Časopis lékařů českých. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 2013, 152(6), 267-273. ISSN 0008-7335. LUKÁŠ, K. a A. ŽÁK. Chorobné znaky a příznaky: 76 vybraných znaků, příznaků a některých důležitých laboratorních ukazatelů v 62 kapitolách s prologem a epilogem. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-2764-6. NĚMCOVÁ, J. a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci: text pro posluchače zdravotnických oborů. 3. doplněné vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická. ISBN 978-80-904955-9-3. NOVOTNÝ, J., P. VÍTEK a Z. KLEIBL. Onkológie v klinické praxi: štandartní přístupy v diagnostice a léčbě vybraných zhoubných nádorů. 2. vydání. Praha: Mladá fronta, 2016. Aeskulap. ISBN 978-80-204-3944-4. MOLITOR, M. Onkochirurgické problematiky řešené na klinice plastické chirurgie 1. LF UK a Nemocnice na Bulovce. Časopis lékařů českých. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 2014, 153(6), 295-297. ISSN 0008-7335. Program mamografického screeningu v České republice [on line] 2017 [cit. 2017-02-01]. Oficiální internetové stránky. Dostupné z www.mamo.cz SOBIN, L. a CH. WITTEKIND. TNM - klasifikace zhoubných novotvarů. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2011. ISBN 80-7280-391-3. ŠUBOVÁ, D. a kol., Nádorová onemocnění - strategické programy a prevence v České republice. Praktický lékař: Časopis pro další vzdělávání lékařů v praxi. Praha: Česká lékařská společnost J. Ev. Purkyně, 2015, 95(6), 253-256. ISSN 0032-6739. ŠUBOVÁ, D., K. AZEEM a H. KOLLÁROVA. Využití psího čichu v lékařství u nádorových i nenádorových onemocnění. Praktický lékař: Časopis pro další vzdělávání lékařů v praxi. Praha: Česká lékařská společnost J. Ev. Purkyně, 2015, 95(2), 52-58. ISSN 0032-6739. 67 TANNOCK, I. The basic science of onkology. 5th ed. New York: McGraw-Hill Medical, c2013. ISBN 978-0-07-176732-3. TOMÁŠEK, J. a kol. Onkologie minimum pro praxi. 1. vyd. Praha: Axonite, 2015. ISBN 978-80-88046-01-1. VORLÍČEK, J. Onkologie. Praha: Triton, 2012. Lékařské repetitorium. ISBN 978-80-7387-603-6. VORLÍČEK, 1, J. ABRAHÁMOVA a H. VORLÍČKOVÁ. Klinická onkologie pro sestry. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2012. Sestra. ISBN 978-80-247-3742-3. VOKURKA, M., J. HUGO a kol., Velký lékařský slovník. 9. vyd. Praha: Maxdorf, 2009. ISBN 978-80-7345-202-5. ZACHAROVÁ, E. Sdělování pravdy o zdravotním stavu [online]. Onkologie, 2009, č. 4. Dostupné na: http: //www.onkologiecs.cz/artkey/xon-200904-0013.php. [Cit. 10. 2. 2017]. 68 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Leták Ruce na prsa - přední strana...............................................ii Příloha B - Leták Ruce na prsa - zadní strana............................................................................iii Příloha C - Edukační leták Vaše bolest nás zajímá............................................iV Příloha D - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů......................................................V Příloha E - Žádost o umožnění sběru dat......................................................................................Vi Příloha F - Rešeršní protokol.......................................................................Vii i Příloha A - Leták Ruce na prsa - přední strana , nesouhlasím podpis----* I Souhlas vrchní sestry © souhlasím O nesouhlasím 72 93 i Masao-kťiv «*l!imiíui.M b^čfímf. Žlutý kup* 7 630 ;,.| «11 Hl III ® V..UV?.SÍ.0Í^<.......... dne..ta..\.i,r.)!> .!\<.jkor?tcJtx podpis studenta VÍ Příloha F - Rešeršní protokol Průvodní list k rešerši Téma: Ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu Žadatel: Barbora Kalinová Lipůvka 247 679 22 Lipůvka e-mail: kali007@seznam.cz číslo průkazky: 00188994245816 Excerpované zdroje: Licencované zdroje: - EBSCO, - ProQuest Central Volně dostupné zdroje: - katalog MZK, - Souborný katalog ČR - CASLIN, - Theses - Medvik - Slovenská lekárska knižnica - Google Scholar - Springer Link - Worldcat Jazykové vymezení: čeština, němčina Časové vymezení literatury: od r. 2006 Rešeršér: Miroslav Kroupa, Moravská zemská knihovna v Brně tel. 541 646 162, e-mail: Miroslav.Kroupa@mzk.cz. Poznámka: Nelze vyloučit duplicitu záznamů. Plné texty dokumentů, které jsou k dispozici v elektronické podobě, jsou uloženy na CD jako součást rešerše, a to zpravidla ve formátu PDF. Název příslušného souboru tvoří většinou příjmení autora a první slovo z názvu článku. Bibliografické záznamy nejsou upraveny podle ČSN ISO 690. Cena: 4 hod. práce rešeršéra............................................................. 680,- Kč (1 hod. práce rešeršéra 170 Kč.) Datum ukončení práce na rešerši: 5.1.2017 J vii