Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U SENIORA
PŘI PERITONEÁLNÍ DIALÝZE
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
JANA KOSLOWSKI
Praha 2017
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U SENIORA S
PERITONEÁLNÍ DIALÝZOU
Bakalářská práce
JANA KOSLOWSKI
Stupeň vzdělání: Bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Karolína Moravcová
Praha 2017
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně
citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání
stejného nebo jiného titulu.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 27.4.2017
……………………………
Jana Koslowski
PODĚKOVÁNÍ
Ráda bych touto cestou velmi poděkovala vedoucí práce paní PhDr. Karolíně
Moravcové za její velmi cenné rady, odborné připomínky a čas, který mi byla ochotna
poskytnout v průběhu psaní této praće.
ABSTRAKT
KOSLOWSKI, Jana. Ošetřovatelský proces u seniora při peritoneální dialýze.
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce:
PhDr. Karolína MORAVCOVÁ. Praha. 2017. 71 s.
Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta při peritoneální dialýze.
Bakalářská práce se skládá z části teoretické a části praktické.
Teoretická část se zaměřuje na medicínskou a ošetřovatelskou oblast peritoneální
dialýzy. Hlavním tématem jsou fyziologie, indikace a kontraindikace, akutní a
chronická forma, komplikace,vyšetřovací metody a nutrice. Praktická část zahrnuje
vypracovaný ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta při peritoneální dialýze.
Systém zhodnocení a sestavení ošetřovatelských diagnóz praktické části je proveden
pomocí ošetřovatelských domén NANDA taxonomie 2015-2017. U vybraných
ošetřovatelských diagnóz je stanoven ošetřovatelský cíl a výsledná kritéria, vytvořen
plán ošetřovatelských intervencí, popsána realizace ošetřovatelských intervencí a na
závěr je vyhodnoceno splnění či nesplnění ošetřovatelského cíle.
Klíčová slova:
Peritoneální dialýza, dialýza, hemodialýza,peritonitida, ošetřovatelský proces,
nefrologie
ABSTRACT
KOSLOWSKI, Jana. NURSING PROCESS WITH PERITONEAL DIALYSIS IN
ELDERLY PATIENT. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.).
Supervisor: PhDr. Karolina Moravcová. Prague. 2017. XX pages.
Keywords:
Peritoneal dialysis, dialysis, hemodialysis, peritonitis, nursing process, nephology
OBSAH
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ..................................................................................... 10
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ............................................................. 11
SEZNAM TABULEK............................................................................................................... 13
ÚVOD......................................................................................................................................... 14
1 PERITONEÁLNÍ DIALÝZA .......................................................................................... 15
1.1 FYZIOLOGIE PERITONEÁLNÍ DIALÝZY........................................................ 16
1.2 INDIKACE A KONTRAINDIKACE ..................................................................... 17
1.3 AKUTNÍ A CHRONICKÁ FORMA....................................................................... 19
1.3.1 AKUTNÍ FORMA............................................................................................. 19
1.3.2 CHRONICKÁ FORMA ................................................................................... 19
1.4 INFEKČNÍ A NEINFEKČNÍ KOMPLIKACE ..................................................... 21
1.4.1 INFEKČNÍ KOMPLIKACE............................................................................ 21
1.4.2 NEINFEKČNÍ KOMPLIKACE...................................................................... 23
1.5 VYŠETŘOVACÍ METODY URČENÉ PACIENTŮM LÉČENÝM
PERITONEÁLNÍ DIALÝZOU …………………………………………………..27
1.6 NUTRICE .................................................................................................................. 28
2 TECHNICKÉ ASPEKTY PERITONEÁLNÍ DIALÝZY ............................................. 32
2.1 KATÉTRY................................................................................................................ 32
2.2 VAKY........................................................................................................................... 33
2.3 KONCOVKA SPOJUJÍCÍ PERIT. KATÉTR SE SETEM .................................... 33
2.4 TITANOVÁ SPOJKA A DALŠÍ POMŮCKY ......................................................... 33
2.5 DIALYZAČNÍ ROZTOK .......................................................................................... 34
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U SENIORA PŘI
PERITONEÁLNÍ DIALÝZE.............................................................................................. 36
3.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE …………………………………………………………36
3.2 ANAMNÉZA …...………………………...……………………………......................38
3.3 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU…...………………………………………..40
3.4 MEDICÍNSKÝ MANAGMENT ……………………………………………………43
3.5 ZHODNOCENÍ STAVU PACIENTA DLE M.GORDON……...…………………49
3.6 SITUAČNÍ ANALÝZA ……………………………………………………………..50
3.7 STANOVENÍ OŠETŤOVATELSKÝCH DIAGNÓZ ….…………………………50
4 DISKUSE ………………………………………………………………………………….57
4.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI………………………………………………………..57
ZÁVĚR...................................................................................... Chyba! Záložka není definována.
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY..................................................................................... 59
PŘÍLOHY.................................................................................................................................. 61
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
ACE inhibitory ……….. Angiotensin-converting-enzyme inhibitor
AK …………………….. Aminokyselina
APD …………………… Automatizovaná peritoneální dialýza
CAPD …………………. Kontinuální ambulantní peritoneální dialýza
CI ……………………... Collapsibility index
DXA …………………… Dual-energy X-ray
GIT ……………………. Gastrointestinální trakt
IPP ……………………. .Intraperitoneal pressure
MIA …………………… Malnutrition, inflammation, atherosclerosis
PET …………………….Peritoneální ekvilibrační test
SM …………………….. Semipermeabilní membrány
TNF ………………….... Tumor necrosis factor
TNFα ………………….. Tumor necrosis factor α
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Akvaporinů - protein regulující tok vody přes membránu
Anechogenní - místo s velmi malou odezvou při ultra-zvukovém vyšetření
Antikoagulace - snížená přirozená schopnost krve srážet se
Bazální membrána - tenká vrstva ukotvující buňky epitelu a oddělující je od vaziva
Bioinkompatibilita – nesnášenlivost látek v biologickém prostředí
Compliance – poddajnost tkáně či orgánu
Clearance – očištění od určité látky
Ekvilibrace - vyvažování
Endotel - buněčná vrstva vystýlající vnitřek cév
Exspirium - výdech
Fibrinolytika - léčiva používaná k rozpouštění již vytvořených trombů
Fluidotorax - nadměrné množství tekutiny v pleurální dutině
Glykosylace – navázání molekuly cukru na jinou molekulu
Hepatální žíla – jaterní žíla
Hydrothorax - přítomnost tekutiny v pleurální dutině
Hyperinzlulinemie - zvýšená koncentrace inzulinu v krvi
Hyperkalémie - stav, kdy je zvýšená hladina draslíku v krvi
Hypernatremie – zvýšená hladina sodíku
Hyperparatyreóza - onemocnění způsobené vysokými hladinami parathormonu (PTH)
v krvi
Hypokalémie - stav, kdy je snížena hladina draslíku v krvi
Hyponatremie – snížená hladina sodíku
Hypoechogenní - slabě odrazivé
Inspirium - nádech
Interkurentní onemocnění - nemoc, nejčastěji infekce, postihující člověka již trpícího
jinou základní chorobou
Intermitentně - přerušovaně Kanalikulární – mající charakter kanálků
Konvekce – Filtrace
Leak - únik
Omentektomie – odstranění předstěry břišní
Pneumoperitoneum - přítomnost vzduchu v peritoneální dutině
Polycystóza - stav při kterém je mnohočetný výskyte cyst v určitém orgánu
Polymikrobiální - charakterizovaný větším počtem mikroorganismů
Polymorbidita - přítomnost více chorob současně
Refrakterní - nereagující (na léčbu, na podráždění)
Rejekce - odmítnutí
Relabující – opětovně se vracející příznaky nemoci
Retroperitoneum - štěrbina, která se nachází mezi nástěnnou pobřišnicí a zadní stěnou
břišní
Semipermeabilní membrána – polopropustná membrána
Stomie - vývod
Trombofilní - vrozené nebo získané poruchy hemostázy
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1 Léková anamnéza …………………………………………………………………………………….39
Tabulka 2 Subjektivní posouzení současného stavu ………………………………………………….40
Tabulka 3 Aktivity denního života ……………………………………………………………………………..41
Tabulka 4 Posouzení psychického stavu ……………………………………………………………………42
Tabulka 5 Hematologické vyšetření krve ………………………………………………………………..…43
Tabulka 6 Biochemické vyšetření krve ………………………………………………………………………44
Tabulka 7 Medikamentózní léčba 1.den hospitalizace……………………………………………….45
Tabulka 8 Hemodialýza 1.den hospitalizace …………………………………………………………….46
Tabulka 9 Medikamentózní léčba 2. den hospitalizace ………………………………………………47
14
ÚVOD
Téma této bakalářské práce je „Ošetřovatelský proces u seniora při peritoneální
dialýze“. Toto téma jsem si zvolila proto, že peritoneální dialýza představuje velmi
významný léčebný proces u pacienta s chronickým selháním ledvin a přesto se o ní
málo ví. Nemocným umožňuje provádět si dialýzu doma. Jsou tak nezávislí na
hemodialyzačním středisku. V současné době padá první volba právě na peritoneální
dialýzu.
K léčení pacientů se používá již přes 30 let. Tato metoda byla známa již
v 70.letech 20. století. Velký posun nastal v roce 1976, kdy byla poprvé představena
kontinuální ambulantní peritoneální dialýza (CAPD). Ve světě se díky peritoneální
dialýze léčí 203 000 pacientů.
V České republice se peritoneální dialýza používá od roku 1978 a výrazný rozvoj
zaznamenala v 90. letech 20. století, kdy se začaly používat moderní roztoky ve vacích
a zdokonalené pomůcky. To vše znamená větší komfort pro pacienty a účinný způsob
léčby.
V ČR žije přibližně 4 000 lidí po transplantaci ledviny, dialýzou se léčí asi 6 000
lidí. Většina pacientů je léčena hemodialýzou: 92% a jen malá část: 8% je léčena
peritoneální dialýzou. Na rozdíl od jiných evropských zemí se tato metoda v ČR
využívá stále výrazně méně. Například v Nizozemsku ji využívá až 20% pacientů, ve
Velké Británii až 36% pacientů, ve Skandinávii 22-38% pacientů. Přibližně 75% všech
nemocných si může zvolit mezi hemodialýzou a peritoneální dialýzou. Přičemž
peritoneální dialýza významně oddaluje nástup hemodialýzy a následně transplantaci
ledvin.
Cílem teoretické části bakalářské práce bylo seznámení s léčebným procesem
peritoneální dialýzy.
Cílem praktické části bakalářské práce bylo vypracovat ošetřovatelský proces u
pacienta při peritoneální dialýze. Doporučení pro praxi je uvedeno v závěrečné části
práce.
Vstupní literatura:
BEDNÁŘOVÁ,Vladimíra, Sylvie DUSILOVÁ a kol., Peritoneální dialýza. 2.rozš.vyd.
Praha: Maxdorf, 2007, ISBN 978-80-7345-005-2
Popis rešeršní strategie se nachází v Příloze B
15
1 PERITONEÁLNÍ DIALÝZA
Dialýza je fyzikální jev, který funguje na principu oddělování látek z roztoků o
různé molekulové hmotnosti pomocí semipermeabilní membrány (SM) a dvěma
transportními mechanismy difúzí a konvekcí (filtrací). Semipermeabilní membrána
odděluje krev od dialyzačního roztoku, nejčastěji pomocí dialyzátoru
(LACHMANOVÁ, 2008).
Peritoneální dialýza se dělí na CAPD (kontinuální ambulantní peritoneální
dialýzu), při které se výměny provádějí ručně 4-5x denně a v peritoneální dutině je stále
dialyzační roztok. Druhým typem je APD (automatizovaná peritoneální dialýza), při
které provádí výměny přístroj, nejčastěji přes noc, výměn je více a jsou v kratších
intervalech. Během dne je peritoneální dutina buď prázdná, nebo se v ní ponechá
dialyzační roztok (BARTŮNĚK, JURÁSKOVÁ, HECZKOVÁ, VALOS, ed., 2016).
Při léčbě selhání ledvin je několik možností. Jedná se o dialýzu a to buď
hemodialýzu, nebo peritoneální dialýzu, která dále může být manuální (ruční) nebo
automatizovaná s (přístrojem). V neposlední řadě je možné podstoupit transplantaci
ledvin. Hemodialýza je metoda, při které se pomocí speciálního přístroje, tzv. umělé
ledviny odstraňují nahromaděné odpadní látky a nadbytečná voda z těla. Tato očista
krve probíhá mimo tělo pacienta pomocí přístroje s mimotělním oběhem krve. Léčba
probíhá ve speciálním hemodialyzačním středisku, kam musí pacient pravidelně
docházet dvakrát až třikrát týdně. Nejkratší doba trvání je čtyři hodiny, obecně je tato
doba individuální. Za kvalitu dialýzy nese odpovědnost lékař, za její provedení
odpovídá převážně sestra (ĎULÍKOVÁ, 2008).
Peritoneální dialýza je součástí integrované léčby pacientům, kteří trpí selháním
ledvin. V České republice je v současné době léčeno pomocí peritoneální dialýzy více
než 8% pacientů, kteří jsou nuceni podstupovat dialýzu (TESAŘ, VIKLICKÝ, 2015).
Peritoneální dialýza pracuje na principu výměny látek mezi krví a peritoneálním
dialyzačním roztokem, který je instalován do peritoneální dutiny. K této výměně
dochází transportem látek skrz peritoneum (BEDNÁŘOVÁ, DUSILOVÁ SULKOVÁ a
kol., 2007).
16
V případě peritoneální dialýzy se polopropustnou dialyzační membránou stává
pobřišnice. Dialyzační roztok se napouští pomocí trvale zavedeného katétru do dutiny
břišní. Přestup látek mezi krví a roztokem probíhá nepřetržitě a to bez nutnosti trvalého
připojení k přístroji. Výměnu roztoku si provádí pacient obvykle sám, tento úkon trvá
přibližně 20 až 30 minut a opakuje se většinou čtyřikrát denně. Další možností je
automatizovaná peritoneální dialýza, kdy je roztok v dutině břišní vyměňován pomocí
speciálního přístroje, nejčastěji toto probíhá v noci (KRACÍKOVÁ, 2010).
1.1 FYZIOLOGIE PERITONEÁLNÍ DIALÝZY
V průběhu peritoneální dialýzy přestupují látky z krve do dialyzačního roztoku,
který je napuštěn do dutiny peritoneální. Peritoneum tvoří dialyzační membránu. Na
dialýze se podílí jen část, přibližně 10% z celkové plochy peritonea. Peritoneální
membránu tvoří několik vrstev:
a) mezoteliální buňky
b) bazální membrána
c) mezibuněčná hmota obsahující kolagenní a elastická vlákna
d) stěny kapilár.
Největší překážkou pro výměnu látek mezi krví a dialyzačním roztokem tvoří
právě kapiláry. Rychlost přenosu látek a vody závisí na velikosti plochy peritonea, která
je v přímém kontaktu s dialyzačním roztokem, na prokrvení peritonea, na vlastnostech
mezibuněčné tkáně obklopující kapiláry a na stěně kapiláry. Pomocí difuze se odstraňují
látky na základě rozdílných koncentrací dané látky mezi dvěma prostředími, konvekcí
se odstraňují látky společně s vodou (TESAŘ, VIKLICKÝ, 2015).
Konvekce je nejčastěji vyvolána osmotickými či hydrostatickými silami. Tímto
způsobem se nejčastěji odstraňuje voda (ultrafiltrace). V průběhu peritoneální dialýzy se
prakticky výhradně uplatňuje působení osmotických sil, hydrostatické jsou téměř
zanedbatelné. V případě hemodialýzy je tomu naopak, ta je založena na rozdílu
hydrostatických tlaků na membráně. (LACHMANOVÁ, 2008).
Roztok pro peritoneální dialýzu tedy vždy musí obsahovat osmoticky aktivní
látku. Nejčastěji se do tohoto roztoku přidává glukóza a to v koncentraci 1,36, 2,27,
nebo 3,86%. V současné době se používají i roztoky s jiným osmotickým agens, jako je
polymer glukózy.
17
1.2 INDIKACE A KONTRAINDIKACE
Pro pacienty, kteří pracují, pro děti nebo naopak starší pacienty, kteří potřebují
pomoc jiné osoby je vhodná metoda automatizované peritoneální dialýzy. Jedná se
krátké výměny, které jsou vhodné zejména pro pacienty, kteří mají vyšší propustnost
peritoneální membrány. Při vyšší propustnosti dochází rychleji k odstranění látek
s malou molekulou do dialyzační tekutiny a naopak k rychlému přestupu glukózy
z dialyzačního roztoku do krve. Díky tomu dochází k poklesu koncentrace glukózy
v dialyzačním roztoku a tím se snižuje ultrafiltrace. Pacient, který má vysokou
propustnost peritoneální membrány, při dlouhém intervalu výměny zadržuje tekutiny.
Proto je vhodné pro pacienty s vysokou propustností peritonea využít automatizované
peritoneální dialýzy a u pacientů s nízkou propustností peritonea naopak ruční výměnu
(BEDNÁŘOVÁ, 2015).
Pacienti pro peritoneální dialýzu a jejich výběr je ovlivněn medicínskými a
psychosociálními faktory. Peritoneální dialýza je z technických důvodů metody volby
léčby kojenců a malých dětí terminálním stádiu renálního selhání. U dospělých jde
zejména o motivaci, fyzickou a duševní schopnost vlastního provedení celé procedury a
základní pochopení principů léčby. Dle studií až 70% dospělých nemá ani medicínské,
ani sociální kontraindikace k léčbě jak peritoneální dialýzou, tak hemodialýzou a výběr
metody může být ponechán zcela na pacientovi (VIKLICKÝ, TESAŘ, SULKOVÁ, a
kol., 2010).
Absolutní kontraindikací je tedy:
ztráta funkce peritonea (fibróza či adheze)
anatomické abnormality, které nejsou možné chirurgicky korigovat a interferují
s možností zavést katétr či provádět výměny
neschopnost pacienta provádět výměny díky psychickému stavu, stáčí, nemoci,
poruše drobné motility či absence sociálního zázemí
neoperabilní kýla, brániční kýla
Jako relativní kontraindikace je uváděn stav po rozsáhlých břišních operacích,
chronické zánětlivé onemocnění střev, kolostomie a imunosupresivní terapie.
Relativní kontraindikace:
pacient, který má velký tělesný povrch bez současné reziduální diurézy
méně než 4 měsíce po intraabdominální cévní operaci s použitím umělé cévní
protézy
18
patologická obezita
stav po intraabdominální operaci, jakou je například hysterektomie – předpoklad
srůstů
zánětlivá nebo ischemická choroba střevní
infekce břišní stěny nebo kůže
divertikulóza
onemocnění plic restrikčního typu
bolesti zad, malnutrice, stomie
imunosupresivní a kortikoidní léčba
polycystóza ledvin, aj.
Tento způsob dialýzy není vhodný pro pacienty, kteří nejsou motivování pro
léčbu nebo u pacientů, kteří trpí akutní psychózou nebo demencí. Mohou se vyskytnout
potíže u pacientů slepých, s omezenou hybností zejména horních končetin, u celkově
sešlých nemocných osob a u osob bez sociálního zázemí, kdy je nutnost vykonání všech
úkonů převedena na druhou osobou, jehož často není možné ambulantně zajistit
(BEDNÁŘOVÁ, DUSILOVÁ SULKOVÁ a kol., 2007).
Chronická peritoneální dialýza je obecně indikována jako jeden z léčebných
postupů při selhání ledvin. Metod, které nahrazují vylučovací funkci ledvin, je několik,
tudíž jsou indikace relativní. Pacient léčící se na chronické selhání ledvin má několik
možností léčby. Mezi ně patří transplantace, hemodialýza a peritoneální dialýza.
V případě, že nemá pacient kontraindikace k žádné metodě, měla by mu být umožněna
volba. Nejčastěji je peritoneální dialýza prováděna u pacientů, jež nemohou být léčeni
hemodialýzou. Jedná se o pacienty s tromfobilním stavem a s komplikovaným cévním
přístupem, pacienti s rizikem krvácivých komplikací a pacienti, kteří mají během
hemodialýzy komplikace způsobené ultrafiltrací nebo iontovými změnami.
K peritoneální dialýze se přistupuje u dětí na prvním místě, u starších pacientů je riziko
srovnatelné s hemodialýzou. U pacientů trpících diabetes a mladších 55 let je lepší
přistoupit k peritoneální dialýze, pro starší diabetiky je lepší naopak hemodialýza.
Obecné indikace vycházejí ze situací, kdy není vhodná hemodialýza:
komplikované vytvoření cévního přístupu pro hemodialýzu u diabetiků, starších
nemocných, pacientů s rozsáhlou ischemickou chorobou tepen, atd.
kontraindikace podávání heparinu při krvácivých stavech apod.
při komplikacích při hemodialýze (hypo/hypertenze, poruchy rytmu
u dětí do 5 let (BEDNÁŘOVÁ, DUSILOVÁ SULKOVÁ a kol., 2007)
19
1.3 AKUTNÍ A CHRONICKÁ FORMA
U pacientů s chronickým renálním selháním je důležitá včasná informovanost o
možnostech léčby včetně peritoneální dialýzy. Pokud je nezbytné zahájit léčbu
z jakéhokoli důvodu bezprostředně, je preferována rychlá edukace pacienta, rychlá
implantace peritoneálního katétru s akutním zahájením léčby. Při takovémto postupu je
možné se vyvarovat zavedení dočasného cévního přístupu a urgentní hemodialýzy
spojenými s mortalitou incidentních dialyzovaných pacientů. V nejlepším případě by
měl být katétr zaveden nejméně dva týdny před zahájením léčby. Pokud je nutné
zahájení dialýzy dříve, měly by být prováděny výměny s malým objemem dialyzačního
roztoku v poloze vleže. Způsoby peritoneální dialýzy mají různý vliv na životní styl
pacientů. Výhodou automatické peritoneální dialýzy je větší prostor pro vlastní aktivity
pacientů na druhé straně je tato metoda spojena s horší kvalitou spánku. APD je
nejčastěji užívaná u dětí. Výsledky dosud ukazují, že kontinuální ambulantní
peritoneální dialýza a automatická peritoneální dialýza mají téměř stejné výsledky
(PAŘÍKOVÁ, 2013).
1.3.1 AKUTNÍ FORMA
Peritoneální dialýza se používá jako jeden z možných akutních zásahů při nutnosti
použít metodu čištění krve u pacientů s akutním selháním ledvin nebo u pacientů
s chronickým selháním ledvin v kritickém stavu, například po kardiovaskulárním
chirurgickém výkonu. Peritoneální dialýza se ale v poslední době dostává díky pokroku
jiných očišťovacích metod do pozadí. Zejména u pacientů kardiovaskulárně
nestabilních, kdy byla dříve indikována právě peritoneální dialýza, dnes se používá
hemodialýza, hemofiltrace apod. (BEDNÁŘOVÁ, DUSILOVÁ, SULKOVÁ a kol.,
2007).
1.3.2 CHRONICKÁ FORMA
Tato forma peritoneální dialýzy je součástí kompletní péče o pacienta se
selháním ledvin. U pacienta, jenž se léčí peritoneální dialýzou je občas také potřebné
hemodialyzační léčení, proto tyto dvě metody od sebe nelze oddělovat. Při chronické
peritoneální dialýze je peritoneální katétr implantován. Implantace je možná
laparoskopicky v celkové anestezii, pomocí malé laparotomie s lokální anestezií nebo
punkčně (naslepo), což provádí nefrolog.
20
Vyústění peritoneální katétru je umístěno cca 4-5 cm pod pupkem laterálně, při
okraji pochvy přímého břišního svalu, nejlépe vlevo od střední čáry. Po operaci se
provádí imobilizace katétru, aby nedošlo k jeho posunutí, převaz operační rány a
proplach peritoneální dutiny malým množstvím roztoku. Pokud to pacientův stav
dovolí, po přibližně 4-7 dnech je propuštěn a proplachy a převazy si zajišťuje pacient
sám či ambulantně. Léčba peritoneální dialýzou se provádí až 3 týdny po operaci.
V domácnosti pacienta je nutné vyhradit část místnosti, kde budou prováděny
výměny dialyzačního roztoku a to ať samotným pacientem, nebo druhou osobou. O
dialýzách je denně veden záznam, kde se uvádí čas, množství a koncentrace
napouštěného roztoku, množství a vzhled vypouštěného dialyzátu, krevní tlak a tělesná
hmotnost. Záznam je součástí ambulantního vyšetření.
Při kontrole si pacient úplně vypustí roztok a napustí nový. Při tomto úkonu
lékař sleduje, zda jej pacient provádí správně, jaký je vzhled a množství dialyzátu a
odebere jeho vzorky. Dále se kontroluje a ošetřuje vyústění katétru a jeho koncovku.
V neposlední řadě se zjišťuje tělesná hmotnost, měří se teplota a krevní tlak, může se
také odebrat vzorek krve na biochemické vyšetření. Jednou měsíčně se také kontroluje
krevní obraz. Dialyzát se odesílá na mikrobiologické a cytologické vyšetření.
Při chronické peritoneální dialýze je tedy nutná ambulantní kontrola, při které se
zjišťuje klinický stav, provádí se biochemická vyšetření, kontroluje se vyústění katétru a
podkožního tunelu a acidobazické rovnováhy a v neposlední řadě se kontroluje
medikace. Důležitý je PET (peritoneální ekvilibrační test) a také kontrola adekvátnosti
dialyzačního léčení, reziduální diurézy, test ultrafiltrace, vyšetření stavu hydratace,
vyšetření stavu výživy. Pacient absolvuje pohovor s dietní sestrou a s psychologem. Je
potřeba, aby byla zajištěna dodávka spotřebního materiálu, aby se pacient dle potřeby
průběžně vyučoval. Pacient musí být seznámen a opakovaně jsou mu připomínány
možné komplikace. Spolupracuje se s rodinou pacienta, organizují se setkání pacientů a
vhodné jsou také návštěvy u pacienta.
Léčba chronického selhání ledvin může probíhat řadu let, pokud se však přidruží
komplikace, které nedovolí v této léčbě pokračovat, ukončujeme ji. Důvodů k ukončení
může být několik. Mezi nejčastější řadíme:
21
Komplikace s katétrem
Komplikace v přímé souvislosti s peritonitidou
Infekce
Ztráta funkčních vlastností peritonea
Peritoneální skleróza
Psychosociální důvody
Malnutrice
Dlouhodobě peritoneálně dialyzovaný pacient (BEDNÁŘOVÁ, DUSILOVÁ
SULKOVÁ a kol., 2007)
1.4 INFEKČNÍ A NEINFEKČNÍ KOMPLIKACE
Nejčastější komplikací při peritoneální dialýze je peritonitida, nejčastěji
stafylokoková. Vstup infekce je obvykle lokalizován na katétru, kterým mikroby vnikají
do břišní dutiny nesterilní manipulací při výměně. Peritonitida je diagnostikována
pomocí klinických příznaků zánětu pobřišnice, jako je teplota, bolesti břicha, zvracení,
peritoneální dráždění, průjem) nebo zkrácený dialyzát a pozitivní nález mikrobů
z dialyzátu. V dialýze se pokračuje a současně se podávají lokální i celková antibiotika
(MAREK a kol., 2010).
Mezi komplikace peritoneální dialýzy patří také dočasná nebo trvalá porucha
ultrafiltrační schopnosti peritonea, zejména při protrahovaném nebo rekrutujícím
průběhu, kdy bývá nutno odstranit peritoneální katétr. Vzácný, avšak život ohrožující je
vznik sepse, někdy až septického šoku (TEPLAN a kol., 2006).
1.4.1 INFEKČNÍ KOMPLIKACE
Teplan (2003) uvádí, že infekční komplikace představují peritoneální infekci,
kožní infekce v místě vstupu katétru a absces podél katétru.
Mezi základní infekční komplikace spojené přímo s peritoneální dialýzou jsou
peritonitida, infekce podkožního tunelu a infekce v okolí zevního vyústění katétru.
Zánět pobřišnice je velmi vážnou, častou a obávanou akutní komplikací a je také
nejčastějším důvodem pro převedení pacienta na hemodialýzu. Výskyt je uváděn od
jedné epizody na 48 – 52 a neměl by se vyskytovat častěji než 1 peritonitida na 24
měsíců. Peritonitidu způsobují jak gram-pozitivní, tak gram-negativní bakterie, přičemž
první jmenované jsou častějšími původci.
22
Hlavním příznakem zánětu pobřišnice je bolest břicha, která nemusí být,
vzhledem k trvalé drenáži dutiny břišní dialyzačním roztokem, tak výrazná jako při
náhlé příhodě břišní, která je způsobena infekcí střevní stěny nebo nitrobřišně
uloženého orgánu. Při této komplikaci je vždy zakalený dialyzát s přítomností
leukocytů. Pokud se vyskytuj tři ze čtyř ukazatelů (bolest břicha, zakalený dialyzát,
zvýšený počet leukocytů a pozitivní kultivační nález), jedná se o peritonitidu (TESAŘ,
VIKLICKÝ, 2015).
Peritonitida může být sekundární, jež vzniká v důsledku zánětu, poranění,
ischemie, nebo jiného, onemocnění nitrobřišních orgánů. Může být ohraničená nebo
difúzní. V tomto případě má dominantní postavení chirurgie při diagnostice i léčbě.
(ROZSYPAL, HANUŠ, KOSÁKOVÁ, 2013).
U polymikrobiální infekce je nutné vyloučit intraperitoneální patologii,
lokalizovanou infekci stěny střevní nebo intraperitoneálně uloženého orgánu. Při
diagnostice je nutné spolupracovat s chirurgem, který má zkušenosti s léčbou pacientů
na peritoneální dialýze. Pokud by došlo k náhlé příhodě břišní, byla by nutná
chirurgická revize břišní dutiny. Léčba je závislá také na výskytu mykotických infekcí.
Nezřídka se objevuje mykotická peritonitida, což je závažná komplikace, která se často
objevuje po předchozí peritonitidě, často u oslabených jedinců a diabetiků. V případě
propuknutí této nemoci je nutné odstranění peritoneálního katétru.
Dalšími nepříjemnými infekční komplikacemi jsou infekce v okolí
peritoneálního katétru, které se projevují zarudnutím, krustou, sekrecí a bolestí.
Nejčastější léčbou je lokální ošetření výstupu katétru, aplikace mastí s antibiotikem dle
citlivostí. V případě, že infekce neustupuje, jsou antibiotika podávána ústy.
Infekce může zasáhnout i podkožní tunel, jež se projevuje zarudnutím tkáně
v průběhu peritoneálního katétru podkožím, hnisavou sekrecí a bolestí. Sonograficky je
možné vidět kolekci tekutiny podél katétru. Léčba je prováděna antibiotiky, v případě,
že toto neúčinkuje, je nutné odstranění peritoneálního katétru.
Všechny výše uvedené komplikace jsou závažná onemocnění, která mohou vést
až ke ztrátě peritoneálního katétru, mohou být důvodem ukončení peritoneální dialýzy
nebo mohou vést k poškození peritonea. Ve všech případech je léčba prováděna
23
antibiotiky. Pokud nezabírá, není neobvyklé, že je nutné přistoupit k chirurgickému
odstranění peritoneálního katétru (TESAŘ, VIKLICKÝ, 2015).
1.4.2 NEINFEKČNÍ KOMPLIKACE
Neinfekční komplikace je možné rozdělit do několika kategorií:
a) Komplikace související s peritoneálním katétrem
- prosakování dialyzačního roztoku, časný nebo pozdní leak
- uzávěr peritoneálního katétru (porucha vypouštění, dislokace,
zalomení katétru)
- uvolnění zevní manžety katétru
- intraperitoneální dekubitální nekróza
b) Komplikace související se zvýšeným intraperitoneálním tlakem
- hernie
- bolesti zad
- hydrothorax
- prolaps pánevních orgánů
c) Poruchy vodního a minerálového hospodářství
- hyperhydratace, dehydratace
- hypernatremie, hyponatremie
- hyperkalémie, hypokalemie
- acidóza, alkalóza
d) Metabolické komplikace
24
- malnutrice, poruchy metabolismu tuků, hyperglykémie
e) Hemoperitoneum
f) Bolesti břicha v průběhu peritoneální dialýzy
g) Orgánové komplikace
- gastrointesticiální komplikace, respirační komplikace
h) Pneumoperitoneum, porucha ultrafiltrace, technické komplikace
(BEDNÁŘOVÁ, DUSILOVÁ SULKOVÁ a kol., 2007)
Jednou z nejčastějších komplikací neinfekčního původu je porucha funkce
peritoneálního katétru. Jedná se o dislokaci katétru z malé pánve, která se projeví na
nativním snímku břicha. Pokud si lékaři nejsou diagnózou jisti, je možnost do katétru
aplikovat kontrastní látku. V případě, že je katétr dislokován směrem pod slezinu, je
jistá naděje na úpravu jeho polohy za podpoření peristaltiky, která „stáhne“ katétr zpět
do malé pánve. Možností je i oprava polohy za laparoskopické kontroly. Pokusy o
změnu polohy katétru zavedeným nosičem naslepo může vést k dalším obtížím, a proto
se nedoporučují.
V případě, že je peritoneální katétr na nativním snímku břicha ve správné
poloze, ale špatně se vypouští roztok, jedná se nejčastěji o obstrukci fibrinovým
vláknem. Uzávěr je často jednostranný (ventilový), tedy roztok lze poměrně snadno
napouštět, ale obtížně se vypouští. Takto se někdy projevuje peritonitida. Jako léčba se
používá do katétru heparinová zátka nebo urokináza, ponechána zde po několik hodin
nebo přes noc a poté proběhne pokus o odsání.
25
Únik dialyzačního roztoku je druhou komplikací při peritoneální dialýze.
Únik extraperitoneálně tedy například zevně podél katétru, do břišní stěny, do skropta
apod. se projeví nedostatečné vypouštění dialyzačního roztoku. Diagnostiku v tomto
případě zajišťuje scintigrafie peritonea. Je možné, že po přerušení peritoneální dialýzy
na dva až čtyři týdny dojde ke vstřebání roztoku a spontánnímu zacelení místa úniku.
Bylo již popsáno úspěšné řešení úniku dialyzátu aplikací fibriového tmelu do zevní části
tunelu katétru a polidokanolu. Více častá je však nutnost chirurgického řešení, případně
výměna katétru.
Hernie je další důležitá komplikace, se kterou je možné se setkat. Hernie mohou
vznikat v důsledku zvýšení nitrobřišního tlaku po instalaci peritoniálního dialyzačního
roztoku. Nejčastější jsou hernie umbilikální, tříselné a hernie v jizvách. Prevencí je
snižování nitrobřišního tlaku u rizikových nemocných například nošením kýlního pásu
případně užíváním přístrojové peritoneální dialýzy, protože vleže je nitrobřišní tlak nižší
než vsedě nebo ve stoje (TEPLAN a kol., 2006).
Literatura uvádí hlavní komplikace v podobě poruchy průchodnosti katétru,
poruchy vypouštění, hernie, únik dialyzátu podél peritoneálního katétru, jež byly
popsány výše. Další komplikací zejména u žen je hemoragický dialyzát, který se
objevuje v době ovulace nebo menstruace. Toto je poměrně časté, vzácněji se objevují
nádorová onemocnění, ascites, krvácení z cyst u polycystické choroby ledvin.
Nejen u hemodialýzy, ale stejně tak u pacientů, kteří podstupují peritoneální
dialýzu, se mohou vyskytnout poruchy vodního a minerálového hospodářství.
Hyperkalemie není příliš častá, oproti tomu hypokalemie se vyskytuje až u 20 %
pacientů, častá je při peritonitidě, kdy se obligatorně zvyšuje propustnost peritonea a
kalium snadno uniká z krve do dialyzátu. Pro korekci hypokalemie se používá 7,5%
roztok kalium chloridu přidaného do dialyzačního roztoku.
V případě, že dochází k příliš vysoké ultrafiltraci a pacient používá roztoky
s koncentrovanou glukózou, je velmi častý výskyt hyponatremie v kombinaci
s hypovolemií, často ještě ve spojení s hypokalemií. Nedochází k přerušení dialýzy, ale
používají se roztoky s nižší koncentrací glukózy.
Často se též u pacientů léčených akutní peritoneální dialýzou vyskytuje
hypernatremie. V první fázi se přechází do dialyzačního roztoku bezsolutová voda a
26
koncentrace sodíku a tím se zvyšuje koncentrační spád mezi krví a dialyzátem a v další
fázi prodlevy se odstraňuje sodík. Nejčastější příčina je nadměrný příjem sodíku
v potravě.
Pokud se hovoří o metabolické acidóze, jedná se o závažnou komplikaci, která
negativně ovlivňuje kalcifosfátové hospodářství a zhoršuje nutriční stav. V případě, že
nepomůže použití roztoků s vyšší koncentrací bází, přidává se hydrogenuhličitan sodný
ústně.
Velmi častou komplikací je metabolická alkalóza, která se vyskytuje až u 30 %
pacientů, kteří používají roztok s koncentrací bází 40 mmol/l. Metabolická alkalóza je
srážecím faktor kalcifikací, při které je důležité používat roztoky s nižší koncentrací
bází.
Jinými metabolickými komplikacemi jsou malnutrice, porucha metabolismu
lipidů a dekompenzace diabetu kvůli zátěži glukózy a zvyšující se hmotnost. Nejčastější
a z dlouhodobých výhledů nejzávažnější klinickou komplikací je hyperhydratace.
Vyhodnocování hydratace a ultrafiltrace je součástí hodnocení adekvátnosti
dialyzačního léčení. Stav hydratace je hodnocen podle klinických ukazatelů, pomocí
impedometrie, RTG snímku hrudníku a případně stanovením celkové tělesné vody
s využitím metody DXA. Příčinu hyperhydratace je nutné hledat ve zvýšeném příjmu
tekutin a soli dietou, především po ztrátě reziduální diurézy, ve špatně sestaveném
dialyzačním rozvrhu, který nerespektuje výsledek PET. V neposlední řadě jde o
poruchu vypouštění dialyzačního roztoku. Porucha může být dána špatnou polohou
peritoneálního katétru, přítomností srůstů v peritoneální dutině, únikem dialyzátu mimo
dutinu břišní. Dále také je příčinou porucha ultrafiltrace způsobena poruchou
propustnosti peritoneální membrány. Najít příčinu hyperhydratace není jednoduché,
nejdříve je nutné zkontrolovat příjem a výdej tekutin a dialyzační režim, zda odpovídá
propustnosti peritonea, dále pak zkontrolovat umístění peritoneálního katétru v malé
pánvi, vyloučit únik dialyzátu, je možné též použít PET s koncentrovanou glukózou.
Jinou příčinou může být ztráta účinné plochy peritonea při srůstech, při peritonitidách a
při poruše prokrvení, kdy je pacient hyperhydratován a nedostatečně dialyzován.
Příčinou poruchy ultrafiltrace též je zvýšená resorpce tekutin lymfatickými cévami.
Závažnou poruchou je porucha ultramalých pórů (akvaporinů) v endotelu kapilár což
27
vede k nedostatečnému odstranění vody. Ultramalé póry odstraňují až 50% vody a
jejich poškození vzniká při fibróze peritonea (TESAŘ, VIKLICKÝ, 2015).
Prognóza u nemocných diabetem, kteří trpí terminálním selháním ledvin, je
velmi nepříznivá. Nejlepší náhradou funkce ledvin pro tyto pacienty je transplantace,
bohužel velká část pacientů s diabetes mellitus je kontraindikována k transplantaci
ledvin z důvodu závažné polymorbidity. V případě, že u pacienta nelze provést
transplantaci, je možno volit mezi hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou. Pokud je
pacient mladší 65 let a nemá kontraindikace k léčbě peritoneální dialýzou, je nejlepší
začít právě s touto metodou. Je to z důvodu lepšího přežívání pacientů během prvních
dvou let a delšímu zachování reziduální funkce ledvin, která je rizikovým faktorem
mortality. Nejdůležitější je, aby zvolená metoda zajistila optimální metabolickou
kompenzaci a co nejlepší kvalitu života pacienta (PAFČUGOVÁ, 2009).
1.5 VYŠETŘOVACÍ METODY URČENÉ PACIENTŮM
LÉČENÝM PERITONEÁLNÍ DIALÝZOU
Vyšetřovacích metod je několik a řadí se mezi ně scintigrafie, peritoneografie,
sonografické měření dolní duté žíly, sonografické vyšetření podkožního průběhu
peritoneálního dialyzačního katétru a měření intraperitoneálního tlaku.
Scintigrafie se doporučuje při podezření na únik dialyzátu mimo dutinu břišní,
zejména při podezření na únik do dutiny hrudní, při otoku genitálií a při poruše
vypouštění. K tomuto typu vyšetření se používá albumin značený techniciem 99. Než
se přikročí k vyšetření, musí být vypuštěn veškerý dialyzát z peritoneální dutiny, poté se
napustí peritoneální dutina dialyzačním roztokem s radiofarmakem a provede se snímek
v přední, zadní, boční a šikmé projekci. Pacient se po napuštění musí pohybovat, aby
roztok pronikl do všech prostor a 10-15 minut chodí. Poté se opět provedou snímky ve
čtyřech projekcích. Ještě jedno snímkování probíhá po vypuštění roztoku z dutiny
břišní. V případě, že je podezření na přítomnost hernií, proběhne ještě jedno snímkování
po 24 hodinách. Toto vyšetření je vhodné pro pacienty trpící alergií na kontrastní látku a
proto u nich není možné provést peritoneografii.
V případě peritoneografie se jedná o jednoduchou metodu, při které se do
peritoneální dutiny napouští dialyzační roztok s kontrastní látkou. Poté se provedou buď
jen rtg snímky, nebo CT snímky. Poté se dialyzační roztok vypustí. Tento způsob
28
vyšetření je používán u pacientů s poruchou vypouštění při podezření na únik roztoku
mimo dutinu břišní nebo při podezření na přítomnost srůstů v dutině břišní. V případě
CT snímku se napustí roztok s kontrastní látkou Iomeron 300 do dutiny břišní a pacient
provede Valsalvův manévr, pro zvýšení peritoneálního tlaku. Tekutina se ponechá
v dutině břišní 60 minut a pacient se mezitím pohybuje. Poté se roztok vypustí a
provede se další snímek. V případě podezření na únik tekutiny do retroperitonea, do
mediastina nebo do hrudníku, nechává se roztok v dutině břišní až 4 hodiny. Tato
metoda není pro pacienty zatěžující, provádí se po protialergické přípravě, ačkoli riziko
alergické reakce je velmi malé. Mezi kontraindikace CT vyšetření se řadí klaustrofobie,
těhotenství a relativní kontraindikací je alergie na kontrastní látku.
Sonografické vyšetření podkožního průběhu peritoneálního dialyzačního
katétru je pro svou neinvazivnost dnes považován za vyšetřovací metodu číslo jedna.
Používá se k zobrazení podkožního průběhu peritoneálního katétru a je indikován při
podezření na infekci podkoží v průběhu peritoneálního katétru, tzv. tunelovou infekci,
nebo při krvácení z podkožního tunelu. Jedná se o velmi jednoduché vyšetření bez
nutnosti speciální přípravy pacienta. Toto vyšetření slouží k objasnění některých
patologických stavů (leak, absces), které se mohou vyskytnout během dialyzační léčby.
Pacient je nejčastěji v poloze ležmo na zádech, používá se lineární sonda s frekvencí od
7,5 MHz, pro hlubší struktury a u nemocných s vyšší hmotností je možno použít i sondy
s nižší frekvencí (5 MHz). Abscesy se v průběhu podkožního tunelu zobrazí jako
neostře ohraničené ložisko s nepravidelně hypoechogenním obsahem s přítomností
vnitřních odrazů. Později se struktura abscesu může měnit v komplexní útvar se septy.
Oproti tomu únik dialyzačního roztoku (leak) podkožním tunelem se zobrazí jako
homogenní hypoechogenní až anechogenní ložisko různého tvaru v jeho průběhu.
(BEDNÁŘOVÁ, DUSILOVÁ SULKOVÁ a kol., 2007).
1.6 NUTRICE
Pokud je pacient bez komplikací, může peritoneální dialýza probíhat řadu let. Je
třeba však mít na paměti, že použití glukózových roztoků, znamená přívod 100-200 g
glukózy denně a dochází také ke ztrátám bílkovin (kolem 8 g denně). (VIKLICKÝ,
JANOUŠEK, BALÁŽ a kol., 2008).
Pacienti, kteří trpí chronickým selháním ledvin, často také trpí řadou
metabolických a nutričních abnormalit a mnozí z nich již před zahájením léčby jeví
29
známky proteinoenergetické malnutrice. Podvýživa vzniká zejména při urémii, jednak
je důsledkem dlouhodobého omezení proteinů v potravě. Na zhoršování stavu
malnutrice se podílí mnoho faktorů včetně poruch proteinoegergetického metabolismu,
hormonálních poruch, infekce a ostatních interkurentních onemocnění. Během
dialyzační léčby mohou být některé z těchto faktorů částečně nebo plně korigovány.
Malnutrici je možné rozdělit na malnutrici prostou – malnutrice I. typu a
malnutrici, která se rozvíjí v souvislosti s jiným komplikujícím onemocnění –
malnutrice II. typu.
Příčiny prosté malnutrice:
uremický syndrom;
fyzická inaktivita;
neadekvátní dialýza, zejména po ztrátě residuální funkce ledvin;
špatná dieta – až 70% pacientů má příjem bílkovin nižší než 1g/kg za den;
deprese;
psychosociální faktory;
ztráty bílkovin do střev;
ztráty bílkovin do dialyzačního roztoku;
dutina břišní je naplněna dialyzačním roztokem a tím se snižuje chuť k jídlu;
vegetativní neuropatie, porucha motility GIT;
metabolická acidóza;
proteinutrie;
nadměrná medikace (8-10 léků).
Příčiny malnutrice spojené se zánětem a aterosklerotickými změnami, MIA syndrom
(malnutrition, inflammation, atherosclerosis):
poškození endotelií – kalcifikace cévní stěny;
30
zvýšená propustnost peritonea;
inhibice syntézy albuminu;
bioinkompatibilní roztok;
poškození peritoneální membrány, vyšší propustnost již v době zahájení; peritoneální
dialýzy;
věk pacienta;
chronické srdeční selhání;
hyperhydratace;
infekční onemocnění;
konečné produkty glykosylace;
porucha syntézy AK (tyrosin, arginin, serin).
Při dlouhodobém nedostatku živin dochází k malnutrici I. typu a v první fázi
vede k poklesu tukových zásob a teprve později k úbytku netukové hmoty. Výsledkem
celkové zánětlivé reakce organismu je malnutrice II. typu. Při tomto typu malnutrice
dochází k aktivaci zánětlivých cytokinů a následně dochází ke stimulaci stresové osy
hypothalamus-hypofýza nadledviny. Dochází k úniku bílkovin extravaskulárně, zvyšuje
se propustnost kapilár a dochází k tvorbě hypoproteinemických otoků. Cytokiny samy o
sobě mají katabolický efekt. Při tomto typu poruchy výživy dochází ke vzniku
inzulinorezistence a hyperinzulinemie. tato nedostatečná výživa je častá u pacientů
s chronickým onemocněním např. u pacientů s jaterní cirhózou nebo u AIDS pacientů.
U pacientů se selháním ledvin se objevují oba typy malnutrice. Když hovoříme o MIA
syndromu, jedná se o stav, kdy se u dialyzovaných pacientů vyskytuje malnutrice ve
spojení se zánětlivým stavem a rozvojem aterosklerózy.
Jistou formu malnutrice má 50% pacientů již v době zahájení dialýzy. Souběžně
s poklesem renální funkce dochází i k poklesu příjmu bílkovin, a proto musí být dialýza
zahájena dříve, než dojde k většímu rozvoji malnutrice. Proto s postupujícím snížením
renální funkce se zvyšuje dávka dialýzy a právě peritoneální dialýza je velmi vhodnou
31
metodou pro tento způsob léčby. Pacient si postupně zvyšuje počet výměn, podle toho,
jak klesá diuréza, bohužel však studie neukázaly zlepšení morbidity a mortality pacientů
v souvislosti s včasným zahájením dialýzy. Kdy se začne pacient dialyzovat, záleží na
domluvě mezi lékařem a pacientem. Je samozřejmé, že po začátku peritoneální dialýzy
se jídelníček pacienta změní. Denní dávka je stanovena na 35 kcal/kg (147 kJ/kg) a
příjem bílkovin je stanoven na 1,2 g/kg. V případě, že je příjem energie dostatečný, drží
se dusíková bilance vyrovnaná a není třeba doporučovat pacientovi zvýšený příjem
bílkovin. Právě zvýšený příjem vede k metabolické acidóze, ke zvýšení hodnot fosforu
a močoviny v séru a proto se musí současně zvýšit i dialyzační dávka. Při sestavování
jídelníčku je proto nezbytná konzultace s nefrologickou sestrou. Pacient by měl zapsat
vše, co zkonzumoval za poslední 3 dny. Základem úspěšné léčby je psychická pohoda a
proto je třeba podporovat všechny pacientovy aktivity jak fyzické, tak psychické i
pracovní. Často až se zvýšením fyzické aktivity se podaří zlepšit i výživový stav.
Prevence malnutrice:
včasné zahájení dialýzy;
vhodná dialýza;
biokompatibilní dialyzační roztoky;
prevence peritonitidy;
úprava metabolické acidózy;
tělesná aktivita;
psychologická podpora;
rozumná medikace;
individualizace léčby;
opakovaná konzultace s dietní sestrou;
sledování nutričních parametrů.
Pokud nedojde k nápravě výživy, je pacientům podávána nutričně definovaná
polymerní výživa. Tyto přípravky jsou určeny k perorálnímu užití a jsou ochucené,
proto je pacienti mají v oblibě (Nutrison, Fresubin, Nutridrink, aj.). Tento způsob
výživy má stravu doplňovat, nikoli ji nahrazovat, proto je pacientům podávána mezi
jídly a nejpozději 2 hodiny před hlavním jídlem, protože doplňková strava může vyvolat
pocit sytosti a tím naopak příjem potravy snížit. Když je potřeba zvýšit příjem bílkovin,
používá se přípravek Protifar (z 90% mléčná bílkovina), který se přidává do hotového
jídla a neovlivňuje chuť pokrmů.
U pacientů s projevy malnutrice se používají dialyzační roztoky, kde osmoticky
aktivní látkou jsou aminokyseliny. Roztok s aminokyselinami je podáván jednou denně
32
vždy po obědě. V případě použití více než jednoho vaku s aminokyselinami za den
může dojít k rozvoji metabolické acidózy a terapie malnutrice není účinná.
Nejvíce postiženi malnutricí, jsou pacienti s vysokou propustností peritonea jako
například diabetici, pacienti s opakovanou peritonitidou, staří a dlouhodobě dialyzovaní
pacienti. U tohoto typu pacientů občas dochází ke zlepšení výživového stavu po
dočasném přerušení peritoneální dialýzy na 3-6 týdnů. V mezidobí je pacientovi
prováděna hemodialýza. (BEDNÁŘOVÁ, DUSILOVÁ SULKOVÁ a kol., 2007).
2 TECHNICKÉ ASPEKTY PERITONEÁLNÍ DIALÝZY
2.1 KATÉTRY
Nejdůležitější pomůckou pro peritoneální dialýzu je peritoneální dialyzační
katétr, který zajišťuje přístup do peritoneální dutiny. Akutní peritoneální katétr se
používá při akutní peritoneální dialýze, obvykle má jen jednu přídatnou manžetu a je
poměrně málo ohebný. Nejčastěji se v dnešní době i pro akutní peritoneální dialýzu
používá Tenckhoffův katétr s jednou manžetou (BEDNÁŘOVÁ, DUSILOVÁ
SULKOVÁ a kol., 2007).
Peritoneální katétr je nápomocen při vypouštění a napouštění dialyzačního
roztoku do dutiny peritoneální. V dnešní době se používá katétr se dvěma dakronovými
manžetami a to jak pro akutní, tak chronickou peritoneální dialýzu. Do dutiny břišní se
zavádí v celkové anestezii, laparoskopicky. Vyústění katétru má být uloženo podél
přímého břišního svalu asi 5 cm pod pupkem a konec katétru se uloží na dno malé
pánve. Vnější manžeta je umístěna v podkoží asi 2 cm od vyústění katétru na povrch,
vnitřní zůstává pod peritoneem. (TESAŘ, VIKLICKÝ, 2015).
Dále se používají permanentní katétry a to zejména u pacientů
s chronickou peritoneální dialýzou, které jsou vyrobeny nejčastěji ze silikonového
kaučuku. Mají průměr 2,6 mm a celková délka je různá. U dospělých měří
intraabdominální část rovného katétru obvykle 15 cm a po stranách se nachází množství
otvůrků. Část katétru, která prochází břišní stěnou je vybavena manžetami, které jsou
33
vyrobeny z polyethylentereftalátových vláken (Dacron), kterými po implantaci do
dutiny břišní vrůstají fibrózní vlákna a katétr fixují. Na vnější část se nasazuje tzv.
transfer set neboli koncovka. Právě k transfer setu se připojují vaky s dialyzačním
roztokem. Permanentní katétr může mít jednu, častěji dvě manžety, zavádí se
chirurgicky, laparoskopicky nebo punkčně, tzv. naslepo.
2.2 VAKY
U nás se zásadně používají dvojité vaky, u nichž je se setem pojen vak
s dialyzačním roztokem a drenážní vak. V méně vyspělých zemích se stále používají
vaky jednoduché spojené se setem, kdy vak po napouštění do dutiny břišní zůstává
připojen ke koncovce katétru a po pauze slouží jako drenážní vak k vypuštění roztoku
z dutiny peritoneální.
Materiál pro vaky musí splňovat určité podmínky – nesmí se z něho do roztoku
uvolňovat změkčovadla ani jiné látky, musí být průhledný, termostabilní, nesmí být
propustný pro vodní páry, má mít malou hmotnost a přiměřenou pevnost. Materiály se
neustále vylepšují.
2.3 KONCOVKA SPOJUJÍCÍ PERITONEÁLNÍ KATÉTR SE SETEM
Koncovka je tvořena trubičkou z polyethylenu, která se připojuje buď pomocí
titanového adaptéru, nebo plastové spojky k peritoneálnímu katétru. Vstup do katétru
uzavírá mechanický uzávěr (klapka), volný konec je kryt uzávěrem (čepičkou).
Koncovka je významná z hlediska ochrany peritoneálního katétru před poškozením při
častých manipulacích a je také bezpečnější pro pacienta z pohledu možnosti vstupu
infekce a také slouží k připojení vaků s dialyzačním roztokem k peritoneálnímu katétru.
2.4 TITANOVÁ SPOJKA A DALŠÍ POMŮCKY
Tato spojka spojuje transfer set s peritoneálním katétrem. Používá se, protože
titan je lehký a má mírně antibakteriální vlastnosti. Dezinfikuje se při výměnách
koncovky a je na katétru trvale. Není součástí všech vakových systémů.
Dalšími pomůckami jsou například váhy či mincíř pro měření množství
dialyzátu, plotny pro ohřev roztoku, stojany pro zavěšení vaků, imobilizéry pro
uchycení katétru k povrchu těla, mušle s dezinfekčním činidlem k ochraně spojů,
34
ochranné čepičky transfer setů, dezinfekční prostředky, rukavice, ústenky, obvazový
materiál, aj.
2.5 DIALYZAČNÍ ROZTOK
Má podobné složení jako roztok na hemodialýzu, obsahuje sodík, hořčík, vápník
a chloridy. K odstranění vody z organismu a k zajištění ultrafiltrace jsou do roztoku
přidávány látky, které zvyšují osmotickou účinnost roztoku. Nejdéle a nejčastěji se
používají roztoky s glukózou, v dnešní době jsou však vyráběny i dialyzační roztoky
s alternativními osmoticky účinnými látkami. Nejčastěji jsou k nalezení roztoky
s aminokyselinami a s polymerem glukózy icodextrinem. Do roztoků se pro
kompenzaci metabolické acidózy přidává báze, laktát nebo hydrogen uhličitan.
Nepoužívá se do roztoků draslík. Roztok se dodává ve vacích a základní objem je
2000ml.
V případě, že by došlo k použití nekompatibilních dialyzačních roztoků, mohou
se vyskytnout tyto komplikace:
poškození peritonea a zvýšení propustnosti pro malé molekuly;
ztráta ultrafiltrační schopnosti;
zvýšená ztráta bílkovin do peritonea;
zvýšené vstřebávání glukózy;
chronický zánětlivý stav;
snížená obranyschopnost;
metabolická acidóza;
malnutrice (BEDNÁŘOVÁ, DUSILOVÁ SULKOVÁ a kol., 2007).
Při dlouhodobém používání je dialyzačním roztokem poškozeno peritoneum,
dochází k poškození mezotelií, ke zvýšení fibroprodukce, k novotvorbě kapilár,
k uvolnění zánětlivých cytokinů, což vede k chronické zánětlivé reakci, jež má za
35
následek fibrózu peritonea. Nejhorší komplikací je peritoneální skleróza. (TESAŘ,
VIKLICKÝ, 2015).
36
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U SENIORA S PERITONEÁLNÍ
DIALÝZOU
3.1 Identifikační údaje:
Jméno a příjmení: XY
Pohlaví: muž
Věk: 80
Vzdělání: profesor endokrinologie
Stav: ženatý
Státní příslušnost: česká
Datum přijetí: 26.07.2016
Typ přijetí: neodkladné
Oddělení: Klinika nefrologie – lůžkové oddělení E, Všeobecná fakultní nemocnice v
Praze
Důvod uvedený pacientem: zkalený dialyzát, dušnost
Medicínská diagnóza hlavní:
akutní peritonitida při peritoneální dialýze
Medicínské diagnózy vedlejší:
renální insuficience při cysticky změněné solitární ledvině
37
stav po levostranné nefrektomii pro Grawitzův tumor
extirpace solitární metastazy renálního karcinomu mediastina
recidivující centrální vestibulární syndrom
deformující spondylosa a spondylarthrosa, skoliosa pateře
cholecystektomie
Vitální funkce při přijetí:
TK: 135/70 mm Hg Výška: 174 cm
P: 73 za min FIS Hmotnost: 76,6 kg
D: 16 za min UPV BMI: 25,36
TT: 37,10 °C Vědomí: GCS 15, plné vědomí
Nynější onemocnění:
Pacient se po opakovaném zavedení peritoneálního katetru (při zachování minimální
spontánní diurézy) dostavil k výuce automatizované peritoneální dialýzy. Při vypouštění
dialyzátu bylo zjištěno, že je zkalený.
Subjektivně je pacient bez obtíží, nestěžuje si ani na bolesti břicha, potravu přijímá bez
obtíží, nechutenstvím netrpí. Stolice je pravidelná, naposledy ráno. Močení bez obtíží,
diuréza: cca 100 ml/den. Na hemodialýzu dochází pravidelně 2x týdně.
Dnes si stěžuje na dušnost.
Peritoneální dialýza doposud bez komplikací, ale trvale potíže s vypouštěním dialyzátu,
trvale retence tekutin 100-200 ml.
Dnes v plánu hemodialýza.
Informační zdroje:
lékař, pacient, dokumentace, ošetřující personál, rodina pacienta
38
3.2 Anamnéza:
Rodinná anamnéza:
Matka: polycystické ledviny, zemřela v 76 letech, úmrtí z důvodu celkové sepse
Otec: vážněji nestonal, zemřel v 90 letech náhlou smrtí
Sourozence nemá
Žije s manželkou
Osobní anamnéza:
Renální insuficience při cysticky změněné solitární ledvině – sledován na Nefrologické
klinice VFN
- od 1/2016 peritoneální dialýza, spontánní diuréza zachována
- 11.3.2016 kombinace peritoneální dialýzy (denně ) a hemodialýzy (2x týdně )
1/2016 založení nativní arteriovenózní fistule v pravé horní končetině ( AVF PHK)
- kontrolní USG s dobrým průtokem, cca 1100 ml/min.
5/2009 pod levý klíček zaveden trvalý kardiostimulátor
10/2009 extirpace solitární metastázy renálního karcinomu mediastina
2006 diagnostikována arteriální hypertenze
2002 levostranná nefrektomie pro Grawitzův tumor
Deformující spondyloza a spondylarthrosa, skoliosa páteře
1981 cholecystektomie
1983 operace varixů LDK, varixy recidivují
39
Tabulka 1 – Léková anamnéza
Název léku Forma Dávkování Skupina
Rocaltrol 0,25uq tbl 1-0-0 kalcitriol
Furorese 125mg tbl 1-0-0 diuretikum
Calcium resonium odm. 1-0-0 calcium
Neurontin 300mg tbl 0-0-1 antineuropatikum
Trombex 75mg tbl 0-0-1 antitrombotikum
Helicid 20mg cps 1-0-0 inhibitor prot.pumpy
Neorecormon s.c. 3000 j. antianemikum
Alergická anamnéza:
Léky: neguje
Potraviny: neguje
Chemické látky: neguje
Jiné: neguje
Abúzy:
Alkohol: nepije
Nikotin: nekouří
Sociální anamnéza:
Žije s manželkou
2 děti – dcera a syn, dospělé, žijící
Bytové podmínky: źije v rodinném domku, v přízemí, s manželkou
40
Vztahy, role a interakce v rodině: bez narušení
Vztahy, role a interakce mimo rodinu: bez narušení
Záliby: knihy, práce na zahrádce
Pracovní anamnéza:
Vzdělání: profesor endokrinologie
Pracovní zařazení: důchodce
Spirituální anamnéza:
Religiózní vyznání: katolické, nepraktikuje
3.3 Posouzení současného stavu
Posouzení současného stavu je ze dne 27.07.2016 ( 2.den hospitalizace)
Tabulka 2 – Subjektivní posouzení současného stavu
Hlava normocefalická, na poklep nebolestivá
Oči bez výtoku, skléry bílé, spojivky prokrvené
Nos a uši bez výtoků
Rty červené, lehce oschlé
Dásně, sliznice
dutiny ústní
růžové barvy
Jazyk bez povlaku, plazí středem
Tonzily klidné
Chrup horní a dolní protéza
Krk souměrný, bez otoků
Hrudník symetrický, bez deformit
Plíce dýchání sklípkové, vpravo bazálně inspirační chrůpky
41
Srdce srdeční akce pravidelná, ozvy II ohraničené,tiché, pod levým
klíčkem trvalý stimulátor
Břicho břicho pod úrovní, měkké, prohmatné, bez hmatné rezistence,
svalstvo povolené, peristaltika živá, dýchá v celém rozsahu,
v pravém mesogastriu zavedený dialyzační katetr, jizva po
nefrektomii sin. zhojena,
Játra nepřesahují pravý žeberní oblouk
Slezina nenaráží
Močový měchýř nepřesahuje symfýzu
Genitál přiměřený věku
Uzliny nehmatné
Páteř deformující spondylosa, spondylarthrosa, skoliosa bederní páteře
vícečetná zúžení páteřního kanálu
Klouby bez otoků a výrazných deformací, jizvy po TEP kolenních
kloubů
Reflexy jsou zachovány
Periferní pulzace hmatná
Varixy jizva po operaci varixů LDK
Dolní končetiny
(DK)
bez otoků, bez flebitid
Kůže bez významných eflorescencí
Tabulka 3 – Aktivity denního života
Stravování a pitný režim chuť k jídlu dobrá, bez dietního omezení,
dieta č.3
příjem tekutin omezen, cca 500ml/den
Vylučování moče a stolice močí spontánně čirou moč, bez obtíží,
diuréza cca 100ml/den,
42
stolice pravidelná, 1x denně, formovaná
Spánek a bdění klidný, pravidelný, odpolední spánek asi
1 hodinu denně každý den
bdění- aktivní
Hygiena Ošetřovatelský personál zajišťuje
doprovod. Každé ráno sprcha. Dále
hygiena po stolici, 1x týdně mytí hlavy,
péče o dutinu ústní min.2x denně
Soběstačnost P/K je závislý na ošetřovatelské péči
Tabulka 4 – Posouzení psychického stavu
Vědomí plně při vědomí
Orientace plně orientován
Paměť ukládání a vybavení informací bez
problémů
Myšlení jasné
Vnímání vlastního zdraví objektivní a realistické
43
3.4 Medicínský managment
Ordinovaná vyšetření:
- dialyzát: laboratorně vyšetřit kultivačně a na citlivost
- výtěr: z nosu a krk
- krev: koagulace - Quickův test INR, APTT
Biochemie – Na, K,Cl, urea, kreatinin, C-reaktivní protein,celková
bílkovina,
ALT, AST, GGT, ALP, Albumin, Bilirubin celkový, Glukóza
Hematologie – krevní obraz
speciální - Gentamicin
- moč: laboratorně vyšetřit kultivačně a na citlivost
Tabulka 5 – Hematologie: vyšetření krve
26.7.2016 26.7.2016 Hodnoty
Erytrocyty 2,80 3,62 4,0-5,3 x /l
Hemoglobin 81 125 135-175 g/l
Leukocyty 22,8 14 3,8-10 x /l
Trombocyty 361 272 150-350 x /l
Lymfocyty 0,05 0,09 2-5 x l
APTT 28,4 28,3 30-38 s
INR 1,28 1,22 0,8-1,2
Fibrinogen 6,73 5,28 2,0-4,0 g/l
D-dimery 1,25 2,58 < 200 ug/l
44
Tabulka 6 – Biochemické vyšetření krve
26.7.2016 27.6.2016 Hodnoty
Na 143 146 138-145 mmol/l
K 4,3 5,3 3,4-4,7 mmol/l
Cl 103 107 98-107 mmol/l
Urea 20,5 12,5 2,7-8,1mmol/l
Kreatinin 472 156 45-77 mmol/l
ALT 0,17 0,31 < 0,55 ukat/l
AST 0,42 0,49 < 0,53 ukat/l
26.7.2016 27.6.2016 Hodnoty
Bilirubin 9 15 < 17 umol/l
GGT 0,91 1,15 < 1,19 ukat/l
ALP 1,8 2,9 < 1,20 ukat/l
ALB 22,7 24,5 33,5-52 g/l
CRP 289,5 258,4 < mg/l
Celková bílkovina 79 84 65-85 g/l
Glukóza 5,4 6,1 3,9-5,8 mmol/l
Mikrobiologické vyšetření:
Základní kultivační vyšetření: dialyzát kultivačně a citlivost – zatím nepřišlo
výtěr krku a nosu – negativní
moč kultivačně + citlivost – negativní
45
Ordinace ze dne 26.7.2016, 1. den
- sledovat váhový úbytek / přírůstek
- sledovat příjem a výdej tekutin
- sledovat krevní tlak, pulz, tělesnou teplotu 2x denně (ráno a večer)
při tělesné teplotě nad 37,6 °C odběr hemokultury - aerobní, anaerobní, mykotické
- sledovat SpO2 pulsním oxymetrem (ráno a večer)
- v pátek 29.7.2016 odstranění peritoneálního katetru chirurgy
- ve čtvrtek 28.7.2016 hemodialýza
Tabulka 7 – Medikamentózní léčba ze dne: 26.7.2016 1.den
p.o.:
Název léku Forma Dávkování Skupina
Furorese
125mg
tbl 0-0-1 diuretikum
Neurontin
300mg
tbl 0-0-1 antiepileptikum
Trombex
75mg
tbl 0-0-1 antitrombotikum
Helicid
20mg
cps 0-0-1 inhib.protonové
pumpy
Dle
potřeby:
p.o.:
Stilnox 1 tbl při nespavosti hypnotikum
s.c.:
Fraxiparine
multi dose
0,4 ml
inj. ve 20,00
DNES
NEPODÁVAT
(měl HD)
antikoagulancium
46
i.v.
Novalgin
1000mg
+ F1/1
amp.2ml
inf.sol. 100ml
při teplotě,
interval 6 hod.
max 3x denně
NYNÍ
PODÁNO NA
HD
analgetikum
Dle
potřeby:
p.o.:
Stilnox 1 tbl při nespavosti hypnotikum
26.7.2016 Výměna CAPD ( kontinuální ambulantní peritoneální dialýza) + ATB
do vaků:
18,00 Physioneal 1500ml 2,27% + Heparin 1000j + Azepo 1g inj.+ Gentamycin 40mg
22,00 Extraneal 1500ml + Heparin 1000j + Azepo 250 mg inj.
8,00 Physioneal 1500ml 2,27% + Heparin 1000j + Azepo 250 mg inj.
Tabulka 8 – Hemodialýza ze dne 26.7.2016 13,20-17,20 hod.
Před výkonem Po výkonu Po HD
TK 142/86 mmHg 129/69 mmHg
P 80 /min 72
Hmotnost 80,1kg 76,8 kg
Hodnoty Na 137,2mmol/l
Hodnoty K 4,71mmol/l
Hodnoty Ca++ 1,13mmol/l
Glykémie 5,3mmol/l
47
Při výkonu byly podány:
Heparin 3000j i.v.
Novalgin 1000mg 1 amp. i.v.
Průběh výkonu:
TT 37,7°C - podán Novalgin a odebrána krev (hemokultury). Poslána k
laboratornímu vyšetření.
Další výkon plánován na: čtvrtek 28.7.2016
Ordinace ze dne 27.7.2016, 2. den
- sledovat váhový úbytek / přírůstek
- sledovat příjem a výdej tekutin
- sledovat krevní tlak, pulz, tělesnou teplotu 2x denně (ráno a večer)
při tělesné teplotě nad 37,6 °C odběr hemokultury - aerobní, anaerobní, mykotické
- sledovat SpO2 pulsním oxymetrem (ráno a večer)
- kontrola EKG
- v pátek 29.7.2016 odstranění peritoneálního katetru chirurgy
- ve čtvrtek 28.7.2016 hemodialýza
Tabulka 9 – Medikamentózní léčba ze dne: 27.7.2016 2.den
p.o.:
Název léku Forma Dávkování Skupina
Furorese
125mg
tbl 0-0-1 diuretikum
Neurontin
300mg
tbl 0-0-1 antiepileptikum
Trombex
75mg
tbl 0-0-1 antitrombotikum
Controloc
20mg
tbl 0-0-1 inhib.protonové
pumpy
s.c.:
Fraxiparine
multi dose
0,4 ml
inj. ve 20,00 antikoagulancium
48
i.v.:
Novalgin
1000mg
amp.2ml při teplotě,
při bolesti
interval 6 hod.
max 3x denně
analgetikum
+ F 1/1 inf.sol.100 ml
Dle
potřeby:
p.o.:
Stilnox 1 tbl při nespavosti hypnotikum
i.v.:
Novalgin
1000mg
amp.2ml při teplotě,
při bolesti
interval 6 hod.
max 3x denně
analgetikum
+ F 1/1 inf.sol.100 ml
27.7.2016 Výměna CAPD ( kontinuální ambulantní peritoneální dialýza) + ATB
do vaků:
9,00 Physioneal 1500ml 2,27% + Heparin 1000j + Azepo 250mg inj.
13,00 Physioneal 1500ml 3,86% + Heparin 1000j + Azepo 250 mg inj.
17,00 vypustit dialyzát
21,00 Extraneal 1500ml + Heparin 1000j + Azepo 500 mg inj. + 40 mg Gentamycin inj.
8,00 Physioneal 1500ml 2,27% + Heparin 1000j + Azepo 250mg inj.
10,00 Physioneal 1500ml 3,86% + Heparin 1000j + Azepo 250 mg inj.
49
3.5 Zhodnocení stavu pacienta dle modelu M.Gordon- „Model fungujícího
zdraví“
Vnímání zdraví
Výživa a metabolismus
Pacient má předepsanou dietu č.3-standartní strava, bez omezení. Jí v malém
množství vše, chuť k jídlu dobrá. Tráví dobře. Pitný režim dodržuje. Kůže suchá.
Pacient nemá žádné defekty.
Vylučování
Pacient močí spontánně bez obtíží. Diuréza je minimální, až anurie. Moč je čirá, bez
zápachu. Stolice pravidelná, formovaná, hnědé barvy.
Aktivita, cvičení
Pacient je v rámci pokoje a koupelny mobilní, pro riziko pádu se pohybuje pouze
s doprovodem zdravotnického personálu. Dochází rehabilitační pracovník.
Spánek, odpočinek
Pacient spí převážně v noci a bez komplikací. Usíná i během dne, převážně po jídle a
během hemodialýzi. Odpočívá na lůžku a četbou.
Vnímání, poznávání
Pacient vnímá velmi dobře, je orientovaný v čase i místě. Na osoby ve svém okolí,
včetně ošetřujícího personálu reaguje kladně. Rozhovoru se aktivně účastní.
Komunikuje bez obtíží.
Plnění rolí, mezilidské vztahy
Pacient žije s manželkou, rodina informována, pravidelně dochází na návštěvy.
Sexualita, reprodukční činnost
Již neaktivní
Stres, zátěžová situace, jejich zvládání, tolerance
Zvládá s mírným napětím
Víra, životní hodnoty
Vyznání katolické, nepraktikující. Životní hodnoty:rodina , předání zkušeností,
stále aktivní na akademické půdě.
50
3.6 Situační analýza
Pacientovi byla pro Grawitzův tumor v roce 2002 provedena levostranná
nefrektomie. Pro renální insuficienci při cysticky změněné ledvině doporučena
hemodialýza. Proto 10.1.2014 zavedena arteriovenózní fistule na PHK s dobrým
průtokem cca 1100ml/min. a 20.1.2014 zaveden peritoneální katetr. Hemodialýza se
prováděla 2x týdně v kombinaci s peritoneální dialýzou. Pro peritonitidu peritoneální
katetr 28.1.2014 odstraněn. Zahájena léčba antibiotiky a pacient docházel na
hemodialýzu 3x v týdnu. Zavedení nového peritoneálního katetru 9.3.2015. Pacient
opět docházel 2x týdně na hemodialýzu a peritoneální dialýzu prováděl doma sám. Pro
peritonitidu katetr 16.8.2015 odstraněn a pacient dochází 3x v týdnu na hemodialýzu.
Nový peritoneální katetr po vyléčení zánětu peritonea zaveden 11.5.2016 a pro
opakovanou peritonitidu opět odstraněn16.6.2016.
3.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit
Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle Ošetřovatelské diagnózy: definice a
klasifikace 2015-2017. ISBN 978-80-271-9008-9
Ošetřovatelské diagnózy, které byly u pacienta stanoveny 1.den hospitalizace a
zhodnoceny 3.den hospitalizace:
Aktuální ošetřovatelské diagnózy:
Zhoršené vylučování moči 00016
určující znaky: anurie
související faktory: onemocnění ledvin
Riziko infekce 00004
Rizikové faktory: chronické onemocnění
invazivní postupy
51
Riziko pádu 00155
rizikové faktory: akutní onemocnění, farmaka, věk > 65
zhoršený sluch
Riziko dekubitu 00249
Rizikové faktory: snížená mobilita
tlak na kostní výčnělky
suchá kůže
Riziko stresového syndromu z přemístění 00149
rizikové faktory: zhoršený zdravotní stav, přechod z jednoho prostředí do druhého
Potenciální ošetřovatelské diagnózy:
Úzkost 00146
určující znaky: neklid, podrážděnost, nespavost
související faktory: významná změna-zdravotní stav
Narušená integrita kůže 00046
určující znaky: průnik cizího tělesa kůží
související faktory: invazivní vstupy
Riziko nevyváženého objemu tekutin 00025
rizikové faktory: chronické onemocnění ledvin
52
Rozpracované první tři diagnózy:
Zhoršené vylučování moči 00016
Doména: 3 Vylučování a výměna
Třída: 1 Funkce močového systému
Definice: Dysfunkce při vylučování moči
Určující znaky: oligurie až anurie
Související faktory: onemocnění ledvin
Cíl krátkodobý: zachování alespoň minimálního množství močení
Cíl dlouhodobý: zlepšení laboratorních hodnot, zabránění vzniku močové infekcep
Priorita: vysoká
Očekávané výsledky:
pacient močí i nadále spontánně
sledování množství moče z důvodu možné anurie
kontroly laboratorních hodnot moče z důvodu infekce
Ošetřovatelské intervence:
1. Sleduj příjem a výdej tekutin (24 hodinovou diurézu – množství a vzhled) na
odchylky upozorni lékaře
2. Kontroluj laboratorní výsledky krve a moči, na odchylky upozorni lékaře
3. Všímej si známek infekce – zkalená páchnoucí moč, krev v moči
4. Zajisti soukromí při vyprazdňování
5. Zajisti pomůcky pro pohodlné vyprazdňování
6. Posiluj přirozené reflexy při vyprazdňování
7. Dbej na dostatečnou hygienu
8. Edukuj pacienta o důležitosti sledování množství vyloučené moče
Realizace:
Monitorovala jsem 24 hodinovou diurézu , její vzhled – především zakalení a
přitomnost krve. Zápach moče. Na odchylky jsem upozornila lékaře.
Dle ordinace jsem odebrala krev a moč k laboratornímu vyšetření. Výsledky jsem
zkontrolovala a na odchylky jsem upozornila lékaře.
53
Pacientovi jsem k lůžku připravila pomůcky k pohodlnému močení. S ohledem na věkdžbánek
na moč.
Pacienta jsem edukovala o nutnosti dodržování přísné hygieny.
Pacienta jsem edukovala o důležitosti sledování množství a kvalitě vyloučené moče
z důvodu nedostatečné funkce ledvina hrozící anurii.
Zhodnocení po třech dnech:
- u pacienta je sledován přijem a výdej tekutin a vše je zapisováno v pravidelných
intervalech po 24 hodinnách
- pacient močí spontánně minimální množství čiré moče (do 100ml) bez zápachu
a bez příměsi krve.
- pacientovi je odebírána krev a moč a jsou sledovány laboratorní hodnoty.
Hodnoty se zlepšují zejména z důvodu vyjmutí peritoneálního katetru a opakované
hemodialýzy.
- pacient dodržuje hygienické zásady.
- pacient chápe důležitost sledování vylučování moče. Sám se aktivně zajímá o
její množství.
Cíl:
V intervencích pokračuje dál ošetřovatelský tým oddělení
Riziko vzniku infekce 00004
Doména: 11. Bezbečnost/ochrana
Třída: 1. Infekce
Definice: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů, což může vést
k oslabení zdraví.
Rizikové faktory: invazivní postupy
změna integrity kůže
snížený hemoglobin
54
Cíl krátkodobý: usilovat o včasné zhojení ran
Cíl dlouhodobý: předcházet vzniku infekce
Priorita: vysoká
Očekávané výsledky:
u pacienta se neprojevují známky infekce
Ošetřovatelské intervence:
1. Kontroluj místa vstupu min. 1x denně
2. Monitoruj fyziologické funkce. Odchylky od
normálních hodnot hlas lékaři
3. Sleduj funkčnost a délku zavedení vstupů
4. Při manipulaci postupuj asepticky
5. Dbej na řádnou hygienu rukou
6. Převazy prováděj dle potřeby (indikace)
7. Včas diagnostikuj místní známky infekce
8. Sleduj barvu a příměsi moče
9. Sleduj příznaky celkové infekce (horečka, třesavka)
Realizace:
Pacientovi jsem při výměně krytí invazivních vstupů-PŽK a peritoneální kanily
postupovala asepticky, ošetřila místo vpichu dezinfekcí Cutasept F a zakryla sterilní
náplastí Tegaderm. Zkontrolovala jsem funkčnost PŽK proplachem fyziologickým
roztokem, a délku kanily. Zkontrolovala jsem okolí invazivních vstupů a provedla zápis
do dokumentace. Monitorovala jsem 2x denně fyziologické funkce, provedla zápis do
dokumentace a odchylky nahlásila lékaři. Zkontrolovala jsem barvu a příměsi moči a
provedla zápis do dokumentace. Kontrolovala jsem pacienta z důvodu celkové infekce,
zda nevykazuje známky třesavky a v rámci měření fyz.funcí jsem měřila i opakovaně
tělesnou teplotu.
55
Zhodnocení po třech dnech:
- Pacient má plně funkční invazivní vstup- PŽK. Peritoneální katetr mu byl již
odstraněn.
- Místo vstupu PŽK i místo po odstraněném perit. katetru je bez známek infekce.
Cíl:
V intervencích pokračuje dál ošetřovatelský tým oddělení
Riziko pádu 00155
Doména: 11. Bezpečnost/ochrana
Třída: 2. Tělesné poškození
Definice: Náchylnost k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu, což může ohrozit
zdraví
Rizikové faktory: věk více než 65 let
neznámé prostředí
farmaka
zhoršený sluch
Cíl krátkodobý: snížit riziko pádu
Cíl dlouhodobý: zabránit pádu
Priorita: vysoká
Očekávané výsledky:
bezpečný pohyb v rámci pokoje
zvýšený komfort pacienta
pochopení situace, rizikových faktorů
Ošetřovatelské intervence:
1. Pouč nemocného o riziku pádu, úrazu
2. Uprav vhodně okolí lůžka
3. Zajisti pomůcky pro bezpečnost
4. Zajisti potřebné pomůcky k lůžku
56
5. Zajisti k ruce signalizaci
6. Zajisti doprovod
7. Doporuč vhodnou obuv
8. Zajisti edukaci fyzioterapeutem
Realizace:
Pacienta jsem poučila o riziku pádu a následném případném úrazu z důvodu
neznámého prostředí, následně jsem mu ukázala kde je toaleta a koupelna, kde je skříň
na odložení oděvů. Stoleček jsem mu přisunula blíže k posteli a v dosahu se nacházejí i
pomůcky k vyprazdňování. Zvedla jsem mu postranici u lůžka na straně, kde pacient
nemá žádné pomůcky. Pacient jsem edukovala o možnosti užití signalizace v případě
potřeby a ukázala mu, kde se signalizace nachází. Zároveň jsem se ujistila, že pacient na
signalizaci dosáhne a rozumí jak jí použít. Pacienta jsem poučila o nutnosti doprovodu
na vyšetření, hemodialýzu, i v případě potřeby pohybu po pokoji. Doprovod si pacient
buď přivolá signalizací, nebo přijde v určený čas sám. Pacientovi jsem doporučila
pevnou obuv, která neklouže po podlaze a je pevně nasazená na noze. Pacienta jsem
poučila o návštěvách fyzioterapeuta a čase, kdy přichází na oddělení.
Zhodnocení po třech dnech:
- pacient pochopil všechna rizika možného pádu a úrazu
- ovládá signalizaci a v případě potřeby si zavolá signalizačním zařízením o
doprovod
- orientuje se v rámci pokoje a koupelny
Cíl:
V intervencích pokračuje dál ošetřovatelský tým oddělení.
57
4 Diskuse
Při psaní této bakalářské práce jsem zjistila, že na téma peritoneální dialýzy
je poměrně těžké najít dostatek odborné literatury. Pro laickou veřejnost je to ovšem
ještě těžší. Naštěstí pacient bývá velmi dobře poučen od lékařů a s čímkoliv se může
obrátit i na sestru v peritoneální ambulanci, nebo na odděleních nefrologických klinik.
Obvzlášť sestry peritoneálních ambulancí jsou velikou podporou pacientů s peritoneální
dialýzou.
Chtěla bych zde zmínit obecná doporučení pro praxi, jak pečovat o pacienta
s peritoneální dialýzou a především seniora, neboť jak jsem zjistila při kontaktu
s daným pacientem, stres z opakovaných peritonitid, odstraňovaných katetrů,
následovaných léčbou, a znovuzavedení nových katetrů ho přivedl k myšlence, že již
raději žádný další peritoneální katétr nechce. A to i za cenu diskomfortu při
hemodialýze. Po seznámení s tímto případem jsem dospěla k otázce, zda by v určitém,
vysokém věku nebylo vhodnější zavést peritoneální katétr pouze jednou a při následné
peritonitidě již toto nadále nezkoušet?
Pacient se zdál již značně unaven a ve stresu, který téměř začínal hraničit s jistou
apatii vůči takové léčbě.
Po odstranění peritoneálního katétru, a informaci od ošetřujícího lékaře, že žádný
další katétr se již zavádět nebude, a léčení bude probíhat jen již formou hemodialýzy,
pacientovy se velmi psychicky ulevilo.
4.1 Doporučení pro praxi
- velmi pečlivá edukace pacienta při výběru způsobu dialýzy.
- užití názorných pomůcek pro usnadnění představy, jak celý proces
peritoneální dialýzy probíhá
- zdůraznění rizika peritonitidy, především u seniorů, kde je toto riziko velmi
vysoké
58
ZÁVĚR
Pacientů s chronickým selháním ledvin přibývá. Tito pacienti bohužel procházejí
obtížnou a velmi stresující životní situací, která zatěžuje nejen je samotné, ale i jejich
nejbližší okolí. Dosud existují dvě možnosti léčby a tou je pravidelná dialýza nebo
transplantace. Jak již bylo uvedeno výše, peritoneální dialýza je založena na
fyziologických vlastnostech peritonea, jež funguje jako biologická polopropustná
membrána. Tato metoda umožňuje pacientům žít hodnotnější život, protože většinu
úkonů si provádějí sami nebo za pomoci svých bližních ve svém domácím prostředí. U
takto léčených pacientů odpadá nutnost založení cévního přístupu, opakovaného
napichování a heparinizace. Jde o metodu převážně sesterské péče.
Úloha sestry je velmi důležitá a to zejména co se týče edukace pacienta před
zahájením dialýzy. Bylo zjištěno, že před zahájením léčby měli respondenti dostatek
informací potřebných k zahájení léčby. I v průběhu léčby jsou s pacienty opakovaně
probírány otázky týkající se léčby, všichni respondenti v případě komplikací ihned
kontaktují sestru. Úlohou sestry je dále podpora pacientovi sebepéče, dále také pacienta
upozornit, aby si byl vědom vlastní zodpovědnosti při léčbě. Z výzkumu vyplývá, že
pro pacienty je setkání s peritoneální sestrou příjemnou a povzbuzující záležitostí.
Sestry by měly také motivovat pacienty ke snaze o co nejlepší výsledky jejich
každodenní práce, kterou provádějí sami doma.
Peritoneální dialýza je léčba v domácím prostředí a je to léčba dlouhodobá a její
úspěch z velké části závisí na vysoké kvalitě práce sestry. Bez nadsázky se dá říci, že
kvalifikovaná sestra je klíčovým členem ošetřovatelského týmu v péči o pacienta.
59
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
1. BARTŮNĚK, P., JURÁSKOVÁ, D., HECZKOVÁ, J., NALOS, D., ed. Vybrané
kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing, 2016. Sestra (Grada). ISBN 978-80-
247-4343-1.
2. BEDNÁŘOVÁ, V., DUSILOVÁ SULKOVÁ, S. Peritoneální dialýza. 2. rozš. vyd.
Praha: Maxdorf, 2007. ISBN 978-80-7345-005-2.
3. BEDNÁŘOVÁ, V. 2015. Peritoneální dialýza. Klinická farmakologie a farmacie,
29(3), s. 129-132. ISSN 1212-7973.
4. ĎULÍKOVÁ, J. 2008. Komplexní péče u dialyzovaného pacienta. Urologie pro
praxi, 9(6), s. 326-327. ISSN 1213-1768.
5. JANSOVÁ, M., HUDÁČKOVÁ, A. 2013. Spokojenost pacientů s peritoneální
dialýzou. Florence, 9(3), s. 22-23. ISSN 1801-464X.
6. KRACÍKOVÁ, J. 2010. Význam peritoneální dialýzy v léčbě pacienta při
chronickém selhání ledvin a role sestry. Florence, 6(11), s. 10-11. ISSN 1801-464X.
7. LACHMANOVÁ, J. Vše o hemodialýze pro sestry. Praha: Galén, 2008. ISBN 978-
80-7262-552-9.
8. MAREK, J., a kol. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 4., zcela přeprac. a dopl. vyd.
Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-2639-7.
9. NAVRÁTIL, L., a kol. Vnitřní lékařství: pro nelékařské zdravotnické obory. Praha:
Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2319-8.
10. NERM UTOVÁ, L. 2013. Asistovaná peritoneální dialýza zlepšuje kvalitu života
nemocných. Diagnóza v ošetřovatelství, 9(2), s. 36-37. ISSN 1801-1349.
11. NERM UTOVÁ, L. 2011. Provádění peritoneální dialýzy sestrou. Diagnóza v
ošetřovatelství, 7(2), s. 11. ISSN 1801-1349.
12. PAFČUGOVÁ, J. 2009. Příprava pacienta s diabetes mellitus před dialýzou a
peritoneální dialýza. Postgraduální medicína, 11(4), s. 442-445. ISSN 1212-4184.
13. PAŘÍKOVÁ, A. 2013. Peritoneální dialýza Jak optimalizovat léčebný postup?
Postgraduální medicína, 15(6), s. 668-674. ISSN 1212-4184.
60
14. ROZSYPAL, H., HOLUB, M., KOSÁKOVÁ, M. Infekční nemoci ve standardní a
intenzivní péči. Praha: Karolinum, 2013. ISBN 978-80-246-2197-5.
15. TEPLAN, V. Nefrologie. Praha: TRITON, 2003. Vnitřní lékařství, sv. 5. ISBN 80-
7254-422-5.
16. TEPLAN, V. Praktická nefrologie. 2., zcela přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada,
2006. ISBN 80-247-1122-2.
17. TESAŘ, V. 2011. Minulost, současnost a budoucnost náhrady funkce ledvin. Vnitřní
lékařství, 57(7-8), s. 603-606. ISSN 0042-773X.
18. TESAŘ, V., VIKLICKÝ, O., (eds.). Klinická nefrologie. 2., zcela přepracované a
doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2015. ISBN 978-80-247-4367-7.
19. VIKLICKÝ, O., JANOUŠEK, L., BALÁŽ, P., a kol. Transplantace ledviny v
klinické praxi. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2455-3.
20. VIKLICKÝ, O., TESAŘ, V., SULKOVÁ, S., A KOL. Doporučené postupy a
algoritmy v nefrologii. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3227-5.
61
PŘÍLOHY
Příloha A – Obrázky s pomůckami k peritoneální dialýze
Obrázek 1 - Peritoneální katetr 2.den po zavedení do peritonea a 1.proplach peritonea
Foto: autor
62
Obrázek 2 - Vak s peritoneálním roztokem (prázdný) a vak k vypuštění
dialyzátu (plný), svorky, váha
63
Obrázek 3 – Pomůcky pro peritoneální dialýzu: vaky s dialyzátem,
svorky, dezinfekce, rouška, ústenka, koncovky
64
Obrázek 4 – Teplice pro uchování dialyzačních roztoků při tělesné teplotě
65
Obrázek 5 – Edukační karta s postupem napouštění a vypouštění dialyzátu
66
Příloha B – Rešerše
Ošetřovatelský proces u seniora s peritoneální
dialýzou
Klíčová slova: peritoneální dialýza, dialýza, hemodialýza, peritonitida, ošetřovatelský
proces, nefrologie
Rešerše č. 35/2016
Bibliografický soupis
Počet záznamů: celkem 39 záznamů
(kvalifikační práce – 4, monografie – 15, ostatní – 20)
Časové omezení: 2005-2016
Jazykové vymezení: čeština, slovenština
Druh literatury: knihy, články a příspěvky ve sborníku
Datum: 28. 6. 2016
Základní prameny:
katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz)
Jednotná informační brána (www.jib.cz)
Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz)
Online katalog NCO NZO
volný internet
67
KVALIFIKAČNÍ PRÁCE:
1. JANOUŠKOVÁ, Jaroslava. 2014. Komparace ošetřovatelské péče o nemocné s
peritoneální dialýzou a hemodialýzou [online]. České Budějovice, 2014 [cit.
2016-06-29]. Diplomová práce. Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta.
Dostupné z: .
2. JANSOVÁ, Miroslava. 2012. Spokojenost pacientů s peritoneální dialýzou v
zajišťování ošetřovatelského procesu [online]. České Budějovice, 2012 [cit.
2016-06-29]. Bakalářská práce. Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta.
Dostupné z: .
3. JANSOVÁ, Miroslava. 2016. Role sestry v edukaci pacienta s peritoneální
dialýzou [online]. České Budějovice, 2016 [cit. 2016-06-29]. Diplomová práce.
Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta. Dostupné z:
.
4. LEHNEROVÁ, Tereza. 2013. Ošetřovatelská problematika u pacientů s
peritoneální dialýzou : od zavedení po domácí ošetřování [online]. Jihlava, 2013
[cit. 2016-06-29]. Bakalářská práce. Vysoká škola polytechnická Jihlava.
Dostupné z: .
68
KNHY A MONOGRAFIE:
1. BEDNÁŘOVÁ, Vladimíra a Sylvie SULKOVÁ. c2007. Peritoneální dialýza.
Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-313-8.
2. BEZDIČKOVÁ, Marcela a Lenka SLEZÁKOVÁ, 2010. Ošetřovatelství v
chirurgii II. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3130-8.
3. DOSTÁLOVÁ, Květoslava a VESELÝ, Ondřej, 2013. Patofyziologie a klinická
fyziologie ledvin. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. ISBN 978-80-
244- 3768-2.
4. JANOUŠEK, Libor a Peter BALÁŽ. 2008. Hemodialyzační arteriovenózní
přístupy. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2547-5.
5. LACHMANOVÁ, Jana. 2008. Vše o hemodialýze pro sestry. Praha: Galén.
ISBN 978-80-7262-552-9.
6. NAVRÁTIL, Leoš. 2008. Vnitřní lékařství: pro nelékařské zdravotnické obory.
Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2319-8.
7. NOVÁK, Ivan, Martin MATĚJOVIČ a Vladimír ČERNÝ. c2008. Akutní selhání
ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči. Praha: Maxdorf. Jessenius. ISBN
978-80-7345-162-2.
8. OPATRNÁ, Sylvie. 2009. Peritoneální dialyzační roztoky druhé generace:
preklinické studie a klinické zkušenosti. Plzeň: Euroverlag. ISBN 978-80-7177-
017-6.
9. SVOBODA, Lukáš a Andrea MAHROVÁ. 2009. Pohyb jako součást léčby
dialyzovaných a transplantovaných pacientů. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-
147-5.
10. TEPLAN, Vladimír. 2009. Akutní poškození a selhání ledvin v klinické
medicíně. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1121-8.
11. TEPLAN, Vladimír. 2006. Praktická nefrologie. Praha: Grada. ISBN 80-247-
1122-2.
12. TESAŘ, Vladimír a Otto SCHÜCK. 2006. Klinická nefrologie. Praha: Grada.
ISBN 80-247-0503-6.
13. VIKLICKÝ, Ondřej a Petr BOUČEK, 2013. Predialýza. Praha: Maxdorf. ISBN
978-80-7345-356-5.
69
14. VIKLICKÝ, Ondřej, Vladimír TESAŘ a Sylvie SULKOVÁ. 2010. Doporučené
postupy a algoritmy v nefrologii. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3227-5.
15. VIKLICKÝ, Ondřej, Libor JANOUŠEK a Peter BALÁŽ. 2008. Transplantace
ledviny v klinické praxi. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2455-3.
ČLÁNKY A SBORNÍKY:
1. Automatizovaná peritoneální dialýza aneb dialýza během spánku. 2016.
Florence, 12(5), s. 36. ISSN 1801-464X.
2. BEDNÁŘOVÁ, Vladimíra. 2015. Peritoneální dialýza. Klinická farmakologie a
farmacie, 29(3), s. 129-132. ISSN 1212-7973.
3. BEDNÁŘOVÁ, Vladimíra, Zdeňka HRUŠKOVÁ a kol. 2011. Peritoneální
dialýza a její modifikace v léčbě chronického selhání ledvin. Vnitřní lékařství,
57(7-8), s. 635-639. ISSN 0042-773X.
4. ĎULÍKOVÁ, Josefa. 2008. Komplexní péče u dialyzovaného pacienta. Urologie
pro praxi, 9(6), s. 326-327. ISSN 1213-1768.
5. JANSOVÁ, Miroslava a Andrea HUDÁČKOVÁ. 2013 Spokojenost pacientů s
peritoneální dialýzou. Florence, 9(3), s. 22-23. ISSN 1801-464X.
6. KRACÍKOVÁ, Jindra. 2011. Chronické selhání ledvin a jeho léčba z pohledu
všeobecné sestry. Medicína pro praxi, 8(7-8), s. 339-341. ISSN 1214-8687.
7. KRACÍKOVÁ, Jindra. 2010. Význam peritoneální dialýzy v léčbě pacienta při
chronickém selhání ledvin a role sestry. Florence, 6(11), s. 10-11. ISSN 1801-
464X.
8. KUDLA, Michal. 2015. Laparoskopické zavedení katétrů na peritoneální
dialýzu. Aktuality v nefrologii, 2015, roč. 21, č. 2, s. 36-37. ISSN 1210-955X.
9. NERMUTOVÁ, Ludmila. 2013. Asistovaná peritoneální dialýza zlepšuje
kvalitu života nemocných. Diagnóza v ošetřovatelství, 9(2), s. 17-18. ISSN
1801-1349.
10. NERMUTOVÁ, Ludmila. 2011. Provádění peritoneální dialýzy sestrou.
Diagnóza v ošetřovatelství, 7(2), s. 11. ISSN 1801-1349.
11. OPATRNÁ, Sylvie. 2013. Peritoneální katétr. Aktuality v nefrologii, 19(1),
Příloha (5. edukační sympozium "Predialýza" a 12 Jan Brod Memorial Lecture,
24.-25. dubna 2013, Plzeň), P35-P37. ISSN 1210-955X.
70
12. Pacient na peritoneální dialýze musí věřit především sám sobě. 2015. Medical
tribune, 11(14), C8. ISSN 1214-8911.
13. PAFČUGOVÁ, Jana. 2009. Příprava pacienta s diabetes mellitus před dialýzou a
peritoneální dialýza. Postgraduální medicína, 11(4), s. 442-445. ISSN 1212-
4184.
14. PAŘÍKOVÁ, Alena. 2013. Možnosti náhrady funkce ledvin – čemu dát
přednost?. Aktuality v nefrologii, 19(1), Příloha (5. edukační sympozium
"Predialýza" a 12 Jan Brod Memorial Lecture, 24.-25. dubna 2013, Plzeň), P29P31.
ISSN 1210-955X.
15. PAŘÍKOVÁ, Alena. 2013 Peritoneální dialýza Jak optimalizovat léčebný
postup? Postgraduální medicína, 15(6), s. 668-674. ISSN 1212-4184.
16. SÁGOVÁ, Michaela. 2014. Adaptovaná automatizovaná peritoneální dialýza –
nové rozšíření možností léčebného rozvrhu peritoneální dialýzy. Aktuality v
nefrologii, 20(4), s. 174-178. ISSN 1210-955X.
17. SZONOWSKÁ, Barbora. 2015. Možnosti léčby chronického selhání ledvin u
geriatrických pacientů. Aktuality v nefrologii, 21(2), s. 38-42. ISSN 1210-955X.
18. TESAŘ, Vladimír. 2011. Minulost, současnost a budoucnost náhrady funkce
ledvin. Vnitřní lékařství, 57(7-8), s. 603-606. ISSN 0042-773X.
19. VILHELMOVÁ, Markéta, Renata ŤULPOVÁ. 2014. Kazuistika pacientky s
diagnózou primární hyperoxalurie typu I. Zdravotnictví a medicína, roč. 2014, č.
18 (Sestra), s. 26. ISSN 2336-2987.
20. Výsledky peritoneální dialýzy a převedení na hemodialýzu. 2014. Postgraduální
nefrologie, 12(4), s. 57-58. ISSN 1214-178X.
71
Příloha C – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské
práce s názvem …Ošetřovatelský proces u seniora při peritoneální dialýze………..
v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické,
o. p. s., Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne ...27.4.2017...........
…..Jana Koslowski............
Jméno a příjmení studenta