Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM ŽALUDKU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MICHAELA KŘENOVSKÁ, DiS. Praha 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM ŽALUDKU Bakalářská práce MICHAELA KŘENOVSKÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Miroslava Kubicová Praha 2017 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce PhDr. Miroslavě Kubicové, za její cenné rady, připomínky, trpělivost a ochotu při vedení bakalářské práce. ABSTRAKT KŘENOVSKÁ. Michaela. Ošeřovatelský proces u pacienta s nádorovým onemocněním žaludku. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Miroslava Kubicová. Praha. 2017. 54 s Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s nádorovým onemocněním žaludku. Práce se člení na dvě části. Na část teoretickou a část praktickou. Teoretická část práce popisuje problematiku nádorového onemocnění žaludku, příčinu vzniku, diagnostiku, vyšetřovací metody, možnosti léčby a prevenci. Práce popisuje také předoperační přípravu, pooperační péči a specifika ošetřovatelské péče u onkologických pacientů. Praktická část práce se zaměřuje na vlastní ošetřovatelský proces u pacienta s nádorovým onemocněním žaludku ve všech jeho fázích. Součásti práce je také vypracování ošetřovatelských diagnóz, včetně celkového popsání ošetřovatelské péče. Cílem práce je poskytnout ucelené poznatky o dan problematice a přiblížit komplexní ošetřovatelskou péči formou pěti fází ošetřovatelského procesu. Klíčová slova Nádorové onemocnění. Onkologie. Ošetřovatelská péče. Pacient. Všeobecná sestra. Žaludek. ABSTRACT KŘENOVSKÁ, Michaela. The nursing process in patien teth cancer of the stomach. MedicalCollege. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr.Miroslava Kubicová. Prague. 2017. 54 pages. The theme of the bachelor thesis is the nursing process in a patient with cancer of the stomach. The work is divided into two parts. Theoretical and practical part.The theoretical part describes the issue of cancer of the stomach, causes, diagnosis, diagnosis, treatment options, and prevention. The work is described preoperative care and postoperative care and other specifics of nursing care in oncology patients.The practical part focuses on the nursing process in a patient with gastric cancer in all its phases. The work also includes the development of nursing diagnoses, including an overall description of nursing care. The aim is to provide comprehensive knowledge of the issues and bring comprehensive nursing care in the form of five phases of the nursing process. Keywords Cancer. Stomach. Nursing Care. Oncology. Patient. General nurse. PŘEDMLUVA Nádorové onemocnění jsou jedním ze součastných zdravotnických problému, která postihují pacienty všech věkových kategorií. Zdravotnický personál se zaměřuje na rozvíjení účinných preventivních opatření, která vedou k eliminaci tohoto onemocnění, dále se zaměřují na zkvalitnění nádorové léčby a jejího průběhu. Péče o onkologické pacienty vyžaduje multioborovou spolupráci. Důležitou roli v péči o takhle nemocného pacienta hraje spolupráce s rodinou a jejich blízkými. Tato práce vznikla ve snaze poukázat na problematiku onkologických pacientů s nádorovým onemocněním žaludku. Výběr tématu práce bylo ovlivněno mou práci na onkologickém oddělení v Novém Jičíně. Touhle cestou bych ráda poděkovala vedoucí práce paní PhDr. Miroslavě Kubicové za cenné rady, pedagogické usměrnění a podporu, kterou mi poskytla při vedení bakalářské práce. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK ÚVOD............................................................................................................................. 16 1 NÁDOROVÉ ONEMOCNĚNÍ ŽALUDKU ....................................................... 19 1.1 PŘÍČINA VZNIKU NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ ŽALUDKU....... 20 1.2 KLINICKÝ OBRAZ...................................................................................... 22 1.3 DIAGNOSTIKA............................................................................................. 23 1.4 LÉČBA............................................................................................................ 24 1.4.1 CHEMOTERAPIE ................................................................................. 25 1.4.2 RADIOTERAPIE ................................................................................... 27 1.4.3 INVAZIVNÍ TERAPIE.......................................................................... 28 1.5 PREVENCE.................................................................................................... 28 2 SPECIFIKA OŠETŘOVTELSKÉ PÉČE ........................................................... 30 2.1 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O PICC KATÉTRY A ŽILNÍ PORTY....................................................................................................................... 30 2.2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE PŘED OPERAČNÍM ZÁKROKEM OPERAČNÍM ZÁKROKEM ......................................................... 31 2.2.1 PŘEDOPERAČNÍ PÉČE....................................................................... 31 2.2.2 PERIOPERAČNÍ PÉČE........................................................................ 32 2.2.3 POOPERČNÍ PÉČE............................................................................... 32 2.3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA PO CHEMOTERAPII..................................................................................................... 33 2.4 SPECIFIKA OŠETOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA PO RADIOTERAPII....................................................................................................... 34 2.5 LÉČBA NÁDOROVÉ BOLESTI................................................................. 35 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES ......................................................................... 37 3.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PACIENTOVI ....................................................... 39 3.2 ANAMNÉZA .................................................................................................. 41 3.3 STANOVNÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ .......................................................................................................... 56 ZÁVĚR .......................................................................................................................... 69 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................................... 70 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AMP ampule CNS centrální nervový systém CT výpočetní tomografie CVK centrální venózní katétr EKG elektrokardiogram FAP familiární adenomatózní polypóza GIT gastrointestinální trakt Gy gray I.V intra venózně PEJ perkutánní endoskopická jejunostomie RTG rentgenové zařízení PER OS ústy pTMN patologická klasifikace zhoubných novotvarů TNM klasifikace zhoubných novotvarů WHO světová zdravotnická organizace yTMN post terapeutická klasifikace zhoubných novotvarů (VOKURKA a kol., 2010) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Adenom – nádor ze žlázového epitelu Adjuvantní terapie – doplňující, podpůrná, ochranná, pomocná, zajišťovací Agens – činitel Akra – koncové části lidského těla Anastomnóza – vzájemné propojení 2 cév, nebo nervů Anemie – úbytek červených krvinek Antihypertenziva – léky proti vysokému krevnímu tlaku Antrum – předsíň, dutina Apoptóza – programovaná buněčná smrt Ascites – volná tekutina v dutině břišní Aspekce – vyšetření pohledem Auskultace – vyšetření poslechem Benigní – nezhoubný Broviac katetr – katétr zavedený k zajištění výživy Cyanóza – modravé až fialovomodré zbarvení kůže Chemoterapie – léčba chorob chemickými látkami léky Erytrocyt – červená krvinka Edém – otok Fascie – anatomická blána obepínající svaly Folikulitida – zánět vlasového váčku Fibrom – nezhoubný nádor vycházející z pojivové tkáně Gastritida – zánět žaludeční sliznice Hepatitida – zánět jaterní tkáně Hemangiom – mezenchymový nádor krevních cév Hemoglobin – krevní barvivo Hepatomegalie – zvětšení jater Hyperplazie – zvětšení orgánu Incidence – četnost Kardie – část žaludku při vyústění jícnu Konjuktivitida – zánět oční spojivky Latergie – chorobná spavost Leukopenie – pokles počtu bílých krvinek Leukocyt – bílá krvinka Lipom – benigní nádorové onemocnění vycházející z tukové tkáně Lymfogenní – vznikající z lymfy Lymfogranulom – druh nádorového bujení mízní tkáně Maligní – zhoubný Marker - znak, který je typický pro určitý stav, chorobu, určité buňky, ukazatel Metastáza – dceřiné filiální ložisko, obvykle zhoubného nádoru nebo infekce. Mortalita – úmrtnost Mukozitida – zánět sliznice Intravenózní – způsob aplikace do krevního oběhu Karcinom – zhoubný nádor vycházející z výstelky – epitelu, zde buď vývodů, nebo lalůčků Palpace – vyšetření pohmatem Perkuse – vyšetření poklepem Peritoneum – pobřišnice Pneumonie – zápal plic Polyp – stopkatý útvar Prekanceróza – stav předcházející vzniku maligního nádoru Prevalence – převládání, převaha, obecné rozšíření Protektivní – ochranný Pruritus – svědění Pylorus – zůžená trubicovitá část trávicího traktu Predispozice – vrozená nebo získaná náchylnost Prognóza – předpověď průběhu a zakončení nemoc Radioterapie – léčba ozařováním Recidiva – návrat nemoci, která již byla vyléčena nebo u které již vymizely příznaky nemoci Rezistence – odolnost Sanace – zhojení Soor – infekce postihující dutinu ústní Stomatitida – zánět sliznice dutiny ústní Trombocyt – krevní destička Xerostomie – pocit suchosti v ústech (VOKURKA a kol., 2010) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Identifikační údaje o pacientovi................................................................................. 39 Tabulka 2 Léková anamnéza....................................................................................................... 41 Tabulka 3 Gynekologická anamnéza .......................................................................................... 42 Tabulka 4 Posouzení současného zdravotního stavu pacienta.................................................... 43 Tabulka 5 Aktivity denního života pacienta ............................................................................... 46 Tabulka 6 Posouzení sociálního stavu pacienta.......................................................................... 51 16 ÚVOD Nádorové onemocnění žaludku představuje postižení žaludeční stěny nádorovým bujením. V současné době zaujímá čtvrtou nejčastější příčinu úmrtí na rakovinu. Celosvětově je na druhém místě nejčastějšího maligního onemocnění. Karcinom žaludku se vyvíjí stupňovitě, avšak velmi komplikovaným procesem se zřetelnými patologickými a histologickými fázemi. Výskyt i mortalita je častější u mužů, zhruba o jednu čtvrtinu. Četnost nárůstu nově diagnostikovaných nádoru žaludku se neustále zvyšuje, nejčastěji poskytuje lidi ve starším věku. Ovšem není to pravidlem. Nárůst onemocnění stoupá, a tím i mnohdy postihuje pacienty před 40. rokem věku. Příčina vzniku nádorového onemocnění žaludku souvisí s životním stylem včetně stravovacích návyků. Dále se na vzniku nádorů žaludku podílí nerovnováha mezi protektivními a agresivními faktory vnitřního prostředí. Nejčastěji je se vznikem karcinomu žaludku spojována infekce Helicobacter pylori.(VORLÍČEK, 2012). Léčba nádorového onemocnění žaludku spočívá v chirurgickém zákroku, avšak mnoho pacientů přichází již s pokročilým onemocněním, kde chirurgická léčba není možná. Vzhledem k faktu, že výsledky chirurgické léčby jsou doposud neuspokojivé, zatím dochází k uzdravení jen u 20 – 30 % pacientů, volí se chemoterapeutická léčba a radioterapie.(KRŠKA a kol., 2014). Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Popsat problematiku nádorového onemocnění žaludku Cíl 2: Přiblížit specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovým onemocněním žaludku. Cíl 3: Popsat komplexní léčbu u pacienta s nádorovým onemocněním žaludku Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Vypracovat plán ošetřovatelského procesu 17 Vstupní literatura: 1. KRŠKA, Zdeněk, David HOSKOVEC a Luboš PETRUŽELKA. Chirurgická onkologie. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4284-7. 2. MIKŠOVÁ, Zdeňka. Kapitoly z ošetřovatelské péče. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006. Sestra (Grada). ISBN 80-247-1442-6 3. VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHÁMOVÁ a Hilda VORLÍČKOVÁ. Klinická onkologie pro sestry. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2012. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3742-3. 18 Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborných publikací pro tvorbu bakalářské práce na téma ošetřovatelský proces u pacienta s nádorovým onemocněním žaludku, probíhalo v časovém úseku od listopadu roku 2016 do března roku 2017. Jazyk pro vyhledávání odborných publikací byl zvolen český. Při zpracování rešeršní strategie byla v první fázi definována klíčová slova, a to karcinom žaludku, nádory žaludku, onkologie, ošetřovatelství, zdravotní sestra. Vyhledávání publikací bylo ve spolupráci s Moravskoslezskou vědeckou knihovnou v Ostravě a vyhledávače Google Scholar. Pomocí rešerše bylo dohledáno 7 knih a 28 odborných článků. Pro realizaci bakalářské práce bylo využito 40 knih z toho 2 v Anglickém jazyce. 19 1 NÁDOROVÉ ONEMOCNĚNÍ ŽALUDKU Nádorové onemocnění žaludku rozlišujeme podle nádorových vlastností na benigní a maligní nádory. Benigní nádory rozdělujeme na skupinu podslizničních nádorů a polypů. Mezi podslizniční nádory řadíme vzácně se vyskytující leiomym. Mezi jejich klinické projevy patří masivní krvácení. K dalším podslizničním nádorům přiřazujeme neurogenní nádory, lymfangiomy a hemangiomy. Mezi benigní nádory dále patří lipomy, fibromy, neurinomy a hemangiomy. Benigní nádorové onemocnění se může projevovat i polypózním postižení, kde dochází k slizniční prominenci nejčastěji polokulovitého tvaru, přisedlé nebo stopkaté. Za polypózu se označuje výskyt většího množství polypů. K polypům vyskytujících se u nádorového postižení žaludku patří hyperplastický polyp, histologicky fokální hyperplazie, které vznikají jako reakce na poškození sliznice. Hyperplaziogenní polyp je polyp obsahující žlázovou tkáň, v jejímž důsledku je sliznice schopná atypického růstu. Velmi často se mohou sdružovat s karcinomem žaludku. Dále se mohou vzácně vyskytovat adenomové polypy, které mají tubulární, tubulovilózní a vilózní charakter. Riziko vzniku karcinomu žaludku stoupá s velikostí adenomových polypů (KAREL a ŽÁK, 2007), (SCHINDLEROVÁ, 2014). I přes částečný pokles výskytu jsou maligní nádory žaludku stále jednou z nejčastějších příčin úmrtí na nádorové onemocnění. Nejvyšší prevalence nádorového onemocnění žaludku se nachází v Číně, Japonsku, Jižní Americe a východní Evropě. Nejčastějším zhoubným nádorem v této lokalizaci je karcinom žaludku, který představuje až 95% všech malignit, ke zbytku patří lymfom a lymfosarkom (KRŠKA a kol. 2014). Karcinom žaludku, přesněji adenokarcinom je maligní onemocnění, které vzniká na základě transformace buněk cylindrického epitelu žaludeční sliznice. Karcinom je nejčastěji lokalizovaný v pyloru, antru, kardii a těle žaludku. Podle charakteristických vlastností lze rozdělit karcinom žaludku na typ polypózní, ulcerózní, ulcerózně infiltrující a difúzně infiltrující. Karcinom se šíří lymfatogenní cestou kde zasahuje gastrické a mediastinální uzliny a dále i plíce. Hematogenně se infiltruje do jater, skeletu, peritonea kde následně vytváří ascites, může se infiltrovat i do okolních orgánů a to do slinivky, jater, žlučových cest, jícnu, duodena, tračníku a u žen ovaria (SCHINDLEROVÁ, 2014). 20 Mezi další malignity patří žaludeční lymfon, který nejčastěji postihuje žaludek, avšak může postihovat kteroukoli jinou lymfatickou tkáň. Lymfomy rozdělujeme na dva typy, a to Nehodgkinovské maligní lymfomy a Hodgkinovu chorobu. Nehodgkinovský maligní lymfomy dělíme podle stupně malignity na vysoký, nízký, systémový a žaludeční lymfomy. Lymfomy s vysokým stupněm malignity jsou citlivé na chemoterapeutickou a radioterapeutickou léčbu. Proto u těhto typů nevolíme operativní postup. Lymfomy s nízkým stupněm malignity vznikají jako reakce na dlouhodobé působení Helicobacter pilori. Helicobacter dlouhodobě působí na sliznici žaludku a následkem toho dochází k rozmnožení lymfoidní tkáně vázané na sliznici (ČERNOCH, 2012).,(SCHINDLEROVÁ, 2014). Maligní lymfogranulom žaludku, Hodgkinova choroba je systémové onemocnění, primárně může vznikat v žaludku, ale i v jiných orgánech. V léčbě je rozhodující metoda žaludeční resekce s následnou chemoterapií. Typické pro lymfomy je infiltrace do hlubší vrstvy a tak nemusí být viditelná při endoskopickém vyšetření a ani zachytitelná při endoskopické biopsii, neboť v bioptickém materiálu nebývají zasažené hlubší žaludeční vrstvy. Proto je vhodnou metodou volby endosonografické vyšetření. K Maligním nádorům žaludku patří i vzácně se vyskytující mezenchymální nádory žaludku. Mohou mít povahové rysy jak benigních, tak maligních nádorů. Projevující se dyspeptickými potížemi, bolestmi v nadbřišku, krvácením, a hmatnou rezistencí (ADAM a kol., 2008). 1.1 PŘÍČINA VZNIKU NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ ŽALUDKU V současné době není ještě přesná příčina vzniku nádorového onemocnění žaludku, avšak existují určité rizikové faktory, u kterých předpokládáme, že se mohou podílet na vzniku nádoru. Mezi ně řadíme zevní a vnitřní vlivy. (KRŠKA a kol., 2014). Mezi zevní faktory, které se podílejí na vzniku nádorového onemocnění žaludku patří tabák a kouření, které jednoznačně zvyšují riziko vzniku nádorového onemocnění, postiženi jsou i pasivní kuřáci, kteří vdechují cigaretový kouř. Riziko vzniku nádoru s sebou nese i nesprávná životospráva, především nedostatek vlákniny, ovoce a zeleniny v potravě. Bylo prokázáno, že strava bohatá na zeleninu má protektivní účinek, protože 21 obsahuje látky s protinádorovým účinkem, jako jsou karotenoidy, foláty, fenoly a flavonoidy. Strava, v které jsou obsaženy karotenoidy a nestravitelná vláknina, může snižovat riziko vzniku nádorů. Negativně působí přijímání velkého množství konzervovaných potravin, vysoké množství soli a pití alkoholu. Svou roli sehrává i úprava pokrmů, nedoporučuje se časté grilování, při kterém mohou vznikat karcinogenní látky. Karcinogeny v potravě např. nitrosamíny které vznikají z nitritů obsažené v potravě a v pitné vodě. Další karcinogenní látky jsou polyciklické uhlovodíky zejména benzpyren (NAVRÁTIL, 2008). Spolu se stravovacími návyky souvisí i nedostatek pohybové aktivity a obezita. Nádorová onemocnění se řadí k psychosomatickým chorobám, proto je vhodné vyhnout se nadměrného stresu (KRŠKA a kol., 2014), (SLEZÁKOVÁ, 2010). K vnitřním faktorům podílející se na vzniku nádoru žaludku sehrává velký význam genetická predispozice, která je popsána jako hereditální syndrom. Hlavním geneticky podmíněným faktorem jsou střevní polypózy. Nazývané familiární adenomatózní polypózy (dále FAP). Je dominantní dědičné onemocnění, prevalance FAP je 1/10000 které jsou způsobené mutací nebo ztrátou APC genu. Při takovém postižení je riziko vzniku karcinomu prakticky stoprocentní. Zvláštností je, že u krevní skupiny A je výskyt rakoviny žaludku asi o 20% častější. K vnitřním faktorům, které se podílejí na vzniku nádorového onemocnění žaludku dále patří i tzv. prekancerózy. Prekancerózní stav nastává u pacienta, který trpí typickým onemocněním, které mění charakter svého chování a změní se v maligní proces (HORÁK, 2013),(ROKYTA, 2015). Nejvýznamnější prekancerózní stav pro vznik nádorového onemocnění žaludku jsou zapříčiněné záněty. Gastritidy lze rozdělit do různých fází a to z hlediska časového průběhu, tehdy se jedná o záněty akutní a chronické, z hlediska etiopatogenetického se jedná o záněty vznikající za pomocí infekčních vlivů, indukovaných chemických činitelů a činiteli fyzickými (DONGFENG et. al., 2011), (KARGES et. al., 2011). Akutní zánět žaludku z hlediska vzniku nádorového onemocnění nepředstavuje zvláštní riziko, naopak dlouhodobé poškození tkáně související s chronickým zánětem představuje prekancerózní stav. V současné době rozdělujeme gastritididy na 3 části, a to difúzní chronickou multifokální gastritidu, difúzní chronickou gastritidu a chronická 22 multifokální gastritidu, která představuje až 80% všech gastritid, které mají typický etiologický agens a to Helicobacter pilori. Nemocní s karcinomem žaludku mají vysoké procento pozitivního Helicobacteru pilori. Infekce tímto agens vyvolá nejdříve příznak akutní gastritidy. V první fázi nacházíme chronickou lymfoplazmocitární zánětlivou infiltraci především ve vrstvě žaludeční sliznice, zánětlivý činitel později zasahuje do žlázové vrstvy slizniční tkáně. Helicobacter pylori se dá prokázat kultivačně, histologicky, rychlým ureázovým testem, vyšetřením stolice, endoskopicky, PCR metodou, při které se vyšetřuje žaludeční a antrální sliznice, eventuelně C dechovým testem. Infekce Helicobacterem pylori představuje riziko pro vznik adenokarcinomu žaludku (ČERNOCH, 2012),(VOKURKA, 2012). Mezi další prekancerózy v souvislosti se vznikem nádoru žaludku patří i vředová choroba. Na vzniku vředové choroby se podílí nerovnováha mezi protektivními a agresivními faktory působící na sliznici. Mezi protektivní faktory patří hlen Mucin a bikarbonáty, mezi agresivní kyseliny chlorovodíková, pepsin, helicobacterpylori, žlučové kyseliny, užívání kortikoidů, cytostatik, analgetik, a další faktory které působí nepříznivě jako nadměrné pití kávy, kouření, kořeněná jídla a pití alkoholu. Při vředové chorobě dochází k narušení sliznice žaludku a následné erozi, která neproniká do hlubších vrstev. Naopak hlubší vrstvy jsou zasaženy vředem. Při neléčené vředové chorobě vzniká riziko malignizace vředu. Proto je důležité vyhledat co nejdříve lékaře a provést příšlušný chirurgický výkon k odstranění žaludečního vředu.(KELSEN, 2008),(SCHINDLEROVÁ, 2014). 1.2 KLINICKÝ OBRAZ Nádorové onemocnění žaludku má z klinického průběhu v počátečním stádiu onemocnění asymtomatický průběh. Proto je diagnostika nádoru ve většině případů až v pokročilejším stádiu onemocnění. V pozdějším stádiu se vyskytuje bolest v epigastriu, spojená s neurčitými příznaky, jako je nechutenství, postihující až dvě třetiny nemocných, k dalším příznakům patří nauzea a zvracení. V pokročilém stádiu nemoci se dostavuje anémie a výrazný úbytek hmotnosti, k váhovému úbytku dochází až u 80% nemocných. Dále dochází k zvětšení uzlin nad levým klíčkem, hepatomegalii, ikteru a ascitu. Okultní krvácení je dalším častým ukazatelem onemocnění. Vzhledem k 23 poměrně časté pozdní diagnostice nádoru, je důležité, zaměřit na prevenci, zvláště u pacientů s prokázanými prekancerózami, u pacientů nakažených infekcí Helicobacter pylori a u skupin ohrožených FAP. Nezanedbatelná je i osvěta populace ke zdravému životnímu stylu (KAREL a ŽÁK, 2007). 1.3 DIAGNOSTIKA Mezi základní diagnostické metody patří fyzikální vyšetření aspekcí, palpací, perkusí a auskultací. Vyšetření pohledem – aspekcí je vyšetření, při kterém lékař zhodnotí celkový stav pacienta a všechny patrné změny zdravotního stavu. Palpací se provádí obvykle vyšetření ve 2 fázích. První fáze je povrchová palpace, při které lékař hodnotí povrchové struktury mírným tlakem. Hlubokou palpací jsou větším tlakem hodnoceny hlubší struktury. Při palpačním vyšetření pacient leží na zádech s pokrčenými dolními končetinami v kolenou. Poklepem se hodnotí vlastnosti tkáně, které se nachází pod povrchem těla. Auskultací se hodnotí zvukové fenomény. Spolu s fyzikálním vyšetřením se provádí sběr anamnézy, která je v souvislosti s nádorovým postižením žaludku důležitá, zejména u pacienta s familiárním výskytem nádoru. Při odběru nynější, osobní, pracovní, rodinné, farmakologické, sociální, alergické, abúzus anamnézy a u žen gynekologické anamnézy, lékař postupuje odběrem krevního vzorku, při kterém se zaměřuje na hodnoty onkomarkerů (SLEZÁKOVÁ, 2010). Hlavní tumorové markery k diagnostice nádoru žaludku se využívá CA 72 – 4 a CEA karcinoembryonální antigen, který slouží k průkazu nádorového postižení GITU. Dále se provádí vstupní onkologické odběry krve a moči. V odebraném vzorku moči se vyšetřuje močový sediment, citlivost a kultivace. K odběrům krve se dále přidává vyšetření krevního obrazu, kdy je až u 40% nemocných prokazatelná anémie, dále se v krevním séru vyšetřuje sedimentace, biochemické a koagulační vyšetření. Mezi doplňkové odběry se může provádět odběr stolice k prokázání okultního krvácení (BUŽGOVÁ a PEVOVÁ, 2011), (KAREL a ŽÁK, 2014). Mezi prokazatelně nejspolehlivější diagnostickou metodu patří biopsie žaludeční tkáně, která se provádí za pomocí endoskopického přístroje. Vzorek tkáně se posílá k histologickému vyšetření s následným potvrzením či vyvrácením podezření na nádor. Dále se diagnostika doplňuje CT vyšetřením, avšak u počítačové tomografie není 24 vizualizace tumoru ideální, ale využívá se spíše k určení infiltrace okolních struktur a nálezu postižení regionálních a vzdálených metastáz. Dále se využívá endoskopická sonografie, která se používá před předoperačním zjištění hloubky nádorové invaze a postižení lymfatických uzlin. Při pátrání po vzdálených metastázích se využívá RTG snímek plic nebo počítačová tomografie. Dalšími vyšetřovacími metodami jsou ultrasonografické vyšetření a RTG vyšetření s kontrastní látkou, k prokázání rozsahu nádorového onemocnění. Mezi doplňkovou diagnostickou metodu můžeme považovat vyšetření jater, při kterém se pouze vyšetřuje, zda nedošlo k metastatickému postižení (NEJEDLÁ, 2015). K určení rozsahu nádorového onemocnění se využívá TNM klasifikace. T popisuje rozsah primárního nádoru, N postižení regionálních uzlin, M metastatické postižení. TNM klasifikace vypomáhá při plánování léčby, k prognostickým údajům a k hodnocení léčebných výsledků. Přídatné označení TNM klasifikace. CTNM propedeutická klasifikace před zahájením léčby, yTNM využíváme po ukončení léčby (radioterapie, chemoterapie, chemoradioterapie) ptám patologická klasifikace, která se využívá po chirurgické lébě, avšak musí být potvrzena patologem (SLEZÁKOVÁ, 2010), (KRŠKA a kol., 2014). 1.4 LÉČBA Nádorové onemocnění postihují v zásadě všechny tělní orgány a tkáně. V současné době neexistuje medicínský obor, který by se touhle problematikou nezabýval. A i proto se neustále rozšiřuje diagnostické a léčebné spektrum v onkologii a onkologické chirurgii. Proto léčba onkologicky nemocného pacienta vychází z konziliárního týmu specialistů. Konziliární tým představuje jakousi komplexní diagnosticko – terapeutickou jednotku, která navrhuje optimální léčbu každému onkologickému pacientovi, a zajisti tak těmto nemocným lepší prognózu a kvalitu života. Je třeba zdůraznit, že onkologická léčba pacientů není jen výsadou lékařů, ale i specialistů nemedicínských oborů jakou jsou například psychologové, fyzioterapeuti, stomické sestry a jiní odborníci. Role jednotlivých členů týmu jsou nezastoupitelné, často doplňující se (SLEZÁKOVÁ, 2010). 25 1.4.1 CHEMOTERAPIE Skutečnost, že dvě třetiny pacientů s diagnostikovaným karcinomem žaludku je při stanoví primární diagnózy v pokročilém stádiu nádorového onemocnění, nebo mají zasaženy okolní orgány metastatickým postižením, podtrhuje nutnost efektivní a systematické léčby. Vzhledem k faktu, že výsledky chirurgické léčby jsou dosud neuspokojivé – zatím dochází k uzdravení jen u 20 – 30 % pacientů s nádorovým postižením žaludku. Chemoterapie je u nádorového onemocnění žaludku nejefektivnější ze všech nádorů postihující trávicí trakt (KRŠKA a kol., 2014). Cytostatika můžeme podávat buď to perorální cestou, tenhle způsob je pro pacienty nejpřijatelnější. Nebo se může cytostatická látka aplikovat přímo do nádoru, ve výjimečných případech se aplikuje látka intra cavitálně, kdy se cytostatikum aplikuje přímo do tělních dutin. Nejčastějším způsobem podání chemoterapie je žilní cestou, proto je velmi důležité u onkologických pacientů, kteří podstoupí chemoterapeutickou léčbu zajistit žilní linku. V dnešní době jde aplikovat cytostatickou látku do periferního žilního katétru, avšak hrozí nebezpečí paravenózní aplikace, proto se využívají PICC katétry a žilní porty. PICC systém znamená zavedení dlouhého katétru z periferie horní končetiny do horní duté žíly, nejčastěji pod ultrasonografickou kontrolou. PICC katétr obsahuje chlopňový systém. Aplikace PICC katétru se provádí na zákrokovém sálku či samotném pokoji pacienta, za přísně aseptických podmínek. Místo vpichu se za pomocí místního anestetika umrtví, a lékař zavede PICC katétr nejčastěji do v. basilica, v. medianacubiti, v. cephalica, v. brachalis. PICC katétr se využívá k střednědobé až dlouhodobé léčbě, obvykle zůstává katétr zavedený na dobu 6 měsíců. Žilní port je typem centrálního žilního katetru. Jedná se o rezervoár, který bývá implantován na přední stranu hrudníku. Jedná se o podkožně umístěný zásobník, který je fixován ke svalové fascií a spojen s katetrem ústící v horní duté žíle. Porty se indikují u pacientů s dlouhodobou onkologickou léčbou, obvykle delší jak 6 měsíců. Mezi další specifické vstupy používané v léčbě onkologických pacientů patří Midline katétr, netunelizovaná CVK a tunelizovaná CVK (JINDROVÁ a kol., 2016), (VYTEJČKOVÁ a kol., 2015). Samotné podání chemoterapie se rozděluje do chemoterapeutických režimů. Chometerapeutické režimy jsou založeny na 5 cyklech fluorouacilu v kombinaci s 26 dalšími cytostatickými látkami (etoposid, cisplatina, epirubicin atd). U některých látek byly popsány až 30 % remise, proto se karcinom žaludku považuje za chemosenzitivní nádor (ZADÁK, 2008). Cytostatické látky se podle mechanizmu účinku dělí na: Ankylační cytostatika, které znemožňují syntézu bílkovin a dělení buněk. Antimetabolity, které blokují činnost enzymů nutných pro stavbu nových buněk. Protinádorová antibiotika, která poškozují nukleové kyseliny. Rostlinné alkaloidy, které se podílejí na znemožnění buněčného dělení. Platinová cytostatika zapříčiňují poškození nukleových kyselin. V rámci výzkumu vznikají stále nové účinnější léky. U pokročilých inoperabilních nádorů se používají kombinované režimy 5 - fluorouracilu s adriamycinem a mitomycinem C (FAM), metotrexatem (FAMtx) nověji pak spíše o kombinaci etoposidu, adriamycinu a cisplatiny (KRŠKA a kol., 2014). Chemoterapeutickou léčbu dále rozdělujeme na adjuvantní a neadjuvantní. Adjuvantní chemoterapie se podává bezprostředně po chirurgickém odstranění nádorového postižení, z důvodu vysokých recidiv. Cílem neadjuvantní terapie je podat do nádoru vysoké množství koncentrace cytostatik, a dosáhnout tak vyšší účinnosti léčby. Neadjuvantní chemoterapie se volí primární nebo předoperační indukční léčba. Nevýhodou je možnost progrese onemocnění (KRŠKA a kol., 2014). U neoperabilních pacientů má chemoterapie paliativní cíl, kterým je výrazně prodloužit dobu a kvalitu života. Účinnost paliativní léčby se odhaduje na přežití až 10 měsíců. U pacientů nereagujících na paliativní léčbu je doporučena spíše léčba symptomatická. U neoperabilních tumorů je prognóza velmi krátká. Přežití nemocných s neoperovatelným nádorem na symptomatické léčbě se odhaduje na 3 – 4 měsíce (SLÁMA a kol., 2007). Podání cytostatik s sebou nese řadu nežádoucích příznaků, proti kterým se ale značně snažíme bojovat. Mezi nejzávažnější vedlejší účinky chemoterapie patří myolosuspenze. Myelosuspenze je nejčastějším důsledkem chemoterapeutické léčby. Nese s sebou řadu vedlejších účinků a to febrilní stavy, pokles krevního tlaku, zrychlené dýchání. U takových to pacientů je nezbytné pravidelně monitorovat vitální funkce, zahájit léčbu antibiotik, nejlépe trojkombinaci, zahájit neutropenickou léčbu, neboť neutropenický stav může pacienta usmrtit i v průběhu 24 hodin. Mezi častější 27 nežádoucí účinky chemoterapie patří nauzea a zvracení. Intenzita těchto nežádoucích projevů závisí na druhu a dávce cytostatika. Léčba spočívá v podávání antiemetik. Dalším nežádoucím projevem jsou neurotoxické poškození periferních nervů i CNS, může se projevovat parestezií, necitlivosti prstů, může poškozovat i motorická vlákna. Rozsah tohoto poškození ve většině případů bývá reverzibilní, ustupuje po několika týdnech až měsících. Závažnější riziko představuje plicní toxicita, při které může dojít až k rozvoji plicní fibrózy. Mezi další problémy spojovány s podáváním cytostatik patří alopecie, průjmy, kožní projevy, alergická reakce, sterilita, a mutagenní a karcinogenní vliv cytostatik (SLEZÁKOVÁ, 2007). 1.4.2 RADIOTERAPIE Radioterapii se při léčbě karcinomu žaludku využívá pouze okrajově. Radioterapie využívá ionizující záření k léčbě nádorových onemocnění, radioterapie má spíše paliativní potenciál. Radioterapie se uplatňuje v případě, kdy chceme zastavit růst nádoru a odstranit nádorovou tkáň. Paliativní radioterapie slouží k odstranění nebo snížení symptomů souvisejících s pokročilým onemocněním žaludku, nejčastěji bolesti. V paliativní léčbě se upřednostňuje ozáření v méně frakcích, avšak s vyšší dávkou na frakci. Při ozařování se využívá dávka zevního ozáření 40 – 45 Gy (TOMÁŠEK, 2015). Komplikace radioterapie můžeme rozdělit na komplikace časné a pozdní. U časných komplikací se vyskytují poruchy systémové, mezi které řadíme nechutenství, zvracení, únavu, latergii až depresivní stavy. Místní příznaky se projevují zčervenáním, kůže je suchá až odlupující se, mohou vznikat mokvavé puchýře spolu s trhlinami na kůži. Nejčastější komplikací je poškození potních a mazových žláz. Dále jsou riziku poškození vystaveny i jiné orgány, např. oblast očí, kde se může rozvinout konjunktivita, poškození rohovky, dále se může rozvíjet porucha krvetvorby, porucha polykání, mukozitida v dutině ústní, průjmy a u ojedinělých případů radiační hepatitida, pneumonie a radiační nefritida. Pozdní účinky radioterapie u pacientů se vyskytují trofické změny na sliznicích, může dojít až k plicní fibróze, jícnové stenóze a kataraktě (MLÝNKOVÁ, 2010), (SLEZÁKOVÁ, 2007). 28 1.4.3 INVAZIVNÍ TERAPIE Mezi základní chirurgické výkony prováděné při nádorovým onemocněním patří především resekční výkony. Cílem chirurgického výkonu je odstranění tumoru spolu s okraji žaludku a duodena. Současně se odstraňují i přilehlé uzliny a v některých případech se odstraňují i orgány ležící v blízkosti, postižené nádorovým bujením. Pokud se tumor nachází v žaludečním antru, volí se distální resekce spolu s omentem, lemem duodena a lymfatickými uzlinami. Dále se provádí subtotální gastrektomie, při kterém se ponechá kardie a fundus žaludku. Ovšem většina malignit vyžaduje totální gastrektomii. Totální gastrektomie je plně indikována při lokalizaci nádoru v oblasti kardie. U nádorů kardie musí být odstraněna i část jícnu. Obnovení kontinuity trávicího traktu se provádí za pomoci operačního výkonu dle Billroth I, Billroth II. (KRŠKA a kol., 2014). Při resekčním výkonu dle Billroth I. se vytvoření anastomnóza mezi pahýlem žaludku a dvanáctníkem. Podle Billroth II. slepě uzavírá přiťaté duodenum a pahýl žaludku se našije na kličku jejuna. U nádorů obturující pylorus, je indikována odlehčující gastroanastomnóza. V případě inoperability nádoru se volí paliativní postup, kdy se provádí perkutánní endoskopická gastrostomie, nebo perkutánní endoskopická jejunostomie. Tyhle typy výkonů se využívají k zajištění dostatečné nutrice a zachování kvality života u pacientů (JANÍKOVÁ a ZELENKOVÁ 2013), (NAVRÁTIL, 2008). 1.5 PREVENCE U nádorového postižení žaludku je prevence zaměřená na primární, sekundární a terciární. Mezi primární prevenci řadíme udržení přiměřené hmotnosti, neboť existují přesvědčivé důkazy, že právě nadváha a obezita můžou vyvolat některý typy rakoviny. Lidé by se měli vyvarovat tučným jídlům, s vysokým množstvím sacharidů. Dále by měli omezit alkoholové nápoje, konzumaci slaných jídel. Naopak se doporučuje zařadit do jídelníčku potravu bohatou na vlákninu, především ovoce a zeleninu, celozrnné pečivo a luštěniny. Spolu s udržením správné hmotnosti patří i dostatek pohybové aktivity, nejlépe 30 minut denně. Sekundární prevence se zaměřuje na záchyt nádorového onemocnění v časném stádiu. Pod pojmem terciární prevence se 29 rozumí léčba pacientů, u kterých již došlo ke zjištění nádorového onemocnění, s cílem zamezení progrese onemocnění (KRŠKA a kol., 2014). 30 2 SPECIFIKA OŠETŘOVTELSKÉ PÉČE Onkologická léčba s sebou nese řadu specifik, mezi ně můžeme zařadit péči o žilní vstupy, perioperační přípravu pacienta, předoperační a pooperační období. Specifickou péči o pacienta během chemoterapie, radioterapie a v poslední fázi života paliativní péči. 2.1 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O PICC KATÉTRY A ŽILNÍ PORTY Péče o PICC katétr je velmi specifická, sestra by měla při každé manipulaci s katétrem postupovat asepticky. Převaz PICCU se provádí každých 5 – 7 dní, ovšem záleží na použití materiálu, u transparentního krytí, může být převaz prováděn až co 10 dní. Před ošetřením každého PICCU, si zdravotník nasadí nesterilní rukavice, kterými sejme nalepené krytí, poté je provedena desinfekce plochy o velikosti 10 x 10 cm, ve sterilních rukavicích či za pomocí sterilního instrumentária ošetří všeobecná sestra sterilními tampóny jak místo vstupu katétru, tak i zbylou plochu na paži ruky. Podle zvyklosti oddělení se lepí fixační krytí, do kterého se vloží vyústění katétru a vše se následně přelepí transparentním krytím. U PICC katétru je aplikace intravenózních léčiv stejná jako u všech jiných vstupů, avšak zvláštností je proplachování katétru, který by se měl provádět injekční stříkačkou o velikosti 10 – 20ml, nikdy ne menší, mohla by poškodit membránu PICCU, proplach se provádí metodou start a stop. Při aplikaci do portu je využívá celá řada speciálních jehel. Pro oděry krve nebo jednorázové aplikaci léčiv využíváme rovné jehly, zahnuté jehly se doporučují pro aplikací infuzí terapie, ovšem jen po dobu 24 hodin. Při dlouhodobé aplikaci léčiv se využívá křidélková jehla, která se ponechává po dobu 5 dnů. U febrilních stavů, po dobu 2 dnů. Velikost jehly musí zdravotník přizpůsobit podle velikosti portu pacienta a fyzických proporcí. K nápichu portu si zdravotník nachystá sterilní stolek, na který rozloží sterilní roušku, toulec nebo malý sterilní set obsahující nádobu na fyziologický roztok, sterilní tampóny namočené desinfekčním roztokem, minimálně 2 sterilní injekční stříkačky, portovou jehlu a pro napichující sestru sterilní rukavice. Napíchnutí portu s sebou nese specifikum v tom, že pacient musí být poučen o hlubokém nádechu, během kterého 31 sestra napichuje port, pokud je návrat krve a snadná aplikace, přelepí se port sterilním krytím. Péče o jakýkoli vstup u onkologického pacienta musí probíhat za silně aseptických podmínek, neboť i malá infekce u pacienta s onkologickou diagnózou může ohrozit jeho život (VYTEJČKOVÁ a kol., 2015). 2.2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE PŘED OPERAČNÍM ZÁKROKEM OPERAČNÍM ZÁKROKEM 2.2.1 PŘEDOPERAČNÍ PÉČE Předoperační příprava zahrnuje období od doby rozhodnutí o operačním výkonu a končí předání pacienta na operační sál. Předoperační péči z časového hlediska rozdělujeme na dlouhodobou, krátkodobou a bezprostřední. Příprava k operačnímu výkonu spočívá zhruba 10 až 14 dní před stanoveným výkonem, kdy se pacient dostaví k lékaři na specifické předoperační vyšetření, jako je rentgenový snímek srdce a plic, dále se provádí EKG vyšetření, odběr krve a moči. Některým pacientům se doporučuje odběr krve na případnou autotransfúzi (BARTŮNĚK a kol., 2016). Krátkodobá předoperační příprava zahrnuje období zhruba 24 hodin před operačním zákrokem, lékař provede sběr anamnézy a dle zjištěných výsledků a informací ohledně pacientova zdravotního stavu se klasifikuje dle Americké společnosti anestezie ASA. Před operačním zákrokem předchází rozhovor pacienta s lékařem, který pacientovi sdělí všechny případné komplikace a seznámí ho s informovaný souhlasem jak s anestezií, tak se samotným výkonem. Při plánovaném operačním výkonu je důležité provést interní vyšetření, důležité je dbát na možné riziko vzniku komplikací, proto se u pacientů nasazuje antikoagulační léčba. Před operačním výkonem je důležité, aby pacient byl dostatečně poučen o způsobu lačnění. Nejčastěji se udává, 12 h před operačním výkonem dodržovat lačnění. Proto bývá indikována infuzní terapie k zamezení dehydratace (JANÍKOVÁ a ZELENÍKOVÁ, 2013) Bezprostřední operační příprava zahrnuje období cca 2 hodiny před samotným operačním výkonem. Je zaměřena na kontrolu zdravotnické dokumentace. Dále se zaměřuje na samotný operační výkon, dbá se o péči operačního pole. Velmi důležité je, aby v oblasti operačního pole nebyly přítomny žádné kožní léze. U mužů je důležité 32 oholit oblast operačního pole, ideálně těsně před výkonem, aby se zamezilo vzniku folikulititidy. Před samotným výkonem pacientovi zdravotnický personál zabandážuje dolní končetiny jako prevence trombembolické nemoci. Dále pacient sejme všechny šperky, spolu i se zubní náhradou. U žen by se mělo dbát i na důsledné odlakování nehtů, kvůli případné cyanóze aker. Před samotným odvozem pacient na operační sál, by se měl bezprostředně vymočit, pokud nemá zavedený močový katétr. Operační výkony na GITU se provádění v celkové anestezii a operatér volní buď laparotomický nebo laparoskopický postup (SKALICKÁ, 2007), (SCHINDLEROVÁ, 2014). 2.2.2 PERIOPERAČNÍ PÉČE Příprava pacienta před operačním zákrokem a následná pooperační péče je nedílnou součástí samotného pooperačního zákroku. Dokonalá příprava k operaci vede k nižšímu výskytu komplikací, a zvyšuje procento zdárného pooperačního průběhu. Perioperační péče zahrnuje péči o pacienta před operačním výkonem, během operačního výkonu a po něm. Každá z těchto segmentů péče má své specifika, na které je třeba brát zřetel. Intervence zdravotnických pracovníků vychází ze standardů jednotlivého zdravotnického zařízení a především z individuálních potřeb každého pacienta (ANDRÉSOVÁ a SLEZÁKOVÁ, 2013). 2.2.3 POOPERČNÍ PÉČE Pooperační péče je období, které se časuje od ukončení a doznívání anestezie, obnovení bdělosti, vědomí a návratu obranných reflexů. V tomhle období je důležité sledovat vitální funkce a případné pooperační komplikace. Po komplikovanějších operacích bývá pacient přeložen na jednotku anesteziologicko – resuscitačního oddělení či mezioborovou jednotku intenzivní péče. Při překladu na standardní oddělení je pacient uložen na dospávací pokoj, nebo na samotné oddělení. V tomhle období je důležité první 2 hodiny monitorovat fyziologické funkce pacienta, změřit se na bolest a to i na neverbální projevy pacienta, dále si zdravotnický pracovník všímá komplikací jako je krvácení, nauzea, zvracení z doznívající anestezie (BARTŮNĚK a kol., 2016). 33 Pacient je ohrožen rizikem vzniku infekce, proto se nedoporučuje bezprostředně po operačním zákroku odjímat sterilní krytí, ale vrstvit na ránu dalším, v případě masivního prosakování okamžitě informovat lékaře. Zvláštní péče by se měla provádět i o dutinu ústní, a to z důvodu omezeného příjmu tekutin jak před operačním výkonem, tak i určitou dobu po operaci. Dochází k osychání jazyka a sliznice dutiny ústní. Péči je třeba věnovat i odchodu větrů a stolice (ČOUPKOVÁ a SLEZÁKOVÁ, 2010). Pooperační období je doprovázeno sníženou peristaltikou střev, která se projevuje meteorismem, pacienta tak trápí vzedmuté břicho, nauzea, bolesti podobné kolikovitým stavům. Ideálním řešením je zavedení rektální rourky, a včasné mobilizaci pacienta, která podpoří střevní peristaltiku. Důležité je sledovat vyprazdňování moče, pokud pacient nemá zvedený permanentní močový katétr, měl by se do 6 – 8 hodin po operačním zákroku vymočit, pokud se tak nestane, zdravotní personál pacienta vycévkuje (FERKO a kol., 2008). 2.3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA PO CHEMOTERAPII Onkologický pacient, který podstupuje chemoterapeutickou léčbu je ohrožený specifickými vedlejšími účinky léčby. Mezi nejčastější patří nauzea a zvracení. Důsledkem toho dochází k úbytku svalové hmoty u pacienta a zvlášť u onkologického klienta je to závažný problém. Během jednoho dne může dojít až k úbytku 0,5 kg svalové hmoty. Onkologický pacient je nejvíce ohrožený malnutricí. Pacienti s malnutricí ve většině případů hůře snáší protinádorovou léčbu a její výsledek je často horší než u nemocných v dobrém stavu výživy. U pacientů s nádorovým onemocněním dochází k poruchám výživy, které jsou zapříčiněny změnami metabolickými vyvolanými přímou nádorovou tkání a s nádorovou anorexií související s ovlivněním centra v hypotalamu (JANÍKOVÁ a ZELENKOVÁ, 2013). Chemoterapie s sebou nese i jiné nežádoucí účinky a to průjmovité stavy, soor v dutině ústní, či jiné vředové léze. Proto je důležité věnovat dostatečnou péči dutině ústní. Pravidelné vytírání ústní dutiny borax glycerinem, šalvějovým odvarem nebo odvarem z heřmánku a při prvních příznacích závažnější komplikace nasadit antibiotickou léčbu, nejčastěji se v dutině ústní využívá antibiotický sirup. Při léčbě 34 průjmovitých stavů nepomůže nic jiného, než dietní omezení a farmakologická terapie (ZADÁK, 2008). Důležité je věnovat se i psychické podpoře žen, neboť s nástupem chemoterapie doznívají i nežádoucí účinky a to alopecie. Při intenzivní předtransplantační chemoterapii může vypadávat i další ochlupení jako jsou řasy a obočí. Při běžné chemoterapii bývají postiženy jen vlasy. Vznik alopecie závisí na výši dávky a druhu cytostatické látky, ne každá chemoterapeutika zapříčiní alopecií. Pro pacienty je tenhle stav velmi deprimující, a právě v tomhle období je důležitá podpora blízkých členů rodiny, ale i zdravotnického personálů. Zdravotní pracovník by měl pacientku na tuhle situaci připravit, a vysvětlit, že vlasy po ukončení chemoterapie dorostou. U senzitivních osob, není nežádoucí nabídnou psychologické konzilium, farmakologickou léčbu a doporučit možnost nošení paruk. V dnešní době onkologicky nemocné pacientky mají nárok na proplacení značné části zdravotní pojišťovnou (ANDRÉSOVÁ a SLEZÁKOVÁ, 2013). 2.4 SPECIFIKA OŠETOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA PO RADIOTERAPII Pacient, který je léčen za pomocí radioterapie je nejčastěji ohrožený akutní radiační reakcí, tenhle stav poškozuje parenchymové buňky normálních tkání a obvykle se dostaví během léčby nebo až 3 měsíce po jejím ukončení. U těchto pacientů časem dochází k upravení stavu po ukončení léčby. K zmírnění projevů se doporučuje podpůrná terapie. Pacient po radioterapii je ohrožený únavou, latergií, nauzeou, zvracením, stomatitidou, gastritidou, leukopenií, změnami na kůži, zejména erytémem, puchýři a pruritem. Symptomatologická léčba při projevech nauzey či zvracení je doporučována aplikace antiemetických léků. U kožních projevů je důležité, aby pacient nosil volný oděv, nejlépe bavlněný, nevystavoval se nežádoucímu slunečnímu záření, při sprchování nepoužíval mýdla dráždící pokožku. Důležité je chránit pokožku před mechanickým třením, nepoužívat na postiženou oblast deodoranty a parfémy. U mužů se doporučuje používat elektronický strojek na holení. Jakékoliv změny na kůži je důležité konzultovat s lékařem a sterilně ošetřovat. Na rozsáhlé poškození kůže se používají masti, aby kůže byla dostatečně hydratována a vyživována. Dále se mohou 35 využívat i obklady a to pomocí Jarischova roztoku nebo polysanu. Obklady kůži vyživují, ale hlavním benefitem je, že kůži chladí. U pacientů, u kterých došlo k poškození sliznice, se doporučuje důsledná hygiena dutiny ústní, sanace chrupu častými výplachy dutiny ústní, které brání nepříjemnému pocitu xerostomie. Mezi další doporučení patří navýšit příjem tekutin minimálně na 2,5 – 3 litry tekutin. V oblasti výživy se doporučuje vynechat nadýmavé jídlo, a jídlo zrychlující peristaltiku střev. Vyloučené je požívání alkoholických nápojů a kouření. Pozdní post radiační postižení se objevuje po 3 měsících od ukončení terapie a tenhle stav je ireverzibilní. Pacient může být ohrožený menopauzou, fibrózou plic, kataraktou, hypofunkcí štítné žlázy a poškozením sítnice (ANDRÉSOVÁ a SLEZÁKOVÁ, 2013). 2.5 LÉČBA NÁDOROVÉ BOLESTI Onkologického pacienta v době umírání nejvíce zatěžuje nádorová bolest, proto je hlavním úkolem paliace tyhle projevy tlumit. Ať už je výsledkem nádorové bolesti samotný nádor, nebo jeho léčba, vždy může způsobit, že pacient ztrácí naději, zejména pokud se domnívá, že bolest znamená progresi onemocnění. Nádorová bolest je přítomná až u 25% nemocných, kteří se aktivně léčí a až u 90 % s pokročilým stupněm onemocnění. Nádorovou bolest rozdělujeme na somatickou, viscelární, neuropatickou, průlomovou a smíšenou (VORLÍČEK a kol., 2012). Somatická bolest vzniká na podkladě dráždění nervových zakončení v místě tkáňového poškození. Somatická bolest je dobře lokalizována. Terapie odpovídá na opioidy, nesteroidní antiflogistika, COX – 2 inhibitory. Bolest noncicepční viscelární vzniká vyvolaným útlakem, infiltrací, zúžením v orgánech dutiny břišní nebo malé pánvi. Bolest je špatně lokalizovatelná, neboť u tohoto typu může pacient udávat bolest na jiném místě, než je poškození. Tehdy mluvíme o přenesené bolesti. Terapie bolesti spočívá v podání sympatické blokády. Bolest neuropatická vzniká následkem poškození periferního nebo centrálního nervového systému. Bolest reaguje na antikonvulzivní, opioidní terapii a na terapii tricyklickými antidepresivy. Bolest smíšená má charakteristické vlastnosti nocicepční i neuropatické bolesti. Průlomová bolest je charakteristická náhlým přechodným vzplynutím bolesti ke kterému dochází buď 36 spontánně, nebo následkem určitého spouštěče. K určení charakteru bolesti a velikosti, se využívá celá řada hodnotících škál (BARASH a kol., 2015). Základním pilířem v léčbě nádorové bolesti je farmakoterapie. Existuje řada doporučení, jak farmakologicky nádorovou bolest léčit. Doporučuje se řídit se analgetickým žebříčkem dle WHO. Analgetický žebříček znázorňuje návod k volbě analgetik a koanalgetik v závislosti na charakteru a intenzitě bolesti (FIALOVÁ A VLČEK, 2010) Dle WHO lze onkologickou bolest zmírnit na dobře snesitelnou až únosnou u zhruba 80 – 85 % pacientů. Dle analgetického žebříčku se bolest rozlišuje do 3 kategorií. První stupeň znázorňuje mírnou bolest a k jejímu tišení se užívají neopioidní analgetika a koanalgetika. Druhý stupeň značí střední bolest, kterou tišíme slabými opioidy spolu s neopioidními analgetiky. Třetí stupeň označujeme jako silnou bolest, kde k léčbě bolesti používáme silné opioidy spolu s neopioidními analgetiky. Léčba nádorové bolesti by měla být mnohostranná. Ve farmakoterapii, která zahrnuje opioidy, neopioidní analgetika by měla být léčba doplněna o antidepresiva, antikonvulziva, kortikosteroidy, orální lokální anestetika, a kontinuální infuzní terapie opioidů přes lineární dávkovač, nejčastěji nasazovány v konečné fázi života. U pacientů se silnými nádorovými bolestmi nereagující na aplikaci opiátových náplastí, subkutánní aplikaci opioidů, infuzní terapii, se zavádí intraoseální vstup, k léčbě bolesti (KRŠKA a kol., 2014) 37 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Cílem ošetřovatelského procesu je zhodnotit zdravotní stav pacienta, reálné a potencionální problémy v péči o zdraví, určit plány pro splnění stanovených cílů, poskytnout specifickou ošetřovatelskou intervenci a zhodnotit jejich účinnost. Ošetřovatelský proces je cyklický, to znamená, že jeho složky následují za sebou v logickém pořadí, avšak v tom samém čase může být v činnosti současně více složek.(SYSEL a kol., 2011). Ošetřovatelský proces se skládá z pěti kroků a to posuzování, diagnostiky, plánování, realizace a hodnocení. Každý krok ošetřovatelského procesu je zapotřebí přizpůsobovat změně situaci, neboť zdraví jedince není statické, ale neustále se dynamicky mění a ošetřovatelský proces, který se odvíjí od stavu zdraví pacienta je taktéž dynamický. Všechny kroky ošetřovatelského procesu se navzájem ovlivňují a blízce spolu souvisí. (BUŽGOVÁ a PLEVOVÁ, 2011), (SYSEL a kol., 2011). Ošetřovatelský proces má holistickou perspektivu, umožňuje tvořivý přístup sestry i pacienta při hledání jeho potřeb a problémů a následně zdůrazňuje zpětnou vazbu. Využívá se jako rámec při poskytování péče ve všech typech zařízení a u pacientů všech věkových skupin. Úspěch procesu závisí od otevřené, smysluplné komunikace a od rozvoje vztahu mezi sestrou a pacientem. (SYSEL a kol., 2011). Výhody ošetřovatelského procesu pro pacienta Výhodou poskytování péče formou ošetřovatelského procesu je pro pacienta poskytnuta kvalitní a plánovaná péče, zaměřena na jednotlivé uspokojování jeho individuálních potřeb, zlepšení jeho zdravotního stavu a kvality života, ale také uspokojování potřeb rodiny a společnosti. Jedinci je poskytována soustavná péče, která zahrnuje plánování a realizaci ošetřovatelských intervencí. Mezí další a nejvýznamnější výhodu patří účast samotného pacientka na péči, při tomhle procesu může pacientovi pomoci rozvíjet dovednosti v péči o sebe sama. (BUŽGOVÁ a PLEVOVÁ, 2011). 38 Výhody ošetřovatelského procesu pro sestru Ošetřovatelský proces poskytuje systematické ošetřovatelské vzdělání, a proto dochází k uspokojení v zaměstnání. Díky dobře sestaveným ošetřovatelským intervencím, dochází u sester k pocitu hrdosti, dodávají jim sebevědomí, dochází k dosažení stanovených cílů. Mezi další výhody patří odborný růst, šetří čas a energii. Ošetřovatelský proces je rámcem zodpovědnosti sester, pokud sestra pracuje podle jednotlivých kroků ošetřovatelského procesu a jeho dokumentování, splňuje tak všechny zákonné povinnosti vůči pacientovi. (SYSEL a kol., 2011). Jednotlivé kroky ošetřovatelského procesu Ošetřovatelský proces se skládá z pěti kroků, jedná se o systematickou, logickou, racionální metodu plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Jednotlivé kroky ošetřovatelského procesu na sebe navazují, souvisí a zajišťují zpětnou vazbu. Jednotlivé kroky ošetřovatelského procesu plní všeobecná sestra. Posuzování Prvním krokem ošetřovatelského procesu je posuzování, zahrnuje sběr, ověřování a třídění údajů o zdravotním stavu jedince, rodiny, komunity. Posuzování zahrnuje všechny informace získané sestrou, priority označené samotným pacientem a také očekávání pacienta vzhledem na potřeby, problémy a jeho samotné vnímání onemocnění. Informace můžeme získávat buď od samotného pacienta, doprovázející osoby, tak i vlastním pozorováním, fyzikálním vyšetřením, ze zdravotní dokumentace, od jiných zdravotnických pracovníků anebo od příbuzných pacienta. (BUŽGOVÁ a PLEVOVÁ, 2011), (SYSEL a kol., 2011). Diagnostika Diagnostický proces se skládá z 3 na sebe navazujících kroků a to analýzy údajů, identifikace zdravotních problémů a rizik a ze syntézy údajů a formulaci diagnostického závěru. Diagnostický závěr nám slouží k stanovení ošetřovatelské diagnózy. (BUŽGOVÁ a PLEVOVÁ, 2011). 39 Plánování Ve fázi plánování je podstatné vytýčit si cíl, stanovit výsledné kritéria a sestavení ošetřovatelských intervencí, pomocí kterých chce ošetřovatelský tým dosáhnout stanovených cílů. Plánování zahrnuje sérii činností, ve kterých sestra spolupracuje s pacientem na vytýčení priorit, formulace cílů, a sestavení písemného plánu ošetřovatelských intervencí, k odstranění nebo zmenšení zjištěných problémů pacienta. Ve spolupráci s pacientem, sestra určuje specifické intervence pro každou ošetřovatelskou diagnózu. (SYSEL a kol., 2011). Realizace Realizace je charakterizována jako plnění ošetřovatelských intervencí v klinické praxi, zaměřené na dosažení stanoveného výsledku zaznamenaného v plánu ošetřovatelské péče. Realizace probíhá v několika krocích a to v opětovném posouzení pacienta, ověření platnosti plánu ošetřovatelské péče, posouzení potřeby asistence při intervencích a realizace ošetřovatelských intervencí. (BUŽGOVÁ a PLEVOVÁ, 2011). Hodnocení Pátý krok ošetřovatelského procesu hodnocení má za cíl určit dosažení stanovených cílů. Posuzuje reakci pacienta na ošetřovatelské zásahy, sestra zjišťuje rozsah, do jakého stupně byly stanovené cíle splněny. (SYSEL a kol., 2011). 3.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PACIENTOVI Pacientka X. Y. byla dne 24. 11. 2016 přijata v Nemocnici Nový Jičín k plánovanému zavedení PICC katétru a podání chemoterapie. Tabulka 1 Identifikační údaje o pacientovi Jméno a příjmení: X. Y. Pohlaví: žena Datum narození: 24. 9. 1947 Věk: 69 let Adresa bydliště a telefon: / Adresa příbuzných: / 40 Rodné číslo: Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: středoškolské Zaměstnání: starobní důchodce Stav: vdaná Státní příslušnost: česká Datum přijetí: 24. 11. 2016 Typ přijetí: plánovaný příjem Oddělení: Onkologie, lůžkové oddělení Ošetřující lékař: S. J. Dorozumívací jazyk: český jazyk Důvod přijetí udávaný pacientem: Pacientka přichází k zavedení PICC katétru a k třetímu cyklu chemoterapie. Medicínská diagnóza hlavní: karcinom žaludku- postižení těla žaludku – corpus ventriculi Medicínské diagnózy vedlejší: ICHS (Ischemická choroba srdeční) Esenciální hypertenze Perniciósní anémie Hypotyreóza se substituční léčbou Chronické onemocnění ledvin VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ ZE DNE 24. 11. 2016 TK: 130/70 torru Výška: 163 cm P: 86/min Hmotnost: 50 kg D: 16/min BMI: 18,82 TT: 36,6 °C Pohyblivost: s lehkým omezením Stav vědomí: při vědomí Krevní skupina: 0 Rh Nynější onemocnění: Šedesáti devítiletá, značně polymorbidní pacientka, přijata k pokračování paliativní chemoterapie a zavedení PICC katétru. Informační zdroje: Zdravotní dokumentace, rozhovor s pacientkou. 41 3.2 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: Zemřela v 86 letech na stáří. Otec: Zemřel na karcinom žaludku Sourozenci: Pacientka má 2 bratry, oba trpí hypertenzí a DM II. typu. Děti: Dcera zcela zdráva. Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: Chronické onemocnění ledvin. Hospitalizace a operace: V září 2016 hospitalizace na chirurgickém oddělení k operačnímu řešení karcinomu žaludku, kde k závažnosti onemocnění a nízce diferencovanému karcinomu nebylo možné vykonat operační zákrok, proto byla zavedena nutrativní jejunostomie. Úrazy: neguje Transfuze: neguje Očkování: Řádně očkována, poslední očkování proti tetanu v roce 2008. Tabulka 2 Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Letrox Tbl 100 mcg 1 – 0 – 0 hormony Rivocor Tbl 5mg 1 – 0 – 0 Beta blokátory Kalnormín Tbl 1g 1 – 0 – 0 Minerál Alergologická anamnéza: Léky: Prokain Penicilín. Ciplox Potraviny: neguje Chemické látky: Chloramín Jiné: prach, pyl Abúzy: neguje Alkohol: neguje Kouření: pacientka nekouří, dříve 3 cigarety denně 42 Káva: nepije Léky: užívá Letrox 100 mcg, Kalnormin 1g, Rivocor 5mg. Jiné návykové látky:neguje Tabulka 3 Gynekologická anamnéza Gynekologická anamnéza Menarche: od 14 let Cyklus: pravidelný Trvaní: 5/27 Intenzita, bolesti: mírná bolest PM: bolesti v podbřišku UPT: 0 Antikoncepce: neguje Menopauza: od 55 let Potíže klimakteria: návaly horka, únava Samo vyšetřování prsou: neprovádí Poslední gynekologická prohlídka: nepamatuje si. Sociální anamnéza: Stav: Vdaná Bytové podmínky: Žije s manželem a dcerou v rodinném domě. Vztahy, role a interakce v rodině: Vztahy v rodině dobré. Vztahy, role a interakce mimo rodinu: Pacientka bezkonfliktní, přátelská. Záliby: Čtení, háčkování, práce na zahradě. Volnočasové aktivity: Krátké procházky s manželem. Pracovní anamnéza: Vzdělání: Středoškolské. Pracovní zařazení: Starobní důchodce, dříve dětská sestra. Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: Od 18 let pracovala jako dětská sestra, od roku 2007 ve starobním důchodě. Vztahy na pracovišti: Dobré. 43 Ekonomické podmínky: Dobré. Spirituální anamnéza: Pacientka je ateistka. POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 24. 11. 2016 Tabulka 4 Posouzení současného zdravotního stavu pacienta Popis fyzického stavu SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Hlava a krk: „Nosím brýle pouze na čtení knih, se sluchem problémy nemám.“ Hlava normocealická, Poklepově a palpačně nebolestivá. Zornice Izokorické, reagují na osvit. Spojivky růžové, bez zánětů, oči ve středním postavení, skléry bílé, nos a uši bez deformit, bez výtoku. Jazyk bez povlaku, vlhký, plazí středem. Chrup bez patologie. Krk souměrný, volně pohyblivý, štítná žláza nezvětšená. Lymfatické uzliny nehmatné. Pulzace karotid v normě Hrudník a dýchací systém: „Dýchá se mi dobře, jen při větší námaze se zadýchám.“ Hrudník bez deformit, kůže bledá, dýchání vesikulární, Bez vedlejších zvukových fenoménů. Normosaturována. Počet dechů za minutu 16. 44 Srdečně cévní systém: „Se srdcem žádné obtíže nemám, nepociťuji žádné nepříjemné bušení srdce. Mám pouze esenciální hypertenzi, ale poslední dobou mám tlak dobrý.“ Akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestů, puls hmatný. Dolní končetiny bez varixů, pulzace dobře hmatná, dolní končetiny bez otoků. Břicho a GIT: „Břicho mě pobolívá, v oblasti žaludku. Před měsícem jsem byla na vypouštění ascitu, od té doby je to lepší.“ Břicho v niveu, měkké, prohmatné, pacientka má vyvedenou jejunostomii, vlevo, okolí klidné, bez známek infekce. Břicho palpitačně bolestivé, játra a slezina nehmatné. Peristaltika slyšitelná, odchod plynů normální, poslední stolice dnes. Pacientka trpí nauzeou a zvracením, denně zvrací malý obsah bezbarvé tekutiny. Močový a pohlavní systém: „Potíže s močením nemám. Gynekologické problémy taky ne, u gynekologa už jsem roky nebyla.“ Ženský genitál bez patologie, od 55. roku menopauza. Moč žluté barvy, bez příměsi a zápachu. Denní příjem tekutin cca 1200 ml. 45 Kosterní a svalový systém: „Občas jdu na procházku, ale jen v blízkosti domu, už nemám tolik sil. Dříve jsme s manželem chodili na procházky do lesa nebo jezdívali na kole.“ Pohyblivost v rámci lůžka bez omezení, chůzi po chodbě zvládá s doprovodem. Pacientka se polohuje sama, avšak preferuje polohu na zádech. Klouby ušlechtilého tvaru, bez patologických změn. Nervový systém a smysly: „Nosím brýle pouze na čtení knih. Se sluchem potíže nemám.“ Pacientka plně orientována časem, místem, prostorem i osobou. Brýle nosí nablízko. Tremor nepřítomen. Reflexy plně vybaveny. Endokrinní systém: „Léčím se pouze se štítnou žlázou, užívá denně Letrox.“ Štítná žláza nezvětšená, ovšem léčba Letroxem. Hladina krevního curku mírně zvýšená, při přijetí 7,8 mmol/l. Imunologický systém: „Jsem alergická na léky, prach, pyl a Chloramin. Alergie se projevuje svěděním pokožky.“ Pacientka prodělala základní očkování, poslední očkování proti tetanu před 9 lety. Mízní uzliny nezvětšené. Alergie: Procain Penicilín, Ciplox, Chloramín, prach a pyl. Kůže a její adnexa: „Nemám žádné změny na kůži, nemám žádné defekty či operační rány, pouze pár vpichů po laparoskopii, ale ty už jsou zahojeny.“ Kůže bledá, bez známek cianózy. Zaveden PICC katétr, punktována v. Bacilica dextra. 46 Tabulka 5 Aktivity denního života pacienta Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování: Doma „Kvůli mé nemoci nepřijímám stravu ústy, zvládám popíjet tekutiny po malých doušcích, často mi bývá špatně.“ Pacientce je doma podávána enterální výživa Fresubin Energy Fiber 1000 ml. v nemocnici „V nemocnici je to stejné.“ V nemocnici pokračování v podání enterální výživy, plus doplnění o sipping a intravenózní podání krystaloidních roztoků. Pacientka trpí nauzeou a zvracením. Zvrací 1 – 2 x denně malé množství průhledné tekutiny. BMI – 18,82. Výška 163 cm váha 50 kg. Příjem tekutin: Doma „Doma zvládám vypít cca 200 ml tekutin za den a 1000 ml tekutin do výživové sondy“ Pacientka je doma díky zajištění výživové sondy dostatečně hydratována. v nemocnici „V nemocnici piju stejně jako doma, snažím se popíjet nutridrinky.“ V nemocnici po konzultaci s nutriční terapeutkou doporučen sipping, Nutridring Multi Fiber. 47 Vylučování moče: Doma „Doma chodím málo močit, určitě méně než před onemocněním.“ Pacientky denní výdej moči činní cca 400 ml. v nemocnici „V nemocnici močí více, protože dostávám kapačky.“ Pacientka močí do sběrné nádoby k monitoraci bilanci tekutin. Moč světle žlutá bez příměsi, bez zápachu. Vylučování stolice: Doma „Stolici mívám 4x týdně, mívám sklony k zácpě. Pacientka v domácím prostředí neužívá laxancia, stolice normální barvy, konzistence bez příměsí. v nemocnici „ V nemocnici žádné větší problémy nesleduji.“ Stolice bez příměsi, normální barvy, konzistence. Laxancia nepodány. Spánek a bdění: Doma „Se spánkem problémy nemám, doma se někdy vzbudím a jdu na toaletu.“ Pacientka nemá narušený spánek v domácím prostředí. v nemocnici „Občas mě v noci vzbudí sestřička, když kontroluje pacienty, ale jinak spím bez problémů.“ V nemocničním prostředí nedošlo k narušení spánkového rytmu. Pacientka spí téměř celou noc, přes den nepospává. 48 Aktivita a odpočinek: Doma „Doma už nejsem tak aktivní, jak jsem bývala, už nemám tolik sil, abych se mohla naplno věnovat zahrádce, ale ráda si zajdu posedět na terasu s manželem.“ Pacientka při drobnějších úkonech soběstačná. v nemocnici „Zatím zvládám vše kolem sebe sama.“ Pacientka v rámci lůžka i pokoje soběstačná. Hygiena: Doma „Doma zvládám hygienu skoro samostatně, občas mi pomůže manžel.“ Pacientka v domácí péči zvládá hygienickou péči za pomocí rodiny. v nemocnici „Zatím zvládám sprchu bez výrazné pomoci, jen mi trochu pomohla sestřička, abych si nepoškodila katétr.“ V nemocničním zařízení lehká dopomoc ze strany všeobecné sestry, která se zaměřuje na hygienu v oblasti vyvedení jejunostomie a PICC katétru. Pravidelná výměna ložního prádla. Hygienická péče provedena v koupelně. Soběstačnost: Doma „Zatím jsem schopná se o sebe postarat, o dům se stará manžel s dcerou, já obstarávám drobné práce jako je žehlení a mytí nádobí.“ Pacientka doma při drobných domácích pracích soběstačná. 49 v nemocnici „V nemocnici zvládám vše sama, jen při chůzi na delší vzdálenost mi pomáhá sestřička.“ Dle Barthelové testu základních denních činností, má pacientka 80 bodů, tedy lehký stupeň závislosti. Pacientka fyzicky zdatná, zvládá drobné úkony. Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí: „Jsem v nemocnici, přišla jsem k zavedení katétru a chemoterapii.“ Pacientka je plně při vědomí. Orientace: „Jsem v Novém Jičíně, dnes je 24. 11. 2016, jmenuji se X. Y. “ Pacientka je orientovaná místem, časem, osobou. Nálada: „Co Vám budu povídat, už to chci mít všechno za sebou.“ Pacienta má vcelku dobrou náladu, už se těší, až bude mít vše za sebou a pojede domů. Paměť: Staropaměť „Nemám problémy, pamatuji si vše z minulosti.“ Staropaměť bez poruch. Novopaměť „Paměť mi slouží dobře, nemám problémy se zapomínáním. Pamatuji si, co bylo včera.“ Novopaměť taktéž bez poruch. Myšlení: „Nemám problémy v téhle oblasti. Dost čtu nebo luštím křížovky.“ Myšlení pacientky zcela logické. 50 Temperament: „Vždy jsem byla klidná, se všemi jsem dobře vycházela, nikdy jsem nevyvolávala konflikty.“ Sangvinik. Sebehodnocení: „Jsem normální žena s běžnými problémy. Myslím si o sobě, že jsem hodná a velmi obětavá.“ Přiměřené emotivní hodnocení. Vnímání zdraví: „Pro své zdraví jsem se vždy snažila dělat maximum, i teď se snažím.“ Pacientka uměřeně o své zdraví. Vnímání zdravotního stavu: „Léčím se na různé choroby, ale nikdy by mě nenapadlo, že onemocním zrovna rakovinou žaludku. Jediné co mi dělá starosti je, jak to zvládne manžel s dcerou, až tady nebudu.“ Pacientka se zapojuje se do ošetřovatelského procesu a průběhu léčby. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: „Sestřičko, co vám mám na to říct, se svou nemocí jsem smířená, ale ještě se mi umřít nechce.“ Pacientka ví svou prognózu, vyrovnává se s nemocí statečně, ovšem po psychické stránce na tom není nejlépe, pociťuje úzkost a strach z budoucnosti. Reakce na hospitalizaci: „Nikomu se nechce být v nemocnici, už chci domů.“ Reakce na hospitalizaci dobrá. Adaptace na onemocnění: „S nemocí jsem smířená.“ Pacientka udává smíření s hospitalizací, avšak doprovází jí úzkostné stavy. Velkou podporou pro ni je manžel s dcerou. 51 Projevy jistoty a nejistoty „Pociťuju nejistotu, přeci jenom nevím, co se v budoucnosti bude dít.“ Pacientka nejistá, trápí ji, co bude v budoucnosti Zkušenosti z předcházejících hospitalizací, „Před měsícem jsem byla hospitalizována na chirurgii, ošetřovatelský personál byl moc milý, nemůžu si ztěžovat a jinou zkušenost s nemocničním zařízením nemám.“ U pacientky nedošlo při současné ani minulé hospitalizaci k iatropatogenii a sorrorigenii. Tabulka 6 Posouzení sociálního stavu pacienta Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace: Verbální „ S verbální komunikací problémy nemám, ale jsou věci, o kterých mluvit nechci.“ Pacientka je přiměřeně komunikativní. Na cílené otázky odpovídá adekvátně. Neverbální „Neverbální komunikaci nedokážu ovlivnit.“ Při hovoru nepoužívá gestikulaci. 52 Informovanost: o onemocnění „O svém zdravotním stavu jsem plně informována, i má rodina.“ O svém zdravotním stavu hovoří bez problémů, je zcela informována o průběhu léčby a jejích komplikací. o diagnostických metodách „ Mám dostatečné informace, vím, co mě dnes čeká.“ O veškerém průběhu léčby je pacientka informovaná. o specifikách ošetřovatelské péče „Paní doktorka i sestřička už mě o všem informovala.“ Pacientka je informována o specifikách ošetřovatelské péče, o způsobu péče o PICC katétr, jejunostomii i o průběhu podání chemoterapie. o léčbě a dietě „Dietu asi žádnou mít nebudu, mám výživu sondou.“ Pacientka má dietu 0S – čajovou, dále dostává enterální výživu. 53 o délce hospitalizace „Paní doktorka říkala, že budu v nemocnici 3 dny.“ Pacientka je informovaná o délce hospitalizace, bude hospitalizována 3 dny, kvůli podání chemoterapie. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace: Primární role, sekundární role, terciální role „Jsem žena v důchodu, dítě mám jedno, dospělou dceru, celý život jsem prožila s manželem. Jsem starobní důchodce, ale ještě nedávno jsem vypomáhala jako zdravotní sestra na obvodě. V nemocnici už jsem ležela, ale zde na onkologii ležím poprvé.“ Pacientka je vyrovnaná se svou primární, sekundární a terciální, sociální roli. I když je pacientka ve starobním důchodě, nemoc ji ovlivňuje psychicky i fyzicky. MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření Vstupní odběry dle zvyklosti oddělení – krevní obraz, biochemické vyšetření, vyšetření koagulací, moč sediment + citlivost a kultivace, měření fyziologických funkcí 3x denně, RTG snímek plic po zavedení PICC katétru, sledování bilance tekutin Výsledky krevních odběrů: Koagulace: INR: 1,15, APTT 26,1 s, PT: 77 % 54 Krevní obraz: Leukocity - 10,8 x 109 /l, Hemoglobin - 145 g/l, Erytrocity 4,86 ×1012 /l,Trombocit – 182 x109 /l, CRP - 4,3 mg/l, Hematokrit – 0, 42 l/l Konzervativní léčba: Dietní omezení: pacientce byla uložena dieta 0S tekutá strava, do PEJE zvolena výživa FresubinEnergiFiber rychlostí 100 ml/h Od 17:00 po dokapání výživy 1000 ml převařené vody. Jako doplněk stravy zvolen sipping Nutridrink Energy Fiber. Dnes aplikace chemoterapie mFOLFOX6 1. cyklus v tomhle složení, před tím dva cykly FUFA Mayo – zrušeno z důvodu nesnášenlivosti pacientkou Zavedení invazivních vstupů Zaveden PICC katétr pro potřeby aplikace chemoterapie. Byla provedena sterilní a antiseptická příprava, infiltrace pravé strany paže, aplikace 3 ml 1% Mesocainu, za přítomnosti UZ navigace, punkce v. basilica l. dextra, volně zaveden vodič, po incizi zavedení sheatu, extrakce mandrénu s vodičem, luminizme volně, proplach fyziologickým roztokem, přiložení sterilního krytí. Pacientka bez potíží, normosaturována. Zaveden CT kompatibilní power PICC katétr. Medikamentózní léčba: Per os: Letrox 100 mg 1 – 0 – 0 Rivocor 5mg 1 – 0 – 0 Kalnormin 1g 1 – 0 – 0 Intravenózní: Degan 1 amp 6 – 12 – 18- 24, antiemetikum Isolyte roztok 1000 ml ve 12: 00, krystaloidní roztok 100 ml fyziologického roztoku + 1amp Novalgin, 1amp Mesocain 1% co 8 hodin. Analgetikum Premedikace před chemoterapií Aloxi 1amp – antagonista serotoninu Dexona 8mg - glukokortikoid 55 jiná: Protokol o aplikaci chemoterapeutik Premedikace: 1amp Aloxi + 20 ml fyziologického roztoku/ aplikace 20 min Dexona 8 mg + 100 ml fyziologického roztoku / aplikace 15 min KCL 20 ml + 500 ml fyziologického roztoku / aplikace 45 min Chemoterapie: Calciumfolinat 590 mg + 5% glukóza 500 ml / aplikace 2 hodiny Fluorourcil 590 mg + 250 ml fyziologického roztoku / aplikace 10 minut Flourouracil 3500 mg Baxter aplikace 44 – 46 hodin kontinuálně Během chemoterapeuického cyklu observace vitálních funkcí. SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 24. 11. 2016 Pacientka dnes přijata v 9:30 hodin k plánovanému zavedení PICC katétru a podání 3 cyklu chemoterapie. Pacientka má od října roku 2016 zavedenou nutrativní jejunostomii, v době hospitalizace zvolena dieta číslo 0S – čajová dieta, a následně enterální výživa Fresubin Energy Fiber 1000 ml/den. Výška pacientky je 163 cm, váha 50 kg. BMI 18,82 - norma. V posledních 3 měsících výrazný váhový úbytek o 10 kg. Tekutiny jsou podávány cestou infuzní terapie a 1000ml tekutin do PEJE. Okolí PEJE klidné, bez zarudnutí, ošetřováno 1x denně, desinfekcí místa zavedení a následně sterilně kryto. PEJ proplachován před a po aplikaci léčiv. Příjem tekutin za 24 h činní 2000 ml + 1000 ml parenterální výživy. Močí malé množství moče, žluté barvy, bez příměsí a zápachu. Stolici mívá 4x do týdne. Zvracení 1x až 2x denně, malé množství průhledné tekutiny. Pacientka udává nauzeu a zvracení, proto podána antiemetická léčba co 4 hodiny. Pacientka udává bolest břicha, proto podávány analgetika co 8 hodin. Pacientka mívá sklony k zácpě. Pohyblivost s lehkým omezením, delší vzdálenosti zvládá s doprovodem. Dle Barthelové testu základních všedních činností činní 80 bodů, vyhodnoceno jako lehká závislost. Hygienickou péči zvládá sama s dopomocí ošetřovatelského personálu, který dopomáhá při osušení a následném namazání zad. Dýchání čisté, počet dechů za minutu 16. Saturace bez podaného kyslíku 96 %, pacientka normosaturována. Akce srdeční pravidelná, frekvence 84/ minutu, krevní tlak 56 130/80 torru. Akry bez cyanózy. Tělesná teplota 36, 6 °C, normotermie. Dnes zaveden PICC katétr, místo vpichu bez známek infekce a krvácení. Pacientka plně při vědomí, orientována místem, časem, osobou. Psychicky se necítí dobře, má strach a obavy z vlastního onemocnění a budoucnosti. 3.3 STANOVNÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA Definice a Klasifikace 2015 – 2017. Ošetřovatelská diagnóza je klinické posouzení reakce na zdravotní stav jedince, rodiny, skupiny nebo komunity. Ošetřovatelské diagnózy rozdělujeme na akutní a potencionální. Akutní ošetřovatelskou diagnózu chápeme jako stav, kdy pacientova potřeba je dysfunkční a probíhá právě teď. Potencionální diagnóza znamená, že pacient je ohrožen dysfunkcí určité potřeby. Akutní ošetřovatelské diagnózy Akutní bolest (00132) Narušená integrita kůže (00046) Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu (00002) Strach (00148) Nauzea (00134) Potencionální ošetřovatelské diagnózy Riziko infekce (00004) Riziko sníženého objemu tekutin (00028) Riziko zácpy (00015) Akutní bolest (00132) Akutní bolest z důvodu nádorového onemocnění žaludku, projevující se mimikou v obličeji i verbálním sdělením. Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo 57 potenciálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem. Určující znaky: - Ochranné chování - Výraz v obličeji - Vlastní hlášení o intenzitě bolesti pomocí standardizovaných škál bolesí - Vyhledávání algické polohy Související faktory: - Biologičtí původci Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacientka po propuštění nemá bolest Cíl krátkodobý: Pacientka má po zahájení algické terapie zmírněnou bolest do 45 min. Očekávané výsledky: Pacientka chápe příčinu vzniku bolesti do 24 hodin. Pacientka je schopná o bolesti a jejich projevech hovořit od 1. dne hospitalizace. Pacientka dodržuje farmakologický režim ihned od doby hospitalizace. Pacientka je schopná hodnotit intenzitu bolesti ihned na stupnici VAS. Ošetřovatelské intervence: 1. Edukuj pacientku o způsobu hodnocení bolesti dle stupnice VAS (0 – 10). Posuď bolest, její lokalizaci, charakter, stupeň, nástup, délku trvání a intenzitu na stupnici VAS, všeobecná sestra 2. Pravidelně podávej analgetika dle ordinace lékaře, posuď její efekt, a proveď záznam do zdravotní dokumentace, všeobecná sestra, vždy. 3. Zhodnoť vliv bolesti na tělesnou a duševní pohodu pacientky, v případě bolesti proveď záznam do zdravotní dokumentace, všeobecná sestra, vždy. 4. Edukuj pacientku o spolupráci při hodnocení bolesti, pacientka umí vyjádřit bolest 1h po aplikaci analgetik, všeobecná sestra, vždy. 5. Prováděj záznam o účinnosti analgetik a proveď záznam do zdravotnické dokumentace, všeobecná sestra, vždy. 58 6. Sleduj vedlejší účinnost léků, všeobecná sestra, vždy. 7. Pozoruj a zaznamenávej neverbální projevy bolesti, zaznamenej do zdravotní dokumentace, všeobecná sestra 8. Monitoruj fyziologické funkce 3x denně, a proveď záznam do zdravotní dokumentace, všeobecná sestra, vždy. Realizace 12:00 pacientka udává bolest dle stupnice VAS 4, lokalizace bolesti na dutinu břišní. Proveden záznam do zdravotní dokumentace. Orientovaná místem, časem, osobou. Proběhla kontrola fyziologických funkcí. Krevní tlak 130/80 torru – normotenze. Tělesná teplota v normě 36,6°C. Puls 84/min - normokardie. Saturace bez kyslíku 96%. 12:15 aplikace analgetické infuze dle ordinace lékaře. 100 ml fyziologického roztoku s 1amp Novalginu a 1 amp 1% Mesocainu. V 13:00 hodnocení účinnosti analgetik. Pacientka udává úlevu. Dle stupnice VAS bolest na 2 stupni. Zaznamenáno ve zdravotnické dokumentaci. 14:00 znovu kontrola intenzity bolesti. Pacientka stále udává VAS 2. 18:00 kontrola fyziologických funkcí, TK 130/70 torru. Puls 81/min. Tělesná teplota 36,3 °C. Pacientka udává mírné zhoršení bolesti, dle stupnice VAS hodnotí 3. Pacientce byla podána analgetická infuze v pravidelných intervalech co 8 hodin dle ordinace lékaře. Byla aplikována infuze fyziologického roztoku s Novalginem a 1% Mesocainem. V okolí zavedení PICC katétru nepociťuje bolest. Místo zavedení bez známek infekce či prosakování. Intenzita bolesti a účinek analgetik byl monitorován před podáním a co 1 a co 2 hodiny od podání analgetik. Pacientka udává snížení bolesti na intenzitu snesitelnosti. 25. 11. 2016 5:30 pacientka udává bolesti v oblasti dutiny břišní, dle VAS 5. Sestra informuje lékaře. Proveden záznam do zdravotní dokumentace. Pacientka odmítá silnější analgetika. Po domluvě s lékařem podána analgetická infuze. 6:00 Podána infuze fyziologického roztoku s Novalginem a 1% Mesocainem. Pacientka schvácená z mimiky je znatelná bolest. Zaznamenáno ve zdravotnické dokumentaci. 7:00 hodnocení bolesti dle VAS 2, cítí se lépe, poté provedena hygienická péče, s dopomocí sestry. Kontrola fyziologických funkcí, KT 120/70, Puls 79/min, Tělesná 59 teplota 36,7 °C. Saturace bez kyslíku 96%. 8:00 opakovaná kontrola účinku analgetik, pacientka znovu udává úlevu. 13:00 opakovaně bolesti, lékař o zdravotním stavu pacientky informován. Kontrola fyziologických funkcí – v normě. Podány analgetika. 14:00 kontrola účinnosti analgetik, dochází ke snížení bolesti, bolest před aplikací analgetik dle VAS 4, po aplikaci 2. 15:00 opakovaná kontrola účinnosti analgetik, pacientka udává bolest dle VAS 2, vše zaznačeno do zdravotní dokumentace. Pacientka spolupracuje, dokáže zhodnotit intenzitu bolesti dle VAS. Analgetika podávána v intervalech co 8 hodin, po aplikaci pacientka udává snížení bolesti na hranici únosnosti. Během dne nedošlo k výraznému zvýšení intenzity bolesti, proto byla sledovaná analgetizace vyhodnocena jako dostatečná. Fyziologické funkce byly měřeny 3X denně dle ordinace lékaře. Fyziologické funkce v normě, bez výrazného vzestupu či sestupu. Realizovala všeobecná sestra. Hodnocení Efekt dostatečný Pacientka spolupracuje při zaznamenávání intenzity bolesti, dokáže zhodnotit intenzitu bolesti dle VAS. Pacientka udávala algie v oblasti břicha, byly ji podávány analgetika v 8 hodinových intervalech, po aplikaci pacientka udává snížení bolesti dle stupnice VAS 2. Během hospitalizace nedošlo k výraznému zvýšení intenzity bolesti, proto byla sledovaná analgetizace vyhodnocena jako dostatečná. Fyziologické funkce byly měřeny dle ordinace lékaře 3x denně. Fyziologické funkce v normě. Narušená integrita kůže (00046) Porušená integrita kůže v oblasti pravé horní končetiny v souvislosti se zavedením PICC katétru projevující se drobným porušením integrity kůže v místě vyústění katétru. Doména 11 Bezpečnost a ochrana Třída 2 Tělesné poškození Definice Změna epidermis a nebo dermis Určující znaky: - Změny integrity - Průnik cizího tělesa kůží 60 Související faktory: Vnější – mechanické faktory Priorita – střední Cíl Krátkodobý – Pacientka je informována o dodržování klidového režimu, místo vpichu je bez známek infekce po dobu hospitalizace Dlouhodobý – okolí zavedení katétru se zhojí per primam, nedojde ke vzniku infekce Očekávané výsledky Pacientka je informována o projevech infekce do 1. dne hospitalizace. Pacientka chápe nutnost častého převazu katétru do 24 hodin Pacientka je schopná sledovat a informovat o možnosti vzniku infekce od 1. Dne hospitalizace. Pacientka dodržuje klidový režim tak, aby nedošlo k narušení funkčnosti katétru, či jeho povytažení do 2 hodin. Ošetřovatelské intervence 1. Edukuj pacientku o příčinách vzniku infekce, všeobecná sestra. 2. Edukuj pacientku o dodržování opatření, aby nedošlo k nechtěnému vytažení, všeobecná sestra. 3. Prováděj kontroluj místa vpichu 2x denně dle standardu.Posuď reakci v místě zavedení, možné krvácení, zarudnutí, všeobecná sestra 4. Postupuj při převazu přísně asepticky, všeobecná sestra, vždy. 5. Monitoruj počáteční projevy infekce, všeobecná sestra, vždy. Realizace 24. 11. 2016 12:00 pacientka má zavedený katétr, nestěžuje si na výraznější bolest, místo vpichu klidné, nekrvácí, bez známek infekce. 12:40 byl proveden kontrolní RTG snímek plic k ověření správné lokalizace katétru. 13:00 edukace pacientky o rizicích souvisejících se zavedením katétru, pacientka je poučena o způsobu odběru krve, o četnosti převazů a o průchodnosti katétru. 13:30 aplikace chemoterapie do PICC katétru, vše probíhá bez komplikací, místo zavedení vpichu bez známek infekce, pacientka neudává bolest v místě zavedení. 61 18:00 místo zavedení PICCu lehce prosakuje, lékař informován, jedná se o standardní stav po zavedení katétru, lékař indikuje převaz na následující den. 25. 11. 2017 8:00 proveden převaz PICC katétru, za přísně aseptických podmínek. V okolí místa vpichu byla provedena desinfekce kůže alkoholovým prostředkem a sterilním tampónem, následně byl PICC fixován GripLockem a transparentním krytím. Místo vpichu klidné, bez známek zarudnutí a infektu, místo vpichu se hojí per primam. Realizovala všeobecná sestra. Hodnocení Efekt úplný U pacientky nedošlo během hospitalizace ke vzniku infekce, místo zavedení se hojí per primam, bez známek infekce. Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu (00002) Nevyvážená výživa související se vznikem nádorového onemocnění, projevující se výrazným úbytkem hmotnosti. Doména 2. Výživa Třída 1. Příjem potravy Definice: příjem živin nepostačuje k uspokojení potřeb metabolismu. Určující znaky: - Tělesná hmotnost je snížená o 20% a více, než je ideální stav. - Příjem potravy je menší, než je doporučená denní dávka. - Bolest břicha. Související faktory: Neschopnost přijmout potravu. Nedostatečný přísun potravy. Priorita: střední Cíl Krátkodobý: U pacientky nedojde k výraznému úbytku hmotnosti v době hospitalizace Dlouhodobý: Pacientka má zajištěnou vhodnou enterální výživu, která pokryje denní množství nutrientů i po propuštění. Očekávané výsledky: 62 Pacientka má dostatečně pokryt denní příjem živin ihned. U pacientky nedojde ke vzniku malnutrice od 2 dne hospitalizace. Pacientka dodržuje dietní režim od 1. dne hospitalizace. U pacientky nedojde k výraznému úbytku hmotnosti do 2 dnů. Ošetřovatelské intervence 1. Zhodnoť riziko vzniku malnutrice a zajisti konzultaci s nutričním terapeutem, všeobecná sestra. 2. Zajisti pacientce dostatečné množství výživy tak, aby pokryla denní příjem živin, všeobecná sestra. 3. Edukuj pacientku o možnosti spippingů a jiných nutričních doplňků, všeobecná sestra, nutriční terapeut. 4. Kontroluj tělesnou hmotnost dle ordinace lékaře. Realizace 24. 11. 2016 9:00 pacientce je zvolena dieta 0s – čajová. Pacientka příjem per os nezvládá, pouze tekutiny v malých doušcích, proto přivolán nutriční terapeut ke konzultaci. 10:00 proběhla edukace a pohovor společně s nutriční sestrou, po sběru anamnézy a vyhodnocení nutriční situace pacientky, byly nabídnuty vhodné nutriční doplňky. Pacientce byl doporučený sipping Nutridrink Energy Fiber 2x denně. Pacientka s dietním režimem souhlasí. Během dne zvládá po malých doušcích popíjet sippingový nápoj. 17:00 proveden proplach PEJe, napojena enterální výživa Fresubin Energy Fiber 1000ml přes infusní pumpu o rychlosti 100 ml/h. Rychlost podané výživy toleruje dobře. Po dokapání výživy, podat minimálně 1000 ml tekutin. 18:00 podání druhého sippingového nápoje. 25. 11. 2016 3:00 odpojení výživy a podání 1000 ml čisté, převařené vody. Rychlostí 300 ml/h. Pacienta toleruje bez obtíží. 8:00 kontrola nutriční sestry, pacientka zvládá konzumaci nutričních doplňků. 10:00 kontrolní vážení, váha 50,2 kg. U pacientky nedošlo k výraznému snížení hmotnosti. 63 Realizovala všeobecná sestra. Hodnocení: Efekt částečný Během hospitalizace nedošlo k vzniku malnutrice, a nedošlo k váhovému úbytku. Dietní opatření konzultováno s nutriční terapeutkou. Následkem zvolení vhodného druhu a množství výživy, došlo k pokrytí denního příjmu živin u pacientky. Dále byly pacientce doporučeny sippingové nápoje, které zvládá během dne užít, preferuje ovocné příchutě. Pokračující intervence: 1,2,4 Strach (00148) Strach o své zdraví z důvodu zhoubného nádorového onemocnění, projevující se zvýšeným napětím, verbalizací. Doména 9 zvládání/tolerance zátěže Třída 2 Reakce na zvládání zátěže Definice: reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí. Určující znaky: Pociťuje strach. Pociťuje obavy. Související faktory: - Přirozená reakce na stimuly. Priorita: vysoká Cíl Krátkodobý: Pacientka chápe příčinu strachu od 1. dne hospitalizace Dlouhodobý: Pacientka umí vyjádřit své pocity, nebojí se o svých problémech komunikovat s personálem a rodinou i po propuštění do domácípéče Očekávané výsledky: Pacientka je schopná hovořit o svém strachu a obavách, ví, co její strach způsobuje, od 1. dne hospitalizace. Pacientka je adekvátně poučena o následném léčebném postupu a infaustní prognóze, od 1. dne hospitalizace. Ošetřovatelské intervence: 1. Edukuj o následném léčebném režimu v rámci svých kompetencí, nabídni 64 pacientce relaxační metody ke kompenzaci strachu, všeobecná sestra. 2. Zhodnoť míru strachu a zjisti, jeho příčiny na základně důkladného rozhovoru s pacientkou a její rodinou, všeobecná sestra. 3. Motivuj a aktivizuj pacientku vhodným způsobem tak, aby přišla na jiné myšlenky, všeobecná sestra. 4. Zajisti pacientce kontakt s blízkou rodinou, všeobecná sestra. Realizace: 24. 11. 2016 12:00 veden rozhovor s pacientkou o jejím strachu, a obavách z onemocnění. Pacientka úzkostná, o svých pocitech hovoří otevřeně. 12:30 edukace pacientky spolu s lékařem o dalším postupu léčby, lékař pacientce oznamuje její infaustní prognózu, pacientka je se svým zdravotním stavem smířená. Těší se na domácí léčení, chce být se svou rodinou. 14:00 návštěva rodinných příbuzných, lékař informuje rodinu o zdravotním stavu, rodina je se situací obeznámena už z dřívějška. 16:00 pacientka háčkuje Vánoční ozdoby, posléze čte časopisy, pomáhá jí to od odpoutání pozornosti na nemoc. 17:00 veden rozhovor s pacientkou, má lepší náladu, návštěva rodiny ji moc potěšila. 18:00 pacientka relaxuje u čtení knihy. Realizovala všeobecná sestra. Hodnocení Efekt úplný Pacientka umí vyjádřit své pocity a obavy z budoucnosti. Díky aktivitám se ji daří nemyslet na zhoubné onemocnění, věří, že se její zdravotní stav zlepší. Těší se domů za svou rodinou. Nauzea (00134) Nauzea, v souvislosti s nádorovým onemocněním žaludku, projevující se nevolností a zvracením malého množství tekutin. Doména 12: komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: subjektivní nepříjemný a vlnovitý pocit v zadní části hrdla a žaludku, který 65 může nebo nemusí mít za následek zvracení. Určující znaky: Odpor k jídlu. Dávivý pocit. Nauzea. Kyselá chuť v ústech. Související faktory: - Biofyzikální – lokalizované nádory Léčba Priorita střední Cíl Krátkodobý:Pacientce je nastavená terapie k eliminaci nauzey a zvracení ihned. Dlouhodobý: U pacientky nedojde k dehydrataci během hospitalizace. Očekávané výsledky Pacientce je nasazena antiemetická terapie od 1. dne hospitalizace. Pacientka nepociťuje nevolnost a nucení na zvracení do 1 hodiny po podání antiemetik. Ošetřovatelské intervence 1. Edukuj pacientku o důvodech vzniku těchto komplikací a následném postupu léčby, všeobecná sestra. 2. Zhodnoť riziko vzniku dehydratace a následně plň ordinace lékaře, všeobecná sestra. 3. Sleduj denní příjem tekutin, všeobecná sestra. 4. Zajisti pacientce dostatečné množství tekutin intravenózní cestou, dle ordinace lékaře, všeobecná sestra. 5. Zajisti možnost, vypláchnutí dutiny ústní, všeobecná sestra. 6. Aplikuj antiemetika dle ordinace lékaře 7. Sleduj účinek antiemetik Realizace 24. 11. 2016 9:00 rozhovor s pacientkou, která udává, nemožnost příjmu tekutin per os, pacientka pozře pouze malé množství tekutin, které nepokryjí denní množství příjmu tekutin, a tak hrozí, riziko vzniku dehydratace. 66 14:00 pacientce podány antiemetika dle ordinace lékaře, Degan 1 amp ve 20 ml fyziologického roztoku. Proveden záznam ve zdravotnické dokumentaci. 14:30 pacientka udává zlepšení stavu. 18:00 po ukončení chemoterapie aplikace 1000 ml Isolyte roztoku dle ordinace lékaře. Současně je aplikována enterální výživa. Doposud vypila cca 80 ml tekutin per os., Pacientka nadále udává nauzeu, následně je ji podán Degan 1amp dle ordinace lékaře. Zaznamenáno ve zdravotnické dokumentaci. 19:00 Zlepšení nauzey. Pacientka dnes nezvracela, pouze ráno doma, malé množství průhledné tekutiny. 25. 11. 2016 24:00 aplikace antiemetik podle ordinace lékaře, pacientka neudává žádné potíže. 3:00 pacientce je do výživové sondy napojen vak s 1000 ml převařené čisté vody. 5:00 ukončení enterálního příjmu. Sestra kontroluje denní bilanci tekutin, příjem per os činní 150ml tekutin, i. v. 1000 ml Isolyte roztoku, enterální cestou 1000 ml. Součet 2150 ml tekutin a výdej činil 800 ml čiré moči bez příměsi. 6:00 podání antiemetik dle ordinace lékaře, pacientka neudává potíže, nyní necítí nauzeu, pokračování v plnění ordinace lékaře a pečlivém vedení zdravotnické dokumentace. Realizovala všeobecná sestra. Pokračující intervence: 4,6 Hodnocení Efekt částečný Pacientka chápe příčinu vzniku nauzey. Pacientka byla obeznámena s postupem antiemetické léčby, dle ordinace lékaře podáván Degan 1 amp i.v. U pacientky nedošlo k dehydrataci, dle ordinace lékaře byl podán Isolyte roztok. V nemocničním zařízení pacientka zvracela pouze jednou, a to po podání chemoterapie. Celkové hodnocení ošetřovatelské péče Ošetřovatelská péče u pacientky, která byla hospitalizována na onkologickém oddělení k zavedení PICC katétru a podání chemoterapie, by se dala hodnotit kladně. Díky dobré 67 komunikaci s pacientkou a správně vedené ošetřovatelské péči na základě správně nastaveného a zpracovaného ošetřovatelského procesu. Z hlavních cílů bylo snížení nádorové bolesti, avšak nepodařilo se bolest úplně eliminovat, ale uspokojující je, že se podařilo bolest alespoň snížit na hranici únosnosti dle VAS na 2. Zavedení PICC katétru proběhlo bez komplikací, místo zavedení se hojí per primam, bez známek zarudnutí a infekce. Pacientka byla vždy časně srozuměna s postupem léčby jak sestrou, tak lékařem. Byla informována o svém zdravotním stavu, léčebných a režimových opatřeních. Mezi další ošetřovatelské diagnózy patřila i nevyvážená výživa, neboť pacientka nepřijímá stravu per os, jen přes výživovou sondu. Ve spolupráci s nutričním terapeutem se podařilo cíl splnit. Pacientky příjem enterální výživy a sippingu dostatečně pokryl denní příjem nutrientů. Pacientku trápil strach z budoucnosti, proto vždy bylo pamatováno na vážnost onemocnění a ošetřující personál přistupoval k pacientce taktně a empaticky. I díky tomu snášela pacientka hospitalizaci dobře. Velkou oporou pro pacientku je její rodina. Pacientka se snaží zmírnit obavy a strach z budoucnosti, i když pacientčina prognóza není dobrá. Do domácího léčení se těší. Dále při pravidelné antiemetické léčbě se podařilo snížit intenzitu nauzey a zvracení, ovšem úplně eliminovat tyhle ošetřovatelské diagnózy nelze. I přes to hodnotím cíl jako splněný. Doporučení pro praxi S ohledem na vážnost nádorového onemocnění žaludku a pozdní diagnostice bychom byli rádi pro zavedení více preventivního opatření, které by snížilo výskyt nádorového onemocnění a zajistilo by včasnou diagnostiku a léčbu, neboť právě pozdní diagnostika má za následek vysokou mortalitu těchto pacientů. Preventivní opatření by mohlo probíhat u praktických lékařů, kteří by na základě odběru krve k vyšetření onko markérů odhalili počátek onemocnění, či pravidelně posílat pacienty ke gastroskopii, neboť většina pacientů přichází k lékaři až když je nemoc v inoperabilní fázi a jsou indikováni k paliativní radioterapii, která nemoc nevyléčí, pouze prodlouží život pacientů o pár měsíců. Dále je důležité dostat do podvědomí populace problematiku nádorového onemocnění, díky tomuhle opatření by také mohlo dojít k včasnějšímu odhalení nemoci. Jen informovaný člověk je schopen rozeznat příznaky onemocnění, a včas vyhledat lékaře. 68 Doporučení pro pacienty: - sledovat nové možnosti léčby - dodržovat terapeutický režimu u pacientů po chemoterapeutickém cyklu, a předcházení vzniku komplikací - důležité je věnovat se nejen fyzické stránce, ale i psychické - důvěřujte svému onkologovi. Doporučení pro rodinu - být pro nemocného oporou, zajistit mu psychickou pohodu a přistupovat k takto nemocným s dostatečnou empatií - doporučit využití psychologa - odreagování od problémů, zařadit volnočasové aktivity, které pacient rád vykonává a pomůže mu alespoň na chvíli zapomenout na onemocnění 69 ZÁVĚR V České Republice patří výskyt nádorového onemocnění žaludku mezi jedno z nejčastějších onkologických onemocnění. Vlastní příčina vzniku karcinom žaludku není známá, můžeme pouze hovořit o rizikových faktorech, které se podílejí na vzniku tohoto onemocnění. Nemoc je velmi zákeřná, neboť v prvních fázích onemocnění probíhá bezpříznakově. Prognóza tohoto onemocnění je velmi špatná představuje vysokou úmrtnost. (VORLÍČEK a kol., 2012) Cílem bakalářské práce bylo poskytnutí ucelených informací o nádorovém onemocnění žaludku. Práce se rozděluje na část teoretickou a část praktickou. Cílem teoretické části bylo popsat problematiku nádorového onemocnění a komplexní léčbu u takto nemocného pacientka. V teoretické části práce se zaměřujeme na druhy nádorů žaludku, příčinách vzniku, diagnostiku a léčbu. Cílem praktické části práce bylo poukázat na specifickou ošetřovatelskou péči. Při tvorbě praktické části práce byl vypracovaný ošetřovatelský proces u pacienta s nádorovým onemocněním žaludku. Po získání a důkladném rozčlenění důležitých údajů a informací byly stanoveny ošetřovatelský diagnózy dle NANDA Definice a Klasifikace 2015 – 2017. Stanovené cíly v bakalářské práci se podařilo splnit. 70 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ANDRÉSOVÁ, Martina a Lenka SLEZÁKOVÁ. Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy. 2., dopl. vyd. Praha: Grada, 2013. Sestra (Grada). ISBN 978-80- 247-4341-7. ADAM, Zdeněk, Marta KREJČÍ a Jiří VORLÍČEK. Hematologie: přehled maligních hematologických nemocí. 2., dopl. a zcela přeprac. vyd. Praha: Grada, 2008. ISBN 978- 80-247-2502-4. BAJČIOVÁ, Viera, Jiří TOMÁŠEK a Jaroslav ŠTĚRBA. Nádory adolescentů a mladých dospělých. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80- 247-3554-2. BECKER, Horst D.Chirurgická onkologie. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-0720-9. BARTŮNĚK, Petr, Dana JURÁSKOVÁ, Jana HECZKOVÁ a Daniel NALOS (eds.).Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: GradaPublishing, 2016. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-4343-1 BARASH, Paul G., Bruce F. CULLEN a Robert K. STOELTING Klinická anesteziologie. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-4053-9. BUŽGOVÁ, Radka a Ilona PLEVOVÁ. Ošetřovatelství I. Praha: Grada, 2011. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3557-3. ČERNOCH, Jiří. Prekancerózy v trávicím traktu. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80- 247-3500-9. ČOUPKOVÁ, Hana a Lenka SLEZÁKOVÁ. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada, 2010. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3129-2. [EDITED BY] DONGFENG TAN, Gregory Y. Lauwers. Advances in surgicalpathology. Philadelphia: WoltersKluwerHealth/LippincottWilliams& Wilkins, 2011. ISBN 9781608316175. 71 FERKO, Alexander, Zdeněk ŠUBRT a Tomáš DĚDEK (eds.). Chirurgie v kostce. 2., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. HORÁK, Ladislav. Praktická proktologie. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-3595- 5. HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU, ed. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017. 10. vydání, 1. české vydání. Přeložil Pavla KUDLOVÁ. Praha: Grada, 2016. ISBN 978-80-247-5412-3. ISSN 20152017. JANÍKOVÁ, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. Sestra (Grada). ISBN 978-80- 247-4412-4. JINDROVÁ, Barbora, Martin STŘÍTESKÝ a Jan KUNSTÝŘ. Praktické postupy v anestezii. 2., přepracované a doplněné vydání. Praha: GradaPublishing, 2016. ISBN 978-80-247-5612-7. KARGES, Wolfram J. P. a Sascha al DAHOUK. Vnitřní lékařství: stručné repetitorium. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3108-7. KELSEN, David. Principles and practiceofgastrointestinaloncology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams& Wilkins, c2008. ISBN 0781776171. KRŠKA, Zdeněk, David HOSKOVEC a Luboš PETRUŽELKA. Chirurgická onkologie. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4284-7. LUKÁŠ, Karel a Aleš ŽÁK. Gastroenterologie a hepatologie: učebnice. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1787-6. LUKÁŠ, Karel a Aleš ŽÁK. Chorobné znaky a příznaky: diferenciální diagnostika. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-5067-5. 72 LUKÁŠ, Karel. Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-1283-0. MLÝNKOVÁ, Jana. Pečovatelství. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3184-1. NAVRÁTIL, Leoš. Vnitřní lékařství: pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2319-8. NĚMCOVÁ, J. a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Třetí vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3. NEJEDLÁ, Marie. Fyzikální vyšetření pro sestry. 2., přeprac. vyd. Praha: Grada, 2015. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-4449-0. PTÁČEK, Radek a Petr BARTŮNĚK. Etika a komunikace v medicíně. Praha: Grada, c2011. Edice celoživotního vzdělávání ČLK. ISBN 978-80-247-3976-2. PTÁČEK, Radek a Petr BARTŮNĚK. Etické problémy medicíny na prahu 21. století. Praha: Grada, 2014. Edice celoživotního vzdělávání ČLK. ISBN 978-80-247-5471-0. ( Ptáček a Bartůněk, 2014 ROKYTA, Richard. Fyziologie a patologická fyziologie: pro klinickou praxi. Praha: GradaPublishing, 2015. ISBN 978-80-247-4867-2. VYTEJČKOVÁ, Renata, Petra SEDLÁŘOVÁ, Vlasta WIRTHOVÁ, Iva OTRADOVCOVÁ a Lucie KUBÁTOVÁ. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III: speciální část. Praha: GradaPublishing, 2015. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3421-7. ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči. 2., rozš. a aktualiz. vyd. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2844-5. 73 SLÁMA, Ondřej, Ladislav KABELKA a Jiří VORLÍČEK. Paliativní medicína pro praxi. Praha: Galén, c2007. ISBN 978-80-7262-505-5. SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství v chirurgii. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80- 247-3130-8. SCHNEIDEROVÁ, Michaela. Perioperační péče. Praha: Grada, 2014. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-4414-8. SKALICKÁ, Hana.Předoperační vyšetření: návody pro praxi. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1079-2. TOMÁŠEK, Jiří.Onkologie: minimum pro praxi. Praha: Axonite CZ, 2015. Asclepius. ISBN 978-80-88046-01-1. VLČEK, Jiří a Daniela FIALOVÁ. Klinická farmacie I. Praha: Grada, 2010. ISBN 978- 80-247-3169-8. VODIČKA, Josef. Speciální chirurgie. 2., dopl. vyd. Praha: Karolinum, 2014. ISBN 978-80-246-2512-6. VOKURKA, Martin. Patofyziologie pro nelékařské směry. 3., upr. vyd. Praha: Karolinum, 2012. ISBN 978-80-246-2032-9 . VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Velký lékařský slovník: Martin Vokurka, Jan Hugo a kolektiv. 9., aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf, 2009. ISBN 978-80-7345-202-5. VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHÁMOVÁ a Hilda VORLÍČKOVÁ. Klinická onkologie pro sestry. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2012. Sestra (Grada). ISBN 978-80- 247-3742-3. 74 PŘÍLOHY Příloha A – Žádost o umožnění sběru dat 75 Příloha B – Rešeršní protokol 76 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s nádorovým onemocněním žaludku realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne Jméno a příjmení studenta