Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5
SPECIFIKAA METODY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O
DEKUBITY NA RESUSCITAČNÍM ODDĚLENÍ
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
LUCIE KRISTENOVÁ
Praha 2017

VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
SPECIFIKAA METODY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O
DEKUBITY NA RESUSCITAČNÍM ODDĚLENÍ
Bakalářská práce
LUCIE KRISTENOVÁ
Stupeň vzdělání: Bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: Mgr. Renata Procházková
Praha 2017

PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny
použité zdroje literatury jsem řádně citovala. Tato práce nebyla využita k získání
stejného, nebo jiného titulu.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním
účelům.
V Praze dne:
Podpis: ……………………….. 

PODĚKOVÁNÍ
Děkuji paní Mgr. Renatě Procházkové za vstřícné vedení bakalářské práce, za
cenné rady a podnětné připomínky.
Poděkování patří i PhDr. Janě Hockové, Ph.D. a Mgr. Markétě Koutné za
poutavé přednášky, které ve mně vzbudily zájem o léčbu ran a namotivovaly mě k
napsání této práce.
V neposlední řadě děkuji svým nejbližším za podporu ve studiu.
ABSTRAKT
KRISTENOVÁ, Lucie. Specifika a metody ošetřovatelské péče o dekubity na
resuscitačním oddělení. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace:
Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Renata Procházková, Praha. 2017.
Bakalářská práce na téma “Specifika a metody ošetřovatelské péče o dekubity
na resuscitačním oddělení” je rozdělena na část teoretickou a praktickou.
V teoretické části podává ucelený přehled o problematice dekubitů včetně
základních informací z oblasti anatomie a fyziologie kůže. Definuje dekubity,
popisuje mechanismy jejich vzniku, shrnuje predilekční místa, hodnotící škály
a možnosti terapie s ohledem na pracoviště intenzivní péče.
Praktická část formou kazuistiky popisuje ošetřovatelský proces o ránu
vybraného pacienta, u kterého byla zvolena kombinovaná metoda léčby larvoterapie
a vlhká terapie.
Cílem bakalářské práce je sumarizovat informace o dekubitech a dokázat
komplexnost a náročnost péče o hluboké rány na kazuistice pacienta dlouhodobě
hospitalizovaného na resuscitačním oddělení, popsat specifika larvoterapie a vlhké
terapie.
Klíčová slova:
Dekubity. Intezivní péče. Larvoterapie. Léčba. Ošetřovatelská péče. Resuscitační
oddělení. Vlhká terapie.
ABSTRACT
KRISTENOVA, Lucie. Pressure ulcers nursing care specifications and methods at
intensive care units. Vysoka skola zdravotnicka, o. p. s. Level of qualification:
Bachelor (Bc.). Supervisor: Mgr. Renata Prochazkova, Prague, 2017.
My bachelor thesis is structured into theoretical and practical parts. In
theoretical part it gives a comprehensive overview on pressure ulcers issues
including basic informations on anatomy and skin physiology. It defines pressure
ulcers, describes mechanics of their origin, summarise predilection sites, rating scales
and therapy possibilities in the environment of intensive care workplace.
Practical part describes - in form of casuistry - actual nursing process of
patient’s wound, using combined method of maggot therapy and mist dressings /
moist wound healing.
The aim of bachelor thesis is to summarise information about pressure ulcers,
to prove complexity of deep wounds healing on casuistry of patient hospitalised
long-term on ?critical care?, and to describe specifics of maggot and moist wound
healing therapies.
Keywords:
Intensive care unit. Maggot Therapy. Moist Wound Healing. Nursing care. Pressure
ulcer. Prevention. Treatment. Wound management.
OBSAH
SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ……………………………………………..10
SEZNAM ZKRATEK ……………………………………………………………..11
PŘEDMLUVA …………………………………………………………………..…12
ÚVOD ………………………………………………….…………………….……..13
1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE KŮŽE …………….…………………….……..16
1.1 STAVBA KŮŽE ………………………………….…………………….……..16
1.2 FUNKCE KŮŽE ………………………………….…………………………..17
2 DEKUBITY………………………………………………………………………18
2.1 CHRONICKÉ RÁNY ……………………………….………………….…….18
2.2 DEFINICE DEKUBITU ……………………………..……………………….18
2.3 PREDILEKČNÍ MÍSTA VZNIKU DEKUBITU …..…………………………19
2.4 RIZIKOVÉ FAKTORY PRO VZNIK DEKUBITU ….………………………20
2.5 KLASIFIKACE RIZIKA VZNIKU DEKUBITU ……………………………24
2.6 KLASIFIKACE DEKUBITŮ …………………………………………..……26
3 PREVENCE VZNIKU DEKUBITŮ ………………….……………………..…29
3.1 POLOHOVÁNÍ PACIENTA, POLOHOVACÍ POMŮCKY…………………29
3.2 HYGIENICKÁ PÉČE, OCHRANA KŮŽE ……………….……..…………..31
3.3 OBECNĚ………………………………………………………………………32
4 SPECIFICKÉ RÁNY V INTENZIVNÍ PÉČI……………………………….…33
5 HOJENÍ RAN ……………………………………………………………………36
5.1 ZÁNĚTLIVÁ FÁZE …………………………………………………….……36
5.2 GRANULAČNÍ FÁZE …………………………………………….…………37
5.3 EPITELIZAČNÍ FÁZE ….…………………………………………..………..37
5.4 PÉČE O RÁNU ………………………………………………………………38
5.4.1 VEDENÍ DOKUMENTACE ………………………………………….…..39
5.4.3 ZNAKY INFEKCE V RÁNĚ ………………………………..……………40
5.4.4 VÝZNAM EXSUDÁTU V RÁNĚ ……………………………….……….40
5.5. DÉBRIDEMENT RÁNY ……………….……………………………………41

6 ODBORNÁ SPOLEČNOST ……………………………………………………43
PRAKTICKÁ ČÁST …………………………………………………….…..……46
7 VÝVOJ PÉČE O RÁNU VYBRANÉHO PACIENTA ……………….….……48
7.1 PŘÍJEM PACIENTA NA RESUSCITAČNÍ ODDĚLENÍ ……..…….………48
7.2 PRŮBĚH HOSPITALIZACE ………..…………..……………….….………49
7.3 STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP U PŘEVAZU……………. 53
7.4 FIXACE MATERIÁLU ………………………………………………..…….56
7.4.1 TYPY FIXAČNÍCH MATERIÁLŮ ………………………….…….…….57
8 VLHKÉ HOJENÍ RAN …………………………………………………………58
8.1 HISTORIE ……………………………………………………………..……..58
8.2 SPECIFIKA VLHKÉ TERAPIE …………………….……….………..……..58
8.3 OPLACHOVÉ ROZTOKY ……………………………………..……..……..60
8.4 VOLBA PRIMÁRNÍHO KRYTÍ METODOU VLHKÉ TERAPIE …..…..….61
9 LARVOTERAPIE ………………………………………………………………64
9.1 HISTORIE …………………..………………………………………………..64
9.2 SPECIFIKA LARVÁLNÍ TERAPIE …….…………….………..……………64
9.3 APLIKACE LAREV …………………………….……………..……………..66
9.3.1 EDUKACE NEMOCNÉHO ………………….….………….….…………66
9.3.2 STANDARDIZOVANÝ POSTUP APLIKACE LAREV ….….……..……67
9.4 PÉČE O RÁNU ………………………………………..……….….………….69
DOPORUČENÍ PRO PRAXI …………………………………………………….70
DISKUZE …………………………………………………………………………..71
ZÁVĚR ……………………………………………………………………………..75
SEZNAM LITERATURY ……………………………………….……….….……76
SEZNAM PŘÍLOH …………………………………………………….………… 80
SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Anémie - Chudokrevnost
Atrofie - Zmenšení
Defibrilace - Zrušení fibrilace, druh elektroimpulsoterapie
Dehydratace - Odvodnění
Demyelinizační choroba - Ztráta myelinu z nervových vláken axonů
Diabetes Mellitus - Cukrovka
Edém - Otok
Exsudát - Výpotek
Flegmóna - Hnisaný zánět
Ireverzibilní - Nevratný
Ischemie - Místní nedokrvenost
Inkontinence - Neschopnost udržet moč nebo stolici
Kachexie - Silná celková sešlost, chátrání a hubnutí spojené s výraznou slabostí
Neuropatie - Obecný název pro nezánětlivé onemocnění nervu
Nutrice - Výživa
Paraplegie - Úplné ochrnutí poloviny těla
Reverzibilní - Vratný
Sepse - Těžká infekce
Tetraplegie - Ochrnutí všech čtyř končetin
Toxémie - Přítomnost bakteriálních jedů toxinů v krvi
Trachea - Průdušnice
Tracheostomie - Chirurgický výkon, při němž je na krku vytvořen v průdušnici
otvor umožňující trvalé dýchání, umělé řízené dýchání při dlouhodobé resuscitaci
Ulcerace - Vznik vředu, zvředovatění
Urea - Močovina
SEZNAM ZKRATEK
ATB - Antibiotika
BMI - Body Mass Index - Index tělesní hmotnosti
CNS - Centrální nervový systém
CRP- C-reaktivní protein - bílkovina signalizující akutní zánět
CT - Computed tomography - počítačová tomografie
DK - Dolní končetina
EKG - Elektrokardiogram
GIT - Gastrointestinální trakt - trávící ústrojí
HK - Horní končetina
NASA - National Aeronautics and Space Administration - Národní úřad pro letectví
a kosmonautiku
NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel - Národní poradní panel pro
dekubity
011
PŘEDMLUVA
Téma bakalářské práce jsem si zvolila ze zájmu o léčbu hlubokých ran a také
na základě zkušeností z praxe. Na mnoha odděleních, která jsem měla možnost
navštívit, jsem se setkala s dekubity; na všech odděleních se jich pak zdravotničtí
pracovníci obávali a snažili se jim předcházet. Domnívám se, že je nutné, aby každá
všeobecná sestra měla ucelený přehled o preventivních opatřeních, predilekčních
místech, hodnotících škálách a možnostech terapie, které se stále vyvíjejí.
Pro praktickou část jsem si vybrala resuscitační oddělení, protože je velmi
specifické. Přijímají se sem pacienti s akutními i chronickými ranami spadajícími do
různých oborů, jsou v kritickém stavu, mají invazivní vstupy, jsou připojeni na plicní
ventilátor a jsou zcela imobilní. Polohování je v takovém případě často ohrožuje na
životě vzhledem k nestabilním životním funkcím. Vzniku proleženin se tak leckdy,
bohužel, nepodaří předejít. Léčba dekubitů je za těchto okolností velmi náročná jak
pro pacienta, tak pro ošetřující personál, participují na ní specialisté různých
oddělení.
012
ÚVOD
Vznik dekubitů, neboli tlakových ulcerací, je většinou připisován na vrub
všeobecným sestrám, které jsou podrobeny kritice za zanedbání ošetřovatelské péče.
Nic však není černobílé. U pacientů v kritickém stavu, kteří jsou v pravidelných
intervalech polohováni a uloženi na antidekubitní matraci, může dojít i přes všechna
opatření postupně, nebo naopak překvapivě velmi rychle k rozvoji ran.
Na oddělení resuscitace a intenzivní péče je výčet ran poměrně různorodý,
zahrnuje rány akutní i chronické, dlouho a špatně se hojící. Péče o takto náročné
defekty je specializovaná a vyžaduje multioborovou spolupráci. Pochopení etiologie
rány v kombinaci se znalostmi léčebného režimu a možnostech léčby je pro
efektivitu wound managementu rozhodující.
První část práce shrnuje teoretické informace o problematice dekubitů - od
anatomie a fyziologie kůže přes klasifikaci ran, preventivní opatření jejich vzniku
a metody léčby až po výčet defektů typických pro oddělení intenzivní péče.
Navazující praktická část dokazuje na kazuistice vybraného pacienta
resuscitačního oddělení komplexnost v péči o ránu a porovnává specifika dvou
metod - vlhké terapie a larvoterapie.
Cílem bakalářské práce je podat ucelený přehled o dekubitech a poukázat na
komplexnost a náročnost péče o hluboké rány na kazuistice pacienta
hospitalizovaného na resuscitačním oddělení.
013
Pro teoretickou část bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1.
Shrnout anatomii a fyziologii kůže, definovat dekubity a chronické rány.
Cíl 2.
Vyjmenovat rizikové faktory a popsat klasifikace rizika vzniku dekubitů,
sumarizovat preventivní opatření.
Cíl 3.
Popsat specifické rány v intenzivní péči a metody jejich hojení.
Vstupní literatura:
KOUŘILOVÁ, I.: Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. 1. vyd. Praha : Grada,
2010. ISBN: 978-80-247-2682-3.
KOUTNÁ, M., ULRYCH, O.: Manuál hojení ran v intenzivní péči, Vyd. 1 Praha :
Galén, 2015. ISBN: 978-80-7492-190-2.
MIKULA, J., MÜLLEROVÁ, N.: Prevence dekubitů. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008.
ISBN: 978-80-247-2043-2.
POKORNÁ, A.: Úvod do wound managementu: příručka pro hojení chronických ran
pro studenty nelékařských oborů. 1. Vyd. Brno : Masarykova univerzita, 2012. ISBN:
978-80-210-6048-7.
STRYJA, J.: Repetitorium hojení ran. Vyd. 1 Semily : Geum, 2008. ISBN:
978-80-247-2043-2
Popis rešeršní strategie
Vyhledávání odborných článků a publikací, které se staly zdrojem pro
vypracování této práce, proběhlo v časovém období červen 2016 až leden 2017.
Materiál ke zpracování rešerše byl čerpán z fondů Národní lékařské knihovny v
Praze. Časové období českých i zahraničních pramenů bylo vymezeno obdobím od
014
roku vydání 2006 až po současnost. Zdrojem odborné literatury byla databáze
Medvik, CINAHL, Academic Search Complete, Medline, Theses.
Z dohledané odborné literatury bylo v bakalářské práci čerpáno a citováno na
základě tematické blízkosti se zkoumanou problematikou a vytyčenými cíly.
Pro praktickou část bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1.
Popsat na vybrané kazuistice pacienta hospitalizovaného na resuscitačním oddělení
komplexnost a vývoj péče o hlubokou ránu v čase.
Cíl 2.
Popsat specifika péče o ránu metodou vlhké terapie a standardizovaný postup při
převazu.
Cíl 3.
Popsat specifika péče o ránu metodou larvoterapie a standardizovaný postup při
aplikaci larev do rány.
Metodika
Kritériem pro výběr vhodné kazuistiky bylo resuscitační oddělení a na něm
hospitalizovaný pacient, který je vlivem zhoršení ventilačních funkcí neschopen
polohování, s rychle progredujícím dekubitem II.-III. stupně.
Sběr dat na Resuscitačním oddělení Fakultní nemocnice Motol se uskutečnil
od 10.1. do 2.10. 2016, po celou dobu hospitalizace vybraného pacienta.
015
1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE KŮŽE
1.1 Stavba kůže
Kůže (cutis) tvoří zevní povrch lidského těla, jedná se o největší plošný orgán
tvořený až 72 % z vody. Plocha kůže u dospělého člověka tvoří přibližně 1,6 - 1,8
m2, její hmotnost je přibližně 3 kg, s tukovou tkání až 20 kg. Tloušťka kůže se liší
podle jednotlivých částí těla. Pohybuje se od 0,4 milimetru na očních víčkách až po 4
milimetry na zádech. Skládá ze tří částí: pokožka, škára a podkožní vazivo.
Pokožka (epidermis) je zevní vrstva, primární bariéra proti mechanickému
poškození neobsahující cévy, tvořená z několika vrstev plochých buněk, které na
povrchu odumírají, rohovatí a olupují se. Přibližně každé tři týdny dochází k obměně
celé pokožky. Z kůže se za celý lidský život oloupe asi 20 kilogramů mrtvých buněk.
Pokožka je vůči vodě téměř nepropustná, protože obsahuje nerozpustnou bílkovinu
keratin. V hlubších vrstvách kůže jsou zrnka tmavohnědého pigmentu (melanin),
jehož množství má vliv na barvu kůže. Melanin také pohlcuje pro buňky škodlivé
ultrafialové záření. 1
Škára (dermis) je střední vrstva tvořená vazivovými buňkami, elastickými
vlákny a tukovými buňkami. Elastická vlákna zajišťují pevnost, pružnost
a roztažitelnost kůže v určitých směrech. Právě tyto směry štěpitelnosti jsou
rozhodující pro volbu chirurgických řezů a při plastické úpravě ran. Jejich případné
nerespektování vede k tvorbě rozsáhlých deformujících jizev. Škára obsahuje
bohatou síť cév a nervových zakončení, pomocí kterých vnímáme teplo, chlad
a bolest. Jaou zde uloženy i žlázy mazové, potní a apokrinní. 2
Hojení ran: http://www.hojeni-ran.cz/anatomie-lidske-kuze1
MIKULA, J., MÜLLEROVÁ, N.: Prevence dekubitů. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008. ISBN:2
978-80-247-2043-2.
016
Podkoží (subcutis) je nejhlubší vrstva tvořená tukem, cévami, nervy a sítěmi
kolagenních a elastických vláken. Tvoří izolační vrstvu chránící proti teplotním
vlivům i mechanickému poškození. V tukové tkáni si náš organismus uchovává
přebytek energie. Počet tukových buněk v podkoží je stejný, ať už hubneme, nebo
naopak přibíráme na váze. Buňky mají schopnost výrazně měnit svůj objem.
1.2 Funkce kůže
Kůže plní řadu důležitých funkcí. Tou nejzásadnější je ochranná - chrání
organismus před mechanickým a chemickým poškozením, před vstupem škodlivých
mikroorganismů a nečistot do organismu. Smyslové buňky uložené v kůži informují
o poranění, mazové a potní žlázy produkují vodu, soli, tuky, oxid uhličitý a dusíkaté
látky, plní tak funkci vylučovací. Kůže představuje největší receptivní povrch obsahuje
obrovský počet receptorů somato–senzorického systému, které umožňují
nepřetržitou komunikaci se zevním prostředím. Kůže vstřebává dýchací plyny,
podílí se na látkové výměně a uchovávání vody, minerálů a vitamínů, funguje jako
tepelná izolace a v neposlední řadě plní i estetickou funkci.3
tamtéž3
017
2 DEKUBITY
2.1 Chronické rány
Dekubity zůstávají přes veškerý pokrok v medicíně stále vážným problémem.
Způsobují pacientům utrpení a ohrožují jejich životy. Patří do kategorie chronických
ran - jedná se o sekundárně se hojící ránu, která i přes adekvátní léčbu nemá po dobu
čtyř týdnů tendenci se hojit. Chronické rány se hojí výstavbou nové tkáně
s odpovídající anatomickou strukturou, proto doba hojení je zpravidla dlouhá
a individuálně podmíněná příčinou a rozsahem poškozené tkáně.
Chronické rány mohou vzniknout i z ran akutních. Častou příčinou
komplikací hojení akutní rány a vzniku rány chronické je působení infekce nebo
neadekvátní ošetřování. K chronickým raním se řadí mimo dekubitů bércové vředy,
diabetická noha, nádory s vředovitým rozpadem nebo komplikovaně se hojící
pooperační rány. 4
2.2 Definice dekubitu
Proleženina (dekubitus) je poškození kůže následkem tlaku, který stlačuje
drobné cévy a v důsledku něhož nemůže být postižená část těla dostatečně
prokrvována a okysličována. Dekubity jsou rány vyvolané tlakem. Velikost dekubitů
je dána vzájemným působením intenzity tlaku, dobou působení tlaku, celkovým
stavem nemocného a zevními podmínkami.5
Velkou roli hraje ale i “smýkání” pacienta při manipulaci v rámci lůžka. Při
nesprávném postupu můžeme napomoci vzniku dekubitů. Tyto rány označujeme jako
smykové / třecí. Obecně vzato jsou nejčastější dekubity kombinované - vzniklé na
základě smyku a tlaku.
Dekubity: http://www.dekubity.eu/informace-pro-verejnost/charakteristika-prolezenin/4
MIKULA, J., MÜLLEROVÁ, N.: Prevence dekubitů. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008. ISBN:5
978-80-247-2043-2.
018
Míra poškození může být různá - od počátečního a dlouhotrvajícího zarudnutí
inkriminované oblasti až k nekrotické ulceraci. Dekubitus pokročilého stádia má
charakter vředu s druhotnou infekcí. Rozsáhlé infikované dekubity ohrožují pacienta
celkovou sepsí a nezřídka končí fatálně.
2.3 Predilekční místa vzniku dekubitů
Nejkritičtějšími, tzv. predilekčními místy vzniku dekubitů, jsou místa
s kostními prominencemi, tedy taková, kde jsou kosti málo izolovány vrstvou
podkožního tuku a svalstva. Nejčastěji bývá postižena sakrální oblast, hýždě, boky,
paty, hrany chodidel, lokty. Výjimkou nejsou ani sliznice - nebezpečný je tlak zubní
protézy na dásně v dutině ústní, tlak permanentního močového katétru na ureu.
Riziko vzniku dekubitů je i na rtech nebo v trachee u intubovaných pacientů
v intenzivní péči.
Více než 80 % všech vzniklých dekubitů vzniká právě v oblastech
predilekčních míst. Rizikovými místy jsou hlavně místa s poruchami citlivosti nebo
motoriky. Změny mohou být reverzibilní (po intoxikacích, narkózách) nebo
ireverzibilní (u para a tetraplegie, u demyelinizačních chorob). Výskyt dekubitů je u
této skupiny 44–86 %, tedy 10x vyšší než u ostatního obyvatelstva. Rizikovou
skupinou jsou také starší lidé. Až 71 % nemocných s dekubity je starších než 70 let.
Příčinou je především imobilita, inkontinence a katabolická výměna látek. 
6
„Výskyt dekubitů je 2–4 % u hospitalizovaných, 10–20 % u nemocných
v dlouhodobé péči. Incidence dekubitů je indikátorem kvality ošetřovatelské péče.
RESL, V.: Hojení chronických ran. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997. ISBN 80–7169–239–56
019
Mortalita postižených pacientů je značná (30–50 %), příčinou úmrtí je
obvykle závažné základní onemocnění, méně často komplikace dekubity (sepse).“7
Často dochází ke špatnému zhodnocení dekubitů, neboť jsou zaměňovány za
tzv. iritační dermatitis, která vzniká jako následek přímého poškození kůže
chemickými nebo fyzikálními noxami. Projevuje se zarudnutím a puchýřky. U
hospitalizovaných imobilních pacientů se může objevit tzv. plenková dermatitida
(dermatitis ammoniacalis). Vlhká zapářka spolu s močí a stolicí umožňují pomnožení
patogenních miokrobů. Kůže je zarudlá, mokvá. Na vznik má vliv špatná hygiena,
někdy i změna střevní flóry po antibiotické léčbě.
V intenzivní péči je třeba zvláštní pozornost věnovat ošetřování
tracheostomie, která je běžnou intervencí pro zajištění plicní ventilace, či invazivním
vstupům - katétrům sloužícím k monitoraci, podpoře oběhu nebo aplikaci infuzí.
2.4 Rizikové faktory pro vznik dekubitů
Odolnost organismu vůči tlaku závisí na odolnosti konkrétních tkání
vystavených působení tlaku, na momentálnímu stavu tkání pacienta a na stavu jeho
centrálního nervového systému. Odolnost tkání vůči tlaku snižuje anémie, nedostatek
bílkovin, poruchy nutrice, poruchy hydratace (otoky, dehydratace), imobilita,
polymorbidita. Faktory, které se neblaze podílejí na vzniku proleženin a které je třeba
mít v ošetřovatelské praxi na paměti, je několik. Dělíme je na vnitřní a vnější.
Vnitřní faktory
Vliv na potenciální vznik dekubitu má věk pacienta. U pacientů
v pokročilejším věku riziko vzniku dekubitu stoupá. Kůže seniorů má zpomalenou
a oslabenou schopnost regenerace zejména horní vrstvy epidermis. Ochranné funkce
TOPINKOVÁ, E.: Geriatrie pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. ISBN 80–7262–365–6.
7
020
kůže jsou snížené, kůže ztrácí pružnost a odolnost, je tenká a snižuje se produkce
potu a mazu, termoregulace. 50 % všech proleženin postihuje pacienty starší
sedmdesáti let, neboť v pokročilém věku dochází k vyrovnání dolního
dermoepidermálního okraje a tím ke snazšímu poškození povrchových struktur kůže.
Pokročilý věk ovlivňuje migraci buněk a jejich následnou proliferaci a zrání, pacient
vykazuje změny v celkové hydrataci a výživě.
Roli hraje i pohlaví, ženy jsou náchylnější.
Nejzásadnějším vnitřním rizikovým faktorem pro vznik dekubitů je
imobilita. Pacient upoutaný na lůžku je zcela odkázán na ošetřující personál. Ve
statistikách se navíc uvádí, že dvě třetiny všech dekubitů vzniklých u ležících
pacientů se objeví v prvních čtrnácti dnech imoblity.
Nebezpečné jsou i extrémy v hmotnosti pacienta. Kachexie (podvyživenost,
nízký tukový polštář) má za následek přímý styk rizikových kostí a kloubů
s podložkou. Obezita pak omezuje pacienta v pohyblivosti a tím snižuje možnost
pravidelné změny polohy.
Inkontinence dráždí kůži vlhkostí, která je živnou půdou pro působení
infenční agens moči a stolice (např. Staphylococcus Aureus, Escherichia Coli).
U kůže zasažené močí dochází jejím působením a rozkladem k tvorbě alkalických
látek, zejména amoniaku. Způsobují maceraci a ztrátu odolnosti proti mechanickému
poškození nebo infekci, neboť mění fyziologické prostředí. Proto dochází v místech
kontaktu kůže s močí k výskytu kožních změn. 8
Svoji roli hrají i případná přidružená onemocnění jako je hypotenze či
anémie, vysoké teploty, diabetes mellitus. S tím souvisí i farmakoterapie, která
KOUŘILOVÁ, I.: Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. 1. vyd. Praha : Grada, 2010. ISBN:8
978-80-247-2682-3.
021
může neblaze ovlivňovat proces hojení. Mezi nejdůležitější lékové supiny patří
cytostatika a imunosupresiva, kortikoidy, warfarin a kolchicin.9
Hojení významně zpomaluje zánět. Čím déle je narušena kůže, tím více
narůstá riziko infikování rány.
Vznik a průběh léčby dekubitů v neposlední řadě ovlivňuje i nutrice. Platí, že
hojení ran je energeticky a látkově velmi náročný stav. S poruchami výživy se
u pacientů v intenzivní péči setkáváme často - malnutrice může být důsledek
pooperačních stavů či selhání jedné či více vitálních funkcí. Nežádoucí je nedostatek
minerálů a živin, nebezpečná je dehydratace, kachexie. Rizikovým faktorem je
i obezita.
Zhodnocení stavu výživy probíhá v intenzivní péči při příjmu pacienta a dále
minimálně dvakrát týdně klinicky a laboratorně. Klinicky se hodnotí anamnéza
a BMI, mezi laboratorní vyšetření patří sérová koncentrace albuminu, prealbuminu
a transferinu. Význam albuminu spočívá v udržování acidobazické homeostázy,
onkotického tlaku, transportu metabolických produktů, iontů, hormonů a léků.
Sledování koncentrace albuminu má pro léčbu ran význam jako ukazatel chronické
malnutrice. Na úspěšnou nutriční intervenci může ukazovat snížený výskyt
proleženin a hojení již vytvořelých. Ukazuje se, že obohacení stravy o bílkoviny
a energii spolu s podáváním argininu, vitamínů a stopovcýh prvků s antioxidanty má
pozitivní viv na proces hojení.10
Sestra by měla brát v potaz i pacientovy pocity a hledat příčiny v poruchách
příjmu potravy. Jak píše PhDr. et Mgr. Ondřej Ulrych: Mezi faktory zhoršující
normální příjem potravy řadíme bolest spojenou s ránou, zápach z rány, zhoršené
vnímání vlastního těla spojené se závislostí na ošetřujícím personálu a ztrátou
STRYJA, J.:Repetitorium hojení ran. Vyd. 1 Semily : Geum, 2008. ISBN: 978-80-247-2043-29
KOUTNÁ, M., ULRYCH O.: Manuál hojení ran v intenzivní péči, Vyd. 1 Praha : Galén, 2015.10
ISBN: 978-80-7492-190-2.
022
intimity spojenou s častými převazy. Pacient ztrácí i tekutiny a bílkoviny přes povrch
rány, což je markantní u proleženin III. a IV. stupně. Je tedy nutné myslet i na tyto11
ztráty a zahrnout je do plánu navýšení příjmu jak nutričního, tak formou tekutin.
Krajně nebezpečná je i porucha čití u plegických / paraplegických pacientů
a obecně onemocnění CNS.
Riziko úmrtí stoupá s výskytem proleženin čtyřnásobně.12
Vnější faktory

Nejčastějším vnějším faktorem pro vznik dekubitů je tlak na predilekční
místo, vlivem kterého dochází ke vzniku ischemie a následného poškození tkáně
vzhledem k nedostatečnému prokrvení a okysličení.
Důležitou roli hraje tzv. střižná síla. Je to efekt vznikající při přesunu
pacienta jinou osobou ale také “sjíždění” pacienta na lůžku. Jedná se o stav, kdy se
jednotlivé vrstvy kůže hrnou proti sobě, dochází k natažení, zúžení cév a rozvoji
ischemizace inkriminované oblasti. Mikrotraumata vznikají jako důsledek třecích
sil.
Ke vzniku proleženin přispívá také tlak ortéz a dalších fixací, neupravené
lůžko (zejména shrnuté prostěradlo), nevhodný oděv, zanedbaná hygiena, absence
polohování.13
Zejména v intenzivní péči je třeba mít na paměti riziko vzniku dekubitu
sliznic například v místě tracheostomické kanyly.
Výjimkou nejsou ani dekubity u pacientů s permanentním močovým
katetrem. Veškeré komorbidity jsou tak pro pacienta ohrožením.
tamtéž11
https://is.muni.cz/el/1411/podzim2015/BPDV011c/um/59248031/6_DEKUBITY_prezpdf.pdf12
PEJZNOCHOVÁ, I.: Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. Vyd. 1. Praha : Grada, 2008. ISBN:13
978-80-247-2682-3.
023
Svoji roli hraje i působení tekutin (moč, dezinfekce, pot aj.), neboť macerují
povrch kůže a tím snižují mazovou vrstvu, která plní ochrannou funkci.
Fyzikální faktory, tedy teplo a chlad je rovněž třeba brát v potaz. Pacient v
kritickém stavu hospitalizovaný na jednotce intenzivní péče má většinou významně
ovlivněn periferní krevní oběh, bývá v metabolickém rozvratu, proto například
i zanedbatelné působení chladu používaného u pacientů s hypertemií může vyvolat
omrzliny, nebezpečná stran poškození kůže je i defibrilace (elektrický proud
používaný při elektroterapeutické metodě). Je tedy vždy na erudovaném ošetřujicím
personálu, aby zvážil všechna potenciální rizika a nezanedbal prevenci.14
Obecně platí, že pacient v kritickém stavu může mít dokonalou
ošetřovatelskou péči včetně polohování i aktivní antidekubitní matrace, přesto se
postupně vyvíjejí rány vlivem invazivních vstupů, manipulace s pacientem, alergie
na fixace či materiály.
2.5 Klasifikace rizika vzniku dekubitů
Existuje mnoho klasifikací a měřících technik, pomocí nichž hodnotíme
riziko vzniku proleženin. Níže uvádím ty nejznámější.
Dle škály Nortonové - Biensteinové hodnotíme riziko vzniku dekubitu.
Původní škála byla vytvořena roku 1961 Nortnovou a jednalo se o první stupnici
hodnotící riziko vzniku poškození kožní integrity vůbec a první výzkum vedený
samostatně zdravotní sestrou. Nortonová hodnotila stav fyzický, psychický, aktivitu,
mobilitu a inkontinenci. Uvedené proměnné hodnotila body od jedné do čtyř
a výsledné skóre tedy bylo v rozmezí od 5 do 20. Při 12 bodech označila riziko
vzniku dekubitů za reálné. Tuto škálu doplnila roku 1987 Christel Biensteinová, která
KOUTNÁ, M., ULRYCH, O.: Manuál hojení ran v intenzivní péči, Vyd. 1 Praha : Galén, 2015.14
ISBN: 978-80-7492-190-2.
024
škálu rozšířila na 25 bodů. Klasifikace byla o dva roky později ještě poupravena
původní autorkou, od té doby se využívá v nezměněné podobě.15
Při posuzování pacienta bereme v potaz schopnost spolupráce, věk, stav
pokožky, každé další (přidružené) onemocnění, fyzický stav, stav vědomí, aktivitu,
pohyblivost a inkontinenci.
Stupnice Bradenové řeší citlivost / percepci a tření. Čím méně bodů, tím je
pro pacienta vyšší riziko vzniku proleženin. Barbara Bradenová zveřejnila svoji
škálu v roce 1987.
Další stupnicí je Knollova, sestavena z osmi faktorů. Vedle aktivity
a bohyblivosti bere v potaz ještě příjem tekutin a potravy ústy, řeší i mentální stav
pacienta - zda je pacient bdělý, v latergii, semikomatózní či komatózní. Hodnotí se
také inkontinence a náchylnost k chorobám - diabetes mellitus, anémie, neuropatie,
cévní onemocnění.
Waterlowowa škála, zveřejněná v roce 1985, posuzuje poměr výška / váha,
dále typ kůže, chuť k jídlu, operaci / trauma a také medikaci. Čím vyšší součet bodů,
tím větší riziko.
Rizika vzniku proleženin lze klasifikovat i na základě BMI či dle krevního
oběhu a biochemie nebo dle ošetřovatelských intervencí, které by se měly
koncentrovat v rovinách polohování pacienta a jeho kontinence.
Sledování míry rizika vzniku proleženin není léčebnou, ale preventivní
aktivitou. Znalost míry rizika však napomáhá k volbě nejvhodnějšího postupu při
léčbě. V intenzivní péči je obzvlášť důležité zaměřit se na faktory, které pacienta
ovlivňují přímo.
KOUTNÁ, M., ULRYCH, O.: Manuál hojení ran v intenzivní péči, Vyd. 1 Praha : Galén, 2015. 20015
s. ISBN: 978-80-7492-190-2.
025
2.6 Klasifikace dekubitů
První zaznamenaná klasifikace dekubitů autora Gutmanna pochází z roku
1955. V roce 1975 vyvinul dobře dokumentovanou škálu Shea, ve které mapoval
patologické projevy rány a poškození měkkých tkání. V roce 1989 se však konala
první konference NPUAP, kde byl vyvinut čtyřstupňový systém hodnocení ran
vycházející z předchozích hodnocení, nicméně s drobnými aktualizacemi platný do
dnes. Nově přidáváme stupeň V.
Oficiálně podle NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) tedy
rozlišujeme 5 stádií dekubitů. 16
Dekubitus I. stupně
Kůže je neporušená, je však viditelné její lokalizované neblednoucí zarudnutí
(překrvení) nejčastěji nad kostním výčnělkem. U tmavě pigmentované kůže nemusí
být změna barvy patrná. U lidí s tmavší pletí se obyčejně dekubitus I. stupně určuje
hůře.
Inkriminované místo může být bolestivé, tvrdé nebo měkké, teplejší nebo
chladnější ve srovnání s okolní tkání. Pokud zarudnutí odezní do 24 hodin, nejedná17
se o dekubitus, nýbrž o otlak. Dekubitus I. stupně po správném pravidelném
polohování odezní do 3 - 5 dnů, tedy toto stádium je při včasném zásahu plně
reverzibilní.
Dekubitus II. stupně
Dochází k částečné ztrátě kožního krytu, která se projevuje jako mělký vřed s
růžovočernou spodinou bez povlaku. Může se projevovat také jako neporušený
National Pressure Ulcer Advisory Panel: http://www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-16
panel-npuap-announces-a-change-in-terminology-from-pressure-ulcer-to-pressure-injury-and-updates-
the-stages-of-pressure-injury/
European Pressure Ulcer Advisory Panel: http://www.epuap.org/guidelines-2014/17
Czech%20QRG.pdf
026
puchýř naplněný serózní tekutinou. Dochází tedy k hlubšímu poranění koria, které18
však stále nezasahuje do subcutis. V tomto stádiu je nutné vzužívat nejen preventivní
prostředky.
Termín II. stupně dekubitu nelze používat pro strženou kůži či poškozenou
kůži nápastí nebo dermatitidou.
Dekubitus III. stupně
Úplná ztráta kožního krytu. Na spodině je viditelný podkožní tuk, avšak
kosti, šlachy a svaly odhalené nejsou. Může být přítomný povlak, který však
nezabraňuje hodnocení hloubky rány. Hloubka rány se liší podle anatomické
lokalizace. Hřbet nosu, ucho, zátylí a kotník nemají podkožní tkáň, dekubitus tedy
může být mělký. V oblastech s velkým množstvím tukové tkáně se tvořívelmi
hluboké dekubity. I přes hloubku rány fascie zůstává nepoškozena. V tomto stádiu19
dochází k zánětlivým změnám a lékaři většinou přistupují k ATB terapii.
Dekubitus IV. stupně
Úplná ztráta tkání s obnaženou kostí, šlachou nebo svalem. Ve spodině rány
může být povlak nebo černá krusta (nekróza), jsou přítomné sinusy a podminování.
Dekubity tohoto stádia se mohou rozšířit do svalu či pojivových tkání (fascie, šlachy
nebo kloubního pouzdra), což může způsobit osteomyelitidu (hnisavý proces v kosti /
zánět kostní tkáně). Obnažená kost nebo šlacha je viditelná nebo přímo hmatná.20
Dekubitus V. stupně / bez určení stupně
Hloubka rány je neznámá. Dochází k úplné ztrátě tkáně s povlakem
pokrývajícím její spodinu. Ve spodině je obvykle nekróza. Hrozí celková sepse. Výše
http://www.epuap.org/guidelines-2014/Czech%20QRG.pdf18
http://www.epuap.org/guidelines-2014/Czech%20QRG.pdf19
http://www.epuap.org/guidelines-2014/Czech%20QRG.pdf20
027
uvedená Klasifikace Národního a Evropského panelu prevence dekubitů by měla být
vzhledem ke koncentraci specialistů v této asociaci vzorem. Tato škála je neustále
aktualizována na základě EBP (evidence based practise).21
Hojení dekubitů komplikuje nekróza a bakteriální kolonizace, která se může
rozvinout v infekci. Léčbu ztěžuje i jejich hloubka a nepravidelný tvar.
Dekubitární nemoc
Dekubity vyvolávají celkovou reakci organismu - takzvanou nemoc z
dekubitů, která má tři fáze: akutní toxémii (je přítomna flegmóna, dekubitární sepse,
lokálně dochází k odlučování nekróz od spodiny vředu), toxickou kachexii (lokálně
jsou přítomny granulační plochy) a rekonvalescenci a zhojení dekubitů, nebo
přechod do chronicity a smrt.22
National Pressure Ulcer Advisory Panel. NPUAP pressure ulcer stages/categories. 2014-08-29.21
http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/npuap-pressure-ulcer-
stagescategories/
STRYJA , J.: Repetitorum hojení ran. Vyd. 1. Semily: Geum, 2008. Str. 86. ISBN:22
978-80-247-2043-2.
028
3 PREVENCE VZNIKU DEKUBITŮ
Eliminace rizikových faktorů způsobujícíh proleženinu je základní součástí
ošetřovatelské péče, jde o multidisciplinární proces, ve kterém má každý člen
ošetřovatelského týmu nezastupitelné místo.
3.1 Polohování pacienta, polohovací pomůcky
Polohování je systematické, přesnými pravidly se řídící, asistované
a časované, jedná se o základní krok v prevenci. Je důležité i pro eliminaci bolesti,
prevenci deformit a kontraktur. Polohu vždy volíme výhradně dle stavu pacienta,
dbáme na stabilitu krevního oběhu, plicní ventilaci, ochranu kanyl a drénů. Zároveň
se snažíme upravit lůžko - napnout prostěradlo, vyčistit jej. Respektujeme však
pozákroková opatření, např. po zavedení tracheostomie je třeba držet pacienta
24 hodin ve vodorovné poloze a jakékoliv polohování je nežádoucí.
Používáme antidekubitární pomůcky pro boční a šikmé polohování /polštáře,
klíny, botičky, válce), polohovací lůžka, techniku pro zvedání pacienta
a antidekubitární matrace, které dělíme na pasivní a aktivní. Výhody pasivních
matrací spočívají v materiálu a jejich struktuře. Aktivní lůžka střídají tlakové body
(mění se tlak média stlačeného v matraci) a tím se mění zatížení míst kontaktovaných
s podložkou.
Pacienti na odděleních intenzivní péče nejlépe tolerují polohu na zádech, ta je
ale riziková pro vznik pneumonie a dekubitů v oblasti pat a kosti křížové.
Pasivní přístup k pacientům, které lze obtížně polohovat vzhledem
k primárnímu onemocnění, je závažnou chybou. V takovém případě je antidekubitní
matrace samozřejmostí, dále se snažíme pomocí polohovacích pomůcek měnit místa,
kde působí tlak na pokožku. Na druhou stranu dbáme na vhodné časové intervaly.
Zevní tlak na kůži a podkoží totiž přesahuje u zdravého člověka perfuzní tlak krve
029
protékající zatíženou oblastí. Zdravý jedinec se brání nepříjemnému tlaku změnou
polohy při zvýšení perfuzního tlaku do oblasti ohrožené ischemií a při pocitu
diskomfortu. Tento proces probíhá nezávisle na vůli člověka. Pacient pod vlivem
analgetik nebo při poruše vědomí však není schopen tlakové eliminace a o to
snadněji dojde k tvorbě tlakového vředu. Pacienta tedy polohujeme tak, abychom mu
nepůsobili bolest a nezatěžovali či dokonce nepoškozovali jeho klouby ani svaly,
respektujeme fyziologické držení.
Polohu pacienta měníme po dvou hodinách (s tímto intervalem přišla jako
první Florence Nightingale) a to vždy tak, aby plocha, která se dotýká pokožky, byla
opětovně zatížena až při třetí nebo čtvrté změně polohy. Využíváme pěti základních
poloh - levý bok, levý polobok, záda, pravý polobok, pravý bok. Častou chybou
personálu je systém kyvadla, kdy rotujeme pacienta vždy pouze o jeden stupeň pacient
je obracen například z pravého poloboku na pravý bok a následně zpět na
pravý polobok. Čas mezi zátěží pro povrch dotýkající se podložky je jen dvě hodiny
a tato doba nestačí pro úplnou obnovu zásobování živinami ani odvod metabolitů
z postiženého regionu.23
Zcela imobilní pacient by neměl mít zvednutou hlavu a horní polovinu těla
výše než 30 stupňů nad podložkou, kromě období jídla, aby se zabránilo
nežádoucímu “sjíždění” po podložce dolů. Naopak je žádoucí, aby mimo období jídla
měl hlavu zvednutou nad podložku minimálně - tj. kolem 15 stupňů.24
Pomůcky a matrace nikdy plně nenahradí systematickou péči a pravidelné
polohování.
Novinkou v prevenci vzniku dekubitů je SEM Scanner, který byl vyvinut
Barbarou Bates-Jensen, expertkou v péči o rány z Kalifornské univerzity, ve
spolupráci s inženýry z NASA. Tato novinka používá velmi senzitivní detekční
technologii, která dokáže včas rozpoznat na základě teploty pokožky riziko vzniku
KOUTNÁ M., ULRYCH O.: Manuál hojení ran v intenzivní péči. Vyd 1. Praha: Galén 2015. Str.23
16. ISBN: 978-80-7492-190-2.
STRYJA, J.: Repetitorium hojení ran. Vyd. 1. Semily : Geum, 2008. Str. 88. ISBN:24
978-80-86256-60-3.
030
proleženiny. Zařízení se začalo testovat začátkem roku 2017 ve 13 amerických
nemocnicích .25
3.2 Hygienická péče, ochrana kůže
Kůže pacienta je vystavena mnoha faktorům ovlivňujícím její celistvost během
hospitalizace i při překladech. Základem prevence je hygienická péče, která
by měla zahrnovat vedle samotného mytí i výběr vhodné kosmetiky s obsahem
zinku, ložního prádla, olejů, filmových krytí. Krytí zamezí působení střižných sil na
kůži, podílí se na rozložení tlaku a účinně zabraňuje nežádoucí maceraci kůže.26
Hygienu a její míru vždy volíme dle stavu pacienta. Rozdílná bude u nově
přijatého z domácích podmínek, u pacienta s malhygienou, u starších nemocných
nebo u pacienta s traumatem. Samotný proces mytí představuje pro pacienta čtyři
rizika poškození kůže - prvním jsou nevhodné čisticí prostředky, které vysouší pleť,
dalším je použití extrémně horké vody, což může způsobit kůži teplotní šok. Třetí
riziko představuje třění pokožky a intenzita tlaku, poslední pak hrubé či drsné mycí
utěrky. Na již postižená místa se nesmí aplikovat masti, které obsahují látky27
vyvolávající podráždění kůže a překrvení tkáně, například kafr nebo mentol.
Postižené místo se nikdy nemasíruje, kromě jemného vetření masti do pokožky.
Vzhledem k tomu, že proces hygieny je pro organismus vážně nemocného pacienta
náročný, měl by být být využit maximálně efektivně a zároveň šetrně. Sestra by měla
věnovat pozornost celkové observaci pacienta, zejména zhodnocení stavu jeho kůže
a hydratace. Doporučuje se v rámci bazální stimulace proložit používání
profesionální kosmetiky i kosmetikou pacientovou vlastní, tedy tou, na kterou je
zvyklý. Známé vůně mohou napomoct vyvolat pocit bezpečí a důvěry.
Wounds International: http://www.woundsinternational.com/news/view/scanner-could-hold-key-to-25
cost-savings-in-pressure-ulcer-prevention
STRYJA, J.:Repetitorium hojení ran. Vyd. 1. Semily : Geum, 2008. Str. 90. ISBN:26
978-80-86256-60-3.
KOUTNÁ M., ULRYCH O.: Manuál hojení ran v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Galén 2015.27
ISBN: 978-80-7492-190-2.
031
3.3 Obecně
Preventivní opatření u pacienta s rizikem vzniku dekubitu jsou založena na
komplexní terapii základního onemocnění a přidružených diagnóz s průběžným
vyhodnocováním zdravotního stavu a výsledků hematologických či biochemických
odběrů. O nutnosti prevence a polohování sestra edukuje pacienta i jeho rodinu, je
důležité aktivizovat a motivovat ke spolupráci. Dbá se na nutričně vyváženou stravu
s dostatkem tekutin ve spolupráci s nutričním terapeutem, strava se obohacuje
o minerály, vitamíny, železo a bílkoviny. Důsledně sledujeme bilanci tekutin.
032
4 SPECIFICKÉ RÁNY V INTENZIVNÍ PÉČI
Vzhledem ke skladbě nemocných na intenzivní péči a závažnosti jejich stavu
lze předpokládat vyšší incidenci dekubitů. S některými ranami jsou pacienti na JIP
přijímáni, další vznikají v průběhu léčby jako následek dekompenzace zdravotního
stavu, ošetřování nebo invazivních vstupů. Níže uvádím nejčastější28
a nejpravděpodobnější rány spojené se zavedenými katétry a dalšími monitoračními
prvky.
Rány na hlavě a v obličeji
Možnou oblastí poškození je ušní lalůček při tlaku saturačního kyslíkového
čidla. Jako prevence se doporučuje střídání snímaných lokalit a u stabilních pacientů
měření saturace kyslíku v intervalech, nikoliv soustavně. Uši jsou ohroženy i fixací
kyslíkové masky gumičkou při delší nebo opakované aplikaci, zde preventivně
vysteleme inkriminovanou oblast, abychom zmírnili tlak.
Poranění dásní souvisí s neúplným či poškozeným chrupem nebo
s křečovitým stiskem čelistí při poškozeních mozku. Ve standardní léčbě aplikujeme
glycerinové štetičky podporující tvorbu slin, dutinu důsledně čistíme roztokem
s antiseptickými látkami. K postižení koutků úst dochází působením tracheální
kanyly a macerací slinami. Koutky dutiny ústní kryjeme sterilními čtverci či pěnou.
Dekubity na nosní sliznici vznikají při kontatku žaludeční nebo duodenální
sondy. Do kavit proto ideálně vkládáme pěnu obsahující polymer.
Rány hlavy se vyskytují nejčastěji v oblasti temene, souvisí s nutným
znehybněním. U pacientů, kde je znehybnění hlavy nutné, předcházíme dekubitům
pomocí gelových podložek. Dekubity ve vlasové části mohou také vznikat tlakem
KOUTNÁ, M. - POKORNÁ , A.:Hojení ran v intentivní péči IV. Hojení ran, 2013, roč. 7, č. 1 (XI.28
celostátní kongres s mezinárodní účastí “Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů”.
Pardubice, 2013), s. 3 - 10. ISSN: 1802-6400.
033
neupravených nebo nesprávně upravených vlasů. Odtsřižením často odstraníme
i příčinu.29
Rány na krku a hrudníku
Rány v oblasti krku a hrudníku souvisí s tracheostomií, jejíž okolí může být
macerované či znečistěné sputem vycházejícím z trachey. Dbáme na svědomité
ošetření pomocí antiseptických roztoků a obkladů, ústí tracheostomie vždy
podkládáme sterilním gázovým čtvercem.
Na hrudníku si všímáme umístění EKG elektrod, které mohou způsobit
povrchové exkoriace, v případě problémů elektrody z postiženého místa odtraníme.
U žen věnujeme pozornost i oblastem pod prsy, kde mohou vznikat ragády či
mykózy vlivem zapářky. Tomu předcházíme důslednou hygienou, promazáváním či
preventivními obklady.
Rány na horních končetinách
Nejtypičtějším původcem sufúze na paži je tlaková manžeta při častém
měření a nastavení vysokých hodnot nafukování. Zapářka na paži pak vzniká hlavně
v letním období. Doporučuje se manžetu podložit savým materiálem.
Léze na prstech mohou vznikat opět vlivem saturačního čidla.
Rány na dolních končetinách
Defekty dolních končetin v rámci intenzivní péče vznikají jako důsledek
oběhových poruch (šok, systémové selhání) s následnou ischemií různého rozsahu.
Hojení se daří až při úpravě oběhu. Ischemické rány vysoušíme antiseptickým
krytím.
Paty bývají poškozeny vlivem tření při manipulaci v lůžku - personál obvykle
při posunování pacienta nadzdvihuje hlavu, trup a hýždě, paty ponechá na podložce.
KOUTNÁ, M. - POKORNÁ, A.:Hojení ran v intenzivní péči IV. Hojení ran, 2013, roč. 7, č. 1 (XI.29
celostátní kongres s mezinárodní účastí “Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů”.
Pardubice, 2013), s. 3 - 10. ISSN: 1802-6400.
034
Stejný efekt vzniká u neklidných pacientů pohybem končetin v lůžku. Důsledkem
kontinuálního tlaku na paty dochází k atrofii (prenekróze). V tuto chvíli se
soustředíme především na odlehčení lokality.30
Rány na genitáliích
Mykózy v tříslech a nebo na genitálicích souvisí s problémem hygieny nebo
vznikají následkem antibiotické léčby. Otoky lábií nebo penisu mohou vyústit
v dekubity tlakem tekutiny v podkoží. Výjimkou nejsou ani dekubity uretry vlivem
močového katétru, které dokazují rizikovost pacientů v intenzivní péči i možnost
krátkého působení noxy, aby došlo k většímu poškození. Po odstranění příčiny
vzniku rány obvykle dochází rychle k reparaci sliznic i kůže.31
Obecně lze říci, že poškození vzniklá na jednotkách intenzivní péče či
odděleních resuscitace jsou nejčastěji způsobeny tlakem monitoračních katétrů
a čidel, fixacemi, nešetrným snímáním celoplošných fixací či třením. Sestry by také
měly věnovat zvlástní pozornost tomu, aby nezapomínaly pomůcky k ošetření v
lůžku pacienta.
Na incidenci dekubitů nese svůj podíl také podcenění situace, nedostačující
kontrola, únava a nedostatek personálu.
tamtéž30
KOUTNÁ, M., ULRYCH, O.: Manuál hojení ran v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Galén 2015.31
ISBN: 978-80-7492-190-2.
035
5 HOJENÍ RAN
Hojení je fyziologický proces, při kterém dochází k obnově porušené
struktury a funknce kůže. Jedná se o proces reparační. Poškozená tkáň je proměněna
ve vazivovou, ta se následně mění v jizvu. Hojení zahrnuje interakci různých typů
buněk stimulovaných zánětlivými mediátory, růstovýmu faktory, cytokiny, enzymy
a dalšími látkami. Je to přirozený obranný systém pohybu a dělení buňek probíhající
v několika fázích, které se vzájmně prolínají, navazují na sebe a nelze je od sebe
oddělovat.
Rána chronická se vyznačuje tím, že neprochází řádným procesem hojení jak
z hlediska času, tak ani z pohledu vlastní patofyziologie hojení, nebo prochází
procesem, jehož výsledkem není anatomická a funkční integrita kůže.32
Základní fáze hojení ran jsou zánětlivá (exsudativní, čisticí), granulační
(proliferační, anabolická) a epitelizační (reparační).
5.1 Zánětlivá fáze
V první fázi dochází k čištění rány fagocytózou, je charakterizována snahou
odstranit z rány veškeré nežádoucí složky, tedy eliminovat noxy. Cílem zánětu je
zničit a inaktizovat nežádoucí noxy, vyčistit tkáň a nastolit podmínky k reparaci.
Zvláště silný zánět je u ran, které jsou kontaminovány bakteriemi (staphylococcus
aureus, Pseudomonas, Proteus apod.) U povleklých a nekrotických ran samotné
fyziologické čistění nestačí. Dochází k rozvoji zánětu, migraci buněk. V místě
defektu vzniká často nekróza, ta brání v uzavírání a hojení rány. Pro úspěšné hojení
je třeba odstranění nekróz, devitalizované nevaskularizované tkáně a povlaků.
Odstranit povlak (debridement) můžeme chirurgicky, enzymaticky, rozvloněním
hydrogely či pomocí larev. Lze aplikovat i materiály s příměsí uhlí či stříbra, které
mají antibakteriální a antiseptické vlastnosti.
POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R.: Kompendium hojení ran pro sestry. Vyd. 1. Praha: Grada32
Publishing a.s. 2012. Str. 200. ISBN: 8024779617
036
Zánětlivá fáze u traumatických ran trvá obvykle zhruba tři dny od poranění.
U nehojící se rány dochází k prodloužení intervalu právě z důvodu přetrvávajících
fibrinových a nekrotických povlaků ulpívajících na spodině rány a z důvodu
přítomné infekce se známkami zánětu. Při dlouhotrvající infekci dochází k projevům
zápachu z rány, vziku exsudátu, podminování, induraci (tvrdé, zduřelé oblasti v ráně)
a projevům celkové infekce - zvýšené tělesné teplotě, zimnici, třesavce apod.33
5.2. Granulační fáze
V této fázi dochází k novotvorbě cév a výstavbě granulační tkáně jako
základu pro proces epitalizace. Označení této fáze je odvozeno od zjevných známek
hojení projevujících se výskytem světle červených, skelně transparentních jadérek,
tzv. granul. Pro zhodnocení procesu hojení je důležité posoudit bravu nově vzniklých
struktur. Jestliže dochází ke zvětšování granul a změně barvy tkáně na lososově
červenou, proces hojení zdárně pokračuje. Jestliže se barva ale mění na našedlou,
granula jsou povleklá, pak se jedná o známku inhibice až stagnace hojeí. Pozornost
věnujeme i ostřečerveným útvarům, které mohou signalizovat další rozvoj infekce.34
V této a následné fázi má svoji nezastupitelnou roli vlhká terapie pomocí
hydroaktivního krytí. Je důležité udržovat vlhkost a správnou teplotu tkání.
5.3 Epitelizační fáze
V poslední fázi hojení nastává migrace, mitóza a diferenciace epiteliálních
buněk, vyzrávání kolagenních vláken a tvorba jizevnaté tkáně. Epitelizace začíná
z okrajů a nebo z epitelizačních ostrůvků na spodině rány. Granulační tkáň ztrácí
vodu, dochází k úbytku cév v granulační tkáni a nová tkáň se zpevňuje a přeměňuje
v jizevnatou tkáň. Nově vzniklá tkáň je velmi náchylná k poškození, čímž se zvyšuje
POKORNÁ, A.: Úvod do wound managementu: příručka pro hojení chronických ran pro studenty33
nelékařských oborů. 1. Vyd. Brno : Masarykova univerzita, 2012. ISBN: 978-80-210-6048-7.
tamtéž34
037
riziko vzniku nového defektu či poškození defektu již téměř zhojeného. Nově
vzniklá tkáň získává asi 80% původní pevnosti zhruba po dvou letech od zhojení.35
Hojení je komplexní, časově náročný a dynamický proces. Každé kroky
v managementu hojení na sebe musí logicky navazovat a vést k výstavbě nové tkáně.
Jestliže se rána hojí, pokračujeme v zavedené terapii a bráníme opakované
traumatizaci. Jetsliže hojení stagnuje, přehodnotíme diagnózu a faktory podílejícící
se na hojení. Pokud se rána zhoršuje a zvětšuje, měníme postup terapie,
přehodnocujeme diagnózu a faktory podílející se na hojení.
5.4 Péče o ránu
Péče o ránu by měla být systematická, organizovaná a měla by podléhat
domluvenému systému na konkrétním pracovišti. Obvazy by neměly být měněny bez
objektivní příčiny pouze na základě subjektivních preferencí jednotlivých sester. Měl
by být sestaven plán terapie rány závazný pro celý ošetřovatelský tým, který se
průběžně přehodnocuje na základě vývoje. Základy ošetřování ran a znalosti krytí by
měly ovládat všechny všeobecné sestry, zároveň by měly být informace
aktualizovány v závislosti na implementaci nových materiálů a metod.
V péči o ránu se neobejdeme bez jejího hodnocení, které má vliv na volbu
postupu léčby a výběr krytí. Hodnotíme spodinu rány - zda je nekrotická, povleklá,
granulující, epitelizující či zda jsou v ní zastoupeny všechny zložky současně. Dále si
všímáme sekrece, neboli exsudátu. Exsudát obsahuje vodu, elektrolyty, živiny,
zánětlivé mediátory, bílé krvinky, enzymy pro trávení a rozklad bílkovin, růstové
faktory a odpadní látky. Důležitým cílem pro praxi je minimalizace škodlivých
účinků přílišné exsudace a maximalizace těch pozitivních. V celkové strategii léčbě36
tamtéž35
HARDING, K.G.: Doporučený postup expertní skupiny WUWCHS. Exsudát a funkce36
terapeutických krytí. Hojení ran 2008. 2 (2): 43-54.
038
rány je třeba si uvědomit, že nadměrnou exsudací pacient ztrácí značné množství
bílkovin prospěšných a nezbytných pro tvorbu kolagenu a obecně pro hojení. Je tedy
na místě bílkoviny doplňovat. S exsudátem souvisí i zápach, v dokumentaci obvykle
zaznamenáváme, zda je přítomný, či nikoliv. Přítomnost zápachu v ráně naznačuje
možnost výskytu anaerobních bakterií a znamená komplikaci. Mapujeme také rozsah
rány včetně její hloubky a okolí, které má vliv na další průběh hojení. Pokud
problémy v blízkém okolí nejsou dostatečně řešeny, poškození se může postupně
rozšířit.37
V mapování procesu hojení by byl ideální fotografický záznam, ten však není
ve zdravotnických zařízeních standardem. O to více je nutné dbát na kvalitní
a pečlivé vedení dokumentace písemně.
5.4.1 Vedení dokumentace
Pro každou ránu zvlášť je třeba založit záznam, tedy list, z důvodu různých
intervalů převazů, různého krytí a nutnosti pečlivého záznamu průběhu hojení.
Důvod pro změnu primárního krytí je nezbytné zaznamenat, stejně jako se
zapisuje důvod převazu mimo plánovaný interval (např. z důvodu prosáknutého
obvazu, znečištěného krytí, mikrobiologického stěru, kontroly lékaře …)
Fotodokumentace ran a jejich projevů by měla být standardní doučástí
zachování komplexního přístupu zejména u dlouhodobě hospitalizovaných pacientů.
Incidence dekubitů se sleduje na celonárodní bázi a vznik dekubitu jakožto
nežádoucí události se vnáší do Centrálního systému hlášení nežádoucích událostí pod
hlavičkou Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Tento systém slouží
k evidenci pochybení a sjednocení procesu sběru dat za účelem jejich objektivizace,
dále ke standardizaci postupů ošetřovatelské péče. Nejen v oblasti prevence, ale také
v terapii dekubitů sehrává hlavní úlohu dobře organizovaná a vysoce profesionání
KOUTNÁ, M., ULRYCH, O.: Manuál hojení ran v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Galén 2015.37
ISBN: 978-80-7492-190-2.
039
ošetřovatelská péče, přičemž incidence tlakových lézí ve zdravotnických zařízeních
do jisté míry vypovídá o kvalitě dané poskytované ošetřovatelské péče.38
5.4.2 Znaky infekce v ráně
Během převazu si všímáme znaků infekce v ráně. Dobrou pomůckou pro
orientaci a správné posouzení je podle odborné společnosti Wounds International
akronym STONES .39
S - (size) - velikost se rozšiřuje
T - (temperature) - teplota se zvyšuje
O - (bone) - komunikace ke kosti
N - (new areas for breakdown) - nový prostor pro problémy
E - (edema, erytema, sxudate) - edém, erytém, exsudát
S - (smell) - zápach
Jestliže jsou v ráně přítomny výše uvedené 2 nebo 3 znaky, s největší
pravděpodobností je zanesena infekcí. Pro potvrzení domněnky odebíráme z rány
štětičkou stěr (po oplachu, po débridementu, volíme materiál bez hnisu a tkáňové
drtě) a odesíláme na mikrobiologický rozbor.
5.4.3 Význam exsudátu v ráně
Exsudát v ráně bývá často přijímán negativně a chybně se má za to, že hojení
ran zpomaluje a komplikuje. Pro proces hojení je ale optimální vlhké prostředí
prospěšné. Jestliže rána produkuje nedostatek exsudátu, její spodina vysychá
a dochází k zpomalení pohybu buněk, které se na hojení podílejí. Vlhkost je
prospěšná pro postupné odlučování odumřelých buněk. Exsudát navíc obsahuje
Systém hlášení nežádoucích událostí: http://shnu.uzis.cz/res/file/metodiky/38
dekubity_metodika_plna_verze.pdf
Wounds International: http://www.woundsinternational.com/media/issues/156/files/content_120.pdf39
040
živiny pro buňky na spodině rány, prekurozy mezibuněčné hmoty, růstové faktory,
protilátky a působky imunitního systému.40
Zvýšenou exsudací se naopak projevuje zánětlivá fáze a rané infekce.
V optimálním procesu hojení se ale postupně množství raného exsudátu snižuje.
O míře sekrece z rány informuje krytí a jeho znečištění, kterého si všímáme
při převazu. Nesprávné ošetření nadměrně exsudující rány zpomaluje hojení, má za
následek ztrátu tekutin a nežádoucí maceraci.
5.5 Débridement rány
Débridement je proces nebo úkon, při kterém dochází k čištění spodiny rány
od neživých tkání, krust, povlaků a okolí rány od suché kůže. Jedná se o přípravu
spodiny rány k další fázi hojení. Prof. F. Gottrup z univerzity Center of Wound
Healing v dánském Odense definuje débridemet jako odstranění cizího materiálu
a nekrotických nebo kontaminových tkání z traumatické či infikované léze. Cílem
débridementu je odhalit zdravou tkáň na spodině rány a podpořit hojení. Jedná se
tedy o komplexnější záležitost než pouze o nekrektomii. V první fázi débridementu41
odstraníme nekrotickou tkáň a v druhé fázi se ji snažíme udržet čistou.
Historicky zavedeným se stal mechanický způsob odstranění odumřelé tkáně
pomocí různých nástrojů - skalpel, nůžky, exkochleační lžička, pinzeta. Tento druh
débridementu je však náročný na zázemí - je třeba mít dostupný operační sál, pacient
musí být uspán a může dojít k odstranění i hojících se tkání v okolí, což má za
důsledek krevní ztráty.
Nové metody (hydrochirurgie, využití ultrazvuku) jsou účinné, avšak jsou
spojené s použitím nákladných přístrojů. Konkrétně hydroterapie slouží ke
společnému označení metod jako je vysokotlaká irigace, pulsní masáže, Versajet. Při
těchto technikách dochází k čištění spodiny rány pomocí proudící tekutiny - sterilní
vody. Nejeefektivnější je tzv. hydrochirurgický systém, kde k čištění rány dochí
Hojení ran: http://www.hojeniran.cz/moderni-lecba/vyznam-exsudatu.aspx40
STRYJA, J.: Repetitorium hojení ran. Vyd. 1. Semily : Geum, 2008. ISBN: 978-80-86256-60-3.41
041
pomocí proudu tekutiny vycházejícího ze speciální trysky. Voda s sebou strhává
odumřelou tkáň a odstraňuje ze spodiny i infekční ranný exsudát.42
Mezi nejšetrnější a nejrozšířenější metody débridementu ran patří vlhká
terapie pomocí hydrogelů v kombinaci s hydrokoloidy a kterýmkoli dalším
terapeutickým materiálem a krytím - hojně užívané je krytí s nanokrystalickým
stříbrem, spreje se stříbrem. Za zakladatele vlhkého hojení ran je považován George
Winter, který sepsal před 50 lety základní ideální vlastnosti, které by mělo mít každé
terapeutické krytí. Mezi tyto vlastnosti řadí např. sterilitu, neadherentnost,
nehořlavost, malý objem vzhledem k možnostem skladování, schopnost mechanické
ochrany, dobrou absorpci krve a exudátu apod. Výběr vhodného materiálu je43
závislý na zkušenostech sestry, dostupnosti a na ceně. Portfolio terapeutických krytí
každoročně narůstá a orientace v jednotlivých typech materiálů je obtížná.
Praktický je enzymatický débridement biologický, konkrétně larvoterapie.
Při larvoterapii využíváme k débridementu rány sterilní larvy bzučivky zelené
(Lucilia sericata). Larvy se aplikují na povrch rány a překryjí krytím. Svými
trávícími enzymy rozpouštějí nekrotický materiál a živí se jím bez toho, aby
narušovaly zdravou tkáň. Působí antisepticky, jsou schopny likvidovat bakterie
včetně těch rezistentních na antibiotika. Podporují hojení, stimulují spodinu rány,
zlepšují její prokrvení. Nevýhodou je však vysoká cena.44
Komparaci débridementu pomocí vlhké terapie a larvoterapie je věnována
praktická část bakalářské práce.
STRYJA, J.: Repetitorium hojení ran. Vyd. 1. Semily : Geum, 2008. ISBN: 978-80-86256-60-3.42
BENBOW, M.:Holistic assessment of pain and chronic wounds. J Com Nursing 2006; 20(5): 24-28.43
STRYJA, J.: Repetitorium hojení ran. Vyd. 1. Semily : Geum, 2008. 199 s. ISBN:44
978-80-86256-60-3.
042
6 ODBORNÁ SPOLEČNOST
Dekubitům a hojení ran se věnují mezinárodní organizace a spolky, vychází
odborné časopisy, pořádají se konference a vždy třetí čtvrtek v měsíci listopadu se
koná Světový den “STOP dekubitům”.
Česká společnost pro léčbu rány
Jedná se o občanské sdružení, které sdružuje fyzické a právnické osoby se
zájmem na ošetřování a léčbě zejména chronických ran nejrůznější etiologie,
oficiálně bylo registrováno v roce 2001. Podílí se na komplexním, zdravotněsociálním
řešení problému hojení rány, zlepšování kvality péče o nemocné
v nemocniční, ambulantní i domácí péči. Odborníci z řas lékařů, sester, vědeckých
pracovníků, studentů či laiků participují na tvorbě odborných standardů
ošetřovatelské péče, na edukaci či na organizaci školicích a vědeckých akcí
s důrazem na multioborovu spolupráci a komunikaci. Od roku 2002 pořádá
společnost každý rok v Pardubicích dvoudenní celorepublikový kongres
s mezinárodní účastí na téma Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních
defektů. Společnost vydává odborný měsíčník Léčba ran.45
EWMA - European Wound Management Association
Evropská asociace pro léčbu ran se zabývá inovacemi, know-how
a technologiemi v péči o rány. Sdružuje přední evropské odborníky v péči o rány,
pořádá kongresy, vydává nová doporučení péče, participuje na klinickém výzkumu v
managementu ran, reflektuje technologické a organizační potřeby v péči o rány a na
jejich podkladě formuluje standardy.46
Česká společnost pro léčbu rány: http://www.cslr.cz45
European Wound Management Association: http://ewma.org46
043
EPUAP - Evropský poradní sbor pro otázky proleženin
Cílem poradního sboru je vedení a podpora všech evropských zemí v úsilí
o prevenci a léčbu dekuvitů. Na ustavujicím zasedání v Londýně v prosinci 1996 se
odborníci v mnoha evropských zemí shodli na základním poslání organizace, jejímž
hlavním úkolem je poskytování adekvátní a efektivní péče všem pacientům, kteří trpí
nebou jsou ohroženi dekubity. A to zejména prostřednictvím výzkumu, vzdělávání
veřejnosti a upozorňování na problematiku dekubitů ve všech evropských zemí.
EPUAP je větví NPUAP - Světového poradního sboru pro otázky proleženin.
Cílem deklarace této organizace z Rio de Janeira z října 2011 je zviditelnit
problematiku dekubitů a poukázat na jejich možné celospolečenské dopady. Prevenci
proleženin prohlašuje za jedno ze základních lidských práv. Zdůrazňuje, že státy by
měly garantovat právo na život ve zdraví, dekubity jsou významným problémem,
který postihuje miliony lidí a ovlivňuje tak jejich kvalitu života a může vést
k invaliditě nebo smrti. Proleženiny zvyšují náklady ve zdravotnictví a mohou mít
závažné etické a právní důsledky. Podle současných poznatků lze dekubitům téměř
v 95% předejít. Pro úspěšné zvládnutí problému dekubitů je proto podle odborného
panelu nezbytné zavázat se k rozvíjení a zavádění opatření vedoucích k prevenci
proleženin. Je třeba zajistit rovnocenný přístup ke kvalitnímu zdravotnickému
materiálu, pomůckám i odborníkům. Je nutné garantovat, že kritéria použitá při
terapii nebudou vycházet pouze z ekonocmických aspektů, ale z nejmodernějších
vědeckých poznatků. Je nutné prosazovat vznik specializovaných klinických
pracovišť pro péči o ránu využívajících interdisciplinární přístupy a možnost
konzultace s odborníkem. Důležité je podpořit zdravotní sestry v péči o pacienty
s dekubity, protože pro tuto činnost mají v systému zdravotní péče nejvhodnější
odborné vzdělání a adekvátní postavení.47
Léčba rány: http://www.lecbarany.cz/clanky/stop-dekubitum47
044
Wounds International
Mezinárodní platforma, jejímž posláním je šířit osvětu, sdílet zkušenosti
odborníků z praxe, pořádat konference, vydávat e-learnigové materiály
a zabezpečovat webcastové přenosy z přednášek, vypisovat on-line kurzy. Členství
v této organizaci je bezplatné a součástí něho je měsíční newsletter obsahující
odborné texty, nejnovější poznatky a pozvánky na školení po celém světě.
Organizace se dělí na britskou Wounds UK, mezinárodní Wounds International a
blízkovýchodní Wounds Middle East, přičemž všechny mají stejnou vizi - vzdělávat
a zprostředkovávat nejmodernější poznatky v metodách léčby ran.48
Wounds International: http://www.woundsinternational.com48
045
PRAKTICKÁ ČÁST
Formulace problému
Co obnáší komplexní péče o ránu na resuscitačním oddělení?
Sestry se na resuscitačním oddělení věnují pacientům s náročnou přístrojovou
technikou - dýchacím přístrojem, hemodialýzou, oxygenátorem, řeší především
základní životní funkce pacientů a náhlé změny jejich stavu. V akutních situacích se
upřednostňuje zajištění vitálních funkcí pacienta s kompenzací zdravotního stavu
před méně urgentní péčí. V časové tísni je třeba naplánovat prioritu jednotlivých
zásahů a postupu následných řešení.
Ranám se leckdy nedaří předejít, neboť s nimi v mnohých případech pacienti
už bývají přijímáni. V opačném případě k jejich vzniku během hospitalizace na tak
vytíženém oddělení přispívá komorbidita, imobilita, malnutrice či snížená imunita,
edémy, ischemie, mykózy, invazivní vstupy.
V této části práce si kladu za cíl poukázat na vybrané kazuistice komplexnost
v péči o hlubokou ránu a nutnou multioborovou spolupráci. Kazuistika prezentuje
výsledky léčby metodou larvoterapie i vlhké terapie, byla použita opakovaně
i biolampa. Součástí je popis standardního převazu rány metodou vlhké terapie
i larvoterapie, v závěru jsou obě metody diskutovány.
Cíle práce
Cíl 1.
Popsat na vybrané kazuistice pacienta resuscitačního oddělení komplexnost a vývoj
péče o hlubokou ránu v průběhu jeho hospitalizace
Cíl 2.
Popsat specifika vlhké terapie a standardní postup při převazu.
Cíl 3.
Popsat specifika larvoterapie a standardní postup při aplikaci larev do rány.
046
Metodika
Kritériem pro výběr vhodné kazuistiky bylo resuscitační oddělení a na něm
hospitalizovaný pacient, který je vlivem zhoršení ventilačních funkcí neschopen
polohování, s rychle progredujícím dekubitem II.-III. stupně.
Sběr dat na Resuscitačním oddělení Fakultní nemocnice Motol se uskutečnil
od 10.1. do 2.10. 2016, po celou dobu hospitalizace vybraného pacienta.
Hodnocení rány probíhalo metodou tzv. trojuhelníku (Triangle of Wound
Assessment) , doporučeným Wounds International, kdy se hodnotí lůžko rány,49
okraje rány, kůže v okolí rány a množství exsudátu.
Charakteristika oddělení KARIM Fakultní nemocnice Motol
Jedná se o Resuscitační oddělení pro dospělé, kde je k dispozici 22 lůžek, 84
sester, 13 sanitářů, staniční sestra, školitelka a hospodářka.
Riziko vzniku dekubitů se na tomto pracovišti stanovuje podle Norton skóre
do 24 hodin po příjmu pacienta či se přehodnocuje při celkové změne stavu
nemocného.
Na oddělení jsou k dispozici lůžka s laterálním náklonem, všeobecná sestra je
povinna používat materiál k prevenci dekubitů v predilekčních místech jako jsou
ochranné oleje nebo bariérové krémy. Před operačním výkonem trvajícím déle než 5
hodin nebo pacientům s vysokým rizikem vzniku dekubitu aplikují na sacrum, paty
a lokty ochranné pěnové náplasti pro snížení tlaku podložky na kůži pacienta.
Dekubit vzniklý na vlastním pracovišti se hlásí do 24 hodin, dekubit vzniklý
na jiném pracovišti také. Dekubit vzniklý na operačním sále se hlásí do 72 hodin.
Garantem péče o nehojící se rány je na tomto oddělení staniční sestra, která
rozhoduje o použitém materiálu, jeho výměně a vede fotodokumentaci. Spolupracuje
s konzultantkou hojení ran FN Motol.
Wounds International: http://www.woundsinternational.com/made-easys/view/triangle-wound-49
assessment
047
7 VÝVOJ PÉČE O RÁNU VYBRANÉHO PACIENTA
7.1 Příjem pacienta na resuscitační oddělení
Dne 10.1. 2016 je šedesátiletý nemocný přijat na Oddělení urgentního příjmu
pro dospělé FN v Motole záchrannou službou s diagnózou pneumonie s CRP 214mg/
l. Pro progredující dušnot je pacient hospitalizován na plicní jednotku intenzivní
péče, kde byla zahájena terapie ATB, nicméně stav se postupně zhoršoval. Indikován
k neinvazivní ventilaci, pro podezření na bronchoalveolární karcinom provedeno CT.
Dne 16.1. progrese respirační insuficience s nutností tracheální intubace a umělé
plicní ventilace. Překlad na resuscitační oddělení.
AA:
alergie na Ampicilin - hemoragická kolitida
OA:
- recidivující bronchopneumonie
- normocytární anemie bez indikace k transfuzi, bez známek zvracení
- horní dyspeptický syndrom - zvracení u pac. po opak. operacích žaludku, v. s.
podíl bronchopneumonie
- opak. bilaterální komunitní pneumonie, etiol. agens nezjištěno, 10/2015
- sinusová tachykardie chronická dle dokum., nasazena malá dávka betablokátoru.
- smíšená lehká paréza HK a plegie DK při míšní ischemii nejasné etiologii
- susp. temporální artritida dg 2000, sledována v RÚ, chronická kortikoterapie, v
minulosti si pacient dle dokumentace sám postupně ordinoval vysoké dávky
prednisonu (až 160mg/den), následně mnohočetné orgánové komplikace
kortikoterapie - zvracení do GIT z žaludečních a duodenálních vředů, susp.
myopatie, osteoporóza
- st. p. krvácení do GIT z gastroduodenálních vředů, st. p. operaci Billoroth, celkem
6 operací
- organický psychosyndtom kombin. etiologie, vyšetřen na psychiatrii FN Motol
048
- depresivní syndrom na terapii
- depresivní syndrom na terapii
- delirium kombinované etiologie za hospitalizace na neurologické klinice 07/2012
- migrenozní cefalea, syndrom závislosti na analgeticích anamnesticky
- susp. myopatie při kortikoterapii
- osteoporóza dle dokumentace, th. vit D
- st. p. akutní pankreatitidě
- Alergie na Ampicilin - st. p. hemoragické kolitidě
Po příjmu plicní funkce v kritickém stavu, krvácení do dýchacích cest.
Pacient opakovaně podstupuje bronchoskopii bez nálezu tumoru, provedena
komplexní imunologická vyšetření. Doporučena kortikoterapie pro rozvoj plicní
vaskulitidy. Poloha v polosedě, nemožnost polohování pro oběhovou a ventilační
nestabilitu. Analgosedace.
7.2 Průběh hospitalizace na resuscitačním oddělení
Od 18.1. se snižuje krvácení do dýchacích cest, je nutná relaxace
a indikována kyslíková terapie. Pronační poloha je bez uspokojivé odpovědi. Při
prvním možném polohování nalezen dekubit na sacru 20 x 20 cm II. - III. stupně.
Zhodnocení rány:
- Lůžko rány - granulující, místy rozbředlá tkáň, povleklá, exsudující, povrchová
- Okraje rány - splývavé okraje rány, v jednom místě přecházející do ostrého
hraničení
- Kůže v okolí rány - ekzematické projevy (začervenalá pokožka)
Cíle péče: Odstranění povlaku, absorpce exsudátu, ochrana okolí
Ošetření: Oplach antiseptickým roztokem, hydrogel a alginátová mřížka se stříbrem
Tegaderm Ag, folie. Okolí rány ošetřeno barierovým krémem.
Pro nezlepšení ventilace nemocný otočen na záda do polosedu, vypodložen
molitanem.
049
Bez reakce na pronační polohu, zhoršení klinického stavu. Nemožnost
polohování pro extrémní nestabilitu oběhu a ventilace. 31.1. provedena
tracheostomie, od 1.2. snaha o polohování na boky. Zhoršení dekubitu.
Zhodnocení rány:
- Lůžko rány - část rány povrchová, část do hloubky 3 cm, rozbředlá tkáň místy
nekrotizující, exsudující
- Okraje rány - ostré ohraničení, v jednom místě podminování
- Kůže v okolí rány - klidné okolí
Cíle péče: Připravit podminované okolí defektu na vyplnění granulací, výběr krytí
pro podporu demarkace - rehydratace nekrozy.
Ošetření: Oplach antiseptickým roztokem, hydrogel, mřížka s aktivním uhlím, okolí
rány bariérový krém. Folie.
27.2. postupné odtlumování pacienta, pokles parametrů zánětu, pokus o per
os příjem, snaha o rehabilitaci.
2.3. zaveden PEG, kvadruplegie, myopatie, vaskulitis s multiorgánovým
postižením především plicní a renální tkáně.
7.3. i přes polohování vznik dalších dekubitů I. stupně, ošetření sakrálního
dekubitu - úspěšné snesení nekrózy vlivem hydrogelu do granulační tkáně, která je
vitální. Pro podporu hojení indikace biolampy. Působí protizánětlivě, analgeticky
a regeneračně. Pod vlivem světla dochází k lokálnímu zvýšení prokrvení kůže, což
umožní zvýšený přísun červených krvinek jako nosičů kyslíku.50
KOUTNÁ, M., ULRYCH, O.: Manuál hojení ran v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Galén 2015.50
ISBN: 978-80-7492-190-2.
050
Zhodnocení rány:
- Lůžko rány - část rány povrchová, část podminovaná. Nekrotické části odléčeny,
převládá rozbředlá tkáň s exsudátem
- Okraje rány - ostré ohraničení
- Kůže v okolí rány - klidná
Cíl péče: Podpora procesu hojení na buněčné a tkáňové úrovni, stimulování
metabolických procesů v ráně.
Ošetření: Světelná terapie probíhá 2x denně ve vzdálenosti 10-15 cm od rány po
dobu 10 min. Spodinu rány připravíme obkladem s antiseptickým roztokem nebo
pěnou po dobu 15 min.
Biolampa bez většího dlouhodobého efektu. 20.3. indikace k larvoterapii.
Zhodnocení rány:
- Lůžko rány - rána povleklá, z okrajů částečně granulující, v podminovanímém
místě hloubka rány až 3 cm, rozvoj nekrotických ložisek
- Okraje rány - ostré ohraničení, zarudlé
- Kůže v okolí - klidné okolí
Cíle péče: Zlepšení terapeutického efektu alkalizací rány.
Pohybem larev dochází ke stimulaci produkce serózního exudátu, který odplavuje
bakterie a stimuluje hojení granulací z vitální tkáně. Larvy vlivem enzymatického
zkapalnění tráví odumřelé tkáně a patogenní bakterie. Vylučují terapeutické látky
jako allantoin, urea a amonium bikarbonát.
Ošetření: Aplikace dvou dávek larev Lucilia sericata (cca 600 ks) do dekubitu 20 x
20 cm. Fixace larev Tegadermem, larvy ponechány 3 dny. Pacient nesmí ležet na
zádech, při polohování a otáčení je třeba místo aplikace hlídat, aby nedošlo k
přimáčknutí a udušení larev. Vnější savé čtverce měníme dle potřeby.
051
6.4. mobilizace pacienta do křesla, navyšování per os příjmu, nácvik
polykacího aktu. Pacient se cítí velmi dobře, mobilizaci snáší bez problémů, per os
příjem je dostatečný. Dekubit, zbavený nekróz, pravidelně ošetřován hydrogely.
17.4. zahájena další terapie larvami pro dočištění spodiny rány a podpoření
granulace.
24.4. - 25.5. intenzivní ergoterapie, postupné zlepšování periferní jemné
motoriky. Přetrvává nutnost interminentně umělé plicní ventilace, opakované ataky,
bronchopneumonie a chronické sepse.
26.4. konzilium plastického chirurga, doporučena ještě jedna kúra larvami.
Zhodnocení rány:
- Lůžko rány - rozsáhlý dekubit 20 x 20 cm, na spodině granulace, v horním pólu
podminování. Minimum nekrotické tkáně a povlaku.
- Okraje rány - ostře ohraničené
- Kůže v okolí - klidná, bez iritací
Cíle péče: Úplné dočistění spodiny rány a podpora granulace.
Ošetření: Aplikováno 600 larev na postiženou plochu, překryto prodyšnou
nylonovou síťkou přesahující okraje rány, okraje oblepeny fólií, gázové čtverce.
Takto se rána ponechá 5 dnů, převazují se pouze svrchní čtverce.
Po třetí kúře larvoterapie byla spodina rány plně očistěna od nekróz,
podminování se zmírňovalo vlivem stimulace granulační tkáně. 24.5. provedena
plastika sakrálního dekubitu.
24.5. - 2.6. s ohledem na operační výkon možné polohovat pouze na levý
polobok, což pacient velmi obtížně psychicky toleruje. Rozvoj zarudnutí a trofického
defektu na levém boku pod lopatou kosti kyčelní.
2.6. - 13.7. možno polohovat naznak a mobilizovat do křesla. Přetrvávají však
průjmovité stolice, je nutná parenterální nutrice. 7.8. pacient postupuje
epicystostomii.
052
27.8. rozpad sakrální plastiky, přetrvává dependence na ventilátoru. 30.8. pro
progredující apatii provedeno psychologické vyšetření, pacient odmítá rehabilitaci,
odmítá křeslo a jídlo. Pravidelná kontrola plastickým chirurgem - indikována
reoperace sakrálního dekubitu.
5.9. prudké zhoršení ventilace, opět bronchopneumonie. Pooperační rána se
rozpadá, tvoří se v ní kapsa cca 4 x 6cm, bez výrazné sekrece. Doporučen
konzervativní postup.
9.9. pacient umírá.
7.3 Standardní ošetřovatelský postup u převazu
Definice:
Převaz je ošetření rány za účelem terapeutickým nebo preventivním. Jeho cílem je
eliminovat vznik infekce, zhojení defektu a zlepšení zdraví pacienta, minimalizace
bolesti a zajištění celkové pohody. Pokud se provádí ošetření rány opakovaně,
nazýváme tento výkon převazem za účelem kontroly a zhodnocení rány.51
Cíl:
Provést hodnocení a kontrolu rány, výplach, aplikovat léčiva pro podporu hojení,
minimalizovat bolest pacienta, zajistit jeho pohodu. Případně odebrat z rány stěr na
laboratorní vyšetření.52
Pomůcky:
- Převazový stolek nebo sterilní převazová souprava
- Jednorázová podložka
- Sterilní materiál v papírovém nebo fóliovém obalu
- Sterilní chirurgické nástroje - pinzeta, nůžky, peán, podávky
- Dezinfekční prostředky do okolí rány
- Dezinfekční roztoky na infekční ránu
KOUTNÁ M.: Péče o rány – manuál. Mimořádná příloha časopisu Sestra č.6 a Zdravotnických51
novin č.25. Praha, 2004; 6.
ŠTEFLOVÁ, L., BERÁNKOVÁ, I.: Management ošetřování dekubitů. Interní medicína, 2006.;52
5:252 -256. Dostupné on-line: http://internimedicina.cz/pdfs/int/2006/05/12.pdf
053
- Roztoky k laváži granulující a epitelizující rány
- Primární krytí, tedy terapeutický materiál
- Sekundární obvazový materiál - folie, vatové polštáře, savé krytí…
- Náplasti, obinadla
- Sterilní a nesterilní rukavice, ústenka
- Sterilní zkumavky a štětičky ke stěru na mikrobiologické vyšetření
- Odpadová nádoba pro infekční materiál (emitní miska, sáčky..)
Před výkonem:
- Připravte si převazový stolek.
- Připravte si fotoaparát k monitoraci rány, dle standardů a možností pracoviště.
- Informujte nemocného o provedení převazu.
- Aplikujte analgetika 20 min před převazem dle ordinace lékaře.
- Zajistěte intimitu nemocného.
- Připravte nemocného, informujte jej.
- Uložte nemocného do pohodlné polohy, při které lze odkrýt ránu.
Při výkonu:
- Proveďte hygienickou desinfekci rukou.
- Nasaďte si sterilní rukavice a ústenku, dle potřeby plášť.
- Umístěte pod pacienta jednorázovou podložku.
- Odstraňte náplast.
- Odstraňte sekundární obvazy tak, aby spodní strana obvazu byla odrácena od tváře
nemocného.
- Sejmutý obvazový materiál ihned vložte do odpadové nádoby.
- Za použití sterilnách nástrojů odstraňte primární obvazy z rány.
- Sejměte si znečištěné rukavice.
- Nasaďte si nové sterilní nebo nesterilní rukavice.
- Podložte převazové místo novou podložkou.
054
- Proveďte zhodnocení rány dle standardů oddělení - spodina rány, exsudát, zápach,
rozsah rány, okraje rány, okolí rány.
- Proveďte dle ordinace lékaře stěr z rány k mikrobiologickému vyšetření.
- Očištěte okolí rány tamponem s antiseptikem.
- Očištěte nebo vypláchněte ránu fyziologickým roztokem.
- Dle ošetřovatelského plánu aplikujte obklad pro přípravu rány.
- Proveďte ordinovaný výkon dle vaší kompetence - asistujte lékaři při
débridementu nebo proveďte výkon dle potřeby a ošetřovatelského plánu.
- Aplikujte léčivo, primární obvazový materiál.
- Ošetřete kůži v okolí rány bariérovýmu ochrannými prostředky.
- Přiložte dle potřeby sekundární krytí - vhodně zvolenou fixaci.
- Zajistěte obvaz vhodnou náplastí či obinadlem.
- Opatřete datumem provedení výkonu a podpisem, dle standardů pracoviště.
- Proveďte hygienickou dezinfekci rukou.
Po výkonu:
- Uložte pacienta do vyhovující polohy s ohledem na preventivní opatření před
tvorbou dekubitů.
- Upravte lůžko.
- Edukujte pacienta.
- Uklidněte pacienta, moniturujte jeho projevy bolesti.
- Ukliďte pomůcky.
- Desinfikujte a sterilizujte pomůcky dle platné normy a standardů pracoviště.
- Proveďte záznam do pacientovy dokumentace.
055
7.4 Fixace materiálu
Účelná a dobře provedená fixace ovlivňuje působení primárního krytí a tím
proces hojení rány. Mezi předpoklady správné fixace patří:53
• Dodržování plánovaného intervalu převazu - při dobré fixaci zůstává primární
krytí v dané lokalitě a terapeutický materiál tak může plnit svoji funkci a současně
ovlivnit i ekonomickou stránku spotřeby krytí.
• Výběr ze spektra fixačních prostředků dle lokality - je důležité přizpůsobit
výběr materiálu a fiaci krytí lokalitě s ohledem na její zátěž. Náročný je typ fixace
v sakrální oblasti u inkontinentního pacienta či fixace kloubů.
• Adaptace podle množství sekrece z rány - vybíráme materiál a fixaci, která je při
zvýšené exsudacu a použití sekundárního krytí schopna udržet absorbovaný
materiál po určitou dobu.
• Přizpůsobení se evaporaci - zvýšené pocení je komplikací donré fixace, vlhká
pokožka je náchylná k tvorbě ragád a exkoriací a tím ke komplikacím ve fixované
lokalitě.
• Přizpůsobení typu kůže - alergie na některé fixační prostředky a typ kůže,
například fixace u pacienta s pergamenovou kůží nebo dermatitidou v okolí rány.
• Ovlivnění kvality života - typ fixace by neměl omezovat pacienta v běžných
denních aktivitách ani ve spánku.
• Zabránit negativním subjektivním pocitům - preferujeme flexibilní fixaci,
pacientovi by neměla působit bolest.
Fixace, její zhled a splnění funkce se stávají součástí hodnocení účinnosti léčby rány.
KOUTNÁ, M., ULRYCH, O.: Manuál hojení ran v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Galén 2015.53
ISBN: 978-80-7492-190-2.
056
7.4.1 Typy fixačních materiálů
• Fixační obinadla - překrývají sekundární krytí, nezařezávají se do kůže
a přizpůsobují se nerovnostem a ohybům, slouží také jako podklad pod
kompresivní obinadla. (např. Gekalast)
• Kohezivní obinadla - obinadlo je možné po sejmutí znovu použít.(např. Idealast)
• Savé krytí s lepivými okraji - je v různých velikostech, aplikujeme jej na rány s
malou sekrecí. Ideální je po obvodu aplikovat filmové krytí ve spreji. (např.
Cosmopor)
• Filmové celoplošné krytí - transparentní celoadhezivní krytí, které fixuje primární
krytí. Lze použít i místo náplasti. (např. Tegaderm)
• Celoplošná náplast - celoadhezivní náplast flexibilní v různých velikostech
a možnostech přizpůsobení lokalitě. (např. Omnifix) Při snímání však hrozí vznik
mikrotraumat na kůži.
• Návleky - esteticky i funkčně zakončuje obvaz v dané lokalitě. (např. Pruban)
• Primární adherentní krytí - tento typ krytí má celoplošnou adherentní plochu,
která se přikládá na ránu. Krytí je impregnované silikonem, tudíž je jeho snímání
bezbolestné a atraumatické. (např. Mepilex)
057
8 VLHKÉ HOJENÍ RAN
8.1 Historie
První záznamy o vlhkém hojení ran pocházejí z Mezopotámie, kdy k léčbě
používali obklady z piva a mléka. Oblíbené byly i oleje lisované z bylin. Egypťané
zase dle dochovaných dokumentů využívali hojivých účinků směsi medu
a pryskyřice, rány jako první obvazovali. Med si jako základní složku hojivých
balzámů oblíbili i Řekové a Římané. Ti jako první začali rány oplachovat - vodou,
vinným octem nebo vínem. O mnoho let později vystřídala zavedné postupy suchá54
sterilní gáza díky dobrým sacím schopnostem. V 60. letech 20. století se podařilo
prokázat příznivý vliv tzv. vlhkého hojení novou metodou. Do široké medicínské
praxe byla ale tato metoda plně zavedena až o dalších třicet let později.
8.2 Specifika vlhké terapie
Moderní terapeutická krytí jsou založena na principu podpory optimálně
vlhkého prostředí v ráně, které je nezbytné pro granulaci a epitelizaci.
Cílem vlhkého krytí je udržet v ráně stálou teplotu, zachovat výměnu plynů,
absorbovat nadměrný exsudát, netraumatizovat ránu při převazech a prodlužovat tak
intervaly mezi převazy. Základem je udržet vlhko nutné pro množení epitelových
buněk. Pokud v tomto stadiu dojde k vyschnutí spodiny rány, překrývá se spodina
rány s krustou a dochází k pomalému hojení a přetrvávající kolonizaci patogeny,
zmnožení patogenů a zadržení exsudátu. Kvalita hojení bez komplikací má vliv na
kvalitu jizvy. Některé preparáty působí antisepticky, jiné mají schopnost drobného55
débridementu rány.
Mezi typy vlhkého krytí řadíme neadherentní krytí, antiseptické krytí,
hydrokoloidy, hydrogely, polyuretany a algináty. Existují i krytí s medem.
JAYESH, B. S.: The History of Wound Care. 2011, Sep. Published online:54
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3601883/
KOUTNÁ, M., ULRYCH, O.: Manuál hojení ran v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Galén 2015.55
ISBN: 978-80-7492-190-2.
058
Hlavní přínosy vlhkého hojení:56
• Zkracují dobu hojení – vytvoření strupu (krusty) nebo příškvary (eschara)
k ochraně rány vyžaduje čas a energii. Při vlhkém hojení se tělo soustředí spíše na
hojení rány než na její ochranu a rána se hojí rychleji.
• Podporují funkci keratinocytů – keratinocyty hrají klíčovou roli při hojení ran.
Ve vlhkém prostředí mohou keratinocyty snadněji a rychleji migrovat po celém
povrchu rány.
• Usnadňují autolytický débridement – vlhké prostředí umožňuje hromadění
endogenních proteolytických enzymů v ráně, což zefektivňuje autolytický
démoistbridement odumřelé tkáně. Přirozený proces hojení tak funguje účinněji.
• Snižují výskyt infekce v ráně – vlhké prostředí v ráně snižuje možnost infekce
vytvořením hypoxického prostředí na spodině rány, což podporuje angiogenezi,
snižuje pH a prostředí rány se tak stává pro bakterie méně vhodné.
• Udržují růstové faktory v ráně – růstové faktory jsou proteiny regulující klíčové
buněčné aktivity během procesu obnovy tkáně. Při vlhkém hojení ran se růstové
faktory soustřeďují v oblasti spodiny rány a urychlují obnovu tkáně.
• Stimulují syntézu kolagenu – vlhké hojení ran podporuje fibroblasty v tvorbě
kolagenu, který je základem nové tkáně.
• Snižují bolest – nižší bolestivost rány snižuje stresovou reakci a zvyšuje kvalitu
života pacientů, a pomáhá tak při procesu hojení. Nižší bolestivost může rovněž
vést k lepší mobilitě pacientů, což zlepšuje krevní oběh, okysličení tkání
a následně urychluje hojení.
• Redukují vznik jizev – efektivní hojení umožňuje rychlejší uzavření rány
a potlačuje zánět, čímž zároveň podporuje rovnoměrnější tvorbu pokožky
a omezuje tvorbu jizev.
Wound Source: http://www.woundsource.com/blog/benefits-moist-wound-healing56
059
8.3 Oplachové roztoky
Velmi důležitou roli v ošetřování chronických ran hrají superoxidované
roztoky. Jsou určeny pro mechanickou očistu ran, pro zvlhčení a snižují bakteriální
zátěž. Mají rychlý účinek dekontaminace ran (pro obklady je doporučena aplikace 10
min), jsou netoxické, nedráždivé a mají neutrální pH.
S ohledem na indikaci a klinickou praxi lze některé roztoky v různé
koncentraci využít jako kontinuální laváž na rány a kůži po dobu více dnů. Obecně
by ale měl být obklad po dobu 10 min pro přípravu spodiny rány před primárním
krytím standardem. Další výhoda roztoků je v situacích časové tísně, zejména na
jednotkách intenzivní a resuscitační péče v případě příjmu, nestabilitě pacienta či
nejistotě primárního krytí. Oplachový roztok může být ponechán v ráně do vyřešení
plánu terapie či do příchodu specialisty. Jestliže na oddělení není k dispozici
speciální typ roztoku se základní aktivní látkou (chlornany, inonizovaná mořská
voda, polyhexanid, octenidini dihydrochloridum), doporučuje se využít infuzní
Ringerův roztok 1/1 nebo fyziologický roztok.57
Teplota roztoků versus ochlazení rány
Roztok, za pomocí kterého je snímáno primární krytí nebo který je aplikován
jako oplach, by měl mít tělesnou teplotu. Pokud je teplota roztoku nižší, trvá 40 min,
než se rána vrátí do předchozí teploty a 3 hod pro opětovné nastartování mitotického
dělení buněk. Ochlazení rány pod 33°C nebo teplota nad 42°C zpomaluje hojení
rány. Na základě výzkumů byla zveřejněna doporučení k zahřátí roztoků nad teplotu
od 37°C do maxima 42°C. Buněčné a enzymatické procesy totiž nejlépe fungují při58
normální fyziologické teplotě těla. Udržování optimální teploty napomáhá zvýšení
průtoku krve v lůžku rány a ke zpevnění tkáně. To vše má preventivní vliv před
vznikem infekcí.
KOUTNÁ, M., ULRYCH, O.: Manuál hojení ran v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Galén 2015.57
ISBN: 978-80-7492-190-2.
Wounds Consultant: http://woundconsultant.com/ExpertWoundSolutionsWhatTX_Handout2015.pdf58
060
8.4 Volba primárního krytí metodou vlhké terapie
• Hydrogely - je možné je využít v kterékoliv fázi hojení - při débridementu,
k podpoře granulace i reepitelizace. Rozdílné je množství gelu, které
v jednotlivých fázích nanášíme na spodinu rány. Hydrogely lze kombinovat
s jakýmkoliv dalším materiálem, výběr krytí, který hydrogel překrývá, umocňuje
jeho efekt a účinek. Doporučuje se filmové krytí, které brání vyschnutí hydrogelu.
Nebezpečí je macerace okolí rány, je proto vhodné okolí ošetřit bariérovým
ochranným filmem. Existují hydrogely čiré (používané u suchých nekrotických
spodin ran nebo u nekomplikovaných povleklých ran), hydrogely s antisepitckou
látkou, hydrogely k débridementu s koncentrací NaCl a s obsahem dalších
aktivních látek.59
Příklad rány: Povrchová nekrotická rána bez exsudace
Cíl léčby: Urychlení demarkace a odstranění nekrózy
Primární krytí: hydrogel v kombinaci s neadherentním krytím, hydrogel s filmovým
krytím, hydrogel a polymery, hydrogel a hydrokoloidy (někdy pouze jednorázová
aplikace k podpoření demarkace), polyakrylátové krytí.
• Hydrokoloidy - tyto materiály mají více než třicetiletou historii. Hlavní
komponenty tvoří želatina, pektin a karboxymethylcelulóza. Hydrokoloidy
neobsahují žádnou antiseptickou látku, a proto se používají u klidných, méně
kolonizovaných ran. Hydrokoloidní materiály se používají například k odstranění
krust a suchých nekróz i v kombinaci s hydrogely.60
Příklad rány: Nekrotická rána hluboká s mírnou sekrecí
Cíl léčby: Rehydratace tkáně před odloučením nekrózy
SELVERAJ D., VISWANADHA V. P., SANTHINI: Wound dressings - a review. 2015, Dec.;5 (4):59
22. Published online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4662938/
tamtéž60
061
Primární krytí: hydrokoloidní pasta, krytí s medem, mřížka s hydrogelem,
antiseptický roztok
• Neadherentní krytí - jedná se o nepřilnavé krytí se struktutou mřížek. Jednotlivé
typy se liší materiálem - viskóza, silikon, tyl aj. Základem jejich účinku je ochrana
spodiny rány, prevence bolesti a traumatu při snímání krytí, funkce nosiče dalšího
krytí.
Příklad rány: Povleklá rána hluboká, slabě exsudující
Cíl léčby: rehydratace rány, udržení krytí v hlubší lokalitě
Primární krytí: mřížka s gelem, hydrogel a polymer do dutin, antiseptická mřížka
• Polymery - hydropolymery a polyuretany, kterým se nesprávně říká “pěny”. Jsou
určeny na povrchové rány nebo do kavit. Jsou užívané pro svoji savost a udržení
vlhkosti v ráně místo klasického sekundárního krytí.
Příklad rány: Povleklá rána hluboká, silně exsudující
Cíl léčby: odstranění povlaku, absorpce exsudátu
Primární krytí: polymery, antiseptické roztoky
• Algináty - materiály s obsahem mořských řas jsou doporučovány již mnoho let pro
hemostyptické účinky v řešení akutních krvácejícíh ran. Později se cíl léčby
pomocí alginátů soustřeďoval na podporu granulace. Obsah alginátu sodného nebo
vápenatého dává materiálu bakterostatický účinek. Algináty je vhodné doplnit ještě
krytím s antiseptickým účinkem, např. aktivním uhlím nebo stříbrem.61
SELVERAJ D., VISWANADHA V. P., SANTHINI: Wound dressings - a review. 2015, Dec.;5 (4):61
22. Published online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4662938/
062
Příklad rány: Hluboká rána granulujícím silně exsudující
Cíl léčby: absorpce nadbytečného exsudátu, podpora granulace a ochrana před
traumatem
Primární krytí: alginát se stříbrem, antiseptické krytí
• Mokrá terapie - HydroClean je kontinuální laváž. Polyakrylátové polštářky
různých tvarů a průměrů se aplikují na povrch ran i do dutin, kde vymývají za
postupného uvolňování roztoku z polštářku dutiny rány a tekutinu zpětně
absorbují. Rozeznáváme HydroClean na 24 hodin a TenderWet na 72 hodin .62
Wounds International: http://www.woundsinternational.com/journal-content/view/introducing-62
hydroclean-plus-for-wound-bed-preparation-a-case-series
063
9 LARVOTERAPIE
9.1 Historie
Náhodné zamoření ran larvami živícími se svalovinou nazýváme miasou
a datuje se od antiky. Larvy určitých much byly pravděpodobně používány
k ošetřování hnisajících ran a k odstraňování mrtvé tkáně už od nepaměti.
Antropologické výzkumy předpokládají, že staří Mayové z Centrální Ameriky
namáčeli tkaninu v krvi dobytka a pak ji nechali na slunci. Poté tkaninu vložily do
rány, která byla během několika dní plná hemžících se larev.
Znalost mocné síly larev čistit rány ocenila západní kultura ve spojitosti
s válečnými konflikty. První zmínka o jejich schopnosti urychlit hojení ran pochází
od legendárního lékaře Abroise Pare (1509-1590), hlavního chirurga Karla IX.
a Jindřicha III. po bitvě u St Quentinu ve Francii v roce 1557. Myslel, že larvy se
spontánně tvoří z hnisajícího masa, netušil spojitost s mouchami. Pare ošetřil jednu
válečnou ránu zamořenou larvami, která se zahojila přes všechna očekávání. Je tak
považován za Evropana, který rozpoznal jako první jejich účinek na hojení ran.63
Napoleonův vrchní chirurg Baron Dominigue-Jean Larrey popsal během
Egyptského tažení, že většina infikovaných ran byla osídlena larvami. Larrey a jeho
spolupracovníci pochopili jejich léčivý účinek a přesvědčovali vojáky, že larvy
zkracují dobu hojení tím, že odstraňují mrtvou tkáň. První cílevědomé použití larev
je zaznamenáno Johnem Zachariase, lékařem Konfederace během Občanské války ve
Spojených státech.64
9.2 Specifika larvální terapie
Larvální terapie je léčebná metoda založená na čištění a léčení infikovaných
nehojících se ran larvami bzučivky zelené Lucilia sericata. Jedná se o alternativní
World Wide Wounds: http://www.worldwidewounds.com/2000/oct/Janet-Hinshaw/Larval-Therapy-63
Human-and-Veterinary.html
Bioknife: http://www.larvy.cz/historie.html64
064
a šetrnou metodu, v rámci které larvy natravují mrtvou tkáň rány a tak ji enzymaticky
čistí.
Indikací k larvoterapii je syndrom diabetické nohy, hluboké bércové vředy,
dekubity a popáleniny. Nejvhodnější pro tento typ terapie jsou rány infikované,
gangrenózní nebo nekrotické. Larvy totiž vylučují peptid lucifensin, který je ochrání
vůči nepřátelským bakteriím jako je třeba stafylokok a který dokáže tyto bakterie
v ráně usmrtit. Larvoterapie se tedy nasazuje tehdy, neustupuje-li infekce i přes
podávání antibiotik. Larvy jsou vhodné i k vyčištění ran před transplantací kůže.65
Larvy by se ne neměly používat v blízkosti velkých cév a neměly by se
ukládat do tělních dutin, kde rány komunikují s orgány. Kontraindikací jsou taktéž
rány s tendencí k masivnímu krvácení.
Aplikace larev se realizuje většinou ambulantně, výjimečně i za hospitalizace.
Pacient musí být s larvoterapií srozuměn, musí podepsat informovaný souhlas, který
je součástí jeho dokumentace. Používají se pouze sterilně pěstované larvy mouchy
Lucilia sericata, sterilita je zajišťována dezinfekcí muších vajíček, pěstováním larev
na sterilním výživném médiu a transportu ve speciálně k tomuto účelu vyrobeném
plastovém kontejneru. Počet larev v setu závisí na potřebě. Obyčejně jsou dustupné66
sety s počtem 150 nebo 300 larev. Výkon hradí zdravotní pojišťovna, neboť byla
metoda larvoterapie schválena jako léčebná Vědeckou radou ministerstva
zdravotnictví České republiky. Podmínkou pro hrazení pojišťovnou je minimálně
jednodenní hospitalizace.
Larvy bzučivky zelené se líhnou v insektáriu na plátku jater. Aby bylo možné
připravit sterilní larvy, musí být nakladená vajíčka naložena ve speciálním roztoku
a dále vysterilizována a vložena do inkubátoru. To je třeba perfektně načasovat,
neboť v době, kdy mají být larvy expedovány, nesmí být již vylíhnuté, nebo naopak
čerstvě nakladené. Pro představu jde o zhruba 12 hodin po vylíhnutí, což je ideální
ČEŘOVSKÝ, V.: Lucifensin, klíčová molekula larvální terapie. Vesmír, 2011, roč. 90, č. 5. ISSN:65
0042-4544
Bioknife: http://www.larvy.cz/postup.html66
065
doba k expedici. K pacientovi se larvy dostávají ideálně ihned po předání, avšak v
některých případech tomu tak nelze, proto je možné je skladovat v chladu a temnu
při teplotě 8 – 10 °C. Nejpozději je možné larvy aplikovat do osmi hodin.67
Hlavní přínosy larvoterapie
• Enzymatický débridement - larvy natravují vlivem enzymů nekrotickou tkáň,
a tak ránu šetrně čistí, aniž by zasáhly zdravou tkáň.
• Desinfekce - larvy likvidují vlivem vylučovaných enzymů patogenní bakterie
včetně resistentního zlatého staphyloccoca.
• Stimulace - vlivem mechanického pohybu stimulují prokrvení v ráně a tvorbu
serosního exsudátu, který odplavuje bakterie.
• Sekrece léčivých látek - larvy vylučují ureu, alantoin, mirabilicidy. Všechny tyto
látky pozitivně ovlivňují granulaci.68
• Šetrnost - při larvoterapii nedochází ke krevním ztrátám, tento typ débridementu je
mnohem přesnější a šetrnější než chirurgický, pacient navíc nemusí podstupovat
narkózu.
9.3 Aplikace larev
9.3.1 Edukace nemocného
Edukaci nemocného zajišťuje lékař, který také larvoterapii předepisuje. Sestra
je nemocnému nablízku a měla by mu být schopna zopakovat podstatné body
a zodpovědět otázky týkající se zákroku. Pacient před aplikací larev podepisuje
informovaný souhlas, měl by znát průběh aplikace a postup. Někteří pacienti se
larvoterapie obávají, larvy v nich evokují pocit strachu, odporu a štítivosti. Proti
tomu lze bojovat tak, že pacienta namotivujeme fotografiemi ran “před” aplikací
a “po” aplikaci larev.
Bioknife: http://www.larvy.cz/index.html67
Wound Care Society: http://woundcaresociety.org/will-maggots-clean-wound68
066
Po aplikaci je nutné edukovat pacienta ohledně dodržování klidového režimu
v kombinaci s odlehčenou polohou. V případě, že jsou larvy aplikovány na sacrum,
není možná poloha na zádech, neboť by se larvy pod obvazem udusily. Pacient může
v průběhu dnů pociťovat pod obvazem šimrání, které občas přechází v nepříjemný
pocit. Ubezpečíme nemocného, že je zde možnost podání analgetik. Pacient musí být
poučen, že má rána primární a sekundární krytí. Primární obvaz bude během terapie
záměrně prosáklý. Z počátku jej cíleně zvlhčujeme fyziologickým roztokem,
abychom napomohli débridementu, později začnou larvy vylučovat trávicí enzymy
a další zvlhčování není třeba.
9.3.2 Standardizovaný postup aplikace larev do rány
Definice: Aplikace larev Lucilia sericata do otevřené rány za účelem enzymatického
débridementu. Larvy aplikuje do rány lékař za asistence všeobecné sestry.
Cíl: Přenesení maximálního počtu sterilních larev přímo do rány, správná fixace
rány, edukace pacienta a minimalizace jeho bolesti a nepohodlí.
Pomůcky:
- Sterilní stolek
- Rukavice
- Podložka
- Fyziologický roztok
- Stříkačka
- Sterilní nylonová síťka
- Perforovaná chirurgická folie
- Sterilní mulové čtverce
- Sekundární krytí - gáza, čtverce
- Nůžky
- Přenosná nádoba s larvami
- Bariérová mast na okolí rány
- Náplast, pruban
067
Před výkonem:
- Připravte sterilní stolek.
- Zajistěte, aby byl pacient seznámen s postupem.
- Zajistěte, aby pacient podepsal informovaný souhlas, který je následně součástí
jeho dokumentace.
- Zajistěte intimitu nemocného.
- Zajistěte pacientovi pohodlnou polohu.
- Zkontrolujte vitálnost larev.
Výkon:
- Podložte pacienta podložkou.
- Ošetřete okolí rány bariérovým krémem.
- Připravte sekundární krytí velikosti rány.
- Asistujte lékaři při nasazení sterilních rukavic.
- Vpravte do stříkačky fyziologický roztok a ten následně aplikujte do nádoby se
sterilními larvami.
- Larvy vyplavte na sterilní čtverec.
- Lékař překryje ránu sterilní nylonovu síťkou.
- Lékař aplikuje sterilní čtverec s maximálním množstvím larev přímo do rány.
- Překryjte primární krytí fólií.
- Přiložte připravené sekundární krytí.
- Zajistěte sekundární krytí náplastí a prubanem.
Po výkonu:
- Uložte pacienta do vyhovující polohy tak, aby nebyla obvázaná rána ve styku s
podložkou.
- Upravte lůžko, zajistěte pacientovi pohodlí.
- Edukujte pacienta o nutnosti odlehčovat postižené místo.
- Monitorujte případné pacientovy projevy bolesti.
- Ukliďte sterilní stolek a desinfikujte nástroje, dle standardu oddělení.
- Proveďte záznam do dokumentace.
068
Larvy, které vkládáme do rány, jsou cca 2mm dlouhé a jejich počet pro
aplikaci se udává okolo 7 kusů na 1m². Cílem vyplavení larev fyziologickým
roztokem je mimo nejsnadnějšího vybavení maximálního počtu larev z nádoby také
jejich zchlazení - díky roztoku se docílí přechodnému utlumení jejich aktivity
a snadnější aplikaci do rány.
9.4 Péče o ránu
V prvních dnech primární krytí cíleně zvlhčujeme fyziologickým roztokem,
abychom podpořili hojení. Primární krytí však nikdy nesundáváme. Od druhého třetího
dne přestáváme ránu zvlhčovat, neboť larvy začnou samy produkovat kýžený
enzym. Během terapie měníme dle potřeby pouze sekundární krytí. Po čtyřech až
pěti dnech se odstraní obě krytí, larvy se z rány vyplaví fyziologickým roztokem
a jsou odstraněny jako infekční odpad.
Larvy je možné aplikovat opakovaně bez zásadních omezení.
069
10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Jak bylo dokázáno v teoretické části, péče o dekubity a hluboké rány obecně
je náročná jak časově, tak materiálně. Zapomíná se však na tradiční obklady, které k
léčbě ran patří od nepaměti a které vytlačují nová přilnavá a dlouhodobější krytí.
Obklady však plní několik důležitých funkcí:
• Dekontaminují patogeny
• Plní funkci débridementu
• Připravují spodinu rány na aplikaci dalšího krytí
• Zvlhčují ránu
• Stimulují proces hojení
Obecná doporučení pro převaz:
• Při léčbě komplikovaných ran a při převazu před aplikací primárního krytí
doporučuji aplikovat do rány obklad, ponechat jej působit 10 min a poté
pokračovat v převazu.
• Použití oplachů a obkladů fyziologické teploty by mělo být nedílnou součástí
celkové péče, před aplikací primárního krytí by v ráně rozhodně neměla být pouze
suchá gázová komprese.
• Jestliže se u jednoho pacienta vyskytuje více ran, převaz zahajujeme u “nejčistší”
rány (chirurgické, méně kontaminované, méně rozsáhlé).
• S ohledem na lokalitu a možnosti kontaminace exkrety je voleno krytí, které lze
ponechat delší dobu na ráně (2-5 dnů).
• V časové tísni a nejistotě indikace při přijetí pacienta na lůžka intenzivní péče je
vhodné na ránu aplikovat obklad s antiseptickým roztokem či gelem a ponechat do
vyřešení akutní situace.
070
DISKUZE
Péče o rány je komplexní, teoreticky i prakticky náročný a dynamický obor, ve
kterém by se měly všeobecné sestry orientovat. Každé kroky v managementu hojení
na sebe musí navazovat, péče o ránu musí být systematická, organizovaná
a erudovaná. Naprosto souhlasím s tvrzením Koutné, která uvádí: Když se řekne
hojení ran, většina si představí výběr zajímavých materiálů, které jsou přitažlivé již
svým designem. Pacientovi nebo jeho příbuzným pod tímto pojmem přijde na mysl
spousta trápení, která zažívají ve spojitosti s chronickou ránou. To vše bylo na
začátku. Doba však dospěla do stadia, kdy je potřebné řešit systémové záležitosti,
jako je legislativa, standardy, koncepce nebo vzdělávání.69
Pro ošetřujícího je důležité rozpoznat stádium rány, umět ji popsat,
rozhodnout o správném načasování a metodě débridementu, sestavit plán terapie,
který by měl být závazný pro celý tým, a ten průběžně dle potřeby aktualizovat.
K tomu všemu je u komplikovaných ran nutná součinnost chirurgů, angiochirurgů,
fyzioterapeutů či plastických chirurgů.
Jak bylo dokázáno na kazustice, i přes veškerou snahu zúčastněných
a kombinaci dostupných metod péče nemusí být léčba vlivem komorbidity
a celkového selhání organismu, bohužel, úspěšná. Proces hojení rány byl však
pozoruhodný.
Velkého pokroku bylo dosaženo larvální terapií, díky které byla šetrně
odstraněna nekróza z rány bez krevních ztrát, navíc byla vlivem enzymů zaléčena
infekce, stimuloval se proces hojení a rána tak byla připravena pro plastickou
operaci.
Ačkoliv je larvoterapie uznávanou a efektivní metodou, v poměru
praktikovaných metod na lůžkových odděleních zůstává v menšině. Na rozdíl od
vlhké terapie vyžaduje informovaný souhlas pacienta, larvy do rány aplikuje lékař
a je nezbytné správné načasování zákroku s expedicí biologického materiálu. Aby
KOUTNÁ, M.: Kompetence sester v hojení ran. In: Florence, 03/2010.[online] Dostupné na:https://69
issuu.com/ambitmedia/docs/03-2010/30
071
larvy mohly vykonávat kýžený enzymatický débridement a nebyly zadušeny,
převázaná rána nesmí být ve styku s podložkou. Tento fakt klade velký nárok na
pacienta - musí být v takovém stavu, aby byl schopen respektovat režimové opatření.
Z vlastní praxe mohu potvrdit, že je tato metoda náročná i z estetického hlediska.
Nicméně benefity jsou neoddiskutovatelné - rozdíly v ráně před a po aplikaci larev
hovoří za vše.
Nezůstává bez zajímavosti, že peptid, který larvy vylučují a který chrání larvy
samotné před nežádoucími mikroorganismy v ráně a zároveň její spodinu čistí,
popsali čeští vědci. Jak píše Čeřovský: S pomocí moderních separačních metod
a detekcí antimikrobiální aktivity se nám tento peptid v roce 2009 podařilo ze střev
larev bzučivky izolovat. (…) Jde o hmyzí defensin složený ze 40 aminokyselin.
Pokřtili jsme jej jménem lucifensin (Lucilia-defensin) a krátce nato jsme jeho
přítomnost zjistili u larev i v hemolymfě, ve slinných žlázách, tukovém tělese, ale též
ve výměšcích. To dokazuje, že larvy lucifensin do rány skutečně vyměšují a že
přispívá k jejímu léčení. Objevením lucifensinu tak přispěli vědci z Akademie věd70
ve spoluráci s lékaři z Institutu klinické a experimentální medicíny k objasnění
biochemických principů larvální terapie.
Škála primárních krytí z oblasti vlhké terapie je pestrá, obnáší stovky názvů
produktů dle zastoupení různými společnostmi, orientace ve všech trendech není
snadná. Výběr vhodného materiálu tak závisí na zkušenostech a preferencích
zdravotníka, na finančních možnostech zdravotnického zařízení. Velkou výhodou
vlhké terapie je však komfort pacienta a nenáročnost převazů - převazy realizuje
všeobecná sestra dle režimu oddělení a na základě ošetřovatelského plánu.
Předpokladem úspěchu léčby dekubitů a hlubokých ran je beze sporu
komplexní léčebný přístup od kvalitní nutriční terapie přes systematické polohování,
přičemž nelze opomíjet algeziologii. Jak uvádí Pokorná: Řešení bolesti a bolest
samotná je výrazným fenoménem, který provází akutní i nehojící se rány. Bolest
ČEŘOVSKÝ, V.: Lucifensin, klíčová molekula larvální terapie. Vesmír, 2011, roč. 90, č. 5. ISSN:70
0042-4544
072
pacientů s nehojícími se ránami je v podmínkách českého zdravotnictví dlouhodobě
podceňovaným fenoménem, a to jak odbornou, tak laickou veřejností. Domnívám71
se, že dosud není bolest dostatečně vnímána i jako možná příčina komplikací
a inhibitor hojení. V souvislosti s ranami je bolest popisována spíše jako chronická.
Hlavní výzvou do budoucna je podle mě přehledné vymezení kompetencí
všeobecné sestry v oblasti hojení ran. V současné době je legislativně stanoveno, že
všeobecné sestry bez specializované způsobilosti nejsou oprávněny k výběru
terapeutického materiálu v léčbě akutních či chronických ran. Sestra celistvost kůže
sice hodnotí a ošetřuje její narušení, nejsou však dosud jasně zodpovězeny otázky
týkající se pravomocí sestry při posuzování etiologie ran, jejich rozsahu a hloubky
nebo přítomnosti lékaře u převazu.
Situaci částečně řeší vyhláška č. 55/2011 Sb. V § 4 , kde jsou stanoveny72
činnosti, které může všeobecná sestra vykonávat podle § 3 odst. 1 bez odborného
dohledu a bez indikace, v souladu s diagnózou stanovenou lékařem. Může
poskytovat, případně zajišťovat základní a specializovanou ošetřovatelskou péči
prostřednictvím ošetřovatelského procesu. V odstavci g) se uvádí, že všeobecná
sestra může hodnotit a ošetřovat poruchy celistvosti kůže, chronické rány a ošetřovat
stomie, centrální a periferní žilní vstupy. Z toho vyplývá, že všeobecná sestra je
kompetentní chronickou ránu ošetřit až po ukončení kvalifikovaného studia.
Kvalifikovaných a certifikovaných sester pro léčbu ran je však v praxi nedostatek.
Domnívám se, že konkrétnější vymezení kompetencí nelékařských
zdravotnických pracovníků pečujících o chronickou ránu je nezbytné, protože
stávající situace je nepřehledná a pro praxi nedostatečná. Jsme tak v situaci, kdy je
sestra zcela nezávislá a naopak, kdy je rozhodující názor lékaře. Navíc se spolu se
zvyšující kvalitou práce ve zdravotnictví rozšiřuje i původní ošetřovatelská role
POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R.: Kompendium hojení ran pro sestry. Vyd. 1. Praha : Grada71
Publishing a.s., 2012. ISBN: 8024779617
Ministerstvo zdravotnictví ČR: http://www.mzcr.cz/dokumenty/informace-k-vyhlasce-c-sb-kterou-72
se-stanovi-cinnosti-zdravotnickych-pracovniku-a-jinych-odbornych-pracovniku-ve-zneni-vyhlasky-c-
sb_4763_3120_3.html
073
sestry. Její základ se sice nemění, ale k němu jsou přidány další specializace jako
nabídka lepší (odbornější) a individuální služby pacientovi. Jak uvádí Koutná:
K tradiční ošetřovatelské roli přibyla sestra edukátorka, sestra koordinátorka
výzkumných činností, sestra specialistka v různých oborech, sestra manažerka,
stomasestra a další. Sama Koutná navrhla jako první možné řešení situace - Mřížku73
kompetencí, která je součástí příloh této práce. V současné době je tento model ve
stádiu diskuzí, posuzování a ověřování v praxi.
KOUTNÁ, M.: Kompetence sester v hojení ran. In: Florence, 03/2010.[online] Dostupné na:https://73
issuu.com/ambitmedia/docs/03-2010/30
074
ZÁVĚR
První část bakalářské práce se věnuje teoretickým poznatkům z oblasti
dekubitů. Je zde stručně shrnuta anatomie kůže, následuje kapitola o rizikových
faktorech pro rozvoj proleženin, nechybí přehled škál, s pomocí kterých riziko
rozvoje dekubitů hodnotíme. Dále jsou popsány rány typické pro oddělení intenzivní
a resuscitační péče, proces jejich hojení. Teoretickou část pak uzavírá výčet
odborných společností a platforem nezbytných pro výzkum, inovace a vzdělávání v
oboru.
Praktická část formou kazuistiky pacienta resuscitačního oddělení popisuje
komplexní a dlouhodobou péči o dekubit vysokého stupně. Je zde formulován
standardizovaný postup převazu metodou vlhké terapie i larvoterapie, přičemž obě
metody jsou porovnávány a jsou vytčeny jejich specifika a hlavní přínosy. Druhou
polovinu práce uzavírá doporučení k péči o převaz larvální terapie.
V závěru jsou diskutovány poznatky z praxe a kompetence sester v hojení
ran.
Bakalářská práce podává ucelený přehled o problematice dekubitů
a hlubokých ran včetně jejich hodnocení a metod hojení.
075
SEZNAM LITERATURY
B Braun, 2017. Moderní hojení ran. [online] Dostupné z:
http://docplayer.cz/5067794-Moderni-hojeni-ran-komplexni-portfolio-produktu-od-
b-braun-vsechny-faze-hojeni-vsechny-typy-ran-katalog.html
BENBOW, M.:Holistic assessment of pain and chronic wounds. J Com Nursing
2006; 20(5): 24-28.
BIOKNIFE, 2016.Bioknife. [online]. Historie leravální terapie. Dostupné z:
http://www.larvy.cz/historie.html
BIOKNIFE, 2016. Bioknife.[online]. Larvy. Dostupné z: http://www.larvy.cz/
index.html
ČESKÁ SPOLEČNOST PRO LÉČBU RÁNY, 2017. Česká společnost pro léčbu
rány. [online]. Dostupné z: http://www.cslr.cz
ČEŘOVSKÝ, V.: Lucifensin, klíčová molekula larvální terapie. Vesmír, 2011, roč.
90, č. 5. ISSN: 0042-4544
DEKUBITY, 2017. Dekubity. [online]. Dostupné z: http://www.dekubity.eu/
informace-pro-verejnost/charakteristika-prolezenin/
HARDING, K.G.: Doporučený postup expertní skupiny WUWCHS. Exsudát a
funkce terapeutických krytí. Hojení ran 2008. 2 (2): 43-54.
HOJENÍ RAN, 2017. Hojení ran. [online]. Dostupné z: http://www.hojeniran.cz/
moderni-lecba/vyznam-exsudatu.aspx
076
EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANNEL, 2017. European pressure
ulcer advisory pannel. [online]. Dostupné z: http://www.epuap.org/guidelines-2014/
Czech%20QRG.pdf
EUROPEAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION, 2017. European Wound
Management Association. [online]. Dostupné z: http://ewma.org
JAYESH, B. S.: The History of Wound Care. 2011, Sep. [online]. Dostupné z:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3601883/
KOUTNÁ M.: Péče o rány – manuál. Mimořádná příloha časopisu Sestra č.6 a
Zdravotnických novin č.25. Praha, 2004; 6.
KOUTNÁ, M., POKORNÁ, A.: Hojení ran v intenzivní péči IV. Hojení ran 2013,
roč. 7, č. 1 (XI. celostátní kongres s mezinárodní účastí “Mezioborová spolupráce při
léčbě ran a kožních defektů”). Pardubice, 2013. ISSN: 1802-6400.
KOUTNÁ, M., ULRYCH, O.: Manuál hojení ran v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha:
Galén 2015. ISBN: 978-80-7492-190-2.
LÉČBA RÁNY, 2017. Stop dekubitům. [online]. Dostupné z: http://
www.lecbarany.cz/clanky/stop-dekubitum
MEDICAL TRIBUNE, 2009. Medical Tribune.[online]. Dostupné z: http://
www.tribune.cz/clanek/15384 - Medical Tribune 30/2009
MIKULA, J., MÜLLEROVÁ, N.: Prevence dekubitů. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008.
ISBN: 978-80-247-2043-2.
077
MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČR, 2017. Informace k vyhlášce. [online]
Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/informace-k-vyhlasce-c-sb-kterou-se-
stanovi-cinnosti-zdravotnickych-pracovniku-a-jinych-odbornych-pracovniku-ve-
zneni-vyhlasky-c-sb_4763_3120_3.html
NATIONAL PRESSURE ULCER PANEL, 2017. NPUAP pressure ulcer stages/
categories. 2014-08-29. [online]. Dostupné z: http://www.npuap.org/resources/
educational-and-clinical-resources/npuap-pressure-ulcer-stagescategories/
POKORNÁ, A.: Úvod do wound managementu: příručka pro hojení chronických ran
pro studenty nelékařských oborů. 1. Vyd. Brno : Masarykova univerzita, 2012. ISBN:
978-80-210-6048-7.
POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R.: Kompendium hojení ran pro sestry. Vyd. 1. Praha:
Grada Publishing a.s. 2012. Str. 200. ISBN: 8024779617
PEJZNOCHOVÁ, I.: Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. Vyd. 1. Praha :
Grada, 2008. ISBN: 978-80-247-2682-3.
RESL, V.: Hojení chronických ran. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997. ISBN 80–
7169–239–5
SELVERAJ D., VISWANADHA V. P., SANTHINI: Wound dressings - a review.
2015, Dec.;5 (4): 22. [online]. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC4662938/
STRYJA, J.: Repetitorium hojení ran. Vyd. 1. Semily : Geum, 2008. ISBN:
978-80-86256-60-3.
078
SYSTÉM HLÁŠENÍ NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ, 2017. Metodiky. [online].
Dostupné z: http://shnu.uzis.cz/res/file/metodiky/dekubity_metodika_plna_verze.pdf
ŠTEFLOVÁ, L., BERÁNKOVÁ, I.: Management ošetřování dekubitů. Interní
medicína, 2006.; 5:252 -256. [online]. Dostupné z: http://internimedicina.cz/pdfs/int/
2006/05/12.pdf
TOPINKOVÁ, E.: Geriatrie pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. ISBN 80–7262–
365–6.

WOUND SOURCE, 2017. Benefits of moist wound healing.[online]. Dostupné z:
http://www.woundsource.com/blog/benefits-moist-wound-healing
WORLD WIDE WOUNDS, 2017. Larval therapy.[online]. Dostupné z:
http://www.worldwidewounds.com/2000/oct/Janet-Hinshaw/Larval-Therapy-
Human-and-Veterinary.html
WOUND CARE SOCIETY, 2017. Maggots clean wound.[online]. Dostupné z:
http://woundcaresociety.org/will-maggots-clean-wound
WOUND CONSULTANT, 2017. Expert wound solutions.[online]. Dostupné z:
http://woundconsultant.com/ExpertWoundSolutionsWhatTX_Handout2015.pdf
WOUNDS INTERNATIONAL, 2017. Introducing hydroclean plus.[online].
Dostupné z: http://www.woundsinternational.com/journal-content/view/introducing-
hydroclean-plus-for-wound-bed-preparation-a-case-series
079
SEZNAM PŘÍLOH
A - Rána ošetřená barierovým krémem, povleklá, mírně exsudující I
B - Převaz rány, aplikace primárního krytí s larvami II
C - Aplikace sekundárního krytí III
D - Spodina rány po druhé kúře larvoterapií IV
E - Nádoba s larvami V
F - Zastřešující péče o pacienta s ránou VI
G - Potvrzení účasti na sympoziu VII
H - Potvrzení účasti na odborném kurzu VIII
080
A - Rána ošetřená barierovým krémem. Povleklá, mírně exsudující.
Zdroj: Interní fotodokumentace FN Motol. Oddělení intenzivní a resuscitační péče
FN Motol, Praha, 2016.
I
B - Převaz rány, aplikace primárního krytí s larvami.
Zdroj: Interní fotodokumentace FN Motol. Oddělení intenzivní a resuscitační péče
FN Motol, Praha, 2016.
II
C - Aplikace sekundárního krytí
Zdroj: Interní fotodokumentace FN Motol. Oddělení intenzivní a resuscitační péče
FN Motol, Praha, 2016.
III
D - Spodina rány po druhé kúře larvoterapií
Zdroj: Interní fotodokumentace FN Motol. Oddělení intenzivní a resuscitační péče
FN Motol, Praha, 2016.
IV
E - Nádoba s larvami Lucila Sericata
Zdroj: Interní fotodokumentace FN Motol. Oddělení intenzivní a resuscitační péče
FN Motol, Praha, 2016.
V
F - Zastřešující péče o pacienta s ránou
Zdroj: KOUTNÁ, M.: Kompetence sester v hojení ran. In: Florence, 03/2010.
[online] Dostupné na:https://issuu.com/ambitmedia/docs/03-2010/30
V
G - Potvrzení účasti na sympoziu
Zdroj: Archiv autorky
VII
H - Potvrzení účasti na odborném kurzu
Zdroj: Archiv autorky
VIII
. Hill I z.. .
AESCULAP
AKADEMIE
Potvrzení účas l
pro
Lucie Kristenová
datum narození
O úspěšném absolvování sympozia dne 3. listopadu 2015
v rozsahu S hod. výuky
Den prevence, sledování a léčby dekubitů v ČR
B. Braun Dialog, Praha 8
Souhlasné stanovisko: ČAS pod č. KK/2463/2015 dle vyhlášky Č. 4/2010 Sb.
Sympoziu, které je určeno pro všeobecnou sestru, porodní asistentku. nutričnihoterapeuta,dentálniho hygienistu,
zdravotnického záchranáře, farmaceuticke'ho asistenta a zdravotně sociálního pracovníka.
jsou přiděleny 4 kredity za pasivní účast.
MUDr. Jarosłävížalamka \ PhannDr Iři Lukeš
Chirurgické add. B. Braun Medical sro
Městská nemocnice v Litoměřicích Aesculap Akademie