Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S AKUTNÍ
PANKREATITIDOU
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
TATIANA LAZUTKINA
Praha 2017
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S AKUTNÍ
PANKREATITIDOU
Bakalářská práce
TATIANA LAZUTKINA
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD.
Praha 2017
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně
citoval/a všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání
stejného nebo jiného titulu.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne
podpis
PODĚKOVÁNÍ
Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce doc. PhDr. Jitce Němcové
PhD. za odborné vedení mé bakalářské práce, cenné rady, podměty, připomínky
a pomoc při jejím zpracování.
ABSTRAKT
LAZUTKINA, Tatiana. Ošetřovatelský proces u pacienta s akutní pankreatitidou.
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce:
doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha. 2017. 59 s.
Tématem této bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s akutní
pankreatitidou. Bakalářská práce je rozdělena do dvou částí – teoretické a praktické.
Teoretická část se věnuje onemocnění akutní pankreatitida. U akutní formy
pankreatitidy je popsána charakteristika onemocnění, jeho etiopatogeneze, komplikace,
klinické projevy, diagnostika a léčba. Dále je popsána specifika ošetřovatelské péče
u pacientů s daným onemocněním. Praktická část bakalářské práce je věnována
ošetřovatelskému procesu u pacienta s akutní pankreatitidou. V této části je popsán
konkrétní případ jedince jsou uvedeny problémy pacienta, které jsou následně
zpracovány do aktuálních a potencionálních ošetřovatelských diagnóz dle NANDA
I taxonomie II 2015-2017. U vybraných ošetřovatelských diagnóz je stanoven
krátkodobý a dlouhodobý ošetřovatelský cíl, výsledná kritéria, vytvořen plán
ošetřovatelských intervencí, popsána realizace a na závěr je vyhodnoceno splnění či
nesplnění stanovenéch ošetřovatelského cíle.
Klíčová slova
Akutní pankreatitida. Dietní režim. Ošetřovatelství. Ošetřovatelská proces.
Pankreatitida.
ABSTRACT
LAZUTKINA, Tatiana. Case Report of a Patient with Acute Pancretitis. Medical
College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Prague.
2017. 59 pages.
The theme of this thesis is case report of a patient with acute pancreatitis. The thesis is
devided into to parts – theoretical and practical. The theoretical part focuses on the acute
pancreatitis. The acute form of pancreatitis is described into characteristics, etiopathogenesis,
complications, clinical symptoms, diagnostics and treatment. The second part describes
a specifics of nursing care for the patients with the pancreatitis. The practical part of this thesis
is focused on nursing process for patient with acute pancreatitis. In this part is described
a specific case of an individual patient and his issues, which are later on proccesed into an
actual and potencional diagnoses by NANDA I. Taxanomi II. 2015-2017. At selected diagnoses
we set a short-term and long-term goal, final criterias and create nursing intervention plan, his
realization and summerization of either completion or failure of selected goals.
Keywords
Acute pancertitis. Pancreatitis. Nursing. Nursing proces. Diet.
OBSAH
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK…………………………..
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ……….....
ÚVOD...........................................................................................10
1 CHARAKTERISTIKA A VÝSKYT ONEMOCNĚNÍ.....12
2 ETIOPATOGENEZE...........................................................13
3 KLINICKÝ OBRAZ.............................................................14
4 KOMPLIKACE ....................................................................15
5 DIAGNOSTIKA....................................................................17
5.1 Laboratorní vyšetření ..................................................................17
5.2 Zobrazovací metody .....................................................................18
5.3 Diferenciální diagnostika.............................................................19
6 LÉČBA...................................................................................21
6.1 Konzervativní léčba......................................................................22
6.2 Endoskopická léčba......................................................................23
6.3 Chirurgická léčba .........................................................................24
6.3.1 Terapie pankreatické nekrózy............................................................... 24
6.3.2 Terapie abscesu a pseudocyst ................................................................ 25
6.3.3 Chirurgické výkony na biliárním systému........................................... 26
7 VÝŽIVA.................................................................................27
8 SPECIFIKA OŠETŘÉVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA
S AKUTNÍ PANKREATITIDOU.............................................29
9 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S AKUTNÍ PANKREATITIDOU.............................................30
10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI..............................................51
ZÁVĚR ........................................................................................52
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................53
PŘÍLOHY………………………………………………………...
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
ATB ………………………. antibiotika
BMI ………………………..body mass index
CRP ………………………..C-reaktivní protein
CT ………………………….počítačová tomografie
CVK ……………………….centrální venózní katetr
D …………………………...dechová frekvence
DK …………………………dolní končetina
ERCP ……………………...endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie
HK …………………………horní končetina
ICHS ……………………….ischemická choroba srdeční
i. v. …………………………..intravenózní
JIP ……………………….…jednotka intenzivní péče
p. o. ………………………...per orální
PMK ………………………..permanentní močový katetr
PŽK ………………………...permanentní žilní katetr
P ………………………….....puls
RTG ………………………...rentgenové vyšetření
s.c. …………………………..subkutánní
SpO2 ………………………..saturace krve kyslíkem
St.P.. ………………………..statust post
TK …………………………..tlak
TT ………………………….teplota
FR ………………………….fyziologický roztok
USG ………………………..ultrasonografie
v. ……………………………vena
(VOKURKA a kol., 2015), (VELKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK, 2017)
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Absces – ohraničený, později opouzdřený hnisavý zánět tkáně
Anikterický – bez přítomnosti žloutenky ikteru.
Aseptický – bez přítomnosti mikroorganismů, sterilní
Amyláza – enzym štěpící škroby na jednodušší cukry
Biliární – týkající se žlučového systému
Drenáž – odstraňování tekutiny z ran po úrazu, operaci
Epigastrium – nadbřišek
Choledocholitiáza – přítomnost žlučových kamínků ve žlučovodu
Izokorický – stejně velké zorničky
Leukocytóza – chorobné zmnožení bílých krvinek
Lipáza – enzym rozkládající tuky na glycerol a mastné kyseliny
Nauzea – subjektivní pocit nevolnosti
Oddiho sfinkter – svěrač uzavírající společné vyústění žlučového a
pankreatického vývodu do dvanáctníku duodena
Pankreatitida – zánětlivé onemocnění slinivky břišní
Resekce – odstranění části nebo celého orgánu
Tachykardie – zvýšená tepová frekvence
(VOKURKA a kol., 2015)
10
ÚVOD
„Být nemocen, to je událost, která se týká celého člověka. Protože nemůže být
pochopena jen z dílčích diagnostických nálezů“
W. Ninow
Škála gastrointestinálních onemocnění je velice široká a jejich výskyt stále
stoupá. Pankreatitida je zánětlivé onemocnění slinivky břišní, které se podle délky
trvání dělí na akutní a chronickou formu. Akutní pankreatitida patří k náhlým příhodám
břišním a může skončit smrtí nebo způsobit vážné dlouhodobé komplikace. Letalita se
u tohoto onemocnění pohybuje v rozmezí 15-20 %. Prevencí vzniku tohoto onemocnění
je dodržování zdravého životního stylu, omezení konzumace alkoholu a tučných jídel
(ŠPIČAK a kol.,2008).
Bakalářská prácе jе rоzdělenа nа dvě části, tеoretickou а prаktickou. Teoretická
část se věnuje onemocnění akutní pankreatitida. Popisuje charakteristika onemocnění,
jeho etiopatogeneze, komplikace, klinické projevy, diagnostika a léčba. Dále popisuje
specifika ošetřovatelské péče u pacientů s daným onemocněním.
Cílem praktické části bakalářské práce je vytvoření ošetřovatelskému procesu
u pacienta s akutní pankreatitidou. V této části jsou uvedeny problémy pacienta, které
jsou následně zpracovány do aktuálních a potencionálních ošetřovatelských diagnóz dle
NANDA I taxonomie II 2015-2017. U vybraných ošetřovatelských diagnóz je stanoven
krátkodobý a dlouhodobý ošetřovatelský cíl, výsledná kritéria, vytvořen plán
ošetřovatelských intervencí, popsána realizace a na závěr je vyhodnoceno splnění či
nesplnění stanovenéch ošetřovatelského cíle.
Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1: Získat informace o onemocnění akutní pankreatitida.
Cíl 2: Uvést čtenáře do problematiky péče o pacienta s daným onemocněním.
Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1: Vytvořit ošetřovatelský proces u pacienta s akutní pankreatitidou a stanovit
ošetřovatelské diagnózy.
11
Cíl 2: Přiblížit рrоblеmаtiku оnеmосnění akutní pankreatitida рřеdеvším z hlеdiskа
nárоčnоsti оšеtřоvаtеlské рéčе.
Vstupní literatura
1. ŠPIČÁK, Julius, 2008. Novinky v gastroenterologii a hepatologii. Praha: Grada.
ISBN 978-80-247-1783-8.
2. LUKÁŠ, Karel a Aleš ŽÁK, 2007. Gastroenterologie a hepatologie: učebnice.
Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1787-6.
3. NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice
a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8.
4. NĚMCOVÁ, Jitka. a kol., 2016. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství,
Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Vysoká škola
zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-905728-1-2.
Popis rešeršní strategie
Vyhledávání odborných publikací, které byly následně využity pro tvorbu
bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s akutní pankreatitidou,
proběhlo v časovém období listopad 2016 až březen 2017. Pro vyhledávání bylo použito
elektronických databází Theses (databáze vysokoškolských prací), katalog Národní
lékařské knihovny (Medvik), online katalog NCO NZO, jednotná informační brána
a souborný katalog ČR.
Jako klíčová slova byla zvolena v jazyce českém: pankreatitida, akutní
pankreatitida, ošetřovatelství, ošetřovatelský proces a dietní režim. V jazyce anglickém
byly těmito slovy: pancreatitis, acute pancreatitis, nursing, nursing proces, diet.
12
1 CHARAKTERISTIKA A VÝSKYT ONEMOCNĚNÍ
Pankreatitida patří mezi onemocnění zažívacího traktu, nebo přesněji řečeno,
slinivky břišní.
Akutní pankreatitida je akutní zánět slinivky břišní, který vzniká zvýšením
koncentrace trávicích enzymů, především lipázy, které vyvolávají samonatrávení
slinivky břišní těmito vlastními enzymy. Začíná z plného zdraví, většinou velice prudce.
Akutní zánět slinivky postihuje nejen vlastní žlázu, ale často i okolní tkáně a orgány.
Patří mezi nejzávažnější náhlé příhody břišní. Může vyústit do multiorgánového selhání
a skončit smrtí nemocného. Vzniká po vyvolávajícím impulzu (alkohol, dietní chyba).
Skoro vždy, i po těžkém průběhu, dojde k úpravě funkcí pankreatu. Onemocnění zcela
výjimečně přechází do chronického stadia (ROKYTA a kol., 2008).
Výskyt tohoto onemocnění má vzestupný charakter, který souvisí se změnami
v životosprávě obyvatelstva. Celkově není rozdílů mezi muži a ženami, avšak akutní
pankreatitida způsobená žlučovými kameny je častější u žen, u mužů zase dominuje
akutní pankreatitida způsobená alkoholem (LUKÁŠ a kol., 2007),(NAVRÁTIL a kol.,
2008).
„Incidence akutní pankreatitidy se pohybuje mezi 11–23 případy/100 000
obyvatel/rok. Přibližně ve 20 % jde o těžký tvar (hemoragicko-nekrotická AP) a 80 %
případů představuje lehká forma“ (LUKÁŠ a kol., 2007 s.151).
13
2 ETIOPATOGENEZE
Akutní pankreatitida má široké spektrum příčin. Nejčastější příčinou akutní
pankreatitidy je choledocholithiaza. Jde o biliární etiologii, kdy žlučový konkrement,
nádor nebo anomalie (stenóza-zúžení) způsobí obstrukci Vaterovy papily nebo
kompresi pankreatických vývodů. To brání odtoku pankreatické šťávy do duodena. Ve
slinivce se tak zvýší koncentrace lipáz, které vyvolají autodigesci (samonatrávení)
tkáně. V důsledku poškození lipázami a žlučí vznikne edém až nekrózy a zánět
(MAČÁK a kol., 2012).
Hned za choledocholithiazou následuje nadměrná konzumace alkoholu.
„Alkoholická akutní pankreatitida se rozvíjí u 10% chronických alkoholiků po 10-20leté
pravidelné konzumaci alkoholu“ (ZAVORAL, VENEROVÁ a kol., 2007, s.157).
Existuje celá řada léčiv, které mohou vyvolat akutní záchvat slinivky břišní.
Vyvolávají ho některá antibiotika, diuretika, cytostatika a hormonální přípravky. Příčina
akutního zánětu slinivky břišní může být i traumatická, následkem tupého poranění
slinivky břišní, kdy bývají obvykle poraněny i další orgány břišní dutiny.
Akutní pankreatitidu může vzniknout také z iatrogenních důvodů. Při ERCP
vyšetření nebo biopsii může být tkáň slinivky nechtěně podrážděná a odstartovat
záchvat pankreatitidy (NAVRÁTIL a kol., 2008).
Další častou příčinou bývá vážná dietní chyba způsobená především tučnou
stravou. Mezi další rizikové faktory patří vrozené anomálie slinivky, divertikly
dvanáctníku, hyperkalcemie, hyperlipidemie. Pankreatitidu vyvolávají i některá virová
a bakteriální onemocnění. Asi u 15 % nemocných není etiologie tohoto onemocnění
objasněna (ŠPIČÁK a kol., 2008).
14
3 KLINICKÝ OBRAZ
Akutní pankreatitida je onemocnění široké škály závažnosti. Podle průběhu
můžeme chorobu rozdělit na lehkou a těžkou formu. Lehká forma je edematózní, bez
nekróz a v 80 % dobře reaguje na konzervativní léčbu.
Zásadním klinickým příznakem při akutní pankreatitidě je neustupující silná
bolest v oblasti středního epigastria, která se šíří do zad, podbřišku a podžebří. Pacienti
zaujímají úlevovou polohu „na všech čtyřech“. Bolest může přetrvávat několik hodin až
dnů (ŠPIČÁK a kol., 2008).
Již v raném stádiu dochází ke zvýšené pohotovosti k trombózám a mohou
se objevovat známky pleurální iritace a změny na elektrokardiogramu.
U závažnějších případů se vyskytují symptomy peritoneálního dráždění, nauzey,
kolikovité bolesti a auskultačně je zřejmá porucha pasáže. Bolest je často doprovázena
zvracením (NAVRÁTIL a kol., 2008).
Mohou se objevovat červenofialové skvrny (tzv. Cullenovo znamení) nebo
fialové skvrny v oblasti třísel a hypogastriu v důsledeku průsaku krve z retroperitonea
(tzv. Greyovo-Turnerovo znamení). K běžným příznakům patří ikterus, subikterus
a febrilie s třesavkou.
Při nepříznivém průběhu se mohou objevit známky selhání orgánů: respirační
insuficience, renální selhání, oběhová nestabilita. Dále může docházet k rozvoji DIC
společně s krvácením do trávicího ústrojí. Při příznivém průběhu během třetího nebo
čtvrtého dne dochází k obnově střevní pasáže, což se projeví jako jednorázová vodnatá
stolice, kdy dochází k akumulaci sekvestrované tekutiny do střev (KEIL, 2012),
(ZADÁK, HAVEL, 2007).
V případě velmi závažných stavu se objevují známky šoku a dochází k rozvoji
oběhového selhání (tachykardie, hypovolémie, dušnost a hypotenze) (ŠPIČÁK a kol.,
2008).
15
4 KOMPLIKACE
Akutní pankreatitida obvykle probíhá ve shodě se změnami ve slinivce.
Takovými změnami jsou nekrózy, při kterých docází k jejímu častému infikování.
Infekce má nepříznivý vliv na celkový průběh onemocnění a je indikací k chirurgické
léčbě. Zdrojem infekce je jakékoliv infekční ložisko, které se v těle nemocného dále šíří
a může být přímé, lyzogenní či hematogenní. V případě pankreatitidy se infekce šíří ze
střev, ledvin či žlučových cest (ZADÁK, HAVEL, 2007).
Další komplikaci představuje pankreatický absces, který vzniká z kolekce
tekutiny nebo ze subakutní pankreatické nekrózy. Infekce bývá zpravidla
charakterizovaná větším počtem mikroorganismů, avšak bakteriální spektrum odpovídá
spíše aerobní střevní mikroflóře. U abscesu i u infikované nekrózy se vyskytují bolesti
břicha, leukocytóza, febrilie až subfebrilie. Diagnóza je určována na základě počítačové
tomografie, která zhodnotí mimo jiné anatomickou souvislost. Léčba abscesu je
chirurgická intervence. Pacientovi jsou současně podávaná antibiotika, ktará musí být
účinná vůči předpokládaným patogenům (ŠPIČÁK a kol., 2008).
Vznik cyst představuje další komplikaci během akutního zánětu slinivky. Cysty
jsou tvořeny koncentraci pankreatického sekretu, ohraničeného neepitelizovanou
fibrózní či granulační tkání. Obsah cyst může být tmavě zbarvený, bělavý nebo čirý,
který je původně sterilní, ale může být i kontaminován. Cysty se mohou objevovat
v jakékoliv části slinivky, ale i v jejím okolí. Hlavním symptomem je především tupá
bolest v oblasti pupku. Mezi další symptomy patří ileus, ikterus, úbytek na váze,
zvracení a nauzea. Cysty o větších rozměrech mohou být hmatatelné a mohou
způsobovat zevní útlak trávicí trubice.
Další komplikaci může představovat vnitřní píštěl, vznikající ze zasaženého
menšího pankreatického vývodu. Vnitřní píštěl zvniká zpravidla v důsledku alkoholické
pankreatitidy a může pronikat do retroperitonea, peritonea, a také do pleurální dutiny.
Diagnóza je stanovena na základě vyšetření peritoneálního ascitu nebo pleurálního
výpotku, ve kterém je stanovená zvýšená hladina amyláz. Léčba probíhá
konzervativním způsobem. Je potřeba zavést nasogastrickou sondu a vyloučit perorální
příjem. Pacientovi je nasazena totální parenterální výživa. Chirurgickou léčbu lze
16
indikovat až v momentě selhání léčby konzervativní (KOSTKA, 2006), (NAVRÁTIL
a kol., 2008).
Častou komplikaci představuje mobilizace tekutiny v oblasti slinivky, která není
ohraničená a vyskytuje se téměř u 50 % všech nemocných, kteří trpí akutní
pankreatitidou. Tato tekutina však ve většině případů samovolně regreduje, v opačném
případě se mění v cystu (NAVRÁTIL a kol., 2008).
Krvácivé komplikace akutní pankreatitidy jsou poměrně vzácné, avšak jejich
letalita je poměrně vysoká. Pankreatické aktivované enzymy způsobují narušení cév
a způsobují krvácení do slinivky nebo do omentální burzy, příčného tračníku nebo
do retroperitonea. Další komplikací je vznik pseudoaneuryzmatu. Jedná se o velmi
závažný stav s nepříznivou prognózou. Projevem akutního krvácení je hemoragický
šok, vzedmutí břicha a náhlé zhoršení bolestí v oblasti epigastria. Při prudkém krvácení
se provádí Laparotomie. K neodkladné operaci je však nutné přistoupit jen u části
nemocných. Optimální postup představuje cílená angiografie s transkatetrální
embolizací místa krvácení a až následně operace (ŠPIČÁK a kol., 2008), (LATA a kol.,
2010).
17
5 DIAGNOSTIKA
Východiskem pro správné určení diagnózy je důkladné fyzikální vyšetření
a anamnéza. Součástí anamnézy je životní styl pacienta, jeho současné problémy,
výskyt onemocnění u členů v rodině, úrazy a prodělaná onemocnění (KOSTKA, 2006).
Pacient je dotazován na stravu, na zátěž alkoholem, jestli se někdy v minulosti
léčil pro biliární problémy a co předcházelo danému onemocnění. Součástí diagnostiky
je rovněž fyzikální vyšetření pacienta. Lékař vyšetřuje pacienta pohmatem (palpace),
poslechem (auskultace), poklepem (perkuse) a pohledem (inspekce).
Při vyšetření daného pacienta asistuje lékaři všeobecná sestra. Pohledem hodnotí
celkový stav pacienta, jeho polohu a stav výživy. Dále hodnotí barvu kůže, její napětí,
jizvy, hematomy a případné kýly. Lékař provádí poklep břicha pomocí dvou prstů jedné
ruky na článek prstu druhé ruky. Při poklepu rozeznáváme poklep bolestivý, zkrácený,
temný a bubínkový. Pacient, kterého lékař vyšetřuje pohmatem, leží na zádech a má
pokrčená kolena. Při pohmatu hodnotí lékař velikost orgánů a všímá si patologických
rezistencí a svalového napětí pacienta. Prostřednictvím poslechu hodnotí lékař střevní
peristaltiku. Fyzikální vyšetření zahrńuje také vyšetření per rektum. Lékař provádějící
vyšetření sleduje kromě patologické rezistence také bolestivost konečníku a příměsi,
nacházející se ve stolici (KOHOUT a kol., 2007).
5.1 Laboratorní vyšetření
Podstatná jsou rovněž laboratorní vyšetření, během kterých provádí všeobecná
sestra pacientovi odběr moči a krve. Pacient je před odběrem krve informován sestrou
o úkonu. Odběr krve se provádí do předem označených a nachystaných zkumavek, aby
nedocházelo ke zkreslování výsledků. Nejdříve je odebírána krev k biochemickým a ke
koagulačním vyšetřením. Sestra provádí odběry zpravidla nalačno. Zkumavky,
obsahující protisrážlivý roztok, se nesmí po odběru krve třepat a převracet. U pacientů
s pankreatitidou se v krevním obrazu často nachází leukocytóza; při obstrukci
žlučových cest bývají zvýšeny jaterní testy; přítomnost C reaktivního proteinu je
signálem zánětu; na základě hodnoty iontů je posuzován stav vnitřního prostředí;
kreatinin a urea nám podávají informaci o funkci ledvin; albumin, celková bílkovina
18
a krevní plyny nás informují o stavu výživy pacienta; dochází ke zvýšení glykemie
a pankreatických enzymů (lipáza a amyláza), vyskytující se i v moči (NAVRÁTIL
a kol., 2008).
5.2 Zobrazovací metody
K určení diagnózy jsou často používány i některé ze zobrazovacích metod, jež
nás informují o rozvoji onemocnění. Nejběžněji se užívá sonografie společně s nativním
RTG snímkem břicha. Na RTG je patrná velká plynatost zejména v oblasti příčného
tračníku. V případě vyšetření pomocí ultrazvuku se využívají vysokofrekvenční
zvukové vlny, umožňující zobrazit tělesné struktury. Jedná se o neinvazivní způsob
vyšetření za použití vodivého gelu a sondy a před samotným vyšetřením by měl být
pacient nalačno (ZADÁK, HAVEL, 2007).
V případě nedostatečného zobrazení slinivky pacienta rozhoduje doktor
o provedení počítačové tomografie, umožňující zobrazit anatomické struktury
v několika vrstvách a zachytit tak rozsah pankreatitidy. Všeobecná sestra poučí pacienta
před samotným úkonem o způsobu jeho provedení a nezbytnosti, aby byl pacient při
vyšetření nalačno. V případě, že bude provedena CT s kontrastní látkou, musí být
hodnoty kreatininu a urey pacienta v normě a to z důvodu, že by mohlo dojít
k poškození ledvin pacienta v důsledku použité kontrastní látky v případě, že budou
zvýšeny laboratorní hodnoty u těchto renálních parametrů. Pacientům, kteří perorálně
užívají antidiabetika obsahující látku Metformin, je předepsán inzulín a to v důsledku
nefrotoxického působení kontrastní látky ve vztahu k diabetické nefropatie, kdy se
během pravidelných kontrol hodnot glykemie neužívají antidiabetika dva dny před
a dva dny po vyšetření. Na základě lékařského vyšetření podává všeobecná sestra
pacientovi před samotným úkonem antihistaminika jako prevenci na možnou alergickou
reakci na použitou kontrastní látku. Pacient by měl mít pro podání dané kontrastní látky
zavedenou kanylu (NAVRÁTIL a kol., 2008).
Mezi další specifická vyšetření žlučových cest a pankreatu patří ERCP neboli
endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie, která je zpravidla indikována do
48 hodin od počátku onemocnění. Před samotným výkonem je pacient lékařem
informován o výkonu a možných komplikacích, které mohou nastat. Následně
19
podepíšou informovaný souhlas. Pacient je všeobecnou sestrou poučen o tom, aby byl
před samotným vyšetřením 6 až 8 hodin lačný. Pacient ráno malým množstvím vody
zapije předepsané léky, zejména antihypertenziva a kardiotonika. Všeobecná sestra
zajistí před vyšetřením žilní vstup. Na vyšetření si pacient s sebou přinese výsledky
jaterních testů, koagulací, lipázy a amylázy. Na základě ordinace lékaře podává sestra
před samotným úkonem pacientovi premedikaci.
Vyšetření je terapeutické i diagnostické, kdy může být odstraněn konkrement ze
žlučových cest, aby došlo k odstranění biliární příčiny akutního zánětu slinivky.
Po vyšetření jsou pacientovi podávány tekutiny intravenózně a nemůže přijímat nic per
os. Odpoledne provede všeobecná sestra kontrolní odběr krve a na základě výsledků
může pacient začít přijímat tekutiny per os (ŠPIČÁK a kol., 2008).
Jako zobrazovací metodu lze k diagnostice využít také tzv. magnetickou
rezonanci, která upřesňuje samotný nález a dokáže zobrazit možná nádorová ložiska
v těle. Magnetická rezonance funguje tak, že dojde k zmagnetizování vodíkových jader
v daném organismu a na základě toho lze pak odlišit patologickou tkáň od zdravé.
Před samotným vyšetřením musí pacient odložit veškeré kovové věci, kdy
kontraindikaci představuje například kardiostimulátor pacienta. Vyšetření trvá přibližně
30 minut. Sluch pacienta je chráněn sluchátky s hudbou nebo špunty do uší a oči musí
mít po celou dobu trvání úkonu zavřené (NAVRÁTIL a kol., 2008).
5.3 Diferenciální diagnostika
Diagnostikování akutního zánětu slinivky může být značně obtížné, protože je
vždy nezbytné diferenciálně odlišit celou řadu jiných onemocnění, jež mohou
napodobovat příznaky akutní pankreatitidy.
Bolesti v oblasti břicha, totožné jako v případě pankreatitidy, se mohou
vyskytovat i u celé řady jiných onemocnění. Jedná se zejména o onemocnění
gastrointestinálního traktu, jako je například perforace střeva, akutní apendicitida,
perforovaný peptický vřed, mimoděložní těhotenství nebo nemoci žlučníku
(cholangitida, cholecystitida) apod. V případě těchto patologických stavů se může
u pacienta vyskytovat také zvýšená hladina amylázy, která diagnostiku opět
znesnadňuje. Jelikož mohou být podobné bolesti zaznamenány nejen u onemocnění
20
gastrointestinálního traktu, ale také v případě pneumonie či infarktu myokardu, musí být
pacient, který trpí akutními bolestmi břicha bezodkladně vyšetřen (ŠPIČÁK a kol.,
2008).
21
6 LÉČBA
Léčba akutního zánětu slinivky závisí na zjištěném rozsahu tohoto onemocnění.
Lehkou formu zánětu slinivky, vyskytující se přibližně u 80 % pacientů, lze snadno
zvládnout endoskopickou či konzervativní léčbou. Ošetřovatelská péče a léčba pacienta
při nekrotizující pankreatitidě je poměrně obtížná, prognóza bývá nepříznivá a mnohdy
končí smrtí pacienta. Zatímco se dříve úmrtnost pacientů postižených akutním zánětem
slinivky pohybovala okolo 50 %, za posledních dvacet let se úmrtnost snížila na 10 až
30 % a to především v důsledku zlepšujících se možností léčby tohoto onemocnění.
Pacienti s akutním zánětem slinivky, bývají na základě celkového stavu zpravidla
hospitalizováni na jednotce intenzivní péče (KOSTKA, 2006).
Lékaři nejdříve přistupují ke konzervativnímu způsobu léčby. Pacient nemůže
přijímat nic per os a všeobecná sestra zavede na základě vyšetření doktora
nasogastrickou sondu, která umožní odtok žaludečního obsahu. Pacientovi je podáváno
velké množství tekutin, které mu jsou společně s výživou podávány centrálním žilním
katétrem. Blíže o konzervativní léčbě v kapitole 6.1.
V případě pacientů, kteří trpí akutní biliární pankreatitidou, se indikuje
endoskopická léčba. Pomocí endoskopické papilosfinkterotomie dochází k uvolňování
odtoku žluče a k odstranění konkrementů z oblasti žlučovodu. Endoskopická
papilosfinkterotomie tvoří součást ERCP, a z tohoto důvodu se role všeobecné sestry
před úkonem a po něm, shoduje s ošetřovatelskou péči po ERCP. Velmi podstatnou
úlohu zde hraje kromě kontroly životních funkcí pacienta také kontrola krvácení
v oblasti gastrointestinálního traktu, které se může projevit melénou, enteroragií nebo
poklesem krevního tlaku (NAVRÁTIL a kol., 2008).
K operaci přistupuje lékař až v momentě, kdy nastanou komplikace jako je
například septický stav, nekróza, symptomatická pankreatická pseudocysta
či pankretický absces.
Chirurgický zásah akutního zánětu slinivky je spojen s vyšší mírou úmrtnosti.
Druh operace je lékařem volen dle nálezu. Lékař se rozhoduje mezi tím, jestli provede
totální pankreatektomií nebo derivaci žluči T-drénem, punkci abscesu pod CT nebo
ultrazvukem, levostrannou hemipankreatektomií s drenáží, digitiklasií neboli vydrolení
22
nekrotických hmot s drenáží, popřípadě proplachovou drenáž do burza omentalis.
Mnohdy je potřeba provést opakované revize (KOHOUT a kol., 2007).
Důležitou roli při léčbě akutního zánětu slinivky hraje také ošetřovatelská péče
o daného pacienta. Přibližně 20 % případů akutního zánětu slinivky může přecházet
až do chronického stavu (SVAČINA a kol., 2008).
Další důležitou součástí terapie je léčba bolesti. Pacientovi jsou podávány
anodyna (fentanyl) a spasmoanalgetika. Morfin je v důsledku svého efektu na Oddiho
svěrač kontraindikován. Běžnou součástí komplexní terapie pacienta, který je v těžkém
stavu představuje oxygenoterapie. Aby došlo k potlačení pankreatické, střevní
a žaludeční exokrinní sekrece, je pacientovi podávány i. v. somatostatin popřípadě jeho
analogy, inhibitory protonové pumpy nebo H2 – blokátory. Nazogastrické odsávání se
indikuje v případě vysokého ileu, žaludeční atonie nebo u neztišitelného zvracení
nemocného. Z antibiotik jsou voleny ciprofloxaciny popřípadě cefalosporiny třetí
generace, které jsou podávány intravenózně. V současné době se dříve doporučované
užívání tetracyklinových antibiotik považuje za nevhodné.
Nepostradatelnou součástí terapie je rovněž nutriční podpora pacienta. Akutní
zánět slinivky je charakteristický svým extrémním hyperkatabolismem, kdy se klidový
energetický výdej může zvýšit téměř o 70 %. Úplná parenterální výživa je zahájena
po úpravě hypovolémie, během druhého nebo třetího dne. Jestliže se sérová koncentrace
triacylglycerolů nachází v normě, mohou být součástí totální parenterální výživy rovněž
tukové emulze. V případě lehčích forem akutního zánětu slinivky se perorální přívod
potravy obnovuje během pátého až sedmého dne. V případě druhé fáze těžkých
akutních zánětů slinivky, především s komplikacemi, uvedených níže, po obnově
střevní pasáže, lze enterální výživu zahájit pomocí nazojejunální sondy (SVAČINA
a kol., 2008).
6.1 Konzervativní léčba
V případě konzervativní léčby, jak již bylo řečeno, nesmí pacient přijímat nic
per os a všeobecná sestra zavádí podle ordinace lékaře nasogastrickou sondu určenou
pro odtok žaludečního obsahu. Veškerá výživa a tekutiny jsou pacientovi podávány
centrálním žilním katétrem, parenterální cestou. Pacientovi musí být podáváno velké
23
množství tekutiny (cca 5–15 litrů/den), sloužící jako prevence hypovolemického šoku,
všeobecná sestra měří centrální žilní tlak a kontroluje diurézu moči. Jestliže pacient trpí
bolestmi, sestra mu dle předpisu lékaře podává analgetika. Pacientovi však nesmí být
podáván Morphin, neboť ten může vyvolat nežádoucí spazmus Oddiho svěrače.
Spazmus vytváří bariéru, která zabraňuje odtoku pankreatické šťávy a dochází tak
k hromadění enzymů v oblasti slinivky čímž způsobuje nekrózu žlázy (NAVRÁTIL
a kol., 2008).
Pro snížení produkce pankreatické šťávy se intravenózně podávají
antisekretorika popřípadě antibiotika při infekčních komplikacích. V případě šokového
stavu, selhání oběhu a ledvin, se pacient připojuje na umělou plicní ventilaci a nasazuje
se oxygenoterapie. V některých případech je nezbytné provést hemodialýzu,
a to i opakovaně. Pacient je při zlepšení jeho stavu postupně navykán na perorální
příjem potravy, odpovídající zásadám pankreatické diety (ŠPIČÁK a kol., 2008).
6.2 Endoskopická léčba
Endoskopická léčba (urgentní ERCP) se indikuje v případě akutní biliární
pankreatitidy, u které jsou zjevné známky biliární obstrukce. Je nutné ji provést vždy
v prvních 24 hodinách. Peritoneální laváž odstraní z dutiny pakreatický exsudát a další
toxické látky, čímž se přispěje к ekvilibraci poruch vnitřního prostředí. V tomto případě
je velmi důležitá úzká spolupráce gastroenterologa s chirurgem. V případě potřeby
chirurgické léčby je důležité její správné načasování, neboť v rané fázi těžké akutní
pankreatitidy představuje chirurgická léčba odstranění nekrotických hmot a založení
dostatečné kapacitní drenáže. V minulosti se zkoušely mnohé další terapeutické
postupy, od kterých se v současnosti již upustilo.
Ve fázi rekonvalescence, tzn. po obnovení perorálního přívodu potravy, dochází
k podání substituční léčby pankreatickými enzymy (ŠPIČAK a kol., 2008).
24
6.3 Chirurgická léčba
K chirurgické léčbě se přistupuje jedině v případě, že pacient je postižen těžkou
pankreatitidou, která se vyznačuje výskytem lokálních komplikací, především
infikované nekrózy slinivky. Indikace jsou kontroverzní a k chirurgické léčbě
se přistupuje v případě jasně projevených peritoneálních symptomech, nebo jestliže
se objevují septické komplikace, dekompenzace celkového stavu přes intenzivní léčbu.
Chirurgická léčba se zaměřuje na odstranění zdroje sepse, zejména infikované
pankreatické nekrózy. Mimo infikovanou nekrózu je chirurgická léčba nezbytná
i v případě dalších komplikací, jako je například krvácení nebo nekróza tlustého střeva.
Terapie krvácivých komplikací je odvislá od klinického stavu daného pacienta
a v případě krvácení ohrožující život, je nezbytné provedení laparotomie. V některých
případech, které jsou méně závažné, je zjišťován zdroj krvácení včetně jeho možného
zastavení a udržení základních hemodynamických parametrů (NAVRÁTIL a kol.,
2008).
6.3.1 Terapie pankreatické nekrózy
Terapeutický postoj se ve vztahu k infikované pankreatické nekróze v průběhu
let poměrně změnil, neboť v důsledku účinné ATB terapie a intenzivní terapie, může
být operační řešení provedeno v delším časovém odstupu. V případě pozdějšího
operačního zásahu je infikovaná nekróza slinivky částečně kolikvační, a proto
je výrazněji a lépe ohraničená od zbytku okolních tkání. Problémem však zůstává
správné naplánování chirurgického zásahu, neboť rozhoduje o úspěšnosti terapie.
Chirurgická intervence se provádí jen v případě závažného průběhu pankreatitidy, která
je zatížená vysokou mírou úmrtnosti, ať se již k operaci přistoupí nebo
ne (MICHALSKÝ, 2008).
V dalších případech je upřednostňována zejména vyčkávací strategie, aby
se pankreatická nekróza demarkovala. Technika, kterou se provádí operace je zaměřena
na debridement, spočívající v důsledném a šetrném odstranění nekrotických tkání. Jedná
se o nekrektomii, při které dochází k chirurgickému odstranění devitalizované tkáně
pankreatu včetně jeho okolí s cílem maximálního zajištění funkčního parenchymu
vlastní žlázy (ŠPIČÁK a kol., 2008).
25
Odstranění nekrotické hmoty je prováděno pomocí digitoklasie, zajišťující šetrné
odstranění nekróz od zbytku zdravé tkáně, neboť se provádí digitálně, pomocí prstů
chirurga (ILIN, 2013).
Nekrektomii doprovází dostatečná zevní drenáž, v některých případech
s uzavřenou kontinuální poplachovou laváží, zajišťující kontinuální způsob odstranění
devitalizačních hmot. V nejtěžších případech je potřeba se opakovaně dostávat do břišní
dutiny, a z tohoto důvodu se ponechává „open abdomen“ neboli dočasný uzávěr břišní
dutiny. Tento uzávěr je pouze provizorní (např. síťkou, fólií nebo etizipem), neboť se
předpokládá chirurgická revize v dvaceti čtyř hodinových intervalech, a to až do doby,
kdy bude vyjmuta veškerá nekrotická tkáň. Vlivem opakovaných manipulací dochází
často k intraabdominálnímu krvácení. Nekrotická tkáň slinivky může být zcela jistě
odstraněna také resekčním přístupem, který se ale v důsledku velkých ztrát i zdravé
tkáně slinivky provádí velmi zřídka. Od tohoto přístupu se upouští také z důvodu vyšší
pooperační letality a výrazného krvácení (MICHALSKÝ, 2008).
6.3.2 Terapie abscesu a pseudocyst
Chirurgický zásah lze v případě obvyklých místních komplikací provést
u cystoidu, abscesu i stenózy duodena. Tyto komplikace se vyvíjejí až v průběhu řady
týdnů a léčba se zahajuje v období klinické stabilizace. V případě pankreatických
pseudocyst může docházet k jejich samovolnému ústupu, z tohoto důvodu se před
chirurgickým zákrokem vyčkává přibližně šest týdnů, avšak pouze za podmínky, že se
nejedná o cystoid, který se zvětšuje a který by způsoboval pacientovi bolesti
či mechanické komplikace. Chirurgická léčba pankreatických pseudocyst spočívá
v jejich resekci nebo zevní či vnitřní drenáži. Z chirurgických metod se v případě
ohraničených a nekomplikujících se cystoidů nejběžněji používá vnitřní drenáž a dále
pak cystojejunostomie, cystogastrostomie a cystoduodenostomie. Výjimečně se provádí
zevní drenáž a to zejména v případech, kdy jsou cysty infikovány nebo krvácejí.
Nevýhoda spočívá ve vývoji perzistující pankreatické píštěle a maceraci pokožky.
Drenážní operace mohou být vykonávány laparoskopicky, které jsou charakteristické
svou menší invazivitou, a tudíž zajišťují kratší hospitalizaci pacienta
a hojení ran (ŠPIČÁK a kol., 2008).
Cysta může být resekována v oblasti kaudy. V současnosti jsou chirurgické
zákroky zajišťující odstranění pseudocyst, nahrazeny endoskopickými metodami.
26
V mnohých případech se využívá perkutánní drenáž, která však není vhodná u cyst,
které komunikují s pankreatickými vývody. Dále se využívá také endoskopická
transduodenální nebo transgastrická drenáž prostřednictvím duodenoskopu s poměrně
velkou úspěšností. Terapie abscesu slinivky spočívá buď v chirurgickém zákroku,
zákroku endoskopickém nebo zákroku perkutánním. V případě nechirurgického
přístupu však dochází často k jeho selhání, protože obsah abscesu není homogenní,
což zabraňuje dlouhodobě efektivní drenáži. Součástí léčby je bezesporu užívání ATB
s účinnosti proti možným patogenům, avšak samotná aplikace ATB bez dalšího zásahu
je bezúčelná (ŠPIČÁK a kol., 2008).
6.3.3 Chirurgické výkony na biliárním systému
Po odeznění akutního zánětu slinivky a stabilizaci stavu pacienta je nezbytné
vyřešit výskyt konkrementů ve žlučníku, aby opětovně nedošlo k rozvoji zánětu
slinivky z biliárních příčin. V těchto případech je indikována cholecystektomie –
operativní odstranění žlučníku, která v současnosti patří mezi nejčastěji prováděné
operace. Přibližně 90 % všech plánovaných cholecystektomií se v současnosti provádí
miniinvazivně – laparoskopicky. Miniinvazivita je zajištěna přístupem do těla pacienta
ze 3–4 vpichů, kterými se zavádí trokary a následné optika s nástroji. Jestliže nemůže
být operace provedena laparoskopicky, nebo se vyskytují kontraindikace miniinvazivní
léčby, je nezbytný klasický přístup, který spočívá v pravostranném šikmém či
transrektálním řezu v oblasti podžebří. Možným vstupem může být také horní střední
laparotomie, tato varianta je však nejméně využívána. Drén se zpravidla zavádí do
podjaterní krajiny a zajišťuje odvod krve s tkáňovým mokem. Jakmile dojde k ustání
sekrece, drén se odstraní. V dnešní době se již pouze ojediněle provádí při obstrukci
žlučových cest jejich revize, neboť ji poměrně úspěšně nahradila ERCP. Vstupem je
opět subkostální řez, provede se choledochotomie a cholecystektomie, kdy se
choledodus podélně rozřízne, což umožní jeho výplach a sondáž. Jakmile dojde
k extrakci konkrementů a sondáži také vaterské papily, zavede se do choledochu Tdrén,
který se vyvádí mimo břišní dutinu pacienta. Tento drén zajistí derivaci žluči
(MICHALSKÝ, 2008).
27
7 VÝŽIVA
Časná a vhodným způsobem sestavená nutriční podpora je plnohodnotnou
součástí terapie. Pro možnost zahájení nutriční podpory je nutná oběhová stabilita
pacienta. Nejsou-li kontraindikace, je vhodné se pokusit o zavedení nazojejunální sondy
a zahájení časné enterální výživy v doplňkové formě v prvních 24 hodinách.
Parenterální výživa většinou na úvodu slouží jako plnohodnotná, ale postupně podle
tolerance vyšší dávky enterální výživy, ji lze redukovat. Potřeba energetických substrátů
je zvýšená a v případě podávání enterální výživy je nutno v úvodní fázi volit
oligopeptidové formule, parenterální cestou je nutná kontrola tolerance příjmu
sacharidů při riziku hyperglykémie a lipidů při sérové hladině triacylglycerolů
nad 5 mmol/l. V případě roztoků aminokyselin je nutno dodržovat doporučené dávky
v čase z důvodů možné stimulace zevně sekretorické sekrece (ZAVORAL a kol., 2007).
Pankreatická dieta v akutní fází
Podává se po akutním záchvatu slinivky břišní a má 4 stadia. V I. stádiu
se pacientovi nasazuje parenterální výživa a nic per os. Na II. stádium se přechází asi
po třech dnech prvního stádia. Podáváme čaj, sacharidové potraviny, hlenové polévky,
odvary z vloček, odvar z rýže nebo z ovesných vloček, vodová bramborová kaše, starší
pečivo, mrkvové pyré. Ke konci stádia můžeme do jídelníčku přidat netučné mléko,
jemné omáčky. Technologická úprava je kašovitá a bez koření. 12. až 15. den
po akutním stavu přecházíme na III. stádium. Do jídelníčku přidaváme piškoty, jemné
těstoviny, banány, ovocné šťávy, mrkev, petržel, cuketu, netučný tvaroh, kuřecí a telecí
mleté maso, ryby. Technologická úprava je stále bez koření a kašovitá. IV. stádium
zahajujeme 3. týden začátku onemocnění. Přecházíme na dietu s omezením tuků
(KOHOUT a kol., 2007).
Dieta šetřící s omezením tuků
Záklаdním рrincipеm diеtу jе omеzеní množství příjmu tuků, toto množství by
nеmělo рřekrоčit hrаniсi 60 g dеnně а dálе jе důlеžité v průběhu dnе rоzdělit si роrсе
jídlа nа mеnšíсh 5-6 dávеk.
Dálе jе důlеžité vуhýbаt sе рálivým а nаdýmаvým роtrаvinám, nеvhоdná
jе tаké konzumace аlkоhоlu. Při рříрrаvě jídlа bу sе nеměly рoužívаt tukу, výjimkоu
28
jе mаlé mnоžství olivоvéhо olеje. Jinаk sе doрoručujе рouze vаření а dušení nеbо
pеčеní bеz použití tuku (ZLATOHLÁVEK, 2016).
29
8 SPECIFIKA OŠETŘÉVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA
S AKUTNÍ PANKREATITIDOU
Pacienti s akutní pankreatitidou jsou obvykle hospitalizovaní na chirurgickém
oddělení nebo na jednotce intenzivní péče, ale mohou být také umístění
na anesteziologicko-resuscitačním oddělení (těžké formy).
Ošetřovatelská péče u pacienta s akutní pankreatitidou je komplexní, zahrnuje
základní a specializovanou ošetřovatelskou péči.
Časté ošetřovatelské problémy:
Akutní bolest
Riziko infekce
Snížený objem tělesných tekutin
Nauzea
Strach, úzkost
Porucha soběstačnosti
Porucha spánku
V rámci základní ošetřovatelské péče se nemocnému poskytuje dopomoc
při hygieně, vylučování a zajištění klidného spánku a odpočinku.
U nemocného se sleduje celkový stav, fyziologické funkce, bolest (charakter,
intenzita,...), dodržování zákazu příjmu per os, laboratorní výsledky, invazivní vstupy
(známky infekce,..), účinky léků, vyprazdňování (HOLUBOVÁ a kol., 2013),
(KAPOUNOVÁ, 2007).
Pacientům s akutní pankreatitidou ze začátku bývá nasazena dieta nic per os
a parenterální výživa. Po zavedení nazojejunální sondy se postupně přechází na výživu
enterální. Nazojejunální sonda musí být pravidelně polohováná a převazováná. Později
se nasazuje dieta č. 4 s omezením tuků (BURDA, ŠOLCOVÁ, 2016), (TRACHTOVÁ
a kol., 2013) .
30
9 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S AKUTNÍ
PANKREATITIDOU
Identifikační údaje:
Jméno a příjmení: XX
Pohlaví: žena
Věk: 64
Povolání: v důchodě, brigádně pracuje jako skladnice
Stav: vdaná
Datum přijetí: 2. 9. 2016
Typ přijetí: akutní
Oddělení: Gastroenterologické oddělení intenzivní peče
Lékařská diagnóza hlavní:
K851 Akutní pankreatitida biliární etiologie
Lékařské diagnózy vedlejší:
K26 Ulcerace bulby duodena á 10 mm
J449 Chronická obstrukční plicní nemoc
G700 Myasthenia gravis
I259 Ischemická choroba srdeční
I10 Esenciální hypertenze
Vitální funkce při přijetí:
TK: 110/70 – normotenze
P: 87´ – normokardie
31
D: 16 dechů/min – eupnoe
TT: 36,5°C – normotermie
Výška: 167 cm
Hmotnost: 87 kg
BMI: 31,2 – obezita I. stupně
Stav vědomí: lucidní
Objektivní pozorování v průběhu získávání informací a vyšetření:
orientace: plně orientována místem, časem, osobou
hlas a způsob řeči: klidný, srozumitelný. Řeč je plynulá.
chápe myšlenky a otázky: plně rozumí otázkám, psanému textu
úroveň slovní zásoby: slovní zásoba dostačující, odpovídá normě. Vyjadřuje se klidně,
rozvinutými větami
oční kontakt: udržuje po celou dobu rozhovoru
aktivní/pasivní: aktivní, optimista, sangvinik
Nynější onemocnění:
V srpnu po smrti otce v noci pacientka měla silné křeče a bolesti v epigastriu.
Pacientka se dostavila na pohotovost a následně byla hospitalizována na interním
oddělení pro akutní pankreatitidu, kde jí byla nasazena enterální výživa. Později byla
propuštěna domů, kde bolesti a křeče pokračovaly. Následovala hospitalizace
na chirurgickém oddělení a později překlad na gastroenterologickém oddělení intenzivní
peče
Informační zdroje: zdravotnická dokumentace, lékař, rodina, pozorování
Anamnéza
Rodinná anamnéza:
32
Bezvýznamná
Osobní anamnéza:
Thymom mediastina 2002
Hospitalizace a operace:
St.p. operačním řešení Thymomu mediastina, disp. na onkologii
St.p. hysterektomii
St.p. operačním řešení tříselné kýly
Úrazy: žádné
Transfúze: žádné
Očkování: běžné
Léková anamnéza
Seropram 20 mg tbl. p. o. v 7 hod.
Alergologická anamnéza:
Léky: Furantoin, Nalgezin
Potraviny: neguje
Chemické látky: neguje
Jiné: neguje
Abúzy: neguje
Gynekologická anamnéza:
Porody: 2
Potraty: 0
Sociální anamnéza:
Stav: vdaná
33
Bytové podmínky: bydlí s rodinou
Vztahy, role a interakce v rodině: bez narušení
Vztahy, role a interakce mimo rodinu: bez narušení
Volnočasové aktivity: čtení, procházky
Pracovní anamnéza:
Vzdělání: středoškolské s maturitou
Pracovní zařazení: důchodce, brigádně pracuje jako skladnice
Spirituální anamnéza:
Religiózní praktiky: žádné
Posouzení současného stavu
Posouzení současného stavu je ze dne 02. 09. 2016
Dutina ústní, zuby, nos: jazyk povleklý, sliznice nosu suchá, zavedena nasogastrická
sonda, trvalý chrup fyziologicky
Hlava: normocefalická, bez jizev, defektů a známek traumatu
Zrak: zornice izokorické, skléry anikterické, dalekozrakost, používá brýle na čtení,
v poslední době zhoršení zraku
Sluch: šepot slyší
Krk: symetricky, pulzace karotid symetrická, náplň krčních žil nezvýšená, štítná žláza
a lymfatické uzliny nehmatné. Bez jizev, deformit a jiných abnormit
Hrudník: souměrný, jízva po sternotomii
Břicho: měkké, bolest lokalizována 2 prsty nad pupkem. Peristaltika plná. Jizvy
po hysterektomii a tříselné kýle
34
Končetiny: HK bez otoku, symetrické; otoky obou DK, metličkovité varixy,
kompenzační punčochy
Kůže: anikterická, četné hemotomy na obou HK po odebírání krve
Invazivní vstupy: trojcestná centrální žilní kanyla zavedena do v. jugularis interna sin.,
průchodná; arteriální linka zavedena do a. radialis, funkční. Invazivní vstupy
bez známek infekce a jiných komplikací.
Vývody/cévky: permanentní močový katetr č. 14, funkční, 1. den, bez známek infekce
a jiných komplikací.
Chybění části těla: tělo je celistvé, žádná část nechybí
Medicínský management
Monitoring:
Odběry: biochemie, krevní obraz, koagulace, moč + sediment
Glykemický profil 6-11-17-21
CVT 6-12-18-24
Fyziologické funkce: TK, P, TT
SpO2 denně
Bilance tekutin
Diferenciální diagnostika:
V rámci diferenciální diagnostiky byla pacientce provedena CT a ERCP vyšetření,
odebrány krevní vzorky (krevní obraz, biochemie, koagulace) a laboratorně vyšetřena
moč + sediment.
Výživa:
Parenterální a enterální výživa
35
AIO vak 1 765 ml + 10% NaCl 40 ml, 7,5% KCl 60 ml, 13,6% KH2PO4 15 ml, Ca
glucon 10 ml, 10% MgSO4 20 ml, Cernevit, addamel i. v. v 11 hod.
Nutrisone standard fibre (34 ml/hod.) v 15 hod.
Pohybový režim: klid na lůžku z důvodu invazivních vstupů + RHB
RHB: samostatná chůze
Medikamentózní léčba:
Fraxiparine 0,8 ml s. c. v 8.00; 1,0 ml s. c. ve 20 hod.
Helicid 40 mg/100 ml FR i. v. (kape 1 hod.) v 6-14-22 hod.
Furosemid 20 mg i. v. v 8-18 hod.
Novalgin 2 ml/100 ml FR i. v. v 6-12-22 hod.
Albumin 20% 100 ml i. v. v 11 hod.
Solumedrol 40 mg/100 ml FR i. v. v 10 hod.
Metronidazol 500 mg i. v. (kape 1 hod.) v 8-16-24 hod.
Tazocin 4,5 g/100 ml FR i. v. (kape 1 hod.) v 6-14-22 hod.
Amikin 1 G/100 ml FR i. v. (kape 30 min) v 9 hod.
AIO vak 1 765 ml + 10% NaCl 40 ml, 7,5% KCl 60 ml, 13,6% KH2PO4 15 ml, Ca
glucon 10 ml, 10% MgSO4 20 ml, Cernevit, addamel i. v. v 11 hod.
Nebulizace: Atrovent 2 ml + Ventolin 1 ml + Aqua 2 ml 4x denně
Seropram 20 mg tbl. p. o. v 7 hod.
Oxazepam 10 mg tbl. p. o. ve 22 hod.
Kreon 25 000 tbl. p. o. v 7-12-17 hod.
Nutrisone standard fibre (34 ml/hod.) v 15 hod.
Proplachy NGS 60 ml aqua 4x denně
Proplach arteriální linky 500 ml FR denně
36
Bandáže dolních končetin (nízké)
O2 brýlemi 1-2 l/min d. p.
Zhodnocení stavu pacienta dle diagnostických domén M. Gordon – 13
domén koncepčního modelu funkčního zdraví
02. 09. 2016
Podpora zdraví
„Nesportuji a necvičím, ale pracuji na zahrádce a chodím na procházky se psem.
Nekouřím, nepiju alkohol. Snažím se své zdraví udržovat v dobrém stavu, proto
pravidelně chodím na preventivní prohlídky. Myslím si, že současné onemocnění
vyvolal stres ze smrti tatínka.“
Zdravotní stav v předchozím období bez potíží. Pacientka se o svoje zdraví snaží
starat, ale nedodržuje zdravý životní styl. Pravidelně chodí na preventivní prohlídky
a pokyny lékařů dodržuje. Během posledního roku nehody či úrazy neměla. Pacientka
má vlastní chrup a 1x za rok chodí na prohlídku ke stomatologovi. O péči o chrup
je plně informována a pokyny dodržuje.V domácím prostředí se stravovala
nepravidelně, jedla ráda tučná a sladká jídla. Žádnou dietu nedodržovala.
Ošetřovatelský problém: Nеdodržování zdravého životního stylu
Použita měřící technika: 0
Výživa
„Já moc nejím a neobědvám. Většinou si dám něco malého, rada mlsám. Někdy
mě pálí žáha, ale chuť k jídlu mám pořád dobrou. Za poslední rok jsem hodně přibrala,
ale netrápí mě to.“
Pacientka nemívá klasický oběd, místo toho si dopřeje něco sladkého, chlebíčky
nebo jiné nezdravé jídlo, večeře taktéž, ke snídaní si pacientka dá šálek kávy. Problémy
s polykáním nemá, občas trpí pálením žáhy. Problém s hydrataci nemá, preferuje kávu,
vodu, limonády. Chuť k jídlu beze změn. Kůže a sliznice jsou dostatečně hydratované.
37
Za poslední rok měla nárůst hmotnosti 10 kg. V nemocnici pacientka má parenterální
a enterální výživu.
Ošetřovatelský problém: Obezita, deficit znalostí v oblasti dietního režimu a zdravé
výživy
Použita měřící technika: Body Mass Index = 31,2 – obezita I. stupně
Vylučování
„Přes den problém s močením nemám, ale v noci je to špatné, počurávám se.
Stolici mám pravidelnou, žádné problémy nemám. Akorát tady jsem měla 2 dny
průjem.“
V domácím prostředí se žádné problémy se stolici nevyskytují. Stolice
je pravidelná, fyziologická, v nemocnici pacientka má průjem. Problémy při močení
přes den nejsou, močí 5x denně. V noci se objevuje inkontinence. Pacientka mívá
návaly horka. V nemocnici byl zaveden permanentní močový katetr č. 14, který
je funkční, má ho 1. den. Katetr odvádí čirou moč.
Ošetřovatelský problém: Inkontinence, průjem
Použita měřící technika: 0
Aktivita – Odpočinek
„Doma spím bez problémů. Tady mě pořád někdo nebo něco vyrušuje. Rada
se procházím, ale tady jsem napojená na různé přístroje a také mě bolí břicho.“
Doma má dostatek energie pro denní aktivity, zabývá se domácí prací, přes den
hodně chodí. Volný čas tráví sledováním televize. Na procházky se vydává s manželem,
psem nebo jde nakoupit potraviny. Ráno se probouzí odpočatá a svěží. Na základě testu
všedních činností dle Barthelové pacientka má lehkou závislost na pomoci kvůli
občasné inkontinenci moči (65–95 bodů). Pacientka má ICHS syndrom a po prodělané
angině pectoris má dušnost při námaze, také má otok obou dolních končetin a nosí
kompresní punčochy. Spí přibližně 8-10 hod. denně, problém s usínáním nemá.
V nemocnici pacientka spí špatně a je neodpočatá. Nemůže si zvyknout na nemocniční
prostředí.
38
Ošetřovatelský problém: Porucha spánku
Použita měřící technika: Test základních všedních činností dle Barthelové (ADL)
Vnímání – Poznávání
„Se sluchem problémy nemám, ale nosím brýle na čtení. Myslím, že se mi hodně
zhoršil zrak v poslední době, protože vidím s nimi špatně. Snažím se udržovat
pozornost, ale déle, než 5-10 min ji neudržím.“
U očního lékaře byla naposledy asi před dvěma lety. Problémy s vyjadřováním,
mluvou se vyskytovaly v období manifestace myastenia gravis, v současnosti nejsou.
Problémy s pamětí pacientka nemá a neužívá na to žádnou medikaci. Pacientka
je orientovaná místem, časem, osobou. Problém s udržováním pozornosti nemá.
Na Snellenově tabulce přečetla sedmý řádek.
Ošetřovatelský problém: Narušené smyslové vnímání – vizuální
Použita měřící technika: Snellenova tabulka
Sebepojetí
„Jsem se sebou spokojená, doma a v práci se cítím šťastná a naplněná Myslím
pozitivně.“
Pokud to situace vyžaduje, umí se rychlé rozhodovat, ale raději rozhodování
ponechává manželovi. Pacientka myslí pozitivně, zvýšení tělesné hmotností jí nevadí.
Současný zdravotní stav znepokojuje, ale zvládat stres ji pomáhá manžel a dvě dcery.
Ošetřovatelský problém: Nеbуl zjištěn
Použita měřící technika: 0
Role, vztahy
„Bydlím s manželem a dcerou v rodinném domku. Druhá dcera bydlí
ve vzdálenosti pětiminutové chůze od nás, takže hodně času trávíme všichni spolu jako
velká rodina.“
39
Smrt otce pacientky zvládají společně. Pacientka pomáhá svým dcerám, víkendy
tráví s vnoučaty. Se sousedy má dobrý vztah, občas si k sobě navzájem chodí na šálek
kávy.
Ošetřovatelský problém: Nеbуl zjištěn
Použita měřící technika: 0
Sexualita
„Mám dvě dětí a se svým sexuálním životem jsem spokojená.“.
Období první menarche v 14 letech. Pacientka 2x prodělala porod a před deseti
lety jí byla provedena hysterektomie.
Ošetřovatelský problém: Nebyl zjištěn
Použita měřící technika: 0
Zvládání zátěže
„V poslední době stresovou situaci je smrt otce, ale zvládám to s pomocí
rodiny.“
Občas mívá pocit napětí, protože si myslí, že toho je víc, než by mohla
zvládnout. V nemocnici a mimo nemocnici užívá Seropram (antidepresivum).
Ošetřovatelský problém: Stres ze smrti otce
Použita měřící technika: 0
Životní hodnoty
„Jsem křtěná, ale do kostela nechodím. Nejdůležitější ze všeho pro mě je moje
rodina.“
Pacientka se těší, až si bude moct užit své chaloupky a až vnučka půjde do školy.
Pacientka je křtěná, ale do kostela nechodí. Nejdůležitější ze všeho pro ni je rodina.
Ošetřovatelský problém: Nebyl zjištěn
Použita měřící technika: 0
40
Bezpečnost – ochrana
„V průběhu pobytu v nemocnici mám suchou pokožku. Alergii mám
na Furantoin, Nalgezin.“
Na horních končetinách jsou patrny hematomy po odběrech.
Pacientka má zaveden centrální žilní katetr, kterým jsou jí dodávány tekutiny ve formě
infuzí.
Ošetřovatelský problém: Riziko infekce, porušená tkáňová integrita
Použita měřící technika: 0
Komfort
„Ještě trochu mě pobolívá břicho, ale dostavám na to medikaci. Chvilkami je mi
na zvracení.“
CHOPN, ICHS, esenciální hypertenze částečně omezují kvalitu života. Udává,
že bolesti v epigastriu spojené s onemocněním působí diskomfort. Bolest hodnotí
5 body dlе numеriсké škálу měření bоlеsti, po podání analgetik udává pokles bolesti
na 3 body. Od začátku onemocnění se vyskytuje nauzea a vomitus, kvůli kterému
se pacientce musela vícekrát zavádět nasogastrická sonda.
Ošetřovatelský problém: Bolest v epigastriu, nauzea
Použita měřící technika: Numerická škála měření bolesti
Jiné
„Žádné jiné problémy nemám.“
Pacientka neudává žádné jiné problémy či potíže.
Ošetřovatelský problém: Nebyl zjištěn
Použita měřící technika: 0
41
Situační analýza
02. 09. 2016
V srpnu po smrti otce v noci pacientka měla silné křeče a bolesti v epigastriu.
Pacientka se dostavila na pohotovost a následně byla hospitalizována na interním
oddělení pro akutní pankreatitidu, kde jí byla nasazena enterální výživa. Později byla
propuštěna domů, kde bolesti a křeče pokračovaly.
Následovala hospitalizace na chirurgickém oddělení a později překlad na
gastroenterologické oddělení intenzivní peče. Při přijetí na oddělení pacientka je při
vědomí, orientovana místem, časem, osobou. Fyziologické funkce při přijmu: TK –
110/70, P – 87´, TT – 36,5°C, D – 16/min. Udává bolest v epigastriu, kterou hodnotí
5 body dle numerické stupnice měření bolesti (0–10). Pacientka nedodržuje zásady
zdravého životního stylu, v důsledku čeho za poslední rok měla nárůst hmotnosti 10 kg,
BMI má zvýšené (31,2). Pacientce byla zavedená nasogastrická sonda, která se musela
z důvodu nauzey a následného vomitu zavádět opakovaně. Dne 02. 09. 2016 byla
zavedená trojcestná centrální žilní kanyla do v. jugularis interna a arteriální linka.
Invаzivní vstupу bеz známеk infekcе. Lékařem byla naordinovaná parenterální
a enterální výživa. Stolice má charakter průjmu. Močení přes den bez problémů, v noci
se objevuje inkontinence. Zaveden permanentní močový katetr č. 14, který je funkční,
odvádí čirou moč. Na základě testu všedních činností dle Barthelové pacientka má
lehkou závislost na pomoci kvůli občasné inkontinenci moči (65–95 bodů). Pacientka
nosí brýle na čtení kvůli zhoršenému zraku, ale v poslední době v nich nevidí dostatečně
dobře. Na Snellenově tabulce přečetla sedmý řádek. Pacientka je nevyspalá
a neodpočatá, má problém zvyknout si na nemocniční prostředí. Ze smrtí otce má stres,
ale zvládá ho s dopomocí blízkých.. Pacientka má otok na obou dolních končetinách
a nosí kompresní punčochy. V rámci diferenciální diagnostiky byla pacientce provedena
CT a ERCP vyšetření, odebrány krevní vzorky (krevní obraz, biochemie, koagulace)
a laboratorrně vyšetřena moč + sediment.
42
Stanovení ošetřovatelských diagnóz:
Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA I taxonomie II - NANDA
INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015-2017.
Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8.
Aktuální ošetřovatelské diagnózy:
Akutní bolest (000132)
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Porušené vyprazdňování močí (00016)
Doména 3: Vylučování
Třída 1: Vyprazdňování moči
Průjem (00013)
Doména 3: Vylučování
Třída 2: Gastrointestinální funkce
Nauzea (00134)
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Narušené smyslové vnímání vizuální (00122)
Doména 5: Vnímání/poznávání
Třída 3: Čití - vnímání
43
Porušená tkáňová integrita (00044)
Doména 11: Bezpečnost – ochrana
Třída 2: Tělesné poškození
Porušený spánek (00095)
Doména 4: Aktivita – odpočinek
Třída 1: Spánek – odpočinek
Riziko posttraumatického syndromu (00145)
Doména 4: Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu
Třída 1: Posttraumatická odezva
Potencionální ošetřovatelské diagnózy:
Riziko infekce (00004)
Doména 11: Bezpečnost – ochrana
Třída 1: Infekce
Ošetřovatelská péče byla realizovaná 02. 09. 2016. Pro účel bakalářské práce
byly rozpracovány pouze 2 aktuální a jednu potencionální ošetřovatelská diagnóza.
Akutní bolest (000132)
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční prožitek způsobený skutečným nebo možným
poškozením tkání nebo popisovaný v pojmech takového poškození. Nástup je náhlý
44
nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou, lze předvídat odeznění po době kratší než
šest měsíců.
Určující znaky:
- verbální sdělení bolesti
- očividné důkazy bolesti (mimické projevy bolesti)
- vyhledávání polohy snižujících bolest
- pacientka je soustředěná na sebe sama
Související faktory:
- poškozující agens
Priorita: vysoká
Cíl dlouhodobý: Pacientka nepociťuje žádnou bolest - dо 5 dnů..
Cíl krátkodobý: Pacientka po zahájení léčby bolesti udává zmírnění bolеsti ze stuрně
5 na stupeň 3 na 10 stupňové číselné škálе bоlesti – do 2 dnů.
Očekávané výsledky:
Pаciеntka jе pоučená о nutnоsti anаlgetické léčbу – dо 1 hоdiny
Pacientka používá metody zmírňující bolest (úlevovоu pоlohu, dechová cvičení, poslech
relaxační hudby) – dо 3 hоdin
Pасientka сháрe рříčinu bоlesti – do 24 hod.
Pacientka umí sledovat a zaznamenávat bolest – do 1 hod.
Pаciеntka рoužívá numеrickou škálu bоlesti k hоdnocení intеnzity bоlesti – do 24 hod.
Paсientka udává zmírnění bоlesti ze stupně 5 na stuрeň 3 рři zаvedené léčbě bоlesti – do
2 dnů
Intervence:
1. Sleduj lokalizaci, intenzitu, charakter bolesti a vše zapisuj do dokumentace - sestra,
denně
2. Podávej ordinovanou medikaci - dle ordinace lékaře, sestra
45
3. Pouč рacientku о mеtodách zmírnění bоlesti - sestra, fyzioterapeut, dо 3 hоdin
4. Edukuj pacientku о nutnоsti anаlgetické léčbу - sestra, dо 1 hоdiny
5. Sleduj neverbální projevy bolesti (mimika, pohyby, poloha…) - sestra, denně
6. Sleduj žádouсí i nеžádoucí účinky medikace (v případě výskytu nеžádoucích účinků
informuj lékaře) - sestra, po podání léku
7. Рečuj о роhоdlí, klid a komfort расiеntky - sestra, denně
Realizace: 02. 09. 2016
11:20 – pacientka je transportovana na JIP po zavedení centrálního žilního katetru.
11:30 – kontrola fyziologických funkcí – krеvní tlаk, рuls, teрlota, deсhová frekvence,
stav vědomí
11:45 – kontrola intenzity bolesti – zjištění rоzsаhu, stuрně, lоkalizaсe а сhаrakteru
bоlеsti + provedení záznamu
12:00 – poučení рacientky о analgеtické léčbě, рodání аnalgеtik dlе оrdinаcí lékаře –
2 ml Novalginu do 100 ml fyziologického roztoku, zápis do dokumentace
12:10 – sledоvání žádouсích i nеžádoucích účinků medikace а сelkového stаvu
pacientky
12:30 – kontrola intenzity bolesti, pacientka uvádí mírnou úlevu od bolesti, nyní
hodnotí bolest 3 body
13:45 – edukace рacientky о mеtodách zmírnění bоlesti
14:00 – zаjištění pоhodlí а klidu рacientky
17:00 – kontrola fyziologických funkcí – krеvní tlаk, рuls, teрlota, deсhová frekvence,
stav vědomí, zápis do dokumentace
22:00 – рodání аnalgеtik dlе оrdinаcí lékаře – 2 ml Novalginu do 100 ml
fyziologického roztoku, zápis do dokumentace
22:20 – kontrola intenzity bolesti, sledоvání žádouсí i nеžádoucí účinků medikace
а сelkového stаvu pacientky, zápis do dokumentace
46
Hodnocení (po 24 hodinách):
Efekt: částečný
Po podání analgetické terapie pacientka udává zmírnění bolesti na intenzitu
3 (bezрrostředně po podání medikace).
Pacientka сháрe рříčinu bоlesti a aktivně používá metody zmírňující bolest
(úlevovоu pоlohu, dechová cvičení, poslech relaxační hudby), spolupracuje
při sledování a zaznamenávání intenzity bolesti.
Pokračují intervence: 1, 2, 5, 6 a 7.
Porušené vyprazdňování moči (00016)
Doména 3: Vylučování
Třída 1: Vyprazdňování moči
Definice: Porucha ve vyprazdňování moči.
Určující znaky:
- inkontinence moči
- potřeba močit v noci
Související faktory:
- rozmanité souvislosti podporující rozvoj a působení určujících znaků
Rizikové faktory:
- destrukce tkáně a zvýšená expozice patogenům z okolí
- invazivní vstupy (PMK)
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý: Pacientka nemá začervenání pokožky, opruzeniny nebo infekci
močových cest - do konce hospitalizace.
47
Cíl krátkodobý: Pacientka je plně informovaná o zásаdáсh hygienické péče – dо
2 dnů.
Očekávané výsledky:
Рacientka nеmá začervenání pokožky nebo vzniklé opruzeniny v okolí genitálu – do
konce hospitalizace
Pacientka ví jak zabránit začervenání pokožky a vzniku opruzenin – do 3 hodin
Pаciеntka jе pоučená о nutnоsti řádné hygieny – dо 3 hоdin
Intervence:
1. Dbej na dostatečnou hygienu genitálu - sestra, denně
2. Hodnoť stav kůže a sliznic - sestra, denně
3. Všímej si známek močové infekce - sestra, denně
4. Slеduj rizikоvé fаktorу výskуtu infеkce - sеstra, denně
5. Slеduj a dokumentuj délku zavedеní invаzivního vstuрu - sestra, à 24 hodin
6. Všímej si výskytu bolestí s ohledem na lokalizaci, trvání, intenzitu - sestra, denně
7. Dbej na prevenci dekubitů a opruzenin - sestra, à 12 hоdin
8. Edukuj pacientku jak předcházet vzniku infekce, začervenání pokožky a vzniku
opruzenin - sestra, do 3 hodin
9. Pouč pacientku o nutnosti řádné hygieny - sestra, do 3 hodin
Realizace: 02. 09. 2016
8:00 – zaveden permanentní močový katetr č. 14
9:00 – edukace pacientky jak předcházet vzniku infekce, začervenání pokožky a vzniku
opruzenin
14:20 – kontrola funkčností PMK
14:35 – edukace pacientky o nutnosti řádné hygieny
19:00 – zajištění intimity pacientky
48
19:05 – večerní toaleta a kontrola stavu kůže a sliznic
Hodnocení (po 24 hodinách):
Efekt: částečný
Pacientka zná zásаdy hygienické péče a dodržuje je. Pacientka nemá
začervenání pokožky, vzniklé opruzeniny nebo známky infekce močových cest.
Pokračují intervence: 1–7
Riziko infekce (00004)
Doména 11: Bezpečnost – ochrana
Třída 1: Infekce
Definice: Stav zvýšeného rizika invaze patogenních mikrobů do organizmu.
Rizikové faktory:
- destrukce tkáně a zvýšená expozice patogenům z okolí
- invazivní vstupy (arteriální linka, CŽK, PMK)
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý: Pacientka nemá místní ani celkové příznaky infekce - po celou dobu
zavedení invazivních vstupu.
Cíl krátkodobý: Pacientka nemá známky místní infekce – dо 2 dnů.
Očekávané výsledky:
Pacientka ví jak předcházet infekci nebo snížit riziko jejího vzniku – denně
Рacientka nеmá známkу místní infеkce v okolí invаzivních vstuрů – po celou dobu
zavedení invazivních vstupu.
Invazivní vstupy pacientky jsou průchodné – po celou dobu zavedení invazivních
vstupu.
Intervence:
49
1. Kontroluj okolí invazivních vstupů - sestra, denně
2. Prováděj převаzу invаzivních vstuрů dle stаndаrdů оddělení - sestra, à 24 hоdin
3. Postupuj asepticky při manipulaci a převazu krytí invazivních vstupů - sestra,
po celou dobu zavedení
4. Slеduj rizikоvé fаktorу výskуtu infеkce - sеstra, denně
5. Slеduj a dokumentuj délku zavedеní invаzivního vstuрu - sestra, à 24 hodin
6. Chraň pacienta před nozokomiální infekcí - sestra, vždy
7. Sleduj a dokumеntuj fуziologické funkce (TK, P, D, TT) - sestra, à 12 hоdin
8. Edukuj pacientku o zásadách péče o invazivní vstupy - sestra, do 3 hod.
Realizace:
02. 09. 2016 (6:00–18:00)
Byly provedeny převazy invazivních vstupů. Při provedení převazů
se postupovalo asepticky. Jsou aktivně sledovany místní a celkové známkу infekce
a rizikové faktory jejich vzniku. Délka zavedеní invаzivního vstuрu byla
zdokumentovaná. Funkčnost invаzivních vstupů byla pravidelně sledovaná.
Fyziologické funkсe jsou u pаcientky sledovány kontinuálně.
Hodnocení (po 12 hodinách):
Efekt: částečný
U pacientky se neprojevily ani místní ani celkové příznaky infekce. Invazivní
vstupy jsou průchodné.
Pokračují intervence: 1–7
Celkové zhodnocení realizované ošetřovatelské péče
Pасientka bуla přijatа na oddělení se silnými bolestmi. Udávané bolesti měly
hodnotu 5 bodů na 10 stupňové číselné škálе bоlesti. Pomocí analgetické léčby a jiných
metod na zmírnění bolestí zdravotní stav pacientky se zlepšil a intenzita bolestí klesla
50
z 5 na 3 body. Invazivní vstupy pacientky byly pravidelně převazovány, jejich okolí
kontrolováno a při manipilaci se postupovalo asepticky v důsledku čeho se neobjevily
ani místní ani celkové známky infekce. V noci pacientka trvále trpí inkontinencí.
V průběhu hospitalizace pacientka byla edukovaná jak předcházet vzniku infekce,
začervenání pokožky a vzniku opruzenin, zásady hygienické péče pacientka
dodržovala. Při poskytovaní ošetřovatelské péče pacintka аktivně spolupracovala.
Stanovený рlán individuální péčе bуl еfеktivní.
51
10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Pacienti s akutní pankreatitidou jsou významnou součastí každodenní praxe
na gastrointestinálním oddělení, proto jsme v rámci bakalářské práce vytvořili obecná
doporučení pro zdravotníky (především sestry), pacienta a rodinu pacienta. Doporučení
jsou primárně zaměřena na oblast psychického pohodlí pacienta, které je důleživou
složkou na cestě k uzdravení nemocného.
Dоpоručení pro zdravotníky:
Edukovat pacienta a jeho příbuzni o zdravém životním stylu, odkazat na vhodné zdroje,
které se tématu věnují.
Vytvořit si s pacientem pozitivní zpětnou vazbu.
Вýt рaсiеntovi i jеhо rоdině ороrоu ро cеlоu dоbu hospitalizace.
Naslouchat pacientovi a zodpovídat na jeho otázky, poskytovat rady, vysvětlovat
nejasné.
Pamatovat si, že pacient má právo na svůj názor a respektovat ho.
Nezapomínat zapojovat pacienta do léčebného režimu.
Dоpоručení prо рacienta:
Dodržovat zásady zdravého životního stylu.
Dodržovat zásady dietního režimu.
Být trpělivý a snažit se myslet pozitivně.
Dodržovat léčebný režím.
Dороručení prо rоdinu pасiеnta:
Motivovat pacienta k dodržování léčebného režimu.
Podporovat pacienta v průběhu onemocnění.
Nebát se zapojit do léčebného procesu.
Nekoncentrovat veškerou pozornost na onemocnění a žit všední život.
52
ZÁVĚR
Bаkаlářská рrácе s názvem Ošetřovatelská péče u расiеntа s akutní
pankreatitidou byla zрrасоvána ve Fakultní nеmoсnici v Brně na gastrointestinálním
oddělení.
Cílem práce bylo získat informace o onemocnění akutní pankreatitida
a realizovat ošetřovatelský proces v rámci problematiky péče o pacienta s daným
onemocněním, a to bylo splněno. V teoretické části práce byla rozebraná charakteristika
onemocnění, jeho etiopatogeneze, komplikace, klinické projevy, diagnostika a léčba.
Dále byla popsaná specifika ošetřovatelské péče u pacientů s daným onemocněním.
Cílem praktické části bakalářské práce bylo vytvoření ošetřovatelskému procesu
u pacienta s akutní pankreatitidou. V této části byly uvedeny problémy pacienta, které
byly následně zpracovány do aktuálních a potencionálních ošetřovatelských diagnóz dle
NANDA I taxonomie II 2015-2017. U vybraných ošetřovatelských diagnóz byl
stanoven krátkodobý a dlouhodobý ošetřovatelský cíl, uvedená výsledná kritéria,
vytvořen plán ošetřovatelských intervencí, popsána realizace a na závěr bylo
vyhodnoceno splnění či nesplnění stanoveného ošetřovatelského cíle. Tím byl splněn cíl
praktické části.
Zjištěné informace a získané zkušeností v dané problematice byly použity
pro vytvoření doporučení pro praxi.
53
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
BURDA, Patrik a Lenka ŠOLCOVÁ, 2016. Ošetřovatelská péče 2. dil: Pro obor
ošetřovatel. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5334-8.
ILIN, Viktor, 2013. Pankreatitida. Nejlepší metody léčby.Petrohrad: Věktor. ISBN 978-
5-9684-0686-6.
HOLUBOVÁ, Adéla, Helena NOVOTNÁ a Jana MAREČKOVÁ, 2013.
Ošetřovatelská péče v gastroenterologii a hepatologii. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-
80-204-2806-6.
KAPOUNOVÁ, Gabriela. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada. ISBN
978-80-247-1830-9.
KEIL, Radan, 2012. Vybrané kapitoly z gastroenterologie. Praha: Karolinum. ISBN
978-80-246-1970-5.
KOHOUT, Pavel, Marie LIŠKOVÁ a Olga MENGEROVÁ, 2007. Onemocnění slinivky
břišní - dieta pankreatická. Praha: Forsapi. ISBN 978-80-903820-3-9.
KOSTKA, Radomil, 2006. Akutní pankreatitida. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-427.
LATA, Jan, Jan BUREŠ a Tomáš VAŇÁSEK, 2010. Gastroenterologie. Praha: Galén.
ISBN 978-80-7262-692-2.
LUKÁŠ, Karel a Aleš ŽÁK, 2007. Gastroenterologie a hepatologie: učebnice. Praha:
Grada. ISBN 978-80-247-1787-6.
MICHALSKÝ, Rudolf, 2008. Chirurgie břišní stěny, trávicí trubice a nitrobřišních
orgánů pro studující ošetřovatelství. Opava: Slezská univerzita v Opavě. ISBN 978-80-
7248-465-2.
MAČÁK, Jirka, Jana MAČÁKOVÁ a Jana DVOŘÁČKOVÁ, 2012. Patologie. Praha:
Grada. ISBN 978-80-247-3530-6.
NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace
2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8.
NAVRÁTIL, Leoš. a kol., 2008. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory.
Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2319-8.
54
NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2016. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum
v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o.
p. s. ISBN 978-80-905728-1-2.
ROKYTA, Richard a kol., 2008. Fyziologie. Praha: ISV nakladatelství. ISBN 80-
86642-47-X.
SVAČINA, Štěpán, 2008. Klinická dietologie. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2256-6.
ŠPIČÁK, Julius, 2008. Novinky v gastroenterologii a hepatologii. Praha: Grada. ISBN
978-80-247-1783-8.
TRACHTOVÁ, Eva, Gabriela TREJTNAROVÁ a Dagmar MASTILIAKOVÁ, 2013.
Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Národní centrum ošetřovatelství
a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-553-2.
Velký lékařský slovník [online]. Maxdorf. [cit. 20. 3. 2017]. Dostupné z:
http://www.lekarske.slovniky.cz/
VOKURKA, Martin, Jan HUGO a kol., 2015. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf.
ISBN 978-80-7345-456-2.
ZAVORAL, Miroslav, Johana VENEROVÁ a kol., 2007. Gastroenterologie
a hepatologie. Praha: Triton. ISBN 978-80-7254-902-3.
ZLATOHLÁVEK, Lukáš, 2016. Klinická dietologie a výživa. Praha: Current Media,
Medicus. ISBN 978-80-88129-03-5.
PŘÍLOHY
Příloha A – Test základních všedních činností dle Barthelové (ADL) ........................I
Příloha B – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů........................................II
Příloha C – Rešeršní protokol ....................................................................................III
Příloha A – Test základních všedních činností dle Barthelové (ADL)
Činnost: Provedení činnosti: Bodové skóre
01. Najedení, napití Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
02. Oblékání Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
03. Koupání Samostatně nebo s pomocí 05
Neprovede 00
04. Osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí 05
Neprovede 00
05. Kontinence moči Plně kontinentní 10
Občas inkontinentní 05
Trvale inkontinentní 00
06. Kontinence stolice Plně kontinentní 10
Občas inkontinentní 05
Inkontinentní 00
07. Použití WC Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
08. Přesun lůžko-židle Samostatně bez pomocí 15
S malou pomocí 10
Vydrží sedět 05
Neprovede 00
09. Chůze po rovině Samostatně nad 50 metrů 15
S pomocí 50 metrů 10
Na vozíku 50 metrů 05
Neprovede 00
10. Chůze po schodech Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
Hodnocení stupně závislosti
Hodnocení: Závislost Body
Vysoce závislý 00–40 bodů
Závislost středního stupně 45–60 bodů
Lehká závislost 65–95 bodů
nezávislý 96–100 bodů
Příloha B – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské
práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s akutní pankreatitidou v rámci
odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s.,
Duškova 7, Praha 5 a se souhlasem dotčené osoby.
V Praze dne 31. 3. 2017
.............................................
Tatiana Lazutkina
Příloha C – Rešeršní protokol