VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ISCHEMICKOU CHOROBOU SRDEČNÍ Bakalářská práce ELIŠKA MACHÁLKOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Karolína Moravcová Praha 2017 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Děkuji své vedoucí práce paní PhDr. Karolíně Moravcové za odborné vedení mé práce. Za připomínky, cenné rady a podněty při zpracování mé bakalářské práce. ABSTRAKT MACHÁLKOVÁ, Eliška. Ošetřovatelský proces u pacienta s ischemickou chorobou srdeční. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Karolína Moravcová. Praha. 2016. 80 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s ischemickou chorobou srdeční. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část práce nastiňuje problematiku ischemické choroby srdeční a to patofyziologii, etiologii, symptomy, komplikace, diagnostiku, prevenci, léčbu a prognózu. Praktická část práce se věnuje ošetřovatelskému procesu u pacienta s ischemickou chorobou srdeční. Ošetřovatelský proces je rozpracován dle modelu M. Gordon. Ošetřovatelské diagnózy jsou zpracovány pomocí NANDA taxonomie 2015 - 2017. Klíčová slova Angina pectoris. Infarkt myokardu. Ischemická choroba srdeční. Kardiologie. ABSTRACT MACHÁLKOVÁ. Eliška. Nursing Care Process in Patients with Coronary Artery Disease. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Karolína Moravcová. Prague. 2016. 80 pages. The title of this work is “Nursing Care Process in Patients with Coronary Artery Disease“. The work is dividend into a theoretical and practical part. The theoretical part is sprej through a number of charter in which the author looks at among other issues: coronary heart disease and pathophysiology, etiology, symptoms, comlications, diagosis, prevention, treatment and prognosis. The practical part is devoted to the nursing process in patient with coronary artery disease. The nursing process is elaborated according to M. Gordon model. Nursing diagnosis are processed using NANDA taxonomy 2015 – 2017. Key words Angina pecotirs. Cardiology. Coronary Artery Disease. Heart-attack. Obsah SEZNAM ZKRATEK........................................................................................... 9 SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ .................................................................. 10 SEZNAM TABULEK......................................................................................... 11 ÚVOD............................................................................................................... 12 1 ANATOMIE, FYZIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE .................................... 14 1.1 OBECNÁ STAVBA A FUNKCE CÉV .................................................. 14 1.2 FUNKČNÍ ANATOMIE SRDCE........................................................... 14 1.3 PATOFYZIOLOGIE............................................................................. 15 1.3.1 MORFOLOGICKÉ NÁLEZY NA CÉVNÍ STĚNĚ .......................... 16 2 ETIOLOGIE............................................................................................... 17 3 SYMPTOMY ............................................................................................. 19 4 KOMPLIKACE........................................................................................... 21 4.1 SRDEČNÍ SELHÁNÍ............................................................................ 21 4.2 RUPTURA VOLNÉ STĚNY LEVÉ KOMORY...................................... 21 4.3 RUPTURA MEZIKOMOROVÉ PŘEPÁŽKY ........................................ 21 4.4 DYSFUNKCE ČI RUPTURA PAPILÁRNÍHO SVALU NEBO ŠLAŠINY MITRÁLNÍ CHLOPNĚ .................................................................................. 22 4.5 ANEURYZMA LEVÉ KOMORY .......................................................... 22 4.6 PERICARDITIS EPISTENOCARDIACA ............................................. 22 4.7 ARYTMIE............................................................................................ 23 4.8 INFARKT MYOKARDU PRAVÉ KOMORY......................................... 23 5 DIAGNOSTIKA ......................................................................................... 24 5.1 ANAMNÉZA........................................................................................ 24 5.2 KLIDOVÉ A ZÁTĚŽOVÉ EKG............................................................. 24 5.3 SRDEČNÍ KATETRIZACE .................................................................. 24 5.3.1 ÚKOLY SESTRY.......................................................................... 25 5.4 KLIDOVÁ A ZÁTĚŽOVÁ ECHOKARDIOGRAFIE............................... 26 5.4.1 ÚKOLY SESTRY.......................................................................... 26 5.5 SCINTIGRAFIE MYOKARDU ............................................................. 26 5.6 KORONÁRNÍ KALCIOVÉ SKÓRE POMOCÍ POČÍTAČOVÉ TOMOGRAFIE ............................................................................................. 26 5.7 KREVNÍ ROZBOR .............................................................................. 27 5.7.1 ÚKOLY SESTRY.......................................................................... 27 6 PREVENCE, TERAPIE A PROGNÓZA .................................................... 28 6.1 ÚPRAVA ŽIVOTOSPRÁVY ................................................................ 29 6.2 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA.............................................................. 30 6.3 CHIRURGICKÁ LÉČBA ...................................................................... 31 6.3.1 RADIOFREKVENČNÍ DENERVACE............................................ 31 6.3.2 ÚKOLY SESTRY.......................................................................... 32 6.3.3 INTERVENČNÍ LÉČBA ................................................................ 32 6.4 REHABILITACE .................................................................................. 33 6.5 PROGNÓZA ....................................................................................... 33 7 OŠETŘOVATLESKÝ PROCES U PACIENTA S ISCHEMICKOU CHOROBOU SRDEČNÍ................................................................................... 34 7.1 SITUAČNÍ ANALÝZA KE DNI 15. 12. 2016 ........................................ 43 7.2 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE DNE 20. 12. 2016 ......... 65 8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ..................................................................... 66 ZÁVĚR ............................................................................................................. 69 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY .................................................................. 70 PŘÍLOHY ......................................................................................................... 73 SEZNAM ZKRATEK CCS Canadian cardiovascular society DM2 Diabetes mellitus 2.typu ICD Implantabilní cardioverter- defibrilátor ICHS Ischemická Choroba Srdeční IKEM Institut klinické a experimentální medicíny KVO kardiovaskulární onemocnění MMSE Mini Mental State Exam - test kognitivních funkcí PCI Perkutánní koronární intervence PILS I Pilsen Longitudinal Study WHO World Health Organization- Světová zdravotnická organizace (HUGO, VOKURKA, 2011) SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ aneuryzma výduť, rozšíření kalcifikace zvápenatění, ukládání vápenatých solí do tkání (HUGO, VOKURKA, 2011) 11 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Identifikační údaje……………………………………………………….…… 33 Tabulka 2 Fyziologické funkce……………………………………………………….…. 34 Tabulka 3 Medikace pacienta při přijetí……………………………………………...… 35 12 ÚVOD „Ateroskleróza zůstává stále největší neinfekční epidemií téměř ve všech populacích světa. Její nejčastější komplikace – ischemická choroba srdeční (ICHS) a další kardiovaskulární onemocnění (KVO) – zůstávají nejčastější příčinou úmrtí na naší planetě. Za posledních 50 let se velmi rozvinula účinná léčba akutních i chronických forem KVO a v nejvyspělejších zemích světa se také zlepšuje kontrola rizikových faktorů aterosklerózy, a proto úmrtnost na KVO má ve vyspělém světě (včetně české populace) klesající trend. Přesto existuje velký potenciál ke zlepšení sekundární prevence a ještě více primární prevence KVO, a to jak ze strany zdravotnictví, pojišťoven, tak i ze strany nemocných.“ (ROSOLOVÁ a kol., 2013, s.11) „Kardiolovaskulární morbidita a mortalita je u nás stále vysoká – i přes nepochybný pokrok se v zemích EU pohybujeme stále na chvostu. Ze zemí EU má vyšší mortalitu na ICHS jen Litva, Lotyšsko, Maďarsko a Slovensko.“ (KLUSÁKOVÁ, 2017, s. 15) Z aktivity Světové zdravotnické organizace vznikl v 80. letech 20. století celosvětový Intenzifikovaný program ICHS, účastnilo se ho kolem 20 zemí světa. Koordinací byla v tehdejší ČSSR pověřena Výzkumná základna v Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM). Zejména se kladl důraz na primární prevenci, která spočívala v úpravě životního stylu – snížení průměrných hodnot cholesterolu a krevního tlaku v populaci a k omezení až zanechání kouření. Mezi další cíle patřilo například zlepšení kontroly diabetu, snížení konzumace alkoholu, zvýšení tělesné aktivity především u lidí se sedavým způsobem života. (ROSOLOVÁ a kol., 2013) Cíle pro teoretickou část bakalářské práce: Cíl 1: Předložit dohledané publikované poznatky o ischemické chorobě srdeční. Cíl 2: Prohloubit znalosti autorky práce o ischemické chorobě srdeční. Cíle pro praktickou část bakalářské práce: 13 Cíl 1: Vytvořit ošetřovatelský proces u pacienta s ischemickou chorobou srdeční. Před zpracováním zkoumaného problému a zahájením vyhledávací strategie byla prostudována vstupní studijní literatura: LEIDERMANOVÁ, Lenka, 2014. Ischemická choroba srdeční. [online]. Pardubice. Diplomová práce. Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií. Dostupné z: http://dspace.upce.cz/bitstream/handle/10195/55803/Liedermanov%C3%A1L_Ischemick%C3%A1C horoba_JF_2014.pdf?sequence=3&isAllowed=y HALUZÍKOVÁ, Jana. 2014. Ošetřovatelství v interních oborech II.: odborný učební text - skripta. Opava: Slezská univerzita. ISBN 978-80-7510-103-7. KOLEKTIV, autorů, 2013. Kardiologie pro sestry: obrazový průvodce. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4083-6. SOVOVÁ, Eliška a Jarmila SEDLÁŘOVÁ. 2014. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4823-8. Nechali jsme si vypracovat rešerši v knihovně Vysoké školy zdravotnické o.p.s.. Klíčová slova byla zvolena dle téma této práce následovně: ischemická choroba srdeční (coronary artery disease), nemoci srdce, srdeční choroby, srdeční nedostatečnost, kardiologie, ošetřovatelství, ošetřovatelská péče, ošetřovatelský proces. Celkový počet záznamů byl 33. Vyhledáno bylo mezi vysokoškolskými pracemi, knihami, články a příspěvky ve sborníku. 14 1 ANATOMIE, FYZIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE 1.1 OBECNÁ STAVBA A FUNKCE CÉV Cévní systém lidského těla je založen na principu uzavřené soustavy trubic. Liší se v jednotlivých částech svou stavbou, a tím i vlastnostmi a propustností stěn. Základem tepenné části velkého krevního oběhu je aorta, která vystupuje z levé srdeční komory. Větvemi aorty jsou velké tepny, které se dělí a vstupují do orgánů a tkání. Vnitřní průsvit aorty je asi 30 mm. Tepny, které zásobují svaly a orgány jsou široké asi 5- 15 mm. Pokud klesne průsvit tepen na 0,3 mm, mluvíme o arteriolách. Ze sítí kapilár vzniká žilní část krevního oběhu. Hranice mezi tepennou a žilní stěnou není přesný, rozlišovacím znakem je stupeň nasycení krve kyslíkem. (DYLEVSKÝ, 2011) 1.2 FUNKČNÍ ANATOMIE SRDCE Vnitřní výstelka neboli endokard je tenká blána obdobné stavby, jako endotel v cévách. Endokard vystýlá srdeční dutiny a mezi síněmi a komorami tvoří cípaté chlopně. Střední vrstvou srdeční stěny je srdeční svalovina, myokard. Srdce je kryto vnitřním vazivovým listem, epikardem. Podél cév vstupujících a vystupujících ze srdce přechází v zevní vazivový obal, perikard. Lidské srdce má čtyři dutiny: Dvě síně (atria) a dvě komory (ventriculi). Pravé srdce tvoří pravá síň a pravá komora, oddělené síňovou a komorovou přepážkou od levé síně a komory vytvářející levé srdce. Trojcípá (trikuspidální) chlopeň odděluje 15 pravou síni a pravou komoru. Levou síni odděluje od levé komory dvojcípá (mitrální) chlopeň. (DYLEVSKÝ, 2011) Srdeční sval pracuje trvale a rytmicky a zajišťuje nepřetržité přečerpávání krve. Rytmické smršťování srdečního svalu je vyvoláváno elektrickými vzruchy. Převodní srdeční systém je specializovaná svalovina, která je schopna tvořit a rozvádět elektrické vzruchy. Skládá se ze sinuatriálního uzlíku, síňokomorového uzlíku, síňokomorového svazku s jeho raménky a koncovými vlákny. Látková výměna srdečního svalu je uskutečňována krví přiváděnou koronárními tepnami. Pravá věnčitá tepna zásobuje okysličenou krví svalovinu pravé poloviny srdce. Levá věnčitá tepna přivádí okysličenou krev pro svalovinu levé poloviny srdce. (DYLEVSKÝ, 2011) 1.3 PATOFYZIOLOGIE Jako ischemická choroba srdeční se označuje chorobné zúžení věnčitých tepen, kvůli němuž není myokard dostatečně zásobovaný kyslíkem. Podkladem je zúžení koronárních tepen obvykle aterosklerózou. Ischemická choroba srdeční má různé formy, k nimž patří zejména angina pectoris a infarkt myokardu. (HUGO, VOKURKA, 2011) Rozvoj aterosklerotických lézí závisí na hladinách LDL-cholesterolu, na poruchách metabolismu lipidů a na dalších rizikových faktorech. Rozvíjí se systémový zánět endotelu, který ovlivňuje řadu funkcí i struktury endotelu. Buňky endotelu nejsou pouhou výstelkou, ale mají mnoho dalších funkcí jako je například metabolická, hemodynamická či koagulační. Právě při zánětu ztrácí endotel svoji schopnost vazodilataci. Je propustnější pro řadu látek včetně modifikovaných LDL částic. Endotelová dysfunkce je první stádium aterosklerózy a dochází během ní k řídnutí endotelu. Aterosklerotické pláty se skládají z tukového jádra s různým 16 obsahem cholesterolu a z fibrózního obalu, celý plát bývá kalcifikován. (ROSOLOVÁ a kol., 2013), (VARVAŘOVSKÝ, MATĚJKA, 2008) 1.3.1 MORFOLOGICKÉ NÁLEZY NA CÉVNÍ STĚNĚ Základními morfologickými projevy jsou:  1. stupeň: lipoidní proužky (skvrny);  2. stupeň: fibrinózní pláty, ateromatózní pláty;  3. stupeň: ateromatózní vředy, kalcifikace. (VOJÁČEK, KETTNER, 2012) 17 2 ETIOLOGIE Nejčastěji je ischemická choroba srdeční způsobena aterosklerotickými změnami věnčitých tepen, jež vyvolávají jejich zúžení. Pokud dojde k poškození povrchu endotelu, dochází často ke vzniku trombu nad tímto plátem a k úplnému uzávěru tepny, který vede k akutnímu infarktu myokardu. Ischemie se objeví tehdy, pokud jsou nároky na dodávku kyslíku vyšší než možnosti perfuze. Vyšší nároky vznikají při fyzické či psychické námaze nebo zvýšením tlaku, v neposlední řadě se zvyšují i při tachykardii. Srdce se s nedostatkem kyslíku vyrovnává rozvojem kolaterálního řečiště. Ten pomáhá krvi obejít stenózu a zásobuje myokard za stenózou. Velikost tohoto řečiště je důležitý pro další prognózu pacienta. (SEDLÁŘOVÁ, SOVOVÁ, 2014) Mezi hlavní rizikové faktory patří kouření, vysoký krevní tlak, diabetes mellitus, porucha lipidového metabolismu, genetická predispozice, věk. Nesmíme ani opomenout nadváhu a metabolický syndrom, nedostatek fyzické aktivity, stres, různé poruchy srážlivosti. Dalším rizikovým faktorem je mužské pohlaví a socioekonomické faktory. (ROSOLOVÁ a kol., 2013), (SCHAENZLEROVÁ, RIKER, 2014) Nejdůležitější rizikový faktor je věk, protože nejde ovlivnit. S věkem se zhoršují nejen rizikové faktory, ale věk zvyšuje i riziko aterogeneze a kardiovaskulární onemocnění u osob bez rizikových faktorů v anamnéze. (ROSOLOVÁ a kol., 2013) Dle WHO se celosvětově od roku 1980 počet obézních lidí zdvojnásobil. V roce 2014 tvořili už 13 % z celé dospělé populace. Toto procento je důsledkem sedavého zaměstnání. Díky urbanizaci a dopravě lidé ve městech denně ujdou jen pár metrů. Odborníci upozorňují na nedostatečnou informovanost a vzdělání ke zdravému životnímu stylu. Dle některých lékařů konstantně přibývá lidí s extrémní tělesnou hmotností. Loňské závěry měření Eurostatu jsou Češi šestým nejobéznějším národem Evropské unie. (ANON, 2017) 18 Mezi nejčastější příčiny anginy pectoris řadíme především aterosklerózu, vrozené srdeční vady, spazmy koronárních tepen, koronární tromboembolie, aortální stenóza či mitrální stenóza vedoucí k hypertenzi v pravé komoře. Stavy jako jsou těžká anémie, tachykardide, horečka nebo hypertyreóza mohou měnit rovnohávu kyslíku a vyvolat nebo zhoršit anginu pectoris. (O’ROURKE, WALSH a kol., 2010). Mezi mimosrdeční příčiny nestabilní anginy pectoris patří horečka, hypertyreóza, anémie, hypoxie, vysazení léků. Mezi kardiální příčiny patří tachyarytmie, bradyarytmie, vzestup plicního tlaku levé komory srdeční, pokles minutového objemu srdečního. (VOJÁČEK, 2011) 19 3 SYMPTOMY Pokud příznaky dlouho nezpůsobují žádné citelné obtíže, nazývá se latentní ischemická choroba srdeční. Pokud se projevuje s typickými obtížemi, nazývá se symptomatická ischemická choroba srdeční. Latentní fáze může vyústit v anginu pectoris, ale může mít za následek i infarkt myokardu nebo náhlou srdeční smrt, aniž by se příznaky předem projevily. Pokud je věnčitá tepna ucpaná minimálně ze 75 %, většinou se jedná o anginu pectoris. Hlavními příznaky jsou svíravá bolest, tah nebo tíže uprostřed hrudníku za hrudní kostí, které mohou vystřelovat do krku, dolní čelisti, zad či levého ramene, paže nebo nadbřišku, dále pak dušnost. Vyvolávajícím momentem může být námaha, stres, jídlo, namáhavá chůze ve větru či mrazu, nesmíme ani opomenout pohlavní styk. (SEDLÁŘOVÁ, SOVOVÁ, 2014) Akutní srdeční infarkt se projevuje klidovou bolestí na hrudi trvající více než dvacet minut. Až u 50 % nemocných předchází infarktu myokardu projevy nestabilní anginy pectoris. Bolest je lokalizována za sternem a propaguje se do krku, dolní čelisti, ramen, horních končetin, vlevo až do malíku. Bolest je tlaková, pálivá až svíravá. Pacienti často vysvětlují bolest jako tlak kamene na hrudi, čí sevření hrudníku ve svěráku. Bolest je provázena vegetativními symptomy, jako je pocení, slabost, studený pot, pocit strachu ze smrti. Dalším symptomem je dušnost, která vzniká na podkladu ischemie levé komory. Palpitace či kolaps jsou vyvolány rovněž ischemií, která vede k elektrické nestabilitě myokardu se vznikem arytmií. (KÖLBEL a kol., 2011) Anginu pectoris vyvolává nedostatek kyslíku, protože tepnou nemůže protékat dostatečné množství krve, hlavně při zvýšené fyzické záteži. Podle toho, do jaké míry je omezená schopnost zátěže v běžném životě, se angina pectoris dělí dle klasifikace CCS do čtyř tříd: 1. třída – bolest při velké nebo dlouhotrvající tělesné zátěži, 2. třída – bolest při běžné námaze (chůze do několika schodů), 3. třída – bolest při malé námaze (chůze po rovině) a 4. třída – bolest v klidu či při minimální 20 zátěži. (KÖLBEL a kol., 2011) Další rozdělení je na stabilní a nestabilní, za stabilní anginu pectoris považujeme, pokud se obtíže objevují při zátěži a v klidu ihned ustanou. Pro nestabilní anginu pectoris jsou typické silnější, delší častější intervaly bolesti, které se dostavují při minimální zátěži i v klidu. Pokud se jedná o nestabilní anginu pectoris, je nezbytná okamžitá lékařská pomoc, protože hrozí ucpání krevní sraženinou, čímž může vyvolat srdeční infarkt. (SCHAENZLEROVÁ, RIKER, 2014) Výskyt anginy pectoris se bude lišit dle charakteru studované populace. Frekvence anginy pectoris v populaci středního věku se odhaduje na 2-4 %, v populaci starší 50 let stoupá výskyt na 10-15 %. Až u 60 % nemocných se vyskytuje angina pectori pokud prodělali akutní infakrt myokardu. (KÖLBEL a kol., 2011) 21 4 KOMPLIKACE 4.1 SRDEČNÍ SELHÁNÍ Známky srdečního selhání se objeví u 30 % nemocných se srdečním infarktem, objeví se pokud dojed k nekróze 40 % svaloviny levé srdeční komory. Toto selhání je nepříznivým prognostickým faktorem. Léčba srdečního selhání spočívá v podávání diuretik dle ordinace lékaře, oxygenoterapie O2 maskou, nebo intubace s klasickou umělou ventilací při kariogenním šoku. Jedině rekanilizace vede ke zlepšení funkce levé srdeční komory. Mortalita léčeného kariogenního šoku je 40- 50 %. (KÖLBEL a kol., 2011) 4.2 RUPTURA VOLNÉ STĚNY LEVÉ KOMORY U nemocných se srdečním infarktem je incidence ruptury 1 %, při invazivní léčbě ještě nižší. Vzniká 2.-3. den po vzniku srdečního infarktu a projevuje se recidivující náhlou bolestí na hrudi, krátce na to je následována srdeční zástavou. Resuscitace zde nemá význam, protože masáž pumpuje krev rupturou do perikardu. Na koronární jednotce je ruptura zodpovědná za polovinu úmrtí. Moratalita v tomto případě je 100%. (KÖLBEL a kol., 2011) 4.3 RUPTURA MEZIKOMOROVÉ PŘEPÁŽKY Incidence této komplikace je pouze do 0,5 %. Projevuje se v prvních dnech po srdečním infarktu, nemocný náhle upadá do plicního edému a při fyzikálním vyšetření se nově objeví systolický šelest mezi 4. a 5. žebrem vlevo od sterna. Diagnózu potvrdí echokardiografie, zde se prokáže přerušení mezikomorového septa. Následuje koronarografie a uzávěr komorového defektu katetrizačně okulderem, nebo chirurgické uzavření defektu záplatou. (KÖLBEL a kol., 2011) 22 4.4 DYSFUNKCE ČI RUPTURA PAPILÁRNÍHO SVALU NEBO ŠLAŠINY MITRÁLNÍ CHLOPNĚ Poškození závěsného aparátu mitrální chlopně u nemocných se srdečním infarktem nastává u 0,5 %. Projevuje se jako akutní srdeční selhání, je tedy nutné provádět každý den fyzikální vyšetření, abychom byli schopni stanovit diagnózu, sestra při tomto úkonu pouze asistuje, úkon provádí lékař. Definitivní potvrzení diagnózy se provádí pomocí echokardiografie. (KÖLBEL a kol., 2011) 4.5 ANEURYZMA LEVÉ KOMORY Aneuryzma levé komyry vzniká po infarktu myokardu u 3-10 % nemocných převážně v oblasti přední stěny. U poloviny takto nemocných vzniká riziko embolizace do periferie, protože se v aneuryzmatu vytovří trombus, který hrozí utržením. Při nálezu trombu je nemocný antikolagulován Warfarinem dle INR (cílové INR 2-3). (KÖLBEL a kol., 2011) 4.6 PERICARDITIS EPISTENOCARDIACA Rozděluje se na časnou - v prvním týdnu po vzniku infarktu a pozdní – ozačována jako Dresslerův syndrom. Dresslerův syndrom je autoimunitní reakce proti nekrotické části myokardu a perikardu. Nemocný si stěžuje na bolesti na hrudi, které se odvíjejí od polohy (výraznější v předklonu nebo v poloze na zádech). Léčebně nemocnému pomáháme vyhledáváním úlevových poloh, správnou technikou relaxace a podáváním medikace dle ordinace lékaře. (KÖLBEL a kol., 2011) 23 4.7 ARYTMIE Arytmie se vyskytnou v 90 % případů se srdečním infarktem. Komorové tachykardie v prvních 48 hodinách po vzniku nezhoršují dlouhodobou prognózu nemocných a není třeba kromě podávání betablokátorů další trvalá preventivní léčba. Pokud je komorová tachykardie po 48 hodinách prognóza je špatná. Při dysfunkci levé komory u těchto nemocných je indikován implantabilní kardioverter/defibrilátor (ICD). (KÖLBEL a kol., 2011) 4.8 INFARKT MYOKARDU PRAVÉ KOMORY Pokud dojde k infarktu myokardu ve spodní stěně myokardu vyskytuje se v tomto případě infarkt myokardu pravé komory. Projevuje se zvýšenou náplní krčních žil, hypotenzí. Základní léčba spočívá v PCI, normalizaci intravaskulárního objemu. (KÖLBEL a kol., 2011) 24 5 DIAGNOSTIKA 5.1 ANAMNÉZA Diagnostika srdečního infarktu a anginy pectoris spočívá v důkladné anamnéze, především v anamnéze bolesti na hrudi, laboratorních nálezech nekrózy myokardu a typických známkách na EKG. (KÖLBEL, 2011) U pacientů mladších 50 let, kteří mají symptomy, by se měl brát jako potencionální příčina kokain. Anamnéza dále zahrnuje fyzikální vyšetření, povahu symptomů, předchozí ICHS, věk, počet rizikových faktorů ICHS. (O’ROURKE, WALSH a kol., 2010) 5.2 KLIDOVÉ A ZÁTĚŽOVÉ EKG Klidové EKG se provádí vleže a patří k základním kardiologickým vyšetřením. Trvá pouze několik málo sekund, čili se snadno realizuje i v nouzových situacích. Pokud se při klidovém EKG nezachytí ischemické změny, můžeme využít Holterovu 24- či 48hodinovou monitoraci. (SEDLÁŘOVÁ, SOVOVÁ, 2014) Při zátěžovém EKG pacient většinou šlape vestoje nebo vleže do pedálů klasického kola, čímž se zvyšuje postupně zátěž. Stanoví se maximální zátěž, nárůst krevního tlaku a srdeční frekvence při zátěži. (RIKER, 2014), (SCHAENZLEROVÁ, 2014) 5.3 SRDEČNÍ KATETRIZACE Pomocí katétru, který se zavádí do srdce cévou je provedeno rentgenové kontrastní zobrazení věnčitých cév a vnitřku srdce. Kontrastní látka, která se vstříkne do srdce, zviditelní strukturu srdce a cév, vše je pod rentgenovým ozářením a na obrazovce rentgenu ke kontrole. 25 Koronární angiografií se dá změřit proudění krve ve věnčitých tepnách, posouzení funkčnosti v pohybu nebo odhalit zúžení a popř. i provést léčebný zákrok. Lze odebrat i vzorky krve. (SCHAENZLEROVÁ, RIKER, 2014) 5.3.1 ÚKOLY SESTRY Pacient musí být k plánovanému výkonu lačný, ale příjem tekutin není omezen. Optimální hydratace pomocí infuzí před PCI je prevenci nefropatie. Příprava před výkonem zahrnuje vyholení obou třísel. Před výkonem sestra vysvětlí nemocnému podstatu vyšetření, kontroluje dokumentaci, zda je podepsaný informovaný souhlas s vyšetřením, podá ordinované léky: Dithiaden 1 tbl večer a 1 tbl ráno před výkonem, jako prevence alergické reakce na kontrastní látky. Na zklidněné pacienta se podává Diazepam 5 mg p.o. ráno. K zabránění trombotických příhod se podává Anopyrin nebo Clopidogrel. Hydrocortison 200 mg i.v. se podává alergickým pacientům před výkonem. Dále se dle ordinace lékaře diabetikům podává buď kontinuální infuze s glukózou a inzulinem, nebo pouze snížené dávky inzulinu. (KOLÁŘ et al., 2009), (KOLEKTIV AUTORŮ, 2008) Příprava instrumentária a aplikace léků během výkonu se řídí pokyny lékaře a pravidly dané katetrizační laboratoře. Výkon se provádí na sterilním sále, pacient a jeho okolí jsou sterilně překryty, veškeré instrumentárium je také sterilní. Výkon se provádí pod stálou kontrolou krevního tlaku a EKG. (KOLÁŘ et al., 2009) Přibližně za pět hodin po výkonu se provádí manuální komprese tepny, těsně nad místem vpichu. Kompresivní obvaz se na místo vpichu přikládá po 10-15 minutách. Následně sestra pravidelně kontroluje účinnost komprese, krevní tlak a srdeční rytmus. Dle doporučení katetrizujícího lékaře pacient nemůže opouštět lůžku s kompresivním obvazem 10-24 hodin. (KOLÁŘ et al., 2009) 26 5.4 KLIDOVÁ A ZÁTĚŽOVÁ ECHOKARDIOGRAFIE Slouží k dvojrozměrnému zobrazení funkcí a pohybu srdečních chlopní, dutin a srdeční stěny. Může se provádět jak v klidu tak při zátěži (podobně jako u EKG). Při zátěži se dají získat lepší nepřímé informace o tom, jak jsou konkrétní části srdečního svalu relativně či absolutně zásobovány krví, tj. zda hrozí srdeční infarkt. (SCHAENZLEROVÁ, RIKER, 2014) 5.4.1 ÚKOLY SESTRY Vysvětlit pacientovi výkon a požádat ho, aby v průběhu vyšetření zůstal v klidu, protože by pohyby mohly zkreslit výsledky vyšetření. Informovat, že během vyšetření může mít lehce nepříjemný pocit při nanášení vodivého gelu a přikládání sondy. Při přikládání sondy je třeba vyvinout tlak, může to být tedy nepříjemné. Po dokončení výkonu odstranit zbytky gelu. (KOLEKTIV AUTORŮ, 2008) 5.5 SCINTIGRAFIE MYOKARDU Provádí se k vyšetření prokrvení a provzdušnění srdečního svalu, např. k průkazu omezeného zásobování živinami důsledku cévního srdečního onemocnění. (SCHAENZLEROVÁ, RIKER, 2014) 5.6 KORONÁRNÍ KALCIOVÉ SKÓRE POMOCÍ POČÍTAČOVÉ TOMOGRAFIE Nepatrné vápníkové usazeniny, které se dají speciálním tomografem včas odhalit, mohou svědčit o začínajícím onemocnění srdce. Obsah vápníku se vyjadřuje číslem (kalciové skóre) a informuje o míře rizika srdečního infarktu. (SCHAENZLEROVÁ, RIKER, 2014) 27 5.7 KREVNÍ ROZBOR Zvýšená hladina CRP takřka vždy svědčí o vývoji srdečního onemocnění. (SCHAENZLEROVÁ, RIKER, 2014) Myoglobin je biomarkerem nekrózy myokardu používaným v dnešní době. Při vzniku akutního infarktu myokardu se během dvou hodin uvolňuje myoglobin, hladina jeho zvýšení trvá po dobu 24 hodin. Senzitivní období je 4-16 hodin po vzniku symptomů, normální hodnoty mohou vyloučit akutní infarkt myokardu. (KÖLBEL a kol., 2011), (VOJÁČEK, 2011) Hlavním diagnostickým ukazatelem infarktu v současné době je celková kreatinkináza, zvýšená plazmatická koncentrace troponinu, ta je provázena typickým klinickým obrazem nebo EKG známkami. Tyto ukazatele umožňují diagnostikovat akutní infarkt myokardu v minimálním rozsahu. (KOLÁŘ, et al. 2009) 5.7.1 ÚKOLY SESTRY Ujistit se před odběrem kreatinkinázy, že pacient nepožil alkohol, kyselinu aminokapronovou (antifibrinolytika) nebo lithium. Požil-li pacient některou z těchto látek, záznam je uveden na žádanku laboratoře. (KOLEKTIV AUTORŮ, 2008) 28 6 PREVENCE, TERAPIE A PROGNÓZA Prevence je celoživotní proces v boji proti kardiovaskulárním onemocněním. Měla by se dotýkat všech jedinců v celé populaci. Prevenci lze rozdělit na primární, tj. prevence zaměřená na jedince bez projevů kardiovaskulárních onemocnění s různým rizikovým faktorem. Dále na sekundární, tj. prevence zaměřená na nemocné, kteří prodělali kardiovaskulární příhodu. Základem prevence je tedy prosazovat zdravý životní styl a minimalizovat rizikové faktory. (ROSOLOVÁ a kol., 2013) Především těmto rizikovým faktorům by se lidé měly vyvarovat a to, nikotinu a alkoholu, snížení hmotnosti při nadváze, přechod na vyváženou nízkotučnou stravu, bohatou na vitaminy. Dalším prvkem prevence je pravidelný pohyb, medikamentózní léčba při poruše látkové výměny tuků, vysokém krevním tlaku nebo cukrovce. (SCHAENZLEROVÁ, RIKER, 2014) Zdrojem řady škodlivých látek je kouření tabáku. Látky přicházejí do organismu přes alveoly do krve a do dalších orgánů během několika vteřin. Kouření je nejzhoubnější návyk lidstva, který způsobuje 50 % všech úmrtí na naší planetě, samozřejmě škodlivost závisí na množství vykouřeného tabáku. (ROSOLOVÁ a kol., 2013) Nedostatkem pohybu se přispívá k rozvoji řady nemocí. O prospěšnosti fyzické aktivity pro zdravý život se datují první informace v 50. letech 20. století. O 20 let později vznikala řada longitudinálních studií. Ty dokázaly, že stoupá celkové riziko kardiovaskulárních onemocnění i úmrtnost při fyzické inaktivitě. Právě fyzická aktivita je jedním z rysů zdravé životního stylu. Pravidelný pohyb zlepšuje kardiorespirační schopnost organismu, udržuje či redukuje hmotnost a je také důležitou ne-li nejúčinnější kompenzací stresu. Pravidelným pohybem se také snižuje riziko vzniku DM2. Samozřejmě je důležité intenzitu a druh doporučované zátěže individualizovat a konzultovat s praktickým lékařem či fyzioterapeutem. (ROSOLOVÁ a kol., 2013) Pravidelné aerobní tělesné cvičení je jedním z dalších 29 doporučení. Nejlépe je cvičit denně, minimálně obden. Chůze určitou rychlostí je nejjednodušším cvičením, minimální vzdálenost je přibližně 4 km denně. U cvičení nesmíme opomenout edukaci lékařem, který musí pacientovi či pacientce vysvětlit, že by měl cvičit jen do okamžiku bolesti, pak přerušit pokračovat až bolest ustoupí. (KÖLBEL a kol., 2011) Nové evropské standardy pro prevenci opakovaného infarktu myokardu byly uveřejněny v časopise European Journal of Preventive Cardiology. Standardy obsahují přehled základních opatření, jež by měli přijmout pacienti v rámci prevence. Ruku v ruce by měl jít zdravý životní styl s lékařskou péčí a adekvátní medikací. Dokument zdůrazňuje především čtyři základní preventivní kroky, a to přestat kouřit, pravidelně se hýbat, a být fyzicky aktivní, jíst zdravou stravu a řádně užívat předepsané léky v kombinaci s pravidelnou kontrolou hladiny cholesterolu či krevního tlaku. (ANON, 2016) 6.1 ÚPRAVA ŽIVOTOSPRÁVY Úprava životosprávy spočívá nepochybně v doporučení nekuřáctví. Kontrola v budoucnosti snadno dokáže slabost lidské vůle, pokud přičichneme k prstům pacienta či pacientky dozvíme se, zda kouří či ne. (KÖLBEL a kol., 2011) Podle tělesné hmotnosti je důležité upravit stravovací režim. Aby pacient dosáhl optimální hodnoty BMI je snahou upravit energetický příjem. Dieta by měla obsahovat minimum součástí potravy bohatých na tuky a cholesterol. Pokud je pacient-diabetik měl by dodržovat co nejpřesněji svou dietu a restrikci uhlohydrátů. (KÖLBEL, 2011) Polysacharidy by měly být tvořeny celozrnnými produkty, zeleninou, luštěninami a ovocem. Denně bychom měli zkonzumovat 200 gramů ovoce a 200 gramů zeleniny, což představuje 2-3 porce. Nízkotučné mléčné výrobky, vaječné bílky, rybí maso, drůbeží maso bez kůže a méně červená libová masa by měla nahrazovat bílkoviny. Tuky by měly převažovat rostlinné s vyšším obsahem nenasycených mastných kyselin. (ROSOLOVÁ, 2013) 30 Konzumací alkoholu se zabývala řada epidemiologických studií. Prokázalo se, že mírná konzumace je v pozitivní asociaci s nižší úmrtností (mimo jiné i úmrtnost na ICHS). Vyšší konzumace alkoholu je naopak spojena s vyšší celkovou úmrtností. V současné době je definice mírné konzumace 1 alkoholový nápoj denně pro ženy a pro muže 2 alkoholové nápoje. Alkoholovým nápojem v našich podmínkách se míní 1 pivo nebo 2 dl vína či 5 cl lihoviny. Vyšší konzumace alkoholu spočívá v riziku vzniku cirhózy jater (asi u 20 % populace), akutní pankreatitidy, hypertenze, myokardiální dysfunkce, arytmie a náhlé smrti a různých druhů rakovin. Vyšší konzumací se rozumí u mužů překročení 60g čistého alkoholu a u žen překročení 40 g čistého alkoholu. Alkohol je známý jako spouštěč kancerogeneze především u kuřáků, což bylo prokázáno v rámci studie PILS I. (ROSOLOVÁ a kol., 2013) Dalším rizikovým faktorem, kterému se věnuje prevence, je stres. Každý z nás je v současné době vystaven stresu, ať už je to stres sociální, pracovní, finanční či časový. Chronický stres může u citlivějších jedinců vyústit až v depresivní poruchy. Kompenzace stresu představuje proces, při kterém se snažíme potlačit nepříjemné pocity (napětí, únava, smutná nálada) činnostmi, které v nás vyvolávají radost. Pokud nedokážeme najít rovnováhu, je třeba vyhledat psychologa popřípadě psychiatra. Správě vedená psychoterapie mohou pomoci zlepšit duševní stav, a tím zlepšit nebo nezhoršit kardiovaskulární riziko. (ROSOLOVÁ, 2013), 6.2 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Základní terapie spočívá v podávání antiagregancií (kyselina acetylsalicylová, klopidogrel, tiklopidin), antiangiózní léky (nitráty, kalcioví antagonisté, betablokátory), ACE inhibitory a léky ovlivňující rizikové faktory a endoteliální dysfunkci (antidiabetika, antihypertenziva, hypolipidemika). (SEDLÁŘOVÁ, SOVOVÁ, 2014) Chronická farmakologická léčba se zakládá na zmírnění příznaků a známek selhávání, zabránit hospitalizaci pro akutní dekompenzaci a zlepšit přežívání. Studie s betablokátory a inhibitory ACE prokázaly, že se snížila morbidita a mortalita, staly se tak součástí doporučených postupů. Užívání farmakoterapie může zlepšit 31 neurohumorální profil pacienta, zlepšit endoteliální funkci a tím předcházet progresi koronární nemoci. (TÁBORSKÝ, 2014), (http://www.ingentaconnect.com/?logoHome=true) Dlouhodobá léčba po překonaném infarktu myokardu spočívá v odstranění expozice rizikových faktorů (zákaz kouření, redukce nadváhy, pohybová rehabilitace). Z léků jsou podávány betablokátory, pokud není přítomna kontraindikace (bradykardie, hypotenze, astma bronchiale). (VOJÁČEK, 2011). Dále se podávají statiny na snížení hodnoty LDL-cholesterolu pod 2,0 mmol/l, acetylsalicylová kyselina v chronické dávce 80-162 mg denně, ACE inhibitory třída IA dlouhodobě. (TÁBORSKÝ, 2015) 6.3 CHIRURGICKÁ LÉČBA Podstatou chirurgické léčby je bypass místa, které je zúžené nebo uzavřené pomocí žilního bypassu nebo implantace a. mammaria. (SEDLÁŘOVÁ, SOVOVÁ, 2014) Pokud se u anginy pectoris provede metoda radiofrekvenční denervace, může se kvalita života nemocného zlepšit, protože sníží četnost a intenzitu záchvatů. 6.3.1 RADIOFREKVENČNÍ DENERVACE Radiofrekvenční denervace se využívá v rámci intervenční algeziologie a kardiologie v různých oblastech lidského těla. První myšlenka byla, že blokáda sympatiku by mohla odstraňovat bolest, ale i pozitivně ovlivňovat srdeční činnost. Pomáhat tím pacientům s poruchami srdečního rytmu a nemocným s neztišitelnými epizodickými bolestmi na hrudi. (SKÁLOVÁ, 2016) 32 6.3.2 ÚKOLY SESTRY Během hospitalizace na oddělení: Edukovat pacienta a jeho rodinu. Ujistit se, zda pacient a jeho rodina porozuměli informacím od lékaře o chirurgickém výkonu a možných komplikacích. Sdělit pacientovi, že podstoupí celkovou anestezii a probouzet se bude na jednotce intenzivní péče nebo pooperačním oddělení. Vysvětlit, že bude mít přiloženy elektrody po monitorování srdeční činnosti a možná zaveden arteriální katétr zajišťující kontrolu krevního tlaku. Ke kontrole příjmu a výdeje může mít zaveden močový katétr. Dle možností informovat, že podle situace bude intubován a případně připojen na mechanickou ventilaci. Před operací: Třeba provést kompletní cévní vyšetření. Změřit fyziologické funkce. Monitorovat EKG pro možné abnormality v srdeční frekvenci nebo rytmu. Pečlivě zaznamenávat příjem a výdej tekutin u pacienta. Vše pečlivě zaznamenávat do dokumentace pacienta. Podle pokynů lékaře nepodávat nic per os. 6.3.3 INTERVENČNÍ LÉČBA Perkutánní koronární intervence (angioplastika) spočívá v zavedení katétru s balonkem do místa zúžené nebo uzavřené cévy. Balonek je nafouknut pod vysokým tlakem a dochází k průchodnosti cévy. Do tohoto místa můžeme dále zavést stent, který brání vzniku stenózy. Vše probíhá pod rentgenovou kontrolou. Provádí se při těžké angině pectoris nebo po infarktu myokardu. (PARKER, 2016), (SEDLÁŘOVÁ, SOVOVÁ, 2014) 33 6.4 REHABILITACE Pokud je nemocný bez stenokardií či známek selhávání srdce či vážných poruch srdečního rytmu, fyziologická dekondice se dostavuje již po jednom dni polohy na zádech. Posazování a stoj je nemocnému doporučován, jakmile je zo možné. (VOJÁČEK, 2011) 6.5 PROGNÓZA Prognóza pro anginu pectoris se liší dle charakteru změn věnčitých tepen. Jednoroční mortalita je 1,6-3,3 %, zhoršuje se pokud je přítomno difúzní poškození věnčitých tepen, u starší populaci či při špatné systolické funkci levé komory. (KÖLBEL a kol., 2011) 34 7 OŠETŘOVATLESKÝ PROCES U PACIENTA S ISCHEMICKOU CHOROBOU SRDEČNÍ Následující ošetřovatelský proces je rozpracován dle modelu M. Gordon. Pacient byl informován a souhlasil se záměrem využít jeho stanovenou diagnózu, průběh léčby v této bakalářské práci. Dále souhlasil se zpracováním údajů za předpokladu anonymizace osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Tabulka 1 Identifikační údaje Jméno a příjmení: XY Pohlaví: muž Datum narození: 1932 Věk: 85 Adresa bydliště a telefon: Okres Kladno Adresa příbuzných: Okres Kladno Rodné číslo:000000/0200 Číslo pojišťovny:111 Vzdělání: středoškolské Zaměstnání: starobní důchodce Stav: ženatý Státní příslušnost:česká Datum přijetí: 13. 12. 2016 Typ přijetí: plánované Oddělení: LDN Ošetřující lékař: L.J. Zdroj: dokumentace pacienta Důvod přijetí udávaný pacientem: - zhoršení stavu Medicínská diagnóza hlavní: - ATS universalis, cerebri, stařecká sešlost Medicínské diagnózy vedlejší: - Stp. fr. colli femoris I. sin., stp. CCEP 11/2015 35 - CHICHS, CHFS, chron. antikoagulační terapie - Alzheimerova choroba - DM 2. typu kompenzovaný inzulinem - Hypertenze III. stupně Tabulka 2 Fyziologické funkce TK: 150/95 Výška: 170 cm P: 50/min, nepravidelný Hmotnost: 64 kg D: 16/min BMI: 22 TT: 36,6 0 C Pohyblivost: pokročile nesoběstačný Stav vědomí: při vědomí Orientace místem, časem, osobou: orientaci nelze spolehlivě určit, obtížně spolupracuje Řeč, jazyk: český Krevní skupina: A Rh+ Zdroj: dokumentace pacienta, vlastní měření všeobecnou sestrou Nynější onemocnění: Subjektivně: bez obtíží, bez bolesti, neguje potíže s dýcháním, trávením. Objektivně: při vědomí, orientovaný, spolupracuje, hydratace v normě, břicho měkké, volně prohmatné, peristaltika +, DK bez otoků a známek zánětu, bez zjevných známek jiného onemocnění, traumatu či malignity. Hlava: oči, uši, nos bez výtoku, spojivky růžové, skléry bílé Krk: bez lymfadenopatie Hrudník: symetrický Břicho: měkké, prohmatné, nebolestivé, bez rezistencí Končetiny: bez otoku, bez známek TEN, bez poruchy hybnosti 36 Informační zdroje: - příbuzní pacienta, zdravotnická dokumentace, pacient ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: nepamatuje si Otec: nepamatuje si Sourozenci: sestra, zdráva Děti: má dva syny- zdrávi OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonaná a chronická onemocnění: chronická ischemická choroba srdeční Hospitalizace a operace: CCEP Úrazy: neudává Transfúze: neudává Očkování: běžná LÉKOVÁ ANAMNÉZA Tabulka 3 Medikace pacienta při přijetí Název léku Forma Síla Dávkování Skupina léky p.o. Digoxin tbl 0,125 mg 1-0-0 v liché dny kardiotonika Mono Mack depot tbl 100 mg 1/2-0-0 vazodilatancia Furon tbl 40 mg 0-1/2-0 diuretika Kalium chloratum tbl 500 mg 0-1-0 soli a ionty Betaloc ZOK tbl 50 mg 1-0-0 antihypertenziva 37 Novalgin tbl 500 mg podle potřeby (VAS 3/10) analgetika Warfarin tbl 3 mg 0-1-0 antikolagulancia Rivostigmin tbl 3 mg 1-0-1 inhibor acetylcholinesterázy Regulax gtt dle potřeby laxantia léky s.c. Humalog inj. 4-4-4 inzulin Lantus inj. 6 j. na noc inzulin Zdroj: dokumentace pacienta ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA neznámá, není uvedeno a pacient též neuvádí ABÚZY Alkohol: neudává Kouření: od mládí, 15 cigaret/den Káva: neudává Léky: neudává Jiné návykové látky: neudává UROLOGICKÁ ANAMNÉZA Překonaná urologická onemocnění: není uvedeno v dokumentaci Samovyšetření varlat: neprovádí Poslední návštěva u urologa: neudává SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: ženatý Bytové podmínky: bydlí s manželkou 38 Vztahy, role a interakce: s manželkou má příjemný a spokojený vztah, se syny má bezproblémové vztahy Záliby: zajímá se o historii, rád čte knihy Volnočasové aktivity: procházky s manželkou PRACOVNÍ ANMNÉZA Vzdělání: středoškolské Pracovní zařazení: nyní starobní důchodce Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: v poslední práci byl velmi spokojený, pracoval tam 20 let, nyní starobní důchodce Vztahy na pracovišti: normální Ekonomické podmínky: neudává SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Religiózní praktiky: ateista FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU Hlava: Normocefalická, bez deformit Oči: Zornice izokorické, bulby ve středním postavení, spojivky růžové Uši, nos: Bez sekrece, slyší dobře Rty: Růžové, neporušené Jazyk: Bez povlaku, vlhký Chrup: neporušený Krk: Nebolestivý, souměrný, náplň krčních žil symetrická, štítná žláza nezvětšena, uzliny nezvětšeny 39 Hrudník: Symetrický, klenutý, bez deformit, dýchání čisté Břicho: Klidné, měkké, palpačně nebolestivé Kůže: Čistá, bez patologických defektů Otoky: Dolní končetiny bez známek otoků Varixy: Varixy nepřítomny POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 15. 12. 2016  Podpora zdraví subjektivně: snaží se omezit kouření, ale dle něj na něco umřít musí, denně vykouří 15 cigaret, občas pociťuje bolest v kloubu po operaci objektivně: uvědomuje si, že kouření neprospívá jeho onemocnění a zdraví, ale zde v LDN jediná jeho radost. ošetřovatelský problém: bolest měřící technika: Vizuální analogová škála bolesti priorita: střední  Výživa subjektivně: chuť k jídlu v normě, doma stravování bez problémů, zde na oddělení pacientovi jídlo moc nechutná, denně vypije přibližně 1 litr čaje, dietní doporučení chápe a snaží se je dodržovat, alkohol pije příležitostně objektivně: kožní turgor v mezích normy, pacient v rámci možností spolupracuje, dieta číslo 9- diabetická ošetřovatelský problém: riziko vzniku dehydratace priorita: střední  Vylučování a výměna 40 subjektivně: nemá žádný problém s vylučováním moče, po práškách chodí častěji, občas trpí zácpou, doma chodil pravidelně 3x týdně, poslední stolice byla 11. 12. 2016 objektivně: nejeví známky potíží s vylučováním moče, zde na oddělení na stolici ještě nebyl, poslední defekace před čtyřmi dny ošetřovatelský problém: zácpa priorita: střední  Aktivita- odpočinek subjektivně: rád chodí na procházky s manželkou většinou spojené s nákupem, myslí si, že na svůj věk je celkem v kondici, občas se doma probouzí, ale hned zase usne objektivně: pacient se pohybuje po pokoji bez problémů, přes den čte knížky a vyplňuje křížovky, pohyb po oddělení zvládá dojít na terasu kvůli kouření, hygienu zvládá s dopomocí v koupelně ošetřovatelský problém: riziko pádu, deficit sebepéče při koupání a hygieně měřící technika: test pro zjištění deficitu sebepéče- Barthelové test, stupnice pro určení rizika pádu dle Morse priorita: střední  Percepce/ kognice subjektivně: uvědomuje si, že se občas zatoulá do jiného pokoje, ale přičítá to onemocnění, které má objektivně: pacient se hůře orientuje místem, časem i prostorem, často vzpomíná na mládí, komunikuje bez problémů- všemu rozumí, ale potřebuje vše víckrát opakovat, brýle používá pouze na čtení ošetřovatelský problém: poškozená paměť 41 měřící technika: test kognitivních funkcí-Mini Mental State Exam Seberecepce subjektivně: má se rád, takový jaký je objektivně: je sám se sebou spokojený  Vztahy mezi rolemi subjektivně: pacient je rád, že je v LDN protože doma už sám ani s manželkou nezvládali péči o něj, s manželkou mají krásný klidný vztah, synové ho chodí pravidelně navštěvovat objektivně: s personálem spolupracuje pacient i jeho rodina bez problémů  Sexualita subjektivně: nechtěl sdělovat objektivně: nechtěl sdělovat  Zvládání/ tolerance zátěže subjektivně: k zvládání stresu a strachu pacientovi pomáhá kouření, ale snaží se omezit na 10 cigaret objektivně: pacient denně vykouří 15 cigaret, tvrdí, že se snaží omezit kouření, ale neomezuje ho ošetřovatelský problém: stres, strach priorita: střední  Životní principy subjektivně: základem pacientovi spokojenosti je rodina, která drží při sobě, pacient jedná s každým členem rodiny přívětivě, s pochopením, je pro něj na prvním místě, bez náboženského vyznání 42 objektivně: rodina pacienta chodí pravidelně navštěvovat, vztahy vypadají bez problémů  Bezpečnost- ochrana subjektivně: pociťuje zhoršenou sebepéči a mobilitu objektivně: kožní turgor v normě, jizva po operaci klidná, končetiny bez otoků, ošetřovatelský problém: riziko pádu měřící technika: stupnice pro určení rizika pádu dle Morse priorita: střední  Komfort subjektivně: personál mu přijde vstřícný a spolehlivý, s čímkoli se na personál obrátí tak ihned řeší, občas udává bolest kloubu po operaci objektivně: jiné obtíže neudává, rád je ve společnosti dalších pacientů, rád si povídá  Růst/ vývoj subjektivně: pacient pociťuje spíš klesající vývoj, říká, že se učil, aby to teď postupně zapomněl objektivně: vzhledem k věku a onemocnění je v přiměřené intelektové úrovni, pacient byl po dobu sběru dat velmi příjemný a vstřícný 43 7.1 SITUAČNÍ ANALÝZA KE DNI 15. 12. 2016 Pacient XY trpící Alzheimerovou nemocí a přidruženými onemocněními, 85 let přijat na oddělení léčebny dlouhodobě nemocných pro zhoršení celkového stavu. Dnes druhý den na oddělení. Ranní hygiena byla provedena s pomocí ošetřovatelského personálu vzhledem k zhoršené mobilitě a riziku pádu. Podán inzulin spolu se snídaní, kterou pacient snědl celou, dále vypil přibližně dvě skleničky neslazeného čaje. Medikaci dle ordinace lékaře zapil další skleničkou čaje. Během dopoledne změřeny fyziologické funkce- TK 140/90, P 45/min, D 17/min. Jelikož u pacienta hrozí riziko vzniku zácpy, každý den se ptát na stolici, stolice nebyla už 3 dny, zapsáno do dokumentace. Po domluvě s lékařem proběhlo podání medikace. Kontrolovat defekaci. Oběd nesnědl celý, přibližně jednu čtvrtinu nechal. Inzulin byl podán i medikace byla podána. Zkontrolován zda je medikace spolknuta. Večeři snědl z poloviny. Medikace zapita a zkontrolována, Inzulín podaný. Večerní medikace podána. Dnes bolest VAS 2/10 medikaci odmítl. Pokračovat v pomoci při hygieně, dohled na pitný režim. STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT AUTORKY PRÁCE dne 15. 12. 2016 Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU, 2016. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017. 10. vyd., 1.české vydání. Přeložila Pavla KUDLOVÁ. Praha: Grada. ISBN 978-247-5412- 3 v kombinaci s internetovou stránkou http://ose.zshk.cz/vyuka/osetrovatelske- diagnozy.aspx 44 Aktuální ošetřovatelské diagnózy Deficit sebepéče při koupání a hygieně – 00108 Poškozená paměť – 00131 Zácpa – 00011 Zhoršená pohyblivost – 00085 Strach – 00148 Bolest - 00133 Potenciální ošetřovatelské diagnózy Riziko deficitu tělesných tekutin – 00028 Riziko pádů – 00155 Riziko imobilizačního syndromu – 00040 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Deficit sebepéče při koupání a hygieně – 00108 Doména: Aktivita - odpočinek Třída: Sebepéče Definice: Porucha schopnosti provádět nebo dokončit osobní hygienu a samostatně se vykoupat Určující znaky:  subjektivní:  úzkost  strach  pocit studu při přítomnosti druhé osoby  objektivní:  neschopnost vejít do koupelny a vyjít z ní  neschopnost umýt si jednotlivé části těla 45  neschopnost vykoupat se Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):  dlouhodobý: pacient zvládne osobní hygienu v rámci svých schopností sám pouze s dopomocí do koupelny – do 2 týdnů  krátkodobý: pacient dojde s dopomocí do koupelny a s dopomocí se umyje – do 2 dnů Priorita: střední Očekávané výsledky:  pacient rozpozná svoje individuální slabiny a potřeby v dané oblasti – do 1 dne  pacient prokáže znalost, jak provádět osobní hygienu v rámci svých možností – do 1 týdne  pacient se naučí novému způsobu jak provádět hygienu v rámci svých schopností – do 2 dnů  pacient bude provádět hygienu na úrovni svých schopností – do 1 týdne Plán intervencí:  posuzovací:  najdi příčinu poklesu schopností pacienta pečovat o sebe sama (Alzheimerova nemoc) - všeobecná sestra  povšimni si dalších zdravotních problémů, které mohou mít vliv na provádění činností - všeobecná sestra, průběžně  posuď paměť/ intelekt - všeobecná sestra, při prvním setkání  prováděcí:  vypracuj ošetřovatelský plán ve spolupráci s pacientem podle jeho individuální situace a možností tak, aby se přiblížil jeho běžnému režimu všeobecná sestra, při přijmu na oddělení  umožni komunikaci mezi osobami ošetřujícími pacienta - všeobecná sestra, průběžně  při úkonech osobní péče dbej na soukromí pacienta - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, 2-3 x denně  naslouchej aktivně vyjádřením pacienta - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, průběžně  poskytni pacientovi emocionální podporu - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, rodina, průběžně 46  používej motorickou a slovní instrukci při provádění hygienické péče všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, 2 x denně  zajisti příslušné pomůcky - všeobecná sestra, po zjištění míry sebepéče  respektuj pacientův rituál provádění hygienické péče a soukromí při provádění hygienické péče - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, při hygieně  oceňuj vhodnou formou snahu pacienta zapojit se do péče o vlastní zdraví všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, při hygieně  umožni pacientovi aktivní úlohu při péči včetně dostatku času - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, při hygieně  posílení zdraví:  pravidelně hodnotˇ spolu s pacientem program péče - všeobecná sestra, dle ošetřovatelského plánu  předcházej úrazu, zajisti bezpečnost pacienta při provádění hygienické péče - všeobecná sestra, při hygieně  zapoj do péče o hygienu rodinu, osoby, které si pacient zvolí - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, při hygieně  poskytni pacientovi, rodině vhodné edukační materiály - všeobecná sestra, průběžně  dokumentace:  1. den - hygiena v koupelně, v sedě, s dopomocí do koupelny a z koupelny a během hygieny  2. den - hygiena v koupelně, v sedě, s mírnou dopomocí do koupelny a z koupelny s využitím kompenzačních pomůcek  3. den - hygiena v koupelně, v sedě, bez dopomoci došel s kompenzačními pomůckami do koupelny a z koupelny  4. den – hygiena v koupelně, ve stoje, bez dopomoci došel s kompenzačními pomůckami do koupelny a z koupelny  5. den – hygiena samostatně pouze pod mírným dozorem ošetřovatelského personálu Zhodnocení ošetřovatelské péče: Pacient byl po celou dobu našeho působení na oddělení pozitivně naladěn. Dlouhodobý i krátkodobý cíl byl splněn. 47 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Poškozená paměť – 00131 Doména: Vnímání - poznávání Třída: Poznávání Definice: Neschopnost zapamatovat si či vybavit určitou informaci nebo dovednost. Poruchy paměti mohou mít patofyziologické nebo situační příčiny působící dočasně nebo trvale. Určující znaky:  subjektivní:  stížnosti na zapomínání  neschopnost vybavit si nedávné či minulé děje, konkrétní informace, známé osoby, místa, předměty  neschopnost určit, zda něco bylo provedeno  pocity dezorientace  objektivní:  projevy zapomínání  neschopnost posoudit, bylo-li něco opravdu provedeno  neschopnost naučit se nebo zapamatovat si nové poznatky, informace a dovednosti  neschopnost provádět dříve normálně vykonávané úkony  zapomínání na předem naplánované úkoly Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):  dlouhodobý: nedojde k zhoršení paměti, test MMSE bodově neklesne pod 21 do 1 týdne  krátkodobý: vzpomíná si na základní věci (datum, místo kde se nachází, své jméno)- do 4 dnů Priorita: střední Očekávané výsledky:  pacient zná příčiny a prevenci poruch paměti - do 2 dnů  pacient zná metody a techniky zapamatování si nejdůležitějších (základních) věcí – do 4 dnů 48  pacient akceptuje omezení v důsledku stavu – do 1 dne  pacient nalezne způsob, jak si vzpomenout alespoň na základní věci – do 1 týdne Plán intervencí:  posouzení příčin a souvisejících faktorů:  urči faktory související s poruchou paměti- všeobecná sestra, při prvním setkání  zhodnoť psychický stav pacienta a úroveň schopností pečovat (postarat se) o sebe- všeobecná sestra, průběžně  prováděcí intervence:  posiluj paměť pacienta pomocí používání kalendáře, diáře, zápisků, křížovek, her, čtení knih - všeobecná sestra a ošetřovatelský personál při každé vhodné příležitosti  zajisti setkání pacienta s rodinou, na kterých se budou opakovat osobní údaje, vzpomínat a vyvolávat zážitky z minulosti - všeobecná sestra, průběžně  podporuj pacienta v oblastech, v nichž je úspěšný - všeobecná sestra, průběžně  zajisti, aby pacient dostatečně odpočíval - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, po každé aktivitě  sleduj chování pacienta - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, při každém styku s pacientem  pomoz pacientovi dosahovat maximální možnou nezávislost - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, 3-4 x denně  sleduj účinky léků podávaných pro zlepšení pozornosti, koncentrace, paměti - všeobecná sestra, před a po podání léků  posílení zdraví:  informuj pacienta o významu přiměřeného trénování paměti - všeobecná sestra, průběžně  informuj pacienta a jeho rodinu o kompenzačních opatřeních proti zapomínání (písemné seznamy, rozvrh denních činností) - všeobecná sestra, při přítomnosti rodiny  dokumentace:  1. den – proveden Test kognitivních funkcí – Mini Mental State Exam 49 (MMSE) – hodnocení – 21 bodů (lehká kognitivní porucha), dle výsledků procvičování paměti s manželkou a syny  2. den – proveden znovu test MMSE – hodnocení 21 bodů (lehká kognitivní porucha) – jelikož manželka chodí pravidelně, dále procvičovali (křížovky, čtení, povídání si o dění ve světě)  3. den – únava po fyzioterapii, odpočíval, žádný test neproveden  4. den – během dne provedena edukace- další techniky jak předcházet poškození paměti- skládání puzzle, vytváření rozvrhů denních činností, seznamy, šipky co se kde v pokoji nachází  5. den – proveden MMSE – hodnocení – 22 bodů (lehká kognitivní porucha), viditelné zlepšení o jeden bod během pěti dnů, vzpomíná si na základní věci Zhodnocení ošetřovatelské péče: Dlouhodobý cíl byl splněn, protože nedošlo ke zhoršení paměti, ale naopak došlo k zlepšení o jeden bod. Krátkodobý cíl splněn nebyl, pacient si vzpomíná na základní věci až pátý den. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Zácpa – 00011 Doména: Vylučování a výměna Třída: Gastrointestinální funkce Definice: Méně častá defekace provázená obtížným nebo nekompletním vyprázdněním nadměrně tuhé a suché stolice. Určující znaky:  subjektivní:  snížení frekvence vyprazdňování stolice  pocity zvýšeného tlaku v břiše  poruchy chuti k jídlu  potřeba užívání projímadel  objektivní:  namáhavá defekace  hmatná nitrobřišní rezistence 50  snížení tělesné aktivity až nepohyblivost  oslabení střevních auskultačních fenoménů Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):  dlouhodobý: pacient se znovu pravidelně vyprazdňuje, neudává problém zácpy do 3 týdnů  krátkodobý: pacient defekuje po podání laxancií do 1 dne Priorita: střední Očekávané výsledky:  pacient se pravidelně vyprazdňuje, frekvence defekace a konzistence stolice je v mezích normy – do 3 týdnů  pacient nepociťuje bolesti a napětí břicha, plynatost a plnost konečníku ani nadměrnou námahu při defekaci – do 2 dnů  pacient vypije denně 1500–2000 ml tekutin – do 1 dne  pacient je informován o použití laxancií jen ve výjimečných situacích – do 1 hodiny Plán intervencí:  posouzení příčin a souvisejících faktorů:  zjisti příčiny zácpy a poruch ve vylučování stolice - všeobecná sestra, při zjištění poruchy defekace  zjisti způsob, kterým se pacient dříve vyprazdňoval, a všechny faktory, které u něj vyprazdňování podporovaly - všeobecná sestra, při prvním setkání  zhodnoť současný způsob defekace a všechny vlivy, které na ni nepříznivě působí - všeobecná sestra, při prvním setkání  zjisti příjem tekutin, obvyklý stravovací režim, všimni si stavu dutiny ústní a zubů - všeobecná sestra, při prvním setkání  posuď míru aktivity a způsob pohybu - všeobecná sestra, při prvním setkání  zhodnoť užívané léky, možné interakce a vedlejší účinky - všeobecná sestra, při zjištění poruchy defekace  urči dobu trvání současného problému a stupeň jeho závažnosti všeobecná sestra, při zjištění poruchy defekace  prováděcí intervence:  věnuj pozornost barvě, zápachu, konzistenci, množství i častosti vyprazdňování stolice - všeobecná sestra, při kontrole stolice  ptej se na bolest při defekaci, která může být způsobena hemoroidy nebo 51 kožními defekty - všeobecná sestra, při kontrole stolice  dbej na dostatek soukromí a pravidelnou dobu pro defekaci - všeobecná sestra, dle potřeby pacienta  dle ordinace lékaře proveď klyzma nebo manuální vybavení stolice všeobecná sestra, dle ordinace lékaře  zajisti dostatečnou hygienu po vyprázdnění a ošetření konečníku při podráždění zvláčňujícími krémy - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, po defekaci  poznamenej užívání projímadel, klyzmat - všeobecná sestra, vždy když je podáno  posílení zdraví:  vysvětli význam konzumace vlákniny, ovocných šťáv nebo teplých stimulujících nápojů - všeobecná sestra, 3 x denně (s jídlem)  pouč o dostatečném pitném režimu 2-3 l tekutin/24 hodin - všeobecná sestra, 4 x denně při podávání medikace  edukuj nemocného o nácviku vyprazdňovacího reflexu - všeobecná sestra, průběžně  dokumentace:  1. den – před 4 dny poslední defekace- doma, kontrola lékařem  2. den – zvýšený pitný režim – dohled ošetřovatelského personálu, vypil přibližně 2 litry tekutin, v rámci diety přijímány ovocné šťávy, které mu donesli synové, stolice byla (tuhá, bolesti při defekaci, barva hnědá)  3. den – po konzultaci s lékařem podány laxancia, defekace bez bolesti, vzhled i barva v normě, poučen o konzumaci vlákniny, konzumaci teplých nápojů a znovu stanovení si defekačních návyků  4. den – snaha dodržovat defekační návyky, bez stolice  5. den – stolice odchází bez problémů Zhodnocení ošetřovatelské péče: Krátkodobý cíl byl splněn. Dlouhodobý cíl splněn nebyl, a proto pokračujeme v prováděcích intervencích. 52 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Zhoršená pohyblivost – 00085 Doména: Aktivita – odpočinek Třída: Aktivita - pohyb Definice: Omezení samostatného, úmyslného pohybu těla nebo jedné či více končetin Určující znaky:  subjektivní:  stížnosti na bolest a nepohodlí při vykonávání pohybu  objektivní:  nestabilita vzpřímené polohy těla při každodenních činnostech  limitovaná schopnost vykonávat dovednosti ovlivněné hrubou motorikou  limitovaná schopnost vykonávat dovednosti ovlivněné jemnou motorikou  obtíže při otáčení se  změny chůze  pomalý pohyb  pohybem navozený třes Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):  dlouhodobý: pacient zvládá vykonávat dovednosti s mírnou dopomocí do 2 týdnů  krátkodobý: pacient zvládá vykonávat dovednosti s plnou dopomocí do 1 týdne Priorita: střední Očekávané výsledky:  pacient je ochotný účastnit se aktivit – do 3 dnů  pacient si osvojil postupy a způsoby umožňující provádění činnosti – do 4 dnů  pacient umí používat pomocné prostředky – do 2 dnů Plán intervencí:  posouzení příčin a souvisejících faktorů:  zhodnoť funkční úroveň pacienta - všeobecná sestra ve spolupráci s fyzioterapeutem, při prvním setkání  posuď intenzitu bolesti - všeobecná sestra, při zjištění problému  zjisti postoj pacienta k fyzické aktivitě - všeobecná sestra, před fyzioterapií  prováděcí intervence:  vysvětli pacientovi důsledky nepohyblivosti (imobilizační syndrom) všeobecná sestra, 4 x denně 53  pobízej pacienta k aktivitě - všeobecná sestra, 3 x denně  v případě bolesti podávej před aktivitou analgetika - všeobecná sestra, dle ordinace lékaře  pobízej pacienta v péči o sebe sama - všeobecná sestra, 2 x denně  dbej na bezpečnost pacienta, a to včetně úpravy prostředí - všeobecná sestra, při zjištění rizika pádu  pobízej pacienta k pití a příjmu potravy za účelem získání energie všeobecná sestra, 3 x denně  pečuj o kůži pacienta - všeobecná sestra a ošetřovatelský personál 3 x denně  dle indikace kontaktuj fyzioterapeuta a spolupracuj s ním, při rehabilitaci se řiď jeho pokyny - všeobecná sestra, dle potřeby  posílení zdraví:  pomoz pacientovi naučit se, jak má dbát o svoji bezpečnost (např. při používání invalidního vozíku, odstranit koberce) - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, 4-5 x denně  edukuj pacienta ve spolupráci s fyzioterapeutem, jak používat pomůcky (chodítko, protézy) - všeobecná sestra, 2-3 x denně  dokumentace:  1. den – zjištění míry pohyblivosti pomohlo nejen v této diagnóze ale i v diagnóze deficit sebepéče při koupání a hygieně, co nejdříve se začalo po domluvě s lékařem a fyzioterapeutem rehabilitovat, edukace ohledně důsledku nepohyblivosti  2. den – začátky fyzioterapie, nácvik správné chůze a držení těla, využití kompenzačních pomůcek, malé viditelné zlepšení, opakovaná edukace  3. den – mírné zlepšení oproti předchozímu dni, edukace ohledně stravy a získání energie z ní, fyzioterapie  4. den – zlepšení ve stravování, opakovaná edukace nutná vzhledem k onemocnění, viditelné zlepšení mobility  5. den – plně využívá kompenzačních pomůcek, za stálého dozoru ošetřovatelského personálu Zhodnocení ošetřovatelské péče: Krátkodobý cíl byl splněn. Vzhledem k časovému horizontu dlouhodobého cíle, 54 v prováděcích intervencích se nadále pokračuje. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Strach - 00148 Doména: Zvládání zátěže Třída: Reakce na zvládání zátěže Definice: Reakce člověka na hrozbu, kterou si připouští jako nebezpečí Určující znaky:  subjektivní:  tělesné příznaky – pocit bušení srdce, nevolnost, sucho v ústech  zvýšené napětí  objektivní:  zvýšené napětí, nervozita  impulzivnost, snížená sebejistota  zrychlená srdeční akce a dechová frekvence Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):  dlouhodobý: pacient zvládne zátěž bez pocitu strachu do 2 měsíců  krátkodobý: pacient vyjmenuje vhodné techniky zvládání strachu do 1 týdne Priorita: střední Očekávané výsledky:  pacient je schopen rozpoznat objekt strachu, diskutovat o něm – do 3 dnů  pacient umí odlišit zdravý strach od nezdravého – do 1 týdne  pacient vyjmenuje vhodné techniky zvládání strachu – do 2 týdnů Plán intervencí:  posouzení příčin a souvisejících faktorů:  nalezni zdroj strachu – jazyková bariéra, náhlá změna zdravotního stavu, nedostatek informací - všeobecná sestra, při zjištění strachu  posuď stupeň strachu vnímaného pacientem, vliv strachu na život pacienta - všeobecná sestra, při zjištění strachu  sleduj tělesné projevy strachu, fyziologické funkce a chování - všeobecná sestra, při zjištění strachu  prováděcí intervence: 55  buď pacientovi na blízku, naslouchej mu a povzbuzuj ho - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, 4 x denně  podej dostatek informací v rámci své kompetence tak, aby jim nemocný porozuměl, často opakuj - všeobecná sestra, dle potřeby  dávej prostor pro možné dotazy nemocného - všeobecná sestra, průběžně  požádej další členy zdravotnického týmu o pomoc při nedostatečné informovanosti pacienta - všeobecná sestra, 2 x denně  snaž se pacienta odpoutat od zdroje strachu vhodnou relaxací - všeobecná sestra, při přítomnosti strachu  podávej léky dle ordinace lékaře, sleduj jejich účinek, veď záznam všeobecná sestra, dle ordinace lékaře  posílení zdraví:  nauč pacienta relaxační techniky - všeobecná sestra, 1 x denně  zajisti konzultaci s psychoterapeutem - všeobecná sestra, při zjištění strachu  dokumentace:  1. den – během prvních dvou dnů strach nepociťuje  2. den - 0  3. den – strach z nového prostředí – informován kde se nachází, co je za den, proč je na oddělení, zodpovězené dotazy, viditelný zrychlený dech – uklidňován, přišla manželka – uklidněn, strach ustoupil  4. den – strach ustoupil po opakovaném uklidňování a vysvětlování, vykouřil 10 cigaret během dne  5. den – žádný strach Zhodnocení ošetřovatelské péče: Krátkodobý ani dlouhodobý cíl nebyl splněn, vzhledem k dalším onemocněním. V prováděcích intervencích se nadále pokračuje OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Chronická bolest – 00133 Doména: Komfort Třída: Tělesný komfort 56 Definice: Nepříjemný smyslový a emoční prožitek způsobený skutečným nepo potenciálním poškozením tkání nebo popisovaný v pojmech takového poškození. Nástup je náhlý nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou, výskyt konstantní nebo recidivující, nelze předpokládat nebo předvídat odeznění – trvání bolesti přesahuje šest měsíců. Určující znaky:  subjektivní  vyslovená nebo zašifrovaná stížnost, zpráva  strach z opakování obtíží  neschopnost pokračovat v dřívějších činnostech  zaujetí bolestí  objektivní  výskyt pozorovatelných projevů bolesti (ochranné chování, výraz bolesti v obličeji, podrážděnost, zaměřenost na sebe, neklid)  omezení interakce s lidmi Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):  dlouhodobý: Pacient neprojevuje známky bolesti do 3 dnů.  krátkodobý: Pacient pociťuje zmírnění bolesti (z 3/10 VAS na 1/10 VS) do 3 hodin po podání medikace. Priorita: střední Očekávané výsledky:  pacient vyjadřuje verbálně i neverbálně úlevu – do 1 hodiny  rodina se přizpůsobuje vzniklé situaci – do 1 týdne  rodina spolupracuje při zvládání bolesti – do 3 dnů Plán intervencí:  posuzovací:  posuď důkladně bolest a její projevy - všeobecná sestra, 1 x denně  posuď možné patofyziologické či psychologické příčiny bolesti - všeobecná sestra, při prvním setkání  posuď emocionální, fyzickou složku individuální situace - všeobecná sestra, 2 x denně  zhodnoť současné i minulé užívání analgetik - všeobecná sestra, při prvním setkání  posuď chování pacienta a míru maladaptace (izolace, hněv, podrážděnost) - 57 všeobecná sestra, 2 x denně  urči individuální práh bolesti u pacienta - všeobecná sestra, při přítomnosti bolesti  zjisti trvání bolesti - všeobecná sestra, při výskytu bolesti  prováděcí:  povšimni si vlivu bolesti na způsob života - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, průběžně  vysvětli pacientovi možnosti nefarmakologických metod zvládání bolesti všeobecná sestra, ve spolupráci s lékařem, 3 x denně  zajisti podávání farmak dle ordinace lékaře - všeobecná sestra, dle potřeby  průběžně hodnoť plán léčby bolesti, sleduj účinky medikamentů - všeobecná sestra, před a po podání medikamentů  posílení zdraví:  pomoz rodině pozitivně posilovat a povzbuzovat pacienta - všeobecná sestra, když je rodina přítomna  upozorni pacienta i jeho blízké na rizika nevyzkoušených a nemedicínských postupů - všeobecná sestra, 1 x denně  dokumentace:  1. den – 2/10 VAS, medikaci odmítl  2. den – 3/10 VAS, medikaci odmítl, úlevová poloha pomohla  3. den – 5/10 VAS, medikace dle ordinace podána, po 45 minutách bolest 0/10 VAS  4. den – bez bolesti  5. den – bez bolesti Zhodnocení ošetřovatelské péče: Dlouhodobý i krátkodobý cíl byl splněn. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Riziko sníženého objemu tekutin – 00028 Doména: Výživa Třída: Hydratace Definice: Ohrožení vaskulární, intersticiální nebo intracelulární dehydratací. 58 Rizikové faktory:  ztráta tekutin normálními cestami (stolice, moč, pocení, vydechované páry vzduchu)  medikace  osoby vyššího věku  snížená možnost přijímat tekutiny z důvodu snížené mobility  extrémní hmotnost  nedostatek vědomostí týkajících se množství tělesných tekutin  stavy ovlivňující potřebu tekutin (hypermetabolické stavy) Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):  dlouhodobý: Zabránit vzniku dehydratace do 2 týdnů.  krátkodobý: Vyjmenuje rizikové faktory dehydratace do 5 dnů. Priorita: střední Očekávané výsledky:  pacient rozumí možnému riziku deficitu tekutin – do 5 dnů  pacient vyjmenuje individuální rizikové faktory – do 2 týdnů  pacient sleduje v rámci prevence příjem a výdej tělesných tekutin – do 3 dnů  pacient zná doporučený denní příjem tekutin – do 1 týdne Plán intervencí:  posouzení příčin a souvisejících faktorů:  zhodnoť celkový stav pacienta (věk, vědomí, duševní stav) - všeobecná sestra, při prvním setkání  posuď dostupnost tekutin pro pacienta s ohledem na jeho celkový stav všeobecná sestra, 3 x denně  sleduj ztráty tekutin - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, 5 x denně  sleduj základní vitální funkce (ortostatická hypotenze, tachykardie, horečka) - všeobecná sestra, při polohování, rehabilitaci, hygieně  sleduj kožní turgor - všeobecná sestra, 1 x denně  sleduj stav sliznic- - všeobecná sestra, 2 x denně  sleduj laboratorní výsledky (hemoglobin, hematokrit, elektrolyty, urea, kreatinin) - všeobecná sestra, 3 x týdně  prováděcí intervence:  měř a zaznamenávej tělesnou váhu - všeobecná sestra, dle ordinace lékaře 59  zajisti pitný režim (se zřetelem na rovnoměrný příjem tekutin) - všeobecná sestra, 6 x denně  posílení zdraví:  seznam pacienta s účinky medikace - všeobecná sestra, dle potřeby  doporuč pacientovi sledování příjmu tekutin a jídla, sledování vyprazdňování moči a stolice během dne - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, průběžně  seznam pacienta s rizikovými faktory - všeobecná sestra, 3 x denně  dokumentace:  1. den – od rána hlídán příjem a výdej tekutin, vypil přibližně jeden litr neslazeného čaje a půl litru neperlivé vody, vymočil přibližně 950 ml  2. den – nucen personálem pít, protože nemá pocit žízně, chodí vícekrát močit kvůli medikaci, vypil přibližně dva litry čaje a 200 ml ovocné šťávy, kterou mu přinesla manželka  3. den – během fyzioterapie pil vice, po fyzioterapii unaven – pil méně  4. den - příjem a výdej stale sledován, beze změn, edukace ohledně pitného režimu  5. den – opakovaná edukace, edukace o rizikových faktorech, rizikové faktory vyjmenuje Zhodnocení ošetřovatelské péče: Dlouhodobý i krátkodobý cíl byl splněn. Pacient i rodina chápou rizikové faktory a dokáží je vyjmenovat. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Riziko pádů – 00155 Doména: Bezpečnost – ochrana Třída: Tělesné poškození Definice: Zvýšená náchylnost k pádům, které mohou navodit zranění. Určující znaky:  subjektivní:  motání hlavy  slabost 60  únava  zrakové, sluchové, neurologické obtíže  objektivní:  zmatenost  porucha hybnosti a rovnováhy  porucha zraku, sluchu Rizikové faktory:  užívání kompenzační pomůcky – pojízdný vozík, protéza DK, chodítko, hole  vyšší věk  pooperační stav  slabost  cévní onemocnění  zmatenost, demence  neupravenost prostředí  špatné osvětlení  nedostatek, chybění protiskluzových pomůcek do vany, sprchy Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):  dlouhodobý: Nejsou přítomny fyzické ani psychické bariéry, které by zvyšovaly riziko pádu do 1 týdne.  krátkodobý: Nedojde k pádu během 3 dnů. Priorita: střední Očekávané výsledky:  pacient umí dobře používat kompenzační pomůcky – do 3 dnů  pacientovo chování a jednání přispívá k prevenci pádu – do 4 dnů  prostředí v okolí pacienta je bezpečné, doplněné vhodnými protiskluzovými pomůckami – do 1 dne Plán intervencí:  posouzení příčin a souvisejících faktorů:  všímej si současné situace - zhodnoť stupeň funkční poruchy – všeobecná sestra, při prvním setkání  sleduj emoční odpověď pacienta na problémy s pohyblivostí - všeobecná sestra, při prvním setkání  urči stupeň percepční, kognitivní poruchy a schopnosti plnit příkazy - 61 všeobecná sestra, při prvním setkání  zjisti, zda si pacient uvědomuje rizikové faktory a bezpečnostní opatření ke snížení rizika pádu - všeobecná sestra, průběžně  prováděcí intervence:  zajisti bezpečné prostředí v okolí pacienta – postranice, suchá podlaha, upravené prostředí, dostatek osvětlení, madla, protiskluzové a kompenzační pomůcky - všeobecná sestra, do 1 hodiny  zajisti dohled nad pacientem - všeobecná sestra, 6-7 x denně  všímej si správnosti používání kompenzačních pomůcek u pacienta, případně zajisti vhodnou edukaci pacienta i rodiny - všeobecná sestra, při použití kompenzačních pomůcek  informuj a seznam pacienta a rodinu se všemi bezpečnostními opatřeními všeobecná sestra, 4 x denně  zajisti bezpečnost pacienta při všech léčebných a ošetřovatelských výkonech - všeobecná sestra, dle potřeby  posílení zdraví:  edukuj pacienta a jeho rodinu o bezpečnostních opatřeních v domácím prostředí - všeobecná sestra, když je rodina přítomna  poskytni literaturu, letáky a brožury, které mapují riziko pádu a preventivní opatření - všeobecná sestra, při edukaci  edukuj pacienta v používání kompenzačních pomůcek - všeobecná sestra, při každém použití pomůcek  doporuč kontaktovat agenturu domácí péče - všeobecná sestra, když je rodina přítomna  dokumentace:  1. den – edukace o rizikových faktorech, zajištění bezpečného prostředí pro pacienta (madla v koupelně, postranice na posteli, suchá podlaha, dostatek osvětlení, protiskluzové podložky v koupelně)  2. den – opakovaná edukace, ujišťování že je v bezpečí, edukace ohledně signalizace, správnost používání kompenzačních pomůcek  3. den – znova ukázka všech bezpečnostních opatření, zodpovězeny doplňující otázky, praktické využívání  4. den – praktické využívání, edukována i rodina o využití bezpečnostních 62 opatření doma  5. den – využívání bezpečnostních pomůcek bez problémů Zhodnocení ošetřovatelské péče: Pacient byl opakovaně edukován a využíval kompenzační pomůcky. Během 3 dnů hospitalizace nedošlo k pádu, krátkodobý cíl byl splněn. Dlouhodobý cíl splněn nebyl, vzhledem k psychickým bariérám (Alzheimerova nemoc). OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Riziko imobilizačního syndromu – 00040 Doména: Aktivita - odpočinek Třída: aktivita - pohyb Definice: Stav, kdy jedinci hrozí porucha tělesných systémů v důsledku naordinované nebo nevyhnutelné muskuloskeletální inaktivity. Ke komplikacím imobility patří dekubitus, zácpa, stáza bronchiálních sekretů, trombóza, infekce močového ústrojí, retence moči, pokles síly a vytrvalosti, ortostatická hypotenze, snížený rozsah pohybu v kloubech, dezorientace, porucha obrazu těla a bezmocnost. Rizikové faktory:  bolest  vynucené nebo předepsané upoutání na lůžko  změny vědomí  paréza, jiná nervosvalová poškození  chronické duševní nebo tělesné nemoci Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):  dlouhodobý: U pacienta nedojde k projevům imobilizačního syndromu do 3 týdnů.  krátkodobý: Nedojde k zhoršení stavu pacienta, které by vedlo k imobilizačnímu syndromu do 4 dnů. Priorita: střední Očekávané výsledky:  pacient nemá porušenou kožní integritu, kůži má čistou – do 1 dne  pacient nejeví známky svalových kontraktur, rozsah pohybu v kloubech je úplný – do 3 týdnů  pacient nemá otoky nebo bolesti v lýtkách, na hrudníku – do 1 týdne 63  pacient nejeví známky infekce – do 2 týdnů  pacient si udržuje konstantní hmotnost – do 1 týdne  pacient nejeví známky dehydratace (kožní turgor, stav sliznic) – do 2 dnů  pacient se pravidelně vyprazdňuje, stolice je formovaná – do 2 týdnů  pacient se aktivně podílí na ošetřování, akceptuje pomoc druhých – do 5 dní  pacient nemá projevy posturální hypotenze – do 4 dnů Plán intervencí:  posouzení příčin a souvisejících faktorů:  proveď zhodnocení rizika vzniku dekubitů podle stupnice dle Nortonové všeobecná sestra, při prvním setkání  zhodnoť stav výživy - všeobecná sestra, při prvním setkání  proveď rozbor bolesti, posuď, do jaké míry ovlivňuje hybnost těla všeobecná sestra, při prvním setkání  prováděcí intervence:  spolu s pacientem a jeho rodinou vytyč reálné cíle - všeobecná sestra ve spolupráci s fyzioterapeutem, když je přítomna rodina  zajisti dostatečný příjem tekutin - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, 6 x denně,  zajisti stravu bohatou na bílkoviny, vlákninu - všeobecná sestra, dle doporučení nutričního terapeuta  zajisti čisté lůžko - ošetřovatelský personál 3 x denně  udržuj kůži pacienta čistou a suchou - ošetřovatelský personál 3 x denně  prováděj pravidelné kontroly predilekčních míst - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, 3 x denně  používej antidekubitní pomůcky - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, 3 x denně  pravidelně měř obvod lýtek – ráno při ranní hygieně, před vstáním z lůžka všeobecná sestra, 3 x denně  proveď bandáže dolních končetin - všeobecná sestra, dle ordinace lékaře  prováděj vibrační masáž zad či masáže podporující dýchání - všeobecná sestra ve spolupráci s fyzioterapeutem, 3 x denně  zajisti pacientovi dostatek podnětů z jeho okolí - všeobecná sestra 3 x denně, rodina při návštěvách 64  aktivizuj nemocného, pomoz mu orientovat se všemi kvalitami - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, rodina, 4 x denně  podporuj mobilizaci pacienta - všeobecná sestra, 5 x denně  mobilizaci a každý pohyb prováděj plynule, zabraň prudkým změnám polohy - všeobecná sestra, ošetřovatelský personál, 5 x denně  chval pacienta za každý projev snahy a pokrok - všeobecná sestra, 3 x denně  prováděj s pacientem kondiční cvičení, vysvětli a ukaž pacientovi cviky, které může provádět sám - všeobecná sestra ve spolupráci s fyzioterapeutem, dle doporučení fyzioterapeuta  podávej léky dle ordinace lékaře (antikoagulancia, analgetika) - všeobecná sestra dle ordinace lékaře  dodržuj zásady správné aplikace antikoagulancií - všeobecná sestra, dle ordinace lékaře  sleduj účinky léků, projevy krvácení - všeobecná sestra po podání medikace do 1 hodiny  posílení zdraví:  vysvětli pacientovi principy všech ošetřovatelských diagnóz a intervencí souvisejících s jeho stavem - všeobecná sestra, průběžně  nauč pacienta zhluboka dýchat a účinně odkašlávat - všeobecná sestra, průběžně  dokumentace:  1. – 5. den – z předchozích diagnóz zajištěn dostatečný příjem tekutin, dostatečný pohyb, lůžko pravidelně převlékáno, dostatečný příjem bílkovin i vlákniny zajištěn, mobilizace pod dohledem fyzioterapeuta a všeobecných sester, prováděno kondiční cvičení, psychická podpora zajištěna přítomností rodiny při každém důležitém kroku, ubezpečování ze stran ošetřovatelského týmu i rodiny Zhodnocení ošetřovatelské péče: Vzhledem k prováděným intervencím z předešlých diagnóz a intervencím v této diagnóze byl krátkodobý cíl splněn. Dlouhodobý cíl prozatím splněn nebyl, ale v prováděcích intervencích se nadále pokračuje. 65 7.2 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE DNE 20. 12. 2016 Během ošetřování pacienta nedošlo ke zhoršení stavu. Naopak se jeho stav zlepšil. U ošetřovatelských diagnóz deficit sebepéče při koupání a hygieně, chronická bolest, riziko sníženého objemu tekutin byl dlouhodobý i krátkodobý cíl splněn. U ošetřovatelské diagnózy poškozená paměť byl splněn pouze dlouhodobý cíl, krátkodobý cíl splněn nebyl. V prováděcích intervencích se nadále pokračuje u ošetřovatelské diagnózy zácpa, zhoršená pohyblivost, strach a riziko imobilizačního syndromu. U ošetřovatelské diagnózy riziko pádu dlouhodobý cíl nebude nikdy splněn, protože Alzheimerova nemoc bude vždy psychickou i fyzickou bariérou. 66 8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Na základně načerpání informací z odborné literatury a z odborné praxe na téma ischemické choroby srdeční jsme vytvořili doporučení pro společnost, doporučení pro rodinu, doporučení pro všeobecné sestry a doporučení pro pacienta. U tohoto onemocnění je nejdůležitější prevence a edukace ještě zdravé populace o rizikových faktorech vzniku a následných možných komplikacích. Většina populace edukována není a nevědí čemu se vyvarovat, aby riziko snížila. Mnoho lidí neví, co ischemická choroba srdeční znamená a i proto neznají její rizikové faktory vzniku. Shledáváme jako pozitivní osvětu informovat populaci v zařízeních jako jsou například dárcovská centra plasmy, do kterých přicházejí lidé v relativně dobrém stavu a informovat je formou letáků či edukace během vyšetření doktorem nebo sestrou. Často se u lidí v těchto centrech vyskytují rizikové faktory, ale lidé o nich nevědí. Doporučení pro společnost - informovat a edukovat ve zdravotnických zařízeních o onemocnění, rizikových faktorech a komplikacích - informovat o možnostech kontroly rizikových faktorů - spolupráce na vytvoření spotů na komunikačních sociálních sítích - finančně podporovat preventivní programy - ukázat, že i malá změna správným směrem sníží riziko tohoto onemocnění Jelikož pracujeme v jednom z dárcovských center plasmy, dala jsem si za cíl edukovat v rámci krátkých intervencí dárce, u kterých se rizikové faktory vyskytují. Někteří dárci byli zaskočeni rizikovými faktory a komplikacemi, natolik, že přestali ze dne na den kouřit a začali jíst zdravěji. Myslíme si, že diagnostika a léčba forem 67 ischemické choroby srdeční je v České republice na vysoké úrovni, aby dokázala předcházet vzniku tohoto onemocnění vhodnou edukací ještě zdravé populace. Doporučení pro pacienta - dodržovat pokyny a léčbu předepsanou lékařem - dodržovat životosprávu - zhubnout, nekouřit, zařadit více sportovních aktivit, nic tučného - sledovat nové možnosti léčby - chodit na preventivní prohlídky k obvodnímu lékaři - vyhledat kardiologickou poradnu - vyhledat kardiologický klub – podpora od pacientů se stejným onemocněním – zlepšení psychiky Doporučení pro rodinu - nepodceňování závažnosti potřeby poučení nejen nemocného ale i rodiny - nebát se požádat o pomoc formou dovyšetření členů rodiny - nemocného podporovat ke změně životního stylu a přidat se k němu aby nepociťoval samotu, ale naopak podporu - problémy řešit s odborníky ne slepě důvěřovat diskusím na internetu - změnou životního stylu - zařadit více sportovních aktivit, jíst zdravěji, úplně vynechat tučná jídla, smažená atd. Dále si myslíme, že důležitým faktorem je u aktivní účast všeobecných sester, které často působí na pacienty více než doktoři, protože s nimi tráví více času. Doporučení pro všeobecné sestry - holistický přístup k pacientovi 68 - znát důkladně pacientovu anamnézu - důvěryhodná - empatická, - komunikativní - trpělivá - naslouchat pacientovi - vzdělaná v této problematice - snažit se navázat pozitivní vztah mezi pacientem a všeobecnou sestrou - dostatek času, i pro otázky a odpovědi 69 ZÁVĚR Tato bakalářská práce je zaměřena na ischemickou chorobu srdeční. Z volně dostupné literatury vyplývá, že výskyt tohoto onemocnění stále stoupá a řadí se mezi nejčastější kardiovaskulární onemocnění. Špatné stravovací návyky a uspěchaná doba zvyšují rizikové faktory. Jelikož se toto onemocnění projevuje až v pozdějším věku, je důležité ne-li stěžejní primární prevence. Podíl na pozdní diagnostice má nedostatečná preventivní kontrola u praktických lékařů. Právě tam vidíme přínos všeobecným sestrám, které mohou edukovat zdravé lidi o rizikových faktorech, možných komplikacích a celkově dopad na životní styl a způsob života. Propojenost problematiky ischemické choroby srdeční je zvýrazněna v teoretické části. Poukázáno je zde na rizikové faktory, diagnostiku, prevenci a terapii. Dále pak úkony sestry při různých vyšetření, které v této problematice využívá. Cílem bylo rozpracovat přehled ošetřovatelských problémů a následně diagnóz a vytvořit přehledný průběh péče o pacienta s ischemickou chorobou srdeční. V úvodu této práce jsme si stanovili tři cíle. Všechny byly splněny. 70 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ANON, 2016. Nové standardy pro prevenci infarktu. Zdravotnictví a medicína. 10/2016. s. 12. ISSN 2336-2987. ANON, 2017. Jsme národ tlouštíků? Zázraky medicíny. Březen 2017. 24-28. ISSN 2464-7659. ANON, Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péče. [online]. Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové. (2010), [19.3.2017]. Dostupné na: http://ose.zshk.cz. DYLEVSKÝ, Ivan, 2011. Základy funkční anatomie. Olomouc: Poznání. ISBN 978-80-87419-06-9 EISENHAMMER, Milan, 2017. Jídlem proti nemocem. Téma. 8/2017. 8-16. ISSN 2336-4815. HALUZÍKOVÁ, Jana. 2014. Ošetřovatelství v interních oborech II.: odborný učební text - skripta. Opava: Slezská univerzita. ISBN 978-80-7510-103-7. HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU, 2016. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017. 10. vyd., 1. české vydání. Přeložila Pavla KUDLOVÁ. Praha: Grada. ISBN 978-247-5412-3. KLUSÁKOVÁ, Petra. 2017. Česká kardiologie se předběhla o mnoho let. Zdravotnictví a medicína. 4/2017. 15-16. ISSN 2336-2987 KOCIÁNOVÁ, Svatava a kol., 2007. Přehled nejužívanějších léčiv. 5. vyd. Praha: Informatorium. ISBN 978-80-7333-059-0. KOLÁŘ, Jiří et al., 2009. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. 4. doplněné vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-604-5. KÖLBEL, František a kol., 2011. Praktická kardiologie. 1. vyd. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-1962-0. 71 KOLEKTIV autorů, 2008. Sestra a urgentní stavy. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2548-2. KOLEKTIV, autorů, 2013. Kardiologie pro sestry: obrazový průvodce. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4083-6. LEIDERMANOVÁ, Lenka, 2014. Ischemická choroba srdeční. [online]. Pardubice. Diplomová práce. Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií. Dostupné z: http://dspace.upce.cz/bitstream/handle/10195/55803/Liedermanov%C3%A1L_Ischemick%C3 %A1Choroba_JF_2014.pdf?sequence=3&isAllowed=y Medixa.org. [online]. Šéfredaktor Jakub ŠULTA. (Copyright 2017), [20.3.2017]. Dostupné na: http://cs.medixa.org. NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2016. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. 4. doplněné vyd. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. ISBN 978-80-905728-1-2. O’ROURKE, A. Robert, Richard A. WALSH a kol., 2010. Kardiologie: Hurstův manuál pro praxi. 12. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3175-9. Ordinace.cz. [online]. Kolektiv autorů. (Copyright Pears Health Cyber, s. r. o. 2017), [20.3.2017]. Dostupné na: http://www.ordinace.cz. PARKER, Steve, 2016. Lidské tělo. Z angli. orig. přel. David Kachlík. 2. vyd. Praha: Universum. ISBN 978-80-242-5301-5 . RIZIK, David G., James B, HERMILLER, Charles A. SIMONTON, KEVIN J., KLASSEN and Dean J., KEREIAKES. Bioresorable vascular scaffolds for the treatment of coronary artery dinase: chat have we learned from randomizedcontrolled clinical trials? [online]. Ingenta connect. Anon. 2017 [vid. 2017-04- 04]. Dostupné z: http://www.ingentaconnect.com/content/wk/cardi/2017/00000028/00000001/art0 0013 ROSOLOVÁ, Hana a kol., 2013. Preventivní kardiologie v kostce. Praha: Axonite. ISBN 978-80-904899-5-0. 72 SCHAENZLEROVÁ, Nicole a Ulf RIKER, 2014. Malý lékařský lexikon. Z něm. orig. přel. Alena Bezděková. Praha: Ikar. ISBN 978-80-249-2473-1. SKÁLOVÁ, Anna, 2016. Radiofrekvenční denervace u pacientů s refrakterní arytmií a anginou pectoris. Zdravotnictví a medicína. 11/2016. 13-14. ISSN 2336-2987. SOVOVÁ, Eliška a Jarmila SEDLÁŘOVÁ, 2014. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4823-8. TÁBORSKÝ, Miloš, 2014. Kardiologie pro interní praxi. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-3361-9. TÁBORSKÝ, Miloš, 2015. Novinky v kardiologii 2015. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-3712-9. VARVAŘOVSKÝ, Ivo a Jan MATĚJKA, 2008. Antitrombotická léčba akutních koronárních syndromů. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-522-2. VESELKA, Josef, 2008. Ischemická choroba srdeční, angina pectoris, akutní infarkt myokardu – příznaky, diagnostika a léčba. Praha: nakladatelství neuvedeno. ISBN neuvedeno. VOJÁČEK, Jan a Jiří, KETTNER, 2012. Klinická kardiologie. 2. vyd. Hradec Králové: Nucleus HK. ISBN 978-80-87009-89-5. VOJÁČEK, Jan, 2011. Akutní kardiologie do kapsy. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2479-2. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, 2011. Praktický slovník medicíny. 10. aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-262-9. 73 PŘÍLOHY Příloha A – Postup při angioplastice ……………………………………………….. I Příloha B – Vznik aterosklerózy ……………………………………………………. II Příloha C - Rešeršní protokol …………………...…………………………………. III Příloha D - Test kognitivních funkcí-Mini Mental State Exam (MMSE) …...…... IV Příloha E - Fagerströmův test závislosti na nikotinu ……………………………. VI Příloha F – Test Barthelové …………………………………………………….….VII Příloha G – Riziko pádu dle Morse ………………………………………...……..VIII Příloha H – Souhlas s realizací praxe ……………………………………………..IX I Příloha A Postup při angioplastice Zdroj: http://www.ordinace.cz/clanek/perkutalni-transluminalni-angioplastika/ II Příloha B Vznik aterosklerózy Zdroj: http://cs.medixa.org/nemoci/ateroskleroza III Příloha C Rešeršní protokol Ošetřovatelský proces u pacienta s ischemickou chorobou srdeční Klíčová slova: ischemická choroba srdeční (coronary artery disease), nemoci srdce, srdeční choroby, srdeční nedostatečnost, kardiologie, ošetřovatelství, ošetřovatelská péče, ošetřovatelský proces Rešerše č. 64/2016 Bibliografický soupis Počet záznamů: celkem 33 záznamů (vysokoškolské práce – 4, knihy – 18, články a sborníky – 11) Časové omezení: 2007-2016 Jazykové vymezení: čeština Druh literatury: vysokoškolské práce, knihy, články a příspěvky ve sborníku Datum: 16. 11. 2016 Základní prameny:  katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz)  Jednotná informační brána (www.jib.cz)  Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz)  Databáze vysokoškolských prací (www.theses.cz)  Online katalog NCO NZO  volný internet IV Příloha D Test kognitivních funkcí-Mini Mental State Exam (MMSE)  Oblast hodnocení: Max.skóre: 1. Orientace: Položte nemocnému 10 otázek. Za každou správnou odpověď započítejte 1 bod. - Který je teď rok? - Které je roční období? - Můžete mi říci dnešní datum? - Který je den v týdnu? - Který je teď měsíc? - Ve kterém jsme státě? - Ve které jsme zemi? - Ve kterém jsme městě? - Jak se jmenuje tato nemocnice?(toto oddělení?,tato ordinace?) - Ve kterém jsme poschodí?(pokoji?) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2. Paměť: Vyšetřující jmenuje 3 libovolné předměty (nejlépe z pokoje pacientanapříklad židle, okno, tužka)a vyzve pacienta, aby je opakoval. Za každou správnou odpověď je dán 1 bod 3 3. Pozornost a počítání: Nemocný je vyzván, aby odečítal 7 od čísla 100, a to 5 krát po sobě. Za každou správnou odpověď je 1 bod. 5 4. Krátkodobá paměť (=výbavnost): Úkol zopakovat 3 dříve jmenovaných předmětů (viz bod 2.) 3 5. Řeč,komunikace a konstrukční schopnosti: (správná odpověď nebo splnění úkolů = 1 bod) Ukažte nemocnému dva předměty (př.tužka,hodinky) a vyzvěte ho aby je pojmenoval. Vyzvěte nemocného, aby po vás opakoval: - Žádná ale - Jestliže - Kdyby Vyzvěte nemocného, aby na zvláštní papír nakreslil obrazec podle předlohy. 1 bod jsou-li zachovány všechny úhly a protnutí vytváří čtyřúhelník. Dejte nemocnému třístupňový příkaz: „Vezměte papír do pravé ruky, přeložte ho na půl a položte jej na podlahu.“ Dejte nemocnému přečíst papír s nápisem „Zavřete oči“. Vyzvěte nemocného, aby napsal smysluplnou větu (obsahující podmět a přísudek), která dává smysl) 2 1 3 1 1 1 V Hodnocení: 00 – 10 bodů těžká kognitivní porucha 11 – 20 bodů středně těžká kognitivní porucha 21 – 23 bodů lehká kognitivní porucha 24 – 30 bodů pásmo normálu VI Příloha E Fagerströmův test závislosti na nikotinu VII Příloha F Test Barthelové Zdroj: dokumentace na oddělení VIII Příloha G Riziko pádu dle Morse Stupnice pádu Morse - česká verze (MFS-CZ) Položka Skóre 1. Pád v anamnéze Ne Ano 0 25 2. Přidružená diagnóza Ne Ano 0 15 3. Pomůcky k chůzi žádné/klid na lůžku/pomoc sestry berle/hůl/chodítko nábytek 0 15 30 4. Intravenózní terapie/zátka z fyziologického roztoku Ne Ano 0 20 5. Chůze normální/klid na lůžku/vozík chabá narušená 0 10 20 6. Psychický stav orientovaný ve vlastních schopnostech přeceňuje se/zapomíná na svá omezení 0 15 Celkové skóre 0 není riziko pádu 1 < 25 nízké riziko 25-45 střední riziko > 45 vysoké riziko © Morse, J. M. Preventing Patient Falls. 2nd Edition. New York: Springer Publishing Company, 2008. Český překlad: PhDr. Renáta Zeleníková, PhD., a doc. PhDr. Darja Jarošová, Ph.D., Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita (2014). Zdroj: dokumentace oddělení IX Příloha H Souhlas s realizací praxe