Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 ošetřovatelsky proces u pacienta s akutním infarktem myokardu BAKALÁŘSKÁ PRÁCE TEREZA NĚMCOVÁ, DiS. Praha 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 ošetřovatelsky proces u pacienta s akutním infarktem myokardu Bakalářská práce TEREZA NĚMCOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Hana Belejová, PhD. Praha 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.) 9 se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00, Němcová Tereza 3VS2 Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 14. 10. 2016 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem myokardu Die Pflegeprozesses bei den Pacienten mit dem Akuten Myokardinfarkt Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Hana Belejová, PhD. Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH V Praze dne: 25. 10. 2016 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. rektorka prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 5. 2017 podpis poděkování Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce PhDr. Haně Belejové, PhD. za odborné vedení práce, trpělivost, ochotu a přívětivý přístup. Dále bych chtěla poděkovat své rodině a kolegyním z LTIP A Prostějov za podporu ve studiu. abstrakt NEMCOVA, Tereza, DiS. Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem myokardu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucípráce: PhDr. Hana Belejová, PhD. Praha. 2017. 71 s. Bakalářská práce nese název Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem myokardu. Práce se dělí na dvě části. První část, část teoretická, je zaměřena na nezánětlivá onemocnění kardiovaskulárního systém, druhá kapitola je celá věnována akutnímu infarktu myokardu a má mnoho podkapitol, které jsou zaměřeny na projevy a příčiny, komplikace, léčba a režimová opatření u pacientů po prodělaném infarktu myokardu. Praktická část práce je zaměřena na vypracovaný ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem myokardu. Klíčová slova Bolest. Dusnost. EKG. Infarkt myokardu. Kardiomarkery. Srdce. Tep abstract NEMCOVÄ, Tereza, DiS. DerPflegerinnenprozessbei demPacientenmit dem akutenMyokardsinfarkt. Qualifikationsniveau: Bachelor (Bc). Supervisor: PhDr. Hana Belejovä, PhD. Prag. 2017. 71 Seiten. MeineBakkalaureatsarbeitist dem Pflegerinnenprozessbei dem Patientenmit dem akuten Infarkt des Myokards. Sie gliedert sich in zwei Teile. Der erste Teil ist den unentzünglichen Erkrankungen des kardiovaskulären Systems gewidmet und trägt einen eher theoretischen Charakter. Der zweite Teil befasst sich mit dem akuten Infarkt des Myokards und ist reich gegliedert in Bezug auf die Erscheinungsformen und Ursachen, Komplikationen, Therapie und Regimemassnahnem bei den Patienten. Zum Schwerpunt der vorliegenden Arbeit ist die Beschreibung des praktischen, methodisch durchgearbeiteten Betreuungsprozess geworden. Schlüsselwörter Atemnot. EKG. Herz. Herzfrequenz. Herzmarker. Infarkt des Myokards. Schmerz předmluva Akutní infarkt myokardu je jedna z forem ischemické choroby srdeční. Častěji postihuje muže, než ženy, většinou ve věkové kategorii okolo 50 let. V dnešní uspěchané době ale najdeme jedince mnohem mladší. Stále však platí, že jsou častěji postiženi muži. U tohoto onemocnění je potvrzená vysoká úmrtnost a to asi 25% postižených. Důvod, proč jsem se rozhodla věnovat svou bakalářskou práci, právě tomuto onemocnění, je, že akutní infarkt myokardu postihuje stále mladší a mladší generaci. Je to vlivem dnešní uspěchané doby, nadmírou stresu, nedostatku fyzické aktivity a vlivem obezity, která se velice často začala vyskytovat i u dětí. Bakalářská práce je rozdělena na dvě části. Teoretická část je zaměřena na nezánětlivá onemocnění kardiovaskulárního systému, jako je ateroskleróza, hypertenze, synkopa a ischemická choroba srdeční. Akutnímu infarktu myokardu je věnována jedná celá kapitola s mnoha podkapitolami. Zde jsou popsány příčiny, příznaky, komplikace a léčba tohoto onemocnění. Akutní infarkt myokardu zanechává v mnoha případech následky, a tak jsem se rozhodla věnovat jednu kapitolu režimovému opatření, které je nutné dodržovat. V praktické části je vypracován ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem myokardu. Práce je věnována všem studentům zdravotnických škol, všeobecným sestrám a pacientům. Děkuji své vedoucí práce PhDr. Haně Belejové, PhD. za její cenné rady, obrovskou trpělivost, doporučení a odborné vedení práce. Dále bych chtěla poděkovat své rodině a svým kolegyním z Interní JTP Prostějov za jejich velkou podporu při studiu a při tvorbě práce. Velké dík také patří Mgr. Jiřímu Votočkovi, který mi doporučil a půjčil, potřebnou literaturu. obsah seznam použitých zkratek seznam použitých odborných výrazů úvod...........................................................................................16 1 nezánětlivá onemocnění kardiovaskulárního systém...................................18 1.1 ATEROSKLERÓZA....................................................................19 1.2 HYPERTENZE.............................................................................20 1.3 SYNKOPA.....................................................................................21 1.4 ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ.....................................22 2 akutní infarkt myokardu...................................23 2.1 PŘÍČINY VZNIKU ONEMOCNĚNÍ........................................24 2.2 PROJEVY ONEMOCNĚNÍ........................................................25 2.3 VYŠETŘOVACÍ METODY.......................................................25 2.3.1 EKG..........................................................................................................26 2.3.2 Biochemie.................................................................................................26 2.4 KOMPLIKACE ONEMOCNĚNÍ..............................................27 2.4.1 BRADYARYTMIE A PORUCHY PŘEVODU...................................27 2.4.2 AKUTNÍ SRDEČNÍ SELHÁNÍ............................................................29 2.4.3 FIBRILACE SÍNÍ...................................................................................29 2.4.4 FIBRILACE KOMOR...........................................................................29 2.4.5 KOMOROVÁ TACHYKARDIE..........................................................30 2.4.6 FLUTTER SÍNÍ......................................................................................30 2.4.7 PERIKARDITIDA A PERIKARDIÁLNÍ VÝPOTEK.......................30 2.5 LÉČBA ONEMOCNĚNÍ.............................................................31 2.5.1 PŘEDNEMOCNIČNÍ LÉČBA..............................................................31 2.5.2 NEMOCNIČNÍ LÉČBA.........................................................................32 2.6 PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ......................................................32 3 specifika ošetřovatelské pece u pacienta s akutním infarktem myokardu...........................34 4 režimová opatření po prodělaném akutním infarktu myokardu..................................37 5 ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem myokardu...........................38 5.1 Doporučení pro praxi...................................................................69 závěr........................................................................................71 seznam použité literatury......................................72 přílohy seznam použitých zkratek ABR.........................Acidobazická rovnováha AIM.................................Akutní infarkt myokardu ARO..........................Anesteziologicko-resuscitační oddělení ASA..........................Acetylsalicylová kyselina AST..........................Aspartátaminotransferáza AV.............................Atri oventri kul ární °C.............................Stupeň celsia CMP................................Cévní mozková příhoda CT............................Počítačová tomografie CVK.................................Centrální venózní katetr DF............................Dechová frekvence DO............................Dechový objem ECHO.......................Echokardiografie EKG..........................Elektrokardiografie EKV.........................Elektrokardioverze FF............................Fyziologické funkce FÍO2.........................Inspirační frakce kyslíku FIS...........................Fibrilace síní FIK...........................Fibrilace komor FR............................Fyziologický roztok ICD..........................Implantovaný defibrilátor ICHDKK...................... Ischemická choroba dolních končetin ICHS........................Ischemická choroba srdeční IM...........................Infarkt myokardu i.v..............................Intravenózni podání léků IVK..................................Intravenózni kanyla J...............................Joul JIP...........................Jednotka intenzivní péče KT.............................Komorová tachykardie LDL..........................Lipoprotein s nízkou hustotou LSS...........................Levostranné srdeční selhání mmHg.......................Milimetr rtuťového sloupce mmol/1......................Milimol na litr MR...........................Magnetická rezonance NGS..........................Nasogastrická sonda NONSTEMI...............Infarkt myokardu bez ST elevací NYHA.......................Hodnocení srdečního selhání 02............................Kyslík P..............................Puls PCI...........................Perkutánní koronárni intervence pCC>2.........................parciální tlak oxidu uhličitého PEEP................................Pozitivní tlak na konci výdechu pH...........................Vodíkový exponent p.o............................Per os p(>2...........................Parciální tlak kyslíku PMK.........................Permanentní močový katétr QIM..........................Infarkt myokardu s Q kmitem RTG S+P....................Rentgenové vyšetření srdce a plíce RZP...........................Rychlá záchranná pomoc s.c............................ Subkutánně SIMV........................Řízená ventilace SpC>2.........................Saturace kyslíku STEMI......................Infarkt myokardu s ST elevacemi St. p..........................Stav po Tbl............................Tablety TF............................Tepová frekvence TK............................Krevní tlak TT............................Tělesná teplota Hg.............................Nanogram > ..............................Více < ...............................Méně >...............................Více nebo rovno (VOKURKA a kol., 2015) seznam použitých odborných výrazů Anodyna - léky tlumící silní bolesti Antiagregancia - léky proti shlukování krevních destiček Antiarytmika - léky proti poruchám srdečního rytmu Antikoagulancia - léky na ředění krve Arteria femoralis - stehenní tepna Arteria radialis - vřetenní tepna Arytmie - porucha srdečního rytmu, způsobená postižením převodního systému Astma cardiale - srdeční astma. Těžká noční záchvatovitá dusnost Asystolie - stav, při kterém vymizí veškerá elektrická a mechanická činnost srdce Betablokátory - léky, které tlumí některé funkce sympatického nervového systému Benzodiazepin - léková skupina, která celkově utlumuje a navozuje spánek Diabetes - běžný název pro diabetes mellitus Diastola - klidové období srdečního cyklu mezi dvěma systolami Disekce aorty - podélné odloučení se intimy, dochází k rozpolcení stěny tepny Diuretika - léčiva zvyšující tvorbu a vylučování moči Dusnost - pocit nedostatku vzduchu Dysfunkce sinusového uzlu - porucha funkce sinusového uzlu Eklampsie - křečové stadium pozdní gestózy na konci těhotenství Encefalopatie - obecný název pro onemocnění mozku Endokarditida - zánět srdeční nitroblány a chlopní Extrasystola - předčasný, mimořádný srdeční stah Farmakoterapie - léčba pomocí léků Hematologické onemocnění - krevní onemocnění Hematurie - přítomnost krve v moči Hemodynamicky - popisující oběh krve na základě fyzikálních principů Hemolytická anémie - anemie vznikající z důsledku zvýšené hemolýzy Hyperkapnie - zvýšení parciálního tlaku oxidu uhličitého Hypotenze - nízký krevní tlak Hypotermie - snížená tělesná teplota Ischemie - místní nedokrevnost tkáně a orgánu, která vede k jejich poškození až odumření Inkontinence - samovolný únik moče Intravenózni - způsob aplikace do krevního oběhu Katecholamin - skupina důležitých látek organismu Kardiovaskulární - týkající se srdce a cév Kardioverze - metoda, kterou lze upravit rytmus srdce pomocí elektrického výboje Klimakterium - přechod Konzervativní postup - neoperační postup léčby Koronarografie - rentgenové vyšetření koronárních tepen Kussmaulovo dýchání - hluboké zrychlené dýchání Mikrovaskulární - týkající se drobných cév Myokard - srdeční sval Myokarditida - zánět srdečního svalu Nauzea - nevolnost, pocit na zvracení Nekróza - odumření buňky, tkáně či části orgánu Netransmulární - neprocházející celou stěnou, označení u infarktu myokardu Nitrát - léky obsahující dusík, používají se k léčbě zejména anginy pectoris Oligurie - malé množství moče vytvořené za 24 hodin Opiát - léky tlumící bolest Oxygenoterapie - léčba kyslíkem Palpitace - bušení srdce, které vnímá sám pacient Parasympatikus - součást autonomního nervového systému Parasympatolytikum - léky tlumící činnost parasympatického systému Proteinurie - přítomnost bílkoviny v moči Pseudoaneurysma - nepravé aneurysma Renální onemocnění - onemocnění ledvin Retinopatie - nezánětlivé onemocnění sítnice Resuscitace - oživování Rezistentní - odolnost Statiny - léková skupina, léky snižující hladinu cholesterolu Stenokardie - bolest na hrudi, která je typická pro anginu pectoris Stenóza - abnormální zúžení Subarachnoidální krvácení - krvácení do subdurálního prostoru, druh intrakraniálního krvácení Symptomatický - příznaky Systola - fáze srdečního cyklu, jedná se o kontrakci srdeční síně nebo komory Tachykardie - zrychlená srdeční frekvence Transmulární - procházející celou stěnou Vazospastický - křečové zúžení cévy Vertigo - závrať. Nepříjemný pocit otáčení okolí nebo vlastního těla a nerovnová (VOKURKA a kol., 2015) úvod Akutní infarkt myokardu (AĽVI) je nekróza části myokardu vznikající v důsledku prodloužené ischemie při náhlém uzávěru věnčité tepny. Starší terminologie používala rozlišení na transmurální a netransmurální infarkt podle vývoje Q kmitu na elektorkardiografu (EKG). Rozvoj Q kmitu odpovídá do určité míry rozvoji transmurální jizvy. V dnešní době se snažíme rozvoji jizvy předejít a řídíme se podle přítomnosti nebo nepřítomnosti elevací ST úseku na EKG, které představují alespoň částečně reverzibilní ischemii (ČESKA a kol., 2010). Dle statistik z roku 2014 činí intervalová prevalence v České republice 20 404 osob a incidence 20 846 osob. Na onemocnění akutní infarkt myokardu zemřelo 5 471 osob. Akutní infarkt myokardu častěji postihuje muže, než ženy, většinou ve věkové kategorii okolo 50 let. V dnešní uspěchané době ale najdeme jedince mnohem mladší. Stále však platí, že jsou častěji postiženi muži. U tohoto onemocnění je potvrzená vysoká úmrtnost a to asi 25% postižených. Infarkt myokardu patřil a stále patří k nej častějším příčinám úmrtí a to i přes výrazné pokroky v léčbě. Z důvodu lepší péče, která je poskytnuta již při prvním kontaktu pacienta s lékařskou péčí a předání k včasné hospitalizaci dochází ke snížení mortalita na infarkt myokardu (MONHART, 2010) Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl l:Poskytnout informace o onemocnění srdce a infarktu myokardu Cíl 2:Vytvořit přehled o ošetřovatelské péči Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1:Vypracování ošetřovatelského procesu u pacienta s akutním infarktem myokardu Cíl 2:Vypracování a hodnocení ošetřovatelských diagnóz Cíl 3: Doporučení pro praxi Vstupní literatura KOLÁR, J. et al. 2009. Kardiológie pro sestry intenzivní péče. 4. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-604-5. 16 NANDA International, 2016. Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-541 SOUČEK, M., 2011. Vnitřní lékařství. 1. díl. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2110-1. STANĚK, V., 2014. Kardiológie v praxi. Praha: Axonite. ISBN 978-80-904899-7-4. SYSEL, D. et al., 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. V Tribunu EU vyd. 2. Brno: Tribun EULibrix.eu. ISBN 978-80-263-0001-4. Popis rešeršní strategie Rešerše k této bakalářské práci byla vypracována, na téma Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem myokardu, v Moravskoslezské vědecké knihovně v Ostravě, Mgr. Kateřinou Šiškovou, v listopadu roku 2016. Bylo vyhledáno celkem 65 titulů. Tituly jsou v německém, českém a slovenském jazyce. Časové rozmezí vydání tituluje od roku 2012 do roku 2016. 17 1 nezanetlivá onemocněni kardiovaskulárního systém Nej důležitější součástí celkového pohledu na pacienta s kardiovaskulárním onemocněním je anamnéza, fyzikální vyšetření a neinvazivní testy, které nás v mnoha případech vedou k určení diagnózy nebo alespoň k posouzení rizika. V rodinné anamnéze pátráme po předchozím výskytu kardiovaskulárního onemocnění u rodičů a pokrevních příbuzných, po výskytu rizikových faktorů aterosklerózy, výskytu hypertenze či diabetu. Zajímá nás výskyt vrozených vad v rodině, náhlých úmrtí rodičů nebo sourozenců, které by mohli upozornit na geneticky podmíněná onemocnění. V osobní anamnéze je pro nás důležité zjistit předchozí onemocnění. Ví-li pacient o zjištěném diabetu, hypertenzi, zajímá nás údaj o kouření či konzumaci alkoholu nebo jiných návykových látkách. U žen nás je důležitý údaj o předčasném klimakteriu popřípadě užívání antikoncepce. Zajímá nás současná medikace (STANEK, 2014). Pacient často přichází k lékaři pro určité subjektivní obtíže, nemusí však zmiňovat další důležité informace. Ptáme se proto cíleně na subjektivní příznaky jako bolesti na hrudi, dusnost, přechodné otoky, ztráta výkonnosti, palpitace nebo případné synkopy (STANĚK, 2014). Příznakem onemocnění srdce nebo hrudní aorty je bolest na hrudi. Tuto bolest je nutné odlišit od bolesti jiného původu. Bolest za horním sternem, je svíravá a často vyzařuje do krku, levé nebo obou horních končetin je označována jako Stenokardie. U anginy pectoris je bolest vázána na pohyb, chlad, požití jídla či negativní emoce. Má stereotypní charakter, vždy po krátkém odpočinku nebo po podání nitroglycerínu ustoupí. Při spontánním průběhu bolest netrvá déle jak 15 minut, pokud bolest trvá déle, nereaguje na odpočinek ani na podání nitroglycerínu, jedná se zpravidla o infarkt myokardu. Bolest u infarktu myokardu má stejný charakter jako bolest u anginy pectoris, vzniká v klidu, je intenzivnější a trvá několik hodin, pokud nejsou podána analgetika. Bolest j e doprovázena vegetativními příznaky, jako je opočení, nevolnost až zvracení, dusnost, slabost či synkopa (STANEK, 2014). Pacienti s onemocněním kardiovaskulárního systému mohou pociťovat palpitace, což znamená nepravidelné či nepříjemné vnímání srdeční akce. Otázkami zjišťujeme, zda se jedná o rychlou akci s náhlým začátkem a koncem nebo se jedná o rychlou 18 a nepravidelnou akci a zda se objevili i doprovodné příznaky jako slabost či ztráta vědomí (STANĚK, 2014). Dalším příznakem onemocnění srdce je synkopa. Synkopa znamená ztrátu vědomí s rychlou úpravou stavu bez reziduálních následků. U těžších případů je synkopa doprovázena inkontinencí, je také spojována s křečemi (STANEK, 2014). Dusnost je základním příznakem. Nejprve je námahová, poté se mění na klidovou a to zvláště při poloze vleže. Noční dusnost pacienty často probudí a nutí je do polohy vsedě, tato dusnost je označována jako asthma cardiale. Paroxysmální noční dusnost je spojována s levostranným srdečním selháním. U mitrální stenózy se dusnost objevuje na vrcholu námahy. Dusnost je základním příznakem plicní arteriální hypertenze. Dusnost kardiálního původu je nutné rozlišit od dusnosti jiného původu, např. od plicních chorob, chorob vzniklých z metabolických příčin či anemie (STANĚK, 2014). Únava a ztráta výkonnosti také patří mezi příznaky kardiovaskulárního onemocnění. Ztráta výkonnosti je subjektivní pocit. Pro hodnocení výkonnosti u pacientů se srdečním selháváním se používá škála funkční klasifikace Americké kardiologické společnosti - NYHA (STANĚK, 2014). Fyzikální vyšetření je důležitou součástí vyšetření. Na první pohled u pacienta můžeme zjistit dusnost či cyanózu, zjistíme viditelnou pulzaci prekordia. Všímáme si náplně krčních žil, pacient je v poloze vpolosedě. Pohmatem zjišťujeme pulzaci. Poslechem hodnotíme první a druhou srdeční ozvu, či možné šelesty (STANEK, 2014). 1.1 ATEROSKLERÓZA Ateroskleróza je popisována jako zánětlivé onemocnění cévní stěny. Za normálních okolností je tepna hladká, ale při počínající ateroskleroze je povrch zdrsněn, proto se zde také mohou usazovat škodlivé látky přinášené krví, hlavně částice LDL cholesterolu. Částice cholesterolu se hromadí a začnou způsobovat zúžení či dokonce úplný uzávěr tepny. Mezi rizikové faktory, které jsou neovlivnitelné, patří věk, mužské pohlaví a rodinná anamnéza. Mezi ovlivnitelné rizikové faktory patří, 19 kouření, vysoká hladina cholesterolu, hypertenze nebo onemocnění diabetes mellitus (STANĚK, 2014). Aterosklerotické pláty nezpůsobují pacientovi žádné obtíže, dokud však nezpůsobí tzv. hemodynamicky významnou stenózu. Tato stenóza způsobuje pokles průtoku okysličené krve. Před stenózou je vyšší krevní tlak. Aterosklerotické pláty narůstají nárazově (ČESKA a kol., 2010). 1.2 HYPERTENZE Patří mezi nejčastější kardiovaskulární onemocnění. Častěji postihuje muže. S výškou krevního tlaku narůstá riziko kardiovaskulárních příhod, je-li výška krevního tlaku vyšší jak 120/80 mmHg. Systolický tlak má větší význam jak tlak diastolický. Hypertenze zvyšuje riziko vzniku ICHS, cévní mozkové příhody (CMP), ischemické choroby dolních končetin (ICHDKK) a rizika rozvoje srdečního selhání. Ve většině případů je příčina vzniku onemocnění neznámá. Známe-li však genetické a zevní faktory, jedná se o esenciální hypertenzi (STANEK, 2014). Definice hyperteze: Od roku 1993 je hypertenze definována Světovou zdravotnickou organizací a Mezinárodní společností jako naměřená hodnota systolického tlaku 140 mmHg a více, diastolického tlaku 90 mmHg a více, zjištěné ve dvou ze tří měření. Jako rezistentní hypertenze je označován tlak, který se ani při trojkombinaci farmak nepodaří snížit pod hranici 140/90 mmHg. U esenciální hypertenze j sou známé genetické a zevní faktory. (STANEK, 2014). Genetické faktory: u jednovaječných dvojčat jsou tlaky podobné. U dětí hypertenzních rodičů jsou tlaky vyšší než u jejich vrstevníků (STANEK, 2014). Zevní faktory: pramení ze životního stylu. Patří sem obezita, inzulínová rezistence, alkohol a stres. Konzumace soli hraje také velkou roli. U populací, které konzumují sůl minimálně, je hypertenze velmi vzácná a krevní tlak nestoupá ani s věkem. Někteří jsou na zvýšený příjem soli rezistentní a krevní tlak u nich nestoupá. Souvisí to s jejich vrozenou schopností vylučovat sůl ledvinami (STANEK, 2014). Hypertenzní krize: za hypertenzní krizi se označuje vzestup diastolického tlaku nad 120 mmHg. Může být rozdělena do dvou skupin, hypertenzní krize 20 bez postižení cílových orgánů, a hypertenzní krize s postižením cílových orgánů. Za postižení cílových orgánů je považováno rychlé progresivní zhoršení funkce centrálního nervového systému, myokardu, hematologické nebo renální funkce. Komplikací hypertenzní krize může být encefalopatie, subarachnoidální nebo nitromozkové krvácení, disekce aorty, infarkt myokardu (LVI), srdeční selhání, eklampsie. Klinickými projevy jsou retinopatie, encefalopatie, hemolytické anemie, selhání levé komory, selhání ledvin, proteinurie, hematurie. Farmakoterapie se řídí celkovým stavem pacienta, výší krevního tlaku a příznaky poškození orgánů. Např. při srdečním selhání, akutním infarktu myokardu je vhodné snížit krevní tlak rychleji, je nutné se ale vyvarovat reflexní tachykardii. Při mozkovém cévním postižení a renálním selhání je nutné zvážit rychlost snižování krevního tlaku individuálně u každého pacienta (VOJÁČEK, 2016). 1.3 SYNKOPA Stav s náhlou krátkodobou ztrátou vědomí a posturálního tonu a rychlou úpravou stavu je označován jako synkopa. Pocit na omdlení je označován jako presynkopa. Příčiny vzniku synkopy také mohou vyvolat závrať nebo nejistotu. Pojem synkopa má být spojována pouze se stavy s hypoperfuzí mozku (VOJAČEK, 2016). Nemocní se synkopou, presynkopou či závratí jsou často posíláni na speciální vyšetření, EKG z důvodu podezření na arytmie. EKG může upozornit na spoustu závažných stavů, které vedou k synkopám, např. infarkt myokardu, srdeční hypertrofie, dysfunkce sinusového uzlu, poruchy vedení, krátkého nebo dlouhého intervalu QT (0'ROURKE, WALS H, FUSTER a kol, 2010). Nervově způsobená synkopa je velmi častá příhoda. Pacient může udávat pocity horka nebo tepla, nauzeu, ještě dříve než ztratí vědomí. Běžným příznakem je také pocení. Za normálních okolností pacient rychle nabyde zase vědomí zpět, poté se cítí unavený. Pacienti často udávají, že po probuzení jim bušilo srdce nebo šlo rychleji. Kardiální synkopa začíná náhle, bez doprovodných příznaků. Za některých okolností pacienti popisují rychlé bušení srdce před ztrátou vědomí. U těchto pacientů by měly být vyloučeny srdeční arytmie, bez ohledu na to, zda mají nebo nemají srdeční onemocnění. U pacientů se závratí nebo presynkopou je důležité rozlišit závrať 21 od vertiga. Zajímá nás, zda pacienti cítí jako by se otáčela místnost nebo zda se otáčejí oni, v porovnání s pocitem, že zhasíná světlo anebo oni téměř ztrácí vědomí (0'ROURKE, WALSH, FUSTER a kol, 2010). 1.4 ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ Ischemická choroba srdeční patří do skupiny onemocnění, kde je hlavní příčinou postižení věnčitých tepen a vznik ischemie myokardu. Jsou rozlišeny dvě formy tohoto onemocnění, jedná se o chronickou ischemickou chorobu srdeční a akutní ischemickou chorobu srdeční. Toto onemocnění je nej častějším důvodem úmrtí obyvatel České republiky (ČEŠKA a kol., 2010). Akutní formy ICHS: akutní infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris, náhlá srdeční smrt (ČEŠKA a kol., 2010). Chronické formy ICHS: stav po infarktu myokardu (více jak 6 týdnů), stabilní angina pectoris, němá ischemie, vazospastická angina pectoris, mikrovaskulární angina pectoris, chronické srdeční selhání v důsledku ICHS (ČEŠKA a kol., 2010). Před několika lety byla mezi chronické formy zařazována i tzv. dysrytmická forma. Ve většině případů se do této skupiny řadili pacienti s fibrilací síní. Falešná diagnóza ICHS může pacientovi způsobit řadu omezení, např. omezení pracovní aktivity, nemožnost sehnat práci atd. Proto se diagnóza dysrytmická ICHS používá jen zřídka (ČEŠKA a kol., 2010). 22 2 akutní infarkt myokardu Akutní infarkt myokardu je onemocnění, které vzniká v důsledku ischemie myokardu z důvodu náhlého uzávěru věnčitých tepen. Hlavními projevy jsou bolesti na hrudi a dusnost. Dříve byli pacienti s akutním infarktem myokardu upoutání několik týdnů na lůžko. V dnešní době se snažíme co nejrychleji zprůchodnit uzavřenou tepnu, která infarkt způsobila. Starší terminologie rozděluje infarkt na transmulární a netransmulární a to podle vývoje Q kmitu na EKG. Rozvoj Q kmitu odpovídá rozvoji transmulární jizvy. Transmulární jizva je přeměna svalové tkáně na tkáň vazivovou. Vazivová jizva vzniká cca 6 hodin od začátku AĽVI. V dnešní době se snažíme vzniku jizvy předejít a na EKG rozlišujeme infarkty s ST elevacemi, tyto infarkty jsou označována jako STEMI, infarkty bez ST elevací a to jsou infarkty NONSTEMI. Křivka STEMI ukazuje na kompletní uzávěr úseku věnčité tepny. Křivka NOSNTEMI může vzniknout u akutně vzniklé stenózy (SOUČEK, 2011). Podle patologické definice je pro akutní infarkt myokardu charakteristický zánik buněk srdeční svaloviny z důvodu vzniklé ischemie svalu, kterou zapříčinila ruptúra aterosklerotického plátu. Podle klinické definice je akutní infarkt myokardu prokázán po zjištění nárůstu nebo poklesu kardiomarkerů, zejména troponinu a je-li splněno alespoň jedno z kritérií např. vznik patologických Q kmitů na EKG (SOUČEK, 2011). Typickým projevem infarktu je bolest na hrudi a dusnost. V diagnostice je zásadní vyhodnocení EKG, které nás upozorní na typ infarktu. Jedná se o typ STEMI, na EKG jsou ST elevace. Pacienti s tímto typem patří urgentně do kardiocentra k provedení perkutánní koronárni intervence. U typu NONSTEMI je více času. Laboratorně nás na infarkt myokardu upozorní tzv. kardiospecifické markery. Smrtelné mohou být některé komplikace vzniklé z důvodu postižení myokardu infarktem, např. ruptúra volné stěny komory nebo mezikomorového septa (ČESKA a kol., 2010). Na základě výsledků vyšetření a průběhu se infarkt myokardu rozděluje na několik druhů. Podle velikosti: u malého postihuje nekróza <10 % levé komory, u středního 10 - 30 % levé komory a velkého > 30 % levé komory. Podle rozsahu nekrózy: transmulární (STEMI), netransmulární (NONSTEMI). 23 Podle lokalizace: přední, boční, spodní, zadní, septální nebo jejich různé kombinace. Podle stádia infarktu: akutní, rozvíjející se, hojící se a zhojený. Dělení podle elektrokardiografie: Podle lokalizaceánfarkt přední stěny (EKG změny ve svodech VI-4), spodní stěny (EKG změny ve svodech 2, 3, aVF), boční stěny (I, aVL, V5-6), zadní stěny (Vl-2, V7-9), pravé komory (V3, V4) infarkt nejasné etiologie, což znamená EKG beze změn (SOUČEK, 2011) 2.1 PŘÍČINY VZNIKU ONEMOCNĚNÍ Nej častější příčinou vzniku AEVI je ateroskleróza. Výjimkou může být embolizace při infekční endokarditídě a spazmy věnčitých tepen. Aterosklerotické pláty nezpůsobují nemocnému žádné obtíže, dokud nezpůsobí tzv. hemodynamicky významnou stenózu. Tato stenóza způsobuje pokles průtoku okysličené krve při námaze nebo v klidu. Stenózy jsou významné, pokud zužují lumen o 60 až 70, ale i více procent (ČEŠKA a kol., 2010). Rozlišujeme celkem 5 typů akutního infarktu myokardu: AIM způsobený akutní koronárni příhodou: ruptúra, eroze, fisura nebo disekce aterosklerotického plátu. AIM způsobený nepoměrem mezi dodávkou a spotřebou kyslíku myokardem: anémie, hypotenze, koronárni spasmus Náhlé srdeční úmrtí s příznaky ischemie myokardu: nové elevace ST úseku, nová blokáda Tawarova raménka, prokázaným koronárním trombem. AIM při: perkutánní koronárni intervenci (PCI), trombóza stentu AIM v souvislosti s aortokoronárním bypassem: při zvýšené hodnotě troponinu, nové Q-kmity, nová blokáda levého Tawarova raménka, nově zjištěný uzávěr věnčité tepny (SOUČEK, 2011). 24 2.2 PROJEVY ONEMOCNĚNÍ Klasickým příznakem je bolest na hrudi nebo za sternální kostí. Tato bolest je popisována jako tlaková, drtící, píchavá nebo pálivá. Bolest může vystřelovat do krku, zad nebo paží a trvá obvykle 30 minut až celé hodiny. Může se objevit i nauzea, pocení, generalizovaná slabost a strach ze smrti (O'ROURKE, WALSH, FUSTERakol, 2010). Starší pacienti mohou mít synkopu a palpitace, mohou trpět nauzeou a zvracením, mohou být akutně zmateni a agitovaní. Němý AIM se může objevit u starších pacientů, u žen, u diabetiků a u pacientů po operaci. Tito pacienti mají tendenci k dusnosti nebo k známkám městnavého srdečního selhání. U pacientů s AIM se mohou objevit úzkosti, tachykardie, chrůpky na plicích, tachypnoe či třetí srdeční ozva. Pacienti se zvýšeným jugulárním žilním tlakem, Kussmaulovým znamením a třetí ozvou pravé komory, mají téměř vždy infarkt spodní stěny, obvykle bez známek levostranného srdečního selhání. Pacienti stezkou dysfunkcí levé komory jsou charakterističtí hypotenzí, pocením, studenou kůží, chladnými končetinami, bledostí, oligurií a zmäteností (O'ROURKE, WALSH, FUSTER a kol, 2010). 2.3 VYŠETŘOVACÍ METODY K určení diagnózy je především vyšetření EKG a krevní odběry na biochemii. Pacienti se necítí dobře a trpí mnoha příznaky, např. bolestí, nauzeou či dusností, přesto se musíme pacienta zeptat a vytvořit anamnézu. U diagnózy AIM jde hlavně o čas, proto nás zajímají jen důležité informace, jako jsou alergie a jiná závažná onemocnění. Srdeční frekvence a krevní tlak mohou být v normě, zvýšené nebo snížené, záleží na přítomnosti ostatních chorob a výskytu komplikací AIM (ČESKA a kol., 2010). Zobrazovací metody v akutní fázi provedený skiagram hrudníku ukazuje stupeň městnání. Echokardiografie (ECHO) pomáhá ukázat část myokardu postiženou infarktem. V akutních případech transportujeme pacienta k selektivní koronarografii (ČEŠKA a kol., 2010). 25 2.3.1 EKG Dle EKG křivky rozlišujeme 2 typy infarktů, STEMI a NONSTEMI. STEMI: aby byli ST elevace klinicky významné, musí se objevovat alespoň ve dvou sousedních svodech, např. III a aVF, V2 a V3, ST úsek musí být alespoň 1 mm nad izoelektrickou linii. ST elevace ve svodu aVR u pacienta s bolestí na hrudi a s ST depresemi v jiných svodech ukazuje na postižení kmene levé věnčité tepny, jedná se o velice závažný stav, úplný uzávěr kmene vede téměř vždy ke smrti. Pacienti se STEMI patří akutně do kardiocentra k pokusu o zprůchodnění věnčité tepny (ČESKA a kol., 2010). NONSTEMI: jedná se o infarkty bez ST elevace. Typickým příznakem tohoto typu je deprese ST úseku. NONSTEMI je velice nespecifická a k odlišení od stabilní anginy pectoris rozliší až záchyt hodnot kardiomarkerů. I pacienti s NONSTEMI jsou plánováni ke koronarografii ale až po proběhlé medikamentózni léčbě (ČEŠKA a kol., 2010). 2.3.2 Biochemie Odběry krve na biochemie, odběr kardiospecifických markerů je pro diagnostiku velice důležitou vyšetřovací metodou. Projevy AIM v kardiomarkrech jsou zpožděné, až 120 minut od začátku APM mohou být markety negativní. Nej častější markety jsou myoglobin, kreatinkináza a její MB-frakce a troponiny T a I (ČESKA a kol., 2010). Myoglobin se objevuje nejdříve, 90 - 120 minut od začátku APM. Hodnota je zpochybněna jeho nízkou senzitivitou, protože myoglobin se vyskytuje také v příčně pruhovaném svalstvu. Hodnota myoglobinu nám teda, přesně neřekne, zda se jedná o pacienta s muskuloskeletální bolestí od pacientů s APM (ČESKA a kol., 2010). Kreatinkináza (CK) její izoforma CK-MB je snad nejčastěji užívaným markrem. Sledováním tohoto markeru po léčbě APM slouží i k odhadu rozsahu infarktového ložiska. CK začíná stoupat cca 2-4 hodiny po vzniku AIM. K vzestupu CK však také dochází při poranění příčně pruhovaného svalstva. Samotná CK má podobně omezení jako myoglobin, proto se stanovuje se složkou MB (ČESKA a kol., 2010). 26 Troponin pochází přímo z myokardu, a proto je ze všech markerů nejpřesnější. Začíná ale stoupat až po 3-5 hodinách od rozvoje ATM, jeho hladina se do normálu vrací až za 7-10 dnů a v případě větších infarktů. Upozorní nás teda i na několik dnů staré infarkty. Mírná elevace troponinů je i u dalších kardiálních onemocnění jako disekce aorty, hypertrofická kardiomyopatie, myokarditidy, po paroxysmech tachydysrytmií u kontuze srdce, plieni embólie a někdy i u pacientů s těžším srdečním selháním (ČEŠKA a kol., 2010). 2.4 KOMPLIKACE ONEMOCNĚNÍ Relativně často se v průběhu AIM vyskytují různé arytmie. Jejich přítomnosti nás upozorňují na rozvoj srdeční insuficience. Vyskytují se také mechanické komplikace jako třeba vznik jizvy postižené části myokardu (ČEŠKA a kol., 2010). 2.4.1 BRADYARYTMIE A PORUCHY PŘEVODU Bradykardie je pokles srdeční frekvence pod 60/minutu. Vzniká na podkladě poruchy funkce sinusového uzlu, nebo poruchy převodu vzruchu ze síně na komoru (VOJÁČEK, 2016). Sinusová bradykardie: porucha, při které je zachován sinusový rytmus a frekvence sinusových impulzů je <60 úderů za minutu. Vyskytuje se u zdravých osob, u sportovců a v noci, kdy tepová frekvence klesne až do rozmezí 35-40 tepů za minutu. Sinusová bradykardie ukazuje na přítomnost různých patologických stimulů, nejčastěji podráždění neurovegetativního systému, ischemie či infarktu myokardu, zánětu myokardu, akutní hypertenze, hyperkapnie a hypotermie u kriticky nemocných. Sinusová bradykardie se vyskytuje u pacientů s AIM, kdy je spojena s hypotenzí, pří zvýšené aktivaci parasympatiku. Příčinou sinusové bradykardie je také užívání některých léků, např. blokátory kalciového kanálu, betablokátory, antiarytmika. Pacienti se sinusovou bradykardii nevyžadují žádnou léčbu, je-li pacient asymptomatický. Jestliže dochází ke snížení minutového srdečního objemu, můžeme podat Atropin i. v (VOJÁČEK, 2016). 27 Sinusová zástava je neschopnost provokovat samostatné impulzy v sinusovém uzlu. Projevem je sinusová zástava na podkladě sinové a komorové asystolie. Přítomnost symptomů závisí na době trvání pauzy. Pacienti mohou pociťovat únavu, výskyt presynkopy, synkopy. Pokud je pacient symptomatický a to i po odstranění reverzibilních příčin, podstupuje pacient implantaci kardiostimulátoru (VOJAČEK, 2016). Atrioventrikulární blokády při jejich zhodnocování je důležité posoudit místo vzniku blokády, ta může vzniknout na jakékoliv úrovni převodního systému. K posouzení často stačí záznam EKG. Převodní systém je výrazně ovlivňován vegetativním tonem (VOJÁČEK, 2016). Atrioventrikulární blokáda 1. stupně vzniká prodloužením síňokomorového vedení vAV uzlu. QRS je většinou bez patologie. Zpoždění v Hisově-Purkyňově systému, je tedy prodlouženo trvání komplexu QRS. Je to nejčastěji způsobeno léky, betablokátory, blokátory kalciového kanálu, může se ale také objevit u pacientů ve vyšším věku nebo jiných chorob (VOJAČEK, 2016). Atrioventrikulární blokáda 2. stupněse vyskytuje ve formě Mobitz I. a Mobitz II. Typ Mobitz I. se vyznačuje prodlužováním intervalu PQ, zkracováním intervalu RR. Mobitz II je způsobeno blokádou vHisově svazku nebo v raménkách. Typickou známkou na EKG je výskyt neprevedených vln P, není prodloužený interval PQ a nemění se ani interval RR. Mobitz II. bývá způsoben ischemií myokardu. Vzhledem k časté progresi je indikován kardiostimulátor (VOJAČEK, 2016). Kompletní atrioventrikulární blokáda, nebo-li AV blokáda 3. stupně, znamená, že nedochází k žádnému převodu aktivity ze síně na komoru. Pokud se blokáda vyskytuje distálně od Hisova svazku nebo Purkyňova systému, na EKG se objeví náhradním rytmem a širokým komplexm QRS. Blokáda v AV uzlu nebo na úrovni Hisova svazku se projevuje úzkým komplexem QRS. Kompletní atrioventrikulární blokáda se projevuje únavou, nauzeou, závratěmi, presynkopou, synkopou. AV blokáda 3. stupně bývá i vrozená, často jde o náhodný nález, nemocní jsou asymptomatičtí a nevyžadují žádnou léčbu (VOJAČEK, 2016). 28 2.4.2 AKUTNÍ SRDEČNÍ SELHÁNÍ Akutní levostranné srdeční selhání je charakterizováno plicním městnáním a známkami sníženého minutového srdečního objemu a hypoperfuzí. Rizikovými faktory mohou být infekce, anemie, převodnění či hypertenze. Exacerbaci srdečního selhání může vyvolat i vynechání některých farmak nebo naopak podání inotropních látek, např. nesteroidní antirevmatika. Z akutního srdečního selhání může vzniknout až syndrom multiorgánové dysfunkce. Srdeční selhání může být doprovázeno i nekardiálními obtížemi, např. chronická obštrukční bronchopulmonální nemoc, renální dysfunkce, jaterní onemocnění či jiné plieni komplikace. V léčbě je důležité určit a odstranit vyvolávající příčinu (VOJÁČEK, 2016). 2.4.3 FIBRILACE SÍNÍ Fibrilace síní patří mezi nej častější arytmie a vyskytuje se také u kriticky nemocných. Charakterizována je kompletní arytmií s nepravidelnou komorovou odpovědí. Na křivce EKG, chybí vlna P. Příčinami náhle vzniklé fibrilace, může být infarkt myokardu, hypertyreóza, plieni embólie, srdeční selhání, hypertenze, revmatická horečka, onemocnění mitrální chlopně, abúzus alkoholu, metabolický rozvrat, akutní perikarditida. Při léčbě je důležité vědět, jak dlouho arytmie trvá. Je-li kratší než 48 hodin, léčba je medikamentózni nebo elektrická kardioverze (EKV). Trvá-li fibrilace déle než 48 hodin, je nutné se rozhodnout mezi transezofageální echokardiografie a antikoagulační léčbou. Účelem transezofageální echokardiografie je, abychom vyloučili přítomnost trombu. Neprokáže se při vyšetření přítomnost trombu, můžeme provést EKV, prokáže-li vyšetření přítomnost trombu, přistoupíme k antikoagulační léčbě (VOJÁČEK, 2016). 2.4.4 FIBRILACE KOMOR U fibrilace komor rozlišujeme primární a sekundární fibrilaci. Primární fibrilace komor se vyskytuje v prvních 4 hodinách AJJVI, poté výskyt fibrilace komor klesá. Sekundární fibrilace komor se vyskytuje až 48 hodin po vzniku AJJVI, nejčastěji při těžkém srdečním selhání nebo kardiogenním šoku. Pokud pacient přežije primární typ fibrilace komor, má velice dobrou prognózu. Pacienti se sekundární fibrilaci komor mají prognózu nedobrou a jsou indikování k implantaci kardioverter-defibrilátoru 29 (ICD). Fibrilaci komor léčíme okamžitou defibrilací bifázickým výbojem 200 J. Adrenalin je základním lékem při resuscitaci, podáváme v dávce 1-2 mg i.v. při asystolii (SOUČEK, 2011). 2.4.5 KOMOROVÁ TACHYKARDIE Komorová tachykardie je u AIM poměrně častá a nevyžaduje žádnou speciální léčbu. Nesetrvalá komorová tachykardie je definována jako přítomnost tří a více komorových extrasystol do trvání 30 sekund o frekvenci 100 a více za minutu. Nesetrvalá komorová tachykardie může být hemodynamicky tolerovaná, takže se neobjevuje hypotenze. Klinicky může být asymptomatická nebo se může objevit závrať, synkopa, mdloba. U nemocných s AFM může progredovat do fibrilace komor. Setrvalá komorová tachykardie je o frekvenci > 110 za minutu více jak 30 sekund. Prognóza této formy arytmie záleží na základním srdečním onemocnění a stupni poruchy funkce levé srdeční komory (VOJÁČEK, 2016). 2.4.6 FLUTTERSÍNÍ Flutter síní, je stav, kdy je frekvence vyšší než 250/minutu, mizí izoelektrická linie mezi vlnami P. Na EKG vlny P vypadající jako zuby pily. Nejlépe jsou viditelné ve svodech II, III. a aVF. Rozlišují se dva typy, flutter I. typu má frekvenci 240-340/minutu. Tento typ se ještě rozděluje dle směru kroužení vzruchu. Kroužení ve směru hodinových ručiček nebo proti směru hodinových ručiček. Flutter síní II. typu má frekvenci 340-440/minutu. Léčba flutteru síní je buď kardioverzí o nízké energii, 50 J, nebo sinovou stimulací s vyšší rychlostí, než rychlost sinového flutteru (HAMPTON, 2013); (VOJÁČEK, 2016). 2.4.7 PERIKARDITIDA A PERIKARDIÁLNÍ VÝPOTEK Perikardiální výpotek, k jeho rozvoji, může dojít hned v den AIM ale i několik týdnů poté. Častěji se vyskytují u AFM přední stěny. Také může vzniknout v důsledku srdečního selhávání při AEVI. Jedná se o hromadění transudátu, exsudátu nebo krve v perikardiální krajině. Pro stanovení diagnózy perikardiálního výpotku je vyšetřením ECHO, počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MR). Tyto vyšetření určí 30 lokalizaci, atypicky lokalizované a charakter výpotku (O'ROURKE, WALSH, FUSTER a kol., 2010); (ČEŠKA a kol., 2010). Perikarditida u AEVI vzniká jako zánět nad místem ischemické nekrózy myokardu. Objevuje se 2.-5. den po vzniku velkého infarktu. Projevuje se bolestí, poslechovým nálezem (STANĚK, 2014) 2.5 LÉČBA ONEMOCNĚNÍ Riziko úmrtí nemocných s akutním onemocněním srdce je vysoké. Čím rychleji je pacientovi poskytnuta odborná pomoc, toto riziko klesá. Každý dospělý by měl vědět, že náhle vzniklá bolest na hrudi, která trvá déle jak 5 minut, vyžaduje okamžitou odbornou pomoc. Základem péče o nemocné s akutním srdečním selháním je čas (SOUČEK, 2011). 2.5.1 PŘEDNEMOCNIČNÍ LÉČBA Péče v domácím prostředí je možno podat kyselinu acetylsalicylovou (Aspirin, Acylpyrín, Anopyrin) 400-500 mg v tabletě, případně 1 tabletu Nitrogylcerinu. Kyselina acetylsalicylová (ASA) zabraňuje narůstání destičkového trombu (ČEŠKA a kol., 2010). Rychlá záchranná služba vedle podání ASA podají záchranáři ještě další antiagregačně působící lék - clopidogrelu, ten působí antiagregačně jiným mechanismem, jedná se tedy o duální agregaci. Dále podáváme 5-10 tisíc jednotek nefrakciováného heparinu i.v. Heparin je upřednostňován před nízkomolekulárními u pacientů, kteří budou co nejdříve léčeni perkutánní intervencí. Oxygenoterapie je považována za základní terapii. Důležité je odstranit, nebo alespoň zmírnit bolest. Proto aplikujeme anodyna (Fentanyl, Morfin), dále aplikujeme benzodiazepiny, betablokátory, jejich hlavní indikace je u nemocného s hypertenzí a tachykardií. Nitráty aplikujeme k potlačení angiózní bolesti. Nitráty sice neotevřou trombem uzavřenou tepnu, ale u stenóz mohou pomoci povolit spazmus věnčité tepny. Statiny působí jako sekundární prevence po AEVI (ČEŠKA a kol., 2010). 31 2.5.2 NEMOCNIČNÍ LÉČBA Tato léčba navazuje na přednemocniční péči podle aktuální situace. U pacienta se STEMI se snažíme co nejdříve zprůchodnit poškozenou tepnu, u pacientů s NONSTEMI je první volbou konzervativní postup (ČEŠKA a kol., 2010). Systémová trombolýza, která je indikací u AIM a to pouze u STEMI a stavy s bolestí na hrudi a těžce hodnotitelným EKG (ČEŠKA a kol., 2010). Perkutánní koronárni intervence (PCI) - cílem této metody je zobrazení případné poškození tepny. Nejprve je do postižení tepny zaveden tenký vodič. S pomocí tohoto vodiče je provedena v případě přítomnosti trombů prvně tromboaspirace. Poté se buď přistoupí rovnou k zavedení stentu nebo k perkutánní koronárni angioplastice (ČEŠKA a kol., 2010). Akutní aortokoronární bypass - provádí se u postižení kmene levé věnčité tepny nebo v jiném případě technicky problematické PCI. Trvá-li APM již několik hodin, je výkon technicky obtížný, protože v této fázi je postižený myokard tzv. rozbředlý (ČEŠKA a kol., 2010). 2.6 PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ Mezi preventivní opatření patří léčba základního onemocnění, jako např. hypertenze, arytmií, akutních forem ICHS. Včasná chirurgická léčba. Prevence proti vzniku specifických onemocnění myokardu, u kterých je známá a odstranitelná příčina (alkohol) (TÁBORSKÝ et al., 2014). Sekundární prevencí, je zabránění zhoršení již existující komorové dysfunkce do manifestního srdečního selhání (TÁBORSKÝ et al., 2014). Důležitá je úprava životního stylu, kde je důležitá edukace pacienta. Pacient musí rozumět své chorobě. Edukaci i duševní pohodu musí poskytnout pacientovi nejen zdravotníci ale i jeho rodina a přátelé. Pacient se srdečním selháním by se měl každé ráno, ve stejnou dobu, po vyprázdnění zvážit. Přírůstek na váze o 1 kg ze dne na den, svědčí o retenci tekutin. Je důležité, aby pacient znal veškeré účinky svých léků, jejich nežádoucích účinků. Je také důležité, aby byl pacient informován o lécích, které by mu mohli uškodit (TÁBORSKÝ et al., 2014). 32 Strava by měla být vyrovnaná, s dostatkem všech živin. Cílem je udržení optimální hmotnosti. Pacienti s onemocněním srdce mají povoleny maximálně 2 šálky černé kávy denně. Je-li pacient obézní, je nutná redukce váhy. Dávka soli je závislá na stupni onemocnění. Naprostou kontraindikací je užívání alkoholu. U jiných onemocnění je povolena určitá dávka alkoholu (1 pivo denně nebo 1-2 dcl vína). Kouření je u onemocnění srdce přísně zakázáno. Je nutné omezení tekutin a to v pokročilém stádiu srdečního selhávání (TÁBORSKÝ et al., 2014). Fyzická aktivita je důležitá. Záleží ale na současném stavu pacienta. Nemocní ve třídě NYHA IV musí vyloučit veškerou námahu. Pohybují se tedy v klidovém režimu, např. v křesle. Nemocní ve třídě NYHA I. - III. musí vyloučit veškerou těžkou námahu. Nemocného také musíme naučit správně dýchat (TÁBORSKY et al., 2014). 33 3 specifika ošetřovatelské pece u pacienta s akutním infarktem myokardu Důležité je rozlišit pacienty s touto diagnózou. Pacienti s NONSTEMI, u kterých je předností konzervativní postup léčby jsou uložení na monitorované lůžko, tedy na jednotku intenzivní péče (JIP), anesteziologicko-resuscitační oddělení (ARO) popřípadě na intermediální oddělení (O'ROURKE, WALSCH, FUSTER a kol., 2010). Konzervativní postup u pacienta s infarktem myokardu bez ST elevací: Infarkt myokardu bez ST elevací, se může projevovat jako klidová angina pectoris. U žen, starších pacientů a u pacientů, kteří mají dlouhodobě diagnostikován diabetes, se může tento typ infarktu projevovat atypickými příznaky, jako je akutně vzniklá dusnost, trávicí potíže, netypická lokalizace bolesti, neklid, změna psychického stavu, slabost či vznik synkopy. Pacienti s těmito příznaky jsou velice rizikový, je u nich vysoké riziko náhlého úmrtí a riziko velkých komplikací (O'ROURKE, WALSCH, FUSTER a kol., 2010). Po převzetí pacienta od posádky rychlé záchranné služby (RZP) sestra napojí pacienta na monitor a kontroluje křivku EKG a fyziologické funkce (FF), jako je krevní tlak (TK), puls (P), saturaci kyslíku (Sp02). Zajistí oxygenoterapii kyslíkovou maskou či kyslíkovými brýlemi. Pokud pacient nemá zajištěný žilní vstup, zajistí žilní linku. Pacienti s infarktem myokardu trpí bolestí, proto se dle ordinace lékaře podávají farmaka tlumící bolest (Morfin, Fentanyl) a dále sestra plní ordinace dle lékaře. Dle stavu pacienta sestra sestaví anamnézu. V akutním stavu nás zajímají pouze důležité informace, jako jsou možné alergie, doba trvání potíží, farmakologie, kterou pacient užívá. Ve stabilizovaném stavu sestaví kompletní anamnézu. Sestra pracuje formou ošetřovatelského procesu. Zhodnotí stav pacienta, stanoví ošetřovatelské diagnózy, sestaví cíle, krátkodobé, dlouhodobé, vypracuje plán intervencí, dle kterých se řídí veškerý personál a celý ošetřovatelský proces poté zhodnotí (WENDSCHE, POKORNÁ a ŠTEFKOVÁ, 2012). Nej častější ošetřovatelské diagnózy: akutní bolest, dusnost, deficit sebepéče, strach, úzkost, nauzea, zvracení 34 Invazivní metody u pacienta s akutním infarktem myokardu: Perkutánní koronárni intervence: pacienti s akutním infarktem myokardu trpí velkou bolestí, dusností a objevuje se u nich strach a nejistota, proto k pacientovi přistupujeme holistický, empaticky a snažíme se navázat důvěrný vztah s pacientem. Využíváme k tomu naše odborné znalosti a zkušenosti. Lékař, ale i sestra by měli pacienta seznámit s indikovanou intervenční léčebnou metodou, průběhem, ale i možnými riziky (WENDSCHE, POKORNÁ a ŠTEFKOVÁ, 2012). Ještě před odjezdem na sál sestra zkontroluje veškerou potřebnou dokumentaci, včetně vytištěného a podepsaného souhlasu s intervenční metodou, provede potřebné odběry krve dle ordinace lékaře, zkontroluje, zdaje průchodná žilní linka, která byla pacientovi zavedena v RZP nebo na oddělení. Také se zajímá o možné alergie na léky, dezinfekci, na kontrastní látku (WENDSCHE, POKORNÁ a ŠTEFKOVÁ, 2012). Na sále je pacient napojen na monitor, kde se kontroluje, TK, P, Sp02. PCI se provádí vpichem v třísle (arteria femoralis) nebo vpichem na zápěstí (arteria radialis). K ústí věnčité tepny se zavádí tenkostenný katetr. Přes tento katetr se zavede tenký drátek až k místu zúžení. Po tomto drátku je pak zaveden balónek do místa zúžení. Celý výkon je kontrolován pomocí kontrastní látky. Po dobu nafukování balónku je sledován celkový stav pacienta, včetně všech FF. Je možné, že se při nafukování objeví svíravá bolest za hrudní kostí. Většinou se v místě zúžení zanechává stent. Po skončení výkonu je vše zkontrolováno kontrastní látkou. Na oddělení se pacient vrací se stále zavedeným dilatátorem, který je vytažen 4-6 hodin po výkonu. Po vytažení je nutná komprese místa vpichu, nejlépe pytlíkem písku, 18-24 hodin. V případě přístupu z arteria radialis je dilatátor vytažen ihned po výkonu a pacient se vrací na oddělení pouze s kompresním obvazem, ten je přiložen po dobu 6 hodin (ŠTEJFA et al., 2007). Po výkonu je pacient převezen na oddělení nebo jednotku intenzivní péče, kde pozorně monitorován celkový stav pacienta. Pacient, kterému byla provedena PCI z arterie radialis může vstát z lůžka již po 1-2 hodinách. Pacienti, kterým byla provedena PCI z arteria femoralis, nesmí vstát z lůžka po dobu 24 hodin od vytažení posledního katétru. V operační den by měl pacient vypít více tekutin, aby se tělo zbavilo kontrastní látky. U pacientů je monitorována bolest či nepříjemný pocit na hrudi (KOLÁŘ et al., 2009). 35 Po provedení PCI bez komplikací jsou pacienti propuštěni do 2-3 dnů domů. Je nutné, aby měl pacient zajištěn odvoz, aby neřídil. Doma by měl stále dodržovat klidovější režim, tedy nezvedat těžká břemena, příliš nezatěžovat končetinu. Pacient je poučen o režimu a o nutné farmakoterapii (NOVÁK, 2011). Komplikace PCI jsou rozděleny na akutní a pozdní. Nej častější komplikací je krvácení z místa vpichu, většinou se objeví hematom. Velmi vzácnými komplikacemi jsou velká ztráta krve, vznik pseudoaneuryzmatu, vznik píštěle. Nej větší pozdní komplikací je restenóza (STEJFA et al., 2007). Nej častější ošetřovatelské diagnózy: úzkost, strach, bolest, riziko krvácení, deficit sebepéče, riziko vzniku infekce Aortokoronární bypass: se indikuje pacientům s aterosklerózou, u kterých není efektivní konzervativní postup a není vhodné provedení PCI. U pacientů s AIM je bypass jako akutní neplánovaný zákrok. Aortokoronární bypass není vhodným řešením pro každého pacienta, pro některé je to však jediné možné řešení, jak postižení vyléčit (SOUČEK, 2011). Pacient je akutně odvezen na sál, se všemi potřebnými dokumenty a souhlasy. Zajištění invazivních vstupů. Výkon se provádí v celkové anestézii. Jedná se o velký zákrok, při kterém je obnaženo srdce, aorta i srdeční tepny. Zúžené místo je přemostěno jinou žílou nebo tepnou. Většinou se používá povrchová žíla dolních končetin. Druhou možností je prsní tepna, která odstupuje z části hrudní aorty. Tento odstup je zachován, přeruší se dolní část, která se našije za místo zúžení (KOLÁR et al., 2009). Po operaci je pacient přeložen na ARO, k monitorování FF a celkového stavu, včetně kontroly vědomí, vnitřního prostředí, bilance tekutin, sledování krevních ztrát ze zavedených drénů. Pacienti jsou většinou napojeni na umělou plieni ventilaci, pouze po dobu nezbytně nutnou. Důležitá je včasná aktivizace. Po stabilizaci stavuje pacient přeložen na JIP k monitorování a získání opětovné soběstačnosti. Poté je pacient přeložen na štandartní oddělení (KOLÁR et al., 2009). Nej častější ošetřovatelské diagnózy: akutní bolest, porušená tkáňová integrita, riziko krvácení, deficit sebepéče, riziko vzniku infekce, 36 4 režimová opatřeni po prodělaném akutním infarktu myokardu Režimová opatření by měla být zahájena již během hospitalizace v nemocnici. Důležitými body při změně životosprávy je přísná kontrola krevního tlaku, vhodná dieta, případná váhová redukce a přiměřená fyzická aktivita. Nej efektivnější bod ze všech režimových opatření je přestat kouřit (STANEK, 2014). K dietě a redukci váhy je doporučeno mnoho potravin s upraveným kalorickým příjmem. Zvýšený příjem ovoce a zeliny, celozrnných cereálií a pečiva, ryb, libového masa, nízkotučných mléčných výrobků. Mono- a polynenasycené mastné kyseliny, celková redukce tuků a soli je důležité u pacientů se zvýšeným krevním tlakem. Redukce váhy je nutná u pacientů s body mass indexem nad 30 (STANEK, 2014). Fyzická aktivita je velice důležitá. Pravidelné cvičení, alespoň 30 minut 5krát týdně, může u pacientů snížit stavy úzkosti, zvýšit sebevědomí, zlepšit endoteliální funkci a omezit progresi koronárni ch lézí stejně jako snížit trombogenní riziko. Rehabilitační program je založený na cvičení. Tento druh rehabilitace zlepšuje některé klinické výstupy, hlavně snižuje riziko reinfarktu a celkově vznik kardiovaskulárního onemocnění (STANĚK, 2014) U pacientů s hypertenzí je důležitá kontrola a kompenzace krevního tlaku. Systolický tlak < 140 mmHg, nikoli < 110 mmHg (STANĚK, 2014). Farmakologická terapie. Kyselinu acetylsalicylová v nízké dávce užívají pacienti trvale. Betablokátory časné podávání těchto léků je kontraindikováno u pacientů s hypotenzí nebo srdečním selháním. Vysoké dávky statinů by měly být co nejčasněji podávány všem pacientům s AFM. Kontraindikace je u pacientů se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků. Hladina lipidů by měla být zkontrolována 4-6 týdnů po infarktu. Cílem je udržet hladinu LDL < 1,8 mmol/1. Nitráty nejsou rutinně doporučovány. Blokátory kalciových kanálů nejsou indikovány v akutní fázi (STANĚK, 2014). 37 5 ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem myokardu Pacient T.E., 1947, byl přijat na Interní JIP A nemocnice Prostějov 20. 1. 2017 v 12:25 hod z Interní příjmové ambulance pro klidovou dusnost, QĽVI a LSS. identifikační údaje Jméno a příjmení: T.E. Datum narození: 1947 Rodné číslo: 1947 Věk: 70 let Pohlaví: mužské Bydliště: XXX Zaměstnání: starobní důchod Vzdělání: vyučen Národnost: česká Státní občanství: ČR Stav:svobodný Jméno příbuzného: X. Y. Bydliště příbuzného: XXX Datum přijetí:20. 1. 2017 Čas příjmu: 12:25 hodin Typ přijetí: akutní, dobrovolný Účel příjmu: terapeutický Oddělení: UIP A Pacient byl poučen o léčebním řádu: ANO Informovaný souhlas na léčbu: pacient podepsal dobrovolně Důvod přijetí udávaný pacientem: „V úterý, kolem 17 hodiny se mi udělalo nevolno, cítil jsem tlak v břiše, na hrudi mě nebolelo, opotil jsem se, chvíli se mi zatmělo před očima. Sel jsem si odpočnout. Ve středu jsem se začal při činnostech zadýchávat, postupně se to zhoršovalo. V noci jsem nemohl spát, musel jsem sedět. Pořád se to zhoršovalo a tak jsem si zavolal rychlou." 38 Medicínská diagnóza hlavní:Akutní ambulantně probíhající infarkt myokardu - již QEVI spodní, zadní a části laterální stěny, komplikováno levostranným srdečním selháním - preedém plic, vysoce pozitivní Troponin I a AST Medicínské diagnózy vedlejší: - BradyFIS Hypertenzní nemoc III. stupně na terapii - Obezita z důvodu nadměrného přijmu kalorií, cca 120 kg - St.p. amputaci nosu pro nádor, cca před rokem - Diabetes mellitus II. typu vitálni funkce pri přijeti TK: 150/103 mmHg Výška: 170 cm P: 45/ minutu Hmotnost: 120 kg D: 25/minutu BMI: 41,52 TT: 36,5 °C Pohyblivost: vyhledává úlevovou polohu, neklidný, dopomoc Stav vědomí: při vědomí, orientovaný Krevní skupina: A Rh negativní Pacient plně souhlasí s poskytováním nemocničních služeb, lékařského vyšetření a provedení nutných výkonů. Prohlašuje, že byl plně seznámen s povahou jeho onemocnění, výsledcích vyšetření a možných komplikací. Zdroj informací: lékař, ošetřující personál, pacient, dokumentace Nynější onemocnění: 70-letý pacient přivezen posádkou RZP na interní příjmovou ambulanci pro 3 dny trvající dusnost, která se postupně zhoršovala. 39 anamnéza Rodinná anamnéza: Matka: nevzpomíná si, neví, neměl s rodiči dobré vztahy Otec: nevi Sourozenci: nemá Děti: nemá Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: - Carcinom nosu - Hypertenzní nemoc III. stupně na terapii - Obezita - Diabetes mellitus II. typu Hospitalizace a operace: amputace nosu pro carcinom, 2016 Úrazy: ne Transfuze: ne Očkování: povinná očkování v dětství Léková anamnéza: Antihypertenziva, 4 druhy, nezná přesné názvy Urologická anamnéza: V oblasti urologie neudává pacient žádné obtíže. Nechodí k žádnému urologovi. Samovyšetření varlat neprovádí. Alergologická anamnéza: Léky: neudává Potraviny: neudává Chemické látky: neudává 40 Jiné: neudává žádné alergie Abúzy: Alkohol: pacient udává příležitostně pivo, z dechu pacienta je však cítit alkohol Kouření: silný kuřák, asi 20 cigaret denně Káva: ne Léky: ne Jiné návykové látky: ne Sociální anamnéza: Stav: svobodný Bytové podmínky: bydlí na ubytovně Vztahy, role a interakce v rodině: „nemám žádnou rodinu" Vztahy, role a interakce mimo rodinu: „s kamarády vycházím dobře" Záliby: „posezení s kamarádama" Volnočasové aktivity: „nemám" Pracovní anamnéza: Vzdělání: vyučen Pracovní zařazení: starobní důchod Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: starobní důchod, před 20 lety Vztahy na pracovišti: bývaly dobré Ekonomické podmínky: důchodce Spirituální anamnéza: Religiózní praktiky: Pacient není věřící člověk 41 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 20. 1. 2017 Popis fyzického stavu: SYSTEM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Hlava a krk: „Hlava ani krk mě nebolí. Asi před rokem mi amputovali nos, kvůli rakovině ale to je dobrý, nebolí to. Mám to vždycky zalepený. Problémy se zrakem nemám, akorát brýle na čtení ale to mají všichni v mým věku." Hlava: normocefalická, na poklep nebolestivá. Oči: spojivky růžové, ski éry bílé, zornice izokorické, nosí brýle na čtení. Nos: stav po amputaci nosu pro ca. Okraje rány zhojeny, rána překryta čtverečkem gázy. Uši: bez patologického nálezu, žádné výtoky krve ani mozkomíšního moku. Naslouchadlo nepotřebuje. Rty: bez ragád a jiného poranění, cyanotické. Jazyk bez povlaku, plazí středem. Krk: souměrný, bez otoku, volný pohyb. Štítná žláza nehmatná, lymfatické uzliny nehmatné, náplň krčních žil obtížně hodnotitelné, pacient v polosedě a obézní. Hrudník a dýchací systém: „Nemůžu dýchat. Trvá to 3 dny. Postupně se to zhoršovalo. Až když jsem nemohl v noci spát, tak jsem si zavolal záchranku." Hrudník: symetrický, bez deformit a jiné patologie. Prsy: bez patologického nálezu. Dýchání: ortopnoi cká dusnost, usilovné dýchání, vlevo inspirační chrupky, vpravo krepitus. DF 25/ min. Na hrudníku nalepené elektrody k monitoraci 42 fyziologických funkcí. Bolest hodnotí číslem 2 na stupnici 0-10. Srdečně cévní systém: „Beru léky na tlak, asi 4 druhy ale nevím, jak se jmenují." Srdeční akce: pomalá, bradykardie 40-55/ min, ozvy temné. TK: 150/103 mmHg Pulzace hmatná pouze na horních končetinách, na dolních končetinách obtížně hmatatelná. Dolní končetiny: bez otoků, bez známek zánětlivých procesů. Na předloktí pravé horní končetiny zavedena růžová, intravenózni kanyla (IVK), během dne opakovaně rekanylace pro zalamování, z důvodu neklidu pacienta. Proto přistoupeno k zavedení centrálního žilního katétru vena jugularis 1. dex (CVK). Pravá horní končetina kanylace arteria radialis (AK). Na paži levé horní končetiny namotána manžeta ke kontrole neinvazivního TK. Břicho a GIT: „Je mě špatně ale nezvracel jsem. Stolici mám nepravidelnou, třeba jednou za týden. Byl jsem naposledy včera, nevšiml jsem si, že by tam byl krev nebo nějakej problém." Břicho: nad niveau, hůře prohmatné pro obezitu a polohu pacienta. Poklepově a palpačne nebolestivé. Bez hmatné patologické rezistence. Pacient nauzeozní, nezvrací, bez váhového úbytku. Játra, slezina a pankreas nelze 43 vyšetřit. Perí stal tika přítomna. Odchod plynů. Stolice nepravidelná, poslední stolice 19.1.2017, bez patologických příměsí. Vyšetření per rectum neprovedeno, pacient odmítá. Centrálně na trupu výrazná mramoráž. Močový a pohlavní systém: „S vyprazdňováním moče nemám problém." Genital mužský. Ihned po přijetí zaveden permanentní močový katétr Foley 18CH. Sledování hodinové diurézy. Moč tmavší barvy, bez příměsí, bez výrazného zápachu. Hodinová diuréza v rozmezí 0 - 200 ml. Bolusově podán Furosemid 20mg, poté je diuréza 75 ml za hodinu. SYSTEM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Kosterní a svalový systém: „Nic mě takto nebolí, jenom trochu na tom hrudníku, jinak nic, neměl jsem ani nic zlomenýho. Nemůžu si lehnout, nemůžu dýchat. Já musím sedět." Pacient vyhledává úlevovou polohu, neklidný. Odmítá polohu vleže. Pacientova úlevová poloha vsedě a na boku. Z důvodu bolesti a dusnosti je pohyblivost omezená. Páteř: bez patologických změn. Klouby: bez deformit s bolesti, volně ohebné. Kosterní aparát bez deformit 44 Nervový systém a smysly: „Sice nemám nos, ale cítím normálně. Nemám problémy." Pacient při vědomí, plně orientovaný všemi směry (osobou, místem, časem), snaží se spolupracovat. Tremor a tiky nepřítomné. Čich a sluch bez poškození, přiměřeno věku. Pacient po amputaci nosu pro carcinom. Okraje rány zhojeny, překryto čtverečkem gázy. Pacient používá brýle na čtení, jiné obtíže se zrakem neudává. Paměť bez problémů, přiměřeno věku. Smyslová citlivost v normě. Reflexy výbavné. Endokrinní systém: „Mám cukrovku, inzulín si nepíchám, žádný léky a dietu, no víte jak, nedržím, no." Diabetes mellitus II. typu na dietě, kterou pacient nedodržuje. Na pravidelné kontroly k lékaři nedochází. Imunologický systém: „Nemocný nebývám." Lymfatické uzliny nezvětšeny. Bez častých infekcí horních a dolních cest dýchacích. Alergie: neudává TT: 36,5 °C Kůže a její adnexa: „Nos je zhojenej, jinak nic nemám." Perfůzně opocený, výrazná mramoráž na přední straně břicha, chladná akra a akrocyanosa. Kůže anikterická. Bez otoků, bez dekubitů a jiného poškození, bez ekzémů a opruzenin. Před rokem amputace nosu pro carcinom. Okraje rány zhojeny, kryto gázou. 45 Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování: doma „Měl bych držet dietu, protože mám cukrovku, ale to já nedržím. Jím všechno" Pacient trpící obezitou z důvodu nadměrného příjmu kalorii v nemocnici „Nemám vůbec, hlad. V nemocnici špatně vaří." Dieta 9 - diabetická. Po zhoršení stavu dieta 15 - nic per os. Příjem tekutin: doma „Doma vypijú tak 2 litry. Nejčastěji pij u minerálky. Občas si dám pivo s kamarádama. Kafe nepijú" Alkoholik v nemocnici „chtěl bych se napít vody" Hořký čaj, voda, infúzní terapie Vylučování doma „Nemám problémy" Bez obtíží. moče: v nemocnici „Nechce se mi zatím močit" Zaveden PMK Foley 18Ch pro sledování hodinové diurézy. Moč bez příměsí a výrazného zápachu, tmavší barvy. Vylučování stolice: doma „Stolice je nepravidelná, někdy nejdu i týden. Naposledy jsem byl včera. Nevšiml jsem si, že by tam byla krev." Nelze hodnotit v nemocnici „Nechce se mi." V odpoledních hodinách, začala odcházet stolice. Bez příměsí. Formovaná. 46 Aktivity denního života SUBJEKTÍVNI údaje OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Spánek a bdění: doma „Jo, spím dobře. Celou noc. Nepotrebujú žádný prášky. Ale teď co se mi udělalo špatně, tak to nešlo spat. Nemohl j sem dýchat. Pořád jsem se budil, nemohl jsem ležet, musel jsem sedět." Není známo, že by pacient užíval medikaci. v nemocnici „Jsem unavenej. Chtěl bych spat, ale nemůžu dýchat." Pacient pociťuje únavu, chtěl by spát. Pro dusnost ale pacient neusnul. Aktivita a odpočinek: doma „Ziju sám, musím se o sebe postarat. Bydlím s kamarádem na ubytovně. Jsem v důchodu, nic nedělám. Sledujú rád televizu." Pacient casus socialis. Uvádí, že bydlí s kamarádem na ubytovně. Musí se o sebe postarat. v nemocnici „Já si nemůžu lehnout, nevydržím to, nemůžu dýchat. Já musím sedět takto naboku." Pacient sám vyhledává polohu, která je pro něj nej pohodlnější. Nepotřebuje pomoc personálu. Hygiena: doma „Chodím se sprchovat ke kamarádovi. Jinak se umývám v umyvadle." Nelze hodnotit. Pacient je ale zanedbaný, je nutná celková hygienická péče. v nemocnici „Pak se umyju. Teď nepotrebujú. Umýval jsem se včera." Po stabilizaci stavu nutná hygienická péče. Soběstačnost: Doma „Ziju sám. Musím se postarat." Pacient soběstačný ve všech oblastech. 47 v nemocnici „Není mě dobře. Teď po mě nic nechtějte." Pacient je v rámci lůžka soběstačný, vyžaduje minimální dopomoc personálu. Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí: Při příjmu při vědomí. Orientace: „Jmenuji se T.E., dneska je 20. ledna 2017. A je něco po poledni. Plně orientován ve všech směrech. Nálada: „Jakou bych asi mohl mít náladu. Spatnou, když je mi zle a musím být v nemocnici." Nervozita, špatná nálada, pacient mrzutý. Paměť: staropaměť „Nemám problém." Přiměřená věku. novopaměť „Všechno si pamatuju." Přiměřená věku. Myšlení: „Myslím, že dobrý." Dobré. Temperament: „Jsem melancholik." Melancholik až cholerik. Sebehodnocení: „Jo dobrý." Dobré. Vnímání zdraví: „Až na tady ty potíže jsem zdravej. A teď to taky bude dobrý." Souhlasí s léčebným postupem, spolupracuje. Ví, že stav je vážný. Vnímání zdravotního stavu: „Uzdravím se." Věří, že vše dobře dopadne a půjde domů. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: „Jsem z toho v šoku." Pacient je nemocný, ale spolupracuje, je ochotný podstoupit veškerou nutnou léčbu. 48 Reakce na hospitalizaci: „Už jsem byl hospitalizován, když jsem měl rakovinu." Dobrá, pacient spolupracuje. Adaptace na onemocnění: „Rakovina byla horší než infarkt." Snaha o zlepšení stavu. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres): „Nejsem nervózní." Nervozita, pocit nejistoty, snaží se uklidnit, tím, že bude vše v pořádku. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie): „Nelíbí se mi tu, ale co mám dělat. Hlavně ať můžu brzo dom." Dobré. Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace: verbální „Nemám problémy s mluvením." Komunikace bez obtíží. Odpovídá pouze na důležité a cílené dotazy. Necítí se dobře. neverbální „Rukama, nohama se taky dorozumím." Z důvodu špatného zdravotního stavu, využívá částečně i neverbální komunikaci. Informovanost: o onemocnění „Doktorka mi všechno srozumitelně řekla. Chápu co mi je." Poučen a informován o svém zdravotním stavu několika lékaři. 0 diagnostických metodách „Dělejte, jak myslíte. Se vším souhlasím." Souhlasí s navrhnutým léčebným postupem. o specifikách ošetřovatelské péče „Se vším souhlasím." Snaží se spolupracovat 49 o léčbě a dietě „Měl bych držet hořkou dietu, protože mám cukrovku, ale já to nedržím. Nechutná mi to." Souhlasí s léčbou i s navrhovanou dietou. o délce hospitalizace „Chci jít brzo dom." Souhlasí s nutnou hospitalizací. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace: Primární role (související s věkem a pohlavím): „No jsem chlap a kamarád." 70 letý muž, bez patologií. sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi): „Nemám žádnou rodinu." Nemá žádné role ohledně rodiny. Žádnou rodinu nemá. terciální role (související s volným časem a zálibami): „Se vším souhlasím." Chápe roli pacienta, spolupracuje, adaptuje se na roli pacienta hospitalizovaného na intenzivní péči. medicínský management: Ordinovaná vyšetření: - Kompletní krevní odběry - EKG - RTG S+P - Monitorace - ECHO Výsledky: Z laboratoře hlášena vysoká hladina Troponinu I. : > 50 000, AST: 6,68 50 Bedside ECHO GE vivid-i na kinetiku LK, špatně vyšetřitelný. Vyšetřován v polosedě na zádech, ortopnoickásušnost, usilovné dýchání, z parasterna nyní nelze, z hrotu obtížněji, ale je jednoznačně akineza zadní stěny ab azál. 2/3 spodní stěny, echogení stěna, akineza bazálního segmentu laterální stěny, hypokineza zbytku laterální stěny, zbylé stěny s dobrou kinetikou. EF hrubým odhadem 35-40 %, Mi reg. cca 2. stupně, není ruptúra septa ani volné stěny, není perikardiální výpotek. PK orientačně nediktovaná, funkce bude normální. Konzervativní léčba: Dieta:9, poté 15 - nic per os Pohybový režim:klidový režim na monitorovaném lůžku Fyzioterapie: není indikována Medikamentózni léčba: per os: Trombex 75 mg tbl. 0-4-0 (ANTIAGREGANCIA) Apo-Atorvastatin 40 mg tbl. 0-0-1 (STATINY) intravenózni: Nitro-pohl 30 mg ad 60 ml FR i.v. kontinuálně 6 ml/h, ve 14 hod 3 ml/h, v 18 hod STOP (NITRÁT) Noradrenalin 1 mg 5 amp ad 50 ml 5 % Glukózy i.v. kontinuálně 10 ml/h po sedaci, ve 20 hod 6 ml/h, ve 24 hod 5 ml/h (KATECHOLAMIN) Dormicum 15 mg 2 amp + Sufentanil 50 |ug 2 amp ad 60 ml FR i.v. kontinuálně 8 ml/h (BENZODIAZEPIN + OPIÁT) Furosemid 20 mg 1 amp i.v. bolusově při přijmu (DIURETIKA) Furosemid Forte 125 mg 1 amp i.v. bolusově v 16:30 hod (DIURETIKA) Fraxiparinemulti 1,0 ml inj s.c. 13 - 24 hod (ANTIKOAGULANCIA) Atropin 1 mg 1 amp i.v. bolusově v 18 hod (PARASYMPATOLYTIKUM) Dormicum 5 mg i.v. bolusově při intubaci (BENZODIAZEPIN) - per rectum: ne - jiná: ne Chirurgická léčba: ne 51 situační analýza: 70 letý pacient, prijatý na Interní JIP A nemocnice Prostějov, 20. ledna 2017, ve 12:25 hod z interní príjmové ambulance. Přijat pro klidovou dusnost a diagnostikovaným Q UVI spodní, zadní a laterální stěny, stáří 3 dny, komplikovanou levostranným srdečním selháním, preedém plic, brady FIS. Při přijetí na JIP perfúzně opocený, výrazná mramoráž na přední straně břicha, bez stěno. Zajištěna intravenózni kanyla na předloktí pravé horní končetiny. Kanyla růžová. TK při přijetí 150/103 mmHg, P 45/ min, DF 25/ min, TT 36,5 °C, saturace kyslíku 88 % s 02 terapií kyslíkovou maskou, 9 l/min. Pacient uložena na monitorované lůžko, ihned po přijetí zaveden permanentní močový katétr Foley 18Ch pro sledování hodinové diurézy. Provedeny kompletní odběry krve, provedeno bedside ECHO, podány ordinace dle lékaře. Zajištěna druhá žilní linka, opakovaně rekanylace pro neklid pacienta. Pacient vyhledává úlevovou polohu. Snaží se spolupracovat, komunikuje. Během odpoledne zhoršení stavu. Pacient unavený, vyčerpaný, hyposaturace, dusnost, proto voláno ARO a pacient byl v 17:45 hod v krátkodobé celkové anestézii zaintubován. Endotracheální kanyla č 8 a napojen na umělou plieni ventilaci. Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA domén a jejich uspořádání podle priorit: Aktuální ošetřovatelské diagnózy 1. Akutní bolest hrudníku z důvodu špatného prokrvení myokardu projevující se dusností, opočením, akrocyanózou, bolest hodnotí číslem 2 na stupnici 0-10 2. Snížený srdeční výdej z důvodu změny kontraktility myokardu a změny srdečního rytmu projevující se bolestí na hrudníku, dusností, změnou EKG křivky, nepravidelným rytmem 3. Nauzea z důvodu srdeční bolesti projevující se stížnostmi či pocitem na zvracení, častým polykáním, pocením 4. Neefektivní vzorec dýchání z důvodu bolesti na hrudi, dusnosti, strachu projevující se hyposaturací, zvýšenou polohou, cyanozou 5. Neefektivní periferní tkáňová perfuze z důvodu porušeného proudění krve v žilách projevující se špatně hmatatelnou pulzací na dolních končetinách, akrocyanosou 52 6. Dechová tíseň z důvodu hyposaturace, hyperventilace, špatných hodnot krevních plynů projevující se nutnou intubací a napojením na umělou plicní ventilaci 7. Narušená integrita kůže z důvodu zavedení invazivních vstupů projevující se zavedeným centrálním žilním katetrem ve vena jugularis dex a kanylací arteria radialis dex 8. Změna ve vylučování moči z důvodu zavedení permanentního močového katétru pro sledování hodinové diurézy projevující se sníženým množství moče a nutnou bolusovou podporou diuretik 9. Zhoršená pohyblivost na lůžku z důvodu špatného zdravotního stavu, dusností projevující se nutnou dopomocí při činnostech 10. Strach z důvodu špatného zdravotního stavu projevující se vyptáváním na onemocnění, důvod vyšetření, výsledky vyšetření 11. Imobilizační syndrom z důvodu zhoršení zdravotního stavu, navozením lékového komatu projevující se nutnou celkovou ošetřovatelskou péčí Potenciální ošetřovatelské diagnózy 1. Riziko vzniku tromboembolické nemoci 2. Riziko krvácení z důvodu antikoagulační léčby 3. Riziko aspirace z důvodu nauzei a možného zvracení 4. Riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin v organismu z důvodu špatného zdravotního stavu 5. Riziko infekce z důvodu zavedených invazivních vstupů Ošetřovatelská diagnóza: Akutní bolest na hrudníku z důvodu špatného prokrvení myokardu projevující se dusností, opočením, akrocyanózou, bolest hodnotí číslem 2 na stupnici 0-10 Název, kód:Akutní bolest - 00132 Doména: 12. Komfort Třída: 1. Tělesný komfort Definice:Nepříjemný smyslový a emoční prožitek způsobený skutečným nebo 53 možným poškozením tkáním nebo popisovaný v pojmech takového poškození. Nástup je náhlý nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou, lze předvídat odeznění po době kratší než 6 měsíců. Určující znaky: - Sdělení nebo označení bolesti - Úzkost - Změny v hodnotách fyziologických funkcí - Vyhledávání úlevové polohy - Výrazy v obličeji - Vlastní hodnocení bolesti Související faktory: - Neklid - Agresivita - Nespolupráce - Zhoršená komunikace Rizikové faktory: - Zavedení invazivních vstupů - Zhoršení zdravotního stavu Priorita: střední Cíl: Krátkodobý - zmírnění bolesti Očekávané výsledky: - Pacient nepocítí bolest během hospitalizace 54 - Pacient dokáže nalézt a využít úlevovou polohu do 10 minut - Pacient pocítí a verbalizuje zlepšení dechu do 1 hodiny od provedení naplánovaných intervencí - Pacientovi fyziologické funkce jsou stabilní do 1 hodiny - Pacient bude klidný do 1 hodiny Plán intervencí: 1. Pomoz naleznout a zaujmout pacientovi úlevovou polohu - všeobecná sestra 2. Dle ordinace lékaře podej analgetika, zaznamenávej změnu a reakci pacienta do zdravotnické dokumentace - všeobecná sestra 3. Podávej medikaci dle ordinace lékaře - všeobecná sestra 4. Podávej kyslík dle ordinace lékaře, zaznamenávej změny do zdravotnické dokumentace - všeobecná sestra 5. Sleduj, vyhodnocuj a zaznamenávej fyziologické funkce do zdravotnické dokumentace při nestabilitě pacienta každých 15 minut, po stabilizaci stavu každou 1 hodinu - všeobecná sestra 6. Sleduj a zaznamenávej průběh bolesti během hospitalizace do zdravotnické dokumentace - všeobecná sestra 7. Dle potřeby a dle ordinace lékaře aplikuj oxygenoterapií - všeobecná sestra Realizace: 20.1. 2017 12:25 hodin Pacient udává bolest na hrudníku. Hodnotí ji jako 2 na stupnici 0-10. Pacient sám vyhledává úlevovou polohu. Jeho úlevová poloha je vsedě. Monitorace fyziologických funkcí, které jsou zaznamenány do zdravotnické dokumentace. 13:00 hodin Podána medikace dle ordinace lékaře. Nitro-pohl 30 mg do 60 ml FR kontinuálně 55 6 ml/h. Analgetika pacient odmítá. Furosemid 20 mg i.v., Trombex 75 mg 4 tbl. p.o. 17:00 hodin Bolest stále 2. Dle pacienta se bolest nezhoršuje ani nezlepšuje. Udává, že ho bolest nijak netrápí, je pro něj horší to, že nemůže dýchat. TK 140/79 mmHg, oxygenoterapie 61/min, saturace O2 82-89 %. Stále využívá úlevovou polohu, vsedě. 17:45 hodin Zhoršení stavu, hyposaturace, nutná intubace. Podán bolus Dormica 5 mg 1 amp. Po intubaci nasazena kontinuálně analgosedace Dormicum 15 mg 2 amp + Sufentanil 50 |ug 2 amp do 60 ml FR kontinuálně 8 ml/h. Sloužící sestra u lůžka Hodnocení: Ošetřovatelská diagnóza sledována a hodnocena od 12:25 do 18:00 hod. Stanovený krátkodobý cíl nesplněn. Pacient udává stejnou intenzitu bolesti. Pacient sám vyhledával a využíval úlevovou polohu. Jeho úlevová poloha byla vsedě, mírně otočen na bok. Polohu dokázal vyhledat sám ihned při příjmu. Pacient nepocítil žádné zlepšení dechu od 12:25 do 18:00 hod. Naopak, v 17:30 hod pacient pocítil zhoršení. Udával, že už to nemůže udýchat. Cítil se vyčerpaný. Pacientovi fyziologické funkce byli stabilní po nasazení kontinuálního nitrátu. Pacient byl klidný a snažil se spolupracovat po celou dobu. Ošetřovatelská diagnóza neaktuální od 18:00 hod. Po zhoršení stavu navozeno u pacienta lékové koma. Ošetřovatelská diagnóza: Snížený srdeční výdej z důvodu změny kontraktility myokardu a změny srdečního rytmu projevující se bolestí na hrudníku, dusností, změnou EKG křivky, nepravidelným rytmem Název, kód: Snížený srdeční výdej - 00029 Doména: 4. Aktivita - odpočinek 56 Třída:4. Kardiovaskulární a pulmonální odezva Definice: Srdcem vypuzovaný objem krve nesplňuje metabolické požadavky těla. Ve stavu zvýšeného metabolizmu může být srdeční výdej v mezích normy, a přesto mohou periferní tkáně trpět nedostatkem živin a kyslíku. Srdeční výdej a tkáňová perfuze jsou vzájemně propojené, avšak rozdílné fenomény. Snížením srdečního výdeje trpí prokrvení tkání, ale perfuzní porucha může nastat i z mnoha jiných důvodů, aniž přitom dojde ke snížení srdečního výdeje. Určující znaky: - Dusnost - Bolest na hrudi - Únava - Slabost Související faktory: - Kašel - Poslechové chropy - Ortopnoe - Paroxyzmální noční dusnost Rizikové faktory: - Zmatenost či porucha vědomí - změna EKG křivky - městnání na RTG snímku srdce a plíce Priorita:vysoká Cíl: Krátkodobý - pacient bude hemodynamicky stabilní 57 Očekávané výsledky: - pacient bude hemodynamicky stabilní (TK, hmatatelný pulz na správné prokrvení a funkčnost ledvin) do 1 hodiny periferii, - pacient bude při vědomí po celou dobu hospitalizace - pacient bude plně orientovaný po celou dobu hospitalizace - u pacienta dojde ke zmírnění či vymizení dusnosti do 3 hodin - úprava srdečního rytmu pacienta do 3 hodin - u pacienta dojde ke snížení srdeční zátěže do 1 hodiny Plán intervencí: 1. monitoruj a zhodnoť fyziologické funkce včetně saturace a zaznamenávej do zdravotní dokumentace - všeobecná sestra, lékař kyslíku, 2. dle ordinace lékaře prováděj odběry krve pro hodnocení krevních plynů -všeobecná sestra, lékař 3. monitoruj znaky hyperventilace - všeobecná sestra, lékař 4. zhodnoť typ dýchání - všeobecná sestra, lékař 5. zajisti pacientovi vhodnou polohu - Fowlerova poloha - ošetřovatel, všeobecná sestra 6. dle ordinace lékaře a dle potřeby pacientka podávej kyslík - všeobecná sestra 7. podávej léky dle ordinace lékaře - všeobecná sestra 8. zajisti pacientovi signalizační zařízení - ošetřovatel, všeobecná sestra 9. snaž se pacienta uklidnit, minimalizuj jeho strach - všeobecná sestra 10. podávej pacientovi veškeré informace - lékař, všeobecná sestra 58 Realizace: 20.1. 2017 12:25 hodin Pacient uložen na monitorované lůžko. Monitorace fyziologických funkcí á 30 minut (EKG křivka FIS, TK 150/103 mmHg, P 45/ min, DF 25/ min, TT 36,5 °C, Sp02 88 % na periferii s podaným kyslíkem). Odběry krve provedeny při příjmu na interní ambulanci. Provedeno vstupně Bedside ECHO. Dýchání ortopnoe. Oxygenoterapie 91/min. Podány ordinace dle lékaře (bolusově Furosemid 20 mg). Zajištěno signalizační zařízení, pacient poučen a seznámen s léčbou, souhlasí. Spolupracuje, orientován všemi směry. 13:00 hodin Nasazen kontinuálně Nitro-pohl 30 mg do 60 ml FR - 6 ml/h. Aplikace Fraxiparinu 1,0 ml s.c. Přetrvává dusnost. Úlevová poloha pacienta je vsedě mírně na boku. Zatím rozumí veškerým informacím, souhlasí s poskytováním léčby. Nadále přetrvává mramoráž těla. Diuréza minimální. Oxygenoterapie - 61/min. Fyziologické funkce jsou zaznamenány do zdravotní dokumentace pacienta. Fyziologické funkce: TK: 180/95 mmHg, P: 50/min, DF: 32/min, ortopnoe, Sp02 91%, EKG křivka: FIS. 13:30 hodin Pacient při vědomí, komunikuje, spolupracuje. Oxygenoterapie. Fyziologické funkce byly zaznamenány do zdravotnické dokumentace pacienta. Fyziologické funkce: TK: 130/70mmHg, P: 43/min, DF: 33/min, ortopnoe, Sp02 86%, EKG křivka: FIS 14:00 hodin Pacientův stav je nadále vážný. Přetrvává dusnost. Pacient při vědomí, orientován. Oxygenoterapie. Vše řádně zaznamenáno do zdravotnické dokumentace. Nitro-pohl 30 mg do 60 ml FR snížen na 3 ml/hod 59 Fyziologické funkce: TK: 140/60 mmHg, P: 35/ min, DF: 30/ min, Sp02 87%, EKG krivka: FIS 14:30 hodin Pacient nadále při vědomí. Cítí se unavený. Pospává. Mramoráž těla přetrvává. Oxygenoterapie 61/ min. Anurie. Fyziologické funkce: TK: 140/50 mmHg, P: 35/min, DF: 32/min, Sp02 89 %, EKG křivka: FIS 15:00 hodin Oxygenoterapie 61/min. Pacient nadále opocený, unavený, dušný. Poloha vsedě. Opakovaně rekanylace IVK pro neklid pacienta. Fyziologické funkce: TK: 135/60 mmHg, P: 40/min, DF: 33/min, Sp02 89%, EKG křivka: FIS 16:00 hodin Přetrvává anurie. Pacient unavený, přetrvává dusnost. Lékař odebírá arteriální krevní odběry (ABR + glykemie + lactát). Oxygenoterapie 61/min. Mramoráž těla. Pacient při vědomí. Orientovaný. Spolupracující. Podán bolus Furosemid Forte 125 mg. Laboratorní výsledky: Ph 7,312; pC02 4,63; p027,65; Glykemie: 8,8, Lactát 3,8 Fyziologické funkce: TK: 140/55 mmHg, P: 50/min, DF: 36/ min, Sp02 85%, EKG křivka: FIS 17:00 hodin Stav pacienta se postupně horší. Zhoršující se dusnost. Nadále mramoráž těla. Pacient unavený. Oxygenoterapie. Pacient souhlasí s konzervativním postupem léčby. Fyziologické funkce: TK: 140/70 mmHg, P: 40/min, DF: 36/min, Sp02 87%, EKG křivka: FIS 60 17:30 hodin Výrazná dusnost, hyposaturace 82 % při oxygenoterapii. Pacient vyčerpaný, udává, že už to nemůžu udýchat. Konzervativní terapie zcela vyčerpána. Nízká diuréza i přes opakované bolusy Furosemidu. Kontinuálně nitrát i.v. Stav pacienta je vážný, proto konzultace s lékařem ARO a rozhodnuto o intubaci a napojení na umělou plieni ventilaci. 17:45- 18 hodin V krátkodobé celkové anestézii Propofolem a zrelaxován Sukcinilem, při intubaci podán bolus Atropinu 1 mg a Dormicum 5 mg. Zavedena endotracheální kanyla č 8. Pacient napojen na umělou plieni ventilaci. Ventilační režim SEVIV, FÍO2 100%, PEEP +8, DF 13/min, DO 650 ml. Po vyprchání účinku Propofolu 1% sedace Dormicum + Sufentanil. Pro hypotenzi z důvodu sedace nasazen kontinuálně Noradrenalin 1 mg 5 amp do 50 ml 5% Glukózy 10 ml/h. Dormicum 15 mg 2 amp + Sufentanil 50 ug 2 amp do 60 ml FR 8 ml/h. Kontinuálně podávaný nitrát stopnutý. Zavedena centrální žilní kanyla cestou v. jugularisl.dx. pod ultrazvukovou kontrolou, a dále pak arteria radialis l.dx. bez komplikací. Fyziologické funkce: TK: 60/40 mmHg, P: 30/min, ventilační režim SIMV, Sp02 96% S odstupem času TK 104/50 mmHg s podporou Noradrenalinu, upraveny ventilační parametry, snížení FÍO2 na 80%, upravena P 45-50/minutu. Saturace kyslíku na periferii 97 %. Sloužící sestra u lůžka Hodnocení: Ošetřovatelská diagnóza sledována a hodnocena od 12:25 do 18:00 hod. Krátkodobý cíl částečně splněn. Pacient hemodynamicky stabilní. Obnova renální funkce od 18:00 hod, hmatný pulz na periferií hmatný taktéž od 18:00 hodin. Do 18 hod pacient při vědomí, orientovaný, spolupracující. Pacient nepociťoval žádné zlepšení dusnosti. V 17:30 hod pacient udává zhoršení dechu, udává, že už to nemůže udýchat, cítí se vyčerpaný. Proto přistoupeno k intubaci a napojení na umělou plieni ventilaci. 61 Pacient po celou dobu nebyl schopen zvýšené zátěže. Srdeční rytmus se měnil po celou dobu hospitalizace. Srdeční zátěž byla snížena kontinuálně nasazeným Nitro-pohlem 30 mg. Po celou dobu hospitalizace je nutné, aby pacient byl hemodynamicky stabilní, snaha o úpravu srdečního rytmu. Ošetřovatelská diagnóza: Neefektivní dýchání z důvodu bolesti na hrudi, dusnosti, strachu projevující se hyposaturací, zvýšenou polohou, cyanozou Název, kód: Neefektivní vzorec dýchání - 00032 Doména:4. Aktivita - odpočinek Třída:4. Kardiovaskulární a pulmonální odezva Definice: Pacientův vdech a/nebo výdech nezabezpečuj! účelné dýchání. Určující znaky: - snížená saturace kyslíku pod 90% - centrální cyanóza, akrocyanóza - ortopnoická poloha Související faktory: - úzkost - poloha těla - hyperventilace Rizikové faktory: - Spatný životní styl - kouření - Obezita 62 - Srdeční onemocnění Priorita:vysoká Cíl: Krátkodobý - Pacient nebude pociťovat dušnost Očekávané výsledky: - Pacient nebude pociťovat dušnost do 2 hodin - Príznaky pacientovi cyanózy budou zmírněny do 2 hodin - Hodnoty krevních plynů pacienta budou v normě do 3 hodin Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace): 1. monitorujte a zhodnoťte fyziologické funkce včetně saturace kyslíku, a zaznamenávejte do zdravotní dokumentace - všeobecná sestra, lékař 2. provádějte kontrolní odběry krve dle ordinace lékaře a výsledky hlaste lékaři -všeobecná sestra 3. monitorujte a hodnoťte typ dýchání - všeobecná sestra, lékař 4. zajistěte pacientovi vhodnou polohu - ošetřovatel, všeobecná sestra 5. dle potřeby a ordinace lékaře podávejte kyslík - všeobecná sestra, lékař 6. podávejte medikaci dle ordinace lékaře - všeobecná sestra 7. pečujte o psychiku pacienta - ošetřovatel, všeobecná sestra, lékař 8. zajistěte pacientovi signalizační zařízení - všeobecná sestra Realizace: 20.1. 2017 12:25 hodin Pacient uložen na monitorované lůžko. Monitorace fyziologických funkcí á 30 minut (EKG křivka FIS, TK 150/103 mmHg, P 45/ min, DF 25/ min, TT 36,5 °C, Sp02 88 % na periferii s podaným kyslíkem). Odběry krve provedeny při příjmu na interní 63 ambulanci. Dýchání ortopnoe. Oxygenoterapie 91/min. Podány ordinace dle lékaře (bolusově Furosemid 20 mg). Zajištěno signalizační zařízení, pacient poučen a seznámen s léčbou, souhlasí. Spolupracuje, orientován všemi směry. 13:00 hodin Přetrvává dusnost. Ulevová poloha pacienta je vsedě mírně na boku. Zatím rozumí veškerým informacím, souhlasí s poskytováním léčby. Nadále přetrvává mramoráž těla. Diuréza minimální. Oxygenoterapie - 61/min. Fyziologické funkce jsou zaznamenány do zdravotní dokumentace pacienta. Fyziologické funkce: TK: 180/95 mmHg, P: 50/min, DF: 32/min, ortopnoe, Sp02 91 %, EKG křivka: FIS. 13:30 hodin Pacient při vědomí, komunikuje, spolupracuje. Oxygenoterapie stále 61/minutu kyslíkovou maskou. Fyziologické funkce byly zaznamenány do zdravotnické dokumentace pacienta. Fyziologické funkce: TK: 130/70mmHg, P: 43/min, DF: 33/min, ortopnoe, Sp02 86 %, EKG křivka: FIS 14:00 hodin Pacientův stav je nadále vážný. Přetrvává dusnost. Pacient při vědomí, orientován. Oxygenoterapie. Vše řádně zaznamenáno do zdravotnické dokumentace. Diuréza minimální. Mramoráž těla. Fyziologické funkce: TK: 140/60 mmHg, P: 35/ min, DF: 30/ min, Sp02 87 %, EKG: křivka: FIS 14:30 hodin Pacient při vědomí. Cítí se unavený. Pospává. Mramoráž těla přetrvává. 64 Oxygenoterapie 61/ minutu. Anurie. Fyziologické funkce: TK: 140/50 mmHg, P: 35/min, DF: 32/min, Sp02 89 %, EKG křivka: FIS 15:00 hodin Oxygenoterapie 61/min. Pacient nadále opocený, unavený, dušný. Poloha vsedě. Fyziologické funkce: TK: 135/60 mmHg, P: 40/min, DF: 33/min, Sp02 89 %, EKG křivka: FIS 16:00 hodin Přetrvává anurie. Pacient unavený, přetrvává dusnost. Lékař odebírá arteriální krevní odběry (ABR + glykemie + lactát). Oxygenoterapie 61/min. Mramoráž těla. Pacient při vědomí. Orientovaný. Spolupracující. Podán bolus Furosemid Forte 125 mg. Laboratorní výsledky: Ph 7,312; pC02 4,63; p027,65; Glykemie: 8,8, Lactát 3,8 Fyziologické funkce: TK: 140/55 mmHg, P: 50/min, DF: 36/ min, Sp02 85 %, EKG křivka: FIS 17:00 hodin Stav pacienta se postupně horší. Zhoršující se dusnost. Nadále mramoráž těla. Pacient unavený. Oxygenoterapie. Pacient souhlasí s konzervativním postupem léčby. Fyziologické funkce: TK: 140/70 mmHg, P: 40/min, DF: 36/min, Sp02 87 %, EKG křivka: FIS 17:30 hodin Výrazná dusnost, hyposaturace 82 % při oxygenoterapii. Pacient vyčerpaný, udává, že už to nemůžu udýchat. Konzervativní terapie zcela vyčerpána. Nízká diuréza i přes opakované bolusy Furosemidu. Stav pacienta je vážný, proto konzultace s lékařem ARO a rozhodnuto o intubaci a napojení na umělou plicní ventilaci. 17:45 - 18 hodin V krátkodobé celkové anestézii Propofolem a zrelaxován Sukcinilem, při intubaci 65 podán bolus Atropinu 1 mg a Dormicum 5 mg. Zavedena endotracheální kanyla č 8. Pacient napojen na umělou plieni ventilaci. Ventilační režim SEVIV, FÍO2 100 %, PEEP +8, DF 13/min, DO 650 ml. Po vyprchání účinku Propofolu 1% sedace Dormicum + Sufentanil. Pro hypotenzi z důvodu sedace nasazen kontinuálně Noradrenalin 1 mg 5 amp do 50 ml 5% Glukózy 10 ml/h. Dormicum 15 mg 2 amp + Sufentanil 50 \ig 2 amp do 60 ml FR 8 ml/h.. Fyziologické funkce: TK: 60/40 mmHg, P: 30/min, ventilační režim SIMV, Sp02 96 % S odstupem času TK 104/50 mmHg s podporou Noradrenalinu, upraveny ventilační parametry, snížení FÍO2 na 80 %, upravena P 45-50/min. Saturace kyslíku na periferii 97 %. Zmírnění cyanózy, mramoráž téměř zmizela. Sloužící sestra u lůžka Hodnocení: Ošetřovatelská diagnóza stanovena ve 12:25 hod a je hodnocena do 18 hod. Stanovený cíl nesplněn. Od 12:25 do 18 hod pacient stále pociťuje dusnost a to bez jakéhokoliv zmírnění. V 17:30 hod pacient udává zhoršení, cítí se vyčerpaný, nemůže to udýchat. Proto přistoupeno kintubaci a napojení na umělou plicní ventilaci. Při přijmu má pacient na trupu výraznou mramoráž a akrocyanózu. Tyto příznaky jsou zmírněny až po delší době, v 18 hod. Dle ordinace lékaře odebrána arteriální krev pro zjištění hodnot krevních plynů. Hodnoty patologické. Intervence, které plníme po celou dobu hospitalizace: monitoruj a zaznamenávej do zdravotnické dokumentace fyziologické funkce, prováděj krevní odběry dle ordinace lékaře, zajisti pacientovi vhodnou polohu, podávej medikaci dle ordinace lékaře. Zhodnocení ošetřovatelské péče během hospitalizace na ijip Pacient přijat na IJIP A v Prostějově 20. 1. 2017 ve 12:25 hod pro klidovou dusnost - Q LVI a LSS. Přijat cestou interní příjmové ambulance, kde provedeno základní vyšetření, kontrolní odběry krve. Pacient uložen na monitorované lůžko. Pacient neklidný, stále vyhledával úlevovou polohu, opocený. Výrazná klidová dusnost 66 i přes oxygenoterapii. Stav pacienta byl vážný, i přesto pacient spolupracoval, odpovídal na důležité otázky, vyhledával informace o svém stavu a o onemocnění. Po přijetí zaveden PMK pro sledování diurézy á 1 hod, diuréza nízká i před opakované bolusy diuretik. Během dne se stav stále zhoršoval. Celé odpoledne dusnost, cyanóza akrálních částí, mramoráž trupu. Zajištěna žilní linka formou intravenózni kanyly, během odpoledne ale opakovaně rekanylace. Monitorování stavu a fyziologických funkcí á 30 minut, poté á 1 hodinu. V 17:30 hod náhlé zhoršení stavu, hyposaturace 82 % i přes oxygenoterapii. Volán lékař. Pacient zcela vyčerpaný. Konzultace s lékařem ARO. Rozhodnuto o intubaci a napojení na umělou plieni ventilaci. Pacient souhlasí. V krátkodobé celkové anestézii zavedena endotracheální kanyla č. 8, ventilační režim SIMV. Zajištěné invazivní vstupy. Centrální žilní kanyla cestou vena jugularis dex a arteria radialis dex. Kontrolní odběry. Pacient vyžaduje celkovou ošetřovatelskou péči. Zahájena prevence proti vzniku dekubitů. Navozeno lékové kóma. Kolem 20 hod zlepšení stavu. Během noci snižována oběhová podpora i úprava ventilačních parametrů. 21.1. 2017 Celková ošetřovatelská péče o pacienta napojeného na umělou plicní ventilaci. Přepolohování endotracheální kanyly á 12 hod, péče o invazivní vstupy. Zavedena nasogastrická sonda (NGS), napojena na sběrný sáček a pro sledování žaludečních odpadů. Proveden kontrolní rentgenový snímek srdce a plíce. Na snímku popsány infiltrace vpravo, proto zahájena léčba antibiotiky. Před podáním antibiotik odběr moče na kultivaci a odběr hemokultur. Provedeny odběry krve dle ordinace lékaře. 22.1. 2017 Celková ošetřovatelská péče. Polohování á 3 hod, péče o kůži. Přetrvává řízený ventilace, ventilační režim SFMV. U pacienta se začaly vyskytovat febrilie. Opět kontrolní rentgenový snímek srdce a plíce. Zahájena enterální výživa cestou NGS. Analgosedace dostatečná. Srdeční rytmus - FIS. Provedeny odběry krve dle ordinace lékaře. 23.1. 2017 Analgosedace dostatečná. Ventilační režim změněn na DUO-PAP. Enterální výživu pacient toleruje. Celková ošetřovatelská péče. Péče o kůži. Péče o invazivní 67 vstupy, změna polohy endotracheální kanyly á 12 hod. Odebráno sputum na kultivaci. Opět kontrolní rentgenový snímek srdce a plíce. Antibiotická terapie. 24.1. 2017 Přetrvávají febrilie. Provedena bronchoskopie, sekret z dýchacích cest odeslán na kultivaci. Celková ošetřovatelská péče, péče o invazivní vstupy. Polohován s pomocí polohovacích pomůcek a pomocí polohovacího lůžka. Enterální výživa, toleruje. 25.1. 2017 Enterální výživa u pacienta dočasně zastavena pro velké žaludeční odpady. Dle množství odpadů, poté opět zahájena výživa. Pacient stále napojený na umělou plieni ventilaci, ventilační režim DUO-PAP pacient toleruje. Prevence proti vzniku dekubitů. EKG křivka i nadále FIS. 26. - 27.1. 2017 Celková ošetřovatelská péče, ventilační režim DUO-PAP. Přetrvávají febrilie, proto odběr hemokultur, výměna centrální žilní kanyly, konec kanyly odeslán na kultivaci. V 17:15 hod náhle zhoršení stavu, hyposaturace, na ventilátoru stále alarmují nízké minutové objemy. Provedena laváž dýchacích cest a volán lékař. Změna EKG křivky - FIS, zrychlena až na 120/ min. 2x podán bolus Propofolu 1%. Ventilace téměř neslyšitelná, proto napojen na Ambu-vak. Opět provedena laváž dýchacích cest, bez efektu proto lékař přistoupil k reintubaci. I přes výměnu endotracheální kanyly, nízké dechové objemy, přivolán lékař ARO. Podání medikace dle ordinace lékaře. Podán Hydrocortizon, Syntophyllin, Bricanyl. Kontinuálně nasazen Propofol 1% 100 ml. Úprava ventilačních parametrů a režimu. Ve 23:00 hod se objevuje komorová tachykardie, nutná defibrilace lx 200 J, převeden do sinusového rytmu. Pozvolna navyšování sedace. Ve 23:52 hod opět komorová tachykardie (KT) s převodem do fibrilace komor (FIK), defibrilace lx 200 J, bez efektu, proto nasazen kontinuálně Amiodaron, časná recidíva FIK. Bolusově podána 1 amp Cordarone a 1 amp Mesocainu. Poté provedena kardioverze do asystolie, zahájena nepřímá masáž srdce, do 30 sekund obnova srdeční akce. Amiodaron nasazen kontinuálně v infuzi. V 0:45 hod opět KT, defibrilace. Bolusově 1 amp Cordarone a 1 amp Mesocainu. Mesocain 1 % poté nasazen kontinuálně v infuzi. V 6:30 hod opět KT a FIK, defibrilace 2x 200 J, lx 150 J a lx 200 J, převeden do sinusového rytmu. Pacient afebrilní. 68 Ventilační režim SIMV. Enterální výživa, pacient toleruje. Celý den pak sinusový rytmus. Vysazen kontinuálně Mesocain 1 %, ponechán pouze Amiodaron. Dále se již FIK a KT nevyskytují, postupně odeznívají také komorové extrasystoly. 28.1. 2017 U pacienta se opět vyskytují febrilie. Přetrvává sinusový rytmus. Analgosedace pacienta je dostatečná. Řízená ventilace, ventilační režim SIMV pacient toleruje. Enterální výživu pacient toleruje. Pacient nereaguje na žádné podněty. Celková ošetřovatelská péče, polohován pomocí antidekubitních pomůcek a pomocí polohovacího lůžka, péče o kůži. Kontrola invazivních vstupů. Kontrolní krevní odběry. 29. 1. 2017 pacient přeložen na ARO. 5.1 Doporučení pro praxi Akutní infarkt myokardu je stav, který postihuje nejen starou generaci ale i mladou generaci a to čím dál častěji. Největší příčinou vzniku tohoto onemocnění je jistě životní styl. Dnešní doba je velice uspěchaná, velmi často se člověk musí vypořádat s velkou dávkou stresu. Dalším velkým vlivem je obezita, která postihuje čím dál více populace, v dnešní době je obezita velice častá u dětí. Lidé nemají čas věnovat se sportu nebo se ani nechtějí věnovat sportu. Děti sedí u televize či počítačů. Velké omezení příjmu zeleniny a ovoce. Alkohol a kouření užívá velké množství lidí. Proto je důležité, aby se lidé snažili vyvarovat stresu, do svého režimu dne zařadili více sportu, začali víc jíst ovoce a zeleninu, snažili se dosáhnout optimální váhy. Přestat kouřit a užívat alkohol. Když už se vyskytnou příznaky akutního infarktu myokardu je důležitý včasný zásah lékaře. Doporučení pro pacienty - Docházejte na pravidelné lékařské kontroly, dodržujte léčebný režim. - Eliminujte stres. - Snažte se udržet si optimální váhu. Pokud trpíte nadváhou či obezitou, snažte se váhu redukovat pravidelným pohybem a správnou stravou. - Dodržujte zásady zdravé výživy. Stravujte se vícekrát denně, v menších porcích, věnujte jídlu dostatečně času. Do jídelníčku zařaďte více ovoce a zeleniny. - Dodržujte pravidelný pitný režim. 69 - Dodržujte absolutní zákaz příjmu alkoholu. - Dodržujte absolutní zákaz kouření. Doporučení pro rodinné příslušníky pacienta - Rodina by měla být velkou oporou pro pacienta a psychicky pacienta podporovat. - Rodina by měla pacienta podporovat v dodržování správného životního stylu. Doporučení pro všeobecné sestry - K pacientovi se chovejte vždy s úctou a respektem, chovejte se empaticky, vždy si vyhraďte dostatek času na komunikaci a péči o pacienta s akutním infarktem myokardu. - Snažte se uplatnit holistický pohled na pacienta a respektujte jeho bio-psycho-sociální a spirituální potřeby. - Komunikujte s pacientem a jeho rodinou vždy srozumitelně. Neužívejte lékařskou terminologii. - Pacienta motivujte a povzbuzujte ke změně životního stylu a k podpoře jeho zdraví. 70 závěr Akutní infarkt myokardu (AEVI) je nekróza části myokardu vznikající v důsledku prodloužené ischemie při náhlém uzávěru věnčité tepny. Starší terminologie používala rozlišení na transmurální a netransmurální infarkt podle vývoje Q kmitu na elektorkardiografu (EKG). Rozvoj Q kmitu odpovídá do určité míry rozvoji transmurální jizvy. V dnešní době se snažíme rozvoji jizvy předejít a řídíme se podle přítomnosti nebo nepřítomnosti elevací ST úseku na EKG, které představují alespoň částečně reverzibilní ischemii (ČESKA a kol., 2010). Infarkt myokardu patřil a stále patří k nej častějším příčinám úmrtí a to i přes výrazné pokroky v léčbě. Z důvodu lepší péče, která je poskytnuta již při prvním kontaktu pacienta s lékařskou péčí a předání k včasné hospitalizaci dochází ke snížení mortalita na infarkt myokardu (MONHART, 2010). Prvním cílem teoretické části bakalářské práce bylo popsat a shrnout nej důležitější informace o onemocnění infarktu myokardu. Informace byly zaměřeny na nezánětlivá onemocnění srdce, která vedou právě k tomuto onemocnění. Rizikovými faktory jsou onemocnění aterosklerózy, hypertenze, synkopy ale hlavně ischemická choroba srdeční. Nejvíce informací se však týkala samotného onemocnění, tedy definice, příčiny, projevy, vyšetřovací metody, komplikace a léčba infarktu myokardu. Druhým cílem teoretické části bylo vytvořit přehled o ošetřovatelské péči u pacienta s akutním infarktem myokardu. Cíle práce byly splněny. Pro teoretickou část práce byly stanoveny celkem tři cíle. Prvním cílem bylo vypracovat ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem myokardu. Druhým cílem bylo vypracovat a vyhodnotit aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy a třetím cílem bylo vypracovat doporučení pro praxi, které je určeno pro pacienty, rodiny a všeobecné sestry. Všechny cíle, které byly stanoveny pro praktickou část, se podařilo splnit. Bakalářská práce může sloužit jako předloha pro vypracování dalších ošetřovatelských diagnóz u pacientů s akutním infarktem myokardu. 71 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY AMOROSO, G., KIEMENEIJ, F., 2010. Trabsradial access for primary percutaneous coronary intervention the next standard of care? Heart. 2010, 96. ISSN 1355-6037. ANONYMOUS. 2007. Percutaneous coronary intervention. A Nurse'sGuide to Caringfor Cardiac Intervention Patients [online]. Hoboken: John Wiley&Sons. 2007. ISBN 9780470019955. Dostupné z: http://search.proquest.eom/docview/l 89243 801 ?accountid= 16730 ČEŠKA, R. a kol., 2010. Interna. 1. Vydání. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-423-0. DANNER, M. et al., 2013. Kardiologie pro sestry. 1. vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4083-1. HAMPTON, J. R., 2013. EKG stručně, jasně, přehledně. Překlad 7. vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4246-5. KAPOUNOVA, G., 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1830-9. KETTNER, J., KAUTZNER, J. et. al., 2016. Akutní kardiologie. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-3867-6. KOLÁR, J. et al., 2009. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. 4. vydání. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-604-5. MÁLEK, F. a MÁLEK, I, 2013. Srdeční selhání. 1. vydání. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-2238-5. MOHNHART, Z., 2010. Přednemocniční mortalita pacientů s akutním infarktem myokardu. Intervenční a akutní kardiologie. 9(1.). ISSN 1213-807x. NANDA International, 2016. Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-541 NĚMCOVÁ, J. a kol., 2016. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. 4. doplněné vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-905728-1-2. 72 NOVÁK, M., 2011. Krvácivé komplikace perkutänní koronárni intervence. Intervenční a akútni kardiológie. 10(5-6.). ISSN 1213-807x. O'ROURKE, R. A., WALSH, R. A., FUSTER, V., a kol., 2010. Kardiológie Hurstův manuál pro praxi. Překlad 12. vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3175-9. SOUČEK, M., 2011. Vnitřní lékařství. 1. díl. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2110-1. STANĚK, V., 2014. Kardiológie v praxi. Praha: Axonite. ISBN 978-80-904899-7-4. SYSEL, D. et al., 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. V Tribunu EU vyd. 2. Brno: Tribun EULibrix.eu. ISBN 978-80-263-0001-4. SPINAR, J., VITOVEC, J. et al., 2007. Jak dobře žít s nemocným srdcem. 1. vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1822-4. ŠTEJFA, M. et al., 2007. Kardiológie. 3. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1385-4. TÁBORSKÝ, M. et al., 2014. Kardiológie pro interní praxi. Praha: Mladá fronta a. s. ISBN 978-80-204-3361-9. VOJÁČEK, J., 2016. Akutní kardiológie. 2. vydání. Praha: Mladá fronta a. s. ISBN 978-80-2043942-0. VOKURKA, M., J. HUGO a kol., 2015. Velký lékařský slovníkAO. Vydání. Praha: Maxdorf. ISBN978-80-7345-456-2. WENDSCHE, P., POKORNÁ, A., ŠTEFKOVÁ, L, 2012. Perioperační ošetřovatelská péče. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-894-0. 73 přílohy Příloha A - AV blokáda I. stupně.............................................................I Příloha B - AV blokáda II. stupně............................................................II Příloha C - AV blokáda III. stupně...........................................................III Příloha D - Fibrilace síní.......................................................................IV Příloha E - Fibrilace komor....................................................................V Příloha F - Komorová tachykardie............................................................VI Příloha G - Flutter síní..........................................................................VII Příloha H - ATM přední stěny a možný starý infarkt spodní stěny......................VIII Příloha CH - Akutní anterolaterální LVI a levý hemiblok..................................IX Příloha I - Akutní infarkt myokardu spodní stěny..........................................X Příloha J - APM přední stěny bez ST elevací................................................XI Příloha K - Akutní infarkt myokardu přední stěny..........................................XII Příloha L - Akutní infarkt myokardu zadní stěny...........................................XIII Příloha M- Čestné prohlášení studenta k získání podkladů...............................XIV Příloha N - Žádost o umožnění sběru dat...................................................XV Příloha O - Rešeršní protokol.................................................................XVI Příloha a - av blokáda I. stupně Zdroj: HAMPTON, 2013 I Příloha B - av blokáda II. stupně Zdroj: HAMPTON, 2013 II III Příloha d - Fibrilace síní IV Příloha E - Fibrilace komor Zdroj: HAMPTON, 2013 V Příloha F - Komorová tachykardie Zdroj: HAMPTON, 2013 VI Příloha G - Flutter síní VII Příloha H - Akutní infarkt myokardu přední stěny a možný starý infarkt spodní stěny Zdroj: HAMPTON, 2013 VIII Příloha CH - Akutní anterolaterální infarkt myokardu a levý přední hemiblok Zdroj: HAMPTON, 2013 IX Příloha I - Akutní infarkt myokardu spodní stěny Zdroj: HAMPTON, 2013 X Příloha J - Infarkt myokardu přední stěny bez ST elevací XI XII XIII Příloha M - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů CESTNE PROHLÁŠENI Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem myokardu v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 31. 5. 2017 Jméno a příjmení studenta XIV v Příloha M - Žádost o umožnění sběru dat Vysoká Škola zdravotnická, o.p.s Dufkova 7, 150 00 Praha 5 PROTOKOL K PROVÁDĚNÍ SBĚRU PODKLAD Cl PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKO PRÁCE (aoučáati tohoto protokolu jc.v pHpadé realizace, kopie plného znřnl dotazníku, ktcri bude reapondentům diatrihuován) Přlj.......jr. . ... sr.nl, „>, Němcová lereza. DiS Siudijnt obor Mm price Ošetřovatelský proces u pacienta i akutním infarktem myokardu Ná/ev pracovití* kde bode realizován iber podkladu Nemocnice Prostějov Sifedomoravská nemocniční, clen skupiny Agel Jmcno vedoucího práce PhDr i.Belejová. PhD. Vyjádřeni vedoucího pracek finančnímu zatíženi pracovišti pfi realizaci výzkumu 04clřovalclský proces "~ bude spojen s dnancnlm zailicnim pracovifte nebude spojen i finančním zaHlcnlm pracovité ■211 O - O souhlasím "_ nesoLinljsiiii Souhlas vedoucího práce podpis náměstek pro nelékařskou Q ni iiiiailMáni zdravotní péči Prostejm podpis XV Príloha O - Rešeršní protokol Moravskoslezská vědecká knihovna v Ostravě Číslo rešerše: Název rešerše: Jazykové omezeni: Časové omezeni: Klíčová slova: 8090 Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním | myokardu čeština slovenština, němčina 2012 - 2016 srdce bolest dusnost tep kardomarkery infarkt myokardL EKG Reicric byla \ypraco\ana v listopadu roku 20I6. Bylo vyhledáno celkem 65 mulu /toho 4") J.mku. 12 kruh a 4 internetové odkazy Tituly jsou \ německem, cesiem a slovenskem .. Časové rozmezí \a dani titulů je od roku 2012 do roku 2016 Zpracovala Mgr Kateřina Šišková Záznamy jsou razeny v pořadí články (z časopisu sborníku) monografie - podle roKu vydáni U knih které jsou k vypůjčeni v MSVK v Ostrave je uvedena s>gnatura Kruhy bez signatury jsou k dispozici v jiných knihovnách ČR (viz httn //aleoh nkp cz/F/CASI79H^RXKM1fiH9vXASQU532X3FRTG92UCXE8Fi5M2HPA|. ÍOTi4^nc-file&file name=find-b&local base=SKC Tyto knihy je možno objednat prostředmctv-rr meziknihovni výpůjční služby v naši knihovne) U clanku je nutné vyhledat cely časopis www.svkos.cz XVI