VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY
S CELIAKIÍ
Bakalářská práce
PETRA PETRLÁKOVÁ
Stupeň vzdělání: Bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: MUDr. Hana Junková
Praha 2017
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně citoval/a
všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného
nebo jiného titulu.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne
podpis
PODĚKOVÁNÍ
Ráda bych poděkovala své vedoucí práce MUDr. Haně Junkové za pečlivé vedení této
práce.
Poděkování patří také PhDr. Karolíně Moravcové za ochotu a vstřícnost. V neposlední
řadě bych ráda poděkovala Mgr. Markétě Vojtové, PhD. za cenné rady a připomínky
v čase konzultací.
ABSTRAKT
PETRLÁKOVÁ, Petra. Ošetřovatelský proces u pacientky s celiakií. Vysoká škola
zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr.
Hana Junková. Praha. 2017. 60 s.
Bakalářská práce se zabývá ošetřovatelským procesem u pacientky s celiakií. Tato práce
je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části je popsána problematika
celiakie a to definice, etiologie, klinický obraz, diagnostika, léčba a komplikace. Je zde
podrobněji popsána bezlepková dieta, která je u tohoto onemocnění jediným možným
řešením. Praktická část představuje ošetřovatelský proces u pacientky s celiakií, jehož
součástí je na základě získaných údajů vypracovaný plán ošetřovatelské péče.
Základním cílem této práce je seznámit odbornou sféru s problematikou celiakie.
Poukázat na problémy, které s sebou toto onemocnění přináší. Výstupem bakalářské
práce je informační leták, který poskytne základní informace o celiakii. Leták seznámí
rovněž pacienta s bezlepkovou dietou, a to sice s potravinami, které obsahují či
neobsahují lepek.
Klíčová slova:
Bezlepková dieta. Celiakie. Gluten. Lepek.
ABSTRACT
PETRLÁKOVÁ, Petra. The nursing care of the Client with the Celiac disease. Medical
College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: MUDr. Hana Junková. Prague. 2017.
60 pages.
The Bachelor’s Thesis deals with the nursing process aimed at a patient with celiac
disease. This thesis is divided into the theoretical and practical parts. The theoretical
part describes the nature of celiac disease, including its definition, etiology, clinical
picture, diagnostics, treatment and complications. Attention is paid to the detailed
description of a gluten-free diet, which is the only possible solution for this condition.
The practical part presents the nursing process of the celiac patient, which includes a
plan of nursing care based on the data acquired. This Thesis aims at informing the
professional sphere about the issues connected with celiac disease and pointing out the
problems that arise with this condition. The outcome of the Bachelor’s Thesis is an
information leaflet that provides basic facts about this ailment. The leaflet will also
inform patients about the gluten-free diet, namely foods that do or do not contain gluten.
Keywords:
Celiac Disease. Gluten-free diet. Gluten.
PŘEDMLUVA
Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacientky s celiakií. Jedná se
o autoimunitní onemocnění, geneticky podmíněné, kdy je nutné celoživotně vyloučit
lepek ze stravy.
Celiakie se řadí mezi onemocnění „moderní doby“, počet nemocných s tímto
onemocněním neustále stoupá. Jedná se relativně o novou chorobu, o které se toho
zatím stále moc neví.
Psát o celiakii jsem se rozhodla na základě vlastních zkušeností s tímto onemocněním.
Pro tvorbu kazuistiky jsem si vybrala sebe samotnou, jelikož už přes rok se s celiakií
potýkám. Pro kazuistiku jsem si vybrala období, kdy mi byla celiakie diagnostikována.
Tato bakalářská práce je určená jak pro zdravotníky, tak pro studenty zdravotnických
oborů. Věřím, že mnou vytvořený informační leták, který náleží k bakalářské práci,
bude přínosem i pro pacienty s celiakií.
Při tvorbě bakalářské práce jsem čerpala literaturu ve Studijní a Vědecké knihovně
v Hradci Králové. Množství dostupných relevantních zdrojů k celiakii je relativně malé,
a proto jsem využila i zdroje, které jsou starší více než deset let, které jsou, domnívám
se kvalitní, informace v nich jsou aktuální a neměnné. Využila jsem maximum dostupné
literatury.
Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucí bakalářské práce MUDr. Haně Junkové
za odborné rady a připomínky. Dále bych ráda poděkovala Mgr. Markétě Vojtové, PhD.
a PhDr. Karolíně Moravcové za vstřícnost a ochotu, kterou mi poskytly v čase
konzultací.
OBSAH
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
ÚVOD............................................................................................................................. 17
POPIS REŠERŠNÍ STRATEGIE ............................................................................... 19
1 TEORETICKÁ ČÁST.......................................................................................... 20
1.1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE TENKÉHO STŘEVA .............................. 20
1.2 CELIAKIE...................................................................................................... 21
1.2.1 HISTORIE............................................................................................... 21
1.2.2 ETIOPATOGENEZE............................................................................. 22
1.2.3 RIZIKO CELIAKIE............................................................................... 22
1.2.4 VÝSKYT.................................................................................................. 23
1.2.5 KLINICKÝ OBRAZ............................................................................... 23
1.2.6 FORMY CELIAKIE .............................................................................. 24
1.2.7 DERMATITIS HERPETIFORMIS DUHRING ................................. 25
1.2.8 STÁDIA CELIAKIE .............................................................................. 25
1.2.9 DIAGNOSTIKA...................................................................................... 26
1.2.10 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA .................................................... 27
1.2.11 PATOLOGICKÉ NÁLEZY................................................................... 28
1.2.12 KOMPLIKACE ...................................................................................... 28
1.2.13 LÉČBA..................................................................................................... 29
1.2.14 PROGNÓZA ........................................................................................... 30
1.2.15 PREVENCE ............................................................................................ 30
1.2.16 CELIAKIE A ALERGIE ....................................................................... 30
1.2.17 CELIAKIE A TĚHOTENSTVÍ ............................................................ 31
1.3 BEZLEPKOVÁ DIETA ................................................................................ 31
1.3.1 LEPEK..................................................................................................... 32
1.3.2 BEZPŠENIČNÁ DIETA ........................................................................ 33
1.3.3 NEJVĚTŠÍ ÚSKALÍ BEZLEPKOVÉ DIETY .................................... 33
1.3.3.1 FINANČNÍ NÁROČNOST............................................................. 33
1.3.3.2 DOSTUPNOST BEZLEPKOVÝCH POTRAVIN....................... 34
1.3.3.3 STRAVOVÁNÍ MIMO DOMOV .................................................. 35
1.3.3.4 NEVĚDOMOST VEŘEJNOSTI.................................................... 35
1.3.3.5 OZNAČENÍ BEZLEPKOVÝCH POTRAVIN ............................ 36
1.3.3.6 DOPAD BEZLEPKOVÉ DIETY NA PSYCHIKU...................... 37
1.3.4 POVOLENÉ POTRAVINY................................................................... 37
1.3.5 ZAKÁZANÉ POTRAVINY................................................................... 37
1.3.6 POTRAVINY SE SKRYTÝM OBSAHEM LEPKU........................... 38
2 PRAKTICKÁ ČÁST ............................................................................................ 39
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S CELIAKIÍ......................... 39
2.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE............................................................................ 39
2.2 HODNOTY ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU .................................................. 39
2.3 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ ........................................................................... 40
2.4 ANAMNÉZA .................................................................................................. 40
2.5 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 15. 10. 2015.................. 42
2.5.1 POPIS FYZICKÉHO STAVU............................................................... 42
2.5.2 AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA ......................................................... 44
2.5.3 POSOUZENÍ PSYCHICKÉHO STAVU ............................................. 46
2.5.4 POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU ................................................. 48
2.5.5 SOCIÁLNÍ ROLE A JEJICH OVLIVNĚNÍ NEMOCÍ,
HOSPITALIZACÍ A ZMĚNOU ŽIVOTNÍHO STYLU V PRŮBĚHU
NEMOCI A HOSPITALIZACE ......................................................................... 49
2.6 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ................................................................ 50
2.7 SITUAČNÍ ANALÝZA ................................................................................. 55
2.8 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ ................................ 56
2.9 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ PÉČE ............................................................. 72
DOPORUČENÍ PRO PRAXI...................................................................................... 73
ZÁVĚR .......................................................................................................................... 75
SEZNAM LITERATURY............................................................................................ 77
PŘILOHY
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
A. – arteria, tepna.
ALP – alkalická fosfatáza.
ALT – alaninaminotransferáza.
AMS – amyláza.
AST – aspartátaminotransferáza.
BMI – body mass index. Parametr umožňující posoudit stav výživy.
CRP – C-reaktivní protein.
D – dech.
DQ 2 – alela vyskytující se v HLA systému u více než 90 % pacientů s celiakií.
DQ 8 – alela vyskytující se v HLA systému u více než 90 % pacientů s celiakií.
et – spojka a.
FNHK – Fakultní nemocnice Hradec Králové.
FW – sedimentace erytrocytů.
GCS – Glasgow coma scale. Stupnice využívaná k hodnocení hloubky bezvědomí.
GMT – gama-glutamyltransferáza.
HLA – hlavní histokompatibilní systém.
i.v. – intravenózně.
IEL – intraepiteliální lymfocyty.
IgG – imunoglobulin G.
MCV – střední objem erytrocytu.
MCH – průměrná koncentrace hemoglobinu v erytrocytu.
mmHg – milimetr rtuťového sloupce.
Nn. – nervi, nervy.
NPO – nic per os.
P – puls.
Per os – ústy.
pH – symbol pro vyjádření koncentrace vodíkových iontů v roztoku, míra zásaditosti
či kyselosti roztoku.
PŽK – periferní žilní katétr.
Rh faktor – druh krevní skupiny daný přítomností (Rh pozitivní) nebo chyběním
(Rh negativní) určitých znaků na povrchu červených krvinek.
RHB – rehabilitace.
Tbl. – tablety.
TK – krevní tlak.
TT – tělesná teplota.
UPT – umělé přerušení těhotenství.
UZ – ultrazvuk.
V. – vena, žíla.
VAS – vizuální analogová škála.
VSL-3 – směs probiotik.
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
A. mesenterica superior – tepna vystupující z břišní aorty, zásobuje tenké a tlusté
střevo.
Aditiva – látky přidávané do potravin k doplnění některých vlastností.
Afebrilní – bez horečky, s normální teplotou.
Aftózní – charakterizovaný výskytem aft.
Anamnéza – předchorobí. Sběr informací o pacientovi.
Anémie – chudokrevnost.
Angulární – kostnatý, hranatý.
Antalgický – působící proti bolesti.
Apendicitida – zánět červovitého výběžku tlustého střeva.
Asymptomatická forma – bezpříznaková forma.
Atrofie – zmenšení normálně vyvinutého orgánu.
Auskultačně – poslechově.
Autoimunita – stav, kdy je činnost imunitního systému proti vlastním orgánům a
tkáním.
Autonomní – nezávislý, samovolný, spontánní.
Autoprotilátka – protilátka, která je namířena proti vlastním orgánům a tkáním.
Avenin – ovesný glutelin.
Bilaterální – oboustranný.
Biopsie – vyšetření vzorku živého lidského orgánu nebo tkáně.
Borborygmy – zvuky vznikající v břiše při pohybech plynu a tekutiny ve střevech.
Crohnova choroba – zánětlivé střevní onemocnění, které postihuje různé úseky
zažívacího traktu, často však postihuje spojení mezi tenkým a tlustým střevem.
Deficit – chybění, nedostatek.
Dehydratace – ztráta a nedostatek vody v organismu. Vzniká ztrátou tekutin či jejich
nedostatečným příjmem.
Diabetes mellitus – cukrovka, úplavice cukrová. Onemocnění způsobené nedostatkem
inzulínu.
Diabetická dieta – dieta se sníženým obsahem cukru.
Diagnóza – rozeznání nemoci a její pojmenování.
Diferenciální diagnóza – postup, při němž se stanovuje diagnóza výběrem z několika
nemocí, které způsobují stejné nebo podobné příznaky.
Downův syndrom – vrozená choroba, při níž je v genetické výbavě o jeden
21. chromozom více.
Duplikatura – zdvojení. Předstěry patří k d. pobřišnice.
Echogenita – schopnost tkání a orgánů vytvářet při sonografickém vyšetření znatelný
obraz.
Endomysium – jemné vazivo uvnitř svalu.
Enterický – střevní.
Enterocyt – střevní epitelová buňka.
Enteropatie – onemocnění střeva, zejm. jiné než zánětlivé či nádorové.
Enteroskop – endoskop sloužící k vyšetření tenkého střeva.
Eozinofilní – barvící se snadno.
Epilepsie – porucha mozku projevující se opakovanými záchvaty různého charakteru.
Epitel – krycí tkáň, výstelka, pokrývá povrch těla a vystýlá vnitřní povrch dutých
orgánů.
Etiopatogeneze – popis vzniku nemoci zahrnující jak její příčinu, tak další procesy,
které její vznik a rozvoj provázejí.
Flatulence – zvýšený odchod střevních plynů z konečníku.
Fotoreakce – reakce na světlo.
Gastroskopie – vyšetření žaludku spojené s vyšetřením jícnu a dvanáctníku, gastroskop
se ústy zavede do žaludku, odkud odebíráme vzorky pro histologické vyšetření.
Lamblióza – (giardiáza) – onemocnění vyvolané bičíkovcem, k infekci přispívá
žaludeční hypoacidita.
Gliadin – bílkovina pšeničných a kukuřičných zrn, součást glutenu.
Glositida – zánět sliznice jazyka.
Gluten – lepek, součást obilných zrn.
Helicobacter pylori – bakterie, která je významným faktorem ve vzniku některých
forem zánětu žaludku.
HLA systém – hlavní histokompatibilní systém vyskytující se na buňkách lidského
organismu.
Homogenní – stejnorodý.
Hyperaktivní – fyzický stav, který se projevuje abnormální aktivitou, impulzivností,
vznětlivostí.
Hyperplazie – zvětšení orgánu či jeho části v důsledku zvýšení počtu buněk.
Hypertenze – zvýšený krevní tlak.
Hypogonadizmus – porucha funkce pohlavních žláz vedoucí k nedostatečné tvorbě
pohlavních hormonů a neplodnosti.
Hypovitaminóza – chorobný stav vyvolaný nedostatkem nějakého vitaminu.
Chemoterapie – léčba nádorů pomocí chemických látek, především cytostatik.
Cholesterol – sloučenina lipidové povahy, patří ke steroidům.
Chronický – vleklý, trvalý.
Ikterus – žloutenka.
Imunodeficience – porucha imunitního systému projevující se sníženou odolností proti
infekci.
Inervace – zásobování části těla nervovými vlákny prostřednictvím určitého nervu.
Infiltrace – vnikání, prostoupení, prosakování.
Intestinální – střevní.
Intolerance – nesnášenlivost.
Intraepiteliální – uvnitř epitelu.
Introspekce – sebepozorování.
Ischemie – místní nedokrvení tkáně či orgánu, které vede k následnému poškození
či odumření.
Izokorický – stejná velikost zornic.
Jejunoileitida – zánět jejuna a ilea.
Klk – výběžek sliznice střeva, který umožňuje zvětšení povrchu pro trávení
a vstřebávání.
Kortikoidy – látky s účinky podobnými hormonům kůry nadledvin.
Krypta – prohlubeň, chodbička ústící na sliznici.
Lactobacillus – anaerobní grampozitivní bakterie tyčinkového tvaru.
Laryngitida – zánět hrtanu.
Latentní – skrytý, bezpříznakový.
Leukocyty – bílá krvinka.
Lumen – vnitřek trubicovitého orgánu.
Lymfocyty – druh bílé krvinky, který se významně podílí na specifické imunitě
organismu.
Lymfom – zhoubné onemocnění vycházející z lymfatické tkáně.
Malabsorpce – porucha vstřebávání.
Malignita – zhoubnost.
Marker – znak, který je typický pro určitý stav, chorobu.
Menarché – první menstruační krvácení.
Migréna – chronické neurovaskulární onemocnění charakterizované záchvatovitou
bolestí hlavy, provázenou nevolností, zvracením a psychickými příznaky.
Mononukleární – jednojaderný, obsahující jen jedno jádro.
Nauzea – nevolnost, pocit na zvracení.
Neoantigen – nově vzniklý antigen.
Nesteroidní antirevmatika – léky s analgetickým a protizánětlivým účinkem.
Neuropatie – nezánětlivé onemocnění nervu.
Nn. splanchnici – vegetativní (sympatické) útrobní nervy vycházející z oblasti hrudní,
bederní, křížové.
Normocefalický – normální tvar hlavy.
Oligospermie – snížený počet spermií v ejakulátu, pod 20 mil./ml.
Parciální – částečný.
Pediokok – (pediococcus) – rod bakterií řazených ke grampozitivním katalázanegativním
kokům.
Peptidáza – enzym štěpící bílkoviny.
Perianální – v okolí řitního otvoru.
Peristaltika – vlnovitý pohyb stěn dutých orgánů, který slouží k posunu obsahu.
Peritoneum – pobřišnice.
Potenciální – možný, uskutečnitelný, založený na potenciálu.
Prevalence – počet existujících nemocí či zdravotních problémů ve vybrané populaci
k určitému datu.
Probiotika – látky působící pozitivně na životní pochody, bakterie, které příznivě
ovlivňují střevní flóru.
Prognóza – předpověď průběhu a zakončení nemoci.
Proteiny – bílkoviny.
Protilátka – bílkovina, která je zaměřena proti určitému antigenu.
Proximální – bližší počátku či vzniku.
Relaps – znovuobjevení nemoci, která byla v klidovém období.
Resorpce – vstřebávání.
Retroperitoneální – v retroperitoneu. Část břišní oblasti, která je uložena za břišní
dutinou vystlanou pobřišnicí.
Salivace – slinění.
Screening – vyhledávání rizikových nebo nemocných osob v exponované populaci
zdánlivě zdravých osob bez příznaků daného onemocnění.
Sekalin – součást lepku obsažená v žitě.
Sekrece – vylučování látek, které jsou tělu potřebné.
Senzitivní – citlivý, schopný vnímat.
Sérologie – medicínský podobor imunologie zabývající se protilátkami proti antigenům.
Skolióza – vychýlení páteře do strany.
Sprue – střevní onemocnění způsobující poruchu vstřebávání živin ve střevě.
Stomatitida – zánět sliznice dutiny ústní.
Subjektivní – osobní, existující pouze ve vědomí konkrétní osoby.
Subkutánně – podkožně.
Substrát – látka, která je přeměňována pomocí enzymů. Např. peptid je substrátem
peptidázy.
Subtotální – neúplný, takřka úplný.
Totální – úplný.
Transglutamináza – varianta koagulačního faktoru XIII.
Tremor – třes.
Truncus coeliacus – tlustý tepenný kmen vystupující z břišní aorty ve výši přechodu
hrudní a bederní páteře.
Turnerův syndrom – vrozené onemocnění, při němž ženě chybí jeden chromozom X.
Ulcerativní (ulcerózní) – charakterizovaný přítomností vředů.
V. portae – portální žíla sbírající krev z nepárových břišních orgánů, vede krev do jater.
Vegetativní nervy – soustava útrobních nervů. Patří sem nervy sympatické
a parasympatické s opačnými účinky, navzájem se vyvažují, nepodléhají naší vůli.
Verbální – slovní.
Wiliamsův syndrom – vrozený syndrom charakterizovaný chyběním chrupavek
v průduškách.
(VOKURKA et al., 2010), (ČERVENKOVÁ, 2011).
17
ÚVOD
Tématem této bakalářské práce je „Ošetřovatelský proces u pacientky s celiakií“. Je zde
popsán konkrétní případ pacientky s celiakií.
Pacientů s celiakií přibývá. Toto onemocnění je zákeřné, díky své svízelné diagnostice.
Příznaky, které toto onemocnění doprovází, jsou nejasné a mnohdy lehce zaměnitelné.
Zjištění diagnózy celiakie s sebou přináší řadu změn, a to především ve stravování.
I přesto, že věda jde dopředu, jediným možným způsobem léčby celiakie i nadále
zůstává bezlepková dieta.
Bezlepková dieta je nejen finančně náročná, ale především je veřejnosti méně známá na
rozdíl od například diety diabetické, což s sebou přináší spoustu všedních těžkostí.
Bakalářská práce se skládá ze dvou částí, teoretické a praktické. V teoretické části
je stručně popsána anatomie a fyziologie tenkého střeva. Dále je popsáno onemocnění
celiakie – definice, historie, etiopatogeneze, klinický obraz, diagnostika, komplikace
a léčba, kterou představuje bezlepková dieta, které je věnována celá kapitola.
V teoretické části byly stanoveny tyto cíle:
Cíl 1: Zpracovat a popsat problematiku celiakie – definici, historii, etiopatogenezi,
klinický obraz, diagnostiku, komplikace a léčbu.
Cíl 2: Poukázat na problémy spojené s bezlepkovou dietou.
V praktické části je popsán konkrétní případ pacientky s celiakií. Je zde rozebrán
ošetřovatelský proces se všemi náležitostmi. Prvním krokem bylo posouzení stavu
pacientky, posouzení stavu potřeb pacientky dle funkčních vzorců zdraví s použitím
modelu Marjory Gordonové. Na základě získaných informací ze zdravotnické
dokumentace, od rodiny, ošetřujícího lékaře a introspekcí byly formulovány
ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International Taxonomie II. Následně byl
vypracován plán ošetřovatelské péče, který byl realizován. Poskytovaná ošetřovatelská
péče byla rovněž náležitě zhodnocena.
V praktické části byly stanoveny tyto cíle:
Cíl 1: Zpracovat ošetřovatelský proces v podobě kazuistiky u konkrétní pacientky.
18
Cíl 2: Stanovit plán ošetřovatelské péče a jeho realizaci a následně poskytnutou péči
zhodnotit.
Cíl 3: Utvořit doporučení pro praxi.
Cíl 4: Zpracovat informační leták pro nově diagnostikované pacienty s celiakií.
Výstupem této práce je poskytnutí informací o celiakii a bezlepkové dietě ve formě
informačního letáku, který pomůže celiakům lépe zvládnout toto onemocnění a změny,
které s sebou přináší.
Pro tvorbu bakalářské práce byla využita i literatura, která je starší deseti let, jelikož
literatury k danému tématu je velice málo. Starší knihy využité pro tvorbu bakalářské
práce jsou velice kvalitní a dodnes z nich autoři čerpají pro tvorbu odborných publikací.
Do převzetí rešeršní strategie ze Studijní a vědecké knihovny v Hradci Králové
byla prostudována vstupní literatura:
FRANCÍREK, František. Bakalářská práce: co, jak a proč připravit, zpracovat, napsat
a zhodnotit (obhájit). Vyd. 2. Praha: Ingenio et Arti, 2013. ISBN 9788090528727.
HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU (eds.). Ošetřovatelské diagnózy:
definice a klasifikace 2015-2017. 10. vydání, 1. české vydání. Přeložila Pavla
KUDLOVÁ. Praha: Grada, 2016. ISBN 9788024754123.
MĚCHURA, O. Prezentace závěrečné práce. In: NĚMCOVÁ, J. a kol. Skripta
k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář
k bakalářské práci. Praha: Maurea, 2013. S. 97-103. ISBN 978-80-902876-9-3.
MOŽNÁ, Lucie. Bezlepkářům od A do Z: příručka pro celiaky. Česko: [nakladatel není
známý], 2006. ISBN 8026078101.
19
POPIS REŠERŠNÍ STRATEGIE
Studijní a vědecká knihovna v Hradci Králové
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S CELIAKIÍ
Petra Petrláková
Jazykové vymezení: Čeština, angličtina, slovenština
Klíčová slova: Bezlepková dieta – gluten-free diet, celiakie – celiac
disease, gluten – lepek.
Časové vymezení: 2005–2016
Druhy dokumentů: Knihy, články, akademické práce
Počet záznamů: 43 (knihy: 14, články z tištěných periodik: 11, články
online: 11, dokumenty z databáze EBSCOhost: 6,
vysokoškolské práce: 1)
Použitý citační styl: Harvardský, ČSN ISO 690:2011
Základní prameny: OPAC SVK HK – www.svkhk.cz
Česká národní bibliografie – www.nkp.cz
Jednotná informační brána – www.jib.cz
MEDVIK – www.medvik.cz
EBSCOhost – www.ebscohost.com
Zpracovala: Hašková Michaela
20
1 TEORETICKÁ ČÁST
1.1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE TENKÉHO STŘEVA
Tenké střevo (intestinum tenue) je nejdelší částí trávicího ústrojí, jeho délka se
pohybuje v rozmezí 3–5 m. Začíná pylorem a končí bauhinskou chlopní (LATTA et al,
2010).
Začátek střeva je nejširší a postupně se zužuje. Tenké střevo se skládá ze tří částí:
duodena (dvanáctníku), jejuna (lačníku) a ilea (kyčelníku). Na duodenu je popisován
bulbus duodena (rozšířená část duodena, která navazuje na pylorus), dále pak sestupná,
horizontální a vzestupná část. V sestupné části duodena se nachází společné vyústění
žlučových cest – papila duodeni major (Vateri) et minor (Santorini).
Tenké střevo je tvořeno hladkou svalovinou, která obsahuje cirkulární a podélná vlákna
vykonávající peristaltické vlny, které promíchávají a posouvají střevní obsah. Sliznice
tenkého střeva je uspořádána v Kerkringovy cirkulární řasy, obsahuje Brunnerovy
žlázy, které produkují hlen, jež chrání sliznici tenkého střeva a upravuje pH ve střevě
(LUKÁŠ et al, 2007), (LATTA et al, 2010).
Mezi duodenem a jejunem se nachází Treitzova řasa, která fixuje duodenojejunální
flexuru k bránici. Tenké střevo obsahuje klky, jedná se o 0,3–1 mm vysoké výběžky
sliznice, které zvětšují povrch tenkého střeva až 10×. Dále tenké střevo obsahuje
mikroklky, které rozšiřují absorpční plochu tenkého střeva.
Mezi nejzákladnější funkci tenkého střeva patří vstřebávání živin, minerálů, vitaminů,
vody a dalších důležitých látek.
Tenké střevo se též podílí na imunitních pochodech. Produkuje také celou řadu
hormonů a neuropeptidů. Nejdůležitějšími hormony jsou inzulin, gastrin, glukagon,
sekretin, cholecystokinin a somatostatin (LATTA et al, 2010).
Duodenum je zásobeno krví z truncus coeliacus, a. hepatica communis, a. mesenterica
superior. Z tenkého střeva je krev odváděna do v. portae (LUKÁŠ et al, 2007).
V tenkém střevě dochází tedy k trávení a vstřebávání živin. Hlavním oddílem tenkého
střeva pro vstřebávání je jejunum. V ileu dochází ke vstřebávání žlučových kyselin
a vitaminu B12. Ke vstřebávání peptidů dochází v celém tenkém střevě.
Pro činnost trávicího ústrojí je nezbytná neurohumorální regulace se soustavou
podmíněných i nepodmíněných reflexů (LATTA et al, 2010). Parasympatická vlákna
21
vedou z n. vagus a zrychlují peristaltiku, zvyšují sekreci žláz a povolují svěrače.
Sympatická vlákna vedou z nn. splanchnici a mají účinek opačný (LUKÁŠ et al, 2007).
1.2 CELIAKIE
Název celiakie je odvozen z řeckého slova koiliakos a z latinského slova coeliacus,
což v překladu znamená břišní, k dutině břišní patřící. Celiakie (celiakální sprue,
glutenová enteropatie, gluten sensitivní enteropatie, Herterova choroba) je autoimunitní
onemocnění, geneticky podmíněné, které je doprovázené nesnášenlivostí lepku
(glutenu). Celiakie vyvolává celou řadu slizničních změn především na tenkém střevě,
na jejunu, což vede k projevům malabsorpce (MOŽNÁ, 2006).
1.2.1 HISTORIE
Lidé jedí obilí už od pradávna, nicméně ale dříve obilí obsahovalo minimální množství
lepku. Obilí připravené ke zpracování na mouku obsahovalo kolem 10 % lepku.
Postupně docházelo ke šlechtění a zkvalitňování obilí, a důsledkem toho je, že naše
mouka nyní obsahuje 50 % lepku. Jednoduše řečeno, mouka s vysokým obsahem lepku
= kvalitní mouka (MOŽNÁ, 2006).
Celiakie byla zřejmě známa již ve starověku, Aresteus Kapodecký (2. století př. n. l.)
popisoval chronické průjmovité onemocnění, které bylo spojené s chátráním
a strádáním organismu.
V 80. letech 19. století se za objevitele celiakie považuje americký pediatr Samusel
Gee, který popsal onemocnění s průjmy, poruchou výživy a růstu. Gee konstatoval,
že toto onemocnění postihuje jak dospělé tak děti a že léčba spočívá v dietě, nebylo
však objasněno, která dieta je účinná (FRIČ et al., 2008).
O 20 let později, C. A. Harter, nazval toto onemocnění jako intestinální infantilismus,
ale hlavní podstata onemocnění nebyla objasněna.
V roce 1950 definoval vztah mezi lepkem a celiakií holandský lékař Dicke. Zjistil,
že blahodárný účinek má vyloučení pšenice a žita ze stravy pacienta. Od roku 1950 je
tak základem léčby celiakie bezlepková dieta.
V roce 1957 byla americkým vojenským úředníkem Colonelem Crosbym a inženýrem
Kuglerem vynalezena ohebná hadička pro biopsii, později známá jako Crosbyho kapsle.
22
Tento nástroj se stal nejpoužívanějším nástrojem pro biopsii z tenkého střeva.
Toto vyšetření má zásadní význam při diagnostice celiakie (MOŽNÁ, 2006).
1.2.2 ETIOPATOGENEZE
Pro nemocné s celiakií je gluten toxická látka a imunitní systém ji rozpozná jako
protilátku, která způsobí zánětlivou reakci v tenkém střevě – následkem se ztenčuje
povrch střeva, znehodnocují se klky, dochází k degradaci enzymů potřebných k trávení
(ALI, 2015).
Je objasněn spouštěč (lepek), těsná genetická vazba (HLA-antigeny DQ2 a DQ8)
a specifická protilátková reakce (autoprotilátky k tkáňové transglutamináze). Lepek
se štěpí pomocí některých enzymů žaludku, slinivky břišní a tenkého střeva. Pomocí
štěpů lepku (peptidů) dochází k vyvolání imunitní reakce a tím vyvolání tvorby
protilátek.
Kvůli vysokému podílu glutaminu (30 %) a prolinu (15 %) jsou vyhledávaným
substrátem enzymu, tkáňové transglutaminázy (tTG). Tento enzym se uvolňuje při
tvorbě protilátek proti štěpům lepku (peptidům). Tkáňová transglutamináza mění
strukturu gliadinových peptidů. Zvyšuje se jejich reaktivita a dochází k vazbě
s tkáňovou transglutaminázou a některými bílkovinami vlastního organizmu. Tímto
dochází k tvorbě nových antigenů (neoantigenů) a následné tvorbě autoprotilátek (FRIČ
et al., 2009).
1.2.3 RIZIKO CELIAKIE
Zvýšené riziko vzniku celiakie je především u pacientů s genetickým onemocněním.
Ohroženi jsou pacienti s Downovým syndromem, Turnerovým syndromem
či Williamsovým syndromem. Též pacienti s deficitem IgA protilátek trpí celiakií
o něco častěji. Tyto skupiny lidí by měly být pravidelně po pěti letech vyšetřovány, zda
u nich neprobíhá skrytá forma celiakie. Pravidelně vyšetřováni by měli být i pacienti
s autoimunitním onemocněním, konkrétně pacienti s diabetem mellitem 1. typu
či s onemocněním štítné žlázy. Na pravidelné kontroly po pěti letech by měli docházet
i příbuzní celiaků prvního stupně (BASS et al., 2013).
23
1.2.4 VÝSKYT
Celiakie se nejčastěji objevuje v 1. roce života, po přidání obilných kaší do kojenecké
výživy. Celiakie se může objevit také mezi 1. a 13. rokem života, během puberty pak
často dochází k vymizení či zmírnění příznaků. Celiakie se objevuje i u dospělé
populace. Počet lidí s celiakií stoupá.
Projevy celiakie se objevují u žen mezi 20.–30. rokem života, dále kolem 50. roku
života. Ke vzplanutí celiakie dochází často po prodělaném stresu. Výjimkou ani není
projevení celiakie v pozdějším věku, kolem 60. roku života. Toto onemocnění se
objevuje jak u mužů, tak u žen, asymptomatická forma celiakie je častější u mužů.
Prevalence celiakie ve světě je různá. Za posledních 10 let se prevalence celiakie až
10× zvýšila. Vysoká prevalence je v Irsku, nízká je naopak v Austrálii a asijských
státech. V České republice je prevalence kolem 1:200–1:250, zhruba 40–50 tisíc
potenciálních pacientů s onemocněním celiakie. Celiakií je postiženo zhruba 1 %
obyvatelstva. V gastroenterologických poradnách se s celiakií léčí maximálně každý
desátý (KOHOUT et al., 2010).
1.2.5 KLINICKÝ OBRAZ
Příznaky celiakie lze rozdělit na abdominální (břišní) a extraabdominální (mimobřišní).
Jde především o příznaky malabsorbce.
Abdominální příznaky jsou typické pro klasickou formu celiakie a patří sem bolesti
břicha, nadýmání, zvýšená flatulence, kručení v břiše a přelévání střevního obsahu. Dále
sem patří objemné stolice, steatorhoe (mastná, tuková stolice), dále se mohou
vyskytovat průjmy, které jsou častější u současné laktózové intolerance, nebývá jich
více než 5 za den, pokud se nejedná o celiakální krizi. Dále se může objevit zvracení
a nauzea.
Mezi extraabdominální příznaky patří:
 Proteinoenergetická malnutrice neboli podvýživa se snížením celkové bílkoviny
a albuminu, vznikem otoků dolních končetin, únavou, slabostí, rizikem mentální
retardace, zhoršením obranyschopnosti, zvýšeným rizikem infekcí atd.
 Váhový úbytek, děti celkově neprospívají, nepřibývají na váze.
 Anémie (chudokrevnost), která je způsobená nedostatkem železa nebo kyseliny
listové či vitamínu B12.
24
 Osteomalacie a osteoporóza (řídnutí kostí) je spojeno s vyšším rizikem
zlomenin, což je způsobeno špatným vstřebáváním vitamínu D a vápníku.
 Hypovitaminóza vitaminů B-komplexu vede ke vzniku neuropatií (periferní,
ponožkového typu), glositidám, angulárním a aftózním stomatitidám,
pelagroidním pigmentacím (deficit vitaminu PP).
 Hypovitaminóza vitaminu A, která vede ke vzniku šerosleposti a poruše vidění.
 Hypoprotrombinémie s poruchou srážlivosti krve v důsledku špatného
vstřebávání vitaminu K.
 Porucha obranyschopnosti a s tím zvýšená náchylnost k infekcím a nádorovým
onemocněním.
 Oxalátová nefrolithiasa (ledvinové kameny se zvýšeným obsahem šťavelanu)
v důsledku zvýšené resorpce oxalátů při vazbě vápníku na mýdla při steatorhoe.
 Cholesterolová cholelithiasa (žlučové kameny se zvýšeným obsahem
cholesterolu) v důsledku špatného vstřebávání žlučových kyselin.
 Amenorhoea (zástava menstruace) či infertilita (neplodnost).
 Laktózová intolerance (nesnášenlivost mléčného cukru) v důsledku nedostatku
střevní laktázy (KOHOUT et al., 2010).
Podezřelé symptomy:
 Opožděný psychomotorický vývoj.
 Úbytek hmotnosti.
 Nízké sérové železo.
 Izolovaný deficit IgA.
 Recidivující aftózní stomatitida.
 Hypoplazie zubní skloviny (LATTA, 2012).
1.2.6 FORMY CELIAKIE
Klasická forma – projevuje se klasickými příznaky jako je opožděný růst, průjmy,
poruchy vyplývající z nedostatku vitaminů, hubnutí, bolesti břicha, zvracení, velké
objemné stolice s příměsí tuku. U klasické formy celiakie jsou přítomné protilátky
v krvi a je pozitivní střevní biopsie.
Atypická forma – u této formy celiakie jsou atypické příznaky, které si lékař nemusí
dát do souvislosti s celiakií. Mezi příznaky se řadí např. metabolická osteopatie, anémie,
25
váhový úbytek, únavový syndrom, plešatost, neplodnost, deprese atd. U této formy
jsou pozitivní krevní protilátky i střevní biopsie (KOHOUT et al., 2010).
Silentní celiakie – bezpříznaková, tichá či asymptomatická. V krvi se nachází typické
protilátky proti gliadinu, endomysiu a tkáňové transglutamináze. Je nutné objevit
pacienty s touto formou celiakie, nejčastěji screeningem rizikových jedinců.
Latentní forma – u těchto lidí jsou pozitivní protilátky v krvi, ale střevní biopsie je
zcela bez nálezu, může být pouze zvýšený počet intraepiteliálních lymfocytů. Může se
jednat pouze o ložiskové poškození střeva. Tato forma se vyskytuje u jedinců, u kterých
byla v minulosti diagnostikována celiakie, ale kontrolní odběr biopsie byl proveden
z nepostižené části střeva. Je také známo, že někteří s onemocněním celiakie tolerují
přechodné zařazení lepku do stravy. Nelze tedy vyloučit, že se jedná o dočasnou
intoleranci lepku (FRIČ et al., 2009).
Potenciální forma – tuto formu lze definovat jako zvýšené riziko celiakie. Tito pacienti
nemají pozitivní protilátky v krvi, biopsie je též zcela bez nálezu až na zvýšený obsah
intraepiteliálních lymfocytů. U takto postižených pacientů je vyšší riziko onemocnění
jakoukoliv formou celiakie (KOHOUT et al., 2010). Jedná se především o jedince,
kteří mají některé z nemocí asociovaných s celiakií nebo jejichž příbuzní mají celiakii
(FRÜHAUF, 2007).
1.2.7 DERMATITIS HERPETIFORMIS DUHRING
Duhringova nemoc či herpetiformní zánět kůže je kožní forma celiakie. Typickým
projevem je svědící vyrážka, která se velice často podobá alergické vyrážce.
U dospělých dochází k výsevu puchýřků, které se podobají oparům. Typickým místem
výsevu jsou lokty či kolena, ale k výsevu může dojít i na jiných částech těla. U této
formy celiakie mohou být kožní projevy jediným znakem intolerance lepku. Při biopsii
nemusí být poškození střeva patrné, protože atrofie sliznice může být pouze ložisková.
Tato forma celiakie se může projevit kdykoliv během života. Základem léčby tohoto
onemocnění je bezlepková dieta (RUJNER et al., 2010), (MOŽNÁ, 2006).
1.2.8 STÁDIA CELIAKIE
Celiakii lze rozdělit dle závažnosti klinického obrazu na několik stádií:
Celiakální krize – jedná se o nejtěžší formu celiakie. K projevům patří těžké průjmy,
rozvrat minerálového prostředí a acidobazické rovnováhy. Dále se krize projevuje
26
těžkou dehydratací až hypovolemickým šokem. Celiakální krize vzniká nejčastěji
v důsledku neléčené celiakie. Tento stav vyžaduje léčbu na jednotce intenzivní péče,
zahajuje se léčba kortikoidy, parenterální výživa s úpravou vnitřního prostředí.
Klasická forma – řadíme sem klasický klinický obraz popsaný výše.
Asymptomatická forma – u této formy je minimum příznaků.
Latentní či potenciální forma – obě formy jsou popsány výše.
Léčená celiakie – při správném dodržování bezlepkové diety dojde k vymizení příznaků
a obnovení funkce střev. Riziko vzniku komplikací a malignit je minimální.
Při porušování bezlepkové diety může dojít k relapsu onemocnění a navrácení příznaků
(KOHOUT et al., 2010).
1.2.9 DIAGNOSTIKA
1. Anamnéza, fyzikální vyšetření
2. Laboratorní vyšetření – odběr krve na hematologii (krevní obraz, leukocyty,
krevní destičky), na biochemii (kreatinin, močovina, minerály, jaterní enzymy,
proteiny, cholesterol, hladina tuků, krevní cukr), odběr na sérologii.
3. Sérologické vyšetření – stanovují se protilátky proti gliadinu, endomysiu
a tkáňové transglutamináze.
Nejlevněji vyjde vyšetření protilátek proti gliadinu, toto vyšetření je velmi
senzitivní, zvýšenou hladinu protilátek lze najít i u jiné choroby.
Nejcitlivější jsou protilátky proti endomysiu, nevýhodou zde je vysoká cena
a nutnost subjektivního posouzení výsledků.
V současnosti se nejčastěji používá stanovení protilátek proti tkáňové
transglutamináze. Jedná se o enzym, který se vyplavuje při poškození enterocytu
gliadinem. Stanovujeme protilátky ve třídě IgA, u pacientů s deficitem IgA
(častěji u celiakie) je nutno provést stanovení protilátek ve třídě IgG.
4. Odběr bioptických vzorků – základem diagnostiky celiakie zůstává odběr biopsie
z tenkého střeva. Bez tohoto vyšetření nelze přesně stanovit diagnózu. Odběr
lze provést z 1. kličky jejuna pomocí enteroskopu či Crosbyho kapsle. Dnes se
již přistupuje i k odběrům z distálního duodena při gastroskopickém vyšetření.
(KOHOUT et al., 2010). Odebírá se 4 až 6 vzorků. Vzorek se vyšetřuje
světelným mikroskopem, kdy hodnotíme vroubkování řas, redukci počtu a výšky
27
řas, mozaikovou strukturu sliznice, zvýraznění cévní kresby. Výsledek biopsie
vyhodnocujeme dle Marshovy klasifikace (LATTA, 2012).
Dříve bylo nutností po zlepšení příznaků střevní biopsii opakovat. V současné
době stačí jedna střevní biopsie, dále jen sledovat sérologické markery.
5. Vyšetření střevní propustnosti (laktulózo/mannitolový test) – v současné době
se již neprovádí.
6. Odpověď na bezlepkovou dietu – po zařazení bezlepkové diety by mělo dojít
k minimalizaci obtíží. K obnovení funkce tenkého střeva, k normalizaci hodnot
protilátek proti gliadinu, transglutamináze a endomysiu. U dospělých nemusí
k této plné úpravě nikdy dojít (KOHOUT et al., 2010).
1.2.10 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
Při diagnostice celiakie by měl lékař předem vyloučit onemocnění či problémy,
které mohou být zaměnitelné s celiakií, jako je:
 Crohnova choroba.
 Chronická ischemie.
 Nedávná chemoterapie.
 Radiační poškození.
 Eozinofilní gastritida.
 Giardiáza.
 Enteropatie spojená s T-buněčným lymfomem.
 HIV enteropatie.
 Autoimunitní enteropatie.
 Zollingerův-Ellisonův syndrom.
 Kombinovaná imunodeficience.
 Refrakterní sprue.
 Kolagenová sprue (ALI, 2015 s. 66).
Rizika nepoznané celiakie:
 Poruchy růstu, opožděný vývoj.
 Pozdní menstruace či potraty.
 U mužů hypogonadizmus, oligospermie.
 Osteopatie či osteoporóza.
28
 Epilepsie.
 Deprese.
 Zvýšené riziko vzniku maligního lymfomu (MOŽNÁ, 2006).
1.2.11 PATOLOGICKÉ NÁLEZY
Celiakie postihuje proximální část střeva. Typickým ukazatelem je zánik, atrofie klků,
hyperplazie krypt, mononukleární infiltrace buněk slizničního vaziva, abnormality
epiteliálních buněk.
K diagnostickému vyhodnocení celiakie slouží Marshova klasifikace:
Marsh 0: Normální sliznice bez infiltrace.
Marsh 1: Počet intraepiteliálních lymfocytů se rovná nebo je větší než 25 na 100
enterocytů. Sliznice je normální. Tento typ není specifický pro celiakii, protože
podobné znaky může vykazovat infekce Helicobacter pylori, užívání nesteroidních
antirevmatik či jiné autoimunitní poruchy.
Marsh 2: Zde se nachází hyperplazie krypt, zvyšuje se počet IEL. Tyto změny jsou
vyvolány pozřením lepku a projevují se u 20 % pacientů s celiakií.
Marsh 3: Jedná se o atrofii klků, hyperplazii krypt, zvýšený počet IEL. Toto stádium
se nachází u 40 % pacientů a lze ho rozdělit na tři další fáze – 3A (parciální změny),
3B (subtotální změny) a 3C (totální změny) (ALI, 2015).
Hodnocení bioptického vzorku:
 Architektura klků.
 Slizniční vazivo.
 Enterocyty.
 Kartáčový lem.
 Svalová vrstva sliznice.
 Hranice lumenu.
 Základní struktura infiltrátu (ALI, 2015).
1.2.12 KOMPLIKACE
Komplikace celiakie spočívají v nedodržování bezlepkové diety a závisí na délce
porušování diety a věku pacienta. U pacientů, kteří dlouho (roky) nedodržují
29
bezlepkovou dietu, hrozí vyšší riziko vzniku zhoubného nádoru. Jestliže přísun lepku
pokračuje, mohou se u dětí projevit zcela netypické příznaky, které mohou vyústit
v komplikace (RUKOVĚŤ CELIAKA, 2006).
Mezi nejvýznamnější komplikaci patří refrakterní celiakie. U tohoto typu celiakie
se snižuje efekt bezlepkové diety, jsou pozitivní protilátky a trvale přetrvávají klinické
příznaky. Nejčastější příčinou tohoto typu celiakie je nedodržování bezlepkové diety
(FRIČ et al., 2009).
K možným komplikacím se dále řadí zvýšený výskyt nádorových onemocnění,
jako je karcinom trávicí trubice nebo lymfom tenkého střeva, ulcerativní jejunoileitida
či neplodnost (KOHOUT et al., 2010).
Mezi další komplikace sdružující se s celiakií lze zařadit sníženou školní a pracovní
výkonnost, vyšší psychiatrickou morbiditu či rozvoj osteopatie (FRÜHAUF, 2007).
1.2.13 LÉČBA
Jedinou možnou léčbou celiakie v současné době je bezlepková dieta. Jedná se o úplné
vyloučení lepku a jeho náhradu rýží, kukuřicí, bramborami, sójou či amarantem.
Lepek je obsažen i v potravinách, u kterých by to laik nepředpokládal, jako jsou
uzeniny, hořčice, kečup, kypřící prášek či zmrzlina (BUŠINOVÁ, 2005).
Pacienty s celiakální krizí je nutné hospitalizovat na jednotce intenzivní péče a následně
upravit vnitřní prostředí. Pacienta je nutné rehydratovat pomocí parenterální výživy.
V případě těžkého stavu je nutná léčba kortikoidy.
U pacientů s refrakterní sprue bychom měli co nejdříve zjistit, proč pacient nereaguje
na bezlepkovou dietu. Měla by být provedena kontrolní biopsie, zda se nejedná o jinou
chorobu či komplikaci celiakie.
Důležitá je také náhrada vitamínů a minerálů, hlavně vápníku a železa či kyseliny
listové, zejména v počáteční fázi zařazení bezlepkové diety (KOHOUT, et al., 2010).
Bezlepková dieta musí být dodržována celoživotně. Příznivý účinek bezlepkové diety
se dostaví během několika týdnů. Dodržování bezlepkové diety je kontrolováno
stanovením autoprotilátek jednou za rok, popřípadě při zhoršení stavu (FRIČ et al.,
2009).
I přestože moderní medicína umí léčit nejrůznější nemoci, lék pro celiaky, který by jim
dovoloval snášet potraviny s lepkem, nebyl stále ještě nalezen. Proto jediným vítězstvím
nad touto nemocí je celoživotní vyřazení lepku z potravy (BASS, 2013).
30
1.2.14 PROGNÓZA
Prognóza u celiakie je velice uspokojivá při včasném odhalení a celoživotním
dodržování bezlepkové diety. Při dodržování bezlepkové diety se délka života jedince
a kvalita života nijak nemění od zdravého jedince. V opačném případě může dojít
k těžké malnutrici a celkovému chátrání organismu. Růst a vývoj dětí při správném
dodržování diety probíhá normálně bez odchylek. U dospělých se po vyřazení lepku
z potravy upraví činnost tenkého střeva a ustoupí projevy celiakie. Dospívající,
kteří nedodržují bezlepkovou dietu, se mohou cítit subjektivně bez příznaků, ale
laboratorní výsledky svědčí o opaku. U těchto jedinců často dochází k projevení celiakie
až v dospělosti či v pozdějším věku. Takto zanedbaná celiakie s sebou může nést
několik komplikací. Je nutností, aby děti, kterým byla diagnostikována celiakie,
dodržovaly bezlepkovou dietu striktně a celý život (FRIČ et al., 2009).
1.2.15 PREVENCE
Jelikož příčiny celiakie nejsou ještě známé, neexistují preventivní doporučení,
jak danému onemocnění předejít. Měli bychom vést co nejzdravější způsob života.
Maminky s celiakií by měly kojit své miminko alespoň 6 měsíců. Tím dojde k posílení
imunitního systému a střevní flóry miminka. Po prvním podání stravy s lepkem dítěti
bychom měli sledovat případné projevy nesnášenlivosti lepku. Jestliže dítě vykazuje
známky intolerance jako je zvracení, nadýmání či průjmy, nesmíme dítěti již dávat
pokrmy s obsahem lepku.
Rodiče s celiakií by neměli svému dítěti upírat potraviny obsahující lepek, pokud není
celiakie diagnostikována. Při podezření na celiakii by mělo být dítě nejdříve vyšetřeno.
Lze provést krevní test, který prokáže, zda dítě celiakii má či ne. Jestliže jsou výsledky
negativní a dítě nejeví žádné známky intolerance, s největší pravděpodobností se
nejedná o celiakii. Při pozitivních výsledcích je doporučováno provést biopsii,
která potvrdí danou diagnózu (MARQUARDT et al., 2011).
1.2.16 CELIAKIE A ALERGIE
Celiakie nemá nic společného s alergií na obilí. Při celiakii vznikají protilátky proti
vlastním enterocytům (autoprotilátky), které ničí tenké střevo. Alergie na lepek nevede
k zánětlivým reakcím na tenkém střevě (BIDAT et al., 2005), (FASANO et al., 2015).
31
1.2.17 CELIAKIE A TĚHOTENSTVÍ
Při správném dodržování bezlepkové diety je onemocnění v klidu a těhotenství by mělo
probíhat fyziologicky. Těhotenství probíhá z hlediska plodu až v 75 % normálně.
U matek s onemocněním celiakie často dochází ke zhoršení některých projevů,
jako je anémie, proto těhotné ženy s celiakií musí mít zvýšený přísun železa, vitamínu
B12 a ostatních minerálů a vitamínů (FRIČ, et al., 2009).
Jestliže dojde u těhotné ženy k požití lepku, nemá to žádný veliký vliv na plod.
Avšak pravidelný přísun lepku do stravy těhotné matky může poškodit vývoj plodu.
Pravděpodobnost vzniku celiakie u nenarozeného dítěte je asi 5–10 % (MOŽNÁ, 2006).
1.3 BEZLEPKOVÁ DIETA
Lepek je hlavním spouštěčem příznaků celiakie. Po zařazení bezlepkové diety do života
celiaka dojde k vymizení příznaků a ke zlepšení funkce střeva.
Lepek, který vyvolává vznik autoprotilátek, se nachází v pšenici, žitu, ječmeni a ovsu.
Avenin ovsa je nejméně toxický a jeho zařazení do bezlepkové stravy je povoleno
např. v Kanadě a USA. Čeští odborníci se k tomuto tématu prozatím nevyjádřili.
Produkty obsahující lepek musí být vyloučeny z bezlepkové diety. Řadíme sem mouku,
chléb, housky, rohlíky, bagety, knedlíky, pizzu, těstoviny, špagety, makarony, nudle,
kroupy, ovesné vločky, různé druhy mussli. Pozor bychom měli dát i na pokrmy,
ve kterých by mohla být obsažena pšeničná, žitná, ovesná či ječná mouka, jako jsou
pokrmy obalované moukou či strouhankou, polévky s jíškou, párky, salámy, sušenky,
oplatky, čokolády s náplní.
U pacientů s celiakií je i nebezpečné požít potraviny, které byly kontaminovány lepkem.
Mluvíme především o potravinách z mouky, která je mleta v mlýnech, ve kterých se
mele i mouka pšeničná či žitná. Podle předpisů by tyto provozy neměly označovat tuto
mouku za bezlepkovou. Provozovny, které vyrábí bezlepkové produkty, musí mít zvlášť
oddělenou místnost pro výrobu bezlepkových surovin, kde se nenajde ani zrnko
klasické mouky.
Normální strava obsahuje kolem 7–20 gramů lepku za den. K projevení celiakie stačí
pouze 100 mg lepku denně. Bezpečné množství lepku pro celiaky je 20–50 mg denně
(KOHOUT et al., 2010).
32
Nařízení Komise evropských společenství 41/2009 rozděluje potraviny na bezlepkové,
tedy takové, které obsahují ve 100 g 1 mg gliadinu (tedy 2 mg lepku), a s velmi nízkým
obsahem lepku, tedy takové, které obsahují ve 100 g méně než 5 mg gliadinu (tedy 10
mg lepku), nezávisle na tom, zda jsou vyrobeny z přirozeně bezlepkových surovin nebo
z pšenice, žita, ječmene či ovsa (KOHOUT et al., 2010, s. 35).
Pro pacienty s celiakií je považováno za bezpečnou dávku lepku 20 mg. 100 mg lepku
vyvolává poškození sliznice tenkého střeva. Je důležité nepřekračovat povolené denní
množství lepku, které je 20–50 mg. Při konzumaci potravin s velmi nízkým obsahem
lepku je nutné počítat množství snědeného lepku.
Bezlepková dieta zahrnuje brambory, rýži, kukuřici, pohanku, jáhly, sóju a další
luštěniny, zeleninu a ovoce. Sortiment bezlepkových potravin je dostupný v čím dál
větším množství obchodů. Bezlepkové potraviny se pomalu, ale jistě stávají běžným
výrobkem v mnoha prodejnách. Potraviny zaručeně bezlepkové jsou označovány
mezinárodním symbolem přeškrtnutého klasu. Dnes je celá škála bezlepkových výrobků
od kukuřičných muk, přes bezlepkové těstoviny po bezlepkové pečivo. Je možné
zakoupit kteroukoliv bezlepkovou mouku (amarantovou, kukuřičnou, rýžovou atd.),
ze které lze cokoliv upéct. Nabízeného zboží přibývá, vznikají stále nové firmy, které
dané produkty nabízí.
Je třeba zdůraznit, že pacienti s celiakií by měli být pod lékařským dohledem. Minerály
a vitamíny, které není jejich tělo schopné vstřebat z potravy, je nutno dodávat
v tabletách (KOHOUT et al., 2010).
1.3.1 LEPEK
Gluten neboli lepek je bílkovina rozpustná v alkoholu, nerozpustná ve vodě. Lepek
se nachází v pšenici (gliadin), v žitě (sekalin), v ječmeni (hordein) a v ovsu (avenin).
Nejvíce toxický je gliadin a nejméně toxický avenin (RUJNER et al., 2010),
(FUCHS, 2005), (PETRŮ, 2012).
Charakteristickými vlastnostmi lepku jsou pružnost, tažnost a schopnost bobtnání.
Lepek udává sílu mouky, resp. vlastnosti těsta (PETRŮ et al., 2012).
Gluten obsahuje asi 30 % gliadinů, 30 % gluteninů a 30 % albuminů a globulinů.
Gliadiny lze rozdělit do tří skupin: alfa, beta a gama-gliadin, který způsobuje změny
střevní sliznice typické pro celiakii. V současnosti umíme vyšlechtit odrůdy obilovin,
které neobsahují v bílkovině glutenu toxickou aminokyselinu, která vyvolává celiakii.
33
Bílkovinu obilnin lze enzymaticky rozštěpit pomocí peptidáz, aby v ní nebyly toxické
peptidy pomocí Pediokoka, Lactobacillů či probiotik VSL-3. Dříve se tyto proteázy
či probiotika používaly k odstranění zbytku lepku u bezlepkových potravin, ale později
se ukázalo, že při delším působení lze odstranit lepek i z potravin vyráběných z běžných
obilovin (KOHOUT, et al., 2010).
1.3.2 BEZPŠENIČNÁ DIETA
Pšenice patří mezi velice starou plodinu a první zmínky o jejím pěstování se objevily
již 6000 let před naším letopočtem v Íránu. Pšenice je především zdrojem energie,
obsahuje velké množství nerozpustné vlákniny, dále obsahuje minerální látky,
především vápník, železo a fosfor. Nejdůležitější částí zrna pšenice je klíček, který je
velice bohatý na esenciální mastné kyseliny, vitaminy A, B, C, D a E. Rod pšenice má
asi 20 druhů. Patří sem především pšenice setá, špalda a pšenice tvrdá.
Mezi bezlepkovou dietou a bezpšeničnou je značný rozdíl. U bezlepkové diety
je zapotřebí vyřadit ze stravy veškeré obiloviny obsahující lepek, tudíž nejen pšenici,
ale i jiné odrůdy, jako je žito, ječmen a oves. Obiloviny je třeba nahradit
„pseudoobilovinami“ bezlepkovými čili pohankou, amarantem, prosem, rýží či
kukuřicí.
U bezpšeničné diety se ze stravy vylučují pouze produkty z pšenice.
Pacienti s bezpšeničnou dietou musí ze svého jídelníčku vyloučit především semolinu,
tvrdozrnnou pšenici, špaldu, kamut, pšeničný škrob, pšeničný protein, pšeničný gluten,
hydrolyzovaný pšeničný protein, kuskus či bulgur (LAMSCHOVÁ et al., 2015).
1.3.3 NEJVĚTŠÍ ÚSKALÍ BEZLEPKOVÉ DIETY
1.3.3.1 FINANČNÍ NÁROČNOST
Nabízený sortiment potravin je extrémně drahý, 1 kg bezlepkového chleba stojí 110
až 160 korun, 1 kg mouky 70 až 110 korun, 500 g těstovin 45 až 80 korun, 200 g
sušenek 55 až 100 korun. Levnější jogurty, sýry či uzeniny jsou s obsahem mouky,
a tudíž je nutné kupovat produkty dražší, které jsou bezlepkové (MOŽNÁ, 2006).
V současné době pacient s celiakií, který je pojištěný u Všeobecné zdravotní
pojišťovny, dostává roční příspěvek ve výši 6 000 korun. Částka je vyplácena po půl
roce v hodnotě 3000 korun. Podmínkou pro vyplacení výše uvedené částky je potvrzení
34
o onemocnění celiakie buď od praktického lékaře, či gastroenterologa. Dále pacient
musí předložit účtenky, kterými dokáže, že požadovanou částku utratil výhradně za
bezlepkové potraviny. Tento příspěvek je určen pro studenty do 26 let a dětem do 18 let.
Zaměstnanecká pojišťovna Škoda v roce 2016 přispívala částkou v hodnotě 4 000 korun
za jeden rok. Pacienti pojištění u této pojišťovny nejsou omezeni věkem.
Vojenská zdravotní pojišťovna poskytuje příspěvek do výše 400 korun jednou za rok
pro děti i dospělé.
Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra poskytuje příspěvek ve výší max. 600 korun,
pro děti od 6 do 15 let.
Pacienti, kteří jsou pojištění u České průmyslové zdravotní pojišťovny či u Oborové
zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, nepobírají žádné
příspěvky, neboť tyto pojišťovny žádné neposkytují (http://www.ordinace.cz/).
Současné příspěvky na pacienty s celiakií jsou uspokojivé (MOŽNÁ, 2006).
1.3.3.2 DOSTUPNOST BEZLEPKOVÝCH POTRAVIN
Bezlepkové potraviny jsou mnohem dražší než potraviny s lepkem, a proto je jejich
množství na obchodních pultech minimální. Tyto potraviny lze nalézt ve větších
obchodech v oddělení zdravé výživy a dietních potravin, ale výběr je velmi omezený.
Dále bezlepkové výrobky lze nakoupit ve speciálních obchodech se zdravou výživou.
Dostupnost bezlepkového sortimentu je stále neuspokojivá vzhledem k nárůstu nově
diagnostikovaných nemocných (MOŽNÁ, 2006).
Tabulka č. 1 Cenové rozdíly „lepkových“ a „bezlepkových“ potravin:
sortiment objem cena normálních
potravin
cena bezlepkových
potravin
mouka 1 kg 8,90 Kč 72,00 Kč
chléb 650 g 14,00 Kč 91,00 Kč
rohlík 1 ks 1,50 Kč 8,40 Kč
sladký loupák 1 ks 3,00 Kč 10,10 Kč
těstoviny ¼ kg 5,00 Kč 34,80 Kč
piškoty 100 g 5,80 Kč 30,00 Kč
oplatky 100 g 7,50 Kč 51,00 Kč
Zdroj: MOŽNÁ, 2006, s. 66
35
1.3.3.3 STRAVOVÁNÍ MIMO DOMOV
Při stravování v restauracích není možné objednat si hotová jídla či jiná levnější jídla,
celiak má velmi omezený výběr, většinou si lze dát pouze grilované maso či ryby.
Bohužel ani v dnešní době není všude dostupný přehled alergenů. Při položení dotazu,
zda objednané jídlo obsahuje lepek, obsluha mnohdy neví. Při požádání o přípravu
pokrmu bez přidané mouky celá řada restaurací nevyhoví.
Cukrárny mnohdy nenabízí ani jeden bezlepkový zákusek. Pizzerie, kde nabízí
bezlepkové pizzy, jsou spíše výjimkou.
Při firemních akcích se často zapomíná na zaměstnance s dietou, výjimkou jsou menší
kolektivy, kde to bývá projevem dobré vůle, ale i to velmi sporadicky. Při oslavách se
do pracovního kolektivu často přináší zákusky, dorty či jiné laskominy bez ohledu na
dietní omezení člověka s celiakií.
Studenti nemohou využívat možnost stravování ve školních jídelnách (MOŽNÁ, 2006).
1.3.3.4 NEVĚDOMOST VEŘEJNOSTI
Prodavači v potravinách neznají pojem bezlepková dieta. Doporučují výrobky se
špaldou, sladem apod., často si pletou bezlepkovou dietu s nesnášenlivostí pšenice.
Dietní sestry nemají dostatečné znalosti o bezlepkové dietě. Zdravotnický personál neví,
co bezlepková dieta obnáší. Při hospitalizaci musí být často nápomocná rodina,
donáší potraviny, což je bohužel velmi často považováno za rozmar.
V restauracích číšníci ani kuchaři nemají povědomí o bezlepkové dietě. Často je jim
pojem lepek neznámý. Přípravu jídel, vydávaných jako bezlepkové, často podceňují.
Nemocný se často setkává s neochotou jídlo připravit „bez mouky“.
Restaurace, které jsou zaměřené na diety, se vyskytují ve velice omezeném množství.
Vyskytují se spíše ve větších městech a ceny zde jsou podstatně vyšší.
Učitelé mnohdy nemají ani základní informace o bezlepkové dietě. U malých dětí
je velice důležité, aby učitel dohlídnul na stravování dítěte a předcházel tak dietním
či psychologickým újmám. Rodiče často musí dávat důkladný výklad o bezlepkové
dietě (MOŽNÁ, 2006).
36
1.3.3.5 OZNAČENÍ BEZLEPKOVÝCH POTRAVIN
Obecně platí, že uvedené údaje nesmí uvést spotřebitele v omyl. Za poskytované zboží
odpovídá provozovatel potravinářského podniku.
Informace o potravině by měly být uvedeny slovy, čísly, piktogramy a symboly.
Alergeny musí být na etiketách zvýrazněny, aby byly dobře viditelné a spotřebitel je
nemusel hledat. Vyznačení alergenu se nevyžaduje, pokud na danou látku odkazuje
název potraviny (např. plnotučné mléko, lososová pomazánka).
Na obalech a etiketách musí být napsané povinné údaje včetně alergenů. Informace
mohou být poskytnuty slovně, na vyžádání, či mohou být napsané v blízkosti produktu
na informační tabuli či cedulce.
Označování potravin s obsahem lepku se řídí evropským nařízením (ES) č. 41/2009
o složení a označování potravin vhodných pro osoby s nesnášenlivostí lepku. Potraviny
označené „bez lepku“ jsou především produkty přirozeně bezlepkové, povolená hodnota
gliadinu je maximálně 2 mg/100 g sušiny či 100 ml nápoje.
Nepovinné je označení „vhodné pro celiaky“ nebo „vhodné pro bezlepkovou dietu“,
povinné také není logo přeškrtnutého klasu.
Označení potravin jako „může obsahovat stopy lepku“ by mělo být označením pouze
preventivním, kdy uvedená složka nebyla vědomě použita, ale potravina ji přesto
obsahuje nebo může obsahovat.
Až 94 % potravin označených „může obsahovat…“ kontaminaci lepku neprokázalo
(FUCHS, 2016).
Na etiketách výrobků se často nachází označení „E“ a další názvy, jako např. barviva,
antioxidanty, regulátory kyselosti apod. Jedná se o aditiva neboli přídatné látky,
které jsou přidávané do potravin z důvodu obarvení, konzervace, oslazení atd.
Některá aditiva mohou obsahovat stopy lepku, avšak většina aditiv by měla být
přirozeně bezlepkových (KOHOUT et al., 2010).
Potraviny jsou mnohdy nedostatečně označené. Celiak často nemá jistotu, zda daný
výrobek je bezlepkový. Na potravinách jsou často uvedené nespecifické názvy jako:
„rostlinná bílkovina“, „kořenící směs“ apod. Tudíž celiak nesmí daný výrobek koupit.
Některé potraviny označované jako bezlepkové při kontrolních testech vykazují
kontaminaci gliadinem nad povolenou normu. Kontroly se provádí nárazově. Potraviny,
které v testu vyšly jako čistě bezlepkové, v dalších testech již nemusí uspět.
37
Často jsou výrobky označovány jako „přirozeně bezlepkové“. Bohužel u nás jsou takto
označovány i potraviny, které nebyly testovány (MOŽNÁ, 2006).
1.3.3.6 DOPAD BEZLEPKOVÉ DIETY NA PSYCHIKU
Dodržovat nějaká dietní opatření není nic příjemného. Velice těžké je vydržet a setrvat
v dietním stravování. Zhubnout na léto do sukně umíme všichni, ale jak k tomu přijde
sedmileté dítě, kterému řekneme, že už nikdy nebude moci jíst čerstvě upečený
dalamánek a sušenku jako ostatní děti? V nelehké situaci se nachází především matka
dítěte, které má bezlepkovou dietu. Ona musí dítěti vysvětlit, proč to a ono nemůže.
Musí při nakupování pečlivě číst etikety výrobků a vybírat pouze a striktně bezlepkové
potraviny, které nejsou všude dostupné a už vůbec ne levné. Denně musí vymýšlet jídla,
která budou chutnat jak dítěti, tak manželovi. Je důležité najít schopného lékaře,
který dané problematice rozumí a věnuje se jí.
Jelikož je celiakie dědičné onemocnění, vyskytují se v rodině mnohdy dva či tři členové
s bezlepkovou dietou, tudíž ekonomická situace není jistě uspokojivá, což má též dopad
na psychiku (MOŽNÁ, 2006).
Výzkumy potvrzují, že stres je významný faktor, který přispívá k celiakii a může
ji dokonce i zhoršit. Dle studií pacienti před počátkem nemoci prožívali vysoký
emocionální stres. Je to začarovaný kruh, protože toto onemocnění způsobuje stres
a stres může spustit toto onemocnění (ALI, 2015).
1.3.4 POVOLENÉ POTRAVINY
Pohanka, proso, amarant, brambory, mléko, mléčné výrobky, sýry, smetana, maso,
uzené maso jako šunka, vnitřnosti, vejce, ovoce a zelenina, ořechy, rýže, kukuřice, sója,
tuky, cukr, med, koření, sůl, pepř, čaj, kakao, turecká káva, kukuřičný škrob, víno
(MOŽNÁ, 2006), (ČERVENKOVÁ, 2006).
1.3.5 ZAKÁZANÉ POTRAVINY
OBILOVINY – pšenice, žito, ječmen, moučná jídla, moučníky, nákypy, kaše, chléb,
rohlíky, housky, preclíky, krupice, kroupy, krupky, koláče, dorty, zákusky, piškoty,
perník, oplatky, sušenky, palačinky, lívance, žemlovka, knedlíky s ovocem, krupicová
38
kaše, vločky, ječný slad, strouhanka, těstoviny, špagety, nudle, makarony, knedlíky,
bramborák (MOŽNÁ, 2006).
1.3.6 POTRAVINY SE SKRYTÝM OBSAHEM LEPKU
MASA – paštiky, játrovky, pomazánky, jelita, jitrnice, prejty, masové konzervy, sekané.
UZENINY – salámy, párky, klobásy, buřty, konzervy.
OCHUCOVADLA – majonézy, ryby v tomatě, kečupy, hořčice, dressingy,
tatarské omáčky, sójové omáčky, magi, masox, slepičí a zeleninový bujón.
CUKROVINKY – plněné čokolády, nugát, plněné bonbony, karamely, musli tyčinky,
cereálie, sójové suky.
NÁPOJE – sušená instantní káva, jogurtové nápoje, melta, pivo, tvrdé alkoholické
nápoje.
OSTATNÍ – špenát, filé v kostkách, instantní bramborové kaše, kukuřičné lupínky,
krokety, kypřící prášek do pečiva, pudinky, zmrzliny, hotové zeleninové přesnídávky,
polévky a další.
Vždy je potřeba přečíst si složení potravin. Pokud je na výrobku napsáno – pšeničný
škrob, modifikovaný škrob nebo pouze škrob či označení E – 1422, E – 1442,
tyto potraviny jsou s obsahem lepku a celiak by je neměl konzumovat. Kukuřičný,
bramborový či rýžový škrob je v pořádku (MOŽNÁ, 2006).
39
2 PRAKTICKÁ ČÁST
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY
S CELIAKIÍ
2.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení: X. Y.
Rodné číslo: 9359XX/XXXX
Pohlaví: žena
Zaměstnání: studentka
Národnost: česká
Stav: svobodná
Jméno příbuzného: J. Š.
Datum příjmu: 15. 10. 2015
Typ přijetí: akutní
Oddělení: interní oddělení
Ošetřující lékař: P. E.
Datum narození: 16. 11. 1993
Věk: 22 let
Bydliště: XXX
Vzdělání: Středoškolské s maturitou
Státní občanství: ČR
Bydliště příbuzného: XXX
Čas příjmu: 9:15
Účel příjmu: diagnosticko-terapeutický
Přijímací lékař: MUDr. D. T.
Praktický lékař: MUDr. H. Z.
Důvod přijetí udávaný pacientem: „Poslední měsíc mi bylo strašně špatně, měla jsem
silné nechutenství a nauzeu, trpěla jsem průjmy. Za necelé 2 měsíce jsem zhubla
asi 7 kilogramů.“
Medicínská diagnóza hlavní: Celiakie
2.2 HODNOTY ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU
TK: 125/80 mmHg
P: 80‘
D: 16/min.
TT: 36,8 °C
Pohyblivost: neomezena
SpO2: 98 %
Stav vědomí: při vědomí, orientována
místem, časem i osobou
Krevní skupina: 0 Rh +
Výška: 165 cm
Hmotnost: 57 kg
BMI: 20,9
40
Informovaný souhlas: Pacientka souhlasí s realizací veškerých potřebných vyšetření
a výkonů. Prohlašuje, že byla dostatečně informována a poučena o svém zdravotním
stavu, navrhovaném způsobu vyšetření, o možných komplikacích a následném,
léčebném režimu.
2.3 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ
Pacientka odeslána z ordinace praktického lékaře na doporučení MUDr. H. Z. na interní
oddělení k dovyšetření pro výrazný úbytek hmotnosti spojený s nauzeou a bolestmi
břicha a průjmy. Poslední měsíc pacientka udává nechutenství, bolesti břicha spojené
s průjmy, za necelé dva měsíce pacientka zhubla 7 kg. Cítí se unavená a slabá.
Za poslední 3 dny stav výrazně zhoršen, pacientka téměř nejí, přetrvávají silné průjmy,
zhruba 3 stolice denně. Stolice je řídká s příměsí hlenu. Pacientka je afebrilní, nezvrací,
dýchání bez problémů, bolesti na hrudi neudává, problémy s močením neguje, dolní
končetiny jsou bez otoků.
Zdroj informací: pacientka, dokumentace, lékař, matka.
2.4 ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza
Otec: 53 let, léčí se s hypertenzí.
Matka: 52 let, skolióza, v dětství migrény, jinak zdráva.
Bratr: 16 let, v roce 2016 operace apendicitidy, jinak zdráv.
Děti: 0
Osobní anamnéza
V dětství pacientka prodělala typicky dětské nemoci – plané neštovice, zánět středního
ucha, laryngitida. Transfúze 0, očkování běžná, povinná. Očkování proti tetanu
naposledy v roce 2011. Očkování látkou Cervarix v roce 2010.
Sledována v neurologické poradně ve FNHK pro migrény. Skolióza od dětství,
neléčí se, bez dispenzarizace, občas masáže + RHB.
41
Hospitalizace 7. 8. 2004 pro bolesti břicha, diagnostikován Helicobacter pylori,
nasazena farmakologická léčba. Operace 0. Úrazy 0.
Alergologická anamnéza
V minulosti zelený pepř – alergie neprokázána.
Abúzy
Pacientka nekouří, alkohol pije pouze příležitostně, léková závislost 0, drogy neguje.
Kávu nepije.
Farmakologická anamnéza – chronická medikace
Název Dávkování Forma dávkování Léková skupina
Magnesium B6 2-0-0 tbl. Per os Minerál
Ultracod d.p. 1 tbl. Per os Analgetikum
Ibalgin d.p. 1 tbl. Per os Analgetikum
Pirabene 1200 mg 2-0-0 tbl. Per os Nootropikum
Cleosensa 0,03 mg 1-0-0 tbl. Per os Antikoncepce
Zdroj: dokumentace pacientky
Gynekologická anamnéza
Menarché ve 12 letech. Cyklus pravidelný. Menstruační problémy 0. UPT 0.
Antikoncepce od 16 let, bez problémů. Samovyšetření prsou pacientka provádí.
Na gynekologické prohlídky chodí pacientka pravidelně. Porody 0. Operace 0.
Sociální a pracovní anamnéza
Pacientka je svobodná, žije s rodiči v rodinném domě. Pacientka je v dlouhodobém
vztahu, s přítelem vychází dobře, plánují společné bydlení. Vztahy v rodině má dobré
bez konfliktů. Pacientčinou nejoblíbenější zálibou je cestování, turistika a plavání.
Je studentkou vyšší odborné školy. Vztahy ve škole má velmi dobré, pacientka se řadí
ve třídě mezi premianty, uvažuje o pokračování ve studiu na vysoké škole.
Spirituální anamnéza
Pacientka je ateistka. Nevyznává žádné náboženství.
42
2.5 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 15. 10. 2015
2.5.1 POPIS FYZICKÉHO STAVU
Hlava a krk
Subjektivně: „Jednou či dvakrát do roka mám migrenózní záchvaty, ale nyní mě hlava
ani krk nebolí.“
Objektivně: Hlava je normocefalická, bez deformit, na poklep nebolestivá. Zornice
izokorické, fotoreakce bilaterálně, bulby ve středním postavení, skléry anikterické,
spojivky prokrveny, inervace nervus VII. intaktní, hrdlo klidné, jazyk plazí středem.
Jazyk a dutina ústní je sušší. Oči, uši, nos bez výtoku. Polykání bez problémů, čití na
obličeji bez poruch. Sluch v pořádku. Krční páteř je pohyblivá, krk souměrný bez
deformit. Štítná žláza nehmatná, uzliny nezvětšeny. Pokožka je fyziologického vzhledu,
bez oděrek či jiných defektů.
Hrudník a dýchací systém
Subjektivně: „Dýchá se mi dobře, bez obtíží.“
Objektivně: Hrudník je symetrický bez deformit či jizev. Dýchání je čisté, sklípkové,
bez šelestů či jiných vrzotů. Počet dechů 16/min. Saturace krve kyslíkem je 98 %.
Srdce a cévní systém
Subjektivně: „Se srdcem žádné problémy nemám.“
Objektivně: Srdeční akce je pravidelná (80‘/min), puls je dobře hmatný. Tlak je 125/80
mmHg. Dolní končetiny bez patologií. Zaveden periferní žilní katétr v pravé horní
končetině, ve vena mediana cubiti. Okolí PŽK je bez známek infekce.
Břicho a gastrointestinální trakt
Subjektivně: „Bolí mě břicho, nemám vůbec chuť k jídlu a mám pocit na zvracení.
Každý den mám průjmy, stolice je hlenovitá, silně zapáchající. Zhubla jsem 7
kilogramů.“
Objektivně: Břicho je měkké, dobře prohmatné. Při palpaci nebolestivé. Auskultačně
slyšitelné borborygmy a výrazně slyšitelná peristaltika. Pacientka trpí nauzeou
a nechutenstvím, nezvrací. Stravu přijímá per os, ale ve velmi omezeném množství.
43
Z důvodu rizika dehydratace byla nastavena infúzní terapie. Stolice je minimálně třikrát
denně, řídké konzistence, s příměsí tuku, silně zapáchající.
Vylučovací a pohlavní ústrojí
Subjektivně: „Ze začátku, kdy jsem ještě měla chuť k jídlu, jsem měla až 5 stolic za
den, ale nyní při omezení stravy v důsledku nauzey a nechutenství mám průjem už jen
třikrát denně. S močením žádné problémy nemám.“
Objektivně: Průjmovitá stolice několikrát za den. Obtíže se sexualitou, reprodukční
schopností či urologickým systémem pacientka neguje.
Pohybový aparát
Subjektivně: „S pohyblivostí jsem nikdy problémy neměla, ale nyní se cítím velice
unavená a slabá v důsledku svého onemocnění. Poslední dva týdny jsem pobývala více
v posteli.“
Objektivně: Pacientka je soběstačná. Hrubá i jemná motorika je v pořádku. Pacientka
má skoliózu, která ji však v pohybu neomezuje. Klouby jsou bez patologií. Kosterní
aparát bez deformit. Bolesti zad neudává.
Nervový systém
Subjektivně: „Dnes je 15. 10. 2015. Jsem v nemocnici v Rychnově nad Kněžnou,
na interním oddělení. Brýle nenosím. Občas mám migrénu, zhruba dvakrát do roka,
ale silnou.“
Objektivně: Pacientka je klidná při vědomí, je orientována místem, časem, osobou
a prostředím. Tremor ani tiky nejsou přítomny. Zornice jsou izokorické. Čich a sluch
bez patologie. Paměť v pořádku.
Endokrinní systém
Subjektivně: „Po této stránce jsem v pořádku. Žádným endokrinologickým
onemocněním jsem nikdy netrpěla a netrpím.“
Objektivně: Štítná žláza je nebolestivá, nezvětšená. Patologické projevy poruch
endokrinního systému nejsou zpozorovány.
44
Imunitní systém
Subjektivně: „Nemám na nic alergii.“
Objektivně: Lymfatické uzliny nejsou zvětšeny, nebolí. Tělesná teplota 36,8 °C.
V dětství běžná dětská onemocnění.
Kůže a její adnexa
Subjektivně: „S pletí problémy nemám, dříve jsem měla akné, ale zlepšilo se to.“
Objektivně: Kůže bez patologických defektů, růžová, bez ikteru. Kůže a vlasy jsou
čisté, nehty upravené. Pokožka jeví mírné známky dehydratace.
2.5.2 AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA
Stravování
Doma: „Jídlo mám velice ráda, ale nyní trpím nechutenstvím a nemám na jídlo vůbec
pomyšlení, ani na to, které jsem dříve měla nejraději.“
V nemocnici: „Mám zavedenou kanylu, do které mi kapou infúzní roztoky,
díky kterým se cítím o něco lépe.“
Objektivně: Na začátku hospitalizace byla pacientce naordinována parenterální výživa.
Zvýšený příjem tekutin. BMI v normě.
Příjem tekutin
Doma: „Málo piju, doma vypiju maximálně 1,5 litru tekutin. Mám ráda zelené čaje
a minerálky, nejčastěji Magnesie. Kávu nepiju.“
V nemocnici: „Nemám chuť k jídlu, tak se snažím alespoň něco vypít,
dostávám parenterální roztoky.“
Objektivně: Ordinované množství tekutin za den – minimálně 3 litry.
Nasazena parenterální výživa pro doplnění ztrát vody v důsledku průjmů.
Vylučování moče
Doma: „Nemám problémy s močením.“
V nemocnici: „Nemám problém.“
Objektivně: Pacientka je soběstačná, na toaletu si dochází sama.
45
Vylučování stolice
Doma: „Před těmito problémy jsem měla stolici pravidelnou, ale občas mě bolelo
břicho a měla jsem průjem, zřejmě dietní chyba. Nyní trpím průjmy daleko častěji,
téměř nejím, tak se intenzita průjmů snížila. Stolice jsou řídké s hlenem,
silně zapáchající.“
V nemocnici: „Mám průjmovitou, mazlavou stolici třikrát za den. Doufám, že naleznou
příčinu a zlepší se to.“
Objektivně: Průjmovité stolice třikrát denně, s příměsí hlenu.
Spánek a bdění
Doma: „Spím dobře.“
V nemocnici: „Zatím nevím.“
Objektivně: Pacientka je hospitalizována 1. den, zatím nelze posoudit.
Aktivita a odpočinek
Doma: „Myslím si, že jsem aktivní člověk, ráda sportuji, ale poslední měsíc mě mé
obtíže obtěžují natolik, že se sotva udržím na nohou, alespoň poslední dva týdny.“
V nemocnici: „Cítím se vyčerpaně, infúze mi trochu pomáhají, ale na maratón
se nechystám.“
Objektivně: Pacientka je soběstačná. Pacientka má naordinovaný klidový režim
na lůžku.
Hygiena
Doma: „Koupu se každý den, ale upřímně, posledních 14 dnů jsem některé dny nebyla
schopná.“
V nemocnici: „Zde mají sprchu, mám napojenou infúzi a tělesný klid na lůžku,
až to půjde, osprchuji se, teď mám pocit, že bych ve sprše zkolabovala.“
Objektivně: Pacientka je v oblasti hygieny zcela soběstačná.
Samostatnost
Doma: „Vše zvládám samostatně.“
46
V nemocnici: „Nyní jsem asi na 2 hodiny upoutána na lůžko kvůli infúzi, ale jinak si
vše obsloužím sama, akorát se momentálně cítím dost vyčerpaně, takže jsem ráda,
že ležím.“
Objektivně: Pacientka je soběstačná a zcela samostatná.
2.5.3 POSOUZENÍ PSYCHICKÉHO STAVU
Vědomí
Subjektivně: „Jsem plně při vědomí.“
Objektivně: GCS 15 bodů, pacientka je plně při vědomí.
Orientace
Subjektivně: „Jsem orientována, vím kolikátého je, kde jsem, jak se jmenuji a proč
tu jsem.“
Objektivně: Pacientka je orientována místem, časem, osobou i prostředím.
Nálada
Subjektivně: „Poslední dobou jsem nervózní a mám úzkosti z toho, co se mi děje,
doufám, že to nebude nic vážného. Věřím, že to nebude nic fatálního a že lékaři přijdou
na to, co mi je.“
Objektivně: Pacientka je na svůj stav v dobré náladě, jsou patrné jen drobné výkyvy
nálady, které jsou vzhledem k zdravotnímu stavu v normě.
Staropaměť
Subjektivně: „Pamatuji si minulost.“
Objektivně: Výbavnost vzpomínek z minulosti je dostatečná.
Novopaměť
Subjektivně: „Vše si pamatuji.“
Objektivně: Paměť je zcela v pořádku.
47
Myšlení
Subjektivně: „Přemýšlím, co bude dál, je toho teď hodně ve škole, měla bych se učit
a místo toho ležím v nemocnici a je mi mizerně.“
Objektivně: Myšlení je logické, otázky chápe, odpovídá přiléhavě a věcně.
Řeč je plynulá.
Temperament
Subjektivně: „Jsem nervózní, ale to je asi normální. Myslím si, že jsem sangvinik.“
Objektivně: Pacientka chápe své momentální výkyvy, ale dlouhodobě se hodnotí
jako sangvinik.
Sebehodnocení
Subjektivně: „Myslím si, že k hodnocení jsou tu druzí.“
Objektivně: „Pacientka působí vyrovnaně.“
Vnímání zdraví
Subjektivně: „Celkově se cítím zdravě, nikdy jsem nebyla nijak zvlášť vážně nemocná,
ale v poslední době je mi hodně zle.“
Objektivně: Pacientka dokáže popsat své obtíže a ví, že něco není v pořádku. Doufá,
že se její zdravotní stav zlepší.
Vnímání zdravotního stavu
Subjektivně: „Vždy jsem byla vitální člověk, nechápu, co se děje, doufám, že se můj
zdravotní stav co nejdříve zlepší.“
Objektivně: Pacientka si je vědoma svého zdravotního stavu.
Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění
Subjektivně: „Upřímně, vůbec nevím, co vyvolalo tyto obtíže. Dietní chyba? To by to
netrvalo tak dlouho. Doufám, že už mi bude brzy lépe.“
Objektivně: Pacientka nezná příčinu svých obtíží. Doufá, že se co nejdříve vrátí do
svého aktivního života bez dalších komplikací.
48
Reakce na hospitalizaci
Subjektivně: „Už to bylo neúnosné, doufám, že mi zde pomůžou.“
Objektivně: Pacientka je s hospitalizací smířená.
Adaptace na onemocnění
Subjektivně: „Nevím, jestli za těmito obtížemi stojí nějaká choroba. Měli prý
podezření na akutní enteritidu, ale nepotvrdila se. Odebrali mi krev, jestli nemám
celiakii, výsledky by měli vědět prý do 2-3 dnů, vím, o jaké onemocnění se jedná, učili
jsme se to ve škole.“
Objektivně: Pacientka vůbec neví, co stojí za jejími obtížemi. Čeká na výsledky
vyšetření.
Projevy jistoty a nejistoty
Subjektivně: „Zatím nevím, co mi je. Ta nejistota je hrozná.“
Objektivně: Pacientka vyjádřila obavu z prognózy.
Zkušenosti s předcházející hospitalizací
Subjektivně: „Jednou už jsem hospitalizována byla, jako dítě, nedokážu to zcela
objektivně posoudit, protože tenkrát tam se mnou byla matka.“
Objektivně: Pacientka nemá negativní zkušenosti s hospitalizací.
2.5.4 POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU
Komunikace – verbální
Subjektivně: „Myslím si, že mluvím srozumitelně.“
Objektivně: Pacientka je velice komunikativní. Správně artikuluje, řeč je bez patologie,
slovní zásoba je velmi bohatá.
Komunikace – neverbální
Subjektivně: „Často gestikuluji.“
Objektivně: Verbální komunikace byla doprovázena nonverbálními projevy
dostatečně. Oční kontakt, gesta, mimika v pořádku.
49
Informovanost o onemocnění
Subjektivně: „Zatím nevím, co způsobilo mé problémy, ale lékař mi řekl, že by to
mohla být celiakie.“
Objektivně: Pacientka je informována dostatečně.
Informovanost o diagnostických metodách
Subjektivně: „Hlavní vyšetření mě ještě čeká a to gastroskopie. Už jednou jsem
gastroskopii podstoupila, tak vím, jak to probíhá. O všech vyšetřeních, která mi byla
provedena, jsem byla informována v dostatečné míře.“
Objektivně: Pacientka je informována o všech diagnostických metodách,
které podstoupí.
Informovanost o léčbě a dietě
Subjektivně: „Zatím o dietě nebyla nijak zvlášť řeč, ale jestliže se jedná o celiakii,
tak se nabízí dieta bezlepková, to vím ze školy.“
Objektivně: Pacientka byla dostatečně poučena a o všem informována.
Informovanost o délce hospitalizace
Subjektivně: „Nikdo mi zatím neřekl, jak dlouho zde budu. Čeká se na výsledky krve
a gastroskopie.“
Objektivně: Délka hospitalizace závisí na zdravotním stavu pacientky. Nyní délku
hospitalizace nelze určit.
2.5.5 SOCIÁLNÍ ROLE A JEJICH OVLIVNĚNÍ NEMOCÍ, HOSPITALIZACÍ
A ZMĚNOU ŽIVOTNÍHO STYLU V PRŮBĚHU NEMOCI A HOSPITALIZACE
Primární role (role související s věkem a pohlavím)
Subjektivně: „Jsem žena a je mi 22 let.“
Objektivně: Žena, 22 let.
Sekundární role (role související s rodinou a společenskými funkcemi)
Subjektivně: „Jsem studentka, dcera, přítelkyně a sestra.“
Objektivně: Role jsou naplněny.
50
Terciární role (role související s volným časem a zálibami)
Subjektivně: „Jsem aktivní člověk, ráda sportuji, především plavu. Mám ráda turistiku
a cestování. V poslední době jsem velice slabá a pobývám spíše na lůžku.“
Objektivně: Pacientka je aktivní člověk, vzhledem k zdravotnímu stavu jsou tyto role
nenaplněny.
2.6 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT
ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ ZE DNE 15. 10. 2015:
 Odběry krve (hematologie, biochemie, sérologie).
 Gastroskopické vyšetření.
 UZ břicha.
 RTG břicha.
 Výtěr z rekta.
VÝSLEDKY VYŠETŘENÍ
UZ BŘICHA
Játra nejsou zvětšena. Echogenita jaterního parenchymu je správná, homogenní.
Intrahepatální žlučovody nejsou dilatovány. Ductus hepatocholedochus je jemný.
Žlučník má normální tvar, je bez konkrementů. Stěna žlučníku nerozšířena, jemná.
Slezina je homogenní, nezvětšena. Pankreas má normální tvar i velikost. Echogenita je
věku přiměřená. Obě ledviny mají normální tvar, velikost i lokalizaci. Dutý systém není
dilatován. Konkrementy nenalezeny. Močový měchýř je ostře ohraničen. Obsah je čirý,
anechogenní. Volná tekutina v CD nenalezena.
Závěr: Normální nález při UZ vyšetření jater, žlučníku, pankreatu, sleziny, ledvin
a močového měchýře.
NATIVNÍ RTG BŘICHA
Bez nálezu.
VÝTĚR Z REKTA
Běžná střevní flóra.
51
BIOPSIE TENKÉHO STŘEVA
Fragment sliznice tenkého střeva s mírně narušenou architektonikou. Slizniční klky jsou
mírně zkrácené a rozšířené. Slizniční stroma je edematózní, mírně zvýšeně zánětlivě
infiltrované. Množství intraepiteliálních lymfocytů (62 IEL/100 enterocytů), mírně
zvýšeno. Helicobacter pylori ani lamblie neprokázány.
Závěr: Mírná atrofie sliznice duodena a lymfocytární enteritis. Nález je kompatibilní
s diagnózou celiakální sprue typ Marsh 3a (Marsh-Oberhuber).
ODBĚRY KRVE
Biochemie:
Parametr Naměřená hodnota Referenční rozmezí
Urea 2,8 mmol/l 2,8 – 7,5 mmol/l
kreatinin 94 μmol/l 35 – 110 μmol/l
Na 136 mmol/l 135 – 145 mmol/l
K 3,5 mmol/l 3,8 – 5,5 mmol/l
Cl 102 mmol/l 97 – 108 mmol/l
Bilirubin 8 µmol/l 0 – 25 µmol/l
ALT 0,59 µkat/l 0,0 – 0,55 µkat/l
AST 0,6 µkat/l 0,0 – 0,52 µkat/l
GMT 0,81 0,0 – 1,1
ALP 1,1 µkat/l 0,5 – 2,0 µkat/l
AMS pankreatická 0,4 µkat/l 0,13 – 0,80 µkat/l
CRP 13,0 mg/l 0 – 12,0 mg/l
Glukóza 5,4 mmol/l 3,3 – 5,6 mmol/l
IgA 1,6 g/l 1,1 – 3,5 g/l
IgG 12,3 g/l 8,3 – 15,3 g/l
IgM 1,5 g/l 0,6 – 1,8 g/l
Fe 6,0 µmol/l 6,6 – 26 µmol/l
Ca 2,3 mmol/l 2,1 – 2,55 mmol/l
Feritin 17 µg/l 13 – 150 µg/l
Mg 0,82 mmol/l 0,7 – 1 mmol/l
52
Hematologie:
Parametr Naměřená hodnota Referenční rozmezí
Hemoglobin 120 g/l 120 – 160 g/l
Hematokrit 0,38 0,36 – 0,46
Erytrocyty 4,7 x 1012
/l 3,8 – 5,2 x 1012
/l
Trombocyty 239 x 109
/l 150 – 400 x 109
/l
Leukocyty 6,5 x 109
/l 4 – 9 x 109
/l
MCV 81 fl 87 – 97 fl
MCH 25 pg 28 – 34 pg
FW 12/24 15/20
Sérologie (stanovení protilátek):
Parametr Naměřená hodnota Referenční rozmezí
AtTG 13,8 0 – 8 U/ml
AEA ++
AGG 1,9 0 – 25 U/ml
AGA 1,9 0 – 25 U/ml
VYŠETŘENÍ MOČE
Moč chemicky + sediment
Parametr Naměřená hodnota
Bilirubin Negativní
Ketony 0 mmol/l
Epitelie dlaždicovité 1
Nitrity Negativní
Erytrocyty 0 µl
Bílkovina 0 g/l
pH 5,5
Leukocyty 0 µl
Bakterie Negativní
Specifická hustota 1018 kg/m3
Glukóza 0 mmol/l
53
Urobilinogen 3,7 µmol/l
Ketony 0 mmol/l
Zdroj: dokumentace pacientky
SHRNUTÍ VÝSLEDKŮ
Diagnóza celiakie byla u pacientky stanovena na základě krevních odběrů a z nich
stanovených protilátek proti celiakii. Výsledky z gastroskopie byly známy až za 10 dní,
biopsie tuto diagnózu potvrdila.
Pacientka má normální nález při UZ vyšetření, nativní RTG břicha též nic neprokázal.
Výtěr z rekta ukazuje na normální střevní flóru.
Výsledky z hematologie: ↓ střední objem erytrocytů, ↓ množství hemoglobinu
v erytrocytech. Mírně zvýšená sedimentace erytrocytů. Ostatní parametry krevního
obraz jsou v normě.
Výsledky z biochemie: ↓ kálium, ↑ ALT, AST, ↓ AMS, ↑ CRP, ↓ železo.
Výsledky ze sérologie: ↑ AtTG, ↑ AEA.
Vyšetření moče: bez nálezu.
KONZERVATIVNÍ LÉČBA
Dieta:
1. den hospitalizace – NPO
2. den hospitalizace – dieta č. 2
3. den hospitalizace – bezlepková dieta
Pohybový režim:
1. den hospitalizace – klid na lůžku.
2. – 3. den hospitalizace – volný pohybový režim.
RHB: 0
Výživa: Ze začátku parenterální výživa, po upřesnění diagnózy byla nasazena
bezlepková dieta.
1. – 2. den hospitalizace – parenterální výživa + postupně strava per os.
3. den hospitalizace – stravování per os.
54
MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA DNE 15. 10. 2015:
INTRAMUSKULÁRNĚ
Název léku/síla/množství Dávkování Indikační skupina
Novalgin 1 amp. 2 ml Při B Analgetikum
INTRAVENÓZNĚ
Název léku/síla/množství Dávkování Indikační skupina
F1/1 500 ml + KCl 7,5% 10 ml 9:00, 14:00 Infundabilia
Torecan 1 amp. á 8 hodin Antiemetikum
PER OS
Název léku Forma Dávkování Indikační skupina
Smecta Susp. á 6 hodin Digestivum
Kalnormin 1 g Tbl. 1-0-0-0 Minerál
Zdroj: dokumentace pacientky
CHIRURGICKÁ TERAPIE
Neindikována.
55
2.7 SITUAČNÍ ANALÝZA
Situační analýza ze dne 15. 10. 2015
Pacientka, 22 let, odeslána z ordinace PL na doporučení MUDr. H. Z. na interní
oddělení k dovyšetření pro výrazný úbytek hmotnosti spojený s nauzeou a bolestmi
břicha a průjmy. Pacientka udává silné nechutenství, bolesti břicha spojené s průjmy,
za necelé dva měsíce pacientka zhubla 7 kg. Cítí se unavená a slabá. Za poslední 3 dny
stav výrazně zhoršen, pacientka téměř nejí, přetrvávají silné průjmy, zhruba 3 stolice
denně. Stolice je řídká s příměsí hlenu.
Pacientce se dýchá dobře, bolesti na hrudi neudává, břicho je měkké, prohmatné,
palpačně bez bolesti, je velice slyšitelná peristaltika a borborygmy, dysurii pacientka
neudává, pacientka je afebrilní, dolní končetiny jsou bez otoků. Pacientka je při vědomí,
spolupracuje, je orientována místem, časem, osobou i prostorem. Pacientce byly při
příjmu naměřeny tyto fyziologické funkce – TK: 125/80 mmHg, P: 80/min, D: 16/min,
saturace krve kyslíkem bez dechové podpory je 98 %. BMI je v normě.
Pacientka se cítí vyčerpaně, je unavená. Pacientka je soběstačná, má volný pohybový
režim, ale z důvodu infúzní terapie a celkové vyčerpanosti je upoutána na lůžko.
Pacientka udává intenzitu bolesti dle VAS 7. Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové
je 33 bodů – žádné riziko. Barthel test – 100 bodů – nezávislý. Riziko pádu dle
Conleyové – 2 body – žádné riziko. Při příjmu byl pacientce zaveden periferní žilní
katétr. Pacientce byla naordinována parenterální výživa a zvýšený příjem tekutin,
minimálně 3 litry za den. U pacientky bylo naplánované první den hospitalizace
gastroskopické vyšetření z důvodu podezření na celiakii, toto vyšetření by mělo
potvrdit či vyloučit konečnou diagnózu. Dále byly provedeny odběry krve a moče.
Pacientka je na svůj stav optimistická, ale značná nervozita je patrná. Ošetřovatelské
diagnózy byly stanoveny dle priorit pacientky 1. den hospitalizace na standardním
interním oddělení.
56
2.8 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ
Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA I Taxonomie II dle NANDA
INTERNATIONAL, 2016. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015–2017.
Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3.
Jsou stanoveny všechny ošetřovatelské diagnózy, které byly nalezeny 1. den
hospitalizace pacientky, dne 15. 10. 2015. Rozpracovaných je prvních pět prioritních
ošetřovatelských diagnóz. Diagnózy jsou seřazeny dle priorit pacientky. Realizaci
prováděly všeobecné sestry po dobu 3 dnů. Zhodnocení ošetřovatelské péče je
provedeno po 3 dnech hospitalizace. Je dále přiřazeno i hodnocení pacientky po
2 měsících, kdy je efekt bezlepkové diety patrný.
Ošetřovatelské diagnózy zaměřené na problém:
1) Nauzea – 0134
2) Akutní bolest – 00132
3) Průjem – 00013
4) Únava – 00093
5) Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu – 00002
6) Intolerance aktivity – 00092
7) Zhoršený komfort – 00214
8) Narušená integrita kůže – 00046
9) Strach – 00148
10) Úzkost – 00146
11) Nedostatečné znalosti – 00126
Rizikové diagnózy:
1) Riziko nevyváženého objemu tekutin – 00025
2) Riziko nerovnováhy elektrolytů – 00195
3) Riziko infekce – 00004
4) Riziko dysfunkční gastrointestinální motility – 00197
Diagnózy podpory zdraví:
1) Snaha zlepšit výživu – 00163
2) Snaha zlepšit znalosti – 00161
57
NAUZEA – 00134
Doména 12. Komfort
Třída 1. Tělesný komfort
Definice: Subjektivní nepříjemný a vlnovitý pocit v zadní části hrdla a žaludku,
který může nebo nemusí mít za následek zvracení.
Určující znaky:
 Odpor k jídlu
 Zvýšená salivace
 Zvýšené polykání
 Kyselá chuť v ústech
Související faktory:
 Situační – bolest
 Dietní chyba – intolerance lepku
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý: Pacientka nemá pocit na zvracení – do 1 týdne od hospitalizace.
Cíl krátkodobý: Pacientka je plně informována o příčinách vzniku nauzey a nutných
intervencí – do 24 hodin.
Očekávané výsledky:
 Pacientka dodržuje farmakologický režim dle ordinace lékaře – denně.
 Pacientka je schopná o projevech nauzey hovořit – do 2 hodin.
 Pacientka zná a dokáže popsat související faktory podmiňující nauzeu –
do 6 hodin.
 Pacientka je dostatečně hydratována – do 2 hodin.
 Pacientka nepociťuje nucení na zvracení – do 6 hodin.
 Pacientka přijímá potravu bez vedlejších projevů a komplikací – do 24 hodin.
58
Ošetřovatelské intervence:
 Sleduj a zaznamenávej účinky a případné vedlejší účinky terapie – všeobecná
sestra, denně.
 Edukuj pacientku o projevech nauzey – všeobecná sestra, do 2 hodin.
 Pacientku edukuj o zvýšené poloze na lůžku – všeobecná sestra, do 2 hodin.
 Podávej léky zamezující nevolnosti a sleduj účinky – všeobecná sestra, denně.
 Kontroluj u pacientky pravidelný příjem tekutin – všeobecná sestra, denně.
 Zaznamenávej častost, charakter a obsah zvratků – všeobecná sestra, denně.
Realizace (1. den hospitalizace):
Pacientka byla přijata na interní oddělení z ordinace PL. Pacientka byla uložena
na nadstandardní pokoj. Všeobecná sestra pacientku poučila o režimu oddělení.
Pacientka byla uložena na lůžko, k lůžku jí byla podána emitní miska s buničinou.
Byly podány antiemetika dle ordinace lékaře. Pacientce byla napojena infúze, 500 ml
fyziologického roztoku s kaliem, dále byl pacientce podán Torecan intravenózně.
Pacientce byla zdůrazněna důležitost zvýšeného pitného režimu. U pacientky byla
pravidelně zaznamenávána frekvence zvracení a charakter zvratků. U pacientky byl
sledován efekt infúzní léčby. Pacientka lačnila z důvodu provedení gastroskopického
vyšetření.
Realizace (2. den hospitalizace):
Pacientka nevyžadovala antiemetika. Pocit na zvracení ustoupil. Parenterální výživa
pokračovala. Pacientka měla naordinovanou dietu č. 2 – šetřící. Pacientka měla i nadále
naordinovaný zvýšený přísun tekutin. Pohybový režim byl volný a pacientka se mohla
pohybovat bez omezení.
Realizace (3. den hospitalizace):
Ráno byly pacientce provedeny kontrolní odběry krve. Pacientčin stav vykazoval
výrazné známky zlepšení. Pacientce byl odstraněn PŽK, jelikož infúzní terapie nebyla
dále již indikována. Pacientce byl doporučen denní přísun tekutin alespoň 2 litry za den.
U pacientky byla nasazena bezlepková dieta v důsledku získaných výsledků krevních
odběrů. Pacientka byla propuštěna do domácího ošetřování, bylo jí nařízeno přísné
59
a celoživotní dodržování bezlepkové diety. Vzhledem ke své diagnóze bude pacientka
pravidelně dispenzarizována v gastroenterologické poradně.
Hodnocení (3. den hospitalizace):
Krátkodobý cíl byl splněn. Pacientka během prvního dne hospitalizace byla
informována o příčinách svých obtíží a pochopila je. Pacientka byla dostatečně
informována.
Dlouhodobý cíl byl splněn. Pacientka během druhého dne hospitalizace udávala pocit
vymizení nauzey.
Pacientka nezvracela. Stravu přijímala per os. Pacientka má i nadále slabé nechutenství,
avšak bez váhového úbytku. BT byla pozitivní, pacientka nevykazovala známky
dehydratace. Kožní turgor byl normální, hodnoty krevního obrazu a biochemie
se normalizovaly. Pacientka byla poučena o nutnosti dodržování bezlepkové diety
a byla propuštěna do domácího ošetřování. Efekt bezlepkové diety není okamžitý,
o tomto faktu byla pacientka poučena. Byla poučena o nutnosti kontroly
v gastroenterologické poradně za 4 týdny, kdy efekt bezlepkové diety i tak nebude
značný.
Hodnocení (2 měsíce od hospitalizace):
Pacientka nezvrací, má normální chuť k jídlu. Přibrala na váze 5 kilogramů.
Přísně dodržuje bezlepkovou dietu.
60
AKUTNÍ BOLEST – 00132
Doména 12. Komfort
Třída 1. Tělesný komfort
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo
potenciálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínů pro takové poškození
(Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné
intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem.
Určující znaky:
 Změny v chuti k jídlu
 Vlastní hlášení o intenzitě bolesti pomocí standardizovaných škál bolesti
(numerická škála bolesti)
 Vyhledávání antalgické polohy
Související faktory:
 Základní onemocnění – celiakie
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý: Pacientka nemá bolest – do 5 dnů.
Cíl krátkodobý: Pacientka pociťuje snížení bolesti – do 24 hodin.
Očekávané výsledky:
 Pacientka chápe příčinu bolesti – do 1 dne.
 Pacientka je schopna o bolesti a jejích projevech hovořit – do 1 dne.
 Pacientka používá numerickou škálu bolesti k hodnocení intenzity bolesti –
do 1 dne.
 Pacientka dodržuje farmakologický režim dle ordinace lékaře – denně.
 Pacientka zná metody snižující bolest – do 1 dne.
 Pacientka udává zmírnění bolesti při zavedené léčbě bolesti – do 2 dnů.
 Pacientka nemá bolestí narušený spánek – do 2 dnů.
 Pacientka dosahuje co nejlepší kvality života – do 3 dnů.
61
Ošetřovatelské intervence:
 Posuď bolest (lokalizace, charakter, nástup, trvání, častost, intenzita),
zhoršující faktory, změny bolesti během dne – všeobecná sestra, denně.
 Pravidelně prováděj hodnocení intenzity bolesti a výsledky zapisuj
do dokumentace – všeobecná sestra, denně.
 Vysvětli a doporuč úlevovou polohu a doporuč pacientce aktivity k odvrácení
pozornosti od bolesti – všeobecná sestra, do 1 dne a pak průběžně dle stavu.
 Podávej analgetika dle ordinace lékaře – všeobecná sestra, denně.
 Sleduj a zaznamenávej účinky a případné vedlejší účinky analgetik – všeobecná
sestra, denně.
 Pátrej po vyvolávajících faktorech – všeobecná sestra, vždy.
 Zjišťuj, zda má pacientka také bolest v noci – všeobecná sestra, denně.
 Prováděj zápis do dokumentace – všeobecná sestra, denně.
Realizace (1. den hospitalizace):
Při příjmu byla pacientka uložena na lůžko, zaujímala úlevovou polohu, která jí
vyhovovala. U pacientky byla bolest zhodnocena dle škály VAS 7. Pacientce byly
podány analgetika dle ordinace lékaře. Za 2 hodiny pacientka udávala zmírnění bolesti
dle VAS 3. Pacientka byla poučena o souvisejících faktorech a příčinách bolesti. Večer
pacientka udávala slabší bolesti dle VAS 5. Podána analgetika dle ordinace lékaře.
Pacientce byla naordinována analgetika á 12 hodin, při bolesti. Veškeré intervence byly
zaznamenány do ošetřovatelské dokumentace.
Realizace (2. den hospitalizace):
Pacientčin stav nevyžaduje klidový režim na lůžku, pacientka nezaujímá úlevovou
polohu. Pacientka udává bolesti dle škály VAS 2 a nevyžaduje analgetika. U pacientky
byl změněn zápis analgetik místo á 12 hodin na „d. p.“. Pacientka měla bolestí
nenarušený spánek. Veškeré záznamy byly zapsány do ošetřovatelské dokumentace.
62
Realizace (3. den hospitalizace):
Pacientka udávala úplné vymizení bolestí, dle škály VAS hodnotila pacientka bolest
číslem 0. Pacientka byla propuštěna do domácího ošetřování. V případě bolestí jí bylo
doporučenou použít běžně dostupná analgetika. V případě silnějších, neustupujících
bolestí kontrola na interním oddělení.
Hodnocení (3. den hospitalizace):
Krátkodobý cíl byl splněn. Pacientka za 2 hodiny udávala zmírnění bolesti dle škály
VAS 3.
Dlouhodobý cíl byl splněn. Pacientka třetí den udávala úplné vymizení bolesti.
Třetí den hospitalizace byla pacientka propuštěna do domácího ošetřování. Pacientka na
začátku hospitalizace udávala bolest na škále VAS 7. Za 2 hodiny bolest ustoupila
vlivem analgetik. Druhý den hospitalizace pacientka neudávala téměř žádnou bolest.
Třetí den hospitalizace pacientka byla zcela bez bolesti. Pacientka pochopila příčiny
svých bolestí a ví, že zlepšení dosáhne pouze dodržováním bezlepkové diety.
Hodnocení (2 měsíce od hospitalizace):
Pacientka dodržuje bezlepkovou dietu přísně, bolesti břicha ani jiných částí těla
neudává. Nejsou patrné borborygmy ani zvýšená střevní peristaltika.
63
PRŮJEM – 00013
Doména 3. Vylučování a výměna
Třída 2. Funkce gastrointestinálního systému
Definice: Průchod volné, neformované stolice.
Určující znaky:
 Bolest břicha
 Naléhavá potřeba
 Křeče
 Hyperaktivní střevní zvuky
 Tekutá stolice více jak 3/24 hodin
Související faktory:
 Gastrointestinální zánět
 Malabsorpce
 Intolerance lepku
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý: Pacientka má formovanou stolici maximálně 2× denně, bez příměsi
hlenu a tuku – do 3 týdnů.
Cíl krátkodobý: Pacientka udává úbytek četných průjmovitých stolic – do 24 hodin.
Očekávané výsledky:
 Pacientka je informována o příčině průjmu – do 24 hodin.
 Pacientka má formovanou stolici – do 3 týdnů.
 Pacientka je hydratována – denně.
 Pacientka nemá bolesti břicha, nutkání na stolici, podrážděnou perianální kůži
a jiné nepříjemné pocity – do 3 dnů.
Ošetřovatelské intervence:
 Všímej si doprovodných příznaků (horečka, bolesti) a zaznamenávej
do ošetřovatelské dokumentace – všeobecná sestra, denně.
64
 Podávej medikaci dle ordinace lékaře, sleduj případné nežádoucí účinky
a zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace – všeobecná sestra, denně.
 Vysvětli pacientce příčinu vzniku průjmu – všeobecná sestra, do 24 hodin.
 Zajisti pacientce dostatečný příjem tekutin – všeobecná sestra, denně.
 Dbej, aby pacientka dodržovala léčebný režim a osvojila si správné stravovací
a hygienické návyky – všeobecná sestra, denně.
 Zaznamenávej frekvenci, charakter a množství stolice do ošetřovatelské
dokumentace – všeobecná sestra, denně.
Realizace (1. den hospitalizace):
Pacientka byla uložena na nadstandardní pokoj s vlastním sociálním zařízením.
Pacientce bylo vysvětleno zaznamenávání frekvence, charakteru a množství stolice
po každé vykonané potřebě. Pacientce byla zdůrazněna důležitost pitného režimu
a dodržování dietních opatření. Pacientka udávala nutkání na stolici spojené s bolestmi
břicha a zvýšenou peristaltikou. Pacientka byla třikrát za den na stolici, pokaždé se
jednalo o řidší konzistenci. Objem stolic je menší v důsledku nechutenství. Pacientce
byla naordinována parenterální výživa. Pacientce byly podány léky dle ordinace lékaře.
Pacientka byla poučena o péči o konečník. Veškeré intervence byly zaznamenány do
ošetřovatelské dokumentace.
Realizace (2. den hospitalizace):
Pacientka udává zmírnění bolestí, ale trvání průjmů pokračuje. U pacientky byla
naordinována šetřící dieta a zvýšený přísun tekutin. Pacientka málo pije, v důsledku
toho má naordinovanou parenterální výživu. Byly podávány medikace dle ordinace
lékaře. Vše bylo zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace.
Realizace (3. den hospitalizace):
Pacientce byl zrušen PŽK, parenterální výživa nebyla již dále indikována. Pacientka
přijímá stravu per os a tekutiny v dostatečné míře. Na základě získaných výsledků
vyšetření byla pacientce naordinována bezlepková dieta. Pacientka udává 1 stolici
denně. Stolice je řidší, avšak ne úplně řídká. Pacientka udává výrazné zlepšení svého
stavu.
65
Hodnocení (3. den hospitalizace):
Krátkodobý cíl nebyl splněn, intenzita průjmů se zmírnila až během třetího dne
hospitalizace.
Splnění dlouhodobého cíle nelze zatím zhodnotit. Pacientka je poučena o nutnosti
dodržování bezlepkové diety.
Třetí den byla pacientka propuštěna do domácího ošetřování. Pacientka pochopila
příčiny podmiňující vznik průjmů. Pacientka v den propuštění nejevila známky
dehydratace či podvýživy. Pacientka měla řidší stolici, mazlavou, nejednalo se o
průjem. Pacientka si nestěžovala na bolest v perianálních partiích. Pacientka je zcela
bez bolestí břicha a pocitu zvýšeného přelévaní střevního obsahu.
Hodnocení (2 měsíce od hospitalizace):
Pacientka je zcela bez obtíží. Cítí se dobře. Počet stolic za den 0. Pacientka chodí
pravidelně na stolici a má kompaktní formovanou stolici bez příměsí.
66
ÚNAVA – 00093
Doména 4. Aktivita/odpočinek
Třída 3. Rovnováha energie
Definice: Celkově zmáhající dlouhodobý pocit vyčerpání a snížená schopnost fyzické
a duševní práce na obvyklé úrovni.
Určující znaky:
 Ospalost
 Zhoršená schopnost zachovat běžnou úroveň fyzické činnosti
 Nedostatek energie
 Zvýšení požadavků na odpočinek
 Zhoršená schopnost zachovat běžný denní režim
Související faktory:
 Základní onemocnění
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý: Pacientka je schopna zvládat běžné denní aktivity – do 3 týdnů.
Cíl krátkodobý: Pacientka se necítí unavená – do 24 hodin.
Očekávané výsledky:
 Pacientka zná příčiny, které jí způsobují únavu – do 24 hodin.
 Pacientka je poučena o účinných opatřeních proti únavě – do 24 hodin.
 Pacientka nemá narušený spánek – denně.
 Pacientka střídá dostatečný odpočinek s aktivitami během dne – denně.
 Pacientka se cítí odpočatá, má více energie – do 3 dnů.
 Pacientka dokáže s příčinami únavy bojovat, provádí účinná opatření – denně.
 Pacientka vykonává běžné činnosti a účastní se žádoucích aktivit v požadované
míře – do 3 dnů.
67
Ošetřovatelské intervence:
 Pozoruj fyzické známky únavy pacientky – všeobecná sestra, denně.
 Informuj pacientku o důvodu únavy v souvislosti s jejím onemocněním –
všeobecná sestra, denně.
 Zaznamenávej projevy únavy do ošetřovatelské dokumentace – všeobecná
sestra, denně.
 Zajímej se o celkový stav pacientky (stav výživy, hydratace…) – všeobecná
sestra, denně.
 Akceptuj opravdovost pacientčiných stížností na únavu, nepodceňuj situaci –
všeobecná sestra, denně.
 Vytvářej prostředí zmírňující únavu (teplota, vlhkost vzduchu) – všeobecná
sestra, denně.
Realizace (1. den hospitalizace):
Pacientka byla uložena na nadstandardní pokoj, kde měla klid. Pacientce byl doporučen
tělesný klid na lůžku. Pacientka udávala pocit únavy a vyčerpanosti z důvodu
nedostatečného příjmu stravy. Pacientce byla vysvětlena hlavní podstata podmiňující
pocit únavy, pacientka pochopila souvislosti mezi jejími problémy a pocitem únavy.
Pacientce byl doporučen zvýšený příjem tekutin, per os i parenterální cestou. Veškeré
projevy únavy byly zaznamenány do ošetřovatelské dokumentace. V noci pacientka
spala klidně a nerušeně, celou noc.
Realizace (2. den hospitalizace):
U pacientky byly pozorovány známky únavy. Pacientka udávala zmírnění pocitu únavy
v důsledku zvýšeného přísunu tekutin. Pacientka měla volný pohybový režim,
ale pobývala na lůžku. Veškeré projevy únavy byly zaznamenány do ošetřovatelské
dokumentace. Pacientka spala celou noc, bez problémů.
Realizace (3. den hospitalizace):
Pacientka neudává pocit únavy. Cítí se dobře, bez pocitu slabosti či vyčerpanosti.
Pacientka se volně pohybovala po zdravotnickém zařízení, ráno psala seminární práci
do školy. Těšila se domů. Pacientka byla propuštěna do domácího ošetřování.
68
Hodnocení (3. den hospitalizace):
Cíl krátkodobý byl splněn. Pacientka druhý den udávala pocity zlepšení, vymizení
pocitu únavy.
Cíl dlouhodobý byl splněn. Pacientka třetí den hospitalizace zvládala běžné denní
činnosti bez problémů.
Všechny očekávané výsledky byly splněny. Pacientka byla do domácího ošetřování
propuštěna bez pocitu únavy.
Hodnocení (2 měsíce od hospitalizace):
Pacientka udává výrazný pocit zlepšení. Cítí se lépe než dříve. Je ráda, že znovu může
sportovat a být aktivní a naplno se věnovat studiu.
69
NEVYVÁŽENÁ VÝŽIVA: MÉNĚ NEŽ JE POTŘEBA ORGANISMU – 00002
Doména 2. Výživa
Třída 1. Příjem potravy
Definice: Příjem živin nepostačuje k uspokojování potřeb metabolismu.
Určující znaky:
 Křeče v břiše
 Bolest břicha
 Průjem nebo steatorea
 Tělesná hmotnost je snížená o 20 % a více, než je ideální stav
 Nezájem o jídlo
 Příjem potravin je menší, než je doporučená denní dávka
Související faktory:
 Neschopnost vstřebat živiny
 Nedostatečný přísun potravy
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý: Pacientka má stabilizovanou tělesnou hmotnost při dostatečném
příjmu potravy – do 3 týdnů.
Cíl krátkodobý: Pacientka dodržuje všechna dietní opatření a udává vymizení či
zlepšení pocitu nechutenství – do 24 hodin.
Očekávané výsledky:
 Pacientka zná všechny potřebné informace ke své naordinované dietě – do
2 dnů.
 Pacientka dodržuje dietní režim – denně.
 Pacientka nemá úbytek na hmotnosti – do 4 dnů.
 Pacientka pochopí příčiny vedoucí k jejím obtížím – do 24 hodin.
 Pacientka má zajištěný dostatečný přísun živin – denně.
70
Ošetřovatelské intervence:
 Sleduj pravidelně tělesnou hmotnost a hydrataci pacientky – všeobecná sestra,
denně.
 Hodnoť příjem stravy a tekutin – všeobecná sestra, denně.
 Zjisti a následně zhodnoť pacientčiny znalosti o naordinované výživě –
všeobecná sestra, do 2 dnů.
 Pobízej pacientku k dostatečnému příjmu tekutin – zdravotnický personál,
denně.
 Informuj pacientku o důležitosti naordinované diety – všeobecná sestra,
do 24 hodin.
 Vysvětli pacientce příčinu naordinované diety – všeobecná sestra, do 24 hodin.
 Zaznamenávej příjem přijaté stravy, celkovou hmotnost a pitný režim
do ošetřovatelské dokumentace – všeobecná sestra, denně.
Realizace (1. den hospitalizace):
Pacientce byla při příjmu naordinována parenterální výživa. Pacientka měla
naplánované gastroskopické vyšetření, z tohoto důvodu měla naordinované lačnění.
Pacientka byla upozorněna na důležitost pitného režimu. U pacientky byla sledována
tělesná hmotnost a hydratace dle stavu sliznic a kůže. Pacientka měla naordinováno
NPO, tudíž tento den pacientka nepřijala žádnou stravu z důvodu nechutenství
a ordinace lékaře. Do ošetřovatelské dokumentace byl zaznamenán pitný režim,
pacientova hmotnost a příjem přijaté stravy.
Realizace (2. den hospitalizace):
Od druhého dne hospitalizace měla pacientka naordinovanou dietu č. 2. Přetrvávala
parenterální výživa. Pacientka měla i nadále naordinovaný zvýšený přísun tekutin.
U pacientky byla sledována hydratace dle stavu pokožky a sliznic. Dále bylo sledováno
množství přijatých tekutin a přijaté stravy a tělesná hmotnost. Pacientka byla poučena
o zdravotním stavu, o výsledcích vyšetření a následné léčbě. Veškeré výše uvedené
informace byly zaznamenány do ošetřovatelské dokumentace.
71
Realizace (3. den hospitalizace):
Po zjištění diagnózy byla pacientce naordinována bezlepková dieta. Pacientka měla
povědomí o této dietě ze školy. Pacientce byla vysvětlena příčina naordinované diety,
její podstata a důležitost. U pacientky byly provedeny kontrolní odběry. Pacientka byla
propuštěna do domácího ošetřování. Byla poučena o nutnosti dodržování bezlepkové
diety a pravidelných kontrolách v gastroenterologické poradně. Byl jí doporučen
zvýšený přísun tekutin a dodávání vitaminů ve formě tablet. Pacientce bylo doporučeno
zakoupit přípravek obsahující vitamin B. Vzhledem k poklesu hemoglobinu v krevním
obraze jí byl naordinován Tardyferon fol 1× denně ráno na lačno. Pro doplnění minerálů
byl nasazen Kalnormin 1 tableta ráno.
Hodnocení (3. den hospitalizace):
Cíl krátkodobý byl splněn částečně. Pacientka dodržovala naordinovaná dietní opatření
hned od příjmu. U pacientky trvalo nechutenství déle než 24 hodin, avšak v slabší
intenzitě.
Cíl dlouhodobý byl splněn. Pacientka během hospitalizace neubyla na váze. Od třetího
dne hospitalizace přijímala pacientka stravu per os v dostatečném množství.
Pacientka byla třetí den propuštěna do domácího ošetřování. Na váze nepřibrala, ale ani
neubrala, váha zůstala konstantní. Nechutenství odeznělo a pacientka přijímala stravu
per os v požadovaném množství. Pacientka chápe nutnost dodržovat bezlepkovou dietu.
Je plně odhodlaná dietu svědomitě dodržovat. Pacientčin denní příjem tekutin splňuje
požadované množství přijímaných tekutin. Pacientka v den propuštění nejevila známky
dehydratace či podvýživy. BMI v normě.
Hodnocení (2 měsíce od hospitalizace):
Pacientka má chuť k jídlu, jí alespoň 5× denně. Přibrala na váze 5 kilogramů.
Bezlepkovou dietu dodržuje striktně, bez problémů.
72
2.9 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ PÉČE
Pacientka byla přijata na interní oddělení na doporučení PL, k dovyšetření, pro
podezření na akutní enteritidu.
Při příjmu byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy, cíle, očekávané výsledky
a intervence. Realizace ošetřovatelské péče proběhla u pacientky dle stanoveného plánu
ošetřovatelské péče. Všechny naplánované intervence byly provedeny. Pacientka byla
průběžně a dostatečně informována o svém zdravotním stavu, plánovaných výkonech
a následné léčbě a tím bylo předcházeno případné úzkosti či strachu.
V průběhu hospitalizace se pacientčin stav výrazně zlepšil. Před propuštěním do
domácího ošetřování byly splněny všechny stanovené cíle. Od 1. dne hospitalizace byla
pacientce naordinována parenterální výživa, byly doplněny tekutiny a minerály ztracené
v důsledku průjmů. Od 3. dne hospitalizace, po stanovení diagnózy celiakie, byla
pacientce nasazena bezlepková dieta. U pacientky došlo ke zlepšení pocitu nauzey
a nechutenství. Tělesná hmotnost byla po dobu hospitalizace konstantní, neklesla.
Během prvního dne hospitalizace ustoupily bolesti břicha spojené s průjmy, které se též
zmírnily. Od 2. dne hospitalizace pacientka udávala vymizení pocitu únavy. Pacientka
se snažila dodržovat ochranně léčebný režim a tím předešla případným komplikacím.
Pacientka byla 3. den hospitalizace propuštěna do domácího ošetřování, byla poučena
o nutnosti kontroly v gastroenterologické poradně za 4 týdny od propuštění.
Pacientce byla vysvětlena důležitost dodržování bezlepkové diety. Byl jí doporučen
pravidelný denní příjem tekutin minimálně 2 litry za den, byla poučena o nutnosti
dispenzarizace v gastroenterologické poradně.
Pacientka aktivně spolupracuje a dodržuje léčebný režim. Pacientčiným cílem je zcela
striktně a svědomitě dodržovat bezlepkovou dietu, pravidelně docházet na kontroly
a tím zlepšit svůj zdravotní stav a předejít komplikacím. Poskytovanou péči je možno
zhodnotit za efektivní.
73
DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Tato kapitola zahrnuje následující doporučení pro praxi, které bylo utvořeno na základě
získané praxe, studia literatury, ale především vlastní zkušenosti s onemocněním
celiakie.
Byl vytvořen informační leták, který poskytne pacientům základní představu o celiakii
a s ní spojené bezlepkové dietě. Informační leták bude především využit
v gastroenterologické poradně v Rychnově nad Kněžnou pro nově diagnostikované
pacienty s celiakií.
Následně předkládáme nejdůležitější doporučení, jak pro pacienty s celiakií, tak pro
ošetřující personál pečující o celiaka, je zde doporučení i pro jeho rodinu.
OBECNÁ DOPORUČENÍ PRO OŠETŘUJÍCÍ PERSONÁL:
 Poskytovat dostatečné množství informací pacientovi o zdravotním stavu.
 Dostatečná edukace pacienta v oblasti bezlepkové diety.
 Poskytnout pacientovi konzultaci z řad odborníků, jako je nutriční specialista,
je-li k dispozici.
 Osvojit si alespoň základní aspekty onemocnění celiakie a bezlepkové diety,
toto doporučení se týká především všeobecných sester a sanitárních pracovníků.
 Citlivý a empatický přístup nejen ze stran všeobecných sester a lékařů,
ale i především pomocného personálu.
OBECNÁ DOPORUČENÍ PRO RODINU CELIAKA:
 Screeningové vyšetření přímých příbuzných.
 Motivace pacienta s celiakií k dodržování bezlepkové diety.
 Trpělivost a pochopení ze strany rodiny.
 Spoluúčast rodiny na bezlepkové dietě – neznamená, že když rodinný příslušník
nemá celiakii, že nemůže jíst bezlepkové potraviny. Celiak pak nemusí vařit
dvakrát a sníží se tak pacientův stres, který hlavně z počátku bezlepkové diety
není žádoucí, ale i přesto je mnohdy nevyhnutelný.
74
OBECNÁ DOPORUČENÍ PRO PACIENTY:
 Dodržovat bezlepkovou dietu.
 Pravidelně navštěvovat gastroeneterologickou poradnu.
 Pravidelná životospráva.
 Konzumovat více zeleniny a ovoce.
 Doplňovat vitaminy v podobě tablet, především vitaminy A a B.
 Náhrada minerálů, hlavně vápníku a železa či kyseliny listové.
75
ZÁVĚR
Tématem pro vypracování této bakalářské práce byl ošetřovatelský proces u pacientky
s celiakií.
Celiakie bývá velice často zlehčována a podceňována, a to jak ze stran ošetřujícího
personálu, tak především ze stran laické veřejnosti. Lidé si často myslí, že celiakie není
„nemoc“, že se jedná o pacientovu svobodnou volbu udělat něco pro své zdraví
„lepším stravováním“ v podobě bezlepkové diety. Proto je celiak mnohdy vystavován
riziku poškození v důsledku nevědomosti veřejnosti.
Celiakie plní osnovy vyučované na středních zdravotnických školách a na vysokých
školách zdravotnických. Všeobecné sestry by měly mít alespoň základní povědomí
o celiakii a s ní spjaté bezlepkové dietě.
Ošetřovatelská péče o pacienty s celiakií je velice náročná jak pro všeobecné sestry,
lékaře, ale především pro samotného pacienta.
Celiakie a s ní spjatá bezlepková dieta patří mezi nejméně pohodlné diety. Jedná se
o dietu velice drahou, celoživotní a především musí být striktně dodržována, má-li být
efektivní. Dodržování bezlepkové diety není lehká věc. Pacient, který má bolesti hlavy,
si vezme tabletu a je po bolesti, ale pacient, který má celiakii, má jedinou možnost,
a to bezlepkovou dietu, jejíž efekt není však okamžitý.
Léčba celiakie, a to dodržování bezlepkové diety, vyžaduje určitý stupeň zodpovědnosti
a spolehlivosti. Léčba celiakie závisí především na přístupu pacienta.
V současnosti se podmínky pro celiaky zlepšily. O bezlepkové dietě se mluví čím dál
více. Potraviny se staly běžně dostupným sortimentem v různých prodejnách. V sítích
obchodů je velké zastoupení „obchodů se zdravou výživou“, kde je nabízený sortiment
bezlepkových potravin ve větším množství a prodávající mají více informací o daných
produktech. S celiakií se začíná počítat i ve školních jídelnách či jiných stravovacích
zařízeních.
I přes veškerý pokrok v oblasti bezlepkové diety zůstává tato dieta málo známá,
diabetickou či vegetariánskou stravu zná každý, ale bezlepková dieta zůstává mnohdy
pojmem neznámým.
Věda a výzkum jdou stále dopředu, třeba vědci naleznou lék, který by celiakům umožnil
zařadit do své stravy produkty obsahující lepek.
Bakalářská práce byla rozdělena do dvou částí – teoretické a praktické.
76
Teoretická část se zabývá samotným onemocnění celiakie. Je zde popsána historie,
klinický obraz, etiopatogeneze, dále je zde popsána diagnostika a léčba.
Praktická část představuje ošetřovatelský proces u konkrétní pacientky s celiakií.
Ošetřovatelský proces byl vypracován dle modelu Marjory Gordonové. Byly zde
stanoveny ošetřovatelské diagnózy, na základě kterých byl vypracován individuální
ošetřovatelský plán, který byl následně realizován, veškerá poskytovaná péče je zde
vyhodnocena. Všechny stanovené cíle této práce byly splněny.
Výstupem této práce je informační leták, který pacientovi poskytne základní informace
o celiakii a pomůže mu lépe se zorientovat v bezlepkové dietě.
Věříme, že tato bakalářská práce bude přínosem nejen ošetřovatelskému personálu,
studentům zdravotnických škol, ale především pacientům, kteří se s tímto onemocněním
potýkají.
77
SEZNAM LITERATURY
ALI, Naheed. Kniha pro celiaky: nové poznatky pro nemocné, lékaře a pacienty.
Hodkovičky [Praha]: Pragma, c2015. ISBN 9788073494346.
BASS, Stephanie. Celiakie: úspěšná léčba nesnášenlivosti lepku. Praha: Jan Vašut,
2013. ISBN 9788072368396.
BIDAT, Étienne a Christelle LOIGEROT. Alergie u dětí. Praha: Portál, 2005. Rádci pro
rodiče a vychovatele. ISBN 8071789364.
BUŠINOVÁ, Iva. Bezlepková kuchařka. Praha: Grada, 2005. Zdraví & životní styl.
ISBN 8024708671.
ČERVENKOVÁ, Renata. Celiakie. Praha: Galén, c2006. ISBN 8072624253.
FASANO, Alessio a Susie FLAHERTY. Jak žít bez lepku: přední odborník nabízí
praktický návod, jak se zbavit nemocí. Přeložil Zdeněk HAJNÍK. Hodkovičky: [Praha]:
Pragma, 2015. ISBN 9788073494339.
FRANCÍREK, František. Bakalářská práce: co, jak a proč připravit, zpracovat, napsat
a zhodnotit (obhájit). Vyd. 2. Praha: Ingenio et Arti, 2013. ISBN 9788090528727.
FRIČ, Přemysl a Olga MENGEROVÁ. Celiakie: bezlepková dieta a rady lékaře.
Čestlice: Medica Publishing, c2008. Dieta (Medica Publishing). ISBN 9788085936629.
FRÜHAUF, Pavel. Celiakální sprue. Pediatrie pro praxi. 2007, 8(6). ISSN 1213-0494.
FUCHS, Martin. Alergie číhá v jídle a pití--: kuchařka pro alergiky. Plzeň: Adéla,
2005. ISBN 8090253253.
FUCHS, Martin. Potravinová alergie a intolerance. Praha: Mladá fronta, 2016. Edice
postgraduální medicíny. ISBN 9788020437570.
78
HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU (eds.). Ošetřovatelské diagnózy:
definice a klasifikace 2015-2017. 10. vydání, 1. české vydání. Přeložila Pavla
KUDLOVÁ. Praha: Grada, 2016. ISBN 9788024754123.
KOHOUT, Pavel a Jaroslava PAVLÍČKOVÁ. Celiakie: víte si rady s bezlepkovou
dietou?. Praha: Forsapi, 2010. Rady lékaře, průvodce dietou. ISBN 9788087250099.
LAMSCHOVÁ, Petra a Petr HAVLÍČEK. Jde to i bez pšenice. Praha: Mladá fronta,
2015. Dieta (Mladá fronta). ISBN 978-80-204-3853-9.
LATA, Jan, Jan BUREŠ a Tomáš VAŇÁSEK. Gastroenterologie. Praha: Galén, c2010.
ISBN 978-80-7262-692-2.
LATTA, Jiří, 2012. Celiakie – od screeningu k diagnoze. Interní medicína pro praxi.
14(5), 221 - 223. ISSN 1212-7299.
LUKÁŠ, Karel a Aleš ŽÁK. Gastroenterologie a hepatologie: učebnice. Praha: Grada,
2007. ISBN 9788024717876.
MARQUARDT, Trudel a Britta-Marei LANZENBERGER. Vaříme zdravě bez lepku:
jíme zdravě s celiakií. České vyd. 2. Přeložila Zuzana SCHÖNOVÁ. Praha: Jan Vašut,
2010. ISBN 9788072366965.
MĚCHURA, O. Prezentace závěrečné práce. In: NĚMCOVÁ, J. a kol. Skripta
k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář
k bakalářské práci. Praha: Maurea, 2013. S. 97-103. ISBN 978-80-902876-9-3.
MOŽNÁ, Lucie. Bezlepkářům od A do Z: příručka pro celiaky. Česko: [nakladatel není
známý], 2006. ISBN 8026078101.
PETRŮ, Vít. Dětská alergologie. Praha: Mladá fronta, 2012. Aeskulap.
ISBN 9788020425843.
79
Příspěvky zdravotních pojišťoven na bezlepkovou dietu 2016. Ordinace.cz [online].
2016 [cit. 2016-12-14]. Dostupné z: http://www.ordinace.cz/clanek/prispevky-
zdravotnich-pojistoven-na-bezlepkovou-dietu/
RUJNER, Jolanta a Barbara A. CICHAŃSKA. Bezlepková a bezmléčná dieta. Vyd.
1. [české]. Brno: Computer Press, 2010. ISBN 9788025132555.
Rukověť celiaka. 2., přeprac. vyd. Roztoky: Sdružení celiaků České republiky, 2005.
ISBN 8090280315.
VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Velký lékařský slovník. 9., aktualiz. vyd.
Praha: Maxdorf, c2009. Jessenius. ISBN 9788073452025.
PŘILOHY
Příloha A – Obrázek mezinárodního znaku pro bezlepkové potraviny I
Příloha B – Obrázek sliznice tenkého střeva u pacienta s celiakií II
Příloha C – Obrázek sliznice tenkého střeva u zdravého jedince III
Příloha D – Informovaný souhlas s gastroskopií IV
Příloha E – Obrázek gastroskopie V
Příloha F – Obrázek gastroskopu VI
Příloha G – Bioptické kleště VIII
Příloha H – Obrázek žádosti o příspěvek na bezlepkovou stravu IX
Příloha I – Informační leták pro celiaky X
Příloha J – Doklad o odborném překladu XII
Příloha K – Souhlas s pořízením fotografií XIII
I
Příloha A – Obrázek mezinárodního znaku pro bezlepkové potraviny
Zdroj: autor
II
Příloha B – Obrázek sliznice tenkého střeva u pacienta s celiakií
Zdroj: autor
III
Příloha C – Obrázek sliznice tenkého střeva u zdravého jedince
Zdroj: autor
IV
Příloha D – Informovaný souhlas s gastroskopií
Zdroj: autor
V
Příloha E – Obrázek gastroskopie
Zdroj: autor
VI
Příloha F – Obrázek gastroskopu
VII
Zdroj: autor
VIII
Příloha G – Bioptické kleště
Zdroj: autor
IX
Příloha H – Obrázek žádosti o příspěvek na bezlepkovou stravu
Zdroj: autor
X
Příloha I – Informační leták pro celiaky
XI
Zdroj: autor
XII
Příloha J – doklad o odborném překladu
Zdroj: autor
XIII
Příloha K – Souhlas s pořízením fotografií
Zdroj: autor