Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 DEKUBITY JAKO OŠETŘOVATELSKÝ PROBLÉM BAKALÁŘSKÁ PRÁCE VERONIKA PLESNÍKOVÁ Praha 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 DEKUBITY JAKO OŠETŘOVATELSKÝ PROBLÉM Bakalářská práce VERONIKA PLESNÍKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jarmila Verešová Praha 2017 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 05. 2017 Podpis ABSTRAKT PLESNÍKOVÁ, Veronika. Dekubity jako ošetřovatelský problém. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Jarmila Verešová. Praha. 2017. 80 stran. Bakalářská práce se zabývá dekubity, které tvoří nejčastější ošetřovatelský problém. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická část se nejdříve zaměřuje na definici dekubitů, jejich historii, rizikové faktory vzniku dekubitů, příznaky a jejich léčbu. Dále se práce zmiňuje o různých stupních dekubitů a o prevenci jejich vzniku. Po tomto úvodu přijde na řadu podrobné popsání specifik ošetřovatelské péče. Praktická část se zabývá ošetřovatelským procesem u pacienta s dekubity. Klíčová slova Dekubitus. Imobilita. Ošetřovatelský proces. Predilekční místa. Prevence. ABSTRACT PLESNÍKOVÁ, Veronika. Decubitus ulcers as a nursing problem. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Jarmila Verešová. Prague. 2017. 80 pages. My bachelor thesis is dealing with decubitus which are the most common nursing issue. My work is divided into a theoretical and a practical part. The theortical part target the definition of the decubitus, their history, high – risk factors of the origin of dekubitus, symptoms and their treatment. This wort also mentions varying degrees of pressure ulcers and prventing their formation. After this introduction comes the detailed description of the specifics of the nursing care. The practical part deals with nursing proces in patient with pressure ulcers. Keywords Decubitus. Immobility. Nursing process. Predilection sites. Prevention. PŘEDMLUVA Dekubitus neboli proleženina je aktuálním a diskutovaným ošetřovatelským problémem, který postihuje převážně starší generace. Jedním z důvodů výběru tohoto tématu je fakt, že už přibližně tři roky pracuji na Oddělení následné péče v nemocnici ve Valašském Meziříčí a s proleženinami se zde setkávám každý den. Pacienti s dekubity nejčastěji přicházejí z domácího prostředí, jiného oddělení nebo z domova pro seniory. Toto onemocnění je tedy velmi časté. Kvůli špatnému hojení se pak může stát branou pro různé infekce. Zdravotník či laik, který se s proleženinami nesetkává pravidelně, neošetřuje pacienty postižené touto nemocí a nezjišťuje si informace sám, neví, jakým trápením pacient denně prochází, stane se polymorbidním, během dne se nepohybuje a je zcela odkázán na naši péči. Na pracovišti se setkávám u pacientů s různými stupni dekubitů, které jsou provázeny velkými až nesnesitelnými bolestmi, pláčem a křikem. Většinou jsou tito pacienti imobilní a o veškeré potřeby pacienta tak musí dbát všeobecné sestry. Během svého působení na Oddělení následné péče jsem se setkala i s případy, kdy pacienti tomuto onemocnění podlehli. Hlavně z tohoto důvodu bych proto byla ráda, kdyby se prevence dekubitů nebrala na lehkou váhu. Touto bakalářskou prací bych chtěla upozornit zdravotnický personál a studenty zdravotnických škol na to, jak závažným ošetřovatelským problémem proleženiny jsou, dále jak o takto postižené pacienty pečovat a jak riziko dekubitů zachytit již při počátečních příznacích. Cílem bakalářské práce je tedy poskytnout teoretické informace o dekubitech. Důležitost je kladena na popis rizikových faktorů a na příčiny vzniku dekubitů, dále také na příznaky, diagnostiku a jejich léčbu. Práce má také cílovou skupinu seznámit se stupni a různou klasifikací proleženin. Důležitou součástí je podrobný popis prevence a ošetřovatelské péče o pacienty s rizikem vzniku dekubitů. Na tomto místě bych chtěla poděkovat PhDr. Jarmile Verešové za odborné vedení této práce, za poskytnutí cenných rad, její podporu a hlavně za čas, který mi věnovala. Zároveň bych chtěla poděkovat také svým rodičům a sourozencům za velkou podporu, kterou mi při studiu věnují. OBSAH SEZNAM ZKRATEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD ...................................................................................................................................... 14 1 HISTORIE A CHARAKTERISTIKA DEKUBITŮ............................................................. 17 1. 1 DEKUBITUS JAKO INDIKÁTOR KVALITY OŠETŘOVATELSTVÍ..................... 18 2 PŘÍČINY, PŘÍZNAKY, DIAGNOSTIKA, PREDILEKČNÍ MÍSTA A LÉČBA DEKUBITŮ ............................................................................................................................. 20 2. 1 ZEVNÍ A VNITŘNÍ PŘÍČINY DEKUBITŮ ............................................................... 20 2. 2 PŘÍZNAKY DEKUBITŮ.............................................................................................. 21 2. 3 DIAGNOSTIKA DEKUBITŮ ...................................................................................... 21 2. 4 PREDILEKČNÍ MÍSTA................................................................................................ 22 2. 5 LÉČBA DEKUBITŮ..................................................................................................... 23 2. 5. 1 KONZERVATIVNÍ LÉČBA DEKUBITŮ................................................................. 23 2. 5. 2 OBVAZOVÝ MATERIÁL........................................................................................... 23 2. 5. 3 OPLACHY RÁNY......................................................................................................... 24 2. 5. 4 DÉBRIDEMENT............................................................................................................ 24 2. 5. 5 LARVOTERAPIE.......................................................................................................... 24 2. 5. 6 PODTLAKOVÝ UZÁVĚR RÁNY VACUUM ASSISTED CLOSURE .............. 25 2. 5. 7 CHIRURGICKÁ LÉČBA DEKUBITŮ...................................................................... 25 2. 6 HOJENÍ RAN................................................................................................................ 26 2. 6. 1 FÁZE HOJENÍ................................................................................................................ 26 2. 6. 2 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ PROCES HOJENÍ ........................................................ 27 3 STUPNĚ A KLASIFIKACE DEKUBITŮ ........................................................................... 29 3. 1 STUPNĚ DEKUBITŮ................................................................................................... 29 3. 1. 1 EPUAP............................................................................................................................. 29 3. 1. 2 STUPNICE DEKUBITŮ DLE TORRANCE............................................................. 29 3. 1. 3 STUPNICE DEKUBITŮ DLE VÁLKA..................................................................... 30 3. 1. 4 DANIELOVA STUPNICE DEKUBITŮ .................................................................... 30 3. 1. 5 SEILEROVO POSUZOVÁNÍ VZHLEDU PROLEŽENIN .................................... 31 3. 2 KLASIFIKACE DEKUBITŮ........................................................................................ 31 3. 2. 1 HODNOTÍCÍ SYSTÉM DLE NORTONOVÉ........................................................... 31 3. 2. 2 MODIFIKOVANÁ ŠKÁLA NORTONOVÉ............................................................. 31 3. 2. 3 WATERLOVA TABULKA PRO HODNOCENÍ RIZIKA VZNIKU DEKUBITŮ ....................................................................................................................................................... 31 3. 2. 4 RIZIKO VZNIKU DEKUBITŮ DLE KNOLLA....................................................... 32 3. 2. 5 HODNOCENÍ RIZIKA VZNIKU DEKUBITŮ DLE BRADENA......................... 32 4 VÝZNAM PREVENTIVNÍCH OPATŘENÍ V PREVENCI VZNIKU DEKUBITŮ ......... 33 4. 1 STRAVA, VÝŽIVA...................................................................................................... 33 4. 2 HYGIENA..................................................................................................................... 34 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S DEKUBITY......................................... 40 CELKOVÉ HODNOCENÍ ...................................................................................................... 75 DOPORUČENÍ PRO PRAXI .................................................................................................. 76 ZÁVĚR..................................................................................................................................... 78 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...................................................................................... 79 PŘÍLOHY SEZNAM ZKRATEK BMI Body mass index DM Diabetes mellitus EPUAP „European Pressure Ulcer Advisory Panel“ MZČR Ministerstvo zdravotnictví České Republika PMK Permanentní močový katetr PŽK Periferní žilní katetr TK Krevní tlak TT Tělesná teplota (VYTEJČKOVÁ et al., 2015, s. 240) SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Anémie Chudokrevnost Burzektomie Chirurgické vynětí tíhového hlenového váčku Dekubitus Proleženina Deskvamace Olupování kůže Diabetes mellitus Cukrovka Excize Operativní odnětí, vyříznutí Fascie Povázka, blána obepínající sval Hypoproteinémie Snížená hladina bílkovin Imobilita Nehybnost, neschopnost pohybu Infekce Nákaza Inkontinence Samovolný únik moče nebo stolice Integrita Celistvost Kachexie Patologické zhubnutí a silná celková sešlost Nasogastrická sonda Trubička, která se zavádí nosní dírkou do nosohltanu a odtud do žaludku, využívá se na podávání léčiv a potravy Nekróza Odumření tkáně Osteotomie Chirurgické protětí kosti Permanentní močový katetr Cévka, která se zavede do močového měchýře Per primam intentionem Nekomplikované hojení rány Per secundam intentionem Druhotné hojení u ran infikovaných Polymorbidita Větší počet nemocí Predilekční místa Místa náchylná ke vzniku dekubitů Prevence Předcházení něčemu, ochrana před něčím Sepse Otrava krve, zaplavení organismu bakteriemi Ulcerace Tvoření vředů Vřed Ztráta kožní tkáně, která může zasahovat různě hluboko do podkožních tkání pod bazální membránu epidermis (NOVÁKOVÁ, 2011, s. 73) 14 ÚVOD Tato bakalářská práce je zaměřena na problematiku dekubitů. Dekubity totiž vždy byly, jsou a zřejmě budou závažným ošetřovatelským problémem. Nacházíme se v období, kdy se věda i medicína stále rozvíjejí a můžeme na léčbu ran používat stále nové a lepší prostředky. Mohli bychom si tedy představit, jaké by bylo, kdyby ke vzniku proleženin nedošlo. K tomu je ovšem potřebná prevence, kterou bychom neměli zanedbávat. Důvodem k prevenci je nejen finanční nákladnost léčby, ale také psychická zátěž pro samotné pacienty a jejich blízké. Na vzniku dekubitů se podílí řada faktorů, některé z nich bohužel ovlivnit nedokážeme. I přesto jim můžeme částečně předcházet tím, jak budeme s pacientem fyzicky zacházet. Již na začátku 19. století se dočteme o prevenci vzniku dekubitů. Hlavní prevence spočívala v polohování pacientů. Důraz se kladl na hygienu, čisté a dobře upravené lůžko a péči o pokožku. V dnešní době všeobecné sestry musí znát hlavní faktory, které vedou ke vzniku dekubitů, jejich dělení, predilekční místa, fáze hojení ran atd. Musí umět správně používat antidekubitní pomůcky a vědět jaký léčebný materiál mohou použít. Pokud všeobecné sestry budou znát problematiku dekubitů, mohou předejít jejich vzniku, nebo včas zahájit vhodnou léčbu. Také obsahuje: Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Zpracovat problematiku dekubitů a poskytnout teoretické informace o dekubitech. Cíl 2: Popsat rizikové faktory, které se podílí na vzniku dekubitů. Cíl 3: Popsat příčiny, příznaky, diagnostiku a léčbu dekubitů. Cíl 4: Popsat stupně a různé klasifikace dekubitů. Cíl 5: Popsat důkladně prevenci a specifika ošetřovatelské péče u pacientů s rizikem vzniku dekubitů. 15 Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Zpracovat ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta s dekubity, který je hospitalizován na Oddělení následné péče. Vstupní literatura 1. FARKAŠOVÁ, Dana, 2006. Ošetřovatelství teorie. Martin: Osveta, 211 s. ISBN 80- 8063-227-8. 2. JANÍKOVÁ, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ, 2013. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 249 s. ISBN 978-802-4744-124. 3. KELNAROVÁ, Jarmila, Martina CAHOVÁ, Iva KŘESŤANOVÁ, Marcela KŘIVÁKOVÁ, Zdeňka KOVÁŘOVÁ, 2009. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty 1. ročník. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 244 s. ISBN 978-80-247-2830-8. 4. MĚŠŤÁK, Jan, Martin MOLITOR a Ondřej MĚŠŤÁK, Lucie KALINOVÁ et al., 2015. Základy plastické chirurgie. 2. vyd. Praha: Karolinum, 210 s. ISBN 978-80- 246-2839-4. 5. MIKULA, Jan a Nina MULLEROVÁ, 2008. Prevence dekubitů. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 104 s. ISBN 978-80-247-2043-2. 6. NOVÁKOVÁ, Iva, 2011. Ošetřovatelství ve vybraných oborech. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 240 s. ISBN 978-80-247-3422-4. 16 Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborných publikací, které byly následně využity pro tvorbu bakalářské práce s názvem Dekubity jako ošetřovatelský problém, proběhlo v listopadu 2016. Jako klíčová slova jsem zvolila dekubitus, imobilita, ošetřovatelský proces, predilekční místa a prevence. Hlavním kritériem pro vyhledávání zdrojů pro zpracování bakalářské práce byla odbornost literatury, která zároveň musela odpovídat stanoveným cílům bakalářské práce. Tato literatura, v českém a anglickém jazyce, musela být vydána v časovém období od roku 2006 až po současnost. Pro zpracování rešerše jsem využila rešeršních služeb Národní lékařské knihovny v Praze. Celkem bylo nalezeno 47 záznamů, z toho 17 knih, 24 odborných článků a sborníků a 6 kvalifikačních prací. Ostatní zdroje, které byly v práci použity, byly vyhledány osobně dle klíčových slov. Průvodní list k rešerši je součástí bakalářské práce v příloze F. 17 1 HISTORIE A CHARAKTERISTIKA DEKUBITŮ První zmínky o dekubitech můžeme vysledovat již v období starého Egypta. Jedná se o zmínku o proleženině, kterou trpěla princezna. Nacházela se v oblasti sakrální a její velikost byla popsána jako „velikost pěsti ruky“. Pro léčbu tohoto dekubitu byla zvolena transplantace vepřové kůže. Po náročném zákroku však princezna zemřela v důsledku nepřijetí transplantované tkáně. V dřívějších dobách dekubity nebyly řešitelné kvůli nedostatečným znalostem o tom, jakým způsobem dekubit vzniká, jak mu předcházet a jak ho léčit. Zpočátku se toto onemocnění nazývalo „Gangraena“, poté se název změnil na „Gangraena per dekubitus“, což můžeme přeložit jako „hnilobná rána způsobená dlouhodobým ležením“. Konečným názvem, který měl popis nemoci zjednodušit, se stalo označení „dekubitus“. Ve středověku byl dekubitus převážně doktorským tématem. Tento pojem se nacházel pouze v knihách pro lékaře. Hlavní otázkou, kterou si lékaři této doby kladli, bylo, proč dekubitus vzniká. Za hlavní příznaky pak byly považovány nečistota, tlak a základní onemocnění (VEISOVÁ, 2009). „Dekubitus neboli proleženinu lze obecně definovat jako defekt vzniklý na predilekčních místech vystavených působení tlaku podložky. Je způsobený nekrózou kůže (nebo sliznice) a podkožních vrstev – vaziva, tuku, svalů, fascií, šlach a v těžkých případech i kostí. Dekubitus se rozvíjí postupně od začervenání kůže, přes puchýře, trhliny v kůži až po krvavé rány, které se snadno infikují, hnisají a podléhají nekróze. Dekubity mohou mít pro nemocné vážné následky“ (VYTEJČKOVÁ et al., 2015, s. 237). Dekubitus však není pouze kožní onemocnění. Může vzniknout také na sliznici, např. když zubní protéza vytvoří tlak v dutině ústní. V močovém měchýři pak může dekubitus způsobit permanentní močový katetr a v jícnu například zavedená nasogastrická sonda. Problém s otlaky může vzniknout také při nesprávném přiložení sádrového obvazu nebo ortézy. Tlak způsobený těmito faktory pak má za následek vznik dekubitu (KELNAROVÁ, 2009). 18 1. 1 DEKUBITUS JAKO INDIKÁTOR KVALITY OŠETŘOVATELSTVÍ Ošetřovatelství zahrnuje péči v době zdraví, nemoci a rekonvalescence, zabývá se duševními, fyzickými i sociálními důsledky nemocí a úrazů, i umíráním. Všeobecná sestra hraje v systému zdravotnické péče nezastupitelnou roli. V ošetřovatelské praxi je pak nesmírně důležitá týmová spolupráce (KLUSOŇOVÁ, PITNEROVÁ, 2005). Všeobecné sestry pracují dle ošetřovatelského procesu, což je podle Sysla, Belejové a Masára (SYSEL, BELEJOVÁ, MASÁR 2011) systematická, racionální metoda plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je pak zhodnotit zdravotní stav pacienta a také reálné a potenciální problémy v péči o zdraví. Ošetřovatelský proces dělá všeobecné sestry zodpovědnými především za pacienty, ale i za sebe samé (SYSEL et al., 2011). ,,Pro měření kvality ošetřovatelské péče byly vytvořeny indikátory neboli ukazatelé kvality. Jsou to kritéria, která v souladu s určitou směrnicí, standardem nebo požadavkem určují, do jaké míry bylo standardu dosaženo‘‘ (JAROŠOVÁ et al., 2016, s. 29 – 30). Indikátory musí být smysluplné a musí měřit jak pozitivní, tak i negativní události. Mezi indikátory kvality ošetřovatelské péče v České republice patří mimo jiné výskyt dekubitů a pádů pacientů při hospitalizaci a právě těmito problémy se ve své práci zabývám (JAROŠOVÁ et al., 2016). Proleženiny se vyskytují ve zdravotnických nebo sociálních zařízeních u nás i ve světě. Vzniklý dekubitus je považován za velký ošetřovatelský problém, který vyžaduje zvýšenou pozornost zdravotnického personálu. Jejich vznik vede k pocitu selhání všeobecných sester, dochází k prodloužení hospitalizace a ke zvýšení finančních nákladů. Sledování výskytu proleženin je proto významný indikátor kvality ošetřovatelské péče a všeobecné sestry se tímto problémem zabývají už od devadesátých let. Důvody sledování dekubitů jsou tak především preventivní a ekonomické. Ve světě je sledování dekubitů běžné, ale v České republice se tento proces teprve rozvíjí. Problematikou prevence a léčby dekubitů se v naší zemi zabývá Česká společnost pro léčbu ran založená roku 1999 (MIKULA et al., 2008). 19 Na základě současných poznatků z patofyziologie hojení ran a moderních způsobů je třeba nově plánovat problematiku hojení a péče o ránu. Ve spoustu nemocnic v celé ČR jsou zřízena edukační centra pro vzdělávání všeobecných sester v moderním způsobu hojení ran. V posledních deseti letech došlo k významnému rozvoji materiálů na trhu a s tím také souvisí zavedení nových ošetřovatelských postupů do praxe, což napomáhá ke snížení výskytu dekubitů a infekčních komplikací (MIKULA et al., 2008). V roce 2008 se pod záštitou Ministerstva zdravotnictví České republiky (dále jen MZČR) realizoval projekt „Sledování dekubitů jako indikátoru kvality ošetřovatelské péče na národní úrovni“. O rok později bylo MZČR pověřeno převzetím tohoto projektu Národní referenční centrum. Náplní je zvýšení bezpečí a spokojenosti pacientů, zvýšení kvality jejich života, identifikace rizikových faktorů a zavádění preventivních opatření (KOŽENÝ, 2011). 20 2 PŘÍČINY, PŘÍZNAKY, DIAGNOSTIKA, PREDILEKČNÍ MÍSTA A LÉČBA DEKUBITŮ Tato kapitola se zaměřuje na příčiny vzniku dekubitů. Na jejich vzniku se podílí více faktorů. Tyto faktory můžeme rozdělit do dvou skupin – zevní a vnitřní faktory. Dále se kapitola zaměřuje také na příznaky, které jsou důležité k tomu, abychom dokázali předcházet tomuto onemocnění. Důležitá je také diagnostika a kontrola predilekčních míst. 2. 1 ZEVNÍ A VNITŘNÍ PŘÍČINY DEKUBITŮ Jedním z hlavních faktorů zevních příčin vzniku dekubitů je přímý tlak. O vzniku dekubitu však nerozhoduje intenzita tlaku, ale jeho doba působení. Pokud tlak dlouhodobě působí na určité části těla, dochází k tomu, že tkáně nejsou dobře prokrvovány a okysličovány, a nakonec dojde k odúmrtí tkáně a vzniká nekróza. Dekubity pak nejčastěji vznikají tam, kde je kost blízko kožního povrchu a je málo izolovaná tukovou a svalovou vrstvou. Tato místa vzniku se nazývají „predilekční místa“. Dalším způsobem vzniku dekubitu může být tření. Dekubitus v tomto případě vzniká buď při neopatrné manipulaci imobilního pacienta v lůžku, kdy dochází k odírání kůže o podložku a ta se stává náchylnější ke vzniku dekubitu, nebo při sklouznutí pacienta po povrchu lůžka během jeho polohování. V tomto případě se projevuje tzv. síla střižná, která působí na povrchové a hluboké tkáně. Zvýšený vznik dekubitů se projevuje také u pacientů s větší vlhkostí kůže, která je spojená s inkontinencí moče, stolice, se zvýšeným pocením nebo přehnanou hygienou. Kůže, která se nachází ve stálé vlhkosti, se stává měkčí, bobtná, postupně se zvrásňuje a díky těmto příčinám je náchylnější ke vzniku dekubitů (ANDERS et al., 2010; PEJZNOCHOVÁ, 2010). Důležitým vnitřním faktorem, který není ovlivnitelný, je věk pacienta. S věkem se totiž zhoršuje kvalita kůže, která pak ztrácí elasticitu a stává se sušší. To vede ke zhoršenému vnímání bolesti u pacientů. Ve vyšším věku je problémem také snížená schopnost regenerace. Rizikovou skupinou jsou pacienti ve věku 70 let a výš, na které působí také dále jmenované příčiny. Při každém onemocnění je narušena obranyschopnost organismu a schopnost jeho regenerace, které se na vzniku dekubitů velkou měrou podílejí. Prvním takovým onemocněním je diabetes mellitus (cukrovka, dále již jen DM), u něhož dochází k porušení periferního kapilárního prokrvení. Dále pak anémie, která vede 21 k nedostatku kyslíku ve tkáních, nebo onemocnění spojená s poškozením mozku a míchy. Riziko vzniku dekubitů zvyšuje také bolest a strach ze zhoršení zdravotního stavu. Pacient cítící bolest se snaží pohybovat co nejméně a často raději zvolí klid na lůžku. Toto rozhodnutí pak převádí zodpovědnost na zdravotnický personál, který musí věnovat zvýšenou pozornost kontrole predilekčních míst a předcházet vzniku dekubitů polohováním (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). Inkontinence neboli samovolný únik moči nebo stolice je dalším faktorem, který může vznik dekubitů způsobit. Působením moče a stolice se naruší povrchové vrstvy kůže a ta se stává méně odolnou ke vzniku infekcí a k mechanickým vlivům. Na těchto místech vzniká macerace, která zapříčiňuje vznik dekubitů. Vznik dekubitů ovlivňuje také výživa. Mezi závažné faktory v tomto případě patří hypoproteinémie, nedostatek vitamínu C, zinku a železa a také tělesná hmotnost. U kachektických pacientů vzniká riziko dekubitů působením tlaku na kost, u obézních pacientů je důvodem nedostatečná a obtížná pohyblivost (KELNAROVÁ et al., 2009). 2. 2 PŘÍZNAKY DEKUBITŮ Dekubity se mohou vytvořit na každé části našeho těla. Prvním projevem tohoto onemocnění je zarudnutí, bolest a otoky. Druhým projevem je vytvoření puchýře nebo povrchového vředu, který zasahuje do pokožky. V jeho okolí se pak pomalu rozvíjí zánět. Posledním projevem je nekróza tkáně. Místo odumření má vzhled černé suché krusty, nebo rozbředlé žluté tkáně. V případě neléčení dekubitu se tento stále prohlubuje do okolních svalů a kostí. Odumřelá tkáň se stává rozbředlou a hnilobně zapáchá. Vyvinutý dekubitus má charakter vředu s druhotnou infekcí. Tyto infikované vředy pak ohrožují pacientovo zdraví z důvodu možného vzniku septického stavu (MLÝNKOVÁ, 2010). 2. 3 DIAGNOSTIKA DEKUBITŮ Všeobecná sestra svým působením v ošetřovatelství zastává mnoho rolí, nejčastější rolí pak je poskytování ošetřovatelské péče. Jedná se o roli vztahů, které se vytvářejí k poskytování ošetřovatelské péče. Tyto vztahy jsou charakteristické holistickým pohledem na nemocného (FARKAŠOVÁ, 2006). Diagnostikovat dekubitus nemusí být pro všeobecnou sestru složité, pokud má potřebné znalosti a vědomosti. Základem je fyzikální vyšetření pohledem a poté následuje 22 celková anamnéza pacienta. Ihned při přijetí je nutné pacienta prohlédnout a sepsat ošetřovatelskou anamnézu. Poté všeobecná sestra vyplní některý z hodnotících systémů pro vznik dekubitů. Díky tomuto systému zjistí, zda se pacient nachází v riziku vzniku dekubitu, či ne. Podle výsledků se pak k pacientovi přistupuje. Pokud hrozí vznik dekubitu, je nutné pacienta polohovat a sledovat predilekční místa. Jestliže ke vzniku dekubitu přesto dojde, nebo již pacient s dekubitem do nemocnice dorazí, je nutné vzít z rány stěr na bakteriologické vyšetření, o kterém rozhoduje lékař. Takto zjistíme, jaké mikroorganismy v ráně jsou a kterými antibiotiky se pacient bude léčit (VORLÍČEK et al., 2012). 2. 4 PREDILEKČNÍ MÍSTA Dekubitus může vzniknout na jakékoli části těla, nejčastěji však vzniká na tzv. predilekčních místech. Jedná se o riziková místa, kde jsou kosti blízko kožního povrchu a jsou málo izolovány tukovou a svalovou vrstvou. Predilekční místa jsou různá, liší se podle polohy pacienta, který je v této poloze dlouhodobě uložen. Nutné je proto těmto místům věnovat pozornost a kontrolovat je při každém polohování pacienta i několikrát denně. Dekubity se však mohou vyskytnout i na místech, kde bychom je vůbec nečekali, např.: dlouhodobá intubace, permanentní močový katetr, nasogastrická sonda. Proto je důležité kontrolovat i tato místa. V následujících odstavcích budou rozepsány nejčastější predilekční místa, se kterými se u pacientů setkáváme. Predilekční místa vleže na zádech. V této poloze vznikají nejčastěji dekubity u kosti týlní, na trnu 7. krčního obratle, na hřebenech lopatek, či v oblasti loketní kosti. Dále se s nimi můžeme setkat také na kosti křížové, hýždích a patách. Predilekční místa vleže na břiše. Tato poloha u pacientů není moc častá, ale i při ní mohou vzniknout dekubity. Především se jedná o oblasti kosti lícní, ucha, kosti klíční, hřebene kosti kyčelní, kolen a palců (MLÝNKOVÁ, 2010). Predilekční místa vleže na boku. V této poloze je riziková oblast u kosti spánkové, ramenního kloubu a hřebene kosti kyčelní. Dále se dekubitus může vytvořit v oblasti velkého chocholíku, zevní strany kolenního kloubu a v oblasti mezi koleny nebo v oblasti kotníků. 23 Predilekční místa vsedě. Zde se za predilekční místa považuje zátylek, ramena, kostrč, hýždě a paty. Tyto dekubity mohou vzniknout, když je pacient posazován k příjmu potravy a také když se pacient nachází ve Fowlerově poloze (MLÝNKOVÁ, 2010). 2. 5 LÉČBA DEKUBITŮ Léčba dekubitů je velice náročná, proto bychom se měli, z důvodu zdraví pacienta, snažit dekubitus odhalit už v počátku jeho vzniku. V první řadě je však nutné léčit aktuální onemocnění a zlepšit tak pacientův celkový zdravotní stav. Již během této léčby se provedou stěry z dekubitů na bakteriologické vyšetření. Výsledky potom určí, zda bude léčba prováděna konzervativně nebo operačně. Volbu této léčby určí lékař, který posoudí stupeň dekubitu, infekci a celkový zdravotní stav pacienta (JANÍKOVÁ et al., 2013). 2. 5. 1 KONZERVATIVNÍ LÉČBA DEKUBITŮ Tato léčba bývá používána u pacientů před chirurgickou operací nebo u pacientů, kteří nejsou k operaci indikováni. Základem je provádění preventivních opatření (výživa, hygiena, polohování atd.). Dále je odstraňována nekrotická tkáň, povlak a cizí materiál ze spodiny dekubitu. Je přijatelná i antiseptická léčba infekce a prevence reinfekce. Všeobecná sestra zabezpečuje dostačující vlhkost v ráně správným převazem a tím tedy podpoří správnou granulaci rány, dále také pravidelně sleduje a zapisuje průběžné hodnocení rány. Především je nutné řešit dostačující a účinnou analgetizaci a psychoterapii (STRYJA et al., 2011). 2. 5. 2 OBVAZOVÝ MATERIÁL Mezi moderní léčbu dekubitů patří udržení vlhkého prostředí v ráně. Materiály na vlhké hojení ran, které se v zahraničí používají přibližně 40 let, dostatečně prokázaly, že právě hydratace defektů a řízené odsávání exsudátu, s možností těchto materiálů kopírovat spodinu rány, zajistí účinné hojení chronických ran (KRŠKA et al., 2011). Hlavní charakteristikou materiálů na vlhké hojení ran je to, že optimalizují proces hojení – nedráždí ránu během převazu a zajišťují vlhké prostředí rány. Tímto je zajištěna snížená frekvence převazů a ochrana rány před mechanickým poškozením. Tyto materiály obsahují speciální jádro, které pohltí mikroorganismy a neuvolní je zpět do rány. Navíc mají spongiózní efekt, což znamená, že po absorpci exsudátu materiálem nedochází k jeho 24 zpětnému uvolnění do spodiny rány. Tyto materiály selektivně propouští plyny a vodní páru a tvoří účinnou barieru proti infekcím a zabraňují maceraci kůže v okolí rány (KRŠKA et al., 2011) 2. 5. 3 OPLACHY RÁNY Tyto oplachy se nejčastěji používají u nekrotických ran. Výplach napomáhá čištění rány, odplavení sekretu, povlaků a nekrotické tkáně z rány. Tímto je podpořena granulace a následná epitalizace rány. Roztoky k výplachu rány nesmí alergizovat a neměly by vyvolávat bakteriální rezistenci. Důležitá je teplota roztoku, která by měla být okolo 37 °C. Nejužívanější je pitná voda nebo Ringerův roztok. K této léčbě by se neměly používat roztoky Povidone jod, fyziologický roztok a hypermangan. Zakázané jsou také roztoky obsahující chlór, peroxid vodíku, rivanol a genriánová violet (STRYJA et al., 2011). 2. 5. 4 DÉBRIDEMENT Débridement je mnohdy považován za nejdůležitější a nejzásadnější v léčbě ran. Jedná se o vyčištění rány s odstraněním nekrotických tkání. Můžeme jej rozdělit do dvou fází. V první fázi se snažíme odstranit odumřelou tkáň. Nejčastěji se k tomu používá débridement chirurgický nebo larvoterapie. Druhá fáze se nazývá udržovací, protože se snažíme ránu udržet čistou, bez odumřelých tkání. Débridement můžeme provést nárazově jedním výkonem nebo si ho rozdělit na více částí. Všechno závisí na zdravotním stavu pacienta a místním nálezu. Díky débridementu se zmenší zánětlivé reakce v okolí defektu, zmírní se zápach a sekcese z rány (STRYJA et al., 2011). 2. 5. 5 LARVOTERAPIE Jedná se o formu débridementu, kdy jsou používány larvy bzučivky zelené. Tyto larvy jsou naprosto sterilní a je dokázáno, že nehrozí žádný přenos infekce do rány. Larvy pojídají pouze nekrotickou tkáň, aniž by poškodily tkáň zdravou. Nejčastěji se využívají v případech, kdy rána není v kontaktu s tělními dutinami nebo orgány. Jsou většinou využívány k léčbě bércových vředů, syndromu diabetické nohy a dekubitů postižených nekrózou. Jedna dávka larev se skládá přibližně z 300 jedinců, zatímco jejich počet při samotné aplikaci závisí na 25 množství odumřelé tkáně a ploše rány. Larvy musí být překryty síťkou, aby nemohly z rány uniknout. Na síťku se aplikuje vlhké krytí, které by se mělo alespoň jednou za 24 hodin zvlhčovat. Larvy mohou být v ráně maximálně 3 až 4 dny, poté je nutné larvy vyjmout a dát nové (STRYJA et al., 2011). Aplikace larev byla v České republice schválena Vědeckou radou MZČR 27. 10. 2003. Z počátku bylo nutné larvy objednávat v zahraniční (Velká Británie, Německo) a jedna aplikace stála přibližně 7000 Kč. V současné době máme tuzemského dodavatele a cena za základní dávku, která obsahuje 300 larev, je 3000 Kč. Zpočátku si tuto léčbu musel hradit sám pacient, od 1. 11. 2008 ji za určitých podmínek hradí zdravotní pojišťovna (NOVOTNÝ, 2013). 2. 5. 6 PODTLAKOVÝ UZÁVĚR RÁNY VACUUM ASSISTED CLOSURE Jde o mechanickou léčebnou metodu, která využívá subatmosférický tlak. Jedná se o neinvazivní metodu, která aktivně uzavírá ránu. Tato metoda se používá v případech, kdy selže obvyklý způsob hojení ran. Tlak odvádí z rány sekreci. Při využití V. A. C. podtlakového uzávěru se využívá polyvinylalkoholová nebo polyuretanová pěna, která zajišťuje stabilní podtlak v defektu. Pěna se aplikuje po okrajích rány spolu s adhezivní folií. Nejčastěji se využívá podtlak rány v hodnotě 125 mmHg. Podtlak v ráně pomáhá odstranit edém, zvyšuje prokrvení přilehlé tkáně, omezuje bakteriální kolonizaci a podporuje granulaci tkáně. Tento způsob ošetření defektu podporuje a urychluje hojení rány (STRYJA et al., 2011). 2. 5. 7 CHIRURGICKÁ LÉČBA DEKUBITŮ Tato léčba je vhodná pro dekubity III. a IV. stupně. Chirurgická léčba vzniklých dekubitů je oblastí plastických chirurgů. Lékař však nejdříve musí zvážit celkový zdravotní stav pacienta. Operatér jako první odstraní odumřelou tkáň, která brání hojení. Po vyčištění se rána musí uzavřít. Také je nutné odstranit proleženinovou kapsu. Dle potřeby se snesou i kostní hrboly a krytí defektu. Jen mimořádně lze operaci dekubitu řešit přímým sešitím rány. Ve většině případů se rána musí krýt velkými a dobře prokrvenými laloky. Častokrát se používají laloky kutánní a muskulokutánní. Laloky se používají tak, aby je v případě 26 opakování bylo možné znovu použít. Proto se i na malý dekubit používá velká část laloku (MĚŠŤÁK et al., 2015). 2. 6 HOJENÍ RAN Hojení je složitým fyziologickým procesem, při kterém dochází k obnově porušené struktury a funkce kůže. Hojení ran je přirozeným obranným systémem pohybu. Jedná se o dělení buněk, které organismus spouští při vzniku jakékoli rány. U zdravého člověka je tento mechanismus tak silný, že zvládne všechny akutní rány a hojení probíhá per primam. Pokud tedy dojde ke komplikacím u mladého a zdravého člověka, za mírného přispění dojde k zahojení v krátkém časovém úseku (JANÍKOVÁ et al., 2013). Pokud se však stejná situace objeví u člověka, který se nachází ve zhoršeném zdravotním stavu kvůli chronickým nemocem, je starší, má zhoršený nutriční stav a sníženou schopnost sebepéče, je jisté, že léčení rány ve formě ulcerace bude velmi složité a dlouhodobé. Hojení ran je totiž kontinuální proces, kdy se jednotlivé fáze vzájemně prolínají a navazují na sebe (PEJZNOCHOVÁ, 2010). 2. 6. 1 FÁZE HOJENÍ Hojení ran je přirozenou buněčnou reakcí organismu na porušení celistvosti kůže. Buněčné pochody se spouští hned ve chvíli, kdy dojde k porušení integrity. Hojení ran může probíhat buď per primam intentionem, nebo per secundam intentionem. Hojení per primam intentionem probíhá u chirurgických zákroků, kde je malá destrukce tkáně a tyto rány jsou uzavřeny stehy nebo svorkami. Pochopitelně se tak děje za předpokladu, že je organismus relativně mladý a zdravý. V opačném případě přirozené systémy hojení selhávají a rána se nehojí. Pokud přispěje lokální infekce nebo celkové zhoršení stavu pacienta, rána se stává chronickou a ve svém hojení stagnuje. Hojení per secundam intentionem se týká ran s tkáňovým deficitem, který se musí doplnit novotvorbou. Proces tvorby tkáně je velice zdlouhavý a jeho výsledkem je nápadná jizva. Chronický defekt označujeme jako sekundárně se hojící ránu. Proces hojení je provázen destrukcí, tvorbou granulační tkáně a trvá déle než 6 týdnů. Při hojení se mohou negativně uplatnit celkové a místní faktory (PEJZNOCHOVÁ, 2010). 27 První fáze je čistící, exsudativní, erudační, zánětlivá, která je popisována snahou odstranit veškeré nežádoucí složky. Také ji charakterizujeme tím, co se v ráně aktuálně odehrává. Je dobré vědět, že čistící fáze je vždy fází hlavní, kdy se snažíme co nejrychleji zastavit krvácení a co nejefektivněji ránu vyčistit a tím odstranit lokální příčiny stagnace procesu hojení (PEJZNOCHOVÁ, 2010). V místě defektu vzniká často nekróza, která překáží v uzavírání a hojení rány. V tomto případě je rána provázena zápachem a lokální bolestí. Pro úspěšné hojení rány je základem odstranění této nekrózy. Trvání zánětlivé fáze u traumatické rány je 3 dny po poranění. U nehojící se rány se však tato doba prodlužuje (POKORNÁ et al., 2012). Druhá fáze je granulační, proliferativní. Zde dochází k dělení buněk – vytvoření nových cév za cílem vyplnění defektu granulační tkání. Růstové faktory a cytokiny stimulují migraci a dělení buněk. Fibroblasty produkují kolagen, který vyzrává v pevná kolagenní vlákna. Rána je primárně vyčištěná, s velkou i menší sekrecí. V této fázi je důležité udržování optimální vlhkosti a teploty tkáně (PEJZNOCHOVÁ, 2010; POKORNÁ et al., 2012). Poslední fáze je epitelizační. Jde o vyzrávání a tvorbu jizvy. V této fázi dochází k hojení rány. Epitelizace rány začíná z okrajů, nebo také z epitelizačních ostrůvků, které se nachází uprostřed rány. Epitelizaci provází fáze granulace, která vytváří plochu pro tvorbu nového pojivového tkaniva a pokožky, která je tenká a bez kožních adnex. Rána se kontrahuje, granulační tkáň je chudší na vodu a cévy, zpevňuje se a přeměňuje v jizevnatou tkáň. Rána je neinfikovaná, vyčištěná s postupující epitelizací (PEJZNOCHOVÁ, 2010; POKORNÁ et al., 2012). 2. 6. 2 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ PROCES HOJENÍ Hojení rány může být ovlivněno lokálními faktory a celkovým stavem pacienta. Faktory, které negativně působí na hojení ran, můžeme rozdělit na vnitřní a vnější faktory. Hojení ran se může v prvé řadě prodloužit při nedostatku krevního zásobení, které zabezpečuje výživu, dále může být příčinou také snížená imunita v souvislosti s infekcí nebo DM. Problém v délce hojení způsobuje také radioterapie a podvýživa – špatný nutriční stav. Při obezitě zase tukové tkanivo omezuje krevní zásobení a kvůli tomu okraje rány nepřiléhají k sobě a hrozí dehiscence rány. Zhoršené hojení také zapříčiňují některé léky 28 (např. imunosuperesiva) a v rámci protizánětlivých léků pak hrozí riziko, že tyto léky zakryjí symptomy infekce. Dalším faktorem je stres, který klade nároky na organismus a nepříznivě ovlivňuje hojení. Neposledním faktorem je pak také nedostatek bílkovin, vitamínů, Fe, Ca, Zn a stopových prvků. Dále ovlivňují proces hojení traumata – poškození celistvosti kůže v důsledku různého poranění, nebo také infekce – kontaminace pacientem nebo zdravotnickým personálem při nedodržování hygienických zásad a režimu (PEJZNOCHOVÁ, 2010). U starých pacientů komplikují proces hojení cévní změny jako je ateroskleróza, či atrofie kožních kapilár. Dále také snížená funkce jater, která zhoršuje syntézu krevního faktoru srážení, či změny v imunitním systému, kde se zhoršuje tvorba protilátek k zabránění infekce. Nedostatky v nutrici mohou snížit erytrocyty a leukocyty a tím bránit uvolňování kyslíku, který je potřebný k syntéze kolagenu a vytváření nových epitelových buněk. Z místních faktorů musíme zhodnotit stav rány, mechanizmus poškození, charakter okrajů rány, jeho lokalizaci i spodinu, množství exsudátu a bakteriální flóru. Negativně na hojení rány působí také nekrotická tkáň, lokálně nízké pH, či nedostatek růstových faktorů. Z celkových faktorů se jedná o věk pacienta, nedostatečnou výživu, nádorové či infekční procesy. Rozhodující prvky, které určují kvalitu hojení ran, jsou lékařská a ošetřovatelská péče. Správně zvolený postup operační nebo konzervativní léčby, dodržování aseptických postupů, zásad sterility, užití správné antibiotické terapie nebo lokální antisepse jsou předpokladem úspěchu (PEJZNOCHOVÁ, 2010). 29 3 STUPNĚ A KLASIFIKACE DEKUBITŮ Pro dosažení kvalitní ošetřovatelské péče se dekubity rozdělují do 4 stupňů podle jejich závažnosti. Nejdůležitější je si uvědomit, že dekubity postupují z hloubky na povrch kůže. 3. 1 STUPNĚ DEKUBITŮ Pro hodnocení stádií dekubitů jsou vytvořeny různé stupnice, mezi které patří například: stupně dle EPUAP (Evropský poradní panel pro otázky dekubitů – mezinárodní organizace, která se zabývá prevencí a léčbou dekubitů), dále stupnice dekubitů dle Torrance, stupnice dekubitů dle Válka, Danielova stupnice dekubitů a Seilerovo posuzování vzhledu proleženin. 3. 1. 1 EPUAP I. stupeň: Zarudnutí kůže, erytém, neblednoucí hyperémie – neporušené zčervenání kůže, které přetrvává po stlačení i po době 5 minut. Místo může být bolestivé, oteklé, tvrdé či měkké, teplejší nebo chladnější než v porovnání s okolím. II. stupeň: Částečná ztráta kožního krytu projevující se jako mělký vřed s růžovočervenou spodinou bez povlaku. Může vypadat také jako neporušený nebo prasklý puchýř naplněný tekutinou. III. stupeň: Úplná ztráta kožního krytu. Je možné vidět podkožní tuk. Kosti, šlachy a svaly nejsou odhalené. Zde začínají známky nekrózy. IV. stupeň: Úplná ztráta kůže a podkoží. Zde už se jedná o poškození cév, nervů, svalů, kloubů a kostí a vzniká nekróza tkáně (STRYJA, 2011; VYTEJČKOVÁ et al., 2015). 3. 1. 2 STUPNICE DEKUBITŮ DLE TORRANCE Stupeň Ia: Jedná se o stádium nazývané blednoucí hyperémie. Kůže je zarudlá, mírným stlačením prsty erytém zbledne. Zde nedošlo ještě k porušení mikrocirkulace. 30 Stupeň Ib: Tento stupeň se označuje jako neblednoucí hyperémie. Kůže je zarudlá, mírně vystouplá, po stlačení prsty místo nezbledne. Součástí je porucha mikrocirkulace. Na kůži může být povrchové poškození. ,,Stupeň II: Poškození se rozšiřuje do podkoží tkáně a vzniká vředový defekt kůže‘‘ (VORLÍČEK et al., 2012, s. 90). ,,Stupeň III: Vřed se dále šíří, spodní fascie není zasažena. Vřed zasahuje podkožní tukovou vrstvu‘‘ (VORLÍČEK et al., 2012, s. 90). Stupeň IV: Ulcerace se rozšiřuje do podkoží a dochází k poškození svalových struktur. Rozpad tkáně se šíří do hloubky, nekróza zasahuje svalstvo a kosti (VORLÍČEK et al., 2012). 3. 1. 3 STUPNICE DEKUBITŮ DLE VÁLKA I. stupeň: Vratné změny, zarudnutí, otok, tlak prstů zanechává bledé místo. II. stupeň: Nekróza podkoží a tuků. III. stupeň: Nekróza kůže. IV. stupeň: Tvorba různě hlubokých, rozsáhlých a infikovaných dekubitů (KEPRTOVÁ, 2006). 3. 1. 4 DANIELOVA STUPNICE DEKUBITŮ I. stupeň: Zarudnutí. Toto stádium je možné zachytit důkladným a správným ošetřením a vřed nemusí vzniknout. II. stupeň: Deskvamace ložiska, povrchní kožní vředy. Vzniká povrchové odstranění kůže. Většinou na podkladě ztráty výživy a nevratně poškozené spodiny. III. stupeň: Toto stádium se projeví nekrózou podkožního tuku. IV. stupeň: Hluboký vřed, vzniká oddělením nekrózy. Tato rána musí být chirurgicky ošetřena. Dochází k postižení svalů, kostí a kloubů. Do vředu se může dostat zánět a pacient může být ohrožen na životě (MĚŠŤÁK et al., 2015). 31 3. 1. 5 SEILEROVO POSUZOVÁNÍ VZHLEDU PROLEŽENIN ,,A: Čistá, granulující rána bez nekróz. B: Špinavá rána, která je povleklá zbytky nekróz, okolí není infikováno. C: Rána stejná jako ve stádiu B ale s pronikáním okolní rány nebo projevy celkové sepse‘‘ (VORLÍČEK et al., 2012, s. 90). 3. 2 KLASIFIKACE DEKUBITŮ Dekubity jsou velmi těžce se hojícím onemocněním. Pro pacienta přináší velké utrpení a další komplikace při léčbě a také výrazně zvyšují náklady v daném zdravotnickém zařízení. Výskyt dekubitů lze snížit zvýšenou ošetřovatelskou péčí. Každá všeobecná sestra nebo zdravotnický asistent musí umět správně vyhodnotit, u kterých pacientů je riziko vzniku dekubitů zvýšené. V praxi jsou využívány různé hodnotící škály, které pomáhají určit riziko vzniku dekubitů u daného pacienta (KELNAROVÁ et al., 2015). 3. 2. 1 HODNOTÍCÍ SYSTÉM DLE NORTONOVÉ Tato škála vznikla roku 1962 a je nejznámější a nejpoužívanější hodnotící stupnicí v České republice. S bodovým ohodnocením 14 a méně jsou pacienti ohroženi rizikem vzniku dekubitů. Tato stupnice obsahuje 5 položek, které jsou hodnoceny 1 – 4 body, podle toho pak vyhodnotíme předpokládanou úroveň rizika. Podle této škály hodnotíme celkový fyzický stav, stav vědomí, aktivitu pacienta, pohyblivost a přítomnost inkontinence. 3. 2. 2 MODIFIKOVANÁ ŠKÁLA NORTONOVÉ Hodnotící systém podle Nortonové byl pro svoji nízkou přesnost přepracován do Modifikované škály Nortonové. Je hodnocena také od 1 do 4 bodů, ale obsahuje navíc 4 další položky. Pro shrnutí je to schopnost spolupráce, věk, stav kůže, jiná onemocnění, celkový zdravotní stav, vědomí, denní aktivity, pohyblivost a inkontinence. 3. 2. 3 WATERLOVA TABULKA PRO HODNOCENÍ RIZIKA VZNIKU DEKUBITŮ Dalším hodnotícím systémem je Waterlova tabulka pro hodnocení rizika vzniku dekubitů z roku 1985. Obsahuje 11 položek, které se hodnotí od 0 do 7 bodů. Položkami, 32 které se v tomto případě hodnotí, jsou pohlaví, věk, stavba těla, pohyblivost pacienta, kontinence, výživa, kůže, velké operační výkony, speciální riziko, medikace a neurologická onemocnění. Nejnižší počet získaných bodů je 0 znamenající nízkou pravděpodobnost. Dosažení 20 bodů a více představuje vysoké riziko vzniku dekubitů. Riziko vzniku dekubitů je od 10 bodů (MLÝNKOVÁ, 2010). 3. 2. 4 RIZIKO VZNIKU DEKUBITŮ DLE KNOLLA Škála rizika vzniku dekubitů dle Knolla obsahuje 8 položek: všeobecný stav zdraví, stav vědomí, denní aktivita, pohyblivost na lůžku, inkontinence, příjem potravy ústy, příjem tekutin ústy a jiná onemocnění. Vše je hodnoceno v rozmezí bodů 0 – 3. Nejvyšší možný počet dosažených bodů je 24, což představuje velmi nízkou pravděpodobnost. Nejnižší počet získaných bodů je 0 znamenající velmi vysoké riziko vzniku dekubitů. 3. 2. 5 HODNOCENÍ RIZIKA VZNIKU DEKUBITŮ DLE BRADENA Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Bradena pochází z roku 1992. V tomto hodnocení je 6 položek: senzitivní vnímání, vlhkost pokožky, aktivita, mobilita, výživa, tření a střižná síla. Použití této stupnice je doporučováno především u starších pacientů. Položky jsou hodnoceny body od 1 do 4. Nejnižší počet dosažených bodů je 6. Tato hodnota představuje velmi vysoké riziko vzniku dekubitů. Nejvyšší počet bodů je 24, což znamená velmi nízkou pravděpodobnost (ANDERS et al., 2010; VORLÍČEK et al., 2012). 33 4 VÝZNAM PREVENTIVNÍCH OPATŘENÍ V PREVENCI VZNIKU DEKUBITŮ ,,Výskyt dekubitů lze snížit kvalitní ošetřovatelskou péčí! Hlavním cílem kvalitní ošetřovatelské péče není léčba vzniklého dekubitu, ale jeho prevence‘‘ (KELNAROVÁ et al., 2009, s. 161). Díky tomu, že známe příčiny vzniku dekubitů, známe také způsob, jak jim předcházet. Základem je dobře organizovaná a kvalitní ošetřovatelská péče, která má význam nejen při léčbě dekubitů, ale i při prevenci. Ve zdravotnickém zařízení musí fungovat komplexní a koordinovaná péče o pacienta a tudíž dobrá spolupráce celého týmu (MIKULA et al., 2008). 4. 1 STRAVA, VÝŽIVA V této oblasti jsou nejdůležitějšími nutriční terapeut a lékař. Lékař na základě různých vyšetření získá představu o zdravotním stavu pacienta a naordinuje terapii. Důraz se klade na rovnováhu vnitřního prostředí, krevní oběh, okysličování, zdolávání infekce a zlepšování zdravotního stavu. Pokud se nezlepší celkový stav pacienta, především tedy jeho výživa, potom ostatní preventivní opatření budou málo účinná a dekubity se nebudou hojit. Správná výživa u osob s nebezpečím vzniku dekubitů nebo u osob, u nichž se dekubitus již nachází, je proto důležitou součástí jak prevence, tak i vlastní léčby dekubitů. Nejdůležitější je udržovat pokožku vláčnou, zajistit vyváženost živin, vitamínů, minerálů a stopových prvků. To zvyšuje imunitu vůči infekcím a zkracuje dobu léčení ran. Zejména u starších jedinců je jídelníček dlouhodobě ztrátový na množství kvalitních bílkovin. Starší občané si například stěžují na drahé maso, jídlo jim nechutná, či pacienti špatně koušou. Prvním krokem je kontrola stravy, veškerých potravin a jídel, kterou pacient sní. Z tohoto přehledu vyplyne, že zdrojů kvalitních bílkovin je buď málo, nebo dostatečné množství. Pak je třeba zjistit, zda je výživa dostatečná i v obsahu energie a v poměru jednotlivých živin (JANÁKOVÁ, 2010). U diabetiků je důležité zhodnotit druhy sacharidů – zda se jedná o potraviny s vysokým glykemickým indexem či naopak. Poté je nutné posoudit, jaké úpravy pro daného 34 pacienta jsou možné a reálné. Je možné doplnit obvyklou stravu pacienta komplexní tekutou formou výživy, která doplní do organismu potřebné živiny popíjením mezi jednotlivými jídly. Tato tekutá výživa doplní základní živiny a energii i vyvážený poměr minerálních látek a vitamínů. Zlepšením výživového stavu je pak možné zlepšit i chuť k jídlu. Příjem stravy se dále musí kontrolovat a sledovat a podle vývoje také upravovat s nutričním terapeutem. Velmi důležitý je také pitný režim (MIKULA et al., 2008). 4. 2 HYGIENA Hygiena má v prevenci dekubitů také významné místo a je důležitá hlavně tam, kde je dekubitus již přítomen nebo kde dochází k inkontinenci. Jde o opatření, kdy minimalizujeme nepříznivé chemické a infekční vlivy. Především se jedná o omezení vlivu moče, stolice, potu, vaginálního sekretu a infekce. Řešením je častá výměna ložního i osobního prádla, koupele, sprchování a omývání. Při mytí se používají jemné mycí gely nebo také tekutá mýdla. Poté následuje dobré osušení a ochrana pokožky před vlhkostí – je nutné ji udržovat vláčnou a ošetřovat ji regeneračními krémy. Vlhkou pokožku nevysušujeme třením, protože tak vzniká riziko mikrotraumat a oděrek. Pokožku tedy vysušujeme mírným tlakem, nebo přiměřeně teplým proudem vzduchu. Nastávající dekubity nemasírujeme, protože masáž může dekubitu napomáhat v rozšiřování infekce do tkání v okolí. Pokožku kontrolujeme alespoň 1x denně, zvláště začervenalá místa. Také je velmi důležitá prodyšnost materiálů, na kterých pacient leží. Nepřípustná jsou jakákoliv neprodyšná prostěradla, podložky, pleny a kalhotky, protože se v nich oblasti kůže zapařují a macerují, a tímto se narušuje integrita kůže a dekubity se vyvíjejí velice rychle. Nejlepším materiálem jsou látky, které nepropouští vodu, ale jsou zároveň paroprodyšné (v nich se pokožka nezapařuje a dýchá). Abychom zabránili infekci, je důležité předcházet vzdálenějším ložiskům infekce. Například zánětu plic, či akutnímu zánětu ledvinové pánvičky. Bakterie se mohou dostat krevním řečištěm do tlakem již částečně postižených míst a vyvolat hnisavé záněty, které můžou vytvořit rozsáhlé dekubity. Proto je důležité preventivně provádět častá dechová cvičení a zajistit dostatečný příjem tekutin (DAVID R. THOMAS et al., 2010; MIKULA et al., 2008). 35 4. 3 SNÍŽENÍ TLAKU NA TKÁŇ PACIENTA, POLOHOVÁNÍ Tlak je nejrizikovějším faktorem pro vznik dekubitů. Snížením tohoto tlaku na tkáň se zabrání ischemii neboli nedokrvení a následné nekróze, odumření tkáně. Obnoví se místní porušená cirkulace krve v kapilárách kůže, do které jsou krví přinášeny živiny a kyslík, který podporuje hojení a správný metabolismus. Způsoby, kterými snižujeme tlak na tkáň, jsou polohování pacienta, pasivní antidekubitní matrace, sedací polštáře a aktivní antidekubitní matrace (MIKULA et al., 2008). Nezastupitelné místo v prevenci a léčbě je polohování pacienta. Polohování je základní a nejúčinnější prostředek proti vzniku dekubitů. Jedná se o pravidelné polohování v určitých časových intervalech s přísnými pravidly. Intervaly mezi změnami polohy se řídí podle aktuálního stavu pacienta, takže mohou kolísat od 20 minut do 4 hodin. U imobilních, nepohyblivých pacientů, by měl být interval změny polohy 1 – 2 hodiny. U pacienta na vozíku nebo na židli by měl být interval 30 minut až 1 hodinu, protože tlak na určité části těla je při sezení větší než u pacientů, kteří jsou odkázáni na lůžko. K prodloužení intervalů změny polohy přispívají kvalitní matrace, sedací polštáře, nebo polohovací lůžko a díky těmto pomůckám se tak snižuje fyzická náročnost práce na ošetřující personál nebo rodinu. Pokud se při daném intervalu objeví nový dekubitus nebo se stav kůže zhorší, je důležité interval mezi změnami polohy ihned zkrátit. Zdá se, že pomocí polohování můžeme snadno a účinně bojovat proti dekubitům, ale praxe je úplně jiná. Obvyklá praxe vypadá tak, že jedna až dvě všeobecné sestry otáčejí a polohují pacienta zpravidla každé 2 hodiny. Tato práce může mít na pacienta pozitivní účinek, ale je pro něj často nepříjemná a také je náročná pro zdravotnický personál, zvláště když má pacient vyšší hmotnost. U všeobecných sester se často objevují vertebrogenní potíže a také tělesné vyčerpání. Tento problém není zanedbatelný, protože se týká většiny všeobecných sester, které pracují na oddělení s pacienty dlouhodobě ležícími a imobilními. Tato situace se dá řešit buď zaměstnáním většího počtu personálu, což je finančně velmi náročné, nebo vybavením oddělení antidekubitními pomůckami, transportními systémy, nebo kombinací obojího (DAVID R. THOMAS et al., 2010; MIKULA et al., 2008). 36 4. 4 POLOHOVACÍ POMŮCKY Mezi prostředky, které ulehčují zdravotnickému personálu práci, patří polohovací pomůcky. V dnešní době jsou tyto pomůcky na trhu volně dostupné a je jich velká řada, například podložní válce, kruhy, kvádry, korýtka, klíny a polštáře. Tyto pomůcky jsou naplněny různými materiály a setkáme se tak například s pěnovými, pudrovými, perličkovými a gelovými zástupci, kteří zvyšují pohodlí zapolohovaného pacienta a zabraňují přílišnému tlaku a snižují tak riziko vzniku dekubitů. Aby pomůcky plnily svou roli, je potřeba je potáhnout vodovzdornými a paropropustnými potahy. Díky vodovzdornému potahu je tato pomůcka snadno omyvatelná a zvyšuje se její životnost. Paropropustnost pak zabraňuje pocení a vzniku vlhkosti pod pacientem, a tím brání vzniku dekubitů. U pacienta by se měly používat pomůcky, které jsou opravdu nutné, protože nadbytek těchto pomůcek v lůžku způsobuje větší imobilitu pacienta. Další zásada je, že by pacient při podkládání měl ležet co největší částí těla na podložce a tím rozložit tlak. Vyčnívající a špatně uložená antidekubitní pomůcka může způsobit otlaky (MIKULA et al., 2008). Polohovací lůžka slouží k usnadnění ošetřovatelské péče o imobilního, nepohyblivého pacienta. Tato lůžka se mohou ovládat mechanicky nebo elektricky. Elektricky ovládaná lůžka mají polohovatelný zádový díl, lýtkovou část a také jsou výškově nastavitelná. Tato lůžka mohou mít také nastavitelný náklon hlavy dolů (jedná se o protišokovou Trendelenburgovu polohu), nebo náklon do stran, který se využívá při akutních plicních komplikacích. Pacientům, kteří jsou dlouhodobě upoutáni na lůžko, hrozí mnoho zdravotních komplikací, protože lidský organismus není schopen odolávat imobilitě delší časové období. Nevýhodami mechanických lůžek je zátěž na pohybové ústrojí zdravotnického personálu při manipulaci s imobilním pacientem, rotace trupu, předklánění, ohýbání, zvýšené riziko úrazu a koncentrace velké fyzické námahy. Mechanická lůžka jsou v některých případech nevýhodná i pro pacienty. Setkáme se například se zvýšeným třením a střižnou sílou působící na pacientovu pokožku během polohování. Výhodami elektricky ovládaných lůžek jsou snadné polohování pacientů, lehké nastavení výšky a sklonu lůžka, větší nezávislost pacienta, snížení úrazovosti a možnosti vzniku dekubitů a délky pobytu pacienta, řidší fluktuace zdravotnického personálu, možnost domácího použití (MIKULA et al., 2008; POOT et al., 2008). 37 Práci zdravotnického personálu v dnešní době usnadňují také různé druhy antidekubitních matrací. Tyto matrace umožňují rozložení tlaku na větší plochu, dochází také k odlehčení tlakem namáhaných oblastí. Díky těmto matracím se prodlužuje interval mezi změnami poloh. Matrace můžeme dělit podle způsobu použití na přídavné a nahrazovací. Matrace přídavné se ukládají na standardní lůžkové matrace. Nejčastěji jsou to matrace pěnové, se statickým vzduchem, s alternujícím vzduchem, se zařízením s malým únikem vzduchu. Méně časté jsou matrace vodní či gelové. Nahrazovací matrace nám nahrazují matrace normální a snižují tlak na riziková místa. Tyto se dělí na aktivní nebo pasivní. Materiál matrace snižuje tření a střižné síly a jsou tak nejvhodnější variantou (MIKULA et al., 2008). Pasivní matrace jsou vyrobené z polyuretanové pěny. Výhodou této matrace je dobrá přizpůsobivost tvaru pacienta a také to, že se tlak těla rozkládá na celou plochu matrace. Aktivní matrace jsou podložky pod pacienta se střídavým působením tlaku s preventivními nebo léčebnými účinky. Princip této matrace spočívá ve střídavém nafukování a vyfukování buněk matrace. Díky tomu dojde ke snížení dlouhodobě nedostatečného prokrvení tkáně a tak se zabrání vzniku dekubitů. V dnešní době se lze také setkat s použitím vodního lůžka (MIKULA et al., 2008). 38 5 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O PACIENTA S DEKUBITY Dekubitus je velkým ošetřovatelským problémem, kterému lze ale předejít. Preventivní opatření je nutné vždy přizpůsobit konkrétnímu onemocnění a specifickým potřebám pacienta. Snažíme se spíše poskytovat kvalitní preventivní péči, než řešit již vzniklé dekubity a s tím vznikající komplikace. Zásadní význam pro vznik a léčbu dekubitů je organizovaná a kvalitní ošetřovatelská péče (MIKULA et al., 2008). Zdravotnický personál při běžných ošetřovatelských činnostech hodnotí stav kůže. Sleduje barvu, otok, napětí, hyperémii, defekty na kůži. Posuzuje citlivost a bolestivost, podle subjektivního pocitu nemocného. Hodnotí také teplotu kůže. Nejdůležitější pak je ovlivnit faktory, které vedou ke vzniku dekubitů. Nejprve je nutné odstranit tlak. Zde musíme zajistit pravidelné polohování pacienta. Při polohování nesmíme zapomínat zabránit tlaku jedné končetiny na druhou. Polohu pacienta měníme co 2 – 3 hodiny jak ve dne, tak i v noci. Při větším zarudnutí určitého místa je nutné měnit polohu častěji. O polohování je také nutné vést pečlivý záznam. V rámci polohování je také dobré používat různé pomůcky k prevenci dekubitů. Pacienta polohujeme šetrně, abychom předešli defektům na kůži. V rámci polohování je nutné zajistit perfektní úpravu lůžka pro pacienta. Matrace by měla být po celé délce stejně vysoká, přiměřeně měkká, neproležená. Prostěradlo by měl zdravotnický personál udržovat čisté, celistvé, napnuté, bez drobků po jídle a bez předmětů spadlých do lůžka. Nutná je také pravidelná kontrola přiložení pomůcek, dlah a pomocných zařízení lůžka a aktivní pátrání po příznacích útlaku (VYTEJČKOVÁ et al., 2015). Důležité je také zajistit kvalitní hygienu pacienta. Hygienickou péči provádíme podle individuálních potřeb a poté pacienta důkladně usušíme. Při hygieně by se nemělo používat mýdlo, aby nedošlo k poškození ochranného kožního filtru. U inkontinentních pacientů je důležité zajistit dostatečnou hygienu genitálu a používat správný druh plenkových kalhotek. V rámci těchto úkonů je nutné pravidelně hodnotit stav hygieny a vést pečlivý záznam o prováděné hygienické péči (VYTEJČKOVÁ et al., 2015). 39 Během ošetřovatelské péče je dobré také zvyšovat odolnost kůže – jemná masáž zdravých tkání zvyšuje jejich prokrvení. Dobré je také promašťování kůže dolních končetin (zejména paty) a chránění kůže ochrannými přípravky. Za nejvíce účinnou je považována poklepová masáž, nikoli tření kůže na inkriminovaných místech. Zdravotnický personál by se měl také snažit zabránit poškozování cév střižným efektem, a tudíž by měl pacienta správně polohovat. Při změně polohy je nutné neposouvat pacienta tahem za paže, ale používat polohovací podložku a aktivitu nemocného. Po změně polohy by se měla zkontrolovat tkáň, na kterou byl vyvíjen tlak a provést jemná masáž prostředkem s hyperemizačním účinkem. Kromě fyzické péče je nutné nemocného aktivizovat i duševně. Je dobré poskytnout pacientovi veškeré dostupné informace o příčinách vzniku dekubitů, aktuálním riziku a možnosti prevence a léčby současného stavu. Dále také zajistit nemocnému činnost a umožnit mu návštěvy (tím zapojit blízkou rodinu do péče o pacienta). Pacient by se dále měl vést k nácviku sebeobsluhy a zvyšování soběstačnosti – motivace k aktivnímu pohybu a samostatné změně polohy. Pravidelně se s pacientem provádějí také jednoduché cviky pod vedením rehabilitační sestry. Neméně důležité je také průběžné hodnocení a hlavně přehodnocování plánu. Při každé příležitosti je nutné hodnotit stav kůže na predilekčních místech a o hodnocení a ošetřovatelských aktivitách vést přesný záznam. Všeobecná sestra se podílí také na nutričním screeningu u ohrožených pacientů a spolupracuje s nutričním terapeutem a lékařem. Proto by měla zajistit optimální stav výživy a hydratace u pacienta. U pacientů s různým stádiem dekubitů sestra konzultuje s nutričním terapeutem a lékařem vhodný energetický přísun. Všeobecná sestra pak také zajistí stravu bohatou na vlákniny, minerály, vitamíny, bílkoviny, železo, měď, zinek a hořčík. Také nezapomíná zajistit dostatečný přívod tekutin (VYTEJČKOVÁ et al., 2015). V neposlední řadě je důležité sledování podávání léků a dodržování všech léčebných opatření. Toto je důležité zejména u diabetiků a nemocných s poruchami prokrvení mozku. Zvláštní pozornost je pak věnována pacientům s poruchami vědomí, oslabeným pacientům a pacientům s horečnatým onemocněním. Dekubity jsou události, kterým lze předejít!!! Musíme se proto snažit o dodržování zásad kvalitní ošetřovatelské péče, abychom zabránili alespoň částečně vzniku dekubitů. 40 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S DEKUBITY IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: J. N. Pohlaví: Žena Datum narození: 1926 Věk: 90 let Adresa bydliště a telefon: J. N. Adresa příbuzných: J. N. Rodné číslo: J. N. Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: Vyučena Zaměstnání: Důchodkyně Stav: Ovdovělá Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 03. 01. 2017 Typ přijetí: Plánované Oddělení: ONP II. Ošetřující lékař: J. N. Důvod přijetí udávaný pacientem: „Bolí mě zadek“. Komunikace ztížena, je schopna odpovídat kývnutím hlavy na jednoduché otázky. I přesto nejsme schopni říci, zda pacientka odpovídá adekvátně. Někdy má pacientka „světlé chvilky“, kdy adekvátně odpovídá a komunikuje s námi. Medicínská diagnóza hlavní: Decubitus sacri gr III. – IV., necrectomia, VAC terapie. Medicínské diagnózy vedlejší: Alzheimerova nemoc; Vředová choroba gastroduodena; Stp TEP levé kyčle; Stp fraktura 2. obratlů; L892 Decubitus sacri gr III. – IV.; I10 Esenciální (primární) hypertenze; M160 Primární koxartróza oboustr.; E118 DM nezávislý na inzulinu s neurčenými komplikacemi; B964 Proteus, jako příčina nemoci zařazené do jiných kapitol. 41 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: 115/65 Výška: 165 cm P: 75 minutu Hmotnost: 60 kg D: 14 minutu BMI: 22,04 TT: 37,5 °C Pohyblivost: Imobilní na lůžku Stav vědomí: Orientace pouze osobou, dezorientace místem a časem. krevní skupina: B, Rh. pozitivní Nynější onemocnění: Dekubit III. – IV. stupně v sacru. Pacientka přijata z domácího prostředí pro léčení rozsáhlého dekubitu a zhoršení celkového zdravotního stavu. Informační zdroje: Rodina, překladové zprávy, pacientka. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: Zemřela ve věku 76 let na onemocnění srdce. Otec: Zemřel ve věku 64 let na centrální mozkovou příhodu. Sourozenci: Sestra, která se léčí s DM. Děti: Dcera a syn zatím zdraví. Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: V dětství žádné závažné onemocnění nebylo, od 50 let se léčí s hypertenzí, od roku 2005 DM, pouze na dietě. Před lety prodělala vředovou chorobu gastroduodena. Zjištěna Alzheimerova nemoc. 42 Hospitalizace a operace: Chirurgické oddělení Nemocnice Valašské Meziříčí 3. 3. 2010; Oddělení následné péče 2 Nemocnice Valašské Meziříčí 1. 12. 2015; Interní oddělení Nemocnice Valašské Meziříčí 15. 7. 2016; Chirurgické oddělení Nemocnice Valašské Meziříčí 25. 10. 2016; Oddělení následné péče 2 Nemocnice Valašské Meziříčí 1. 1. 2017. Operace levé kyčle roku 2010. Úrazy: Roku 2010 pád z lůžka, TEP levá kyčel. Transfuze: Žádné. Očkování: Běžné v dětství, na jiné si nevzpomíná. Léková anamnéza: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Tritace tbl. 5 mg ½-0-0 Antihypertenzivum Aspirin protect tbl. 100 mg 1-0-0 Antikoagulans Antitrombotikum Tiapridal tbl. 100 mg 1-1-1 Psychofarmacum Buronil tbl. 25 mg 0-0-1-1 Antipsychotikum Moduretic tbl. 2,5 mg ½-0-0 Diuretikum Alergologická anamnéza: Léky: Neguje. Potraviny: Neguje. Chemické látky: Neguje. Jiné: Neguje. 43 Abúzy: Alkohol: Za mlada příležitostně, teď už ne. Kouření: Nekouří. Káva: Kávu nepije. Léky: Léky na spaní neužívá. Jiné návykové látky: Žádná závislost. Gynekologická anamnéza: (u žen) Urologická anamnéza: (u mužů) Menarche: Asi v 15 letech. Cyklus: Býval pravidelný. Trvaní: Kolem 6 dní. Intenzita, bolesti: Bolesti žádné neměla. PM: 2 fyziologické porody. A: --- UPT: --- Antikoncepce: Nikdy neužívala. Menopauza: Od 50 let. Potíže klimakteria: Bez potíží. Samovyšetřování prsou: Není schopna provádět. Poslední gynekologická prohlídka: Nepamatuje si. Překonané urologické onemocnění: Poslední návštěva u urologa: Samovyšetřování varlat: 44 Sociální anamnéza: Stav: Vdova. Bytové podmínky: Bydlí na vesnici v malém rodinném domku. Rodina se o pacientku stará 24 hodin denně. Vztahy, role a interakce v rodině: Pacientka bydlí v domě s dcerou. Podle rodinných příslušníků mají mezi sebou a vnoučaty dobrý vztah. Syn bydlí se svou rodinou nedaleko a za pacientkou přijíždí jednou za týden. Vztahy, role a interakce mimo rodinu: Celý život bydlí v domku, který postavil její manžel. Pravidelně ji navštěvují vnučky. Záliby: Sledování televize. Volnočasové aktivity: Soustředí se na své zdraví a vnoučata. Pracovní anamnéza: Vzdělání: Vyučena. Pracovní zařazení: Nyní v důchodu, dříve pracovala u soustruhu. Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: V důchodu je už pár let, přesně si nepamatuje. Vztahy na pracovišti: Pracovala v mužském i ženském kolektivu, říká, že neměla nikdy žádné problémy. Ekonomické podmínky: Stálý příjem – starobní důchod. Spirituální anamnéza: Religiózní praktiky: V mládí byla pokřtěná a vedena k víře. Nyní do kostela nechodí, ale kněz k pacientce chodívá jednou za měsíc. 45 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 10. 01. 2017 Popis fyzického stavu: SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Hlava a krk: Není schopna odpovědi. Při otázce, zda ji bolí hlava, je její odpověď kývnutím hlavy „ne“. Hlava normocefalická. Oči bez známek zánětu, používá brýle na čtení, skléry bílé, zorničky izokorické. Není schopna dlouho udržet oční kontakt. Nos bez deformit a sekrece, uši bez známek zánětu. Slyší hůře, nutná hlasitá artikulace, domluva horší, naslouchátko nepoužívá. Kůže na tváři růžová, rty souměrné, suché, zubní protézu už nepoužívá. Jazyk s povlaky a suchý, plazí středem. Krk souměrný, bez otoků, lymfatické uzliny nehmatné a nebolestivé. Štítná žláza nezvětšena, pohyb hlavou volný. Hrudník a dýchací systém: Není schopna odpovědi. Hrudník je symetrický, bez deformit. Prsa bez patologických změn, kůže pod prsy mírně opruzená, ošetřována každý den. Dýchání je klidné bez slyšitelných fenoménů, frekvence dechu 14 za minutu. Srdečně cévní systém: Není schopna odpovědi. Srdeční reakce je pravidelná, frekvence 75 za minutu, krevní tlak je 115/65. Puls je dobře hmatný. Otoky dolních končetin nejsou. Dolní končetiny jsou podkládány. Zaveden periferní žilní katetr (2. den) na nártu 46 pravé dolní končetiny, bez známek infekce, dle Madonnovy škály na čísle 0. Břicho a GIT: Není schopna odpovědi. Na otázku „bolí vás břicho“ pokyvuje hlavou, že ne. Břicho prohmatné, nebolestivé. Nauzea ani zvracení není, chuť k jídlu je dobrá, vyprazdňování je pravidelné, stolice 1x za den. Váhový úbytek není, pacientka není obézní, BMI 22,04. Játra nehmatné, kůže na břichu je beze změn a defektů. Močový a pohlavní systém: Ukázala na cévku. Pacientka vylučuje stolici do plen, má zaveden permanentní močový katetr 8. den – funkční, žádné známky infekce. Moč je fyziologicky zbarvená, v dostatečném množství. Kůže v okolí genitálu je mírně opruzená, ošetřována několikrát denně. 47 SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Kosterní a svalový systém: Pacientka neudává žádnou odpověď. Pacientka je naprosto imobilní. S pacientkou rehabilituje fyzioterapeut. Sestry polohují pacientku, aby nevznikly nové dekubity. Promazávají zdravé tkáně. Polohují pacientku – přes den co dvě hodiny a v noci co tři hodiny. Klouby jsou volně pohyblivé bez patologie a otoků. Páteř je volně pohyblivá na poklep nebolestivá. Po ránu ztuhlost svalů a snížený svalový tonus. Nervový systém a smysly: Pacientka neodpovídá. Pacientka při vědomí, orientovaná pouze osobou, dezorientace místem a časem. Klidná, není schopná velké spolupráce. Sluch je mírně zhoršený, čich je zřejmě bez patologie. Chuť je dobrá, sní veškeré jídlo v nemocnici. Brýle nenosí, jen je používá na dívání se na obrázky nebo prohlížení časopisů. Endokrinní systém: Není schopna odpovědi. DM II. typu na dietě, bez známek dekompenzace. Hypertenzní nemoc s medikací bez potíží. Štítná žláza nezvětšená, nebolestivá. Imunologický systém: Pacientka neodpovídá. Lymfatické uzliny jsou nezvětšené, alergie neguje. Tělesná teplota je 37,5°C – subfebrilie. 48 Kůže a její adnexa: Pacientka si je vědoma dekubitu na sacru. Kůže celého těla je růžová, dobře ošetřovaná, vláčná. Sliznice suché, narůžovělé, jazyk s povlaky. Vlasy má pacientka krátké, řídké, čisté a upravené. Nehty jsou čisté a ostříhané. Pod prsy i na genitálu je mírně opruzená, zde promazáváme sudokrémem nebo menalindou. Na sacru je dekubitus III. – IV. stupně, který je převazován každý den nebo také několikrát denně. Velikost dekubitu je cca 12 x 10 cm. V pravé části šedočerná nekróza, místy granulace, mírná sekrece, okolí je mírně zarudlé. Na levém boku je zahojená operační rána. Kůže na patách je světle růžová, preventivně paty promazáváme a podkládáme. Pacientku neustále polohujeme, aby nevznikly nové dekubity. Je zaveden PMK 8. den, a také zavedeno PŽK 2. den, okolí je bez známek infekce, bez bolesti a vše proplachujeme denně. Poznámky z tělesné prohlídky: Pacientka nespolupracuje, usměvavá, snaží se vyhovět požadavkům ošetřujícího personálu. Velikost dekubitu je cca 12 x 10 cm. V pravé části šedočerná nekróza, místy granulace, mírná sekrece, okolí je mírně zarudlé. Dekubit se převazuje dle potřeby, několikrát denně. Na levém boku je zahojená operační rána. Kůže na patách je světle růžová, preventivně paty promazáváme a podkládáme. 49 AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA ze dne 10. 01. 2017 Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování: Doma „Doma jím dobře.“ Pacientka je nižší postavy, plnoštíhlá, BMI 22,04. Diabetická a šetřící dieta. V nemocnici „Chutná mi tu.“ Dieta číslo 9S. Pacientka je krmena, sní celé porce bez nechutenství a nevolnosti. Příjem tekutin: Doma Není schopna adekvátní odpovědi. Sliznice suché, narůžovělé, známky dehydratace. V nemocnici Pacientka neodpovídá. Pacientka pije dostatečně, ale i tak má suchý jazyk s povlaky. Pacientka přijímá tekutiny s pomocí sestry. Denní příjem tekutin je 2 litry. Je dávána i 1000 ml infuze i. v. Vylučování moče: Doma Ukázala na cévku. Pacientka má zaveden PMK, která odvádí čirou moč bez patologií. 50 V nemocnici Ukázala na cévku. Pacientka má zavedený permanentní močový katetr 8. den, který odvádí fyziologickou moč v dostatečném množství bez patologie. Sledujeme barvu moče, zda je katetr funkční, okolí vstupu a množství moče. Vylučování stolice: Doma Pacientka neodpovídá. Chodí pravidelně každý den, stolice odchází do plen. V nemocnici Pacientka není schopna odpovědi. Pacientka netrpí zácpou, má stolici každý den. Stolici vylučuje do plen, protože je inkontinentní. Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Spánek a bdění: Doma Na otázku, jestli spí dobře, kýve hlavou, že ano. Bez potíží, hypnotika nepoužívá. V nemocnici „Spím dobře.“ Pacientka je rušena chodem oddělení v noci, spánek mělký, ale usíná dobře. Na pokoji je před spánkem dostatečně vyvětráno. Fungují noční osvětlení. Aktivita a odpočinek: Doma Pacientka neodpovídá. Pacientka je odkázána na pomoc rodiny. 51 V nemocnici Pacientka není schopna odpovědi. Pacientka je imobilní a je odkázána na pomoc zdravotnického personálu. Odpočinek má před i po obědě. Hygiena: Doma Pacientka neodpovídá. Pacientka je bez známek zanedbané hygieny. V nemocnici Pacientka neodpovídá. Pacientka je imobilní, osobní hygienu a všechny potřeby pacientky provádí zdravotnický personál. Pacientka nám pomáhá se otáčet z boku na bok. Soběstačnost: Doma Rodina. Pacientka je odkázána na pomoc rodiny. V nemocnici Pacientka neodpovídá. Pacientka je schopná se otočit z boku na bok. Tekutiny i příjem potravy přijímá pomocí zdravotnického personálu. V ADL testu je nyní ve vysoké závislosti. 52 POSOUZENÍ PSYCHICKÉHO STAVU ze dne 10. 01. 2017 Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí: Není schopna odpovědi. Bdělá. Orientace: Pacientka neodpovídá. Pacientka je orientována osobou, dezorientována časem a místem. Snaží se odpovídat adekvátně na jednoduché otázky, někdy odpovídá zmateně. Nálada: Pacientka neodpovídá. Pacientka je pozitivně naladěna. Její nálada závisí na kvalitě nočního spánku. Paměť: Staropaměť Pacientka není schopna odpovědi. Pacientka často mluví v minulém čase. Mluví nesrozumitelně, podle její komunikace se nachází v práci, někdy doma. Novopaměť Pacientka neodpovídá. Pacientka se snaží rozumět a odpovídat na jednoduché otázky. Někdy má problém a otázkám nerozumí. Myšlení: Není schopna odpovědi. Nelze posoudit. Myšlenkami se většinou nachází buď v práci, nebo doma. Temperament: Pacientka neodpovídá. Melancholik. 53 Sebehodnocení: Pacientka není schopna odpovědi. Nelze posoudit. Vnímání zdraví: Pacientka neodpovídá. Pacientka má obavy a strach ze zhoršení zdravotního stavu. Vnímání zdravotního stavu: „Mám strach.“ Pacientka chce být zdravá, snaží se o soběstačnost v určitých činnostech. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: Pacientka neodpovídá. Pacientka je smutnější. Někdy ví jak je její stav vážný. Reakce na hospitalizaci: Pacientka nerozumí otázce. Pacientka je zvyklá na hospitalizaci. Adaptuje se velice dobře, i tak by byla raději doma se svojí rodinou. Adaptace na onemocnění: „Už mám toto onemocnění dlouho.“ Pacientka se dobře adaptuje. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) Pacientka neodpovídá. Pacientka má ve tváři strach. Těší se zpět domů. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie): Nelze posoudit. Pacientka je hospitalizována docela často se svým onemocněním. Dřívější hospitalizace bez závažnějších komplikací. 54 POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU ze dne 10. 01. 2017 Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace: Verbální Pacientka neodpovídá. Pacientka nerozumí složitějším otázkám. Snažíme se mluvit nahlas, artikulovat. Pacientka odpovídá občas adekvátně na otázku, někdy mluví nesrozumitelně a je zmatená. Neverbální Není schopna odpovědi. Pacientka vypadá spokojeně, je klidná, odpovídá na jednoduché otázky kývnutím hlavy. Informovanost: O onemocnění Pacientka neodpovídá. Pacientka má Alzheimera, i přes to je informována o svém zdravotním stavu i několikrát denně. O diagnostických metodách Pacientka nerozumí otázce. Pacientka je informována o diagnostických metodách, které jsou používány. 55 O specifikách ošetřovatelské péče Pacientka nerozumí. Zdravotnický personál vždy informuje, co budou dělat, na co je to dobré a jak to pacientce může pomáhat. O léčbě a dietě Pacientka nerozumí otázce. Pacientka je informována o své medikaci, dietním opatření při DM a péči o dekubitus. O délce hospitalizace Pacientka neodpovídá. Pacientka je informována, že délka hospitalizace bude jen po dobu velmi nutnou a podle jejího celkového zdravotního stavu. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace: Primární role (související s věkem a pohlavím): Pacientka neodpovídá. Žena má 90 let, bez potíží. Sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi): Pacientka není schopna odpovědi. Pacientka má s rodinou velmi dobré vztahy. Pacientka bydlí se svojí dcerou, ostatními příbuznými je často navštěvována a podporována. Terciální role (související s volným časem a zálibami): Pacientka neodpovídá. Pacientka je imobilní. Aktivity i záliby jí zřejmě chybí. 56 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: Odběr krve, moče. Výsledky: Krev S_UREA S Urea 8.5 mmol/l 3.6 - 11.1 (.x.) S_CREA S Kreatinin 84 µmol/l 45 – 84 (..x) S_NA S Sodík 133.8 mmol/l 135 - 145 L x(...) S_K S Draslík 5.15 mmol/l 3.8 - 5.1 H (...)x S_CL S Chloridy 108.2 mmol/l 95 – 109 (..x) S_CRP S CRP 51.79 mg/l 0 – 8 VH (...). 81 atrofická, alergická více než 2 velmi špatný komatózní zcela závislý Imobilní moči i stolice VI Tabulka 4: Waterlova tabulka pro hodnocení rizika vzniku dekubitů Váha Typ kůže v ohrožené oblasti Pohlaví, věk Zvláštní rizika Kontinence Průměrný 0 zdravá 0 muž 1 podvýživa tkání 8 úplná/katetrizován 0 nadprůměrný 1 papírová 1 žena 2 srdeční selhávání 5 občasná inkontinence 1 Obézní 2 Suchá 1 14- 49 1 periferní vaskulární porucha 5 katetrizován/ inkontinence stolice 2 podprůměrný 3 edematózní 1 50- 64 2 anémie 2 obojí inkontinence 3 vlhká 1 65- 74 3 kouření 1 nepřiměřeně zbarvená 2 75- 80 4 porušená 3 81+ 5 Pohyblivost Chuť k jídlu Neurologická porucha Operace/ Traumata Medikace Úplná 0 průměrná 0 DM 4 - 6 ortopedická, pod úrovni pasu 5 cytostatika, steroidy, protizánětlivé léky 4 Neklidný 1 chabá 1 RSM 4 - 6 páteř, na stole déle než 2h 5 Apatie 2 sonda 2 Paraplegie 4 - 6 omezená hybnost 3 nic per os 3 Nehybný 4 v křesle 5 Zdroj:http://ose.zshk.cz/media/p5822.pdf. VII Tabulka 5: Riziko vzniku dekubitů dle Knolla Body Všeobecný stav zdraví Stav vědomí Denní aktivity Pohyblivost na lůžku Inkontinence Příjem potravy ústy Příjem tekutin ústy Jiné nemoci (DM, ISCH) 0 dobrý Bdělý nezávislý volná není normální normální chybí 1 přiměřený Somnolentní mírně závislý částečně omezená občasná částečně omezený částečně omezený 1 2 špatný Soporozní středně závislý velmi omezená trvalá – moči velmi omezený velmi omezený 2 3 velmi špatný Komatózní zcela závislý imobilita moči i stolice nepřijímá nepřijímá více než 2 Zdroj: http://ose.zshk.cz/media/p5820.pdf. Tabulka 6: Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Bradena Zdroj: http://ose.zshk.cz/media/p5819.pdf. Body Senzitivní vnímání Vlhkost pokožky Aktivita Mobilita Výživa Tření a střižná síla 1 úplně omezené stále vlhká trvale na lůžku úplně imobilní velmi chudá problém 2 velmi omezené často vlhká trvale na vozíku velmi omezený pravděpodobně nepřiměřená potenciální problém 3 lehce omezené občas vlhká občasná chůze lehce omezená Přiměřená bez problému 4 neporušené zřídkakdy vlhká častá chůze bez omezení Skvělá VIII PŘÍLOHA C – STUPNĚ DEKUBITŮ I. stupeň dekubitu Zdroj: vlastní II. stupeň dekubitu Zdroj: vlastní IX III. stupeň dekubitu Zdroj: vlastní IV. stupeň dekubitu Zdroj: vlastní X PŘÍLOHA D – POLOHOVACÍ POMŮCKY Antidekubitní pomůcka pod paty, lokty Zdroj: vlastní Klín Zdroj: vlastní XI Vertikalizační klín Zdroj: vlastní Polohovací had Zdroj: vlastní XII Válec Zdroj: vlastní Želvička Zdroj: vlastní XIII Éčko pod nohy Zdroj: vlastní Podložka pětidílcová polohovací Zdroj: vlastní XIV PŘÍLOHA E – VYHODNOCENÝ MINI MENTAL TEST PACIENTKY J. N. XV PŘÍLOHA F – LITERÁRNÍ REŠERŠE XVI PŘÍLOHA G – PROTOKOL K PROVÁDĚNÍ SBĚRU PODKLADŮ PRO BAKALÁŘSKOU PRÁCI XVII PŘÍLOHA H – ČESTNÉ PROHLÁŠNÍ ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Dekubity jako ošetřovatelský problém v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 31. 05. 2017 …………………………………… Veronika Plesníková