Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S GASTROINTESTINÁLNÍ KOMPLIKACÍ PO TRANSPLANTACI KMENOVÝCH BUNĚK BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JITKA PONERTOVÁ PRAHA 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S GASTROINTESTINÁLNÍ KOMPLIKACÍ PO TRANSPLANTACI KMENOVÝCH BUNĚK Bakalářská práce JITKA PONERTOVÁ Stupeň vzdělání: Bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Karolína Moravcová Praha 2017 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze 20. 2. 2017 Jitka Ponertová PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce PhDr. Karolíně Moravcové za cenné rady, podněty a doporučení při psaní této práce. Také děkuji ÚHKT za možnost realizace mé práce. ABSTRAKT PONERTOVÁ, Jitka. Ošetřovatelský proces u pacienta s gastrointestinální komplikací po transplantaci kmenových buněk. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Karolína Moravcová. Praha. 2017. 46 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s gastrointestinální komplikací po transplantaci kmenových buněk. Bakalářská práce je rozdělena na dvě části – teoretickou a praktickou. Teoretická část popisuje složení krve, její onemocnění, možnosti léčby. Blíže se zaměřuje na transplantaci kmenových buněk a následné možné komplikace. V praktické části je vypracovaný ošetřovatelský proces u pacienta po transplantaci kmenových buněk, u kterého se objevila akutní reakce štěpu proti hostiteli. Je zde popsán komplexní ošetřovatelský proces dle modelu Virginie Henderson a jsou zde stanoveny ošetřovatelské diagnózy dle NANDA Taxonomie 2015–2017. Klíčová slova Gastrointestinální trakt. Komplikace. Krev. Reakce štěpu proti hostiteli. Transplantace kmenových buněk. ABSTRACT PONERTOVÁ, Jitka. Nursing Process for Patients with Gastrointestinal Complications after Stem Cell Transplantation. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Karolína Moravcová, Prague. 2017. 46 pages. Topic of bachelor´s thesis is nursing process for patients with gastrointestinal complications after stem cell transplantation. The thesis consists of two parts – theoretical and practical. The theoretical part describes the blood components, the blood diseases and the possibilities of treatment. It describes in detail the stem cell transplantation and the subsequent complications. In the practical part there is described the nursing process for patients after stem cell transplantation wherein appeared the acute graft versus host disease. Comprehensive nursing care by the model of Virginia Henderson is mentioned there as well as the nursing diagnosis according the NANDA Taxonomy 2015–2017. Key words Blood. Complication. Gastrointestinal tract. Graft versus host disease. Stem cell transplantation. OBSAH Obsah ................................................................................................................................ 8 Seznam zkratek................................................................................................................. 9 Seznam použitých odborných výrazů............................................................................. 11 Úvod................................................................................................................................ 13 1 Krev ........................................................................................................................ 15 1.1 Vznik a vývoj krvetvorby................................................................................. 15 1.2 Složení krve...................................................................................................... 15 1.3 Základní hemato-onkologická onemocnění ..................................................... 16 1.4 Transplantace kmenových buněk..................................................................... 20 2 Ošetřovatelský proces............................................................................................. 28 2.1 Základní identifikační údaje pacienta .............................................................. 28 2.2 Nynější onemocnění......................................................................................... 28 2.3 Hodnoty zjišťované při příjmu......................................................................... 29 2.4 Anamnéza......................................................................................................... 32 2.5 Medicínský management ................................................................................. 34 2.6 Základní screeningová fyzikální vyšetření prováděná sestrou......................... 36 2.7 Aktivity denního života.................................................................................... 38 2.8 Utřídění informací dle modelu V. Henderson.................................................. 43 2.9 Situační analýza ze dne 26. 11. 2016 ............................................................... 48 2.10 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 26. 11. 2016 ............... 49 2.11 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 26. 11. – 2. 12. 2016 ................................................................................................... 50 2.12 Celkové zhodnocení ošetřovatelské péče......................................................... 56 3 Doporučení pro praxi.............................................................................................. 57 4 Závěr ....................................................................................................................... 58 5 Seznam použité literatury ....................................................................................... 59 6 Přílohy..................................................................................................................... 62 SEZNAM ZKRATEK ALL akutní lymfoblastická leukémie AML akutní myeloidní leukémie BMI index tělesné hmotnosti CMV cytomegalovirus CNS centrální nervová soustava CO2 oxid uhličitý CT výpočetní tomografie, rentgenologické vyšetření CŽK centrální žilní katetr D dech D 9 dieta č. 9 – diabetická EKG elektrokardiogram FF fyziologické funkce FR fyziologický roztok G 5 % 5% roztok glukózy GVHD nemoc štěpu proti hostiteli HCO3 hydrogenuhličitan, bikarbonát HLA lidské leukocytární antigeny JIHeP jednotka intenzivní hematologické péče KO krevní obraz kPa kilopascal, jednotka tlaku l. sin. latinsky levá strana MR magnetická rezonance O2 kyslík P pulz PBPC krvetvorná kmenová buňka pCO2 parciální tlak oxidu uhličitého pH vodíkový exponent, míra kyselosti či zásaditosti roztoku p. o. per orálně, ústy PO2 oxid uhličitý RTG rentgen SpO2 saturace krve kyslíkem tbl tableta TT tělesná teplota ÚHKT Ústav hematologie a krevní transfuze ºC stupeň Celsia (Vokurka, a další, 2015) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Alopecie ztráta vlasů Aspirát odebraný vzorek, např. kostní dřeně, získaný aspirací (nasátím) Atrofie zmenšení normálně vyvinutého orgánu BK cystitis BK virus z rodu Polyomavirus, který se vyskytuje u člověka. Primární infekce nebývá klinicky významná. Virus perzistuje v buňkách ledvin. Aktivace infekce je u oslabených osob, projevuje se v oblasti močových cest. Blast nezralá krvetvorná buňka kostní dřeně Blastický zvrat přechod z chronické stabilizované fáze leukémie do akutní Cefalea bolest hlavy Cytogenetika vědecké odvětví zkoumající dědičnost na úrovni buněk Cytomegalovirus herpetický virus Diferenciál rozpočet bílých krvinek zjištěný po jejich obarvení na krevním nátěru. Umožňuje určit zastoupení jednotlivých druhů v procentech i v absolutním množství Erytematózní zčervenalý Erytrocyty červené krvinky Exantém vyrážka Febrilie horečnatý stav Fluorescenční in situ hybridizace umožňuje zobrazovat úseky chromozomů přímo ve zkoumané tkáni Hematurie přítomnost krve v moči Imunosuprese stav snížené imunity Izokorické normální stav, kdy zornice obou očí mají stejnou velikost Latence doba mezi vznikem poruchy a objevením prvních příznaků Leukocyty bílé krvinky Malnutrice podvýživa, špatné složení potravy (nedostatek vitamínů, bílkovin) Moribundní umírající Mykotická pneumonie zápal plic způsobený houbami (plísněmi, kvasinkami) Pancytopenie současný pokles všech typů krevních buněk Profylaxe ochrana před určitou nemocí, která by mohla nastat, léčebnými prostředky Stenóza abnormální zúžení Subfebrilie zvýšená tělesná teplota mezi 37 až 38ºC Vena subclavia žíla podklíčková Vitiligo bílá skvrna na kůži, která je důsledkem ztráty kožního pigmentu (Vokurka, a další, 2015) 13 ÚVOD Práce na onkologickém oddělení je ve všech směrech velmi náročná. Na zdravotnický personál jsou kladeny vysoké požadavky jak po odborné stránce, tak i po psychické. Pro pacienty to ale také není vůbec jednoduché. Sdělení onkologické diagnózy je pro ně šok. V prvním okamžiku se jim veškerý dosavadní svět zhroutí, psychicky se zlomí a následně se upnou k naději v kompletní vyléčení. Sledují výraz v obličeji, tón hlasu, všimnou si i sebemenšího zaváhání v naší odpovědi. A nezůstává jim nic jiného, než naděje. Pokud ji ztratí, ztratí i život. Pro pacienta, který po několikatýdenním pobytu v nemocnici, kde absolvoval transplantaci kmenových buněk, a konečně může jít domů, je to velmi šťastný okamžik. O to hůře potom snáší opětovný návrat do nemocnice z důvodu komplikací, které se následně objevily. Opět se upíná k naději, kterou střídá beznaděj, když se cítí špatně. Bakalářská práce je rozdělena na dvě části – teoretickou a praktickou. V teoretické části je popsáno složení krve, její onemocnění, možnosti léčby a komplikace, které mohou vzniknout po transplantaci kmenových buněk. V praktické části je popsána kazuistika a ošetřovatelský proces podle modelu Virginie Henderson a jsou stanoveny ošetřovatelské diagnózy dle NANDA Taxonomie (2015-2017). Byly stanoveny tři cíle: 1) V teoretické části přiblížit problematiku komplikací po transplantaci kmenových buněk. 2) V praktické části přiblížit specifika ošetřovatelské péče u pacienta s akutní GVHD. 3) Podrobně popsat ošetřovatelský proces u jednoho pacienta. Souhrn všech uvedených specifik ošetřovatelské péče je vhodně využitelný pro ošetřující personál, který se stará o tyto pacienty na jednotkách intenzivní péče. Před specifikací zkoumaného problému a zahájením vyhledávací strategie byla prostudována vstupní studijní literatura: 14 ŠVOJGROVÁ, Mája, Vladimír KOZA a Alice HAMPLOVÁ. Transplantace kostní dřeně: průvodce Vaší léčbou. 2. vyd. Plzeň: Apexart (F.S. Publishing) nákladem Nadace pro transplantace kostní dřeně, 2011. ISBN 978-80-903560-6-1. VOKURKA, Samuel. Základní hemato-onkologická onemocnění a jejich charakteristiky. Praha: Galén, c2008. ISBN 978-80-7262-553-6. VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHÁMOVÁ a Hilda VORLÍČKOVÁ. Klinická onkologie pro sestry. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2012. Sestra (Grada). ISBN 978-80- 247-3742-3. HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU, Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace 2015-2017 NANDA International. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247- 5412-3. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada, 2005. ISBN 978-80-247-1211-6. Popis rešeršní strategie: Pro vyhledávací strategii jsme zvolili dvě metody. První metoda vyhledávání se zaměřila na rešerše Národní lékařské knihovny. Vzhledem k tématu nebylo časové období vyhledávání omezeno. Vyhledávání bylo kombinací různých způsobů hledání. Pomocí klíčových slov bylo z katalogu Národní lékařské knihovny MEDVIK a databáze BMČ a specializované databáze CINAHL a MEDLINE nalezeno 50 českých záznamů. Druhá vyhledávací metoda byla pomocí on-line databází Linkos, Thesis, Google Scholar a PubMed, kde jsme také zadávali klíčová slova. Zde bylo navíc nalezeno 7 záznamů ze zahraničních zdrojů. Pro tvorbu bakalářské práce bylo ze zahraničních zdrojů využito 6. Celkem byly parafrázovány informace z 25 zdrojů. 15 1 KREV Krev je velice specializovaná tělesná tekutina, která proudí uzavřeným cévním systémem. Je to životně důležitá červená, neprůhledná a vazká tekutina. Zajišťuje přívod kyslíku ke tkáním a odvod oxidu uhličitého. Zajišťuje nepřetržitou výměnu látek mezi buňkami (přivádí ke tkáním živiny a odvádí zplodiny metabolismu). Napomáhá udržovat stálost vnitřního prostředí, svým srážením zabraňuje vykrvácení, podílí se na udržování stálé tělesné teploty. Krev je důležitým spojovacím a transportním systémem (Navrátil, 2008) (Kapounová, 2007). 1.1 VZNIK A VÝVOJ KRVETVORBY Krvetvorba (hemopoéza nebo hematopoéza) je v období embryonálního vývoje lokalizována nejdříve do oblasti žloutkového vaku. Poté tuto úlohu přebírají játra a slezina a následně konečně kostní dřeň (Penka, a další, 2011). 1.2 SLOŽENÍ KRVE Krev je složena z asi 55 % plazmou a z asi 45 % buněčnými součástmi. To jsou červené krvinky (erytrocyty), bílé krvinky (leukocyty) a krevní destičky (trombocyty). 1.2.1 ERYTROCYTY Jsou to bezjaderné buněčné elementy. Vnitřek červených krvinek je vyplněn hemoglobinem, který na sebe váže kyslík. Životnost erytrocytů je 120 dní, poté jsou likvidovány ve slezině a kostní dřeni. Fyziologická hodnota u žen je 3,9–5,1x1012 /l, u mužů 4,5–5,9x1012 /l (Navrátil, 2008). 1.2.2 LEUKOCYTY Jsou to jaderné buňky důležité pro náš imunitní systém. Dělí se na: 16  Polymorfonukleární (polynukleáry) – jsou označovány jako granulocyty. Obsahují lyzozymy a sekreční granula. Rozlišují se neutrofilní, eozinofilní a bazofilní granulocyty.  Mononukleární – sem patří lymfocyty, monocyty, plazmocyty. Fyziologická hodnota leukocytů je 3,9–9,4x 109 /l Jednotlivé segmenty leukocytů se zjišťují diferenciálem (Navrátil, 2008). 1.2.3 TROMBOCYTY Neboli krevní destičky, jsou bezjaderné krevní buňky. Jejich životnost je 9-12 dní. Účastní se srážení krve. Za normálních podmínek, pokud krev koluje v cévách, je v tekutém stavu. To je určováno rovnovážným stavem systému krevního srážení a jeho regulačními mechanizmy. Po narušení celistvosti cévní stěny a z řady jiných příčin dochází k rozkolísání dynamické hemokoagulační rovnováhy a následně k aktivaci srážecích mechanizmů. Fyziologická hodnota trombocytů u žen je 149–409x109 /l, u mužů 139–403x109 /l (Navrátil, 2008). 1.3 ZÁKLADNÍ HEMATO-ONKOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ 1.3.1 AKUTNÍ LEUKÉMIE Akutní leukémie je zhoubné onemocnění s velmi agresivním a rychlým průběhem. Pokud se pacient neléčí, možnost přežití je pouze pár týdnů, maximálně měsíců. Jedná se o zhoubné nádorové onemocnění, při kterém dochází k nekontrolovatelnému bujení nezralých krvetvorných buněk v kostní dřeni – tzv. blastů. Podle původu nádorové buňky se akutní leukémie člení na akutní myeloidní leukémii 17 (AML) a akutní lymfoblastickou leukémii (ALL). Při AML se blasty rozvíjí z myeloblastů. Za normálních okolností by tyto vyzrály ve zdravé granulocyty, erytrocyty a trombocyty. U ALL dochází k nekontrolovatelnému bujení nezralých buněk z lymfoblastů. Ty by za normálních okolností vyzrály do lymfocytů (Vokurka, 2008). 1.3.1.1 Příčiny onemocnění U drtivé většiny pacientů nelze příčinu onemocnění určit. Akutní leukémie se může rozvinout s odstupem měsíců či let po léčbě cytostatiky, po aktinoterapii nebo vlivem chemikálií (např. benzen, toluen). AML ovšem může vzniknout i přechodem z jiného zhoubného onemocnění krve, jako je myelodysplastický syndrom (Vokurka, 2008). 1.3.1.2 Výskyt ALL se nejčastěji vyskytuje v dětském věku, ročně onemocní přibližně 5 dětí ze 100 000. V dospělosti výskyt klesá na přibližně 1 ze 100 000. Naopak AML je nemocí převážně starších lidí. Do 60 let věku onemocní asi 3 lidé ze 100.000, ve vyšším věku je to pak již více než 15 lidí ze 100.000 (Vokurka, 2008). 1.3.1.3 Obraz a projevy nemoci Nemoc se rozvíjí velmi rychle, v řádu dní až týdnů. Nádorové blasty jsou masivně pomnoženy a utlačují zdravou krvetvorbu. Nedostatek zdravých krvinek následně vede k rozvoji problémů, které přivedou pacienta k lékaři. Jsou to:  tvorba hematomů, krvácivost z dásní, z nosu při trombocytopenii  nápadná únava, slabost, zadýchávání se při anémii  horečky, infekce při granulocytopenii Pacienti mají navíc zvětšené lymfatické uzliny, slezinu, játra. Časté bývá i postižení CNS, které doprovázejí bolesti hlavy, nevolnost, zvracení (Penka, a další, 2011) (Vokurka, 2008). 18 1.3.1.4 Diagnostika a vyšetření Základním vyšetřením je vždy vyšetření krve. Při sebemenším podezření na leukémii je nutné i vyšetření kostní dřeně. Při ALL je vyšší riziko postižení CNS, proto je nutné vyšetřit mozkomíšní mok lumbální punkcí. Toto lze ještě doplnit o CT nebo MR mozku.  Krevní obraz + diferenciální rozpočet Počet leukocytů bývá zvýšený, může být ale i normální, nebo snížený. Hodnoty erytrocytů a trombocytů bývají snížené. V diferenciálním rozpočtu jsou přítomny četné blasty.  Aspirát kostní dřeně Mikroskopické vyšetření je nedostatečné. To nám prokáže zmožení blastů. Pro stanovení diagnózy akutní leukémie je nutná přítomnost minimálně 20 % blastů. Vzorek je nutné vyšetřit i geneticky (cytogenetika, fluorescenční in situ hybridizace a molekulární genetika). Na základě těchto výsledků je možné leukémii blíže zařadit do rizikové podskupiny a zvolit odpovídající léčbu (Penka, a další, 2011) (Vokurka, 2008). 1.3.1.5 Léčba Zvolení odpovídajícího léčebného postupu závisí především na věku pacienta, rizikovosti leukémie a dostupnosti dárce krvetvorných buněk. U pacientů do 65 let je jednoznačně zvolena léčba intenzivní a několikaměsíční. Probíhá v několika krocích:  1. krok - indukce Je to úvodní cyklus chemoterapie a cílem je dosažení ústupu nemoci – kompletní remise. Regenerace zdravé krvetvorby se obnoví zhruba za tři týdny od zahájení léčby. Na každého pacienta je vytvořen individuální protokol indukční chemoterapie (Vokurka, 2008). Po podání chemoterapie dochází k těžké pancytopenii, kdy je nutná komplexní podpůrná léčba. Podávají se transfuze trombocytů, erytrocytů. Pacienti jsou náchylní k infekcím, proto je zvolena agresivní léčba infekcí a antimikrobní profylaxe (Vydra, a další, 2015) (Parrillo, a další, 2014). 19  2. krok – konsolidace Tato fáze trvá minimálně několik týdnů až několik měsíců. Cílem je uzdravení, nebo alespoň co nejdelší udržení remise. V této fázi se rozhoduje, zda se dále bude pokračovat pouze v intenzivní chemoterapii s autologní transplantací krvetvorných buněk nebo bez transplantace. Nebo zda naplánovat transplantaci alogenní. V tuto chvíli je nejdůležitější znalost rizikovosti leukémie a dostupnost vhodného dárce krvetvorných buněk. U nízce rizikových typů stačí obvykle podat několik cyklů chemoterapie. V případě nepříznivých, vysoce rizikových typů ALL nebo AML, má být alogenní transplantace provedena už v první kompletní remisi nemoci (Vokurka, 2008).  3. krok – udržovací léčba Jedná se o léčbu v podávání nízkých dávek cytostatik v řádu několika měsíců až let, kdy nebyla zajištěna alogenní transplantace krvetvorných buněk (Vokurka, 2008). U pacientů nad 65 let věku je volba vhodného léčebného postupu méně optimistická. V této skupině pacientů se častěji objevují velmi rizikové typy ALL a AML. Proto je možnost dosažení remise po indukci menší a naopak je zde vyšší riziko komplikací a úmrtí z důvodu vyššího věku a přidružených onemocnění. Někdy je vhodnější volit šetrnou paliativní a symptomatickou léčbu (Vokurka, 2005) (Kolektiv autorů, 2013). 1.3.2 CHRONICKÁ MYELOIDNÍ LEUKÉMIE Jedná se o zhoubné nádorové onemocnění způsobené poruchou kmenové buňky, která nekontrolovaně bují a zároveň si zachovává schopnost vyzrávání. V důsledku toho se v kostní dřeni a ve slezině a játrech hromadí buňky myeloidní vývojové řady včetně zralých granulocytů a monocytů. Průběh onemocnění je většinou pozvolný, několikaletý. Následně se zvyšuje jeho agresivita, dochází k blastickému zvratu a začíná se jednat o mimořádně prudké onemocnění, které odpovídá akutní leukémii (Vokurka, 2008). Existuje ještě celá řada patologických onemocnění krve, jako například: 20  Myelodysplastický syndrom Onemocnění s porušenou tvorbou a vyzráváním krvinek. To vede k jejich nedostatku, poruše funkcí a riziku přechodu v akutní leukémii.  Osteomyelofibróza Jedná se o onemocnění, při kterém dochází pozvolna ke zvýšené tvorbě vaziva v kostní dřeni na úkor krvetvorné tkáně. Krvetvorba se aktivuje ve slezině a játrech.  Aplastická anémie Onemocnění, kdy dochází k celkovému útlumu krvetvorby, a tím k poklesu množství krvinek všech řad v periferní krvi. Je přítomna anémie, leukopenie a trombocytopenie. Nejedná se o nádorové onemocnění krvetvorby, ale svojí rizikovostí se těmto agresivním chorobám podobá.  Lymfomy (Hodgkinův lymfom a nehodgkinské lymfomy) Jsou to nádory, které vychází z nekontrolovatelného bujení lymfatických buněk zodpovědných za imunitu a postihují nejen lymfatické uzliny, ale i kterýkoliv jiný orgán.  Myelom Nepříznivé zhoubné nádorové onemocnění kostní dřeně, kdy dochází k nekontrolovanému množení plazmocytů – imunitních buněk zodpovědných za tvorbu protilátek. (Vokurka, 2008) 1.4 TRANSPLANTACE KMENOVÝCH BUNĚK Krevní buňky se tvoří v kostní dřeni. Ta produkuje denně velké množství červených krvinek (erytrocytů), bílých krvinek (leukocytů) a krevních destiček (trombocytů). Pokud nedochází ke správné a dostatečné tvorbě těchto buněk, velmi rychle nastává ohrožení života takto postiženého člověka. Nejdříve je člověk ohrožen závažnými infekcemi, chudokrevností nebo sklonem ke krvácení. 21 Transplantace kmenových buněk je léčebná metoda. Nemocnému se podává krvetvorná tkáň, která nahrazuje jeho poškozenou tkáň, nebo zhoubně změněnou krvetvorbu, jeho nefunkční, nebo špatně fungující kostní dřeň (Vorlíček, a další, 2012). 1.4.1 TYPY TRANSPLANTACÍ Transplantace kmenových buněk dělíme podle toho, kdo je jejich dárcem. 1.4.1.1 Autologní transplantace Jedná se o převod vlastní krvetvorné tkáně nemocného. Tato tkáň je nemocnému odebrána před podáním vysokodávkované chemoterapie. Poté se speciálním způsobem zamrazí a uchovává se v tekutém dusíku při teplotě – 196°C. Pacientovi se zatím začne podávat vysokodávkovaná chemoterapie, jejímž cílem je maximální protinádorový efekt a totální zástava krvetvorby. Po této léčbě se krvetvorná tkáň vrací pacientovi – transplantuje se mu. Obnova krvetvorby a úprava krevního obrazu nastává během 2-3 týdnů. Protože získal svoje vlastní kmenové buňky, nemusí po transplantaci užívat žádné z imunosupresiv (Penka, a další, 2011) (Vorlíček, a další, 2012). 1.4.1.2 Alogenní transplantace Zde se jedná o převod krvetvorné tkáně získané od zdravého dárce. Jinými slovy to lze také vyjádřit, že jde o transplantaci imunity dárce. Jde o to, že při této transplantaci je potlačen zbytkový nádor imunokompetentními buňkami dárce – T lymfocyty. Toto se označuje jako reakce štěpu proti nádoru (leukemii), kdy buňky dárce zodpovědné za imunitu rozpoznají nádorové buňky a zničí je. Je nutné, aby pacient byl v té době v remisi, protože čím menší množství nádorových buněk organizmus obsahuje, tím větší je šance na úspěch. Z tohoto vyplývá, že přípravný režim není koncipován s cílem maximální protinádorové intenzity, ale především má zajistit velmi intenzivní potlačení imunity příjemce (imunosupresivní efekt přípravného režimu), protože pouze tak organizmus příjemce přijme krvetvorbu a imunitu dárce (Penka, a další, 2011). 22  Alogenní příbuzná transplantace Transplantace, kdy je dárcem HLA identický sourozenec. Méně často mohou být i dárci HLA shodní nebo HLA podobní příbuzní.  Alogenní nepříbuzná transplantace Jedná se o transplantaci, kdy je dárcem HLA vhodný nepříbuzný člověk (Vorlíček, a další, 2012). 1.4.1.3 Vyhledávání dárce Vhodný dárce se vyhledává na základě HLA systému. HLA je lidský imunitní antigen, který se vyskytuje na povrchu všech buněk. Nejdůležitější je shoda v HLA znacích bílých krvinek. HLA systém umožňuje bílým krvinkám rozpoznávat cizorodé struktury, hlavně bakterie, viry, kvasinky apod., od vlastních buněk. Má tedy zásadní funkci v systému obranyschopnosti. Pro úspěšnou transplantaci je nutné a zcela zásadní, aby mezi HLA znaky dárce a příjemce byla co největší shoda. Protože pokud budou imunitní buňky dárce vnímat po transplantaci buňky příjemce (HLA systém příjemce) jako výrazněji odlišný, dojde k rozvoji celé řady závažných a často smrtelných komplikací, zejména těžké formy reakce štěpu – transplantátu, proti příjemci, nepřijetí (nepřihojení) transplantátu – jeho odvrhnutí (Penka, a další, 2011) (Vorlíček, a další, 2012). Při hledání dárců krevních buněk nehraje zásadní roli krevní skupina. Roli ale může hrát věk dárce a příjemce, jejich hmotnost, prodělaná onemocnění, infekce, u žen počet porodů nebo potratů, které často spouští produkci protilátek, jež mohou výsledky transplantace nepříznivě ovlivnit (Vorlíček, a další, 2012). 1.4.1.4 Syngenní transplantace krvetvorby Dárcem je jednovaječné dvojče pacienta, které má identickou genetickou výbavu (Penka, a další, 2011). 23 1.4.1.5 Haploidentická transplantace krvetvorby V tomto případě má příjemce s dárcem shodnou pouze polovinu (haplotyp) HLA systému (shoda 5/10). Stává se to v situaci, kdy je dárcem rodič a příjemcem jeho dítě. Tato transplantace vyžaduje speciální úpravu transplantátu a velké množství krvetvorných buněk. Provádí se výjimečně (Penka, a další, 2011). 1.4.2 ÚLOHA SESTRY PŘI TRANSPLANTACI Ve své podstatě se jedná o velmi jednoduchý proces. Kmenové buňky jsou podány do žíly podobně, jako se podávají transfuze. Krvetvorné buňky si samy najdou místo v kostní dřeni, kde se usadí. Před transplantací je nutné pacienta připravit chemoterapií nebo celotělovým ozářením, aby se zničila nemocná kostní dřeň, kde se udělá místo pro uchycení nových krvetvorných buněk (Vorlíček, a další, 2012). V den transplantace se pacient zvýšeně hydratuje a podávají se antihistaminika. Během podání se mohou vyskytnout vedlejší účinky, jako např. škrábání v krku, dráždivý kašel, mírná nevolnost, návaly horka do tváří apod. (Penka, a další, 2011). Po celou dobu převodu jsou pacientovi monitorovány životní funkce – krevní tlak se kontroluje po 30 minutách, saturace a křivka EKG. Před a po podání je pacientovi změřena tělesná teplota. 1.4.3 OBDOBÍ PO OBNOVĚ KRVETVORBY Pacienti po autologní transplantaci kmenových buněk nemívají po obnově krvetvorby další potíže, které by vyplývaly přímo z transplantace. Pokud ovšem pacient během transplantační léčby prodělá např. těžkou sepsi, během níž dojde k poškození nějakého orgánu (srdce, ledvin), nebo dojde k závažnému krvácení při trombocytopenii, může dojít k dlouhodobým i trvalým následkům. K těmto komplikacím může ovšem dojít i v souvislosti s běžnou chemoterapií (Penka, a další, 2011). Ostatní transplantace jsou bohužel podstatně více ohroženy závažnějšími komplikacemi a problémy. Mezi ně patří: 24 1.4.3.1 Infekce Infekce je na prvním místě. Obranyschopnost příjemce je zcela rozvrácená a nefunkční. Imunita se teprve vytváří a k tomu všemu se ještě několik měsíců musí kontrolovat pomocí imunosupresiv. Infekční komplikace jsou závažnější, mají těžší průběh, velmi často se objevují závažné mykotické infekce (kvasinky a plísně), jako například mykotické pneumonie. Velmi často se objevují i infekce virové (herpes viry, cytomegalovirus apod.) (Penka, a další, 2011) (Průcha, a další, 2015). 1.4.3.2 Reakce štěpu proti hostiteli (GVHD) Druhým závažným problémem je nemoc z reakce štěpu proti hostiteli (GVHD). Akutní forma (aGVHD) vzniká do dne 100 po transplantaci. Je způsobena T lymfocyty, které jsou obsaženy v transplantátu a identifikují tkáně příjemce jako cizí, i když v hlavních 10 znacích HLA systému je mezi dárcem a příjemcem shoda. Tyto T lymfocyty vyvolávají imunitní reakci proti tkáním. Tato reakce má charakter sterilního zánětu a typicky postihuje kůži (různé typy exantému), sliznice zažívacího traktu (nechutenství, zvracení, průjmy apod.) a játra (zhoršení jaterních testů, zvýšení bilirubinu atd.) Základní terapií jsou kortikoidy ve vysokých dávkách. Velmi důležité je začít s léčbou co nejdříve od objevení prvních příznaků. Bohužel někdy pacient na léčbu kortikoidy nereaguje. V tomto případě je jeho prognóza velmi závažná a nepříznivá. Pro pacienta to má fatální následky (Penka, a další, 2011). V následujících měsících až letech si imunita a organizmus příjemce postupně zvyká a vyvíjí. Je to velmi složitý proces. U asi poloviny pacientů se podaří navodit imunotoleranci, kdy imunita dárce dále nepoškozuje příjemce, aniž by došlo k návratu choroby, pacient je bez dalších obtíží a lze hovořit o vyléčení. Přesto je nadále nutné pacienty pravidelně sledovat, protože návrat (relaps) onemocnění nelze v budoucnu zcela vyloučit. Bohužel u druhé poloviny pacientů se úplná imunotolerance nevyvine a tito pacienti mívají různé problémy, které jsou obdobou autoimunitních onemocnění. Tyto stavy se označují jako chronická nemoc z reakce štěpu proti hostiteli (cGVHD). Případně akutní reakce přechází do chronické formy. Chronická GVHD se projevuje velmi různě a jednotlivé formy se mohou vzájemně kombinovat. 25  Gastrointestinální obtíže zahrnují sucho v ústech, atrofii sliznice v ústech, poruchy chutě, potíže s polykáním, stenóza jícnu, chronické střevní potíže s poruchou trávení a následnou malnutricí atd.  Oční forma se projevuje pálením očí, světloplachostí, výrazným snížením sekrece slz.  Chronická GVHD může postihnout i plíce, kde se projevuje jako chronická obstrukční plicní choroba. Je provázena námahovou až klidovou dušností, chronickým kašlem, zúžením průdušek.  Na kůži bývá exantém různé intenzity a rozsahu, objevuje se vitiligo, alopecie.  Neurogenní forma se projevuje slabostí, neuropatickými bolestmi, poruchami inervace. Ženy mohou trpět atrofií vaginální sliznice s výraznou suchostí a záněty.  Při postižení jater bývá trvale zvýšený bilirubin a jsou zhoršeny jaterní testy. Léčba chronické GVHD je obtížná a ne vždy úspěšná. Pacienti mají značně zhoršenou kvalitu života. Může rovněž docházet k poruchám krvetvorby a doprovodným infekcím. Na druhou stranu lehká a dobře tolerovaná forma GVHD významně snižuje pravděpodobnost relapsu původního onemocnění – leukémie (Penka, a další, 2011) (Champlin, a další, 2007) (Parrillo, a další, 2014). 1.4.4 POSUZOVÁNÍ LÉČEBNÉ ODPOVĚDI Kromě objektivních a srovnatelných kritérií k posouzení rozsahu onemocnění je stejně důležité i jednotné posuzování odpovědi na léčbu. Komise odborníků Světové zdravotnické organizace (SZO) se pokusila sjednotit různé návrhy na posuzování léčebné odpovědi. 1.4.4.1 Objektivní léčebná odpověď Objektivní léčebná odpověď se posuzuje čtyřmi stupni.  Kompletní odpověď (CR – complete response) Je to vymizení všech měřitelných i neměřitelných známek onemocnění zjištěné dvěma pozorováními v průběhu nejméně čtyř týdnů. 26  Částečná odpověď (PR – partial response) Toto znamená změnu měřených lézí odpovídající zmenšení povrchu ve dvourozměrném sledování o 50 % a ústup neměřitelných změn, opět v časovém rozmezí čtyř týdnů. Navíc se v tomto období nesmějí objevit žádné nové projevy nádorového onemocnění v jiných lokalizacích.  Žádná změna (NC – no change) To odpovídá buď ústupu nádorových změn o méně než 50 %, nebo jejich progresi o méně než 25 %  Progrese onemocnění (PD – progressive disease) Zde to značí zvětšení nádoru nebo existujících měřitelných patologických změn o více než 25 %, popřípadě objevení se nové, dříve nepoznané léze (Klener, 2011). 1.4.4.2 Subjektivní odpověď na léčbu Subjektivní odpověď se posuzuje obtížněji. Existuje řada doplňujících hledisek, jako je přírůstek tělesné hmotnosti, zlepšení chuti k jídlu, ústup bolesti. Jednotné hledisko se však používá pouze pro hodnocení stavu tělesné výkonnosti, tzv. performance status. Používá se škála výkonnosti doporučená SZO, která je obdobou dříve používané stupnice navržené Karnofskym. Stupeň (SZO) Odpovídající stav tělesné výkonnosti Karnofsky 0 Schopen normální tělesné aktivity bez omezení 90 – 100 1 Neschopen těžké fyzické námahy 70 – 80 2 Soběstačný, ale neschopen práce, tráví více než 50 % denní doby mimo lůžko 50 – 60 3 Omezeně soběstačný, upoután na lůžko více než 50 % denní doby 30 – 40 4 Odkázán na cizí péči, trvale upoután na lůžko 20 – 30 - Moribundní nemocný 9 - 20 Zdroj: Klener, 2011, str. 33 27 1.4.4.3 Trvání léčebné odpovědi Také trvání léčebné odpovědi se hodnotí obtížně. Je zde vždy riziko určité nepřesnosti, protože je velmi obtížné zjistit přesný začátek remise, a zejména počátek nové aktivity onemocnění, které se klinicky projeví až po určité době latence. V praxi se zpravidla stanovuje tzv. celková odpověď (overal response), tzn. trvání odpovědi od okamžiku zahájení léčby do prvních známek relapsu. Dosáhne-li se kompletní odpovědi (kompletní remise), označuje se interval od okamžiku jejího dosažení do prvních známek relapsu jako bezpříznakové období (disease-free interval). Trvání částečné odpovědi lze posuzovat pouze od okamžiku zahájení léčby do další progrese. Tzn. lze stanovit pouze celkovou odpověď. S trváním léčebné odpovědi může do určité míry souviset i doba přežití, která se většinou počítá od okamžiku zahájení první léčby. Důležité je upřesnit, zda nemocní přežívají se známkami nádorového onemocnění, nebo bez nich. Jinak by se určilo pouze tzv. hrubé přežití (crude survival). Vyléčení se posuzuje velmi obtížně, neboť i při vymizení všech klinických i laboratorních známek nemoci může v organismu přetrvávat zbytková nádorová populace, která může být dříve či později příčinou relapsu nemoci. V případě pozdních relapsů nelze s jistotou tvrdit, zda se jedná skutečně o relaps, nebo zda u nemocného s určitou predispozicí vzniklo nové nádorové onemocnění. Proto lze o vyléčení hovořit jedině tehdy, pokud se tzv. pravděpodobnost přežití (life expectancy) určitého souboru nemocných neliší od pravděpodobnosti přežití kontrolní populace s obdobnou distribucí demografických znaků (Klener, 2011). 28 2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES 2.1 ZÁKLADNÍ IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE PACIENTA Dne 26. 11. 2016 byl přijat na Jednotku intenzivní hematologické péče ÚHKT pacient 40. den po alogenní transplantaci periferních buněk krvetvorby od HLA shodného bratra. Základní informace o jeho zdravotním stavu byly získány anamnestickým rozhovorem s pacientem, jeho rodiči, dále ze zdravotnické dokumentace a pozorováním pacienta. Jméno: X.Y. Bydliště: Praha Pohlaví: muž Zaměstnání: ekonom Věk: 48 let Datum přijetí: 26. 11. 2016 Stav: svobodný Medicínská diagnóza hlavní: zvracení a průjem, 40. den po alogenní transplantaci 2.2 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ Pacient 40. den po alogenní transplantaci periferních buněk krvetvorby od HLA shodného bratra je přijímán pro teploty a zažívací symptomy. 25. 11. měl k obědu guláš z jídelny. Po několika hodinách se objevily křečovité bolesti epigastria, zvracení, několik vodnatých hnědých stolic. Stejné potíže se opakovaly v průběhu noci a nad ránem následující den. Při příjmu subfebrilie do 38ºC, bez zimnice, nevyskytla se rýma, kašel, dušnost, ani cefalea. 29 Epidemiologická anamnéza negativní, klíště neměl, neslunil se. V posledních třech dnech zároveň pozoruje erytematozní zbarvení pokožky v obličeji, které nesvědí. Několik týdnů trvají dysurické obtíže spojené s hematurií při BK cystitis. 2.3 HODNOTY ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU TK: 140/87 mmHg Výška: 175 cm P: 97/min Váha: 131 kg D: 24/min BMI: 42,78 TT: 37,3ºC SpO2: 94 % bez oxygenoterapie Performance status: 2-3 Krevní obraz při příjmu: 26. 11. 2016 Leukocyty 10,01 Norma 4,00–10,00x109 /l Erytrocyty 3,21 Norma 4,00–5,80x1012 /l Hemoglobin 92 Norma 135–175 g/l Hematokrit 0,282 Norma 0,400–0,500 l Trombocyty 225 Norma 150–400x109 /l Minerály a osmolalita v krvi: 26. 11. 2016 Na 146 Norma 136-146 K 3,2 Norma 3,8–5,0 Cl 97 Norma 97-108 Ca 1,58 Norma 2,00–2,75 Fosfor anorganický 0,87 Norma 0,65–1,61 Hořčík 0,79 Norma 0,70–1,00 30 Dusíkové metabolity v krvi: 26. 11. 2016 Urea 5,6 Norma 2,8–8,0 Kreatinin 80 Norma 44-110 Jaterní testy: 26. 11. 2016 Bilirubin celkový 26,2 Norma 2,0–17,0 Bilirubin konjugovaný 15,2 Norma 0,0–5,1 ALT 0,46 Norma 0,10–0,78 AST 0,54 Norma 0,10–0,72 GGT 0,89 Norma 0,14–0,84 ALP 0,65 Norma 0,66–2,20 Cholinesteráza 42 Norma 87–190 Enzymy: 26. 11. 2016 LD 9,0 Norma 2,2–3,8 Bílkoviny: 26. 11. 2016 C-reaktivní protein 6,3 Norma < 5,0 Diabetický profil: 26. 11. 2016 Glukóza 6,8 Norma 3,9–5,6 ABR venózní krev: 26. 11. 2016 pH 7,437 Norma 7,320–7,420 pCO2 6,62 Norma 5,45–6,78 kPa 31 HCO3 aktuální 33,0 Norma 24,0–28,0 mmol/l HCO3 standardní 31,6 Norma 22,0–26,0 mmol/l Base excess aktuální 8,2 Norma -2,0–2,0 mmol/l PO2 5,5 Norma 2,7–5,3 kPa O2 saturovaný 70,9 Norma 40,0–80,0 % CO2 celkový 31,2 Norma 25,0–29,0 mmol/l Moč chemicky: 26. 11. 2016 pH 6,0 Norma 5,0–7,0 Specifická hustota 1,025 Norma 1,015–1,025 kg/m3 Bílkovina 0,70 Norma < 0,30 g/l Glukóza 3,9 Norma 0,0–0,0 mmol/l Ketolátky negativní Norma 0,0–0,0 mmol/l Bilirubin negativní Norma 0–0 μmol/l Urobilinogen negativní Norma 3,2–16,0 μmol/l Erytrocyty 200 Norma < 10 počet/μl Leukocyty 75 Norma < 15 počet/μl Nitrity negativní Moč sediment: 26. 11. 2016 Erytrocyty 11.064,0 Norma 5,0x106 /l Leukocyty 116,0 Norma 10,0x106 /l Válce hyalinní 21,0 Norma 0,0x106 /l 32 Závěr: Pacient je 40. den po transplantaci kmenových buněk z důvodu ALL. Z výsledků je prokázána makroskopická hematurie s koaguly při BK virovém postižení močového měchýře. TK vyšší. Je patrný minerálový rozvrat v důsledku průjmu a metabolická alkalóza. 2.4 ANAMNÉZA 2.4.1 OSOBNÍ ANAMNÉZA V dětství prodělal pacient běžné dětské nemoci, byl očkován dle očkovacího kalendáře bez komplikací. Nepodstoupil žádné operace. Neprodělal žádný úraz. Pacient nyní trpí obezitou, arteriální hypertenze léčena asi 5 let, diabetes mellitus 2. typu, hyperlipidemie. 20. 4. 2016 byla pacientovi diagnostikována ALL, následně byl přijat na naši kliniku, kde 13. 10. 2016 byl proveden PBPC převod od HLA a AB0 shodného bratra. 2.4.2 RODINNÁ ANAMNÉZA Otec léčen pro arteriální hypertenzi, matka se léčí se štítnou žlázou. Mladší bratr ročník 1975 zdráv, bezdětný. 2.4.3 ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Pacient udává pylovou alergii, v současnosti bez obtíží. Alergii na léky a potraviny neguje. 2.4.4 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA - CHRONICKÁ Název léku Forma Dávka Skupina Valaciclovir Mylan 500 mg Tbl. 2 – 2 – 2 Antivirotikum Furon 40 mg Tbl. 1 – 0 – 1 Diuretikum 33 Spasmed 15 Tbl. 1 – 0 – 1 Spasmolytikum, anticholinergikum Algifen NEO Gtt. 25 gtt při bolesti 4 x denně Analgetikum, spazmolytikum Canesten krém Crm. Lokálně dle potřeby Antimykotikum Equoral 50 mg Cps. 3 – 0 – 2 Imunosupresivum Mycophenolate Mofetil Apotex 500 mg Tbl. 1 – 0 - 1 Imunosupresivum V-Fend 200 mg Tbl. 1 – 0 – 1 Antimykotikum Betaloc ZOK 50 mg Tbl. 1 – 0 – 1 Antihypertenzivum Ursosan 250 mg Cps. 1 – 1 – 1 Hepatikum Zyrtec 10 mg Tbl. 0 – 0 – 1 Antihystaminikum Kalnormin 1 g Tbl. 1 tbl. ob den Kaliový přípravek Magnesii Lactici 0,5 Tbl. 8 tbl./den mimo ostatní léky Soli a ionty, magnésium 2.4.5 SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Pacient je svobodný. Žije se svými rodiči ve společné domácnosti ve vilové zástavbě. Byt je suchý. Žádné domácí zvíře nemají. 2.4.6 PRACOVNÍ ANAMNÉZA Pacient vystudoval Vysokou školu ekonomickou v Praze a pracoval jako ekonomický ředitel. 2.4.7 ABÚZY Pacient neguje kouření, pití kávy a alkoholu i užívání návykových látek. 34 2.4.8 SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Religiózní praktiky žádné. 2.5 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT 2.5.1 ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ Krevní obraz, biochemie, sedimentace krve, koagulace, vyšetření moči (močový sediment, mikrobiologické vyšetření), RTG srdce a plic, elektrokardiogram, rectoskopie. 2.5.2 DIETA Č. 9 – diabetická 2.5.3 POHYBOVÝ REŽIM Neomezený 2.5.4 CHIRURGICKÁ LÉČBA Dne 26. 11. 2016 zaveden dlouhodobý CŽK cestou vena subclavia l. sin. CŽK je plně funkční, bez známek infekce a místo zavedení je klidné. 2.5.5 PSYCHOTERAPIE Za pacientem pravidelně dochází psychoterapeutka, se kterou řeší problematiku jeho opětovné hospitalizace a zhoršení zdravotního stavu. Velkou psychickou oporou jsou mu časté a pravidelné návštěvy jeho rodičů a bratra. 2.5.6 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA Název léku Forma Dávka Skupina Sandimmun 200 mg Infuze 10, 22 Imunosupresivum 35 (naředit FR 250 ml/120 min) CellCept 1000 mg Infuze 8, 20 (naředit G5% 250 ml/120 min) Imunosupresivum Solu-medrol 125 mg Infuze 6, 18 (naředit FR 100 ml/30 min) Glukokortikoid Invanz 2 g Infuze 14 (naředit FR 100 ml/60 min) Antibiotikum Vancomycine 750 mg Infuze 6, 18 (naředit G5% 100 ml/60 min) Antibiotikum Mycomax 100 mg orig. Infuze 7, 19 Antimykotikum Analgin 1 ampule Infuze Naředit FR 100 ml/30 min při bolesti, po 8 hod Analgetikum, spazmolytikum Omeprazol 40 mg Infuze 6 (naředit FR 50 ml/30 min) Antiulcerotikum V-Fend 200 mg Tbl. 1 – 0 – 1 (8, 20) Antimykotikum Valaciclovir Pharma 500 mg Tbl. 2 – 2 – 2 (8, 14, 20) Antivirotikum Normix 200 mg Tbl. 1 – 1 – 1 (8, 14, 20) Antibiotikum Biseptol 480 mg Tbl. 0 – 1 – 0 (12) Chemoterapeutikum Vasocardin 50 mg Tbl. 1 – 0 – 1 (8, 20) Antihypertenzivum Agen 5 mg Tbl. 1 – 0 – 0 (10) Antihypertenzivum 36 Zyrtec 10 mg Tbl. 0 – 0 – 1 (18) Antihystaminikum Canesten krém Ung. 2 x denně Antimykotikum Hydrocortison 100 mg Inj. Premedikace před TKS a P Kortikosteroid 2.6 ZÁKLADNÍ SCREENINGOVÁ FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ PROVÁDĚNÁ SESTROU 2.6.1 HLAVA Lebka je mezocefalická, na poklep nebolestivá, držení hlavy přirozené. Příušní žláza je nezvětšena. Oční víčka jsou bez otoků. Oční bulby jsou ve středním postavení, skléry bílé, spojivky růžové, zornice izokorické. Uši jsou normální velikosti, bez sekrece. Nos je bez výtoku. Rty jsou růžové, suché a popraskané. Velikost jazyka je přiměřená. Jazyk plazí ve střední čáře a je s bělavým povlakem. Sliznice dutiny ústní je živá, s bělavými povlaky na tonzile vlevo. Chrup je vlastní a zdravý. Bez zápachu z úst. Krk je souměrný, přiměřeně pohyblivý každým směrem. Lymfatické uzliny jsou zvětšeny. Štítná žláza je nezvětšena. Je patrný erytém obličeje, trupu a šíje s propagací na přední stranu trupu. 2.6.2 HRUDNÍ A DÝCHACÍ SYSTÉM Hrudník je klenutý, poklep plný a jasný. Eupnoe, dýchání je sklípkové, bez vedlejších fenomenů. Bez kašle. 2.6.3 SRDEČNĚ-CÉVNÍ SYSTÉM Krevní tlak je zvýšený, puls je pravidelný, plný a dobře hmatný. Dolní končetiny jsou teplé, prokrvené, s mírnými prosaky kolem kotníků. 37 2.6.4 BŘICHO A GASTROINTESTINÁLNÍ SYSTÉM Břicho je měkké, palpačně bolestivé v epigastriu a nalevo od pupku. Známky peritoneálního dráždění nejsou přítomny. Peristaltika je zvýšená. Slezina a játra jsou nezvětšeny. Stolice je průjmovitá, zelené barvy. Plyny odcházejí. V perianální oblasti jsou známky macerace. 2.6.5 UROGENITÁLNÍ SYSTÉM Ledviny jsou na poklep nebolestivé. Ústí močové trubice je se zaschlou krví z důvodu makroskopické hematurie. Regionální uzliny jsou nezvětšeny. 2.6.6 KOSTERNÍ A SVALOVÝ SYSTÉM Postava je hyperstenická, pohyby jsou koordinované. Horní i dolní končetiny jsou souměrné, bez deformit a varixů. Na dolních končetinách jsou mírné prosaky v oblasti kotníků. Svalový tonus je mírně zhoršený z důvodu únavy. Pohyblivost je omezena obezitou. 2.6.7 NERVOVÝ A SMYSLOVÝ SYSTÉM Pacient je orientován v čase, prostoru i osobě. Reakce má snížené z důvodu vyčerpání a únavy. Zrak má dobrý, s přiměřenou adaptací na světlo a tmu. Sluch je dobrý, čich zachovaný. Chuť je snížená. Hmatová vnímavost je neporušena a reflexy jsou zachovány. 2.6.8 ENDOKRINNÍ SYSTÉM Endokrinní žlázy jsou bez vnějších projevů. Lymfatické uzliny jsou na krku zvětšeny a v tříslech bez patologického nálezu. 2.6.9 IMUNOLOGICKÝ SYSTÉM Pacient má celkově imunitu oslabenou z důvodu vlastního onemocnění s předpokládanou reakcí štěpu proti hostiteli. Na těle jsou projevy ekzému. 38 2.6.10 KŮŽE A JEJÍ ADNEXA Kožní turgor je snížený. Na trupu je starší hyperpigmentace. Nově se objevila zapářka v axilách, ingvinách, na perineu a v gluteální rýze. V loketních a kolenních jamkách jsou makulky. Na obličeji je erytém, který postupuje na šíji, dekolt, s propagací na přední stranu trupu. Vlasy jsou ostříhané. Nehty jsou zdravé, čisté a upravené. CŽK je zaveden v levé vena subclavia bez známek infekce. 2.7 AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA Subjektivní údaje Objektivní údaje Stravování Doma „Chuť k jídlu jsem měl dobrou. Byl jsem rád, že mi je lépe, a proto jsem zkusil zajít do jídelny na guláš.“ Nelze objektivně posoudit. V nemocnice „V nemocnici není jídlo špatné, ale jsem rád, že mi maminka nosí její výbornou domácí kuchyni.“ Pacient i přes zažívací obtíže sní veškerou stravu, kterou mu dáme, plus co mu přinese matka. Nechutenstvím netrpí. D: 9 BMI: 42,78 Příjem tekutin Doma „Doma jsem vypil 2–3 litry tekutin za den. Byly to zejména ovocné šťávy a džusy.“ Nelze objektivně posoudit. V nemocnici „Tady vypiji o něco méně než doma, tak 7 až 8 skleniček za den.“ Příjem tekutin p. o.: 950 ml/24 hod. Měření bilancí tekutin – příjem a výdej po 6 hod. 39 Dostatečný příjem tekutin zajištěn infuzemi. Příjem i. v.: 5 360 ml/24 hod Vylučování moče Doma „Ze začátku po propuštění to bylo bez problémů. Nyní močím krev.“ Nelze objektivně posoudit. V nemocnici „Tady také močím bez problémů a vidím v moči krev.“ Vylučování do močové nádoby ke sledování výdeje za 6 hod. Vzhledem k častým průjmům pacient nemočí vždy do nádoby. Pálení ani bolest pacient neudává. Hematurie. Měření bilancí tekutin – příjem a výdej po 6 hod. Stolice Doma „Dříve to bylo v pořádku. Ale od včerejška mám hrozné průjmy, pořád chodím na záchod.“ Nelze objektivně posoudit. V nemocnici „Velmi mě to obtěžuje, jak se mi pořád chce na záchod.“ Stolice průjmovitá, vodnatá, zelené barvy bez příměsi krve. 10x/24 hod. Vylučování na WC. 40 Spánek a bdění Doma „Doma jsem spal bez problémů, usínal jsem při zapnuté televizi kolem 23. hodiny.“ Nelze objektivně posoudit. V nemocnici „Tady se mi spí docela dobře, usínám také při zapnuté televizi. Často se ale budím, protože musím na záchod.“ Pacient usíná později při zapnuté televizi. Spí v klidu, bez medikace. Noční spánek je narušen častými návštěvami WC. Přes den chvílemi pospává. Aktivita a odpočinek Doma „Z domova řídíme naši rodinnou firmu, byl jsem zvyklý být v častém kontaktu s obchodními partnery. Žádný sport neprovozuji. Baví mě číst knížky o historii.“ Nelze objektivně posoudit. V nemocnici „Tady se práci nechci věnovat. Dívám se na televizi. Ani nechci číst.“ Většinu času pacient odpočívá. Má stále zapnutou televizi. Knížky nečte, pouze noviny. Hygiena Doma „Každý den jsem se doma večer vykoupal. Byl jsem soběstačný.“ Nelze objektivně posoudit. V nemocnici „Byl jsem soběstačný a chci takový být co nejdéle. Cítím se někdy trochu slabý, jak mám pořád průjmy a Mobilita pacienta je vzhledem k obezitě omezená. Pacient je unavený a je nutná lehká dopomoc 41 musím na záchod. Pomoc sestřiček chci využít, co nejméně to půjde.“ personálu při zvládání veškerých úkonů – vztyk z lůžka, doprovod na toaletu, při hygieně. Barthelové test základních všedních činností – 85 bodů (lehká závislost) Riziko vzniku dekubitů dle stupnice Nortonové – 29 bodů (bez rizika) Riziko pádu – 1 bod (bez rizika) Samostatnost Doma „Doma jsem byl naprosto samostatný.“ Nelze objektivně posoudit. V nemocnici „Chci být stále samostatný, ale někdy to nejde a sestřičky mi musí pomoct. Jsem unavený.“ Pacient vyžaduje občasnou pomoc. Barthelové test – 85 bodů (lehká závislost) Posouzení sociální stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Komunikace Verbální „Myslím, že moje vyjadřování je přesné, jasné a srozumitelné.“ Verbální – adekvátní, přiměřená věku, řeč je artikulovaná. Neverbální „Mimiku a gesta pravděpodobně využívám přiměřeně.“ Neverbální – mimiku a gesta využívá přiměřeně. Informovanost O onemocnění „Paní doktorka mi vše vysvětlila a objasnila.“ Pacient je informovaný. 42 O diagnostických metodách „Paní doktorka mi vše vysvětlila.“ Pacient je informovaný. O léčbě a dietě „Paní doktorka mi řekla, že to nebyl dobrý nápad jít do veřejné jídelny, ale já myslel, že už jsem v pořádku.“ Pacient je informovaný o dietě, kterou musí dodržovat. Z verbální komunikace je patrné, že dietu nebude dodržovat. O délce hospitalizace „Paní doktorka mi nechtěla říct, jak tu budu dlouho, ale já doufám, že na vánoce už budu doma.“ Pacient je informovaný o okolnostech, které ovlivňují celkovou délku hospitalizace. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Primární (role související s věkem a pohlavím) „Jsem muž a vedoucím ve firmě.“ Je muž, momentálně je jeho hlavní role pacient. Sekundární (role související s rodinou a společenskými funkcemi) „Jsem syn, bratr a kamarád. Jsem také vedoucí v rodinné firmě, za což jsem moc rád, protože vše bude dál fungovat.“ Je synem a bratrem, s rodinou jsou ve velmi úzkém vztahu, mají společnou firmu, což je ještě více sbližuje. Terciální (související „Nyní jsem pacient. Ale byl jsem dobrý Je pacient, syn a bratr. 43 s volným časem a zálibami) syn, bratr, zaměstnavatel.“ K objektivnímu hodnocení aktuálního stavu pacienta byly využity následující hodnotící škály:  Barthelové test základních všedních činností – 85 bodů (lehká závislost)  Zjištění rizika pádu – 1 bod (žádné riziko)  Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové – 29 bodů (žádné riziko)  BMI – 42,78 (těžká obezita) 2.8 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE MODELU V. HENDERSON Utřídění informací podle diagnostických domén ze dne 26. 11. 2016 Doména 1: DÝCHÁNÍ Pacient dýchal po celou dobu do dnešního příjmu bez potíží. Netrpěl dušností, nezadýchával se. Nyní při příjmu má saturaci SpO2 94–96 % bez oxygenoterapie při mluvení. Ve spánku klesá saturace pod 90 %. Z toho důvodu je nutná oxygenoterapie 2 l/min brýlemi k dosažení saturace nad 90 %. Dechová frekvence v průměru 20–23 dechů za minutu. Použitá měřící technika: pulzní oxymetr Ošetřovatelský problém: dušnost, rozvrat acidobazické rovnováhy Doména 2: VÝŽIVA A HYDRATACE Pacient se převážně stravoval pravidelně doma. Vařila mu matka. Protože má pacient DM 2. typu, strava tomu byla uzpůsobena. Je zvyklý jíst 5krát denně středně velké porce. V jídle se neomezuje, má ho rád. Ví, že trpí obezitou a měl by jíst menší porce, ale nemá dost silnou vůli na to, aby se omezoval. Dietu mu hlídá matka. Někdy ale dietu nedodrží a dojde si na oběd do restaurace na klasické české jídlo (např. hovězí guláš s houskovým knedlíkem). Ví, že měl dodržovat i speciální dietu po transplantaci kmenových buněk, ale nedokázal to. A proto teď skončil v nemocnici s průjmy. Pitný 44 režim má dostatečný, denně vypil 2–3 litry. V nemocnici je příjem tekutin menší, asi 1 litr za den. Nejraději má ovocné šťávy a džusy, které mu připravuje matka. Použitá měřící technika: příjem a výdej tekutin Ošetřovatelský problém: průjem, nedostatečná hydratace, porušená kůže v okolí anu, nedostatek informací o nízko-bakteriální stravě Doména 3: VYLUČOVÁNÍ Defekace byla doposud bez problémů. Stolice byla pravidelně 1–2krát denně. Po dietní chybě se vyskytly úmorné průjmy. Stolici má asi 10krát za den, je vodnatá, zelené barvy. S močením problémy neměl. Močil krev. Nyní se to zhoršilo. Močí stále bez problémů, ale krve v moči je více. Z důvodu makroskopické hematurie a tvorby koagul je pacientovi zaveden PMK s proplachem močového měchýře. Bilance tekutin se sleduje po 6 hodinách. V případě retence moči se dle ordinace lékaře podají diuretika. Použitá měřící technika: příjem a výdej tekutin Ošetřovatelský problém: riziko nevyrovnané bilance tekutin Doména 4: POHYB Pacient byl doposud soběstačný. Nikdy žádný velký sportovec nebyl. Od dětství byl obézní, tak maximálně chodil na procházky s rodiči. Během nemoci už nechodí ani na procházky, nemá dost sil, je unavený. Použitá měřící technika: ADL – 85 bodů (lehká závislost především v chůzi po schodech a chůzi po rovině) Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové – 29 bodů (bez rizika) Ošetřovatelský problém: bojí se návratu do běžného života Doména 5: SPÁNEK A ODPOČINEK Doma pacient usínal bez problémů. Byl rád, že transplantaci kmenových buněk a nemoc zvládá bez problémů. Snažil se mít pravidelný režim. Vstával kolem 8. hodiny, potom se věnoval pracovním povinnostem. Protože mají rodinnou firmu, mohl veškeré 45 obchodní záležitosti vést z domova. Když se cítil dopoledne unavený, na chvíli si odpočinul a pracoval dál. 2–3x týdně docházel do nemocnice na pravidelné zdravotní kontroly, což ho hodně vysilovalo. Po obědě si vždy tak na hodinu lehl. Odpoledne si četl, sledoval televizi, pracoval na počítači. Večer usínal kolem 23. hodiny u televize. Spal bez problémů. V nemocnici také usíná kolem 23. hodiny. Obtěžuje ho časté chození na toaletu z důvodu průjmu. Ale už to není takový stres, jako když byl v nemocnici poprvé. Na spaní medikaci odmítá. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: narušený spánek, časté průjmy Doména 6: OBLÉKÁNÍ Doma byl pacient dříve plně soběstačný. V poslední době se cítí slabší a také vzhledem k obezitě je oblékání pro něj složitější. Doma mu pomáhali rodiče, hlavně s ponožkami a přetažením oblečení přes dolní končetiny. V nemocnici leží pacient na lůžku, má pohodlné nemocniční oblečení, do kterého mu pomáhá nemocniční personál. Použitá měřící technika: ADL – 85 bodů (lehká závislost - dopomoc s oblékáním) Ošetřovatelský problém: bojí se návratu do běžného života Doména 7: REGULACE TĚLESNÉ TEPLOTY Vzhledem k obezitě má pacient rád chladnější místnosti. Nyní ale přijat se subfebrilií 37,3ºC, tak chladnou místnost netoleruje. Použitá měřící technika: teploměr Ošetřovatelský problém: riziko infekce, nedostatečná hydratace Doména 8: HYGIENA Doma byl pacient zvyklý koupat se každý večer. V nemocnici se hygiena provádí ráno, na což si musí opět zvykat, ale není to pro něj zásadní problém. Doposud byl plně 46 soběstačný. Ale začíná na sobě pociťovat zvýšenou únavu a obává se, že bude za nějaký čas potřebovat pomoc personálu. Co nejdéle by chtěl zůstat soběstačný. Použitá měřící technika: ADL – 85 bodů (lehká závislost) Ošetřovatelský problém: bojí se zhoršujícího se zdravotního stavu, minimální pomoc při hygieně Doména 9: OCHRANA PŘED NEBEZPEČÍM Pacient byl nekuřák, alkohol pil příležitostně. Jediné, co si uvědomuje, že není v pořádku, je jeho velká nadváha a s tím související DM 2. typu. Ale nemá dostatečně silnou vůli, aby se změnil a zhubl. Použitá měřící technika: BMI – 42,78 (morbidní obezita) Ošetřovatelský problém: obezita, hypoglykémie, hyperglykémie Doména 10: KOMUNIKACE, KONTAKT Pacient byl rád, že se po transplantaci kmenových buněk vrátil domů. Když je nucen zůstat opět v nemocnici se zdravotními komplikacemi, byl z počátku vyděšený, ale máme jeho plnou důvěru. Pacient věří, že se vše brzy vyřeší a on půjde za pár dní domů. Je rád, že za ním každý den budou docházet rodiče a bratr na návštěvu. S kamarády je v kontaktu přes telefon. Nepřeje si, aby ho přátele chodili navštěvovat do nemocnice. Věří, že většinu pracovní agendy bude zvládat přes počítač v nemocnici. Pokud to nepůjde, zastoupí ho bez obtíží bratr nebo otec. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: pracovní a sociální izolace Doména 11: VÍRA Pacient je ateista, ale myslí si, že něco nás řídí a svůj osud již máme předem daný. Pacient má možnost využívat služeb nemocniční kaplanky, kterou ale odmítá. Věří v sám sebe a v nejbližší v rodinu – rodiče a bratr. Ta je pro něj velkou oporou. Věří, že nemoc 47 byla znamením, aby zpomalil svoje pracovní tempo, změnil svůj životní styl – začal se stravovat zdravěji a zhubl. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 Doména 12: PRÁCE Pacient si se svým bratrem zřídil logistickou firmu, ve které jim ještě pomáhali rodiče. Firma byla úspěšná, měli díky otcovým kontaktům hodně možností rozvíjet se dál po Evropě. Velkou výhodou bylo, že mohli pracovat z domova. Práce ho velmi bavila, naplňovala a uspokojovala. Je rád, že je to rodinná firma. Díky tomu není problém v dalším vedení společnosti, když on sám je nyní nemocný. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 Doména 13: AKTIVITY Pacient velmi rád sledoval ekonomické a politické zpravodajství. V tom také pokračuje v nemocnici. Další informace mu sdělují rodiče buď osobně, nebo mu nosí noviny. Doufá, že v tom bude pokračovat co nejdéle. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 Doména 14: UČENÍ Pacient má vysokoškolské vzdělání, zaměření hospodářská a podniková ekonomika. Jeho přáním by bylo vystudovat mezinárodní manažerský profesně vzdělávací program MBA. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 48 2.9 SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 26. 11. 2016 Pacient je 48 letý muž, vysokoškolsky vzdělaný. Pracoval jako ekonomický ředitel v rodinné logistické firmě. Nyní v pracovní neschopnosti. Žije se svými rodiči ve vilové zástavbě v Praze. V domě mají i sídlo firmy. Je svobodný, bezdětný, dlouhodobě bez partnerky. Po opakujících se zánětech byla pacientovi v dubnu 2016 diagnostikována akutní lymfoblastová leukémie. V září byl přijat na transplantační jednotku ÚHKT k provedení alogenní transplantace krvetvorných buněk od HLA shodného bratra. Ta byla provedena 13. 10. 2016. Po nekomplikovaném průběhu byl pacient 12. 11. 2016 propuštěn do domácího ošetření s ambulantním docházením na kontroly. 25. 11. 2016 pacient navštívil veřejnou jídelnu, kde k obědu snědl guláš. Po několika hodinách se u něj objevily křečovité bolesti epigastria, zvracení, několik vodnatých hnědých stolic. Stejné potíže se opakovaly v průběhu noci a následující ráno. Objevily se subfebrilie, bez zimnic. Nevyskytla se rýma, kašel, dušnost ani cefalea. V posledních třech dnech zároveň pacient pozoroval erytematozní zbarvení pokožky v obličeji, které nesvědí. Několik týdnů trvají dysurické obtíže spojené s hematurií při BK cystitis. Byl proveden výtěr z rekta na mikrobiologické vyšetření. Vzorek stolice byl odeslán na virologické vyšetření. Dále byla provedena rektoskopie, kde nález potvrdil akutní GVHD – nález vyhlazené sliznice. Ošetřovatelská péče o pacienta byla realizována od 26. 11. 2016 do 2. 12. 2016. Dne 26. 11. 2017 byl zaveden dlouhodobý CŽK cestou vena subclavia l. sin. CŽK je plně funkční pro infuzní terapii. Pacient má DM 2. typu, proto je mu v nemocnici předepsána dieta č. 9. Příjem tekutin per os je 950 ml včetně polévky – má nevyrovnaný P+V tekutin. Hygienickou péči provádí sám v koupelně s minimální dopomocí. Z důvodu hematurie s koaguly má zaveden PMK s proplachem. Vyprazdňuje se na WC. Vzhledem k častým průjmovitým stolicím začíná být vyčerpaný. Barthelové test – 85 bodů (lehká závislost), Norton skóre – 29 bodů (bez rizika vzniku dekubitů). Celý den setrvává pacient na lůžku s výjimkou návštěv toalety. Když neodpočívá, dívá se na televizi, sleduje zpravodajství, čte si noviny. Návštěvy rodiny vítá. Přátelé ho nenavštěvují, nepřeje si to. Pacienta pravidelně navštěvuje psychoterapeutka, což pacient hodnotí kladně. 49 Pacient byl při příjmu seznámen s domácím řádem oddělení, s prostředím oddělení, se službami v nemocnici a s Právy pacientů. Bylo mu ukázáno signalizační zařízení na pokoji. Byl edukován o použití identifikačního náramku, o pravidelných měřeních fyziologických funkcí a sledování příjmu a výdeje tekutin, o pravidelných odběrech biologického materiálu. Pacient podepsal všechny potřebné informované souhlasy - s hospitalizací, zavedením CŽK, odběry biologického materiálu, podáváním informací. Po obědě byl pacient informován nutričním terapeutem o dietních opatřeních při výskytu akutní GVHD. 2.10 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE PRIORIT KE DNI 26. 11. 2016 Pro stanovení ošetřovatelských diagnóz byla použita didaktická pomůcka NANDA International, Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017 (Herdman, a další, 2010). Jsou stanoveny všechny ošetřovatelské diagnózy dle priorit, které byly vyhodnoceny u pacienta při opakovaném přijetí k hospitalizaci. Rozpracovány jsou první tři ošetřovatelské diagnózy. Realizace byla prováděna po dobu sedmi dní všeobecnými sestrami. Hodnocení probíhá po sedmi dnech hospitalizace. 1) Riziko krvácení (00206) 2) Průjem (00013) 3) Nauzea (00134) 4) Akutní bolest (00132) 5) Riziko nestabilní glykémie (00179) 6) Riziko nevyváženého objemu tekutin (00025) 7) Zhoršená spontánní ventilace (00033) 8) Riziko nerovnováhy elektrolytů (00195) 9) Retence moči (00023) 10) Strach (00148) 11) Riziko infekce (00004) (CŽK, PMK) 12) Hypertermie (00007) 13) Narušená kožní integrita (00046) 14) Obezita (00232) 50 15) Únava (00093) 16) Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) 17) Deficit sebepéče při koupání (00108) 18) Deficit sebepéče při oblékání (00109) 2.11 ROZPRACOVANÉ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY A PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 26. 11. – 2. 12. 2016 2.11.1 RIZIKO KRVÁCENÍ (00206) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Definice: Náchylnost ke snížení množství krve, což může ohrozit zdraví. Určující znaky: krvácivé projevy, snížené množství trombocytů a hemoglobinu v KO Související faktory: únava, nedostatečné znalosti, vedlejší účinky spojené s léčbou (léky) Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Pacient má snížené projevy krvácení – do 7 dnů. Cíl krátkodobý: Včas odhalit jakékoli krvácivé projevy – do 24 hodin. Očekávané výsledky: Pacient je plně informován o rizicích krvácení – do 2 hodin. Plán intervencí: 1. Sleduj všechny krvácivé projevy – průběžně (lékař, všeobecná sestra, pomocná ošetřovatelský personál). 2. Informuj ihned ošetřujícího lékaře, pokud se objeví nové nebo zvýšené známky krvácivých projevů – průběžně (všeobecná sestra). 3. Prováděj odběry na KO, antikoagulační vyšetření, biochemii – dle ordinace lékaře (všeobecná sestra). 51 4. Aplikuj léky – dle ordinace lékaře (všeobecná sestra). 5. Asistuj lékaři při podání krevních derivátů – dle ordinace lékaře (všeobecná sestra). 6. Monitoruj FF – dle ordinace lékaře (všeobecná sestra). 7. Vše zapisuj do zdravotnické dokumentace – průběžně (všeobecná sestra). 8. Edukuj pacienta o krvácivých projevech a rizicích krvácení – do 2 hod (všeobecná sestra, lékař). Realizace 26. 11. – 2. 12. 2016 Pacient byl přijat 40 dní po transplantaci kmenových buněk pro komplikace. Z tohoto důvodu mu byly pravidelně dle ordinace lékaře odebírány vzorky krve ke kontrole KO, koagulace a biochemie. Odběry byly prováděny ráno v 7:30 hod a večer v 18 hod, v případě potřeby kdykoli. V případě podání krevních destiček musí být provedena kontrola KO do 1. hodiny po dokapání. Výsledky krevních odběrů při příjmu byly uspokojivé. Každý den se ovšem zhoršovaly a musela být přijata patřičná opatření. Vzhledem ke snižující se hladině hemoglobinu byly pacientovi ob den, později každý den, aplikovány krevní transfuze. Kvůli krvácivým projevům – zhoršující se hematurie, enteroragie, výskyt petechií po těle, nízké hladině trombocytů – byly pacientovi každý den podávány krevní destičky. Pacient se začínal cítit více unavený. Každé pondělí, středu, pátek jsou prováděny testy základních všedních činností podle Barthelové. Při příjmu měl pacient 85 bodů – lehká závislost. Vzhledem k vývoji pacientova zdravotního stavu bylo nutné test přepočítat. Vyšlo 30 bodů – vysoká závislost. Riziko vzniku dekubitů dle Nortnové – 19 bodů – vysoké riziko (při příjmu bylo 29 bodů). Riziko pádu nyní 3 body, při příjmu 1 bod – žádné riziko. 28. 11. bylo kvůli zhoršující se hematurii, kdy se objevila i koagula, zaveden proplachový PMK. Byla nutná zvýšená hygienická péče. PMK se často ucpával, bylo nutné provádět proplachy, aby se koagula uvolnila. Protože se objevila enteroragie, petechie po těle, zhoršovaly se výsledky KO a koagulace, byly pacientovi denně podávány krevní deriváty. 52 Hodnocení 2. 12. 2016 Cíl byl splněn částečně. Vzhledem k hemato-onkologickému onemocnění pacienta a vzniklým komplikacím je nutné nadále bedlivě sledovat zdravotní stav pacienta a veškeré laboratorní výsledky. Ošetřovatelské intervence musí pokračovat: 1., 2., 3., 4., 5., 6., 7. 2.11.2 PRŮJEM (00013) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému Definice: Průchod volné, neformované stolice Určující znaky: tekutá stolice > 5x/24 hod, neformovaná řídká stolice, kolikovité bolesti břicha, nucení na stolici, změna barvy stolice, zvýšené střevní zvuky Související faktory: GVHD, nežádoucí účinky léčby, kontaminovaná strava, oslabená imunita, nedodržení dietního režimu Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient má formovanou stolici – do 2 týdnů. Cíl krátkodobý: Pacient nemá víc jak 5 stolic za den – do 7 dnů. Očekávané výsledky: Pacient je hydratovaný – do 24 hodin. Pacient nemá bolesti – do 2 hodin. Pacient nemá nutkání na stolici – do 24 hodin. Pacient nemá podrážděnou a porušenou perianální oblast – do 2 hodin. Plán intervencí: 1. Monitoruj frekvenci, množství, barvu, zápach a charakter stolice – průběžně denně (všeobecná sestra, pomocný ošetřující personál). 2. Monitoruj FF – dle ordinace lékaře (všeobecná sestra). 53 3. Odeber vzorek stolice – dle ordinace lékaře (všeobecná sestra). 4. Zaveď Flexi-Seal – dle ordinace lékaře (všeobecná sestra). 5. Pečuj o kůži a okolí konečníku – průběžně denně, minimálně 2x denně (všeobecná sestra). 6. Monitoruj stravu a nápoje, které pacient sní a vypije – průběžně denně (všeobecná sestra, pomocný ošetřující personál). 7. Dbej, aby pacient dodržoval léčebný režim – průběžně denně (všeobecná sestra, pomocný ošetřující personál). 8. Podávej pacientovi léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich efekt a vedlejší účinek – dle ordinace lékaře denně (všeobecná sestra). 9. Posuď bolest ve spolupráci s pacientem – průběžně denně (všeobecná sestra, pomocný ošetřující personál). 10. Zhodnoť vliv průjmu na spánek pacienta, tělesnou a duševní pohodu – 1x denně (všeobecná sestra). 11. Zajisti vhodné prostředí – průběžně denně (všeobecná sestra, pomocný ošetřující personál). 12. Udržuj lůžko čisté, dbej na řádnou hygienu, asistuj při hygieně – průběžně denně (všeobecná sestra, pomocný ošetřující personál). 13. Edukuj pacienta o nutnosti dodržování dietních opatření a hygienického režimu – 1. den Realizace 26. 11. – 2. 12. 2016 Pacient byl opětovně přijat na naše oddělení 40. den po transplantaci kmenových buněk. I když byl při propuštění informován o dietním režimu a stravovacích návycích, které musí dodržovat 100 dní od transplantace, toto nedodržel a šel na oběd do veřejné jídelny. Vzápětí se u pacienta objevily masivní průjmy s febriliemi. Vzhledem k oslabené imunitě pacienta byl ihned hospitalizován. Byl mu zaveden CŽK, kterým bylo možné pacienta rehydratovat a aplikovat léky. Ihned byla provedena rektoskopie do vzdálenosti 20 cm, která ukázala vyhlazenou střevní sliznici a potvrdila akutní GVHD. Pacient byl opětovně edukován o dietních opatřeních. Byla mu naordinována pouze nitrožilní výživa. To ale odmítl dodržovat. Rodiče pacientovi nosili vody, šťávy a jiné pochutiny. Denní příjem p. o. pacienta byl 1.300 ml, i. v. 6.600 ml. Výdej je přibližně 1.100 ml moče. Údaj je to ale nepřesný. I když pacient měl sbírat moč do barelu, vzhledem k častým průjmům 54 se mu to ne vždy podařilo. Průjmovitou stolici měl 10x, barva hnědozelená. 27. 11. byly naordinovány výtěry z krku, nosu a recta na bakteriologické vyšetření. Dále odběr stolice na zjištění Clostridie Difficile. Výsledky byly negativní. Vzhledem ke zhoršujícím a častějším průjmovitým stolicím byl pacientovi zaveden 29. 11. 2016 Flexi-Seal. Kontraindikací byl fakt, že pacient byl při vědomí. Pacient byl edukován, byly mu vysvětleny všechny náležitosti včetně diskomfortu, který pacient bude mít po zavedení Flexi-Sealu, pacient souhlasil. Velmi se mu ulevilo, že již nemusel doslova „každou chvíli“ vstávat a chodit na toaletu. Výdej z Flexi-Sealu se započítával do denní bilance. 30. 11. byla patrna krev ve stolici (enteroragie). Vzhledem k potransplantačnímu období byla stále nutná zvýšená hygiena. Lůžko se pacientovi převlékalo několikrát za den dle potřeby, stejně tak se prováděla osobní hygiena, protože docházelo k častému znečištění průjmovitou stolicí. Hodnocení 2. 12. 2016 Cíl splněn nebyl. Výdej z Flexi-Sealu byl každý den větší, v průměru 1.000 ml. Pacient i přes komplikace a důrazná upozornění od lékařů nebyl ochotný vzdát se jídla a nápojů. Jeho celkový zdravotní stav se zhoršoval. Stav pacienta vyžadoval intenzivní a komplexní ošetřovatelskou péči. Ošetřovatelské intervence musí pokračovat: 1., 2., 5., 6., 7., 8., 9., 10., 11., 12. 2.11.3 NAUZEA (00134) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Subjektivní nepříjemný a vlnovitý pocit v zadní části hrdla a žaludku, který může nebo nemusí mít za následek zvracení Určující znaky: dávivý pocit, zvýšená salivace, kyselá chuť v ústech Související faktory: dráždění žaludku, vedlejší účinek léků, psychické faktory (strach) Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient přijímá potravu bez vedlejších projevů – do 7 dnů. 55 Cíl krátkodobý: Pacient pociťuje úlevu – do 24 hodin. Očekávané výsledky: Pacient je dostatečně hydratovaný – do 24 hodin. Pacient má stabilní tělesnou hmotnost – do 7 dnů. Plán intervencí: 1. Zjisti příčiny, které u pacienta vyvolávají nauzeu – průběžně (všeobecná sestra, pomocný ošetřovatelský personál). 2. Podávej léky zamezující nevolnosti a sleduj jejich účinek – dle ordinace lékaře (všeobecná sestra). 3. Spolupracuj s nutričním terapeutem – 1x denně (lékař, všeobecná sestra). 4. Monitoruj četnost, charakter a obsah zvratků – průběžně (všeobecná sestra). 5. Kontroluj bilanci tekutin – 4x denně à 6 hodin (všeobecná sestra). 6. Monitoruj FF – dle ordinace lékaře (všeobecná sestra). 7. Vysvětli pacientovi účinky antiemetik – 1. den (lékař, všeobecná sestra). 8. Edukuj pacienta v oblasti stravování a pitného režimu – 1. den (nutriční terapeut, lékař, všeobecná sestra). 9. Zajisti pacientovi klidné místo bez vůní a pachů – průběžně (všeobecná sestra, pomocný ošetřovatelský personál). Realizace 26. 11. – 2. 12. 2016 Pacient byl přijat pro průjmy a zvracení. Příčina udávaná pacientem je oběd ve veřejné jídelně. Od příjmu zvracel pouze jednou ráno obsah žaludečních šťáv bez dalších příměsí a krve. Nicméně stále se necítí dobře, udával bolest břicha v oblasti epigastria, přetrvávající nauzeu. Vzhledem k potvrzené akutní GVHD a masivním vodnatým průjmům je nutričním terapeutem pacientovi doporučena parenterální výživa s žádným příjmem výživy per os. Toto pacient nedodržoval i přes veškerou snahu ošetřovatelského personálu. Měl každodenní návštěvy rodičů a matka mu nosila stravu, na kterou byl pacient zvyklý a údajně mu dělala i dobře na trávení. Pacient měl naordinovány některé léky ve formě tablet. Tyto byl schopen užít bez známek nevolnosti, případně zvracení. Po několika dnech se jeho stav ale postupně zhoršoval, narůstala 56 nauzea, objevovalo se občasné zvracení (1–2x denně). Z toho důvodu byly od 30. 11. převedeny veškeré léky na formu infuzí. 31. 11. byl pacient vyšetřen gastroenterologem s negativním závěrem. Pacientovo postižení se týkalo dolní části trávicího traktu. Hodnocení 2. 12. 2016 Cíl splněn nebyl. Spolupráce s pacientem byla ohledně příjmu potravy velmi komplikovaná a nedodržoval doporučení lékaře ani nutričního terapeuta. Ani pacientova rodina, i když si přáli brzké uzdravení syna, dodržovala doporučení jen částečně. Ošetřovatelské intervence musí pokračovat: 1., 2., 3., 4., 5., 6., 7., 8., 9. 2.12 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Zhodnocením ošetřovatelské péče v rámci lékařské a ošetřovatelské péče se stav pacienta zhoršoval. Opakované přijetí k hospitalizaci pacient snášel dobře. Uvědomoval si chybu, kterou udělal, když si zašel na oběd do veřejné jídelny. Domníval se, že hospitalizace bude krátkodobou záležitostí a za pár dní půjde domů. Netušil, že to, co ho postihlo, je nemoc štěpu proti hostiteli. Poskytovaná ošetřovatelská péče byla komplexní a odborná po celou dobu hospitalizace. Zdravotní stav se každým dnem zhoršoval. Spolupráce ze strany pacienta byla někdy složitá a komplikovaná. Pacient toužil po návratu domů, ale ne vždy přesně dodržoval to, co mu bylo lékařem, nutričním terapeutem, nebo všeobecnou sestrou doporučováno. Proto byly stanovené rozpracované ošetřovatelské diagnózy splněny pouze částečně. Nemoc štěpu proti hostiteli je velmi závažnou komplikací, kterou si pacient pravděpodobně neuvědomí a nepřipouští, dokud ho nepostihne. Pacientovi byly naordinovány vysoké dávky imunosupersiv, kortikoidů, antibiotika, antivirotika a antimykotika. Až čas ukáže, jak dalece je pacientovo tělo připravené a schopné s touto komplikací se vypořádat. Ze strany ošetřovatelského personálu to vyžaduje trpělivost, vysokou profesionalitu, hluboké odborné znalosti a lidský přístup. 57 3 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Opakované přijetí k hospitalizaci z důvodu komplikací je vždy velká psychická zátěž pro pacienta a jeho rodinu. Dovolili jsme si zde napsat několik doporučení pro praxi: Doporučení pro pacienta:  Neztrácet nikdy pozitivní přístup k životu a pozitivní myšlení  Dodržovat veškerá doporučení, která dostanou od zdravotnického personálu  Nebránit se konzultacím s psychoterapeutem nebo pastoračním pracovníkem  Udržovat kontakty s rodinou a přáteli během hospitalizace  V rámci zdravotního stavu být během hospitalizace aktivní – sledovat zpravodajství, číst knihy, luštit křížovky, rehabilitovat Doporučení pro rodinu:  Podporovat pacienta v pozitivním myšlení  Aktivně podporovat pacienta v léčebném režimu  Tolerovat pacientovy výkyvy nálad  Dodržovat a udržovat s pacientem pravidelný kontakt Doporučení pro zdravotníky:  Respektovat osobnost každého pacienta jako individualitu  Být k pacientovi vždy empatický a trpělivý  Zajistit pro pacienta vhodné prostředí  Po předání informací se dotazem ujistit, že pacient všemu porozuměl  Dle přání pacienta zajistit kontakt s psychoterapeutem, případně pastoračním pracovníkem  Respektovat pacientovi denní aktivity, zájmy a činnosti, pokud nejsou v rozporu s denním řádem oddělení a neohrožují pacientův zdravotní stav  Respektovat pacientův stud a intimitu 58 4 ZÁVĚR Ústav hematologie a krevní transfuze je špičkové odborné pracoviště, kde jsou léčeny nádorové, vrozené i velmi vzácné nemoci krve. Je zde poskytována léčebná a ošetřovatelská péče na velmi vysoké úrovni. K pacientům se vždy přistupuje individuálně, komplexně, vysoce profesionálně a v neposlední řadě lidsky. Většina odborné péče probíhá ambulantně. Někdy je ale nutná hospitalizace. Pobyt na jednotce intenzivní hematologické péče je prakticky vždy ve znamení nejrůznějších komplikací, ohrožení a omezení. S pacientem jsou zde nejvíce v kontaktu právě všeobecné sestry. Musí být vždy připravené zodpovědět nespočet otázek týkajících se ošetřovatelských a léčebných postupů, vývoje, výsledků. Proto se musí personál neustále vzdělávat. A právě nejčastějšími pacienty na JIHeP jsou pacienti po transplantacích kmenových buněk s komplikacemi. Cílem bakalářské práce bylo přiblížit problematiku komplikací po transplantaci kmenových buněk, přiblížit specifika ošetřovatelské péče u pacienta s akutní GVHD a popsat případ konkrétního pacienta. Cíle byly splněny. Přály bychom si, aby tato kazuistika byla nápomocna při adaptačním procesu nově nastupujících všeobecných sester v oboru hemato-onkologie. 59 5 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Anon. 2014. Brevíř. Praha : Medical Tribune, 2014. ISBN 978-80-87135-57-0. Cetkovský , Petr, Mayer, J. a Krejčí, M. 2017. Steroid-rezistentní akutní reakce štěpu proti hostiteli. Transfuze a hematologie dnes. [Online] 18. 2 2017. [Citace: 29. 12 2017.] www.prolekare.cz. ISSN 1803-6597. Doubek, Michal. 2010. Komplikace transplantací a její pozdní následky. Česká onkologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. [Online] 10. 7 2010. [Citace: 10. 1 2017.] www.linkos.cz. Ferrara, James, a další. 2009. Graft-versus-Host-Disease. [Online] 31. 8 2009. [Citace: 30. 1 2017.] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2735047/. Herdman, T. Heather a Kamitsuru, Shigemi. 2010. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace 2015-2017 NANDA International. Praha : Grada, 2010. ISBN 978-80-247- 5412-3. Champlin, Richard a Ippoliti, Cindy. 2007. Supportive care manual for blood and marrow transplantation. Armonk NY : Summit Communications, LLC, 2007. 978-1- 932763-01-0. Kahn, April. 2016. The War of Cells: Graft vs. Host Disease. [Online] 28. 1 2016. [Citace: 29. 12 2016.] www.healthline.com. Kapounová, Gabriela. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha : Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1830-9. Klener, Pavel. 2011. Základy klinické onkologie. Praha : Galén, 2011. ISBN 978-80- 7262-716-5. Kolektiv autorů. 2013. Akutní myeloidní leukémie: informace pro pacienty a jejich blízké. místo neznámé : CELL Česká leukemická skupina - pro život, 2013. ISBN 978- 80-260-4154-2. Mayer , Jiří a Starý, Jan. 2002. Leukémie. Praha : Grada Publishing, 2002. 80-7169- 991-8. Mikšová, Zdeňka a et al. 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče I, aktualizované a doplněné vydání. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1442-6. 60 —. 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče II aktualizované a doplněné vydání. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 978-80-247-1443-1. Navrátil, Leoš. 2008. Vnitřní lékařství: pro nelékařské zdravotnické obory. Praha : Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2319-8. Parrillo, Joseph E. a Dellinger, Phillip R. 2014. Critical Care Medicine: principles of diagnosis and management in the adult. Philadelphia : Elsevier, 2014. ISBN 978-0-323- 08929-6. Pavlíková, Slavomíra. 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 978-80-247-1211-6. Penka, Miroslav a Tesařová, Eva. 2011. Hematologie a transfuzní lékařství I. Praha : Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-3459-0. —. 2012. Hematologie a transfuzní lékařství II. Praha : Grada Publishing, 2012. ISBN 978-80-247-3460-6. Průcha, Miroslav, a další. 2015. Sepse. Praha : Maxdorf, 2015. ISBN 978-80-7345-448- 7. Šafránková, Alena a Nejedlá, Marie. 2006. Interní ošetřovatelství II. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1777-8. Švojgrová, Mája, Koza, Vladimír a Hamplová, Alice. 2011. Transplantace kostní dřeně: průvodce Vaší léčbou 2. vydání. Plzeň : Vydavatelství František Spurný APEXART (F. S. Publishing), 2011. ISBN 978-80-903560-6-1. Vokurka, Martin a Hugo, Jan. 2015. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf : Jessenius, 2015. ISBN 978-80-7345-456-2. Vokurka, Samuel. 2005. Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-299-4. —. 2008. Základní hemato-onkologická onemocnění a jejich charakteristiky. Praha: Galén, 2008. ISBN 978-80-7262-553-6. Vorlíček, Jiří, Abrahámová, Jitka a Vorlíčková, Hilda. 2012. Klinická onkologie pro sestry, 2. přepracované a doplněné vydání. 2., přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2012. ISBN 978-80-247-3742-3. 61 Vydra, Jan a Cetkovský , Petr a kol. 2015. Hematologie v kostce. Praha : Mladá fronta, 2015. ISBN 978-80-204-3698-6. 6 PŘÍLOHY Příloha A – Rešerše……………………………………………………………………. I Příloha B – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ……………………..…… II Příloha A PRŮVODNÍ LIST K REŠERŠI Jméno: Jitka Ponertová Název práce: Ošetřovatelský proces u pacienta s gastrointestinální komplikací po transplantaci kmenových buněk Jazykové vymezení: čeština Klíčová slova: leukemie - transplantace kmenových buněk - kmenové buňky – příznaky a symptomy ústrojí trávicího - zvracení - bolesti břicha – aerofagie – nechutenství – zácpa – průjem – dyspepsie – enkopréza – říhání – flatulence – dávení – halitóza – pyróza – škytavka – hyperfagie – nauzea - ošetřovatelský proces - ošetřovatelská péče – reakce štěpu Rešeršní strategie je kombinací různých způsobů hledání - neváže se pouze na klíčová slova, klíčová slova (= deskriptory MeSH) u jednotlivých citací naleznete v kolonce „DE“, případně Termíny MeSH Časové vymezení: Bez omezení Počet záznamů: číslo poslední citace je počet záznamů v souboru, každý soubor má vlastní číselnou řadu tuzemské zdroje - (KNIHY A ČLÁNKY jsou vždy ve vlastním souboru) České zdroje: záznamů: 50 (články, abstrakta, kapitoly, grantové zprávy) Zahraniční zdroje: záznamů: 0 Použitý citační styl: Bibliografický záznam v portálu MEDVIK Citace databázového centra EBSCOhost pro databáze CINAHL a MEDLINE Zdroje: Katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) a databáze BMČ Specializované databáze (CINAHL a MEDLINE) Zpracoval: PhDr. Ondřej Burský Národní lékařská knihovna, oddělení informačních a speciálních služeb Sokolská 54 121 32 Praha 2 E-mail: bursky@nlk.cz I Příloha B Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s gastrointestinální komplikací po transplantaci kmenových buněk v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze 20. 2. 2017 Jitka Ponertová II