VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S DIAGNÓZOU POLYTRAUMA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ANNA RUJÁKOVÁ Praha 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S DIAGNÓZOU POLYTRAUMA Bakalářská práce ANNA RUJÁKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha 2017 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně citoval/a všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Děkuji paní doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD, která se ujala mé bakalářské práce a cennými podněty, připomínkami a radami mi pomohla k vypracování. ABSTRAKT RUJÁKOVÁ, Anna. Ošetřovatelská péče o pacienta s diagnózou polytrauma. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha. 2017. XX s. V Bakalářské práci se zabýváme tématem polytraumat, jejich rozdělením a následnou ošetřovatelskou péči. Práce byla rozdělená na dvě části - teoretickou a praktickou. V teoretické části se nacházejí základní informace ke zvolenému tématu, historie urgentní medicíny, její význam a její první průkopníci. Nadále se práce zabývá rozdělením polytraumat, příčinami jejich vzniku, projevy a ošetřovatelskou péčí v urgentních stavech. Důraz byl kladen především na poranění míchy, hrudníku, břicha, kosterního systému a na popis základních postupů první pomoci. V praktické části byl prostor věnován kazuistice pacienta s mnohačetnými poraněními. Klíčová slova Crash syndrom. Krvácení. Ošetřovatelská péče. Pneumotorax. Polytrauma. Šokový stav. ABSTRACT RUJÁKOVÁ, Anna. Nursing Care of Patient with Polytrauma Diagnosis. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Prague. 2017. XX pages. My thesis is about illnesses with multiple traumas, their division and subsequent nursing care. The work is divided into two parts - a theoretical and a practical part. There is a basic information in the teoretical part about traumas, history of emergency medicine, treatment and hospital care for patients with multiple injuries. The next part of the thesis deals with a distribution of multiple trauma causes of their origin and manifestations and nursing care emergency states. Emphasis is placed on spinal cord injuries, chest, abdomen, skeletal system and a description of the basic techniques of first aid. The practical part is dedicated to a case patient with multiple injuries. Keywords Crash syndrom. Hemorrhage. Nursing care. Pneumothorax. Multiple traumas. Shock condition. OBSAH SEZNAM ZKRATEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK ÚVOD………………………………………………………………………..14 1 HISTORIE URGENTNÍ MEDICÍNY………………………………...16 2 KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE………………………….18 3 AED – Automatický externí defibrilátor……………………………...20 4 POLYTRAUMA……………………………………………………....21 4.1Rizika úmrtí ve vztahu k závažnosti polytraumat...........................22 4.2Fáze ošetření polytraumat ………………………………………...22 4.3Prvotní vyšetření ABCDE dle guidelines…………......................23 5 PACIENT S ÚRAZEM HLAVY………………………......................26 6. PACIENT S PORANĚNÍM PÁTEŘE A MÍCHY...…........................27 7. PACIENT S ÚRAZEM HRUDNÍKU…………………......................28 8. PACIENT S IZOLOVANÝM ÚRAZEM BŘICHA, PÁNVE A RETROPERITONEA………………………………………………....33 9. PORANĚNÍ LEDVIN, MOČOVÉHO MĚCHÝŘE A MOČOVÝCH CEST…………………………………………………………………..37 10. PORANĚNÍ KOSTERNÍHO SYSTÉMU (FRAKTURY)………………………………………………………...39 11. CRUSH SYNDROM A BLAST SYNDROM…………………41 12. PATOFYZIOLOGIE KRITICKÝCH STAVŮ – ŠOK…………………………………………………………………...42 12.1 Šok……………………………………………………….42 13 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S DIAGNÓZOU POLYTRAUMA………………………………………………………...44 ZÁVĚR………………………………………………………………….67 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ……………………………………..68 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AED……………………Automatický externí defibrilátor AIM…………………….Akutní infakrt myokardu ARIP…………………...Anestezie, resuscitace, intenzivní péče ARO……………………Anesteziologicko-resuscitační oddělení CNS…………………….Centrální nervový systém CT……………………..Computer Tomograph CVP…………………….Centrálbí venózní tlak CŽK…………………….Centrální žilní katétr DC…………………….Dýchací cesty DX……………………...Dextra –pravá EKG……………………Elektro – kardio graf EMT……………………Emegency Medicine technician FR………………………Fraktura- zlomenina GCS…………………….Glasgow Coma Scale GIT…………………….Gastrointestinální trakt JIP……………………..Jednotka intenzivní péče KF………………………Komorová fibrilace KPR…………………….Kardiopulmonální resuscitace NGS…………………….Nazogastrická sonda NPB………………….....Náhle příhody břišní PMK……………………Permanentní močový katétr PNO……………………Pneumothorax RTG…………………...Rentgen TCHS………………….Tracheostomie UPV……………………Umělá plicní ventilace USG…………………...Ultrasonografie (VOKURKA a kol., 2010) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Amnézie – částečná nebo úplná ztráta paměti, často v souvislosti ze stratou vědomí vyvolanou úrazem, onemocnění mozku, nebo otravou. Anestetika – látky působící znecitlivení anestezii, Bradykardie – zpomalení srdeční činnosti, snížení srdeční frekvence pod 60 úderů za minutu. Crush syndrome – angl. Těžký stav vzniklý rozsáhlým rozdrcením kosterního svalstva, např. při zavalení- hrozí šok, selhání ledvin a dalších orgánu Disociace – oddělení, rozpojení, rozložení Epidurální – týkajícící se prostoru mezi lebkou či páteřním kanálem a tvrdou plenou mozkovou dura mater, či míšní Fraktura – zlomenina, přerušení souvislosti kosti Hemothorax – přítomnost krve v pohrudniční pleurální dutině Komprese – stlačení, stisknutí Kontuze – zhmoždění, pohmoždění, tupé nepronikající poranění. Kraniocerebralní – týkajicí se lebky a mozku Lacerace – roztržení, druh poranění Laryngealní - hrtanový Léze – poškození postižení, porucha orgánu či tkáně, které má za následek narušenou funkci v důsledku chorobného procesu nebo úrazu Morbidita – nemocnost, číselný údaj vztažený pro danou nemoc k určitému časovému úseku a počtu obyvatel Mortalita – úmrtnost na určitou nemoc nebo celková Paréza – obrna, částečná neschopnost aktivního volního pohybu, příčinou jsou poruchy na různých úrovních řízení pohybu mozek, mícha, periferní nervy. Plégie – úplná neschopnost aktivního volního pohybu, ochrnutí. Pneumotorax – přítomnost vzduchu v pleurální dutině, s následným smrštěním kolapsem plíce, zhoršením dýchání a nebezpečím hypoxie. Vzduch do pohrudniční dutiny proniká při úrazu traumatickým. Polytrauma – mnohačetná poranění postihující řadu orgánů lidského těla. Resuscitace – oživování, kříšení, soubor léčebných opatření zaměřených na udržení a obnovení základních životních funkcí pacienta s důrazem na dostatečnou oxygenii především mozku a myokardu. Subarachnoidální - podpavoučnicový Subdurální – pod tvrdou plenou mozkovou Transverzální - příčný, kolmý na dlouhou osu těla nebo končetiny Vazodilatace – rozšíření cév, umožňuje větší průtok krve. (VOKURKA a kol., 2010) 14 Medicína je nepochybně nejšlechetnější ze všech umění (Hippokratés) ÚVOD Za téma bakalářské práce byla zvolená problematika polytraumat, a to hned z několika důvodů. Práce na oddělení - Emergency, kde se setkáváme s širokým okruhem nejrůznějšího poranění. Důvodem též je závažnost a zároveň neustále se zvyšující počet pacientů s polytraumatem, přijímaných k urgentnímu příjmu. Příčinu můžeme hledat například v neustále se zrychlujícím životním tempu moderní doby. Přináší s sebou totiž zavedení nových technologií a velké nebezpečí hromadných dopravních nehod, či průmyslových havárií. Dalším faktorem pro vznik polytraumat je nepochybně vzrůstající obliba adrenalinových a jiných sportů. Právě při prvním kontaktu s postiženým je znalost této problematiky, s ohledem na přežití pacienta, zcela klíčová. O následném zdravotním stavu a kvalitě života pacienta totiž rozhoduje právě rychlý a profesionální přístup zdravotníků. Nezbytná bývá spolupráce všech členů traumatologického týmu. Tento tým bývá nejčastěji tvořen anesteziology, chirurgy, ortopedy, internisty, radiology a v neposlední řadě všeobecnými sestrami, zdravotnickými záchranáři, asistenti i sanitáři. Každý člen týmu by měl mít dostatečné teoretické i praktické zkušenosti, které jsme se pokusili v naší bakalářské práci shrnout. Práce je rozdělena na dvě části – teoretickou a praktickou. V teoretické části se nachází 12 kapitol, popisující jednotlivé nejčastější typy polytraumat, společně s jejich projevy, možnosti diagnostiky, akutní léčby a ošetřovatelské péče o pacienty s polytraumatem. Konkrétně je prostor věnován kraniocerebrálním poraněním, traumatům míchy, hrudníku, břicha a kosterního aparátů. Další kapitoly popisují problematiku šoku, kardiopulmonální resuscitace a zásadám podání první pomoci, které by měli znát jak zdravotničtí pracovníci, tak laická veřejnost. V praktické části se podrobně věnujeme kazuistice pacienta s polytraumatem. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Shrnout nejdůležitější poznatky ze současné literatury k problematice 15 polytraumat Cíl 2: Shrnout základní druhy mechanismů úrazu u pacientů s polytraumaty Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Aplikovat ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta s diagnózou polytrauma Vstupní literatura DOBIÁŠ, V. a kol., 2007. Urgentní zdravotní péče. Martin: Osveta. ISBN 978-80-8063- 258-8. SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2010. Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3130-8. Popis rešeršní strategie 16 1 HISTORIE URGENTNÍ MEDICÍNY V šedesátých letech dvacátého století se začali nemocnice v USA zaměřovat na akutní příjmy pacientů ohrožených na životě a tím se zužovala jejích specializace. Nepojištěný pacienti a lidé, kteří potřebovali vyšetření mimo ordinační dobu, nacházeli právě ošetření na akutním příjmu. Systém před nemocniční péče je ve Spojených státech založen na nelékařském personálu s různým stupněm výcviku od tzv. EMT basic, až po paramediky s výcvikem v rozsahu 600 až 3000 hodin. Vždy však tento personál pracuje na základě standardů a protokolů, vypracovaných vedoucím lékařem konkrétní záchranní služby. Šeblová a Knor (2013, s. 14) uvádí, že „V Evropě je vývoj urgentní medicíny na velmi různé úrovni a s různým profesním zázemím lékařů. V zemích východní Evropy se na vzniku oboru podíleli převážně anesteziologové a intenzivisté. Ve Velké Británii byli první oboroví lékaři s chirurgickým výcvikem a v jižní Evropě spíše internisté. V posledních deseti letech přibývá zemí, kde se obor stává základní specializací.“ V roce 1998 se stala urgentní medicína samostatnou lékařskou specializací. Počátkem roku 2013 byla urgentní medicína základním oborem v 15 zemích z 27 států Evropské Unie. V dnešní době se urgentní medicína soustředí především na oblasti před nemocniční neodkladné péče, urgentní příjmy, na kterých jsou nejdůležitější částí trauma týmy, kterých členy jsou lékaři chirurgové ortopedi, internisté, neurologové, anesteziologové, lékaři radiologického oddělení samozřejmě důležitou částí sestry ze specializací ARIP zdravotničtí záchranáři, asistenti. Tento tým musí vždy projít speciálním školením. S akademickým prostředím souvisí klinický výzkum a výzkum bezpečnosti a organizační (analýza a studium mimořádných událostí). Pro hodnocení vyspělosti systémů urgentní péče při mezinárodním srovnávání se posuzuje přítomnost základních prvků. Důležitá je existence národní oborové společnosti, plošná a trvale dostupná síť záchranných služeb, pokud možno jednotné organizovaná, systém urgentních příjmů a rozvoj jejich sítě podle národních a regionálních potřeb a vzdělávání. 17 Zdroj: www:asthmahistory.blogspot.cz/2016/03/1750-1950-methods-of-manual.html 18 2 KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE Zástava oběhu vede v krátkém časovém intervalu k selhání dalších vitálních funkcí. Během 10-15 vteřin dojde k bezvědomí, terminální lapavé dechy (gasping) přetrvávají u člověka 60-90 vteřin. Při kvalitní neodkladné resuscitaci s dosažením alespoň bazálního okysličení mozku, zejména mozkového kmene se tento interval prodlužuje, což má velký klinický význam. Rozhodující pro přežití zástavy oběhu a klíč k úspěchu neodkladné resuscitace je včasné obnovení aerobního metabolismu glukózy v neuronech centrálně nervové soustavy před vznikem nevratných změn. Kardiopulmonální resuscitace je soubor příznaků směřujících k neprodlenému obnovení oběhu okysličené krve mozkem u osoby, u které došlo náhle k selhání jedné nebo více základních životních funkcí. Je to jeden z nejdůležitějších úkonů v první pomoci. Dalším je zástava masivního krvácení, zejména tepenného. Tyto úkony nesnesou žádného odkladu. Jsou to úkony, kterými můžeme někomu skutečně zachránit život. Kardiopulmonální resuscitace se provádí při zjištění známek zástavy oběhu – postižený nereaguje na slovní, či bolestivý podnět, nedýchá nebo jsou přítomné lapavé dechy. KPR je postup, při kterém se rytmicky střídá nepřímá srdeční masáž s umělým dýcháním. Základem je kvalitně prováděná nepřímá srdeční masáž, ovšem i umělé dýchání je důležité. Přibližně každých pět let přichází nová doporučení léčby při zástavě dechu a oběhu, která jsou mírně změněna v porovnání s předcházejícími. Postup nepřímé srdeční masáže: Poloha postiženého na tvrdé podložce na zádech. Zprůchodnění dýchacích cest záklonem hlavy a předsunutí dolní čelisti. Stlačujeme dolní část hrudní kosti přibližně mezi prsními bradavkami. Hloubka komprese přibližně 5 cm. Provádí se umělé dýchaní, a nepřímá masáž srdce v poměru 30:2. V případě, že nelze provádět umělé dýchání třeba z důvodů těžkého poranění hlavy nebo krční páteře je nutno masírovat hrudník frekvenci 100-120 stlačení za minutu. Prioritou resuscitace je kvalitní a minimálně přerušovaná srdeční masáž. Resuscitaci je možno ukončit v případě, že byl obnoven spontánní oběh. Záchrance vyčerpal všechny své síly, nebo ji ukončí lékař. Resuscitaci nezahajujeme v případě, že jsou přítomné jisté známky smrti, poranění 19 neslučitelná se životem (dekapitace, pronikající poranění srdce, výhřez mozkové tkáně), riziko ohrožení zdraví nebo života zachránců. (www:cprguidelines.eu/), (www.urgmed.cz/) 20 3 AED – Automatický externí defibrilátor AED je zkratka pro automatický externí defibrilátor. Je to přístroj, jehož včasné použití může výrazně zvýšit šanci pacienta na přežití. Pokud je pacient v bezvědomí a nedýchá normálně, má s největší pravděpodobností zástavu krevního oběhu. Z tohoto důvodu také vždy neprodleně zahajujeme KPR. Ovšem ne všechny zástavy oběhu jsou způsobeny tím, že se srdeční činnost úplně zastaví. U části pacientů se vyskytne stav, kdy se srdce naopak velice rychle nekoordinovaně stahuje a není schopno čerpat krev. Navenek vypadá situace úplně stejně, jako když se srdce zastavilo. Bez EKG ani odborník nepozná rozdíl. Čím dříve se pacientovi v tomto případě dodá elektrický výboj, který projde srdcem, tím větší má šanci na přežití, proto byly vyvinuty přístroje AED, které jsou schopny pacientovi tento výboj dodat. Tyto přístroje jsou konstruovány tak, aby je byli schopni obsluhovat lidé, kteří s nimi nikdy nepřišli do styku. AED bývají umístěny tam, kde je vysoká koncentrace lidí (letiště, nádraží, administrativní budovy apod.). Vždy jsou umístěny na viditelném místě a snadno dostupné. Použití AED: Pokud je AED k dispozici, ihned ho použijte. Když bude automatický externí defibrilátor ve větší vzdálenosti, požádejte, aby Vám ho někdo přinesl a zahajte nejdříve KPR. V momentě kdy, máte AED u sebe, ho zapněte a nalepte EKG svody. Za situace, kdy je zachránců více, pokračujte v KPR bez přerušení kompresí. Komprese přerušte jen na okamžik vyhodnocení rytmu. Následujte hlasové pokyny AED. Přístroj vyhodnotí srdeční rytmus. Ve chvíli, kdy se na AED zobrazí komorová fibrilace nebo komorová tachykardie bez hmatného pulzu přístroj vyhodnotí, že je potřeba dodat elektrický výboj. Při výboji je nutné odstoupit od pacienta a nedotýkat se ho. V případě asystolie, kdy není třeba elektrického výboje, se pokračuje rovnou v KPR dle hlasových instrukcí. (www.urgmed.cz) 21 4 POLYTRAUMA Dle Ševčíka (2014, s. 186) „pod pojmem polytrauma označujeme současné poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho nebo jejich kombinace ohrožují základní životní funkce.“ Dle Bydžovského (2008, s. 223) „polytrauma je současné postižení dvou tělesných systému spojené závažnou poruchou (selháváním) alespoň jedné základní funkce (vědomí, spontánní dýchání, krevní oběh). Pokud poslední podmínka není splněna, nejde o polytrauma, ale o sdružené poranění. Týká-li se poranění jednoho systému, jde o mnohačetné poranění. Poranění způsobená dvěma a více různými mechanismy se nazývají mixty.“ Zajištění adekvátní terapie od okamžiku úrazu přispívá ke snížení mortality a morbidity nemocných a k redukci nákladů spojených s poskytováním péče. Úrazy, především při dopravních nehodách, se považují za epidemii tohoto století, ve vyspělých zemích umírá každý rok 60-80 lidí z 100 000 obyvatel na úrazy. Nejčastěji vyskytujícími se poranění u polytraumat jsou poranění lebky a mozku (kraniocerebrální), poranění míchy, hrudníku, břicha, fraktury končetin, nebo kombinace uvedeného – např. hlava – hrudník - končetiny. Jednotlivé typy poranění budou podrobněji popsány v následujících kapitolách. Bydžovský (2008) řadí mezi mechanizmy úrazu především dopravní nehody, konkrétně vysokou rychlost či čelní náraz, vymrštění a zaklínění. Dalšími mechanismy úrazu jsou např. pády z výšky, sportovní úrazy, rány, CRUSH syndrom, ke kterému dochází při zasypání lavinou, nebo tzv. Blast syndrom, způsobený při výbuchu. 22 4.1Rizika úmrtí ve vztahu k závažnosti polytraumatu Na základě časového rozestupu dělíme rizika úmrtí u polytraumatu do tří skupin. Bezprostřední Ševčík (2013) uvádí, důvody bezprostředního úmrtí po úraze. Dochází k němu v prvních třiceti minutách. Jedná se přibližně o 50 %, všech úrazových úmrtí. K těmto příčinám patří lacerace mozkového kmene a mozku, nebo porušení transverzální léze krční míchy, ruptury nitrohrudních cév a těžká poranění srdce Časná úmrtí Časná úmrtí jsou v průběhu prvních čtyřech hodin a postihují pacienty s polytraumatem ve 30 %. Dle dostupných publikací bývá nejčastější příčinou obstrukce dýchacích cest a nedostatečná ventilace. Jako další příčinu Ševčík (2013) uvádí, masivní krevní ztráty a hemopneumothorax. Včasným zásahem jsou tyto úmrtí reverzibilní. Pozdní úmrtí Pozdní úmrtí jsou zastoupená ve 20 %. Včasným chirurgickým zákrokem a kvalitním managementem nemocniční péče, se může úmrtí předejít. Příčinou bývá celková sepse, plicní nebo multiorgánové selhání. 4.2Fáze ošetření polytraumat · Prvotní ošetření – rozpoznání život ohrožujících stavů · Resuscitace – řešení život ohrožujících stavů 23 · Druhotné vyšetření – fyzikální vyšetření od hlavy až k patě · Definitivní ošetření – operace, speciální postupy Prvotní ošetření a zhodnocení stavu provádí záchranáři přivolaní na místo nehody. Trvá pouze vteřiny a jeho cílem je detekce ohrožení života nemocného. K život ohrožujícím stavům patří rozpoznání příčiny zástavy, které dělíme na primárně kardiální a hypoxické. Primárně kardiální zástava je porucha funkce myokardu a vede nejdříve k izolované tkáňové hypoxii. Bezprostřední příčinou zástavy bývá nejčastěji maligní arytmie (typicky komorová fibrilace, ale i tachykardie s rychlou odpovědí komor, extrémní bradykardie apod.). Často vznikají následkem infarktu myokardu či poruch převodního systému srdečního. Pro hypoxickou příčinu je charakteristické, že nebývá prvotně poškozen srdeční sval. Typický je uzávěr dýchacích cest či intoxikace. Za reverzibilní se považují zástavy, na jejichž počátku stojí hypoxie, hypotermie, hypovolémie, hypo- nebo hyperkalemie a další metabolické příčiny, tenzí pneumothorax, tamponáda srdeční, toxické účinky, a trombóza srdeční nebo plicní (AIM, embolie). Při zástavě dechu dochází po několika minutách k nedostatečnému okysličení především mozku. Pacient má zprvu takzvané lapavé dechy což je terminální dechová aktivita. V tuto chvíli je však nutné zahájit okamžitou kardiopulmonální resuscitaci. (www.akutne.cz/res/publikace/polytrauma-v-prednemocnicni-neodkladne-peci-mezulianik- r.pdf) 4.3Prvotní vyšetření ABCDE dle guidelines Remeš a Trnovská (2013) uvádí rozdělení: A – airway - Zprůchodnění dýchacích cest. Nejjednodušším způsobem uvolnění dýchacích cest je prostý záklon hlavy, zvednutí brady a předsunutí dolní čelisti. Kontrola dutiny ústní, vynětí nestabilní protézy, případně odsátí tekutého obsahu z dutiny ústní B - breathing – Dýchání z úst do úst se u laické resuscitace již nedoporučuje. Proškolení odborníci musí však přemýšlet, kdy je nutné pacienta prodýchat. Zhodnotit situaci, kdy je primární zástava dechu oproti srdeční zástavě, například u dětí se resuscitace zahajuje pěti vdechy. 24 - Dýchání samorozpínacím vakem s obličejovou maskou, případně za použití vzduchovodu (airway) - Dýchání samorozpínacím vakem nebo přístrojem po zajištění dýchacích cest pokročilými pomůckami (tracheální intubace, kombitubus, laryngeální maska) – umělá plicní ventilace. Kontrola polohy průdušnice, kontrola neporušenosti a souměrnosti obou polovin hrudníku, kontrola souměrnosti dechových pohybů obou polovin hrudníku (pneumothorax ventilový, otevřený, hemothorax), poslechové vyšetření hrudníku, fenomény, kontrola náplně krčních žil. C – cirkulation - srdeční masáž se provádí mezi pomyslnými bradavkami do hloubky 5-6 cm 100 úderů za minutu. EKG monitorování je nedílnou součástí v odborné resuscitaci zdravotními záchranáři. Cílem je potvrzení zástavy a současně zjištění charakteru aktuálního srdečního rytmu, především to, zda jde o rytmus defibrilovatelný, nebo nedefibrilovatelný. Mezi defibrilovatelné rytmy patří: - komorová fibrilace - komorová tachykardie bez hmatného pulzu. Mezi nedefibrilovatelné rytmy charakteristické pro patří asystolie - isoelektrická linie, elektromechanická disociace, bradykardie. Defibrilace elektrická defibrilace je indikovaná v případě komorové fibrilace či komorové tachykardie bez hmatného pulzu. Defibrilace se provádí jedním výbojem podaným co nejdříve a s maximální dostupnou energií (360 J). E – exposure - Zaměřujeme se zejména na zjišťování skrytých poranění, jako jsou zlomeniny, rány, zhmoždění a další poškození. Starost věnujeme udržení tepelného komfortu a ochraně před prochlazením zraněného.(www.rescuer.cz/prazdny/194- guidelines-2015) Vyšetření AVPU: A (alert) - při vědomí V (voice responsive) – reaguje na oslovení 25 P (pain responsive) – reaguje na bolest U (unresponsive) – nereaguje BATLS - circulation and heamorrage control- se používá především ve válečných konfliktech, kdy je zapotřebí stavět masivní krvácení před zahájením resuscitace. Je důležité myslet na to, že pokud pacient krvácí z tepny má asi 90 sekund života a proto je na místě zajistit zástavu tohoto krvácení. ATLS – límec před A airway and cervical spine control (zajištění dýchacích cest a kontrola krční páteře). 26 5 PACIENT S ÚRAZEM HLAVY Šeblová a Knor (2013) uvádí, že poškození kostních částí lebky anebo mozku, jeho obalů a cévního zásobení se může vyskytnout samostatně, nebo při poškození kostí, kdy vznikne druhotné poškození centrálního nervového systému. Nejčastější poranění, se kterým se setkáváme, jsou kontuze, komprese a otevřená poranění. Mechanizmus úrazu – pády z výšky, údery, nárazy hlavou o tvrdou překážku apod. Častý výskyt je i na pracovištích, při sportu a dopravních nehodách. Patří sem i střelná poranění a jiné násilné kriminální činy. Mezi všeobecné příznaky, doprovázející kraniocerebrální poranění patří nevolnost, zvracení, bledý obličej, nepravidelné dýchání, ztráta paměti, zmatenost a často se vyskytují v souvislosti s alkoholem anebo drogami. Při poškození lebky pozorujeme především krvácení, výtok tekutiny nebo krve z uší či nosu, deformace a bezvědomí. Často dochází k amnézii na danou událost. Pacient s úrazem hlavy má různý stupeň poruchy vědomi ať už kvalitativní což se projevuje zmateností, neklidem, agitovaností apod. Nebo dochází k poruchám kvantitativním, jako je somnolence, sopor či kóma. Při úrazech se mohou vyskytovat nestejně rozšířené zornice kdy na jedné je mydriáza a na druhé myóza. Přítomen může být výtok krve anebo tekutiny z uší či nosu. Těžké úrazy hlavy jsou často spojené s krvácením do mozku, rozdělují s dle místa na epidurální subdurální a subarachnoidální. 27 6 PACIENT S PORANĚNÍM PÁTEŘE A MÍCHY Úrazy páteře a míchy hromadně označujeme pojmem spinální poranění. Velmi často se s nimi setkáváme u polytraumat a při kombinaci s poraněním hlavy se zvyšuje riziko jejich přehlédnutí. V souvislosti s poraněním páteře a míchy dochází k výskytu šoku spinálnímu, nebo neurogennímu. Spinální šok se projevuje ztrátou nervových funkcí včetně reflexů a tonu rekta pod úrovní porušení transverzální léze. Zároveň je spojen s poruchou autonomní inervace. Spinální – neurogenní šok vede k redistribuci krevního toku. Poranění míchy může přerušit sympatikus, což vede k vazodilataci a hypotenzi. Je udáváno, že spinální šok při porušení léze pod TH6 vede ke ztrátě sympatické inervace, což vede k parasympatomimetické aktivitě způsobující bradykardie. Neurogenní šok je charakterizován hemodynamickou triádou hypotenze, bradykardie a periferní vasodilatace z autonomní dysfunkce a přerušení sympatiku inervace při akutním poranění míchy (teplé ruce). V urgentní medicíně rozlišujeme tři druhy míšních syndromů - otřes míchy, kompletní léze a kompletní porušení transverzání léze. Pod úrovní porušení léze dochází k parézám a plegiím. Mezi příznaky poranění páteře zahrnujeme dechovou nedostatečnost. Projevuje se malým rozsahem pohybů hrudníku, sníženou ventilací (www.akutne.cz/res/publikace/prijem-pacienta-s-poranenim-patere.pdf) 28 7 PACIENT S ÚRAZEM HRUDNÍKU Úrazy hrudníku se významně podílejí na mortalitě všech úrazových stavů. Převážná většina úrazů hrudníku vzniká při dopravních nehodách. Hrudní traumata představují pestrou skupinu poranění, jejichž závažnost kolísá mezi banálními až život ohrožujícími stavy. Pro přehlednost dělíme úrazy na tupá a penetrující poranění. Úrazy hrudníku můžeme rozdělit na otevřené a zavřené. Šeblová a Knor (2013) uvádí, že pro diagnostiku, léčení i prognózu poranění je podstatné, zda se jedná o zranění izolované, vícečetné nebo polytrauma. Těžká poranění hrudníku ohrožují pacienta bezprostředně na životě. Mezi kritické stavy patří: masivní nitrohrudní krvácení, srdeční tamponáda, tenzní pneumotorax, obstrukce dýchacích cest, nestabilní stěna hrudní. Mezi potencionálně život ohrožující stavy patří: poranění aorty, tracheobronchiální poranění, ruptura bránice s herniací břišních orgánů, poranění jícnu. 7.1 Rozdělení poranění hrudníku Šeblová a Knor (2013) uvádí, že poranění hrudníku rozhoduje o dvou základních životních funkcích a to o dýchání a oběhu. Tupých traumat hrudníku v posledním desetiletí přibývá a to zejména díky dopravním nehodám. Tato traumata jsou následkem: převrácení a rolování vozu, nárazu na volant, vymrštění z vozu, pády z výšky či velkého tlaku na hrudník. Počet penetrujících poranění také vzrůstá a to vzhledem k nárůstu kriminality. Patří sem hlavně násilné činy, ale i domácí násilí. Tyto poranění způsobují zejména: zbraně malé ráže s vysokoenergetickými projektily, automatické zbraně, bodné a sečné zbraně. Zlomeniny jednotlivých žeber Šeblová a Knor (2013) uvádí, že zlomeniny žeber jsou častým izolovaným poraněním. Terapie spočívá v analgetické léčbě, podáváním expektorancií, studené obklady, polosed, náplasťová nebo elastická fixace (cingulum), tím se omezí dýchací 29 pohyby a sníží bolestivost. Sériová zlomenina žeber Šeblová a Knor (2013) uvádí, že je v případě, když jsou zraněna 3 žebra a více, mohou být jednostranné či oboustranné. Tyto zlomeniny vyžadují hospitalizaci, analgetika, obstřiky interkostálních nervů depotními lokálními anestetiky, opakované sledování ventilačních parametrů (riziko vzniku PNO, hemotoraxu - jednorázová punkce či drenáž) cingulum, polosed. Nestabilní hrudník Šeblová a Knor (2013) uvádí, že dvířkové vylomení stěny hrudní jsou nejtěžší formou poranění hrudní stěny a bývají spojeny s hypoventilací a PNO. Působí tzv. paradoxní dýchání. Terapie je indikována při hospitalizaci na JIP či ARO. Toto poranění vyžaduje hrudní drenáž a ventilační podporu, tracheální intubace s UPV v nemocnici. Léčba spočívá ve stabilizaci hrudní stěny tzv. pneumatickou dlahou (částečná stabilizace spočívající v UPV s nastaveným přetlakem PEEP) a účinnější stabilizaci syntézy žeber speciálními dlažkami. Oba postupy jsou spojeny s rizikem infektu (bronchopneumonie, infekce operační rány). Dle Bydžovského (2008) Perthesův syndrom – syndrom modré masky je traumatickou asfyxií pro silnou kompresi hrudníku z náhlého zvýšení nitrohrudního tlaku. Mezi příznaky patří typická cyanóza obličeje a krku, může být přechodná ztráta vědomí a obrny pro ischémii míchy, masivní zvýšení nitrohrudního tlaku a CVT, dochází k městnání v povodí horní duté žíly, ke krvácení do sítnice a sklivce, dále může dojít k ruptuře bubínku a exoftalmu. Terapie spočívá v ošetření vzniklých poranění (PNO, fraktur apod.), protišokových opatření, sledování vitálních funkcí a případného rozvoje šoku (možné vnitřní krvácení). Pneumotorax Pneumotorax znamená přítomnost vzduchu v pleurální dutině s kolapsem plicního parenchymu. Traumatický pneumotorax je důsledkem traumat penetrujících (rány bodné, 30 střelné) nebo i nepenetrujících hrudní stěnu (tupé nárazy hrudníku u autonehod – náraz na volant, náraz na řídítka na kole, pády z výšky, nebo tlakové vlny při explozích). Po nalezení rány v terénu ji musíme okamžitě hermeticky uzavřít, třeba i dlaní své ruky, postiženého uložíme do Fowlerové polohy v polosedě. Správné ošetření pneumothoraxu spočívá ve zhotovení poloprodyšného obvazu. Jde o improvizovaný jednostranný ventil tvořený třemi vrstvami. První vrstva sterilní krytí, náplast nebo čtverec. Druhá vrstva - neprodyšná vrstva. Třetí vrstva náplasťová fixace ze tří stran. Čtvrtá strana se nezalepuje, je to vždy ta spodní, aby mohla vytékat krev a unikat vzduch z hrudní dutiny (www.prvni- pomoc.com/pneumothorax-pno). Tenzní pneumotorax Šeblová a Knor, (2013), uvádí, že Tenzní pneumotorax je život ohrožující stav. U tenzního, nebo také ventilového pneumotoraxu se hromadí inspirovaný vzduch v pleurální dutině. Provádí se punkce hrudníku mezi 2-3 mezižebřím, ve střední axilární čáře. Akutně vzniklý pneumotorax klinicky charakterizuje trias příznaků: dušnost, suchý, dráždivý kašel a bolest na ostrá, bodavá bolest na hrudi, všímáme si dechových fenoménů, deviace trachey, při pneumothoraxu se mediastýnum posouvá na zdravou stranu, kde dochází k útlaku zdravé plíce. Menší pneumotorax může probíhat i asymptomaticky. Auskultačně jsou na postižené straně oslabené dýchací šelesty-tichá plíce. Pozor při leteckým transportu se i malý pneumotorax může rozvinout v těžký. Hemothorax Termín hemothorax označuje přítomnost krve v pohrudniční pleurální dutině. Nejčastěji se vyskytuje po úrazu, např. při dopravní nehodě. Krvácení může mít jednu etiologii nebo se na něm může podílet i více faktorů, a to například zlomeniny žeber, ruptury velkých cév a orgánů. Při masivním hemothoraxu může dojít ke ztrátě krve nad 1500 ml a následnému rozvinutí šokového stavu. Při hemothoraxu obecně pozorujeme dušnost a cyanózu. Na postižené straně pozorujeme oslabené dýchání a ztemnělý poklep. Na RTG snímku pozorujeme zastínění pleurální dutiny se setřelou konturou bránice a laterálně vyšším levým horním okrajem. V nemocniční péči se zavádí Redonův drén pro odstranění tekutiny 31 (www.nas.lf3.cuni.cz/materialy/CNS002P2/drenaze(5087d2542eb3f).pdf). Poranění srdce při tupém traumatu Hájek (2015) uvádí, že mechanismy, vedoucí k poranění jsou především přímá poranění srdce zlomeným žebrem či sternem a komprese hrudníku a srdce velkou kinetickou energii úrazu. Tato komprese může vést k mechanickému poškození myokardu a perikardu, k poškození věnčité tepny, srdeční chlopně nebo k indukci arytmii. V diagnostice poranění srdce využíváme především anamnézy, mechanismu úrazu, fyzikálního vyšetření, EKG, stanovení troponinu a echokardiografického vyšetření. Nejčastějším typem poraněním srdce je komoce myokardu. V podstatě jediným příznakem je bolest na hrudi bez dalšího nálezu, s negativním troponinem. Ve většině případů najdeme povrchové pohmoždění hrudníku. Kontuze srdce se již projevuje měřitelným strukturálním poškozením myokardu s vyplavením troponinu, systolickou dysfunkcí LK a často i perikardiálním výpotkem. Až v 70 % případů je kontuze doprovázená arytmiemi. Jako následek se může rozvinout klinicky manifestní akutní srdeční selhání. Velmi závažné poranění je ruptura myokardu s rozvojem srdeční tamponády. Jde o život ohrožující stav. Srdeční tamponáda Hájek (2015) uvádí, že vzniká hromaděním krve v perikardu. Srdce nemůže plnit funkci pumpy. Pokud jde o masivní, tamponádu vede k okamžité smrti a v zásadě nemá řešení. Rozpoznání srdeční tamponády je velmi obtížné a patří k nejčastěji nesprávně diagnostikovanému poranění, zejména právě u nepenetrujících poranění hrudníku. První pomoc při srdeční tamponádě je punkce perikardu. Kontuze hrudníku Hájek (2015) uvádí, že je bolestivé pohmoždění, často spojeno s postižením hrudních orgánu. Nejčastěji sleziny. Zvláštním případem je perforace bránice. Komprese hrudníku Hájek (2015) uvádí, že krátkodobá komprese hrudníku, má veškeré znaky kontuze včetně dalších nitrohrudních poranění. Při déletrvající kompresi a přežití zraněného pozorujeme obraz traumatické asfyxie. Zmodrání a edémy obličeje a krku (obraz modré 32 masky) a četné krevní výrony kožní, slizniční a spojivkové. Klinicky zpočátku pozorujeme dušnost, pokud došlo ke vzniku kontuzní plíce, pozorujeme těžkou ventilační poruchu, dyspnoe a kašel. Typické jsou RTG záznamy, zhoršující se v čase. Kontuze plic Hájek, (2015) uvádí, že kontuze plic patří mezi nepenetrující poranění hrudníku s poraněním nitrohrudních orgánů. Respirační selhávání se stupňuje s časem. Tedy počáteční uspokojivé parametry oxygenace i na vyšší etapě pořízený RTG plic jsou známky nezřídka klamné a nesmí vést k opomenutí intenzivní péče. Jak parciální tlaky krevních plynů, tak i rentgenový obraz se rychle zhoršují během 2. a 3. dne po kontuzi a mohou skončit letálně. Jedinou terapií je u plicní kontuze intubace a napojení na ventilátor. Drobné lokální kontuze, například pod zlomenými žebry, je vhodné pouze sledovat a léčit konzervativně vzhledem k možné druhotné infekci ložiska. 33 8 PACIENT S IZOLOVANÝM ÚRAZEM BŘICHA, PÁNVE A RETROPERITONEA Poranění dutiny břišní jsou velice častá u autonehod, úrazů na kole nebo nečekaných pádů s nárazem na různé předměty (například pád ze schodů), setkáme se s nimi při sportu, či násilných činech. Poranění sdružená, nejčastěji v kombinaci s dalším poraněním tělesných systémů (hlava, hrudník, páteř, …) Z hlediska poraněných orgánů je dělíme na: · Poranění solidních parenchymových orgánů – játra, slezina, ledviny · Poranění dutinových orgánů – trávicí trubice, močový měchýř, vývodné cesty močové · Poranění dalších struktur – velké cévy (dochází k masivnímu krvácení a často bývají smrtelná) a nervové svazky · Tupá poranění – bývají způsobena akcelerací/decelerací při dopravních nehodách, při pádu z výše, jako součást poranění tlakovou vlnou (blast syndrom), pády na hranu schodu, tupé údery do břicha, … · Otevřená poranění – bodná, řezná a střelná poranění, která se dále dělí na penetrující (pronikající do dutiny břišní) a nepenetrující (poranění břišní stěny) Pokud dojde při otevřeném poranění břicha k výhřezu orgánů, je nutné zabránit jejich osychání a s pacientem se zbytečně nemanipuluje. Vyhřezlé orgány se vrací do dutiny břišní až při operačním zákroku. K postupu při těchto stavech patří zhodnocení stavu pacienta, anamnéza, opakovaná měření a monitoring fyziologických funkcí. Protišoková opatření, zajištění žilního vstupu, infuzní terapie, analgesie (jen krátkodobě působící opiáty typu Rapifen a Fentanyl, aby nedošlo ke zkreslení NPB). Nepodávat nic per os. Zajištění DC a udržení oběhu (perfuze životně důležitých orgánů). Cizí předměty nevyndávat z těla, jen sterilní krytí a zabránění dalšímu poškození organismu léčbou chirurgické operativní řešení, méně častá je konzervativní léčba s hospitalizací na JIP (www.med.muni.cz/Traumatologie/IChirurgie). 34 Poranění tupá „U pacientů s poruchou vědomí nebo utlumených, tedy nespolehlivě spolupracujících, kdy se nelze spoléhat na fyzikální vyšetření, je nutné postupovat podle nálezů zobrazovacích vyšetření (sono, CT), měření nitrobřišního tlaku a dalších vyšetření“ (www.zdravi.euro.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/poraneni-bricha-162115). U tupého poranění břicha může dojít k vzestupu břišního tlaku, který se v nemocniční péči měří intraabdominálním katétrem. Při kompartment syndromu si tupý úraz břicha vyžádá explorativní laparotomii a dekompresi pomocí laparostomie i s odstupem několika dnů. Slezáková (2010) uvádí, že příznaky mohou být celková bledost, hypotenze, tachykardie, bolest břicha až peritoneální dráždění, nauzea, zvracení a šokový stav. Při vnitřním krvácení může dojít k zvětšení objemu břicha, rozvoj hemoragického šoku (zrychlené povrchní dýchání studený pot zima a žízeň). Poranění břicha otevřená Slezáková (2010) uvádí, že nebezpečnost otevřených poranění dutiny břišní spočívá v krvácení u ran parenchymatózních orgánů nebo mezenteria, v perforacích GIT (často vícečetných) s následnou peritonitidou a s možností kontaminace bakteriální flórou nebo zanesením cizích těles. Za mechanizmus úrazu se nejvíce považuje bodné, řezné a střelné rány, pády na ostrý předmět, nárazy při autonehodách, dilacerace (roztržení). Poranění břišní stěny a poranění břišních útrob. Těžké je odhadnout, zda je poraněná pouze břišní stěna, nebo také útroby. Příznakem je krvácení, rozvoj šoku, cizí tělesa v dutině břišní se odstraňují až chirurgicky na sále. Poranění jater Hájek (2015) uvádí, že játra jsou dobře chráněná žebry i přesto dochází k jejích. Vznikají jako tupá (dopravní nehody – decelerace, stlačení mezi žebry a páteří) nebo penetrující (střelné a bodné rány), často jsou sdružená s poraněním jiných orgánů dutiny břišní nebo vznikají v rámci polytraumatu. Nejčastěji dochází k postižení pravého laloku. Hlavním následkem u těžkých lacerací jaterní tkáně je krvácení do peritoneální dutiny s hemorhagickým šokem 35 Klinické příznaky: Mezi klinické příznaky patří: úrazový děj v anamnéze, zhmoždění stěny břišní nebo viditelné poranění. Příznaky hemoperitonea dle krevní ztráty (anémie, rozvoj šokového stavu), bledost, lepkavý pot, dušnost, stavy slabosti a kolaps, tachykardie, hypotenze. Podle Hedriho příznaku se bolest v pravém podžebří zesiluje při stlačení dolního konce sterna. Při peritoneálním dráždění dochází k prknovitě staženým svalům břicha. V nemocniční péči je indikovaná urgentní operace. Při ošetřovatelském procesu je nutné myslet na možný výskyt pooperačních sekundárních krvácení, infekci, únik žluči. Poranění sleziny Slezáková (2010) popisuje, že slezina je největší orgán retikuloendoteliárního systému, její funkce jsou hematologické, imunitní a hemodynamické. Slezina je nejčastěji zraňovaný orgán při tupém traumatu břicha a nejčastější příčinou úrazového hemoperitonea, její poranění bývají jen v 25 % izolovaná, jinak je sdružené s poraněním ostatních orgánů. Varovným znamením je zlomenina levého 9-11 žebra v zadní čáře axilární (tzv. slezinná žebra). - Ruptura sleziny může být: · jednodobá – vyskytující se hned v okamžiku úrazu a má další dělení na subakutní (stabilní pacient) nebo akutní (rozvoj hemoragického šoku) · dvoudobá – při neporušeném pouzdru dochází ke krvácení do parenchymu, vzniká hematom, který perforuje slezinné pouzdro většinou do 10. dne od úrazu. Slezáková (2010) popisuje, klinické příznaky: úrazový děj v anamnéze, bolestivost v levém podžebří, případná krepitace zlomených žeber vlevo, příznaky hemoperitonea dle krevní ztráty (anémie, rozvoj šokového stavu), bledost, lepkavý pot, dušnost, stavy slabosti a kolaps, tachykardie, hypotense, bolesti břicha, vyvíjející se hematom, popř. exkoriace, pomalu se rozvíjející peritoneum, porucha pasáže, prknovitě stažené břišní svaly, u velkých krevních ztrát zvětšení objemu břicha, bolestivost per rectum a vyklenutí · Kehrův příznak – bolest v L rameni 36 · Delbetův příznak – vyklenutí Douglasova prostoru · O´Connelův příznak – bolest v L rameni v Trendelenburgově poloze · Saegesserův příznak – bolest v L podžebří při tlaku na n. phrenicus sin. na krku Slezáková (2010) popisuje, že slezina není k životu nezbytná. Největším rizikem splenektomii je pokles odolnosti proti infekci, eventuálně pokles protinádorové imunity, výjimečně poruchy krvetvorby. Podle rozsahu se poranění sleziny klasifikuje stupnici I až V, stupeň I- nejmenším poraněním je subkapsulární hematom, stupeň V- nejrozsáhlejší poraněním je úplná dilacerace sleziny. Příznaky: bolest v levém rameni, slabost až kolaps, narůstající vyklenuté břicho, vyklenutí douglaska prostoru, tachykardie, snížený krevní obraz, leukocytóza, snížení diurézy. Pro diagnostiku jsou nejdůležitější zobrazovací metody a to: USG – průkaz tekutiny, popř. Dopller na stav cévního systému a zásobení, CT – s i. v. kontrastem pro průkaz volné tekutiny, hematomu a trhlin parenchymu, RTG – zlomenina žeber, v NP konzervativní nebo chirurgická léčba (splenektomie-odstranění sleziny) 37 9 PORANĚNÍ LEDVIN, MOČOVÉHO MĚCHÝŘE A MOČOVÝCH CEST Slezáková (2010) uvádí, že poranění mohou být zavřená (tupá) anebo otevřená. Tupá poranění vznikají při sportu (kopnutí) nebo jako kriminální čin, úderem do bederní krajiny. Nejsou častá, vyskytují se jako součást polytraumat pádem z výše. Otevřená poranění izolovaná nebo sdružená vznikají u bodných či střelných ran. Kromě mechanismu nárazu či komprese bederní krajiny je třeba myslet na možnost odtržení ledviny v cévní stopce, odtržení ureteru od pánvičky. Močový měchýř a uretra bývají nejčastěji poraněny kostním úlomkem při zlomeninách pánve. Poranění ureteru jsou vzácná. Typy poranění ledvin: · kontuze – různě rozsáhlá kontuzní ložiska s prokrvácením parenchymu, není otevřeno pouzdro či dutý systém · renální lacerace (ruptura) – parenchym je roztržen a trhlina otevírá dutý systém nebo renální pouzdro (částečná trhlina) nebo obojí (úplná trhlina), krvácení do vývodných cest nebo pararenálního prostoru, častá je i urinózní infiltrace · renální fragmentace – trhliny jsou vícečetné, ledvina je roztržena na více fragmentů, některé mohou být avitální, velký hematom pararenální i retroperitoneální, urinózní infiltrace není velká (ledvina je nefunkční) · poranění cévní stopky – úplné odtržení bývá výjimečné, záludná jsou poranění renální arterie s postižením intimy, následnou trombotizací a plíživou ischémií ledviny Terapie v nemocniční péči. U kontuzí konzervativní postup, při větším poškození ledvin, zjistit funkčnost té druhé a dle rozsahu poškození se přistupuje k operační revizi. Poranění pánve Hájek (2015) dokládá, že poranění pánve tvoří 1-2 % všech zlomenin. Vznikají prudkým nárazem na dolní oblast břicha a pánevních kosti a jsou zpravidla sdružena 38 s jinými poraněními, především břicha, urogenitálního aparátu. Klinický obraz se při nestabilních zlomeninách s dislokací a poraněním cév projeví jako hypovolemický (traumaticko-hemoragický) šok. Na místě poranění zjistíme bolestivost při tlaku na obě lopaty kyčelních kostí u ležícího pacienta. U poranění pánve je nutné vždy myslet na masivní krevní ztráty. 39 10PORANĚNÍ KOSTERNÍHO SYSTÉMU (FRAKTURY) Dobiáš (2012) uvádí, že podvrtnutí, vykloubení, zlomeniny kostí a kloubů označujeme společným názvem poranění kostí a kloubů. Fraktury s dislokací či bez, otevřené, zavřené, fisury nebo infrakce jsou diagnosticky jednoznačné. Projevy jsou náhlá bolest, otok, zduření, omezená hybnost. Součástí polytraumat jsou krevní ztráty způsobené právě častými frakturami. Ztráty krve u zavřené zlomeniny jsou stehenní kost 2 000 ml, pánev 5 000 ml, holenní kost 500 ml, předloktí ruky 400 ml, paže 800 ml, bérce nohy 1 000 ml. Zlomeniny vznikají tlakem, tahem, posunem nebo jejích kombinace. Dobiáš (2012) uvádí, že nejčastější příčinou zlomeniny pánevního pletence jsou dopravní nehody, nebo při pádech z výšky. Ve stáří při osteoporóze stačí pád na bok. Dochází k poranění vazivových struktur, ke zlomeninám skeletu (vpředu raménka stydkých kostí, vzadu lopaty kosti kyčelní, kost křížová) a u nejtěžší dislokací i k poranění vazivově svalových struktur pánevního dna. Zlomeniny a dysrupce pánevního pletence mohou způsobit: · Krvácení – až 3-5 litrů, může být i exsanguinační (zdroje: skelet, retroperitoneální žilní plexy, kmen a větve a. iliaca interna nebo a. pudendalis) · Urologické poranění – močový měchýř, uretra · Gastrointestinální poranění – zejména ruptury konečníku a sigmatu v kombinaci s otevřenými zlomeninami pletence hrozí rozvoj sepse s 50 % mortalitou · Neurologické poranění – zejména komprese sakrálních kořenů u dislokovaných kominutivních zlomenin zadního pilíře Dobiáš (2012) uvádí, že k zavřené zlomenině stehenní kosti ve většině případů dochází při vysokoenergetickém zranění u dopravních nehod, s významnou složkou krvácení z fragmentů i lacerovaných svalů. Při výrazné dislokaci může dojít k poranění a. femoralis – ztráta krve 1 500-2 000 ml. Je třeba vždy myslet na možnou koincidenci se 40 zlomeninou krčku femuru. Při poškození kloubů dochází i k poškození vaziva mezi hlavici a jamkou. Může dojít k pohmoždění - contusio, podvrtnutí - distorsio, nebo vykloubení - luxatio. Všechny násilné zlomeniny provází též poškození svalu a šlachy, kdy dojde k ruptuře či kontuzi. 41 11CRUSH SYNDROM A BLAST SYNDROM Hájek (2015) uvádí, že Crush syndrom je syndrom ze zasypání. Mnohačetná poranění ze zasypání, při kterých dojde k pohmoždění svalové tkáně, z této tkáně se uvolní myoglobin, který se dostává do ledvin – primárně dochází k myoglobinurii, potom dojde k selhání ledvin na podkladě ucpání nefronů myoglobinem, uvolňuje se kalium, které má na organismus podobný vliv jako hyperkalemie. Dále Hájek (2015) uvádí, že Blast syndrom je syndrom při poranění z tlakové vlny při výbuchu, tlaková vlna se šíří i ve vodě, proto je výbuch ve vodě stejně nebezpečný. Při výbuchu dochází k vzniku vzduchové masy, při které může dojít k odhození osoby – po odmrštění mohou vznikat četná traumata a zlomeniny při nárazu těla na zem nebo na jiné předměty. Důsledkem tlakové vlny dochází k vzniku četných vzduchových embolů, poškození bubínků uší, při tlakovém poškození dochází až k perforaci střev. Taktéž může dojít k roztrhání těla nebo k odtržení končetin. Jedná se o závažné poranění vyžadující intenzivní léčbu. 42 12PATOFYZIOLOGIE KRITICKÝCH STAVŮ – ŠOK Šeblová a Knor (2013) uvádí, že pochopení dynamiky kritických stavů je základním předpokladem k nalezení terapeutických možností, které by příznivě ovlivnily prognózu nemocných s nastupující dekompenzací základních životních funkcí. Fenomény hypoxie, anoxie, hyperfuze a reperfuze, jsou základními iniciátory patofyziologických změn, které se jako červená nit táhnou napříč spektrem všech urgentních, život ohrožujících stavů. 12.1 Šok Šeblová a Knor (2013) uvádí, že šok je hemodynamická porucha natolik závažná, že dodávka kyslíku nestačí krýt metabolickou potřebu tkání. Základní příčinou je nepoměr mezi objemem krevního řečiště a jeho náplní. Šok má dynamický vývoj, kdy hypoperfuze vede nejprve k selektivní tkáňové hypoxii, následně poruše metabolismu z energetického rozvratu, morfologickým změnám ve tkáních a poruše orgánových funkcí. Šok zahrnuje celý komplex patofyziologických procesů, a jestliže progreduje a není léčen, vede nevyhnutelně k buněčné smrti, orgánovému selhání a smrti postiženého jedince. Přestože se šok většinou manifestuje klinicky klasickou hemodynamickou trias (periferní vazokonstrikce- tachykardie- hypotenze). Považujeme tento stav v jeho dynamice také za metabolicko-mediátorovou chorobu, která v první řadě postihuje kapilární řečiště a při zvládnutí perakutní fáze, může být v konečném důsledku jednou z hlavních příčin rozvoje syndromu multiorgánové dysfunkce. Formy šoku možné příčiny, mechanismus vzniku: Hypovolemický: krvácení, rozsáhlé popáleniny: pokles přetížení, pokles diastolického plnění. Kariogenní: AIM, myokarditida: poškození myokardu, snížení jeho systolické i diastolické funkce. Obstrukční: plicní embolizace: zvýšení dotížení pravé komory, snížení systolické funkce pravé komory. 43 Extrakardiální: srdeční tamponáda: pokles diastolického plnění, pokles diastolické funkce myokardu. Distributivní: sepse: deprese myokardu, pokles jeho systolické a diastolické funkce 44 13OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S DIAGNÓZOU POLYTRAUMA IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: X.Y. Pohlaví: muž Datum narození: / Věk: 36 Rodné číslo: / Pojišťovna: 111 Adresa bydliště: / Adresa příbuzných: / Zaměstnání: automechanik Stav: svobodný Vzdělání: nelze odebrat Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 9. 5. 2016 Typ přijetí: urgentní Oddělení: Emergency Ošetřující lékař: X. Y. Důvod přijetí: Pacient přivezen leteckou záchrannou službou, řidič osobního automobilu po čelním nárazu do stromu. GCS 3b. Dominující kraniocerebrální poranění, lacerace jater a mezenteria. Medicínská diagnóza hlavní: polytrauma Medicínské diagnózy vedlejší: Kombinované kraniocerebrální poranění - kontuze mozku frontobazálně vpravo a capsula int.vlevo - mnohočetné zlomeniny obličejového skeletu (fr. nosních kůstek, fr. pravé maxilly, traumatická extrakce zubů, hemosinus maxillaris vpravo) 45 - Fr. procesus spinosus C6 - kontuze plic vpravo - hemothorax 1. dx. - Fr. IX. žebra vpravo - Lacerace jater -Lacerace mezenteria -Fr. humeri 1. dx. tržně zhmožděná rána paže -Fr. femoris 1. dx. -Porucha vědomí - Traumaticko-hemorrhagický šok - Akutní respirační selhání – UPV - Sekundární koagulopatie -Posthemorrhagická anémie Hodnoty a údaje zjišťované při příjmu: 9. 5. 2016 TK : 50/30 mmHg Výška:180 cm P: 118/min Hmotnost: 78 kg SpO2: 80% BMI: 24 TT: 35,2 °C Pohyblivost: imobilní Stav vědomí: bezvědomí Stav vědomí: GCS 3 Řeč, jazyk: / Krevní skupina: při příjmu nezjištěno Nynější onemocnění: Pacient přivezen leteckou záchrannou službou na oddělení EMERGENCY v ÚVN, řidič osobního automobilu po čelním náraze do stromu. GCS 3b. Dominující kraniocerebrální poranění, lacerace jater a mezenteria. Zavedena TCHS CŽK PMK Ihned po přijetí a vstupním vyšetření, indikován k akutní revizi břicha a mezenteria. 46 Dne 9. 5. 2016 provedená revize dutiny břišní pro laceraci jater a mezenteria, zavedeno čidlo ICP pro edém mozku, provedena osteosyntéza zlomeniny pravého femuru. Po operaci pacient převezen na ARO kde pacient udržován v umělém spánku napojen na UPV. Informační zdroje: dokumentace pacienta a rozhovor s ošetřujícím personálem, rozhovor s rodinou Anamnéza: doplněná až na základě rozhovoru s rodinou. Bez vztahu k nynějšímu zdravotnímu vztahu Matka: 59 let, osteoporóza, hyperparathyreóza Otec: 62 let, hypertenze Sourozence: nemá Děti: nemá Osobní anamnéza Překonaná a chronická onemocnění: dosud bez závažného onemocnění Úrazy: žádné Transfuze: žádné Očkování: podle očkovacího kalendáře Léková anamnéza: bez medikace Alergologická anamnéza: Léky: nejsou známé Potraviny: nejsou známé Chemické látky: nejsou známé 47 Abúzy: alkohol, kouření, káva, léky, jiné návykové látky: nejsou známé Urologická anamnéza: žádná překonaná urologická onemocnění Sociální anamnéza: Stav: svobodný Bytové podmínky: žije s přítelkyní v rodinném domě Vztahy, role, interakce v rodině: s rodiči se stýká pravidelně a je s nimi v kontaktu Pracovní anamnéza: Vzdělání: střední odborné Pracovní zařazení: automechanik Čas působení: nezjištěné Vztahy na pracovišti: nezjištěné Ekonomické podmínky: nezjištěné Spirituální anamnéza: není možno zjistit Posouzení fyzického stavu ze dne 11. 5. 2016 Sběr základního fyzikálního vyšetření sestrou: Hlava: normocefalická, mnohočetné exkoriace, zlomeniny obličejového skeletu, četné lacerace obličeje. Oči: bulby ve středním postavení, skléry anikterické, zorniceizokorické, fotoreakce + Uši: bez sekrece 48 Nos: odřený, zjevný zlomeniny nosních kůstek Rty: zakrvácené Dásně, sliznice dutiny ústní: bez patrného zápachu, zakrvácená - po traumatické extrakci zubů Tonzily: nezvětšena, bez patologických změn Chrup: traumatická extrakce zubů Krk: souměrný, štítná žláza nehmatná, náplň krčních žil v normě, zavedená tracheostomická kanyla, fixovaná, funkční, okolí zakrvácené Hrudník: nestabilní, na pravé straně zlomenina IX žebra, pneumothorax Plíce: bez krepitace a emfyzému, pneumotorax na pravé straně, dýchání sklípkové, UPV, saturace kyslíkem: 98% Srdce: srdeční akce pravidelná Břicho: hematom od pravého mezižebří až do epigastria, suspektivně hemoperitoneum, v niveau, měkké, volně prohmatné, bez známek volných rezistencí Játra: nelze hodnotit, lacerace jater, zlomenina. IX žebra hematom Genitál: zaveden PMK- silikonový, velikost č. 18, odvádí čirou moč Uzliny: nezvětšena Páteř: orientačně stabilní, fr. procesus spinosus C6 Klouby- končetiny: fr. humeri 1. dx. Fr. femoris 1. dx. Reflexy: není možné hodnotit pacient udržován v umělém spánku prostřednictvím kontinuální analgosedace GCS 3 Periferní pulzace: hmatná 49 Varixy: nepřítomné Kůže: je bledá, opocená, bez cyanózy, mnohačetná hematomy a exkoriace. Kožní turgor v normě, predilekční místa jsou bez patologických změn Otoky: v oblasti ramene a obličeje UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA II TAXONOMIE II 1. Podpora zdraví- uvědomování si zdraví Subjektivně: není možné hodnotit Objektivně při hospitalizaci: Pacient udržován v umělém spánku napojen na UPV, není možno hodnotit Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 Použití měřící techniky: 0 2. Výživa- příjem potravy, trávení, vstřebávání, metabolizmus, hydratace Subjektivně: není možné hodnotit Objektivně: Dieta O/S od 10. 5. 2016 enterální výživa do NGS Nutrison standard 25-50 ml +30 ml proplach voda každé 3 hodiny, s noční pauzou. Enterální výživa kombinovaná s výživou parenterální Amimomix 2 Novum 2 000 ml rychlostí 85 ml/hodinu. NGS zavedená v pravé nosní dírce, fixovaná náplastí. Příjem tekutin: Objektivně: Turgor kůže v normě. Hrazení tekutin parenterální cestou pře CŽK. Aplikace krystaloidních roztoků. Rychlost upravovaná podle aktuálních bilancí tekutin a hodnot CVP. U pacienta byl proveden Barthel test základních všedních činností s výsledkem 0. 50 Ošetřovatelský problém: Pacient udržován na umělé výživě, nutno pečovat o NGS. Plně odkázán na ošetřující personál Priorita: Vysoká Použité měřící techniky: dokumentace, rozhovor s ošetřujícím personálem, BMI – 24, výživová anamnéza, Barthel test základních všedních činností: 0 3. Vylučování a výměna – Funkce močového systému, funkce gastrointestinálního systému, funkce kožního systému, funkce dýchacího systému Subjektivně: není možné hodnotit Objektivně: Vylučování moče: od 9. 5. 2016 zaveden silikonový PMK velikost č. 18. Diuréza spontánní bez diuretik. Odvádí čirou moč. Hodinová diuréza je dostatečná okolo 120-150 ml/hod. U pacienta byl proveden Barthel test základních všedních činností s výsledkem 0. Vylučování stolice: Stolice zatím nebyla v případě, že se neobnoví, bude řešena farmakologicky, podáváním laxativ. Funkce dýchacího systému: Zavedená tracheostomická kanyla, pacient napojen na umělou plicní ventilaci, SpO2: 98 %, nutno odsávání hlenu udržování průchodnosti TCHS kanyly. Ošetřovatelský problém: Pacient plně odkázán na ošetřující personál, nutno pečovat o PMK a TCHS kanylu. Priorita: vysoká Použité měřící techniky: Barthel test základních všedních činností: 0 4. Aktivita – Odpočinek: spánek, odpočinek, aktivita, cvičení, rovnováha energie, kardiovaskulární-pulmonální reakce, sebepéče 51 Subjektivně: není možné hodnotit Objektivně: Spánek a bdění: Pacient udržován v umělém spánku kontinuální analgosedací. Aktivita a odpočinek: Pacient je nyní na lůžku, imobilní. Poloha těla zvýšená o 30° jako prevence ventilátorové pneumonie. Pasivní rehabilitace je prováděná 1x denně fyzioterapeutem. Mikropolohování v ose a náklony lůžka každé 2 hodiny. U pacienta byl proveden Hygiena: Pacient je nesoběstačný. Komplexní hygienická péče na lůžku zabezpečovaná ošetřujícím personálem 2x denně, ráno a večer. Zvýšeně se pečuje o dutinu ústní, oči, uši, nos, a tracheostomii, Redonův drén- PHK a okolí CŽK a PMK. Barthel test základních všedních činností s výsledkem 0. Ošetřovatelský problém: Pacient udržován v umělém spánku plně odkázán na ošetřující personál, bránit vzniků dekubitů - polohovat pacienta Priorita: střední Použité měřící techniky: Barthel test základních všedních činností: 0 5. Percepce/kognice – pozornost, orientace, kognice, komunikace Subjektivně: není možné hodnotit Objektivně: Pacient udržován v umělém spánku, GCS 3, Barthel test 0 Ošetřovatelský problém: Pacient plně odkázán na ošetřující personál Priorita: střední Použité měřící techniky: GCS, Barthel test 6. Vnímaní sebe sama – Sebepojetí, sebeúcta, obraz těla Subjektivně: není možné hodnotit 52 Objektivně: viz předchozí – percepce/kognice Ošetřovatelský problém: nebyl zde nalezen žádný ošetřovatelský problém Priorita: 0 Použité měřící techniky: 0 7. Vztahy mezi rolemi – role pečovatelů, rodinné vztahy, plnění rolí Subjektivně: není možné hodnotit Objektivně: Pacient udržován v umělém spánku, za pacientem každý den dochází rodina, mají zájem o jeho zdravotní stav. Ošetřovatelský problém: nebyl zde nalezen žádný ošetřovatelský problém Priorita: 0 Použité měřící techniky: 0 8. Sexualita- sexuální funkce, reprodukce Subjektivně ani objektivně: není možné hodnotit Ošetřovatelský problém: nebyl zde nalezen žádný ošetřovatelský problém Priorita: 0 Použité měřící techniky: 0 9. Zvládání/tolerance zátěže – posttraumatické reakce, reakce na zvládání zátěže, neurobehaviorální stres Subjektivně: není možné hodnotit Objektivně: Pacient udržován v umělém spánku, těžko hodnotit zvládání zátěže. Ošetřovatelský problém: nebyl zde nalezen žádný ošetřovatelský problém 53 Priorita: 0 Použité měřící techniky: 0 10. Životní principy/hodnoty – přesvědčení, soulad hodnot/přesvědčení/jednání Subjektivně ani objektivně: není možné hodnotit Ošetřovatelský problém: nebyl zde nalezen žádný ošetřovatelský problém Priorita: 0 Použité měřící techniky: 0 11. Bezpečnost – ochrana, infekce, fyzické poškození, násilí, environmentální rizika, obranné procesy, termoregulace Subjektivně: není možné hodnotit Objektivně: Zaveden CŽK 3. den který je sterilně krytý, převazován, důležité je dbát na sterilitu a zabránit vzniku infekce, PMK zaveden 3. den, odvádí čirou moč, bez patologických změn. TCHS kanyla- průchodná, nutné odsávání hlenu, zabránit vzniku infekce Ošetřovatelský problém: zabránit vzniku infekce – CŽK, PMK, TCHS kanyla Priorita: vysoká Použité měřící techniky: 12. Komfort- tělesný komfort, komfort prostředí, sociální komfort Subjektivně ani objektivně: není možné hodnotit, pacient udržován v umělém spánku. Ošetřovatelský problém: nebyl zde nalezen žádný ošetřovatelský problém Priorita: 0 54 Použité měřící techniky: 0 13. Růst/vývoj – Růst, vývoj Subjektivně ani objektivně: není možné hodnotit Ošetřovatelský problém: nebyl zde nalezen žádný ošetřovatelský problém Ošetřovatelský problém: nebyl zde nalezen žádný ošetřovatelský problém Priorita: 0 Použité měřící techniky: 0 Medicínský management Ordinovaná vyšetření: Krevní odběry (biochemie KO, koagulace KS) odběr sputa na mikrobiologické vyšetření, MRSA. ORL konzilium. Kontrolní CT Výsledky: Výsledky krevních testů viz příloha F – laboratorní výsledky ze dne 11. 05. 2016 Výsledek mikrobiologie sputum: fyziologická flora, MRSA: neprokázaná. Výsledek kontrolního CT: v podstatě stejný obraz jako na vstupním vyšetření, bez zjevných ložiskových změn, jen setřelá gyrifikace, komory úzké, bez stranových posunů. ICP čidlo in situ s koncem ve f. Monroi. Stav vědomí se nemění, při snížené sedaci jen vegetativní projevy. Závěr: nejspíš jde o difúzní axilární poranění bez významného vzestupu. Konzervativní léčba Dieta: 0/S 55 Výživa:- enterální NGS: Nutrison standard 25-50 ml + proplach 30 ml každé 3 hodiny s noční pauzou - parenterální: Amimomix 2 Novum 2 000 ml na 24 hodin (roztok aminokyselin, glukózy a elektrolytů) Medikamentózní léčba: Intra venózně: Helicid 40 mg/100 FR – (antiulcerotikum) 20:00 hod Degan 10 mg/100 FR (prokinetikum, antiemetikum) 8-16-24 hod Ambrobene 15 mg (mukolytikum) 8-16-24 hod Furosemid 10 mg (diuretikum) při HD >100 ml Sufentanil 15 µg/1ml (narkotikum) kontinualně rychlostí 4 ml/hodinu Midazolam 1 mg/1ml (hypnotikum) kontinuálně rychlostí 5 ml/hodinu Thiopental 100 mg (anestetikum) při manipulaci a odsávání Amoksiklav 1,2 mg (antibiotikum) 9-15-21-3 hod Metronidazol 1 mg (antibiotikum) 5-16-24 hod Infuzní terapie: Ringerfundin 500 ml (krystaloidy) 20 ml/hodinu + Acidum ascorbicum 1 g (vitamín C) + Mg SO4 20% 20ml (myorelaxans, homeostatikum) + Syntostigmin 3 amp (parasympatomimetikum)/ rychlost korigovaná dle aktuálních bilancí tekutin a ordinaci lékaře Chirurgická léčba: V den přijetí 9. 5. 2016 vykonaný operační zákrok- revize dutiny břišní pro laceraci jater a mezenteria, edém mozku, zavedeno čidlo ICP. Provedena osteosyntéza zlomeniny femuru vpravo. Výhledově – dle stavu pacienta OS zlomeniny proximálního konce humeru vpravo. Taky plánovaná operace obličejového skeletu - fr. nosních kůstek a pravé maxilly. Situační analýza Šestatřicetiletý muž přivezen leteckou záchrannou službou, po čelním náraze automobilem do stromu. Přijat na emergency s polytraumatem 9. 6. 2016. Pacient byl zaintubován, na umělé plicní ventilaci, má zavedenou tracheostomickou kanylu, GCS 3. 56 Pacient je hospitalizován 3. den. Je po operační revizi břišní dutiny. Zavedeno ICP čidlo pro edém mozku vlevo, měří nízké hodnoty okolo 5-6. Vpravo na vlasaté částí hlavy tržné rány, chirurgicky sterilně ošetřené, nutný převaz ad 2 dny. Osteosyntéza zlomeniny femuru v PHK zaveden Redonův drén, odvádí krev – přibližně 10 ml. Rána klidná se suchým krytím, výhledově podle stavu pacienta k osteosyntéze zlomeniny proximálního konce humeru vpravo. Zaveden PMK - odvádí čirou moč, bez patologii. CŽK do vény subclavia. Vzhledem k ventilaci pacienta přes tracheostomickou kanylu pomoci ventilátoru se zvýšeně pečuje o sliznici dutiny ústní. Pacient má monitorované fyziologické funkce (TK, P, D, SpO2, TT), které jsou stabilizované. TK 118/70 mmHg, TT subfebrilie 37,6 °C, pulz 83/min, SpO2 97%. Výživa parenterální a enterální přes NGS. Proveden Barthel test s výsledkem 0, pacient plně závislý na ošetřujícím personálu – udržován v umělém spánku. Stanovení ošetřovatelských diagnóz Ošetřovatelské diagnózy jsou řazeny dle priorit. Při stanovování použity - Ošetřovatelské diagnózy Nanda International 2015-2017 ke dni 11. 5. 2016 Zhoršená spontánní ventilace (00033) Riziko aspirace (00039) Riziko syndromu nepoužívání muskuloskeletálního systému (00040) Riziko krvácení (00219) Riziko dekubitů (00249) Poškozená dentice (00048) Narušená integrita tkáně (00044) (tracheostomie) Narušená integrita tkáně (00044) (operační rána) Riziko narušení integrity kůže (00047) (mnohačetné exkoriace) Deficit sebepéče při koupání (00108) Deficit sebepéče při stravování (00102) 57 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) Riziko vzniku infekce (00004) (CŽK) Riziko vzniku infekce (00004) (TCHS) Riziko vzniku infekce (00004) (PMK) V praktické části bakalářské práce byly rozpracovány 3 aktuální ošetřovatelské diagnózy a 1 ošetřovatelská diagnóza riziková. Ošetřovatelská diagnóza 1: Zhoršená spontánní ventilace (00033) Doména 4.: aktivita a odpočinek Třída 4.: kardiovaskulární/pulmonální reakce Definice: Snížení energetických rezerv vedoucí k neschopnosti udržet nezávislé dýchání postačující k zachování života Určující znaky: snížená saturace arteriální krve kyslíkem (SaO2), snížený dechový objem Související faktory: změny metabolizmu, únava dýchacích svalů (alterace vědomí) Cíl krátkodobý: Pacient má zajištěnou dostatečnou ventilaci do doby obnovení spontánního dýchání Cíl dlouhodobý: Pacient má zajištěnou dostatečnou ventilaci při propuštění. Priorita: vysoká Očekávané výsledky: Pacient má průchodnou tracheostomickou kanylu - po dobu zavedení U pacienta neklesne saturace kyslíkem pod 95 % za využití tracheostomické kanyly a UPV - po dobu nutnosti ventilační podpory Pacient toleruje ventilační režim - po dobu napojení na UPV Ošetřovatelské intervence 11. 5. 2016 58 1. Sleduj a zaznamenávej do dokumentace fyziologické funkce a hodnoty saturace – všeobecná sestra, à 1 hodinu. 2. Sleduj laboratorní hodnoty (ABR) a patologické výsledky hlas lékaři – všeobecná sestra, à 6 hodin. 3. Sleduj odpověď na léčbu (UPV s pozitivním tlakem) – všeobecná sestra, kontinuálně. 4. Kontroluj UPV, nastavený režim, nastavené parametry - všeobecná sestra, kontinuálně. 5. Ověř správné napojení kyslíku na nádrž, sleduj analyzátor kyslíku – všeobecná sestra, kontinuálně. 6. Sleduj tlak v dýchacích cestách, jehož změna může ukazovat na komplikace nebo technické problémy – všeobecná sestra, kontinuálně. 7. Zkontroluj řádné fungování alarmu ventilátoru. Ujisti se, že je alarm dobře slyšitelný – všeobecná sestra, vždy. 8. Kontroluj průchodnost ventilačního okruhu, zda nedochází k ucpání (např. v důsledku zauzlení nebo shromažďování tekutiny) – všeobecná sestra, vždy. 9. Aplikuj inhalační léčbu Ventolin 2 ml+2 ml Aqua a sleduj její účinek – všeobecná sestra, 600 –1200 –1800 –2400 a léky dle ordinace lékaře. 10. Všímej si vlhkosti a teploty vdechovaného vzduchu a udržuj hydrataci na úrovni, zajišťující dostatečné zkapalnění sekretů a jejich snazší odsátí – všeobecná sestra, každé 2 hodiny. 11. Odsávej sekrety z TCHS přísně asepticky – všeobecná sestra, podle potřeby. 12. Vyšetřuj dýchání poslechem a soustřeď se na přítomnost/absenci a rovnoměrnost dýchacích fenoménů - všeobecná sestra, každé 2 hodiny. 13. Kontroluj tlak v obturační manžetě tracheostomické kanyly, aby se předešlo komplikacím spojeným s nedostatečným či nadměrným nahuštěním – všeobecná sestra, jednou za 6 hodin a po každé při jejím vypuštění/obnoveném nafouknutí. 14. Měj u lůžka připravený resuscitační vak k okamžitému použití (např. při technických komplikacích) – všeobecná sestra, vždy. 15. Prováděj péči o dýchací cesty – všeobecná sestra, každé 2 hodiny + dle potřeby 16. Zaznamenávej vše do dokumentace- všeobecná sestra, ihned po výkonu. 59 Realizace 11. 5. 2016 Zkontrolovány nastavené ventilační parametry a nastavený ventilační režim na plicním ventilátoru (režim PRVC – SIMV PEEP 4, FiO2 0,45, PS 12, frekvence řízených dechů 14/min). Sledovány fyziologické funkce, hodnoty saturace a tyto dokumentovány à 1 hodinu. Sledovány hodnoty acidobazické rovnováhy (poslední kontrola 19:00). Nedošlo k rizikovým odchylkám, všeobecná sestra-nahlášeno lékaři. Inhalace aplikovaná dle ordinace lékaře do ventilačního okruhu à 6 hodin Ventolin 2 ml+2 ml Aqua. Hodnota tlaku v obturační manžetě tracheostomické kanyly kontrolována à 6 hodin (poslední kontrola 19:15. Všeobecná sestra pečovala o dýchací cesty pacienta pomocí zvlhčování vdechovaného vzduchu, lavážováním a následným odsáváním sekretu z dýchacích cest. Dutinu ústní vytírala lokálním antiseptikem Corsodylem. Hodnocení (po 6 hodinách): Pacient toleruje ventilační režim. Tracheostomická kanyla je průchodná. Tlak v obturační manžetě je v tolerovaných hodnotách. Hodnota saturace se pohybuje mezi 97–98 %. Cíl krátkodobý: za dobu sledování částečně splněn, pokračují intervence: 1-11 Cíl dlouhodobý: splněn nebyl, pokračující intervence: 1–16 Další hodnocení se doporučuje uskutečnit po 6 hodinách. Ošetřovatelská diagnóza č. 2: Narušená integrita tkáně (00044) (tracheostomie) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání. Určující znaky: 60 - Poškozená tkáň (chirurgická tracheostomie) Související faktory: - Mechanický faktor (vytvoření tracheostomického kanálu) Cíl krátkodobý: Pacient nekrvácí z rány po tracheostomii – 30 min. Cíl dlouhodobý: Pacient má obnovenou tkáňovou integritu (zahojení průchodného tracheostomického kanálu) - do 5 dní. Priorita: střední Očekávané výsledky: U pacienta ustane slabé krvácení z okolí tracheostomického kanálu - do 30 minut. Pacient má okolí tracheostomie bez macerace, bez známek místní infekce - po dobu zavedení TCHS. U pacienta se neobjeví komplikace TCHS - po dobu zavedení (fistula) Rána je zhojená per primam – do 5 dnů. Ošetřovatelské intervence 11. 5. 2016: 1. Aplikuj kompresi na krvácivé okolí tracheostomie – všeobecná sestra, ihned. 2. Ošetřuj tracheostomickou kanylu a její okolí za aseptických podmínek – sestra, (2x denně) eventuálně podle potřeby. 3. Aplikuj ochranné masti na kůži v okolí tracheostomie – všeobecná sestra, (2x denně) eventuálně podle potřeby. 4. Vyměňuj fixační pásek tracheostomické kanyly – všeobecná sestra, denně. 5. Kontroluj tracheostomii, její okolí, krvácivé projevy a při komplikacích informuj lékaře – všeobecná sestra, pravidelně každý 2 hodiny + dle potřeby. 6. Všímej si i dalších charakteristik možného zánětlivého ložiska (např. exudátu, granulace, napětí tkání, lesklé kůže) – všeobecná sestra, každé 2 hodiny + dle potřeby. 7. Dbej na saturaci výživy s adekvátním příjmem látek důležitých pro dobrý průběh hojení – všeobecná sestra, každé 2 hodiny + dle potřeby. 8. Sleduj laboratorní výsledky – všeobecná sestra, à 6 hodin. 9. Zaznamenávej vše do dokumentace- všeobecná sestra, ihned po výkonu. 61 Realizace 11. 5. 2016: Kanyla a kůže v jejím okolí ošetřena za aseptických podmínek pomocí dezinfekce, sterilních štětiček a tampónů. Aplikována ochrannou mast na zarudlou kůži v okolí TCHS, konkrétně na nekrvácející místo. Přiloženo kompresi ze sterilních čtverců na okolí tracheostomie. Vyměnila fixační pásek kanyly, pravidelně kontrolovala tracheostomii, její okolí dle standardu pracoviště. Aplikovala parenterální i enterální výživu dle ordinace lékaře. Hodnocení (po 3 hodinách): Krvácení z okolí TCHS ustalo do 1 hodiny po kompresi. Kůže v okolí je bez známek macerace. Zarudnutí okolí přetrvává, kožní integrita není obnovená. Cíl krátkodobý: splněn, rána nekrvácí po 30 minutách Cíl dlouhodobý: splněný nebyl. Pokračující intervence: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 a 9. Další hodnocení se doporučuje uskutečnit po 24 hodinách. Ošetřovatelská diagnóza č. 3: Narušená integrita tkáně (00044) (operační rána) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání. Určující znaky: - Poškozená tkáň Související faktory: - Mechanický faktor Cíl krátkodobý: Pacient má obnovenou tkáňovou integritu, rána se hojí per primam - do 7 dnů. 62 Cíl dlouhodobý: Pacient má dostatečně prokrvenou, vyživenou a hydratovanou tkáň – po dobu hospitalizace Priorita: střední Očekávané výsledky: Operační rána nejeví známky místní infekce - do 12 hodin. Operační rána je v sterilním prostředí - do doby zahojení. Kožní integrita bude obnovena - do 7 dnů. Ošetřovatelské intervence 11. 5. 2016: 1. Postupuj přísně asepticky při převazování rány, podle standardu oddělení – všeobecná sestra, každé 2 hodiny. 2. Převazuj ránu – všeobecná sestra, podle potřeby. 3. Kontroluj okolí rány, krvácivé projevy a komplikace hlas lékaři – všeobecná sestra, pravidelně každé 2 hodiny. 4. Všímej si i dalších charakteristik možného zánětlivého ložiska (např. exudátu, granulace, napětí tkání, lesklé kůže) – všeobecná sestra - každé 2 hodiny. 5. Dbej na saturaci výživy s adekvátním příjmem látek důležitých pro dobrý průběh hojení – všeobecná sestra - každé 2 hodiny. 6. Sleduj laboratorní výsledky – všeobecná sestra, à 6 hodin. 7. Zaznamenávej vše do dokumentace- všeobecná sestra, ihned po výkonu. Realizace 11. 5. 2016: Vykonaný převaz rány v oblasti hrudní páteře, po ranní toaletě. Rána se hojí per primam, bez viditelných známek zánětu. Při manipulaci s pacientem ošetřující personál postupuje opatrně. Sleduj laboratorní výsledky a nahlásit ihned lékaři. Aplikována parenterální a enterální výživa dle ordinace lékaře. 63 Hodnocení (po 12 hodinách): Operační rána nejeví známky místní infekce. Operační rána je v sterilním prostředí. Kožní integrita není obnovena Cíl krátkodobý: částečně splněn, rána se hojí, bez známek infekce Cíl dlouhodobý: částečně splněn. Pokračující intervence: 1–7 Další hodnocení se doporučuje uskutečnit po 12 hodinách. Ošetřovatelská diagnóza č. 4: Riziko syndromu nepoužívání (00040) (muskuloskeletálního systému) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 2: Aktivita/cvičení Definice: Náchylnost ke zhoršení tělesných systémů následkem předepsané nebo nevyhnutelné muskuloskeletální nečinnosti, která může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: - změněna úroveň vědomí - ochrnutí Cíl krátkodobý: Pacient nemá porušenou kožní integritu v predilekčních místech- do zlepšení stavu vědomí Cíl dlouhodobý: Pohybový rozsah v kloubech u pacienta je úplný – po dobu hospitalizace Priorita: střední Očekávané výsledky: Pacient neprojevuje známky porušení integrity kůže v predilekčních místech- do zlepšení stavu vědomí. Pacient neprojevuje poruchy hybnosti v kloubech – po dobu hospitalizace. 64 U pacienta nedojde k poklesu hmotnosti, hydratace (kožní turgor v normě) – po dobu hospitalizace Ošetřovatelské intervence 11. 05. 2016: 1. Zachovej čistotu kůže i lůžka - každé 2 hodiny, všeobecná sestra 2. Bránit vzniku dekubitu, pacienta polohujeme - každé 2 hodiny, všeobecná sestra 3. Důležitá dostatečná výživa a hydratace - dle ordinace lékaře, všeobecná sestra 4. Zachovej hybnost končetin – dle rozpisu fyzioterapeuta, všeobecná sestra 5. Masírovat z důvodu prokrvení predilekční místa – dle rozpisu fyzioterapeuta, všeobecná sestra. 6. Zaznamenávej vše do dokumentace - všeobecná sestra, ihned po výkonu. Realizace 11. 05. 2016:Při polohování pacienta po 2 hodinách kontroluji predilekční místa, nedochází k zarudnutí. Polohuji pacienta s použitím antidekubitních pomůcek, každé 2 hodiny. Rehabilitační sestra provádí s pacientem cvičení, 1 denně. Po ranní toaletě provedená masáž predilekční místa za účelem prokrvení. Aplikovaná předepsaná parenterální a enterální výživu, dle ordinace lékaře Hodnocení: Nedochází k vznikům dekubitů, hybnost kloubu neomezená. Cíl krátkodobý: za dobu sledování splněn. Cíl dlouhodobý: Intervence 1-6 pokračují nadále po dobu hospitalizace. 65 Celkové zhodnocení péče Šestatřicetiletý pacient přivezen leteckou záchrannou službou pro diagnózu polytrauma. Pacient byl v bezvědomí, zaintubován. Nebyl schopen spontánně dýchat po urgentním vstupním vyšetření, kde byl zaveden CŽK, tracheostomie, okamžitě převezen na sál kde absolvoval operaci pro laceraci jater a mezenteria. Zavedená byla i NGS pro enterální výživu, zaveden PMK. Nutno nadále pečovat o všechny periferní vstupy, pacienta polohovat z důvodů rizika vzniků dekubitů. Dodržovat předepsaný léčebný režim. Péči o TCHS, pravidelně odsávat sputum. Zajistit dostatečnou ventilaci. NGS podávat předepsanou výživu, proplachovat. Navržený plán ošetřovatelské péče o pacienta s diagnózou polytrauma, lze z celkového pohledu hodnotit jako přínosný pro léčbu pacienta, invazivní vstupy a operační rány, bez vzniku infekce. Po dobu hodnocení nedošlo k akutnímu zhoršení celkového stavu pacienta. Vzhledem k závažnému poranění pacienta po 3 dnech, stále úplně nesoběstačný, plně odkázán na péči ošetřujícího personálu. Pacient trvale udržován v umělém spánku, napojen na umělé plicní ventilaci, umělá výživa zajištěna formou NGS, parenterální výživa formou CŽK. Zaveden i PMK. 66 Doporučení pro praxi Doporučené postupy. Intenzivní péče o pacienta s polytraumatem by měla být součástí standardu. Předchází jí správná diagnostika ošetřovatelských problémů a používání ošetřovatelských diagnóz dle NANDA Taxonomie. Cílem všeobecné sestry je předcházet komplikacím či jejich včasná identifikace a zahájení ošetřovatelské péče. Kvalifikovaní pracovníci a technické vybavení ošetřovatelské jednotky by měli být bezpodmínečnou podmínkou při ošetřovatelství takto závažných stavů. Zdravotní sestry by se měli po celý život vzdělávat, neustále zvyšovat svoji kvalifikaci a schopnosti. Absolvovat minimálně jednou ročně kurzy KPR, zajímat se o změny guaidlines, sledovat nová doporučení pro péči u pacienta s polytraumatem. Dle dostupných publikací je nutné neustále sledovat stav pacienta. Jeho vědomí, dechovou a srdeční činnost, tělesnou teplotu, stav hydratace, diurézu nauzeu a zvracení. Všeobecná sestra si všímá krvácení, bolesti a odpadů z drénů. Nutné je individuální posouzení potřeb pacienta, stanovení ošetřovatelských problémů, plán ošetřovatelských činností v návaznosti na znalost etiologie, diagnostiky, klinického obrazu a léčebných postupů se zaměřením na ošetřovatelskou péči. Součástí ošetřovatelské péče by měla být i edukace pacienta, která vzhledem k stavu není možná. V tomto případě vhodná bazální stimulace – mluvit na pacienta i přes to že je v bezvědomí, popisovat výkony, které provádíme, lehký dotek pacienta při pozdravu, zajistit rádio či televizi. 67 ZÁVĚR V bakalářské práci s názvem Ošetřovatelská péče o pacienta s diagnózou polytrauma, byly shrnuty poznatky z dostupných zdrojů a odborné literatury, které se tematicky zabývají traumaty a polytraumatem. Polytrauma přestavuje nejzávažnější stupeň poranění. Výsledek léčby závisí na mezioborové spolupráci. Včasná a kvalitní přednemocniční péče (ATLS), léčba v traumatologických centrech, včetně operací, fixací zlomenin, ošetření nitrohrudních poranění a následnou intenzivní péči zaměřenou především na léčbě šokového stavu a prevence komplikací. Veškerá pozornost byla věnována nejdůležitějším poznatkům V teoretické části je definovaná problematika polytraumat. Popsány jsou příčiny jejich vzniku, charakteristika, rozdělení. Včasnou infuzní, či transfuzní terapii snižujeme časnou úmrtnost u hemorhagického šoku u pacientů s polytraumatem. Manifestní šok, který způsobuje ischémii tkání a tím selhání orgánů ohrožuje pacienty v pozdním posttraumatickém období V praktické části je na vybrané kazuistice popsána ošetřovatelská péče o pacienta s diagnózou polytrauma. Detailně popisujeme ošetřovatelskou péči během prvních akutních dnů po příjmu a úkony, které v konkrétních situacích provádíme. Domníváme se, že tímto způsobem jsou v bakalářské práci naplněny cíle stanovené v úvodu práce. 68 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ BYDŽOVSKÝ, J., 2008. Akutní stavy v kontextu. Praha: Triton. ISBN 978-80-7254-815-6. DOBIÁŠ, V. a kol., 2007. Urgentní zdravotní péče. Martin: Osveta. ISBN 978-80-8063- 258-8. DOBIÁŠ, V. a kol., 2012. Prednemocničná urgentná medicína. Martin: Osveta. ISBN 978- 80-8063-387-5. ELIŠKOVÁ, Z., 2011. Přehled anatomie. Druhé vydání. Praha: Galén, Karolinum. ISBN 978-80-7262-612-0. HÁJEK, M. a kol., 2015. Chirurgie v extrémních podmínkách. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-4587-9. JANÍKOVÁ, E. a kol., 2013. Ošetřovatelská péče v chirurgii. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-4412-4. NANDA INTERNATIONAL, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015– 2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-271-9009-6. NĚMCOVÁ, J. a kol., 2016. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Třetí vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3. REMEŠ, R., S. TRNOVSKÁ a kol., 2013. Praktická příručka přednemocniční medicíny. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-4530-5. SCHEIN, M. a kol., 2011. Urgentní břišní chirurgie. Praha: Grada Publishing. ISBN 978- 80-247-2357-0. SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2010. Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3130-8. ŠEBLOVÁ, J. a kol., 2013. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-4434-6. 69 ŠEVČÍK, P. a kol., 2014. Intenzivní medicína. Třetí vydání. Praha: Galén. ISBN 978-80- 7492-06-60. VOKURKA, M., J. HUGO a kol., 2002. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-202-5. WICHSOVÁ, J. a kol., 2012. Sestra a perioperační péče. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3754-6. Internetové zdroje: https://cprguidelines.eu/ http://www.urgmed.cz/ www.akutne.cz/res/publikace/polytrauma-v-prednemocnicni-neodkladne-peci-mezulianik- r.pdf http://www.rescuer.cz/prazdny/194-guidelines-2015 http://www.akutne.cz/res/publikace/prijem-pacienta-s-poranenim-patere.pdf http://asthmahistory.blogspot.cz/2016/03/1750-1950-methods-of-manual.html www.prvni-pomoc.com/pneumothorax-pno www.nas.lf3.cuni.cz/materialy/CNS002P2/drenaze(5087d2542eb3f).pdf www.med.muni.cz/Traumatologie/IChirurgie www.zdravi.euro.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/poraneni-bricha-162115 PŘÍLOHY Příloha A – AED ....................................................................................................................I Příloha B – KPR....................................................................................................................II Příloha C – pneumotorax.................................................................................................... III Příloha D – intubace............................................................................................................IV Příloha E – GCS................................................................................................................... V Příloha F –Laboratorní výsledky ze dne 11.5.2016 ..........................................................VI Příloha G – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ...........................................VII Příloha H – Rešeršní protokol ........................................................................................VIII I Příloha A – AED Zdroj:www.cocprassn.com/classes/heartsaver-first-aid-with-cpr-and-aed/ II Příloha B – schéma KPR Zdroj: www.prpom.cz/guidelines-2015-doporucene-postupy-pro-resuscitaci/ III Příloha C- pneumotorax Zdroj: www.stefajir.cz/?q=pneumotorax Zdroj:www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/pathology8chest.html IV Příloha D – intubace Zdroj: www.wikiskripta.eu/index.php/Endotrache%C3%A1ln%C3%AD_intubace V Příloha E - GCS Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí Otevření očí Dospělý 1 Neotvírá 2 Na bolest 3 Na oslovení 4 Spontánně Nejlepší hlasový projev 1 Žádný 2 Nesrozumitelné zvuky 3 Jednotlivá slova 4 Neadekvátní slovní projev 5 Adekvátní slovní projev Nejlepší motorická odpověď 1 Žádná 2 Na algický podnět nespecifická extenze 3 Na algický podnět nespecifická flexe 4 Na algický podnět úniková reakce 5 Na algický podnět cílená obranná reakce 6 Na výzvu adekvátní motorická reakce Vyhodnocení 15-13 Žádná nebo lehká porucha 9-12 Středně závažná porucha Do 8 Závažná porucha Zdroj:www.wikiskripta.eu/index.php/Glasgow_Coma_Scale VI Příloha F: Laboratorní výsledky ze dne: 11. 5. 2016 Název vyšetření Výsledek Jednotky Referenční meze Hodnocení PT-čas pacienta 12,4 Sec. PT-čas kontroly 11,3 Sec. PT-INR 1,09 PT-ratio 1,10 APTT pacient 25,1 Sec. APTT-čas kontroly 30,0 Sec. APTT-Ratio(R) 0,84 PDW-šíře dis.PLT 10,0 Fl (9,0...17,0) . Leukocyty 9,76 x10̂ 9 (4,00...10,00) . Erytrocyty 2,05 x10̂ 1 (4,00...5,80) L Hemoglobin 67,0 g/l (135,0...175,0) L Hematokrit 0,20 Arb.j (0,40...0.50) L Objem erytrocytů 96 Fl (82...98) Obsah Hb v ery 32,70 Pg (28.00...34.00) RDW šíře dis.ery 11,7 % (10,0...15,2) Trombocyty 112,00 x10̂ 9 (150,00...400,00) L MPV 9,50 Fl (7,80...11,00) MCHC-stř.kon.hgb. 340 g/l (320...360) Urea 5,06 Mmol/l (2,80...8,00) Kreatinin 128,4 Umol/l (64,0...104,0) H Na 143,9 Mmol/l (136,0...145,0) K 3,28 Mmol/l (3,50...5,10) L Cl 103,3 Mmol/l (98,0...107,0) Bilirubin celk. 4,7 Umol/l (0,0...21,0) ALT 24,27 Ukat/l (0,10...0,83) H AST 18,93 Ukat/l (0,10...0,85) H GGT 1,67 Ukat/l (0,00...1,00) H ALP 1,01 Ukat/l (0,67...2,15) VII Amyláza 1,26 Ukat/l (0,47...1,67) Amyláza pankreat. 0,749 Ukat/l (0,220...0,880) Glukóza 10,64 Mmol/l (3,60...5,60) H Osmolalita 332,00 Mmol/l (278,00...305,00) H CRP sensitivní 1,00 Mg/l (0,00...5,00) Myoglobin 7423,00 Ug/l (28,00...72,00) H Laktát 7,47 Mmol/l (0,50...2,20) H pH POCT 7,147 (7,350...7,450) L pO2 POCT 3,88 kPA (11,07...14,40) L pCO2 POCT 8,07 kPA (4,67...6,40) H BE-B -7,4 Nmol/l (0,0...0,0) L HCO3 stand 16,00 Mmol/l (22,00...26,00) L HCO3 aktual 20,1 Mmol/l (20,0...26,0) sO2 31,0 % (95,0...99,0) L Ca++ ABL 815 1,11 Mmol/l (1,15...1,29) L Laktát ABL 815 6,70 Mmol/l (0,50...1,60) H Na ABL 815 143,00 Mmol/l (136,00...146,00) K ABL 815 3,10 Mmol/l (3,40...5,50) L Cl ABL 815 111,00 Mmol/l (98,00...106,00) H Glukoza ABL 815 10,30 Mmol/l (3,90...5,70) H Hemoglobin ABL 815 125,00 g/l (135,00...175,00) L Hematokrit ABL 815 38,50 % (40,00...50,00) L VIII Příloha G – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelská péče o pacienta s diagnózou polytrauma, během odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne....................... ............................................. Jméno a příjmení studenta IX Příloha H – Rešeršní protokol