VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY PO CHIRURGICKÉ KOREKCI ABDOMINÁLNÍ DIASTÁZY Bakalářská práce PETRA ŠIMKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jana Uhrová Praha 2017 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně citoval/a všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucí bakalářské práce PhDr. Janě Uhrové za pedagogické usměrnění, podnětné rady a podporu, kterou mi poskytla při vypracovávání bakalářské práce. ABSTRAKT V JAZYCE ČESKÉM ŠIMKOVÁ, Petra. Ošetřovatelský proces u pacientky po chirurgické korekci abdominální diastázy. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Jana Uhrová. Praha. 2017. 71 s. V bakalářské práci je řešena problematika diastázy přímého břišního svalu u žen a následná ošetřovatelská péče po indikované chirurgické korekci. V teoretické části je obsažen popis a diagnostika abdominální diastázy a způsoby řešení konzervativní a chirurgické léčby. Podrobněji je rozepsán postup při zvolené chirurgické léčbě. Kazuistika v části praktické je zaměřena na rozbor kompletního ošetřovatelského procesu, který začíná anamnézou pacientky s výraznými vertebrogenními obtížemi a s rozsáhlou abdominální diastázou. Jsou stanoveny ošetřovatelské diagnózy, vybrán a aplikován ošetřovatelský model, prezentován průběh pooperační ošetřovatelské péče a popsána základní edukace a nezbytná pooperační rehabilitace. Cílem práce je seznámit se s významem správně fungujícího abdominálního svalstva a to nejen jako s problémem estetickým, jak je nejčastěji vnímán, ale také s jeho vlivem na hluboký stabilizační systém těla. Teoretické poznatky jsou využity v případové studii a je zhodnocen vliv specifické a individuální ošetřovatelské péče na celkový zdravotní stav pacientky. Klíčová slova Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. Diastáza. Břišní svaly. Abdominoplastika ABSTRAKT V JAZYCE ANGLICKÉM ŠIMKOVÁ, Petra.. Nursing Process for Patients after Diastasis Recti Surgery. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Jana Uhrová. Prague. 2017. 71 p. This bachelor thesis deals with the diastasis of the muscles rectus abdominis in women. It deals with a subsequent care after the surgical correction. The theoretical part consists of a description and a diagnostics of an abdominal diastasis, as well as the possibilities of conservative and surgical treatment. Surgical treatment is described in detail. Casuistic can be found in the practical part. It deals with the nursing process starting with the patient´s anamnesis concerning noticeable vertebrogenous problems and extensive abdominal diastasis. Nursing diagnosis are specified, nursing model is chosen and applied. Progress of the post-operative nursing care is presented and basic education and necessary post-operative rehabilitation is described. The aim of the thesis is to familiarize with well-functioning abdominal muscles not only as an aesthetic problem, seen as the most frequent, as well as its influence on the deep stabilizing system of the body. Theoretical findings are used in the case study and the influence of the individual nursing care on the overall patient´s health is assessed. Key words Nursing care. Nursing process. Diastasis. Abdominal muscles. Abdominoplastics. OBSAH SEZNAM TABULEK A OBRÁZKŮ SEZNAM ZKRATEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD............................................................................................................................. 14 1 Abdominální diastáza ............................................................................................. 17 1.1 Vymezení pojmu .............................................................................................. 17 1.2 Etiologie diastázy............................................................................................. 18 1.3 Funkce abdominálního svalstva ....................................................................... 18 1.4 Funkce hlubokého zádového svalstva.............................................................. 19 1.5 Funkce bránice ................................................................................................. 19 1.6 Funkce svalů pánevního dna ............................................................................ 20 1.7 Hluboký stabilizační systém trupu a páteře ..................................................... 20 1.8 Diagnostika ...................................................................................................... 21 1.8.1 Vyšetřovací metody.................................................................................. 21 1.8.2 Měření a hodnocení diastázy přímého břišního svalu .............................. 22 1.9 Vliv abdominální diastázy na tělesné systémy................................................. 22 1.10 Léčba ............................................................................................................ 23 1.10.1 Prevence.................................................................................................... 23 1.10.2 Konzervativní léčba .................................................................................. 23 1.10.3 Chirurgická léčba...................................................................................... 24 1.10.4 Abdominoplastika..................................................................................... 24 1.11 Ošetřovatelský proces................................................................................... 25 1.12 Specifická ošetřovatelská péče u korekce abdominální diastázy ................. 26 1.12.1 Předoperační příprava............................................................................... 26 1.12.2 Činnosti všeobecné sestry v předoperačním období................................. 27 1.12.3 Ošetřovatelská pooperační péče................................................................ 28 1.12.4 Problematika bolesti v pooperační období................................................ 28 1.12.5 Pacientem řízená analgezie....................................................................... 29 1.13 Komplikace operačního řešení ..................................................................... 31 1.14 Edukace pacientky o pooperační rekonvalescenci a režimu ........................ 31 2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY PO CHIRURGICKÉ KOREKCI ABDOMINÁLNÍ DIASTÁZY....................................................................................... 32 DISKUZE ....................................................................................................................... 67 DOPORUČENÍ PRO PRAXI......................................................................................... 69 ZÁVĚR ........................................................................................................................... 71 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ............................................................................ 73 PŘÍLOHY SEZNAM TABULEK A OBRÁZKŮ Obrázek 1 Diastáza Obrázek 2 Hluboký stabilizační systém páteře a trupu Tabulka 1 Identifikační údaje Tabulka 2 Farmakologická anamnéza Tabulka 3 Hodnoty a údaje zjištěné při příjmu pacientky Tabulka 4 Posouzení aktuálního stavu lékařem a všeobecnou sestrou SEZNAM ZKRATEK ABR acidobazická rovnováha ALT Alaninaminotransferáza (jaterní testy) aPTT aktivovaný parciální tromboplastinový čas ARO anasteziologicko – resuscitační oddělení ASA klasifikace celkového fyzického stavu před anestezií AST Aspartátaminotransferáza (jaterní testy) ATB antibiotika Cl chlorid cm centimetr CMP cévní mozková příhoda CRP C – reaktivní protein CT počítačová tomografie DIC diseminovaná intravaskulární koagulopatie EKG elektrokardiogram FW sedimentace GCS Glasgow Coma Scale GIT gastrointestinální trakt HAK hormonální antikoncepce HIV lidský virus imunitní nedostatečnosti HSSP hluboký stabilizační systém páteře INR index krevní srážlivosti K draslík KO + diff. krevní obraz a rozpočet bílých krvinek MR magnetická rezonance Na sodík NOA neopioidní analgetika NSA nesteroidní analgetika OA opinoidní analgetika OP ošetřovatelský proces PCA pacientem řízená analgezie PCEA pacientem řízená epidurální analgezie PMK permanentní močový katétr PŽK periferní žilní katétr resp. respektive RTG rentgenové vyšetření SC císařský řez TAT tetanus TEN tromboembolická nemoc UPT umělé přerušení těhotenství USG ultrasonografie VAS vizuální analogová stupnice (VOKURKA, HUGO, 2015) SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Abdominální břišní Agonista sval vykonávající pohyb v určitém směru Analgezie ztráta vnímání bolesti Anestezie znecitlivění Aponeuróza tenká vazivová blána Aspekce vyšetření pohledem Bilirubin žlučové barvivo Dehiscence rozpad operační rány Diastáza rozestup břišních svalů Dorzální zadní Dysbalance nerovnováha Dysfunkce narušená funkce Epidurální v místě nad tvrdou plenou Extenze natažení Flexe ohýbání Fyziologický normální, přirozený Glykémie hodnota krevního cukru Hypoventilace mělké, zpomalené dýchání Hypoxie nedostatek kyslíku v tkáních Incidence nemocnost Insuficience nedostatečnost Intravenózní podávaný do žíly Kapilární vlásečnicový Karence nedostatek látky Kognitivní poznávací Kontraktilita stažlivost Korekce úprava Kreatinin ukazatel funkce ledvin Laterální boční Lateroflexe ohnutí do strany Linea – alba vazivová střední čára břicha Nekróza invitální tkáň Oxygenoterapie léčba kyslíkem Perioperační v období okolo operace Redonovy drény drenáž operované oblasti Relaxace uvolnění Resutura opakované sešití rány Saturace nasycení krve kyslíkem Serom dutina na povrchu pokožky naplněná tekutinou Sérosanguinolentní krvavě vodnatý Synergista sval, který se zúčastňuje stejného pohybu jako agonista Synchronní současný Transfuze podání krevních derivátů Transnazální podávaný nosem Urea močovina Ventrální přední (VOKURKA, HUGO, 2015) 14 ÚVOD Chirurgická korekce abdominální diastázy (rozestupu přímých břišních svalů) je výkon spadající do oboru plastické chirurgie. V současnosti je plastická chirurgie spojována nejčastěji s estetickými úpravami „vad“, které svému nositeli nepůsobí obtíže fyzické povahy, nicméně mohou mít negativní vliv na jeho psychický stav nebo snižovat jeho sebeúctu s řadou možných komplikací v jeho životě. Plastická chirurgie je primárně obor zaměřující se na léčbu různých vrozených vad (rozštěpy, vrozené deformity končetin) a získaných vad (léčba následků popálenin, úrazů, pooperačních stavů). Úkolem plastické chirurgie je všechny tyto vady napravit v nejvyšší možné míře a zlepšit tak porušenou funkční schopnost lidského těla, zbavení člověka psychického strádání v důsledku nestandardního vzhledu a samozřejmě také úprava estetického vzhledu dle přání pacienta. „S rozvojem plastické chirurgie nabývá na významu i stále se rozšiřující spolupráce s ostatními chirurgickými obory – chirurgií, ortopedií, hrudní chirurgií, kardiochirurgií, čelistní chirurgií, otorinolaryngologií a dalšími. (Měšťák, Základy plastické chirurgie, str. 11). Ve 3. století našeho letopočtu velmi podrobně popsal rekonstrukční postupy v obličeji Ind Sušruta. Velmi zajímavé jsou také jeho poznatky k výchově mladých lékařů: Jen spojení chirurgie a medicíny vytváří dokonalého lékaře. Lékař, jemuž se jednoho nebo druhého odvětví nedostává, je podoben ptáku s jedním křídlem.“ (Měšťák, Základy plastické chirurgie, str. 13). Cílem teoretické části bakalářské práce je obeznámit se základními pojmy týkající se funkce abdominálního svalstva a jejím vlivem na hluboký stabilizační systém těla. Jednotlivé kapitoly jsou zaměřeny zejména na specifickou patologii břišní stěny – rozestup přímých břišních svalů – diastázu, příčiny jejího vzniku, diagnostiku a měření. Významný prostor je věnován možným komplikacím spojených s diastázou a možnostem léčby s orientací na léčbu chirurgickou. V souvislosti se studiem odborné literatury je v závěru teoretické části práce uvedena specifická péče všeobecné sestry v rámci perioperační péče o pacienty po chirurgické korekci abdominální diastázy. 15 Cílem praktické části této práce je podrobný popis ošetřovatelského procesu u pacientky s diastázou přímých břišních svalů a současným komplikovaným onemocněním páteře. Na základě informací, získaných z anamnézy a celkového nynějšího zdravotního stavu, je zpracován ošetřovatelský proces s ohledem na individuální potřeby pacientky, zahrnující aplikaci ošetřovatelského modelu, stanovení ošetřovatelských diagnóz, realizaci a hodnocení ošetřovatelské péče. V závěru praktické části práce jsou shrnuty všechny získané poznatky a je vytvořeno praktické doporučení pro pacienty a ošetřující všeobecné sestry. Pro tvorbu bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: 1) Teoretická část: Cíl 1. Předložit dohledané publikované poznatky o funkci abdominálního svalstva. Cíl 2. Předložit dohledané publikované poznatky o vlivu diastázy přímého břišního svalu na hluboký stabilizační systém trupu. Cíl 3. Předložit dohledané publikované poznatky o možnostech léčby abdominální diastázy. Cíl 4: Popsat specifické činnosti všeobecné sestry u pacientky po abdominoplastice. 2) Praktická část: Cíl 1. Zpracovat kazuistiku u pacientky po chirurgické korekci abdominální diastázy. Cíl 2. Na základě analýzy shromážděných dat sestavit ošetřovatelský proces. Cíl 3: Tvorba edukačního letáku pro ženy v období po porodu. 16 POPIS REŠERŠNÍ STRATEGIE Vstupní literatura: 1. BERGEROVÁ, Yvonne, BRYCHTA, Pavel a Jan J. STANEK (eds.). Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-0795-2. 2. DYLEVSKÝ, Ivan. Funkční anatomie. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80- 247-3240-4. 3. KITTNAR, Otomar. Lékařská fyziologie. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80- 247-3068-4. 4. ROKYTA, Richard. Fyziologie a patologická fyziologie: pro klinickou praxi. Praha: Grada Publishing, 2015. ISBN 978-80-247-4867-2 5. TÓTHOVÁ, Valérie. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. 2., aktualiz. vyd. Praha: Triton, 2014. ISBN 978-80-7387-785-9. 6. VAN DE WATER A T. M., BENJAMIN DR. Systematic review: Measurement methods to assess diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM): A systematic review of their measurement properties and metaanalytic reliability generalisation. Man Ther. 2016. doi:10.1016/j.math.2015.09.013 Rešeršní strategie je kombinací různých způsobů hledání v českém a anglickém jazyce - váže se na klíčová slova ošetřovatelská péče, ošetřovatelský proces, diastáza, břišní svaly, abdominoplastika, resp. Nursing Care, Nursing Process, Diastasis Recti, Abdominal Muscles, Abdominoplasty. Bylo použito několik vyhledávacích elektronických databází např. Katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz), databáze BMČ a specializované databáze CINAHL a MEDLINE. Časové rozmezí vydání zdroje bylo stanoveno od roku 2006 do roku 2016 (Příloha E). 17 1 Abdominální diastáza 1.1 Vymezení pojmu Břišní svalstvo (mm. abdominis) je tvořeno třemi skupinami svalů – ventrální, dorzální a laterální, jejich svalová vlákna probíhají v každé vrstvě jiným směrem a tím dosahují maximální pevnosti břišní stěny. Abdominální diastáza (diastasis recti) je patologický rozestup přímých břišních svalů (musculus rectus abdominis), které patří do ventrální skupiny břišního svalstva spolu s pyramidovým svalem (musculus pyramidalis). Svaly rectus abdominis jsou spojeny tkání nebo vazivem linea alba – linie, táhnoucí se středem břicha. V důsledku zvýšeného vnitřního tlaku se levá a pravá strana svalu oddělí, uvolněné vazivo linea alba je nedokáže udržet a mezi oběma polovinami se tak vytvoří mezera, která se obvykle táhne od hrudní kosti až k pupku (obr. 1). Oslabené a málo elastické vazivo nezvládne udržet vnitřní orgány ve fyziologické poloze a ty se vzniklou mezerou vyklenují, způsobují povislé břicho nebo vydouvající se pruh v oblasti pupečníku. V případě výrazného oddělení obou listů přímého břišního svalu je břišní stěna překryta pouze peritoneem, ztenčenou fascií, podkožním tukem a kůží (OPLOVÁ, 2006). Obrázek 1 Diastáza Zdroj: http://www.tuplertechnika.cz/diastaza 18 1.2 Etiologie diastázy Za etiologické faktory vzniku diastázy přímého břišního svalu je považována gravidita, vrozená nebo získaná i insuficience vaziva, ztráta pevnosti linea alba vlivem stárnutí, narušený motorický vývoj, porucha aktivace přímého břišního svalu, případně karence vitamínu D nebo respirační nedostatečnost. Abdominální diastáza se může týkat žen, mužů i dětí (KOLÁŘ, 2001), (HODGES, 1999), (PASZKOVÁ, 2004). 1.3 Funkce abdominálního svalstva Abdominální svalstvo se dělí do tří skupin – ventrální, laterální a dorzální. Ventrální skupina mm. abdominis provádí flexi trupu, mění sklon pánve a spolupůsobí při břišním lisu. Břišní lis je tlak svalů břišní stěny na nitrobřišní orgány, uplatňující se při defekaci, porodu, kašli a kýchání. Svým tahem sklápí žebra a je pomocným výdechovým svalem. Pyramidový sval je uložen uvnitř přímých břišních svalů a napíná linea alba (DYLEVSKÝ, 2009). Laterální skupinu tvoří zevní šikmý břišní sval (musculus obliquus externus abdominis), tříselný vaz (ligamentum inquinale), vstup do tříselného kanálu (anus inquinalis superficialis). Funkčně je tato svalová skupina synergista přímých břišních svalů, provádí lateroflexi, rotuje páteř s rudníkem na protilehlou stranu a též se účastní břišního lisu. Vnitřní šikmý břišní sval (musculus obliquus internus abdominis) se upíná prostřednictvím aponeurosy do linea alba a jeho funkcí je lateroflexe a rotace na svou stranu. Příčný břišní sval (musculus transverus abdominis) je uložen v nejhlubší vrstvě a přitlačuje útroby, účastní se rotace trupu, břišního lisu a dýchacích pohybů břišní stěny (KITTNAR, 2011). Nejdůležitějším svalem dorzální skupiny je čtyřhranný bederní sval (musculu quadratus lumborum), jehož funkcí je extenze a lateroflexe páteře, fixuje 12. žebro, které je oporou pro kontrakci bránice a tvoří pevnou a pružnou zádní stěnu dutiny břišní. Za tímto svalem je hluboký list torakolumbální fascie, který jej odděluje od hlubokého zádového svalstva (ROKYTA, 2015). 19 Břišní svaly fungují komplexně, různý směr jejich svalových snopců zpevňuje břišní stěnu a určuje polohu orgánů v břišní dutině. Svaly regulují a kontrolují napětí břišní stěny při různých stupních námahy a střídáním břišního tlaku usnadňují odtok krve z žil a míznic na dolních končetinách. Současně se podílejí také na správném držení těla, zdržují fyziologickou bederní lordózu, jsou antagonisty vzpřimovače trupu a optimalizují funkci svalů, jdoucích z trupu na dolní končetinu (KOLÁŘ, 2001). 1.4 Funkce hlubokého zádového svalstva Hluboké zádové svaly jsou označeny jako vzpřimovače páteře nebo trupu (musculus erector spinae, trunci), řadí se posturálním svalům a tvoří podstatnou část svalového korzetu. Součástí hlubokých zádových svalů je skupina dlouhých svalů, spinotransverzální systém, spinospinální systém, transversospinální systém, krátké svaly a hluboké šíjové svaly. Tato skupina funkčně zajišťuje extenzi, rotaci a lateroflexi hlavy, extenzi krční páteře, extenzi hrudní páteře, úklon páteře a trupu, podílí se na udržování pozice trnových výběžků jednotlivých obratlových těl. Krátké svaly (multifidus) obstarávají statickou extenzi obratlů, balanční pohyby hlavy, snižují tlak působící na páteř tím, že ho rozkládají podélně do jejího okolí. Pokud jsou oslabené, tlak na páteř se výrazně zvyšuje a snáze tak může dojít k jejímu poranění (ROKYTA, 2015). 1.5 Funkce bránice Bránice (diaphragma) je plochý sval vyklenutý směrem do hrudníku a oddělující břišní dutinu od dutiny hrudní. Na horní plochu bránice naléhají plíce a zdola jsou do brániční klenby vsunuty břišní orgány. Bránice je hlavním vdechovým svalem a podílí se na vytváření břišního lisu. Správná funkce bránice a fyziologický rozsah jejích pohybů ovlivňuje ventilaci plic, funkci trávícího a vylučovacího systému. Svojí kontraktilitou se účastní na posturální funkci trupu. Pohyby bránice a břišních svalů jsou v antagonisticko – synergistickém vztahu, relaxace jednoho svalu je synchronní s kontrakcí druhého svalu. Při insuficienci břišních svalů je omezena ventilace i v případě, že bránice funguje správně. Úlohu předního stabilizátoru trupu je schopna břišní dutina zastat za podpory bránice a pánevního dna (VÉLE, 1995). 20 1.6 Funkce svalů pánevního dna Pánevní dno (diaphragma pelvis) tvoří spodní ohraničení dutiny břišní. Funkčně je významné pro oporu orgánů v malé pánvi prostřednictvím kostrčního svalu (musculus coccygeus) a části zdvihače (musculus iliococcygeus). Dysfunkce svalů pánevního dna způsobí řetězovou reakci a naruší funkci pánve a celé páteře až po hlavové klouby (KOLÁŘ, 2001). 1.7 Hluboký stabilizační systém trupu a páteře Hluboký stabilizační systém trupu a páteře (HSSP) je soubor svalů, zajišťující udržení trupu ve vzpřímené pozici oproti gravitaci v průběhu všech aktivit při chůzi, běhu, sedu a stoji. Na této funkci se podílí příčný sval břišní, krátké svaly v hluboké vrstvě podél páteře, svaly pánevního dna (musculus diaphragmatis pelvis) a bránice (diahragma). Tyto svaly tvoří hranice břišní dutiny, zajišťují stabilitu bederní páteře a jejich funkce jsou navzájem provázané (obr. 2). Pokud se tato souhra naruší patologickým procesem v některé z těchto skupin, naruší se činnost ostatních svalů. Optimální souhra břišních svalů je podstatná pro správnou funkci páteře v lumbální oblasti. V případě, že na přímém břišním svalu vznikne rozestup, naruší se integrita linea alba, který je místem úponů všech plochých svalů břicha a zároveň spojnicí dvou stran přímého břišního svalu, ostatní svaly HSSP nebudou pracovat koordinovaně, modulace intraabdominálního tlaku se nebude přizpůsobovat zatížení a negativním výsledkem bude svalová dysbalance s možnou řadou dalších orgánových komplikací (OPLOVÁ, 2006), (ROKYTA, 2015), (PŘIDALOVÁ, 2002). 21 Obrázek 2 Hluboký stabilizační systém páteře a trupu Zdroj: http://www.fyzioterapieprovas.cz/metody-a-techniky/hluboky-stabilizacni- system-patere/ 1.8 Diagnostika 1.8.1 Vyšetřovací metody K diagnostice diastázy přímého břišního svalu lze použít několik metod. Počáteční technikou je prohlídka - aspekce stojícího pacienta. Patrné je špatné držení těla pacienta, podsazená pánev a hroutící se hrudní koš. Pacient často uvádí, že pravidelně cvičí, posiluje břišní svaly, ale oblast břicha zůstává stále vypouklá dopředu a svaly břišní stěny nejsou pevné. Na břichu bývá zřetelně vystouplý pupek. Vyšetření pohmatem a měření velikosti diastázy probíhá u pacienta vleže na zádech, nohy jsou pokrčeny v kolenou a chodidly opřeny o podložku. Cílem kontrolu je zjistit kolik prstů (resp. cm) je možné umístit do prostoru mezi oběma přímými břišními svaly a současně, jaký je stav vaziva v této oblasti. Druhá osoba jemně umístí prsty přibližně 0,5 cm nad pupek, pacient vydechne a zdvihne hlavu a horní část trupu po dolní úhel lopatek. Ruce mohou být pod hlavou nebo jsou položeny podél těla a zdvihají se současně s trupem. Při pohledu na břicho je patrný vystupující val, který je na pohmat nebolestivý. Na okrajích prstů bude cítit pevný okraj dvou stran přímého břišního svalu a pod prsty měkká tkáň. Alternativou diagnostiky je poloha v lehu na zádech s nataženými dolními končetinami. Z této polohy vyšetřovaný provede lehkou elevaci dolních končetin a je opět pozorována prominence na břišní stěně (MENDES, 2007). Je možné využít i zobrazovací metody USG, CT, MR, Moiré topografii či další topografické systémy (InSpeck, Quantec Shape Imaging Systém, Formetric 3D). Princip Moiré topografie je založena na moiré efektu (rušivý optický efekt), který v důsledku interference světla a stínu vrhaného vlákny mřížky vytváří na sledovaném povrchu stínový obraz vrstevnic, který umožňuje vytvořit prostorovou rekonstrukci tvaru měřené oblasti. Vrstevnice, jejich tvar a vzájemné uspořádání na sledovaném povrchu popisují tvar objektu v prostoru, tedy převýšení ve směru osy kolmé na rovinu snímku (CHALUPOVÁ, 1999). 22 1.8.2 Měření a hodnocení diastázy přímého břišního svalu U diastázy přímého břišního svalu se posuzuje šířka a hloubka prohlubně nahmatané při manuálním vyšetření břišní stěny a to v polovině vzdálenost pupku a mečovitým výběžkem prsní kosti (procesus xyfoideus) – rozměr A, těsně nad pupkem – rozměr B, a v polovině vzdálenosti mezi pupkem a sponou stydkou (symphysis pubis) – rozměr C. Hodnotí se tedy tři údaje (v cm) vzdálenosti mezi oddáleními okrajů přímého břišního svalu v daných místech břišní stěny. O diastázu se jedná, pokud je první vzdálenost větší než 1 cm, druhá 2,7 cm a třetí více jak 0,9 cm. Jiné studie za patologické považuji oddálení větší 2 cm v jednom nebo více bodech měření. Spolehlivé měření poskytne vyšetření pomocí USG. K manuálnímu hodnocení měření diastázy se používá standardizovaný nástroj Diastometr, Nylon Dial Clipers či Polyform®. Zařazení do stupňů dle Iasona:  Nekompletní separace - nejlehčí stupeň. Vlákna linea alba jsou oslabená či oddálená, ale nejsou kompletně roztržená. Dochází tedy pouze k rozšíření linea alba.  Kompletně nekompletní separace - oddělení se nachází pouze v úseku mezi stydkou kostí a pupkem.  Kompletní separace - dochází k oddělení v celém rozsahu od mečovitého výběžku prsní kosti až po stydkou kost (VAN DE WATER, 2008), (MENDES, 2007). 1.9 Vliv abdominální diastázy na tělesné systémy Abdominální stěna má důležitou posturální funkci, dále má vliv na trupovou a pánevní stabilitu, respiraci, trupové pohyby a podporu břišních orgánů. Diastáza všechny tyto funkce ohrožuje (KUFA, 2008). Působením porušené funkce břišního svalstva se narušuje funkce bránice jako pomocného dýchacího svalu a mění se vzorec dýchání. Spodní část hrudníku se rozevírá laterálně, horní část žeber se nepohybuje, vlivem nedostatečného odporu svalů břišní stěny vznikne extenze trupu a tato dysbalance udržuje hrudník v trvale inspiračním postavení (KOLÁŘ, 2001). 23 Diastáza v břišní stěně způsobí narušení nitrobřišního tlaku, abdominální svalstvo není postačující jako opora páteře, oslabuje se hluboký stabilizační systém těla a jejich funkci přebírají povrchové svaly. Strukturální změny postupně, vlivem pohybového řetězení, vyvolají funkční změny v celém pohybovém ústrojí. Břišní diastáza může iniciovat vznik pupeční kýly, trávicích potíží a inkontinence následkem nesprávné funkce pánevního dna (OPLOVÁ, 2006). 1.10 Léčba 1.10.1 Prevence Nejčastější příčinou vzniku abdominální diastázy je gravidita nebo nadměrný přírůstek na hmotnosti. Prevence se týká tedy především udržování optimální hmotnosti, přiměřeného fyzického zatížení a vhodného cvičení, zaměřeného na posilování břišní stěny. Z provedených studií vyplynulo, že ženy, které před těhotenstvím cvičily, mají hluboké břišní svaly zpevněné a výskyt poporodní diastázy je u nich minimální (DUMOULIN, 2006). 1.10.2 Konzervativní léčba Základem konzervativní léčby je fyzioterapie zaměřená na aktivaci hlubokého stabilizačního systému a šikmých břišních řetězců. Důležité je zapojení šikmého břišního svalu, který má vliv na stabilizaci nitrobřišních orgánů a brání jim se posunout do rozestupu přímých břišních svalů (SPERSTAD, 2016). Jedním ze systémů nechirurgické korekce abdominální diastázy je program Tupler Technique®, jehož účinek byl doložen výzkumem, provedeným v roce 2002 na Kolumbijské univerzitě a publikovaným v roce 2005 v Journal of Women’s Health Physical Therapy, Volume 29, No. 1, Spring, 2005. Cílem tohoto programu je regenerovat oslabené vazivo linea alba a je založen na čtyřech základních principech. Provádění cviků v sedě a leže, stahování speciálním pásem, zapojování příčného břišního svalu a správné sedání, lehání a vstávání. Program trvá 18 týdnů a v prvních 6 týdnech se nedoporučuje vykonávat jiné cvičení nebo sportovní aktivity, kromě cviků určených touto technikou. Dle studie “Diastasis Recti Abdominis: A Survey of 24 Women’s Health Specialists for Current Physical Therapy Clinical Practice for Postpartum Women”, publikované v roce 2012 skupinou spoluautorů je nejdůležitější pro úspěšné konzervativní řešení diastázy přímého břišního svalu cvičení zaměřené na posilování příčného břišního svalu. Tento názor podporuje také prof. Pavel Kolář, který klade důraz také na nácvik správného abdominálního dýchání (KOLÁŘ, 2015), (KEELER, 2012). 1.10.3 Chirurgická léčba V případě, že je rozestup břišních svalů příliš rozsáhlý, pacient trpí bolestí a funkčními omezeními je vhodné zvážit chirurgický postup. Korekce abdominální diastázy se provádí nejčastěji přiblížením obou listů svalu dolních žeberních oblouků až po stydkou kost a zpevněním celé oblasti dvojitým pokračujícím stehem. Tuto korekci lze provést během standardní abdominoplastiky. V případě menšího defektu břišní stěny je možné použít laparoskopickou plikaci linea alba (BAŘINKA, 2016), (POMAHAČ, 2013). 1.10.4 Abdominoplastika Abdominoplastika je chirurgický výkon, při kterém jsou zredukovány přebývající části kůže v oblasti podbřišku a pupku a odebrán nadbytečný tuk (po předchozí úpravě hmotnosti pacienta). Pokud má pacient diastázu přímého břišního svalu nebo umbilikální hernii, odstraňují se při výkonu i tyto defekty břišní stěny. Cílem abdominoplastiky je zlepšení funkčních parametrů a estetický přínos. Vlastní operace probíhá v celkové anestezii v délce asi 1,5 až 4 hodiny. Řezy uvolněná kůže s podkožím se nadzvedne od svalové vrstvy břicha, koriguje se rozestup břišních svalů, odpreparovaná kůže s podkožím se posune směrem dolů a odřízne se kožní nadbytek. Výsledné jizvy jsou okolo pupku, nad třísly a nad stydkou kostí (BERGEROVÁ, 2014), (MĚŠŤÁK, 2012). (Příloha D) Abdominoplastika je komplexní a poměrně vysoce zatěžující výkon. Pokud byla současně provedena také korekce diastázy a pupeční kýly, je nutné šetřit břišní stěnu přibližně 6 měsíců od operace (SIDDIKY, 2010). 25 1.11 Ošetřovatelský proces „Nemoc se dá vyléčit, jsme-li ochotni změnit způsob myšlení, věřit a jednat! (Miluj svůj život)“ Luise L. Hay Dle Kudlové (2016) je ošetřovatelství specifickou a samostatná součást systému zdravotní péče. „ Hlavním cílem současného ošetřovatelství je pomoci jednotlivci, rodinám, skupinám, komunitám uspokojovat fyziologické, psychosociální a duchovní potřeby, které se v různých životních a zdravotních situacích mění.“ (KUDLOVÁ, 2016, S. 8). Ošetřovatelský proces (OP) je hlavní metoda ošetřovatelského personálu, jak docílit kvalitní ošetřovatelské péče. OP je komplex pěti navzájem propojených činností, které na sebe logicky navazují a cyklicky se opakují. OP zahrnuje:  Posouzení – assessment – sběr a dokumentace dat  Stanovení diagnózy – diagnosis - určení ošetřovatelského problému  Plánování – planning – formulace cílů, výběr intervencí  Realizace – implementation – aktivní individualizovaná péče  Vyhodnocení – evaluation – zhodnocení efektu poskytnuté péče (KUDLOVÁ, 2016) Metoda ošetřovatelského procesu je série plánovaných činností a myšlenkových algoritmů, která zajišťuje propojenost péče, od každého člena ošetřovatelského týmu požaduje konkrétní odpovědnost. Má samozřejmě také pozitivní význam pro pacienta, protože se ho snaží aktivně zapojovat do péče a zlepšuje tak úroveň sebepéče v běžných denních činnostech (TÓTHOVÁ, 2014) V průběhu hospitalizace provádí všeobecná sestra vstupní posouzení (nejdéle do 24 hodin od přijetí), nové informace během ošetřovatelského procesu aktualizuje pomocí průběžného posouzení (umožňuje korekci péče) a závěrečné hodnocení je prováděno při propouštění pacienta do domácí péče, na jiné oddělení nebo do jiného zdravotnického zařízení. Všeobecná sestra shromažďuje dva typy dat, týkající se 26 pacienta – subjektivní a objektivní. Subjektivní data vycházejí ze sdělení samotného pacienta, případně jeho blízkých, a objektivní data jsou taková, která sestra pozoruje na pacientovi a taková, která jsou získaná fyzikálním vyšetřením, výsledky diagnostických testů, měřením a jejich srovnáváním s danou normou (KUDLOVÁ, 2016) 1.12 Specifická ošetřovatelská péče u korekce abdominální diastázy 1.12.1 Předoperační příprava Operačnímu výkonu musí předcházet komplexní zvážení specialistů – plastický chirurg, fyzioterapeut, ortoped, neurolog a informování pacienta o přínosu a rizicích rozsáhlého chirurgického zásahu. Před operací pacienta seznámí chirurg se všemi podrobnostmi ohledně provedení operace a s jeho pooperačními povinnostmi. Operatér se seznámí s výsledky předoperačního vyšetření, které zahrnuje následující kritéria:  klasické interní předoperační vyšetření  vyšetření moče a krve – biochemické vyšetření základních prvků, odpadních látek, enzymů, ledvin, krvácivosti, srážlivosti (FW, KO + diff., APTT, INR, krevní skupina, HIV, celkový bilirubin, ALT, AST, glykemie, urea, kreatinin, ionty – K, Na, Ca, Cl, moč + sediment)  alergie, poslední očkování TAT nebo aktuální hladina protilátek  EKG + popis  RTG srdce a plic + popis  vyšetření u praktického lékaře s ASA I., podrobné interní vyšetření s ASA II. a více  u pacientky musí být vyloučeno těhotenství  informace od anesteziologa  vyjádření lékaře, zda je pacient schopen výkonu v celkové anestezii, případně s jakými riziky (MICHALSKÝ, 2008) 27 1.12.2 Činnosti všeobecné sestry v předoperačním období  identifikace pacienta připevněním náramku se jménem, datem narození a názvem oddělení na zápěstí  předání informací pacientovi o průběhu výkonu a pooperační péči  předání informace o zavedených drénech v abdominální oblasti a o kompresivní bandáži břicha  nácvik pooperačního režimu – dýchání, odkašlávání, podpora operační rány rukou, nenapínání břišní stěny  seznámení pacienta s informovaným souhlasem a jeho podepsání  informování pacienta o možnostech pooperační analgezie (případně edukace systému PCA, informovaný souhlas - PCA)  sběr ošetřovatelské anamnézy  plánování ošetřovatelského procesu  edukace pacienta o nutnosti dodržet od začátku operačního dne (půlnoc) nic nejíst, nepít a nekouřit  večer v den před výkonem a ráno v den výkonu zajištění podání premedikace k zajištění dostatečného odpočinku organismu před operací  doporučit pacientovi provést hygienu před výkonem, močení, vyprázdnění  ráno v den operace nasazení kompresivních punčoch (prevence TEN)  dbát na kvalitní komunikaci s pacientem  vhodným rozhovorem se snažit eliminovat strach pacienta z výkonu a následných komplikací  zajistit soukromí, klid na odpočinek, zachovat intimitu pacienta  seznámit pacienta s uspořádáním oddělení  upozornit pacienta na možnost okamžitého přivolání ošetřující sestry pomocí signalizačního zařízení  signalizační zařízení musí být v dosahu pacienta  změřit fyziologické funkce, zapsat do dokumentace  dle nových pokynů je nutná ATB profylaxe (MUKNŠNÁBLOVÁ, 2014) 28 1.12.3 Ošetřovatelská pooperační péče Po ukončení výkonu se pacient vrací na lůžko po odeznění anestezie. Všeobecná sestra si pacienta převezme do péče v období, kdy je již schopen komunikace a motorické reakce. V časném pooperačním období je důležité sledovat zejména fyziologické funkce pacienta, monitorovat změny tělesné teploty, zda se nejedná o pooperační zánětlivou komplikaci. Pacient může pociťovat dušnost, základní činností sestry je v tomto případě zajištění oxygenoterapie – kyslíkové brýle, sledování dechové frekvence a saturace, polohování pacienta do polosedu. Srdeční frekvence může být zvýšená a krevní tlak mírně snížený v důsledku operační krevní ztráty. Pokud se tento stav spontánně neupraví, je nutná konzultace s lékařem, který zváží podání transfúze. Pooperačně se podává ATB profylaxe. Pacient by se měl nejpozději do 6 hodin po výkonu vymočit, pokud se tak nestane, setra pacienta zacévkuje. V případě, že pacient má již zavedený permanentní močový katétr, sleduje, zda odvádí moč v dostatečném množství a jaká je její kvalita. Po operaci jsou v podkoží zavedeny drény. Sestra pravidelně kontroluje podtlak drénů, množství a vzhled odváděného sekretu. Oblast břicha je zpevněna zdravotnickým elastickým pásem, který je nutné nosit po dobu 6-8 týdnů. V pooperačním období je důležitý kvalitní management bolesti (MUKNŠNÁBLOVÁ, 2014). 1.12.4 Problematika bolesti v pooperační období Pooperační bolest je svým charakterem bolest akutní. Její vznik je podmíněn aktivací sympatického vegetativního systému operačním zásahem do organismu, a tím, jak se rána hojí, snižuje se její intenzita. Neléčená pooperační akutní bolest je velice neetická a navíc zvyšuje riziko pooperačních komplikací – zhoršené hojení, riziko plicních komplikací, dlouhodobá imobilizace, snížená obranyschopnost organismu, vznik deprese a iniciuje poruchy spánky. Může být rovněž příčinou zvýšené incidence chronické pooperační bolesti a zhoršené kvality života. Moderní přístup k léčbě bolesti předpokládá, že je léčena ještě dříve, než vznikne. Na základě typu chirurgického výkonu a předpokládané intenzitě bolesti, volí operatér vhodný typ pooperační analgezie a ještě v průběhu výkonu podá bolus 29 analgetika. K tlumení bolesti se používají neopioidní analgetika (NOA), nesteroidní analgetika (NSA), opinoidní analgetika (OA), místní anestetika a další regionální látky. Obecně se léčba pooperační bolesti dělí na systémovou a regionální, systémová opatření se dále dělí na enterální a parenterální a analgezii kontrolovanou sestrou a analgezii kontrolovanou pacientem. Formy podávání analgetické léčby jsou voleny na základě charakteristiky pacienta. Aby bylo možné bolest správně léčit je potřeba, aby byla diagnostikována, měřena a dokumentována. Všeobecná sestra musí mít v této oblasti dostatek znalostí, několikrát denně hodnotí intenzitu bolesti, sleduje efekt terapie a její nežádoucí účinky. Nejčastější metodu numerického hodnocení bolesti je vizuální analogová stupnice (VAS). Hodnota 0 odpovídá absenci bolesti a hodnota 10 nejvyšší možné bolesti u pacienta, měření probíhá každé tři hodiny. Hodnota VAS nemá překročit 3. stupeň. K dalším sledovaným parametrům patří úroveň sedace (Ramsayovo skóre), stav vědomí, dechová frekvence, SpO2, časy aplikace, reakce pacienta na analgezii. Prostřednictvím VAS se hodnotí i účinnost analgetické léčby. V rámci systémové analgezie je vhodné v případě rozsáhlé abdominoplastiky využít PCA (pacientem řízená analgezie) nebo PCEA (pacientem řízená epidurální analgezie). Při tomto zákroku se používá kombinace neopioidních analgetik v kombinaci s epidurální analgezií s opinoidy nebo systémové podávání opinoidů (ŠEVČÍK, 2007). 1.12.5 Pacientem řízená analgezie Pacientem řízená analgezie (PCA) je speciální forma intravenózní analgezie za použití přístroje (lineární dávkovač) řízeného mikroprocesorem. Po úvodní dávce analgetik si pacient sám spouští další nízké dávky opinoidu dle individuální potřeby. Z hlediska bezpečnosti je naprogramovaný uzavírací interval, který zabraňuje předávkování. Během tohoto intervalu přístroj registruje žádost pacient o aplikaci, ale dávku nepovolí. Maximální objem jedné dávky (bolus) je předem nastavený tak, aby byl bezpečný (Příloha C). Pacient nemá možnost tyto parametry jakkoli měnit. Zařízení je po technické stránce zabezpečené a přináší komfort pacientovi i zdravotnickému personálu. PCA je použít pro intravenózní, epidurální, regionální, podkožní a 30 transnazální podání. Vždy je nutné, aby ošetřující sestra sledovala stav vědomí, pulzní oxymetrii a u rizikových pacientů podávala inhalačně kyslík (ŠEVČÍK, 2007). Podmínky použití PCA Charakteristika pacienta  pacient musí chápat princip manipulace s přístrojem  nesmí trpět kognitivním postižením  nesmí trpět poruchou učení  nesmí mít jazykovou bariéru  nesmí mít porušenou jemnou motoriku  musí mít odpovídající svalovou sílu (stisk tlačítka)  pacient musí s touto formou analgezie souhlasit  věk nad 6 let Zásady ošetřovatelské péče o pacienta s PCA (všeobecná sestra)  sestra musí být kompetentní a plně vyškolená  musí znát účinky opiátů  je povinná provést edukaci pacienta ještě před operačním výkonem  provádí úvodní hodnocení před zahájením PCA (intenzita bolesti, skóre sedace, DF)  hodnocení po 30 minutách PCA  důsledné sledování pacienta, zejména prvních 24 hodin medikace (každé dvě hodiny)  monitorace pacienta během noci (riziko hypoventilace a noční hypoxie)  kontrola pacienta před výměnou služby  pravidelná kontrola žilní linky  pravidelná kontrola správné funkce přístroje  kontrola správného nastavení přístroje  znalost programování dávkovače a bezchybné ovládání ředění roztoků opiátů, dle předepsané koncentrace (KŘÍŽOVÁ, 2015) 31 1.13 Komplikace operačního řešení Komplikace v souvislosti s abdominoplastikou mohou nastat již v průběhu operace, anestézie nebo následném v pooperačním období. Nejčastější komplikace jsou méně závažné a spíše obecného rázu. Patří k nim krvácení, infekce rány, poruchy prokrvení okrajů rány, poruchy hojení a tvorby jizev. Všeobecná ošetřující sestra si musí být vědoma všech možných komplikací, pacienta v pooperačním období důsledně sledovat a v případě jejich vzniku okamžitě informovat lékaře. Pooperační krvácení nemá vliv na výsledný efekt operace, může však prodloužit léčení, v závažnějších případech je nutná operační revize nebo si může vynutit podání krevní transfuze. Dojde-li k infekci operační rány, podávají se ATB, případně se provádí drenáž rány. Běžně se však ATB podávají již profylakticky perioperačně a Redonovy drény jsou zavedeny již v průběhu výkonu. Nekróza se vyskytuje nejčastěji v oblasti pupku a pod ním, je nutné ji operačně odstranit a defekt rekonstruovat. Serom se tvoří v případě dehiscence (rozestupu okrajů operační rány), v ráně je nashromážděna sérosanguinolentní tekutina. Řeší se vypuštěním tekutiny, případně vložením kapilárního drénu, či resuturou. Velmi vážnými trvalé následky ve smyslu srdečního přetěžování a může přímo ohrozit život pacienta. Výskyt žilní trombózy u této operace je dle literatury kolem 3 %, plicní embolie cca 1 % (KULHÁNEK, 2013). 1.14 Edukace pacientky o pooperační rekonvalescenci a režimu Po odstranění drénů a stabilizaci celkového zdravotního stavu může být pacient propuštěn do domácího ošetřování. V průběhu prvního týdne doma je doporučován klidový režim s pozvolnou rehabilitací, stále je přiložena elastická bandáž dolních končetin. Průběžné kontroly probíhají individuálně dle hojení v průběhu 4 týdnů po abdominoplastice. Sestra pacientku edukuje v péči o jizvy, naučí ji tlakové masáže, které bude provádět několik týdnů. 32 Stabilizace jizvy na břiše do úplného vyblednutí je dlouhodobá, obvykle 3-6 měsíců. Plná fyzická zátěž přichází v úvahu asi po 6 týdnech. Elastické kompresní prádlo na břišní oblasti se doporučuje používat trvale 3-4 týdny a dále 2-3 týdny přes den při pohybu a zátěži. Rekonvalescence a průběh hojení jizev je individuální a závisí na daných schopnostech hojení každého jedince a je odrazem svědomitosti pacienta v době pooperační péče a rehabilitace (MUKNŠNÁBLOVÁ, 2014). 2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY PO CHIRURGICKÉ KOREKCI ABDOMINÁLNÍ DIASTÁZY IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Tabulka 1 Identifikační údaje Jméno a příjmení: K. M. Pohlaví: žena Datum narození: 1972 Věk: 44 let Adresa trvalého bydliště: Praha Kontakt na osobu, které lze podat informace: dospělé děti Národnost: česká Komunikační bariéra: ne 33 RČ: 720000/0000 Číslo pojišťovny: 111 Státní příslušnost: ČR Stav: vdaná Vzdělání: vysokoškolské Zaměstnání: nyní v invalidním důchodu III. stupně Zdroj: Dokumentace Datum přijetí: 30. 6. 2016 Typ přijetí: plánované Oddělení: Oddělení plastické chirurgie Ošetřující lékař: MUDr. J. K. Důvod přijetí udávaný pacientem: Abdominální diastáza s hernií Medicínská diagnóza hlavní: Rozestup přímého břišního svalu s hernií Medicínské diagnózy vedlejší: G43.1 Migréna, G47.0 Poruchy spánku - insomnie, G50.0 Neuralgie trojklanného nervu, G55 Komprese nervových kořenů, I10 Hypertenze, K45.8 jiná břišní kýla bez neprůchodnosti nebo gangrény, M41.2 Skolióza, M42. 1 Osteochondróza, M43. 0 Spondylóza, M43.1 Spondylolistéza, M50 Onemocnění krční meziobratlové ploténky, G55. 1 Onemocnění lunbálních a jiných meziobratlových plotének s radikulopatií, M54 Dorzalgie ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Matka: bez závažného onemocnění Otec: Diabetes mellitus II. typu, zemřel v 63 let na CMP Dědeček: karcinom tlustého střeva, zemřel v 58 letech Babička: Karcinom prsu, zemřela 37 letech Dědeček: Sebevražda v 44 letech Babička: Ledvinové selhání, zemřela v 88 letech 34 Sourozenci: sestra: polyvalentní alergie, bronchiální astma Děti: 5, Dcera (r. 91) polyvalentní alergie, Syn (r. 94) bronchiální astma v klidové formě Osobní anamnéza Překonaná a chronická onemocnění: běžná dětská onemocnění, v roce 1975 (3 roky) pneumonie Hospitalizace a operace: appendektomie 1978 (6let), sectio caeserea 2012, st. p. mikrodiskektomii pro hernii L5/S1 2013, st. p. diskektomii C5/C6/C7 pro hernii, osteofyty – dekomprese míchy, nervových kořenů a cheilotomie, náhrada plotének CE-SPACE, spondylodéza Úrazy: fraktura kotníku – konzervativní léčba 2011 Transfúze: plasma, erymasa, trombocyty 2012 Očkování: běžná dětská povinná, poslední tetanus + pertusse (2013) Dispenzarizace: neurologie, ortopedie, spondylochirurgie Alergologická anamnéza: Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje Abúzus: Alkohol: ne Kouření: nekuřák Káva: 1x denně, Jiné návykové látky: 0 Gynekologická anamnéza Menstruace: menarché: od 12 let, cyklus po 31 dnech, trvání: 7 dnů. Antikoncepce: HAK před 10 lety ukončeno, sterilizace na vlastní žádost v roce v roce 2012 při SC. 35 Chodí pravidelně na preventivní kontroly do gynekologické ambulance a na mamograf. Porodnická anamnéza Těhotenství: 8, Porody: 5, UPT: 0, Spontánní aborty: 3, S. C.: 1 (2012) Porod v roce 2012 veden sectio caesarea pro dekompenzaci gestačního diabetu a preeklampsii, po vybavení plodu masivní krvácení s rozvojem DIC, na ARO podána krevní plasma, erymasa, trombocyty, defibrilace Sociální anamnéza Stav: vdaná Bytové podmínky: byt 5+1 Vztahy, role a interakce: pacientka žije v bytě s dětmi, 3 děti jsou již zletilé studující, 2 děti jsou žáky ZŠ Farmakologická anamnéza: Tabulka 2 Farmakologická anamnéza Medikace Dávkování Skupina Foxis 37,5/325 mg 1 – 0 – 1 per os Analgetika Prestance 10 mg/5 mg 1 – 0 - 0 per os Blokátory kalciových kanálů Itakem 10 mg 1 – 0 – 0 per os Antidepresiva Mabron Retard 100 mg Při zhoršení obtíží per os Analgetika Zopitin 7,5 mg 0 – 0 -1 per os Hypnotika Apo – Gab 100 mg 2 – 0 – 2 per os Antiepileptika Muscoril 4 mg 0 – 0 -1 per os Myorelaxancia Sumamigren 100 mg Při auře - nástup migrény per os Antimigrenika Zdroj: Dokumentace 36 Nynější obtíže: Pacientka přichází po předchozí chirurgické a ortopedické konzultaci k plánované plastické operaci – korekci abdominální diastázy. V současné době přetrvává u pacientky také polytopní, postoperační těžký vertebroalgický syndrom C páteře s blokádami a paresteziemi, postoperační těžký vertebroalgický syndrom LS páteře s iritačnězánikovou symptomatologií. Má chronické bolesti, potíže s chůzí a problémy s hrubou i jemnou motorikou levé horní končetiny. Bolesti jsou resistentní na analgetika, probíhá fyzioterapeutická léčba a každé tři měsíce je aplikován kaudální obstřik Diprophosem (kortikosteroidy). Dle fyzioterapeuta není z důvodu poporodního rozestupu přímého břišního svalu možná plná rehabilitace tak, aby břišní svaly poskytovaly dostatečnou oporu páteři. Rozměry diastázy přímého břišního svalu jsou: rozměr A 12,2 cm, rozměr B 11,5 cm, rozměr C 7,3 cm, kompletní separace. Po zvážení bylo rozhodnuto, že se přistoupí k chirurgické korekci abdominální diastázy. Plánovaná operace proběhne na klinice plastické chirurgie a vzhledem k závažné zdravotní indikaci byla revizním lékařem ve výjimečném režimu schválena plná úhrada zdravotní pojišťovnou. Schválení úhrady zdravotní pojišťovnou je přiloženo k dokumentaci. Chirurgická korekce abdominální diastázy bude provedena prostřednictvím kompletní abdominoplastiky. HODNOTY A ÚDAJE ZJIŠTĚNÉ PŘI PŘÍJMU PACIENTKY Tabulka 3 Hodnoty a údaje zjištěné při příjmu pacientky TK (Tlak krevní) 130/80 normotenze Výška 170 cm TF (P) 87/min. Hmotnost 75 kg 37 (Tepová frekvence) normokardie D (Dýchání) 16/min. eupnoe BMI (Body Mass Index) 25,95 (mírná nadváha) TT (Tělesná teplota) 36,4 °C normotermie Pohyblivost Pohyblivá, antalgická chůze Stav vědomí Při vědomí Orientace místem, časem, osobou Orientována ve všech parametrech Řeč, jazyk Komunikuje, bez jazykové bariéry Krevní skupina B+ Zdroj: Dokumentace POSOUZENÍ AKTUÁLNÍHO STAVU ZE DNE 4. 7. 2016 (3. POOPERAČNÍ DEN) Tabulka 4 Posouzení aktuálního stavu ošetřujícím lékařem a všeobecnou sestrou Systém Objektivní údaje Hlava a krk Hlava mezocefalická, na poklep nebolestivá, spojivky růžové, oči, uši, nos bez výtoku. Zornice isokorické s fotoreakcí. Dutina ústní čistá, hrdlo klidné, jazyk bez povlaku, chrup sanován. Štítná žláza nezvětšena. Hrudník, dýchací systém Hrudník symetrický, dýchání čisté, sklípkové, frekvence dýchání 18/ min. Srdečně – cévní systém Srdeční akce pravidelná, frekvence 91/ min., TK 135/80, saturace 99% Břicho a GIT Břicho měkké, volně prohmatné, bolestivé, bolestivá operační rána, na kůži břicha strie. Močový a Močení bez obtíží. Poslední menstruace 15. 6. 2016, trvání 6 38 pohlavní systém dní. Kosterní a svalový systém Končetiny bez otoků a deformit. Svalový tonus přiměřený. Kůže končetin teplá, pružná, s hmatnou periferní pulzací. Neuropatické bolesti dolních i horních končetin, bolesti ramen, snížená citlivost prstů na rukou a částečná necitlivost LDK. Bolest páteře v celé délce s maximem v bederní oblasti. Nervový systém a smysly Pacientka je při vědomí, bez známek meningeálního dráždění. Čich, sluch bez patologických změn, zrak. Bolest hlavy. Imunologický systém Lymfatické uzliny nezvětšeny. Alergické potíže nezjištěny. Kůže Kůže je čistá, růžová, dobře prokrvená, beze známek dehydratace. Na LHK zaveden PŽK, velikost 20 Chůze Pacientka se pohybuje pouze na lůžku. Vertikalizace proběhne dnes v průběhu dne. Poloha, postoj Na lůžku, pasivní rehabilitace – fyzioterapeut provádí prevenci kontraktur, pacientka izometrické cvičení Stravování, příjem tekutin Strava kašovitá. Vylučování Normální diuréza 1800 ml/24 hodin, stolice bez obtíží, poslední 30. 6. 2016. Zaveden PMK, CH 14 Spánek Obtížné usínání, časté probouzení, ordinována hypnotika. Aktivita, odpočinek V průběhu dne si pacientka čte, dívá se na filmy, snaží se přes den nespat. Každý den má návštěvu. Hygiena Hygiena probíhá na lůžku. Soběstačnost Pacientka je soběstačná při jídle, v ostatních činnostech s dopomocí. Barthelův test 35 bodů, test Nortonové 27 bodů Vědomí Pacientka je při vědomí GCS 15, komunikuje, spolupracuje Orientace Je orientována časem, místem i osobou Reakce na hospitalizaci a onemocnění Pacientka byla předem seznámena s průběhem pooperační péče, žádné komplikace se zatím nevyskytly. 2. pooperační den pacientka pro bolest a závrať nezvládla pokus o 39 vertikalizaci. Hodnocení bolesti dle VAS – oblast zad stupeň 7, oblast operační rány stupeň 4 (Příloha B) Zdroj: vyšetření Situační analýza ze dne 4. 7. 2016 (3. pooperační den) Pacientka (44 let) byla přijata k hospitalizaci po předchozí chirurgické a ortopedické konzultaci k plánované plastické operaci – korekci abdominální diastázy dne 30. 6. 2016. Bylo doplněno předoperačního vyšetření, operační výkon proběhl 1. 7. 2016 a nyní je pacientka 3. den po chirurgickém výkonu na břišní stěně. Vitální funkce jsou v normě, udává bolesti zad, páteře a operační rány. Páteř a záda stupeň 7, břicho a operační rána stupeň 4 (dle škály VAS – vizuální analogová škála 0 – 10). Škála VAS uvedena v příloze. Analgetická medikace je ordinována formou PAC (pacientem řízená analgezie), ošetřující všeobecná sestra kontroluje pravidelně stav vědomí a saturaci (každé dvě hodiny). Pacientka spontánně vyhledává úlevovou polohu na lůžku, není třeba ji polohovat. Kašovitou stravu toleruje, má pocit hladu. Je zavedený PMK a PŽK na levé horní končetině. V oblasti břicha jsou zavedeny Redonovy drény, je třeba pravidelně kontrolovat uchování podtlaku a množství a kvalita odváděného sekretu. Pacientka má kompresivní bandáž operované oblasti a na dolních končetinách kompresivní punčochy (prevence TEN). Hygiena je vykonávána na lůžku s dopomocí, pokus o vertikalizaci proběhne dnes. Pacientka je po většinu dne klidná, někdy verbalizuje silnou bolest a obavy z jejího špatného zvládání, komunikuje, spolupracuje. Je plánována intenzivní rehabilitace, fyzioterapie – pasivní i aktivní, fyzioterapeut dochází 3x denně za pacientkou na lůžkové oddělení. Medicínský management: Ordinovaná vyšetření (plán péče): KO + Diff., FW, CRP, ABR, 3x denně fyziologické funkce, rehabilitace, vertikalizace Výsledky odběrů: CRP 57 ml/l (norma do 8 mg/l), jinak v normě Pooperační medikamentózní léčba: 40 Tabulka 5 Pooperační medikamentózní léčba Medikace Dávkování Skupina Prestance 10 mg/5 mg 1 – 0 - 0 per os Blokátory kalciových kanálů Itakem 10 mg 1 – 0 – 0 per os Antidepresiva Apo – Gab 100 mg 2 – 0 - 2 per os Antiepileptika Clexane 4000 IU 1x denně s. c. Nízkomolekulární hepariny Dipidolor PCA - max. 22,5 mg každé 4 hodiny i. v., zadat rychlost 10 mg za minutu Analgetika Metamizol 500 mg 4x denně 500 mg per os Analgetika Stilnox 10 mg 0 – 0 – 1 per os Hypnotika Dalacin C 900 mg i. v. každých 8 hodin Antibiotikum Gentamicin 80 mg/2 ml 80 mg i. v. každých 8 hodin Antibiotikum Zdroj: Dokumentace UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II Doména 1: Podpora zdraví Subjektivní popis: „Kvůli neustálým bolestem zad musím pravidelně cvičit. Cvičím vždy zhruba 10 minut 5x – 6x denně, někdy při silných bolestech i v průběhu noci. Mám problém s delší chůzí (více než 30 minut) a delší vynucenou polohou (sed).“ Objektivní popis: Pacientka před hospitalizací vedla život odpovídající jejímu věku a zdravotnímu stavu. Zjištěno rozhovorem, pozorováním a záznamem v edukační dokumentaci. Ošetřovatelský problém: Snaha zlepšit management zdraví 41 Doména 2: Výživa Subjektivní popis: „Jím pestrou stravu, častěji a v menších porcích. Nyní po operaci mám stále kašovitou stravu, hlad nemám, po celkové anestezii mám trochu nauzeu, tekutin vypiji zhruba 2 litry, většinou piji čaj.“ Objektivní popis: Pacientka má pooperační kašovitou stravu, kterou dobře toleruje, nezvrací, pociťuje nauzeu. Příjem tekutin je přiměřený. Zjištěno z denních záznamů v dokumentaci a pozorováním. Ošetřovatelský problém: Nevyvážená výživa (méně než je potřeba organismu) Doména 3: Vylučování a výměna Subjektivně: „Hygienu a vyprazdňování zatím provádím na lůžku. Je to nepříjemné, nedokážu se v poloze v leže a za přítomnosti další osoby v klidu vymočit a vyprázdnit. Občas se mi stane malá nehoda s únikem moči“. Objektivně: Hygiena, močení a vyprazdňování probíhá dosud na lůžku, pacientce to není příjemné pro nestandardní polohu a nedostatek soukromí. Poslední stolice byla v den příjmu k hospitalizaci 30. 6. 2016 Ošetřovatelský problém: Stresová inkontinence moči Riziko zácpy Doména 4: Aktivita – odpočinek Subjektivně: „Od doby, kdy jsem začala mít potíže s páteří, špatně usínám a v noci se budím bolestí. Nyní v nemocnice jsem po operaci ještě nevstala z lůžka, pouze se musím často otáčet, bolí mne operační rána na břiše a protože nemohu cvičit, zhoršila se i bolest zad a páteře“. 42 Objektivně: Pacientka uvádí dlouhodobé obtíže se spánkem, přes den pacintka nespí. Pooperační vertikalizace se zatím nedaří, dnes proběhne další pokus. Zjištěno rozhovorem. Ošetřovatelský problém: Nespavost Nedostatek spánku Zhoršená tělesná pohyblivost Zhoršené sezení Zhoršený postoj Zhoršená chůze Deficit sebepéče při vyprazdňování Deficit sebepéče při koupání Snaha zlepšit sebepéči Doména 5: Percepce/kognice Subjektivně: „S pamětí nemám potíže. Informace o operaci a další léčbě jsem dostala od lékaře i sestry, sama jsem si také vyhledala některé informace“ Objektivně: Pacientka byla poučena o operaci, možných komplikacích a léčbě ošetřujícím lékařem. Edukace o další péči probíhá průběžně, dle potřeby. Komunikuje výborně, informace si pamatuje. Zjištěno rozhovorem. Ošetřovatelský problém: Snaha zlepšit znalosti Doména 6: Sebepercepce Subjektivně: „Počítala jsem s tím, že operace s sebou přinese přechodné silné bolesti, snažím se myslet na to, že následná rehabilitace sníží dlouhodobě bolesti zad.“ 43 Objektivně: Pacientka si stanovuje reálné cíle, snaží se operací řešit dlouhodobé zdravotní problémy. Ošetřovatelský problém: 0 Doména 7: Vztahy mezi rolemi Subjektivně: „Dospělé děti mne pravidelně navštěvují, nyní se střídají v péči o mé dvě malé dcery, po propuštění mi budou pomáhat s další péčí.“ Objektivně: Pacientka nevyjadřuje žádné obavy z narušení rodinného života vlivem pooperačního stavu. Zjištěno z dokumentace a rozhovorem. Ošetřovatelský problém: 0 Doména 8: Sexualita Subjektivně: Nehodnoceno Objektivně: Nehodnoceno Ošetřovatelský problém: 0 Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Subjektivně: „Mám nepříjemný pocit z toho, že nejsem nyní schopna se o sebe celkově postarat a mám obavy, zda nevzniknou pooperační komplikace. Také doufám, že zákrok bude mít požadovaný efekt – zlepší možnost úspěšné rehabilitace degenerativního postižení páteře“. Objektivně: Pacientka verbalizuje strach, stěžuje si na bolesti – hlavy, břicha, zad, má nauzeu a zrychlenou srdeční akci (89 tepů za minutu). Uvědomuje si, že bolestivý chirurgický výkon nemusí mít očekávaný výsledek a může být také příčinou zhoršení zdravotního stavu. Zjištěno rozhovorem. Ošetřovatelský problém: Úzkost 44 Snaha zlepšit zvládání zátěže Strach Zhoršená regulace nálady Riziko bezmocnosti Doména 10: Životní principy Subjektivně: „Myslím, že jsem se rozhodla správně, když jsem se rozhodla pro operaci. Dává mi to naději, že se budu moci lépe a bezbolestněji pohybovat. Určitě by zlepšení mého zdravotního stavu prospělo také dětem, potřebují mít „akční“ maminku, jezdit na kole, společně sportovat, plánovat výlety. Doufám, že zmírnění bolestí přinese s sebou vyšší míru životní energie, kterou jinak spotřebuji na neustálý boj s chronickou bolestí. Je pro mne velmi důležité, aby děti a rodina měly vše, co potřebují s ohledem na duševní i fyzické potřeby.“ Objektivně: Pro pacientku je důležitá rodina, její rozhodnutí k absolvování chirurgického výkonu ovlivnil fakt, že svá fyzická omezení vnímala negativně ve smyslu naplňování všech potřeb svých, dětí a rodiny. Zjištěno rozhovorem. Ošetřovatelský problém: Snaha zvýšit duchovní well-being Doména 11: Bezpečnost/ochrana Subjektivně: „Ošetřující sestra mne upozornila na možnost a symptomy možné počínající infekce invazivních vstupů a operační rány. Vstávat z lůžka zatím mohu pouze s dopomocí, doufám, že se mi dnes již podaří vstát bez komplikací. Mám v dosahu signalizační zařízení. Objektivně: Pacientka má na LHK zavedený PŽK, v oblasti břicha má operační ránu, která je bolestivá, ale bez známek infekce. Operační ránu kontroluje službu konající sestra 3x denně, převazuje 1x denně za aseptických podmínek, PŽK je kontrolován vždy při aplikaci ATB i. v. (3x denně). Z důvodu pohybu pouze na lůžku má pacientka zaveden PMK (dne 3. den, bez obtíží), po úspěšné vertikalizaci bude dnes odstraněn. 45 V abdominální oblasti jsou zavedeny dva Redonovy drény, které odvádějí sangvinolentní sekret (celkem 110 ml/den). Je ordinována preventivní antibiotická léčba, podáván nízkomolekulární heparin a jako prevence TEN má pacientka kompresivní bandáž DK. Fyziologické funkce jsou monitorovány dle ordinace (3x denně). Zjištěno z dokumentace, rozhovorem. Ošetřovatelský problém: Riziko infekce Riziko pádů Narušená integrita kůže Narušená integrita tkáně Riziko poranění močového ústrojí Riziko prodloužení pooperačního zotavení Doména 12: Komfort Subjektivně: „Mám potíže se spánkem, pohyb je bolestivý a pociťuji nedostatek soukromí. Mám zkušenost s tím, že po celkové anestezii trpím vždy několik dnů nauzeou.“ Objektivně: Pacientka má dlouhodobé chronické bolesti v souvislosti s postižením páteře a souvisejících nervových struktur. Nyní má také pooperační bolesti v abdominální oblasti. Bolest je tlumena prostřednictvím PCA (pacientem řízená analgézie). Tento systém podávání analgetik (Dipidolor - PCA, Metamizol - per os) pacientce vyhovuje a včas reaguje na zhoršení bolesti samostatným podáním analgetika i. v. Trpí nauzeou, nezvrací. Zjištěno z dokumentace, rozhovorem. Ošetřovatelský problém: Zhoršený komfort Akutní bolest Chronická bolest Nauzea 46 Syndrom chronické bolesti Doména 13: Růst/vývoj Subjektivně: „V této oblasti nemám potíže.“ Objektivně: Pacientka neuvádí žádné obtíže. Ošetřovatelský problém: 0 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: DEFINICE & KLASIFIKACE NANDAINTERNATIONAL 2015–2017 A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT (ze dne 4. 7. 2016): HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU (etc.). Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017. 10. vydání, 1. české vydání. Přeložil Pavla KUDLOVÁ. Praha: Grada, 2016. ISBN 978-80-247-5412-3. Na základě získaných informací bylo určeno 25 aktuálních ošetřovatelských diagnóz a 6 potenciálních diagnóz. V těchto dvou kategoriích jsou vždy uspořádány dle priorit. U aktuálních ošetřovatelských diagnóz bylo pořadí dle priorit stanoveno ve spolupráci s pacientkou. Podrobný rozbor je uveden u 3 aktuálních a 2 potenciálních ošetřovatelských diagnóz. V závěru kapitoly je popsáno hodnocení celého ošetřovatelského procesu. AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY 00132 Akutní bolest 47 Určující znaky: změny ve fyziologických funkcích, neklid, výraz bolesti v obličeji, zúžené zaměření pozornosti, vyhledávání antalgické polohy, změny v aktivitách, neschopnost vstát z lůžka, rozšíření zornic, verbalizace bolesti dle škály VAS (Příloha B) Související faktory: fyzikální původ bolesti – operace Priorita: vysoká 00133 Chronická bolest Určující znaky: změněná schopnost pokračovat v aktivitách, změněný vzorec spánku, výraz v obličeji, verbalizace bolesti Související faktory: chronický muskuloskeletální stav, únava, poškození nervového systému, komprese nervu 00255 Syndrom chronické bolesti Určující znaky: strach, verbalizace, neschopnost běžných aktivit, nespavost, zhoršená tělesná pohyblivost Související faktory: dlouhodobé onemocnění pohybového aparátu, rezistence na analgetickou léčbu Priorita: vysoká 00046 Narušená integrita kůže Určující znaky: změny integrity, průnik cizího tělesa kůží Související faktory: mechanické faktory – PŽK, operační rána, drény Priorita: střední 00044 Narušená integrita tkáně Určující znaky: poškozená tkáň 48 Související faktory: chirurgický zákrok, mechanické faktory, periferní neuropatie Priorita: střední 00134 Nauzea Určující znaky: zvýšená salivace, zvýšené polykání, dávivý pocit Související faktory: biofyzikální – podráždění žaludku, léčba, doznívání účinků celkové analgezie, situační – úzkost, strach Priorita: střední 00146 Úzkost Určující znaky: snížená produktivita, obavy ze změn v životě, zaměření na sebe sama, obavy, napětí v obličeji, zvýšené pocení, zrychlený puls, mdloba, únava, uvědomování si fyziologických symptomů, přehnané zaujetí něčím Související faktory: konflikt ohledně životních cílů, situační krize, významná změna Priorita: střední 000148 Strach Určující znaky: znepokojení, zvýšený krevní tlak, nauzea, bledost, napětí svalů, identifikace předmětu strachu, zaměření na zdroj strachu Související faktory: obavy o očekávaný výsledek chirurgického výkonu Priorita: střední 49 00095 Nespavost Určující znaky: změny nálad, zhoršená kvalita života, zhoršený zdravotní stav, potíže se spaním, předčasné probouzení, nedostatek energie, nespokojenost se spánkem, narušení spánku s projevy následující den Související faktory: úzkost, strach, bolest, tělesný diskomfort, environmentální faktory – okolní hluk, neznámé prostředí, nedostatek soukromí, stresor – hospitalizace Priorita: střední 00096 Nedostatek spánku Určující znaky: snížená schopnost fungovat, zpomalené reakce, ospalost, zvýšená citlivost vůči bolesti, únava Související faktory: nízká průměrná denní fyzická aktivita, dlouhodobý diskomfort Priorita: střední 00085 Zhoršená tělesná pohyblivost Určující znaky: změna chůze, zhoršené provádění jemných a hrubých motorických dovedností, omezený rozsah pohybu, potíže při otáčení, posturální nestabilita, zpomalené pohyby Související faktory: intolerance aktivity, snížené ovládání svalstva, bolest, neuromuskulární poškození, ztráta kondice, snížená vytrvalost Priorita: střední 00237 Zhoršené sezení Určující znaky: zhoršená schopnost zaujmout vyváženou pozici trupu Související faktory: neurologické poškození, předcházející ortopedická operace, bolest v pozici sezení, nedostatečná svalová síla, zaujetí úlevové polohy Priorita: střední 50 00238 Zhoršený postoj Určující znaky: neschopnost udržet trup ve vzpřímené poloze Související faktory: neurologické poškození, bolest v bederní oblasti, zaujímání úlevové polohy – předklon, opírání se pevně stojící předměty Priorita: střední 00088 Zhoršená chůze Určující znaky: zhoršená schopnost zdolávat schody, zhoršená schopnost chodit po nerovném povrchu, zhoršená schopnost ujít požadovanou vzdálenost Související faktory: snížená výdrž, zhoršená rovnováha, nedostatečná svalová síla, bolest, neuromuskulární poškození, ztráta kondice Priorita: střední 00002 Nevyvážená výživa (méně než je potřeba organismu) Určující znaky: bolest břicha, hyperaktivní střevní zvuky, únava Související faktory: nedostatečný přísun potravy – pooperační kašovitá dieta Priorita: střední 00017 Stresová inkontinence moči Určující znaky: mimovolní únik moči při kašli, smíchu, kýchání, námaze Související faktory: oslabené svaly pánevního dna Priorita: střední 00110 Deficit sebepéče při vyprazdňování 51 Určující znaky: zhoršená schopnost přemístit se na toaletu, zhoršená schopnost sedět na toaletě Související faktory: zhoršená mobilita, bolest, slabost Priorita: střední 00108 Deficit sebepéče při koupání Určující znaky: zhoršená schopnost dostat se do koupelny, zhoršená schopnost umýt si tělo Související faktory: bolest, slabost, pooperační stav Priorita: střední 00182 Snaha zlepšit sebepéči Určující znaky: pacient vyjadřuje touhu zlepšit svoji nezávislost z hlediska zdraví a zlepšit sebepéči Související faktory: předpokládané ukončení hospitalizace Priorita: střední 00158 Snaha zlepšit zvládání zátěže Určující znaky: pacientka vyjadřuje touhu zlepšit zvládání stresorů Související faktory: negativní působení stresorů na psychosomatiku pacientky Priorita: střední 00214 Zhoršený komfort Určující znaky: Bolest, strach, neschopnost odpočívat, pocit diskomfortu Související faktory: symptomy související s nemocí, nedostatek soukromí, léčba Snaha zlepšit znalosti 52 00080 Snaha zlepšit management zdraví Určující znaky: pacientka usiluje o lepší naplňování cílů v každodenním životě, usiluje o zlepšení managementu předepsaného režimu a zlepšení managementu symptomů Související faktory: důvěra v možnosti ke zlepšení zdravotního stavu Priorita: střední 00241 Zhoršená regulace nálady Určující znaky: změna verbálního projevu, ovlivněná sebeúcta, uzavření se do sebe, dysforie, deprese, plačtivost Související faktory: nedostatek spánku, funkční postižení, bolest, hormonální změny Priorita: nízká 00068 Snaha zvýšit duchovní well - being Určující znaky: pacientka vyjadřuje touhu po lepším zvládání zátěže, zvýšení naděje, zlepšit účel života Priorita: nízká POTENCIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY 00004 Riziko infekce Rizikové faktory: invazivní postupy, změna integrity kůže, vystavení se nákaze, změněná peristaltika Priorita: vysoká 00155 Riziko pádů 53 Rizikové faktory: pády v anamnéze, neznámé prostředí, farmakologická léčba, zhoršená pohyblivost, potíže s chůzí, neuropatie, pooperační zotavování Priorita: vysoká 00015 Riziko zácpy Rizikové faktory: oslabené břišní svaly, nízká fyzická aktivita, pooperační změna diety, zhoršená mobilita, farmakologická léčba, změněná peristaltika Priorita: střední 00250 Riziko poranění močového ústrojí Rizikové faktory: dlouhodobé používání močového katétru, retenční balónek nafouknutý na více než 30 ml, používání močového katétru velkého průměru Priorita: střední 00152 Riziko bezmocnosti Rizikové faktory: úzkost, bolest, nepředvídatelný průběh nemoci Priorita: střední 00246 Riziko prodloužení pooperačního zotavení Rizikové faktory: rozsáhlý chirurgický výkon, zhoršená mobilita, bolest, přetrvávající nauzea, otok v místě operace Priorita: střední 54 PODROBNÝ ROZBOR VYBRANÝCH OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ Ošetřovatelské diagnózy jsou určeny a hodnoceny dle aktuálního stavu ke dni 4. 7. 2016 (3. pooperační den), některé parametry jsou hodnoceny ke dnu ukončení hospitalizace dne 11. 7. 2015 (10. pooperační den). Název a kód (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 00132 Akutní bolest Doména (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 12 Komfort Třída (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 1 Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínů pro takové poškození (mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem. Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Pacientka udává, že je bolest zmírněna (VAS 3) a dosahuje co nejvyšší kvality života. Cíl krátkodobý: Pacientka je schopna o bolesti a jejích projevech hovořit – do 1 dne. 55 Pacientka je schopna sledovat bolest (denní doba, poloha, reakce na podání analgetik) – do 1 dne. Pacientka je schopna samostatně dávkovat analgetika prostřednictvím PCA – do 4 hodin. Pacientka zná a umí využívat relaxační techniky – do 3 dnů. Pacientka klidně spí, bolest neovlivňuje kvalitu spánku (probouzení) – do 2 dnů. Pacientka zná příčinu bolesti – do 1 dne. Výsledná kritéria: Analgetický režim je účinný po celou dobu hospitalizace po celou dobu hospitalizace Bolest neovlivňuje celkový somatický stav pacientky – po celou dobu hospitalizace Plán intervencí všeobecné sestry: 1. Posuď bolest (lokalizace, charakter, nástup, trvání, častost) – celý den 2. K posouzení bolesti využij numerickou škálu hodnocení bolesti 0 – 10 stupňů – alespoň 3x denně 3. Pozoruj zhoršující faktory, změny bolesti během dne – celý den 4. Posuď ovlivnitelnost bolesti – 3x denně 5. Posuď možné patofyziologické či psychologické příčiny bolesti – z dokumentace či během rozhovoru 6. Pozoruj neverbální projevy bolesti – celý den 7. Všímej si chování pacienta a jeho změn – celý den 8. Sleduj fyziologické funkce, které se při bolesti mění – 3x denně nebo dle potřeby 9. Zhodnoť vliv bolesti na spánek pacienta, tělesnou a duševní pohodu – před předáním služby 10. Zhodnoť stav úlevy od bolesti na stupnici 0 - žádná úleva, 1 - malá úleva, 2 mírná úleva, 3 - značná úleva, 4 - úplná úleva nebo hodnocením spokojenosti s poskytovanou analgezií bolesti – alespoň 3x denně 11. Vezmi v úvahu předchozí zkušenosti pacienta s bolestí a jejím zvládáním – hodnocení z dokumentace nebo při sběru ošetřovatelské anamnézy 56 12. Zajisti klidné prostředí – celý den 13. Pečuj o pohodlí pacienta – celý den 14. Vyhodnocuj a zapiš využité dávkování analgetik z programovatelné pumpy systému PCA – 2x denně 15. Sleduj vedlejší účinky léků – celý den 16. Pomoz pacientovi se změnou polohy – dle potřeby 17. Nauč pacientku využívat relaxační techniky a nefarmakologické způsoby ovlivňování bolesti 18. Zapoj pacienta do poskytované péče – celý den 19. Povzbuď příbuzné k podpoře pacienta – při jejich návštěvě 20. Pravidelně veď ošetřovatelskou dokumentaci – průběžně po ošetřování pacientky Realizace: U pacientky jsem stanovila ošetřovatelskou diagnózu Akutní bolest v souvislosti s pooperačním stavem po chirurgickém výkonu korekci abdominální diastázy. Pacientka současně trpí také chronickou bolestí pro lékařské diagnózy spojené s těžkým vertebrogenním algickým syndromem C a LS páteře. Třetí pooperační den jsem zhodnotila ve spolupráci s pacientkou pomocí škály bolesti (VAS – vizuální analogová škála 0 – 10) stupněm 4 v oblasti operační rány na břiše (stupeň 7 – záda a páteř – chronická bolest). Dle pacientky je bolest nejhorší ráno a večer a negativně ovlivňuje její spánek. Analgetická léčba (Dipidolor) je podávána programovatelnou pumpou pro PAC (pacientem řízenou analgezii). Pacientka byla 1. pooperační den edukována o používání tohoto systému tlumení bolesti. Formou per os je podáván také Metamizol STADA 500 mg. Antalgickou polohu, střídavě na levém a pravém boku v klubíčku, zaujímá samostatně, není třeba dopomoci. Po celou dobu analgetické léčby jsem nezaznamenala žádné vedlejší účinky a v den ukončení hospitalizace byla akutní bolest v abdominální oblasti pacientkou hodnocena na stupni 2. V průběhu hospitalizace pacientka zkoušela využít mnou doporučené relaxační techniky ke zmírnění bolesti (dechové techniky, motivace, autosugesce, ignorování bolesti, zaujetí nějakou činností, 57 coping skills). V závěru hospitalizace pacientka udávala úlevu na stupni 3 – značná úleva. Bolest jsem hodnotila také dle výrazu tváře pacientky, první 3 pooperační dny měla pacientka napjatý a skleslý výraz, postupně se tvář uvolnila. Po celou dobu ošetřování jsem se snažila nebýt dalším zdrojem bolesti, převaz a další ošetřovatelské výkony (aplikace Clexanu, manipulace) jsem prováděla s maximální šetrností. Rozhovorem jsem podporovala důvěru v poskytovanou péči, vyvolala pocit bezpečí a jistoty a snižovala tak vnímání bolesti. Hodnocení: Dlouhodobý cíl byl splněn, pacientka uvedla významné zlepšení bolesti (VAS 3) v průběhu hospitalizace, pociťovala úlevu a více energie. Cíl krátkodobý byl splněn pouze částečně, pacientka má stále potíže se spánkem a nácvik relaxačních metod neměl požadovaný účinek. Výsledných kritérií bylo dosaženo také pouze částečně, nastavený analgetický režim byl účinný po celou dobu hospitalizace, přesto ale bolest ovlivnila celkový somatický stav pacientky s projevy zrychlené srdeční akce a zvýšeného pocení. Pokračují intervence 10, 12, 14, 15, 17, 20. Název a kód (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 00085 Zhoršená tělesná pohyblivost Doména (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 4 Aktivita/odpočinek Třída (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 2 Aktivita/cvičení Definice: Omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla či jedné nebo více končetin. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacientka je schopna se účastnit běžných aktivit – do 5 dnů Pacientka má zachovanou pohyblivost kloubů – do 5 dnů Pacientka nejeví komplikace imobilizačního syndromu – po celou dobu hospitalizace Cíl krátkodobý: 58 Pacientka si osvojila náhradní postupy a způsoby umožňující provádění běžných činnosti (polohování, pomůcky) – do 1 dne Pacientka umí používat pomocné prostředky – do 1 dne Výsledná kritéria: U pacientky je zachována síla a funkce postižené i zdravé části těla – po celou dobu hospitalizace Pacientka chápe význam zachování pohyblivosti jako prevenci před vznikem dekubitů, kontraktur a svalové ochablosti – do 1 dne Plán intervencí všeobecné sestry: 1. Zhodnoť funkční úroveň pacienta (0 - 4) – test Barthelové – v průběhu ošetřování 2. Zhodnoť riziko vzniku dekubitů dle Nortonové škály – 3x týdně 3. Urči příčinu porušené pohyblivosti – před ošetřováním 4. Posuď intenzitu bolesti – každý den 5. Zjisti postoj pacienta k fyzické aktivitě – před ošetřováním 6. Zaznamenej jeho emoční odpověď na imobilitu – každý den 7. Vysvětli pacientovi důsledky nepohyblivosti (imobilizační syndrom) – v průběhu ošetřování 8. Pobízej pacienta k aktivitě – každý den 9. Využívej polohovacích a ortopedických pomůcek na podporu postižené části těla – každý den 10. V případě bolesti podávej před aktivitou analgetika – až 4x denně 11. Pobízej pacienta v péči o sebe sama – průběžně celý den 12. Dbej na bezpečnost pacienta, a to včetně úpravy prostředí – celý den 13. Pobízej pacienta k pití a příjmu potravy za účelem získání energie a vysvětli mu důvod této činnosti – před ošetřováním 14. Pečuj o kůži pacienta (hygiena) – 2x denně 15. Dle indikace kontaktuj fyzioterapeuta a spolupracuj s ním, při rehabilitaci se řiď jeho pokyny – vždy při fyzioterapii 59 Realizace: U pacientky jsem provedla Barthelův test základních všedních činností ADL (activity daily living - slouží ke zhodnocení stupně závislosti v základních denních činnostech) a ohodnotila jsem výsledky 35 body, což znamená vysokou funkční závislost. V testu Nortonové (riziko vzniku dekubitů) pacientka dosáhla 27 bodů. Tento výsledek znamená, že riziko vzniku dekubitů u pacientky nevzniklo. Třetí pooperační den se pacientka s dopomocí pokusí o vertikalizaci a postupně se začne samostatně pohybovat v rámci pokoje. Se zhoršenou pohyblivostí se pojí také deficit sebepéče při oblékání, koupání a vyprazdňování. Pacientka má stále zavedený permanentní močový katétr při usnadnění močení při zhoršené pohyblivosti, vyprazdňování stolice probíhá také na lůžku. Po úspěšné vertikalizaci bude PMK odstraněn. Pacientka v současné době trpí akutní bolestí v důsledku operačního výkonu v abdominální oblasti a chronickou bolestí v souvislosti s postižením více úseků páteře, současně s částečným funkčním postižením (jemná motorika) obou dolních končetin a levé horní končetiny. Pohyb tyto bolesti zvyšuje a pacientka se tedy vědomě i nevědomě některým pohybům vyhýbá. Nemožnost běžného pohybu ji velmi stresuje a plně chápe, že přiměřený pohyb je potřebný k úspěšnému zotavování a k prevenci pooperačních komplikací, ale také se cítí, vzhledem k nízkému věku, bezmocně. K péči o pacientku byl přizván fyzioterapeut, který provádí pasivní i aktivní rehabilitaci. Pacientce jsem na jeho doporučení poskytla k používání cvičební balón, nízkou stoličku k lůžku pro polohování končetin v sedu a pevnou ohrádku jako oporu při vstávání. Dle fyzioterapeuta je vhodné, aby pacientka vstávala z lůžka pomalu a opatrně přes pravý bok a levou rukou si přidržovala oblast břicha. Pacientce bylo vše vysvětleno ještě před vstáváním z lůžka. Při vstávání pacientka potřebuje dopomoc z důvodu nejistého pohybu a jako prevenci pádu. Před vstávání jsem pacientce oblékla župan, odpojila ji od infuzního stojanu a zajistila nádoby Redonova drénu. Pacientka si sama aplikovala dávku analgetika. Vertikalizace proběhla již bez obtíží, pacientka za dozoru všeobecné sestry došla na toaletu a do sprchy. Hodnocení: 60 Dlouhodobý cíl byl splněn částečně, pacientka není stále schopna účastnit se samostatně všech běžných aktivit, potřebuje dopomoc s chůzí, pohyblivost kloubů je zachována a nemá projevy imobilizačního syndromu. Krátkodobý cíl byl zcela splněn. Výsledných kritérií bylo dosaženo částečně, pacientka má oslabenou svalovou sílu končetin v důsledku komprese míšních kořenů, což ale nesouvisí s nynějším operačním výkonem a hospitalizací. Nebyla poškozena kožní integrita a nevznikly kontraktury ani jiné následky zhoršené pohyblivosti. Pokračují intervence 1, 2, 6, 8, 9, 11, 12. Poslední den hospitalizace (10. pooperační den) jsem provedla kontrolní test Barthelové a ohodnotila ho 90 body(oblast lehké závislosti) a to znamená výrazné zlepšení funkčních schopností a pohyblivosti oproti hodnocení v průběhu 3. pooperačního dne (35 bodů). Název a kód (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 00158 Snaha zlepšit zvládání zátěže Doména (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 9 Zvládání/tolerance zátěže Třída (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 2 Reakce na zvládání zátěže Definice: Vzorec kognitivního a behaviorálního úsilí ke zvládnutí požadavků pro well-being (pohodu), který lze posílit. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacientka se neuzavírá do sebe, není depresivně laděná a je si vědoma svých sil potřebných ke zvládnutí psychické i fyzické zátěže – do 5 dnů Cíl krátkodobý: 61 Pacientka označuje zátěžové stresory (chirurgický výkon, bolest) jako zvládnutelné – do 2 dnů Výsledná kritéria: Pacientka zvládá zátěžové stresory – do 2 dnů Pacientka si uvědomuje možnosti vlastních sil – do 5 dnů Pacientka si je vědoma toho, že vždy může požádat o pomoc (ošetřující sestra, rodina) – po celou dobu hospitalizace Plán intervencí všeobecné sestry: 1. Všímej si stresových situací, které pacientka prožívá (bolest, fyzioterapie, neschopnost dokončit činnost nebo pohyb) – po celý den 2. Posuď způsoby reakce pacientky – při ošetřování nebo rozhovoru 3. Podpoř pacientku v jejích činnostech – celý den 4. Motivuj pacientku k používání relaxačních technik (řízené představy, pozitivní sebepotvrzení, relaxační cvičení), procvičuj je, aby je dokázala prakticky uplatnit - 1x denně 5. Zapoj do podpory pacientky její okolí (rodinné příslušníky, blízké osoby) - při jejich návštěvě 6. Informuj pacientku o důležitosti času pro odpočinek v denním plánu aktivit (aktivní, pasivní) 7. Informuj pacientku o zásadách asertivního chování – dle potřeby Realizace: Pro pacientku bylo velmi náročné časné pooperační období z důvodu zhoršení pohyblivosti a náhlému zhoršení bolestí. Protože pacientka trpí dlouhodobě chronickou bolestí z důvodu onemocnění páteře, byla akutní bolest následující plánovaný operační výkon velmi fyzicky i duševně vyčerpávající. Tyto skutečnost byly indikací pro zavedení systému podávání analgetik formou PCA, kdy si sama měla možnost, při zvýšeném vnímání bolesti, aplikovat ordinovaná analgetika. V rámci dlouhodobé léčby chronické bolesti jsou pacientce podávána již několik let antidepresiva, další medikace 62 antidepresivy nebo anxiolytiky nebyla indikována. Pacientku jsem motivovala k různým činnostem (četba, sledování filmů) a zejména pak k pohybu, který ona sama považuje za velmi důležitý. Od 3. pooperačního dne byla pacientka schopna lehkého pobytu mimo lůžko, což ji pozitivně motivovalo k využívání vlastních sil. Pacientce jsem také opakovaně připomínala, že je vždy možnost požádat všeobecnou sestru ve službě o pomoc s jakoukoli činností. V době návštěv pomáhaly pacientce její dospělé děti. Hodnocení: Cíl dlouhodobý, krátkodobý a výsledná kritéria byly splněny. Ošetřovatelská diagnóza byla 5. pooperační den ukončena. Název a kód (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 00004 Riziko infekce Doména (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 11 Bezpečnost/ochrana Třída (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 1 Reakce hostitele po patogenní invazi Definice: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů, které mohou vést k oslabení organismu Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Pacientka zná způsoby, jak předcházet infekci nebo snížit riziko jejího vzniku Cíl krátkodobý: Pacientka chápe individuální rizikové faktory vzniku infekce Výsledná kritéria: 63 Operační rána se hojí bez komplikací per primam – po celou dobu hospitalizace Pacientka nejeví známky infekce (celkové, místní) - po celou dobu hospitalizace Plán intervencí všeobecné sestry: 1. Monitoruj rizikové faktory výskytu infekce – celý den 2. Sleduj místní známky infekce v místech invazivních vstupů a u operační rány – při převazu 3. Mysli na možnost sepse, k jejímž příznakům patří horečka, třesavka, pocení, porucha vědomí – celý den 4. Dodržuj důsledně u všech invazivních zákroků aseptický postup – při převazu nebo podávání intravenózní medikace 5. Prováděj časnou mobilizaci pacientky – co nejdříve po operaci, dle stavu pacientky 6. Prováděj u pacientky dechovou rehabilitaci – alespoň 3x denně 7. Pečuj o adekvátní hydrataci pacientky – celý den 8. Podávej léky dle ordinace lékaře – dle rozpisu ordinace 9. Informuj pacientku o zásadách péče o pokožku 10. Pouč pacientku o nutnosti podávat ATB a dobrání celou dávku po propuštění 11. Vysvětli pacientce význam pravidelného cvičení a odpočinku 12. Edukuj pacientku o způsobech, jak snížit riziko pooperační infekce Realizace: Při ošetřování jsem pacientce vysvětlila důvody podávání ATB profylaxe, důvody zavedení Redonova drénu – jako prevenci možného vzniku infekce. Také jsem ji poučila o příznacích místní infekce – periferní žilní katétr, permanentní močový katétr, operační rána – otok, zarudnutí, svědění, bolest, sekrece z rány. Pacientka si je vědoma toho, že při jakékoli negativní změně celkového stavu musí okamžitě informovat ošetřující sestru nebo lékaře. Permanentní močový katétr byl odstraněn 3. pooperační den. Periferní žilní katétr a infuzní set a krytí bylo vyměněno dle standardu oddělení (72 hodin, resp. 24 hodin), případně dříve dle potřeby. Převaz operační rány byl prováděn 1x denně za aseptických podmínek. Periferní žilní katétr byl odstraněn poslední den hospitalizace 64 (10. den). Redonovy drény byly odstraněny 5. pooperační den. Místa zavedení drénů byla odezinfikována, byl zrušen podtlak a poté byl odstraněn fixační steh a opatrným pohybem pomocí peánu odstraněny drény. Vstupy po drénech byly sterilně kryty a následně kontrolovány na zbytkovou sekreci. Pacientku jsem motivovala k časnému vstávání z lůžka po chirurgickém výkonu a vysvětlila jsem jí zásady hygieny operační rány a invazivních vstupů. Hodnocení: Dlouhodobý, krátkodobý cíl byl splněn, pacientka znala rizikové faktory a uměla využít postupy pro minimalizaci rizika vzniku infekce. Výsledné kritérium bylo splněno, nebyly pozorovány žádné známky infekce, rána se hojila bez komplikací, ošetřovatelská diagnóza trvala po celou dobu hospitalizace. Název a kód (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 00015 Riziko zácpy Doména (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 3 Vylučování a výměna Třída (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 2 Funkce gastrointestinálního systému Definice: Pokles běžné frekvence defekace doprovázený obtížným či nekompletním odchodem stolice nebo odchodem nepřiměřeně tuhé, suché stolice. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacientka přijímá vhodnou stravu, dostatečné množství tekutin a dostatečně se pohybuje – po celou dobu hospitalizace Cíl krátkodobý: Pacientka chápe rizikové faktory a vhodná řešení individuální situace – do 1 dne Výsledná kritéria: 65 Pacient se vyprazdňuje pravidelně, frekvence a konzistence je v mezích normy – po celou dobu hospitalizace Plán intervencí všeobecné sestry: 1. Prober s pacientem obvyklý způsob vyprazdňování – při obtížích 2. Zhodnoť vliv současného příjmu potravy a tekutin na funkci střev – 1x denně 3. Věnuj pozornost barvě, zápachu, konzistenci, množství i častosti vyprazdňování stolice – dle potřeby 4. Zjisti všechny léky, které pacient užívá, jejich vedlejší účinky, které by mohly způsobit zácpu – 1x denně 5. Podávej běžná změkčovadla stolice, mírná stimulancia nebo prostředky zvětšující objem stolice – dle potřeby 6. Dbej na dostatek soukromí a pravidelnou dobu pro defekaci – dle potřeby 7. Zajisti dostatečnou hygienu po vyprázdnění a ošetření konečníku při podráždění zvláčňujícími krémy – vždy po defekaci v rámci lůžka 8. Zdůrazni přiměřený příjem tekutin včetně vody a džusů, doporuč pití teplých stimulujících nápojů 9. Doporuč dostatek pohybu v rámci možností pacientky Realizace: Pacientku jsem před chirurgickým výkonem a opakovaně také v pooperační období upozornila na možnost vzniku zácpy a seznámila ji s důvody – změněná peristaltika po břišní operaci, změna diety, nedostatek pohybu, nedostatek soukromí, nevhodná poloha při vyprazdňování na lůžku. Během 3. pooperačního dne se pacientka vyprázdnila na toaletě, provedla potřebnou hygienu, žádné komplikace nevznikly. V následujících dnech hospitalizace se pacientka vyprazdňovala nepravidelně, stolice byla přiměřené konzistence. Hodnocení: Dlouhodobý cíl byl splněn, krátkodobý cíl byl splněn. Výsledných kritérií nebylo dosaženo, pacientka se vyprazdňovala nepravidelně. Pokračují intervence 1, 2, 4, 5. 66 CELKOVÉ HODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU Pacientka (44 let) přichází k přijetí na lůžkové oddělení po předchozí chirurgické a ortopedické konzultaci k plánované plastické operaci – korekci abdominální diastázy. V současné době přetrvává u pacientky také polytopní, postoperační těžký VAS C páteře s blokádami a paresteziemi, postoperační těžký VAS LS páteře s iritačnězánikovou symptomatologií. Má chronické bolesti, potíže s chůzí a problémy s hrubou i jemnou motorikou levé horní končetiny. Pro pooperační období bylo stanoveno 25 aktuálních ošetřovatelských diagnóz a 6 potenciálních ošetřovatelských diagnóz. Ošetřovatelské problémy byly nalezeny v oblastech podpory zdraví, výživě, vylučování a výměně, aktivitě/odpočinku, sebepercepce, zvládání zátěže, bezpečnosti/ochraně, komfortu. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny 3. pooperační den a vyhodnocovány průběžně a ke konci hospitalizace. Realizace ošetřovatelského plánu, který byl sestaven, byl realizován mnou nebo jinou ošetřující všeobecnou sestrou. Největší důraz byl kladen na zvládnutí akutní bolesti u pacientky, protože ta by mohla přímo ohrozit její celkový zdravotní stav, mohlo by dojít k výraznějšímu zhoršení pohyblivosti s trvalými následky a po stránce psychické 67 by pro pacientku bylo její přetrvávání velmi vyčerpávající. Ošetřovatelské cíle u diagnózy s vysokou prioritou byly splněny, ošetřovatelské cíle u diagnóz se střední a nízkou prioritou byly splněny částečně. Péči hodnotím jako velmi přínosnou a efektivní. Pacientka po celou dobu výborně komunikovala a spolupracovala. Celkový přínos chirurgického výkonu a komplexní ošetřovatelské péče by bylo třeba zhodnotit znovu po delším časovém období (půl roku), kdy by již byly zahrnuty výsledky následné individuální fyzioterapie, vedoucí ke zpevnění svalového korzetu a hlubokého stabilizačního systému těla s ohledem na zlepšení funkce páteře jako celku. DISKUZE Jedním z cílů bakalářské práce bylo se seznámit se základními pojmy týkající se funkce abdominálního svalstva a jeho vlivem na hluboký stabilizační systém těla. Jednotlivé kapitoly jsou zaměřeny zejména na specifickou patologii břišní stěny – rozestup přímých břišních svalů – diastázu, příčiny jejího vzniku, diagnostiku a měření. Bakalářskou práci jsem zaměřila spíše na komplexní negativní zdravotní vliv diastázy na organismus člověku, než na jako problém estetický. Problémem při rešerši literatury byl nedostatek vhodných zdrojů, které by se věnovaly tématu diastázy z pohledu zdravotních komplikací a rizik. Informace byly tedy čerpány i ze zdrojů starších než deset let. Významnou oporou mi při studiu této problematiky poskytl článek Oplové a Špringrové „Role diastázy mm.recti abdominis p¤i vzniku vertebrogenních poruch“ (2006), kde je hodnocena provedená studie o posouzení významu diastázy na etiopatogenezi lumbálních vertebropatií, na podkladě srovnání incidence diastázy,anamnestických dat a klinického vyšetření kontrolní skupiny 68 pacientů s vertebrogenními obtížemi. Výsledek studie ukazoval na vzájemnou souvislost, nebylo však možné exaktně určit, že se diastáza mm.recti abdominis podílí na vzniku vertebrogenních obtíží. Etiologie a výskyt diastázy není příliš často zkoumanou a odborně popisovanou oblastí, s výjimkou vzniku diastázy v souvislosti s těhotenstvím a porodem. Tyto souvislosti popisuje například Dráč a Křupka v publikaci „Trvalé zmeny po tehotnosti“ (1992) nebo Šerbec a Gaber v odborném článku „Frequency and location of diastasis recti abdominis during and immediately after pregnancy among women in maternity hospital Ljubljana” (2004). Článek Koláře a Lewita “Význam hlubokého stabilizačního stabilizačního systému v rámci vertebrogenních obtíží”(2005) naznačuje, že diastáza mm.recti abdominis narušuje funkci hlubokého stabilizačního systému páteře a svalovou souhru, která doprovází každý cílený pohyb a uvádí, že ovlivnění stabilizační funkce páteře má význam preventivní i léčebný u již vzniklých vertebropatií. Spíše, než k chirurgickému výkonu – korekci abdominální diastázy, se přiklání k pravidelnému, individuálnímu a správně vedenému posilování hlubokého stabilizačního systému těla. Domníváme se, že zlepšením informovanosti v rámci prevence o vlivu správného posilování HSSP u žen před, v průběhu a po graviditě, by mohlo vést ke snížení incidence diastasis mm.recti abdominis v souvislosti s těhotenstvím (prudkou změnou hmotnosti) a ke snížení vzniku následných zdravotních obtíží. 69 DOPORUČENÍ PRO PRAXI V průběhu ošetřovatelské péče u chirurgické korekce diastasis mm.recti abdominis (abdominoplastika) je vhodné důsledně zhodnotit všechny anamnestické údaje pacientky a v závislosti na nich stanovit reálné cíle péče. Předoperačním období je ideální pro podání všech informací, kdy pacientka není dosud ovlivněna pooperační bolestí a snáze si údaje zapamatuje. Pro pooperační období je důležitý management bolesti, rychlá mobilizace a zahájení fyzioterapie. Doporučení pro pacienty  Být trpělivý  Dodržovat doporučení ošetřovatelského personálu  Důležitý je aktivní pohyb 70  Spolupráce  Komunikace  Pamatovat si doporučení a informace  Dbát na hygienu a sebepéči  Aktivně se zapojovat do fyzioterapie  Vhodnou činností odvádět svoji pozornost od bolesti Doporučení pro všeobecné sestry  Zhodnotit anamnestické údaje  Předat pacientce všechny potřebné informace  Motivovat pacientku k pohybu  Vytvořit si kladný vztah s pacientkou a získat její důvěru  Sledovat projevy bolesti a reakci na analgetika  Dodržovat aseptický přístup při převazech, kanylaci  Získat potřebné informace o onemocnění  Pečlivý záznam do dokumentace 71 ZÁVĚR V této bakalářské práci byla řešena problematika ošetřovatelského procesu u pacientky po chirurgické korekci abdominální diastázy. Teoretická část se věnovala vysvětlení pojmu diastáza, její etiologii, diagnostice a jejímu vlivu na hluboký stabilizační systém páteře a trupu. Byly vysvětleny funkce souvisejících svalových skupin a vysvětleny všechny možnosti léčby. Práce je orientována spíše na chirurgickou léčbu a specifika pooperační ošetřovatelské péče. Podstatnou část ošetřovatelské péče po chirurgickém výkonu na břišní stěně tvoří management bolesti. V teoretické části práce je z tohoto důvodu uvedena podrobná kapitola, zabývající se bolestí jako fenoménem a je podrobněji rozebrán systém PCA – pacientem kontrolovaná analgezie. V praktické části práce je zpracován ošetřovatelský proces u pacientky s diagnostikovanou diastasis mm.recti abdominis a rozvinutými vertebrogenními potížemi po chirurgické korekci diastázy v pooperačním období. Detailně je popsána anamnéza pacientky a pooperační stav a na základě toho byly stanoveny ošetřovatelské problémy a diagnózy. Prostřednictvím intervencí byly realizována ošetřovatelská péče, která byla následně v časovém odstupu zhodnocena a byly též vytvořena doporučení pro 72 další využití všech získaných poznatků ošetřovatelským personálem. Z průběhu studia tohoto tématu je zřejmé, že nejdůležitější v léčbě diastázy přímého břišního svalu je vlastně dostatečná informovanost a prevence, ještě dříve, než se vzniklá diastáza nevhodným cvičením zafixuje. Na základě těchto faktů byl vytvořen edukační leták určený ženám v poporodním období. Všechny stanovené cíle bakalářské práce byly splněny, edukační leták byl vytvořen s osobním zaujetím tématem. Problémem byl nedostatek vhodných zdrojů, ze kterých by bylo možné čerpat. Korekce diastázy je nejčastěji v literatuře a odborných článcích uváděna v souvislosti s abdominální plastikou, řešenou z estetických důvodů. 73 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BAŘINKA, Ladislav. Plastická a rekonstrukční chirurgie. Brno: Masarykova univerzita, 2016. ISBN 978-80-210-7338-8. BERGEROVÁ, Yvonne, a kol., Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-0795-2. DUMOULIN, Chantale. Ve formě po porodu: cvičení a praktické rady. 1. vyd. Překlad Kateřina Bodnárová. Praha: Portál, 2006. ISBN 8073670801. DYLEVSKÝ, Ivan. Funkční anatomie. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-3240-4. HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU (et al.). Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017. 10. vydání, 1. české vydání. Přeložil Pavla KUDLOVÁ. Praha: Grada, 2016. ISBN 978-80-247-5412. HODGES, P. W., C. A. RICHARDSON: Transversus abdominis and the superficial abdominal muscles are contolled independently in a postural task. Neuroscience Letters. 1999 Apr 16, 265 (2): 91-4. CHALUPOVÁ, M. (1999): Trunk konturography and muscle spasmus evaluation as an instrument of the muscle dysbalantion identification, XVIIth congres of ISB, pp. 564, Canada. KEELER J, et al. Diastasis Recti Abdominis: A Survey of Women’s Health Specialists for Current Physical Therapy Clinical Practice for Postpartum Women. J Womens Health Phys Ther. 2012;36(3):131. KITTNAR, Otomar. Lékařská fyziologie. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3068- 4. KOLÁŘ, Pavel a Miloš MÁČEK. Základy klinické rehabilitace. Praha: Galén, 2015. ISBN 978-80-7492-219-0. KOLÁŘ, Pavel. Systematizace svalových dysbalancí z pohledu vývojové kineziologie. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2001, 4, s. 152-164. 74 KŘÍŽOVÁ, Eva. Analgetizace formou PCA. Intenzivní péče chirurgických oborů, FN Olomouc. 2015. [citováno 2017-03-09]. Dostupné online: http://zdravi.euro.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/analgetizace- formou-pca-477881 KUDLOVÁ, Pavla. Ošetřovatelský proces a jeho dokumentace. 1. elektronické vydání. 131 s. Zlín: Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně, 2016. ISBN 978-80-7454-600-6. KUFA, Roman, Radka ČERVINKOVÁ. Plastická chirurgie: krok za krokem. V Praze: XYZ, 2008. ISBN 978-80-7388-045-3. KULHÁNEK, Josef. Rekonstrukce rozsáhlých defektů stěny břišní metodou separace komponentů / J. Kulhánek, O. Mestak.Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92, č. 11, s. 640- 643. ISSN: 0035-9351. MENDES, Denise de Almeida et al. Ultrasonografie pro měření přímý sval břišní svaly rozestup. Acta Cir. Podprsenky. [online]. 2007, Vol. 22, č. 3 [citováno 2017-03-09], pp.182-186. Dostupné z: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102- 86502007000300005&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0102 - 8650. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-8650200700030000 MĚŠŤÁK, Ondřej a kol., Plastic and reconstructive surgery. Evaluation of the longterm stability of sheath plication using absorbable sutures in 51 patients with diastasis of the recti muscles: an ultrasonographic study 2012, roč. 130, č. 5, s. 714e-719e. ISSN: 0032-1052. MICHALSKÝ, Rudolf. Chirurgie břišní stěny, trávicí trubice a nitrobřišních orgánů pro studující ošetřovatelství. Vyd. 1. Opava: Slezská univerzita, Filozofickopřírodovědecká fakulta, Ústav ošetřovatelství, 2008. 93 s. : il. ; 30 cm. ISBN: 978-80- 7248-465-2. MUKNŠNÁBLOVÁ, Martina. Péče o ženu po plastické operaci břicha, Sestra: odborný dvouměsíčník pro zdravotní sestry. 2014, roč. 24, č. 2, s. 43-45. ISSN: 1210- 0404. NĚMCOVÁ, Jitka a kol., Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s, 2016. ISBN 978-80-905728-1-2. 75 OPLOVÁ, Lucie, Ingrid, ŠPRINGROVÁ. Rehabilitace a fyzikální lékařství. Role diastázy mm. recti abdominis při vzniku vertebrogenních poruch. 2006, Roč. 13, č. 4, s. 197-200. ISSN: 1211-2658. PASZKOVÁ, Helena. Československá pediatrie. Diastáza přímých břišních svalů projev vitamin D deficitu myopatie. 2004, Roč. 59, č. 7, s. 337-340. ISSN: 0069-2328. POMAHAČ, Bohdan, et al., Hernia : journal of hernias and abdominal wall surgery. 2013, roč. 17, č. 1, s. 37-44. ISSN: 1265-4906. PŘIDALOVÁ, Miroslava a Jarmila RIEGEROVÁ. Funkční anatomie. Olomouc: HANEX, 2002. ISBN 80-85783-38-x. ROKYTA, Richard. Fyziologie a patologická fyziologie: pro klinickou praxi. Praha: Grada Publishing, 2015. ISBN 978-80-247-4867-2. SHIFFMAN, Melvin A. a Sid. MIRRAFATI. Aesthetic surgery of the abdominal wall.. New York: Springer, c2005. ISBN 3540211578. SIDDIKY, A. H et al. Laparoscopic plication of the linea alba as a repair for diastasis recti–a mesh free approach. Journal of surgical case reports, 2010, 2010.5: 3-3. SPERSTAD, Jorun Bakken, et al. Diastasis recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of lumbopelvic pain, Br J Sports Med. 2016 září; 50 (17): 1092-1096. Publikováno online 2016 Jun 20. DOI: 10.1136/bjsports-2016- 096065http://www.medvik.cz/link/access.do?source=ebsco&url=http://search.ebscohost .com/login.aspx?direct=true&db=mdc&AN=27324871&lang=cs ŠEVČÍK, Pavel, Ivo KŘIKAVA. Pooperační bolest. Urologické listy, 2007, roč. 5, č. 2, s. 5-13. ISSN 1214-2085. TÓTHOVÁ, Valérie. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. 2., aktualiz. vyd. Praha: Triton, 2014. ISBN 978-80-7387-785-9. VAN DE WATER A T. M., BENJAMIN DR. Systematic review: Measurement methods to assess diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM): A systematic 76 review of their measurement properties and meta-analytic reliability generalisation. Man Ther. 2016. doi:10.1016/j.math.2015.09.013 VÉLE, František. Kineziologie posturálního systému. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1995. ISBN 80-7184-100-5. VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Velký lékařský slovník. 10. aktualizované vydání. Praha: Maxdorf, 2015. Jessenius. ISBN 978-80-7345-456-2. 77 PŘÍLOHY A Edukační leták B Vizuální analogová škála bolesti C Schéma PCA D Schéma řezů a jizev při abdominoplastice E Průvodní list k rešerši Rozestup přímých břišních svalů (diastáza) po porodu Edukační leták (Vytvořeno pro účely studia) Petra Šimková Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 Vážené maminky, Gratulujeme Vám k narození miminka a rádi bychom Vám nabídli informace, které mohou přispět ke zlepšení Vaší kondice. Diastáza V průběhu těhotenství, tím, jak roste plod, se zvětšuje objem břicha a může se objevit rozestup břišních svalů. Tento stav je nebolestivý a většina žen si ho vůbec neuvědomuje. Začne si ho všímat až v okamžiku, kdy má, několik měsíců či let, stále povolené břicho a její okolí reaguje nevhodnými otázkami, kdy bude opět rodit. Diastáza . Zdroj: Zdroj: https://signedevents.com/ Zjištění diastázy Lehněte si, prosím, na záda a pokrčte nohy v kolenou. Na oblast pupku položte malík a další tři prsty směrem k hlavě. Při výdechu stáhněte pánevní dno, zdvihněte hlavu a prsty pootočte do příčného průměru a zjistěte, jak velká mezera mezi svaly vznikla. Stejný proces proveďte i v oblasti pod pupkem. Řešení, pokud jste nahmatala mezeru mezi břišními svaly V případě, že jste během výše popsaného postupu, zjistila rozestup břišních svalů, uvědomte si, že je vhodné nejprve dostatečně posílit hluboké břišní svalstvo a až poté začít s posilováním přímých břišních svalů. Pokud by byl zvolen opačný postup, tedy snaha o to, mít co nejdříve opět ploché břicho (cvičení na přímé břišní svaly – sklapovačky, sedy, lehy atd.), posílí se nejdříve svaly více na povrchu těla, diastáza se ale nezatáhne, naopak se zafixuje v nesprávné poloze. Je samozřejmé, že v situaci, kdy zjistíte, že se ani po 6 týdnech po porodu, rozestup nezmenšuje, informujete svého praktického lékaře, gynekologa či fyzioterapeuta. Jaké mohou být následky nesprávně ošetřené poporodní diastázy? Možná si říkáte, že ploché břicho pro Vás není důležité. Rozestup břišních svalů však bývá často příčinou zdravotních potíží, které by Vás v souvislosti s tím, možná, ani nenapadly. Diastáza má vliv na celkovou stabilitu trupu a může tak být důvodem bolestí páteře, vzniku pupeční kýly, inkontinence nebo trávících obtíží. Samozřejmě ani estetický dojem se nedá opominout, bříško je vypouklé a běžným cvičením se nezmenšuje. Fyzioterapeutická léčba je potom dlouhodobá a nemusí být zcela účinná. Posledním řešením po pak bolestivá a finančně nákladná chirurgická plastika břišní stěny. „Zdraví je nejdůležitější kvalita těla“ Aristoteles Příloha B Vizuální analogová škála bolesti Zdroj: www.zdn.cz Příloha C Schéma PCA Zdroj: /www.mskcc.org/ Příloha D Schéma řezů a jizev při abdominoplastice Vlevo jsou znázorněny řezy, vpravo výsledné jizvy Zdroj: zdraveomlazeni.cz Příloha E Průvodní list k rešerši PRŮVODNÍ LIST K REŠERŠI Jméno: Petra Šimková Název práce: Ošetřovatelský proces u pacientky po chirurgické korekci abdominální diastázy Jazykové vymezení: čeština, angličtina Klíčová slova: ošetřovatelská péče - ošetřovatelský proces – diastáza - břišní svaly - abdominoplastika Klíčová slova angličtina: Nursing Care - Nursing Process – Diastasis - Diastasis Recti - Abdominal Muscles Rešeršní strategie je kombinací různých způsobů hledání - neváže se pouze na klíčová slova, klíčová slova (= deskriptory MeSH) u jednotlivých citací naleznete v kolonce „DE“, případně Termíny MeSH Časové vymezení: U českých zdrojů: 2000-2016 U zahraničních zdrojů: 1996-2016 Počet záznamů: číslo poslední citace je počet záznamů v souboru, každý soubor má vlastní číselnou řadu tuzemské zdroje - (KNIHY A ČLÁNKY jsou vždy ve vlastním souboru) České zdroje: záznamů: 14 (knihy: 1; články a abstrakta: 13) Zahraniční zdroje: záznamů: 43 Použitý citační styl: Bibliografický záznam v portálu MEDVIK Citace databázového centra EBSCO host pro databáze CINAHL a MEDLINE Zdroje: Katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) a databáze BMČ Specializované databáze (CINAHL a MEDLINE) Zpracoval: PhDr. Ondřej Burský Národní lékařská knihovna, oddělení informačních a speciálních služeb Sokolská 54 121 32 Praha 2 E-mail: bursky@nlk.cz