VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 KAZUISTIKA U HEMODIALYZOVANÉHO PACIENTA Bakalářská práce MONIKA ŠOLCOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Eva Pfeilerová Praha 2017 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí bakalářské práce vrchní sestře hemodialýzy v Přerově paní Mgr. Jarmile Pfeilerové, nejen za odborné rady a pomoc ale i za velikou ochotu, obětavost a podporu při vzniku této bakalářské práce. Děkuji také celému hemodialyzačnímu týmu v nemocnici Přerov, za ochotu, vstřícnost a velikou pomoc. Dále děkuji celé své rodině a hlavně mamince, která mě celý život podporovala ve studiu, věřila mi a byla mi oporou v těžkých chvílích. Ráda bych poděkovala pacientovi, jelikož bez něj, by nebylo možné napsat praktickou část bakalářské práce. Mé poslední dík patří všem, kteří se podíleli na této bakalářské práci. ABSTRAKT ŠOLCOVÁ, Monika. Kazuitika u hemodialyzovaného pacienta. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Eva Nováková. Praha. 2017, 59 s. Bakalářská práce na téma Kazuistika u hemodialyzovaného pacienta se skládá z teoretické a praktické části. Teoretická část práce popisuje anatomii s fyziologií ledvin, vyšetřovací metody, historii, chronické selhávání ledvin, hemodialýzu a cévní přístupy. Teoretická část dále zahrnuje stravovací omezení a psychický dopad na hemodialyzovaného pacienta. Praktická část je zaměřena na edukaci konkrétního pacienta docházejícího na pravidelnou dialyzační léčbu v oblasti zdravého životního stylu, varianty redukce váhy a vzniku možných komplikací. Klíčová slova Hemodialýza. Peritoneální dialýza. Ledviny. ABSTRACT ŠOLCOVÁ, Monika. Kazuistika u hemodialyzovaného pacienta. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Eva Nováková. Praha. 2016, 59 s. Thesis on case report in the hemodialysis patient consists of theoretical and practical part. The theoretical part describes the anatomy and physiology of the kidney, diagnosis, history of chronic renal failure, hemodialysis, vascular access. The theoretical part includes dietary restrictions and psychological impact on hemodialysis patient. The practical part is focused on a specific patient education on incoming regular dialysis treatment in healthy lifestyles care and complications of treatment. Keywords Hemodialysis. Peritoneal dialysis. Kidneys. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ......................................11 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ..............12 SEZNAM TABULEK ................................................................14 ÚVOD...........................................................................................15 1. ANATOMIE A FYZIOLOGIE LEDVIN ............................17 2. ZÁKLADNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY...........................18 2.1 GLOMERULÁRNÍ FILTRACE ................................................18 2.2 TUBULÁRNÍ FUNKCE ..............................................................18 2.3 FRAKČNÍ EXKRECE.................................................................18 2.4 PROTEINURIE............................................................................19 3. HISTORIE ..............................................................................20 3.1 VE SVĚTĚ.....................................................................................20 3.2 V ČESKÉ REPUBLICE ..............................................................20 4. CHRONICKÁ RENÁLNÍ INSUFICIENCE.......................22 4.1 PŘÍČINY .......................................................................................22 4.2 RIZIKOVÉ FAKTORY...............................................................23 4.2.1 Vyšší věk .................................................................................................. 23 4.2.2 Rasa.......................................................................................................... 23 4.2.3 Pohlaví, genetika, hypertenze, hyperlipidemie .................................... 23 5. CHRONICKÁ HEMODIALÝZA ........................................25 5.1 AKUTNÍ KOMPLIKACE...........................................................25 5.1.1 Anafylaktická reakce.............................................................................. 25 5.1.2 Vzduchová embolie................................................................................. 26 5.1.3 Nespecifické symptomy .......................................................................... 26 5.1.4 Kardiovaskulární a neurologické problémy......................................... 26 6. CÉVNÍ PŘÍSTUPY ................................................................27 6.1 PERNAMENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTR.............................27 6.1.1 POŽADAVKY PDK ............................................................................... 27 6.1.2 VÝHODY PDK ....................................................................................... 27 6.1.3 NEVÝHODY PDK.................................................................................. 28 6.1.4 KOMPLIKACE PDK............................................................................. 28 6.2 AVF................................................................................................28 6.2.1 KOMPLIKACE AVF............................................................................. 29 6.2.2 OŠETŘOVATELSKÁ PROBLEMATIKA ......................................... 29 7. PERITONEÁLNÍ DIALÝZA................................................31 7.1 INDIKACE PD .............................................................................31 7.2 KONTRAINDIKACE PD............................................................31 7.3 KOMPLIKACE PD......................................................................32 7.4 OŠETŘOVATELSKÁ PROBLEMATIKA...............................32 8. PROBLEMATIKA NUTRICE U HEMODIALYZOVANÝCH PACIENTŮ...............................34 8.1 FOSFOR........................................................................................34 8.2 DRASLÍK......................................................................................34 8.3 SODÍK ...........................................................................................35 8.4 BÍLKOVINY.................................................................................35 8.5 PŘÍJEM TEKUTINY ..................................................................35 9. PSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY ..........................................36 9.1 DOSTATEČNÁ EDUKACE .......................................................36 9.2 ZAMĚSTNÁNÍ.............................................................................36 9.3 CESTOVÁNÍ ................................................................................36 10. TRANSPLANTACE LEDVIN............................................37 10.1 ZAŘAZENÍ PACIENTA NA ČEKACÍ LISTINU....................37 10.2 KONTRAINDIKACE ..................................................................37 10.3 KOMPLIKACE............................................................................38 11. OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U HEMODIALYZOVANÉHO PACIENTA...............................39 11.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PACIENTOVI .....................................40 11.2 POSOUZENÍ AKTUÁLNÍHO STAVU.....................................40 11.2.1 Onemocnění pacienta ............................................................................. 41 11.2.2 Medicínská diagnóza hlavní: ................................................................. 41 11.2.3 Medicínská diagnóza vedlejší: ............................................................... 41 11.3 ANAMNÉZA.................................................................................42 11.3.1 Osobní anamnéza:................................................................................... 42 11.3.2 Rodinná anamnéza:................................................................................ 42 11.3.3 Farmakologická anamnéza:................................................................... 42 11.3.4 Alergická anamnéza: .............................................................................. 42 11.3.5 Sociální anamnéza: ................................................................................. 43 11.3.6 Pracovní anamnéza: ............................................................................... 43 11.3.7 Abúzus: .................................................................................................... 43 11.3.8 Spirituální anamnéza: ............................................................................ 43 11.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ..............................................44 11.4.1 Medikamentózní léčba: .......................................................................... 44 11.4.2 Laboratorní vyšetřovací metody ........................................................... 45 11.5 DIAGNOSTICKÁ PÉČE.............................................................47 11.6 SBĚR INFORMACÍ PODLE MODELU MARJORY GORDON................................................................................................48 11.6.1 Podpora zdraví:....................................................................................... 48 11.6.2 Výživa: ..................................................................................................... 48 11.6.3 Vylučování a výměna: ............................................................................ 49 11.6.4 Aktivita a odpočinek:.............................................................................. 49 11.6.5 Percepce a kognice:................................................................................. 50 11.6.6 Sebepercepce:.......................................................................................... 50 11.6.7 Sexualita: ................................................................................................. 51 11.6.8 Zvládání / tolerance zátěže: ................................................................... 51 11.6.9 Životní principy: ..................................................................................... 52 11.6.10 Bezpečnost a ochrana ............................................................................. 52 11.6.11 Komfort.................................................................................................... 53 11.6.12 Jiné (růst a vývoj): .................................................................................. 53 11.6.13 Aktivity denního života: ......................................................................... 54 11.6.14 Rodina...................................................................................................... 54 11.7 SITUAČNÍ ANALÝZA................................................................55 11.8 REALIZACE ................................................................................56 11.8.1 První den hospitalizace 1. 11. 2016........................................................ 56 11.8.2 Druhý den hospitalizace 2. 11. 2016 ...................................................... 60 11.9 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ ..............64 11.9.1 Vybrané ošetřovatelské diagnózy.......................................................... 65 12. ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE.................68 13. EDUKACE ............................................................................69 12.1 Stanovené edukační diagnózy: ....................................................69 12.2 První edukační sezení...................................................................70 12.3 Druhé edukační sezení .................................................................77 14. DOPORUČENÍ PRO PRAXI .............................................80 13.1 Doporučení pro pacienta..............................................................80 13.2 Doporučení pro všeobecné sestry................................................81 ZÁVĚR ........................................................................................82 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................84 SEZNAM PŘÍLOH ....................................................................25 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ADH ................................Antiduretický hormon GF....................................Glomerulární filtrace TF ....................................Tubulární filtrace PU ....................................Preteinurie NaCl ................................Chlorid sodný HD....................................Hemodialýza PDK .................................Pernamentní dialyzační katétr AVF .................................Arteriovenózní fistule CAPD ..............................Kontinuální ambulatní peritoneální dialýza IPD...................................Intermitentní peritoneální dialýza KT ...................................Krevní tlak DM ..................................Diabetes mellitus GIT .................................Gastrointestinální trakt AIDS................................Acquired immune deficiency syndrome BMI .................................Body mass index v........................................lat. véna, žíla tbl. ...................................tablety mg....................................miligramů ml ....................................mililitrů K .....................................draslík Např. ...............................například Tzv. .................................tak zvaný s. ......................................sekunda (VOKURKA, HUGO, 2009) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Retroperitoneum – část břišní oblasti, která je uložena za břišní dutinou vystlanou pobřišnicí peritoneum Aorta – srdečnice Resorpce – vstřebávání, pohlcování, ev. zpětné vstřebávání Regulace – řízení, usměrňování Exkrece – vylučování, vyměšování, odstraňování odpadních produktů látkové výměny Extrakorporální – mimotělní Semipermeabilní – polopropustný Pruritus – svědění Parestezie – porucha čití projevující se jako brnění, mravenčení, svrbění Stenóza – abnormální zúžení Pneumothorax – přítomnost vzduchu v pleurální dutině, s následným smrštěním plíce, zhoršením dýchání a nebezpečím hypoxie Hemothorax – přítomnost krve v pohrudniční pleurální dutině Hemoperikard – nehromadění krve v osrdečníkové dutině perikardu Embolie – vmetení, zaklínění vmetku v cévách s jejich následným ucpáním Hyperplazie intimy – zbytnění nejvnitřnější vrstvy cévy Lumen – průsvit Infiltrace – vnikání, prostoupení Extrakce – vynětí, odstranění Hemofilie – vrozené, dědičné onemocnění s poruchou krvácení Intraabdominální – nitrobřišní Stomie – umělé vyústění dutého orgánu na povrch těla Hypokalemie– snížená koncentrace draslíku v krvi Hyperkalemie – zvýšená koncentrace draslíku v krvi Hyponatremie – snížená koncentrace sodíku v krvi Hypernatremie – zvýšená koncentrace sodíku v krvi Leukocyty – bílé krvinky Intraperitoneální – uvnitř peritonea Renální insuficience – selhávání ledvin Heterotopicky – umíštění na jiné místo než obvykle Ureter – močovod Subfebrilie – zvýšená tělesná teplota Afebrilie – bez zvyšené tělesné teploty Peritonitida – zánět pobřišnice End-to-side – anlg. koncem ke straně Oligurie – snížené dennní či hodinové vylučování moče v. juguláris interna – vnitřní hrdelní žíla v. femorális – stehenní žíla (VOKURKA, HUGO, 2009) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Základní údaje o pacientovi........................................................................... 40 Tabulka 2 Biochemické vyšetření vstupní...................................................................... 45 Tabulka 3 Krevní obraz .................................................................................................. 45 Tabulka 4 Koaguace ....................................................................................................... 46 Tabulka 5 Moč................................................................................................................ 46 Tabulka 6 Kontrolní odběry první hemodialýzy............................................................. 58 Tabulka 7 Biochemické vyšetření moče......................................................................... 59 Tabulka 8 Kontrolní odběry druhé hemodialýzy............................................................ 63 Tabulka 9 Porovnání biochemického vyšetření před zahájením a po zahájení dialýzy..63 Tabulka 10 Bílkoviny v mg ve 100 g potravin ............................................................... 72 Tabulka 11 Sodík v mg ve 100 g potravin...................................................................... 72 Tabulka 12 Draslík v mg ve 100 g potravin .................................................................. .73 Tabulka 13 Fosfor v mg ve 100 g potravin..................................................................... 75 15 ÚVOD Téma bakalářské práce je ,,Kazuistika hemodialyzovaného pacienta.” Chronické selhávání ledvin, je stav ledvin, kdy deformity ve struktuře a funkci ledvin jsou tak významné, že ledviny nejsou schopny vykonávat svou funkci. Poškození ledvin je dlouhotrvající děj a zpočátku je onemocnění asymptomatické. Pokud ledviny přestanou v dostatečné míře vykonávat svou funkci, je zapotřebí přistoupit k metodám, a to k extrakorporálním eliminačním metodám, peritoneální dialýze nebo k transplantaci ledvin. Hlavním cílem dialýzy je vyloučit z organismu nahromaděné katabolity a vodu. Teoretická část zahrnuje informace ohledně dialyzační léčby a může sloužit jako náhlédnutí a zjištění informací pro laickou veřejnost nebo samotné pacienty. Dále se tato část zaměřuje ošetřovatelskými problémy týkajících se cévních přístupů, které mohou přispět k informovanosti pro zdravotnický personál. Popsána také byla historie, cévní přístupy k dialýze, samotný průběh hemodialýzy a k závěru teoretické práce je popsána transplantační léčba. Praktická část je kazuistika o mladém pacientovi se selhání ledvin. Popisuje zahájení léčby a průběh celé doby jeho hospitalizace. Je podrobně rozebrána individuální ošetřovatelská péče a edukační činnost ze stran ošetřujícího personálu. V první den hospitalizace, po podepsání informovaného souhlasu a zavedení permanentního dialyzačního katétru, byla zahájena první dialýza. V průběhu hospitalizace byly provedeny celkem dvě dialýzy, kdy první trvala dvě hodiny a druhá dialýza již tři hodiny. Poskytovaná péče na standardním oddělení i na dialyzačním středisku byla prováděna odborně. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Seznámení se s problematikou selhávání ledvin Cíl 2: Ošetřovatelská problematika s cévním vstupem pro dialyzační léčbu Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Ošetřovatelský proces u pacienta se selháváním ledvin Cíl 2: Edukační činnost pro pacienta při dialyzační léčbě 16 Vstupní literatura 1) VOKURKA, Martin — HUGO, Jan. Velký lékařský slovník. 9. aktualiz. vyd. Praha : Maxdorf, c2009. xv, 1159 s. : il. ; 25 cm. ISBN: cnb002026791; 978-80- 7345-202-5. Popis rešeršní strategie Pro tvorbu bakalářské práce Kazuistika hemodialyzovaného pacienta se vyhledávaly odborné publikace v časovém období listopad 2016 – leden 2017. Klíčová slova v českém jazyce byla hemodialýza, peritoneální dialýza, ledviny. V anglickém jazyce byly těmito slovy hemodialysis, peritoneal dialysi, kidneys. Bylo vyhledáno celkem 108 záznamu pro zpracování bakalářské práce pomocí katalogů Medvik, Bibliographia medica Čechoslovaca, Medline, CINAHL. 17 1. ANATOMIE A FYZIOLOGIE LEDVIN Ledviny (ren) jsou párovým orgánem, které mají fazolovitý tvar. Jsou uloženy v retroperitoneu, po obou stranách bederní páteře. Ledvina se dělí na část dřeně a část kůry. V cortexu ledviny se nachází přes jeden milion nefronů, které jsou základní funkční jednotkou ledvin. V medulle jsou obsaženy sběrné kanálky, které na řezu ledvinou můžeme vidět jako pyramidové útvary. Ledviny jsou vyživovány krví renálními tepnami odstupujícími z břišní aorty. Po vstupu do ledviny se začnou dělit na drobnější tepny. Z každé z nich odstupuje vas afferens tzv. přívodná céva stáčející se do glomerulu, ze kterého je krev odváděna pomocí vaz efferens tzv. odvodné cévy. Odvodné cévy se spojují do renálních žil, které krev odvádí do dolní duté žíly. Nefron je tvořen systémem glomerulu a tubulů. Glomerulus je klubíčko kapilár, uložen v Bowmanově pouzdru. Tento celek se nazývá Malpigiho tělísko. Zde vzniká tzv. ultrafiltrát, což je primární moč, její množství je okolo 170 – 200 litrů za den. Vnější kapiláry glomerulu přechází do složitého odvodného systému tubulů, jejíž první částí je proximální stočený kanálek, který přechází do Henleovy kličky. V Henleově kličce se primární moč resorbuje a vzniká definitivní moč o množství 1 – 1, 5 litry za den. Dále pokračuje distální stočený kanálek. Moč dále putuje do sběrných kanálků ústících na vrcholcích dřeňových pyramid, kde navazují ledvinné kalichy (calices renales) odvádějící definitivní moč do ledvinné pánvičky (pelvis renales). Moč se dále odvádí přes močovody (uretry) do močového měchýře (vesica unrinaria), kde náplň močového měchýře může dosahovat za normálních okolností až 700 ml moče. Poslední úsek močového ústrojí je močová trubice (uretra), která je opatřena vnitřním a zevním svěračem. (KAPOUNOVÁ, 2007) Hlavní funkce ledvin můžeme rozdělit do tří základních skupin. Stabilitu vnitřního prostředí, elektrolytovou a vodní rovnováhu a regulace krevního tlaku. (TESAŘ, 2015) 18 2. ZÁKLADNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY Funkci ledvin zjišťujeme dle výpočtu renálních clearancí (C). Je to objem plazmy, který byl zcela očištěn za určitý časový úsek. Fyziologický význam clearancí závisí na tom, zda byla vylučována pouze glomerulární filtrací nebo se přidala tubulární resorpce či sekrece. 2.1 GLOMERULÁRNÍ FILTRACE Z klinického hlediska má největší význam vylučování renálních clearancí za předpokladu, že se vylučují pouze GF. Profiltrované množství v glomerulech je stejné jako množství vyloučení látek do moče ve stejný časový údaj. Vyšetření GF je důležité z toho hlediska, že usuzujeme množství funkčního renálního parenchymu. Výsledky GF při opakovaném vyšetření nám poskytují informaci o rychlosti progrese chronického onemocnění ledvin. Pokud máme normální hodnotu plazmatické koncentrace kreatininu, nezaručuje nám normální hodnotu GF. Avšak s velkou pravděpodobností můžeme říct, že zvýšení hodnot Pkr nám určuje snížení GF. 2.2 TUBULÁRNÍ FUNKCE TF není tak častá jako vyšetření GF. Jedním z ukazatelů poruchy renálních funkcí je neschopnost ledvin vytvářet moč – tubulární funkce. Osmotická koncentrace moči je výrazně vyšší než plazmatická osmotická koncentrace. Čím vyšší je věk pacienta, tím klesá koncentrační schopnost ledvin. S těžkým poškozením koncentrační schopnosti ledvin se hodnota osmotické koncentrace moče pohybuje ve stejných hodnotách jako plazmatické osmotická koncentrace. 2.3 FRAKČNÍ EXKRECE Nejvýznamnější funkce ledvin, která se týká homeostázy vnitřního prostředí je frakční exkrece. Přenos vytyčené látky se sleduje ve vztahu mezi jejím močovým 19 vylučováním a profiltrovaným množstvím. Výsledek je vyjádřen v procentech a je to množství profiltrované látky, která je vyloučena močí. 2.4 PROTEINURIE Stanovení bílkovin v moči volíme z důvodu jak diagnostického, tak terapeutického. Malá izolovaná PU je menší jak 1 – 2 g / 24 hodin. Svědčí pro stabilní renální funkci s dobrou prognózou u benigní renální nefropatie. Transientní PU do 2 g / 24 hodin se objevuje u velmi extrémní fyzické zátěže a febrilních stavů. Nefrotická PU nad 3 g / 24 hodin progreduje až do chronického renálního selhání. Tyto aspekty značí onemocnění ledvin nebo močových cest. Zda jde o hematurii musíme si nejprve ujasnit, zda se jedná o hematurii extrarenálních příčin, intrarenálních příčin nebo o postrenální příčiny. (HORÁČKOVÁ, 2012) 20 3. HISTORIE Jedna z prvních použitých metod nahrazující funkcí ledvin byla právě hemodialýza. V pozdějších letech byly zařazeny další mimotělní metody, jako je hemofiltrace a hemodiafiltrace, avšak hemodialýza zůstává stále z jedna nejčastějších používaných metod. (SCHUCK, 2006) 3.1 VE SVĚTĚ Začátky hemodialýzy se začaly psát už od roku 1854. Skotský chemik Thomas Graham studoval propustnost hovězího močového měchýře k vytvoření jednoduchého dialyzátoru. Právě slovo dialýza pochází od něho. Američtí fyziologové J. J. Abel, L. G. Rowntree a B. B. Turner poprvé použili dialýzu na zvířeti a to na psovi. (LACHMANOVÁ, 2008) Na základě těchto zkušeností v roce 1928 zkusil léčit německý lékař George Haas hemodialýzou prvního člověka, bohužel však neúspěšně. Zakladatele klinické aplikace považujeme doktora Williama Kolffa, kdy roku 1945 poprvé, po předchozích nezdarech vyléčil pacientku s akutní renální insuficiencí, právě dialýzou. (SCHUCK, 2006) První kanyly, které se začaly používat ve 40cátých a 50tých letech byly skleněné, kovové a pak plastové. Velkým krokem a změnou v hemodialyzační léčbě, kdy roku 1960 vynalezli američtí vědci Scribner, Quinton a Dillard tzv. Scribnerův arteriovenózní zkrat, který umožňuje dlouhodobé léčení a opakované napojení pacienta. V dnešní době jej už nevyužíváme. V roce 1966 Italové Brescia a Cimino vytvořili první vnitřní arteriovenózní zkrat. (DRUKKER) 3.2 V ČESKÉ REPUBLICE V roce 1955 Prof. MUDr. A. Vančura provedl první úspěšnou dialýzu v Praze u pacientky s akutní intoxikací. Celkem proběhly tři dialýzy a pacientka se uzdravila. Praha jako pátá v Evropě v té době použila metodu dialýzy. Nefrologie jako samostatný obor se datuje až od roku 1981. 21 V Plzni byla provedena první hemodialýza v roce 1969 na interní klinice Lekařské fakulty a Fakultní nemocnice v Plzni, kde v místnosti byla dvě lůžka s jednoduchými dialyzačními přístroji. V počátcích nebyli z kapacitních důvodů zařazováni pacienti nad 40 let. Ke kontraindikacím patřili maligní onemocnění, závažná srdeční onemocnění, psychiatrická onemocnění, ale také nespolupracující pacient. Absolutní kontraindikací zařazení do dialyzační léčby bylo onemocnění diabetem mellitem. Dialyzovali se pacienti až s kreatininem 1000 – 1500 mmol / l. V počátcích dialyzační léčby byl považován za úspěch přežití jednoho roku pacienta. Léčba trvala osm hodin a pacienti na dialyzu chodili 2x týdně. (MATOUŠOVIC, 2009) 22 4. CHRONICKÁ RENÁLNÍ INSUFICIENCE Je to stav ledvin, kdy deformity ve struktuře a funkci ledvin jsou tak významné, že jsou spojeny s poškozením ledvin. Poškození ledvin je dlouhotrvající děj a zpočátku je onemocnění asymptomatické. Chronické onemocnění ledvin trvá déle jak tři měsíce. Jestliže se poškození ledvin do třech měsíců vrátí k normálním hodnotám dle strukturního či laboratorního nálezu, jedná se o akutní onemocnění. Pacient by měl být předán nefrologovi s dostatečným předstihem na zahájení léčby. Dostatek času znamená alespoň jeden rok. V tomto roce je čas na dostatečnou edukaci, hledání žijícího dárce a jeho vyšetření, vysvětlení dietního režimu, úpravu medikace a zajištění přístupu k dialýze. (VIKLICKÝ, 2013) V klinické praxi nejčastěji hodnotíme ledvinné funkce pomocí sérového kreatininu. Podle něj rozdělujeme stadium chronické renální nedostatečnosti na lehký stupeň a to při vzestupu sérového kreatininu mezi 150 – 250 μmol / l. Těžky stupeň dosahuje hodnot sérového kreatininu 250 – 400 μmol / l. Nad 400 μmol / l sérového kreatininu považujeme za chronickou renální insuficienci. (LAM SW, ESCHENAUER GA, 2007) V dnešní době neexistuje přesná definice chronických renálních onemocnění a klasifikace jednotlivých stádií a stejně tak nejsou přesné postupy pro hodnocení tohoto onemocnění. (VIKLICKÝ, 2013). 4.1 PŘÍČINY Mezi možné příčiny můžeme zařadit diabetes mellitus 2. typu a to diabetickou nefropatii u 30 % dialyzovaných. Další z příčin jsou vaskulární příčiny a to arteriální hypertenze, aterioskleróza u 22 % nemocných, glomerulonefritidy ve 12 % případech. Mezi méně časté za vznik onemocnění považujeme dědičné nefropatie například autozomálně dědičná polycystická choroba ledvin z 5 % a systémová onemocnění z 4 % případů. Méně než 10 % případů je onemocnění nejasného původu. (VACHEK, 2014) Příčiny renálního onemocnění jsou různé a je těžké je definovat. Příčiny onemocnění se liší v různých věkových skupinách a olivňuje je i rasa a pohlaví, 23 proto výskyt onemocnění chronického poškození ledvin je jiný v různých geografických oblastech. (TESAŘ, 2006) 4.2 RIZIKOVÉ FAKTORY 4.2.1 Vyšší věk U pacientů ve věku 70 – 90 let je až 10x vyšší riziko selhání ledvin než u pacientů s věkovou skupinou 30 – 50 let. Morfologické a funkční změny ve stáří jsou tak významné na poškození glomerulů, které nemohou zastat dostatečně funkci ledvin. 4.2.2 Rasa Afroameričané trpí v porovnaní s bělochy vyšším výskytem chronického selhání ledvin. Vyšší výskyt renálního selhání u afroameričanů můžeme vysvětlit tím, že u bělochů je menší výskyt diabetu mellitu a hypertenze než u afroameričanů. Další faktorem je menší socioekonomicky status omezující dostupnou lékařskou péči. 4.2.3 Pohlaví, genetika, hypertenze, hyperlipidemie Mezi další rizikový faktor zařazujeme pohlaví, jelikož mužské pohlaví je zastoupeno v dialyzační léčbě častěji než ženy. Dalšími rizikovými faktory je genetické pozadí. Hypertenze, která také představuje riziko rozvoje aterogeneze a vaskulární nefrosklerózy. Hyperlipidemii a kouření cigaret také zařazujeme do rizikových faktorů chronického onemocnění ledvin. Neovlivnitelné rizikové faktory: - Vyšší věk - Mužské pohlaví - Černošská a indická rasa - Genetické vlohy - (JANOUŠEK, 2008) Ovlivnitelné rizikové faktory: - Vysoký krevní tlak - Obezita - Kouření, alkohol, drogy, kofein - Hyperglykemie, proteinurie 25 5. CHRONICKÁ HEMODIALÝZA Dojde-li k situaci, kdy ledviny nejsou schopny vykonávat svou funkci, je zapotřebí přistoupit k metodám, které nahrazují jejích funkci a to k extrakorporálním eliminačním metodám, peritoneální dialýze nebo k transplantaci ledvin. Mimotělní eliminační metody s peritoneální dialýzou se souhrnně nazývají dialýza. Hlavní cíl dialýzy je vyloučit z organismu nahromaděné ketabolity a vodu. A tímto nahradit hlavní funkci ledvin. Základními metodami jsou hemodialýza, hemofiltrace a hemodiafiltrace. Fungují na principu transportu látek přes semipermeabilní membránu. Pro pravidelnou dialyzační léčbu sestavujeme dialyzační rozvrh, kdy rozhodujeme o výběru eliminačních metod, časovém harmonogramu procedur, správném výběru dialyzátoru, vhodné antikoaguační léčbě, určení krevního průtoku a průtoku dialyzačního roztoku a nastavení správné teploty. Faktory, určující účinnost hemodialyzační léčby jsou vlastnosti membrány, vlastnosti odstraňované látky, rychlost průtoku krve a rychlost průtoku dialyzátu. Rychlost průtoku dialyzačního roztoku je 500 ml / min., ale po čas dialýzy se tento průtok může zvýšit či snížit. (TESAŘ, 2015) 5.1 AKUTNÍ KOMPLIKACE Během jakékoliv eliminační metody mohou nastat komplikace. Velmi vzácné při dodržení předepsaného postupu jsou technické komplikace, jelikož dialyzační monitor je zajištěn řadou kontrolních bezpečnostních mechanismů. 5.1.1 Anafylaktická reakce Častější komplikace jsou klinické. Každá negativní zkušenost může mít dopad na psychiku pacienta a ohrožení důvěry v ošetřující personál. Velmi vzácná akutní komplikace je anafylaktická reakce, která nastává během prvních 5 – 20 min. při zahájení procedury. Při anafylaktické reakci je velmi důležité okamžitě zastavit krevní pumpu, nevracet krev z mimotělního okruh, odpojit okruh a podat antihistaminika, celou dobu sledovat vitální funkce a postupovat dále dle pokynu lékaře. Pro případ rozvoje anafylaktické reakce sledujeme během procedury symptomy 26 jako pocity horka, pálení částí těla, dušnost, bolesti na hrudi, edém laryngu, parestezie končetin, slzení, pruritus, nauzeu. 5.1.2 Vzduchová embolie Mezi akutní komplikace řadíme i vzduchovou embolii, která je životu ohrožující komplikace. V současnosti však všechny dialyzační monitory jsou vybaveny detektorem vzduchu, tudíž tato komplikace je velmi vzácná. 5.1.3 Nespecifické symptomy Dále se objevují tzv. nespecifické reakce jejichž symptomy jsou většinou mírné a přechodné. Patří k nim bolesti zad, mírná dušnost, slabost, parestezie, zimnice s třesavkou. 5.1.4 Kardiovaskulární a neurologické problémy Mezi další komplikace řadíme komplikace kardiovaskulární a neurologické problémy. Může nastat hypotenze, arytmie, křeče ukazující na příliš rychlou ultrafiltraci či iontovou dysbalanci. Pro prevenci iontové dysbalance se velmi často aplikuje při každé proceduře magnezium. Při druhé polovině dialyzy se může objevit mozkový edém zapříčiněný nerovnováhou koncentrací látek mezi tělesnými tekutinami a nitrobuněčným prostředím. Za hematologické komplikace řadíme leukopenii, hemolýzu, trombocytopenii a krvácení. (TESAŘ, 2015) Příloha B – Obrázek dialyzačního monitoru Příloha C – Obrázek dialyzačního monitoru 27 6. CÉVNÍ PŘÍSTUPY Cévní přístupy rozdělujeme na dočasný a trvalý cévní přístup. Pro HD a další očišťovací metody je zapotřebí zajistit kvalitní cévní přístup, který zajistí dostatečný průtok krve a bude technicky snadno přístupný. Pokud je nutno zahájit dialýzu hned na akutní dialýzu, používá se akutní žilní katétr – dvojcestný nebo trojcestný. V případě plánu pravidelné dialyzační léčby a chybějící nebo nedozrálé AVF, se používají permanentní žilní katétry. Oba typy se zavádějí do centrálních žil a nejčastěji do v. juguláris interna a v. femoralis. V případě pravidelné dialyzační léčby se používají permanentní dialyzační katétry. 6.1 PERNAMENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTR PDK se zavádí z důvodu, když nelze založit periferní arteriovenózní zkrat při kardiální nedostatečnosti. Jedním z důvodů je také špatný stav cév nebo celkově špatný stav hemodialyzovaného pacienta. 6.1.1 POŽADAVKY PDK • Jednoduchá zavádějící technika a odstranění katétru • Ekonomicky dostupný, bez rizika infekce • Dostatečný krevní průtok • Neměl by poškozovat žíly a vytvářet stenózy nebo trombózy • Přijatelnost pro pacienta s dlouhodobým užitím 6.1.2 VÝHODY PDK • Opakovatelnost zavedení do centrálních žil • Použitelnost hned po zavedení • Jednoduchá výměna • Životnost několika týdnů až let • Bez opakovatelných bezbolestných vpichů • Možná opravitelnost bez nutnosti exování katétru • Snadné řešení trombotických příhod 28 6.1.3 NEVÝHODY PDK • Relativně časté komplikace – trombóza, infekce, stenózy žil • Nižší průtok než AVF • Nízký komfort pro pacienta • Limitovaná životnost 6.1.4 KOMPLIKACE PDK Rozdělujeme je na akutní a chronické komplikace. Akutní Akutní komplikace vznikají se spojením s intervenčním výkonem. Nejčastější akutní komplikací je napíchnutí arterie a krvácení při výkonu. Životu ohrožující komplikace mohou být pneumotorax, hemotorax, hemomediastinum a hemoperikard. Další komplikací až ve 42 % bývá arytmie z důvodu zavedení drátěného vodiče. Dále může nastat vzduchová embolie při samotném zavedení katétru. Chronické Chronické komplikace jsou spojené s časovým odstupem, až po zavedení katétru a samotném užívání. Jednou z nich je dysfunkce, která zapříčiní neschopnost dosáhnout vyššího průtoku krve jak 300 ml / min. Další komplikací je stenóza žil, která vzniká až v 20 – 50 %. Nejzávažnější komplikací je infekce, jelikož riziko úmrtí spjato s infekcí je dvojnásobně vyšší než u pacientů s AVF. Příloha D – Obrázek permamnentního dialyzačního katétru Příloha E – Obrázek permanentního dialyzačního katétru 6.2 AVF Pro založení arteriovenózní fistule musí chirurg znát všechny možné informace o pacientovi, jako je například celková anamnéza, fyzikální vyšetření, paraklinické vyšetření, očekávaná délka života pacienta. Užití autologní žíly je nejlepší volbou pro pacienta, jelikož vykazují delší dobu životnosti, méně intervencí a komplikací. Zkrat zakládáme zejména na nedominantní 29 končetině a co nejdistálněji. Po založení zkratu se žíla rozšiřuje, ztlušťují se její stěny, žíla se přizpůsobuje na vysokotlaké cévní řečiště. Po šesti týdnech takto dilatovaná žíla je připravená na pravidelné vpichy dialyzační léčby. 6.2.1 KOMPLIKACE AVF Časné krvácení hned po výkonu není časté, ale je v ohrožení průchodnost AVF hematomem. Pozdní krvácení se pojí s aneuryzmaticky změněnou žilou nebo pseudovýdutí. Mezi další komplikace řadíme stenózu a trombózu zkratu. Po vytvoření AVF se rozvíjí hyperplazie intimy, která vede k místnímu ztluštění intimy a tudíž ke zmenšení průtoku lumenu žíly. Může nastat po turbulentním proudění, uremická endoteliální dysfunkce, zánětlivá infiltrace aj. Intimální hyperplazie je startující podmět pro vznik trombózy. Infekce jsou velmi častou komplikací a mohou ohrozit pacienta na životě. Rozdělujeme je na infekce časné, které se objevují do 30 dnů po výkonu a jsou spojeny přímo s perioperačním procesem a pozdní infekcí, objevující se po 30 dnech po výkonu, což je spojeno s nedodržením aseptických zásad při hemodialýze. Výdutě a pseudovýdutě mohou nastat u dlouhodobého fungujícího zkratu, který může být zřetelně dilatován. Je to rozšíření cévy, kdy se zachovávají její všechny vrstvy. Výdutě a pseudovýdutě působí hlavně kosmetické problémy a bolesti, problémy při kanylaci, infekce a riziko trombóz. Hyperfunkční zkrat je způsoben zvýšeným krevním průtokem, který zapříčiňuje zvýšení minutového srdečního výdeje až o 30 % a může vést k srdečnímu selhání. (CHYTILOVÁ, 2015) 6.2.2 OŠETŘOVATELSKÁ PROBLEMATIKA U pacienta je velmi důležité sledovat možné rizika vzniku komplikací, řádná edukace ohledně péče zkratu a dodržovaní určitých omezení. Pro optimální dozrání zkratu je velmi důležité pacienty edukovat o tom, aby nenosili těsné rukávy, náramky nebo hodinky na končetině, kde byl založen zkrat. 30 Dále je zakázáno odebírat krev a měřit tlak na operované končetině. První převaz je doporučen druhý den po výkonu, u protetických zkratů hned první den s extrakcí drénu. Pro dlouhodobou péči o zkrat je velmi důležitý pravidelný monitoring, který zajišťuje jak pacient sám, tak sestra při každé návštěvě pacienta v hemodialyzačním středisku. Při každé návštěvě pacienta se sleduje šelest nad zkratem, přítomnost otoků či kolaterál. Dále sledujeme krevní průtok zkratem, recirkulace krve ve zkratu a měření tlaku v průběhu hemodialýzy. Další monitoring spočívá v duplexní dopplerovskou ultrasonografií v intervalu třech měsíců. (CHYTILOVÁ, 2015) Příloha F – Obrázek AVF Příloha G – Obrázek AVF 31 7. PERITONEÁLNÍ DIALÝZA První léčba akutního selhávání ledvin byla zahájena už v roce 1923. V roce od vynálezu Tenckhoffova katétru se začíná provádět IPD. Skutečný rozvoj PD nastal v letech 1976, kdy se poprvé popisuje technika CAPD. V České republice se začíná používat PD od roku 1978. PD je čištění krve za pomocí peritonea, kdy pobřišnice přebírá funkci dialyzační membrány – odděluje krev od dialyzačního roztoku a je schopná metod difúze a ultrafiltrace. Do dutiny břišní se v pravidelných intervalech napouští dialyzační roztok. Pobřišnice je dostatečně prokrvená, tudíž může probíhat látková výměna z nejtenčích cév peritonea mezi tekutinou v břišní dutině a naopak. Pokud dodržujeme intervaly mezi výměnou dialyzačního roztoku, očišťujeme tak krev od zplodin dostatečně účinně a kontinuálně, jako to dělají zdravé ledviny. 7.1 INDIKACE PD Každý typ dialýzy má své výhody i nevýhody. Záleží na lékaři, který typ pro pacienta vybere, s ohledem na jeho zdravotní stav a životní styl. Indikace PD je první volbou léčby nebo metodou léčby pro ty pacienty, kteří se nemohou léčit hemodialýzou. Pacienti, kteří se nemohou léčit hemodialýzou, jsou pacienti s komplikovaným cévním vstupem, s trombofilním stavem, hemofilií. Další faktorem výběru PD před hemodialýzou je věk a vztah samotného pacienta k léčbě a ochota učit se novým věcem, rodinnému a pracovnímu zázemí a vzdálenost bydliště od střediska, kam by musel několikrát týdně dojíždět. 7.2 KONTRAINDIKACE PD Kontraindikace rozdělujeme na absolutní a relativní komplikace. Mezi absolutní kontraindikace založení PD patří peritoneální fibróza, která snižuje účinnost PD. Různé anatomické abnormality, které nám brání zavést katétr či provádět výměny. Další kontraindikací jsou kýly, zejména brániční a samozřejmě neschopnost spolupráce pacienta, ať už jde o neschopnost spolupráce v oblasti sociálního zázemí nebo poruchy drobné motility nebo starší nemocný, který není schopen provádět výměnu sám. Mezi relativní kontraindikace můžeme zařadit patologickou obezitu, stav 32 po intraabdominální operaci, zánětlivou či ischemickou chorobu střev, infekce stěny břišní, stomie, malnutrici, divertikulózu. (BEDNÁŘOVÁ, 2007) 7.3 KOMPLIKACE PD Komplikace peritoneální dialýzy můžeme rozdělit na infekční a neinfekční komplikace. Mezi neinfekční problémy můžeme zařadit poruchu průchodnosti katétru ucpáním např. koagulem. Další komplikací může nastat porucha vyprázdnění dialyzačního roztoku z dutiny břišní, která bývá způsobena například naléháním střevních kliček na katétr. Často v době po založení katétru se z 20 % objevuje únik dialyzátu podél peritoneálního katétru. Dialyzát však může unikat i do podkoží, retroperitonea či pleurální dutiny. Mezi další komplikací je iontová dysbalance – hyperkalemie, hypokalemie, hyponatremie, hypernatremie. Mezi častou a obávanou infekční komplikací je peritonitida. Hlavním příznakem je velká bolest břicha, zkalený dialyzát, leukocyty v dialyzátu a pozitivní kultivační nález. Pokud jsou pozitivní tři z těchto čtyř příznaků, můžeme diagnostikovat peritonitidu. Léčba peritonitidy spočívá v intraperitoneálním podáním antibiotik. Při podezření na peritonitidu se antibiotická léčba zahajuje okamžitě, i když není známa etiologie. (TESAŘ, 2015) 7.4 OŠETŘOVATELSKÁ PROBLEMATIKA Péče o pacienta v predialyzačním období je velmi důležitá, jelikož obeznamuje pacienta se všemi potřebnými informacemi. Informace poskytuje jak lékař, nefrologický specializovaný pracovník a psycholog. Pacient se obeznamuje s praktickým nácvikem peritoneální dialýzy, s požadavky na uspořádání bytu, o dietních opatření a spolupracuje s dietní specialistkou. Nejdůležitější částí před zahájením peritoneální dialyzy je edukační část nemocného. Zdravotnický personál musí dbát na to, že pacient nemá žádné zkušenosti ohledně sebepéče v peritoneální dialýze a musí mu být vše vysvětleno do detailů. Pacient je edukován v oblasti praktických dovedností, ošetřování místa výstupu katétru, možností vzniku komplikací a jejich příznaky. Je nutné opakovaně upozorňovat pacienta na vyhledání odborné léčby při možném vzniku komplikací. 33 Po operačním zákroku a zahájení léčby jsou velmi důležitým aspektem kvalitní péče a pravidelné kontroly v ambulanci pro peritoneální dialýzu. První kontrola je zhruba za týden po propuštění z nemocnice. Každou kontrolu v intervalu 4 – 8 týdnů se pacientovi měří TK, pulz, základní laboratorní vyšetření, vypustí se dialyzát, ze kterého se odeberou vzorky na vyšetření a pacient se zváží, dále se zkontroluje a převazuje místo výstupu katetru. Ošetřující personál po domluvě s pacientem může docházet na pravidelné kontroly k pacientovi domů. Velmi důležitá je spolupráce s domácí péčí, s ostatními středisky při zajišťování rekreační dialýzy, s distribuční firmou při zajišťování materiálu potřebného k léčbě a spolupráce při hospitalizaci pacienta s personálem daného oddělení. (BEDNÁŘOVÁ, 2007) 34 8. PROBLEMATIKA NUTRICE U HEMODIALYZOVANÝCH PACIENTŮ Dietoterapie ovlivňuje celkový stav pacienta a pro léčebný režim je velmi důležitá. Nedodržení dietního režimu může vygradovat až do stavu, který nemocného ohrožuje na životě. Dietní režim je odlišný od pacienta s nedostatečností ledviny a pacienta závislého na hemodialýze. Nutrice je pro každého pacienta individuální, neexistuje jedno měřítko příjmu potravin a tekutin pro všechny pacienty stejné. Velmi důležité je sledovat u hemodialyzovaného pacienta optimální stav výživy, denní bilanci tekutin, hladinu fosforu a draslíku v krvi. Příjem bílkovin u pacientů s renálním onemocněním je obvykle snížen. Naopak tomu je u pacientů hemodialyzovaných, kteří potřebují mít stravu energeticky vydatnou s vyšším příjmem bílkovin. Adekvátní dietoterapie musí zohledňovat další přidružené onemocnění např. DM, alergie na potraviny, onemocnění GIT a další. 8.1 FOSFOR Zvýšená příjem fosforu může i u člověka s normální funkcí ledvin rozvíjet renální insuficienci. U pacientů s onemocněním ledvin bývá zvýšená hladina fosforu v krvi. Pro pacienty v dialyzační léčbě je velmi nutné omezení příjmu fosforu. Nadměrné hromadění fosforu v krvi není pozitivní pro člověka, jelikož má negativní vliv na kostní metabolismus, podporuje kalcifikační procesy v tkáních. Nadměrné množství fosforu není možné zcela vyřešit ani dialýzou. Pokud není možné normalizovat hladinu fosfátu v krvi v jídelníčku, užívají se léky, které na sebe vážou fosfáty. Potraviny bohaté na fosfát jsou ořechy, kakao, pivo, tavené sýry, mléčné výrobky, sojové výrobky aj. 8.2 DRASLÍK Nadbytek draslíku v krvi zvyšuje riziko poruch srdečního rytmu a může vést k srdeční zástavě. U renální nedostatečnosti ledviny nejsou schopny vyloučit dostatek draslíku z krve. Draslík je obsažen v sušeném ovoci, banánech, pomerančích, hroznech, kapustě, čokoládě, houbách aj. 35 8.3 SODÍK Zvýšená hladina sodíku v krvi zadržuje tekutiny v organismu a zapříčiňuje vznik otoků. Potraviny obsahující zvýšený příjem soli je nutno omezit v jídelníčku. Jsou to slané pochutiny, kuchyňská sůl, uzeniny, slané sýry. 8.4 BÍLKOVINY Při renální insuficienci stanovuje příjem bílkovin ošetřující lékař dle stavu pacienta. Příjem bílkovin u pacientů s lehkou až střední nedostatečností je 0,8 g na 1 kg za den. U těžké formy to je méně jak 0,6 g bílkovin na 1 kg za den. Naopak hemodialyzovaní pacienti by měl mít zvýšený příjem bílkovin a to až 1, 5 g bílkovin na 1 kg za den. Bílkoviny jsou obsaženy v masu, mléčných výrobků, luštěnin, vejcích. (VRÁNOVÁ, 2013) 8.5 PŘÍJEM TEKUTINY Pitný režim je velmi důležitý pro psychickou pohodu organismu. Voda nám roznáší živiny po celém organismu, rozpouští a vstřebává vitamíny rozpustné ve vodě, zbavuje tělo škodlivých látek. Velmi důležité je sledování bilance tekutin u hemodialyzovaných nemocných. Započítává se i množství vody, které se vyskytuje v potravinách, polévkách, omáčkách, ovoci a zelenině. Denní příjem má být obvykle vyšší o 500 ml než denní diuréza pacienta. O optimálním doporučeným příjmu tekutin vždy rozhoduje ošetřující lékař. Velkým problémem u pacientů léčených chronickou dialýzou nebo peritoneální dialýzou je malnutrice. Vyskytuje se až u 40 – 70 % nemocných. (KOHOUT, 2010 – 2016) 36 9. PSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY Každý hemodialyzovaný pacient si na začátku a v průběhu léčby prochází velkou životní změnou. Má to dopad na psychickou, tělesnou a sociální stránku života pacienta, mnozí mají problém zastávat stejnou profesní roli jak před léčbou. Na pacienta jsou kladeny mimořádné nároky, a proto kromě nefrologické péče je zapotřebí zvažovat i péči psychologickou, jelikož se pro pacienta mění se poměrně skoro vše, na co byl zvyklý. 9.1 DOSTATEČNÁ EDUKACE Pacient musí být dostatečně informován a edukován o svém zdravotním stavu. Je to jedna z velmi důležitých věcí celého přípravného procesu. Se správnou edukací nemocného se zvyšuje spolupráce se zdravotnickým personálem, zmírňuje stres a obavy a zlepšuje se psychická pohoda pacienta. Velmi důležitá složka spolupráce je zapojení rodiny a přátel do léčby. Rodina by se měla připravit na to, jaká zátěž a omezení plyne se soužitím s dialyzovaným pacientem. Zvláště, když se jedná o pacienta v PD. 9.2 ZAMĚSTNÁNÍ Pacienti by měli být pokud to jejich práce umožňuje podporováni, aby setrvali v zaměstnání. Práce zlepšuje psychickou pohodu pacienta a snižuje se riziko izolace nebo riziko smutku. 9.3 CESTOVÁNÍ V dnešní době cestování dialyzovaného pacienta nepředstavuje žádný problém. Spolupráce mezi dialyzačními středisky je tak rozvinutá, že nemocného to nijak zvlášť neomezuje při vycestování do zahraničí. Jedna z výhod PD je to, že pacient může cestovat s dostatečnou zásobou dialyzačních roztoků. V případě delšího pobytu lze s firmou dodávající dialyzační roztoky domluvit dodání roztoků přímo na smluvené místo. Hemodialyzovaný pacient musí mít dopředu smluvenou tzv. prázdninovou či rekreační dialýzu. (VIKLICKÝ, 2013) 37 10. TRANSPLANTACE LEDVIN Transplantace ledvin, srdce, jater, plic během posledních deseti let prodělaly velký vývoj a staly se součástí klinické léčby pacientů s nezvratným selháním těchto orgánů. V dřívějších letech bylo velké úskalí rejekce. Rejekce je imunologická reakce organismu, kdy se organismus brání cizorodému tělesu. Během dvaceti let došlo k velkému rozvoji imunosupresivních léků, tedy se výrazně zlepšil výsledek transplantovaného štěpu. Hlavním úskalím v dnešní době je nedostatek orgánů k transplantaci. 10.1 ZAŘAZENÍ PACIENTA NA ČEKACÍ LISTINU První krokem před možnou transplantací je zařazení pacienta na čekací listinu. Cílem vyšetření před zařazením na čekací listinu je zjistit možné kontraindikace transplantace a popřípadě zjistit další onemocnění, která by mohla ovlivnit operaci nebo potransplantační léčbu. 10.2 KONTRAINDIKACE Za absolutní kontraindikace považujeme přenosné infekce potenciálního dárce jako např. aktivní tuberkulóza, AIDS, aktivní onemocnění hepatitidou B, C. Maligní onemocnění dárce je dalším z absolutních kontraindikací. Transplantace nemůže proběhnout i za předpokladu, že orgán nebude v těle příjemce schopen dostatečné funkce. Samozřejmě, když pacient s transplantační léčbou z jakéhokoliv důvodu nesouhlasí, není zařazen na čekací listinu. Pacientovo přání je hlavní a i přes doporučení lékařů se musí tohle přání respektovat. Žijící dárce musí pochopit informace o všech procedurách spojeným s dárcovstvím. Neakceptuje se dárce s krevním tlakem nad 140 / 90 mm Hg při 24 hodinovém ambulantním měření. S dobře kompenzovanou hypertenzí se mohou stát dárci 50 let a více. Nevhodní dárci jsou i ti, kteří mají BMI vyšší jak 35 kg / m2 . Kontraindikací není dyslipidemie, ale je to další rizikový faktor. Když je proteinurie vyšší jak 300 mg / den představuje kontraindikaci dárcovství. 38 Další nevhodný dárce je dárce s DM, popřípadě 2x zjištěnou glykemií nalačno s hodnotami vyššími jak 7 mmol / l. Potřeba je u dárce přerušit kouření cigaret a pití alkoholu alespoň 4 týdny před plánovanou transplantací. Štěpy rozdělujeme podle toho, od jakého dárce pochází. Štěpy od živých dárců mají tu výhodu, že přežívají po transplantaci déle než ledviny ze zemřelých dárců. Dárcem musí být zdravý jedinec. V České republice platí předpokládaný souhlas dárcovství. Pokud člověk za svého života nevyjádří nesouhlas s dárcovstvím orgánů, pokládá se automaticky za dárce. (TEPLAN, 2015) Preemptivní transplantace ledvin je transplantace, která proběhla dříve než je u pacienta zahájena dialyzační léčba. Předpoklad pro tenhle typ transplantace je dlouhodobé sledování nemocného v nefrologické ambulanci a znalost zdravotního stavu nemocného. 10.3 KOMPLIKACE Ledviny se transplantují heterotopicky do jámy kyčelní. Ureter se napojí na močový měchýř a tepna s žílou štěpu jsou našity end-to-side na zevní pánevní cévy. Cévní komplikace zahrnují problémy s dárcovskými cévami, příjemcovými cévami nebo kombinace obou. Může to být trombóza, pseudoaneurysma, hluboká žilní trombóza. Klinicky se projeví náhlou bolestí v oblasti štěpu a zástavou diurézy. Stenózy renální tepny se vyskytuje častěji než trombóza. Za vznik se považuje chirurgická chyba. Urologické komplikace po transplantaci jako stenóza močovodu a močové píštěle se vyskytují až v 8 %. V časné fázi je štěp ohrožen akutní rejekcí, která vzniká v prvních třech měsících po operaci, nejvíce epizod však vzniká do jednoho týdne. Projevuje se prudce se zhoršující funkcí ledvinného štěpu s oligurií, mohou ji provázet subfebrilie, zvětšení štěpu, laboratorně zvýšené CRP. Chronická rejekce ledvinného štěpu se projevuje pozvolným poklesem ledvinné funkce, hypertenzí a vzestupem proteinurie. Časový úsek po transplantací na výskyt infekce je většinou v prvních šesti měsících, kdy v prvním měsíci to je nejčastěji bakteriální infekce. (TESAŘ, 2015) 39 11. OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U HEMODIALYZOVANÉHO PACIENTA Ošetřovatelský proces je systémová teorie, ze které se odvozuje práce všeobecné sestry jako poskytovatele ošetřovatelské péče. Ošetřovatelský plán se skládá z pěti fází a to zhodnocení, diagnostiky, plánování, realizace a posouzení. V praktické části byla zpracována ošetřovatelská kazuistika čtyřiadvacetiletého pacienta a jeho zahájení a průběh dialyzační léčby. Odborná ošetřovatelská péče byla prováděna v průběhu dvou dnů na interním oddělení v nemocnici Přerov. V praktické části jsou zaznamenány první dva dny po příchodu pacienta na oddělení a průběh zahájení dialyzační léčby pacienta. Informace byly zjišťovány za pomoci nahlédnutí do lékařských a ošetřovatelských dokumentací, rodinných příslušníků, samotného pacienta a díky ošetřovatelské péči u daného pacienta. V práci nejsou uvedeny žádné osobní údaje dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních dat. Práce, byla zpracována dle modelu Marjory Gordon – model fungujícího zdraví. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle priority pacienta a byl vytvořen individuální plán péče a následně proběhlo zhodnocení ošetřovatelských diagnóz. 40 11.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PACIENTOVI Tabulka č. 1 Základní údaje o pacientovi Pohlaví: Muž Věk: 24 Státní příslušnost: Česká Zaměstnání: Pracující Datum přijetí: 1. 11. 2016 Datum propuštění: 2. 11. 2016 Oddělení: Interní oddělení Stav přijetí: Plánovaný 11.2 POSOUZENÍ AKTUÁLNÍHO STAVU Tělesný stav: přiměřená výživa, hydratace přiměřená, afebrilní, bez klidové dušnosti Mentální úroveň: dobrá, orientován časem, místem i osobou Komunikace: bez problémů, bez latence, kontakt navazuje Zrak, sluch: porucha zraku kompenzovaná dioptrickými brýlemi Řečový projev: mluví srozumitelně Paměť: dobrá, nenarušená Pozornost: dobrá, nenarušená Vnímavost: dobrá, nenarušená Pohotovost: dobrá, nenarušená, bez latence Nálada: špatná, se sklonem ke strachu z budoucího výkonu Charakter: dobrá spolupráce i domluva Poruchy myšlení: bez problémů Chování: bez problémů 41 11.2.1 Onemocnění pacienta Pacient odeslán ze závodní prohlídky, kde byla náhodně zjištěna renální insuficience při hodnotách: urea 31 mmol / l, kreatinin 750 umol / l, do spádové nemocnice. Dále, byla zjištěna hypertenze - u závodního lékaře KT 170 / 110 mm Hg. Pacient subjektivně bez potíží, dosud zdravý. Ve spádové nemocnici stav zhodnocen jako renální selhání nejasného stáří a nejasné etiologie, posouzeno jako chronické. Pacient je indikován k zahájení hemodialyzační léčby, nyní je přijat k zavedení permanentního dialyzačního katétru. 11.2.2 Medicínská diagnóza hlavní: N 185 Chronické selhání ledvin, KDQI stadium 5 na podkladě chronické glomerulonefritidy s močovým nálezem velké proteinurie¨ 11.2.3 Medicínská diagnóza vedlejší: I 120 Hypertenze sekundárně při renálním selhání D 638 Anémie při renálním selhání 42 11.3 ANAMNÉZA 11.3.1 Osobní anamnéza: Nebyl sledován pro žádné onemocnění, v dětství běžné dětské nemoci. Úrazy: ne Operace: ne Očkování: provedeno dle legislativy 11.3.2 Rodinná anamnéza: Matka: hypertenze Otec: hypertenze, sledován v kardiologické ambulanci pro nestabilní anginu pectoris Sourozence: nemá Děti: nemá 11.3.3 Farmakologická anamnéza: Dosud byl bez trvalé medikace. Ze spádové nemocnice: Agen 5 mg tbl. 1 – 0 – 1 Furosemid 40 mg tbl. 1 – 0 – 0 Nebilet 5 mg tbl. ½ – 0 – 0 11.3.4 Alergická anamnéza: Alergie neudává. 43 11.3.5 Sociální anamnéza: Stav: svobodný Žije v rodinném domě s rodiči 11.3.6 Pracovní anamnéza: Vzdělání: vyučený v oboru soustružník Pracovní zařazení: dělník – soustružník 11.3.7 Abúzus: Alkohol: příležitostně Kouření: nekuřák Káva: ano, maximálně 3 denně – černá Léky: neguje Jiné návykové látky: neguje 11.3.8 Spirituální anamnéza: Je ateista 44 11.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ke dni 1. 11. 2016 Zavedení dialyzačního katétru a následná hemodialýza Pohybový režim: bez omezení 11.4.1 Medikamentózní léčba: Agen 5mg tbl. 1 – 0 – 1 Furosemid 40mg tbl. 1 – 0 – 0 Nebilet 5mg tbl. ½ – 0 – 0 45 11.4.2 Laboratorní vyšetřovací metody Ke dni 1. 11. 2016 Tabulka č. 2 Biochemické vyšetření vstupní Hodnota Rozmezí Odhad GF - MDRD 0, 11 1, 50 … 2, 00 ml / s Cystatin C 4, 11 0, 55 … 1, 15 mg / l Urea: 29 3, 20 … 8, 20 mmol / l Kreatinin: 701 64 … 104 μmol / l Draslík: 5, 40 3, 50 … 5, 10 mmol / l Sodík: 142 137 … 144 mmol / l Chloridy: 108 98 … 107 mmol / l Fosfor 2, 02 0, 71 … 1, 53 mmol / l Hořčík 0, 93 0, 71 … 0, 94 mmol / l Železo 7, 80 9, 2 … 33, 70 μmol / l Bilirubin celkový: 3, 60 4, 70 ... 24 μmol / l AST: 0, 28 0 ... 0, 75 μkat / l ALT: 0, 29 0, 17 ... 1, 13 μkat / l CRP: 12, 86 0 … 0, 70 mg / l GGT 0, 32 0, 20 ... 13 μkat / l Kyselina močová 391 234 ... 475 μmol / l Cholesterol 5, 30 3, 50 ... 5 mmol / l HDL choles. 1, 71 1, 03 ... 2, 10 mmol / l LDL choles. 3, 02 1, 2 ... 2, 60 mmol / l Triglycerol 0, 82 0, 45 ... 1, 70 mmol / l Celková bílkovina 61 62 ... 78 g / l Albumin 38 37 ... 48 g / l Glukóza: 5, 40 3, 50 … 5, 60 mmol / l Tabulka č. 3 Krevní obraz Hodnota Rozmezí Leukocyty 5, 55 4 ... 10 10 ^ 9 / l Erytrocyty 3, 60 4 ... 5, 80 10 ^ 12 / l Hemoglobin 99 135 ... 175 g / l Hematokrit 0, 286 0, 40 ... 0, 50 l Trombocyty 162 150 ... 400 10 ^ 9 / l 46 Tabulka č. 4 Koagulace Hodnota Rozmezí Jednotka Protrombinový test INR 0, 94 0, 80 ... 1, 20 APPt 30, 1 24 ... 38 fbg 2, 82 1, 80 ... 4, 20 g / l Tabulka č. 5 Moč Hodnota Rozmezí Jednotka pH 7 5 … 6 Glukoza 0 0 … 1 Ketolátky 0 0 … 1 Bílkovina ➢ 3 0 … 1 Krev 1 0 … 1 Leuko citometr 138 0 … 15 10 ^ 6 / l Leuko chemicky 2 0 … 1 47 11.5 DIAGNOSTICKÁ PÉČE Posouzení ke dni 1. 11. 2016 Pacient je při vědomí, orientovaný osobou, místem i časem. Hlava: nebolestivá na poklep, bez deformit a defektů Oči: zornice izokorické, korekce zraku brýlemi Uši, nos: bez problémů, mírná sekrece Dutina ústní: normální, růžová sliznice, bez povlaku Jazyk: bez povlaku Chrup: vlastní Krk: šíje volná, uzliny nezvětšeny, pulsace karotid symetrická, náplň krčních žil nezvýšená Hrudník: souměrný Dýchání: poklep plný jasný, dýchání sklípkové Srdce: akce nepravidelná, ozvy ohraničené, tiché, bez šelestu Břicho: prohmatné, bez patologické rezistence, palpačně nebolestivé, játra a slezina nehmatné, peristaltika normálně slyšitelná Dolní končetiny: bez otoků, pulsace na periferii hmatné Kůže: normální, bez defektů 48 11.6 SBĚR INFORMACÍ PODLE MODELU MARJORY GORDON Posouzení ze dne: 1. 11. 2016 – Interní oddělení 11.6.1 Podpora zdraví: Subjektivně: „Nikdy jsem nemocen nebyl, jen v poslední době (asi po dobu 1 měsíce) pociťuji větší únavu, hodně spím. Preventivní kontroly jsem absolvoval každé dva roky. Teď ještě nevím, co můžu od nastávající léčby očekávat.“ Objektivně: Jeví strach z dlouhodobé léčby. Spolupracuje bez problémů. Má zájem o informace týkající se dialyzační léčby a náležitosti spojené s ním (léky, prevence, strava, frekvence dialýz atd.) Rodina spolupracuje bez problémů, všichni se snaží zvládat psychickou zátěž z chronického onemocnění a obav ze zavedení katétru. Ošetřovatelský problém: Snaha zlepšit péči o zdraví Priorita: střední 11.6.2 Výživa: Subjektivně: „Nyní nemám chuť na jídlo. Mám obavy z nastávajícího dietního režimu a omezení, které se s ním budou spojovat.“ Objektivně: Pacient má nechutenství z důvodu uremie. Příjem stravy se jeví jako dostatečný. Ošetřovatelský problém: Nutno průběžně pacienta edukovat o dietě a pitném režimu. Ošetřovatelský problém: Riziko dysbalance tekutin, riziko dysbalance elektrolytů Priorita: vysoká 49 11.6.3 Vylučování a výměna: Subjektivně: „Na podporu močení teď užívám léky. S vyprazdňováním stolice jsem nikdy neměl problém. Na stolici chodím pravidelně.“ Objektivně: Pacient začal medikovat diuretika. Pacient má denní diuréza 1800 – 2 000 ml moče. Je poučen o nutnosti sledování výdeje moče za 24 hodin. Nyní se sleduje diuréza denně. Ošetřovatelský problém: není Priorita: není 11.6.4 Aktivita a odpočinek: Subjektivně: „Fyzickou zátěž zvládám s omezením, vzhledem k přetrvávající únavě. Dřív jsem častěji jezdil na kole a hrál fotbal. Doma jsem žádné potíže se spánkem nemíval, ale nyní spávám déle, ale únavu pociťuji stále. V průměru jsem zvyklý spát 8 - 9 hodin denně.“ Objektivně: Zatím bez problémů, sebepéče zachována. Snaží se o pozitivní myšlení. Neužívá žádné kompenzační pomůcky. Pacient se cítí více unavený, více odpočívá. Ošetřovatelský problém: únava Priorita: vysoká 50 11.6.5 Percepce a kognice: Subjektivně: „Vím, že jsem v nemocnici, je 1. 11. 2016, přibližně 9:30 hodin.“ Objektivně: Pacient při vědomí, plně orientován osobou, místem i časem. Paměť má dobrou a mluví bez problémů. Komunikace i spolupráce s pacientem byla přiměřená. Dobře vnímá všechny informace a spolupracuje. Ošetřovatelský problém: není Priorita: není 11.6.6 Sebepercepce: Subjektivně: „Zatím nedokážu říct, co se bude se mnou dále dít. Rád bych, kdyby již bylo za mnou alespoň zavedení katetru a první dialýza, abych poznal, co mě vlastně čeká a jak se budu moci zařídit do budoucna. Zatím si nedokážu představit, jak budu schopen skloubit práci ve směnném provozu s dialýzou a i s volným časem.“ Objektivně: Pacient má obavy z dalšího svého života, jak bude schopen se adaptovat. Ošetřovatelský problém: není Priorita: není 51 11.6.7 Sexualita: Subjektivně: „Nemám žádný problém, co se týče sexuality.“ Objektivně: Pacient nyní nemá partnerku. Žádný problém související s jeho zdravotním stavem není. Ošetřovatelský problém: není Priorita: není 11.6.8 Zvládání / tolerance zátěže: Subjektivně: „Velkou změnu pro mě znamená můj současný zdravotní stav hlavně, proto, že jeho nástup byl náhlý, bez varování. Stresuje mě však nejen zdravotní stav, ale i operační zákrok. Stres se u mě projeví pocením, zadrháváním v řeči a třesem rukou. Největší oporou je mi má rodina, která je mi vždy na blízku.“ Objektivně: Pacienta trápí jeho změna zdravotního stavu a neví, jak se se situací vypořádat. Největší oporou je pro něho jeho rodina. Ošetřovatelský problém: strach Priorita: vysoká 52 11.6.9 Životní principy: Subjektivně: „Jsem nevěřící. Můj životní sen byl do včera jiný, nyní se změnil na jediné – být opět zdravý.“ Objektivně: Pacient je nevěřící, nevyžaduje žádnou duchovní podporu nebo pomoc. Jako každý má své nějaké přání. Ošetřovatelský problém: není Priorita: není 11.6.10 Bezpečnost a ochrana Subjektivně: Jsem nejistý ze zavedeného katétru, zatím vůbec nevím, jak se s ním srovnám, jak to bude vypadat až se zahojí. Sestřičky na dialýze mne trochu uklidnily, že mě všechno naučí, ale přece jen se bojím, abych něco nepokazil nebo se tam nedostala nějaká nečistota. A navíc nevím, jak bych poznal, kdyby tam byla nějaká infekce. Objektivně: Pacient si není jistý, jak bude zvládat základní ošetření permanentního dialyzačního katétru. Bojí se možné infekce a katétru. Ošetřovatelský problém: riziko infekce, riziko krvácení, narušená integrita tkáně Priorita: vysoká 53 11.6.11 Komfort Subjektivně: Vadí mi, že nebudu moct dělat věci tak jako dřív. Například se okoupat ve vaně nebo chodit na bazény. Nedokážu si zatím představit, že mi trčí katétr z těla ven, a že ho budu mít na delší dobu. Objektivně: Pacient má pocit dyskomfortu při zavedeném ornamentním dialyzačním katétru. Ošetřovatelský problém: zhoršený komfort, akutní bolest Priorita: vysoká 11.6.12 Jiné (růst a vývoj): Subjektivně: „Nejsem na nic alergický.“ Objektivně: Pacient žádné alergie neudává. Omezený časový prostor pro sběr informací nedovolil velké rozpětí otázek. U rozhovoru s pacientem byla přítomna jeho matka. Ošetřovatelský problém: není Priorita: není 54 11.6.13 Aktivity denního života: Subjektivně: „Dříve jsem se ničím moc nezatěžoval, dělal jsem vše, jak život nebo příležitost donesla. Žádnou dietu jsem nikdy nedržel, mám rád jídla z rychlého občerstvení, k pití upřednostňuji kofolu. Teď se asi budu muset naučit z informačního letáku všechna omezení a vhodné potraviny. Třeba mi udělají jen pár dialýz a vše se vrátí k normálu. Na neschopence bych nechtěl být moc dlouho, mám dobrou práci a bezva spolupracovníky. Máme dobrý kolektiv. Rád doma pomáhám, vůbec mi nevadí práce na zahradě a nebo třeba procházky s naším psem. Jezdím s kamarády na hudební festivaly.“ Objektivně: Pacient nemá adekvátní náhled na nynější onemocnění ani léčbu. Jeho představa o léčbě není naprosto adekvátní. 11.6.14 Rodina Subjektivně: „Největší oporou je pro mě má rodina, kamarádi a známí ještě nic neví, takže trochu očekávám, jak to bude vypadat. Bydlím společně s rodiči na vesnici a dosud k nám chodilo spousta mých kamarádů.“ Objektivně: Pacientovi vztahy v rodině jsou bezproblémové. Podporují se navzájem a pomáhají si. 55 11.7 SITUAČNÍ ANALÝZA Dne 1. 11. 2016 byl po telefonické domluvě převezen pacient sanitkou ze spádové nemocnice (kde nemají dialyzační středisko) na interní oddělení nemocnice Přerov k zavedení permanentního dialyzačního katétru a k zahájení pravidelné dialyzační léčby, z důvodu chronického selhání ledvin, které již bylo potvrzeno z odesílajícího zařízení – vzhledem k anemii, hypertenzi a hyperfosfatémií. Proto není ani indikována biopsie ledvin. Při přijetí na oddělení byl vyšetřen lékařem, byly provedeny základní odběry a vyšetření. Pacient je orientován časem, místem i osobou, spolupracuje. Všeobecná sestra musí dohlédnout na edukaci pacienta i rodinných příslušníků, psychicky podpořit nemocného a dohlédnout na podpisy informovaných souhlasů s výkonem. Dne 1. 11. 2016 v 11 hodin byl zaveden permanentní dialyzační katétr na zákrokovém sálku JIP a pak byl pacient převezen k provedení první hemodialýzy. Tato trvala 2 hodiny a pacient ji zvládl bez komplikací. Následně byl proveden RTG snímek se zaměřením na polohu katetru. Tento uložen správně (viz. RTG snímek). Další dialýza byla naplánována na 2. 11. 2016, která byla již 3 hodiny a pacient byl zařazen do pravidelné dialyzační léčby s rozpisem dialýz na 3x týdně. Vše zvládal bez komplikací. Dne 2. 11. 2016 po provedení dialýzy byl propuštěn do domácího ošetřování. Tím byl předán do péče dialyzačního střediska. Další informace byly již získávány v průběhu jeho dialyzační léčby. 56 11.8 REALIZACE 11.8.1 První den hospitalizace 1. 11. 2016 9:00 Přijetí na oddělení, změření fyziologických funkcí (odběr krve proveden již na interní ambulanci), sběr informací, podáno vysvětlení ohledně implantace dialyzačního katétru, podpis informovaných souhlasů, krátká a jednoduchá edukace ohledně dialyzační léčby. 10:10 Převezení pacienta k implantaci dialyzačního katétru na JIP , asistence při implantaci. Zavedení permanentní tunelizované dialyzační kanyly cestou vena jugularis vpravo, průběh bez komplikací. Příloha H – Záznam o zavedení permanentního tunelizovaného HD katétru ZAVEDENÍ PERMANENTNÍHO TUNELIZOVANÉHO HD KATÉTRU: Po ověření identity pacienta, alergií, charakteru a strany výkonu provedena v lok. anestezii 1% Mesocainem pod usg kontrolou punkce VJI dx, pod skia kontrolou po vodiči, predilataci a tunelizaci podkožního kanálu zavedena tunelizovaná kanyla v pravém nadklíčku, implantuji Arrow Cannon II plus CS-15242-VSP 23F17A0382. Pacient z HD XXX. V tip volně rozvinut v HDZ/PS, z obou konců lze volně brát i dávat, do obou konců TaurolocHep500 zátky. Fixace stehem a místo punkce ošetřeno stehem. Výkon bez komplikací ukončen v dobrém stavu pacienta. skia čas 20 sek. Závěr: zavedení permanentní HD kanyly cestou VJI dx. Doporučení: dez., krytí, zatížení místa punkce na krku pytlem s pískem, RTGS+P za 3. hod, domluvit HD, pokud nekomplikovaný průběh zítra dimise. 57 10:50 Domluveno provedení hemodialýzy a pacient převezen na dialyzační středisko. 11:00 Podepsány souhlasy s dialyzační léčbou, pacient poučen. 11:05 Pacient seznámen s oddělení, zvážen – 67 kg, odveden na dialyzační pokoj, uložen na lůžko. 11.10 Změření krevního tlaku 150 / 100 mm Hg, pulz 63 / min. 11:15 Zahájena první hemodialýza cestou permanentního dialyzačního katétru. Po napojení na mimotělní oběh kontrola krevního tlaku 144 / 90 mm Hg, pulz 63 / min. Dle ordinace lékaře nastavena ultrafiltrace 200 ml. 11:30 Provedena vizita lékařem, pacient neudává žádné potíže, cítí se dobře. 11:45 Kontrolní krevní tlak 140 / 89 mm Hg, pulz 63 / min, dialýza bez komplikací. 11:50 S pacientem prováděn informační pohovor o pernamentním dialyzačním katétru, pacient má možnost klást otázky, ptá se na možnosti pohybu s katétrem, na ošetřování, zda se může koupat. Jak provádět osobní hygienu – kdy se bude moci osprchovat. Edukační sezení bude provedeno na oddělení. 12:15 Kontrola krevního tlaku 138 / 88 mm Hg, pulz 62 / min. 58 12:30 Provedena orientační zkouška průchodnosti kanyly. Průtok krve dosažen jednorázově až 300 ml / min. 12:45 Pohovor s primářem oddělení, poučen o svém zdravotním stavu. O budoucnost pacienta a jeho stavu se zajímala přítomná matka. Oběma podány medicínské informace. 13:10 Kontrola krevního tlaku 135 / 98 mm Hg, pulz 82 / min. 13:15 Ukončení mimotělního oběhu, permanentní katétr ošetřen dle standardu - proplach 20 ml fyziologickým roztokem, do obou konců aplikována antikoagulační látka TauroLock HEP500 dle návodu výrobce. Arteriální konec 2 ml, venózní konec 2, 2 ml. 13:20 Pacient zvážen 66, 4 kg. Příloha I – Protokol z první hemodialýzy 13:15 Ukončena hemodialýza, katétr ošetřen dle standardu, dokumentace vytištěna 2x – jeden výtisk přiložen do dokumentace oddělení. Tabulka č. 6 Kontrolní odběry první hemodialýzy Před dialýzou Po dialýze Rozmezí Odhad GF- MDRD 0, 11 0, 20 1, 50 … 2 ml / s Urea: 29 18, 50 3, 20 … 8, 20 mmol / l Kreatinin: 701 436 64 … 104 μmol / l Draslík: 5, 40 4, 40 3, 50 … 5, 10 mmol / l Sodík: 142 142 137 … 144 mmol / l Chloridy: 108 107 98 … 107 mmol / l Fosfor 2, 02 0, 71 … 1, 53 mmol / l 59 15:00 Pacient převezen ke kontrolnímu rentgenovému vyšetření, po snímkování návrat zpět na interní oddělení. Příloha J – RTG snímek 15:15 Po příjezdu na oddělení pacientovi podána strava (po dobu hemodialýzy odmítal jídlo), změřeny fyziologické funkce, poté pacientovi dopřán odpočinek. Edukace odsunuta na další den dopoledne, vzhledem k pozdějšímu plánu hemodialýzy. Průběžně u pacienta kontrolován stav a krytí katétru. Tabulka č. 7 Biochemické vyšetření moče Hodnota Rozmezí Jednotka Kreatinin 5, 95 3 … 12 mmol / l Kreatinin odpad 7, 14 8 … 16 mmol / d Urea 106 220 … 400 mmol / l Urea odpad 127 330 … 580 mmol / d Draslík 25 40 … 90 mmol / l Draslík odpad 30 30 … 80 mmol / d FE K 62, 42 4 … 19 % Vápník 0, 43 0, 60 … 5, 50 mmol / l Vápník odpad 0, 52 0, 60 … 6 mmol / d Celkévá bílkovina 2, 88 0 … 0, 12 g / l Celková bílkovina odpad 3, 46 0 … 0, 15 g / d Albiminurie 1 606, 40 0 … 0, 25 m / l Beta2mikroglobulin 377 000 0 … 300 ug / l Alfa1mikroglobilin 119 0 … 10 m / l 15:30 Dle výsledků indikováno ultrazvukové vyšetření břicha a ledvin. Závěr: Ledviny ve zvyklé lokalizaci velikosti do 75 mm zredukovanou echogenní vrstvou parenchymu. Duté systémy nerozšířené. Žlučník anechogenního obsahu, stěna žlučníku rozšířená až vrstvená se suspektivním pericholecystickým lemem – UZ obraz cholecystitis? 60 16:15 Edukační sezení s pacientem na téma Životospráva v PDL. Příloha K – Dieta při ledvinném selhání léčeném dialýzou 17:00 Podána strava, večerní medikace, kontrola katétru, doporučena šetrná večerní hygiena s ohledem na zavedený katétr. Pacient bez komplikací, bolesti neudává, afebrilní. Úprava TK oproti příjmu na 125 / 70 mm Hg. Opakovaně upozorněn na nutnost sběru moče. 18:00 – 6:00. Pacient nemá žádné omezení, chodící. 19:00 Pro mírnou bolest pravého ramene a místa vpichu po zavedení permanentního hemodialyzačního katétru ordinováno analgetikum 1 tbl. Novalginu per os. 19:45 Kontrola krytí katétru – bez prosaku, analgetikum s efektem. 11.8.2 Druhý den hospitalizace 2. 11. 2016 6:00 Proveden záznam o sběru moče za 12 hodin (800 ml), odebrán vzorek na vyšetření, odebrána krev a spolu se vzorkem moče odesláno do laboratoře. 7:00 Pacient si provedl ranní hygienu sám, krytí katétru neprosakovalo – převaz bude až na dialýze. Bolest již neudává. 8:30 U pacienta provedena edukace na téma komplikace při hemodialýze, restrikci tekutin, monitorace zbytkové diurézy – poučen o vhodnosti měření před dialýzou a pohybové aktivity. 61 Příloha L – Edukační leták Pacient také seznámen s možnosti získávat informace od personálu dialyzačního střediska a také v případě jakýchkoli komplikací se vždy obracet na dialyzační personál. Pacient také informován, že v případě bezproblémového průběhu hemodialýzy, bude odpoledne propuštěn do domácího ošetřování. 10:00 Převoz pacienta na dialyzační středisko. 10:20 Pacient zvážen – 67, 1 kg, odveden na dialyzační pokoj, uložen na lůžko. 10:25 Pacientovi změřen krevní tlak 141 / 90 mm Hg, pulz 78 / min. 10:30 Zahájena druhá hemodialýza cestou permanentního dialyzačního katétru. Po napojení na mimotělní oběh kontrola krevního tlaku 139 / 90 mm Hg, pulz 79 / min. Dle ordinace lékaře nastavena ultrafiltrace 500 ml. Do arteriálního portu aplikována antikoagulační látka a to nízkomolekulární heparin bolusově - Fraxiparine množství 2850 IU = 0, 3 ml. 10:45 Provedena vizita lékařem. Pacient neudává žádné obtíže, cítí se dobře. 12:05 Kontrola krevního tlaku 135 / 89 mm Hg, pulz 78 / min. 12:30 Kontrola krevního tlaku 128 / 80 mm Hg, pulz 76 / min. 62 12:45 Zahájeno druhé edukační sezení na téma vzniku možných komplikací v průběhu dialýzy. Pacient klade otázky. Ptá se, jak může on sám ovlivnit a zamezit vznik možných komplikací, sám žádné komplikace neudává, cítí se být spokojen. 13:30 Změřen krevní tlak 125 / 79 mm Hg, pulz 74 / min. 13:35 Pacientovi podána svačinka – chuť k jídlu zachována. 14:00 Změřen krevní tlak 127 / 80 mm Hg, pulz 68 / min. 14:10 Vizita lékařem, zhodnocení celkového stavu, pacient neudává potíže. 14:25 Změřen krevní tlak 125 / 76 mm Hg, pulz 70 / min. Odebrán vzorek krve po dialýze a odeslán do laboratoře. 14:30 Ukončen mimotělní oběh, průběh bez komplikací. Permanentní katétr ošetřen dle standardu, proplach 20 ml fyziologickým roztokem, do obou konců aplikována antikoagulační látka TauroLock HEP500 dle návodu výrobce. Arteriální konec 2, 0 ml, venózní konec 2, 2 ml. 14:35 Další výkon naplánován na pátek 4. 11. 2016. Bylo doporučeno ukončení hospitalizace. Pacient informován o času příští dialýzy a plánu převozu sanitkou – vše již v režii hemodialyzačního střediska. Pacient zvážen = 66, 8 kg 63 15:00 Pacient bez komplikací, cítí se dobře. Nemá žádné další otázky. Ukončena hospitalizace, vydána propouštěcí zpráva. Zajištěn převoz sanitkou domů. Tabulka č. 8 Kontrolní odběry druhé hemodialýzy Před dialýzou Po dialýze Rozmezí Odhad GF- MDRD 0, 12 0, 36 1, 50 … 2 ml / s Urea: 21 9, 80 3, 20 … 8, 20 mmol / l Kreatinin: 622 298 64 … 104 μmol / l Draslík: 4, 90 4, 40 3, 50 … 5, 10 mmol / l Sodík: 143 142 137 … 144 mmol / l Chloridy: 110 108 98 … 107 mmol / l Tabulka č. 9 Porovnání biochemického vyšetření před zahájením a po zahájení dialýzy Před dialýzou Po dialýze Rozmezí Odhad GF- MDRD 0, 11 0, 36 1, 50 … 2 ml / s Urea: 29 9, 8 3, 20 … 8, 20 mmol / l Kreatinin: 701 298 64 … 104 μmol / l Draslík: 5, 4 4, 40 3, 50 … 5, 10 mmol / l Sodík: 142 142 137 … 144 mmol / l Chloridy: 108 108 98 … 107 mmol / l 64 11.9 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny v časovém úseku hospitalizace pacienta na interní oddělení. Od 1. 11. – 2. 11. 2016 a bylo čerpáno z NANDA International, Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017 (Herdman et al., 2010) (00004) Riziko infekce (00148) Strach (00203) Riziko neefektivní renální perfuze (00026) Zvýšený objem tekutin (00025) Riziko nevyváženého objemu tekutin (00195) Riziko nerovnováhy elektrolytů (00016) Zhoršené vylučování moče (00093) Únava (00108) Deficit sebepéče při koupání (00102) Deficit sebepéče při stravování (00126) Nedostatečné znalosti (léčebného režimu) (00225) Riziko narušení osobní identity (00153) Riziko situačně nízké sebeúcty (00164) Úzkost (00046) Narušená integrita kůže (00125) Bezmocnost (00206) Riziko krvácení (00214) Zhoršený komfort (00132) Akutní bolest 65 11.9.1 Vybrané ošetřovatelské diagnózy Riziko infekce (00004) Doména 11: Bezpečnost / ochrana Třída 1: Infekce Definice: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: Nedostatečné znalosti, jak se nevystavovat patogenům. Invazivní vstupy. Priorita: Vysoká Cíl dlouhodobý: Pacient zná individuální rizikové faktory do 2 dnů od hospitalizace. Cíl krátkodobý: Pacient usiluje o včasné zhojení zavedeného PDK do 24 hod od zavedení. Očekávané výsledky: Pacient bude v období hospitalizace bez infekce. Plán intervencí: Všeobecná sestra monitoruje rizikové faktory výskytu infekce. Všeobecná sestra provádí převaz PDK za aseptických podmínek. Všeobecná sestra sleduje funkčnost a průchodnost katétru. Všeobecná sestra při každém převazu kontroluje možné známky infekce. Všeobecná sestra zaznamenává vzhled PDK do zdravotnické dokumentace. Všeobecná sestra edukuje pacienta o ochraně a péči PDK. Všeobecná sestra kontroluje možnost vzniku sepse (horečka, třesavka, pocení). 66 Realizace: Převaz PDK se prováděl za aseptických podmínek. Edukace proběhla v dostatečné míře a pacient rozumí péči o PDK. Hodnocení Cíle, které byly stanoveny do edukačního plánu, byly splněny. Riziko dysbalance elektrolytů (00195) Doména 2: Výživa Třída 5: Hydratace Definice: Náchylnost ke změnám rovnováhy elektrolytů v séru, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: dysfunkce ledvin Priorita: Vysoká Cíl dlouhodobý: Pacient zná zásady o výživě v PDL do 2 dnů od hospitalizace. Cíl krátkodobý: Pacient zná potraviny, kterým by se měl vyhýbat do 24 hodin od hospitalizace. Očekávané výsledky: Pacient bude mít vyrovnanou bilanci tekutin. Plán intervencí: Všeobecná sestra edukuje pacienta o příjmu tekutin. Všeobecná sestra edukuje pacienta, proč je nutné sledovat bilanci tekutin. Všeobecná sestra informuje pacienta o potravinách, které by měl vyloučit z jídelníčku. 67 Všeobecná sestra informuje pacienta o potravinách, které by měl zapojit do jídelníčku. Všeobecná sestra edukuje pacienta jak nejlépe upravit potravu, aby byla nejvíce vhodná pro dietoterapii. Všeobecná sestra vysvětlí, z jakého důvodu se vyvarovat potravinám, které obsahují více sodíku, draslíku a fosforu. Všeobecná sestra edukuje o možných komplikacích spojené s nedodržením jídelníčku. Všeobecná sestra sleduje váhu pacienta. Všeobecná sestra vše zapisuje do zdravotnické dokumentace. Realizace: Dostatečně edukovat pacienta viz. edukační činnost. V edukační části nechat pacientovi dostatek času na případné otázky. Ujistit pacienta na možnost, že se může kdykoliv obrátit s dotazem na ošetřující personál. Hodnocení: Cíle, které byly stanoveny, byly splněny. 68 12. ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Zahájení pravidelné dialyzační léčby u pacienta bylo zvládnuto úspěšně. Zavedení permanentního katétru u pacienta proběhlo bez komplikací a bylo možno zahájit pravidelnou dialyzační léčbu již první den. Vstup katétru byl ošetřován dle standardů, krvácivé projevy nebyly. Katétr pro dialýzu je funkční. Při hemodialýze provedena zkouška na průtočnost katétru – až 380 ml / min. Poskytovaná péče na standardním oddělení i na dialyzačním středisku byla prováděna odborně a bez jakýchkoli komplikací. Pacient spolupracoval, aktivně se zapojoval do edukace a měl zájem o průběh všech vyšetření. Při hospitalizaci byly provedeny dvě dialýzy s postupným zvyšováním délky dialýzy (první dialýza dvě hodiny, druhá dialýza tři hodiny). Poučen o rozpisu pravidelné dialyzační léčby – tento rozpis akceptoval. V uspokojivém stavu byl po druhé dialýze propuštěn do domácího prostředí a tím předán do péče hemodialyzačního střediska. Pacient v současné době nadále dochází na dialyzační středisko, dialýzy zvládá bez problémů, bez komplikací. Postupně se zapojuje do běžného života, znovu začal aktivněji sportovat, jezdí s kamarády na festivaly. Je nahlášen na transplantační léčbu. 69 13. EDUKACE Posouzení mentálních schopností a potřeb pacienta Vzdělání: střední odborné Nálada: lehce negativistická Myšlení: jasné, logické Paměť: dobrá, přiměřená věku Pozornost: přiměřená Vůle: aktivní Komunikace: slovní zásoba dobrá, verbální komunikace na dobré úrovni, neverbální komunikace doplňuje verbální Sebehodnocení: cílevědomý, má obavy z dialyzační léčby Postoj k edukaci: pozitivní, má zájem o nové informace Faktory napomáhající učení: snaha o získání nových informací Faktory brzdící učení: obavy ze změny životního stylu Úroveň motivace: vysoká 12.1 Stanovené edukační diagnózy: • Nedostatek vědomostí o výživě a pitném režimu u pacienta v PDL. • Nedostatek vědomostí o možných komplikacích u pacienta v průběhu dialýzy. 70 12.2 První edukační sezení Stanovená edukační diagnóza: Nedostatek vědomostí o výživě a pitném režimu u pacienta v PDL. Plánování: Na základě informací ze vstupního rozhovoru jsme naplánovali jednu edukační jednotku, která bude zaměřena na odlišnosti v dietě a v pitném režimu. Téma: Životospráva v PDL Datum: 1. 11. 2016 (35 minut) Místo konání: interní oddělení Organizační forma: individuální Cíl: Záměrem edukace je připravit pacienta na dlouhodobou změnu v životním stylu. Cíle pacienta Afektivní: • projevuje zájem se seznámit s novými informacemi • uvědomuje si nutnost změny stravovacím režimu • chápe důležitost dodržování pitného režimu • projevuje ochotu spolupracovat Kognitivní: • zná základní zásady o výživě v PDL • zná sledování bilance tekutin • ví o důležitosti udržování hmotnosti Behaviorální: • aktivně spolupracuje při edukační činnosti 71 • bude používat získané vědomosti v denním režimu • správně vyjmenuje potraviny s vysokým obsahem K • provede výpočet možného příjmu tekutin Metody: vysvětlování, odpovědi na dotazy, ověření znalostí, praktické procvičování Pomůcky: informační letáky, brožurky, ilustrační materiál, notes, pero Realizace: Motivační fáze (5 minut): Edukaci jsme zahájili rozhovorem, ve kterém jsme si ujasnili, které nejdůležitější oblasti budeme probírat. Sám projevil zájem o obecné dietní zásady a pitný režim. Expoziční fáze (25 minut): V úvodu jsme se zaměřili na dostatek energie a udržování tělesnou hmotnosti.Vysvětlili jsme, jaká rizika jsou spojena s podváhou a naopak s obezitou. Mírná nadváha je u dialyzovaných méně nebezpečná než podváha, ale obezita již s sebou nese velká rizika - např. větší nebezpečí vzniku cukrovky, přetížení kloubů, komplikace při jakékoliv operaci. Upozornili jsme na sledování tělesné hmotnosti i v souvislosti s náhlým vzestupem hmotnosti během několika málo dní, zejména ve spojení s otoky a kratším dechem – známky převodnění. Přiměřené množství bílkovin Dostatek bílkovin je nezbytně nutný pro stavbu svalů, správnou činnost spousty orgánů, obranyschopnost těla a hojení tkání. Doporučené množství bílkovin je ideálně kolem 1, 20 g / kg / d, v každém případě však nejméně 1, 00 g / kg / d. Zdroje bílkovin: červené i bílé maso, ryby, vejce, mléko a mléčné výrobky, brambory, obiloviny a luštěniny. Protože ale některé z těchto potravin nejsou u dialyzovaných vhodné kvůli velkému obsahu fosforu (většina mléčných výrobků, luštěniny, ryby) nebo draslíku (luštěniny), stávají se libové maso v libovolné kuchyňské úpravě a vaječný bílek nejvhodnějšími zdroji bílkovin a měly by být v dostatečném množství podávány nejlépe při dvou hlavních jídlech. 72 Tabulka č. 10 Bilkoviny v mg ve 100 g potravin Eidam 30, 10 Šunka 26, 60 Tvaroh 28, 60 Vepřové maso 21, 80 Mléko 3, 20 Kapr 16 Jogurt 5, 70 Kuře 22, 50 Vejce 13 Hovězí maso 20, 80 Sýr tavený 19, 60 Párky 14 Čočka 25, 10 Mouka 10 Rajčata 1 Rýže 6, 70 Jablka 0, 30 Chléb 5, 60 (VRÁNOVÁ, 2013) Omezení sodíku Sodík se vyskytuje v potravinách bohatých na kuchyňskou sůl. Váže na sebe vodu, a tak jeho nadbytek zhoršuje otoky, krevní tlak i zadýchávání. Přemíra sodíku, tedy soli navíc způsobuje nadměrnou žízeň. K potravinám bohatým na sodík patří uzeniny a konzervované výrobky, některé sýry (niva, syrečky, balkánský sýr, zrající sýry, ale i eidam), pochutiny (chipsy, slané tyčinky, olivy), minerálky (vhodnější jsou proto stolní vody), celozrnné pečivo a polotovary a bohužel i většina jídel v restauracích a jídelnách. Při omezování příjmu soli je dobré nahradit při vaření sůl kořením - např. pepřem, paprikou, čerstvými i sušenými bylinkami či citrónem. Tabulka č. 11 Sodík v mg ve 100 g potravin (VRÁNOVÁ, 2013) Sůl (NaCl) 40 000 Hrozinky 143 Prášek do pečiva 11 800 Vejce 136 Šunka 1 540 Telecé maso 107 Uzené maso 1 800 Rybí filé 100 Ementál 983 Mrkev 95 Dietní salám 711 Kuře, kapr 46 Sušené maso 400 Rajčata 6 Chléb 386 Brambory 3 Hrášek 260 Jablečný džus 1 73 Omezení draslíku Draslík se v těle u dialyzovaných hromadí a to i když močí. Dialýzou se sice velmi dobře odstraňuje, ale při stravě bohaté na draslík se může zvýšit na životu nebezpečné hodnoty během několika hodin. Vysoká hladina draslíku vede k poruchám nervosvalového převodu - může se objevovat pokles svalové síly, celková slabost, mravenčení a strnulost kolem úst, rtů, jazyka a prstů končetin, pocit tíhy a slabosti dolních končetin, nepravidelnosti srdeční činnosti až zástava srdce. Draslík je ve většině druhů ovoce a zeleniny – k nejbohatším patří meruňky, banány, melouny, hrozny, kiwi, rajčata, mrkev, paprika, houby. Dále je v sušeném ovoci (meruňky, švestky), sušených houbách a luštěninách. Nejméně draslíku mají jablka, hrušky, pomeranče, borůvky, jahody, okurky, fazolové lusky a hlávkový salát. Kompoty nebo konzervovaná zelenina mají draslíku méně, pokud odstraníme šťávu, v níž byly naloženy. Ovocné a zeleninové šťávy zejména 100 % jsou na draslík bohaté. Hodně draslíku je i v bramborách - odstraňuje se vylouhováním do vody (oloupané a nakrájené brambory namočíme na několik hodin - nejlépe přes noc - do vody, vodu před vařením slijeme a brambory vaříme v jiné). Podobně lze upravovat i některou zeleninu, například mrkev, petržel, květák, brokolici. Tabulka č. 12 Draslík v mg ve 100 g potravin Sojová mouka 2 025 Biokys 180 Sušené meruňky 1 880 Mléko 161 Švestky 195 Sušené mléko 1 280 Ořechy vlašské 687 Čočka 673 Mandle 656 Sušené houby 2 000 Sušené švestky 864 Zeleninové lečo 583 Meruňky syrové 320 Mák 536 Hrozinky 630 Růžičková kapusta 530 Třešně 275 Brambory syrové 568 Pomeranč 197 Květák 408 Jahody 161 Špenát 490 Hrušky 127 Zelenin. směs mražená 408 Banán 348 Brambory vařené 325 Ananasový kompot 85 Rajčata 270 Meloun 224 Zelený hrášek 201 Broskve 259 Hrách 985 Jablka 120 Ředkvičky 240 Hrozny 250 Mrkev 224 74 Kompot 120 Červená řepa 303 Jablečná mošt 169 Chléb tmavý 310 Pomerančový džus 179 Ovesné vločky 308 Citróny 163 Vánočka 159 Káva zrnková 0 Rýže vařená 38 Kakao 534 Máslo 15 Čokoláda 257 Houska 151 Oplatky s náplní 0 Piškoty 145 Džem 15 Nudle 141 Med 35 Salám trvanlivý 260 Zmrzlina 0 Šunka 223 (VRÁNOVÁ, 2013) Omezení fosforu Omezení fosforu v dietě je základem prevence i léčby ledvinné kostní nemoci. Fosfor se při dialýze špatně odstraňuje. Pro jeho odstranění je proto potřebná dostatečně častá, dostatečně dlouhá a dostatečně intenzívní dialýza. Vysoký příjem fosforu “nebolí”- projevuje se komplikacemi až po dlouhé době. Je třeba vynechat nebo výrazně omezit: • mléko a mléčné výrobky, sýry (tavené a tvrdé) vhodnější jsou čerstvé sýry typu žervé • játra, paštiky, uzené maso a uzeniny včetně šunky (pro obsah "rychlosoli"), mořské ryby (pokud z nich nelze odstranit kompletně před jídlem kosti), vejce(hlavně žloutek) • luštěniny včetně sóji a sójového masa, výrobky z celozrnné mouky, ovesné vločky • kakao, čokoláda, ořechy • Coca-cola a některé další sycené nápoje, pivo • instantní výrobky (polévky v sáčku, sušená smetana do kávy, instantní nápoje), nápoje z automatu - tedy i instantní káva (zrnkovou nebo překapávanou kávu je ale možné pít) Pokud dieta s omezením fosforu nestačí, což bývá u dialyzovaných téměř vždy, předepíše lékař tzv. vazače fosfátů, což jsou léky, které zabraňují vstřebání fosforu z jídla. Užívají se vždy při jídle, jenom tak totiž fungují. 75 Tabulka č. 13 Fosfor v mg ve 100 g potravin Kvasnice 1 896 Chléb 272 Kakao 665 Jogurt 270 Žloutek 600 Telecí maso 210 Sojová mouka 553 Kapr 193 Ementál 539 Mléko 109 Čočka 423 Podmáslí 92 Tvaroh 394 Brambory 56 Játra 354 Kapusta 58 Sardinky v oleji 434 Vánočka 84 Sušené houby 500 Rýže 135 Hrách 288 Rajčata 28 Tvaroh 253 Špenát 55 Hermelín 330 Banán 28 Mák 610 Paprika zelená 25 (VRÁNOVÁ, 2013) Příjem tekutin Nadbytek tekutin v těle se projevuje otoky, především kolem kotníků a na lýtkách, kratším dechem a nárůstem hmotnosti. Množství přijatých tekutin by za den mělo být asi o 500 ml více než výdej. Pokud je výdej cca 1 litr, příjem je do 1, 5 litry tekutin, při anurii by neměl příjem tekutin přesáhnout 750 ml – 1 litr. Do tohoto množství jsou zahrnuty nejen nápoje, ale i třeba polévky, omáčky, zmrzlina, ovoce a zelenina, které jsou skrytými zdroji tekutin. Vhodnými tekutinami jsou pitná (stolní) voda, bylinné a ovocné čaje, omezeně černý a zelený čaj. U minerálních vod může být problém velký obsah sodíku, proto by se neměly konzumovat ve velkém množství a měly by se střídat. Jen výjimečně by se měly konzumovat nápoje typu coca-cola, které jsou nadměrným zdrojem cukru a fosforu. Při pocitu žízně, je lepší omezit příjem soli než více pít. Pomoci mohou i kyselé bonbóny, žvýkačky bez cukru, malé množství mírně kyselých nápojů, kousky ledu na cucání, rozžvýkané zrnko kávy (podporují tvorbu slin) či vyplachování úst vodou. Pít je vhodné z malých skleniček, po malých doušcích. Lépe hasí žízeň nápoje chladné, mírně kyselé a slabě perlivé. Žízeň může zahnat i malé množství potravy dobře rozžvýkané. 76 Fixační fáze (5 minut): Zopakovali jsme si nejdůležitější body: • význam vyrovnané životosprávy • důležitost výběru potravin • bilance tekutin • důležitost udržení hmotnosti • čeho je nutné se ve stravě vyvarovat Také jsme dali k dispozici vypracované hodnotové tabulky potravin. Fáze ověřování vědomostí (5 minut): V této fázi jsme použili rozhovor. Kontrolními otázkami jsme si ověřili, zda poučením porozuměl. Vyhodnocení edukační jednotky Cíle, které byly stanoveny do edukačního plánu, byly splněny. Na podkladě rozhovoru a odpovědí na položené otázky jsme zjistili, že pacient: • po celou dobu edukace se aktivně zapojoval a projevoval zájem o problematiku • umí správně odpovědět na kladené otázky • zná problematiku omezení sodíku, draslíku a fosforu v potravě • umí vypočítat bilanci tekutin • ví, jaké jsou vhodné tekutiny Na základě zjištěných skutečností lze zkonstatovat, že edukační jednotka zaměřená na výživu byla vhodně zvolená, efektivní, metody a prostředky byly správně zvoleny. 77 12.3 Druhé edukační sezení Stanovená edukační diagnóza: Nedostatek vědomostí o možných komplikacích u pacienta v průběhu dialýzy Plánování: Na základě informací ze vstupního rozhovoru jsme naplánovali jednu edukační jednotku, která bude zaměřena na možné komplikace u pacienta v průběhu hemodialýzy Téma: Komplikace v průběhu hemodialýzy Datum: 2. 11. 2016 (30 minut) Místo konání: interní oddělení Organizační forma: individuální Cíl: Pacient bude vykazovat dostatečné znalosti v možných komplikacích spojených s hemodialyzační léčbou Cíle pacienta Afektivní : • projevuje zájem se seznámit s možnými komplikace hemodialyzační léčby • projevuje ochotu spolupracovat Kognitivní : • zná nejčastější komplikace v průběhu hemodialýzy • ví o důležitosti sledování stavu při hemodialýze Behaviorální: • aktivně spolupracuje při edukační činnosti • správně vyjmenuje možné komplikace • umí zhodnotit počínající příznaky komplikací 78 Metody: vysvětlování, odpovědi na dotazy, ověření znalostí Pomůcky: informační letáky, brožurky, ilustrační materiál, notes, pero, Realizace Motivační fáze (5 minut): V úvodu edukace jsme si formou rozhovoru s pacientem vytýčili nejdůležitější oblasti, kterými se budeme zabývat. Vysvětlili jsme mu nutnost dobře identifikovat a zvládat příznaky možných komplikací v průběhu hemodialýzy. Expoziční fáze (15 minut): V úvodu jsme informovali o tom, že při hemodialýze může, ale také nemusí dojít ke komplikacím, spojeným s léčebným výkonem. U většiny z nich se jim dá předcházet disciplinovaným přístupem k léčbě. Např. mezidialyzační přírůstky v doporučených mezích 2 – 3 kilogramů (dodržováním pitného režimu), dodržování dietního režimu, medikace předepsaných léků. Mezi nečastější komplikace patří: • pokles krevního tlaku (rozmazané vidění, mžitky před očima, hučení v uších, slabost, zívání, nevolnost a zvracení) • svalové křeče (svaly na dolních končetinách, prsty rukou) • nevolnost a zvracení (při poklesu tlaku krve, zažívací potíže) • bolest hlavy (pokles nebo zvýšení tlaku, při oddialyzování kofeinu u pacientů, co jsou zvyklí pít hodně silné kávy) • pruritus (při uremii) • krvácivé projevy K rychlému a správnému zvládnutí komplikací je nutné, aby pacient každou odchylku od normálního stavu nahlásil ošetřujícímu personálu (mžitky před očima, točení hlavy, počínající křeče, nevolnost). 79 Fixační fáze (5 minut): Zopakovali jsme si nejdůležitější body: • zná příznaky možných komplikací • zná nejčastější komplikace v průběhu dialyzační léčby • zná prevenci vzniku možných komplikací Fáze ověřování vědomostí (5 minut): V této fázi jsme použili rozhovor. Kontrolními otázkami jsme si ověřili, zda poučením porozuměl. Vyhodnocení edukační jednotky Cíle, které byly stanoveny do edukačního plánu, byly splněny. Na podkladě rozhovoru a odpovědí na položené otázky jsme zjistili, že pacient: • po celou dobu edukace se aktivně zapojoval a projevoval zájem o problematiku • umí správně odpovědět na kladené otázky • zná problematiku vzniku komplikací pří hemodialyzační léčbě • umí vyjmenovat nejčastější komplikace v průběhu hemodialyzační léčby • ví, jaké je preventivní opatření vzniku komplikací Na základě zjištěných skutečností lze zkonstatovat, že edukační jednotka zaměřená na komplikace v průběhu hemodialyzační léčby byla vhodně zvolená, efektivní, metody a prostředky byly správně zvoleny. Také byl dán k dispozici edukační materiál. 80 14. DOPORUČENÍ PRO PRAXI Péče o pacienty s chronickým selháním ledvin je velmi náročná, specifická a také klade velké nároky na čas a psychiku nejen ošetřovatelského personálu, ale i rodiny a tím i samotného pacienta. Na nefrologických ambulancích a v dialyzačních střediscích je vždy dostatek edukačního materiálu. Tento by měl být také na běžných odděleních a měl by být dostupný i pro ambulance jiných např. praktických lékařů, protože se často v praxi setkáváme s tím, že i zdravotničtí pracovnicí nemají úplně přesné znalosti o tom, jaké úskalí musí zvládat dialyzovaný pacient. Proto jako příloha bakalářské práce je edukační materiál, který se snaží srozumitelnou a jednoduchou formou přiblížit péči o pacienty v hemodialýze. Bylo by samozřejmě vhodné, aby takové jednoduché materiály byly vytvořeny nejen pro hemodialýzu, ale i pro CAPD a pacienty před a po transplantaci ledvin. Příloha M – Pacienti v pravidelné dialyzační léčbě 13.1 Doporučení pro pacienta • Nejdůležitější je snažit se pozitivně přistupovat ke stávající situaci • Snažte se o co nejlepší spolupráci s personálem dialyzačního střediska • Dodržujte doporučené dietní opatření • Dodržujte doporučený pitný režim • Dodržujte předepsanou medikaci dle předpisu a doporučení od lékaře • Chraňte svůj cévní přístup a pečujte o něj • Nezapomínejte na běžnou fyzickou aktivitu • Neporušujte léčebný režim • Při jakékoliv změně stavu vždy okamžitě informovat lékaře 81 • Využijte možnosti se vždy obrátit na personál dialyzačního střediska – nezapomínejte, že je to Váš druhý domov 13.2 Doporučení pro všeobecné sestry • Sledovat u pacienta striktně bilanci tekutin • Dbejte o cévní přístupy pacientů • Katétry slouží pouze pro provádění dialýzy, jiné užití pouze s vitální indikací • Cévní spojky – sledovat funkčnost, nepoužívat k odběrům, neměřit TK, nedávat identifikační náramky • Podílet se na edukaci pacientů • Individuální přístup k pacientovi • Snažit se uspokojovat bio – psycho – sociální stránku pacienta • Respektovat osobnost pacienta 82 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo shrnutí informací týkající se hemodialýzy, její historií a popisem ošetřovatelské péče o pacienta při zahájení hemodialyzační léčby. Léčba eliminačními metodami zasahuje do celého života jak pacienta tak i pacientovi rodiny a blízkých. Je nutná pravidelná dialyzační léčba, ať už na dialyzačním středisku nebo při CAPD – pravidelná léčba v domácím prostředí. Ve spojení s léčbou je také nutné podstupování různých vyšetření a také velmi častá rozsáhlá medikace. Na zvážení je vhodná i psychologická podpora. Bylo vyvinuto úsilí o shromáždění co nejvíce dat a informací právě k problematice léčby chronického renálního selhání. Teoretická část práce byla spojena s nastudováním dostupné literatury. Zabývá se rámcově anatomii a fyziologii, historií, metodami náhradní funkce ledvin. Dále se zaměřuje na přístupy nutné k provádění eliminačních metod, akutní i chronické komplikace. Dále jsou zmíněny psychologické aspekty léčby, dietní omezení spojené s léčbou. Závěrem se také zabývá jedinou šancí na vyléčení chronického renálního selhání a to je transplantace ledvin. Praktická část bakalářské práce je věnována kazuistice o pacientovi s chronickým selháním ledvin, které bylo zjištěno při pravidelné preventivní prohlídce, takže se do dialyzační léčby dostal přímo z terénu. Byly stanoveny ošetřovatelské problémy. Péče o pacienty v PDL je velice specifická, náročná a dlouhodobá. Dále se zabývá posouzením a medicínským managementem. Součástí je i realizace, která probíhala po dobu dvou dnů hospitalizace. Vzhledem ke skutečnosti, že pacient má 24 let, byl bez komplikací a veškerá adaptace, včetně zavedení permanentního dialyzačního katétru, proběhla bez problémů. Je zde zdokumentována situační analýza, ošetřovatelské diagnózy, edukace pacienta. Na základě všech získaných informací bylo provedeno zhodnocení ošetřovatelské péče. Jako nedílnou součástí závěru bylo zpracováno doporučení pro praxi, které se zaměřeno nejen na samotného pacienta, ale i na možné ošetřovatelské pracovníky a rodinu. U pacientů v PDL patří mezi hlavní priority nejenom kvalitní léčba, ale i důsledná, častá a nikdy nekončící edukační činnost. Je spojena s následnou kvalitou života pacientů a jejich dlouhodobým přežívání v rámci pravidelné dialyzační léčby. 83 Součástí bakalářské práce je informační leták určený pro ošetřovatelský personál lůžkových oddělení. V tomto letáku je jednoduchý a logický návod pro personál, který se s dialyzovanými pacienty nesetkává ve své praxi často, aby byla provedena efektivní a správná ošetřovatelská péče o tento skupinu pacientů. Dále je přiložena brožura určená pro pacienty v pravidelné dialyzační léčbě, která je zaměřena na správnou životosprávu, péči o cévní přístupy a hlavně pitný režim. V závěru brožury je i krátký test na zhodnocení znalosti pacienta. Posledním informačním letákem je zpracovaná dieta pro dialyzované pacienty tak, aby byla přehledná ale nejen pro pacienty, rodinné příslušníky, ale i pro ošetřující personál. Prvním cílem v teoretické části bakalářské práce, bylo seznámení se s problematikou selhání ledvin - cíl byl splněn. Druhým cílem v teoretické části, bylo seznámení se s náhradou funkcí ledvin – cíl byl splněn. Prvním cílem v praktické části bakalářské práce, bylo vypracování komplexního ošetřovatelského procesu u pacienta s chronickým selháním ledvin – cíl byl splněn. Dalším cílem bylo vypracovat edukační brožuru pro pacienty v PDL – cíl byl splněn. 84 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1) VOKURKA, M., J. HUGO a kol., 2002. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. ISBN80-85912-70-8. 2) BEDNÁŘOVÁ, Vladimíra — SULKOVÁ, Sylvie. Peritoneální dialýza. 2., rozš. vyd. Praha : Maxdorf, 2007. 334 s. : il., tab. ; 21 cm. ISBN: 978-80-7345- 313-8 3) CHYTILOVÁ, Eva. Cévní přístupy pro hemodialýzu. První vydání. Praha : Mladá fronta, 2015. 190 stran : barevné ilustrace ; 22 cm. ISBN: 978-80-204- 3657-3 4) DRUKKER, William, PARSONS, Frank M a MAHER, John F. Replacement of renal function by dialysis, a textbook of dialysis. Boston: Nijhoff,1986. 78 s. ISBN 08-983- 8770-1. 5) HORÁČKOVÁ, Miroslava — SCHÜCK, Otto — MATOUŠOVIC, Karel. Preventivní nefrologie v příkladech. 1. vyd. Praha : Karolinum, 2012. 191 s. : il., tab. ; 30 cm. ISBN: cnb001804013; 978-80-246-1540-0. 6) JANOUŠEK Libor, BALÁŽ Peter a kol. Hemodialyzační arteriovenózní přístupy. Praha: Grada Publishing 2008. 160 s. ISBN 978-80-247-2547-5 7) KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha : Grada, 2007. 350 s., [16] s. barev. obr. příl. : il. ; 24 cm. ISBN: 978-80-247- 1830-9. 8) KOHOUT, Pavel (ed.) — RUŠAVÝ, Zdeněk — ŠERCLOVÁ, Zuzana. Vybrané kapitoly z klinické výživy. 1. vydání. Praha : Forsapi, 2010-2016. 2 svazky (184; 142 stran) : ilustrace (převážně barevné) ; 24 cm. ISBN: cnb002868094; 978-80- 87250-08-2; 978-80-87250-32-7 9) LACHMANOVÁ, Jana. Vše o hemodialýze pro sestry. 1. vydání. Praha: Galén, 2008. 130s. ISBN 978-807-2625-529. 10) LAM SW., ESCHENAUER GA. Identifying Patients at Risk of Chronic Kidney Disease. American Family Physician 2007; ročník 76(10):1454 85 11) MATOUŠOVIC, Karel., RYCHLÍK Ivan, SULKOVÁ Sylvie. Hereditatis petitio české nefrologie. 1. vyd. Praha: Tigis, 2009. 456 s. ISBN 978-80-903750- 8-6. 12) SCHUCK, O. Klinická nefrolofie. Praha: Grada, 2006. 477 s. ISBN 80-247- 0503-6. 13) TEPLAN, Vladimír. Praktická nefrologie. 2., zcela přeprac. a dopl. vyd. Praha : Grada, 2006. xxviii, 496 s., [12] s. obr. příl. : il. ; 26 cm. ISBN: 80-247-1122-2. 14) TEPLAN, Vladimír. Nefrologie vyššího věku. 1. vyd. Praha : Mladá fronta, 2015. 358 s. : il., tab. ; 24 cm. ISBN: 978-80-204-3521-7 15) TESAŘ, Vladimír (ed.) — VIKLICKÝ, Ondřej (ed.). Klinická nefrologie. 2., zcela přepracované a doplněné vydání. Praha : Grada Publishing, 2015. xxix, 525 stran : ilustrace (některé barevné), portréty ; 26 cm. ISBN: cnb002697836; 978-80-247-4367-7. 16) TESAŘ Vladimír, SCHÜCK Otto. Klinická nefrologie. Praha: Grada Publishing 2006. 652 s. ISBN 80-247-0503-6 17) VACHEK, Jan, Oskar ZAKIYANOV a Vladimír TESAŘ. Chronické onemocnění ledvinaktuální situace. Medicína po promoci. 2014, ISSN1212- 9445. 18) VIKLICKÝ, Ondřej — BOUČEK, Petr. Predialýza. Praha : Maxdorf, 2013. 298 s. : barev. il., portréty ; 24 cm. ISBN: 978-80-7345-356-5; cnb002534378 19) VRÁNOVÁ, Dagmar. Chronická onemocnění a doporučená výživová opatření. Olomouc : Anag, 2013. 183 s. ; 21 cm. ISBN: 978-80-7263-788-1. 20) HERDMAN, T. H., S. KAMITSURU. 2010. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace 2015-2017 NANDA International. Praha: Grada, 2010. ISBN 978- 80-247-5412-3. 21) VOKURKA, Martin — HUGO, Jan. Velký lékařský slovník. 9. aktualiz. vyd. Praha : Maxdorf, c2009. xv, 1159 s. : il. ; 25 cm. ISBN: cnb002026791; 978-80- 7345-202-5. SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Stadia chronického onemocnění ledvin....................................................... 87 Příloha B – Obrázek dialyzačního monitoru................................................................... 88 Příloha C – Obrázek dialyzačního monitoru................................................................... 89 Příloha D – Obrázek permanentního dialyzačního katétru............................................. 90 Příloha E – Obrázek permanentního dialyzačního katétru ............................................. 91 Příloha F – Obrázek AVF............................................................................................... 92 Příloha G – Obrázek AVF .............................................................................................. 93 Příloha H – Záznam o zavedení permanentního tunelizovaného HD katétru ................ 94 Příloha I – Protokol z první hemodialýzy ...................................................................... 95 Příloha J – RTG snímek.................................................................................................. 97 Příloha K – Dieta při ledvinném selhání léčebném dialýzou.......................................... 98 Příloha L – Edukační materiál ...................................................................................... 103 Příloha M – Pacienti v pravidelné dialyzační léčbě...................................................... 107 Příloha N – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů......................................... 108 Příloha O – Rešeršní protokol....................................................................................... 109 Příloha A - Stadia chronického onemocnění ledvin Stupeň onemocnění Klinický popis eGF (ml / s) 1 Abnormální močový nález, histologické změny Nad 1 , 5 2 Mírná CHRI, abnormální močový nález, histologické změny 1, 0 – 1, 49 3 Střední chronická renální insuficience 0, 50 – 0, 99 4 Těžká chronická renální insuficience 0, 25 – 0, 49 5 Konečné stádium chronického onemocnění ledvin Pod 0, 25 (Zdroj: TEPLAN, 2006) Příloha B – Obrázek dialyzačního monitoru Příloha C – Obrázek dialyzačního monitoru Příloha D – Obrázek PDK Příloha E – Obrázek PDK Příloha F – Obrázek AVF Příloha G – Obrázek AVF Příloha H – Záznam o zavedení permanentního tunelizovaného HD katétru Příloha I – Protokol z první hemodialýzy Příloha J – RTG snímek Příloha K – Dieta při ledvinném selhání léčeném dialýzou Příloha L – Edukační materiál Příloha M – Pacienti v pravidelné dialyzační léčbě Příloha N – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Kazuistika u hemodialyzovaného pacienta v rámci odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne....................... ............................................. Jméno a příjmení studenta Příloha O – Rešeršní protokol Hemodialýza, chronické selhání ledvin 2007-2016 KNIHY Citace jsou seřazeny chronologicky od nejnovější ke starším. Hledáno v: katalog Medvik (katalog Národní lékařské knihovny) 1. TI: Cévní přístupy pro hemodialýzu AU: Chytilová, Eva PU: První vydání.Praha : Mladá fronta, 2015. 190 stran : barevné ilustrace ; 22 cm. IB: 978-80-204-3657-3 LA: cze RT: monografie, knihy PT: kolektivní monografie DE: anestezie ; angiografie (metody) ; arteriovenózní zkrat chirurgický ; hemodialýza ; katetrizační ablace ; ultrasonografie dopplerovská SG: NLK: K 90605 2. TI: Klinická nefrologie AU: Tesař, Vladimír — Viklický, Ondřej PU: 2., zcela přepracované a doplněné vydání.Praha : Grada Publishing, 2015. xxix, 525 stran : ilustrace (některé barevné), portréty ; 26 cm. IB: 978-80-247-4367-7 LA: cze RT: monografie, knihy PT: kolektivní monografie DE: dialýza ; chronické selhání ledvin ; ledviny (fyziologie) ; nemoci ledvin (diagnóza, metabolismus, patofyziologie, terapie) ; klinické lékařství ; transplantace ledvin ; renální insuficience SG: NLK: K 90583 SG: IKEM: K 10145, a 3. TI: 5. edukační sympozium ČNS a 12. Jan Brod Memorial Lecture : Predialýza : 24.-25. 4. 2013 Plzeň PU: Praha : Tigis, 2013. 64 stran : ilustrace ; 30 cm. LA: cze RT: monografie, knihy PT: kongresy DE: hemodialýza ; chronické selhání ledvin (terapie) ; náhrada funkce ledvin ; chronická renální insuficience (terapie) SG: NLK: B 1994/19-1-PŘÍL.-2013 4. TI: Výživa dialyzovaných pacientů AU: Pokorová, Petra PU: Vyd. 1.Praha : Forsapi, c2013. 139 s. : barev. il., tab. ; 22 cm. IB: 978-80-87250-23-5 LA: cze RT: monografie, knihy PT: příručky ; populární práce DE: vaření ; dietoterapie (metody) ; hemodialýza ; chronické selhání ledvin (diagnóza, terapie) ; jídelníček ; fyziologie výživy SG: NLK: K 89303 5. TI: Nefrologie - novinky v subspecializaci "Dětská nefrologie" AU: Janda, Jan PU: 1. vyd.Praha : Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, [2013]. 120 s. : il., tab. ; 21 cm. IB: 978-80-87023-15-0 LA: cze RT: monografie, knihy PT: učebnice ; kolektivní monografie DE: dítě ; renální hypertenze ; chronické selhání ledvin (diagnóza, farmakoterapie, terapie) ; nemoci ledvin (klasifikace, diagnóza, farmakoterapie, terapie) ; urologické nemoci (klasifikace, diagnóza, farmakoterapie, terapie) ; transplantace ledvin SG: NLK: K 89253 6. TI: Predialýza AU: Viklický, Ondřej — Bouček, Petr PU: Praha : Maxdorf, 2013. 298 s. : barev. il., portréty ; 24 cm. IB: 978-80-7345-356-5 LA: cze RT: monografie, knihy PT: kolektivní monografie DE: chronická nemoc ; hemodialýza ; nemoci ledvin (klasifikace, diagnóza, patologie, patofyziologie, terapie) ; transplantace ledvin ; akutní poškození ledvin SG: NLK: K 89193 SG: IKEM: K 10021 7. TI: Kostní minerály a skelet při chronickém onemocnění ledvin AU: Sotorník, Ivo — Kutílek, Štěpán PU: 1. vyd.Praha : Galén, c2011. xvii, 407 s. : il., tab. ; 29 cm. IB: 978-80-7262-769-1 LA: cze RT: monografie, knihy PT: monografie DE: endokrinní nemoci kostí ; metabolické nemoci kostí ; chronické selhání ledvin (komplikace) ; renální osteodystrofie SG: NLK: K 87575 SG: IKEM: K 9746 8. TI: Základy nefrologie 2011 : doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře AU: Ryšavá, Romana — Brejník, Pavel PU: 1. vyd.Praha : Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2011. 16 s. : tab. ; 30 cm. IB: 978-80-86998-46-6 LA: cze RT: monografie, knihy PT: příručky DE: chronické selhání ledvin (diagnóza, etiologie, epidemiologie, terapie) ; nemoci ledvin (klasifikace, diagnóza, terapie) ; směrnice pro lékařskou praxi jako téma ; akutní poškození ledvin (diagnóza, etiologie, terapie) LI: http://toc.nkp.cz/NKC/201105/contents/nkc20112179026_1.pdf - obsah SG: NLK: DT 9748 9. TI: Výživa při pravidelném dialyzačním léčení AU: Hrubý, Milan — Mengerová, Olga PU: 1. vyd.Praha : Forsapi, c2009. 118 s. : il., tab. ; 21 cm. IB: 978-80-87250-06-8 LA: cze RT: monografie, knihy PT: příručky DE: dietoterapie (metody) ; dialýza ; chronické selhání ledvin (dietoterapie) ; jídelníček ; fyziologie výživy ; nutriční podpora ; nutriční terapie LI: http://toc.nkp.cz/NKC/201002/contents/nkc20102027703_1.pdf - obsah SG: NLK: K 87057 10. TI: Aktuální témata urologie a nefrologie PU: Praha : Medical Tribune, 2008. 60 s. : il., tab. ; 29 cm. LA: cze RT: monografie, knihy PT: periodika DE: chronická nemoc (prevence a kontrola, terapie) ; kontrastní látky (toxicita) ; nádory ledvin (klasifikace, diagnóza, terapie) ; chronické selhání ledvin (chemicky indukované) ; nemoci ledvin (komplikace, epidemiologie, terapie) ; nádorové biomarkery ; inkontinence moči (diagnóza, terapie) ; pánevní bolest (klasifikace, diagnóza, terapie) ; urolitiáza (patofyziologie) ; nežádoucí účinky léčiv SG: NLK: B 2230/9-S.1-2008 ČLÁNKY 2007-2016 Hledáno v: BMČ (tzn. Bibliographia medica Čechoslovaca) 1. TI: Akutní poškození ledvin je častější, než se zdálo CI: Medical tribune. 2016, roč. 12, č. 23, D6. ISSN: 1214-8911. LA: cze RT: články PT: novinové články DE: hemodialýza (metody) ; lidé ; akutní poškození ledvin (diagnóza, etiologie, epidemiologie, terapie) LI: http://www.tribune.cz/tituly/mtr - domovská stránka časopisu SG: NLK: B 2365 ; neváz. 1217 b 2. TI: Hemodialyzační léčba je stále účinnější CI: Medical tribune. 2016, roč. 12, č. 23, B4. ISSN: 1214-8911. LA: cze RT: články PT: novinové články DE: kongresy jako téma ; hemodialýza (metody) ; hemodialýza doma ; lidé ; chronické selhání ledvin (terapie) ; dialyzační roztoky LI: http://www.tribune.cz/tituly/mtr - domovská stránka časopisu SG: NLK: B 2365 ; neváz. 1217 b 3. TI: Kdy zahájit hemodialýzu u kriticky nemocného pacienta CI: Medical tribune. 2016, roč. 12, č. 20, B4. ISSN: 1214-8911. Literatura LA: cze RT: články PT: novinové články DE: hemodialýza (využití) ; lidé ; randomizované kontrolované studie jako téma ; renální insuficience (terapie) LI: http://www.tribune.cz/tituly/mtr - domovská stránka časopisu SG: NLK: B 2365 ; neváz. 1217 b 4. TI: Suplementované restriktivní diety u nemocných vyššího věku s chronickým onemocněním ledvin AU: Teplan, Vladimír CI: Vnitřní lékařství. 2016, roč. 62, Suppl. 6, s. 88-96. ISSN: 0042-773X; 1801-7592 (elektronická verze). LA: cze RT: články DE: věkové faktory ; staří nad 80 let ; staří ; aminokyseliny esenciální (metabolismus, terapeutické užití) ; Ursidae (metabolismus) ; klinické zkoušky jako téma ; dietoterapie ; hemodialýza ; lidé ; dusík (metabolismus) ; podvýživa ; chronická renální insuficience (komplikace, diagnóza, terapie) AB: V posledních desetiletích se významně zvýšil počet nemocných ve vyšších a vysokých věkových kategoriích se závažným onemocněním ledvin. Přes rozvoj dialyzačních technologií a transplantačního programu proto přibývá nemocných, u kterých biologický věk s dalším orgánovým poškozením neumožňuje úspěšnou transplantaci ledviny, ale často ani dlouhodobou léčbu v dialyzačním programu. V posledním údobí se objevily studie o úspěšné dlouhodobé konzervativní léčbě s podáváním modifikovaných restriktivních nízkobílkovinných diet doplněných suplementy u nemocných starších 80 let. Naše předchozí studie u více než 3 000 nemocných prokázaly, že starší nemocní mohou velmi dobře tolerovat nízkobílkovinnou dietu doplněnou ketoanalogy esenciálních aminokyselin, která pomáhá dlouhodobě stabilizovat metabolický stav nemocných. Navíc při většinou dobré komplianci je riziko skryté malnutrice nízké. LI: http://www.prolekare.cz/vnitrni-lekarstvi-clanek/suplementovane-restriktivni-diety-unemocnych-vyssiho-veku-s-chronickym-onemocnenim-ledvin-60104 - Meditorial SG: NLK: B 184 ; neváz. 1041 5. TI: Bioimpedometrie a její využití v dialyzační léčbě AU: Lopot, František CI: Vnitřní lékařství. 2016, roč. 62, Suppl. 6, s. 47-54. ISSN: 0042-773X; 1801-7592 (elektronická verze). LA: cze RT: články DE: glomerulární filtrace - hodnota ; hemodialýza (přístrojové vybavení, metody) ; lidé ; nutriční stav ; peritoneální dialýza (přístrojové vybavení, metody) ; elektrická impedance (dějiny, terapeutické užití) AB: Měření impedance živé tkáně – bioimpedometrie – se v medicíně začala používat již před asi 50 lety, zprvu výhradně jako prostředek k odhadu objemu extracelulární a intracelulární tekutiny. Její nejjednodušší jednofrekvenční (50 kHz) varianta pracuje přímo s vektorem naměřené impedance. Technicky sofistikovanější multifrekvenční varianty převádějí naměřenou impedanci na hodnoty objemů jednotlivých kompartmentů tělesných tekutin a dokáží počítat i základní ukazatele nutričního stavu (aktivní tělesnou hmotu a množství tuku). Poslední, speciálně pro oblast dialýzy vyvinutá varianta s matematickou nadstavbou ve formě modelu tělesného složení udává dokonce absolutní hodnotu převodnění. Zatím ve fázi experimentální aplikace je využívání bioimpedometrie ke zpřesnění odhadu zbytkové glomerulární filtrace. Standardizováno rovněž dosud není segmentové bioimpedanční měření, které by mělo umožnit separátní hodnocení hydratace trupového segmentu a ultrafiltrační účinnosti peritonea u pacientů podstupujících peritoneální dialýzu. LI: http://www.prolekare.cz/vnitrni-lekarstvi-clanek/bioimpedometrie-a-jeji-vyuziti-vdialyzacni-lecbe-60096 - Meditorial SG: NLK: B 184 ; neváz. 1041 6. TI: Chytrý systém pro akutní dialýzu – multiFiltratePRO CI: Medical tribune. 2016, roč. 12, č. 14, B6. ISSN: 1214-8911. LA: cze RT: články PT: novinové články DE: hemodialýza (přístrojové vybavení) ; lidé LI: http://www.tribune.cz/tituly/mtr - domovská stránka časopisu SG: NLK: B 2365 ; neváz. 1217 b 7. TI: Nový vazač fosforu na bázi železa má pohodlnější dávkování CI: Medical tribune. 2016, roč. 12, č. 14, B6. ISSN: 1214-8911. LA: cze RT: články PT: novinové články DE: hemodialýza ; lidé ; fosfor (škodlivé účinky, krev) ; chronická renální insuficience (komplikace, farmakoterapie) ; hyperfosfatemie (farmakoterapie) AB: Literatura LI: http://www.tribune.cz/tituly/mtr - domovská stránka časopisu SG: NLK: B 2365 ; neváz. 1217 b 8. TI: Intenzifikované režimy léčby chronického selhání ledvin v domácím prostředí AU: Ságová, Michaela CI: Vnitřní lékařství. 2016, roč. 62, č. 9, s. 757-761. ISSN: 0042-773X; 1801-7592 (elektronická verze). LA: cze RT: články DE: hemodialýza (dějiny, metody) ; hemodialýza doma (psychologie, využití) ; lidé ; chronické selhání ledvin (komplikace, terapie) ; rizikové faktory LI: http://www.prolekare.cz/vnitrni-lekarstvi-clanek/intenzifikovane-rezimy-lecbychronickeho-selhani-ledvin-v-domacim-prostredi-59229 - Meditorial SG: NLK: B 184 ; neváz. 1041 9. TI: Selhání ledvin v intenzívní péči AU: Novák, Ivan CI: Postgraduální medicína. 2016, roč. 18, č. 5, s. 514-518. ISSN: 1212-4184. Literatura LA: cze RT: články PT: přehledy DE: antikoagulancia (farmakologie, terapeutické užití) ; hemodialýza (metody) ; lidé ; ultrafiltrace (metody) ; náhrada funkce ledvin (metody, normy) ; akutní poškození ledvin (diagnóza, etiologie, epidemiologie, terapie) AB: x LI: http://zdravi.euro.cz/archiv/postgradualni-medicina/ - domovská stránka časopisu SG: NLK: B 2177 ; neváz. 1062 10. TI: Metody k posouzení hydratace hemodialyzovaného pacienta AU: Malá, Alena — Šafránek, Roman — Sedlák, Vratislav — Kudela, Ondřej — Moučka, Petr — Sulková, Sylvie CI: Aktuality v nefrologii. 2016, roč. 22, č. 2, s. 57-62. ISSN: 1210-955X; 1213-3248 (elektronická verze). Literatura LA: cze RT: články PT: přehledy DE: složení těla ; tělesné tekutiny (fyziologie) ; stanovení krevního objemu ; kompartmenty tělních tekutin (fyziologie) ; centrální venózní tlak (fyziologie) ; hemodialýza (škodlivé účinky) ; lidé ; intracelulární tekutina (fyziologie) ; plíce (ultrasonografie) ; monitorování fyziologických funkcí (metody) ; velikost orgánu ; vena cava inferior (patologie, ultrasonografie) ; přesuny tekutin (fyziologie) ; extracelulární tekutina (fyziologie) ; natriuretické peptidy (krev) ; impedanční spektroskopie (metody) AB: Pro prognózu chronicky hemodialyzovaných pacientů je dnes určující výskyt a závažnost kardiovaskulárních onemocnění. Ke snížení morbidity a letality na tyto komplikace může přispět udržování optimální hydratace. Ta je v každodenní praxi klinicky hodnocena na základě fyzikálního vyšetření, monitorování změn krevního tlaku a pulzu a zohlednění subjektivních obtíží pacienta. Ke správnému posouzení hydratace je však zapotřebí kombinovat toto běžné vyšetření s dalšími objektivními metodami. V současné době máme k dispozici měření centrálního žilního tlaku, prostý předozadní rtg snímek plic, ultrazvukové vyšetření dolní duté žíly, resp. její kolapsibility, bioimpedanční spektroskopii, laboratorní vyšetření natriuretických peptidů a hodnocení změn při ultrafiltraci včetně monitorace relativních změn krevního objemu při hemodialýze. K novým metodám patří i ultrazvukové vyšetření plicní tkáně. Jednoznačná doporučení ohledně volby metody k posuzování hydratace vzhledem ke komplexnosti problematiky dosud neexistují a postupy mezi jednotlivými pracovišti se liší. LI: http://www.tigis.cz/casopisy/pro-lekare/aktuality-v-nefrologii.html - domovská stránka časopisu SG: NLK: B 1994 ; neváz. 914 a 11. TI: Pohled do historie a budoucnosti dialyzační léčby AU: Lachmanová, Jana CI: Zdravotnictví a medicína. 2016, roč. 2016, č. 1, s. 22-23. ISSN: 2336-2987. LA: cze RT: články PT: novinové články DE: hemodialýza (dějiny, metody, statistika a číselné údaje) ; lidé ; náhrada funkce ledvin (přístrojové vybavení, metody, statistika a číselné údaje) LI: http://zdravi.euro.cz/archiv/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/covers - domovská stránka časopisu SG: NLK: B 2694 ; neváz. 940 12. TI: Budoucnost akutního očišťování krve : Colours of sepsis, Ostrava, 26.-29. ledna 2016 AU: Šimůnková, Marta CI: Medical tribune. 2016, roč. 12, č. 3, C2-C3. ISSN: 1214-8911. LA: cze RT: články PT: novinové články DE: péče o pacienty v kritickém stavu (metody) ; hemodialýza (metody) ; lidé ; hemodialyzační roztoky ; časové faktory ; kyselina citronová (farmakologie, terapeutické užití) ; vápníkové chelátory (terapeutické užití) ; akutní poškození ledvin (diagnóza, etiologie, terapie) LI: http://www.tribune.cz/tituly/mtr - domovská stránka časopisu SG: NLK: B 2365 ; neváz. 1217 b 13. TI: Lze snížit mikrozánět u nemocných s chronickým selháním ledvin? AU: Opatrná, Sylvie CI: Aktuality v nefrologii. 2015, roč. 21, č. 2, s. 43-48. ISSN: 1210-955X; 1213-3248 (elektronická verze). Literatura LA: cze RT: články PT: práce podpořená grantem ; přehledy DE: antiflogistika nesteroidní (terapeutické užití) ; biologická terapie (trendy) ; hemodialýza (škodlivé účinky) ; lidé ; zánět (diagnóza, farmakoterapie, etiologie, prevence a kontrola, terapie) ; biologické markery ; cytokiny (antagonisté a inhibitory) ; chronická renální insuficience (komplikace, mortalita, terapie) LI: http://www.tigis.cz/casopisy/pro-lekare/aktuality-v-nefrologii.html - domovská stránka časopisu SG: NLK: B 1994 ; neváz. 914 a 14. TI: Možnosti léčby chronického selhání ledvin u geriatrických pacientů AU: Szonowská, Barbora CI: Aktuality v nefrologii. 2015, roč. 21, č. 2, s. 38-42. ISSN: 1210-955X; 1213-3248 (elektronická verze). Literatura LA: cze RT: články PT: přehledy DE: věkové faktory ; staří nad 80 let ; staří ; komunikace ; metody pro podporu rozhodování ; rozhodování (etika) ; ženské pohlaví ; hemodialýza (trendy, statistika a číselné údaje, kontraindikace) ; lidé ; mužské pohlaví ; peritoneální dialýza (trendy, statistika a číselné údaje) ; prognóza ; kvalita života ; rizikové faktory ; nenasazení léčby (etika) ; management nemoci ; zohlednění rizika ; chronická renální insuficience (terapie) LI: http://www.tigis.cz/casopisy/pro-lekare/aktuality-v-nefrologii.html - domovská stránka časopisu SG: NLK: B 1994 ; neváz. 914 a 15. TI: Klinické aspekty sesterské péče u dialyzovaných pacientů AU: Pavlicová, Jindra CI: Florence. 2015, roč. 11, č. 7-8, s. 39. ISSN: 1801-464X. LA: cze RT: články DE: agrese (psychologie) ; syndrom vyhoření ; kongresy jako téma ; chronická nemoc ; komunikace ; dialýza ; farmakoterapie ; ženské pohlaví ; hemodialýza (metody) ; lidé ; mužské pohlaví ; zdravotní sestry v klinické praxi ; nefrologie (výchova, pracovní síly, metody, organizace a řízení, trendy, etika) ; pacientův souhlas se zdravotní péčí ; spolupráce pacienta ; nutriční terapie LI: http://www.florence.cz/ - domovská stránka časopisu SG: NLK: B 2389 ; neváz. 669 a 16. TI: Možnosti léčby chronického selhání ledvin AU: Paříková, Alena CI: Postgraduální medicína. 2015, roč. 17, č. 5, s. 556-562. ISSN: 1212-4184. Literatura LA: cze RT: články PT: kazuistiky DE: staří nad 80 let ; dialýza ; ženské pohlaví ; rodina (psychologie) ; glomerulární filtrace hodnota ; hemodialýza ; rejekce štěpu ; hemodialyzační jednotky nemocnice ; domovy pro seniory ; lidé ; chronické selhání ledvin (diagnóza, mortalita, prevence a kontrola, terapie) ; anamnéza ; longitudinální studie ; získávání tkání a orgánů ; vzdělávání pacientů jako téma ; nefrologie (přístrojové vybavení, pracovní síly, metody) ; vztahy mezi lékařem a pacientem (etika) ; pacienti ; peritoneální dialýza ; kvalita života ; přežití ; stupeň závažnosti nemoci ; křehký senior ; přežívající - četnost ; odmítnutí poskytnout léčbu ; směrnice pro lékařskou praxi jako téma ; fatální výsledek ; transplantace ledvin ; výsledek terapie ; žijící dárci ; časná lékařská intervence ; renální insuficience (komplikace, diagnóza, mortalita, terapie) AB: Incidence chronického onemocnění ledvin stoupá, roste tudíž i populace pacientů v terminálním stadiu chronického onemocnění ledvin. Predialyzační péče, zahrnující časnou referenci k nefrologovi a edukaci pacienta, umožňuje pacientům s ošetřujícím lékařem společně zhodnotit, která modalita je pro pacienta na základě jeho individuálních potřeb nejvhodnější: transplantace, peritoneální dialýza, hemodialýza, konzervativní péče. Zvážení výběru metody by nemělo být založeno pouze na datech zohledňujících přežití. Pokud pacient není vhodným kandidátem pro transplantaci ledviny, je včasné založení dialyzačního přístupu zásadním parametrem ovlivňujícím jeho přežití. LI: http://zdravi.euro.cz/archiv/postgradualni-medicina/ - domovská stránka časopisu SG: NLK: B 2177 ; neváz. 1062 17. TI: Nefrotoxicita léčiv AU: Vachek, Jan — Zakiyanov, Oskar — Ciferská, Hana — Tesař, Vladimír CI: Postgraduální medicína. 2015, roč. 17, č. 5, s. 522-527. ISSN: 1212-4184. Literatura LA: cze RT: články PT: kazuistiky DE: paracetamol (aplikace a dávkování, terapeutické užití) ; dospělí ; aminoglykosidy (aplikace a dávkování, škodlivé účinky) ; amfotericin B (aplikace a dávkování, škodlivé účinky, toxicita) ; antiinfekční látky (aplikace a dávkování, škodlivé účinky, farmakokinetika) ; inhibitory ACE (aplikace a dávkování, škodlivé účinky) ; antiflogistika nesteroidní (aplikace a dávkování, škodlivé účinky) ; antitumorózní látky (aplikace a dávkování, škodlivé účinky, terapeutické užití) ; biopsie ; poruchy vědomí ; kreatinin (analýza, krev) ; kontrastní látky (aplikace a dávkování, škodlivé účinky) ; diuretika (aplikace a dávkování, škodlivé účinky) ; kombinovaná farmakoterapie ; únava ; ženské pohlaví ; glomerulární filtrace - hodnota (účinky léků) ; furosemid (aplikace a dávkování, škodlivé účinky, farmakokinetika) ; glomerulonefritida (chemicky indukované, prevence a kontrola) ; hemodialýza (metody, využití) ; hemodynamika (účinky léků) ; lidé ; pacienti hospitalizovaní ; ledviny (účinky léků, patologie) ; nemoci ledvin (chemicky indukované, diagnóza, etiologie, prevence a kontrola) ; fytoterapie (škodlivé účinky) ; lithium (aplikace a dávkování, škodlivé účinky, toxicita) ; nefritida intersticiální (chemicky indukované, diagnóza, terapie) ; rizikové faktory ; toxikologie ; sulfonamidy (aplikace a dávkování, škodlivé účinky) ; biologické markery ; vazomotorický systém (účinky léků, patofyziologie) ; tramadol (aplikace a dávkování, terapeutické užití) ; monitorování léků ; směrnice pro lékařskou praxi jako téma ; analýza moči (metody, normy, využití) ; potravní doplňky (škodlivé účinky) ; potraviny a nápoje ; polypharmacy ; biomarkery farmakologické ; mezioborová komunikace ; rekonciliace medikace ; inhibitory cyklooxygenázy 2 (aplikace a dávkování, škodlivé účinky) ; nežádoucí účinky léčiv (prevence a kontrola) ; renální insuficience ; asymptomatické nemoci ; akutní poškození ledvin AB: K častým komplikacím lékové terapie ambulantních i hospitalizovaných nemocných patří poškození ledvin. Jde o stav, který probíhá často zcela asymptomaticky se spontánním odezněním bez vzniku závažných následků, v některých případech však může vést k dočasné nebo trvalé ztrátě renální funkce a nutnosti náhrady funkce ledvin. Zejména u hospitalizovaných pacientů je akutní poškození ledvin spojeno s vysokou morbiditou a mortalitou. Toto sdělení podává ucelený přehled o nefrotoxicitě léčiv a kontrastních látek užívaných při zobrazovacích vyšetřeních. Jsou zde uvedeny mechanismy toxického postižení ledvin, diagnostické možnosti a způsoby prevence poškození ledvin. LI: http://zdravi.euro.cz/archiv/postgradualni-medicina/ - domovská stránka časopisu SG: NLK: B 2177 ; neváz. 1062 18. TI: Etické problémy v nefrologii AU: Tesař, Vladimír — Sulková, Sylvie CI: Aktuality v nefrologii. 2015, roč. 21, č. 3, s. 85-89. ISSN: 1210-955X; 1213-3248 (elektronická verze). Literatura LA: cze RT: články PT: přehledy DE: biologická terapie (ekonomika, etika) ; chronická nemoc (terapie) ; Československo ; rozhodování (etika) ; hemodialýza (ekonomika, dějiny, etika) ; lidé ; nefrologie (etika) ; úhrada služeb Medicare (ekonomika, etika) ; Česká republika ; transplantace ledvin (ekonomika, etika) ; pacientova přání ohledně budoucí terapie (etika) ; výběr pacientů (etika) ; nenasazení léčby (etika) ; renální insuficience (terapie) LI: http://www.tigis.cz/casopisy/pro-lekare/aktuality-v-nefrologii.html - domovská stránka časopisu SG: NLK: B 1994 ; neváz. 914 a 19. TI: Tělesné složení při chronickém onemocnění ledvin AU: Johansen, Kirsten L. — Lee, Carol CI: Current opinion in nephrology and hypertension. 2015, roč. 9, č. 2, s. 31-37. ISSN: 1802-3827. Literatura LA: cze RT: články PT: Research Support, U.S. Gov't, Non-P.H.S. ; přehledy ; Research Support, N.I.H., Extramural DE: složení těla (fyziologie) ; hemodialýza (metody) ; lidé ; obezita (komplikace, metabolismus) ; index tělesné hmotnosti ; chronická renální insuficience (komplikace, diagnóza, mortalita, terapie) ; adipozita (fyziologie) SG: NLK: B 2490 ; neváz. 903 20. TI: Test určí riziko srdečního selhání u dialyzovaných AU: Petr, Jaroslav CI: Medical tribune. 2015, roč. 11, č. 9, A1. ISSN: 1214-8911. LA: cze RT: články PT: novinové články DE: C-reaktivní protein (diagnostické užití) ; hemodialýza (škodlivé účinky, metody) ; radioizotopy jodu (diagnostické užití) ; lidé ; chronické selhání ledvin (komplikace, terapie) ; prediktivní hodnota testů ; tomografie emisní počítačová jednofotonová (metody) ; náhlá srdeční smrt (etiologie, prevence a kontrola) ; ischemická choroba srdeční (etiologie, mortalita, radioizotopová diagnostika) ; hodnocení rizik LI: http://www.tribune.cz/tituly/mtr - domovská stránka časopisu SG: NLK: B 2365 ; neváz. 1217 b