Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S AKUTNÍM INFARKTEM MYOKARDU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE VERONIKA VACHOVÁ Praha 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S AKUTNÍM INFARKTEM MYOKARDU Bakalářská práce VERONIKA VACHOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha 2017 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně citoval/a všechny použité prameny i literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD. za odborné vedení, vstřícnost, ochotu ke konzultaci, cenné rady, podněty, připomínky, metodickou pomoc a trpělivost při zpracování mé absolventské práce. Děkuji též zdravotnickému personálu koronární jednotky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze za umožnění vypracování bakalářské práce. V neposlední řadě i své rodině za podporu a taktní doprovázení po celou dobu studia. ABSTRAKT VACHOVÁ, Veronika. Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem myokardu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha. 2017. 59 s. Bakalářská práce na téma ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem myokardu je rozdělena na dvě části. Na teoretickou a praktickou část. V teoretické části je popsán akutní infarkt myokardu. Zde je rozepsána patogeneze onemocnění, zaměření na rizikové faktory, klinický obraz, komplikace, léčbu a vyšetřovací metody. Práce je také zaměřena na edukaci infarktu myokardu. V praktické části je popsána kazuistika pacienta s akutním infarktem myokardu, kde jde o případ konkrétního jedince s jeho subjektivními a objektivními problémy, které jsou zpracovány do aktuálních a potencionálních ošetřovatelských diagnóz dle Nanda taxonomie II 2015-2017. Na realizaci péče bylo použito modelu Marjory Gordon. Závěr práce vyhodnocuje splnění ošetřovatelských cílů u pacienta. Klíčová slova Diagnostika. EKG. Infarkt myokardu. Kardiologie. Ošetřovatelský proces. ABSTRACT VACHOVÁ, Veronika. Nursing Care of Patient with Acute Myocardial Infarction, Medical College, o. p. s. Degree of qualification: Bachelor (Bc.). Supervisor of the thesis: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha. 2017. 59 p. My bachelor work Nursing Care of Patient with Acute Myocardial Infection is divided into two parts. One part is theoretical and the second part is practical. The theoretical part is focused on acute myocardial infarction. Here is a breakdown of the pathogenesis, focus on risk factors, symptoms, complications, treatment and examination methods. The work is also focused on the education of myocardial infarction. I wrote about the education of myocardial infarction too. In the practical part there is a case study of a patient with acute myocardial infarction, which is a case of a particular human with his subjective and objective problems, which are processed into current and potential nursing diagnoses according Nanda taxonomy II 2015-2017. For this realization I used the Marjory Gordon model. In conclusion it evaluates fulfilment, it is evaluated of nursing goals for the patient. Keywords Cardiology. Diagnosis. ECG. Heart-attack. Nursing process. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK ÚVOD...........................................................................................14 1 INFARKT MYOKARDU .......................................................16 1.1 PATOGENEZE ............................................................................17 1.2 KLINICKÝ OBRAZ ....................................................................20 1.3 DIAGNOSTIKA ...........................................................................20 1.3.1 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ............................................................ 21 1.3.2 ELEKTROKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ ................................ 22 1.3.3 ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ ........................................ 22 1.3.4 RENTGENOVÝ SNÍMEK HRUDNÍKU ............................................. 23 1.3.5 SELEKTIVNÍ KORONAROGRAFIE................................................. 23 1.4 LÉČBA ..........................................................................................23 1.4.1 PERKUTÁNNÍ KORONÁRNÍ INTERVENCE.................................. 24 1.4.2 AORTOKORONÁRNÍ BYPASS .......................................................... 25 1.4.3 INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA..................................................... 25 1.4.4 STREPTOKYNÁZA .............................................................................. 25 1.4.5 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA ........................................................... 26 1.5 KOMPLIKACE IM......................................................................27 1.6 PROGNÓZA.................................................................................27 1.7 SEKUNDÁRNÍ PREVENCE ......................................................27 1.8 REHABILITACE.........................................................................28 1.9 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE......................................................28 2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES...........................................31 2.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ..........................................................31 2.2 ANAMNÉZA.................................................................................32 2.3 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ..........................................................35 2.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ..............................................35 2.5 POSOUZENÍ AKTUÁLNÍHO STAVU.....................................39 2.6 SITUAČNÍ ANALÝZA................................................................44 2.7 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ ..............45 2.8 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE....54 2.9 DOPORUČENÍ PRO PRAXI......................................................54 ZÁVĚR ........................................................................................57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................58 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ACD arteria coronaria dextra AIM akutní infarkt myokardu AP angina pectoris APTT aktivovaný parciální tromboplastinový čas AST aspartátaminotransferáza BMI Body mass index CK kreatinkináza CK-MB podtyp kreatinkinázy ECHO echokardiografie EKG elektrokardiografie ICHS ischemická choroba srdeční IM infarkt myokardu i. v. intravenózně LDH laktátdehydrogenáza P puls PCI perkutánní koronární intervence RTG rentgen RC ramus cirkumflexus RIA ramus intraventricularis anterior RMS ramus marginalis sinister SKG selektivní koronarografie SpO2 saturace STK streptokynáza Tbl. tableta TK tlak krevní TT tělesná teplota (VOKURKA a kol., 2008) SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Arytmie porucha rytmu Cyanóza namodralé zbarvení kůže a sliznice Diabetes mellitus cukrovka, úplavice cukrová Disekce oddělení, odnětí Eroze oděrka Eupnoe normální, klidové dýchání Fisura rýha Hyperlipoprotinemie zvýšené množství lipoproteinů v krvi Hypertenze vysoký tlak Ikterus žloutenka Inferolaterálně zadní a spodní strana stěny Ischemie nedokrevnost Izokorie normální stav, kdy zornice obou očí mají stejnou velikost Mortalita úmrtnost Myocyt svalová buňka Myokard srdeční sval Oxygenoterapie podávání kyslíku, léčba kyslíkem Prognóza předpověď průběhu a zakončení nemoci Proximální bližší počátku či vzniku Ruptura roztržení, trhlinka, prasknutí Stenóza zúžení Symptom příznak Syndrom typická kombinace příznaků, určitého onemocnění Synkopa krátkodobá ztráta vědomí způsobená nedostatečným zásobením mozku kyslíkem Tonsilla mandle Ulcerace vznik vředu, zvředovatění (VOKURKA a kol., 2008) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Fyziologické funkce ..................................................................................... 35 Tabulka 2 Biochemické laboratorní výsledky............................................................... 36 Tabulka 3 Hematologické laboratorní výsledky ........................................................... 37 Tabulka 4 Medikamentózní léčba ................................................................................. 38 14 ÚVOD Díky stále novým objevům a technologiím se zjednodušují a zlepšují podmínky života na zemi. Důsledkem toho však lidstvo zpohodlnělo a svým nezdravým životním stylem se postupně podepsalo na kvalitě svého zdraví. Postupně s rozvíjející se technikou a modernizací přístrojů bylo dosaženo nových postupů a zvedla se úspěšnost při záchraně lidského života. Koronární jednotka intenzivní péče je díky tomuto vývoji na stále vyšší a kvalitnější úrovni i v léčbě infarktu myokardu. V současné době je vybudována síť na sebe navazujících postupů, jak navrátit člověka se selhávajícími funkcemi zpět do života. Každý člověk by měl být vděčný za tuto pomoc a následně i péči, která byla pro něj vytvořena a v době potřeby poskytnuta. Teoretická část bakalářské práce je zaměřena na patofyziologii infarktu myokardu, ve které je zahrnuta problematika klinického obrazu, diagnostiky, léčby, prognózy možných vzniklých komplikací a včasné rehabilitace. V praktické části je uveden konkrétní ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem myokardu a medicínská část, v které je popsán konkrétní průběh léčby u pacienta podle ordinace lékaře. Dále je uvedena část ošetřovatelská, jejíž součástí je 13 vzorců zdraví podle Marjory Gordon, se stanovenými ošetřovatelskými problémy a následně rozpracovanými ošetřovatelskými diagnózami. Výsledkem praktické části jsou formulované doporučení pro praxi. Pro tvorbu teoretické bakalářské práce byl stanoven následující cíl: Cíl 1: Charakterizovat patofyziologii, klinický obraz, diagnostiku, léčbu, komplikace a prognózu u akutního infarktu myokardu. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byl stanoven následující cíl: Cíl 1: Zpracovat ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta s akutním infarktem myokardu na koronární jednotce. 15 Vstupní literatura: KOLÁŘ, Jiří. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. 4., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, c2009. ISBN 978-80-7262-604-5. NANDA, International. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017. 10. výdání. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-5412-3. ŠTEJFA, Miloš. Kardiologie. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2007. Edice postgraduální medicíny. ISBN 978-80-247-1385-4. THALER, Malcolm S. EKG a jeho klinické využití. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80- 247-4193-2. Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborných publikací, které byly následně využity pro tvorbu bakalářské práce s názvem Ošetřovatelská péče u pacienta s akutním infarktem myokardu, proběhlo v časovém období listopad 2016 až leden 2017. Pro tvorbu bakalářské práce bylo použito celkem 24 informačních zdrojů. Z toho 20 monografií v českém jazyce, 1 monografie v anglickém jazyce a dále 3 články v českém jazyce. K dispozici bylo též zpracování rešeršní strategie, ve které bylo vyhledáno 21 monografií, 13 článků, 1 internetový zdroj, 12 vysokoškolských prací pomocí kategorie knihoven Medvik, bibliografie medica Čechoslovaca a depozitáře závěrečných prací UK. Jako klíčová slova byla zvolena v českém jazyce diagnostika, EKG, infarkt myokardu, kardiologie, ošetřovatelský proces. V anglickém jazyce byla použita slova cardiologi, diagnosis, ECG, heart-attack, nursing process. 16 1 INFARKT MYOKARDU Janoušek (2008), Kőlbel (2011) a Ošťádal (2011) uvádějí, že akutní infarkt myokardu je onemocnění, které zůstává celosvětovým problémem, neboť se řadí k nejčastější mortalitě a má dlouhodobou nepříznivou prognózu. Pouze u malého procenta nemocných AIM vede k zhoršení zdravotního stavu a také k častému omezení pracovní a fyzické aktivity. V České republice na toto onemocnění ročně zemře okolo 30 000 lidí, kdy třetina z nich zemře ještě před samotným zásahem zdravotnické záchranné služby. Úmrtnost po přijetí do nemocnice díky moderní technice v posledních 25 letech poklesl z 13 % na dnešních 5-6 %. Je zajímavé, že AIM postihuje až pětkrát častěji muže než ženy. U žen je toto onemocnění objeveno nejčastěji po menopauze. Také je AIM opakovaně diagnostikován i u těhotných žen. V těhotenství je zvýšeno riziko onemocnění až na čtyřnásobek a to hlavně u žen ve vyšším věku. Mezi rizika je též řazeno používání nových reprodukčních technik. Celkově výskyt infarktu stoupá s věkem, ale někdy postihuje, byť v malé míře, i mladé pacienty ve věku 30-40 let. Štejfa (2007) řadí akutní infarkt myokardu do akutního koronárního syndromu, který je definován klinickými symptomy. Vzniká na podkladně ischemické choroby srdeční, která je zapříčiněna aterosklerózou. Dále Štejfa (2007, s. 471) v knize uvádí, že: Ischemickou chorobu srdeční definujeme jako onemocnění, jehož podkladem je akutní nebo chronické omezení až zastavení přítoku krve v důsledku změn věnčitých tepen (koronární složka) do ohraničené oblasti myokardu, kde vzniká ischemie až nekróza (myokardiální složka). Podle Kölbela (2011) je ICHS rozdělena na akutní a chronickou formu onemocnění, kdy do akutní (nestabilní) skupiny je řazen AIM s elevací a bez elevace ST úseku, nestabilní angina pectoris a náhlá srdeční smrt. Dle Koláře (2009) je nestabilní angina pectoris popsána jako ischemická bolest s nespecifickým obrazem na EKG a normálními hodnotami kardiomarkerů. Nemocný je při tomto záchvatu ohrožen možností vzniku infarktu myokardu nebo náhlou smrtí. Kolář (2009) dále popisuje náhlou srdeční smrt jako náhlou zástavu oběhu, ke které dochází buď bez známek varovných příznaků, nebo do jedné hodiny po vzniku 17 příznaků. Smrt srdečního původu může nastat buď z koronárního, nebo nekoronárního původu. Mezi koronární příčiny jsou řazeny: komorová tachykardie, fibrilace komor, zástavy komor, elektromechanické disociace a srdeční ruptury. Náhlé srdeční smrti nekoronárního původu předchází převážně stenózy aortální chlopně, plicní embolie a myokarditida. Smrt může být také zapříčiněna hypokalémií, která byla vyvolána diuretiky, nebo při předávkování antiarytmik. V některých případech je nekoronární smrt nezjistitelná. Kölbela (2011) do chronické (stabilní) skupiny řadí stabilní angínu pectoris s nebolestivou ischemii, mikrovaskulární AP a ICHS se srdeční insuficiencí. Definice akutního infarktu myokardu Kolář (2009, s. 229) říká, že: Akutní infarkt myokardu je akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu vzniklá z přerušení průtoku krve věnčitou tepnou do příslušné oblasti. Je nejznámější formou akutního koronárního syndromu. 1.1 PATOGENEZE Kolář (2009), Ošťádal (2015) a Šafránková (2006) se vzájemně shodují, že nejčastější příčinou komplikací pro vznik AIM je vznik aterosklerotického plátku postihujícího věnčité tepny. Ateroskleróza neboli kornatění tepen, je dlouhodobý proces, při kterém dochází k nasedání tukových částic na stěnu tepny, kde se pomalu a nenápadně hromadí. Postupem času je vytvořen na postiženém místě aterosklerotický plát, který postupně způsobuje zúžení tepny. Důvodem je úbytek snížení průtoku krve a tím nedostatečné zásobení daného úseku srdce. Akutní infarkt myokardu je způsoben uzavřením věnčité tepny z 95 % trombem, nasedajícím na aterosklerotický plát. Nejčastěji AIM vzniká tak, že aterosklerotický plát praskne směrem do tepny. V místě prasklého plátu se protékající krev dostává do kontaktu s velkým množstvím tukové hmoty, která aktivuje srážení krve. Na prasklý plát pak nasedá krevní sraženina, která více či méně uzavírá průchod koronární tepnou. Dochází tak k nedostatečnému prokrvování buněk, které postižená tepna doposud zásobovala. Pokud nedokrevnost trvá více jak 20 minut, začínají srdeční buňky postupně odumírat. Vzniká tak nekróza daného úseku a my hovoříme o akutním infarktu myokardu. Samotná velikost nekrózy závisí na rozsahu uzavření věnčitých tepen (čím větší tepna je neprůchodná, tím 18 se předpokládá rozsáhlejší IM). Důležitým faktorem je doba trvání uzávěru tepny a samotná zátěž v době infarktu, neboť čím vyšší zátěž, tím vyšší metabolické nároky pro srdce. Kolář (2009), Ošťádal (2015) a Šafránková (2006) se shodují, že mezi nejčastější neovlivnitelné faktory aterosklerózy patří dědičné dispozice, pohlaví, věk a to nad 45 let věku u mužů a u žen nad 55 let věku života. Mezi ovlivnitelné rizikové faktory patří hyperlipoproteinemie, arteriální hypertenze, kouření, nadváha, obezita, diabetes mellitus, psychická zátěž a nedostatek fyzické aktivity. Lokalizace infarktu myokardu Kolář (2009) poukazuje, že nejčastěji infarkt myokardu postihuje přední stěnu plochy levé srdeční komory a přední polovinu mezikomorové přepážky, odkud vznikl název anteroseptální infarkt. Infarkt zadní a spodní stěny bývá popisován až na druhém místě, kdy postihuje zadní polovinu mezikomorové přepážky. Tento infarkt bývá označován jako posteroseptální. Z patologicko-anatomických nálezů bývá infarkt boční stěny velice vzácný. Kolář (2008) a Thaler (2013) shodně uvádějí, že lokalizace infarktu myokardu se většinou určuje podle anatomického třídění. Infarkt je tímto rozdělen na spodní, laterální, přední a zadní. Spodní infarkt myokardu vzniká uzávěrem pravé věnčité tepny a jejích sestupných větví. Tyto infarkty bývají zpravidla menší a i prognóza je pro pacienta příznivější. Bělohlávek (2012) poukazuje na EKG ischemii přední strany srdce ve svodech II, III a aVF. Dále Bělohlávek (2012, s. 143) uvádí, že: Spodní IM často zasahuje i nad boční stěnu (svody V5, V6) či až na hrot (inferolaterální, inferoapikální IM). Spodní stěna levé komory odpovídá nejčastěji povodí pravé věnčité tepny, méně často ramus circumflexus levé věnčité tepny. Laterální infarkt myokardu je charakteristický pro laterální srdeční stěnu a vzniká nejčastěji při uzávěru levé cirkumflexní větve. Přední infarkt myokardu postihuje přední stěnu levé komory a jeho příčina bývá nejčastěji způsobena levou přední sestupnou větví nazývající se ramus intraventricularis 19 anterior, odstupující z kmene levé věnčité tepny. Bělohlávek (2012) lokalizuje přední infarkt myokardu levé komory na EKG ve svodech V1-V6. Nemocný bývá v tomto případě velice ohrožen komorovými arytmiemi, rupturou volné stěny levé komory. Zadní infarkt myokardu postihuje zadní stěnu srdce a je vyvolán uzávěrem pravé věnčité tepny ACD nebo také uzávěrem RC. Bělohlávek (2012) dále lokalizuje infarkty myokardu vzájemně přední i spodní stěny a infarkt myokardu pravé komory. Infarkt myokardu přední i spodní stěny srdce bývá nejčastěji způsoben postižením více koronárních tepen nebo postižení jedné tepny, která zásobuje krví obě strany srdce. Při tomto typu infarktu je těžké rozhodnout, která tepna má být dříve ošetřena, a proto bývá tento stav pro pacienty velice rizikový. Infarkt myokardu pravé komory vzniká nejčastěji u velkého uzávěru pravé věnčité tepny a bývá často doprovázen i s infarktem spodní stěny. Ošťádal (2015), Táborský (2014) a Vojáček (2013) uvádějí, že akutní infarkt myokardu lze rozdělit podle nálezu EKG na infarkt STEMI a na non-STEMI. STEMI je charakterizován jako úsek s přítomnými ST elevacemi, kdy bývá zpravidla přítomný úplný uzávěr věnčité tepny sraženinou. Tímto onemocněním trpí 24 % nemocných s AIM. Ve skupině non-STEMI nejsou na EKG patrné ST elevace, úsek je způsoben přechodným uzávěrem koronární tepny a tento tip postihuje 29 % nemocných. Dále se setkáváme s rozdělením infarktů podle postižení srdeční stěny. Prvním postižením je Q infarkt, kdy je postižena srdeční stěna v celé své tloušťce a došlo zde k úmrtí srdečních buněk. Tento druh infarktu je označován jako transmurální infarkt. Pokud došlo k poškození jen části srdeční stěny, jde o non-Q infarkt neboli netransmurální. Pokud u pacienta nejsou přítomny elevace bez koncentrace biomarkerů je hovořeno o nestabilní angíně pectoris. Klinická klasifikace infarktu myokardu Vojáček (2013) dále rozděluje IM do několika kategorií podle patologických, klinických a prognostických odchylek. Do této kategorie je řazen spontánní infarkt myokardu, infarkt myokardu podmíněný ischemickou nerovnováhou a infarkt myokardu spojený s revaskulizačními procedurami. Spontánní infarkt myokardu je příhoda, která vzniká v souvislosti s rupturou, ulcerací, fisurací, erozí či direkcí aterosklerotického plátu a následným vznikem trombu 20 v jedné nebo více koronárních tepnách. To vede ke snížení průtoku krve myokardem s následnou nekrózou myocytů. Infarkt myokardu z ischemické nerovnováhy vzniká při nerovnováze zásobením myokardu kyslíkem. V tomto případě k tomu přispívá jiná porucha než ICHS. Vyskytuje se nejčastěji u nemocných s hypertenzí, sepsí nebo u pacientů, kteří podstoupili závažnou operaci (jinou než kardiochirurgickou). Infarkt myokardu spojený s revaskulizačními procedurami může nastat během PCI výkonu a také během aortokoronárního bypassu. 1.2 KLINICKÝ OBRAZ Štejfa (2007) a Bydžovský (2008) shodně uvádějí, že nejhlavnější příznak AIM je bolest na hrudi tzv. stenokardie. Bolest na hrudi je popisována nejrůznější intenzitou a charakterem. Nejčastější bývá bolest silná, tlaková, svíravá nebo pálivá, která vystřeluje do horní končetiny zejména do malíkové strany, ale i krku, spodní čelisti, zad a v některých případech i do epigastria. Někdy se může vyskytnout i nepopsatelný, neurčitý tlak na přední straně hrudní stěny. Bolest vzniká náhle z klidu a může trvat od 30 minut až po několik hodin. Má často vlnovitý charakter a nepřestává ani po podání nitrátů. Stenokardie bývá často doprovázena také opocením, dušností, zvracením, slabostí, bušením srdce, presynkopou až synkopou, strachem ze smrti, poruchou srdečního rytmu, úzkostí nebo krátkodobou ztrátou vědomí. Objevit se může i zvýšený krevní tlak a srdeční arytmie. 1.3 DIAGNOSTIKA Kolář (2018), Kőlbel (2011) a Vojáček (2011) se shodují, že akutní infarkt myokardu je řazen mezi nejčastější příčinu úmrtí v lidské populaci, a proto včasná diagnostika je velice důležitá. Diagnostika AIM je založena na zhodnocení subjektivních obtíží a objektivních příznaků onemocnění. Základ tvoří diagnostická anamnéza bolesti na hrudi, laboratorní nález nekróz myokardu a to především zaměření 21 na kardiomarkery. Ze zobrazovacích technik je nejdůležitější dvanáctisvodový EKG záznam RTG hrudníku a echokardiografie. 1.3.1 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ Kolář (2009) uvádí, že laboratorní vyšetření zahrnuje nejrůznější sérii vyšetření, kdy u AIM je nejdůležitější diagnostika kardiomarkerů, které jsou dále rozděleny na myokardiální enzymy a myokardiální bílkoviny. Myokradiální enzymy Kolář (2009) popisuje, že mezi myokardiální enzymy patří kreatinkináza. Tento enzym je součástí látkové výměny svalové buňky a je složen z podjednotky M (muscle=sval) a B (brain=mozek). Nejdůležitější pro diagnostiku je však izoenzym MB, který se vyskytuje v nejhojnějším počtu v myokardu. Podle jeho zvýšení lze usuzovat velikost nekrotického ložiska v srdci. CK vždy stoupne za 6-8 hodin od vzniku AIM. Svého vrcholu dosáhne za 24 hodin a k normálu se začne postupně vracet za 3-4 dny. Samotné hodnoty CK-MB začnou stoupat za 3-4 hodiny od vzniku AIM, kdy vrcholu dosáhnou za 10-24 hodin a tato hodnota může přetrvat 2-4 dny. Myokardiální bílkoviny O'rourke (2010) poukazuje, že troponin u AIM je považován za hlavní biochemický ukazatel, protože se za normálních okolností v plazmě nevyskytuje. Je součástí kosterního a srdečního svalu, kdy hraje svou úlohu při svalovém stahu. Vyskytuje se již při nepatrné nekróze srdečního svalu. Existují dva druhy troponinu a to troponin T a I. Při vzniku AIM tyto enzymy začínají stoupat 3-12 hodin od vzniku nekrózy a svého maxima budou dosahovat za 12-24 hodin. V krvi zvýšené hodnoty mohou přetrvávat 7-14 dnů. Kolář (2009) popisuje myoglobin jako srážlivou bílkovinu, skládající se z aktinu a myozinu. Vyskytuje se v kosterním a srdečním svalstvu. K jeho rychlému vyplavení dochází při nekróze srdečního svalu, kdy jeho koncentraci zjistíme až za 2 hodiny po vzniku nekrózy. I když je myoglobin řazen mezi velmi časté ukazatele poškození srdečního svalu, není tak specifický, protože si nemůžeme být jisti, zda se jedná o poškození srdečního svalu či kosterního svalu. Proto při podezření na AIM je důležité odebrat krev na CK-MB a troponin. 22 1.3.2 ELEKTROKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ Kapounová (2007) a Kolář (2009) uvádějí, že základní a nedílnou součástí diagnostiky poruchy srdečního rytmu je EKG. Jeho principem je 24 hodinové monitorování srdeční frekvence a srdečního rytmu u pacienta pomocí přístroje elektrokardiografu, kdy se snímají bioelektrické potencionály srdečního rytmu. Jednotlivé křivky se zobrazují na speciální čtverečkovaný papír, kdy rychlost záznamu je nejčastěji 25 mm/s. Záznam je nazýván elektrokardiogram. Právě tímto vyšetřením dochází k odhalení poruch srdečního rytmu i frekvence, ke sledování ischemických změn, ke sledování jednotlivých účinků léků a ke sledování oběhu při zástavě srdeční. Vše pracuje na podkladě elektrické a mechanické aktivity srdečního svalu. Zdrojem elektrické aktivity v myokardu jsou speciální buňky, které tvoří elektrický vzruch a ten se šíří dále po celém srdci. Elektrické potenciály srdce jsou zachycovány pomocí bipolárních a unipolárních končetinových svodů a unipolárních hrudních svodů. Bělohlávek (2012) popisuje, že EKG křivka má dvě vlny (P, T) a tři kmity (Q, R, S). Vlna P zaznamenává aktivitu kardiomyocytů obou síní. Komplex kmitů Q, R, S je projevem šíření akčního potenciálu v obou srdečních komorách. Vlna T vyjadřuje uvolněné komorové svaloviny, tedy depolarizaci komor. 1.3.3 ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ Kolář (2009) zahrnuje ECHO do neinvazivních vyšetřovacích metod. Patří mezi nepostradatelná vyšetření pacienta s AIM. Pracuje na principu šíření ultrazvukových vln v tkáních a tělních tekutinách. Sonda přes hrudní stěnu vysílá ultrazvukové vlnění a přijímá odrážené signály. Tyto signály se pak zobrazují na monitoru přístroje do výsledného obrazu. Hlavním cílem je neinvazivní zobrazení koronárních tepem přes hrudní stěnu a posouzení funkce srdečních komor a srdečních chlopní. Závěrem je vyhodnocení stavu perikardu. ECHO je proto v dnešní době nedílnou součástí vyšetření kardiaků. 23 1.3.4 RENTGENOVÝ SNÍMEK HRUDNÍKU Kolář (2009) a Vojáček (2012) řadí rentgenový snímek do neinvazivních vyšetřovacích metod. Nejčastěji se využívá RTG srdce a plic ve formě zadopředního snímku. Cílem RTG snímku je zjištění městnání krve v malém oběhu, určení velikosti srdečního stínu a k odhalení a diagnostice pleurálního výpotku v plicním parenchymu. 1.3.5 SELEKTIVNÍ KORONAROGRAFIE Češka (2010) a Kapounová (2007) vzájemně uvádějí, že selektivní koronarografie je řazena do invazivních metod, kdy hlavním cílem je rentgenové zobrazení průtoku koronárních tepen díky rentgenovému zobrazení. Hraje hlavní úlohu pro stanovení správné diagnózy, ale také k určení prognózy nejvhodnější léčby pro daného pacienta. Mezi hlavní indikace využití selektivní koronarografie řadíme všechny formy ICHS, bolesti na hrudi nejasné příčiny, předoperační vyšetření před operací chlopní. Mezi kontraindikace tohoto vyšetření jsou řazeni pacienti s poruchou krevní srážlivosti, s alergickou reakcí na kontrastní látku již zjištěnou při předchozím podáním a s nedostatečnou spoluprací. Zákrok je prováděn pomocí katétrů zavedených k srdci pomocí cévního systému. Při levostranné katetrizaci se nejčastěji využívá arteria femoralis, kdy musí být tříslo po výkonu minimálně 2 hodiny stlačováno kompresní pomůckou. Katétr může být zaveden i pomocí arteria radialis, který též slouží k vyšetření levostranné katetrizace. Při pravostranné katetrizaci je ke vstupu používána žíla podklíčková, jugulární a nebo femorální. Mezi nejčastější indikace koronarografie řadíme ICHS, námahovou anginu pectoris, nestabilní anginu pectoris, akutní infarkt myokardu, chlopenní srdeční vady, kardiopatie a arytmie. 1.4 LÉČBA Kapounová (2007) a Kolář (2009) popisují akutní infarkt myokardu jako stav ohrožující život, kde je počítáno s rychlou stoprocentní léčbou. Hlavním cílem je snížit rozsah vzniklého infarktu, zabránit komplikacím a včasnost obnovení průtoku krve v postižené tepně. V předoperačním období je důležité, aby byl nemocný s podezřením na infarkt myokardu co nejrychleji dopraven na nejbližší koronární jednotku a to nejlépe 24 přivoláním zdravotnické záchranné služby, která má pro takové případy speciální vybavení. V první fázi je postiženému stabilizován krevní oběh, je napojen na monitorovací systém, kde jsou sledovány jeho fyziologické funkce. Období 6ti hodin od vzniku AIM hraje důležitou roli v léčbě, protože do té doby se může výrazně zmírnit rozsah infarktu a tak ovlivnit časná a pozdní prognóza u nemocného. 1.4.1 PERKUTÁNNÍ KORONÁRNÍ INTERVENCE Kapounová (2007) a Kolář (2009) dále popisují perkutánní koronární intervenci jako invazivní metodu, kdy k její indikaci je přistupováno nejčastěji při stenokardii přetrvávající více než 30 minut. Pokud se tato metoda aplikuje včas, je zabráněno rozvoji nekróz v srdečním svalu. Je uvedeno, že PCI je mnohem výhodnější metodou, než je trombolytická léčba, protože pokud není trombolytická léčba u IM podaná do 3 hodin, tato metoda se stává méně vhodnou pro možnost vzniku rizika častějších komplikací u pacienta. Pacienti léčeni PCI oproti trombolytické léčbě mají nižší úmrtnost na AIM, méně navracejících se infarktů i méně poškozenou funkci levé komory. Mezi kontraindikace PCI řadíme vědomý nesouhlas pacienta informovaného o daném výkonu, masivní postižení věnčité tepny, uzávěr přístupových tepen, poruchy krevní srážlivosti a alergie na kontrastní látku. PCI je výkon, kterému vždy předchází SKG, kdy pomocí kontrastní látky bylo zjištěno místo uzávěru koronárních tepen, jejich průchodnost a stenózy. Pacient je po celou dobu výkonu při vědomí a jsou mu monitorovány fyziologické funkce. Při problému se do postiženého místa zavádí katétr, na konci opatřený balónkem. Pomocí tlaku je balonek rozvinut a rozvolní trombus i sklerotické části na stěně tepny. Tím je dané místo zprůchodněno a krev může volně protékat. V případě opakovaného uzávěru věnčité tepny je stejnou cestou zavedena kovová výztuž a je v tepně ponechána. Po provedeném výkonu je na některých pracovištích zvykem zavedený sheat v třísle ponechat. Jinde může být nahrazen Angio-Sealem, který je za sheat vyměněn na katetrizačním sále a místo je kryto sterilní vrstvou. Angio-Seal se sám po určité době vstřebá. Na některých pracovištích je pacientovi odebrán kontrolní APTT a při vyhovujících výsledcích je sheat vytažen. Místo vpichu bývá zabezpečeno 25 mechanickou kompresí po dobu 20 minut, po které následuje 8 hodinová zátěž pytlíkem s pískem. Pacient je povinen dodržovat klid na lůžku po dobu 24 hodin. U pacienta mohou nastat místní komplikace, kdy se objeví podkožní hematom nebo trombóza tepny. Mezi celkové komplikace je řazena alergická reakce na kontrastní látku. Dále při kompresi může být podrážděn nervus vagus, projevující se bradykardií, slabostí, opocením a bledostí. V tu chvíli je nutno danou kompresi zmírnit. 1.4.2 AORTOKORONÁRNÍ BYPASS Kolář (2008) definuje aortokoronární bypass jako přemostění uzavřené věnčité tepny žilním štěpem. Cílem bypassu je obnovení průtoku krve v postiženém místě věnčitých tepen. Tento druh léčby se upřednostňuje před PCI u pacientů, kteří mají postižení všech tří hlavních věnčitých tepen. 1.4.3 INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA Kolář (2009) a Štejfa (2007) se shodují, že trombolytická léčebná metoda se používá pouze ve velmi brzkých hodinách od vzniku AIM, kdy bývá dosaženo velmi dobrých výsledků. Doporučuje se aplikovat do prvních třech hodin po vzniku akutního uzávěru věnčité tepny. Pokud v tomto časovém úseku výkon nelze provést, přiklání se léčba k PCI. Mezi absolutní kontraindikace trombolytické léčby patří překonaná cévní mozková příhoda v posledních dvanácti měsících, a to především hemoragická cévní mozková příhoda. Dále jsou to intrakraniální nádory, aktivní vnitřní nádory a podezření na dislokaci aorty. Do relativních kontraindikací spadá ischemická cévní mozková příhoda před více než jedním rokem, účinná léčba perorálními antikoagulancii, nedávné vnitřní krvácení, aktivní peptický vřed a léčba streptokynázou v předchozích dvou letech. 1.4.4 STREPTOKYNÁZA Kolář (2009) popisuje streptokynázu jako nejpoužívanější trombolytikum v léčbě AIM. Při léčbě STK se podávají krátkodobě nitrožilní infúze, které zvyšují účinky průtoku uzavřené tepny a průtok se tak zvýší u 50-60 % nemocných do 30-90 minut. Ve srovnání s PCI, kde je úspěšnost průtoku uzavřené tepny okolo 80-90 % do 20-45 minut od počátku prováděného výkonu. Mezi kontraindikace řadíme krvácivé stavy, 26 podezření na aortální direkci, léčbu STK v posledních šesti měsících, nekorigované hypertenze se změnami na očním pozadí, ledvinovou nedostatečnost a graviditu. 1.4.5 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Kolář (2009) a Ošťádal (2015) poukazují na důležitost farmakologické léčby, která snižuje rizika kardiovaskulárních příhod a zmírňuje frekvence a intenzity obtíží u pacienta. Farmakologická léčba je zaměřena na podávání léčby antiagreganční, antikoagulanční, hypolipidemické a léčby pomocí antihypertenziv. Antiagregační léčba je používána proti shlukování krevních destiček. Tato léčba se podává při časných příznacích vzniku infarktu myokardu. Také je podávána při včasném nálezu uzávěru koronární tepny, při angiografii a PCI. Hlavním cílem je zabránit narůstání krevní sraženiny v postižené tepně. Mezi nejužívanější antiagregancia patří kyselina acetylsalicylová (Anopyrin), která je podávána ihned po stanovení diagnózy, ale v léčbě pak pacient pokračuje ve formě perorálního podání doživotně. Antikolagulancia jsou léky indikované proti srážení krve. Nejznámějším lékem je Heparin, který bývá nejčastěji indikován u nemocných s rozsáhlým AIM, s převážně poškozeným hrotem levé komory. V tomto případě je pacientovi indikována plná dávka 5000 j. Heparinu i. v.. Heparin je v současnosti kombinován s kyselinou acetylsalicylovou. Existuje i nízkomolekulární heparin (Fraxiparine, Clexane), který se oproti klasickému Heprainu vyznačuje nižším rizikem krvácivých projevů a v krvi se nachází ve stabilnější formě. Indikací hypolipidemické léčby je snížení hladiny cholesterolu v krvi. Nejpoužívanějším hypolipidemikem jsou statiny vyznačující se příznivým vlivem na snížení cholesterolu v krvi do normy, mající dobré výsledky u nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční a snižují opakující se srdeční příhody. Při vzniku AIM bývá u pacientů častý vzestup krevního tlaku, a proto bývají nasazeny antihypertenziva ke stabilizaci TK do normálu. V nitrožilním podání jsou aplikovány nitráty, které mají za úkol rychle roztahovat tepny a žíly. Tímto úkolem dochází ke snižování TK a snižování bolesti na hrudi. Také bývají podávány betablokátory, které mají za úkol nejen snižovat TK, ale i srdeční akci. 27 1.5 KOMPLIKACE IM Štejfa (2007) a Moťovská (2016) zdůrazňují, že akutní infarkt myokardu může doprovázet řada komplikací. Mezi nejčastější komplikace patří srdeční arytmie, z toho nejzávažnější jsou komorová tachykardie a fibrilace komor. Mezi další komplikace je řazeno srdeční selhání, ruptura volné stěny myokarddu, kardiogenní šok, proděravění komorového septa, srdeční aneurysma, akutní perikarditida, žilní trombóza a plicní embolie. 1.6 PROGNÓZA Štejfa (2007) uvádí, že pacienti mladší 55 let mají nízké riziko úmrtí s nekomplikovaným akutním infarktem myokardu, dále s dobrou funkcí levé komory a negativním zátěžovým testem. K vysokým rizikům úmrtí patří nemocní s vysokou dysfunkcí levé komory, perzistujícím srdečním selháním, poinfarktovou anginou pectoris a recidivujícími arytmiemi. Mezi nejčastější příčiny nemocničního úmrtí řadíme srdeční selhání, šok, ruptury myokardu a komorové arytmie. 1.7 SEKUNDÁRNÍ PREVENCE Ošťádal (2015) popisuje, že sekundární prevence hraje velice důležitou roli při snižování rizika vzniku akutního infarktu myokardu nebo jeho opakovaného návratu. V prvotní fázi je nejdůležitější odvykání od kouření. Ukázalo se, že pacienti, kteří přestali po AIM kouřit, měli výrazně menší mortalitu než pacienti, kteří v kouření po prodělání AIM pokračovali. K odvykání v dnešní době napomáhají nikotinové náhražky a především existují i odvykací programy. Důležitou roli hraje také dieta a kontrola hmotnosti. Strava by měla být pestrá. To znamená zvýšené množství příjmu ovoce a zeleniny, celozrnných výrobků, ryb, libového masa a nízkotučných mléčných výrobků. Důležité je redukovat příjem soli, což napomáhá ke snížení krevního tlaku. Fyzická aktivita vede nejen k časné rehabilitaci, ale také ke zlepšení celkové kondice. Je doporučen aerobní trénink po dobu třiceti minut se střídáním zátěže alespoň 5x týdně. Velice důležité je také dbát na dodržování předepsané farmakologické léčby lékařem. 28 1.8 REHABILITACE Juřeníková (2013) a Plevová (2007) se vzájemně shodují, že včasná rehabilitace v poinfarktových stavech napomáhá k udržení optimálních fyziologických, psychologických, sociálních, pracovních a emočních stavů. Lze ji rozdělit do čtyř fází a to na nemocniční, časnou posthospitalizační, stabilizační a udržovací rehabilitaci. Cílem nemocniční rehabilitace je zabránit tromboembolickým komplikacím a navrátit pacienta co nejdříve k běžným denním činnostem. U nekomplikovaného infarktu myokardu je nejdříve začato s rehabilitací po uplynutí 24 hodin, kdy se pacient aktivizuje k cvičení horních a dolních končetin na lůžku. Od druhého dne hospitalizace už je pacientovi dovoleno přecházet po pokoji. Rehabilitace v nemocničním prostředí má také za úkol určit a zároveň doporučit pacientům možnou tělesnou zátěž po propuštění do domácí péče a pomoci podle potřeby i po psychické a socioekonomické stránce. Časná posthospitalizační rehabilitace začíná po propuštění pacienta z nemocnice a toto období je dlouhé tři měsíce. Tato fáze zahrnuje ambulantní řízený trénink a lázeňskou péči. Ve třetí fázi rehabilitace, tedy ve fázi stabilizace, je především kladen důraz na vytvoření návyků zdravého životního stylu a na pravidelný vytrvalostní trénink. Poslední fáze rehabilitace je soustředěna na udržení zdravého životního stylu a oddálení kontrol u odborníka. 1.9 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Sovová (2006) udává, že hlavním a nejdůležitějším úkolem ošetřovatelské péče u pacienta s akutním infarktem myokardu je v prvotní fázi jeho zklidnění, mírnění bolesti, monitorování vitálních funkcí, monitorování celkového stavu nemocného a včasné rozpoznání možných komplikací infarktu myokardu. Juřeníková (2013) udává, že všeobecná sestra je v akutní fázi onemocnění povinna zajistit péči v oblasti hygieny, stravování, oblékání a vyprazdňování a též motivování pacienta pro spolupráci se zdravotním personálem. 29 Poloha a pohybový režim Pacient s akutním infarktem myokardu je přijímán na koronární jednotku. Na oddělení pacient setrvává podle svého zdravotního stavu obvykle dva až tři dny a poté je přeložen buď do domácí péče, nebo na standardní ošetřovací jednotku. V akutní fázi je nemocnému doporučeno dodržovat klid na lůžku v časovém rozsahu 12ti až 24 hodin. Dále pak lékař určuje změny klidového režimu a poté i pohybového režimu podle probíhající léčby a zdravotního stavu pacienta. Monitorace fyziologických funkcí Při příjmu na oddělení je pacient napojen na trvalou monitoraci fyziologických funkcí. Převážně se monitoruje EKG křivka, krevní tlak, pulz, dech, saturace kyslíkem. Monitorace probíhá v pravidelných intervalech nejen na koronární jednotce, ale i na standardním oddělení. Nedílnou součástí monitorace je stav vědomí, výsledky laboratorních vyšetření, účinky oxygenoterapie, bilance tekutin, žilní vstupy a to periferní nebo centrální. Povinností všeobecné sestry je pravidelná kontrola všech invazivních vstupů, zajištění jejich průchodnosti, pravidelná výměna vstupů a krytí dle standardů oddělení. Hygienická péče V akutní fázi onemocnění přebírá veškerou péči v oblasti hygieny všeobecná sestra. Největší důraz musí klást na předcházení dekubitů a opruzenin. Po zlepšení zdravotního stavu se pacient o své osobní potřeby již stará sám. Výživa pacienta V akutní fázi onemocnění přebírá výživu u pacienta všeobecná sestra nebo nutriční terapeut. V prvotní fázi onemocnění je podávána odlehčená strava. Většinou se jedná o dietu (číslo 10) tedy neslanou šetřící. U pacientů s nadváhou či obezitou je doporučována dieta k redukci hmotnosti. Pro sestavení jídelníčku vhodného pro pacienta je ideální spolupráce s nutričním terapeutem. Vyprazdňování Juřeníková (2013) uvádí, že v prvotní fázi onemocnění přebírá veškerou péči o vyprazdňování pacienta všeobecná sestra. Hned od začátku hospitalizace je nutno 30 u pacienta předcházet vzniku zácpy. Ke zlepšení stavu přispívá teplá voda ráno na lačno či džus. Na zřetel se bere i hustota a množství moči. Jakékoliv vzniklé potíže je nutno hlásit lékaři. Odpočinek a spánek V průběhu hospitalizace je nutno pacientovi zajistit dostatek odpočinku a to po psychické i fyzické stránce. Nezbytnou součástí je také zajištění kontaktu s rodinou a přáteli. U pacientů po prodělání infarktu myokardu může dojít k příznakům deprese, úzkosti, které mohou vést k zhoršení zdravotního stavu. Je prospěšné být pacientovi na blízku, a pozorně mu naslouchat, pokud cítí potřebu se rozpovídat o svých starostech. Je vždy velice důležité na tuto vzniklou situaci upozornit lékaře. Šafránková (2006) zdůrazňuje, že hlavním cílem ošetřovatelské péče je co nejrychleji ulevit nemocnému od bolesti podle ordinace lékaře, sledovat zdravotní stav pacienta a předcházet komplikacím nebo zhoršení jeho zdravotního stavu. Juřeníková (2013) a Ošťádal (2015) kladou důraz na pohodlí nemocného na lůžku a zajištění jeho základních životních funkcí. Pacientovi musí být umožněn kontakt s rodinou a jeho blízkými příbuznými a známými. 31 2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Praktická část byla zaměřena na ošetřovatelské zpracování procesu u pacienta s akutním infarktem myokardu. 2.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Podle zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, byly u pacienta chráněny veškeré jeho osobní údaje. Pacient nadále souhlasil se zpracováním jeho diagnózy pro účely bakalářské práce. Jméno a příjmení: XY Pohlaví: muž Věk: 45 Adresa bydliště: Příbram Vzdělání: vysokoškolské Stav: ženatý Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 5. 12. 2016 Typ přijetí: akutní Oddělení: koronární jednotka Kontaktní osoba: matka Ošetřující lékař: MUDr. XY. 32 Důvod přijetí podávaný pacientem: Včera večer (4. 12. 2016) byl s kamarádem na pivě, kdy okolo desáté hodiny večerní začal z ničeho nic pociťovat tlakově-tupou bolest za prsní kostí. Bolest často vystřelovala do levé lopatky a do zad. Měla kolísavý charakter a intenzita se velice často měnila. Jakmile bolest začala zesilovat, zhoršovalo se i dýchání, které však nevedlo ke ztrátě vědomí. Při bolesti se vždy velice opotil. Vzniklé problémy hned řešit nechtěl, protože se domníval, že bolest je od nesprávné techniky cvičení, kterou vykonával před příchodem do hospody. Zhruba okolo 23:00 bolest ustoupila úplně. Dnes ráno (5. 12. 2016) začal opět pociťovat kolísavou bolest při oblékání. Cestou do práce se proto raději stavil na interní ambulanci v Příbrami. Lékař pomocí EKG stanovil diagnózu AIM. Byl mu podán Cardegic 0,5 g i. v., Heparin 5 000 j i. v. a 600 mg Trombexu p. o.. Po domluvě s VFN byl ihned převezen zdravotnickou záchrannou službou k pokračování léčby na koronární jednotku v Praze. Medicínské diagnózy hlavní Akutní STEMI přední stěny Medicínské diagnózy vedlejší: Nikotinismus St. p. operaci srdečních chlopní v dětství Informační zdroje: Rozhovor sestry s pacientem Lékařská a ošetřovatelská dokumentace 2.2 ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: hypertenze na terapii 33 Otec: bezvýznamná Sourozenci: bratr - zdráv Děti: dcera – pouze běžná dětská onemocnění OSOBNÍ ANAMNÉZA Výška: 176 cm Hmotnost: 85 kg BMI: 27,4 Hospitalizace: v dětství operace srdeční chlopně Úrazy: neguje Operace: operace srdeční chlopně v dětství (1978) Očkování: dle očkovacího kalendáře LÉKOVÁ ANAMNÉZA Žádná PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: vysoká škola – strojní fakulta Pracovní zařazení: strojní inženýr Ekonomické podmínky: dobré ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Léky: neguje 34 Potraviny: vlašské ořechy Chemické látky: neguje Jiné: prach ABÚZY Alkohol: příležitostně Kouření: kouří 10 cigaret denně od dvaceti-pěti let. Káva: 1x denně Léky: neguje Jiné návykové látky: neguje UROLOGICKÁ ANAMNÉZA Bez obtíží SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: ženatý Bytové podmínky: žije s ženou a dcerou v bytě Vztahy, role a interakce v rodině: bez narušení Vztahy, role a interakce mimo rodinu: bez narušení Záliby: sport, cyklistika, turistika, filmy Volnočasové aktivity: sport, především chození do posilovny 35 2.3 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ Pacient se dne 5.12 2016 dostavil na interní ambulanci v Příbrami. Přišel z důvodu znovu vzniklé bolesti za prsní kostí při ranním oblékání. Bolest vystřelovala do levé lopatky a i do zad. Celkové trvání bolesti pociťoval okolo 7 minut. Negoval nevolnost. Při vzniku bolesti pociťoval zhoršené dýchání a opocení. Cítil se celkově unaven a vyčerpán. Lékař pomocí EKG stanovil diagnózu AIM. Byl mu podán Cardegic i. v., Heparin i. v., Trombexu p. o. Po domluvě byl ihned převezen zdravotnickou záchrannou službou k pokračování léčby na koronární jednotku v Praze. Informační zdroje: rozhovor s pacientem, lékařská a ošetřovatelská dokumentace 2.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Při příjmu na koronární jednotce: Pacient orientovaný, spolupracuje, je bledý, opocený, bez iktu a cyanózy, eupnoe. Stav hydratace v normě, uzliny nezvětšeny, hybnost není omezena. Hlava neurologicky negativní, skléry bílé, spojivky růžové, jazyk vlhký, nepovleklý, dutiny ústní a hrdlo klidné, tonsily nezvětšeny, chrup sanován, náplň krčních žil nezvýšená, karotidy tepou symetricky, bez šelestu, štítná žláza nezvětšena. Hrudník souměrný, poklep plic jasný, dýchání sklípkově čisté, úder hrotu nehmatný, akce srdeční pravidelná, slabý diastolický šelest parasternálně vlevo. Břicho poklepově nebolestivé, bubínkový poklep, palpace nebolestivá, bez patologické rezistence, játra nezvětšena, slezina nehmatná, tapotement negativní, palpace nad sponou nebolestivá. Dolní končetiny bez otoků, bez varixů a známek infekce, arterie femoralis hmatná, bez šelestu. Fyziologické funkce při příjmu na koronární jednotce Tabulka 1 Fyziologické funkce TK - 131/71 TT - 36,6 o C P - 10/min SpO2 - 95% D - 19/min Orientován místem časem, prostorem Zdroj: Dokumentace pacienta 36 EKG: Sinusový rytmus, srdeční frekvence 111/min, ST elevace ve svodech V2, V3, V4. Ordinovaná vyšetření: Laboratorní vyšetření krve (koagulační faktory, biochemie, KO) Katetrizační vyšetření RTG srdce a plic, ECHO Laboratorní výsledky testů při přijetí na koronární jednotku Tabulka 2 Biochemické laboratorní výsledky Analyzát Výsledná hodnota Referenční rozmezí Natrium 139 mmol/l 135-145 mmol/l Kalium 4,7 mmol/l 3,8-5,1 mmol/l Chloridy 102 mmol/l 97-108 mmol/l Urea 4,1 mmol/l 2,5-8,3 mmol/l Kreatinin 95 mmol/l 44-110 mmol/l Celková bílkovina 62,1 g/l 65,0-86,0 g/l C-reaktivní protein 4,0 mg/l 0,0-5,0 mg/l Troponin I 0,37 μg/l 0,0-0,03 μg/l Cholesterol 5,76 mmol/l 3,8-5.2 mmol/l Triacylglycerol 0,46 mmol/l 0,2-1,8 mmol/l Cholesterol HDL 1,90 mmol/l 1,25-2,6 mmol/l Cholesterol LDL 4,65 mmol/l 1,2-3,0 mmol/l TSH 1,767 μg/l <10 μg/l Zdroj: Medea - elektronický záznam o pacientovi 37 Tabulka 3 Hematologické laboratorní výsledky Analyzát Výsledná hodnota Referenční rozmezí Leukocyty 12,21x109 /l 4,00-9,50x109 /l Erytrocyty 5,96 x1012 /l 3,80-5,50x1012 /l Trombocyty 279 x109 /l 140-350x109 /l INR 0,98 INR 0,8 – 1,2 INR APTT 32,2 sekundy 24-37 sekundy Hematokrit 0,502 l 0,35-0,50 l Hemoglobin 169 g/l 120-175 g/l Zdroj: Medea – elektronický záznam o pacientovi Výsledek koronarografie ze dne 5. 12. 2016 Pacientovi bylo akutně provedeno PCI. Pro nemožnost zavedení vodičů přes art. rad. dx., byl následně zvolen přístup přes art. fem. dx. Byl zaveden vodič do RIA, kde v proximální části je nestabilní plát s kritickou stenózou. V ACD též významná stenóza v proximální a ve střední části. Byly zavedeny dva vodiče. Nejdříve do periferie RIA, kde byla provedena dilatace pomocí balonku a poté implantace stentu. Druhý vodič byl zaveden do odstupu ACD, kde proběhla dilatace balonkem a po té implantace stentu. Tradičně ošetřeno místo punkce na art. rad. dx. pomocí TR-Bandu. Místo punkce na art. fem. dx. ošetřeno angio sheathem a byl přiložen tlakový obvaz. Doporučení: Rozhodnutí, zda nemocného ukázat na indikačním semináři v další době. Echokardiografie po koronarografii ze dne 5. 12. 2016 Levá komora nezvětšena, hypokinéza hrotu, pravá komora nezvětšena, bez dysfunkce. Pulmonální regurgitace cca středně těžká, bez významné stenózy. Perikard bez separace. Výsledek RTG vyšetření srdce a plic na lůžku po PCI ze dne 5. 12. 2016 Snímek hrudníku proběhl vleže. Kostra je orientačně průměrná k věku. Bránice klenutá, úhly ostré. Obraz plicní struktury odpovídá poloze. 38 Konzervativní léčba: Dieta: 3 Výživa: per os Pohybový režim: klid na lůžku Medikamentózní léčba - Léky podávané per os Tabulka 4 Medikamentózní léčba Název léku Forma Síla Dávka Skupina Stacyl Tbl. 100 mg 1-0-0 Antiagregancium Trombex Tbl. 75 mg 1-0-0 Antiagregancium Prestarium Neo Tbl. 5 mg ½ -0 -0 Antihypertenzivum Controloc Tbl. 40 mg 0-0-1 Inhibitor protonové pumpy Neurol Tbl. 0,25 mg 1-0-1 Anxiolytikum Sortin Tbl. 40 mg 0-0-1 Hypolipidemikum Zdroj: Medea – elektronický záznam o pacientovi Intravenózní terapie: Fyziologický roztok 500 ml pustit na 5 hodin. Novlagin 1 g + 100 ml Fyziologického roztoku pustin na 15 minut. Subcutální terapie: Fraxiparine 0,6 ml (18-6) Oxygeno-terapie: Podání zvlhčeného O2 pomocí kyslíkových brýlích 2-4 l/min při poklesu SpO2 pod 95 %. 39 Monitorace: Kontrola bilance tekutin po 6 hodinách Monitorace fyziologických funkcí po 1 hod. Kontrola krvácivých projevů. 2.5 POSOUZENÍ AKTUÁLNÍHO STAVU Informace získané XX. 12. 2016 pomocí 13 vzorců zdraví podle Marjory Gordon. Doména 1: Podpora zdraví Pacient se do nemocnice dostal se změnou zdravotního stavu, kdy začal náhle pociťovat bolest za prsní kostí při námaze a zhoršené dýchání při vzniklé bolesti. Do vzniku obtíží se pacient cítil naprosto zdráv, bez jakýchkoliv známek obtíží. Bolesti za hrudní kostí s dušností dříve nikdy nepociťoval. Pacient dále uváděl, že nikdy v minulosti neprodělal žádná závažná onemocnění, jen běžná dětská onemocnění a pouze jako malé dítě měl operaci srdečních chlopní. Pacient si je vědom závažnosti svého zdravotního stavu a je plně odhodlán, že přestane kouřit. Počítá s tím, že to bude pro něj sice velmi obtížné, ale zdraví a jeho rodina je na prvním místě. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá měřící technika: 0 Doména 2: Výživa Pacient udával, že nedodržoval nikdy žádné speciální diety. Manželka doma prý vařila odlehčenou a zdravou stravu. Ta mu nevadila. Jedl nepravidelně, zpravidla 3krát denně a nejraději se najedl večer, když přišel z práce. Do svého jídelníčku nejčastěji zahrnoval tučná, mastná jídla a rád se zastavil na jídlo i ve fast foodu. Sladké moc nemusel, ale občas si ho dával ke kávě. Kávu popíjel většinou 1krát denně a to hlavně 40 v odpoledních hodinách. Alkohol pil jen příležitostně a denně vykouřil okolo 10 cigaret. Je si vědom, že musí z důvodu současného zdravotního stavu změnit stravovací návyky a hlavně přestat kouřit. V nemocnici mu byla předepsána dieta č. 3 (racionální). Nemocniční stravu ne vždy snědl celou, moc mu nechutnala, ale prý lehké hladovění mu neuškodí. BMI pacienta je 27,4, tedy nadváha. Kožní turgor je přiměřený. Pacient má chrup vlastní a sanován. Pravidelně navštěvoval svého stomatologa 2x ročně. Ošetřovatelský problém: Nadváha Použitá měřící technika: Body mass index, kožní turgor Doména 3: Vylučování a výměna Pacient nemá s vyprazdňováním moče žádné problémy. Moč je jantarově žluté barvy, bez příměsí. Kvůli dodržování nutného klidu na lůžku musí močit do močové lahve. Vyprazdňování stolice je bez obtíží, je pravidelná 1x za 24 hodin, normální konzistence a bez příměsí. Při příjmu na koronální jednotku pacient pociťuje námahovou dušnost. Ošetřovatelský problém: Obtížné dýchání Použitá měřící technika: Oxymetr Doména 4: Aktivita/odpočinek Pacient má velice náročnou práci a uvědomuje si, že jeho pracovní doba by měla být 8 hodin denně, ale často v práci je více než 8 hodin. Víkendy a státní svátky má volné a proto se snaží být maximálně se svojí rodinou, kdy často tráví čas na chatě nebo cestováním po nových místech České republiky. Mezi volnočasové aktivity řadí chození do posilovny. Také dává přednost cyklistice a turistice se svojí rodinou. Rád se podívá i na nějaký pěkný film. Před příchodem do nemocnice byl pacient plně soběstačný. Po operačním výkonu stupeň závislosti v základních denních činnostech byla 45 bodů z možných 100 bodů, což je závislost středního stupně. Po výkonu svědomitě dodržuje přísný klid na lůžku. Cítí se být unavený, nevyspalý z důvodu časté signalizace monitorovacího systému. 41 Ošetřovatelský problém: Omezení sebepéče, zhoršená hemodynamika, únava Použitá měřící technika: Fyzikální vyšetření, Barthelové index základních všedních činností Doména 5: Percepce/kognice Pacient doma spí okolo 8 hodin denně. Před spaním se rád kouká na nějaký film, nebo si občas přečte i knihu. Ráno se cítí vyspalý a odpočatý. V nemocničním prostředí se pacient často probouzí a je unavený a nevyspalý z důvodu nového prostředí. Stěžuje si dále na signalizaci monitorovacího systému. Se sluchem a zrakem pacient potíže nemá. Pacient je orientovaný časem, místem, prostorem a Glasgow coma scale je 15 bodů z 15. S pamětí a zapamatováváním problémy nemá. Prý se při své práci musí neustále učit novým poznatkům, které pak musí co nejrychleji aplikovat ve firmě. Jelikož se s touto nemocí setkal poprvé, velice by se rád dozvěděl potřebné informace o průběhu léčby a o možných komplikacích. Ošetřovatelské problémy: Únava, nespavost, nedostatek informací Použitá měřící technika: Glasgow coma scale Doména 6: Sebepercepce Pacient si uvědomuje velký problém s kouřením, který má. Prý se už několikrát v životě snažil přestat kouřit, vždy však bez úspěchu. Často se tím odreagovává od náročnosti práce. Velice si váží své ženy, která ho vždy podrží v životně náročných situacích. Doufá, že mu pomůže a bude nad ním držet přísnou ochrannou ruku v době odvykání si od nikotinu. Též si uvědomuje špatné stravovací návyky a místo chození do fast foodu si raději zajde na kvalitnější jídlo. Váží si své ženy, že alespoň ona o něj dbá a vaří doma odlehčenou stravu. Rád by také snížil svoji tělesnou váhu a to alespoň o 15 kg. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá měřící technika: 0 42 Doména 7: Vztahy mezi rolemi Pacient bydlí se svou ženou a dcerou v bytě. O víkendech nejraději jezdí na chatu, kterou momentálně rekonstruuje. Špatné vztahy v rodině neudává a to ani mezi příbuznými. Rodina se aktivně zajímá o pacientův zdravotní stav. Pacienta navštěvuje nejen blízká rodina, ale i kamarádi a kolegové z práce. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá měřící technika: 0 Doména 8: Sexualita Pacient žije aktivní sexuální život se svojí ženou. Je ženatý přes 15 let. Se ženou mají jedno dítě a přemýšlejí ještě nad dalším rozšířením rodiny. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá měřící technika: 0 Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Pacient si uvědomuje dlouhodobé stresové vypětí v práci, které více jak rok nepřestává. Stresově náročnou práci by rád vyměnil do budoucna za klidnější. Stresové situace řeší nejčastěji s manželkou, která je pro něj velikou oporou a i s kamarády v posilovně, kam se chodí odreagovat. Nyní pociťuje strach ze vzniklého onemocnění a nejistotu z budoucna. Ošetřovatelský problém: Strach ze vzniklého onemocnění Použitá měřící technika: 0 Doména 10: Životní principy Pacient je ateista, ale se ženou rád poznává architektonické stavby klášterů a kostelů. Krátké ztišení v kostelních prostorách mu nevadí. Jeho životní prioritou 43 je rodina, i když si uvědomuje, že momentálně rodinu zanedbává kvůli vytíženosti v práci. Hlavním jeho přáním do budoucna je změna pracovní pozice za klidnější a trávit více času s rodinou a kamarády. Dále si uvědomuje závažnost onemocnění a rád by změnil stravovací návyky za lepší. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá měřící technika: 0 Doména 11: Bezpečnost/ochrana Pacient je dlouholetý kuřák. Kouří od svých dvacetipěti let. Nyní kouří okolo deseti cigaret denně. Již dříve se snažil několikrát s kouřením přestat, ale vždy neúspěšně. Alkohol pije jen příležitostně. Udává alergickou reakci na prach a vlašské ořechy. Při kontaktu s větším množstvím prachu začne pociťovat pálení a slzení z očí a výtok vodnatého sekretu z nosu. Na vlašské ořechy reaguje pálením a podrážděním tvrdého patra a jazyka. Pacient má na levé a pravé horní končetině zaveden žilní katétr. Je zde ohrožení vzniku infekce. Ošetřovatelský problém: Riziko infekce z důvodu zavedení PŽK, závislost na nikotinu, alergie na prach a vlašské ořechy Použitá měřící technika: 0 Doména 12: Komfort Pacient při příjmu na koronární jednotku pociťoval tlakově-tupou bolest za prsní kostí. Při hodnocení bolesti na vizuální analogové škále pacient určil číslo 5 z možných 10. Při příjmu mu byla podána analgetická terapie intravenózně, při které došlo ke snížení bolesti podle vizuální analogové škály na číslo 0 z 10. Vylučování moče do močové lahve mu zprvu činilo problémy, protože se s tím setkal poprvé, ale brzy tyto problémy překonal. Po katetrizačním výkonu musí pacient 24 hodin ležet na zádech bez pokrčování pravé dolní končetiny z důvodu tlakové komprese pravého třísla. Ošetřovatelský problém: Bolest za prsní kostí 44 Použitá měřící technika: Vizuální analogová škála bolesti Doména 13. Růst/vývoj Pacient v dětství neměl žádné problémy s růstem. Pouze v raném věku prodělal operaci srdečních chlopní. Pacientova hmotnost je 85 kg a výška je 176 cm. Pacient za poslední rok přibral na váze o 10 kg a momentálně se mu váha nedaří shodit. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá měřící technika: Fyzikální vyšetření 2.6 SITUAČNÍ ANALÝZA Pacient 45 let byl dne 5. 12. 2016 v 9 hodin převezen z Příbrami do Prahy zdravotnickou záchrannou službou na koronární jednotku intenzivní péče s podezřením na akutní infarkt myokardu. Při příjmu na koronární jednotku pociťoval tlakově-tupou bolest za prsní kostí, dušnost a opocení. Dále byla u pacienta zjištěna nadváha, kdy při jeho váze a výšce BMI vyšlo 27,4. Byla mu urgentně provedena koronarografie na katetrizačním sále, kde byl zjištěn akutní infarkt myokardu přední stěny. Po výkonu byl zpět převezen na lůžko koronární jednotky. Byla mu naměřena závislost středního stupně v základních denních činnostech a to 45 bodů ze 100. Trvale mu byly monitorovány jeho životní funkce. Byl poučen o přísném klidovém režimu z důvodu katetrizačního výkonu provedeného přes a. femoralis. V pravidelných časových intervalech mu byla kontrolována pravá horní končetina s TR-Bandem a pravá dolní končetina s tlakovým obvazem. Pro lepší jistotu a bezpečí mu bylo dodáno signalizační zařízení na dosah levé ruky. Z důvodu přetrvávající dušnosti po výkonu a SpO2 pod 95% mu byl podáván zvlhčený kyslík přes O2 brýle rychlostí 2 l/min. Na levé horní končetině byly zavedeny dvě periferní žilní kanyly, a proto byl sestrou poučen o možných rizicích vzniku infekce v místech zavedení. Pacient udává závislost na nikotinismu a alergickou reakci na prach a vlašské ořechy. Z důvodu klidu na lůžku po PCI výkonu mu byla poskytnuta dopomoc při obsluze veškerých denních činnostech. Také se cítí být unavený a nevyspalý z důvodu častého probouzení pro signalizaci monitorovacího systému. Lékařem je informován o svém zdravotním stavu 45 a o možných komplikacích, které by mohly vzniknout, a plně si vše uvědomuje. Pacient udává pocit strachu ze vzniklého onemocnění a dále o nedostatku informací o průběhu léčby a rekonvalescence. 2.7 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ Ošetřovatelské diagnózy dle NANDA Taxonomie II 2015-2017 byly seřazeny podle priorit pacienta. Ošetřovatelský proces byl s ohledem na jeho zdravotní stav realizován ve dnech 5.–9. 12. 2017. Bylo stanoveno celkem třináct ošetřovatelských diagnóz. Z toho deset aktuálních a tři potencionální ošetřovatelské diagnózy. V praktické části bakalářské práce jsou dále rozpracovány tři aktuální ošetřovatelské diagnózy a jedna potenciální ošetřovatelská diagnóza. AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY AKUTNÍ BOLEST (00133) UZ (určující znak): Změny fyziologických funkcí (krevního tlaku, srdečního rytmu, saturace kyslíku, dýchání), výraz bolesti v obličeji (grimasy), vyhledávání antalgické polohy, vlastní hlášení o intenzitě bolesti pomocí standardizovaných škál bolesti (numerická škála bolesti) STRACH (00148) UZ: Znepokojení, pociťuje obavy, pociťuje strach, zvýšené napětí SF: Neznámé prostředí INTOLERANCE AKTIVITY (00092) UZ (určující znak): Abnormální reakce krevního tlaku na aktivitu, abnormální reakce srdečního rytmu na aktivitu, diskomfort při námaze, námahovu dušnost, pocity slabosti SF (související faktory): Klid na lůžku SNÍŽENÝ SRDEČNÍ VÝDEJ (00029) UZ: Tachykardie, změny EKG, změny krevního tlaku, dyspnoe SF: Změny srdeční frekvence 46 PORUCHA VÝMĚNY PLYNŮ (00030) UZ: Abnormální vzorce dýchání (rychlost, rytmus, hloubka), dyspnoe, tachykardie, pocení, chvění nosních křídel při dýchání, neklid SF: nerovnováha mezi ventilací [proudění vzduchu do dýchacích cest, nádech a výdech] a perfuzí [průchod krve plícemi-prokrvení] NARUŠENÝ VZOREC SPÁNKU (00198) UZ: Potíže s usínáním, nespokojenost se spánkem, pocit nedostatečného odpočinku, nechtěné probouzení SF: okolní bariéry NESPAVOST (00095) UZ: zhoršený zdravotní stav, potíže s usínáním, potíže se spaním, nespokojenost se spánkem, předčasné probouzení, SF: environmentální faktory (např.: okolní hluk, vystavení dennímu světlu/tmě, okolní teplota/vlhkost, neznáme prostředí), strach ÚNAVA (00093) UZ: Ospalost, zhoršená schopnost zachovat běžnou úroveň fyzické aktivity, zhoršená schopnost zachovat běžný denní režim SF: Okolní bariéry (např.: okolní hluk), stresory NADVÁHA (00233) UZ: Dospělý BMI > 25 kg/m2 SF: Nepravidelné stravovací návyky, sedavý způsob života (> 2 hod./den), časté stravování v restauracích nebo konzumace smažených jídel, průměrná denní fyzická aktivita je nižší, než je doporučená pro dané pohlaví a věk 47 CHOVÁNÍ NÁCHYLNÉ KE ZDRAVOTNÍM RIZIKŮM UZ: Nepříjemná změna zdravotního stavu SF: Kouření, stresory POTENCIONÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY NEDOSTATEČNÉ ZNALOSTI (00126) UZ: Nedostatečné znalosti SF: Nedostatek informací RIZIKO INFEKCE (00004) UZ: Invazivní vstupy, nedostatečné znalosti, jak se nevystavovat patogenům RIZIKO ALERGICKÉ REAKCE (00217) RF (rizikové faktory): vystavení se environmentálním alergenům (prach), alergie na jídlo (vlašské ořechy) ROZPRACOVANÉ OŠEŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY AKUTNÍ BOLEST (00133) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti), náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem (JOHNSON, 2012, s. 160). 48 Cíl dlouhodobý: Pacient nepociťuje žádnou bolest od druhého dne hospitalizace. Cíl krátkodobý: Pacient cítí úlevu od intenzity bolesti ze stupně 5 na stupeň 2 do 3 hodin. Priorita: Střední Očekávané výsledky: Pacient je edukován o stupnici VAS a o jejím možném využití v průběhu celé hospitalizace. Pacient umí vyhledávat úlevové polohy do 1. dne hospitalizace Pacient bude bez bolesti od 2. dne hospitalizace. Pacient chápe příčiny bolesti do 2. dne hospitalizace Pacient zná a využívá některé relaxační techniky od 1. dne hospitalizace Pacient je schopný hovořit o bolesti a o jejich projevech 1. den hospitalizace Ošetřovatelské intervence: Sleduj neverbální projevy u pacienta, všeobecná sestra, vždy. Edukuj pacienta o možnostech využití VAS stupnice při příjmu na oddělení, všeobecná sestra. Posuzuj bolest, když se u pacienta objeví, všeobecná sestra, vždy. Pozoruj základní fyziologické parametry, které se při akutní bolesti objevily, všeobecná sestra, vždy. Podávej analgetickou léčbu dle ordinace lékaře, všeobecná sestra, vždy. Informuj pacienta o úlevových polohách do 24 hodni od příjmu na oddělení, všeobecná sestra. Hodnoť bolest v průběhu hospitalizace, všeobecná sestra. 49 Pečuj o pohodlí pacienta, všeobecná sestra, vždy. Realizace: Při příjmu na koronární jednotku byl pacient seznámen o využívání hodnotící škály VAS a o možnostech úlevových poloh. Podle této hodnotící škály byla hodnocena intenzita bolesti, která byla zapisována do ošetřovatelské dokumentace. Nadále byla podle toho lékařem stanovena analgetická terapie, po které bolest vždy odezněla. Po celou dobu hospitalizace byly u pacienta monitorovány fyziologické funkce a sledovány neverbální projevy. Hodnocení 7. 12.: Po katetrizačním výkonu věnčité tepny a po podávání analgetické terapie, bolest ustoupila. Pacient nepociťuje žádnou bolest od druhého dne hospitalizace. Krátkodobý cíl splněn. Dlouhodobý cíl splněn. STRACH (00148) Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Definice: Reakce na vnímání ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí (NANDA, 2015, s. 304). Cíl dlouhodobý: Pacient nepociťuje známky strachu ani obav do 3 dnů. Cíl krátkodobý: Pacient umí hovořit o strachu a má snížené pocity strachu do 48 hodin. Priorita: Střední 50 Očekávané výsledky: Pacient umí hovořit o strachu 1. den hospitalizace. Pacient umí eliminovat zdroj strachu do 2. dne hospitalizace. Pacient umí odlišit zdravý strach od nezdravého do 2. dne hospitalizace. Ošetřovatelské intervence: Naslouchej pacientovi při jeho obtížích, buď mu nablízku, všeobecná sestra, vždy. Edukuj pacienta o vhodných relaxačních technikách jak odbourat strach 1. den hospitalizace, všeobecná sestra. Edukuj pacienta o odlišnostech zdravého a nezdravého strachu 2. den hospitalizace, všeobecná sestra. Dej prostor pacientovi pro možné dotazy, všeobecná sestra, vždy. Realizace: Při příjmu na oddělení pacient udával obavy a strach ze vzniklých potíží a z budoucího pokračování nemoci. Byl mu podán dostatek informací o nově vzniklých problémech od lékaře a také pomocí edukačního materiálu a edukačního tabletu. Pacient měl dostatek času na kladení otázek o jeho zdravotním stavu v průběhu celé hospitalizace. Hodnocení 7. 12.: Pacient již druhý den hospitalizace uměl o svém strachu hovořit. V průběhu hospitalizace si pacient uvědomoval odlišnost mezi zdravým a nezdravý strachem. Již třetí den hospitalizace pacient nepociťoval žádný strach. Dlouhodobý cíl splněn, krátkodobý cíl splněn. 51 INTOLERANCE AKTIVITY (00092) Doména 4: Aktivita/odpočinek. Třída 4: Kardiovaskulární/pulmonální reakce. Definice: Nedostatek fyzické nebo duševní energie k tomu, aby člověk vydržel nebo dokončil vyžadované nebo zamýšlené denní činnosti (NANDA, 2015, s. 197). Cíl dlouhodobý: Pacient bude aktivitu úplně tolerovat sám do 4 dnů hospitalizace. Cíl krátkodobý: Pacientova intolerance aktivity bude zmírněna do 1. dne hospitalizace. Priorita: Střední Očekávané výsledky: Pacient zná faktory, které ovlivňují jeho schopnost aktivního pohybu do 2. dne hospitalizace. Pacient aktivně uplatňuje metody, které vedou ke zvládání snášivosti aktivity do 4. dne hospitalizace. U pacienta došlo k ústupu příznaků nesnášenlivosti aktivity (pulz, dechová frekvence a krevní tlak zůstávají v mezích normy) do 3. dne hospitalizace. Ošetřovatelské intervence: Edukuj pacienta o faktorech, které ovlivňují schopnost aktivního pohybu při příjmu, všeobecná sestra. Edukuj pacienta o zvyšování zátěže od 2. dne hospitalizace, všeobecná sestra, fyzioterapeut. Věnuj pozornost subjektivním příznakům u pacienta při příjmu, všeobecná sestra. 52 Edukuj pacienta, aby aktivně uplatňoval metody vedoucí ke zvládání snášelivosti aktivity 1. den hospitalizace, všeobecná sestra, fyzioterapeut. Edukuj pacienta o správném hospodaření s energií při příjmu, všeobecná sestra. Realizace: Pacient při příjmu na oddělení pociťoval tlakově-tupou bolest za prsní kostí a námahovou dušnost, která ho velice omezovala v jakémkoliv pohybu. Po katetrizačním výkonu se celkový stav pacienta zlepšil a dušnost postupně začala ustupovat. Pacient byl edukován o posupné zátěži s ohledem na jeho zdravotní stav. Od druhého dne hospitalizace začal pacient zvyšovat svoji zátěž, při které byl oběhově stabilní, a všechny fyziologické parametry se pohybovaly v referenčních hodnotách. Námahová dušnost vymizela již třetí den hospitalizace a pacient zvládal denní aktivity bez známek obtíží. Hodnocení 8. 12.: V průběhu hospitalizace došlo k postupnému zlepšování stavu u pacienta. Již 3. den hospitalizace pacient plně toleruje aktivitu bez známek problémů. Dlouhodobý cíl splněn, krátkodobý cíl splněn. NEDOSTATEČNÉ ZNALOSTI (00126) Doména 5: Percepce/kognice Třída 4: Kognice Definice: Absence nebo nedostatek kognitivních informací souvisejících s konkrétním tématem (NANDA, 2015, s. 230). Cíl dlouhodobý: Pacient zná zásady zdravého životního stylu a zná rizikové faktory týkající se reinfarktu do 4. dne hospitalizace. 53 Cíl krátkodobý: Pacient zná příčiny, které vedly ke vzniku infarktu myokardu do 2. dne hospitalizace. Priorita: Nízká Očekávané výsledky: Pacient má informace týkající se jeho zdravotního stavu a léčby do 2. dne hospitalizace. Pacient je poučen o zdravém životním stylu do 3 dnů. Ošetřovatelské intervence: Zhodnoť pacientovi schopnosti porozumět instrukcím při příjmu, všeobecná sestra. Edukuj pacienta o nutných změnách zdravého životního stylu do 2. dne hospitalizace, všeobecná sestra. Poskytni pacientovi edukační materiál o správném životním stylu u vzniku jeho nemoci, o příčinách, léčbě a o prevenci do 3. dne hospitalizace, všeobecná sestra. Realizace: Pacient byl při příjmu edukován o nově vzniklém onemocnění, o jeho příznacích, příčinách a o postupné léčbě. Pacientovy byly poskytnuty edukační materiály a edukační tablet o daném onemocnění. Pacient po celou dobu hospitalizace aktivně spolupracoval. Veškeré položené dotazy mu byly sestrou vhodně odpovězeny. Hodnocení 9. 12.: Pacient pochopil problematiku onemocnění infarktu myokardu. Pacient zná příčiny vzniku infarktu myokardu. Pacient zná zásady zdravého životního stavu a umí vyjmenovat rizikové faktory týkající se reinfarktu. Dlouhodobý cíl splněn, krátkodobý cíl splněn. 54 2.8 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 45letý pacient z Příbrami byl přijat 5. 12. 2016 pro akutní infarkt myokardu na koronární jednotu. Pacient od počátku příjmu byl při vědomí, orientovaný a ochotný ke spolupráci. Při příjmu pociťoval tlakově-tupou bolest za hrudní kostí a byl opocený. Dle ošetřovatelských problémů bylo stanoveno 13 ošetřovatelských diagnóz, které byly seřazeny dle stupně závažnosti podle potřeb pacienta a to v rozmezí 4 dnů. Ve všech námi realizovaných ošetřovatelských diagnózách se podařilo úspěšně splnit krátkodobý i dlouhodobý cíl. Pátý den hospitalizace byl pacient přeložen na standardní oddělení koronární jednotky z důvodu přistoupení k PCI RMS a ACD v další době. 2.9 DOPORUČENÍ PRO PRAXI I když akutní infarkt myokardu zasahuje dnešní populaci velice často a problematika s ním spojená přináší pacientovi bolestnou a nepříjemnou změnu života, přesto informovanost o možnosti vzniku daného problému stojí zatím v pozadí zájmu veřejnosti. Právě tento nezájem často způsobuje rozpoznání prvotních příznaků onemocnění a tím i včasnost zahájení léčby. Doporučení pro širokou veřejnost - Zajímat se o problematiku spojenou se vznikem infarktu myokardu - Rozpoznat prvotní příznaky infarktu myokardu: tupá a svíravá bolest za hrudní kostí, vystřelování bolesti do horní končetiny a to zejména do malíkové strany, do krku, ramene, zad, spodní čelisti, opocení, dušnost a pocitové bolesti v oblasti epigastria - Zavolat včas zdravotnickou záchrannou službu - Umět okamžitě poskytnout první pomoc při zástavě krevního oběhu. (Není nutné podávat umělé dýchání, postačí znát nepřímou masáž srdce. Zakloněním hlavy postiženému uvolnit dýchací cesty a pak stlačovat hrudní kost dlaněmi mezi bradavkami do hloubky 4-5ti centimetrů a to rychlostí 100 stlačení za minutu. Využít rad dispečera záchranné služby při poskytování první pomoci do té doby, než přijede k postiženému zdravotnická záchranná služba) 55 - Znát příčiny infarktu myokardu a vyvarovat se jich (dlouhodobý stres, nedostatek spánku, nedostatek pohybu, špatná životospráva, nadváha, kouření, nadměrné užívání alkoholu,…) - Snažit se o prevenci během života – předcházet nemocem jako je vysoký cholesterol, vysoký krevní tlak, cukrovka, dodržovat zdravý životní styl, vyhýbat se stresu a hlavně dodržovat léčbu doporučenou lékařem - Nepodcenit důležitost předcházení nemocí, ke kterým patří zajisté i infarkt myokardu Doporučení pro ošetřování pacienta - Zajistit všechny životní funkce napojením na přístroje - Sestavit ošetřovatelský plán pro každého jednotlivého pacienta, podle kterého se řídí celý ošetřovatelský tým - Udělat si dostatek času na pacienta, být mu nablízku, být empatický a svým přístupem získat jeho důvěru - Naslouchat jeho požadavkům, obavám, starostem a podle potřeby uklidňovat nebo povzbuzovat vždy lidským přístupem - Nic nebagatelizovat, dotazy pacienta vždy trpělivě zodpovědět a odborně vysvětlit - V průběhu léčby pacienta seznamovat s jednotlivými ošetřovatelskými výkony - Edukovat pacienta a nebližší členy rodiny o vzniku nemoci, průběhu léčby, terapii a prognóze - Edukovat pacienta o změnách životního stylu osobním rozhovorem, doporučením speciálního videa o vzniku IM a o následné léčbě - Informovat o možnosti navštěvovat ambulanci, která se specializuje na odvykání kouření - Informovat o vzniku kardiovaskulárních chorob z důvodu pacientovi nadváhy a doporučit návštěvu nutričního terapeuta - Edukovat pacienta o pohybovém režimu za pomoci fyzioterapeuta - Vysvětlit způsob a důležitost užívání medikace dle lékaře - Doporučit návštěvy u kardiologa - Vysvětlit důležitost pravidelných preventivních návštěv u praktického lékaře 56 Doporučení pro pacienta po IM - Dodržovat pravidelné návštěvy u kardiologa - Nevyhýbat se pravidelným kontrolám u praktického lékaře - Užívat pravidelně předepsanou medikaci lékařem - Přestat kouřit - Předcházet hypertenzi pravidelným měřením krevního tlaku - Snížit nadváhu dodržováním doporučené životosprávy (možnost navštěvovat nutričního terapeuta) - Dodržovat pravidelný pohybový režim - Snažit se vyhýbat stresovým faktorům (např.: najít si klidnější pracovní pozici) - Dostavit se neprodleně k lékaři při jakýchkoliv zdravotních problémech nebo zavolat zdravotnickou záchrannou službu při náhlých akutních obtížích 57 ZÁVĚR Téma bakalářské práce bylo vybráno z důvodu obdivu k velké náročnosti a rychlému nasazení jak zdravotnické záchranné služby, tak i lékařské pomoci, ošetřovatelské péče a velké zodpovědnosti. Práce personálu by měla být vždy 100% rychlá s vysokou úrovní znalostí a rozhodností, neboť je zde důležitá včasnost zásahu. K záchraně lidského života pomáhají zdravotnickému personálu ničím nenahraditelné přesné moderní zdravotnické přístroje. Na souhře všech těchto faktorů visí na vlásku lidský život jednoho konkrétního člověka, který má nějaké své zázemí, zaměstnání, zvyky a zájmy a je s tohoto života náhle vytržen. Tato náhlá změna může u postiženého vyvolat pocit strachu, strádání, nejistoty a nebezpečí, ale i přehodnocení minulého života a rozhodnutí k nápravě svého životního stylu, což je právě velmi důležitý krok do budoucího života. Velkou roli zde bude hrát pevná vůle a zároveň zodpovědnost za sebe sama. Tento úkol na sebe pacient přebírá od chvíle propuštění z nemocnice, neboť do té doby měl za něj zodpovědnost zdravotnický personál. Pro tvorbu teoretické bakalářské práce byl stanoven v úvodu tento cíl: Cíl 1: Charakterizovat patofyziologii, klinický obraz, diagnostiku, léčbu, komplikace a prognózu u akutního infarktu myokardu. Hodnocení: Tento cíl byl splněn. Byla zde charakterizována patofyziologie, klinický obraz, diagnostika, léčba, komplikace díky využité rešerše. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byl v úvodu stanoven tento cíl: Cíl 1: Zpracovat ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta s akutním infarktem myokardu na koronární jednotce. Hodnocení: Díky zpracování ošetřovatelského procesu u konkrétního pacienta s akutním infarktem myokardu byl tento cíl splněn. 58 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ANON, 2012. Brevíř. 21. Praha: MediMedia Information. ISBN 978-80-87135-36-5. BĚLOHLÁVEK, Jan, 2012. EKG v akutní kardiologii: průvodce pro intenzivní péči i rutinní klinickou praxi. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-287-2. BYDŽOVSKÝ, Jan, 2008. Akutní stavy v kontextu. Praha: Triton. Edice postgraduální medicíny. ISBN 978-80-7254-815-6. ČEŠKA, Richard, Vladimír TESAŘ, Petr DÍTĚ a Tomáš ŠTULC, 2010. Interna: [průvodce ošetřujícího lékaře]. Praha: Triton. Sestra (Grada). ISBN 978-80-7387-423- 0. JANOUŠEK, Stanislav, 2008. Některé klinicky významné skupiny nemocných s akutním infarktem myokardu. Intervenční a akutní kardiologie. 7, B3-B4. ISSN 1213- 807X. JOHNSON, Marion, Sue MOORHEAD, Gloria M. BULECHEK, Howard Karl BUTCHER, Meridean MAAS a Elizabeth A. SWANSON, 2012. NOC and NIC linkages to NANDA-I and clinical conditions: supporting critical thinking and quality care. 3rd ed. Maryland Heights. MO: Elsevier Mosby. ISBN 03-230-7703-X. JUŘENÍKOVÁ, Petra, 2013. Vybrané kapitoly z ošetřovatelské péče o pacienty s onemocněním srdce a dýchacích cest. Brno: Masarykova univerzita. ISBN 978-80-210- 6354-9. KAPOUNOVÁ, Gabriela a Martin MATES, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči: [průvodce ošetřujícího lékaře]. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1830-9. KOLÁŘ, Jiří, 2009. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. 4., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-604-5. KÖLBEL, František a Marie NEJEDLÁ, 2011. Praktická kardiologie. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-1962-0. MOŤOVSKÁ, Zuzana. Novinky v akutní kardiologii. Praha: Mladá fronta, 2016. Aeskulap. ISBN 978-80-204-3903-1. 59 NANDA, International, 2015. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015- 2017. 10. výdání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. O'ROURKE, Robert A., Richard A. WALSH a Valentí FUSTER, 2010. Kardiologie: Hurstův manuál pro praxi. Praha: Grada. Farmakoterapie pro praxi. ISBN 978-80-247- 3175-9. OŠŤÁDAL, Petr, 2015. Srdeční infarkt. Informace pro pracienty. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-431-9. PLEVOVÁ, Ilona, 2007. Pohybový režim a cvičení po AIM. Diagnóza v ošetřovatelství. 3(2), 57-58. ISSN 1801-1349. SOVOVÁ, Eliška, 2006. EKG pro sestry. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1542-2. ŠAFRÁNKOVÁ, Alena a Marie NEJEDLÁ, 2006. Interní ošetřovatelství. Praha: Grada. ISBN 978-802-4711-485 ŠTEJFA, Miloš, 2007. Kardiologie. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada. Edice postgraduální medicíny. ISBN 978-80-247-1385-4. TÁBORSKÝ, Miloš, 2014. Kardiologie pro interní praxi. Praha: Mladá fronta Medical Services. Edice postgraduální medicíny. ISBN 978-80-204-3361-9. THALER, Malcolm S., 2013. EKG a jeho klinické využití. Praha: Grada. ISBN 978-80- 247-4193-2. VOJÁČEK, Jan, Jiří KETTNER a Miroslav BULVAS, 2012. Klinická kardiologie. 2. vyd. Praha: Nucleus HK. Edice postgraduální medicíny. ISBN 978-80-87009-89-5. VOJÁČEK, Jan, Petr JANSKÝ a Tomáš JANOTA. Třetí univerzální definice infarktu myokardu. Cor et vasa. 2013, 55(3), 293-301. ISSN 0010-8650. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, 2008. Praktický slovník medicíny. 9., aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-159-2. VYTEJČKOVÁ, Renata, 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: speciální část. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3420-0. PŘÍLOHY Příloha A – TR-Band........................................................................................................I Příloha B – EKG při příjmu............................................................................................ II Příloha C – Katetrizační protokol.................................................................................. III Příloha D – EKG po PCI ...............................................................................................IV Příloha E – Čestné prohlášení studenta k získkání podkladů......................................... V Příloha F – Rešeršní protokol........................................................................................VI I Příloha A – TR-Band Obrázek 1 TR-BAND Zdroj: Vlastní zdroj – Koronární jednotka, 2016 II Příloha B – EKG při příjmu Zdroj: Koronární jednotka, 2016 III Příloha C – Katetrizační protokol Zdroj: Koronární jednotka, 2016 IV Příloha D – EKG po PCI Zdroj: Koronární jednotka, 2016 V Příloha E – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelská péče u pacienta s akutním infarktem myokardu v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5 a se souhlasem dotyčné ošetřované osoby. V Praze dne ...................... ............................................. Vachová Veronika, DiS. VI Příloha F – Rešeršní protokol PRŮVODNÍ LIST K REŠERŠI Jméno zadavatele: Veronika Vachová, DiS. Název práce: Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem myokardu Jazykové vymezení: Čeština, angličtina, slovenština Klíčová slova: Infarkt myokardu, ošetřovatelský proces, EKG, diagnostika, kardiologie Časové vymezení: 2007-2016 Druhy dokumentů: Knihy (monografie), články, internetové zdroje, vysokoškolské práce Počet záznamů: 71 (knihy: 42, články: 16, internetové zdroje: 1, vysokoškolské práce: 12) Základní prameny: Katalogy knihoven systému Medvik–knihy (=monografie) Bibliographia medica Čechoslovaca (BMČ-články) Repozitář závěrečných prací UK Internet