VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
KAZUISTIKA PACIENTKY PO CMP V DOMÁCÍ 24 HODINOVÉ PÉČI V RAKOUSKU
BAKALÁŘKÁ PRÁCE
NOEMI VO JTĚCHO VSKÁ
Praha 2017
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
KAZUISTIKA PACIENTKY PO CMP V DOMÁCÍ 24 HODINOVÉ PÉČI V RAKOUSKU
Bakalářská práce
NOEMI VOJTĚCHOVSKÁ
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Karolina Moravcová
Praha 2017
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNÍCKA, o. p se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00
Vojtěchovská Noemi 3. AVS
Schválení tématu bakalářské práce
Na základě Vaší žádosti ze dne 10. 5. 2016 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění:
Kazuistika pacientky po CMP v domácí 24 hodinové péči v Rakousku
Casuistry of a Stroke Patient in the 24 Hours Home Care in Austria
Kasuistik einer Schlaganfallpatientin in der häuslichen 24-Stunden-
Pflege in Österreich
Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Karolina Moravcová
V Praze dne: 1. 11. 2016
doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD / rektorka
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu neakademického.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 20.03.2017
PODĚKOVÁNÍ
Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí bakalářské práce PhDr. Karolíně Moravcové za vedení mé práce, za vstřícnost a cenné rady.
ABSTRAKT
VOJTĚCHOVSKÁ NOEMI. Kazuistika pacientky po cévní mozkové příhodě v domácí 24 hodinové péči v Rakousku. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.) Vedoucí práce: PhDr. Karolina Moravcová. Praha 2017. stran 90
Tématem bakalářské práce je kazuistika pacientky po cévní mozkové příhodě v domácí 24 hodinové péči v Rakousku, která zpracová domácí 24 hodinovou ošetřovatelskou péči podle modelu M. Gordon s použitím taxonomie Nanda International Inc., 2015 - 2017. Teoretická část se zabývá klasifikací a patofyziologii cévní mozkové příhody, přibližuje klinický obraz, diagnostiku a management léčby. V praktické části jsou použity poznatky z tříleté osobní praxe v domácí 24 hodinové péči o pacientku po CMP v Rakousku formou kazuistiky. V této části je samostatně vypracovaná metodika 24 hodinové péče a ošetřovatelská analýza. Jsou zde stanoveny ošetřovatelské diagnózy. Nosnou částí bakalářské práce jsou ošetřovatelské intervence, jejich realizace a hodnocení. Nedílnou součástí praktické části jsou doporučení pro praxi.
Klíčová slova
Cévní mozková příhoda. Domácí 24 hodinová péče v Rakousku. Seniorská křehkost.
ABSTRAKT
VOJTECHOVSKÄ NOEMI. Kazuistik eines Schlaganfallpatienten in häuslicher 24-Stunden-Pflege in Österreich. Medizinische Hochschule, Ausbildungsgrad: Bachelor (Bc.) Betreuer der Arbeit: PhDr. Karolina Moravcovä. Prag 2017. 90 Seiten
Das Thema der Bachelorarbeit ist die Kazuistik eines Schlaganfallpatienten in der häuslichen 24-Stunden-Pflege in Österreich, welche die häusliche 24-stündige pflegerische Betreuung nach dem Modell M. Gordons unter Verwendung der Taxonomie der Nanda International Inc., 2015-2017 umsetzt. Der theoretische Teil befasst sich mit der Klassifizierung und Pathophysiologie von Schlaganfällen und beschreibt das klinische Bild, die Diagnostik sowie das Therapiemanagement. Im praktischen Teil werden Kenntnisse der österreichischen Kazuistikformen aus 3-jähriger persönlicher praktischer Arbeit in der häuslichen 24-Stunden-Pflege eines Schlaganfallpatienten angewendet. In diesem Teil findet man eine individuell entwickelte Methodik 24-stündiger Betreuung und ein Pflegeanalyse. Hier sind die festgestellten Pflegediagnosen beschrieben. Im Haupteil der Bachelorarbeit sind Pflegeeingriffe, deren Umsetzung und Bewertung abgehandelt. Integraler Bestandteil des praktischen Teils sind Empfehlungen für die Praxis.
Schlüsselwörter
Schlaganfall. Häusliche 24-Stunden-Pflege in Österreich. Altersgebrechlichkeit.
OBSAH
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
ÚVOD .............................................................................................................................14
1 CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA, HISTORIE, DEFINICE PODLE WHO A PROBLÉM PRO VEŘEJNÉ ZDRAVÍ 16
2 FYZIOLOGIE MOZKU 18
2.1 Cévní zásobení mozku ..................................................................................18
2.1.1 Anatomie mozkového řečiště.......................................................................19
2.1.2 Principy cévního mozkového zásobení ......................................................20
2.1.2.1 Faktory ovlivňující krevní zásobení mozku z pohledu
ošetřovatelství.......................................................................................................20
2.2 Hematocerebrální předěly..........................................................................21
2.2.1 Hematoencefalická bariéra .........................................................................21
2.2.2 Likvorencefalická a hematolikvorová bariéra .........................................21
3 ZÁKLADNÍ TYPY CMP 22
3.1 Ischemická CMP.............................................................................................22
3.1.1 Definice a patofyziologie ischemické CMP ...............................................22
3.1.1.1 Aterotrombotická CMP..........................................................................23
3.1.1.2 Kardioembolická CMP ..........................................................................23
3.1.1.3 Intrakraniální mikroangiopatie a lakunární CMP ............................24
3.1.1.4 Ischemická CMP z neobvyklých příčin ................................................25
3.2 Hemoragická CMP........................................................................................25
3.2.1 Definice a patofyziologie hemoragické CMP............................................25
3.2.2 Spontánní intracerebrální hemoragická CMP.........................................25
3.2.3 Subarachnoidální krvácení .........................................................................26
4 KLINICKÝ OBRAZ CMP 28
4.1 Poruchy vědomí...............................................................................................28
4.2 Poruchy vyšších nervových funkcí..........................................................29
4.3 Poruchy somatické.........................................................................................31
4.4 Objektivní hodnocení pacientů po CMP..............................................32
4.5 Neuroplasticita.................................................................................................32
5 MANAGEMENT LÉČBY 34 5.1 Management intenzivní péče .....................................................................34
6 MANAGEMENT DOMÁCÍ 24 HODINOVÉ
PÉČE ...............................................................................................................................36
7 METODIKA DOMÁCÍ 24 HODINOVÉ PÉČE 39
7.1 Měření a hodnocení tělesných funkcí ....................................................39
7.1.1 Krevní tlak .....................................................................................................39
7.1.2 Tělesná teplota...............................................................................................40
7.1.3 Puls ..................................................................................................................40
7.2 Bolest....................................................................................................................41
7.3. Nutriční péče ...................................................................................................41
7.3.1 Hodnocení nutričního stavu ........................................................................42
7.3.2 Podávání výživy.............................................................................................42
7.4 Hydratace a vnitřní prostředí...................................................................43
7.5 Vylučování.........................................................................................................44
7.6 Hygiena ..............................................................................................................44
7.7 Interkurentní onemocnění..........................................................................44
7.8 Percepce, kognice ...........................................................................................45
7.9 Aktivita a odpočinek.....................................................................................45
7.10 Bezpečnost a ochrana.................................................................................45
7.11 Vztahy mezi rolemi......................................................................................46
7.12 Prevence...........................................................................................................46
7.13 Medikace..........................................................................................................47
7.13.1 Léčba vysokého tlaku .................................................................................47
8 PŘIJETÍ DO DOMÁCÍ 24 HODINOVÉ PÉČE 48 8.1 Fyzikální vyšetření.........................................................................................49
8.1.1 Fyziologické funkce ......................................................................................49
8.1.2 Vyšetření hlavy ..............................................................................................49
8.1.3 Vyšetření hrudníku.......................................................................................49
8.1.4 Vyšetření břicha ............................................................................................50
8.1.5 Vyšetření horních a dolních končetin ........................................................50
8.1.6 Pohybový aparát ...........................................................................................50
8.1.7 Kůže ................................................................................................................51
8.1.8 Stav vědomí....................................................................................................51
9 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT 52
9.1 Hlavní medicínská diagnóza......................................................................52
9.2 Vedlejší medicínské diagnózy ...................................................................53
9.3 Medicínská anamnéza ..................................................................................53
9.3.1 Rodinná anamnéza .......................................................................................53
9.3.2 Sociální anamnéza.........................................................................................53
9.3.3 Farmakologická anamnéza .........................................................................54
9.3.4 Preventivní očkování a medikace ...............................................................55
9.3.5 Alternativní medicína...................................................................................55
9.3.6 Alergická anamnéza .....................................................................................56
9.3.7 Gynekologická anamnéza ............................................................................56
9.3.8 Osobní anamnéza ..........................................................................................56
9.3.9 Nynější onemocnění ......................................................................................57
10 OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA PODLE
M. GORDON.............................................................................................................58
10.1 Vnímaní zdraví .............................................................................................58
10.2 Výživa, hydratace, metabolismus .........................................................58
10.3 Vylučování a výměna .................................................................................59
10.4 Aktivita a odpočinek...................................................................................60
10.5 Percepce ...........................................................................................................60
10.6 Vztahy mezi rolemi......................................................................................61
10.7 Bezpečnost a ochrana .................................................................................61
10.8 Obranné mechanismy ................................................................................61
10.9 Sebepéče...........................................................................................................62
11 SITUAČNÍ ANALÝZA ............................................................................63
12 ANALÝZA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 64
13 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE DOPORUČENÍ PRO PRAXI
ZÁVĚR .................................................................................................
ZDROJE INFORMACÍ PŘÍLOHY
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
a.............................................arteria (tepna )
aa...........................................arteriola ( malá tepna )
ABR ......................................acidobazická rovnováha
ACA ......................................arteria cerebri anterior
ACC ......................................arteria cerebri comunis
ACE ......................................arteria cerebri externá
ACI .......................................arteria cerebri interna
ACP ......................................arteria cerebri posteriori
anti - Xa...............................laboratorní test účinnost nízkomolekulárního heparinu
ASTRUP ..............................vyšetření acidobazická rovnováhy
BMI.......................................body mass index (index tělesné hmotnosti )
CMP......................................cévní mozková příhoda, iktus
CNS.......................................centrální nervový systém
CT .........................................computer tomography ( výpočetní tomografie )
D ............................................dech
DK.........................................dolní končetina
DM ........................................diabetes mellitus,cukrovka
EMG .....................................elektromyograf
Fl/1 .......................................fyziologický roztok , 0,9 procent NaCL
FF ..........................................fyziologické funkce
FW ........................................sedimentace erytrocytu ( podle Fohreuse a Westergreena )
GIT .......................................gastrointestinální Uakt, trávicí ústrojí
IG ..........................................imonoglobin
INR .......................................protrombinová čas, test hemokoagulace, dříve Quick,
norma 0,8 - 1,2
MR ........................................magnetická rezonance
P ............................................puls (tepová frekvence )
RF .........................................retikulární formace
PEG ......................................perkutánní endoskopická gastrostomie
TT .........................................tělesná teplota
TK .........................................krevní tlak
WHO ....................................World Health Organization ( Světová zdravotnická
organizace)
ÚVOD
Téma bakalářské práce se dotýká globálního zdravotnického problému, což je péče o pacienty po cévní mozkové příhodě. Z celosvětového hlediska je cévní mozková příhoda nej častější příčinou invalidity. Péče o pacienty po CMP patří k finančně nejnákladnějším a vyžaduje ucelenou spolupráci odborníků z mnoha zdravotnických oborů. Dosavadní incidence CMP se bude nadále zvyšovat s ohledem na celkové světové stárnutí obyvatelstva. Tento zdravotnický problém vede státy k vytváření různých koncepcí dopadů onemocnění CMP.
Řešením tohoto problému může být také domácí 24 hodinová péče o pacienty po CMP.
Bakalářská práce se skládá ze dvou částí - z části teoretické a části praktické.
Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1: Dohledat publikované vědecké poznatky o cévní mozkové příhodě, zejména se zaměřením na ischemickou cévní mozkovou příhodu.
Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1: Vytvořit kazuistiku u pacientky po cévní mozkové příhodě v domácí 24 hodinové péči podle modelu M. Gordon.
Cíl 2: Dokázat pomocí ošetřovatelských diagnóz podle taxonomie NANDA International, 2015 - 2017, že odborně prováděná domácí 24 hodinová péče napomáhá k podpoře zdraví pacientky po CMP.
Cíl 3: Dokázat, že domácí 24hodinová péče o pacientku po CMP respektuje seniorovu křehkost.
14
Před specifikací zkoumaných problémů a zahájení vyhledávací strategie byla prostudována vstupní studijní literatura:
KALVACH, Pavel a kol., 2010. Mozkové ischemie a hemoragie. 3. přepracované vyd. Praha 7: Grada. ISBN 978-80-247-2765-3.
NANDA International, 2015 - 2017. Ošetřovatelské diagnózy. 10.vyd.Praha7: Grada. ISBN 978-80-271-9009-6.
NĚMCOVÁ, J a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci: text pro posluchače zdravotnických oborů. 3.vyd. Praha:Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. ISBN: 978-80-904955-9-3.
SEIDL, Zdeněk, 2015. Neurologie pro studium a praxi. 2. přepracované vyd. Praha 7:Grada. ISBN 978-80-247-5247-1.
Popis rešeršní strategie:
Pro vyhledávací strategii byla zvolena metoda rešerše od Ústavu vědeckých informací, 1. lékařské fakulty UK. Rešerše byla provedena pomocí klíčových slov za vyhledávací období 2011 - 2016, která bylo rozšířeno z důvodu nedostatečných zdrojů na 10 let. Rešerše byla vytvořena z následujících informačních zdrojů: MEDLINE/EMBASE, Pubmed, Web of Science, UKAŽ - discovery systém UK, Katalog UK (CKIS), BMČ, Google Books/Scholar, VŠKP a rakouské katalogy, Vídeňská univerzita.
Pro tvorbu bakalářské práce bylo využito 30 relevantních monografií, 5 článků, internetové zdroje 5 institucí. Celkem byly parafrázovány informace ze 40 zdrojů.
15
1 CEVNI MOZKOVÁ PRÍHODA, HISTORIE, DEFINICE PODLE WHO A PROBLÉM PRO VEŘEJNÉ ZDRAVÍ
Cévní mozková příhoda (CMP) provází lidstvo již tisíciletí. Egypťané a Rekové před 2,5 tisíci lety označili mozek jako centrum myšlení a znali vztah mezi hemisférami mozku a hybností na opačné polovině těla. Problematika cévního poškození mozku přitahovala vědce od starověku. První validní teorie se objevily až v 50. letech 20. století. Ve srovnání s kardiovaskulárními onemocněními výzkum cerebrovaskulárních nemocí neprobíhá tak dynamicky, protože struktura a funkce mozku je velmi složitá. (KALINA, 2008).
Pro CMP se používá mnoho odborných a laických označení. Nejčastěji je možno se setkat v odborné terminologie s pojmenování iktus, mrtvice a inzult. Iktus se odvozuje od latinského výrazu icere, což znamená tlouci. (http:// slovnik-cizich-slov.abz.cz/web.php/slovo/iktus-ictus-iktus).
CMP je definována podle WHO jako rychle se rozvíjející se ložiskové a / nebo celkové klinické příznaky postižení mozku, které trvají déle než 24 hodin nebo vedou ke smrti, (http://www.who.int/healthinfo/statistics/bod cerebrovasculardiseasestroke.pdf).
Vymizí-li všechny příznaky průtokového selhání cévního selhání mozku do 24 hodin, jedná se o tranzitorní ischemickou ataku, která je často předzvěstí CMP.(KALVACH, 2010).
CMP je hlavní příčinou trvalé invalidity u dospělých a druhou příčinou demencí a velmi častým důvodem deprese a epilepsie, což má značný dopad na ekonomiku zdravotnictví. CMP je však nutno chápat jako akutní léčitelné onemocnění. Cílem léčby není jen snížení mortality, ale zejména dosažení žádných nebo minimálních dopadů na soběstačnost a funkční schopnost jedince, (http://apps.szu.cz/svi/hygiena/archiv/h2013-4-05-full.pdf).
16
V Rakousku ročně utrpí 24 000 osob CMR Po onemocnění oběhové soustavy a rakoviny je to třetí nej častější příčina úmrtí v Rakousku. Mortalita klesla za posledních 30 let velmi dramaticky, avšak incidence CMP stoupá v důsledku stárnutí populace v Rakousku. Díky zavádění propracované lékařské strategie na iktových jednotkách úmrtnost by měla nadále klesat o 10 procent, (www.oegsf.at).
Ročně postihne v ČR 30 000 osob cévní mozková příhoda. V roce 2010 byla incidence CMP 379 osob na 100 000 obyvatel v ČR a v temže roce zemřelo na CMP 76,4 osob na 100 000 obyvatel v ČR, přičemž 57 procent zemřelo v době hospitalizace. Ve srovnání s Rakouskem nebo Německem je počet hospitalizovaných a standardizovaná úmrtnost více jak dvojnásobná, (http://apps.szu.cz/svi/hygiena/ archiv/h2013-4-05-full.pdf)
Cévní mozkové příhody jsou obrovskou výzvou pro společnost. Zvyšující se incidenci CMP lze řešit. Byly stanoveny dvě hlavní strategie, jak počty zemřelých nebo nemocných snížit. Je nutné zabránit první CMP potlačením ovlivnitelných rizikových faktorů, které vyvolávají CMP. Pacienti musí být ošetřeni co nejrychleji, nejlépe do 3 hodin po poruše mozkových funkcí, aby se zvýšily šance na přežití bez trvalého poškození. Součástí léčby musí být také kvalitní rehabilitace. Velkou roli hraje psychika pacienta, která je ovlivněna prostředním. Domácí péče přispívá k léčbě a dobré kvalitě života po CMP. (www.oegsf.at).
17
2 FYZIOLOGIE MOZKU
Mozek je životně důležitý orgán, který zprostředkovává spojení s vnějším prostředím, odpovídá za naše mentální funkce a reguluje automatické tělesné funkce. Různé části mozku jsou odpovědné za fyzické a emoční funkce a projevy chování. Mozkové polokoule nejsou souměrné, ale jsou navzájem propojeny a spolupracují dohromady. U praváků a poloviny leváků je levá strana zodpovědná za porozumění a tvorbu řeči a vytváří logické uvažování. Pravá strana mozku koordinuje prostorovou orientaci, dokáže abstrahovat a vznikají zde umělecké schopnosti. Každý člověk má asi 100 miliard nervových buněk zvaných neurony, ale počet spojení mezi jednotlivými neurony je rozdílný. Dospělý mozek tvoří asi 2 procenta tělesné váhy (zhruba 1,4 kg), ale spotřebovává kolem 20 procent kyslíku a 50 procent glukózy z tepenného zásobení. Mozek je nejnáročnější lidský orgán na krevní zásobení, protože neurony jsou ze všech buněk nej citlivější na nedostatek kyslíku. (FEIGIN, 2007).
Mozková tkáň má velmi omezené zásoby rezervních látek, které je možné využít. Kyslíková zásoba mozku umožňuje přežít 8 minut při náhle vzniklé zástavě cirkulace krve, ale neurony ztrácejí svou funkci už za 10 sekund. Zásoba glukózy a glykogenu v mozkové tkáni stačí jen na 90 minut přežití. (HERZIG, 2008).
2.1 Cévní zásobení mozku
Mozek musí získat 1 1 krve za minutu, aby mohl normálně pracovat. Toto krevní mozkové zásobení přestavuje 15 procent celkové krve, kterou srdce pumpuje za klidových podmínek. Smrt neuronu způsobí už 7 -10 sekund přerušení tepenné cirkulace v mozku, ale na rozdíl od ostatních lidských orgánů existuje u mozku systém autoregulace, ale pokud se překročí hraniční limity vlastní autoregulace nastává CMP. Mozek je rozdělen na přední neboli frontální mozkovou cirkulaci a zadní cirkulaci. Tato cirkulace je zajištěna dvěma systémy tepen. Karotické tepny zásobují přední mozkovou
18
cirkulaci a vertebrální tepny zadní mozkovou cirkulaci. Pokud mozkové poškození zasáhne pravé přední cirkulační oblasti, postihne pohyblivost a citlivost na levé části těla a naopak. Jestliže vznikne mozkové postižení v zadní mozkové cirkulaci, může dojit k poškození obou částí těla. Mozkové neurony neregenerují, ale pro mozek je typická přizpůsobovací schopnost neboli mozková plasticita, což znamená, že určité části mozku mohou přebírat ztracené funkce jiných částí mozku. Dříve se soudilo, že je tomu možné jen u dětí. (FEIGIN,2007)
2.1.1 Anatomie mozkového řečiště
Mozek zásobují čtyři magistrátní tepny. Jedná se o pravou a levou arterii carotis communis a levou a pravou arterii vertebralis. Karotické řečiště zásobuje asi 85 procent mozku, přičemž a. carotis interna zásobuje přední a střední část mozkových hemisfér a dělí se na přední mozkovou tepnu a. cerebri anterior a na a. cerebri media. Obě a. vertebrales se spojují v a. basilaris, z které vycházejí zadní dvě mozkové tepny a. cerebri posterior a také větve mozeček a mozkový kmen. Hlavní mozkové tepny se sbíhají na bázi lební ve Willisův okruh, který propojuje tepny pravé a levé hemisféry společně s karotickým a vertebrobazilárním řečištěm. Willisův okruh je v podstatě záchranný kruh při uzávěru velkých přívodních tepen, protože zajišťuje náhradní zásobení mozku, které může být plně funkční, protože periferní mozkové tepny jsou konečné, a proto možnost kolaterál (postranních, pobočných větví) v periferním řečišti je minimální. Willisův okruh je u některých jedinců často tvořen nedostatečně, protože některé spojky chybí nebojsou velmi slabé. V mozkových tepnách se nacházejí kritická místa, kde se tvoří velmi často sklerotické pláty, nerovnosti a tromby. Velmi citlivé místo se nachází u arterie carotis při odstupu od aorty a dále na krku těsně nad bifurkací (vidlicovým rozpojením) společné krkavice. V a. cerebri media bývá kritické místo na jejím počátku. Nicméně sklerotické změny mohou být difúzni a mohou se objevit kdekoliv. Některé tepny jsou disponovány spíše k ruptúram (roztržení) a jsou příčinou krvácení v mozku. Jedná se zejména o drobné tepny přední a střední mozkové tepny a vedou do oblasti bazálni ch ganglií a capsuly interny, kde vznikají závažná krvácení. (NEBUDOVÁ, 2009).
19
2.1.2 Principy cévního mozkového zásobení
Mozek má vysokou výkonnost a z toho plynou také nároky na oxidační a metabolickou dodávku. Velikost mozkového průtoku není konstantní a závisí na aktivitě jedince. Obecné fyzikální principy cévního průtoku v mozku jsou založeny na základních zákonech hydrodynamiky, kdy průtok je přímo úměrný tlaku a nepřímo úměrný rezistenci. Avšak krevní zásobení mozku je dále determinované velmi složitými fyzikálními, chemickými, metabolickými, neurogenními, autoregulačními faktory. (KALVACH, 2010).
2.1.2.1 Faktory ovlivňující krevní zásobení mozku z pohledu ošetřovatelství
Z pohledu všeobecné sestry je nutné podotknout důležitá fakta, s kterými se může setkat v běžné každodenní praxi.
Cerebrovaskulární průtok může být omezen v důsledku růstu objemu mozkové tkáně při edému nebo růstu tumoru. Zvýšený hematokrit udává zvýšenou viskozitu krve, což vede ke snížení průtoku. Anestetika ovlivňují hodnoty průtoku mozkem různým způsobem. Inhalační narkotika průtok většinou zvyšují. Intravenózni hypnotika krevní mozkový průtok snižují. Podstatné změny mozkového průtoku jsou spojeny s věkem. Nej vyšší průtok je v dětství kvůli vysokým požadavkům dětského metabolismu. V porovnání s dospělým cerebrovaskulárním průtokem je dětský až dvojnásobný. Od 15 roku věku průtok postupně zvolna klesá až do senia, kdy se opět zrychluje. Klesající cerebrovaskulární průtok důsledkem zdravého stárnutí. Zajímavým způsobem funguje také léčba inhalací kyslíkem. Zatímco do 60 let reaguje mozkové řečiště na inhalaci kyslíkem vazokonstrikcí a poklesem průtoku, mezi 60 a 70 rokem reakce na inhalovaný kyslík stagnuje, od 80 let dochází k paradoxní situaci, kdy po inhalaci kyslíkem nastává dilatace cév. Prozatím se vědci neshodnout, zda li v procesu stárnutí mozku hraje primární roli vaskulární systém a mozkový parenchym atrofuje posléze. Nebo za základní příčinu stárnutí mozku lze označit postupnou apoptózu (programovanou buněčnou smrt) neuronů a v důsledku toho stále se zmenšující počet neuronů, který snižuje metabolismus a krevní průtok mozek. Nepopiratelné známky stárnutí vykazují
20
však velké arterie, které s věkem zesilují a usazují se zde ateromatózní sklerotizující pláty (2. stupeň aterosklerózy, žlutá mastná ložiska na endotelu cév). (KALVACH, 2010).
2.2 Hematocerebrální předěly
2.2.1 Hematoencefalická bariéra
Hlavní funkcí HEB (hematoencefalické bariery) je oddělení mozkové tkáně a krevního řečiště. HEB se skládá z vrstvy endotelových kapilárních buněk, které jsou vzájemně pevně spojené těsným buněčným spojem a neobsahující fenestrace neboli drobné otvory. Na endotel kapilár navazuje bazálni membrána. Na bazálni membránu nasedají výběžky astrocytů (podpírajících a vyživujících neuron). Základním úkolem HEB je ochrana vůči noxám. Přes HEB pronikají volnou pasivní difúzí malé molekuly například voda, kyslík, kysličník uhličitý, etanol. Lipofilní látky, látky rozpustné v tucích, lehce pronikají HEB a jsou to například steroidní hormony. Hydrofilní látky, látky rozpustné ve vodě, prochází přes HEB selektivní difúzí neboli aktivním transportem za spotřeby energie. Jedná se o například o glukózu a aminokyseliny. HEB však brání průniku mnoha látkám. Příkladem je neurotransmiter dopamin, který chybí v bazálních gangliích u diagnostikované Parkinsonovy choroby nebo Parkinsonova syndromu. Místo něho se podává L-Dopa, prekurzor (chemická sloučenina, která se účastní chemické reakce), který přestupuje přes HEB a mění se v mozkové tkáni na dopamin.(SEIDL, 2015).
2.2.2 Likvorencefalická bariéra a hematolikvorová bariéra
Mozek je chráněn proti průniku noxy (škodlivé látky) také pomocí likvorencefalické a hematolikvorové bariéry. (SEIDL, 2015).
21
3 ZÁKLADNÍ TYPY CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY
Cévní mozková příhoda (CMP) se dělí do dvou skupin, které se liší příčinami vzniku a následným poškozením mozkové tkáně. Jedná se o ischemickou CMP, vzniklou z důvodu nedokrvení a hemoragickou CMP, při které vzniká krvácení jednak dovnitř mozku (intracerebrální) nebo do prostoru mezi mozkem a pavučnicí (subarachnoidální). Udává se, že 85 procent CMP je způsobeno ischemii. (FEIGIN, 2007).
3.1 Ischemická cévní mozkové příhoda
3.1.1 Definice a patofyziologie
Vznik ischemie mozkové tkáně je komplexní děj, který začíná nejčastěji ze zpomalení kapilárního průtoku z kombinovaných příčin stenózy prívodných cév, z tlakových příčin, ze ztráty cévní elasticity a z disproporce v periferní rezistenci jednotlivých částí cévního systému. V konečné fazí tohoto děje dochází k blokáde krevní sraženinou a tím k zúžení prívodné mozkové tepny nebo tepen a/nebo v důsledku vmetku (embolu) uvolněného ze srdce či z extrakraniální tepny.(KALVACH 2010).
Ischemické CMP (iCMP) jsou heterogenní skupinou onemocnění. Správné určení etiologie iCMP má zásadní význam při stanovení medicínské a ošetřovatelské strategie a také hraje roli při určení recidívy CMP. Na základě uzávěru mozkové tepny vzniká iCMP. Může se jednat o uzávěr některé z hlavních tepen Willisova okruhu, nejčastěji to bývá arteria cerebri media (ACM) nebo o uzávěr drobné perforující arterioly (perforátor), která však může zásobovat velmi důležité okrsky v mozkové tkáni z pohledu mozkové funkce. Na podkladě uzávěru artéria basilaris (AB) vzniká často iCMP s téměř stoprocentní mortalitou. (HUTYRA, 2011).
22
3.1.1.1 Aterotrombotická cévní mozková příhoda
Ateroskleróza je přítomna běžné v generaci nad 60 let. První projevy ateromatózy lze pozorovat už u dětí v intimě. Ateromatózní pláty jsou patrné u asymptomatických jedinců už od 30 let. V oblastech cévních plátů vzniká zánětlivá reakce, která produkuje lymfokiny (látky, bílkovinného charakteru, které produkují T lymfocyty). Na místo plátů cestují pěnité buňky, což jsou makrofágy s lipidy a spolu se svalovými a vazivovými buňkami vytváří fibrolipidové plaky, které se rozprostírají podélně a také transverzálně po vnitřní straně tepny a vytváří se stenóza. Na povrchu plátu ulpívají trombocyty a způsobují vznik trombózy. Časem se trombus (nástěnný plát) stává nestabilním. Povrch trombu se stává smáčivým a vytváří se podmínky vedoucí k náhlému trombotickému uzavření tepny nebo k distální embolizaci. Embolus putuje krevním řečištěm tak daleko, jak to průměr cév dovolí, proto nej častějším místem ulpění embolu je bifurkace tepny. (KALINA, 2008).
Následkem aterosklerózy dochází k omezení funkce celého cévního řečiště. Dochází ke ztrátě elasticity cév, což ve velkých tepnách omezuje tepovou vlnu. Cévní stěna sílí a drsní ukládáním ateromatozních plátů a proto narůstá turbulence krevních proudů a tím vznikají energetické ztráty toku krve. Cévní průsvit v menších tepnách se zmenšuje, a tím se zvyšuje periferní odpor. (KALVACH, 2010).
3.1.1.2 Kardioembolická cévní mozková příhoda
Mozková embólie je ve 30 procent způsobena vmetkem (embolem), který putuje buď z levého srdce nebo paradoxní embólii přes foramen ovale patens. Nej častější příčinou kardioembolické CMP je fibrilace (míhání) síní (FS). (KALINA, 2008).
Fibrilace síní je považována za významný prediktor závažné iCMP s výrazným neurologickým postižením. FS je nej častější poruchou srdečního rytmu u seniorů. V 8. deceniu postihuje až 10 procent populace. FS a futter (porucha rytmu) síní vedou kremodelaci síně a levého ouška a tím ztrácí síň svou vyprazdňovací schopnost a dochází zde ke stagnaci krve a formaci trombu. (HUTYRA, 2011).
23
Chlopenní mitrální vady a chlopenní náhrady jsou příčinnou kardioembolické CMP. Akutní infarkt myokardu může vést ke kardioembolické CMP, ale díky trombolytické, antikoagulační a antiagregační léčbě se riziko redukuje. Riziko embolizace hrozí také z aorty nebo z jakéhokoliv aterosklerotického plátu v těle. Zdrojem embólie mohou být septické nebo aseptické emboly z intrakardiálních vegetacích během bakteriální endokarditidy, která se objevuje spontánně nebo jako důsledek chlopenních náhrad (2008, Kalina).
3.1.1.3 Intrakraniální mikroangiopatie a lakunární cévní mozková příhoda
Mozkové periferní krevní řečiště seniorů prodělává výrazné změny. Malé arterioly a kapiláry jsou zasaženy fibroidní nekrózou. Ukládá se v nich amyloidem (bílkovina, která se ukládá v mezi buněčném prostoru). Dochází k znehodnocení cévních stěn a cévy. Tyto zasažené cévy ztrácí schopnost reagovat na kolísání srdečního výdeje a spotřeby kyslíku. Proces postupného znehodnocení cévní stěny probíhá v celé mozkové krajině a proto tato ischemie je difúzni. Difúzni snížení mozkového průtoku podporuje degenerativní změn neuronů a glií. Mozková tkáň atrofuje. Z této ischemie vznikají také lakuny. Lakuna je dutinka, která vznikla nekrózou. Převážná část vědeckých zdrojů lokalizuje vznik lakun perforujících cév do oblasti bazálních gangliích, vnitřní kapsuly a pontu. Tento kompletní patofyziologický proces se nazývá status lacunaris cerebri, kdy vznik lakun je jen jednou ze součástí patofyziologického projevu. Status lacunaris cerebri se projevuje příznaky drobných pyramidových a extrapyramidových lézí, které částečně odeznívají a opět nově se objevují. Při postižení striata (striatum lat, žíhavé jádro, hluboká oblast šedé hmoty koncového mozku), které je nej významnější součástí bazálních ganglií, dochází ke stařeckému parkinsovskému syndromu. Někdy také dochází k pseudobulbárnímu syndromu. Příznakem je postupně se zhoršující psychická výkonnost s prefrontálním syndromem, která spadá do multiinfarktové demence. (KALVACH, 2010).
24
3.1.1.4 Ischemické CMP z neobvyklých příčin
Tento typ CMP není možné podceňovat. Jedná se zejména o traumatické uzavření krku.
3.2 Hemoragická (krvácivá) cévní mozková příhoda
3.2.1 Definice a patofyziologie hemoragické (krvácivé) cévní mozkové příhody
Hemoragické CMP vytvářejí heterogenní skupinu intrakraniálních (nitrolebečních) spontánních krvácení, které vznikají urgentně a mají závažný průběh. CMP jsou urgentní nozologickou jednotku, a proto se pro ně užívá termínu mozková apoplexie. Traumatická intrakraniální krvácení mají odlišná specifika. Někdy je však obtížné rozlišit etiologii krvácení. Jedná se například o případ pádu. Pokud je nemocný v bezvědomí, je těžké určit, jestli si pádem nezpůsobil traumatické krvácení nebo spontánní intrakraniální krvácení způsobilo pád. Spontánního nitrolebečního krvácení tvoří 20 procentům všech CMP. Intrakraniální s krvácení se dělí do dvou kategorií na intracerebrální (nitrolební) krvácení, které zastupuje, 15 procent všech CMP a krvácení subarachnoidální ( intermeningeální), které tvoří 5 procent všech CMP. (KALVACH, 2010).
Je nutné podotknout, že došlo k redukci hemoragických mozkových krvácení v 80. a 90. letech prostřednictvím lepšího medicínského a ošetřovatelského managementu hypertenze sledovaných pacientů. Tento mírný úbytek mozkových hemoragii je však vyvážen krváceními, která jsou následkem komplikací antiagregační a zejména antikoagulační léčby. (KALINA, 2008).
3.2.2 Spontánní intracerebrální hemoragická cévní příhoda
Podstatou spontánního intracerebrální krvácení je provalení krve prasklou cévní
stěnou do mozkové tkáně v důsledku degenerace cévní stěny, která se vyvíjí během
25
života. Na místě ruptúry vzniká krevní sraženina za 3 hodiny. Vzniklý intracerebrální hematom (ICH) utlačuje okolní mozkovou tkáň. Kromě hemoragie vznikající na jednom místě se vyskytují také krvácení difúzni (plošná), která nevytváří koagula. Příčinou tohoto krvácení je spíše porucha koagulace než arteroskleróza.ICH může vzniknout z mnohočetných příčin. Nejčastějším důvodem ICH je chronická nebo akutní hypertenze a ateroskleróza. Dříve se uvádělo, že spontánní intracerebrální hemoragie nastává především z důvodu zvýšení tlaku při fyzické zátěži nebo rozčílení, ale dnes díky CT je dokázáno, že až 14 procent hemoragii vzniká ve spánku. (KALVACH, 2010).
Celková mortalita na ICH je 50 procent do jednoho měsíce. Pouze 20 procent pacientů po ICH zůstává soběstačná. ICH nastává velmi náhle, často do několika vteřin. Asi 50 procent ICH jsou hluboká krvácení do bazálni ch ganglií, 35 procent je lobární krvácení, 10 procent mozečková a 5 procent kmenová krvácení. Porucha vědomí je častější než u iCMP, naproti tomu silná bolest hlavy může provázet ICH. Je velmi těžké odlišit iCMP a ICH podle klinických kritérií. (KALINA, 2008).
3.2.3 Subarachnoidální krvácení
Subarachnoidální krvácení (SAK) je způsobeno krvácení do prostoru mezi pavučnicí (arachnoideou) a omozečnicí (pia mater). Jedná se o velmi akutní stav. SAK se vyskytuje u pacientů mezi 4. až 6. decéniem. Mortalita se pohybuje od 25 až 40 procent. Více než 85 procent přeživších má trvalý neurologický deficit. Nejčastější zdrojem SAK jsou tepenné výdutě (aneurysmata). Tyto aneurysmata se tvoří nejčastěji v místech větvení tepen na Willisově okruhu nebo na blízkých větvích. (KALVACH, 2010).
Aneuryzma je oslabené místo ve stěně cévy, které se vychyluje ven. Během života vznikne takové aneuryzma u 2-5 procent dospělých, ale praskne pouze 2 z 10 000 lidí starších 55 let. Je důležité, aby pacientům s diagnostikovaným aneurysmatem byla poskytnuta dispenzární péče u neurologa a byli důkladně edukováni všeobecnou sestrou o rizikových faktorech. (FEIGIN, 2007).
26
Typických počátečním příznakem je náhlá krutá bolest hlavy, kterou nemocný ještě nikdy nezažil. Dále můžeme následovat poruchu vědomí, nauzeu a zvracení. (KALINA, 2008).
27
4 KLINICKÝ OBRAZ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY
V době moderního vyšetření CT nebo MRI se může zdát, že klinický obraz a anamnéza je jen ztrátou času, ale celkové zhodnocení nemocného přispívá k lepší diagnostice a léčbě CMP, s čímž je spojena také správná ošetřovatelská diagnóza a ošetřovatelský proces. Nález CT nebo MRI nemusí být v prvních hodinách nebo dnech patrný. Anamnéza je velmi obtížná u většiny nemocných, protože trpí afázii (poruchou paměti) nebo poruchou vědomí. Proto je nutné velmi pečlivě prostudovat dostupnou dokumentaci a podrobně se dotazovat doprovázejícího zdravotnického personálu o okolnostech vzniku CMP. Zásadně je nutné odlišit, zda-li se jedná o CMP v progresi nebo o dokončenou CMP. Příznaky CMP se mohou týkat několika proměnných poruch. Jedná se o poruchy vědomí, vyšších mozkových funkcí, hybnosti, somatosenzorické, smyslové, rovnováhy, koordinace a další příznaky. Hodnocení těchto příznaků by mělo být co nej přesnější a zároveň srovnatelné s dalšími případy nemocných s CMP. Z toho důvodu vznikly hodnotící škály příznaků, které slouží k přesnější diagnostice a vědeckým účelům. (KALINA, 2008).
4.1 Poruchy vědomí
Klinické hodnocení vědomí není snadné, protože nemocní nebo pozorovatelé uvádějí velmi barvité, emočně laděné výrazy. Doporučuje se, citovat tyto výrazy v dokumentaci a dále sledovat vývoj psychického stavu. Vědomí je z medicínského hlediska klasifikováno jako schopnost jedince vnímat sama sebe a reagovat na zevní a vnitřní podměty. Vědomí je podmíněno vigilitou (bdělostí) a luciditou (uvědomování si, jasností vědomí). Vigilita vychází z retikulární formace a retikulárního aktivačního systému, který přes thalamus inervuje mozkovou kůru. Tato složka vědomí je fylogenetický stará. Podmínkou pro zachování lucidity je normální vigilita.Lucidita je fylogenetický mladá složka vědomí. Poruchy vědomí lze rozdělit na kvantitativní a kvalitativní. (Kalina, 2008).
28
Kvantitativní porucha vědomí u ischemické CMP se vyvine často postupně. V případě ischemie střední mozkové tepny (ACM) se porucha vědomí objevuje s latencí jedno a více dnů. Někteří pacienti s infarktem ACM mohou také rychle přejít ze somnolence do hlubokého komatu s poruchou ventilace. Náhle vzniklá kvantitativní porucha vědomí je typická pro intracerebrální a subarachnoidální krvácení. (KALINA, 2008)
4.2 Poruchy vyšších mozkových funkcí
V důsledku akutní nebo prodělané CMP může dojít ke kognitivnímu deficitu, který může vyústit v demenci. Ve spojitosti s CMP dochází ke zpomalení duševní aktivity (bradypsychie). V akutní fázi CMP není možné pacienta podrobně vyšetřovat podle neuropsychologických testů, aleje nutné základní zhodnocení pozornosti, paměti, řeči, vizuospaciální (zrakově-prostorové) orientace a apraxie (ztráta schopnosti koordinovaných pohybů). Psychické funkce mohou být lokalizované nebo distribuované. Lokalizované duševní funkce jsou umístěny do určité části mozku. Do lokalizovaných kognitivních funkcí lze zařadit řeč, početnické úkony, prostorovou orientaci a konstrukční intelekt. Osobnost, sociální chování, paměť a intelekt spadají do distribuovaných kognitivních funkcí, a proto je obtížné zjistit přesnou lokalizaci poškození mozkové tkáně při testování těchto funkcí. Testování těchto funkcí může být zkresleno také sníženým IQ a různými typy demence. Pozornost je základní bází pro všechny kognitivní procesy. Pozornost zajišťuje udržení smysluplného proudu myšlení a jednání. Nejčastější poruchou pozornosti je zmatenost. Dobrý testem na pozornost je orientace osobou, místem a časem. (Preiss, 2006).
Paměť lze rozlišit na explicitní a implicitní. Paměť explicitní (deklarativní) je spojena s vybavováním informací a dělí se na epizodickou a sémantickou. Pomocí epizodické paměti se popisují děje a fakta v minulosti, se kterými je často spojován osobní vztah. Prostřednictvím sémantické paměti se vybavují všeobecná fakta, pojmy, matematické vzorce. Při rychlém vyšetření pacienta se rozlišuje paměť krátkodobá a
dlouhodobá. V případě dlouhodobé paměti je třeba rozlišit, zda li se jedná o fakta před
29
událostí (anterográdní paměť) nebo po události (retrográdní paměť). Implicitní paměť usnadňuje motorické dovednosti a lze jí rozdělit na procedurální paměť, která umožňuje, že opakováním určité aktivity dochází k automatizaci činnosti. Paměť je třeba hodnotit také z hlediska vštípivosti a výbavnosti. Porucha paměti se nazývá amnézie. Někteří pacienti nahrazují paměťová okna smyšlenkami (konfabulacemi). (http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2004/04/04.pdf).
Fatické funkce jsou postiženy u 40 procent nemocných s CMP. Nejčastěji se setkáváme s afázii (ztrátou nebo poruchou řeči) a dysartrii (špatnou artikulací), ale může se také objevit alexie (neschopnost čtení), agrafie (neschopnost psaní) a akalkulie (neschopnost počítání). Afázie je porucha, která vznikla na základě ložiskové léze mozku kortikální nebo subkortikální oblasti dominantní hemisféry. Pacienty s CMP velmi často trpí expresivní (nonfluentní) afázií, která zahrnuje Brocovu afázii. Brocova afázie vzniká postižením dominantního frontálního laloku, ale tato léze nemusí vždy přímo postihnout Brocovo centrum v gyrus inferior. Řečový projev pacienta není plynulý a využívá jen holé věty s třemi až čtyřmi slovy s pomalým tempem občas jsou sdělení chybná. Expresní afázie je spojená s výraznější hemiparézou. U pacientů s CMP může dojít k percepční (fluentní) afázii, kdy pacient špatně chápe význam kladených otázek, na které odpovídá plynně, ale věty nemají smysl. V tomto případě je postiženo Wernickovo centrum řeči. Nemocní s CMP také špatně artikulují. Tato porucha řeči se nazývá dysartrie a může být způsobena lézí mozkového kmene, mozku a těchto hlavových nervů: periferního větve nervu V. hlavového nervu (trigeminus), nervu facialis, nervu glossopharyngeus (inervace svalů hltanu a měkkého patra), nervu vagus (inervace měkkého patra, hltanu, hrtanu-hlasivek), nervu accessorius (inervace měkkého patra, hrtanu, hltanu), nervu hypoglossus (inervace svalů jazyka). Dysatrie se vyskytuje spolu s hemiparézou a pseudobulbárním syndromem. (COLLINS, 2007).
Vizuospaciální (vizuálně prostorové) poruchy shledáváme u pacientů s CMP velmi často. Souhrnně se tyto poruchy nazývají neglect syndrom a jedná se o poruchy vnímání vlastního těla a prostoru kontralaterálně k lézí. Ty změny vznikají zejména při postižení zadní části parientálního laloku. (KAVAN, 2008).
30
V důsledku lézí parientálního nebo frontálního laloku s přerušení okruhu bazálních ganglií vzniká apraxie, což je neschopnost provádět náročné naučené pohyby zejména rukou. Někteří pacienti s CMP trpí také agnozii (schopností rozpoznat osoby, předměty, zvuky, tvary atd.), se kterou jsou často spojeny také poruchy smyslů (zraku, sluchu, hmatu, čichu a propriorecepce). (PFEIFFER, 2006).
Při lakulárním CMP může vzniknout pseudobulbární syndrom centrální, který způsobuje dysfafii (poruchu polykání), dysartrii, větší masseterový reflex, dávivý reflex, emoční labilitu a potíže s chůzí. Tento syndrom vznikán oboustrannou lézí tractus corticobulbaris, což je dráha mozkové kůry k jádrům hlavových nervů (9., 10., 11., 12.), probíhající pyramidovou dráhou. (SEIDL, 2015).
4.3 Poruchy somatické
K somatickým obtížím způsobeným CMP patří paréza (neúplná obrna) nebo plegie (úplná obrna). Centrální paréza neboli syndrom centrálního neuronu je nej častějším postižením u pacientů s CMP. Bezprostředně po CMP dochází ke snížení svalového napětí (hypotonii), protože reflexy jsou snížené nebo vyhaslé. Následně se však vyvíjí spasticita nebo rigidita. Pokud dojde k poruše v pyramidové dráze, pak následuje spasticita, kdy sval klade stále větší odpor při natahování, ale po dosažení určité hranice pohybu, odpor svalu náhle zmizí a končetinou lze pohybovat. Jedná se o fenomén kapesního nože u spastického postižení. Jestliže je neurologická porucha v mimopyramidové dráze, vyvolá rigiditu. V tomto případě odpor proti pasivnímu napíná končetiny je stabilní. Největší komplikací u spasticity nebo rigidity je vznik kontraktur, které se po určité době fixují a svalová vlákna se nahrazují nefunkčními vazivovými vlákny. Končetina je pak v patologickém postavení a ztrácí svou funkčnost. Tato kazuistika se věnuje pacientce s dekortikační rigiditou, která vzniká při oboustranné rozsáhlé lézi středního mozku. Kromě kontraktur pacienti trpí také syndromem bolestivého ramene, v důsledku spasmů dochází k luxaci ramene a mikrotraumatizaci ramenního kloubu. U některých pacientů dochází k dystrofii ruky, která je oteklá, zarudlá a bolestivá. ( PFEIFFER, 2006).
31
4.4 Objektivní techniky hodnocení schopností pacientů po CMP
U pacientů s CMP dochází k postižení různých orgánových systémů, a proto musí o tohoto pacienta pečovat multidisciplinární tým lékařů, ošetřovatelského personálu, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, psychologů, logopedů, protetiku a odborných všeobecných sester. Pro objektivní posuzování a efektivní komunikaci slouží přehledně vedená dokumentace s mnoha hodnotícími škálami.
V Rakousku u domácí 24 hodinové péče, která je financována ze státních zdrojů, není požadována dokumentace pacienta, hodnotící škály a ošetřovatelský management diagnóz pro bezpečnou péči o pacienta, zpětnou kontrolu úřadů a vědecké účely. Byla jsem svědkem úředního jednání ohledně navýšení stupně ošetřovatelské péče. Návštěva úředníka ze sociálního úřadu v domácnosti pacientky probíhala za zavřenými dveřmi a rozhovor se uskutečnil jen mezi dcerou pacientky a úředníkem. Výše jmenovaný zástupce sociálního úřadu se nezajímal relevantní výstupy péče o pacientku a ani pacientku neviděl. Nejsem přesvědčena, že dochází k správné alokaci sociálních finanční zdrojů při přidělování stupně ošetřovatelské péče v Rakousku. Podařilo se mi získat od dcery pacientky lékařské zprávy z neurologie, od praktického lékaře a několik laboratorních výsledků, na základě těchto dokumentů a vlastní komunikace a pozorování jsem vypracovala ošetřovatelskou dokumentaci a hodnotící škály. Takto přehledně srovnané údaje o pacientovi slouží ke zlepšení mé ošetřovatelské činnosti, ale i lepší a rychlejšímu posouzení zdravotního stavu lékaři. Do dokumentace pacientky jsem založila test Barthelové, který slouží k hodnocení každodenních činností.
4.5 Neuroplasticita
Lidský mozek změnám okolí prostřednictvím učení, ale také změnám, které vznikly
traumatem. Vědecké objevy předkládají několik mechanismů neuroplasticity. V případě
poškození mozkové kůry existuje řada alternativních oblastí kortexu, které jsou schopné
ztracené funkce převzít. Jedná se o vikarizaci mozku. Adaptační procesy reorganizace
32
nervové činnosti v mozku jsou závislé na opakovaném tréninku dané oblasti. Bylo vědecky dokázáno, že existuje více motorických oblastí pro končetiny a jejich části. Při poruše dochází v mozku k růstu výrůstku na zachovalých axonech a obnově synaptických spojení (sprouting). Bohužel sprouting je také odpovědný za vznik epileptických záchvatů a spasticity. (Kalvach)
33
5 MANAGEMENT LÉČBY
CMP je akutní stav, který vyžaduje co nej rychlejší vhodnou terapii (time is brain). Podmínkou úspěšné léčby je včasné přivolání rychlé záchranné služby (RZS), které naráží na problém nedostatečné edukace veřejnosti a špatné diagnostiky praktických lékařů. RZS by měla být zavolána do 60 minut. Interval po příjezdu pacienta do zahájení léčby na iktové jednotce by neměl být delší než 45 minut. Veškeré diagnostické a terapeutické postupy na iktové jednotce probíhají podle protokolu. Do 2 hodiny by měly být zahájeny neurochirurgické a endovaskulární intervence. Intenzivní péče zajišťuje poté léčbu různých somatických a neurologických komplikací, které mají mnohem nepříznivější dopady než samostatná CMP. Mezi nejzávážnější somatické komplikace řadíme kardiální a respirační selhání, hypertenze, hypotenze, srdeční arytmie, hyperpyrexie a hyperglykemie Mezi neurologické komplikace patří intrakraniální hypertenze jako důsledek mozkového edému a epilepsie. Základním úkolem je podpora a stabilizace krevního tlaku. Sleduje se krevní tlak a EKG.
5.1 Management intenzivní péče.
Hlavním úkolem intenzivní péče je podporovat a stabilizovat kardiovaskulární systém a tím zajistit dostatečnou mozkovou perfuzi. Nepřetržitě se sledují hodnoty krevního tlaku. Při fázi akutního iktu může dojít k arytmii, a proto se monitoruje EKG.
Je třeba zajistit průchodnost dýchacích cest. Překážkou v dýchacích cestách může zapadající jazyk, sekret, zvratky, dysfunkce dýchacích svalů a bránice, tromboembolie. Při závažném selhávání dýchání se zavádí umělá plicní ventilace. Při poklesu saturace pod 92 procent se podává oxygenoterapie. Je nutné pečovat o gastrointestinální trakt. CMP je považována za stresový faktor, který způsobuje petechie, eroze a ulcerace žaludeční stěny u 50 procent nemocných a může vést ke skrytému krvácení. Dochází k poruše peristaltiky střev a motolity žaludku. Může dojít také k infekci v trávicím
34
traktu. Je třeba sledovat bilanci tekutin a iontů, osmolarity séra a moče. Správná nutrice a hydratace zabrání metabolickému rozvratu. Spolu s poruchou vědomí je u akutní CMP přítomna i porucha polykání, a proto se zavádí nazogastrická, nazoduodenální sonda. Pokud je předpoklad dlouhodobé poruchy polykání, pak je ordinována perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG). Je třeba sledovat hematologické parametry, aby se zabránilo rozvoji anémie, hyperkoagulaci, krvácivým projevům, hyperglykemii a sepsi. Hyperglykemie zhoršuje prognózu nemocných s CMP a vyskytuje se asi u 40 procent nemocných a nemusí být jenom důsledkem diabetu, ale také následkem stresové situace. Hyperpyrexie je závažná u pacientů s CMP, protože se může jednat o infekci nebo postižení termoregulačních center v mozku. K rozvoji infekce dochází nejčastěji u dýchacích cest (bronchopneumonie) v důsledku nozokomiální infekce, ale také v důsledku aspirace. Bronchopneumonie je příčinou mortality u 40 procent nemocných s CMP. Dalším závažným ohniskem infekce mohou být dekubity. Je třeba se zaměřit na prevenci hluboké žilní trombózy. Antikoagulační léčba se zahajuje o ischemické CMP okamžitě, u hemoragické CMP po 4 dnech. Dalšími preventivními opatřeními je bandážování, polohování a včasná rehabilitace. Preventivní opatření proti psychickému neklidu a depresi zlepšují spolupráci s nemocným CMP. Přibližně u 5 procent nemocných je iktus provázen epileptickým záchvatem, a proto je nutné tuto skutečnost premedikovat.
35
6 MANAGEMENT DOMÁCÍ 24 HODINOVÉ PÉČE V
RAKOUSKU
Domácí 24 hodinová péče v Rakousku poskytují pouze osoby samostatně výdělečně činné s platným živnostenským oprávněním. Jedná se živnost volnou, kterou může vykonávat, kdokoliv s minimálně základním vzděláním. Žadatel o živnostenské oprávnění v oblasti ošetřování osob v domácí 24 hodinové péči musí mít teoretické vzdělání pomocnice v domově seniorů anebo musí splnit podmínku provedené péče nejméně 6 měsíců o osobu vyžadující soustavnou péči. Možnost pracovat v zaměstnaneckém poměru v oboru domácí 24 hodinové domácí péče není možné, protože tento typ pracovního poměru není ukotven v rakouském pracovním právu. Lékař nebo diplomovaná ošetřovatelská síla může zmocnit takto vzdělaného živnostníka, aby prováděl následující ošetřovatelské intervence. Jedná se o medikaci podle rozpisu lékaře, subkutánní podání léku, podání výživy prostřednictvím stomie, péče o stomii, odběr kapilární krve a test glykemie, bandážování, měření krevního tlaku, jednoduché ošetření ran. Celý proces přenesení těchto ošetřovatelských pravomocí trvá asi 5 minut, kdy je úkon předveden a poté je podepsán příslušný protokol.Dostupné na: https://www.sozialministerium.at/site/Pension Pflege/Pflege und Betreuung/24 Stund en Betreuung/#intertitle-3
Živnostníci v oblasti domácí 24 hodinové péče v Rakousku pracují většinou prostřednictvím pracovních agentur ze Slovenska a Rumunska, které mají v Rakousku partnerskou agenturu a tato agentura, kterou zastupuje diplomovaná ošetřovatelská síla, sepíše smlouvu s pacientem a zmocní živnostníka k provádění výše uvedených ošetřovatelských intervencí. Tato agenturní diplomovaná ošetřovatelská síla provádí pravidelnou vizitu pacienta jednou za dva měsíce! V době vizity pacienta neprohlíží, nevede ošetřovatelskou dokumentaci a jen s ním promluví. Ošetřovatelský proces nebo ošetřovatelská taxonomie jsou zde v domácí 24 hodinové péči zcela neznámé pojmy.
Pravděpodobně projekt domácí 24 hodinová péče byl pojat jako pečovatelská pomoc pro seniory s určitým menším deficitem sebepéče, kteří také potřebují pomoci při
36
vedení domácnosti. Tito senioři potřebují doprovod k lékaři, během procházky, do kostela a na společenské akce. Ošetřující se také stará o náplň volného času. Ale takto koncipovaná domácí 24 hodinová péče je pro seniory s nízkým stupněm ošetřovatelské náročnosti finančně nákladná, protože dostanou od sociálního úřadu velmi malou nebo žádnou finanční podporu na 24 hodinovou domácí péči, a proto tito senioři řádně zvažují objednání domácí 24 hodinové péče. V současné době jev Rakousku kritický nedostatek lůžek v nemocnicích, domovech sociální péče a hospicích, a proto těžce nemocní pacienti odchází do domácí 24 hodinové péče. Tento stav je způsoben celkovým stárnutí obyvatelstva v Rakousku. Takto vážně nemocní umírající pacienti jsou však ošetřování nekvalifikovaným personálem, který má však obrovskou přednost pro rakouské ekonomy a lobbisty ze Slovenska a Rumunska, protože je mimořádně levný a zajišťující množstevní výhody obchodu (s lidmi). Podle mého názoru tato ekonomická koncepce je chybná, protože nekvalifikovaný ošetřovatelský personál není schopný odborně vyhodnotit ohrožení zdraví pacienta a adekvátně odborně reagovat na tento zdravotní akutní stav nemocného (CMP, úrazy, diabetes mellitus 2, infart atd.). Dochází ke zpoždění hospitalizace a léčení pacienta, čímž vzniká poškození zdraví a náklady na zdravotní a ošetřovatelskou péči se zvyšují. Cena pracovní ošetřovatelské síly na trhu v Rakousku celkově klesá. Mladí lidé nemohou studovat obor ošetřovatelství, i kdyby je zajímal, protože by následkem finančního ohodnocení v této profesi klesli na sociální dno. V Rakousku často kvalifikované odborné ošetřovatelské síly odcházejí pracovat do Německa nebo Švýcarska. Následkem nedostatku kvalifikovaných ošetřovatelských sil dochází k úpadku celého oboru a k ohrožení zdraví a života pacientů.
V Rakousku u domácí 24 hodinové péče, která je financována ze státních zdrojů, není požadována ošetřovatelská dokumentace pacienta, hodnotící škály a ošetřovatelský management diagnóz pro bezpečnou péči o pacienta, zpětnou kontrolu úřadů a vědecké účely. Byla jsem svědkem úředního jednání ohledně navýšení stupně ošetřovatelské péče. Návštěva úředníka ze sociálního úřadu v domácnosti pacientky probíhala za zavřenými dveřmi a rozhovor se uskutečnil jen mezi dcerou pacientky a úředníkem. Výše jmenovaný zástupce sociálního úřadu se nezajímal o relevantní výstupy péče o pacientku a ani pacientku neviděl. Nejsem přesvědčena, že dochází k správné alokaci sociální finanční zdrojů při přidělování stupně ošetřovatelské péče v Rakousku. Podařilo
37
se mi získat od dcery pacientky lékařské zprávy z neurologie, od praktického lékaře a několik laboratorních výsledků. Na základě těchto dokumentů a vlastní komunikace a pozorování jsem vypracovala ošetřovatelskou dokumentaci a hodnotící škály. Takto přehledně srovnané údaje o pacientce slouží ke zlepšení ošetřovatelské činnosti, ale i lepší a rychlejšímu posouzení zdravotního stavu lékaři. Do dokumentace pacientky jsem založila test Barthelové, který slouží k hodnocení každodenních činností.
V oboru domácí 24 hodinové péče v Rakousku pracuji již 4 roky. Velmi často se na mne ostatní pečující živnostníci obraceli s prosbou o radu, jak vyřešit určitý ošetřovatelský problém, protože se bojí prezentovat svou neznalost nebo pochybení před zprostředkovatelskou agenturou nebo pacientem. Toto zjištění mě vedlo k vytvoření ošetřovatelské metodiky pro domácí 24 hodinou péči, kterou jsem samostatně vytvořila na základě znalostí z VSZ, svých tříletých zkušeností a přiloženého seznamu literatury. V textu metodiky, ošetřovatelské anamnéze, situační analýze a při tvorbě ošetřovatelských diagnóz uvádím název ošetřovaný/á, pacient (ten, který je ošetřován) a ošetřující (ten, který ošetřuje).
38
7 METODIKA DOMÁCI 24 HODINOVÉ PECE
V RAKOUSKU
Nej důležitějším úkolem ošetřující osoby je kontrola a následná analýza proměnných veličin fyziologických funkcí, nutrice, hydratace, vylučování, percepce a kognice, stavu kůže, aktivity, bezpečnosti a zvládání psychické zátěže. Vedle těchto ošetřovatelských aktivit musí ošetřující zvládnout péči o domácnost, dodržovat předepsaný rozpočet na stravu a provoz domácnosti, musí zajistit dostatečnou rezervu léku a starat se o správný chod domácnosti.
7.1 Měření a hodnocení tělesných funkcí
Hodnoty krevního tlaku, pulzu, teploty a dechu je třeba monitorovat denně a poté se předkládají lékařům, aby posoudili léčbu pacienta.
7.1.1 Krevní tlak
Vysoký tlak patří k nejrizikovějším faktorům vzniku CMP. Je třeba zjistit, na které ruce má pacient vyšší krevní tlak. Podle WHO za vysoký krevní tlak je považována hodnota od 140/90 mm Hg. Krevní tlak se má optimálně měřit ráno před opuštěním lůžka a poté asi 2 hodiny po podané ranní medikaci. Dále je možné měřit tlak večer před večeří před podání večerní medikace. Většinou je krevní tlak v domácnostech měřen digitálně a přístroj není často řádně technicky kontrolován, proto se jedná o hodnoty orientační. Hodnoty krevního tlaku se musí zapsat.
Sestra v domácí péči má na tento úkon větší časový prostor. Měření by se mělo provádět na horní končetině, která vykazuje vyšší hodnotu krevního tlaku. Rozdíl ve výšce krevního tlaku je způsoben stenózou arteria subclavia. Měření by se nemělo
39
provádět na straně zasažené parézou nebo plegií a na straně, kde byla provedena ablace prsu. Na postižených končetinách v případě parézy nebo plegie se objevují spazmy a kontraktury, které mohou měření tlaku ovlivnit. Sestra v domácí péči může využít časové rezervy pro vhodný okamžik měření, kdy je pacient klidný a spolupracuje.
7.1.2 Tělesná teplota
Tělesnou teplotu řídí termoregulační centrum v hypotalamu, které je stimulováno exogenním a endogenními pyrogeny. Normální tělesná teplota je 36 -36,9 stupňů, 37-37,9 stupňů je považováno za subfebrii, od 38 stupňů hovoříme o febris (horečce). Subnormální tělesná teplota pod 36,2C a souvisí s útlumem metabolismu. Vyskytuje se ve stáří, u chronicky kachektizuj ících pacientů, hypotyreózy a může doprovázet krvácení, šok a otravy (hypnotika). Teplotní křivka febris continua projevující se kolísáním teploty během dne v rozmezí 1 stupeň, může signalizovat pneumonii. Febris recurrens značí střídání horečnatých a afebrilních období, může doprovázet nádorové onemocnění.
7.1.3 Puls
Puls je dobré měřit manuálně pomocí stopek. Průměrný plus u muže je 75 tepů za minutu a u ženy 82 tepů za minutu, ale mezi lidmi panují rozdíly. Zrychlený tep činí více než 90 tepů za minutu a zpomalený tep méně než 60 tepů za minutu. Puls se měří na karotické, pažní, vřetenní, stehenní, podkolenní, zadní holenní a spánkové tepně. Sleduje se rytmus tepu (pravidelný, nepravidelný) nebo kvalita tepu (tvrdý, mělký, nitkový).
40
7.2 Bolest
Závažným problémem pacientů po CMP je diagnostika bolesti, protože mnozí nemocní nejsou schopni bolest verbálně vyjádřit, správně lokalizovat a specifikovat typ a sílu bolesti. Zdrojem bolesti může být nešetrné polohování, osteoporóza, artróza, neuropatie, bolesti zubů, nerozpoznané zlomeniny, nádory, retence moči. Bolest je možné posoudit podle neverbální komunikace. Vzniká zde etický problém, zda li pokrýt bolest preventivně na úkor útlumu pacienta a negativních účinků léčiv.
7.3. Nutriční péče
Nutriční péče zohledňuje dietní program ošetřované osoby. Musí se dodržovat diabetická dieta. Při přípravě stravy je třeba zohlednit případné nutriční alergie, stav chrupu, onemocnění GIT, ale také preferenci chutí klienta. Ošetřující je často limitována financemi, které získá na vedení domácnosti od klienta. Dochází ke špatné skladbě výživy a k malnutrici. Pacienti s CMP mohou trpět sníženým příjmem potravin z důvodu špatné sebeobsluhy, poruchy polykání, anorexie, deprese. Nedostatek živin v organismu se nazývá malnutrice, která má několik stádií. Malnutrice dělíme na dva typy. Typ marantický (proteinoenergetický) způsobuje nedostatek bílkovin a energie, který vede k váhovému úbytku a rozvoji kachexie. Typ kwasiorkorové malnutrice se charakterizován stresovým hladověním, které vzniká na základě zánětu s vyplavením stresových hormonů. Dochází ke zvýšení energetické potřeby a rychlému odbouráváním bílkovin, což způsobuje úbytek svalů. Váhový úbytek činí až 0,5 kg na den. Tukové zásoby jsou však zachovány. Mezi pacienty s CMP se často vyskytuje kombinace těchto dvou typů malnutrice. V důsledku malnutrice vznikají četné komplikace. K nej závažnějším důsledkům malnutrice patří sarkopenie dýchacích svalů a myokardu, riziko bronchopneumonie a rozvrat vnitřního prostředí organismu nemocného.
41
7.3.1 Hodnocení nutričního stavu
Nutriční stav nemocného lze hodnotit podle antropometrických a laboratorních parametrů. Za malnutrici lze považovat BMI menší než 16, úbytek hmotnosti za poslední měsíc více jak 5 procent nebo za poslední půl roku o více než 10 procent. Kožní řasa nad tricepsem je méně 3,5mm u ženy a muže méně než 7 mm. Obvod paže u ženy méně než 15,5 mm u muže méně než 19,5 mm. Z laboratorních parametrů sledujeme sníženou hladinu albuminu, prealbuminu, transferinu, cholinesterázy, krevního obrazu (anémie, lymfopenie), B12, kyseliny listové, dusíkaté metabolity, minerály (zejména kalium a fosfáty).
7.3.2 Podávání výživy
Pacientům s poruchou polykání a /nebo s nedostatkem zubů podáváme chutnou stravu mletou v přítomnosti sestry s možností asistence při jídle. Strava by měla být nejen druhově pestrá, ale také by měla obsahovat kombinaci rozpustné a nerozpustné vlákniny. Rozpustná vláknina podporuje růst bifidobakterií, které jsou součástí střevní flory. Bakteriální fermentací vlákniny vznikají mastné kyseliny, které jsou energetickým substrátem pro kolonocyty a tím dochází ke zlepšení slizniční bariery tlustého střeva. Nerozpustná vláknina zvyšuje objem stolice a tím působí na svalovinu střeva a zabraňuje zácpě. Denní dávka vlákniny je 30g. Pacientům po těžké CMP chutné stravování přináší velký prožitek a může sloužit k navázání komunikace a vztahu se sestrou. Při podávání jídla je třeba postupovat obezřetně, protože může dojít k aspiraci. V případě dysfagie je možné užít zahušťovadel do řídkých pokrmů. Pokud není možné přijmout výživu orálně přistupuje se k výživě pomocí enterální sondy, která je prevencí peptického vředu, udržuje hepatobiliární oběh, stimuluje tvorbu hormonů. Průměrný energetický příjem činí 25 -30 kcal/kg/den,což představuje 2000kcal na den.
42
7.4 Hydratace a vnitřní prostředí
Rovnováha vnitřní prostředí je dána změnami zásob iontů a objemu, ve kterém jsou rozpuštěny. Hlavním extracelulárním kationtem, který určuje objem extracelulární tekutiny je kationt sodíku (natria) Na+ . Denní potřeba sodíku je jen 0,5g, příjem je zajištěn solí NaCl (kuchyňskou solí). Sůl zvyšuje krevní tlak. V současné době se konzumuje sůl v potravinách také ve formě jedlé sody, bikarbonátu sodného, dusičnanu sodného (řeznická sůl), glutamátu sodného, a proto solení jídla pro pacienta po CMP se nedoporučuje a je třeba ho prezentovat jako zlozvyk, protože čím více soli se požije, tím více se smršťují chuťové pohárky. Sodík se vylučuje močí, potem a stolicí. Albumin udržuje objem tekutiny v intravaskulárním prostoru. Kationt draslíku (kalia) K+ je nej významnější intracelulárním regulátorem tekutin. Tento prvek je velmi důležitý pro správnou funkci nervového a svalového systému (zejména myokardu). Někteří pacienti po CMP ztrácí draslík z důvodu užívání kličkových diuretik (Henleovy kličky), a proto je třeba hladinu draslíku sledovat.
Správná hydratace lze odvodit z průměrné potřeby vody, která činí 30-40 ml na 1 kg tělesné váhy a správného obsahu iontů. Musí se však respektovat další činitelé, které ovlivňují stav hydratace: venkovní teplota, tělesná teplota, ztráty způsobené průjmem, zvracením, otoky. K zhodnocení vnitřního prostředí slouží sledování krevního tlaku, pulzu, bilance tekutin, pocitu žízně, kožního turgoru a náplně krčních žil.
Denně se sleduje množství vypité tekutiny, černá káva a čaj se nezapočítávají. Jako měrnou jednotku je možno použít čajový hrníček 250ml. Většinou nemocný nepociťuje žízeň, a proto je nutná kontrola a pomoc při pití. Optimální prevence dehydratace je několik lžic tekutiny každých 20 minut. U pacienta po CMP ošetřující asistuje, aby zabránil aspiraci tekutiny. Lékaři v Rakousku často předepisují bez předešlého testu astrup nebo bez mineralogramu infuzi bilančního roztoku obohaceného o minerály s laktátem subkutánně například Ringer nebo Hartman.
43
7.5 Vylučování
Sleduje se denní bilance tekutin. U moči hodnotíme barvu a zápach. Denně kontrolujeme počet stolic, barvu stolice, strukturu stolice. Většina klientů vyžadující domácí 24 hodinovou péči je inkontinentní. Pleny je třeba vyměnit optimálně 4 krát, aby bylo možné kontrolovat vylučování a předejít kožním problémům. Vylučování stolice je často provázeno průjmy nebo zácpou.
7.6 Hygiena
Ve většině případů je hygiena domácí péče nedostatečná. Nedostatky se vyskytují jak při vedení domácnosti, při praní prádla, nakládání s odpadem (použité pleny), při manipulaci sjídlem, tak při samostatném ošetřování. Ošetřující velmi často nepoužívá ochranné prostředky (rukavice, dezinfekci). Největší riziko vzniká při ošetřování ran, zejména dekubitů nebo bércových vředů, protože není možné zajistit sterilní předměty (nůžky). Ošetřující je neproškolený a často nemá ani hygienické návyky ze země svého původu. Antisepse, které by bylo možné docílit pomocí dezinfekce, je zde zcela prázdný pojem. Hrozí zde velké riziko nozokomiální nákazy. Osobní hygiena pacienta s handycapem je v domácí prostředí často velmi špatná. Většinou se provádí jen na lůžku. V několika málo případech klienti přizpůsobí svou koupelnu bezbariérově.
7.7 Interkurentní onemocnění
Nemocní po CMP jsou ohrožení interkurentním (přidruženým) infekčním onemocněním, a proto je třeba podporovat imunitní systém nemocných. Doporučuje se očkování, dostatek čerstvého vzduchu, rehabilitace. Je třeba sledovat symptomy TT, kašel, dusnost, zvracení, průjem.
44
7.8 Percepce, kognice
Nedostatek kognitivních funkcí omezuje soběstačnost jedince, což se odrazí ve vykonávání denních činností klienta. V domácí péči se musí průběžné hodnotit pozornost, řeč, orientace místem, časem, osobou, paměť, výbavnost slov, abstrakce a schopnost řešit problémy. Velmi často před zhoršením kognice předchází změny nálady, emoční labilita, nespavost a nepřiměřené chování, a proto musí být tyto změny také dokumentovány.
7.9 Aktivita a odpočinek
Je nutné podporovat správné využití volné času pacienta. Je třeba nabídnout širokou škálu aktivit podporující pobyt na čerstvém vzduchu, zlepšují kognici, ale také kulturní vyžití klienta. U klienta domácí péče se trénuje orientace realitou, vzpomínáním na minulost a je možné použít také artterapii.
7.10 Bezpečnost a ochrana
Ošetřující musí vyvěsit na viditelném místě telefonní linky záchranné služby, policie, poskytovatelů kompenzačních pomůcek a rodinných příslušníků. Většina bytů není zařízena bezbariérově. Ošetřující musí znát zákonné postupy, které umožní získat pacientovi antidekubitní vzduchovou matraci, chodítko, kolečkové křeslo, pomocný zvihák - lifter, madraci rollo. Je nutné vést administrativní agendu přidělených pomůcek, zabezpečit pravidelné povinné kontroly zařízení. Ošetřující musí pravidelně sledovat početní stav léčebných prostředku a pomůcek. Na výdej léků nebo pomůcek je někdy nutno čekat i měsíc, než příslušná zdravotní pojišťovna lék nebo pomůcku na základě schválení vydá. Je třeba, dokladovat všechna vyúčtování zdravotního ošetření a
45
výdeje léků. Na začátku každého kalendářního roku přichází poštou od zdravotní pojišťovny vyúčtování poskytnutých úhrad za předešlý rok.
Při polohování se uplatňují obyčejné polštáře, deky. Je možné také některé pomůcky samostatné vytvořit (antidekubitní podpatěnky).
Pacient musí být také vhodně oblečen tak, aby oděv a obuv netísnily a byly pro něho bezpečné. Je nutné brát v úvahu, že pacienti nejsou často schopni říci, zda li je jim teplo nebo zima.
7.11 Vztahy mezi rolemi
Na vztahu mezi ošetřujícím, pacientem, rodinou pacienta je třeba neustále rozvíjet. Prohlubovat důvěru a spolupráci.
7.12 Prevence
Domácí 24 hodinová péče umožňuje nemocnému využít také prostředků alternativní
medicíny a zlepšit životního stylu. Nejčastěji pacienty trpí vysokým tlakem. Ošetřující
musí upozornit na látky zvyšující krevní tlak. Pacienti po CMP by se měli vyhýbat
konzumaci soli, která tlak přirozeně zvyšuje. Mezi další látky zvyšující krevní tlak patří
také alkohol, látky snižující překrvení sliznice (dekongestiva), protizánětlivé léky
nesteroidní povahy, lékořice (ovocné čaje, hašlerky). Pacienti s vysokým tlakem si
velmi snadno koupí v drogerii protizánětlivé léky nesteroidní povahy proti bolesti
kloubů, svalů a proti horečce. Tyto léky jsou založeny na blokaci prostaglandinů, které
rozšiřují tepny. Jejich blokádou se tepny stahují, narušuje se funkce ledvin a stoupá
krevní tlak. Většina řetězců s drogistickým a lékárenským zboží nabízí také volně
k prodeji nosní spreje a léky proti nachlazení a alergii, která obsahují dekongestiva.
46
Tyto látky aktivují sympatikum a dochází k uvolnění noradrenalinu a adrenalinu a zvýšení tlaku.
7.13 Medikace
Při skladování léčiv je třeba dodržovat pokyny výrobce na letáku léčiva. Před medikaci je nutné si důkladně přečíst tento leták každého léku, aby se předešlo nežádoucím účinků. Pozor na záměnu léčiva. Pacienti by měli zapíjet léky jen vodou. Zapíjení léku grapefruitovou šťávou, často obsaženou v multivitaminových džusech, může ovlivnit vstřebání léku.
7.13.1 Léčba vysokého tlaku
Na léčbu vysokého krevního tlaku se používají různé typy léků. Mezi základní typy léků řadíme léky zbavující tělo vody a soli (diuretika), která se užívají u pacientů s retencí vody a sodíku (otoky). Tyto léky mají pozvolný účinek a nevedou k ortostatické hypotenzi. Pacienti hypertonici po CMP často užívají léky, které rozšiřující arterie (vazodilátory) tím, že blokují kalciový kanál v hladké svalovine cévy, ale mohou vyvolat otoky okolo kotníků. Nezpůsobují ortostatickou hypotenzi. Další skupinou léku na léčbu vysokého tlaku jsou léčebné přípravky blokující vliv adrenalinu na srdce (betablokátory) a na tepny (alfablokátory). Lékaři používají často kombinaci několika léku na vysoký tlak, aby se docílilo výraznějšího snížení tlaku a snížili působení vedlejších negativních účinků.
47
8 PŘIJETI DO DOMÁCI 24 HODINOVÉ PECE dne
30.03.2014 v 09:00
Dne 30.03.2014 jsem uvedena agenturou domácí 24 hodinové péče k přijímacímu pohovoru u pacientky po CMP. Pacientku zastupuje při jednání dcera, protože pacientka není schopna adekvátní komunikace a stále jen opakuje: „Vše pryč, všichni pryč". Dcera pacientky je velmi nespokojena dosavadním prováděním péče o pacientku a podává stížnost vůči předchozí poskytovatelce péče. Při přijímacím pohovoru uplatňuji své znalosti VSZ a z odborné praxe. Při přijímacím pohovoru poukazuji na nedostatek relevantních lékařských a ošetřovatelských informací a v případě mého přijetí požaduji předložení lékařské dokumentace z elektronické zdravotní karty pacientky, abych zajistila řádný ošetřovatelský proces a mohla vést ošetřovatelskou dokumentaci, která nebyla doposud vytvořena. Tato elektronická zdravotní dokumentace je součástí rakouské elektronické karty pojištěnce, kam se shromažďuje veškerá zdravotnická dokumentace o pacientovi včetně lékařských zpráv, předpisů na léky a rehabilitaci. Pacient má právo vstup do lékařských zpráv kódově zablokovat, a proto záleží jen na pacientovi, jaká data poskytne lékaři nebo sestře. Dcera pacientky souhlasí s poskytnutím lékařských informací a podepisuje se mnou smlouvu týkající se péče o pacientku a její domácnost. Tato smlouva obsahuje přílohu o zmocnění pravomoci provádět subkutánní a intramuskulární aplikaci léčiva, podávat výživu pomoci PEG, měřit výšku krevního tlaku a glukózy a provádět medikaci per os podle rozpisu lékaře. Na základě této smlouvy provádím péči o tuto klientku až do současnosti. Pacientka byla propuštěna do domácího léčení v listopadu 2013. Jedná se o 86 letou klientku, polymorbidní se silným syndromem křehkosti ve stáří. Na první pohled je patrný deficit provedené ošetřovatelské péče v posledních 6 měsících. Klientka je desorientovaná místem a časem, nespolupracuje a není schopna adekvátní komunikace, pouze stále opakuje: vše pryč, všichni pryč nebo vyráží neartikulované zvuky. Společně s dcerou pacientky shromažďuji lékařské údaje z elektronického výpisu.
48
8.1 Fyzikální vyšetření provedená ošetřujícím dne 30.03.2014 v 09:00
8.1.1 Fyziologické funkce
Pokouším se navázat kontakt s klientkou, která je velmi rozrušena. Klidným hlasem jí vysvětluji, že se budu o ni pečlivě starat a že je třeba nyní změřit teplotu, tlak, puls a počet dechů. Pacientce je 86 let. Pacientka sedí pomocí polohovacích pomůcek na kolečkovém křesle, na pažích jsou patrné kontraktury a stále vyluzuje monotónní zvuk. Pomocí kožešiny z mé bundy přejíždím pacientce po horní končetině a obličeji, abych jí uklidnila a mohla změřit fyziologické funkce. Hodnoty fyziologických funkcí při přijetí do domácí péče dne 30. 03. 2014 ve 09:00 hodin jsou: TK 125/70, P 72, TT 36,2 D dýchání je mělké a nepravidelné se zrychlenými úseky a činí 30 dechů za minutu.
8.1.2 Vyšetření hlavy, očí, uší, rtů, dutiny ústní, chrupu, jazyka, tonzil a krku
Klientka trpí vlhkou formou makulární degenerace. Z obou očí vytéká hnis. Na obličeji je patrná centrální paréza nervus facialis s poklesem levého koutku. V dutině ústní se nacházejí zbytky dvou zubů s kazem na horním patře a tři zbytky zubů na dolním patře opět s kazem. Z úst je cítit zápach. Dásně jsou oteklé a krvácejí (gingivitida). Pacientka často otevírá ústa a vkládá si do nich prsty obou horních končetin. Jazyk je růžový a vlhký. Na rtech není vidět cyanóza. Pacientka trpí paradoxní dysfagii, protože má problémy jen s polykáním tekutiny. Na krku je hmatná pulzace arterie karotis externá oboustranně. Zvýšená náplň krčních žil není patrná. Tonzily jsou bez známek zánětu.
8.1.3 Vyšetření hrudníku
Pacientka leží na lůžku. Hrudní koš není symetrický a levé straně vystouplý. Pacientka nekašle a ani není dušná, dýchání však velmi mělké a nepravidelné. Při prohmatu prsou nejsou patrné nerovnosti nebo bulka.
49
8.1.4 Vyšetření břicha
Břicho je nafouklé a nachází se zde asi 8 centimetrová kožní tuková řasa. Pacientka trpí reflexní inkontinencí. U pacientky se střídají období provázená zácpou a průjmem. Používá pleny, močový katetr není zaveden. Dcera uvádí, že byla několikrát pozorována krev v plenách. Při prohlídce jsou patrné hemoroidy a novotvar v pochvě.
8.1.5 Vyšetření horních a dolních končetin
Na horních končetinách zkouším manévr zklapovacího nože. Horní končetiny kladou stálý odpor proti mému pohybu. Jedná se tedy o rigiditu, kdy se léze nalézá v mimopyramidové dráze a jsou zde patrné kontraktury.
Na dolních končetinách nejsou varixy. Okolo levého kotníku je nepatrný otok. Na pravé dolní končetině v oblasti kyčle je jizva po operaci endoprotézy a taktéž na pravém koleně se nachází jizva po operaci endoprotézy kolenního kloubu.
8.1.6 Pohybový aparát
Klientka trpí levostrannou parézou, nedokáže se sama posadit ani v sedu bez kompenzačních pomůcek nevydrží. Stoj v mírném předklonu byl proveden za pomocí rehabilitačního terapeuta, ale pacientka se na dolních končetinách sama a ani s dopomocí neudrží. Výška změřená na lůžku je 170cm. Na lůžku klientka zaujímá polohu dekortikační rigidity, kdy horní končetiny jsou flektovány v loktech a v zápěstí. U dolních končetin dochází k vnitřní rotaci a kotníky se ohýbají za ploskou nohy (plantární flexe)
50
8.1.7 Kůže
Integrita kůže je porušena v sakrální části, kde se nachází dekubitus lOcm dlouhý a 2 cm široký, druhého stádia, kdy dochází k erozy kůže s drobnými puchýřky. Okolí rány je červeno-fialové. Na pokožce celého těla je mnoho benigních útvarů seboroické senilní veruky. U oka na levém spánku pozoruji maligní basaliom superficiální, který tvoří typické bílé perličky.
8.1.8 Stav vědomí
Pacientka je desorientovaná časem, místem a osobou. Není schopna adekvátní komunikace. Oči má zavřené. Reaguje na bolestivý podnět otevřením očí a hlasitým projevem a v tomto stavu vydrží jen asi 2 minut a opět upadá do somnolence.
51
9 MEDICÍNSKY MANAGEMENT
Praktický lékař navštěvuje pacientku v rámci preventivní kontroly každé dva měsíce. Kontroluje tlak, provádí poslech (auskultaci) srdce a plic. Předepisuje léky a pravidelnou rehabilitaci. Pro praktického lékaře se zaznamenávají tělesné funkce (krevní tlak, puls, teplota a dech), ale tento lékař nemá k dispozici zdravotní rehabilitační dokumentaci (pravidelné zprávy nebo hodnotící rehabilitační škály) od fyzioterapeuta, přesto předepisuje rehabilitaci. Podle mé dohody s lékařem budu předkládat vyhodnocení ošetřovatelského procesu a stavu pacientky pomocí dekurzu.
Neuroložka dochází jednou za půl roku. Nemocnou neurologicky nevyšetřuje, jen předepisuje neurologickou medikaci Madopar250 mg vysokým dávkováním již od první aplikace léčiva z důvodu zabránění kontraktur, ačkoliv Prof. Lang (primář neurologického oddělení) tuto léčbu nedoporučuje. Proti vysokému dávkování Madoparu jsem se ohradila a společně s neuroložkou jsme se dohodly na monitorování kontraktur. Dentista kontroluje klientku jednou za rok. Jeho kontrola spočívá jen v hodnocení hygieny ústní dutiny. Lékař sdělil, že pacientka není schopna držet otevřená ústa, a proto zákrok v dutině ústní je nemožný
9.1 Hlavní medicínská diagnóza
Předložená propouštěcí nemocniční zpráva z dne 10. 10. 2013 sděluje, že pacientka proděla lakunární CMP. Pacientka trpí mikroangiopatii. Přidružené nález ukazuje vaskulární leukoencefalopatii s lakunárním defektem v oblasti bazálních ganglií. Tato onemocnění jsou zodpovědná za mozkovou ischemii a levostrannou parézu. Tuto diagnózu určil prof. Lang, primář neurologického oddělení.
52
9.2 Vedlejší medicínské diagnózy
Z krátké zprávy ošetřujícího praktického lékaře překládám do češtiny text, že od roku 2004 byl u pacientky pozorován rozvoj postupně progredující stařecké demence. V roce 2009 se objevila paranoia. Pacientka je hypertonička. Není zde patrno, zda li se jedná o esenciální hypertenzi a hypertenze byla diagnostikována podle stupnice WHO, což český lékař běžně udává. Podle přiložených měření TK 3 krát denně v rámci v rozmezí 110-130/70-80 třech měsíců je jasné, že hypertenze je nyní dobře medikována a kompenzovaná. Na základě biochemického krevního vyšetření před 6 měsíci je hladina glukózy, cholesterolu, tryaglicidů v normálním rozmezí. Hladina transferinu a krevního obrazuje snížena.
9.3 Medicínská anamnéza
9.3.1 Rodinná anamnéza
Otec zemřel ve válce. Matka zemřela ve věku 75 let na rakovinu tlustého střeva. Bratr je zdráv a věku 77 let pracuje jako úředník. Dcera nechce prezentovat svůj zdravotní stav, jen sděluje, že v rodině není familiární výskyt kardiovaskulárních nemocí, CMP ani psychiatrických onemocnění.
9.3.2 Sociální anamnéza
Pacientka se narodila v Horních Rakousích, kde doposud žijí v rodném domě příbuzní. Bratr pacientky žije ve Vídni, ale společně s příbuznými nejeví zájem o nemocnou. Klientka byla vychována v duchu katolické víry a tuto víru vyznává. Po vysokoškolských studiích oboru historie se trvale odstěhovala do Vídně, kde se vdala a 20 let pracovala jako tajemnice předsedy rakouského spolkového parlamentu. V 58 letech náhle ovdověla, ale pracovnu manžela s řadou odborných knih a přijímací
53
místnost pro hosty ponechala ve stejné podobě až do současnosti. Od 65 let žila ve společné domáctnosti s přítelem, ale za několik let se objevily u obou první příznaky stařecké demence a v rodině docházelo k domácímu násilí. Přítel klientky odešel proto do domova pro seniory. V současné době má klientka kontakt jen s dcerou. Klientka má ráda multikulturní prostředí a spolužití v bytě se zahraniční pracovní silou jí nevadí. Pacientka je pojištěna u Vídeňské zdravotní pojišťovny, která poskytuje svým klientům široké pokrytí zdravotní péče. Pacientka pobírá starobní a vdovský důchod. Dcera pacientky dostává finanční podporu na ošetřovanou od sociálního úřadu, ale stupeň ošetřovatelské náročnosti nechce sdělit. Pacientka žije ve velkém luxusním bytě s terasou. Pacientka je trvale upoutána na lůžko a pouze dopoledne a odpoledne je vysazována na kolečkové křeslo ke stolu nebo na terasu. Dcera pacientky nedostatečně financuje výživu pacientky a nechce zařídit bezbariérovou koupelnu, a proto pacientka musí být přemísťovaná na koupání z kolečkového křesla na sedátko ve vaně, což jí působí bolesti.
9.3.3 Farmakologická anamnéza.
Pacientka užívá ráno a večer Amlodipin lOmg. Tento lék patří do skupiny léků, která se blokátory kalciových kanálů, snižující krevní tlak. Pacientka užívá polovinu tablety ráno a večer. Neuroložka předepisuje rozpustné tablety Madoparu 250mg ,který obsahuje L-Dopa v enormním dávkování od první aplikace po CMP, 1 rozpustnou tabletu půl hodiny před jídlem v 8, 12, 16, 20 hodin. Proti tomuto dávkování se ohrazuji a telefonicky kontaktuji neuroložku s tím, že dávkování Madoparu 250mg(L-Dopa) neodpovídá doporučené dávce při začátku medikace tímto lékem. Odkazuji na propouštěcí zprávu Prof. Langa a mou studijní literaturu (SEIDL, 2015). Lékařka mi sdělila, že mám sledovat stav kontraktur u pacientky a poté další dávkování Madoparem zváží. Pacientka užívá dále každé poledne Memantin 20mg, který patří do skupiny léků, které zprostředkovávají přenos vzruchů důležitých pro pamět a učení a je určen pro léčbu stařecké demence. Pacientce se aplikuje denně večer subkutánně Lovenox 40 mg (nízkomolekulární heparin) jako sekundární prevence hluboké trombózy u dlouhodobě imobilního pacienta. Jedná se nízkomolekulární heparin, který se aplikuje pacientce bez předešlých krevních testů srážlivosti například INR, anti Xa test. V
54
průběhu 3 následuj ich let nebyl ještě proveden test krevní srážlivosti, což skýtá riziko pro pacientku.
9.3.4 Preventivní očkování a medikace proti interkuretnímu infekčnímu onemocnění dolních cest dýchacích
Každoročně je pacientka očkována proti chřipce. Každý rok se ordinuje orální vakcína v podobě 7 potahových tablet na 3 dni přípravkem Buccalin, který slouží jako orální preventivní vakcína proti sekundární bakteriální nákaze po nachlazení a chřipce.
9.3.5 Alternativní medicína
Většina pacientů po CMP využívá možností alternativní medicíny ke zlepšení svého stavu. Některé rakouské zdravotní pojišťovny přispívají na alternativní metody čínského lékařství, homeopatie, potravinových doplňků a hypnózy.
Pacientka užívá celou řadu potravinových doplňků doporučených lékaři při léčbě pacientů po CMP. Jedná se o krilový olej, který obsahuje Omega 3 mastné kyseliny vázané na fosfolipidy a proto lépe proniká do buňky. Obsahuje vitamin B 9 cholin, který je stavebním kamenem acetylincholinu (neurotransmiter), který zprostředkovává vedení nervových vzruchů. Pacientka užívá vitaminový doplněk Neurobion forte, čímž doplňuje skupinu vitamínů Bl, B2, B3, B5,B12, které jsou prospěšné pro nervový systém. Lékař předepsal pacientce kapky Oleovit D3 a vitamínový přípravek CAL-DE-VTTA jako ochranu proti osteoporóze. Pacientka bere každý den potravinový doplněk Brusinky forte a na doplnění prevence proti zánětu močových cest pije denně ledvinový čaj. Lékař doporučil užívání potravinového přípravku Macula lutein, který pacientka užívá dvakrát denně. Vzhledem k pokročilému stádium makulární degenerace shledávám tento potravinový přípravek za neadekvátní. Na zklidnění a podporu spánku používá pacientka doplněk Hova, což je kombinace kozlíku lékařského a chmele, která je doporučována seniorům. Pacientka využívá k masážím fytoterapii spolu s aromaterapii.
55
9.3.6 Alergická anamnéza
Pacientka je alergická na pyl z trav.
9.3.7 Gynekologická anamnéza
Pacientka porodila dvě děti, prvorodičkou ve 32 letech. Podrobila se jednomu potratu. V minulosti kromě umělého přerušení těhotenství neměla žádné gynekologické operace. V plodném období užívala hormonální antikoncepci. Memopauza v 55 letech. V současné době někdy krvácí do plen. Může se jednat o krvácení novotvaru, který je viditelný z poševního vchodu nebo z hemoroidů.
9.3.8 Osobní anamnéza
Pacientka byla v mládí zdravá a neutrpěla žádný úraz. Ve středním věku neprodělala žádné závažné onemocnění a nebyla hospitalizována. V 70 letech byla provedena u pacientky operace endoprotézy kolennŕho kloubu a 72 letech pak operace endoprotézy kyčelního kloubu. Obě ortopedické operace proběhly bez komplikací. Dcera pacientky neví o případném neurologickém onemocnění u pacientky, klasickou migrénu také neguje. V 52 letech utrpěla psychický otřes, protože její 20 letý syn zemřel při autonehodě. Po této události se nervově zhroutila a údajně podle dcery užívala psychofarmaka. Za necelý rok po tragické nehodě zemřel manžel na infarkt, čímž se její duševní stav ještě zhoršil. Dcera se dále nechce k této době vyjadřovat, protože je to pro ni a matku velmi traumatizující. Od 60 let se pacientka léčí s hypertenzí. První příznaky stařecké demence se objevily v 75 letech. Od 81 let pacientka trpěla paranoiou. Pacientka byla medikována od 77 let Tritico redard (Trazodon hydrochlorid) a tyto tablety slouží jako antidepresiva a dále užívala Seroquel 200mg(kvetiapin), který se užívá jako antipsychotika a jeho použití je nutné zvážit, pokud se jedná o starší osoby, protože zvyšuje riziko CMP a arytmie. Dále pacientka používala transdermální náplast Exelon (Rivastigmin), který zvyšuje koncentraci acetylcholinu tím, že blokuje enzymy, které jeho množství snižují. Tato transdermální náplast se používá k léčbě Alzheimrovi
56
nemoci. Schvalování tohoto léku prošlo dlouhým procesem a nakonec bylo rozhodnuto jeho účinnosti. Dostupné na: https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2015/20151119133287/anx 133287 cs.pd
Před 6 měsícy zasáhla pacientku lakunární CMP.
Pacientka je celoživotní nekuřácká. Alkohol nekonzumuje. Sportu se nikdy nevěnovala. Vlivem náročného zaměstnání, péče o rodinu a tragických událostí v rodině byla pacientka pod rozsáhlým psychickým tlakem a byla často přepracována. Z pohledu zdravého životního stylu pacientka nedodržovala přiměřenou fyzickou a psychickou relaxaci.
9.3.9 Nynější onemocnění
Podle osobní anamnézy lze předpokládat, že CMP vznikla na psychosomatickém podkladě, který byl ovlivněn mnoha rizikovými faktory (hypertenze, hormonální antikoncepce, hormonální substituční léčba klimakteria, medikace Seroquel). Před CMP pacientka měla k dispozici 24 hodinovou domácí péči. Bohužel došlo k zanedbání péče. U pacientky se objevil rozsáhlý hematom na levém spánku. Ačkoliv se jedná o zjevnou známku pádu, ošetřující toto nenahlásila dceři a ani agentuře. Po dvou dnech pacientka přestala zcela komunikovat. Při náhodné návštěvě si dcera povšimla hematomu a pokleslého ústního koutku a velmi ji překvapilo, že matka nekomunikuje. Poté dcera telefonicky kontaktovala praktického lékaře s tím, že došlo patrně ke zhoršení stavu. Praktický lékař vyslechl sdělení dcery a okamžitě byla přivolána záchranná služba. Bohužel velmi pozdě. Na iktové jednotce konstatovali, že došlo k rozsáhlému neurologickému deficitu v důsledku pozdní hospitalizace.
57
10 OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA PODLE
M. GORDON
10.1 Vnímaní zdraví
Na základě pozorování neverbální komunikace jsem zjistila, že pacientka si svůj vážný zdravotní stav uvědomuje. Na otázku: Jak se cítí? Jak se Vám daří? je v mimickém výrazu pacientky náhle viditelný smutek a skleslost. Má strach při provádění veškerých lékařských vyšetření a při ošetřovatelských intervencích. Pacientka musí být vedena k podpoře svého zdraví, na které se podílejí týmově lékaři, ošetřující a její dcera. Zdravotní rovnováhu jí přináší psychická podpora, pochvala a láskyplné zacházení. Velkou podporou jejího zdraví je například jen pouhé posezení na prosluněné terase, poslech zpěvu a povídání. Veškeré informace a aktivity vůči její osobě k ní musí přicházet velmi pomalu a něžně. Dcera pacientky se velmi zajímá o zdravotní stav matky a aktivně spolupracuje. Dcera je edukována o podstatě onemocnění její matky, přijímá nové návrhy ohledně léčby a ošetřovatelské péče, dokonce pomáhá osobně při prováděné hygieně pacientky. Dcera vynakládá nemalé finanční prostředky na alternativní medicínské prostředky. Jedná se o potravinové doplňky, aromaterapii a arteterapii. Základním ošetřovatelským problémem v této oblasti je složitost stařecké křehkosti, zejména harmonizace tělesných soustav s ohledem na rozsáhlou polymorbiditu pacientky tak, aby se zabránilo poruchám osobních funkcí a dopadu handicapu pacientky.
10.2 Výživa, hydratace, metabolismus
Pacientka nepřijímá potravu samostatně, aleje krmena ošetřujícím. Pacientka velmi ráda jí čtyřikrát denně, ale přesto je patrná malnutrice a sarkopenie. V minulosti nebyla zpracována dokumentace poskytující antropometrické a laboratorní parametry, a proto
58
nelze srovnat současný stav. Pacientku nelze zvážit, protože se samostatně nepostaví na váhu. Dcera pacientky nepřispívá dostatečnou finanční částkou na výživu s odůvodněním, že se obává, aby matka nepřibrala. Částka 2,50 euro na den je velmi nízká a v minulosti ošetřující personál nakupoval jen potraviny nejlevnější a nekvalitní (levné polotovary, instantní potraviny). Pacience byla podávána nevyvážená strava. Je nutné zlepšit jídelníček s využitím nejlevnější zeleniny a ovoce (fazole, mrkev, hrášek, sezónní ovoce), drahý chléb nahradit ovesnými vločkami a rýží. Dcera musí být edukována o současném nutričním stavu matky a o tom, že potravinové doplňky nenahrazují bohatou stravu.
Pacientka má suché sliznice a patrný turgor. Pacientka není schopna samostatně se napít. Pít musí dostávat je od ošetřujícího personálu. Dcera se domnívá, že matka vypije denně asi 1 litr tekutin a že větší množství tekutin jí může poškodit srdce. Je zde opět nutná edukace. Pacientka by měla vypít 2-31 tekutin denně a to průběžně během dne, nej větší podíl tekutin by měl být do 14 hodin. Pacientka má potíže s polykáním tekutiny, a proto hrozí riziko aspirace.
Pacientka netrpí žádnou metabolickou poruchou.
10.3 Vylučování a výměna
Pacientka trpí reflexní inkontinencí moče a stolice. Pacientka již před CMP trpěla inkontinencí moči a používala pleny. Po prodělané CMP pacientka má inkontinencí stolice. Cyklicky se u ní střídají období chronické zácpy a průjmu. V minulosti ošetřující personál užíval často projímadel (laxativ), což vede často k degenerativním změnám svalů a nervů střeva. Poruchu vylučování stolice a močí komplikuje celkové oslabení břišního svalstva a ležení lůžku, což je nefyziologická poloha pro vylučování.
Dýchání je mělké. V důsledku imobility se snižuje se vitální kapacita plic, samočisticí funkce dýchacích je oslavena a hlen stagnuje v dýchacích cestách. V důsledku imobility a malnutrice dochází k úbytku dýchacích svalů
59
10.4 Aktivita a odpočinek
Pacientka má nerušený a dostatečné dlouhý spánek bez medikace .V noci spí od 20:30 do 8:30 a poté odpoledne od 14:00 do 16:00. Po spánku dochází u ní k zlepšení komunikace.
Pacientka je imobilní. Přesun lůžko, kolečkové křeslo a vana provádí ošetřující. Na kolečkovém křesle sedí jen s dopomocí kompenzačních pomůcek. Ošetřující musí provádět polohování (proti bolesti, preventivní, korekční) podle polohovacích hodin (ve dne každou druhou hodinu, v noci každou třetí hodinu).
Její imobilita poškozuje muskuloskeletární soustavu, dýchací soustavu, kardiovaskulární soustavu, integritu kůže a vylučování moči.
V důsledky imobility je pacienta nesoběstačná při udržování domácnosti, koupání, oblékání, stravování a vyprazdňování.
10.5 Percepce/kognice/komunikace
Lékaři diagnostikovali u pacientky stařeckou demenci v 75 letech. Po prodělané CMP je pacientka zcela desorientovaná a upadá do somnolence. Oči pacientky jsou většinu denního času zavřené. Pacientka vyluzuje nesrozumitelné zvuky, které trvají někdy nepřetržitě i celý den, což musí být pro ni vysilující. S pacientkou je možno hovořit o faktech, které spadají do dlouhodobého paměťového rámce. Pacientka je bradypsychická a preferuje pomalé tempo při ošetřovatelských aktivitách. Při pozitivní emoční stimulaci je schopna pochopit řadu pojmů.
Nikdy nepoužívala sluchové kompenzační pomůcky. Pacientka trpí degenerací makuly. Určení stupně bolesti je obtížné, protože pacientka není schopna adekvátní verbální komunikace, proto je třeba se zaměřit na neverbální složku.
60
10.6 Vztahy mezi rolemi
Pacientka ztratila v minulosti milované osoby. Hlubokou životní ránou pro ni byla smrt 20 letitého syna při dopravní nehodě a záhy infart manžela. Lesbická orientace se objevila u dcery již v dospívání. Dcera žije ve svazku registrovaného partnerství od 25 let. Podle neverbální komunikace pacientka toleruje návštěvy partnerky, ale není při setkání šťastná. Partnerka má tendenci tchýni zesměšňovat, protože s ní hovoří jako s malým dítětem, čímž dává najevo její kognitální handicap. Partnerka také poukazuje na plýtvání peněž, vynakládaných na ošetřování pacientky. Ve vztahu dcera a matka je složitý. Dcera pacientky žije ze strachu z budoucnosti, protože po smrti matky nemá blízkého člověka a nedokáže přijmout, že zdravotní stav matky je velmi vážný.
10.7 Bezpečnost a ochrana
Pacientka má sníženou imunitu a je potenciálně ohrožena interkurentním onemocněním, protože očkování nebo orální vakcína nechrání stoprocentně. Pacientka může kdykoliv aspirovat při jídle a pití nebo při nečekaném polknutí zubu. V dutině ústní se nachází několik zkažených zubů. Může dojít ke krvácení z gynelogického tumoru a z důvodu aplikace nízkomolekulárního heparinu, která není podložena testem anti - Xa. Podle stupnice Nortonové hrozí velké riziko pádu. Nej větší riziko pádu je při přesunu kolečkové křeslo a vanové sedátko. Z důvodu zanedbání ošetřovatelské péče pacientku trápí dekubitus v sakrální oblasti.
10.8 Obranné mechanismy
Pacientka trpí alergii na travní pyly.
61
10.9 Sebepéče
Pacientka je nesoběstačná. Zcela odkázána na pomoc při hygieně, oblékání, stravování, přesunu lůžko - kolečkové křeslo, vedení domácnosti a vyprazdňování.
62
11 SITUAČNÍ ANALÝZA PŘI PŘIJETÍ 30.03.2014
Pacientka utrpěla před 6 měsíci ischemickou CMP. Ihned po hospitalizace CMP byla převedena do domácí 24 hodinové péče. Tato 24 hodinová péče byla však poskytnuta nekvalifikovanou ošetřovatelskou silou, a z toho důvodu pacientka trpí komplexně deficitem péče. Ošetřovatelská dokumentace nebyla k dispozici. Pacientka je polymorbidní, ležící a nesoběstačná. Trpí syndromem seniorské křehkosti. Vysoký krevní tlak je medikačně kompenzován, hladina glukózy a krevních lipidů je v normálním rozmezí. Pozor, pacientka může kdykoliv aspirovat. Pacientka není schopná sdělit, zda li trpí chronickou nebo akutní bolestí. Bolest se pravděpodobně objevuje při poloho vání a při bolesti zubů. Pacientka má v křížové oblasti dekubitus 2. stupně. Na těle jsou pozorovány znaky malnutrice, a z toho plynoucí problémy sarkopenie dýchacích svalů a srdce, hojení dekubitu a snížení imunity. Pacientka trpí reflexní inkontinencí moče a stolice. Současný kožní turgor signalizuje nedostatečnou hydrataci. Kůže má tzv. papírový vzhled. V anamnéze pacientky se objevují období chronické zácpy. Vylučování je stěžováno hemoroidem. U levého oka je pozorován basaliom a v pochvě tumor. Pacientka často krvácí do plen (dcera pacientky popisuje nekoagulované krvácení). Pacientce se aplikuje subkutánně nízkomolekulární heparin bez předešlých koagulačních testů INR a anti Xa, a tedy hrozí riziko především kapilárního krvácení a osteroporózy. Osteroporóza může způsobit frakturu zejména žebra nebo obratle při poloho vání. Pacientka je ohrožena interkurentním infekčním onemocněním, které je pro ni smrtelně nebezpečné. Na všech končetinách jsou patrné bolestivé kontraktury. Pacientka má nejvyšší stupeň rizika pádu. Pozor, dentice je neúplná a může se uvolnit. Pacientka není orientovaná místem, časem, osobou a není schopna komunikovat. Při přijetí je pacientka bázlivá.
63
12 ANALÝZA OŠETŘOVATELSKÉ PECE OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY DLE TAXONOMIE NANDA INTERNATIONAL
Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny podle: NANDA, International 2015 -2017. Ošetřovatelské diagnózy. lO.vyd. Praha7: Grada. ISBN 978-80-271-9009-6.
Aktuální ošetřovatelské diagnózy: Syndrom křehkosti ve stáří (00257), Porucha výměny plynů (00030), Narušená integrita kůže (00046), Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu (00002), Zácpa (00011), Reflexní inkontinence moči (00018), Dysfunkční procesy v rodině (00063), Chronická zmatenost (00129)
Rizikové ošetřovatelské diagnózy: Riziko infekce (00004), Riziko aspirace (00039), Riziko pádů (00155), Riziko narušení integrity tkáně (00248)
Zastřešují ošetřovatelskou diagnózou této kazuistiky domácí 24 hodinové péče v Rakousku, která prolíná všechny následující ošetřovatelské diagnózy je syndrom křehkosti ve stáří. Realizace intervencí se provádí v domácím soukromém prostředí a musí se přizpůsobit požadavkům pacientky - klientky, a proto zde není přesný časový plán. Je třeba respektovat odmítnutí realizace intervence pacientkou - klientkou. Následující pořadí ošetřovatelských diagnóz je řazeno podle priority.
Syndrom křehkosti ve stáří (00257) Doména 1: Podpora zdraví Třída 2: Management zdraví
Definice Dynamický stav nestálé rovnováhy, jenž ovlivňuje jedince, kteří zažívají zhoršování jedné nebo více oblastí (fyzické, psychologické nebo sociální) a vede k zvýšené náchylnosti k nepříznivým zdravotním důsledkům.
64
Určující znaky:
- deficit sebepéče
- nevyvážená výživa
- společenská izolace
Související faktory:
- alternace kognitivních funkcí
- chronické onemocnění
- pády a anamnéze
- malnutrice,
- psychiatrická porucha
- sarkopenie
Cíl dlouhodobý:     Eliminovat dopady orgánových poruch (impairment) - nervová, psychická, kardiovaskulární, pohybová, zažívací, trávící a smyslová orgánová soustava včetně orgánu kůže a homeostatické rovnováhy pacientky.
Cíl krátkodobý:      Vytvořit ucelený systém diagnóza, priorit a intervencí vedoucí k podpoře zdraví.
Priorita:    Střední. Zlepšení péče o pacientku vedoucí k úpravě zdravotního stavu. Plán intervencí:
Vytvoření diagnóz, intervencí a vyhodnocení.
Očekávané výsledky:
Zlepšení péče a úprava zdravotního stavu.
Pořadí následujících diagnóz podle akutní závažnosti dopadu na zdraví. Jedná se o kompenzovanou hypertoničku po CMP s normální hladinou glukózy a cholesterolu, která je medikována subkutánně nízkomolekulárním heparinem, je však zcela imobilní a má oslabenou imunitou. Nej důležitějším úkolem v této situaci dne 30. 04. 2014 je zabránit interkurentnímu (přidruženému) onemocnění zejména pneumonii nebo infikaci dekubitů. Z lékařského hlediska nebyly provedeny antikoagulační testy INR a anti Xa nutné k medikaci nízkomolekulárního heparinu a dochází taktéž
65
k predávkovaní léčivé látky L Dopa (Madoparu), a proto hrozí poškození zdraví. Tento management spadá do odpovědnosti lékařů, kteří byli o této skutečnosti informováni.
Porucha výměny plynů (00030) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 4: Funkce dýchacího systému
Definice: Přebytek nebo deficit v oxygenii nebo eliminaci oxidu uhličitého z krve přes alveolokapilární membránu.
Určující znaky:
- abnormální vzorce dýchání (rytmus, rychlost, hloubka), abnormální barva kůže (bledá).
Související faktory:
- nerovnováha mezi ventilací (proudění vzduchu do dýchacích cest, nádech, výdech) a perfuzí (průchod krve plícemi-prokrvení).
Dlouhodobý cíl:     Udržení stavu vitální kapacity plic pro okysličení tkání, zejména mozku.
Krátkodobý cíl:      Poloho vání pacientky podporující výměnu plynů v plicích,
například Fowlerova poloha na lůžku. Vysazování pacientky na kolečkové křeslo. Důsledně a pravidelně provádět rehabilitaci. Podporovat pacientku v provádění rehabilitace. Okamžitě zahájit odpovídající nutriční program. Edukovat dceru pacientky, která poskytuje finanční zabezpečení stravy, o škodlivosti nezdravé výživy a kladech bohaté a vyvážené stravy, která nemusí být finančně nákladná. Doporučit sipping (popíjení doplňkové výživy, bohaté na živiny).
Priorita:    Střední. Polohování. Rehabilitace. Sipping.
66
Očekávané výsledky:
Zachování současného stavu vitální kapacity v plicích při správném polohování a rehabilitaci. Zabránění hypostatické pneumonii a plicní atelektáze (nevzdušnost plíce).
Plán intervencí:
1. Polohuj pacientka na lůžku - Fowlerova poloha.
2. Od 10:00 do 12:00 a od 16:00 do 18: 00 polohuj pacientku na kolečkovém křesle, a pokud je dostatečná venkovní teplota, posaď pacientku na terase.
3. Polohuj opatrně a jemně, protože trpí bolestmi, které způsobují kontraktury.
4. Edukuj dceru pacientky o nutnosti výživy pomocí sipping.
5. Objednej fyzioterapii.
6. Cvič s pacientkou sama pro podporu plicní ventilace v příjemné atmosféře za pomocí zpěvu, hudby a aromaterapie.
7. Podpoř chválou pacientku v době cvičení
Realizace:
Intervence provádí ošetřující.
- Od 10:00 do 12:00 hodin je pacientka polohována na kolečkovém křesle pomocí domácích polštářů. Po 11.00 hodině pacientka odpočívá na čerstvém vzduchu na terase.
- Od 13:00 je pacientka polohována tak, aby zaujala Fowlerovu polohu na lůžku na 2 hodiny.
- Od 16:00 do 18 hodin pacientka sedí na kolečkovém křesle na terase a poslouchá vážnou hudbu. Při hudbě je možné procvičovat horní končetiny, čímž se posilují dýchací svaly.
- Od 18:00 do 18:30 probíhá procvičování a masáž dolních končetin za pomocí fytoterapie a aromaterapie.
Hodnocení:
Pacientka je polohována. Pacientka rehabilitaci přijímá s radostí. Rehabilitace probíhá jen dvakrát týdně, a proto je nutné cvičit denně s pacientkou. Pacientka cvičí velmi ráda. Dcera poskytla sipping.
67
Riziko infekce (00004) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce
Definice: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů. Což může vést k oslabení zdraví.
Rizikové faktory:
- chronické onemocnění
- nedostatečné znalosti, jak se nevystavovat patogenům
- malnutrice
Nedostatečná primární obrana:
- změněná peristaltika,
- změna integrity kůže,
- snížená funkce řasinkového epitelu v dýchacích cestách,
- stáze tělních tekutin
- prostředí se zvýšeným výskytem patogenů: vystavení se nákaze
Cíl dlouhodobý:     Zvýšit hygienický standard domácnosti. Pravidelné očkování.
Cíl krátkodobý:      Management vzniklého dekubitu. Používání dezinfekce
v domácnosti. Vyváření prádla. Dezinfekce místností horským sluníčkem. Manipulace s odpady.
Priorita:    Střední. Léčba dekubitu. Očkování. Hygiena domácnosti.
Plán intervencí:
1. Pečuj o ránu dekubitu, při ošetření používej sterilní rukavice.
2. Zajisti dezinfekci prádla a povrchů v domácnosti, zabezpeč hygienické skladování potravin.
3. Používej vždy po ošetřovatelské intervenci dezinfekční mycí gel na ruce. Osobní hygienu a přebalování pacientky prováděj jen v ochranných rukavicích.
4. Zabezpeč bezpečné nakládání s infekčním odpadem a zejména s použitými injekčními stříkačkami.
5. Podpoř přirozenou imunitu pacientky dostatečným přísunem vitaminů a minerálů
68
z bohaté stravy. 6. Objednej pacientku na očkování.
Realizace:
Intervenci č.6 provede ošetřující okamžitě, ostatní intervence průběžně během dne. Rána dekubitu musí být uzavřena a pomocí výplachu fyziologického nebo Ringer roztoku čištěna. Hygienu domácnosti je nutno zajistit z vlastních finančních prostředku, protože dcera pacientky na tyto přípravky a ochranné rukavice nepřispěje. Dezinfekci je prováděna pomocí dezinfekčních přípravků a horského sluníčka. Pacientka musí být pravidelně očkována proti chřipce. Problém nastává s odkládáním použitých jehel. V lékárně je není možno zanechat, proto jsou uchovány ve skleněné zavařovací sklenici a poté dávány do komunálního odpadu. Použité pleny jsou odkládány do dvojitých igelitových pytlů.
Hodnocení:
Rána dekubitu je ošetřována za pomocí sterilního materiálu se sterilními rukavicemi. Dcera pacientky byla nadšena s provoněným bytem po použití horského sluníčka. Praní a úklid se provádí pomocí dezinfekce. Vyváření prádla je zakázáno, protože energie stojí peníze. Bohužel plán intervence likvidace infekčního odpadu a jehel nebyl splněn, protože příslušná oddělení místního úřadu nebyla schopna poradit, jak s ním nakládat.
Narušená integrita kůže (00046) Doména 11: Bezpečnost a ochrana Třída 2: Tělesné poškození Definice: Změna v epidermis a /nebo dermis
Určující znaky:
- změna integrity
Související faktory: Vnější:
- věkové extrém (velmi nízký a velmi vysoký věk)
- mechanické faktory (střižná síla, smýkání, tlak, imobilita)
69
- vlhkost (exkrety) Vnitřní:
- změny turgoru
- imunodeficience
- zhoršená perfuze
- tlak na kostní výčnělky
Dlouhodobý cíl:     Po zhojení dekubitu ošetřovat pokožku na rizikových místech.
Provádět polohování ve dne každou druhou hodinu a v noci každou třetí hodinu. Zabránit malnutrici. Preventivně zabránit nejen dekubitů, ale také všem typům plenkové dermatitídy, impetiga (bakteriální kožní infekce) a seboroické dermatitíde (kožní zánět v ohybech kůže, například převislé břicho). Základním typem prevence je časté střídání plen, protože štěpením moči vzniká amoniak, který vede k vyššímu Ph. Zvýšením Ph dochází k aktivaci enzymů ze stolice, které dráždí pokožku. Poškozená pokožka pak reaguje s agresivními látkami kosmetického krému. Nejagresivnější je látka sodium laureth sulfát, který se nachází v mycích gelech a krémech.
Krátkodobý cíl:      Zhojit ránu dekubitu. Objednat antidekubitní nafukovací matraci.
Pacientku je třeba polohovat s opatrností z důvodů kontraktur, které jsou pro ni bolestivé. Zlepšit výživu a do jídelníčku zařadit potraviny s vysokým podílem vitaminu C a minerálu zinku, které podporují hojení ran. Zlepšit péči o pokožku celého těla a především se zaměřit na rizikové zóny.
Priorita:    Střední. Zhojit dekubit, zabránit komplikacím spojených s dekubitem, které jsou infekčního charakteru (bakteriemie, sepse, meningitida, zánět srdeční chlopně) nebo spinocelulární karcinom ( spinaliom -zhoubný nádor z epitelové tkáně kůže). Provádět nápravné a odlehčující polohování, které eliminují bolest a zlepší ventilaci plic. Vysoký stupeň osobní hygieny pacientky.
70
Plán intervencí:
1. Vykonej management ošetření dekubitu druhého stupně.
2. Polohuj pacientku každé dvě hodiny ve dne a každou třetí hodinu v noci, u lůžka použij polohovací hodiny.
3. Objednej antidekubitní nafukovací matraci.
4. Měň pleny pacientce čtyřikrát denně.
5. Pečuj o pokožku celého těla a zejména v oblasti plenek, promazávej výživným krémem.
6. Vytvoř vlastní antidekubitní pomůcky. Realizace:
Intervenci č. 1 provede ošetřující po ranní hygieně. Intervenci č. 3 provede okamžitě a ostatní intervence provádí podle potřeb pacientky průběžně během dne. Management ošetření dekubitu druhého stupně. V první fázi čistíme ránu fyziologickým roztokem nebo Ringer roztokem za použití stříkačky na principu sprchy. Rána se nesmí při čištění stírat tamponem. Agresivní čisticí roztoky mohou zpomalit hojení. Na ránu se používá polyuretanové krytí, které se nepřichytne na ránu. Druhá fáze je granulační, kdy se na ránu pokládají krycí hydrogely nebo hydrokoloidy, které zabezpečí vlhké prostředí a zrychlují hojení. Ve třetí fází epitalizační se může použít hojivá mast (Bepathen, Infadolan) a ránu ošetřit krycím hydrogelem. Pacientka je polohována podle časového schématu každé dvě hodiny ve dne a každou třetí hodinu v noci. Poloho vání je prováděno pomocí domácích pomůcek (polštáře a deky). Při polohování se musí brát v úvahu nejen odlehčení kritických míst pro vznik dekubitu, ale také náprava kontraktur tak, aby se dále nezvětšovaly a nepůsobily další kritické zóny s možností vzniku dekubitu. Pacientce se mění pleny 4 krát denně a pokožka v oblasti plen se omývá vodou a poté je aplikován zklidňující krém s panthenolem nebo s lano línem. Celá pokožka těla je ošetřována výživným tělovým mlékem.
Očekávané výsledky a hodnocení:
Nafukovací antidekubitní matrace bude instalována po zhodnocení rány příslušným pracovníkem sociálního úřadu za 1 den. Postup převazů dekubitu je ověřený. Je nutno doufat, že se rána brzo zhojí.
71
Riziko aspirace (00039) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2 :Tělesné poškození
Definice: Náchylnost k proniknutí gastrointestinálních sekretů, orofaryngeálních sekretů, pevných látek nebo tekutin do tracheobronchiálních cest, což může vést k oslabení zdraví.
Rizikové faktory :
- snížená úroveň vědomí
- zhoršené polykání
Cíl krátkodobý:      Zabránit aspiraci tekutin, zbytků zubů, částí oděvu, krve, žaludečního obsahu.
Priorita: Střední Plán intervencí:
1. Pacientka může kdykoliv aspirovat. Umísti kolečkové křeslo s pacientkou tak, aby byl k ní neomezený přístup ze všech stran. Jen tak provedeš rychle a snadno Heimlichův manévr (technika první pomoci při uvolnění dýchacích cest).
2. Odstraň z blízkosti pacientky a jejího oděvu všechny předměty, které by si mohla dát do úst a aspirovat
3. Kontroluj polknutí každého doušku a sousta. V ústech nesmí zůstat zbytky stravy.
4. Nacvičuj polykání, buď trpělivá a cvičení s pacientkou stále opatruj
5. Pacientku polohuj na lůžku v noci na bok, aby neaspřrovala zvratky, krev, zub.
Realizace:
Intervenci č.l a 2 provede ošetřující okamžitě. Intervenci č. 4 provede v 16:00 v době
svačiny. Intervenci č.5 ve 20:00. Ostatní intervence v průběhu dne.
Pacientka sedí na kolečkovém křesle, přístup je neomezený. Pacientka se polohuj e na
bok v noci. Pacientka je kontrolována při jídle a pití, zda li polkla tekutinu a v dutině
ústní nezůstaly zbytky stravy. Je nacvičováno pití u pacientky. Pacientce se oznámí, že
sejí dává do ruky šálek voňavého čaje. Pacientka s dopomocí drží kalíšek v ruce: „ Nyní
držíte kalíšek v ruce {zsl pomocí ošetřujícího). Krásně voní. Dej si šálek k ústům a pijte,
prosím". Pacientka na základě ve zdraví naučené operace bez problému polyká tekutinu.
72
Někdy není možné takto pití uskutečnit. Potom přichází ke slovu další varianta. Na lžičku trochu tekutiny a podat jí pacientce. Pacientka polyká: „ Vzpomeňte si, tak se polyká čaj". A nyní to zkusíme znovu. Podat z hrníčku čaj: „ Soustřeďte se, polykáme čaj. Výborně. Jste velmi šikovná".
Hodnocení:
Pacientka pije z hrníčku denně 2-31 tekutiny, aby se zabránilo ochabnutí polykacích svalů. Pacientka je polohována tak, aby nedošlo k aspiraci.
Riziko pádů (00155)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Tělesné poškození
Definice: Náchylnost k pádům, které mohou způsobit fyzické újmu, což může ohrozit zdraví
Rizikové faktory:
- věk rovný nebo více než 65 let
- pády v anamnéze
- alterace kognitivních funkcí
- neuspořádané prostředí
- artritída
- oslabení dolních končetin
- ortostatická hypotenze
Cíl dlouhodobý:     Bezbariérové bydlení
Cíl krátkodobý: Zabezpečit bezpečnost pacientku při přesunu lůžko, kolečkové křeslo, sedátko ve vaně. Bezpečná ochrana proti pádu z lůžka a z kolečkového křesla.
Priorita:    Střední. Ochrana pacientky při pádu.
Plán intervencí:
1. Zabraň pádu z lůžka - nezapomeň nikdy na zábranu lůžka.
73
2. Přesun lůžko- kolečkové křeslo- vanové sedátko, prováděj na principu páky, ber v úvahu ortostatickou hypotenzi
3. Veškeré přesuny prováděj přesně a šetrně. Chráníš zdraví pacientky i své.
3. Pozor pacientka může spadnout i z kolečkového křesla, zvláště je li unavená a upadá do spánku. Nezapomeň na bezpečnostní pás.
4. Edukuj dceru pacientky o nutnosti bezbariérové koupelny.
5. Pozor, pacientka se přesunům brání. Pokus se vždy pacientku uklidnit a popsat, jak přesun provedeš. Popros pacientku o spolupráci. Řekni pacientce, že jsi sama na manipulaci s ní, že je to pro tebe velmi náročné a že ti hrozí zranění. Pacientka to pochopí a poděkuje za ošetřování.
6. Edukuj o dceru o možnostech bezbariérového bytu.
Realizace:
Intervence č. 6 provede ošetřující ihned. Ostatní intervence podle potřeby. Přesuny s pacientkou se provádějí šetrně a přesně. Lůžko pacientky je opatřeno zábranou, kterou je třeba použít, pokud ošetřující je mimo lůžko. Pacientka se upoutává bezpečnostním pásem na kolečkovém křesle. Dceři pacientky byly předloženy možnosti rekonstrukce bytu.
Hodnocení:
Dcera pacientky odmítá upravit koupelnu. Stále hrozí velké riziko zranění pacientky při přesunu do vany.
Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu (00002) Doména 2: Výživa Třída 1: Příjem potravy
Definice: Příjem živin nepostačuje k uspokojení potřeb metabolismu. Určující znaky:
- příjem potravy je menší než doporučená dávka
- dezinformace
74
Související faktory:
- biologické faktory
- ekonomické znevýhodnění
- nedostatečný přísun potravy
Cíl dlouhodobý:      Vyvážená bohatá strava na proteiny, vitamíny, enzymy a minerály.
Cíl krátkodobý:      Navýšení rozpočtu na stravování. Edukace dcery pacientky o vhodném dietním režimu pacientky.
Priorita:    Střední. Vařit zdravou a nutričně bohatou stravu.
Plán intervencí:
1. Edukuj dceru pacientky o základech zdravé výživy a dopadech nezdravé výživy na zdravotní stav pacientky
2. Požaduj navýšení rozpočtu na stravu.
3. Doporuč doplňkovou výživy sipping.
4. Vař zdravě.
Realizace:
Intervenci č.l, 2, 3 provede ošetřující okamžitě. Intervenci č. 4 průběžně během dne. Dceři je sděleno, že finanční obnos 2,50 euro na den je nedostatečný pro pestrou stravu bohatou na bílkoviny, kterou pacientka potřebuje. Dcera je edukována, že velmi levné potraviny obsahují nadbytek soli, cukru a chemických přísad a potravinové doplňky nenahrazují pestrou stravu. Dceři pacientky je dále sděleno, pokud nebude mít pacientka dostatečný přísun hodnotných bílkovin, vitaminů a doplňkové stravy sipping, její celkový zdravotní stav se bude dále zhoršovat. Dcera pacientky neakceptuje návrh na zvýšení rozpočtu na stravování, ale sama koupí sipping puding, který je možné podat pacientce jen jeden kus každý druhý den, což se míjí účinkem. Je nutno tedy vyjít s obnosem 2,50 euro den Při vaření se využívají tedy levné mražené zeleniny (mrkev, hrášek, fazolky), mléko a bílé jogurty, sezónní ovoce, vločky, čočka, kroupy a bohužel jen mleté maso nízké kvality.
Hodnocení:
Celý problém výživy pacientky je velmi neetický. Hrají zde velkou roli negativní charakterové vlastnosti dcery pacientky. Nejhorší zjištění je, že není řešitelný.
75
Zácpa(00011)
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému
Definice: Pokles běžné frekvence defekace doprovázený obtížným či nekompletním odchodem stolice nebo odchodem nepřiměřeně tuhé a suché stolice.
Určující znaky:
- snížená frekvence stolice
- vzedmuté břicho
Související faktory:
- oslabené břišní svaly
- průměrná denní fyzická aktivita je nižší než doporučená pro dané pohlaví a věk
- hemoroidy
- snížená motolita gastrointestinálního traktu
Cíl dlouhodobý:     Udržet funkční pravidelné vyprazňování stolice.
Cíl krátkodobý: Zabránit opětovnému navrácení chronické zácpy, omezit používání laxativ, dostatečné množství tekutin 2-31 denně, podávat vlákninu, probiotika, masáže břicha, rehabilitace břišních svalů.
Priorita: Střední. Plán intervencí:
1. Denně sleduj počet stolic, konzistenci a barvu stolice. Zapisuj do dokumentace.
2. Dodržuj pitný režim 2 až 3 litry tekutin.
3. Podpoř peristaltiku pacientky stravou a cvičením.
4. Vař stravu bohatou na vlákniny a podávej jogurty bohaté na probatickou kulturu. Realizace:
Plán intervencí č. 3 provede ošetřující ráno. Ostatní intervence provádí ošetřující během dne.
V rodině pacientky se objevila rakovina tlustého střeva, což je geneticky podmíněné onemocnění. Proto je nutné věnovat důkladnou pozornost stravování a vylučování. Pacientce se vaří strava bohatou na vlákninu. Používají se ovesné vločky, které obsahují
76
50 procent rozpustné vlákniny, která chrání stěnu střeva a 50 procent nerozpustné vlákniny, která zvyšuje objem střeva a tím zvyšuje peristaltiku. Pacientka musí vypít denně 2 až 3 litry tekutin (černý čaj není započten). Ráno než pacientka opustí lůžko, vypije skleničku vody, což povzbudí peristaltiku střeva. Pacientka začala konzumovat dvakrát denně bílý jogurt, který obsahuje probiotickou kulturu. Denně se masíruje pacientce břicho a rehabilitačně se procvičuji břišní svaly.
Hodnocení:
Pacientka má inkontinenci stolice. Stolice je patrná při každé provedené přebalovací hygieně. Pacientka nemá nafouklé vystouplé břicho.
Reflexní inkontinence moči (00018) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 1: Funkce močového systému
Definice Mimovolná ztráta moči ve víceméně očekávaných intervalech, když dojde k naplnění močového měchýře do určitého objemu.
Určující znaky:
- Nepociťuje, že se vyprazdňuje. Související faktory:
- Neurologické poškození nad úrovní pontinního mikčního centra. Cíl dlouhodobý:     Zabránění zánětu močových cest
Cíl krátkodobý:      K zabránění rezidua v močových cestách používat metodu břišního lisu, pravidelné pití ledvinového čaje, potravinový doplněk brusinky, intaktní pokožka v plenkové zóně.
Priorita: Střední Plán intervencí:
1. Zabezpeč dostatečný pitný režim včetně ledvinového čaje
2. Prováděj techniky břišního lisu - prevence rezidua
3. Podávej prevenci - potravinový doplněk brusinky
77
Realizace:
Intervenci č.3 provede ošetřující v poledne. Ostatní průběžně během dne. Pravidelné kontroly moči nejsou u pacientky prováděny. U pacientky je nemožné zjistit denní diurézu. Hrozí zde riziko zánětu močového měchýře. Pacientka pije dostatečné množství tekutiny včetně ledvinového čaje. Pro posílení obranyschopnosti močových cest bere také potravinový doplněk brusinky. K zabránění rezidua v močovém měchýři provádím denně metodu břišního lisu, což je tlak v oblasti močového měchýře. Pokožka v oblasti plen je potírána po každé plenkové hygieně mastí Bepanten.
Hodnocení:
Z důvodu neprováděných testů moče a nemožnosti kontrolovat diurézu, není možné zánět močových cest vyloučit i přes veškerá preventivní opatření.
Poškození dentice (0048) Doména 11 Bezpečnost a ochrana Třída 2: Tělesné poškození
Definice. Porucha vývoje zubů/vzorců prořezávání nebo pevnosti jednotlivých částí
Určující znaky:
- obroušené zuby
- chybějící zuby
- zubní kazy
- bolest zubů
- infekce
Související faktory:
- nedostatečný přístup k dentální péči
- ekonomické znevýhodnění
- malnutrice
Cíl dlouhodobý:     paliativní péče o chrup, ulehčení pacientce od dentální bolesti, zamezení infekce mykózy.
78
Cíl krátkodobý:      čistění zbytků zubů pomocí normálního kartáčku a malého
mezizubního kartáčku, oplach čajem z šalvěje, která stahuje dásně, používání léčivých rostlinných dinktůr šalvěj, heřmánek, máta, dubová kůra, strava jen mletá.
Priorita:    Středně vysoká. Hrozí skryté riziko aspirace zubu. Ulehčení od dentální bolesti Zabránění mykózy v dutině ústní.
Plán intervencí:
1. Čisti pacientce dvakrát denně chrup normální a mezizubním kartáčkem a poté několik doušků šalvějového čaje.
2. Aplikuj bylinnou tinkturu.
3. Zabraň pacientce vkládat prsty do úst.
4. Podávej mletou stravu s výtečnou chutí.
Realizace:
Intervence č. 1,2 provede ošetřující ráno a večer po jídle. Ostatní průběžně během dne. Intervence provede ošetřující pravidelně.
Pacientce se čistí dvakrát denně chrup normálním a mezizubním kartáčkem a poté následuje odlev šalvějové čaje a bylinná tinktura. Pacientka odmítá tuto proceduru a z toho se odvozuje, že jí zuby bolí. Pouze toto ošetření je nutné bohužel provádět razantně proti vůli pacientky. Pacientka se nasazují několikrát denně boxerské rukavice jako pomůcka proti cucání prstů. Zubní lékař odmítá provést ambulantní ošetření pacientky, protože by nebyla schopna udržet ústa otevřená. Strava se podává mletá a pacientka jí s chutí.
Hodnocení:
Neustále hrozí skryté riziko aspirace zubu a pravidelná péče pravděpodobně neulehčí od bolesti zubů. Intervence zabrání infekci v dutině ústní.
79
Riziko narušení integrity tkáně (00248) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození
Definice: Náchylnost k poškození sliznic, rohovky, kůže, svalů, šlach, kostí, chrupovek,kloubů nebo vazů, což může vést k narušení zdraví.
Rizikové faktory:
- změny metabolismu,
- změny citlivosti
- nevyvážená výživa (malnutrice)
- zhoršená mobilita
- mechanické faktory
Cíl: Zabránit zlomenině a porušení integrity kůže, šlach, chrupavek a kloubů.
Priorita:     Střední. Zabránění zlomeniny žebra nebo obratle při polohování. Zamezit vzniku dekubitu.
Plán intervencí:
1. Prováděj polohování pacientky podle doporučení fyzioterapeuta a sleduj polohovací hodiny.
2. Polohuj šetrně a sleduj neverbální komunikaci pacientky.
3. Vytvoř polohovací pomůcky, které vyhovují pacientce
Realizace:
Intervenci č. 3 provede ošetřující ihned. Další intervence podle polohovacího schématu. Podle doporučení fyzioterapeuta je prováděno polohování pacientky podle polohovacích hodin. Během polohování je udržován kontakt s pacientkou: Jste velmi laskavá, že mi pomáháte při přesunech. Jste velmi šikovná. Mám Vás moc ráda. Výborně. Těšíte se na oběd? Bude moc dobrý. Ze starých polštářů jsou ručně vyráběny polohovací pomůcky.
Hodnocení:
Polohování je prováděno, ale není možné zajistit bezpečný přesun na vanové lůžko.
80
Dysfunkční procesy v rodině (00063) Doména 7: Vztahy mezi rolemi Třída 2: Rodinné vztahy
Definice: Psychosociální, spirituální a fyziologické funkce rodiny jsou chronicky narušeny. Což vede ke konfliktu.
Určující znaky:
- neschopnost vyjádřit širokou škálu pocitů
- opuštěnost
- změněné fungování rolí
Související faktory:
- biologické faktory
- neefektivní strategie zvládat zátěž
Cíl: Zlepšit komunikaci mezi pacientkou a její dcerou
Priorita:     Nízká. Zlepšit vztahy v rodině.
Plán intervencí:
1. Kontaktuj bratra pacientky.
2. Hovoř s dcerou pacientky o vývoji zdravotního stavu pacientky.
3. Motivuj dceru pacientky vlastním příkladem k vřelejšímu přístupu k matce.
Realizace:
Intervence provede ošetřující ve společensky vhodné době.
Bratr pacientky byl kontaktován a je mu vysvětleno, že pacientka dokáže vnímat a to zejména emočně.
Dcera pacientky se ztotožňuje s mužskou rolí od dětství. Z mužské podstaty není schopna navázat vřelejší vztah k matce provázený dotyky, úsměvem nebo modulací hlasu. Od dospívání je u ní je patrná odlišná sexuální orientace. Není známo, zda li se podrobila hormonální léčbě. Se svou orientací se netají a veřejně chodí oblečena jako muž. Její reakce na zátěž je nepředvídatelná a odlišná od typicky mužské reakce, ve které je často nadhled, smysl pro humor a velkorysost. Její dlouholetá partnerka, též v roli muže, však pacientku zesměšňuje a poukazuje na vysoké výdaje péče o pacientku.
81
Pacientka odlišnou sexuální orientaci dcery toleruje, ale podle neverbální komunikace při návštěvách partnerku dcery odmítá. Dcera pacientky má obavy z budoucnosti, kdy hrozí pro ni možnost osamocení a sociálního vyloučení, a proto se poutá na matku a má strach z její smrti, protože tak ztratí posledního blízkého člověka. Z tohoto důvodu se s dcerou pacientky řeší spirituální otázky smrti. Diskutuje se o problému intimnější bližší komunikace s matkou.
Hodnocení:
Bohužel bratr pacientky pozvání do domácnosti nepřijal. Řešení mezilidských vztahuje velmi složité a dlouhodobé. Nevím, zda li moje intervence budou v účinné, protože vyžadují dlouhodobější spolupráci.
Chronická zmateno st (00129) Doména 5: Percepce/kognice Třída 4: Kognice
Definice: Nevratná dlouhotrvající nebo progresivní deteriorace intelektu a osobnosti, charaterizována sníženou schopností interpretovat podněty z okolí a sníženou kapacitou myšlenkových procesů, což se projevuje poruchami paměti, orientace a chování.
Určující znaky:
- změněná reakce na podněty
- změny v krátkodobé paměti
- chronická kognitivní porucha
Související faktory:
- poškození mozku
- CMP
Dlouhodobý cíl:      Porozumět vnitřnímu duševnímu životu pacientky a tím zlepšit společnou komunikaci.
Krátkodobý cíl:      Provádět s pacientkou cvičení pomocí muzikoterapie, aromaterapie, doteku, povídání, vzpomínání, terapie s hračkou.
82
Priorita: Nízká
Plán intervencí:
1. Vyprávěj si s pacientkou o různých tématech a zjisti, co jí zajímá.
2. Vyzkoušej metodu tzv. švédské terapeutické panenky.
Realizace:
Intervence provede ošetřující průběžně.
S pacientkou se navazuje krátkodobá konverzace. Během konverzace bylo zjištěno, že pacientka má ráda vážnou hudbu, povídání o psech, politické analýzy, zajímá o odzbrojení a sociální témata. Další témata nevnímá a nereaguje. Díky této konverzaci je možné navázat komunikativní vztah k pacientce. Pacientce je pouštěna vážná hudba. Do rukou jí byla dána chlupatá hračka pejska, s kterou je komunikováno: „Podívejte, otevřete oči. Máte v rukou pejska. Budeme si ním povídat".
Hodnocení:
Pacientka ráda poslouchá vážnou hudbu a zpěv. Emočně přilnula k velké chlupaté hračce pejska, kterou drží ráda v náručí. Je velmi vděčna za osobní kontakt, podanou ruku a vlídné slovo.
83
13 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
Byla provedena širší analýza ošetřovatelské péče o pacientku po CMP v domácí 24 hodinové péči prostřednictvím ošetřovatelských diagnóz, NANDA International, Inc., 2015 -2017
Byly učiněny zásadní kroky k podpoře dýchání. Pacientka je poloho vána podle časového schématu a rehabilitována. Tyto intervence jsou prováděny také z důvodu prevence vzniku dalších dekubitů a bolestivých kontraktur. Byl propracován podpůrný dietní plán a pacientce je podáván sipping z důvodu malnutrice.
K podpoře zdraví byl zvýšen hygienický standard.
Pacientce je prováděn management rány dekubitu 2. Stupně a kompletní ošetření pokožky těla.
Byl proveden rizikový ošetřovatelský management proti potenciálnímu riziku aspirace, pádů a narušení integrity kůže.
Byl zvládnut ošetřovatelský problém zácpy a reflexní inkontinence.
V souladu s biopsychosociálním modelem ošetřovatelské péče došlo k intervencím, které vedou k nápravě dysfunkčních procesů v rodině. Pacientce byla poskytnuta psychická podpora.
Ošetřovatelský proces pacientky po CMP v domácí 24 hodinové péči obsahuje mnoho praktických rad a doporučení pro praxi.
Pacientka přijímá ošetřovatelských proces. Vzájemná komunikace mezi pacientkou a ošetřující se neustále zlepšuje, a tím dochází k podpoře zdraví.
84
DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Cévní mozková příhoda je obecně pojímána jako závažné onemocnění, které vede často ke smrti a trvalé ztrátě soběstačnosti. Cévní mozkovou příhodu je však možno definovat jako akutní nozologickou jednotku, která vyžaduje okamžitý léčebný management. Po odeznění akutních příznaků je však nutné pokračovat v propracované léčbě, rehabilitaci a ošetřovatelském procesu založeném na holistickém pojetí. Na tomto principu je vytvořen ošetřovatelský proces u pacientky po CMP v domácí 24 hodinové péči.
Vyšší věk je jedním z nej závažnějších rizikových faktorů cévní mozkové příhody, což souvisí s kardiovaskulárními problémy věku, ale také s rozvojem stařecké demence. Tato práce řeší ošetřovatelský proces u starší pacientky s CMP, který se musí přizpůsobit její geriatrické křehkosti, kterou je třeba chápat jako nízkou úroveň zdatnosti, odolnosti a adaptability.
Velkým problémem pacientů po CMP v domácí péči v Rakousku je diskriminace z pohledu práva pacienta na základní lidské právo, což je právo lidské bezpečnosti. V tomto případě j e porušováno právo bezpečné ošetřovatelské péče, protože domácí 24 hodinová péče v Rakousku je prováděna nekvalifikovanou pracovní silou.
V souvislosti s touto kazuistikou je možné položit etickou otázku, kdy a za jakých podmínek přejít od léčby do režimu jen paliativní péče nebo kdy zcela odstoupit od léčby, což je v Rakousku povoleno.
85
ZÁVĚR
Z dostupných zdrojů bakalářské práce vyplývá, že incidence cévní mozkové příhody celosvětově stoupá v důsledku celkového stárnutí populace. Následky cévní mozkové příhody mají dopad na celkový zdravotní stav. Finanční náklady na léčbu, rehabilitaci a následnou péči jsou velmi vysoké. Výdaje na zdravotní péči stárnoucího obyvatelstva zatěžují velmi státní rozpočty. Cílem moderní demokratické společnosti je zajistit důstojné a klidné stáří občanů. Jednou z možností je zavedení domácí 24 hodinové péče.
Celková problematika cévní mozkové příhody je popsána v teoretické části bakalářské práce. Tato část bakalářské práce se soustředí na patofyziologii cévní mozkové příhody, klinický obraz, diagnostiku a léčbu.
Praktická část navazuje na tříleté pracovní zkušenosti v domácí 24 hodinové péči v Rakousku u pacientky po cévní mozkové příhodě.
Cílem bakalářské práce bylo zpracovat komplexní domácí 24 hodinovou ošetřovatelskou péči o pacientku po CMP podle modelu M. Gordon s použitím taxonomie Nanda International, Inc., 2015 - 2017. Byl vytvořen ucelený systém ošetřovatelských diagnóz, cílů, priorit, intervencí a následujících realizací eliminující dopady orgánových poruch v oblasti nervové, pohybové, trávicí, vylučovací, smyslové soustavy včetně orgánu kůže a homeostatické rovnováhy a současně se tento systém zaměřuje na podporu psychického stavu pacientky. Vytvořený ošetřovatelský proces respektuje syndrom křehkosti ve stáří a podporuje individuální přístup k pacientovi.
Tato bakalářská práce navazuje na filozofii biopsychosociálního modelu funkčních schopností, disability a zdraví.
Zadané cíle bakalářské práce byly splněny.
86
ZDROJE INFORMACÍ
BORNSTEIN,Natan, 2009. Stroke. Praticalguidefor clinicians. l.edition. Basel:Karger AG. ISBN 978-3-8055-9099-0.
CAPLAN, Louis,Vesileios LIOUTAS, 2016. Stroke. l.edition. Oxford University Press. ISBN 9780190497255.
EICHNER, Franz, 2009. Schlaganfall, Ein Ratgeber. l.Ausgabe. Wien:Eugen Ketter. ISBN 978-3-211-82851-9.
FISHER Mare, 2010. Handbook of clinical Neurology, l.edition. Amsterdam: Elsevier. ISBN 978-0-444-52004-3.
FISAR, Zdeněk, 2009. Vybrané kapitoly z biologické psychiatrie. 2. přepracované vyd. Praha: Grada. ISBN: 978-80-247-2737-0.
COLLINS, Douglas, 2007. Diferenciální diagnostika prvního kontaktu. 1. vyd. Praha 7:Grada. ISBN: 978-80-247-0897-3
ČELEDOVÁ , Libuše a Zdeněk KALVACH, 2016. Úvod do gerontológie, l.vyd.
Praha: Karolinum
ISBN 978-80-246-3404-3.
CEVELA, Rostislav, Zdeněk KALVACH a kol. ,2012. Sociální gerontológie, l.vyd. Praha 7: Grada. ISBN 978-80247-3901-4.
FEIGIN,Valery, 2007. Cévní mozková příhoda, prevence a léčba mozkového iktu l.vyd. Semily: Galen. ISBN 978-80-7262-428-7.
HAUKE,Marcela,   2010.   Zvládání  problémových   situací   se   seniory, nejen v pečovatelských službách, l.vyd. Praha:Grada. ISBN 978-80-247-5216-7. HERZIG, Roman, 2008. Ischemické cévní mozkové příhody, l.vyd. Praha 4:Maxdorf. ISBN 978-80-7345-148-6.
HUTYRA Martin, Daniel SANAK a kol., 2011. Kardioembolizační ischemické cévní
mozkové příhody, 1. vyd. Praha 7: Grada. ISBN 978-80-247-3816-1.
KALINA, Miroslav, 2001. Cévní onemocnění mozku. 1. Vyd. Praha 10: Triton ISBN
80-7254-198-6.
KALINA, Miroslav a kol., 2008. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi, l.vyd. Praha 10: Triton. ISBN 978-80-7387-107-9
87
KALVACH, Pavel a kol., 2010. Mozkové ischemie a hemoragie. 3. přepracované vyd. Praha 7: Grada. ISBN 978-80-247-2765-3.
KALVACH Zdeněk, Zdeněk ZADÁK, 2008. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. 1. vyd. Praha7: Grada. ISBN 978-80-247-2490.
KALVACH, Zdeněk, Libuše CELEDOVA a kol., 2011 Křehký pacient a primárni péče. 1. vyd. Praha 7: Grada. ISBN 978-80-247-4026-3.
KLEVETOVÁ, Dana, 2003. Nemocný s vaskulární demencí po CMP v domácí péči. Sestra.13/1, s.27 -28. ISSN 1210-0409.
KLEVETO VÁ, Dana, 2010. Pomáháme svým blízkým překonat úskalí choroby. Sestra 20/6, s. 75-77. ISNN 1210-0404.
MACÁK, Jirka, Jana MAČÁKOVÁ a kol., 2012. Patologie, l.vyd. Praha 7: Grada. ISBN 978-80-247-3530-6.
MARSÍKOVÁ, Eliška, Martina Holzmanová, 2008. Vliv domácího prostředí na rozvoj soběstačnosti klienta. Diagnóza v ošetřovatelství All. s.16. ISSN- 1801-1349. NANDA, International 2015 -2017. Ošetřovatelské diagnózy. 10.vyd.Praha7:Grada. ISBN 978-80-271-9009-6.
NEBUDOVÁ , JANA, 1999. Cévní mozkové příhody, minimum pro praxi. 2.vyd. Praha 10:Triton ISBN 80-7254-41-6.
NEDĚLKO VÁ Hana, Renata HALMO, 2007. Kinestetická mobilizace. 1. vyd. Most:Nemocnice Most. ISBN 978-239-9260-1.
PFEIFFER, Jan, 2006. Neurologie v rehabilitaci, l.vyd. Praha 7 Grada. ISBN 978-80-247-1135.
PLUCAR, Bohumír, Jiří Patočka, 2007. Sto let od Alzheimerovy choroby. Kontakt 9/1. s. 187-184. ISSN 1212-4117.
PREISS, Marek, Hana KUČEROVÁ a kol. 2006. Neuropsychologic v psychiatrii. l.vyd. Praha 7: Grada. ISBN 80-247-1460-4.
RINGELSTEIN, Franz, Darius NAB AVI, 2007. Der ischämische Schlaganfall. Stuttgard: l.Ausgabe. Kohlhamer Druckerei. ISBN 978-3-17-018853-2 SEIDL, Zdeněk, 2015. Neurologie pro studium a praxi. 2. přepracované vyd. Praha 7: Grada. ISBN 978-80-247-5247-1.
ŠAFRÁNKOVÁ Alena, Marie NEJEDLÁ, 2006. Interní ošetřovatelstvíI., l.vyd. Praha 7: Grada. ISBN 978-80-247-1148-5.
88
ŠAFRÁNKOVÁ Alena, Marie NEJEDLÁ, 2006. Interní ošetřovatelství II, l.vyd.
Praha 7: Grada.
ISBN 978-80-247-1777-7.
SPENCE, David, 2006. Mozková mrtvice, l.vyd. Praha 10:Trition .ISBN 978-80-7387-054-4.
TRACHTOVÁ Eva, 2013. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, l.vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-7013-553-2
VRB ATA, Jaroslav, 2008. Komplexní domácí péče o pacienta po CMP. Sestra. 18/14, s. 43-44, ISSN 1210-0409
Internetové zdroje ověřeno dne 13.03.2017 Články
http://www.tribune.cz/clanek/20216-cevni-mozkove-prihody Státní instituce
Ministerstvo sociálních věcí Rakousko
https://www.sozialministerium.at/site/Pension Pflege/Pflege und Betreuung/ 24 Stunden Betreuung/#intertitle-3 Státní zdravotní ústav ČR
http://apps.szu.cz/svi/hvgiena/archiv/h2013-4-05-full.pdf
Mezinárodní společnosti
Zdravotní statistika CMP dostupné z:
http://www.who.int/healthinfo/statistics/bod cerebrovasculardiseasestroke.pdf Glasgowcomascale organizace dostupné z: http://www.glasgowcomascale.org/
České organizace
Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti dostupné z: http://www.cmp.cz/jnp/cz/index.html
Instituce EU
89
Evropská komise EU, dokument o bezpečnosti a účinnosti léčiva Rivastigmin dostupné
z:
https://ec.europa.eu/health/documents/communitv-register/2015/20151119133287/ anx 133287 cs.pd
90
PŘÍLOHY
Příloha A - Test Barthelové ..................................................................................................I
Příloha B - Test Glasgow Coma Scale................................................................................II
Příloha C - Obrázek.............................................................................................................III
Příloha D - Potvrzení o rešerši ..........................................................................................IV
Příloha E - Potvrzení o profesionálním překladu ...............................................................V
Příloha A I
Test Barthelové
BAETHELO^T TEST ZAKLADNK H YSECHNICH ČINNOSTI		
Acrivity Of Daily Liviuz = ADL		
Činnost	Piovedeni činnosti.	Bodové íkóre
	samostatně bez pomoci	10
1. íťbopuo^t oajedeni a uapiti	s pomocí neprovede	5 0
	samostatně bez pomoci	10
2. oblékáni	s pomocí neprovede	5 0
	samostatně bez pomoci	10
3. koupáni	s pomocí neprovede	5 0
4. osobní hygiena	same s\i L:ě ::eoo ■: pomoc i neprojde	5 0
	plně kourinentní	10
?, kontinente moči	občas inkonuaentru	5
	LikcntuiĚiiun	0
	plně kontinenuú	10
6. kontineníe stolice	občas inkonunentní	5
	inkoutinentní	0
	samostatně bez pomoci	10
7. použití WC	s pomocí neprovede	5 0
S. přesuli lůžko - židle	samostatně bez pomoci s malou pomorí neprovede	15 10 5
	samostatně nad 50 m	0
ŕ dui z ŕ [>:■ rovině	s pomocí 50 m na vozíku 50 m neprovede	15 10 5
	samostatně bez pomoci	0
	samostatně bez pomoci	10
10. cLňze po schodech	s pomocí	5
	neprovede	0
Hodnocení stupné závislosti:
0-40 bodů - vysoce závislý
45-60 bodů - závislost stiedního stupně
65 - Q5 bodů - lehká závislost
100 bodu - nezávislý
TRACHTOVÁ. -. Pwfv&;: wviecwhov o£etro\-at«Ist&n procení, s. 23.
Příloha B
Test Glasgow Coma Scale
II
Glasgow ská stupnice hloubky BEZVĚDOMÍ - GC S (Glasgow Qjrrja. £ejLjfe}		
ClnnoBt	ZpUBSt pr-svetlsni UnníBtl isapsvM'i	Body
	= :■:":?""'	
OTEVŘEN lOCl	na osloveni	:
	"3 ee:	2
	bezieafcce	1
	■y muani, oř ji (je	5
	dezorternovany a fcomunlife 0na1erry)	
SLOVN1 ODPOVĚĎ	používá nettaona Hora, nsftomunlaje	3
	VfCaíŘ WSKBJOW&Ě Zlity	2
	adaodpmH	1
	rřiveae ia rřKaz dotiü ;snl dotj'Ijj	6
	kftaBuJebdeal (panyb r podnětí rboVsf)	5
REAKCE NA HOLEST	uranová leafcae flöT;:: ad mdnětj, feně, adözenrj	-
	abmmakil leně ^leclene leně hnCekry]	3
	nečlena extenze hanCeBry	2
	neraagife, Zadna odpoved1	1
		15
Hodnoceni: 15-13 bodu tlenci srizia vaniin, 12-S bodu ísrani         -Hrm. 7-3 Hafly ízavaZVlÉ írj:ia vstann		
Ml NI-MENTAL-STATE TEST (MM 5}. FOL STEINŮV TE ST KOGNITIVNÍCH FUNKCI					
Kognitivní TunKoe	LI hen		Za Kazdou správnou odpověď ElBKa nemocnv	Maximální počet Cídil	DoBařenJ počet bodů
Orientace	Jaty |e idr, mealc, den v ty0™, datm		1bad	Sbodil	
	■íDe sie t;iI ;i3Tě, »asl. Těm j ce. "Is-a dotj, evanuatie v namcnM - pooazl, Osla pdKfe aH.)		1bad	Stadii	
Paměť	VyJeFJ. tl .Terue 2 íedrrěty senerr SvteM, ;iao'. snfam.oma, mna) a vyzve nemocněna, aby leqiaha-val		1bad	-	
Potomcata poutaní	MsTate 7-ndílsa m -<ariei:xi5aanavědl		Ibad	Stadii	
Krátkodobá F3TÍT	VybaYle si a Jnenujle 3 dnve wedene předměty		Ibad	-	
	Vy&sthjlcl ukáže 2 pfedmety ^lapf. tíhl, hodWry) a vyzve padaná, aby |e papnenaval		1bad		
	osatj.le Taseajh;i: .ae, avs-sn, a řece-		Ibad	1 bad	
Jaíyfc	prsvsfllí f s KČS tyta uKsny: vezmete päpk da pravé nuky, pTekďte |e) na palovkiu a pak£1e na E>tl Pfečtéte a proveďte tento pFtltaz: ;Tan:acT% da&laie sas.tJ3T? istri s výzvami) 1) zavřete oa 2) napile veto dbanujlcl poantel a pnaudet 3) namalujte pode predkfry léna obrazec		ibad 1 bad Ibad	6 bodu	
;s Í5T		rtodnocrtfrWBodCI {lezra kqgnttvnl panuaia). 11-20. Qgqjj ffogitfinl panidia aVednlu stopne). 21-23 bodu ^Htaporuld). 2A a vloe ^iórna).			
Příloha C
Obrázek
III
KEDĚLKOVÁ. H: HALMD. S. IfrezxtáMmoM&nx, s. 23 - 2£.
Příloha D IV
Potvrzení o rešerši Obsah
Téma: Kazuistika pacienta po CMP v domácí 24 hodinové péči v Rakousku............................................1
MEDLINE / EMBASE..............................................................................................................................3
Pubmed..............................................................................................................................................36
Web of Science...................................................................................................................................38
UKA2 - discovery systém UK..............................................................................................................51
Katalog UK (CKIS)................................................................................................................................88
BMČ....................................................................................................................................................90
Google Books / Scholar.......................................................................................................................93
VŠKP....................................................................................................................................................98
Rakouské katalogy - souborný, vídeňská univerzita........................................................................100
l-NTVERZITA KARLOVA
LttUUXUU řAKUlTA JSTAv VÍUECKYCH INFORMACI I.LFUMAVFN
UN—ocnto*. 12: 08 Pntmt IC «»1620»   0& caXŽ18201
Příloha D
Potvrzení o rešerši
Téma: Kazuistika pacienta po CMP v domácí 24 hodinové péči v Rakousku
Rešerše pro: Noemi Vojtěchovská (ID 47375690)
Vlastni Hitová slova ČJ: cévni morková příhoda, mozková mikroangiopatie, vaskulär™' leukencepalopatie, ischemie mozku, atrof* mozku, poškození garyjlii, Alzheimerova nemoc, stařecká demence, domácí 24hodinová peče. Rakousko, kazuistika
Vlastni klíčová slova NJ: Lakunárer Schlaganfall / Insult, cerebraler Mikroangiopathie, Atrophie von Gehirn, Leukencephalopathie, lakunárer Deket in Stammganglien, Ischämie vom Gehirn, Demenz, Alzheimer, 24 stundige Pflege / Pflege daheim / Häusliche Pflege / Heimpflege / Heimhilfe, Österreich, Fallbericht
MeSH CZ: cévni mozková příhoda, ischemie mozku, mozek, atro'ie, Alzheimerova nemoc, demence, rtnmiri (téřf ■ clnJhy
MeSH EN: Stroke, Bram Ischemia, Brain. Atrophy, Alzheimer Disease, Dementia, Home Care Services
Retrospektiva: 5 let (2011-2016)'
Jazyk: čeština, angličtina, némčina
Účel reierie: studijní účely (bakalářská práce)
Zadáno: 6. 9. 2016
Vypracováno: 15. 9. 2016
ĽNI\ľR21TA KARLOVA
ttmi vědeckých iNFowMoci
1.LF UK A Vf N U Namocnio»«. 121 06 PnM2
\C oczia20» oic czagieaot
Rozšiřeno na 10 let, výberové i starSi
Příloha E
Potvrzení o profesionálním překladu
Jipka jazykovka
O nás
Jazyková škola Jipka se pohybuje na trhu jazykových agentur od roku l'W8. Jsme moderní, neustále se rozvíjející společnost. Naše jazykové centrum zajišťuje vSechny segmenty poptávky současného jazykového trhu na nej vyšší kvalitativní úrovni. V současné době nabízíme služby již v 53 jazycích
Naše společnost je rozdílena do několika základních časti - Jazyková škola. Překladatelské služby a korektury. Tlumočnické centrum. Průvodcovské služby. Studium v zahraničí a Pomaturitní studium.
Velký důraz klademe na způsob provedeni práce a její výslednou kvalitu. Za úspěchem každé firmy stoji vždy odborně připraveni a schopní lidé. My spolupracujeme pouze s těmi nejlepšimi. Všechny si pečlivé vybíráme, a proto sc také řadíme k nejlepšim agenturám v naší kategorii. Dodržování terminů, dobře odvedená práce a profesionální přístup jsou samozřejmosti. Věříme, že spokojený zákazník je nám nejlcpši reklamou.
Silné .stránky naší společnosti:
• komplexní jazykové služby
• vysoká kvalitativní úroveň služeb
• flexibilita vůči požadavkům klienta
• orientace na zákazníka, jeho potřeby a přání
• spolupráce s vysoce kvalifikovanými odborníky
• profesionální přístup
• šetříme váš čas rychlou on-line komunikací
www.jipka.cz