VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U DÍTĚTE S DIAGNOSTIKOVANÝM DIABETEM MELLITEM I. TYPU Bakalářská práce Iveta Žahourová Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Marie Vlachová Praha 2017 ABSTRAKT V ČESKÉM JAZYCE ŽAHOUROVÁ, Iveta. Ošetřovatelský proces u dítěte s diagnostikovaným diabetem mellitem I. typu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Marie Vlachová. Praha. 2017. 73 s. Bakalářská práce se zabývá tématem ošetřovatelské péče u dětí s diabetem 1. typu. Teoretická část práce obsahuje popis onemocnění spolu s diagnostikou, klinickými projevy a manifestací u dětí a základními principy léčby. Podrobněji jsou rozepsána specifika ošetřovatelské péče a edukace u dětí s tímto onemocněním v závislosti na jejich věku. V praktické části jsou zpracovány dvě kazuistiky, které prostřednictvím ošetřovatelského procesu shrnují individuální potřeby pediatrických pacientů s daným onemocněním a současně porovnávají tyto potřeby s ohledem na jejich věk, rodinné zázemí a motivaci k léčbě. Cílem práce je zpracovat teoretické poznatky, týkající se onemocnění diabetem 1. typu u dětí, zahrnout také nejnovější novinky v léčbě a na základě zpracování dvou kazuistik a jejich vzájemné komparaci zjistit, jaké faktory, z pohledu ošetřující všeobecné sestry, ovlivňují úspěšný průběh léčby. Klíčová slova Diabetes. Dítě. Edukace. Ošetřovatelský proces. Všeobecná sestra. ABSTRAKT V ANGLICKÉM JAZYCE ŽAHOUROVÁ, Iveta. Nursing Care Process of Children with Diagnosed Type I Diabetes Mellitus. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: Mgr. Marie Vlachová. Prague. 2017. 73 p. The bachelor thesis deals with the nursing care in children suffering from the diabetes mellitus type 1. The theoretical part contains a description of the disease with diagnostics, clinical manifestations in children and basic principles of treatment. Nursing specifics and education in suffering children depending on their age are described in detail. In the practical part two casuistics are elaborated. They summarize, in using nursing process, individual needs of pediatric patients suffering the disease. They compare these needs regarding to patients´ age, family background and motivation to the treatment. The aim of this thesis is to process the theoretical findings concerning diabetes mellitus type 1 in children and to comprise news in treating. Based on the processing of two casuistics and their mutual comparison, there is also the aim to find out which factors, seen from the nurse´s view, influence successful course of treatment. Key words: Diabetes mellitus. Child. EducationNursing process. Registered nurse. PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně citoval/a všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucí bakalářské práce paní Mgr. Marii Vlachové za pedagogické usměrnění, podnětné rady a podporu, kterou mi poskytla při vypracovávání bakalářské práce. OBSAH SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD.........................................................................................................................14 1 DIABETES MELLITUS 1. TYPU.......................................................................18 1.1 Definice diabetu ............................................................................................18 1.2 Epidemiologie...............................................................................................19 1.3 Princip onemocnění a klinické projevy..........................................................20 1.3.1 Patofyziologie diabetu mellitu I. typu .....................................................20 1.3.2 Klinické projevy.....................................................................................21 1.3.3 Diabetes mellitus 1. typu u dětí ..............................................................21 1.4 Diagnostika...................................................................................................22 1.5 Léčba ............................................................................................................23 1.5.1 Léčba diabetické ketoacidózy.................................................................23 1.5.2 Období převedení na subkutánní inzulin.................................................24 1.5.3 Ambulantní sledování domácí léčby.......................................................24 1.5.4 Potřeba inzulinu a obvyklé inzulinové režimy ........................................25 1.5.5 Druhy inzulinů .......................................................................................26 1.5.6 Inzulino – sacharidový poměr.................................................................28 1.5.7 Glykemický index..................................................................................28 1.5.8 Léčba dlouhodobých komplikací............................................................28 1.6 Podávání inzulinu u diabetu mellitu 1. typu v dětském věku.........................29 1.6.1 Inzulinové pero ......................................................................................29 1.6.2 Inzulinová pumpa...................................................................................30 1.6.3 Systém Senzor a Pumpa .........................................................................30 1.7 Self-monitoring .............................................................................................31 1.8 Dietní režim ..................................................................................................31 1.8.1 Výměnné jednotky.................................................................................32 1.9 Pohybová aktivita..........................................................................................32 1.10 Psychologické aspekty léčby diabetu .........................................................34 1.10.1 Vývojová psychologie a diabetes............................................................34 1.11 Úloha všeobecné sestry v léčbě diabetu u dětí a dospívajících....................36 1.11.1 Zásady ošetřovatelské péče o dítě s diabetem mellitem 1. typu ...............36 1.11.2 Postup všeobecné sestry v případě hypoglykémie u dítěte ......................37 1.11.3 Spolupráce s rodiči.................................................................................37 1.11.4 Činnost všeobecné sestry při ambulantní péči o dítě s diabetem..............38 1.12 Edukace.....................................................................................................39 2 Ošetřovatelský proces u dítěte s diabetem 1. typu ................................................40 2.1 Kazuistika 1 ..................................................................................................40 2.2 Kazuistika 2 ..................................................................................................62 2.3 Porovnání kazuistik .......................................................................................81 DISKUZE ...................................................................................................................82 DOPORUČENÍ PRO PRAXI......................................................................................83 ZÁVĚR.......................................................................................................................84 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ .............................................................................85 PŘÍLOHY SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ Tabulka 1 Diagnostická kritéria Tabulka 2 Kritéria kompenzace diabetu v dětském věku Tabulka 3 Příklad převodu výměnných jednotek Tabulka 4 Příprava diabetika s inzulínovou pumpou před, v průběhu a po pohybové aktivitě Tabulka 5 Posouzení aktuálního stavu ošetřujícím lékařem a všeobecnou sestrou ze dne 3. 5. 2016 (2. den hospitalizace) Tabulka 6 Infuzní terapie pro 1. a 2. den hospitalizace Tabulka 7 Utřídění informací dle domén NANDA I taxonomie II Tabulka 8 Posouzení aktuálního stavu ošetřujícím lékařem a všeobecnou sestrou ze dne 21. 9. 2016 (4. den hospitalizace) Tabulka 9 Utřídění informací dle domén NANDA I taxonomie II Graf 1 Prevalence léčených pacientů s DM 1. typu SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ABR acidobazická rovnováha BB buffer base BE based excess BMI body mass index CNS centrální nervová soustava D dech DM diabetes mellitus FW sedimentace GHBC glykovaný hemoglobin HbA1c hladina glykovaného hemoglobinu HCO3 hydrogenuhličitan HLA hlavní histokompatibilní komplex IDF International Diabetes Federation KO krevní obraz LADA Latent Autoimune Diabetes of Adults MODY Maturity Onset Diabetes of The Young Na sodík NPH inzulin Neutral Protamine Hagedorn oGTT orální glukózový toleranční test OSM osmolalita P tepová frekvence pCO2 parciální tlak oxidu uhličitého PH porodní hmotnost pH potential of hydrogen PLDD praktický lékař pro děti a dorost PMV psychomotorický vývoj PŽK periferní žilní katétr SAT saturace T1DM diabetes mellitus 1. typu TK krevní tlak TT tělesná teplota ÚZIS Ústav zdravotnických informací a statistiky VJ výměnná jednotka (VOKURKA, HUGO, 2015) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Anabolismus enzymové reakce zajišťující syntézu živé hmoty Analoga synteticky připravené látky podobné inzulinu Antagonista opačně působící Autoimunitní imunitní odpověď organismu na své vlastní složky Bradykardie zpomalení srdeční frekvence pod 60 úderů za minutu Cystická fibróza onemocnění žláz se zevní sekrecí Depotní inzuliny s prodlouženou dobou účinku Diabetická retinopatie nezánětlivé onemocnění oční sítnice Ductus arteriosus acyanotická vrozená vada srdce Fibrózní vazivový Glukagon hormon produkovaný alfa buňkami slinivky břišní, který působí proti účinkům inzulinu Glukóza krevní cukr Glykémie koncentrace glukózy v krvi Glykogen zásobní polysacharid v těle živočichů Glykosurie přítomnost glukosy v moči Hyperglykémie zvýšení glykemie nad normu Hyperlipotrofie specifické změny v podkoží Hypertenze zvýšený krevní tlak Hypoglykémie snížená glykemie nad normu Ikterus žloutenka Intravenózní podaný do žíly Inzulin hormon produkovaný slinivkou břišní Izokorie stejná velikost zornic Ketoacidóza typ metabolické acidózy Ketolátky produkt oxidace mastných kyselin Ketonurie přítomnost ketolátek v moči Kussmaulovo dýchání zvětšená minutová ventilace s výrazným dechovým úsilím Meningeální dráždění ztuhlost (opozice) šíje Mezocefalická normální lebka Pankreatitida zánět slinivky břišní Pankreototropní mající vliv na slinivku břišní Polydipsie zvýšená žízeň Polymorfizmus různorodost Polyurie zvýšené močení Postprandiálně po jídle Preprandiálně před jídlem Subkutánní podaný do podkoží (VOKURKA, HUGO, 2015) 14 ÚVOD Diabetes mellitus 1. typu je onemocněními, při kterém organismus postupně ztrácí schopnost produkovat inzulín. Jedinou možnou léčbou tohoto onemocnění je tělu dodávat inzulín. Ke vzniku DM 1. typu vede patologická reakce imunitního systému. Jejím důsledkem je kompletní zničení beta buněk slinivky břišní produkující inzulín. Tato reakce je autoimunitního původu. DM je onemocněním, při kterém organismus není schopen udržet koncentraci krevního cukru (glukózy) v krvi (glykémie) v normálních mezích (tj. na lačno více než 3,9 a méně než 5, 6 mmol/l. Diabetes mellitus 1. typu je onemocnění, pro které je typický různě rychle probíhající zánik β – buněk pankreatu, postupně vedoucím k absolutnímu nedostatku inzulínu. Ve většině případů se prvně manifestuje v období dětství či dospívání. Správně vedená léčba a její důsledné dodržování je jedinou prevencí závažných a na životě ohrožujících komplikací diabetu. „Celý svět v současné době prožívá pandemii diabetu, který se stává závažným zdravotně-sociálním problémem všech vyspělých společností. Je nepochybně nejvýznamnější chorobou látkové přeměny a jednou z nejzávažnějších nemocí vůbec a svými projevy a komplikacemi zasahuje téměř do všech odvětví medicíny.“ (RYBKA, Jaroslav, 2006) Všeobecná sestra, pečující o dětského pacienta s diabetem, by měla být schopna prostřednictvím vhodné podpory a edukace posílit motivaci k dodržování léčby, zlepšit jeho nezávislost a schopnost self-monitoringu. Cílem úvodní části bakalářské práce je seznámení se se základními informacemi z oblasti diabetologie v pediatrii. Kapitoly teoretického úseku práce jsou zaměřeny na informace o podstatě onemocnění, jeho klinických příznacích, léčbě a specifikům ošetřovatelské péče v pediatrii. Pozornost je také věnována možným komplikacím, které mohou v souvislosti s diabetem nastat. Závěr teoretické části je zaměřen na principy komunikace a edukace u dětského pacienta. Cílem praktické části této práce je tvorba dvou kazuistik, popis ošetřovatelských procesů u pediatrických pacientů s diabetem 1. typu a jejich 15 vzájemná komparace s úkolem zjistit individuální potřeby pacientů a faktory působící pozitivně i negativně na úspěšnost zavedení diabetické léčby u dětí. V závěru praktické části práce jsou setříděny a shrnuty všechny získané poznatky a je vytvořeno praktické doporučení pro pacienty, rodiče a ošetřující všeobecné sestry. Pro tvorbu bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: 1) Teoretická část: Cíl 1: Předložit dohledané publikované poznatky o epidemiologii diabetu mellitu 1. typu. Cíl 2: Předložit dohledané publikované poznatky o patofyziologii a klinických projevech diabetu mellitu 1. typu u dětí. Cíl 3: Předložit dohledané publikované poznatky o léčbě diabetu mellitu 1. typu u dětí s využitím nejnovějších zdrojů. Cíl 4:Popsat vliv životních etap dítěte na úspěšně probíhající léčbu diabetu mellitu 1. typu. 2) Praktická část: Cíl 1: Zpracovat kazuistiku u nově diagnostikovaného dítěte s diabetem mellitem 1. typu v mladším školním věku. Cíl 2: Zpracovat kazuistiku u nově diagnostikovaného dítěte s diabetem mellitem 1. typu ve starším školním věku, resp. v pubertálním období. Cíl 3: Porovnat kazuistiky a popsat vliv konkrétních faktorů na zavedení léčby u dětí s diabetem mellitem 1. typu. Cíl 4: Tvorba edukačního letáku pro děti mladšího školního věku 16 POPIS REŠERŠNÍ STRATEGIE Rešeršní strategie byla zadána s těmito limity: Časové vymezení: 2006 -2016 Jazykové vymezení: jazyk český, slovenský, anglický Klíčová slova: Diabetes. Dítě. Ošetřovatelský proces. Všeobecná sestra. Edukace. Základní zdroje: Katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz), databáze BMČ, databáze CINAHL a MEDLINE, Theses.cz Vstupní literatura: BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T. 2011. Praktická diabetologie. 5., aktualizované vydání. Praha: Maxdorf. 742 s., ISBN 978-80-7345-244-5. HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU (et al.). Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017. 10. vydání, 1. české vydání. Přeložil Pavla KUDLOVÁ. Praha: Grada, 2016. ISBN 978-80-247-5412-3. KENNY, J., CORKIN, D. 2013. A children’s nurse’s role in the global development of a child with diabetes mellitus. Nursing Children and Young People [online]. vol. 25, issue 9, s. 22-25 [cit. 2017-02-11]. Dostupné z: DOI: 10.7748/ncyp2013.11.25.9.22.e204. LEBL, Jan, Štěpánka PRŮHOVÁ a Zdeněk ŠUMNÍK. Abeceda diabetu. 4., přepracované a rozšířené vydání. Praha: Maxdorf, 2015. ISBN 978-80-7345-438-8. PERUŠICOVÁ, J., ŠTECHOVÁ, K., HONKA, M. 2014. Diabetes mellitus 1. typu. Praha: Maxdorf. 136 s., ISBN 978-80-7345-377-0. 17 RYBKA, J., et al. Diabetologie pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006. 288 s. ISBN 80-247-1612-7. ŠKRHA, J. et al. Diabetologie. Praha: Galén, 2009. 417 s. ISBN 978-80-7262-607-6. 18 1 DIABETES MELLITUS 1. TYPU 1.1 Definice diabetu Diabetes mellitus 1. typu (T1DM) se obvykle poprvé objeví v dětství či v období dospívání. Výjimečně se může manifestovat v dospělosti, potom je označován jako LADA (latent autoimmune diabetes in adults), (12). Diabetes mellitus 1. typu je celoživotní onemocnění, které je léčitelné, ale nevyléčitelné. Vzniká v důsledku destrukce buněk slinivky, které v těle tvoří inzulín. To vede k nedostatku inzulínu, který je nutno dodávat exogenně. Důsledkem nedostatku inzulínu v těle je hyperglykémie, která v případě nerozpoznání nebo špatné léčby, vede rozvoji diabetického kómatu a ke smrti (4, 12). Vzácně se u dětí nebo adolescentů mohou projevit další typy diabetu, například typ MODY (maturity-onset type diabetes of the young). Tento typ diabetu je dán geneticky, je dědičný a přenášený z generace na generaci a lze jej diagnostikovat molekulárně genetickým vyšetřením. Diabetes může vyvolat i onemocnění slinivky břišní, cystická fibróza, chronická pankreatitida, a některé choroby nadledvin a štítné žlázy. V tomto případě se diabetes označuje jako sekundární (10). Diabetes mellitus II. typu je dán metabolickou poruchou, kdy je slinivkou břišní tvořeno dostatečné množství inzulínu, tkáně však mají nižší citlivost na jeho účinek a postupně vznikne hyperglykémie se všemi důsledky (4). Hyperglykémie, která je prvně detekována kdykoli během těhotenství, je klasifikována jako gestační diabetes mellitus nebo diabetes mellitus v těhotenství (10). Lidé, se zvýšenou hladinou glukózy v krvi, která však není dost vysoká pro diagnózu diabetu, se označují jako pacienti trpící poruchou glukózové tolerance, někdy označované jako „pre-diabetes“ (10). „Diabetický syndrom způsobuje heterogenní skupina progresivních chronických onemocnění charakterizovaná poruchou sekrece nebo funkce inzulinu a následnými metabolickými změnami, které vedou ke klinickým symptomům a akutním i chronickým komplikacím. Diabetes mellitus 1. typu (T1DM) je onemocnění způsobené autoimunitním poškozením beta buněk Langerhansových ostrůvků slinivky (autoimunitní 19 inzulitida) nebo idiopatickým procesem (zřídka), vedoucí k nedostatku inzulinu a rozvoji klinického obrazu cukrovky.“ (MEDICABAZE, slovníková definice) 1.2 Epidemiologie V České republice jsou shromažďována podrobná data a vedeny záznamy Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) o incidenci, prevalenci, léčbě a výskytu DM. Toto chronické onemocnění má již několik let vzrůstající tendenci s porovnáním s předešlými roky a prevalence DM se zvyšuje meziročně o 15 tisíc nových pacientů. Standardizovaná incidence byla v roce 2015 7,6 nových případů na 1 000 osob v populaci. Nejčastější je DM II. typu (85%), dále porucha glukózové tolerance (7%), DM I. typu (6%) a zbytek (2%) tvoří sekundární diabetes. Z údajů ÚZIS je také zřejmé, že mortalita pacientů s DM se snižuje, což může vést ke zvyšování absolutní prevalence výskytu diabetických komplikací (3). Graf 1 Prevalence léčených pacientů s DM 1. typu Zdroj: NZIS REPORT č. K/1 (09/2016) 0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000 800000 900000 1000000 Rok 2007 Rok 2008 Rok 2009 Rok 2010 Rok 2011 Rok 2012 Rok 2013 Rok 2014 Rok 2015 Početpacientů Prevalence léčených pacientů s DM Muži Ženy Celkem 20 Statistika Světové federace diabetu (IDF), která pravidelně poskytuje informace o celosvětovém výskytu diabetu, je velmi neúprosná. Uvádí, že diabetem v současné době trpí z celosvětového hlediska jeden člověk z každých jedenácti, každých šest sekund zemře na diabetes jeden člověk a 12% celosvětových výdajů ve zdravotnictví je vynaloženo právě na diabetes. Z odhadů IDF žije na světě 542000 dětí, mladších než 14 let, s diabetem I. typu. Vzestup incidence T1DM u dětí je celosvětový fenomén, neomezující se žádným etnikem (3). 1.3 Princip onemocnění a klinické projevy „Je možné konstatovat, že přechod celé medicíny k chápání fyziologických a patofyziologických procesů až na molekulární úroveň přináší neuvěřitelný posun ve sféře diagnostické a léčebných možnostech celé řady chorob, včetně cukrovky“ (Rybka, 2006, s. 7). 1.3.1 Patofyziologie diabetu mellitu I. typu Za fyziologických podmínek řídí inzulín (hormon – látka bílkovinné povahy) procesy látkové výměny v těle. Reguluje hospodaření s glukózou – krevním cukrem, který je hlavním zdrojem energie pro všechny tělesné buňky. Inzulín tedy postprandiálně stabilizuje glykémii (množství krevního cukru) a umožňuje buňkám využít energii poskytovanou glukózou (13). Diabetes mellitus je řazen k autoimunitním nemocem. Vzniká u jedinců s genetickou predispozicí, v souvislosti s některými HLA geny, jejich polymorfizmy a s mutacemi inzulínového genu. Autoimunitní proces infiltruje Langerhansovy ostrůvky T lymfocyty, a pokud proběhne destrukce β buněk slinivky břišní, tvorba inzulínu je nedostatečná a dochází k trvalé hyperglykémii. Na vzniku onemocnění se podílejí i zevní vlivy – různé virové infekce (pankreatotropní viry), které u osob s dědičnou vnímavostí ke vzniku T1DM nastartují imunopatologický proces, vedoucí k autoimunní inzulitis (zánět Langerhansových ostrůvků). Cinek (2005) uvádí: „Dědičnost predispozic k DM I. typu je nezpochybnitelná: konkordance mezi jednovaječnými dvojčaty se pohybuje v různých studiích od 23 % do 53 %, zatímco u dvojvaječných dvojčat je to od 2,5 % do 11 %. Míra clusteringu 21 (hromadění) choroby u sourozenců jasně ukazuje na významný genetický podíl choroby“(7). K nedostatku inzulínu tedy vede především žádná nebo snížená produkce inzulínu β buňkami (inzulopenie), porucha uvolňování inzulínu, porucha působení inzulínu v cílovém orgánu, případně zvýšený účinek antagonistů inzulínu (glukagon, růstový hormon, kortikoidy, adrenalin, noradrenalin (8, 14). 1.3.2 Klinické projevy Základním ukazatelem DM je hyperglykémie, která vzniká v důsledku sníženého transportu glukózy do buněk, zvýšeného rozpadu glykogenu a zvýšeného uvolňování glukózy játry. Při překročení renálního prahu vlivem vysoké glykémie, dojde ke zvýšenému vylučování glukózy močí, vznikne glykosurie (přítomnost glukózy v moči). Protože je glukóza osmoticky aktivní látka navodí osmotickou diurézu s projevy polyurie (zvýšené močení). V důsledku toho ztrácí organismus velké množství vody, iontů, minerálů, což logicky navodí polydipsii (žízeň). Zvýšené močení a žízeň jsou prvními zevními příznaky onemocnění u DM. Narušena je také syntéza tuků a bílkovin. Je zvýšená lipolýza (odbourávání uloženého tuku) s projevy ztráty hmotnosti a zvýší se koncentrace mastných kyselin v krvi. Játra začnou tvořit z mastných kyselin ketolátky, následkem je ketoacidóza s poklesem pH, které stimuluje dýchací centrum ke kompenzační hyperventilaci (Kussmaulovo dýchání). Neléčená ketoacidóza navodí ketoacidotické kóma, které může vést až ke smrti pacienta (22, 23, 26). 1.3.3 Diabetes mellitus 1. typu u dětí Novorozenecký diabetes – projeví se již v prvních dnech (týdnech) po narození. Je velmi vzácný. Tento typ diabetu je pravděpodobně navozen vrozenou odchylkou látkové výměny, přetrvávající po celý život. V některých případech novorozenecký diabetes po několika týdnech léčby vymizí, později se však u některých dětí objeví znovu. V kojeneckém období se diabetes 1. typu projeví špatným přibýváním na hmotnosti a vysokým množstvím vyloučené, nápadně světlé a po zaschnutí lepkavé, moči. V prvním roce života se diabetes léčí především dávkami dlouho působícího 22 (depotního) inzulínu. Rychlého inzulínu bývá zapotřebí velmi málo nebo se nepodává vůbec, protože i po malých dávkách rychlého inzulínu může dojít k výraznému poklesu glykémie. Strava diabetického kojence se neliší od stravy ostatních kojenců (18, 19, 20). V batolecím věku vzniká diabetes o něco častěji než v prvním roce života. Vznikne-li diabetes v tomto věku, je zapotřebí psychologicky citlivého přístupu rodičů i léčebného týmu, aby dítě existenci diabetu a s ním spojených nepopulárních úkonů přijalo a aby se diabetes a jeho léčení nestaly dlouhodobým zdrojem výchovných obtíží (14). Diabetes předškolních dětí se výrazněji neliší od diabetu dětí školních. Stále se ještě dává přednost inzulinům s prodlouženým účinkem, které se obvykle podávají ráno a večer, rychle působící inzulin se však již podává ke každému hlavnímu jídlu (14, 22). V poslední etapě dětství - pubertě a adolescenci (10. - 19. rok věku) prochází dítě výraznými hormonálními změnami, které mohou vést ke zhoršení kompenzace diabetu – zvyšuje se glykovaný hemoglobin, narůstá variabilita glykemií během dne, objevují se první známky sekundárních komplikací, současně roste riziko diabetické ketoacidózy a těžkých hypoglykemií (14). 1.4 Diagnostika V procesu diagnostiky diabetu 1. typu se využívají biochemická vyšetření jednotlivých složek komplementu, a spolupráce se specialisty jiných oborů oftalmologie, neurologie, nefrologie, angiologie, ortopedie. Návaznost péče všech těchto zdravotnických odborníků s využitím potřebné techniky jsou předpokladem úspěšného zavedení léčby diabetu 1. typu. Diagnostika diabetu je založena na prokázání přítomnosti hyperglykémie za daných podmínek (1, 4). Nález zvýšené glykémie je v plné kapilární krvi nad 7,0 mmol/l nebo v žilní plazmě nad 7,8 mmol/l (Tabulka 1). Dalšími indiciemi, svědčící o diagnóze diabetu jsou - přítomnost klinické symptomatologie provázené náhodnou glykémií v žilní plazmě vyšší než 11,0 mmol/l nebo při nepřítomnosti klinických projevů a nálezu koncentrace glukózy v žilní plazmě nalačno rovné nebo vyšší než 7,0 mmol/l po osmihodinovém lačnění, případně nález glykémie za 2 hodiny při oGTT (orální glukózový toleranční test - pomocná vyšetřovací metoda DM) vyšší než 11,0 mmol/l v žilní plazmě (23). 23 Tabulka 1 Diagnostická kritéria Glykémie (venózní plazma) Hodnocení Nalačno mmol/l 2 hodiny po oGTT mmol/l ≥ 7,0 ≥ 11,1 Diabetes mellitus < 7,0 7,8 – 11,1 Porušená glukózová tolerance 5,6 – 6,9 Hraniční glykémie nalačno ≤ 5,5 ≤ 7,7 Normální glukózová tolerance (23) 1.5 Léčba Terapie se dělí do tří období. Nejdříve je v léčbě potřeba dosáhnout stabilizace vnitřního prostředí a rehydratace a současně podávat inzulín kontinuálně. V dalším období se zahajuje aplikace inzulínu subkutánní formou a poslední částí terapie je ambulantní sledování pacienta, kontrolní sledování zapsaných glykémií a hodnoty HbA1c (norma je < 4 %) a provedení reedukace (22). 1.5.1 Léčba diabetické ketoacidózy Diabetická ketoacidóza je jedna z akutních komplikací T1DM. Její projevy zahrnují nevolnost, zvracení, bolest hlavy a břicha, únavu, časté močení, známky dehydratace, suchou a červenou kůži a různé stupně poruchy vědomí. Léčba probíhá vždy na jednotce intenzivní péče a hlavním terapeutickým cílem je pomalé navození anabolismu a normalizace vnitřního prostředí a uhrazení intracelulárních ztrát minerálů (K+, Na+). Iniciální rehydrataci F1/1 následuje infuzní léčba společně s aplikací inzulinu. Denní potřeba tekutin je přibližně 110 ml/kg u dětí do 1 roku, 80 ml/kg u starších dětí, doplněné o předpokládanou ztrátu. Na+, K+. Glykemie, osmolalitu séra a ketolátky se stanovují ve 2 hodinových intervalech. V úvodní fázi léčby jsou podávány rychle působící inzuliny v dávkování 0,05 – 0,10 j./kg hmotnosti/hodinu. Ideální pokles glykémie je 2-5 mmol/l za 1 hodinu. Infuzí 5-10% glukózy se začíná při poklesu glykémie na 14-17 mmol/l. Riziko edému CNS roste při překročení podání 4 litrů tekutin/24 hodin. Příznakem jsou bolesti hlavy, nauzea, bradykardie, hypertenze, dítě je neklidné nebo naopak spavé, může být inkontinentní. V závislosti na stavu dítěte 24 je třeba zpomalit rehydrataci, vyloučit hypoglykémii a intravenózně podat manitol v dávce 0,5 – 1,0 g/kg za 20 minut. Rehydratace má být rozložena do 48–72 hodin (22). 1.5.2 Období převedení na subkutánní inzulin Se subkutánním podáváním inzulinu se začíná nejdříve po vymizení ketolátek a normalizaci vnitřního prostření. Dítě a rodina jsou společně edukováni v teoretických a praktických znalostech. Základní oblasti edukace: Inzulinoterapie - inzulinové režimy, účinek inzulinů, úpravy dávek, skladování inzulinu, měření glykemie glukometrem a stanovení glykosurie a ketonurie proužky, léčba hypera hypoglykemie, práce s glukometrem, inzulinovými aplikátory, podání inzulinu subkutánně, vedení deníku diabetika a samostatné vyhodnocení výsledků. Dieta – vyváženost, dietní plán – 3 hlavní a 3 vedlejší jídla, vliv na glykemii, výměnné jednotky sacharidů, glykemický index potravin, vhodné a nevhodné potraviny. Pohyb – význam pohybového režimu v léčbě, vhodné sporty (22). 1.5.3 Ambulantní sledování domácí léčby Pravidelné ambulantní kontroly probíhají u dobře kompenzovaných diabetiků každé 3 měsíce, současně a reedukací, motivací a vedením k přiměřené samostatnosti. Pacienti, kteří s aplikací inzulinu začínají nebo ti, u nichž byla provedena zásadní změna v terapii, mohou potřebovat lékařské vyšetření i denně. Spolehlivou klinickou známkou dobré kompenzace diabetu je stabilní hmotnost dítěte a jeho přiměřené prospívání v období růstu. Vždy se hodnotí zaznamenané glykemie a HbA1c (HbA1c – glykovaný hemoglobin – podle IFCC s normálními hodnotami do 39 mmol/mol). Cílové glykemie jsou nastaveny individuálně, obecně je fyziologická glykemie nalačno je 3,3–6,6 mmol/l, edukační cíl hodnoty glykémie se stanovuje na 4–7 mmol/l a 9 mmol/l za 1,5 hodiny postprandiálně (22). 25 1.5.4 Potřeba inzulinu a obvyklé inzulinové režimy Dítě s diabetem 1. typu potřebuje několikrát denně inzulin v takzvaném klasickém intenzifikovaném inzulinovém režimu, kterým se u nás zatím léčí většina dětí. Potřeba inzulinu v bezpříznakovém období je < 0,5 j/kg/den, v prepubertálním období 0,8 j/kg/den v pubertě 1–1,3 j/kg/den. Standardem je intenzifikovaný inzulinový režim - aplikace 3 dávek humánního inzulinu před hlavními jídly a na noc střednědobého NPH inzulinu (Neutral Protamin Hagedorn) v rozložení 25, 20, 20 a na noc 35 % z celkové denní dávky. Úpravy se provádějí podle výsledků měření glykémie. U malých dětí lze použít konvenční inzulinový režim, případně doplněný o dávku humánního inzulinu v době odpolední svačiny. Další schémata inzulinové léčby používají kombinací krátkodobých a dlouhodobých inzulinových analog podle individuální potřeby pacientů nebo léčby kontinuální subkutánní infuzí inzulinu CSII (inzulinovou pumpou). Často je v léčbě nahrazován humánní inzulin za inzulinová analoga, jejichž molekula je poměněna tak, aby působila pomaleji (detemir, glargin) nebo naopak rychleji (aspart, lispro, glulisine) než humánní inzulin. Vzájemným kombinováním inzulinů je možné vytvořit mnoho inzulinových schémat. NPH inzulin je například nahrazován za dlouho působící analog (Lantus, Levemir), který je schopen pokrýt bazální hladinu inzulinu. Rychle působící analoga (Novorapid, Humalog, Apidra) se aplikují před jídlem jako náhrada za humánní inzulin. Výhodou kombinací inzulinu je flexibilní režim a pacient si může sám určit na jaké množství jídla má právě chuť. Prostřednictvím výměnných jednotek si spočítá obsah sacharidů v jídle a na základě toho, aktuální glykémie, inzulin – sacharidového poměru a indexu citlivosti k inzulinu, je schopen si spočítat potřebnou dávku inzulinu (19). „Pro všechna inzulinová schémata i léčbu diabetu inzulinovou pumpou platí stejně přísné cílové hodnoty glykémií a glykovaného hemoglobinu, jak jsou uvedeny v doporučení České diabetologické společnosti a Mezinárodní společnosti pro léčbu dětského diabetu (ISPAD International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes). Cílová hladina glykovaného hemoglobinu platná pro všechny děti pod 18 let je tedy < 59 mmol/ mol.“ (Průhová, 2015, s. 147), (Tabulka 2). 26 Tabulka 2 Kritéria kompenzace diabetu v dětském věku (mmol/l) KOMPENZACE Výborná Zhoršená Neuspokojivá Glykémie na lačno 5–8 8–9 > 9 Glykémie po jídle 5–10 10–14 > 14 Glykémie před spaním 6,7–10 4,4–6,6 nebo 10–11 < 4,4 nebo > 11 Glykémie v noci 4,5–9 4–4,4 nebo 9–11 < 4 nebo > 11 HbA1c (%) IFCC < 59 59–75 > 75 (4) Průhová (s. 146 – 149, 2015) ve svém odborném článku uvádí: „Léčba diabetu se stále více individualizuje a hledáme ideální léčebná schémata pro konkrétní pacienty. V praxi je pak vidět obrovský rozdíl mezi možnostmi, které mají motivovaní ukáznění pacienti se zájmem o využívání nových režimů či technologií a pacienty obtížně spolupracujícími, kde hlavním úkolem diabetologa je bohužel stále nutit tyto pacienty k dodržování alespoň základního léčebného režimu“. 1.5.5 Druhy inzulinů Aby bylo možné správně korigovat hladinu glukózy v krvi, je nezbytné znát, jakým způsobem určitý druh inzulinu působí a jak a kdy ovlivní glykémii. Inzulinové přípravky, používané k léčbě pacientů s diabetem jsou vysoce čištěné vodné roztoky inzulinu obsahující konzervační a stabilizující přísady (15). Krátce působící humánní inzuliny Jde o čiré inzuliny, které začínají působit později, za 20-30 minut po aplikaci (nutno aplikovat tedy tento inzulin 20 -30 minut před jídlem). Maximálního účinku dosahuje za 1-2 hodiny a doba působení dosahuje 6-8 hodin. Používají se především k ovlivnění postprandiální glykémie (glykémie po jídle). Příkladem je Insulin HM-R, Actrapid®, Humulin R®, Insuman Rapid®. 27 Krátce působící inzulinová analoga Jedná se o inzuliny s cílenou změnou struktury molekuly inzulinu, jejich účinek nastupuje prakticky okamžitě (aplikují se bezprostředně před jídlem nebo během jídla), vrcholí za 30 minut a odeznívá po 3-4 hodinách. Využívají se k ovlivnění glykémie po jídle. Příkladem jsou lispro (Humalog®), aspart (Novorapid®) a glulisin (Apidra®). Středně dlouho působící humánní inzuliny Účinek těchto inzulinů nastupuje za 1–2,5 hodiny, maximálního účinku dosahují za 4–12 hodin a jejich účinek končí za 12–16 hodin. Ovlivňují především glykémii na lačno a užívají se k pokrytí hyperglykémie v průběhu dne. Patří mezi ně Insulin NPH®, Insulatard® HM, Humulin N®, Insuman Basal®. Stabilizované směsi inzulinu Stabilizované směsi jsou směsi inzulinů krátce působícího humánního a středně dlouho působícího inzulinu v různých poměrech, nejčastěji 30:70. Příkladem jsou inzuliny Mixtard®, Humulin M3® a Insulin HM-mix 30®. Dlouho působící inzulinová analoga Využívají se k substituci bazální hladiny inzulinu. Bazální inzuliny mají dlouhý poločas, minimální vrchol účinku a dávkují se jednou denně. Patří sem glargin (Lantus®) a inzulinový analog detemir (Levemir®). Bifázická inzulinová analoga Bifázická inzulinová analoga umožňují rychlý nástup účinku a poté i jeho rychlé odeznění. Tento inzulin se aplikujet 2x denně a pokryje tím jak bazální potřebu inzulinu, tak upravuje glykémií na lačno a glykémii před a po jídle. Příkladem těchto inzulínů jsou např. biAsp 30 Novomix® 30 a lispro Humalog mix® (15). Pro všechny typy inzulinů platí, že jsou plně účinné při správném skladování a to do doby exspirace, vyznačené na lahvičce. Aby nedošlo ke zrychlenému znehodnocení, nesmí být inzulin vystaven velmi vysoké nebo velmi nízké teplotě, slunečnímu světlo a otřesům (20). 28 1.5.6 Inzulino – sacharidový poměr Tento poměr stanovuje, kolik výměnných jednotek pokryje jedna jednotka inzulinu. U dospělých a dospívajících je možné pomocí vzorce 500/celková denní dávka inzulinu u inzulinových analog, 450/celková denní dávka inzulinu u humánních inzulinů. Pro děti mladší než 6 let se používá číslo 300 a u dětí mezi 6. a 10 rokem života číslo 350. Protože se citlivost buněk na inzulin během dne mění, stanovuje se také index citlivosti na inzulin, který určí o kolik mmol/l sníží glykémii jedna jednotka rychle působícího inzulinu. Pro výpočet se používá číslo 100 u analog a číslo 83 u humánního inzulinu, které se dělí opět celkovou denní dávkou inzulinu (4). 1.5.7 Glykemický index Při výpočtu dávky inzulinu je potřeba počítat také se složením jídla, protože může významně ovlivnit průběh postprandiální glykémie. Glykemický index stanovuje, jak rychle a na jak dlouho ovlivní určitá potravina glykémii u zdravého člověka. Glykemický index (GI) je veličina, která je počítána pro množství jídla, obsahující 50 g sacharidů a určuje vzestup glykémie za dvě hodiny. Glukóza má glykemický index 100 a platí, že čím vyšší GI má jídlo, tím rychleji se zvedne glykémie (12). 1.5.8 Léčba dlouhodobých komplikací Dlouhodobé komplikace diabetu vznikají v důsledku dlouhodobého působení vysoké koncentrace krevní glukózy na tkáně. Poškozením drobných cév oční sítnice vzniká diabetická retinopatie. Pokročilé změny na sítnici mohou vést až k úplné slepotě. Při diabetické polyneuropatii dochází k poškození nervových vláken periferních nervů, což může po delší době vést ke ztrátě kožní citlivosti a nepříjemným bolestivým projevům. Výsledkem poškození struktur filtrační membrány ledvin je diabetická nefropatie a postupné zhoršování ledvinných funkcí, které mohou vyústit až v ledvinové selhání a nutnost doživotní pravidelné dialýzy či transplantaci ledvin. Diabetici jsou oproti normální populaci více ohroženi rozvojem aterosklerotických změn (mikroangiopatie, makroangiopatie), které jsou zodpovědné jak za ischemickou chorobu srdeční s vyšším rizikem infarktu myokardu, tak i za ischemickou chorobu dolních končetin, vedoucí často k zánětlivým defektům ohrožujícím končetinu amputací. 29 Základní léčbou nefropatie (zahajuje se při mikroalbuminurie 30–300 mg/24 hodin) se ordinují ACE inhibitory, neuropatii lze ovlivnit podáváním kyseliny thiooktové a bolestivé dysestezie gabapentinem. Dyslipidemie se léčí stejně jako ostatní postižení zejména důslednou kompenzací základního onemocnění (4). 1.6 Podávání inzulinu u diabetu mellitu 1. typu v dětském věku Jak již bylo řečeno, u pacientů s T1DM je nutné substituovat nejenom denní množství zcela chybějící endogenní sekrece inzulínu, ale také přiblížit podávání inzulínu jeho fyziologickému kolísání hladin nalačno a po jídle. Proto je jediným inzulínovým injekčním adekvátním režimem intenzívní inzulínová terapie (IIT), která znamená kombinaci dlouze působícího inzulínu nebo inzulínového analoga (1–2krát denně) a opakované dávky preprandiálního rychle působícího inzulínu (analoga) před jídly (3–5krát denně), (18). 1.6.1 Inzulinové pero Léčba T1DM pomocí inzulínového pera je standardní metodou. Inzulínové pero je velmi přesné a je možné (0,5 IU), což je výhodné hlavně při léčbě u dětí. Dávka inzulinu se aplikuje do kožní řasy pod úhlem 45 - 90º, podle množství podkožního tuku. Po vpichu je třeba nechat jehlu v podkoží po dobu 6–10 s, aby bylo jisté, že byl aplikován všechen inzulin v dávce. Inzulinová pera existují jednorázová a s možností doplňování zásobníku. Zásobníky obsahují standardně 3 ml inzulinu, tedy 300 IU o koncentraci U-100. Jednorázová pera v sobě obsahují už konkrétní typy jednosložkového nebo premixovaného inzulinu (20). Inzulin se aplikuje do několika míst – do břicha, ramene, paže, hýždí a stehen. Nejrychleji se inzulin vstřebává z břicha, z paže, hýždí a stehen pomaleji. Komplikací při tomto způsobu aplikace může být lokální alergická reakce. Doporučuje se si oblast, kam je inzulin aplikován, rozdělit na malé čtverečky a pečlivě tato místa střídat a kontrolovat. Pokud by byl inzulin aplikován stále do stejného místa, mohlo by to vést k nahromadění tuku, fibrózní tkáně a k hyperlipotrofii. Některá pera jsou vyvíjena 30 výhradně pro děti, mají řadu ochranných prvků tak, aby aplikace inzulinu byla snadná (20). 1.6.2 Inzulinová pumpa V současné době je nejlepší volbou, v rámci zajištění fyziologických hladin glykémie, inzulínová pumpa. Používá se pouze s rychle působícím analogem a pracuje v systému „bazál – bolus“. Bazální potřebu inzulinu pro organismus zajišťují velmi malé, kontinuálně podávané dávky. Pro korekci hyperglykémie nebo před jídlem se podává bolus, aplikovaný na pokyn pacienta. Inzulínová pumpa se používá u dětí všech věkových kategorií, je bezpečná a často má lepší výsledky oproti klasickému inzulínovému režimu. Inzulínová pumpa obsahuje zásobník (v rozsahu 1,76 – 3,15 ml - 176 – 315 IU, stačí na 2-3 dny) na inzulin. Ten je pomocí katétru spojen s kanylou z různých materiálů a fixovanou ke kůži pacienta, která je zavedena do podkoží. Inzulínové pumpy jsou velmi malé, lehké, lze je propojit s PC, mají vestavěnou elektronickou paměť a je možné na nich nastavit několik bazálních režimů i bolusových dávek. Jednou za 2-3 dny je potřeba vyměněn infuzní set (kanylu), aby nedošlo k infekci. Bolusový kalkulátor je funkce pumpy, která umožňuje výpočet ideální dávky inzulinu pumpou na základě pacientem vložených informací o aktuální glykémii a množství sacharidů. Počítá se také s indexem citlivosti k inzulinu a inzulinosacharidovým poměrem, je však třeba předem zadat cílovou glykémii a dobu působení inzulinu. PC programy (například Diasend) umožňují stažení dat z inzulínové pumpy do PC a úpravu nastavení pumpy pacientem nebo lékařem formou vzdáleného přístupu (1, 2, 4, 6, 18, 22). 1.6.3 Systém Senzor a Pumpa Tento systém (SAP- senzor augmented pump) byl prvně publikován v roce 2013 a předpokládá využití automatického dávkování inzulinu pumpou po celý den na základě glykémií naměřených kontinuálním senzorem, zavedeným v podkoží. Velkou výhodou systému SAP je včasné zachycení hypoglykémie, upozornění pacienta alarmem a možnost rychlé reakce na aktuální hodnoty glykémie (2). 31 1.7 Self-monitoring Cílem selfmonitoringu je, aby pacienti byli schopni udržovat glykémii co nejblíže normálním hodnotám. V praxi to znamená pravidelné a samostatné měření hladiny glykémie glukometrem a na základě naměřeného výsledku si pacient upraví dávku inzulínu nebo příjem potravy a poté si znovu ověří hodnotu glykémie. Lékaři doporučují strukturovaný selfmonitoring založený na tzv. malých a velkých denních profilech. Glykemický profil zobrazuje rozložení glykémií v čase a vychází ze schématu rozložení jídel během dne a situací běžného života, které mohou ovlivňovat hodnotu glykémie (například fyzická aktivita). Glykémie se sleduje v obdobích hlavního jídla (před a dvě hodiny po něm - postprandiální), před spaním, v noci mezi 1. a 3. hodinou (riziko hypoglykémie) a mezi 4. a 6. hodinou (fenomén úsvitu – vysoké hodnoty glykémie). V závislosti na počtu měření se vyhodnocuje malý a velký denní profil. Velký denní profil (sedmibodový) je typický měřením hodnot glykémie vždy před hlavním jídlem a dvě hodiny po něm, sedmé měření probíhá před spaním. U malého denního profilu (čtyřbodový) pacient vynechává měření dvě hodiny po jídle (13, 18, 22). 1.8 Dietní režim Na základě konsenzu českých dětských diabetologů, platného od roku 2015, je stanovena výměnná jednotka obsahující 10 gramů sacharidů. Cílem tohoto trendu je sjednotit dietní doporučení v rámci léčby dětského diabetu v Evropě. Dieta diabetického dítěte musí obsahovat všechny potřebné živiny a dostatečné množství tekutin. Dítě může jíst všechny druhy potravin, musí si však být vědomo (rodiče), kdy během dne a v jakém množství. Při sestavování jídelního plánu se počítá se základem deset výměnných jednotek s připočítání jedné jednotky za každý rok života dítěte. Jídlo by mělo být rozložené pravidelně, nejlépe do šesti porcí, platí samozřejmě, čím menší dítě, tím vyšší počet porcí. Přibližně polovinu kalorického příjmu by měly tvořit složené sacharidy, 30 % tuky, ideálně nenasycené rostlinné oleje, a zbývajících 20% bílkoviny. Příjem stravy a inzulinový režim pacienta má být co nejvíce provázán tak, aby nedocházelo k výkyvům glykémií. Optimální je příjem tří hlavních jídel (snídaně, oběd, večeře), doplněných svačinami a druhou večeří. Cílem regulované stravy diabetika je kompenzace onemocnění, optimální hodnoty krevních lipidů, 32 dosažení optimálního růstu a vývoje, prevence katabolických stavů a hypoglykémií, prevence sekundárních komplikací a dosažení co nejvyšší kvality života (24, 27). 1.8.1 Výměnné jednotky Výměnná jednotka (VJ) je množství stravy obsahující 10 g sacharidů (Tabulka 3). Jednotlivá dávky VJ v jídle by neměla nikdy překročit 70 VJ, tedy 70 g sacharidů. Nutné je také si uvědomit, že obsah sacharidů může být v různých jídlech stejný, ale postprandiální glykémie (po jídle) může být různá, protože různé potraviny obsahují různě rychle působící sacharidy (27). Tabulka 3 Příklad převodu výměnných jednotek Druh Výměnné jednotky Hmotnost v gramech Velikost Houska pšeničná 1 25 ½ kusu Piškoty 1 15 8 ½ kusu Corn flakes 1 15 4 polévkové lžíce Banán 1 90 ½ kusu Jablko 1 100 1 kus Třešně 1 100 15 kusů Bramborová kaše 1 100 2 lžíce (27) 1.9 Pohybová aktivita Fyzická aktivita je přirozenou součástí života a u diabetického dítěte navíc i součástí léčby. Pohyb působí u diabetika na snižování glykovaného hemoglobinu a působí také jako prevence před vznikem diabetických komplikací. Pravidelná sportovní činnost má všeobecně pozitivní dopad na tělesné, duševní i sociální zdraví dítěte. Zátěž samozřejmě nesmí být příliš vysoká. Diabetik by měl před cvičením sledovat úroveň únavy, vyšetřit si před plánovaným sportem ketolátky v moči a zjistit hodnotu glykémie. Samozřejmostí tedy je důsledné sladění fyzické aktivity, dávek inzulinu a jídla. Každý dětský diabetik musí znát správné zásady bezpečného 33 sportování. Je třeba dávat pozor na kumulovanou zátěž v průběhu školních výletů, dovolené a podobně (Tabulka 4). Fyzická aktivita se nedoporučuje: a) pokud je glykémie vyšší než 15mmol/l a je přítomna ketonurie b) pokud je glykémie příliš nízká – pod 5,5 mmol/l (13) Tabulka 4 Příprava diabetika s inzulínovou pumpou před, v průběhu a po pohybové aktivitě Postup Pozitiva Negativa Zvýšení sacharidů Vhodné pro neplánovanou pohybovou aktivitu Hyperglykémie Snížení bolusu Snížený výskyt hypoglykémie při a po Musí se naplánovat a nelze použít déle než dvě hodiny po jídle Snížení bazálního inzulinu Snížená nutnost náhrady sacharidů Výskyt hyperglykémie po aktivitě, ráno riziko normoglykemické ketoacidózy Zastavení pumpy Snížený výskyt hypoglykémií při a po – vhodné u dětí Déletrvající hyperglykémiepo obnovení činnosti pumpy Sprint před nebo po Snížený výskyt hypoglykémie při a po Použitelné pouze u krátkodobé aktivity (13) Zásady bezpečnosti při sportu dítěte s diabetem  Dobrá kompenzace diabetu  Dítě má s sebou vždy glukagon a glukózové tablety  Dítě by mělo mít vždy doprovod  Učitel (trenér) musí vědět o onemocnění a musí být schopen v případě potřeby adekvátně pomoci  Dítě u sebe nosí identifikační kartu diabetika, identifikační náramek a podobně 34  Dítě má dostatečný příjem tekutin  Po ukončení pohybové aktivity je dítě pod dozorem dospělé osoby  Důležitý je výběr kvalitní sportovní obuvi – prevence otlaků a diabetické nohy (20). 1.10 Psychologické aspekty léčby diabetu Diabetes 1. typu, jak již bylo řečeno, je celoživotní onemocnění, které lze kompenzovat pouze inzulinoterapií, dietním režimem a selfmonitoringem. Každé dítě vnímá nemoc a s tím související odlišný režim jiným způsobem. Děti do deseti let vnímají svou nemoc ze zpětné vazby z vnějšího prostředí, prostřednictví rodiny a blízkých, protože sami nejsou schopni význam nemoci pochopit. Velký význam nese vliv rodičů a sourozenců, vnímaní sebe samotného, jak moc se dá nemoc ovlivnit vlastními silami a stupeň volnosti, kdy dítě může rozhodovat a své léčbě. Pokud je dítě hospitalizováno, je toto období velmi náročné i na psychiku rodičů. Ti se musí vyrovnávat s nemocí svého dítěte vnitřně, aby tím neovlivnili reakci dítěte. Ne vždy to jde, a proto se snaží nemocniční personál podpořit rodinu za každých okolností. Personál se snaží poskytnout rodině možnost pečovat o dítě po většinu času hospitalizace, brát rodinu jako součást týmu, umožnit rodině ovlivnit ošetřování a péči o dítě a zejména poskytnou srozumitelné informace o zdravotním stavu (12). 1.10.1 Vývojová psychologie a diabetes Novorozenecké období sebou nese změnu celkového fungování organizmu. Pokud je v tomto věku nutná hospitalizace, je dítě v nemocnici s matkou a ošetřovatelský personál se stará především o psychiku matky. V průběhu kojeneckého věku je vývoj dítěte nejrychlejší, jak po psychické, tak po tělesné stránce (hmotnost, růst, vnímání, rozvoj řeči). Nejdůležitějším úkolem tohoto období je vytvoření pevného citového vztahu s matkou (rodiči), která je mu oporou do dalších let. Pro děti mezi 1. a 3. rokem života je nejdůležitější pohyb. Ten dítěti umožňuje poznávání okolního světa. Zdokonaluje se v chůzi, běhu, překonávání překážek (schody). Dítě se osamostatňuje s vývojem řeči a přibýváním nových slov přichází období vzdoru. Při hře je důležité zdokonalovat jemnou motoriku (stavěné kostek, kreslení), zapojit dítě do kolektivu vrstevníku, nechat působit vlastní fantazii a kreativitu. Dítě by mělo získat 35 základní hygienické návyky (nepomočovat se, mýt si ruce a čistit zuby). I přes osamostatňování se od matky, je tu velká možnost vzniku separační úzkosti při dlouhodobějším odloučení. Dítě má strach z bolesti a cizích lidí a proto je důležitá přítomnost rodiny v době hospitalizace. Pokud je diabetes 1. typu diagnostikován v prvních třech let života, většinou se tak stane až ve fázi ketoacidózy, kdy je nutná hospitalizace a časté invazivní, nepříjemné procedury. Náročnost denního režimu zvyšuje závislost dítěte na rodiči a naopak rodič má obavy svěřit dítě do péče jiné osoby a dopřát si odpočinek. V důsledku toho mohou být rodiče vyčerpaní a úzkostní (26). V předškolním věku (3 - 6 let), je u dítěte nejpodstatnější vývoj intelektu a postupná příprava na začlenění do kolektivu a školního prostředí. Motorické dovednosti jsou téměř dokonalé. Začínají se objevovat rysy charakteru, začínají se projevovat sklony k určitým oblastem činností, nadání. Dítě si vytváří obrázek o světě, pokládá spoustu otázek. Během tohoto období dále pokračuje separace dítěte od rodičů a vývoj pocitu nezávislosti. Rodičovský strach zpomaluje osamostatňování dítěte a pocit nezávislosti, což vede do období vzdoru. U diabetických dětí se vzdor většinou projeví odmítáním injekcí, odmítáním jídla a strach z hypoglykémie pouze zvyšuje stres rodičů. Měly by být respektovány příkazy/zákazy, na oplátku musí dítě slyšet slova chvály. S nástupem do školy přichází obrovská životní změna. Povinnosti se musí dostat na první místo před hru. Ve škole se dítě zapojí do kolektivu stejně starých dětí (26). V průběhu školního věku jsou dietní restrikce pro děti s diabetem frustrující a sociálně stigmatizující. Dietní režim naznačuje odlišnost od vrstevníků. Pro děti je důležité co nejméně omezení. Je vhodné, aby se zúčastňovaly co největšího počtu školních aktivit a tak se minimalizoval jejich pocit odlišnosti od ostatních. Období staršího školního věku (2. stupně základní školy) je opět velmi dramatické a zajímavé. Je to období projevu individuality, osamostatnění se od rodiny a období velkého vzdoru Typické pro toto období je emoční nestabilita, častá změna nálad a nepředvídatelné reakce. Výzkumy shodně ukazují, že v období puberty a adolescence dochází ke značnému zhoršení metabolické kontroly diabetu. Nezanedbatelnou příčinou tohoto zhoršení jsou psychické vlivy. Ty vedou k nedodržování dietního režimu a často také k manipulaci s inzulínem, nejčastěji ve smyslu vynechávání injekcí, jenž může ústit do opakovaných ketoacidóz (5, 6, 11, 15). 36 1.11 Úloha všeobecné sestry v léčbě diabetu u dětí a dospívajících „Všeobecná sestra poskytuje pacientovi s diabetem mellitem základní i speciální ošetřovatelskou péči, účastní se diagnosticko – terapeutické činnosti, vede administrativu a dokumentuje ošetřovatelskou péči, která se poskytuje metodou ošetřovatelského procesu“ (Kudlová, 2015, s. 38). Cílem ošetřovatelského procesu (OP) je zmírnění problémů v oblasti individuálních potřeb pacienta. OP je složen z pěti na sebe navazujících a logických částí – hodnocení, diagnostika, plánování, realizace a vyhodnocení. V průběhu hodnocení všeobecná sestra shromažďuje subjektivní i objektivní poznatky o pacientovi, následně je posoudí, identifikuje ošetřovatelský problém, vytvoří ošetřovatelskou diagnózu, naplánuje ošetřovatelskou péči spolu se stanovením očekávaných výsledků. Každý ošetřovatelský problém pacienta se řeší ošetřovatelskou péčí. V závěru OP všeobecná sestra zhodnotí efektivitu a účinnost prováděných činností a určí, zda bylo dosaženo stanovených cílů (16, 19, 21). 1.11.1 Zásady ošetřovatelské péče o dítě s diabetem mellitem 1. typu Ošetřovatelské péče o dětského diabetika začíná v okamžiku jeho první hospitalizace po záchytu diabetu. Nejdůležitějšími činnostmi sestry na lůžkovém oddělení jsou:  Přesné dodržování naordinovaných časů vyšetření (glykémie, ketonurie)  Špatné výsledky vyšetření ihned nahlásit lékaři  Dodržování časů a místa aplikace inzulinu  Dodržovat časy podávání stravy  Dodržovat časy mezi aplikacemi inzulinu a jídlem (30 – 45 minut při hyperglykémii při hypoglykémii nečekat a jíst hned nebo podat jídlo před injekci inzulinu)  Dodržovat rozpis výměnných jednotek v průběhu dne  Informovat lékaře, pokud dítě porce nedojídá nebo mu porce nestačí  Zajistit dostatečný přísun tekutin 37  Odchody pacienta z oddělení načasovat raději po jídle a vždy zkontrolovat, zda má u sebe glukózovou tabletu (25). 1.11.2 Postup všeobecné sestry v případě hypoglykémie u dítěte Hypoglykémie (akutní komplikace T1DM) u dětí je velmi závažný stav, který je považován za akutní komplikaci diabetu. V krvi dítěte je abnormálně nízká hladina cukru (novorozenec ≤ 2,8 mmol/l, zdravé dítě ≤ 3,6 mmol/l , diabetické děti ≤ 3,9 mmol/l), což se u novorozenců a kojenců projeví zpravidla bledou barvou pokožky, zrychleným dýcháním (eupnoe se stanovuje v závislosti na věku dítěte), pláčem nebo zvracením. U straších dětí se hypoglykémie projevuje rozmrzelostí, apatií a častými bolestmi hlavy, může se objevit třes, slabost, ospalost a někdy i problémy s řečí. Základem léčby hypoglykémie je rychlé podání glukózy per os nebo nitrožilně nebo aplikace injekce hormonu glukagonu, který zvýší hladinu krevního cukru. Neléčená hypoglykémie může vyústit v záchvat nebo kóma.  Glykémie 3,3–4,0 mmol/l - podat 1 výměnnou jednotku (VJ) sacharidů, pokud je dítě bez zřejmých příznaků hypoglykémie  Jsou-li příznaky přítomné - podat nejprve 1 VJ rychlých cukrů a poté 1 VJ pomalých cukrů  Glykémie 3,3–2,5 mmol/l - podat 2 VJ rychlých cukrů, nejlépe v tekuté formě  Glykémie pod 2,5 mmol/l (u starších dětí pod 2,0 mmol/l) - aplikovat i. m. glukagon (dávka do 10 let 0,5 mg, dávka nad 10 let 1,0 mg) (16, 19, 20). 1.11.3 Spolupráce s rodiči Všeobecná sestra se v průběhu hospitalizace věnuje dítěti a matce, pokud je hospitalizována s dítětem, až do jeho propuštění. I fakt, že v převážné většině rodin poskytuje hlavní péči dítěti matka, je nutné směřovat soustředit edukační úsilí také na otce. Tem může být hospitalizován místo matky, případně se rodiče mohou střídat, nebo může být edukován současně s matkou při její hospitalizaci, obvykle v odpoledních hodinách po práci. 38 Hlavní principy ošetřovatelské péče u dětského diabetika v režimu hospitalizace s rodičem  Při všech zákrocích (vyšetřování, injekce, strava) spolupracovat s matkou (otcem) a dítětem a vysvětlovat principy  Dítě i rodič mohou mít na oddělení vlastní oblečení  Mohou si donést vlastní knihy, hry, školní pomůcky, televizor, hračky, aby se dítě cítilo podobně jako doma  Vycházky jsou vhodné každodenní, nijak se neomezuje pohybová aktivita  Umožnit kdykoli návštěvy otce a dalších rodinných příslušníků  Předat dostatečné množství edukačních materiálů - sebevzdělávání (brožury, letáky, knihy)  Umožnit přístup rodičů do kuchyňky s vlastní přípravou porcí stravy  Rodiče mají právo na účast při všech vyšetřeních dítěte a léčebných zákrocích  V případě žádosti rodiče o konzultaci s lékařem (případně psychologem) neprodleně lékaře informovat (6, 10, 12, 15). 1.11.4 Činnost všeobecné sestry při ambulantní péči o dítě s diabetem  Měření výšky, hmotnosti a krevního tlaku (údaje zapsat do karty pacienta, informovat pacienta i rodiče a porovnat je s minulým měřením)  Upozornit rodiče a lékaře na nerovnoměrný fyzický vývoj (výška, hmotnost) dle grafů k příslušnému věku dítěte  Kontrola deníku diabetika (vyšetřování glykemických profilů, výsledky měření, změny dávek inzulínu a stravy)  Diskuze s pacientem a s rodiči o okolnostech, vedoucích ke změně léčby vedly  Provedení krevních odběrů dle ordinace lékaře  Výsledky vyšetření glykovaného hemoglobinu (HbA1C) sdělit rodičům, kteří provedou zápis do deníku  Sleduje spolu s pacientem a rodiči termíny konziliárních vyšetření (oční, mikroalbuminurie, elektromyografie – EMG) a na tato vyšetření 39  Provádí průběžně kontrolu vyšetřovacích a léčebných pomůcek a v případě jejich výměny za jiné provádí zácvik v jejich používání  Namátkově kontroluje, zda má dítě u sebe cukr nebo jinou sladkost pro případ hypoglykémie  Radí rodičům ohledně stravy, případně zajistí spolupráci nutričního  Rozhovorem s rodiči zjišťuje případné zdravotní, školní, psychologické a sociální problémy a předává informace lékaři  Pokud je třeba, zajišťuje konzultaci dětského psychologa  Upozorní rodiče o novinkách v diabetologii, předá informační materiál, případně doporučí literaturu (12). 1.12 Edukace Edukace se zahajuje už při prvním kontaktu s rodiči, při diagnostice diabetu, lékař sděluje diagnózu, stručně nastíní léčbu a zdůrazní skutečnost, že jde o celoživotní chronické onemocnění, ale současně rodičům i pacientovi dá naději, že dítě může prožít bohatý a plnohodnotný život, pokud bude dodržovat potřebný režim. Edukace probíhá postupně od praktického nácviku vyšetřovacích postupů a léčebných úkonů k teorii a obojí je vzájemně doplňováno a opakováno. Vždy je třeba respektovat individuální schopnosti v praktické (zručnost) i mentální oblasti a je nejlepší postupovat od jednoduchého ke složitějšímu. Edukace je rozvržena do několika dnů (5 – 10) a vždy na začátku další lekce je ověřeno zpětnou vazbou získání a upevnění předchozích informací. Před propuštěním se rodič zapojuje do ordinace dávek inzulínu a určování porcí stravy spolu s lékařem a diabetologickou sestrou. Délka hospitalizace závisí na schopnostech rodičů a dítěte regulovat samostatně léčbu i na průběhu nemoci (12). 40 2 Ošetřovatelský proces u dítěte s diabetem 1. typu 2.1 Kazuistika 1 Identifikační údaje Jméno: Kateřina Pohlaví: žena Věk: 9 let Vzdělání: žákyně 3. třídy ZŠ Datum přijetí: 2. 5. 2016 Důvod přijetí: dívka přijata pro manifestaci DM I. typu Typ přijetí: Odeslána k vyšetření Praktickým lékařem pro děti a dorost na Pediatrickou kliniku fakultní nemocnice Diagnostický závěr: E109 Diabetes mellitus 1. typu bez komplikací Vitální funkce při přijetí: TK: 110/50, Výška: 137 cm, P: 94 za min. Hmotnost: 29,8 kg, D: 18 za min., TT: 36,8 °C, SAT 100%, Pohyblivost: normálně pohyblivá, Stav vědomí: při vědomí, orientovaná, spolupracuje Nynější onemocnění: Pacientka – dívka, ročník narození 2007 (9 let) byla přijata pro první manifestaci T1DM. Uvádí, že více pije a močí a zdá se jí, že zhubla. Z tohoto důvodu navštívili rodiče PLDD, který provedl základní vyšetření moči s nálezem glukózy a ketolátek. Okamžitě byla domluvena hospitalizace na Pediatrické klinice fakultní nemocnice, kde při příjmu byla glykémie 27,2 mmol/l, v moči glukóza 4+ , ketolátky 3+, bez známek dehydratace. Přítomna byla také suchá kůže na DK a svědění v oblasti genitálu – vulvovaginitida. Bolest pacientka neguje. 41 Anamnéza Rodinná anamnéza: Matka, ročník 1979, zdráva. Otec, ročník 1976, zdráv, matka otce zemřela na karcinom žaludku. Sourozenci, bratr, ročník 2008, zdráv, bratr ročník 2014, zdráv. Osobní anamnéza: Pacientka je dítě z 1. fyziologické gravidity, porod v termínu, sectio caesarea pro polohu koncem pánevním, PH 3563 g, PD 53 cm, nekříšena, poporodní adaptace dobrá, novorozenecký ikterus nebyl, kyčle v pořádku, byla kojena 18 měsíců, je očkována řádně dle očkovacího kalendáře, PMV v normě. Infekční onemocnění: běžné dětské nemoci, 2x spálová angína (2012, 2013), varicella (2011) Operace: 0, Hospitalizace: 0, Úrazy: 0 Dispenzarizace: kardiologie sledování do 6 měsíců věku pro neuzavřený ductus arteriosus Farmakologická anamnéza: Negativní Sociální anamnéza: Dívka bydlí v bytě a rodiči a dvěma sourozenci, rodiče jsou nekuřáci Alergologická anamnéza: negativní Tabulka 5 Posouzení aktuálního stavu ošetřujícím lékařem a všeobecnou sestrou ze dne 3. 5. 2016 (2. den hospitalizace) Systém Objektivní údaje Hlava a krk Hlava mezocefalická, na poklep nebolestivá, spojivky růžové, oči, uši, nos bez výtoku. Zornice isokorické s fotoreakcí. Dutina ústní čistá, hrdlo klidné, jazyk bez 42 povlaku, chrup bez kazů. Štítná žláza nezvětšena. Hrudník, dýchací systém Hrudník symetrický, dýchání čisté, sklípkové, frekvence dýchání 18/ min. Beze známek Kussmaulova dýchání. Srdečně – cévní systém Srdeční akce pravidelná, frekvence 91/ min., TK 120/50, saturace 100% Břicho a GIT Břicho měkké, volně prohmatné, nebolestivé Močový a pohlavní systém V posledních dvou týdnech zvýšené močení. Genitál dětský, dívčí, oblast zevního genitálu zarudlá s přítomností menšího množství bělavého sekretu. Menarché dosud neproběhlo. Kosterní a svalový systém Končetiny bez otoků a deformit. Svalový tonus přiměřený. Kůže končetin teplá, pružná, s hmatnou periferní pulzací, svaly nebolestivé. Páteř nebolestivá s fyziologickým zakřivením. Nervový systém a smysly Pacientka je při vědomí, bez známek meningeálního dráždění. Čich, sluch, zrak bez patologických změn. Imunologický systém Lymfatické uzliny nezvětšeny. Pacientka dosud neměla alergickou reakci a prodělala běžné dětské nemoci. Kůže Kůže je čistá, růžová, dobře prokrvená, beze známek dehydratace, v oblasti DK suchá. Na LHK zaveden PŽK. Chůze Bez obtíží. Poloha, postoj Aktivní. Stravování, příjem tekutin Dieta 9D – dětská diabetická, 6x denně, per os, příjem tekutin zvýšený - 3 litry Vylučování Zvýšená diuréza, stolice bez obtíží, poslední 2. 5. 2016. Spánek Spánek bez obtíží, usínání v 21 hodin. Aktivita, odpočinek Pacientka si ráda čte, kreslí. Je hospitalizována spolu s matkou, která odchází pouze na noc. Hygiena Hygienu dodržuje samostatně. Soběstačnost Zcela soběstačná ve všech denních aktivitách. Vědomí Pacientka je při vědomí, komunikuje, spolupracuje Orientace Je orientována časem, místem i osobou Reakce na hospitalizaci a Pacientka je klidná, v průběhu dne veselá, je hospitalizována poprvé, přes den je přítomná stále matka, otec chodí 43 onemocnění pravidelně na návštěvy. Plán péče zahrnuje postupnou edukaci rodičů i dítěte o onemocnění a léčbě spolu s nácvikem praktických dovedností – monitorace glykémie, aplikace inzulínu. Edukaci bude provádět lékař, edukační sestra, ošetřující všeobecná sestra. MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: Odběr krve – FW, ABR, biochemie, KO, glykovaný hemoglobin Výsledky (pouze patologické hodnoty): ABR: pH 7,315 (norma 7,36 – 7,44), pCO2 3,11 kPa (norma 5,3 +- 0,5 kPa), HCO3 akt. 11,6 mmol/l (norma 22 – 26 mmol/l), BE -14,6 mmol/l (norma -2,5 až +2,5 mmol/l), BB 33,2 mmol/l (norma 48 mmol/l) Závěr: hodnoty odpovídají diabetické ketoacidóze Biochemie: Na 131 mmol/l (norma 137 – 146 mmol/l), OSM 303 mmol/kg (norma 275 – 295 mmol/kg) Glykovaný hemoglobin (GHBC) HbA1c 111,00 mmol/mol – stupeň kompenzace diabetu neuspokojivý, eAG 17,0 mmol/l = průměrná hodnota glykémie za poslední 3 – 4 měsíce (Od 1. ledna 2012 se v České republice používají jednotky mmol/mol dle tzv. standardu IFCC. U zdravého člověka netrpícího diabetem se hodnoty HbA1c pohybují v rozmezí 28 – 40 mmol/mol či 2,8 – 4,0 % dle IFCC). Odběr moči – moč chemicky, sediment, odpady Výsledky (pouze patologické hodnoty): Leukocyty 1, Glukosa 4, Ketolátky 3 Mikrobiologie – vzorek stolice na adenoviry, rotaviry, noroviry (z důvodu průjmovité stolice 4. den hospitalizace) Výsledky: negativní 44 Oční konzilium: Závěr: bez diabetické retinopatie bilat. Kontrola 1x ročně TERAPIE (plán péče): Infúzní terapie, inzulín perfusorem, postupně přechod na inzulín s.c., diabetická dieta, klidový režim, sledování vitálních funkcí 2x denně, monitorace glykémie první dva ošetřovací dny každou hodinu, dále 8x denně, kontrola ranní moči na přítomnost glukózy a ketolátek (při glykémii nad 18 mmol/l opakovat během dne), bilance tekutin, edukace rodičů a pacientky MEDIKACE: Tabulka 6 Infuzní terapie pro 1. a 2. den hospitalizace Hodnota glykémie 1. den 2. den nad 14 mmol/l 1. 500 ml 1/1 FR + 25 ml 7,45% KCl, rychlost 80 ml/hod Kontinuální podávání inzulínu, ředění 40 ml 1/1 FR + 40 IU Actrapid HM, základní rychlost 1 ml/hod Stejné jako 1. den hospitalizace pod 14 mmol/l 2. + 3. 450 ml 5% glukózy + 32 ml 5,85% NaCl + 25 ml 7,45% KCl, rychlost 80 ml/hod 4. 500 ml 5% glukózy + 32 ml 5,85% NaCl + 28 ml 7,45% KCl, rychlost 80 ml/hod 2. + 3. + 4. 500 ml 5% glukózy + 34 ml 5,85% NaCl + 34 ml 7,45% KCl, rychlost 60 ml/hod 45 Od 3. dne hospitalizace aplikace inzulínu (Actrapid, Levemir) s.c. stříkačkou, dávkování dle Diakarty a hodnot glykémie Aplikace v 7:45 hod paže nebo břicho, v 12:45 hod a 17:45 hod stehno, ve 20:00 hod a 22:00 hod hýždě, dopichování rychle působícího inzulínu paže nebo břicho Strava – výměnné jednotky (VJ): v 8:00 hod 4,5 VJ, v 10:00 hod 2,5 VJ, v 13:00 hod 5 VJ, v 15:00 hod 2,5 VJ, v 18:00 hod 5 VJ, ve 20:00 hod 2,5 VJ Edukace: Edukační témata – 3. 5. Edukace diabetika, rodičů, pedagogů, Geneze a filozofie DM I., Inzulínové injekční stříkačky, Druhy inzulínů, Působení, Uchování, Aplikační místa, Praktické hodnocení příloh obědů. 4. 5. Praktický nácvik použití inzulínové injekční stříkačky, Inzulínové pero, Glukometr, Diaphan, Hypoglykémie příznaky, řešení a podání Glucagonu. 5. 5. Výměnné jednotky, Základní živiny, Strava u DM I., Jídelní plán, Umělá sladidla, Dia – potraviny, Hodnocení sacharidů z jídelního lístku ZŠ, Režim diabetika po propuštění, Ambulantní kontroly, DM I. a sport, Úpravy VJ, Inzulínové „talířky“ . SITUAČNÍ ANALÝZA ze dne 3. 5. 2016 Dívka, 9 let, byla přivezena rodiči na Pediatrickou kliniku fakultní nemocnice na doporučení PLDD pro polydipsii, polyurii, glykémii 27,2 mmol/l a přítomnost glukózy a ketolátek v moči. Pacientka byla přijata k hospitalizaci a byla provedena laboratorní vyšetření. U dítěte je nově diagnostikován Diabetes mellitus I. typu bez komplikací. Vyšetření prokázala probíhající diabetickou ketoacidózu, je ordinována infuzní terapie, inzulín je podáván prostřednictvím perfusoru kontinuálně s přídavky dle výměnných jednotek. Hodnoty glykémie jsou monitorovány každou hodinu, vždy při močení je moč kontrolována na přítomnost glukózy a ketolátek, vitální funkce jsou sledovány třikrát denně. Strava je upravena na dietu 9D – dětská diabetická, stravu holčička toleruje, je schopna bez potíží sníst celou porci. Vzhledem k onemocnění pacientky se na úpravě stravy podílí nutriční terapeut. Všechna průběžná vyšetření probíhají za asistence všeobecné sestry ve službě. Dítě je hospitalizováno spolu s matkou, otec přichází odpoledne na návštěvu. Matka se během dne účastní všech potřebných vyšetření a byla také zahájena edukace pacientky a rodičů. Dnešní edukace se účastnila matka a dále je domluveno, že se 46 vždy dopoledne dostaví také otec. Pacientka si nestěžuje na žádnou bolest, bez problémů komunikuje, spolupracuje, je klidná a veselá, na lůžku se věnuje kreslení, píše dopis kamarádkám do školy, dívá se na televizi a je ráda, když jí matka čte. Na následující den je naplánovaný přechod z kontinuálního podávání inzulínu lineárním dávkovačem na podávání subkutánní a v souvislosti s tím, bude provedena edukace týkající se podávání inzulínu inzulínovou stříkačkou. Dimise je plánována přibližně za čtyři dny za předpokladu, že stav dítěte bude stabilizovaný a budou dobře osvojeny všechny znalosti a dovednosti potřebné k léčbě. Tabulka 7 Utřídění informací dle domén NANDA I taxonomie II Doména Subjektivní popis Objektivní popis 1. Podpora zdraví „Ještě jsem nikdy nebyla v nemocnici, baví mne sport, hlavně kolo a v zimě lyžování, o nemoci nic nevím, sestřičky mne to učí“ Pacientka před hospitalizací vedla život odpovídající jejímu věku, sportuje, nyní v nemocnici si čte, kreslí. O nemoci nemá žádné informace, ale má zájem o jejich doplnění, stejně tak rodiče. Aktivně se ptá, co vše znamená, rodiče vyhledávají potřebné informace v literatuře a doporučených stránkách na internetu. Zjištěno rozhovorem, pozorováním a záznamem v edukační dokumentaci. Ošetřovatelský problém: Snaha zlepšit management zdraví. Priorita: střední 2. Výživa „Poslední dobou jsem měla velkou žízeň, hlad moc ne, rodiče říkali, že budu držet dietu a něco Holčička poslední dobou vnímala zvýšenou žízeň, u příjmu uvedla, že si myslí, že zhubla. Nyní probíhá edukace o diabetické stravě a je 47 počítat, snad to zvládnu“ zavedena dieta 9D – dětská diabetická 6x denně. Kačka ji toleruje a jí přiměřené množství jídla dle 9D. Zjištěno z denních záznamů v dokumentaci a pozorováním. Ošetřovatelský problém: Snaha zlepšit výživu Snaha zlepšit výživu Riziko nestabilní glykémie Riziko nevyváženého objemu tekutin Priorita: střední 3. Vylučování a výměna „Chodila jsem často čůrat, protože jsem hodně pila. Na WC musím také v noci“ Kačka uvedla, že v posledních zhruba dvou týdnech trpěla polydipsií a polyurií. Uvádí častou potřebu močení přes den i noci. Ošetřovatelský problém: Zhoršené vylučování moči Priorita: střední 4. Aktivita - odpočinek „Spím dobře, ani nejsem unavená, spíš mne nebaví být skoro celý den v posteli“ Holčička spí bez obtíží, únavu nepociťuje. Zjištěno rozhovorem. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 5. Percepce/kognice „Vím, že jsem v nemocnici, kvůli nemoci, mám prý cukrovku, nevím zatím co to přesně je, ale máma říkala, že to není z toho, že mám ráda sladkosti.“ Kačka zatím nemá potřebné znalosti a dovednosti k léčbě DM I., probíhá edukace, rodiče jí podporují. Komunikuje výborně, informace si pamatuje. Zjištěno rozhovorem. Ošetřovatelský problém: Nedostatečné znalosti 48 Snaha zlepšit znalosti Priorita: nízká 6. Sebepercepce „Mám trochu strach z těch injekcí, ale myslím, že to s rodiči zvládnu.“ Holčička je komunikativní, ráda se učí, svoji nemoc nevnímá jako neřešitelný problém. Zjištěno rozhovorem Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 7. Vztahy mezi rolemi Pacientka: „S rodiči si rozumím, jsem nejstarší a mám dva mladší brášky, jeden je o rok mladší a druhému jsou dva roky. Maminka je doma na mateřské, táta chodí do práce a já a jeden brácha chodíme do školy.“ Rodiče: „Máme tři děti, matka je doma s nejmladším, myslíme si, že péče o Kačku bude zpočátku velmi náročná, věříme, že se nám to podaří zvládnout. Vyhledáváme potřebné informace, budeme mít podporu širší rodiny“ Pacientka i její rodiče chápou nutnost všech léčebných opatření, domnívají se, že než se léčba stabilizuje, bude třeba vše důsledně dodržovat a sledovat a vyjadřují obavu z náročnosti časové, psychické i fyzické. Zjištěno rozhovorem. Ošetřovatelský problém: Zátěž v roli pečovatele Snaha zlepšit procesy v rodině Priorita: nízká 8. Sexualita „Měsíčky ještě nemám, ale mamka mi už tohle vysvětlila“ Pacientka je devítiletá dívka, u které ještě neproběhlo menarché Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 9. Zvládání/tolerance Pacientka: „Nejsem ráda nemocná a mám určitě Holčička má obavy z bolesti a ze začlenění se do běžného života 49 zátěže strach, nevím, jestli mi bude špatně nebo mne bude něco bolet a jestli zase budu moci chodit ven s kamarády.“ Rodiče: „ Nic takového jsme nečekali, v rodině cukrovku nikdo nemá, máme strach z toho, jak se bude nemoc dále vyvíjet, a cítíme se bezmocní.“ s vrstevníky a spolužáky. Rodiče mají strach z dalšího průběhu onemocnění, komplikací a jsou situací velmi zaskočeni. Zjištěno rozhovorem. Ošetřovatelský problém: Strach Úzkost Riziko neefektivního plánování aktivit Snaha zlepšit zvládání zátěže v rodině Priorita: 0 10. Životní principy Nezjišťováno Nehodnoceno 11. Bezpečnost/ochrana „Vím, že nesmím nikam odcházet, všude je se mnou mamka, někdy i táta. Také sestřička říkala, že si nemám sahat na tu jehlu, kterou mám v ruce, ani na ty hadičky“ Holčičku doprovází v nemocnici matka, která odchází pouze na noc. Rodiče i pacientka byli poučeni o režimu oddělení a nutnosti dodržovat léčebná opatření. Zjištěno rozhovorem a záznamem v dokumentaci. Na LHK zaveden PŽK. Ošetřovatelským problém: Riziko infekce Riziko pádů Narušená integrita kůže Priorita: střední 12. Komfort „Těším se domů, v nemocnici se mi moc nelíbí, všichni jsou sice hodní, ale pořád mi odebírají krev.“ Kačka nemá ráda jehly, ani odebírání glykémie. Zjištěno pozorováním a rozhovorem. Ošetřovatelský problém: Zhoršený komfort Priorita: nízká 50 13. Růst/vývoj „Ve škole mi všechno jde a jsem trochu hubenější než ostatní děti“ Dívka má hmotnost 29,8 kg a výšku 137 cm – v normě Zjištěno z dokumentace Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: DEFINICE & KLASIFIKACE NANDAINTERNATIONAL 2015–2017 A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT (ze dne 3. 5. 2016): HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU (eds.). Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017. 10. vydání, 1. české vydání. Přeložil Pavla KUDLOVÁ. Praha: Grada, 2016. ISBN 978-80-247-5412-3. Na základě získaných informací bylo určeno 12 aktuálních ošetřovatelských diagnóz a 5 potenciálních diagnóz. V těchto dvou kategoriích jsou vždy uspořádány dle priorit. Podrobný rozbor je uveden u 3 aktuálních a 2 potenciálních ošetřovatelských diagnóz. V závěru kapitoly je popsáno hodnocení celého ošetřovatelského procesu. AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Zhoršené vylučování moči (00016) Určující znaky: Časté vyprazdňování moči, Nykturie Související faktory: Chronické onemocnění DM I. Priorita: střední Narušená integrita kůže (00046) Určující znaky: Změny integrity, Průnik cizího tělesa kůží 51 Související faktory: Mechanické faktory Priorita: střední Strach (00148) Určující znaky: Pociťuje obavy, Identifikuje předmět strachu Související faktory: Přirozená reakce na stimuly, Neznámé prostředí Priorita: střední Úzkost (00140) Určující znaky: Obavy ze změny v životě, Nadměrná ostražitost, Úzkostlivost, Bezradnost, Lítostivost Související faktory: Významná změna – zdravotní stav Priorita: střední Nedostatečné znalosti (00126) Určující znaky: Nedostatečné znalosti, Strach, Žádost o informace Související faktory: Nedostatek informací, Neobeznámenost se zdroji informací Priorita: střední Snaha zlepšit management zdraví (00162) Určující znaky: Usiluje o zlepšení managementu onemocnění Priorita: střední Snaha zlepšit výživu (00163) Určující znaky: Vyjadřuje touhu zlepšit výživu Priorita: střední 52 Snaha zlepšit znalosti (00161) Určující znaky: Projevuje zájem učit se Priorita: střední Zátěž v roli pečovatele (00061) Určující znaky: Obava týkající se zdraví příjemce péče v budoucnosti, Obava pečovatele také o to, jaké bude well-being příjemce v případě, že o něj nebude moci dále pečovat, Nedostatek času naplňovat osobní potřeby, Stresory, Změny ve volnočasových aktivitách, Obavy o člena rodiny Související faktory: Chronické onemocnění příjemce péče, 24hodinová odpovědnost za péči, Nezkušenost s poskytováním péče Priorita: střední Zhoršený komfort (00214) Určující znaky: Úzkost, Nelehkost situace Související faktory: Symptomy související s nemocí, Nedostatek soukromí, Léčba Priorita: střední Snaha zlepšit procesy v rodině (00159) Určující znaky: Vyjadřuje touhu zlepšit adaptaci rodiny na změny Priorita: nízká Snaha zlepšit zvládání zátěže v rodině (00075) Určující znaky: Vyjadřuje touhu zlepšit podporu zdraví, Vyjadřuje touhu zlepšit spojení s jinými, kteří zažili podobnou situaci Priorita: nízká 53 POTENCIÁLNÍ OŚETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Riziko infekce (00004) Určující znaky: chronické onemocnění DM I., Nedostatečné znalosti, jak se nevystavovat patogenům, Invazivní postupy (PŽK) Související faktory: Změna integrity kůže, Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů Priorita: vysoká Riziko nestabilní glykémie (00179) Rizikové faktory: Průměrná denní fyzická aktivita je nižší, než je doporučená pro dané pohlaví a věk, Zhoršený zdravotní stav, Nedostatečné znalosti o léčbě onemocnění Priorita: vysoká Riziko nevyváženého objemu tekutin (00025) Rizikové faktory: Infuzní léčba, Chronické onemocnění Priorita: střední Riziko pádů (00155) Rizikové faktory: Neznámé prostředí, Změny glykémie Priorita: střední Riziko neefektivního plánování aktivit (00226) Rizikové faktory: Nedostatečná sociální podpora, Nerealistické vnímání svých schopností, Snížená schopnost zpracovávat informace Priorita: nízká 54 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Ošetřovatelské diagnózy jsou určeny dle aktuálního stavu ke dni 3. 5. 2016 (2. den hospitalizace) a hodnoceny průběžně, některé parametry jsou hodnoceny ke dni ukončení hospitalizace dne 10. 5. 2015 (9. den hospitalizace). Název a kód (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016) Strach (00148) Doména (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 9 Zvládání/tolerance zátěže Třída (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 2 Reakce na zvládání zátěže Priorita: střední Cíl dlouhodobý: pacientka se naučí vhodné techniky zvládání strachu – do 6 týdnů Cíl krátkodobý: pacientka je schopna poznat objekt strachu a mluvit o něm – do 1 dne pacientka se snaží eliminovat zdroj strachu – do 2 dnů Výsledná kritéria: Pacientka neprojevuje nepřiměřené verbální ani neverbální známky strachu – do 1 dne Pocit strachu neovlivňuje její somatický stav – po celou dobu hospitalizace Plán intervencí všeobecné sestry: 1. najdi zdroj strachu (náhlá změna zdravotního stavu, nedostatek informací) – po celý den 2. posuď stupeň strachu vnímaného pacientkou, vliv strachu na její život – po celý den 3. sleduj tělesné projevy strachu, fyziologické funkce a chování – po celý den 4. buď pacientce na blízku, naslouchej jí a povzbuzuj ji – po celý den 5. podej dostatek informací v rámci své kompetence tak, aby jim pacientka i rodiče porozuměli – po celý den 6. dávej prostor pro možné dotazy pacientky a rodičů – po celý den 55 7. požádej další členy ošetřovatelského týmu o pomoc při nedostatečné informovanosti pacienta – v průběhu předávání služby, při vizitě 8. snaž se pacientku odpoutat od zdroje strachu vhodnou relaxací – dle potřeby Realizace: Holčička je hospitalizována spolu s matkou. Během služby jsem u pacientky sledovala možné fyzické projevy strachu – pláč, zvýšená srdeční akce, rozšíření zornic, třes, potivost, změna barvy kůže. Požádala jsem také maminku, aby dítě sledovala, snažila se ho uklidňovat společnou činností. Holčička verbalizovala obavu o to, zda bude moci se vrátit do školy a ke kamarádům, má strach z budoucí léčby i toho, že by mohla zahrnovat bolestivé procedury. Rodiče i pacientka jsou postupně seznamováni s charakterem a léčbou onemocnění. Mají dostatek prostoru pro otázky, na které se snažím otevřeně a správně reagovat. Holčička má k dispozici dostatek vlastních hraček a knížek, v pokoji je také televize, navštěvuje herní centrum na oddělení, kde si povídá s ostatními dětmi. Při vyšetření (zejména časté odebírání vzorku krve ke zjištění glykémie) se snaží být statečná, maminka se snaží odvést její pozornost jiným směrem. Pacientka je schopna mě i mamince říci z čeho má strach, snaží se strach překonávat a i přes všechny své obavy stále spolupracuje. Aktivně se ptá na vše, co souvisí s onemocněním, s léčbou. Projevy strachu jsou přiměřené, nezhoršují fyzický stav pacientky, ani nebrání léčbě, zatím není potřeba psychologické konzilium. Hodnocení: Dlouhodobý cíl splněn nebyl, nácvik relaxačních technik bude vyžadovat delší časové období. Krátkodobý cíl splněn byl, pacientka je schopná sdělit původ svých obav a za pomoci rodičů a ošetřovatelského personálu se snaží strach překonat. Přetrvávají intervence 4, 6, 7, 8. Název a kód (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): Nedostatečné znalosti (00126) Doména (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 5 Percepce/Kognice Třída (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 4 Kognice 56 Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacientka (rodiče) se naučili potřebným aktivitám – do 4 dnů Pacientka správně interpretuje naučené postupy a procedury – do 4 dnů Pacientka správně vykonává potřebné postupy a umí vysvětlit důvody, proč musí být provedeny – do 5 dnů Cíl krátkodobý: Pacientka (rodiče) projevují zvýšený (zodpovědný) zájem o učení, začínají hledat informace, klást otázky – do 1 dne Pacientka chápe informace týkající se jeho stavu, nemoci, léčby a v plné šíři jim rozumí – do 2 dnů Výsledná kritéria: Pacientka (rodiče) provádí změny životního stylu a účastní se léčby – do 1 týdne Plán intervencí všeobecné sestry: 1. zjisti úroveň znalostí pacientky (rodičů) s ohledem na to, co bude potřebovat 2. urči jejich schopnost učit se 3. zhodnoť fyzický stav pacientky (akutní nemoc, intolerance aktivity) 4. posuď obtížnost materiálu, který se má naučit 5. zhodnoť schopnosti pacientky porozumět instrukcím 6. zhodnoť schopnost spolupráce 7. hledej individuální motivační faktory 8. poskytuj informace v rozsahu optimálním pro pacienta a poskytni mu prostor pro otázky 9. urči, co je z hlediska pacientky nejnaléhavější, a tím začni 10. diskutuj s pacientkou (rodiči), co on vnímá jako potřebné 11. zvaž, které informace by si měla pacientka zapamatovat a které lze ponechat na pozdější dobu 12. rozliš informace, které mají význam pro vznik emocí, postojů a hodnot 13. uvědom si, které psychomotorické dovednosti jsou nutné pro učení 57 14. zapoj pacientku, případně jeho blízké pomocí vhodné literatury, otázek, audiovizuálních materiálů 15. zapoj pacientku do spolupráce s dalšími lidmi s podobnými problémy 16. dle vhodnosti prováděj týmovou či skupinovou edukaci 17. poskytni pacientce (rodičům) písemné materiály 18. přizpůsob frekvenci edukačních schůzek a jejich délku individuálním potřebám pacientky 19. zvol vhodné edukační prostředí 20. přizpůsob formu i obsah podávaných informací tak, aby byly podány efektivně 21. podávej informace dle připraveného plánu, průběžně ověřuj, že pacientka (rodiče) informacím rozumí 22. používej pojmy a výrazy, kterým pacientka rozumí 23. podávej informace věcné, smysluplné, uspořádané 24. začínej tím, co už pacientka zná, a postupně přecházej k tomu, co je nové 25. postupuj od jednoduššího ke složitějšímu 26. dle potřeby uprav pořadí informací tak, aby byly nejprve podány ty informace, které vyvolávají největší znepokojení a působí rušivě na schopnost učit se 27. dbej na aktivní roli pacientky v procesu edukace 28. poskytuj zpětnou vazbu, hodnoť učení a získávání dovedností 29. poskytni pacientce (rodičům) kontakt na osoby, které zodpoví jeho otázky nebo potvrdí informace po jeho propuštění 30. zajisti dostupné veřejné zdroje a podpůrné skupiny Realizace: Od prvního dne hospitalizace probíhá postupné předávání informací pacientce a hlavně jejím rodičům. Edukace je rozdělena na jednotlivá témata a prováděna průběžně během dne edukační sestrou, lékařem a ošetřující všeobecnou sestrou. Pacientka i její rodiče pokládají řadu otázek, zajišťují si samostatně odbornou literaturu. Pokud je informací velké množství najednou, žádají o čas na jejich utřídění a svůj odpočinek. Edukace se zatím týkala většinou teoretických záležitostí ohledně DM I., praktický nácvik dovedností bude probíhat v následujících dnech hospitalizace (odběr glykémie, aplikace inzulínu, testování moči, záznam do karty diabetika). Rodičům 58 i pacientce byly předány tištěné informační materiály. Předávané informace jsou dobře přijímány, rodiče i pacientka si nové znalosti osvojují rychle. U všech vyšetření je vždy přítomna také matka, sleduje postupy ošetřujícího personálu. Hodnocení: Dlouhodobý cíl byl splněn, krátkodobý cíl byl splněn, ošetřovatelská diagnóza byla ukončena 7. den hospitalizace. Název a kód (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): (00061) Zátěž v roli pečovatele Doména (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 7 Vztahy mezi rolemi Třída (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 1 Role pečovatelů Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pečovatel nemá obavy z nároků měnících se nároků péče – do 2 měsíců. Pečovatel nemá obavy z budoucnosti s ohledem na zdraví příjemce péče a má schopnost pokračovat v péči – trvale (resp. do dosažení samostatnosti dítěte v péči o své zdraví). Cíl krátkodobý: Pečovatel prokáže schopnost rychle řešit aktuální situaci – do 2 dnů. Pečovatel vykonává všechny potřebné činnosti v zájmu léčby příjemce péče – do 2 dnů. Výsledná kritéria: U pečovatele dojde ke změně chování nebo životního stylu tak, aby bylo možné zvládnout problematické faktory – do dvou dnů. Plán intervencí všeobecné sestry: 1. snaž se o navázání terapeutického vztahu s pečovatelem – s rodiči – po celý den 2. uznej obtížnost situace pro pečovatele a rodinu – při rozhovoru 3. nalezni silné stránky osobnosti pečovatele (rodič) a příjemce péče (dítě) – při rozhovoru 59 4. povzbuzuj pečovatele, vyjádři mu svoji podporu – při rozhovoru 5. prodiskutuj způsoby, jak koordinovat péči s osobními povinnostmi – zaměstnání, péče o děti, péče o domácnost – v případě zájmu rodiče 6. zjisti požadavky na vybavení, pomůcky ke zvýšení nezávislosti a bezpečnosti příjemce péče 7. dle potřeby zajisti kontakt s psychologem – v případě zájmu rodiče, dotaz ve vhodnou chvíli 8. prober s pečovatelem techniky zvládání stresu a význam péče o sebe sama – osobní potřeby, zájmy, společenské aktivity – v případě zájmu Realizace: Společně s pacientkou je na dětském oddělení matka, která spolupracuje s ošetřující všeobecnou sestrou, zjišťuje jaké znalosti a dovednosti bude potřebovat v péči o svoji 9letou dceru. Matce jsem předala ústně mnoho informací, probrali jsme důležitá tématy, týkají se aplikace inzulínu, možných komplikací, stravy a pohybového režimu. Matka měla zpočátku obavy, jak bude vše zvládat, protože se stará o tři děti, z nichž jedno je ještě velmi malé. Postupně si sama zkusila některé praktické věci, začala odběrem glykémie u dcery a velmi brzy byla schopna aplikovat subkutánně inzulín, orientovala se v dávkování. Projevila jsem jí velký obdiv, což ji motivovalo k dalšímu úsilí. Do péče se později zapojil také otec dívky a oba rodiče se domluvili se svojí kamarádkou, která pracuje jako všeobecná sestra v jiné nemocnici na výpomoci s péčí o dceru tak, aby se mohli věnovat také svým zálibám, či odpočinku. Hodnocení: Splnění dlouhodobého cíle jsem již nesledovala (dívka docházela nadále ambulantně na vyšetření v místě svého bydliště), nemohu ho tedy správně hodnotit. Krátkodobý cíl byl splněn. Název a kód (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): Riziko nestabilní glykémie (00179) 60 Doména (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 2 Výživa Třída (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 4 Metabolismus Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Rodiče i pacientka zvládnout měření glykémie i aplikaci inzulínu – do 7 dnů Rodiče i pacientka zvládají problematiku diabetu prakticky i teoreticky – do 2 měsíců Glykemické profily jsou vyrovnané Cíl krátkodobý: S rodiči, za přítomnosti dítěte, je prakticky procvičováno měření glykemie, aplikace inzulinu, kontrola glykosurie a ketonurie – do 1 dne Výsledná kritéria: Glykemické profily jsou vyrovnané – do 2 dnů Rodiče i pacientka vědí, jak reagovat v případě příliš nízké nebo vysoké glykémie – do 1 dne Plán intervencí všeobecné sestry: 1. Informovat rodiče i pacientku o hodnotách glykémie, kterých má být dosaženo – při edukaci lékařem 2. Procvičovat s rodiči i pacientkou odběr krve i moči, hodnocení výsledků a zápis do karty diabetika – vždy při odběru 3. Poučit rodiče i pacientku co dělat v případě příliš nízkých či vysokých hodnotách glykémie – při edukaci ústně i písemně 4. Informovat rodiče i pacientku o klinických projevech hypo nebo hyperglykémie – při edukaci ústně a písemně 61 Realizace: Během celé hospitalizace probíhá edukace v problematice diabetes mellitus 1. typu diabetologem, edukační sestrou, nutričním terapeutem a všeobecnou sestrou. Informace jsou podávány postupně a před každým novým tématem jsou prostřednictvím zpětné vazby ověřeny již předané informace. Rodičům byly poskytnuty tištěné informace týkající se hodnot glykemií. Probíhá také nácvik praktických dovedností. Vzhledem k nízkému věku pacientky odběry a aplikaci inzulínu provádějí rodiče, dívka si zkusila úspěšně 4. den hospitalizace aplikovat inzulín do oblasti stehna. Hodnocení: Cíl dlouhodobý je splněn částečně, komplexní problematika diabetu zatím nebyla zvládnuta z důvodu příliš krátkého období, cíl krátkodobý byl splněn. V období hospitalizace pacientky se hodnoty glykémií pohybovaly v rozmezí 2,5 mmol/l až 15,6 mmol/l. Celkové hodnocení ošetřovatelské péče Během celé hospitalizace probíhala edukace v problematice diabetes mellitus 1. typu diabetologem, edukační sestrou, nutričním terapeutem a všeobecnou sestrou. Rodičům byly poskytnuty tištěné informace týkající se hodnot glykemií. Probíhá také nácvik praktických dovedností. Vzhledem k nízkému věku pacientky odběry a aplikaci inzulínu provádějí rodiče. Pacientka i rodiče byly po celou dobu aktivní, měli zájem o informace a celou situaci se snažili zvládat s jistotou. Ošetřovatelskou péči hodnotím jako přínosnou a efektivní. Pacientka odešla do domácího ošetřování ve stabilním fyzickém stavu, k dispozici měla všechny pomůcky, potřebné k léčbě a rodiče měli dostatečné vědomosti o léčbě. Ošetřovatelský proces u dítěte byl přínosný a efektivní. 62 2.2 Kazuistika 2 Identifikační údaje Jméno: Daniel Pohlaví: muž Věk: 13 let Vzdělání: žák 8. třídy ZŠ Datum přijetí: 18. 9. 2016 Důvod přijetí: 13 letý chlapec byl přijat pro kolapsový stav se zvracením, čerstvý záchyt diabetu s ketoacidózou Typ přijetí: Akutní -odeslán na Pediatrickou kliniku fakultní nemocnice z urgentního příjmu Diagnostický závěr: E106 Diabetes mellitus 1. typu s jinými určenými komplikacemi Vitální funkce při přijetí: TK: 120/70, Výška: 156 cm, P: 55 za min., Hmotnost: 45 kg, D: 18 za min., TT: 37,1 °C, SAT 100%, Pohyblivost: normálně pohyblivý, Stav vědomí: při vědomí, orientovaný, špatně spolupracuje Nynější onemocnění: Pacient – chlapec, ročník narození 2003 (13 let) byl přijat pro první manifestaci DM I. typu s projevy ketoacidózy z urgentního příjmu nemocnice. Uvádí, že se přede dvěma dny vrátil ze školního ozdravného pobytu malátný a více unavený, následující den se rozvinulo nechutenství, postupně se přidalo zvracení (3x v noci) a bolest břicha. Před odjezdem na školní akci užíval Sumamed pro respirační infekt a kašel. Na urgentním příjmu byl zjištěn prekolapsový stav, a zjištěna glykémie 29 mmo/l, byl podán Degan a FR 1/1 i. v. Váhový úbytek, ani zvýšené pití a močení matka nezjistila. 63 Anamnéza Rodinná anamnéza: Matka, ročník 1983, gestační diabetes na dietě, hypertenze v těhotenství, autoimunitní thyroiditis bez léčby, matka matky hysterektomie pro myomy, otec matky hypertenze, babička DM 2. typu na farmakoterapii, prababička inzulinoterapie Otec, ročník 1977, dextrokardie, matka otce zemřela na akutní myeloidní leukémii v 56 letech, otec otce zemřel v 61 letech na rupturu aneuryzmatu. Sourozence nemá. Osobní anamnéza: Pacient je dítě z 1. gravidity, matka GDM na dietě – výrazné otoky, hypertenze, porod v termínu, spontánní, záhlavím, PH 3260 g, PD 47 cm, nekříšen, poporodní adaptace dobrá, novorozenecký ikterus s fototerapií 3 dny, byl kojena 9 měsíců, očkován řádně dle očkovacího kalendáře, PMV v normě. Infekční onemocnění: běžné dětské nemoci, nemocnost nízká, varicella (2007) s mírným průběhem Operace: inguinální hernie (2011), Hospitalizace: viz operace, Úrazy: 0 Dispenzarizace: oční, pro krátkozrakost, brýle od 3 let Farmakologická anamnéza: Negativní Sociální anamnéza: Chlapec bydlí v bytě s matkou a jejím přítelem. Matka s partnerem jsou kuřáci, kouří v bytě. Alergologická anamnéza: negativní 64 Tabulka 8 Posouzení aktuálního stavu ošetřujícím lékařem a všeobecnou sestrou ze dne 21. 9. 2016 (4. den hospitalizace) Systém Objektivní údaje Hlava a krk Hlava mezocefalická, na poklep nebolestivá, spojivky růžové, oči, uši, nos bez výtoku. Zornice isokorické s fotoreakcí. Dutina ústní čistá, hrdlo klidné, jazyk bez povlaku, chrup bez kazů. Štítná žláza nezvětšena. Hrudník, dýchací systém Hrudník symetrický, dýchání čisté, sklípkové, frekvence dýchání 18/ min. Srdečně – cévní systém Srdeční akce pravidelná, frekvence 55/ min., TK 120/65, saturace 98% Břicho a GIT Břicho v niveau, obtížně vyšetřitelné, hůře prohmatné, palpačně bolestivé Močový a pohlavní systém Močení bez obtíží, diuréza přiměřená – 1,7 ml/kg/hod. Genitál chlapecký. Kosterní a svalový systém Končetiny bez otoků a deformit. Svalový tonus přiměřený. Kůže končetin teplá, pružná, s hmatnou periferní pulzací, svaly nebolestivé. Páteř nebolestivá s fyziologickým zakřivením. Nervový systém a smysly Pacientka je při vědomí, bez známek meningeálního dráždění. Čich, sluch bez patologických změn, zrak – krátkozrakost, brýle Imunologický systém Lymfatické uzliny nezvětšeny. Pacientka dosud neměla alergickou reakci a prodělala běžné dětské nemoci. Kůže Kůže je čistá, růžová, dobře prokrvená, beze známek dehydratace, v oblasti DK suchá. Na LHK zaveden PŽK. Chůze Bez obtíží. Poloha, postoj Aktivní. Stravování, příjem tekutin Dieta 9D – dětská diabetická, 6x denně, per os, příjem tekutin 1,5 l denně, většinou ovocný čaj Vylučování Stolice bez obtíží, poslední 20. 9. 2016. Spánek Spánek s potížemi, spíše výchovného charakteru, nechce 65 dodržovat režim oddělení, hraje si hry na mobilním telefonu. Aktivita, odpočinek Pacient rád hraje šachy a učí se hrát na klavír, pravidelně sportuje streetdance. Hygiena Hygienu dodržuje samostatně. Soběstačnost Zcela soběstačný ve všech denních aktivitách. Vědomí Pacient je při vědomí, obtížněji komunikuje, nespolupracuje Orientace Je orientován časem, místem i osobou Reakce na hospitalizaci a onemocnění Pacient je neklidný, přes den přichází matky po práci, zhruba na dvě hodiny, otec za chlapcem dosud nebyl. Plán péče zahrnuje postupnou edukaci rodičů i dítěte o onemocnění a léčbě spolu s nácvikem praktických dovedností – monitorace glykémie, aplikace inzulínu. Edukaci bude provádět lékař, edukační sestra, ošetřující všeobecná sestra. Je domluveno, že matka bude mít dva dny dovolenou, aby se mohla se synem účastnit edukace. MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: Odběr krve – FW, ABR, biochemie, KO, glykovaný hemoglobin Výsledky (pouze patologické hodnoty): ABR (18. 9. - 1. den hospitalizace): pH 7,006 (norma 7,36 – 7,44), pCO2 1,21 kPa (norma 5,3 +- 0,5 kPa), HCO3 akt. 2,2 mmol/l (norma 22 – 26 mmol/l), BE -29,0 mmol/l (norma -2,5 až +2,5 mmol/l), BB 18,8 mmol/l (norma 48 mmol/l) Závěr: hodnoty odpovídají diabetické ketoacidóze ABR (19. 9. - 2. den hospitalizace): pH 7,336 (norma 7,36 – 7,44), pCO2 3,51 kPa (norma 5,3 +- 0,5 kPa), HCO3 akt. 14,2 mmol/l (norma 22 – 26 mmol/l), BE -11,9 mmol/l (norma -2,5 až +2,5 mmol/l), BB 35,9 mmol/l (norma 48 mmol/l) 66 ABR (20 9. - 3. den hospitalizace): pCO2 3,83 kPa (norma 5,3 +- 0,5 kPa), HCO3 akt. 19,5 mmol/l (norma 22 – 26 mmol/l), BE -5,1 mmol/l (norma -2,5 až +2,5 mmol/l) Biochemie: OSM 338 mmol/kg (norma 275 – 295 mmol/kg) Glykovaný hemoglobin (GHBC) HbA1c 107,00 mmol/mol – stupeň kompenzace diabetu neuspokojivý, eAG 16,4 mmol/l = průměrná hodnota glykémie za poslední 3 – 4 měsíce Odběr moči – moč chemicky, sediment, odpady Výsledky (pouze patologické hodnoty): Bílkovina 2, Glukosa 4, Ketolátky 4 Oční konzilium: Závěr: bez diabetické retinopatie bilat. Kontrola 1x ročně Psychologické konzilium: Chlapec je nekomunikativní, hůře spolupracuje, převládá spíše negativní nálada, nečte, pouze si hraje s mobilním telefon a dívá se na televizi. Matka je sdílná, má však velké obavy, jak bude Daniel léčbu zvládat. Dle jejího názoru, je nyní v pubertě, hodně vzdoruje, zhoršil si prospěch ve škole. Matka působí kompetentně, ale velmi úzkostně, rodiče jsou rozvedeni, ale mají dobrý vztah. Rodině byl předán kontakt pro případ potřeby konzultace v budoucnosti. TERAPIE (plán péče): Infuzní terapie, inzulín lineárním dávkovačem, postupně přechod na inzulín s. c., diabetická dieta, klidový režim, sledování vitálních funkcí v prvních třech dnech každou hodinu, ordinován kardiomonitor, nyní sledování 4x denně, monitorace glykémie první dva ošetřovací dny každou hodinu, dále 8x denně, kontrola ranní moči na přítomnost glukózy a ketolátek (při glykémii nad 18 mmol/l opakovat během dne), bilance tekutin, edukace matky a pacienta MEDIKACE: Infuzní terapie podávána dle rozpisu v denním dekurzu (FR 1/1, 7,45 % KCl, 10 % glukóza, 5,85 % NaCl. 67 Inzulin: 40 ml FR 1/1 a 40 IU Actrapid HM i. v., rychlost 1,8 ml/h Při bolesti Novalgin 1,1 ml i. v. po 6 hodinách nebo Perfalgan sol 600 mg i. v. po 6 hodinách Od 4. dne hospitalizace aplikace inzulínu (Actrapid, Novorapid, Levemir, Lantus) s. c. stříkačkou, po edukaci inzulinovým perem, dávkování dle karty diabetika a hodnot glykémie Aplikace v 7:45 hod paže nebo břicho, v 12:45 hod a 17:45 hod stehno, ve 20:00 hod a 22:00 hod hýždě, dopichování rychle působícího inzulínu paže nebo břicho Infekce HCD: Mucosolvan 30 mg, 1 – 0 – 2, per os Strava – výměnné jednotky (VJ): v 8:00 hod 4,5 VJ, v 10:00 hod 2,5 VJ, v 13:00 hod 5 VJ, v 15:00 hod 2,5 VJ, v 18:00 hod 5 VJ, ve 20:00 hod 2,5 VJ Edukace: probíhá individuálně, pacient je edukován během dne samostatně. Matka bude edukována před propuštěním syna do domácí péče. SITUAČNÍ ANALÝZA ze dne 21. 9. 2016 (4. den hospitalizace) Chlapec, 13 let, byl přijat na urgentním příjmu nemocnice pro prekolapsový stav. Vrátil ze školního ozdravného pobytu malátný a více unavený, následující den se rozvinulo nechutenství, postupně se přidalo zvracení (3x v noci) a bolest břicha. Před odjezdem na školní akci užíval Sumamed pro respirační infekt a kašel. Na urgentním příjmu byla zjištěna glykémie 29 mmo/l. Pacient byl přijat k hospitalizaci a byla provedena laboratorní vyšetření. U dítěte je nově diagnostikován Diabetes mellitus I. typu s komplikacemi. Vyšetření prokázala probíhající diabetickou ketoacidózu, je ordinována infuzní terapie, inzulín je podáván prostřednictvím lineárního dávkovače kontinuálně s přídavky dle výměnných jednotek. Hodnoty glykémie jsou monitorovány každou hodinu, vždy při močení je moč kontrolována na přítomnost glukózy a ketolátek, vitální funkce jsou nyní sledovány třikrát denně. Ketoacidóza se upravila, hodnoty ABR se již přibližují k referenčním mezím. Strava je upravena na dietu 9D – dětská diabetická, chlapec stravu zpočátku odmítal (bolest břicha), nyní je schopen bez potíží sníst celou porci. Všechna průběžná vyšetření probíhají 68 za asistence všeobecné sestry ve službě. Dítě je hospitalizováno samo, matka přichází odpoledne na návštěvu. Pacient si stěžuje na bolest břicha, občas hlavy, komunikuje s obtížemi, je hodně uzavřený, spolupráce zatím není dostatečná, je neklidný a depresivně laděný. Na následující den je naplánovaný přechod z kontinuálního podávání inzulínu lineárním dávkovačem na podávání subkutánní a v souvislosti s tím, bude provedena edukace týkající se podávání inzulínu inzulínovou stříkačkou (perem). Dimise je plánována, do období, kdy stav dítěte bude stabilizovaný a budou dobře osvojeny všechny znalosti a dovednosti potřebné k léčbě. Tabulka 9 Utřídění informací dle domén NANDA I taxonomie II Doména Subjektivní popis Objektivní popis 1. Podpora zdraví „Byl jsem jednou v nemocnici, moc si to nepamatuji. Nemůžu tady nic dělat, je to otrava. Nechci se učit nic o nemocech“ Pacient před hospitalizací vedl život odpovídající jeho věku, sportuje – tanec. O nemoci nemá žádné informace. Zjištěno rozhovorem, pozorováním a záznamem v edukační dokumentaci. Ošetřovatelský problém: Noncompliance Priorita: střední 2. Výživa „Nevím, moc jsem teď nejedl, bolelo mě břicho. Možná jsem zhubl“ Je zavedena dieta 9D – dětská diabetická 6x denně. Daniel zpočátku stravu odmítal, nyní ji toleruje a jí přiměřené množství jídla dle 9D. Zjištěno z denních záznamů v dokumentaci a pozorováním. Ošetřovatelský problém: Riziko nestabilní glykémie Priorita: vysoká 3. Vylučování a „Močit chodím jako Ve vylučování moči pacient 69 výměna vždycky, žádná změna, zvracel jsem, bolelo mě břicho a měl jsem zácpu.“ nepociťoval žádné změny, měl zácpu, která se spontánně upravila. Ošetřovatelský problém: Riziko zácpy Priorita: střední 4. Aktivita - odpočinek „Spím i přes den, jsem hodně unavený.“ Pacient pociťuje vysokou úroveň únavy. Zjištěno rozhovorem. Ošetřovatelský problém: Únava Priorita: střední 5. Percepce/kognice „O svém onemocnění vůbec nic nevím, vzpomínám si, že cukrovku má děda.“ Daniel nemá potřebné znalosti a dovednosti k léčbě DM I., probíhá edukace, úspěšnost není dostatečná, chlapec příliš nespolupracuje. Je nekomunikativní, což značně komplikuje ošetřovatelskou péči. Matka Daniela navštěvuje odpoledne. Zjištěno rozhovorem. Ošetřovatelský problém: Nedostatečné znalosti Zhoršená verbální komunikace Priorita: střední 6. Sebepercepce „Bylo mi trochu špatně, to přeci nemůže být vážné“ Chlapec význam onemocnění podceňuje. Zjištěno rozhovorem Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 7. Vztahy mezi rolemi „Máma je hrozně vyděšená, kvůli ní se budu snažit to trochu zvládat“ Pacient si plně není vědom závažnosti onemocnění, obavy se snaží vytěsnit a nemoc chce řešit, aby pomohl matce, která je velmi úzkostná. Otec Daniela ještě nenavštívil. Zjištěno rozhovorem. Ošetřovatelský problém: Zátěž v roli pečovatele Narušené rodičovství 70 Dysfunkční procesy v rodině Priorita: střední 8. Sexualita „Nic“ Pacient je 13 letý chlapec v období puberty. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 9. Zvládání/tolerance zátěže „To se nějak vyřeší“ Daniel vědomě či nevědomě nepřikládá svému zdravotnímu stavu důležitost, tak aby nepociťoval strach nebo úzkost. Zjištěno rozhovorem. Ošetřovatelský problém: Neefektivní popírání Riziko neefektivního plánování aktivit Priorita: střední 10. Životní principy Nezjišťováno Nehodnoceno 11. Bezpečnost/ochrana „Sestry mi říkaly, co všechno nesmím“ Chlapec byl poučen o režimu oddělení a nutnosti dodržovat léčebná opatření. Zjištěno rozhovorem a záznamem v dokumentaci. Na LHK zaveden PŽK. Ošetřovatelským problém: Riziko infekce Riziko pádů (hypoglykémie) Narušená integrita kůže Priorita: střední 12. Komfort „Ještě mne bolí břicho, je mi na zvracení, nemám moc chuť k jídlu, občas mne bolí také hlava“ Pacient trpí akutní bolestí v oblasti břicha. Občas má bolesti hlavy. U pacienta doznívá infekce HCD, má produktivní kašel Ordinováno analgetikum. Zjištěno pozorováním a rozhovorem. Ošetřovatelský problém: Akutní bolest 71 Nauzea Priorita: vysoká 13. Růst/vývoj „Nevím, jestli jsem zhubl“ Chlapec má hmotnost 45 kg a výšku 156 cm. BMI je 18,49 – optimální hodnota (graf v příloze) Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: DEFINICE & KLASIFIKACE NANDAINTERNATIONAL 2015–2017 A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT (ze dne 3. 5. 2016): HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU (eds.). Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017. 10. vydání, 1. české vydání. Přeložil Pavla KUDLOVÁ. Praha: Grada, 2016. ISBN 978-80-247-5412-3. Na základě získaných informací bylo určeno 11 aktuálních ošetřovatelských diagnóz a 5 potenciálních diagnóz. V těchto dvou kategoriích jsou vždy uspořádány dle priorit. Podrobný rozbor je uveden u 2 aktuálních a 1 potenciální ošetřovatelské diagnózy. V závěru kapitoly je popsáno hodnocení celého ošetřovatelského procesu. AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Akutní bolest (00132) Určující znaky: Výraz bolesti v obličeji, Expresivní chování (neklid), Verbalizace bolesti, nechutenství Související faktory: Infekce (HCD), Změny zdravotního stavu, Diabetická ketoacidóze 72 Priorita: vysoká Nauzea (00134) Určující znaky: Odpor k jídlu, Dávivý pocit, Nauzea, Zvýšená salivace Související faktory: Biochemická dysfunkce (diabetická ketoacidóze) Priorita: střední Narušená integrita kůže (00046) Určující znaky: Změny integrity, Průnik cizího tělesa kůží Související faktory: Mechanické faktory Priorita: střední Únava (00093) Určující znaky: nezájem o okolí, ospalost, apatie, Související faktory: Deprese, Ztráta kondice, Fyzický stav Priorita: střední Zhoršená verbální komunikace (00051) Určující znaky: Absence očního kontaktu, Odmítání mluvit Související faktory: Absence důležité osoby, Vývojové změny, Změny v sebepojetí Priorita: střední Nedostatečné znalosti (00126) Určující znaky: Nedostatečné znalosti Související faktory: Nedostatek informací, Neobeznámenost se zdroji informací Priorita: střední 73 Noncompliance (00079) Určující znaky: Chování svědčící o nedodržování léčebného plánu Související faktory: Nedostatečné znalosti o léčebném režimu, Nedostatečná motivace, Nedostatečné dovednosti k provádění léčebného režimu, Nedostatečná sociální podpora Priorita: střední Neefektivní popírání (00072) Určující znaky: Opožděné vyhledání zdravotní péče, Není schopen přiznat si dopad onemocnění na život, Používá zlehčující komentáře a gesta Související faktory: Neefektivní strategie zvládání zátěže, Nedostatek emoční podpory, Hrozba nepříjemné reality Priorita: střední Zátěž v roli pečovatele (00061) Určující znaky: Obava týkající se zdraví příjemce péče v budoucnosti, Obava pečovatele také o to, jaké bude well-being příjemce v případě, že o něj nebude moci dále pečovat, Nedostatek času naplňovat osobní potřeby, Stresory, Změny ve volnočasových aktivitách, Obavy o člena rodiny Související faktory: Chronické onemocnění příjemce péče, 24hodinová odpovědnost za péči, Nezkušenost s poskytováním péče Priorita: střední Narušené rodičovství (00056) Určující znaky: Porušené chování – dítě se staví do opozice, Zhoršené sociální fungování Související faktory: Přechodný nezájem jednoho rodiče – otce, Změny v rodině, chronické onemocnění, Nedostatek času na péči o dítě Priorita: nízká 74 Dysfunkční procesy v rodině (00063) Určující znaky: Potíže při přechodech mezi životními cykly (puberta), Nedostatečné dovednosti při řešení problémů nedostatek času na péči o dítě Související faktory: Nedostatek času na péči o dítě Priorita: nízká POTENCIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Riziko infekce (00004) Určující znaky: Chronické onemocnění DM I., Nedostatečné znalosti, jak se nevystavovat patogenům, Invazivní postupy (PŽK) Související faktory: Změna integrity kůže, Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů Priorita: vysoká Riziko nestabilní glykémie (00179) Rizikové faktory: Průměrná denní fyzická aktivita je nižší, než je doporučená pro dané pohlaví a věk, Zhoršený zdravotní stav, Nedostatečné znalosti o léčbě onemocnění Priorita: vysoká Riziko pádů (00155) Rizikové faktory: Neznámé prostředí, Změny glykémie Priorita: střední Riziko neefektivního plánování aktivit (00226) Rizikové faktory: Nedostatečná sociální podpora, Nerealistické vnímání svých schopností, Snížená schopnost zpracovávat informace Priorita: střední 75 Riziko zácpy (00015) Rizikové faktory: Průměrná denní fyzická aktivita je nižší, než doporučená pro dané pohlaví a věk, Nerovnováha elektrolytů, Dehydratace, Změna stravovacích návyků Priorita: střední OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Ošetřovatelské diagnózy jsou určeny dle aktuálního stavu ke dni 21. 9. 2016 (4. den hospitalizace) a hodnoceny průběžně a ke dni ukončení hospitalizace dne 30. 9. 2016 (13. den hospitalizace). Název a kód (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): Nauzea (00134) Doména (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 9 Zvládání/tolerance zátěže Třída (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 2 Reakce na zvládání zátěže Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient má stabilní tělesnou hmotnost – po celou dobu hospitalizace Cíl krátkodobý: pacient nepociťuje nevolnost a nucení na zvracení – do jednoho dne Výsledná kritéria: pacient je dostatečně hydratován – po celou dobu hospitalizace pacient přijímá potravu bez komplikací – do dvou dnů Plán intervencí všeobecné sestry: 1. zjisti příčiny, které u pacienta vyvolávají nevolnost nebo zvracení – při ošetřování 2. informuj pacienta, aby jídlo a pití konzumoval v malých dávkách a častěji - 1x denně 76 3. doporuč pacientovi pití tekutin před nebo po jídle – před jídlem 4. informuj pacienta, aby při obtížích konzumoval studená jídla a nápoje – před jídlem 5. kontroluj u pacienta pravidelný příjem tekutin – po celý den 6. odveď pozornost pacienta například poslechem hudby – při jídle 7. edukuj pacienta v oblasti stravování a pitného režimu – dle potřeby Realizace: Chlapec je hospitalizován ne dětském oddělení sám, bez rodičů. Často si stěžuje na nevolnost a bolest břicha. Proběhlo chirurgické konzilium k vyloučení náhlé příhody břišní a kontrolní USG břicha s fyziologickým nálezem. Všeobecná sestra ve služba pravidelně kontrolovala příjem stravy a tekutin u chlapce a vysvětlila mu postup při nevolnosti. Současně chlapce edukovala o významu pravidelné stravy při onemocnění diabetem. Hodnocení: Nauzea během 4. ošetřovacího dne polevila a Daniel byl schopen bez obtíží sníst potřebné množství jídla. Dlouhodobý cíl nebyl splněn, chlapec měl v době ukončení hospitalizace o 3 kg nižší tělesnou hmotnost. Krátkodobý cíl byl splněn, nauzea během 4. ošetřovacího dne zcela vymizela. Po celou dobu byl pacient dobře hydratován (bilance tekutin, sledování hydratace). Diagnóza byla ukončena. Název a kód (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): Únava (00093) Doména (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 4 Aktivita/odpočinek Třída (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 3 Rovnováha energie Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient vykonává běžné činnosti a účastní se žádoucích aktivit v požadované míře – po celou dobu hospitalizace. 77 Cíl krátkodobý: Pacient ví, co způsobuje jeho únavu – do 1 dne. Výsledná kritéria: Pacient se cítí odpočinutý a má více energie – do 2 dnů. Pacient se účastní léčebného programu – do 5 dnů. Pacient (rodiče) provádí změny životního stylu a účastní se léčby – do 1 týdne. Plán intervencí všeobecné sestry: 1. zajímej se o celkový stav pacienta (stav výživy, hydratace) 2. zhodnoť pohyblivost pacienta a jeho schopnost účastnit se různých aktivit 3. zajímej se o změny životního stylu 4. posuď, zda únavu nezpůsobuje typ osobnosti pacienta 5. vyslechni pacienta, jak sám vnímá příčiny únavy 6. zamysli se s pacientem, které faktory mu pomáhají v odstraňování únavy 7. prodiskutuj změny životního stylu v důsledku únavy 8. měř fyziologické funkce a porovnávej je v souvislosti s aktivitou 9. akceptuj opravdovost pacientových stížností na únavu, nepodceňuj situaci 10. přizvi rodinu k plánování aktivit pacienta 11. povzbuzuj pacienta k činnostem, které jsou v jeho silách 12. seznam pacienta s metodami šetření energie v průběhu dne 13. vytvářej prostředí zmírňující únavu (teplota, vlhkost vzduchu) 14. seznam pacienta s technikami zvládání stresu 15. doporuč fyzikální terapii ke zlepšení kondice pacienta 16. před propuštěním do domácí péče podej dostatek informací pacientovi i rodině 17. doporuč pacientovi celková zdravotní opatření (výživa, příjem tekutin, doplňky výživy) 18. v případě podávání kyslíku pacientovi vysvětli jeho účinek a používání 19. nalezni pro pacienta podpůrnou skupinu 20. doporuč konzultaci s psychologem 78 Realizace: Během rozhovoru s chlapcem mu všeobecná sestra vysvětlila, že únava je častým symptomem diabetu, vysvětlila důvod a nabídla mu vhodné činnosti (četba, sledování TV, chůze v rámci pokoje samostatně, chůze po chodbě oddělení s doprovodem). Poučila ho také nutnosti fyzické aktivity z důvodu prevence před ztrátou fyzické kondice a významným faktorem v léčbě onemocnění. Promluvila o tomto tématu také s matkou dítěte při její návštěvě. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn – pacient i matka byli informování o příčinách únavy, dlouhodobý cíl splněn nebyl, chlapec se začal podílet na léčebném režimu až 10. ošetřovací den, fyzické aktivitě se vyhýbal, pohyboval se pouze v rámci pokoje. Únavu pociťoval celou dobu hospitalizace. Ošetřovatelská diagnóza a intervence pokračují. Název a kód (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): Riziko nestabilní glykémie (00179) Doména (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 2 Výživa Třída (HERDMAN, T. a S.KAMITSURU, 2016): 4 Metabolismus Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient zvládnout měření glykémie i aplikaci inzulínu – do 7 dnů Pacient zvládají problematiku diabetu prakticky i teoreticky – do 2 měsíců Glykemické profily jsou vyrovnané Cíl krátkodobý: S matkou, za přítomnosti dítěte, je prakticky procvičováno měření glykemie, aplikace inzulinu, kontrola glykosurie a ketonurie – do 1 dne Výsledná kritéria: 79 Glykemické profily jsou vyrovnané – do 2 dnů. Rodiče i pacient vědí, jak reagovat v případě příliš nízké nebo vysoké glykémie. Plán intervencí všeobecné sestry: 1. Informovat matku i pacienta o hodnotách glykémie, kterých má být dosaženo – při edukaci lékařem 2. Procvičovat s matkou i pacientem odběr krve i moči, hodnocení výsledků a zápis do karty diabetika – vždy při odběru 3. Poučit matku i pacienta co dělat v případě příliš nízkých či vysokých hodnotách glykémie – při edukaci ústně i písemně 4. Informovat matku i pacienta o klinických projevech hypo nebo hyperglykémie – při edukaci ústně a písemně Realizace: Během celé hospitalizace probíhá edukace v problematice diabetes mellitus 1. typu diabetologem, edukační sestrou, nutričním terapeutem a všeobecnou sestrou. Pacientovi i jeho matce byly poskytnuty tištěné informace týkající se hodnot glykemií. Probíhá také nácvik praktických dovedností. Snahou je docílení samostatnosti pacienta při aplikaci inzulinu. Hodnocení: Cíl dlouhodobý nebyl splněn, pacient se začal podílet na léčbě onemocnění až 10. den hospitalizace, do té doby všechny potřebné činnosti (aplikace inzulinu, měření glykémie, selfmonitoring) prováděla všeobecná sestra. Matka se snažila účastnit se na léčbě, byla však velmi úzkostná a nebyla si jistá, že potřebné úkony provede správně. Daniel byl schopen si aplikovat inzulin, sledovat hodnoty glykémie od 11. ošetřovacího dne. Byla doporučena psychologická konzultace a vzhledem k nespolehlivému přístupu pacienta k léčbě byly doporučeny ambulantní kontroly po propuštění do domácího ošetřování každý druhý den. V období hospitalizace pacientky do domácího ošetřování se hodnoty glykémií pohybovaly v rozmezí 3,6 mmol/l až 22,6 mmol/l. 80 Celkové hodnocení ošetřovatelské péče Pacient – 13 letý chlapec byl přijat na urgentním příjmu nemocnice s ketoacidózou a hodnotou glykémie 29 mmol/l. V prvních třech dnech byl umístěn na JIP na dětském oddělení, byly kontinuálně monitorovány fyziologické funkce. Stav se rychle stabilizoval a chlapec byl přeložen na standardní dětské oddělení. Ošetřovatelské problémy se vyskytly především v oblasti komunikace, spolupráce a vysoké míře úzkosti u matky dítěte. Chlapec začal spolupracovat až 10. ošetřovací den, jeho zájem o onemocnění, principy léčby však nebyly dostatečné. V průběhu ošetřovatelské péče bylo uskutečněno psychologické konzilium, klinický psycholog navštěvoval chlapce každý den a pravidelně hovořil také s matkou. Odmítání samostatné realizace léčby se podařilo zvládnout, od 11. ošetřovacího dne si chlapec aplikoval inzulin a měřil glykémie samostatně. Ambulantní kontroly po propuštění do domácího ošetřování jsou navrženy obden. Ošetřovatelská péče byla z důvodu nespolupráce pacienta náročná, postupně se ale podařilo chlapce zapojit do léčby, hodnotím ji tedy jako úspěšnou. 81 2.3 Porovnání kazuistik Pro úspěšnou léčbu diabetu, zejména v dětském věku, je nejdůležitější spolupráce pacienta a jeho rodiny a jejich pochopení významu důsledného dodržování diabetického režimu. Velmi důležité je přijmout nemoc a naučit se s ní žít. Tomu přímo odpovídají dobře měřitelné výsledky léčby. Přijetí diagnózy diabetu bývá mnohem snazší, když se objeví v raném dětském věku, děti jsou v tomto období více přizpůsobivé a později si ani život bez každodenní léčby ani nepamatují. Problematické přijetí nemoci je v období puberty. Nemoc dospívající nechce přijmout, často popírá její existenci a na úrovni kompenzace se to velmi negativně projevuje. Z uvedených kazuistik je zřejmé, že děti i jejich rodiče potřebují znát cíl snažení a léčby a jeho důvody. Všeobecná sestra musí na základě osobní charakteristiky osobnosti pacienta získat jeho pozornost a zájem a správně ho motivovat. V případě devítileté Kateřiny se neobjevily významné komplikace v ošetřování, dívka vnímala nemoc v podstatě zprostředkovaně přes rodiče, kteří sice měli velké obavy, ale dokázali se rychle adaptovat a dceři vše v klidu vysvětlit. Stěžejním problémem v druhé kazuistice u třináctiletého chlapce Daniela byl nedostatečný zájem o léčbu, nespolupráce a popíraní onemocnění. Matka chlapce byla diagnózou velmi zdrcena a projevovala se u ní vysoká míra úzkosti, kterou nebyla schopna při péči o chlapce korigovat. Z hlediska dospívajícího dítěte není situace vůbec jednoduchá. Chce začít žít samostatný život s minimem omezení, chce být respektováno v komunitě vrstevníků, a diabetes nemá na seznamu žebříčku hodnot úplně na prvním místě. Změna tohoto přístupu je skutečně obtížná, vždy je třeba pracovat s rodinou a motivovat její členy k udržení běžné komunikace na co nejlepší úrovni a je potřeba odhadnout vhodný čas pro převedení zodpovědnosti za péči o diabetes od rodičů k dospívajícímu dítěti. 82 DISKUZE Diabetes mellitus 1. typu je celoživotní onemocnění a potřebou stálé substituce inzulinu. Nejčastěji je diagnostikováno v dětství. Na dítě i jeho rodinu jsou kladeny velké nároky, musejí diabetes jako diagnózu přijmout a po celý život počítat s její existencí. Diagnostika diabetu je náročná životní situace, zvyšující nároky na adaptaci. Jsou nutné výrazné změny v životním stylu a onemocnění může být spojeno také s výskytem psychických problémů. Hrachovinová (2007) uvádí, že pacient po diagnostice prochází adaptačními obdobími, tak jak je specifikovala Kübler-Rossová (šok/popření, zlost/agrese, smlouvání, deprese a přijetí. Kebza (2005) v souvislosti s chronickým onemocnění spatřuje vliv na adaptaci (kromě osobnostních rysů) ve vulneralibitě (křehkost) a resilienci (nezdolnost). Mezi zdroje odolnosti patří sociální prostředí, vnitřní zdroje, motivace, fyzická zdatnost, pocit možnosti ovlivnit dění okolo sebe, stabilní žebříček životních hodnot a genetické predispozice. 83 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučení pro pacienty a rodiče  Léčení diabetu v dětském věku je vždy úkolem celé rodiny  Při jakékoli nejasnosti se ptát  Požádat o informační materiál  Na péči o diabetes se postupně podílí i samo dítě  Hyperprotektivní přístup nebo nepřiměřená míra zodpovědnosti přenesená na dítě může narušit a psychosociální vývoj dítěte  Motivovat  Chválit  Do běžného života rodiny začlenit diabetes, ne naopak Doporučení pro všeobecné sestry  Vysvětlit příčiny onemocnění a léčbu  Nechat pacientovi dostatek prostoru pro otázky a vlastní názory  Podmínkou úspěchu edukace je pozitivní motivace dítěte k dobré kompenzaci diabetu  Získat pro spolupráci rodiče i širší rodinu  Mít stále přehled o novinkách v léčbě diabetu 84 ZÁVĚR Bakalářská práce byla zaměřena na ošetřovatelský proces u dítěte s diabetem mellitem 1. typu. Teoretická část se věnovala základním pojmům této problematiky, výskytu tohoto onemocnění v České republice i ve světe, příčinám onemocnění, léčbě a specifické ošetřovatelské péči. Ve druhé části práce jsou uvedeny dvě kazuistiky, ve kterých je popsán ošetřovatelský proces u dětí ve dvou věkových kategoriích. Ošetřovatelský proces se zabýval, mimo jiné, také zvládáním a adaptací dětí a rodičů na zahájení terapie diabetu. V praxi je běžné, že se ošetřující sestry setkají s méně erudovanými rodiči, nebo naopak s velmi vzdělanými rodiči. Sestra tedy musí vždy projevit dostatek vědomostí v dané problematice a do praxe začlenit své získané zkušenosti. Nezbytné je, aby k rodičům a dětem přistupovala citlivě, včas dokázala reagovat na změny zdravotního stavu dítě a celou rodinu motivovala k co nejjednoduššímu přijetí diagnózy a všech činností s ní spojených. Cíle bakalářské práce byly naplněny v teoretické i praktické části, v průběhu studia odborných materiálů byly získány nové poznatky a utříděny znalosti. Velmi zajímavé jsou publikované studie a myšlenky lékařů, týkající se budoucnosti v léčbě diabetu 1. typu. SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ 1. ANON, Co očekávat, když máte diabetes: 170 tipů, jak zvládnout život s diabetem.: upraveno a aktualizováno pro Českou republiku. Přeložil Blanka CHOCOVÁ. Praha: Dobrovský, 2016. Knihy Omega. ISBN 978-80-7390-507- 1. 2. ANON, Výhledy a výzvy diabetologie. Praha: AT Mediprint, 2016-. ISSN 2533- 4417. 3. ANON, ZDRAVOTNICTVÍ ČR: Stručný přehled činnosti oboru diabetologie a endokrinologie za období 2007–2015 NZIS REPORT č. K/1 (09/2016), [cit. 2017-02-11]. Dostupné na www.uzis.cz 4. BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T. 2011. Praktická diabetologie. 5., aktualizované vydání. Praha: Maxdorf. 742 s., ISBN 978-80-7345-244-5. 5. BOIRON, Michèle, François ROUX a Pierre POPOWSKI. Pediatrie: homeopatie. Přeložil Jana SPOUSTOVÁ. Praha: Grada, 2016. ISBN 978-80- 247-5741-4. 6. CALENTINE, Leighann. a Robin PORTER. Kids first diabetes second: tips for parenting a child with type 1 diabetes. Ann Arbor, Mich.: Spry Pub., 2012. ISBN 9781938170003. 7. CINEK, Ondřej: Deskriptivní, analytická a genetická epidemiologie dětského diabetu 1. typu. Diabetologie 2005., Praha: Triton 8. HAY, William W., ed. Current diagnosis & treatment pediatrics: a lange medical book. 22nd ed. New York: McGraw-Hill Education Medical, c2014. ISBN 978- 1-25-925146-7. 9. HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU (et al.). Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017. 10. vydání, 1. české vydání. Přeložil Pavla KUDLOVÁ. Praha: Grada, 2016. ISBN 978-80-247-5412-3. 10. HRACHOVINOVÁ T.: Psychologické aspekty léčby inzulínovou pumpou. Kazuistiky v diabetologii, 2011, č. • no. 9, s. • p. 17-20. ISSN 1214-231X. 11. KENNY, J., CORKIN, D. 2013. A children’s nurse’s role in the global development of a child with diabetes mellitus. Nursing Children and Young People [online]. vol. 25, issue 9, s. 22-25 [cit. 2017-02-11]. Dostupné z: DOI: 10.7748/ncyp2013.11.25.9.22.e204. 12. KLÍMA, Jiří. Pediatrie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada Publishing, 2016. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-5014-9. 13. KUDLOVÁ, Pavla. Ošetřovatelská péče v diabetologii. Praha: Grada Publishing, 2015. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-5367-6. 14. KVAPIL, Milan. Diabetologie. Praha: Triton, 2005-2016. ISBN 9788075530318. 15. LEBL, Jan, Štěpánka PRŮHOVÁ a Zdeněk ŠUMNÍK. Abeceda diabetu. 4., přepracované a rozšířené vydání. Praha: Maxdorf, 2015. ISBN 978-80-7345- 438-8. 16. LORENCOVÁ, Věra, Marie HLUŠKOVÁ, Oldřich HLUŠKO a Zbyněk BOHDAL. Ontogenetická psychologie, neboli, Vývojová psychologie. Praha: Powerprint, 2015. ISBN 978-80-87994-43-6. 17. MUNTAU, Ania. Pediatrie. 2. české vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80- 247-4588-6. 18. NĚMCOVÁ, Jitka a kol., Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s, 2016. ISBN 978-80-905728-1-2. 19. PERUŠICOVÁ, J., ŠTECHOVÁ, K., HONKA, M. 2014. Diabetes mellitus 1. typu. Praha: Maxdorf. 136 s., ISBN 978-80-7345-377-0. 20. PRŮHOVÁ, Štěpánka, Barbora OBERMANNOVÁ. Co je nového v dětské diabetologii? Pediatrická klinika 2. lékařské fakulty UK a Fakultní Nemocnice Motol v Praze Pediatr. praxi 2015; 16(3): 146–149. 21. RUŠAVÝ, Zdeněk, BROŽ, Jan, a kol. Diabetes a sport. Praha: Maxdorf, 2012. 183 s. ISBN 978-80-7345-289. 22. RYBKA, J., et al. Diabetologie pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006. 288 s. ISBN 80-247-1612-7. 23. ŘÍČAN, Pavel. Cesta životem: [vývojová psychologie] : přepracované vydání. 3. vyd. Praha: Portál, 2014. ISBN 978-80-262-0772-6. 80-247-1612-7. 24. STOŽICKÝ, František a Josef SÝKORA. Základy dětského lékařství. Vydání druhé. Praha: Univerzita Karlova v Praze, nakladatelství Karolinum, 2015. ISBN 978-80-246-2997-1. 25. ŠKRHA, Jan. Cesta diabetologie, aneb, Jak vše začíná a končí?: [průvodce pro každodenní praxi]. Praha: Maxdorf, c2014. Současná diabetologie. ISBN 978- 80-7345-385-5. 26. ŠKRHA, J. et al. Diabetologie. Praha: Galén, 2009. 417 s. ISBN 978-80-7262- 607-6. 27. THOMAS, Nihal, Nitin KAPOOR, Jachin VELAVAN a Senthil K. VASAN, ed. A practical guide to diabetes mellitus. Seventh edition. New Delhi: Jaypee, 2016. ISBN 978-93-5152-853-1. 28. VÁGNEROVÁ, Marie. Vývojová psychologie: dětství a dospívání. Vyd. 2., dopl. a přeprac. Praha: Karolinum, 2012. ISBN 978-80-246-2153-1. 29. VOKURKA, Martin. Patofyziologie pro nelékařské směry. 3., upr. vyd. Praha: Karolinum, 2012. ISBN 978-80-246-2032-9. 30. VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Velký lékařský slovník. 10. aktualizované vydání. Praha: Maxdorf, 2015. Jessenius. ISBN 978-80-7345-456-2. 31. WAGNER, Petr a Eva PATLEJCHOVÁ. Dieta při cukrovce. 3. vydání. Praha: Stanislav Juhaňák - Triton, 2017. ISBN 9788075532541. PŘÍLOHY Příloha A Zásady léčby inzulinem u diabetu 1. typu Příloha B Inzulinové pero Příloha C Percentilový graf BMI dívky 0 – 18 let (kazuistika 1) Příloha D Percentilový graf BMI chlapci 0 – 18 let (kazuistika 2) Příloha E Protokol o provádění sběru podkladů Příloha F Edukační leták Příloha A Zásady léčby inzulinem u diabetu 1. typu Léčba se provádí humánními inzulíny nebo inzulinovými analogy, k jejichž podávání se využívají aplikátory inzulinu. 2. Počet dávek je volen tak, aby zajistil co nejlepší kompenzaci diabetu a přitom se sladil s denním režimem pacienta. 3. Velikost jednotlivých dávek je třeba stanovit individuálně tak, aby minimalizovaly exkurze glykémií a současně podmiňovaly jejich co nejlepší hodnoty. Velikost dávek se musí soustavně hodnotit spolu s klinickým obrazem pacienta a jeho tělesnou hmotností. Trvalý přírůstek tělesné hmotnosti u chronicky léčeného diabetika je známkou nadměrných dávek inzulínu, které je nutno revidovat. Obecně je zapotřebí volit co nejnižší účinné dávky inzulínu. 4. Úspěšnost léčby nezávisí na druhu použitého inzulínu, ale spíše na volbě inzulínového režimu, edukaci nemocného a jeho spolupráci. 5. Integrální součástí intenzivní léčby inzulínem je provádění sebekontrol (self monitoringu) glykémií, tj. hodnocení jednotlivých glykémií a glykemických profilů. 6. Při neuspokojivé kompenzaci diabetu, kterou hodnotíme individuálně (glykémie nalačno soustavně nad 6,5 mmol/l či po jídle nad 9 mmol/l a HbA1c nad 5,3 % dle IFCC), je nezbytné revidovat léčebný plán (režimová opatření, farmakoterapii) s cílem odhalit její příčinu. 7. Při neuspokojivé kompenzaci je třeba vyzkoušet intenzifikovanou léčbu různými druhy inzulínu včetně inzulínových analog a zvolit takovou kombinaci, která vede ke zlepšení kompenzace diabetu. 8. Při selhání intenzifikované léčby inzulínem pomocí dávkovačů inzulínu u trvale neuspokojivě kompenzovaného diabetika je možné vyzkoušet efekt léčby inzulínovou pumpou, pokud jsou splněny podmínky jejího použití. 9. Bezprostřední stav kompenzace diabetu 1. typu je závislý i na nefarmakologických opatřeních, především na fyzické aktivitě a dietním (jídelním) režimu, které mají být sladěny s léčbou inzulinem. 10. Dlouhodobé výsledky léčby diabetika 1. typu jsou podmíněny komplexním přístupem, a nejsou proto závislé jen na léčbě inzulínem. Česká diabetologická společnost ČLS JEP 14. 6. 2011. http://www.diab.cz/dokumenty/standard_DM_I.pdf Příloha B Inzulinové pero Zdroj: www.novonordisk.cz Příloha C Příloha D Příloha E Příloha F Edukační leták (pro edukaci dětí mladšího školního věku – odběr a zápis hodnoty glykémie) Můj první diabetický deník Zpracovala: Iveta Žahourová, 2017 (vypracováno v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Praha 5) Ahoj, Určitě už víš, že máš nemoc, která se musí léčit a jmenuje se cukrovka. Já jsem tu proto, abych Ti trochu pomohl všechno zvládnout, protože do hlavičky se úplně všechno nevejde. Zpočátku bude fajn, když si budeš do mých stránek zapisovat s mamkou nebo tátou a skvělé bude, až to za nějaký čas zvládneš samostatně. Tak se koukej, poslouchej a zapisuj…zde jsou moje stránky… Tvůj diabetický deníček K práci budeš potřebovat glukometr, testovací papírky, odběrové pero, hodinky a tužku…no a také samozřejmě mne, svůj deníček Nejdříve si umyješ ruce a potom požádáš maminku nebo tátu, aby Ti pomohli… …Společně si připravíte odběrové pero, nastavíte hloubku vpichu otočením kroužku a přiložíš pero k bříšku jednoho prstíku… …Jestli z prstíku vytekla troška krve, je to správně…zvládnul jsi odběr Teď bude potřeba tu kapku krve rychle dostat na papírek, který je v glukometru Až se ti to povede, chvilku počkáš a na displeji glukometru se objeví číslo …teď si vezmeš hodinky a tužku a zapíšeš do řádku číslo z glukometru a kolik je zrovna hodin… Číslo z glukometru Číslo z hodinek Příklad: Číslo z glukometru Číslo z hodinek 5,8 11:58 Skvěle, zvládnul jsi svůj první odběr a zápis