Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 TRANSPORTNÍ TRAUMA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ROBERT CHUDÝ Praha 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 TRANSPORTNÍ TRAUMA Bakalářská práce ROBERT CHUDÝ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Zdravotnický záchranář Vedoucí práce: Mgr. Jaroslav Pekara, PhD. Praha 2017 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně, že jsem řádně citoval všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis Poděkování Rád bych zde poděkoval vedoucímu bakalářské práce, kterým byl Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. Děkuji za jeho rady a čas, který mi věnoval při řešení dané problematiky. V neposlední řadě také děkuji všem respondentům, kteří mi poskytli potřebné informace. ABSTRAKT CHUDÝ, Robert: Transportní trauma. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. Praha 2017, 74 s. Transportní trauma je specifická nozologická jednotka. Nemocný je v průběhu transportu vystaven riziku druhotného poškození fyzikálními vlivy. Toto sekundární postižení může zhoršit základní onemocnění. Příčinou je zrychlování a zpomalování jízdy, horizontální a vertikální pohyby na nerovnostech vozovky, odstředivé či dostředivé síly v zatáčkách, vibrace a hluk. Rizika vzniku transportního traumatu se dají do jisté míry eliminovat. V praktické části práce jsme se zabývali vlivem věku, pohlaví a typu postižení pacientů na vznik transportního traumatu. Klíčová slova Fyzikální vlivy. Sekundární postižení. Transport. Transportní trauma. ABSTRAKT CHUDÝ, Robert: Transporttrauma. Hochschule für Gesundheit, o. p. s., Qualifikation: Bachelor (Bc.). Leiter der Arbeit: Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. Prag, 2017, 74 s. Transporttrauma ist eine spezifische Krankheitsbild . Der Patient wird das Risiko von Folgeschäden physikalische Einflüsse während des Transports ausgesetzt. Sekundäre Behinderung kann eine zugrunde liegende Erkrankung verschlimmern. Die Ursache für die Beschleunigung und Verzögerung Fahren, horizontale und vertikale Bewegungen auf unebenen Straßen, Kreisel- und Fliehkräfte in Kurven, Vibrationen und Geräusche. Trauma-Risiko Transport kann zu einem gewissen Grad beseitigt werden. Im praktischen Teil untersuchten wir die Wirkung von Alter, Geschlecht und Art der Behinderung der Patienten auf die Entstehung von Transport Trauma. Schlüsselwörter Physikalische Einflüsse. Sekundäre Behinderung. Transport. Transporttrauma. OBSAH SEZNAM ZKRATEK A ZNAČEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ ÚVOD..................................................................................................................................12 1 VYMEZENÍ ZDRAVONICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY ČR .......................................14 1.1 Zdravotnická záchranná služba................................................................................15 1.1.1 Úkoly zdravotnické záchranné služby.........................................................15 1.1.2 Poskytovatel zdravotnické záchranné služby ..............................................16 1.1.3 Organizace zdravotnické záchranné služby..................................................17 1.1.4 Součinnost nemocniční neodkladné péče a neodkladné přednemocniční péče...............................................................................................................................17 1.2 Výjezdové skupiny..................................................................................................18 1.2.1 Personální zajištění výjezdových skupin.........................................................19 1.2.2 Činnost zdravotnického záchranáře...............................................................19 1.2.3 Sanitní vozidla RLP, RZP .............................................................................20 1.2.4 Vybavení vozidel RLP a RZP ......................................................................23 1.2.5 Vrtulník pro leteckou výjezdovou skupinu ...................................................25 1.2.6 Dokumentace výjezdových skupin..................................................................25 1.3 Indikace k primárním zásahům ZZS....................................................................27 1.3.1 Neprovedení transportu ....................................................................................28 1.3.2 Posouzení zdravotního stavu podle skórovacích systémů..............................28 1.4 Transport nemocného..............................................................................................29 1.4.1 Základní podmínky pro transport ....................................................................30 1.4.2 Požadavky na transport.....................................................................................30 1.4.3 Poloha postiženého v průběhu transportu........................................................31 1.4.4 Rozdělení transportu.......................................................................................33 1.4.5 Typy transportních prostředků ......................................................................33 1.4.6 Dokumentace o transportu............................................................................34 1.5 Transportní trauma.................................................................................................34 1.5.1 Nežádoucí charakteristiky transportu............................................................34 1.5.2 Klinické projevy transportního traumatu.....................................................36 2 PRŮZKUMNÉ ŠETŘENÍ................................................................................................38 2. 1 Metodika průzkumu .................................................................................................39 2.2 Interpretace výsledků průzkumu..............................................................................40 3 DISKUSE..........................................................................................................................60 DOPORUČENÍ PRO PRAXI..............................................................................................69 ZÁVĚR ................................................................................................................................70 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY .................................................................................72 PŘÍLOHY SEZNAM ZKRATEK A ZNAČEK ČSN EN Česká státní norma, evropská norma EKG Elektrokardiografie FiO2 Koncentrace kyslíku GCS Glasgow Coma Scale i.v. Intravenózní/intravenózně, nitrožilní/nitrožilně kHz Kilohertz, tisíc hertz, jednotka kmitočtu kPa Kilopascal, tisíc pascalů, jednotka tlaku KQZ Vnitrostátní volací znak radiostanice, prefix KQZ je určen ZZS HMP LVS Letecká výjezdová skupina MZ ČR Ministerstvo zdravotnictví České republiky MKN Mezinárodní klasifikace nemocí MEES Mainz Emergency Evalution Score, Mainzský skórovací systém NACA National Advisory Comittee on Aeronautic, skórovací systém Na HCO3 Bikarbonát sodný pCO2 Parciální tlak oxidu uhličitého PEEP Positive End-expiratory Pressure, přetlak na konci výdechu PNP Přednemocniční neodkladná péče RLP Rychlá lékařská pomoc RV Rendes vous, potkávací systém RZP Rychlá zdravotnická pomoc SaO2 Saturace hemoglobinu kyslíkem TIA Tranzitorní ischemická ataka UPV Umělá plicní ventilace ZOS Zdravotnické operační středisko ZZS Zdravotnická záchranná služba ZZS HMP Zdravotnická záchranná služba hlavního města Prahy SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Akcelerace Vektorové fyzikální veličiny, udávající jak změnu velikosti síly, tak i změnu směru působení síly. Baroreceptory Receptory informující o změnách krevního proudění, tlaku a saturace. Decelerace Vektorové fyzikální veličiny, udávající jak změnu velikosti síly, tak i změnu směru působení síly. Kinetóza Nebo také nemoc z pohybu je fyzický stav jedince, kdy vjem pohybu vestibulárním systémem nesouhlasí s vizuálními vjemy. Vibrace Chvění pružných těles nebo kmitání tuhých těles či hmotných bodů. Zdroj: Humpl, 2008 SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1 Věk respondentů Tabulka č. 2 Pohlaví respondentů Tabulka č. 3 Diagnóza respondentů Tabulka č. 4 Respondenti podle délky transportu Tabulka č. 5 Výskyt bolesti u respondentů během transportu dle pohlaví Tabulka č. 6 Výskyt bolesti u respondentů během transportu dle věku Tabulka č. 7 Výskyt bolesti u respondentů během transportu dle diagnózy Tabulka č. 8 Výskyt nauzey u respondentů během transportu dle pohlaví Tabulka č. 9 Výskyt nauzey u respondentů během transportu dle věku respondentů Tabulka č. 10 Výskyt nauzey u respondentů během transportu dle diagnóz Tabulka č. 11 Výskyt zvracení u respondentů během transportu dle pohlaví Tabulka č. 12 Výskyt zvracení u respondentů během transportu dle věku respondentů Tabulka č. 13 Výskyt zvracení u respondentů během transportu dle diagnóz Tabulka č. 14 Zhoršení stavu při transportu podle pohlaví respondentů Tabulka č. 15 Zhoršení stavu při transportu – podle věku respondenta Tabulka č. 16 Zhoršení stavu při transportu podle diagnózy Tabulka č. 17 Spokojenost s jízdou podle pohlaví respondentů Tabulka č. 18 Spokojenost s jízdou podle věku respondentů Tabulka č. 19 Spokojenost s jízdou podle diagnózy Tabulka č. 20 Skutečné a očekávané četnosti – vztah bolest a diagnóza Tabulka č. 21 Skutečné a očekávané četnosti – vztah nauzea a diagnóza Tabulka č. 22 Skutečné a očekávané četnosti – vztah zvracení a diagnóza Tabulka č. 23 Skutečné a očekávané četnosti – vztah zhoršení stavu a diagnóza Tabulka č. 24 Skutečné a očekávané četnosti – vztah bolesti a věku Tabulka č. 25 Skutečné a očekávané četnosti – vztah nauzey a věku Tabulka č. 26 Skutečné a očekávané četnosti – vztah zvracení a věku Tabulka č. 27 Skutečné a očekávané četnosti – zhoršení stavu a věku Tabulka č. 28 Skutečné a očekávané četnosti – vztah bolesti a pohlaví Tabulka č. 29 Skutečné a očekávané četnosti – nauzea a pohlaví Tabulka č. 30 Skutečné a očekávané četnosti – zvracení a pohlaví Tabulka č. 31 Skutečné a očekávané četnosti – zhoršení stavu a pohlaví SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1 Věk respondentů Graf č. 2 Pohlaví respondentů Graf č. 3 Diagnóza respondentů Graf č. 4 Respondenti podle délky transportu Graf č. 5 Výskyt bolesti u respondentů během transportu dle pohlaví Graf č. 6 Výskyt bolesti u respondentů během transportu dle věku Graf č. 7 Výskyt bolesti u respondentů během transportu dle diagnózy Graf č. 8 Výskyt nauzey u respondentů během transportu dle pohlaví Graf č. 9 Výskyt nauzey u respondentů během transportu dle věku respondentů Graf č. 10 Výskyt nauzey u respondentů během transportu dle diagnóz Graf č. 11 Výskyt zvracení u respondentů během transportu dle pohlaví Graf č. 12 Výskyt zvracení u respondentů během transportu dle věku respondentů Graf č. 13 Výskyt zvracení u respondentů během transportu dle diagnóz Graf č. 14 Zhoršení stavu při transportu podle pohlaví respondentů Graf č. 15 Zhoršení stavu při transportu – podle věku respondenta Graf č. 16 Zhoršení stavu při transportu podle diagnózy Graf č. 17 Spokojenost s jízdou podle pohlaví respondentů Graf č. 18 Spokojenost s jízdou podle věku respondentů Graf č. 19 Spokojenost s jízdou podle diagnózy 12 ÚVOD Zdravotnická záchranná služba ČR je jednou ze tří základních složek integrovaného systému. Úkolem Zdravotnické záchranné služby ČR je rychle a spolehlivě zasahovat u stavů bezprostředně ohrožujících život, nebo když takové ohrožení hrozí, včetně transportu pacientů v podmínkách intenzivní péče. Dále transport postiženého z místa poškození zdraví nebo úrazu do nejbližšího zdravotnického zařízení, které je schopno poskytnout adekvátní léčbu, je druhým nejslabším článkem záchranného řetězu (Franěk, 2010). V bakalářské práci jsme se zabývali problematikou transportu nemocných v podmínkách přednemocniční neodkladné péče, protože v průběhu transportu může dojít vlivem fyzikálních činitelů ke zhoršení zdravotního stavu nemocného. Pracuji na ZZS HMP jako zdravotnický záchranář, v průběhu výkonu svého povolání jsem si uvědomil, že transport má svá úskalí. Mnohé faktory, jako stav pozemních komunikací, dopravní situaci v Praze, nezodpovědné chování některých řidičů v dopravě ovlivnit nemůžeme. Existuje ale řada okolností, které jsou ovlivnitelné. Je nutné především pracovat zodpovědně zejména v přípravě pacienta na transport, pečlivě pacienta zajistit. Nepříznivým faktorům transportu je zapotřebí věnovat pozornost, a pokud je to možné, eliminovat je. V bakalářské práci jsme chtěli shrnout poznatky o transportu a transportním traumatu s cílem vystihnout nejdůležitější informace získané z odborné literatury, odborných časopisů a ze své praxe. V praktické části jsme se věnovali průzkumnému šetření na ZZS HMP, který se zabýval vlivem věku, pohlaví a typu postižení pacientů na vznik transportního traumatu. Pro tvorbu teoretické bakalářské práce byl stanoven následující cíl: Cíl: Popsat transportní trauma u převážených pacientů sanitním vozem vzhledem k jejich akutnímu onemocnění v PNP. Pro tvorbu praktické bakalářské práce byl stanoven následující cíl: Cíl: Zjistit, jaký je vztah diagnózy, věku a pohlaví transportovaných pacientů ke vzniku transportního traumatu. 13 Vstupní literatura BYDŽOVSKÝ, Jan, 2008. Akutní stavy v kontextu. Praha: Triton, 2008. 450 s. ISBN 978–80-7254–815-6 DOBIÁŠ, Viliam, 2007. Urgentní zdravotní péče. Martin: Osveta, 2007. 179 s. ISBN: 978–80-8063–258-8 FRANĚK, Ondřej, 2010. Manuál dispečera zdravotnického operačního střediska. Brno: Computer Press a. s. 2010. 230 s. ISBN 978–80-254–5910-2 HÁJEK, Stanislav, ŠTEFAN, Jiří, 2007. Příčiny, mechanismus a hodnocení poranění v lékařské praxi. Praha: Galén, 2007. 228 s. ISBN 80–7169-202–6 Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborných publikací, které byly následně využity pro tvorbu bakalářské práce s názvem „Transportní trauma“ proběhlo systémem Medvik z databáze NLK. Sběr dat probíhal v období od listopadu 2016 do března 2017. Dále byly použity články a literatura z databází Google Scholar, Pubmed a Medline. Hlavní kritéria pro zařazení dohledaných článků do zpracovávání bakalářské práce byla – plnotext odborné publikace (meta-analýza, systematické přehledy nebo randomizovaná kontrolovaná studie), tematicky odpovídající stanoveným cílům bakalářské práce v českém, slovenském nebo anglickém jazyce, vydaný odbornými recenzovanými periodiky v časovém období 2006 až současnost. Vyřazovacími kritérii byla obsahová nekompatibilita se stanovenými cíli bakalářské práce, publikace s nízkým stupněm důkaznosti (odborné názory jednotlivců, kazuistiky), nebo duplicitní nález publikace. 14 1 VYMEZENÍ ZDRAVONICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY ČR Podmínky poskytování zdravotnické záchranné služby, práva a povinnosti poskytovatele zdravotnické záchranné služby, povinnosti poskytovatelů akutní lůžkové péče k zajištění návaznosti jimi poskytovaných zdravotních služeb na zdravotnickou záchrannou službu, podmínky pro zajištění připravenosti poskytovatele zdravotnické záchranné služby na řešení mimořádných událostí a krizových situací a výkon veřejné správy v oblasti zdravotnické záchranné služby upravuje zákon č. 374 ze dne 6. listopadu 2011, ve znění pozdějších předpisů (Zákon o zdravotnické záchranné službě). Na poskytování zdravotnické záchranné služby se uplatňují i ustanovení zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování č. 372/2011 Sb., O podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované působnosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře, farmaceuta platí zákon č. 95/2004 Sb., Podmínky získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání, ve znění pozdějších předpisů určuje zákon č. 96/2004 Sb. Vyhláška 99/2012 Sb., určuje požadavky na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, ve znění pozdějších předpisů. Vybavení sanitních vozů řeší vyhláška č. 296/2012 Sb., o požadavcích na vybavení poskytovatele zdravotnické dopravní služby, poskytovatele zdravotnické záchranné služby a poskytovatele přepravy pacientů neodkladné péče dopravními prostředky a o požadavcích na tyto dopravní prostředky, ve znění pozdějších předpisů. Velmi důležitá je také vyhláška č. 55 ze dne 1. března 2011 o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), který stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, § 17 této vyhlášky vymezuje činnosti zdravotnického záchranáře, které může vykonávat bez odborného dohledu a bez indikace v rámci přednemocniční neodkladné péče. Vyhláška č. 423/2004 Sb., stanoví kreditní systém pro vydání osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez přímého dohledu zdravotnických pracovníků ve znění vyhlášek č. 321/2008 Sb., a č. 4/2010 Sb. 15 1.1 ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA „Zdravotnická záchranná služba zastřešuje přednemocniční neodkladnou péči v dané spádové oblasti, nepřetržitě řídí výjezdové skupiny v této oblasti a úzce spolupracuje se záchrannými službami sousedních územních celků“ (Pokorný, 2010, 7 s.). Podle zákona č. 374/2011 Sb. je zdravotnická záchranná služba zdravotní službou, v jejímž rámci je na základě tísňové výzvy poskytována zejména přednemocniční neodkladná péče osobám se závažným postižením zdraví nebo v přímém ohrožení života. Závažným postižením zdraví rozumíme náhle vzniklé onemocnění, úraz nebo jiné zhoršení zdravotního stavu, které působí prohlubování chorobných změn, jež mohou vést bez neprodleného poskytnutí zdravotnické záchranné služby ke vzniku dlouhodobých nebo trvalých následků, případně až k náhlé smrti, nebo náhle vzniklá intenzivní bolest nebo náhle vzniklé změny chování a jednání postiženého ohrožující zdraví nebo život jeho samého nebo jiných osob. Přímým ohrožením života je ohrožen člověk, u kterého náhle vzniklo onemocnění, úraz nebo došlo k jinému zhoršení zdravotního stavu, které vede nebo bez neprodleného poskytnutí zdravotnické záchranné služby by mohlo vést k náhlému selhání některé ze základních životních funkcí lidského organismu (Česko, 2011a). 1.1.1 ÚKOLY ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Přednemocniční neodkladná péče je péče poskytovaná pacientovi na místě vzniku závažného postižení zdraví nebo přímého ohrožení života a během jeho přepravy k cílovému poskytovateli akutní lůžkové péče. Součástí zdravotnické záchranné služby jsou i další následující úkoly. Zdravotnická záchranná služba poskytuje nepřetržitý kvalifikovaný bezodkladný příjem volání na národní číslo tísňového volání 155 a výzev předaných operačním střediskem jiné základní složky integrovaného záchranného systému operátorem zdravotnického operačního střediska nebo pomocného operačního střediska. Záchranná zdravotnická služba vyhodnocuje stupeň naléhavosti tísňového volání, rozhoduje o nejvhodnějším okamžitém řešení tísňové výzvy podle zdravotního stavu pacienta, 16 rozhoduje o vyslání výjezdové skupiny, o přesměrování výjezdové skupiny a operační řízení výjezdových skupin. Podává instrukce k zajištění první pomoci prostřednictvím telefonu v případě, že je nezbytné poskytnout první pomoc do příjezdu výjezdové skupiny na místo události. Na místě události zdravotnická záchranná služba provádí vyšetření pacienta a poskytuje zdravotní péči, včetně případných neodkladných výkonů k záchraně života, které směřují k obnovení nebo stabilizaci základních životních funkcí pacienta. Během přepravy nemocného k cílovému poskytovateli akutní lůžkové péče poskytuje soustavnou zdravotní péči a nepřetržité sledování ukazatelů základních životních funkcí pacienta, a to až do okamžiku osobního předání pacienta zdravotnickému pracovníkovi cílového poskytovatele akutní lůžkové péče. Hrozí-li nebezpečí z prodlení a nelze-li přepravu zajistit jinak, zajišťuje zdravotnická záchranná služba přepravu pacienta letadlem za podmínek soustavného poskytování neodkladné péče během přepravy. Zdravotnická záchranná služba spolupracuje s ostatními složkami integrovaného záchranného systému, při hromadném postižení osob v důsledku mimořádných událostí nebo krizových situací provádí třídění osob postižených na zdraví podle odborných hledisek urgentní medicíny (Česko, 2011a). 1.1.2 POSKYTOVATEL ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Poskytovatelem zdravotnické záchranné služby je příspěvková organizace zřízená krajem. Územní středisko ZZS vzniká na základě zřizovací listiny. Zdravotnická záchranná služba má charakter služby garantované státem a spravované prostřednictvím samosprávných krajů. Na některých místech Česka provozují záchrannou službu i nestátní organizace, avšak přednemocniční neodkladná péče je zajištěna smluvně s územní záchrannou službou příslušného kraje. Zdravotnická záchranná služba je na území kraje poskytována jedním poskytovatelem zdravotnické záchranné služby s výjimkou případu, kdy se na poskytování zdravotnické záchranné služby podílí také poskytovatel zdravotnické záchranné služby zřízený jiným krajem, a to na základě písemné smlouvy uzavřené kraji, v rámci dostupnosti neodkladné péče. Zdravotnická záchranná služba musí mít oprávnění k poskytování zdravotnické záchranné služby podle zákona o zdravotních službách a je poskytována nepřetržitě. Přednemocniční neodkladná péče je garantována státem a hrazena ze státního rozpočtu a zdravotního pojištění (Česko, 2011a). 17 1.1.3 ORGANIZACE ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Středisko zdravotnické záchranné služby zodpovídá za poskytování přednemocniční neodkladné péče ve své spádové oblasti a řídí se obecně platnými právními normami. Územní středisko ZZS je samostatným právním subjektem a tvoří jednotný celek (Pokorný, 2010). Zdravotnickým zařízením poskytovatele zdravotnické záchranné služby se rozumí prostory a mobilní prostředky určené pro poskytování zdravotnické záchranné služby. Zařízení zdravotnické záchranné služby vždy tvoří  ředitelství;  zdravotnické operační středisko;  výjezdové základny s výjezdovými skupinami;  pracoviště krizové připravenosti;  vzdělávací a výcvikové středisko;  technické úseky (autoprovoz, informatika);  středisko letecké záchranné služby; V čele ZZS stojí ředitel, kterého jmenuje a odvolává zřizovatel. Ředitel je statutárním orgánem a je plně zodpovědný za plnění svěřených úkolů (Česko, 2011a). 1.1.4 SOUČINNOST NEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČE A NEODKLADNÉ PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Nemocniční neodkladnou péči (intervenční, intenzivní a resuscitační) poskytují cílové nemocnice, které svou strukturou, druhem a rozsahem poskytované zdravotní péče a vybaveností jsou odborně způsobilé k poskytování zdravotní péče stavům ošetřených v rámci přednemocniční neodkladné péče. Pro zajištění plynulé návaznosti zdravotních služeb na zdravotnickou záchrannou službu je zřízeno kontaktní místo pro spolupráci se zdravotnickou záchrannou službou za účelem zajištění příjmu pacienta a neodkladného pokračování v poskytování zdravotních služeb, zřídí-li poskytovatel akutní lůžkové péče urgentní příjem, je kontaktní místo jeho součástí. 18 Zařízení akutní lůžkové péče předává informace o počtu volných akutních lůžek svému kontaktnímu místu, které spolupracuje se zdravotnickým operačním střediskem ZZS. Podle zákona č. 374/2011 Sb. „Cílový poskytovatel akutní lůžkové péče je povinen převzít pacienta do své péče, pokud jeho kontaktním místem byla možnost přijmout pacienta potvrzena zdravotnickému operačnímu středisku nebo pomocnému operačnímu středisku. Cílový poskytovatel akutní lůžkové péče je povinen na výzvu zdravotnického operačního střediska nebo pomocného operačního střediska převzít pacienta do své péče vždy, je-li pacient v přímém ohrožení života“ (Česko, 2011a). 1.2 VÝJEZDOVÉ SKUPINY „Ve zdravotnické záchranné službě je obdobně jako v nemocniční složce uplatňován princip diferencované péče, jejíž rozsah a stupeň je určován zdravotním stavem postižených osob“ (Pokorný, 2010, 7 s.). Přednemocniční neodkladná péče je poskytována různými typy výjezdových skupin. Výjezdové skupiny tvoří zdravotničtí pracovníci vykonávající činnosti zdravotnické záchranné služby. Výjezdová skupina má nejméně 2 členy, z nichž je jeden určen jako vedoucí výjezdové skupiny. Výjezdové skupiny se člení na výjezdové skupiny rychlé lékařské pomoci, výjezdové skupiny rychlé zdravotnické pomoci, výjezdové skupiny v rámci setkávacího systému a letecká záchranná služba. Výjezdovou skupinu RLP tvoří lékař a zdravotničtí pracovníci nelékařského zdravotnického povolání, tedy lékař + zdravotnický záchranář + řidič v sanitním voze. Výjezdová skupina RZP je složena zdravotnickými pracovníky nelékařského zdravotnického povolání, tedy zdravotnický záchranář + řidič v sanitním voze. Výjezdovou skupina vozidla setkávacího systému RV je tvořena lékařem a záchranářem v osobním automobilu. Osobní záchranářské auto slouží k přepravě zdravotnických pracovníků na místo poskytování přednemocniční neodkladné péče, není určeno pro transport do zdravotnického zařízení. Výjezdovou skupinu letecké záchranné služby LVS tvoří lékař + zdravotnický záchranář + pilot ve vrtulníku (Remeš, Trnovská, 2013). 19 1.2.1 PERSONÁLNÍ ZAJIŠTĚNÍ VÝJEZDOVÝCH SKUPIN Lékařským zdravotnickým povoláním se rozumí souhrn činností a znalostí při výkonu povolání lékaře, zubního lékaře nebo farmaceuta. Způsobilost k výkonu povolání lékaře má podle platné právní úpravy ten, kdo je odborně způsobilý, zdravotně způsobilý a bezúhonný. Odborná způsobilost k výkonu povolání lékaře se získává absolvováním nejméně šestiletého prezenčního studia v akreditovaném zdravotnickém magisterském studijním programu všeobecného lékařství. Na odbornou způsobilost navazuje specializovaná způsobilost lékaře, která se získává úspěšným ukončením specializačního vzdělávání atestační zkouškou, na jejímž základě je lékaři vydán Ministerstvem zdravotnictví diplom o specializaci v příslušném specializačním oboru. Lékaři vykonávající zdravotnické povolání se dále vzdělávají celoživotně. Samostatný výkon povolání lékaře na ZZS může provádět urgentní lékař, anesteziolog, chirurg, internista, kardiolog, neurolog, traumatolog, pediatr, praktický lékař nebo praktický lékař pro děti a dorost se specializovanou způsobilostí. Činnost ve výjezdové skupině ZZS může vykonávat zdravotnický záchranář, sestra pro intenzivní péči nebo všeobecná sestra způsobilá k výkonu povolání bez odborného dohledu. Příslušnou odbornou způsobilost, zdravotní způsobilost i bezúhonnost předepisuje platná právní úprava pro výkon tzv. nelékařských zdravotnických povolání (Česko, 2011b). Řidič vozidla ZZS získává odbornou způsobilost k výkonu povolání absolvováním 600 hodinového akreditovaného kvalifikačního kurzu (Česko, 2011b). 1.2.2 ČINNOST ZDRAVOTNICKÉHO ZÁCHRANÁŘE Zdravotnický záchranář vykonává činnosti bez odborného dohledu a bez indikace v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby. Zdravotnický záchranář monitoruje a hodnotí vitální funkce včetně snímání elektrokardiografického záznamu, průběžné sleduje a hodnotí poruchy srdečního rytmu, pulzním oxymetrem stanovuje saturaci hemoglobinu kyslíkem a tepovou frekvenci. Zahajuje a provádí kardiopulmonální resuscitaci s použitím ručních resuscitačních vaků, včetně defibrilace srdce elektrickým výbojem po provedení záznamu elektrokardiogramu. Zajišťuje periferní žilní vstup, aplikuje krystaloidní roztoky a provádí nitrožilní aplikaci roztoků glukózy u pacienta s ověřenou hypoglykemií. 20 Provádí orientační laboratorní vyšetření určená pro urgentní medicínu a orientačně je posuzuje. Provádí ošetření ran, včetně zástavy krvácení. Provádí neodkladné výkony v rámci probíhajícího porodu. Zajišťuje v případě potřeby péči o tělo zemřelého. Přejímá, kontroluje a ukládá léčivé přípravky, manipuluje s nimi a zajišťuje jejich dostatečnou zásobu, stejně tak přejímá, kontroluje a ukládá zdravotnické prostředky a prádlo. Zdravotnický záchranář obsluhuje a udržuje vybavení všech kategorií dopravních prostředků, řídí pozemní dopravní prostředky, a to i v obtížných podmínkách jízdy s využitím výstražných zvukových a světelných zařízení. Zajišťuje nebo provádí bezpečné vyproštění, polohování, imobilizaci, transport pacientů a zajišťuje bezpečnost pacientů během transportu. Přijímá, eviduje a vyhodnocuje tísňové výzvy z hlediska závažnosti zdravotního stavu pacienta a podle stupně naléhavosti, zabezpečuje odpovídající způsob jejich řešení za použití telekomunikační a sdělovací techniky, provádí telefonní instruktáž k poskytování první pomoci a poskytuje další potřebné rady za použití vhodného psychologického přístupu (Česko, 2011b). Zdravotnický záchranář vykonává v rozsahu své odborné způsobilosti činnosti při řešení následků hromadných neštěstí v rámci integrovaného záchranného systému. Zdravotnický záchranář v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby může bez odborného dohledu na základě indikace lékaře vykonávat činnosti při poskytování diagnostické a léčebné péče. Může zajišťovat dýchací cesty dostupnými pomůckami, zavádět a udržovat inhalační kyslíkovou terapii, zajišťovat přístrojovou ventilaci s parametry určenými lékařem, pečovat o dýchací cesty pacientů při umělé plicní ventilaci, podávat léčivé přípravky včetně krevních derivátů asistovat při zahájení aplikace transfuzních přípravků a ošetřovat pacienta v průběhu aplikace a ukončovat ji, provádět katetrizaci močového měchýře dospělých a dívek nad 10 let věku, odebírat biologický materiál na vyšetření, asistovat při porodu a provádět první ošetření novorozence, zajišťovat intraoseální vstup (Česko, 2011b). 1.2.3 SANITNÍ VOZIDLA RLP, RZP Vozidlem rychlé lékařské pomoci a vozidlem rychlé zdravotnické pomoci se rozumí vozidlo a jeho vybavení podle technické normy ČSN EN 1789 stanovené pro silniční ambulanci záchranné služby typu B nebo pro mobilní jednotku intenzívní péče typu C. Sanitní vozidla musí splňovat podmínky pro provoz na pozemních komunikacích. Vyhláška č. 296/2012 Sb. stanovuje barvu karoserie i označení vozidel. Sanitní vozy mají karoserii žluté barvy, z důvodu co nejlepší viditelnosti vozidel jak za 21 denního světla, tak také v noci musí být umístěno na bočních částech vozidla retro reflexní značení ve formě tzv. battenburské šachovnice v podobě pravidelně se střídajících obdélníkových polí žluté a zelené barvy. Vozidla jsou na bocích výrazně označena nápisem „Zdravotnická záchranná služba“, písmena nápisu mají minimální výšku 150 mm. Na vozidle je dále název poskytovatele zdravotnické záchranné služby. Na střeše vozidla je volací značka radiostanice vozidla (Česko, 2012). Vozidla RLP a RZP jsou rozdělena na prostor pro řidiče vozu a ambulantní prostor. Tyto prostory jsou obvykle od sebe odděleny pevnou střední příčkou s posuvným okénkem umožňující společnou komunikaci posádky při transportu pacienta. Ambulantní prostor musí být vybaven nejméně dvěma dveřmi podle typu ambulance. Dveře musí být možné zamknout a odemknout zevnitř bez použití klíče. Sanitní vůz je vybaven zvukovou nebo vizuální kontrolkou otevřených dveří. V prostoru pro pacienta musí být minimálně dvě vnější okna po jednom na obou stranách, nebo na jedné straně a vzadu. Okna musí být zastíněna tak, aby zajistila pacientovo soukromí (Česko, 2012). Výška zadních vyklopených dveří musí být min. u A1, A2 180 mm, u B a C 199 mm. Při vykládání, nebo nakládání nesmí být osa držadel nosítek výš jak 825 mm nad zemí. Maximální výška podlahy nebo výška zádržného zařízení nesmí přesáhnout 750 mm. Nakládací zařízení musí být opatřeno protismykovým povrchem a snést stálé zatížení 350 kg. Podlaha a stěny musí být omyvatelné a dezinfikovatelné. Všechny okraje a konce hran v ambulantním prostoru musí být zaobleny. Ve vozidle musí být prostor pro bezpečné uložení přepravovaného materiálu. Zásuvky a dvířka musí být vybaveny mechanizmem proti otevření za jízdy. Všechny předměty v ambulantním prostoru musí být uchyceny, uloženy, nebo instalovány tak, aby se z nich při zrychlení, nebo zpomalení nestaly letící projektily. Zařízení vozidla (rezerva, zvedák, nářadí) nesmí být přístupné z prostoru pacienta (Česko, 2012). Norma ČSN EN 1789 stanovuje požadavky na konstrukci, zkušební metody, vlastnosti a vybavení silničních ambulancí používaných pro přepravu a ošetřování pacientů. Obsahuje požadavky na oddělený prostor pro pacienty. Norma je použitelná pro silniční ambulance způsobilé k transportu nejméně jedné osoby na nosítkách. Tato evropská norma je použitelná pro kategorie silničních ambulancí založených na vzestupné řadě úrovně ošetření, které může být poskytnuto. Jsou to ambulance pro přepravu pacientů (typy A1, A2), ambulance záchranné služby (typ B) a mobilní jednotky intenzivní péče (typ C) (Česko, 2012). 22 Sanitní vozidla třídy A1 jsou vozidla, která jsou určena k přepravě maximálně jednoho sedícího nebo ležícího pacienta. Sanitky třídy A2 jsou vozidla, která jsou určena k přepravě minimálně jednoho ležícího pacienta a většího počtu sedících pacientů. Tyto sanitky bývají klasifikovány obvykle jako doprava raněných, nemocných a rodiček (DRNR). Velmi často bývají nasazovány jako vozidla dopravní zdravotní služby (DZS). Nemají téměř žádné vybavení, jejich vnitřní zástavba zahrnuje pouze lůžko a obvykle několik křesel. Slouží k přepravě pacientů mezi nemocnicemi nebo mezi nemocnicí a domovem pacienta. Neslouží k akutním (primárním) výjezdům, ale v případě hromadného neštěstí mohou být využity i k tomuto účelu. Jejich provozovatelé jsou většinou nemocnice nebo soukromé firmy. Přestože vozy třídy A svou podstatou, určením, posádkou a vybavením nejsou určeny pro akutní převozy, česká norma dovoluje na těchto vozech instalaci světelných signalizačních zařízení modré barvy a sirény. Případné použití těchto prvků řidičem takového vozu je tedy sice legální, ale neopodstatněné. Sanitní vozidla třídy A bývají nejčastěji menší dodávky, které nemívají střešní nástavby. Obvykle mají také bílou barvu oproti sanitkám tříd B a C, které bývají v signální žluté (Česko, 2012). Sanitní vozidla třídy B provozují záchranné služby a slouží k akutním výjezdům. Jde to nejčastější typ sanitního vozu pro výjezdy ke stavům ohrožujícím zdraví nebo život pacienta. Jejich vnitřní zástavby zahrnují výbavu na takové úrovni, která umožňuje stabilizovat pacienta před transportem. Tyto vozy jsou již značně finančně nákladné, jejich specifické vlastnosti a vybavení je důležité pro plnění zdravotnických potřeb ve všech situacích. Sanitky třídy B jsou obvykle dodávková vozidla se speciální přestavbou. Sanitní vozidla třídy C dle normy ČSN EN 1789 patří do této kategorie mobilní jednotky intenzivní péče. Sanitky třídy C jsou vybaveny velkým množstvím zdravotnických prostředků, včetně přístrojů pro kardiopulmonální resuscitaci. Sanitky třídy C jsou obvykle dodávková vozidla se skříňovou zdravotnickou přestavbou, které poskytují zdravotníkům více prostoru při ošetřování pacienta (Česko, 2012). 23 1.2.4 VYBAVENÍ VOZIDEL RLP A RZP Vybavení vozů RLP, v setkávacím systému, RZP a LZP jsou obdobná, ve vozidle RLP jsou některé specifické pomůcky a léky, vozidla v RV systému nedisponují transportními prostředky. Vybavení vozů RLP a RZP lze rozdělit podle účelu. Mezi transportní a vyprošťovací pomůcky patří především nosítka s podvozkem vybavenými zádržným systémem pro děti a dospělé. Nosítka musí splňovat daná kritéria. Musí být bezpečná a stabilní, musí mít dobré jízdní vlastnosti s možností dokonalého zabrzdění. Na nosítkách se musí dát nastavit výška a polohy pro polohování pacienta pro transport. Měla by být pohodlná, jsou vybavená přikrývkou. Další pomůckou je transportní křeslo s bezpečnostními pásy. Do vyprošťovacích zařízení dále patří transportní plachta, spinální deska nebo scoop rám a nůžky na oděvy, obuv a bezpečnostní pásy. Do vybavení vozu patří kyslíkové láhve, dvě lahve o objemu 10 l, jsou zabudované a jsou zdrojem kyslíku pro centrální rozvod kyslíku; dvě kyslíkové lahve mají objem 2 litry a jsou přenosné. Kyslíkové lahve jsou ocelové. Jejich příslušenství tvoří redukční ventil, manometr, rychlospojky, průtokoměr a zvlhčovač. Pro podávání kyslíku je sanitní vozidlo vybaveno kyslíkovými polomaskami nebo nosními brýlemi. Pro zajištění plicní ventilace je nutný přenosný ventilátor pro umělou plicní ventilaci a ruční samorozpínací resuscitační vaky pro dospělé, děti a novorozence s příslušnými maskami. Pomůcky pro umělou plicní ventilaci jsou doplněny ventilem pro vytvoření pozitivního tlaku v dýchacích cestách na konci výdechu (PEEP ventil). Důležitá je také funkční přenosná bateriová odsávačka s kapacitou minimálně 1 litr (Česko, 2004). K monitoraci základních životních funkcí a pro defibrilaci a kardiostimulaci je ve vybavení přenosný defibrilátor s monitorem a 12-ti svodovým záznamem EKG křivky. Pro ostatní diagnostické postupy musí ve vybavení být pulzní oxymetr, kapnometr, fonendoskop, tonometr s manžetami různých velikostí, teploměr, glukometr s diagnostickými proužky, diagnostické světlo a zkumavka pro odběr hemokultury. Sada pomůcek jako jsou laryngoskop s různými velikostmi lžic a funkčním osvětlením, endotracheální kanyly pro všechny věkové skupiny pacientů, Magillovy kleště, zavaděč, supraglotické pomůcky jako je laryngeální maska a kombiroura, a souprava pro koniotomii, slouží pro zajištění volných cest dýchacích. 24 Do vybavení patří dostatečné množství pomůcek pro podávání injekcí a infuzí včetně kanyl, infúzních setů, přetlakové manžety pro podání infuze přetlakem, infuzní pumpa nebo lineární dávkovače, zařízení pro upevnění infuze, zařízení pro ohřev infuzního roztoku na 37°C +_2° C. Ve voze RLP jsou navíc pomůcky pro intraoseální vstup pro děti a dospělé a souprava pro punkci. Pomůcky pro imobilizaci představují vakuová matrace, vakuové dlahy, ostatní dlahy např. Sam Splint, Kramerovy, pomůcky pro znehybnění krční páteře, imobilizér hlavy, extenční dlaha na dolní končetinu. Ve výbavě nesmí chybět dostatečné množství spotřebního materiálu k ošetření ran, mulové čtverce, tampóny, obinadla, sterilní materiál pro ošetření popálenin, sterilní rukavice a nesterilní rukavice, pohotovostní souprava pro vedení porodu a ošetření novorozence, dezinfekční roztoky. Pro bezpečnost záchranářů je ve vybavení bezpečnostní přilba, bezpečnostní (pracovní rukavice), ochranné brýle, ústenky a ostatní ochranné vybavení proti infekci. Další pomůcky jsou nádoba na moč, jednorázové sáčky na zvratky nebo emitní misky, kontejner na zdravotnický odpad a odpadkový koš. Pro případ úmrtí pacienta jsou v sanitním voze folie nebo vak pro zemřelého. Kabina řidiče je vybavena radiokomunikačním zařízením (vozidlovou radiostanicí, přenosnou radiostanicí) a zvláštním výstražným zvukovým a světelným zařízením modré barvy. Ve voze je výkonný zdroj světla a přenosný reflektor pro vyhledávání v terénu. Náhlavními osvětlovacími soupravami musí být vybaveni všichni členové výjezdové skupiny (Česko, 2004). Podle Pokorného (2010) lékařský kufr obsahuje tyto skupiny léků s možností podání i.v. v minimální skladbě:  analgetika;  antiarytmika;  antidota;  antiemetika;  antihistaminika;  antikonvulziva;  bronchodilatancia;  celková anestetika;  diuretika;  hemostyptika;  kardiotonika;  kortikoidy;  myorelaxancia;  opiáty;  parasympatolytika;  psychofarmaka;  spasmolytika;  sedativa;  sympatomimetika;  uterotonika; 25 Infúzní roztoky v minimální skladbě: krystaloidy 3x 500 ml; koloidy 2x 500 ml; plazmaexpander 400 ml; glukóza 10 %, 5% 500 ml; glukóza 80% 80 ml; Manitol 15-20% 100 ml; NaHCO3 4.2% a 8,4% 100 ml; Ophtal pro výplach oka 1.2.5 VRTULNÍK PRO LETECKOU VÝJEZDOVOU SKUPINU Zařízení zdravotnické záchranné služby zajišťující leteckou záchrannou službu musí být vybaveno vrtulníky. Vrtulníkem se rozumí letecká ambulance vhodná pro přepravu, nepřetržitou péči a sledování pacientů. Letecká ambulance musí být vybavena doplňujícím vybavením jako vozidlo rychlé lékařské pomoci, kromě technického vybavení vztahujícího se výlučně k vozidlu; dvě tlakové lahve na kyslík, každá s obsahem 10 l, jsou nahrazeny dvěma tlakovými lahvemi na kyslík s příslušenstvím k inhalačnímu podávání kyslíku včetně polomasky, průtokoměru a redukčního ventilu, každá s obsahem 5 1 nebo jeho objemovým ekvivalentem. Vrtulníky pro tyto účely musí splňovat provozní a technické požadavky podle technické normy ČSN EN 13718–2 a podmínky pro provoz letadla podle jiných právních předpisů (Česko, 2011a). 1.2.6 DOKUMENTACE VÝJEZDOVÝCH SKUPIN O veškeré zdravotnické dokumentaci platí, že musí být úplná, výstižná, pravdivá, odborná a identifikovatelná z hlediska pacienta, zdravotnických pracovníků i časových údajů. Dokumentace musí být prostředkem podání odborných informací. Slouží k hodnocení kvality poskytované péče. Stává se podkladem pro posouzení ekonomické náročnosti, statistická šetření, podává i informace pro potřeby forenzních šetření (Drábková, 2009b). Hlavním dokumentem výjezdové skupiny je Záznam o výjezdu. Originál Záznamu se předává s nemocným do zdravotnického zařízení nebo je ponechán pacientovi, pokud je na místě zásahu ponechán. Kopie záznamu se archivuje na ZZS. Jednotný tiskopis v ČR zatím nebyl vytvořen, schválen a zaveden do praxe, 26 na Slovensku již jednotný vzor zápisu existuje a je platný. Jednotlivé ZZS v krajích ČR a v Praze mají své vlastní unikátní tiskopisy. Záznam o výjezdu musí být vyplněn čitelně, k přehlednosti napomáhá rozčlenění obsahu a kolonky, které se zatrhávají. „Úplné, správné a čitelné vyplnění dokumentace tvoří základ postupu lege artis. Nedodržením těchto pravidel se zdravotník vystavuje závažným forenzním důsledkům“ (Remeš, Trnovská, 2013, s. 22). Za správné vyhotovení dokumentace o pacientovi je zodpovědný vedoucí posádky – lékař nebo zdravotnický záchranář (Dobiáš, 2007). Záznam o výjezdu obsahuje tyto údaje: v hlavičce záznamu jsou čas výzvy, čas výjezdu, čas příjezdu na místo, čas předání, čas na příjmu a čas zakončení akce. Jsou zde zapsána také identifikační čísla zdravotnického záchranáře, řidiče, číslo KQZ RLP nebo RZP vozu, číslo faktury, zda se jedná o primární zásah nebo sekundární transport či asistenci a obsah výzvy. Je zde uvedeno, zda byl pacient primárně ošetřen lékařem ZZS v setkávacím systému, jiným lékařem, nebo se jedná o samostatný výjezd bez lékaře. Ve střední části záznamu jsou údaje o pacientovi: příjmení, jméno, pohlaví, datum narození, název pojišťovny a číslo pojištěnce, eventuálně číslo pasu, místo zásahu, bydliště pacienta. Dále se vypisují údaje z farmakologické anamnézy, osobní anamnézy, zvláštní záznam má alergologická anamnéza. Následují informace o potížích pacienta a popis současného klinického stavu. Je zde uvedena první kauzální diagnóza s alfanumerickým kódem MKN (Dobiáš, 2007). Dolní část Záznamu zaujímá tabulka s kolonkami. Zapisují se zde údaje o stavu pacienta, jako jsou hodnocení zdravotního stavu pacienta podle skórovacího systému NACA, číselné zhodnocení vědomí a jeho poruchy Glasgow coma scale, výše tlaku systolického a diastolického, srdeční frekvence, dechová frekvence, hodnota SpO2, pravidelnost či nepravidelnost periferního pulzu. Bolest je klasifikována jako žádnámírná-silná a nesnesitelná. Je zde údaj o výši krevního cukru, tělesné teplotě, krevních ztrátách. Kolonka meningismus (+/-) je údajem o možných příznacích meningeálního dráždění. Popisuje se i vzhled a barva kůže – ikterus, cyanóza, bledost, mramorování. Do stavu pacienta patří dále údaje o zornicích, zda jsou izokorické, miotické nebo mydriatické. Fotoreakce očí může být normální, obleněná či nepřítomná. Pacient může být bez nevolnosti, nebo má nauzeu či zvrací. Po vyšetření břicha se zaznamenává, zda je břicho měkké nebo vykazuje známky peritoneálního dráždění. Dále se sledují pohyby končetin, mohou být normální, nebo se zjišťuje lehce oslabená svalová síla, ale také paréza nebo plegie. Křeče nemusí být, nebo jsou parciální či generalizované (Dobiáš, 2007). 27 Pro případ porodu v přednemocniční neodkladné péči jsou zde údaje o délce jednotlivých porodních dob a číselné hodnocení stavu novorozence podle Apgarové. Výše uvedené hodnoty se zapisují na počátku péče o nemocného a na konci. Do záznamu vedoucí výjezdové skupiny zapisuje, jaká opatření byla provedena včetně podávání kyslíku. Vykazuje také množství spotřebovaného zdravotnického materiálu. Záznamy se týkají také transportu, uvádí se, zda je pacient chodící, nebo je transportován do sanitního vozu vsedě nebo vleže, jakou polohu pacient zaujímá (vsedě, polosedě, horizontální, Trendelenburgova, autotransfuzní, stabilizovaná. Na záznamu je také údaj o tom, že pacient byl ponechán na místě. Pokud je transportován, je zde údaj o transportu s doprovodem lékaře nebo byl transportován bez lékaře. Velmi důležitou kolonkou je, zda se stav pacienta během transportu změnil. Na konci záznamu jsou údaje o zdravotnickém zařízení, které převzalo pacienta, jeho název, razítko a podpis zdravotnického pracovníka, čas převzetí pacienta. Celý dokument musí být podepsán a orazítkován vedoucím výjezdové skupiny ZZS (Dobiáš, 2007). 1.3 INDIKACE K PRIMÁRNÍM ZÁSAHŮM ZZS Podle Pokorného (2010) jsou indikacemi k primárním zásahům ZZS následující stavy:  bezvědomí;  bezdeší, náhlé dušení;  náhlá zástava krevního oběhu;  závažné poruchy krevního oběhu jako například klinicky významné poruchy srdečního rytmu;  náhle vzniklá bolest na hrudi spojená s dušností  šok;  masivní krvácení;  polytrauma a mnohočetná poranění, poranění břicha, hrudníku, páteře,  zlomeniny dlouhých kostí  poranění oka  závažná poranění lebky a mozku spojená s poruchou vědomí  tonutí, oběšení, zasypání 28  rozsáhlé popálení nebo poleptání  náhle vzniklé poruchy hybnosti a řeči  akutní stavy při diabetu – bezvědomí u diabetika  kruté bolesti břicha, zvracení krve, meléna  podezření na mimoděložní těhotenství při masivním gynekologickém krvácení  porod v terénu, překotný porod, potrat  akutní psychózy, toxikománie suicidální pokusy (Pokorný, 2010) 1.3.1 NEPROVEDENÍ TRANSPORTU Pacient není transportován v případě, kdy na základě vyšetření a léčby na místě zásahu není indikováno další vyšetření a léčba v nemocnici a pacient je ponechán na místě zásahu. Dále pacient není transportován, pokud podepsal negativní revers, nebo byl sepsán úřední záznam o odmítnutí transportu k hospitalizaci. Pacient může být také po vyšetření ponechán na místě a předán Policii ČR. Transport není realizován v případě úmrtí pacienta nebo v případě, že na místě nebyl nikdo nalezen (Česko, 2011c). 1.3.2 POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU PODLE SKÓROVACÍCH SYSTÉMŮ V přednemocniční neodkladné péči se hodnotí akutní stav pacienta podle prvních a někdy i neúplných informací. Tyto informace slouží ke kategorizaci klinického stavu postiženého a jsou důležité i pro predikci průběhu transportu pacienta, a to směrem k možným komplikacím, pozdější morbiditě a dokonce mortalitě. Posouzení klinického stavu je důležité i pro volbu transportního prostředku. Stabilní stav svědčí o tom, že odchylka od fyziologických funkcí není významná. Drábková (2009) uvádí, že „Pacient má rezervy, pro nejbližší budoucnost se nepředpokládají náhlé změny k horšímu“ (Drábková, 2009, s. 22). Dobiáš hodnotí stabilní stav u pacienta tehdy, když má vitální funkce v normě, přiměřené věku přidruženým onemocněním (Dobiáš, 2007). 29 Nestabilní stav je vnímán jako varovné zhodnocení se snadnou možností nepříznivého zvratu a zhoršení. U nestabilního pacienta je jedna a více vitálních funkcí mimo normální hodnoty. Stabilizovaný pacient je pacient, jehož zdravotní stav je závažný, ale po léčebných opatřeních jsou jeho vitální funkce v normálním rozmezí. Závažný stav můžeme hodnotit tehdy, jestliže odchylky od fyziologického stavu jsou podstatné. Dotýkají se důležitých funkcí organismu – funkcí srdce, plic, jater, ledvin, apod. Rezervy pacienta nejsou vyčerpány. Pacient musí být hospitalizován. Kritický stav znamená situaci, kdy odchylky od fyziologického stavu jsou značné, působí již nedostatečnost. Vlastní rezervy pacienta jsou již vyčerpány. Je již nutná jejich náhrada – UPV, podpora srdeční činnosti. Hospitalizace je samozřejmostí. Stav bezprostředně ohrožující na životě je takový stav, který postihl základní životní funkce – vnímání, dýchání, krevní oběh a vnitřní prostředí, že může skončit smrtí pacienta. Provádí se rozšířená kardiopulmonální resuscitace, transport je možný po obnovení základních životních funkcí (Drábková, 2009b), (Dobiáš, 2007). Klinický stav pacienta posuzujeme i za pomoci skórovacích systémů. Vědomí a neurologický stav je monitorován na základě opakovaného klinického hodnocení. V přednemocniční péči se k tomuto účelu používá Glasgow Coma Scale, která poměrně dobře kvantifikuje stupeň poruchy vědomí. Pro rychlé hodnocení stavu pacienta je v přednemocniční neodkladné péči používaný skórovací systém NACA. Jeho velkou výhodou je rychlost, nevýhodou je vysoká míra subjektivity hodnotitele. Od fyziologických funkcí je odvozen Mainský skórovací systém (MEES), který využívá všechny parametry základních životních funkcí, které jsou v terénu dostupné a měřitelné (Šeblová, Knor, 2013). Skórovací systémy jsou uvedeny v příloze D, E, F, G. 1.4 TRANSPORT NEMOCNÉHO Dobiáš (2007) definuje transport jako převoz postiženého po poskytnutí první pomoci na větší vzdálenost do zdravotnického zařízení k definitivnímu ošetření. Výběr zdravotnického zařízení závisí na typu zdravotních obtíží nemocného, na vybavení zdravotnického zařízení (CT, koronární jednotka, možnost koronarografie, 30 traumacentrum apod.) i na nebezpečí z prodlení do dalšího zásadního ošetření, tj. na pravděpodobnosti zhoršení stavu pacienta, který nelze na místě a v průběhu transportu nijak léčebně ovlivnit (Drábková, 2009). Léčebná opatření během transportu jsou možná v omezené míře. Limitujícími faktory jsou nedostatek prostoru, vibrace, změny směru jízdy. U postiženého musí být v průběhu transportu monitorovány základní životní funkce tak, aby bylo možno okamžitě reagovat na změny stavu. 1.4.1 ZÁKLADNÍ PODMÍNKY PRO TRANSPORT Nemocného je možné transportovat tehdy, podařilo-li se obnovit nebo dokonce stabilizovat základní životní funkce, byly provedeny prioritní výkony, jako je zajištění periferního intravenózního vstupu, zastavení zevního krvácení, zajištění volných cest dýchacích například endotracheální intubací, drenáže pneumotoraxu, imobilizace dlouhých kostí a páteře při frakturách. Další podmínkou pro transport nemocného je zajištění analgezie. V současné době lze transportovat pacienta s přístrojovou mechanickou nepřímou masáží srdce při náhlé zástavě oběhu pacienta, pokud těmito přístroji Zdravotnická záchranná služba disponuje (Drábková, 2009). 1.4.2 POŽADAVKY NA TRANSPORT „Během transportu se nesmí zhoršit stav, transport musí být především šetrný, v jen ojedinělých případech má rychlost přednost před šetrností“ (Dobiáš, 2007, s. 171). Mezi tyto případy zahrnujeme krvácení do hrudníku a do břicha, tj. především bodná a střelná poranění a závažné porodnické neodkladné stavy. Kontinuální sledování pacienta a monitorování vitálních funkcí v průběhu transportu je jedním ze zásadních požadavků. Pacienta sledujeme bez pomůcek (pohledem, poslechem) a za pomoci přístrojového vybavení. Používáme defibrilátory, které mají i funkci monitorační. Trvale sledujeme stav vědomí u pacienta, a to i v případě že je sedován či v celkové anestezii. U pacienta monitorujeme funkci respiračního systému, dechovou frekvenci pomocí EKG elektrod při ventilačních pohybech hrudníku. Používáme pulzní oxymetrii SpO2. U pacientů, kteří jsou řízeně ventilováni, je nutností monitorování funkce ventilátoru, správné nastavení ventilačních parametrů, alarmů. Sledujeme dechovou 31 frekvenci, dechový objem, minutovou ventilaci, inspirační tlak, FiO2 (inspirační frakce kyslíku), poměr délky inspiria k expiriu, důležité je sledovat případnou interferenci s ventilátorem (z důvodu nedostatečné sedace, odeznívající svalové relaxace (Pokorný, 2010). 1.4.3 POLOHA POSTIŽENÉHO V PRŮBĚHU TRANSPORTU Správná poloha a polohování nemocného v kritickém stavu je součástí léčby v přednemocniční péči i v nemocniční složce. Uložení postiženého do správné polohy při transportu může zabránit dalšímu zhoršování následků primárního inzultu, může také zamezit vzniku sekundárního poškození. Polohu musí nemocný zachovávat, aniž by musel vyvíjet aktivní úsilí nebo aniž by se cítil nepohodlně. Pokud nemocný zaujímá vlastní úlevovou polohu a nehrozí další zhoršování již narušeného zdravotního stavu, nebo tato poloha nebrání v případných terapeutických zásazích nebo naložení do transportních prostředků a vlastnímu transportu, je taková poloha pro postiženého nejlepší. Mezi tzv. vlastní úlevové polohy můžeme zařadit například ortopnoickou polohu při dušnosti, ochranné postavení a držení zlomených končetin (Pokorný, 2010). Pacient v bezvědomí nebo porušenou hybností zaujímá často polohu nepříznivou, kterou je třeba obezřetně a šetrně změnit tak, aby byla pro léčbu nejvhodnější a pro transport přijatelná. V řadě diagnóz je nutné upravit polohu tak, aby nedošlo ke zhoršení zdravotního stavu. Poloha vleže na zádech s nepodloženou hlavou a nataženými končetinami na tvrdé podložce se používá při resuscitaci a při podezření na poranění páteře a míchy. Při podezření na poranění páteře je nemocný uložen do polohy rovně na zádech na pevné podložce (vakuová matrace, scoop rám), nutností je pevný fixační krční límec. V této poloze transportujeme pacienta s umělou plicní ventilací. Do polohy na záda s podloženou hlavou se ukládá pacient při zlomenině pánve. Hlava je na pohodlné podložce, kolena pokrčena, podložena a mírně od sebe oddálena. V této poloze je uložen také pacient s frakturou dolní končetiny, k imobilizaci používáme extenční dlahu na dolní končetinu nebo vakuovou dlahu. Poloha při mozkolebečním poranění je na zádech se zvýšenou horní polovinou těla. V průběhu transportu je nutné udržovat neutrální polohu hlavy v podélné ose těla se zvýšenou horní polovinou těla o 30 stupňů – drenážní poloha. Tato poloha zlepšuje 32 odtok žilní krve z nitrolebního prostoru, čímž zabraňuje progresi mozkového edému z venostázy. Poloha v polosedě je určena pouze pacientům bez poruchy vědomí. Používá se při poranění obličeje, hrudníku, poranění horních končetin. Při dušnosti, levostranném srdečním selhání, akutním infarktu myokardu se nemocný ukládá do Fowlerovy polohy. Fowlerova poloha je poloha vsedě nebo v polosedě, záda jsou pohodlně opřená, opřená předloktí, opřené nohy proti podložce eventuálně svěšené dolní končetiny. Svěšené končetiny omezují žilní návrat k srdci a do přeplněného plicního řečiště Protišoková poloha vleže na zádech s podložením dolních končetin o 15 až 30 cm se používá při začínajícím a rozvíjejícím se šoku, při mdlobě, s cílem lépe zásobit důležité orgány krví. Autotransfuzní poloha vleže na zádech bez podložení hlavy a se zvednutím dolních končetin až do 90° se používá se při velkých ztrátách krve, kdy podstatou polohy je zlepšení krevního návratu z končetin a využití krve pro zásobení životně důležitých orgánů. Trendelenburgova poloha je poloha, při níž pacient leží na zádech a jeho pánev je uložena výše než hlava. Do Trendelenburovy polohy se ukládají ženy s masivním gynekologickým krvácením, ženy v prvním trimestru těhotenství, u kterých hrozí abort nebo předčasný porod. Těhotnou ženu v druhé polovině těhotenství již v poloze na zádech netransportujeme, ohrozili bychom ji a její plod syndromem aortokavální komprese, který je v poloze na zádech způsoben útlakem dolní duté žíly a aorty mezi těhotnou dělohou a páteří. Anti-Trendelenburgova poloha na zádech se zvýšením hlavy a zad o 20º umožňuje snížit překrvení hlavy při kraniocerebrálních poraněních, nitrolebním krvácení a nitrolební hypertenzi, bolesti hlavy. Poloha vleže na postižené straně se využívá u osob s poraněním hrudníku, pokud postižený netoleruje polohu vpolosedě. Tato poloha se může využít i u pacienta s otorheou. Do pronační polohy, polohy na břicho ukládáme pacienta při krvácení z úst, obličeje, při popáleninách zad, u úrazů na sakrální krajině, u postižených s plným spontánním dýcháním. Podkládáme čelo a ramena. 33 Úlevová poloha je poloha na boku se skrčenými dolními končetinami a mírně podloženou hlavou se využívá při náhlých příhodách břišních. Postižený si obvykle sám tuto polohu zvolí jako nejlépe snesitelnou. Poloha zotavovací Rautekova je určena pro postižené v bezvědomí se zachovalými životními funkcemi, kteří nemají poranění páteře, pánve a dlouhých kostí. Jedná se o modifikaci stabilizované polohy, kdy zásadní změnou je, že nyní již nevkládáme pod záda postiženého jeho horní končetinu, ale před otočením na bok ji upažíme. Můžeme ji zvolit např. u osob intoxikovaných alkoholem (Pokorný, 2010). 1.4.4 ROZDĚLENÍ TRANSPORTU Primární transport znamená převoz pacienta z místa prvního ošetření do nejbližšího zdravotnického zařízení, které je schopno ho přijmout (Drábková, 2009). Sekundárním transportem podle Bydžovského rozumíme převoz nemocného mezi zdravotnickými zařízeními, například k přeložení do zařízení vyšší kategorie nebo na specializované pracoviště (Bydžovský, 2008). Sekundární transport v režimu přednemocniční neodkladné péče je neodkladná přeprava pacientů mezi zdravotnickými zařízeními po jejich předchozí dohodě, do vyššího, odborně způsobilého nebo vysoce specializovaného zdravotnického zařízení (Jícha, Zelenka, 2009). Mezistátní zdravotnický transport označujeme jako repatriace. Podle typu dopravních prostředků, které se využívají, se transport člení na pozemní, letecký a vodní (Pokorný, 2010). 1.4.5 TYPY TRANSPORTNÍCH PROSTŘEDKŮ Transportní prostředky dělíme na pozemní, vzdušné a vodní. Mezi mobilní prostředky zdravotnické záchranné služby zařazujeme sanitní vozidla, vrtulníky a letadla, které jsou pro činnost ZZS uzpůsobeny a vybaveny. Podle typu výjezdové skupiny a podle činností, pro kterou jsou určeny, je rozdělujeme na RLP, RZP, rendez vous – systém, LZS. Vyhláška MZ ČR č. 296/2012 Sb., stanovuje požadavky na provoz a vybavení vozidel a leteckých dopravních prostředků (Česko, 2012). 34 1.4.6 DOKUMENTACE O TRANSPORTU Zdravotní dokumentaci o průběhu transportu vede vedoucí výjezdové skupiny. Obsahem dokumentace jsou údaje o stavu pacienta při převzetí, během transportu a při předání, o léčbě během transportu a případných komplikacích, časové údaje transportu, druh transportního prostředku, tým, který transport zajišťoval a písemné převzetí cenností a osobních věcí (Bydžovský, 2008). 1.5 TRANSPORTNÍ TRAUMA „Během transportu může vzniknout druhotné poškození, které může zhoršit základní onemocnění. Transportní trauma znamená sekundární zhoršení nestabilního klinického stavu“ (Drábková, 2009, s.129). Podle Jíchy a Zelenky je transportní trauma specifická nozologická jednotka představující sekundární zhoršení zdravotního stavu po primárním inzultu (Jícha, Zelenka, 2009). Příčinou jsou fyzikální jevy, které vznikají při jízdě pozemními prostředky nebo při letu. I zdravý člověk mívá problémy při jízdě, nemocný však snáší vibrace, akcelerace, decelerace a jiné faktory jízdy mnohem hůře. 1.5.1 NEŽÁDOUCÍ CHARAKTERISTIKY TRANSPORTU Nežádoucími charakteristikami jízdy jsou vibrace. Vibracemi se rozumí mechanické kmitání a chvění prostředí. Vznikají chodem dopravního prostředku. Hlavním zdrojem vibrací je povrch cesty a pružení vozidla. V sanitním vozidle vibrace působí na ležícího pacienta. Vibrace se měří se v hladinách zrychlení vibrací, kmitočtově vážených podle odezvy lidského organismu. Důležitý je také směr působení, dominantní kmitočet vibrací a celková doba expozice. Pro člověka jsou zvlášť nebezpečné mechanické rázy. Vibrace jsou z fyziologického hlediska nejškodlivější ve frekvencích 0,1 – 40 Hz. Problémy z vibrací vznikají i proto, že tělo vykonává svalovou námahu na stabilizaci, což je unavující. Vibrace mohou mechanicky rušit elektronické monitorovací systémy, senzory, elektrody a kanyly se snadno rozpojí a dislokují, neinvazivní měření krevního tlaku se stává nemožné. Infuze na gravitačním principu 35 přestávají kapat a procedury vyžadují přesnost a citlivost nejsou vykonatelné (Jícha, Zelenka, 2009). Hluk patří k negativním faktorům nejen při transportu, ale v životě vůbec. Z fyzikálního hlediska představuje zvuk mechanické vlnění pružného prostředí v kmitočtovém rozsahu normálního lidského sluchu od 20 Hz do 20 kHz. Zvuk se šíří od zdroje prostřednictvím vln přenášejících akustickou energii. Jeho negativní účinek je jednak přímý, poškození sluchových orgánů v důsledku hluku a jednak nepřímý jako stresor vyvolávající stresové reakce. Definice hluku je vysloveně psychologická. „Za hluk je třeba považovat ten zvuk, který daná osoba nechce poslouchat“ (Jandák, 2007, s. 45). Hluk je generován motorem, výstražným zvukovým signálem, povrchem cesty, radiostanicí, monitory, rozhovorem posádky. Použití fonendoskopu je nemožné. Monitorování pacienta vyžaduje jiný přístup, je nutné pacienta sledovat vizuálně. Problémy jsou i s komunikací s pacientem, může dojít k přeslechnutí alarmů monitorů a není slyšet chod ventilátoru (Jandák, 2007). Akcelerace a decelerace jsou vektorové fyzikální veličiny, udávají jak změnu velikosti síly, tak i změnu směru působení síly. Českým ekvivalentem jsou slova zrychlení a zpomalení. Při delší akceleraci se u ležícího člověka dostávají do pohybu lidské orgány a tělesné tekutiny ve směru i proti směru jízdy. Teplota v sanitním voze je méně frekventovanou otázkou, vzhledem k tomu, že sanitní vozidla jsou v současnosti vybavena topením a klimatizací ambulantního prostoru. Při transportu z teplého prostředí do chladného prostředí mohou vzniknout nežádoucí fyziologické změny. Zvýší se bazální metabolismus, vzniká vazokonstrikce, třes, prohlubuje se hypotermie (Dobiáš, 2007). Změny barometrického tlaku mohou způsobit rozepnutí plynů vlivem poklesu tlaku vzduchu se vzestupem výšky. Hmotnost vzduchu v atmosféře vytváří atmosférický neboli barometrický tlak. Je definován jako síla působící v daném místě atmosféry kolmo na libovolně orientovanou plochu. Průměrný atmosférický tlak u hladiny moře se nazývá normální atmosférický tlak a má hodnotu 1013,25 hPa. Obecně lze říci, že čím více vzduchu je nad daným místem, tím větší tlak a naopak. Atmosférický tlak klesá s přibývající výškou, tak tomu může být při dálkovém transportu ve vysokých výškách křídlatými letouny. Turbulence jsou vířivé pohyby atmosférického vzduchu, který naráží do letadla nebo vrtulníku. Při slabé intenzitě turbulencí se letecký transportní prostředek houpe, při silnějších je let provázen častými prudkými náklony letadla a změnami kurzu letu. 36 Velmi silná (bouřlivá) turbulence způsobuje prudké pohazování letadlem, které se neustále kolébá ze strany na stranu, hned se propadá, hned je zas vyhazováno (Drábková, 2009). 1.5.2 KLINICKÉ PROJEVY TRANSPORTNÍHO TRAUMATU Častým jevem, který je spojován s transportem a obecně s cestováním, je kinetóza. Kinetózou trpívají nejčastěji děti, vyskytovat se však může prakticky u kohokoliv. Někteří lidé jsou ke kinetóze náchylní, někteří naopak velmi odolní. Mechanismus vzniku není úplně vysvětlen, předpokládá se senzorický konflikt mezi vnímáním pohybu a činností vestibulárního aparátu ve vnitřním uchu. Příznaky kinetózy jsou všeobecně známé. Jsou to nauzea, žaludeční nevolnost, pocit tepla, bolest hlavy, bledost, pocení, malátnost a zvracení (Dobiáš, 2007). Fyzikální jevy jako akcelerace, decelerace, odstředivé a dostředivé síly v zatáčkách a horizontální a vertikální pohyby na nerovnostech cest destabilizují cirkulaci, baroreceptory, vazomotorické centrum, receptory bolesti, proprioreceptory. Prohlubují šok dramatickým poklesem krevního tlaku, může dojít k náhlé zástavě oběhu. U pacientů s kraniocerebrálním poraněním dochází k posunu mozkové tkáně, ke zhoršení cerebrální cirkulace. Jsou dále vysoce rizikové u podezření na poranění hrudníku, případně břišní aorty, u pacientů s disekujícím aneuryzmatem aorty. Při zrychlení s hlavou nahoru při startu vrtulníku či letounu se gravitace přenáší na hemodynamiku. Při startu a nabírání výšky lze u pacientů předpokládat přesun krve z hlavy a horní poloviny těla do dolních částí těla. To je rizikové zejména u hypovolemických osob, u osob pokročilého věku, u osob s vertebrobazilární nedostatečností, v bezvědomí a u osob se silnou analgosedací. Hrozí jim náhlé synkopy, kolapsy, tranzitorní ischemická ataka, závratě, nauzea a zvracení (Dobiáš, 2007). U pacientů se zlomeninami se zvýší bolestivost. Vibrace a turbulence ohrožují nestabilní zlomeniny včetně zlomenin páteře. Při nedostatečné stabilizaci zlomenin vibrace vedou nejenom k bolesti ze tření kostních úlomků, ale také k rozvolnění zlomeniny. Otřesy jsou spojené s vyšším rizikem zvětšení krvácení. Rychlé otřesy mají svá hlavní rizika v uvolnění zaklíněných cizích těles. Navíc může dojít k sekundárnímu poranění nervů, tkání, cév uvolněným špičatým cizím tělesem. 37 Vibrace vyvolávají kinetózu, pocit dušnosti a nedostatku vzduchu, dyskomfort a únavu. U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním mohou zhoršovat anginózní bolesti. K uvedeným fyzikálním vlivům se dále připojují psychické faktory. Patrné jsou zejména u leteckého transportu v podobě anxiety, strachu až k projevům panické poruchy (Hájek, 2007), (Štětina, 2007). 38 2 PRŮZKUMNÉ ŠETŘENÍ Jako téma bakalářské práce jsme zvolili vznik transportního traumatu během transportu pacienta vozidlem ZZS HMP. Průzkumným problémem byl vztah vzniku transportního traumatu k diagnózám převážených pacientů, jejich věku a pohlaví. Téma: Transportní trauma. Průzkumný problém: Jaký je vztah při vzniku transportního traumatu vzhledem k diagnózám převážených pacientů, jejich věku a pohlaví. Cíle průzkumu: Hlavním cílem bakalářské práce je zjištění, jaký je vztah diagnózy, věku a pohlaví transportovaných pacientů ke vzniku transportního traumatu. Dílčím cílem je zjištění, jak faktory diagnóza – věk – pohlaví přispívají ke vzniku transportního traumatu jednotlivě. Dílčí cíl 1: Transportovaní pacienti s diagnózou trauma jsou více vystaveni transportnímu traumatu než pacienti primárně transportovaní pro interní obtíže. Dílčí cíl 2: Transportní trauma vzniká častěji u starších osob než u pacientů mladšího věku. Dílčí cíl 3: Transportovaní pacienti „ženy“ jsou více vystaveni transportnímu traumatu než pacienti „muži“. Průzkumné otázky: Průzkumná otázka č. 1: Vzniká transportní trauma častěji u pacientů s traumaty než s interním onemocněním? Průzkumná otázka č. 2: Vzniká transportní trauma častěji u mladších jedinců než u starších osob? Průzkumná otázka č. 3: Vzniká transportní trauma častěji u žen než u mužů? 39 2. 1 METODIKA PRŮZKUMU K potvrzení cílů (Dílčí cíl 1, Dílčí cíl 2 a Dílčí cíl 3) a zodpovězení stanovených průzkumných otázek z hlediska kvantitativních dat byl použit test nezávislosti chíkvadrát. Test je pro naše průzkumné otázky vhodný, protože se používá k posouzení závislosti dvou kvantitativních veličin měřených na prvcích téhož výběru. Úkolem testu je stanovit, zda rozdíly očekávaných a skutečných četností jsou náhodné nebo jsou natolik vysoké, že jsou statisticky významné. Pro testování četností jsme použili webovou aplikaci na stránce http://www.milankabrt.cz/testNezavislosti/. Pro sběr dat jsme zvolili smíšený design (kombinace kvalitativního pozorování doplněné o zaznamenávání kvalitativních dat do předdefinovaného dotazníku). Průzkum byl proveden v období listopad 2016 – březen 2017, sběr dat byl ukončen v momentě dosažení zvoleného počtu respondentů z hlediska věku, pohlaví a druhu diagnózy. Do průzkumu bylo plánováno zahrnout 50 respondentů s diagnózou trauma a 50 respondentů s diagnózou interního charakteru. Důraz byl dále kladen, aby 50 respondentů zahrnovali muži a 50 respondentů ženy. Pro zkoumání vztahu věku a transportního traumatu byla zvolena věková kategorie respondentů do 40 let (jako mladší pacienti) a věková kategorie nad 70 let (jako starší pacienti). Z průzkumu byli vyřazeni pacienti v bezvědomí, protože hlavními průzkumnými metodami byly zvoleny pozorování a anketa s pomocí využití dat z dokumentace (viz Příloha B). Pozorování i dotazování (anketa) byli prováděny po celou dobu transportu s pacientem. Pozorování je cílevědomé, soustavné a plánovité vnímání jevů a procesů, které směřuje k odhalení podstatných souvislostí a vztahů sledované skutečnosti (spokojenost s transportem). Jedná se o techniku sběru informací, která je založená na zaměřeném, systematickém a organizovaném sledování aspektů, fenoménů, které jsou předmětem zkoumání. Pro nestandardizované pozorování (ideální pro naši potřebu získání dat) je typický dost nízký až nulový stupeň formalizace. Záznam chování pozorovaných objektů se odehrává až v průběhu pozorování a na základě rozhodování pozorovatele. V praxi tak často představuje předchozí fázi standardizovaného pozorování a v takovém případě je jeho cílem konkretizace parametrů pozorování a vytvoření hypotézy. Anketa je průzkumným nástrojem k sumarizaci názorů dotazem u obvykle malé skupiny respondentů (Reichel, 2009). K potvrzení cílů a zodpovězení stanovených průzkumných otázek z hlediska kvantitativních dat byl použit test nezávislosti chí-kvadrát. Test je pro naše průzkumné otázky vhodný, protože se používá k posouzení závislosti dvou 40 kvantitativních veličin měřených na prvcích téhož výběru. Úkolem testu je stanovit, zda rozdíly očekávaných a skutečných četností jsou náhodné nebo jsou natolik vysoké, že jsou statisticky významné. Výběr technik zkoumání byl ovlivněn faktem, že pacienti mající zdravotní potíže nebudou schopni vypisovat dotazník (do předefinovaného dotazníku jsme si dělali poznámky). Dotazování a záznam do dotazníku byl prováděn vždy po odborném zajištění pacienta (během transportu) a byl vždy zvolen pouze u takových pacientů, kdy to dovoloval jejich zdravotní stav. Informace o věku, diagnóze a další údaje jsme získali ze zdravotnické dokumentace (Příloha H). Náš průzkum byl anonymní. Cílem bylo dosažení 100 pacientů (sběr byl proveden autorem; průměrné množství ošetřených pacientů 1 výjezdovou skupinou na ZZS HMP je cca 160 měsíčně) dle výše stanovených kritérií. Všichni pacienti byli transportováni za standardních podmínek sanitním vozem Mercedes Benz Sprinter 519. Průzkumné šetření se konalo na území Prahy 3 (je zde složitá dopravní infrastruktura jako stav komunikací, jízda přes křižovatky, zvýšený provoz); tyto zevní podmínky byly pro všechny respondenty velmi podobné. Cílovým zdravotnickým pracovištěm byla vždy Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. 2.2 INTERPRETACE VÝSLEDKŮ PRŮZKUMU Výsledky průzkumného šetření byly zpracovány klasickými statistickými metodami (kontingenční tabulky zpracované programem MS Excel), dále byl využit chí-kvadrát test pro nezávislosti. Dotazník (Příloha B) obsahoval položky, které zahrnovaly věk pacienta, jeho pohlaví, diagnózu, dobu transportu a předefinované položky negativně hodnotící transport (bolest, zvracení, nauzea či celkové zhoršení stavu) a závěrem subjektivní hodnocení transportu pacientem („Jak jste byl spokojen s jízdou do nemocnice?“ a „Co Vám vadilo na převozu do nemocnice?“) 41 Tabulka č. 1 Věk respondentů Věk respondentů Počet % Věk do 40 let 36 36 % Věk nad 70 let 64 64 % Celkem 100 100 % Zdroj: Chudý, 2017 Graf č. 1 Věk respondentů Zdroj: Chudý, 2017 Pro průzkumné šetření jsme získali celkem 100 respondentů, z toho do 40 let bylo 36 respondentů (36 %) a ve věku nad 70 let se jednalo o 64 respondentů (64 %). Tabulka č. 2 Pohlaví respondentů Skladba pohlaví Počet % Muž 50 50 % Žena 50 50 % Celkem 100 100 % Zdroj: Chudý, 2017 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Věk do 40 let Věk nad 70 let 36% 64% 42 Graf č. 2 Pohlaví respondentů Zdroj: Chudý, 2017 Náš soubor tvořilo celkem 100 respondentů, z toho do 50 mužů (50 %) a 50 žen (50 %). Tabulka č. 3 Diagnóza respondentů Diagnóza respondentů Počet % trauma 50 50 % interní 50 50 % Celkem 100 100 % Zdroj: Chudý, 2017 Diagnóza „trauma“ byla zastoupena u 50 respondentů (50 %) a zbylých 50 respondentů (50 %) bylo evidováno s interními diagnózami. Traumatické diagnózy zahrnovaly zlomeniny kosti vřetenní (25 %), zlomenina krčku kosti stehenní (25 %) popáleniny (25 %), řezné rány (15 %) a poranění obličeje (10 %). Interní diagnózy respondentů zahrnovaly bolesti na hrudníku (60 %), cholelithiázu (10 %), chronická obstrukční plicní nemoc (20 %), levostranné selhávání (10 %). 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Muži Ženy 50% 50% 43 Graf č. 3 Diagnóza respondentů Zdroj: Chudý, 2017 Tabulka č. 4 Respondenti podle délky transportu Respondenti podle délky transportu Muži % Ženy % do 10 minut 50 100 % 50 100 % nad 10 minut 0 0 % 0 0 % Celkem 50 100 % 50 100 % Zdroj: Chudý, 2017 Všichni sledovaní respondenti (100 %) byli transportování do cílového poskytovatele akutní lůžkové péče do 10 minut – celkem 50 respondentů mužů (50 %) a 50 respondentů žen (50 %). Průměrná délka transportu byla 7,35 minut. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Muži Ženy 50% 50% 44 Graf č. 4 Respondenti podle délky transportu Zdroj: Chudý, 2017 Tabulka č. 5 Výskyt bolesti u respondentů během transportu dle pohlaví Výskyt bolesti u respondentů během transportu dle pohlaví Muži % Ženy % ANO 34 68 % 8 16 % NE 16 32 % 42 84 % Celkem 50 100 % 50 100 % Zdroj: Chudý, 2017 Bolest během transportu udávalo 34 respondentů mužů (68 %) a 8 respondentů žen (16 %) žen. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% do 10 minut nad 10 minut 100% 0% 100% 0 ženy muži 45 Graf č. 5 Výskyt bolesti u respondentů během transportu dle pohlaví Tabulka č. 6 Výskyt bolesti u respondentů během transportu dle věku Výskyt bolesti u respondentů během transportu dle věku Věk do 40 let % Věk nad 70 let % ANO 16 44 % 22 34 % NE 20 56 % 42 66 % Celkem 36 100 % 64 100 % Zdroj: Chudý, 2017 Bolest během transportu udávalo 16 respondentů ve věku do 40 let (44 %) a 22 respondentů (34 %) ve věku nad 70 let. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ANO NE 68% 32% 16% 84% ženy muži Zdroj: Chudý, 2017 46 Graf č. 6 Výskyt bolesti u respondentů během transportu dle věku Zdroj: Chudý, 2017 Tabulka č. 7 Výskyt bolesti u respondentů během transportu dle diagnózy Výskyt bolesti u respondentů během transportu dle diagnózy trauma % interní % ANO 30 60 % 12 24 % NE 20 40 % 38 76 % Celkem 50 100 % 50 100 % Zdroj: Chudý, 2017 V průběhu transportu pociťovalo bolest 30 respondentů s chirurgickými diagnózami „traumatu“ (60 %) a 12 respondentů s interními diagnózami (24 %). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Věk do 40 let Věk nad 70 let 44% 34% 56% 66% NE ANO 47 Graf č. 7 Výskyt bolesti u respondentů během transportu dle diagnózy Tabulka č. 8 Výskyt nauzey u respondentů během transportu dle pohlaví Výskyt nauzey u respondentů během transportu dle pohlaví Muži % Ženy % ANO 24 48 % 18 36 % NE 26 52 % 32 64 % Celkem 50 100 % 50 100 % Zdroj: Chudý, 2017 Během transportu popisovalo nauzeu 24 respondentů mužů (48 %) a 18 respondentů žen (36 %). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Trauma dg. Interní dg. 60% 24% 40% 76% NE ANO Zdroj: Chudý, 2017 48 Graf č. 8 Výskyt nauzey u respondentů během transportu dle pohlaví Tabulka č. 9 Výskyt nauzey u respondentů během transportu dle věku respondentů Výskyt nauzey u respondentů během transportu dle věku respondentů Věk do 40 let % Věk nad 70 let % ANO 16 44 % 26 41 % NE 20 56 % 38 59 % Celkem 36 100 % 64 100 % Zdroj: Chudý, 2017 Ve věkové kategorii do 40 let nauzeu udávalo 16 respondentů (44 %) a ve věkové kategorii nad 70 let to bylo 26 respondentů (41 %). ANO NE 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Muži Ženy 48% 36% 52% 32% ANO NE Zdroj: Chudý, 2017 49 Graf č. 9 Výskyt nauzey u respondentů během transportu dle věku respondentů Tabulka č. 10 Výskyt nauzey u respondentů během transportu dle diagnóz Výskyt nauzey u respondentů během transportu dle diagnóz trauma % interní % ANO 7 14 % 35 70 % NE 43 86 % 15 30 % Celkem 50 100 % 50 100 % Zdroj: Chudý, 2017 Podle druhu diagnóz uvedlo nauzeu v průběhu transportu 7 respondentů (14 %) s trauma diagnózami a 35 (70 %) respondentů s interními diagnózami. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Věk do 40 let Věk nad 70 let 44% 41% 56% 59% NE ANO Zdroj: Chudý, 2017 50 Graf č. 10 Výskyt nauzey u respondentů během transportu dle diagnóz Tabulka č. 11 Výskyt zvracení u respondentů během transportu dle pohlaví Výskyt zvracení u respondentů během transportu dle pohlaví Muži % Ženy % ANO 6 12 % 4 8 % NE 44 88 % 46 92 % Celkem 50 100 % 50 100 % Zdroj: Chudý, 2017 Během jízdy sanitním vozem zvracelo 6 respondentů mužů (12 %) a 4 respondenti ženy (8 %). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Trauma dg. Interní dg. 14% 70% 86% 30% NE ANO Zdroj: Chudý, 2017 51 Graf č. 11 Výskyt zvracení u respondentů během transportu dle pohlaví Tabulka č. 12 Výskyt zvracení u respondentů během transportu dle věku respondentů Výskyt zvracení u respondentů během transportu dle věku respondentů Věk do 40 let % Věk nad 70 let % ANO 2 6 % 8 13 % NE 34 94 % 56 87 % Celkem 36 100 % 64 100 % Zdroj: Chudý, 2017 Ve věku do 40 let zvraceli během transportu 2 respondenti (6 %), ve věku nad 70 let zvracelo 8 respondentů (13 %). ANO NE 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Muži Ženy 12% 8% 88% 92 % ANO NE Zdroj: Chudý, 2017 52 Graf č. 12 Výskyt zvracení u respondentů během transportu dle věku respondentů Tabulka č. 13 Výskyt zvracení u respondentů během transportu dle diagnóz Výskyt zvracení u respondentů během transportu dle diagnóz trauma % interní % ANO 0 50 % 10 20 % NE 0 50 % 40 80 % Celkem 50 100 % 50 100 % Zdroj: Chudý, 2017 Z pohledu diagnóz převážených pacientů během transportu zvracelo 10 respondentů (20%) s interními diagnózami; respondenti s trauma diagnózami nezvraceli. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Věk do 40 let Věk nad 70 let 6% 13% 94% 87% NE ANO Zdroj: Chudý, 2017 53 Graf č. 13 Výskyt zvracení u respondentů během transportu dle diagnóz Tabulka č. 14 Zhoršení stavu při transportu podle pohlaví respondentů Zhoršení stavu při transportu podle pohlaví respondentů Muži % Ženy % ANO 3 6 % 8 16 % NE 47 94 % 42 84 % Celkem 50 100 % 50 100 % Zdroj: Chudý, 2017 Ke zhoršení zdravotního stavu došlo v průběhu transportu u 3 respondentů mužů (6 %) a u 8 respondentů žen (16 %). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Trauma dg. Interní dg. 20% 0% 80% NE ANO Zdroj: Chudý, 2017 54 Graf č. 14 Zhoršení stavu při transportu podle pohlaví respondentů Tabulka č. 15 Zhoršení stavu při transportu – podle věku respondenta Zhoršení stavu při transportu podle věku respondentů Věk do 40 let % Věk nad 70 let % ANO 3 8 % 9 15 % NE 33 92 % 55 85 % Celkem 36 100 % 64 100 % Zdroj: Chudý, 2017 Ke zhoršení zdravotního stavu došlo u 3 respondentů ve věkové kategorii do 40 let (8 %), ve věkové kategorii nad 70 let došlo ke zhoršení u 9 respondentů (15 %). ANO NE 0% 20% 40% 60% 80% 100% Muži Ženy 6% 16% 94% 42% ANO NE Zdroj: Chudý, 2017 55 Graf č. 15 Zhoršení stavu při transportu – podle věku respondentů Tabulka č. 16 Zhoršení stavu při transportu podle diagnózy Zhoršení stavu při transportu podle diagnózy trauma % Interní diagnózy % ANO 2 4 % 12 18 % NE 48 96 % 38 82 % Celkem 50 100 % 50 100 % Zdroj: Chudý, 2017 Při transportu došlo ke zhoršení zdravotního stavu u 2 respondentů s trauma diagnózou a u 12 respondentů s interní diagnózou. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Věk do 40 let Věk nad 70 let 6% 13% 94% 87% NE ANO Zdroj: Chudý, 2017 56 Graf č. 16 Zhoršení stavu při transportu podle diagnózy Tabulka č. 17 Spokojenost s jízdou podle pohlaví respondentů Spokojenost s jízdou podle pohlaví respondentů Muži % Ženy % ANO 38 76 % 7 14 % NE 12 24 % 43 86 % Celkem 50 100 % 50 100 % Zdroj: Chudý, 2017 S jízdou sanitního vozu bylo spokojeno 38 respondentů mužů (76 %) a 7 respondentů žen (14 %). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Trauma dg. Interní dg. 4% 18% 96% 82% NE ANO Zdroj: Chudý, 2017 57 Graf č. 17 Spokojenost s jízdou podle pohlaví respondentů Tabulka č. 18 Spokojenost s jízdou podle věku respondentů Spokojenost s jízdou podle věku respondentů Věk do 40 let % Věk nad 70 let % ANO 7 19 % 38 59 % NE 29 81 % 26 41 % Celkem 36 100 % 64 100 % Zdroj: Chudý, 2017 S jízdou sanitním vozem bylo spokojeno 7 respondentů ve věku do 40 let (19 %), ve věkové kategorii nad 70 let bylo spokojeno 38 respondentů (59 %). ANO NE 0% 20% 40% 60% 80% 100% Muži Ženy 76% 14% 24% 86% ANO NE Zdroj: Chudý, 2017 58 Graf č. 18 Spokojenost s jízdou podle věku respondentů Tabulka č. 19 Spokojenost s jízdou podle diagnózy Spokojenost s jízdou podle diagnózy trauma % interní % ANO 32 64 % 13 26 % NE 18 36 % 37 74 % Celkem 50 100 % 50 100 % Zdroj: Chudý, 2017 S jízdou sanitním vozem bylo spokojeno 32 pacientů s trauma diagnózou (64 %) a 13 pacientů s interní diagnózou (26 %). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Věk do 40 let Věk nad 70 let 19% 59% 81% 41% NE ANO Zdroj: Chudý, 2017 59 Graf č. 19 Spokojenost s jízdou podle diagnózy V souvislosti s otevřenou otázkou dotazníku „Co Vám vadilo na převozu do nemocnice?“ byly zaznamenány negativní pocity jako:  otřesy sanitního vozu; nakládání nosítek s pacientem („bouchali se mnou“)  nepohodlí na nosítkách; málo prostoru v sanitce; zima;  poloha hlavy proti směru jízdy (kinetóza); omezení bezpečnostními pásy;  nemožnost vidět ven, kudy se jede; neustálé vyptávání se; příliš hlasitý zvukový výstražný signál. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Trauma dg. Interní dg. 64% 26% 36% 74% NE ANO Zdroj: Chudý, 2017 60 3 DISKUSE Transport pacienta je součástí systému přednemocniční neodkladné péče. Transport pacienta představuje dopravu pacienta do nejbližšího odborně způsobilého nebo smluvně zajištěného zdravotnického zařízení podle stupně postižení zdravotního stavu a spolupráce při akutním příjmu nebo se jedná o sekundární mezi nemocniční převoz pacienta. Hlavním cílem bakalářské práce bylo zjištění, jaký je vztah diagnózy, věku a pohlaví transportovaných pacientů ke vzniku transportního traumatu. Podle Jíchy a Zelenky (2009) je transport s pacientem velmi opomíjená subkapitola traumatologie, která představuje významný problém v přednemocniční péči, výrazněji pak v medicíně katastrof, kde velmi významně ovlivňuje přežití pacientů (Jícha, Zelenka, 2009). Transportní traumatem bývají postiženi jak pacienti transportovaní pozemními prostředky, tak i leteckými. Tento problém se týká nejen transportů primárních, ale samozřejmě i transportů sekundárních. Sekundární transporty mají svá specifická rizika. Jsou časově náročné, pacient je vystaven fyzikálním vlivům (chladu, otřesům, akceleraci a deceleraci, hluku), které se spolupodílejí na riziku tzv. transportního traumatu. Posádky pracují v omezeném prostoru paluby sanitního vozidla, ve ztížených podmínkách probíhá monitorace pacienta (Dizon, 2010). Jádrem praktické části bylo ověření průzkumných otázek na základě otázek z dotazníku (Příloha B). Ten obsahoval položky, které zahrnovaly věk pacienta, jeho pohlaví, diagnózu, dobu transportu a předefinované položky negativně hodnotící transport (bolest, zvracení, nauzea či celkové zhoršení stavu). Právě tyto položky jsme ověřovali pro případný vznik transportního traumatu. Průzkumná otázka č. 1: „Vzniká transportní trauma častěji u pacientů s traumaty než s interním onemocněním?“ zahrnovala výsledky prezentované v tabulkách č. 3, 7, 10, 13 a 16. Diagnóza „trauma“ byla zastoupena u 50 respondentů (50 %) a zbylých 50 respondentů (50 %) bylo evidováno s interními diagnózami. Traumatické diagnózy zahrnovaly zlomeniny kosti vřetenní (25 %), zlomenina krčku kosti stehenní (25 %) popáleniny (25 %), řezné rány (15 %) a poranění obličeje (10 %). Interní diagnózy respondentů zahrnovaly bolesti na hrudníku (60 %), cholelithiázu (10 %), chronická obstrukční plicní nemoc (20 %), levostranné selhávání (10 %). Tabulka č. 17 zohledňuje výskyt bolesti u respondentů během transportu dle diagnózy, a to dle skutečných a očekávaných četností. 61 Tabulka č. 20 Skutečné a očekávané četnosti – vztah bolest a diagnóza skutečné četnosti trauma interní ANO 30 12 NE 20 38 Celkem 50 50 očekávané četnosti trauma interní ANO 21 21 NE 29 29 Celkem 50 50 Zdroj: Chudý, 2017 Dle skutečných četností bylo vystaveno bolesti 30 respondentů s diagnózou trauma a 12 pacientů s diagnózou interní onemocnění. Na základě χ2 = 13,3 (kritická hodnota χ2 odpovídající jednomu stupni volnosti je 3,841) jsou respondenti s diagnózou trauma více vystaveni bolesti než pacienti s interním onemocněním. Tabulka č. 21 Skutečné a očekávané četnosti – vztah nauzea a diagnóza skutečné četnosti trauma interní ANO 7 35 NE 43 15 Celkem 50 50 očekávané četnosti trauma interní ANO 21 21 NE 29 29 Celkem 50 50 Zdroj: Chudý, 2017 62 Podle druhu diagnóz uvedlo nauzeu v průběhu transportu 7 respondentů s diagnózou trauma a 35 respondentů s interními diagnózami. Na základě χ2 = 32,2 (kritická hodnota χ2 odpovídající jednomu stupni volnosti je 3,841) jsou respondenti s diagnózou trauma více vystaveni nauzee než pacienti s interním onemocněním. Tabulka č. 22 Skutečné a očekávané četnosti – vztah zvracení a diagnóza skutečné četnosti trauma interní ANO 0 10 NE 0 40 Celkem 50 50 očekávané četnosti trauma interní ANO 0 10 NE 0 40 Celkem 50 50 Zdroj: Chudý, 2017 Z pohledu diagnóz převážených pacientů během transportu zvracelo 10 respondentů s interními diagnózami; respondenti s traumatickými diagnózami nezvraceli. Na základě χ2 = 0 (kritická hodnota χ2 odpovídající jednomu stupni volnosti je 3,841) nejsou respondenti s diagnózou trauma více vystaveni zvracení než pacienti s interním onemocněním. Tabulka č. 23 Skutečné a očekávané četnosti – vztah zhoršení stavu a diagnóza skutečné četnosti trauma Interní diagnózy ANO 2 12 NE 48 38 Celkem 50 50 očekávané četnosti trauma Interní diagnózy ANO 2 9 NE 48 38 Celkem 50 50 Zdroj: Chudý, 2017 63 Při transportu došlo ke zhoršení zdravotního stavu u 2 respondentů s diagnózou trauma a u 9 respondentů s interní diagnózou. Na základě χ2 = 8,3 (kritická hodnota χ2 odpovídající jednomu stupni volnosti je 3,841) jsou respondenti s diagnózou trauma více vystaveni zhoršení stavu než pacienti s interním onemocněním. Na základě chí testu pro nezávislost odpovídáme na 1. Průzkumnou otázku, že pacienti s diagnózou trauma jsou více vystaveni transportními traumatu než pacienti s interním onemocněním, dominantní zhoršení je zejména u bolesti. Průzkumná otázka č. 2: „Vzniká transportní trauma častěji u starších osob než u mladších jedinců?“ zahrnovala výsledky otázek č. 6, 9, 12 a 15, z průzkumné části. Tabulka č. 24 Skutečné a očekávané četnosti – vztah bolesti a věku skutečné četnosti Věk do 40 let Věk nad 70 let ANO 16 22 NE 20 42 Celkem 36 64 očekávané četnosti Věk do 40 let Věk nad 70 let ANO 13,7 24,3 NE 22,3 40 Celkem 36 64 Zdroj: Chudý, 2017 Dle skutečných četností udávalo bolest 16 respondentů ve věku do 40 let a 22 respondentů ve věku nad 70 let. Na základě χ2 = 0,992 (kritická hodnota χ2 odpovídající jednomu stupni volnosti je 3,841) nezáleží při výskytu bolesti na věku. 64 Tabulka č. 25 Skutečné a očekávané četnosti – vztah nauzey a věku skutečné četnosti Věk do 40 let Věk nad 70 let ANO 16 26 NE 20 38 Celkem 36 64 očekávané četnosti Věk do 40 let Věk nad 70 let ANO 15,1 27 NE 20,9 37 Celkem 36 64 Zdroj: Chudý, 2017 Ve věkové kategorii do 40 let nauzeu udávalo 16 respondentů a ve věkové kategorii nad 70 let to bylo 26 respondentů. Na základě χ2 = 0,138 (kritická hodnota χ2 odpovídající jednomu stupni volnosti je 3,841) nezáleží při výskytu nauzey na věku. Tabulka č. 26 Skutečné a očekávané četnosti – vztah zvracení a věku skutečné četnosti Věk do 40 let Věk nad 70 let ANO 2 8 NE 34 56 Celkem 36 64 očekávané četnosti Věk do 40 let Věk nad 70 let ANO 3,6 6,4 NE 32,4 57,6 Celkem 36 64 Zdroj: Chudý, 2017 Ve věku do 40 let zvraceli během transportu 2 respondenti, ve věku nad 70 let zvracelo 8 respondentů. Na základě χ2 = 1,235 (kritická hodnota χ2 odpovídající jednomu stupni volnosti je 3,841) nezáleží při výskytu zvracení na věku. 65 Tabulka č. 27 Skutečné a očekávané četnosti – zhoršení stavu a věku skutečné četnosti Věk do 40 let Věk nad 70 let ANO 3 9 NE 33 55 Celkem 36 64 očekávané četnosti Věk do 40 let Věk nad 70 let ANO 3 9 NE 33 55 Celkem 36 64 Zdroj: Chudý, 2017 Ke zhoršení zdravotního stavu došlo u 3 respondentů ve věkové kategorii do 40 let, ve věkové kategorii nad 70 let došlo ke zhoršení u 9 respondentů. Na základě χ2 = 0,716 (kritická hodnota χ2 odpovídající jednomu stupni volnosti je 3,841) nezáleží při zhoršení stavu na věku. Na základě chí testu pro nezávislost odpovídáme na 2. Průzkumnou otázku, že transportní trauma nevzniká častěji u starších osob než u mladších jedinců. Průzkumná otázka č. 3: Vzniká transportní trauma častěji u žen než u mužů? Tabulka č. 28 Skutečné a očekávané četnosti – vztah bolesti a pohlaví skutečné četnosti Muži Ženy ANO 34 8 NE 16 42 Celkem 50 50 očekávané četnosti Muži Ženy ANO 21 21 NE 29 29 Celkem 50 50 Zdroj: Chudý, 2017 66 Během transportu udávalo bolesti 34 respondentů mužů a 8 respondentů žen. Na základě χ2 = 27,75 (kritická hodnota χ2 odpovídající jednomu stupni volnosti je 3,841) jsou muži během transportu více náchylní k bolesti. Tabulka č. 29 Skutečné a očekávané četnosti – nauzea a pohlaví skutečné četnosti Muži Ženy ANO 24 18 NE 26 32 Celkem 50 50 očekávané četnosti Muži Ženy ANO 21 21 NE 29 29 Celkem 50 50 Zdroj: Chudý, 2017 Během transportu popisovalo nauzeu 24 respondentů mužů a 18 respondentů žen. Na základě χ2 = 1.478 (kritická hodnota χ2 odpovídající jednomu stupni volnosti je 3,841) není vztah mezi výskytem nauzey a pohlavím respondentů. Tabulka č. 30 Skutečné a očekávané četnosti – zvracení a pohlaví skutečné četnosti Muži Ženy ANO 6 4 NE 44 46 Celkem 50 50 očekávané četnosti Muži Ženy ANO 5 5 NE 55 55 Celkem 50 50 Zdroj: Chudý, 2017 67 Během jízdy sanitním vozem zvracelo 6 respondentů mužů a 4 respondenti ženy. Na základě χ2 = 0,444 (kritická hodnota χ2 odpovídající jednomu stupni volnosti je 3,841) není vztah mezi výskytem zvracení a pohlavím respondentů. Tabulka č. 31 Skutečné a očekávané četnosti – zhoršení stavu a pohlaví skutečné četnosti Muži Ženy ANO 3 8 NE 47 42 Celkem 50 50 skutečné četnosti Muži Ženy ANO 5,5 5,5 NE 44,5 44,5 Celkem 50 50 Zdroj: Chudý, 2017 Ke zhoršení zdravotního stavu došlo v průběhu transportu u 3 respondentů mužů a u 8 respondentů žen. Na základě χ2 = 2,554 (kritická hodnota χ2 odpovídající jednomu stupni volnosti je 3,841) není vztah mezi zhoršení stavu a pohlavím respondentů. Na základě chí testu pro nezávislost odpovídáme na 3. Průzkumnou otázku, že transportní trauma nevzniká častěji u mužů než u žen. Mezi pohlavím nebyly závislosti, pouze muži udávali větší výskyt bolesti než ženy. Na základě našeho průzkumu konstatujeme, že při vzniku transportního traumatu nezáleží na pohlaví a věku. Určitá závislost zde však existuje při transportu pacientů s traumatem, kde je vyšší výskyt bolesti, nauzey a zvracení než u pacientů s interní diagnózou. Správně zvoleným a včasným transportem pacienta do vhodného zdravotnického zařízení jsme schopni pozitivně ovlivnit vzniklou poruchu zdraví. Zejména v minulosti, kdy záchranný systém nebyl na takové úrovni jako dnes, byl transport realizován laiky za pomocí improvizovaných transportních prostředků. Často se tak dělo v minulosti v 68 nevhodných podmínkách, bez profesionální zdravotní péče a v dlouhém časovém intervalu. Díky tomu se postižení často dostali do nemocnice ve velmi špatném zdravotním stavu, což zhoršovalo úspěšnost léčby a jejich vyhlídky na přežití (Humpl, 2008). Vyhodnocení sledovaných parametrů ukazuje, že je možné i „kvalitu transportu“ objektivně měřit. 69 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Na základě zjištěných výsledků je možné navrhnout „návrh“ na měření spokojenosti a bezpečnosti transportu pacientů zdravotnickou záchrannou službou. Tato doporučení jsou také uvedena v kartě zdravotnického záchranáře (Příloha I), která je výstupem praktické části. 70 ZÁVĚR Transportním traumatem nazýváme stav, kdy faktory zevního prostředí působí na transportovanou osobu a zhoršuji její zdravotní stav – prohlubují šok, destabilizuji cirkulaci, ovlivňují krevní tlak ve smyslu jeho prudkého poklesu, způsobují zástavu krevního oběhu, poškození orgánů, dezorganizaci organismu v důsledku stále se měnících bolestivých podnětů a hlavně z důvodu protichůdných informací, které mozek přijímá. Mezi hlavní fyzikální faktory působící na transportovanou osobu jsou změny atmosférického tlaku, turbulence, teplotní vliv, hluk, ostré světlo, vibrace, akceleračně – decelerační pohyby a kinetóza. Transportním traumatem bývají postiženi jak pacienti transportovaní pozemními prostředky, tak i leteckými (Dobiáš, 2007). Průzkum byl proveden v období listopad 2016 – březen 2017, sběr dat byl ukončen v momentě dosažení zvoleného počtu respondentů z hlediska věku, pohlaví a druhu diagnózy. Do průzkumu bylo plánováno zahrnout 50 respondentů s diagnózou trauma a 50 respondentů s diagnózou interního charakteru. Důraz byl dále kladen, aby 50 respondentů zahrnovali muži a 50 respondentů ženy. Pro zkoumání vztahu věku a transportního traumatu byla zvolena věková kategorie respondentů do 40 let (jako mladší pacienti) a věková kategorie nad 70 let (jako starší pacienti). Z průzkumu byli vyřazeni pacienti v bezvědomí, protože hlavními průzkumnými metodami byly zvoleny pozorování a anketa s pomocí využití dat z dokumentace. K potvrzení cílů a zodpovězení stanovených průzkumných otázek z hlediska kvantitativních dat byl použit test nezávislosti chí-kvadrát. Test byl pro naše průzkumné otázky vhodný, protože se používá k posouzení závislosti dvou kvantitativních veličin měřených na prvcích téhož výběru. Úkolem testu je stanovit, zda rozdíly očekávaných a skutečných četností jsou náhodné nebo jsou natolik vysoké, že jsou statisticky významné. Pro testování četností jsme použili webovou aplikaci na stránce http://www.milankabrt.cz/testNezavislosti/. Pro sběr dat jsme zvolili smíšený design (kombinace kvalitativního pozorování doplněné o zaznamenávání kvalitativních dat do předdefinovaného dotazníku). Dle našich výsledků jsme u sledované skupiny zjistili, že transportní trauma nevzniká častěji u mužů než u žen. Mezi pohlavím nebyly závislosti, pouze muži udávali větší výskyt bolesti než ženy. Rozdíly se neprojevily ani při srovnání výskytu 71 nežádoucích komplikací během transportu u starších osob (nad 70 let) a mladších jedinců (do 40 let). V oblasti srovnávání, zda jsou pacienti s diagnózou trauma více vystaveni transportnímu traumatu než pacienti s interním onemocněním, dominovala traumata (zhoršení bolesti u mužů). 72 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BYDŽOVSKÝ, Jan, 2008. Akutní stavy v kontextu. Praha: Triton. 450 s. ISBN 978–80- 7254–815-6 BYDŽOVSKÝ, Jan, 2010. Tabulky pro medicínu prvního kontaktu. Praha: Triton. 239 s. ISBN 978-80-7387-351-6 ČESKO, 2011a. Zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě ze dne 6. listopadu 2011, ve znění pozdějších předpisů. Dostupný z: https://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?idBiblio=75502&nr=374~2F2011&rpp= 15#local-content ČESKO, 2011b. Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ze dne 14. března 2011, ve znění pozdějších předpisů. Dostupný z: https://www.mzcr.cz/dokumenty/informace-k-vyhlasce-c-sb-kterou-se- stanovi-cinnosti-zdravotnickych-pracovniku-a-jinych-odbornych-pracovniku-ve-zneni- vyhlasky-c-sb_4763_3120_3.html ČESKO, 2011c. Zákon č. 372/2011 Sb., zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) ze dne 6. listopadu 2011, ve znění pozdějších předpisů. Dostupný z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-372 ČESKO, 2012. Vyhláška č. 296/2012 Sb., ze dne 3. září 2012 o požadavcích na vybavení poskytovatele zdravotnické dopravní služby, poskytovatele zdravotnické záchranné služby a poskytovatele přepravy pacientů neodkladné péče dopravními prostředky a o požadavcích na tyto dopravní prostředky. Dostupná z: https://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?idBiblio=78192&nr=296~2F2012&rpp= 15#local-content ČSN EN 1789+A2. Zdravotnické dopravní prostředky a jejich vybavení - Silniční ambulance. Praha: Český normalizační institut, květen 2015. ISBN neuvedeno. ČSN EN 13718-2. Zdravotnické dopravní prostředky a jejich vybavení - Letecké ambulance - Část 2: Provozní a technické požadavky na letecké ambulance. Praha: Český normalizační institut, září 2015. ISBN neuvedeno. 73 DIZON, José, 2010. Kraniocerebrální poranění v přednemocniční péči.[online]. [cit. 8. 2. 2017]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske- listy/kraniocerebralni-poraneni-v-prednemocnicni-peci-131172_50/2000 DOBIÁŠ, Viliam, 2007. Urgentní zdravotní péče. Martin: Osveta 179 s. ISBN: 978– 80-8063–258-8. DRÁBKOVÁ, Jarmila a Hana MALÁ, 2007. Vádemékum novinek neodkladné péče. Praha: Grada Publishing. 222 s. ISBN 80–7196-693–5. DRÁBKOVÁ, Jarmila, 2009a. Akutní stavy v první linii. Praha: Grada Publishing. ISBN 80–7169-238–7. DRÁBKOVÁ, Jarmila, 2009b. Vzdušná evakuace pacientů v kritickém stavu. [online]. [cit. 12. 4. 2017]. Dostupné z: http://www.pmfhk.cz/BATLS1/NOVINKY/10.html DRÁBKOVÁ, Jarmila, 2009c. Akutní stavy, akutní a intenzivní medicína, urgentní medicína, medicína katastrof – CBRNE, učební texty. [online]. [cit. 12. 4. 2017]. Dostupné z: http://www.uzs.tul.cz/skripta/data/2009-11-23/12-07-16.doc FRANĚK, Ondřej, 2010. Manuál dispečera zdravotnického operačního střediska. Brno: Computer Press a. s. 230 s. ISBN 978–80-254–5910-2. HÁJEK, Stanislav a Jiří ŠTEFAN, 2007. Příčiny, mechanismus a hodnocení poranění v lékařské praxi. Praha: Galén. 228 s. ISBN 80–7169-202–6. HUMPL, Lukáš, 2008. Transport v rámci první pomoci. 2008 [online]. [cit. 9. 2. 2017]. Dostupné na: http://www.uszsmsk.cz/Default.aspx?clanek=3721 JANDÁK, Zdeněk, 2007. Hluk v pracovním prostředí. In: SZÚ [online]. [cit. 12. 4. 2017]. Dostupné z: http://www.szu.cz/tema/pracovni-prostredi/hluk-v-pracovnim- prostredi JANSKÝ, Petr, 2014. Přednemocniční péče o nemocné s akutním infarktem myokardu. [online]. [cit. 9. 2. 2017]. Dostupné z: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2014/09/06.pdf JÍCHA, Zdeněk a Jiří ZELENKA, 2009. Transportní trauma. In: Urgentní medicína, č. 4/2009, s. 17. Dostupné z: http://mediprax.cz/um/casopisy/UM_2009_04.pdf KÁBRT, Milan, 2014. Aplikovaná statistika, test chí-kvadrát nezávislosti v kontingenční tabulce. [online]. [cit. 28. 10. 2014]. Dostupné z: http:// http://www.milankabrt.cz/testNezavislosti/ 74 KOLEKTIV AUTORŮ, 2008. Manuál pro záchranáře. Praha: ZZS HMP, 2008. 126 s. ISBN neuvedeno. POKORNÝ, Jiří, 2010. Urgentní medicína. Praha: Galén, 2010. 547 s. ISBN 80–7262- 295–5. REICHEL, Jiří, 2009. Kapitoly metodologie sociálních výzkumů. Vyd. 1. Praha: Grand Publishing. ISBN: 24769356. REMEŠ, Roman a Tamara Trnovská, 2013. Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny. Praha: Grada. 240 s. ISBN 978-80-247-4530-5. ŠEBLOVÁ, Jana a Jiří KNOR, 2013. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. Praha: Grada. 416 s. ISBN 978-80-247-4434-6. ŠTĚTINA, Jiří, 2007. Medicína katastrof a hromadných neštěstí. Praha: Grada. 430 s. ISBN 80–7169-688–9. TŘETINA, Milan a kol., 2006. Akutní koronární syndromy. In Tematický okruh, XIV. Výroční sjezd ČKS. [online]. [cit. 9. 2. 2017]. Dostupné z: http://www.cksonline.cz/abstrakta/index.php?act=bsnoyyuhgy&pismeno=0&KnihaAbst raktlimitod=2680 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Rešerše Příloha B - Dotazník Příloha C – Záznam o výjezdu Příloha D – Glasgow Coma Scale GCS Příloha E - National Advisory Committee on Aeronauticus score NASA Příloha F – Mainz Emergency Evalution Score - MEES Příloha G - Skóre podle Apgarové Příloha H – Souhlas s využitím zdravotnické dokumentace Příloha I – Karta záchranáře pro bezpečný transport I PŘÍLOHY Příloha A - Rešerše Téma rešerše: Transporní trauma Žadatel: Robert Chudý Jazykové vymezení: čeština, slovenština, angličtina Klíčová slova: Fyzikální vlivy. Sekundární postižení. Transport. Transportní trauma. Časové vymezení: 2007 – 2017 Druhy dokumentů: Knihy, kapitoly z knih, články, elektronické zdroje, vysokoškolské práce Počet záznamů: 98 (knihy 48, články 46, elektronické zdroje 4) Zdroje: katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) databáze vysokoškolských prací (www.theses.cz) Zpracovala: PhDr. Jana Zindulková Národní lékařská knihovna, Sokolská 54, Praha 2 II Příloha B - Dotazník a) Údaje ze zdravotnické dokumentace 1. Věk respondenta do 40 let  nad 70 let  2. Pohlaví respondenta muž  žena  3. Hlavní diagnóza respondenta ………………………………………………… 4. Doba transportu do ZS (vyjádřeno v minutách) do 10 minut  nad 10 minut  b) Respondent si během transportu stěžuje: 5. Bolest ano  ne  6. Nevolnost ano  ne  7. Zvracení ano  ne  8. Došlo ke zhoršení stavu ano  ne  c) Subjektivní hodnocení respondenta 9. Byl jste spokojen s jízdou do nemocnice? ano  ne  10. Co Vám vadilo na převozu do nemocnice? ………………………………………. ……………………………………….. …...............................………………. III Příloha C - Záznam o výjezdu RZP Zdroj: ZZSHMP, 2017 IV Příloha D - Glasgow Coma Scale GCS Glasgow Coma Scale otevření očí spontánní 4 body na oslovení 3 body na bolestivý podnět 2 body neotevře oči 1 bod slovní reakce orientovaná 5bodů zmatená 4 body nepřiměřená 3 body nesrozumitelná 2 body žádná 1 bod motorická reakce vyhoví výzvě 6 bodů cílená reakce na bolest 5 bodů necílená reakce na bolest 4 body dekortikační křeče - flexční 3 body decerebrační křeče - extenční 2 body bez reakce 1bod Zdroj: Šeblová, Knor, 2013 V Příloha E - National Advisory Committee on Aeronauticus score NACA skóre závažnost netraumatologické postižení traumatologický stav 0 žádná žádné onemocnění žádné trauma 1 lehká lehká funkční porucha nezávažné poranění 2 střední středně těžká funkční porucha středně těžké poranění 3 vysoká závažná porucha bez známek selhávání těžké poranění jedné tělní oblasti 4 potencionální ohrožení života těžká porucha životní funkce těžké poranění vícečetných tělních oblastí 5 Přímé ohrožení těžká porucha životní funkce ohrožující na životě polytrauma 6 KPR selhání základních životních funkcí, bezprostředně ohrožující život selhání základních životních 7 smrt primárně smrtelné onemocnění primárně smrtelné poranění Zdroj: Šeblová, Knor, 2013 VI Příloha F - Mainz Emergency Evaluation Score – MEES GCS Tepová frekvence Dechová frekvence 4 body 15 3 body 12 - 14 2 body 8 - 11 1 bod < 8 4 body 60 – 100 /min 3 body 50 - 59/min ; 101 - 130/min 2 body 40 - 49/ min ; 131 - 150/min 1 bod < 40/ min nebo >150/min 4 body 12 -18 / min 3 body 8-11/min ; 19-24/min 2 body 5-7/min ; 25-30/min 1 bod <5/min nebo >30/ min Srdeční rytmus Bolest 4 body Sinusový 3 body AV blok I, SVES, Fis, VES monotopní, SVT 2 body VES polytopní, AV blok II a III 1 bod VT, VF, asystolie, 4 body nesnesitelná 3 body silná 2 body mírná 1 bod žádná Krevní tlak Sat O2 4 body 120/80 až 140/90 3 body 100/70 – 119/79 -141/91 – 154/94 2 body 80/60 – 99/69 – 155/95 – 230/120 1 bod <80/60 nebo >230/120 4 body 96-100 % 3 body 91 – 95 % 2 body 85 – 90 % 1 bod < 85% Zdroj: Bydžovský, 2010 VII Příloha G - Skóre podle Apgarové 0 1 2 Srdeční akce pod 80 tepů/min pod 100 tepů/min nad 100 tepů/min Dýchání žádné nepravidelné pravidelné Svalový tonus žádný snížený přiměřený Reakce na podráždění žádné grimasy křik Barva kůže celková cyanóza až bledost, cyanóza růžová Zdroj: Bydžovský, 2010 VIII Příloha H – Souhlas s využitím zdravotnické dokumentace IX Příloha I – Karta záchranáře pro bezpečný transport Zásady pro prevenci transportního traumatu PAMATUJ NEJEN NA BEZPEČNOST  vždy připoutej sebe i pacienta  zajisti všechny pohyblivé předměty před jízdou ALE TAKÉ NA PRVKY TRANSPORTNÍHO TRAUMATU  plynulá jízda může být prevencí zvracení  včasná analgezie může být prevencí bolesti  komunikace s pacientem hraje významnou roli při demobilizaci strachu pacienta Vypracováno pro Vysokou školu zdravotnickou, o. p. s. v rámci bakalářské práce Transportní trauma. Autor: Robert Chudý Tato edukativní karta je majetkem Vysoké školy zdravotnické, o. p. s.