Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 SKÓROVACÍ SYSTÉMY V PRÁCI ZDRAVOTNICKÉHO ZÁCHRANÁŘE V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI BAKALÁŘSKÁ PRÁCE PAVLA VANÍČKOVÁ Praha 2017 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 SKÓROVACÍ SYSTÉMY V PRÁCI ZDRAVOTNICKÉHO ZÁCHRANÁŘE V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI Bakalářská práce PAVLA VANÍČKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Zdravotnický záchranář Vedoucí práce: PhDr. Mgr. et Bc. Josef Taybner Praha 2017 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne ................ ........................................ Pavla Vaníčková PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala především panu PhDr. Mgr. et Bc. Josefu Taybnerovi za jeho ochotu, trpělivost a spoustu cenných rad, které mi poskytl při psaní této bakalářské práce. Dále děkuji Zdravotnické záchranné službě Pardubického kraje, Středočeského kraje a Kraje Vysočina, kde jsem mohla provádět průzkumné šetření. ABSTRAKT VANÍČKOVÁ, Pavla. Skórovací systémy v práci zdravotnického záchranáře v přednemocniční neodkladné péči. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Mgr. et Bc. Josef Taybner. Praha. 2017. 85 stran. Tématem bakalářské práce je seznámit čtenáře s nejčastěji používanými skórovacími systémy, které využívá zdravotnická záchranná služba v praxi prostřednictvím zdravotnických záchranářů. Práce je především zaměřená na znalost vybraných skóré zdravotnickými záchranáři a četnost jejich využití. Teoretická část je zaměřena na skórovací systémy samotné, jejich vznik včetně stručné historie. Dále v teoretické části vybírám schémata, které se hodí především do prostředí přednemocniční neodkladné péče, uvádím možnost jejich použití a cílovou skupinou pacientů. Průzkumná část bakalářské práce zjišťuje pomocí vědomostního dotazníku, jaké skórovací systémy zdravotničtí záchranáři používají při ošetřování pacienta a pokud skóre využívají v praxi, zda ho umí správně aplikovat. Praktická část se zabývá kvantitativním výzkumem, kde na základě znalostí záchranářů jednotlivých skórovacích systémů je hlavním cílem vytvořit stručný přehled, který by sloužil k výběru vhodného skóre a následně jeho rychlejšímu a správnému použití v praxi. Klíčová slova Pacient. Přednemocniční neodkladná péče. Skóre. Skórovací systémy. Zdravotnický záchranář. Zdravotnická záchranná služba. Zhodnocení zdravotního stavu. ABSTRACT VANÍČKOVÁ, Pavla. Scoring Systems used in the Work of Paramedic in Pre-hospital Emergency Care. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Mgr. et Bc. Josef Taybner. Prague. 2017. 85 pages. The aim of this thesis are issues of using the scoring systems of Pre-hospital Emergency Care. The theoretical part of this thesis describes the current situation of the scoring systems, a brief history and the application of the systems in the differential diagnostics of the scoring systems. To find the knowledge and the frequency of using the systems by Paramedics in the daily work was managed the quantitative research. The second aim is to prepare the simple leaflet for the Rescuers to have well and simply arranged summary of scoring systems assembled by the frequency. This leaflet should help all the Paramedics to score actual healt condition of the Patients in daily work routine of Paramedics. Keywords Patient. Pre-hospital Emergency Care. Score. Scoring System. Rating of Health Condition. Paramedic. Emergency Medical Services. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ ÚVOD............................................................................................................................. 19 1 ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA........................................................... 22 1.1 PLATNÁ LEGISLATIVA............................................................................... 23 1.2 HISTORIE........................................................................................................ 23 1.3 STRUKTURA.................................................................................................. 24 1.3.1 ROZMÍSTĚNÍ ZZS NA ÚZEMÍ ČR ....................................................... 24 1.3.2 LETECKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA...................................................... 25 1.4 PERSONÁLNÍ ZAJIŠTĚNÍ ............................................................................ 25 1.4.1 LÉKAŘ ..................................................................................................... 25 1.4.2. NELÉKAŘSKÝ ZDRAVOTNICKÝ PERSONÁL ................................. 26 1.4.3 ŘIDIČ........................................................................................................ 27 2 NEODKLADNÁ PÉČE............................................................................................... 28 2.1 NEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE ........................................................ 28 2.2 PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE .............................................. 29 3 SKÓROVACÍ SYSTÉMY .......................................................................................... 30 3.1 HISTORIE........................................................................................................ 30 3.2 SKÓROVACÍ SYSTÉMY V NNP.................................................................. 31 3.3 SKÓROVACÍ SYSTÉMY V PNP................................................................... 32 3.3.1 APGAR SKÓRE....................................................................................... 32 3.3.2 BENEŠOVO SKÓRE............................................................................... 33 3.3.3 DOWNSOVO SKÓRE............................................................................. 34 3.3.4 GLASGOW COMA SCALE.................................................................... 34 3.3.5 GLASGOW COMA SCALE PEDIATRICKÉ......................................... 36 3.3.6 INJURY SEVERITY SCORE.................................................................. 36 3.3.7 MEES........................................................................................................ 37 3.3.8 NACA ....................................................................................................... 38 3.3.9 NYHA....................................................................................................... 38 3.3.10 RAMSAY SKÓRE SEDACE................................................................... 39 3.3.11 SILVERMANOVO SKÓRE .................................................................... 40 3.3.12 START...................................................................................................... 41 3.3.13 JUMPSTART............................................................................................ 42 3.3.14 ŠOKOVÝ INDEX .................................................................................... 42 3.3.15 TRAUMA SKÓRE................................................................................... 43 3.3.16 TRAUMA SKÓRE PEDIATRICKÉ........................................................ 44 3.3.17 REVIDOVANÉ TRAUMA SKÓRE........................................................ 45 3.3.18 TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE..................................... 46 4 PRŮZKUMNÝ PROBLÉM ........................................................................................ 47 4.1. METODOLOGIE A METODIKA PRŮZKUMU........................................... 47 4.2. CHARAKTIERISTIKA VÝBĚROVÉHO SOUBORU .................................. 49 5 VÝSLEDKY PRŮZKUMU ........................................................................................ 50 5.1 INTERPRETACE VÝSLEDKŮ..................................................................... 50 5.2 ANALÝZA VÝSLEDKŮ................................................................................ 74 5.3 SHRNUTÍ VÝSLEDKŮ DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ............................. 77 5.4 SHRNUTÍ CÍLŮ PRÁCE ................................................................................ 79 6 DISKUZE .................................................................................................................... 80 6.1 ZÁVĚR PRÁCE A DOPORUČENÍ PRO PRAXI .......................................... 83 ZÁVĚR ........................................................................................................................... 85 SEZNAM LITERATURY PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AIS – Abberviated Injury Score ALS – Advanced Life Support ARO – Anesteziologicko-resuscitační oddělení BLS – Basic Life Support ČR – Česká republika DC – Dýchací cesty DF – Dechová frekvence DN – Dopravní nehoda EKG – Elektrokardiografie ETI – Endotracheální intubace GCS – Glasgow coma scale HDC – Horní dýchací cesty ISS – Injury Severity Score KPR – Kardiopulmonární resuscitace LZS – Letecká záchranná služba PNP – Přednemocniční neodkladná péče RLP – Rychlá lékařská pomoc RZP – Rychlá zdravotnická pomoc MEES – Mainz Emergency Evaluation Score MU s HPO – Mimořádná událost s hromadným postižením osob MZ – Ministerstvo zdravotnictví NACA – National Advisory Committee for Aeronautics NNP – Nemocniční neodkladná péče NYHA – New York Heart Association RLP – Rychlá lékařská pomoc RTS – Revidované trauma skóre RV – Randez-vous, setkávací systém RZP – Rychlá zdravotnická pomoc s – Sekunda sTK – Systolický krevní tlak SpO2 – Pulzní oxymetrie START – Simple Triage and Rapid Treatment TF – Tepová frekvence TK – Krevní tlak TRISS – Trauma and Injury Severity Score UM – Urgentní medicína UPV – Umělá plicní ventilace USA – Spojené státy americké VS s S – Všeobecná sestra se specializací ZD – Zdravotnická dokumentace ZOS – Zdravotnické operační středisko ZZ – Zdravotnický záchranář ZZ, Bc. – Zdravotnický záchranář s bakalářským vysokoškolským titulem ZZS – Zdravotnická záchranná služba ZZS KVy – Zdravotnická záchranná služba Kraje Vysočina ZZS PaK – Zdravotnická záchranná služba Pardubického kraje ZZS StK – Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje (VÁCLAVÍK, 2011), (VOKURKA et al., 2010) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Adekvátní – odpovídající Agitovanost – stav bezúčelné psychomotorické excitace Alární – vztahující se k nosním křídlům Algický – bolestivý Algoritmus – přesný návod či postup Anesteziologie – lékařský obor zabývající se anestezií, tzn. znecitlivěním pomocí léků Apnoe – krátkodobé přerušení pravidelného dýchání Aspirace – nasání Asymptomatický – probíhající bez příznaků Atribut – neodlučitelná vlastnost Beta-blokátor – lék patřící do skupiny sympatolytik, blokuje beta-adrenergní reakce Cyanóza – modrofialové zbarvení kůže a sliznic způsobené nedostatkem kyslíku v krvi Defibrilace – léčebný úkon za použití elektrického výboje Demografický – zabývající se reprodukcí obyvatelstva Deskriptivní – popisný Diferenciální diagnostika – proces v lékařském diagnostickém rozhodování, při kterém lékař či skupina lékařů stanoví na základě všech dostupných informací pravděpodobné diagnózy a z nich se následně vybírá ta nejpravděpodobnější Dynamický – pohybový Dysfunkce – narušená nebo odchylná funkce orgánů Efektivní – účinný Efektní – působivý Elektrokardiografie – lékařská vyšetřovací metoda zachycující a zaznamenávající akční elektrické srdeční potenciály z různých míst povrchu těla Endotracheální – týkající se vnitřku průdušnice Heliport – letiště pro vrtulníky Chirurgie – lékařský obor léčící hlavně mechanickými výkony Iatrogenní – způsobeno lékařem (v negativním smyslu) Indikace – stanovení léčebného postupu Intenzivní péče – usilovná péče Interní lékařství – vnitřní lékařství Intervence – zásah Intravenózní – způsob aplikace do krevního oběhu Intubace – zavedení rourky do průdušnice k udržení volných dýchacích cest Invazivní – násilný vstup Kapilární návrat – vlásečnicový návrat krve Kardiologie – lékařský obor zabývající se chorobami srdce Kardiopulmonární resuscitace – standardizovaný soubor resuscitačních opatření k obnovení/udržení oběhu krve a dýchání Kardiostimulátor – přístroj k srdeční stimulaci elektrickými pulzy Klinická studie – ověření bezpečnosti a účinnosti nových léčebných postupů Kóma – těžká forma ztráty vědomí Kompetence – rozsah působnosti Komplexní diagnostické zařízení – zařízení sloužící k celkovému vyšetření těla Konzilium – poradní sbor lékařů Korelace – souvztažnost mezi znaky Kraniocerebrální – týkající se oblasti hlavy a šíje Kvantifikovat – měřit Kvantitativní stav vědomí – stav vědomí z hlediska kvantity Legislativa – zákonodárná moc Letalita – počet osob zemřelých na určitou nemoc z tisíce osob onemocněných Monitorace – sledování Mortalita – demografický ukazatel počtu úmrtí v poměru k počtu obyvatel Myokard – srdeční svalovina Neonatologie – podobor pediatrie se specializací na péči o novorozence Neurologie – lékařský obor zabývající se nervovou soustavou Novelizovat – změnit právní předpis Objektivní – shodující se se skutečností Obstrukce – neprůchodnost Pediatrický – týkající se dětských pacientů Perfuze – průtok tekutiny určitým prostředím Polytraumatizovaný – postižení dvou a více orgánových systémů Prognóza – předpověď Proklamovaný – prohlašovaný Pulzní oxymetrie – neinvazivně měřící metoda nasycenosti krví hemoglobinem Refrakterní – vzdorující Resuscitace – obnovení vitálních funkcí Retrospektivní – postupující od účinku k příčinám Revidovaný – přezkoumaný Revizní – kontrolní Sedace – utišení Sepse – těžká infekce Somnolence – snížená bdělost Sopor – středně těžká forma bezvědomí Specializace – odbornost Specifikum – jedinečnost Statický – neměnný Sternum – kost hrudní Stridor – hvízdavý zvuk při nádechu Stupor – chorobný stav, ve kterém dochází k setrvání ve strnulých, často i nepřirozených polohách Subjektivní – jednostranný Svalový tonus – svalové napětí Symptomatický – příznačný Terapeutický – léčebný Topografický – popisný Transplantace – přenos tkáně nebo orgánu na jiné místo Traumatologie – lékařský obor zabývající se poraněním zejména pohybového ústrojí Triáž – směřování Trombóza – sražení krve v cévách zaživa Univerzální – všeobecný Urgentní medicína – lékařský obor zabývající se případy, které bezprostředně ohrožují na životě Vigilita – bdělost Žilní trombóza – ucpání žíly trombem (VÁCLAVÍK, 2011), (VOKURKA et al., 2010) SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 Tabulka hodnocení Apgar skóre .................................................................. 33 Obrázek 2 Tabulka hodnocení Benešova skóre............................................................. 33 Obrázek 3 Tabulka hodnocení Downsova skóre ........................................................... 34 Obrázek 4 Tabulka hodnocení GCS .............................................................................. 35 Obrázek 5 Tabulka hodnocení GCS pediatrické............................................................ 36 Obrázek 6 Tabulka hodnocení ISS ................................................................................ 37 Obrázek 7 Tabulka hodnocení NACA........................................................................... 38 Obrázek 8 Tabulka hodnocení NYHA........................................................................... 39 Obrázek 9 Tabulka hodnocení Ramsay skóre sedace.................................................... 40 Obrázek 10 Schéma hodnocení Silvermanovo skóre .................................................... 40 Obrázek 11 Vzorec pro vypočítání Šokového indexu ................................................... 43 Obrázek 12 Tabulka hodnocení Trauma skóre.............................................................. 44 Obrázek 13 Tabulka hodnocení Trauma skóre pediatrické ........................................... 45 Obrázek 14 Tabulka hodnocení RTS............................................................................. 46 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Otázka č. 2 Apgar skóre................................................................................. 54 Tabulka 2 Otázka č. 3 Benešovo skóre........................................................................... 55 Tabulka 3 Otázka č. 4 Downsovo skóre ......................................................................... 57 Tabulka 4 Otázka č. 5 ISS .............................................................................................. 58 Tabulka 5 Otázka č. 6 GCS ............................................................................................ 59 Tabulka 6 Otázka č. 7 GCS pediatrické.......................................................................... 62 Tabulka 7 Otázka č. 8 NACA skóre ............................................................................... 63 Tabulka 8 Otázka č. 9 NYHA skóre............................................................................... 65 Tabulka 9 Otázka č. 10 Silvermanovo skóre .................................................................. 67 Tabulka 10 Otázka č. 11 Metoda START ...................................................................... 68 Tabulka 11 Otázka č. 12 Šokový index .......................................................................... 70 Tabulka 12 Otázka č. 13 Trauma skóre .......................................................................... 72 Tabulka 13 Otázka č. 14 Trauma skóre pediatrické ....................................................... 73 Tabulka 14 Znalost GCS v závislosti na dosaženém vzdělání ....................................... 75 Tabulka 15 Znalost GCS v závislosti na délce praxe ..................................................... 76 Tabulka 16 Použití zkoumaných skórovacích systémů v praxi...................................... 77 SEZNAM GRAFŮ Graf 1 Rozdělení respondentů dle pohlaví ..................................................................... 50 Graf 2 Rozdělení respondentů dle věku.......................................................................... 50 Graf 3 Rozdělení respondentů dle délky praxe............................................................... 51 Graf 4 Rozdělení respondentů dle příslušnosti ke krajské ZZS...................................... 51 Graf 5 Rozdělení respondentů dle výše dosaženého vzdělání........................................ 52 Graf 6 Rozdělení respondentů dle složení posádky........................................................ 52 Graf 7 Otázka č. 2 Apgar skóre – znalost a využití v praxi............................................ 53 Graf 8 Otázka č. 2 Apgar skóre – ověření znalosti......................................................... 54 Graf 9 Otázka č. 3 Benešovo skóre – znalost a využití v praxi ...................................... 55 Graf 10 Otázka č. 3 Benešovo skóre – ověření znalosti ................................................. 56 Graf 11 Otázka č. 4 Downsovo skóre – znalost a využití v praxi................................... 56 Graf 12 Otázka č. 4 Downsovo skóre – ověření znalosti................................................ 57 Graf 13 Otázka č. 5 ISS – znalost a využití v praxi........................................................ 58 Graf 14 Otázka č. 5 ISS – ověření znalosti..................................................................... 59 Graf 15 Otázka č. 6 GCS skóre – znalost a využití v praxi ............................................ 60 Graf 16 Otázka č. 6 GCS skóre – ověření znalosti ......................................................... 60 Graf 17 Otázka č. 7 GCS skóre pediatrické – znalost a využití v praxi ......................... 61 Graf 18 Otázka č. 7 GCS skóre pediatrické – ověření znalosti ...................................... 62 Graf 19 Otázka č. 8 NACA skóre – znalost a ověření v praxi........................................ 63 Graf 20 Otázka č. 8 NACA skóre – ověření znalosti...................................................... 64 Graf 21 Otázka č. 9 NYHA skóre – znalost a využití v praxi ........................................ 64 Graf 22 Otázka č. 9 NYHA skóre – ověření znalosti ..................................................... 65 Graf 23 Otázka č. 9 Silvermanovo skóre – znalost a využití v praxi ............................. 66 Graf 24 Otázka č. 10 Silvermanovo skóre – ověření znalosti ........................................ 66 Graf 25 Otázka č. 11 Metoda START – znalost a využití v praxi.................................. 67 Graf 26 Otázka č. 11 Metoda START – ověření znalosti............................................... 68 Graf 27 Otázka č. 12 Šokový index – znalost a využití v praxi ..................................... 69 Graf 28 Otázka č. 12 Šokový index – ověření znalosti .................................................. 70 Graf 29 Otázka č. 13 Trauma skóre – znalost a využití v praxi ..................................... 71 Graf 30 Otázka č. 13 Trauma skóre – ověření znalosti .................................................. 71 Graf 31 Otázka č. 14 Trauma skóre pediatrické – znalost a využití v praxi................... 72 Graf 32 Otázka č. 14 Trauma skóre pediatrické – ověření znalosti................................ 73 19 ÚVOD „Všechny zápasy v životě nás mají něčemu naučit. Dokonce i ty, co prohrajeme.“ (neznámý autor) Problematika skórovacích systémů je zajímavá z hlediska možnosti rychlého a efektivního zhodnocení pacientova stavu. Skórovací systémy je možno využít jak v přednemocniční péči, tak v péči nemocniční. Pro skórování pacientů je vyvinuta řada modelů a schémat. Nejzákladnější rozdělení skórovacích systémů je na skóre univerzální, např. Glasgow Coma Scale, a skórovací systémy specifické pro jednotlivá onemocnění, např. Trauma skóre. Samozřejmostí je velmi důležitý výběr vhodného skóre, jeho správná aplikace a znalost lékaři i zdravotnickými pracovníky. I přesto, že existuje více než dvacet skórovacích systému indikovaných do prostředí přednemocniční neodkladné péče, je obecně známo, že zdravotnický záchranář aktivně používá v praxi jen zlomek z nich. Obsahem teoretické části práce je zjednodušit problematiku skórovacích systémů určených pro prostředí přednemocniční neodkladné péče a to vytvořením přehledně zpracovaného textu se základními informacemi o skórovacích systémech včetně stručné historie a použití v rámci diferenciální diagnostiky v terénu. Praktická část práce se zabývá kvantitativním průzkumným šetřením pomocí strukturovaného dotazníku. Respondenty průzkumného šetření budou zdravotní záchranáři Zdravotnické záchranné služby Pardubického, Středočeského kraje a Kraje Vysočina. Pomocí anonymního dotazníku bude zjišťována četnost využití a znalost nejčastěji používaných skórovacích systémů v praxi. Hlavním cílem práce je na základě získaných dat vytvořit jednoduchou pomůcku - grafickou kartu: “Stručný přehled skórovacích systému”. Tato karta bude sloužit jako rychlá „navigace“ při nejistotě nebo jako vhodná pomůcka při každodenní práci zdravotnického záchranáře. Prvním dílčím cílem práce je vyhodnocení znalosti skórovacích systémů v praxi zdravotnického záchranáře v přednemocniční neodkladné péči. Druhým dílčím cílem je vyhodnocení četnosti využívání skórovacích systému v běžné praxi zdravotnického záchranáře. Oba dílčí cíle budou vyhodnoceny na základě výsledků dotazníkového šetření. 20 Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Vyhledání a prostudování odborné literatury k danému tématu. Cíl 2: Představení a seznámení se se skórovacími systémy využívanými v prostředí přednemocniční neodkladné péče. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Hlavní cíl: Vytvoření pomůcky - grafické karty: „Stručný přehled skórovacích systémů“. Dílčí cíl 1: Vyhodnocení znalosti skórovacích systémů v praxi zdravotnického záchranáře v přednemocniční neodkladné péči. Dílčí cíl 2: Vyhodnocení četnosti využívání skórovacích systému v praxi zdravotnického záchranáře v přednemocniční neodkladné péči. Vstupní literatura 1. BYDŽOVSKÝ, Jan. Tabulky pro medicínu prvního kontaktu: záchranná služba, praktický lékař, lékařská služba první pomoci, urgentní příjem. Praha: Triton, 2010. Lékařské repetitorium. ISBN 978-807-3873-516. 2. DOBIÁŠ, Viliam. Prednemocničná urgentná medicína. 1. vyd. Martin: Osveta, 2007, 381 s., ISBN 978-80-8063-255-7. 3. DRÁBKOVÁ, J. Polytrauma v intenzivní medicíně. 1. vyd. Praha: Grada, 2002. 307 s., ISBN 80-247-0419-6. 4. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, 2007. ISBN 8024718308. 5. POKORNÝ, Jiří. Urgentní medicína. 1. vyd. Praha: Galén, 2004, 547 s., ISBN 8072622595. 6. REMEŠ, Roman a Silvia TRNOVSKÁ. Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny. Praha: Grada, 2013. ISBN 9788024745305. 21 Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborných publikací, které byly následně využity pro tvorbu bakalářské práce s názvem Skórovací systémy v práci zdravotnického záchranáře v přednemocniční neodkladné péči, proběhlo v časovém období od října 2016 do března 2017. Pro vyhledávání bylo použito elektronických databází Bibliographia medica Čechoslovaca, EBSCO, PubMed, katalogu Národní lékařské knihovny a vysokoškolských prací. Pro vyhledávání odborných publikací bylo definováno období od roku 2006 do současnosti v jazyce českém a anglickém. Jako klíčová slova byla zvolena v jazyce českém: pacient, přednemocniční neodkladná péče, skóre, skórovací systémy, zhodnocení zdravotního stavu, zdravotnický záchranář, zdravotnická záchranná služba. V jazyce anglickém byly těmito slovy: Patient, Pre-hospital Emergency Care, Score, Scoring Systems, Rating of Health Condition, Paramedic, Emergency Medical Services. Hlavním měřítkem pro zařazení vyhledaných článků do bakalářské práce byla odbornost a validita textu, který byl čerpán z odborných publikací. Daná problematika odpovídala tematicky cílům bakalářské práce. Vyřazovacími kritérii byla neověřená literatura a internetové zdroje. Pro tvorbu bakalářské práce bylo využito 63 zdrojů. Z toho 29 bylo odborných knižních publikací zabývajících se danou problematikou (skórovací systémy, urgentní medicína, přednemocniční péče). Z celkového množství bylo 44 zdrojů v českém jazyce, dva zdroje v jazyce slovenském, 16 v anglickém jazyce a jeden v německém jazyce. Jeden zdroj z webových stránek byl použit v diskuzi. 22 1 ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA Zdravotnická záchranná služba je formou zdravotní péče, v jejímž rámci je na základě tísňové výzvy, poskytována zejména přednemocniční neodkladná zdravotní péče osobám se závažným postižením zdraví nebo v přímém ohrožení života (REMEŠ, TRNOVSKÁ, 2013, str. 12). V České republice (dále ČR) je přednemocniční neodkladná péče (dále PNP) zajišťována posádkami zdravotnické záchranné služby (dále ZZS). Zřizovatelem této služby jsou kraje prostřednictvím svých krajských úřadů. Takto je prostřednictvím krajů zajištěno odpovídající pokrytí celé ČR. ZZS se dále v rámci kraje dělí na jednotlivé oblasti nebo výjezdová stanoviště. Ta musí být po kraji rozmístěna tak, aby dojezdová doba posádek ZZS k pacientovi byla v souladu s platnou legislativou. V současnosti je posádka povinna dojet na místo události do 20 minut, pokud nenastanou okolnosti znemožňující tuto povinnost splnit (Zákon 374/2011 Sb.), od převzetí výzvy (FREI, 2015). Součástí ZZS jsou i další činnosti: a) nepřetržitý příjem tísňových výzev z linky 155 prostřednictvím zdravotnického operačního střediska (dále ZOS); b) vyhodnocování stupně naléhavosti tísňového volání, rozhodování o nejvhodnějším okamžitém řešení; c) řízení a organizace PNP; d) spolupráce s cílovými poskytovateli akutní lůžkové péče; e) poskytování instrukcí k zajištění okamžité první pomoci laikem na místě události; f) vyšetření a poskytnutí zdravotní péče pacientovi; g) soustavná zdravotní péče a nepřetržitá monitorace základních životních funkcí, během přepravy pacienta do zdravotnického zařízení; h) přeprava tkání a orgánů k transplantaci, kde hrozí nebezpečí z prodlení; i) třídění osob postižených na zdraví při mimořádné události s hromadným postižením osob (dále MU s HPO). (Zákon č. 374/2011 Sb. o zdravotnické záchranné službě) 23 1.1 PLATNÁ LEGISLATIVA Legislativní ukotvení ZZS v právním systému ČR:  Zákon č. 374/2011 Sb. o zdravotnické záchranné službě;  Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách);  Zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů;  Zákon č. 129/2002 Sb. o krajích (krajské zřízení);  Zákon č.239/2000 Sb. o integrovaném záchranném systému a změně některých zákonů. (ÚZ č. 1141 - ZDRAVOTNÍ SLUŽBY, 2016) 1.2 HISTORIE Nejstarší záchrannou službou ve střední Evropě je ZZS hlavního města Prahy. Ta byla založená 8. prosince 1857. Zakládajícími členy bylo 36 dobrovolníků a jen tři z nich byli zdravotníky. Cíle organizace bylo ochrániti, co jest ochrany hodno, zachránit v každém druhu nebezpečí jak životy lidské, tak i majetek spoluobčanů dobrovolně, neohroženě a nezištně (VILÁŠEK et al., 2014, str. 54). Členové byli označeni červeno-bílou stuhou na paži. Od roku 1890 byla zavedena nepřetržitá služba a byly získány první dopravní prostředky. Dalšími sbory, které patřily mezi první založené, byl Rumburk a Karlín (REMEŠ, TRNOVSKÁ, 2013), (VILÁŠEK et al., 2014). Systém zdravotnictví se změnil po roce 1945. Státní zdravotní správa postupně budovala rozsáhlou síť zdravotnických zařízení a přibývalo jak lékařů, tak zdravotnického personálu. Odborná zdravotní služba se stávala dostupnější, v menších městech existovala tzv. lékařská služba první pomoci, kterou mimo ordinační dobu zajišťoval obvodní lékař a ambulantní střední zdravotnický personál. Vytváření samotné ZZS začalo v roce 1974 dle metodického opatření Ministerstva zdravotnictví České republiky (dále MZ ČR). Počátky ZZS jsou spjaty s anesteziologicko-resuscitačním oddělením (dále ARO). Právě sestry a lékaři z těchto oddělení na výjezdy vyjížděli. Zásadním zlomem v organizaci ZZS se stala vyhláška MZ ČR o zdravotnické záchranné službě, která nabyla platnosti od 1. ledna 1993. Od tohoto roku začalo fungovat deset 24 středisek ZZS s posádkami v systému rychlé lékařské pomoci (dále RLP) a lékařské služby první pomoci. Další pokrok ve vývoji ZZS u nás nastal v roce 2003, kdy vzniklo čtrnáct krajských územních středisek ZZS. Tato střediska, která jsou zřizována krajskými úřady, odpovídají za poskytování PNP na území kraje (REMEŠ, TRNOVSKÁ, 2013), (VILÁŠEK et al., 2014), (ZZS HMP, 2017). 1.3 STRUKTURA ZZS je v České republice zajišťována příspěvkovými organizacemi. Ty zřizují krajské úřady, kterých je celkem 14, na objednávku státu, tzn. MZ ČR. Plátcem této služby může být kraj, zdravotní pojišťovna nebo MZ ČR. ZZS má tak charakter služby garantované státem a spravované prostřednictvím samosprávných krajů. Na některých místech ČR provozují ZZS i nestátní organizace. Přednemocniční neodkladná péče je ovšem zajištěna smluvně s územní záchrannou službou příslušného kraje nebo jsou výjezdové skupiny zařazeny do systému poskytování odborné přednemocniční neodkladné péče podle zákona 240/2000 Sb. o krizovém řízení (SLABÝ, 2014). 1.3.1 ROZMÍSTĚNÍ ZZS NA ÚZEMÍ ČR Plán pokrytí území kraje výjezdovými základnami ZZS stanoví počet a rozmístění výjezdových základen v závislosti na demografických, topografických a rizikových parametrech území jednotlivých obcí a městských částí hlavního města Prahy tak, aby místo události na území jednotlivých obcí a městských částí bylo dosažitelné z nejbližší výjezdové základny v dojezdové době do 20 minut. Při stanovení počtu a rozmístění výjezdových základen se zohlední případné poskytování ZZS na území kraje také poskytovatelem ZZS zřízeným jiným krajem (Zákon č. 374/2011 Sb. o zdravotnické záchranné službě). V ČR existují tyto ZZS, které tvoří zároveň čtrnáct územních krajských středisek: - Zdravotnická záchranná služba hlavního města Prahy; - Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje; - Zdravotnická záchranná služba Jihočeského kraje; - Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje; - Zdravotnická záchranná služba Karlovarského kraje; - Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje; - Zdravotnická záchranná služba Libereckého kraje; 25 - Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje; - Zdravotnická záchranná služba Pardubického kraje; - Zdravotnická záchranná služba Kraje Vysočina; - Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje; - Zdravotnická záchranná služba Olomouckého kraje; - Zdravotnická záchranná služba Zlínského kraje; - Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje. (Zákon č. 374/2011 Sb. o zdravotnické záchranné službě) 1.3.2 LETECKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA Od 1. ledna 2017, kdy proběhly rozsáhlé změny ve struktuře letecké záchranné služby (dále LZS), je ČR pokryta sítí deseti provozních stanic. O provoz LZS se dělí jak soukromí provozovatelé, kteří provozují šest stanic, tak státní subjekty, které zajišťují provoz na čtyřech stanicích. Čtyři stanice zajišťují noční provoz pro území celé ČR a šest stanic má omezenou provozní dobu od východu do západu slunce (SILNÁ, 2016). 1.4 PERSONÁLNÍ ZAJIŠTĚNÍ PNP je poskytována různými typy výjezdových skupin: a) Rychlá zdravotnická pomoc (dále RZP), kterou tvoří zdravotnický záchranář (dále ZZ) a řidič v sanitním voze; b) Rychlá lékařská pomoc (RLP), kterou tvoří lékař, ZZ a řidič v sanitním voze; c) Randes vouz (dále RV) setkávací systém, který tvoří lékař a ZZ v osobním autě; d) Letecká záchranná služba (LZS). (REMEŠ, TRNOVSKÁ, 2013) 1.4.1 LÉKAŘ Samostatný výkon povolání lékaře v posádce ZZS může provádět urgentní lékař, anesteziolog, intenzivista, chirurg, internista, kardiolog, neurolog, traumatolog, dětský lékař, praktický lékař nebo praktický lékař pro děti a dorost se specializovanou způsobilostí. Lékaři bez specializované způsobilosti v uvedených oborech mohou vykonávat činnost po absolvování základního kmene anesteziologického, chirurgického, interního a základního kmene všeobecného praktického lékařství. 26 V současné době existuje specializační obor urgentní medicína. Tento kurz lze absolvovat až po získání specializované způsobilosti v jednom ze základních oborů (REMEŠ, TRNOVSKÁ, 2013, str. 13). 1.4.2. NELÉKAŘSKÝ ZDRAVOTNICKÝ PERSONÁL Posádku ZZS může tvořit ZZ a sestra pro intenzivní péči nebo všeobecná sestra způsobilá k výkonu povolání bez odborného dohledu. ZZ nebo sestra pro intenzivní péči musí být způsobilí k výkonu povolání bez odborného dohledu. Kompetence ZZ jako nelékařských zdravotnických pracovníků upravuje Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných pracovníků, dle § 17 a 109. § 109 zavádí nový typ vzdělání, a to ZZ se specializovanou způsobilostí pro urgentní medicínu (dále UM). Toto specializační studium, navazující na získání odborné způsobilosti k výkonu povolání ZZ, je ukončeno atestační zkouškou (FREI, 2015), (REMEŠ, TRNOVSKÁ, 2013). ZZ je považován za profesionála ZZS a patří dle Zákona 96/2004 Sb. mezi nelékařská zdravotnická povolání. Dříve ve výjezdových týmech ZZS a na ARO sloužily zdravotní sestry se specializací pro intenzivní péči. K vzniku a rozvoji tohoto nového specializovaného povolání a zároveň i nového studijního oboru vedlo častější využívání výjezdových skupin zdravotnické pomoci a také rozsáhlejší případy, které musela ZZS zajišťovat. V ČR stanovuje podmínky o získání odborné způsobilosti k výkonu povolání zdravotnický záchranář Zákon č. 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání. Tyto podmínky lze splnit tříletým studiem na vyšší odborné škole s titulem diplomovaný záchranář nebo studiem tříletého bakalářského studijního oboru (BRŮHA, PROŠKOVÁ, 2011). Kompetence ZZ ustanovuje Vyhláška č. 55/2011 Sb. ze dne 1. března 2011 o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, která byla dále novelizována Zákonem č. 105/2011 Sb. ve znění pozdějších platných předpisů. Dále kompetence ZZ upravuje § 18 Zákona č. 374/2011 Sb. ve znění pozdějších platných předpisů, platí však jen pro ZZ pracující u ZZS (ÚZ č. 1141 - ZDRAVOTNÍ SLUŽBY, 2016). Z Vyhlášky č. 55/2011 Sb. ve znění pozdějších platných předpisů se ZZ týká § 3 (Činnosti zdravotnického pracovníka s odbornou způsobilostí) a §17 (Zdravotnický 27 záchranář). Právě tato část § 17 dává ZZ kompetence k vyhodnocování skórovacích systémů. Výňatek z § 17 Vyhlášky č. 55/2011 Sb.: Zdravotnický záchranář vykonává činnosti podle § 3 odst. 1 a dále bez odborného dohledu a bez indikace poskytuje v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby, a dále v rámci anesteziologicko-resuscitační péče a v rámci akutního příjmu specifickou ošetřovatelskou péči. Přitom zejména může monitorovat a hodnotit vitální funkce včetně snímání elektrokardiografického záznamu, průběžného sledování a hodnocení poruch rytmu, vyšetření a monitorování pulzním oxymetrem (Vyhláška č. 55/2011 Sb.), (ÚZ č. 1141 - ZDRAVOTNÍ SLUŽBY, 2016). 1.4.3 ŘIDIČ Řidič vozidla ZZS musí absolvovat nejméně 12 měsíců v rozsahu 600 hodin teoretického a praktického studia. Podmínkou pro zařazení do studia je ukončené středoškolské vzdělání, dobrý zdravotní stav a řidičské oprávnění skupiny C1 (REMEŠ, TRNOVSKÁ, 2013). 28 2 NEODKLADNÁ PÉČE Pojem neodkladná péče je definován v Zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování následovně: Neodkladnou péčí se rozumí taková péče, jejímž cílem je zamezit nebo omezit vznik akutních stavů, které bezprostředně ohrožují pacienta na životě, nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí (Zákon č. 372/2011 Sb., 2011, § 2). V praxi existují tři specifika pro neodkladnou péči: soustředěná lékařská péče, soustředěná ošetřovatelská péče a nepřetržité monitorování. Neodkladnou péči dělíme na přednemocniční neodkladnou péči a nemocniční neodkladnou péči (dále NNP) (VĚSTNÍK MZ ČR, 2015). 2.1 NEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE Pojmem nemocniční neodkladná péče se rozumí péče poskytovaná ve zdravotnickém zařízení, zahrnujeme zde péči resuscitační a intenzivní. Resuscitační péče je poskytována u lidí po náhlé zástavě oběhu s úspěšnou resuscitací. Probíhá v nemocničním prostředí na akutních příjmech či na ARO. Intenzivní péče je pak vysoce diferencovaná a zahrnuje oborové jednotky intenzivní péče, operační sály a porodní sály (VĚSTNÍK MZ ČR, 2015). V případě akutního ohrožení života bývá pacient transportován na oddělení urgentního příjmu, které má charakter vysokoprahového příjmu. To znamená, že jsou zde přijímáni zejména pacienti, kteří jsou bezprostředně ohroženi na životě. Oddělení mívají snadnou dostupnost pro vozidla ZZS či přístup k heliportu, který slouží pro předání pacienta LZS. Pracoviště jsou profesionálně vybavena, včetně přímé návaznosti na komplexní diagnostická zařízení, např.: rentgen (RTG), výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonance (MR), transfuzní centrum, operačního trakt a ARO. Všechny tyto aspekty vedou k tomu, aby zde mohlo být poskytnuto a realizováno široké spektrum urgentních intervencí, nutných pro záchranu pacientů akutně ohrožených na životě. Péči zajišťuje tým stálých zaměstnanců, včetně řady konziliářů různých odborností (FREI, 2015). 29 2.2 PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE PNP je péče o pacienta na místě, kde ho postihl úraz nebo náhlé onemocnění, a dále následná péče v průběhu jeho transportu až do předání k dalšímu odbornému ošetření ve zdravotnické zařízení. PNP je poskytována při stavech, které: a) bezprostředně ohrožují život postiženého; b) způsobí bez rychlého poskytnutí odborné první pomoci trvalé následky; c) mohou vést k prohlubování chorobných změn až k náhlé smrti; d) působí náhlé utrpení a bolest; e) působí změny chování a jednání, ohrožující postiženého nebo jeho okolí. (BYDŽOVSKÝ, 2008), (SLABÝ, 2013) Pojem přednemocniční neodkladná péče je definován v Zákoně č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě, dle § 3 následovně: Přednemocniční neodkladnou péčí se rozumí neodkladná péče, která je poskytovaná pacientovi na místě vzniku závažného postižení zdraví nebo přímého ohrožení života a během jeho přepravy k cílovému poskytovateli akutní lůžkové péče (Zákon č. 374/2011 Sb. o zdravotnické záchranné službě). Výjezdové skupiny, vysílané k pacientovi v rámci PNP, se celosvětově dělí podle poskytující péči na základní, tzv. Basic Life Support (dále BLS), která je omezena rozsahem svých kompetencí, a urgentní, tzv. Advanced Life Support (dále ALS). BSL je nižší stupeň zdravotní péče poskytované ZZS, do níž patří především řidič vozidla ZZS a certifikovaný proškolený laik. Obsahuje základní neinvazivní život zachraňujících techniky, jako kardiopulmonální resuscitaci (dále KPR) včetně základního zajištění dýchacích cest, zástavu krvácení a dlahování zlomenin. ALS poskytuje obvykle lékař nebo ZZ. Tato péče zahrnuje invazivní život zachraňující techniky – intravenózní terapie, intubace, manuální defibrilace a podávání léků (O'TOOLE, 2013), (REMEŠ, TRNOVSKÁ, 2013). Kvalifikace členů posádek, jejich kompetence, organizační struktura, technické a zdravotnické vybavení či formy financování jsou v různých zemích rozdílné. Podle stupně kvalifikace lze systémy rozdělit na systém, kde je nositelem odbornosti posádek lékař, ten je tradiční v zemích kontinentální Evropy (franko-germánský). Dalším je systém vedený nelékařským zdravotnickým pracovníkem a je tradičně angloamerický (MACEK, 2009). 30 3 SKÓROVACÍ SYSTÉMY Skórovací systémy slouží k objektivnímu zhodnocení zdravotního stavu pacienta. Jejich snahou je hlavně klasifikovat závažnost zdravotního stavu, následně odhadnout efektivitu diagnostických a terapeutických postupů. Dalším účelem skórovacích systému je odhadovat četnost iatrogenních komplikací včetně prognózy pacienta. Skórovací systémy nejčastěji vytváří odborné společnosti, dále pak jeden nebo více autorů. Vznikají převážně dvěma způsoby. Prvním způsobem je vznik na základě poznatků z medicíny. Druhým je vznik na základě zkušeností z praxe, kdy jsou systémy ověřovány statistickými metodami, kde hledáme korelaci mezi danými veličinami, nebo přímo v praxi. Na kvalitu skórovacího systému je kladeno mnoho požadavků. Ideální schéma musí být co nejjednodušší, nejpřesnější a orientace v něm, včetně vyhodnocení, by neměla zabírat moc času (DOBIÁŠ, 2007), (JABOR, 2008), (POKORNÝ, 2004). Skórovací systémy se v minulosti dělily dle dřívějších kritérií, a to na deskriptivní a prognostické. Prognostické jsou skóre zaměřená zejména na vystihnutí akutní letality/mortality, ale jen do jisté míry. Prognóza totiž musí být doplněna i subjektivním pohledem na pacientův zdravotní stav, včetně jeho vývoje a dalších možností léčby. Hodnota letality/mortality se pacientům ani rodinným členům nesděluje. Důvod je právě ten, že nejsou plně objektivní. Subjektivní složka je ovlivněna schopnostmi lékaře, jako je např. komunikace či zkušenosti. Podle současných kritérií dělíme skórovací systémy na statické a dynamické. Statické skórovací systémy můžeme vypočítat jako soubor statických veličin a jejich hodnot v určitém daném okamžiku, kdy je okamžik přesně specifikován. Dalším moderním rozdělením je na skórovací systémy univerzální a specifické. Univerzální je např. GCS. Specifická skóre jsou určená pro určitý stav nebo onemocnění. Můžeme sem např. zařadit Trauma skóre (DRÁBKOVÁ, 2006). 3.1 HISTORIE Skórovací systémy se vyvíjely ruku v ruce s danými obory, pro které jsou určeny. Proto skórovací systémy určené do prostředí PNP můžeme jednoduše zahrnout do historie urgentní medicíny a PNP (ŠEBLOVÁ, KNOR, 2013). 31 UM jako lékařský obor vznikla v 60. letech 20. století ve Spojených státech amerických (dále USA) pod názvem Emergency Medicine. Její vznik měl počátek v pokrocích lékařství v 2. polovině 20. století, kdy byla vypracována metodika KPR a kdy se zvýšila dostupnost diagnostických a léčebných postupů, především díky významnému technickému pokroku. Vznik oboru můžeme chápat ale i jako reakci na členění medicíny do stále užších specializací. Dalším z mocných impulsů bylo poznání, že náhlá zástava krevního oběhu a dýchání nemusí nezbytně vést ke smrti postiženého, pokud je příčina selhání základních životních funkcí přechodná a organismus je dostatečně silný. V Evropě se UM vyvíjela nerovnoměrně a na různých úrovních s rozmanitým profesním zázemím lékařů. V zemích východní Evropy se na vzniku oboru podíleli převážně lékaři z oborů anesteziologie a resuscitace či intenzivní medicíny. V Evropě jižní spíše internisté. V posledních letech se ale obor UM stává ve většině zemí základní specializací, v roce 2013 to bylo již ve čtrnácti zemích Evropy. V ČR je od roku 1998 UM samostatnou lékařskou specializací, avšak široká veřejnost si ji spojuje s PNP. Ta se rozvíjela od počátku 90. let 20. století, kdy byla organizačně oddělena od ZZS. V posledních letech také vznikají oddělení urgentního příjmu, rozvíjí se výzkum vázáný na přednemocniční část oboru a řada autorů provádí klinické studie, které publikuje nejen v ČR, ale i v zahraničí (ŠEBLOVÁ, KNOR, 2013). 3.2 SKÓROVACÍ SYSTÉMY V NNP Do prostředí NNP spadají všechny skórovací systémy, které používáme v nemocniční intenzivní péči či v rámci ošetřovatelského procesu. Skórovací systémy nám pomáhají výstižně charakterizovat pacienta a přispívají k vzájemné mezioborové spolupráci tím, že omezují subjektivní rozptyl při hodnocení daného nemocného. Dále tvoří základ pro charakteristiku zkoumané skupiny pacientů ve studiích, slouží pro znaleckou a revizní činnost a tvoří podklad pro vykazování provedených výkonů (SATINSKÝ et al., 2006, str. 138). S jejich pomocí hodnotíme stavy vědomí, kvalitu dýchání, výživu pacienta či různé komplikace jako je například žilní trombóza či sepse. Jedná se o následující skóre: Apgar skóre, AKIN, APACHE II, ASA, Benešovo skóre, BMI, Downsovo skóre, Glasgow Coma Scale včetně pediatrické verze, LODS, Klasifikace dekubitů dle Nortonové, Nutriční skóre, NYHA, Ramsay skóre sedace, RIFLE, Sepsis skóre, 32 Silvermanovo skóre, SOFA, Šokový index, TRISS a škály hodnotící bolest (SATINSKÝ et al., 2006). 3.3 SKÓROVACÍ SYSTÉMY V PNP Skóre a schémata představují v současné medicíně moderní formy hodnocení stavu a prognózy pacientů. Pro prostředí PNP je předpoklad výskytu akutních stavů. Při aplikaci skórovacího systému proto můžeme očekávat ztížené podmínky, jako je nedostatek času na vyhodnocení či nelehký odběr anamnézy. Z těchto důvodů by skórovací systémy určené do prostředí PNP měly být jednoduché, přehledné a snadno vyhodnotitelné (POKORNÝ, 2004). 3.3.1 APGAR SKÓRE Apgar skóre, neboli Skóre dle Apgarové, je označení pro mezinárodně užívaný skórovací systém, který používáme k orientačnímu zhodnocení zdravotního stavu novorozence bezprostředně po narození. Skóre je pojmenováno podle americké lékařky Virgine Apgarové, která ho v roce 1952 vytvořila. Skóre se velmi rychle rozšířilo a je nedílnou součástí neonatologie. (PRICE, GWIN, 2012). Skóre hodnotíme vždy v první, páté a desáté minutě života dítěte a vyjadřujeme ho třemi čísly v rozmezí 0–9 bodů. Tato čísla jsou součtem hodnot zjištěných v první, páté a desáté minutě života u pěti kritérií, které u Apgar skóre hodnotíme. Kritérii jsou barva kůže, akce srdeční, dechová aktivita, svalový tonus a spontánní hybnost. Každé z nich můžeme ohodnotit 0–2 body. Standartní stav je výsledek v rozmezí 8–10 bodů. Čím však máme nižší výslednou hodnotu, tím horší je stav dítěte. Výsledek Apgar skóre však z dlouhodobého hlediska nemusí znamenat nic podstatného. Skóre sice představuje objektivní souhrn atributů, díky kterým můžeme objektivně posoudit aktuální stav novorozence, avšak ten se může rychle měnit. To znamená, že dítě s počátečním nízkým hodnocením nemusí mít v budoucnosti sebemenší problémy, a samozřejmě i naopak (PRICE, GWIN, 2012), (MUNTAU, 2009). 33 Zdroj: JANČUROVÁ, 2012, dostupné z: www.zdravi.euro.cz 3.3.2 BENEŠOVO SKÓRE Benešovo skóre slouží k hodnocení kvantitativního stavu vědomí. Funguje jako česká zjednodušená varianta velmi používaného Glasgow Coma Scale (dále GCS). Není rutině uznáváno ani používáno, ale pro jednoduchou interpretaci stavu vědomí je dostačující. Hodnotíme zde reakci na algický podnět a reakci na oslovení. Reakci na bolestivý podnět hodnotíme v rozmezí 0-4 bodů, kdy 0 bodů značí žádnou odpověď a 4 body cílenou únikovou odpověď. Reakci na oslovení hodnotíme v rozmezí 5-8 bodů, kde pacient obodován 8 body je orientovaný a mluví adekvátně. Výsledná číslice je výstupem, tudíž zde existuje přímá úměra mezi kvalitou vědomí a počtem bodů (HAVRÁNEK, 2014), (Medik.cz, 2006). Obrázek 2 Tabulka hodnocení Benešova skóre Zdroj: HAVRÁNEK, 2014, dostupné z: www.wikiskripta.eu Obrázek 1 Tabulka hodnocení Apgar skóre 34 3.3.3 DOWNSOVO SKÓRE K objektivizaci tíže obstrukce horních cest dýchacích (dále HDC) existují různé stupnice. V ČR používáme Downsovo skóre, u kterého jsme informování na základě aktuálně dosažené hodnoty o závažnosti obstrukce HDC a můžeme volit optimální léčebný postup (FAJT, 2004). Hodnotíme zde pět klinických dat: frekvenci dýchání, stridor, kašel, zatahování mezižebří a cyanózu. Každý klinický nález hodnotíme 0-2 body. Všechny získané body sečteme a máme skóre dle Downse. Výsledné hodnoty se pohybují v rozmezí od 0-10 bodů a platí zde, že čím vyšší hodnota, tím horší je pacientův stav. Při hodnotách 4-7 bodů je snížena průchodnost HDC. Při 7 a více bodech, kdy máme k dispozici i laboratorní nález se zvýšeným parciálním tlakem oxidu uhličitého (paCO2 a snížených paO2), se jedná o projevy akutní dechové nedostatečnosti. Tyto projevy jsou indikací k provedení endotracheální intubaci (dále ETI) a umělé plicní ventilaci (dále UPV) (FAJT, 2004), (GOLDSMITH, KAROTKIN, 2011), (HAVRÁNEK, 2014). Zdroj: HAVRÁNEK, 2014, dostupné z: www.wikiskripta.eu 3.3.4 GLASGOW COMA SCALE GCS je nejpoužívanější a nejznámější systém, podle kterého hodnotíme stav vědomí pacienta a zcela nahradilo subjektivní hodnocení stavu vědomí a termíny somnolence, sopor, stupor a kóma. Poprvé byl publikován v roce 1974 profesory Grahamem Teasdalem a Brianem J. Jennettem z Glasgowské univerzity. Skóre se skládá ze tří samostatných jednoduchých testů tak, aby je mohl lehce vyhodnotit i nelékařský zdravotnický personál. Používá se u všech polytraumatizovaných pacientů a poranění hlavy. Hodnocení by mělo probíhat opakovaně a podle jeho vývoje je možno odhadnout prognózu pacienta (BARLOW, 2012), (REMEŠ, TRNOVSKÁ, 2013). Obrázek 3 Tabulka hodnocení Downsova skóre 35 GCS obsahuje tři samostatné oddíly, které hodnotíme každý zvlášť. Je to otevírání očí, slovní odpověď a motorická odpověď. Bodujeme vždy nejlepší odpověď, jakou nám pacient poskytl. U otevírání očí posuzujeme nejlepší možnou reakci, tj. spontánní otevírání očí čtyřmi body. Naopak nejhorší možnou, tj. pokud pacient vůbec nereaguje, nula body. Nejlepší slovní odpověď, tj. normální slovní projev, hodnotíme body pěti. Pokud pacient slovním projevem vůbec nereaguje, výše bodů u slovního projevu bude nula. Ideální motorická odpověď, tj. cílený únik, hodnotíme šesti body, naopak nejhorší odpověď jakou můžeme posuzovat, a to pokud pacient nereaguje vůbec, ohodnotíme nula body. Maximální počet je 15 bodů. Při jeho dosažení je pacient v plném vědomí a bez patologických nálezů. Bodové rozmezí 14-13 bodů značí lehkou poruchu a 12-9 bodů značí poruchu střední. Pokud je skóre 8 bodů a méně, jedná se o závažnou poruchu vědomí. Při intoxikaci alkoholem se posouvá hodnocení GCS směrem k nižším hodnotám. GCS také tvoří nedílnou složku dalších skórovacích systémů jako je např. Trauma skóre a Revidované trauma skóre (BARLOW, 2012), (REMEŠ, TRNOVSKÁ, 2013), (STAŇKOVÁ, 2007). Obrázek 4 Tabulka hodnocení GCS Zdroj: BENEŠ, 2011, dostupné z: www.wikiskripta.eu 36 3.3.5 GLASGOW COMA SCALE PEDIATRICKÉ GCS pediatrické je téměř totožné s originálním GCS, jsou zde jen upraveny definice hodnocených verbálních odpovědí, jako žvatlání, pláč, sténání aj. Minimální hodnota je 3 body, maximální pak 15 bodů. GCS pediatrické existuje ve dvou modifikacích, pro kojence a děti (BYDŽOVSKÝ, 2010), (SCHNEIDER, BENGL, 2006). Obrázek 5 Tabulka hodnocení GCS pediatrické Zdroj: HAVRÁNEK, 2014, dostupné z: www.wikiskripta.eu 3.3.6 INJURY SEVERITY SCORE Injury Severity Score (dále ISS) je anatomický skórovací systém, který využívá porovnávání skupin pacientů na základě závažnosti. Skóre bylo vytvořeno v roce 1974 lékařem Bakerem na bázi Abberviated Injury Score (dále AIS) a je to nejrozšířenější skóre, které je využíváno traumatology v USA. Poslední aktualizace ISS proběhla v roce 2005 (DRÁBKOVÁ, 2002), (SMOLKOVÁ, 2016). AIS je anatomický skórovací systém, který byl oficiálně představen v USA v roce 1969 organizací Association for the Advancement of Automotive Medicine. Jeho úkolem je jednočíselně vyjádřit míru ohrožení úrazem na životě za použití stupnice 1-6. AIS klasifikace vznikla na základě retrospektivní studie úrazů, kde byly hodnoceny následky úrazů a zvažováno riziko poškození na životě. Praktickým výstupem této studie je velice přehledná klasifikace všech úrazů celého těla, kde každé poranění nese svoji tíži vyjádřenou jedinou číslicí. AIS tvoří podklad pro výpočet ISS (GENNARELLI, WODZIN, 2008). 37 Jednotlivá zranění jsou hodnocena stupni dle stupnice AIS a jsou rozdělena do šesti oblastí: hlava, obličej, hrudník, břicho, končetiny, vnější poranění. V každé ze šesti oblastí můžeme využít body v rozmezí 1-5, kterými hodnotíme míru poranění v dané struktuře. Při lehkém poranění hodnotíme jedním bodem, při středním dvěma body, při závažném poranění bez ohrožení života třemi body. Při těžkém život ohrožujícím poranění hodnotíme čtyřmi body, při kritickém poranění pěti body a při maximálním devastujícím poranění dané struktury šesti body. Vždy počítáme pouze nejvyšší hodnotu AIS v daném regionu. Je nutno určit tři nejvíce poraněné struktury, které označíme A, B, C, podle vzorce ISS = A2 + B2 + C2 , tj. v součtu druhých mocnin tří nejvíce poškozených částí těla, vypočítáme výsledek. Výsledné hodnoty se pohybují v rozmezí od 1 do 75 tzn., že pokud tři oblasti ohodnotíme pěti body, vychází nám maximální výsledek 75 bodů. Na polytrauma nebo těžší sdružená poranění nám poukazuje hodnota 25 a vyšší (FREI, 2016), (SMOLKOVÁ, 2016). Obrázek 6 Tabulka hodnocení ISS Zdroj: SAMI, 2015, dostupné z: www.orthotips.com 3.3.7 MEES Schéma Mainz Emergency Evaluation Score (dále MEES) je založeno na využití základních ukazatelů, jako u metody Simple Triage and Rapid Treatment (dále START) a však u některých parametrů požaduje přesně změřené hodnoty, tj. krevní tlak (dále TK), pulzní oxymetrie (dále SpO2), elektrokardiografie (dále EKG) a škála bolesti. 38 Hodnocení přísluší pouze lékaři a lze jím hodnotit stejně dobře jak v prostředí PNP, tak NNP (viz. Příloha A), (ŠTĚTINA et al., 2014). 3.3.8 NACA National Advisory Committee for Aeronautics (dále NACA) je anglický název pro národní výbor letectví, který toto skóre vytvořil. NACA skóre bylo původně určeno pro zhodnocení závažnosti obětí leteckých nehod. Dnes je ale pro svoji jednoduchost často používáno pro zhodnocení závažnosti stavu pacientů ošetřených v prostředí PNP. Skóre je používáno často u ZZS v ČR a je velmi jednoduché. Pomocí něj posuzujeme závažnost pacientova stavu v rozmezí od nuly do sedmi. NACA 0 značí žádnou nemoc čí zranění, naopak NACA VII představuje již mrtvého pacienta (RAATINIEMI et al., 2013), (ŠEVČÍK, MATĚJOVIČ, 2014). Obrázek 7 Tabulka hodnocení NACA Zdroj: FRANĚK, 2017 dostupné z: www.urgmed.cz 3.3.9 NYHA New York Heart Association (dále NYHA) je nejpoužívanější klasifikací v kardiologii. Je to jednoduchý systém hodnotící úroveň srdečního selhání, a proto je běžně používána po celém světě. Funguje čistě na principu, kdy popisujeme projevy srdečního selhání. Kvantifikuje výkonnost a subjektivní potíže nemocného, především dušnost a palpitaci. (EAGLE, BALIGA, 2008), (ŠPINAROVÁ et al., 2015). NYHA má čtyři funkční skupiny. Vyznačuje se ovšem značnou variabilitu mezi různými hodnotiteli a často se rozcházejí hodnocení funkčního stavu pacientem 39 a lékařem. V USA je upravena do stádií A-D, kde je stadium A je charakterizováno pouze rizikovými stavy pro srdeční selhání bez strukturálního postižení myokardu. Stadium B zahrnuje asymptomatickou dysfunkci levé komory a třídu NYHA I. Stadium C jsou symptomatičtí nemocní třidy NYHA II i III a stadium D značí refrakterní srdeční selhání vyžadující speciální intervence třída - NYHA IV (ŠPINAROVÁ et al., 2015). Obrázek 8 Tabulka hodnocení NYHA Zdroj: LAMBERT, 2008 dostupné z: www.mudr.org 3.3.10 RAMSAY SKÓRE SEDACE Klasifikace pacienta podle Ramsaye je nejčastěji používanou klasifikací v oblasti sedace. Skóre bylo vytvořeno roku 1974 a autoři této škály jsou Allan Ramsay, Richard Savage, B. Simpson a William Godwin z USA. Skórovací systém měl původně sloužit při experimentálním výzkumu účinku sedativa. Dnes je skóre hojně využíváno na jednotkách intenzivní péče v průběhu navozování anestezie. Hlavní předností je jednoduchost. Rozlišuje pouze tři stupně ve dvou úrovních. Úroveň sedace podle Ramsaye se hodnotí v rozpětí 1-6 bodů, stejně jako reakce na oslovení. Skóre dle Ramsaye hodnotí šest stavů pacienta, a to od nulové sedace, až ke hlubokému kómatu. Tento systém se vyjadřuje nejjednodušším globálním způsobem zklidnění pacienta monitorovanou sedací, jeho vigilitu a vědomí, přítomnost nebo absenci agitovanosti a hloubku sedace podle reakcí. Naopak neuvádí farmaka, kterými sedace určitého stupně dosahujeme (BENCH, BROWN, 2011). 40 Obrázek 9 Tabulka hodnocení Ramsay skóre sedace Zdroj: LAMBERT, 2008, dostupné z: www.mudr.org 3.3.11 SILVERMANOVO SKÓRE Silvermanovo skóre hodnotí přímo ventilaci novorozence. Bylo vytvořeno lékařem J. Silvermanem, který byl prvním, kdo se zabýval touto problematiku. Skóre sleduje zvedání hrudníku, břicha, rozpínání mezižebří, pohyb sterna, alární souhyb a naříkavý výdech. Stejně jako u Apgar skóre hodnotíme jednotlivé parametry 0-2 body. Celkem můžeme dosáhnout 10 bodů. Sedm a více bodů značí velmi závažnou dechovou tíseň, 4-6 bodů středně závažnou tíseň, tři a méně bodů poukazuje na lehkou respirační tíseň (CHIOMAN, ENGLISH, 2015), (SACHDEVA, DUTTA, 2012). Obrázek 10 Schéma hodnocení Silvermanovo skóre Zdroj: CHIPMAN, ENGLISH, 2015, dostupné z: www.clinicalgate.com 41 3.3.12 START Třídění raněných podle metody START je velmi jednoduché a můžeme ho aplikovat bez jakéhokoliv základního přístrojového vybavení. Metoda START byla vytvořena v Hoag Hospital v USA ve státě California a dnes ji používají jednotky zasahující na místě MU téměř po celém světě. Zkratka START značí Simple Triage and Rapid Treatment, do češtiny přeloženo jako „snadné třídění a rychlá terapie.“ START nabízí velmi efektivní třídění raněných přímo na místě výskytu MU v první fázi záchranné akce, kde nejsou přítomni ještě zdravotníci. Do prvního kontaktu s postiženými přicházejí nejdříve laici a dále pak nezdravotníci, např.: hasiči, vojáci a policisté. V tomto případě hovoříme o tzv. prvotním laickém třídění, kdy můžeme v krátké době lehce rozdělit mrtvé, lehce zraněné a ostatní, u kterých provádíme život zachraňující úkony, jako je uvolnění dýchacích cest, zastavení krvácení, zevní srdeční masáž a polohování. Tyto základní úkony usnadňují práci zdravotnickému personálu při odborném zdravotnickém třídění, na které přímo navazuje poskytnutí neodkladné pomoci a transport do zdravotnického zařízení na příjmová oddělení. Zde se provádí třetí, tzv. nemocniční třídění, které je definitivní a určí jaká zdravotnická péče bude poskytnuta (ŠTĚTINA et al., 2014). Principem START je pacienty snadno a rychle roztřídit do čtyř základních skupin, které se barevně odlišují. První skupina – červená, jsou postižení, kteří vyžadují neodkladnou pomoc. Druhá, žlutá skupina jsou pacienti, u kterých můžeme poskytnutí pomoci na určitou dobu odložit. Třetí skupina je zelená a značí lehce zraněná. Černě značíme čtvrtou skupinu, což jsou umírající nebo mrtví. Cílem systému je určit prioritu transportu zasažených obětí na místo, kde jim bude poskytnuta odborná zdravotní péče. Červená skupina je transportována jako první, druhá skupina (žlutá) je transportována až po transportu všech červených. Zelená skupina je na řadě až po transportu všech červených i žlutých. Černá skupina má minimální prioritu pro transport. Systém funguje následovně: všichni pacienti, kteří chodí, jsou zařazení do třetí (zelené) skupiny a jsou požádáni, aby se sami dostavili na předem určené shromaždiště. U zbylé skupiny pacientů třídí zasahující vyhodnocením dýchání, perfuze a vědomí rychle, tzn. maximálně 30-60s na jednoho raněného. U dýchání hodnotíme, zda pacient dýchá, popřípadě zda dýchá po záklonu hlavy a dechovou frekvenci (dále DF), zda je rychlejší či pomalejší než 30 dechů za minutu. U perfuze hodnotíme kapilární návrat, zda je rychlejší či pomalejší než 2 s. 42 Vědomí hodnotíme tak, že posuzujeme, zda je pacient schopný splnit jednoduchý příkaz, jako je např.: jednoduchá slovní odpověď. V ČR je START používán především Hasičským záchranným sborem České republiky a Policií České republiky. ZZS jej využívá jen minimálně, jelikož využívá lékařské třídění pomocí třídicích karet. Lékařské třídění v mnohém připomíná START, ale nejsou zde pevně stanovena kritéria pro třídění, tudíž zde hraje roli i vlastní odhad zdravotnického pracovníka (viz. Příloha B), (REMEŠ, TRNOVSKÁ, 2013), (GOODWIN, 2007), (TUZAR, KOZÁK, 2011). 3.3.13 JUMPSTART JumpSTART je algoritmus primárně určený pro třídění raněných dětí. Důvodem vzniku byl poznatek, že klasická metoda START není vhodná pro menší děti, protože jejich fyziologické parametry se liší od parametrů větších dětí a dospělých. JumpSTART vypracovala lékařka urgentní medicíny Lou Roming v roce 2002 v USA. Je určen pro batolata a děti do věku 8-10 let. Pro vytvoření metody JumpSTART byly využity odlišnosti malých dětí od dospělých především v anatomii, hodnotách základních životních funkcí, schopnostech a emočních projevech. Dítě, které nedýchá, má na rozdíl od dospělého primárně postiženy dýchací cesty (dále DC), jako např. obstrukce DC nebo aspirace. Perfuze může být tím pádem na krátký čas zachována a dítě je zachranitelné. Dalším problémem je DF, která může mít za následek přehodnocení nebo podhodnocení stavu dítěte v závislosti na věku. U kapilárního návratu je problém, že v nepříznivých podmínkách, jako je chlad, nesignalizuje správnou hemodynamiku. Reakce na oslovení také není vhodným kritériem. Dítě se nemusí pod emočním vypjetím vůbec projevovat a děti mladší jednoho roku nemohou být nikdy zahrnuty do skupiny chodící, i když jsou úplně v pořádku (viz. Příloha C), (POKORNÝ, 2008). 3.3.14 ŠOKOVÝ INDEX Šokový index je jedním z nejjednodušších skórovacích systémů. Funguje na principu porovnání hodnot tepové frekvence (dále TF) a systolického krevního tlaku (dále sTK) vypovídá o aktuální funkčnosti oběhového systému a podle jeho výsledku jsme schopni odhadnout přibližnou krevní ztrátu. Pro výpočet indexu se používá vzorec, kde figuruje TF, kterou vydělíme sTK. Hodnota do 0,5 značí normální krevní objem či 43 ztrátu do 10 %. Výsledek nad 1,0 značí ztrátu 20 až 30 % a hrozící šok. Výsledek 1,2 značí šok lehký, hodnota vyšší než 1,5 značí ztrátu 30–50 % objemu, kde se projevuje středně těžký šok. Hodnota 2,0 a více poukazuje na velmi těžký šok. Šokový index není doporučen k používání u dětí, pacientů s kardiostimulátory a uživatelů beta-blokátorů (BYDŽOVSKÝ, 2010). Zdroj: WIKISKRIPTA, 2012, dostupné z: www.wikiskripta.eu 3.3.15 TRAUMA SKÓRE Trauma skóre se používá u nezajištěného polytraumatizovaného pacienta. Slouží ke třídění a usnadnění rozhodnutí o přeložení pacienta do spádově vyššího zdravotnického zařízení. Skóre vzniklo v roce 1987 skupinou lidí kolem lékaře Championa s cílem poskytnout pacientovi odpovídající péči a tím zlepšit výsledky léčby. U trauma skóre hodnotíme bodově TK, DF a vědomí, které posuzujeme pomocí GCS. Dále kapilární návrat a způsob dýchání. Tato data nám ukazují míru poranění a současně vypovídají o bezprostředním ovlivnění základních životních funkcí. Trauma skóre je hojně využíváno na odděleních urgentního příjmu k hodnocení potřebné kvality péče a pravděpodobnosti přežití. Skóre má ale i své komplikace, které mohou v prostředí PNP nastat. Jsou to potíže u některých měření, především u kapilárního návratu a způsobu dýchání, zapříčiněné tmou nebo chladem (KAPOUNOVÁ, 2007), (ŠTĚTINA, et al., 2014). Tři z pěti oddílů můžeme ohodnotit v rozmezí 0-4 body. Jsou to DF, sTK a GCS, kdy nejhorší stav, tj. apnoe, nulový TK a GCS 3-4 hodnotíme nula body. Naopak nejlepší možný stav má body čtyři. Dále můžeme hodnotit dýchací pohyby, kdy normální pohyby ohodnotíme jedním bodem, zatahování nula body. Posledním kritériem je kapilární návrat, u kterého hodnotíme normální návrat do 2s dvěma body. Zpomalený (nad 2s) jedním bodem a neměřitelný nula body. Za hranici považujeme hodnotu 13 bodů, na základě studie z USA, podle které vyplynulo, že mortalita u skupin nemocných pod 13 bodů je 10% a je třeba okamžitě zahájit Obrázek 11 Vzorec pro vypočítání Šokového indexu 44 neodkladnou péči na místě nebo realizovat okamžitý transport do zdravotnického zařízení (ŠTĚTINA et al., 2014, str. 384). Obrázek 12 Tabulka hodnocení Trauma skóre Zdroj: ŠTĚTINA, et al., 2014, str. 385 3.3.16 TRAUMA SKÓRE PEDIATRICKÉ Trauma skóre pediatrické je systém, vyvinutý speciálně pro třídění poraněných dětí a používá se v praxi od roku 1987. Primárně se aplikuje v přednemocniční triáži dětských pacientů a jeho úkolem je určit, kteří zranění mají být primárně transportováni do traumacentra. Obsahem skóre je celkem šest kritérií, která jsou: - tělesná hmotnost; - průchodnost DC; - sTK; - neurologický stav; - otevřená poranění a poranění kostí. Každé kritérium hodnotíme body: -1, +1, +2 body. Minimální dosažené skóre je -6 bodů, maximální pak 12 bodů. Na základě studie, která zkoumala výši skóre v závislosti na úmrtnosti, bylo stanoveno, že pediatrický pacient s hodnotou 8 bodů 45 a méně, je indikován pro směřování do traumacentra (BRAZELTON, GOSAIN, 2017), (MORRISSEY, FAIRBROTHER, 2015). Obrázek 13 Tabulka hodnocení Trauma skóre pediatrické Zdroj: MORRISSEY, HILARY, 2015, dostupné z: www.foamem.com 3.3.17 REVIDOVANÉ TRAUMA SKÓRE Revidované trauma skóre (dále RTS) je upravenou a zjednodušenou verzí Trauma skóre. Intervaly pro hodnocení GCS byly změněny tak, aby definovaly lehké, střední a těžké kraniocerebrální poranění dle doporučení neurochirurgů. Dále byly upraveny intervaly pro hodnocení sTK a DF tak, aby pravděpodobnost přežití odpovídala intervalům GCS. Hojně se využívá a zároveň je zdrojem pro výpočet Trauma and Injury Severity Score (dále TRISS). Skóre je především určeno do prostředí PNP, a to ke třídění pacientů nebo jako podklad pro rozhodnutí o směřování pacienta do traumacentra (SMOLKOVÁ, 2016). RTS hodnotíme před zajištěním pacienta nebo aplikací terapie. Předností skóre je, že do velké míry koreluje s mortalitou nemocných, pokud nejsou vstupní data významně iatrogeně ovlivněna. U RTS hodnotíme GCS, DF a sTK. Každý koeficient hodnotíme zvlášť body v rozmezí 0-4 bodů, kdy nula značí stav nejhorší. Naopak čtyři 46 body jsou ideální stav. Výsledná hodnota bodů se pohybuje mezi 0 až 12 body (PEITZMAN, 2008), (ŠTĚTINA, et al., 2014). Obrázek 14 Tabulka hodnocení RTS Zdroj: ŠTĚTINA, et al.,2014, str. 385-386 3.3.18 TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE TRISS bývá považováno za skóre nejvhodnější a standardní u polytraumatizovaných pacientů v období, kdy je již známá komplexní diagnóza, ale ještě nejsou přítomny druhotné komplikace. TRISS bylo uveřejněno v roce 1983 a kombinuje anatomické a fyziologické parametry k vypočítání pravděpodobnosti přežití. Systém kombinuje anatomické ISS s patofyziologickým RTS, navíc přidává stáří pacienta a mechanismus úrazu. Tato data se dosazují do rovnice a výsledkem je procentuální šance na přežití (SMOLKOVÁ, 2016). 47 4 PRŮZKUMNÝ PROBLÉM Průzkumný problém: Problematika skórovacích systému v práci zdravotnického záchranáře v přednemocniční neodkladné péči. Cíle průzkumu: Hlavní cíl: Vytvoření pomůcky - grafické karty: „Stručný přehled skórovacích systémů“. Dílčí cíl 1: Vyhodnocení znalostí skórovacích systému v praxi zdravotnického záchranáře v přednemocniční neodkladné péči. Dílčí cíl 2: Vyhodnocení četnosti skórovacích systémů v praxi zdravotnického záchranáře v přednemocniční neodkladné péči. Průzkumné otázky: Otázka 1. Jsou zjištěné znalosti zdravotnických záchranářů závislé na výši dosaženého vzdělání a délce praxe? Otázka 2. Jsou skórovací systémy využívány v běžné praxi zdravotnického záchranáře často? 4.1. METODOLOGIE A METODIKA PRŮZKUMU Pro účel průzkumného šetření byla využita kvantitativní metoda formou anonymního dotazníku, pomocí které byla zjišťována znalost a četnost využívaných skórovacích systému v praxi u ZZ ZZS Kraje Vysočina (dále ZZS KVy), ZZS Pardubického kraje (dále ZZS PaK) a ZZS Středočeského kraje (dále ZZS StK). Dotazník k provádění sběru podkladů pro zpracování praktické části bakalářské práce (viz. Příloha F). Cíle práce byly stanoveny v listopadu 2016 a na jejich základě byl vypracován anonymní dotazník. Žádost o možnost provedení výzkumu (Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce), která je volně dostupná na webových stránkách školy (www.vszdrav.cz), byla vyplněna autorem práce, potvrzena vedoucím práce a následně odeslána pomocí emailové komunikace vedoucím nelékařských složek výše uvedených ZZS. 48 Vlastní dotazník byl vytvořen pomocí aplikace Formuláře Google a odeslán formou hypertextového odkazu společně se žádostí. ZZS PaK a ZZS StK obratem kladně odpověděli na žádost a zajistili následnou distribuci dotazníků mezi své zaměstnance (konkrétně ZZ). Odeslání žádosti proběhlo dne 27. února 2017 a od tohoto data probíhal sběr dat. Ukončení sběru bylo dne 31. března 2017. Od vedoucího pracovníka nelékařské složky ZZS KVy nebyla doposud obdržena žádná odpověď a anonymní dotazník se podařilo šířit díky pomoci jednoho ze zaměstnanců. Skupinu respondentů tvořili zaměstnanci ZZS KVy, ZZS PaK a ZZS StK na pracovních pozicích ZZ a všeobecná sestra se specializací ARIP (dále VS s S). Celkem bylo získáno 73 dotazníků, správně bylo vyplněno 72 dotazníků. Jeden dotazník byl vyřazen na základě neúplných odpovědí ve většině otázek. Úspěšnost správného vyplnění odpovídá 99%. Úvodní otázka sloužila k identifikaci respondentů. Jednalo se o údaje: pohlaví, věk, délka praxe u ZZS, nejvyšší dosažené vzdělání, zaměstnávající ZZS a typ posádky. Získané výsledky byly použity pouze pro bližší porovnání znalostí skórovacích systémů mezi kraji a zároveň ke zjištění znalostí dle nejvyššího dosaženého vzdělání a délky praxe. Skladba otázek v dotazníku vychází z poznatků během výuky předmětu Urgentní medicína, kdy vybraná skóre byla označována jako základní, nepostradatelná a je kladen důraz na jejich znalost. Jedná se o systémy: GCS – Glasgow Coma Scale, NACA a Metodu START. Další výběr byl směřován na skóre určená pro novorozence a dětské pacienty. U pediatrických a neonatologických pacientů platí jiné poměry. Jedná se o poměry převážně anatomické a hodnoty fyziologických funkcí. Vybrána byla čtyři skóre: Apgar skóre (hodnotí stav novorozence po narození), GCS pediatrické (hodnotí stav vědomí), Silvermanovo skóre (slouží k určení stupně syndromu dechové tísně u novorozenců) a Trauma skóre pediatrické (slouží k třídění poraněných dětí). Záměrem výběru těchto skórovacích systémů bylo ověřit, zda ZZ tato skóre znají a ví kdy je použít i přesto, že výjezdy k pediatrickým pacientům se řadí mezi ty méně časté. Zbývající skóre byla doplněna tak, aby byla zastoupena různá onemocnění a zranění. Vybráno bylo Benešovo skóre, které hodnotí stav vědomí a je předchůdcem GCS, dále Downsovo skóre pro obstrukci DC, ISS (anatomický skórovací systém u pacientů s mnohočetnými poraněními), NYHA (hodnocení srdečního selhání), Šokový index sloužící k odhadu krevní ztráty a stanovení stupně závažnosti šoku a Trauma skóre, pomocí kterého jsou tříděni ranění. 49 Každá otázka týkající se skórovacího systému měla 7-9 podotázek. První část podotázek (4-6) zjišťovala, zda ZZ skóre znají, ví kde a kdy ho použít, zda ho používají v praxi, zda ho používají u každého pacienta, zda ho používají u každého pacienta po DN a zda je součástí ZD na jejich ZZS. Druhá část podotázek (vždy 3) ověřovala znalost konkrétními vědomostními otázkami. U každé této podotázky byla dána možnost výběru správné odpovědi ze třech možností. Výběr otázek probíhal tak, aby byla prokázána komplexní znalost skóre (otázky se týkaly hodnotících kritérií, bodování a stanovení výsledku). V poslední části dotazníku byla respondentů dána možnost uvést další skórovací systém, který používají běžně ve své praxi a nebyl součástí dotazníku. Výběr krajů pro sběr dat byl ovlivněn částečnou znalostí prostředí a zaměstnanců jednotlivých ZZS. Pro ZZS PaK rozhodla vlastní zkušenost v rámci odborné stáže při vysoké škole na Výjezdovém stanovišti Lanškroun. ZZS KVy byla vybrána důvodu zaměstnání jednoho z rodinných příslušníků na Výjezdových stanovištích Třebíč a Moravské Budějovice. Volba ZZS StK byla na doporučení vedoucího bakalářské práce. Ke zpracování dat získaných v dotazníkovém šetření byl použit Microsoft Excel. Pro lepší orientaci při zpracování výsledků, které vyplynuly z dotazníkového šetření, byly vytvořeny tabulky četností, výsečové a sloupcové grafy. Závislost mezi jednotlivými daty byla zkoumána pomocí testu chí-kvadrát a pro sílu závislosti byl zvolen korigovaný koeficient kontingence pomocí Pearsona. Pro test chí-kvadrát byla použita funkce CHIDIST v Microsoft Excel s hladinou významnosti 5 %. Korigovaný koeficient kontingence pomocí Pearsona nabývá hodnot od nuly do jedné, hodnota jedna ukazuje na silnou závislost a hodnota nula ukazuje na nezávislost. 4.2. CHARAKTIERISTIKA VÝBĚROVÉHO SOUBORU Sběr vstupních dat probíhal mezi zaměstnanci ZZS KVy, ZZS PaK a ZZS StK na pozici zdravotnický záchranář. Mezi oslovenými respondenty byla zastoupena obě pohlaví a všechny věkové kategorie. Dále nebyl brán ohled na délku praxe ani na výši dosaženého vzdělání. Otázka na složení posádky sloužila pouze k doplnění dotazníkového šetření. Odpovědi byly získávány zcela anonymně a dobrovolně. Sběr dat probíhal pomocí online dotazníku (Formuláře Google) od 27. února 2017 do 31. března 2017. 50 5 VÝSLEDKY PRŮZKUMU 5.1 INTERPRETACE VÝSLEDKŮ Otázka č. 1: Identifikační otázka sloužila k rozdělení respondentů dle pohlaví, věku, délky praxe, vzdělání, umístění na ZZS a složení posádky. Graf 1 Rozdělení respondentů dle pohlaví Zdroj: Autor, 2017 Dotazníkového šetření se zúčastnilo 38 mužů (53%) a 34 žen (47%). To vypovídá o rovnoměrném zastoupení obou pohlaví v rámci povolání ZZ. Graf 2 Rozdělení respondentů dle věku Zdroj: Autor, 2017 51 Výrazná část dotazovaných spadá pod věkovou hranici do 35 let. Pouze 5 respondentů (6%) dotázaných ZZ je starší 46 let. Zdroj: Autor, 2017 Rovná třetina dotázaných má praxi kratší než dva roky. Toto zjištění potvrzuje skutečnost z předchozího bodu, že významná část ZZ je nízkého věku s velmi krátkou praxí. Stejně tak zde působí i celá řada ZZ (více jak 30%) kteří mají praxi delší než 11let. Zdroj: Autor, 2017 Více jak polovina vyplněných dotazníků, konkrétně 37 (51%) pocházela od ZZ ze ZZS KVy. Další část 19 respondentů (26%) odpovědí tvořili ZZ ZZS PaK a zbylých (21%) odpovědí poskytli ZZ ZZS StK. Graf 3 Rozdělení respondentů dle délky praxe Graf 4 Rozdělení respondentů dle příslušnosti ke krajské ZZS 52 Zdroj: Autor, 2017 Největší část dotazovaných (40 respondentů, 56%) tvořili ZZ s nejvyšším vzděláním: Zdravotnický záchranář, Bc. 14 dotazovaných (20%) uvedlo jako nejvyšší dosažené vzdělání Všeobecná sestra se specializací. Podobný počet odpovědí byl získáno od dotázaných s nejvyšším dosaženým vzdělání Zdravotnický záchranář, Dis (12 respondentů, 16%). Nejnižší zastoupení v průzkumu tvořili zaměstnanci ZZS se vzděláním Všeobecná sestra, Bc. (6 respondentů, 8%). Zdroj: Autor, 2017 U identifikační otázky, která zjišťovala složení posádky, byly odpovědi jednoznačné – z více jak 90% jezdí ZZ ve složení posádky RZP (ZZ a řidič nebo dva ZZ, kdy jeden je zároveň i řidičem záchranného vozu). Zbylá procenta si dělí posádky RV (ZZ a lékař, kteří jezdí v setkávacím systému) 5 respondenti (6%) a posádku RLP (řidič, ZZ a lékař) 3 respondenti (4%). Tento stav, kdy posádky RLP tvoří nejmenší část Graf 5 Rozdělení respondentů dle výše dosaženého vzdělání Graf 6 Rozdělení respondentů dle složení posádky 53 dotázaných, poukazuje na skutečnost, že posádky RLP jsou postupně rušeny a dále nahrazovány posádkami RZP nebo relativně nově zavádějícím setkávacím systémem RV. Otázka č. 2. Apgar Skóre obsahovala celkem sedm podotázek (2.1-2.7). U podotázek 2.1-2.4 byla možnost odpovědi ANO/NE. Respondenti zde odpovídali, zda si myslí, že skóre znají, umějí ho použít, zda ho používají v praxi a je součástí zdravotnické dokumentace na jejich ZZS. Podotázky 2.5-2.7 ověřovaly znalost skórovacích systémů u respondentů a to formou vědomostních otázek, u kterých byla volba třech možností, z toho pouze jedna odpověď byla správná. Graf 7 Otázka č. 2 Apgar skóre – znalost a využití v praxi Zdroj: Autor, 2017 Všech 72 dotázaných (100%) odpovědělo, že tento skórovací systém zná a také ví kde a kdy ho použít. 62 respondentů (86%) skóre používá v praxi a 6 respondentů (8%) uvádí, že toto skóre není součástí zdravotnické dokumentace (dále ZD) na jejich ZZS. Ověřovací otázky znalosti skóre ukázaly, že skutečně skóre zná a umí aplikovat méně jak polovina všech dotázaných ZZ, tedy 30 respondentů (21%). Na neznalost skóre poukazuje nejvíce první podotázka 2.5, ve které správně odpovědělo pouze 37 dotázaných (51%). 54 Tabulka 1 Otázka č. 2 Apgar skóre Zdroj: Autor, 2017 Zdroj: Autor, 2017 Celkově největší neznalost skóre vykazuje ZZS KVy, kde všichni dotázaní potvrdili znalost skóre a užití v praxi. Pouze jeden dotázaný uvedl, že toto skóre v praxi nepoužívá a není ani součástí zdravotnické dokumentace na ZZS. V tomto kraji z celkem 38 ZZ (53%), toto skóre opravdu zná a umí použít pouze 8 dotázaných (11%). Otázka č. 3: Benešovo skóre obsahovala celkem osm podotázek (3.1-3.8). U prvních pěti (3.1-3.5) byla možnost odpovědi ANO/NE. Respondenti zde odpovídali, zda si myslí, že skóre znají, umějí ho použít, zda ho používají v praxi, u každého pacienta a zda je součástí zdravotnické dokumentace na jejich ZZS. Další tři podotázky (3.6-3.8) ověřovaly znalost skórovacích systémů u respondentů a to formou vědomostních otázek, u kterých byla volba třech možností, z toho pouze jedna odpověď byla správná. Graf 8 Otázka č. 2 Apgar skóre – ověření znalosti 55 Zdroj: Autor, 2017 Znalost toho systému dosahuje 70% (51 respondentů). Naopak 21 dotázaných (30%) skóre vůbec nezná a neví tak, kde a kdy ho použít. Z výsledků dotazníkového šetření vyplývá, že Benešovo skóre není v praxi vůbec využíváno – 72 dotázaných (100%) odpovědělo NE na otázku: „Používáte skóre v praxi?“. Skóre tedy není nikdy aplikováno na žádného pacienta a není ani součástí ZD na dotazovaných ZZS. Z dotázaných, kteří přesto toto skóre znají, ho správně pozná a umí použít 36 (71%) z 51 ZZ. Zdůvodněním tohoto stavu může být fakt, že Benešovo skóre bylo postupně nahrazeno novějším a propracovanějším GCS, které je nejznámějším skórovacím systémem v práci ZZ. Tabulka 2 Otázka č. 3 Benešovo skóre Zdroj: Autor, 2017 Graf 9 Otázka č. 3 Benešovo skóre – znalost a využití v praxi 56 Zdroj: Autor, 2017 Benešovo skóre se využívalo v praxi převážně v minulosti. To potvrzuje téměř 100% znalost tohoto skóre u VS s S s délkou praxe delší než 11 let. U zbývajících ZZ je znalost tohoto skóre minimální a nepřesahuje 20%. Otázka č. 4: Downsovo skóre obsahovala celkem sedm podotázek (4.1-4.7). U podotázek 4.1-4.4 byla možnost odpovědi ANO/NE. Respondenti zde odpovídali, zda si myslí si, že skóre znají, umějí ho použít, zda ho používají v praxi a je součástí zdravotnické dokumentace na jejich ZZS. Další tři podotázky (4.5-4.7) ověřovaly znalost skórovacích systémů u respondentů a to formou vědomostních otázek, u kterých byla volba třech možností, z toho pouze jedna odpověď byla správná. Graf 11 Otázka č. 4 Downsovo skóre – znalost a využití v praxi Zdroj: Autor, 2017 Graf 10 Otázka č. 3 Benešovo skóre – ověření znalosti 57 Downsovo skóre je mezi dotázanými známo z více jak 60% (46 respondentů). Ovšem šest z těchto dotázaných neví kde a kdy ho použít. Pouze 14 respondentů (20%) toto skóre využívá v praxi a má ho jakou součást ZD. Zajímavým faktem je, že tito ZZ nepocházejí ze stejné ZZS ale jsou to zástupci ze všech tří dotazovaných krajů. Tabulka 3 Otázka č. 4 Downsovo skóre Zdroj: Autor, 2017 Graf 12 Otázka č. 4 Downsovo skóre – ověření znalosti Zdroj: Autor, 2017 Pouze 14 dotazovaných (17%) prokázalo 100% znalost skóre. Největší neznalost prokázali ZZ u podotázky 4.7, která se týkala maximálního počtu bodů u Downsova skóre, kde udělalo chybu 40 ZZ (56%) – tedy více jak polovina. Častou volbou byla varianta, že maximální počet bodů je 7. Tato hodnota se ovšem neobjevuje u žádného jiného skórovacího systému, nelze tedy určit důvod této chyby. Otázka č. 5: ISS – Injury Severity Score obsahovala celkem sedm podotázek (5.1-5.7). U prvních čtyř (5.1-5.4) byla možnost odpovědi ANO/NE. Respondenti zde odpovídali, zda si myslí si, že skóre znají, umějí ho použít, zda ho používají v praxi a je součástí zdravotnické dokumentace na jejich ZZS. Následující tři podotázky (5.5-5.7) ověřovaly znalost skórovacích systémů u respondentů a to formou 58 vědomostních otázek, u kterých byla volba třech možností, z toho pouze jedna odpověď byla správná. Graf 13 Otázka č. 5 ISS – znalost a využití v praxi Zdroj: Autor, 2017 Obecná znalost ISS je velmi nízká (45%, 32 respondentů). Stejně tak využití tohoto systému v praxi je nulové, nikdo z uvedených respondentů ho v praxi nevyužívá a není ani součástí ZD žádných dotazovaných ZZS. Zdroj: Autor, 2017 Ověřovacími otázkami byla prokázána velmi nízká znalost tohoto skóre, kdy pouze 1 z dotázaných ZZ odpověděl správně na všechny otázky. Většina dotázaných správně určila podotázku 5.5 a to oblast, kterou u ISS nehodnotíme. Oproti tomu bodově umí ISS správně ohodnotit pouze jeden ZZ (muž, ve věku 26-35 let, s dosaženým vzděláním zdravotnický záchranář Bc. (dále ZZ, Bc.) s praxí kratší než 2 roky, ZZS Pardubického kraje). Tabulka 4 Otázka č. 5 ISS 59 Zdroj: Autor, 2017 Neznalost tohoto skóre poukazuje na složitost jeho použití v praxi, kdy k jeho správné aplikaci je zapotřebí znalost dalšího skórovacího systému (AIS – Abbreviated Injury Score), který předchází aplikaci ISS. Tato situace a možnost využití jiného jednoduššího skóre, např. Trauma skóre, je jasným vysvětlením neznalosti a nevyužívání ISS v praxi ZZ. Otázka č. 6 GCS – Glasgow Coma Scale obsahovala celkem osm podotázek (6.1-6.8). U prvních pěti (6.1-6.5) byla možnost odpovědi ANO/NE. Respondenti zde odpovídali, zda si myslí, že skóre znají, umějí ho použít, zda ho používají v praxi, u každého pacienta a zda je součástí zdravotnické dokumentace na jejich ZZS. Další tři podotázky (6.6-6.8) ověřovaly znalost skórovacích systémů u respondentů a to formou vědomostních otázek, u kterých byla volba třech možností, z toho pouze jedna odpověď byla správná. Tabulka 5 Otázka č. 6 GCS Zdroj: Autor, 2017 Graf 14 Otázka č. 5 ISS – ověření znalosti 60 Zdroj: Autor, 2017 Odpovědi respondentů potvrzují známost a rozšířenost tohoto skóre. 100% z dotázaných (72 respondentů) tento systém zná, ví kde a kdy ho použít a pravidelně ho používá v praxi. Všechny dotazované ZZS mají GCS jako součást své ZD. Z celkového počtu 72 dotazovaných zdravotníků tento systém využívá u každého pacienta 58 respondentů (81%). Zbývající část dotázaných tento systém nepoužívá vždy. To může poukazovat na rozdílnou formu ZD v jednotlivých krajích – elektronická vs. papírová (kdy např. elektronická u ZZS PaK neumožňuje ZD uzavřít bez zadání hodnot GCS). Zdroj: Autor, 2017 Kontrolní otázky potvrdily vysokou znalost tohoto skóre. Kdy správně na všechny otázky odpovědělo 57 respondentů (80%). Největší chybovost byla Graf 15 Otázka č. 6 GCS skóre – znalost a využití v praxi Graf 16 Otázka č. 6 GCS skóre – ověření znalosti 61 zaznamenána v podotázce 6.7 zaměřené na vyhodnocení skóre. Tato chyba může v praxi vést ke špatnému směřování pacienta do cílového zdravotnického zařízení. Nesprávně zde odpovědělo 12 dotazovaných (17%), ze kterých 6 pocházelo ze ZZS PaK, s maximálním dosaženým vzděláním ZZ, Bc. a jejich praxe byla kratší než 2 roky. Otázka č. 7: GCS – Glasgow Coma Scale pediatrické obsahovala celkem osm podotázek (7.1-7.8). U podotázek 7.1 - 7.5 byla možnost odpovědi ANO/NE. Respondenti zde odpovídali, zda si myslí, že skóre znají, umějí ho použít, zda ho používají v praxi, u každého dětského pacienta a je součástí zdravotnické dokumentace. Následující tři podotázky (7.6-7.8) ověřovaly znalost skórovacích systémů u respondentů a to formou vědomostních otázek, u kterých byla volba třech možností, z toho pouze jedna odpověď byla správná. Zdroj: Autor, 2017 Stejně jako u GCS pro dospělé zde platí, obecná známost tohoto skóre. Pouze 12 z dotázaných (17%) ZZ toto skóre nezná, stejně tak neví kde a kdy ho použít. Důvodem pro tento stav může být fakt, že tito ZZ dále uvedli toto skóre jako nepovinnou součást ZD na jejich ZZS (jedná se o zaměstnance ZZS PaK a ZZS StK). Graf 17 Otázka č. 7 GCS skóre pediatrické – znalost a využití v praxi 62 Zdroj: Autor, 2017 Využití tohoto skóre v praxi u každého pediatrického pacienta nemá spojitost s působištěm, praxí, výší dosaženého vzdělání či typem posádky. Respondenti napříč všemi dotazovanými kraji nezávisle na sobě uváděli rozdílné odpovědi ANO/NE o využití GCS u každého dětského pacienta. Z toho nelze jednoznačně usoudit, zda se toto skóre řadí mezi ty běžné či nikoliv. Zajímavostí může být informace, že ve 20 případech je toto skóre součástí ZD daného kraje (ZZS KVy), přesto jej ZZ nepoužívají u každého pacienta (13 případů, 20%). Zdroj: Autor, 2017 Při ověřování znalostí odpovědělo pouze 14 respondentů (23%) správně na všechny otázky (z toho 11 ZZ, Bc.). Vysoké procento špatných odpovědí (59%, 43 respondentů) u podotázky 7.6 zjišťující kritéria, která u GCS pediatrického hodnotíme, může souviset se záměnou tohoto skóre s jiným (např. Apgar skóre). Oproti tomu druhá podotázka 7.7 byla správně zodpovězena 60 respondenty (83%). Vysvětlením může být fakt, že odpověď je stejná jako u GCS pro dospělé. To mohlo vést ZZ k domněnce že, maximální počet bodů u GCS pediatrického je stejný jako u GCS pro dospělé pacienty. Tabulka 6 Otázka č. 7 GCS pediatrické Graf 18 Otázka č. 7 GCS skóre pediatrické – ověření znalosti 63 Z celkových 36 špatných (50%) odpovědí na kritéria, která hodnotíme u GCS pediatrického, bylo 30 zaměstnanců ZZS KVy. Otázka č. 8: NACA skóre obsahovala celkem osm podotázek (8. -8.8). U prvních pěti (8.1-8.5) byla možnost odpovědi ANO/NE. Respondenti zde odpovídali, zda si myslí, že skóre znají, umějí ho použít, zda ho používají v praxi, u každého dětského pacienta a je součástí zdravotnické dokumentace na jejich ZZS. Podotázky 8.6-8.8 ověřovaly znalost skórovacích systémů u respondentů a to formou vědomostních otázek, u kterých byla volba třech možností, z toho pouze jedna odpověď byla správná. Zdroj: Autor, 2017 Toto skóre lze rovněž označit jako známé a rozšířené do běžné praxe. Vypovídá o tom, že 72 dotázaných (100%) ZZ toto skóre zná a ví kde a kdy ho použít. I přesto, že toto skóre je součásti ZD všech dotazovaných ZZS, tak 10 respondentů (14%) toto skóre běžně v praxi nepoužívá. Stejný počet dotázaných ho rovněž nepoužívá u každého pacienta. Tabulka 7 Otázka č. 8 NACA skóre Zdroj: Autor, 2017 Graf 19 Otázka č. 8 NACA skóre – znalost a ověření v praxi 64 Zdroj: Autor, 2017 Na základě odpovědí respondentů lze říci, že toto skóre je sice známé, ale ZZ ho nejsou schopni správně aplikovat v běžné praxi. Správně na všechny vědomostní otázky odpovědělo pouze 30 respondentů (42%). Nejvyšší znalost NACA skóre byla zaznamenána mezi VS s S s délkou praxe více jak 11 let ze ZZS KVy. Otázka č. 9: NYHA skóre obsahovala celkem sedm podotázek (9.1-9.7). U podotázek 9.1- 9.4 byla možnost odpovědi ANO/NE. Respondenti zde odpovídali, zda si myslí si, že skóre znají, umějí ho použít, zda ho používají v praxi a je součástí zdravotnické dokumentace. Další tři podotázky (9.5-9.7) ověřovaly znalost skórovacích systémů u respondentů a to formou vědomostních otázek, u kterých byla volba třech možností, z toho pouze jedna odpověď byla správná. Zdroj: Autor, 2017 Graf 20 Otázka č. 8 NACA skóre – ověření znalosti Graf 21 Otázka č. 9 NYHA skóre – znalost a využití v praxi 65 Z výsledků dotazníkového šetření lze konstatovat, že NYHA skóre se řadí k těm méně známým. 43 z dotázaných (60%) je přesvědčeno o znalosti skóre, ví kde a kdy ho použít. V běžné praxi ho ovšem využívá pouze 18 respondentů (25%). Toto nízké procento využití potvrzuje fakt, že NYHA skóre není součástí žádné ZD z dotazovaných ZZS. Tabulka 8 Otázka č. 9 NYHA skóre Zdroj: Autor, 2017 36 ZZ (50%), tedy přesně polovina ze všech dotázaných, správně určila k čemu se NYHA skóre v běžné praxi používá (podotázka 9.5). Tato znalost se nejvíce projevila u dotazovaných s nejvyšším dosaženým vzděláním ZZ, Bc. (20 respondentů, 28%). Na všechny ověřovací otázky odpovědělo správně pouze 18 dotazovaných (25%), převážně se jednalo o ZZ, Bc. a to ve 12 případech (17%). Zdroj: Autor, 2017 Otázka č. 10: Silvermanovo skóre obsahovala celkem sedm podotázek (10.1-10.7). U podotázky 10.1-10.4 byla možnost odpovědi ANO/NE. Respondenti zde odpovídali, zda si myslí si, že skóre znají, umějí ho použít, zda ho používají v praxi a je součástí zdravotnické dokumentace na jejich ZZS. Další tři podotázky (10.5-10.7) ověřovaly Graf 22 Otázka č. 9 NYHA skóre – ověření znalosti 66 znalost skórovacích systémů u respondentů a to formou vědomostních otázek, u kterých byla volba třech možností, z toho pouze jedna odpověď byla správná. ¨ Zdroj: Autor, 2017 Znalost Silvermanova skóre je oproti dalším zkoumaným skórovacím systémům velmi nízká a pohybuje se na hranici 21% (15 respondentů). Pouze 8 (50%) z těchto 16 oslovených ZZ tvrdí, že ví kde a kdy toto skóre v praxi použít. Zdroj: Autor, 2017 Graf 23 Otázka č. 9 Silvermanovo skóre – znalost a využití v praxi Graf 24 Otázka č. 10 Silvermanovo skóre – ověření znalosti 67 Tabulka 9 Otázka č. 10 Silvermanovo skóre Zdroj: Autor, 2017 V praxi toto skóre nepoužívá nikdo z dotázaných a není ani součástí ZD u vybraných ZZS. Silvermanovo skóre zná, správně ohodnotí a v praxi umí použít pouze dva ZZ (3%) ze všech dotázaných. Jedná se o respondenty s dosaženým vzděláním ZZ, Bc., věkem do 25 let a praxí do 2 let. Parametr (podotázka 10.5), který slouží u skóre k hodnocení, správně určilo 26 dotazovaných (36%), z toho 12 s dosaženým vzdělání ZZ, Bc., věkem do 25 let a praxí do 2 let. Lze tedy říci, že toto skóre znají převážně čerství absolventi vysokoškolského oboru Zdravotnický záchranář. Otázka č. 11: Metoda START obsahovala celkem sedm podotázek (11.1-11.7). Na první čtyři (11.1-11.4) byla možná odpověď ANO/NE. Dotazovaní zde odpovídali, zda si myslí si, že skóre znají, umějí ho použít, zda ho používají v praxi a je součástí zdravotnické dokumentace na jejich ZZS. Následující podotázky (10.5-10.7) ověřovaly znalost skórovacích systémů u respondentů a to formou vědomostních otázek, u kterých byla volba třech možností, z toho pouze jedna odpověď byla správná. Zdroj: Autor, 2017 Graf 25 Otázka č. 11 Metoda START – znalost a využití v praxi 68 START je mezi dotazovanými ZZ nejznámějším skórovacím systémem. Všichni dotázaní (71 respondentů, 99%; jeden ZZ neodpověděl na žádnou otázku) uvádějí znalost a schopnost aplikovat skóre v praxi. Využití v praxi potvrzují odpovědi 40 dotázaných (55%), kteří uvedli, že tuto metodu v praxi běžně používají. Jedná se o ZZ především ze ZZS StK. Tento stav lze vysvětlit blízkostí k hlavnímu městu, dopravnímu uzlu Praha a přítomnosti husté silniční a železniční sítě. V této oblasti můžeme předpokládat zkušenosti ZZ s MU s HPO a dopravními nehodami (dále DN) s větším počtem zraněných, při kterých je tato metoda uplatňována. Stejně tak je v tomto kraji tato metoda součástí ZD. Nopak ZZS KVy, dle výsledků dotazníkového šetření, tuto metodu nemá jako součást jejich ZD. Tabulka 10 Otázka č. 11 Metoda START Zdroj: Autor, 2017 Zdroj: Autor, 2017 Znalost metody START je 100% (vyjma jednoho z respondentů, který neodpověděl na žádnou z otázek). V dnešní době, kdy je reálná hrozba přírodních katastrof, teroristických útoků, hromadných nehod či jiných MU s HPO, probíhají na tuto metodu častá školení a praktická cvičení všech složek IZS. Metoda START není sama o sobě nijak komplikovaná a zvládne ji aplikovat i nezdravotnický personál Graf 26 Otázka č. 11 Metoda START – ověření znalosti 69 (Armáda ČR, Policie ČR, Městská policie a Hasičský záchranný sbor ČR. Všechna výše zmíněná fakta jen potvrzují všeobecnou znalost a známost Metody START mezi všemi zaměstnanci složek IZS. Otázka č. 12: Šokový index obsahovala celkem sedm podotázek (12.1-12.7). U prvních čtyř (12.1-12.4) byla možnost odpovědi ANO/NE. Respondenti zde odpovídali, zda si myslí si, že skóre znají, umějí ho použít, zda ho používají v praxi a je součástí zdravotnické dokumentace na jejich ZZS. Další tři podotázky (12.5-12.7) ověřovaly znalost skórovacích systémů u respondentů a to formou vědomostních otázek, u kterých byla volba třech možností, z toho pouze jedna odpověď byla správná. Zdroj: Autor, 2017 Z odpovědí respondentů jednoznačně vyplývá, že Šokový index znají a jsou přesvědčeni, že ví kde a kdy ho použít – 58 respondentů (81%). V praxi je ovšem tento skórovací systém využíván pouze u 43 respondentů (60%) a vyžadován ZD je pouze u 34 dotázaných (47%) ZZ. Z výsledků šetření vyplývá, že jednotlivé ZZS nemají jednotný systém pro ZD. Někteří ZZ ze ZZS KVy uvádějí Šokový index jako povinnou součást ZD, oproti tomu ostatní dotazovaní ze ZZS KVy uvádějí tento index jako nepovinný. Graf 27 Otázka č. 12 Šokový index – znalost a využití v praxi 70 Tabulka 11 Otázka č. 12 Šokový index Zdroj: Autor, 2017 Zdroj: Autor, 2017 Po ověření znalostí bylo zjištěno, že proklamované znalosti ZZ neodpovídají skutečnosti. Pouze 15 dotázaných (21%) správně odpovědělo na podotázku 12.5 kdy lze šokový index použít. Na zbylé otázky odpovídali dotazovaní již ve větší míře správně, tedy 59 (82%) a 56 respondentů (78%), kdy správně určili definici šokového indexu a vyhodnotili samotný šok. Celkem na všechny ověřovací otázky odpovědělo správně pouze 8 (11%) ZZ. Polovinu tvořili respondenti ze ZZS KVy, s praxí kratší než 5 let a nejvyšším dosaženým vzděláním ZZ, Bc. Otázka č. 13: Trauma skóre obsahovala celkem devět podotázek (13.1-13.9). U prvních šesti (13.1-13.6) byla možnost odpovědi ANO/NE. Respondenti zde odpovídali, zda si myslí si, že skóre znají, umějí ho použít, zda ho používají v praxi a je součástí zdravotnické dokumentace na jejich ZZS, zda ho používají u každého traumatizovaného pacienta a u každého pacienta po DN. Další tři podotázky (13.7.-13.9) ověřovaly znalost skórovacích systémů u respondentů a to formou Graf 28 Otázka č. 12 Šokový index – ověření znalosti 71 vědomostních otázek, u kterých byla volba třech možností, z toho pouze jedna odpověď byla správná. Zdroj: Autor, 2017 Dotázaní ZZ vyjadřují znalost Trauma skóre a uvádějí, že ví kde a kdy toto skóre použít (57 dotázaných, 79%). V praxi Trauma skóre využívá 52 (72%) ze 72 respondentů a jako povinnou část ZD má tento systém 57 dotázaných (79%). Využití skóre u každého traumatizovaného pacienta potvrzuje 32 ZZ (44%). U pacientů po dopravní nehodě je využití vyšší, konkrétně 46 ZZ (64%). Ze šetření vyplývá, že Trauma skóre ze 100% ve své praxi používají ZZ ze ZZS StK Zdroj: Autor, 2017 Graf 29 Otázka č. 13 Trauma skóre – znalost a využití v praxi Graf 30 Otázka č. 13 Trauma skóre – ověření znalosti 72 Zdroj: Autor, 2017 Hodnotící kritérium (podotázka 13.7) Trauma skóre nepoznalo 32 (44%) respondentů. Ze všech správných odpovědí na tuto otázku převažovaly oproti předpokladu odpovědi ze ZZS KVy (26 dotázaných, 36%). Po ověření znalostí ZZ pomocí doplňujících otázek je možné říci, že dokonale zná Tramu skóre pouze jeden ze všech dotázaných. Jedná se o muže ve věku 25-36 let, s délkou praxe 3-5 let a dosaženým vzděláním Všeobecná sestra, Bc. Otázka č. 14: Trauma skóre pediatrické obsahovala celkem devět podotázek (14.1-14.9). U podotázek 14.1 - 14.6 byla možnost odpovědi ANO/NE. Respondenti zde odpovídali, zda si myslí si, že skóre znají, umějí ho použít, zda ho používají v praxi, je součástí zdravotnické dokumentace na jejich ZZS, zda ho používají u každého pediatrického traumatizovaného pacienta a u každého pediatrického pacienta po DN. Podotázky 14.7.-14.9 ověřovaly znalost skórovacích systémů u respondentů a to formou vědomostních otázek, u kterých byla volba třech možností, z toho pouze jedna odpověď byla správná. Zdroj: Autor, 2017 Tabulka 12 Otázka č. 13 Trauma skóre Graf 31 Otázka č. 14 Trauma skóre pediatrické – znalost a využití v praxi 73 Na základě získaných odpovědí z dotazníkového šetření lze vyvodit závěr, že většina (54 respondentů, 75%) ZZ zná a ví kde a kdy Tramu skóre pediatrické použít. V praxi ho ovšem využívá jen 42 respondentů (58%) a jako součást ZD na ZZS toto skóre označilo pouze 40 dotázaných ZZ (55%), kde většina (80%) dotázaných pochází ze ZZS KVy. U každého pacienta využívá toto skóre 34 ZZ (47%) a u každé DN je to 45 dotazovaných (63%). Opět zde platí skutečnost, že většina z těchto respondentů jsou zaměstnanci ZZS KVy. Zdroj: Autor, 2017 Zdroj: Autor, 2017 Celkem správně na všechny otázky odpovědělo 30 respondentů (42%). Správné kritérium, které nehodnotíme u Trama skóre pediatrického (podotázka 14.7) zvolilo 42 dotázaných (58%). Otázku, týkající se bodového hodnocení pacienta se sTK (podotázka 14.8) odpovědělo 36 dotázaných (50%) a stejně tak na otázku týkající se bodového rozmezí (podotázka 14.9). Celkem na všechny otázky správně odpovědělo 30 respondentů (42%). 28 z těchto dotázaných (93%) tvořili pracovníci ZZS KVy. Tabulka 13 Otázka č. 14 Trauma skóre pediatrické Graf 32 Otázka č. 14 Trauma skóre pediatrické – ověření znalosti 74 Otázka č. 15: Doplňovací, u které dostali respondenti možnost uvést další skórovací systém, který běžně používají ve své praxi a zároveň není součástí dotazníku. Celkem byly získány 2 odpovědi. První odpovídající byl muž ze ZZS PaK, s nejvyšším dosaženým vzděláním ZZ, Bc., věkem do 25 let a praxí kratší než 2 roky, který uvedl JumpSTART, jako obdobu metody START pro děti. Druhou přispívající byla žena ze ZZS StK, s nejvyšším dosaženým vzděláním ZZ, Bc., věkem mezi 36-45 lety a délkou praxe více než 11let, která uvedla metodu MEES jako rozšířenější obdobu metody start pro lékaře s měřenými vitálními hodnotami. 5.2 ANALÝZA VÝSLEDKŮ V dotazníkovém šetření se zúčastnilo 34 žen (47%) a 38 mužů (53%) z celkového počtu 72 dotazníků. Věk respondentů byl rozdělen na čtyři kategorie: do 25let, 26-35 let, 36-45 let a nad 46 let. Kategorie respondentů do 25 let věku byla zastoupena 25 členy (36%). Kategorie 26-35 let věku byla zastoupena 26 členy (36%). Skupina respondentů s věkem v rozmezí 36-45let byla zastoupena 15 členy (21%). Kategorie nad 46 let věku byla zastoupena 5 členy (7%). ZZS, u kterých probíhal průzkum: ZZS KVy 37 respondentů (53%), ZZS PaK 18 respondentů (25%) a ZZS StK 16 respondentů (22%). Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů bylo rozděleno rovněž do čtyř kategorií. První kategorie tvořili respondenti, kteří dosáhli stupně vzdělání VS s S (14 respondentů, 20%). Další skupina byla tvořena z dotazovaných, kteří dosáhli stupně vzdělání Všeobecná sestra, Bc. (celkem 6 respondentů, 8%). Kategorie utvořena z respondentů, kteří dosáhli nejvyššího vzdělání ZZ, Dis., obsahovala 12 dotázaných ZZ (17%). Kategorie utvořena z respondentů, kteří dosáhli nejvyššího vzdělání ZZ, Bc. byla tvořena 40 dotázanými ZZ (56%). Délka praxe byla zjišťována rovněž zařazením do čtyř kategorií. Délka praxe do 2 let byla vybrána 24 respondenty (33%), délku praxe 3-5 let vybralo 11respondentů (15%), délku 6-10let označilo 15respondentů (21%) a délku praxe delší než 11 let vybralo 22 respondentů (31%). Posledním zjišťovaným kritériem bylo složení posádky. Možnost RV zvolilo 5 respondentů (7%), variantu RLP označili 3 respondenti (4%) a posádku RZP zvolilo 64 respondentů (89%). 75 Průzkumná otázka č. 1: Jsou zjištěné znalosti zdravotnických záchranářů závislé na výši dosaženého vzdělání a délce praxe? Pro ověření průzkumných otázky 1 byl použit Test dobré schody (Pearsonův chí – kvadrát test; metoda matematické statistiky). 𝜒2 = ∑ (𝑋𝑖 − 𝑁𝑝𝑖)2 𝑁𝑝𝑖 𝑘 𝑖=0 Ke zjištění výsledků průzkumné otázky č. 1 – kritérium výše dosaženého vzdělání, byla použita podotázka dotazníkové otázky č. 1: „Jaké je vaše nejvyšší dosažené vzdělání?“. Další hodnotou pro výpočet bylo vyhodnocení vybraných podotázek otázky č. 6, ověřující znalost GCS respondenty (znalost hodnotících kritérií, jejich bodového ohodnocení a vyhodnocení závažnosti stavu). Na základě výsledků získaných z dotazníkového šetření byl aplikován χ2 test dobré shody, tak aby bylo prokázáno, zda existuje závislost znalosti skórovacích systémů ZZ na výši jejich dosaženého vzdělání. Celkový počet odpovědí N je roven 72. Tabulka 14 Znalost GCS v závislosti na dosaženém vzdělání Zdroj: Autor, 2017 Vypočtená hodnota testového kritéria je G = 6,109. Kritická hodnota vypočtená pomocí funkce CHIDIST v Microsoft Excel nabývá hodnoty χ(1-α); df = 7,815. Kritická hodnota je větší než hodnota testového kritéria. Rozhodnutí: na hladině významnosti 5% (α = 0,05) nulovou hypotézu o nezávislosti jednotlivých znaků nezamítáme a připouštíme tedy nezávislost znaků. 76 Ke zjištění výsledků průzkumné otázky č. 1 – kritérium délka praxe, byla použita podotázka dotazníkové otázky č. 1: „Jaká je délka vaší praxe u ZZS?“. Další hodnotou pro výpočet bylo vyhodnocení vybraných podotázek otázky č. 6, ověřující znalost GCS respondenty (znalost hodnotících kritérií, jejich bodového ohodnocení a vyhodnocení závažnosti stavu). Na základě výsledků získaných z dotazníkového šetření byl aplikován χ2 test dobré shody, abychom prokázali, zda existuje závislost znalosti skórovacích systémů ZZ délce jejich praxe. Celkový počet odpovědí N je roven 72. Tabulka 15 Znalost GCS v závislosti na délce praxe Zdroj: Autor, 2017 Vypočtená hodnota testového kritéria je G = 9,708. Kritická hodnota vypočtená pomocí funkce CHIDIST v MS Excel nabývá hodnoty χ(1-α); df = 7,815. Kritická hodnota je menší než hodnota testového kritéria. Rozhodnutí: na hladině významnosti 5% (α = 0,05) nulovou hypotézu o nezávislosti jednotlivých znaků zamítáme a přijímáme alternativní hypotézu, která připouští existenci určité závislosti. 77 Průzkumná otázka 2: Jsou skórovací systémy využívány v běžné praxi zdravotnického záchranáře často? Tabulka 16 Použití zkoumaných skórovacích systémů v praxi Zdroj: Autor, 2017 Pokud si výraz „časté“ definujeme jako alespoň 75% (54 respondentů) užití zkoumaného skóre v praxi, tak lze konstatovat, že u reprezentativního vzorku byla prokázána značná nerovnováha využití jednotlivých skórovacích systémů v běžné praxi ZZ. Dle této definice můžeme jako často používané označit následující skóre: Apgar skóre (jako běžně používané v praxi ho označilo 62 respondentů, 86%), GCS (běžně používá v praxi 72 respondentů, 100%), GCS pediatrické (využíváno v praxi 58 respondentů, 81%), NACA skóre (jako běžně používané ho označilo 63 respondentů, 88%) a Metoda START (která je často používána 72 dotázanými, 100%). 5.3 SHRNUTÍ VÝSLEDKŮ DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ Apgar skóre, nezbytné pro správné určení stavu novorozence po narození, je mezi ZZ známé a tato znalost byla prokázána a ověřena. Téměř polovina dotázaných správně odpověděla na všechny otázky. Benešovo skóre je mezi ZZ známé, ale v praxi již dále nepoužívané. Průzkumné šetření ukázalo, že toto skóre v praxi nepoužívá nikdo s dotazovaných ZZ. Důvodem je postupné nahrazení tohoto skóre novým a propracovanějším GCS. Downsovo skóre je jedním ze známějších skórovacích systémů. Oproti tomu z hlediska znalosti, ho lze zařadit mezi ty méně známé a stejně tak využitelnost v praxi je velmi nízká. Výsledky znalosti ISS jsou znepokojivé. Toto skóre má v podvědomí méně jak polovina respondentů. V praxi není nikdy používané a ověření znalostí prokázalo velmi 78 nízkou znalost ISS. Znalost tohoto skóre je hluboko pod 30% u všech dotázaných respondentů. GCS skóre je jedno z nejznámějších a nejpoužívanějších skóre v běžné praxi ZZ. Toto tvrzení bylo potvrzeno výsledky dotazníkové šetření – všichni dotázaní skóre znají, vědí kde a kdy ho použít a v drtivé většině případů ho používají v praxi. Vědomostní část týkající se GCS rovněž potvrdila úroveň znalosti jako vysoce nadprůměrnou (88% respondentů odpovědělo správně na všechny ověřovací otázky). GCS skóre pediatrické – platí zde stejně jako u GCS vysoká míra znalosti a pouze využití v praxi je zde výrazně nižší. Důvodem může být fakt, že toto skóre není u všech dotázaných ZZS povinou součástí ZD. Skórovací systém NACA může být označen jako známý a rozšířený v praxi u dotazovaných ZZ. Více jak polovina respondentů toto skóre zná a používá v běžné praxi a správně odpověděla na kontrolní vědomostní otázky. NYHA skóre je označováno jako méně známé. Využití v praxi dosahuje hranice 25%. Takto nízké procento je způsobeno tím, že NYHA skóre není součástí ZD u žádných z dotazovaných ZZS. Silvermanovo skóre se v průzkumu ukázalo jako jedno z nejméně známých mezi dotazovanými ZZ. V praxi se nevyužívá na žádné z oslovených ZZS a stejně tak není součástí ZD. Teoretická znalost Silvermanova skóre byla prokázána pouze mezi čerstvými absolventy oboru ZZ, Bc. Metoda START byla na základě průzkumného šetření vyhodnocena jako nejznámější skórovací systém se 100% znalostí a vědomostí kdy a kde toto skóre aplikovat a to i přes fakt, že tato metoda není vždy používána v praxi a ne vždy vyžadována ZD. Naprostá znalost byla prokázána ověřovacími otázkami. Šokový index – odpovědi respondentů značí vysokou úroveň znalosti tohoto skóre. Tato představa dotázaných ZZ byla vyvrácena výsledky ověřovacích otázek, které zkoumaly teoretickou znalost indexu. Na podotázku (12.5) „kdy lze šokový index použít,“ správně odpovědělo pouze 15 dotázaných ZZ (21%). Trauma skóre je považováno za obecně známé. Přes nepříliš časté využití v praxi zde panuje přesvědčení, že toto skóre dotazovaní ZZ znají. Tuto skutečnost vyvrací vyhodnocení teoretických znalostí, kdy správné odpovědi na jednu z otázek nedosahovaly výše ani jedné třetiny. 79 Trauma skóre pediatrické – zde je situace podobná jako u verze pro dospělé. Panuje obecné podvědomí o znalosti skóre i přes nízké procento ZZ využívajících toto skóre v běžné praxi. Vědomostní část průzkumu ukázala 50% znalost skóre. 5.4 SHRNUTÍ CÍLŮ PRÁCE Hlavním cílem bakalářské práce bylo na základě získaných a následně vyhodnocených dat vytvořit jednoduchou pomůcku – grafickou kartu „Stručný přehled skórovacích systémů“. Tato karta může sloužit ZZ jako nápověda pro zvolení vhodného skóre, dále pak jako pomoc během jeho užití v praxi a stanovení závěru výsledků. Obsah pomůcky tvoří skórovací systémy, přehledně seřazeny dle výsledků dotazníkového šetření. Vybrána byla skóre, která se často používají v běžné praxi ZZ a u kterých byla prokázána velmi nízká teoretická znalost mezi oslovenými ZZ. Dílčím cílem č. 1 bylo vyhodnocení znalosti skórovacích systému na základě výsledků dotazníkového šetření. Pomocí námi provedeného chí-kvadrát testu můžeme konstatovat, že byla prokázána závislost mezi délkou praxe a znalosti skórovacích systémů (GCS). Oproti tomu nebyla prokázána závislost mezi znalostí skórovacích systému (GCS) a výší dosaženého vzdělání. Dílčím cílem č. 2 bylo vyhodnocení četnosti využití skórovacích systémů v praxi ZZ v PNP. K dílčímu cíli č. 2 se vztahuje podotázka, u každé otázky týkající se skórovacího systému: „Používáte toto skóre v praxi?“. Pro pojem časté byla definována hranice 54 respondentů (75%). Tuto hranic překročilo 5 skórovacích systémů (Apgar skóre, GCS, GCS pediatrické, NACA skóre a Metoda START). Vyjmenovaná skóre lze označit na základě výsledků dotazníkového šetření jako ta s nejvyšší četností využívání v běžné praxi oslovených ZZ. 80 6 DISKUZE Výběr bakalářské práce byl ovlivněn zkušenostmi z odborné praxe na ZZS PaK, kde jsem se setkala s neznalostí běžně používaných skórovacích systémů a absencí pomůcek pro určení správného skóre, vedoucích k jejich rychlému a přesnému vyhodnocení. Častou situací při zadávání výsledku skórovacího systému do ZD bylo nezadání přesných údajů a docházelo k odhadnutí či zadávání běžných hodnot bez předchozího vyhodnocení. K těmto situacím dochází zpravidla v momentě, kdy je posádka pod časovým tlakem v záchranném vozidle před zdravotnickým zařízením, pacient je již ohlášen a očekáván personálem nemocnice, ale ZD není kompletní a neumožňuje její uzavření a následný tisk bez vyplnění všech povinných polí (u ZZS PaK konkrétně GCS a NACA). Přípravě samotného dotazníku (viz. Příloha F) předcházelo prostudování dostupných materiálů k této problematice za účelem vytipovat nejčastěji používané skórovací systémy v běžné praxi ZZ. V bakalářské práci bylo použito dotazníkové šetření, kterým jsme zjišťovali četnost používání skórovacích systémů v praxi a ověřovali, zda dotazovaní respondenti znají problematiku skórovacích systémů. Dotazník (zcela anonymní a dobrovolný) byl vytvořen pomocí aplikace (Formuláře Google) a šířen pomocí hypertextového odkazu přes vedoucí pracovníky nelékařského úseku mezi vybrané ZZS: ZZS KVy, ZZS PaK a ZZS StK. Dotazník obsahoval celkem 15 otázek, z toho první otázka sloužila pouze pro bližší identifikaci respondentů a obsahovala šest podotázek (1.1-1.6), s konkrétními možnostmi odpovědí. Otázky byly zaměřené na pohlaví, věk, délku praxe, nejvyšší dosažené vzdělání respondentů a dále místo působení u ZZS a složení posádky. Dalších 13 otázek se týkalo jednotlivých skórovacích systémů, kde u každé otázky byla zjišťována fakta o konkrétním skórovacím systému. Každá otázka obsahovala 4-6 podotázek, pomocí kterých bylo u respondentů zjišťováno využívání skórovacích systémů v praxi. U těchto podotázek byla možnost volby mezi ANO/NE. Dále každá otázka obsahovala tři vědomostní podotázky, které ověřovaly znalost konkrétního skórovacího systému. Zde byla možnost výběru správné odpovědi ze tří možností. Poslední dobrovolná otázka byla doplňovací a zjišťovala, zda existuje další skóre, vyjma těch uvedených v dotazníku, které respondenti běžně užívají v praxi. V rámci této části dotazování byly získány pouze dvě odpovědi (3%) ze 72 možných. 81 Vypracování teoretické části bakalářské práce předcházela žádost o vypracování rešeršní strategie práce, která byla podána Národní lékařské knihovně v Praze. Po obdržení odborné rešerše byly materiály prostudovány a doplněny o mnou zvolené zdroje. Problematika skórovacích systémů není častým tématem článků a odborných publikací, proto bylo velmi obtížné vyhledat dostatečné množství a především kvalitně zpracované literatury. Dalším limitujícím faktorem byl požadavek z vedení školy na literaturu a především její maximální stáří (rozsah stáří literatury byl 2006 – 2017). Toto kritérium se ukázalo jako značně limitující a bylo nutné ho v některých případech porušit (publikace: DRÁBKOVÁ, 2002; FAJT 2004; POKORNÝ, 2004;) z důvodu nedostatku teoretických podkladů k problematice skórovacích systémů. Na základě výsledků z dotazníků můžeme konstatovat, že dotazníkové šetření splnilo předpokládaný cíl a poskytlo dostatek užitečných podkladů pro vytvoření pomůcky “Stručný přehled skórovacích systémů“ (viz. Příloha D+E), která je výstupem práce. Potvrdilo se, že předpokládaná konkrétní skóre, která jsou vyučována na Vysokých školách, oboru Zdravotnický záchranář v předmětu Urgentní medicína a je na ně kladen důraz, jsou známá a běžně používaná v praxi. Dále se ukázalo, že nejčastěji používaná skóre jsou i po teoretické stránce zvládnutá ze strany ZZ. Tato domněnka byla potvrzeno několika testovými otázkami u každého skóre. Jako příklad lze uvést nejznámější Metodu START, kterou zná 100% dotazovaných ZZ a jejich tvrzení bylo ověřeno kontrolními otázkami. 69 respondentů (96%) odpovědělo správně na všechny kontrolní otázky. Opakem je ISS, které jako v praxi používané neoznačil žádný respondent a na všechny testové otázky odpověděli správně pouze 4 dotazovaní ZZ (6%). Oproti tomu 26 respondentů (36%) neodpovědělo správně na žádnou z ověřovacích otázek. Platí zde pravidlo, že čím méně se skóre používá, tím je mezi záchranáři méně známo a jejich znalost konkrétního skórovacího systému (hodnotících kritérií, bodového ohodnocení a vyhodnocení výsledků) výrazně klesá. Jako příklad můžeme uvést výsledky Downsova skóre, u kterého lze konstatovat na základě výsledků dotazníkového šetření, že je jeho využitelnost v praxi velmi nízká a rovněž odpovědi na otázky týkající se teoretické znalosti skóre nedopadly nijak uspokojivě. Tyto závěry potvrzuje fakt, že frekvence výjezdů k případům obstrukce dýchacích cest není nijak vysoká. U nejznámějšího skórovacího systému využívaného v běžné praxi ZZ – GCS byla zjištěna očekávaná znalost. 72 respondentů (100%) toto skóre zná a je 82 přesvědčeno, že ví kdy a kde ho použít. Teoretická znalost byla také na vysoké úrovni, 57 respondentů (80%) odpovědělo správně na všechny otázky. Potvrzena byla i nízká znalost Silvermanova skóre, které zná pouze 15 respondentů (21%). V praxi ho umí správně aplikovat (byly zodpovězeny správně všechny tři vědomostní otázky) pouze 2 dotazovaní ZZ (3%). Porovnání znalostí z hlediska krajů dopadlo ve prospěch ZZ ze ZZS KVy. V pěti případech (ověřovacích otázkách na jednotlivá skóre) odpověděla více jak polovina dotázaných ze ZZS KVy správně na všechny otázky (Benešovo skóre, GCS, NACA, START a Trauma skóre pediatrické). Zbylé dva kraje se pohybovala na stejné úrovni znalostí. V každém kraji odpověděla více jak polovina dotázaných na vědomostní otázky pouze v dvou případech (ZZS PaK - Apgar skóre a START; ZZS StK - GCS a START). Pomocí testu chí-kvadrát byla vyvrácena závislosti mezi znalostí skórovacích systémů, konkrétně testováno na GCS, na dosaženém vzdělání. Naopak byla prokázána a potvrzena závislost mezi délkou praxe ZZ a znalostí skórovacích systémů. Na základě těchto výsledků lze konstatovat, že pro znalost konkrétního testovaného skórovacího systému (GCS) je důležitější délka praxe a tím vyšší zkušenosti s daným skórem v praxi, než výše dosaženého vzdělání, tedy čistě teoretická znalost. Kolektiv autorů: Jabor, Franeková, Wilhelm ve svém textu uvádí že: Skórovací systémy často vycházejí z obdobných vstupních ukazatelů, které charakterizují základní životní funkce. Znamená to, že je někdy možné využít více než jeden skórovací systém pro určitou klinickou situaci. Rozhodující je opět znalost skórovacího systému a kritické zhodnocení výsledků (JABOR et al., 2012, dostupné z: www.enclabmed.cz). Toto tvrzení můžeme na základě výsledků průzkumu jednoznačně potvrdit. Všichni dotazovaní ZZ uvedli minimálně 2 skórovací systémy jako povinné položky ve ZD. V praxi lze tedy předpokládat, že nastane situace, kdy ZZ aplikuje oba skórovací systémy zároveň. Jako příklad je možné uvést ZZS PaK a jejich elektronickou dokumentaci, kde je přímo vyžadováno u každého pacienta zadání dvou skórovacích systémů zároveň (NACA a GCS). Bez zadání těchto údajů není možné ZD uzavřít. Výběr dalších skórovacích systémů je možný na základě uvážení ZZ. Pomůcka „Stručný přehled skórovacích systémů“ byla vytvořena pomocí počítačových programů Microsoft Excel a Corel Draw. Výběr skórovacích systémů, které bude pomůcka obsahovat, byl zpracován na základě výsledků dotazníkového šetření a to tak, že jsme do něj zařadili systémy s nejvyšším koeficientem z hlediska 83 četnosti využití v praxi. Druhé kritérium výběru představovala znalost skórovacích systémů. Z tohoto důvodu nebyla do výběru zahrnuta Metoda START, u níž se projevila téměř absolutní znalost dotazovaných ZZ. První stranu grafické pomůcky tvoří skóre, která byla označena ZZ jako běžně v praxi využívaná: GCS, NACA, Trauma skóre a Šokový index. Tato skóre vyšla z hlediska četnosti jako nejvíce využívaná, ale ZZ u nich neprojevili uspokojivé výsledky z hlediska teoretické znalosti a využití praxi. Pro druhou stranu pomůcky byla zvolena pediatrická skóre: CGS pediatrické, Apgar skóre a Trauma skóre pediatrické. Skórovací systémy určené pro dětské pacienty sice nevyšly v průzkumu z hlediska četnosti jako ta nejpoužívanější, ale přesto je nezbytné je na kartu zařadit. Četnost výjezdu k pediatrickým pacientům není nijak vysoká, četnost používání je velmi nízká a tím klesá jejich znalost. Tabulky vybraných skóre byly doplněny o popisky s radami, které by měly ZZ pomoci během výběru, použití a následném vyhodnocení skóre. 6.1 ZÁVĚR PRÁCE A DOPORUČENÍ PRO PRAXI Tématem bakalářské práce byla problematika skórovacích systémů v práci ZZ v prostředí PNP, kde jsme se zaměřovali výhradně na teoretickou znalost skóre a četnost jeho využití v běžné praxi ZZ. Hlavním cílem práce bylo na základě výsledků vytvořit pro ZZ jednoduchý přehled nejčastěji používaných skórovacích systémů, který by sloužil jako pomoc v průběhu aplikace skóre v běžné praxi. Teoretická znalost systémů byla ověřována pomocí vědomostních podotázek, které byly součástí dotazníku. Zde byl kladen důraz na vědomosti ZZ. Podotázky byly u každého systému vždy tři a ZZ vybírali jednu správnou odpověď ze tří možností. Podotázky byly položeny tak, aby byla zjištěna komplexní znalost daného skóre. Výsledky jasně ukazují na velké výkyvy ve znalostech mezi skórovacími systémy běžně využívanými a známými v praxi a systémy, které se pouze vyučují v rámci studia a v praxi nejsou téměř vůbec aplikovány. Četnost využití skórovacích systémů byla ověřována pomocí podotázek: „Používáte toto skóre v praxi?“, „Používáte toto skóre u každého pacienta?“, „Používáte toto skóre u každého pacienta postihnutého DN?“, „Používáte toto skóre u každého traumatizovaného pacienta?“. Tyto otázky byly jako součást dotazníku u každé otázky, která se týkala skórovacího systému. 84 Na základě průzkumu bylo doporučeno pro praxi: Doporučení pro zdravotnické záchranáře: - Kvalitně si teoreticky prostudovat skóre, která jsou součástí jejich běžné praxe (součásti ZD). - Pečlivě postupovat v průběhu aplikace skóre a v případě nejistoty použít pomůcku, která je výstupem této práce, nebo kteroukoliv jinou pomůcku, která ujasňuje daný skórovací systém. - V žádném případě skóre netipovat, ať už v rámci časového presu nebo nevědomosti. - Přihlásit se na kurz/přednášku v rámci celoživotního vzdělávání týkající se problematiky skórovacích systémů - Proaktivně se samovzdělávat v oblasti problematiky skórovacích systémů. Doporučení pro ZZS: - Vyžadovat od zaměstnanců (ZZ) perfektní znalost ZD vyžadovaných skórovacích systémů. - Zařadit do desek pro ZZ pomůcku týkající se skórovacích systémů, které jsou od ZZ danou ZZS vyžadovány a jsou součástí ZD. - Zorganizovat v rámci celoživotního vzdělávání kurz/přednášku týkající se problematiky skórovacích systémů. Doporučení pro autora práce: - Obeznámit s výsledky průzkumu vedení nelékařské složky zkoumaných ZZS. - Vytvořit pro ZZ pomůcku – grafickou kartu: „Stručný přehled skórovacích systémů. 85 ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývá problematikou skórovacích systémů v přednemocniční péči. Téma bylo vybráno na základě osobní zkušenosti z odborné stáže na Zdravotnické záchranné službě Pardubického kraje. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická část se zabývala problematikou skórovacích systémů v přednemocniční neodkladné péči. Byl zpracován přehledný text obsahující základní informace o skórovacích systémech. Součástí teoretické části je i stručná historie a použití systémů v běžné praxi zdravotnického záchranáře. K praktické části byly doloženy výsledky průzkumu, které jsme získali za pomoci anonymních dotazníků rozeslaných pomocí hypertextového odkazu vedoucím nelékařských složek vybraných záchranných zdravotnických služeb. Dotazníky byly dále šířeny mezi zaměstnance na pozici zdravotnický záchranář. V průzkumné části byl stanoven jeden hlavní cíl, dva dílčí cíle a dvě průzkumné otázky. Na základě získaných výsledků z dotazníkového šetření jsme vytvořili praktickou pomůcku – grafickou kartu „Stručný přehled skórovacích systémů“ (viz. Příloha D+E). Tato karta může sloužit jako rychlá pomůcka při každodenní práci zdravotnického záchranáře. Dále se z výsledků šetření podařilo prokázat závislost znalosti skórovacích systémů na délce praxe zdravotnického záchranáře a naopak byla vyvrácena závislost znalosti skóre na dosaženém vzdělání zdravotnických záchranářů. Podařilo se také zjistit které z vybraných skórovacích systémů, jsou „často“ používané v běžné praxi zdravotnického záchranáře. Závěrem této práce můžeme konstatovat, že cíle, které jsme si stanovili, byly naplněny. SEZNAM LITERATURY BRŮHA, Dominik a Eva PROŠKOVÁ. Zdravotnická povolání. Praha: Wolters Kluwer Česká republika, 2011. ISBN 9788073576615. BYDŽOVSKÝ, Jan. Akutní stavy v kontextu. Praha: Triton, 2008. ISBN 9788072548156. BYDŽOVSKÝ, Jan. Tabulky pro medicínu prvního kontaktu: záchranná služba, praktický lékař, lékařská služba první pomoci, urgentní příjem. Praha: Triton, 2010. Lékařské repetitorium. ISBN 978-807-3873-516. DOBIÁŠ, Viliam. Prednemocničná urgentná medicína. 1. vyd. Martin: Osveta, 2007, 381 s., ISBN 978-80-8063-255-7. DRÁBKOVÁ, Jarmila. Polytrauma v intenzivní medicíně. Praha: Grada, 2002. ISBN 80-247-0419-6. FREI, Jiří. Akutní stavy pro nelékaře. Plzeň: Západočeská univerzita v Plzni, Vydavatelství, 2015. ISBN 978-80-261-0498-8. JABOR, Antonín. Vnitřní prostředí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-802-4712-215. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, 2007. ISBN 8024718308. MUNTAU, Ania. Pediatrie. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2525-3. POKORNÝ, Jiří. Urgentní medicína. Praha: Galén, c2004. ISBN 8072622595. REMEŠ, Roman a Silvia TRNOVSKÁ. Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4530-5. SLABÝ, M., 2013. Zdravotnické záchranné služby a rok 2012. Rescue Report. roč. 16, čís. 3, s. 26. ISSN 1212–0456. STAŇKOVÁ, M. Hodnotící a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno: IDVPZ, 2007. 55 s. ISBN 80-7013-323-6. ŠEVČÍK, Pavel a Martin MATĚJOVIČ, ed. Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš. vyd. Praha: Galén, c2014. ISBN 978-80-7492-066-0. ŠTĚTINA, Jiří. Zdravotnictví a integrovaný záchranný systém při hromadných neštěstích a katastrofách. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4578-7. VÁCLAVÍK, Karel. Praktický slovník cizích slov. V Praze: XYZ, 2011. ISBN 9788073885434. VILÁŠEK, Josef, Miloš FIALA a David VONDRÁŠEK. Integrovaný záchranný systém ČR na počátku 21. století. Praha: Karolinum, 2014. ISBN 978-80-246-2477-8. VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Velký lékařský slovník. 10. aktualizované vydání. Praha: Maxdorf, 2015. Jessenius. ISBN 978-80-7345-456-2. Zdravotní služby: redakční uzávěrka, Ostrava: Sagit, 2011-. ÚZ. ISBN 978-80-7488- 172-5. BENCH Suzanne and BROWN Kate. Critical care nursing learning from practice. Chichester, West Sussex, UK: Wiley-Blackwell, 2011. ISBN 9781444393095. EAGLE, Kim A. a R. R. BALIGA. Practical cardiology: evaluation and treatment of common cardiovascular disorders. 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, c2008. ISBN 07-817-7294-x. GENNARELLI, T. A., WODZIN, E. (Hrsg.): The Abbreviated Injury Scale 2005. Update 2008. American Association for Automotive Medicine (AAAM), Des Plaines, IL 2008. GOLDSMITH, J. P. and KAROTKIN, E. H. Assisted ventilation of the neonate. 5th ed. St. Louis, Mo: Elsevier/Saunders, 2011. ISBN 9781437735864. GOODWIN, T. Disaster nursing and emergency preparedness: for chemical, biological, and radiological terrorism and other hazards. 2nd ed. VEENEMA. New York: Springer, 2007. ISBN 978-0-8261-2144-8. O'TOOLE, Marie T. Mosby's medical dictionary. 9th ed. St. Louis, Mo.: Elsevier/Mosby, c2013. ISBN 9780323085410. PEITZMAN, Andrew B. The trauma manual: trauma and acute care surgery. 3rd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, c2008. ISBN 07- 817-6275-8. PRICE, Debra L. a Julie F. GWIN. Pediatric nursing: an introductory text. 11th ed. St. Louis, Mo.: Elsevier/Saunders, c2012. ISBN 14-377-1709-8. SACHDEVA, A, DUTTA, A., K. [ET AL.]. Advances in Pediatrics. 2nd Edition. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers, 2012. ISBN 9350257777. SCHNEIDER, T. .. MIT BEITR. VON J. BENGEL .. Taschenatlas Notfall & Rettungsmedizin: Kompendium für den Notarzt ; mit 64 tabellarischen Übersichten und 12 Notfallalgorithmen ; [aktuelle Leitlinien]. 3. Aufl. Heidelberg: Springer, 2006. ISBN 3540295658. ARMY TCCC, 2012. Army TCCC [online]. Třídění zraněných „START“. [cit. 2017- 02-17]. Dostupné z: http://armytccc.webnode.cz/tactikal-combat-casualty-care/trideni- zranenych-/ BARLOW, P., 2012. The Surgeon [online]. A practical review of the Glasgow Coma Scale and Score. [cit. 2017-02-11]. Dostupné z: http://www.thesurgeon.net/article/S1479-666X(12)00002-9/fulltext#. BENEŠ, J., 2011. WikiSkripta [online]. Glasgow Coma Scale [cit. 2017-02-17]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Glasgow_Coma_Scale. BRAZELTON, T., GOSAIN, A., 2017. UpToDate [online]. Clasification of trauma in children [cit. 2017-02-17]. Dostupné z: https://www.uptodate.com/contents/classification-of-trauma-in-children. CHIPMAN, D. W., ENGLISH, P., 2015. iKnowledge [online]. Neonatal and Pediatric Respiratory Care. [cit. 2017-02-15]. Dostupné z: http://clinicalgate.com/neonatal-and- pediatric-respiratory-care/. ČESKO. Vyhláška č. 55 ze dne 14. března 2011 o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 20, s. 482-544. Dostupný také z: http://www.mzcr.cz/Soubor.ashx?souborID=11842&typ=application/pdf&nazev=Vy hl%C3%A1%C5%A1ka_55_2011.pdf. ČESKO. Zákon č. 372 ze dne 6. listopadu 2011 o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 131, s. 4730-4904. Dostupný také z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirka- zakonu/ViewFile.aspx?type=c&id=6059. ČESKO. Zákon č. 374 ze dne 6. listopadu 2011 o zdravotnické záchranné službě. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 131, s. 4839-4848. Dostupný také z: http://www.azzs.cz/uploads/doc/zakony-vyhlasky/Z%C3%A1kon_374-2011.pdf DRÁBKOVÁ, J., 2006. Referátový výběr z anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny [online]. Skórovací systémy v medicíně kritických stavů : postgraduální téma. [cit. 2017-02-07]. Dostupné z: http://www.medvik.cz/link/bmc07006734. FAJT, M., 2004. Pediatrie pro praxi [online]. Dušení při postižení v oblasti horních dýchacích cest u dětí. [cit. 2017-02-17]. Dostupné z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2004/01/08.pdf. FRANĚK, O., 2017. Urgmed [online]. Používání skóre NACA v podmínkách PNP [cit. 2017-02-12]. Dostupné z: https://www.urgmed.cz/postupy/2017_NACA.pdf. FREI, J., 2016. WikiSkripta [online]. Polytrauma. [cit. 2017-02-02]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Polytrauma. HAVRÁNEK, J., 2014. WikiSkripta [online]. Monitoring v intenzivní péči. [cit. 2017- 02-07]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Skorovac%C3%AD_syst%C3%A9my_(pediatrie). JABOR, A., FRANEKOVÁ, J., WILHELM, Z., 2012. Encyklopedie laboratorní medicíny pro klinickou praxi [online]. Skórovací systémy [cit. 2017-02-12]. Dostupné z: http://www.enclabmed.cz/encyklopedie/B/AJFGB.htm. JANČUROVÁ, E., 2012. Zdravi euro [online]. Resuscitace novorozence [cit. 2017-02- 11]. Dostupné z: http://zdravi.euro.cz/news/check-pro?id=463867&seo_name=sestra. LAMBERT, 2008. Lékařské klasifikace. Online kalkulačky. Skóre. Tabulky. MKN [online]. NYHA [cit. 2017-02-13]. Dostupné z: http://www.mudr.org/web/nyha. LAMBERT, 2008. Lékařské klasifikace. Online kalkulačky. Skóre. Tabulky. MKN [online]. Ramsay score [cit. 2017-02-13]. Dostupné z: http://www.mudr.org/web/ramsay-score. MACEK, Jan. POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ NELÉKAŘSKÝCH PRACOVNÍKŮ V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI [online]. Olomouc, 2009 [cit. 2017-03-27]. Dostupné z: https://theses.cz/id/4vkwma/56600-105972872.pdf. Medik.cz Portál pro mediky, 2016. Medik.cz Portál pro mediky [online]. Benešovo skóre. [cit. 2017-02-06]. Dostupné z: http://wiki.medik.cz/wiki/Bene%C5%A1ovo_sk%C3%B3re. MORRISSEY, K., FAIRBROTHER, H., 2015. Annals of Emergency Medicine [online]. 120 Perceptions Matter: rvaluating medical Student and Parental Comfort and Satisfaction in the Pediatric Emergency Department [cit. 2017-02-12]. Dostupné z: http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(15)00742-8/abstract. MORRISSEY, K., HILARY, E., 2015. Free open access medical education rss feeds [online]. Pediatric Trauma: Pearls and Pitfalls [cit. 2017-02-06]. Dostupné z: http://www.foamem.com/2015/02/14/pediatric-trauma-pearls-and-pitfalls/. POKORNÝ, J., 2008. Urgentní medicína 1/2008 [online]. Třídění při hromadném výskytu raněných START pro dospělé a JumpSTART pro děti [cit. 2017-02-17]. Dostupné z: http://urgentnimedicina.cz/casopisy/UM_2008_01.pdf. RAATINIEMI, L., MIKKELSEN, K., FREDRIKSEN, K., WISBORG, T., 2013. us National Library of Medicine [online]. Do pre-hospital anaesthesiologists reliably predict mortality using tha NACA severity score? A retrospective cohort study [cit. 2017-02-20]. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24134443. SAMI, 2015. Orthotips [online]. Injury severity score [cit. 2017-02-17]. Dostupné z: http://orthotips.com/16-injury-severity-score. SATINSKÝ, I., GROSMANOVÁ, T., HANKE, I., 2006. Ročenka intenzivní medicíny [online]. Skórovací systémy v intenzivní péči, jejich využití a přínos. [cit. 2017-02-14]. Dostupné z: http://www.medvik.cz/link/bmc06014467. SILNÁ, B., 2016. Komora záchranářů [online]. Provoz letecké záchranky od ledna 2017 vybráni. [cit. 2017-02-20]. Dostupné z: https://www.komorazachranaru.cz/aktualita/provozovatele-letecke-zachranky-od-ledna- 2017-vybrani. SLABÝ, M., 2014. Asociace zdravotnických záchranných služeb ČR [online]. Organizace a financování ZZS v České republice. [cit. 2017-02-19 http://www.azzs.cz/uploads/doc/ostatni/07%20-%20slab%C3%BD.pdf. SMOLKOVÁ, A., 2016. Urgentní medicína 3/2016 [online]. Polytrauma – stratifikácia a skórovacie systémy. [cit. 2017-02-15]. Dostupné z: http://www.medvik.cz/link/bmc16033055. ŠEBLOVÁ, Jana a Jiří KNOR. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. 1. vyd. Praha: Grada, 2013, 400 s., ISBN 978-80-247-4434-6. ŠPINAROVÁ,M., ŠPINAROVÁ, L., ŠPINAR, J., 2015. Kardiologická revue 2/2015 [online]. Klinická klasifikace a skórovací systémy u srdečního selhání. [cit. 2017-02- 14]. Dostupné z: http://www.medvik.cz/link/bmc15017987. TUZAR, P., KOZÁK, 2011. www.155ka.cz [online]. Třídění velkého počtu raněných metodou START. [cit. 2017-01-31]. Dostupné z: http://www.155ka.cz/clanek/214- trideni-velkeho-poctu-ranenych-metodou-start/. VĚSTNÍK MZ, ROČNÍK 2015, ČÁSTKA 4, 2015. Urgentní medicína 2/2015 [online]. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky. [cit. 2017-01-31]. Dostupné z: http://urgentnimedicina.cz/casopisy/UM_2015_02.pdf. WikiSkripta, 2016. WikiSkripta [online]. Krvácení [cit. 2017-02-17]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Krv%C3%A1cen%C3%AD. ZZS HMP, 2017 [online]. Historie záchranné služby v Praze. [cit. 2017-02-13]. Dostupný z WWW: http://www.zzshmp.cz/o-nas/historie/. PŘÍLOHY Příloha A Tabulka skóre MEES.........................................................................................I Příloha B Schéma Metody START ................................................................................. II Příloha C Schéma Metody JumpSTART......................................................................... II Příloha D Stručný přehled skórovacích systémů (strana 1)............................................. II Příloha E Stručný přehled skórovacích systémů (strana 2) ............................................. II Příloha F Dotazník........................................................................................................... II Příloha G Čestné prohlášení k získání podkladů ............................................................. II Příloha H Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce, ZZS Pardubického kraje .................................................................................................. II Příloha I Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce, ZZS Středočeského kraje................................................................................................. II Příloha J Rešeršní protokol.............................................................................................. II Příloha K Potvrzení o profesionálním překladu abstraktu............................................... II I Příloha A Tabulka skóre MEES Zdroj: ŠTĚTINA et al., 2014 II Zdroj: 155tka.cz, 2012, dostupné z: www.armytccc.webnode.cz Příloha B Schéma Metody START III Zdroj: POKORNÝ, 2008, dostupné z: www.urgentnimedicina.cz Příloha C Schéma Metody JumpSTART IV Příloha D Stručný přehled skórovacích systémů (strana 1) V Příloha E Stručný přehled skórovacích systémů (strana 2) VI Skórovací systémy v práci zdravotnické záchranáře v PNP Vážení respondenti, jmenuji se Pavla Vaníčková a jsem studentkou 3. ročníku na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., oboru Zdravotnický záchranář. Chtěla bych Vás požádat o vyplnění anonymního dotazníku, který se týká mé bakalářské práce na téma: Skórovací systémy v práci zdravotnického záchranáře v PNP. Dotazník obsahuje vědomostní otázky a je anonymní. Tímto Vás prosím, abyste při vyplňování nevyhledávali správné odpovědi a dotazník vyplňovali pokud možno samostatně. V případě dotazů mě prosím kontaktujte na email: pajavankacz@gmail.com, tel: 777860183 Předem děkuji za Vaši spolupráci. Pavla Vaníčková Příloha F Dotazník VII 1) IDENTIFIKAČNÍ OTÁZKY Zde, prosím, vyberte z nabídky, jaké je vaše pohlaví, věk, délka praxe, nejvyšší dosažené vzdělání, pro jakou ZZS pracujete a v jakém typu posádky sloužíte: 1.1 Jaké je vaše pohlaví: a) Muž b) Žena 1.2 Kolik je vám let: a) méně jak 25 let b) 26 - 35 let c) 36 - 45 let d) 46 let a více 1.3 Jaká je délka vaší praxe: a) méně jak 2 roky b) 3 - 5 let c) 6 - 10 let d) 11 let a více 1.4 Jaké je vaše nejvyšší dosažené vzdělání: a) Všeobecná sestra b) Všeobecná sestra se specializací (ARIP) c) Všeobecná sestra, Bc. d) Zdravotnický záchranář, Dis. e) Zdravotnický záchranář, Bc. 1.5 U jaké ZZS pracujete: a) ZZS Pardubického kraje b) ZZS kraje Vysočina c) ZZS Středočeského kraje 1.6 V jakém složení posádky nejčastěji sloužíte: a) RZP b) RLP c) RV VIII 2) APGAR SKÓRE U otázek níže prosím zakroužkujte možnost ANO nebo NE: 2.1 Znáte toto skóre? ANO x NE 2.2 Víte, kde a kdy ho použít? ANO x NE 2.3 Používáte ho v praxi? ANO x NE 2.4 Je toto skóre součástí zdravotnické dokumentace na vaší ZZS? ANO x NE U otázek níže vyberte prosím jednu správnou odpověď: 2.5 U APGAR skóre nehodnotíme: a) Reakci na podráždění b) Otevírání očí c) Akci srdeční 2.6 Pacienta hodnotíme dle APGAR skóre vždy v: a) 3., 6. a 9. minutě b) 1., 5. a 15. minutě c) 1., 5. a 10. minutě 2.7 Maximální počet bodů u APGAR skóre je: a) 6 bodů b) 10 bodů c) 15 bodů 3) BENEŠOVO SKÓRE U otázek níže prosím zakroužkujte možnost ANO nebo NE: 3.1 Znáte toto skóre? ANO x NE 3.2 Víte, kde a kdy ho použít? ANO x NE 3.3 Používáte ho v praxi? ANO x NE 3.4 Používáte ho u každého pacienta? ANO x NE 3.5 Je toto skóre součástí zdravotnické dokumentace na vaší ZZS? ANO x NE U otázek níže vyberte prosím jednu správnou odpověď: 3.6 U Benešova skóre nehodnotíme: a) Reakci na bolestivý podnět b) Reakci na oslovení c) Otevírání očí IX 3.7 Orientovaného pacienta, mluvícího adekvátně ohodnotíme: a) 4 body b) 6 body c) 8 body 3.8 Bodové rozmezí u Benešova skóre je: a) 0 - 8 bodů b) 0 - 15 bodů c) 1 - 12 bodů 4) DOWNSOVO SKÓRE U otázek níže prosím zakroužkujte možnost ANO nebo NE: 4.1 Znáte toto skóre? ANO x NE 4.2Víte, kde a kdy ho použít? ANO x NE 4.3 Používáte ho v praxi? ANO x NE 4.4 Je toto skóre součástí zdravotnické dokumentace na vaší ZZS? ANO x NE U otázek níže vyberte prosím jednu správnou odpověď: 4.5 U Downsova skóre nehodnotíme: a) Akci srdeční b) Dýchání poslechově c) Cyanózu 4.6 Štěkavý kašel u Downsova skóre ohodnotíme: a) 0 body b) 1 bodem c) 2 body 4.7 Maximální počet bodů u Downsova skóre je: a) 7 bodů b) 10 bodů c) 15 bodů X 5) ISS – INJURY SEVERITY SCORE U otázek níže prosím zakroužkujte možnost ANO nebo NE: 5.1 Znáte toto skóre? ANO x NE 5.2 Víte, kde a kdy ho použít? ANO x NE 5.3 Používáte ho v praxi? ANO x NE 5.4 Je toto skóre součástí zdravotnické dokumentace na vaší ZZS? ANO x NE U otázek níže vyberte prosím jednu správnou odpověď: 5.5 U ISS - Injury Severity Score nehodnotíme: a) Krk b) Dýchání c) Obličej 5.6 U ISS - Injury Severity Score hodnotíme jednotlivé struktury body v rozmezí od - do: a) 0 - 5 body b) 1 - 6 body c) 1 - 10 body 5.7 Maximální počet bodů u ISS - Injury Severity Score je: a) 15 bodů b) 50 bodů c) 75 bodů 6) GSC – GLASGOW COMA SCALE U otázek níže prosím zakroužkujte možnost ANO nebo NE: 6.1 Znáte toto skóre? ANO x NE 6.2 Víte, kde a kdy ho použít? ANO x NE 6.3 Používáte ho v praxi? ANO x NE 6.4 Používáte ho u každého dospělého pacienta? ANO x NE 6.5 Je toto skóre součástí zdravotnické dokumentace na vaší ZZS? ANO x NE XI U otázek níže vyberte prosím jednu správnou odpověď: 6.6 U GCS - Glasgow Coma Scale nehodnotíme: a) Motorickou odpověď b) Hlasový projev c) Dýchání 6.7 U GCS - Glasgow Coma Scale ohodnotíme pacienta se závažnou poruchou: a) < 10 body b) < 8 body c) > 8 body 6.8 Pacienta otevírajícího oči jen na bolestivý podnět ohodnotíme: a) 1 bodem b) 2 body c) 3 body 7) GSC – GLASGOW COMA SCALE PEDIATRICKÉ U otázek níže prosím zakroužkujte možnost ANO nebo NE: 7.1 Znáte toto skóre? ANO x NE 7.2 Víte, kde a kdy ho použít? ANO x NE 7.3 Používáte ho v praxi? ANO x NE 7.4 Používáte ho u každého pediatrického pacienta? ANO x NE 7.5 Je toto skóre součástí zdravotnické dokumentace na vaší ZZS? ANO x NE U otázek níže vyberte prosím jednu správnou odpověď: 7.6 U GCS - Glasgow Coma Scale pediatrického hodnotíme: a) Motorickou odpověď b) Akci srdeční c) Dýchání 7.7 U GCS - Glasgow Coma Scale pediatrického je maximální počet bodů: a) 8 b) 12 c) 15 XII 7.8 Pediatrického pacienta, který uhýbá na algický podnět ohodnotíme: a) 2 body b) 3 body c) 4 body 8) NACA SKÓRE U otázek níže prosím zakroužkujte možnost ANO nebo NE: 8.1 Znáte toto skóre? ANO x NE 8.2 Víte, kde a kdy ho použít? ANO x NE 8.3 Používáte ho v praxi? ANO x NE 8.4 Používáte ho u každého pacienta? ANO x NE 8.5 Je toto skóre součástí zdravotnické dokumentace na vaší ZZS? ANO x NE U otázek níže vyberte prosím jednu správnou odpověď: 8.6 NACA skóre má škálu od - do: a) NACA 0 - VII b) NACA I - VII c) NACA I - V 8.7 Přímé ohrožení života ohodnotíme: a) NACA III b) NACA IV c) NACA V 8.8 Označte správné tvrzení: a) NACA III označuje u traumatologicky posteženého pacienta „těžké poranění jedné tělní oblasti, život neohrožen“ b) NACA III označuje u traumatologicky posteženého pacienta „těžké poranění jedné tělní oblasti, život ohrožen“ c) NACA III označuje u traumatologicky posteženého pacienta „nezávazné poranění“ XIII 9) NYHA SKÓRE U otázek níže prosím zakroužkujte možnost ANO nebo NE: 9.1 Znáte toto skóre? ANO x NE 9.2 Víte, kde a kdy ho použít? ANO x NE 9.3 Používáte ho v praxi? ANO x NE 9.4 Je toto skóre součástí zdravotnické dokumentace na vaší ZZS? ANO x NE U otázek níže vyberte prosím jednu správnou odpověď: 9.6 NYHA skóre hodnotí úroveň: a) kvality dýchání b) traumatologického postižení c) srdečního selhání 9.7 NYHA skóre má škálu od - do: a) 0 - IV b) I - IV c) I - VII 9.8 Pacient označen NYHA I má: a) nulové projevy dušnosti či vyčerpání při běžné pohybové aktivitě b) projevy dušnosti či vyčerpání při běžné pohybové aktivitě c) dýchání čisté, sklípkové 10) SILVERMANOVO SKÓRE U otázek níže prosím zakroužkujte možnost ANO nebo NE: 10.1 Znáte toto skóre? ANO x NE 10.2 Víte, kde a kdy ho použít? ANO x NE 10.3 Používáte ho v praxi? ANO x NE 10.4 Je toto skóre součástí zdravotnické dokumentace na vaší ZZS? ANO x NE U otázek níže vyberte prosím jednu správnou odpověď: 10.5 U Silvermanova skóre hodnotíme: a) Pohyb hrudníku b) Akci srdeční c) Barvu XIV 10.6 Silvermanova skóre se skládá z počtu: a) 3 parametrů b) 5 parametrů c) 6 parametrů 10.7 Pacienta, který má houpavé pohyby hrudníku, ohodnotíme: a) 0 body b) 1 bodem c) 2 body 11) METODA START U otázek níže prosím zakroužkujte možnost ANO nebo NE: 11.1 Znáte toto skóre? ANO x NE 11.2 Víte, kde a kdy ho použít? ANO x NE 11.3 Používáte ho v praxi? ANO x NE 11.4 Je toto skóre součástí zdravotnické dokumentace na vaší ZZS? ANO x NE U otázek níže vyberte prosím jednu správnou odpověď: 11.5 U metody START rozlišujeme 4 barvy: a) žlutou, zelenou, červenou a černou b) žlutou, zelenou, černou a bílou c) žlutou, zelenou, červenou a modrou 11.6 Pacienta, který po záklonu hlavy nedýchá, označíme barvou: a) červenou b) modrou c) černou 11.7 Všechny chodící pacienty: a) neoznačujeme b) označíme bílou barvou c) označíme zelenou barvou XV 12) ŠOKOVÝ INDEX U otázek níže prosím zakroužkujte možnost ANO nebo NE: 12.1 Znáte toto skóre? ANO x NE 12.2 Víte, kde a kdy ho použít? ANO x NE 12.3 Používáte ho v praxi? ANO x NE 12.4 Je toto skóre součástí zdravotnické dokumentace na vaší ZZS? ANO x NE U otázek níže vyberte prosím jednu správnou odpověď: 12.5 Šokový index lze použít u: a) Dětí b) Pacientů s kardiostimulátorem c) Pacientů užívajících inzulin 12.6 Plná definice šokového indexu je: a) tepová frekvence x systolický TK b) tepová frekvence x dyastolický TK c) tepová frekvence x (systolický TK - dyastolický TK) 12.7 Označte správné tvrzení: a) Pacienta s šokovým indexem 1,2 je mimo šokové ohrožení b) Pacienta se šokovým indexem >2 má lehký šok c) Pacienta s šokovým indexem >2 má těžký šok 13) TRAUMA SKÓRE U otázek níže prosím zakroužkujte možnost ANO nebo NE: 13.1 Znáte toto skóre? ANO x NE 13.2 Víte, kde a kdy ho použít? ANO x NE 13.3 Používáte ho v praxi? ANO x NE 13.4 Používáte ho na vaší ZZS u každého traumatizovaného pacienta? ANO x NE 13.5 Používáte ho na vaší ZZS u každého pacienta po dopravní nehodě? ANO x NE 13.6 Je toto skóre součástí zdravotnické dokumentace na vaší ZZS? ANO x NE XVI U otázek níže vyberte prosím jednu správnou odpověď: 13.7 U Trauma skóre nehodnotíme: a) Frekvenci dýchání b) Námahu při dýchání c) Kvalitu dýchání - poslechově 13.8 4 body hodnotíme pacienta s výší GCS - Glasgow Coma Scale: a) 14 - 15 b) 10 - 15 c) 11 - 13 13.9 Označte správné tvrzení: a) Pacienta s normálním kapilárním návratem, ohodnotíme 1 bodem. b) Pacienta se systolickým kravním tlakem 70 - 90 mmHg ohodnotíme 4 body. c) Pacienta s apnoe ohodnotíme 0 body. 14) TRAUMA SKÓRE PEDIATRICKÉ U otázek níže prosím zakroužkujte možnost ANO nebo NE: 14.1 Znáte toto skóre? ANO x NE 14.2 Víte, kde a kdy ho použít? ANO x NE 14.3 Používáte ho v praxi? ANO x NE 14.4 Používáte ho na vaší ZZS u každého pediatrického traumatizovaného pacienta? ANO x NE 14.5 Používáte ho na vaší ZZS u každého pediatrického pacienta po dopravní nehodě? ANO x NE 14.6 je toto skóre součástí zdravotnické dokumentace na vaší ZZS? ANO x NE U otázek níže vyberte prosím jednu správnou odpověď: 14.7 U Trauma skóre pediatrického nehodnotíme: a) Barvu kůže b) Tlak c) Váhu 14.8 2 body ohodnotíme pacienta se systolickým tlakem: a) pod 50 mmHg b) 50 - 90 mmHg c) nad 90 mmHg XVII 14.9 U Trauma skóre pediatrického udělujeme body v rozmezí od - do: a) -6 - 12 bodů b) 0 - 6 bodů c) 0 - 12 bodů 15) DOPLŇUJÍCÍ OTÁZKA Zde napište skóre, které zde nebylo zmíněno, ale ve své praxi ho využíváte. Vaše odpověď: …………………………………………………………………………………………… XVIII ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Skórovací systéme v práci zdravotnického záchranáře v přednemocniční neodkladné péči v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne ....................... ............................................. Jméno a příjmení studenta Příloha G Čestné prohlášení k získání podkladů XIX Příloha H Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce, ZZS Pardubického kraje XX Příloha I Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce, ZZS Středočeského kraje XXI SKÓROVACÍ SYSTÉMY V PRÁCI ZDRAVOTNICKÉHO ZÁCHRANÁŘE V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI Pavla Vaníčková Jazykové vymezení: čeština, angličtina Klíčová slova: skóre závažnosti úrazu - ukazatel závažnosti úrazu - stupeň závažnosti nemoci - terapie náhlých příhod - urgentní zdravotnické služby Klíčová slova angličtina: Injury Severity Score - Trauma Severity Indices - Severity of Illness Index - Emergency Treatment - Emergency Medical Services Rešeršní strategie je kombinací různých způsobů hledání - neváže se pouze na klíčová slova, klíčová slova (= deskriptory MeSH) u jednotlivých citací naleznete v kolonce „DE“, případně Termíny MeSH Časové vymezení: 2006-2017 Počet záznamů: číslo poslední citace je počet záznamů v souboru, každý soubor má vlastní číselnou řadu tuzemské zdroje - (KNIHY A ČLÁNKY jsou vždy ve vlastním souboru) České zdroje: záznamů: 39 (knihy: 14; články: 25) Zahraniční zdroje: záznamů: 48 Použitý citační styl: Bibliografický záznam v portálu MEDVIK Citace databázového centra EBSCOhost pro databáze CINAHL a MEDLINE Zdroje: Katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) a databáze BMČ Specializované databáze (CINAHL a MEDLINE) Zpracoval: PhDr. Ondřej Burský Národní lékařská knihovna, oddělení informačních a speciálních služeb Sokolská 54 121 32 Praha 2 E-mail: bursky@nlk.cz Příloha J Rešeršní protokol XXII Příloha K Potvrzení o profesionálním překladu abstraktu