Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U ŽENY S GESTAČNÍM DIABETEM BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KAROLÍNA GRÜBELOVÁ Praha 2018 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U ŽENY S GESTAČNÍM DIABETEM BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KAROLÍNA GRÜBELOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: porodní asistentka Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová, PhD. Praha 2018 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně citoval/a všechny použité prameny a literaturu, a že tato práce nebyla využita k získání stejného, nebo jiného titulu neakademického. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce PhDr. Ivaně Jahodové, PhD. za čas, který mi věnovala, trpělivost a cenné rady. Dále bych chtěla podělovat MUDr. Jiřímu Pavláskovi, za odborné rady a konzultaci. V neposlední řadě, bych chtěla také poděkovat svojí rodině, která mě v rámci celého studia podporovala. ABSTRAKT GRÜBELOVÁ Karolína. Ošetřovatelský proces u ženy s gestačním diabetem. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová, PhD. Praha. 2018. 49 s. Tématem bakalářské práce je „Ošetřovatelský proces u ženy s gestačním diabetem“. Bakalářská práce je rozdělena na teoretickou, a na praktickou část. Cílem teoretické části práce je předložení publikovaných poznatků o gestačním diabetu. Cílem praktické části je popis ošetřovatelského procesu u ženy s gestačním diabetem. V teoretické části se práce zabývá základní charakteristikou onemocnění, historií, patofyziologií, diagnostickým screeningem ve formě testu OGTT dle doporučených postupů platných v České republice, léčbou tohoto onemocnění, dále možnými riziky, která mohou vzniknout v rámci onemocnění u plodu a matky, v neposlední řadě také péčí a sledováním ženy v průběhu porodu a po porodu. V praktické části se práce zabývá popisem ošetřovatelského procesu. Klíčová slova Gestační diabetes mellitus. Hypertrofický plod. Komplikace těhotenství. Orální glukózový toleranční test. Ošetřovatelský proces. ABSTRACT GRÜBELOVÁ Karolína. Nursing Proces in Woman with Gestational Diabetes. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Ivana Jahodová, PhD. Prague. 2018. 49 pages. The theme of the thesis is a Nursing Proces in Woman with Gestational Diabetes. The thesis is split into theoretical and practical part. The theoretical part deals with the basic characteristics of the disease, its history, pathophysiology, diagnosis in the form of screening tests OGTT according to the recommended procedures currently in force in the Czech Republic, the treatment of this disease, as well as the potential risks that may arise in the context of the disease in the fetus and the mother, last but not least, the care and monitoring of women during childbirth and after childbirth. The theoretical part is a summary of gestational diabetes issues, including the latest findings. The practical part focuses on description of the nursing process and highlights the necessity of individual approach throughout the nursing process. Keywords Complications of pregnancy. Gestational diabetes mellitus. Hypertrophic fetus. Nursing process. Oral glucose tolerance test. OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ÚVOD.............................................................................................12 1 GESTAČNÍ DIABETES MELLITUS......................................15 1.1 HISTORIE .......................................................................... 15 1.2 RIZIKOVÉ FAKTORYA PATOFYZIOLOGIE............... 16 1.3 SCREENING A DIAGNOSTIKA ...................................... 17 1.4 TERAPIE............................................................................ 20 1.4.1 NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA...........................................21 1.4.2 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA................................................23 2 RIZIKA PRO PLOD .................................................................26 2.1 MAKROSOMIE PLODU................................................... 26 2.2 DYSTOKIE RAMÉNEK.................................................... 27 2.3 INTRAUTERINNÍ RŮSTOVÁ RETARDACE PLODU.. 28 2.4 NOVOROZENECKÁ HYPOGLYKÉMIE ....................... 28 2.5 DIABETICKÁ FETOPATIE.............................................. 29 3 RIZIKA PRO MATKU .............................................................30 3.1 HYPERTENZE................................................................... 30 3.2 VZNIK VELKÝCH PORODNÍCH PORANĚNÍ.............. 33 3.3 RIZIKO VZNIKU DIABETU V BUDOUCNU ................. 33 4 VEDENÍ PORODU A SLEDOVÁNÍ PO PORODU ...............35 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U ŽENY S GESTAČNÍM DIABETEM..............................................................................37 5.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE AANAMNÉZA PACIENTKY... ............................................................................................. 37 5.2 PRŮBĚH CELÉHO TĚHOTENSTVÍ............................... 39 5.3 PRŮBĚH V DIABETOLOGICKÉ PORADNĚ:............... 42 5.4 PŘÍJEM PACIENTKY NAPORODNÍ SÁL..................... 42 5.5 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA I TAXONOMIE II................................................ 52 5.6 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE.. ............................................................................................. 58 ZÁVĚR...........................................................................................59 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ..........................................61 PŘÍLOHY SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Diagnostický postup v první fázi screeningu……………………………….18 Tabulka 2 Hodnocení výsledků a další postup…………………………………………18 Tabulka 3 Hodnocení výsledků druhé fáze screeningu a další postup…………………19 Tabulka 4 Rozdělení sacharidů během dne…………………………………………….22 Tabulka 5 Identifikační údaje…………………………………………………………..37 Tabulka 6 Rizikové faktory pro vznik GDM nalezené v anamnéze………………..…..39 Tabulka 7 Výsledky vyšetření OGTT….…………………………………………….....41 Tabulka 8 Glykemický profil……….………………………………………………..…50 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK BMI................................ Body mass index CTG ............................... Kardiotokografie ČGPS ............................. Česká gynekologická a porodnická společnost ČSL JEP......................... Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně DVP................................ Dirupce vaku blan GB .................................. Streptococcus agalactiae GDM .............................. Gestační diabetes mellitus HIV ................................ Human Immunodeficiency Virus HbsAG ........................... Hepatitis B surface Antigen HAPO............................. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes HPL................................ Human placental lactogen IUGR.............................. Intrauterinní růstová retardace MIG................................ Metformin in Gestational Diabetes MIG TOFU.................... Metformin in Gestation Diabetes: The Offspring Follow Up OGTT............................. Orální glukózový toleranční test PŽK................................ Periferní žilní katetr TK .................................. Krevní tlak tt…………………………Týden těhotenství TT................................... Tělesná teplota UZ .................................. Ultrazvuk VP................................... Voda plodová VVV ............................... Vrozené vývojové vady WHO.............................. Světová zdravotnická organizace (VOKURKA, 2015) 12 ÚVOD Zdraví je velmi důležitým faktorem pro šťastný život každého z nás. Dle WHO je zdraví definováno, jako stav fyzické, psychické a sociální pohody. Dle definice se tedy nejedná pouze o absenci nemoci nebo vady, ale o celkový stav organismu a jeho schopnost, vyrovnat se s denními aktivitami. Zdraví je o to více důležité pro ženu, která čeká svého potomka a doufá, že se v těhotenství vyhne nežádoucím komplikacím. Mezi možnou komplikaci, která může v těhotenství nastat, se řadí jednoznačně i onemocnění gestační diabetes. Gestační diabetes je definován jako onemocnění, které se projevuje poruchou metabolismu glukózy v různém stupni, které je poprvé zaznamenáno v období těhotenství a spontánně odezní v průběhu šestinedělí (KOLEKTIV AUTORŮ, 2017). Screening GDM probíhá ve dvou fázích, v první fázi screeningu se provádí odběr glykémie na lačno z žilní krve a ve druhé fázi screeningu následuje vyšetření OGTT. V případě, kdy vyšší hodnoty glykémie přetrvávají po šestinedělí, je stanovena diagnóza diabetu jiného typu, který je prvně manifestovaný v těhotenství. V dnešní době výskyt gestačního diabetu stoupá. Onemocnění gestační diabetes postihuje zhruba pětinu těhotných žen. Hlavními riziky gestačního diabetu je nadváha a genetické faktory (KREJČÍ, 2016). Onemocnění gestační diabetes je velice aktuální a má mnoho rizik pro matku a také pro vývoj plodu. Mezi rizika pro matku patří hypertenze, preeklampsie, vznik velkých porodních poranění a riziko vzniku diabetu v pozdějším věku. Neméně významná jsou i rizika ohrožující vývoj plodu. Mezi rizika pro plod se řadí možný vznik makrosomie, intrauterinní růstové retardace, syndrom dechové tísně, vznik hypoglykémie a diabetické fetopatie. Bakalářská práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Cílem teoretické části práce je předložení publikovaných poznatků o daném onemocnění. Osobním cílem je prohloubení vědomostí o daném onemocnění a jejich následné uplatnění v ošetřovatelské praxi. V teoretické části práce je uvedena definice onemocnění, historie, rizikové faktory, screening a diagnostika, nefarmakologická, farmakologická léčba, rizika pro matku, rizika pro plod a zásady vedení porodu a sledování po porodu. V oblasti screeningu gestačního diabetu zejména předložení nejnovějšího doporučeného 13 postupu vydaného v roce 2017 schváleného Českou gynekologickou a porodnickou společností a Českou lékařskou společností Jana Evangelisty Purkyně. Cílem praktické části práce je popis ošetřovatelského procesu u ženy s gestačním diabetem. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byl stanoven tento cíl: Cíl 1 Cílem teoretické části práce je předložení publikovaných poznatků o gestačním diabetu. Cíl 2 Osobním cílem je prohloubení vědomostí o daném onemocnění a jejich následné uplatnění v ošetřovatelské praxi. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byl stanoven tento cíl: Cíl Cílem praktické části je popis ošetřovatelského procesu u ženy s gestačním diabetem. Vstupní literatura 1. HÁJEK, Z., E. ČECH, K. MARŠÁL a kolektiv, 2014. Porodnictví. 3., zcela přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4529-9. 2. PIŤHOVÁ, P., J. PERUŠIČOVÁ a L. ZÁMEČNÍK, 2012. Diabetes mellitus a reprodukční funkce: [průvodce pro každodenní praxi]. Praha: Maxdorf. Jessenius. ISBN 978-80-7345-312-1. 3. KREJČÍ, H., 2011. Těhotenská cukrovka. Rady lékařky nastávajícím maminkám. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2493-8. Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborných zdrojů pro zpracování bakalářské práce proběhlo v časovém období září až prosinec 2017. Ke zpracování rešerše byla využita činnost Krajské vědecké knihovny v Liberci a rešerši zpracovala Ing. Martina Sanetrníková. Dále byla využita elektronická odborná databáze Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz). 14 Jako klíčová slova v jazyce českém byla zvolena: Gestační diabetes mellitus. Hypertrofický plod. Komplikace těhotenství. Orální glukózový toleranční test. Ošetřovatelský proces. Jako klíčová slova v jazyce anglickém byla zvolena: Complications of pregnancy. Gestational diabetes mellitus. Hypertrophic fetus. Nursing process. Oral glucose tolerance test. Hlavním kritériem pro použití dohledané literatury do bakalářské práce byl plnotext odborné publikace, odpovídající tématu bakalářské práce. Pro tvorbu bakalářské práce bylo využito 11 knižních zdrojů, 9 odborných článků, 4 doporučené postupy, 1 kniha zahraničních autorů z let 2008 až 2018 a dva zákony ze sbírky zákonů. 15 1 GESTAČNÍ DIABETES MELLITUS Dle nejnovějšího doporučeného postupu, vydaného v roce 2017 Českou gynekologickou a porodnickou společností a Českou lékařskou společností Jana Evangelisty Purkyně, je onemocnění gestační diabetes definováno jako onemocnění, které se projevuje poruchou metabolismu glukózy v různém stupni, které je poprvé zaznamenáno v období těhotenství a spontánně odezní v průběhu šestinedělí (KOLEKTIV AUTORŮ, 2017). Výskyt tohoto onemocnění stále stoupá. Onemocnění postihuje až pětinu těhotných žen. Velký význam vzrůstu vzniku tohoto onemocnění připisujeme vyššímu výskytu rizikových faktorů. Jeden z hlavních rizikových faktorů, který se u žen vyskytuje je nadváha či obezita, která může vést k počínajícímu až plně rozvinutému metabolickému syndromu. Dalším významným rizikem je odkládání těhotenství až do třetí dekády života ženy. Gestační diabetes je tak v současné době velice diskutované téma a je nutné dbát na jeho prevenci, screening a léčbu. Dalším nepříznivým faktem tohoto onemocnění je možnost cestou epigenetických změn nepříznivě programovat metabolismus potomků, kteří poté zvyšují riziko přenosu tohoto onemocnění na další generace. Z důvodu genetických faktorů se v dnešní době toto onemocnění vyskytuje i u žen s normální hodnotou BMI (KREJČÍ, 2016). Onemocnění gestační diabetes ohrožuje život a další vývoj plodu a může v těhotenství způsobit velkou řadu těhotenských a perinatálních komplikací (ANDĚLOVÁ, 2011). 1.1 HISTORIE V dnešní době je toto onemocnění velmi známé, avšak dříve tomu tak nebylo. První zmínka v souvislosti s gestačním diabetem přišla v první polovině 19. století, kdy si lidé začali všímat nápadné makrosomie plodu. Ve 30. letech minulého století se vyskytl první návrh na provedení diagnostického testu s použitím glukózy. Hlavní zlom proběhl v období po skončení 2. světové války, kdy se poprvé objevil název metagestační diabetes, dnes je známý jako gestační diabetes. Doktor O´Sullivan přišel v roce 1957 s návrhem na zavedení zátěžového testu s glukózou tzv. O´Sullivanův test. V roce 2008 byly v odborném lékařském časopisu New England Journal Medicine publikovány výsledky studie HAPO – Hyperglycemia and Adverse Pregnancy 16 Outcomes, která srovnávala vliv hyperglykémie i na rozvoj perinatálních a těhotenských komplikací. Studie HAPO se stala velkým historickým mezníkem v pohledu na diagnostiku gestačního diabetu. Studie byla provedena na velkém množství žen, kterých bylo více než 23 000. Cílem studie bylo zjistit, zda i méně závažné poruchy metabolismu sacharidů, které dříve nebyly brány za tak závažné, představují možné riziko komplikací. Studie probíhala tak, že ženy, které nesplňovaly původní kritéria zjevného diabetu, byly nechány bez terapie. U žen se sledovaly možné komplikace, jako jsou makrosomie plodu, novorozenecká hypoglykémie, hyperinzulinémie, nutnost císařského řezu, riziko předčasného porodu, výskyt porodních traumat, výskyt dystokie ramének a další. Díky této studii byla v dubnu roku 2014 přijata nová diagnostická kritéria pro diagnostiku GDM pro Českou republiku v podobě zátěžového testu OGTT (ŠTECHOVÁ, 2015), (KIM, FERRARA, 2010), (KREJČÍ, 2012). V roce 2017 byl přijat nový doporučený postup vydaný Českou gynekologickou a porodnickou společností a Českou lékařskou společností Jana Evangelisty Purkyně a dle kterého se v dnešní době postupuje. 1.2 RIZIKOVÉ FAKTORY A PATOFYZIOLOGIE Rizikové faktory jsou ukazatele, které mohou poukazovat na vyšší riziko vzniku onemocnění. Rizikové faktory nejčastěji vyhledáváme v anamnestických údajích pacientky. Při sběru anamnestických dat jsou nejdůležitější informace v osobní a rodinné anamnéze. Je velice důležité, aby byl gestační diabetes zjištěn co nejdříve. U žen s vysokým rizikem se doporučuje provedení vyšetření na zjištění přítomnosti gestačního diabetu již v prvním trimestru těhotenství (ANDĚLOVÁ, 2011). Gestační diabetes postihuje zejména ženy predisponované v souvislosti s výskytem jiného typu diabetu, zejména diabetu 2. typu vyskytujícího se v rodinné anamnéze. S tímto faktem souvisí i skutečnost, že ženy, které prodělaly gestační diabetes, mají mnohonásobně vyšší riziko pozdějšího vývoje diabetu během života. Mezi rizikové faktory rozvoje gestačního diabetu patří nadváha či obezita, nedostatek pohybu v průběhu nebo před těhotenstvím a věk ženy nad 25 let. Všechny tyto faktory zvyšují inzulínovou rezistenci. Z pohledu rizikových faktorů, hraje věk ženy významnou roli. Vznik gestačního diabetu i u indisponovaných žen, je před 25. rokem vzácný, zatímco po 30. roce se riziko výrazně zvyšuje. Není výjimkou, že u ženy s indispozicí ke gestačnímu diabetu, není 17 diabetes přítomen v prvním těhotenství a projeví se až v pozdějším věku. Porucha tolerance glukózy, je patofyziologicky spuštěna působením placentárních a mateřských hormonů, zejména prolaktinu, estrogenu, progesteronu, kortizolu, leptinu a HPL – Human placental lactogen. V průběhu těhotenství hladina těchto hormonů narůstá. Také proto nebývá gestační diabetes přítomen po začátku těhotenství, ale až v druhé polovině těhotenství, kdy se hladina těchto hormonů výrazně zvyšuje. Tyto hormony působí antagonisticky proti inzulínu a tím způsobují inzulínovou rezistenci. Ženy bez dispozice k diabetu reagují na snížený inzulínový účinek jeho zvýšenou tvorbou, zatímco u žen s dispozicí k diabetu je omezená kompenzační schopnost zvýšení tvorby inzulínu. Tím vzniká přechodná porucha glukózové tolerance, způsobená inzulínovou rezistencí (KREJČÍ, 2012), (WEISS, COUSTAN, 2012). 1.3 SCREENING A DIAGNOSTIKA Pro diagnostiku gestačního diabetu nejsou kritéria hodnocení zátěžových testů jednotná. V roce 2017 schválila Česká gynekologická a porodnická společnost a Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně nový doporučený postup, dle kterého by měl být prováděn screening tohoto onemocnění. Screening se provádí ve dvou fázích. První fáze probíhá do 14. týdne těhotenství a druhá fáze v termínu 24.–28. týdne těhotenství. Screening je indikovaný u všech těhotných žen. Pouze jedinou výjimkou jsou ženy, u kterých je pregestačně známá porucha metabolismu glukózy. V doporučeném postupu České gynekologické a porodnické společnosti a České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně se uvádí, že screening gestačního diabetu musí být: prováděn v certifikované laboratoři, která se řídí doporučeným postupem České společnosti klinické biochemie. ČSL JEP pro vyšetření glykémie na lačno z žilní krve, a 75g orální glukózový toleranční test (dále také OGTT) standardní laboratorní metodou (KOLEKTIV AUTORŮ, 2017, s. 79). Dle doporučeného postupu v první fázi screeningu je vyšetření glykémie nalačno z žilní krve. V případě glykémie nalačno vyšší než 5,1 mmol/l je třeba vyšetření opakovat s odstupem několika dní. V případě opětované vyšší hodnoty je u ženy stanoven gestační diabetes a není nutné provádět OGTT. Takzvaný zjevný výskyt gestačního diabetu nastane v případě, kdy je hladina glykémie po prvním odběru vyšší 18 než 7,0 mmol/l. V tomto případě se kontrola hladiny glykémie nemusí opakovat a je stanoven gestační diabetes ihned. V případě hodnoty glykémie stejné nebo nižší jak 5,1 mmol/l, je ženě doporučeno vyšetření OGTT (KOLEKTIV AUTORŮ, 2017). V tabulce číslo 1 a 2 na následující straně je lépe znázorněn diagnostický postup v první fázi screeningu z vyšetření glykémie na lačno. Tabulka 1 Diagnostický postup v první fázi screeningu glykémie nalačno < 5,1 mmol/ glykémii není třeba opakovat glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l glykémii nalačno je nutné opakovat co nejdříve, ale ne ve stejný den opakovaná glykémie < 5,1 mmol/l doporučeno provedení 75 g OGTT Zdroj: KOLEKTIV AUTORŮ, 2017, s. 79 Tabulka 2 Hodnocení výsledků a další postup glykémie nalačno < 5,1 mmol/l v normě žena podstoupí II. fázi screeningu glykémie nalačno opakovaně 5,1– 6,9 mmol/l = GDM žena je odeslána na diabetologii glykémie nalačno opakovaně ≥ 7,0 mmol/l = zjevný DM žena je odeslána na diabetologii Zdroj: KOLEKTIV AUTORŮ, 2017, s. 79 V druhé fázi screeningu se provádí OGTT. Indikací pro toto vyšetření jsou všechny ženy s negativním výsledkem v první fázi screeningu nebo ženy, které nepodstoupily první fázi screeningu z jakéhokoliv důvodu. Vyšetření se provádí ve 24. - 28. týdnu těhotenství a musí splňovat standardní podmínky. Dle nového doporučeného postupu musí být všechny odběry provedeny ze žíly a není možné požít pouze kapilární krev z prstu. Žena musí být minimálně po osmi-hodinovém lačnění. Je nutné ženu poučit, aby tři dny před testem neměnila své stravovací návyky. Hlavně z hlediska omezení sacharidů a den před testem omezila zvýšenou fyzickou námahu. Během testu a před testem nesmí žena kouřit. Po celou dobu testu musí žena zůstat v laboratoři bez fyzické námahy. Léky s anti inzulinovým efektem, jako jsou například progesteron, hydrokortizon a tyroxin, je vhodné užít v den testu až po jeho ukončení. Překážkou v provedení testu může být nevolnost, hyperemesis gravidarum a viróza. V takovém případě je možné nahrazení testu OGTT testem se standardní snídaní. Výsledky tohoto testu nejsou srovnatelné s výsledky testu OGTT. Je zde riziko, že nedojde k zachycení 19 mírnější nebo počínající formy gestačního diabetu (KOLEKTIV AUTORŮ, 2017), (KREJČÍ, 2011). Při provádění druhé fáze screeningu při vyšetření OGTT je z diagnostického hlediska nejprve stanovena glykémie nalačno. Pokud je glykémie nalačno nižší než 5,1 mmol/l , žena podstupuje vyšetření OGTT. Žena vypije roztok 75 gramů glukózy rozředěných ve 300 ml vody. Další vyšetření probíhá po jedné a dvou hodinách, tedy v 60. a 120. minutě. Pokud je první glykémie nalačno stejná nebo vyšší, než 5,1 mmol/l, je nutné vyšetření opakovat v průběhu několika dní. Při opakovaně vyšší glykémii nalačno žena nepodstupuje OGTT, a je diagnostikován gestační diabetes viz tabulka 3 (KOLEKTIV AUTORŮ, 2017). Tabulka 3 Hodnocení výsledků druhé fáze screeningu a další postup všechny výsledky glykémie jsou v normě: nalačno < 5,1 mmol/l v 60. min < 10,0 mmol/l v 120. min < 8,5 mmol/l = negativní screening standardní péče splněno kterékoliv z následujících kritérií: nalačno opakovaně ≥ 5,1 mmol/l v 60. min ≥ 10,0 mmol/l v 120. min ≥ 8,5 mmol/l = GDM žena je odeslána na diabetologii Zdroj: KOLEKTIV AUTORŮ, 2017, s. 80 Pro správnou diagnostiku a následnou léčbu gestačního diabetu je velmi důležitá dlouhodobá monitorace hladiny glukózy v krvi matky. Ženy s diagnostikovaným gestačním diabetem mellitem by měly být odeslány do diabetologické poradny, kde by měly být informovány, o jaké onemocnění se jedná, jaká rizika může onemocnění přivodit a v čem spočívá jeho léčba. Kontrola hladiny glykémie a její udržení v normální hodnotě je základní podmínkou pro správný průběh těhotenství s minimálními komplikacemi. Jediným způsobem jak tuto hladinu kontrolovat, je frekvenční monitorace glykémií. Kontrola hladiny glykémie probíhá v diabetologické poradně, nebo tzv. selfmonitoring. Selfmonitoring je měření glykémie, prováděné danou ženou v domácích podmínkách. Ženám je domů zapůjčen glukometr, který slouží pro domácí vyšetření glykémie. Selfmonitoring se doporučuje provádět po stanovení 20 diagnózy a při přísném dodržování dietních opatření. Frekvence selfmonitoringu se zvyšuje při inzulinoterapii, kdy nám může hrozit kromě hyperglykémie i hypoglykémie. Těhotným ženám se doporučuje provádět selfmonitofing jednoho až dvou denních profilů za týden. Jednou za měsíc se u žen provádí vyšetření tzv. glykovaného hemoglobinu, který ukazuje na průběh glykémie v posledních několika týdnech. Hladina glykovaného hemoglobinu se tak rychle nemění (PIŤHOVÁ a kol., 2012), (KREJČÍ, 2011). Denní profil znamená vyšetření glykémie nalačno a dále vždy postprandiálně, po každém hlavním jídle, celkem 4krát denně (PIŤHOVÁ a kol., 2012, s. 55). Stejně jako je důležitým ukazatelem hladina glykémie v krvi matky, je pro nás i stejně důležitá hladina ketonurie v moči. Malé množství ketolátek se tvoří při dlouho trvajícím hladovění, ale někdy i při fyziologickém těhotenství, kdy ke hladovění nedochází. Tudíž malé množství ketolátek nebývá důvodem, ke znepokojování a většinou je důsledkem dlouhodobého hladovění. Výrazná pozitivita ketolátek je důvodem k úpravě léčby a kontrole glykémií. Ketonurie se provádí pomocí testovacích proužků, které reagují na aceton (PIŤHOVÁ a kol., 2012). 1.4 TERAPIE Je nutno zdůraznit ženám hned na začátku, kde by měly být s gestačním diabetem mellitem vyšetřeny a následně sledovány. Všechny ženy, kterým je při testu na těhotenskou cukrovku OGTT zjištěna zvýšená hladina glykemie, by měly být odeslány do diabetické poradny se zaměřením na těhotenský diabetes (KREJČÍ, 2011, s. 21). Tyto poradny zaměřené na gestační diabetes by měly být ve všech velkých porodnicích; zejména v porodnicích krajských. Po vyšetření OGTT odesílá ženu její obvodní gynekolog do specializované poradny (KREJČÍ, 2011). Terapie gestačního diabetu je komplexní proces a téměř vždy je zahájen celkovou změnou životního stylu. U ženy je doporučena změna stravy a to zejména omezení sacharidů. Přibližně u 70–80 % žen dietoterapie postačuje k udržení fyziologické hladiny glykémie. U zbylé části žen je nutno zařadit terapii farmakologickou. Nejčastěji používanou farmakologickou látkou k terapii gestačního diabetu je stále inzulin (ANDĚLOVÁ, 2011). Terapii gestačního diabetu tedy můžeme rozdělit na nefarmakologickou a farmakologickou. 21 V rámci gynekologicko-porodnické péče je dle nového doporučeného postupu České gynekologické a porodnické společnosti, a České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně gestační diabetes rozdělen do dvou kategorií. V závislosti na léčbě, kompenzaci a riziku komplikací: 1. GDM s nízkým rizikem - GDM splňující všechny následující podmínky: · léčba pouze dietou, malými dávkami metforminu (do 1000 mg/den), nebo malými dávkami inzulinu (do 10 j/den), · uspokojivá kompenzace, · eutrofický plod podle vyšetření ultrazvukem, · bez dalších přidružených rizik. 2. GDM se zvýšeným rizikem - GDM splňující kteroukoliv z následujících podmínek: · léčba vyššími dávkami inzulinu (nad 10 j/den), nebo vyššími dávkami metforminu (nad 1000 mg/den), · neuspokojivá kompenzace, · abnormální růst plodu podle vyšetření ultrazvukem, · přidružené riziko např. obezita (BMI pregestačně nad 30), hypertenze, nadměrný hmotnostní přírůstek matky v těhotenství (KOLEKTIV AUTORŮ, 2017, s. 80). 1.4.1 NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Do nefarmakologické léčby můžeme zahrnout celkovou úpravu životosprávy. Cílem léčby gestačního diabetu je dobrá kompenzace. K tomu je doporučená také přiměřená pohybová aktivita. Pohybová aktivita, se musí volit samozřejmě s ohledem na těhotenství, a případné komplikace. Například z důvodu hrozícího předčasného porodu, je omezení pohybové aktivity na místě. Proto je velmi důležité sledovat porodnické kontraindikace. Není-li známa kontraindikace, je vhodná chůze, těhotenské cvičení a plavání (KREJČÍ, 2012). Dalším způsobem, jak upravit životosprávu, je úprava stravy neboli dietoterapie. Při zpracování jakékoli diabetické diety, vycházíme ze zásad zdravé stravy. Zároveň musíme upřednostnit podmínky, vhodné pro zdravý vývoj plodu s ohledem na dobrou 22 kompenzaci gestačního diabetu. Při sestavování diety pro konkrétní ženu, bychom měli zvážit její výchozí nutriční stav, a tělesnou hmotnost před graviditou. Váhový přírůstek, který je doporučen, se pohybuje okolo dvanácti kilogramů. Není však výjimkou, že přírůstek je až čtyřikrát vyšší. U žen s gestačním diabetem mellitem zajišťujeme dietou vyrovnanou hladinu glykémie. Musíme tudíž dodržovat základ diabetické diety. Stravu je vhodné přijímat v pravidelných časových intervalech. Rozmezí mezi jednotlivými jídly by mělo být 2,5–3 hodiny. Tímto bychom měli zamezit velkému časovému odstupu mezi jednotlivými jídly. U většiny žen jsou doporučovány dvě večeře. Druhá večeře, by měla být asi jednu hodinu před spánkem (ELIÁŠOVÁ, 2014). Základem diabetické diety je úprava příjmu cukrů neboli sacharidů. Ty mají největší vliv na hladinu cukru v krvi neboli glykémii. Důležité je vyloučení všech tzv. jednoduchých cukrů, které můžeme najít ve formě bílého cukru, hnědého cukru, medu, hroznového cukru a podobně. Důvod vynechání jednoduchých cukrů je ten, že tyto cukry se vstřebávají rovnou ve střevu, a to velmi rychle. Mohou tak výrazně zvýšit hladinu glykémie. Jedinou výjimkou je ovoce, které také obsahuje volné cukry, ale glykémie zůstává po konzumaci v normě. Jinak je to při konzumaci tzv. složitých cukrů neboli polysacharidů. Ty se vyskytují především v obilovinách, těstovinách, rýži, luštěninách a zelenině. Tyto sacharidy také zvyšují hladinu glykémie, ale ze střeva se vstřebávají pomaleji a nezvyšují glykémii tolik jako jednoduché cukry. Tyto složité cukry nejde ze stravy zcela vyloučit. Jsou důležité proto, aby strava byla vyvážená, stejně jako tuky a bílkoviny. Příjem těchto cukrů je však potřeba rozdělit do více menších porcí za den a mezi jídly dodržovat časový interval, viz tabulka číslo 4 (KREJČÍ, 2011). Tabulka 4 Rozdělení sacharidů během dne 7:00 snídaně 40g sacharidů 10:00 svačina 30 g sacharidů 13:00 oběd 60 g sacharidů 16:00 svačina 30 g sacharidů 19:00 večeře 60 g sacharidů 22:00 druhá večeře 30 g sacharidů Zdroj: KREJČÍ, 2011, s. 25 Rozdělení dávky sacharidů dle této tabulky představuje 250 g sacharidů za den, což je optimální dávka pro plod i matku. Množství je však nutné přizpůsobit potřebám a zvyklostem matky. Je možné příjem navýšit na 280 g za den. U žen, které vyžadují menší příjem, je také možné dietu upravit. Příjem by však neměl klesnout pod 200 g 23 sacharidů za den (KREJČÍ, 2011). Ve správné výživě by měly být zastoupeny kvalitní bílkoviny, zejména méně tučné bílkovinné zdroje. Ideálním zdrojem rostlinných bílkovin jsou obiloviny, luštěniny, ořechy a semena. Méně vhodné jsou tučné bílkoviny, jako je tučné maso, mléčné výrobky a uzeniny. Tuky by se měly objevovat v jídelníčku maximálně z 35 % tj. 70–80 g za den (ELIÁŠOVÁ, 2014). 1.4.2 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Pokud při dodržování všech dietních opatření nejsou výsledky glykémie stále v normě. Pokud se hladina glykémie nachází nad 5,1 mmol/l na lačno a 7,3 mmol/l jednu hodinu po jídle a glykovaný hemoglobin je více jak 4 %, je ve většině těchto případů indikován inzulin. Další dietní opatření by v tomto případě mohla vést k nevyvážené stravě nebo k hladovění. Nejčastější aplikace inzulínu v dnešní době je pomocí inzulinového pera, kterým se inzulin aplikuje do podkoží. Ovládání inzulinového pera je velmi jednoduché, a lehce nastavitelné. Aplikace je také snadná. Ve většině případů se léčba inzulinem zahajuje ambulantně, pouze při zvláštních případech je nutné začít s aplikací v průběhu hospitalizace. Nasazení léčby inzulinem se dle Krejčí provádí ve třech případech; a to: 1) pokud při opakovaných měřeních jsou hodnoty glykémií vyšší než doporučené hodnoty, 2) pokud je při ultrazvukovém vyšetření zaznamenána nadměrná akcelerace růstu plodu, 3) pokud je při opakovaném vyšetření zvýšená hladina ketolátek v moči. Avšak ultrazvukový nález většího plodu než je odpovídající jeho gestačnímu týdnu je diskutabilní a to v případě výborné kompenzace gestačního diabetu včetně profilů glykovaného hemoglobinu. V takovýchto případech je třeba vzít v potaz i možnou odchylku při ultrazvukové biometrii plodu, který v některých případech činí až 500 g. Dalším případem, který je diskutabilní je opakovaný nález ketolátek v moči, který může také vzniknout po dlouhodobém nočním lačnění (KREJČÍ, 2011), (KREJČÍ, 2012). Dále je zde představena skupina perorálních antidiabetik, o kterých se vedou dlouhé diskuze. Pohled na tuto léčbu perorálními antidiabetiky stále není ucelený a jednotný. Dlouhou dobu bylo uznávanou léčbou tohoto onemocnění pouze doporučení diety a v případě nutnosti podání inzulinu. Léčbu perorálními antidiabetiky si dlouho nikdo nedovedl představit. Změna nastala až v posledních letech, kdy jsou stále více 24 používána k léčbě gestačního diabetu inzulínová analoga a perorální antidiabetika. Diskutovaným problémem byl vznik embryotoxického účinku, a fakt, že v graviditě by neměly být užívány léky, které přestupují placentární bariéru a možný vznik hypeinzulinemie plodu (ANDĚLOVÁ, 2014), (PIŤHOVÁ a kol., 2012). Do této doby jsou známé pouze dva druhy perorálních antidiabetik a to Metformin a Glibenklamid. V případě Metforminu se jedná o malou molekulu, která snadno přejde skrze placentu do cévního řečiště plodu. Riziko ovlivnění funkce placenty Metforminem je zanedbatelné. Pro zhodnocení rizik pro plod byly dříve k dispozici pouze malé studie a jejich údaje, ve kterých nebylo prokázáno negativní ovlivnění růstu plodu, motorického, mentálního vývoje a vyšší výskyt onemocnění v půl roce věku dítěte. Metformin má také mnoho vedlejších účinků, mezi které patří například flatulence, průjem, nauzea či zvracení. Až u 5–15 % žen mohou být tyto účinky důvodem k ukončení léčby Metforminem. Velkou změnou v pohledu v léčbě tohoto onemocnění Metforminem byla velká novozélandsko-australská studie MIG – Metformin in Gestational Diabetes provedena v roce 2008. Do této studie bylo zapojeno 751 žen s diagnózou gestační diabetes, které byly léčeny Metforminem a v případě nutnosti i izulinem. Ženy byly rozděleny do dvou skupin. První skupina byla léčena Metforminem a druhá inzulinem. Cílem této studie bylo srovnání léčby s užitím Metforminu a inzulinu. Primárním výstupem této studie bylo zhodnocení možných komplikací po porodu, jako je neonatální hypoglykémie, neonatální hyperbilirubinémie, Apgar skóre v páté minutě života a výskyt předčasných porodů. Sekundárními výsledky byly antropometrické údaje o novorozenci, hypertenze matky, preeklampsie matky, kontrola glykémií matky a spokojenost s léčbou. Výsledky této studie prokázaly srovnatelnou efektivitu léčby při požití metforminu a inzulínu. Přestože u žen užívajících Metformin bylo nutno u 46 % aplikovat při léčbě i inzulin, u zbylé části léčené pouze na Metforminu byl menší váhový přírůstek v těhotenství a u dětí menší výskyt poporodní hypoglykémie. V roce 2011 byla uveřejněna další studie a to tzv. MIG TOFU – Metformin in Gestation Diabetes: The Offspring Follow Up, která se zaměřila na děti ve dvou letech věku u žen léčených Metforminem. Ani v této studii nebyla nalezena žádná odchylka od normality. Dne 29. ledna 2014 vydal Státní ústav pro kontrolu léčiv souhrnné informace o Metforminu, kde nebyly nalezeny žádné negativní účinky léku. Přesto z důvodu nedostatku informací o léku není lék považován za zcela bezpečný. Zdá se, že Metformin se v budoucnu stane bezpečnou alternativou v léčbě gestačního diabetu. V České republice se podání léku zatím nedoporučuje, ale pokud by si ho žena 25 vyžádala, je léčba možná. Před zahájením léčby metforminem, je nutné pacientku informovat o rozporu současných znalostí medicíny s údaji o léku. SPC metforminu uvádí, že během těhotenství se užívání metforminu nedoporučuje a diabetes by měl být léčen inzulinem. Je proto vhodné založit do dokumentace podepsaný informovaný souhlas pacientky (ANDĚLOVÁ, 2014). Dalším možným perorálním antidiabetikem je Glibenklamid. Je to jediný podávaný lék v rámci perorálních antidiabetik, u něhož jsou k dispozici data o podávání léku v graviditě. Výhodou tohoto léku je, že prostupuje placentární bariéru v minimálním množství a to je asi ve 4 %. Byly zjištěny i jeho negativní účinky, a to zvýšené riziko makrosomie plodu a výskyt neonatální hypoglykémie. Je zatím jen velmi málo dat o vlivu léku na dítě při kojení. Protože je znám hypoglykemizující efekt tohoto léku, v období laktace se nedoporučuje. Co se týče ostatních perorálních antidiabetik, není v současné době dostatečné množství informací o ostatních lécích (PIŤHOVÁ a kol., 2012). 26 2 RIZIKA PRO PLOD Hlavní příčinou rizik, které se mohou vyskytnout u plodu, je zvýšená glykémie v krvi matky, která prostupuje skrz placentu do oběhu plodu. Plod se musí s vyšší hladinou glykémie vypořádat a zareaguje vlastní tvorbou inzulinu a vznikne tzv. fetální hyperinzulismus. Zvýšený přísun glukózy je pro plod zdrojem energie a plod přibývá na váze. Vzniká tzv. makrosomie plodu, která výrazně zvyšuje riziko porodního poranění a dystokie ramének. Ihned po porodu je dítě ohroženo hypoglykémií. Jedná se o závažný stav, který se může projevit poruchami vědomí a vznikem křečí (KREJČÍ. 2011). Ačkoli dítě je nadměrně velké, může se projevovat jako nezralé a to zejména souvisí s poruchami dýchacího systému. Zvýšená tvorba inzulínu blokuje vznik kortizolu na fibroblasty v plicích. Ty pak nedostatečně syntetizují fosfolipidy a brání tvorbě surfaktantu. U dítěte se mohou objevovat poruchy dýchání tzv. syndrom dechové tísně. Vlivem angiopatie, preeklampsie nebo hypertenze můžou někteří novorozenci naopak zaostávat. To je způsobeno nedostatečnou funkcí placenty a následně může vzniknout intrauterinní růstová retardace plodu (BINDER, VAVŘINKOVÁ, 2011). 2.1 MAKROSOMIE PLODU Makrosomie neboli zvýšení hmotnosti plodu je velmi závažná komplikace, která je odvěkým problémem porodnictví a neonatologie. Mateřská obezita, nadměrný přírůstek v průběhu těhotenství a špatně kompenzovaný diabetes je hlavní příčinou vzniku intermitentní hyperglykémie a následným vznikem makrosomie plodu. Hyperglykémie vede ke zvýšené sekreci inzulínu, somatotropního růstového hormonu a dalších růstových hormonů, což vede k zvýšenému fetálnímu růstu a ukládání tuků a glykogenu (UTRACKA, 2016). Makrosomie plodu je spojena se zvětšením některých orgánů. Ukládání tuků je asymetrické, tuky se ukládají především v oblasti ramen, krku a břicha. Mezi nejvážnější postižení patří postižení srdce, které je následně spojeno s rizikem vzniku arytmií (BINDER, VAVŘINKOVÁ, 2011). Základní a nejčastěji používanou metodou v diagnostice makrosomie plodu, je ultrazvuková biometrie. Tato metoda není přesná, i když se v této době považuje za nejpřesnější. Dle ultrazvukové biometrie může být odchylka od váhy plodu až 300–550 g. V rámci ultrazvukové 27 biometrie posuzujeme u plodu následující rozměry: biparietální průměr – BPD, obvod hlavy – HC, obvod břicha – AC a délku stehenní kosti – FL. O makrosomii mluvíme, překročí-li hodnota těchto rozměrů nad 90 percentil. Všechny tyto rozměry měříme až v druhé polovině těhotenství. Existuje také metoda, která zaznamenává rozdíly už v prvním trimestru těhotenství mezi 11.–14. týdnem. Metoda porovnávala hodnotu temeno kostrční délky v souvislosti s výslednou porodní váhou a rozvojem makrosomie plodu. Studie dokázala, že u těžce makrosomních plodů, byla velikost temeno kostrční délky v daném týdnu vyšší, než u ostatních novorozenců (UTRACKA, 2016). Dle nejnovějšího doporučeného postupu České gynekologické a porodnické společnosti a České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně z roku 2016 je indikované ukončení těhotenství primárním císařským řezem u plodů, jejichž váhový odhad hmotnosti je ≥ 5000 g. V případě váhového odhadu 4500–5000 g je možno postupovat individuálně. Avšak u žen s onemocněním diabetes gestačního i pregestačního typu je vhodné zvážit primární císařský řez u odhadovaného váhového odhadu ≥ 4000 g (PROCHÁZKA, VELEBIL, BINDER, 2016). 2.2 DYSTOKIE RAMÉNEK Komplikací, která může být úzce spojena se zvýšenou hmotností plodu je dystokie ramének. Dystokie ramének je velmi závažný stav, který se vyskytuje v průběhu porodu. V tomto případě dochází k zástavě progresi porodu plodu, po porodu hlavičky ve druhé době porodní. Tento stav je ve většině případů způsoben poruchou porodního mechanismu ramének. Jde o život ohrožující proces plodu i matky. Dystokie ramének se podle České gynekologické a porodnické společnosti vyskytuje u 0,2–2 % porodů. Prevence této komplikace bohužel nelze přesně určit. Jako prevenci můžeme brát indikaci císařského řezu u žen, u kterých je plod suspektně hypertrofický s váhovým odhadem nad 5 000 g. Makrosomie ovšem není jediným rizikem výskytu dystokie ramének. Dalším rizikem může být abnormální anatomie pánve, potermínová gravidita, výška rodičky pod 152 cm, obezita a nadměrný váhový přírůstek v průběhu těhotenství, protrahovaná aktivní fáze porodu, prolongovaná druhá doba porodní a překotný porod. Dystokie ramének je spojena s vyšší perinatální mortalitou a morbiditou, maternální morbiditou, postpartální hemoragií a velkým porodním poraněním (UTRACKA, 2016). 28 2.3 INTRAUTERINNÍ RŮSTOVÁ RETARDACE PLODU Další možnou komplikací je opak hypertrofie, a to IUGR neboli intrauterinní růstová retardace plodu. Intrauterinní růstová retardace plodu je stav, kdy plod není schopen dosáhnout své geneticky podmíněné velikosti. Přesná diagnostika je však komplikovaná a to z důvodu neznalosti přesné genetické velikosti daného plodu. U plodu dochází ke snížení hmotnosti v důsledku patologického procesu. Mezi intrauterinní růstovou retardaci plodu se nepočítají plody malé z důvodu genetické konstituce. Rizikové faktory vzniku jsou děleny na mateřské a fetální. Mezi mateřské patří vrozené trombofilie, hypertenze, preeklampsie, pupečníkové nebo placentární komplikace. Mezi fetální faktory můžeme zařadit infekce, chromozomální aberace, vícečetné těhotenství a kongenitální malformace. Mezi zvláštní skupinu rizikových faktorů můžeme zařadit špatné životní prostředí a nezdravý životní styl. Ženy s vycházející malou hmotností pod 50 kg, mají dvojnásobné riziko vzniku intrauterinní růstové retardace plodu. Základním předpokladem pro správnou diagnostiku intrauterinní růstové retardace plodu je správná datace gravidity. Tu nejlépe provedeme ultrazvukem v prvním trimestru gravidity. Mezi screeningové vyšetření s nevyšším významem patří ultrazvuková biometrie plodu a následná flowmetrie. Dalším ukazatelem může být i abnormální velikost dělohy, zjištěná měřením délky mezi symfýzou a fundem děložním (ZAMRHALOVÁ a kol., 2012). 2.4 NOVOROZENECKÁ HYPOGLYKÉMIE Další možnou komplikací je vznik novorozenecké hypoglykémie. Vlivem dlouhodobé hyperglykémie matky se u plodu od desátého týdne těhotenství objevuje zvýšená sekrece inzulínu. Po ukončení těhotenství a ukončení přísunu glukózy musí proběhnout rychlá adaptace dítěte na cyklický přísun potravy. Nejvíce ohrožené děti jsou děti hypotrofické a děti diabetických matek (TABERTY, 2016). Hranice hypoglykémie není u novorozenců jednoznačně určena především z důvodu nehomogennosti této skupiny (gestační a postnatální věk) a možné přítomnosti rizikových faktorů (hypoxie, stav trofiky, hyperglykémie matky). Pro definici 29 hypoglykémie a její léčbu můžeme použít zjednodušené, modifikované schéma American Academy of Pediatrics pro lehce nezralé a donošené novorozence s hodnotami glykémie < 1,5 mmol/l v prvních 4 hodinách života, < 2,2 mmol/l ve věku 4-24 hod., < 2,6 mmol/l ve věku více jak 24 hod (ČERNÝ a kol., 2016, s. 28) Klinické projevy novorozenecké hypoglykémie nejsou zcela specifické. Tyto projevy se mohou vyskytovat i u jiných závažných komplikací u novorozence. Do klinického obrazu typicky spadá: bledost až cyanóza, zvýšená dráždivost, záškuby až křeče, tachypnoe, apnoické pauzy, chabé sání, hypotonie a při těžké a dlouhodobé hypoglykémii může nastat kóma. Velmi často ale bývá asymptomatická a klinické projevy se objeví při extrémních hodnotách. V prevenci je kladen velký důraz na včasné podání stavy. Strava by měla být podána optimálně do 30 minut po porodu a následné krmení by mělo probíhat po 2–3 hodinách. Jako forma stravy je jednoznačně preferováno mateřské mléko. Při přetrvávajících nízkých hodnotách je indikováno intravenózní podání glukózy. Cílem intravenózní léčby je udržení glykémie v rozmezí 2,6–3,0 mmol/l (ČERNÝ a kol., 2016) 2.5 DIABETICKÁ FETOPATIE Poslední možnou komplikací, která zde bude uvedena je diabetická fetopatie. Špatná kompenzace diabetu matky ohrožuje plod vznikem fetální fetopatie. Jedná se o vážnou poruchu a zahrnuje mikrosomii a makrosomii orgánů, dechové potíže, tendenci k hypokalcemii a křečím, protrahovanou hyperbilirubinémii, poporodní hypoglykémii a další. Velmi vážným stavem může být vznik arytmií v důsledku makrosomie srdce. (PIŤHOVÁ a kol., 2012). 30 3 RIZIKA PRO MATKU Rizika komplikací se u tohoto onemocnění nevyskytují pouze pro plod, ale jednoznačně také i pro matku. Mezi nejčastější komplikace, které se mohou vyskytnout, se řadí hypertenze a s tím úzce spojená i preeklampsie. Dále může být riziko vzniku velkých porodních poranění v důsledku makrosomie plodu. V neposlední řadě je vyšší riziko vzniku diabetu v pozdějším věku matky. 3.1 HYPERTENZE Arteriální hypertenze je definována podle kritérií Světové zdravotnické organizace (World Health Organisation International Society of Hypertension - WHO/ISH) z roku 1993 hodnotami krevního tlaku (TK) rovnými nebo vyššími než 140/90 mm Hg, které jsou zjištěny opakovaně, tj. alespoň dvakrát při třech po sobě jdoucích měřeních (MĚCHUROVÁ, ANDĚLOVÁ, 2013, s. 45). Při diagnostice hypertenze gynekolog úzce spolupracuje s internistou, který mu pomáhá se zařazením hypertenze, terapií a dalším sledováním dané ženy. Při zjištěné diagnóze hypertenze je velmi důležité sledovat veškeré ukazatele, které by mohly vést k závažným komplikacím. Při sledování dané ženy velice pečlivě sledujeme krevní tlak, edémy, váhové přírůstky a laboratorní ukazatele. Z pohledu gynekologa je důležité sledovat funkci fetoplacentární jednoty, vyloučení intrauterinní růstové retardace a hypoxie plodu. Tento stav sledujeme zejména pomocí ultrazvuku a kardiotokografu. Při zachycení patologie je důležitá včasná hospitalizace (MĚCHUROVÁ, ANDĚLOVÁ, 2013). Podle klinických a laboratorních výsledků probíhá po domluvě s internistou jednotlivé zařazení, na kterém závisí i následující terapie a rozhodnutí o průběhu porodu a způsobu porodu. Hypertenzi dělíme na preeklampsii, preexistující hypertenzi, preexistující hypertenzi se superponovanou preeklampsií a gestastační hypertenzi. Preeklampsie je závažná komplikace v průběhu těhotenství, která je charakterizována jako hypertenze s proteinurií a případnými edémy po 20. týdnu těhotenství. Preeklampsii dělíme na lehkou a těžkou. Lehká se projevuje hodnotami krevního tlaku 31 140/90–159/109 mm Hg a hodnotami proteinurie od 0,3 g/l do 5,0 g/l za 24 hodin. Těžká preeklampsie se projevuje hodnotami krevního tlaku vyššími než 160/110 mm Hg, proteinurie vyšší než 5 g/l za 24 hodiny a oligurií menší než 400 ml/24 hodin. Dalšími příznaky těžké preeklampsie může být cefalea, poruchy vizu, epigastrická bolest či bolest v pravém hypochondriu. V těchto případech je vždy nutné vyloučit rozvíjející se HELLP syndrom (hemolýza, zvýšení jaterních enzymů, trombocytopenie). Závažnou komplikací může být vznik eklamptických klonickotonických křečí. V takovém případě je aplikována antihypertenzní léčba a je indikováno ukončení těhotenství. V lehčích případech preeklampsie a při adekvátním stavu je možná stabilizace stavu antihypertenzní terapií a následná aplikace kortikoidů. U zralých plodů je vhodné těhotenství co nejdříve ukončit většinou preindukcí a indukcí k vaginálnímu porodu a v žádném případě nenechat těhotnou přenášet. V těžších případech je nutné těhotenství ukončit bez ohledu na gestační stáří plodu. Jako preexistující hypertenzi diagnostikujeme trvalou systolickou i diastolickou hypertenzí zjištěnou již před těhotenstvím, nebo před 20. týdnem gravidity nebo trvalá hypertenze přetrvávající po 12. týdnu po porodu. V případě preexistující hypertenze se těhotná žena sleduje již před začátkem těhotenství. U žen s preexistující hypertenzí je vhodné zajistit selfmonitoring těhotné, přizpůsobit režim kontrol v porodně a sledovat vývoj plodu pomocí ultrazvuku. V případě nutnosti je také možné upravení medikace. Od 34. týdne těhotenství se doporučuje sledovat plod pomocí kardiotokografického záznamu a pravidelném měření hodnoty krevního tlaku. Při hraničních hodnotách se doporučuje ihned těhotnou hospitalizovat a v případě nutnosti ukončení těhotenství. Ani při dobře kompenzovaných hodnotách krevního tlaku nepřipustit přenášení. V případě preexistující hypertenze se superponovanou preeklampsií jde většinou o akutní a závažný stav, u kterého je stejný postup jako u preeklampsie. U gestačního diabetu většinou není potřeba farmakologická léčba a žena dochází na pravidelné kontroly, je velice důležité pravidelné měření krevního. Důležité je sledování vývoje plodu, pomocí ultrazvuku a od 34. týdne těhotenství a kardiotokografického záznamů. Při opakovaných nadhraničních hodnotách je indikována okamžitá hospitalizace (MĚCHUROVÁ, ANDĚLOVÁ, 2013). Hlavním cílem léčby je zajištění dobré placentární perfuze, prevence poškození cílových orgánů, prevence křečového stavu u závažné preeklampsie, vyrovnaná bilance tekutin a případné včasné ukončení těhotenství. Do nefarmakologické léčby řadíme 32 omezení fyzické zátěže, pravidelné kontroly krevního tlaku případný selfmonitoring těhotnou ženou. Medikamentózní léčba je indikována při diastole 95–100 mm Hg. Jako cílovou diastolickou hodnotu považujeme 90 mm Hg u lehké a 100 mm Hg u těžké preeklampsie (hodnota by neměla být menší než 95 mm Hg). V případě nutnosti farmakologické léčby u hypertenze v graviditě se používají identická antihypertenziva. Mezi nejčastěji užívaná farmaka se řadí: Antihypertenzní terapie chronická – perorální léčba (nejužívanější farmaka) a) Centrální alfa-antagonisté: alfa-matyldopa, přípravek Dopegit, 250mg tablety v obvyklém dávkování, b) Kardioselektivní betablokátory bez vnitřní sympatomimetické aktivity (ISA) – metropol, přípravek Vasocardin, tbl. 100mg v obvyklém dávkování, c) Blokátory kalciových kanálů. Dihydropyridiny (vaskulárně selektivní) – antagonisté kalcia: · Nifedipinového typu I. Generace – nifedipin je v současné době k dispozici pouze v retardované formě, která není vhodná k podávání v graviditě, · Je možné použít dihydropyridiny II. Generace – např. isradipin, Lomir, 2,5 mg tbl., Nejobvyklejší kombinací perorální léčby je podání centrálního alfa-antagonisty s kardioselektivním batablokátorem, Antihypertenzní terapie akutní – parenterální podání (neužívanější farmaka), a) Léky působící na cévní stěnu (přímá vazodilatancia) – hydrazinoftalziny. Přípravek Nepresol inj. sic. 25 mg + solv. v obvyklém dávkování, b) Léky blokující současně β1, β2 a α1 receptory. Používáme lék labetalol. Přípravek Trandate inj. 20 ml / 100 mg podáváme v obvyklém dávkování, c) Diuretika Henleho kličky. Furosemid – podání se nedoporučuje pro nepříznivý vliv na placentární perfuzi. Indikován je pouze u hrozícího či vyvinutého plicního edému nebo u edému mozku je využívám především postpartálně (MĚCHUROVÁ, ANDĚLOVÁ, 2013, s. 46-47). 33 K Antikonvulzivní terapii u preeklampsie se nejčastěji využívá Magnezium sulfuricum amp. 20% a dávkování je individuální. Léčba se ukončuje 48 hodin po porodu, pokud není přítomná přetrvávající těžká hypertenze nebo známky iritace centrálního nervového systému. Dále se k antikonvulzivní léčbě využívají Benzodiazepiny. V těžkým případech je indikováno ukončení těhotenství. Mezi nejčastější indikaci k ukončení těhotenství patří: přetrvávají těžká preeklampsie při adekvátní léčbě, hrozící eklampsie, HELLP syndrom, abrupce placenty, akutní či chronická hypoxie plodu, prohlubující se známky intrauterinní růstové retardace plodu (MĚCHUROVÁ, ANDĚLOVÁ, 2013). 3.2 VZNIK VELKÝCH PORODNÍCH PORANĚNÍ V důsledku rizika makrosomie plodu je možný vznik velkých porodních poranění. Na tkáních mohou vzniknout uzurpace, trhliny, nebo ruptury. Mezi nejčastější poranění, která se vyskytují téměř u každého porodu, jsou trhliny děložního hrdla a pochvy. Vznikají drobná poranění okrajů děložního hrdla a drobné trhliny. Tyto trhliny do jednoho centimetru není třeba ošetřovat. Mnohem vážnější komplikací jsou trhliny jdoucí po celé délce hrdla až do poševní klenby. Mezi závažnější komplikace patří ruptury hráze, které dělíme na čtyři stupně. Prvním stupněm je poranění kůže, druhým poranění svalstva perinea, třetím poranění análního svěrače a posledním čtvrtým až poranění zevního a vnitřního svěrače, a poranění anální sliznice. Nejzávažnějším poraněním je ruptura dělohy. Ruptura dělohy je velmi závažný stav a je jednou z příčin úmrtí žen ve spojitosti s porodem. Jde o porušení celistvosti děložní stěny. V dnešní době je nejčastější příčinou vzniku ruptury dělohy zeslabení děložní stěny jizvou, nejčastěji po předchozím císařském řezu (ČECH a kol. 2014). 3.3 RIZIKO VZNIKU DIABETU V BUDOUCNU Posledním uvedeným rizikem, je vznik diabetu v pozdějším věku. Ženy s tímto onemocněním mají velké riziko vzniku diabetu v pozdějším věku života. Dle doporučeného postupu České gynekologické společnosti ČSL JEP se riziko vyskytuje u 30–60 % žen a dle doporučeného postupu má být každá žena s touto diagnózou dále 34 dispenzarizována praktickým lékařem nebo diabetologem. Za 3–6 měsíců po porodu je indikováno kontrolní provedení OGTT. Další jedenkrát za rok a následně glykémie nalačno jedenkrát za rok. Rizikovými faktory pro vznik manifestace gestačního diabetu jsou: gestační diabetes s vyšší lačnou glykémií, léčba pomocí inzulínu, vyšší GMI a zatížená rodinná anamnéza. Nejvyšší riziko manifestace diabetu je pět let po porodu (ANDĚLOVÁ, ČECHUROVÁ, 2014). 35 4 VEDENÍ PORODU A SLEDOVÁNÍ PO PORODU Dle nového doporučeného postupu České gynekologické a porodnické společnosti a České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně vydaného v roce 2017 se způsob časovaní porodu liší u žen s nízkým rizikem a se zvýšeným rizikem (rozdělení je uvedeno v kapitole terapie s. 20). U žen s nízkým rizikem není indikováno ukončení těhotenství před termínem porodu a po termínu se směřuje ukončení těhotenství po týdnu 41+0. U žen se zvýšeným rizikem se provádí kroky k ukončení těhotenství nejpozději v termínu porodu. Při způsobu vedení porodu je nutné přistupovat vždy individuálně. Gestační diabetes není indikací u ukončení těhotenství císařským řezem. V případě intrapartální léčby a sledování rozdělujeme ženy do dvou kategorií a to ženy léčené pouze dietou nebo metforminem a dále ženy léčené inzulinem. U žen léčeným pouze dietou je důležité dodržovat dietní opatření i v průběhu porodu. V případě léčby metforminem se lék vysazuje 48 hodin před plánovaný ukončením těhotenství nebo na začátku porodu. V případě, je-li během porodu nutné nasazení infuzní léčby a její součástí je i podání glukózy, je nutné do infuze přidat krátkodobě působící inzulin. V tomto případě je nutná kontrola glykémie s cílem udržení její hodnoty mezi 5-8 mmol/l. Infuzní léčba se ukončuje po porodu. V případě kdy během porodu ženě není podána infuzní léčba s obsahem glukózy, není nutná monitorace glykémie. U žen léčených inzulinem probíhá léčba do porodu beze změny. V průběhu porodu jsou nutné pravidelné kontroly glykémií zpravidla každé 1-2 hodiny. Glykémie se u těchto žen udržuje v rozmezí mezi 5-8 mmol/l. Pokud je během porodu nutná infuzní léčba s podáním glykózy je nutné do infuze přidat i krátkodobě působící inzulín, stejně tak jako u žen léčených na dietě nebo metforminu. U žen léčených na inzulínu léčba inzulínem po porodu již nepokračuje. Po porodu se po obnovení peorálního příjmu potravy matky provádí 4-6 bodový glykemický profil a v případě zvýšených hodnot je indikována konzultace s internistou/diabetologem (KOLEKTIV AUTORŮ, 2017). V poporodním období je u žen podporováno kojení, pouze následné léčbě metforminem je kojení kontraindikováno. Po porodu je indikována racionální strava s ohledem na kojení. U žen léčených farmakologickou léčbou se provádí kontrola stavu glykémií za 1–3 dny po vysazení. Dále je ženám doporučena úprava režimových opatření a to zejména s cílem zredukování hmotnosti pravidelnou fyzickou aktivitou. 36 Snížení hmotnosti redukuje riziko manifestace diabetu v pozdějším věku až o 50 % (ANDĚLOVÁ, ČECHUROVÁ 2014). Po porodu je důležitá další monitorace ženy. Nejčastěji prováděným diagnostickým postupem je vyšetření OGTT nejpozději do šesti měsíců po porodu. Toto vyšetření jasně stanoví, zda onemocnění přetrvalo nebo hladina vyšší glykémie stále pokračuje a je potřeba zajistit další postup. Pokud vyšší hladina glykémií přetrvává, je potřeba zajistit další postup. Důležité je zjistit o jaký druh diabetu se jedná a poté je zvolena následná léčba (ANDĚLOVÁ, 2016). Po porodu je důležité sledovat nejen matku, ale také novorozence. Nejzávažnější komplikací, která u novorozence hrozí, je vznik hypoglykémie. V rámci prevence hypoglykémie se klade velký důraz na podávání stravy. Novorozenec by měl dostat stravu do jedné hodiny po porodu a poté každé dvě až tři hodiny. V případě stravy je preferováno mateřské mléko. Při přetrvávající hypoglykémii je indikováno podání glukózy intravenózní formou. Dle autora je v současné době také diskutováno o podávání koncentrované glukózy v gelové formě perorální formou. Cílem léčby je hladina glykémie u novorozence v rozmezí 2,6 až 3,0 mmol/l. Horní hranice glykémie je dostačující. Vyšší glykémie vede k nežádoucí stimulaci produkce inzulínu. Po propuštění z porodnice by novorozenci měli být intenzivně sledování praktickým lékařem. Z důvodu rizika pozdní hypoglykémie, která se může vyskytnout za jeden až dva týdny. Dále je vhodná dispenzarizace z důvodu vyšších rizik. Tato rizika můžou být neuropsychické odchylky, obezity, kardiovaskulárních chorob, cerebrovaskulárních chorob a diabetu (ČERNÝ a kol., 2016). 37 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U ŽENY S GESTAČNÍM DIABETEM Cílem praktické části je popis ošetřovatelského procesu u ženy s onemocněním gestační diabetes. K tomuto účelu byla vybrána pacientka z gynekologického oddělení a dále zpracována její data. Všechna data byla zpracována se slovním souhlasem pacientky a vedením nemocnice. Ke sběru údajů byl použit rozhovor s pacientkou, rodinnými příslušníky, lékařským a ošetřovatelským personálem a v neposlední řadě výpis ze zdravotnické dokumentace. Výpis ze zdravotnické dokumentace byl v souladu se zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Dále proběhlo zhodnocení celkového stavu pacientky, kde byl použit model funkčních vzorců zdraví dle Marjory Gordon. 5.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE A ANAMNÉZA PACIENTKY Sběr identifikačních a anamnestických údajů byl proveden dne 09. 11. 2016 (27+5 tt) při příjmu pacientky do diabetologické poradny. Ke sběru identifikačních dat sloužila zdravotnická dokumentace, včetně těhotenské průkazky a rozhovor s pacientkou. Všechna data byla sbírána v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Dle zákona nejsou všechny osobní údaje zveřejněny, aby nemohlo dojít k identifikaci pacientky. Identifikační údaje jsou zobrazeny v tabulce 5 níže. Tabulka 5 Identifikační údaje Jméno a příjmení: X. X. Pohlaví: žena Datum narození: 1986 Věk: 31 Adresa trvalého bydliště: Liberec Rodné číslo: XXXXXX/XX Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: vysokoškolské Rodinný stav: svobodná Státní příslušnost: česká Zdroj: dokumentace pacientky 38 OSOBNÍ ANAMNÉZA: Pacientka prodělala běžná dětská onemocnění a vážněji nestonala. Žádné chronické onemocnění také neudává. Pacientka trpí obezitou 1. stupně a hodnota BMI byla před graviditou 31,64. Neguje onemocnění kardiovaskulárního, endokrinního, gastrointestinálního a urogenitálního původu. Pacientka neuvádí žádnou předchozí hospitalizaci. Absolvovala všechna povinná očkování a v roce 2007 zvláštní očkování proti virové hepatitidě A. Neuvádí abusus na drogách, nekouří. RODINNÁ ANAMNÉZA: V rodinné anamnéze žena neguje výskyt endokrinních, gastrointestinálních a urogenitálních onemocnění. Ze strany matky se vyskytuje onemocnění kardiovaskulárního systému a to zejména cévní mozková příhoda u prarodičů pacientky. Ze strany otce se vyskytuje onemocnění kardiovaskulárního systému a to zejména přítomnost arytmií a hypertenze. GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA: Pacientka uvádí menarche ve 13 letech. Menstruační cyklus pravidelný 28/6 s krvácením střední intenzity. V průběhu menstruace silné bolesti v podbřišku zejména v prvních dnech. První návštěva gynekologa ve 13 letech, od té doby pravidelné kontroly každý rok – bez patologických výsledků. Pacientka v mládí užívala hormonální antikoncepci, nyní již 7 let nebere. Poslední menstruace 06. 05. 2016. Umělé přerušení těhotenství, spontánní aborty, mimoděložní těhotenství neguje. LÉKOVÁ ANAMNÉZA: V mládí užívala hormonální antikoncepci, nyní neužívá. Na začátku těhotenství pacientka užívala kyselinu listovou. Jiné léky neguje. ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA: Alergie na léky, potraviny, chemické látky a jiné neguje. 39 SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA: Pacientka je svobodná a žije ve společné domácnosti se svým přítelem. Bytové podmínky jsou vyhovující. SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA: Pacientka nevyznává žádné náboženství. RIZIKOVÉ FAKTORY PRO VZNIK GESTAČNÍHO DIABETU NALEZENÉ V ANAMNÉZE: U dané pacientky se nachází více rizikových faktorů pro vznik gestačního diabetu a to věk pacientky nad 25 let, obezita a nedostatek pohybu. Rizikové faktory jsou znázorněny v tabulce 6 níže: Tabulka 6 Rizikové faktory pro vznik GDM nalezené v anamnéze Rizikové faktory pro vznik gestačního diabetu: Rizikový faktor v anamnéze: výskyt diabetu jakéhokoliv typu rodinné anamnéze nenalezen nadváha či obezita nalezen nedostatek pohybu v průběhu nebo před těhotenstvím nalezen věk ženy nad 25 let nalezen Zdroj: rozhovor s pacientkou a dokumentace pacientky 5.2 PRŮBĚH CELÉHO TĚHOTENSTVÍ Hmotnost před těhotenstvím: 78 kg Při přijetí: 87 kg Přibyla: 9 kg Laboratorní vyšetření: provedeno 26. 07. 2016 (12+4 tt) · Stanovení krevní skupiny: 0 + · Screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek: negativní 40 · Stanovení hematokritu a počtu erytrocytů, leukocytů i trombocytů, hladiny hemoglobinu: v normě · Sérologické vyšetření HIV, HBsAg a protilátek proti syfilis: negativní · Glykémie nalačno: 4,9 mmol/l – v normě Ultrazvukové vyšetření: provedeno 26. 07. 2016 (12+4 tt) · Počet plodů: jeden plod · Vitalita plodu: detekce srdeční činnosti přítomna · Biometrie: CRL plodu 12+0, termín porodu stanoven na 03. 02. 2017 Ultrazvukové vyšetření: provedeno 20. 09. 2016 (20+4 tt) · Počet plodů: jeden plod · Vitalita plodu: detekce srdeční činnosti přítomna · Biometrie: v normě · Uložení placenty: placenta uložena na zadní stěně · Morfologie plodu: bez zjištěných morfologických abnormalit plodu · Množství plodové vody: v normě Vyšetření OGTT: provedeno dne 08. 11. 2016 (27+4 tt). Výsledek vyšetření se zvýšenou hladinou glykémie na lačno, žena odeslána do diabetologické poradny. Jednotlivé výsledky jsou uvedeny v tabulce 7 na další straně: 41 Tabulka 7 Výsledky vyšetření OGTT Odběr proveden: Fyziologická hodnota: Hodnota glykémie u pacientky: Vyhodnocení: nalačno < 5,1 mmol/l 6,3 mmol/l zvýšená = GDM po 60 minutách < 10,0 mmol/l 8,5 mmol/l v normě po 120 minutách < 8,5 mmol/l 7,8 mmol/l v normě Zdroj: dokumentace pacientky Laboratorní vyšetření: provedeno dne 16. 12. 2016 (33+0 tt) • Stanovení hematokritu a počtu erytrocytů, leukocytů i trombocytů a hladiny hemoglobinu: v normě Ultrazvukové vyšetření: provedeno dne 16. 12. 2016 (33+0 tt) · Počet plodů: jeden plod – poloha podélná hlavičkou · Vitalita plodu: detekce srdeční činnosti přítomna · Biometrie: v normě · Uložení placenty: placenta uložena na zadní stěně, nezasahuje do dolního děložního segmentu · Množství plodové vody: v normě Vaginorektální detekce streptokoků skupiny B: proveden dne 22. 12. 2016 (33+6 tt): pozitivní Kardiotokografický nonstres test: proveden dne 05. 01. 2017 (35+6 tt) fyziologický, 13. 01. 2017 (37+0 tt) fyziologický, 20. 01. 2017 (38+0 tt) fyziologický, 27. 01. 2017 (39+0 tt) fyziologický. 42 5.3 PRŮBĚH V DIABETOLOGICKÉ PORADNĚ: Žena byla odeslána do diabetologické poradny dne 09. 11. 2016 (27+5 tt). Na první návštěvě byla pacientka seznámena s povahou a riziky daného onemocnění. V diabetologické poradně byla pacientce naměřena vyšší hladina glykémie nalačno 6,4 mmol/l, a proto byla doporučena diabetická dieta s omezeným příjmem sacharidů na 225 g s přihlédnutím k obezitě. Pacientce byla doporučena diabetická dieta skládající se převážně z racionální stravy s převahou ovoce, zeleniny, vlákniny a dostatku tekutin. Jídlo bylo doporučeno podávat v menších dávkách a to v průběhu celého dne, bez dlouhých intervalů mezi jídly. Tuto dietu bylo pacientce doporučeno dodržovat až do porodu. Současně byla pacientce doporučena pravidelná fyzická aktivita. Dále bylo pacientce doporučeno každodenní provádění i tzv. selfmonitoringu. Pacientce byl v diabetologické poradně zapůjčen glukometr a pacientka si měřila hladinu glykémie v domácím prostředí. Hladiny glykémie si pacientka měřila nejprve ráno nalačno a poté jednu hodinu po snídani, jednu hodinu po obědě a jednu hodinu po večeři. Dne 16. 11. 2016 (28+5 tt) pacientka po týdnu telefonicky konzultovala hodnoty glykemie naměřené během selfmonitoringu, které byly zvýšené a proto byla neprodleně pozvána na další kontrolu. V diabetologické poradně byla naměřená hladina glykémie na lačno 6,0 mmol/l. I přes dodržování dietního opatření nedošlo k dostatečnému snížení glykémie, a proto byla indikována farmakoterapie krátkodobě působícím inzulínem. Pacientka byla důkladně poučena o používání inzulínového pera. V domácím prostředí si pacientka aplikovala inzulín Humulin R samostatně 15-20 minut před hlavními jídly v dávce 6j/den. Pacientka byla také edukována, jak upravit dávku inzulínu dle aktuální hodnoty glykémie při domácím měření. Další kontroly v diabetologické poradně probíhaly každé dva týdny a glykémie se pohybovala v rozmezí 4,5-5,1 mmol/l. V průběhu diabetické poradny měla pacientka dostatek informací o stanovené dietě, selfmonitoringu a následné aplikaci inzulínu. Pacientka si pouze stěžovala na nedostatečné informace před vyšetřením OGTT. 5.4 PŘÍJEM PACIENTKY NA PORODNÍ SÁL Dne 28. 01. 2017 přichází gravidní pacientka I/I, 31 let, 39+1 týden těhotenství, léčená pro gestační diabetes na inzulínu, GBS pozitivní, pro pravidelnou děložní činnost každé 3 minuty na ambulanci porodního sálu. 43 Důvod udaný pacientkou: kontrakce každé 3 minuty, pohyby plodu cítí, nekrvácí, voda plodová zachovalá. ZEVNÍ A VNITŘNÍ VYŠETŘENÍ PACIENTKY PŘI PŘÍJMU dne 28. 01. 2017 v 08:01 Psychický stav pacientky: klidná, spolupracuje Alergie: neguje Fyziologické funkce: TK: 147/78 mm Hg – v normě, P: 80/minutu – v normě, TT: 36.6 °C – v normě Hladina glykémie při příjmu: 6,8 mmol/l CTG: fyziologické, ozvy plodu 139/minutu – v normě Vaginálně: navalitá branka 3 cm, hlava nad vchodem v klenoucím se vaku blan, nekrvácí Zevně: hlava, krk a hrudník bez patologického nálezu, eupnoe, břicho měkké, děloha tonizuje Ultrazvukové vyšetření: v dutině děložní 1 živý plod, poloha podélná hlavičkou, postavení levé přední, předpokládaná porodní hmotnost 2900 g, placenta uložena na zadní stěně – normálně nasedající, průtoky v normě. Indikace podání infuze s inzulínem dle lékaře: 500 ml 10% glukózy s inzulínem – Humulin R v dávce 12 jednotek, aplikace kontinuálně během celého porodu Indikace podání antibiotické profylaxe dle lékaře: úvodní dávka Penicilin G 5 mil. IU + 250 ml fyziologického roztoku, za 4 hodiny podání Penicilin 2,5 mil. IU + 100 ml fyziologického roztoku a následná dávka podání Penicilin 2,5 mil. IU + 100 ml fyziologického roztoku po 6 hodinách s pokračováním až do porodu 44 Medicínský management a další postup: převoz na porodní sál, podání antibiotické profylaxe a následné podání infuze s inzulínem, měření fyziologických funkcí, ozev plodu, CTG monitoring dle standardů, sledování celkového stavu pacientky Medicínská diagnóza hlavní: Spontánní porod záhlavím Medicínská diagnóza vedlejší: Gestační diabetes mellitus POSOUZENÍ DLE OŠETŘOVATELSKÉHO MODELU MARJORY GORDON PROVEDENÉHO Dne 28. 01. 2017 při příjmu pacientky na porodní sál proběhlo posouzení pacientky dle ošetřovatelského modelu Marjory Gordon. VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ, AKTIVITA K UDRŽENÍ ZDRAVÍ Pacientka ve 39+1 týdnu těhotenství, primipara/primigravida, GBS pozitivní. Celkový zdravotní stav vnímá pacientka jako dobrý. Před těhotenstvím nebyla příliš aktivní, nyní z důvodu těhotenství je aktivita ještě menší. Pacientka prodělala běžná dětská onemocnění a nikdy vážněji nestonala. Pacientka neuvádí předchozí hospitalizaci, operace a úrazy. Abúzus na drogách pacientka neguje. Před těhotenstvím pacientka pila alkohol příležitostně nyní v těhotenství vůbec. Pacientka nekouří. Nyní se pacientka léčí na dietě a inzulínu pro gestační diabetes. Dietu pacientka zvládala v průběhu těhotenství bez větších obtíží, ale občas trpěla nevolností. Ošetřovatelský problém: Nenalezen VÝŽIVA, METABOLISMUS Pacientka měří 157 cm, před těhotenstvím vážila 78 kg, nyní váží 87 kg – během těhotenství nabrala 9 kg. Pacientka trpí obezitou 1. stupně, která je charakterizována hodnotou BMI 30-34,99. BMI pacientky před těhotenstvím bylo zhodnoceno 31,64. Dne 09. 11. 2016 (27+5 tt) byla pacientka odeslána do diabetologické poradny pro zvýšený výsledek vyšetření OGTT. V diabetologické poradně byla ženě doporučena 45 diabetická dieta s omezeným příjmem sacharidů. Pacientka zvládala dietu velmi dobře a stěžovala si pouze na občasné chutě na sladké. Dle diabetologické poradny byla hodnota glykémie na lačno opakovaně zvýšená (6,4 a 6,0 mmol/l), což poukazuje na nedostatečnou kompenzaci diabetu dietou, proto byla indikována farmakoterapie krátkodobě působícím inzulínem (Humulin R). Pacientka přijímá stravu enterálně bez obtíží. Pacientka denně vypije 2,5 l tekutin. Ošetřovatelský problém 1: Riziko nestabilní glykémie Měřící techniky: Měření hladiny glykémie pomocí glukometru Ošetřovatelský problém 2: Obezita Měřící techniky: Měření BMI – 31,64 před graviditou VYLUČOVÁNÍ V oblasti vylučování pacientka neuvádí žádný problém a na nic si nestěžuje. Ošetřovatelský problém: Nenalezen AKTIVITA, CVIČENÍ Před těhotenstvím nebyla pacientka příliš aktivní a nevěnovala se žádnému sportu. V průběhu těhotenství se aktivita ještě snížila. Pacientka se však cítí dobře a těší se na potomka. Po šestinedělí plánuje zvýšit tělesnou aktivitu. Ošetřovatelský problém: Nenalezen SPÁNEK, ODPOČINEK V průběhu těhotenství pacientka neuvádí problém v oblasti spánku a odpočinku, pouze se cítí více unavená. K relaxaci v průběhu těhotenství nejraději používá vanu s teplou vodou. Ošetřovatelský problém: Nenalezen 46 VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ Pacientka je plně orientována osobou, místem i časem. Neužívá žádné kompenzační pomůcky, ani protézy. Myšlení logické, bez obtíží. Pacientka se vyjadřuje v bohaté slovní zásobě bez obtíží. Nyní pacientku trápí porodní bolesti. Pacientka udává kontrakce každé 3 minuty Ošetřovatelský problém: Porodní bolest Měřící techniky: Numerická škála bolesti – slovní hodnocení SEBEPOJETÍ, SEBEÚCTA Svojí osobu vnímá pacientka bez narušení. Změny tělesného vzhledu v průběhu těhotenství bere v rámci možností dobře. Ve svém těle se stále cítí dobře a v partnerovi má podporu. Pacientka netrpí nyní úzkostmi ani depresemi. Ošetřovatelský problém: Nenalezen PLNĚNÍ ROLÍ, MEZILIDSKÉ VZTAHY Pacientka žije ve společné domácnosti se svým partnerem a svojí roli partnerky zvládá dobře. Pacientka neuvádí žádné problémy. Ošetřovatelský problém: Nenalezen SEXUALITA Pacientka je velice citlivá se o tomto tématu bavit. S partnerem žádné problémy neudává. Menarche uvádí pacientka od 13 let věku. Menstruační cyklus pravidelný 28/6 s krvácením střední intenzity. V průběhu menstruace silné bolesti v podbřišku zejména v prvních dnech menstruace. Poslední menstruace 06. 05. 2016. Umělé přerušení těhotenství, spontánní aborty, mimoděložní těhotenství neguje. Ošetřovatelský problém: Nenalezen 47 STRES, ZÁTĚŽOVÉ SITUACE Pacientka neuvádí žádné stresové situace v průběhu těhotenství. V těžkých chvílích je jí největší oporou partner. Ošetřovatelský problém: Nenalezen VÍRA, ŽIVOTNÍ HODNOTY Pacientka neuznává žádné náboženství a je ateistka. I přesto je pro pacientku víra velice důležitá, a nejblíže má k víře křesťanské. Ošetřovatelský problém: Nenalezen JINÉ Pacientka neuvádí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen PRŮBĚH PORODU První doba porodní: Trvání: 5 hodin 15 minut Začátek pravidelných kontrakcí: 28. 01. 2017 v 05:00 h Překlad na porodní box: 28. 01. 2017 v 8:30 h Zavedení PŽK: 28. 01. 2017 v 8:30 h Antibiotická profylaxe dle ordinace lékaře: úvodní dávka Penicilin G 5 mil. IU + 250 ml fyziologického roztoku 48 Podání infuze s inzulínem: 500 ml 10% glukózy s inzulínem – Humulin R v dávce 12 jednotek, aplikována kontinuálně během celého porodu Měření glykémie: V průběhu první doby porodní dle ordinace lékaře kontrola hladiny glykémie každou hodinu. Hladina glykémie při příjmu pacientky byla naměřena 6,8 mmol/l dále byla měřena 9:30 h s hodnotou 6,0 mmol/l Ozvy plodu: pravidelná kontrola každých 15 minut – v normě Odtok plodové vody 28. 01. 2017 v 09:20 h – DVB, VP čirá – bez známek patologie CTG: kontinuální po DVB – fyziologické, ozvy plodu 135/minutu Strava a pitný režim: v průběhu první doby porodní žena popíjí neslazený čaj Tlumení bolesti: v průběhu první doby porodní pacientka cítí středně silné porodní bolesti – léky na tlumení bolesti však odmítá Průběh první doby porodní: přeložení na porodní box proběhl 28. 01. 2017 v 8 hodin 30 minut, po přeložení na porodní box byl zaveden PŽK z důvodu podání první dávky antibiotické profylaxe a následné podání infuze s inzulínem, dále na sále provedena DVB a následná postupná progrese až po zánik branky Druhá doba porodní: Trvání: 20 minut Branka zašla: 28. 01. 2017 v 10 hodin 15 minut CTG: kontinuální – fyziologické, ozvy plodu 139/minutu Porod plodu: 28. 01. 2017 v 10 hodin 35 minut Mechanismus porodu: spontánní porod záhlavím 49 Plod: fyziologický plod mužského pohlaví, 3260 gramů, 51 centimetrů, Apgar skóre 10, 10, 10 Průběh: po zaniknutí branky porod plodu mužského pohlaví, proběhl spontánní porod záhlavím, žena spolupracovala, plod po narození fyziologický Třetí doba porodní: Trvání: 11 minut Porod placenty: 28. 01. 2017 v 10 hodin 46 minut, mechanismus porodu středem, placenta celistvá 510 gramů, bez známek infarktů, blány celé, pupečník fyziologický 48 centimetrů dlouhý, uzly na pupečníku nejsou přítomny VP: čirá, bez známek patologie Čtvrtá doba porodní: Fyziologické funkce: TK: 115/78 mm Hg – v normě, P: 90/minutu – v normě, TT: 36,0 °C – v normě Krevní ztráta: 150 ml Revize hrdla: sine Porodní poranění: lacerace fossae – 1 steh Anestezie: 1% Mesocain 20 ml Hladina glykémie: 5,6 mmol/l Stav pacientky: pacientka při vědomí, cítí slabé bolesti, mikce přítomna 50 Průběh čtvrté doby porodní: pacientka v průběhu při vědomí, slabosti necítí, fyziologické funkce v normě, poranění lacerace fossae ošetřeno lékařem za použití místní anestezie 1% Mesocain 20 ml, pacientka ponechána na porodním boxe s miminkem 2 hodiny po porodu, před překladem na oddělení šestinedělí fyziologické funkce v normě a naměřená hladina glykémie 5,6 mmol/l, mikce přítomna. PÉČE NA ODDĚLENÍ ŠESTINEDĚLÍ Překlad na oddělení šestinedělí: 28. 01. 2017 v 13 hodin a 15 minut Fyziologické funkce při příjmu: TK: 117/62 mm Hg – v normě, P: 72/minutu – v normě, TT: 36,1 °C – v normě, další hodnoty fyziologických funkcí naměřených na oddělené šestinedělí – v normě Naměřená hladina glykémie dne 29. 01. 2017: 5,4 mmol/l Subjektivní stav: cítí se dobře, slabo není, bolesti neguje, močí bez obtíží, stolice + Objektivní stav: afebrilní, eupnoe, břicho měkké, děloha retrahovaná, hráz klidná, bez krvácení Hodnocení intenzity bolesti: numerická škála bolesti – slovní hodnocení – 2/10 – analgetika nežádá Glykemický profil: proveden 30. 01. 2017 výsledky v tabulce 8 níže Tabulka 8 Glykemický profil Čas odběru: Vztah ke stravě: Hladina glykémie: Vyhodnocení: 6:00 lačná 4,8 mmol/l v normě 8:00 dvě hodiny po snídani 5,4 mmol/l v normě 16:00 dvě hodiny po obědě 5,6 mmol/l v normě 19:00 dvě hodiny po večeři 5,4 mmol/l v normě Zdroj: dokumentace pacientky 51 VYŠETŘENÍ PŘED PROPUŠTĚNÍM dne 31. 01. 2017 Subjektivní stav: cítí se dobře, slabo není, bolesti neguje, vyprazdňování bez obtíží Objektivní stav: afebrilní, eupnoe, břicho měkké prohmatné, děloha retrahovaná, děložní fundus dva prsty pod pupkem, poporodní poranění klidné, krvácení není přítomno Průběh šestinedělí: fyziologický průběh časného šestinedělí Hodnota glykemie při propuštění: 5,2 mmol/l naměřená dvě hodiny po snídani Doporučení: kontrola na diabetologii za 3-6 měsíců dle domluvy, domluvena kontrola u obvodního gynekologa po šestinedělí a v případě obtíží ihned SITUAČNÍ ANALÝZA Gravidní pacientka I/I, 31 let, 39+1 týden těhotenství GDM na inzulínu, GBS pozitivní přichází dne 28. 01. 2017 pro pravidelnou děložní činnost každé 3 minuty na ambulanci porodního sálu. Pacientka je léčená inzulínem pro gestační diabetes. Alergie pacientka neguje. Při příjmu hodnoty fyziologických funkcí v normě. Hladina glykémie při příjmu pacientky 6,8 mmol/l – zvýšená. Provedeno vaginální vyšetření svědčící o rozbíhajícím se porodu – navalitá branka 3 cm, hlava nad vchodem v klenoucím se vaku blan, nekrvácí. Dle ultrazvukového vyšetření v dutině děložní uložen jeden plod v poloze podélné hlavičkou, postavení levé přední, předpokládaná porodní hmotnost 2900 g, placenta uložena na zadní stěně. CTG fyziologické. Po převozu na porodní sál zaveden PŽK a podána první dávka antibiotické profylaxe. Dále je kontinuálně podávána infuze 500 ml 10% glukózy s inzulínem – Humulin R v dávce 12 jednotek, aplikována kontinuálně během celého porodu. Hladina glykémie v průběhu porodu byla změřena 9:30 h s hodnotou 6,0 mmol/l. Na porodním boxu provedena DVB, plodová voda bez známek patologie. Porod plodu mužského pohlaví s porodní váhou 3260 g a 51 cm proběhl po 5 hodinách a 15 minutách od začátku pravidelných děložních kontrakcí. Porod placenty bez komplikací placenta celistvá 510 gramů, bez známek infarktů, blány celé, pupečník fyziologický 48 centimetrů dlouhý, uzly na pupečníku 52 nejsou přítomny. Po porodu fyziologické funkce v normě, krevní ztráta 150 ml, poporodní poranění lacerace fossae ošetřeno jedním stehem ošetřeno v místní anestezii 1% Mesocain 20ml. Po převozu na oddělení šestinedělí pacientka se cítí dobře, fyziologické funkce v normě, nekrvácí, glykémie v normě. Terapie inzulínem a diabetická dieta se vysazuje. Glykemický profil proveden druhý den po porodu 30. 01. 2017 s fyziologickými hodnotami. Na oddělení šestinedělí se pacientka cítí dobře, neudává silné bolesti, vyprazdňování bez potíží, poporodní poranění klidné bez známek infekce. Hodnota glykemie před propuštěním 5,2 mmol/l naměřená dvě hodiny po snídani. Pacientce je doporučena kontrola na diabetologii za 3 až 6 měsíců, kdy se provede orální glukózový toleranční test, který je vhodné opakovat každé 3 roky a dále je žádoucí monitorování glykémie jednou ročně, kvůli vyloučení diabetu jiného typu, pro který je gestační diabetes rizikovým faktorem. Vzhledem k obezitě, která je rovněž rizikovým faktorem, je doporučeno dodržování zdravého životního stylu a redukce hmotnosti. 5.5 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA I TAXONOMIE II Seznam aktuálních diagnóz seřazených dle priorit stanovených dne 28. 01. 2017 · Riziko nestabilní glykemie – (00179) · Porodní bolest – (00256) · Narušená integrita tkáně – (00044) VYBRANÉ A ROZPRACOVANÉ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Název + kód: Riziko nestabilní glykemie – (00179) Doména: 2. Výživa Třída: 4. Metabolismus Definice: Náchylnost ke změně glykémie oproti normálnímu rozmezí, což může vést 53 k oslabení zdraví Rizikové faktory: Těhotenství Cíl krátkodobý: Pacientka má v průběhu hospitalizace fyziologickou hodnotu hladiny glykémie. Priorita: Vysoká Očekávané výsledky: · Pacientka s normoglykémií · Pacientka se cítí dobře Intervence: · Kontrola hladiny glykémie ihned při příjmu – porodní asistentka · Zaznamenání hodnoty do zdravotnické dokumentace – porodní asistentka · Dle ordinace lékaře měření dalších hodnot hladiny glykémie a snaha o udržení hladiny glykémie v rozmezí 5-8 mmol/l – porodní asistentka, lékař · Kontrola celkového psychického i fyzického stavu ženy a měření fyziologických funkcí – porodní asistentka · V průběhu porodu dle ordinace lékaře případně podat infuzní léčbu – porodní asistentka · Dle ordinace lékaře třetí den po porodu nebo den před demisí provedení kontrolního glykemického profilu – porodní asistentka · Změření hodnoty hladiny glykémie před propuštěním pacientky – porodní asistentka · Vše řádně zaznamenat do zdravotnické dokumentace – porodní asistentka 54 Realizace: · Dne 28. 01. 2017 v 8:10 h byla změřena hodnota hladiny glykémie při příjmu pacientky 6,8 mmol/l – hodnota byla zaznamenána do zdravotnické dokumentace · V 8:45 h dle ordinace lékaře byla podána infuze: 500 ml 10% glukózy s inzulínem – Humulin R v dávce 12 jednotek · V 9:30 h byla naměřena hladina glykémie 6,1 mmol/l a kontrola celkového stavu pacientky – pacientka necítila slabosti · V 10:35 h proběhl porod plodu a následné vysazení infuze s inzulínem · V 10:46 h před převozem na oddělení šestinedělí proběhla kontrola fyziologických funkcí: TK: 115/78 mm Hg – v normě, P: 90/minutu – v normě, TT: 36,0 °C – v normě, hladina glykémie 5,6 mmol/l · Dne 29. 01. 2017 na oddělení šestinedělí: naměřena hodnota 5,4 mmol/l · Dne 30. 01. 2017 byl proveden glykemický profil s fyziologickými výsledky · Dne 31. 01. 2017 v 10:00 h byla změřena hladina glykemie před propuštěním pacientky – 5,2 mmol/l – v normě · Před propuštěním proběhlo poučení pacientky o kontrole na diabetologii dle domluvy a o kontrole u obvodního gynekologa po šestinedělí, v případě obtíží ihned Zhodnocení: Cíl byl splněn. V průběhu porodu byla hladina glykémie udržena v rozmezí 5-8 mmol/l. Na oddělení šestinedělí proveden kontrolní glykemický profil s fyziologickými výsledky. Název + kód: Porodní bolest – (00256) Doména: 12. Komfort Třída: 1. Tělesný komfort Definice: Smyslový a emocionální zážitek od příjemného po nepříjemný spojovaný 55 s děložními stahy a porodem. Určující znaky: Pocení, výraz bolesti v obličeji, děložní kontrakce Cíl krátkodobý: Pacientka je v průběhu porodu se snesitelnou intenzitou bolesti. Priorita: Vysoká Očekávané výsledky: · Pacientka nepociťuje silné porodní bolesti · Pacientka nemá bolestný výraz v obličeji · Pacientky spolupráce není narušená bolestí Intervence: · Posouzení charakteru a lokalizace bolesti při příjmu pacientky – porodní asistentka · Posouzení intenzity bolesti dle numerické škály (0-10) slovním zhodnocením – porodní asistentka · Pravidelně informovat lékaře o intenzitě bolesti – porodní asistentka · Dle ordinace lékaře a souhlasu pacientky podání analgetik – porodní asistentka · V případě podání analgetik zhodnocení účinnosti do několika minut od podání dle charakteru analgetika – porodní asistentka · Edukace ženy o nefarmakologických metodách tlumení bolesti – úlevové polohy, aplikace tepla a chladu, masáže – porodní asistentka · Řádné zaznamenání do zdravotnické dokumentace – porodní asistentka Realizace: · Dne 28. 01. 2017 v 8:30 h proběhlo na porodním sále posouzení intenzity bolesti způsobených děložními kontrakcemi – pacientka udává intenzitu bolesti slovním hodnocením 4/10 56 · V 8:35 h byl lékař informován o intenzitě bolesti a nabízí podání analgetik · V 8:45 h byly ženě nabídnuty analgetika – žena odmítla · V 9:00 h proběhla edukace o nefarmakologických metodách tlumení bolesti – úlevové polohy, aplikace tepla a chladu – žena se zájmem spolupracovala · V 10 h žena udávala intenzitu bolesti 6/10 – analgetika však stále odmítala · V 10:50 h byla provedena aplikace místní anestezie 1% Mesocain 20 ml z důvodu ošetření poporodního poranění · V 10:55 h proběhla kontrola účinnosti lokálního anestetika a následné ošetření poporodního poranění · Proběhl řádný zápis do zdravotnické dokumentace Zhodnocení: Cíl byl splněn. V průběhu porodu žena pociťovala bolesti, které však byli pro ni snesitelné a analgetika odmítala. Podání lokálního analgetika proběhlo až při ošetření poporodního poranění. Název + kód: Narušená integrita tkáně – (00044) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: 2. Tělesné poškození Definice: Poškození sliznic, rohovky, kůže, svalů, fascií, šlach, kostí, chrupavek, kloubů a/nebo vazů. Určující znaky: Poškozená tkáň Související faktory: Mechanické faktory Cíl krátkodobý: Pacientka má dobře se hojící poporodní poranění bez známek infekce. Priorita: Vysoká Očekávané výsledky: 57 · Pacientka má důkladně ošetřené poranění · Poranění se hojí per primam · Pacientka se naučila správnou metodu péče · Pacientka nemá obtíže a silné bolesti v souvislosti s poraněním Intervence: · Důkladná edukace ženy o zásadách péče o poranění – ihned po porodu a poté po celou dobu hospitalizace – porodní asistentka · Po dobu hospitalizace každodenní kontrola charakteru rány, prosáknutí a barvy – po celou dobu hospitalizace – porodní asistentka · Po dobu hospitalizace každodenní kontrola intenzity bolesti – porodní asistentka · V případě bolesti podání analgetik dle lékaře – porodní asistentka · Řádný záznam do zdravotnické dokumentace – po celou dobu hospitalizace – porodní asistentka Realizace: · Dne 28. 01. 2017 proběhlo ošetření poranění lékařem ihned po porodu · Po příchodu na oddělení šestinedělí proběhla edukace o každodenní péči o ránu – důsledná hygiena, užití obkladů, vysvětlení známek infekce · Dne 29. 01. 2017 proběhlo na oddělení šestinedělí zhodnocení charakteru rány lékařem – klidná, bez známek infekce, nekrvácí a intenzity bolesti – pacientka udává intenzitu bolesti 2/10 a podání analgetik nevyžaduje · Dne 30. 01. 2017 proběhlo opětovné zhodnocení charakteru rány – klidná, bez známek infekce – bolest 2/10 – podání analgetik pacientka nevyžaduje · Dne 31. 01. 2017 před propuštěním pacientky do domácí péče proběhla kontrola poranění – poranění se hojí per primam, bez známek infekce, nekrvácí, nebolestivé 58 · V den propuštění proběhla edukace o následné péči o poranění v domácím prostředí · Proběhl řádný záznam do zdravotnické dokumentace Zhodnocení: Cíl byl splněn. V průběhu hospitalizace měla žena důkladně ošetřenou ránu. Rána se hojila per primam. Každodenní ošetření žena zvládala sama bez obtíží. Na obtíže a silné bolesti si pacientka nestěžovala. 5.6 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Ošetřovatelská péče u této pacientky byla zejména zaměřena na udržení hodnot glykémie ve fyziologickém rozmezí a zamezení vzniku nežádoucích komplikací. Mezi nejčastější komplikace pro matku patří hypertenze a následně možný vznik preeklampsie a eklampsie, vznik velkých porodních poranění a v neposlední řadě riziko vzniku diabetu v budoucnu. Ze strany plodu mezi nejčastější komplikace patří makrosomie plodu, dystokie ramének, intrauterinní růstová retardace plodu a diabetická fetopatie. První záchyt gestačního diabetu u dané pacientky proběhl dne 08. 11. 2016 (27+4 tt) v rámci vyšetření OGTT. Od této chvíle navštěvovala pacientka diabetologickou poradnu. V diabetologické poradně byla nejdříve indikována dietoterapie, která byla nedostačující, proto byla přidána farmakologická léčba inzulínem. Po indikaci inzulínu byly hladiny glykémie fyziologické a v průběhu návštěv v diabetologické poradně se pacientka cítila dobře. V průběhu porodu bylo pacientce indikováno podání infuze s inzulínem. Proběhl porod fyziologického plodu s porodní vahou a délkou. V průběhu následné hospitalizace byly naměřené hladiny glykémie v normě. V důsledku včasného záchytu gestačního diabetu u dané pacientky, a její následné odeslání do diabetologické poradny, se podařilo předejít nežádoucím komplikacím a proběhl porod fyziologického plodu. Pacientce byla doporučena další kontrola v diabetologické poradně za 3-6 měsíců. 59 ZÁVĚR Tato bakalářská práce byla zaměřena na ženu s gestačním diabetem. Dle nejnovějších zdrojů vyplývá, že toto téma je velice aktuální a incidence tohoto onemocnění stále stoupá. Mezi rizikové faktory patří zejména nadváha či obezita, přítomnost tohoto onemocnění v rodinné anamnéze, genetická predispozice a věk ženy nad 35 let. Všechny tyto rizikové faktory se frekventovaně vyskytují v běžné populaci. V péči o ženy s gestačním diabetem je velice důležitý včasný záchyt onemocnění. Pokud je onemocnění zachyceno včas, žena může předejít mnoha komplikacím jak ze strany matky tak i plodu. Mezi nejčastější komplikace pro matku patří hypertenze a následně možný vznik preeklampsie a eklampsie, vznik velkých porodních poranění a v neposlední řadě riziko vzniku diabetu v budoucnu. Ze strany plodu mezi nejčastější komplikace patří makrosomie plodu, dystokie ramének, intrauterinní růstová retardace plodu a diabetická fetopatie. Pokud je u ženy potvrzena diagnóza gestační diabetes, žena je odeslána do diabetologické poradny. V diabetologické poradně probíhá zahájení léčby a stanovení dietních opatření. Při doporučení pro praxi zde můžeme vidět velký přínos porodních asistentek jako zprostředkovatelek edukace v prenatálních poradnách. Porodní asistentky mohou edukovat o důležitosti včasného záchytu gestačního diabetu a nutnosti zahájení správné léčby. Jako příklad mohou porodní asistentky uvést vznik možných rizik v případě nezahájené léčby. Edukace může dále probíhat v diabetologické poradně, kde je nutné dbát dodržení dietních opatření. V diabetologických poradnách také velmi často probíhá tzv. selfmonitoring, stav kdy si žena sama ve vybraných dnech měří v pravidelných časových intervalech hodnotu glykémie. Ženy se tohoto úkonu často obávají. Proto i zde je vhodná edukace a následný nácvik s danou ženou. Péče porodních asistentek o ženy s gestačním diabetem však neprobíhá pouze v prenatální a diabetologické poradně. Porodní asistentky zprostředkovávají také ošetřovatelskou péči o ženu v průběhu porodu a po porodu. V takovýchto případech je pro ošetřovatelský personál nutná znalost problematiky daného onemocnění a nejnovějších doporučených postupů. V rámci ošetřovatelského procesu u dané pacientky byl zjištěn nedostatek informací o vyšetření OGTT. Z tohoto důvodu byl vypracovaný leták o tomto vyšetření, který může 60 pomoci ženám a porodním asistentkám v prenatálních poradnách k zajištění dostatku informací o daném vyšetření. Snaha o celistvost dané problematiky je zdůrazněna v teoretické části práce. Cílem teoretické části práce bylo předložení publikovaných poznatků o gestačním diabetu. Teoretická část práce se zabývá definicí tohoto onemocnění, historií, rizikovými faktory, screeningem a diagnostikou, nefarmakologickou a farmakologickou léčbou, riziky pro matku, riziky pro plod a v neposlední řádě zásadami vedení porodu a sledování po porodu. Cílem praktické části byl popis ošetřovatelského procesu u ženy s gestačním diabetem. K vypracování praktické části byla vybrána pacientka z gynekologického oddělení. K posouzení zdravotního stavu pacientky byl použit model Majory Gordonové. Stanovené cíle bakalářské práce byly splněny. 61 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ANDĚLOVÁ, K., 2011. Gravidita a diabetes mellitus. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře, roč. 3, č. 3, s. 102-105. ISSN 1803-7542. ANDĚLOVÁ, K., 2014. Metformin v léčbě gestačního diabetu (GDM), roč. 17, č. 1, s. 8-11. ISSN: 1211-9326; 1212-6853. ANDĚLOVÁ, K. a D. ČECHUROVÁ, 2014. Doporučený postup péče o diabetes mellitus v těhotenství. Doporučení České diabetologické společnosti ČSL JEP. ISSN 1211-9326. ANDĚLOVÁ, K., 2016. Gestační diabetes (GDM). Neonatologické listy, roč. 22, č. 2, s. 16-17. ISSN 1211-1600. BINDER, T. a B. VAVŘINKOVÁ, 2011. Těhotná v ordinaci negynekologa. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2518-8. ČECH, E., Z. HÁJEK a K. MARŠÁL, 2014. Porodnictví. 3., zcela přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4529-9. ČERNÝ, M., K. TABERTY, K. ŠTECHOVÁ, K. KALUŽOVÁ, J. DORŇÁKOVÁ, a R. BRABEC, 2016. Dítě diabetické matky s gestačním diabetem (GDM) – neonatologická problematika. Neonatologické listy, roč. 22, č. 2, s. 28-29. ISSN 1211- 1600. ELIÁŠOVÁ, J., 2014. Změny ve stravovacím režimu při gestačním diabetu. Zdravotnictví a medicína, roč. 2014, č. 15 (Sestra), s. 24-25. ISSN: 2336-2987. HERDMAN, T. H. a S. KAMITSURU (eds.). 2016. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017. 10. vydání, 1. české vydání. Přeložila Pavla KUDLOVÁ. Praha: Grada, ISBN 978-80-247-5412-3. 62 HONZÁK, R., 2012. Anamnéza – klíč ke vstupní bráně. Lékařské listy, roč. 61, č. 5, s. 33-34. ISSN 1803-6597. Dostupné z: http://zdravi.euro.cz/archiv/priloha-lekarske- listy/covers KIM, C. a A. FERRARA, 2010. Gestational Diabetes During and After Pregnancy. London: Springer. SBN: 9781848821200 KOLEKTIV AUTORŮ., 2017. Gestační diabetes mellitus. Doporučený postup. Česká gynekologie, roč. 82, č. 1, s. 79-81. ISSN: 1210-7832; 1805-445. KREJČÍ, H., 2011. Těhotenská cukrovka. Rady lékařky nastávajícím maminkám. Praha: Mladá fronta. ISBN978-80-204-2493-8. KREJČÍ, H., 2012. Gestační diabetes mellitus. Postgraduální medicína. roč. 14, Příloha 3 (Aktuality v diabetologii), s. 49-54. ISSN: 1212-4184. KREJČÍ, H., 2016. Gestační diabetes mellitus. Vnitřní lékařství, roč. 62, Suppl 4, s. 52- 61. ISSN: 0042-773X; 1801-7592. MĚCHUROVÁ, A. a K. ANDĚLOVÁ, 2013. Hypertenze v graviditě. Doporučený postup. Česká gynekologie, roč. 78, s. 45-47. ISSN 1210-7832. PIŤHOVÁ, P., J. PERUŠIČOVÁ a L. ZÁMEČNÍK. 2012. Diabetes mellitus a reprodukční funkce: (průvodce pro každodenní praxi). Praha: Maxdorf. Jessenius. ISBN 978-80-7345-312-1. PROCHÁZKA, M,. P. VELEBIL, a T. BINDER, 2016. Porod velkého plodu. Doporučený postup. Česká gynekologie, roč. 81, č. 2, s. 92. ISSN: 1210-7832; 1805- 445. ŠTECHOVÁ, K., 2015. Dítě diabetické matky v otázkách a odpovědích. Semily: Geum. ISBN 978-80-87969-14-4. 63 TABERTY, K., 2016. Současný pohled na problematiku neonatální hypoglykémie. Diabetologie - Metabolismus - Endokrinologie - Výživa, roč. 19, č. 3, s. 111-115. ISSN: 1211-9326; 1212-6853 UTRACKA, E., 2016. Makrosomie plodu. Postgraduální medicína, roč. 18, č. 4, s. 331- 333. ISSN: 1212-4184. VOKURKA, M., 2015. Velký lékařský slovník, 10. vydání. Praha: Maxdorf. ISBN 978- 80-7345-459-2. WEISS, P. a D, COUSTAN., 2012. Gestational Diabetes. London: Springer. ISBN: 9783709189252 ZAMRHALOVÁ, B., H. HEŘMAN., J. VOJTĚCH., K. KOTEROVÁ., L. KROFTA a J. FEYEREISL. Intrauterinní růstová restrikce plodu. Postgraduální medicína, roč. 14, č. 3, s. 290-295. ISSN: 1212-4184. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). IN: Sbírka zákonů. 08. 12. 2011. ISSN 1211-1244. Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. IN: Sbírka zákonů. 01. 06. 2000. ISSN 1211-1244. 64 PŘÍLOHY Příloha A – Informační leták…………………………………………………………..…I Příloha B – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce ………………………………………………………….......................................III I Příloha A – Informační Leták II III Příloha B – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U ŽENY S GESTAČNÍM DIABETEM v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5 a se souhlasem pacientky. V Praze dne ……………………………….. Jméno a příjmení studenta