Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 LÉČBA KARCINOMU PRSU Z POHLEDU PORODNÍ ASISTENTKY BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JANA ŠEBESTOVÁ Praha 2018 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 LÉČBA KARCINOMU PRSU Z POHLEDU PORODNÍ ASISTENTKY Bakalářská práce JANA ŠEBESTOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Porodní asistentka Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová, PhD. Praha 2018 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 3. 2018 podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce PhDr. Ivaně Jahodové, PhD. za cenné rady a trpělivost při vedení mé práce. Dále děkuji MUDr. Lence Lisnerové z oddělení klinické onkologie Nemocnice Na Homolce za její odborné konzultace, poskytnuté rady a připomínky. ABSTRAKT ŠEBESTOVÁ, Jana. Léčba karcinomu prsu z pohledu porodní asistentky. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová, PhD. Praha. 2018. 43 s. Tématem bakalářské práce je léčba karcinomu prsu z pohledu porodní asistentky. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická část předkládá aktuální dostupné informace o karcinomu prsu, přehled o systému screeningu a prevence vzniku této nemoci. Součástí práce je popis jednotlivých typů léčby tohoto závažného onemocnění a vznik případných komplikací. Dále je v této práci popsána role porodní asistentky v úloze především při prevenci karcinomu prsu. V praktické části je podrobně popsána kazuistika konkrétního případu pacientky s karcinomem prsu. Dále chronologický popis léčby s uvedením negativních projevů tohoto léčení z hlediska ošetřovatelských postupů. Byl popsán celkový stav pacientky od prvotního zjištění tohoto závažného onemocnění, během náročné léčby, chirurgického zákroku až po ukončení léčby i s projevy individuálních komplikací, které konkrétní pacientka prožila. Klíčová slova Karcinom prsa. Chemoterapie. Radioterapie. Onkogynekologie. Operace prsu. ABSTRACT ŠEBESTOVÁ, Jana. Breast Cancer Treatment from the Midwifeś Perspective. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Ivana Jahodová, PhD. Prague. 2018. 43 pages. The topic of the bachelor thesis is the treatment of breast cancer from the perspective of the midwife. The bachelor thesis is divided into the theoretical and practical part. The theoretical part presents current information about the breast cancer, overview of the screening system and prevention of the disease. One part of the thesis is about the description of individual types of treatment of this serious illness and as well as possible complications. Furthermore, the role of midwife is described in this thesis, especially in the prevention of breast carcinoma. In the practical part, there is described a case report of a particular case of a patient with breast carcinoma in detail. The thesis also brings the chronological description of the treatment, indicating the negative manifestations of this treatment in terms of nursing procedures. The general condition of the patient has been described since the announcement of the diagnosis of this serious illness, the intensive treatment, surgical procedure until termination of the treatment, as well as the symptoms of individual complications experienced by the particular patient. Keywords Breast cancer. Breast surgery. Chemotherapy. Radiotherapy. Oncogynecology. Breast surgery. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM OBRÁZKŮ ÚVOD............................................................................................14 1 KARCINOM PRSU..................................................................16 1.1 DĚLENÍ NÁDORŮ .......................................................................16 1.2 KLASIFIKACE KARCINOMU PRSU.......................................17 KARCINOM IN SITU .......................................................................................... 17 1.3 KLASIFIKACE A KLINICKÁ STÁDIA ...................................18 1.3.1 TNM KLASIFIKACE (STAGING)...................................................... 18 1.3.2 KLINICKÁ STÁDIA.............................................................................. 18 2 DIAGNOSTIKA KARCINOMU PRSU ................................20 2.1 KLINICKÉ PŘÍZNAKY ..............................................................20 2.2 KLINICKÉ VYŠETŘOVACÍ POSTUPY ..................................20 2.2.1 ANAMNÉZA........................................................................................... 20 2.2.2 ASPEKCE................................................................................................ 21 2.2.3 PALPACE................................................................................................ 21 2.3 ZOBRAZOVACÍ METODY........................................................21 2.3.1 NEINVAZIVNÍ ZOBRAZOVACÍ METODY..................................... 21 2.3.2 INVAZIVNÍ METODY V MAMODIAGNOSTICE........................... 23 2.4 BIOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ...................................................24 2.5 MOLEKULÁRNĚ BIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ....................24 3 TERAPIE ..................................................................................26 3.1 CHIRURGICKÁ ...........................................................................26 3.2 RADIOTERAPIE..........................................................................27 3.2.1 TELERADIOTERAPIE – ZEVNÍ OZÁŘENÍ .................................... 28 3.2.2 BRACHYTERAPIE- VNITŘNÍ OZÁŘENÍ........................................ 29 3.3 CHEMOTERAPIE........................................................................29 3.4 HORMONÁLNÍ LÉČBA .............................................................30 3.5 BIOLOGICKÁ LÉČBA................................................................31 3.6 PSYCHOLOGICKÝ PŘÍSTUP...................................................31 4 VEDLEJŠÍ ÚČINKY PO LÉČBĚ..........................................34 4.1 VEDLEJŠÍ ÚČINKY PO CHIRURGICKÉ LÉČBĚ ................34 4.2 VEDLEJŠÍ ÚČINKY RADIOTERAPIE....................................34 4.3 VEDLEJŠÍ ÚČINKY CHEMOTERAPIE..................................35 4.3.1 BEZPROSTŘEDNÍ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY...................................... 35 4.3.2 ČASNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY .......................................................... 35 4.3.3 ODDÁLENÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY ................................................. 36 4.4 VEDLEJŠÍ ÚČINKY HORMONÁLNÍ LÉČBY .......................37 4.5 VEDLEJŠÍ ÚČINKY BIOLOGICKÉ LÉČBY..........................37 4.6 LYMFEDÉM .................................................................................37 5 REHABILITAČNÍ OŠETŘOVACÍ PÉČE ...........................39 5.1 CVIČENÍ........................................................................................39 5.2 PRSNÍ NÁHRADY - EPITÉZY...................................................39 5.3 DISPENZARIZACE .....................................................................40 6 ROLE PORODNÍ ASISTENTKY PŘI PREVENCI KARCINOMU PRSU..................................................................41 6.1 SAMOVYŠETŘENÍ......................................................................41 7 KAZUISTIKA U PACIENTKY S KARCINOMEM PRSU 44 ZÁVĚR .........................................................................................56 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.......................................57 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK BRCA 1, BRCA 2 mutageny z anglického breast cancer CA karcinom z anglického cancer CA 125 vysokomolekulární glykoprotein CA 15-3 carbohydrate antigen 15-3 (glykoprotein, marker diferenciačního typu) CEA karcinoembryonální antigen ČR Česká republika DCIS duktální karcinom in situ FNAP punkce tenkou jehlou CHT chemoterapie LCIS lobulární karcinom in situ MG mamograf MR magnetická rezonance PA porodní asistentka PET pozitronová emisní tomografie PŽK periferní žilní katetr RTG S+P rentgen srdce a plic TNM klasifikační systém nádorů (tumor, node, metastasis) TPA tkáňový polypeptidový antigen US ultrasonografie VFN Všeobecná fakultní nemocnice 1. LF UK 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy (VOKURKA a kol., 2015) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Alopecie ztráta vlasů Anémie chudokrevnost Grading komplex vyšetření k určení stupně diferencovanosti nádoru Leukopenie snížený počet leukocytů Lymfadenektomie chirurgické vynětí lymfatických uzlin Mukozitida zánětlivé onemocnění dutiny ústní Myelosuprese potlačení funkce krvetvorné kostní dřeně Staging komplex vyšetření k určení rozsahu nádoru Trombocytopenie snížený počet trombocytů (VOKURKA A KOL., 2015) SEZNAM TABULEK Charakteristika DCIS a LCIS karcinomu ....................................................................... 17 Příklady používaných cytostatik v léčbě ca prsu............................................................ 36 Tabulka ordinace lékaře 1. – 4. cyklus CHT .................................................................. 47 Tabulka ordinace lékaře 5. - 8. cyklus CHT................................................................... 48 Průběh péče o pacientku s karcinomem prsu v době 14. 10. 2016 – 16. 12. 2016......... 51 Průběh péče u pacientky s karcinomem prsu v době 6. 1. 2017 – 13. 3. 2017............... 52 Průběh péče o pacientku s karcinomem prsu v době 28. 3. 2017 – 10. 4. 2017............. 53 Průběh péče o pacientku s karcinomem prsu v době 14. 4. 2017 – 3. 8. 2017............... 53 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 Pohled ženy do zrcadla.................................................................................. 42 Obrázek 2 Palpace axil ................................................................................................... 42 Obrázek 3 Použití prstů................................................................................................... 42 Obrázek 4 Palpace prsu postup....................................................................................... 43 14 ÚVOD Téma bakalářské práce „Léčba karcinomu prsu z pohledu porodní asistentky“ volíme z důvodu, že toto nádorové onemocnění, které postihuje většinou ženy, je stále častější. Objevuje se u žen, které jsou stále mladší u mladých matek, ale i u žen, které ještě matkami nejsou. Podle statistických údajů v České republice ročně onemocní touto chorobou přibližně 7102 žen a na následky této nemoci zemře 1609 z nich. Hledat příčinu z čeho a proč karcinom prsu vzniká je příliš složité, ale rozhodující pro úspěšnou léčbu je včasné rozpoznání této choroby, ať už je příčina jakákoliv. Z tohoto důvodu je velký důraz kladen na prevenci a dodržování zásad zdravého životního stylu (ÚZIS, 2015). V této bakalářské práci je pozornost věnovaná informacím o screeningovém programu, ale i péči pacientky o sebe samu, kde jsou předloženy publikované informace o samovyšetření prsu. Dále se v této práci soustředíme na druhy možné léčby karcinomu prsu, jejich průběh a komplikace, které tato léčba přináší. V praktické části je vypracována kazuistika konkrétního případu tohoto nádorového onemocnění s chronologickým popisem léčby i individuálními komplikacemi, které vybraná pacientka konkrétně zažila. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Předložit dostupné informace o karcinomu prsu, poznatky o systému screeningu a prevence karcinomu prsu. Cíl 2: Předložit publikované poznatky o možných typech léčby karcinomu prsu a vzniku případných komplikací. Cíl 3: Definovat roli porodní asistentky v prevenci karcinomu prsu. 15 Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Vytvořit kazuistiku u pacientky s karcinomem prsu. Cíl 2: Předložit chronologické postupy léčby s vyhodnocením její účinnosti. Cíl 3: Poukázat na negativní projevy tohoto léčení z hlediska ošetřovatelských problémů. Vstupní literatura NĚMCOVÁ, J., a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Třetí vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3. CIBULA, D., L. PETRUŽELKA a kol., 2009. Onkogynekologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, ISBN 978-80-247-2665-6. NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012–2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. Popis rešeršní strategie Odborná literatura pro bakalářskou práci s názvem „ Léčba karcinomu prsu z pohledu porodní asistentky“ byla vyhledávána v časovém rozmezí 2008 – 2017. Jako klíčová slova byla zvolena: karcinom prsu, operace prsu, chemoterapie, radioterapie, onkogynekologie. Vyhledávání bylo zadáno v jazyce českém, anglickém a slovenském. Další vyhledávací metoda byla pomocí on-line databází Google scholar. Celkem bylo nalezeno 38 zdrojů z toho 5 absolventských prací a 18 článků. V bakalářské práci bylo použito celkem 28 zdrojů. 16 1 KARCINOM PRSU Nejčastějším zhoubným onemocněním u žen je karcinom prsu. Karcinom prsu vzniká v mlékovodech, které vedou mléko do bradavky. Jde o tzv. duktální karcinomy. Méně časté jsou tzv. lobulární karcinomy, které začínají v části, kde se produkuje mléko. V neobvyklých případech může karcinom pocházet i z jiných částí prsu. Vznik karcinomu prsu souvisí s několika rizikovými faktory, které můžeme ovlivnit životním stylem, ale také jsou to faktory dispoziční. Mezi ovlivnitelné faktory životního stylu patří obezita, pohybová aktivita, stravovací návyky. Vliv kouření a alkoholu nebyl jednoznačně doložen ve vztahu ke karcinomu prsu, ale obecně platí, že kouření i alkohol se neslučují se zdravým životním stylem. (HLADÍKOVÁ a kol, 2009). Mezi dispoziční faktory patří faktory gynekologické a hormonální, mezi které spadá pozdní menopauza a časná menarché, nulipary do 30 let, nebo případy pokud ženy vůbec nerodily, gynekologické operace, užívání hormonální léčby a záněty prsu. Dále ještě genetické faktory, které určují genetickou zátěž nádorovým onemocněním (TESAŘOVÁ, 2011). 1.1 DĚLENÍ NÁDORŮ Benigní – nezhoubné nádory. Rostou pomalu, většinou jsou dobře ohraničené a neprorůstají do okolních tkání. Jedná se např. o fibroadenom, nádor z vaziva, vyskytující se většinou u mladých dívek. Můžou mít různou velikost, pokud nezpůsobují nositelce bolesti, tak se neoperují. U starších žen je nutné provést při nálezu biopsii k odlišení benigního fibroadenomu od karcinomu prsu. Dále intraduktální papilom, který se většinou vyskytuje v mlékovodu a může být příčinou krvavé sekrece z bradavky. Při větších rozměrech se vyskytuje i mimo mlékovod (VORLÍČEK, ABRAHÁMOVÁ, VORLÍČKOVÁ, 2012). 17 Maligní – zhoubný nádor. Má schopnost lokální invaze, prorůstá do okolních tkání a metastazuje i do vzdálených orgánů (plíce, játra, kosti, uzliny, mozek). Maligní nádor je buňka podobná původním tkáním s různými stupni anaplazie. Metastázy jsou častou příčnou úmrtí (ROB, MARTAN, CITTERBART, 2008). 1.2 KLASIFIKACE KARCINOMU PRSU Jedná se o nádory epiteliální, které vycházejí z mléčné žlázy. Nejprve dojde k atypické lobulární nebo duktální hyperplazii, to znamená, že se pomnoží epiteliální buňky. Z hyperplazie se vyvíjí neinvazivní karcinomy „ in situ“. KARCINOM IN SITU 1. Duktální karcinom in situ (DCIS). 2. Lobulární karcinom in situ ( LCIS). Tabulka 1 Charakteristika DCIS a LCIS karcinomu Charakteristika DCIS LCIS věkové rozmezí 54 – 58 44 – 47 vztah k menopauze 70 % v postmenopauze 70 – 90 % v premenopauze klinické vyšetření palpovatelná rezistence, výtok z bradavky žádný nález mamografické vyšetření kalcifikace žádný nález multicentricita 25 – 30 % 60 – 90 % bilateralita 10 – 20 % 50 – 90 % vývoj v invazivní kar-cinom 30 – 50 % během 10 – 18 let 25 – 30 % během 15 – 25 let Buněčná charakteristika DNA ploidita aneuploidní diploidní proliferace vysoká nízká exprese onkogenů vysoká nízká přítomnost nekróz ano ne (HLADÍKOVÁ a kol, 2009, s. 31) 18 1.3 KLASIFIKACE A KLINICKÁ STÁDIA Před samotným začátkem léčby je prováděna klasifikace nádorového onemocnění podle TNM klasifikace (staging). Tato klasifikace na základě velikosti nádoru (T1-T4), počtu zasažených lymfatických uzlin (N0, N1, N2), rozsahu metastáz (M0, M1- např. plíce, kosti, játra, CNS) vymezuje rozsah nemoci. Z toho vyplývá klinické stádium (I. – IV.) (HLADÍKOVÁ A KOL, 2009). 1.3.1 TNM KLASIFIKACE (STAGING) Kategorie T (tumor) – určuje rozsah primárního nádoru, jeho velikost, postižení kůže a hloubku nádorových struktur. Kategorie N (nodus) – určuje počet a lokalizaci zasažených regionálních uzlin. Kategorie M (vzdálené metastázy) – určují rozšíření metastáz do vzdálených orgánů (KLENER, 2011). 1.3.2 KLINICKÁ STÁDIA Stadia jsou označena podle pokročilosti onemocnění čísly od 0 do IV. Stadium 0 - nádor je zatím neinvazivní. Stadium I - tumor je menší než 2 cm v průměru a nejsou postiženy lymfatické uzliny v podpaží, karcinom se zatím nešíří mimo prs. Stadium II Skupina IIA- nádor menší než 2 cm s postižením 1-3 lymfatických uzlin, postižení lymfatických uzlin v podpaží bez prokazatelného nádoru v prsu nebo nádor o velikosti 2-5 cm bez postižení lymfatických uzlin. Skupina IIB - nádor o velikosti 2-5 cm s postižením 1-3 podpažních lymfatických uzlin nebo nádor větší než 5 cm bez postižení lymfatických uzlin v podpaží. 19 Stadium III Skupina III A - nádor o velikosti 2-5 cm postižené lymfatické uzliny fixované navzájem nebo postižení uzlin vedle kosti hrudní. Skupina III B - nádor jakékoli velikosti, který prorůstá do stěny hrudní či kůže. Skupina III C - nádor jakékoli velikosti a postižení 10 a více lymfatických uzlin. Stadium IV - onemocnění s prokázanými vzdálenými metastázami, nejčastěji v plicích, játrech, kostech či mozku. Dále se stanovuje histologický grading. Je to mikroskopická metoda, která určuje stupeň vyzrálosti nádoru, tzv. stupeň diferencovanosti. Označuje se písmenem G. G1 – dobře diferencovaný nádor. G2 – mezistupeň G1- G3, středně diferencovaný nádor. G3 – málo diferencovaný nádor (HLADÍKOVÁ A KOL., 2009). 20 2 DIAGNOSTIKA KARCINOMU PRSU Citát: Abychom rakovinu prsu mohli úspěšně léčit a vyléčit, musíme ji především včas diagnostikovat (László Tabár – Teaching Atlas of Mammography). 2.1 KLINICKÉ PŘÍZNAKY V raném stádiu růstu nevyvolává karcinom prsu žádné klinické příznaky. Jde o tzv. „mamografické okno“, kde je nádor zobrazen při screeningových metodách, ale pacientka si žádné ložisko nenahmatá. Až nádor větších rozměrů se projeví hmatnou bulkou, která většinou nebolí (SKOVAJSOVÁ, 2010). Na přítomnost nádoru může upozornit změna velikosti nebo tvaru prsou, hmatná rezistence v prsu nebo axile, změny na povrchu bradavky či výtok nebo u pokročilejších nálezů dokonce krvácení. Dále váhový úbytek, nechutenství a dušnost (PACHROVÁ, FIŠAROVÁ, 2012). Nejčastěji bývá postižen horní zevní kvadrant (47 %), následuje horní vnitřní kvadrant (14 %) na druhém místě, dále dolní zevní kvadrant (7 %) a na posledním místě, tedy nejméně bývá postižen dolní vnitřní kvadrant (2 %), příloha F (ABRAHÁMOVÁ, 2008). 2.2 KLINICKÉ VYŠETŘOVACÍ POSTUPY K těmto metodám používáme postupy, které jsou v lékařství velice známé a to pečlivou rodinnou a osobní anamnézu, fyzikální vyšetření se zaměřením na prsy. 2.2.1 ANAMNÉZA Zaznamenáváme rodinnou anamnézu, vyskytující se nádorová onemocnění v rodině. Zjišťujeme karcinomy v blízké příbuzenské linii a bereme zřetel na věk příbuzné osoby. Karcinom pod 40. rokem života znamená zvýšená rizika. 21 Z osobní anamnézy nás zajímá dřívější onemocnění nádorem, údaje o menarché, počet porodů a průběh kojení. U starších pacientek se zajímáme o menopauzu a její příčinu. Dále zjišťujeme údaje o předchozích chirurgických výkonech na prsu a pokládáme otázky týkající se hormonálního stavu. Odpovědi se zapisují do dotazníku, který je součástí prohlídky, příloha B (HLADÍKOVÁ A KOL, 2009). 2.2.2 ASPEKCE Prohlídka se provádí vestoje, v poloze na zádech nebo v předklonu nemocné s pažemi různě umístěnými např. za hlavou, podél těla. Zjišťujeme symetrii prsou a lymfatických oblastí- axily, nadklíčky, kožní změny, vtaženiny, vyklenutí a to včetně bradavek a dvorců. Součástí prohlídky je i kontrola barvy a hladkosti kůže, rozšířené žilní pleteně mohou svědčit o zvýšené aktivitě v prsou postižených nádorem. Také tzv. „pomerančová kůže“ je známkou nádoru. 2.2.3 PALPACE Při vyšetřování postupujeme systematicky, abychom vyšetřili všechny kvadranty prsu. Postupujme od periferie do středu, nejlépe proti tvrdé podložce. Hmatáme rezistenci, její velikost, pohyblivost proti hrudní stěně a ohraničení. Vyšetření zahrnuje i axilární, nadklíčkové a podklíčkové uzliny (HLADÍKOVÁ A KOL., 2009). 2.3 ZOBRAZOVACÍ METODY Pokud klinické příznaky ukazují, že by se mohlo jednat o nádorové onemocnění, je třeba provést další důležitá klinická vyšetření pro stanovení správné diagnózy (ABRAHÁMOVÁ, 2009). 2.3.1 NEINVAZIVNÍ ZOBRAZOVACÍ METODY Během těchto vyšetření nedochází k porušení integrity kůže pacienta. 22 2.3.1.1 MAMOGRAFIE Mamografie je nejdůležitější metodou k diagnostice karcinomu prsu. Jedná se o rentgenové vyšetření, zobrazující prsní žlázu, příloha G. Vyšetření podstupují ženy starší 40 let, ale při pozitivním nálezu na US ho mohou podstupovat i ženy mladší. Můžeme se setkat i s mužskými pacienty. Při vyšetření dochází ke stlačení prsu a jeho snímání. Některé pacientky mohou pociťovat nepříjemný až bolestivý pocit, při stlačení prsu (ABRAHÁMOVÁ, 2009). 2.3.1.2 DUKTOGRAFIE (GALAKTOGRAFIE) Jedná se o kontrastní neinvazivní vyšetření, při kterém se vpravuje jodová kontrastní látka do systému mlékovodů prsní žlázy. Indikací k výkonu je patologická sekrece z prsu a to krvavá nebo tmavě hnědá tekutina z jednoho póru na bradavce. Toto vyšetření spočívá v zavedení speciální kovové kanyly do vývodu na bradavce. Kanylou je do mlékovodu aplikovaná kontrastní látka 1- 2 ml. Poté je kanyla vytažena a jsou zhotovené rentgenové snímky prsů s náplní mlékovodů (HLADÍKOVÁ A KOL., 2009). 2.3.1.3 ULTRASONOGRAFIE (US) Doplňující metoda mamografie. Používá se u mladých žen do 40 let, u kojících, těhotných a také ke sledování mladých žen s vysokým rizikem karcinomu prsu. US prsu je nebolestivé, neinvazivní vyšetření bez ionizujícího záření. Není třeba provádět specifickou přípravu před vlastním vyšetřením. Pod US se také provádí biopsie prsu (ABRAHÁMOVÁ, 2009). 23 2.3.1.4 MAGNETICKÁ REZONANCE (MR MAMOGRAFIE) Další doplňující moderní zobrazovací metoda. Je prováděna na specializovaných pracovištích. Používá se například při podezření na karcinom prsu s implantátem nebo při patologické sekreci prsu a nemožnosti provést duktografii. 2.3.1.5 POZITRONOVÁ EMISNÍ TOMOGRAFIE (PET) Zobrazovací diagnostická metoda, která se využívá v určitých případech, kdy předchozí vyšetření nedokázala jednoznačně vyloučit nebo potvrdit postižení dalších orgánů. Metoda je založená na podání radioaktivní látky, která cestuje do míst, která je potřeba vyšetřit a zvýrazní je. Snímání záření probíhá v oddělené místnosti, kde je umístěn přístroj PET a vyšetření je nebolestivé. Jedná se o metodu s vysokou přesností, ale jde o vyšetření finančně náročné (JANDOROVÁ, ČERVINKA, SEMORÁDOVÁ, 2008). 2.3.2 INVAZIVNÍ METODY V MAMODIAGNOSTICE Při těchto vyšetřeních vnikají vyšetřovací nástroje do organismu pacienta, jedná se např. o bioptické metody, které se staly nepostradatelnou součástí úplné mamodiagnostiky a provádíme je pod kontrolou zobrazovacích metod, nejčastěji ultrazvuku. 2.3.2.1 PUNKCE TENKOU JEHLOU (FNAP) Účelem tohoto vyšetření je zjištění cytologické diagnózy z odebraného buněčného materiálu. Tato metoda se v ČR využívá hlavně k „úlevové“ punkci cyst prsní žlázy tj. odsátí tekutiny z cysty nebo jiné tekutiny v prsu. 2.3.2.2 VAKUOVÁ BIOPSIE – MAMOTOMIE (VB) Toto vyšetření se provádí pod US i MR kontrolou. Podstatou vyšetření je odebrání vzorků z podezřelého ložiska v prsní žláze speciální jehlou, která zůstává 24 během vyšetření na místě. Odebrané vzorky jsou pomocí vakua transportovány z místa odběru ven. Odebírá se průměrně 12 – 14 vzorků, příloha E. 2.3.2.3 CORE CUT BIOPSIE PRSU (CCB) Nejčastěji používaná bioptická metoda. Speciální bioptickou jehlou pod kontrolou US je z nádoru vykrojen vzorek tkáně o průměru 2 mm. Většinou se odebírají 2 až 3 vzorky tkáně. Ze vzorků lze stanovit histologickou diagnózu, ale i získat důležité informace o tumoru, které jsou potřebné ke stanovení diagnózy. Vyšetření se provádí ambulantně a výsledky jsou zhotoveny do týdne od odběru, příloha E (HLADÍKOVÁ A KOL., 2009). 2.4 BIOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ Pro stanovené diagnózy nádorového onemocnění určujeme tzv. nádorové markery, zejména CEA (karcino-embryonální antigen, význam při stanovení klasifikace a při monitorování onemocnění), CA 15 – 3 (carbohydrate antigen 15 – 3, marker diferenciačního typu, je typický pro CA prsu a můžeme díky němu odhadnout vývoj onemocnění). Mezi další nádorové markery spadají CA 125 (vysokomolekulární glykoprotein, specifický pro karcinom vaječníků) tento marker se využívá při podezření na metastázy v plicích. TPA (tkáňový polypeptidový antigen) u karcinomů obtížně diferencovaných, většinou jediný ukazatel na návrat onemocnění (COUFAL, FAIT, 2011). 2.5 MOLEKULÁRNĚ BIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Testování je důležité u pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou a s onemocněním před 45. rokem života a u karcinomu ovarií u mladších žen. Pomocí genetických testů je stanovena mutace genů BRCA – 1 a BRCA – 2. V ČR vznikl PROJEKT 35, na kterém se podíleli odborníci z 1. LF UK, VFN v Praze a Masarykův onkologický ústav v Brně. Cílem tohoto projektu je podat ženám v rizikových skupinách dostatečné informace o možnosti vzniku karcinomu prsu, 25 upozornit na potřebu pravidelných preventivních vyšetření a mnoho dalších důležitých rad a informací (VORLÍČEK, ABRAHÁMOVÁ, VORLÍČKOVÁ, 2012, TESAŘOVÁ, 2016). 26 3 TERAPIE Při léčbě karcinomu prsu se pacientka setkává s gynekologem, mamologem, chirurgem, onkologem, radioterapeutem i praktickým lékařem. Je důležité si uvědomit, že včasný záchyt nemoci a následná včasná léčba, může vést k zmírnění komplikací nebo zabránit smrti pacientky. Postupy v léčbě karcinomu prsu se za poslední desetiletí podstatně změnily. Dříve se u klientky většinou provedl radikální chirurgický výkon a podávala se farmakologie bez ohledu na následky. V dnešní době se přihlíží na kvalitu života pacientky, která je již během léčby schopna vést plnohodnotný život. Správně zvolený způsob léčby může zabránit vzniku nežádoucích účinků. Chirurgické zásahy jsou méně radikální a to jak v oblasti prsu, tak i v oblasti mízních uzlin. Tento postup napomáhá plastickým chirurgům, kteří následně mohou vytvořit dokonalou rekonstrukci prsu a tak umožnit ženě být zase ženou (PETRÁKOVÁ, 2015). 3.1 CHIRURGICKÁ Chirurgická léčba je terapie, kdy doktor operativně odstraní nádor a tím zabrání jeho dalšímu šíření a růstu. V minulosti byl veliký chirurgický zákrok prakticky jediná možná léčba, ale dnes se díky zavedení mamárních screeningů od těchto radikálních metod upouští. Typy operačních výkonů, příloha H Totální mastektomie Operace, při které je odstraněn celý prs, ale jsou ponechány mízní uzliny v axile. Tento výkon se provádí především u karcinomu in situ a u pokročilých karcinomů s kožní ulcerací. Modifikovaná radikální mastektomie Je provedeno kompletní odstranění prsu i s axilární lymfadenektomií. Celý prs se oddělí od fascie musculus pectoralis major. V případě, že je postižena nádorem 27 i fascie, je nutné odstranit i ji spolu s poškozenými vlákny svalu. Dále se odstraňují i axilární lymfatické uzliny, kterých musí být minimálně 13. Kvadrantektomie Je provedeno odstranění jednoho ze čtyř mamárních segmentů, který je postižen nádorem. Spolu s nádorem je nutné odstranit i dostatečnou resekční linii od nádoru. Tento zásah lze nazývat i jako segmentární mastektomie. Lumpektomie (tumorektomie) Jedná se o odstranění nádoru s minimem tkáně, nejméně centimetrový lem nepoškozené tkáně. Závisí na lokalizaci, povaze a velikosti nádoru. Subkutánní mastektomie Provádí se u nádorů in situ, u genetické predispozice a u žen s těžkou dysplazií. V tomto případě dojde k odstranění mamárního žlázového tělesa a k ponechání kůže a podkoží. K vyplnění se používá silikonový implantát. Exenterace axily Jedná se o výkon, který je součástí radikální či jiné formy mastektomie. Cílem tohoto výkonu je odstranit všechny regionální uzlinové metastázy a po histologickém vyšetření uzlin stanovit přesné stádium onemocnění a správně stanovit další pooperační terapii. Postmastektomické rekonstrukce Podstatou tohoto výkonu je vytvoření prsu s použitím vlastní tkáně nebo použitím implantovaného syntetického materiálu- silikonové implantáty (HLADÍKOVÁ A KOL, 2009). 3.2 RADIOTERAPIE Radioterapie se zabývá léčbou zhoubných nádorů, nádory prsu nevyjímaje, ionizujícím zařením, které ničí rakovinové buňky. U nádorů prsu je tato metoda využívaná jako předoperační, pooperační nebo paliativní léčba. 28 Předoperační radioterapie Metoda slouží ke zmenšení nádorového ložiska a tím k usnadnění vlastního chirurgického zákroku. V současnosti se tato metoda příliš nevyužívá a je nahrazená předoperační chemoterapií. Pooperační radioterapie Používá se jednak po šetřících operacích, ale také i v případech, kdy byla odstraněna celá prsní žláza (ablace) i se spádovými uzlinami. Podle typu operace se ozařuje hrudní stěna s jizvou, lymfatické uzliny a nadklíčkové jamky. Tento postup snižuje procento recidivy (VORLÍČEK, ABRAHÁMOVÁ, VORLÍČKOVÁ, 2012). Radioterapii můžeme dále rozdělit na radikální (radioterapie s kurativním záměrem) a paliativní. Radikální radioterapie se používá u ohraničených nádorů, které jsou větší jak 5 cm, nebo u pacientek s nádorem ve III. klinickém stádiu. Tuto metodu lze použít i jako doplněk léčby při zasažení podpažních lymfatických uzlin. Paliativní terapie se využívá na nádorová onemocnění velkého rozsahu. Pomáhá zmírnit obtíže již nevyléčitelných pacientek (HLADÍKOVÁ KOL, 2009). 3.2.1 TELERADIOTERAPIE – ZEVNÍ OZÁŘENÍ Před začátkem léčby radiační tým specialistů pečlivě připraví potřebnou dokumentaci ozařované pacientky. Vypočítá správné úhly a dávku záření na základě zaměření na tzv. simulátoru, což je speciální přístroj, který přesně simuluje podmínky vlastního ozařování. Na těle pacientky jsou vyznačeny nesmývatelné značky, pro stanovení směru a vstupu centrálního paprsku. Poloha pacientky při radioterapii musí být stejná, jako byla na simulátoru. V průběhu radioterapie je pacientka pravidelně kontrolována (stav pokožky, krevní obraz). Samotný postup radioterapie je bezbolestný a trvá jen několik minut. Léčba je většinou naplánovaná na 5 dní v týdnu (po-pá) po dobu 5-6 týdnů v závislosti na typu onemocnění. Během celé léčby je pacientka poučena o prevenci a péči o postižená ozařovaná místa (HLADÍKOVÁ A KOL, 2009, CANCER.ORG, 2017). 29 3.2.2 BRACHYTERAPIE – VNITŘNÍ OZÁŘENÍ Brachyterapie využívá stejně jako radioterapie ionizující záření, s tím rozdílem, že zářiče jsou zavedeny v místě ložiska nádoru. Výhoda této metody je, že vysokou dávkou ozáření nejsou zasaženy jiné orgány jako srdce, plíce. Nevýhodou je delší hospitalizace pacientky spolu s anestezií. Během samotného ozařování je pacientka sama v místnosti a je sledována kamerou. Ozařování může trvat od 18 do 24 hodin (TOMANOVÁ, 2006). 3.3 CHEMOTERAPIE Je metoda, která se používá k léčbě nádorových onemocnění pomocí chemických sloučenin, které se nazývají cytostatika. Chemoterapie se využívají před, během i po operačním výkonu. Cytostatika jsou přípravky, které ničí buňky nádorové i zdravé tím, že poškozují jejich genetickou informaci. Nádorové buňky jsou více poškozovány než zdravé buňky, protože to souvisí s rychlostí jejich dělení. Rychlost, jakou se dělí buňky ve zdravých tkáních, určuje, která zdravá tkáň bude méně či více poškozena. Krvetvorba a sliznice zažívacího ústrojí jsou většinou nejvíce poškozovány cytostatiky, protože patří mezi nejrychleji se obnovující zdravé buňky. Přesné dávky cytostatik se stanovují podle výšky a hmotnosti pacientky a přihlíží se také k funkci jejích jater a ledvin (VORLÍČEK, ABRAHÁMOVÁ, VORLÍČKOVÁ, 2012). Aplikace cytostatik je perorální nebo parenterální. Nejčastěji se aplikují intravenózně. Nejúčinější cytostatika užívaná k léčbě karcinomu prsu jsou například: cyklofosfamid, docetaxel, doxorubicin, methotrexat, paklitaxel, 5 Fluorouracil (HLADÍKOVÁ A KOL, 2009). Nejčastěji užívané kombinace cytostatik jsou: AC + TAXOL – Doxorubicin, Cyklofosfamid + Paklitaxel FAC – 5 Fluorouracil + Doxorubicin + Cyklofosfamid CMF – Cyklofosfamid + Methotrexat + 5 Fluorouracil 30 Z pohledu indikace lze chemoterapii rozdělit na:  Neoadjuvantní – cílem je zmenšení nádoru případně uzlin, což vede k technicky lepšímu chirurgickému odstranění nádoru. Jedná se o předoperační chemoterapii.  Adjuvantní – jedná se o pooperační chemoterapii, která zničí zbylá ložiska nádoru a zmenší riziko recidivy nádoru.  Paliativní – jedná se jen o zpomalení onemocnění a zlepšení kvality života. Použití chemoterapie v léčbě nádoru prsu je velmi účinné. V případě, že nádor nedokáže vyléčit, může pacientce prodloužit život (HLADÍKOVÁ A KOL, 2009). 3.4 HORMONÁLNÍ LÉČBA Hormonální léčba se podává v případě, že jsou v nádorové tkáni zjištěny hormonální receptory (ER+ PR). Používá se při léčbě časných stádií, pokročilých stádií i v případě metastatického stádia onemocnění. Onkolog stanovuje druh léčby i délku užívání léčebných přípravků (ABRAHÁMOVÁ, 2009). Hormonální léčbu dělíme na ablační, aditivní, inhibiční a kompetitivní.  Ablační - u premenopauzálních pacientek s hormonálně depedentním CA prsu  Aditivní – dochází k zablokování vazby endogenních hormonů na receptor vysokými dávkami steroidů  Inhibiční – blokování syntézy hormonů nebo metabolických produktů hormonů  Kompetitivní – vytěsnění přirozeného hormonu z vazby na receptor Nejvíce používané přípravky v hormonální léčbě: Antiestrogeny - látky blokující účinek Estrogenů na receptorech - tamoxifen Inhibitory aromatáz – blokují tvorbu estrogenů i androgenů – Arimidex, Femara, Aromasin (CIBULA, PETRUŽELKA A KOL., 2009). 31 3.5 BIOLOGICKÁ LÉČBA Poznáním celého procesu buněčné komunikace, procesu metastazování a přenosu signálu přispělo k vzniku cílené molekulární biologické léčby. Na rozdíl od chemoterapie není při této léčebné metodě negativně ovlivněna kvalita života. Současná éra léčby byla zahájena po objevení hormonálních receptorů a cíleného klinického použití tamoxifenu. Léčba způsobí, že nádorová buňka sama zanikne, nebo se zastaví její dělení (CIBULA, PETRUŽELKA A KOL, 2009). Cílená biologická léčba je terapie, jejímž úkolem je ovlivnit signální dráhy receptorů, u léčby karcinomu prsu je to přítomnost receptoru HER2 (human epidermal growth faktor receptor2, receptor 2 pro lidský epidermální růstový faktor) a vaskulární endotelový růstový faktor (VEGF). Při léčbě nádoru prsu má největší klinický význam protilátka proti HER2 s názvem trastuzumab a její kombinace a modifikace. Trastuzumab se specificky váže na receptory HER2 na povrchu buněk nádoru a působí na ně několika mechanismy (TESAŘOVÁ, 2016). 3.6 PSYCHOLOGICKÝ PŘÍSTUP U většiny lidí obava z onkologického onemocnění způsobuje závažnou psychickou reakci. Hraje zde velkou roli osobnost každého nemocného člověka. Péče o nemocné s touto diagnózou je složitá. Je nutné porozumět individualitě každého pacienta a přistupovat k němu tak, aby se cítil i v této situaci bezpečně (GULÁŠOVÁ, 2009). Desatero psychologického přístupu k onkologicky nemocným 1. Onkologicky nemocní pacienti jsou lidé psychicky zdraví, pouze se nacházejí v situaci ohrožení života, proto se mohou občas chovat neočekávaně. 2. V případě, kdy si na vás nemocný odreagovává své negativní emoce, zachovejte klid, zabráníte tak rozvoji nežádoucího psychotického stavu. 32 3. Těžce nemocní lidé potřebují komunikaci dotykem. Jejich blízcí to mnohdy nezvládají, proto je vhodné se nemocného dotýkat na bezpečném místě (ruka, loket, rameno). 4. Snažte se naslouchat svým pacientům, vyprávění nemusíte komentovat, nemocným jde převážně o sdělení pocitů. 5. Nemocné chvalte za každý úspěch. Každé povzbuzení dodává sílu a brzdí negativní emoce. 6. Dotazujte se svých nemocných, zda pro ně můžete udělat. Zájem o ně jim dává naději. 7. Verbálně komunikujte s pacienty přiměřeně jejich věku, nedotknete se tak jejich důstojnosti. 8. Nemocní k nám vzhlížejí s nadějí na vyléčení. 9. Empatie je reagování na potřeby nemocného, neznamená to, že bychom se nemocným měli plně odevzdat. 10. Pamatujte, že o nemocné se můžete dobře starat a ošetřovat je jen tehdy, pokud budete sami v dobré psychické pohodě (VORLÍČEK, ABRAHÁMOVÁ, VORLÍČKOVÁ, 2006). Model reakcí pacienta na zjištěné onemocnění dle Elizabeth Kübler- Rossové: Negace: - šok pacientky, popření všech sdělení, - obranná strategie, - pacientka potřebuje cítit, že nezůstala sama, - přejde časem, nutná blízkost druhého člověka. Agrese: - hněv a vzpoura pacientky proti všemu, - nechat pacientku vyjádřit své emoce, nepřesvědčovat, - čas vše srovná. Smlouvání: - vyjednávání pacientky, - po neúspěšném dožadování hněvem přejde v prošení a slibování, - nutná trpělivost a pochopení pacientky. 33 Deprese: - hluboký smutek, strach z toho co bude, - příprava na rozloučení se světem, - vyslyšet nemocnou. Smíření: - vyrovnání pacientky se svým stavem, - psychické uvolnění, - zklidnění, - schopnost spolupráce (VORLÍČEK, ABRAHÁMOVÁ, VORLÍČKOVÁ, 2006). Dobré komunikační dovednosti umožňují navázat lepší vztah mezi pacientem a zdravotníkem. Podstatou této komunikace je hluboký lidský postoj k druhému člověku (BERAN, 2010). 34 4 VEDLEJŠÍ ÚČINKY PO LÉČBĚ Léčba karcinomu prsu je závažné onemocnění, které se bohužel neobejde bez nežádoucích účinků onkologické léčby. Každý pacient snáší léčbu individuálně. Někteří jsou schopní chodit do zaměstnání a vést běžný život. A to díky prostředkům, které nežádoucí účinky zmírňují (ABRAHÁMOVÁ, 2009). 4.1 VEDLEJŠÍ ÚČINKY PO CHIRURGICKÉ LÉČBĚ Nejčastějšími komplikacemi po chirurgické léčbě karcinomu prsu jsou vznik infekce, krvácení z rány, vznik hematomu, bolest a serom. Pacientky po tzv. záchovných operacích bývají bez větších obtíží. Po odstranění celého prsu i s lymfatickými uzlinami může dojít k lymfedému paže a omezení její hybnosti. Tomuto otoku se dá předcházet masážemi a nošením kompresivního rukávu. Tématu lymfedému se věnujeme podrobněji v kapitole 4.6 (ABRAHÁMOVÁ, 2009). Dalším možným problémem u pacientek, které prodělaly operaci prsu (částečná operace i radikální mastektomie) je „postmastektomický bolestivý syndrom“. Tento syndrom se může objevit po několika dnech, týdnech i měsících po operaci. Projevuje se pocitem pálení a stahování v oblasti hrudní stěny v okolí jizvy, v podpaží a zadní partii paže. Jedná se o tzv. pocit „mrtvění“ a pocit „cizí tkáně“ v okolí jizvy. Pacientky většinou podvědomě šetří paži na operované straně a z tohoto důvodu často vzniká „syndrom zmrzlého ramene“. Proto je důležité po operaci začít cvičit, aby nedošlo k zatuhlosti v oblasti ramenního kloubu a jizvy (VORLÍČEK, ABRAHÁMOVÁ, VORLÍČKOVÁ, 2012). 4.2 VEDLEJŠÍ ÚČINKY RADIOTERAPIE Nežádoucí účinky radioterapie obecně dělíme jako časné a pozdní. Časné nežádoucí účinky vznikají již během léčby a ustupují několik týdnů maximálně měsíců po léčbě. Podstatně složitější je to u pozdních nežádoucích účinků, které se mohou objevit několik měsíců po skončení léčby a jejich výskyt může způsobit určité rozpaky v době, kdy pacientka již není v péči radioterapeuta (CIBULA, PETRUŽELKA A KOL., 2009). 35 Časné vedlejší účinky radioterapie jsou otoky v prsou, zarudnutí, odlupování kůže. Změny podobné zvýšenému působení slunečního záření, zvýšená pigmentace kůže a celková únava. Nejhorší reakce bývají v místech kožních řas a v záhybech. Dalším problémem mohou být poškozené nervy v paži, reakcí na ozařování lymfatických uzlin. Pozdním vedlejším účinkem může být vznik lymfatického otoku končetiny a zhoršená pohyblivost (CANCER.ORG, 2017). 4.3 VEDLEJŠÍ ÚČINKY CHEMOTERAPIE Podle typu podaného cytostatika se mění projevy negativních účinků chemoterapie na jednotlivé pacienty. Každý pacient snáší tuto léčbu individuálně. Podávaná cytostatika působí negativně na buňky nádorové, ale i na buňky zdravé a proto se nežádoucí účinky projevují bezprostředně po podání, časně a oddáleně (ABRAHÁMOVÁ, 2009). 4.3.1 BEZPROSTŘEDNÍ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY Projevují se po hodinách až dnech po podání chemoterapie.  nevolnost, zvracení,  alergická reakce na cytostatikum,  horečka, zimnice, třesavka. 4.3.2 ČASNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY Projevují se po několika dnech až týdnech po podání chemoterapie.  alopecie- ztráta vlasů,  leukopenie- snížený počet leukocytů,  trombocytopenie- snížený počet trombocytů,  stomatitida- zánět sliznice dutiny ústní. 36 4.3.3 ODDÁLENÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY Mohou se projevit po letech od ukončení léčby.  anémie- chudokrevnost,  sterilita- neplodnost,  osteoporóza (ABRAHÁMOVÁ, 2009). Tabulka 2 Příklady používaných cytostatik v léčbě CA prsu Skupina cytostatik Název Nežádoucí účinky Registrované přípravky Alkylační cytostatika Cyklofosfamid Místem jeho aktivace jsou játra myelosuprese, nevolnost, zvracení, alopecie, stomatitida Cyklophosphamide inj. Antimetabolity Metotrexát myelosuprese, nevolnost, zvracení, alopecie, alergické reakce Methotrexat 5-fluorouracil mukozitida, myelosuprese, průjem 5-fluorouracil inj. Gemcitabin myelosuprese, chřipkové příznaky, otoky, nevolnost zvracení Gemzarr inj. Protinádorová antibiotika Doxorubicin (adriamycin) Léky z této skupiny barví moč červeně nevolnost, zvracení, alopecie, kardiotoxicita Doxorubicin, Doxolem Rostlinné alkaloidy Taxany alergické reakce až anafylaxe, dermatotoxicita, retence tekutin Taxol, Taxorete, Docetaxel inj. Zdroj: (CIBULA, PETRUŽELKA A KOL., 2009) 37 4.4 VEDLEJŠÍ ÚČINKY HORMONÁLNÍ LÉČBY Podle typu použitého hormonálního přípravku se projevují i vedlejší účinky hormonální léčby. Ale ve srovnání s chemoterapií, jsou tyto účinky zanedbatelné a nejsou životu nebezpečné. Pacientky pociťují návaly horka, zvýšené pocení, podrážděnost a suchost sliznice zevního pohlavního ústrojí (VORLÍČEK, ABRAHÁMOVÁ, VORLÍČKOVÁ, 2012). 4.5 VEDLEJŠÍ ÚČINKY BIOLOGICKÉ LÉČBY Většinou se nejedná o vedlejší účinky, které by pacientku ohrožovaly na životě. Ale v případě přecitlivělosti pacientky na některou složku účinné látky, může dojít k prudké alergické reakci (ABRAHÁMOVÁ, 2009). U nemocných podstupujících léčbu adjuvantním podáváním trastuzumabu se může negativně projevit kardiotoxicita (TESAŘOVÁ, 2016). 4.6 LYMFEDÉM Mezi nejvíce obávanou komplikací po léčbě karcinomu prsu patří lymfedém. Lymfatický otok - lymfedém je způsoben neprůchodností lymfatických cest, která vzniká nejčastěji právě v důsledku předchozí operace. Porušený lymfatický systém nedostatečně odvádí mezibuněčnou tekutinu a to vede ke vzniku otoku a zhoršené pohyblivosti postižené končetiny, příloha D. Stádia lymfedému:  1. stádium – latentní lymfedém: může vzniknout při odstranění lymfatických uzlin, nebo po jejich ozáření. Projevuje se pocitem tlaku a neurčitou bolestí. Otok není viditelný.  2. stádium – reverzibilní lymfedém: vzniká přechodový otok, potíže jsou stejné jako v prvním stádiu. Otok není trvalý.  3. stádium – ireverzibilní: otok je trvalý, bolestivý, hůře stlačitelný s omezenou hybností končetiny.  4. stádium – elefantiáza: vzniká obrovské zvětšení objemu končetiny až s úplným omezením pohyblivosti končetiny. 38 LÉČBA A PREVENCE LYMFEDÉMU Diagnostika lymfedému probíhá na základě klinických příznaků a provedení fyzikálního vyšetření (v tomto případě u pacientek po operaci prsu, odebrání a ozařování uzlin). Lymfedém se nemusí projevit hned po operaci, ale může vznikat až po mnoha letech. Z tohoto důvodu je důležité správně informovat pacientky, jak riziko vzniku edému zmírnit. Lymfedém je léčitelný, ale léčba vyžaduje dlouhodobé a někdy i celoživotní opatření. Léčba obsahuje několik složek  Režimové opatření – péče o pokožku: je nutné se vyvarovat přetížení končetiny na operované straně (těžké nákupy, zátěžové sportovní aktivity), přehřátí a poranění kůže (nadměrné sluneční záření, horký vzduch při koupeli a sauně), vyvarovat se odběrům krve, měřením krevního tlaku a injekcím na postižené končetině. Dále je nutné nenosit těsný oděv, spodní prádlo ani prsteny, náramky a hodinky, které by příslušnou končetinu škrtily. Snažit se udržovat si ideální stálou váhu, aby nedocházelo k zatížení lymfatického systému zvýšenou hmotností. Také je důležité dodržovat zásady správné výživy a omezit přísun soli.  Manuální lymfodrenáž: Jedná se o masážní techniku, kdy se pomocí speciálních hmatů ve směru odtoku lymfy z prsu (hmaty jsou pomalé, jemné a nezpůsobují bolest) urychluje odtok lymfy a aktivují se lymfatické cévy.  Přístrojová lymfodrenáž: Provádí se na speciálním přístroji, kde se podle zdravotních nároků pacientky přesně nastaví intenzita tlaku, který tvoří nafukovací speciální vaky. Nafukování a vyfukování vaků přesně vytváří tlakové vlny, které simulují lymfatický oběh (COUFAL, KORVASOVÁ, 2011).  Kompresivní bandáže: Slouží k rychlejšímu odtoku lymfy a tím k zmenšení otoku končetiny. Bandáž se nesmí zařezávat ani příliš stahovat končetinu a je aplikována minimálně 10 cm nad otok (HRADISKÁ, 2009). 39 5 REHABILITAČNÍ OŠETŘOVACÍ PÉČE Do rehabilitační péče patří rehabilitační cvičení, ale i výše uvedená lymfodrenáž, kompresní bandáže, doporučovaná je i hydroterapie (léčba vodou) a balneoterapie (lázeňská terapie). Nedílnou součástí rehabilitační péče je také psychoterapie a pravidelné sledování a kontroly pacientky (HLADÍKOVÁ A KOL., 2009). 5.1 CVIČENÍ Cvičení probíhá pod vedením fyzioterapeuta ve spolupráci s operatérem a slouží k udržení dosavadní hybnosti a funkce paže a ramenního kloubu. Nejjednodušší rehabilitační cvičení se většinou zahajují již v nemocnici po operaci například mačkání papíru nebo cvičení s gumovým míčkem. Každá pacientka obdrží od svého fyzioterapeuta brožurku s návodem, jak cvičit po operaci prsu, příloha C. (HLADÍKOVÁ A KOL., 2009, AMOENA.CZ, 2013). 5.2 PRSNÍ NÁHRADY – EPITÉZY Odstraněním prsu vznikne stranová nerovnováha, která může způsobovat bolesti zad nebo krční páteře. Proto je třeba nosit epitézu – speciální vložku do podprsenky. Hned po operaci se pacientkám nejprve předepisuje pooperační epitéza, která stranovou nerovnováhu neřeší, ale má psychologický efekt, je velmi lehká a měkká. Pacientky jí nosí, než se jim zahojí jizva po operaci. Trvalá epitéza je vyrobena ze silikonu a polyuretanové fólie. Materiál je zdravotně nezávadný, jemný, voděodolný a rychle přebírá tělesnou teplotu, příloha A. Existuje široký výběr epitéz, prádla a dokonce i plavek, aby si pacientka vybrala to, co jí nejlépe sedí. Ve specializovaných prodejnách jsou k dispozici pacientkám privátní kabinky spolu s asistentkou, aby bylo ženám poskytnuto co největší soukromí (AMOENA.CZ, 2013, RAKOVINAPRSU.CZ, 2015). 40 Je velmi časté, že se ženy po operaci prsu cítí bezbranné, poražené a nemají odvahu chodit mezi lidi, ale pomocí vložek do podprsenky se znovu mohou pohybovat ve společnosti bez ostychu a cítit se zase dobře (AMOENA.CZ, 2013). 5.3 DISPENZARIZACE Každá pacientka je po skončení onkologické léčby sledována na pracovišti, kde byla léčena. Tento aktivní dohled a sledování probíhá po dobu prvních dvou let v 3měsíčních intervalech. V následujícím období se intervaly mění na 4-6měsíční. Po pěti letech od ukončení léčby se kontrolní vyšetření provádějí 1x ročně. Pacientka absolvuje rentgen plic, laboratorní rozbor krve a moči a mamografické nebo US vyšetření (HLADÍKOVÁ A KOL., 2009). 41 6 ROLE PORODNÍ ASISTENTKY PŘI PREVENCI KARCINOMU PRSU Porodní asistentky mohou pracovat na odděleních porodnických i gynekologických. Jejich role je zaměřená na péči o budoucí matky v době těhotenství i při porodu, na péči o matku a novorozence, ale samozřejmě také na ochranu zdraví všech žen, které přicházejí do gynekologických ambulancí. Porodní asistentky mohou informovat o správném samovyšetření prsu a získání dostupných informací o nemoci. V případě, že je zhoubný nádor nalezen v časném stádiu, čeká pacientku náročná léčba, ztráta prsu, ale nepřipraví jí o život. Především u mladých žen ve věku do 35 let je nález karcinomu prsu sice vzácný, ale velmi nebezpečný. Proto je velmi důležité edukovat všechny věkové kategorie žen a poučit je o samovyšetření prsu, které jim může i zachránit život (TESAŘOVÁ, 2011). Žena, která prodělala léčbu karcinomu prsu má zvýšené riziko pro vznik karcinomu prsu i na druhé straně. Proto je důležité i v těchto případech provádět samovyšetření prsu. 6.1 SAMOVYŠETŘENÍ Nejlepší doba na samovyšetření je 5. – 10. den po zahájení menstruace. V tuto dobu je totiž prsní žláza nejklidnější. Pokud se jedná o ženu v menopauze, je na ní, jaký den si na samovyšetření zvolí. Vyšetření krok za krokem Prvním krokem při samovyšetření prsu je takzvané sebepozorování.  Pacientka se postaví před zrcadlo, nejprve si oba prsy prohlédne, když jsou ruce spuštěny dolů. Pak pomalu zvedá ruce nad hlavu a prohlíží si oba prsy ze všech stran. Tak jak postupně zvedá ruce, mění se tvar prsů a mění se i rozložení kůže. V tu chvíli je dobré pozorovat, zda se na prsech neobjevují nějaké dolíčky či větší vtažení kůže. 42  Poté si dá ruce v bok a předkloní se. V zrcadle opět pozoruje symetrii svých prsů. Obrázek 1 Pohled ženy do zrcadla (MAMMAHELP.CZ, 2014)  Dalším krokem samovyšetření je prozkoumání všech částí prsu. Pacientka zvedne ruku, která je na straně vyšetřovaného prsu. Druhou rukou pak provádí samovyšetřování. Začíná se od podpaždí a postupuje se směrem dolů a pak zase vzhůru. (MAMMAHELP.CZ, 2014)  Pro ženy s povislejšími prsy je vhodnější samovyšetřování v leže.  Vyšetřuje se jemným kroužením třemi prsty po ploše velké asi jako malá dlaň, a postupujte tak po celém prsu. (MAMMAHELP.CZ, 2014)  Na každém místě se vyšetřuje třikrát pomocí různého tlaku. Pacientka nejprve začne velice jemným tlakem, čímž vnímá podkoží, pak zatlačí víc, až ucítí žlázu Obrázek 2 Palpace axil Obrázek 3 Použití prstů 43 a při třetím kroužku zatlačí ještě víc, aby tímto způsobem například odhalila podezřelou bulku.  Stejný postup se používá i při vyšetření bradavek a jejich okolí. (MAMMAHELP.CZ, 2014)  Nesmíme zapomenout ani na oblast klíčních kostí. Postupujeme obdobně jako u prsu, takže klíční kost se vyšetřuje vždy vzdálenější rukou. Krouživými pohyby se postupuje od ramene k zakotvení klíční kosti a pak ještě nad ní. I zde se totiž mohou objevit podezřelé uzliny (MAMMAHELP.CZ, 2014, RAKOVINAPRSU.CZ) Obrázek 4 Palpace prsu postup 44 7 KAZUISTIKA U PACIENTKY S KARCINOMEM PRSU V rámci praktické části předkládáme kazuistiku ženy, kterou jsme sledovali v průběhu celé léčby karcinomu prsu. Pacientka byla informována o použití jejího případu ke studijním účelům. Všechny osobní údaje jsou anonymní v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: I. Š. Datum narození: 1960 Věk: 57 let Národnost: česká Komunikační bariéra: ne Státní příslušnost: ČR Stav: vdaná Vzdělání: vysokoškolské Zaměstnání: práce v kanceláři Datum první návštěvy: 22. 8. 2016 Ošetřující lékař: ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Matka: matka + v 82 letech CA pankreatu Otec: otec + v 70 letech CA jícnu Sourozenci: 4 sourozenci zdrávi Děti: 2 Osobní anamnéza Překonaná a chronická onemocnění: běžná dětská onemocnění Hospitalizace a operace: 0 Úrazy: 0 Transfúze: 0 Alergologická anamnéza Léky: neguje 45 Potraviny: neguje Jiné: neguje Abúzy Alkohol: ne Kouření: nekuřák Jiné návykové látky: ne Gynekologická anamnéza Menarche: od 15 let Cyklus: po 28 dnech Trvání: 5 dny PM: 12.8 2016 Antikoncepce: v 25 letech krátce Porodnická anamnéza Těhotenství: 2 Porody celkem: 2 UPT: 0 Spontánní aborty: 0 Sociální anamnéza Stav: vdaná Vztahy, role a interakce: pacientka žije v domě s manželem a dětmi Vzdělání: vysokoškolské Pracovní zařazení: ekonom 46 KATAMNÉZA 22. 8. 2016 Pacientka (57) přichází na první mamografické vyšetření v životě. Po mamografickém vyšetření a doporučeném ultrazvukovém vyšetření byl potvrzen patologický nález vpravo v DVK o velikosti 34 x 35 x 30 mm. Dále bylo provedeno vyšetření oblasti axily, která byla bez lymfadenopatie. Pacientka byla objednaná na biopsii podezřelého ložiska. 6. 9. 2016 Pacientce byl v lokální anestézii odebrán vzorek a odeslán na histologické vyšetření, které prokázalo invazivní duktální karcinom DVK pravého prsu, G2, ER 90%, PR 100%, potvrzena malignita. Exprese genu HER 2 nebyla při imunohistochemickém vyšetření prokázána. 11. 10. 2016 Pacientce bylo provedeno kontrolní PET/CT vyšetření s výsledkem vyloučení metastáz a byla navržena neoadjuvantní léčba CHT 4x AC – 4x Taxotere v třítýdenních intervalech a poté chirurgický zákrok. Další vyšetření Základní fyzikální vyšetření pacienta: pohled, poslech, poklep, pohmat: bez nálezu KO, KS, biochemie, kultivace moči, onkomarkery (CEA, CA 15 – 3, CA 125): v normě UZ jater: bez průkazných jaterních metastáz RTG S+ P: plíce bez infiltrace nebo ložiskových změn ECHO: v normě EKG: v normě 14. 10. 2016 Pacientka nastupuje na první cyklus neoadjuvantní chemoterapii. Nejprve byly provedeny kontrolní krevní odběry, poté jí ošetřující lékařka rozepsala potřebnou farmakologickou medikaci k zmírnění nežádoucích účinků chemoterapie a informovala pacientku o provedení léčebného postupu. Dále bylo provedeno vyšetření 47 fyziologických funkcí. Pacientce byl zaveden PŽK do pravé horní končetiny, do kterého byla chemoterapie aplikovaná. Pacientka u sebe měla signalizační zařízení a emitní misku pro případ nevolnosti. Během samotné aplikace chemoterapie byla pacientka průběžně sledovaná zdravotnickým personálem. Po ukončení podávání chemoterapie byla pacientka propuštěna v doprovodu manžela domů. Pacientka informuje příbuzné doma, že asi po šesti hodinách od podání chemoterapie se necítí dobře a bere si předepsaný lék na nevolnost Zofran 8 mg. Pacientka leží v ložnici a udává pocit“ žaludku na vodě“. Snaží se pít dostatek tekutin a jí pouze suché pečivo nebo uvařený brambor. V noci pacientka špatné spí a pociťuje úzkost a obavu. Nevolnost pokračuje ještě dva dny, pacientka nezvrací. V průběhu dalších cyklů chemoterapie (4. 11., 25. 11., 16. 12.) se dostavují další nežádoucí účinky, jako například vypadávání vlasů. Pacientka je nucena koupit si paruku. Od ošetřující lékařky dostává informaci o využití poukazu (1000 Kč) na paruku, který hradí zdravotní pojišťovna. Doma pacientka preferuje bavlněné šátky, ale do práce a mimo domov chodí v paruce. Tabulka 3 Tabulka ordinace lékaře 1. – 4. cyklus CHT Tabulka ordinace lékaře Emend 125-80 -80 mg p.o. 1. – 3. den CHT Zofran 8 mg p. o. po 6 hodinách při nevolnosti Aloxi 500 mcg p.o. 1. den CHT (Dokumentace pacientky, 2016) 6. 1., 27. 1., 17. 2., 13. 3. 2017 Pacientka podstupuje další cykly chemoterapie látkou Taxotere. Dostavují se nežádoucí účinky v podobě bolesti kloubů a svalů, lámavost nehtů a vypadávání řas a obočí. Dále se začínají tvořit otoky na DK. Pacientka se snaží být pozitivní a myslí na to, že je již za půlkou cyklů chemoterapie. Porodní asistentka pacientce doporučuje hodně odpočívat a snažit se pít dostatečné množství tekutin. Dále dodržovat kvalitní hygienu o dutinu ústní. Pacientka si stěžuje na povlak na jazyku a hořkost v ústech. Porodní asistentka radí vyplachovat si ústa speciálním roztokem z heřmánku. Dále se 48 snaží pacientku povzbudit a vysvětlit, že se jedná o dočasné nežádoucí účinky, které po léčbě odezní. Tabulka 4 Tabulka ordinace lékaře 5. – 8. cyklus CHT Tabulka ordinace lékaře Neulasta 6 mg inj. večer 24 h po podání cytostatik Emend 12-80 -80 mg 1 – 0 – 1 po jídle p.o. 1. – 3. den CHT 1 tbl. 1 hod pře CHT Zofran 8 mg p. o. po 6 hodinách při nevolnosti Aloxi 500 mcg p.o. 1. den CHT Fortecortin 4 mg 1 – 0 – 1 po jídle p.o. 1. den CHT v den CHT 1 den po CHT (Dokumentace pacientky, 2016) 28. 3. 2017 Pacientka podstupuje předoperační vyšetření a kontrolní mamografické a UZ vyšetření prsu se závěrem lehké regrese karcinomu. Pacientka se má rozhodnout, jaký typ operace zvolí (BCS nebo mastektomie). 3. 4. 2017 Pacientce byla provedena ablace pravého prsu a exenterace pravé axily. Subjektivně je pacientka bez obtíží, bolest udává maximálně 6 z 10 a jsou ji aplikovány opiáty a Novalgin. Intenzita bolesti udržována na 3 z 10. Ihned po operaci má pacientka podloženou pravou končetinu, jako prevenci lymfedému. Objektivně je při vědomí, spolupracuje, břicho měkké nebolestivé, hrudník symetrický, plíce sklípkové čisté dýchání, DK bez otoků. Z rány vyvedeny dva redonovy drény. Hospitalizace proběhla bez problémů, pacientka má naordinovanou běžnou analgetickou a infuzní terapii a každý den je jí rána převazovaná a kontrolovaná. Porodní asistentka spolu s rehabilitační asistentkou pacientce každý den ukazují základní polohování a protahování pravé končetiny. Pacientka má dobrou náladu a je šťastná, že má léčbu za sebou. Těší se domů a plánuje budoucnost. 49 10. 4. 2017 Pacientka propuštěna z nemocnice do domácího léčení a byla poučena o režimových opatřeních včetně vhodné pohybové aktivity. Kontrola 14. 4. 2017, při komplikacích kontrola ihned. Aplikace Fraxiparine inj. 0,3 ml s. c. 1x denně v 18:00 hodin. 14. 4. 2017 Pacientka dochází na kontrolu k ošetřující lékařce a dostává histologické výsledky vyšetření ze vzorku tkání po operaci, se závěrem: dobře až středně diferencovaný duktální karcinom 33 mm v nejdelším rozměru, dvě pozitivní lymfatické uzliny ze 17 vyšetřených. Pacientce je doporučená další léčba – radioterapie, dále je zahájená adjuvantní hormononální terapie, Arimidex (postmenopauzální hormony). 27. 4. – 4. 5. 2017 Pacientka dochází na rehabilitace, kde se učí cviky na rozhýbání končetiny a zamezení vzniku otoku. Pacientka dostává informace ohledně pooperační i trvalé epitézy. 26. 6. 2017 Pacientka přichází do radioterapeutického oddělení FN Motol na simulátor, kde jsou jí zakresleny značky na určitá místa na těle a je edukována o polohování. 28. 6. – 3. 8. 2017 Probíhá ozařování, celkem 25x. Pacientka snáší léčbu dobře, každý den ji vozí manžel a čeká na ní. Pacientka dbá na péči o ozářenou kůži, maže se speciálním přípravkem Radioxam, nosí jen volné a bavlněné oblečení, odpočívá doma. Poslední týden ozařování si pacientka stěžuje na bolesti v krku, nemožnost polykání a na zvýšenou pigmentaci na ozařovaných částech těla. Je jí doporučeno jíst kašovitou stravu a snažit se o co nejmenší kontakt s ozařovanými částmi těla. Po skončení radioterapie je pacientka stále v pracovní neschopnosti a čeká jí kontrola za 3 měsíce (UZ prsu, jizvy, lymfatik + RTG plic, odběr KO + biochemie). 50 ANALÝZA Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012 – 2014. V průběhu péče u pacientky s karcinomem prsu byly seřazeny chronologicky podle toho, jak se u pacientky vyskytovaly v průběhu péče. Strach 00148 Doména 8: Zvládání zátěže/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí. Určující znaky: uvádí obavy Související faktory: oddělení od podpůrného systému v potenciálně stresující situaci (např. hospitalizace, nemocniční procedury) Nauzea 00134 Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Subjektivní nepříjemný, vlnovitý pocit v zadní části hrdla a žaludku, který může nebo nemusí mít za následek zvracení Určující znaky: odpor k jídlu, pocit na zvracení, kyselá chuť v ústech Související faktory: související s léčbou: léky Únava 00095 Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 3: Rovnováha energie Definice: Celkově zmáhající dlouhodobý pocit vyčerpání a snížená schopnost fyzické a duševní práce na obvyklé úrovni. Určující znaky: uvádí pocit únavy Související faktory: onemocnění Poškozená sliznice ústní 00045 Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození 51 Definice: Narušení rtů anebo měkké tkáně dutiny ústní Určující znaky: bolest v dutině ústní, diskomfort v dutině ústní, snížená chuť k jídlu Související faktory: snížený imunitní systém, vedlejší účinky související s léčbou chemoterapie Narušený obraz těla 00118 Doména 6: Sebepercepce Třída 3: Obraz těla Definice: Zmatek v mentálním obrazu fyzického já člověka Určující znaky: negativní pocity ohledně těla, strach z reakce jiných Související faktory: Léčebný režim Akutní bolest 00132 Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti), náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6. měsíců Určující znaky: Ochranné chování, pozorované známky bolesti, bolest Související faktory: Původci zranění (fyzikální) Tabulka 5 Průběh péče o pacientku s karcinomem prsu v době 14. 10. – 16. 12. 2016 Den Oddělení 14. 10. 2016 onkologie 4. 11. 2016 onkologie 25. 11. 2016 onkologie 16. 12. 2016 onkologie Diagnostika FF: TK, TT, P FF: TK, TT, P FF: TK, TT, P FF: TK, TT, P Terapie 1. cyklus neoadjuvatní chemoterapie 2. cyklus neoadjuvatní chemoterapie 3. cyklus neoadjuvatní chemoterapie 4. cyklus neoadjuvatní chemoterapie Odběry KO+ Biochemie KO+ Biochemie KO+ Biochemie KO+ Biochemie Výkon Zavedení/ odstranění PŽK Zavedení/ odstranění PŽK Zavedení/ odstranění PŽK Zavedení/ odstranění PŽK 52 Medikace Aloxi 500 mcg p.o. Dexamed 16 mg + 100 FR i. v. 30 min (Antracykliny) Doxorubicin 60 mg/m2 + 100 ml FR inf. 15 min Cyklofosfamid 600 mg/m2 + 250 ml FR inf. 30 min Aloxi 500 mcg p.o. Dexamed 16 mg + 100 FR i. v. 30 min (Antracykliny) Doxorubicin 60 mg/m2 + 100 ml FR inf. 15 min Cyklofosfamid 600 mg/m2 + 250 ml FR inf. 30 min Aloxi 500 mcg p.o. Dexamed 16 mg + 100 FR i. v. 30 min (Antracykliny) Doxorubicin 60 mg/m2 + 100 ml FR inf. 15 min Cyklofosfamid 600 mg/m2 + 250 ml FR inf. 30 min. Aloxi 500 mcg p.o. Dexamed 16 mg + 100 FR i. v. 30 min (Antracykliny) Doxorubicin 60 mg/m2 + 100 ml FR inf. 15 min Cyklofosfamid 600 mg/m2 + 250 ml FR inf. 30 min Oš. Diagnózy 00148 Strach 00045 Poškozená sliznice ústní 00134 Nauzea 00093 Únava 00004 Riziko infekce 00146 Úzkost 00134 Nauzea 00093 Únava 00111 Zácpa 00134 Nauzea 00093 Únava 00004 Riziko infekce Edukace PA nežádoucí účinky CHT, hygiena dutiny ústní, péče o vlasy strava, odpočinek odpočinek, dostatek spánku odpočinek Tabulka 6 Průběh péče u pacientky s karcinomem prsu v době 6. 1. – 13. 3. 2017 Den Oddělení 6. 1. 2017 onkologie 27. 1. 2017 onkologie 17. 2. 2017 onkologie 13. 3. 2017 onkologie Diagnostika FF: TK, TT, P FF: TK, TT, P FF: TK, TT, P FF: TK, TT, P Terapie 5. cyklus neoadjuvatní chemoterapie 6. cyklus neoadjuvatní chemoterapie 7. cyklus neoadjuvatní chemoterapie 8. cyklus neoadjuvatní chemoterapie Odběry KO+ Biochemie KO+ Biochemie KO+ Biochemie KO+ Biochemie Výkon Zavedení/ odstranění PŽK Zavedení/ odstranění PŽK Zavedení/ odstranění PŽK Zavedení/ odstranění PŽK Medikace Dexamed 16 mg + 100 ml FR inf. 15 min (Taxany) Docetaxel 100 mg/m2 + 500 ml FR inf. 60 min Dexamed 16 mg + 100 ml FR inf. 15 min (Taxany) Docetaxel 100 mg/m2 + 500 ml FR inf. 60 min Dexamed 16 mg + 100 ml FR inf. 15 min (Taxany) Docetaxel 100 mg/m2 + 500 ml FR inf. 60 min Dexamed 16 mg + 100 ml FR inf. 15 min (Taxany) Docetaxel 100 mg/m2 + 500 ml FR inf. 60 min Oš. Diagnózy 00148 Strach 00045 Poškozená sliznice 00045 Poškozená sliznice ústní 00134 Nauzea 00093 Únava 00045 Poškozená sliznice ústní 00148 Strach 00093 Únava 00045 53 ústní 00134 Nauzea 00093 Únava 00134 Nauzea Poškozená sliznice ústní Edukace PA odpočinek, strava odpočinek a dostatek spánku odpočinek psychická podpora Tabulka 7 Průběh péče o pacientku s karcinomem prsu v době 28. 3. – 10. 4. 2017 Den Oddělení 28. 3. 2017 Onkologie 3. 4. 2017 Onkologie Operační sál Chirurgie 5.4 2017 Chirurgie 10. 4. 2017 Chirurgie Diagnostika FF: TK, TT, P ECHO RTG S + P UZ prsů FF: TK, TT, P FF: TK, TT, P FF: TK, TT, P Terapie Odběry KO + Biochemie HISTOLOGIE Výkon Zavedení PŽK Ablace pravého prsu a exenterace pravé axily PŽK odstranění PŽK Medikace Antibiotika Anestetika Fraxiparine 0,3 ml Morphin biotika 1% 10 mg Novalgin 1 g (metamizol) Medikace při propuštění Fraxiparine 0,3 ml Oš. Diagnózy 00206 Riziko krvácení 00004 Riziko infekce 00132 Akutní bolest 00093 Únava 00004 Riziko infekce 00132 Akutní bolest 00093 Únava Edukace PA odpočinek odpočinek péče o operační ránu Tabulka 8 Průběh péče o pacientku s karcinomem prsu v době 14. 4. – 3. 8. 2017 Den Oddělení 14. 4. 2017 Onkologie 28. 6. – 3. 8. 2017 Radioterapie Diagnostika Terapie Zahájení adjuvantní hormonální terapie Zahájení pooperační radioterapie Odběry Výkon Pooperační radioterapie hrudní stěny + lymfatik dx. Medikace Arimidex (postmenopauzální hormony) Radioxar gel 54 Oš. Diagnózy 00004 Riziko infekce 00093 Únava 00118 Narušený obraz těla Edukace PA odpočinek, péče o pokožku Vypracovala: Jana Šebestová, 2018 DISKUZE V kazuistice je popsáno onemocnění pacientky karcinomem prsu, ke kterému došlo nedostatečnou prevencí onemocnění ze strany pacientky. Pacientka až v 57 letech podstoupila první mamografické vyšetření v životě. Pacientce byl diagnostikován karcinom prsu a musela absolvovat zdlouhavou a náročnou léčbu chemoterapií, radioterapií a chirurgický zákrok. Proto je velmi důležité edukovat všechny věkové kategorie žen a poučit je ať už o samovyšetření prsu, nebo mamografické kontrole, kterou mají ženy od 45. roku hrazenou zdravotní pojišťovnou. ZÁVĚR - ZHODNOCENÍ PÉČE A DOPORUČENÍ PRO PRAXI Pacientce, 57 let s karcinomem prsu byl dne 11. 10. 2016 stanoven následný průběh péče, a to: 4 cykly neadjuvantní chemoterapie Antracykliny, poté 4 série neadjuvantní chemoterapie Taxotere v třítýdenních intervalech. Poté chirurgický zákrok. Pacientka po celou dobu léčby spolupracovala se zdravotnickým týmem, po dobu hospitalizace byla orientovaná časem i místem a její fyziologické funkce a laboratorní hodnoty byly v mezích normy. Pozitivně hodnotíme přístup zdravotnického personálu. Pacientce byly veškeré postupy v léčbě ochotně a srozumitelně vysvětleny. Pacientka uvádí, že jí ke zmírnění 55 strachu a úzkosti během chemoterapie pomohl empatický přístup personálu a dobré rodinné zázemí. V průběhu léčby a hospitalizace bylo zjištěno pět aktuálních ošetřovatelských problémů a dva potenciální. Během prvních čtyř cyklů chemoterapie to byly tři aktuální ošetřovatelské problémy (úzkost, nauzea, strach) a jeden potencionální ošetřovatelský problém (riziko infekce). V období druhé poloviny cyklů chemoterapie byly odhaleny tři aktuální ošetřovatelské problémy (poškození sliznice ústní, únava, strach) a jeden potencionální (riziko infekce). V období po operaci byly odhaleny tři aktuální ošetřovatelské problémy (únava, narušený obraz těla, akutní bolest) a dva potencionální (riziko infekce a krvácení). Všechny tyto problémy se snažil zdravotnický personál řešit a pacientka udává, že jí velmi pomohl. Pacientka se snažila během léčby dodržovat všechna doporučení. Ošetřovatelská péče byla účinná. DOPORUČENÍ PRO PRAXI PORODNÍ ASISTENTKY Je velmi důležité edukovat všechny věkové kategorie žen a poučit je o samovyšetření prsu. Samovyšetření prsu je jednoduché, nenáročné a může i zachránit život, protože v raném stádiu růstu karcinomu prsu nedochází k téměř žádným klinickým příznakům. V případě stanovení diagnózy karcinomu prsu se pacientky stávají velmi zranitelnými, bezradnými, bezmocnými. Děsí je obava z bolesti, zdlouhavé a náročné léčby, ztráty vlasů, ztráty prsu, ztráty ženskosti a i obava ze smrti. V takových těžkých chvílích hledají řešení, mohou volit různé alternativní postupy a metody, ve které chtějí uvěřit, jen aby nemusely absolvovat léčbu chemoterapií a operaci. I v těchto případech je role porodní asistentky velmi potřebná, protože může tyto ženy uklidnit, poučit a vysvětlit jim, že je velmi důležité plně důvěřovat lékařům a zdravotnickému personálu, který o ně pečuje. V České republice je léčba karcinomu prsu na vysoké úrovni a počet vyléčených pacientek je rok od roku vyšší. 56 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo předložit dostupné informace o karcinomu prsu, jeho léčbě, vzniku případných komplikací a poznatky o systému screeningu a definovat roli porodní asistentky v prevenci karcinomu prsu. V praktické části bylo cílem vytvořit kazuistiku pacientky s karcinomem prsu a předložit léčebné postupy i s negativními projevy tohoto léčení z hlediska ošetřovatelských problémů. První a druhá kapitola byla zaměřena na karcinom prsu, na jeho klasifikaci, diagnostiku, klinický obraz a zobrazovací metody. V dalších dvou kapitolách jsme se soustředili na samotnou léčbu karcinomu prsu a komplikace tuto léčbu provázející. Byla zde popsána i léčba a prevence lymfedému, který patří mezi nejčastější komplikace spojené s léčbou karcinomu prsu. V následujících dvou kapitolách jsme se zabývali rehabilitační a ošetřovatelskou péčí a rolí porodní asistentky při prevenci karcinomu prsu. Bylo zde popsáno a znázorněno samovyšetření prsu, které je velmi důležité pro všechny věkové kategorie žen. V praktické části bakalářské práce byla přehledně rozpracovaná kazuistika konkrétní pacientky s diagnózou karcinomu prsu, dále chronologické postupy její léčby i s vedlejšími účinky této léčby. Všechny cíle této práce byly splněny. 57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ABRAHÁMOVÁ, J., 2008. Vybrané otázky z onkologie XII. Praha: Galén, ISBN 978- 80 7262-595-6. ABRAHÁMOVÁ, J. 2009. Co byste měli vědět o rakovině prsu., 1. vyd. Praha: Grada, Doktor radí. ISBN 978-802-4730-639. AMERICAN CANCER SOCIETY., 2017. Radiation for Breast Cancer. [online ]. [cit. 2018-01-21]. Dostupné z: https://www.cancer.org/cancer/breast cancer/treatment/radiation-for-breast-cancer. AMOENA, 2013. Epitézy. [online]. Amoena.cz, 2013-2018 [cit. 2018-01-21]. Dostupné z: http://www.amoena.cz/vyrobky/epitezy. BERAN, J., 2010. Lékařská psychologie v praxi., Vyd. 1. Praha: Grada, ISBN 978- 802-4711-256. BIOLOGICKÁ LÉČBA. 2015. Rakovina prsu., [online]. [cit. 2018-02-19]. Dostupné z: http://www.rakovinaprsu.cz/lecka/biologicka-lecba/. CIBULA, D., L. PETRUŽELKA a kol., 2009. Onkogynekologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, ISBN 978-80-247-2665-6. COUFAL, O., V. Fait a kol., 2011. Chirurgická léčba karcinomu prsu. Praha: Grada Publishing, a.s, ISBN 978-80-247-3641-9. GULÁŠOVÁ, I., 2009. Telesné, psychické, sociálne a duchovné aspekty onkologických ochorení. Martin: Osveta. ISBN 978-808-0633-059. HLADÍKOVÁ, Z a kol., 2009. Diagnostika a léčba onemocnění prsu. Olomouc: Univerzita Palackého, ISBN 978-80-244-2268-8. 58 HRADISKÁ, A., 2009. Lymfedém a jeho léčba. Sestra. ISSN 1210-0404. JANDOROVÁ, V., V. ČERVINKA a L. SEMORÁDOVÁ, 2008. Boj s karcinomem prsu. Sestra roč. 18, č. 6, s. 26-27. ISSN 1210-0404. KLENER, P., 2011. Základy klinické onkologie. 1. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-807- 2627-165. LYMPHEDEMA, 2001-2017, Lymphedema classification. [online]. San Francisco (CA): Wikimedia Foundation, [cit. 2018-01-28]. Dostupné z: https://en.wikipedia.org/wiki/Lymphedema. MAMMA HELP, 2016. Rakovina prsu [online]. [cit. 2018-01-29]. Dostupné z: http://www.mammahelp.cz/rakovina-prsu/prevence/samovysetreni-prsu/. MAMOGRAPHY, 2015, cancer-information [online], 2018 [cit. 2018-01-29]. Dostupné z: http://www.cancer.ca/en/cancer-information/diagnosis-and-treatment/tests- and-procedures/mammography/?region=on. MAYO CLINIC, 2017. Breastbiopsy. [online]. Mayo Foundation for Medical Education, 2017, [cit. 2018-1-29] Dostupné z://www.mayoclinic.org/tests- procedures/breast-biopsy/details/what-you-can-expect/. NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012–2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. SKOVAJSOVÁ, M., 2010. O rakovině prsu beze strachu, Praha: Mladá fronta dnes, ISBN 978-80-204-2184-5. TESAŘOVÁ, P. 2016. [online]. Projekt 35. [cit. 2018-01-29]. Dostupné z: http://www.projekt35.cz/. TESAŘOVÁ, P. 2011, Aktivní úloha gynekologické sestry v prevenci a časné diagnostice karcinomu prsu, Projekt 35, studijní texty. ISSN 1801-464X. 59 TESAŘOVÁ, P., 2011, Karcinom prsu mladých žen a rizika jeho vzniku, Aktivní úloha gynekologické sestry v prevenci a časné diagnostice karcinomu prsu, Projekt 35, studijní texty. ISSN 1805-398X. TESAŘOVÁ, P., 2016. Cílená léčba karcinomu prsu, ISSN 0862-8947. RAKOVINA PRSU. 2015. O rakovině prsu/samovyšetření [online]. [cit. 2018-02-19]. Dostupné z: http://www.rakovinaprsu.cz/o-rakovine-prsu/samovysetreni-prsu/. ROB, L. MARTAN, A., CITTERBALT, K., 2011. Gynekologie. Vyd. 2. Praha: Galén, Praha. ISBN 978-80-7262-501-7. ÚZIS, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2015, Zdravotnická statistika/ novotvary. ISSN 0862-5778. VOKURKA, M. a J. HUGO a kol., 2015. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-456-2. VORLÍČEK, J., J. ABRAHÁMOVÁ a H. VORLÍČKOVÁ, 2006. Klinická onkologie pro sestry. Vyd. 1. Praha: Grada. ISBN 80-247-1716-6. VORLÍČEK, J., J. ABRAHÁMOVÁ a H. VORLÍČKOVÁ, 2012, Klinická onkologie pro sestry. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3742-3. I PŘÍLOHY Příloha A Obrázky epitéz..................................................................................................II Příloha B Dotazník rizikových faktorů........................................................................... III Příloha C Rehabilitační cvičení ......................................................................................IV Příloha D Stádia lymfedému............................................................................................ V Příloha E Biopsie ............................................................................................................VI Příloha F Četnost výskytu karcinomu v jednotlivých kvadrantech prsu .......................VII Příloha G Mamograf. ................................................................................................... VIII Příloha H Technika a rozsah operace ca prsu.................................................................IX Příloha I Čestné prohlášení.............................................................................................. X II Příloha A Obrázky epitéz Pooperační epitéza Trvalé epitézy Zdroj: AMOENA, 2013 III Příloha B Dotazník rizikových faktorů Zdroj: HLADÍKOVÁ A KOL., 2009, s. 37 IV Příloha C Rehabilitační cvičení Zdroj: EDUKAČNÍ MATERIÁL NEMOCNICE NA HOMOLCE, 2016 V Příloha D Stádia lymfedému Zdroj: LYMPHEDEMA, 2001 VI Příloha E Biopsie Core cut biopsie prsu (CCB). Vakuová biopsie – mamotomie (VB) Zdroj: MAYO CLINIC, 2017 VII Příloha F Četnost výskytu karcinomu v jednotlivých kvadrantech prsu Zdroj: HLADÍKOVÁ A KOL, 2009 VIII Příloha G Mamograf Zdroj: MAMOGRAPHY, 2015 Zdroj: MAMOGRAPHY, 2015 IX Příloha H Technika a rozsah operace ca prsu Snesení celého prsu Modifikovaná radikální mastektomie (odstranění celého prsu a uzlin) Částečné odstranění prsu, či segmentu prsu a odstranění Sentinelové uzliny Částečné odstranění prsu či segmentu a odstranění podpažních uzlin Zdroj: HLADÍKOVÁ A KOL, 2009 X Příloha I Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje pro praktickou část bakalářské práce s názvem „Léčba karcinomu prsu z pohledu porodní asistentky“ v rámci odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5 se souhlasem pacientky. V Praze dne: 31. 3. 2018 Jana Šebestová