Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE TĚHOTNÝCH A NOVOROZENCŮ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ANEŽKA SIVULKOVÁ Praha 2018 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE TĚHOTNÝCH A NOVOROZENCŮ Bakalářská práce ANEŽKA SIVULKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Porodní asistentka Vedoucí práce: Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. Praha 2018 se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. SIVULKOVÁ Anežka 3APA Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Kardiopulmonální resuscitace těhotných a novorozenců Cardiopulmonary Resuscitation of Pregnant Women and Newborn Babies Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. V Praze dne 1. listopadu 2017 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu, a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucímu práce Mgr. Jaroslavu Pekarovi, PhD., za vedení mé bakalářské práce a udílení cenných doporučení a paní doc. MUDr. Aleně Měchurové, CSc. za laskavé konzultace k bakalářské práci. ABSTRAKT SrVULKOVÁ, Anežka. Kardiopulmonální resuscitace těhotných a novorozenců. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. Praha. 2018. 44 s. Tématem této bakalářské práce je kardiopulmonální resuscitace těhotných a novorozenců. Teoretická část bakalářské práce se věnuje kardiopulmonální resuscitaci základní a rozšířené společně s možnými příčinami vedoucími k poskytnutí kardiopulmonální resuscitace. Dále se věnuje specifikům spojeným s poskytnutím kardiopulmonální resuscitace těhotným ženám a novorozencům, včetně popsání nej častější incidence onemocnění vedoucích k nutnosti provedení kardiopulmonální resuscitace u těhotných a novorozenců. V praktické části této práce je zpracovaný kvantitativní průzkum, na jehož otázky odpovídalo celkem 75 respondentů. Tento průzkum byl zaměřený na dovednosti porodních asistentek, zdravotnických záchranářů a sester pracujících na novorozeneckém oddělení, poskytování efektivní a bezpečné kardiopulmonální resuscitace těhotným a novorozencům. Klíčová slova Kardiopulmonální resuscitace. Novorozenec. Těhotenství. ABSTRACT SrVTJLKOVÁ, Anežka. Cardiopulmonary resuscitation of pregnant women and newborn babies. Medical College. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. Prague. 2018. 44 pages. The topic of this bachelor thesis is cardiopulmonary resuscitation of pregnant and newborn babies. The theoretical part of the bachelor thesis deals with cardiopulmonary resuscitation basic and widespread together with possible causes leading to cardiopulmonary resuscitation. It also deals with the specifics associated with the provision of cardiopulmonary resuscitation to pregnant women and newborns, including the most frequent incidence of illnesses leading to cardiopulmonary resuscitation in pregnant and neonatal patients. The practical part of this work is a quantitative survey, based on answeres of 75 respondents. This survey focused on the skills of midwives, health rescuers and nurses working in the neonatal department, to provide effective and safe cardiopulmonary resuscitation of pregnant and newborns. Keywords Cardiopulmonary resuscitation. Newborns. Pregnancy. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ ÚVOD............................................................................................13 1 KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE.......................15 1.1 ŘEŠENÍ REVERZIBILNÍCH PŘÍČIN BĚHEM KPR.............17 1.2 PORESUSCITAČNÍ PÉČE..........................................................18 1.3 UKONČENÍ KPR..........................................................................19 1.4 KONTRAINDIKACE KPR..........................................................19 1.5 ÚRAZY NESLUČITELNÉ SE ŽIVOTEM................................19 2 AKUTNÍ STAVY VYŽADUJÍCÍ RESUSCITACI............20 2.1 HEMODYNAMICKY MALIGNÍ ARYTMIE...........................20 2.2 NÁHLÁ ZÁSTAVA OBĚHU.......................................................20 2.3 ZÁSTAVA DECHU.......................................................................20 3 STAVY VEDOUCÍ KE KPR V GRAVIDITĚ...................22 3.1 KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE TĚHOTNÝCH ....25 3.2 PERIMORTÁLNÍ CÍSAŘSKÝ ŘEZ..........................................27 4 PŘÍHODY OHROŽUJÍCÍ ŽIVOT NOVOROZENCE.....29 4.1 TRANSITORING..........................................................................32 4.2 RESUSCITACE NOVOROZENCE............................................32 4.3 PORESUSCITAČNÍ PÉČE O NOVOROZENCE.....................33 5 DOTAZNÍKOVÉ ŠETŘENÍ................................................35 5.1 VÝSLEDKY DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ..........................37 5.2 TEST NEZÁVISLOSTI................................................................47 5.3 MEZIOBOROVÁ ANALÝZA VÝSLEDKŮ, DISKUZE.........51 5.4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.......................................................54 ZÁVĚR.........................................................................................56 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AED = automatizovaný externí defíbrilátor ACTH = adrenokortikotropní hormon AIM = akutní infarkt myokardu ALT = alaninaminotransferáza ALS = advance life support AST = aspartátaminotransferáza BLS = basic life support CHOPN = chronická obštrukční plieni nemoc CNS = centrální nervový systém CT = výpočetní tomografie DIC = diseminovaná intravaskulámí koagulace DK = dolní končetina FRC = funkční reziduálni kapacita HK = horní končetina HUS = hemolyticko-uremický syndrom i.v. = intravenózni KPR = kardiopulmonální resuscitace mmHg = milimetry rtuťového sloupce MR = magnetiká rezonance MSH = melanocyt stimulující hormon pH = záporný dekadický logaritmus koncentrace vodíkových protonů PŽOK = peripartální život ohrožující krvácení RDS = syndrom dechové tísně novorozence rtg = rentgen RZP = rychlá zdravotnická pomoc SP02 = saturace krve kyslíkem TMA = trombotické mikroangiopatie TTP = trombocytopenická purpura TSH = thyreotropin stimulující hormon ZZS = zdravotnická záchranná služba (VOKURKA, HUGO a kol., 2007) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Intravenózni = způsob aplikace do krevního oběhu Agonální = terminálni lapavé dechy Ateromatózní = charakteru či původu ateromu Cefalea = bolest hlavy Emfyzém = nahromadění vzduchu v tkáních Metabolická acidóza = acidóza způsobená metabolickými ději, tj. nadměrnou tvorbou a retencí kyselin či úbytkem alkalických látek Prodron = příznak ohlašující příchod nemoci Regurgitace = zpětný tok krve Remodelace = opětovné tvarování Stridor = hvízdavý zvuk při nádechu, který vzniká zúžením horních dýchacích cest Trismus = čelistní kontraktura, oboustranná toxická a tonická křeč žvýkacích svalů, provázená ztuhlostí šíjového a břišního svalstva Trombocytopenie = nedostatek krevních destiček v důsledku jejich malé tvorby, nebo jejich zvýšeného zániku (VOKURKA, HUGO a kol., 2007) SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ Obrázek 1 Umístění elektrod AED.............................................................................................16 Obrázek 2 Manuální posunutí těhotné dělohy.............................................................................26 Tabulka 1 Hodnocení podle Apgarové.......................................................................................29 Tabulka 2 Hodnocení intrapartálního CTG.................................................................................31 Tabulka 3 Profesní zařazení.......................................... ..............................................................37 Tabulka 4 Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů...................................................................38 Tabulka 5 Profesní praxe............................................ ................................................................39 Tabulka 6 Zkušenost s KPR........................................................................................................40 Tabulka 7 Zahájení KPR.............................................................................................................40 Tabulka 8 Zahájení KPR novorozence.......................................................................................41 Tabulka 9 Zahájení KPR těhotné ženy........................................................................................42 Tabulka 10 Kdy podat výboj pomocí AED.................................................................................43 Tabulka 11 Poměr stlačování sterna a vdechů při KPR novorozence.........................................44 Tabulka 12 Poměr stlačování sterna a vdechů při KPR těhotné ženy.........................................44 Tabulka 13 Frekvence srdečních kompresí u novorozence.........................................................45 Tabulka 14 Frekvence srdečních kompresí u těhotné ženy.........................................................46 Tabulka 15 Zahájení KPR novorozence.....................................................................................47 Tabulka 16 Skutečná absolutní četnost správných odpovědí zahájení KPR těhotných a novorozenců s ohledem na délku praxe...................................................................................49 Tabulka 17 Očekávaná absolutní četnost správných odpovědí zahájení KPR těhotných a novorozenců s ohledem na délku praxe...................................................................................49 Tabulka 18 Mezioborová analýza výsledků................................................................................52 Graf 1 Profesní zařazení..............................................................................................................37 Graf 2 Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů.........................................................................38 Graf 3 Délka praxe......................................................................................................................39 Graf 4 Zkušenost s KPR..............................................................................................................40 Graf 5 Zahájení KPR...................................................................................................................41 Graf 6 Zahájení KPR novorozence.............................................................................................41 Graf 7 Zahájení KPR těhotné......................................................................................................42 Graf 8 Podání výboje pomocí AED............................................................................................43 Graf 9 Poměr stlačování sterna a vdechů při KPR novorozence................................................44 Graf 10 Poměr stlačování sterna a vdechů při KPR těhotné ženy...............................................45 Graf 11 Frekvence srdečních kompresí u novorozence..............................................................45 Graf 12 Frekvence srdečních kompresí u těhotné ženy..............................................................46 Graf 13 Zahájení KPR novorozence...........................................................................................47 Graf 14 Mezioborová analýza výsledků.....................................................................................53 ÚVOD Již od počátku civilizace se lidstvo pokouší o vzkříšení náhle zemřelých osob, prvotní pokusy o probuzení zemřelého se postupně vyvinuly až k vědecky ověřeným resuscitačním postupům. První střípky našeho nyní již uceleného obrazu o poskytování kardiopulmonální resuscitace nalezneme v období obou světových válek, během nichž mezinárodní humanitární organizace Červeného kříže poskytovala neodkladnou péči raněným a trpícím. Představitelem dnešního pojetí resuscitace se však stal americký profesor s českými kořeny, Peter Safar (1924-2003), jehož skupině dobrovolníků se v padesátých letech podařilo prokázat mimo jiné i efektivitu dýchání z plic do plic a tzv. trojitého manévru (záklon hlavy, předsunutí dolní čelisti a otevření úst). Dalšího vědomostního posunu dosáhli v roce 1960 vědečtí pracovníci Kouwenhoven, Knickerbockerc a Jud, kteří prokázali účinnost nepřímé srdeční masáže na zkušební skupině psů. Obě tyto metody profesor Safar roku 1961 spojil v jedno, a tak zveřejnil první účinnou techniku kardiopulmonální resuscitace (HASIK, 2008). Porodní asistentky musí ve své práci řešit i krizové situace, ve kterých je rodička i plod v přímém ohrožení života. Nejedná se ovšem o rutinní záchranářskou činnost, proto zde hrozí riziko, že teoretické znalosti a praktický nácvik řešení těchto situací bude zapomenut. Proto je cílem této práce stručnou, ale přesto odbornou formou uspořádat aktuální informace z oboru a jako výstup poskytnout jednoduchý a srozumitelný manuál, který to nej podstatnější pro záchranu života těhotné ženy a novorozence upevní v paměti. Bakalářská práce s názvem Kardiopulmonální resuscitace těhotných a novorozenců je rozdělena na část teoretickou a část praktickou. V teoretické části se věnujeme problematice poskytování kardiopulmonální resuscitace, popisujeme rozdíly mezi základní a rozšířenou KPR a uvedeme nejčastější příčiny pro poskytování této neodkladné péče. Dále jsou v teoretické části práce popsána specifika poskytování kardiopulmonální resuscitace těhotným ženám a novorozencům, společně s rozborem nej častějších onemocnění, která vedou ke KPR těhotných a novorozenců. V části praktické podrobně vyhodnocujeme kvantitativní průzkum zaměřený na porodní asistentky, zdravotnické záchranáře a sestry neonatologického oddělení. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Vyhledat literaturu k danému tématu. Cíl 2: Popsat problematiku dle současných poznatků. 13 Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Sestavení anonymního strukturovaného dotazníku pro porodní asistentky, zdravotnické záchranáře a sestry na novorozeneckém oddělení, zaměřeného na úroveň znalostí těchto pracovníků v oblasti kardiopulmonální resuscitace těhotných a novorozenců. Cíl 2: Vytvoření edukačního letáku k získání přehledného a stručného manuálu KPR těhotných a novorozenců pro studenty porodní asistence a studenty oboru zdravotnického záchranáře. Vstupní literatura ČECH, E., Z. HÁJEK, K. MARŠÁL a kol., 2014. Porodnictví. 3. zcela přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4529-9. PARÍZEK, A. a kol., 2012. Kritické stavy v porodnictví. Mother-Care-Centrum Publishing. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-949-7. Popis rešeršní strategie Jakožto vyhledávací strategii jsme si zvolili sestavení rešerše Národní lékařskou knihovnou. Za vyhledávací období jsme si vymezili časové období od roku 2008 do roku 2017. Pomocí klíčových slov: kardiopulmonální resuscitace, kardiopulmonální resuscitace těhotných a kardiopulmonální resuscitace novorozenců, v anglickém jazyce: cardiopulmonary resuscitation, cardipulmonary resuscitation of pregnant women, cardiopulmonary resuscitation of newborn babyes. Byla zpracována rešerše provedená v elektronických informačních databázích BMC a z databází Ovid MEDLINE. Bylo dohledáno 73 dokumentů v českém jazyce a 51 dokumentů v anglickém jazyce. Některé zdroje byly vyřazeny, protože neodpovídaly cílům bakalářské práce. Další vyhledávací metodou bylo vyhledávání literatury pomocí databáze Medvik These a google books. Pro tvorbu bakalářské práce bylo celkem použito 30 literárních zdrojů. 14 1 KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE Kardiopulmonální resuscitace je soubor úkonů, jež mají za úkol podporu či celkovou obnovu základních životních funkcí. Mezi ně řadíme cirkulaci krve, ventilaci dýchacích cest a stav vědomí. Tyto funkce mohou být postiženy těžkou akutní poruchou či absolutní zástavou (JANOTA, 2008). KPR rozlišujeme na BLS neboli základní resuscitaci, tu mohou poskytovat i laičtí zachránci bez specializovaného vybavení či zdravotnického vzdělání a rozšířenou neodkladnou resuscitaci poskytovanou kvalifikovanými pracovníky, nazývanou ALS. Ta na základní resuscitaci bezprostředně navazuje (KLEMENTA, 2011). Poskytování KPR postiženému je život zachraňující akce, kterou může efektivně poskytnout i nezdravotnický pracovník. Přesto bychom však neměli zapomínat na vlastní bezpečí, proto je nutné se jako první dostat mimo vozovku silnice, či jinak život ohrožující prostředí. Dále se zaměřujeme na rozpoznání závažných příznaků bezvědomí a přítomnosti normálního dýchání. To provádíme oslovením a v případě nereagujícího postiženého i bolestivým podnětem (kupříkladu štípnutím). Jestliže na naše oslovení nijak nereaguje, posloucháme dýchání postiženého přiložením vlastního ucha k jeho ústům, současně s tím pozorujeme pohyby hrudníku po dobu maximálně 10 vteřin. Je důležité nezaměňovat fyziologické dýchání za agonální dýchání, jež je příznakem časné fáze srdeční zástavy. Pokud se v místě nehody nacházíme sami, je důležité zavolat pomocí mobilního telefonu pomoc vytočením čísla 155, které platí pro přivolání zdravotnické záchranné služby v celé České republice či mobilní aplikace Záchranka. Dále vytočením čísla 112, díky kterému se dovoláme pomoci po celé Evropské unii. Operátor tísňové linky má podstatnou roli v časném rozpoznání srdeční zástavy a poskytnutí telefonicky asistované neodkladné resuscitace společně s lokalizací nejbližšího AED, a tím i zvýšení šance pro úspěšnou základní kardiopulmonální resuscitaci. Proto je vhodné zapnutí hlasitého odposlechu na našem telefonu během rozhovoru s operátorem ZZS (EVROPSKÁ RADA PRO RESUSCITACI, 2015). Po pozitivní identifikaci indikací k poskytnutí kardiopulmonální resuscitace postiženému, uložíme zachraňovaného do polohy na zádech (nejlépe na tvrdou podložku) a zprůchodníme dýchací cesty. Toho dosáhneme mírným záklonem hlavy společně s uchopením brady postiženého a jejím lehkým povytažením. Tímto záklonem hlavy předejdeme obstrukci dýchacích cest jazykem. Poté okamžitě zahajujeme resuscitaci. 15 Pokud zachránce není vyškolený v oblasti poskytování kardiopulmonální resuscitace, je operátorem zdravotního operačního střediska instruován k pokleku vedle postiženého a provedení nepřímé srdeční komprese pomocí rytmického stlačování ve středu hrudníku, anatomicky odpovídajícího dolní třetině hrudní kosti, a to do hloubky 5 centimetrů o frekvenci 100 až 120 stlačení za minutu. V případě vyškoleného poskytovatele KPR zahájí zachránce okamžitou masáž srdce a dýcháním z plic do plic v poměru 30 stlačení hrudníku ku 2 umělým vdechům, do hloubky 5 centimetrů o frekvenci 100-120 stlačení za minutu. Je důležité nezapomínat na pravidelnou kontrolu životních funkcí zachraňovaného. Pokud máme k dispozici AED, zapneme přístroj, přerušíme masáž srdce a defibrilační elektrody nalepíme na odhalený hrudník resuscitovaného. Touto zkratkou označujeme automatizovaný externí defibrilátor, který je využíván při hrubovlnné komorové fibrilaci a komorové tachykardii. Je strategicky umisťován na frekventovaných místech, například v obchodních centrech či stanicích metra. Defibrilátor dokáže vytvořit výboj stejnosměrného proudu o vysokém napětí s krátkým trváním tohoto výboje, ten má podobu monofázické nebo bifázické výbojové vlny, aplikované přes hrudní stěnu pomocí umístěných elektrod. Dále postupujeme dle pokynů hlasově či vizuálně interpretovaných tímto zařízením. Pro dosažení relevantního vyhodnocení vitálních funkcí je důležité, aby se nikdo během analýzy srdečního rytmu postiženého nedotýkal. Pokud je nám doporučeno podání výboje, podáme 1 výboj Obrázek 1 Umístění elektrod AED a poté okamžitě pokračujeme v KPR. Zdroj: KOTARSKI, 2013 Resuscitaci přerušujeme každé 2 minuty pro kontrolu srdeční činnost automatizovaným defibrilátorem (EVROPSKÁ RADA PRO RESUSCITACI, 2015), (KLEMENTA, 2011), (NOVÁK, 2008). Rozšířená kardiopulmonální resuscitace je prováděna odborně vzdělaným zdravotnickým pracovníkem, je tedy na každém z nás, jak kvalitní péči dokážeme pacientům poskytnout. ALS bezprostředně navazuje na BLS, takže i její efektivnost a užití časné defibrilace výrazně zvyšuje pacientovy vyhlídky v úspěšnou resuscitaci a následnou rekonvalescenci. Zdravotnický personál přivolaný k postiženému provádí hodnocení stavu pacienta. Když je pacient v bezvědomí, nelze u něj palpačně detekovat pulz a nedýchá, okamžitě privolávame resuscitační tým a neprodleně zahajujeme resuscitaci 30 stlačeními 16 dolní třetiny hrudní kosti do hloubky 5 cm s amplitudou 100-120 stlačení za minutu. Po třicátém stlačení hrudní kosti provádíme 2 umělé vdechy. ALS zahajujeme urychleným zajištěním dýchacích cest s napojením na ventilátor či ventilaci pomocí obličejové masky a křísícího vaku. Pokud nám to přístrojové vybavení dovoluje, okamžitě pripojujeme ošetřovaného na defibrilátor, popřípadě využijeme EKG pro monitoraci a zhodnocení akce srdeční pacienta. Mezi defibrilovatelné rytmy řadíme hrubovlnnou fibrilaci komor a bezpulzovou komorovou tachykardii, v takových případech podáváme okamžitě výboj a poté neprodleně pokračujeme v KPR. Po 2 minutách znovu zhodnotíme rytmus srdeční. Jestliže nedochází k obnovení rytmu, opět podáme výboj a následně pokračujeme v kardiopulmonální resuscitaci. Před třetím výbojem podáváme 1 mg adrenalinu. Znovu provádíme výboj, následuje 2 min. KPR s analýzou rytmu a poté znovu podáme 1 mg adrenalinu ve spojení s 300 mg amiodaronu před defibrilačním výbojem. Znovu provádíme dvouminutovou KPR s následnou analýzou rytmu. Po zachycení organizovaného rytmu s hmatným pulzem začínáme s poresuscitační péčí a pečlivým zápisem o průběhu terapie během resuscitace do dekurzu pacienta. U nadále nehmatného pulzu pokračujeme v KPR 30/2, analýze rytmu a defibrilace společně s intravenózním podáváním adrenalinu dle ordinace lékaře (VOJÁČEK, 2011), (EVROPSKÁ RADA PRO RESUSCITACI, 2015). V okamžiku zjištění nedefibrilovatelného rytmu srdce v podobě asystolie či bezpulzové elektrické srdeční aktivity (tedy nehmatný pulz, ale na EKG je viditelná koordinovaná srdeční aktivita) nepodáváme výboj, ale snažíme se zvrátit nedefibrilovatelný rytmus na rytmus defibrilovatelný. Během resuscitace se snažíme o minimalizaci přerušování kompresí. Každých 3-5 minut podáváme dle ordinace lékaře 1 mg adrenalinu a každé 2 minuty provádíme zhodnocení rytmu, dokud nedojde ke změně rytmu, abychom mohli podat výboj a poté již postupovat shodně jako u defibrinovatelného srdečního rytmu (VOJÁČEK, 2011), (JANOTA, 2011). 1.1 ŘEŠENÍ REVERZIBILNÍCH PŘÍČIN BĚHEM KPR Příčiny náhlého selhání organizmu, které lze potencionálně zvrátit během resuscitace pacienta, můžeme pojmenovat jako příčiny 4H (hypoxie, hypovolemie, hyperkalemie a hypotermie) a 4T (tromboembolická nemoc, toxické látky, tamponáda srdeční a tenzní pneumotorax) (DOLEČEK, 2016). 17 Základem léčby je oxygenoterapie se snahou dosažení saturace hemoglobinu kyslíkem na zhruba 90 %. Intravenózni podávání balancovaných roztoků krystaloidů (např. Hartmanův roztok). Při prokázané intoxikaci pacienta tricyklickými antidepresivy a metabolické acidóze je rychle aplikována i. v. infuze hydrogenuhličitanu sodného o objemu 50 - 100 ml a látkové koncentraci 8,4 %. U prokázané plieni embólie může být na základě rozhodnutí lékaře využívána fibrinolýza. U tonutí je třeba myslet na náročnost prováděné KPR s postupným ohříváním těla, je nezbytné počítat s prodloužením času průběhu KPR na 60 - 90 minut. Život ohrožující traumata je nutné řešit v pořadí: zastavení život ohrožujícího krvácení a dále dle A B C D E kategorizace, paraklinickým vyšetřením postiženého na místě úrazu a směřováním pacienta k příslušnému zdravotnickému pracovišti. Rozsáhlá metabolická onemocnění, která vznikla v důsledku hypoxie, hypoglykémie nebo intoxikace toxickými látkami a nesprávným užíváním léčiv řešíme podle původce onemocnění a dle ordinací lékaře, oxygenoterapií, infuzemi 40 % glukózy, atd. (ŠEBLOVÁ, KNOR a kol., 2013), (JANOTA, 2011). Řešení hyperkalemie je následující: i.v. podání kalcia a glukózy s inzulínem, (pokud se vyskytuje i acidóza, podáváme natrium bikarbonát), pro rychlé, ale krátkodobé snížení sérového draslíku. Pro dlouhodobé snížení kalcia se v nemocničním zařízení podává furosemid neboje indikována dialýza. Při tamponádě srdeční je okamžitě provedená punkce perikardu k dekompresi perikardiálního vaku jedinou šancí na přežití pacienta. Tenzní pneumothorax je řešen pomocí hrudní drenáže, která spočívá v chirurgickém řezu a disekci do pleurální dutiny (EVROPSKÁ RADA PRO RESUSCITACI, 2015). 1.2 PORESUSCITAČNÍ PÉČE Kardiopulmonální resuscitaci považujeme za život zachraňující akci, proto je po jejím úspěšném ukončení logicky nutné odhalení příčiny vzniku takto závažného stavu a přeložení pacienta na jednotku intenzivní péče. Vyšetření pacienta provádíme postupem řazení priorit A B C D E. Tedy zprůchodnění dýchacích cest, ventilace, krevní oběh, stav vědomí a na závěr celkové vyšetření pacienta. Je důležité, abychom udrželi hladinu okysličení hemoglobinu pacienta na 90 %, dále dbáme na normalizaci parciálního tlaku oxidu uhličitého v arteriální krvi, využíváme 12svodový elektrokardiogram pro monitoraci srdečního rytmu. Pokud přetrvává bezvědomí pacienta, snažíme se regulovat jeho tělesnou teplotu mírným ochlazováním, abychom zmírnili možné neurologické poškození. Tuto řízenou hypotermii provádíme pomocí chladících polštářků, zchlazených infuzních 18 roztoku, výplachy žaludku či výplachy močového měchýře, abychom dosáhli cílené teploty v rozmezí 32,0 °C - 36,0 °C (EVROPSKÁ RADA PRO RESUSCITACI, 2015). 1.3 UKONČENÍ KPR Dle svých fyzických rezerv provádí zachránce KPR až do úspěšné spontánní obnovy oběhu postiženého nebo příjezdu pracovníků záchranné služby. Nebo do doby, kdy je možné vystřídání zachránců. Dále ukončujeme resuscitaci u nezvratné asystolie trvající déle než 20 minut při adekvátně prováděné kardiopulmonální resuscitaci nebo při obnově krevního oběhu. Rozhodnutí o ukončení kardiopulmonální resuscitace provádí vedoucí lékař příslušného resuscitačního týmu. Mezi příznaky obnovení srdeční činnosti řadíme probouzení se, volní pohyb, otevírání očí a normální dýchání (KLEMENTA, 2011). 1.4 KONTRAINDIKACE KPR U pacientů v terminálním stavu nevyléčitelné nemoci, u novorozenců s těžkým vrozeným onemocněním doprovázeným nepříznivou prognózou oficiálně uvedenou v dokumentaci pacienta, není indikováno po předchozí konzultaci lékaře s rodiči zahajovat KPR. Je jim poskytnuta pouze bazálni terapie, je omezena intenzivní léčba, podává se pouze základní výživa s plieni ventilací. Je nezbytné s tímto postupem seznámit rodinu nemocného a umožnit jí tak poslední rozloučení a osobní přípravu na odchod blízké osoby. Prognostické zhodnocení situace vždy záleží na ošetřujícím lékaři (ČERNÝ, ŠEVČÍK, VITOVEC kol., 2014). 1.5 ÚRAZY NESLUČITELNÉ SE ŽIVOTEM K bezprostřednímu úmrtí způsobenému smrtelným zraněním dochází do 30 minut při těžkém poranění srdce a CNS, či masivní ruptuře cév (zejména v hrudní oblasti). Časné úmrtí pacienta hrozí do 4 hodin od úrazu, při nekontrolovatelném krvácení (při roztržení sleziny či jater), případně následkem intrakraniálního krvácení či hemopneumothoraxu. Během tohoto času má však zachraňující tým potencionální šanci na záchranu pacienta. Provádí okamžité zajištění dýchacích cest, masivní kompenzaci rozbíhajícího se hypovolemického šoku a emergentní transport zraněného do nemocnice, kde na tuto léčbu navazuje léčba chirurgická. Poslední skupinou úmrtí je smrt pacienta v pozdním časovém období. Dochází k ní kvůli plicní embolizaci, akutnímu plicnímu selhání, sepsi nebo multiorgánovému selhání (ČERNÝ, ŠEVČÍK, VÍTOVEC kol., 2014). 19 2 AKUTNÍ STAVY VYŽADUJÍCÍ RESUSCITACI Hlavní život ohrožující stavy, které vyžadují okamžité zahájení resuscitace, tvoří náhlá zástava oběhu, bezdeší a skupina specifických příčin. 2.1 HEMODYNAMICKY MALIGNÍ ARYTMIE Etiologii nacházíme v komorové tachykardii, fibrilaci komor, asystolii, AV blokáde II. stupně typu Mobitz II. a III. stupně, intoxikaci ať už léky či návykovými látkami, v endokrinních onemocněních či jiných malignitách. Mezi hlavní příznaky řadíme bušení srdce, dusnost, srdeční selhání, hypotenzi, šok, synkopu a náhlou smrt. Pro záchranu pacienta je nezbytná diagnostika a terapie příčin, úprava acidobazické rovnováhy a minerální dekompenzace (ČERNÝ, ŠEVČÍK, VÍTOVEC kol., 2014). 2.2 NÁHLÁ ZÁSTAVA OBĚHU Vede v minimálním čase k selhání životně důležitých funkcí. Během deseti až patnácti sekund po srdeční zástavě přechází pacient do bezvědomí, po prvních patnácti vteřinách dochází k naprostému vyčerpání kyslíkových zásob v nervových buňkách centrálního nervového systému, a tím i k jej ich nezvratitelnému odumření, proto má včasná obnova aerobního metabolismu glukózy v nervových buňkách CNS zcela zásadní význam. Během 5 minut dochází k rapidnímu poklesu pH pod neutrální hodnoty s následnou metabolickou acidózou. Pro včasnou diagnostiku a zahájení terapie je důležité znát jednotlivé fáze, jimiž si postižený od momentu srdeční zástavy až ke zresuscitování prochází. V první fázi dochází k úplné zástavě proudění kyslíku, následuje hypoxická fáze se sníženým průtokem okysličené krve tkáněmi ve chvíli, kdy již byla zahájena neodkladná resuscitace, ta přes veškeré úsilí zachránců dosahuje hodnot 25-30 % bazálního srdečního výdeje. Po úspěšné obnově spontánní cirkulace nastává období celotělové ischemicko-reperfúzní reakce zasaženého organismu. Bohužel i přes obnovu samostatné cirkulace může u postiženého dojít k fatálnímu postižení organismu, označovanému jako poresuscitační nemoc (ŠEBLOVÁ, KNOR a kol., 2013). 2.3 ZÁSTAVA DECHU Mezi hlavní příčiny zástavy dechu řadíme aspiraci, těžké akutní astma, těžký prolaps obštrukční nemoci plic, edém plic, plieni embólii, ale i tonutí a psychogenní dusnost. 20 Aspirace, neboli vdechnutí pevného tělesa nebo tekutiny, způsobuje uzávěr dýchacích cest. Příznakem částečného uzávěru horních cest dýchacích je dechový šelest slyšitelný při nádechu, stridor. Naopak v případě částečného uzávěru dolních dýchacích cest můžeme slyšet stridor výdechový. Pokud dojde k asfyxii, nastává u postiženého akutní dusnost s panickým strachem, bezvědomím a rozvíjející se cyanózou. Nej důležitější je odstranění cizího předmětu z dýchacích cest a následné zahájení kyslíkové léčby. V případě neúspěšného pokusu o manuální vyjmutí předmětu nebo šetrného odsátí tekutiny, pokračujeme údery dlaní mezi lopatky, po neúspěšném 5. úderu mezi lopatky pokračujeme Heimlichovým manévrem, tedy stlačením nadbřišku v prostoru mezi hrudní kostí a pupkem. Zachránce stojí za postiženým a pomocí ruky sevřené v pěst a druhé ruky objímající první ruku působí na kompresní bod. Tento manévr neprovádíme u žen v pokročilé graviditě či u dětí do jednoho roku života. Dále přímou laryngoskopií, koniopunkcí nebo minitracheotomií. Asthma bronchiale je všeobecně známé chronické onemocnění dýchacích cest, jeho těžké zhoršení může vzniknout pozvolně i náhle. Původci jsou zejména alergeny, cigaretový kouř, toxické zplodiny, aspirin u pacientů s aspirin-senzitivní formou astmatu. Vynechání antiastmatik, větší fyzická námaha či emoční vypětí, to vše může tento stav vyvolat. Mezi příznaky vypovídající o životu nebezpečném astmatu řadíme pokles dechového úsilí, viditelnou cyanózu, bradykardii, pokles krevního tlaku, vyčerpanost a poruchu vědomí nemocného společně s poslechově tichým hrudníkem. Základem léčby je oxygenoterapie, podávání inhalačních bronchodilatancií, dále antihistaminik, adrenalinu a kortikosteroidů. Edém plic je způsoben vměstnáním tekutiny mimo cévní řečiště plic. Příčinou je levostranné selhávání srdce, při kterém se pacient projevuje dusností s tachypnoe, úzkostí z pocitu možné smrti, expektorací zpěněného sputa, bledostí až cyanózou, studeným potem a tachykardií. Důležité je polohovat pacienta do sedu, oxygenoterapie s podáním nitrátů, furosemidu, morfinu, aminofylinu, inotropik s případnou umělou plicní ventilací. Plieni embólie je provázena náhlou dusností, bolestí s maximem za hrudní kostí, lopatkami, či v boku s vyzařováním do ramene, suchým dráždivým kašlem, poklesem Sp02, hypoxémií s hyperkapnií, tachypnoí, tachykardií, zvýšenou náplní krčních žil a řadou dalších projevů. V terapii opět využíváme léčbu kyslíkem, endotracheální intubaci, bolusovou dávku heparinu, při náhlé zástavě pokračujeme podle zásad KPR. Akutní pneumothorax je charakterizován dusností, dráždivým suchým kašlem, ostrou bolestí na hrudi. Tenzní pneumothorax se projevuje i praskajícím podkožním emfyzémem. V léčbě aplikujeme oxygenoterapii, případné tlumení bolesti a kašle, v případě tenzního pneumothoraxu i hrudní drenáž (ŠEBLOVÁ, KNOR a kol., 2013). 21 3 STAVY VEDOUCÍ KE KPR V GRAVIDITĚ Abrupce placenty, preeklampsie, eklampsie, HELLP syndrom, chorioamnioitida, embólie plodovou vodou, tromboembolická nemoc, hypertenzní krize, diabetická ketoacidóza, poporodní krvácení či poporodní sepse, všechny tyto akutní stavy spojené s těhotenstvím a následným porodem mohou vést k přímému ohrožení života těhotné ženy (MUNNUR, BANDI, GUNTAPALLI, 2011), (ČECH, HÁJEK, MARŠÁL a kol., 2014). Mezi nej častější příčiny kritických stavů v těhotenství patři: ❖ PREEKLAMPSIE, EKLAMPSIE, HELLP SYNDROM Obvykle vzniká po 20. týdnu těhotenství, ohrožené jsou zejména prvorodičky, ženy vícečetně těhotné či obézní, s pozitivní rodinnou anamnézou, chronickým renálním onemocněním nebo chronickou hypertenzí, případně diabetem mellitem. Preeklampsie je definována hypertenzí (nad 140/90 mmHg, ve dvou po sobě jdoucích měřeních) s proteinurií a možnou přítomností edémů končetin. Lehká forma se projevuje hypertenzí pod 160/110 mmHg, edémy a proteinurií v rozmezí 0,3g-5g/24 hodin. Těžká forma se manifestuje krevním tlakem nad 160/110 mmHg, proteinurií > 5g/24 hodin, oligurií < 400ml/24h. Laboratorně detekujeme proteinurií, elevaci kyseliny močové, elevaci ALT a AST, nebo trombocytopenii se známkami rozvíjejícího se HELLP syndromu. Klinické příznaky jsou: poruchy visu, silné bolesti hlavy, epigastrická bolest nebo bolest v pravém hypochondriu. Vzácně může dojít i k edému mozku či edému plic. Ukončení těhotenství je nutné provést okamžitě bez ohledu na prognostické šance plodu. Eklampsií pojmenováváme záchvat tonicko-klonických křečí, navazujících na těžkou či špatně léčenou preeklampsii. Fáze tonických křečí trvá několik sekund a přechází do několikaminutové fáze klonických křečí, poté nastává kóma. Prodromy jsou neklid rodičky, rodička stáčí oční bulby i hlavu k jedné straně, trpí cefaleou a ztěžuje si na epigastrickou bolest. Příznaky první fáze záchvatu jsou: trismus, opistotonus, apnoe a boxerské postavení rukou. Mezi příznaky druhé fáze patří návrat dechové aktivity s doprovodným chrčením a nástup nekoordinovaných pohybů, ve kterých se střídá svalové napětí a uvolnění. Třetí fází je kóma. Po návratu vědomí má pacientka plnou amnézii. Při eklamptickém záchvatu je nezbytné okamžité odstranění předmětů, o které by se mohla rodička vlivem nekoordinovaných pohybů zranit. Vhodné je i vsunutí mulem obalené dřevěné lékařské lopatky mezi zuby k zamezení poranění jazyku. Provádíme zajištění dýchacích cest s oxygenoterapií, případně umělou 22 plieni ventilaci. Zajistíme žilní vstup. Poté lékař naordinuje intravenózni podání 4-6g magnesia sulfurica, následuje 5-10 mg diazepamu. Zavedeme permanentní močový katetr pro monitoraci přijmu a výdeje tekutin a provedeme okamžité ukončení těhotenství bez ohledu na zralost plodu. HELLP syndrom je život ohrožující stav, který může vést až k rozvoji diseminované intravaskulární koagulace. Dochází k mikrotrombotizaci s možným následným generalizovaným krvácením a mul ti orgánovým selháním. Klinicky se projevuje zejména epigastrickou bolestí, celkovou únavou rodičky, malátností, nauzeou, zvracením nebo bolestí lokalizovanou v pravém hypochondriu, eventuálně krvácivými příznaky. V laboratorním vyšetření krve nemocné je patrná elevace jaterních testů (AST zvýšena 2-3x) a trombocytopenie (počet trombocytů pod 100 x 109), hemolýza (celkový bilirubin > 20 umo/l, LDH > 10 ukat/1, volné železo v séru > 24 umol/1). Terapie se zcela odvíjí podle ordinace lékaře. Podáváme krystaloidy, snažíme se o úpravu hemokoagulace (mražená plasma, antitrombin III, erymasa, trombonáplavy), aplikaci kortikoidů, protikřečovou profylaxi (magnesium sulfuricum), dále podáváme antihypertenziva a hepatoprotektivní léky. Zcela zásadní léčbou, která může odvrátit fatální mateřské následky je ukončení těhotenství (ČECH, HÁJEK, MARŠÁL a kol., 2014), (SLEZÁKOVÁ a kol., 2017). „Trombotické mikroangiopatie (TMA) v graviditě představují závažná onemocnění, která ohrožují život matky i plodu. Do této skupiny klinicky podobných až vzájemně se překrývajících nemocí zařazujeme trombotickou trombocytopenickou purpuru (TTP), hemolyticko-uremický syndrom (HUS), diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC) a na těhotenství vázanou preeklampsii a HELLP syndrom." (CECH, HÁJEK, MARSAL a kol., 2014, s. 338) ❖ PERIPARTÁLNÍ ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ PŽOK je kritický stav ve kterém dochází k narůstající krevní ztrátě > 1500 ml krve. To je doprovázeno klinickými a laboratorními příznaky hypoperfuze. V takové situaci je nezbytné dodržení krizového plánu PŽOK pro dané pracoviště. Lokalizace a odstranění příčiny krvácení, zhodnocení a podpoření základních životních funkcí, oxygenoterapie, zajištění minimálně 2 žilních vstupů, zahájení tekutinové resuscitace, intravenózni podání uterotonik, prevence a léčba hypotermie, profylaxe ATB a zavedení permanentního močového katétru pro sledování hodinové diurézy (CECH, HÁJEK, MARSAL a kol., 2014). 23 ♦> DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE DIC vzniká abnormální aktivací koagulačního systému. Hyperkoagulační stav vede k postupnému vyčerpání koagulačních faktorů a afibrinogemii. V tomto období je vhodná heparinová profylaxe. Jestliže přejde hyperkoagulační fáze do fáze nekontrolovatelného krvácení, je tato heparinová prevence kontraindikována. Je nezbytně nutné odhalení původce a jeho eliminace. Rychlá substituce poruchy hemostázy a krevních ztrát může zabránit hemoragickému šoku a smrti rodičky. Mezi symptomy řadíme hypotenzi, tachykardii, studený pot či bledost, trombocytopenii, hypofibrinogenemii, pokles antitrombinu, pozitivní ethanolový test, vysokou koncentraci D -dimerů, prodloužení aPTT a prodloužený protrombinový čas. Dále se DIC projevuje oligurií, anurií a krvácením mimo rodidla (ČECH, HÁJEK, MARŠÁL a kol., 2014). ❖ ABRUPCE PLACENTY K předčasnému odlučování jinak zcela fyziologicky uložené placenty dochází v posledních třech měsících těhotenství nebo během I. a II. doby porodní. Nejčastější příčinou tohoto odlučování jsou stavy, související s hypertenzním onemocněním rodičky, dále tupý úraz břicha, krátký pupečník či náhlý pokles množství plodové vody po dirupci vaku blan. Klinicky se vyznačuje děložním hypertonem, poklesem pohybové aktivity plodu, intrauterinní smrtí plodu. Abrupce placenty se rovněž může, ale nemusí projevit krvácením, známkami počínajícího šoku a rozvojem DIC. Je nutné ukončení těhotenství císařským řezem (ČECH, HÁJEK, MARŠÁL a kol., 2014). ❖ EMBÓLIE PLODOVOU VODOU K embólii plodovou vodou dochází při přestupu amniální tekutiny z dutiny děložní do cévního řečiště matky. K tomu nejčastěji dochází během porodu plodu, krátce po porodu, nebo po vybavení plodu během císařského řezu. Organismus rodičky na tuto situaci odpovídá reakcí podobnou anafylaktickému šoku. Příznaky jsou náhlý třes rodičky, úzkost, dusnost, kašel, akutní hypotenze, symptomy kardiovaskulárního systému, ztráta vědomí, cyanóza a koagulopatie. Je nutné okamžité zajištění dýchacích cest, stabilizace vnitřního prostředí, srdečního výdeje, krevního tlaku a léčba koagulopatie (ČECH, HÁJEK, MARŠÁL a kol., 2014). 24 ♦> PERIPARTÁLNÍ KARDIOMYOPATJE Za vysoce kritické onemocnění považujeme i peripartální kardiomyopatii, která se projevuje dysfunkcí levé komory srdeční v období kolem porodu u žen bez předchozího onemocnění srdce v anamnéze (MONART, SEDLÁČEK, HANEROVÁ, 2009). „Přibližně 20 % žen umírá nebo přežívá jen díky včasné transplantaci srdce. Ve zbylých 80 % dochází k částečnému nebo kompletnímu uzdravení. Podáváme digoxin, diuretika, v dietě omezujeme natrium. V prevenci plicního embolismu podáváme heparin" (ČECH, HÁJEK, MARŠÁL a kol., 2014, s. 332). ONEMOCNĚNÍ GRAVÍDNÍCH ŽEN NUTNĚ NESOUVISEJÍCÍ S TĚHOTENSTVÍM Onemocnění, která nemusí vznikat pouze na podkladě otěhotnění, přesto se však mohou stát pro těhotnou fatální, jsou selhání dýchacích cest, oběhové selhání z důvodu krvácivého traumatu ženy, hematologická onemocnění, hemoglobinopatie, myeloproliferativní onemocnění, leukémie, anémie, dědičné poruchy koagulačních faktorů, syndrom akutní dechové tísně, akutní selhání ledvin, infekce močových cest, intoxikace organizmu v kontextu drogové závislosti rodičky, plieni embólie. Dále neurologická a psychiatrická onemocnění, malignity, jaterní encefalopatie a iatrogenní poškození rodičky způsobené chybou v podání tokolytik (magnesium sulfátu), alergií pacientky na podané léky či anesteziologickou komplikací (MUNNUR, BANDI, GUNTAPALLI, 2011), (PARÍZEK a kol., 2012). 3.1 KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE TĚHOTNÝCH Plod je přímo závislý na kondici matky, která ho nosí v děloze. Proto správnost provedení KPR těhotné nerozhoduje pouze o jejím přežití, ale i o přežití jejího dítěte. Již od počátku těhotenství dochází k mnoha fyziologickým změnám v organismu rodičky. V poskytování základní neodkladné resuscitační péče těhotným ženám platí téměř totožná pravidla jako u poskytování KPR netěhotným s výjimkou několika odlišností. Mezi tyto odlišnosti řadíme nutnost polohování ženy v pokročilém těhotenství na levý bok s dodržením rozsahu 15-30stupňového sklonu kolmo k podložce. Toho můžeme dosáhnout při neodkladné resuscitaci mimo nemocnici i podložením pravého boku ženy kabelkou, polštářem či kolenem zachránce, v případě více zachránců je nej efektívnej ším řešením situace manuální odtlačení mohutné těhotné dělohy na levou stranu. Tento manévr je nesmírně důležitý pro prevenci a terapii aortokavální komprese, a tím představuje i jednu 25 ze základních podmínek pro kvalitní resuscitaci ženy v pokročilém stádiu těhotenství. Vlivem útlaku vény cavy inferior dochází k poklesu krevního tlaku a srdečního výdeje, což ohrožuje nejen rodičku, ale i plod hypoxií (NOSKOVÁ, BLÁHA, KLOZOVÁ, 2016), (SILBERNAGL, DESPOPOULOS, 2016). Ve 3. trimestru je také nutné počítat s umístěním dlaní stlačujících hrudník o něco výše než je střed sterna. Během růstu plodu v děloze se postupně posunuje vrchol děl ožni nahoru k bránici. Ta se v graviditě posunuje vzhůru až o 4 cm a obvod hrudníku se zvětšuje dokonce až o 10 cm. Tímto posunem bránice a částečnou nedostatečností kardie může dojít k přestupu žaludečního obsahu do jícnu těhotné. Gravidní ženy jsou tedy více náchylné k aspiraci žaludečního obsahu během bezvědomí. Je nutné myslet na včasné zajištění dýchacích cest, zajištění oxygenace a ventilace, bez které hrozí ztráta rodičky i plodu. Během gravidity je spotřeba kyslíku navýšena o 15 % a minutová ventilace narůstá během gravidity až o 50 %. Při rozšířené KPR těhotných, nesmíme opomenout odstranění sondy, která je umístěna na zevní straně břišní stěny rodičky a monitoruje fetální srdeční činnost před podáním defibrilačního výboje těhotné. Také musíme myslet na to, že k zajištění žilního či intraoseálního přístupu nepoužíváme povodí véna cava inferior z důvodu její komprese (NOSKOVÁ, BLÁHA, KLOZOVÁ, 2016), (HÁJEK, ČECH, MARŠÁL a kol., 2014), (KITTNAR a kol., 2011). Nutná je i zvýšená opatrnost v podávání léčiv. Podáním hydrogenuhličitanu sodného, dokážeme snížit extrémní acidózu krve pacientky během resuscitace, a tím se zvyšuje i účinnost resuscitace a zlepšují se dlouhodobé neurologické výsledky v postresuscitačním Obrázek 2 Manuální posunutí těhotné dělohy Zdroj: ČESKÁ RESUSCITAČNÍ RADA, 2017 26 období. Z řady vasopresinů je predilekováno využití adrenalinu (MJJNNUR, BANDI, GUNTAPALLI, 2011), (ŠEBLOVÁ, KNOR a kol., 2016). „ALS v graviditě vyžaduje koordinaci resuscitace těhotné, provedení emergentního císařského řezu a zahájení resuscitace novorozence ideálně během 5 minut" (NOSKOVA, BLÁHA, KLOZOVÁ, 2016, s. 223). FETÁLNÍ KREVNÍ OBĚH Fetální krev je obohacována o kyslík a veškeré živiny v placentě, ta plodu funkčně slouží jako náhradní plíce, ledviny i střeva. Krev plodu se však s krví matky za žádných okolností nemísí. Plíce jsou kolabované a v plodu ještě neplní funkci dýchacího orgánu, protéká jimi jen velmi malé množství krve. Krev plodu se obohacuje o kyslík v placentě, z ní je poté vedena pupečníkovou žílou do těla plodu, kde obchází játra spojkou nesoucí označení ductus venosus, a dále se vlévá do dolní duté žíly s přestupem do pravé srdeční předsíně plodu společně s krví horní duté žíly, která odvádí neokysličenou krev z hlavy a přes pravou srdeční síň se dostává do pravé komory a dále pokračuje do plicního kmene, Bottalovy ducej e a sestupného oblouku aorty. Krev z dolní duté žíly se s krví z horní duté žíly mísí jen nepatrně, prostupuje skrze foramen ovale do levé síně srdeční, dále levé komory a přechází do aorty, ta se ve svém oblouku dělí na 3 tepny zásobující hlavu, pravou horní končetinu a levou horní končetinu. Dále aorta pokračuje kaudálně, kde ústí ve 2 pupečníkové tepny (ČIHÁK, 2016), (SILBERNAGL, DESPOPOULOS, 2016). „Zcela zásadní, pro resuscitaci těhotné nad 20. týden, je provedení emergentního císařského řezu a odstranění aortokavální komprese, která kompromituje účinnost kardiopulmonální resuscitace těhotné. U novorozenců nad 24. týden umožňuje císařský řez také zahájení resuscitace novorozence" (NOSKOVÁ, BLÁHA, KLOZOVÁ a kol. 2016, s. 223). 3.2 PERIMORTÁLNÍ CÍSAŘSKÝ ŘEZ Perimortální císařský řez je vybavení novorozence po srdeční zástavě těhotné ženy a po zahájení KPR, samotný císařský řez patří mezi nejčastěji prováděné operace v průběhu gestačního období ženy. Tato operace vede k okamžitému ukončení těhotenství. Mezi hlavní podmínky proveditelnosti císařského řezu řadíme splnění pôrodníckych podmínek, významnou kontraindikací císařského řezu je fixace plodu v pánvi. Srdeční zástavy v těhotenství jsou spíše vzácné, ve většině případů se jedná o příčiny neúrazové. Šance 27 přežití plodu závisí na načasování, zde platí pravidlo: „Four-Minute-Rule" neboli zahájení perimortálního císařského řezu do 4 minut od zástavy srdce matky. Perimortálním císařským řezem se zvyšuje i šance na přežití ženy, vyjmutím plodu z dělohy se odstraní aortokavální komprese, tím se zvýší venózní návrat k srdci a zvýší se srdeční výdej, který je nej důležitějším faktorem úspěšnosti KPR před uvedením srdce do spontánní činnosti. V děloze mrtvé ženy může plod přežít až 20 minut (CECH, HAJEK, MARSAL a kol., 2014), (KEPÁK, 2010). 28 4 PŘÍHODY OHROŽUJÍCÍ ŽIVOT NOVOROZENCE Mezi rizikové faktory, které mohou zhoršit poporodní adaptaci novorozence a vést až k jeho resuscitaci, patří antepartální a intrapartální příčiny. Antepartální rizika ohrožení novorozence j sou diabetes mellitus matky, hypertenze, kardiovaskulární onemocnění matky, onemocnění neurologické, plicní, ledvin, štítné žlázy, anémie, Rh izoimunizace, v anamnéze potrat či úmrtí novorozence, krvácení ve II. či III. trimestru, infekční onemocnění matky, polyhydramnion, oligohydramnion, předčasný odtok plodové vody, přenášení, vícečetná těhotenství, intrauterinní růstová retardace, drogy a léky v těhotenství, malformace plodu, nedostatečná prenatální péče a věk těhotné pod 16 nebo nad 35 let. Intrapartální rizikové faktory je zejména hypoxie plodu, o ní vypovídající patologický kardiotokografický záznam, mekonium v plodové vodě, dále placenta praevia, výhřez pupečníku, akutní císařský řez, klešťový porod nebo vakuum extrakce, poloha koncem pánevním, předčasný porod, chorioamnionitis, předčasný odtok plodové vody, prolongovaný porod (trvající déle než 24 hodin), prodloužená II. doba porodní (více jak 2 hodiny), celková anestézie, tetanie děl ožni a narkotika užitá rodičkou (LIŠKA, 2013). Během kontrakce dochází k omezení průchodu krve placentou a tím i k momentální hypoxii plodu. Mezi faktory, jež jsou zásadní pro celkový výsledek resuscitační péče a následné rekonvalescence novorozence včetně neurologického poškození, patří schopnost správného vybavení plodu porodníkem a včasné zahájení intervencí pro neodkladnou resuscitaci (ŠICHMAN, 2014). Klinické posouzení novorozence, které provádíme po jeho narození vždy v 1., 5. a 10. minutě života nazýváme hodnocením podle Apgarové. Během této diagnostiky hodnotíme srdeční frekvenci dítěte, dýchání, svalový tonus, barvu kůže a reakci na podráždění. Jednotlivé parametry získávají 0 až 2 body. Po jejich součtu se výsledný počet bodů pohybuje od 0 do 10 bodů. Za dobrý stav novorozence považujeme interval mezi 7 a 10 body (KITTNAR a kol., 2011). Tabulka 1 Hodnocení podle Apgarové Body 0 12 srdeční akce chybí ozvy pod 100 ozvy nad 100 dýcháni chybí slabý křik jasný pláč barva kůže bledá, modrá akrocyanóza růžová svalový tonus atonie hypotonie normotonie reakce na podráždění žádná naznačená grimasa pláč Zdroj: TISOŇOVÁ, V., 2012 29 Zatímco u dospělých jedinců bývá hlavním původcem selhání základních životních funkcí zejména náhlá zástava krevního oběhu, hlavním problémem novorozenců je apnoe. Etiologie nedostatečného okysličení novorozence: ❖ INTRAPARTÁLNÍ HYPOXIE PLODU Je způsobena poruchou transplacentární výměny plynů související s nedostatečným okysličením a nadbytkem kyseliny uhličité v krvi plodu. Díky tomu dochází k metabolické acidóze, která vyvolává kardiovaskulární změny u plodu s následnou ischémií. V okamžiku poklesu saturace kyslíku v arteriální krvi dochází ke stimulaci chemoreceptorů velkých cév, plod redukuje aktivitu i pohyby končetin spolu se snížením dechových pohybů. Prodloužením časového období s poklesem saturace kyslíku dochází ke zpomalení růstu plodu. Tento stav nazýváme jako chronickou hypoxii, nej častějším původcem je placentami insuficience či anémie plodu. Typickým příznakem je již zmíněná intrauterinní růstová restrikce plodu, odchod mekonia či oligohydramnion. Pokud se však dostane plod do akutního stresu během porodu, není v jeho silách tuto situaci řešit a dostává se do akutní hypoxie provázené změnami frekvence srdečních ozev plodu. Vyplaví se adrenalin, to způsobuje aktivaci P-receptorů na povrchu buněk s aktivací cyklického adenosinmonofosfátu a enzymu fosforylázy. Tento enzym přetváří glykogen ve volnou glukózu, čímž započne funkci anaerobního metabolismu pro tvorbu laktátu. Dále se uvolní adrenalin a noradrenalin z nadledvin, redukuje se periferní krevní oběh, nastává redistribuce s centralizací pro záchranu centrálních orgánů s nárůstem krevního oběhu, hypotenzí, finální bradykardií a hypoxicko-ischemickým poškozením mozku. Příčin akutní hypoxie je celá řada. Porucha fetolacentárního oběhu z důvodu pupečníkové komplikace, placentami nedostatečnosti či předčasného odlučování placenty, snížený přívod kyslíku uteroplacentárním prostorem kvůli hypotenzi rodičky, anémii nebo hemoragickému šoku. Dalším činitelem mohou být fetopatie, vrozené vývojové vady plodu, infekce či intrapartální trauma plodu. Nej objektivnějším kritériem hodnocení hypoxie plodu je stupeň acidózy z krve plodu. Abychom mohli registrovat hypoxické změny plodu během porodu a mohli na ně reagovat, využíváme kardiotokograf tvořící simultánní zápis děložní činnosti se srdeční frekvencí plodu. Hodnotíme bazálni frekvenci, variabilitu, akcelerace, decelerace a děložní kontrakce (MĚCHUROVÁ, 2014), (ČECH, HÁJEK, MARŠÁL a kol., 2014). Hypoxii plodu řešíme dle závažnosti a podmínek, polohováním rodičky na levý bok, oxygenoterapií, parciální tokolýzou pří hyperaktivitě děložní, císařským řezem, vakumextrakcí či porodem per forcipiem. K dalším monitoračním pomůckám náleží 30 intrapartální fetální pulsní oxymetrie hodnotící periferní krevní perfuzi a fetální ST analýza (STAN) zaznamenávající změny schopnosti myokardu reagovat na probíhající hypoxii (FAIT, 2018), (MĚCHUROVÁ, 2014). Tabulka 2 Hodnocení intrapartálního CTG Normální Su&pektní Patologické Bazálni linie 110-160 tepů/min. Chybění alespoň jedné charakteristiky <100 tepů/min. Variabilita 5 - 25 tepů/min. redukovaná variabilita >50/min. zvýšená variabilita > 30/min. sinusoida < 30/min. Decelerace žádné opakované decelerace Opakované pozdní nebo prolongované decelerace za období > 30/min. nebo 20 min. při snížené variabilitě, nebo 1 prolongovaná decelerace >5min. Interpretace Plod bez hypoxie/acidózy Plod s nízkou pravděpodobností hypoxie/acidózy Plod s vysokou pravděpodobností hypoxie/acidózy Klinický management Není potřeba žádné intervence pro zlepšení stavu oxygenace plodu Opatření ke korekci odvratitelných příčin, pokud jsou identifikovány, pečlivé monitorování nebo použití dalších metodke zhodnocení oxygenace plodu Okamžité opatření ke korekci odvratitelných příčin, použití dalších metod ke zhodnocení oxygenace plodu nebo pokud to není možné, rychlý porod. V akutních situacíich (prolaps pupečníku, ruptúra dělohy či abrupce placenty) by měl být porod bezprostřední. Zdroj: ČESKÁ GYNEKOLOGIE, 2016 ❖ SYNDROM AKUTNÍ DECHOVÉ TÍSNĚ NOVOROZENCE Syndrom, který představuje 1/3 neonatální mortality a morbidity, závisející nagestačním stáří dítěte, u nedonosených jedinců dosahuje až 1/2 mortality. Problém spočívá zejména v deficitu surfaktantu, dále pak v strukturální nezralosti plic a hrudníku. Surfaktant snižuje povrchové napětí alveolů, působí jako antiatelektatický faktor, bránící kolapsu alveolů během výdechu a tím podporuje výměnu dýchacích plynů, dále zvyšuje poddajnost plic a snižuje dechovou práci. U nedonosených jedinců není vytvořeno dostatečné množství surfaktantu, což vede k nárůstu povrchového napětí alveolů s následným kolapsem malých alveolů ve prospěch velkých, které se rozpínají. Dále dochází k vytvoření atelektáz, které vedou k ventilačně-perfuzním nepoměrům s hypoventilací, to narušuje výměnu dýchacích plynů a dochází k hypoxémii a hyperkapnii. Hypoxémií se rozvíjí laktátová metabolická acidóza, hyperkapnii se zhoršuje respirační složka. Konečnou fází metabolické a respirační acidózy je útlum CNS včetně dechového centra. 31 Nedostatkem surfaktantu se snižuje i poddajnost plic, tím dochází k zatěžování dýchacích svalů se snížením dechového objemu. Novorozenec tento pokles kompenzuje tachypnoí, aby udržel minutovou ventilaci, ale jen omezenou dobu. Následná hypoxie vede k plieni vazokonstrikci, plieni hypertenzi a hypoperfuzi plic. Léčba spočívá v řízené ventilaci metodou kontinuálního pozitivního přetlaku v dýchacích cestách, to zabraňuje kolapsu alveolů, zvyšuje FRC, snižuje ventilačně-perfuzní nepoměry a zlepšuje výměnu dýchacích plynů, po případě zahajujeme KPR (VESELÝ, 2012). 4.1 TRANSITORING Tímto označením nazýváme poporodní pomoc poskytovanou novorozencům pro zlepšení jejich adaptace. Klíčovým parametrem vyhodnocení zdravotního stavu novorozence je zejména srdeční frekvence sledovaná monitoračním přístrojem, dále pak parametry detekované pouhým pohledem. Orientačně platí, že tepe-li stále pupečník, je akce srdeční novorozence vyšší než 100 tepů za minutu. Zcela zásadní je pak udržení tepelného komfortu dítěte. U novorozenců narozených v termínu porodu nebo před termínem, je doporučováno prodloužit dobu do podvazu pupečníku minimálně na 1 minutu. To společně s tzv. „milkingem" zlepšuje kardiovaskulární stabilitu a zvyšuje hladinu hemoglobinu u nedonosených novorozenců. Pro zamezení tepelných ztrát využíváme inkubátory, speciální igelitové obaly, rovněž i vyhřívací dětská lůžka a stálou teplotu v místnosti v rozmezí 23- 25 °C. Invazivní zajištění dýchacích cest by mělo být provedeno pouze při podezření naobstrukci trachey (NOVÁK, 2016), (NOSKOVÁ, BLÁHA, KLOZOVÁ a kol. 2016). 4.2 RESUSCITACE NOVOROZENCE U novorozenců, u kterých je zapotřebí zahájení resuscitace, je doporučováno monitorování elektrokardiografem pro správné zhodnocení srdeční frekvence. U nedýchajících novorozenců je nutné během minuty zahájit podporu vitálních funkcí. Donošené novorozence lze ventilovat vzduchem, u nezralých nedonošenců ventilujeme nízkou koncentrací kyslíku dosahující maximálně 30 % (NOSKOVÁ, BLÁHA, KLOZOVÁ a kol., 2016). U novorozence s těžkou nezralostí, závažnou vývojovou vadou, nedostatečně dýchajícího, s apnoe, s nedetekovatelnou akcí srdeční či srdeční frekvencí pod 60 tepů za minutu, okamžitě zahajujeme kardiopulmonální resuscitaci. Prvním krokem je podložení zad, hlavu novorozence umístíme do tzv. neutrální polohy bez záklonu, ventilaci zahajujeme 32 pěti iniciačními vdechy v čase 2-3 sekund. Jestliže máme k dispozici EKG, využijeme jej pro monitoraci srdeční činnosti. Pokud nedojde k obnově dýchání, nebo pozorujeme akci srdeční pod 60 za minutu, opět zkontrolujeme pozici hlavy a začneme se zevní srdeční masáží pomocí stlačování sterna ukazovákem a prostředníkem jedné ruky, nebo oběma palci s biparietálním objetím zad novorozence dlaněmi. Dýchání by mělo dosahovat frekvence 30 vdechů za minutu, aby byl udržován poměr mezi umělými vdechy a stlačováním 1:3. Frekvence stlačování hrudníku novorozence by se měla pohybovat přibližně kolem 120 stlačení za minutu v dolní 1/3 sterna, hloubka kompresí je do 1/3 předozadního průměru hrudníku. Zásadním faktorem úspěšné resuscitace novorozence je kvalita stlačování, narozdíl od přesného dodržování frekvence. Nedojde-li k obnově funkcí po 3 minutách předchozí zevní masáže a umělé ventilace, kdy i při zvyšující se inspirační koncentraci kyslíku nedochází k vzestupu srdeční frekvence, aplikuje lékař nejlépe krátkou kanylou adrenalin do pupečníkové žíly. Adrenalin je podáván zejména i.v., a to 10-30 ug/kg novorozence, nebo endotracheálně, pokud není zajištěn cévní vstup, dávkou 50-100 ug/kg. Lékem další volby je bikarbonát, který je indikován při nedostatečném srdečním výdeji, přetrvávajícím přes adekvátní ventilaci a srdeční masáž, podává se 4,2% bikarbonát i.v. 1-2 mmol/kg (EVROPSKÁ RADA PRO RESUSCITACI, 2015), (NOSKOVÁ, BLÁHA, KLOZOVÁ a kol., 2016), (LIŠKA, 2013). TRANSPORT NOVOROZENCE DO NEMOCNIČNÍHO ZAŘÍZENÍ K transportu novorozence do nemocnice po resuscitaci využíváme transportních inkubátorů, abychom minimalizovali možné komplikace, které by měly vliv na další poresuscitační život dítěte, a zajistili mu tak maximální možné bezpečí. Výhodou těchto inkubátorů jsou snímače tělesné teploty novorozence i vzduchu v inkubátoru, ohřívací podložky či deky, pulzní oxymetr, kardiorespirační monitor, odolávající vibracím spojených s přesunem a možnost přístupu k novorozenci ze všech stran (TÔRÔK, 2015). 4.3 PORESUSCITAČNÍ PÉČE O NOVOROZENCE Po obtížné resuscitaci se šokovým stavem jsou využívány bolusy 20 ml izoosmolárních roztoků do pupečníkové žíly v rámci volumoterapie. V některých centrech je dále využívána řízená mírná hypotermie, kdy dojde ke snížení teploty na 32-34 °C po dobu jednoho až dvou dnů za účelem snížení metabolických nároků po předešlé závažné hypoxii. Následně je novorozenec postupně zahříván o 0,2-0,3 °C za hodinu. V případě neúspěšné 33 resuscitace, kdy nebyla detekována akce srdeční po dobu 10 minut měření, ukončuje KPR novorozence lékař (NOVÁK, 2016, s. 300). 34 5 DOTAZNÍKOVÉ ŠETŘENÍ V této části bakalářské práce se věnujeme vyhodnocování dat, která byla získána pomocí kvantitativního průzkumného šetření. Metodou průzkumu bylo dotazníkové šetření, zaměřené na ověření vědomostí zdravotnických pracovníků. Dotazník, uvedený v příloze A této bakalářské práce, byl určen porodním asistentkám, dětským sestrám a zdravotnickým záchranářům. Výběr těchto profesí byl podložen faktem, že tito pracovníci jsou mnohem častěji vystavováni krizovým situacím, souvisejícím s nutností poskytnutí KPR těhotným nebo novorozencům. Po schválení obsahu dotazníku vedoucím bakalářské práce, náměstkyní pro ošetřovatelskou péči a rektorkou Vysoké školy zdravotnické, byl tento dotazník v celkovém počtu 75 kusů rozdán zdravotníkům pracujícím na neonatologii Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze - Podolí a ve Vysoké škole zdravotnické, o. p. s. v Praze 5. Téma dotazníku: Kardiopulmonální resuscitace těhotných a novorozenců. Průzkumný problém: Připravenost porodních asistentek, dětských sester a zdravotnických záchranářů k provedení kardiopulmonální resuscitace těhotné ženy nebo novorozence. Průzkumné cíle: Hlavním cílem této bakalářské práce bylo vytvoření praktického edukačního materiálu o KPR těhotných a novorozenců pro studenty oboru Porodní asistentka a Zdravotnický záchranář. Dílčí cíl 1: Ověřit naši hypotézu, že zdravotničtí záchranáři mají rozsáhlejší vědomosti v KPR těhotných a novorozenců než porodní asistentky či dětské sestry. Dílčí cíl 2: Ověřit vědomosti porodních asistentek, dětských sester a zdravotnických záchranářů v oblasti krizové situace zahájení KPR těhotných a novorozenců v souvislosti s délkou profesní praxe. Průzkumné otázky: Otázka 1: Mají zdravotničtí záchranáři rozsáhlejší vědomosti v KPR těhotných a novorozenců než porodní asistentky a dětské sestry? Otázka 2: Mají zdravotničtí pracovníci, kteří vykonávají praxi déle, více vědomostí o kardiopulmonální resuscitaci těhotných a novorozenců, než zdravotníci s kratší praxí? 35 Průzkumný soubor: Pro dotazníkové šetření byl vybrán Ústav pro péči o matku a dítě v Praze - Podolí a Vysoká škola zdravotnická o. p. s. v Praze 5. Osloveny byly porodní asistentky a dětské sestry z neonatologické části kliniky a zdravotničtí záchranáři, studující na Vysoké škole zdravotnické studijní obor Zdravotnický záchranář, momentálně již pracující na pozici zdravotnického záchranáře. Ke konečnému zpracování dotazníků bylo vybráno 75 dotazníků, což je 100 % z celkového počtu 75 rozdaných dotazníků. Metoda průzkumu: K získání potřebných dat jsme zvolili kvantitativní průzkumnou metodu s využitím anonymního dotazníku s 13 otázkami, viz příloha D. Celkem bylo vyplněno 75 dotazníků. Dotazníkové šetření probíhalo v období od 12. 2. 2018 do 9. 3. 2018. První 3 otázky měly identifikační funkci, abychom odlišili respondenty dle jejich nej vyššího dosaženého vzdělání, jejich profesního zařazení a délky jejich praxe. Otázky číslo 4, 5 a 8 se vztahovaly k poskytování KPR, nezaměřené na těhotné či novorozence. Zjišťovali jsme, kolik z dotazovaných respondentů již poskytovalo Kardiopulmonální resuscitaci, kdy je podle nich nutné zahájit KPR a kdy je vhodné podání výboje pomocí AED. Druhá část dotazníku se zabývala problematikou KPR novorozence. Otázkami č. 6, 9, 11 a 13 jsme zjišťovali, kdy je nutné zahájit KPR novorozence, dotazovali jsme se na způsob zahájení resuscitace novorozence, jaký je poměr stlačení sterna a vdechů při KPR novorozence a jaká je správná frekvence srdečních kompresí u novorozence. Poslední, třetí část dotazníku, směřovala k problematice KPR těhotných. Pomocí otázek č. 7, 10 a 12 jsme chtěli zjistit způsob, jakým by dotazovaní respondenti zahájili resuscitaci gravidní ženy, jaký poměr stlačení sterna a vdechů pro KPR těhotné ženy považují za správný a jaká je správná frekvence srdečních kompresí u těhotné ženy. Dotazníkové otázky byly uzavřené a měly vždy jednu správnou odpověď. Získaná data jsme vyhodnotili prostřednictvím statistických metod v programu Microsoft Office Excel. Výsledky tohoto šetření jsme zapsali do níže prezentovaných tabulek pomocí vyjádření absolutní a relativní četnosti odpovědí. Pro vizualizaci byly použity grafy zobrazující procentuální zastoupení odpovědí. 36 5.1 VÝSLEDKY DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ Tabulka 3 Profesní zařazení Otázka č. 1: Vyberte svou profesi Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost v % Porodní asistentka 25 33,33 Dětská sestra 25 33,33 Zdravotnický záchranář 25 33,33 Celkem 75 100 Graf 1 Profesní zařazení 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 Porodní asistentka Dětská sestra Zdravotnický záchranář Do našeho dotazníkového šetření se zapojilo 25 porodních asistentek (33,33 %), 25 zdravotnických záchranářů (33,33 %) a 25 dětských sester (33,33 %). Sledované skupiny respondentů j sou tedy ve stejném poměru. 37 Tabulka 4 Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů Otázka č. 2: Vaše nejvyšší dosažené vzdělání je: Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost v % Středoškolské s maturitou 32 43 Vyšší odborné 10 13 Vysokoškolské bakalářské 30 40 Vysokoškolské magisterské 3 4 Celkem 75 100 Graf 2 Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Středoškolské s Vyššíodborné Vysokoškolské Vysokoškolské maturitou bakalářské magisterské Z Tabulky 4 a Grafu 2 vyplývá, že 32 z dotazovaných respondentů (43 %) dosáhlo nejvyššího dokončeného vzdělání středoškolského s maturitou, dále 30 respondentů absolvovalo vzdělání vysokoškolské bakalářské (40 %), 10 respondentů dosáhlo vyššího odborného vzdělání (13 %) a 3 z celkového množství 75 respondentů měli vzdělání vysokoškolské magisterské (4 %). 38 Tabulka 5 Profesní praxe Otázka č. 3: Jak dlouho pracujete ve svém oboru? Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost v % 1-5 let 35 47 6-10 let 14 19 11-20 let 10 13 21 a více let 16 21 Celkem 75 100 Graf 3 Délka praxe Středoškolské s Vyšší odborné Vysokoškolské Vysokoškolské maturitou bakalářské magisterské Celkem 35 dotazovaných (47 %) vybralo jako délku své profesní praxe odpovědní variantu 1-5 let. Dalších 14 respondentů (19 %) uvedlo délku praxe 6-10 let, 10 respondentů (13 %) pracuje 11-20 let ve svém oboru. Zdravotnických pracovníků, odborně pracujících déle než 21 let, bylo 16 (21 %). 39 Tabulka 6 Zkušenost s KPR Otázka č. 4: Dostal/a jste se někdy do situace, kdy jste musel/a poskytnout KPR? Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost v % Ano 44 59 Ne 31 41 Celkem 75 100 Graf 4 Zkušenost s KPR 70 60 50 40 30 20 10 0 Z výsledků uvedených v Tabulce 6 a Grafu 4 vyplývá, že 44 respondentů (59 %) mělo zkušenost s poskytováním kardiopulmonální resuscitace. Tabulka 7 Zahájení KPR Otázka č. 5: Kdy je nutné zahájit kardiopulmonální resuscitaci? Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost v % Pacient reaguje pouze na bolestivé podněty 0 0 Pacient je v bezvědomí, ale dýchá 1 1 Pacient je v bezvědomí a nedýchá 74 99 Celkem 75 100 40 Graf 5 Zahájení KPR 120 100 80 60 40 20 0 Pacient reaguje pouze Pacient je v bezvědomí, Pacient je v bezvědomí na bolestivé podněty ale dýchá a nedýchá Pouze 1 respondent zvolil chybnou odpověď, že KPR je nutné zahájit u pacienta, který je v bezvědomí, ale dýchá. Oproti tomu celých 99 % opovědělo správně, že je nutné zahájit kardiopulmonální resuscitaci u pacienta, který je v bezvědomí a nedýchá. Tabulka 8 Zahájení KPR novorozence Otázka č. 6: Jak zahájíte resuscitaci novorozence? Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost v % 5 iniciálních vdechů 68 91 Hluboký záklon hlavy 0 0 Srdeční komprese 7 9 Celkem 75 100 Graf 6 Zahájení KPR novorozence 1ÔÔ" 80 60 40 20 0 5 iniciálních vdechů Hluboký záklon hlavy Srdeční komprese 41 Správnou odpověď a) 5 iniciálních vdechů na tuto otázku označilo 68 respondentů, tedy 91 % z celkového množství 75 respondentů. Zahájení KPR novorozence srdečními kompresemi zvolilo 7 z dotazovaných (9 %), odpověď hluboký záklon hlavy nezvolil nikdo. Tabulka 9 Zahájení KPR těhotné ženy Otázka č. 7: Jak zahájíte resuscitaci gravidní ženy? Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost v % Podáním kyslíku, žena leží na tvrdé podložce na zádech s podložením hlavy 1 1 Srdečními kompresemi, žena leží na tvrdé podložce s podložením pravého boku 56 75 Umělým dýcháním, žena leží na tvrdé podložce s podložením levého boku 18 24 Celkem 75 100 Graf 7 Zahájení KPR těhotné 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Podáním kyslíku, žena leží Srdečními kompresemi, Umělým dýcháním, žena na tvrdé podložce na žena leží na tvrdé leží na tvrdé podložce s zádech s podložením podložce s podložením podložením levého boku hlavy pravého boku Z rozboru výsledků vyplývá, že 56 dotazovaných (75 %) odpovědělo na otázku, týkající se zahájení KPR těhotné, správnou variantou: srdečními kompresemi, žena leží na tvrdé podložce s podložením pravého boku. Dalších 18 respondentů (24 %) by zahájilo KPR těhotné umělým dýcháním a uložením ženy na tvrdou podložku s podložením levého 42 boku. 1 respondent volil možnost podání kyslíku, žena leží na tvrdé podložce na zádech s podložením hlavy. Tabulka 10 Kdy podat výboj pomocí AED Otázka č. 8: Kdy podat výboj pomocí AED? Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost v % Při pulzní komorové tachykardii 8 11 Při asystolii 2 2 Při fibrilaci komor 65 87 Celkem 75 100 Graf 8 Podání výboje pomocí AED 100 -,- 80 - 60-- 40-- 20-- 0 -I-^ ^-,---,- Při pulzní komorové Při asystolii Při fibrilaci komor tachykardii Z celkového množství 75 respondentů označilo 65 respondentů (87 %) správně odpověď c) Při fibrilaci komor. Dalších 8 dotazovaných (11 %) zvolilo odpověď a) Při pulzní komorové tachykardii a variantu b) Při asystolii označili za správnou 2 respondenti (2 %). 43 Tabulka 11 Poměr stlačování sterna a vdechů při KPR novorozence Otázka č. 9: Jaký je poměr stlačování sterna a vdechů při KPR novorozence? Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost v % 30/2 10 13,33 15/2 7 9,33 3/1 58 77,33 Celkem 75 100 Graf 9 Poměr stlačování sterna a vdechů při KPR novorozence 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 _30/2_15/2_3/1_ Z celkového počtu 75 dotazovaných vybralo 58 respondentů (77,3 %) správnou variantu c) 3/1. Následujících 10 dotazovaných (13,3 %) zvolilo odpověď a) 30/2. Zbývajících 7 respondentů (9,3 %) zvolilo odpověď b) 15/2. Tabulka 12 Poměr stlačování sterna a vdechů při KPR těhotné ženy Otázka č. 10: Jaký je poměr stlačování sterna a vdechů při KPR těhotné ženy? Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost v % 30/2 68 91 15/2 7 9 15/3 0 0 Celkem 75 100 44 Graf 10 Poměr stlačování sterna a vdechů při KPR těhotné ženy 100 80 60 40 20 0 30/2 15/2 15/3 Z výsledků uvedených v Tabulce 12 a Grafu 10 vyplývá, že 68 respondentů (91 %) volilo správně možnost a) 30/2 a 7 dotazovaných (9 %) odpovědělo variantou b) 15/2. Odpověď c) 15/3 nezvolil nikdo. Tabulka 13 Frekvence srdečních kompresí u novorozence Otázka č. 11: Jaká je správná frekvence srdečních kompresí u novorozence? Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost v % 80 stlačení za minutu 13 17 100 - 120 stlačení za minutu 38 51 140 - 150 stlačení za minutu 24 32 Celkem 75 100 Graf 11 Frekvence srdečních kompresí u novorozence 80 stlačení za minutu 100- 120 stlačení za minutu 140- 150 stlačení za minutu 45 Na tuto otázku vybralo 38 respondentů (51 %) správně odpověď b) 100-120 stlačení za minutu. Odpověď c) 140-150 stlačení za minutu zvolilo 24 respondentů (32 %) a 13 respondentů (17 %) odpovědělo a) 80 stlačení za minutu. Tabulka 14 Frekvence srdečních kompresí u těhotné ženy Otázka č. 12: Jaká je správná frekvence srdečních kompresí u těhotné ženy? Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost v % 80 stlačení za minutu 9 12 100 - 120 stlačení za minutu 65 87 140 - 150 stlačení za minutu 1 1 Celkem 75 100 Graf 12 Frekvence srdečních kompresí u těhotné ženy 100 80 60 40 20 0 80 stlačení za minutu 100- 120 stlačení za minutu 140- 150 stlačení za minutu Z celkového množství 75 respondentů (100 %), vybralo jako vyhovující odpověď b) 100-120 stlačení za minutu 65 dotazovaných (87 %). Odpověď 80 stlačení za minutu volilo celkem 9 dotazovaných (12%) a variantu 140 - 150 stlačení zvolil 1 respondent (1 %). 46 Tabulka 15 Zahájení KPR novorozence Otázka č. 13: Kdy zahájíte KPR novorozence? Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost v % Promodralý, grimasa v obličeji, pohyby končetin 0 0 Nedýchá, 55 pulzů za minutu 73 97 Promodralý, 100 pulzů za minutu 2 3 Celkem 75 100 Graf 13 Zahájení KPR novorozence 120 100 80 60 40 20 0 Promodralý, grimasa v Nedýchá, 55 pulzů za Promodralý, 100 pulzů za obličeji, pohyby končetin minutu minutu K poslední z otázek se dotazovaní vyjádřili následovně: 97 % respondentů zvolilo správně b) Nedýchá, 55 pulzů za minutu. Odpověď c) Promodralý, 100 pulzů za minutu, si zvolili 2 respondenti (3 %). S odpovědí a) Promodralý, grimasa v obličeji, pohyby končetin, se neztotožnil žádný z respondentů. 5.2 TEST NEZÁVISLOSTI Test chí-kvadrát používáme pro zjištění závislosti dvou kvalitativních veličin v našem případě dvou správných odpovědí v zahájení KPR těhotných a novorozenců s ohledem na délku praxe zdravotníků. Znakem 1 pro účely šetření je délka praxe zdravotníků. Znak 2 je tvořen součtem správných odpovědí respondentů na otázky, týkající se zahájení kardiopulmonální resuscitace těhotných a novorozenců. Dali jsme si za úkol ověřit, jestli 47 spolu souvisí délka profesní praxe dotazovaných a jejich teoretické znalosti v zahájení KPR těhotných a novorozenců. Tento test porovnává skutečné a očekávané četnosti. Výsledky jsme zaznamenali do kontingenčních tabulek a následně do souhrnného grafu. V kontingenční tabulce jsme znak 1 vložili do 4 sloupců a znak 2 do 2 řádků. Zdrojem dat pro test nezávislosti se stal anonymní dotazník, na který v rámci kvantitativního průzkumu odpovídalo celkem 75 respondentů. Datový soubor obsahuje výsledky z odpovědí na otázky č. 3, 6 a 7. Stanovili jsme si nulovou a alternativní hypotézu a vypočítali hodnoty testového kritéria. Nulová hypotéza: správnost odpovědí na zahájení KPR těhotných a novorozenců nemá souvislost s léty praxe dotazovaných respondentů. Alternativní hypotéza: mezi četností správných odpovědí na zahájení KPR těhotných a novorozenců s ohledem na léta praxe existuje závislost. Porovnali jsme vypočtenou hodnotu testového kritéria s kritickou hodnotou chí-kvadrát na hladině významnosti 0,05. Hladina významnosti nám určuje pravděpodobnost chyby při zamítnutí nulové hypotézy. Kritickou hodnotu pro daný stupeň volnosti jsme vyčetli z tabulky. Stupeň volnosti jsme zjistili podle vzorce: (a-l)*(b-l), kde a je počet řádků a b je počet sloupců. Otázky, které byly použity jako určující znaky: Jak dlouho pracujete ve svém oboru: a) 1-5 let b) 6-10 let c) 11-20 let d) 21 a více let Jak zahájíte resuscitaci novorozence? a) 5 iniciálních vdechů b) Hluboký záklon hlavy c) Srdeční komprese Jak zahájíte resuscitaci gravidní ženy? a) Podáním kyslíku, žena leží na tvrdé podložce na zádech s podložením hlavy b) Srdečními kompresemi, žena leží na tvrdé podložce s podložením pravého boku c) Umělým dýcháním, žena leží na tvrdé podložce s podložením levého boku 48 Tabulka 16 Skutečná absolutní četnost správných odpovědí zahájení KPR těhotných a novorozenců s ohledem na délku praxe 1-5 let 6-10 let 11-20 let 21a více let Celkem Otázka č. 6 34 14 8 12 68 Otázka č. 7 25 11 10 10 56 Celkem 59 25 18 22 124 Tabulka 17 Očekávaná absolutní četnost správných odpovědí zahájení KPR těhotných a novorozenců s ohledem na délku praxe 1-5 let 6-10 let 11-20 let 21a více let Celkem Otázka č. 6 32,35 13,71 9,87 12,06 68 Otázka č. 7 26,65 11,29 8,13 9,94 56 Celkem 59 25 18 22 124 V Tabulce 16 jsme se zaměřili na 2 otázky, u kterých jsme porovnávali správné odpovědi s délkou praxe zdravotníků. Otázka č. 6 směřovala na připravenost zdravotníků v zahájení kardiopulmonální resuscitace novorozence. „Jak zahájíte kardiopulmonální resuscitaci novorozence?" Na tuto otázku odpovědělo správně za a) 5 iniciálními vdechy 34 zdravotníků s praxí 1-5 let (97 %), Všech 14 zdravotníků s délkou praxe 6-10 let zvolilo správnou odpověď. Dále odpovědělo správně 8 dotazovaných s profesní praxí 11-20 let (80%) a konečně ze zaměstnanců, kteří pracují ve zdravotnictví 21 a více let, vybralo správnou odpověď 12 respondentů (75 %). V pořadí druhá otázka z Tabulky 16: „Jak zahájíte resuscitaci gravidní ženy?" Správně odpovědělo za b) Srdečními kompresemi, žena leží na tvrdé podložce s podložením pravého boku 25 zdravotníků s délkou praxe 1-5 let (71%), 11 zdravotnických pracovníků s praxí 6-10 let (79%), 10 respondentů, kteří pracují ve zdravotnictví 11-20 let (100 %) a 10 dotazovaných s délkou praxe 21a více let (63 %). Celkově měli nej četnější zastoupení správných odpovědí na námi volené otázky zdravotničtí pracovníci s délkou praxe 11-20 let s průměrem 90 % správných odpovědí, zdravotníci s praxí 6-10 let dosáhli průměru 89 % správných odpovědí, dále s průměrem 84 % byli zdravotníci s l-51etou praxí a zdravotničtí pracovníci s nej delší praxí dopadli s průměrem 69 %. 49 Tabulka 17 nám udává očekávanou absolutní četnost odpovědí na otázky č. 6 a č. 7 a vychází z předchozí Tabulky 16, kde jsou zaznamenány skutečné absolutní četnosti správných odpovědí těchto otázek. Výpočet: Velikost rozdílu mezi skutečnými a očekávanými četnostmi jsme posuzovali pomocí internetové aplikace: Aplikovaná statistika, vytvořená Milanem Kábrtem, dostupné z: http://www.milankabrt.cz/testNezavislosti/index.php. Kritická hodnota chí-kvadrátu pro hladinu významnosti 0,05 a pro 1 stupeň volnosti jex(l-a); df= 7,815. Vzorec pro výpočet testového kritéria k_0 nij Po dosazení do tohoto vzorce se G = 0,985. Kritická hodnota je větší než vypočtená hodnota testového kritéria, proto nemůžeme zamítnout nulovou hypotézu na dané hladině významnosti. Závěrem tedy zjišťujeme, že nelze jednoznačně tvrdit, že existují statistické rozdíly správných odpovědí zahájení KPR těhotných a novorozenců s ohledem na léta praxe porodních asistentek, dětských sester a zdravotnických záchranářů. Korigovaný koeficient kontingence podle Pearsona Korigovaný koeficient kontingence pomocí Pearsona nám určuje sílu vztahu mezi hodnotami v kontingenční tabulce. Nabývá hodnot od 0 do 1, hodnota 0 znamená, že v kontingenční tabulce není žádný vztah. Naopak hodnota 1 je pro maximální závislost znaků tabulky. c = V-7—/V^—^ ; x = testové kritérium xz+n m n = rozsah souboru m = počet sloupců Po dosazení do vzorce má koeficient c hodnotu 0,663. Pomocí Pearsonova koeficientu lze říci, že mezi hodnotami v kontingenční tabulce je středně silná závislost viz vyhodnocení Tabulky 16. 50 5.3 MEZIOBOROVÁ ANALÝZA VÝSLEDKŮ, DISKUZE V teoretické části jsme se seznámili s indiciemi, které by nás měly upozornit na nutnost provedení resuscitace u těhotné a u novorozence. Popsali jsme, jak tuto resuscitaci provádět, a jedním z cílů praktické části práce bylo ověření těchto vědomostí na vybrané skupině zdravotníků. Tato skupina zahrnovala 75 respondentů, z nichž bylo 25 porodních asistentek, 25 dětských sester a 25 zdravotnických záchranářů. Abychom ověřili naší hypotézu o rozsahu teoretických znalostí v KPR těhotných a novorozenců zdravotnických záchranářů oproti zbývajícím 2 skupinám zdravotníků, vybrali jsme z našeho celkového dotazníku 7 dílčích otázek. Množství správných odpovědí v příslušné skupině zdravotníků tvořilo společně s profesí respondentů početní hodnoty, s nimiž jsme mohli pracovat a začlenit je do tabulky pro vytvoření mezioborového srovnání. Otázky, u kterých jsme zaznamenávali množství správných odpovědí pro vytvoření této tabulky, zněly: Otázka č. 6: Jak zahájíte resuscitaci novorozence? boku c) Umělým dýcháním, žena leží na tvrdé podložce s podložením levého boku Otázka č. 9: Jaký je poměr stlačování sterna a vdechů při KPR novorozence? a) 5 iniciálních vdechů b) Hluboký záklon hlavy c) Srdeční komprese Otázka č 7: Jak zahájíte resuscitaci gravidní ženy? a) Podáním kyslíku, žena leží na tvrdé podložce na zádech s podložením hlavy b) Srdečními kompresemi, žena leží na tvrdé podložce s podložením pravého a) 30/2 b) 15/2 c) 3/1 Otázka č 10: Jaký je poměr stlačování sterna a vdechů při KPR těhotné ženy? a) 30/2 b) 15/2 c) 15/3 Otázka č 11: Jaká je správná frekvence srdečních kompresí u novorozence? a) 80 stlačení za minutu b) 100 - 120 stlačení za minutu 51 c) 140 - 150 stlačení za minutu Otázka č. 12: Jaká je správná frekvence srdečních kompresí u těhotné ženy? a) 80 stlačení za minutu b) 100 - 120 stlačení za minutu c) 140 - 150 stlačení za minutu Otázka č. 13: Kdy zahájíte KPR novorozence? a) Promodralý, grimasa v obličeji, pohyby končetin b) Nedýchá, 55 pulzů za minutu c) Promodralý, 100 pulzů za minutu Tabulka 18 Mezioborová analýza výsledků Mezioborové srovnání správných odpovědí v absolutní četnosti Porodní asistentky Dětské sestry Zdravotničtí záchranáři Otázka č. 6 22 23 24 Otázka č. 7 20 19 15 Otázka č. 9 21 19 21 Otázka č. 10 21 19 25 Otázka č. 11 6 12 16 Otázka č. 12 21 15 25 Otázka č. 13 25 25 23 Celkem správných odpovědí 136 132 149 52 Graf 14 Mezioborová analýza výsledků 160 140 120 100 Porodníasistentky I Dětské sestry i Zdravotničtí záchranáři Z dat v Tabulce 18 a Grafu 15 vyvozujeme, že na otázku č. 6: „Jak zahájíte resuscitaci novorozence?" odpovědělo správně 24 zdravotnických záchranářů (96 %), 22 porodních asistentek (88 %) a 23 dětských sester (92 %) variantou c) 3/1. Výsledky zaznamenané v tabulce ukazují, že na otázku č. 7: Jak zahájíte resuscitaci gravidní ženy, vybralo správnou odpověď b) Srdečními kompresemi, žena leží na tvrdé podložce s podložením pravého boku, 20 porodních asistentek (80 %), dále 19 dětských sester (76 %) a 15 zdravotnických záchranářů (60 %). U otázky č. 9: „Jaký je poměr stlačování sterna a vdechů při KPR novorozence?" volilo stejnou odpověď c) 3/1 21 porodních asistentek (84%) a rovněž 21 zdravotnických záchranářů (84%). Z dětských sester tuto variantu označilo 19 (76 %). Na otázku č. 10 dotazující se na poměr stlačování sterna a vdechů při KPR těhotné ženy, označilo 25 zdravotnických záchranářů (100 %) správnou odpověď a) 30/2. Dále takto odpovědělo 21 porodních asistentek (84 %) a 19 dětských sester (76 %). Jedenáctá otázka zjišťovala správnou frekvenci srdečních kompresí u KPR novorozence, 6 porodních asistentek z celkových 25 (24 %), správně odpovědělo b) 100 - 120 stlačení za minutu. Shodně odpovědělo i 12 dětských sester (48 %) a 16 zdravotnických záchranářů (64 %). Dvanáctou otázku: „Jaká je správná frekvence srdečních kompresí u těhotné ženy?" zodpovědělo 100 % zdravotnických záchranářů správně za b) 100 - 120 stlačení za minutu. Stejně správně odpovědělo 21 porodních asistentek (84 %) a 15 dětských sester (60 %). Na poslední otázku č. 13: Kdy zahájíte KPR novorozence? Opověděly všechny porodní asistentky i dětské sestry správně, za b) Nedýchá, 55 pulzů za minutu. Tuto odpověď zvolilo také 23 zdravotnických záchranářů (92 %). Evropská resuscitační rada (2015) poukazuje 53 na důležitost jednotlivých částí řetězce přežití. Jeho základem je včasné rozpoznání závažných příznaků a přivolání pomoci, okamžité zahájení KPR, časná defibrilace a zahájení časné rozšířené neodkladné resuscitace. Součástí cílů praktické části této bakalářské práce bylo popsání připravenosti porodních asistentek, zdravotnických záchranářů a dětských sester na kritickou situaci, KPR těhotných a novorozenců. Dále jsme zjišťovali, zda mají zdravotničtí záchranáři rozsáhlejší vědomosti v KPR těhotných a novorozenců než dětské sestry a porodní asistentky. Toto šetření jsme provedli formou zápisu výsledků do tabulky. Jako srovnávací parametry jsme zvolili profesní zařazení zdravotníků a odpovědi respondentů na otázky týkající se KPR těhotných a novorozenců. Průzkumná otázka 1 v návaznosti na dílčí cíl 1 byla zaměřena na to, zda mají zdravotničtí záchranáři větší vědomosti v KPR těhotných a novorozenců. Pro potvrzení naší hypotézy a obhájení prvního dílčího cíle v praktické části této bakalářské práce posloužil náš dotazníkový průzkum, který prokázal, že zdravotničtí záchranáři mají větší znalosti v KPR těhotných a novorozenců než porodní asistentky a dětské sestry. Porodní asistentky vykázaly lepší znalosti z oblasti KPR těhotných než dětské sestry, ty naopak byly úspěšnější v teoretických znalostech KPR novorozenců. Dílčím cílem 2 bylo zjištění kvality odborných znalostí porodních asistentek, dětských sester a zdravotnických záchranářů, a to ve srovnání s počtem odpracovaných let ve zdravotnictví. Prostředkem tohoto zkoumání bylo vypracování kontingenčních tabulek, chí kvadrátu a Pearsonova koeficientu. Takto jsme prokázali nezávislost délky praxe na odborných znalostech, viz výpočet a tabulky č. 16, 17. Tato nezávislost však není absolutní. Výpočtem jsme zjistili, že nejvíce správných odpovědí zvolili zdravotníci s ll-201etou praxí. Nižší počet správných odpovědí vybrali zdravotníci s 5-101etou praxí, a skončili tak těsně před zdravotníky s 1- 51etou praxí. Mezi prvními třemi místy nebyl velký rozdíl. Respondenti nad 21 let odborné praxe měli nejmenší počet správných odpovědí. Hlavním cílem bakalářské práce bylo vytvoření edukačního materiálu pro studenty oboru Porodní asistentka a Zdravotnický záchranář. 5.4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Kardiopulmonální resuscitace je poskytována osobám v ohrožení života, jedná se tedy o emočně vypjatou situaci, která vyžaduje maximální koncentraci, určitou míru zručnosti 54 získanou praxí a zejména zachovaní chladné mysli. Doporučujeme častější využití příležitostí odborných školení v KPR těhotných a novorozenců zdravotníky pro obnovu a uchovaní vědomostí. Dalším doporučením pro praxi je začlenění edukačního letáku KPR těhotných a novorozenců do studijních materiálů pro porodní asistentky a zdravotnické záchranáře. Tento "manuál" by jim měl být pomůckou při studiu a měl by jim pomoci snáze se zorientovat v poměrně náročném tématu. Měli by si prostřednictvím tohoto materiálu osvojit znalost vyhodnocení krizové situace a zapamatovat si jednotlivé kroky poskytování resuscitace. Jedna varianta edukačního letáku, kterou jsme vytvořili pro studenty, je součástí příloh této bakalářské práce. 55 ZÁVĚR Kardiopulmonální resuscitace je řešením krizové situace. Je snahou o záchranu a navrácení života a také náročnou zkouškou každého zdravotnického pracovníka. Cílem teoretické části této bakalářské práce bylo vytvoření obrazu o kardiopulmonální resuscitaci jako takové a o odlišnostech provázejících KPR těhotných a novorozenců. Věnovali jsme se akutním situacím, které nás nutí kardiopulmonální resuscitaci využít, popsali jsme provedení resuscitace, zabývali jsme se odlišnostmi resuscitace laické a odborné a následnou poresuscitační péčí. Dále jsme se věnovali odvětví KPR těhotných s jejími specifiky a postupy. Do práce jsme začlenili i nej častější krizové stavy v graviditě, které mohou vést k případné resuscitaci těhotné. Kvůli spojitosti mezi fyzickým stavem rodičky a plodu jsme popsali i fetální krevní oběh. Zmínili jsme také význam transitoringu, možnosti transportu novorozenců po KPR a začlenili jsme do textu hodnotící škálu fyzického stavu novorozence dle Apgarové. Součástí novorozenecké kapitoly je i tabulka shrnující rozmezí nutné k vyhodnocování intrapartálního CTG, které nás, porodní asistentky, upozorňuje na diskomfort plodu. Popsali jsme problematiku kardiopulmonální resuscitace novorozenců, i u této problematiky jsme uvedli nej častější příčiny vedoucí ke KPR. Jako cíle praktické části bakalářské práce jsme si zvolili ověření naší hypotézy, že zdravotničtí záchranáři mají více teoretických vědomostí v oblasti kardiopulmonální resuscitace těhotných a novorozenců. Tuto hypotézu jsme ověřovali srovnáním vědomostí mezi zkoumanou skupinou zdravotnických pracovníků. Ta se skládala z 25 porodních asistentek, 25 dětských sester a 25 zdravotnických záchranářů. Porovnání jednotlivých skupin jsme provedli pomocí analýzy dat získaných z dotazníkového šetření. Nej důležitější doporučení jsme shrnuli do edukačního letáku, který je součástí této bakalářské práce a byl naším hlavním cílem praktické části bakalářské práce. Cíle, které jsme si v úvodu bakalářské práce stanovili, byly splněny. 56 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ČECH, E., Z. HÁJEK, K. MARŠÁL a kol., 2014. Porodnictví. 3. Zcela přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4529-9. ČESKÁ RESUSCITACÍ RADA, 2017. Zásady provádění resuscitace v těhotenství. [Online] [cit. 17. 12. 2017]. Dostupné z: http://www.resuscitace.cz/?p=1663. ČIHÁK, R. 2016. Anatomie 3. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5636-3. DOLEČEK, M. 2016. Kurz urgentní medicíny 2016. [Online] [cit. 17. 1. 2018]. Dostupné z: http://www.akutne.cz/res/publikace/08-dole-ek-kpr-gl-2015-zkr-cen.pdf. EVROPSKÁ RADA PRO RESUSCITACI, ČESKÁ RESUSCITAČNÍ RADA, 2015. Doporučené postupy pro resuscitaci ERC 2015. České Budějovice: MEDIPRAX CB s.r.o., 18. Ročník, s. 7-51 Dostupné z: http://www.medvik.cz/unk/MED00191608. FEIT, T. 2018. Intrauterinní sledování plodu v průběhu porodu. [Online] [cit. 23. 1. 2018]. Dostupné z: http://slideplayer.cz/slide/2907329/. HASIK, J. 2008. Kardiopulmonální resuscitace v první pomoci. Praha: Úřad červeného kříže. ISBN 978-80-254-3162. JANOTA, T. 2011. Sok a kardiopulmonální resuscitace. Praha: Mladá fronta a. s. ISBN 978-80-204-2479-2. KEPÁK, J. 2010. Perimortální císařský řez: podmínky, očekávání a realita. In: Urgentní medicína, časopis pro neodkladnou lékařskou péči. České Budějovice: Mediprax CB. Roč. 2010, č. 2, s. 12-17. ISSN 1212-1924. [Online] [cit. 28. 2. 2018] Dostupné z: http://urgentnimedicina.cz/casopisy/UM 2010 02.pdf. KITTNAR, O. 2011. Lékařská fyziologie. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3068-4. KLEMENTA, B. 2011. Resuscitace ve světle nových guidelines. Solen. ISBN 978-80-87327-79-1. KOTARSKI, R. 2013. AED - stroj, který šetří životy. [Online] [cit. 8. 3. 2018]. Dostupné z: http://polimaty.pl/2013/12/aed-maszyna-ktora-ratuje-zycie/. LIŠKA, K. 2013. Resuscitace novorozence. In: Neonatologické listy. Roč. 2013, č. 1, s. 4-7. [Online] [cit. 28. 2. 2018] 57 Dostupné z: http://www.neonatologyxz/upload/www.neonatology.cz/Legislativa/Postupy/r esuscitace-novorozence.pdf. MĚCHUROVÁ, A. 2014. Kardiotokografie. Maxford. ISBN: 978-80-7345-388-6. MĚCHUROVÁ, A., P. VELEBIL, P. JANKŮ, L. Hruban, 2016. Inerpretace intrapartálního fetálního kardiotokogramu - FIGO 2015. Roč. 81., č. 2, s. 89-91. [Online] [cit. 22. 1. 2018]. Dostupné z: http://www.gynultrazvuk.ez/data/clanky/6/dokumenty/p-2016-interpretace-intrapartalniho-fetalniho-kardiotokogramu-figo-2015 .pdf. MUNNUR, U., V. BANDI, KK. GUNTAPALLI, 2011. Management priciples of the critically ill obstetric patient. Elsevier. In: Clin Chest Med. 32. MONART, Z., J. SEDLÁČEK, V. HANEROVÁ, 2009. Peripartum kardiomyopatie. [Online] In: Intervenční a akutní kardiológie [cit. 28. 11. 2017]. Dostupné z: https://www.iakardiologie.cz/pdfs/kar/2009/03/03.pdf. NOSKOVÁ P., J. BLÁHA, R. KLOZOVÁ a kol., 2016. Novinky v kardiopulmonální resuscitaci v porodnictví., roč. 27, č. 4, s. 222-225. NOVÁK, I. A kol., 2008. Intenzivní péče v pediatrii. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-512-3. NOVÁK, L, 2016. Kardiopulmonální resuscitace novorozenců - pokyny a doporučení. 2015. In: Československá pediatrie., roč. 71, č. 5-6, s. 298-301. Dostupné z: http://www.medvik.cz/link/bmcl6033968. PARÍZEK, A., 2012. Kritické stavy v porodnictví. Praha: Galén, ISBN 978-80-7262-949-7. SILBERNAGEL, S., A. DESPOPOLUS, 2016. Atlas fyziologie člověka. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4271-7. SLEZÁKOVÁ, L., 2017. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. 2., přepracované vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-271-0214-3. SEBLOVÁ, J., J. KNOR a kol., 2013. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4434-6. SEVČIK, P., 2014. Intenzívni medicína. Třetí, přepracované a rozšířené vydání. Praha: Galén. ISBN 9788074920660. 58 ŠICHMAN, M., 2014. Newborn basic and advanced life support. In: Florence, roč. 10, č. 12, s. 15-17, Dostupné z: http://www.medvik.cz/link/bmc 15021902. TÔRÔK, P., 2015. Zásady transportu kriticky chorých a pacientov s obehovou a ventilačnou podporou v záchranárskej praxi. Osveta, spol. s.r.o. ISBN 978-80-8063-434-6. VESELÝ, O., 2012. Syndrom dechové tísně novorozenců. [Online] [cit. 6. 3. 2018]. Dostupné z: http://pfyziolklin.upol.cz/?p=851. VOJÁČEK, J., 2011. Akutní kardiológie. Praha: Mladá fronta a. s. ISBN 978-80-204-2479-2 VOKURKA, M., J. HUGO a kol., 2007. Lékařský slovník. 7. vydání. MAXDORF s.r.o. ISBN 978-80-7345-130-1. 59 PŘÍLOHY Příloha A - Edukační leták pro studenty I Příloha B - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce II Příloha C - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce III Příloha D - Dotazník resuscitace těhotných a novorozenců IV 1. Zhodnoť situaci (Dýchá? Reaguje na bolestivý podnět?) 2. Přivolej pomoc (112, 155, aplikace Záchranka, resuscitační tým) 3. Resuscituj! ■ ■ (polštář, kabelka). tějiotno" děloha • (mírný záklon hlavy) | (dolní třetinu do hloubky 5 cm, dodržuj frekvenci 100 -120 3fe&iľii,' mul) jC stlačení ku 2 vdeshů.". I Máš A3D.? Nalep-eléktrody! ľockcj tía 55J.odDO.ceni stavu p^sHojera, fEscsktuj pokyny, näaij -prísírôj, clej 1 výboj 1 ■ '•'■.'■■]■': 2 min kontroluj srdeční činno-.;'. K 3. Resuscituj! KPR NOVOROZENCŮ 1. Zhodnoť situaci (Dýchá? Srdeční činnost > 60 pulzů?) 2. Přivolej pomoc (112, 155 aplikace Záchranka, resuscitační tým) i> Polož novorozence na tvrdou podložku na záda ™ Podlož novorozenci záda (ručník, utěrka, plena) f> Zkontroluj a zajisti DC (neutrálni poloha hlavy: předsun čelist novorozence bez záklonu hlavy) W 5 iniciálních vdechli (donošený novorozenec: vzduch, nezralý novorozenec: vzduch + max. 30 % kyslík) ^ Stlačuj sternum (dolní třetinu do hloubky 1/3 předozadního průměru sterna, zhruba 120 stlačení/min) Oběma palci s biparietálním objetím zad novorozence nebo ukazovákem a prostředníkem jedné ruky O o- o< O o- CD 3 Zdroje: Evropská rada pro resuscitaci. 2015 Česká resuscitační rada, 2017 Liška, 2013 Příloha B - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Duškova 7, 150 00 Praha 5 PROTOKOL K PROVÁDĚNÍ SBĚRU PODKLADŮ PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE (součástí tohoto protokolu je, v případe realizace, kopie plného znční dotazníku, který bude respondentům distribuován) Příjmení a jméno studenta Studijní obor n Ročník Téma práce v V- iY,u-.,;.r prah,i niinn Název pracoviště, kde bude realizován sbčr podkladů ■ •( ]'• K: riS.WO, Tel.: 2i0 0S2 47« j\ \y Fax:257 316 787, www. vszdrav.c* Jméno vedoucího práce Vyjádření vedoucího práce k finančnímu zatížení pracoviště při realizaci výzkumu Výzkum QJiude spojen s finančním zatížením pracoviště (OTíšbudč spojen s finančním zatížením pracoviště Souhlas vedoucího práce O^ouhlasím ^(J^-/___— O nesouhlasím podpis Souhlas náměstkyně pro ošetřovatelskou péči souhlasím O nesouhlasím podpis ťít /<(•(" \...r4$Ž.C............... dne .S±.1*r.-2°1<* ...^fŕjíCľ^T... podpis studenta Příloha C - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Duškova 7, 150 00 Praha 5 PROTOKOL K PROVÁDĚNÍ SBĚRU PODKLADŮ PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE (součástí tohoto protokolu jc, v případě realizace, kopie plného znční dotazníku, který bude respondentům distribuován) Příjmení a jménu studenta Studijní obor . Ročník s? Téma práce Tív//0T-A/ř CM a, *C"0&1IÍ:£mcS Název pracovištč, kde bude realizován sbčr podkladů Jméno vedoucího práce Vyjádření vedoucího práce k finančnímu zaližení pracoviště při realizaci výzkumu Výzkum Odbude spojen s finančním zatížením pracoviště (O nebutjí spojen s finančním zatíženim pracoviště Souhlas vedoucího práce OAihlasím /V^' _— O nesouhlasím S .^-'podpis Souhlas námčstkynč pro ošetřovatelskou péči v O ^uhlas^rrf^^^^g!^^, / O nesouhlasím ^f~ ^Mpé'^ usiMV fku nu U MAIKU A DITE Podolské nábřeží 157 PSČ 147 00 Praha 4 - Podolí gynekologické pracoviště V...ÍttíiÍHr................. dne....^Cľ^... podpis studenta Příloha D - Dotazník resuscitace těhotných a novorozenců DOTAZNÍK RESUSCITACE TĚHOTNÝCH A NOVOROZENCŮ Dobry den, jmenuji se Anežka Sivulková a jsem studentkou Vysoké školy zdravotnické, o. p. s., 3. ročníku oboru Porodní asistence. Ráda bych Vás požádala o vyplnění anonymního dotazníku týkajícího se KPR těhotných a novorozenců. Tento dotazník je vytvořen pro účely statistických údajů pro bakalářskou práci. Správná je vždy pouze jedna odpověď, po jeho vyplnění jej prosím odevzdejte rozdávajícímu. Děkuji. 1. Vyberte svou profesi: a) Porodní asistentka b) Dětská sestra c) Zdravotnický záchranář 2. Vaše nejvyšší dosažené vzdělání je: a) Středoškolské s maturitou b) Vyšší odborné c) Vysokoškolské bakalářské d) Vysokoškolské magisterské 3. Jak dlouho pracujete ve svém oboru: a) 1-5 let b) 6-10 let c) 11-20 let d) 21 a více let 4. Dostal/a jste se někdy do situace, kdy jste musel/a poskytnou KPR? a) Ano b) Ne 5. Kdy je nutné zahájit kardiopulmonální resuscitaci? a) Pacient reaguje pouze na bolestivé podněty b) Pacient je v bezvědomí, ale dýchá c) Pacient je v bezvědomí a nedýchá 6. Jak zahájíte resuscitaci novorozence? a) 5 iniciálních vdechů b) Hluboký záklon hlavy c) Srdeční komprese 7. Jak zahájíte resuscitaci gravidní ženy? a) Podáním kyslíku, žena leží na tvrdé podložce na zádech s podložením hlavy b) Srdečními kompresemi, žena leží na tvrdé podložce s podložením pravého boku c) Umělým dýcháním, žena leží na tvrdé podložce s podložením levého boku 8. Kdy je vhodné podání výboje pomocí AED? a) Při pulzní komorové tachykardii b) Při asystolii c) Při fibrilaci komor 9. Jaký je poměr stlačování sterna a vdechů při KPR novorozence? a) 30/2 b) 15/2 c) 3/1 10. Jaký je poměr stlačování sterna a vdechů při KPR těhotné ženy? a) 30/2 b) 15/2 c) 15/3 11. Jaká je správná frekvence srdečních kompresí u novorozence? a) 80 stlačení za minutu b) 100-120 stlačení za minutu c) 140 - 150 stlačení za minutu 12. Jaká je správná frekvence srdečních kompresí u těhotné ženy? a) 80 stlačení za minutu b) 100-120 stlačení za minutu c) 140 - 150 stlačení za minutu 13. Kdy zahájíte KPR novorozence? a) Promodralý, grimasa v obličeji, pohyby končetin b) Nedýchá, 55 pulzů za minutu c) Promodralý, 100 pulzů za minutu Děkuji Vám za čas věnovaný vyplněni tohoto dotazníku, A.Sivulkovó. V