Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S CHOPN BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Dominika Beckerová Praha 2018 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S CHOPN Bakalářská práce Dominika Beckerová Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD Praha 2018 VYSOKÁ áKOLA ZDRAVOTWÍCKÁ, o. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Beckerová Dominika 3. BVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 11. 5. 2016 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta s CHOPN Nursing Process in a Patient with COPN Vedoucí bakalářské práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. V Praze dne: 1. 11. 2016 č )r. Jiíkí ■ doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. / rektorka PROHLÁŠENI Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD. za metodické vedení práce. Odborné rady a doporučení při psaní bakalářské práce. ABSTRAKT BECKEROVÁ, Dominika. Ošetřovatelský proces u pacienta s CHOPN. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha. 2018. 67 stran Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s chronickou obštrukční plieni nemocí. Teoretická část popisuje anatomii a fyziologii dýchací soustavy a v další kapitole pak charakterizuje onemocnění CHOPN. Uvádí jeho definici, epidemiologii, etiologii, diagnostiku, léčbu, také komplikace tohoto chronického celoživotního onemocnění a jeho prognózu. Praktickou část tvoří ošetřovatelský proces u pacienta s CHOPN s cílem posoudit jeho potřeby podle modelu funkčního zdraví Marjory Gordon a identifikovat tak specifické okruhy péče o tyto pacienty. Hlavní roli v ošetřovatelské péči hraje zejména individuální přístup a edukace u těchto pacientů, kteří jsou nuceni žít s tímto nevyléčitelným onemocněním a dodržovat specifický léčebný režim. Klíčová slova CHOPN, Chronická obštrukční plieni nemoc, Ošetřovatelská péče, Ošetřovatelský proces, Všeobecná sestra. ABSTRACT BECKEROVA, Dominika. Nursing process in a patient with COPN. Medical College. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: doc. PhDr. Jitka Nemcova, PhD. Prague. 2018. 67 pages. The topic of bachelor's thesis is the nursing process of a patient with chronic obstructive pulmonary diesease (COPD). The theoretical part describes anatomy and physiology of the respiratory system and the next chapter characterizes the diesease of COPD. It sets out its definition, epidemiology, etiology, diagnosis, treatment, also the complications of this chronic life-long diesease and its prognosis. The practical part is composed by the nursing process of a COPD patient to assess their needs according to Majord Gordon's functional health model, and to identify specific areas of care for these patients. The main role in nursing care mainly plays an individual approach and education of these patients, who are forced to live with this incurable diesease and follow a specific treatment regime. Keywords COPD, General Nurse, Chronic obstructive pulmonary diesease, Nursing care, Nursing proces. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK......................................................................... SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ................................................. SEZNAM OBRÁZKŮ................................................................................................ SEZNAM TABULEK................................................................................................. ÚVOD.........................................................................................................................16 1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE DÝCHACÍ SOUSTAVY..................................19 1.1 ANATOMIE DÝCHACÍ SOUSTAVY................................................................19 1.2 FYZIOLOGIE DÝCHACÍ SOUSTAVY.............................................................21 1.2.1 VENTILACE............................................................................................21 1.2.2 DIFÚZE....................................................................................................22 1.3 REGULACE DÝCHANÍ......................................................................................22 2 CHRONICKÁ OBŠTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC.............................................23 2.1 DEFINICE.............................................................................................................23 2.2 EPIDEMIOLOGIE................................................................................................24 2.3 PATOFYZIOLOGIE.............................................................................................25 2.4 RIZIKOVÉ FAKTORY........................................................................................25 2.5 PŘÍZNAKY...........................................................................................................26 2.5.3 DUSNOST.........................................................................................................27 2.5.2 KAŠEL A EXPEKTORACE SPUTA...............................................................27 2.5.3 DALŠÍ PŘÍZNAKY...........................................................................................28 2.6 KLASIFIKACE.....................................................................................................29 2.7 DIAGNOSTIKA...................................................................................................30 2.8 TERAPIE..............................................................................................................32 1.2.3 CHIRURGICKÁ LÉČBA.........................................................................35 2.9 KOMPLIKACE.....................................................................................................36 2.10 PROGNÓZA.......................................................................................................37 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTŮ S CHRONICKOU OBŠTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOCÍ......................................................................38 4 SBĚR ANAMNESTICKÝCH ÚDAJŮ................................................................39 4.1 OŠETŘOVATELSKÁ ČÁST...............................................................................39 4.2 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT...................Chyba! Záložka není definována. 4.3 POSOUZENÍ PACIENTA POSLE MODELU FUNKČNÍHO ZDRAVÍ MARJORY GORDON..........................................................................................45 4.4 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY....................................................................50 5 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ REALIZOVANÉ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE........................................................................................................................57 6 DOPORUČENÍ PRO PRAXI...............................................................................58 ZÁVĚR.......................................................................................................................59 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.........................................................................60 PŘÍLOHY...................................................................................................................I SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK 6MTW..........................six minuté walk test - šestiminutový test chůzí AE...............................Acute exacerbation (akutní exacerbace) ARO.............................Anesteziologicko - resuscitační oddělení BMI..............................Body mass index BODE...........................Hodnocení prognostických faktorů u pacientů s CHOPN BVR.............................Bronchoskopické volum-redukující výkonY COPD...........................Chronic obstruction pulmonaly disease CP...............................Cor pulmonale CT...............................Počítačová tomografie DDOT...........................Domácí dlouhodobá kyslíková léčba EKG.............................Elekrokardiogram FEVí............................Usilovně vydechnutý objem vzduchu za 1. vteřinu FVC............................Usilovná vitální kapacita Global Stratégy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease CHOPN........................Chronická obštrukční plieni nemoc IKS..............................Inhalační kortikosteroidy JIP...............................Jednotka intenzivní péče KPa..............................Kilopascal LLN.............................Dolní limit normálních hodnot LTX.............................Transplantace plic LVRS...........................Plieni volum-redukující operace mMCR..........................Modifikovaná škála dusnosti NH...............................Náležitá hodnota NIV..............................Neinvazivní plieni ventilace PaC02...........................Parciální tlak oxidu uhličitého Pa02.............................Parciální tlak kyslíku PDEi.............................PDE4 inhibitor - roflumilast PEF..............................Vrcholová výdechová rychlost PH...............................Plicní hypertenze Post BDT.......................Post bronchodilation test RI................................Chronická respirační insuficience. (KOBLÍŽEK, 2014), (VOKURKA, a kol., 2008) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZU Anemie - chudokrevnost Anus - řitní, nebo též anální otvor Antianemika - léky k léčbě anemie (chudokrevnosti) Antidepresiva - psychiatrický lék užívaný ke zmírnění symptomů klinické deprese Antiepileptika - léky potlačující epileptické záchvaty Antiuilcerotika - léky při léčbě žaludečních a duodenálních vředů Anxiolytika - léčiva, která odstraňují patologický strach Artritída - zánětlivé onemocnění kloubů Atrofie - zmenšení normálně vyvinutého orgánu Biochemie - je vědecká disciplína na pomezí biologie a chemie. Zabývá se chemickými pochody v živých organismech Bronchodilatancia - léky rozšiřující průdušky Bulby - oční koule Cyanóza - zmodráni kůže a sliznic, při nedostatečném okysličení krve Cytostatika - léky, které zpomalují zhoubné bujení buněk Dimise - propuštění z nemocnice Dyspnoe - dusnost Exacerbace - nové vzplanutí chronické choroby Expektorace - vykašlávání Edukace - výchova nemocného k samostatnější péči o vlastní onemocnění Hypoxie - menší, či nedostatečné množství kyslíku pro tělesný metabolizmus Nystagmus - rytmický konjugovaný kmitavý pohyb očních bulbů Chronika - dlouhotrvající Hyperkapnie - zvýšená koncentrace oxidu uhličitého v tepenné krvi Ikterus - zežloutnutí kůže, sliznic a očního bělma a ostatních tkání (žloutenka) Infekt - infekce Inhibitor - látka, přísada zpomalující, nebo zcela zastavující reakci Insuficience - chronická žilní nedostatečnost Izotonický - mající stejné napětí ,tonus Kachexie - silná celková sešlost, chátrání a hubnutí, spojené s výraznou slabostí Mezocefalie - tvar lebky s vyváženými délkovými poměry Morbidita - nemocnost Mortalita - úmrtnost Mucolytika - léky na odkašlávání Nebulizace - inhalace Niveaum - základní úroveň Normoxie - normální hodnota O2 v tkáních Obstrukce - překážka, zamezení či ztížení průchodnosti dutým trubicovým orgánem Osteoporóza - metabolická kostní choroba, která se projevuje řídnutím kostní tkáně Oxymetrie - neinvazivní měření okysličení krve Perfuze - průchod krve plícemi Periferie - okrajová část celku Pneumologie - lékařský obor zabývající se plicním onemocněním Prekanceróza - stav předcházející vzniku maligního nádoru Rectum - konečník Saturace - okysličení tkáně kyslíkem Sedace - zklidnění Screening - účelné vyhledávání chorob (VOKURKA a kol., 2008) SEZNAM OBRÁZKU Obrázek 1 - Stavba dýchacích cest........................................... Obrázek 2 - Klasifikace CHOPN 2003 podle tíže............... Obrázek 3 - Léčebné schéma CHOPN..................................... Obrázek 4 - BODE index (Celli 2004)..................................... SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Identifikační údaje Tabulka 2 Léková anamnéza ÚVOD Chronická obštrukční plieni nemoc (dále CHOPN) patří celosvětově mezi významné příčiny chronické morbidity i mortality. Jedná se o celoživotní progredující onemocnění, které významně zhoršuje kvalitu života nemocných, vede k invaliditě i k předčasné smrti. Důvodem rostoucí prevalence je stárnutí světové populace a stoupající inhalační zátěž především v posledních dekádách. V Evropské unii trpí tímto onemocněním 4-6 % populace, u americké populace data hovoří o méně než 5 % dospělých. V České republice se odhaduje počet nemocných v dospělé populaci kolem 8 %. Každoročně je pro CHOPN v ČR hospitalizováno přibližně 16 tisíc osob a z tohoto počtu asi 2500 osob za rok zemře. Data o celkové úmrtnosti na CHOPN za rok 2013 jsou pravděpodobně ovlivněna faktem, že lékaři, kteří vyplňují úmrtní list, uvádějí jako základní nemoc spíše jiné příčiny než CHOPN. Dalším známým faktem je poddiagnostikování CHOPN, kdy lze předpokládat, že až 60-85 % nemocných s CHOPN u mírné nebo střední intenzity není diagnostikováno (KOBLIŽEK a kol., 2013), (MAREL, 2016). Specifika ošetřovatelské péče u pacientů s chronickou obštrukční plieni nemocí se týkají především toho, aby se pacient naučil s touto nemocí žít a přijal ji, jelikož se jedná o nemoc chronickou celoživotní. Soužití s touto nemocí ovšem není snadné a to kvůli nejistotě v průběhu onemocnění a nemožnosti úplného vyléčení. Všeobecná sestra musí znát specifika tohoto onemocnění, aby docházelo k poskytování kvalitní a efektivní ošetřovatelské péče. Role všeobecné sestry je v této oblasti velmi důležitá. Musí ovšem zachovat individuální přístup a vycházet z pacientovy osobní anamnézy. Zastává tak roli edukátora a poskytuje speciální ošetřovatelskou péči. V bakalářské práci se snažíme popsat specifika péče o pacienty s tímto onemocněním. Teoretická část má pouze jednu kapitolu, která se zabývá anatomií a fyziologií dýchací soustavy, popisuje charakteristiku, epidemiologii, etiologii, klasifikaci, diagnostiku, léčbu a také komplikace a prognózu chronické obštrukční plieni nemoci. Praktickou část tvoří ošetřovatelský proces u pacienta s CHOPN posuzovaný podle modelu funkčního zdraví Marjory Gordon a následné zpracování doporučení pro praxi. Předložená práce by mohla sloužit všem osobám pečující o pacienty s tímto specifickým, chronickým a celoživotním onemocněním. 16 Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byl stanoven následující cíl: Cíl 1: Popsat charakteristiku, epidemiologii, etiologii, klasifikaci, diagnostiku, léčbu, komplikace a prognózu onemocnění zvané chronická obštrukční plieni nemoc, ze zvolených zdrojů. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: U zvoleného pacienta zpracovat ošetřovatelský proces podle modelu funkčního zdraví Marjory Gordon. Cíl 2: Zpracovat doporučení pro praxi Vstupní literatura ČIHÁK, R., 2013. Anatomie 2. 3. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4788-0. KASÁK, V., 2006. Chronická obštrukční plieni nemoc. 1. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-082-8. KOBLÍŽEK, V. a kol., 2013. CHOPN: doporučený postup CPFS pro diagnostiku a léčbu chronické obštrukční plieni nemoci. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-734-5358-9. KROFTA, K., 2005. Pneumologie. Praha: Triton. ISBN 978- 80-725-4710-0. SLAVÍKOVÁ, J. a J ŠVÍGLEROVÁ, 2012. Fyziologie dýchání. 1. vyd. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-2065-7. Popis rešeršní strategie V bakalářské práci jsou využity především české literární a internetové zdroje. Vyhledávání odborných publikací, které byly následně použity pro tvorbu bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s CHOPN proběhlo v únoru 2017. Rešerže byla zpracována v knihovně na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s. v Praze. Zde byly využity k vyhledávání zdrojů elektronické databáze katalog Národní lékařské knihovny medvik.cz, Jednotná informační brána jib.cz, Souborný katalog ČR sigma.nkp.cz, Databáze vysokoškolských prací theses.cz a Online katalog NCO NZO. Klíčová slova v českém jazyce byla zvolena: CHOPN, chronická obštrukční plieni nemoc, ošetřovatelská péče, ošetřovatelský proces, všeobecná sestra.Klíčová slova v anglickém jazyce byla zvolena: COPD, generál nurse, chronic obstructive pulmonary diesease, nursing care, nursing proces. 17 Časové vymezení v českém a anglickém jazyce bylo zvoleno od roku 2007 až po současnost. V rešerši bylo vyhledáno celkem 36 záznamů: 5 kvalifikačních prací, 15 knih, 16 ostatní. Celkem bylo pro bakalářskou práci využito 31 zdrojů. Dále byl využit web Google.com pro vyhledávání dalších informací a obrázků. Pět použitých zdrojů přesáhlo doporučenou hranici stáří deseti let. I přesto jsme zdroje využili, jelikož informace z těchto zdrojů jsou stále platné a aktuální. 18 1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE DÝCHACÍ SOUSTAVY Dýchací soustava zajišťuje výměnu plynů mezi organismem a zevním prostředím, slouží k okysličení krve a uvolňování oxidu uhličitého. Mimo výměnu dýchacích plynů se dýchací soustava uplatňuje také při zvlhčovaní a ohřívání vdechovaného vzduchu, při vnímání čichových vjemů, chrání organismus před makroskopickými i mikroskopickými částicemi ve vdechovaném vzduchu prostřednictvím několika mechanismů a obranných reflexů kýchacích a kašlacích, utváří hlas a jeho rezonanci, přispívá k regulaci acidobazické rovnováhy, ventiluje středouší a zajišťuje prostřednictvím Eustachovy trubice vyrovnání tlaků na bubínek. (KOPECKÝ a kol., 2012), (HOLIBKOVÁ a kol., 2010), (ČfflÁK, 2013). 1.1 ANATOMIE DÝCHACÍ SOUSTAVY Dýchací soustava je tvořená horními a dolními dýchacími cestami. Mezi horní dýchací cesty patří dutina nosní s vedlejšími dutinami nosními a nosohltan. Vstupem, do dýchacích cest je zevní nos - typická část lidského obličeje, jehož podklad tvoří nosní kůstky doplněné chrupavkami. Mezi dolní dýchací cesty patří hrtan, průdušnice, průdušky a vlastní orgán dýchaní - plíce. Hrtan je asi 6 cm dlouhý, nepárový dutý orgán, který slouží k dýchání a tvorbě hlasu. Podkladem hrtanu jsou chrupavky spojené vazivem, klouby a svaly. Chrupavčitý skelet je tvořen nepárovou chrupavkou štítnou a chrupavkou prstencovou, párovými chrupavkami hlasovými a hltanovou příklopkou. Průdušnice je 12-13 cm dlouhá pružná trubice začínající ve výšce 6. krčního obratle a končící ve výši 4.-5. obratle hrudního, kde se dělí na dvě hlavní průdušky. Průdušnice je uložena před jícnem a společně s ním sestupuje z krku do mezihrudí. Její stěna je tvořena 15-20 podkovovitými chrupavkami dozadu otevřenými, kde je doplněna hladkou svalovinou a vazivem. Průdušnice se dělí na pravou a levou průdušku. Pravá je kratší a odstupuje pod menším úhlem, levá je delší a odstupuje ostřeji. Hlavní průdušky se v plicích postupně dělí na průdušky pro jednotlivé plicní laloky, segmenty, subsegmenty až na průdušinky pro plicní lalůčky a alveolárni chodbičky pro plicní sklípky, kde dochází k výměně plynů (KOPECKÝ a kol., 2012), (HOLIBKOVÁ a kol., 2010), (ČfflÁK, 2013). 19 Plíce jsou párovým orgánem, ve kterém dochází k výměně plynů mezi vzduchem a krví - tzv. zevní dýchání. Rozlišujeme plíci pravou a plíci levou. Jsou uloženy v hrudníku v dutině pohrudniční. Prostor mezi oběma dutinami se nazývá mezihrudí (mediastinum), kde je uloženo také srdce, velké cévy, průdušnice, jícen, lymfatické cévy a hlavní mízní kmen. Na každé plíci rozlišujeme širokou bázi a plicní hrot. Plíce jsou rozděleny na laloky. Pravá plíce má laloky tři - horní, střední, dolní a levá plíce dva laloky - horní a dolní. Plicní tkáň je měkká, houbovitá a pružná na pohmat, její barva je narůžovělá po narození, ale postupně se mění na šedou až šedočerně mramorovanou. Změna zbarvení je způsobena vdechnutými prachovými částečkami. Nejmenší jednotkou plic jsou plicní sklípky. Jejich stěna je velmi tenká a umožňuje tak přechod krevních plynů mezi prostorem alveolu a krví v kapilárách, které tvoří kolem plicních sklípků síť. Stěna sklípků je vystlána plochými buňkami -pneumocyty (ČfflÁK, 2013), (NAŇKA, 2009). Obrázek 1 - Stavba dýchacích cest zdroj: Merkurová, 2008, s.l 16 20 1.2 FYZIOLOGIE DÝCHACÍ SOUSTAVY „Dýcháním je zajištěno to, aby se kyslík ze zevního prostředí dostal k buňkám, které ho neustále spotřebovávají v energetickém procesu, a aby se oxid uhličitý jako produkt metabolizmu zase dostal z těla ven. Absence kyslíku vede ke smrti, protože v takových případech buňky přestanou vyrábět energii, kterou potřebují pro svoji existenci a zanikají" (MOUREK, 2012, s. 51). Zevní dýchání zahrnuje čtyři procesy: ventilaci, distribuci, difúzi a perfuzi. Ventilace zajišťuje výměnu dýchacích plynů mezi plícemi a zevní atmosférou, distribuce znamená vedení vzduchu systémem dýchacích cest až k plicním alveolům, difúze umožňuje přenos kyslíku a oxidu uhličitého přes alveolokapilární membránu, perfuze označuje průtok krve plícemi (KOPECKÝ a kol., 2013), (LANGMEIER a kol., 2009). 1.2.1 VENTILACE Ventilace (vnější dýchání) je cyklický děj se střídáním nádechu a výdechu. Vdech, je dějem aktivním, jehož základem je zvětšení dutiny hrudní. Dýchací pohyby jsou zajišťovány dýchacími svaly, které působí její aktivní zvětšení. Mezi tyto svaly patří hlavní a nej důležitější vdechový sval - bránice (diaphragma) a svaly zvedající žebra - zevní mezižeberní svaly (musculi intercostales externí) a svaly šikmé (musculi scaleni). Výdech je za klidných a běžných okolností děj pasivní. Pružné orgány dutiny břišní vytlačují bránici zpět nahoru a žebra se vracejí do původní polohy díky jejich chrupavčité části. Svaly výdechové jsou zapojovány pouze u intenzivního výdechu, patří mezi ně vnitřní a nej vniternější mezižeberní svaly (musculi intercostales interní et intimi) (LANGMEIER a kol., 2009), (SLAVÍKOVÁ, ŠVÍGLEROVÁ, 2014). Dechový objem je množství vzduchu při klidném dýchání, jeho hodnota je 500 ml. Z tohoto množství zůstane 150-250 ml vzduchu v dýchacích cestách a na výměně dýchacích plynů se nepodílí. Tomuto objemu říkáme anatomický mrtvý dýchací prostor. Dechový cyklus, tzn. střídání inspiria a expiria, se při klidovém dýchání opakuje asi 12-16x za minutu. Součtem plicních objemů - dechový objem, inspirační rezervní objem a expirační rezervní objem získáme hodnotu vitální kapacity plic, která označuje hodnotu objemu vydechnutého vzduchu s maximálním úsilím po předchozím maximálním nádechu - 4500 ml (LANGMEIER a kol., 2009), (SLAVÍKOVÁ, ŠVÍGLEROVÁ, 2014). 21 1.2.2 DIFÚZE Difúze plynů v plicích probíhá mezi alveolárním vzduchem a krví po tlakovém gradientu. Kyslík přestupuje alveolokapilární membránou z alveolu do kapilár a oxid uhličitý z kapilár do alveol. Výměna dýchacích plynuje závislá na parciálních tlacích, na velikosti plochy a difuzních koeficientech jednotlivých plynů. Parciální tlak udává hodnotu tlaku, kterou působí látka na stěnu nádoby. Jedná se tedy o parciální tlak kyslíku a oxidu uhličitého v arteriální krvi. Fyziologické hodnoty parciálního tlaku kyslíku (PaOi) jsou 9,6 - 14,4 kPa. Tento stav označujeme jako normoxie. Fyziologické hodnoty parciálního tlaku oxidu uhličitého (PaCOi) jsou 4,6-6 kPa. Jedná se o normokapnii (LANGMEIER a kol., 2009), (MOUREK, 2012), (JIRÁK a kol., 2005). 1.3 REGULACE DÝCHANÍ Řízení dýchání je velmi složitý proces, při kterém se uplatňuje regulace nervová, chemická a volní. Dýchání je jediný systém životně nezbytný pro člověka, který lze ovlivnit vůlí. Ovlivnění dýchání vůlí je však omezeno potřebami organizmu a vyžaduje určitou schopnost svalové koordinace. Používáme ji při cvičení nebo relaxaci. Nervová regulace vychází z dýchacího centra v prodloužené míše a ve Varolově mostu. Jednotlivá centra zpracovávají impulzy z periférie a vyšších center centrální nervové soustavy. Neurony, které jsou odpovědné za spontánní dýchání uloženy v retikulární formaci mozkového kmene, jejich výběžky končí na motoneuronech v předních míšních rozích. Činnost neuronů dechového centra se mění podle informací z mechanoreceptorů reagujících na změnu napětí v dýchacích cestách a plicích. Při regulaci dýchání se uplatňují také termoreceptory (LANGMEIER a kol., 2009). Chemická regulace probíhá na základě obsahu kyslíku a oxidu uhličitého v krvi. Tyto receptory jsou uloženy v centrálním nervovém systému a ve speciálních receptorech krkavic a srdečnice. Průtok krve aortálními a karotickými tělísky je vyšší než průtok krve mozkem nebo ledvinami (LANGMEIER a kol., 2009), (KOPECKÝ a kol., 2013). 22 2 CHRONICKÁ OBŠTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC Patří celosvětově mezi významné príčiny chronické morbidity i mortality, Jedná se o celoživotní progredující onemocnění, které významně zhoršuje kvalitu života nemocných, vede k invaliditě i k předčasné smrti (VLČEK a kol., 2014). „Chronická obštrukční plieni nemoc je jediná choroba, na kterou za posledních 40 let úmrtnost stále stoupá" (ROKYTA a kol., 2015, s. 203). 2.1 DEFINICE Chronická obštrukční plieni nemoc byla dříve definována jako obstrukce dýchacích cest, která je způsobená chronickou bronchitídou - definována jako nejméně tři měsíce trvající produktivní kašel ve dvou po sobě následujících letech, nebo plicním emfyzémem - abnormální trvalé rozšíření dýchacích cest periferně od terminálních bronchiolů s destrukcí jejich stěn bez fibrózy. Tato definice však vystihuje pouze dílčí aspekty, nepoukazuje na jejich dynamickou souvislost a hlavní rys, kterým je chronická obstrukce (SOUČEK a kol., 2011). „Chronická obštrukční plieni nemoc je charakterizována omezením průtoku vzduchu v průduškách (bronchiálni obstrukcí), které není zcela reverzibilní, má obvykle progredující charakter a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé plyny nebo částice vznikající především při kouření." (SOUČEK a kol., 2011, s. 171). „Chronická obštrukční plieni nemoc je charakterizována jako léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet a které má významné mimoplicní účinky, jež mohou přispívat k závažnosti u jednotlivých nemocných. Jeho plicní složka je charakterizována omezením průtoku vzduchu v průduškách (bronchiálni obstrukcí), který není plně reverzibilní " (MAREK a kol., 2010, s. 158). Mimoplicní poškození je patrné v horních dýchacích cestách, kardiovaskulárním a muskuloskeletárním systému. Příčina těchto extrapulmonálních důsledků CHOPN není zcela známá. Dalšími mimoplicními účinky je hubnutí a nutriční abnormality, vyšší výskyt respiračních infekcí, diabetu, osteoporózy, fraktur, depresí nebo poruch spánku. Víme také o souvislosti CHOPN s metabolismem a krvetvorbou. CHOPN lze považovat také za prokázanou prekarcerózu, ale riziko malignity nesouvisí s mírou postižení bronchiálni obstrukce (SOUČEK, 2011), (KOLEK, 2011), (KOBLÍŽEK a kol., 2013), (MUSIL, 2012). 23 „Jde o závažnou nemoc s trvalou obstrukcí drobných dýchacích cest vlivem zánětu, infekce, hlenu. Zásadní vliv na její vznik má kouření, popř. jiná znečištění. Je snížena výdechová rychlost, je zvýšen odpor dýchacích cest a snižuje se elasticita plicní tkáně" (VOKURKA, 2014, s. 190). Současná definice vychází z neustále inovované strategie péče o nemocné s CHOPN v Global Stratégy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD, 2016). Podle českého doporučení je CHOPN „léčitelný a preventabilní klinicky heterogenní syndrom s různě dominujícími plicními projevy a s různě vyjádřenými asociovanými komorbiditami. Plicní komponenta je spojena s obligátní přítomností ne zcela reverzibilní bronchiálni obstrukce, u které vyloučíme jinou příčinu. Bronchiálni obstrukce vzniká postupně, v důsledku chronického, primárně neinfekčního zánětu dýchacích cest a plicního parenchymu" Poukazuje na význam zkratky CHOPN, kdy N znamená „nemoc", ale tento chorobný stav jev definicích nazýván jako syndrom. Sám se však přiklání k termínu nemoc a to z toho důvodu, že syndrom je termín označující seskupení symptomů, což podle něj CHOPN není, je to nemoc se vším všudy - má svou charakteristiku, patologicky změněnou morfologii plic, zhoršení funkcí, které vedou ke zhoršené kvalitě života. (MAREL, 2016). 2.2 EPIDEMIOLOGIE CHOPN je častou příčinou mortality, morbidity a snížené kvality života. Důvodem rostoucí prevalence je stárnutí světové populace a stoupající inhalační zátěž především v posledních dekádách. V Evropské unii trpí tímto onemocněním 4-6 % populace, u americké populace data hovoří o méně než 5 % dospělých. V České republice se odhaduje počet nemocných v dospělé populaci kolem 8 %. Každoročně je pro CHOPN v ČR hospitalizováno přibližně 16 tisíc osob a z tohoto počtu asi 2500 osob za rok zemře. Data o celkové úmrtnosti na CHOPN za rok 2013 jsou pravděpodobně ovlivněna faktem, že lékaři, kteří vyplňují úmrtní list, uvádějí jako základní nemoc spíše jiné příčiny než CHOPN. Dalším známým faktem je i poddiagnostikování CHOPN, kdy lze předpokládat, že až 60-85 % nemocných s CHOPN u mírné nebo střední intenzity není diagnostikováno (KOBLÍŽEK a kol., 2013), (MAREL, 2016). 24 Nej nákladnejší složku léčby CHOPN tvoří terapie exacerbací, zvláště těch, které vyžadují hospitalizaci na JIP nebo ARO (KOBLÍŽEK a kol., 2013). 2.3 PATOFYZIOLOGIE Základním patogenetickým mechanismem je chronický zánět, který vzniká na základě působení zevních činitelů - škodlivých částic a plynů. Vlivem zánětu dochází k nadměrné produkci bronchiálního sekretu, k destrukci ciliárního aparátu na povrchu buněk dýchacích cest, ke spazmu a zbytnění hladké svaloviny bronchů. Dále dochází k novotvorbě vaziva v bronchiálni stěně a k destrukci plicní architektury. Patologické procesy, které při tomto onemocnění vznikají, se dotýkají také plicních cév. V jejich stěně dochází ke změnám, které postupně vedou ke vzniku plicní hypertenze (VLČEK a kol., 2014). Celé spektrum morfologických změn dýchacích cest a plicního parenchymu vedou ke zpomalení vydechovaného proudu vzduchu. Dochází k poškození epitelů, úbytku elastických vláken, zvyšuje se poddajnost plicní tkáně a snižuje se její elastický retrakční tlak. U osob zdravých během výdechu se většina alveolů vyprázdní. U nemocných s CHOPN se z důvodů snížené elasticity malých dýchacích cest, které kolabují a předčasně se uzavírají, nedojde k vyprázdnění alveol a pacient tak není schopen vydechnout všechen vzduch z plic. Při následném nádechu se do alveolů dostává další vzduch a dochází ke zvětšování objemu plic. Výsledkem je neschopnost zvýšit dechový objem zejména během zátěže. Zadržení vzduchu v plicích snižuje nemocnému schopnost se znovu nadechnout a tento jev je subjektivně vnímán jako pocit dusnosti (KOBLÍŽEK a kol., 2013), (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). 2.4 RIZIKOVÉ FAKTORY Chronická obštrukční plicní nemoc je onemocněním multifaktoriálním. Na jejím vzniku a průběhu se podílejí jak faktory zevní, tak vnitřní. Mezi nej důležitější exogénni rizikový faktor patří kouření cigaret. 70-80 % pacientů s CHOPN jsou nebo byli kuřáky. Kuřáci mají navíc i těžší symptomy, výraznější mortalitu a rychlejší pokles plicní ch funkcí než pacienti s CHOPN nekuřáci. Rizikovým faktorem je i kouření pasivní (zejména v dětství) - expozice po dobu více než 40 hodin týdně po dobu 5 let zvyšuje riziko CHOPN o 48 % (MUSIL a kol., 2012), kouření marihuany, doutníků nebo vodní dýmky, dlouhodobá expozice zplodin 25 z dopravy, průmyslových exhalací, vdechování zplodin ze spalování fosilních paliv a biomasy. Mezi další faktory patří také nízká porodní hmotnost, špatná socioekonomická situace, výskyt vlhkosti a plísně v domácnosti, časté infekce dýchacích cest v dětství (KOLEK, 2013), (KOBLÍŽEK a kol., 2013). Endogenní vlivy zahrnují vlivy genetické, které riziko vzniku CHOPN snižují nebo zvyšují. Prokazatelný je vliv nakupení CHOPN v rodině. Známy jsou i geny mající souvislost se vznikem a vývojem tohoto onemocnění, nachází se na 1., 2., a 12. chromozomu. Další geny asociované s CHOPN jsou lokalizovány na chromozomech 2, 6, 8, 17, 18, 19 a 21 (KOBLÍŽEK a kol., 2013), (KOLEK, 2013). Ale stejně jako u většiny respirační ch chorob je i zde rozhodující individuální interakce mezi genetickými a epi genetickými vlivy s vlivy prostředí (KOBLÍŽEK a kol., 2013), (KOLEK, 2013). 2.5 PŘÍZNAKY Onemocnění probíhá jako chronické progredující, příležitostně zhoršené akutní exacerbací. Charakteristickými symptomy je chronická a progresivní dusnost, chronický kašel a tvorba sputa. CHOPN je nemocí s dlouhou latencí, symptomy jsou zpočátku mírné a pokud nedochází k exacerbacím má tento stav velmi nenápadný a plíživý charakter. Někteří pacienti si na své potíže zvyknout, považují je za normální projev stárnutí, následek nadměrné hmotnosti, nízké pohybové aktivity nebo jako očekávaný vliv kouření (např. kuřácký kašel) (KOLEK, 2011), (MUSIL a kol., 2013). Šafránková, Nejedlá (2006) rozdělují příznaky podle průběhu onemocnění: a) Chronická forma CHOPN - inspirační postavení hrudníku, výrazná slabost, zhoršující se dusnost, zapojení pomocných dýchacích svalů, kašel a cyanóza; b) Akutní exacerbace CHOPN - dusnost provázená kašlem s expektorací sputa s příměsí krve, zapojení pomocných dýchacích svalů, tachykardie, další pokles oxygenace a zhoršující se cyanóza; c) Těžká akutní exacerbace CHOPN - zhoršení kašle, dusnost klidová, teplota nad 38,5 °C, tachypnoe nad 25/min, tachykardie nad 110/min, zhoršení cyanózy, zapojení pomocných dýchacích svalů, útlum vědomí, PEF pod 100/min; d) Život ohrožující exacerbace - příznaky jako v případě těžké akutní exacerbace se zástavou dýchání, zástavou srdce, zmäteností až kóma. Hodnoty krevních plynů jsou Pa02 pod 6,7 kPa, PaC02 nad 9,3 kPa a ph krve pod 7,3. 26 2.5.3 DUSNOST Dusnost je subjektivní pocit nemocného, který si uvědomuje nutnost zvýšené dechové činnosti, má pocit nedostatku vzduchu, který se často objektivně projevuje zvýšením dechové frekvence (LUKÁŠ a kol., 2011). Dyspnoe je nej častějším a také prvním příznakem, který přivede jedince k lékaři, jelikož omezuje jeho pohybovou aktivitu. Nejprve je dusnost vázána na zvýšenou námahu, chůzi do schodů, do kopce nebo chůzi rychlou, později se vyskytuje při méně náročných pohybových aktivitách a nakonec vzniká i v klidu. Dechové obtíže narůstají v průběhu několika let a omezují pracovní aktivitu (NEUMANNOVÁ, KOLEK, 2012), (NAVRÁTIL, 2008). Dobiáš (2013, s. 61) uvádí, že pro kvalifikaci tíže dusnosti lze použít modifikovanou pětistupňovou škálu Medical Research Council - mMCR Stupeň 0: bez dyspnoe, s výjimkou po namáhavém cvičení; Stupeň 1: dyspnoe při chůzi do kopce nebo rychlé chůzi po rovině; Stupeň 2: na rovině kráčí pomaleji, nebo se musí po 15 minutách chůze zastavit; Stupeň 3: musí zastavit po 100 metrech nebo pár minutách chůze po rovině; Stupeň 4: dyspnoe po minimální námaze (při oblékání, svlékání, odchodu z bytu). 2.5.2 KAŠEL A EXPEKTORACE SPUTA Dalším typickým příznakem tohoto onemocnění je chronický kašel, u 2/3 pacientů i s produkcí hlenu (bronchitický fenotyp CHOPN) nebo naopak kašel suchý, bez expektorace - fenotypu emfyzematický. Kašel je jedním z prvotních příznaků, kuřáci jej však přisuzují tzv. „kuřáckému kašli". Je nejvýraznější v ranních hodinách a zimních měsících. Někteří pacienti s CHOPN mají současně i bronchiektázii projevující se každodenním vykašláváním hnisavého sputa s občasnou příměsí krve. Změny barvy sputa mohou naznačovat výskyt infekce nebo exacerbace CHOPN (KOLEK, 2013), (KOBLÍŽEK a kol., 2013). 27 2.5.2.1 EXACERBACE „Exacerbace CHOPN je akutní příhoda se zhoršením obvyklé dusnosti, kašlem a/nebo vykašláváním hlenu nad obvyklé každodenní kolísání těchto potíží" (ŠEBLOVÁ a kol., 2013, s. 156). „Relativně stabilní průběh CHOPN bývá u části nemocných (20-30 %) intermitentně přerušován atakami akutního zhoršování překračující obvyklou mezidenní symptomovou variabilitu. Pokud tato zhoršení trvají 3 dny a vedou k nutnosti léčby antibiotiky a/nebo systémovými kortikoidy - mluvíme o tzv. exacerbacích (acute exacerbation - AE)" (KOBLÍŽEK a kol., 2013, s. 5-6). Příčinou exacerbace bývá virové a bakteriální infekce dýchacích cest. U 1/3 nelze příčinu zjistit. U těžké exacerbace dochází na úrovni patofyziologie ke zhoršení výměny plynů v důsledku zhoršení poměru ventilace a perfuze. Ke změnám ve ventilaci vede zánět bronchů a edém, bronchokonstrikce a hypersekrece hlenu, hypoxická konstrikce plicních arteriol zase může modifikovat distribuci perfuze. Výsledkem je prohlubující se hypoxémie, hyperkapnie, respirační acidóza. Následky vedou k respiračnímu selhání a úmrtí (ŠEBLOVÁ a kol., 2013). Hlavními příznaky těžké exacerbace CHOPN je zvýšení dechové frekvence nad 25/min., tepová frekvence nad 100/min., PEF pod 100 l/min a změny vědomí -somnolence nebo zmatenost, neklid. Laboratorně j sou hodnoty Pa02 < 8 kPa a PaC02 > 6 kPa (ŠEBLOVÁ a kol., 2013). 2.5.3 DALŠÍ PŘÍZNAKY Mezi další vyskytující se příznaky patří expirační pískoty a vrzoty, pocity stažení hrudníku, nespecifikovaná únava, snížená intolerance zátěže. U některých nemocných dojde vlivem CHOPN k poklesu tělesné hmotnosti, zejména svalové tkáně. Jedná se o fenotyp plieni kachexie. Nemocní také často trpí malnutricí, která je způsobena tkáňovou hypoxií, absenci fyzické aktivity, zvýšeným bazálním metabolismem, chronickým zánětem. Někteří pacienti, obzvláště s průkazem méně výrazné bronchiálni obstrukce nemají téměř žádné obtíže (KOBLIŽEK a kol., 2013). 28 2.6 KLASIFIKACE I klasifikace tíže onemocnění CHOPN prošla, stejně jako její definice, během několika let vývojem. Dřívější klasifikace z roku 2003, která vycházela z doporučení GOLD, rozlišovala 4. stádia onemocnění. V roce 2012 však začal platit nový dokument a místo stádií byly navrženy stupně. Kromě spirometrických údajů je doporučováno systematicky hledat také symptomy a počty exacerbací v uplynulém roce. radium spiro metrická charakteristika klinická charakteristika I. lehké FEV^FVC < 0,7 FEV1 >aa% Nil pacient s chronickými nebo bez chronických příznaků fka&cLcxpckLoracc):. pacient si ješte iieuiu*i uvědomovat, re jeho funkce plic je jií abnormální 11. středné Lcíkjc FE V,/F VC < OJ 5Q%< FEV, < 80 % NH pacient s dirunitkými nebu bet Ľlirorikkjŕdi příznaků (kašeLcxpckloracc); pŕíaniiky obvykle progredují a objevuje sc n ámabová dusnost; v tomto stadiu většinou pacient vyhledá lekárskou pomoc pro dusnost nebo pro eiraceŕbaci 111. Icikc FEV,/FVC < 0,7 30 % < FEVL < 50 % NH pacient s chronickými nebo bet chronických příznaků (kašelh expeklorace); laické je zhoršení dusnosti, která limituje pacienta v jelio denních čin noslcch; cxaccrbacc se opakuji a p rak Lieky vždy ovlivňuji kvalitu ŕ.ivota ] V. vel m i Lčíkr HKVj/HVC < 0,7 FEV, <. 30 % Nil nebo rEV < 5o%Nir + ?n, CP nebo Rí kvalita života je zjevné1 -zhoršena, exacierbace niolicm býl život ohroiujíci Obrázek 2 - Klasifikace CHOPN 2003 podle tíže (Zdroj: Šeblová a kol., 2013, s. 157) Příznaky lze hodnotit pomocí prostřednictvím modifikované škály dusnosti MCR (KOBLÍŽEK, 2013). Pomocí těchto parametrů lze pacienta zařadit do jednoho ze čtyř diagnosticko-léčebných kategorií označovaných j ako A, B, C, D. „Kategorie A a B jsou kategoriemi pro nemocné s lehkou (1. stupeň post-BDT FEVi > 80 % náležitých hodnot) či střední (2. stupeň dle post-BDT FEVi 50-80 % náležitých hodnot) bronchiálni obstrukcí a bez častých AE (akutní exacerbace). A je kategorií minimálních subjektivních symptomů, na druhou stranu kategorie B je spojena s výraznějšími klinickými projevy. Osoby zařazené do kategorie C respektive D trpí těžkou (3. stupeň dle post-BDT FEVí 30-50 % náležitých hodnot) respektive velmi těžkou (4. stupeň dle post-BDT FEVí < 30 % náležitých hodnot) bronchiálni obstrukcí a/nebo mají četné AE. Kategorie C je 29 spojena s minimálními a kategorie D naopak s výraznějšími symptomy" (KOBLÍŽEK a kol., 2013, s. 10). V roce 2013 byl v České republice vytvořen „Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN", kde se k hodnocení pacientů využívá i fenotypově zaměřený postup. Každý z fenotypu má svou vlastní charakteristiku. Rozlišujeme fenotyp bronchitický - přítomnost produktivního kašle tři měsíce v roce a to nejméně v posledních dvou letech, fenotyp emfyzematický - bez přítomnosti produktivního kašle, se známkami plicního emfyzému, fenotyp CHOPN s bronchienktáziemi -expektorace sputa s příměsí krve nebo hemoptýza, výskyt opakovaných nebo prolongovaných infekcí dýchacích cest, známky bronchiektázií, fenotyp overlapu CHOPN s bronchiálním astmatem - kombinace rysů typických pro CHOPN i bronchiálni astma, fenotyp frekvence exacerbace - přítomnost akutních exacerbací léčených antibiotiky nebo kortikoidy a posledním fenotypem je fenotyp plieni kachexie - pokles tělesné hmotnosti bez zjevné příčiny (KOBLIŽEK a kol., 2013). 2.7 DIAGNOSTIKA Diagnostika CHOPN se opírá o přítomnost rizikových faktorů a klinických příznaků. Pro potvrzení správnosti diagnózy je nutné provést spirometrické vyšetření, a to po podání inhalačních bronchodilatancií. Vzhledem k variabilitě příznaků je vhodné vyšetření provádět i opakovaně. V anamnéze se zhodnocuje působení rizikových faktorů - aktivní i pasivní kouření, expozice prachu a chemikálií v zaměstnání, v domácnosti míra znečištěného ovzduší při topení nebo vaření. V rodinné anamnéze pátráme po výskytu CHOPN nebo jiných chronických respirační ch onemocněních u příbuzných. V osobní anamnéze se ptáme na prodělaná onemocnění v dětství - respirační infekty, alergie, apod. V neposlední řadě se v průběhu anamnézy zjišťuje přítomnost a začátek typických příznaků pro CHOPN nebo dalších příznaků souvisejících s pokročilým stádiem onemocnění, výskyt a četnost akutních exacerbací, hospitalizací a komorbidit. V anamnéze je vhodné doplnit také vliv CHOPN na kvalitu pacientova života a zda existuje možnost redukce působení rizikových faktorů. Při fyzikálním vyšetření můžeme nalézt projevy centrální cyanózy, inspiračního postavení hrudníku, zapojení pomocných dýchacích svalů, paradoxní dýchaní nebo dýchání s vyšpulenými rty. Pohledem lze také zachytit výskyt otoků. Poklepem 30 a pohmatem lze identifikovat známky plieni hyperinflace nebo zvětšená játra při pravostrannom srdečním selhání. Auskultací za pomocí fonendoskopu lze zachytit sklípkové dýchání, prodloužený výdech, pískoty a vrzoty, chrupky nebo spastické fenomény nad bázemi plic (KAŠÁK, 2006), (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). Základním, jak již bylo zmíněno, je funkční vyšetření plic pomocí spirometru před a po podání inhalačních bronchodilatancií (Salbutamol a/nebo Ipratropium), které slouží k průkazu přítomnosti bronchiálni obstrukce. Spirometrické vyšetření ke vhodné provádět u všech jedinců se symptomy - osoby v dlouhodobém inhalačním riziku, pozitivní rodinná anamnéza (KOBLÍŽEK a kol., 2013). Mezi základní sledované parametry patří vitální kapacita plic a hodnota usilovně vydechnutého objemu vzduchu za jednu sekundu. Bronchiálni obstrukce je definována jako pokles poměru FEVi/VC pod 75 % (pod 70 % u osob starších 70 let). „Reverzibilitu bronchiálni obstrukce zjišťujeme bronchodilatačním testem, kdy po aplikaci inhalačního bronchodilatancia u nemocných s CHOPN nedojde ke zlepšení FEVí většímu než 12 % výchozí hodnoty a menšímu než 200 ml" (VLČEK a kol., 2014, s. 33). „Základním funkčním kritériem CHOPN je přítomnost limitace vydechovaného proudění vzduchu (zjednodušeně nazývána bronchiálni obstrukce). Tato expirační limitace je definována doporučeními Evropské respirační společnosti jako FEVi/VCmax < dolní limit normálních hodnot (LLN). V praxi se spíše setkáváme se simplifikovaným starším kritériem expirační limitace - bronchiálni obstrukce (FEVi/FVC < 0,7), jehož používání je méně přesné a reálně vede k falešným diagnózám CHOPN u části symptomatických starších osob - jejich symptomy nesouvisejí s neexistující diagnózou CHOPN, nýbrž s kardiální nedostatečností a/nebo s dekondicí" (KOBLÍŽEK a kol., 2013, s. 7). Dále se během funkčního vyšetření plic sledují parametry - vrcholový výdechový průtok, maximální výdechový průtok, dechový objem, klidová dechová frekvence, ventilace minutová a maximální. Lze provádět i zátěžová vyšetření jako např. šestiminutový test chůzí (six minuté walk test - 6 MWT), kyvadlové testy (ISWT, ESWT), bicyklová či běhátková spiroergometrie (CPET). Při 6 MWT necháme jedince jeho vlastním tempem chodit po rovném terénu. „Zdravý čtyřicátník ujde rychlou chůzí 6 minut po chodbě okolo 600 metrů, vzdálenost klesá zhruba o 50 metrů každých 10 let. Vzorec pro výpočet NH je 6 MDW = 800 - (5,4krát věk vletech). Jako klinicky 31 významná změna bývá u nemocných s CHOPN uváděna vzdálenost 50 - 55 metrů" (PAUK, 2011, s. 54). Velkým přínosem pro posouzení vážnosti a fenotypu CHOPN slouží zobrazovací metody. Rentgen neposlouží k prokázání CHOPN, aleje důležitý v rámci diferenciální diagnostiky. CT hrudníku lze využít pro stanovení typu, rozsahu a distribuci plicního emfyzému, určení rozsahu postižení dýchacích cest, k měření objemu plic, analýzy přítomných bronchiektázií, plicních malignit, fibrózy či dalších onemocnění dýchacího systému (KAŠÁK, 2006), (KOBLÍŽEK a kol., 2013). V rámci diferenciální diagnostiky jsou vhodná další vyšetření jako EKG, sonografie srdce, vyšetření krevních plynů, mikrobiologické vyšetření sputa, alergologické vyšetření, vyšetření autoimunity nebo genetické testy (KOBLIŽEK a kol., 2013). „Diferenciální diagnostika je zaměřena především k odlišení bronchiálního astmatu, které se na rozdíl od CHOPN objevuje často již v mladém věku, intenzita příznaků rychle a výrazně kolísá, nemocný trpí alergií, rinitidou a/nebo ekzémy, v anamnéze není typický údaj o kouření a bronchiálni obstrukce, je-li zjištěna, je výrazně reverzibilní po užití brochodilatačního léku - zlepšení o více jak 200 ml a současně více než 12 % klidové hodnoty FEVi. U části nemocných je jednoznačné odlišení mezi CHOPN a astmatem nemožné" (SOUČEK a kol., 2011, s. 173). Mezi další choroby, které je nutno odlišit od CHOPN je levostranné srdeční selhání, bronchiektázie, pneumonie, plieni embólie a další. 2.8 TERAPIE Hlavním cílem léčby CHOPN je redukce symptomů, zpomalení progrese onemocnění, zlepšení kvality života, zvýšení tolerance pohybové zátěže a zlepšení výkonnosti při běžných denních aktivitách, prevence vzniku akutních exacerbací, zabránění vzniku komplikací a celkové prodloužení života (KOBLIŽEK a kol., 2013). Strategii léčby lze rozdělit na čtyři postupné kroky: 1. krok - redukce škodlivé inhalační expozice, 2. krok - paušální medikace indikovaná pro všechny pacienty s CHOPN, zahrnuje i léčebné postupy zaměřené proti komorbiditám, 3. krok - léčebná opatření proti konkrétnímu fenotypu, 32 4. krok - terapie respiračního selhání a specifická péče o terminálni fázi tohoto onemocnění (KOBLÍŽEK, 2014). Prvním základním krokem v léčbě CHOPN je eliminace všech vyvolávající inhalační ch rizik. Nej důležitějším krokem je tedy zanechání aktivního kouření a dále minimalizace expozic škodlivin v pracovním nebo domácím prostředí. Léčba nikotinové závislosti zahrnuje opakovanou edukaci, nikotinové substituce formou náplastí, žvýkaček, pastilek, ústních nebo nosních sprejů a farmakoterapii zaměřenou na centrální nervový systém (bupropion, vareniklin). Pokračování v rizikové expozici významně urychluje vývoj nemoci a to nezávisle na jeho vstupní tíži (KOBLIŽEK a kol., 2013). Druhý léčebný krok je paušální léčba, která bývá indikována pro všechny pacienty s CHOPN bez ohledu na stanovený fenotyp. Zahrnuje léčbu farmakologickou a nefarmakologickou. Podávání inhalačních bronchodilatancia patří mezi pilíře farmakologické léčby pacientů s CHOPN. Do této skupiny patří především dlouhodobě působící parasympatolytika inhibující M3 receptory, tzv. inhalační anticholinergika s dlouhodobým či ultradlouhodobým účinkem - LAMA, U-LAMA, dlouhodobě nebo ultradlouhodobě působící sympatomimetika stimulující beta2 receptory (inhalační beta2-agonisté) - LABA, U-LABA. Přitom kombinace obou typů preparátů přináší větší benefit než zvyšování dávky jednoho z nich. Krátkodobě působící inhalační jeanticholinergika s krátkodobým účinkem - SAMA jsou určena pro léčbu úlevovou (KOBLÍŽEK, 2014). Základem léčby nefarmakologické je plicní rehabilitace. Mezi složky plicní rehabilitace patří edukace, léčebná rehabilitace, ergoterapie, nutriční a psychosociální pomoc. Léčebná rehabilitace zahrnuje pravidelnou aerobní aktivitu pro všechny symptomatické jedince nezávisle na hodnotě plicních funkcí (3-5x týdně, 20-60 minut po dobu trvání minimálně 6 týdnů) a techniky respirační fyzioterapie - reedukace dechového stereotypu, zvýšení rozvíjení hrudníku, usnadnění expektorace, cílené cvičení dechových svalů a posilování horních a dolních končetin (KOBLIŽEK, 2014). Vakcinace proti chřipce a proti pneumokokům je další ze složky paušální léčby. Třetím krokem je fenotypicky cílená léčba. „Tento individualizovaný přístup k léčení nemocných se nyní uplatňuje v řadě dalších oborů interní medicíny i řady plicních chorob a logicky by měl být efektivní i na poli CHOPN" (KOBLIŽEK a kol., 2013, s. 18). 33 Fenotypy je potřeba cíleně léčebně ovlivňovat a přitom je nutno myslet na to, že se mohou u jednoho pacienta různě kombinovat, popřípadě vyvíjet v čase. Jednotlivé možnosti léčby dle stanoveného fenotypu názorně představuje schéma (viz příloha č. B) (KOBLÍŽEK, 2014). Posledním čtvrtým krokem je léčba respirační nedostatečnosti a péče o terminálni CHOPN. Kyslíková terapie - tzv. dlouhodobá kyslíková terapie prodlužuje přežití a zlepšuje kvalitu života u pacientů v terminálním stádiu CHOPN. Indikací DDTO je doba použitá minimálně 16 hodin denně, hodnota Pa02 v arteriální krvi < 8 kPa s přítomností cor pulmonale, plicní hypertenze nebo polyglobulie, hodnoty klidové hypoxémie < 7,3 kPa nebo saturace < 88 % nebo bez hyperkapnie. Kyslíková terapie se používá také jako podpora efektu plicní rehabilitace a jako kyslíková substituce hypoxemických jedinců v letadle (KROFTA, 2005), (KOBLÍŽEK a kol., 2013). Dlouhodobá neinvazivní ventilační podpora je metodou volby u pacientů s chronickým hyperkapnickým respiračním selháním. Cílem léčby je dosáhnutí adekvátní alveolárni ventilace za použití vysokých inspiračních tlaků (25-30 cmH20) a dechové frekvence okolo 20-25 dechů za minutu (KOBLIŽEK a kol., 2013). Důležitou součástí péče o pacienty v terminálním stádiu CHOPN je také odůvodněné podávání opiátů. Indikací je sedace, utlum anxiety, úleva od bolesti a snížení nezvladatelných pocitů dusnosti (KOBLIŽEK, 2014). 34 I. KROK 2. KROK i pracovních rizik i ETS (pasivního koufenl) i domácích eliminace rizik 3. KROK IKS/VABA. IKVLAÍWL AMA inhalační bronchodilatancia homorbklii vakcmacc. pitcni rehabířtace pauSAlnI léčba 4. KROK TERAPIE RESPIRACNIHOSELHAvAnI a terminAlnIho chopn Obrázek 3 - Léčebné schéma CHOPN Zdroj: Koblížek, 2014, s. 138 1.2.3 CHIRURGICKÁ LÉČBA U malého počtu pacientů s CHOPN jsou významné i chirurgické zákroky, které vedou ke snížení objemu nefunkční plicní tkáně a tím napomáhají k rozvíjení té funkční. Mezi prováděné chirurgické zákroky patří např. bulektomie - resekce velkých bul, které stlačují větší část zdravé plicní tkáně. LVRS neboli plicní volum - redukující operace se provádí u pacientů s heterogenním typem plicního emfyzému s plicní hyperinflací > 200 % NH, FEVí < 35 % NH a PaC02 < 6 kPa. Výkon se provádí ke zvýšení elastického napětí, zlepšení plicních funkcí a tím příznivě přispívá ke zvýšení kvality života, zvýšení tolerované zátěže a prodlužuje délku života. Lze ji provádět ze sternotomie nebo videoasistovanou torakoskopií. Dalšími prováděnými chirurgickými výkony jsou bronchoskopické volum-redukující výkony, což je intrabronchiální implantace drobných chlopní do oblastí FENOTYPICKY ClLENÁ LÉČBA 35 s výrazným emfyzémem. Tato metoda je pro pacienta méně zatěžující, není omezena věkem. Prováděné chirurgické zákroky nejsou prováděny rutinně. Poslední možností je transplantace plic (LXT) u osob s těžkou formou nebo při selhání metod ostatních (KOBLÍŽEK a kol., 2013), (MUSIL a kol., 2013). „Transplantace plic se indikuje u nemocných, kde selhává veškerá terapie, s prognózou života do 3 let, nemocný musí mít dobrý stav výživy. Výsledky transplantací z důvodu CHOPN jsou dobré. Základním kritériem pro doporučení transplantace plic je FEVí < 35 % NH, Pa02 < 7,3 - 8,0 kPa, PaC02 6,7 kPa a sekundární plicní hypertenze. Transplantuje se jedna nebo obě plíce. Ve světě se provádí někdy i současná transplantace srdce a plic" (PAUK, 2011, s. 32). Chirurgické zákroky mají u pacientů s CHOPN zvýšené riziko vzniku komplikací podlé tíže choroby a závislosti na lokalizaci postiženého místa. Riziko vzniku komplikací se obecně snižuje vzdáleností od bránice. Pro posouzení celkového klinického stavu je nutné u pacientů s CHOPN vyšetření funkce plic (MAREK a kol., 2010). 2.9 KOMPLIKACE CHOPN je velmi často doprovázena komorbiditami mezi které patří kardiovaskulární onemocnění, osteoporóza, kachexie, svalová slabost, anemie, deprese, vředová choroba, cukrovka nebo výskyt spánkové apnoe. U pacientů s CHOPN je zvýšené riziko karcinomu plic, vzniku plicní hypertenze a cor pulmonale. Rada nemocných umírá právě v důsledku kardiovaskulárního onemocnění a nikoliv na respirační selhání. Riziko vzniku bronchogenního karcinomu je u pacientů s CHOPN 3-4x větší. Patří také mezi jednu z hlavních příčin úmrtí. Velmi rozšířená u pacientů s CHOPN je osteoporóza, která vzniká v důsledku působení rizikových faktorů - vyšší věk nemocných, fyzická inaktivita, kouření, špatná výživa a léčba kortikosteroidy. Svalová slabost bývá jedním ze systémových projevů tohoto nemocnění. Doprovází ji ztráta tukové hmoty. Atrofie svalů vzniká jako následek inaktivity pro intoleranci zátěže a chronického zánětu. Pacienti s CHOPN trpí častěji podvýživou než zbytek populace a to zejména v pokročilejším stádium onemocnění. Váhový úbytek se vyskytuje u CHOPN a FEVí pod 50 % NH v 25-40 % případů. Podvýživa navíc vede k nízké svalové síle dýchacích svalů, zhoršuje schopnost vykašlávání a stav imunity. Anémie, jejíž prevalence se v těžším stádium zvyšuje, přispívá ke zhoršení dusnosti a vyšší mortalitě. V neposlední řadě jsou pacienti s CHOPN ohroženi rozvojem deprese a to 36 v důsledku svého fyzického omezení. Syndrom spánkové apnoe (opakované zástavy dechu trvající déle než 10 s, opakující se během spánku více než lOkrát za hodinu) při CHOPN se označuje jako overlap syndrom. U těchto pacientů je větší riziko vzniku respirační insuficience než u izolovaného syndromu spánkové apnoe (MUSIL, 2012), (MAREK a kol, 2010), (DECRAMER, JANSSENS, 2013), (KOBLÍŽEK a kol., 2013). 2.10 PROGNÓZA CHOPN, jak již bylo zmíněno, patří mezi onemocnění nevyléčitelná, jejichž progresi lze zpomalit, ale nelze ji s ohledem na dostupné možnosti léčby zastavit nebo vyléčit. Na celkovou prognózu má vliv celkový stav nemocného, výskyt komorbidit, komplikací, počet exacerbací a rozhodující je včasná diagnostika a léčba. V současnosti je možnost odhadnout prognózu nemocných s CHOPN a to dle kalkulace prognostického BODE indexu. BODE index je ve světě používán ve dvou verzích - BODE 2004 a BODE 2009. „Náš standart doporučuje používání klasické (starší) z nich, její praktické použití je patrné zejména v oblasti indikace plicní transplantace a péči o terminálni stádia onemocnění" (KOBLIŽEK a kol., 2013, s. 9). Ke zhodnocení BODE indexu je nutné znát hodnotu tělesné hmotnosti a výšky k výpočtu Body mass indexu, stupně bronchiálni obstrukce, míru namáhavé dusnosti dle modifikovaného dotazníku mMCR a nakonec hodnotu naměřené tolerance zátěže pomocí šestiminutového testu chůzí (6MTW). Parametr ObDQŮ 1 bod 2 body 3 body B Ml [kg/m2) >2l <2l FEV] post bronchodil-atační [% nálEŽitých hodnot] >65 50-64 <35 MRC škála dusnosti [0-4] 0-1 2 3 4 6 MWT [m] >350 > 250-543 > 150-249 <150 Obrázek 4 - BODE index (Celli 2004) Zdroj: Koblížek a kol., 2013, s. 28 37 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTŮ S CHRONICKOU OBŠTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOCÍ Nemoci se týkají především nutnosti naučit pacienta sžít se s chronickou nemocí. Soužití ovšem není snadné už jen kvůli nejistotě z onemocnění a nemožnosti úplného vyléčení. Jelikož se nemoc vyznačuje omezením průtoku vzduchu v průduškách. Jedná se o souhrn dvou onemocnění, a to chronická bronchitída a plicní emfyzém. Jelikož příznaky obou nemocí splývají, užívá se tedy jednotný název, chronická obštrukční plicní nemoc. Nej častější příčinou vzniku nemoci je kouření tabákových výrobků. Všeobecná sestra při ošetřování pacientů s tímto onemocněním, musí tato specifika znát, aby docházelo ke kvalitní a efektivní ošetřovatelské péči. Role všeobecné sestry, je v této oblasti velmi důležitá. Musí ovšem zachovat individuální přístup k pacientovi a vycházet vždy z osobní anamnézy. Zastává roli edukátorky a poskytuje speciální ošetřovatelskou péči. Jelikož má onemocnění několik stádií, měla by být ošetřovatelská péče poskytnuta vždy individuálně. Hlavním příznakem této nemoci je v prvním řadě dusnost a od té se odvíjí ostatní ošetřovatelské problémy, jako je úzkost, strach, ztráta soběstačnosti a to jak v sebepéči, tak i v osobním životě. Všeobecná sestra by měla znát všechna specifika této nemoci a podle toho jednat. 38 4 SBER ANAMNESTICKÝCH UDAJÚ 4.1 OŠETŘOVATELSKÁ ČÁST Nynější onemocnění a průběh Pacient přijat pro diagnózu: Exacerbace CHOPN IV./D, fenotyp emfyzematický, kachektický, ztráta soběstačnosti ke stabilizaci stavu, následné péči, rehabilitaci, eventuelně k sociálnímu řešení. Doporučen plieni klinikou TN 15/04/2016 Informační zdroje: Pozorování, rozhovor s pacientem, dle přiložené zdravotnické dokumentace Anamnéza: Tabulka 1 Identifikační údaje zdroj: vlastní zpracování Jméno a příjmení: X. Y. Pohlaví: Muž Datum narození: 6. 10. 1951 Věk: 65 Stav: Ženatý Státní příslušnost: Česká Datum přijetí: 15. 4. 2016 Typ přijetí: Plánované Oddělení: Geriatrie a Následná péče Ošetřující lékař: MUDr. J. M. Pojišťovna: VZP 111 Hlavní důvod přijetí: Exacerbace CHOPN IV./D Medicínská diagnóza hlavní: J44.8 CHOPN IV./D fenotyp emfyzematický Medicínské diagnózy vedlejší: R64 Kachexie M81 Osteoporóza M059 Seropozitivní revmatická artritída NS D649 Anemie Hodnoty a údaje zjištěné při příjmu: - TK: 140/80 mmHg - P: 73/min - D: 18/min - TT: 36,5 °C - SP02: 99 % s 21/min 39 Stav vědomí: při vědomí, bazálně orientován Řeč, jazyk: jasný Výška: 174 cm Hmotnost: 42,6 kg - BMI: 14 Pohyblivost: s omezením Orientace místem, časem, osobou: orientován v čase, místě a prostoru Osobní anamnéza: Sledovaná onemocnění: CHOPNIV. stupně ve sledování plicní ambulance st. p. akutní exacerbace přirespiračním infektu, recendně dimise 20. 11. 2015, ze sputa kultivačně Branhamella catarrhalis, přeléčeno Zinatem dle citlivosti, fenotyp emfyzematický, frekventní exacerbátor (exacerbace 5/2014, 10/2014, 11/2014, 5/2015), stp. EVR - Implantace 4 Zephyr chlopně 4 mm do Bl, 2, B3, B4 a B5 1. sin. 18. 3. 2014, zatím bez radiologického efektu, funkční efekt patrný, Vertebrogenní algický syndrom krční a bederní páteře, Operace: Apendix v mládí. Překonaná a chronická onemocnění: Suspendovaná porucha glukózové tolerance; Revmatoidní artritis seropozitivní; Cervikobrachiální syndrom Úrazy: cca před 15 lety - popáleniny těžkého stupně PHK; v mládí po autonehodě - zlomenina nosu. Očkování: není uvedeno Transfúze: 0 40 Léková anamnéza: (chronická medikace) Tabulka 2 Léková anamnéza zdroj: vlastní zpracování Název léku Forma Způsob podání Dávkování Skupina Neurontin 100 mg tbl. per os 1-0-1 antiepileptika Helicid 20 mg cps. per os 1-0-1 antiulcerotika Neurol 0,25 mg tbl. per os. 0-0-1 anxiolytika Methotrexat 10 mg tbl. per os. 1 *týdně(pátek) cytostatika Acidum follicumlO mg tbl. per os. 1 * týdně (sobota) antianaemika Daxas 500 mg tbl. per os 1-0-0 inhibitor Itakem 10 mg tbl. per os. 1-0-0 antidepresivum Berodual inhalátor inhalace 1-1-1 bronchodilatanciu Ultibro85/43 mcg inhalátor inhalace 1-0-0 bronchodilatancium Mucosolvan sol. per os. 1-1-1-1 expektorancium Alergologická anamnéza: Léky - neguje; potraviny - neguje; chemické látky - neguje Rodinná anamnéza: nevýznamná s ohledem na nynější onemocnění. Sociální anamnéza: stav - ženatý; bytové podmínky: panelový byt 3+1. Vztahy, role a interakce v rodině: Bydlí s manželkou a dcerou v bytě v přízemí, manželka o něj pečuje, chůze před hospitalizací minimální, pouze s dopomocí vycházkové hole. Abúzy: Alkohol - dříve příležitostně, dnes již kvůli zdravotnímu stavu abstinent; Kouření - exkuřák 6 měsíců, dříve 40 cigaret denně od 18. let; káva - nepije; léky: neguje; jiné návykové látky - neguje. 41 Fyzikální vyšetření Kůže: hydratovaná, bez ikteru či cyanozy, bez kožních defektů. Hlava: mezocefalická, poklepově nebolestivá, bulby ve středním postavení, bez nystagmu, skléry bílé, zornice izokorické, výstupy n. V nebolestivé, n. VII inervuje správně, jazyk se plazí ve střední čáře, vlhký, nepovíeklý, chrup částečný na horní i dolní čelisti vlastní. Krk: karotidy bez šelestů, krční žíly nenaplněny, štítná žlázy nezvětšena, uzliny nehmatné, šíje nevážne. Prsy: bez patologické rezistence a patologické sekrece. Hrudník: fyziologické konfigurace, dýchací pohyby symetrické, dýchání difusně oslabené, bez vedlejších FF., srdce poklepově nezvětšeno, akce klidná, pravidelná, 2 ozvy ohraničené bez šelestů, páteř poklepově nebolestivá. Břicho: v niveau měkké, nebolestivé, bez známek permonického dráždění, peristaltika přiměřená, bez hmatné rezistence, játra a slezina nepřesahují oblouk žeberní, malá pupeční kýla cca 0,5 cm, pooperační jizvy starého data. Per rectum: okolí anu klidné, v dosahu prstu bez patologie, bez rezistence, na rukavici světle hnědá stolice bez patologické příměsi. Horní končetiny: konfigurace kloubů bez patologie, rozsah hybnosti v kloubech aktivní i pasivní odpovídá věku, svalová síla symetrická. Dolní končetiny: klouby kolenní artrotické konfigurace, beze změn měkkých tkání v okolí kloubu, hybnost v kloubech odpovídá věku, svalová síla symetrická, končetiny bez otoků, bez známek zánětu, nejsou varixy, pulzace až do periferie hmatná. Výsledky vyšetření Hodnoty krevních plynů: pH 7,432 paC02 5,64 kPa pa02 8,56 kPa Acidobazický status: cBase (B), c 3,5 cHC03 - (P), c 27,8 c HC03 - (P, st), c 27,4 mmol/L mmol/L mmno/L 42 Hodnoty oxymetrie: ctHb 142 g/L s 02 92,7 % FMetHb 0,7 % FCOHb 1,2 % FHHb 7,2 % F02Hb 90,9 % Status kyslíku: ctC02(B),c 54,3 vol% (vyšetření provedeno bez O2) Laboratorní vyšetření: Krev - Biochemie: S-kreatinin 57 umol/1 S-urea 4,9 mmol/1 S-albumin 35,4 g/l S-Na 143 mmol/1 S-K 4,6 mmol/1 S-Cl 99 mmol/1 S-CRP 15,2 mg/l eGRF-Lund-Malmo > 1,50 ml/s/1,7 Krev - Hematologie: Krevní obraz Leukocyty 10,3 10 na 9/1 Erytrocyty 3,88 10 na 12/1 Hemoglobin 129,0 g/l Hematokrit 0,396 1/1 Objem ery 101,9 fl Hb ery 33,4 pg Hb koncentrace 328,00 g/l Anisocytosa ery 17,8 % Destičky 206 10 na 9/1 Objem destiček 7,4 fl Anisocytosa destiček 16,5 % Destičkové Hct 0, 153 ml/l Pneumologické vyšetřeni: Konzilium Subjektivně: chodí pomalu pouze s pomocí, zatím se dýchá dobře v klidu, po námaze je to horší, chodí málo. Objektivně: zadýchá se při mluvení, kachexie Astrup bez O2: pH 7,432 pC02 5,64 kPa Sp02 90 %, lehká respirační insuficience, lehká hyperkapnie Závěr: není indikace k DDOT (Domácí dlouhodobá kyslíková léčba) 4.2 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Inhalace: 2 ml Berodual +2 ml FR1/1+2 ml Ambrobene 7,5 mg/ml 1-1-1 Berodual - složení: léčivé látky - ipratropium - bromid, fenoterol - hydrobromid Pomocné látky - norfluran, bezvodý etanol, kyselina citrónová, Čištěná voda Indikační skupina: bronchodilatancium Nežádoucí účinky: kašel, sucho v ústech, bolesti hlavy, třes, zánět hltanu, nevolnost, závrať, porucha hlasu, zrychlená činnost srdce, bušení srdce, zvracení, zvýšení systolického tlaku krve, nervozita. Fyziologický roztok Viaflo - složení: Natrii chloridům: 9,0 g/l Jeden ml roztoku obsahuje 9 mg natrii chloridům mmol/1: Na+ : 154 Cl- : 154 Indikační skupina: terapeutická, rehydratační Nežádoucí účinky: Při běžné léčbě se neočekávají nežádoucí účinky. Ambrobene 7,5 mg/ml - složení: Ambroxoli hydrochloridum 7,5 mg v 1 ml roztoku. Indikační skupina: Expectorancia, mucolytika Nežádoucí účinky: průjem, nevolnost, zvracení, kožní vyrážka 44 4.3 POSOUZENÍ PACIENTA POSLE MODELU FUNKČNÍHO ZDRAVÍ MARJORY GORDON Ošetřovatelský proces byl zpracován dne 16. 4. 2016 druhý hospitalizační den na základě ošetřovatelského modelu funkčního zdraví podle Marjory Gordon, jenž umožňuje komplexní zhodnocení pacienta a jeho potřeb, na jehož základě může být postaveno efektivní plánování a realizace ošetřovatelské péče. Pacient X. Y., 65 let byl přijat k hospitalizaci dne 15. 4. 2016 s diagnózou Exacerbace CHOPN IV./D, fenotyp emfyzematický. Vedlejšími diagnózami jsou kachexie, Osteoporóza, seropozitivní revmatická artritída NS, anemie. Nemocný žije v Praze v panelovém bytě s manželkou a dcerou, které o něj pečují. Je důchodcem. Anamnéza byla zpracována první hospitalizační den na oddělení geriatrie a následné péče Thomayerovy nemocnice. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví Subjektivní: „Poslední dobou se necítím vůbec dobře, má nemoc mne velice omezuje v každodenních činnostech, často se cítím velice unavený. Mám strach,co se mnou bude nadále. " Objektivní: Pacient hospitalizován opakovaně pro respirační infekt, naposledy 11/2015. Dále 3/2014 Implantace 4 Zephyr chlopně 4 mm do Bl, 2, B3, B4 a B5 1. sin. Před 15 lety hospitalizován kvůli těžkým popáleninám PHK. V mládí pro frakturu nosu. Nyní cítí svůj zdravotní stav jako zhoršený, cítí se unaven. Poslední dobou pociťuje nechuť k jídlu z důvodu strachu, co bude s jeho zdravotním stavem nadále. Z tohoto důvodu má pacient váhový pokles až 12 kilogramů. Alkohol již nepije. Exkuřák 6 měsíců, dříve 40 cigaret denně. Ošetřovatelský problém: Strach, Únava 45 Použitá měřící technika: škála strachu Výživa a metabolismus Subjektivní: „Snažím se jíst pravidelně, ale trpím nechutenstvím, proto se někdy nemohu přemoci k jídlu, s pitným režimem problém nemám, za poslední půlrok jsem zhubnul 12 kilogramů." Objektivní: Pacient se snaží stravovat pravidelně, ale někdy se kvůli nechutenství nemůže přemoci. Stravuje se doma, domácí stravou. Ve vaření se střídá manželka s dcerou. Za poslední půlrok zhubnul 12 kilogramů. Nyní váží 42, 6 kilogramů, ke své výšce 174 cm. Což odpovídá BMI 14, které značí podvýživu. Pan X.Y. by se chtěl vrátit do budoucna na svou původní váhu, což bylo 68 kilogramů. S pitným režimem problém nemá, denně vypije až 3 litry tekutin. Pacient má nasazen Fresubin protein z důvodu podvýživy. Ošetřovatelský problém: Úbytek tělesné hmotnosti Použitá měřící technika: BMI, vážení, nutriční screening Vylučování Subjetivní: „S vylučováním nemám žádné problémy, vyprázdňujú se pravidelně. " Objektivní: Pacient si nestěžuje na žádné problémy a potíže s vyprazdňováním. Ošetřovatelský problém: Ošetřovatelský problém nezjištěn Použitá měřící technika: Nebyla použita Aktivita, cvičení Objektivní: „Na cvičení se necítím, hned jsem unavený a zadýchaný, o volném čase raději odpočívám a sleduji televizní program, nebo si přečtu knihu.Bez pomoci manželky nikam sám nedojdu" Subjektivní: Pacienta trápí velice zhoršený pohybový režim z důvodu únavy a brzkého námahového zadýchávání. Svůj volný čas tráví ve společnosti manželky 46 v domácím prostředí. Rád si přečte knihu, která ho zbavuje obav. Čtením si krátí chvíle i v nemocnici. Ošetřovatelský problém: Únava, Dusnost, Zhoršená schopnost přemísťování se Použitá měřící technika: Objektivní posouzení, test ADL Spánek, odpočinek Objektivní: „Dříve jsem spal bez problémů a velice rád, od té doby co jsem nemocný, trpím nespavostí z důvodu dusnosti, často se budím". Objektivní: Pacient udává problém se spánkem z důvodu dusnosti. Budí se. Má velice nekvalitní spánek a z tohoto důvodu se celý den cítí velice unaven. Usíná kolem dvaadvacáté hodiny. Spí kolem 5 hodin denně, ale bohužel přerušovaně. Únava na něj potom doléhá celý den. Ošetřovatelský problém: Narušený vzorec spánku, dusnost Použitá měřící technika: Nebyla použita, pozorování Vnímání, pozorování Subjektivní: „Již slyším hůř, ale připisuji to k věku. Brýle nosím jak blízko, tak i na dálku" Objektivní: Pacient slyší špatně přiměřeně k věku. Žádné naslouchátko nenosí. Zrak má zhoršený také přiměřeně k věku. Nosí dioptrické brýle jak na dálku, tak i na blízko. Chodí pravidelně k očnímu lékaři na přeměřování zraku. Brýle si pořídil na základě lékařského vyšetření. Problém s porozumíváním nemá. Ošetřovatelský problém: Zhoršený zrak a sluch Použitá měřící technika: Ošetřovatelská dokumentace Sebekoncepce, sebeúcta Subjektivní: - Nejvíce ze všeho bych se chtěl úplně uzdravit, když vím, že to v mém stadiu není možné. Necítím se tu dobře, chtěl bych být raději doma. Objektivní: 47 Pacient nynější situaci nezvládá dobře, uvědomuje si svůj zdravotní stav. Nejraději by byl doma ve svém prostředí. Cítí se z této situace ve stresu a má obavy jak to s ním bude dále. Psychicky podporovat se ho snaží manželka s dcerou. Ošetřovatelský problém: Stres Použitý měřící materiál: Nebyla použita Plnění rolí, mezilidské vztahy Subjektivní: Bydlím s manželkou a dcerou v bytě v přízemí. Přátel již nemám tolik, ale rodina je pro mne vším. Trávím s nimi veškerý volný čas. Jsou to, nej důležitější co mám. Jako rodina spolu vycházíme velice dobře. Necítím se osaměle. Ošetřovatelský problém: Ošetřovatelský problém nezjištěn Použitá měřící technika: Ošetřovatelská dokumentace Sexualita, reprodukční vztahy Otázka tohoto typu není eticky vhodná vzhledem k věku a onemocnění pacienta. Z tohoto důvodu nebylo o těchto informacích nijak hluboce hovořeno. Proběhla pouze zmínka o manželce. Ošetřovatelský problém: Nestanoven Použitá měřící technika: Nebyla použita Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance Subjektivní: Momentální zdravotní situace je pro mne velice zátěžová. Zvládat tuto situaci mi velice pomáhá manželka s dcerou, jak již jsem zmínil. Objektivní: Pacient udává již po několikáté, stres ze svého onemocnění. Zdraví je pro něj nej důležitější hodnotou. Bojí se, co s jeho zdravotním stavem bude nadále. Vše mu pomáhá překonávat manželka, je jeho největší oporou od té doby co jsou svoji. Ošetřovatelský problém: Stres, Strach Použitá měřící technika: Pozorování 48 Víra, přesvědčení, životní hodnoty Subjektivní: - Nej sem a nikdy j sem nebyl věřící Objektivní: Pan X.Y. je odjakživa ateistou. Věří pouze v sebe a svou rodinu. Nej větší životní hodnotou je pro něj vždy rodina a zdraví. Tvrdí, že i kdyby byl věřící, je nyní na stejné zdravotní pozici. Nic by se neměnilo. Ošetřovatelský problém: Ošetřovatelský problém nezjištěn Použitá měřící technika: Nebyla použita Komfort Subjektivní: - Nejlépe se cítím doma, jsem tam spokojený. Tady v nemocnici již tak spokojený nejsem, když vím, že co se týče mého zdravotního stavu, jsem tu v bezpečí. Vím, že v tuto dobu nelze spojit obojí dohromady. Těším se domů i přesto. Objektivní: Pacient se cítí nejlépe doma, ale ví, že zde je to pro něj bezpečný, co se týče jeho zdravotního stavu. Ošetřovatelský problém: Zhoršený komfort Použitá měřící technika: Nebyla použita Růst a vývoj Subjektivní: Váhu jsem měl dříve normální, nikdy jsem neměl nadváhu. Ovšem za poslední půlrok j sem zhubl. Objektivní: Pacient byl vždy spíše hubenější postavy. Vždy se vyvíjel velice dobře bez větších výkyvů. Za poslední půlrok ovšem zhubl 12 kg. Byl ve stresu z onemocnění a trpěl nechutenstvím, což mu trvá do dnes BMI14 Ošetřovatelský problém: Stres, nechutenství Použitá měřící technika: Nebyla použita Jiné informace: Pana X.Y. více informací na dotaz pacient neudává 49 Situační analýza 65 letý, orientovaný pacient, lehce úzkostný přijat dne 15. 4. 2016 z plieni kliniky pro diagnózu Exacerbace CHOPN IV/D. fenotyp emfyzematický, kachektický se ztrátou soběstačnosti. Zde ke stabilizaci stavu, rehabilitaci eventuálně sociálnímu řešení. Bez invazivních vstupů, bez defektů, soběstačný pouze v rámci lůžka z důvodu dusnosti a slabosti. Chůze s dopomocí. Močí spontánně. Na bolesti si nestěžuje. Je unavený a slabý. Za poslední půlrok váhový úbytek 12 kilogramů, z tohoto důvodu zahájena nutriční podpora. Měření SpC>2 dle ordinace lékaře a při dusnosti klienta. Při potřebě podat 2102/min. Pacient bude v následujících dnech hospitalizace poslán na vyšetření: pneumologické konzilium, O2 test. 4.4 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny první hospitalizační den, dne 15. 4. 2016 při rozhovoru s klientem a na základě jeho problémů z údajů získaných podle hodnotících škál. Taktéž byla použita v nemalé míře zdravotnická dokumentace. Ošetřovatelské diagnózy, intervence a realizace péče byly stanoveny na druhý hospitalizační den 16. 4. 2016 na geriatrickém oddělení. Ošetřovatelské diagnózy jsou seřazené dle priorit klienta: • Porucha výměny plynů 00030: Doména 3. Vylučování a výživa, Třída 4. Funkce dýchacího systému • Strach 00148: Doména 9. Zvládání/ tolerance zátěže, Třída 2. Reakce na zvládání zátěže • Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu 00002: Doména 2. Výživa, Třída 1. Příjem potravy • Únava 00093: Doména 4. Aktivita/ odpočinek, Třída 3. Rovnováha energie • Nespavost 00015: Doména 4. Aktivita/ odpočinek, Třída 1. Spánek/ odpočinek • Stresové přetížení 00177: Doména 9. Zvládání/ tolerance zátěže, Třída 2. Reakce na zvládání zátěže • Zhoršená schopnost přemísťování se 00090: Doména 4. Aktivita/ odpočinek, Třída 2. Aktivita/ cvičení 50 • Zhoršený komfort 00214: Doména 12. Komfort, Třída 1. Tělesný komfort, Třída 2. Komfort prostředí, Třída 3. Sociální komfort Pro účely bakalářské práce bylo popsáno rozpracování následujících diagnóz: Porucha výměny plynů 00030 Doména 3. Vylučování a výměna Třída 4. Funkce dýchacího systému Definice: Přebytek nebo deficit v oxygenii (okysličování krve) nebo eliminaci oxidu uhličitého z krve přes alveolokapilární membránu. Určující znaky: • Abnormální hodnoty arteriálních krevních plynů • Abnormální pH v arteriální krvi • Abnormální vzorce dýchání (např. rychlost, rytmus, hloubka) • Dyspnoe • Hypoxie • Podráždění • Neklid • Tachykardie Související faktory: • Nerovnováha mezi ventilací (proudění vzduchu do dýchacích cest, nádech a výdech) a perfuzí (průchod krve plícemi - prokrvení) Priorita: Vysoká Cíle: • Cíl krátkodobý: Pacient nebude mít razantní výkyvy saturace do jednoho dne. • Cíl dlouhodobý: Pacient bude mít saturaci v normálních hodnotách při propuštění Očekávané výsledky: • Pacient bude podrobně seznámen se svým zdravotním stavem do 2 hodin od začátku hospitalizace • Pacient bude obeznámen o nutnosti častého měření saturace a o případných příznacích hypoxie a jak se v této situaci zachovat do 2 hodin od začátku hospitalizace 51 • Pacient bude umět zaujmou úlevovou pozici, která zajišťuje nejlepší možné dýchání do 1 dne • Pacient bude sám provádět dechová cvičení pro zlepšení a efektivitu dýchání do 1 dne Intervence: 1. Měř SpC>2 - všeobecná sestra, dle ordinace lékaře, nebo při dusnosti 2. Při hypoxii podávej kyslík - všeobecná sestra 3. Pouč pacienta o příznacích hypoxie a případných komplikacích - všeobecná sestra do 2 hodin 4. Podávej inhalace a léky dle ordinace lékaře-všeobecná sestra, denně 5. Pouč pacienta v používání kyslíkových brýlí a nebulizátoru - všeobecná sestra, do 4 hodin 6. Edukuj pacienta o vhodné poloze pro lepší a efektivní dýchání, do 4 hodin 7. Sleduj u pacienta projevy cyanózy na kůži a sliznicích - všeobecná sestra, 24 hodin denně 8. Měř fyziologické funkce - všeobecná sestra, 3x denně 9. Zapisuj veškeré hodnoty a činnost do dokumentace- všeobecná sestra, denně Realizace: V den příjmu dne 15. 4. 2016 byl pacient seznámen s možnostmi rizik hypoxie. Saturace kyslíkem byla pacientovi měřena dle ordinace lékaře 3krát denně. Mimo ordinaci nebylo třeba měřit, pacient si nestěžoval na dusnost. Vždy bylo naměřeno rozmezí 89-91 % Sp02 bez O2. Vše bylo zapisováno všeobecnou sestrou do ošetřovatelské dokumentace společně s ostatními fyziologickými funkcemi. Pacientovy byla podávána inhalace 3krát denně. Pacient, byl edukován o používání nebulizačních pomůcek a o vhodné poloze z důvodu efektivního dýchání. Pacient byl vždy komunikativní a při vědomí. Hodnocení: Hodnocení bylo realizováno dne 16. 4. 2016, druhý den hospitalizace • Cíl krátkodobý byl splněn • Cíl dlouhodobý byl splněn pouze z části. Efekt byl neúplný • Pacient zná komplikace a rizika onemocnění, především hypoxie, již ví, jak se má v takové situaci zachovat. Umí zacházet s nebulizátorem 52 a s pomůckami u oxygenoterapie. Umí zaujmout polohu pro zlepšení dýchání. Efektivně inhaluje. • Přetrvávající intervence - 1, 2, 4, 7, 8, 9 Nespavost 00095 Doména 4. Aktivita/odpočinek Třída 1. Spánek/odpočinek Definice: Narušení množství a kvalitu spánku poškozující fungování. Určující znaky: • Změny emocí • Změny nálad • Změny ve vzorci spánku • Zhoršený zdravotní stav • Zhoršená kvalita života • Nespokojenost se spánkem • Nedostatek energie Související faktory: • Úzkost • Environmentálni faktory (např. okolní hluk, vystavení dennímu světlu/tmě, okolní teplota/vlhkost, neznámé prostředí) • Strach • Tělesný discomfort • Stresory Priorita: Střední Cíle: • Cíl krátkodobý: Minimalizovat obavy z onemocnění, nespavost do 1 dne. • Cíl dlouhodobý: Pacient nebude trpět nespavostí a bude udávat, že se cítí odpočatý do jednoho týdne Očekávané výsledky: • Pacient má dostatek informací o svém zdravotním stavu do 2 hodin 53 • Pacient slovně vyjadřuje pochopení poruchy spánku do 4 hodin • U pacienta došlo ke zlepšení spánku a odpočinku doltýdne • U pacienta došlo ke zlepšení pocitu celkové pohody, cítí se odpočatý do 1 týdne Intervence: 1. Poskytni pacientovi informace o poruchách spánku a případném medikamentózním řešení - všeobecná sestra, do 24 hodin 2. Pozoruj pacienta při spánku a vše zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace - všeobecná sestra, denně 3. Zjisti pacientovy spánkové rituály - všeobecná sestra, do 24 hodin 4. Zaznamenávej délku spánku a vše zapisuj do ošetřovatelské dokumentace -všeobecná sestra, denně 5. Vyptávej se pacienta na každou okolnost, která ruší spánek - všeobecná sestra, denně 6. Zajisti vždy příjemné a klidné prostředí pro spánek - všeobecná sestra, denně 7. Vyzkoušej s pacientem metody na zlepšení spánku (koupel, masáž) - všeobecná sestra, denně 8. Uklidni pacienta po psychické stránce a seznam ho s tím co má dělat v případě dusnosti - všeobecná sestra do 2 hodin 9. Seznam pacienta s možností pravidelné konzultace s duchovním pracovníkem-všeobecná sestra, do 24 hodin 10. Vše vždy zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace - všeobecná sestra, denně Realizace: Dne 15. 4. 2016 byl pacient seznámen s prostředím, ve kterém nyní bude trávit čas. Byl seznámen s tím, jak se má zachovat v případně bolesti, či dusnosti a jak má přivolat zdravotnický personál. Nadále s pacientem byly prodiskutovány problémy, které mu ztěžují spánek. Bylo mi navrhnuto medikamentózni řešení nespavosti, nebo možná konzultace s duchovním pracovníkem. Pacientovi bylo demonstrováno, v j aké poloze by měl nejlépe usínat z důvodu dusnosti. Pacient byl po dobu spánku monitorován všeobecnou sestrou, která vše zapisovala do ošetřovatelské dokumentace. Z důvodu pacientovi paniky z dusnosti byl uložen do lůžka k oknu, což ho po psychické stránce velice uklidňovalo. 54 Hodnocení: Hodnocení bylo realizováno 16. 4. 2016, druhý den hospitalizace. • Cíl krátkodobý byl splněn. Po podání jasných instrukcí, jak se zachovat v případě dusnosti byl pacient klidnější. Pacientovi pomohlo i to, že byl na lůžku u okna, tudíž měl přísun čerstvého vzduchu, dle potřeby. • Cíl dlouhodobý - efekt částečný • Nadále přetrvávají intervence - 2, 4, 5, 6, 10 Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu 00002 Doména 2. Výživa Třída 1. Příjem potravy Definice: Příjem živin nepostačuje k uspokojení potřeb metabolismu Rizikové faktory: • Tělesná hmotnost je snížená o 20% a více, než je ideální stav • Odpor k jídlu • Příj em potravin j e menší, než j e doporučená denní dávka • Nezájem o jídlo • Dezinformace • Nedostatek informací Související faktory: • Psychogenní faktory Priorita: Střední Cíle: • Cíl krátkodobý: pacient má vyváženou stravu, která odpovídá jeho aktuálnímu stavu, do 1 dne • Cíl dlouhodobý: pacient netrpí podvýživou a nechutenstvím do 1 měsíce Očekávané výsledky: • Pacient bude chápat závažnost a důležitost nutriční terapie i její průběh do 1 dne • U pacienta dojde ke stabilizaci nutrice, nebude podvyživený do 1 měsíce Intervence: 1. Zajisti konzultaci s nutričním terapeutem - všeobecná sestra, do 24 hodin 55 2. Zjisti, zda pacient chápe nutnost správné a dostatečné výživy - všeobecná sestra, do 24 hodin 3. Seznam pacienta s komplikacemi malnutrice - všeobecná sestra, do 12 hodin 4. Zjisti, jaké potraviny má pacient rád a na které má chuť, případně zajisti individuální dietu, dle potřeb pacienta - všeobecná sestra, do 24 hodin 5. Umožni pacientovi výběr z doplňků stravy (Nutridrink, Fresubin) a domluv se s ním, zda je lépe snáší studené z ledničky, či preferuje pokojovou teplotu a vyjdi mu vstříc - všeobecná sestra, denně 6. Sleduj příjem stravy a veškeré poznatky zapisuj do ošetřovatelské dokumentace - všeobecná sestra, denně 7. Kontroluj pacientovu váhu a zapisuj do ošetřovatelské dokumentace - všeobecná sestra, lkrát týdně Realizace Dne 15. 4. 2016 byly u pacienta zjištěny veškeré okolnosti příjmu potravy, jakož to kolikrát denně se doma stravuje v jaké míře. Do jednoho dne byla zajištěna konzultace s nutričním terapeutem a sestaven individuální jídelníček, dle potřeb pacienta. Pacient byl seznámen s důležitostí dodržování léčebného plánu v oblasti výživy a taktéž byl edukován. Každý den pacient dostával výživové doplňky stravy jako je Nutridrink, dle ordinace lékaře. U veškeré potravy, bylo důkladně měřeno množství, které pacient zkonzumoval.Každý den byl pacient vážen. Veškeré nově zjištěné a naměřené hodnoty a množství byly denně zapsány všeobecnou sestrou do ošetřovatelské dokumentace. Hodnocení: Hodnocení bylo realizováno dne 16. 4. 2016. Druhý den hospitalizace. • Cíl krátkodobý byl splněn. Druhý den bylo pacientovy zařízeno konzilium s nutričním terapeutem a následně sestaven individuální stravovací plán podle požadavků a potřeb pacienta. Pacientovi byly naordinovány nutriční doplňky jakožto Nutridrink 3krát denně a Fresubin prášek do každého hlavního jídla. Pacient byl, edukován o nutnosti dostatečného příjmu potravy. • Cíl dlouhodobý - efekt částečný. U pacienta bylo zmírněno nechutenství, ovšem nadále trpí podvýživou. BMI nadále 14, dále přetrvávají intervence - 4, 6, 7. 56 5 CELKOVE ZHODNOCENI REALIZOVANE OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Realizováno dne 16. 4. 2016, druhý hospitalizační den. Pacientův stav se v rámci ošetřovatelské péče zlepšil. Po naordinované nebulizační terapii se pacientovy hodnoty SPO2 zlepšily. Pacient, byl obeznámen s úlevovými polohami, které velice napomohly v jeho dýchání. Pacient spolupracoval při dechové rehabilitaci. Měřená, saturace nespadla pod hodnotu 90 %. V oblasti výživy, si pacient velice chválil, individuální přistup. Příjem veškeré denní stravy byl důkladně zapisován a pacient za den přijal více jak polovinu každé hlavní porce. Velice pomohla i manželka, která mu přinesla jeho oblíbenou stravu. Bohužel, nedošlo ke zlepšení BMI, pacient nadále zůstává na hodnotě 14. Věříme však, že se při dodržování tohoto režimu a nových stravovacích návyků hodnoty zlepší. Pacient byl podrobně informován o svém zdravotním stavu i možných komplikacích, které mohou nastat. Také o tom že, jeho onemocnění nelze bohužel zcela vyléčit. Ovšem, při dodržování léčby lze ulehčit nepříjemný průběh a symptomy onemocnění a předejít tak i možným komplikacím. Co se týče, poruch spánku u pacienta bylo také zaznamenáno zlepšení. Zvýšená, poloha při spánku velice pomohla a uklidnila pacienta po psychické stránce. Velice, také prospěla konzultace s duchovním pracovníkem, který bude docházet každý den. Dle potřeby byly podávány léky na spaní dle ordinace lékaře. Pacient se vždy snažil plně spolupracovat s celým ošetřovatelským týmem a edukaci se nebránil. Rodina, se ochotně a aktivně zapojila do léčebného režimu. Z námi realizovaných ošetřovatelských diagnóz přetrvávají intervence, které se vztahují k dlouhodobým cílům. • Porucha výměny plynů 00030 - přetrvávající intervence: 1, 2, 4, 7, 8, 9. • Nespavost 00095 - přetrvávající intervence: 2, 4, 5, 6, 10. • Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu 00002 - přetrvávající intervence: 4, 6, 7. 57 6 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Chronická obštrukční plieni nemoc je celosvětovým a celospolečenským problémem. Nejčastěji se toto onemocnění diagnostikuje u kuřáků. Každý rok zemře v české republice asi 25 000 lidí na toto onemocnění. Je velmi složité, ovlivnit onemocnění léčbou. Lidé s CHOPN, sice netrpí bolestmi, ale dusnost je pacienty zpravidla vnímána hůře než bolest. Toto onemocnění, značně ovlivňuje kvalitu života. Doporučení pro praxi: • Sebevzdělávání se v této oblasti Aktivní a důkladná edukace pacientů Poskytovat pacientům důležité a odborné rady Zodpovídat pacientům na rady, kterým nerozumí, nebo si nejsou jisti Doporučení pro pacienty s chronickou obštrukční plieni nemocí: • Aktivní vyhledávání informací o tomto onemocnění • Pravidelné preventivní kontroly a konzultace s lékařem • Přísná dodržování léčebného plánu a nastavené medikamentózni léčby • Dechová rehabilitace • Vyhýbání se alergickým spouštěčům • U kuřáků naprostá abstinence kouření • Kvalitní a vyvážená strava Doporučení pro rodinu pacienta: • Aktivně se zapojit do léčebného procesu • Znát základní informace o nemoci • Informovat se o komplikacích chronické obštrukční plieni nemoci • Umět poskytnout první pomoc při náhle dusnosti a hypoxii • Trpělivost celé rodinyyk 58 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo dostat do podvědomí ve společnosti méně známé onemocnění, jakým je CHOPN. Poukázat na velmi nepříjemné důsledky a komplikace tohoto onemocnění. A to, jak toto onemocnění ztěžuje každodenní činnosti nemocného. Práce by měla sloužit i jako pomocník pro příbuzné postižených touto nemocí. Domníváme se, že cíl stanovený pro teoretickou část bakalářské práce, kterým bylo shrnout odborné informace z vybraných zdrojů o problematice spojené s onemocněním CHOPN, se podařilo dosáhnout. V praktické části bakalářské práce byl zpracován ošetřovatelský proces u pacienta s diagnózou chronická obštrukční plieni nemoc stadium IV./D fenotyp emfyzematický, který byl hospitalizován na oddělení geriatrie a následné péče. Posouzení pacienta proběhlo podle modelu funkčního zdraví Marjory Gordon. Stanoveny byly ošetřovatelské diagnózy a cíle, které byly převážně splněny na základě plánu ošetřovatelské péče a jeho realizace. Cíl stanovený pro praktickou část byl splněn. 59 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ČIHÁK, R., 2013. Anatomie 2. 3. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4788-0. DECRAMER, M. a W., JANSSENS, 2013. Chronic obstructive pulmonary disease and comorbidities. The Lancet Respiratory Medicíne [online]. Roč. 1, č. 1, s. 73-83 [cit. 2017-26-01]. ISSN 22132600. Dostupné z: doi:10.1016/S2213-2600(12)70060-7 DOBIÁŠ, V., 2013. Klinická propedeutika v urgentní medicíně. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-8622-3. HOLIBKOVÁ, A. a S. LAICHMAN, 2010. Přehled anatomie člověka. 5. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. ISBN 978-80-244-2615-0. JIRÁK, Z. a kol., 2005. Fyziologie pro bakalářské studium na ZSF OU. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě. ISBN 978-80-7368-092-0. KASÁK, V., 2006. Chronická obštrukční plieni nemoc. 1. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-082-8. KOBLÍŽEK, V., 2014. Fenotypově orientovaná léčba chronické obštrukční plieni nemoci. Interní medicína, [online]. 16(4), s. 134-140. [cit. 2017-26-1]. Dostupný z: http ://www .internimedicina.cz/pdfs/int/2014/04/02.pdf KOBLÍŽEK, V. a kol., 2013. CHOPN: doporučený postup CPFS pro diagnostiku a léčbu chronické obštrukční plieni nemoci. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-734-5358-9. KOBLÍŽEK, V., 2013. Moderní léčba CHOPN. Lékařské listy. Č. 11, s. 2-3. ISSN 0044-1996. KOLEK, V. a kol., 2013. Doporučené postupy v pneumologii. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-359-6. KOLEK, V., 2011. Pneumologie. Praha: Maxdorf. ISBN 97-88-0734-5255-1. KOPECKÝ, M. a kol., 2012. Somatologie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. ISBN 978-80-244-2271-8. KROFTA, K., 2005. Pneumologie. Praha: Triton. ISBN 978- 80-725-4710-0. 60 LANGMEIER, M. a kol., 2009. Základy lékařské fyziologie. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2526-0. LUKÁŠ, K. a kol., 2011. Chorobné znaky a příznaky: Diferenciální diagnostika. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5067-5. MAREK, J. a kol., 2010. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 4. vyd. Praha. Grada. ISBN 978-80-247-9524-9. MAREL, M., 2016. Chronická obštrukční plieni nemoc. Otázky, odpovědi, trendy. Postgraduální medicína, [online]. 02/2016. [cit. 2017-24-01]. Dostupný z: http://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/chronicka-obstrukcni-plicni-nemoc-2016-otazky-odpovedi-trendy-481970 MERKUROVÁ, A., 2008. Anatomie a fyziologie člověka. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1521-6. MOUREK, J., 2012. Fyziologie: Učebnice pro studenty zdravotnických oborů. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-7872-3. MUSIL, J., 2012. Systémové projevy a komorbidity u chronické obštrukční plieni nemoci - nové možnosti léčby. Interní medicína pro praxi.[online]. 14(3), 111-115. [cit. 2017-26-01]. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/artkey/int-201203-0006_Systemove_projevy_a_komorbidity_u_chronicke_obstrukcni_plicni_nemoci_821 1 _no ve_mozno sti_lecby .php MUSIL, J. a kol., 2012. Pneumologie. 2. vyd. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-0246-1868-5. NAŇKA, O. a M. ELIŠKOVÁ, 2009. Přehled anatomie. 2. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-612-0. NAVRÁTIL, L. a kol., 2008. Vnitřní lékařství - pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2319-8. NEUMANNOVÁ, K. a V. KOLEK, 2012. Asthma bronchiale a chronická obštrukční plieni nemoc. Možnosti komplexní léčby z pohledufyzioterapeuta. 1. vyd. Praha: Mladá fronta a.s. ISBN 978-80-204-2617-8 61 NEMCOVA, J. a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci, [online]. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3. PAUK, N. 2011. Současné možnosti diagnostiky a léčby CHOPN. Postgraduální medicína. [online]. 06/2011. [cit. 2017-26-01]. Dostupný z: http://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/soucasne-moznosti-diagnostiky-a-lecby-chopn-460136 ROKYTA, R. a kol., 2015. Fyziologie a patologická fyziologie: pro klinickou praxi. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-9902-5. SLAVÍKOVÁ, J. a J. ŠVÍGLEROVÁ, 2012. Fyziologie dýchání. 1. vyd. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-2065-7. SOUČEK, M. a kol., 2005. Vnitřní lékařství pro stomatology. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1367-0. SOUČEK, M. a kol., 2011. Vnitřní lékařství, l.vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2110-1. ŠAFRÁNKOVÁ, A. a M. NEJEDLÁ, 2006. Interní ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978- 80-247-1148-6. SEBLOVÁ, J. a kol., 2013. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4434-6. VLČEK, J. a kol., 2014. Klinická farmacie II. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-9155-5. VOKURKA, M., 2014. Patofyziologie pro nelékařské směry. 3. vyd. Praha: Karolinum Press. ISBN 978-80-246-2032-9. VOKURKA, M. a kol., 2008. Velký lékařský slovník. 8 vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-456-2. w w w. depagelectronic. cz/p/892/concord-hs. cz www. athleteshop .fe/je-oxygenator .cz www.Chopn.registry.cz 62 PŘÍLOHY Příloha A - Souhrná léčebná doporučení podle fenotypu.................................II Příloha B - Pulzní oxymetr ...................................................................III Příloha C - Oxygenator přenosný ............................................................IV Příloha D - Čestné prohlášení................................................................V I Příloha A Souhrnná léčebná doporučení dle fenotypu bronchitkký fenotyp PDt4 inhibitor (roflumll»st| mukoaktlvni léky IN scřtykystfln, řrdostfin carbocyMnn) ATB (wltromycln, moxiflojtaan), fyikrieiapie HP L_ ' silovirřfcabilitoce nutf iŕni podpora (anaboitcU substituce) IKS»LABA»LAMA (íntileukolňcny) áĚSt speoilnt tynoterdpie mukoaktivni medik»co (N acetylcvnein, ef dostein, karbocystein, hypertonický f ort ok NjCI) ATB(íiittomyar\ moxflOKacn) Zdroj: w w w. Chopn .registry. cz Příloha B Pulzní oxymetr Zdroj: www.depagelectronics.cz/p/892/concord-hs.cz Obrázek upraven autorkou. Nejedná se o reklamní propagaci výrobku. III Příloha C Oxygenator přenosný Příloha D Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje pro praktickou část bakalářské práce s názvem „Ošetřovatelský proces u pacienta s CHOPN na oddělení Geriatrie a následné péče" v rámci odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 17. 3. 2018 Dominika Beckerová V