Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA
S NADVÁHOU A OBEZITOU V PRIMÁRNÍ PÉČI
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
ILONA HAMOUZOVÁ
Praha 2018
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA
S NADVÁHOU A OBEZITOU V PRIMÁRNÍ PÉČI
Bakalářská práce
ILONA HAMOUZOVÁ
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD.
Praha 2018
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně
citoval/a všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání
stejného nebo jiného titulu.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne
podpis
PODĚKOVÁNÍ
Ráda bych touto cestou poděkovala lidem, kteří mi svým přístupem, znalostmi a
zkušenostmi pomohli při tvorbě bakalářské práce, zejména vedoucí bakalářské práce
paní PhDr. Janě Hlinovské, PhD.
ABSTRAKT
HAMOUZOVÁ, Ilona. Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s nadváhou
a obezitou v primární péči. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace:
Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Praha. 2018. 84 s.
Ve světě se nadváha a obezita čím dál více rozmáhá a proto jsem si ji vybrala jako
téma pro svoji bakalářskou práci. Toto téma je důležité pro všeobecné sestry, které ho
využijí v praxi. Jedná se především o nenahraditelnou úlohu včasné detekce problémů
a tím i prevenci zdravotních komplikací spojených s nadváhou a obezitou. Nadváha
a obezita je v dnešní době nejčastěji se vyskytující onemocnění, které je považováno za
závažné. Především proto, že nadváha a obezita s sebou přináší mnoho komplikací
a zkracuje tak pacientům život. Sledování nadváhy a obezity poukazuje na to, že
v dnešní době nadváhou a obezitou trpí kolem padesáti procent populace. Bakalářská
práce se zabývá specifiky ošetřovatelské péče o pacienty s nadváhou a obezitou. Práce
se skládá ze dvou částí. Teoretická část práce podává ucelený přehled týkající se
nadváhy a obezity. Zahrnuje charakteristiku, rizika, etiologii, zdravotní rizika,
diagnostiku a metody léčby nadváhy a obezity. Praktická část se zabývá zpracováním
kazuistiky s využitím koncepčního modelu Marjory Gordonové na konkrétním případu
obézní pacientky. Přílohou bakalářské práce je edukační leták, který bude informovat
obézní pacienty o riziku vzniku komplikací spojených s nadváhou a obezitou,
doporučení dietních opatření a o změně životního stylu.
Klíčová slova
Nadváha. Obezita. Ošetřovatelská péče. Pacient. Praktický lékař. Primární péče.
Všeobecná sestra. Výživa.
ABSTRACT
HAMOUZOVÁ, Ilona. Complex nursing care for overweight and obese patients
in primary care. High school of health, o.p.s. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr.
Jana Hlinovská PhD. Prague. 2018. 84 pages.
Overweight and obesity are becoming threatening issue for people and because
of that I chose it as a topic for my bachelor thesis. This topic is important for nurses
in general who will use it in practice. An early detection is a key factor in the treatment
of obese patient which also prevents any health complications associated with this
disease. Overweight and obesity are nowadays most common diseases which, are
considered to be serious. Furthermore, overweight and obesity bring many
complications and thus shorten lives of patients. Today’s research suggests that nearly
fifty percent of the population suffer from overweight and obesity. The bachelor thesis
deals with the specifics of nursing care for patients with overweight and obesity.
The work consists of two parts. The theoretical part provides a comprehensive overview
of overweight and obesity. It includes characteristics, risks, etiology, health risks,
diagnostics and methods of treating obesity. The practical part deals with case studies
using Marjory Gordon's conceptual model on a particular case of an obese patient.
The bachelor thesis is an educational leaflet that informs obese patients about the risk
of overweight complications, dietary precautions, and lifestyle changes.
Keywords
Overweight. Obesity. Nursing Care. Patient. Practitioner. Primary care. General nurse.
Nutrition.
OBSAH
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ......................................10
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ..............11
SEZNAM TABULEK ................................................................12
ÚVOD...........................................................................................12
TEORETICKÁ ČÁST ...............................................................15
1 NADVÁHA A OBEZITA.....................................................15
2 DIAGNOSTIKA NADVÁHY A OBEZITY.......................18
3 ETIOLOGIE NADVÁHY A OBEZITY.............................21
4 ZDRAVOTNÍ RIZIKA A KOMPLIKACE NADVÁHY A
OBEZITY....................................................................................24
5 LÉČBA NADVÁHY A OBEZITY ......................................29
6 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTY
S NADVÁHOU A OBEZITOU.................................................33
7 PRIMÁRNÍ PÉČE ................................................................39
PRAKTICKÁ ČÁST..................................................................40
8 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O
PACIENTA S NADVÁHOU A OBEZITOU V PRIMÁRNÍ
PÉČI.............................................................................................40
9 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE...................................................42
10 ANAMNÉZA .........................................................................44
11 ŘEŠENÍ PROBLEMATIKY S DIAGNÓZOU OBEZITA
II. STUPNĚ .................................................................................48
12 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU..............................50
13 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I
TAXONOMIE II ........................................................................52
14 SITUAČNÍ ANALÝZA ........................................................65
15 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A
JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT...........................67
DOPORUČENÍ PRO PRAXI ...................................................78
ZÁVĚR ........................................................................................80
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................82
PŘÍLOHY....................................................................................85
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
WHO ....................................World Health Organization
DM........................................Diabetes mellitus
CT ........................................Počítačová tomografie
MR .......................................Magnetická rezonance
DEXA ..................................Duální rentgenová abscorciografie
(VOKURKA, M., HUGO, J. a kol., 2015).
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Anamnéza - soubor informací, které souvisí s vyšetřováním pacienta
Analgetika - léky tlumící bolest
Bariatrie - chirurgická léčba těžké obezity
(VOKURKA, M., HUGO, J. a kol., 2015)
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1 Fyzikální vyšetření sestrou......................................................................................... 50
Tabulka 2 Biochemické vyšetření moči...................................................................................... 63
12
ÚVOD
Nadváha a obezita jednotlivce vzniká jako disproporce mezi příjmem a výdejem
energie. Termín nadváha a obezita je nejčastěji určován výší indexu tělesné hmotnosti
(body mass index, BMI). Byly vypracovány různé kategorizace hodnot tohoto indexu,
na jejichž základě je pak hodnocena hmotnost jedince. Pro hodnocení nadváhy a obezity
existuje ale i více kritérií. Například WHR, neboli hodnocení poměru pasu k obvodu
boků (VÍTEK, 2008).
Obezita (obesitas, atis,f. – obezita, otylost: obesus, a, um – obézní, naběhlý,
oteklý, tučný) je chronická nemoc, jejímž podkladem je zmnožení tukové tkáně
v organizmu v důsledku dlouhodobé pozitivní energetické bilance se současným
vzestupem tělesné hmotnosti nad normální rozmezí (LUKÁŠ a kol., 2014, s. 444).
Nadváha a obezita jako taková se díky stále stoupajícímu celosvětovému výskytu
stala jednou z největších hrozeb dnešní doby. Její výskyt v posledních letech stoupá
a slyšíme o ní téměř denně.
V České republice se podle zprávy Evropského výběrového šetření o zdraví z roku
2015 pohyboval celkový počet lidí s nadváhou a obezitou okolo 63 % u mužů a 54 %
u žen, přibližně 17 % mužů i žen bylo v pásmu těžké obezity (OBEZITAS, 2015). Toto
onemocnění provází lidstvo samo už od prehistorických dob. V minulosti lidé spíše
trpěli podvýživou a hladověním, ale i přesto se již nadváha a obezita v bohatších
vrstvách vyskytovala. Už ve starověku věnovali pozornost tehdejší lékaři nadváze
a obezitě, jejím příčinám, zdravotním komplikacím spojených s nadváhou a obezitou
a její léčbou. Přibližně v 18. století se začíná objevovat definice nadváhy a obezity,
poukazuje se zejména na vliv dědičných faktorů, objevují se návody na léčbu nadváhy
a obezity a postupně se také vyvíjejí diagnostické a léčebné metody.
Nadváhu a obezitu provází celá řada závažných zdravotních komplikací, které
negativně ovlivňují kvalitu života. I přesto, že jsou všeobecně známy komplikace, které
s sebou nadváha a obezita přináší, počet lidí s nadváhou a obezitou stále narůstá. Mezi
nejčastější komplikace spojené s nadváhou a obezitou řadíme především choroby
kardiovaskulární, choroby metabolické, nemoci pohybového aparátu a nemoci
gastrointestinálního traktu. V neposlední řadě i psychické nemoci. Navzdory všeobecné
informovanosti o její závažnosti, je nadváha a obezita stále podceňovaným
onemocněním, které vyžaduje multidisciplinární přístup. Jsem toho názoru, že nadváha
13
a obezita a rizika, která jsou s nimi spojeny, jsou lidem známá, ale neuvědomují si jejich
vážnost.
Ve své bakalářské práci jsem se zaměřila na specifika v ošetřovatelské péči
o pacienty s nadváhou a obezitou v primární péči. Péče o pacienty začíná již na úrovni
primární péče.
Jako přílohu ke své bakalářské práci vytvořím edukační leták, který by měl být
výstupem do ošetřovatelské praxe pro pacienty navštěvující praktického lékaře, tím tak
přispět široké veřejnosti a zejména seniorům s nadváhou a obezitou ke zdravějšímu
životnímu stylu.
Pacienti s nadváhou a obezitou vyžadují od zdravotnického personálu obvykle
náročnější a specifickou péči. Ne všichni pacienti s nadváhou a obezitou mají možnost
ošetření na specializovaných pracovištích. Hlavně morbidně obézní pacienti pak mají
problémy při transportu či vyšetřeních a následná ošetřovatelská péče o tyto jedince
je obtížná a náročná. Rovněž vyžaduje více fyzických a psychických sil. Mnohdy
se pacienti setkávají i s předsudky ze strany zdravotnického personálu, který do svého
postoje reflektuje náročnost péče a problémy při jejím poskytování. Nadváha a obezita
pacienty negativně ovlivňuje v mnoha základních činnostech. Velmi častým problémem
u ošetřování pacientů s nadváhou a obezitou je mnohdy nedostatečné uzpůsobení
zdravotnického vybavení a nedostatek pomůcek (BROWN, 2006), (OBEZITAS, 2015).
Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1: Vypracovat ucelený přehled týkající se nadváhy a obezity.
Cíl 2: Zmapovat specifika ošetřovatelské péče u pacientů s nadváhou a obezitou
v primární péči na základě rešeršní strategie.
Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1: Detailně popsat kazuistiku u obézní pacientky s využitím koncepčního modelu
Marjory Gordonové u pacienta v primární péči u praktického lékaře s popisem pěti fází
ošetřovatelského procesu.
Cíl 2: Vypracovat edukační leták, týkající se prevence nadváhy a obezity a jejich
komplikací jako výstup do ošetřovatelské praxe pro pacienty navštěvující praktického
lékaře.
14
Vstupní literatura:
1. HAINER, V. a kol., 2011, Základy klinické obezitologie. 2., přeprac. a dopl. vydání.
Praha: Grada. ISBN 978-802-4732-527.
2. SVAČINA, Š. a BRETŠNAJDROVÁ, A., 2008, Obezita: příčiny, typy, rizika,
prevence a léčba. 1.Vyd., Praha: Grada. ISBN 978-802-4723-952.
3. SVAČINA, Š., 2010, Poruchy metabolismu a výživy. Praha: Galén. ISBN 978-807-
2626-762.
Popis rešeršní strategie
Vyhledávání odborných publikací, které byly použity pro tvorbu bakalářské práce
na téma Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s nadváhou a obezitou v primární
péči, probíhalo v květenu 2017.
Rešerše literatury byla provedena knihovnou Vysoké školy zdravotnické, o.p.s, v Praze.
K vyhledávání zdrojů pro bakalářskou práci byla použita elektronická databáze. Katalog
Národní lékařské knihovny (medvik.cz), Jednotná informační brána (jib.cz), Souborný
katalog ČR (sigma.nkp.cz). Dále pak Databáze vysokoškolských prací (theses.cz),
Online katalog NCO NZO a volný internet. Pro zpracování rešerše v českém jazyce
byla zvolena klíčová slova: nadváha, pacient, praktický lékař, primární péče, obezita,
ošetřovatelská péče, všeobecná sestra, výživa. Klíčová slova v anglickém jazyce:
overweight, obesity, nursing care, patient, practitioner, primary care, general nurse,
nutrition.
Časové vymezení pro vyhledávání zdrojů pro rešerši bylo v období 2007-2017.
Celkem bylo v rešerši vyhledáno 43 záznamů: 21 knih, 5 kvalifikačních prací a 17
článků a sborníků.
Celkem bylo pro tvorbu bakalářské práce využito 31 zdrojů, z toho 26 českých
knižních zdrojů, 2 anglické knižní zdroje, 3 články. Dále byl pro tvorbu bakalářské
práce využíván internetový web Google.com, odkud bylo využito 3 obrázky a 3 články.
15
TEORETICKÁ ČÁST
1 NADVÁHA A OBEZITA
Definice a druhy nadváhy a obezity
Nadváha a obezita jsou zdravotní stavy, při nichž se hromadí nadbytek tuku v těle.
Nadváha a obezita způsobují člověku problémy nejen fyzické, ale i psychické
a psychosociální. Při nadváze a obezitě je tuková zásoba uložena nad normou
a ohrožuje tak zdraví a život jedince. Při hodnocení body mass index se hodnoty
nadváhy pohybují v rozmezí mezi 25-30. U obezity jsou hodnoty vyšší než 30. Od
hodnoty BMI 30 hovoříme o obezitě I. stupně. Hodnota vyšší než 35, obezita II. stupně,
kde je již vysoké riziko zdravotních komplikací. A u hodnoty nad 40 jde o těžkou,
neboli morbidní obezitu (KOHL, 2017).
Nadváha a obezita byla v prehistorické době vzácná kvůli vysokému
energetickému výdaji tehdejší populace, ale i přesto již existovala především z důvodu
nedostatku potravy, kdy se tuk ukládal v těle (HAINER, 2011).
Otylost a její charakteristika je poprvé popsána v Ottově naučném slovníku z roku
1902. Slovo obezita je pochází z latinského obesistas nebo obesus a její význam
označuje obézní, oteklý, naběhlý a tučný. Obezita je definována jako nadměrné
ukládání tuku v organismu, který je fyziologicky ovlivněn zejména věkem, pohlavím
a etnikem. Podíl tuku u žen je 18–30 % a u mužů 10–25 %, s věkem tento podíl stále
stoupá (HAINER, 2011).
Podle rozložení tuku v těle lze rozlišovat dva druhy obezity, androidní typ
a gynoidní typ. U androidní obezity, neboli mužské, dochází k hromadění tuku
především v oblasti hrudníku a břicha a v dutině břišní, proto se dá hovořit o obezitě
abdominální, viscerální, či obezitě horního typu. Lidově řečeno obezita tvaru jablka.
Tento typ obezity, se vyskytuje častěji ve vyspělých zemích a je provázena řadou
komplikací. Naproti tomu se gynoidní typ obezity neboli ženský typ, vyznačuje
ukládáním tuku v oblasti hýždí a stehen. Hovoříme o obezitě gluteofemorání, či
o obezitě dolního typu. Lidově se gynoidnímu typu obezity říká obezita tvaru hrušky.
Tento typ obezity bývá převážně kosmetickým problémem a metabolické komplikace
se při ní spíše nevyskytují (příloha A), (SVAČINA, 2008).
16
Základním ukazatelem podváhy, normální tělesné hmotnosti, nadváhy a obezity je
BMI (body mass index). Jde o číselný indikátor, který umožňuje porovnávání lidí
s různou výškou a váhou (příloha B).
Historie nadváhy a obezity lidstva
Nadváha a obezita, která je dnes velmi častým onemocněním, provází lidstvo
samo již od prehistorických dob. Důkazem její existence i na našem území je takzvaná
Věstonická Venuše, která oplývá kyprými tvary a je takzvaným symbolem hojnosti
a plodnosti. Je to natolik vystihující postava obézní ženy, že ji dávní umělci využívaly
jako vzor pro svá díla. Například v době baroka byla nadváha a obezita výtvarným
ideálem, což dokazují sošky buclatých andělíčků a zaoblené tvary lidského těla, jež
symbolizují úspěšnost, blahobyt a symbol úřední moci. Postupem doby se ale náhled na
ideál krásy měnil (SVAČINA, 2008).
Už od dob starověku lékaři věnovali pozornost nadváze a obezitě, jejím příčinám,
příznakům a její léčbě. Mezi prvními lékaři, kteří se obezitou více zabývali, můžeme
zařadit Avicennu, Hippokrata a Galéna. Poté se touto problematikou zabýval lékař
Karla IV. Mistr Havel ze Strahova, který doporučoval podávání lehce stravitelných
jídel, střídmost ve stravě a dostatek pohybu na čerstvém vzduchu. Což je až dodnes
v souladu se zásadami správného životního stylu.
V Anglii, před více než 200 lety se setkáváme s názorem, že nadváha a obezita
nemusí být vždy spojena s přejídáním a její výskyt je dědičný. V 18. století je nadváha
a obezita popisována jako důsledek zvýšeného příjmu živočišných produktů,
flegmatické povaze, nedostatku pohybu a vrozené dispozici. Koncem 19. století se stala
ideálem krásy rakouská císařovna Elisabeth, známá jako Sissi. Ta svou štíhlostí,
šarmem a smyslem pro pohyb byla vzorem pro svoje poddané. V 19. Století byla
nadváha a obezita převážně spojována s nadměrným příjmem cukrů. 20. Století
navazuje na vzor císařovny Sissi. Padesátá léta minulého století dávala přednost bujným
tvarům a poprsí, idolem byly hollywoodské hvězdy. V roce 1967 se stala ztělesněním
ideálu krásy Twiggy. Modelka, která trpěla anorexií. Podváhu v té době vykazovala
většina žen, zejména modelek a královen krásy. Toto období trvalo několik desítek let
až na přelomu tisíciletí se zdá, že společnost začíná vyznávat přirozenou ženskou krásu
(HAINER, 2011).
17
Prevalence nadváhy a obezity
Celosvětový výskyt nadváhy a obezity v posledních desetiletích rapidně stoupá
a to jak v rozvinutých i rozvojových státech světa. Výskyt nadváhy a obezity je
opakovaně dokumentován výsledky epidemiologických studií, které jsou prováděny
v jednotlivých státech, ale i v celosvětovém měřítku. Vzestupný trend nadváhy
a obezity je pozorován nejen u dospělé populace, ale i u dětí, kde je z pohledu
společnosti zvláště rizikový (HLÚBIK, 2009).
Hainer uvádí ve své knize, že: Světová zdravotnická organizace
World Health Organization - WHO) zjistila, že v roce v 1995 bylo na světě 200 milionů
obézních osob, toto číslo stouplo v roce 2000 na 300 milionů a v roce 2015
se předpokládá 700 milionů obézních osob ve věku nad 15 let (HAINER, 2011, s. 15).
Dále uvádí, že v roce 2020 by měly až dvě třetiny všech nemocí na světě souviset
se stravovacími návyky a životním stylem. Nadváha a obezita se také stává velkým
problémem chudších společenských vrstev, neboť většina levných a lehce dostupných
potravin je obvykle vysoce kalorická. Ještě častěji se nadváha a obezita vyskytuje
v zemích, kde jsou větší majetkové rozdíly obyvatel. Důkazem toho jsou Spojené státy
americké, kde jsou tyto rozdíly markantní a je to stále země s nejvyšším výskytem
nadváhy a obezity. Naproti tomu v Japonsku je nejnižší výskyt nadváhy a obezity
a nejnižší majetkové rozdíly.
V Evropské unii je počet obézních obyvatel 135 milionů, dalších 70 milionů tuto
hranici brzy překoná. Také v České republice počet obézních lidí stoupá. V roce 1993 to
bylo 11 %, v roce 2002 už 15 %, což představuje 1,5 milionu dospělé populace.
Alarmující je také vzestup nadváhy a obezity u dětí. V některých zemích evropské unie
dosahuje výskyt nadváhy a obezity u dětí až 25 %. V České republice se podle údajů
z roku 2000 vyskytuje v 15 %. Vzhledem k současnému životnímu stylu a stravovacím
návykům je dost pravděpodobné, že tato čísla budou stále narůstat. Kromě
individuálních rizik s sebou nadváha a obezita nese i komplikace socioekonomické.
Odhaduje se, že v evropských zemích se až 8 % veškerých prostředků ve zdravotnictví
vynaloží na léčbu nadváhy a obezity, zejména na její komplikace (VÍTEK, 2008).
18
2 DIAGNOSTIKA NADVÁHY A OBEZITY
Anamnéza
U pacienta s nadváhou a obezitou začínáme anamnézou, která je cíleně zaměřená
na nadváhu a obezitu a konkrétní problémy s ní spojené. Pozornost je věnována
zejména výskytu nadváhy a obezity v rodině, na přítomnost nadváhy a obezity u rodičů,
sourozenců a ostatních příbuzných. V osobní anamnéze se také zjišťuje porodní
hmotnost, její další vývoj a hmotnostní výkyvy v průběhu života, dále pak období, kdy
poprvé došlo ke změně hmotnosti a zaměřuje se také na kritické životní fáze, kterými
jsou předškolní věk, puberta a stáří. U žen pak těhotenství a menopauza. Dále
v anamnéze sledujeme fyzickou aktivitu v mládí a v současnosti, nástup do zaměstnání,
ukončení sportovních aktivit, změna charakteru zaměstnání, mobilizace po úrazech
a jiné. Neméně důležité jsou v anamnéze dotazy ohledně způsobu stravování, jeho
pravidelnosti a frekvenci, preferenci jednotlivých potravin, večerní konzumaci stravy,
pitného režimu, alkoholu a kouření. Důležitou roli hrají i medikamenty, které mohou
navozovat nadváhu a obezitu. Velmi významnou informaci v anamnéze jsou dotazy
mířené na předchozí léčbu nadváhy a obezity. Zvláště důležité jsou v anamnéze dotazy
na onemocnění související s nadváhou a obezitou. Jako jsou zejména hypertenze,
ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus, onemocnění štítné žlázy a kloubní
onemocnění. Psychologické faktory zde hrají neméně důležitou roli, a proto se nesmí
opomenout psychický stav pacienta, zda je vystavován stresu v zaměstnání, jestli trpí
depresemi nebo výkyvy nálad. Podrobná anamnéza pomůže upřesnit samotnou
diagnózu a stanovit motivaci a postoj pacienta k léčbě samotné (HAINER, 2011).
Laboratorní a celkové vyšetření nadváhy a obezity
K vyšetření nadváhy a obezity jsou nezbytná laboratorní vyšetření moči a krve.
Zjišťuje se aktuální a výchozí stav pacienta, diagnostika. Vyloučí se endokrinopatologie
a jiné onemocnění, které by mohlo s nadváhou a obezitou souviset. Sleduje se další
vývoj, komplikace a průběh léčby nadváhy a obezity. Základní laboratorní metody
vyšetření krve obvykle zahrnuje krevní obraz a koagulaci, renální a jaterní testy,
lipidový, nutriční a glykemický profil, vyšetření hormonů štítné žlázy a vyšetření
močového sedimentu (HAINER, 2011).
19
Součástí vyšetření je i komplexní klinické vyšetření pacienta lékařem. Měří
se přesná váha, výška, aktuální krevní tlak, tepová frekvence. Určuje se i typ obezity.
Dále se komplexně vyšetřuje štítná žláza, stav pokožky, se zaměřením na strie,
intertrigo, mykózy, varixy, lymfedém, známky chronické žilní insuficience, kýly,
artróza a v neposlední řadě i psychomotorické tempo (HLÚBIK, 2009).
Klasifikace a vyšetřovací metody nadváhy a obezity
Nadváha a obezita se řadí k nemocem, jejichž diagnóza je poměrně snadná.
Hodnotí se buď procento tuku v těle, nebo hmotnost ve vztahu k výšce. Celosvětově
používaná metoda k vyjádření stupně nadváhy a tudíž nejčastější je index tělesné
hmotnosti (z anglického body mass index). Dříve byl také označován jako Queteletův.
Tento index slouží jako měřítko pro ukazatel nadváhy a obezity a zároveň jako varovný
ukazatel komplikací nadváhy a problémů s ní spojených. Výhodou je snadné vypočítání
to jako hmotnost vyjádřená v kilogramech dělená druhou mocninou výšky vyjádřené
v metrech. Tedy BMI = hmotnost (kg) / výška v (m²). Jako normální hmotnost
je udávána hodnota 18,5 až 25 kg / m². Hodnoty, které dosahují spodní hranice, můžeme
klasifikovat jako podvýživu. Hodnoty nad horní hranicí jako nadváhu či obezitu.
Nadváha je označována jako předstupeň obezity. U hodnoty BMI nad 25 zdravotní
rizika stoupají. S hodnotou nad 40 lidé obvykle nepřežívají 60 let věku (SVAČINA,
2008).
Další a zejména velmi jednoduchou metodou určení nadváhy či obezity je měření
pasu obyčejným krejčovským metrem. Měří se v místě pasu nebo v polovině
vzdálenosti mezi lopatou kyčelní kosti a posledními žebry. U žen se obvod pasu
obvykle pohybuje do 80 cm, u mužů do 94 cm (VÍTEK, 2008).
Dále se k posouzení stavu výživy, respektive nadváhy a obezity používá nástroj
zvaný kaliper. Ten se využívá pro antropometrické měření tloušťky podkožních řas.
K orientačnímu měření stačí pouze změřit dvě podkožní řasy. A to subskapulární řasa
a řasa nad tricepsem. Existují různé metody, kde každá vyžaduje měření jiného počtu
podkožních řas a také užití jiného druhu kaliperu. Její nevýhodou je, že tato metoda
hodnotí pouze poměr tukové tkáně na končetinách a trupu. Obvykle vyžaduje velké
zkušenosti vyšetřujícího (příloha C), (HAINER, 2011).
Pokud potřebujeme přesnější vyšetření tukové tkáně, je potřeba použít technicky
náročnější přístroje a metody. Metoda, měřící odpor, který tělo klade při průchodu
20
proudu s nízkou intenzitou frekvence, se nazývá bioelektrická impedance (BIA). Zde se
hodnotí tři složky, kterými jsou tuk, voda a beztuková tkáň. Nevýhodou této metody
je ovlivnění výsledku hydratací organismu. Tím pádem i nemožné vyšetření pacientů
s otoky. Výhodou tohoto vyšetření je nízká cena, krátká doba vyšetření a ekonomická
dostupnost. Další metody jsou metody zobrazovací. Mezi ně patří počítačová
tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR). Ještě se může použít duální rentgenová
abscorpciografie (DEXA), ta se ale využívá spíše ve specializovaných pracovištích.
Nevýhodou zobrazovacích metod je jejich špatná dostupnost, vysoká cena a v případě
počítačové tomografie i radiace vůči pacientovi (HAINER, 2011).
21
3 ETIOLOGIE NADVÁHY A OBEZITY
Genetika a hormonální vlivy
Nelze stanovit jasnou příčinu nadváhy a obezity, obvykle se jedná o kombinaci
celé řady faktorů. Některé z nich lze ovlivnit, některé ovlivnit nelze. Nadváha a obezita
je často označována jako multifaktoriální metabolická porucha, při které dochází
ke zmnožení tukové tkáně v organismu v souvislosti s genetickými dispozicemi. Velmi
často je všeobecně nadváha a obezita označována jako důsledek nesprávného životního
stylu a podíl genetických faktorů je obvykle podceňován. U většiny typů obezity
převažují polygenní geny, což znamená, že nadváha a obezita vzniká jako důsledek
působení těchto genů a vlivů vnějšího prostředí. Je prokázáno, že distribuce tukové
tkáně je z části genetického původu. U člověka je definováno a pojmenováno přes 20
druhů genů náchylnosti k nadváze a obezitě. Tyto geny zvyšují riziko vzniku nadváhy
a obezity, ale nutně nemusí vést k propuknutí obezity. Dle Hainera je odhadováno,
že ukládání břišního tuku je z 20–50 % genetickou dispozicí. Vliv genetických dispozicí
by se neměl podceňovat, ale ani naopak. Velmi důležitou roli mají genetické dispozice
zejména u vyšších stupňů obezity (HAINER, 2011).
Obezita, která vzniká na podkladě mutace genu a projevuje se již v raném dětství,
se nazývá monogenní. Tento typ obezity je poměrně vzácný. Geneticky podmíněnou
obezitou je také deficience leptinu, tedy hormonu tukové tkáně, který reguluje
metabolismus tuků a tím i tělesnou hmotnost. Velmi důležitým onemocněním, které při
diagnostice nelze opomenout je endokrinopatie. Ta se na vzniku obezity podílí obvykle
pouze zřídka. Mezi nejčastější řadíme hypotyreózu, hypotalamické poruchy, Cushingův
syndrom a inzulinom (HAINER, 2011), (LUKÁŠ, 2010), (SVAČINA, 2008).
Životní styl
Většina odborníků se shoduje, že výskyt nadváhy a obezity se od druhé poloviny
20. století zvyšuje v důsledku působení civilizačních jevů. Za vznikem nadváhy
a obezity ve většině případů obvykle stojí dlouhodobě zvýšený energetický příjem,
který převažuje nad energetickým výdejem. Na první místo rizikových faktorů nadváhy
a obezity se jednoznačně řadí výživa. Zásadní roli hrají stravovací návyky, kde nás
zajímá velikost porce jídla, skladba stravy a její pravidelnost, ale také přejídání. Velmi
důležitým aspektem ve výživě je nedostatek času na jídlo, což vede k rychlému
22
občerstvení, nezdravým pokrmům, které jsou sice energeticky bohaté ale především
velice tučné. Také vliv supermarketů, kde vidíme mnoho tučných potravin, vliv
reklamy, plných lednic, sezení u televize nebo u počítače, sedavé zaměstnání, na úkor
pohybu a sportování. To vše vede ke zvýšenému energetickému výdeji a vzápětí
i k nadváze až obezitě. Pohyb jako takový byl v celé historii lidstva považován
za zdraví prospěšný. Tvoří 20-40 % denního energetického výdeje. Tento názor zastává
i moderní lékařská věda. Lidé, kteří vedou aktivní život, mají nižší výskyt civilizačních
chorob a jejich život je delší. Příčinou nízké pohybové aktivity a aktivního života
je dnešní moderní doba. Lidé nejsou donuceni pohybu ani při běžných úkonech doma,
kde k tomuto trendu přispívá modernizace domácnosti, počítače a televize. V souvislosti
se sedavým způsobem života pak vzniká nedostatečný energetický výdej, který
má za následek vznik nadváhy a obezity a to zejména v rozvinutých zemích
(ADÁMKOVÁ, 2009), (HAINER, 2011), (KUNOVÁ, 2009), (SVAČINA, 2008),
(VÍTEK, 2008).
Psychosociální vlivy
Nadváha a obezita, ale i redukce hmotnosti jsou ovlivňovány řadou vnějších
faktorů. Naše společnost nevnímá nadváhu a obezitu jako onemocnění, ale naopak se
stává běžným a dokonce u některých lidí něčím, na což mohou být pyšní, aniž
by si uvědomovali závažnost. Je dokázáno, že v rozvinutých zemích se nadváha
a obezita často objevuje u lidí se základním vzděláním a nižším příjmem. Za příčiny
nadváhy a obezity je považováno mnoho faktorů, jedním z nich je i cílený výběr
partnera, kde si obézní jedinec vybere také obézního jedince, to má za následek
kumulující obezitogenní geny, ale především předávání si navzájem a následně svým
potomkům špatné stravovací návyky a způsob života.
Mezi další faktory, které vedou k rozvoji nadváhy a obezity, můžeme zařadit
určitá vývojová období v životě jedince. Za rizikové se může považovat již prenatální
období, zejména když matka trpí v těhotenství nadváhou nebo naopak strádá hladem,
postačí, když se špatně a nepravidelně stravuje. Významnou roli hraje i porodní váha.
Nízká nebo naopak vysoká, zvyšuje pravděpodobnost vzniku nadváhy nebo obezity
v pozdějším věku. Na vznik nadváhy a obezity má vliv i puberta, kde potom nadváha
a obezita jedince provází až do dospělého věku. Za příčiny mohou být okolnosti
a životní situace, které často vedou ke změně stravovacích návyků, obvykle ruku v ruce
23
se stresem. Například nástup nebo změna zaměstnání, vstup do manželství, založení
rodiny, pracovní či rodinné problémy, ukončení sportovní činnosti, úrazy, dlouhodobá
onemocnění, odchod do důchodu a jiné. Ženy jsou nadváhou a obezitou více ohroženy
již v době dospívání, v těhotenství, po porodu. Nárůst hmotnosti bývá často spojený
s užíváním estrogenů při antikoncepci nebo při hormonální substituční léčbě během
menopauzy.
Velmi zásadní příčinou nadváhy a obezity jsou stresy, úzkosti a deprese. Stres
je považován za spouštěč přejídání, nebo naopak u některých jedinců hladovění.
Je prokázán vliv na nadváhu a obezitu mezi délkou pracovní doby, stresem
a nedostatečnou délkou spánku (HAINER, 2011), (GURKOVÁ, 2011), (VÍTEK, 2008).
24
4 ZDRAVOTNÍ RIZIKA A KOMPLIKACE NADVÁHY A
OBEZITY
V dnešní době je nadváha a obezita považována za primární riziko naší
společnosti. Vzhledem k faktu, že nadváha a obezita bezprostředně neohrožuje život
jedince, je velmi často podceňována jak laiky, tak i zdravotníky. Je všeobecně známo
a dokázáno, že nadváha a obezita ovlivňuje nemocnost, zhoršuje průběh určitých chorob
a bývá spojena i s častým výskytem závažných onemocnění. Nadváha a obezita jako
taková, jednoznačně ovlivňuje kvalitu a délku života jedince (ADÁMKOVÁ, 2009).
Mechanické komplikace
Mezi mechanické komplikace se řadí onemocnění, které má za následek vysoká
tělesná hmotnost. Nejčastěji jde o komplikace respirační a ortopedické.
Respirační komplikace
U respiračních komplikací jde obvykle o více mechanismů zároveň. Během
funkčního vyšetření plic se objevuje pokles respiračního rezervního objemu plic
a pokles funkční reziduální kapacity. U těžce obézních jedinců dochází ke změnám
ventilace, kterými jsou pokles poddajnosti hrudního koše a plic, pokles pohyblivosti
bránice a následně menší vitální kapacita a celková vitální kapacita plic. Také bývá
spojena s hypoxémií, která vzniká v důsledku nerovnováhy mezi perfuzí plic a ventilací.
Respirační poruchy, zejména u těžce obézních jedinců, se v důsledku sníženého tonu
dýchacího svalstva a následně obstrukcí dýchacích cest během noci zhoršují.
Nejzávažnější respirační komplikací je syndrom spánkové apnoe. Tento syndrom
je charakteristický přerušením dýchání během spánku na více jak 10 sekund alespoň 5x
a více za hodinu. Klinicky se syndrom projevuje chrápáním, častým probouzením
během noci, spaním během dne, denní ospalostí, ranními bolestmi hlavy, poruchami
paměti a pozornosti a podobně. Mezi komplikace tohoto syndromu řadíme noční
hypoxémii, pulmonální a systémovou hypertenzi, závažné kardiální dysrytmie a
potenciálně i riziko náhlé smrti. Diagnosticky se apnoe vyšetřuje a monitoruje během
noci ve speciální spánkové laboratoři a je důležité, aby bylo provedeno důkladné
kardiorespirační vyšetření. Jeho léčba spočívá v aplikaci přetlakového přístroje, který
25
příznivě ovlivní syndrom jako takový, ale i spánek přes den a krevní tlak (HAINER,
2011).
Ortopedické komplikace
Bolesti kloubů a zad se u obézních jedinců vyskytují dvakrát častěji než
u štíhlých. Nejčastější ortopedické komplikace jsou artróza velkých kloubů
a degenerativní onemocnění páteře. Nadváha a obezita má také vliv na osteoartrózu
kolenních a kyčelních kloubů a to tím, že mechanicky zatěžuje jejich styčné plochy,
zejména pokud jsou přítomny různé malformace. Jako podpůrná léčba pro ústup bolestí
se doporučuje redukce hmotnosti, zejména pokud jde o pacienta s potencionální
náhradou umělého kloubu. Obvykle je doporučována hmotnost do 90 kg, která je pro
umělý kloub únosná. Jako každé komplikace, tak i ortopedické, do určité míry limitují
pacienta a mohou tak podpořit rozvoj dalšího onemocnění nebo zhoršit jeho průběh,
jako například hlubokou žilní trombózu nebo varixy (HAINER, 2011), (SVAČINA,
2008), (VÍTEK, 2008).
Metabolické komplikace
Metabolické komplikace bývaly jednoznačně spojovány s diabetem mellitus
a hypertenzí. V dnešní době se již na tato onemocnění pohlíží tak, že vznikají jako stav
se společnou příčinou a společným vznikem poruch a komplikací.
Metabolický syndrom
Metabolický syndrom, nebo tzv. Reavenův metabolický syndrom X,
je od poloviny konce 80. století používaný pojem pro soubor metabolických komplikací
nadváhy a obezity. Základní složkou tohoto syndromu je abdominální obezita,
hypertenze, necitlivost na hormon slinivky břišní, následné stoupání glykémie až vznik
diabetu mellitu 2. typu, zvýšená hladina triglyceridů, snížená hladina cholesterolu
v krvi. Obvykle je to tak, že vznik jednoho onemocnění potencuje vznik dalšího. Výskyt
tohoto syndromu v naší společnosti výrazně stoupá. V dnešní době je označován jako
příčina životní styl, vliv prostředí, absence pohybu, stres, nadměrný energetický příjem,
nepravidelné stravování a stravovací návyky. Genetické předpoklady, hypertenze
či diabetes mellitus v rodinné anamnéze, je pro metabolický syndrom zásadní
26
informace. Je prokázáno, že genetické dispozice hrají u vzniku onemocnění srdce a cév,
vzniku diabetu mellitu a arteriální hypertenze důležitou roli. Proto je důležité
u metabolického syndromu dbát na prevenci diabetu, to zahrnuje dietní opatření
a zejména redukci tělesné hmotnosti. S ustupující tělesnou hmotností se současně
zmírňují veškerá onemocnění, nebo úplně vymizí, která jsou s metabolickým
syndromem spojená (HAINER, 2011), (SVAČINA, 2008), (SVAČINA, 2010),
(VÍTEK, 2008).
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus (DM) nebo také cukrovka, bývá velmi často spojována
s nadváhou a obezitou, a to i přes to, že se netýká obou forem. Diabetes mellitus 1. typu
je autoimunitní onemocnění, kdy zaniká sekrece inzulínu a vyskytuje se spíše
u mladších jedinců. U diabetika tohoto typu je nadváha a obezita obvykle způsobena
léčebnou chybou a to tím, že je předávkován inzulínem. To má za následek zvýšenou
chuť k jídlu, zvýšenému příjmu jídla a tím i navýšení tělesné hmotnosti
a hypoglykemickým pocitům.
Diabetes mellitus 2. typu se označuje jako nejzávažnější složka metabolického
syndromu. Dříve bylo mylně uváděno, že pro diabetes mellitus 2. typu je stěžejní
rizikový faktor nadváha a obezita, která sama o sobě diabetes nevyvolává, ale může
vzniknout u obézních jedinců s genetickou predispozicí. Zejména androidní obezita je
varovným signálem, že by mohl diabetes mellitus vzniknout. Diabetes mellitus 2. typu
vzniká rezistencí organismu na inzulín, poté se přidají komplikace typické pro
metabolický syndrom a to poté vede k rozvoji nejzávažnější komplikace, diabetu 2.typu.
V organismu se začne měnit poměr spalování živin, začne stoupat spalování tuků,
ale na úkor cukrů a tím se mění citlivost na inzulín. Diabetes mellitus vzniká
ale až tehdy, kdy dochází k poruše sekrece inzulínu, která nastává při vyčerpání slinivky
a následně patologickým zvratem v ostrůvcích, které produkují inzulín. Vysoká hladina
cukru, ale i vysoká hladina tuků v krvi působí na tyto ostrůvky toxicky. Nejdůležitějším
článkem v terapii je pak dietní režim, redukce tělesné hmotnosti, omezení sacharidů
a živočišných tuků ve výživě (HLÚBIK, 2009), (SVAČINA, 2008), (SVAČINA, 2010).
27
Ostatní komplikace spojené s nadváhou a obezitou
Nadváha a obezita sama o sobě, je velmi rizikovým faktorem pro mnoho
onemocnění. Často postihuje kardiovaskulární systém. A to hypertenzí, ischemickou
chorobou srdeční, ischemickou chorobu dolních končetin, poruchy srdečního rytmu,
ateroskleróza, v jejímž důsledku dochází k poškození cév zásobující srdce, mozek
a další důležité orgány jako například ledviny.
Onemocnění ledvin, kterým jedinci často trpí při hypertenzi a diabetu. Z toho
důvodu jsou obézní více ohroženi rozvojem chronického selhání ledvin. Ze zvýšeného
tlaku v žilním řečišti, kdy krev stagnuje v žilách dolních končetin, vyplývají další
vaskulární komplikace. Klinicky se projeví jako varixy a otoky, ale může dojít
i k hluboké žilní trombóze.
Nadváha a obezita zasahuje i do oblasti onkologické, kde se společně s ní
vyskytují některé druhy nádorů. U žen se tak častěji vyskytuje nádor žlučníku a většina
gynekologických nádorů. U mužů pak karcinom tlustého střeva a nádory prostaty.
U žen se vlivem nadváhy a obezity mohou objevit poruchy menstruačního cyklu,
amenorea, infertilita, syndrom polycystických ovarií, který vzniká v souvislosti
s anovulačními cykly. Nejde pouze o gynekologické onemocnění, ale spíše
o metabolické, které s sebou nese řadu hormonálních změn. I v době těhotenství je
nadváha a obezita komplikací, vyvolává určitá onemocnění a ohrožuje tak matku i plod.
Častěji se vyskytuje hypertenze, těhotenský diabetes mellitus, močové infekce,
tromboflebitidy a závažné komplikace typické pro těhotenství jako je preeklampsie či
eklampsie. V oblasti gastrointestinálního traktu se kromě kolorektálního karcinomu
objevuje i hiátová hernie a gastrointestinální reflux. Tato onemocnění u pacientů
s nadváhou a obezitou vznikají jako důsledek nedostatečné funkce jícnového svěrače
a zvýšeného tlaku na bránici. Během toho dochází k návratu žaludečních šťáv do jícnu,
kde následně dochází k erozím a může dojít až k rakovině jícnu. Často bývají obézní a s
nadváhou ohroženi i žlučovými kameny s jejich následnými komplikacemi a jaterní
poškození, kde zejména dochází k ukládání tuků do jaterní tkáně. To může často
vyvolat záněty jater a následně může dojít až k jejich selhávání (SVAČINA, 2008).
Psychosociální komplikace spojené s nadváhou a obezitou
Psychosociální důsledky jsou často podceňovány. Jak rodinou, okolím,
ale mnohdy i ošetřujícím lékařem. Nadváha a obezita je přítěží již v dětském věku,
28
kdy ve škole mívají horší prospěch. Spolužáci se jim vysmívají, což má za následek
ztrátu motivace k učení, osamělost, ztrátu sebedůvěry a sebevědomí, větší nervozitu. To
někdy může v dospělosti vést k neurologickým problémům. V předškolním věku bývá
nadváha a obezita přisuzována k negativním vlastnostem, jako je lhaní, lenost, hloupost.
Často jim tyto vlastnosti přisuzují sami rodiče, aniž by si uvědomili, že za jejich
obezitou stojí právě oni.
Nadváha a obezita se dá nazvat jako stigmatizující onemocnění, které s sebou
nese mnoho předsudků. Velmi často se na obézní a na jedince s nadváhou pohlíží jako
na méněcenné, ať z hlediska fyzické atraktivity, osobnosti, nebo z hlediska
profesionální kvality. Obézní jedinci se těžko prosazují i v běžných denních činnostech
a aktivitách, raději se schylují do ústraní mimo společnost. Obézní a jedinci s nadváhou
jsou kvůli svému vzhledu často diskriminovaní ať už ve svém okolí, v zaměstnání mezi
svými kolegy či nadřízenými. Velmi omezená je i schopnost najít si partnera,
v souvislosti s nízkým sebevědomím a sebedůvěrou, což často přispívá k psychickým
problémům. Diskriminace, ztížené společenské uplatnění a podceňování obézních osob
se nemalou měrou podílí na stresu, depresích, úzkostech a v některých případech může
dojít až k sebepoškozování až spáchání sebevraždy. Tyto psychiatrické problémy se
často odráží na kvalitě a způsobu života těchto jedinců (HLÚBIK, 2009), (SVAČINA,
2010).
29
5 LÉČBA NADVÁHY A OBEZITY
Léčba nadváhy a obezity spočívá v komplexní péči. Při léčbě nadváhy a obezity
se využívá zejména dietní režim, pohybové aktivity, behaviorální intervence,
farmakoterapie a v neposlední řadě i chirurgické řešení. Než zvolíme léčebnou metodu,
je potřeba zvážit věk, charakter uložení tuku, stupeň nadváhy či obezity, zdali jsou
přítomné zdravotní komplikace nebo přidružená onemocnění a musíme brát zřetel i na
psychický stav jedince. Obvykle je potřeba kombinovat dietní režim, pohybové aktivity
a behaviorální intervence. Když tato kombinace není účinná, většinou se sahá
po farmakoterapii. Chirurgická léčba se většinou využívá až v případě, že předchozí
metody selžou a spíše u vyšších stupňů obezity. U léčby nadváhy a obezity je nesmírně
důležitá předchozí anamnéza a motivace obézního jedince (HLÚBIK, 2009).
Dietní léčba
V řeckém jazyce znamená slovo dieta způsob života, proto by v tomto slova
smyslu měla být dodržována a chápána. Příjem potravy a výdej představují dvě základní
složky, které jsou potřeba pro energetickou rovnováhu v organismu. Cílem léčby
nadváhy a obezity je zpočátku negativní bilance energetického příjmu, která vede
k poklesu tělesné váhy, poté se přechází na energeticky vyrovnanou bilanci, při které
dochází k udržení stejné tělesné hmotnosti. V dnešní době jsou velmi komerčně
propagovány redukční diety, které jsou poměrně drastické a po jejich ukončení se často
objeví nárůst hmotnosti nebo se dokonce vrací na původní váhu. Tyto diety se obvykle
zaměřují na rychlé jednorázové zhubnutí. Někdy se mohou stát i příčinou či spouštěčem
poruch příjmu potravy. Opakované hubnutí a přibírání tělesné hmotnosti se negativně
projevuje i na zdravotním stavu jedince a může vyvolat i některé zdravotní komplikace.
Proto je důležité změnit celkový životní styl a to trvale.
V průběhu života, ale i v raném dětství vznikají stravovací návyky, které nemusí
být správné. Je důležité, aby se obézní jedinec dříve než začne měnit životní styl
nebo zvolí vhodnou dietu, zamyslel nad dosavadním jídelníčkem. Všeobecně zásady
zdravé výživy znamenají zejména změnu celkového životního stylu, ne pouze dodržovat
jednotlivé druhy redukčních diet. Jedinec by se měl snažit o fyzickou aktivitu,
nepřejídat se a měl by si hlídat příjem a výdej kalorií. Při výběru potravin
je doporučováno, aby do jídelníčku bylo zařazeno více ovoce a zeleniny, potraviny
30
s vysokým obsahem vlákniny, hodně tekutin. Vyřadit nebo alespoň snížit příjem
potravin s vysokým obsahem tuků. Neméně důležité je jíst pravidelně, a to alespoň 5x
denně, jídlo si energeticky rozdělit do částí dne, nevynechávat snídaně a hlídat si i
velikost porcí. Nesmí se zapomínat na dostatečný pitný režim.
Pokud dojde k porušení těchto zásad, je důležité neztrácet motivaci a nebát
se požádat o radu odborníků. Zejména u jedinců s vysokým stupněm obezity, kde hrozí
vznik komplikací spojených s obezitou a zásah jak do zdraví, tak do psychiky
(ADÁMKOVÁ, 2009), (KUNOVÁ, 2009), (MARTINÍK, 2007).
Pohybová aktivita
Pohyb je nedílnou součástí při léčbě nadváhy a obezity a hraje důležitou roli
jak při její léčbě, tak při prevenci onemocnění s ní spojená. Pohybová aktivita by měla
být vždy součástí dietního plánu, protože diety, které nejsou doplněny pohybovou
aktivitou, jsou efektivní pouze z části. Pravidelný pohyb vede k redukci hmotnosti,
zlepšení celkového zdravotního stavu a prevenci komplikací. Preventivně působí proti
kardiovaskulárním nemocem, nárůstu tělesné hmotnosti a následně tak snižuje úmrtnost.
Pohybová aktivita, konkrétně její výběr, záleží na věku pacienta, tělesné hmotnosti,
stupni obezity a na celkovém zdravotním stavu pacienta. Je nutné brát v úvahu pozitivní
vliv pohybové aktivity nejen na fyzické zdatnosti a pohybové dovednosti,
na metabolický a kardiovaskulární systém pacienta, ale zejména na stav psychický
(HAINER, 2011), (VÍTEK, 2008).
Léčba psychického stavu
Kognitivně behaviorální terapie je jednou z častých nefarmakologických metod,
kterou v léčbě nadváhy a obezity řadíme za výživu a pohybovou aktivitu. Je nedílnou
součástí komplexní léčby. Během léčby nadváhy a obezity vychází psychoterapie
z toho, že nevhodné návyky ve stravě a v pohybové aktivitě jsou naučené a dají se
odnaučit. Při kognitivně behaviorální teorii pomáhá terapeut pacientovi uvědomování si
svého zkresleného myšlení a dysfunkční jednání. Pomáhá pacientovi za pomoci
komunikace, strukturovaného rozhovoru a behaviorálních úkolů toto jednání a myšlení
změnit. Tento léčebný postup se ukazuje jako nejefektivnější, protože bere v úvahu
celou strukturu osobnosti a hledá příčinu vzniku. Nezáleží tedy pouze na změně
31
jídelníčku či vhodné fyzické aktivity, ale jde především o psychický stav pacienta, jeho
emoce a myšlení.
Technika sebepozorování patří mezi kognitivní techniky a pomáhá obéznímu
jedinci uvědomovat si své stravovací návyky, které je ovlivněno řadou naučených
návyků, které je potřeba analyzovat. Technika, kdy se jedinec soustředí na samotný akt
konzumace jídla, stanovuje veškeré zásady správného stravování a výživy.
Další technikou je zvládání krizových situací, kde jde především o aktivní
kontrolu zevnějších podnětů. Je velmi důležité, aby při behaviorální terapii byla
zapojena rodina a okolí jedince, zejména aby se mu z jejich strany dostalo podpory
a motivace. Kognitivní terapie spočívá ve vnuknutí pozitivních myšlenek a vytěsnění
negativních. Je zde důležité propojení emocí, chování, myšlenek, které mají kladný vliv
na dlouhodobou změnu celkového životního stylu (HAINER, 2011), (KASALICKÝ,
2011), (SVAČINA, 2008).
Farmakoterapie
Farmakoterapie je brána jako součást komplexní strategie u léčby nadváhy
a obezity, měla by se zahajovat až tehdy, pokud selžou dosavadní terapie (dieta,
pohybová aktivita a behaviorální terapie). Farmakoterapie je určena pro jedince s BMI
nad 30, nebo pro pacienty s nadváhou I. stupně s přítomností zdravotních komplikací.
Farmakologická léčba by měla být dlouhodobá a naordinována obezitologem.
V současné době se uplatňují tři skupiny léků. Léky, které tlumí chuť k jídlu
v centrálním nervovém systému, se nazývají anorektika. Termogenní farmaka jsou léky,
které ovlivňují energetický výdej. V neposlední řadě léky, které ovlivňují vstřebávání
tuků ve střevě. Je důležité, aby léky na obezitu splňovali určitá kritéria. Měl by být
znám mechanismus účinku, který prokazatelně vyvolává redukci tukové tkáně. Dále
takový, který pozitivně ovlivňuje zdravotní komplikace s obezitou spojené. Měly by mít
minimální nežádoucí účinky a neměl by na ně vznikat návyk. Moderní léčba obezity
představuje celoživotní komplexní léčbu (HLÚBIK, 2009), (VÍTEK, 2009).
Chirurgická léčba nadváhy a obezity
Chirurgická léčba neboli léčba bariatrická, se stala v posledních letech součástí
komplexní péče a terapie obézních pacientů. Tato léčba není pouze kosmetickým
zákrokem, ale především terapeutickým. Je jedním ze základních postupů, které nabízí
32
dlouhodobé, výrazné a trvalé snížení tělesné hmotnosti. Během posledních let,
s nástupem laparoskopických a miniinvazivních operačních metod, se výrazně zlepšila
kvalita a bezpečnost zákroků. Bariatrická léčba by měla být prováděna
na specializovaných pracovištích pro léčbu obezity, které jsou adekvátně vybaveny. Při
bariatrické léčbě je důležité komplexní vyšetření a spolupráce mezi obezitologem,
diabetologem, psychologem a nutričním terapeutem. Indikací k zákroku je dospělý
jedinec ve věku 18-65 let, hodnota BMI nad 40, nebo 35 s jedním přidruženým
onemocněním a také jedinci, u kterých selhala konzervativní a farmakologická léčba.
Bariatrická léčba se rozděluje na dva základní typy, na restrikční a malabsorpční.
Restrikční operace spočívá v trvalém nebo vratném zmenšení žaludeční kapacity.
Zmenší se objem žaludku, tudíž nedochází k příjmu velkého množství potravy, dojde
k časnému pocitu sytosti a tím dochází k rychlé redukci tělesné hmotnosti. Restrikční
operace zahrnují veškeré způsoby bandáží žaludku. U operací malabsorpčních dochází
ke vstřebávání výživných látek z potravy. V průběhu operace se vyřadí velká část délky
tenkého střeva, takže ke vstřebávání výživných látek, respektive k trávení, dochází
až v jeho střední nebo koncové části. Tyto výkony jsou z bariatrických operací
nejúčinnější, protože po nich dochází k rychlé redukci tělesné hmotnosti a pozitivnímu
ovlivnění veškerých metabolických komplikací. Operace vyžaduje doživotní
suplementaci minerálů a vitamínů, které se právě vstřebávají v horní části tenkého
střeva. Ke zlepšení kvality života nestačí pouze bariatrická operace, ale je zapotřebí
komplexní léčba včetně dietního režimu a pohybové aktivity. Velmi důležitý
je doživotní monitoring celkového zdravotního stavu v obezitologické poradně
(HLÚBIK, 2009), (KASALICKÝ, 2011).
33
6 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTY
S NADVÁHOU A OBEZITOU
Při péči o pacienty s nadváhou a obezitou je důležité, aby sestra ovládala mnoho
intervencí. Musí být sestaveny tak, aby splňovaly naplnění všech základních potřeb
člověka. To znamená biologické, sociální, psychologické a spirituální. Péče o pacienty
s nadváhou a obezitou je pro sestru velice náročná a proto je důležité provádět
jednotlivé činnosti dle schopností pacienta a reálných možností. Ze strany sestry
je nutné, aby uměla vyhodnotit situaci, plánovat a poskytnout adekvátní ošetřovatelskou
péči při obnově zdraví obézního pacienta. Sestra by měla znát zásady chování
při ošetřování obézního pacienta již v primární péči. Měla by mít přehled o bezpečnosti
práce a ochraně zdraví, měla by v péči být schopna aplikovat fáze ošetřovatelského
procesu a dostatečně ovládat ošetřovatelské a diagnostické postupy.
Obvykle se v praxi sestra setkává s imobilními pacienty, kteří jsou nesoběstační
a vyžadují pomoc při běžných denních činnostech, vertikalizaci či polohování. Většina
činností u pacientů s nadváhou a obezitou vyžaduje nucenou polohu a vynaložení velké
fyzické síly ze strany personálu. Někteří obézní pacienti a pacienti s nadváhou nepohlíží
na obezitu jako na nemoc a chovají se k personálu nepřiměřeně. Stává se, že se sestrou
nespolupracují, činnosti, které jim nejdou tak jak by si představovali, za chvíli vzdávají.
Pacienti s nadváhou a obezitou se často za svou nadváhu a obezitu stydí, proto při
provádění ošetřovatelských úkonů vyžadují větší soukromí a intimitu. Je tedy velice
důležité, aby sestry k těmto pacientům byli empatické, trpělivé, respektovali je a dbali
na citlivý a profesionální přístup (VYTEJČKOVÁ, 2011), (POKORNÁ, 2012).
Diagnostické vyšetření všeobecnou sestrou v primární péči
Již v primární péči je důležité vyšetření sestrou. Můžeme do něj zařadit
anamnézu, která je spolu s laboratorním vyšetřením na prvním místě. Odběry krve
provádí sestra již v ambulanci, kde jde především o zjišťování komplikací
a přidružených onemocnění k nadváze a obezitě. Laboratorní vyšetření je nedílnou
součástí vstupní prohlídky. Sestra odebírá krev na krevní obraz, biochemické vyšetření,
kde odebírá krev na glykémii, HDL a LDL cholesterol, triglyceridy, kyselinu močovou,
jaterní testy, bilirubin, ureu, kreatinin, ionty, moč chemicky a močový sediment a dále
pak hematologické vyšetření. Dále zjišťuje energetický příjem a výdej potravy.
34
Při zjišťování anamnézy sestru zajímají osobní, rodinné, pracovní a farmakologické
údaje. V osobní anamnéze zjišťuje alergie, kouření, stravovací návyky, změny nálad
a deprese, pokusy o redukci tělesné hmotnosti, změny váhy v průběhu života, kvalitu
spánku, komplikace spojené s nadváhou a obezitou, pohybové aktivity v současnosti
i v minulosti, očekávání a motivace k redukci hmotnosti. U pohybových aktivit se sestra
zaměřuje na začátek a ukončení sportovní činnosti, na úrazy a imobilitu v souvislosti
s úrazem. V rodinné anamnéze se sestra dotazuje na obezitu a nadváhu v rodině, na
přidružená onemocnění k obezitě. Ve farmakologické anamnéze se zaměřuje na
hormonální terapii, na neuroleptika, kortikoidy a estrogeny. Dále je v primární péči
podstatné, aby sestra pacienta zvážila a spočítala pacientův BMI. Důležitým
parametrem je změření obvodu pasu krejčovským metrem a hodnota krevního tlaku,
který může být vlivem nadváhy a obezity zvýšen.
Edukační činnost všeobecné sestry u pacienta s nadváhou a obezitou
Edukace pacienta je definována procesem soustavného ovlivňování chování
a jednání jedince, kdy je cílem navodit pozitivní změny v jeho postojích, návycích
a dovednostech. Jde o výchovu a vzdělávání pacienta v určité oblasti. Hlavním úkolem
sestry v edukační činnosti u pacientů s nadváhou a obezitou je prevence. Významem
edukace je osvojení si znalostí, činností a návyků ke zdravému životnímu stylu. Je
vhodné, aby sestra edukovala pacienta za přítomnosti jeho blízkých, nebo celé rodiny
a zapojila je do aktivní spolupráce. U pacientů s nadváhou a obezitou je nejdůležitější,
aby je sestra edukovala o dostatečné tělesné aktivitě a správných stravovacích návycích
(rozdělit si jídlo na několik dávek během dne, jíst pravidelně vhodné potraviny,
dodržovat pitný režim). Zjistit kvalitu spánku, snažit se s pacientem navodit důvěrný
vztah a zmapovat jeho psychickou stránku. Sestra by měla k pacientovi přistupovat
empatičtěji a citlivěji. Je důležité, aby sestra při komunikaci u pacienta s nadváhou a
obezitou podávala veškeré informace tak, aby jí pacient rozuměl, měl prostor na dotazy
a mohl projevit svůj názor. Obézní a pacienti s nadváhou jsou mnohdy vztahovačnější a
citlivější, proto je nezbytné dodržovat tyto zásady rozhovoru. Někdy mají pacienti i
psychické problémy jako poruchy nálad nebo deprese. V těchto případech je pak
nezbytné, aby sestra zaujala specifický postoj v komunikaci a uměla u pacienta
s nadváhou a obezitou rozpoznat depresivní chování. Tato péče je pro sestru nesnadná a
náročná z několika důvodů. Pacient ji může dávat najevo, že o její péči nestojí nebo si
35
její péče neváží. Aby předešla těmto situacím je zapotřebí zachovat klidný přístup,
postoj dospělý k dospělému, tak aby se pacient necítil kritizován. Měla by zvolit
pomalejší tempo rozhovoru, umožnit mu dostatek času na rozmyšlení a dotazy, pomáhat
mu při rozhodování při vybírání různých variant (VENGLÁŘOVÁ, 2007).
Soběstačnost
V primární péči u pacienta s nadváhou a obezitou se sestra zaměřuje na jeho
soběstačnost a sebepéči. Sestra zhodnotí, do jaké míry pacient zvládá denní běžné
úkony jako je osobní hygiena, oblékání, stravování, přesun z lůžka, přesun na toaletu
a její používání a kontinence. Do jaké míry pacient tyto běžné úkony zvládá, hodnotí
sestra pomocí Barthel testu základních běžných činností, který obvykle vyplňuje již
při příjmu pacienta. Pacienti, kteří trpí těžkou formou obezity, mají často problémy
s hybností, což vede k nesoběstačnosti, a tím i zvýšení nároků a zátěž na sestry při
provádění ošetřovatelské péče. Je povinností sestry, aby dbala na polohování
a na podporu vertikalizace (VYTEJČKOVÁ, 2015).
Hygienická péče
Informace ohledně hygienické péče získává sestra již při prvním kontaktu
s pacientem. Hygiena a oblékání jsou v souvislosti se soběstačností pacienta. Sestra
se zajímá o soběstačnost v celkové hygienické péči, v péči o uši, oči, nos, vlasy, dutinu
ústní, genitál, nohy a chodidla, nehty a pravidelnou výměnu osobního prádla. Někdy
si může sestra všimnout, že obézní pacienti mohou zapáchat. Je to dáno sníženou
soběstačností a hybností. Pacienti se potom, jak doma tak ve chvíli, kdy jsou
hospitalizováni, hůře dostávají do vany, proto je jejich hygiena nedostatečná.
Hygienická péče je u obézního a nesoběstačného pacienta velmi fyzicky, psychicky
a časově náročná. Je vhodné, aby se ošetřovatelský personál s pacientem domluvil,
jak mu hygiena vyhovuje. Pokud je pacient hospitalizován, při provádění hygienické
péče u částečně nesoběstačného pacienta si nejprve ošetřovatelský personál připraví
vhodné pomůcky a dá je pacientovi na dosah. Dopomáhá mu s přepravou do sprchy
či vany nebo alespoň k umyvadlu. Při provádění hygienické péče na lůžku je potřebné,
aby hygienu provádělo více osob z důvodu špatné manipulace s pacientem.
Ošetřovatelský personál by měl pacientovi, který je upoután na lůžko provádět
hygienickou péči alespoň dvakrát denně, a to ráno a večer. Popřípadě podle potřeby
36
pacienta. U celkové hygienické péče nesmíme zapomínat na důkladnou péči o dutinu
ústní. Úkolem sestry je neustále motivovat pacienta k co nejvyšší soběstačnosti
a je důležité ho dostatečně chválit (MIKULA, 2008).
Péče o kůži a rány
Vyšetření pokožky pacienta s nadváhou a obezitou se řadí mezi základní
vyšetřovací metody. Sestra by měla být znalá patologických stavů pokožky u těchto
pacientů a měla by s přesností patologickou změnu zachytit, vyhodnotit a následně
informovat lékaře. Pacienti s nadváhou a obezitou často trpí na ekzémy, strie, plísně
a zapářky, opruzeniny a rány na kůži. U obézních a s nadváhou se tyto problémy
vyskytují častěji než jedinci s váhou v normě. Zapářka a opruzeniny se často vyskytuje
v místech záhybu, kam se pacient během hygieny hůře dostává. Je důležité, aby sestra
kontrolovala celkový stav pokožky pacienta. Monitorovala změny na kůži, zbarvení,
hematomy, kvalitu pokožky. Kožní turgor, léze a otoky, nehty a vlasy. Tyto změny
může hodnotit pohledem, ale i pohmatem. Nejčastější změnou na kůži u pacientů
s nadváhou a obezitou jsou opruzeniny neboli intertrigo. Nejčastěji je můžou mít
v podpaží a tukových záhybech, kde vznikají jako následek agresivního potu. Dále pak
v oblasti třísel, genitálu, gluteální rýze a v oblasti konečníku. U žen opruzeniny bývají
i pod prsy. V péči o opruzeniny je zásadní, aby se nepoužívala žádná dráždivá mýdla,
aby se opruzené místo často sprchovalo vlažnou vodou a důkladně osoušelo. Až poté se
může promazat hojivou mastí nebo pudrem. Při péči o pokožku pacienta se nesmí
zapomínat na péči o nehty. Zejména obézní pacienti mají nehty na nohou obvykle
znečištěné nebo zanedbané, z důvodu jejich hybnosti a tím i špatné dostupnosti.
Převážně u pacientů, kteří trpí diabetem je riziko infekce obzvlášť zvýšené (EL SOHL,
2012), (VYTEJČKOVÁ, 2011).
Sestra by kromě zdravé pokožky pacienta s nadváhou či obezitou měla dbát
i na pokožku porušenou. Sestra musí zajistit, aby nedošlo k poškození kožní integrity,
zejména pak vzniku dekubitů. Sestra vyhodnocuje riziko dekubitů dle tabulky
Nortonové. Jako prevence dekubitů je nejdůležitější polohování a mobilizace pacienta.
Také úprava lůžka, čistota a o celková tělesná hygiena pacienta. Sestra by měla
od počátku dbát na riziko vzniku dekubitů, používat antidekubitární pomůcky
a podporovat aktivitu pacienta. Při již vzniklém dekubitu je sestra povinna zavést plán
37
ošetřovatelské péče do dokumentace a hodnotit charakter rány. Při ošetřování dekubitů
je primární, aby sestra dokonale ovládala převazování ran (MIKULA, 2008).
Vyprazdňování
Vyprazdňování řadíme mezi základní potřeby každého člověka. Často na toto
téma pacienti neradi hovoří. Je tedy na místě, aby sestra důkladně tuto oblast prověřila,
ale k pacientovi zachovala taktní a diskrétní přístup. Informace o vylučování sestra
zjišťuje již v anamnéze. V oblasti vyprazdňování moče získává informace o frekvenci
a charakteru, vzhledu, zápachu, barvě, příměsích a problémech spojené
s vyprazdňováním. Dále ji zajímá medikace, která by na charakter moči nebo samotné
močení mohla mít aktuální nebo potenciální vliv. Sestra je povinna zajistit pacientovi
dostatečný příjem tekutin, pohodlí, dostatek času a soukromí. U pacientů, kteří jsou
nesoběstační, by měla zajistit k lůžku pro muže močovou lahev a pro ženy podložní
mísu a snažit se jim dopomoci. U vylučování stolice se setra zaměřuje při sběru dat
na frekvenci vyprazdňování, problémy při defekaci, co je způsobuje a jak často a kdy
se objevují. Potom charakter, barva, konzistence, zápach a příměsi. Dále je důležité
vědět, jakým způsobem se pacient stravuje, kolik denně vypije tekutin a jaká je jeho
pohybová aktivita. Neméně důležité je zmapovat i farmakologickou léčbu a psychický
stav. Stres a nervozitou mohou způsobovat zácpu nebo naopak průjem. U obézních
pacientů se také často objevují hemoroidy. Je to dáno chronickou zácpou a námahou
vynaloženou při obtížné defekaci. Mezi základní aktivity sestry v oblasti vylučování lze
zařadit zajištění pacientova soukromí, navrhnout a naučit ho cviky pro podporu
defekace, omezovat plynatost a podávat léky dle ordinace lékaře. U imobilních pacientů
musí sestra provést důkladnou hygienickou péči (MLÝNKOVÁ, 2010), (POKORNÁ,
2013).
Výživa
Výživa hraje u pacientů s nadváhou a obezitou nejdůležitější roli. Dle stavu
a přidružených onemocnění je pacientovi naordinována speciální dieta. Úkolem sestry
je, aby pečlivě sledovala. Zda pacient dietní režim dodržuje. Při sběru informací do
anamnézy se sestra zajímá o stravovací návyky pacienta a pravidelnost stravování
a o soběstačnost při stravování. Sestra nebo nutriční terapeut mají za úkol zjistit
odlišnost ve stravování obézního pacienta a následně sestavit individuální dietu. Sestra
38
v nutričním screeningu zjišťuje pacientu hodnotu BMI, zda pacient v poslední době
výrazně zhubl nebo naopak přibral. Ošetřovatelský personál by měl u pacienta sledovat
příjem potravy, a aby byl schopen vyhodnotit, zda se příjem potravy snížil a následně
i pacientova tělesná hmotnost (GROFOVÁ, 2007), (VYTEJČKOVÁ, 2011).
39
7 PRIMÁRNÍ PÉČE
Primární péče je koordinovaná, komplexní zdravotně-sociální péče poskytovaná
zejména zdravotníky, jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým
systémem, tak na základě dlouhodobě kontinuálního přístupu k jednotlivci. Je souborem
činností, související s podporou zdraví, prevencí, vyšetřováním, léčením, rehabilitací
a ošetřováním. Tyto činnosti jsou poskytovány co nejblíže vlastnímu sociálnímu
prostředí pacienta a respektují jeho bio-psycho-sociální potřeby (SEIFERT, 2012,
s.13).
Sestra v primární péči pomáhá pacientům, rodinám a skupinám dosáhnout jejich
fyzického, mentálního a sociálního potenciálu a zároveň jim pomáhá se udržovat ve
vazbě na prostředí, ve kterém pacienti žijí a pracují. Sestra podporuje vhodné aktivní
zapojení jedinců, pacientů a rodin do všech forem zdravotní péče tak, aby je
podněcovaly k sebedůvěře a samostatnému rozhodování. Všechny role, které se při
výkonu sestry prolínají: sestra pečovatelka, sestra edukátorka nemocného a jeho rodiny,
sestra obhájkyně nemocného, sestra koordinátorka, sestra asistentka a sestra
výzkumnice (PLEVOVÁ, 2011).
Primární péče je první místo styku pacienta se zdravotnickým personálem.
Primární péče je nezbytná a velice zásadní. Sestry i lékaři na této úrovni si uvědomují,
že právě na nich spočívá velká zodpovědnost za pomoc těmto pacientům. Na druhé
straně se však také domnívají, že největší část zodpovědnosti nesou sami pacienti. Snaží
se motivovat pacienta k návštěvě specialisty. Obecně se dá říci, že primární péče
zahrnuje všechny služby, které ovlivňují zdraví, životní úroveň, vzdělání a životní
potřeby. Výhodou primární péče, tedy péče praktického lékaře je dlouhodobý a mnohdy
celoživotní kontakt s pacientem. A to nejen kontakt se samotným pacientem, ale i s jeho
rodinou. Což bývá zejména v oblasti prevence a edukace velmi pozitivní. Díky tomu,
může lépe než kdokoliv jiný včas odhalit zdravotní rizika a zprostředkovat tak patřičná
opatření. Vzhledem k charakteru vztahu s pacientem může být zdravotník i přirozeným
rádcem nejen ve zdravém způsobu života. V práci sestry v primární péči je důležité, aby
vyhodnotila úroveň soběstačnosti a potřeby pacienta. Měla by sledovat celkový stav
pacienta od fyziologických funkcí až k psychickému stavu. Může k vyhodnocení
používat nejrůznější měřící techniky a testy. Jejím úkolem je i edukce. Zejména
v oblasti nadváhy a obezity je edukace velice vhodná, obzvláště u starších osob.
40
PRAKTICKÁ ČÁST
8 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O
PACIENTA S NADVÁHOU A OBEZITOU
V PRIMÁRNÍ PÉČI
Pro praktickou část své bakalářské práce Komplexní ošetřovatelská péče
o pacienta s nadváhou a obezitou v primární péči, zpracování ošetřovatelského procesu
a následné vytvoření kazuistiky jsem si vybrala paní Annu D., kterou jsem si vybrala
v rámci povinné praxe. Paní docházela k praktickému lékaři a po dobu jejích návštěv
jsem sledovala její zdravotní i psychický stav a zaznamenávala změny. Paní jsem
sledovala po dobu tří měsíců. První návštěva proběhla dne 3. 8. 2017, druhá měsíc poté
a místo třetí osobní návštěvy jsem se na ní telefonicky obrátila za tři měsíce, abych
věděla, zda se její výsledky lepší a jak se cítí po delší době. Paní Anna D. byla velice
komunikativní a příjemná, proto jsem si vybrala právě ji. Troufám si říci, že jsme si
s paní vytvořily přátelský vztah. Cílem mojí bakalářské práce bylo detailně zpracovat
kazuistiku s využitím modelu Marjory Gordonové u pacientky s obezitou v primární
péči. Dále jsem chtěla zpracovat ucelený přehled týkající se nadváhy a obezity,
zmapovat specifika ošetřovatelské péče u pacientů s nadváhou a obezitou v primární
péči a jako vycházející materiál vypracovat edukační leták pro pacienty s nadváhou
a obezitou. Pro zpracování praktické části jsem si zjistila informace od pacientky,
sepsala ošetřovatelskou anamnézu a získané údaje jsem zpracovala dle ošetřovatelského
modelu Marjory Gordonové. Veškeré informace jsem získala z lékařské a sesterské
dokumentace, pozorováním, rozhovorem a komunikací s pacientkou.
Ošetřovatelský model Marjory Gordonové, podle kterého jsem se ve své práci
řídila, je také nazýván jako funkční model zdraví. Funkční typ zdraví jedinců,
nebo rodiny jsou obecně odvozeny z interakce mezi člověkem a prostředím. Stav zdraví
je v modelu vyjádřen jako bio-psycho-sociální interakce. Z čehož vyplývá, že pokud
se objeví porucha v jedné oblasti, je tím narušeno zdraví v celém organismu.
Model je rozdělen do 13 oblastí. Každá oblast obsahuje funkční a dysfunkční
součást zdraví. Jedná se o oblasti podpora zdraví, výživa, vylučování, aktivita
a odpočinek, percepce a kognice, sebepercepce, vztahy mezi rolemi, sexualita, zvládání
41
a tolerance zátěže, životní principy, bezpečnost, komfort a růst a vývoj (NANDA
INTERNATIONAL, 2009).
V praktické části své práce jsem k sestavení ošetřovatelského procesu použila
ošetřovatelské diagnózy v NANDA II doménách. Tato taxonomie je rozdělena
do jednotlivých domén a tříd, které jsou označeny příslušným číselnými kódy
jednotlivých diagnóz. Tento systém vytváření diagnóz je přehledný a ucelený (NANDA
INTERNATIONAL, 2016).
42
9 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení: Anna D.
Pohlaví: žena
Věk: 65
Adresa trvalého bydliště: Praha 4
Státní příslušnost: ČR
Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna (111)
Vzdělání: Střední odborné učiliště, obor kuchařka
Zaměstnání: nyní v důchodu, dříve jako kuchařka v mateřské školce
Stav: vdova (3 roky), dvě děti (dcery)
Kontaktní osoby k podávání informací: dcera Jana Zoulová, dcera Marie Novotná
Důvod návštěvy praktického lékaře: slovy pacientky „Celkově se necítím moc dobře.
Bolí mě klouby a záda, hlavně při pohybu. Nejspíše to bude tou mojí tloušťkou, ráda
bych shodila nějaké kilo a cítila se lépe. Jsem odhodlaná s tím začít něco dělat.“
Datum návštěvy pacientky u praktického lékaře: 3. 8. 2017 v 8.30 hodin
Medicínská diagnóza hlavní
Váha: 105 kg
Výška: 163 cm
Výpočet BMI: vyšší než 30, hodnota pacientky 39 (výrazná otylost, obezita II. stupně)
Výpočet WHR: hodnota pacientky vyšší než 0,86 (Gynoidní typ obezity s vysokým
rizikem zdravotních komplikací)
Medicínská diagnóza vedlejší
Výrazná bolestivost kloubů při zvýšené fyzické námaze v souvislosti s obezitou,
projevující se sníženou pohyblivostí.
Strach v souvislosti se ztrátou blízké osoby.
Nynější onemocnění
Naposledy pacientka navštívila svého praktického lékaře v lednu 2017, protože
se celkově necítila dobře. Stěžovala si na točení hlavy při vstávání. U praktického lékaře
43
jí byl změřen krevní tlak s hodnotami 135/70, což je její běžná norma. Užívá
antihypertenziva. Byla jí upravena dávka antihypertenziv a doporučen klidový režim.
S arteriální hypertenzí se léčí již devátým rokem. Nyní pacientka přichází se stejným
problémem, necítí se dobře. Krevní tlak má v normě. Chce zredukovat svoji tělesnou
hmotnost. Pacientka je obézní. Od mládí trpí nadváhou, která v průběhu let přerostla
do obezity. Pacientka si je své obezity vědoma a ráda by svoji hmotnost snížila.
Pacientka přikládá vinu i dlouholetému povolání. Jako kuchařka ráda vařila
a pochopitelně i jedla. Pacientka se nyní nepravidelně stravuje, pohyb má minimální.
Občas krátká procházka, ale pouze zřídka kdy, maximálně třikrát v týdnu. Stravu
má nepravidelnou a jsou dny, kdy nemá ani teplé jídlo. Sama říká, že ji nebaví vařit
si pouze pro sebe a tak to řeší nejčastěji pečivem a nějakou pomazánkou či uzeninou.
Přiznává, že začala více nabírat v období ztráty manžela a tento stav přetrvává, je to tři
roky. Se ztrátou manžela ztratila i chuť do vaření a má pocit, že pro sebe si vařit nemusí.
Od té doby přibrala více jak 15 kg. Ve svém dospělém věku nikdy nezkoušela držet
redukční dietu, i když jí to bylo praktickým lékařem již několikrát doporučeno.
Nicméně nyní se necítí celkově dobře, pociťuje při vyšší fyzické aktivitě bolesti
a zjevně si uvědomuje, že za některé zdravotní problémy může právě její obezita.
Informační zdroje: rozhovor s pacientkou, dokumentace pacientky, pozorování,
fyzikální vyšetření, lékař
44
10 ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza
Matka: nežije, zemřela na infarkt v 62 letech, léčila se s hypertenzí, byla obézní,
nekuřačka
Otec: nežije, zemřel v 74 letech na Ca tlustého střeva, s ničím se nikdy neléčil
(pacientka si nevzpomíná), tělesná hmotnost v normě, kuřák
Sourozenci: 2 sestry, 2 bratři (žije pouze starší sestra, nejsou již několik let v kontaktu)
Děti: 2 dcery, obě dospělé, mají vlastní rodiny, jsou v kontaktu, 4 vnoučata,
2 pravnoučata
Osobní anamnéza
Výška: 163 cm
Váha: 105 kg
Obvod pasu: 100 cm
Obvod boků: 115 cm
Antropometrické údaje:
Body mass index (BMI): hmotnost (kg)/výška (m²): výsledek 39, obezita II. stupně
Waist Hip Ratio (WHR): obvod pasu (cm)/obvod boků (cm): výsledek 0,86, Gynoidní
typ obezity. Pacientka má tuk uložený zejména v oblasti hýždí a stehen.
Hodnocení rizika kardiovaskulárních a metabolických komplikací podle obvodu pasu:
obvod pasu >80 zvýšené riziko kardiovaskulárních a metabolických komplikací, obvod
pasu >88 vysoké riziko kardiovaskulárních a metabolických komplikací.
Pacientka má obvod pasu 100, což znamená vysoké riziko kardiovaskulárních
a metabolických komplikací.
Obvod pasu měřený krejčovským metrem 100 cm.
Obvod boků měřený krejčovským metrem 115 cm.
Vitální funkce:
P: 75/min, pravidelný
D: 26/min, dýchání čisté, sklípkové, bez patologických fenomenů
TT: 36,6° C, norma
TK: 135/70 mmHg, normotenze
45
Pohyblivost: omezená (v souvislosti s bolestivostí kloubů a zad)
Stav vědomí: při vědomí, orientovaná časem i prostorem
Vyšetření prsů: prsy jsou symetrické, kůže je čistá, bez defektů, bradavky bez výtoku,
palpačně nehmatná žádná rezistence, axilární uzliny nezvětšené. Pod oběma prsy je
lehce začervenalá pokožka, která vznikla jako opruzenina při vyšší fyzické zátěži
a pacientka si ji pravidelně promazává mastí Bepanthen.
Řeč, jazyk: souvislý, plynulý, srozumitelný
Alergie na léky, potraviny, chemické látky, jiné: neguje
Abusus alkoholu, kouření, kávy, léky: nekouří, alkohol nepije, denně pije šálek kávy bez
kofeinu s mlékem
Nynější onemocnění: arteriální hypertenze, obezita II. stupně, stěžuje si na bolesti
kloubů a zad při chůzi při větší fyzické aktivitě, jako je chůze do schodů
Ostatní onemocnění: v dětství prodělala běžné dětské choroby, s ničím se neléčila,
úrazy žádné, operace žádné nepodstoupila, hospitalizována nikdy nebyla
Chronická medikace: Lozap 50 mg (tbl) 1-0-0 (antihypertenzivum), po smrti manžela
Derin 25 mg (tbl) 0-0-1 (antipsychotikum, neuroleptikum) nyní pravidelně neužívá,
ještě užívá Proenzi 3 plus (tbl) 1-1-1 (chondroitin sulfát a glukosamin) jako doplněk
stravy.
Specializovaná vyšetření: Pacientka dochází k praktickému lékaři pravidelně
na preventivní prohlídky a poté podle potřeby, když se necítí dobře. V rámci preventivní
prohlídky byla pacientce již několikrát doporučena redukční dieta, ale pacientka
doposud odmítala. Teď jí přivádí k lékaři to, že se necítí dobře a hlavní vinu dává své
tělesné hmotnosti. Je odhodlaná zredukovat svoji váhu aby se cítila celkově lépe,
jak fyzicky tak psychicky.
RTG obou kyčelních kloubů bez patologického nálezu. Bez známek degenerativního
poškození.
Vyšetření hladiny glykémie a celkového cholesterolu.
Hladina glykémie na lačno 4,5 mm/l (v normě), hladina celkového cholesterolu
4,9 mm/l (v normě)
46
Gynekologická anamnéza
Porody: 2 spontánní porody, bez komplikací
Menstruace a klimakterium: menstruace pravidelná, občas bolestivá, klimakterium
v 52 letech, bez obtíží, občasné návaly horka
Poslední gynekologická prohlídka: naposledy před pěti lety, pacientka nechodí
na pravidelné prohlídky, je bez obtíží
Samovyšetření prsou: neprovádí
Pracovní anamnéza
Vzdělání: střední obdobné učiliště, obor kuchařka
Zaměstnání: kuchařka v mateřské školce, vztahy v zaměstnání dobré, paní
je kamarádské povahy, nekonfliktní
Ekonomická situace: přiměřená, důchodkyně, odchod do starobního důchodu
v 60 letech
Spirituální anamnéza
Pacientka je křesťanka, věřící. Navštěvuje kostel každý týden. Po celý její dosavadní
život tomu bylo tak. Vždy ji doprovázel manžel, nyní chodí s kamarádkami z okolí
bydliště.
Sociální anamnéza
Stav: vdova (3 roky)
Bytové podmínky: byt 3+1 v panelovém domě s výtahem, je spokojená, bydlela v něm
s manželem a s dcerami celý život
Vztahy, role a interakce: V rodině pacientka nemá žádný vztahový problém. Dcery
bydlí daleko, ale snaží se ji alespoň dvakrát, třikrát do měsíce navštěvovat. Obvykle
přijede celá rodina včetně vnoučat a pravnoučat, takže je pacientka veselá a přijde
na jiné myšlenky. Před třemi roky ovdověla, stýská se jí po manželovi. Za tu dobu si
na jeho nepřítomnost nezvykla. Byli spolu od sedmnácti let. Má jednu sestru, ale s tou
se nestýkají již několik let. S tím už se pacientka smířila. Jinak má ještě několik
kamarádek z okolí, se dvěma se pravidelně stýká, obvykle při cestě do kostela, kdy poté
chodí společně na čaj a zákusek. Mezi volnočasové aktivity řadí procházky, maximálně
47
však třikrát v týdnu. Jinak si doma čte nebo sleduje televizi. Větší nákupy ji většinou
obstará rodina nebo něco menšího sousedka.
Záliby: Pacientka ráda čte, převážně romány, nebo sleduje televizi. Má ráda české filmy
a baví ji i novodobé seriály. Celý její život bylo koníčkem i vaření, to se ale se ztrátou
manžela téměř vytratilo.
Psychologická anamnéza
Vývojové období: Rané stáří. Paní je sangvinik, optimistka. Je veselá, komunikativní
a přátelská.
48
11 ŘEŠENÍ PROBLEMATIKY S DIAGNÓZOU OBEZITA
II. STUPNĚ
Situační anamnéza
Odběrem anamnézy bylo zjištěno, že pacientka trpí několik let obezitou, která
negativně ovlivňuje její osobní život. Zejména v oblasti sebepéče a pohybové aktivity.
Navíc je obezita v posledních letech markantnější. Pacientka se nepravidelně stravuje,
má nedostatek pohybu a ani po psychické stránce se necítí dobře.
Rodinná anamnéza ve vztahu k obezitě
Matka pacientky byla obézní. Problém s nadváhou mají i obě její dcery již
od dětského věku.
Osobní anamnéza ve vztahu k obezitě
Pacientka měla sklony k nadváze a obezitě už jako dítě. Celé dětství byla zvyklá
jíst několikrát denně, matka se snažila vařit denně teplé jídlo a každý týden péct něco
sladkého. Když byla starší, pomáhala matce v kuchyni a zároveň ochutnávala.
Tak pomalu vznikala její láska k vaření a jídlu samotnému. Později se vyučila
kuchařkou a roky pracovala jako kuchařka v mateřské školce. Ráda vařila, jak v práci,
tak doma. Stejně jako její matka převzala zvyk vařit denně teplá jídla a jednou i dvakrát
v týdnu upéct něco sladkého. Vařila nejčastěji klasická česká jídla. Ovoce a zelenina
v té době moc nebyly, takže se jedla zřídka kdy. Pacientka nikdy svoji váhu neřešila.
Připadala si normální, manželovi se líbila. Věděla, že má nějaké kilo navíc,
ale nepřikládala tomu zvláštní význam. Diety nikdy nedržela. S věkem se ale začaly
objevovat zdravotní problémy. Ať už hypertenze, bolesti kloubů a s tím spojená snížena
soběstačnost a omezený pohyb. Od smrti manžela, což je tři roky má pocit, že začala
nabírat více. I její rodina si toho všimla. Nikdy váhu neřešila, ale teď se ve svém těle
necítí dobře. Zejména ji zužuje pocit, že pořád více potřebuje dopomoc při sebepéči
od někoho jiného.
49
Současné stravovací návyky a pohybová aktivita
Pacientka byla zvyklá celý život vařit. Sama ale říká, že vždy vařila ráda
pro rodinu a pro okolí. Od smrti manžela ztratila do vaření chuť. Přijde ji zbytečné vařit
si pouze sama pro sebe. Jídlo většinou odbývá. Teplé jídlo si uvaří pouze dvakrát
do týdne, jinak se stravuje studenou stravou. Nejčastěji jde o bílé pečivo nebo chléb
a uzeninu. Ovoce a zeleninu si občas koupí, ale pravidelně nejí. Pitný režim se snaží
dodržovat tak, aby vypila denně alespoň litr a půl. Nejčastěji pije neslazený čaj nebo
čistou vodu. Denně si ráno dává kávu s mlékem, kterou si osladí lžičkou cukru.
Pohybová aktivita je minimální. Snaží se podnikat krátké procházky v okolí bydliště,
ale většinou vyrazí ven maximálně třikrát v týdnu. V domě kde bydlí, mají výtah, takže
se schodům vyhýbá, i přes to, že bydlí ve třetím patře. Stěžuje si při intenzivnějším
pohybu na bolesti kloubů a zad.
Posouzení redukce hmotnosti
Pacientka je ochotna pozměnit jídelníček, denně, nebo alespoň ob den si zase začít
vařit a zařadit nenáročnou pohybovou aktivitu. S ohledem na zdravotní problémy
a zřejmě i na psychický stav, se pacientka naklání k možnosti zredukovat tělesnou
hmotnost. Má plnou podporu rodiny, která si přeje, aby se maminka byla schopná
o sebe lépe postarat. Pacientce byla nabídnuta péče obezitologa, ale pacientka odmítá.
Zůstane v péči svého praktického lékaře a dá na rodinu, která se ji v tomto rozhodnutí
bude snažit v rámci možností podpořit.
50
12 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU
Fyzikální vyšetření sestrou provedené dne 3. 8. 2017
Tabulka 1 Fyzikální vyšetření sestrou
Hlava a krk
Subjektivní údaje: Občas mne pobolívá hlava, ale většinou
to zaspím. Nosím brýle na čtení. Mám horní i dolní zubní
náhradu.
Objektivní údaje: hlava normocefalická, poklepově nebolestivá,
bez defektů
Oči
Reagují, zornice izokorické, skléry bez ikteru, používá brýle na
čtení
Uši, nos Uši bez sekrece, nos ve fyziologickém postavení
Rty Prokrvené, fyziologická barva, sušší
Dásně, sliznice
dutiny ústní
Dásně prokrvené, fyziologické, sliznice dutiny ústní bez defektů,
prokrvená
Jazyk Plazí se středem, fyziologický, bez defektů
Tonzily Nezvětšené, prokrvené, bez obtíží
Chrup Horní i dolní zubní náhrada, čisté
Krk
Pohyblivý, nebolestivý. Štítná žláza nezvětšená. Pulzace karotid
dobře hmatná.
Hrudník a dýchací
systém
Subjektivní údaje: Při větším pohybu se zadýchávám.
Objektivní údaje: hrudník je souměrný, bez defektů a deformit,
prsy jsou symetrické, kůže je čistá, bez defektů, bradavky bez
výtoku, palpačně nehmatná žádná rezistence, axilární uzliny
nezvětšené
Plíce
17 dechů/min, pravidelné, čisté, sklípkovité, bez slyšitelného
fenoménu
Srdce
Subjektivní údaje: Se srdcem jsem se nikdy neléčila, ani jsem
s ním nikdy neměla žádné problémy. Léčím se ale už devátým
rokem s vysokým tlakem.
Objektivní údaje: srdeční akce je pravidelná, krevní tlak 130/80
torrů, pulz 80/min, dobře hmatatelný
Břicho
Subjektivní údaje: Na bolesti břicha ani na zažívací problémy
netrpím, stolici mám docela pravidelnou, občas mívám zácpu.
Objektivní údaje: měkké, dobře prohmatné, souměrné, palpačně
bolestivost žádná, peristaltika přítomna, slyšitelná, poslední
stolice: 3.8.2017
Játra Objektivní údaje: pohmatem nezvětšena, nejsou citlivá na dotek
Slezina Objektivní údaje: nezvětšená, nebolestivá, bez obtíží
Močový systém a
genitál
Subjektivní údaje: S močením žádný problém nemám, chodím
pravidelně, piju dost tekutin.
Objektivní údaje: vylučování moči bez obtíží, moč čirá, bez
známek infekce, genitál bez defektů
Imunitní systém a
uzliny
Subjektivní údaje: Bez problémů. Pouze v dětství jsem prodělala
běžná dětská onemocnění.
Objektivní údaje: Hmatné, nezvětšené, na dotek nebolestivé,
bez zánětu. TT 36,6 °C
51
Pohybový a
kosterní systém
Subjektivní údaje: Při větší námaze mne bolí záda.
Objektivní údaje: bez deformit, fyziologické postavení
Klouby
Subjektivní údaje: Stejně jako záda mne bolí i klouby, při větším
pohybu. Žádné pomůcky k chůzi nepoužívám.
Objektivní údaje: bez deformit, bez známek degenerativních
změn, pohyblivost bez většího omezení
Nervový a
smyslový systém
Subjektivní údaje: Vše v pořádku. Vím, kdo jsem, kde jsem
a jaký je dnes den.
Objektivní údaje: v normě, orientovaná časem, prostorem,
osobou
Reflexy, čití
Subjektivní údaje: Nosím brýle na čtení, slyším dobře.
Objektivní údaje: sluch v normě, zrak zhoršený, krátkozrakost
Periferní pulzace Objektivní údaje: dobře hmatná, pravidelná
Varixy
Subjektivní údaje: Křečové žíly jsem nikdy neměla.
Objektivní údaje: dolní končetiny bez otoků, varixy nepřítomny
Kůže
Subjektivní údaje: Vlasy, nehty i kůži mám v pořádku. Myslím,
že zdravé.
Objektivní údaje: čistá, prokrvená, bez defektu, narůžovělá,
hydratovaná, rty sušší. Kožní turgor přiměřený. Vlasy pevné,
krátké, upravené a čisté. Nehty upravené, čisté, krátce střižené.
Pod oběma prsy kůže lehce začervenalá.
Otoky
Subjektivní údaje: Nemám, ani na ně netrpím.
Objektivní údaje: bez známek otoků
52
13UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I
TAXONOMIE II
Posouzení zdravotního stavu ze dne 3. 8. 2017
1) Podpora zdraví
 Uvědomování si zdraví
 Management zdraví
Subjektivně: K lékaři chodím pravidelně, dodržuji jeho doporučení. Léky užívám
pravidelně dle předpisu již několik let.
Objektivně: Pacientka pravidelně navštěvuje praktického lékaře. Snaží se alespoň
jednou, dvakrát do roka, pokud nemá obtíže. Pacientka vnímá úroveň svého zdraví jako
dobrou, nikdy vážněji nestonala, prodělala všechna běžná dětská onemocnění.
V poslední době závažněji neonemocněla, nachlazená nebyla. Nekouří, alkohol také
neužívá. V posledních třech letech přibrala více jak 15 kg. Přesnou váhu před třemi
lety, respektive před ztrátou manžela neví. Poslední dobou si stěžuje na bolesti kloubů
a zad, zejména při větší zátěži. Nyní se chce pacientka aktivně podílet na zlepšení
fyzického, ale i psychického zdraví. Aktivně spolupracuje a dodržuje režim. Léky užívá
pravidelně.
Ošetřovatelský problém: 0
Použitá měřící technika: 0
Priorita: 0
2) Výživa
 Příjem potravy
 Trávení
 Vstřebávání
 Metabolismus
 Hydratace
53
Subjektivně: Je to se mnou těžké. Ráda bych něco shodila a vím, že mi to od Vás bylo
již několikrát doporučeno. Teď mne to ale začíná obtěžovat, takže bych se do toho ráda
dala. Moc si nevařím, nebaví mě vařit si pro sebe, ale jsem si vědoma, že pokud chci
zhubnout, budu muset zase začít vařit. Jsem odhodlaná a myslím, že by to mohlo jít.
Chci to já a cítím, že i moje okolí. Vidím jak mě to ničí a nerada bych byla zavřená
doma jen proto, že jsem tlustá. Tekutin se snažím pít dost, obvykle alespoň litr a půl
až dva. Nejčastěji čistou vodu. Ale to jídlo je slabší. Byla bych ráda, když byste mi
doporučili nějaký jídelníček a nějaké typy pro hubnutí. Myslím to vážně už kvůli své
rodině. Chci tu pro ně ještě nějaký rok být.
Objektivně:
Pacientka se stravuje nepravidelně. Ráno, když vstane, okolo sedmé hodiny ranní
nesnídá, dá si pouze kávu. Další jídlo jí až v jedenáct hodin, většinou je to polévka,
nebo teplé jídlo, které si uvaří. Za teplé jídlo ale považuje i párek a vaječné omelety.
Občas si ale uvaří i omáčku, brambory s masem či těstoviny nebo rýži. Teplé jídlo
si uvaří pouze dvakrát do týdne a to spíše něco rychlého. Jinak volí studenou stravu.
Obvykle pečivo s pomazánkou, salámem, taveným sýrem. Občas si uvaří instantní
polévku. Spolu se ztrátou manžela ale ztratila i chuť do vaření. Vařit si pouze pro sebe
ji přijde zbytečné. Další jídlo si připraví až kolem páté hodiny, což považuje za večeři.
Většinou je to jídlo, které ji zbylo od oběda, nebo si namaže nějaké pečivo pomazánkou.
Občas pak jí i déle, protože ji zachvátí pocit hladu. Například v devět v deset večer.
Pacientka dohromady jí třikrát za den a nesnídá. Kvalita potravy velice slabá na energii.
Žádná oblíbená jídla nemá, říká, že sní všechno, není vybíravá. Její jídelníček obsahuje
minimum ovoce a zeleniny a často jí i bílé pečivo. Sladké pochutiny nevyhledává, sladí
si pouze kávu jednou lžičkou. Jednou za týden chodí s kamarádkami na kávu a dort.
Doma se sladkému vyhýbá, nemusí ho, občas si dá rozinky nebo sušené ovoce. Snaží
se vypít alespoň litr a půl tekutin denně, kávu nezapočítává. Nejčastěji pije neperlivou
čistou vodu, neslazený čaj a každé ráno šálek kávy s mlékem a lžičkou cukru. Pacientce
byla nabídnuta redukční dieta a pacientka souhlasí. Je informována o postupu. Byla
jí nabídnuta péče obezitologa, ale tu zatím odmítá. Pokud by jí prý hubnutí nešlo,
tak by v budoucnosti jeho péči využila. Zatím to zkusí sama a s péčí u praktického
lékaře. Pacientka váží 105 kg při výšce 163 cm. Byla seznámena s postupem a snížením
hmotnosti o 2 kg za měsíc. Kůži má hydratovanou, snaží se ale každý den promazávat
hydratačním krémem. Rty má sušší, obvykle na to trpí v chladnějším počasí. Používá
54
balzám na rty. Kožní turgor přiměřený. Poranění nebo jiné defekty na kůži nemá. Nehty
má v pořádku, čisté a krátce střižené. Vlasy má pevné, čisté a mají zdravý vzhled.
Ošetřovatelský problém: nadměrný příjem potravy, nepravidelné stravování,
dodržování nového stravovacího režimu
Použitá měřící technika: BMI (39 bodů, obezita II. stupně), WHR (0,86, gynoidní typ
obezity), měření obvodu pasu krejčovským metrem (100 cm), hodnocení rizika
kardiovaskulárních a metabolických komplikací podle obvodu pasu (>80, zvýšené
riziko)
Priorita: Obezita II. stupně, gynoidní typ obezity
3) Vylučování a výměna
 Funkce močového systému
 Funkce gastrointestinálního systému
 Funkce kožního systému
 Funkce dýchacího systému
Subjektivně: S vyprazdňováním moči jsem nikdy žádný problém neměla. Ani jsem
nikdy netrpěla na záněty močových cest. Močím pravidelně, bez obtíží. Stolici mám
pravidelnou, chodím obvykle ob den, občas mám zácpu, mám to tak celý život, hlavně
když změním prostředí. Zácpa u mě znamená, že nejdu třeba čtyři dni. Ale to není
pravidlem. Chodím třeba čtrnáct dní ob den a pak najednou tři, čtyři dni nejdu vůbec.
Neřeším to, nic pro to nedělám. Nejspíš to bude tím, že něco neprojímavého sním a pak
nejdu. Žádná projímadla jsem nikdy nezkoušela. Jsem na to za ty roky zvyklá.
Naposledy jsem byla na stolici dnes ráno. S dýcháním mám obtíže při větší fyzické
zátěži. Do schodů se občas zadýchám. Jinak žádné obtíže nemám. Kůži mám zdravou,
žádné obtíže. Nikdy jsem žádné ekzémy a vyrážky neměla. Teď se mi to pod oběma prsy
začervenalo, asi jsem se více zpotila a také si tam moc nevidím, když se koupu. Mažu
to každý den mastí z lékárny a je znát, že je to lepší.
55
Objektivně:
Zaznamenávám problém s vyprazdňováním stolice. Pacientka občas, ale nepravidelně
trpí zácpou. Frekvence vyprazdňování je obvykle 3x-4x v týdnu. Pacientka udává,
že taková frekvence stolice je u ní běžná. Občas nejde na stolici 4 dny. Nic pro to nedělá
a neřeší to. Přijde ji to v jejím případě normální. Močení je bez obtíží, chodí pravidelně
několikrát za den, dle příjmu tekutin. Řezání, pálení a jiné obtíže při močení pacientka
neudává. Pacientka udává pocení, zejména při fyzické zátěži. Poslední stolice dnes ráno
po kávě.
Ošetřovatelský problém: snížená frekvence vyprazdňování stolice
Použitá měřící technika: 0
Priorita: nepravidelné vyprazdňování
4) Aktivita a odpočinek
 Spánek a odpočinek
 Aktivita, cvičení
 Rovnováha energie
 Kardiovaskulární a pulmonální reakce
 Sebepéče
Subjektivně: Chodím třikrát v týdnu na procházku, ale nepřeháním to. Jinak nic.
Schodům se vyhýbám. Nikdy jsem nechodila na žádná cvičení, i když vím, že bych to asi
potřebovala. Spím většinou dobře. Někdy nemůžu usnout, přemýšlím. Léky na spaní
jsem nikdy neužívala. Akorát po smrti manžela Derin a po tom jsem i lépe spala. Před
spaním si ráda čtu nebo koukám na televizi. Spím tak 7 hodin. Někdy 6 někdy 8.
Objektivně: Pohybová aktivita je minimální. Snaží se podnikat krátké procházky.
Většinou ale maximálně třikrát v týdnu. Schodům se záměrně vyhýbá, v domě využívá
výtah. Říká, že při chůzi do schodů se zadýchává, bolí ji klouby a záda. S vyšším
pohybem se stupňuje intenzita bolesti a tak se pacientka takzvaně šetří. Jiný pohyb
nemá. Na žádná cvičení nechodí. Pacientka kvůli své váze není plnohodnotně
soběstačná. Potřebuje lehkou dopomoc při hygieně. Zvládá ji sama, ale nedostatečně.
Obvykle jí s hygienou pomáhá dcera, s tou se ale nevidí často. Když přijede, požádá jí,
aby jí udělala pedikúru a umyla jí záda masážní žínkou. Jinak hygienu zvládá sama, ale
jen kam si dosáhne. Běžné aktivity jako obouvání bot, ohýbání se pro něco ji její tělesná
56
váha omezuje, snadno se zadýchá, přesto to zvládá, ale stěží. Je si toho vědoma a je to
jeden z hlavních důvodů jejího rozhodnutí zredukovat svoji tělesnou hmotnost.
Co se týče aktivity, vyhledali jsme společně různá sdružení pro seniory, kde by mohla
pacientka cvičit, konverzovat v jazyce, tvořit ruční práce, jezdit na výlety, učit
se na počítači, nebo se jen scházet. Docházela by do kolektivu věkem podobných lidí.
Pacientka zatím jeví zájem spíše o aktivitu pohybovou a ráda by si takovou aktivitu
zařídila. Zaujala jí jóga pro seniory a je do toho plně motivovaná. Jóga by jí pomohla
zmírnit i bolesti zad a kloubů. Takže to pacientku láká o to více. Sama říká, že ztratila
chuť do života spolu se ztrátou manžela a ráda by se zase začala v rámci možností bavit.
Ví, že by jí to pomohlo nejen po psychické stránce. Co se týká spánku, někdy
se po probuzení cítí odpočatá, někdy ne. Většinou ale ano. Usíná okolo jedenácté
hodiny. Její rituál před spaním je čtení knih a sledování televize. Občas si uvaří
meduňkový čaj. Obvykle spí 7 až 8 hodin. Léky na spaní neužívá, nikdy neužívala.
Ošetřovatelský problém: nedostatečná sebepéče, minimální fyzická aktivita
Použitá měřící technika: Barthelův test (90 bodů, lehká závislost)
Priorita: Nedostatečná sebepéče
5) Percepce a kognice
 Pozornost
 Orientace
 Kognice
 Komunikace
Subjektivně: Slyším dobře. Se sluchem nemám žádný problém. Nosím brýle pouze
na čtení, jinak je zatím nepotřebuji. Zajímá mne co se děje ve světě, ale spíše co slyším
z televize. Noviny a časopisy si nekupuji, čtu pouze knihy. S počítačem neumím.
Orientovaná jsem, kdo jsem, kde jsem a jaký je dnes den vím. Myslím si, že jsem
komunikativní a přátelská, nemám problém komunikovat s lidmi. Občas se
ale společnosti vyhýbám, připadám si v ní neklidně a nesoustředěně. Musím mít
takzvaně náladu.
Objektivně:
Sluch má pacientka v pořádku. Brýle používá pouze na čtení. Jiné kompenzační
pomůcky pacientka nepoužívá. Ordinaci očního lékaře se snaží navštěvovat pravidelně.
57
Během posledního životního období nepociťuje žádné negativní změny ve smyslu
poruch paměti, výpadky paměti, zapamatování si a podobně. Pacientka uvádí,
že se občas ve společnosti cítí nesoustředěná a neklidná. Občas ji to ovlivňuje
v negativním slova smyslu, vyhýbá se záměrně společnosti, zavře se doma a nikam
nejde. Říká, že ji to mnohdy i rozpláče. Vinu přikládá tomu, že se stále nevyrovnala
se smrtí manžela. Celý život byla zvyklá být po jeho boku a teď když má jít někam
sama, tak se na to necítí. Uvádí, jak kdy. Je veselá, komunikativní a pozitivní. Řeč
je srozumitelná a plynulá. Je optimistka a sangvinik. Slabým chvilkám se ale občas
neubrání, což je ale přirozené. Byly ji nabídnuty aktivity pro seniory a pacientka se těší,
že bude jednu z nich navštěvovat. Přijde do styku s lidmi, není povinné chodit
pravidelně, takže se nemusí vystavovat kontaktu, pokud nebude chtít, ale zároveň tím
přijde na jiné myšlenky a po psychické stránce ji to velice pomůže.
Ošetřovatelský problém: strach, nesoustředěnost, neklid
Použitá měřící technika: 0
Priorita: strach
6) Sebepercepce
 Sebepojetí
 Sebeúcta
 Obraz těla
Subjektivně: Myslím si, že jsem optimistka. Proto se těším a doufám, že mi to hubnutí
půjde.
Objektivně: Sama sebe hodnotí pacientka jako optimistku, i když v posledních letech
jí optimismus spolu se smrtí manžela trošku opustil. Snaží se ale myslet pozitivně,
protože ví, jak sama říká, že tu musí být kvůli dětem, vnoučatům a pravnoučatům.
A také kvůli sobě. Těší se na nový režim, který ji teď s redukční dietou nastane,
na pohybovou aktivitu, ze které má lehké obavy, zda to zvládne, ale je evidentní,
že je odhodlaná. Je motivována do hubnutí a zdravého životního stylu.
Ošetřovatelský problém: 0
Použitá měřící technika: 0
Priorita: 0
58
7) Vztahy mezi rolemi
 Role pečovatelů
 Rodinné vztahy
 Plnění rolí
Subjektivně: Bydlím sama, celý život v jednom bytě. Bydlela jsem tam s manželem a
dcerami. Teď tam jsem sama a je mi tam občas smutno. Dcery za mnou jezdí, většinou
dvakrát, třikrát do měsíce. Mám jednu sestru, ale s tou se už několik let nevídáme.
Vlastně ani sama nevím proč. Plnou podporu mám v dcerách, vnoučatech a velkou
motivací jsou pro mne pravnoučátka. Chci tu pro ně ještě chvíli být a žít.
Objektivně: Pacientka bydlí sama v panelovém domě, s výtahem v bytě tři plus jedna.
Je v něm spokojená, bydlela v něm s manželem celý život. Rodiče pacientky jsou
po smrti. Má jednu sestru, ale již několik let nejsou v kontaktu. Pacientka o tom proč
se spolu nebaví, nechce mluvit. Je s tím smířená. Manžel ji zemřel před třemi lety.
Má dvě dcery, čtyři vnoučata a dvě pravnoučata. Jsou v kontaktu, ale nevidí se denně,
protože bydlí daleko. Navštěvují ji maximálně třikrát do měsíce. Roli matky, babičky
a prababičky zvládá bez problémů. Mezilidské vztahy jsou v pořádku, pacientka není
konfliktní typ, spíše přátelský a upřímný. Pacientka plně respektuje péči praktického
lékaře a snaží se jednat vůči sobě i ostatním zodpovědně.
Ošetřovatelský problém: 0
Použitá měřící technika: 0
Priorita: 0
8) Sexualita
 Funkce
 Reprodukce
Subjektivně: Tak to už mám za sebou.
Objektivně: Sexuálním životem pacientka nežije. Klimakterium v 52 letech,
bez komplikací, občas trpěla na návaly. Porody spontánní dva. Bez komplikací. Žádné
gynekologické operace a potraty neprodělala.
59
Ošetřovatelský problém: 0
Použité měřící techniky: 0
Priorita: 0
9) Zvládání /tolerance zátěže
 Posttraumatická reakce
 Reakce na zvládání zátěže
 Stres
Subjektivně: Myslím si, že jsem v celku vyrovnaná. Občas, jak už jsem říkala, mám
pocity neklidu a nesoustředěnosti. To začalo po smrti manžela. Do té doby jsem byla
věčně veselá a plná energie. Když mám nějaký problém, svěřím se dcerám, ale nechci
je s tím obtěžovat. Beru život tak, jak je a co mi nabízí, to nějak zpracuji. Myslím si,
že by to tak mělo být. Proto chci se sebou konečně něco dělat, abych se svým zdravím,
které máme jen jedno, nehazardovala.
Objektivně:
Pacientka stres jako takový neudává. Říká o sobě, že bere život takový, jaký je.
Nervozitu, neklid a napětí občas pociťuje. Obvykle ve společnosti nebo doma, když má
takzvaný splín. Většinou je to ve chvíli, kdy vzpomíná na manžela. Pokud má nějaký
problém, obrací se na dcery, ale je zvyklá si všechno řešit a mnohdy vyřešit sama.
Za důležitou změnu ve svém životě dnes považuje ztrátu manžela. Pro ni v životě
největší a nejbolestivější ztráta, se kterou se zatím nevyrovnala a asi ani vyrovnat
nedokáže. Po smrti manžela brala asi půl roku antidepresiva, dnes už je neužívá. I když
má občas pocit, že by je zase potřebovala, snaží se jim vyhýbat a myslet pozitivně.
Ošetřovatelský problém: 0
Použitá měřící technika: 0
Priorita: 0
10) Životní principy
 Hodnoty
 Přesvědčení
 Soulad hodnot
60
Subjektivně: Jsem věřící, celý život chodím do kostela a modlím se. Moje víra mi
pomáhá v překonávání různých překážek, které mi život občas stavěl do cesty. Vyrostla
jsem ve víře a předala jsem to i svým dětem. Na prvním místě je pro mne zdraví
a rodina.
Objektivně: Životním cílem je pro ni užít si spokojený život, dokud ji to zdravotní stav
dovolí. Pacientka je věřící, věří v Boha. Navštěvuje kostel, modlí se pravidelně celý
život. Víra ji pomáhá v jejím životním stylu řešit problémy, povznést se nad nimi.
Pomocí víry se smiřuje s těžkostmi života. Její životní hodnoty jsou zdraví, rodina,
láska a spokojenost. Zdá se, že si uvědomuje, že zdraví je pro ni opravdu důležité
a podstatné pro její další existenci. Sama se s tím jak říká „chce poprat“, aby si ještě
nějaký rok mohla užívat vnoučat a pravnoučat ve zdraví.
Ošetřovatelský problém: 0
Použitá měřící technika: 0
Priorita: 0
11) Bezpečnost – ochrana
 Infekce
 Fyzické poškození
 Násilí
Subjektivně: Cítím se bezpečně. O žádné infekci nevím. O násilí jako takovém slyším
jen kolem sebe a mne a mého okolí se to naštěstí nikdy netýkalo. Termoregulaci mám
dobrou. Je mi často teplo. Vždycky jsem to tak měla a nejpříjemněji je mi v místnosti,
kde je maximálně 20 °C. Oblékání řeším dle počasí a situace.
Objektivně: Pacientka je bez známek infekce. Tělesná teplota 36,6 °C. U pacientky
není patrné riziko vzniku infekce.
Ošetřovatelský problém: 0
Použitá měřící technika: 0
Priorita: 0
61
12) Komfort
 Tělesný komfort
 Komfort prostředí
 Sociální
Subjektivně: Po těle se cítím teď dobře. Bolesti zad a kloubů přicházejí při větší fyzické
zátěži. Nic neužívám, občas Ibalgin. Spíše si hodím nohy nahoru a odpočívám. Jinak
mne nic nebolí, spíš mě obtěžuje, jak jsem nemotorná kvůli mojí váze. Cítím se zde
dobře, je mi tu u vás příjemně. A doma také. Nic mi nechybí. Mám velký být, snažím
se mít uklizeno a čisto.
Objektivně: Pacientka pociťuje bolesti při zvýšené fyzické aktivitě. Neužívá žádná
analgetika, občas si vezme Ibalgin, zřídka kdy. Snaží se analgetikům vyhýbat.
Je informována o relaxačních technikách. Snaží se je využívat, a pokud ji bolest
zachvátí, tak odpočívá. Doma se cítí v bezpečí a je to její nejoblíbenější místo.
Ošetřovatelský problém: 0
Použitá měřící technika: 0
Priorita: 0
13) Růst a vývoj
 Růst
 Vývoj
Subjektivně: S nadváhou a obezitou se potýkám celý život. Nikdy jsem pro to nic
neudělala, protože jsem měla pocit, že je to zbytečné a věnovala jsem se spíše rodině
než sobě. I přes apelování lékaře jsem nikdy nedržela žádnou dietu. Nicméně teď mám
pocit, že musím. Jsem odhodlaná do toho jít.
Objektivně: Pacientka má obezitu II. stupně. S nadváhou a obezitou bojuje celý život.
Nikdy nedržela žádnou redukční dietu. Pohyb mám minimální. Nyní je plně odhodlaná
do hubnutí. Prioritou je pro ni vlastní zdraví.
Ošetřovatelský problém: obezita II. stupně
Použitá měřící technika: BMI, WHR, měření krejčovským metrem
Priorita: střední
Zdroj: rozhovor s pacientkou 3. 8. 2017, dokumentace Vysoká škola zdravotnická, 2017
62
Posouzení psychického stavu
Vědomí: lucidní, při vědomí
Orientace: pacientka je orientovaná v prostoru, čase, osobě i situaci
Nálada: velmi dobrá, pacientka je veselá a pozitivní
Paměť: bez poruch, výbavná
Temperament: optimista
Sebehodnocení: Nemohu se na sebe ani dívat. Těším se, že pro sebe něco udělám a
zhubnu.
Vnímání vlastního zdraví: Těším se na to a zároveň se trošku obávám, zda to zvládnu.
Jestli mám dostatečnou vůli. Motivaci mám velkou, tak snad mi to půjde. Budu se snažit.
Popis sociálního stavu: pacientka bydlí v panelovém domě, byt 3+1 v osobním
vlastnictví
Komunikace: pacientka je velice komunikativní, řeč plynulá a srozumitelná, využívá
verbální i neverbální komunikaci
Sociální role: žena, 65 let (primární) / vdova, matka, babička, prababička (sekundární)
Sociální intrakce: Velkou motivací je pro ni její rodina, když jim to čas dovolí, tráví
s nimi celé dni. Vidí se ale pouze 3x do měsíce. Vnoučata a pravnoučata jí dobíjí
energií. Občas má ve společnosti pocit nesoustředěnosti a neklidu.
Popis spirituálního stavu: pacientka je křesťanka, navštěvuje kostel každý týden
Zdroj: rozhovor s pacientkou 3. 8. 2017
MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT
Ordinovaná vyšetření ze dne 3. 8. 2017:
RTG obou kyčelních kloubů
Bez patologického nálezu a bez známek degenerativního poškození.
RTG srdce + plíce
Bez patologického nálezu.
EKG
Bez patologického nálezu, v normě, akce, pravidelný rytmus, bez ložiskového nálezu.
ECHO - Nález srdce přiměřený funkci a velikosti, bez známek plicní hypertenze,
normokineze stěn LK v celém rozsahu.
Laboratorní vyšetření krve:
63
Biochemické vyšetření krve v normě.
Biochemické vyšetření moči v normě.
Hladina glykémie nalačno 4,5 mm/l
Hladina celkového cholesterolu 4,9 mm/l
Tabulka 2 Biochemické vyšetření moči
Biochemické
vyšetření
Hodnota
pacientky
Jednotka
Referenční
hodnota
glukóza 4,5 mm/l 4,1-5,9
bilirubin 12 µmol/l <17
sodík 140 mm/l 136-145
draslík 4,8 mm/l 3,5-5,1
chloridy 101 mm/l 98-107
osmolalita výpočet 283 mm/l 275-300
osmol.efekt 280 mm/l 272-290
urea 7,5 mm/l 2,0-17,0
kreatinin 56 µkat/l 49-90
ALT 0,35 µkat/l <0,55
AST 0,25 µkat/l <0,53
GGT 0,55 µkat/l <0,70
Zdroj: dokumentace pacientky, 3. 8. 2017
Konzervativní léčba:
Dieta: Racionální, stravuje se nepravidelně a nyní k praktickému lékaři přichází
pro změnu ve stravování. Lékař naordinoval redukční dietu. Pacientka byla
informována o správném stravování.
Výživa: Redukční dieta. Doporučený jídelníček, pestré jídlo. Jíst pravidelně, menší
porce. Zařadit ovoce a zeleninu, kterou pacientka úplně vynechává. Dbát na pitný
režim.
64
Pohybový režim: Pacientka doposud pohyb minimální. Krátké procházky maximálně
třikrát do týdne. Pohyb je nedostatečný. Pacientce byl doporučený častější pohyb, každý
den krátké procházky na čerstvém vzduchu. Byla jí nabídnuta aktivita pro seniory,
pacientka byla nadšená, sama si vybrala a přihlásí se do kurzu jógy pro seniory.
RHB: Zatím nebyla naordinována. Pohybová aktivita v rámci redukce hmotnosti ano.
Medikamentozní léčba:
chronická medikace: Lozap 50mg tbl. 1-0-0 (antihypertenzivum)
doplněk stravy: Proenzi 3 plus tbl. 1-1-1 (chondroitin sulfát a glukosamin)
dle potřeby: Ibalgin 400mg tbl. (analgetikum)
Voltaren emulgel gel (nesteroidní protizánětlivý léčivý přípravek)
65
14 SITUAČNÍ ANALÝZA
Analýza ke dni 3. 8. 2017
Pacientka Anna D., 65 let, přichází 3. 8. 2017 v 8.30 hodin ke svému praktickému
lékaři. Necítí se dobře, stěžuje si na bolesti kloubů a zad při větší fyzické námaze a vinu
přikládá své tělesné hmotnosti. Pacientka přichází s odhodláním zredukovat svoji
tělesnou hmotnost a žádá o dietní režim. Pacientka udává váhový přírůstek více jak
patnáct kilo za poslední tři roky. S pacientkou byla sepsána anamnéza a byly provedeny
laboratorní a interní vyšetření. Laboratorní vyšetření byla v pořádku, bez abnormalit
a výkyvů. Pacientku jsme zvážili a změřili, její váha je 105 kg při výšce 163 cm.
Pacientce jsme provedli test Body mass index, v tabulce ji vychází hodnota
39, což značí obezitu II. stupně. Krejčovským metrem jsme ji změřili obvod pasu, který
byl 100 cm a obvod boků 115cm. Pacientka prosí o rady jak na to. Poučili jsme ji,
že by bylo vhodné, aby hubla postupně a pomalu. Nejlépe by měla zhubnout 2 kg za
měsíc. Nejsou potřeba žádné radikální skoky v redukci hmotnosti, ty jsou naopak
nežádoucí a často vedou k takzvanému jojo efektu. Není potřeba žádné hladovění,
je vhodné, aby změna ve stravování a celkově v životním stylu byla dlouhodobá
a trvalá. Je důležité jíst pravidelně a menší porce, alespoň 5x denně. Je vhodné zařadit
do jídelníčku ovoce a zeleninu. Pacientka by měla jíst pestře. Její jídelníček
je stereotypní, navíc si denně nevaří a tak je její strava neplnohodnotná. Pacientka
je nyní rozhodnutá, že si bude pravidelně vařit teplá jídla a střídat recepty. Nesmírně
důležitou součástí je pitný režim. Pacientka doposud pije obvykle litr a půl tekutin
denně, nejčastěji neperlivou neochucenou vodu. V tom jsme jí doporučili pokračovat.
Může pít i dva litry. Sladká jídla a pochutiny pacientka nejí a nechybí ji. To je pro ni
pozitivní a na místo sladkostí může mlsat kousek ovoce. Pacientka udává minimální
pohybovou aktivitu. Společně jsme vyhledali několik center, kde by mohla cvičit
a pacientka se přiklání k józe pro seniory. Ta jí zaujala a bude tento kurz navštěvovat.
Dále ji bylo doporučováno, aby chodila na krátké procházky a to každý den, může
i dvakrát za den. Záleží, jak se bude cítit po fyzické stránce. Pacientce jsme v rámci
pohybové aktivity nabídli, zda by si nechtěla pořídit domácího mazlíčka, který by pro ni
byl motivací k pohybu na čerstvém vzduchu, a zároveň by neměla pocit samoty.
To pacientka striktně odmítá. Velkou motivací je pro pacientku její rodina a především
její zdraví. Pacientka si stěžovala na sníženou soběstačnost. Její tělesná váha ji omezuje
66
v běžných denních aktivitách, Nejvíce se to odráží v oblasti hygieny a oblékání.
Při hygieně si omezeně dosáhne na špatně dostupná místa a při oblékaní má problém
s ohebností. Pacientka se také v anamnéze zmínila o občasném strachu, neklidu
a nesoustředěnosti ve společnosti. Nabídli jsme ji i péči psychologa, tu pacientka
striktně odmítá. Říká, že je to následkem ztráty manžela a nikdy se s tím nevyrovná.
Někdy je lépe a někdy hůře. Pacientka se nad to umí povznést, takže zde není potřeba
žádné farmakologické medikace. Nicméně je poučena, pokud by se jí tyto stavy
zhoršovaly nebo jí omezovaly, aby opět navštívila ordinaci praktického lékaře.
Pacientka doufá, že jí s tím teď pomůže motivace k novému cíli, který si stanovila
a že přijde na jiné myšlenky. Pacientka byla řádně poučena o novém stravovacím
režimu, byla jí nabídnuta péče obezitologa, ale tu zatím pacientka odmítá. Na kontrolu
má přijít koncem měsíce, pokud by se však vyskytl nějaký problém, může přijít
kdykoliv. Pacientce byl nabídnutý termín ke kontrole 31. 8. 2017 v 9.00 hodin.
67
15STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A
JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT
Stanovení ošetřovatelských diagnóz dne 3. 8. 2017
Ošetřovatelské problémy
Souhrn ošetřovatelských problémů, které vyplynuly z předchozí fáze
ošetřovatelského procesu a situační analýzy:
 Obezita (nadměrný příjem potravy, nepravidelné stravování, nevhodný výběr
potravin, nedostatek pohybu).
 Snaha zlepšit sebepéči (při oblékání, při hygieně).
 Strach, neklid a nesoustředěnost ve společnosti lidí v souvislosti se ztrátou
blízké osoby.
Zpracování kazuistiky u pacientky s obezitou
Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA taxonomie II, NANDA
Interntional, Definice a klasifikace 2015-2017.
Obezita (00232)
Doména 2: Výživa
Třída 1: Příjem potravy
Definice: Stav, při kterém se u člověka hromadí abnormální nebo nadměrný tuk
vzhledem k jeho věku a pohlaví, který překračuje úroveň nadváhy.
Určující znaky: BMI > 30 kg/m²
Související faktory: fyzická aktivita je nižší, než je doporučená pro dané pohlaví a věk,
nepravidelné stravování, sedavý způsob života
Priorita: střední
Cíl krátkodobý: Zahájit u pacientky redukci hmotnosti. Pacientku do režimu zapojit do
1 dne.
Cíl dlouhodobý: Pacientka zredukuje svoji váhu alespoň o 2 kg za měsíc (tělesná
hmotnost 105 kg při výšce 163 cm, BMI nyní 39 - stupeň obezity II, hraniční hodnota
68
se stupněm obezity III, gynoidní typ obezity). Pacientka zredukuje svoji váhu
maximálně o 6 kg po dobu třech měsíců.
Očekávané výsledky:
 Pacientka je dostatečně informována o svém zdravotním stavu ihned.
 Pacientka si je plně vědoma vážnosti její tělesné váhy do 1 hodiny.
 Pacientka zná svoji tělesnou hmotnost, svoji hodnotu BMI a zná cíl snížení
tělesné hmotnosti do 1 měsíce.
 Pacientka zná a umí vyjmenovat potraviny, které jí pomohou s redukcí tělesné
hmotnosti do 1 měsíce.
Ošetřovatelské intervence:
1. Zajisti, aby byla pacientka informována o vážnosti svého zdravotního stavu –
praktický lékař, všeobecná sestra, ihned.
2. Informuj pacientku o zdravotních rizicích spojených s obezitou – praktický
lékař, všeobecná sestra, ihned.
3. Motivuj pacientku pro snížení tělesné hmotnosti – všeobecná sestra, ihned.
4. Edukuj pacientku o zdravé výživě, doporuč a ukaž ji vhodné potraviny. Nabídni
jí edukační leták – všeobecná sestra, ihned.
5. Zjisti, zda pacientka zná váhový cíl redukce hmotnosti, zda souhlasí – všeobecná
sestra, do 1 hodiny.
6. Umožni pacientce k dispozici možnost nového jídelníčku, apeluj na vhodné
potraviny a dostatečný pitný režim – všeobecná sestra, do 1 hodiny.
7. Motivuj pacientku do vaření v souvislosti s vhodnými jídly a následnou redukcí
hmotnosti – všeobecná sestra, do 1 hodiny.
8. Urči možnou ideální tělesnou hmotnost podle BMI tabulky pro dospělé,
konzultuj s praktickým lékařem pacientky – všeobecná sestra, do 1 hodiny.
9. Stanov reálné cíle snížení tělesné hmotnosti – všeobecná sestra, do 1 hodiny.
10. Edukuj pacientku o prováděných vyšetřeních a proveď je – všeobecná sestra,
do 1 hodiny.
11. Zajisti spolupráci s praktickým lékařem, popřípadě obezitologem – všeobecná
sestra, do 1 dne.
12. Snaž se, aby pacientka nebyla zbytečně stresována váhovým úbytkem a spíše
se snažila udržovat zdravý životní styl – všeobecná sestra, do 1 dne.
69
13. Motivuj pacientku k přiměřené fyzické aktivitě a aktivitám pro seniory
a vysvětli souvislost mezi vyváženou stravou a pohybem – všeobecná sestra,
do 1 týdne.
Realizace 3. 8. 2017:
8:30 hodin: Pacientka přichází k praktickému lékaři objednaná na daný čas.
8:45 hodin: Po sepsání anamnézy byla pacientka poučena o vyšetření, která jí budou
následně provedena, včetně změření fyziologických funkcí. Výsledky laboratorních
vyšetření v normě. (TK 130/80, P 80, D 17, TT 36,6 °C)
8:50 hodin: Pacientka byla poučena o redukční dietě, o reálném cíli váhového úbytku.
Spolu s tím jí byla vysvětlena vážnost její obezity a s ní spojená zdravotní rizika.
Pacientce je nabídnuta spolupráce s praktickým lékařem nebo obezitologem. Pacientka
si je vědoma svého reálného cíle v redukci hmotnosti a je plně motivována do léčby.
9:00 hodin: Byly jí doporučeny konkrétní potraviny, nabídnutý jídelníček a byla
informována o změně ve stravování. Pacientka rozumí. Po celou dobu má pacientka
prostor na vyjádření vlastního názoru a na dotazy.
9:15 hodin: Spolu s pacientkou vyhledány aktivity pro seniory. Doporučen pohybový
režim, pravidelný a intenzivní. Pacientka jeví zájem.
9:20 hodin: V souvislosti se zdravou a zejména pravidelnou stravou bylo apelováno na
domácí vaření. Pacientka souhlasí a bere na vědomí.
Hodnocení 3. 8. 2017:
Krátkodobý cíl (během 1 dne): Byl splněn
Pacientka byla informována o svém zdravotním stavu, rizicích a komplikacích.
Přála si zredukovat svoji váhu. Motivací do hubnutí je její zdravotní stav, obtíže
a v neposlední řadě její rodina. Pacientce byl doporučený jídelníček a pravidelné vaření.
Pacientka bere snížení tělesné hmotnosti vážně, a snaží se držet pravidelného stravování
a zdravých jídel. Pacientka zná a umí vyjmenovat potraviny, které jí ke snížení
hmotnosti pomáhají.
Dlouhodobý cíl (po měsíci): Byl splněn částečně
Pacientka za měsíc zredukovala svoji tělesnou hmotnost o 2 kg, což byl
doporučený úbytek. Takový byl stanovený reálný cíl. Pacientka má radost, že se jí
to daří a je motivována do pokračování. Pacientka na sebe dbá i v oblasti fyzické
aktivity. Byl jí doporučen pravidelný pohyb, procházky jednou až dvakrát denně.
Pacientka si zvykla chodit denně jednou a občas i dvakrát. Začala chodit do kurzu jógy
pro seniory, snaží se chodit doma do schodů. Baví jí to a je to evidentní na jejím
70
celkovém fyzickém i psychickém stavu. Pacientka ví, že při jakékoliv komplikaci může
kontaktovat svého praktického lékaře a podle zájmu a potřeby ji zajistí péči obezitologa.
Hodnocení dlouhodobého cíle dne 31. 8. 2017: Pacientka přichází po necelém
měsíci na kontrolu. Již ve dveřích je na výrazu v její tváři evidentní, že se cítí dobře
a je spokojená. Pacientce jsme provedli opět antropologické vyšetření. Pacientka
zredukovala svoji váhu o 2 kg. V body mass indexu je pacientka stále na stupnici
obezity II. stupně, výsledek 38,8. Pacientka se cítí lépe, má radost, že se jí daří a vůbec
ji nevadí, že to jde pomaleji. Naopak, je ráda. Začala si zase vařit, dcera jí nakoupila
ovoce, zeleninu, zdravé potraviny. Začala jíst celozrnné pečivo a vynechala i svoji ranní
lžičku cukru v kávě. Zajímá se o zdravější stravu a říká, že je do toho natolik zapojená,
že už není lína dojít si nakoupit sama a vybírat si zdravější stravu. Necítí vůbec pocity
hladu, jí pravidelně. Naopak říká, že má pocit, že jí více než předtím. Vypije denně litr
a půl až dva litry neochucené vody. Přihlásila se do kurzu jógy pro seniory a už byla
na první lekci. Říká, že to pro ni bylo velice náročné, ale bavilo jí to. Navíc si tam našla
několik kamarádek, se kterými našla mnoho společných témat. Cítí se tam spokojená.
Navštívila také knihovnu, kde si půjčila pro inspiraci několik knih se zdravými recepty
a bude si podle nich vařit. Začala také chodit do schodů pěšky. Je to prý jak se říká „běh
na dlouhou trať“, ale baví ji to. Rodina jí plně podporuje, nakupuje jí, dcery jí volají
a ptají se, jak se cítí a co vaří. Moc jí to pomáhá. Také si začala psát vše, co za den sní.
Má tak větší přehled o tom, co za den snědla a co si zase uvaří. Je znát, že pacientka
k svému rozhodnutí přistupuje se vší zodpovědností a nasazením. Tvrdí, že se jí zlepšil
i psychický stav, protože přichází na jiné myšlenky, má jiné starosti a sama říká,
že se nenudí a tak nemá čas přemýšlet nad samotou. I když ví, že bolest v srdci stejně
nikdy nepřebolí. Cítí se ale lépe a vyzařuje to z ní. Paní byla velice příjemná
a komunikativní, měla jsem možnost sledovat ji v rámci své praxe a byla jsem ráda
za ní, že se jí její cíl dařil. Další kontrolu měla za měsíc, ale to už bohužel nebylo
v termínu mé praxe. Proto jsem se po souhlasu praktického lékaře a především
pacientky domluvily na telefonickém kontaktu, abych zjistila, jak se pacientce daří,
jak se cítí a jak se má.
71
Hodnocení dlouhodobého cíle dne 30. 11. 2017: Po předchozí domluvě
s praktickým lékařem a pacientkou jsem se s pacientkou telefonicky spojila. Pacientka
je podle hlasu v telefonu v dobré náladě, je ráda, že mne slyší a já ji také. Ptám se jí, jak
se daří a jak se cítí. Pacientka byla před dvěma dny u lékaře a váha ji ukazovala 98 kg.
Pacientka od doby, kdy začala hubnout, shodila už 8 kg. Při její tělesné hmotnosti
by stačilo, aby pozvolna zhubnula 6 kg. Tedy za dobu třech měsíců. Sděluje mi
to s nadšením a říká, že je velice spokojená. Stále chodí jednou za týden na jógu, začala
se každý den procházet, dokonce už denně chodí i do schodů. S kamarádkami z jógy
se stýká i ve volném čase. Rodina ji plně podporuje, dcery ji nakupují a pacientka
už se víceméně vyzná v potravinách, kterými se stravuje. Začala jíst hodně ovoce
a zeleninu, celozrnné pečivo, pije dostatek tekutin, denně si vaří. Snaží se vařit si zdravá
jídla, ale přiznává se, že občas „zhřeší“ a uvaří si nějaké klasicky české jídlo. Jen si dá
místo pěti kynutých knedlíků dva. Cítí se lépe nejen po fyzické stránce, ale hlavně
i po stránce psychické. V redukci hmotnosti chce ještě pokračovat, ale už teď pociťuje
změny na oblečení i po těle. Rodina z ní má radost, protože je na ní znát, že se cítí
mnohem lépe.
Přetrvávající intervence: 6, 10, 12, 13
Snaha zlepšit sebepéči (00182)
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 5: Sebepéče
Definice: Vzorec provádění aktivit, který pomáhá člověku dosáhnout cíle související se
zdravím a který lze posílit.
Určující znaky: touha zlepšit sebepéči, touha zlepšit svou nezávislost při udržování
osobního vývoje, touha zlepšit svou nezávislost při udržování zdraví, touha zlepšit
zodpovědnost při udržování zdraví
Související faktory: bolest, slabost, diskomfort, vyčerpanost, bariéry prostředí
Priorita: střední
Cíl krátkodobý: Pacientka si uvědomuje příčinu, která ji v sebepéči omezuje během 1
hodiny.
Cíl dlouhodobý: Pacientka je schopna o sebe efektivně pečovat, zvládá základní
hygienu a je schopna se sama bez obtíží obléct během 3 měsíců. Snaží se řešit příčinu,
která ji v sebepéči omezuje do 1 měsíce.
72
Očekávané výsledky:
 Pacientka je poučena o možnostech pomůcek podporující soběstačnost do 1 dne.
 Pacientka je motivována ohledně péče o vlastní zdraví během 1 týdne.
 Pacientka je schopna o sebe efektivně pečovat v běžných denních aktivitách do
1 měsíce.
 Pacientka si je vědoma příčiny, která ji v sebepéči omezuje do 1 měsíce.
Ošetřovatelské intervence:
1. Zjisti, do jaké míry je potřeba dopomoc pacientce v běžných denních aktivitách
– všeobecná sestra, do 1 hodiny.
2. Posuď, do jaké míry je pacientka nesoběstačná – všeobecná sestra, do 1 hodiny.
3. Ukaž pacientce potřebné pomůcky, které podporují soběstačnost a usnadňují
sebepéči – všeobecná sestra, do 1 hodiny.
4. Motivuj a edukuj pacientku o zdravém životním stylu a vysvětli jí konkrétní
příčiny, které jí v sebepéči omezují – všeobecná sestra, do 1 hodiny.
5. Zajisti dopomoc při běžných denních aktivitách – všeobecná sestra, do 1 měsíce.
6. Zajisti kompenzační pomůcky, které pacientce usnadní určité činnosti
– všeobecná sestra, do 1 týdne.
7. Zjisti, zda je pacientka při běžných denních aktivitách v bezpečném prostředí
a nehrozí tak riziko pádu a poranění – všeobecná sestra, do 1 týdne.
Realizace 3. 8. 2017:
9.20 hodin: U pacientky jsme zmapovali, do jaké míry zasahuje její nesoběstačnost.
Byl jí proveden test běžných denních aktivit. V testu ji vyšlo 90 bodů, což značí lehkou
závislost. Byla s ní sepsána anamnéza.
9:30 hodin: Pacientka si stěžuje v anamnéze na obtíže při oblékání a obouvání.
Při hygieně si obtížně dosáhne na špatně dostupná místa. Podbřišek, genitálie, oblast
pod prsy a dolní končetiny.
9.35 hodin: Pacientka si stěžuje na začervenání pod prsy. Byla edukována
o promazávání postiženého místa. Místo je na místě promazáno Bepanthenem.
9:40 hodin: Zmapovali jsme, zda má pacientka doma bezpečné prostředí. Pacientce
jsme ukázali a poučili ji o některých kompenzačních pomůckách. Domluvily jsme se,
že se pacientka zeptá ve zdravotnických potřebách a nějakou pomůcku si pořídí.
9:45 hodin: Pacientku jsme opět informovali o jejím zdravotním stavu a apelovali
na vážnost její obezity v souvislosti s omezenou soběstačností.
73
Hodnocení 3. 8. 2017:
Krátkodobý cíl (během 1 hodiny): Byl splněn
Pacientka si je plně vědoma příčiny, která ji v sebepéči omezuje a ví, do jaké míry
její nesoběstačnost zasahuje.
Dlouhodobý cíl (během 1 měsíce): Byl splněn částečně
Pacientka se cítí lépe jak psychicky, tak fyzicky. Vzhledem k prostornému
a bezbariérovému sprchovému koutu jsme jí doporučili, aby si do něj dala stoličku na
sezení. Pacientka si tento způsob chválí a je jí to pohodlné. Začala chodit na pedikúru
jednou za měsíc. Dále si do sprchy bere menší zrcadlo. Zjistila, že je to snazší a že si na
špatně dostupné místo lépe vidí i dosáhne. Při oblékání měla problém s natahováním
kalhot a ponožek. Začala se oblékat vsedě, to jí také ulehčilo. To samé při obouvání bot.
Pacientka sebepéči zvládá lépe, ale není to pro ni až tak snadné, jak jsem předpokládala.
Každopádně pozitivní vliv na to má především její psychika. Sama ale říká, že to chce
ještě čas a půjde jí to mnohem snadněji. Snažila jsem se jí motivovat a chválit,
pacientka byla velice šikovná. Podle mého názoru na sebe pacientka více dbá a více se
snaží, protože dostala novou motivaci a cíl, která se ji zatím úspěšně daří.
Přetrvávající intervence: 0
Strach (00148)
Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže
Třída 2: Reakce na zvládání zátěže
Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.
Určující znaky: nebezpečí, obavy, snížená sebejistota, zvýšené napětí, tréma, panika,
vyhýbavé chování, impulzivnost, únava, zvýšený krevní tlak, nauzea
Související faktory: náhlý hluk, ztráta fyzické podpory, bolest, zhoršené smyslové
vnímání, neobeznámenost s prostředím
Priorita: střední
Cíl krátkodobý: Pacientka bude soustředěná a pozitivně naladěná na léčbu během 1
týdne. Pacientka zvládá správné postupy k účinnému zvládání strachu během 1 týdne.
Cíl dlouhodobý: Pacientka bude mít dostatek informací, bude klidnější, vyrovnanější,
bude se více soustředit sama na sebe, na své zdraví a na léčbu během 1 měsíce.
74
Očekávané výsledky:
 Pacientka má dostatek prostoru pro vyjádření svých emocí během 1 hodiny.
 Mezi pacientkou a zdravotní sestrou je vytvořen důvěrný a přátelský vztah do1
hodiny.
 Pacientka je pozitivně motivována do budoucí léčby do 1 hodiny.
 Pacientka zná příčinu a projevy svého strachu, nebojí se o tom hovořit
do 1 týdne.
Ošetřovatelské intervence:
1. Naslouchej se zájmem, úctou, pochopením a respektem – všeobecná sestra,
ihned.
2. Respektuj, pokud pacientka nebude chtít na toto téma komunikovat – všeobecná
sestra, ihned.
3. Umožni pacientce komunikovat v klidném a bezpečném prostředí – všeobecná
sestra, do 1 hodiny.
4. Dej pacientce prostor k vyjádření emocí (pláč, hněv, podrážděnost) – všeobecná
sestra, do 1 hodiny.
5. Zaměř se na konkrétní projevy smutku (vzdychání, nepřítomný pohled,
nezúčastněnost při rozhovoru) – všeobecná sestra, do 1 hodiny.
6. Nauč pacientku psychoterapeutické techniky vedoucí ke snížení a zvládání
strachu – všeobecná sestra, do 1 hodiny.
7. Zjisti, zda má pacientka dostatek informací o léčbě a co je hlavním spouštěčem
úzkosti – všeobecná sestra, do 1 hodiny.
8. Posuď stupeň strachu vnímaný pacientem – všeobecná sestra, do 1 hodiny.
9. Sleduj u pacientky projevy strachu (mimika, verbální vyjádření, změny nálad)
– všeobecná sestra, do 1 hodiny.
10. Umožni pacientce dostatek prostoru pro vyjádření a popsání vlastních pocitů,
komunikuj klidně a beze spěchu, používej krátké a srozumitelné věty
– všeobecná sestra, do 1 hodiny.
11. Snaž se, aby mezi zdravotní sestrou a pacientkou vznikl důvěrný a přátelský
vztah – všeobecná sestra, do 1 měsíce.
12. Zapoj pacientku do nejrůznějších aktivit, které ji pomohou odpoutat pozornost
od problému – všeobecná sestra, do 1 měsíce.
75
13. Pobízej pacientku k opětovnému vykonávání běžných aktivit – všeobecná sestra,
do 1 měsíce.
14. Při návštěvě u praktického lékaře, podle potřeby pacientky, nabídni léčbu
psychoterapeuta – všeobecná sestra, do 2 měsíců.
Realizace 3. 8. 2017:
9:20 hodin: Po rozhovoru s pacientkou jsme zjistili, že způsobený strach ve společnosti
lidí, neklid a nesoustředěnost trvá již třetím rokem, po ztrátě manžela. Pacientka zná
příčinu svého strachu.
9.30 hodin: Pacientka má naší plnou důvěru, je ujištěna o důvěrném prostředí a má
dostatek prostoru k vyjádření svých pocitů a emocí.
9:40 hodin: Pacientka byla poučena o psychoterapeutických a relaxačních technikách
vedoucí ke snížení strachu a celkové pohodě.
9:45 hodin: Pacientce byli nabídnuté aktivity, aby přišla na jiné myšlenky. Byla
ji praktickým lékařem nabídnuta péče psychoterapeuta, ale pacientka odmítá.
Hodnocení 3. 8. 2017:
Krátkodobý cíl (během 1 týdne): Byl splněn
Pacientka vnímá strach ve společnosti lidí již lépe. Začala se více soustředit sama
na sebe a na nový režim a tak nemá mnoho času nad přemýšlením a smutkem. Přiznává,
že se občas neubrání vzpomínkám a dojetí, ale se ztrátou manžela, jak sama říká,
se nevyrovná nikdy. Je informována o technikách, které její pocity strachu sníží
(relaxace, uklidňující hudba, správné dýchání, jiná činnost, která odpoutá pozornost
od problému). Pacientka se o svých potížích nebojí hovořit, naopak ji to pomáhá tyto
pocity odbourat.
Dlouhodobý cíl (během 3 měsíců): Byl splněn částečně
Po delší době se pacientka cítí dobře. Je pozitivně naladěná, veselá. Chvíli jí
to trvalo. Až teď po třech měsících může s klidem říci, že se cítí lépe. Našla mnoho
aktivit, začala pečovat o sebe samotnou. Chodí cvičit, našla si nové přítelkyně. Celkově
ji nový režim baví a naplňuje. Pacientka je nyní plně motivována do redukce hmotnosti
a do celkové změny životního stylu. Pacientka má správné nasazení pro úspěšnou léčbu.
Se ztrátou manžela se stále vyrovnává špatně, ale v hubnutí teď našla nový smysl
a snaží se tak přijít i na jiné myšlenky. Zároveň se tím i baví a odpoutá pozornost
od problémů. Rodina ji plně podporuje a tak cítí jistotu a důvěru v rodině, která
je v tomto případě pro ni velice důležitá.
Přetrvávající intervence: 13, 14
76
15.1 ZHODNOCENÍ POSKYTOVANÉ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
Pacientka Anna D., přišla ke svému praktickému lékaři dne 3. 8. 2017. K lékaři
přichází z důvodu, že se necítí celkově dobře, bolí ji záda a klouby a vinu přikládá své
tělesné hmotnosti. Pacientka byla rozhodnutá změnit svůj životní styl a začít s redukční
dietou. Měla jsem možnost pacientku poznat první den, protože byla velice
komunikativní a příjemná. Poté byla pacientka objednaná na kontrolu za měsíc,
kdy jsme se spolu opět viděly. Přestože mi povinná praxe po měsíci skončila, chtěla
jsem vědět, jak se pacientka cítí a jak se jí daří i nadále. Vytvořily jsme si přátelský
vztah a paní mi byla velmi sympatická a blízká. Proto jsem se po dohodě s praktickým
lékařem a samotnou pacientkou domluvila na telefonickém kontaktu. Paní svolila
k tomu, že se ji mohu ozvat za tři měsíce.
Hned na začátku, respektive při prvním kontaktu s pacientkou, jsem si stanovila
tři aktuální ošetřovatelské diagnózy, které vyplývaly z jejího celkového zdravotního
stavu. Tyto diagnózy jsem detailně vypracovala a určila si u nich cíle, očekávané
výsledky, ošetřovatelské intervence, podle kterých jsem poté realizovala individuální
ošetřovatelskou péči. Pacientka byla informována o novém stravovacím režimu
a o celkové změně životního stylu.
Prioritní byla diagnóza Obezita. Pacientka se nachází na stupnici BMI v pásmu
obezity II. stupně. Pacientka přibrala za poslední tři roky více kilo a sama se sebou není
spokojená, především po zdravotní stránce. Obezita ji omezuje, a proto se rozhodla jí
řešit. Pacientka se rozhodla zredukovat svoji váhu, do jídelníčku zařadit zdravé
potraviny a přidala i pohybovou aktivitu. Cílem bylo zredukovat tělesnou hmotnost
o 2 kg za měsíc. To se pacientce během měsíce podařilo. To jí motivuje do pokračování.
Cítí se lépe, vaří si. Zdá se, že je pacientka na dobré cestě a sama to také tak vnímá.
Nicméně je nutné pokrčovat i nadále v intervencích 6, 10, 12, 13.
Další stanovenou diagnózou byla Snaha zlepšit sebepéči. Tato diagnóza je velmi
blízce spojena s diagnózou obezita. Obezita pacientku do určité míry omezuje a promítá
se to do běžných denních aktivit. Zejména do hygieny a do oblékání. Pacientka
s dopomocí kompenzačních pomůcek, které ji ulehčují sebepéči, zvládá jak hygienu, tak
oblékání. Bylo ji doporučeno několik rad a typů a zvládá to samostatně, bez problémů.
Pozitivní vliv na to má i pacientky psychická stránka. Cítí se velmi dobře a spokojeně.
U této diagnózy jsem nezaznamenala žádnou přetrvávající intervenci. Pacientka v této
oblasti zvládla vše, co bylo předem stanoveno.
77
Poslední stanovenou diagnózou byl Strach. Pocity strachu, neklidu
a nesoustředěnosti u pacientky trvají již třetím rokem, po ztrátě manžela. Zatím
se s jeho smrtí nevyrovnala a jak sama říká, ani nevyrovná. Pacientka je informována
o relaxačních technikách. Je evidentní, že je nyní motivovaná na redukci tělesné
hmotnosti a změnu životního stylu a tím přichází na jiné myšlenky. Má plnou podporu
ze strany rodiny a to jí zvedá náladu a naplňuje jí to, je to její největší a jediná opora.
Pacientka byla po dobu mé praxe veselá, komunikativní, ale místy bylo zjevné,
že ji manžel chybí a navždy ji po něm bude smutno. I když to na sobě pacientka
nedávala najevo. Za sebe mohu jenom říci, že to plně respektuji a chápu. Během
měsíční probíhající péče o ni, jsem ale vycítila, že je veselejší než kdy předtím
a že se i nejen po fyzické, ale v tomto případě i po psychické stránce, cítí lépe. Nicméně
vím, že ztráta blízké osoby je pro každého jedince silnou citovou ranou. Smrt člověka,
který nám byl nejblíže, představuje dlouhodobý, výrazný a mnohdy trvalý zásah
do celého života. Přetrvávající intervence k této diagnóze: 13, 14.
78
DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Díky zkušenostem, informacím a odborným poznatkům získaných z literatury
a následně z této bakalářské práce na téma Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta
s nadváhou a obezitou v primární péči, uvádím doporučení pro praxi. Zejména pro
pacienty, jejích rodinu a pro zdravotnický personál.
Doporučení pro pacienty s nadváhou a obezitou:
1. aktivně se zapojovat do léčby
2. dodržovat léčebný režim, doporučení lékařů a nutričních terapeutů
3. jíst pravidelně, alespoň 5x denně
4. strava musí být po stránce složení vyvážená a pestrá
5. sacharidy v potravě by neměly přesahovat asi 55 % stravy
6. bílkoviny by strava měla obsahovat z 15-20 %
7. tuky by neměly přesahovat 30 %
8. v jídelníčku by neměla chybět 1-3x denně zelenina a 1-2 kusy ovoce denně
9. konzumace dostatečného množství tekutin a to minimálně 2 litry denně
10. je důležité jíst pomalu a po malých soustech
11. zvolit vhodnou fyzickou aktivitu, s nízkou intenzitou a krátkým trváním
12. příliš rychlé snížení hmotnosti je nežádoucí, protože obvykle vede k takzvanému
jo-jo efektu
13. snižovat hmotnost postupně a to nejdříve o 5-10 %
14. redukce hmotnosti a celková změna životního stylu znamená doživotní
dodržování režimových opatření
Doporučení pro rodinu pacienta s nadváhou a obezitou:
1. získat dostatek informací o nadváze, obezitě a léčebném režimu
2. snažit se být pacientovi podporou v léčebném režimu
3. je důležitá motivace pacienta ke změně, pozitivní myšlení, zapojení do spolupráce
a aktivní přístup
4. snažit se pacienta zapojit do fyzické aktivity, najít mu možnosti a podpořit ho
79
5. být pacientovi nápomocní ve výběru potravin vhodných k redukci tělesné
hmotnosti
6. je-li potřeba, dopomoci pacientovi při hygieně a při běžných denních aktivitách
Doporučení pro zdravotnický personál v péči o pacienta s nadváhou a obezitou:
1. snažit se být pacientovi podporou a vytvořit si důvěrný, přátelský vztah
2. pacienta chválit za sebemenší úspěchy
3. dbát na to, že fyzická aktivita musí být vždy přizpůsobena hmotnosti, pohlaví,
věku a zdravotnímu stavu
4. edukovat rodinu pacienta o jeho léčebném režimu
5. respektovat pacienta, jeho intimitu a soukromí, používat empatický přístup
6. monitorovat psychický stav pacienta, povzbuzovat ho a motivovat
7. dostatečné informování nemocných o onemocnění a výkonech potřebných
k diagnostice a následné léčbě
8. dosáhnout zapojení a spolupráce pacienta do péče o své zdraví a pochopení
odpovědnosti, kterou má pacient v péči o své zdraví
9. respektovat osobnost pacienta, vyjadřovat zájem o ní, snažit se ji podporovat
a motivovat
10. velmi důležitá je edukace
11. při edukaci je dobré použít různé pomůcky jako například edukační letáky,
brožury, videa
80
ZÁVĚR
O nadváze a obezitě již bylo napsáno mnoho publikací, ať už pro odbornou
veřejnost či laickou. Je dávno zmapována její historie, příčiny, diagnostika, prevence,
nejnovější a nejmodernější způsoby terapie. Lidé jsou ze všech stran nabádáni
zdravému způsobu života, ať už se to týká stravování, pohybu, nebo pouze změny
životního stylu. Přesto ale, jak již bylo mnohokrát zmíněno, její výskyt celosvětově
stoupá. Nadváha a obezita je komplexní problém, který zasahuje do všech oblastí
pacientova života. Ovlivňuje jeho zdraví, mezilidské vztahy a celkovou pohodu. Již při
primární ošetřovatelské péči je nezbytné mít znalosti o nadváze a obezitě všeobecně
o jejích komplikacích, je potřeba znát odlišnosti, které péče o pacienty s nadváhou
a obezitou vyžaduje. Důležité je plně pacienta respektovat, abychom předešli jeho
poškození. Je třeba si uvědomit, že nepromyšlená ošetřovatelská péče bez znalostí
specifik péče o pacienty s nadváhou a obezitou, může pacienta ohrozit i na životě.
Ve své bakalářské práci jsem se zabývala, pro mne velmi zajímavým
tématem Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s nadváhou a obezitou v primární
péči. Chtěla jsem tím poukázat na problematiku a závažnost nadváhy a obezity u široké
veřejnosti a podchytit tak určité problémy již v primární péči. Bakalářská práce
je rozdělena na část teoretickou a praktickou.
V teoretické části jsem popsala prevalenci nadváhy a obezity, historii, příznaky,
příčiny, diagnostiku, terapii, zdravotní komplikace a specifika ošetřovatelské péče.
Hlavním cílem mé bakalářské práce bylo vytvořit ucelený přehled týkající se nadváhy
a obezity a zmapovat specifika ošetřovatelské péče u pacientů s nadváhou a obezitou
v primární péči.
V praktické části jsem vypracovala kazuistiku obézní pacientky dle modelu
Majory Gordonové. Následně jsem po získání informací, jak z části teoretické, tak
praktické, vypracovala edukační leták, který by měl posloužit pro praxi jako krátký
a praktický zdroj informací.
Pacientů s nadváhou a obezitou v primární, nemocniční či domácí péči stále
přibývá a ošetřovatelský personál musí svou péči o zmíněné pacienty této skutečnosti
přizpůsobit. Domnívám se, že jsem svou prací dospěla k poznání nebo spíše k utvrzení
se v tom, že obezita nemusí být vždy jen genetickou samozřejmostí a osudem,
ale že při dostatečné motivaci, pevné vůli a vytrvalosti, lze snížit a dlouhodobě si udržet
nižší tělesnou hmotnost. Tím zmírnit, nebo úplně eliminovat následné, s nadváhou
81
a obezitou související zdravotní komplikace. Myslím si, že informace obsažené v této
bakalářské práci, včetně edukačního letáku, který je určen především do ordinací
praktických lékařů pro lidi s nadváhou a obezitou by mohl posloužit i jako základní
vodítko pro studenty, ale i pro všeobecné sestry, které již pracují v primární péči.
Obsahuje informace, které jsou nezbytné k vykonávání ošetřovatelské péče o pacienty
s nadváhou a obezitou, a mohla by podnítit i snahu o získávání informací v této důležité
oblasti.
82
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
ADÁMKOVÁ, V., 2009, Obezita: příčiny, typy, rizika, prevence a léčba.
Vyd. 1. Brno: Facta Medica. ISBN 978-809-0426-054.
BURDA, P. a ŠOLCOVÁ, L., 2016, Ošetřovatelská péče 2. díl. Pro obor ošetřovatel.
Praga: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-5334-8.
DOLEŽALOVÁ, K. a kol., 2012, Bariatrická chirurgie a primární péče. Praha:
Axonite CZ. ISBN 978-80-90489-92-9.
EL SOHL,A. a WILLEY-BLACKWELL. 2012, Critical caremanagement of the obese
patient. Chichester, West Sussex, UK: John Willey. ISBN 04-706-5590-9.
GUKROVÁ, E, 2011, Hodnocení kvality života: pro klinickou praxi a ošetřovatelský
výzkum. Vyd. 1. Praha: Grada, Sestra. ISBN 978-802-4736-259.
HAINER, V. a kol., 2011, Základy klinické obezitologie. 2., přeprac. a dopl. vydání.
Praha: Grada. ISBN 978-802-4732-527.
HLÚBIK, P., 2009, Obezita: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné
praktické lékaře: (novelizace 2009). Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS, JEP.
ISSN 978-80-86998-31-2.
JANÍKOVÁ, E. a ZELENKOVÁ, R., 2013, Ošetřovatelská péče v chirurgii pro
bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-4412-4.
KASALICKÝ, M., 2011, Chirurgická léčba obezity. Vyd. 1. Prague: Ottova tiskárna.
ISBN 978-80-254-9356-4.
KUNOVÁ, V., 2009, Obezita. Dieta pro zdravé hubnutí. Vyd. 1. Praha: Forsapi. ISBN
978-808-7250-044.
KUSHNER, R. a BESSESEN, D., 2007, Contemporary endokrinology: Treatment of
the obese patient. Totowa United States: Humana Press. ISBN 978-1-59745-400-1.
LUKÁŠ, K. a ŽÁK, A., 2010, Chorobné znaky a příznaky, 76 vybraných znaků,
příznaků a některých důležitých laboratorních ukazatelů v 62 kapitolách s prologem
a epilogem. Vyd. 1. Praha: Grada. ISBN 978-802-4727-646.
83
MARTINÍK, K., 2007, Výchova ke zdraví a zdravému životnímu stylu. Vyd. 1. Hradec
Králové: Gaudeamus. ISBN 978-80-7041-106-3.
MIKULA, J. a MULEROVÁ, N., 2008, Prevence dekubitů. Praha: Grada. ISBN 978-
80-247-2043-2.
MLÝNKOVÁ,J., 2010, Pečovatelství, I.díl. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3184-1.
NANDA INTERNATIONAL, 2013, Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace
2012-2014. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-802-4770-949.
NANDA INTERNATIONAL, 2016, Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace
2015-2017. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-802-4754-123.
NANDA INTERNATIONAL, 2009, Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace
2009-2011. Praha: Grada Publishing. ISBN: 978-80-247-3423-1.
PLEVOVÁ, I. a kol., 2011, Ošetřovatelství I. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-
247-3557-3.
SEIFERT B., ČELEDOVÁ L. a kol., 2012, Základní pojmy praktického a posudkového
lékařství. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-2082-4.
SCHULER, M. a OSTER, P., 2010, Geriatrie od A do Z pro sestry. Praha: Grada. ISBN
978-802-4730-134.
SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2010, Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada. ISBN 987-
80-247-3129-2.
SVAČINA, Š. a BRETŠNAJDROVÁ, A., 2008, Obezita: příčiny, typy, rizika, prevence
a léčba. 1.Vyd., Praha: Grada. ISBN 978-802-4723-952.
SVAČINA, Š., 2007, Hypertenze při obezitě a diabetu. Praha/Kroměříž: Triton. ISBN
80-7254-911-1.
SVAČINA, Š., 2010, Poruchy metabolismu a výživy. Praha: Galén. ISBN 978-807-
2626-762.
SYSLOVÁ, L. a NOVOTNÁ, J., 2012, Morbidně obézní pacientka. Sestra. roč.22, č.11,
ISSN 1210-0404.
VENGLÁŘOVÁ, M. a MAHROVÁ, G., 2007, Komunikace pro zdravotní sestry.
Praha: Grada. ISBN 80-247-1262-8.
84
VÍTEK, L. a ŽÁK, A., 2008, Jak ovlivnit nadváhu a obezitu: 76 vybraných znaků,
příznaků a několik důležitých laboratorních ukazatelů v 62 kapitolách s prologem
a epilogem. 1. Vyd., Praha: Grada. ISBN 978-802-4722-474.
VÍTEK, L., 2008, Jak ovlivnit nadváhu a obezitu. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-
2247-4.
VÍTEK, L., 2009, Bilirubin a interní choroby. Praha: Grada. ISBN 978-802-4723-518.
VOKURKA, M., HUGO, J. a kol., 2015, Velký lékařský slovník. 10. Vyd. Praha:
Maxdorf. ISBN 978-807-3454-562.
Internetové zdroje:
BROWN, I., Nurses attitudes towards adult patiens who are obese. Journal of
Advanced Nursing. In (online). [cit. 2015-03-02] Dostupné
z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16422721.
ČESKÁ OBEZITOLOGICKÁ SPOLEČNOST, Obezitologická pracoviště v ČR. In
(online). [cit. 2015-02-20] Dostupné z: http://www.obezitas.cz/.
KALOUSKOVÁ, P. a KUNEŠOVÁ, M., Medicína pro praxi: Obezita stále
podceňovaná nemoc. In (online). [cit. 2014-11-15] Dostupné
z: http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2008/01/02/pdf.
KOHL, I., Obezita: příčiny, prevence a léčba. In (online) Dostupné
z: http://www.kardiokohl.cz/
PŘÍLOHY
Příloha A - Gynoidní a adroidní typ obezity
Příloha B - Klasifikace hmotnosti podle BMI
Příloha C - Kaliper
Příloha D - Edukační leták
Příloha E - Rešeršní protokol
Příloha F - Čestné prohlášení
Příloha A – Gynoidní a androidní typ obezity
Zdroj: www.docplayer.cz
olomouci.html
Příloha B – Klasifikace hmotnosti
Zdroj: www.zdravi.euro.cz
https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualnimedicina/obezita
Příloha C: Kaliper
Gynoidní a androidní typ obezity
www.docplayer.cz , http://docplayer.cz/46263211-UniverzitaKlasifikace
hmotnosti podle BMI
www.zdravi.euro.cz,
https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualnimedicina/obezita-443562
Zdroj: autor, 2018
-palackeho-v-
Příloha D: Edukační leták
Ilona Hamouzová
Edukační leták
NADVÁHA A OBEZITA
Dobrý den,
právě držíte v ruce edukační leták, který vznikl na základě mé bakalářské práce při studiu na Vysoké
škole zdravotnické, o.p.s . v Praze 5. Tento edukační leták je určen pro osoby s nadváhou a obezitou.
Dočtete se zde nejen o nadváze a obezitě jako takové, o její léčbě, komplikacích a především o prevenci.
Snažila jsem se vyzdvihnout několik typů na zdravé a vyvážené stravování. Doufám, že Vám tato příručka
bude přínosná. Ilona Hamouzová
Co je to NADVÁHA a OBEZITA?
Nadváha a obezita je chronické onemocnění, kdy se v lidském těle ukládá nadměrné množství tuku.
Faktory ovlivňující vznik NADVÁHY a OBEZITY
Genetické faktory, sedavý způsob života, nedostatečná fyzická aktivita, nepravidelné stravování,
nezdravé a nevyvážené stravování
Výpočet BMI (Body Mass Index)
BMI – index tělesné hmotnosti: tělesná hmotnost (kg) / výška (m²)
Nejčastější zdravotní komplikace NADVÁHY a OBEZITY
Zdravotní rizika a vliv obezity na zdraví se projevuje již nad hranicí BMI 25. Obezita, tedy hodnoty nad
35 a zejména hodnoty nad hodnotou 40 je pak velmi závažným onemocněním.
Mechanické komplikace: poruchy dechu během spánku a chrápání, dušnost při zvýšené fyzické aktivitě,
opotřebení nosných kloubů
Metabolické komplikace: diabetes mellitus (cukrovka), vysoký krevní tlak, ateroskleróza, zhoubné nádory
(tlustého střeva, dělohy), poruchy menstruačního cyklu a sterilita, kožní obtíže, trávicí obtíže, ischemická
choroba srdeční, arytmie, varixy, častý výskyt úrazů, obtížnější hojení ran, otoky
Psychosociální komplikace: deprese, úzkost, společenská diskriminace, nízké nebo žádné sebevědomí,
poruchy příjmu potravy (přejídání se, hladovění), riziko sebevraždy
Léčba NADVÁHY a OBEZITY
Vždy přizpůsobena věku, stupni obezity a celkovému zdravotnímu stavu jedince. Redukce hmotnosti
je optimální o 5-10 %. Je důležité snižovat hmotnost plynule a pomalu. Důležitá je zde komplexní terapie.
Nízkoenergetická dieta s omezením tuků, změna stravovacích návyků, změna pohybových návyků.
V indikovaných případech lze obezitu řešit farmakologickou léčbou, chirurgickou léčbou a psychologickou
léčbou.
Pohybová aktivita u NADVÁHY a OBEZITY
Je nedílnou součástí prevence a léčby nadváhy a obezity. Měla by být zvolena s ohledem na věk,
zdravotní stav jedince a zdravotní komplikace a neméně důležitý je i stupeň obezity. Nejvhodnější je
chůze, nejlépe rychlejší nebo chůze do schodů. Další vhodný pohyb je jízda na kole, popřípadě na
rotopedu. Dále jsou vhodné vodní sporty, plavání, cvičení aerobního charakteru, jóga, pillates.
Zásady zdravé a vyvážené stravy a redukční dieta
První skupinou jsou těstoviny, obiloviny, rýže, různé ovesné výrobky, kukuřice, chléb, celozrnné
výrobky, brambory a luštěniny. Doporučená denní dávka: 3-6 porcí denně.
Ovoce a zelenina, druhá významná skupina potravin. Doporučená denní dávka je 3-5 porcí zeleniny, 2-
4 porce ovoce.
Třetí skupinu lze rozdělit na další dvě menší skupiny. Řadí se sem potraviny jako libové maso, drůbež,
ryby a vejce, které jsou bohaté na bílkoviny. Doporučená denní dávka stanovena na 1-3 porce denně.
Dále se do této skupiny řadí mléko a mléčné výrobky, kysané mléčné nápoje, jogurty, sýry, tvaroh atd.
Doporučená denní dávka je 3-4 porce denně.
Neméně důležitou součástí dietního režimu jsou tekutiny. Je doporučeno pít čistou vodu, neslazené
nápoje. Džusy si naředit vodou. Vyhýbat se sladkým limonádám, džusům, sirupům a šťávám.
Samozřejmě i alkoholu.
Hlavní zásady dietní léčby NADVÁHY a OBEZITY - PESTROST - PRAVIDELNOST - PŘIMĚŘENOST
 Dlouhodobá úprava stravovacích návyků.
 Pravidelnost ve stravování.
 Rovnoměrné rozdělení energie během celého dne (prevence hladovění a velkého přejídání
večer).
 Strava musí splňovat zásady zdravé výživy: je pestrá, smíšená s dostatkem vitamínů,
minerálů, vlákniny, důležité dbát na každodenní zařazení zeleniny a ovoce, celozrnných
výrobků.
 Zásadním krokem je snížit obsah tuku ve stravě.
o vyřadit z jídelníčku všechny tučné potraviny (tučné sýry, uzeniny, paštiky, tučná
masa, šlehačku, moučníky, sušenky, sladkosti, mražené smetanové krémy,
majonézu a podobně)
o mléčné výrobky vybírat v nízkotučné variantě
o zařadit ryby a drůbeží maso. Uzeniny lze jíst pouze výjimečně a to pouze libové
o masa volit netučná, před přípravou odříznout viditelný tuk
o připravovat maso na minimálním množství tuku
o dávat při vaření přednost dušení, vaření, opékání
o nezahušťovat polévky a omáčky jíškou a tukem
o omáčky zařazovat do jídelníčku pouze zřídka
o smetanu nahrazovat jogurtem nebo mlékem
o zahušťovat omáčky ovesnými vločkami
o při přípravě salátů nahradit dresink z majonézy bílým jogurtem
o vybírat pečlivě pečivo (celozrnné, vícezrnné)
o omezit používání kuchyňské soli
o dbát na pitný režim (správný výběr tekutin)
o kořenit střídmě, příliš ostrá a kořeněná jídla vyvolávají chuť k jídlu
Použité zdroje:
SVAČINA, Š. a BRETŠNAJDROVÁ, A., 2008, Obezita: příčiny, typy, rizika, prevence a léčba. 1.Vyd., Praha: Grada. ISBN 978-802-4723-
952.
SPEKTRUM ZDRAVÍ, 2015, Potravinová pyramida pro pestrý a vyvážený jídelníček, Dostupné z:
http://www.spektrumzdravi.cz/potravinova-pyramida-pro-pestry-a-vyvazeny-jidelnicek
https://pixabay.com/cs/st%C5%99edomo%C5%99sk%C3%A1-kuchyn%C4%9B-j%C3%ADst-2378758/
Příloha E – Rešeršní protokol
Příloha F – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské
práce s názvem Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s nadváhou a obezitou
v primární péči v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké
škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne .......................
.............................................
Jméno a příjmení studenta