Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O UROSTOMII Z DŮVODU NÁDORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KRISTÝNA JALOVCOVÁ Praha 2018 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O UROSTOMIE Z DŮVODU NÁDORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE Bakalářská práce KRISTÝNA JALOVCOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová, PhD. Praha 2018 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně citoval/a všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo neakademického titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 23. 2. 2018 PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce PhDr. Ivaně Jahodové, PhD. a odbornému garantovi MUDr. Marku Krolupperovi za jejich drahocenné rady, trpělivost a čas, který mi poskytovali při tvoření bakalářské práce. ABSTRAKT JALOVCOVÁ, Kristýna. Ošetřovatelská péče o urostomie z důvodu nádoru močového měchýře. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová, PhD. Praha. 2018. 52 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o urostomii z důvodu nádoru močového měchýře. První je část teoretická, jež se věnuje pojmu urostomie, objasňuje důvody k vytvoření urostomií. Zabývá se především nádory močového měchýře, které jsou vysvětleny více než ostatní indikace k urostomii. Dále se teoretická část věnuje předoperační a pooperační péči po radikální cystektomii a následnému vytvoření urostomie. V teorii je popsán i život urostomiků, důležitost stomických klubů a limity urostomických pomůcek. Praktická část popisuje kazuistiku pacienta s urostomií z důvodu nádoru močového měchýře. Uvádím ošetřovatelský proces s posouzením, diagnostikou, plánováním, realizací a hodnocením poskytnuté pooperační péče. Součástí praktické části je i brožurka pro pacienty a jejich blízké a zdravotnický personál. V brožurce uvádíme, co je urostomie, komplikace a návod na péči o urostomii. Klíčová slova Derivace moče. Nádory močového měchýře. Ošetřovatelský proces. Urostomie. ABSTRACT JALOVCOVÁ, KRISTÝNA. Nursing Care for a Urostomy due to a Urinary Bladder Tumor. Medical College of Nursing. Level of qualification: Bachelor (Bc.).Thesis adviser: PhDr. Ivana Jahodová, PhD. Prague. 2018. 52 pages. The theme of the thesis is Nursing Care for a Urostomy due to a Urinary Bladder Tumour. The first part is theoretical, it is concerned with the concept of urostomy and explains the reasons for formation of urostomies. It deals mainly with bladder tumours, which are explained morethan the other indications for a urostomy. The theoretical part also deals with preoperative and postoperative care after radical cystectomy and the subsequent formation of a urostomy. The theory also describes the life of patients with a urostomy, the importance of stoma clubs and limits of care equipment (regarding a urostomy). The practical part describes the case report of a patient with a urostomy due to bladder tumour. I present the nursing process with an assessment, diagnosis, planning, implementation and evaluation of the provided postoperative care. The practical part includes a brochure for patients. In this brochure I mention information such as: what is a urostomy, complications and instructions for treating urostomy. Keywords Urine derivatives. Urinary bladder tumours. Urostomy. Nursing process. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ......................................11 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ..............12 SEZNAM TABULEK ................................................................14 ÚVOD...........................................................................................15 1 UROSTOMIE........................................................................16 1.1 DRUHY UROSTOMIÍ.................................................................17 1.1.1 EPICYSTOSTOMIE.............................................................................. 17 1.1.2 PERKUTÁNNÍ NEFROSTOMIE ........................................................ 17 1.1.3 ILEÁLNÍ NEOVEZIKA........................................................................ 18 1.1.4 HETEROTOPICKÁ NEOVEZIKA..................................................... 18 1.1.5 URETEROSIGMOIDEOSTOMIE ...................................................... 18 1.1.6 URETEROSTOMIE .............................................................................. 19 1.1.7 URETEROILEOSTOMIE .................................................................... 19 1.2 INDIKACE UROSTOMIE ..........................................................19 1.2.1 VROZENÉ VÝVOJOVÉ MALFORMACE........................................ 20 1.2.2 ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ............................................................. 20 1.2.3 NÁDORY................................................................................................. 21 2 NÁDORY MOČOVÉHO MĚCHÝŘE...............................22 2.1 PŘÍZNAKY NÁDORŮ.................................................................22 2.2 DIAGNOSTIKA NÁDORŮ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE .........23 2.3 LÉČBA NÁDORŮ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE ........................23 2.3.1 CHEMOTERAPEUTICKÁ LÉČBA.................................................... 23 2.3.2 RADIOLOGICKÁ LÉČBA................................................................... 24 2.3.3 CHIRURGICKÁ LÉČBA...................................................................... 24 3 PERIOPERAČNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE..............26 3.1.1 DLOUHODOBÁ PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA.............................. 26 3.1.2 KRÁTKODOBÁ PŘÍPRAVA............................................................... 26 3.1.3 BEZPROSTŘEDNÍ PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA......................... 26 3.2 PŘEDOPERAČNÍ PÉČE Z DŮVODU VYTVOŘENÍ UROSTOMIE................................................................................27 3.3 POOPERAČNÍ PÉČE..................................................................28 3.4 KOMPLIKACE ............................................................................29 3.4.1 ČASNÉ KOMPLIKACE ....................................................................... 30 3.4.2 POZDNÍ KOMPLIKACE ..................................................................... 30 3.5 OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP PŘI PÉČI O UROSTOMII .31 3.6 ŽIVOTNÍ STYL S UROSTOMIÍ................................................32 3.7 SEXUÁLNÍ ŽIVOT PACIENTŮ S UROSTOMIÍ....................33 3.7.1 SEXUÁLNÍ PROBLEMATIKA MUŽSKÉHO POHLAVÍ............... 34 3.7.2 SEXUÁLNÍ PROBLEMATIKA ŽENSKÉHO POHLAVÍ ................ 34 3.7.3 SEXUÁLNÍ PROBLEMATIKA PARTNERA STOMIKA................ 34 3.8 STOMICKÝ KLUB......................................................................34 4 UROSTOMICKÉ POMŮCKY ...........................................36 4.1 HISTORIE POMŮCEK...............................................................36 4.2 UROSTOMICKÉ POMŮCKY V DNEŠNÍ DOBĚ...................36 4.3 LIMITY ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN NA UROSTOMICKÉ POMŮCKY ...................................................38 5 KAZUISTIKA PACIENTA S UROSTOMIÍ Z DŮVODU NÁDORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE...............................39 6 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE .................................................................................................62 ZÁVĚR ........................................................................................65 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................66 SEZNAM PŘÍLOH ....................................................................69 PŘÍLOHY...................................................................................... I SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK CVP centrální venózní tlak CŽK centrální venózní katétr CPAP ventilace pomocí trvalého přetlaku v dýchacích cestách CRP C- reaktivní protein D dechy EKG elektrokardiogram mmHg milimetr rtuťového sloupce MM močový měchýř MC močové cesty NGS nasogastrická sonda NMM nádory močového měchýře O2 léčba kyslíková terapie P pulsy SpO2 saturace kyslíkem TK krevní tlak TUR transuretrální resekce UPV umělá plicní ventilace (KAŠÁKOVÁ, VOKURKA, HUGO, 2015), (VOKURKA, HUGO, 2009) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Absces chorobná dutina vzniklá zánětem a vyplněná hnisem Acidobazická rovnováha rovnováha mezi kyselinami a zásaditými látkami v těle Adhezivní samolepící Anastomóza vzájemné propojení dvou cév, nervů či orgánu Anémie chudokrevnost Anestezie uměle vyvolané znecitlivění umožňující provedení chirurgických a jiných bolestivých zákroků Apnoické pauzy zástava dechu Apoptóza zánik buňky Arytmie porucha srdečního rytmu, způsobená postižením převodního systému řídícího srdeční činnost Aspirace vdechnutí tuhého útvaru nejčastěji sousta nebo tekutiny Benigní nezhoubný Body mass index index tělesné hmotnosti Cystektomie chirurgické odstranění močového měchýře Cytostatika léky používané k léčbě chemoterapii zhoubných nádorů Derivace odvedení Diabetik pacient nemocný cukrovkou Dilatace roztažení Dysfunkce porucha funkce Edukace výchova Extubace vynětí endotracheální rourky z průdušnice Flatulence zvýšený odchod střevních plynů konečníkem Hematurie přítomnost krve v moči Infiltrace průnik do tkáně Integrita celistvost Intubace zavedení endotracheální rourky do průdušnice, které umožňuje mechanickou ventilaci Katecholaminová podpora léky používané při oběhové nestabilitě Kontinence schopnost udržení nejčastěji moče či stolice Kreatinin látka vznikající ve svalech, její koncentrace v krvi odráží funkci ledvin Macerace změknutí vzniklé působením tekutiny Mandatorní dech tlakově či objemově řízená plicní ventilace Malformace vrozená odchylka tvaru vzniklá za nitroděložního vývoje zárodku Maligní zhoubný Metastáza dceřiné filiální ložisko Meteorismus plynatost, nadýmání Nekróza intravitální odumření buňky, tkáně či části orgánu Neovezika chirurgicky nově vytvořený močový měchýř Obstrukce překážka, zamezení či ztížení průchodnosti dutým trubicovitým orgánem Orotracheální týkající se úst a průdušnice Prolaps vyhřeznutí určitého orgánu nebo jeho části směrem dolů nebo ven Polakisurie časté nucení na močení, provázené vymočením malého množství moči Recidiva návrat nemoci, která již byla vyléčená nebo u které vymizely příznaky Rezervoár úschovna Reziduum moč zbývající v močovém měchýři po vymočení Sonografické vyšetření vyšetření ultrazvukem Splint ureterální cévky Subfebrilie zvýšená tělesná teplota mezi 37 až 38˚C Strangurie bolest a řezavý pocit při močení (KAŠÁKOVÁ, VOKURKA, HUGO, 2015), (VOKURKA, HUGO, 2009) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Vitální funkce při přijetí na oddělení JIP....................................................... 43 Tabulka 2 Fyzikální vyšetření......................................................................................... 43 Tabulka 3 Psychický stav ............................................................................................... 44 Tabulka 4 Každodenní aktivity....................................................................................... 45 Tabulka 5 Výsledky vyšetření ........................................................................................ 46 15 ÚVOD Tématem bakalářské práce je urostomie. Informace o urostomii jsou velmi málo mezi populací známé. I přesto, že incidence nádorů močového měchýře jako jeden z důvodů tvorby urostomie roste, klesá počet úmrtí na toto onemocnění. Nádory se vyskytují častěji u mužského pohlaví než u žen. Urostomie je nejméně rozšířený druh stomie. Jde o derivaci moče jiným než fyziologickým způsobem. Operace urostomie činí podstatný přelom v životě člověka. Jde o velice citlivé a i v dnešní době tabuizované téma. Jedinec se musí s urostomií smířit po psychické, ale i tělesné stránce. Bakalářská práce vysvětluje pojem urostomie a vše, co s ní souvisí. Dále popisuje nádory močového měchýře, což je čtvrté nejčastější maligní onemocnění. Proto může být bakalářská práce přínosem nejen pro zdravotnický personál, ale i pro společnost. Bakalářská práce je složena ze dvou částí, z části teoretické a praktické. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:  Cíl 1: Vysvětlit pojem urostomie, indikace k vytvoření urostomie, předoperační a pooperační péče, ošetřovatelská péče o urostomie.  Cíl 2: Popsat nádory močového měchýře, jejich incidenci, diagnostiku a léčbu. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:  Cíl 1: Uvést kazuistiku u pacienta s nádorem močového měchýře.  Cíl 2: Rozpracovat ošetřovatelské diagnózy dle NANDA I taxonomie II.  Cíl 3: Vytvořit brožurku s ošetřovatelskou péčí o urostomie. Popis rešeršní strategie Technika vyhledávání se orientovala na rešerše Národní lékařské knihovny. Rešerše byla uskutečněna v období 2005- 2017 až po současnost. I přes existenci nové literatury byla pro bakalářskou práci využita i starší literatura. Odborný garant bakalářské práce potvrdil, že je i starší literatura v dnešní době stále aktuální. Pomocí klíčových slov bylo vyhledáno 55 záznamů, z toho bylo 29 knih, 19 článků, 4 abstrakty a 3 kvalifikační práce. Technika pro vyhledání literatury byla provedena prostřednictvím online databáze Medvik, Bibliographia medica Čechoslovaca, Theses. 16 1 UROSTOMIE Urostomie je vyústění horních močových cest na povrch těla. Může být indikována v jakémkoliv věku. Vzhledově má růžovo červenou barvu, její tvar je buď kruhovitý, nebo oválný. Je velice dobře cévně zásobená. Nejsou v ní nervová zakončení, urostomie není citlivá na bolest. Urostomii vytváříme z důvodu překážky v močových cestách, kdy moč neodtéká z příčiny nádorové či benigní choroby, úrazu či kvůli radiačnímu postižení. Při většině maligních onemocnění je, kvůli infiltraci do okolní tkáně, radikálně odstraněn močový měchýř, močová trubice a lymfatické uzliny. Tento operační výkon se nazývá radikální cystektomie. Při radikální cystektomii je nutné zařídit derivaci moči. Derivací moče označujeme výkon, kdy jsou zajištěny nově cesty pro odvod moči jiným než obvyklým způsobem (DRLÍKOVÁ, ZACHOVÁ, KARLOVSKÁ, 2016). Hlavními omezeními pro operační zákroky byla v dávné minulosti minimální znalost v oblasti anestezie. Kvůli tomu byly otevřené zákroky na břiše hazardní. K anestezii se využívaly například byliny, jejichž dým se vdechoval, nebo houby naložené v opiu. Tyto metody anestezie byly neúčinné. První derivační operace proběhla 5. července 1852 v Londýně, Sir John Simon vytvořil derivační cesty prostřednictvím střevní tkáně u třináctiletého hocha s extrofií močového měchýře. V roce 1853 vytvořil chirurg Brickner první ureteroileostomii. U původní ureteroileostomie byly uretry vyšité odděleně. Český chirurg Karel Pawlik realizoval v roce 1889 radikální cystektomii u ženy se zavedením močovodů do pochvy (DVOŘÁČEK, BABJUK, 2005). 17 1.1 DRUHY UROSTOMIÍ Urostomie rozdělujeme na kontinentní či inkontinentní. Kontinentní derivace moče má nesporné přednosti v běžném životě. Tento typ derivace usiluje o co největší shodu s fyziologickou funkcí MC. Při inkontinentní derivaci je moč vyvedena na povrch těla rovnou, nebo pomocí střevní tkáně. Derivace členíme na stálé a dočasné. Pro dočasný odvod moči je vytvořená epicystostomie nebo perkutánní nefrostomie. Při trvalé derivaci je moč odváděná buď přes stěnu břišní, nebo přes tlusté střevo či neoveziku. Neovezika je v současné době špičkový urologický výkon, kdy napojíme svěrač z MM na část tenkého střeva a močové trubice. Jedinec bude plně kontinentní. V dnešní době již existují různé typy derivací: například epicystostomie, čistá intermitentní katetrizace, perkutánní nefrostomie, ureterostomie, ureteroileostomie, ureterosigmoideostomie, ileální neovezika (DRLÍKOVÁ, ZACHOVÁ, KARLOVSKÁ, 2016), (DVOŘÁČEK, BABJUK, 2005). 1.1.1 EPICYSTOSTOMIE Epicystostomii využíváme v situacích, kdy není možná evakuace moči z MM přes močovou trubici a není možné využít permanentní močový katétr, tj. při poranění nebo zúžení močové trubice, úrazech malé pánve či u vybraných operačních zákroků. Je to dočasná možnost derivace moče. Do MM vstupujeme perkutánní epicystostomií přes břišní stěnu, 3cm nad symfýzou, do plného močového měchýře. Pokud je MM prázdný, nelze zákrok provést. Epicystostomický katétr nevytváří dekubity a jeho výměna se provádí po měsíci (ZACHOVÁ a kol., 2010), (DRLÍKOVÁ, ZACHOVÁ, KARLOVSKÁ, 2016). 1.1.2 PERKUTÁNNÍ NEFROSTOMIE Nefrostomie je označení pro vývod z ledviny. Může být použitá pro krátkodobou i dlouhodobou drenáž moče. Nefrostomický drén zavádíme v poloze na břiše přes kůži až do ledvinné pánvičky či kalichu pod neustálou sonografickou kontrolou, aby nedošlo k postižení okolní tkáně. Zavádíme punkční jehlu, přes jehlu je zaveden vodič, poté vpravíme dilatátory, které vytvoří postačující otvor pro zavedení nefrostomického katétru. Poté se nástřikem ověří umístění katétru. Po vhodném umístění vodič vytáhneme, tím se katétr stočí do tzv. „prasečího ocásku“. Je nezbytné je dodržovat 18 sterilitu kvůli možné infekci ledvin (SOCHOROVÁ, VIDLÁŘ, 2016), (DRLÍKOVÁ, ZACHOVÁ, KARLOVSKÁ, 2016). 1.1.3 ILEÁLNÍ NEOVEZIKA U tohoto typu operace se vytváří z tenkého střeva náhrada za močový měchýř, takzvaná neovezika. Moč je derivována pomocí břišního lisu. Jde o kontinentní typ urostomie. V prvních dnech po operaci je nutné, aby pacient využíval z důvodu fyziologické produkce hlenu ve střevní sliznici, jenž může zapříčinit uzávěr močové trubice a následnou retenci moči, techniku čisté intermitentní katetrizace. U tohoto typu je důležitý zvýšený příjem tekutin kvůli naředění hlenu. Nevýhodou je, že se moč v neovezice absorbuje přes sliznici nazpátek do těla a ledviny musí znovu škodliviny filtrovat, což je zatěžuje. Další problém nastává, když dojde k reziduu moči (UROLOGICKÉ LISTY, 2012). 1.1.4 HETEROTOPICKÁ NEOVEZIKA Heterotopická neovezika je vytvořena sešitím tlustého a tenkého střeva do neoveziky, která je díky slepému střevu vyvedena na povrch břišní stěny. Díky přímému břišnímu svalu, přes nějž je vedeno slepé střevo, je zachována kontinence. U neoveziky není zapotřebí používat stomické pomůcky, moč je zachytávaná v rezervoáru. Při tomto typu musí docházet k pravidelnému vyprazdňovaní rezervoáru pomocí sterilní cévky. Vytváří se více u mladších jedinců (UROLOGICKÉ LISTY, 2012). 1.1.5 URETEROSIGMOIDEOSTOMIE Operace ureterosigmoideostomie je v dnešní době již skoro nepoužívaná metoda, kvůli vysokému riziku infekce horních močových cest, kdy hrozí především pyelonefritida a porucha ledvinových funkcí. Rudolf Hohenfellner z Mainzu zdokonalil metodu nízkotlakého rektosigmoideoálního rezervoáru a snížil množství komplikací. Jde o kontinentní derivaci, kdy jsou do rezervoáru z části tlustého střeva svedeny oba močovody. Derivace moči a stolice je řízená análním svěračem. Moč odchází společně se stolicí většinou pětkrát až šestkrát za den. U ureterosigmoideostomie je zvýšený výskyt vzniku nádorů trávicího traktu, příčinou je dlouhodobé působení moči ve střevní 19 tkáni. Ureterosigmoideostomii využíváme jako možnou alternativu léčby u starších osob (UROLOGICKÉ LISTY, 2012). 1.1.6 URETEROSTOMIE U ureterostomie vyúsťují oba močovody na povrchu břišní stěny. Ureterostomie je menší než střevní vývod, měří 0,5-1 cm a má růžovošedé zabarvení (STOMICI, 2011). Vylučování moči je podřízené funkčnosti ledvin. U ureterostomie je velice důležitá hygiena z důvodu možného přenosu infekce do močovodů a ledvin. Kvůli vysokému riziku infekce je častěji využívána technika přes tenké střevo tzv. ureteroileostomie, kterou se tato práce zabývá (STOMICI, 2011). 1.1.7 URETEROILEOSTOMIE Jde o inkontinentní typ urostomie, kdy jsou močovody zavedeny do rezervoáru vytvořeného z kličky ilea vyloučeného z trávicího ústrojí. Většinou se používá jako terminální typ urostomie. Tenké střevo se v terminální části resekuje. Jeden konec je sešit a druhý je vyveden na povrch stěny břišní. Do vzniklého tubusu jsou našity oba močovody. Tenké střevo vyvede díky své peristaltice moč na povrch těla. Ureteroileostomie se nachází v pravé dolní části břišní stěny. Moč odtéká do stomického sáčku, jde o nekontrolované vylučování. Přerušené tenké střevo bývá sešíváno anastomózou end-to-end. U této urostomie je nevýhodou dráždění kůže močí, zároveň je pro nemocného nejméně zatěžující. Zákrok se nazývá podle chirurga Eugena Bricknera. Poprvé byla operace provedena v roce 1953, kdy byly oba močovody vyšité odděleně. Wallace metodu zdokonalil, sešil močovody k sobě a pomocí anastomózy připojil tenké střevo. Tenké střevo je vyvedeno jako stomie (ZACHOVÁ a kol., 2010), (DVOŘÁČEK, BABJUK a kol., 2005), (BARTOŠKOVÁ, HUDCOVÁ, 2007), (ROVNÝ, ŠABACKÝ, 2001). 1.2 INDIKACE UROSTOMIE Důvody k založení urostomie jsou nádorová onemocnění, neurogenní léze, vrozené vývojové malformace a neléčené záněty močových cest. Založena je kvůli obstrukci 20 močových cest nebo kvůli úplnému odstranění močového měchýře. Jednou z nejčastějších příčin jsou nádorová onemocnění z urologické či gynekologické tkáně nebo z nádorů předstojné žlázy, rozpínající se u mužů do urologické soustavy (ZACHOVÁ a kol., 2010). Vyvedení urostomie je radikální výkon, při němž musíme přemýšlet nad důsledky pro běžný život pacienta například v sexuální oblasti, proto musíme jedinci věnovat vyšší pozornost a psychickou podporu, aby se mohl s urostomií smířit (ZACHOVÁ a kol., 2010). 1.2.1 VROZENÉ VÝVOJOVÉ MALFORMACE Do vrozených vývojových malformací patří stenózy, atrofie, ectopia vesicea, hydronefróza, rozštěp páteře a extrofie močového měchýře (MARKOVÁ, 2006). Extrofie močového měchýře je vrozený vývojový defekt. U močového měchýře je vnitřní slizniční stěna na jeho povrchu. Etopia vesicea je stav nesprávného uložení močového měchýře jako důsledek vady v břišní stěně. Močový měchýř se nachází buď v břišní stěně, nebo před stěnou břišní. (SLEZÁKOVÁ a kol., 2010). Rozštěp páteře vzniká vyhřeznutím míchy mimo páteřní kanál. Dochází k neurologickému defektu, který vede k inkontinenci. Hydronefróza je stav, kdy moč nedochází z ledvinné pánvičky z důvodu bariéry. Pokud není hydronefróza léčena, dochází tlakem moči v ledvině k útlaku ledviny. Útlak způsobí nevratné poškození ledvin (MARKOVÁ, 2006), (FENDRYCHOVÁ, ŠEMOROVÁ, 2005). 1.2.2 ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ Onemocnění rozdělujeme dle postiženého místa na zánět ledvin, močového měchýře, močové trubice a u mužského pohlaví navíc prostaty. Zánět se ve většině případů šíří z jednoho orgánu MC na druhý. Vstup infekce je většinou vzestupný od oblasti konečníku. Tato onemocnění postihují děti i dospělé (ROZSYPAL, HOLUB, KOSÁKOVÁ, 2013). 21 1.2.3 NÁDORY Nádory definujeme jako nekontrolovatelné bujení poškozených buněk z důvodu selhání kontrolních systémů, jež mutaci odhalují, opravují, pokud není možná oprava, tak nařizují buněčnou smrt neboli apoptózu. Hlavní rozdělení karcinomů dle jejich biologických vlastností je na benigní a maligní. Benigní nádory jsou definovány jako pomalu rostoucí, ohraničené, opouzdřené, snadno operovatelné a rostoucí rozpínavě. Maligní nádory rychle rostou, prorůstají okolními tkáněmi, metastazují, nejsou opouzdřené a díky těmto znakům jsou špatně operovatelné. Další rozdělení je dle pokročilosti onemocnění rozdělení TNM. T představuje velikost prvotního ložiska, N popisuje, zda jsou poškozeny lymfatické uzliny, M označuje vytvoření metastáz. Příčiny vzniku nádorového onemocnění rozdělujeme na zvratné a nezvratné. Nezvratné příčiny jsou stáří a genetika. Mezi zvratné patří životní styl, strava, kouření, hormony. Léčba nádorů má tři možnosti. Chirurgickou možnost, kdy se nádor řeší invazivně. Druhá možnost terapie je chemoterapeutická léčba. Třetí možností je radiologická léčba (MAČÁK, MAČÁKOVÁ, DVOŘÁČKOVÁ, 2012). 22 2 NÁDORY MOČOVÉHO MĚCHÝŘE Nádory močového měchýře jsou nejčastějším nádorem močového ústrojí. Incidence v posledních letech roste, daří se ale snižovat mortalitu onemocnění. Karcinom dominuje spíše u mužů než u žen v poměru 3:1. Hlavní výskyt onemocnění je nad 50 let. Jeden z nejčastějších nádorů močového měchýře je uroteliální karcinom. Rozlišujeme nádory primární a sekundární. Primární jsou vznikající přímo v močovém měchýři. Primární karcinomy rozdělujeme na mezenchymální a epiteliální. Do mezenchymálního původu patří leiomyomy, hemangiomy, lymfomy, myxomy, feochromocytomy, jež jsou benigními nádory. Patři sem také maligní sarkom. Epiteliální typ vzniká z uroteliální výstelky. Do epiteliální skupiny řadíme benigní papilomy a maligní uroteliální epidermoidní nádory, adenokarcinomy a papilokarcinomy. Sekundární nádory vznikají v jiné tkáni než v urologické. Do MM se infiltrují z okolí, například z gynekologické či střevní tkáně, případně z metastáz. Při léčbě a prognóze je nejdůležitější rozlišení na povrchové a infiltrující nádory. Povrchový nádor neprorůstá k vrstvě lamina propria, tak je označená vrstva sliznice MM tvořená vazivem. Povrchové tumory jsou dle mezinárodní klasifikace označovány jako Tis, Ta, T1. Infiltrující nádory prorůstají do svaloviny MM. Jejich pojmenování je T2, T3a, T3b a T4 (DVOŘÁČEK, 1999), (DVOŘÁČEK, BABJUK, a kol., 2005). 2.1 PŘÍZNAKY NÁDORŮ Příznaky nádoru močového měchýře členíme na specifické a nespecifické. Mezi specifické příznaky řadíme mikroskopickou hematurii v prvotní fázi zjistitelnou pouze při vyšetření moče na moč chemicky + sediment, pálení nebo řezání při močení, které odborně nazýváme strangurie, polakisurie neboli časté nucení k močení, makroskopická hematurie, kdy je v moči viditelná krev. Do nespecifických příznaků patří únava, anémie, subfebrílie, nechtěné snížení váhy, nechutenství, bolest v bedrech způsobená hromaděním moči před močovým měchýřem (DVOŘÁČEK, BABJUK, 2005). 23 2.2 DIAGNOSTIKA NÁDORŮ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE Diagnostika využívá základní diagnostické kroky zahrnující ověření diagnózy, stanovení rozsahu nemoci. Pro diagnostiku nádoru močového měchýře je důležitá anamnéza a celkové klinické vyšetření jedince. Mezi základní důležitá vyšetření patří vyšetření krve na krevní obraz ukazující na anémii, nádorové markery NMP22, BLCA4, BTA-stat. Krev vyšetřujeme i na ureu a kreatinin z důvodu zvýšeného rizika poškození ledvin, kvůli močovému městnání. Dále vyšetřujeme moč na kultivaci, chemicky a sediment. Sonografie močového měchýře je metoda zobrazující MM. Ultrazvukem se popisují patologie na močovém měchýři, bohužel se však malé nádory snadno přehlédnou. CT vyšetření provádíme z důvodu vyloučení poškození okolních orgánů metastázami. Urografie sice dokáže odhalit pouze 60 procent nádorů, ale vyšetření je dobré pro monitoraci stavu. Cystouretroskopie je endoskopické vyšetření za pomocí cystoskopu, kterým se vyšetřuje močový měchýř a močovod. Provádí se bez narkózy, je-li stěžejní určit přesnou polohu nádoru. Pokud je zapotřebí odebrat i vzorky tkáně na histologii, je nutné provést výkon pod narkózou. Při výkonu je popsán vzhled, rozsah nádoru a okolní urotelová tkáň (DVOŘÁČEK, BABJUK, 2005), (BABJUK, 2008). 2.3 LÉČBA NÁDORŮ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE Léčba je vybrána dle typu postižené tkáně a záleží, zda je metastázami zasažen lymfatický systém nebo okolní tkáň. Důležité je zvážit i věk pacienta, vedlejší onemocnění, fyzickou zdatnost a recidivu nádorového onemocnění. Léčbu nádorů močového měchýře dělíme na radiologickou, chirurgickou a chemoterapeutickou léčbu (DVOŘÁČEK, BABJUK, 2005). 2.3.1 CHEMOTERAPEUTICKÁ LÉČBA Chemoterapeutická léčba používá cytostatické látky likvidující nádorové buňky. K léčbě nádoru močového měchýře využíváme látku zvanou Thiotepa, Adriamycin, Epirubicina a Mitomycin C. Thiotepa je alkylační cytostatikum snižující aktivitu výměny nukleových kyselin. Adriamycin je antracyklinové proti nádorové antibiotikum. Epirubicin látka odvozená z Adriamycinu. Mitomycin C je látka antibiotického charakteru. 24 Chemoterapeutická léčba má dvě možnosti: systémovou a místní. Místní léčba nádoru MM je pouze v oblasti močového měchýře. Pacient bývá edukován o postupu a potřebě snížení příjmu tekutin před výkonem. Samotný postup začínáme katetrizací pacienta, poté přes cévku aplikujeme chemoterapeutikum přímo do močového měchýře. Chemoterapeutikum necháváme v močovém měchýři dvě hodiny, během nichž pacienti nesmí pít a bývají polohovány. Polohujeme postupem poloha na zádech, poloha na bocích a poloha na břiše. Po dvou hodinách se pacient vymočí. Aplikace chemoterapeutika je vždy jednou týdně po dobu osmi týdnů. Systematické chemoterapeutické léčby využíváme u nádorů, které progredují do hlubších vrstev MM, lymfatických uzlin nebo okolních orgánu jako metastázy. Chemoterapeutikum je aplikováno intravenózní cestou do celého těla. Léčba je intervalová, délka intervalů je různá podle stavu jedince, rozsahu nádoru a typu chemoterapeutické látky. Při špatné reakci těla na terapii se využívá symptomatická léčba (DVOŘÁČEK, BABJUK, a kol., 2005). 2.3.2 RADIOLOGICKÁ LÉČBA Radiologická léčba likviduje nádorové buňky pomocí ozáření ionizujícím zářením. Léčba je pouze lokální v oblasti ozáření. Radiologická léčba se využívá u nádorů, jež nelze operovat, například z důvodu prorůstání. Léčba je intervalová a většinou se využívá jako paliativní (DVOŘÁČEK, BABJUK, a kol., 2005). 2.3.3 CHIRURGICKÁ LÉČBA Chirurgická léčba má dva typy, prvním je transuretrální resekce (TUR), druhým je radikální cystektomie. TUR je endoskopický operační výkon. Realizuje se v pozici na zádech s dolními končetinami na podpěrách. Nohy se připevní popruhy. Dolní končetiny se roztáhnou a uloží do úhlu 45˚. TUR léčbu využíváme u povrchového nádoru, který neprogreduje do hlubších vrstev. Zákrok je proveden v spinální anestezii. Při zákroku se močový měchýř plní neelektrolytovým roztokem, aby nedošlo k popálení elektrickým proudem. Pacient musí mít nalepenou monopolární elektrodu kvůli proudění elektrického proudu pouze mezi elektrodou a místem pálení. K TUR operaci používáme resektoskop zakončený kuličkou nebo srpem s elektrickým proudem, kterým následně odstraníme 25 nádor do postižené hloubky s následným výplachem močového měchýře. Části nádoru jsou odsáty a odeslány na histologické vyšetření. Krvácení je zastaveno kauterem. Odebraný vzorek je histologicky vyšetřen. Pro větší úspěch léčby a snížení rizika návratu onemocnění podáváme lokální cytostatika do MM. Lokální anestetika se musí podat do 24 hodin od operace. Využívá se mitomycin C nebo epirubicin. Dle výsledku histologie může být zákrok opakován až šest krát. Z důvodu velkého rizika recidivy nádoru musí být pacient sledován. Většinou v prvních šesti měsících nemocného pravidelně cystoskopicky vyšetřujeme z důvodu rizika recidivy nádoru. Za druhou možnost chirurgické léčby se považuje radikální cystektomie. Zákrok je využíván při infiltrujících nádorech nebo recidivujících nádorech nereagujících na lokální léčbu. V dnešní době jde o jedno z nejúčinnějších řešení s prognózou úplného uzdravení. Při radikální cystektomii bývá odstraněn močový měchýř s lokální lymfadenektomi. U žen jsou navíc odebrány vaječníky, děloha a vejcovody. Mužům je odstraněna prostata a semenné váčky. V dnešní době se diskutuje nad nutností odstranění pohlavních orgánů u svědomitě vybrané kategorie mužů a žen. Pohlavní tkáň nesmí být však zasažena nádorem. Operace je provedena v celkové anestezii. Operace má dvě části, první zahrnuje odstranění lymfatických uzlin v oblasti pánve a odstranění močového měchýře. Druhá část zajišťuje náhradní způsob derivaci moče. Operační zákrok je jeden z náročnějších výkonů. Délka operace bývá přibližně sedm hodin. Derivaci moče zajišťuje urostomie (DVOŘÁČEK, BABJUK, a kol., 2005), (MORÁVEK, VESELSKÝ, NAVRÁTIL, 2001). 26 3 PERIOPERAČNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Předoperační vyšetření rozdělujeme na dlouhodobou předoperační přípravu, krátkodobou předoperační přípravu v rámci nemocnice a bezprostřední předoperační přípravu (ZACHOVÁ, 2010). 3.1.1 DLOUHODOBÁ PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA Provádí se asi 14 dní před plánovanou operací. Praktický lékař nebo internista vyšetřuje nemocného a sepisuj posudek. Pokud se u nemocného objevují závažnější onemocnění, musí posoudit zdravotní stav před operací i specialista. Pacientovi se vyšetřuje krev na biochemické, hematologické, hemokoagulační vyšetření a krevní skupinu. Provádí se EKG, RTG srdce + plíce a ultrazvukové vyšetření. Jedinec je zvážen a přeměří se jeho tělesná výška (SKALICKÁ a kol., 2007), (SLEZÁKOVÁ a kol., 2010). 3.1.2 KRÁTKODOBÁ PŘÍPRAVA Příprava se realizuje dvacet čtyři hodin před operací, kdy pacient podepisuje informovaný souhlas s operací a anestezií. Operační pole se připravuje umytím a oholením. Podává se nízkomolekulární heparin jako prevence tromboembolické nemoci. Pacient se zdravotní sestrou sepíše seznam cenností, které následně uloží do trezoru. Od půlnoci pacient lační, nepije ani nekouří. Pokud je jedinec diabetik, musí místo snídaně dostat infuzi 10% glukózy, kdy se podle ranní glykémie přidává inzulín dle ordinace lékaře (SKALICKÁ a kol., 2007), (SLEZÁKOVÁ a kol., 2010). 3.1.3 BEZPROSTŘEDNÍ PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA Uskutečňuje se dvě hodiny před operací. Probíhá kontrola celkové hygieny nemocného, navléknutí kompresních punčoch nebo provedení bandáží dolních končetin. Zavedení periferního venózního katétru. Pacientovi se podává ranní premedikace. Před odvozem na sál si pacient obléká jednorázovou halenu (SLEZÁKOVÁ a kol., 2010). 27 3.2 PŘEDOPERAČNÍ PÉČE Z DŮVODU VYTVOŘENÍ UROSTOMIE Operace urostomie patří do plánovaných výkonů. Nemocný bývá většinou přijat k hospitalizaci jeden až dva dny před operačním výkonem. Před operací si je nutné projít základním předoperačním vyšetřením. Nutné je především interní vyšetření zahrnující elektrokardiogram srdce (EKG), RTG plic a srdce, laboratorní vyšetření. Internista posuzuje zdravotní stav pacienta z důvodu celkové anestezie. Před operací je velice důležitá edukace nemocného lékařem, pokud má oddělení k dispozici, tak i specializovanou stomickou sestrou. Lékař edukuje pacienta o operačním výkonu, o jeho nutnosti a o možných komplikacích. Po této edukaci dá pacientovi podepsat informovaný souhlas s hospitalizací, zde se nachází i heslo pro telekomunikaci a informovaný souhlas s výkonem. Dále spolu se stomickou sestrou lékař zakreslí místo vývodu, při jehož lokalizaci se je důležité zamyslet nad zaměstnáním, proporcemi těla, kožními záhyby, ale také zručnost pacienta, aby zvládal následnou sebepéči. Stomická sestra učí pacienta, co je urostomie, jak o urostomii pečovat, jaké jsou pomůcky a možnosti trhu, provádí alergickou zkoušku nalepením podložky a stomického sáčku, v němž je vlažná tekutina. Nemocný si vyzkouší z žít s urostomií. Dále je nemocný vyšetřen anesteziologem, který určí typ anestezie a premedikaci, dle zdravotního rizika. Pacient musí podepsat informovaný souhlas s anestezií (SKALICKÁ a kol., 2007). Při radikální cystektomii odstraňujeme celý močový měchýř s následnou tvorbou ureteroileostomie, jedná se o větší chirurgicko-urologický zákrok. Nemocný dostává dva dny před výkonem bezezbytkovou dietu a den před operací pouze tekutiny. Ošetřovatelská péče se zaobírá především důkladným vyprázdněním střeva pomocí vyprazdňovacích roztoků (dle zvyklosti oddělení se používá Fortrans nebo Picoprept) a přípravou operačního pole, které je důkladně zbaveno ochlupení. Důraz se klade i na premedikaci, která je tvořena z antibiotik a chemoterapeutik (MARKOVÁ, 2006). Další příprava je již obecná. Nemocný musí být v den operace od půlnoci lačný a nesmí ani kouřit. Kvůli zvýšenému riziku vzniku tromboembolické nemoci v důsledku operace jsou pacientovi na dolní končetiny obléknuty kompresní punčochy nebo vytvořené bandáže a dle zvyklosti oddělení podán nízkomolekulární heparin. Před 28 odjezdem na sál si pacient odloží zubní protézu a jsou mu přeměřeny fyziologické funkce. Operační výkon trvá 4-8 hodin (MIKŠOVÁ, FROŇKOVÁ, ZAJÍČKOVÁ, 2006), (ZACHOVÁ a kol., 2010). 3.3 POOPERAČNÍ PÉČE Po ukončení operace je pacient převezen na jednotku intenzivní péče, zde je napojen na monitorovací zařízení, které monitoruje EKG a fyziologické funkce, jako je krevní tlak, puls, dech, saturace kyslíkem a centrální venózní tlak ukazující hydrataci pacienta a velikost žilního návratu. Z důvodu operace bývá pacientovi už na sále zavedena orotracheální kanyla, kdy je pacient napojen k umělé plicní ventilaci. Operační výkon je pro organizmus dlouhý a náročný, proto se i na oddělení JIP ponechává pacient první dny na umělé plicní ventilaci. Důležitá je zvýšená pozornost u operační rány, tj. kontrola zda rána nekrvácí nebo zda nemá pacient bolesti (MIKŠOVÁ, FROŇKOVÁ, ZAJÍČKOVÁ, 2006), (KAPOUNOVÁ, 2007). Bolest je řešena během prvních pěti dní kontinuálně pomocí epidurálního katétru. Pacientovi jsou zavedeny i další invazivní vstupy. Patří mezi ně centrální venózní katétr, díky němu může být podávaná parenterální výživa nebo infuze a může být měřen centrální venózní tlak, arteriální katétr se využívá pro měření invazivního krevního tlaku a pro odběr arteriální krve na vyšetření acidobazické rovnováhy. Do arteriálního katétru nesmí být podány léčivé přípravky. Kvůli odvodu sekretu ze žaludku je již na operačním sále zavedena nasogastrická sonda (KAPOUNOVÁ, 2007). Jedinec má většinou zavedeny dva drény, jež odvádí sekret z okolí operační rány. Zavedeny jsou do malé pánve po obou stranách. V prvních deseti dnech po operaci jsou pacientovi zavedeny ureterální cévky odvádějící moč z obou močovodů přes urostomii do urostomického sběrného sáčku. V urostomii je zavedena stomická cévka z důvodu dilatace. Urostomický sáček je připevněn sterilně již na sále, nejvhodnější je použít průhledný stomický sáček z důvodu kontroly stomie. Splinty je nutné proplachovat fyziologickým roztokem dle ordinace lékaře. Podle zvyklostí oddělení jsou splinty odstraněny většinou 10. pooperační den. Sestra kontroluje výdej u uretrálních cévek, stomické cévky, nasogastrické sondy a obou drénů, výsledek zapisuje do dokumentace (ČERVENKOVÁ, SNOPEK, 2013). 29 Operační rána je každodenně sterilně převazována, sestra hodnotí vzhled rány, její okolí a sekreci. Z důvodu větší operace jsou pacientovi každý den hodnoceny kvůli případné infekci zánětlivé parametry. Důležitá je i rehabilitace, se kterou začínáme již druhý pooperační den zvýšenou polohou, posazením pacienta s nohama svěšenýma z lůžka a dechovou rehabilitací. Třetí pooperační den již nemocný vstává z lůžka a zkouší i chůzi. Rehabilitace pomáhá především k rozběhnutí střevní peristaltiky. Většinou je okolo osmého dne nemocný přeložen na standardní oddělení. Velice důležitá je psychická podpora a opětovná edukace. S vytvořením stomie většinou vzniká i strach, proto je důležitá podpora rodiny. Stomická sestra zhodnotí znalosti, zručnost, návyky a postoje pacienta. Podle informací, které z rozhovoru získá, povede edukaci. Nutná je při edukaci trpělivost, podpora a pochvala pacienta. Pro úspěšnou edukaci je nutné zvolit správnou formu, metodu, cíl, ale i dobu trvání edukace. Stomická sestra učí a motivuje pacienta, aby byla péče o urostomii na co nejlepší úrovni podle možnosti jedince. Edukuje však i rodinu, jak převazovat urostomii, pomáhá určit množství pomůcek na měsíc, vysvětluje, na jaký příspěvek vzniká pacientovi nárok od pojišťovny a odboru sociální péče. Edukuje o nutnosti pitného režimu. Po předání informací pacientovi sestra postupy opakuje a upevňuje pacientovy znalosti, které je nutné ověřit. Před ukončením hospitalizace je nutné zvážit, zda pacient zvládá sebe péči. Při propuštění z nemocnice dostane jedinec Kartu stomika v níž je uveden kód i název pomůcek a kontakty na stomické sestry. Dále získá zásobu stomických pomůcek na několik dnů. Hlavním úkolem stomické nebo všeobecné sestry je empatie, soustředěnost a chápavost, pomocí níž sestra získá pacientovu důvěru. Pokud sestra získá důvěru, zjistí od nemocného jeho trápení. Sestra získá i informace, jak pacientovi pomoci s adaptací (ZEMAN, KRŠKA a kol., 2011), (MARKOVÁ, 2006), (ZACHOVÁ a kol., 2010), (BARTOŠOVÁ, HUDCOVÁ, 2007). 3.4 KOMPLIKACE U urostomie mohou nastat komplikace, které dělíme na časné a pozdní. Všem komplikacím se nedá předcházet. Většina komplikací vzniká díky nevhodně zvolenému místu vývodu, špatné konstrukci stomie, nedodržování standardu při ošetřování urostomie. Mezi časné komplikace řadíme krvácení, otok urostomie, nekrózu okrajů, 30 parastomální absces. U pozdních komplikací popisujeme vtažení stomie, stenózu stomie, kontaktní iritační dermatitidu (MARKOVÁ, 2006). 3.4.1 ČASNÉ KOMPLIKACE Slabší krvácení v místě okrajů stomie je běžným projevem. Pokud však nedojde k zastavení krvácení, vzniká velké riziko, že byla céva poraněna. Tento stav se musí neprodleně řešit konzervativním nebo chirurgickým postupem. Nekróza okrajů urostomie je stav, kdy odumře tkáň v důsledku špatného zásobení krví, mění se barva urostomie z růžovo-červené nejprve na tmavě červené zbarvení, při trvání nekrózy na fialové zbarvení. Při tomto stavu už dochází k porušení vitálnosti urotomie. Léčba spočívá v odstranění nekrotické tkáně. Pacienta edukujeme o možnosti vzniku nekrózy i v důsledku nošení nevhodného oděvu. Parastomální absces je lokální zánět, který může způsobit odloučení stomického vývodu od okrajů rány. Většinou se provádí derivace abscesu pomocí drénu. Důležitá je hygiena rány. Při pokročilém zánětu přistupujeme k nasazení antibiotické terapie. Kontaktní iritační dermatitida je nejčastější komplikace stomie. Vzniká při kontaktu biologického obsahu s kůží nebo jako důsledek alergické reakce na stomické pomůcky. Dochází k poškození kůže a k propouštění látek do epidermální vrstvy. Vzniká kožní erytém, edém a macerace. Pomocí kožního testu je velice důležité určit, zda se jedná o alergickou reakci. Stomická pomůcka se nalepí na nepostižené místo. Při objevu dermatitidy a potvrzení, že jde o alergickou reakci, musí být zvolena jiná stomická pomůcka (ZACHOVÁ a kol., 2010), (MARKOVÁ, 2006). 3.4.2 POZDNÍ KOMPLIKACE Vtažení stomie je stav, kdy se stomie nachází pod úrovní kůže. Je to velice vážná komplikace, dochází k podtékání biologického obsahu. Biologický obsah začne narušovat okolní tkáň. Musíme zvolit vhodný typ pomůcky, který se vmáčkne do kůže. Příčiny vtažení stomie jsou změny tělesné hmotnosti nebo špatný stav střeva při ureteroileostomii. Stenóza stomie vzniká zúžením vývodu. Stenóza zabraňuje odtoku moči. Při menším uzávěru je stomie dilatována dilatátory nebo prstem. Pokud je stenóza 31 již pokročilá, musí být provedena chirurgická revize. Zúžení vzniká při hojícím procesu, kdy se vytváří kolagenová jizva, která stomický vývod sevře. Metabolické komplikace vznikají, pokud je použitá střevní tkáň na derivační cestu nebo rezervoár. Metabolické komplikace vznikají při dlouhodobém působení agresivní moči na střevní tkáň. Střevní tkáň si dál uchovává svoji funkci absorbovat, i když už plní jiný úkol. To má za následek zpětné vstřebání škodlivých látek a metabolitů zpět do těla, kdy dochází k elektrolytové dysbalanci. Nejčastější porucha je metabolická acidóza, která vzniká vstřebávání chloridu amonného. Při absorbování chloridu amonného se snižuje pH. Stupeň acidózy je podmíněn stavem renálních funkcí. V důsledku dlouhodobého působení moči na střevní tkáň roste i riziko vzniku adenokarcinomu. Riziko tvorby sekundární malignity je osmdesátkrát vyšší než u ostatní populace (DVOŘÁČEK, BABJUK, 2005), (OTRADOVCOVÁ, KUBÁTOVÁ, 2006), (HYKLOVÁ, 2012). OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O UROSOTMIE Ošetřovatelskou péči o urostomii řadíme mezi náročnější dovednosti. Nejdůležitější je udržet pokožku v okolí čistou, suchou a nepoškozenou. Nevýhoda urostomie je, že moč je derivována neustále, to stěžuje lepení stomických pomůcek. U výměny se využívá malého tampónku nebo gázy, jež se přilepí na urostomii. Před samotnou výměnou je důležitá příprava pomůcek k očištění stomie, například žínky, pěna na mytí pokožky, odstraňovač náplastí. Pro edukaci i zrcátko, aby pacient na urostomii lépe viděl. Dále je nutné připravit urostomickou podložku, šablonku na určení velikosti stomie a sběrný sáček. Podle šablony bude pacient vystřihovat otvor v urostomické podložce. Urostomie bude po operaci ještě měnit svůj tvar i velikost. Na tuto možnost musí být pacient upozorněn. Doporučení pro vystřižení otvoru na podložce je takové, že by měl být otvor větší o jeden až dva centimetry, než je stomie, aby nedocházelo k jejímu mechanickému poškození (ZACHOVÁ, 2011), (ZACHOVÁ a kol., 2010). 3.5 OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP PŘI PÉČI O UROSTOMII Ošetřovatelství je vědecký obor, který aktivně hledá a uspokojuje individuální požadavky jedince ve zdraví i v nemoci. Údělem ošetřovatelství je péče o člověka. 32 Ošetřovatelský personál umožňuje ošetřovatelskou péči jedincům, rodinám i skupině lidí. Převazy nejprve realizuje stomická nebo všeobecná sestra, následně přenechává sebepéči na pacientovi. Nemocný je pobídnutý k poloze na zádech nebo vsedě. Výměna stomického sáčku by měla být provedena při naplnění sáčku z jedné jeho čtvrtiny. Z urostomie odlepíme starou podložku, jež se opatrně odlepuje pomocí spreje odstraňujícího adheziva. Nikdy nesmí být podložka strhávaná, mohlo by dojít k poškození integrity kůže. Urostomii opláchneme vlažnou vodou a pomocí mycí pěny omyjeme okolí. V případě, že se v blízkosti stomie nachází ochlupení, je třeba místo oholit. Po omytí kůži vysušíme, pro důkladné vysušení můžeme použít i fén na vlasy. Přiložíme na urostomii tampónek, který zachytává odtékající moč. Pokožku potřeme ochranným filmem, který zajistí lepší přilnutí podložky. Prostřednictvím papírové šablony změříme velikost urostomie. Podle šablonky vystřihneme otvor do podložky. Na trhu se dnes nachází i tvarovatelná podložka, tu pouze upravíme prsty do požadované velikosti. Novou podložku před nalepením prohřejeme v ruce. Po prohřátí podložku nalepíme, podložku lepíme odspodu. Po přilepení je nutné, aby zůstal pacient chvíli v klidu. Výměna by se měla provádět nejlépe v ranních hodinách po probuzení z důvodu menšího odvodu moče. Ideálně by se měly pomůcky vyměňovat po třech dnech. Pokud je pokožka v okolí stomie nerovná nebo vlhká, může dojít k odlepení podložky a následnému protékání moči. Při nerovnosti kůže je nutno používat vyplňovací pastu, ta se používá ještě před nalepením podložky. Sestra sleduje, zda nedochází k podtékání moči pod urostomii. Kromě toho sleduje funkčnost stomie, vzhled stomie, okolí stomie a tyto informace zaznamenává do ošetřovatelské dokumentace (ZACHOVÁ a kol., 2010), (MARKOVÁ, 2006). 3.6 ŽIVOTNÍ STYL S UROSTOMIÍ Každý člověk si kvalitní život definuje jinak. Všichni touží mít co největší kvalitu života. Kvalita pacientova života by po operaci urostomie měla být stěžejní pro urologa, chirurga i stomickou sestru. Pacienti chtějí mít po operaci stejně kvalitní život jako před operací. Další přání pacientů je, aby urostomie nepředstavovala komplikace v každodenním životě. Při zavedení urostomie se musí pacient smířit s novým vzhledem svého těla, ale i se změnou životního stylu. Nemocný musí jinak fungovat v zaměstnání, 33 při pohybovém režimu, při kontaktu s rodinou nebo životním partnerem. U většiny nemocných se před operací, ale především po operaci, dostavuje pocit vzteku, strachu, beznaděje, úzkosti. Vytvoření stomie je považováno za velice náročnou životní situaci. Důležitá je podpora rodiny i partnera. Většina pacientů má strach z reakce okolí, z tohoto důvodu se mohou začít vyhýbat společnosti. Pacienti mají pocity menší sexuální přitažlivosti. Tento problém může být vyřešen nošením fixačního prádla, které zpevňuje, ale i zakrývá. Pacient by se měl vyhýbat silovým činnostem v zaměstnání i sportu. Jako sport je vhodný například tenis nebo plavání. U výživy by měli pacienti především zvýšit příjem tekutin. Nemocného ohrožuje zejména vznik infekce močových cest. Z tohoto důvodu by jedinci měli vypít dva a půl litru tekutin za 24 hodin. Je nutno vyhýbat se příjmu většího množství vitamínu C a kyselé stravě kvůli riziku vzniku konkrementů. Pacienti musí pomocí lakmusových papírků kontrolovat pH moči. Vyvarovat by se měli alkoholu a kofeinových nápojů. Každý nemocný dostane před propuštěním domů kontakty na stoma poradny. Stoma poradna pomáhá pacientům s výběrem a zajištěním pomůcek. Předepisují se zde poukazy na pomůcky. Při ukončení hospitalizace odchází pacient z nemocnice vybaven pomůckami na jeden měsíc kvůli možné změně velikosti a tvaru stomie. První rok po operaci se návštěvy ve stoma poradnách doporučují po třech měsících. Pokud se stav urostomie nezmění, jsou po jednom roce od operace návštěvy doporučeny po šesti měsících. Pro urostomiky je vhodná návštěva stomických klubů (MARKOVÁ, 2006), (ZACHOVÁ a kol. 2010). 3.7 SEXUÁLNÍ ŽIVOT PACIENTŮ S UROSTOMIÍ Sexuální aktivity jsou jednou z hlavních problematik při vytvoření urostomie. Problémy mohou nastat v důsledku psychiky nebo s operačním výkonem a léčbou. U psychiky je hlavní změna vzhled těla, na kterou si jsou urostomici nuceni zvykat. Strach mívají především z přitažlivosti pro opačné pohlaví. Při operaci může být poškozená okolní tkáň. Každé pohlaví vnímá problematiku odlišně (ZACHOVÁ a kol., 2010). 34 3.7.1 SEXUÁLNÍ PROBLEMATIKA MUŽSKÉHO POHLAVÍ Pro mužské pohlaví jsou obtížemi především poruchy erekce, předčasná ejakulace nebo se ejakulace nedostaví vůbec. Dysfunkce vzniká v důsledku operace, během zákroku je poškozená okolní cévní či nervová tkáň. Poruchy mají v důsledku psychiky za následek snížení sexuální touhy. Muži hodně podléhají bolesti více než ženy. U mužů léčených onkologicky vzniká neplodnost (ZACHOVÁ a kol., 2010). 3.7.2 SEXUÁLNÍ PROBLEMATIKA ŽENSKÉHO POHLAVÍ Pro ženy je nejtěžší akceptovat vzhled nového těla. Na rozdíl od mužů je problematika ženského pohlaví orientovaná spíš na psychickou stránku. Ženy mají strach, že nejsou s urostomií přitažlivé pro opačné pohlaví. Projevy psychických obtíží jsou odtažitost od společnosti, snížení sexuální touhy, ale i nemožnost vzrušení. Potíže způsobuje odstranění pohlavních orgánů, což způsobuje nedostatek hormonů. Pokud jsou pohlavní orgány ponechány, může žena dva roky od operace urostomie otěhotnět. Během těhotenství musí chodit na pravidelné kontroly k urologovi a stomické sestře. V průběhu růstu těhotenského břicha může dojít k prolapsu stomie, žena pak musí měnit typ podložky (ZACHOVÁ a kol., 2010). 3.7.3 SEXUÁLNÍ PROBLEMATIKA PARTNERA STOMIKA Pro partnera stomika není nově vzniklá situace lehká. Každý člověk je zvyklý být v intimní chvíli vyprazdňování v soukromí. Při založení urostomie tomu tak není. V případě, že partner pomáhá stomikovi v péči o urostomii, zaujímá roli, jež se špatně propojuje s rolí sexuálního partnera. Partneři mají strach, aby při sexuální činnosti stomikovi neublížili. Jediná možnost, jak problémy překonat, je hovořit o problému, komunikovat o pocitech (STOMICI, 2011). 3.8 STOMICKÝ KLUB Stomické kluby jsou neziskové organice spojující lidi s ileostomií, kolostomií nebo urostomií. Setkávají se tu aktivní stomici, lékaři a stomické sestry, všichni pomáhají novým pacientům smířit se s novou životní situací. Stomické kluby organizují kurzy, setkání, odborná školení. Při setkání si stomici předávají zkušenosti a mluví o problémech, které je trápí. Na kurzech získávají nové pomůcky, jež si mohou 35 i vyzkoušet. Učí se, jak zdokonalit postup v péči o urostomii, do níž je zařazena i rodina urostomika. Stomické kluby organizují i výlety pro rodiny urostomiků. V České republice je v dnešní době 27 místních spolků (ILCO, 2018). Místní spolky kooperují se sdružením České ILCO. České ILCO vzniklo v prosinci 1992 v Brně. Název vznikl spojením dvou slov ileostomie (IL) a kolostomie (CO). Jedná se o celorepublikové sdružení stomiků, jehož hlavním úkolem je hájit zájmy stomiků u Ministerstva zdravotnictví ČR nebo pojišťoven, s nimiž sdružení jedná. Světový den stomiků připadá na druhého října. První stomický klub vznikl v Phoenixville v roce 1949, poté došlo v Nizozemsku v roce 1975 ke vzniku Mezinárodní organizace stomiků. (DRLÍKOVÁ, ZACHOVÁ, KARLOVSKÁ a kol., 2016). (ZACHOVÁ a kol., 2010), 36 4 UROSTOMICKÉ POMŮCKY Na fyziologickém fungování urostomie se podílí především správný výběr urostomických pomůcek stomickou sestrou. Ty musí být pacientovi vybrány na míru podle určujících znaků. 4.1 HISTORIE POMŮCEK V minulosti pomůcky v podstatě neexistovaly, a tak docházelo k úniku zápachu. Z tohoto důvodu byli v historii urostomici odloučeni od společnosti. V této době převládala předpojatost, že stomici nemohou žít plnohodnotný život. První technika pro ošetření urostomie se zakládala na přiložení vaty na urostomii. Díky zápachu pacienti prožívali pocity méněcennosti, což jim znesnadňovalo smířit se s novým vzhledem těla, ale i se zařazením do běžného života. Vážnější problém představoval kontakt moče s pokožkou, což vedlo k velkým komplikacím. Vývoj pomůcek započal až v šedesátých letech dvacátého století, kdy se připevňoval urostomický sáček poutky kolem stomie. Jako pomůcka se využíval i Jánošíkův pás. Ten však omezoval pacienty ve volném pohybu. Hlavní nedostatek Jánošíkova pásu byl fakt, že nepřilnul k tělu, a tak docházelo k protékání obsahu. Změna nastala až s vynálezem lepicích urostomických sáčku, které na sobě měly agresivní lepidlo. Častá výměna vyvolala podráždění kůže. Vývojem došlo k využití pryskyřice jako podložky. Postupným rozvojem došlo k úplnému zdokonalení urostomických pomůcek, pomůcka je nenápadná a šetrná (ZACHOVÁ a kol., 2010), (Historie a vývoj stomických pomůcek, 2009). 4.2 UROSTOMICKÉ POMŮCKY V DNEŠNÍ DOBĚ Urostomické pomůcky rozdělujeme na dva systémy: jednodílný a dvoudílný. Typ urostomického systému vybírá stomická sestra dle zručnosti pacienta. Pomůcky by měly splňovat kritéria pro pohodlný život urostomika. Důležitá je především diskrétnost, ochrana kůže, jednoduchá péče. Všechny stomické podložky dobře přilnou na kůži, jsou z přírodních materiálů, jsou kombinované s ostatními látkami, které mají i lehce hojivé účinky. 37 V dnešní době figuruje na trhu mnoho výrobců stomických pomůcek, například firma ConvaTec, Coloplast, B.Braun, WELLAND Medical a další. Všechny firmy se specializují na multifunkčnost svých pomůcek. Pomůcky jsou různých tvarů, materiálů, velikostí, barev a systémů. Firmy distribuují kromě stomických podložek a sáčku i stomické doplňky (ZACHOVÁ, 2011), (ILCO, 2018). Naprostá většina pomůcek je plně hrazena zdravotními pojišťovnami, u několika pomůcek je nutné schválení revizním lékaře (ILCO, 2018). U jednodílného systému jsou podložky součástí sběrného sáčku. Sáčky jsou s výpustným ventilem, ale i nevýpustné. Moč se ventilem vypouští, a proto není potřeba při naplnění sáčku měnit celý systém. Jednodílný systém se mění po dvou dnech. Dvoudílný systém je složen z podložky a sběrného sáčku, jsou k sobě připojeny pomocí přírubového kroužku. Při naplnění sběrného sáčku se vymění pouze sáček. Podložka zůstává na těle tři až pět dní, kdy dochází k porušení přilnutí. Tento typ se využívá častěji i kvůli větší variabilitě podložek. Příkladem je plochá tvarovatelná podložka, u které se velikost a tvar otvoru upravuje pomocí prstů. Vhodná je v prvních dnech po operaci nebo pro lidi, kteří mají tukové záhyby. Konvexní podložka je vhodná při vtažení stomie pod úroveň kůže. Podložka se vmáčkne okolo stomie svou vystouplou částí, čímž zabraňuje podtékání biologického obsahu. Další možností je podložka, kde se musí otvor vystřihnout pomocí nůžek. Manipulace s podložkou je náročnější. U tohoto typu musí pacient vyměřit pomocí šablony velikost urostomie a podle toho vystřihnout na podložce otvor. V noci mohou pacienti používat drenážní sáček, kam moč odtéká, čímž se snižuje riziko prasknutí urostomického sáčku. Stomický sáček má maximální obsah pět set mililitrů. Drenážní sáček bývá napojen na výpusť urostomického sáčku. Drenážní sáček musí být pod úrovní urostomie, aby nedošlo ke zpětnému návratu moči. Ochranný zásypový pudr je používán k ochraně a na podrážděnou pokožku pod podložkou. Adhezivní pasta se používá pouze k ochraně pokožky kolem urostomie. Tělová pěna opatrně čistí urostomii. Odstraňovač náplastí pomáhá odlepit přilepenou podložku, aniž by došlo k poškození pokožky. Tělové ubrousky vytváří ochrannou vrstvu na pokožce (MARKOVÁ, 2006), (OTRADOVCOVÁ, KUBÁTOVÁ a kol., 2006), (TELLEROVÁ, 2006), (MIKŠOVÁ, FROŇKOVÁ, ZAJÍČKOVÁ, 2006), (ZACHOVÁ, 2011) 38 4.3 LIMITY ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN NA UROSTOMICKÉ POMŮCKY V České republice zdravotní pojišťovny plně hradí téměř všechny pomůcky. Z tohoto důvodu jsou vytvořena pravidla pro jejich čerpání. Měsíční limit pro plné hrazení pomůcek je patnáct urostomických podložek a třicet kusů urostomických sáčku, dle výběru (jednodílné či dvoudílné). Pudry a ochranné filmy mají maximální limit 1000 Kč za měsíc. Limit pro hrazení urostomických past je hrazen 100 %. Limit na odstraňovač náplastí činí 300 Kč na jeden měsíc, používá se poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku. Poukázku je možné vypsat maximálně na tři měsíce dopředu. Poukaz předepisuje praktický lékař nebo lékař se specializací v urologii, onkologii nebo chirurgii. Pokud je množství pomůcek v limitu nedostačující, je nutné napsat písemnou žádost, proč množství pomůcek nedostačuje. Žádost se odesílá reviznímu lékaři příslušné pojišťovny (ILCO, 2018). 39 5 KAZUISTIKA PACIENTA S UROSTOMIÍ Z DŮVODU NÁDORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE V uvedené kazuistice uvádíme průběh ošetřovatelské péče o pacienta s urostomií z důvodu nádoru močového měchýře. Pacient byl informovaný o zpracování osobních údajů a souhlasil s jejich použitím pro účely bakalářské práce. ANAMNÉZA IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE:  Jméno a příjmení: Z. R.  Věk: 56  Pohlaví: muž  Vzdělání: maturitní  Stav: ženatý  Státní příslušnost: Česká republika RODINNÁ ANAMÉZA  Matka: léčena se srdcem přesně neví s čím a hypertenzí  Otec: 68+ autonehoda  Sourozenci: sestra 37 + cirhóza jater, bratr hypertenze  Děti: syn má alergii, dcera astma bronchiále OSOBNÍ ANAMNÉZA:  Překonaná a chronická onemocnění: běžná dětská onemocnění, hypertenze, alergie  Hospitalizace: žádná  Úrazy a operace: zlomenina tibie v 10 letech  Transfúze: na chirurgickém oddělení podány dva krevní deriváty  Očkování: běžná povinná očkování 40 SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA:  Stav: ženatý  Bytové podmínky: v rodinném domě  Vztahy, role a interakce v rodině: vztahy v rodině jsou bez obtíží  Vztahy, role a interakce mimo rodinu: pacient je společenský ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA:  Potraviny: jahody, jablko  Léky: Omnic  Chemické látky: není alergický na chemické látky  Jiné: prach, pyl, peří LÉKOVÁ ANAMNÉZA:  Tenormin 50mg 1- 0- 0  Xados 20mg 1- 0- 0 SPIRITUÁLNÍ ANAMÉZA: nemocný je ateista RELIGIÓZNÍ PRAKTIKY: nemocný nemá žádné náboženské praktiky KATAMNÉZA 7. 11. 2017 56letý pacient přichází pro infekci močových cest k praktickému lékaři. Pálí ho při močení. Praktický lékař nechal vyšetřit moč sediment a mikrobiologii nemocného, dále krev na hematologii a biochemické vyšetření. Zánětlivé parametry nebyly zvýšené, kultivace moči byla negativní. Výsledky vyšetření ukázaly, že je pacient anemický. Praktický lékař nemocnému navrhl vyšetření na urologické ambulanci. 41 13. 11. 2017 Pacient na doporučení přichází do urologické ambulance s nedostatkem informací o zdravotním stavu. Urolog pacienta palpačně vyšetřil i per rektum, kde nahmatal útvar na prostatě. Znovu bylo provedeno vyšetření moče i krve na nádorové markery. Nádorové markery vyšly pozitivně. Vyšetření krevního obrazu ukázalo, že byl hemoglobin pouze 85 g/l. Pacient bagatelizuje výsledky vyšetření, pořád se domnívá, že jde pouze o infekci. U pacienta se projevuje ošetřovatelská diagnóza neefektivní popírání skutečnosti. Urologický lékař vysvětlil pacientovi, jaký bude další postup, předal nemocnému žádanky na sonografické vyšetření a vyšetření CT. Výsledky CT vyšetření potvrzují tumor vesicae urinarie s infiltrací do prostaty. Urolog domluvil s pacientem datum cystoskopického vyšetření s odběrem vzorku tkáně, která se odesílá na biopsii, na 20. 11. 2017 v 10:30 hodin. Pacient dostal žádanku na předoperační vyšetření kvůli svodné anestezii. 20. 11. 2017 Pacient přichází do nemocnice na odběr vzorku tkáně neboli biopsii. Vzorek se posílá na histologické vyšetření. 28. 11. 2017 Výsledky histologie potvrdily zhoubný útvar močového měchýře. Pacient truchlí kvůli vytvoření urostomie. Truchlení patří do ošetřovatelských diagnóz. 5. 12. 2018 Nemocný podstoupil scintigrafické vyšetření kvůli přítomnosti metastáz v kostech. Vyšetření bylo negativní. Pacient dostal od urologa žádanku na předoperační vyšetření kvůli celkové anestezii. Termín operace byl domluvený na 8. 1. 2018. 5. 1. 2018 Pacient nastoupil k hospitalizaci na standardní oddělení kvůli přípravě na operaci. Strach nemocného se prohlubuje. Pacient má nedostatek informací. Lékař na oddělení provedl vstupní vyšetření a edukaci pacienta. Naordinoval opětovné vyšetření krve. Pacient podepsal souhlas s hospitalizací. Všeobecná sestra sepsala ošetřovatelskou anamnézu a provedla pacienta po oddělení. Pacient byl ještě z důvodu operačního 42 výkonu vyšetřen anesteziologem. Nemocnému vysvětlili typ anestezie a význam epidurálního katétru. Pacient podepsal informovaný souhlas s celkovou anestezií. 6. 1. 2018 U pacienta byla zahájena transfúzní terapie a předoperační příprava. Tento den má pacient bezezbytkovou dietu. Nemocnému byly podané dva transfúzní přípravky. Pacient je úzkostný, má strach z operace a z nového životního stylu po operaci. U pacienta se projevuje ošetřovatelská diagnóza strach. Kontrolní vyšetření na krevní obraz ukázalo vzestup hemoglobinu z 85 g/l na 100g/l. Při večerní prohlídce lékař opět edukoval jedince o dalším postupu předoperační péče a naordinoval medikaci hypnotika na noc. Ve 21.00 je jedinci podána antikoagulační medikace Fraxiparinem 0.6ml. 7. 1. 2018 Den před plánovanou operací byly pacientovi zkontrolované zánětlivé parametry z odběru krve. Zánětlivé parametry byly negativní. Pacient má k obědu pouze bujón, od oběda smí jen pít. Všeobecná sestra připravila pacientovi roztok Picoprepu na vyprázdnění trávicího ústrojí, dále vyholila operační pole. Jako důsledek podávání vyprazdňujícího roztoku dochází u nemocného k dočasné inkontinenci stolice. Inkontinence stolice je ošetřovatelská diagnóza. Při večerní vizitě byl nemocný edukováno průběhu operace a pooperační léčbě, poté podepsal informovaný souhlas s operačním výkonem. Ve 21:00 je podán Fraxiparin 0,6 ml a hypnotika na spaní. Od půlnoci nemocný nesmí pít. 8. 1. 2018 Pacient se v den operace došel vysprchovat, oblékl se do jednorázového oblečení. U pacienta si připadá bezmocný, protože nemůže operaci zrušit. Nepřeje si mít urostomii. Bezmocnost je ošetřovatelská diagnóza. Dále všeobecná sestra pacienta premedikovala atropinem a morfinem podle ordinace anesteziologického lékaře. V 8:30 byl nemocný odvezen na operační sál. Po operaci v 16:30 byl zaintubovaný pacient převezen na jednotku intenzivní péče.  Datum a hodina přijetí: 8. 1. 2018 16:30  Typ přijetí: plánované  Oddělení: JIP 43  Důvod přijetí udávaný pacientem: operace MEDICÍNSKÁ DIAGNÓZA HLAVNÍ Tumor vesicae urinarie s infiltrací do prostaty Anémie MEDICÍNSKÁ DIAGNÓZA VEDLEJŠÍ Hypertenze Alergie INFORMAČNÍ ZDROJE Pacient, ošetřovatelská dokumentace z oddělení a rodina. Tabulka 1 Vitální funkce při přijetí na oddělení JIP TK: 78/49 VÝŠKA: 180cm P: 50 za min. HMOTNOST: 90 kg D: 17 za min. umělá plicní ventilace Body mass index: 27, 8 TT: 36,1˚ Vědomí: tlumeno Zdroj: vlastní ZHODNOCENÍ SOUČASNÉHO STAVU 10. 1. 2018 - druhý pooperační den. Tabulka 2 Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření: Subjektivní údaje Objektivní údaje HLAVA A KRK „ Mám nepříjemný pocit v krku, musím neustále kašlat, mám pocit sucha v puse. “ Hlava mezocefalická, oční štěrbiny souměrné, zornice izokorické s fotoreakcí, spojivky růžové barvy, bulby pohyblivé všemi směry, uši bez výtoku, v rty symetrické, suché, jazyk suchý, bez povlaku, plazí středem, v dutině ústní se nachází léze. Krk v přiměřené formě, pohyblivý všemi směry, štítná žláza a lymfatické uzliny bez zvětšení, karotidy pulzující bez patologických změn. Pacientovi se hůře mluví a pociťuje nepříjemný pocit z důvodu předchozí umělé plicní ventilace 44 HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM „ Snažím se dýchat, je to pro mě zatím namáhavé. “ Pacient na sále zaintubován, první pooperační den snaha o odvyknutí od ventilačního přístroje. Odvykání nebylo úspěšné. Z tohoto důvodu pacient převeden na režim intermitentní zástupové ventilace s mandatorním dechem během noci. Dnes v 8:00 pacient extubován. Hrudník je symetrický při spontánním dýchání se rovnoměrně rozpíná. Na hrudníku se nachází monitorovací svody. Na posílení dýchacích svalů se používá po 6 hodinách neinvazivní ventilace CPAP na 30 minut. SRDEČNĚ CÉVNÍ SYSTÉM „ Nevím, mám vysoký tlak“ Pacient má po operačním výkonu hypotenzi z tohoto důvodu je ordinována kontinuální katecholaminová podpora. Pacient má snížený centrální venózní tlak. Tekutiny jsou hrazeny intravenózně. Akce srdeční je pravidelná. BŘICHO A GIT „ Mám pocit nafouknutí. Mám křeče v břiše. “ Břicho nafouklé, měkké, prohmatné, na pohmat nebolestivé, vyšetření ledvin nebolestivé, játra bez patologií, peristaltika po operaci se rozbíhá. Již došlo i k flatulenci. Stolice 0. Výživa parenterální výživou. Dnes snaha o sipping a kašovitou výživu dle tolerance. MOČOVÝ A POHLAVNÍ SYSTÉM „ Nechci mít vývod moče na břiše.“ Pacient má vytvořenou urostomii, z ní vychází uretrální cévky, aby nedošlo k zatížení anastomóz. Urostomie je bez známek patologie. Moč odvádí uretrální cévky a urostomická cévka. Je sledována bilance tekutin po jedné hodině všech cévek zvlášť. Cévky jsou proplachovány po 6 hodinách 2 ml destilovanou sterilní tekutinou. Penis bez obtíží. Varlata symetrická. KOSTERNÍ A SVALOVÝ SYSTÉM „ Po operaci si přijdu slabý. “ Dolní končetiny bez edému a varixů. Pohyblivost lehce omezená v důsledku operace. Pacient začíná rehabilitovat. Kosterní systém bez patologických změn. NERVOVÝ SYSTÉM A SMYSLY ,, Bojím se, že už nebudu moct normálně žít. “ Pacient je při vědomí, orientovaný všemi body testu, snaží se spolupracovat. Pacient je z nové situace úzkostný až lehce depresivní. Nelíbí se mu nový vzhled těla. Všechny smyslové vjemy jsou bez porušení. Hlas je lehce chraplavý po extubaci. ENDOKRINNÍ SYSTÉM ,, Nikdy jsem neměl nemocnou štítnou žlázu .“ Pacient má endokrinní systém bez patologie. IMUNOLOGICKÝ SYSTÉM ,, Mám alergii na prach, pyl, peří.“ Alergie je na Omnic, jahody, jablka, prach, pyl, peří. Lymfatické uzliny jsou bez patologického zvětšení. KŮŽE A JEJÍ DOPLŇKY „ Operační rána mě bolí.“ Kůže je růžová, snížený kožní turgor, bez přítomnosti proleženin. Operační rána častěji prosakuje krvavým exudátem, okolí i rána bez známek infekce. Dnes se rána poprvé převazovala. Nehty přiměřené délky, vlasy jsou krátké. Zdroj: vlastní Tabulka 3 Psychický stav Psychický stav 45 Subjektivní údaje Objektivní údaje VĚDOMÍ Posouzení bez pacienta. Nyní při vědomí. Po operaci byl pacient tlumen z důvodu umělé plicní ventilace. Od prvního pooperačního dne byl jedinec bez tlumení. ORIENTACE „ Jsem po operaci na jipovém oddělení. “ Orientován všemi body testu. NÁLADA „ Už nikdy nebudu žít normální život. “ Pacient je úzkostný až lehce depresivní. Nechce přijmout nový vzhled těla. PAMĚŤ „ Pamatuji si dobře.“ Bez obtíží TYP OSOBNOSTI „ Mám rád společnost.“ Sangvinik PERCEPCE ZDRAVÍ „Už nikdy zdravý nebudu.“ Pacient se hůře adaptuje na nový životní styl v důsledku urostomie. ADAPTACE NA ZMĚNU ZDRAVOTNÍHO STAVU „Už nikdy nebudu žít jako dřív.“ Adaptace na zdravotní stav bude vyžadovat delší časové období. Bude nutná podpora zdravotního personálu a rodiny. PROJEV PSYCHICKÉ PROBLEMATIKY „ Bojím se reakce okolí i blízkých lidí na urostomii. “ Pacient se bojí, že bude kvůli urostomii vyřazen ze společnosti. Bojí se být sám z důvodu přemýšlení nad budoucností. Zdroj: vlastní Tabulka 4 Každodenní aktivity Každodenní aktivity Subjektivní údaje Objektivní údaje STRAVA A PITNÝ REŽIM „ Chci už normální jídlo. Doma jsem jedl třikrát denně a vypil jsem 1,5litru tekutiny. “ Pacient má parenterální výživu. Tekutiny hrazeny infuzní terapií. Dnes poprvé sipping a bujón dle tolerance. VYLUČOVÁNÍ MOČE A STOLICE „ Před operací jsem neměl žádný problém. Tedˇ mi moč odchází na břiše a budu muset nosit pytlíky. Stolice bez problémů. “ Pacient má vytvořenou ureteroileostomii dle Brickera. Z obou ledvin jsou vyvedeny ureterální cévky přes urostomii vyvedeny na povrch. V urostomii je zavedena i urostomická cévka. Přes cévky je moč derivována. Moč a plyny odchází. Stolice ještě nebyla. SPÁNEK „ Doma vstávám okolo 7 hodiny a spát chodím nejčastěji v 21:00. Tady jsem hodně unavený, spím dobře. “ Pacient bývá hodně unavený, usíná již v 19:00 hodin. Pospává i během dopoledne. DENNÍ ČINNOSTI „ Jsem zvyklý chodit na procházky. Dny trávím aktivně. Tady už se nudím a musím přemýšlet nad budoucností. “ Pacient tráví dny méně aktivně, má hodně času na přemýšlení, pak začíná být lehce depresivní. Pacient musí být hodně motivován. Každý den za pacientem chodí rodina. HYGIENA „ Každý den jsem se sprchoval, tady mě umývají na posteli. Stydím se za své tělo. “ Ranní hygiena se provádí na lůžku. Kdy se pacient snaží o co největší sebepéči i za pomocí zdravotnického personálu. Další dny už bude hygiena ve sprše. SOBĚSTAČNOST Vše jsem před operací zvládal Pacient je téměř soběstačný, 46 sám, nyní mi pomáhají sestřičky, když něco nezvládnu. Doufám že, budu co nejdřív soběstačný. jen občas potřebuje pomoci. S postupným zahojením operační rány bude pacient opět soběstačný. Zdroj: vlastní MEDICÍNSKÝ MANAGMENT Ordinovaná vyšetření Krevní obraz (erytrocyty, leukocyty, hemoglobin, trombocyty), biochemické vyšetření krve (kalium, c- reaktivní protein (CRP), urea, kreatinin, glykémie, albumin) vyšetření moče (chemické a sedimentační), vyšetření krevních plynů z arteriální krve pH krve, parciální tlak oxidu uhličitého (dále pCO2), parciální tlak kyslíku (dále pO2). Sonografické vyšetření Kontinuální monitorace: EKG, krevního tlaku pomocí arteriálního katétru, pulsu, tělesné teploty, saturace kyslíkem, dechy monitorace diurézy po jedné hodině a bilance tekutin po šesti hodinách, Fowlerova poloha, podpora dýchacích svalů, převazy operační rány dle potřeby, péče o dutinu ústní, monitorace bolesti. Tabulka 5 Výsledky vyšetření Vyšetření krevního obrazu Vyšetřená hodnota Fyziologické rozmezí Leukocyty 19,48×109 /l (4,00 – 10,00) Erytrocyty 4,2×1012 /l (4,00 – 5,80) Trombocyty 250×109 /l (150,0 – 400,0) Hemoglobin 140 g/l (135,0 – 175,0) Biochemické vyšetření Vyšetřená hodnota Fyziologické rozmezí Kalium 3,70 mmol/ l (3,50 -5,00) CRP 20,40 mg/ l (0,00 – 5,00) Glykémie 5,1 mmol/ l (3,5 – 6,9) Urea 6,3 mmol/l (2,8 – 7,5) Kreatinin 68 mmol/ l (35 - 110) Albumin 39 g/ l (35 – 53) Vyšetření moče Vyšetřená hodnota Fyziologické rozmezí Ph 5,7 (5,5 – 6) Vyšetření krevních plynů Vyšetřená hodnota Fyziologické rozmezí pH krve 7,38 (7,36 – 7,45) pCO2 5,3 kPa (4,8 – 5,9) pO2 11,4 kPa (10 –13 ) Zdroj: dokumentace pacienta 47 Ordinace lékaře Inhalace 1× za 6 hodin, neinvazivní plicní ventilace CPAP 2 × za 12 hodin. Měření centrálního venózního tlaku po 3 hodinách.  Dieta: bujón  Výživa: per os a parenterální  Pohybový režim: rehabilitační  Rehabilitace: minimálně 2 × za den  Medikamentózní léčba: zatím bez perorální medikace Intravenózní  Plasmalyte 1000ml kontinuálně 80 ml/ hodinu.  Noradrenalin 6mg + 60 ml 5% glukózy kontinuálně s úpravou dávky, dle krevního tlaku.  Controloc 40mg + 100 ml NaCl 0,9% roztoku na 30 minut v 9 – 21hodin.  Degan 2ml/ 10mg + 100 ml NaCl 0,9% roztoku na 30 minut v 7 – 14 – 21 hodin.  Paracetamol kabi 100 ml/ 1000mg roztoku na 30 minut při teplotě 38˚C.  Antikoagulační terapie: Fraxiparine 0,4 ml. Epidurální terapie: 0,5% Marcain 60ml + 100 mcg Sufentanil2 ml + 240 ml NaCl 0,9% kontinuálně s úpravou dávky dle bolesti. SITUAČNÍ ANALÝZA 8. 1. 2018 v 16:30 byl na oddělení intenzivní péče přijat pacient po plánové operaci radikální cystektomie. Z důvodu dlouhotrvající operace byl pacient zaintubovaný s tlumeným vědomím Fentanylem. Endotracheální kanyla byla fixována u pravého koutku u čísla 22. Glasgow Coma scale bylo 9. Pacient byl hned napojen na ventilační přístroj a na monitorovací zařízení. Monitorování krevního tlaku probíhalo přes arteriální katétr. Hodnoty krevního tlaku byly nízké, z tohoto důvodu byla pacientovi nasazena kontinuální katecholaminová podpora noradrenalinem a infuzní terapie Plasmalytem 1000 ml rychlostí 80ml/ hodinu. Na tlumení bolesti je využit epidurální katétr Sufentanilu. Zápis krevního tlaku do ošetřovatelské dokumentace probíhal po pěti minutách po dobu dvou hodin, nadále po 15 minutách. 48 V 17:10 byla pacientovi zahájena infuzní terapie z důvodu ztrát tekutin při operaci. Pacientovi byl odsávaný sekret pravidelně po třech hodinách sekret z dýchacích cest, pečováno o dutinu ústní pomocí zředěného roztoku Stopangínu, pečováno o oči, aby nedošlo k jejich vysychání. Pokud bylo odsávání po třech hodinách nedostačující, odsávalo se častěji. Měření centrálního venózního tlaku probíhalo zpravidla po třech hodinách. Bilance tekutin byla měřena po jedné hodině. Všechny hodnoty byly zapsány do ošetřovatelské dokumentace. Ureterální i urostomická cévka byly napojeny na sběrný systém pro sledování hodinové diurézy. Moč odchází lehce hematurická. Stav moče byl nahlášen lékaři. Stolice neodešla. Pacient byl přes noc hemodynamicky nestabilní, proto se upravovala podávaná dávka katecholaminu. Jinak nenastaly během noci žádné obtíže. První pooperační den proběhla velká vizita, kde se domluvil léčebný plán péče a nový dekurz. Ranní hygiena byla provedena na lůžku. Po ranní hygieně se pokračovalo převazem epidurálního katétru, arteriálním katétrem, centrálním venózním katétrem a v léčebném plánu odvykáním od ventilačního přístroje. Endotracheální kanyla byla přeložena k levému koutku u čísla 22 kvůli prevenci vzniku dekubitů. Pacient přestal být medikamentózně tlumen a byl uložen do Fowlerovy polohy. Před změnou ventilačního režimu byly provedeny arteriální náběry na krevní plyny z arteriálního katétru, zapsány fyziologické funkce. Pacient byl edukováno průběhu odvykacího procesu. Během odvykání byl pacient psychicky podporován a utěšován. Byly monitorovány fyziologické funkce, především množství dechů, saturace kyslíkem a provádíme odběr na vyšetření krevních plynů. Při poklesu saturace a kvůli apnoickým pauzám byl pacient sterilním odsávacím katétrem odsáván, i přesto byla saturace nízká. Odvykání od umělé plicní ventilace bylo neúspěšné. Nemocný se ponechal dále na ventilačním režimu nazývaném jako synchronizovaná intermitentní zástupová ventilace s mandatorním dechem. Tento režim podporuje spontánní dýchání pacienta, pokud nedojde k spontánnímu dechu, ventilátor sám zapojí dechovou podporu. Při noční službě bylo minimální využití ventilátoru bez obtíží. Druhý pooperační den byl po velké vizitě v 8:00 pacient extubován. U extubace jsme asistovaly lékaři, připravily jsme pomůcky k extubaci, ale i reintubaci pro případ, kdyby došlo ke komplikacím. Posléze došlo k odsání obturační manžety a vypnutí ventilátoru s následným vytažením endotracheální kanyly. Pacientovi byla nasazena kyslíková maska a byly kontrolovány jeho fyziologické funkce. 49 URČENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA I TAXONOMIE II 2015-2017 A JEJICH SEŘAZENÍ PODLE PRIORIT Ošetřovatelské diagnózy byly určeny dle NANDA INTERNATIONAL, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3 Stanovili jsme veškeré ošetřovatelské diagnózy, které byly u pacienta shledány druhý pooperační den hospitalizace. Prvních pět diagnóz založených na problému a jedna riziková ošetřovatelská diagnóza jsou rozpracovány podrobněji. Ošetřovatelskou péči jsem prováděla pod dozorem všeobecné sestry s pomocí ostatních nezdravotnických pracovníku pracujících na oddělení. Vyhodnocení ošetřovatelské péče zpracováváme po pěti dnech, což je osmý den hospitalizace. DIAGNÓZY ZAMĚŘENÉ NA PROBLÉM 00029 SNÍŽENÝ SRDEČNÍ VÝDEJ  Definice: Srdce pumpuje nedostatečné množství krve pro metabolické potřeby těla.  Určující znaky: Změny srdeční frekvence, změny afterload, změny srdečního rytmu.  Související faktory: Bradykardie, změny hodnot krevního tlaku. 00132 AKUTNÍ BOLEST  Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínů pro takové poškození, náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem.  Určující znaky: změny ve fyziologických funkcí- krevní tlak, výraz bolesti v obličeji, expresivní chováni.  Související faktory: fyzikální původci zranění- operace. 50 00027 SNÍŽENÝ OBJEM TEKUTIN  Definice: Snížení intravaskulárních, intersticiálních nebo intracelulárních tekutin. Vztahuje se k dehydrataci, samotná ztráta vody je beze změn v koncentraci sodíku.  Určující znaky: suchá kůže, snížený krevní tlak, změna kožního turgoru  Související faktory: aktivní pokles objemu tělesných tekutin 00044 NARUŠENÁ INTEGRITA TKÁNĚ  Definice: Poškození sliznic, rohovky, kůže, svalů, fascie, šlach, kostí, chrupavek, kloubů a/ nebo vazů.  Určující znaky: poškozená tkáň  Související faktory: chirurgický zákrok 00018 NARUŠENÝ OBRAZ TĚLA  Definice: Zmatek v mentálním obrazu fyzického já.  Určující znaky: změna stavby těla, vyhýbání se pohledu na vlastní tělo skrývání části těla, strach z reakce okolí  Související faktory: změna tělesné funkce- operace 00045 POŠKOZENÍ SLIZNICE ÚSTNÍ  Definice: Poškození rtů, měkké tkáně, dutiny ústní a/ nebo orofarynxu.  Určující znaky: léze v dutině ústní  Související faktory: mechanické faktory- nepřijímání potravy ústy déle než 24 hodin, nedostatečná ústní hygiena 00059 SEXUÁLNÍ DYSFUNKCE  Definice: Stav, při kterém jedinec zažívá změnu v sexuálním fungování během sexuálních reakčních fází touhy, vzrušení nebo orgasmu, který je vnímán jako neuspokojující, neobohacující či neadekvátní.  Určující znaky: změny v sexuálním vzrušení, snížení sexuální touhy,vnímané sexuální omezení 51  Související faktory: změněná funkce těla- operace, změněná struktura těla- operace 00053 SOCIÁLNÍ IZOLACE  Definice: Osamělost zažívaná jedincem a vnímaná jako negativní stav nebo stav ohrožení, který byl vyvolán druhými.  Určující znaky: nejistota na veřejnosti, uzavřenost  Související faktory: neschopnost zapojit se do uspokojujících osobních vztahů, změny tělesného vzhledu 00148 STRACH  Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.  Určující znaky: pociťuje obavy, pociťuje strach, vyhýbavé chování  Související faktory: neznámé prostředí 00088 ZHORŠENÁ CHŮZE  Definice: Omezení nezávislého pohybu v prostředí při chůzi.  Určující znaky: zhoršená schopnost ujít požadované vzdálenosti  Související faktory: zhoršená rovnováha, nedostatečná svalová síla RIZIKOVÉ OŠETŘOVATESLKÉ DIAGNÓZY 00004 RIZIKO INFEKCE  Definice: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů, což může vést k oslabení zdraví.  Rizikové faktory: invazivní postupy, změna integrity kůže 00155 RIZIKO PÁDU  Definice: Náchylnost k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu, což může ohrozit zdraví.  Rizikové faktory: farmaka, pooperační zotavení 52 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY S NEJVYŠŠÍ PRIORITOU 00029 SNÍŽENÝ SRDEČNÍ VÝDEJ  Priorita: vysoká  Dlouhodobý cíl: Pacient je hemodynamicky ustálený a již nebude potřeba katecholaminové podpory do 7 dnů.  Krátkodobý cíl: U pacienta se snižuje hladina katecholaminové podpory do 2 dne.  Kritéria pro hodnocení výsledků: o Pacient bude oběhově kompenzovaný do 12hodin. o Pacient je schopen vyšší fyzické zátěže do 4 dnů. o U pacienta dojde ke zmírnění arytmie do 1 dne. o U pacienta dojde ke snižování hladiny katecholaminu do 1 dne.  Intervenční plán: o Posuď fyziologické funkce u pacienta - všeobecná sestra - do 3minut. o Vyhodnoť srdeční rytmus u pacienta - všeobecná sestra - do 5 minut. o Oznam zdravotní změnu lékaři - všeobecná sestra - do 5 minut. o Asistuj lékaři při vyšetření - všeobecná sestra - dle potřeby. o Zajisti podání medikace dle ordinace lékaře - všeobecná sestra do 3 minut. o Zachovávej aseptické postupy při péči o invazivní vstupy - všeobecná sestra - vždy. o Pozoruj efekt medikace- všeobecná sestra- do 20 minut. o U pacienta jsou měřeny fyziologické funkce- všeobecná sestrapo 15 minutách. o Monitoruj srdeční rytmus- všeobecná sestra- po 5 minutách. o Sleduj psychický stav pacienta- všeobecná sestra- nepřetržitě. o Sleduj bilanci tekutin u pacienta- všeobecná sestra- po 1 hodině. o Proplachuj arteriální katétr- všeobecná sestra- 2 × během 12 hodin. o Měř centrální venózní tlak- všeobecná sestra- 4 × během 12 hodin. o Uspokojuj základní potřeby pacienta- všeobecná sestra- dle potřeby jedince. 53 o Veškeré informace zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentacevšeobecná sestra- nepřetržitě. Realizace ošetřovatelské péče: Při začátku směny v 7:00 byly informovány ostatními sestrami o změnách zdravotního stavu pacienta. Poté jsem v 7:30 asistovala lékařům u velké vizity. Podle aktuálního dekurzu je připraven rozvrh, o kterém jsem informovala pacienta. Z důvodu nízkého krevního tlaku 78/ 49 mmHg byla pacientovi zvýšena katecholaminová léčba v 7:35. Krevní tlak jsem měřila invazivní metodou pomocí arteriálního katétru a zapisovala po 5 minutách. Tlak stoupnul na 97/60 mmHg. Poskytovala jsem medikaci dle ordinace lékaře zapsané v dekurzu. Léčebný účinek medikace zhodnotíme. Sledujeme množství zbývajícího léku z důvodu rychlé výměny. Vše jsem zapisovala do dokumentace. Po celý den sledujeme zdravotní stav, fyziologické funkce a psychické rozpoložení pacienta. Celý den pomáháme jedinci s uspokojováním základních potřeb. Po třech hodinách jsem měřila centrální venózní tlak pomocí centrálního žilního katétru a výsledky zapsala do ošetřovatelské dokumentace v 9, 12, 15, 18 hodin. Dvakrát během služby jsem propláchla arteriální katétr. Každý intravenózní příjem tekutin zapisujeme do dokumentace a po jedné hodině monitorujeme diurézu tekutin, kterou zapisujeme také do ošetřovatelské dokumentace. Při změně zdravotního stavu je zhodnocen a okolnosti o všem je lékař informován. Od druhého operačního dne mohla být dávka katecholaminu postupně snižována. Z důvodu dobré adaptability pacienta na snižování katecholaminové podpory došlo čtvrtý pooperační den ke zrušení katecholaminové léčby. Hodnocení: Krátkodobý i dlouhodobý cíl byl úspěšně splněn. Pacient zvládá větší fyzickou zátěž i bez katecholaminové podpory. 00027 SNÍŽENÝ OBJEM TEKUTIN  Priorita: vysoká  Dlouhodobý cíl: U pacienta nedošlo ke snížení kožního turgoru a dehydrataci po celou dobu pobytu v nemocnici.  Krátkodobý cíl: Pacient nemá symptomy dehydratace do 2 dnů.  Kariéra pro hodnocení výsledků: o Pacient rozumí rizikům dehydratace do 12 hodin. 54 o Pacient rozumí důležitosti dodržování pitného režimu do 12 hodin. o Pacient nemá suchou kůži a sliznice do 6 hodin. o Pacient vypije minimálně 1,5 litrů za 24 hodin do 2 dnů. o Pacient má fyziologickou bilanci tekutin do 2 dnů. o Pacient má hodnoty centrálního venózního tlaku v normě do 2 dnů. o Pacient má hodnoty fyziologických funkcí v normě do 12 hodin. o Pacientův kožní turgor je v normě do 3 dnů.  Intervenční plán: o Definuj příčinu dehydratace - všeobecná sestra - do 2 hodin. o Urči rozsah dehydratace - všeobecná sestra - do 2 hodin. o Edukuj pacienta o nutnosti pitného režimu - všeobecná sestra do 6 hodin. o Pobízej pacienta k napití - všeobecná sestra - pravidelně během směny. o Zapisuj každý příjem tekutin - všeobecná sestra - pravidelně. o Zapisuj diurézu tekutin po jedné hodině - všeobecná sestra - po jedné hodině. o Podávej infuzní medikaci - všeobecná sestra - dle ordinace lékaře. o Monitoruj centrální venózní tlak - všeobecná sestra - po 3 hodinách. o Monitoruj bilanci tekutin po 3 hodinách - všeobecná sestra - během každé směny. o Pečuj o pokožku a dutinu ústní - všeobecná sestra - dle potřeby. o Zaopatři, aby měl pacient tekutin v dosahu končetiny - všeobecná sestra po dobu hospitalizace. o Zajisti pro pacienta dostatek tekutin - všeobecná sestra - nepřetržitě. o Informuj lékaře o stavu hydratace - všeobecná sestra - dle potřeby. o Zapisuj pravidelně do ošetřovatelské dokumentace - všeobecná sestra dle potřeby. Realizace: Po převzetí služby v 7:00 u pacienta provádíme dezinfekci dutiny ústní. Poté proběhla velká vizita, kde byl hodnocená bilance tekutin u pacienta. Po operačních ztrátách tekutin byl turgor kůže pořád snížený, tato informace je lékařům předána na velké vizitě. Po extubaci v 8:00 jsme pacienta s lékařem edukovali o nutnosti pitného režimu. Dle ordinace nadále pokračovala léčba v kontinuálním podání roztoku 55 Plasmalytu 1000ml rychlostí 80 ml/ hodinu. Dále jsme promazali pokožku hydratačním krémem. V 9:00 se pacient poprvé po extubaci napil. První napití proběhlo bez obtíží. Přeměřili jsme centrální venózní tlak, výsledek stále ukazoval na dehydrataci. Za hodinu v 10:00 pacient vypil 150 ml vody. V 11:30 nemocný vypil celý kelímek o obsahu 200 ml. V poledne dostal pacient k obědu bujón o množství 300 ml. Pacientův centrální žilní tlak byl 2 mmHg. Po rehabilitaci byl pacient žíznivý. Vypil kelímek a půl o obsahu 200 ml. Během dne jsme pacientovi pravidelně nápoj dolévali. Fyziologické funkce jevily stále známky dehydratace, bilance tekutin vykazovala stále větší výdej než příjem. O stavu přetrvávající dehydratace jsem informovala lékaře. Lékař naordinoval 500 ml fyziologického roztoku 80 ml/ hodinu. V 13:00 jsem podala pacientovi infuzi fyziologického roztoku. Pacienta jsme museli častěji pobízet k pitnému režimu. V 14:30 jedinec vypil 200 ml vody. V 15:00 byl centrální žilní tlak 3 mmHg. Sliznice byla vlhká s růžovým zbarvením. Pokožku jsme v 16:00 opět promazali hydratačním krémem. Pacient vypil 300ml vody. Pacientův krevní tlak vystoupil ze 78/49 mmHg na 97/60 mmHg. Nemocný se snažil zapojit do léčebného procesu a snažil se vypít minimálně 2 litry tekutin. Během hospitalizace došlo k zlepšení kožního turgoru, zvlhčení sliznic bilance tekutin je v normě a došlo k vymizení projevů dehydratace. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, u dlouhodobého cíle nedošlo k jeho naplnění, intervence pokračují do doby splnění dlouhodobého cíle. 00132 AKUTNÍ BOLEST  Priorita: vysoká  Dlouhodobý cíl: Pacient nebude mít klidovou bolest do 7 dnů.  Krátkodobý cíl: U pacienta se sníží hladina bolesti a dojde ke stabilizaci fyziologických funkcí do 3 hodin. 56  Kritéria pro hodnocení výsledků: o Pacient rozumí důvodu bolesti do 1 hodiny. o Pacient dokáže zhodnotit výši bolesti dle hodnotící škály do 1 hodiny. o U pacienta dojde k úlevě bolesti do 30 minut. o Pacient se naučí najít úlevovou polohu do 1. dne. o Pacientovi může být snižována dávka epidurální anestetika od 3 dnů. o Pacientovi se zruší epidurální anestetikum do 5 dnů. o Pacient bude dostávat medikaci na bolest dle potřeby do 6 dnů.  Intervenční plán: o Vysvětli jedinci důvody vzniku bolesti - všeobecná sestra - do 1 hodiny. o Edukuj pacienta o hodnotící škále bolesti - všeobecná sestra do 1 hodiny. o Ukaž pacientovi možnosti úlevových poloh - všeobecná sestra do 1 dne. o Reguluj podávané množství epidurálního anestetika dle bolesti a ordinace lékaře - všeobecná sestra - dle potřeby. o Pravidelně hodnoť stav bolesti - všeobecná sestra - několikrát denně. o Sleduj neverbální vyjádření pacienta - všeobecná sestra - pravidelně při komunikaci. o Pozoruj změnu fyziologický funkcí - všeobecná sestra - nepřetržitě. o Zhodnoť projevy bolesti - všeobecná sestra - do 2 minut. o Pokud bolesti neustupují při zvýšení epidurální anestetika, informuj lékaře - všeobecná sestra - do 5 minut. o Asistuj lékaři při vyšetření pacienta - všeobecná sestra - dle potřeby. o Aplikuj medikaci dle nové ordinace lékaře - všeobecná sestra do 5 minut. o Sleduj účinek medikace - všeobecná sestra - do 20 minut. o Zapiš vše do ošetřovatelské dokumentace - všeobecná sestra - v průběhu celé směny. Realizace: Kvůli náročné operaci zavedl anesteziologický lékař před operací pacientovi epidurální katétr. Z důvodu náročné operace jsou přes epidurální katétr podávaná kontinuálně analgetika. Při příchodu do směny v 7:00 bylo nastavené epidurální 57 analgetikum KEDA na rychlosti 5ml/ hodinu. Pacienta jsem pobídla, aby zhodnotil intenzitu bolesti. Nemocný zhodnotil bolest na numerické škále číslem čtyři, lokalizoval ji v oblasti operační rány. Bolest je nahlášena lékaři a analgetikum je zvýšené o 1ml za hodinu více, tudíž podávané množství epidurálního analgetika bylo 6 ml/hodinu. Vše jsem zapsala do ošetřovatelské dokumentace. Dále je zkontrolován vstup epidurálního katétru, který nejevil žádné známky patologie. Epidurální katétr jsem sterilně převázala. Po 30 minutách jsou zkontrolovány fyziologické funkce, především krevní tlak, který se snížil. Následně jsem od pacienta zjišťovala, zdali je bolest mírnější. Podle hodnotící škály bolesti zhodnotil pacient bolest číslem dva. V 12:00 pacient bolest neudával. Dávka analgetika se snížila o 1 ml/hod. Po rehabilitaci v 15:00 je pacient pobídnut, ať zhodnotí bolest dle numerické škály. Pacient udával bolest číslo jedna, proto jsme pomohli nemocnému zaujmout úlevovou polohu. Plánem léčby bylo postupné snižování až úplné zrušení epidurálního anestetika od třetího operačního dne. Během každé směny je pacient pobídnut k zhodnocení intenzity bolesti po třech hodinách. Vždy, když pacient neudával bolest, snižuje se rychlost podávaného epidurálního anestetika na injekční pumpě o 1 ml/hodinu. Díky postupnému snižování rychlosti podávaného epidurálního anestetika při denní i noční směně došlo k přerušení podávání epidurálního anestetika pátý operační den. Lékař naordinoval odstranění epidurálního katétru. U tohoto výkonu jsem lékaři asistovala. Po vyjmutí epidurálního katétru je vstup sterilně převázán. Vše je průběžně sledováno a zapisováno během celé směny do ošetřovatelské dokumentace. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, u dlouhodobého cíle ke splnění kritérií nedošlo, a bude potřeba delší časový interval. 00044 NARUŠENÁ INTEGRITA TKÁNĚ  Priorita: střední  Dlouhodobý cíl: Pacient má zhojenou operační ránu per primam do 10 dnů.  Krátkodobý cíl: Pacientovi se hojí operační rána per primam po dobu 1 týdne.  Kritéria pro hodnocení výsledků: o Operační rána nemá symptomy infekce po dobu hojení rány. o Operační rána nemá příznaky nekrózy po dobu hojení rány. o Pacient rozumí postupu léčby operační rány do 1 dne. o Operační rána začne srůstat do 5 dnů. 58 o Operační rána bude zacelená do 10 dnů.  Intervenční plán: o Edukuj pacienta o postupu léčby operační rány - všeobecná sestra do 1 dne. o Od druhého operačního dne ránu sterilně převazuj - všeobecná sestra pravidelně, dle potřeby. o Při převazu sleduj vzhled rány, zápach, exudát a vzhled okolí rány všeobecná sestra - každý den. o Při přítomnosti exudátu, odeber vzorek a odešli ho na mikrobiologické vyšetření - všeobecná sestra - dle potřeby. o Zajišťuj pacientovi přísun proteinu a živin - všeobecná sestra dle potřeby. o Prováděj odběry krve na vyšetření po 6 hodinách - všeobecná sestra každý den. o Sleduj výsledky krevních testů především zánětlivé markery a prealbumin - všeobecná sestra - po 6 hodinách. o Po třech dnech převazuj stomický systém - všeobecná/ stomická sestra. Realizace: Druhý pooperační den je odstraněno sterilní krytí, aby se při velké vizitě mohl zhodnotit stav operační rány a urostomie. V 8:00 při ranní hygieně je urostomie i operační rána opláchnutá vlažnou vodou. Poté je operační rána sterilně dezinfikována třemi tahy, poté jsou přidány vrstvy Inadinových pruhů a překryty sterilním čtvercem s lepením. Opláchnutou urostomii a okolní kůži vysušíme pomocí teplého vzduchu fénu. Na urostomii přilepíme sterilní tampón, aby nedošlo k úniku moči. Podle šablonky určíme velikost urostomie a vystřihneme otvor na podložce. Podložku v rukách prohřejeme. Po zahřátí podložku přilepujeme a přihladíme ke kůži. Na nalepenou podložku nasadíme urostomický sáček. Čerstvá operační rána mírně prosakovala, a proto jsme během směny operační ránu třikrát převazovali. O prosakování operační rány byl vždy informován lékař a byl proveden záznam do ošetřovatelské dokumentace. Pro doplnění živin byla pacientovi podávaná sterilně parenterální výživa do centrálního žilního katétru. Infuzní pumpa byla nastavena rychlost 80 ml/hodinu. Podání živin nahrazovalo normální příjem stravy, proto byla od 19:00 do 7:00 nastavena večerní pauza. Přerušení podání infuze bylo zaznamenáno do ošetřovatelské diagnózy. Pacient 59 byl edukován o postupu převazování urostomie. Při další převazu byla přítomna rodina, aby dokázali i oni pacientovi pomoct. Operační rána během pobytu nejevila známky infekce. Operační rána se hojila per primam. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, operační rána se hojí. Cíl dlouhodobý potřebuje delší časové období, než bude splněn. 00018 NARUŠENÝ OBRAZ TĚLA  Priorita: střední  Dlouhodobý cíl: Pacient se dokáže adaptovat na vzhled a funkce svého těla do 14 dnů.  Krátkodobý cíl: Pacient se dokáže podívat na své tělo do 5 dnů.  Kritéria pro hodnocení výsledků: o Pacient rozumí tělesným změnám do 2 dnů. o Pacient projeví své pocity a strach do 4 dnů. o Pacient se dokáže podívat na nový vzhled svého těla do 5 dnů. o U pacienta ustupuje sebelítost do 6 dnů. o Přijímá změny ve svém životě do 6 dnů. o Pacient přijímá vzhled svého těla do 14 dnů. o Pacient dokáže pečovat o své tělo do 14 dnů.  Intervenční plán: o Edukuj pacienta o novém vzhledu - všeobecná sestra - do 1 dne. o Zhodnoť psychické rozpoložení pacienta - všeobecná sestra - 1 dne. o Pozoruj úzkostné či smutné chování pacienta - všeobecná sestra - každý den. o Naslouchej pacientovi - všeobecná sestra - každý den. o Ukazuj pacientovi změny na jeho těle - všeobecná sestra od 2 operačního dne. o Pomáhej pacientovi s adaptací na nové tělo - všeobecná sestra - každý den. o Pomoz rodině pacienta se adaptovat na nový vzhled jedince - všeobecná sestra - od 1 operačního dne. o Nauč pacienta účastnit se na ošetřovatelské péči - všeobecná sestra od 3 operačního dne. 60 o Nauč rodinu jedince účastnit se ošetřovatelské péče - všeobecná sestra do 3 operačního dne. Realizace: První den kdy jsme měli u pacienta realizovat ošetřovatelskou péči, nám byli předány potřebné údaje o zdravotním i psychickém stavu. Pacient se projevoval úzkostně a občas až depresivně. Pacienta byl motivován v péči o své tělo dle aktuálních možností. Pacienta byl postupně seznamován s novým vzhledem jeho těla. Pomocí zrcátka si mohl pacient prohlédnout urostomii, postupně jsme přes první dotek přešli k sebepéči o urostomii. K pacientovi je přistupováno s respektem bez lítosti. Snažili jsme se udržovat empatický kontakt, aby nám prozradil svoje obavy z nové životní situace. Do ošetřovatelské péče jsme se snažili zapojit i rodinu, aby mohla nemocnému v péči o urostomii pomoct. Manželka byla požádaná, aby zkusila urostomii převázat sama, aby jedinec měl pocit, že manželka urostomii nevnímá jako komplikaci. O psychickém stavu pacienta byl lékař informován, který naordinoval novou medikaci. Ordinaci jsem splnila a zapsala do ošetřovatelské dokumentace a dekurzu. V průběhu každé směny byli zaznamenány všechny činnosti do ošetřovatelské dokumentace. Během hospitalizace se pacient naučil, co je urostomie, jak o urostomii pečovat. V průběhu osvojování ošetřovatelské péče se u pacienta začala objevovat i optimističtější nálada. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, pacient se dokázal podívat na nový vzhled těla, na úplnou adaptaci bude potřeba více času, proto není dlouhodobý cíl splněn. 00039 RIZIKO ASPIRACE  Priorita: vysoká  Cíl: Nedojde k aspiraci cizorodé látky do tracheobroncheálních cest během umělé plicní ventilace, odvykání od ventilátoru ani při kritické době po extubaci.  Intervenční plán: o Urči faktory vedoucí k aspiraci cizorodé látky - všeobecná sestra do 10 minut. o Zajisti přítomnost odsávacího přístroje a odsávacích katétrů - všeobecná sestra - do 10 minut. o Předcházej faktorům vedoucích k aspiraci - všeobecná sestra - celý den. 61 o Sleduj fyziologické funkce především tlak, dechy a saturaci kyslíkem všeobecná sestra - celý den. o Udržuj pacienta ve Fowlerově poloze - všeobecná sestra - celý den. o Podporuj pacienta při odvykání z umělé plicní ventilace - všeobecná sestra - dle potřeby. o Všechny zdravotní změny pacienta nahlas lékaři - všeobecná sestra dle potřeby. Realizace: Před začátkem ošetřovatelské péče byli určeny rizikové faktory aspirace. Snahou při ošetřovatelské péči bylo snížit rizika na minimum. Pacienta jsme uložili do Fowlerovy polohy. Podporovali a motivovali jsme pacienta při odvykání od umělé plicní ventilace i následné extubaci. Fyziologické funkce byli monitorovány. Bylo sledované i zbarvení kůže. Vše bylo pečlivě zaznamenáváno do ošetřovatelské dokumentace. Hodnocení: Během pěti dnů nedošlo k aspiraci tekutin ani cizího tělesa do tracheobronchiálních cest. 62 6 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Pacient, kterému bylo diagnostikované nádorové onemocnění močového měchýře, byl přijat k plánovanému operačnímu výkonu 5. 1. 2018 na chirurgické oddělení. Pacient byl podle Barthelova testu v plné míře soběstačný. Na standardním oddělení prošel pacient bezprostředním předoperačním vyšetřením a přípravou. 8. 1. 2018, v den operace před odjezdem na sál, byl nemocný premedikovaný na oddělení. Na operačním sále mu byl zaveden centrální žilní katétr, arteriální katétr, epidurální katétr a byl za intubován z důvodu dlouhotrvající operace. Operace trvala 8 a půl hodiny. Po operaci byl zaintubovaný pacient převezen na oddělení JIP, kde byl napojen na ventilační přístroj a monitorovací systém s nastavenými alarmy. Krevní tlak byl měřen invazivní metodou pomocí arteriálního katétru. Kvůli nízkému krevnímu tlaku byla pacientovi nasazená hned po operaci katecholaminová léčba. První operační den začal odvykací proces od ventilačního přístroje, pacient měl však apnoické pauzy a nízkou saturaci. Z tohoto důvodu byl ponechaný na umělé plicní ventilaci do druhého operačního dne. Druhý den po operaci bylo v léčebném plánu opět odvykání pacienta od ventilačního přístroje a naučení se dechovému cvičení během odvykání. Pacient byl druhý pooperační den v 8:00 extubován s podáním kyslíkové terapie pomocí kyslíkové masky dle potřeby a po 6 hodinách CPAP neinvazivní ventilaci. Od druhého dne, kdy měl krevní tlak opět fyziologické hodnoty, mohlo dojít k postupnému snižování katecholaminové léčby. Druhý den začal nemocný s rehabilitací nejprve posazením v lůžku, poté se pacient učil sedat si přes bok, aby nedošlo k poškození stehů na břiše, dále se pokračovalo posazením s nohama z postele a stoj vedle lůžka. Další den byla rehabilitace důraznější, jedinec se již postavil vedle postele a udělal pár kroků vedle lůžka. Čtvrtý pooperační den byla díky předchozímu snižování katecholaminové léčby podpora úplně přerušena. Pacient se učil postupnému adaptování na svůj nový vzhled a péči o urostomii. Rodina se do ošetřovatelské péče zapojila také. Čtvrtý pooperační den chodil nemocný s pomocí chodítka po boxu a došel i do umývárny. Pátý pooperační den chodil nemocný bez chodítka, ale s pomocí mojí a rehabilitační terapeutky. Ze začátku byl pacient úzkostný až depresivní, ale v průběhu hospitalizace se měnila nálada v optimističtější. Pacient zvládá chodit po oddělení s personálem. Některé ošetřovatelské cíle z důvodu hodnocení po pěti dnech nebyly naplněny, a proto intervence pokračují dál i po předání pacienta na standardní oddělení. 63 DOPORUČENÍ PRO PRAXI: Informace o urostomii jsou v povědomí populace málo rozšířené. Je to nejméně častý typ ze všech stomií. Z tohoto důvodu není pro urostomiky a jejich blízké, ale i zdravotnický personál, kteří se na péči podílejí, snadné získat informace o urostomii. Doporučení do praxe se zabývá základními ošetřovatelskými postupy v péči o urostomii. Popisuje komplikace urostomie, které mohou vznikat. Jako přílohu bakalářské práce jsme vytvořili brožurku, která obsahuje základní ošetřovatelské postupy a komplikace urostomií. CO JE UROSOTMIE? Urostomie je vyústění močových cest na povrch těla. Způsob derivace moče je inkontinentní. Urostomie se vytváří z důvodu obstrukce na močových cestách, kdy moč neodtéká. Typy urostomie:  Ureterostomie  Ureteroileostomie POMŮCKY PRO OŠETŘOVÁNÍ UROSTOMIE: Sprej nebo ubrousky odstraňující adheziva, čistící pěna či dětské mýdlo, žínka na umytí, vysušující hadřík nebo fén, sterilní tampónek, igelitový sáček na odpad, šablonu, nůžky, ochranné pomůcky, urostomická podložka, při dvojdílném systému navíc sběrný urostomický sáček. OŠETŘOVATELSKÉ POSTUPY V PÉČI O UROSTOMII:  První krok je umytí a dezinfikování rukou.  Pomocí spreje odstraňujícího adheziva odlepíme starou podložku.  Urostomii omyjeme vlažnou vodou a pomocí mycí pěny omyjeme.  Pokud se v okolí urostomie nachází ochlupení, je ho nutné oholit.  Moč z urostomie vytéká neustále a z tohoto důvod lepíme přes ústí urostomie sterilní tampónek.  Urostomii vysušíme vysušujícím hadříkem nebo teplým vzduchem fénu. Při použití fénu pokožku nedřeme, navíc pokožku prohřejeme, takže podložka lépe přilne.  Připravíme si podložku, do které podle šablonky vystřihneme otvor o 1 cm větší, než je urostomie. 64  Poté podložku v rukách prohřejeme, aby lépe přilnula k pokožce.  Odstraníme z podložky ochrannou fólii.  Podložku lepíme zespodu nahoru a kontrolujeme přilnutí.  Poté podložku uhladíme směrem od urostomie ven.  Na nalepenou podložku přidáme urostomický sběrný sáček.  Vydržte ještě pár minut v klidu sedět, aby se podložka neodlepila. KOMPLIKACE UROSTOMIE: I u urostomie mohou nastat komplikace. Komplikace jsou časné a pozdní. Časné komplikace:  Krvácení  Otok urostomie  Nekróza okrajů  Parastomální abces Pozdní komplikace:  Vtažení urostomie  Stenóza stomie  Kontaktní iritační urostomie 65 ZÁVĚR Vytvoření urostomie je náročné životní období pacienta i jeho rodiny. Problém nastává jak po psychické, fyzické, tak i sociální stránce. Při ošetřovatelské péči je potřebné uvažovat nad bio- psycho- sociálním souladem jedince. Jednou z nejpodstatnějších úloh ošetřovatelské péče pacienta s urostomií je adaptace na nový vzhled a změnu vylučovacích funkcí. Při ošetřování pacienta je nutná oboustranná důvěra mezi pacientem a personálem podílejícím se na léčbě pacienta. Hlavním cílem této práce bylo přiblížit problematiku urostomie a poukázat na důležité aspekty ošetřovatelské péče při ošetřování urostomie. V první části vysvětlujeme pojem urostomie, její typy, indikace k vytvoření urostomie (jako nejčastější důvod pro tvorbu urostomie, popisujeme nádory močového měchýře), předoperační a pooperační péči a život s urostomií. V praktické části bakalářské práce rozpracováváme ošetřovatelské postupy, zhodnocujeme fyzický stav pacienta k určitému dni. Diagnózy jsou založené na dané problematice a rizikových diagnózách. Ošetřovatelské diagnózy jsou hodnoceny po 5 dnech, kdy byl pacient v naší ošetřovatelské péči. Naším přání by bylo, aby se tento ošetřovatelský proces stal modelem pro totožně nemocné pacienty. Doufáme, že se bakalářská práce stane studijním materiálem pro ostatní kolegy ve zdravotnictví. 66 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BABJUK, M., Endoskopická diagnostika nádorů močového měchýře. Zdravotnické noviny. 2008. 57(14). 25-27. ISSN 0044 – 1996. BARTOŠKOVÁ, I. a E. HUDCOVÁ, 2007. Radikální cystektomie. Diagnóza v ošetřovatelství. 3(9). 343-344. ISSN 1801- 1349. DVOŘÁČEK, J., 1999. Urologie, Obecná a speciální urologie. Praha: Karolinum. ISBN 80- 7184- 745- 3. DVOŘÁČEK, J. a M. BABJUK a kol., 2005. Onkourologie. Praha: Galén. ISBN 80- 246- 1108- 2. DRLÍKOVÁ, K., V. ZACHOVÁ a M. KARLOVSKÁ a kol., 2016. Praktický přehled stomika. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5712-4. FENDRYCHOVÁ, J. a H. ŠEMOROVÁ, 2005. Ošetřování stomií u dětí. Druhé vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. IBSN 80- 7013- 426- 7. HYKLOVÁ, J., 2012. Nejčastější komplikace stomiků. Radim časopis stomiků. 12(1), 30-31. ISSN 140 – 400. ILCO [online]. Pavel Kreml 2018. [12. 01. 2018 ]. Dostupné z: http://ilco.cz/pomucky.php KAPOUNOVÁ, G., 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada. ISBN 978- 80- 247- 1830- 9. KAŠÁKOVÁ, E., M. VOKURKA a J. HUGO, 2015. Výkladový slovník pro zdravotní sestry. Praha: Maxdorf. ISBN 978- 80-7345-424-1. MAČÁK, J., J. MAČÁKOVÁ a J. DVOŘÁČKOVÁ, 2012. Patologie. Druhé vydání. Praha: Grada. IBSN 978- 80- 247- 3530- 6. MARKOVÁ, M., 2006. Stomie gastrointestinálního a močového traktu. Brno:Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 80- 7013- 434-8. MIKŠOVÁ, Z., M. FROŇKOVÁ a M. ZAJÍČKOVÁ, 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče2 svazek. Aktualizované a doplněné vydání. Praha: Grada. IBSN 80- 247- 1443- 4. 67 NANDA INTERNATIONAL, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015–2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. NĚMCOVÁ, J. a kol., 2017. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Čtvrté vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-905728-1-2. OTRADOVCOVÁ, I. a L. KUBÁTOVÁ, 2006. Komplexní péče o pacienta se stomií. Praha: Galén. ISBN 978- 80- 726- 2432- 4. SKALICKÁ, H. a kol., 2007. Předoperační vyšetření. Praha: Grada. IBSN 978- 80- 247- 1079- 2. SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2010. Ošetřovatelství v chirurgii 1. Praha:Grada. IBSN 978- 80- 247- 3129- 2. SOCHOROVÁ, N. a A. VIDLÁŘ, 2017. Základy obecné urologie nejen pro sestry. Olomouc: ISBN 978- 80- 7471- 142- 8. STOMICI.CZ [online]. 2011. [02. 01. 2018]. Dostupné z: http://www.stomici.cz/clanky/sexualita-po-zavedeni-stomie-1 ROVNÝ, A. a I., ŠABACKÝ. 2001. Derivace moče po radikální cystektomii. Urologie pro praxi. 2(4), 158 – 161. ISSN 1213- 1768. VOKURKA, M. a J. HUGO a kol., 2002. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. ISBN 80-85912-70-8. ZACHOVÁ, V. a kol., 2010. Stomie. Praha: Grada. ISBN 978-80- 247- 3256- 5. ZACHOVÁ, V., 2011. Stomik v ordinaci praktického lékaře. Medicína pro praxi. 8(5), 246 -248. ISNN 1214 – 8687. ZEMAN, M. a Z. KRŠKA a kol., 2011. Chirurgická propedeutika. Třetí vydání. Praha: Grada. IBSN 978- 80- 247- 3770- 6. 68 ZDRAVÍ. EURO [online]. 2012. [02. 03. 2018]. Dostupné z: https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/problematika-osetrovani-stomii- se-zamerenim-na-onkologicke-pacienty-464249 ZDRAVÍ. EURO [online]. 2010. [02. 03. 2018]. Dostupné z: https://zdravi.euro.cz/clanek/sestra/zasady-bezbolestne-pece-o-stomiky-454248 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A- Informovaný souhlas pacienta s provedením cystektomie, radikálním odstranění močového měchýře a derivace moče...........................................................I Příloha B- Informovaný souhlas s anestezií ................................................................... III Příloha C- Informovaný souhlas s epidurální katétr ........................................................ V Příloha D- Brožurka UROSTOMIE ..............................................................................VII Příloha E- průvodní list k rešerši ....................................................................................IX Příloha G- Čestné prohlášení studenta k získání podkladů.............................................. X I PŘÍLOHY Příloha A- Informovaný souhlas pacienta s provedením cystektomie, radikálním odstranění močového měchýře a derivace moče II III Příloha B- Informovaný souhlas s anestezií IV V Příloha C- Informovaný souhlas s epidurální katétr VI VII Příloha D- Brožurka UROSTOMIE VIII IX Příloha E- průvodní list k rešerši X Příloha F- Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelská péče o urostomii z důvodu nádoru močového měchýře v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 20. 3. 2018 Jméno a příjmení studenta