Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S RESPIRAČNÍ INSUFICIENCÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MICHAELA KOSKOVÁ, DiS Praha 2018 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S RESPIRAČNÍ INSUFICIENCÍ Bakalářská práce MICHAELA KOSKOVÁ, DiS Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD, MPH Praha 2018 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 5. 2018 ……………………………. podpis ABSTRAKT KOSKOVÁ, Michaela. Ošetřovatelský proces u pacienta s respirační insuficiencí. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD, MPH. Praha. 2018. 66 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s respirační insuficiencí. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část práce se zabývá charakteristikou respirační insuficience, její epidemiologií, příčinami, příznaky, diagnostikou a léčbou. V teoretické části jsou popsána i specifika ošetřovatelské péče o pacienta s respirační insuficiencí. Tato část se zaměřuje na základní, speciální a intenzivní ošetřovatelskou péči u pacienta s daným onemocněním. Dále se práce zabývá následnou intenzivní péčí v České republice a v poslední kapitole teoretické části je popsána teorie ošetřovatelského procesu. Praktická část bakalářské práce je věnována ošetřovatelskému procesu u konkrétního pacienta s respirační insuficiencí. Byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy, cíle, navrhnuty intervence a zpracovány jejich realizace. Poté byl ošetřovatelský proces vyhodnocen. Závěr práce bude obsahovat doporučení v praxi pro všeobecné sestry a celkové zhodnocení bakalářské práce. Klíčová slova: Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. Pacient. Respirační insuficience. Všeobecná sestra. ABSTRACT KOSKOVÁ, Michaela. Nursing Process for Patients with Respiratory Insufficiency. Medical College (Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.). Degree program: Bachelor (Bc.). Thesis supervisor: PhDr. Dušan Sysel, PhD, MPH. Prague. 2018. 66 p. This Bachelor’s thesis focuses on the nursing process for patients with respiratory insufficiency. The thesis is divided into a theoretical and a practical part. The theoretical part concentrates on the characteristics of respiratory insufficiency, its epidemiology, causes, symptoms, diagnosis and treatment. The theoretical part also describes the specifics of nursing care of a patient with respiratory insufficiency. Next, it deals with basic, special and intensive nursing care of a patient with this disease. Furthermore, the thesis informs about follow-up intensive care in the Czech Republic and the last chapter of the theoretical part describes the theory of the nursing process. The practical part of the Bachelor’s thesis focuses on the nursing process for a particular patient with respiratory insufficiency. This part specifies nursing diagnoses and objectives. It also suggests interventions and processes their implementation. Finally, the nursing process was evaluated. The conclusion of the thesis includes practical recommendations for general nurses and overall evaluation of the Bachelor’s thesis. Keywords: Nursing care. Nursing process. Patient. Respiratory insufficiency. General nurse. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD .......................................................................................................11 1 RESPIRAČNÍ INSUFICIENCE ...............................................14 1.1 EPIDEMIOLOGIE ......................................................................14 1.2 PATOFYZIOLOGIE ...................................................................14 1.3 ETIOLOGIE.................................................................................15 1.4 PŘÍZNAKY...................................................................................15 1.5 DIAGNOSTIKA ...........................................................................16 1.6 LÉČBA ..........................................................................................17 1.6.1 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA ..................................................18 1.6.2 NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA..............................................19 2 SPECIFIKACE OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S RESPIRAČNÍ INSUFICIENCÍ ..........................21 2.1 ZÁKLADNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE...............................21 2.2 SPECIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE...............................24 2.3 INTENZIVNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ............................25 2.4 KONCEPT BAZÁLNÍ STIMULACE........................................27 3 NÁSLEDNÁ INTENZIVNÍ PÉČE V ČR...............................30 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES ..............................................32 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S RESPIRAČNÍ INSUFICIENCÍ ...................................................35 5.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI......................................................60 ZÁVĚR.....................................................................................................62 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY............................................63 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK a. Arteria (tepna) ABR Acidobazická rovnováha ARDS Syndrom dechové tísně dospělých ARO Anesteziologicko-resuscitační oddělení BMI Body-Mass-Index – index tělesné hmotnosti CNS Centrální nervová soustava ČR Česká republika DIOP Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče EKG Elektrokardiografie HRCT High-resolution computed tomography – výpočetní tomografie s vysokým rozlišením CHOPN Chronická obstrukční plicní nemoc JIP Jednotka intenzivní péče kPa kilopascal ml mililitr NANDA North American Nursing Diagnosis Association – Severoamerická asociace pro sesterské diagnózy NIP Následná intenzivní péče NIVP Neinvazivní ventilační podpora OCHRIP Oddělení chronické resuscitační intenzivní péče PaCO2 Parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi PaO2 Parciální tlak kyslíku v arteriální krvi PEG Perkutánní endoskopická gastrostomie Ph Potenciál vodíku (kyselost a zásaditost prostředí) PMK Permanentní močový katetr RI Respirační insuficience tzv. takzvaný UPV Umělá plicní ventilace (HUGO, VOKURKA, FIDLEROVÁ, 2016) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Acidóza porucha acidobazické rovnováhy ve prospěch kyselin Acidobazická rovnováha dynamická rovnováha mezi kyselým a zásaditým prostředí v organismu Alkalóza porucha acidobazické rovnováhy ve prospěch zásad Atelektáza nevzdušnost plic Botulismus otrava způsobená botulotoxinem Bronchodilatancia léky působící na rozšíření průdušek Cyanóza modrofialové zbarvení kůže a sliznic způsobené nedostatečným okysličováním krve Distenze roztažení, rozpětí Encefalitida virový zánět mozku Exacerbace nové vzplanutí chronické choroby Expektorace vykašlávání Febrilie horečka Hemoptýza vykašlávání krve Hyperkapnie zvýšení parciálního tlaku oxidu uhličitého v arteriální krvi Hypertenze zvýšení krevní tlak Hyperventilace výrazně prohloubené a zrychlené dýchání Hypoxémie snížený obsah kyslíku v arteriální krvi Insuficience nedostatečnost, selhání činnosti, slabost, neschopnost plnění funkce Ischémie místní nedokrvenost tkání nebo orgánů Katetr cévka Katetrizace zavedení cévky do dutin a cév Mukolitika léky usnadňující vykašlávání Myokard srdeční svalovina Myopatie svalové nezánětlivé onemocnění Nazogastrická sonda hadička zavedená přes nos do žaludku Nazojejunální sonda hadička zavedená přes nos do prvního úseku tenkého střeva (jejunum) Neinvazivní nepronikající dovnitř organismu Neuropatie nezánětlivé onemocnění nervů Nozokomiální vzniklé v přímé souvislosti s pobytem v nemocnici Obturační manžeta balonek nafouknutý vzduchem, slouží k utěsnění průdušnice Orofaryng ústní část hltanu Oxygenoterapie léčba pomocí inhalace kyslíku Pulsní oxymetrie neinvazivní měření saturace hemoglobinu kyslíkem v arteriální části krevního řečiště Respirační týkající se dýchání, respirace dýchacího ústrojí Reziduum zůstatek Sedace farmakoterapeutické tišení, uklidnění Tachykardie zrychlený srdeční puls Tachypnoe zrychlené dýchání Tracheální průdušnicový Tracheostomie umělé vyústěnní průdušnice na povrch těla Ventilace řízená výměna vzduchu v uzavřeném prostoru, dýchání (KOLEK, 2011, 2014), (KOLEKTIV AUTORŮ, 2008) 11 ÚVOD Téma této bakalářské práce se týká ošetřovatelského procesu u pacienta s respirační insuficiencí. Mezi častou pulmonální příčinu příjmu na anesteziologickoresuscitační oddělení a poté na následnou intenzivní péči patří právě diagnostikovaná respirační insuficience, chcete-li respirační nedostatečnost. Ošetřování těchto pacientů představuje náročnou péči, která vyžaduje profesionální a holistický přístup. Role sestry je nelehká, avšak zásadní. Péče o pacienta s respirační insuficiencí v rámci intenzivní péče je velmi specifická, což tato práce potvrzuje. Díky dnešní možnosti napojení pacienta na umělou plicní ventilaci se prodlužuje délka života pacientů, avšak stále není dostatek lůžek pro tyto pacienty vyžadující dlouhodobou intenzivní ošetřovatelskou péči. Z toho vyplývá důležitost zamyšlení se nad touto problematikou. Volba tématu práce vychází z vlastní praxe na oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče, kde byli často hospitalizovaní pacienti právě s respirační insuficiencí. Bakalářská práce je rozdělena na dvě části. Teoretická část je zaměřena na vlastní popis daného onemocnění, na specifika ošetřovatelské péče o pacienta s respirační insuficiencí, dále se zmiňuje o možnostech následné intenzivní péče v České republice a v neposlední řadě se zabývá teorií ošetřovatelského procesu. Praktická část práce je zaměřena na ošetřovatelský proces u zvoleného pacienta. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Popsat a shrnout vyhledané poznatky o respirační insuficienci. Cíl 2: Přiblížit specifika ošetřovatelské péče o pacienta s respirační insuficiencí. Cíl 3: Seznámit s možnostmi následné intenzivní péče v ČR. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Vypracovat ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta. Cíl 2: Navrhnout doporučení pro praxi. 12 Vstupní literatura BARTŮNĚK, Petr, Dana JURÁSKOVÁ, Jana HECZKOVÁ a Daniel NALOS. 2016. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing. Sestra (Grada). ISBN 978- 80-247-4343-1. KOLEK, Vítězslav, KAŠÁK, Viktor a Martina VAŠÁKOVÁ a kol., 2014. Pneumologie, 2.rozšířené vydání. Praha: Maxdort. Jessenius. ISBN 978-80-7345-387-9. MUSIL, Jaromír a kol. 2012. Pneumologie. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-1868- 5. NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2017. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Vysoká škola zdravotnická o.p.s. ISBN 978-80-905728-1-2. STREITOVÁ, Dana a Renáta ZOUBKOVÁ. 2015. Septické stavy v intenzivní péči: ošetřovatelská péče. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-5215-0. SYSEL, Dušan, Hana BELEJOVÁ a Oto MASÁR. 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU. Librix.eu. ISBN 978-80-7399-289-7. Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborných publikací, které byly použity pro tvorbu bakalářské práce, která nese název Ošetřovatelský proces u pacienta s respirační insuficiencí, proběhlo v časovém rozmezí od listopadu 2017 do března 2018. Pro vyhledávání bylo využito elektronických databází Vědecké knihovny v Olomouci, Databáze vysokých škol, Medvik- Národní lékařské knihovny a vyhledávače Google scholar. Klíčová slova v českém jazyce byla zvolena ošetřovatelská péče, ošetřovatelský proces, pacient, Respirační insuficience a všeobecná sestra. V anglickém jazyce General nurse, Nursing care, Nursing process, Patient, Respiratory Insuficiency. Požadavky kladené na dohledané články pro bakalářskou práci byly takové, aby odpovídaly stanoveným cílům v českém, slovenském a anglickém jazyce. Vyhledané články jsou z časového období od roku 2008 po současnost. 13 Vyřazovacími kritérii byla obsahová nekompatibilita se stanovenými cíli bakalářské práce, publikace s nedostatečným množstvím informací nebo duplicitní publikace. 14 1 RESPIRAČNÍ INSUFICIENCE Respirační insuficienci (dále jen RI) můžeme definovat jako stav, kdy respirační systém není schopen plnit základní funkci, a to obohacovat krev kyslíkem a vylučovat oxid uhličitý. Podle příčiny vzniku se vyvíjí akutně nebo chronicky, je charakterizována hypoxemií nebo hypoxemií s hyperkapnií. Hypoxemická RI bývá definována hodnotami PaO2 pod 8 kPa, za hyperkapnii považujeme hodnoty PaCO2 nad 6,5 kPa. Při delším stavu se rozvíjí kompenzační mechanismy směřující k udržení acidobazické rovnováhy. Podle kompenzace je přítomna respirační acidóza nebo alkalóza (KOLEK a kol., 2014). 1.1 EPIDEMIOLOGIE Akutní RI se řeší na pracovištích urgentního příjmu, oddělení anesteziologie a resuscitace (dále jen ARO) a jednotkách intenzivní péče (dále jen JIP). Nejčastěji je spojována se syndromem akutní dechové tísně (dále jen ARDS). Pro změnu diagnostických kritérií není možné určit přesnou incidenci onemocnění. Podle současných kritérií je incidence akutní RI 8/100 000. K chronické RI dochází u nejzávažnějších forem chronické obstrukční plicní nemoci (dále jen CHOPN) a bronchiálního astma, což je asi 5 % (KOLEK a kol., 2014). 1.2 PATOFYZIOLOGIE Respirační insuficience se může dělit podle různých hledisek. Z hlediska časového se dělí na akutní respirační selhání, chronické a chronické s akutním zhoršením. Z hlediska přítomnosti v klidu nebo při námaze se rozeznává manifestní RI, která je přítomna v klidu, zatímco latentní RI se objevuje při fyzické zátěži. Dle parciálních tlaků krevních plynů dělíme na selhání hypoxemické (RI I.typu) a hyperkapnické selhání (RI II.typu). Hyperkapnická respirační insuficience může být dekompenzována nebo kompenzována metabolickými pochody. Typ respirační insuficience ovlivňuje vyvolávající mechanismus (BUREŠ a kol., 2014), (KAYNAR, 2017). 15 1.3 ETIOLOGIE Příčiny RI můžeme rozdělit jako plicní a mimoplicní. Mezi plicní patří pulmonální onemocnění různého původu a mezi mimoplicní řadíme poruchy centrální nervové soustavy (dále jen CNS), neuromuskulární postižení, onemocnění hrudní stěny, obstrukce horních cest dýchacích a kardiální příčiny (FELIX, PŘIVŘEL, 2013). Rozdělení akutní respirační insuficience dle Kolka (2014): - Akutní hypoxemická RI u plicních nemocí – mezi příčiny vzniku patří těžká pneumonie, akutní intersticiální pneumonie, rozsáhlá atelektáza, pleurální výpotek, pneumotorax, plicní kontuze, intrapulmonální krvácení, masivní plicní embolie. Akutní hypoxemická RI je typická pro ARDS. - Akutní hyperkapnická RI spojená s hypoventilací – tuto RI vyvolávají tyto choroby: poškození CNS, jako je encefalitida, intoxikace, úrazy, cerebrovaskulární příhody. Dále sem můžeme zařadit útlumy léky, nervosvalové poruchy (například neuropatie, myopatie, botulismus). - Akutní dekompenzace chronické RI – vzniká při exacerbaci CHOPN, bronchiálního astmatu nebo idiopatické plicní fibrózy. 1.4 PŘÍZNAKY Projevy akutního respiračního selhávání bývají často naléhavé a ohrožují život nemocného. Nejčastějším příznakem je jednoznačně dušnost, která se projevuje různě intenzivním nedostatkem dechu. Dušnost můžeme popsat jako akutní a chronickou nebo expirační a inspirační. Expirační dušnost je typická při postižení dolních cest dýchacích, zatímco inspirační dušnost je přítomna při postižení horních cest dýchacích (zúžení hrtanu, průdušnice a hlavních bronchů). Příznaky chronického selhávání bývají méně intenzivní (DADÁK, 2011). Hypoxemie se projevuje hyperventilací, tachykardií, tachypnoí, úzkostí a zvýšeným pocením. Při delší hypoxemii se vlivem špatného prokrvení mozku zhoršuje mentální výkon a je přítomna zmatenost. Těžká hypoxemie přispívá k ischemii citlivých orgánů, jako je mozek či myokard. Hyperkapnie se projevuje spavostí, kterou střídá neklid, třes a bolesti hlavy (CHLUMSKÝ, 2014). 16 Těžká hyperkapnie vyvolá nitrolební hypertenzi. Vazodilatace navozená vysokým PaCO2 vyvolává syndrom modré masky, který se projevuje otokem obličeje, cyanózou a lesklýma očima. Při delším vzestupu nastupuje kóma. Dále se objevují otoky dolních končetin, což jsou příznaky dekompenzovaného plicního srdce. Můžeme pozorovat i tíseň na hrudi, záchvatovitý kašel s expektorací, hemoptýzu, febrilii a bolesti na hrudníku (KAŠÁK, KOBLÍŽEK a kol., 2008), (SUK, 2013). 1.5 DIAGNOSTIKA Nezbytnou součástí u diagnostiky respirační insuficience je anamnéza. Začínáme osobní anamnézou, kde zjišťujeme, zda nemocný netrpěl respiračním či kardiálním onemocněním. Poté zjišťujeme, zda neprodělal intoxikace, závažné infekce, úrazy nebo jiná poškození CNS. V rodinné anamnéze se dozvíme, jaká onemocnění se vyskytují v rodině nemocného. Farmakologická anamnéza obsahuje seznam užívaných léků a jejich dávkování. Pracovní anamnéza nám sděluje minulá a nynější zaměstnání pacienta. Dále se odebírá sociální anamnéza, ve které zjišťujeme stav nemocného, s kým žije a bytové podmínky. Při získávání anamnézy nás zajímá, zda je pacient kuřák, kdy začal kouřit a kolik aktuálně denně vykouří cigaret. Zjišťujeme i jiné závislosti, například na drogách nebo alkoholu. Velmi důležité je zjistit, zda je nemocný na něco alergický. Gynekologická anamnéza se odebírá u žen, zajímá nás antikoncepce, počet a průběh těhotenství, porody a interrupce (KOLEK a kol., 2014). Po odběru anamnézy se přistupuje k provedení fyzikálního vyšetření. To zahrnuje posouzení stavu vědomí, výživy, chůze a dalších komponentů celkového stavu. Velmi důležité je sledovat poruchy vědomí, které mohou vyvolat hyperkapnie nebo hypoxemie. Sledujeme změny polohy těla, změny spánku, změny habitu, tělesnou teplotu, otoky dolních končetin a kožní turgor. Fyzikální vyšetření hrudníku se skládá z aspekce, palpace, perkuse a auskultace. Pohledem zjistíme cyanózu, poslechem lze zjistit vlhké chrůpky, krepitus, vrzoty a pískoty nebo můžeme slyšet nápadně tiché dýchání (MUSIL a kol., 2012). Základní diagnostika u respirační insuficience je jednoznačně laboratorní vyšetření. Před vyšetřením se nejdříve doporučuje stanovit nasycení hemoglobinu kyslíkem pomocí pulsního oxymetru, který se přikládá na prst nebo ušní lalůček. 17 Respirační selhání se vylučuje u saturace vyšší než 92 %. Laboratorně vyšetřujeme parciální tlaky arteriálních krevních plynů a acidobazickou rovnováhu (dále jen ABR) včetně kompenzačních metabolických změn. Vyšetření se provádí odběrem arteriální krve. K získání kvalitního vzorku je nutné dodržet správné zásady odběru. Krev nesmí být smíšena s bublinkami vzduchu. Vyšetření vzorku musí být rychlé, nejlépe do 10 minut, jinak se musí uložit při teplotě 0-3°C, hodnoty ABR se při této teplotě 3 hodiny nezmění. Krev se odebírá do heparizovaných kapilár nebo injekčních stříkaček. Existují dva způsoby odběru krve. První způsob je odběr arteriální krve nejčastěji z a. radialis, a. cubitalis nebo a. femoralis. Po punkci se musí provést stlačení místa vpichu kompresí. Druhý způsob je odběr arterializované kapilární krve nejčastěji z bříška prstu. Před odběrem je nutné arterializovat cévy a to máčením v teplé vodě nebo masáží. Krev musí vytékat spontánně, jinak dojde k venózní příměsi, která zkreslí odebraný vzorek. Po stanovení krevních plynů je také důležité laboratorní vyšetření krevního obrazu, základní biochemický screening séra a moči, toxikologie séra a moči, hemokultury, mikroskopické vyšetření a kultivace sputa, D-dimery, troponin a jiné (KOLEK a kol., 2014), (MUSIL a kol., 2012). Mezi základní zobrazovací metody v pneumologii patří skiagram hrudníku, při kterém se potvrdí rozsáhlejší poškození jako u pneumonie nebo intersticiálního plicního edému. Také se objevuje pneumotorax nebo výpotek popřípadě masivní plicní krvácení. U obstrukčních typů onemocnění se změny nemusí příliš projevit. Při diagnostice RI se využívá i vyšetření HRCT neboli výpočetní tomografie s vysokým rozlišením, jedná se o vyšetření, které využívá řezy v tloušťce 1,5 mm, které na sebe nenavazují. Toto vyšetření umožňuje zobrazit jemné struktury plicního parenchymu (MUSIL a kol., 2012). Dle okolností a stavu pacienta se dále provádí EKG, echokardiografie, neurologické a toxikologické vyšetření (KAŠÁK, KOBLÍŽEK a kol., 2008). 1.6 LÉČBA Léčba respiračního selhání se liší dle příčiny vzniku a průběhu. Základní léčbou je podávání kyslíku při kontrole krevních plynů. Nutné je stabilizovat vnitřní prostředí a kompenzovat selhávající životně důležité orgány. Při nedostatečném efektu léčby kyslíkem je indikována ventilační podpora. Podpora ventilace je neinvazivní nebo invazivní, pokud je to možné, preferuje se neinvazivní. Neinvazivní ventilační podpora 18 (dále jen NIVP) obecně znamená jakoukoliv podporu ventilace bez invazivního zajištění dýchacích cest. Pokud je NIVP neefektivní, je nutná intubace pacienta s následnou řízenou ventilací, v tomto případě mluvíme o umělé plicní ventilaci (dále jen UPV) viz. nefarmakologická léčba (MUSIL a kol., 2012). 1.6.1 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Bronchodilatancia jsou léky rozšiřující průdušky. Podávájí se zejména u respiračního selhání při CHOPN. Mezi bronchodilatancia patří β-2 mimetika, anticholinergika a metylxantiny. β-2 mimetika jsou nejúčinnější a většinou se podávají inhalačně, jelikož je prokázán lepší přístup léku k povrchově lokalizovaným buňkám. Stimulací β receptorů v hladké svalovině bronchů vyvolávají brochodilataci. β-2 mimetika mají i další účinky vlivem stimulací β receptorů, například snížení exsudace plazmy, čímž brání vzniku edému, zvýšení sekrece hlenu ze submukózních žláz, což vede ke zlepšení bronchiálního čistění. Nežádoucí účinky jsou častější při podání orálním nebo intravenózním. β-2 mimetika dělíme dle délky trvání účinku na krátkodobě, dlouhodobě a ultradlouhodobě působící. Krátkodobě působící mají nástup účinku do 5 minut, ale působí jen 4-6 hodin. Patří sem salbutamol (Ventolin), fenoterol (Berotec, Berodual) a terbutalin. Dlouhodobě působící β-2 mimetika působí až 12 hodin, sem patří salmeterol a formoterol. Mezi ultradlouhodobě působící patří indakaterol, který působí až 24 hodin. Anticholinerika inhibují reflexní cholinergní bronchokonstrikci a snižují tonus vagu. Výhodou anticholinerik je, že nemají nežádoucí účinky na kardiovaskulární aparát ani nezhoršují poruchu ventilace. Do skupiny anticholinerik řadíme ipratropium (Atrovent a Berodual) a tiotropium (Spiriva). Dalším zástupcem bronchodilatancií jsou metylxantiny, které jsou odvozené od kofeinu, jako je teofylin (Euphyllin). Tyto bronchodilatancia se používají zejména u léčby astmatu (MÁCA, 2015), (MUSIL a kol., 2012). Kortikosteroidy jsou hormony vytvářené v nadledvinkách. Jejich účinek spočívá v aktivaci glukokortikoidního receptoru, který se nachází v tělesných buňkách. V pneumologii se podávají inhalačně nebo orálně či intravenózně. Orálně či intravenózně podávané kortikosteroidy mají řadu nežádoucích účinků jako je zvýšená chuť k jídlu, retence tekutin, porucha metabolismu glukózy, zvýšení hmotnosti, hypertenze, otoky (zejména obličeje) a vznik vředové choroby. Inhalační podání kortikosteroidů s sebou nenese riziko většího výskytu systémových nežádoucích účinků, 19 objevují se lokální nežádoucí účinky jako je dysfonie a kašel z dráždění horních cest dýchacích (MUSIL a kol., 2012). Mukolytika jsou léky používající se k usnadnění vykašlávání a zlepšení evakuace sekretu z dýchacích cest. Snižují viskozitu sputa a aktivují sekretomotorické funkce dýchacích cest. Podání je možné inhalačně, perorálně či parenterálně. Mukolytika se používají jako doplňková léčba RI, kde je třeba zlepšit evakuaci sekretu z dýchacích cest. Nejčastěji používané jsou Mucosolvan, Ambrobene a Acc (MUSIL a kol., 2012). Antibiotika obecně působí na bakterie narušením základních funkcí jejich životního cyklu. Léčba antibiotiky je indikována při podezření na bakteriální příčinu onemocnění. Volba antibiotik je závislá na výsledcích mikrobiologického vyšetření sputa. První volbou jsou aminopeniciliny nebo cefalosporiny. Léčba antibiotiky by měla trvat optimálně 5-7 dní. U pacientů s RI je nejčastější forma podání intravenózní (KAŠÁK, KOBLÍŽEK a kol., 2008). Analgosedace je podávání léků zajišťujících spánek a bezbolestnost v kritické fázi RI. U pacientů na UPV analgosedace usnadňuje toleranci tracheální rourky v dýchacích cestách a také umožní synchronizaci dechu s ventilátorem. Mezi nejčastěji používaná sedativa patří benzodiazepiny (Midazolam), které mají rychlý nástup účinku. K hluboké sedaci se užívá Propofol. Rizikem použití Propofolu je dechový útlum a hypotenze (KOLEK a kol., 2017), (TOMOVÁ, KŘIVKOVÁ, 2016). 1.6.2 NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Oxygenoterapie spočívá v aplikaci kyslíku za současného monitorování krevních plynů. Kyslík můžeme podávat nosními brýlemi nebo obličejovou maskou. Brýle jsou pohodlné a většinou dobře snášeny. Maska se používá u pacientů s epistaxí nebo podrážděnou nosní sliznicí. Nevýhodou masky je, že brání nemocnému v řeči a příjmu potravy. Kyslík je nutné podávat ohřátý a zvlhčený. Suchý kyslík způsobuje vysušování hlenu a sliznic, zatímco studený kyslík může vyvolat bronchospasmus (MUSIL a kol., 2012). Fyzioterapie nastupuje po stabilizaci akutního stavu nemocného. Fyzioterapeut se mimo jiné zabývá i plicní rehabilitací, která spočívá ve vyšetření pacienta, jeho edukaci a samotné léčebné rehabilitaci. Plicní rehabilitace je definována jako komplexní 20 péče o pacienta založená na pečlivém vyšetření a následné individualizované léčbě, která obsahuje pohybovou léčbu, edukaci a behaviorální změnu chování za účelem zlepšení fyzické i psychické kondice jedinců s chronickým respiračním onemocněním (KOLEK a kol., 2014, str. 458). Nutriční podpora musí splňovat nutriční požadavky nemocného vzhledem k základnímu onemocnění a aktuálnímu stavu výživy. Výživu pacienta lze zajistit enterální nebo parenterální cestou (KAŠÁK, KOBLÍŽEK a kol., 2008). Umělá plicní ventilace umožňuje při respirační insuficienci podporu nebo náhradu dýchání. Je indikována při akutní RI, popřípadě při selhání NIVP či při kontraindikaci jejího použití. Cílem je zlepšit výměnu plynů a zmírnit dechové potíže. Z hlediska principu zajišťujícího výměnu plynů dělíme UPV na ventilaci pozitivním přetlakem, která je nejvíce používaná a spočívá v použití dechovým objemů i dechové frekvence blízké fyziologickým hodnotám. Další je ventilace negativním tlakem, která dnes není standardně využívaná. A posledním typem je vysokofrekvenční ventilace, která využívá malé dechové objemy o vysoké frekvenci. Podle stupně ventilační podpory dělíme ventilační režimy na plně řízenou ventilační podporu a částečnou ventilační podporu (FREI, 2015), (PUPELLA, 2017). 21 2 SPECIFIKACE OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S RESPIRAČNÍ INSUFICIENCÍ Cílem ošetřovatelské péče u pacienta s RI je uspokojit jeho základní biologické, psychologické, sociální a spirituální potřeby. Pacient je často napojen na UPV, a v tom případě je plně odkázán na nepřetržitou péči ošetřujícího personálu. Velmi důležité je individuálně přistupovat ke každému pacientovi. Dle toho, jak se vyvíjí zdravotní stav pacienta, se neustále vyvíjí jeho potřeby a nároky na ošetřovatelskou péči. Ošetřovatelskou péči provádíme formou ošetřovatelského procesu (BARTŮNĚK a kol., 2016). 2.1 ZÁKLADNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Základní ošetřovatelská péče zahrnuje hygienu celého těla, péči o kůži, péči o spánek a odpočinek, výživu a péči o pravidelné vyprazdňování. Dle aktuálního stavu pacienta je nutno posoudit soběstačnost pacienta. U pacienta s respirační insuficiencí ve většině případů přebírá veškerou péči sestra (JUŘENÍKOVÁ, 2013). HYGIENICKÁ PÉČE Hygienická péče se provádí u pacienta dvakrát denně a to ráno a večer. Sestra provádí u nemocného celkovou hygienu těla, při které používá hygienické prostředky oddělení či osobní hygienické prostředky pacienta, pokud je má k dispozici. Ranní toaleta se provádí hned po probuzení pacienta, na odděleních dlouhodobé péče se provádí každý den v určitém čase. Ranní toaleta je časově náročnější než večerní, jelikož při večerní toaletě je na směně méně personálu. Péče o dutinu ústní se provádí při ranní i večerní toaletě. Sestra čistí zuby pomocí zubního kartáčku a pasty nebo pomocí glycerinových štětiček. V rámci celkové hygieny sestra stele celé lůžko s pacientem, a to polohováním z boku na bok nebo pomocí zvedacího zařízení. Na stlaní lůžka a manipulaci s imobilním pacientem jsou zapotřebí alespoň dvě sestry. Ložní prádlo se mění denně či dle potřeby, patří sem prostěradlo, podložka (určena k polohování), podložka jednorázová (u inkontinentních pacientů), povlak na polštář a kapna. Pacientovi se mění i osobní prádlo, nejčastěji je to pyžamo nebo košile. U dlouhodobě ležících pacientů se nejčastěji používá tvz. anděl, což je košile se 22 zavazováním vzadu. Osobní i ložní prádlo je nutné pravidelně měnit, jelikož může být zdrojem nozokomiálních nákaz. Stříhání nehtů a mytí vlasů se provádí většinou jednou týdně. U dlouhodobě ležících pacientů bývá umývání vlasů a stříhání nehtů součástí celkové koupele, která spočívá v mytí celého těla na pojízdné vaně v koupelně (BARTŮNĚK a kol., 2016). PÉČE O KŮŽI A PREVENCE DEKUBITŮ Péče o kůži se provádí denně a je velmi důležitá z hlediska prevence vzniku dekubitů. U imobilních pacientů sestra provádí masáž zad včetně promazání celého těla. Dekubitus neboli proleženina vzniká při zhoršeném prokrvení kůže v oblasti nadměrného působení tlaku na kůži u dlouhodobě ležících pacientů. Nejčastěji se dekubity vytvářejí na tzv. predilekčních místech, a to v oblasti křížové krajiny, pat, kotníků, zevní hrany chodidel, oblasti trochanterů (kyčlí) a na temeni hlavy. Dekubitus může vzniknout i místním působením cizího tělesa na kůži a sliznici například močového katetru, nasogastrické sondy, perkutánní endoskopické gastrostomie a jiné. Jako prevence vzniku dekubitů je důležité imobilního pacienta pravidelně polohovat, čímž dosáhneme odlehčení ohrožených částí těla a jejich prokrvení. Pacient by měl být polohován každé 2 hodiny přes den a co 3 hodiny v noci. Dnes jsou již na většině oddělení k dispozici antidekubitní matrace, jejichž úkolem je co nejdokonalejší rozložení váhy pacienta. K polohování pacienta se používají různé polohovací pomůcky, jako jsou klíny, polštáře, gelové podložky, botičky apod. K prevenci je potřeba dále provádět správnou a šetrnou hygienu, pravidelně promazávat pokožku ochrannými krémy a každé znečištění odstranit co nejdříve (MIKULA, MÜLLEROVÁ, 2008), (VYTEJČKOVÁ a kol., 2015). SPÁNEK A ODPOČINEK Kvalitní spánek a odpočinek je jedním u nejdůležitějších předpokladů zdraví člověka. Ve spánku dochází k načerpání tělesných i duševních sil, které hospitalizovaný pacient potřebuje k rychlejšímu uzdravení. U pacientů hospitalizovaných se tato potřeba spánku a odpočinku zvyšuje i v průběhu dne, proto je důležité toto tolerovat a dát pacientovi prostor a klid. K lepšímu spánku může sestra přispět častým větráním a udržování teploty v místnosti mezi 18 až 20 stupni celsia. Před spaním sestra upraví lůžko a pacientovi poskytne čisté a suché ložní prádlo (KARASOVÁ, 2014). 23 VÝŽIVA Výživa v nemocničních zařízeních je jednou z oblastí, která bývá poměrně zanedbávána, ačkoliv je příjem potravy pro člověka důležitý. Organismus člověka potřebuje pro správnou funkci především vodu, živiny, minerály, stopové prvky a vitamíny. Stav výživy pacienta můžeme posoudit pomocí výživové anamnézy, antropomentrických měření a laboratorních vyšetření (VYTEJČKOVÁ a kol., 2015). Výživová anamnéza obsahuje informace o tělesné hmotnosti a jejich změnách, o stravovacích zvyklostech pacienta, o oblíbených jídlech, o konzumaci alkoholu a také informace o potížích spojených se stravováním, jako jsou poruchy polykání, nechutenství, gastrointestinální potíže a jiné. Antropometrická vyšetření jsou ukazatele stavu výživy a patří sem hodnota Body Mass Index (dáje jen BMI), která se vypočítává z hmotnosti a výšky pacienta. Také sem patří měření kožních řas, kdy se měří pomocí kaliperu podíl tělesného tuku a netukové tělesné hmoty. Laboratorní vyšetření nám na základě výsledků určí poruchu výživy a její závažnost. Porucha výživy může být malnutrice neboli podvýživa a obezita (URBÁNEK a kol., 2010). V nemocničních zařízeních je strava dělena dle dietního systému, kdy dietou se rozumí strava s terapeutickým účinkem. Dietu určuje ošetřující lékař dle onemocnění a stavu pacienta. Pokud nelze zajistit výživu standardní dietou, je indikována umělá výživa enterální či parenterální. Enterální výživa spočívá v podávání komerčních přípravků, jež musí splňovat přísné mikrobiologické požadavky a dělí se dle složení živin. Enterální výživa se podává přes nasogastrickou sondu, nasojejunální sondu nebo přes perkutánní endoskopickou gastrostomii (dále jen PEG), ve všech případech je zachována funkce trávicího traktu. Parenterální výživa je indikována tam, kde není možná perorální a enterální výživa. Je to výživa, která se aplikuje do žilního systému pacienta, a to cestou periferního nebo centrálního žilního řečiště. Nejčastější formou aplikace parenterální výživy je systém all-in-one, což je plastikový vak, ve kterém jsou smíchané všechny složky výživy (URBÁNEK a kol., 2010). 24 VYPRAZDŇOVÁNÍ Vyprazdňování moči a stolice patří mezi základní biologické potřeby člověka. Pacientovi s akutní RI bývá zaveden permanentní katetr (dále jen PMK) do močového měchýře, který zajišťuje stálý odchod moči do sběrného sáčku, tak může zdravotnický personál sledovat výdej tekutin. Příjem a výdej tekutin je nutné zapisovat do ošetřovatelské dokumentace. Katetrizací močového měchýře předcházíme distenzi a infekci močových cest, platí, že čím nižší reziduum v močovém měchýři, tím nižší je riziko infekce. Je nutné provádět pravidelné odběry moče na biochemické a mikrobiologické vyšetření. V případě infekce je nutná výměna PMK a antibiotická léčba. Dle standardu oddělení se provádí výměna PMK každých asi 20 dní nebo dle potřeby. Vyprazdňování stolice probíhá u ležících pacientů buď do podložní mísy nebo do jednorázových plen či podložek. Vyprazdňování stolice by mělo optimálně probíhat minimálně 1x za 3 dny. Častým problémem u imobilních pacientů bývá zácpa, kterou je nutné řešit. Tlusté střevo můžeme vyprázdnit pomocí laxativ či jinými metodami. Nejčastěji používanou metodou pro vyprázdnění je klyzma, což je vpravení tekutiny konečníkem do esovité kličky a tlustého střeva. Klyzma může být různého typu. Očistné klyzma vyplachuje i vyprazdňuje střeva a spočívá v podání 1 litru ohřáté vody o teplotě lidského těla. Mezi projímavé klyzma patří mikroklyzma a kapénkové klyzma. Projímavé klyzma má za účinek změkčit stolici a tím usnadnit vyprazdňování. Mikroklyzma je vpravení speciálního přípravku již předem vyrobeného (například YAL) nebo vpravení malého množství tekutiny do tlustého střeva. Kapénkové klyzma je podávání tekutin do tlustého střeva po kapkách. Stolici je možno vybavit i manuálně, což nazýváme digitální vybavení stolice, které spočívá v zavedení prstu do konečníku a vyjmutí stolice. Pokud pacient trpí průjmem je potřeba podat antidiarhoika včetně sledování a ošetřování okolí análního otvoru z důvodu rizika vzniku opruzenin (KELNAROVÁ a kol., 2009). 2.2 SPECIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Práce sestry na jednotkách intenzivní péče a anesteziologicko-resuscitačních odděleních zahrnuje v rámci speciální ošetřovatelské péče širokou škálu úkonů, zaměřenou na podporu zdraví, diagnostiku, léčbu, prevenci, rehabilitaci a potřeby pacienta. 25 Pacient s akutní respirační insuficiencí je zpravidla přijat na anesteziologickoresuscitační oddělení, kde je uložen do Fowlerovy polohy a je mu aplikován kyslík, popřípadě je zaintubován a napojen na umělou plicní ventilaci. Pacient je napojen na monitor, který kontinuálně monitoruje jeho fyziologické funkce. Součástí monitoru je pulsní oxymetr, jehož senzor snímá saturaci krve kyslíkem. Sestra musí zajistit včas odběry biologického materiálu k vyšetření. Odběry na krevní plyny sestra odebírá před i po napojení na UPV. Pacientovi se zavede PMK pro monitorování příjmu a výdeje tekutin. Ženě může zavést katetr sestra, ale muži musí zavést močový katetr lékař či specializovaná sestra. Pro dekompresi žaludku se často zavádí nazogastrická sonda (KOLEKTIV AUTORŮ, 2008). 2.3 INTENZIVNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V intenzivní ošetřovatelské péči se vzhledem k závažnosti stavu uplatňuje nejen speciální ošetřovatelská péče, ale především péče o dýchací cesty a ošetřování invazivních vstupů. Péče o dýchací cesty je nedílnou součástí ošetřovatelské intenzivní péče o nemocného na ventilátoru. Tato péče zahrnuje zajištění dýchacích cest, zajištění toalety dýchacích cest, zajištění ohřátí a zvlhčení vdechovaného vzduchu (KELNAROVÁ a kol., 2009). ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST Pacienti, u kterých je potřeba umělá plicní ventilace, mají zajištěny dýchací cesty buď endotracheální rourkou, nebo tracheostomickou kanylou. Endotracheální rourka se zavádí nejčastěji ústy (mluvíme tak o orotracheální) do průdušnice. Z hlediska prevence aspirace žaludečního obsahu, slin či krve patří mezi nejbezpečnější metodu zajištění dýchacích cest. Ošetřující personál musí endotracheální rourku pravidelně polohovat z jednoho koutku úst do druhého z důvodu prevence vzniku dekubitu. Velmi důležitá je kontrola pohledem správného zavedení a fixace rourky. Při nesprávné fixaci hrozí vysunutí s následnou extubací. Pacienti vyžadující dlouhodobou ventilační podporu mají zajištěné dýchací cesty tracheostomickou kanylou. Tracheostomická kanyla se obvykle zavádí chirurgickou cestou po kožním řezu ve výši 2. a 3. prstence průdušnice. Výhodou tracheostomické kanyly je lepší toaleta dýchacích cest, snazší manipulace s pacientem, větší komfort pacienta, umožnění příjmu per os a usnadnění odpojování od 26 ventilátoru. Pozornost je třeba věnovat kožnímu krytu v oblasti tracheostomie, který je nutné sterilně převazovat minimálně 2x denně a dále dle potřeby. U obou typů kanyl je potřeba pravidelně měřit tlak v obturační manžetě. (FREI, 2015), (STREITOVÁ, ZOUBKOVÁ, 2015). PÉČE O DÝCHACÍ CESTY V rámci péče o dýchací cesty sestra pečuje o dutinu ústní, provádí odsávání sekretu z dýchacích cest a zvlhčuje dýchací cesty. Péče o dutinu ústní se provádí z důvodu zvyšujícího počtu bakterií v ústech, což může způsobit bakteriální kolonizaci orofarygnu a následnou infekci dýchacích cest. U pacientů v analgosedaci či s poruchou vědomí je nutné provádět zvláštní péči o dutinu ústní alespoň každé 3 hodiny. Zvláštní péče o dutinu ústní spočívá v čištění zubů, dásní, jazyka a tvrdého patra. K čištění se používá sací kartáček nebo štětičky namočené do antibakteriálního přípravku. Odsávání sekretu z dýchacích cest je indikováno v případě, kdy pacient není schopen sám spontánně vykašlat hlen. Existují dva typy odsávacích systémů, a to otevřený a uzavřený systém. U otevřeného tracheálního odsávacího systému sestra odpojí kanylu od ventilátoru a k odsávání použije sterilní odsávací katetr včetně sterilních rukavic či pinzety. Zatímco uzavřený tracheální odsávací systém se neodpojuje, ten je připojen ke kanyle a je krytý ochranným obalem. Tomuto systému se říká Trach-care a patří mezi nejčastěji používané. Frekvence odsávání závisí na potřebách nemocného, odsávání by mělo být krátkodobé a přerušované. K lepšímu odstranění zaschlého či velmi hustého sekretu se provádí tzv. minilaváž dýchacích cest, kdy se těsně před odsáváním aplikuje do rourky asi 5 ml fyziologického roztoku či jiné ordinované směsi. Ihned následuje odsátí. Stagnaci sekretu v dýchacích cestách se dá zabránit také polohováním. Pro správnou funkci respiračního epitelu je potřeba vdechovanou směs zvlhčovat. Vdechovaná směs by měla být ohřátá na teplotu 30°C a měla by obsahovat 70-100 % vlhkosti. U spontánně ventilujících pacientů se používá tzv. umělý nos, který zachytí až 70 % vlhkosti z vydechovaného vzduchu (KELNAROVÁ a kol., 2009), (STREITOVÁ, ZOUBKOVÁ, 2015). KOMUNIKACE S PACIENTEM NA UPV Pacient napojený na umělou plicní ventilaci obvykle není schopen hlasového projevu v souvislosti zavedené tracheostomické nebo endotracheální rourky. U pacienta farmakologicky sedovaného je komunikace velmi obtížná někdy až nemožná. 27 V takovém případě je komunikace aktivní pouze ze strany sestry bez zpětné reakce pacienta. S pacientem bez farmakologické sedace lze navázat komunikaci snadněji pomocí alternativních způsobů dorozumívání. Využití způsobu komunikace závisí na zdravotním stavu, psychickém rozpoložení, svalové síle pacienta a také na možnostech daného oddělení. Je potřeba najít pacientovi způsob komunikace pro něj nejsnadnější a pochopitelný. Důležitou roli hraje v komunikaci i sestra, která by si měla udělat čas na pacienta, měla by být trpělivá, vstřícná a empatická. Mezi alternativní způsoby komunikace patří například abecední tabulka, písemné sdělení, piktogramy, počítačové programy či aplikace (TOMOVÁ, KŘIVKOVÁ, 2016). PÉČE O PERKUTÁNNÍ ENDOSKOPICKOU GASTROSTOMII Při dlouhodobé enterální výživě je většinou pacientům indikován PEG, kdy gastroenterolog zavádí pacientovi speciální set přes stěnu břišní do žaludku. Výhodou je možnost dlouhodobého zavedení, prevence aspirace žaludečního obsahu a lepší psychická tolerance pacienta. Místo vpichu je potřeba sterilně převazovat denně v rámci hygieny a dále dle potřeby. Do PEGu se podává speciální výživa zpočátku po malých dávkách, poté se objem navyšuje. Ideálně se podává 250-300 ml ve tříhodinových intervalech s 6 hodinovou noční přestávkou. Každé podání výživy je nutné propláchnout čajem nebo převařenou vodou z důvodu prevence neprůchodnosti (VOJTOVÁ, 2009). 2.4 KONCEPT BAZÁLNÍ STIMULACE Bazální stimulaci můžeme definovat jako pedagogicko-psychologickou podporu pacientova vnímání okolního světa a sebe sama pomocí individuálních stimulů. Základem konceptu bazální stimulace je zachování osobnosti člověka, respektu a úcty. V rámci bazální stimulace poskytujeme stimuly přizpůsobené aktuálním potřebám nemocného. Do bazální stimulace je vhodné a bývá velmi časté aktivní zapojení rodiny nemocného (FRIEDLOVÁ, 2015),(TOMOVÁ, KŘIVKOVÁ, 2016). Mezi základní prvky techniky konceptu bazální stimulace patří somatická stimulace, vestibulární stimulace, vibrační stimulace, optická stimulace, auditivní stimulace, orální stimulace, olfaktorická stimulace a taktilně-haptická stimulace. Somatická stimulace umožňuje nemocnému vnímat stimuly z povrchu těla. Provádí se na lůžku nemocného nebo ve vodní lázni. Předpokladem uvědomění si světa 28 okolo nás je vnímání vlastního těla a jeho hranic, které se ztrácí při dlouhodobé imobilitě. Základní formou somatické stimulace je dotek. Dotek přináší pacientovi jistotu, důvěru a orientaci. Dotekem komunikujeme s pacientem. Mezi techniky somatické stimulace patří zklidňující somatická koupel, povzbuzující somatická koupel, neurofyzická koupel, polohování a masáž stimulující dýchání. Tyto techniky můžeme aplikovat na sucho nebo jako koupel s vodou. Mimo vlastních dlaní využíváme různé žínky, froté ponožky, tělová mléka, oleje a další. Vestibulární stimulace poskytuje pacientovi stimuly pro jeho rovnovážné ústrojí, vnímání pohybu a lepší prostorovou orientaci. Je indikována u pacientů dlouhodobě imobilních, u pacientů v kómatu a u pacientů na dlouhodobé UPV. Mezi techniky vestibulární stimulace patří houpací pohyby v lůžku a otáčivé pohyby hlavy. Tyto techniky můžeme provádět pomocí závěsné sítě, zvedacích zařízení či změnou pozice lůžka. Vibrační stimulace se užívá k vnímání pohybu s následnou mobilizací a vertikalizací. Při aplikaci vibrační stimulace se využívá různých vibrátorů, elektrických zubních kartáčků, vibračních hraček, holicích strojků a hudebních nástrojů. Ty se přikládají nemocnému na oblasti kloubů horních nebo dolních končetin, a to z důvodu lepšího rozvedení vibrace po celém těle. Optická stimulace aktivizuje zrakový vjem nemocného. Pomáhá pacientovi uvědomit si čas pomocí hodin, rozeznat den a noc či aktivovat paměťové stopy pomocí fotografií nebo kreseb. Auditivní stimulace využívá prostředky, jako jsou řeč, hudba a zpěv. Cílem je navázat kontakt s pacientem, zprostředkovat mu informace o jeho osobě, mobilizovat vzpomínky a umožnit orientaci v prostoru. Orální stimulace slouží ke stimulaci chuťového vnímání, polykání a řečových funkcí. Pacient vnímá vjemy z úst. Orální stimulace spočívá v podávání oblíbených chutí, nápoje pomocí molitanových štětiček a jídlo se vkládá do váčků. Olfaktorická stimulace poskytuje nemocnému vnímání a vyvolání vzpomínek pomocí pachů a vůní. 29 Taktilně-haptická stimulace aktivizuje hmat pacienta. Pacient si uvědomí dotek, napětí, tlak, teplo, chlad, lechtání a vibrace. Známé předměty jsou vkládány do rukou nemocného (TOMOVÁ, KŘIVKOVÁ, 2016). U pacienta s respirační insuficiencí, který je napojený na UPV, provádíme koncept bazální stimulace za účelem zmírnění nepříjemných faktorů v nemocničním prostředí. Cílem je podporovat vnímání, udržet nebo zmírnit rozvoj postižení. Je důležitá spolupráce zdravotnických pracovníků a všech, kdo přicházejí do kontaktu s pacientem včetně zapojení rodiny. Nejdůležitější je určení oslovení pacienta a místo iniciálního doteku, ty určujeme po konzultaci s rodinou a zapíšeme je na papír, který umístíme na viditelné místo nad pacientem. Tímto by se měli řídit všichni ti, kdo přijdou s pacientem do kontaktu. Prvky bazální stimulace vybíráme na základě autobiografické anamnézy, která obsahuje popis všech oblíbených zvyků, činností, jídel a nápojů pacienta. Obsahuje i informace o oblékání, předmětech denní potřeby, oblíbených filmech a písních. Pro co největší kladné působení bazální stimulace je vhodné vymalovat stěny pokoje pastelovou barvou, umístit obrazy či fotografie a zmírnit hluk. V rámci auditivní stimulace dáváme pacientovi sluchátka či pouštíme rádio s oblíbenou hudbou. Do rukou pacienta vkládáme jemu známé předměty. U pacienta s RI je vhodné v ranních hodinách provádět stimulující masáž a masáž stimulující dýchání, která je součástí dechové gymnastiky. Ve večerních hodinách se pro zklidnění a uvolnění provádí koupel zklidňující (FRIEDLOVÁ, 2015), (JAROŠOVÁ, 2016), (KONDRYSOVÁ, 2013). 30 3 NÁSLEDNÁ INTENZIVNÍ PÉČE V ČR Původní název pro oddělení poskytující následnou intenzivní péči byl OCHRIP (Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče). První tohoto druhu byl založen ve fakultní nemocnici v Motole, v roce 1998. Od té doby vznikala další oddělení z důvodu vzrůstajícího počtu pacientů vyžadujících tuto péči. Dnes je následná intenzivní péče v České republice poskytována na dvou typech oddělení, a to Následná intenzivní péče (dále jen NIP) a Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelské péče (dále jen DIOP). Oddělení následné intenzivní péče slouží pro pacienty, u nichž došlo ke stabilizaci urgentního stavu, avšak jsou stále závislí na podpoře základních životních funkcí, nejčastěji na umělé plicní ventilaci. Cílem následné intenzivní péče je především přežití kriticky nemocného pacienta a snaha o důstojnou kvalitu života. NIP se soustředí na odpojení pacienta od ventilátoru, na péči o dýchací cesty, výživu a celkovou léčebnou a ošetřovatelskou péči. Počet pacientů indikovaných k NIP stále narůstá, vzhledem k dokonalejším možnostem medicíny v jejich akutním stavu. Doba hospitalizace se pohybuje v měsících až letech, někdy je trvalá. Mortalita je přibližně 15 %. Z oddělení následné intenzivní péče může být pacient přeložen po zlepšení stavu do léčeben dlouhodobě nemocných, rehabilitačních center nebo do center následné péče. Pacient může být propuštěn i do domácího léčení s domácím ventilátorem, po předchozím vyškolení rodinných příslušníků (DRÁBKOVÁ, 2016). Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče je pracoviště poskytující intenzivní péči pacientům, jejichž stav nevyžaduje napojení na umělou plicní ventilaci, avšak je nutná oxygenoterapie a pacient má invazivní vstupy do dýchacích cest. Cílem je pokračující rehabilitace, spontánní příjem potravy, doléčení dekubitů, fyzioterapie a psychostimulace. Z oddělení jsou pacienti nejčastěji překládáni do léčeben dlouhodobě nemocných či do domácí péče (KALVACH, 2011). V České republice je 192 lůžek následné intenzivní péče a 153 lůžek dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče (údaje z roku 2015). Na jedno lůžko NIP připadá 36 tisíc obyvatel. Na jedno lůžko DIOP připadá až 64 tisíc obyvatel. Celkem tuto péči u nás poskytuje 31 zařízení (KOUBOVÁ, 2015). 31 Pracovní tým na NIP je složený kromě lékařů a sester z nutričních terapeutů, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, sociálních pracovníků a klinických psychologů. Vybavení NIP je totožné s oddělením ARO či JIP. Největším rizikem na těchto odděleních jsou nozokomiální nákazy, jelikož jsou přijímaní pacienti často již kolonizovaní a dlouhodobě léčeni antibiotiky, proto je nutné dodržovat přísný hygienicko-epidemiologický režim a bariérovou ošetřovatelskou péči (DRÁBKOVÁ, 2016). Například zařízení následné intenzivní péče ve Vojenské nemocnici v Olomouci (dříve OCHRIP) disponuje osmi pokoji s celkem deseti lůžky. Součástí každého lůžka je ventilátor, monitorovací zařízení a další potřebné přístroje. Každý pokoj je dále vybaven televizním přijímačem a radiomagnetofonem. Oddělení má k dispozici zvedací zařízení a vanové lůžko. Návštěvy jsou oficiálně omezeny návštěvní dobou, ale po dohodě jsou možné návštěvy téměř kdykoliv. Pro návštěvy dojíždějící z daleka je k dispozici pár metrů vzdálený byt. Na toto oddělení jsou nejčastěji přijímáni pacienti trpící respirační insuficiencí, CHOPN, pacienti po úrazech hlavy, po kardiopulmonální resuscitaci, pacienti trpící neurologickým postižením a další chronická onemocnění vyžadující následnou intenzivní péči. 32 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Ošetřovatelský proces lze definovat jako systematickou, racionální metodu plánování a poskytování ošetřovatelské péče (SYSEL a kol., 2011, str. 34). Cílem ošetřovatelského procesu je poskytovat ošetřovatelskou péči zaměřenou na uspokojování potřeb pacienta, podporovat a navracet zdraví a v neposlední řadě se podílí na dosažení co nejvyšší kvality života. Ošetřovatelský proces se skládá z pěti na sebe navazujících kroků. Každý krok je závislý na ostatních, navzájem se prolínají a opakují (PODRAZILOVÁ a kol., 2016), (SYSEL a kol., 2011). Fáze ošetřovatelského procesu 1. fáze - POSUZOVÁNÍ Cílem první fáze ošetřovatelského procesu je zhodnocení stavu pacienta, sběr dat a vytvoření databáze o pacientovi. K vytvoření databáze potřebujeme veškeré informace o pacientovi, které získáváme rozhovorem, pozorováním či fyzikálním vyšetřením. Zjišťujeme biografické údaje, anamnézu, údaje o fyzickém stavu a aktivitách denního života, priority pacienta a jeho očekávání. Také posuzujeme výsledky laboratorních testů a diagnostických vyšetření. Získané údaje můžeme rozdělit na subjektivní a objektivní, neboli údaje, které nám pacient sdělí a údaje pozorovatelné. V rámci fáze posuzování sestavíme situační analýzu, která zachycuje všechny podstatné informace o aktuálním stavu pacienta. Cílem situační analýzy je zformulovat konkrétní problém (SYSEL a kol., 2011). 2. fáze – DIAGNOSTIKA V této fázi probíhá analýza a syntéza získaných údajů s cílem zhodnocení potřeb, rizik a problémů nemocného, podle kterých se určí ošetřovatelské diagnózy. Ošetřovatelská diagnóza může být formulována jako dvousložková nebo třísložková. Třísložková diagnóza je aktuální a obsahuje problém, etiologii a symptom. Zatímco dvousložková diagnóza je potencionální neboli riziková a skládá se z problému a etiologie. Ošetřovatelské diagnózy jsou klasifikované a uspořádané do hierarchického systému. Jako klasifikační systém ošetřovatelských diagnóz se používá Severoamerické sdružení pro ošetřovatelské diagnózy (dále jen NANDA). Zabývá se vývojem 33 standardní terminologie a klasifikace sesterských diagnóz již přes 40 let (SYSEL a kol., 2011). 3. fáze - PLÁNOVÁNÍ Cílem třetí fáze je stanovení cílů, určení kritérií a ošetřovatelských intervencí, které vedou k dosažení cílů. Všeobecná sestra po určení priorit, cílů a výsledných kritérií u konkrétního pacienta formuluje písemný plán ošetřovatelských intervencí. Určení priority znamená vytyčení důležitosti problému pacienta. Priority dělíme na vysoké, střední a nízké. Problémy ohrožující život pacienta mají vysokou prioritu. Problémy ohrožující zdraví pacienta mají střední prioritu a problémy ohrožující udržení zdraví mají nízkou prioritu. Stanovení cíle znamená, co očekáváme za výsledek. Cíle mohou být krátkodobé a dlouhodobé. Výsledná kritéria specifikují a konkretizují stanovené cíle. Pro každý cíl se stanoví minimálně tři výsledná kritéria. Při výběru ošetřovatelských intervencí může sestra s pacientem využívat metody konzultování, brainstormingu, hypotéz či extrapolace, což znamená odvozování údajů ze známých faktů (SYSEL a kol., 2011). 4. fáze – REALIZACE Během této fáze ošetřovatelského procesu dochází k realizaci ošetřovatelských intervencí, které byly sepsány v plánu ošetřovatelské péče a jejichž podstatou je dosažení stanovených cílů. Fáze realizace je vlastním naplněním ošetřovatelského procesu. Při realizaci sestra využívá kognitivní, interpersonální a technické dovednosti. Pacient by měl být aktivním účastníkem při realizaci plánu ošetřovatelské péče, avšak stupeň jeho účasti je závislý na jeho zdravotním stavu. Všechny zrealizované intervence je nutné zaznamenat, jak a kdy byly provedeny, aby bylo možné zhodnotit jejich efektivitu (PODRAZILOVÁ a kol., 2016), (SYSEL a kol., 2011). 5. fáze – HODNOCENÍ V posledním kroku ošetřovatelského procesu sestra provádí hodnocení předchozích postupů a účinnosti péče, která byla poskytnuta podle individuálního plánu pacienta. Hodnotí se, zda byly splněny stanovené cíle a v jaké míře. Cíl může být splněn, splněn částečně nebo není splněn. Pokud je cíl splněn a problém pacienta je vyřešený, je možné danou ošetřovatelskou péči ukončit. V případě, kdy byl cíl splněn částečně nebo nebyl splněn, je nutné provést revizi všech kroků ošetřovatelského 34 procesu, to znamená kontrolu získaných informací, stanovených diagnóz, stanovených cílů, výsledných kritérií, stanovených ošetřovatelských intervencí a také zkontrolovat realizaci intervencí. V poslední části hodnotícího závěru sestra písemně zaznamená rozhodnutí o ukončení nebo pokračování ošetřovatelské péče (PODRAZILOVÁ a kol., 2016), (SYSEL a kol., 2011). Ošetřovatelský proces je cyklicky opakující se, to znamená, že všechny kroky a postupy na sebe navzájem a logicky navazují. Soustavné vyhodnocování a posuzování pacientových potřeb zabezpečuje kvalitní úroveň poskytované péče. Úspěšnost ošetřovatelského procesu se odvíjí od otevřené komunikace a od vztahu mezi sestrou a pacientem (SYSEL a kol., 2011). V rámci ošetřovatelského procesu poskytujeme holistickou péči, která je zaměřena na jedince jako na celek a ne pouze na onemocnění. Je tedy nutné ke každému pacientovi přistupovat individuálně a aktivně pacienta zapojit do celého průběhu ošetřovatelského procesu, pokud je toho pacient schopen (TÓTHOVÁ, 2014). Sestra je povinna vést ošetřovatelskou dokumentaci, která potvrzuje poskytování individuální a komplexní péče, metodou ošetřovatelského procesu. 35 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S RESPIRAČNÍ INSUFICIENCÍ Ošetřovatelský proces byl vypracován u pacienta, který byl hospitalizován na oddělení Následné intenzivní péče ve vojenské nemocnici Olomouc s diagnózou akutní respirační selhání, I.typ (hypoxický). Pacient byl hospitalizován od 4. 12. 2017. Pro získání informací byla použita sesterská a lékařská dokumentace, nemocniční informační systém, rozhovor s rodinou a vlastní pozorování. V souvislosti s ochranou osobních údajů nejsou uvedené osobní údaje, jako je jméno, příjmení, rodné číslo, bydliště a telefonní kontakt. Popis případu: Muž, 63 let, obézní kardiak, po infarktu myokardu. Léčený pro ICHS, městnavé srdeční selhání a plicní hypertenzi. Přivezen RZP pro akutní pocit dušnosti, celkovou slabost, se známkami cyanózy. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: R. P. Pohlaví: muž Datum narození: 00.00.1955 Věk: 63 Adresa bydliště: Šternberk Číslo pojišťovny: 205 Rodné číslo: 550000/0000 Zaměstnání: starobní důchodce Vzdělání: odborné učiliště Státní příslušnost: ČR Stav: rozvedený Typ přijetí: překlad Datum přijetí: 4. 12. 2017 Hodina přijetí: 09:50 Oddělení: NIP Účel příjmu: terapeutický Ošetřující lékař: P. P. Praktický lékař: M. L. Jméno příbuzného: D. P. Telefon příbuzného: 732000000 36 Hlavní medicínská diagnóza: Akutní respirační insuficience, typ I – hypoxický Vedlejší medicínské diagnózy: Ischemická choroba srdeční, stp. IM, městnavé srdeční selhání, plicní hypertenze, abuzus alkoholu, obezita Důvod přijetí udávaný pacientem: nelze, sedace VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: 163/83 Výška: 172 cm P: 83/min Hmotnost: 106 kg D: 24/min spO2: 90% BMI: 35,83 TT: 36,6°C Pohyblivost: imobilní Stav vědomí: GCS 3 Krevní skupina: 0 Rh faktor + Nynější onemocnění: Dne 9. 11. 2017 v 11:15 hodin byl pacient přivezený RZP na Anesteziologickoresuscitační oddělení nemocnice Šternberk pro akutní respirační selhání. Zprvu snaha o NIV, poté OTI a napojení na UPV. Neúspěšný weaning, provedení tracheostomie se zavedením tracheostomické kanyly. Po domluvě překlad 4. 12. 2017 na NIP VNOL. Informační zdroje: Ošetřovatelská a lékařská dokumentace, rodinní příslušníci, nemocniční informační systém, fyzikální vyšetření. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: zemřela v 82 letech na srdeční selhání Otec: zemřel v 79 letech na infarkt myokardu, léčil se s diabetem II. typu a hypertenzí 37 Sourozenci: sestra 60 let, léčí se s hypertenzí Děti: nemá Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: běžné dětské nemoci (plané neštovice, často trpěl na tonsilitidy), benigní hyperplazie prostaty, nyní ICHS, městnavé srdeční selhání, plicní hypertenze, abuzus alkoholu a obezita Hospitalizace a operace: 03/2014 stp. PTCA (perkutánní transluminární koronární angioplastika), 06/2016 aortokoronární bypass. Úrazy: žádné Transfúze: po operaci, bez reakcí Očkování: běžná očkování Farmakologická anamnéza: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Anopyrin tbl 100mg 1-0-0 antitrombotikum Cordarone tbl 200mg 1-0-0 antiarytmikum Verospiron tbl 50mg 0-1-1 diuretikum Furon tbl 40mg 0-1-1 diuretikum Ramipril tbl. 5mg 1-0-0 ACE inhibitory Alergologická anamnéza: Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Abúzy: Alkohol: potvrzen abúzus alkoholu Kouření: kouřil od 20 let asi 6 cigaret denně 38 Káva: jedna zrnková káva denně po ránu Jiné návykové látky: neužívá Urologická anamnéza: Překonané urologické onemocnění: benigní hyperplazie prostaty Poslední návštěva urologa: 5/2017 Samovyšetření varlat: nelze zjistit Sociální anamnéza: Stav: rozvedený Bytové podmínky: bydlí v bytě se setrou Vztahy, role a interakce v rodině: bydlí se sestrou Vztahy, role a interakce mimo rodinu: nevyhledává styky s ostatními lidmi Záliby a volnočasové aktivity: luštění křížovek, sledování televize Pracovní anamnéza: Vzdělání: odborné učiliště Pracovní zařazení: nyní ve starobním důchodu Ekonomické podmínky: dobré Spirituální anamnéza: Pacient je věřící, římskokatolického vyznání, do kostela nechodí. V rámci sběru anamnestických dat jsme posuzovali rizika za použití hodnotících škál. 1. ŠKÁLA NORTONOVÉ PRO ZJIŠTĚNÍ RIZIKA DEKUBITŮ Schopnost spolupráce žádná 1 bod Věk nad 60 let 1 bod Stav pokožky suchá 1 bod Přidružená onemocnění obezita, kardiální on. 2 body 39 Fyzický stav špatný 2 body Stav vědomí bezvědomí 1 bod Pohyblivost Žádná 1 bod Inkontinence Stolice i moč 1 bod Aktivita upoután na lůžko 1 bod Celkem počet bodů 11 bodů Hodnocení rizika dekubitů – velké riziko vzniku dekubitů. POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 2. 2. 2018 Popis fyzického stavu – fyzikální assessment SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk: Nelze zjistit Hlava normocefalická, bez nystagmu, zornice izokorické, spojivky chemotické. Uši a nos bez patologické sekrece. Jazyk mírně povleklý, plazí se středem. Krk souměrný, přítomna zvětšená náplň krčních žil. Hrudník a dýchací systém: Nelze zjistit Hrudník stabilní, symetrický. Chrůpky bilaterálně. 22 dechů/ min. SpO2 93% Nalepeny hrudní svody pro kontinuální monitoraci srdeční akce. Zaveden centrální žilní katetr do vena subclavia 40 sinistra, bez známek infekce. Srdečně cévní systém: Nelze zjistit Oběhově nestabilní, fibrilace síní, ozvy tiché, bez šelestů. TK 149/94 mmHg P 86/ minutu Břicho a GIT: Nelze zjistit Nad niveau, měkké, nebolestivé. Zaveden PEG, okolí klidné bez známek infekce. Peristaltika přítomna. Stolice nepravidelná, poslední dnes ráno, řídká, bez patologické příměsi. Močový a pohlavní systém: Nelze zjistit Derivuje žlutou moč v dostatečném množství. V močové trubici zaveden PMK velikosti 16, průchodný. Okolí vstupu klidné bez známek infekce. Genitál bez patologického nálezu. Kosterní a svalový systém: Nelze zjistit Páteř bez asymetrie. Horní i dolní končetiny mírně oteklé. Nyní imobilní, pravidelně polohován. Fowlerova poloha. Nervový systém a smysly: Nelze zjistit Pacient v sedaci, GCS 3. Endokrinní systém: Nelze zjistit Štítná žláza nehmatná. Imunologický systém: Nelze zjistit Pacient bez pozitivní alergické anamnézy, 41 lymfatické uzliny nezvětšeny. TT 36,7°C. Kůže a její adnexa: Nelze zjistit Kůže růžová, mírná akrocyanóza. Přítomné dekubity na levé patě, tři drobné defekty. Vlasy krátké a čisté. Nehty krátké a upravené. Vousy oholené. Poznámky z fyzikálního vyšetření: Z důvodu sedace je pacient nespolupracující a nekomunikativní, není tedy možné odebrat subjektivní údaje. Pacient má zavedenou tracheostomickou kanylu č. 9 a je napojen na umělou plicní ventilaci. Okolí kanyly je klidné. Pro aplikaci intravenózních léčiv má pacient zaveden centrální venózní katetr ve vena subclavia vlevo, okolí vstupu klidné, bez známek infekce. Dále má pacient zaveden PMK č. 16 pro sledování bilance tekutin a efektu podávaných diuretik. Katetr je funkční, místo vstupu bez zarudnutí. Z důvodu dlouhodobé enterální výživy má pacient zaveden PEG, funkční. Místo vpichu klidné, pravidelně asepticky ošetřováno. Vitální funkce jsou měřeny každou hodinu a sledovány na centrálním monitoru. Aktivity denního života Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování: doma Nelze zjistit Váha: 106 kg (při příjmu, aktuální nelze zjistit) Výška: 172cm BMI: 35,83 v nemocnici Nelze zjistit Do PEG podávána 42 enterální výživa Nutricomp Standard 300ml/3 hod + proplach vodou 50ml/ hod s noční pauzou 24:00-6:00hod. V noční pauze PEG na spád, odpad do 50ml. Příjem tekutin: doma Nelze zjistit V anamnéze abúzus alkoholu, káva 1x denně po ránu. v nemocnici Nelze zjistit U pacienta vedena hodinová bilance tekutin, příjem tekutin zajištěn enterálně do PEG a parenterálně infúzemi. Vylučování moče: doma Nelze zjistit Nelze zjistit v nemocnici Nelze zjistit Moč je odváděna přes PMK do sběrného sáčku. Moč je čirá bez patologické příměsi Vylučování stolice: doma Nelze zjistit Nelze zjistit v nemocnici Nelze zjistit Stolice nepravidelná, bez patologické příměsi. Poslední stolice 2. 2. 2018, řídká. 43 Spánek a bdění: doma Nelze zjistit Nelze zjistit v nemocnici Nelze zjistit Pacient v umělém spánku, kontinuální sedace benzodiazepiny. Aktivita a odpočinek: doma Nelze zjistit Nelze zjistit v nemocnici Nelze zjistit Pacient uložen na lůžku s antidekubitní matrací a laterálním náklonem. Pacient v mírné Fowlerově poloze, pravidelně polohován. Prováděna bazální stimulace. Hygiena: doma Nelze zjistit Nelze zjistit v nemocnici Nelze zjistit Hygiena prováděna ošetřujícím personálem 2x denně na lůžku. Jednou týdně v koupelně na koupacím lůžku včetně umytí vlasů a stříhání nehtů. Holení denně. Soběstačnost: doma Nelze zjistit Nelze zjistit v nemocnici Nelze zjistit Pacient je nesoběstačný a plně odkázán na péči zdravotnického personálu. 44 Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí: Nelze zjistit Pacient je sedován benzodiazepiny, hodnocení Ramsay 6 Orientace: Nelze zjistit Nelze zjistit Nálada: Nelze zjistit Nelze zjistit Paměť: staropaměť Nelze zjistit Nelze zjistit novopaměť Nelze zjistit Nelze zjistit Myšlení: Nelze zjistit Nelze zjistit Temperament: Nelze zjistit Nelze zjistit Sebehodnocení: Nelze zjistit Nelze zjistit Vnímání zdraví: Nelze zjistit Nelze zjistit Vnímání zdravotního stavu: Nelze zjistit Nelze zjistit Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: Nelze zjistit Nelze zjistit Reakce na hospitalizaci: Nelze zjistit Nelze zjistit Adaptace na onemocnění: Nelze zjistit Nelze zjistit Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres): Nelze zjistit Nelze zjistit Zkušenosti z předchozí hospitalizace (iatropatogenie, sorrogenie): Nelze zjistit Nelze zjistit Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace: verbální Nelze zjistit Pacient nekomunikuje. neverbální Nelze zjistit Bez projevů neverbální komunikace. Informovanost: o onemocnění Nelze zjistit Nelze zjistit 45 o diagnostických metodách Nelze zjistit Nelze zjistit o specifikách ošetřovatelské péče Nelze zjistit Nelze zjistit o léčbě a dietě Nelze zjistit Nelze zjistit o délce hospitalizace Nelze zjistit Nelze zjistit Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace: primární role Nelze zjistit Muž, 63 let sekundární role Nelze zjistit Bratr, pacient terciální role Nelze zjistit Důchodce MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ze dne 2. 2. 2018 Ordinovaná vyšetření: Ranní odběry – biochemie, krevní obraz, acidobazická rovnováha Výsledky: Biochemie hodnoty Referenční meze VNOL Natrium 134 135-147 mmol/l Kalium 3,3 3,5-5,1 mmol/l Chloridy 95 95-112 mmol/l Urea 3,6 1,7-8,3 mmol/l Kreatinin 87 63 – 110 μmol/l CRP 56 0-5 mg/l Glukóza 7,2 3,9-6,1 mmol/l Krevní obraz Hodnoty Referenční meze VNOL Hemoglobin 152 120-160 g/l Hematokrit 0,45 0,35-0,46 Erytrocyty 4,9 4,0 – 5,8 x 1012/l Trombocyty 296 150-350 x109/l Leukocyty 8,3 4-10 x 109/l ABR Hodnoty Referenční meze VNOL 46 pH 7,39 7,35-7,44 pCO2 9,6 4,6-6 kPa pO2 11,2 8,7-13,3 kPa HCO3 26 22-26 mmol/l Saturace O2 0,93 0,94-0,98 l/l Konzervativní léčba: Dieta: nic per os Pohybový režim: klidový režim na lůžku Fyzioterapie: rehabilitace 1x denně s fyzioterapeutem Výživa: do PEG Nutricomp Standard 300 ml/ 3 hodiny + proplach vodou 50ml/hod s noční pauzou 24:00- 6:00 hod. Medikamentózní léčba: Do PEG: Anopyrin 100mg 1-0-0 antitrombotikum Cordarone 200mg 1-0-0 antiarytmikum Bipron Forte 2-2-2 probiotikum Reasec 2,5mg 2-2-2 antidiarhoikum Ubretid 5mg 1-1-1 parasympatomimetikum Espumisan 100mg/ml 20-20-20 simeticonum Geratam 800mg 1-0-2 nootropicum Tritace5mg 0-0-1 antihypertenzivum Akineton 2mg 0-2-2 antiparkinsonikum KCL 0,5 mg 2-2-2 ionty Furon 40mg 0-1-1 diuretikum Intravenózní: Acc 300mg 0-1/2-1/2 mukolitikum Midazolam 100mg + 30ml FR v lineárním dávkovači, rychlost 2 ml/hod Plazmalyte 1000ml kontinuálně 42ml/hodinu 47 Aminomix 1000ml+ Cernevit 1amp kontinuálně 42ml/hodinu Inhalačně: Atrovent 2ml : 2ml FR inhalovat 15 min co 4 hodiny bronchodilatancium Berodual 1ml : 1ml FR inhalovat 15 min co 6 hodin bronchodilatancium Subkutánně: Fraxiparine 0,4 ml 1-0-0 7:00 antikoagulancium Do očí: Lacrisyn gtt. 6-9-12-15-18-21. hod. Vitamin A-POS ung. na noc – 23. hod. UPV režim: Pacient kontinuálně napojen na UPV režim SIMV, FiO2 25%, PEEP 5. Odsávání sekretu z dýchacích cest pomocí trach-care uzavřeného systému po inhalaci a dle potřeby. SITUAČNÍ ANALÝZA ze dne 2. 2. 2018 63 letý muž byl dne 4. 12. 2017 přijatý na oddělení NIP VNOL po domluveném překladu z ARO Šternberk, kam byl přivezen RZP pro akutní respirační selhání. Pacient má zajištěné dýchací cesty pomocí tracheostomické kanyly, napojen kontinuálně na UPV s režimem SIMV 0,25. Trach-care uzavřeným systémem je odsáváno větší množství hustého, nažloutlého sputa. Pacient je kontinuálně sedován benzodiazepiny. Vzhledem k imobilitě je velké riziko vzniku dekubitů. Pacient má již vzniklé drobné dekubity na levé patě. Enterální výživa podávána přes perkutánní endoskopickou gastrostomii, odpad za 24 hodin minimální. Do močového měchýře zaveden permanentní močový katetr pro sledování bilance tekutin. Odvádí čirou moč bez patologické příměsi. Stolice je nepravidelná, častá a vodnatá. Zarudnutí v okolí análního otvoru. Pro aplikaci intravenózních léčiv zajištěn centrální žilní vstup ve vena subclavia vlevo, okolí vstupu klidné. Fyziologické funkce jsou kontinuálně sledovány pomocí centrálního a bedside monitoru. 48 Stanovení základních diagnóz dle NANDA taxonomie 2015 – 2017 a jejich uspořádaní dle priorit: Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 1. Porucha výměny plynů 00030 (Porucha výměny plynů v souvislosti s napojením na UPV projevující se sníženou saturací a nepravidelným dýcháním). 2. Snížený srdeční výdej 00029 (Snížený srdeční výdej v souvislosti se změnou srdečního rytmu projevující se změnami na EKG a tachykardií). 3. Průjem 00013 (Průjem v souvislosti s enterální výživou projevující se vodnatou stolicí minimálně 3x denně). 4. Neefektivní průchodnost dýchacích cest 00031 (Neefektivní průchodnost dýchacích cest v souvislosti s napojení na UPV projevující se nadměrnou produkcí hlenu). 5. Narušená integrita kůže 00046 (Narušená integrita kůže v souvislosti s fyzickou imobilizací projevující se dekubitem na levé patě). 6. Zhoršené vylučování moči 00016 (Zhoršené vylučování moči z důvodu atonie močového měchýře projevující se inkontinencí). 7. Obezita 00232 (Obezita z důvodu špatných stravovacích návyků projevující se vysokou hodnotou BMI – 35,83). 8. Deficit sebepéče při koupání 00108 (Deficit sebepéče při koupání v souvislosti s analgosedací projevující se neschopností vykonat hygienu). 9. Deficit sebepéče při oblékání 00109 (Deficit sebepéče při oblékání v souvislosti s analgosedací projevující se závislostí na ošetřujícím personálu). 10. Deficit sebepéče při stravování 00102 (Deficit sebepéče při stravování v souvislostí s analgsedací projevující se neschopností přijímat tekutiny a stravu). 49 11. Deficit sebepéče při vyprazdňování 00110 (Deficit sebepéče při vyprazdňování v souvislosti s imobilitou projevující se neschopností postarat se sám o sebe). Potencionální ošetřovatelské diagnózy: 1. Riziko infekce 00004 (Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedenými invazivními vstupy). 2. Riziko suchého oka 00219 (Riziko vzniku suchého oka z důvodu sedace). 3. Riziko narušení integrity kůže 00047 (Riziko porušení kožní integrity v souvislosti s imobilitou a průjmem). 4. Riziko dysfunkční gastrointestinální motility 00197 (Riziko dysfunkční gastrointestinální motility z důvodu imobility). 5. Riziko dysbalance elektrolytů 00195 (Riziko dysbalance elektrolytů v souvislosti s průjmem). Ošetřovatelská diagnóza: 1. Porucha výměny plynů 00030 (Porucha výměny plynů v souvislosti s napojením na UPV projevující se sníženou saturací a nepravidelným dýcháním). Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární/pulmonální reakce Definice: Nadměrné nebo nedostatečné okysličování krve nebo nedostatečné vylučování oxidu uhličitého z krve přes alveolární membránu. Určující znaky:  Abnormální vzorec dýchání (rychlost, rytmus, hloubka)  Abnormální hodnoty arteriálních krevních plynů  tachykardie Související faktory:  nerovnováha mezi ventilací a perfuzí Priorita: vysoká Cíl krátkodobý: Pacient má zvýšenou saturaci krve kyslíkem, minimálně 94% do 3 hodin. 50 Cíl dlouhodobý: Pacient má pravidelnou dechovou frekvenci 18-22 dechů/minutu do 12 hodin. Očekávané výsledky: - Pacient má saturaci krve kyslíkem nad 94% do 30 minut. - Pacient má průchodné dýchací cesty do 30 minut. - Pacient má pravidelnou dechovou frekvenci při napojení na UPV do 60 minut. - Pacient má fyziologické funkce v normě do 60 minut. - Pacient nemá známky cyanózy do 2 hodin. - Pacient má fyziologické hodnoty krevních plynů po dobu hospitalizace. Plán intervencí: 1. Sleduj průchodnost dýchacích cest (všeobecná sestra). 2. Sleduj a zaznamenávej fyziologické funkce každou hodinu (všeobecná sestra). 3. Podávej inhalace dle ordinace lékaře (všeobecná sestra). 4. Odsávej sekret pomocí uzavřeného systému z dýchacích cest po inhalaci a dále dle potřeby (všeobecná sestra). 5. Sleduj charakter a množství odsávaného sputa. Informuj lékaře při patologické příměsi (všeobecná sestra). 6. Kontroluj tlak v obturační manžetě TSK (všeobecná sestra). 7. Udržuj pacienta ve zvýšené Fowlerově poloze (všeobecná sestra). 8. Sleduj barvu kůže a akrálních částí těla (všeobecná sestra). 9. Kontroluj těsnost ventilačního okruhu (všeobecná sestra). 10. Prováděj odběry kapilární či arteriální krve (všeobecná sestra). 11. Prováděj převaz okolí vstupu tracheostomické kanyly (všeobecná sestra). 12. Asistuj lékaři při výměně tracheostomické kanyly každý 11. den (všeobecná sestra). 13. Sleduj charakter dýchání a zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace (všeobecná sestra). 14. Kontroluj funkčnost čidla oxymetru na prstu či ušním lalůčku (všeobecná sestra). Realizace ze dne 2. 2. 2018 6:00 podána inhalační terapie po dobu 15 minut – M. K. 6:00 zaznamenány fyziologické funkce: TK- 149/96 mmHg, P- 89/min, D- 22/min, spO2- 93% - M. K. 6:15 odsátí sekretu z dýchacích cest pomocí uzavřeného systému, sputum husté a bělavé barvy, bez patologické příměsi, tracheostomická kanyla průchodná - M. K. 51 6:20 odběr kapilární krve na vyšetření ABR – M. K. 6:45 kontrola tlaku v obturační manžetě – 21 mmHg – M. K. 7:00 kontrola fyziologických funkcí – D- 20/min, spO2- 96% 7:10 provedena celková hygiena, pacient uložen poté do Fowlerovy polohy – M. K. 7:25 v rámci hygieny provedena kontrola barvy kůže a akrálních částí těla, kůže růžová a prokrvená – M. K. 7:35 provedena kontrola těsnosti ventilačního okruhu – M. K. 8:00 kontrola fyziologických funkcí – D- 20/min, spO2- 95% - M. K. 8:20 provedeny převazy invazivních vstupů včetně okolí tracheostomatu, postupováno asepticky, okolí klidné bez zarudnutí – M. K. 9:00 kontrola fyziologických funkcí – D- 20/min, spO2 – 95% - M. K. 9:00 podána inhalační terapie – M. K. 9:15 odsátí sekretu z dýchacích cest, sputum bělavé, kontrola průchodnosti dýchacích cest – M. K. 10:00 kontrola fyziologických funkcí – D- 22/min, spO2- 96% - M. K. 10:23 kontrola saturačního čidla na prstu – M. K. 10:55 odsátí sekretu z dýchacích cest, sputum bělavé a husté, kontrola průchodnosti dýchacích cest – M. K. 11:00 kontrola fyziologických funkcí – D-19/min, spO2 – 97% - M. K. 12:00 kontrola fyziologických funkcí – D- 18/min, spO2 – 96% - M. K. 12:00 podána inhalační terapie dle ordinace lékaře – M. K. 12:17 odsátí sekretu z dýchacích cest- bez patologické příměsi – M. K. 13:00 kontrola fyziologických funkcí – D- 18/min, spO2 – 96% - M. K. 14:00 kontrola fyziologických funkcí – D- 19/min, spO2 – 97% - M. K. 15:00 kontrola fyziologických funkcí – D- 20/min, spO2 – 95% - M. K. 15:02 podána inhalační terapie dle ordinace lékaře – M. K. 15:25 odsátí sekretu z dýchacích cest, kontrola průchodnosti dýchacích cest – M. K. 16:00 kontrola fyziologických funkcí – D- 21/min, spO2 – 95% - M. K. 16:15 odsátí sekretu z dýchacích cest, sputum bělavé, malé množství, kontrola průchodnosti dýchacích cest – M. K. 17:00 kontrola fyziologických funkcí – D- 20/min, spO2 – 96% - M. K. 17:05 odběr kapilární krve na vyšetření ABR – M. K. 17:45 kontrola tlaku v obturační manžetě 20 mmHg – M. K. 52 17:50 odsátí sekretu z dýchacích cest, sputum bělavé, kontrola průchodnosti dýchacích cest – M. K. 17:55 kontrola barvy kůže a prokrvení akrálních částí těla, v normě – M. K. 18:00 kontrola fyziologických funkcí – D- 19/min, spO2 – 97% - M. K. Hodnocení ze dne 2. 2. 2018 9:10 - Pacient má průchodné dýchací cesty. - Pacient má spO2 udržované v rozmezí 95-99%. - Pacient je bez známek cyanózy. - Krátkodobý cíl byl splněn. Hodnocení ze dne 2. 2. 2018 18: 15 - Pacient má v normě fyziologické funkce. - Pacient má pravidelnou dechovou frekvenci 18-22/minutu. - Pacient má v normě hodnoty krevních plynů. - Dlouhodobý cíl splněn. Ošetřovatelská diagnóza: 2. Snížený srdeční výdej 00029 (Snížený srdeční výdej v souvislosti se změnou srdečního rytmu projevující se změnami na EKG a tachykardií). Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce Definice: Srdce pumpuje nedostatečné množství krve pro metabolické potřeby těla. Určující znaky:  tachykardie  změny EKG Související faktory:  změna srdeční frekvence Priorita: vysoká Cíl krátkodobý: Pacientovi poklesne tachykardie pod 90 tepů/minutu do 4 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacient bude mít ustálenou srdeční frekvenci bez změn na EKG do 24 hodin. 53 Očekávané výsledky: - pacient bude mít srdeční frekvenci v normě 60-90 tepů za minutu do 4 hodin - pacient má dostatečný příjem i výdej tekutin do 4 hodin - pacient má prokrvené akrální části těla do 4 hodin - pacient má dostatečný příjem minerálů do 24 hodin - pacient má fyziologický srdeční rytmus bez změn na EKG do 24 hodin - pacient má fyziologické hodnoty srdečních enzymů do 24 hodin Plán intervencí: 1. Sleduj fyziologické funkce pacienta a zaznamenávej je každou hodinu (všeobecná sestra). 2. Podávej medikaci dle ordinace lékaře (všeobecná sestra). 3. Sleduj příjem a výdej tekutin, zaznamenávej do dokumentace (všeobecná sestra). 4. Sleduj křivku EKG na centrálním i bedside monitoru, patologii nahlas lékaři (všeobecná sestra). 5. Kontroluj funkčnost nalepených EKG svodů na hrudníku, v případě potřeby vyměň (všeobecná sestra) 6. Veď záznam o bilanci tekutin, hodnoť po 12 hodinách (všeobecná sestra). 7. Prováděj na základě ordinace lékaře odběry krve a hodnoť výsledky (všeobecná sestra). 8. Sleduj otoky končetin (všeobecná sestra). 9. Sleduj prokrvení akrálních částí těla (všeobecná sestra). Realizace ze dne 2. 2. 2018 6:00 zaznamenány fyziologické funkce - TK- 149/96 mmHg, P- 89/min, D- 22/min, spO2- 93% - M. K. 6:30 proveden odběr krve na základě ordinace lékaře- výsledky v normě – M. K. 7:00 kontrola fyziologických funkcí – TK- 150/94 mmHg, P- 96/min, D- 23/min, spO2 – 94% - M. K. 7:02 v rámci celkové hygieny, provedena kontrola EKG svodů, nalepeny nové, pacient kontinuálně sledován na bedside monitoru a centrálním monitoru – M. K. 7:25 kontrola akrálních částí těla- kůže bledá, mírná akrocyanóza - M. K. 7:45 kontrola končetin, horní i dolní končetiny mírně oteklé – M. K. 8:00 kontrola fyziologických funkcí - TK- 145/98 mmHg, P- 93/min, D- 20/min, spO2 - 95% - M. K. 54 8:36 kontrola EKG křivky na bedside monitoru, bez patologie – M. K. 9:00 kontrola fyziologických funkcí – TK- 140/94 mmHg, P - 88/min, D- 20/min, spO2- 95% - M. K. 9:05 podaná medikace dle ordinace lékaře – M. K. 10:00 kontrola fyziologických funkcí – TK- 136/84 mmHg, P – 85/min, D- 22/min, spO2- 96% - M. K. 11:00 kontrola fyziologických funkcí – TK- 139/86 mmHg, P- 86/min, D-19/min, spO2 – 97% - M. K. 12:00 kontrola fyziologických funkcí – TK- 141/90 mmHg, P- 84/min, D- 18/min, spO2 – 96% - M. K. 12:02 výměna infúzní terapie a parenterální výživy, rychlost 42ml/hodinu, proveden záznam příjmu tekutin do dokumentace – M. K. 12:05 provedeno slití sběrného sáčku na moč, hodinový výdej zaznamenán do dokumentace – M. K. 13:00 kontrola fyziologických funkcí – TK- 132/86 mmHg, P- 80/min, D- 18/min, spO2 – 96% - M. K. 13:30 kontrola EKG křivky na bedside monitoru, bez patologie – M. K. 14:00 kontrola fyziologických funkcí – TK- 135/85 mmHg, P- 84/min, D- 19/min, spO2 – 97% - M. K. 15:00 kontrola fyziologických funkcí – TK- 137/79 mmHg, P- 82/min, D- 20/min, spO2 – 95% - M. K. 15:10 podány ordinace dle medikace lékaře – M. K. 16:00 kontrola fyziologických funkcí – TK- 135/76 mmHg, P- 83/min, D- 21/min, spO2 – 95% - M. K. 17:00 kontrola fyziologických funkcí – TK- 135/74 mmHg, P- 85/min, D- 20/min, spO2 – 96% - M. K. 17:15 proveden odběr krve na základě ordinace lékaře, výsledky v normě – M. K 17:58 zaznamenáno hodnocení bilance tekutin po 12 hodinách, příjem 3610ml a výdej 2880ml – M. K. 18:00 kontrola fyziologických funkcí – TK- 132/76 mmHg, P- 86/min, D- 19/min, spO2 – 97% - M. K. 19:00 kontrola fyziologických funkcí – TK- 140/83 mmHg, P- 84/min, D- 18/min, spO2 – 98% - V. K. 55 19:24 v rámci večerní hygieny provedena kontrola EKG svodů – V. K. 19:40 kontrola akrálních částí těla, prokrvené – V. K. 20:00 kontrola fyziologických funkcí – TK- 136/80 mmHg, P- 79/min, D- 20/min, spO2 – 97% - V. K. 20:20 kontrola EKG křivky na bedside monitoru, bez patologie- V. K. 21:00 kontrola fyziologických funkcí – TK- 138/82 mmHg, P- 79/min, D- 19/min, spO2 – 99% - V. K. 21:05 podány medikace dle ordinace lékaře – V. K. 22:00 kontrola fyziologických funkcí – TK- 132/ 80 mmHg, P- 76/min, D- 20/min, spO2 – 98% - V. K. 23:00 kontrola fyziologických funkcí - TK- 133/ 83 mmHg, P- 75/min, D- 18/min, spO2 – 98% - V. K. 24:00 kontrola fyziologických funkcí - TK- 131/ 87 mmHg, P- 77/min, D- 18/min, spO2- 97% - V. K. Realizace ze dne 3. 2. 2018 1:00 kontrola fyziologických funkcí - TK- 140/ 80 mmHg, P- 73/min, D- 17/min, spO2 – 96% - V. K. 2:00 kontrola fyziologických funkcí - TK- 135/ 81 mmHg, P- 74/min, D- 18/min, spO2 – 97% - V. K. 3:00 kontrola fyziologických funkcí - TK- 133/ 86 mmHg, P- 70/min, D- 17/min, spO2 – 96% - V. K. 4:00 kontrola fyziologických funkcí - TK- 138/ 82 mmHg, P- 74/min, D- 16/min,spO2 – 97% - V. K. 5:00 kontrola fyziologických funkcí - TK- 132/ 80 mmHg, P- 76/min, D- 18/min, spO2 – 98% - V. K. 5:23 kontrola akrálních částí těla, prokrvené – V. K. 5:30 kontrola EKG křivky na bedside monitoru, bez patologie – V. K. 5:49 spočítání a zaznamenání bilance tekutin za 24 hodin, příjem 5720ml a výdej 4070ml – V. K. 6:00 kontrola fyziologických funkcí - TK- 132/ 80 mmHg, P- 72/min, D- 19/ min, spO2 – 97% - V. K. Hodnocení ze dne 2. 2. 2018 10:15 - Pacient má dostatečný příjem i výdej tekutin. 56 - Pacient má dostatečně prokrvené akrální části těla. - Pacientovi poklesla tachykardie pod 90 tepů/minutu a má tepovou frekvenci v normě. - Krátkodobý cíl byl splněn. Hodnocení ze dne 3. 2. 2018 6:12 - Pacient má dostatečný příjem minerálů. - Pacient má fyziologické hodnoty srdečních enzymů. - Pacient má fyziologický srdeční rytmus beze změn na EKG. - Pacient má pravidelný srdeční rytmus. - Dlouhodobý cíl splněn. Ošetřovatelská diagnóza: 3. Průjem 00013 (Průjem v souvislosti s enterální výživou projevující se vodnatou stolicí minimálně 3x denně). Doména 3: Vylučování a výměna Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému Definice: Průchod volné, neformované stolice. Určující znaky:  Vodnatá stolice minimálně 3x denně  Hyperaktivní střevní peristaltika Související faktory:  Krmení sondou Priorita: střední Cíl krátkodobý: Pacient nebude dehydratovaný do 3 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacient má fyziologickou stolici do 48 hodin. Očekávané výsledky: - Pacient má dostatečný příjem tekutin a minerálů do 2 hodin. - Pacient má hydratované sliznice do 3 hodin. - Pacient má fyziologický kožní turgor do 3 hodin. - Pacient má pozitivní bilanci tekutin do 12 hodin. - Pacient má fyziologickou střevní peristaltiku do 48 hodin. - Pacient nemá zarudlé okolí análního otvoru do 48 hodin. 57 - Pacient má formovanou stolici do 48 hodin. Plán intervencí: 1. Zajisti dostatečný příjem tekutin parenterální i enterální cestou (všeobecná sestra). 2. Kontroluj pacientovi sliznice, jejich barvu, vlhkost (všeobecná sestra). 3. Podávej antidiarhoika dle ordinace lékaře (všeobecná sestra). 4. Sleduj a zaznamenávej do dokumentace příjem a výdej tekutin (všeobecná sestra). 5. Sleduj a zaznamenávej pacientovu stolici, její barvu, množství, formu, zápach a příměsi (všeobecná sestra). 6. Poslouchej pacientovu střevní peristaltiku pomocí fonedoskopu (všeobecná sestra). 7. Sleduj a pečuj o okolí análního otvoru, po každé stolici proveď promazání kůže ochranným krémem (všeobecná sestra). 8. Po každé stolici pacienta řádně omyj a šetrně pečuj o kůži (všeobecná sestra, ošetřovatelka). Realizace ze dne 2. 2. 2018 6:00 podání enterální výživy a proplachu vodou do PEGu přes enterální pumpu, příjem zaznamenán do dokumentace – M. K. 6:35 poslech pacientovy střevní peristaltiky, zvýšená – M. K. 7:40 zaznamenána stolice, vodnatá, řídká, objemná a bez příměsi – M. K. 7:45 pacient omytý, kůže v okolí análního otvoru ošetřena Sudocremem – M. K. 7:55 kontrola sliznic, sliznice růžové, vlhké – M. K. 9:00 podány antidiarhoika dle ordinace lékaře do PEG, proplach vodou – M. K. 9:10 příjem tekutin zaznamenán do dokumentace – M. K. 11:15 zaznamenána stolice, vodnatá, řídká a bez příměsi – M. K. 11:20 pacient očištěn, kůže ošetřena speciálním ochranným krémem – M. K. 12:02 výměna infúzní terapie a parenterální výživy, obojí kape rychlostí 42ml/hodinu, proveden záznam příjmu tekutin do dokumentace – M. K. 12:05 provedeno slití sběrného sáčku na moč, hodinový výdej zaznamenán do dokumentace – M. K. 12:20 poslech střevní peristaltiky, zvýšená – M. K. 14:25 zaznamenána stolice, hnědé barvy bez příměsi, vodnatá – M. K. 14:30 pacient očištěn, kůže ošetřena ochranným krémem – M. K. 15:00 podány antidiarhoika dle ordinace lékaře, proplach vodou – M. K. 15:10 příjem tekutin zaznamenán do dokumentace – M. K. 58 17:00 kontrola sliznic pacienta – růžové a vlhké – M. K. 18:25 zaznamenána stolice, hnědé barvy bez příměsi, řídká – V. K. 18:31 pacient omytý, kůže ošetřena ochranným krémem – V. K. 21:00 podány antidiarhoika dle ordinace lékaře, proplach vodou – V. K. 21:15 příjem tekutin zaznamenán do dokumentace – V. K. 22:00 poslech střevní peristaltiky, zvýšená – V. K. 23:55 provedeno slití sběrného sáčku na moč, hodinový výdej zaznamenám do dokumentace – V. K. 24:00 noční pauza enterální výživy, proveden proplach PEG – V. K. Realizace ze dne 3. 2. 2018 3:00 PEG napojen na spád, sledován odpad – V. K. 5:49 spočítání a zaznamenání bilance tekutin za 24 hodin, příjem 5720ml a výdej 4070ml – V. K. 5:58 PEG odpojen od sběrného sáčku, odpad minimální – V. K. 6:00 podání enterální výživy a proplachu vodou do PEGu přes enterální pumpu, příjem zaznamenán do dokumentace – V. K. 6:32 zaznamenána stolice, hnědé barvy bez příměsi, kašovitá – L. P. 6:40 pacient umytý v koupelně na vanovém lůžku- L. P. 7:10 provedeno ošetření kůže pacienta speciální kosmetikou – L. P. 8:05 poslech střevní peristaltiky, zvýšená – L. P. 9:00 podány antidiarhoika dle ordinace lékaře, proplach vodou – L. P. 9:06 příjem tekutin zaznamenán do dokumentace – L. P. 12:00 výměna infúzní terapie a parenterální výživy, rychlost 42ml/hodinu, proveden záznam do dokumentace – L. P. 12:05 provedeno slití sběrného sáčku na moč, hodinový výdej zaznamenán do dokumentace – L. P. 15:00 podány antidiarhoika dle ordinace lékaře, proplach vodou – L. P. 15:10 záznam příjmu tekutin do dokumentace – L. P. 17:05 zaznamenaná stolice, hnědé barvy, bez příměsi, hladká a měkká – L. P. 17:11 provedeno očištění pacienta, kůže ošetřena, promazána – L. P. 21:00 podány antidiarhoika dle ordinace lékaře, proplach vodou – J. K. 22:07 poslech střevní peristaltiky, fyziologická – J. K. 23:58 provedeno slití sběrného sáčku na moč, hodinový výdej zaznamenám do 59 dokumentace – J. K. 24:00 noční pauza enterální výživy, proveden proplach PEG – J. K. Realizace ze dne 4. 2. 2018 3:05 PEG napojen na spád pro sledování odpadu – J. K. 5:52 PEG odpojen od sběrného sáčku, odpad minimální – J. K. 5:55 spočítání a zaznamenání bilance tekutin za 24 hodin, příjem 5640ml a výdej 4330ml – J. K. 6:00 podání enterální výživy a proplachu vodou do PEGu přes enterální pumpu, příjem zaznamenán do dokumentace – M. K. Hodnocení ze dne 2. 2. 2018 9:12 - Pacient má sliznice vlhké a růžové. - Pacient má fyziologický kožní turgor. - Pacient má dostatečný příjem tekutin a minerálů. - Krátkodobý cíl byl splněn. Hodnocení ze dne 4. 2. 2018 6:36 - Pacient má již po 12 hodinách pozitivní bilanci tekutin. - Pacient má mírně zarudlé okolí análního otvoru. - Pacient má fyziologickou střevní peristaltiku. - Pacient má fyziologickou stolici. - Dlouhodobý cíl splněn, nadále nutné pečovat o okolí análního otvoru, pokračujeme v intervencích číslo 7 a 8. Celkové zhodnocení stavu: Třiašedesátiletý muž byl přijatý na oddělení následné intenzivní péče ve Vojenské nemocnici v Olomouci po domluveném překladu z anesteziologicko-resuscitačního oddělení Šternberk, kam byl přivezen rychlou záchrannou službou pro akutní pocit dušnosti, celkovou slabost, se známkami cyanózy. Snaha o neinvazivní ventilaci byla neúspěšná. Dýchací cesty byly zajištěny zavedením endotracheální kanyly a napojením na umělou plicní ventilaci. Po neúspěšném weaningu byly zajištěny dýchací cesty pomocí tracheostomické kanyly. Pacient napojen kontinuálně na umělou plicní ventilaci s režimem SIMV 0,25. Pacient nyní kontinuálně sedovaný benzodiazepiny, Glascow coma score 3, tudíž je pacient plně závislý na ošetřovatelské péči. Vzhledem k imobilitě je velké riziko vzniku dekubitů. Pacient má již vzniklé dekubity na levé patě, jedná se 60 o tři drobné defekty celkové velikosti 1x1 cm. Dekubity pravidelně ošetřovány dle standardu. Polohování probíhá každé 2 hodiny přes den a co 3 hodiny v noci. Pacient uložen na antidekubitní matraci. U pacienta prováděna bazální stimulace včetně zapojení rodiny. Trach-care uzavřeným systémem je odsáváno větší množství hustého, bělavého sputa. Enterální výživa podávána přes perkutánní endoskopickou gastrostomii, odpad za 24 hodin minimální. Do močového měchýře zaveden permanentní močový katetr pro sledování bilance tekutin. Odvádí čirou moč bez patologické příměsi. Stolice již nyní pravidelná a fyziologická. Zarudnutí v okolí análního otvoru minimální, pokračuje se v jeho ošetřování. Pro aplikaci intravenózních léčiv zajištěn centrální žilní vstup ve vena subclavia vlevo, okolí vstupu je klidné. Fyziologické funkce jsou kontinuálně sledovány a zaznamenány každou hodiny. Do očních spojivek pravidelně aplikované kapky a na noc mast, jako prevence vysychání rohovky. Plánované odtlumení a weaning. 5.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Z důvodu závažnosti onemocnění, je důležitá spolupráce ošetřujícího personálu včetně zapojení rodiny. Personál by měl být schopen edukovat rodinné příslušníky o smyslu vykonávání bazální stimulace u pacienta. Doporučení pro pacienta je určeno pro pacienty po úspěšném weaningu. Doporučení pro pacienta: V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ:  užívat pravidelně medikace podle ordinace lékaře  docházet na pravidelné kontroly k lékaři i specialistovi  zvolit vhodnou pohybovou aktivitu po konzultaci s fyzioterapeutem  omezit pobyt na přímém slunci  dodržovat pitný režim  dodržovat zdravý životní styl (nekouřit, nepít alkohol, vhodně se stravovat)  upravit domácí prostředí (používání čističek vzduchu, často větrat a zvlhčovat vzduch, odstranit koberce, záclony)  dbát na prevenci vzniku respiračního onemocnění (nestýkat se s nemocnými lidmi, vyvarovat se prochladnutí, vyhýbat se většímu seskupení lidí) 61 V NEMOCNICI:  dodržovat klid na lůžku  spolupracovat s personálem  aktivně se zapojovat při fyzioterapii  pozitivní myšlení (mít správnou motivaci) Doporučení pro rodinné příslušníky:  podporovat pacienta při léčbě  aktivně se zapojit při péči o pacienta v rámci bazální stimulace (donést oblíbené písničky, předměty, vůně a další pomůcky z domácího prostředí, dále rodina může provádět masáže či polohování pacienta po předchozím proškolení personálem) Doporučení pro všeobecné sestry:  vzdělávat se v dané problematice onemocnění  doplnit si postgraduální vzdělání, popřípadě specializační vzdělání v intenzivní péči  aktivně či pasivně se účastnit seminářů a kongresů týkající se daného onemocnění a poskytování ošetřovatelské péče  účastnit se kurzů bazální stimulace  ke každému pacientovi přistupovat individuálně, empaticky, mít trpělivost s rodinou  zajistit edukační materiály pro rodinné příslušníky  ovládat přístrojovou techniku a efektivně využívat pomůcky 62 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo popsat a shrnout informace o respirační insuficienci, dále přiblížit specifika ošetřovatelské péče u pacienta s respirační insuficiencí a třetím cílem bylo seznámit s problematikou následné intenzivní péče v České republice. Zásadní kapitolu bakalářské práce tvoří ošetřovatelský proces, který jsme uskutečnili u pacienta s respirační insuficiencí, který byl hospitalizován na oddělení následné intenzivní péče. Určili jsme ošetřovatelské diagnózy, stanovili cíle, naplánovali ošetřovatelské intervence, které jsme dále realizovali a celý proces vyhodnotili. V závěru práce popisujeme doporučení pro praxi, ve kterém se nachází doporučení pro pacienty, rodinné příslušníky i pro všeobecné sestry. Bakalářská práce může posloužit jako studijní materiál pro všeobecné sestry na odděleních intenzivní péče i odděleních následné intenzivní péče, také ji mohou využít studenti zdravotnických škol. Cíle práce byly splněny. 63 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BARTŮNĚK, Petr, Dana JURÁSKOVÁ, Jana HECZKOVÁ a Daniel NALOS. 2016. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing. Sestra (Grada). ISBN 978- 80-247-4343-1. BUREŠ, Jan a kol. 2014. Vnitřní lékařství. Praha: Galén. ISBN 978-80-7492-145-2. DADÁK, Lukáš. 2011. Klinické projevy respiračního selhání [online]. [cit. 2017-11- 20]. Dostupné z: https://is.muni.cz/el/1411/podzim2011/BLPP011p/um/VUT/selhani_d ychani_ARDS_astma_COPD.pdf DRÁBKOVÁ, Jarmila. 2016. Následná intenzivní péče a možnosti umělé plicní ventilace v domácím prostředí pacienta. [online]. [cit. 2017-12-22]. Dostupné z: https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/nasledna-intenzivni-pece-a- moznosti-umele-plicni-ventilace-v-domacim-prostredi-pacienta-483656 FREI, Jiří. 2015. Akutní stavy pro nelékaře. Plzeň: Západočeská univerzita v Plzni, Vydavatelství. ISBN 978-80-261-0498-8. FRIEDLOVÁ, Karolína. 2015. Bazální stimulace® pro pečující, terapeuty, logopedy a speciální pedagogy: praktická příručka pro pracující v sociálních službách, dlouhodobé péči a ve speciálních školách. Tábor: Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR. ISBN 978-80-904668-9-0. HERDMAN, Heather a Shigemi KAMITSURU, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. HUGO, Jan, Martin VOKURKA a Markéta FIDLEROVÁ. 2016. Slovník lékařských zkratek. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-519-4. CHLUMSKÝ, Jan. 2014. Plicní funkce pro klinickou praxi. Praha: Maxdorf. Jessenius. ISBN 978-80-7345-392-3. JAROŠOVÁ, Ivana. 2016. Nebojte se přežít: příběhy pacientů z oddělení následné intenzivní péče. Praha: Maxdorf. Mluv se mnou. ISBN 978-80-906027-6-2. 64 JUŘENÍKOVÁ, Petra. 2013. Vybrané kapitoly z ošetřovatelské péče o pacienty s onemocněním srdce a dýchacích cest. Brno: Masarykova univerzita. ISBN 978-80- 210-6354-9. KALVACH, Zdeněk. 2011. Křehký pacient a primární péče. Praha: Grada. ISBN 978- 80-247-4026-3. KARASOVÁ, Teresa. 2014. Spánek jako důležitá složka životosprávy. [online]. [cit. 2018-01-16]. Dostupné z: https://otik.zcu.cz/bitstream/11025/12925/1/BP _Karasova%20Teresa.pdf KAŠÁK, Viktor a Vladimír KOBLÍŽEK. 2008. Naléhavé stavy v pneumologii. Praha: Maxdorf. Medicína naléhavých stavů. ISBN 978-80-7345-158-5. KAYNAR, Ata Murat. 2017. Respiratory Failure: Background [online]. [cit. 2018-01- 17]. Dostupné z: https://emedicine.medscape.com/article/167981-overview. KELNAROVÁ, Jarmila a kol. 2009. Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy. Praha: Grada. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3106-3. KOLEK, Vítězslav, KAŠÁK, Viktor a Martina VAŠÁKOVÁ a kol., 2014. Pneumologie, 2. rozšířené vydání. Praha: Maxdort. Jessenius. ISBN 978-80-7345-387- 9. KOLEK, Vítězslav, Viktor KAŠÁK a Martina VAŠÁKOVÁ. 2017. Pneumologie. 3. rozšířené vydání. Praha: Maxdorf. Jessenius. ISBN 978-80-7345-538-5. KOLEKTIV AUTORŮ. 2008. Sestra a urgentní stavy. Praha: Grada. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-2548-2. KONDRYSOVÁ, Michaela. Využití prvků somatické stimulace u pacientů s poruchou vědomí. [online]. [cit. 2017-12-21]. Dostupné z: http://digilib.k.utb.cz/bitstream/handle/ 10563/27960/kondrysov%C3%A1_2014_dp.pdf?sequence=1 KOUBOVÁ, Michaela. 2015. [online]. [cit. 2017-12-22]. Dostupné z : http://www.zdravot nickydenik.cz/2015/04/v-cr-chybi-luzka-nasledne-intenzivni-pece-jejich-pacienti-tak- blokuji-tretinu-aro/ 65 MÁCA, Jan. 2015. ARDS v klinické praxi. Praha: Maxdorf. Jessenius. ISBN 978-80- 7345-447-0. MANDYSOVÁ, Petra a Jana ŠKVRŇÁKOVÁ. 2016. Diagnostika poruch polykání z pohledu sestry. Praha: Grada Publishing. Sestra (Grada). ISBN 978-80-271-0158-0. MIKULA, Jan a Nina MÜLLEROVÁ. 2008. Prevence dekubitů. Praha: Grada. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-2043-2. MUSIL, Jaromír a kol. 2012. Pneumologie. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-1868- 5. NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2017. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Vysoká škola zdravotnická o.p.s. ISBN 978-80-905728-1-2. PODRAZILOVÁ, Petra, Martin KRAUSE, Lenka ĎURÁČOVÁ a Tereza KUČEROVÁ. 2016. Teorie ošetřovatelství: (skripta pro bakalářské studijní obory). Liberec: Technická univerzita v Liberci. ISBN 978-80-7494-297-6. PUPELLA, Rosalia Ameliana. 2017. Mechanical ventilation in patient with respiratory failure. New York, NY: Springer Berlin Heidelberg. ISBN 978-981-10-5339-9. STREITOVÁ, Dana a Renáta ZOUBKOVÁ. 2015. Septické stavy v intenzivní péči: ošetřovatelská péče. Praha: Grada Publishing. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-5215- 0. SUK, Pavel. 2013. Respirační insuficience. [online]. [cit. 2017-11-22]. Dostupné z: https://is.muni.cz/el/1411/podzim2013/VLAM9X1c/um/31904632/1suk- respiracni_insuficience.pdf SYSEL, Dušan, Hana BELEJOVÁ a Oto MASÁR. 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU. Librix.eu. ISBN 978-80-7399-289-7. TOMOVÁ, Šárka a Jana KŘIVKOVÁ. 2016. Komunikace s pacientem v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing. Sestra (Grada). ISBN 978-80-271-0064-4. TÓTHOVÁ, Valérie. 2014. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. 2., aktualiz. vyd. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-785-9. 66 URBÁNEK, Libor, Pavla URBÁNKOVÁ a Jaroslava MARKOVÁ. 2010. Klinická výživa v současné praxi. Vyd. 2., upr. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-525-9. VOJTOVÁ, Markéta. 2009. Metody zavedení, indikace a kontraindikace PEG. [online]. [cit. 2017-1-2]. Dostupné z: https://zdravi.euro.cz/clanek/sestra/metody- zavedeni-indikace-a-kontraindikace-peg-429774 VYTEJČKOVÁ, Renata, Petra SEDLÁŘOVÁ, Vlasta WIRTHOVÁ, Iva OTRADOVCOVÁ a Lucie KUBÁTOVÁ. 2015. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III: speciální část. Praha: Grada Publishing. Sestra (Grada). ISBN 978-80- 247-3421-7. PŘÍLOHY Příloha A – Endotracheální a tracheostomická kanyla…………………………….........I Příloha B – Plicní ventilátory na NIP Olomouc……………………………………...…II Příloha C – Polohy bazální stimulace…………………………………………………..III Příloha D – Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce.…IV Příloha E – Literární rešerše VK Olomouc………………………………………….…..V Příloha F – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ……………………….…..VI II Příloha A – Endotracheální a tracheostomická kanyla Zdroje: Endotracheální kanyly s manžetou. © Intersurgical SRO [online]. Praha, 2015 [cit. 2018-04-16]. Dostupné z: http://intersurgical.cz/produkty/endotrachealni-kanyly- intube Tracheostomická kanyla BLUE LINE ULTRA s nízkotlakovou manžetou “Soft Seal”. Medis.sk [online]. 2015 [cit. 2018-04-16]. Dostupné z: http://medis.sk/product/tracheostomicka-kanyla-blue-line-ultra-s-nizkotlakovou- manzetou-soft-seal-2/ II Příloha B – Plicní ventilátory na NIP Olomouc Plicní ventilátor Hamilton S1 Plicní ventilátor Maquet Servo I Zdroje: © MAQUET Holding [online]. Germany, 2018 [cit. 2018-04-16]. Dostupné z: https://www.maquet.com/int/products/servoi Ventilátory pro intenzivní péči. © Analytical Medical Instruments [online]. Praha, 2013 [cit. 2018-04-17]. Dostupné z: http://www.amimedical.cz/produkty/plicni- ventilatory/23-ventilatory-pro-intenzivni-peci III Příloha C – Polohy bazální stimulace Poloha hnízdo na boku Poloha hnízdo na zádech Zdroj: © INSTITUT Bazální stimulace® [online]. Frýdek-Místek, 2015 [cit. 2018-04- 10]. Dostupné z: https://www.bazalni-stimulace.cz/o-bazalni-stimulaci/pomucky/ IV Příloha D – Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce V Příloha E – Literární rešerše VK Olomouc OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S RESPIRAČNÍ INSUFICIENCÍ Počet záznamů: 97 (10 knih, 81 článků, 6 vysokoškolských kvalifikačních prací) Časové rozmezí: 2008-2017 Datum: 9.5.2018 Jazykové vymezení: čeština, slovenština, angličtina Zpracovala: Mgr. L. Krátká (kratka@vkol.cz) Druh literatury: knihy, články Zdroje:  katalogy VKOL (https://aleph.vkol.cz/F/)  databáze Národní knihovny ČR (http://aleph.nkp.cz/)  Bibliographia medica Čechoslovaca (www.medvik.cz/bmc)  Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů (www.medvik.cz)  Bibliographia medica Slovaca (www.sllk.sk)  EBSCO  WOS  Jednotná informační brána (www.jib.cz)  THESES (www.theses.cz) Klíčová slova: respirační insuficience; ošetřovatelský proces; ošetřovatelská péče; sestra, pacient; respiratory insufficiency; nursing process; nursing care; nurse; patient MDT: 616.24-008.4 KONSPEKT: 616 - Patologie. Klinická medicína [14] VI Příloha F – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s respirační insuficiencí v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 31. 5. 2018 ............................................. Jméno a příjmení studenta