Praha 2018 Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S CHOLECYSTITIDOU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ANNA KRUPENKO Praha 2018 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S CHOLECYSTITIDOU Bakalářská práce ANNA KRUPENKO Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Eva Marková, Ph.D. PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne .............................................. podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce Mgr. Evě Markové, Ph.D. za odborné vedení mé bakalářské práce, cenné rady, připomínky a pomoc při jejím zpracování. ABSTRAKT KRUPENKO, Anna. Ošetřovatelský proces u pacientky s cholecystitidou. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Eva Marková, Ph.D. Praha. 2018. 68 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacientky s cholecystitidou. Cílem bakalářské práce je podrobný popis a vysvětlení ošetřovatelského procesu u 61leté pacientky s diagnózou Kámen žlučníku s jinou cholecystitidou. V bakalářské práci je uveden konkrétní případ pacientky a jsou popsané objektivní problémy pacientky. Zjistili jsme ošetřovatelské problémy, na základě kterých jsme stanovili aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy dle NANDA taxonomie II 2012-2014 a seřadili je podle priorit. U vybraných ošetřovatelských diagnóz (bolest, úzkost, hypertermie, porucha spánku, riziko infekce, riziko nestabilní glykemie) jsou stanoveny cíle, priority, očekávané výsledky, plány ošetřovatelských intervencí obsahující posuzovaní stavu pacientky a intervence vedoucí ke zdraví, dále realizace intervenci, hodnocení péče a vyhodnocení splnění či nesplnění ošetřovatelských cílů. Výsledkem efektu ošetřovatelské péče poskytované metodou ošetřovatelského procesu bylo zlepšení celkového stavu pacientky, zejména zmírnění až vymizení bolesti, udržení stabilní hladiny glykemie a zabránění vzniku infekce. Klíčová slova Cholecystitida. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. ABSTRACT KRUPENKO, Anna. Nursing Process in the Case of a Patient with Cholecystitis. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: Mgr. Eva Marková, Ph.D. Prague. 2018. 68 pages. The theme of the thesis is the nursing process in the case of a patient with cholecystitis. The aim of the thesis is a detailed description of a case of the concrete 61 y.o. patient with cholecystitis. This thesis is based on a concrete case, describing the objective problems of the patient processed (using Nanda taxonomy II 2012-2014) into nursing diagnoses and diagnoses prioritization. The target, priority, expected results and intervention plan are set in selected nursing diagnoses, which contain health interventions, implementation of interventions, assessment of care and evaluation of fulfillment or non-fulfillment of the nursing goal. Nursing care provided by the nursing process improved the patient's overall condition. Key words Cholecystitis. Nursing care. Nursing proces. OBSAH SEZNAM ZKRATEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK ÚVOD ………………………………………………………......14 1 CHOLECYSTITIDA JAKO TYPICKÝ PŘÍKLAD NEMOCÍ ŽLUČNÍKU ……………………………………….…......16 2 ANATOMIE A FYZIOLOGIE ŽLUČNÍKU.………….….17 3 KLINICKÝ OBRAZ CHOLECYSTITIDY……………….18 3.1 KLASIFIKACE CHOLECYSTITIDY …………………………....19 3.2 KOMPLIKACE ……………………………………………....…….19 3.3 DIAGNOSTIKA …………………………………………………....21 4 LÉČBA ……………………………………………...……….23 5 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTKY S CHOLECYSTITDOU …………………………………...….24 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES …………………….….....27 6.1 HISTORIE OŠETŘOVATLSKÉHO PROCESU …………..……….28 6.2 FÁZE OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU …………………….29 6.2.1 PRVNÍ FÁZE – POSOUZENÍ ………………………………………………………. 30 6.2.2 DRUHÁ FÁZE - DIAGNOSTIKA ………………………………………….…….….31 6.2.3 TŘETÍ FÁZE – PLÁNOVANÍ ………………………………………………….….... 33 6.2.4 ČTVRTÁ FÁZE – REALIZACE …………………………………………………..... 34 6.2.5 PATÁ FÁZE – VYHODNOCENÍ ………………………………………………....… 35 7 OŠETŘOVATELSKÝ MODEL MARJORY GORDONOVÉ ……………………………………………….. 36 8 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S CHOLECYSTITIDOU ………………………………..…… 39 8.1 ZÁKLADNÍ IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE NEMOCNÉ …………...39 8.2 OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA ………………………..........40 8.3 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ LÉKAŘEM PŘI PŘÍJMU …………41 8.4 MEDICINSKÝ MANAGEMENT ………………………………. .44 8.5 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘADÁNÍ PODLE PRIORIT …………………………….……...48 8.6 PLÁN, REALIZACE A HODNOCENÍ PÉČE …………………...49 8.7 CELKOVÉ HODNOCENÍ PÉČE …………………....…………. 61 8.8 DOPORUČENÍ PRO PRAXE………………………………….… 61 ZÁVĚR …………………………………………………….…. 63 SEZNAM LITERATURY …………………………....……....65 PŘÍLOHY……………………………………...………………69 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ALT .................................. Alaninaminotransferáza AST................................... Aspertátaminotransferáza ALP................................... Alkalická Fosfatáza ADL................................... Activities of daily living ANA....................................Americká asociace sester APTT..................................Activated Partial Thromboplastin time CT ................................... Computed Tomography Cl .................................... Chlór CRP.................................. C-reaktivní Protein ERCP............................... Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie EKG................................. Elektrokardiogram GGT................................ Gama-glutamyltransferáza GFR…............................. Glomerular Filtration rate ICN ................................ Council of Nurses INR ................................ International normalized ratio MRI ................................ Megnetic resonance imaging PAD ................................ Perorální AntiDiabetika P....................................... Puls RTG ............................... Rentgenové vyšetření RHB ............................... Rehabilitace s.c. ................................... Subkutánní TK ................................... Krevní Tlak tbl. ................................... Tablet TT ................................... Tělesná teplota US .................................... Ultrasonografie VAS .................................. Vizuální analogová škála WHO ............................... World Health Organization (VOKURKA a kol., 2009) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Absorbovat – vstřebovat Adheze – v chirurgii se tak označuji srůsty Adventicie – zevní vrstva Analgetika – léky tlumící bolest Anamnéza – soubor informací, které souvisejí s vyšetřovaným pacientem Biliární – týkající se žluči, žlučového systému Dislokace – posunutí, přemístění Dyskineze – porušena pohyblivost žlučových cest Empyém – tělesna dutina vyplněna hnisem Emfyzém - nahromadění vzduchu v tkaních Endokrinní – tykající se vnitřní sekrece Enzym – bílkovina, která je v malém množství schopna výrazně urychlit průběh určité biochemické reakce nebo děje Hematogenní – vznikající z krve, resp. Krevní cestou Hypertenze – vysoký krevní tlak Hypochondrium – podžebří. Oblast břicha pod žeberními oblouky Ikterus – žloutenka. Žluté zbarvení kůže a sliznic způsobené zvýšeným obsahem Intrakraniální - nitrolební, nitrolebeční Intravenózní – způsob aplikace do krevního oběhu Kultivace – pěstování mikroorganizmu na umělých půdách k tomu určených Lymfogenní – vznikající z lymfy, resp. Lymfatickými cestami Nauzea – nevolnost, pocit na zvracení Nekróza – intravitální odumření buňky, tkáně či části orgánu Obrna – paréza. Částečná neschopnost aktivního volného pohybu Obstrukce – překážka, zamezení či ztížení průchodnosti dutým orgánem Otylost – obezita. Nadměrné hromadění energetických zásob v podobě tuku, nadměrná tělesná hmotnost Palpace – vyšetření pohmatem Perforace – proděravení, protézní. Vznik chorobného otvoru v dutém orgánu Počítačová tomografie – rentgenologické vyšetření založené na zobrazovaní příslušné oblasti těla ve vrstvách a na počítačovém vyhodnoceni i drobných rozdílů v pohlcování rentgenového záření mezi jednotlivými kousky tkáně a orgánu Pyelitis – zánět ledvinné pánvičky Regurgitace – zpětný pohyb tekutého obsahu dutých orgánů Sedimentace – je proces usazovaní těžších, nerozpustných součástí v kapalné nebo plynné směsi Sepse – těžká infekce, která je provázena celkovými projevy Subfebrilie - zvýšená tělesná teplota mezi 37 až 38 ˚C Syntéza – spojování. Tvorba složitějších látek z látek jednodušších Turgor – napětí kůže dané jejím „naplněním“ tekutinou Ultrasonografie – vyšetření ultrazvukem (VOKURKA a kol., 2009) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Funkční typy zdraví........................................................................................37 Tabulka 2 Informace o současnem stavu zdraví pacientky.............................................41 Tabulka 3 Posouzení fyzického stavu pacientky.............................................................43 Tabulka 4 Výsledky laboratorních vyšetření...................................................................45 Tabulka 5 Medikamentózní léčba....................................................................................46 14 ÚVOD V dnešní době je diagnóza brána u většiny lidí na lehkou váhu, lidé věnují malou pozornost prvním příznakům zánětu žlučníku, dlouho tolerují bolest a omezují návštěvy lékaře. Je to nebezpečná hra, protože pokud se včas nediagnostikuje a nezahájí léčba cholecystitidy, šance vyhnout se velmi nebezpečným komplikacím jsou poměrně nízké. Preventivní opatření je potřeba provádět s předstihem. Zánět žlučníku je zaznamenán u téměř 10 % světové populace, a rovněž existuje až čtyřikrát vyšší pravděpodobnost, že onemocní cholecystitidou ženy. Většina lidí nemá zájem o sledovaní svého stravování, navíc vede sedavý způsob života. Důležitou roli ve vzniku cholecystitidy také hraje věk a tělesná hmotnost: čím je starší člověk, tím více váží, a tím pádem existuje i vyšší riziko vzniku a rozvoje cholecystitidy. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacientky s cholecystitidou. V první teoretické části je popsána charakteristika onemocnění, anatomie a fyziologie, klinický obraz, komplikace, diagnostika a léčba. Dále je popsán ošetřovatelský proces a jeho historie, také jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu, ošetřovatelský model Marjory Gordonové a specifika ošetřovatelské péče u pacientky s cholecystitidou. Dále následuje praktická část, která je věnovaná ošetřovatelskému procesu u pacientky s cholecystitidou, který byl realizován s použitím modelu Marjory Gordonové. Také byly stanoveny a rozpracovány ošetřovatelské diagnózy dle NANDA taxonomie II 2012-2014 a seřazeny podle priorit ve spolupráci s pacientkou a zdravotnickým týmem. Nakonec jsme popsali celkové hodnocení ošetřovatelské péče poskytnuté metodou ošetřovatelského procesu. Pro tvorbu teoretické časti bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Popsat anatomie a fyziologie žlučníku, klinický obraz, komplikace, diagnostiku a léčbu cholecystitidy. Také popsat ošetřovatelský proces a jeho historie, jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu a ošetřovatelský model Marjory Gordonové na základě rešerše literatury. Cíl 2: Popsat specifika ošetřovatelské péče u pacientky s cholecystitidou na základě rešerše literatury. Pro tvorbu praktické časti bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Podrobně popsat a vysvětlit ošetřovatelský procesu u 61leté pacientky s diagnózou Kámen žlučníku s jinou cholecystitidou. 15 Cíl 2: Vyřešit klíčový ošetřovatelský problém akutní bolest. Cíl 3: Eliminovat potenciální ošetřovatelská rizika – riziko infekce a nestabilní glykemie. Vstupní literatura KLENER, Pavel et al., 2012. Vnitřní lékařství. 4. přepracované a doplněné vydaní. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-857-5. MASTILIAKOVÁ, Dagmar, 2014. Posuzování stavu zdraví a ošetřovatelská diagnostika: v moderní ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247- 5376-8. TÓTHOVÁ, Valérie a kol., 2009. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. 1. vyd. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-286-1. NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012–2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborných publikací, které byly použity pro tvorbu bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacientky s cholecystitidou, proběhlo v období únor 2017 až duben 2017. Rešerše byla zpracovaná v Krajské knihovně Karlovy Vary. Rešerše byla prováděna v informačních zdrojích jako JIB (Jednotná informační brána), ANL (články v českých novinách, časopisech a sbornících), souborný katalog CASLIN, databáze kvalifikačních prací českých škol, elektronický katalog Krajské knihovny Karlovy Vary, databáze MEDVIK, internet. Klíčova slova v českém jazyce byla zvolena: ošetřovatelský proces, cholecystitida, žlučník, pacient, ošetřovatelská péče. Časové vymezení v českém jazyce bylo zvoleno od roku 2000 do roku 2016. V rešerši bylo zachyceno 42 záznamů knih, 28 záznamů článků, 10 záznamů diplomových prací. Celkem pro tvorbu bakalářské práce bylo použito 47 zdrojů. 16 1 CHOLECYSTITIDA JAKO TYPICKÝ PŘÍKLAD NEMOCÍ ŽLUČNÍKU Choroby žlučníku a žlučových cest jako cholelitiáza, akutní a chronická cholecystitidy, cholangitida nebo stav po cholecystektomii patří mezi nejčastější onemocnění zažívacího traktu. V nemocnicích terapeutického profilu gastroenterologické pacientys onemocněním žlučníku tvoří dle různých statistik 6 až 30 %. U naprosté většiny těchto pacientů je diagnostikována cholecystitida (SEDOV, 2012). Dle českého odborníka Josefa Vodičky, cholecystitis acuta je velmi častým onemocněním žlučníku, které je dané vysokým výskytem cholelitiázy u populace (VODIČKA, 2016). Toto onemocnění je důležitým lékařským a sociálněekonomickým problémem moderní společnosti. Dle různých zdrojů, zánětlivé změny žlučníku nebo kameny jsou zjištěny v kterémkoli věku, nejčastěji však postiženy obézní ženy 20–50 let. Význam studia etiopatogenetických a diagnostických aspektů cholecystitidy je důležitý nejen z hlediska rozšířenosti choroby, ale i kvůli klinickému významu, výskytu závažných komplikací či existenci atypických forem onemocnění (ROZSYPAL, 2013), (KUNTZ, 2006). Historie výzkumu doktríny cholecystitidy je přímo spojena s problémem cholelitiázy, na kterou poprvé upozornil v roce 1760 italský lékař Giovanni Morgagni. Později se tomuto tématuvěnoval Meckel v. Hemsbach, kterýspojil teorii vzniku kamenů se zánětem žlučníku (SEDOV, 2012). 17 2 ANATOMIE A FYZIOLOGIE ŽLUČNÍKU Žlučník je orgán hruškovitého tvaru, který je umístěn na dolní ploše jater. Dělí se na čtyři části dle klasifikace většiny českých odborníků: dno žlučníku, tělo žlučníku, slizniční řasy, ductus cysticus (viz příloha A) (KLENER, 2012). Stěna žlučníku se skládá z tunica mucosa, tunica muscularis a tunica serosa a uvnitř je vystlán jednovrstevným cylindrickým epitelem. Svalová vrstva je tenká a tvořena hladkými svalovými buňkami. Jediná tepna odstupující z a.hepatica zabezpečuje vaskulární zásobení arteriální a ústí do společného žlučovodu. Ten pak vzniká spojením levého a pravého jaterního žlučovodu s ductus cysticus. Žlučové cesty jsou vystlány jednovrstevným epitelem a tenkou vrstvou hladkou svaloviny. Délka společného žlučovodu činí 5 až 17 cm. Ve své konečné části spojuje s pankreatickým vývodem a ústí na Vaterově papile do duodena a tvoří sphincter ductus choledochi (LUDĚK, 2012). Žlučníková žluč a žluč jaterní se liší, i když jejich elektrolytové složení je obdobné. Jaterní žluč totiž je tekutina izotonická s plazmou, když ve žlučníku, jehož objem je cca 30-70 ml, dochází k resorpci vody a anorganických iontů (až 90%). Funkcemi žluči jsou emulgovat tukové látky a vstřebávat mastné kyseliny (MERKUNOVÁ, 2008). „Denně játra tvoří 700–1200 ml žluči a spolu s pankreatickou šťávou přispívá k vyrovnaní pH a osmotického tlaku v duodenu. Tvorba žluči probíhá hepatocytach jaterních lalůčků, dále žluč přechází do Heringových kanálů a nakonec do žlučových cest“ (KITTNAR, 2011, s. 334). „Sekrece žluči v játrech probíhá dvěma mechanizmy, buď sekrece závislá na žlučových kyselinách, kde k sekreci nedochází v době konzumace potravy, ale až v terminální fázi trávení, a buď sekrece nezávislá na žlučových kyselinách“ (OTOMAR, 2011, s. 334). Žlučníková stěna nepropouští lipidy a ke kontrakci žlučníku dochází po jídle (KLENER, 2012). 18 3 KLINICKÝ OBRAZ CHOLECYSTITIDY Při akutní cholecystitidě je klinický obraz variabilní. Hlavním symptomem je bolest. Bolest je lokalizována v pravém horním kvadrantu, někdy v epigastriu. Často vystřelující do pravého ramene, klíční kosti, lopatky, poněkud v oblasti srdce. Pacienty s akutní cholecystitidou jsou na lůžku většinou nehybné, opatrně mění svou polohu těla. Bolest vzestupuje s hlubokým nádechem, někdy je doprovázena nevolností nebo zvracením a výrazně pozitivním Murphyho příznakem. Po 3 až 12 hodinách od začátku nemoci se teplota zvyšuje na 38 °C a výše. Prudký nárůst bolesti s hlubokým dechem "břichem" může znamenat začátek peritonitidy. Při povrchové palpace, a to zejména hluboké palpace určuje lokální bolest a (nebo) napětí svalů v průmětu žlučníku, tj. v průsečíku vnější hrany pravé rectus abdominis s žeberním obloukem nebo dolním okrajem rozšířených jater (MISHINKIN, 2007). Chronická cholecystitida – je chronické zánětlivé onemocnění žlučníku v kombinaci s funkčními poruchami. Chronická cholecystitida se projevuje nevolností, tupou bolestí v pravém hypochondriu a dyspeptickými obtížemi. Nicméně, u většiny pacientů s chronickou cholecystitidou, se cholelitiáza následně nevyvíjí. Etiologické faktory, které vedou k chronické cholecystitidě, lze rozdělit na základní a pokročilé. Mezi hlavní faktory rozlišují: infekce (E. coli, koky, někdy i další mikrobiální faktory); pronikání patogenů do žlučníku ze střeva, hematogenní a lymfogenní cestou z jakéhokoli propuknutí chronického zánětu (parodontitidy, chronický zánět mandlí, pyelitis, zánět slepého střeva, adnexitis, atd.); střevní dysbacteriosis atd. (MISHINKIN, 2007). U vice než 90 % pacientů se cholecystitida vyskytuje spolu s cholelitiázou. Cholelitiáza – zánětlivá choroba žlučových cest, doprovázena tvorbou kamenů. Cholelitiáza se vyskytuje poměrně často. Obvykle postihuje lidi dospělé, zejména ženy, které trpí nadváhou. U mužů se onemocnění vyskytuje 3-5krát méně. Cholelitiáza se projevuje biliární kolikou, obstrukčním ikterem (MISHINKIN, 2007), (LUKAŠ, 2007). Většinou jsou kameny tvořeny cholesterolem, ale vyskytuje tzv. pigmentované kameny: černé kameny (obsahuji kalciumkarbonát a fosfát), hnědé kameny (obsahuji stearát, palmitát a cholesterol). Příčinou tvorby kamenů tvořených cholesterolem je zvýšená sekrece cholesterolu (např. v těhotenství), snížená sekrece žlučí (např. při Crohnově chorobě, po resekci střeva, při hladovění nebo při parenterální výživě) nebo snížená sekrece fosfatidylcholinu (u chilských žen) (SILBERNAGL, 2012). 19 3.1 KLASIFIKACE CHOLECYSTITIDY Cholecystitida spolu s cholelitiázou patří k nejrozšířenějším a nejmasovějším onemocněním žlučníku. Podle dostupných statistik těmito chorobami trpí až 800.000 lidí pouze v České republice. Pod cholecystitidou rozumíme vlastně zánět žlučníku, a to je jedna z nejčastějších komplikací po cholelitiáze. Cholecystitida vzniká zánětem ve stěně žlučníku, a to přítomností bakterií (E. coli, streptokoky, enterokoky, stafylokoky), které spadají do žlučníku ze střev žlučovými cestami a také porušováním odtoku žluči, nebo obstrukci ductus cysticus (příčinou je konkrement) (KLENER, 2012). Průběh cholecystitidy může mít dvě podoby. 1) Akutní cholecystitida Tento typ se charakterizuje přítomností kamene ve žlučníku a uzavření ductus cysticus žlučovým kamenem anebo zánětem stěny žlučníku, způsobený vznikem toxických látek. Základním diagnostickým kritériem je nenaplnění žlučníku do 60–90 min. Pacienti mají intenzivní bolest v pravém nadbřišku nebo v epigastriu; horečku, stoupající s progresí zánětu; nauzeu; zvracení; tachykardii; ikterus při obstrukci žlučových cest (KLENER, 2012). Tento druh cholecystitidy vyžaduje hospitalizaci a konzultaci s chirurgem. Antibiotická léčba je možná u lehkých případů, zásadní však je chirurgická intervence (KLENER, 2012). 2) Chronická cholecystitida Tento typ choroby je symbiózou chronického zánětu stěny žlučníku a cholecystolitiázy. Rodinný výskyt cholelitiázy, předcházející záchvaty žloutenky, mnohočetné porody a otylost vytvářejí příznivé podmínky pro její vývoj (KLENER, 2012). Pacienti mají stálou tupou bolest pravého hypochondria a epigastriu projevující se po jídle, teplotu, pokud jsou přítomny kameny ve společném žlučovodu, je častá nevolnost, ale zvracení je vzácné. Jediným účinným postupem je, dle mínění českých odborníků, cholecystektomie (KLENER, 2012). 3.2 KOMPLIKACE CHOLECYSTITIDY Akutní zánět žlučníku je nepříjemná nemoc, která se může rozvíjet na pozadí plného zdraví. Pozdní diagnóza onemocnění a nedostatek vhodné léčby může zvýšit 20 pravděpodobnost, že se začnou vyvíjet komplikace cholecystitidy (ILCHENKO, 2011). Komplikacemi cholecystitidy mohou být následující: – gangréna, empyéme Existence ve žlučníku hnisavého zánětlivého procesu, při němž dochází ke shromáždění v dutině velkého množství hnisu. Hlavními příznaky této komplikace jsou horečnatý stav pacienta, přítomnost svalové tkáně přední stěny břišní vkonstantním napětí, a také silná bolest (ILCHENKO, 2011). – perforace žlučníku Tato komplikace může vzniknout při akutní kalkulózní cholecystitidě, jejížvývoj vyvolává nekrózu stěny žlučníku a její perforaci. V závažných případech obsah žlučníku proniká do peritoneální dutiny výsledkem perforace stěny slinivky a vevětšině případů probíhá tvorba adhezí s okolními orgány a abscesy. Symptomy této komplikace je nevolnost, zvracení a silná bolest v pravém horním kvadrantu břicha. Tato komplikace může pak způsobit i zánět pobřišnice (KLENER, 2012). – vznik žlučových píštělů Žlučové píštěle jsou dlouho stávající kanály, kterými je způsoben odtok žluči ze žlučových cest do přilehlých orgánů a dutin. V této situaci u pacienta dochází ke snížení chuti k jídlu a tělesné hmotnosti, nevolnosti a zvracení, zvýšenému krvácení a trofickým kožním poruchám (KLENER, 2012). – vznik abscesů Komplikaceje doprovázena hnisáním žlučníku a tkání, které jej obklopují. Pacient je ve vážném stavu, projevuje se zimnice, těžká slabost celého těla a silné pocení. Kromě toho, pacient má silnou bolest v pravém podžebří, a při palpace je zvětšení žlučníku (ILCHENKO, 2011). – žloutenka Tato komplikace se vyvíjí při zablokování žlučovodu – obstrukční ikterus. U Pacient ů je pozorován vysoký bilirubin v krvi, což způsobuje ikterické zbarvení kůže a sliznice. Kromě toho, pacient si stěžuje na silné svědění kůže (VODÍČKA, 2014). – pankreatitida Krevní oběh způsobuje přechod zánětlivého procesu ze žlučníku na slinivku břišní. Klinický obraz je charakterizován prudkou bolestí břicha v oblasti nadbřišku šířící se v pásu do boku, ložisko se nachází převážně v levém horním kvadrantu. Navíc pacient trpí 21 poruchou střevní pasáže, zvracením a změnami parametrů krevních testů (ZADÁK, 2008). – cholangitida Cholangitidou je vývoj zánětlivého procesu v intrakraniálních a extrahepatálních vývodech, vznikající při stagnaci žluči ve žlučových cestách. Vývoj této komplikace akutní cholecystitidy je doprovázen horečnatým stavem, žloutenkou, biliární bolestí (Charcotova trias) (NAVRÁTIL, 2008). 3.3 DIAGNOSTIKA CHOLECYSTITIDY Cholecystitida patří do náhlých příhod břišních. Dle českého odborníka Vodičky, „náhlá příhoda břišní je onemocněním, které přichází zpravidla z plného zdraví, nastupuje rychle a může pro nemocného končit při pozdním rozpoznání i život ohrožující komplikaci“ (VODIČKA, 2016). Jako každou jinou diagnózu, cholecystitidu diagnostikují nejen souborem příznaků, které charakterizují onemocnění, jelikož pro zpřesnění výsledků je nutné provést komplexní vyšetření. Při diferenciální diagnostice je velmi důležité odlišit ostatní náhlé příhody břišní jako perforace peptického vředu gastroduodena, akutní pankreatitida, akutní apendicitida, akutní cholangoitida, dále karcinom žlučníku a jater zánětlivá onemocněni jater, infarkt myokardu, pravostrannou bazální pleuropneumonii (VODIČKA, 2016). Při fyzikálním vyšetření pohmatem zjišťujeme bolest v místě žlučníku – dlaň pravé ruky přiložíme do středního epigastria pod míčkem a palcem pravé ruky vyvineme tlak na předpokládané místo žlučníku, při tom požadujeme vyšetřovaného pacienta zhluboka nadechnout. Vznik bolesti nám hovoří o pozitivním Murphyho symptomu. Zvětšený žlučník svědčí o zánětlivém procesu, hydropsu či nádoru. Dalšími příznaky při fyzikálním vyšetření jsou horečka nebo mírný ikterus (ŠPINAR, 2008). Instrumentálními metodami v diagnostice cholecystitidy jsou: Ultrasonografie (US) detekuje deformaci žlučníku, zvětšení jeho stěn, v pokročilých případech kalcifikaci. Typickým příznakem je přítomnost kamenů, často mnohočetných a zabírajících téměř celý objem měchýře. Pravděpodobnost ultrazvuku při cholecystitidě je 95-97 % (KLENER, 2012). Počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI) mají také vysoký obsah informace (až 97 %). Tyto technologie jsou velmi užitečné pro vyhodnocení změn 22 v tkáních žlučníku a orgánů: zánět paravesikulárních tkání, srůsty, zánětlivé změny v játrech a slinivce břišní (ROJTBERG, 2006). Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) umožní se podívat na proces zevnitř. Tato metoda umožňuje aplikovat do žlučových cest kontrastní látku pro další rentgenové záření, měření tlaku ve vývodech. Pokud je to nutné, diagnostický postup je přeměněn na léčení: řez v místě zúžení, odstranění kamene (ROJTBERG, 2006). Při kontrastní cholecystographii rentgenokontrastní látky během eliminace z těla přes žlučovody dělají kameny jasně viditelné na rentgenových snímcích. Tato kdysi revoluční diagnostická metoda nyní ztrácí svůj někdejší význam, protože efekt je výrazně nižší než u US (méně než 50 %). Kromě toho, používání kontrastních látek není vždy bezpečné pro pacienta (ARCISHEVSKÝ, 2012). Laboratorní vyšetření krve, jiných tělesných tekutin a tkání jsou důležitou součástí moderní medicíny, protože u téměř všech lékařských oborů je stanovení diagnózy nebo léčba bez laboratorních nálezů již nemyslitelná. Biochemické parametrysignalizují zánět. Nacházíme zvýšení sedimentace, leukocytózu, eventuálně zvýšení C-reaktivního proteinu (LATA, 2010). 23 4 LÉČBA CHOLECYSTITIDY U pacienta s cholecystitidou jsou důležité včasná hospitalizace, konzultace s chirurgem, zahájení konzervativní léčby podáním antibiotik, klid na lůžku, úlevová poloha, ledovaní pravého podžebří, intravenózní podání tekutin, žlučníková dieta, úleva bolesti léky dle ordinace lékaře (KLENER, 2012). Antibiotika se indikují u lehkých případů bez chirurgického zákroku, u těžkých forem se septickými komplikacemi a jako příprava před operačním zákrokem (LUKÁŠ, 2007). „Dalším příkladem konzervativní léčby je extrakorporální litotripsie rázovou vlnou s eventuální extrakci vycestovalých fragmentů konkrementu do hepatocholedochu cestou ERCP“ (ZELENÍKOVÁ, 2013, s. 186). Při neúspěchu konzervativní léčby se provádí cholecystektomie, dočasná cholecystotomie a drenáže obsahu žlučníku (MAREK, 2010). Při nekomplikované akutní cholecystitidě se cholecystektomie provádí většinou až s odstupem 6-12 týdnů na tzv. „vychladlém žlučníku“. Pokud to anatomické poměry dovolují, v současnosti je metodou volby laparoskopická cholecystektomie. Pokud nelze provést laparoskopický výkon, je na místě „klasická“ cholecystektomie spojená s laparotomií (HUSA, 2007). Cholecystektomie je, dle mínění českých odborníků, běžným výkonem, který se provádí laparoskopicky nebo laparotomickou cestou. Laparoskopická cholecystektomie je víc akceptovatelná vzhledem k její miniinvazivosti, minimálním traumatem tkaní, rychlým zotavením pacienta a nižším výskytem komplikací (ZELENÍKOVÁ, 2013). „Chirurgická léčba je provedena asi u 50 % pacientů, ale cca 20 % pacientů musí být později přijato do nemocnice k urgentní operaci. Perkutánní cholecystotomie lze provést u těžce nemocných, jelikož je bezpečnou a účinnou metodou. Tato metoda se dá provést pod ultrazvukovou nebo skiaskopickou kontrolou po předcházejícím vstříknutí kontrastní látky tenkou jehlou. Obvykle dochází k rychlému upravení klinických příznaků, pacient může být léčen konzervativně, často bez opětovného zánětu žlučníku“ (SCHERLOCK, 2004, s. 611-612). Při výběru vhodného chirurgického výkonu je důležité zvážit nejvhodnější termín s ohledem na komplikace (ZELENÍKOVÁ, 2013). 24 5 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTKY S CHOLECYSTITIDOU Cholecystitida je zánětlivé onemocněni žlučníku, které postihuje nejčastěji obézní ženy ve věku 20-50 let. Dle českého lékaře Klenera, cholecystitida je jedním z nejčastějších akutních příhod břišních s letalitou kolem 2,2 % (KLENER, 2012). Práce všeobecné sestry pracující na chirurgickém oddělení je ovlivněna řadou faktorů, ale především zdravotním stavem nemocných. Pro efektivní a účinnou práci všeobecná sestra by mela mít následující schopnosti: – profesionalitu; – odpovědnost; – schopnost samostatně stanovit potřebnou ošetřovatelskou péči; – organizovat a poskytovat ošetřovatelskou péči; – spolupracovat s dalšími osobami ve zdravotnictví; – motivovat jednotlivce, rodiny a skupiny ke přijetí zdravého životního stylu; – schopnost analyzovat; – kriticky myslet, předvídavost a přesnost (BEZDIČKOVÁ, 2010). Povinnostmi všeobecné sestry na chirurgickém oddělení jsou: předoperační příprava – sběr anamnestických údajů, provádění fyzikálních i dalších pomocných vyšetření, laboratorních vyšetření, přístrojová vyšetření, kontrola podepsaných souhlasů, pooperační péče – převazovaní ran, péče o drény, sledovaní fyziologických funkcí a stavu hydratace, tišení bolesti dle ordinace lékaře, prevence nozokomiálních nákaz, vykonávání ordinace lékaře (ZELENÍKOVÁ, 2013). Kompetence všeobecné sestry na chirurgickém oddělení: – mít anatomické i fyziologické znalosti nutné k výkonu práce u pacienta s cholecystitidou na chirurgickém oddělení; – umět sbírat anamnestické údaje; – umět pracovat s ošetřovatelskou dokumentací; – znát metody laboratorní a přístrojové diagnostiky pro edukace a poučení pacientů před chirurgickým výkonem; – umět odebírat biologický materiál; – znát pravidla i techniku převazu; 25 – znát techniku péče o drény; – znát techniku dezinfekce rukou; – znát dietní opatření spojená s onemocněním cholecystitidou pro edukaci pacientů; – znát druhy úlevových poloh pro zmírnění bolesti; – umět pracovat se sterilizátorem; – umět pracovat s dezinfekčními prostředky. Zásady práce všeobecné sestry s pacienty s cholecystitidou na chirurgickém odděleni: – Používaní ochranných pomůcek, péče o hygienu rukou – prevence nozokomiálních nákaz. – Připravování pacientů před chirurgickým výkonem (dle rozhodnutí lékaře) – odborné přístrojové vyšetření (ERCP, USG, RTG), u vyšetření krve sledujeme hladinu leukocytů (leukocytóza), hladiny CRP (zvýšení). – Monitorování vitálních funkcí (TK, TT, P, D) a stavu vědomí (v prvních hodinách po chirurgickém výkonu s intervalem 15-30-60 min, při stabilitě pacienta se interval prodlužuje na 2-4 hodiny). – Sledování příznaků krvácení operační rány a šoku. – Odebírání krve na vyšetření krevního obrazu a biochemického vyšetření (AST, ALT, bilirubin). – Tlumení bolesti dle ordinace lékaře. – Sledování operační rány – kontrola krytí, známek komplikace (zarudnutí okolí rány, krvácení, sekrece z operační rány, přítomnost otoků). Krytí zůstává na ráně 24- 48 hodin. – Poučení pacientů, aby při činnostech, kde dochází ke zvýšení nitrobřišního tlaku, fixovali ránu přiložením ruky na jizvu lehkým tlakem nebo polštářkem. – Kontrolování funkčnosti drénu (pokud je zaveden), charakteru drénovaného obsahu, jeho množství, barvu a vzhled, sledování okolí drénu. Vše musí být zaznamenáno v pacientově dokumentaci. – Sledování stavu hydratace, diurézy, celkové bilance tekutin. Dle ordinace lékaře 2-4 hodiny po operaci pacient může začít přijímat tekutiny p.o. 26 – Prevence komplikací jako třeba krvácení (sledování vitálních funkci, chirurgická incize a drén), poranění žlučových cest, pankreatitida, plicní komplikace (provádíme dechovou rehabilitaci), tromboembolie (imobilizace, dostatečná hydratace) (ČOUPKOVÁ, 2010). 27 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Všeobecná sestra je jeden z nejdůležitějších existujících oborů, nejen ve zdravotnictví. Sestra by měla být odborníkem ve svém oboru, ale také dobrým psychologem, citlivou, pozornou a milou osobností. Lékařští psychologové tvrdí, že všeobecná sestra nesmí působit špatně (OSTROVSKAYA, 2008). Znalost jednotlivých psychologických rysů konkrétního pacienta způsobuje efektivnější komunikaci a pomáhá překonat nemoc. Nejen vážná somatická onemocnění a nemoci s dlouhodobou chronickou formou, ale také všechny ostatní akutní onemocnění, dokonce i s horečkou a mírnými příznaky nachlazení horních cest dýchacích, způsobují značnou škodu fyzickému a psychologickému stavu člověka. Ke změnám toho, jak se člověk cítí, dochází jen na konci onemocnění, po zániku klinických příznaků. Ve fázi zotavení často vzniká špatná nálada, deprese a jiné neurotické reakce, způsobující změnu osobnosti pacienta (OSTROVSKAYA, 2008). Autorka Marečková definuje ošetřovatelský proces následovně: „Ošetřovatelský proces je racionální metoda poskytování ošetřovatelské péče. Představuje sérii plánovaných činností a myšlenkových algoritmů, které ošetřovatelští profesionálové používají k posouzení stavu individuálních potřeb klienta, rodiny nebo komunity, k plánování, realizaci a vyhodnocování účinnosti ošetřovatelské péče.“ (MAREČKOVÁ, 2005). Takže, kromě komplexního a individuálního přístupu ke každému pacientovi zvlášť a odborných medicinských znalostí, sestra by měla mít důkladné poznatky o psychologii, a to jak osobnostní, tak i komunikační. Ošetřovatelský proces je série činností, které sestra provádí ve prospěch nemocného, případně za jeho spolupráce. Proces se skládá z pěti vzájemně propojených a cyklicky se opakujících kroků: 1. Posouzení 2. Stanovení diagnózy 3. Plánování 4. Realizace 5. Hodnocení 28 Ošetřovatelský proces je základní metodou pro poskytování individualizované a vstřícné ošetřovatelské péče. Mezi její výhody řadíme především to, že sestra zná lépe pacienta, což jí pomáhá snáze pochopit příčiny jeho chování. Zajišťuje kontinuitu péče a vyžaduje konkrétní odpovědnost od každého člena ošetřovatelského týmu. Metoda má také pozitivní význam pro pacienta, neboť se aktivně zapojuje do péče nejen pacienta samotného, ale i jeho blízké. V kapitole 6.2 podrobně popíšeme jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu (KUDLOVÁ, 2016). Ošetřovatelský proces a různé způsoby řízení práce sester: Funkční systém – ošetřovatelská péče založena na rutinní práci z pacientova zdravotního stavu a lékařské diagnózy a z ní vyplývající výkon. Individualizovaná péče není založena na hodnocení potřeb pacienta a jeho aktivní účasti na péči. Poskytování ošetřovatelské péče je řízeno a kontrolováno staniční sestrou. Týmový způsob organizace ošetřovatelské péče – za ošetřovatelskou péči odpovídá primární sestra. Individualizovaná péče založená na hodnocení potřeb pacienta a jeho aktivní účasti na péči. Skupinová ošetřovatelská péče – v době služby je každé sestře přidělena skupina pacientů. Skupina pacientů může se měnit. Primární ošetřovatelství – pacient je přidělen určité kvalifikované sestře. Tato sestra odpovídá za poskytování péče po celou dobu hospitalizace (KUDLOVÁ, 2016). Také předpokladem pro poskytování individuální péče metodouošetřovatelského procesu v praxi jsou legislativní zakotvení (věstník MZ ČR, částka 9, 2004 a vyhláška MZ ČR č. 55/2011 Sb., ve znění pozdějších předpisů), vzdělávání všeobecných sester (získání znalostí, dovedností a způsobilostí) (KUDLOVÁ, 2016). 6.1 HISTORIE OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU Ošetřovatelský proces jako vědecká metoda v podstatě neexistoval do poloviny 20. století. Historie vývoje ošetřovatelského procesu je sledována od roku 1955, kdy tento termín poprvé použila Američanka Lydia Eloise Hallová. V dalších letech tuto metodu popsaly i jiné autorky (1959 – Johansová, 1963 – Wiedenbachová, 1967- Knowlesová). V roce 1967 Západní mezinárodní komise o vyšším vzdělání (WICHE) popsala průběh ošetřovatelského procesu v pěti fázích – percepce, komunikace, interakce, intervence, 29 vyhodnocení a označila ošetřovatelský proces jako vzájemný vztah mezi sestrou a nemocným. V roce 1973 Americká asociace sester zveřejnila Standardy ošetřovatelské praxe, v nichž vymezila pět součástí ošetřovatelského procesu: zhodnocení, diagnostika, plánování, realizace, vyhodnocení (TÓTHOVÁ, 2009), (KUDLOVÁ, 2016). Začátky ošetřovatelského procesu v České republice tkvějí od konce 80. let 20. století. Díky realizaci několika mezinárodních projektů jako HOPE, PHARE, AIHA, USAID byla tato metoda postupně zavedená do praxe. Nejvýznamnější osobností českého ošetřovatelského procesu byla Doc. PhDr. Marta Staňková, CSc., jejíž překlady odborných publikací pomohly rozšířit používání metody ošetřovatelského procesu v českých zdravotnických zařízeních (KUDLOVÁ, 2016). Po roce 1989 začíná nové období rozvoje českého ošetřovatelství se zachováním kvalitních tradicí z minulosti, a na českých vysokých školách se otevírají bakalářské a magisterské studijní programy ve zdravotnických oborech (PLEVOVÁ, 2008). Koncepce ošetřovatelství z roku 1998, v níž byl ošetřovatelský proces jakometoda ošetřovatelské praxe formulován, se stala prvním oficiálním schváleným dokumentem v České republice (KUDLOVÁ, 2016). 6.2 FÁZE OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU Z hlediska české legislativy (vyhláška č. 55/2011 Sb. – Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků) pod ošetřovatelským procesem se rozumí „zhodnocení stavu individuálních potřeb pacienta nebo skupiny osob a stanovení ošetřovatelských problémů, plánování a realizace ošetřovatelské péče, vyhodnocování účinnosti ošetřovatelské péče a zaznamenávání do zdravotnické dokumentace“. Stejně jako i jakýkoliv jiný proces, má ošetřovatelský proces svoje fáze, které jsou bezprostředně vázané mezi sebou. Hlavním cílem slouží pomoci pacientovi v překonání nemocí, kterou může profesionálně ovlivnit všeobecná sestra. Jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu propojují se a tvoří jeden celek, každý krok je závislý na ostatních. Ošetřovatelský proces probíhá v pěti krocích: 1. Posouzení – zjišťovaní informace; 2. Diagnostika – stanovení ošetřovatelských diagnóz; 30 3. Plánování – plán ošetřovatelské péče; 4. Realizace – provedení navržených opatření; 5. Zhodnocení – hodnocení efektu poskytnuté ošetřovatelské péče. Pomocí těchto kroků všeobecná sestra důkladně poznává svého pacienta, zjišťuje, co ho trápí, tvoří individuální plán sesterských intervencí ve spolupráci s pacientem či jeho rodinou a následné hodnotí účinnost poskytnuté ošetřovatelské péče. Dobře zplánovaný ošetřovatelský proces, profesionalita všeobecné sestry a aktivní spolupráce mezi sestrou a pacientem je klíčem ke zlepšení zdravotního stavu pacienta a překonání nemoci (STAŇKOVÁ, 2009). 6.2.1 PRVNÍ FÁZE – POSOUZENÍ Posouzení informace o pacientovi v první fázi ošetřovatelského procesu má obrovský vliv na kvalitu následné individualizované ošetřovatelské péče. Získaná informace musí být úplná a přesná, aby správně určit pacientův problém. Účelem shromažďování informace je vytvoření jasného obrazu zdravotního stavu pacienta a následné sestavení adekvátního plánu péče na základě získané informace. Je velice důležité, aby během shromažďování informace sestra navázala s pacientem dobrý osobní kontakt (TÓTHOVÁ, 2009). Nejužívanější technikou při získaní informace je pozorování a rozhovor. Hlavním zdrojem informací o pacientovi je sám pacient, jeho příbuzní a přátelé, zdravotnický personál, lékařské záznamy, výsledky laboratorních vyšetření a testů, odborná lékařská literatura apod. (STAŇKOVÁ, 2009). Získávání informace o stavu pacienta v první fázi ošetřovatelského procesu je možné na základě vhodně zvoleného ošetřovatelského modelu. Autorkou tétodiplomové práce při zpracování ošetřovatelského procesu u pacienta s cholecystitidou je zvolen model Marjory Gordonové „Funkčního typu zdraví“. Dle některých odborníků, tento model je nejvíc systematický a představuje z holistického hlediska nejkomplexnější pojetí jedince v ošetřovatelství. Model Marjory Gordonové je standardně využíván v ošetřovatelské praxi i ve vzdělávání sester a uvádí 11 oblastí: vnímaní zdraví aaktivity k udržení zdraví, výživa a metabolismus, vylučování, aktivita a cvičení, spánek a odpočinek, vnímání a poznávání, sebepojetí a sebeúcta, plnění rolí a mezilidské vztahy, 31 sexualita a reprodukční schopnosti, stres a zátěžové situace, víra a životní hodnoty (TÓTHOVÁ, 2009). Existují dva typy informací o pacientech: subjektivní a objektivní. Sbírání subjektivních informací probíhá prostřednictvím průzkumu: jsou to údaje, které pociťuje pacient. Na začátku jsou vždy zaznamenány osobní údaje s odkazem na zdroj informace. Subjektivní informace zahrnuje základní stížnosti, anamnézu, osobní stav, sebevědomí pacienta v době kontroly, rodinnou a psychologickou situaci. Objektivní informace zahrnuje údaje, které zjevně vnímá sestra či ošetřující personál. Takové informace můžeme získat pomocí fyzikálních vyšetření: měří se výška pacienta a jeho tělesná hmotnost, teplota, hodnotí se stav zraku, sluchu, kůže, viditelných sliznicí, pohybového ústrojí, dýchacích cest, kardiovaskulárního, močového, reprodukčního, endokrinního, nervového systému, zažívacího traktu a celkový stav pacienta (TÓTHOVÁ, 2009). Také v ošetřovatelském procesu jsou k objektivnímu posouzení stavu pacienta používané různé hodnoticí škály, testy a stupnice. Nejvyužívanějšími jsou: stupnice Nortonové (viz příloha B) – pro zhodnocení rizika vzniku dekubitů, Glasgowská stupnice kómatu (viz příloha C) – pro vyhodnocení míry vědomí pacienta, Barthelové test základních denních činností (viz příloha D) – pro zhodnocení stupně závislosti v základních denních činnostech, vizuální analogová škála a škála dle Melzacka (viz příloha E) - škála pro hodnocení bolesti. Všeobecná sestra musí zjištěné anamnestické údaje zaznamenat do ošetřovatelského záznamu ve zdravotnické dokumentaci nemocného (MASTILIAKOVÁ, 2014). Také součástí první fáze posouzení jsou medicinský management a situační analýza, které jsou souhrnem ošetřovatelských problémů. „Jde o analyticko-syntetické shrnutí informací o aktuálním zdravotním stavu pacienta s cílem zformulovat konkrétní problém a naplánovat intervence“ (SLEZÁKOVÁ, 2014, s. 180). 6.2.2 DRUHÁ FÁZE - DIAGNOSTIKA Druhou fázi ošetřovatelského procesu je diagnostika. Diagnostika začíná analýzou informací, získaných v průběhu první fáze posouzení a odhalení problémů pacienta, bránících k dosažení optimálního zdravotního stavu v jakékoliv situaci včetně nemoci a umírání. Tyto problémy se týkají především uspokojení základních životních potřeb pacienta (STAŇKOVÁ, 2009). 32 Aby analýza měla důkladný, konstruktivní a účelní charakter, je potřeba se řídit určitými principy a pravidly: – identifikovat základní životní potřeby, jejíchž uspokojování v konkrétním případě je porušeno; – identifikovat faktory, které způsobují nebo komplikují onemocnění (životní prostředí, okolí, osobní situace, rodinná situace apod.); – zjistit silné a slabé stránky pacienta (pomáhá s prevencí před chorobou čí jejím rozvojem); – jasně identifikovat, zda-li by se mohly schopnosti pacienta s časem postupně rozšířit anebo se víc omezit (STAŇKOVÁ, 2009). Problémy pacienta mohou být spojené nejen s onemocněním, ale také s léčebním procesem, nedůvěrou ke zdravotnickému personálu, rodinnými nebo profesionálními vztahy. Je důležité zapojit nemocného do ošetřovatelského procesu, nalezené ošetřovatelské problémy s ním konzultovat a společně najít ideální postup k jejich uspokojení.Ošetřovatelská diagnóza semůže měnit buď denněaneboi vprůběhujednoho dne. Je nutné podotknout, že ošetřovatelská diagnóza se liší od diagnózy lékaře. Lékař definuje příčiny, nastiňuje plán a předepisuje léčbu, když ošetřující personál pomáhá pacientovi přizpůsobit se a žít s onemocněním (STAŇKOVÁ, 2009). Existují ošetřovatelské diagnózy aktuální, potenciální a wellness (edukační). Aktuální se vztahují na současné problémy pacienta. Vznik potenciálních problémů je potřeba předvídat, a tak tomu vzniku zabránit úsilím ošetřovatelské péče. Diagnóza „wellness“ je využívaná v tom případě, kdy sestra chce u pacienta zlepšit úroveň určité oblasti jeho života. Tyto diagnózyse také nazývají edukačními diagnózami (TÓTHOVÁ, 2009). Dle správného stanovení ošetřovatelské diagnózy sestra potřebuje kritické myšlení. Kritické myšlení předpokládá, že sestra má určíte vlastnosti: důvěru,flexibilitu, intuici, objektivitu, intelekt, úvahu. Její myšlení musí být rozmanité, pružné a propracované (TÓTHOVÁ, 2009). Při stanovení aktuální diagnózy sestra používá strukturu PES, která tvořena třemi složkami. Jednotlivým písmenům této zkratky odpovídá přesný název: P – ošetřovatelský problém, E – etiologie, S – symptomy. Při stanovení potenciální 33 diagnózyse používá struktura PRF, kde P je potenciální problém a RF – rizikové faktory (PLEVOVÁ, 2011). Kromě toho, na pozadí jednoho onemocnění u pacienta může dojít k několika problémům. Nezbytným krokem v tomto případě je formulování několika ošetřovatelských diagnóz. Není třeba zapomínat i na situaci, když u pacienta neexistují fyzická porušení, ale ohrožení zdraví a života je způsobeno porušením uspokojení svých psychologických, sociálních a duchovních potřeb. Při formulování ošetřovatelské diagnózy je nutné identifikovat příčiny, které způsobily vzniklý problém. Zásahy ošetřovatelského personálu by měly být zaměřené především na řešení těchto příčin (TÓTHOVÁ, 2009). Dle produktivity práce sester severoamerickou asociaci pro mezinárodní ošetřovatelskou diagnostiku byl vyvinut systém diagnostické terminologie NANDA Taxonomie I, který obsahoval devět vzorců lidských reakcí. Následně NANDA uvedla v roce 2000 taxonomie II, obsahující třináct diagnostických domén, které vychází ze Vzorců zdraví Marjory Gordonové. Tento systém pomáhá sestrám při zpracování a formulování ošetřovatelských diagnóz (MIKŠOVÁ, 2010). 6.2.3 TŘETÍ FÁZE – PLÁNOVÁNÍ Třetí fáze ošetřovatelského procesu zahrnuje formulování cílů/očekávaných výsledků a plánování péče, které jsou zaměřeny na nemocného. Cílem ošetřovatelské péče je očekávaný pozitivní výsledek ošetřovatelských intervencí k řešení specifických problémů pacienta stanovených v diagnostické fáze. Jakýkoliv zásah je zaměřen na výsledek, proto je formulování cíle nezbytné jak pro samotnou péči v každém konkrétním případě, tak i pro hodnocení účinnosti ošetřovatelské péče. Základním pilířem filozofie ošetřovatelství je holistický přístup k pacientovi: je potřeba léčit pacienta, nikoliv nemoc. Pravě, proto jsou cíle (stejně jako i problémy pacienta) v každém případě unikátní. Každý člověk reaguje jinak na různé životní situace. Cílem formulovaní očekávaných výsledků je změna pacientova stavu. Cíl může být krátkodobý, plánuje se v rámci hodin až dnů, čí dlouhodobý, při delší době hospitalizace, a musí zahrnovat zásah, realizační kritéria, podmínky a časový termín. Také cíl musí být realistický, časově vymezený, jednotlivý, pozorovatelný, měřitelný a spadat do kompetence všeobecných sester (TÓTHOVÁ, 2009). 34 Ve fázi plánovaní jsou důležité jak schopnosti všeobecné sestry, které vedou k řešení problémů, tak i spolupráce s pacientem, jeho rodinou či multidisciplinárním týmem během celého procesu plánovaní. Seřazení problémů podle priorit je důležitou části v prvním kroku plánovaní. Problémy ohrožující život mají nejvyšší prioritu, poté jsou problémy ohrožující zdraví, které mají střední prioritu. Následně se sestra zabývá problémy, které souvisí s riziky pro zdraví a kvalitu života. V různých zdravotnických zařízeních mají plány rozdílná znění, nicméně jsou jednotné ve své podstatě a zaměřují se na dosažení stanovených cílů v kompetenci ošetřujícího personálu jako plnoprávného účastníka procesu léčby, rehabilitace a monitorování pacienta (TÓTHOVÁ, 2009). Plánem péče je individuální, písemný návod k péči o konkrétního pacienta, zahrnující stanovení priorit problémů, stanovení cílů, které chce sestra ve spolupráci s pacientem dosáhnout, dále sestra plánuje očekávané výsledky a navrhne zásahové intervence. Ošetřovatelské zásahy zpracované individuálně pod konkrétního pacienta směřují k dosažení stanovených cílů a k řešení pacientových problémů. Také sesterské intervence mohou být nezávislé, součinné a závisle. Nezávislé činnosti jsou realizovány všeobecnou sestrou na základě svých vědomostí a dovedností, a je za ně zodpovědná. Součinné intervence jsou plánované či prováděné ve spolupráci s jinými členy zdravotnického personálu. Závislé intervence jsou prováděny na základě příkazu lékaře. Intervence se modifikují podle aktuálního stavu pacienta během hospitalizace. Cílem ošetřovatelských intervencí je zajistit pacientovi komplexní ošetřovatelskou péči (TÓTHOVA, 2009). 6.2.4 ČTVRTÁ FÁZE – REALIZACE Čtvrtou fázi ošetřovatelského procesu je realizace plánu ošetřovatelských intervencí. Realizace ošetřovatelských intervencí je aktivní spolupráce sestry s pacientem, jeho rodinou a s ostatními cleny ošetřovatelského týmu. Všeobecná sestra musí neustále provádět opětovné posouzení stavu pacienta dle případné aktualizace plánu péče. Sestra také vykonává roli učitelky, komunikátora, ošetřovatelky, manažerky při realizaci ošetřovatelských intervencí u konkrétního pacienta. Výsledkem teto fáze by mělo být dosažení očekávaného výsledku ošetřovatelské péče. Fáze Realizace zahrnuje: – fyzickou a psychologickou pomoc; – kontrola sebepéče u pacienta; 35 – odborné konzultace pro pacienta nebo jeho rodinu; – hodnocení práce celého týmu; – výměnu důležitých informací pro léčbu s jinými členy týmu (TÓTHOVÁ, 2009). Ošetřovatelská intervence je jakákoliv činnost všeobecné sestry, která je součástí plánu. Zahrnuje třeba psychologickou podporu, ošetřovatelskou péči, edukaci pacienta, přípravu materiálů a prostředí. Také v této fázi je důležitá spolupráce a zapojení pacienta a jeho rodiny do péče. Základem realizace ošetřovatelské praxe pro sestru jsou kognitivní, interpersonální a technické dovednosti. Tyto dovednosti spočívají v tom, že sestra musí kriticky myslet, umět zacházet s technickými přístroji, komunikovat s pacientem či zdravotnickým personálem (TÓTHOVÁ, 2009), (BOROŇOVÁ, 2010). 6.2.5 PÁTÁ FÁZE – VYHODNOCENÍ Pátou a poslední fází ošetřovatelského procesu je vyhodnocení ošetřovatelské péče. Tato fáze zahrnuje následující kroky: – vyhodnotit reakci pacienta na ošetřovatelskou péči; – vyhodnotit výsledky ošetřovatelské péče; – udělat celkovou analýzu poskytnuté pomoci (STAŇKOVÁ, 2009). Během této fáze dochází k hodnocení sestrou, zda a do jaké míry byly stanovené cíle splněny. Zlepšení stavu pacienta ukazuje na vhodně naplánovanou ošetřovatelskou péči. Vyhodnocení ošetřovatelské péče se provádí neustále. Pacientův stav se mění každý den, a to i několikrát denně, což není vždy způsobené charakterem a průběhem choroby či léčby. Může to být následkem vztahů se sousedy na oddělení nebo zdravotnickým personálem, situace v rodině či v blízkém okolí. V případě, že při hodnocení ošetřovatelské peče očekávané výsledky nebyly dosažené a nebyl vyřešen pacientův problém, je nutné změnit ošetřovatelský plán, a sestavit nový s ohledem na současný zdravotní stav pacienta. Pozorování pacienta je také jeden z úkolů ošetřujícího personálu. Je třeba si všimnout i nejmenší změny stavu či chování pacientů, s ohledem na to, že chování je jedním z hlavních hodnotících kritérií (TÓTHOVÁ, 2009). Dle Tóthové se hodnocení dělí na tři typy: terminované – provádí se v ošetřovatelském procesu, kdy se stanovují krátkodobé cíle a předpokládaný termín jejích dosazení, průběžné – provádí se neustále, sestra hodnotí poskytnutou ošetřovatelskou péči až do propuštěni pacienta, a závěrečné – provádí se před ukončením hospitalizace, zajišťuje kontinuitu ošetřovatelské péče (TÓTHOVÁ, 2009). 36 7 OŠETŘOVATELSKÝ MODEL MARJORY GORDONOVÉ Ošetřovatelství je vědou, která stejně jako i jakákoliv jiná věda by měla mít především svou teorii. Tato teorie by měla zahrnovat všechny možné varianty interakce a spolupráce pacienta se všeobecnou sestrou. Nicméně, pokud je tento jev až příliš obsáhlý a abstraktní, teorie je nahrazená modelem, usnadňující bádání a analýzu. Model by měl být přizpůsoben potřebám pacientů, jejich rodinám a okolí a zároveň poskytovat sestře široký výběr rolí a funkcí pro práci nejen s nemocnými, ale také se zdravým kontingentem obyvatelstva (MASTILIAKOVÁ, 2014). V současné době existuje více než 30 koncepčních modelů ošetřovatelské péče. Obsahují klíčové body jako například: – vyšetření pacienta; – identifikace jeho problémů; – uskutečnění ošetřovatelství; – plánování ošetřovatelské péče; – plnění ošetřovatelských intervencí; – vyhodnocení účinnosti ošetřovatelské péče atd. Zkusíme se podívat na vybraný model, který dále popíšeme v teoretické části teto bakalářské práce. Model Marjory Gordonové. Tento model se také jmenuje modelem funkčních typů zdraví. Jádrem tohoto modelu je podle pojetí autorky toho, že všichni mají společné určité typy chování, přímo související se zdravím, kvalitou života, schopnostmi či potenciálem. Popisem a hodnocením typů zdraví může sestra identifikovat funkční a dysfunkční chování a v některých případech i stanovit ošetřovatelskou diagnózu. Dysfunkční typ vede k porušení bio-psycho-sociální rovnováhy člověka, což vyvolává onemocnění (MASTILIAKOVÁ, 2014), (BOROŇOVÁ, 2010). Základem modelu je rozdělení typů zdraví na 11 oblastí. Díky takovému strukturovanému rozdělení mají všeobecné sestry možnost komplexního, systematického a bezproblémového vyznačení aspektů zdraví a funkcí organizmu pacienta. V následující tabulce je přehled 11 oblastí a jejich jednotlivý popis. 37 Tabulka 1 Funkční typy zdraví Název oblastí Pojem Vnímání zdraví a aktivity k udržení zdraví Individuální zdravotní stav Vztah k současným zdravotním aktivitám Jak zvládá rizika spojené se zdravotním stavem, stylem Výživa a metabolizmus Individuální způsob stravování Náhradní výživné látky, vitamíny U malých dětí, kojení a způsob krmení Hodnocení stavu kůže, defektů, hojení ran, stav vlasů, nehtů, váha, výška Vylučování Charakter vylučování (střev, močového měchýře, a kůže) Problémy s vylučováním Aktivita a cvičení Denní životní aktivity Udržování tělesné formy Faktory překážející tělesné aktivitě Spánek a odpočinek Způsob spánku, odpočinku Poruchy spánku Kvalita spánku a odpočinku Vnímání a poznávání Způsob smyslového vnímání (vědomí, zrak, sluch) Funkcí nervového systému Poruchy smyslového vnímání bolesti Sebepojetí a sebeúcta Sebepojetí, sebeúcta, obraz těla Individuální názor na sebe Plnění rolí a mezilidské vztahy Vnímání osobní role ve vlastním životě Úroveň mezilidských vztahů Sexualita a reprodukční schopností Spokojenost či nespokojenost s vlastní sexualitou Pohlavní choroby Reprodukční období u žen 38 Problémy s prostatou u mužů Stres a zátěžové situace Vnímání stresu a jeho zvládání Schopnost ovládat a zvládat běžné situace Podpůrné sociální systémy a osoby Víra a životní hodnoty Životní hodnoty Přesvědčení pacienta, cíle Religiozita Čím se řídí při výběru svých rozhodnutí Zdroj: Mastiliaková, 2014, s. 63 Model Gordonové je široký a velice přínosný, a to zejména z následujících hledisek: – je zaměřen na zdraví a jeho podporu, co umožnuje komplexní použití buď v primární ošetřovatelské péči, či v nemocniční péči, když anamnézu v závislosti na oddělení nebo onemocnění lze rozpracovat podrobněji a zaměřit se na dysfunkční typ zdraví; – podpora holistického přístupu ke zdraví; – využití v taxonomii ošetřovatelských diagnóz (seskupování příbuzných ošetřovatelských diagnóz); – kompetence a pole působnosti sestry jsou jasně vymezené (MASTILIAKOVÁ, 2014), (BOROŇOVÁ, 2010). 39 8 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S CHOLECYSTITIDOU Při tvorbě této bakalářské práce na téma „Ošetřovatelský proces u pacientky s cholecystitidou“ z důvodu vhodné diagnózy a rady všeobecné sestry byla zvolená a popsána níže uvedena pacientka. Ošetřovatelskou péči, kterou jsme popisujeme proběhla za sledované období 7. 11.-9. 11. 2016 od začátku hospitalizace na chirurgickém oddělení. Při zpracovaní této bakalářské práce z důvodu ochrany osobních údajů a souhlasu pacientky jsou v práci uvedeny pouze iniciály pacientky (zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů). Cílem praktické části bakalářské práce bylo podrobně popsat a vysvětlit ošetřovatelský proces u 61leté pacientky s diagnózou Kámen žlučníku s jinou cholecystitidou. Dále jsme stanovili dílčí cíle: vyřešit klíčový ošetřovatelský problém akutní bolest, eliminovat potenciální ošetřovatelská rizika – riziko infekce a riziko nestabilní glykemie. Ošetřovatelská péče byla realizovaná metodou ošetřovatelského procesu s použitím diagnostické domény Marjory Gordonové – 11 domén koncepčního modelu k posouzení zdravotního stavu pacientky. Údaje jsme získali kombinací několika metod (klinická vyšetření, rozhovory, pozorování, měřící ošetřovatelské techniky). Dále bylo zjištěno a řešeno šest ošetřovatelských problémů pacientky: akutní bolest, úzkost, hypertermie, porucha spánku, riziko infekce a riziko nestabilní glykemie.Ošetřovatelské diagnózyjsme stanovili dle NANDA I Taxonomie II 2012–2014 a seřadili je podle priorit. U vybraných ošetřovatelských diagnóz jsme stanovili cíle, priority, očekávané výsledky, plány ošetřovatelských intervencí, dále jejich realizace a hodnocení ošetřovatelské péče. 8.1 ZÁKLADNÍ IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE NEMOCNÉ Jméno a příjmení: D.R. Pohlaví: žena Věk: 61 let Bydliště: Praha Národnost: česká Stav: vdaná Kontakt: manžel Oslovení: paní Datum přijetí: 7.11.2016 40 Důvod přijetí: léčebný Typ přijetí: neodkladná Oddělení: Chirurgické oddělení Nemocnice na Bulovce Diagnóza při přijetí: K801 – Kámen žlučníku s jinou cholecystitidou E10.8 – Diabetes mellitus na PAD. 8.2 OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA Ošetřovatelskou anamnézu jsme zpracovali dne 7. 11. 2016. Informace o nemocné byli získané prostřednictvím rozhovorů, pozorování, ze zdravotnické dokumentace a od ošetřovatelského personálu. RODINNÁ ANAMNÉZA: Nelze zjistit (adoptovaná). SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA: Paní D.R. žije s manželem v rodinném domě. FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA: Rivocor 5 1-0-1, Gordius 1000 1-0-1, Glucophage 1-0-1, Glimepirid mylan 2mg 1-0-1, Euthyrox 50 1-0-0, Dithiaden 0-0-1. Indikované před přechodem na oddělení. PRACOVNÍ ANAMNÉZA: Dříve prodavačka, nyní v důchodu. ALERGICKÁ ANAMNÉZA: Pacientka uvádí, že má alergii na antibiotika, přesněji neví. ABUSUS: Pacientka nekouří, alkohol pije příležitostně. OSOBNÍ ANAMNÉZA: Pacientka prodělala běžná dětská onemocnění, Diabetes mellitus 2. na PAD, Hyperlipidemie, Hypothyreosa. NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ: vyšetřená zde před 2 dny, stav po biliární kolice, doporučena kontrola, na kterou se nedostavila, nyní od rána postupné progrese bolestí, stolice v normě, nezvracela, dysurii nemá, odpoledne měla TT 37,7 °C, progrese zánětlivých parametrů. Přijata k observaci a další terapii, pracovní diagnóza cholecystitis acuta. 41 PŘI PŘÍJMU: Hmotnost: 65 kg Výška: 155 cm Pulz: 100/min TK: 165/80 mmHg sloupce BMI: 27,06 CELKOVÝ STAV: pacientka orientovaná, spolupracuje, kůže bez ikteru, bez cyanózy. Břicho nad niveau, měkké, striae, dýchá volně v celém rozsahu, palpačně citlivost v nadbřišku a v pravém podžebří, bez známek peritoneálního dráždění. Poklep bubínkový, peristaltika živá, nepřekážková, tapottement bilaterálně negativní, dýchání čisté. 8.3 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENI LÉKAŘEM PŘI PŘÍJMU DNE 7. 11. 2016 Fyzikální vyšetření současného zdravotního stavu pacientky ze dne 7. 11. 2016 bylo provedeno lékařem. Fyzikální vyšetření prokázalo palpačně citlivost v nadbřišku a pravém podžebří, hypertenze 165/80 mmHg sloupce, tachykardie 100/min. a hypertermie 37,70 C. Informace o stavu pacientky jsme ukázali ve formátu následující tabulky: Tabulka 2 Informace o současném stavu zdraví pacientky Hlava Normocefalická, poklepově nebolestivá Oči Bez výtoku, bulvy ve středním postavení, zornice izokorické. Uši, nos Bez výtoku, bez patologického nálezu Rty Červené, bez patologického nálezu Dásně, sliznice dutiny ústní Dásně b.p.n., sliznice růžové barvy Jazyk Plazí ve střední čáře, bez povlaku Tonzily Klidné Chrup Dolní protéza Krk Hybnost volná, karotidy tepou symetricky, bez šelestu, náplň krčních žil přiměřená, štítná žláza nezvětšená 42 Hrudník Symetrický, bez deformit Plíce Dýchaní bilaterálně čisté, sklípkové Srdce Srdeční akce pravidelná, ozvy ohraničeny, TK 165/80 mmHg, puls 100/min., dobře hmatatelný Břicho V niveau, striae, dýchá volné v celém rozsahu, měkké, palpačně citlivost v nadbřišku a v pravém podžebří, peristaltika živá, poklep bubínkový Játra Játra k oblouku Slezina Nehmatná Genitál Ženský, přiměřený věku Uzliny Nehmatné Páteř Bez výrazné deformace Klouby Bez otoků, bez omezení hybnosti Reflexy Reflexy jsou zachovány Periferní pulzace Hmatná Varixy Bez varix Kůže Bez významných eflorescencí, tělesná teplota 37,70 C Otoky Bez otoků Zdroj: vlastní zpracování, 2016 V další tabulce uvádíme informace o posouzení fyzického stavu pacientky při přijetí dle modelu Marjory Gordonové, které jsme realizovali dne 7. 11. 2016. Výsledkem posouzení bylo stanovení ošetřovatelských diagnóz aktuálních – akutní bolest, porucha spánku, úzkost, hypertermie a potenciálních – riziko infekce a riziko nestabilní hladiny glykemie v krvi. 43 Tabulka 3 Posouzeni fyzického stavu pacientky 1. Vnímání zdraví Pacientka se necítí celkově dobře kvůli bolesti (Dle Melzacka stupeň 2) a zvýšené tělesné teplotě (37,70 C). Nekouří, alkohol pije příležitostně, drogy neužívá.Na preventivní prohlídky chodí cca jednou za rok. Pacientka trpí DM II typu, uvádí že dodržuje diabetickou dietu a pravidelně užívá všechny předepsané léky. Pacientka má zavedeny PŽK (hřbet pravé horní končetiny). Ošetřovatelský problém: Akutní bolest, hypertermie, riziko nestabilní hladiny glykemie v krvi, riziko infekce 2. Výživa a metabolismus Pacientka dodržuje diabetickou dietu. Změny v hmotnosti během poslední doby nepozorovala. Problémy s polykáním nemá. Váha 65 kg, Výška 155 cm. BMI 27,06. Denně vypije asi 1,5 – 2 l tekutin. Nechutenstvím netrpí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen 3.Vylučování Pacientka nemá problémy s vylučováním moči ani stolice. Projímadla nikdy v životě nepoužívala. Nejsou žádné příměsi ve stolici a moči. Ošetřovatelský problém: Nenalezen 4. Aktivita a cvičení Pacientka uvádí, že nikdy aktivně necvičila. Ráda čte, chodí na procházky s manželem. Běžné denně činnosti zvládá sama bez potíží. Odpočívá dle potřeby. Ošetřovatelský problém: Nenalezen 5. Spánek a odpočinek Pacientka uvádí, že v domácím prostředí usíná obvykle při četbě knihy nebo při sledování televize. Prášky na spaní neužívá. V nemocnici má problém kvůli rušivým zvukům. Po probuzení se cítí unavená. Ošetřovatelský problém: Porucha spánku 44 6. Vnímání a poznávání Pacientka je plně při vědomí, orientovaná všemi kvalitami. Nepoužívá žádné kompenzační pomůcky. Řeč je plynulá, srozumitelná. Paměť je neporušená, pozornost úmyslná. Odpovídá adekvátně. Ošetřovatelský problém: Nenalezen 7. Sebepojetí a sebeúcta Považuje se za optimistku. Se svým životem je spokojená. Ošetřovatelský problém: Nenalezen 8. Role a mezilidské vztahy Pacientka je vdaná, žije s manželem v rodinném domě. Děti nemá. Rodinné problémy neudává. Manžel má zájem o její zdraví a pravidelně ji navštěvuje. K lidem se chová přátelsky. Ošetřovatelský problém: Nenalezen 9. Sexualita Menarche byly kolem 13 let. Menstruace byla pravidelná, bez potíži. Menopauza nastala v 45 let. U gynekologa byla před několika lety. Ošetřovatelský problém: Nenalezen 10. Stres Pacientka uvádí, že v posledních letech neprožila zadně významné změny. Po dobu hospitalizace pacientka udává, že má obavy z nemoci a předpokládané operace. Ošetřovatelský problém: Úzkost 11. Víra Pacientka udává, že není věřící. Ošetřovatelský problém: Nenalezen Zdroj: Rozhovor s pacientkou, vlastní zpracování, 2016 8.4 MEDICINSKÝ MANAGEMENT Dále pacientce byla naordinována doplňující vyšetření laboratorní a diagnostická k upřesnění lékařské diagnózy a nastavení další terapie. Odběry krve na krevní obraz a biochemii byly provedeny v den přijmu 7. 11. 2016. V tabulce 4 uvádíme přehled laboratorních výsledků: – Laboratorní vyšetření 45 Tabulka 4 Výsledky laboratorních vyšetření Parametr Jednotka U pacienta V normě Bilirubin µmol/l 53,3 l 2,0-17,0 Bilirubin přímý µmol/l 43,3 l 0,0-5,1 ALT µkat/l 4,36 l <0,67 AST µkat/l 5,62 l <0,67 ALP µkat/l 5,92 l <2,3 GGT µkat/l 7,55 l 0,14-0,68 Alfa-amyláza µkat/l 0,73 l 0,47-1,67 Lipáza µkat/l 0,54 l 0,0-1,0 CRP mg/l 281,6 l <6 Kreatinin µmol/l 129 l 40-115 Urea mmol/l 6,8 l 2,9-8,2 Na mmol/l 136,0 l 132-145 K mmol/l 5,16 l 3,8-5,2 CL mmol/l 92 l 97-108 Glykemie mmol/l 14,8 l 3,5-5,5 Leukocyty 10* 9/l 21,9 l 4,0-10,0 Erytrocyty 10* 12/l 4,55 l 3,8-4,8 Hemoglobin g/l 137 l 120-160 Hematokrit „1“ 0,403 l 39 ± 4 (%) Střední objem ERY fl 88,6 l 85±10 MCH Pg 30,1 l 28,1-35,6 MCHC g/l 339 l 330-363 Trombocyty 10* 9/l 426 l 150-350 APTT s 24,7 l 29-42 APTT-poměr „1“ 0,81 l 0,8-1,2 INR 1,02 0,8-1,2 Protrombinový test-p 1,03 l 0,8-1,25 Protrombinový test-s s 12,0 l 14-18 Zdroj: vlastní zpracování, 2016 Laboratorní vyšetření prokázalo leukocytózu, elevace CRP, zvýšený bilirubin, jaterní enzymy a gama-glutamyltransferáza, což svědčí o onemocnění žlučových cest. 46 Dále je zvýšená hladina glykemie v krvi. Ostatní kritéria jsou v normě. Následujícího dne (8. 11. 2016) byla provedena diagnostická vyšetření ultrasonografie, CT vyšetření, RTG srdce a plic a EKG. Lékařská diagnóza nebyla revidovaná. Lékařem bylo rozhodnuto o postupu konzervativní léčby. – Přístrojová vyšetření 1. Ultrasonografie prokázala ztluštění stěny žlučníku nad 3 mm, tekutinový lem kolem žlučníku, přítomnost konkrementů do 4 mm, pozitivní sonografický Murphyho příznak, echogenní žluč. Žlučovody nejsou dilatovány. Obě ledviny jsou přiměřené velikosti a polohy, bez dilatace dutého systému. Slezina je nezvětšená, homogenní. Závěrem byla diagnostikována akutní kalkulózní cholecystitida. 2. CT vyšetřením byl zjištěn edém stěny žlučníku, zánět pericholecystického tuku. 3. RTG srdce a plíce prokázalo normální nález. 4. EKG vyšetření ukázalo normální EKG křivku (viz příloha E). Konzervativní léčba: Dieta: č. 9 (viz příloha F) Pohybový řežím: klid na lůžku, led na pravé podžebří Výživa: ne RHB: ne Medikamentózní léčba: Lékař vedle chronické léčby dne 7. 11. 2016 indikoval ještě další léky, jak ukazuje následující tabulka 5. Dále jsme zpracovali podrobný popis léčivých přípravků (viz příloha G). Tabulka 5 Medikamentózní léčba Název léků Forma Síla Dávkování Skupina Hartmannův roztok Infuzní roztok 1000 ml 40 ml/kg/24 h. Elektrolyty Acefa Prášek pro infuzní roztok 2 g 1 amp + 100 ml fyziologického roztoku Antibiotika 47 Analgin Injekční roztok 5 ml ½ amp + 100 ml fyziologického roztok Analgetikum Clexane Injekční roztok 0,4 ml 1x denně Antikoagulancia Rivocor Tablety 5 mg 1-0-1 Beta-blokátory Gordius Tablety 100 mg 1-0-1 Antiepileptica Anticonvulsiva Glucophage Tablety 1-0-1 Antidiabetica Glimepirid mylan Tablety 2mg 1-0-1 Antidiabetica Euthyrox Tablety 50 mg 1-0-0 Léčivá s hormonální aktivitou Dithiaden Tablety 2 mg 0-0-1 Antihistaminika Zdroj: zdravotnická dokumentace, 2016 Situační analýzu jsme provedli prvního dne hospitalizace 7. 11. 2016. Na základě získaných údajů od pacientky, ošetřovatelské dokumentace a ošetřovatelského týmu byly zjištěny ošetřovatelské problémy, které jsme stanovili podle priorit ve spolupráci s pacientkou, s ohledem na zkušenosti ošetřovatelského personálu a pozorováním aktuálního zdravotního stavu – bolest v pravém podžebří, úzkost, riziko infekce z důvodu zavedení PŽK, riziko nestabilní glykemie, porucha spánku, zvýšená teplota, hypertenze, tachykardie. Situační analýza: pacientka, 61 let, byla přijata 7. 11. 2016 na chirurgické oddělení Nemocnice na Bulovce s bolestmi v pravém podžebří. Pacientka přijata k observaci a další terapii. Pacientka je orientovaná, spolupracuje, kůže bez ikteru, stolice v normě, nezvracela. Bolest v pravém podžebří dle škály Melzacka hodnota 2. Pacientka udává, že má alergie na ATB přesněji neví. Pacientka je diabetička na PAD – kontrola glykemie 3x denně dle ordinace lékaře a konzultace s lékařem, o dietě již byla poučená před hospitalizací. Pacientka si stěžovala na potíže s usínáním z důvodu změny prostředí. Dále byla odebrána krev na laboratorní vyšetření. Zaveden periferní žilní katetr (pravá horní končetina), kontrola rizika vzniku infekce. Podaná analgetika dle ordinace lékaře: analgin ½ ampuly do 100 ml fyziologického roztoku i.v 15 minut. Naordinovaná dieta č. 9, klid na lůžku, chladivý obklad na pravé podžebří 15 min. TK 165/80 mmHg sloupce, TT 37,7 ° C, P 100/min., glykemie 14,8 mmol/l. 48 8.5 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT DNE 7. 11. 2016 Na základě posouzení aktuálního zdravotního stavu pacientky dle NANDA taxonomie II 2012-2014 (Herdman, 2013), fyzikálního vyšetření, indikované medikace, indikovaného vyšetření lékařem a realizovaných ošetřovatelských výkonů v první den hospitalizace, byly zjištěny ošetřovatelské problémy, které jsme popsali v situační analýze a na jejichž základě stanovili ošetřovatelské diagnózy, které jsme uvedly v přehledu. Jsou rozdělené na aktuální – akutní bolest, úzkost, hypertermie, porucha spánku, a rizikové – riziko nestabilní glykemie, riziko infekce. Považujeme tyto problémy za zásadní a nezbytné k jejich odstranění pro zlepšení celkového zdravotního stavu pacientky. Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 00132 Akutní bolest – střední priorita Určující znaky: sdělení bolesti, úzkost, bolestivý obraz obličeje. Související faktory: symptom související s nemocí. 00146 Úzkost – střední priorita Určující znaky: zvýšení krevního tlaku, zvýšení pulzu, porucha spánku. Související faktory: nedostatečná informovanost, symptom související s nemocí. 00007 Hypertermie – střední priorita Určující znaky: zvýšení tělesné teploty nad normální rozmezí, tachykardie. Související faktory: nemoc žlučníku. 00095 Porucha spánku – nízká priorita Určující znaky: pacientka uvádí potíže s usínáním, nespokojenost se spánkem, nedostatek energie. Související faktory: symptomy související s onemocněním, tělesný diskomfort. Potenciální ošetřovatelské diagnózy: 00004 Riziko infekce – střední priorita Rizikové faktory: porušena integrita kůže (zavedena i.v katetrizace), Diabetes Mellitus 2. Související faktory: zavedeni PŽK, diabetes mellitus. 00179 Riziko nestabilní hladiny glukózy v krvi – střední priorita Rizikové faktory: medikamentózní léčba, nedostatečné monitorování glykemie, Diabetes Mellitus. Související faktory: Diabetes Mellitus 49 8.6 PLÁN, REALIZACE A HODNOCENÍ PÉČE 1. Akutní bolest 00132 Doména: 12 komfort Třída: 1 tělesný komfort Definice: nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně nebo popsaný v terminologii pro takové poškození (Herdman, 2013, s. 498). Určující znaky: sdělení bolesti, úzkost, úlevové polohy, bolestivý obraz obličeje. Související faktory: onemocnění akutní cholecystitida. Cíl (krátkodobý): Pacientka uvádí, že bolest zmírněna do 2 hodin z hodnoty 2 do hodnoty 1 dle škály Melzacka. Cíl (dlouhodobý)  Pacientka neuvádí bolest po ukončení hospitalizace. Priorita: střední Očekávané výsledky do 2 hodin od začátku hospitalizace:  Pacientka chápe příčiny vzniku bolesti.  Je schopná sledovat bolest.  Pacientka je poučená metodám zmirňujícím bolest.  Dodržuje farmakologický režim.  Klidně spí.  Pacientka udává, že bolest je zmírněna.  Dosahuje co nejlepší kvality života. Plán ošetřovatelských intervencí dne 7. 11. 2016: 1. Lokalizuj bolest, posuď její trvaní a intenzitu (škála Melzacka), v průběhu dne. Všeobecná sestra. 2. Posuď ovlivnitelnost bolesti (neverbální projevy, chovaní pacienta), v průběhu dne. Všeobecná sestra. 3. Kontroluj fyziologické funkce, které bolest mění, 3krát denně. Všeobecná sestra. 4. Zajisti klidné prostředí, denně. Všeobecná sestra. 5. Pečuj o pohodlí pacientky, denně. Všeobecná sestra. 6. Nauč pacientku metodám zmirňujícím bolest, do 2 hodin. Všeobecná sestra. 7. Nauč pacientku metodám úlevové polohy, do 2 hodin. Všeobecná sestra. 50 8. Podávej chladivý obklad dle potřeby, kontrola obkladu za 15-20 min. Všeobecná sestra. 9. Podávej analgetika při potřebě dle ordinace lékaře. Všeobecná sestra. 10. Kontroluj aktuální stav a vedlejší účinky léku vždy po podaní léku. Všeobecná sestra. 11. Hodnoť tlak, tělesnou teplotu, bolest dle Melzacka, 3krát denně. Všeobecná sestra. Realizace od 7. 11. 2016, 1. den hospitalizace: 10:00 – Pacientka je přijata na chirurgické oddělení Nemocnice na Bulovce a je umístěna na pokoji. Všeobecná sestra. 10:20 – Lokalizovali jsme bolest v pravém podžebří a zhodnotili jsme intenzitu bolesti dle Melzacka - 2. Všeobecná sestra. 10:25 – Posoudili jsme ovlivnitelnost bolesti, pacientka vyjadřovala bolest slovně a bolestivým obrazem obličeje, intenzita bolesti. 2. Všeobecná sestra. 10:30 – Edukovali jsme pacientku o úlevové poloze, že může sama zaujímat úlevovou polohu, která jí nejlépe vyhovuje ke zmírnění bolesti. Všeobecná sestra 10:45 – Kontrola TK 165/80 mmHg sloupce, TT 37,7 °C, P 100/min. Informovali jsme lékaře o nalezených výsledcích. Všeobecná sestra. 11:00 – Pacientce podán chladivý obklad na pravé podžebří na 15 minut. Všeobecná sestra. 11:30 – Zajistili jsme pohodlí pacientky a klidné prostředí, pacientka udává intenzitu bolesti. 2. Všeobecná sestra. 12:10 – Dle ordinace lékaře pacientce podán Analgin ½ ampule do 100 ml fyziologického roztoku i. v. Všeobecná sestra. 12:30 – Kontrolovali jsme aktuální stav a vedlejší účinky léku, pacientka hovořila o zmírnění bolesti, dle Melzacka na hodnotu 1. Všeobecná sestra. 14:00 – Kontrola FF: TK 140/60 mmHg sloupce, TT 37,1 °C, P 79/min. Všeobecná sestra. 18:00 – Kontrola FF: TK 135/65 mmHg sloupce, TT 36,8 °C, P 72/min. Všeobecná sestra. Hodnocení péče ke konci 1. dne hospitalizace:  Cíl je splněn.  Bolest je zmírněná dle Melzackové škály z hodnoty 2 na hodnotu 1. 51 2. Úzkost 00146 Doména: 9 zvládaní/tolerance zátěže Třida: 2 reakce na zvládaní zátěže Definice: nepříjemný prožitek a duševní emoční stav z důvodu základního onemocnění. Určující znaky: zvýšení krevního tlaku, zvýšení pulzu, porucha spánku, slovní vyjádření. Související faktory: nedostatečná informovanost, symptom související s nemocí Rizikové faktory: základní onemocnění. Cíl (krátkodobý do 2 hodin od začátku hospitalizace):  Eliminovat pocit úzkosti.  Pacientka je dostatečné informovaná o svém zdravotním stavu. Cíl (dlouhodobý):  Pacientka neuvádí známky úzkosti po ukončení hospitalizace. Priorita: střední Očekávané výsledky do 2 hodin od začátku hospitalizace:  Pacientka je plně informovaná o svém zdravotním stavu.  Pacientka nevyjadřuje známky úzkosti. Plán ošetřovatelských intervencí dne 7. 11. 2016: 1. Zjisti příčiny úzkosti, do 2 hodin. Všeobecná sestra. 2. Sleduj projevy úzkosti, dnes. Všeobecná sestra. 3. Mluv s pacientkou klidně, denně, při každém kontaktu. Všeobecná sestra. 4. Informuj pacientku podle svých kompetencí o léčebném postupu. Denně, při každém kontaktu. Všeobecná sestra. 5. Umožni pacientce popsat své pocity, denně, při každém kontaktu. Všeobecná sestra. 6. Podporuj návštěvy rodiny, denně. Všeobecná sestra. 7. Zajisti, aby lékař pacientce podal dostatečné informace o její nemoci a prognóze, do 2 hodin. Všeobecná sestra. Realizace dne 7. 11. 2016: 12:00 – Při rozhovoru s pacientkou jsme zjistili, že příčinou úzkosti je nedostatečná informovanost o svém zdravotním stavu a dalším postupu léčby. Pacientka udávala, že má obavy o svůj zdravotní stav. Všeobecná sestra. 12:20 – Pacientka byla informovaná lékařem o její zdravotním stavu a o postupu 52 léčby a o nenutnosti operačního zákroku. Lékař. 13:00 – Po rozhovoru s lékařem byla pacientka klidnější a dostala prostor na cokoliv se zeptat. Všeobecná sestra. 15:00 – Pacientka udává, že návštěva manžela ji velice potěšila. Všeobecná sestra. Hodnocení péče ke konci 1. dne hospitalizace:  Cíl je splněn.  Pacientka uvádí, že pocit úzkosti je eliminován.  Pacientka uvádí, že dostatečné informovaná o svém zdravotním stavu a dalším postupu léčby. 3. Hypertermie 00007 Doména: 11 Bezpečnost/ochrana Třída: 6 Termoregulace Definice: Stav, kdy je tělesna teplota jedince zvýšena nad horní hranicí normy. Určující znaky: zvýšení tělesné teploty nad normální rozmezí, tachykardie. Související faktory: nemoc žlučníku. Cíl (Krátkodobý do 24 hodin od začátku hospitalizace):  U pacientky je stanovena příčina hypertermií.  Pacientce se sníží teplota o jeden stupeň na 36,7 °C. Cíl (Dlouhodobý):  Tělesná teplota pacientky je v normálním rozmezí po ukončení hospitalizace. Očekávané výsledky do 24 hodin od začátku hospitalizace:  U pacientky bude snížená tělesná teplota do 36,7 °C. Plán ošetřovatelských intervencí: 1. Zjisti příčinu zvýšené tělesné teploty, do 1 hodiny. Všeobecná sestra. 2. Monitoruj tělesnou teplotu, tlak a puls 3x denně. Všeobecná sestra. 3. Podávej ATB dle ordinace lékaře. Všeobecná sestra. 4. Prováděj náhradu tekutin a elektrolytu dle ordinace lékaře. Všeobecná sestra. 5. Dbej na zachování klidu na lůžku, denně. Všeobecná sestra. 6. Podávej studené obklady dle potřeby. Všeobecná sestra. 7. Pouč nemocného o nutnosti adekvátního přijmu tekutin, dnes. Všeobecná sestra. Realizace dne 7.11 – 8. 11. 2016: Realizace 1. den hospitalizace: 10:20 – Stanovili jsme příčinu hypertermii – základní onemocnění cholecystitis acuta. Všeobecná sestra, lékař. 53 10:45 – Kontrola TT 37,7 °C, TK 165/80 mmHg sloupce, P 100/min. Informovali jsme lékaře o výsledcích. Všeobecná sestra. 11:00 – Podali jsme ATB ACEFA 2 g 1 amp + 100 ml fyziologického roztoku dle ordinace lékaře. Všeobecná sestra. 11:30 – Pro náhradu tekutin a elektrolytu jsme podali Hartmannův roztok 1000 ml 40 ml/kg/24 h. dle ordinace lékaře. Všeobecná sestra. 10:45 – Kontrola fyziologických funkci: TK 165/80 mmHg sloupce, TT 37,7 °C, P 100/min. Informovali jsme lékaře o nalézaných výsledcích. Všeobecná sestra. 11:30 – Mezi tím, co paní D.R. obědvala, upravili jsme lůžko a vyvětrali na pokoji. Všeobecná sestra. 13:45 – Pacientka je poučena o nutnosti adekvátního pitného režimu. Všeobecná sestra. 14:00 – Kontrola fyziologických funkci: TK 140/60 mmHg sloupce, TT 37,1 °C, P 79/min. TK a P jsou v normě. O hypertermii informovali jsme lékaře. Všeobecná sestra. 18:00 – Kontrola fyziologických funkci: TK 135/65 mmHg sloupce, TT 36,8 °C, P 72/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 18:30 – Dle ordinace lékaře podali jsme ATB ACEFA 2 g 1 amp + 100 ml fyziologického roztoku i.v. Všeobecná sestra. Realizace 2. den hospitalizace: 6:00 – Pacientce byl podán ATB ACEFA 2 g 1 amp + 100 ml fyziologického roztoku dle ordinace lékaře. Všeobecná sestra. 9:00 – Kontrola fyziologických funkci: TK 145/80 mmHg sloupce, TT 36,7 °C, P 78/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 13:40 – Kontrola fyziologických funkci: TK 140/60 mmHg sloupce, TT 36,7 °C, P 75/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 17:30 – Kontrola fyziologických funkci: TK 130/60 mmHg sloupce, TT 36,6 °C, P 80/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 18:15 – Dle ordinace lékaře podali jsme ATB ACEFA 2 g 1 amp + 100 ml fyziologického roztoku i.v. Všeobecná sestra. Hodnocení ke 2. dni hospitalizace:  Cíl je splněn.  Tělesná teplota kleslá o jeden stupeň z 37,7 °C do 36,6 °C. 54 4. Porucha spánku 00095 Doména: 4 Aktivita/odpočinek Třída: 1 Spánek/odpočinek Definice: Narušení množství a kvality spánku poškozující fungování organizmu. Určující znaky: pacientka uvádí potíže s usínáním, nespokojenost se spánkem, nedostatek energie. Související faktory: symptomy související s onemocněním, tělesný diskomfort. Cíl (krátkodobý do 72 hodin od začátku hospitalizace):  Pacientka bude lépe usínat a nebude se budit během noci.  Pacientka bude spát 7-8 hodin. Kontrola ráno.  Pacientka neuvádí potíže se spánkem ke 3. dni hospitalizace. Cíl (dlouhodobý):  Pacientka neuvádí potíže se spánkem k ukončení hospitalizace. Očekávané výsledky do 72 hodin od začátku hospitalizace:  Pacientka slovně vyjadřuje pochopení poruchy spánku.  Pacientka spí 7-8 hodin bez přerušení.  U pacientky došlo ke zlepšení spánku.  U pacientky došlo ke zlepšení pocitu celkové pohody. Plán ošetřovatelských intervencí: 1. Posuď příčiny a související faktory poruchy spánku, dnes. Všeobecná sestra. 2. Posuď konzumaci pacientkou preferovaných nápojů (káva, alkohol), dnes. Všeobecná sestra. 3. Přizpůsob režim individuálním zvyklostem, denně. Všeobecná sestra. 4. Pátrej po nedostatku informací, které pacientka potřebuje, denně, při každém kontaktu. Všeobecná sestra. 5. Pozoruj pacientku při spánku, zaznamenávej okolnosti spánku (chrápání, zvuky), 2. – 3. den hospitalizace. Dokumentuj délku spánku. Všeobecná sestra. 6. Sleduj důsledky poruchy spánku (tres, neklid), 2. den hospitalizace. Všeobecná sestra. 7. Pomoz pacientce dosáhnout optimálního spánku zohledněním režimu dne, 2. den hospitalizace. Všeobecná sestra. 8. Starej se o přípravu prostředí ke spánku, denně. Všeobecná sestra. Realizace 8. 11 – 9. 11. 2016: Realizace 2. den hospitalizace: 55 14:00 – Při rozhovoru s paní D.R. jsme zjistili, že problém s usínáním je spojen se změnou prostředí. Paní D.R. řekla, že v domácím prostředí usíná obvykle při četbě knihy nebo sledování televize. Také pacientka uvedla, že její vyrušuje nemocniční ruch. Všeobecná sestra. 19:00 – Pacientka byla informovaná o omezení konzumace povzbuzujících nápojů (káva, slazené nápoje) těsně před usínáním. Všeobecná sestra. 21:15 – Dále jsme pacientce umožnili před usínáním činnosti podle jejích zvyklostí (četba oblíbené knihy). Všeobecná sestra. 21:30 – Kvůli stížnosti na nemocniční ruch jsme zajistili, aby světlo na oddělení bylo omezené, zavřeli jsme dveře u pokoje, omezili jsme ošetřovatelské výkony na minimum. Všeobecná sestra. 21:45 – Mezitím co paní prováděla večerní hygienu, upravili jsme lůžko a vyvětrali na pokoji. Všeobecná sestra. Realizace 3. den hospitalizace: 5:45 – Pacientce byl podán ATB ACEFA 2 g 1 amp + 100 ml fyziologického roztoku dle ordinace lékaře. Aplikovali jsme ji do PŽK, pacientka se při tom neprobudila. Všeobecná sestra. 7:30 – Pacientka se probudila, udává, že cítí se odpočata, v noci se neprobudila. Všeobecná sestra. Hodnoceni ke 3. dni hospitalizace:  Cíl je splněn.  Pacientka uvádí, že spala celou noc bez probuzení, cítí se mnohem lépe. 5. Riziko infekce 00004 Doména: 11 bezpečnost/ochrana Třída: 1 infekce Definice: Náchylnost k napadení patogenními organizmy. Rizikové faktory: porušená kůže (zavedena i.v katetrizace), Diabetes Mellitus 2, prostředí se zvýšeným výskytem patogenů. Cíl (krátkodobý do 72 hodiny od začátku hospitalizace):  Předcházet vzniku infekce v místě PŽK. Cíl (dlouhodobý):  Pacientka nemá riziko infekce z důvodu zavedení PŽK po ukončení hospitalizace. Priorita: střední Očekávané výsledky do doby ukončení hospitalizace: 56  Ošetřující personál budou se chovat asepticky při práci z PŽK.  U pacientky se neprojevují známky infekce. Plán intervencí: 1. Kontroluj místo invazivního vstupu, denně, při každém kontaktu. Všeobecná sestra. 2. Monitoruj fyziologické funkce (TK, P, TT, glykemie) při změně fyziologických funkcí informuj lékaře, 3krát denně. Všeobecná sestra. 3. Zajisti průchodnost invazivního periferního katetru, denně, při každém podání léků i.v. Všeobecná sestra. 4. Dodržuj aseptický režim při i.v podaní infuzi, léku, denně, při každém kontaktu. Všeobecná sestra. 5. Sleduj dobu zavedení periferního katetru, denně. Všeobecná sestra. 6. Podávej léčiva dle ordinace lékaře a kontroluj jejich účinek, denně. Všeobecná sestra. 7. Chraň pacientku před nozokomiálními nákazy, denně, při každém kontaktu. Všeobecná sestra a ostatní zdravotnický personál. Realizace 7. 11 – 9. 11. 2016: Realizace 1. den hospitalizace: 10:00 – Při přijmu pacientce byl zaveden PŽK 20 G do hřbetu pravé horní končetiny za dodržení aseptických podmínek. Všeobecná sestra. 10:40 – Po dokapání infuze jsme propláchli PŽK fyziologickým roztokem 5 ml a uzavřeli mandrénem. PŽK bez známek zánětu dle škály Madonna stupeň 0. Všeobecná sestra. 10:45 – Kontrola fyziologických funkcí: TK 165/80 mmHg sloupce, TT 37,7 °C, P 100/min. Informovali jsme lékaře o nalezených výsledcích. Všeobecná sestra. 11:00 – Dle ordinace lékaře pacientce byl podán ACEFA 2 g 1 amp + 100 ml fyziologického roztoku i.v. Průchodná PŽK, místo zavedení bez známek zánětu dle škály Madonna stupeň 0. Všeobecná sestra. 12:10 – Dle ordinace lékaře byl pacientce podán Analgin ½ ampule do 100 ml fyziologického roztoku i. v. Propláchli jsme fyziologickým roztokem 5 ml a uzavřeli mandrénem. Kontrola místa zavedení PŽK – bez známek zánětu dle škály Madonna stupeň 0. Všeobecná sestra. 14:00 – Kontrola fyziologických funkcí: TK 140/60 mmHg sloupce, TT 37,1 °C, P 79/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 57 18:00 – Kontrola fyziologických funkcí: TK 135/65 mmHg sloupce, TT 36,8 °C, P 72/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 18:30 – Dle ordinace lékaře jsme podali ATB ACEFA 2 g 1 amp + 100 ml fyziologického roztoku i.v. Průchodná PŽK, místo zavedení bez známek zánětu dle škály Madonna stupeň 0. Všeobecná sestra. Realizace 2. den hospitalizace: 6:00 – Pacientce byl podán ATB ACEFA 2 g 1 amp + 100 ml fyziologického roztoku dle ordinace lékaře. PŽK průchodná, bez známek zánětu dle škály Madonna stupeň 0. Všeobecná sestra. 6:30 – Po dokapání infuze jsme propláchli PŽK fyziologickým roztokem 5 ml a uzavřeli mandrénem. PŽK bez známek zánětu dle škály Madonna stupeň 0. Všeobecná sestra. 9:00 – Kontrola fyziologických funkcí: TK 145/80 mmHg sloupce, TT 36,7 °C, P 78/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 10:10 – Dle ordinace lékaře byl pacientce podán Analgin ½ ampule do 100 ml fyziologického roztoku i. v. Propláchli jsme fyziologickým roztokem 5 ml a uzavřeli mandrénem. Průchodná PŽK – bez známek zánětu dle škály Madonna stupeň 0. Všeobecná sestra. 13:40 – Kontrola fyziologických funkcí: TK 140/60 mmHg sloupce, TT 36,7 °C, P 75/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 17:30 – Kontrola fyziologických funkcí: TK 130/60 mmHg sloupce, TT 36,6 °C, P 80/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 18:15 – Dle ordinace lékaře podali jsme ATB ACEFA 2 g 1 amp + 100 ml fyziologického roztoku i.v. Propláchli jsme fyziologickým roztokem 5 ml a uzavřeli mandrénem. Všeobecná sestra. 18:45 – Kontrola místa zavedení PŽK: průchodná PŽK, místo zavedení bez známek zánětu dle škály Madonna stupeň 0. Všeobecná sestra. Realizace 3. den hospitalizace: 5:45 – Dle ordinace lékaře byl pacientce podán ATB ACEFA 2 g 1 amp + 100 ml fyziologického roztoku. PŽK propláchnuta fyziologickým roztokem, průchodná, bez známek zánětu dle škály Madonna stupeň 0. Všeobecná sestra. 9:15 – Kontrola fyziologických funkcí: TK 135/70 mmHg sloupce, TT 36,6 °C, P 82/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 13:40 – Kontrola fyziologických funkcí: TK 138/75 mmHg sloupce, TT 36,6 °C, 58 P 77/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 17:30 – Kontrola fyziologických funkcí: TK 130/65 mmHg sloupce, TT 36,6 °C, P 80/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 18:15 – Dle ordinace lékaře jsme podali ATB ACEFA 2 g 1 amp + 100 ml fyziologického roztoku i.v. Propláchli jsme fyziologickým roztokem 5 ml a uzavřeli mandrénem. Všeobecná sestra. 18:00 – Vyměnili jsme katetr za dodržení aseptických podmínek a místa jeho lokalizace – hřbet levé horní končetiny. PŽK 20 G. Všeobecná sestra. Hodnocení péče 9. 11. 2016:  Cíl je splněn.  Bez známek infekce dle škály Madonna stupeň 0.  Funkční periferní žilní katetr.  Pokračujeme dále v intervencích 1, 3, 4, 5, 7. 6. Riziko nestabilní hladiny glykemie v krvi 00179 Doména: 2 výživa Třída: 4 metabolizmus Definice: riziko vzniku nestabilní hladiny glykemie v krvi v důsledku onemocnění Diabetes Mellitus 2. Rizikové faktory: medikamentózní léčba, nedostatečné monitorování glykemie. Cíl (krátkodobý)  Pacientka má stabilní hladinu glykemie během 72 hodin od začátku hospitalizace. Cíl (dlouhodobý):  Předcházet riziku vzniku nestabilní glykemie během hospitalizace.  Edukovat pacientku o pozdních komplikacích diabetu.  Pacientka nemá riziko vzniku nestabilní glykemie po ukončení hospitalizace. Priorita: střední Očekávané výsledky po celou dobu hospitalizace:  Hladina glykemie v krvi je v normálním rozmezí při Diabetes Mellitus 2 (při diabete 7,0 mmol/l na lačno, 11,1 mmol/l po jídle) (ŠPINAR, 2013, s. 310).  Pacientka dodržuje dietní zásady.  Pacientka pravidelně užívá léky.  Pacientka si pravidelně sama měří glykemie. Plán intervencí: 59 1. Monitoruj glykemii 3x denně dle ordinace lékaře. Všeobecná sestra. 2. Kontroluj fyzikální funkce, krevní tlak, teplotu, puls 3x denně. Všeobecná sestra. 3. Podávej antidiabetika dle ordinace lékaře. Všeobecná sestra. 4. Kontroluj příjem chronické medikace, denně. Všeobecná sestra. 5. Kontroluj vedlejší účinky léků, denně. Všeobecná sestra. 6. Chraň pacientku před nozokomiálními nákazami po celou dobu hospitalizace. Všeobecná sestra a ostatní zdravotnický personál. 7. Kontroluj dodržení diety č.9 po celou dobu hospitalizace. Všeobecná sestra. Realizace 7. 11 – 9. 11. 2016: Při přijmu jsme zjistili, že pacientka v domácím prostředí používá vlastní glukometr a pravidelně bere léky dle předpisu lékaře. Dle ordinace lékaře jsme monitorovali glykemii u pacientky 3x denně a informovali jsme ošetřujícího lékaře při vyšších hodnotách glykemie a fyziologických funkcích. Kontrolovali jsme vedlejší účinky podávaných léků. Dále byla pacientka lékařem poučená o nutnosti dodržení dietního režimu. V nemocnici byla pacientce lékařem přidělena dieta č.9. 1. den hospitalizace: 10:40 – Glykemie při přijmu 14,8 mmol/l. Všeobecná sestra. 10:45 – Kontrola FF: TK 165/80 mmHg sloupce, TT 37,7 °C, P 100/min. Informovali jsme lékaře o výsledcích FF. Podaná chronická medikace dle ordinace lékaře Rivocor 5 tbl 1-0-1 per os, Gordius 1000 tbl 1-0-1 per os, Glucophage tbl 1- 0-1 per os, Glimepirid mylan 2mg tbl 1-0-1 per os, Euthyrox 50 tbl 1-0-0 per os. Všeobecná sestra. 13:50 – Glykemie 11,1 mmol/l. Všeobecná sestra. 14:00 – Kontrola FF: TK 140/60 mmHg sloupce, TT 37,1 °C, P 79/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 17:40 – Kontrola glykemie 9,7 mmol/l a fyziologických funkcí: TK 135/65, TT 36,8 °C, P 72/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 18:00 – Pacientce podána chronická medikace dle ordinace lékaře: Rivocor 5 tbl 1- 0-1 per os, Gordius 1000 tbl 1-0-1 per os, Glucophage tbl 1-0-1 per os, Glimepirid mylan 2mg tbl 1-0-1 per os, Dithiaden tbl 0-0-1 per os. Všeobecná sestra. 2. den hospitalizace: 7:10 – Kontrola glykemie 9,8 mmol/l. Všeobecná sestra. 9:00 – Kontrola fyziologických funkcí: TK 145/80 mmHg sloupce, TT 36,7 °C, P 78/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 60 9:15 – Pacientce podaná chronická medikace dle ordinace lékaře: Rivocor 5 tbl 1- 0-1 per os, Gordius 1000 tbl 1-0-1 per os, Glucophage tbl 1-0-1 per os, Glimepirid mylan 2mg tbl 1-0-1 per os, Euthyrox 50 tbl 1-0-0 per os. Všeobecná sestra. 13:30 – Kontrola glykemie 10,2 mmol/l. Všeobecná sestra. 13:40 – Kontrola fyziologických funkcí: TK 140/60 mmHg sloupce, TT 36,7 °C, P 75/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 15:10 – Kontrola glykemie 9,4 mmol/l. Všeobecná sestra. 17:30 – Kontrola fyziologických funkcí: TK 130/60 mmHg sloupce, TT 36,6 °C, P 80/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 17:45 – Pacientce podaná chronická medikace dle ordinace lékaře: Rivocor 5 tbl 1-0-1 per os, Gordius 1000 tbl 1-0-1 per os, Glucophage tbl 1-0-1 per os, Glimepirid mylan 2mg tbl 1-0-1 per os, Dithiaden tbl 0-0-1 per os. Všeobecná sestra. 3. den hospitalizace: 7:00 – Kontrola glykemie v krvi 9,6 mmol/l. Všeobecná sestra. 8:00 – Pacientce podaná chronická medikace dle ordinace lékaře: Rivocor 5 tbl 1- 0-1 per os, Gordius 1000 tbl 1-0-1 per os, Glucophage tbl 1-0-1 per os, Glimepirid mylan 2mg tbl 1-0-1 per os, Euthyrox 50 tbl 1-0-0 per os. Všeobecná sestra. 9:15 – Kontrola fyziologických funkcí: TK 135/70 mmHg sloupce, TT 36,6 °C, P 82/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 13:40 – Kontrola fyziologických funkcí: TK 138/75 mmHg sloupce, TT 36,6 °C, P 77/min. FF jsou v normě. Všeobecná sestra. 15:00 – Kontrola glykemie 8,9 mmol/l. Všeobecná sestra. 17:30 – Kontrola fyziologických funkcí: TK 130/65 mmHg sloupce, TT 36,6 °C, P 80/min. FF jsou v normě, kontrola glykemie v krvi 8,8. Všeobecná sestra. 18:00 – Pacientce podána chronická medikace dle ordinace lékaře: Rivocor 5 tbl 1-0-1 per os, Gordius 1000 tbl 1-0-1 per os, Glucophage tbl 1-0-1 per os, Glimepirid mylan 2mg tbl 1-0-1 per os, Dithiaden tbl 0-0-1 per os. Všeobecná sestra. Hodnocení péče:  Cíl je splněn.  Hladina glykemie je v normálním rozmezí.  Pacientka dodržuje dietní omezení.  Pacientka dodržuje farmakologický režim.  Pokračujeme dále v intervencích 1, 4, 5, 6, 7. 61 8.7 CELKOVÉ HODNOCENÍ PÉČE Pacientka D. R. byla přijatá na chirurgické oddělení Nemocnice na Bulovce dne 7. 11. 2016 s křečovitými bolestmi břicha k observaci a další terapii. Během hospitalizace byla provedena diagnostické a laboratorní vyšetření za účelem potvrzení diagnózy a pokračovaní další terapie. U pacientky ve sledovaném období byly určeny 4 aktuální a 2 potenciální ošetřovatelské diagnózy. Dále byly detailně zpracovány a stanoveny ošetřovatelské diagnózy, u kterých jsme určili cíle, očekávané výsledky, plán ošetřovatelských intervencí, podle nichž jsme spolu s ošetřovatelským týmem realizovali individuální ošetřovatelskou péči. Výsledkem ošetřovatelské péče bylo dosažení cílů a očekávaných výsledků u určených ošetřovatelských diagnóz ve spolupráci s pacientkou a ošetřovatelským týmem. Celkový zdravotní stav pacientky je zlepšen, bolest je zmírněna, byl vyřešen problém nespavosti, nedošlo ke vzniku infekce a zvýšení hladiny glykemie v krvi, dále s pokračováním ATB léčby ustoupily známky zánětu (leukocytóza, elevace jaterních enzymů a CRP, hypertermie), pacientka byla informovaná lékařem o postupu léčby, a o tom, že operační zákrok není nutný, proto známky úzkosti odstoupily. Po ukončení hospitalizace doporučujeme pacientce dodržovat léčebnou dietu č.9, kontrolovat úroveň glykemie v krvi, dodržovat farmakologický režim při používání chronické medikace, předcházet vzniku pozdních komplikací spojených s onemocněním diabetes mellitus 2. 8.8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Na základě získaných zkušeností během působení v Nemocnici na Bulovce a čerpáním poznatků z odborné literatury při zpracování bakalářské práce na téma „Ošetřovatelský proces u pacientky s cholecystitidou“, uvádíme některá doporučení vhodná pro pacienty a nelékařský zdravotnický personál. Doporučení pro pacienty:  Aktivně se zapojovat do léčebného režimu.  Dodržovat doporučení lékařů.  Pravidelně navštěvovat praktického lékaře.  Dodržovat farmakologický režim dle ordinace lékaře.  Dodržovat dietní doporučení. 62  Jíst pravidelně 4–5krát denně, malými porcemi.  Konzumovat jídla pouze z čerstvých a přírodních potravin ve vařené či pečené podobě.  Nekonzumovat příliš studenou stravu a nápoje. Teplota studených jídel by neměla být nižší než 15 ˚C.  Dodržovat režim aktivity a odpočinku, snažit se vyhnout negativním emocím. Doporučení pro všeobecné sestry:  Mít znalosti o rizikových faktorech, etiologii, klinických příznacích a metodách prevence cholecystitid.  Edukovat pacienta a jeho rodinu o metodách prevence.  Edukovat pacienta o nutnosti dodržení lékařských předpisů, farmakologického a dietního režimu.  Uplatňovat empatický přístup při práci s pacientem.  Neustále prohlubovat své znalosti v oblasti poskytování ošetřovatelské péče a prevence. 63 ZÁVĚR Cholecystitida patří k závažným onemocněním, a to jak z hlediska lékařského, ale i ošetřovatelského. Nejdůležitější podmínkou při léčbě cholecystitidy (stejně jako v případě jakéhokoliv jiného onemocnění) - je především touha pacienta zotavit se stejně jako i motivace neonemocnět. Proto je potřeba dbát na vlastní zdraví, pravidelně absolvovat lékařské prohlídky a nutná vyšetření a při všech projevech onemocnění se obrátit na lékaře. Podporovat zdraví by měl zdravotnický personál po celou dobu léčby a klinického ošetření pacienta. S výchovou zdraví by se mělo začít již preventivně, aby onemocnění nepropuklo a pokračovat v období zhoršení onemocnění nebo pokud existují závažné příznaky onemocnění. Během tohoto období, jsou pacienti vnímavější k poradám s lékařem, čtou s větším zájmem doporučenou vědeckou a populární literaturu o prevenci potíže onemocnění. Neměli bychom zapomenout ani na podporu zdraví mezi příbuznými pacienta, která někdy přímo souvisí s výživou a organizaci stylu života pacienta, rovněž odstraněním určitých nepříznivých faktorů podporujících nemoc. Důležitým úkolem ošetřovatelského procesu cholecystitidy je včasné řešení problémů pacienta, skutečných nebo potenciálních. Jedním z klíčových faktorů jebolest. Hlavním cílem je zvládání bolesti, vysvětlení pacientovi, jak překonat bolest a seznámit jej se způsoby, kterými toho lze dosáhnout. Hodně důležitou věcí je správná spolupráce všeobecné sestry a lékaře, která umožnuje neprodleně předložit analgetické léky předepsané lékařem a sledovat celkový stav pacienta. Hlavním cílem bakalářské práce bylo podrobně popsat a vysvětlit ošetřovatelský proces u 61leté pacientky s diagnózou Kámen žlučníku s jinou cholecystitidou. Dále jsme se zaměřili na dva dílčí cíle: vyřešit klíčový ošetřovatelský problém akutní bolest a eliminovat potenciální rizika – riziko infekce a nestabilní glykemie. Ošetřovatelská péče byla realizovaná metodou ošetřovatelského procesu s použitím diagnostických domén Marjory Gordonové - 11 domén koncepčního modelu. Na základě získaných údajů o pacientce jsme stanovili aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy dle NANDA I Taxonomie II 2012–2014 a naplánovali ošetřovatelskou péči, která byla realizovaná během třídenního pobytu pacientky v nemocnici a celou dobu kontrolovali její efekt. Popsali jsme anatomii a fyziologii žlučníku, klinický obraz, klasifikace, komplikací, 64 diagnostiku a léčbu cholecystitidy na základě rešerše literatury. Dále jsme popsali specifika ošetřovatelské péče u pacientky s cholecystitidou na základě rešerše literatury. Také jsme popsali ošetřovatelský proces: historie ošetřovatelského procesu, jeho fáze a model, který jsme použili při zpracovaní ošetřovatelského procesu. Při hospitalizaci na chirurgickém oddělení Nemocnice na Bulovce se pacientka obávala chirurgického výkonu, ale odborná vyšetření lékaře stanovila, že není nutné provést operaci. Také jsme zajistili, aby lékař pacientce podal dostatečné informace o její nemoci a prognóze. Dále jsme řešili stanovené ošetřovatelské problémy u pacientky jako akutní bolest, úzkost, porucha spánku, zvýšená teplota a potenciální problémy – riziko infekce a riziko nestabilní glykemie. Stanovené cíle bakalářské práce můžeme pokládat za splněné. 65 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BEZDIČKOVÁ, Marcela et al., 2010. Ošetřovatelství v chirurgie II. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3130-8. BOROŇOVÁ, Jana, 2010. Kapitoly z ošetřovatelství 1. Přeložila Jitka Němcová. Plzeň: Maurea. ISBN 978-80-902876-4-8. ČOUPKOVÁ, Hana et al., 2010. Ošetřovatelství v chirurgii I. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3129-2. DYLEVSKÝ, Ivan, 2009. Funkční anatomie. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3240-4. FARKAŠOVÁ, Dana a kol., 2006. Ošetřovatelství teorie. Martin: Osveta. ISBN 80-8063-227-8. ILCHENKO, A. A., 2011. Bolezni shelchnoho puzyrja a shelchnych putej. Ruská Federace: MIA. ISBN 978-5-9986-0050-0. KLENER, Pavel et al., 2012. Vnitřní lékařství. 4. přepracované a doplněné vydaní. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-857-5. KUNTZ, Erwin, 2006. Hepotalogy, Principles and Practice. Germany: Springer. ISBN 978-3-540-28977-7. LATA, Jan et al., 2012. Gastroenterologie. 1. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-807262-692-2. LUDĚK, Vajner a kol., 2014. Lékařská histologie II. Mikroskopická anatomie. 1. vyd. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-2165-4. MAREČKOVÁ, Jana a Jarošová Darja, 2005. NANDA domény v posouzení a diagnostické fázi ošetřovatelského procesu. 2. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta. ISBN 80-7368-058-0. MAREK, Josef a kol., 2010. Farmakoterapie vnitřních nemoci. 4., zcela přepracované a doplněné vydaní. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2639-7. 66 MASTILIAKOVÁ, Dagmar, 2014. Posuzování stavu zdraví a ošetřovatelská diagnostika: v moderní ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5376-8. MERKUNOVÁ, Alena, 2008. Anatomie i fyziologie člověka. Pro humanitní obory. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1521-6. MIKŠOVÁ, Zdeňka, 2010. Kapitoly z ošetřovatelské péče. 2. aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Garada. ISBN 978-80-247-1443-1. MISHINKIN, P. N., 2007. Kamni v pečeni i v počkach. Sankt-Peterburg: Vektor. ISBN 978-5-9684-0696-5. NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012–2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. NAVRÁTIL, Leoš a kol., 2008. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2319-8. KITTNAR, Otomar a kol., 2011. Lékařská fyziologie. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3068-4. KOLEKTIV AUTORŮ, 2007. Výkladový ošetřovatelský slovník. 1. české vyd. Přeložila Veronika DiCara a Helena Vidovičová. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80- 247-2240-5. KUDLOVÁ, Pavla, 2016. Ošetřovatelský proces a jeho dokumentace. 1. vydaní. Zlín: Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně Fakulta humanitních studií. ISBN 978-80-7454-600- 6. PEJZNOCHOVÁ, Irena, 2010. Lokální ošetřovaní ran a dekubitů na kůži. 1. vyd. Praha. Grada Publishing a.s. ISBN 978-80-247-2682-3. PLEVOVÁ, Ilona, 2008. Vybrané kapitoly z historie ošetřovatelství. Ostrava. Ostravska univerzita v Ostravě. ISBN 978-80-7368-506-5. PLEVOVÁ, Ilona a kol., 2011. Ošetřovatelství I. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3557-3 ROJTBERG, A. V., a A. V. Strutynsky, 2006. Vnutrennie bolezni. Laboratornaya i instrumentalnaya diagnostika. MEDpress-inform. ISBN: 978-5-00030-421-1. ROZSYPAL, Hanuš a kol., 2013. Infekční nemoci ve standardní a intenzivní péči. 1. 67 vyd. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-2197-5. RYBKA, Jaroslav, 2007. Diabetes Mellitus – komplikace a přidružená onemocnění. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1671-8. SHERLOCK, Sheila a James DOOLEY, 2004. Nemoci jater a žlučovýchcest. Z anglického originálu Deseases of the Liver nd Biliary Systém (Blckwell Science, 2002) přeložili: doc. MUDr. Radan Brůha, CSc., doc. MUDr. Zuzana Červinková, CSc., MUDr. Pavel Drastich a další. Čermaková: Progrestisk. ISBN 80-86703-00-2. SEDOV, A. V., 2010. Zabolevanija želčnoho puzyrja. Ruská Federace: ACT. ISBN: 978- 5-17-048680-9. SILBERNAGL, Stefan, 2012. Atlas patofyziologie. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978- 80- 247-3555-9. SLEZÁKOVÁ, Zuzana, 2014. Ošetřovatelství v neurologii. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4868-9. STAŇKOVÁ, Marta, 2009. České ošetřovatelství 4: Jak provádět ošetřovatelský proces. 1.vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. Praktické příručky pro sestry. ISBN 80-7013-283-3. ŠPINAR, Jindřich, 2008. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemoci. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1749-4. ŠPINAR, Jindřich, 2013. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4356-1. TÓTHOVÁ, Valérie a kol., 2009. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. 1. vyd. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-286-1. VODIČKA, Josef a kol., 2016. Speciální chirurgie. Praha: Karolinum. ISBN 978-80- 246- 512-6. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, 2015. Velký lékařský slovník. 10. aktualizované vydání. Praha: Maxdorf. Jessenius. ISBN 9788073454562. ZADÁK, Zdeněk, 2008. Výživa v intenzivní péče. 2 vyd. Praha: Grada. ISBN 978- 80- 247-2844-5. ZELENÍKOVÁ, Renata, 2013. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4412-4. 68 ARCHISHEVSKIJ, Aleksandr. Juxtra.info [online]. 2012 [cit. 18.03.2017]. Dostupné z: http://juxtra.info/biliary_diseases/cholecystitis/cholecystitis.php HUSA, Petr. Medicabaze [online]. 2007 [cit. 15. 03. 2017]. Dostupné z: http://medicabaze.cz/index.php MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY, 2004. Věstník 9/2004. [online]. 2009 [cit. 12. 03. 2017]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik_3648_1778_11.html NĚMCOVÁ,Jitka a kol., 2017. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Text pro posluchače zdravotnických oborů [online]. [cit. 12. 01. 2018]. 4. doplněné vydaní. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. ISBN 978- 80-905728-1-2. SEDOV, Valerij. Ostryj cholecistit. Praktičeskoe posobie dlja studentov IV kursa lečebnogo fakulteta [online]. Sankt-Peterburg: Universitet imeni I.P. Pavlova Kafedra Fakultetnoj Chirurgii. [cit.15.07.2017]. Dostupné z: http://www.studfiles.ru/preview/1149443/ OSTROVSKAJA, I. V., 2008. Sestrinskoe delo [online]. [cit. 24. 03. 2017]. Dostupné z: http://sestrinskoe-delo.ru/stati/vs-o-istorii-razvitiya-sestrinskogo-dela Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola: Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péče Nursing Care Planning Multimedia Simulator [online]. Hradec Králové, 2010 [cit. 2. 12. 2016]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/hodnotici- skaly.aspx VYHLÁŠKA Č. 55/2011 SB. Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. [online]. Ministerstvo zdravotnictví České republiky, 2011. [cit. 12. 03. 2017]. Dostupné z: http://mzcr.cz/dokumenty/informace-kvyhlasce-c-sb- kterou-sestanovi-cinnosti-zdravotnickych-pracovniku-a-jinychodbornych-pracovniku- vezneni-vyhlasky-c-sb_4763_949_3.html ZÁKON Č. 101/2000 SB. O ochraně osobních údajů a o změně některých zákonu. [online]. Ministerstvo vnitra České republiky. 2017. [cit. 12. 03. 2017]. Dostupné z: http://mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=101/2000&typeLaw=zakon&what =C islo_zakona_smlouvy 69 PŘÍLOHY Příloha A – Obrázek žlučníku ..........................................................................................I Příloha B – Test Nortonové ............................................................................................ II Příloha C – Glasgowská stupnice kómatu..................................................................... III Příloha D – Barthelové test základních všedních činností.............................................IV Příloha E – Analogová škála bolesti a škála bolesti dle Melzacka.................................V Příloha F – EKG paní D. R ze dne 8. 11. 2016..............................................................VI Příloha G – Charakteristika Diety č. 9 ......................................................................... VII Příloha H – Podrobný popis léčivých přípravků............................................................IX Příloha I – Rešeršní protokol .......................................................................................XII Příloha J – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ....................................... XIX I Příloha A – Obrázek žlučníku Obrázek 1 Anatomie žlučníku (řez) Zdroj: Dylevský, 2009, s. 335 II Příloha B – Test Nortonové Zdroj: Pejznochová, 2010, s. 73 III Příloha C – Glasgowská stupnice kómatu Zdroj: Kudlová, 2016, s. 122 IV Příloha D – Barthelové test základních všedních činností Zdroj: http://ose.zshk.cz/media/p5811.pdf V Příloha E – Vizuální analogová škála bolesti Zdroj: Kudlová, 2016, s. 126 Škála hodnocení bolesti dle Melzacka Zdroj: http://ose.zshk.cz/media/p5832.pdf VI Příloha F – EKG paní D. R ze dne 8. 11. 2016 Zdroj: vlastní zpracování, 2016 VII Příloha G – Charakteristika Diety č. 9 Charakteristika diabetické diety: je energeticky a biologicky plnohodnotná, je důležitou součástí léčby diabetes mellitus. U diabetické diety by mělo být dodrženo správné časové rozložení mezi jednotlivými chody jídel, jist pravidelně a častěji malé porce vhodného jídla. Omezují se dávky potravin, které obsahují cukry ve formě polysacharidů – škrob, mouka, mlýnské a pekárenské výrobky – pečivo. Dále obiloviny, rýze, těstoviny, knedlíky, brambory, ovesné vločky, kroupy, cukry, které je obsaženy v mléce, mléčných výrobcích a v ovoci. Výběr potravin: maso libové, ryby, polotučné a nízkotučné mléko, zakysané mléčné výrobky, vejce 1 ks za týden v jakékoliv úpravě (kromě smažení). Doporučujeme omezení živočišných tuků (máslo, sádlo, slanina, tučná masa, tučné mléčné výroky, zabijačkové produkty). Vhodnější jsou tuky rostlinné např. margariny, jednodruhové rostlinné oleje. U sacharidů vybíráme takové, které mají nízký glykemický index (celozrnné pečivo, celozrnná rýže, luštěniny, celé brambory, zelenina). Příkrmy – brambory, bramborová kaše, těstoviny, rýže. Neomezený výběr ovoce, kromě ovoce, které je příliš sladké a přezrálé (banán, hrušky, hrozny, švestky). Zelenina bez omezení. Doporučujeme zbytečně nekořenit a nepřesolovat. Rámcový jídelní lístek 175 g sacharidů za den Energie 6150 kJ, Bílkoviny 75 g, Tuky 50 g, Sacharidy 175 g Snídaně ¼ l bílé kávy nebo mléka nebo čaj s mlékem, 50 g chleba nebo celozrnný rohlík, 50 g bílkovinná potravina (nízkotučný sýr do 30% t. v s., nízkotučný tvaroh, šunka, drůbeží párek, vejce…) Přesnídávka 100 g ovoce nebo dia kompot nebo 30 g chleba (celozrnné pečivo) Oběd 15 g rostlinného tuku do pokrmů, 10 g mouky do pokrmů, ¼ vejce (nemusí být však v pokrmu obsaženo), 150 g zeleniny (jako tepelné upravena příloha nebo salát), 90 g libového masa (hovězí, vepřová kýta, kuřecí, králík…), 100 g brambor nebo (80 g vařených těstovin, 70 g dušené rýže, 70 g bramborový knedlík, 60 g houskový knedlík, 100 g vařených luštěnin, 130 g bramborové kaše, 40 g chleba nebo celozrnný rohlík) Svačina (25 g sacharidů) VIII 2 dl mléka nebo 50 g bílkovinná potravina (sýr, šunka, tvaroh), 30 g chleba nebo celozrnný rohlík Večeře (40 g sacharidů) 15 g rostlinného tuku do pokrmů, 10 g mouky do pokrmů, 150 g zeleniny, 90 g libového masa, 100 g brambor nebo viz. oběd 2 večeře (20 g sacharidů) 150 g ovoce nebo dia kompot nebo 40 g chleba (RYBKA, 2007). IX Příloha H – Podrobný popis léčivých přípravků  Hartmannův roztok Farmakologická skupina: roztoky ovlivňující rovnováhu elektrolytů. Terapeutické indikace: extracelulární dehydrataci, hypovolemie Nežádoucí účinky: edém, voda/sodíkové přetížení.  Fyziologický roztok Farmakologická skupina: elektrolyty Terapeutické indikace: hyperchlorémie, hypernatrémie, také jako rozpouštění jiných léčiv při podaní infuze. Nežádoucí účinky: horečka, infekce v místě infuze, lokální bolest či reakce, podráždění a zánět žíly, do níž je infuze zavedena, tvorba krevní sraženiny (žilní trombóza) v místě infuze, protékání infuzního roztoku do tkání kolem žíly (extravazace), nadměrné množství tekutiny v cévách (hypervolémie).  Acefa Farmakologická skupina: antibiotika Terapeutické indikace: infekce horních a dolních dýchacích cest, infekce ledvin a močových cest, infekce kůže a měkkých tkání, infekce kostí a kloubů, sepse, zánětlivá onemocnění malé pánve. Nežádoucí účinky: alergická reakce, eozinofilie, hypersenzitivita, zvýšení hladiny jaterních enzymů, bolest v místě aplikace.  Analgin Farmakologická skupina: spasmolytikum v kombinací s analgetikami. Terapeutické indikace: spastické bolesti hladkého svalstva. Nežádoucí účinky: alergická reakce, poruchy krvetvorby, zácpa, ospalost, nevolnost, zrychlení srdeční činnosti.  Clexane X Farmakologická skupina: antikoagulancium Terapeutická indikace: profylaxe tromboembolické nemoci Nežádoucí účinky: alergická reakce, krvácení, může být mírná, asymptomatická trombocytopenie, vzestup počtu destiček, může dojít k hematomu a mírnému lokálnímu podráždění v místě aplikace.  Rivocor Farmakologická skupina: beta blokátory Terapeutická indikace: hypertenze, angina pectoris, poruchy srdečního rytmu. Nežádoucí účinky: únava, závratě, bolesti hlavy, pocit chladu nebo necitlivosti v rukou a chodidlech, nevolnost, zvracení, průjem nebo zácpa.  Gordius Farmakologická skupina: antiepileptika, antikonvulsiva. Terapeutická indikace: epilepsie, periferní neuropatická bolest. Nežádoucí účinky: alergická reakce, bolesti břicha, nevolnost a zvracení, závažně alergické reakce postihující kůže, játra nebo krevní buňky.  Glucophage Farmakologická skupina: biguanidy. Terapeutická indikace: Diabetes mellitus 2 Nežádoucí účinky: poruchy trávicího ústrojí jako je nauzea, zvracení, průjem, bolesti břicha, ztráta chuti k jídlu.  Glimepirid mylan Farmakologická skupina: antidiabetika. Terapeutická indikace: Daibetes mellitus 2 Nežádoucí účinky: alergická reakce, únava, bledost, krvácení, nevolnost, pocit na zvracení, průjem, průjem. XI  Euthyrox Farmakologická skupina: hormony (léčiva s hormonální aktivitou). Terapeutická indikace: léčba benigní strumy, prevence recidivy strumy po strumektomii, jako substituční léčba, pro potlačení růstu nádoru. Nežádoucí účinky: nepravidelný nebo rychlý srdeční tep, bolest na hrudi, bolest hlavy, svalová slabost, návaly horka, horečka, zvracení, poruchy menstruace, pseudotumor cerebri, třes, neklid, poruchy spánku, pocení, úbytek tělesné hmotnosti, průjem.  Dithiaden Farmakologická skupina: antihistaminikum. Terapeutická indikace: při alergických stavech a alergických reakcích. Nežádoucí účinky: snížená pozornost, ospalost, únava, suché v ústech, žízeň, zácpa. XII Příloha I – Rešeršní protokol XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX Příloha J – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem „Ošetřovatelský proces u pacientky s cholecystitidou“ v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne………………………… Jméno a příjmení studenta …………………………..