Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S POLYTRAUMATEM BAKALÁŘSKÁ PRÁCE TEREZA KYNCLOVÁ Praha 2018 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S POLYTRAUMATEM Bakalářská práce TEREZA KYNCLOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Karolína Moravcová Praha 2018 SCAN SCHVÁLENÍ NÁZVU PRÁCE (BEZ NADPISU) PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne Tereza Kynclová PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce PhDr. Karolíně Moravcové za trpělivost a ochotu při zpracovávání bakalářské práce. Také bych ráda poděkovala celému resuscitačnímu oddělení, na kterém mi bylo umožněno svoji práci zpracovávat, včetně všeobecných sester, lékařů a pomocného personálu. ABSTRAKT KYNCLOVÁ, Tereza. Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Karolína Moravcová. Praha. 2018. 72 s. Bakalářská práce se zabývá ošetřovatelskou péčí o pacienta s polytraumatem. Práce se skládá ze dvou částí – teoretické, ve které jsou popsána zranění, které daný pacient utrpěl a praktické části, ve které je popsán ošetřovatelský proces o pacienta s polytraumatem. V praktické části se nachází stručné popsání stavu pacienta při příjmu na akutní lůžko, dále lékařský management a ošetřovatelský management, který obsahuje ošetřovatelskou anamnézu vypracovanou dle modelu Majory Gordonové a ošetřovatelské diagnózy rozdělené na aktuální a potenciální, vypracované dle NANDA I. Taxonomie II. 2015-2017. V závěru je popsán a zhodnocen průběh hospitalizace pacienta na anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Přílohy na konci bakalářské práce obsahují RTG snímky pacienta, fotodokumentaci z oddělení ARO a čestné prohlášení. Klíčová slova Autonehoda. Ošetřovatelská péče. Pacient. Polytrauma. Zlomenina. ABSTRACT KYNCLOVÁ, Tereza. Nursing Process in a Patient with Polytrauma. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Karolína Moravcová. Prague. 2018. 72 pages. The bachelor thesis is based on nursing care of patient with polytrauma. It is consist of two parts. In theoretical part we can find describing the injuries suffered by the patient. In practical part we can find nursing proces of a patient with polytrauma, the brief description of the patient condition in admission, medical management and nursing management, which is consist of nursing history based on the model Majory Gordon. The nursing diagnosis devided into actualy and potential, which is defined according to NANDA I. Taxonomy II. 2015-2017. In conclusion is described and evaluated the course of hospitalization on anaesthesiology- resuscitation department. Attachments at the end of the bachelor thesis include patient’s X-ray images, ARO photographic documentation by the autor and statement of honor. Keywords Car accident. Fracture. Nusing care. Patient. Polytrauma. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK ÚVOD...........................................................................................12 POLYTRAUMA....................................................................14 1.1 Současný stav v péči o polytrauma .............................................14 1.2 Traumatický šok...........................................................................15 1.3 Nález u vybraného pacienta z 13.11. 2017..................................16 1.4 Rány ...............................................................................................17 1.4.1 Tržné a tržně-zhmožděné rány.............................................................. 17 1.4.2 Exkoriace................................................................................................. 17 1.5 Poranění horní končetiny.............................................................18 1.5.1 Zlomeniny lopatky.................................................................................. 18 1.6 Poranění dolní končetiny .............................................................18 1.6.1 Zlomenina diafýzy femuru..................................................................... 19 1.7 Poranění hrudníku .......................................................................20 1.7.1 Zlomenina sterna .................................................................................... 20 1.7.2 Traumatický pneumotorax .................................................................... 21 1.8 Poranění břicha.............................................................................22 1.8.1 Poranění sleziny ...................................................................................... 23 1.8.2 Poranění ledviny ..................................................................................... 23 1.8.3 Poranění jater.......................................................................................... 24 1.9 Péče o pacienta na anesteziologicko-resuscitačním oddělení ...26 1.9.1 Skórování................................................................................................. 26 1.9.2 Monitorace............................................................................................... 28 1.9.3 Zajištění invazivních vstupů .................................................................. 31 PRAKTICKÁ ČÁST ............................................................33 2.1 Anamnéza......................................................................................34 2.2 Lékařský management.................................................................34 2.2.1 Lékařské diagnózy.................................................................................. 35 2.2.2 Diagnostická péče.................................................................................... 35 2.2.3 Terapeutická péče................................................................................... 39 2.3 Ošetřovatelský proces ..................................................................43 2.3.1 Situační analýza ...................................................................................... 43 2.3.2 Fyzikální vyšetření sestrou..................................................................... 44 2.3.3 Ošetřovatelská anamnéza....................................................................... 46 2.3.4 Ošetřovatelské diagnózy......................................................................... 50 2.4 Celkové zhodnocení ošetřovatelské péče ....................................55 2.5 Doporučení pro praxi...................................................................55 2.6 Doporučení pro všeobecné sestry................................................56 2.7 Doporučení pro pacienta..............................................................56 ZÁVĚR ........................................................................................57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................58 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK a................................................................................................................................. arterie AA........................................................................................................alergická anamnéza ABP........................................................................ arterial blood pressure (arteriální tlak) ABR ..............................................................................................acidobazická rovnováha ALP.......................................................................................................... alkalická fosfáza ALT................................................................................................alaninaminotransferáza APTT ..............................................................aktivovaný parciální tromboplastinový test ARDS..............................................Acute Respiratory Distress Syndrome (šoková plíce) ARO................................................................... Anesteziologicko Resuscitační Oddělení AS ................................................................................................................... akce srdeční AST............................................................................................. aspartátaminotransferáza BMI......................................................................................................... Body Mass Index Ca.............................................................................................................kalcium (vápník) Cl................................................................................................................................. chlor CNS................................................................................................cévní nervová soustava CRP.......................................................................................................C-reaktivní protein CT ............................................................ computer tomography (počítačová tomografie) CVP................................................................................................central venous pressure CVVHD ................................................................. continuous veno-venous hemodialysis (kontinuální veno-venózní hemodialýza) CŽK ................................................................................................... centrální žilní katétr D..............................................................................................................................dialyzát DC..................................................................................................................dýchací cesty DF ......................................................................................................... dechová frekvence DIC......................................................................diseminovaná intravaskulární koagulace DÚ.....................................................................................................................dutina ústní dx. ...................................................................................................................dexter (levý) EKG ......................................................................................................elektrokardiografie ERY ....................................................................................................................erytrocyty ETR.................................................................................................. endotracheální rourka FA ............................................................................................. farmakologická anamnéza FF........................................................................................................ fyziologické funkce FiO₂..............................................................................................inspirační frakce kyslíku FR 1/1 .........................................................................................fyziologický roztok 0,9% G 5% ................................................................................................................ glukóza 5% GCS..................................................................................................... glasgow coma scale GGT ...........................................................................................gama-glutamyltransferáza Glu ..........................................................................................................................glukóza Hb..................................................................................................................... hemoglobin HCO₃.................................................................................................................. bikarbonát Hct......................................................................................................................hematokrit HI ..............................................................................................................hypoxický index HK.............................................................................................................. horní končetina HR.................................................................................................heart rate (srdeční akce) IAP.................................................................... intraabdominal pressure (nitrobřišní tlak) i.v. ................................................................................................................... intravenózní iCa..........................................................................................................ionizovaný vápník INR........................................................................................................ protrombinový čas ISS.......................................................................................................injury severity score JIP ................................................................................................ jednotka intenzivní péče K.................................................................................................................kalium (draslík) KCl 7,45% ...................................................................................kalium chloratum 7,45% KO................................................................................................................... krevní obraz KP ................................................................................................................. krevní pumpa LDK ....................................................................................................levá dolní končetina MAP............................................................mean arterial pressure (střední arteriální tlak) Mg.......................................................................................................magnesium (hořčík) MV............................................................................................................minutový objem Na................................................................................................................natrium (sodík) OA............................................................................................................osobní anamnéza OL............................................................................................................... ošetřující lékař OTI...................................................................................................orotracheální intubace P .................................................................................................................................fosfor pCO₂.................................................................................... parciální tlak oxidu uhličitého PEEP....................................positive end-expiratory pressure (přetlak na konci výdechu) pH..........................................................................................................power of hydrogen PMK........................................................................................ permanentní močový katétr pO₂ .....................................................................................................parciální tlak kyslíku PSIMV ................................ tlaková synchronizovaná intermitentní mandatorní ventilace RA.......................................................................................................... rodinná anamnéza RLP ................................................................................................. rychlá lékařská pomoc RTG ........................................................................................................................ rentgen SA ..........................................................................................................sociální anamnéza sin.................................................................................................................. sinister (levý) s.c........................................................................................................................sub cutum SONO.......................................................................................................... ultrasonografie SpO₂........................................................................................................saturace kyslíkem TT................................................................................................................. tělesná teplota UF .....................................................................................................................ultrafiltrace UPV .................................................................................................umělá plicní ventilace USG ............................................................................................................ ultrasonografie v. ..................................................................................................................................véna V.A.C........................................................................................... vakuum assisted closure VAS .................................................................................vizuální analogová škála bolesti VT...............................................................................................................dechový objem (VOKURKA, 2015) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Analgosedace..........................................................................utlumení bolesti a zklidnění Diafýza..........................................................................................střední část dlouhé kosti Emfyzém........................................................................ nahromadění vzduchu ve tkáních Hemangiom..............................................................benigní nádor vzniklý z krevních cév Hematurie.......................................................................................přítomnost krve v moči Hemoragie..............................................................................................................krvácení Hypovolemie........................................................................snížení objemu obíhající krve Kompartment syndrom ....................................................................................................... ....................stav vznikající když intersticiální tlak uvnitř svalu převýší tlak v kapilárách Krepitace............................................................Zvuk vyvolaný třením dvou ploch o sebe Leak ............................................................................................................................. únik Pseudoaneurysma................................................................................. nepravé aneurysma Subkapsulární..................................................................................uložený pod pouzdrem Vigilizace..................................................................................................vigilita - bdělost (VOKURKA, 2015) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 – Šokový index podle Allgöwera .................................................................. 16 Tabulka 2 - Klasifikace krevních ztrát............................................................................ 16 Tabulka 3 - Stupně poranění ledviny.............................................................................. 24 Tabulka 4 - Skupiny poranění jaterního parenchymu..................................................... 25 Tabulka 5 - Ramsay score............................................................................................... 26 Tabulka 6 – Skóre Nortonové......................................................................................... 27 Tabulka 7 - Glasgow Coma Scale................................................................................... 28 Tabulka 8 - Kompletní biochemie .................................................................................. 36 Tabulka 9 - Krevní obraz................................................................................................ 37 Tabulka 10 - Základní koagulace.................................................................................... 37 Tabulka 11 - Arteriální ABR + mineralogram................................................................ 37 Tabulka 12 - Fyziologické funkce á 1hodinu ................................................................. 38 Tabulka 13 - Bilanční data.............................................................................................. 39 Tabulka 14 - Kontinuální medikace................................................................................ 41 Tabulka 15 – Bolusová medikace................................................................................... 42 12 ÚVOD Pro zpracování bakalářské práce bylo vybráno téma Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem. Toto téma je aktuální, protože se často týká i mladých lidí a dětí. Cílem bakalářské práce je popsat ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem po vážné dopravní nehodě. Polytrauma je úrazové postižení více tělních systémů, které má za následek ohrožení života. Nejčastější vznik polytraumat mají na svědomí autonehody nebo pády z výše. U populace mladší než 45 let představují jednu z nejčastějších příčin úmrtí. Asi tak třetina těchto traumat je spojena s vlivem alkoholu nebo drog, s mikrospánkem a dlouhotrvajícím vyprošťováním osamělých osob. Odhadem 50 % případů je spojeno s nitrolebním poraněním a to také souvisí s následnou prognózou. Pro bakalářskou práci byl vybrán pacient po vážné autonehodě, který byl hospitalizován na anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Pro rozpracování ošetřovatelského procesu byl použit průběh 12. dne hospitalizace, kdy byl stále analgosedován a na oběhové podpoře Noradrenalinem. Největším zraněním a zároveň jeden z největších problémů pacienta byla rozsáhlá tříštivá fraktura diafýzy femuru, která se ihned po příjmu pacienta řešila osteosyntézou. Bohužel zlomenina poškodila tkáň a ta zanedlouho znekrotizovala. Dalším velkým problémem pacienta byla nedostatečná funkce ledvin, která se projevovala oligurií. Tato dysfunkčnost se pravděpodobně odvíjela od poranění pravé ledviny. Tyto komplikace proto prodloužily pacientovu hospitalizaci na ARO. Teoretická část zahrnuje popis zranění u vybraného pacienta, léčebné postupy a základní metody používané v intenzivní péči vztahující se k vybranému pacientovi. V úvodu praktické části se seznámíme s pacientem při jeho příjmu na akutní lůžko. Poté následuje kapitola lékařský management, kde se seznámíme s výsledky krevního vyšetření a terapeutickou léčbou pacienta. V ošetřovatelském managementu je sestavená ošetřovatelská anamnéza podle Majory Gordonové. Následuje fyzikální vyšetření sestry a situační analýza ke dni 24.11. 2017. V závěru byly stanoveny aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy sestavené podle NANDA I. Taxonomie II. 2015-2017. U vybraných ošetřovatelských diagnóz byly stanoveny cíle a intervence. Následně byla popsána realizace stanovených intervencí a na závěr byly ošetřovatelské diagnózy zhodnoceny. 13 Na konci bakalářské práce jsou doloženy přílohy, které obsahují například RTG a CT snímky, fotodokumentaci, skórovací tabulky a čestné prohlášení. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Seznámit s pojmem polytrauma Cíl 2: Popsat jednotlivá poranění pacienta Cíl 3: Přiblížit metody používané v intenzivní péči Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Seznámit čtenáře s pacientem Cíl 2: Popsat terapeutickou a medikamentózní léčbu Cíl 3: Popsat ošetřovatelský proces o pacienta s polytraumatem Vstupní literatura KOLEKTIV AUTORŮ. Sestra a urgentní stavy, 1. české vyd. Praha: Grada, 2008. 549 s. ISBN 978-80-247-2548-2 KAZDA, Antonín. KRITICKÉ STAVY: metabolická a laboratorní problematika, 1. vyd. Praha: Galén, 2012. 346 s. ISBN 978-80-7262-763-9 14 POLYTRAUMA „Pojmem polytrauma je označováno současné poranění nejméně dvou tělesných systémů, přičemž poranění alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace bezprostředně ohrožují základní životní funkce“ (VIŠŇA, 2004, s. 28) Péče o pacienta s polytraumatem se dá rozdělit do několika fází. První tři hodiny se označují jako fáze akutní, je to péče od převzetí pacienta od záchrané služby až po neodkladné úkony zachraňující pacienta. Období akutních operací je fáze druhá, která se jinak nazývá stabilizační. Tu můžeme hodinově vymezit od 3 do 48 hodin pacientovi hospitalizace. Třetí fáze, je fáze intenzivní, od 2 do 8 dnů pacientovi hospitalizace. Následuje čtvrtá fáze – regenerační. V této fázi je čas na odložené operace. Po dvou týdnech od hospitalizace následuje poslední fáze rekonvalescence. Jedná se o období rehabilitace a začlenění pacienta zpět do normálního života. (LUCKEROVÁ, 2014) Polytrauma je velmi závažný stav, proto část pacientů s tímto postižením úmírá. Během prvních 30 minut nastává až 50 % úmrtí. Jsou to pacienti, kteří mají poranění neslučitelná se životem – poškození CNS, srdce nebo velkých cév. Do čtyř hodin po vzniku úrazu umírá 30 % pacientů, nejčastejší příčinou jsou velké krevní ztráty a poruchy dýchání. Zbylých 20 % úmrtí nastává v dalších dnech po vzniku traumatu a jsou to úmrtí pozdní. Příčinou pozdních úmrtí bývá orgánové selhání nebo sepse. (cs.medixa.org, 2018) Celosvětově, podle statistiky z roku 2000, se odhaduje, že 5 miliónu lidí zemřelo z důvodu zranění. Míra úmrtnosti představovala 9 % úmrtí na světě. (SMITH, 2015) Pravděpodobnost přežití při vzniku úrazu nebo polytraumatu závisí hned na několika faktorech. Jsou to například závažnost a typ poranění, přítomnost vážných onemocnění v předešlé době, ale také na správnosti ošetření v přednemocniční péči a péči v nemocničním zařízení. (ŠEVČÍK, 2014) 1.1 Současný stav v péči o polytrauma Pro závažné poranění s ohrožením základních životních funkcí je důležitá rychlost a mezioborová spolupráce. Týká se jak přednemocniční péče tak 15 i specializované nemocniční péče jednotlivých traumacenter. Díky zlepšování systému došlo k poklesu morbidity a letality (15-20 %) u zraněných s ISS <15. Postupem času je kladen čím dál větší důraz na přednemocniční péči. To zahrnuje pochopení triage systému, což je zhodnocení stavu raněného, medicínské péče a následný výběr pracoviště na které bude transportován. Obecně je známo, že pacient s ISS <15 je spojen s pozitivní triage a bude transportován do některého z traumatologických center. Polytraumatizovaný pacient je přijat na oddělení urgentního příjmu, součástí něhož je dostatečné vybavení pro přijetí takového pacienta. V traumatologickém týmu musí být přítomen traumatolog, neurochirurg, intenzivista, anesteziolog a radiolog. Podle poranění jsou popřípadě přivolání další specializovaní lékaři na základě konzilií. (VYHNÁNEK, 2014) 1.2 Traumatický šok Pacient, který vykazuje známky polytraumatu je ihned po úrazu ohrožen vznikem traumatického šoku. Traumatický šok vzniká kvůli hemoragii a přesněji je to náhle vzniklá nerovnováha mezi množstvím cirkulující tekutiny a kapacitou cévního řečiště. Při velké krevní ztrátě vzniká hypovolemie, orgány nejsou dostatečně okysličovány, vzniká acidóza a následně selhání oběhu. (VIŠŇA, 2004) Reakce organismu na trauma probíhá ve dvou fázích. Nejprve je to reakce na sníženou náplň cévního řečiště – hemorhagická hypovolemie. Příčinou takovéto hypovolemie bývá krevní ztráta. Pacient je bledý, opocený, hypotenzní a má slabý zrychlený pulz. Závažnost šoku se dá odhadnout šokovým indexem – poměr pulzu a systolického tlaku (Tabulka 1). Objem krevní ztráty lze odhadnout podle vniklého poranění – humerus 200-1000 ml, předloktí 400 ml, pánev 1000-3000 ml i více, femur 1000-2000 ml, bérec 500-1000 ml, hrudník 500-2000 ml, břicho 500-2000 ml i více. Krevní ztráta se dá klasifikovat do 4. stupňů (Tabulka 2). Druhá fáze reakce organismu na trauma je zánětlivá odpověď. Nejedná se ale o odpověd na infekční agens. Dochází totiž k vyplavování neutrofilů, makrofágů a trombocytů. Aktivace koagulační kaskády způsobuje vznik mikrotrombů a následné ucpávání malých cév orgánů. Následkem je porucha až selhání funkce orgánů. 16 V souvislosti s dýchacím systémem může vzniknout ARDS, v případě koagulačního systému vzniká DIC. (LUCKEROVÁ, 2014) Tabulka 1 – Šokový index podle Allgöwera Pulz/systolický tlak Výsledek Závažnost 60/120 0,5 Normální hodnota 100/100 1 Hrozící šok (krevní ztráta asi 30 %) 120/80 1,5 Manifestní šok (od hodnoty 1,3 je poraněný bezprostředně ohrožen na životě) Zdroj: LUCKEROVÁ, 2014 Tabulka 2 - Klasifikace krevních ztrát Stupeň Objem Příznak I. do 15 % objemu Tachykardie II. 15-20 % objemu Tachykardie, tachypnoe, pokles diurézy III. 30-40 % objemu Tachykardie, tachypnoe, pokles diastolického tlaku, snížení diurézy na 10-20 ml/h IV. více než 40 % objemu Tachykardie, tachypnoe, ↓ diastolický tlak, diuréza pod 10ml/h Zdroj: LUCKEROVÁ, 2014 1.3 Nález u vybraného pacienta z 13.11. 2017 CT nález - Lacerace horního pólu pravé ledviny s drobným subkapsulárním hematomem v oblasti horního pólu, bez patrného leaku do retroperitonea. Suspektní drobné kontuzní ložisko v levé ledvině. - Ložisko v levém jaterním laloku, suspektně hemangiom. - Kontuzní ložisko ve slezině s hyperdenzním ložiskem v arteriální fázi, které se ve venózní zvětšuje – krvácení či pseudoaneurysma. - Tříštivá fraktura diafýzy levého femuru, známky krvácení do měkkých tkání levého stehna, eventuální poranění a. profunda femoris nelze vyloučit. A. femoralis superficialis bez známek traumatu. Emfyzém měkkých tkání stehna. 17 - Nedislokovaná fraktura střední části těla sterna. Nedislokovaná fraktura pravé lopatky. - Pneumothorax vpravo ventrálně. Drobný podkožní emfyzém hrudní stěny vpravo v okolí zavedeného hrudního drénu. Objektivní nález Hlava - tržnězhmožděné rány k sutuře Hrudník - jsou patrné rány od bezpečnostních pásů HKK - končetiny jsou znečištěné a s četnými tržnězhmožděnými ranami DKK - na LDK v oblasti femuru je přítomna defigurace, na levé dolní končetině v oblasti stehna je několik tržných ran s výhřezem svalů a žilním krvácením, v oblasti bérce je rozsáhlá rána s lézí svalů 1.4 Rány Dle pacienta: • Povrchové tržnězhmožděné rány na hlavě • Rány od bezpečnostních pásů - exkoriace • Horní končetiny s četnými tržnězhmožděnými ranami • Na LDK v oblasti stehna je několik hlubokých tržných ran s výhřezem svalů, v oblasti bérce rozsáhlá tržná rána s lézí svalů 1.4.1 Tržné a tržně-zhmožděné rány Tržné a tržně-zhmožděné rány mají neohraničené okraje a jsou způsobeny většinou tupými předměty. V ráně se často tvoří kapsy nebo výchlipky. Tyto rány je nutné revidovat a důsledně posoudit cévní zásobení tkání, které je při těchto ranách v ohrožení. (VESELÝ, 2015) 1.4.2 Exkoriace Exkoriace neboli odřenina je ztráta kožního krytu. Jde tedy o povrchové poranění kůže. Při tomto poranění se poruší krevní a lymfatické kapiláry ze kterých pomalu vytéká krev a tkáňový mok. Ke zhojení většinou dochází za dva až tři týdny od poranění. (LUCKEROVÁ, 2014) 18 1.5 Poranění horní končetiny Dle pacienta: • Nedislokovaná fraktura pravé lopatky – konzervativně řešeno 1.5.1 Zlomeniny lopatky Zlomeniny lopatky pocházejí ve většině případů z vysokoenergetických úrazů, a proto jsou mnohdy spojeny s dalšími poraněními. Nejčastěji jsou to spojení zlomeniny lopatky a úrazy hrudníku nebo hlavy. Jelikož jsou ve většině případů tyto ne moc časté zlomeniny spjaty s dalšími více závažnými úrazy, řeší se často až ve fázi rekonvalescence. Indikace k operaci v souvislosti s frakturou lopatky je pouze u asi 10 % pacientů. Pacienti se zlomeninou lopatky obvykle cítí bolestivost a nadměrnou citlivost v místě lopatky. Je pro ně také velmi bolestivá abdukce ramene. Intenzita bolesti se s ubíhajícím časem zvyšuje. Vzhledem k přítomnosti velkého objemu měkkých tkání, se ale citlivost nebo bolestivost může projevit mírněji nebo vůbec. K diagnostice zlomeniny lopatky obvykle stačí rentgenový snímek se zobrazením všech čtyř výběžků (acromion, processus coracoideus, spina scapulae, processus glenoidalis). Zlomeniny lopatky jsou často sdružovány s jinými zraněními a často se vyskytují u polytraumatizovaných pacientů. Proto se často operace provádí až v rekonvalescenční fázi. Výjimkou je zlomenina lopatky s výraznou dislokací úlomků a nebo zlomenina způsobující penetraci hrudníku. Indikace k operačnímu řešení se doporučuje vždy při dvojitém přerušení závěsného aparátu lopatky, kritické malpozici nebo poškození glenoidu a nakonec při dislokaci boční části hřebene lopatky. (ČECH, 2016) 1.6 Poranění dolní končetiny Dle pacienta: • Tříštivá fraktura diafýzy levého femuru (Příloha C) – provedena osteosyntéza (Příloha D) 19 1.6.1 Zlomenina diafýzy femuru Zlomeniny diafýzy femuru se často objevují u polytraumatizovaných pacientů z vysokoenergetických mechanismů úrazů. Často se ale také vyskytují u starších lidí s horší kvalitou kosti. Léčba zlomenin femuru se tedy odvíjí od anamnézy a zdravotního stavu pacienta. U pacientů s polytraumatem tvoří až 30 % uzavřené zlomeniny femuru a otevřené zlomeniny se objevují u 11,5 pacientů na 100 000 poraněných pacientů. Klinicky je u pacienta přítomen otok, deformita končetiny a postižená končetina může být zkrácená a v rotaci. Hlavním vyšetřením praktikovaným u zlomeniny femuru je rentgen. U polytraumatizovaných pacientů se místo rentgenového vyšetření provádí celotělové CT. Při volbě léčby pomáhá lékařům klasifikace podle alfanumerického kódovacího systému (AO). Klasifikace AO (Příloha B): • Typ A – jednoduchá zlomenina se dvěma fragmenty o A1: spirální o A2: šikmá o A3: příčná • Typ B – s více než dvěma fragmenty, ale hlavní fragmenty jsou stále v kontaktu o B1: spirální o B2: šikmá o B3: příčná • Typ C – komplexní zlomenina, hlavní fragmenty nejsou v kontaktu o C1: jeden nebo dva spirální klíny o C2: šikmá nebo příčná, vícezátěžová o C3: komplexní, tříštivá, se segmentálním defektem kosti U léčby zlomenin femuru se většinou přistupuje k intramedulárnímu nebo extramedulárnímu hřebování. Ovšem u otevřených zlomenin femuru se nejčastěji jedná o nitrodřeňové hřebování, které má výhodu v dostatečné stabilitě a v následné miniinvazivní operaci pro obnovu funkce v rekonvalescenci. 20 Zlomenina femuru je závažný úraz, proto i v pooperačním období mohou vzniknout časné komplikace jako je šok – z velké krevní ztráty, útlak nervů z důvodu napolohování pacienta při operačním zákroku, kompartment syndrom, infekce, hluboká žilní trombóza, plicní embolie, rozvoj ARDS. (ČECH, 2016) 1.7 Poranění hrudníku Dle pacienta: • Pneumothorax vpravo ventrálně – zavedena hrudní drenáž • Nedislokovaná fraktura střední části těla sterna – konzervativně řešeno Poranění hrudníku je závažný stav, nejčastěji se vyskytuje u polytraumat. Poranění hrudníku je hlavní příčinou úmrtí u 25% zraněných. Na každé druhé smrti při dopravní nehodě v Evropě se podílí právě poranění hrudníku. (VODIČKA, 2015) 1.7.1 Zlomenina sterna Zlomeniny sterna nebývají časté. Povětšinou je u nich indikována konzervativní léčba. Operační léčba se indikuje pouze u stavů s rozsáhlou dislokací úlomků nebo když je zlomenina spojena s dalším nitrohrudním poraněním (například ve spojení s frakturami středních hrudních obratlů). (VIŠŇA, 2004) Nejčastějším mechanismem vzniku zlomeniny sterna bývají autonehody. Sternum se tak poškodí zejména o volant, palubní desku nebo o popruh ze zapnutého bezpečnostního pásu. V symptomatologii fraktury sterna je hlavním příznakem bolest, zhoršující se při kašli nebo hlubokém dýchání. Při dislokaci může být viditelná deformita sterna nebo jeho nestabilita provázená krepitací. Častým příznakem je také dušnost a povrchní dýchání. Při nedislokovaných zlomeninách může být průběh zcela asymptomatický. Zlomenina sterna představuje cestu ke vzniku mnoha komplikací. Jsou to například tracheobronchiální ruptury, poranění srdce, poranění velkých cév nebo kontuze plic. Základem diagnostiky je rentgenový snímek hrudní kosti nebo CT vyšetření. Je nutné také vyloučit vznik komplikací a přidružených poranění. Proto se často indikuje kardiologické vyšetření a EKG vyšetření. 21 Léčba je povětšinou konzervativní s nutnou hospitalizací a monitorací alespoň 24 hodin. Při pozitivním kardiologickém nálezu je nutné hospitalizovat pacienta na jednotce intenzivní péče a trvale monitorovat jeho vitální funkce. Při menších dislokacích lze sternum napravit příčným podložením hrudní páteře které vede k prohnutí trupu do luku a tím k rozvinutí sterna. Dislokované, tříštivé nebo nestabilní zlomeniny jsou řešeny operačně pomocí sternálních dlah. (VODIČKA, 2015) 1.7.2 Traumatický pneumotorax Traumatický pneumotorax je kumulování vzduchu v pohrudniční dutině vinou traumatu. Na vině pneumotoraxu může být tupé poranění hrudníku. Plíce může být zraněna úlomky žeber nebo nárazem na hrudník. V pohrudniční dutině je fyziologicky záporný tlak naopak v dýchacích cestách je tlak vyšší. Při pneumotoraxu dochází k vyrovnání těchto tlaků a vlivem zvýšení intrapleurálního tlaku dochází ke kolapsu plíce. Kolaps plíce má za následek poruchu plicní ventilace a perfuze. U pacienta tak dochází k hypoxémii, hyperkapnii a respirační insuficienci. Pneumotorax se může rozdělit na zavřený, otevřený a tenzní (přetlakový nebo ventilový). Zavřený pneumotorax je popisován jako poměrně stálé nahromadění vzduchu v pohrudniční dutině. Kolaps plíce se stabiluzuje a může se tu uplatnit i samouzavírací efekt plic. Tento pneumotorax není pro pacienta tak ohrožující. Symptomatologie u zavřeného pneumotoraxu je povětšinou dušnost, bolest a suchý kašel. U otevřeného pneumotoraxu je charakterictická komunikace pleurální dutiny s atmosférou. Selhání plíce je v tomto případě, na rozdíl od uzavřeného pneumotoraxu, úplné. Symptomatologie je závislá na velikosti poranění. Výrazná je ale dušnost, oběhová nestabilita, srkavý zvuk v závislosti na proudění vzduchu otvorem v hrudníku, často je také přítomen podkožní emfyzém. Tenzní pneumotorax je charakteristický narůstáním objemu vzduchu v intrapleurální dutině. Nejčastější příčinou je léze v průdušnici, která se jeví jako jednocestný ventil. Při inspiriu jí vniká vzduch do pohrudniční dutiny, ale při výdechu není ve stejném objemu vydechnut zpět. Tak se hromadí v pohrudniční dutině a stoupá intrapleurální tlak , který může komprimovat horní dutou žílu nebo zdravou plíci. Může také způsobit vychlípení trachey a tím obstrukci dýchacích cest. Symptomatologie 22 u tenzního pneumotoraxu je dramatičtější. Pacient má bodavé bolesti na hrudi, jsou neklidní, rychle se rozvíjí dušnost. Zanedlouho se připojuje bledost, cyanóza a zrychlené, povrchní dýchání. Oběh začne selhávat – projeví se tachykardie, hypotenze, arytmie. U pacientů můžeme pozorovat zvýšenou náplň krčních žil a vychlípení trachey. Diagnostika je u zavřeného pneumotoraxu RTG, u tenzního pneumotoraxu je to pouze fyzikální vyšetření. Konzervativní léčba se používá pouze v případě stabilního, nekomplikovaného, asymptomatického pneumotoraxu. U pacientů na umělé plicní ventilaci se většinou přistupuje k léčbě chirurgické, z důvodu rizika rozvoje tenzního pneumotoraxu. První metodou chirurgické léčby je punkce hrudníku. Povětšinou je to život zachraňující úkon a v krátkém časovém odstupu se přistupuje k ošetření jinou chirurgickou metodou. Drenáž hrudníku je nejčastější řešení pneumotoraxu. Zavedený drén se často připojuje na systém aktivního sání. Indikace k zavedení hrudní drenáže jsou: symptomatický pneumotorax, tenzní pneumotorax nebo neúspěch konzervativní léčby. Další metodou je videotorakoskopie. Jde o moderní miniinvazivní metodu, pomocí které se ošetří přesně místo úniku vzduchu. To se provádí pomocí speciálních nástrojů a kamerky zavedených přes malé řezy do pohrudniční dutiny. K této metodě se přechází v případě přetrvávajícího pneumotoraxu po zavedení hrudní drenáže. Poslední a nejméně používanou metodou ošetření pneumotoraxu je torakotomie. Tato metoda se používá nejčastěji k ošetření otevřeného pneumotoraxu. (VODIČKA, 2015) 1.8 Poranění břicha Dle pacienta: • Kontuzní ložisko ve slezině s hyperdenzním ložiskem v arteriální fázi, které se ve venózní zvětšuje – krvácení či pseudoaneurysma (konzervativní léčba) • Lacerace horního pólu pravé ledviny s drobným subkapsulárním hematomem v oblasti horního pólu, bez patrného leaku do retroperitonea. Suspektní drobné kontuzní ložisko v levé ledvině (konzervativní léčba) • Ložisko v levém jaterním laloku, suspektně hemangiom (konzervativní léčba) 23 1.8.1 Poranění sleziny Nejčastěji poraněným parenchymatózním orgánem dutiny břišní je právě slezina. Při celkovém poranění dutiny břišní dochází k jejímu poranění až ve 20 % případů. Slezina je uložená v blízkosti levých dolních žeber, proto při jejich poranění často dochází také k poškození sleziny. Sdružená poranění při poranění sleziny jsou například fraktury žeber vlevo, kontuze levé plíce nebo poranění levé ledviny. I přesto, že poranění sleziny je závažný stav, je většinou přikláněno ke konzervativní léčbě. K laparotomii se inikuje pouhých 5-10 % případů. Klinicky se poranění sleziny projevuje bolestivostí v oblasti levého horního kvadrantu břicha. Pohmatem je možné zjistit krepitaci v oblasti dolních žeber – při zlomeninách. Typická je při poranění sleziny vystřelující bolest do levého nadklíčku – tzv. Kehrův příznak. Tento příznák je způsoben zatékající krví po bránici a následným drážděním n. phrenicus. V akutních případech se v diagnostice přiklání k ultrazvukovému vyšetření. Pokud je ale pacient oběhově stabilní, je USG doplněno o CT vyšetření. Při výběru konzervativní léčby musí být pacient hospitalizován na lůžko JIP/ARO a musí dodržovat velmi přísný klid na lůžku. Indikovány jsou časté kontroly chirurgem a také kontrolní vyšetření CT. K indikaci k laparotomii většinou vede oběhová nestabilita pacienta, klesající hemoglobin i přes náhradu krevní ztráty nebo narůstající subkapsulární hematom. Při akutní operaci, často u polytraumatizovaných pacientů se často přistupuje k úplnému odstranění sleziny – splenektomii. Existují ale také záchovné operace mezi které patří – sutura sleziny, elektrokoagulace ruptury, resekce sleziny. Nejčastější komplikace u konzervativní léčby je její selhání a nutnost chirurgického zákroku. U léčby chirurgické je to nejčastěji obnovení krvácení ze sleziny. (TŘEŠKA, 2013) 1.8.2 Poranění ledviny Poranění ledviny je dalším velmi častým zraněním v rámci břišních poranění. V poraněních urogenitální soustavy je poranění ledvin nejčastější. Otevřené poranění ledvin se často sdružuje s poraněnímu jiných orgánů (až ve 100%). Nejčastějším mechanismem vzniku poranění je tupý náraz na břicho nebo záda. 24 Toto poranění lze rozdělit na krytá a otevřená. Oddělenou skupinou jsou poranění iatrogenní. Poranění ledviny je rozdělováno do 5 stupňů – Tabulka 3. Tabulka 3 - Stupně poranění ledviny Stupeň Popis poškození I. Kontuze ledviny nebo neexpandující subkapsulární hematom bez lacerace parenchymu II. Neexpandující perirenální hematom III. Kortikální lacerace o hloubce < 1 cm bez extravazace IV. Lacerace parenchymu pronikající do dutého systému ledviny Postižení segmentárních renálních cév s pokračujícím krvácením, částečná lacerace cév nebo cévní trombóza V Těžké destruktivní postižení parenchymu nebo hlavních cév, avulze ledviny Zdroj: TŘEŠKA, 2013, s. 99 Klinicky u pacienta objevujeme hematurii, bolest v boku, zlomeniny žeber, nadýmání a citlivost v oblasti břicha. Při závažných poranění ledvin může dojít k závažnému krvácení. Takovýto pacient trpí poklesem krevního tlaku, tachykardií a může dojít až k rozvoji hypovolemického šoku. Stejně jako u poranění sleziny se při akutním poranění pacient vyšetřuje pomocí ultrazvuku. Následně po stabilizaci je doplněno vyšetření CT s kontrastem. U lehkých poranění, většinou I. a II. stupně, se přistupuje ke konzervativní léčbě. Indikací k chirurgickému výkonu je pacientova hemodynamická nestabilita z důvodu krvácení z ledviny, rozpínající se perirenální hematom nebo poranění ledviny V. stupně. (TŘEŠKA, 2013) 1.8.3 Poranění jater Jaterní poranění jsou v 15 % případů sdružena s jinými poraněními dutiny břišní. Poranění jater je nejčastější příčinou úmrtí u pacientů s krvácením do dutiny břišní. Poranění jater dělíme na otevřená a zavřená. Otevřená – penetrující poranění jater jsou snadno diagnostikovatelná. Naopak uzavřená poranění mohou být přehlédnuta. U zavřených poranění jater hovoříme například o kontuzi jater, drobných trhlinkách jaterního pouzdra, odtržení jaterního 25 laloku od jaterní žíly nebo poranění dolní duté žíly. Poranění jater je rozděleno do několika skupin podle poškození jaterního parenchymu. (Tabulka 4) Tabulka 4 - Skupiny poranění jaterního parenchymu Stupeň Poškození I. Hematom – subkapsulární, neexpandující, menší než 1 % jaterního povrchu Lacerace – kapsulární trhlinky, nekrvácející, menší hloubky než 1 cm II. Hematom – subkapsulární, neexpandující, 10-50 % jaterního povrchu Lacerace – trhliny pouzdra hloubky 1-3 cm a délky do 10 cm, aktivně krvácející III. Hematom – subkapsulární, větší než 50 % povrchu či expandibilní subkapsulární hematom s rupturou aktivně krvácející Lacerace – trhliny jaterního parenchymu hlubší než 3 cm IV. Hematom – ruptura intraparenchymového hematomu s aktivním krvácením Lacerace – ruptura přes 25-50 % parenchymu jaterního laloku V. Lacerace – ruptura jaterního laloku větší než 50 % jaterního laloku Cévní – juxtahepatické poškození jaterních žil VI. Avulze jater Zdroj: TŘEŠKA, 2013, s. 47 Klinickému obrazu dominuje bolestivost v pravém podžebří a propagace bolesti do pravého ramene. Může být přítomna zlomenina pravých žeber. V diagnostice se příklání k ultrazvukovému vyšetření, které odhalí tekutinu v dutině břišní asi od 200 ml a vyšetření CT, které je nejlepším způsobem jak kompletně vyšetřit pacienta. Léčba může být chirurgická, ale také konzervativní. Ke konzervativní léčbě se indikují poranění jater I. a II. stupně. Chirurgická léčba se indikuje u těžšího poranění jater a lze ji provést laparotomicky i laparoskopicky. Chirurgická léčba zahrnuje například použití tkáňových lepidel, suturu jaterního parenchymu, tamponádou jater, ale také resekci jater, která je většinou nutná od III. stupně poranění jater. (TŘEŠKA, 2013) 26 1.9 Péče o pacienta na anesteziologicko-resuscitačním oddělení Pacienti, kteří jsou hospotalizováni na jednotkách intenzivní péče nebo anesteziologicko-resuscitačních odděleních mohou být v různém stupni ohrožení. To v jakém rozsahu jim bude intenzivní péče poskytována lze rozdělit do tří úrovní. Nejvyšší III. stupeň obsazují pacienti, kterým selhávají dva nebo více orgánových funkcí. Tito pacienti jsou obvykle plně závislí na medikamentózní a přístrojové podpoře. Jsou to pacienti napojeni na umělou plicní ventilaci, s oběhovou podporou, nebo s kontinuální hemodialýzou. Pacienti, kterým selhává jedna orgánová nebo životní funkce jsou na stupni druhém. Nejnižší stupeň intenzivní péče reprezentují pacienti, kteří jsou pouze v ohrožení selhání jedné životní funkce – ti vyžadují monitoring a případně malou farmakologickou a přístrojovou podporu. (BARTŮNĚK, 2016) 1.9.1 Skórování Skórování v intenzivní péči slouží k časnému rozpoznání komplikací, diagnostice, posouzení stavu vědomí nemocného nebo k rozpoznání rizik v souvislosti s imobilizací pacienta. (BARTŮNĚK, 2016) Ramsay Score Ramsay skóre (Tabulka 5) hodnotí úroveň sedace, bdělost pacienta, vědomí, rozsah neklidu nebo agrese. (DRÁBKOVÁ, 2017) Tabulka 5 - Ramsay score Úroveň/stupeň vědomí Projevy 1 Úzkostný, neklidný, agitovaný 2 Spolupracuje, orientovaný, klidný 3 Spavý, reaguje pouze na výzvu nebo podnět 4 Pohotová reakce na hlasitou výzvu nebo na poklep na kost čelní nad kořenem nosu (glabela) 5 Opožděná, zpomalená odpověď na zvukové podněty nebo na poklep na glabelu 6 Žádná reakce 2.-3. stupeň = optimální skóre .Zdroj: zdravotnická dokumentace 27 Skóre Nortonové Riziko vzniku dekubitů se hodnotí podle skóre Nortonové (Tabulka 6), které je založené na faktorech jako jsou mobilita nebo fyzický stav. (https://www.thecalculator.co, 2016) Tabulka 6 – Skóre Nortonové Fyzický stav Vědomí Aktivita Pohyblivost Inkontinence Dobrý 4 Dobré 4 Chodí 4 Úplná 4 Není 4 Zhoršený 3 Apatický 3 S doprovodem 3 Částečně omezená 3 Občas 3 Špatný 2 Zmatený 2 Sedačka 2 Velmi omezená 2 Moč 2 Velmi špatný 1 Bezvědomí 1 Leží 1 Žádná 1 Moč + stolice 1 20-19 bodů = žádné riziko Zdroj: zdravotnická dokumentace 18-16 bodů = nízké riziko 15-13 bodů = střední riziko 12 bodů a méně = vysoké riziko 28 Glasgow Coma Scale Tato skórovací škála posuzuje vnímavost a rozhodování jedince, které jsou důležité pro možné zavedení nových opatření. (http://www.glasgowcomascale.org, 2014) – Tabulka 7 Tabulka 7 - Glasgow Coma Scale Reakce Body Poznámka OTEVÍRÁNÍ OČÍ Spontánně 4 Jako bolestivý podnět můžeme využít podněty na periferii (např. stlačení prstu). Bolestivé podněty centrálně mohou vést spíše ke grimasám a otevření očí. Na oslovení 3 Na bolest 2 Nereaguje 1 SLOVNÍ ODPOVĚĎ Orientován 5 Zmatený 4 Nepřiměřená slova 3 Nesrozumitelné zvuky 2 Nereaguje 1 MOTORICKÁ ODPOVĚĎ Na slovní příkaz 6 Jako bolestivý podnět se využívají centrálně působící stimuly. Cílená obranná reakce 5 Úniková reakce 4 Patologická flexe (dekortikace) 3 Patologická extenze (decerebrace) 2 Nereaguje 1 Zdroj: BARTŮNĚK, 2016, s. 112 1.9.2 Monitorace Dýchací systém Při monitorování dýchacího systému můžeme použít spoustu metod. Nejpoužívanější metodou je pohled - u pacienta sledujeme pohyby hrudníku. Další způsob jak sledovat dechovou frekvenci pacienta je snímání elektrického odporu 29 hrudníku pomocí elektrod. U uměle ventilovaného pacienta je nejčastější metoda monitorace dechové frekvence přes dýchací přístroj. Další dechový parametr, který můžeme sledovat u uměle ventilovaného pacienta je dechový objem (VT – Tidal Volume) a minutová ventilace (MV – Minute Volume). Objem jednoho vdechu by se měl pohybovat okolo 350-500 ml. Minutová ventilace se určuje podle dechové frekvence a dechového objemu (DF×VT = minutová ventilace). Další sledované ventilační parametry bývají ovlivněny nastavením dýchacího přístroje. Například frakce kyslíku ve vdechované směsi (FiO₂), která je při spontánní ventilaci rovna 0,21 a při vdechování 100% kyslíku 1,0. Mezi často používané neinvazivní metody monitorování dýchacího systému je pulzní oxymetrie. Saturační čidlo se umisťuje nejčastěji na prst. Hodnoty jsou vyjadřovány v procentech a představují míru nasycení dostupného hemoglobinu kyslíkem. Normální hodnoty jsou 95-100 %. (BARTŮNĚK, 2016) Kardiovaskulární systém Základním sledovaným parametrem je monitorace srdeční frekvence, EKG křivky a krevního tlaku. Srdeční frekvence se může monitorovat ze svodů EKG nebo z arteriálního katétru určeného na invazivní měření krevního tlaku. K tomuto monitorování ale také postačí saturační čidlo nebo pouhá palpace na a. carotis nebo a. radialis. Křivka EKG je znázornění eketromagnetické činnosti srdce. Nejčastěji je používán tří nebo pětisvodový systém a pro grafické znázornění se nejvíce hodí druhý svod. Dalším významným parametrem v oblasti kardiovaskulární je měření krevního tlaku. Nejčastěji se využívá neinvazivní měření pomocí tlakové manžety. U kriticky nemocných ohrožených oběhovou nestabilitou se využívá invazivní metody měření krevního tlaku. Jde o kontinuální měření pro které se nejčastěji využívá přístup z a. radialis, a. femoralis nebo a. brachialis. V případě zavedení centrálního žilního katétru, lze sledovat také centrální žilní tlak (CVP). Ten nám dává najevo jaká je náplň krevního řečiště a jaká je funkce pravé srdeční komory. Normální hodnota CVP je 2-8 mmHg, zvýšené hodnoty nám mohou napovědět o hypervolemii, plicní hypertenzi, pravostranném srdečním selhání, plicní embolii, obstrukci horní duté žíly, srdeční tamponádě nebo o vysoké hodnotě PEEP 30 u plicní ventilace. Snížené hodnoty ukazují na hypovolemii nebo vazodilataci. (BARTŮNĚK, 2016) Nervový systém V oblasti nervového systému sledujeme především stav vědomí, který můžeme posoudit pomocí skórovacích systémů (Glasgow Coma Scale, Ramsay score) popsaných v předchozím oddílu. U rizikových pacientů sledujeme stav zornic. Pohledem a posvitem na zornice posuzujeme velikost zornic, reakci na osvit a změny velikostí. Zúžení zornice neboli miózu mohou způsobit opioidy. Mydriázu neboli rozšíření zornice mohou zapříčinit mydriatika, některé léky nebo drogy, ale také závažné poškození mozkového kmene. Zornice mohou být také nestejně velké, nazýváme je anizokorické zornice. Anizokorické zornice mohou být z důvodu subdurálního krvácení nebo cévní mozkové příhody. Pacientům s kraniocerebrálním poranění je zaváděno intrakraniální čidlo přes které se měří intrakraniální tlak. Normální hodnota tohoto tlaku je do 10 mmHg. K jejímu zvýšení může dojít při kašli, neklidu, interferenci s dýchacím přístrojem edému mozku nebo při intrakraniálním krvácení. (BARTŮNĚK, 2016) Gastrointestinální systém Při stavech kdy dochází ke stlačení orgánů v dutině břišní je indikace k zahájení měření intraabdominálního tlaku (IAP). Je to důležitý faktor ovlivňující průtok krve splanchnickou oblastí. Měření IAP se provádí pomocí zavedeného močového katétru, ke kterému je připojen set na měření IAP se senzorem, který po dobu měření musí být v úrovni močového měchýře. Pacient je během měření ve vodorovné poloze a do močového měchýře se mu pomocí setu vpraví 20 ml sterilního roztoku. Fyziologické hodnoty IAP jsou okolo 7 mmHg. Zvýšení IAP může způsobit kašel, ascites, peritonitida nebo ileus. (BARTŮNĚK, 2016) 31 1.9.3 Zajištění invazivních vstupů Dle pacienta: centrální žilní katétr, dialyzační katétr, arteriální katétr Centrální žilní katétr/ dialyzační katétr Nejčastější cesty k zavedení CŽK jsou v. jugularis interna, v. subclavia a v. femoralis. Komplikace při zavádění katétru jsou například punkce arterie (a. subclavia, a. carotis), pneumothorax (při zavádění do v. subclavia), krvácení, vzduchová embolie (při nesprávné poloze pacienta při zavádění, při odstraňování CŽK), arytmie (při hlubokém zavedení katétru do pravé komory). (BARTŮNĚK, 2016) Arteriální katétr Nejčastější cesty zavedení arteriálního katétru jsou a. radialis, a. brachialis a a. femoralis. Nejčastější komplikace u zavedení arteriálního katétru je hematom v místě vpichu a krvácení. Závažnými komplikacemi jsou například ischemie části, kterou arterie zásobuje (je nutné sledovat známky špatného prokrvení – např. mramorování kůže), trombóza při poškození stěny cévy, tromboembolie při trombu na konci katétru, podání farmak do arterie (proto se používá barevné rozlišení hadiček a kohoutů, arteriální katétr – červený). (BARTŮNĚK, 2016) Povinnosti všeobecné sestry při kanylaci: - pacient je při zavádění CŽK v poloze na zádech s hlavou otočenou od strany kanylace, při punkci v. femoralis je vyholené tříslo a noha ve správné poloze - při zavádění arteriálního katétru do HK je ruka fixovaná v extenzi a při zavádění do a. femoralis je vyholené tříslo a noha ve správné poloze - příprava nástrojů na sterilní stolek (peán, nůžky, skalpel, 2x jednorázové chirurgické šití, tampony, čtverce, perforovaná rouška, injekční stříkačka 20ml a 10ml, 2x sterilní miska, injekční jehly, zvolené katétry, sterilní empír a sterilní rukavice) – Příloha E - další připravené pomůcky jsou ústenky, chirurgické čepice, desinfekce – Betadine, FR 1/1, sterilní krytí, emitní miska, lokální anestetikum – Mesocain 1% 32 - při punkci všeobecná sestra sleduje celkový stav pacienta a pacientův monitor a informuje lékaře o možných arytmiích - po punkci všeobecná sestra zajišťuje úklid pomůcek a ošetření místa vpichu (KAPOUNOVÁ, 2007) 33 PRAKTICKÁ ČÁST Pro zpracování praktické části byl vybrán pacient po těžké autonehodě. Pacient byl v čas kdy jsme se o něj starali, na našem oddělení hospitalizován 12. den. Stav pacienta při příjmu Pacient (42 let) byl 13.11. 2017 přivezen po těžké autonehodě na příjmový box ARO. Dle RLP na místě GCS 13, pacient byl zaklíněn a následně vyprošťován. Na místě provedena OTI, poté byla nutná i vazopresorická podpora Noradrenalinem pro oběhovou nestabilitu. Ihned po příjmu byl u pacienta zajištěn centrální žilní katétr a arteriální vstup pro měření invazivního tlaku, přivoláno traumatologické konzilium a provedena ultrasonografie, zaveden hrudní drén z důvodu pneumotoraxu a po cestě na lůžkové oddělení provedeno CT. Pacient je analgosedován, zornice má izokorické s fotoreakcí a je oběhově nestabilní. Na hlavě má tržnězhmožděné rány k sutuře, na krku krční límec. Na hrudníku a v podbřišku jsou patrné rány od bezpečnostních pásů. Horní i dolní končetiny jsou znečištěné a s četnými tržnězhmožděnými ranami, na LDK v oblasti femuru je přítomna defigurace. Na levé dolní končetině v oblasti stehna je několik tržných ran s výhřezem svalů a žilním krvácením. V oblasti bérce je rozsáhlá rána s lézí svalů. Dle CT nálezu: - Mozek bez patologických změn - Lacerace horního pólu pravé ledviny – konzervativní řešení - Tříštivá fraktura diafýzy levého femuru (Příloha C) – osteosyntéza (Příloha D) - Emfyzém měkkých tkání stehna - Pneumothorax vpravo – zaveden hrudní drén - Kontuzní ložisko ve slezině – konzervativní řešení - Nedislokovaná fraktura střední části sterna - Nedislokovaná fraktura pravé lopatky - Ložisko v levém jaterním laloku 34 O pacienta jsme se starali od 22.11. do 24.11. 2017. Ke zpracování praktické části bakalářské práce byl vybrán jeden den péče o něj (24.11. 2017). 2.1 Anamnéza Jméno: XY Výška: 180 cm Hmotnost: 80 kg BMI: 24,7 RA: bezvýznamná OA: vážněji nestonal, 1990 dopravní nehoda – poranění pánve a kyčlí – neoperován FA: 0 SA: řidič AA: bez alergií 2.2 Lékařský management Denní lékařský záznam z 24.11. 2017 Plán péče: - Nové invaze – staré zavedeny 12. den, vzestup zánětlivých parametrů - Převaz a revize LDK na operačním sále - Doplnění KO – indikovány 2x ERY 9:00-10:00 Výměna invazí – vše asepticky, v lokální anestezii Mesocainem 1%, CŽK via v. subclavia sin., 1 vpich, bez komplikací, 16 cm u kůže přišito; dialyzační katétr pod SONO kontrolou v. jugularis interna dx., fixace stehem 16 cm u kůže; arteriální kanyla via a. radialis sin., fixace stehem, vše bez komplikací 11:00 Konzilium MUDr. XX: plánován převaz LDK na cca 13:30, dále kontrola RTG L předloktí – není podezření na frakturu 35 12:00 Provedeno sono hrudníku, katetry jsou v žíle, asporace z katetrů bez komplikací, indexy plicní stabilní bez poklesu, oběh stabilní. Není indikován RTG srdce+plíce před odjezdem na operační sál – bude proveden zítra 15:00-16:00 Transport a provedení výkonu na operačním sále traumatologie, bez komplikací. Provedena revize, desinfekce, převaz rány na LDK. Operatér MUDr. XX. Výkon bez příhod, nyní na klinickém ventilátoru na oddělení, AS pravidelná 80/min., MAP 80, Noradrenalin 0,1 ug/kg/min, HI 348, normokapnie, poslech bilaterálně +/+, břicho měkké a prohmatné; diuréza – anurický, CVVHD – KP 100, D 2000, UF 150, bilance od rána vyrovnaná Popis výkonu: Fractura femoris sin. Et laceratio cruris sin., necrosis V celkové pokračující anestezii, odstraněny roušky, poté provedena v obou defektech nekrektomie svalů, na stehně i nekrektomie kůže a podkoží. Drobné krvácení stavěno peroxidem, dále oplachy a roušky s Betadinem, elastická bandáž Krevní ztráta: 30 ml 2.2.1 Lékařské diagnózy T068 Jiná určená poranění postihující více částí těla Y850 Následky nehody motorového vozidla J9600 Akutní respirační selhání, Typ I. (hypoxický) T794 Traumatický šok D62 Akutní posthemoragická anmémie D688 Jiné určené vady koagulace 2.2.2 Diagnostická péče Každodenní diagnostická péče: • 4:00 kompletní biochemie (krev – Na, K, Cl, iCa, Mg, P, Osmolalita, Glukóza, ALT, ALP, AST, GGT, Triacylglyceroly, Albumin, Amyláza, Bilirubin celkový, Bilirubin přímy, Urea, Kreatinin, CRP, Prokalcitonin, moč – Na, K, Cl, 36 Osmolalita, Urea, Kreatinin, Glukóza (vyšetření moči neprováděno z důvodu anurie) – viz Tabulka 8 • 4:00 krevní obraz – viz Tabulka 9 • 4:00 základní koagulace (APTT, Quick) – viz Tabulka 10 • Každé 4 hodiny ABR + mineralogram (6-10-14-18-22-2) – viz Tabulka 11 • Sledování FF kontinuálně (zaznamenávat každou hodinu) - viz Tabulka 12 • Sledování celkového stavu pacienta • Sledování příjmu a výdeje tekutin – viz Tabulka 13 Tabulka 8 - Kompletní biochemie Výsledek Referenční interval Na 142 mmol/l 136-146 mmol/l K 5,2 mmol/l 3,8-5,0 mmol/l Cl 100 mmol/l 97-108 mmol/l iCa 1,35 mmol/l 1,13-1,32 mmol/l Mg 1,02 mmol/l 0,66-0,91 mmol/l P 1,33 mmol/l 0,65-1,61 mmol/l Osmolalita 311 mmol/l 285-295 mmol/l Glukóza 6,1 mmol/l 3,3-5,8 mmol/l ALT 0,23 ukat/l 0,17-0,78 ukat/l ALP 2,16 ukat/l 0,66-2,20 ukat/l AST 1,45 ukat/l 0,16-0,72 ukat/l GGT 3,01 ukat/l 0,14-0,84 ukat/l Triacylglyceroly 2,55 mmol/l 0,70-1,70 mmol/l Albumin 24,3 g/l 35,0-53,0 g/l Amyláza 0,90 ukat/l 0,30-2,28 ukat/l Bilirubin celkový 20,1 umol/l 2,0-17,0 umol/l Bilirubin přímý 14,0 umol/l 0,0-5,1 umol/l Urea 24,2 mmol/l 2,8-8,0 mmol/l Kreatinin 159 umol/l 55-96 umol/l CRP 124,4 mg/l 0,0-5,0 mg/l Prokalcitonin 2,90 ug/l 0,0-0,50 ug/l Zdroj: Zdravotnická dokumentace 37 Tabulka 9 - Krevní obraz Výsledek Referenční interval Leukocyty 24,4 x 10⁹/l 4,0-10,0 x 10⁹/l Erytrocyty 2,72 x 10¹²/l 4,00-5,80 x 10¹²/l Hemoglobin 81 g/l 135-175 g/l Hematokrit 0,243 l/l 0,400-0,500 l/l Trombocyty 407 x 10⁹/l 150-400 x 10⁹/l Zdroj: Zdravotnická dokumentace Tabulka 10 - Základní koagulace Výsledek Referenční interval APTT 33,00 s 28,0-42,0 s INR 1,14 INR 0,80-1,20 INR Zdroj: Zdravotnická dokumentace Tabulka 11 - Arteriální ABR + mineralogram 6:00 10:00 14:00 18:00 Referenční interval Ph 7,492 7,38 7,485 7,454 7,360-7,440 pCO₂ 5,02 6,37 kPa 5,72 kPa 5,81 kPa 4,80-6,14 kPa pO₂ 12,3 kPa 13,3 kPa 13,9 kPa 16,0 kPa 9,50-14,00 kPa SpO₂ 99,0 % 97,9 % 98,2 % 97,4 % 92-98 % Hb 81,0 g/l 105 g/l 101 g/l 100 g/l 132-173 g/l Hct 25 % 32 % 31 % 31 % 39-49 % Na 143 mmol/l 144 mmol/l 144 mmol/l 143 mmol/l 137-146 mmol/l K 4,5 mmol/l 4,8 mmol/l 4,7 mmol/l 4,7 mmol/l 3,8-5,0 mmol/l Cl 105 mmol/l 104 mmol/l 104 mmol/l 106 mmol/l 97-108 mmol/l Ca 1,22 mmol/l 1,20 mmol/l 1,21 mmol/l 1,23 mmol/l 1,13-1,32 mmol/l Glu 6,6 mmol/l 6,5 mmol/l 6,1 mmol/l 6,2 mmol/l 3,3-5,8 mmol/l Laktát 1,5 mmol/l 1,60 mmol/l 1,50 mmol/l 1,50 mmol/l 0,50-2,00 mmol/l HCO₃ 28,7 mmol/l 32,1 mmol/l 32,1 mmol/l 30,2 mmol/l 20,1-26,0 mmol/l HI 307 mmHg 332 mmHg 347 mmHg 400 mmHg Norma: ±500 mmHg Zdroj: Zdravotnická dokumentace 38 Tabulka 12 - Fyziologické funkce á 1hodinu 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 HR 66 66 69 70 68 70 ABP (MAP) 119/59 (83) 139/60 (91) 125/60 (86) 131/66 (92) 135/66 (94) 136/62 (86) CVP 8 9 9 9 10 8 SpO₂ 100% 100% 100% 100% 100% 100% DF 14 14 14 14 14 14 TT 35,8 36,3 36,5 36,4 36,5 36,7 IAP á 12h 8 13:00 14:00 15:00-16:00 17:00 18:00 19:00 HR 68/min 70/min Pacient byl na operačním sále, fyziologické funkce nezaznamenány. 71/min 72/min 75/min ABP 116/55 (76) 123/54 (77) 111/51 (72) 128/59 (83) 125/60 (81) CVP 8 8 6 5 8 SpO₂ 100% 100% 100% 100% 100% DF 14/min 14/min 14/min 14/min 14/min TT 36,4°C 36,9°C 36,9°C 37,0°C 37,2°C IAP á 12h Zdroj: zdravotnická dokumentace 39 Tabulka 13 - Bilanční data Za 12 hodin PŘÍJEM Infuze 142 ml Celkový příjem = 1755 ml Kontinuální medikace 353 ml Medikace 640 ml Krevní deriváty 620 ml Za 12 hodin VÝDEJ Diuréza 60 ml Celkový výdej = -1340 ml Krevní ztráta 30 ml CVVHD 970 ml Perspirace 280 ml Celková bilance tekutin za 12 hodin je + 415ml Zdroj: Zdravotnická dokumentace 2.2.3 Terapeutická péče Invazivní vstupy • Arteriální katétr - P arteria femoralis I./12. den (zarudlý, průchodný) - v 11:00 byl zaveden nový arteriální katétr do L arterie radialis II./1. den - následně byl starý katétr extrahován a konec katétru byl poslán na mikrobiologické vyšetření • Centrální žilní katétr - P vena subclavia I./12. den (zarudlý, průchodný) - v 11:30 byl zaveden nový centrální žilní katétr do L vena subclavia II./1. den - následně byl starý katétr extrahován a konec katétru byl poslán na mikrobiologické vyšetření • Dialyzační katétr - P vena femoralis I./12. den (zarudlý, průchodný) - ve 12:00 byl zaveden nový dialyzační katétr do P vena jugularis interna II./12. den - po nastrojení nové dialýzy a jejím připojení k pacientovi byl starý katétr extrahován a jeho konec byl poslán na mikrobiologické vyšetření 40 - po extrahování všech starých katétrů byly z nového arteriálního katétru odebrány hemokultury (aerobní, anaerobní a mykotická) pro vyloučení katétrové sepse • Močová cévka - číslo 14 , I./12.den - průchodná • Enterální sonda - zavedena do duodena, I./2.den - každé 3 hodiny proplachována 20ml sterilní vody • Endotracheální rourka - Číslo 8 , fixována na 22 cm - při hygieně přemístěna z pravého do levého koutku a zafikována tenkou náplastí Oxygenoterapie Pacient je připojen na UPV přes endotracheální rourku. Na ventilátoru jsou nastaveny tyto parametry: Ventilační režim – PSIMV Dechová frekvence – 14/min PEEP – 5 FiO2 – 30 % MV – 10,5 Pacient má na ventilačním okruhu připojen Aerogen – ultrazvukový nebulizér. Inhalace má rozepsány po 6 hodinách. (Ambrobene 1ml + 3ml F1/1 6-12-18-24). Výživa Pacientovi je podávána kontinuální parenterální výživa na 48 hodin skládající se z vaku All in One – SmofKabiven 1970ml, jedné ampule Cernevitu (směs vitamínů) a jedné ampule Nutryeltu (koncentrát stopových prvků) Hemodialýza Pacient je kontinuálně dialyzován, kvůli špatné funkci ledvin a anurii. Na citrátové veno-venózní hemodialýze jsou nastaveny tyto parametry: Krevní pumpa – 120 ml/min, Ultrafiltrace – 150 ml/h, Dialyzát – 2400 ml/h. Do každého vaku s dialyzátem se přidává 10 ml KCl 7,45%. 41 V den kdy jsme se o pacienta starali, jsme u dialýzy vyměnili dialyzační sety z důvodu výměny invazí. V jiném případě sety vydrží 72 hodin. Transfúzní terapie Pacientovi byly od 8:00 do 10:00 podány 2 jednotky ERY z důvodu anemizace. 2 jednotky ERY = 620 ml Kontinuální medikace Tabulka 14 - Kontinuální medikace Zdroj: Zdravotnická dokumentace Léková skupina Rychlost podání Morphin 50mg + F 1/1 ad 50ml Analgetikum 7:00-14:00 – 1,5ml/h 16:00-19:00 – 2ml/h Betaloc 25 mg + G5% ad 50ml Betablokátor 7:00-11:00 – 1ml/h Noradrenalin 5mg + G5% ad 50ml Sympatomimetikum 9:00-10:00 – 6ml/h 11:00 – 5ml/h 12:00-14:00 – 6ml/h 16:00 – 8ml/h 17:00 – 10ml/h 18:00 – 9,7ml/h 19:00 – 8,9ml/h Dexdor 1000ug + F1/1 ad 50ml Hypnotikum 4,4 ml/h Propofol 1% 500mg celkové anestetikum 7:00-9:00 – 8ml/h 10:00-11:00 – 15ml/h 12:00-14:00 – 10ml/h 16:00-19:00 – 15ml/h 42 Bolusová medikace Tabulka 15 – Bolusová medikace Léková skupina Dávkování Clexane 70mg s.c. Antikoagulancia 10-22 Nepodáno z důvodu plánovaného operačního výkonu Magnesium Sulphuricum 10% 1000mg i.v. Soli a ionty 8-16-24 Podáno Nimbex 20mg i.v. Sympatolytika Jednou 15:00 Aplikováno při odjezdu na op. sál Fluconazol 400mg i.v. Antimykotika 8-20 Podáno Tienam 1000mg i.v. do 100ml F1/1 antibiotika 11-17-23-5 Podáno Metronidazol 500mg i.v. chemoterapeutika 13-21-5 Podáno Ofloxacin 400mg i.v. chemoterapeutika 12-24 Podáno Zdroj: Zdravotnická dokumentace Operační výkon Pacient byl od 15:00 do 16:00 na plánovaném operačním výkonu. Průběh operace byl následující: V celkové anestezii byly odstraněny roušky, poté v obou defektech (L stehno a lýtko) provedena nekrektomie kůže, podkoží a svalů, drobné krvácení bylo stavěno peroxidem. Poté byl proveden oplach rány Betadinem a rána byla překryta Betadinovými rouškami, sterilním krytím a zafixována elastickou bandáží. Krevní ztráta při výkonu byla 30 ml – zapsána do bilančních údajů 43 2.3 Ošetřovatelský proces Ošetřovatelský proces byl stanoven u analgosedovaného pacienta po prodělaném polytraumatu. Situační analýza, fyzikální vyšetření sestrou, ošetřovatelská anamnéza a ošetřovatelské diagnózy byly vypracovány dne 24.11. 2017. 2.3.1 Situační analýza Situační analýza je stanovená ke dni 24.11. Pacient je analgosedován, na oslovení nereagující, při odsávání z dýchacích cest zakašle. Zornice jsou izokorické velké 2mm, s delší odpovědí na fotoreakci (pravděpodobně vlivem analgosedace). Oběhově je pacient nestabilní na kontinuální oběhové podpoře Noradrenalinem. Srdeční akce je pravidelná okolo 70/min. Pacient je připojen na umělou plicní ventilaci. Ventilační režim je P-SIMV s těmito nastavenými parametry: dechová frekvence – 15/min, PEEP – 5, FiO2 – 30 %, MV – 10,5. Z dýchacích cest je odsáváno žlutobílé sputum středního množství, bez příměsí. Z dutiny ústní se odsávají sliny a hleny s příměsí krve. Podávané nebulizace pacient toleruje. Dne 24.11. proběhla u pacienta výměna CŽK, arteriálního katétru a dialyzačního katétru. Tyto invaze byly zavedeny již 12.den. Nové invazivní vstupy jsou funkční a mírně krvácejí. Z nového arteriálního katétru jsou odebrány hemokultury (aerobní, anaerobní a mykotická). Pacient má zavedený močový katétr, ten je klidný bez známek infekce. Z močového katétru odchází malé množství moče (0-10 ml/h). Enterální sonda zavedená do duodena je zaštípnutá a každé 3 hodiny proplachovaná 20 ml sterilní vody. Endotracheální rourka je přemístěná do levého koutku a zafixovaná na 22 cm, obturační manžeta byla zkontrolována manometrem. Pacient je kontinuálně dialyzován. Je napojen na citrátovou veno-venózní hemodialýzu s těmito nastavenými parametry: ultrafiltrace 120 ml/h, krevní pumpa 150 ml/h, dialyzát 2400 ml/h. Do každého vaku s dialyzátem je přidáváno 10 ml KCl 7,45%. Všechny rány byly ošetřeny a pokud bylo třeba, přelepeny sterilním krytím. Dnes byl proveden operační výkon na LDK – nekrektomie a převaz rány. Pacient má dekubity II. stupně na obou loktech – dekubity byly ošetřeny Menalind pastou 44 a Mepilex Border krytím. Na sacru má pacient nalepenou prevenci Mepilex Border Sacrum. Pacientovi je podávána kontinuální parenterální výživa. Do enterální sondy zatím výživa nepodávána. Stolice dnes nebyla, naposledy se pacient vyprázdnil 22.11. po podání Yalu, Syntostygminu a Guttalaxu. Pacient je po celý den afebrilní. 2.3.2 Fyzikální vyšetření sestrou Současný stav pacienta můžeme určit pouze z objektivních údajů, subjektivní pohled nelze zjistit z důvodu analgosedace. Hlava, krk Hlava je normocefalická, s 10 cm suturou na temeni, obličej symetrický bez patologických změn, bulby jsou ve středním postavení, skléry jsou anikterické a spojivky růžové, uši a nos jsou bez sekrece, jazyk s mírným bělavým povlakem, hrdlo je klidné s přítomností endotracheální rourky, krk je souměrný a krční žíly s přiměřenou náplní Hrudník a dýchací systém Hrudník je symetrický, od levého ramene přes hrudník je přítomna exkoriace, která je bez sekrece. Dýchání je sklípkové, velmi tiché, čisté bez vedlejších fenoménů. Pacient je připojen na umělou plicní ventilaci via ETR, ventilační režim PSIMV - PEEP 5, FiO₂ 30 %, MV 10,5, DF 14/min., SpO₂ 100% Srdeční a cévní systém Srdce poklepově nezvětšeno, srdeční akce je pravidelná se sinusovým rytmem, HR 66-75/min.. Krevní tlak je na podpoře Noradrenalinem, MAP 72-94. Pravá dolní končetina bez otoku, s četnými exkoriacemi, bez sekrece. Levá dolní končetina ve vysoké bandáži ponechané z operačního sálu, viditelný otok, obvazy neprosakují. Horní končetiny s četnými exkoriacemi, oteklé, chladné. Kapilární návrat zpomalený, puls na periferiích slabý. 45 Břicho a gastrointestinální trakt Přes břicho je přítomna exkoriace po bezpečnostním pásu, rána je bez sekrece a klidná. Břicho měkké v niveau, na pohmat bez rezistencí, játra a slezina v oblouku žeberním, plyny odcházejí, peristaltika slyšitelná, stolice naposledy 22.11., IAP 8. Močový a pohlavní systém Genitál mužský, přítomen permanentní močový katétr. Močí bez podpory Furosemidem 0-10 ml/h. Moč je tmavá bez příměsí. Pacient je připojen na CVVHD (parametry: krevní pumpa – 120 ml/min, ultrafiltrace – 150 ml/h, dialyzát – 2400 ml/h). Kosterní a svalový systém Páteř je symetrická bez deformit a defektů, po celém těle jsou přítomny známky traumatu. Nervový systém a smysly Pacient analgosedován, na oslovení nereaguje, při odsávání zakašle, bolest nelze hodnotit pro analgosedaci. Ramsay skóre – 6, Glasgow Coma Scale – 3. Endokrinní systém Pacient je bez zevních projevů endokrinního onemocnění. Kůže a její adnexa Kožní turgor je přiměřený, kůže je s četnými exkoriacemi po celém těle. Na obou loktech jsou přítomny dekubity II. stupně, ošetřeny Menalind pastou a lepením Mepilex Border. Na hlavě je přítomna sutura po tržné ráně, sutura je klidná a bez sekrece. 46 2.3.3 Ošetřovatelská anamnéza Podpora zdraví - Doména 1. Subjektivně od pacienta nelze zjistit. Pacient byl do nemocnice přijat po těžké autonehodě. Z toxikologického vyšetření provedeného ihned při příjmu pacienta bylo zjištěno, že pacient byl intoxikován amfetaminy. Výživa - Doména 2. Pacient měří 180 cm a váží 80 kg. BMI je tedy 24,7. Tyto údaje jsou přibližně odhadnuty, jelikož subjektivně od pacienta je nelze zjistit. Pacient je odkázán na plnou parenterální výživu. Výživa do enterální sondy prozatím nebyla zahájena z důvodu plánovaného operačního výkonu. Ošetřovatelský problém: Riziko nerovnováhy elektrolytů Měřící technika: Mineralogram Vylučování, výměna - Doména 3. Pacient má zaveden PMK. Ten odvádí minimální množství čiré moči bez příměsí. Porce moče za 12 hodin byla 60 ml. Hlavní podíl na vylučování tekutin má u tohoto pacienta hemodialýza, kde je nastavená ultrafiltrace 150ml/h. Z bilančních údajů je známo, že výdej tekutin z hemodialýzy za 12 hodin je 970 ml. Stolice byla naposledy 22.11., po podání Yalu, Syntostigminu a Guttalaxu. Pacient má zavedenou endotracheální rourku, na kterou je napojen uzavřený systém odsávání. Každou hodinu odsáváme pacienta z dýchacích cest. Aspirát je žlutobílý ve středním množství. Z dutiny ústní odsáváme střední množství slin s občasnou příměsí krve. U pacienta je počítána i perspirace, což je ztáta tekutiny kůží. Do TT 37,0°C je počítán objem 20 ml, při teplotě 37-38°C – 40 ml a nad 38°C je to 60ml. Sledujeme příjem a výdej tekutin. Celková bilance za 12 hodin je + 415 ml. Ošetřovatelský problém: Zhoršené vylučování moči Měřící technika: Sledování hodinové diurézy 47 Aktivita, odpočinek - Doména 4. Pacient je plně závislý na ošetřovatelské péči z důvodu analgosedace. Barthelové skóre je 0 bodů (Příloha G). Na oslovení pacient nereaguje. Kašlem reaguje pouze na odsávání z dýchacích cest a manipulaci s endotracheální rourkou. Pacient je plně závislý na oběhové podpoře Noradrenalinem 5 mg, v dávce od 5 ml/h do 10 ml/h . Střední tlak se při této oběhové podpoře pohyboval okolo 80 mmHg. Srdeční akce je pravidelná okolo 70/min, kontinuálně je podáván Betaloc. Ošetřovatelský problém: Deficit sebepéče Měřící technika: Skóre Barthelové Ošetřovatelský problém: Neefektivní periferní tkáňová perfuze Měřící technika: Pohmat na periferii Percepce, kognice - Doména 5. Pacient je kontinuálně analgosedován, Ramsay skóre je 6 bodů, bez reakce na algické či taktilní podněty. Glasgow coma scale jsou 3 body. Zornice jsou izokorické, fotoreakce je s pomalejší odpovědí, velikost zornic je 2mm. Bolest dle VAS nelze posoudit z důvodu analgosedace. Pacienta nelze edukovat z důvodu analgosedace. Sebepercepce - Doména 6. Nelze posoudit z důvodu analgosedace. Vztahy mezi rolemi - Doména 7. Nelze hodnotit z důvodu analgosedace. V pacientské dokumentaci je vypsán kontakt na nevlastního otce, ten však na návštěvy nechodí. Sexualita - Doména 8. Nelze hodnotit z důvodu analgosedace. 48 Zvládání zátěže - Doména 9. Nelze posoudit z důvodu analgosedace. Životní principy - Doména 10. Nelze posoudit z důvodu analgosedace. Bezpečnost, ochrana - Doména 11. Pacient má již 12. den zavedené invazivní vstupy (CŽK, dialyzační katétr, arteriální katétr), začínají se zvyšovat zánětlivé parametry, proto lékař rozhodl, že se tyto invazivní vstupy vymění. Při zavádění nových invazivních vstupů se postupovalo asepticky. Staré katétry byly extrahovány a konce byly poslány na mikrobiologické vyšetření k vyloučení katétrové sepse. Katétrová sepse byla následně vyloučena. Při každé manipulaci s žilním a arteriálním vstupem používám ochranné pomůcky a desinfekci. Okolí permanentního močového katétru každý den desinfikujeme desinfekcí k tomu určenou a kontrolujeme stav v okolí zavedení. U endotracheální rourky kontrolujeme pevnost obturační manžety a tlak v ní, dále kontrolujeme polohu ETR v ústech a hloubku zavedení. Každých 12 hodin se endotracheální rourka přemisťuje do opačného koutku, aby nedošlo ke vzniku dekubitu nebo podráždění koutku. Riziko vzniku dekubitu je velmi vysoké. Skóre Nortonové je 5 bodů (Tabulka 5). Pacient leží na dynamické antidekubitární matraci, pod hlavou má polštář z paměťové pěny, pod rukama je vypodložen polštáři s kuličkovou výplní a pod koleny má polštář. Paty ani lokty se neopírají o matraci. Jako prevenci dekubitů na sacru má pacient aplikováno krytí Mepilex Border Sacrum. Polohování pacienta není možné a je zakázáno lékařem z důvodu těžké zlomeniny na LDK a zhoršování plicních funkcí při poloze na polobocích. Hygiena a úprava lůžka je v tomto případě prováděno na zvedacím zařízení. Pacient má již vytvořené dekubity II. stupně na obou loktech. Ty jsou ošetřeny Menalind pastou a přelepeny krytím Mepilex Border. Operační rána na levé noze je ponechána krytá a neprosakuje. Dnes 24.11. je plánován převaz na operačním sále. Šité rány na hlavě jsou odesinfikovány roztokem Betadine a ponechány volně. Tržné, již šité rány na rukou a pravé noze jsou odesinfikovány a přelepeny sterilním krytím s polštářkem. Rány od bezpečnostních pásů na hrudníku a v podbřišku jsou odesinfikovány a ponechány volně. 49 Ošetřovatelský problém: Neefektivní průchodnost dýchacích cest Měřící technika: Přítomnost UPV Ošetřovatelský problém: Narušená integrita tkáně Měřící technika: Pohled Ošetřovatelský problém: Riziko infekce Měřící technika: Pohled, krevní odběry – CRP, prokalcitonin Ošetřovatelský problém: Riziko krvácení Měřící technika: Pohled, krevní odběry – koagulace, KO, hemoglobin Ošetřovatelský problém: Riziko dekubitu Měřící technika: Skóre Nortonové Komfort - Doména 12. U tohoto pacienta je stanoven zákaz polohování. Pacient leží v poloze na zádech, pod sebou má antidekubitární matraci a je vypodložen antidekubitárními pomůckami. 50 2.3.4 Ošetřovatelské diagnózy Ošetřovatelské diagnózy jsou stanoveny dne 24.11. 2017, podle NANDA I. Taxonomie II. 2015-2017. • Aktuální ošetřovatelské diagnózy (seřazeny dle priority): 00031 Neefektivní průchodnost dýchacích cest 00044 Narušená integrita tkáně 00204 Neefektivní tkáňová perfuze 00016 Zhoršené vylučování moči 00108 Deficit sebepéče při koupání 00109 Deficit sebepéče při oblékání 00102 Deficit sebepéče při stravování 00110 Deficit sebepéče při vyprazdňování • Potenciální ošetřovatelské diagnózy (seřazeny dle priority): 00004 Riziko infekce 00206 Riziko krvácení 00249 Riziko dekubitu 00195 Riziko nerovnováhy elektrolytů 51 Aktuální ošetřovatelské diagnózy 00031 Neefektivní průchodnost dýchacích cest v souvislosti s přítomností UPV Doména 11. – Bezpečnost,ochrana Třída 2. Tělesné poškození Priorita: střední Definice: Neschopnost odstraňovat sekrety nebo překážky z dýchacích cest a udržovat je čisté Určující znaky: nepřítomnost kašle, snížené zvuky při dýchání, neefektivní kašel Související faktor: přítomnost umělé plicní ventilace Cíl dlouhodobý: Vést pacienta k extubaci Cíl krátkodobý: Zefektivnit průchodnost dýchacích cest Intervence: Sleduj hodnoty krevních plynů z vyšetření ABR, á 4 hodiny, všeobecná sestra Pravidelně odsávej z dýchacích cest a DÚ, á 2 hodiny, všeobecná sestra Podávej inhalační medikaci dle OL, á 6 hodin, všeobecná sestra Pečuj o dutinu ústní a nosní, á 2 hodiny, všeobecná sestra Sleduj charakter aspirátu z DC, á 2 hodiny, všeobecná sestra Sleduj pacientovu barvu kůže, á 1 hodinu, všeobecná sestra Pravidelně vyměňuj filtry u ventilátoru, á 24 hodin, všeobecná sestra Realizace: Pacient je kontinuálně analgosedován a připojen na UPV. Dle ošetřovatelské dokumentace se každé 4 hodiny (6-10-14-18-22-2) odebírá krev na vyšetření ABR a sledují se výsledky. Pacient má vyšší hodnoty pCO₂, lékař je informován. O každé výchylce v hodnotách krevních plynů informujeme lékaře. Každou druhou hodinu pečujeme o dutinu ústní štětičkami k tomu určenými namočenými v 0,2% roztoku Chlorhexidinu a následně z DÚ odsáváme sliny a hleny. Ve stejný čas odsáváme i z nosu a z dýchacích cest. Z dýchacích cest se odsává střední množství žlutobílého 52 sputa, z nosu minimální množství bílého aspirátu. Dle dokumentace je podávána inhalační medikace – Ambrobene 1ml + 3ml F1/1 (6-12-18-24). Na konci směny lékař informoval o záměru druhý den extubovat. Hodnocení: Tím, že bylo pravidelně odsáváno a pečováno o dýchací cesty, dutinu ústní a nosní jsme zefektivnili průchodnost dýchacích cest. Pacient se na konci směny začíná vést k extubaci. Dlouhodobý cíl byl splněn, pacient byl za dva dny extubován. Krátkodobý cíl byl splněn. 00044 Narušená integrita tkáně v souvislosti s operační ránou Doména 11. – Bezpečnost, ochrana Třída 2. – Tělesné poškození Priorita: střední Definice: Poškození sliznic, rohovky, kůže, svalů, fascií, šlach, kostí, chrupavek, kloubů nebo vazů Určující znaky: poškozená tkáň, zničená tkáň Souvosející faktory: mechanické faktory, chirurgický zákrok Cíl dlouhodobý: Rána se bude hojit per primam Cíl krátkodobý: Pacient je bez bolesti Intervence: Převazuj ránu dle OL nebo chirurga, převaz až na operačním sále, lékař Sleduj okolí rány a povahu rány, á 1 hodinu, všeobecná sestra Sleduj charakter, zápach exudátu, á 1 hodinu, všeobecná sestra Sledovat FF, kontinuálně/ á 1 hodinu zapisovat, všeobecná sestra Hodnotit VAS, á 4 hodiny, všeobecná sestra Podávat medikaci dle OL, kontinuální a bolusové podání (Tabulka 13, 14), všeobecná sestra 53 Realizace: Pacient je analgosedován, bolest dle VAS tak nelze hodnotit. Sledovat ji lze pouze z hodnoty fyziologických funkcí (např. ↑HR), takovéto znaky bolesti po celý den nezaznamenáváme. Podávame antibiotickou léčbu dle OL (Tabulka 14) a jako kontinuální analgézie je podáván Morphin 1%. V den sběru ošetřovatelských diagnóz byl plánován převaz na operačním sále, který se uskutečnil v 15:00. Proto jsme ránu nepřevazovali na lůžku. Pacientovi byla na operačním sále provedena nekrektomie a výplach rány. Další převaz se dle chiruga uskuteční také na operačním sále a to po dvou dnech od tohoto převazu. Po operačním výkonu je kontrolován exudát z rány, který byl pouze krvavý a bez zápachu. Fyziologické funkce byly v normě. Hodnocení: Pacientova rána je infikovaná a nekrotizuje. Rána se hojí per secundam. Dlouhodobý cíl nelze splnit. Bolest nelze hodnotit dle VAS. Vedlejší projevy bolesti jako je zvýšená HR nebyli přítomny. Krátkodobý cíl je splněn. Potenciální ošetřovatelské diagnózy 00004 Riziko infekce v souvislosti se zavedenými invazivními vstupy Doména 11. – Bezpečnost, ochrana Třída 1. – Infekce Priorita: střední Definice: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů, což může vést k oslabení zdraví. Dlouhodobý cíl: Pacient bude do konce hospitalizace bez infekce Krátkodobý cíl: Okolí zavedených invazivních vstupů bude bez známek infekce. Intervence: Sleduj hodnoty zánětlivých parametrů, á 24 hodin, všeobecná sestra Sleduj celkový stav pacienta (FF, vzhled), kontinuálně, zapisuj á 1 hodinu, všeobecná sestra 54 Sleduj okolí a místa vstupu katétrů, á 24 hodin při převazu, všeobecná sestra Ošetřovat invazivní vstupy, á 24 hodin, všeobecná sestra Při manipulaci s invazivními vstupy vždy postupuj asepticky, všeobecná sestra Zajisti kontinuální proplach arteriálního a centrálního žilního katétru, všeobecná sestra Sleduj známky možných komplikací v souvislosti se zavedením arteriálního katétru, á 1 hodinu po zavedení, všeobecná sestra Realizace: Sledujeme fyziologické funkce pacienta, ty jsou v normě. Sledujeme hodnoty zánětlivých parametrů. Ty jsou z ranních odběrů zvýšené (CRP – 124,4 mg/l, prokalcitonin 2,9 ug/l, leukocyty 24,4 x 10⁹/l). Ošetřující lékař se na základě těchto výsledků rozhodl CŽK, dialyzační katétr a arteriální katétr vyměnit. Tento výkon se odehrával na lůžku pacienta. K výměně jsme si připravili sterilní stolek se všemi potřebnými pomůckami. Lékař katétry zaváděl ve sterilním plášti, čepici, ústence a sterilních rukavicích. Výměna proběhla bez komplikací. Po extrahování starých katétrů byly konce katétrů poslány na mikrobiologický rozbor a z nových invazí byly odebrány hemokultury k vyloučení katétrové sepse. Tato sepse byla následně vyloučena. Okolí nových katétrů bylo klidné, vpichy mírně krvácely. Okolí vstupů očistíme a vstup odesinfikujeme Betadinem, následně kryjeme sterilním krytím. Při manipulaci s inavzivními vstupy jako je odběr krve nebo podávání léků používáme rukavice a vstup si nejprve odesinfikujeme. Po odběru krve zachováváme vstup čistý bez stop krve. U arteriálního katétru a centrálního žilního katétru kontrolujeme kontinuální proplach fyziologickým roztokem – tlaková manžeta je dostatečně nafouknutá, katétr je bez stop krve. V okolí zavedení arteriálního katétru kontrolujeme stav kůže (kůže je prokrvená, bez mramoráže, teplá). Hodnocení: Pacient je bez známek infekce v souvislosti se zavedenými katétry. Dlouhodobý cíl je zatím splněn. Okolí nových invazivních vstupů je bez známek infekce. Krátkodobý cíl byl splněn. 55 2.4 Celkové zhodnocení ošetřovatelské péče Dle celkového zhodnocení ošetřovatelské péče je pacientův stav na konci celé hospitalizace i na konci období kdy jsme se o pacienta starali výrazně zlepšen. Pacient byl přijat z důvodu závažného polytraumatu. Na začátku hospitalizace byly provedeny výkony život zachraňující jako bylo například nasazení medikace k oběhové podpoře, zavedení umělé plicní ventilace, zavedení hrudní drenáže z důvodu pneumothoraxu nebo zavedení kontinuální veno-venózní hemodialýzy. Do dvou hodin od příjmu pacienta byla provedena osteosyntéza levého femuru na operačním sále. V průběhu hospitalizace byly opakovaně prováděny operační výkony na levé dolní končetině pro nekrózu v ranách. Po zlepšení stavu a vigilizaci byl pacient 26.11. 2017 bez komplikací extubován. Převazy končetin se po extubaci odehrávaly na lůžku pacienta a stav dolní končetiny se zlepšoval. Následně 30.11. byl do ran zaveden V.A.C. systém. Komplikací v pacientově hospitalizaci byla hemodialýza, která podle krevních výsledků byla stále potřebná. Právě hemodialýza prodloužila pacientovu hospitalizaci na oddělení ARO. K odpojení hemodialýzy došlo 1.12. a pacient se rozmočil za malé podpory Furosemidu. Po odpojení hemodialýzy již nebylo zapotřebí dále prodlužovat pacientův pobyt na ARO lůžku a 3.12. byl přeložen na oddělení traumatologického JIP. Po předání pacienta jiné směně budou pokračovat všechny ošetřovatelské diagnózy. Po přeložení pacienta na traumatologický JIP nejspíše budou pokračovat tyto diagnózy – narušená integrita tkáně, deficit sebepéče při koupání, deficit sebepéče při oblékání, riziko infekce, riziko krvácení a riziko dekubitu. 2.5 Doporučení pro praxi Jak jsme se dozvědeli z této bakalářské práce, polytrauma je jednou z nejčastějších příčin úmrtí u pacientů s věkem pod 45 let. Pro první zajištění po přijetí pacienta od RLP, je důležitá hlavně rychlost a organizovaný multidisciplinární přístup. Rychlá diagnostika poranění může pacientovi zachránit život. Poslední léta v diagnostice velmi napomáhá celotělové CT, kde odhalíme mnoho skrytých poranění. Pro všeobecné sestry je důležitá hlavně organizovanost práce, naslouchání lékařům a , což zajistí rychlé ošetření pacienta. Při hospitalizaci polytraumatizovaného a sedovaného pacienta na ARO je důležitá monitorace pacienta a sledování možných vznikajících komplikací. 56 Po vigilizaci pacienta je důležité sledovat úroveň bolesti a zabezpečit pacientovi co největší komfort. Tato hospitalizace většinou citově zasáhne celou rodinu pacienta. Proto je důležité k rodině přistupovat empaticky. 2.6 Doporučení pro všeobecné sestry - organizovanost práce - rychlost práce - humanistický přístup - empatický přístup - respekt k nemocnému - nebagatelizovat pacientovi projevy nemoci (bolest, nauzea, atd.) - sledovat neverbální projevy - sledovat pacientův psychický stav - monitorovat vitální funkce - přesně dodržovat intervence stanovené ošetřujícím lékařem - o změnách stavu pacienta informovat lékaře - nesdělovat lékařské diagnózy (všeobecná sestra k tomu není kompetentní) - respektovat pacientova přání a návyky v rámci dodržování práv pacienta a chodu oddělení - empatická komunikace s rodinou 2.7 Doporučení pro pacienta Doporučení pro stanoveného pacienta není možné z důvodu analgosedace a umělé plicní ventilace. 57 ZÁVĚR Hospitalizace na oddělení ARO je náročná pro pacienta, jeho rodinu ale také pro ošetřující personál. Polytraumatizovaní pacienti často na tomto oddělení zůstávájí i měsíce. Pro pacienta při vědomí to není nic příjemného, setkáváme se tedy s projevy strachu nebo depresemi. Není tedy výjimkou, že pacientům je často indikovaná léčba antidepresivy. Pacient, který byl vybrán pro zpracování bakalářské práce byl na oddělení ARO hospitalizován necelý měsíc. Bylo u něj provedeno mnoho operačních výkonů, spojených s nekrózami ran na levé dolní končetině. Komplikací a zároveň důvodem prodloužení hospitalizace byla kontinuální veno-venózní hemodialýza od které byl pacient odpojen až na konci své hospitalizace. Po vigilizaci pacient snášel tuto hospitalizaci bez projevů strachu a deprese a bez problémů spolupracoval s ošetřujícím personálem. V teoretické části práce byl vysvětlen pojem polytrauma, popsány poranění která pacient utrpěl a krátce byly popsány metody používající se v intenzivní péči. V praktické části jsme stručně popsali pacientův stav při příjmu a zaměřili jsme se na diagnostickou a terapeutickou péči. V závěru praktické části byl popsán ošetřovatelský proces o pacienta a byly stanoveny aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy. Všechny cíle stanovené v úvodu bakalářské práce hodnotíme jako splněné. Tato práce by mohla posloužit jako dobrý materiál pro zdravotnický personál k rozšíření si znalostí o polytraumatu a péči na jednotce intenzivní péče nebo ARO. 58 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ČECH, Oldřich, Pavel DOUŠA, Martin KRBEC et al. Traumatologie pohybového aparátu, pánve, páteře a paklouby. 1. vyd. Praha: Galén, 2016. 611 s. ISBN 978-80- 7492-266-4 BARTŮNĚK Petr, Dana JURÁSKOVÁ, Jana HECZKOVÁ a Daniel NALOS, ed. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada, 2016. 712 s. ISBN 978- 80-247-4343-1 DRÁBKOVÁ Jarmila, Jaromír CHENÍČEK, Jaroslav NEKOLA a Jiří POKORNÝ. Urgentní medicína. 1. vyd. Praha: Galén, 2017. 123 s. ISBN 978-80-7492-322-7 HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU, ed. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace. 1. české vyd. Praha: Grada, 2015. 464 s. ISBN 978-80-247- 5412-3 Hodnotící škály. VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové – Multimediální trenažér plánování a ošetřovatelské péče. [online] [cit. 15.03.2018] Dostupné z: http://ose.zshk.cz/media/p5811.pdf KAPOUNOVÁ Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. 350 s. ISBN 978-80-247-1830-9 KAZDA, Antonín. KRITICKÉ STAVY: metabolická a laboratorní problematika, 1. vyd. Praha: Galén, 2012. 346 s. ISBN 978-80-7262-763-9 KOLEKTIV AUTORŮ. Sestra a urgentní stavy. 1. české vyd. Praha: Grada, 2008, 549 s. ISBN 978-80-247-2548-2 LUCKEROVÁ, Lucie a kolektiv autorů. Ošetřovatelská péče o pacienta v traumatologii. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2014. 132 s. ISBN 978-80-7013-569-3 59 Norton Score For Pressure Ulcer Risk Calculator. The Calculator [online]. 28. Jan 2016 [cit. 2018-03-11] Dostupné z: https://www.thecalculator.co/health/Norton-Score-For- Pressure-Ulcer-Risk-Calculator-965.html Polytrauma. Medixa.org [online]. 2018 [cit. 11.03.2018] Dostupné z: http://cs.medixa.org/nemoci/polytrauma SMITH, E. Charles, ed. Trauma anesthesia. 2. vyd. Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press, 2015. 744 s. ISBN 978-1-107-03826-4 ŠEVČÍK, Pavel a Martin MATĚJOVIČ, ed. Intenzivní medicína. 3.vyd. Praha: Grada, 2014. 1195 s. ISBN 978-80-7492-066-0 TŘEŠKA, Vladislav, ed. Traumatologie břicha a retroperitonea. 1. vyd. Plzeň: Nava, 2013. 139 s. ISBN 978-80-7211-435-1 VIŠŇA, Petr, Jiří HOCH a kolektiv. Traumatologie dospělých. Učebnice pro lékařské fakulty. Praha: Maxdorf s.r.o., 2004. 157 s. ISBN 80-7345-034-8 VODIČKA, Josef et al. Traumatologie hrudníku. 1. vyd. Praha: Galén, 2015. 241 s. ISBN 978-80-7492-168-1 VOKURKA, Martin, Jan HUGO a kol. Velký lékařský slovník. 10. aktualizované vyd. Praha: Maxdorf, 2015. 1113 s. ISBN 978-80-7345-456-2 VYHNÁNEK, František. Současný stav v péči o polytrauma. Rozhledy v chirurgii. 2014, roč. 93, č. 3, s. 115-116. ISSN 0035-9351 WENDSCHE, Peter, Radek VESELÝ et al. Traumatologie. Praha: Galén, 2015. 344 s. ISBN 978-80-7492-211-4 60 What is the Glasgow Coma Scale?. Glasgow Coma Scale [online]. 2014 [cit. 2018-03- 11]. Dostupné z: http://www.glasgowcomascale.org/what-is-gcs/ PŘÍLOHY Příloha A – Rešerše............................................................................................................I Příloha B - Klasifikace AO.............................................................................................. II Příloha C - Zlomenina diafýzy femuru........................................................................... III Příloha D - Zlomenina diafýzy femuru (stav po osteosyntéze) ......................................IV Příloha E - Sterilní stolek pro kanylaci CŽK................................................................... V Příloha F - Kontinuální veno-venózní hemodialýza.......................................................VI Příloha G - Skóre Barthelové.........................................................................................VII Příloha H - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů......................................... VIII I Příloha A – Rešerše Zdroj: autor II Příloha B - Klasifikace AO Zdroj: ČECH, 2016 III Příloha C - Zlomenina diafýzy femuru Zdroj: Zdravotnická dokumentace IV Příloha D - Zlomenina diafýzy femuru (stav po osteosyntéze) Zdroj: Zdravotnická dokumentace V Příloha E - Sterilní stolek pro kanylaci CŽK Zdroj: autor VI Příloha F - Kontinuální veno-venózní hemodialýza Zdroj: autor VII Příloha G - Skóre Barthelové Zdroj: http://ose.zshk.cz/media/p5811.pdf VIII Příloha H - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne ....................... Tereza Kynclová