Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S PARKINSONOVOU NEMOCÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KATEŘINA LABUDOVÁ Praha 2018 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S PARKINSONOVOU NEMOCÍ Bakalářská práce KATEŘINA LABUDOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Karolina Moravcová Praha 2018 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně citoval/a všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 20. března 2018 Kateřina Labudová PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce PhDr. Karolině Moravcové za cenné rady, návrhy a podněty při vedení mé bakalářské práce. ABSTRAKT LABUDOVÁ, Kateřina. Ošetřovatelský proces u pacienta s Parkinsonovou nemocí. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Karolina Moravcová. Praha. 2018. 67 s. Bakalářská práce zpracovává ošetřovatelský proces u pacientky s Parkinsonovou nemocí. Práce je rozdělena na část teoretickou a část praktickou. Teoretická část informuje o historii onemocnění, příčinách vzniku, diagnostice, příznacích, možnostech léčby a prevenci onemocnění. Uvedeny jsou také informace o formách poskytované péče v České republice. Praktická část obsahuje kazuistiku, která je vypracována dle modelu Virginie Hendersonové. Zpracované informace o pacientce jsou rozděleny do ošetřovatelských domén dle NANDA I Taxonomie II 2015-2017. Tato část práce obsahuje kompletní ošetřovatelský proces, vyhodnocení péče a doporučení pro praxi. Součástí práce je informační leták, který má za úkol usnadnit komunikaci mezi nemocným s Parkinsonovou nemocí a nelékařským zdravotnickým pracovníkem. Klíčová slova Dopamin. Neurodegenerativní onemocnění. Ošetřovatelská péče. Parkinsonova nemoc. ABSTRACT LABUDOVÁ, Kateřina. Nursing Process in Patients with Parkinson´s Disease. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Karolina Moravcová. Prague. 2018. 67 pages. The bachelor thesis deals with the nursing proces in a patient with Parkinson´s disease. The thesis is divided into theoretical part and practical part. The theoretical part informs about the history of the disaease, the causes of the origin, diagnosis, symptoms, treatment options and prevention of the disease. Also there are listed the information on the forms of care in the Czech Republic. The practical part contains a case report that is based on Virginia Henderson´s model. Processed patient information is divided into nursing domains according to NANDA I Taxonomy II 2015-2017. This part of the thesis includes a complete nursing proces, assassment of care and recommendations for practice. Part of the thesis is an information leaflet, which aims at facilitating communication between the patient with Parkinson´s disease and the non-medical health worker. Keywords Dopamine. Neurodegenerative diseases. Nursing care. Parkinson´s disease. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK ÚVOD...........................................................................................12 1 PARKINSONOVA NEMOC ...............................................15 1.1 HISTORIE ONEMOCNĚNÍ ..........................................................15 1.2 PŘÍČINY VZNIKU NEMOCI .......................................................16 1.3 PŘÍZNAKY NEMOCI ..................................................................17 1.3.1 TREMOR ............................................................................................................. 17 1.3.2 RIGIDITA ............................................................................................................ 18 1.3.3 BRADYKINEZE, AKINEZE, HYPOKINEZE ................................................ 18 1.3.4 PORUCHY STOJE A CHŮZE .......................................................................... 19 1.3.5 VEGETATIVNÍ PŘÍZNAKY............................................................................. 19 1.3.6 KOGNITIVNÍ PORUCHY................................................................................. 20 1.3.7 JINÉ PŘÍZNAKY................................................................................................ 21 1.4 DIAGNOSTIKA...............................................................................21 1.5 LÉČBA..............................................................................................22 1.5.1 FARMAKOLIGICKÁ LÉČBA.......................................................................... 22 1.5.2 NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA................................................................... 26 1.5.3 NEUROCHIRURGICKÁ LÉČBA .................................................................... 27 1.5.4 VÝVOJ NOVÝCH LÉKŮ A LÉČEBNÝCH POSTUPŮ................................. 29 1.6 SPOLEČNOST PARKINSON........................................................30 2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S PARKINSONOVOU NEMOCÍ.............................................31 2.1 ZÁKLADNÍ IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE PACIENTKY..............32 2.2 ANAMNÉZA ....................................................................................33 2.3 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ VŠEOBECNOU SESTROU............37 2.4 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU DLE MODELU VIRGINIE HENDERSON....................................................................39 2.5 SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 2. 11. 2017 ................................47 2.6 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY PODLE NANDA I TAXONOMIE II....................................................................................48 2.6.1 Aktuální ošetřovatelské diagnózy....................................................................... 48 2.6.2 Potenciální ošetřovatelské diagnózy................................................................... 56 2.6.3 Zhodnocení ošetřovatelské péče ......................................................................... 61 2.7 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.........................................................62 ZÁVĚR ........................................................................................64 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................65 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ADL ................................ Index of Independence in Activities of Daily Living CT ……........................... Computed tomography DBS ................................. Deep Brain Stimulation GIT ……………………. Gastrointestinální trakt L-DOPA ………………. Levodopa MMSE ………………… Mini Mental-State Examination MR ……………………. Magnetická rezonance SSRI ................................. Selective Serotonine Reuptake Inhibitor (VOKURKA M., HUGO J. a kol., 2015) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Akineze – nepohyblivost Anxiolytika – léky odstraňující úzkost Bradykineze – nápadné, celkové zpomalení pohybů Bradylálie – chorobné zpomalení tempa řeči Dysartrie – porucha řeči, při níž je porušena výslovnost z nervových příčin Dysfagie – porucha polykání, ztížené polykání Dyskineze – porucha souhry normálních pohybů Exekutivní funkce – schopnosti vykonávání běžných úkonů života vč. každodenních Extenze – natažení, rozšíření, roztažení Flexe – ohnutí, ohýbání Fluktuace – kolísání, stálá změna Hypokineze – pohybová chudost, nedostatek volních i reflexních pohybů Hypomimie – snížená mimika Kognitiva – skupina látek příznivě ovlivňující kognitivní funkce Mikrografie – zmenšení písma Rigidita – ztuhlost Tremor – třes (VOKURKA M., HUGO J. a kol., 2015) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Chronická a časovaná medikace ................................................................... 22 12 ÚVOD Parkinsonova nemoc patří do skupiny neurodegenerativních onemocnění, kterou jako jedinou nemoc tohoto druhu lze ovlivnit léky. Je to onemocnění v současné době nevyléčitelné, jež zasahuje nejen do pohybových funkcí, ale i do myšlení a citů. Z toho důvodu i péče o nemocného pokrývá širokou oblast nejen vlastních objektivních projevů onemocnění, kognitivní funkce, ale i psychickou stránku člověka. Světová zdravotnická organizace v dokumentu Neurologické nemoci z roku 2006 udává výskyt tohoto onemocnění v celosvětovém měřítku zhruba od 9,7 do 13,8 na 100 000 obyvatel. Neurolog Petr Dušek v publikaci Parkinsonova nemoc z různých pohledů doplňuje, že v České republice je v dnešní době evidováno přibližně 15 000 pacientů trpících Parkinsonovou nemocí. Ročně je diagnostikováno 1000-1500 nových pacientů. Jedná se tedy o nemoc poměrně častou, což je jeden z důvodů pro tvorbu této práce. Nejen nelékařský zdravotnický personál, ale i rodiny nemocných nyní nemají k dispozici dostatek publikací o této nemoci. Jsou to především všeobecné sestry, které přicházejí jako první do styku s pacienty trpící Parkinsonovou nemocí a s jejich rodinnými příslušníky, kteří se na ně obracejí s dotazy týkajících se onemocnění. Mnohdy nejbližší rodina nemá základní informace o nemoci. Proto by všeobecné sestry, které se setkávají s těmito pacienty nejen na geriatrických odděleních, měly mít dostatek informací o příznacích, diagnostice, léčbě a následné rehabilitaci, ale i o odborných pracovištích, která se zabývají léčbou této nemoci. (DUŠEK P., 2013). Práce je rozdělena na část teoretickou a část praktickou. V teoretické části je popsána historie onemocnění, její příčiny, diagnostika, možnosti a druhy léčby. Také jsou v praktické části uvedeny informace o organizaci sdružující nemocné Parkinsonovou nemocí v České republice. Praktická část je zpracována formou ošetřovatelského procesu dle koncepčního modelu Virginie Hendersonové, za použití NANDA Taxonomie 2015-2017. 13 Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Shromáždit, roztřídit a prezentovat informace o Parkinsonově nemoci. Cíl 2: Představit a informovat o druzích a možnostech léčby tohoto onemocnění. Cíl 3: Informovat o společnosti sdružující nemocné Parkinsonovou nemocí. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Popsat a dokumentovat případ pacientky s Parkinsonovou nemocí. Cíl 2: Stanovit u tohoto případu nejdůležitější ošetřovatelské diagnózy a seřadit je podle priorit. Cíl 3: Shrnout ošetřovatelské problémy tak, aby byly přínosem pro praxi. Cíl 4: Vytvořit leták se základními informacemi o pacientovi s Parkinsonovou nemocí pro případnou hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení. Vstupní literatura DUŠEK, Petr, 2013. Parkinsonova nemoc z různých pohledů. Praha: Společnost Parkinson. ISBN 978-80-260-4860-2. KLEMPÍŘ, Jiří, 2013. Poruchy výživy u Parkinsonovy a Huntingtonovy nemoci. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2834-9. NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2017. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. ISBN 978-80-905728-1-2. SEIDL, Zdeněk, 2008. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2733-2. TÓTHOVÁ, Valérie, 2014. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-785-9. 14 Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborné literatury, která byla poté využita k tvorbě bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s Parkinsonovou nemocí, probíhalo v časovém období listopad 2017 až únor 2018. Rešerše byla zpracována knihovnou Vysoké školy zdravotnické, o.p.s. v Praze. Byly použity základní prameny, jako je katalog Národní lékařské knihovny, databáze kvalifikačních prací, Jednotná informační brána, Souborný katalog ČR, Discovery systém Summon a ProQuest Nursing. Pro snadnější vyhledávání zdrojů byla zvolena klíčová slova v českém jazyce: Parkinsonova nemoc, dopamin, neurodegenerativní onemocnění, ošetřovatelský proces. V anglickém jazyce: Parkinson´s disease, dopamine, neurodegenerative diseases, nursing care. Časové omezení bylo stanoveno od roku 2008 až do současnosti. V rešerši č.30/2017 bylo vyhledáno celkem 43 záznamů (4 kvalifikační práce, 18 knih a monografií, 21 ostatních). Pro tvorbu bakalářské práce bylo využito 11 knih a monografií z rešeršního protokolu. 15 1 PARKINSONOVA NEMOC Patří do skupiny chorob, jejichž společným jmenovatelem jsou degenerativní procesy v oblasti mozkových podkorových struktur. Tyto struktury se podílejí na centrálním řízení hybnosti. Postižen je z větší části, ale nikoliv pouze, extrapyramidový systém. Onemocnění se projevuje hlavně poruchami hybnosti, ke kterým se připojují další příznaky. Poruchy vegetativního systému a kognitivní poruchy vyplývají z postižení okolních struktur. (TYRLÍKOVÁ I., BAREŠ M. A KOLEKTIV AUTORŮ, 2012). Pacienti se denně setkávají nejen s omezením hybnosti, ale i s problematickým příjmem potravy, s problémem v komunikaci a také v soužití s jejich blízkými. V následujících kapitolách bude proto popsána nejen historie onemocnění, ale i příznaky, diagnostika a léčba této nemoci. (DUŠEK P., 2013). 1.1 HISTORIE ONEMOCNĚNÍ Nemoc, projevující se pohybovou chudostí a zpomaleností, svalovou ztuhlostí a třesem končetin, byla poprvé popsána v roce 1817 londýnským lékařem Jamesem Parkinsonem. V knize An Essay on the Shaking Palsy (O třaslavé obrně) popsal celkem 6 pacientů s příznaky, s jejichž kombinací se do té doby nesetkal. Velmi brzy po zveřejnění jeho práce potvrdilo několik dalších lékařů výskyt onemocnění s těmito projevy. Nemoci se dostalo pojmenování po jejím objeviteli. (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). První léčebné pokusy se datují již do 19. století, použity byly přípravky rostlinného původu (např. belladona), léčiva měla bohužel nevalný efekt. V roce 1946 byl vyroben první preparát s anticholinergním účinkem, tzv. anticholinergikum, který pomáhal především proti třesu, ale měl četné nežádoucí účinky. Průlom v léčbě byl učiněn v roce 1958, kdy farmakolog a biochemik Carlsson objevil látku dopamin, která se ve velké míře nachází v oblasti mozku, nazvaná bazální ganglia. Na základě jeho práce se v roce 1960 podařilo prokázat, že Parkinsonova nemoc je způsobena nedostatečným množstvím dopaminu v oblasti mozku, v tzv. černém jádře (substantia nigra). Základním výrobním kamenem pro tvorbu dopaminu byla od roku 1961 použita levodopa. Po několika letech používání levodopy začaly vystupovat do popředí komplikace a vedlejší účinky léčby. 16 Počátkem 70. let byly objeveny a zkoumány dvě látky, benserazid a karbidopa, jejichž kombinace s levodopou se ukázaly být velmi účinné v potlačování většiny vedlejších nežádoucích účinků. Tyto preparáty se užívají až do současnosti a zatím nebyl překonán jejich účinek žádným dalším lékem. Dalším důležitým mezníkem v historii Parkinsonovy nemoci se stalo objevení MPTP (metylfenyltetrahydropyridin) v roce 1983. Uvedenou látkou, která byla příměsí heroinu, se v roce 1979 v USA otrávila skupina mladých lidí, u kterých se rychle vyvinuly příznaky neodlišitelné od Parkinsonovy nemoci. Umožňuje tedy získat věrný experimentální model pro ověřování mechanismu vzniku a vývoje nemoci. (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). 1.2 PŘÍČINY VZNIKU NEMOCI Mechanismus vzniku onemocnění není přesně znám. Jedná se zřejmě o skupinu více onemocnění, která mají rozdílnou příčinu, ale směřující ke stejnému důsledku, což je zánik mozkových buněk produkujících dopamin. Existují teorie, jež se opírají o geneticky defektní bílkovinné komponenty neuronů, či chybu enzymu majícího vliv na tvorbu dopaminu. Mezi rizikové faktory se také řadí vlivy životního prostředí, vystavení těžkým kovům, kontakt s herbicidy a pesticidy v zemědělství, pití studniční vody. Riziko vzniku onemocnění zvyšuje také vysoký věk, mužské pohlaví a genetické dispozice. Naopak mezi faktory snižující riziko onemocnění patří kouření, pití černé kávy a dlouhodobé užívání nesteroidních antirevmatik. Výsledkem je propuknutí nemoci, jejíž základní příčinou je zánik buněk produkujících dopamin, jejichž počet musí klesnout pod 20 %, aby se nemoc klinicky projevila. Nedostatek dopaminu, poškození či zablokování dopaminových receptorů nebo poškození příslušných extrapyramidových struktur nepříznivě ovlivňuje především řízení motoriky. Výskyt onemocnění může být způsoben dědičností. V současnosti je známo více než 15 genů, jejichž mutace vede k rozvoji nebo vyšší náchylnosti k této nemoci. Vznik onemocnění před 40. rokem věku se vysvětluje z 20 % geneticky podmíněnými formami Parkinsonovy nemoci. Pokud nemoc vznikne po 50. roce věku, dědičnost hraje velmi malou roli, vysvětluje 1-2 % všech případů. Počátek onemocnění kolem 50-60 let nezpůsobuje pro příbuzné vyšší riziko než ve zdravé populaci. (SEIDL Z., 2015), (SLEZÁKOVÁ Z., 2014), (DUŠEK P., 2013), (ŠTOCHL J., 2008). 17 1.3 PŘÍZNAKY NEMOCI Prvotní obtíže jsou obvykle necharakteristické, doprovázející mnohá onemocnění, bolesti ramen, pocit těžkých končetin, nižší výkonnost, poruchy spánku, zácpa, tichý, monotónní hlas, zhoršení písma, depresivní stav, pokles sexuální výkonnosti. Později, může se jednat až o řadu měsíců, se objevuje čtveřice základních a typických příznaků nemoci, což jsou tremor, rigidita, bradykineze, akineze, hypokineze také poruchy stoje a chůze. Mimo tyto příznaky se objevuje dysfagie, dysartrie, bradylalie. Poruchy funkce vegetativního systému, např. regulace krevního tlaku, vyprazdňování střev, funkce kožních žláz. Psychické poruchy, jako deprese, halucinace nebo delirantní stavy. Zmíněné obtíže zasahují do všech oblastí života pacienta. Všechny uvedené obtíže se nemusí vyskytovat u každého nemocného ve stejné míře. Během vývoje onemocnění se může charakter příznaků měnit jak v závislosti na účinnosti léčby, tak podle rozvoje nemoci. (TYRLÍKOVÁ I., BUREŠ M. A KOLEKTIV AUTORŮ, 2012), (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). 1.3.1 TREMOR Klasický příznak Parkinsonovy nemoci. Patří mezi nejcharakterističtější a nejčastější obtíže, známé i široké veřejnosti. Je ovšem důležité upozornit, že ne každý třes znamená Parkinsonovu nemoc. Typický třes u Parkinsonovy nemoci má pár základních vlastností. Nejčastější výskyt je na horních končetinách, hlava je postižena velice vzácně. Může být přítomen třes brady. Začíná na prstech horních končetin, výrazněji vlevo nebo vpravo. Méně charakteristický bývá třes souměrný u obou horních končetin. Tento pohyb bývá přirovnáván k pohybům při počítání peněz. Vlivem postupného rozvoje onemocnění se třes šíří na stejnostrannou dolní končetinu a přechází i na druhou stranu těla. Třes má obvykle pomalou frekvenci, přibližně 4 až 6 kmitů za sekundu. Třes je klidového charakteru, vyskytuje se především v situacích, kdy jsou končetiny nehybné a spočívají na podložce, nebo jsou svěšené podél těla. Jakmile pacient zapojí ruce do aktivního pohybu, např. při oblékání, nebo jídle, třes se zmírní. U pokročilejší nemoci se charakter třesu může měnit, může také přetrvávat i při pohybech, a tak může pacienta omezovat při běžných denních aktivitách. Třes se zvýrazňuje při psychickém rozrušení, strachu, 18 úzkosti, ale také radostí a očekáváním, naopak mizí ve spánku a duševním uvolnění. (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). 1.3.2 RIGIDITA Jedná se o abnormální zvýšení svalového tonu. Během pasivního ohýbání končetiny cítíme patrný odpor při flexi a extenzi. Palpačním vyšetřením můžeme v místě svalového úponu cítit fenomén tzv. ozubeného kola. Rigiditou jsou nejvíce postiženy svaly ohýbající končetiny a trup. Z toho důvodu je charakteristickým rysem nemoci předklon hlavy a trupu, ohnuty jsou také horní končetiny, dolní končetiny méně. Tato tendence k předklonu je patrná při chůzi. Pacienti tento stav popisují jako tah dopředu a mají problémy se na místě zastavit. Jsou si vědomi této ztuhlosti, cítí ji při vyšetření i lékař a je zapříčiněna vysokým napětím svalů nejen při pohybu, ale i v klidu. Kosterní svaly se za normálních okolností střídavě napínají a ochabují, u Parkinsonovy nemoci zůstávají napnuté. Svalová ztuhlost je důvodem pomalosti pohybů a podílí se také na větší námaze, kterou pacient vynakládá k provedení pohybu. (TYRLÍKOVÁ I., BAREŠ M. A KOLEKTIV AUTORŮ, 2012). 1.3.3 BRADYKINEZE, AKINEZE, HYPOKINEZE Uvedené projevy nezávisejí na míře svalové ztuhlosti. Projevují se především ztrátou, či snížením schopnosti začít pohyb, např. ze stoje přejít v chůzi, postavit se ze sedu atd. Patří zde také tzv. automatické pohyby, které vykonáváme, aniž bychom o nich museli přemýšlet, např. souhyby horních končetin při chůzi. Všechny spontánní pohyby jsou zpomalené a nevýrazné. Pacienti mají výraznou hypomimii a řídké mrkání, díky čemuž na okolí působí maskovitým obličejem, bez projevů emocí. Bradylalie jim znesnadňuje verbální projev, který je tichý a monotónní, mikrografie komplikuje projev písemný apod. Velmi těžké je pro nemocného především rozcházení, kdy přešlapuje na místě a nemůže vyrazit kupředu. Také ve spánku mají nemocní nepříjemné problémy při přetáčení ze strany na stranu, kdy nemohou změnit polohu svého těla. Budí proto partnery, aby jim pomohli se změnou polohy těla nebo končetin. Problémy se vyskytují také při každodenních úkonech, jako je oblékání, zavazování tkaniček, vázání kravaty, čištění zubů, při konzumaci potravy. Velice obtížné je také provádění více pohybů současně, např. vedení konverzace a současné zapínání knoflíků u košile. (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). 19 1.3.4 PORUCHY STOJE A CHŮZE Uvedené poruchy patří mezi základní příznaky Parkinsonovy nemoci. Chůze se vyznačuje malými šouravými krůčky, chybí souběžné pohyby horních končetin, které zůstávají nehybné a připažené. Zkracování délky kroku, či neobratnost v otáčení těla mohou být prvními příznaky, které pacient zaregistruje. Pacient se otáčí velice malými krůčky a není schopen se rozejít. Mezi pomocné strategie patří chůze podle pruhů na podlaze, nebo chůze v rytmu hudby. Někdy se pacient snaží drobnými krůčky jako by utíkat dopředu, ale hrozí pád, neboť horní polovina těla se naklání vpřed, ve snaze pomoci dolním končetinám v pohybu, ale ty zůstávají na místě. Pády jsou také mnohdy způsobeny zakopnutím o dolní končetinu, kterou nejsou schopni zvednout do požadované výšky a špičkou zadrhnou o podložku. V takových případech pacient nestihne předpažit a padá na ohnuté horní končetiny a obličej. Při stoji mnozí pacienti popisují tah kupředu, naklánění trupu, jako by je zezadu někdo tlačil. (REKTOR I., REKTOROVÁ I. A KOL., 2003). 1.3.5 VEGETATIVNÍ PŘÍZNAKY U některých pacientů se sliny hromadí vlivem poruchy jejich automatického polykání. Hromadící se sliny ztěžují dýchání, řečový projev pacienta, hrozí aspirace těchto slin a mohou také vytékat z úst. Závažnost dysfagie u Parkinsonovy nemoci není spojena se závažností pohybového postižení končetin. Pokožka nemocných bývá výrazně opocená, kůže na obličeji mastná, což přispívá k maskovitému vzhledu. Dochází ke zvýšenému maštění vlasů a tvorbě lupů. Při zarudnutí, svědění a výrazném olupování pokožky hlavy je vhodné navštívit kožního lékaře, který může předepsat protizánětlivé přípravky. Pacienti mají výrazný sklon k obstipaci, jež bývá úporná a značně nepříjemná. Na zhoršené činnosti trávicího ústrojí se také podílí léčba anticholinergiky. V případě úporné zácpy je nutno zvýšit příjem tekutin, který bývá u pacientů velmi nízký, zařadit do jídelníčku dostatek vlákniny. Doporučuje se pití minerálních vod, jako jsou Karlovarský Mlýnský pramen, Šaratice, Zaječická minerální voda. Činnost střev lze také povzbudit pitím čaje, např. Listu Senny, nebo podáním Lactulosy. Je nutno se vyvarovat podávání běžně dostupných projímadel, která mohou problém krátkodobě vyřešit, ale z dlouhodobého hlediska zácpu neřeší a může vzniknout závislost. Je také častá ortostatická hypotenze, kdy během změny polohy těla dochází k nedostatečné regulaci krevního tlaku. Je nutno zjistit, zda je dostatečný příjem tekutin, zda pacient zbytečně 20 nebo nadměrně neužívá léky snižující krevní tlak. Snížení krevního tlaku mohou způsobit také anticholinergiky. V některých případech se zvyšuje přísun kuchyňské soli a tekutin, provádějí se bandáže dolních končetin nebo se podávají přípravky zvyšující krevní tlak. (KLEMPÍŘ J., 2013), (VYTEJČKOVÁ R., 2013), (MANDYSOVÁ P., ŠKVRŇÁKOVÁ J., 2016), (REKTOR I., REKTOROVÁ I. A KOL., 2003). 1.3.6 KOGNITIVNÍ PORUCHY Drobné poruchy kognitivních funkcí jsou obvykle lehkého stupně. Vyskytuje se porucha exekutivních funkcí, jako je plánování, organizování či provádění složitějších aktivit. Demence se rozvíjí u 20-40 % nemocných Parkinsonovu nemocí. Nebyla pozorována u pacientů pod 50 let, ve vyšším věku a s delším průběhem onemocnění se vyskytuje velmi často. Poruchy paměti následuje zhoršená pozornost a také výrazně kolísá schopnost soustředit se. Někteří lidé mohou být impulzivní, jiní naopak ulpívaví, může docházet k výbuchům vzteku či agresivity. Dalšími neuropsychiatrickými příznaky jsou poruchy nálad, dochází také ke změnám osobnosti. Halucinace, delirium a bludy mohou být způsobeny samotným onemocněním nebo také důsledkem léčby antiparkinsoniky. Demence zhoršuje prognózu Parkinsonovy nemoci přibližně na 5 let. V souvislosti s útlumem kognitivních funkcí můžeme také hovořit o depresivní pseudodemenci. Výskyt deprese u Parkinsonovy nemoci se udává v 10-37 %. Depresivní příznaky dobře reagují na podávání antidepresiv skupiny SSRI. Kromě dopaminergního systému jsou postiženy i další systémy nervového přenosu, což je důvodem k užívání kognitiv. Paměť a další kognitivní funkce jimi mohou být příznivě ovlivněny. Bylo to prokázáno u rivastigminu, který byl schválen pro léčbu demence u Parkinsonovy nemoci. Delirium nejčastěji vzniká jako následek anticholinergní medikace při jejím nasazení, nebo při změně dávky. Je nutno vždy pečlivě sledovat projevy dopaminové hyperstimulace. Při výrazných psychotických projevech může být dávka L-DOPA snížena na minimální množství, ale nikoliv úplně vysazena. Při úplném vysazení dopaminergní medikace u pacientů s Parkinsonovou nemocí vzniká velké riziko maligního neuroleptického syndromu. Je to závažná, život ohrožující komplikace, mortalita je udávána 10-30 %. Projevuje se rigiditou, akinezí, horečkou, zmateností a jinými poruchami vědomí. (ČEŠKA R. A KOL. 2015), (TOMEK A. A KOL., 2014), (MATĚJOVSKÁ KUBEŠOVÁ H. A KOL., 2009), (JIRÁK R., HOLMEROVÁ I., BORZOVÁ C. A KOL., 2009), (HOLMEROVÁ I., JAROLÍMOVÁ E., SUCHÁ J. A KOL., 2007). 21 1.3.7 JINÉ PŘÍZNAKY U pacientů s Parkinsonovou nemocí se často vyskytují i další příznaky, mezi které se řadí hypomimie, dysartrie, bradylalie a také mikrografie. Hypomimie je typickým příznakem této nemoci, kdy svalstvo obličeje dobře nefunguje a neodráží momentální pocity. Výsledným dojmem je apatie, nepřítomný výraz a neměnný, tzv. maskovitý obličej. Pacient nedostatečně reaguje na okolní svět a podněty kolem sebe. Dysartrie se objevuje u většiny pacientů, jedná se o ztišení hlasu. Rychlost řeči je také zpomalena, ale v některých okamžicích může dojít ke zrychlení drmolivé řeči, což vede k nesrozumitelnosti sdělované informace. K mikrografii dochází někdy od prvních písmen textu, někdy až ke konci řádku. Tato porucha může velice zkomplikovat některé situace, např. podpis dle podpisového vzoru v bance. Obvykle při pasní není přítomen třes, dochází pouze ke zmenšování písma. (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). 1.4 DIAGNOSTIKA Základem je především klinické vyšetření, jež má za úkol vyloučit sekundární parkinsonismus, který by léčba antiparkinsoniky výrazně zhoršila. Uvedená léčba by mohla vést ke stavům zmatenosti, zhoršení tělesných a psychických potíží pacienta. Nejspolehlivější metoda se opírá o fakt, že přibližně 80 % pacientů se sekundárním parkinsonismem nemá pozitivní reakci na podanou dopaminergní terapii. Naopak pozitivní reakce na tabletu preparátu L-DOPA (L-DOPA test) nebo na s. c. podaný apomorfin (apomorfinový test) se dostaví u Parkinsonovy nemoci. Důležitou úlohu hraje také neuropsychologické vyšetření. Další pomocná vyšetření se využívají zejména v diferenciální diagnostice. Mezi pomocná vyšetření patří DAT Scan, který je dostupný v České republice. Zobrazí úbytek dopaminu ve specifické části mozku, tzv. striatu. Tento úbytek je u Parkinsonovy nemoci patrný a asymetrický, na rozdíl od esenciálního třesu, u něhož je nález fyziologický. Významné jsou další zobrazovací techniky jako CT a MR, které lokalizují atrofické procesy. (TYRLÍKOVÁ I., BAREŠ M. A KOL., 2012), (HEHLMANN A., 2010). 22 1.5 LÉČBA Dosud není znám lék, ani léčebný postup, který by vedl k vyléčení, nebo alespoň k zastavení progresi této nemoci. Je možné pouze dlouhodobě potlačovat jednotlivé příznaky onemocnění a minimalizovat jejich dopad na běžný život pacienta. Při léčbě nemoci je nutností nejen přesné podávání ordinovaných léků, ale také cvičení, rehabilitace a aktivní postoj nemocného a jeho rodiny. Léčbu můžeme rozdělit do dvou skupin, na farmakologickou a léčbu neurochirurgickou. (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). 1.5.1 FARMAKOLIGICKÁ LÉČBA Tato léčba zahrnuje široké spektrum účinných léků, které podle jejich účinků můžeme rozdělit na základní, přídatné a pomocné léky. Jelikož se jedná o léčbu Parkinsonovy nemoci, označujeme skupinu uvedených léků jako tzv. antiparkinsonika. Základní léky nahrazují chybějící dopamin, jsou to levodopa a agonisté dopaminergních receptorů. (TYRLÍKOVÁ I., BAREŠ M. A KOL., 2012). Levodopa je základním a nejúčinnějším lékem Parkinsonovy nemoci, její úloha je klíčová a trvá i během dalšího vývoje a výzkumu mechanismů způsobujících toto onemocnění. Je to přirozená látka, jejíž jednoduchou enzymatickou přeměnou vzniká dopamin. Levodopa snadno proniká do mozku z krevního oběhu, kde v jeho buňkách dochází k přeměně levodopy na dopamin. Začátky léčby levodopou se neobešly bez překážek. Bylo nutno podávat velké dávky, jelikož většina byla spotřebována v krevním oběhu mimo mozek. Nadbytek dopaminu, který vznikl mimo mozkovou tkáň působil oběhové a zažívací obtíže. Zmírnění těchto nežádoucích vedlejších účinků bylo dosaženo přidáním látek blokujících enzymatickou přeměnu levodopy mimo mozek. Většina podané látky se tak dostane ke svému cíli a je možné podávat menší dávky. Standardní léky obsahují levodopu spolu s dalšími látkami, které dále zlepšují její průnik do mozku. Kombinace levodopy s inhibitory dopa-dekarboxylázy benserazidem, což je lék Madopar. Levodopa s karbidopou jsou kombinací v lécích Nakom, Isicom a Sinemet. V účincích léků obsahujících karbidopu nebo benserazid není žádný rozdíl. Důležitý je obsah účinné látky v mozku, kterou je pouze levodopa. Potrava bohatá na bílkoviny, zejména mléčné výrobky, omezuje její vstřebávání a potenciálně snižují její klinickou účinnost. Je proto důležité se těmto potravinám vyhnout před a po užití léku. Jediné onemocnění, při kterém je užívání levodopy zakázáno, je glaukom s uzavřeným úhlem. 23 Z toho důvodu by měl nemocného před nasazením léčby levodopou vyšetřit také oční lékař. Od roku 2008 je do praxe zaveden methylester levodopy v gelové formě, tzv. Duodopa. Je možností léčby u pacienta, u něhož je zachována odpověď na levodopu, ale zároveň se vyskytují těžké komplikace jako kolísání stavu hybnosti či psychotické projevy. Pokud se uvedené komplikace nezvládnou dostupnými preparáty a nepřipadá v úvahu hluboká mozková stimulace, je nutno zvážit léčbu Duodopou. Skrze břišní stěnu a žaludek až do horní části tenkého střeva je zaveden katetr, kterým vtéká látka ve formě gelu neustále po celý den do střeva. Ve střevě se plynule vstřebává a nezávisí na příjmu potravy či dalších vlivech. Množství Duodopy je na pumpě nastaveno individuálně dle potřeb pacienta, výsledkem je stabilizace stavu hybnosti a zmírnění dalších komplikací. Tato léčba je vysoce nákladná a náročná na organizaci, proto se provádí pouze ve specializovaných centrech. (ZRUBÁKOVÁ K., KRAJČÍK Š. A KOL., 2016), (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). Agonisté dopaminergních receptorů jsou látky, které nevyžadují žádné další metabolické přeměny a účinkují na receptory podobně jako dopamin. V současné době jsou známy látky, které se vzájemně nepatrně liší způsobem a silou svého účinku. U nás jsou dostupné léky Mirapexin a Requip. Hlavní léčebný vliv mají tyto léky na fluktuace hybnosti a polékové dyskineze, což jsou komplikace pokročilé Parkinsonovy nemoci. Jejich vliv je sice nižší než u preparátů s levodopou, ale mají méně vedlejších účinků. Podáním agonisty spolu s levodopou se snižují výkyvy stavu hybnosti a tato kombinace dovolí snížit dávky levodopy, čímž se podaří zmírnit i dyskineze. Je podáván jako lék první volby u nemocných mladších 70 let. Oddaluje potřebu léčby levodopou a snižuje také výskyt komplikací v pozdější fázi léčby. Včasné podávání agonistů dopaminu má u Parkinsonovy nemoci dokonce neuroprotektivní účinek, což naznačují některé zahraniční studie. Omezení v léčbě (glaukom s uzavřeným úhlem) a časné vedlejší účinky jsou obdobné jako u levodopy. Je nutné podávat počáteční dávky velmi nízké a pomalu navyšovat, případně kombinovat s domperidonem. Mohou se vyskytnout nežádoucí účinky mimo nervový systém, např. vazivová přeměna drobných cév, srdečních chlopní a tkání v okolí ledvin a močovodů. Tyto změny mohou způsobit otoky, barevné změny kůže na bércích, dušnost a změnu vzhledu a množství moči. V tomto případě by měl pacient neprodleně informovat svého ošetřujícího lékaře, který provede dodatečná vyšetření, na jejichž základě se může rozhodnout o změně léčby. (TYRLÍKOVÁ I., BAREŠ M. A KOL., 2012), (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). 24 Mezi přídatné léky řadíme léky, které mění metabolismus levodopy a dopaminu, nebo ovlivňují systémy nervových přenašečů. Do této skupiny patří inhibitory monoaminooxidázy typu B (MAO-B), inhibitory katechol-orto-metyltransferázy (COMT), amantadin a anticholinergika. (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). Jedním z inhibitorů monoaminooxidázy typu B je selegilin, který způsobuje zablokování enzymu odbourávajícího dopamin v mozku. Zablokuje-li se tento enzym, mělo by dojít ke zvýšení hladiny dopaminu v mozkové tkáni. Některé z teorií předpokládají, že by blokáda enzymu selegilinem mohla mít neuroprotektivní účinek na buňky tvořící dopamin a tím zpomalovat vývoj nemoci. Uvedené tvrzení se však doposud nepodařilo jednoznačně potvrdit. Klinické zkušenosti ukázaly, že selegilin má pouze slabý účinek na příznaky Parkinsonovy nemoci. V pozdějších fázích nemoci jen nepatrně prodlužuje účinnost jednotlivých dávek levodopy. V současné době proto neurologové předepisují selegilin pouze sporadicky, a to především v časných stádiích nemoci, kde by mohl zmírnit počáteční příznaky a snad i zpomalit rozvoj onemocnění. Selegilin se obvykle již nepodává v pozdějších fázích nemoci, kdy se zvyšuje riziko nežádoucích účinků. Nejnovějším preparátem z této skupiny inhibitorů je rasagilin, který má podobné vlastnosti jako selegilin, ale podle provedených studií se zdá být jeho používání bezpečnější. (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). Další skupinou léků jsou inhibitory enzymu katechol-orto-metyltransferázy. Tento enzym v celém těle odbourává levodopu a dopamin. Blokádou tohoto enzymu se může zvýšit hladina levodopy a dopaminu v krvi a následně i jejich přísun do mozku. Kýženým výsledkem je prodloužený účinek jednotlivých dávek levodopy a zvýšená hladina dopaminu v mozku. Jedním z léků, které byly vyvinuty je entakapon. Tento přípravek je určen k současnému užívání s levodopou u pacientů s pozdními pohybovými komplikacemi (kolísání hybnosti a zkrácení účinku dávek levodopy). Při nasazení této kombinace léků se efekt dostaví okamžitě, prodlouží se trvání účinku levodopy a dojde k vymizení nebo podstatnému zkrácení doby zhoršené hybnosti. Užívání entakaponu nemá žádné závažné nežádoucí účinky, může se vyskytnout tmavší moč, což neznamená postižení jater nebo ledvin, ale pouze vylučování léčebné látky močí. Druhým lékem fungujícím na stejném principu jako zmíněný entakapon je tolkapon. Tělo jej odbourává pomaleji, proto je podáván jen ve 3 dávkách během dne. Jeho účinky na hybnost pacientů jsou srovnatelné s entakaponem, mohou být i silnější a také mohou mít delší účinek. 25 Rizikem je poškození jater, které bylo potvrzeno jen u velmi malého procenta léčených osob, přesto je důležitou součástí léčby provádění pravidelných odběrů krve a kontrola jaterních enzymů. (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). Lékem s anticholinergním účinkem je amantadin, který nepřímo zvyšuje hladinu dopaminu v nervových spojích. Původní využití tohoto léku bylo proti chřipce. Na jeho pozitivní vliv u pacientů s Parkinsonovou nemocí se přišlo náhodou, kdy se během užívání výrazně zlepšila jejich hybnost. Lék se podává v časné fázi onemocnění, kdy zmírňuje počáteční příznaky a také výrazně tlumí dyskineze. Jako jeden z mála léků je dostupný také v infuzní formě, přípravek PK-Merz Infusion. Řeší se tímto přípravkem náhlé stavy způsobené nedostatkem dopaminu, např. v pooperačním období, při nemožnosti podávání léků ústy. Infuzní léčba může přinést v určitých případech i dlouhodobější zmírnění hybných komplikací. Amantadin je většinou dobře snášen, pouze v případě větší dávky se mohou dostavit vedlejší účinky, které jsou společné pro všechna anticholinergika, např. rozmazané vidění, poruchy močení, sucho v ústech, zácpa. (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). Anticholinergika jsou v dnešní době při léčbě Parkinsonovy nemoci odsunuty na okrajové místo. Jedná se o léky, které omezují nervový přenos snížením aktivity acetylcholinu. Jejich léčebné využití je omezeno četnými nežádoucími vedlejšími účinky. Kontraindikací je glaukom s uzavřeným úhlem, zbytnění prostaty, poruchy činnosti a průchodnosti GIT. Jejich užívání může vést k poruchám zraku, zažívacím problémům, poruchám mikce a poruchám srdeční činnosti. U starších pacientů, nebo u pacientů s duševním onemocněním mohou vyvolat poruchy paměti, zmatenost a další duševní projevy. Anticholinergika by neměla být podávána osobám starším 65 let a osobám, u kterých byly zjištěny kognitivní poruchy. (TYRLÍKOVÁ I., BAREŠ M. A KOL., 2012), (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). Skupinu tzv. antiparkinsonik uzavírají pomocné léky, které ovlivňují vedlejší příznaky a komplikace onemocnění. Můžeme zde zařadit domperidon, antidepresiva, anxiolytika, sedativa a hypnotika a také atypická neuroleptika a kognitiva. (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). Domperidon se užívá pro zlepšení činnosti žaludku a střev. Přípravek Motilium obsahuje uvedenou látku, je proto vhodný jako prevence a také ke zmírnění vedlejších účinků vyskytujících se během podávání levodopy a agonistů dopaminu. Domperidon 26 může také zlepšovat vyprazdňování žaludku a tím pomáhat k úspěchu farmakologické léčby Parkinsonovy nemoci. Dalšími pomocnými léky jsou antidepresiva, která jsou v dnešní době velice účinná a bezpečná. Jedinou látkou, kterou je nutno omezit je selegilin, který rizikově zvyšuje krevní tlak a výskyt dalších nežádoucích komplikací. Nejčastějšími přípravky používanými k léčbě deprese jsou citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin a sertralin, které patří do skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Starší přípravky výrazně zvyšují riziko vzniku nežádoucích vedlejších účinků. Mezi pomocné léky se řadí léky zklidňující, tlumící úzkost a strach. Přípravky jsou nejčastěji ze skupiny benzodiazepinů a jejich derivátů, např. Diazepam, Oxazepam, Lexaurin, Neurol. Všechny uvedené léky spojují některé nepříznivé vlastnosti, především vznik závislosti na léku, časem snížená účinnost, která způsobí zvyšování dávky. U starších pacientů mohou nepříznivě ovlivnit psychické funkce, někdy mohou způsobit dokonce opačný efekt – zvýšený neklid. Z toho důvodu je na místě maximální obezřetnost při zahájení léčby těmito léky. Jejich užívání by se mělo omezit na co nejmenší dávky pouze po nejnutnější dobu a poté ukončování léčby. Pro léčbu psychotických projevů u pacientů s Parkinsonovou nemocí nesmí být užity léky patřící do skupiny tzv. typických neuroleptik. Řadíme zde např. Haloperidol, Tisercin a Plegomazin, jenž způsobují zablokování receptorů pro dopamin a vedou k závažnému zhoršení celkového stavu. Uplatňují se zde léky ze skupiny tzv. atypických neuroleptik, která receptory pro dopamin neblokují, ale zablokují ostatní druhy receptorů, které neřídí pohyb. Do skupiny tzv. atypických neuroleptik patří např. Tiapridal, Tiaprid, Seroquel. Psychotické projevy vyvolané léčbou nemoci tlumí tzv. kognitiva, což bylo úspěšně prokázáno během posledních let. Provedené studie i výsledky během klinické praxe ukazují, že léky s obsahem rivastigminu, donepezilu či galantaminu mírní psychotické projevy a zmenšují také projevy způsobené úbytkem kognitivních funkcí. Tyto preparáty byly primárně určeny k ovlivnění projevů demence u pacientů s Alzheimerovou nemocí. (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). 1.5.2 NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Nedílnou součástí léčby je také rehabilitační péče, která je zaměřena na udržení nebo zlepšení schopnosti sebepéče během každodenních aktivit, cvičení a pohybová reedukace. Cílem je aktivní potlačení příznaků, které mohou být překonány. Důležitou částí je úprava režimu a vytvoření náhradních stereotypů, pro funkce, které se i přes léčbu nepodařilo plně obnovit. Hlavním cílem rehabilitace je udržení rozsahu pohybu 27 v kloubech, vylepšení posturálních poruch a chůze společně se zachováním co největší soběstačnosti pacienta. Rehabilitační léčba působí pozitivně nejen na motorické funkce, ale také na psychiku pacienta a tím ovlivňuje emotivitu a motivaci. Logopedická péče je zaměřena především na zachování nebo zlepšení řečového projevu, do něhož zahrnujeme artikulaci a hlas. V souvislosti s řečí se tato péče snaží o zlepšení poruchy polykání, která výrazně znesnadňuje komunikaci pacienta s okolím. Hypokinetickou dysartrií trpí 90 % všech pacientů s Parkinsonovou nemocí, ale pouze 4 % pacientů je vedeno v logopedické péči. Tato péče je dlouhodobá a je při ní vyžadována motivace a trpělivost pacienta. K příznakům této poruchy řadíme sníženou hlasitost, chraplavý drsný hlas, snížení hlasového rozsahu a rychlosti mluvy, také náhlé zpomalování a zrychlování řeči, či váhání a koktání. Uvedené obtíže se vyskytují v rozsahu od lehkých po středně těžké. Problémy mohou být se svaly hlasivek. Hlasivkový uzávěr se zcela neuzavře, nebo je naopak uzavřen velmi těsně a třetím problémem v souvislosti s hlasivkami jsou jejich nesprávné vibrace. Hlasivky se rychle unaví, což způsobí nízký a monotónní hlas. Problémy s polykáním má podle literatury až 94 % pacientů s Parkinsonovou nemocí. Dysfagií trpí většinou pacienti v pozdějších stadiích nemoci. Jsou tak vystaveni velkému riziku vzniku vážných zdravotních komplikací. Jedním z nejzávažnějších komplikací je aspirace potravy nebo tekutiny do plic. V souvislosti s Parkinsonovou nemocí se objevuje častý výskyt tzv. tichých aspirací, což je zatékání potravy, slin nebo tekutiny do plic. Pacienta zatékání nedráždí ke kašli, mnohdy ani nemusí vědět, že k něčemu takovému dochází. Jako důsledek zmíněné tiché aspirace může být zápal plic, které je jednou z nejčastějších příčin úmrtí v pozdějším stadiu Parkinsonovy nemoci. Klinický logoped je schopen nejen vyhodnotit polykací obtíže, ale také zahájit vhodnou terapii tzv. polykacích manévrů, či zvážit zavedení výživy enterální. (SLEZÁKOVÁ Z., 2014), (DUŠEK P., 2013). 1.5.3 NEUROCHIRURGICKÁ LÉČBA Přestože současné chirurgické techniky jsou čím dál dokonalejší, stále jsou to zásahy do mozku, tudíž by jim měla předcházet důkladná snaha o léčbu klasickými způsoby. Chirurgicky je možno ovlivnit pouze některé z příznaků. Základní děje, které mají za následek vznik příznaků Parkinsonovy nemoci probíhají v bazálních gangliích, což jsou jádra v hloubi mozku. Jádra jsou vzájemně propojena do okruhů, ve kterých na sebe vzájemně navazují budivé a tlumivé spoje. V mozku postiženém nemocí některá jádra pracují nedostatečně a jiná vykazují nadměrnou aktivitu, příznaky onemocnění jsou 28 tedy způsobeny rozdílnou aktivitou jednotlivých jader. Zmírnění vysoké aktivity, a naopak obnova činnosti tlumených jader bazálních ganglií je základem metod tzv. funkční neurochirurgické léčby. Mezi tyto metody řadíme stereotaktickou lézi a hlubokou mozkovou stimulaci. (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). Stereotaktické léze jsou drobná poškození v místě bazálních ganglií, jimiž se potlačí nadměrná aktivita a může dojít ke zlepšení hybnosti. Těmito zásahy se od padesátých let 20. století dařilo zlepšovat jinak neléčitelné příznaky Parkinsonovy nemoci. K zaměření jader v hloubi mozku sloužila a stále slouží metoda tzv. stereotaxe. Umožní velice přesně zacílit na struktury uvnitř lebky s pomocí zobrazovacích metod (v dnešní době je to především MR) a zaměří mozková jádra pomocí souřadnicového systému, který je velice přesný. Zákrok není prováděn v celkové anestezii, pouze se znecitliví kůže a okostice v místech, kde se k lebce připevňuje stereotaktický rám. Tento rám je k pacientovi připevněn pouze dočasně, a to po dobu operace. Pomocí něj se navrtává otvor, kterým se do mozku zavádí tenká elektroda. Pronikání elektrody mozkovou tkání nebolí, neboť v ní nejsou uložena čidla pro vnímání bolesti. Výkon zmírňuje nebo úplně odstraňuje specifický příznak nemoci působením vysokofrekvenčního ohřevu kolem zavedeného konce elektrody, porušením drobného okrsku v bazálních gangliích. Skupina jader v thalamu je vhodnou oblastí zásahu pro potlačení tremoru na druhostranných končetinách. Zásah v tzv. vnitřním palidu zmírňuje bradykineze, rigiditu a zejména potlačuje dyskineze. Riziko vážného poškození mozku výrazně vzrůstá, pokud jsou tyto výkony prováděny na obou mozkových hemisférách. (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). Hluboká mozková stimulace (DBS) je šetrnější technikou, při níž nedochází k porušení jádra nebo spoje bazálních ganglií. Nedochází při ní k žádnému porušení mozkové tkáně, z tohoto důvodu je i nižší výskyt komplikací a nežádoucích účinků. Do určeného jádra je stereotakticky implantována elektroda, která vysílá nízkonapěťový signál, jehož frekvence se pohybuje nad 100 Hz. Zmíněný signál vzniká ve stimulátoru, který je obdobně jako kardiostimulátor uložen pod kůží na hrudníku. Neustálou stimulací příslušné mozkové oblasti je potlačena její funkce a dochází k ovlivnění daného příznaku nemoci. Všechny hlavní parkinsonské příznaky lze potlačit stimulací subthalamického jádra, což se jeví jako nejvýhodnější místo k implantaci elektrody. Významným pozitivním vlivem stimulace je také podstatné snížení dávek léků, což má za následek vymizení nežádoucích polékových projevů, jako je fluktuace hybnosti, či dyskineze. 29 Druhým vyzkoušeným místem pro implantaci elektrody je jádro vnitřního palida. Stimulací této oblasti dochází nejen ke zmírnění základních příznaků, ale také k minimalizaci polékových komplikací. Léčba DBS má příznivý efekt nejen na hybnost, ale i na zmenšení nežádoucích účinků léků. I přesto, že uvedená léčba je nákladná a technicky náročná, navrací těžce postiženého pacienta zpět do běžného života. Základní údaje o působení a implantaci DBS jsou podávány nemocným v pražském Centru extrapyramidových onemocnění. (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). 1.5.4 VÝVOJ NOVÝCH LÉKŮ A LÉČEBNÝCH POSTUPŮ U Parkinsonovy nemoci probíhají mezinárodní studie zaměřené na výzkum nových léčiv. Pacientům v České republice se také nabízí účast v těchto studiích. Každá studie je podrobena přísnému schvalovacímu procesu, jehož částí je udělení souhlasu nadnárodních agentur a Státního úřadu pro kontrolu léků (SÚKL). Protokol o klinických zkouškách musí být schválen etickou komisí, která se zaměřuje především na informovanost pacientů. Je důležité, aby zájemce o začlenění do studie dostal informace o zkoušené látce, o cílech studie, o přínosu, ale také o rizicích a nepříjemnostech plynoucí z účasti na studii. Podpisem tzv. Informovaného souhlasu potvrdí svobodné rozhodnutí a zájem účastnit se studie. Kdykoliv během studie má právo odstoupit od uvedeného souhlasu bez narušení další péče v příslušném zdravotnickém zařízení. Souběžně s výzkumem nových léků probíhá vývoj stimulátorů, vylepšují se postupy zavádění a zvažuje se implantace elektrod v dřívějších stádiích onemocnění. Dlouhé zkušenosti jsou také s neurotransplantační léčbou. Základem této léčby je aplikace buněk schopných tvořit dopamin do mozku pacienta. Zaváděly se buňky získané z mozkové tkáně lidských embryí usmrcených při interrupcích. Složitá etická problematika uvedeného postupu a medicínské otázky nejsou zdaleka dořešeny, nemluvě o rezervovaném či vyloženě odmítavém názoru většiny vyspělých zemí. Další biologickou metodou léčby je nahrazení poškozených neuronů transplantací tzv. kmenových buněk. Tyto zárodečné buňky mohou být v laboratorních podmínkách rozmnoženy a geneticky upraveny tak, aby se vyvinuly do potřebné podoby, např. nervových buněk, které tvoří dopamin nebo růstové faktory. Uvedená léčba se především ve sdělovacích prostředcích vyzdvihuje jako nová léčebná naděje, ale je ještě daleko od skutečné realizace. Výzkum všech nových možností léčby je „během na dlouhou trať“, jehož cíl je v tuto chvíli velice vzdálený. (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). 30 1.6 SPOLEČNOST PARKINSON Společnost nabízí pomocnou ruku nejen nemocným, ale i jejich rodinám a spolupracovníkům. Důležitá je informovanost o nemoci a vzájemná komunikace o potížích nejen mezi pacienty, ale také mezi lékaři a nelékařským zdravotnickým personálem. Podnět pro vznik společnosti byl dán lékaři z Neurologické kliniky 1. LF UK v Praze roku 1994. Jedná se o pacientskou organizaci, jejími členy mohou být nemocní i jejich rodiny, zdravotníci a ostatní, kteří mají zájem pomáhat a zlepšovat kvalitu života nemocných a jejich blízkých. Společnost má v současné době po celé České republice osmnáct místních klubů, ve kterých eviduje přibližně 2000 členů. V klubech probíhá pravidelné cvičení v tělocvičnách, v bazénech, tréninky paměti, ergoterapie, nácvik mluvy s logopedem. Pořádají se setkání, přednášky, výlety za kulturou, společenské a sportovní akce. 1. výstup parkinsoniků na horu Říp se konal v roce 2008. Společnost organizuje rekondiční pobyty, na kterých se pacientům věnují kvalifikované cvičitelky, logopedi a fyzioterapeuti. Díky dotacím je cena těchto pobytů zvýhodněná. Každý měsíc společnost vydává časopis Parkinson, který je určen členům s fyzickým omezením, jež jim znemožňuje osobní účast na setkáních. Na webových stránkách je k dispozici fórum pro přímou komunikaci s poradnou nebo se zkušenějšími nemocnými. Jedná se o webové stránky www.parkinson-cz.net. (ROTH J., SEKYROVÁ M., RŮŽIČKA E. A KOL., 2009). 31 2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S PARKINSONOVOU NEMOCÍ Cílem druhé části práce je podrobný popis ošetřovatelské péče, která byla realizována metodou ošetřovatelského procesu u pacientky domova pro seniory se zvláštním režimem. Na kazuistiku byl aplikován ošetřovatelský model Virginie Henderson. Pacientka žije v domově pro seniory již třetím rokem (od roku 2015). Parkinsonova nemoc byla lékaři diagnostikována v jejích 48 letech. Od roku 2003 je léčena pomocí hluboké mozkové stimulace (DBS), která jí byla zavedena v pražské nemocnici Na Homolce. Pacientka byla do zdravotně-sociálního zařízení přijata ve věku 78 let. Po smrti manžela žila v bytě sama, pouze zaměstnanci agentury domácí péče ji dopravovali vždy v poledne jídlo. Zvyšující se frekvence pádů a postupné zhoršování zdravotního stavu donutilo rodinu pacientky vyhledat specializované pobytové zařízení pro osoby trpící Parkinsonovou nemocí. Dle modelu Teorie základní ošetřovatelské péče od Virginie Henderson byla vypracována ošetřovatelská anamnéza a na podkladě zjištěných údajů byly sestaveny ošetřovatelské diagnózy podle NANDA-I Taxonomie II 2015-2017, které byly uspořádány dle priorit. Vybrané ošetřovatelské diagnózy byly následně rozpracovány. Plán ošetřovatelské péče byl navržen, realizován a poté vyhodnocen. Informace potřebné ke zhodnocení zdravotního stavu byly získány pozorováním, přímým zapojením do péče o pacientku, rozhovorem s pacientkou, její rodinou a s ostatními členy ošetřovatelského týmu. Další informace byly zjištěny z lékařské, ošetřovatelské a sociální dokumentace, která byla započata v den příjmu pacientky do domova pro seniory se zvláštním režimem. Uvedené informace byly použity se souhlasem pacientky. Na základě zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, jsou níže uvedené identifikační údaje o pacientce smyšlené. 32 2.1 ZÁKLADNÍ IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE PACIENTKY Jméno a příjmení: M.V. Pohlaví: žena Věk: 81 let Vzdělání: středoškolské Bydliště: domov pro seniory se zvláštním režimem, dříve v bytě Státní příslušnost: česká Stav: vdova od roku 2013 Povolání: důchodce, dříve pracovala v administrativě Den přijetí do domova seniorů se zvláštním režimem: 4. 7. 2015 Důvod přijetí: zhoršení zdravotního stavu, snížení soběstačnosti v běžných denních činnostech, zvyšující se frekvence pádů, zhoršená pohyblivost a chůze MEDICÍNSKÁ DIAGNÓZA Medicínská diagnóza hlavní: G 20 – Parkinsonova nemoc Medicínské diagnózy vedlejší: při nástupu do domova seniorů se zvláštním režimem byly stanoveny vedlejší medicínské diagnózy. I10 – Esenciální (primární) hypertenze E78 – Poruchy metabolismu lipoproteinů a jiné lipidemie E72.1 – Hyperhomocysteinemie R73.0 – Abnormální test glukózové tolerance K57.3 – Divertikulární nemoc tlustého střeva bez perforace nebo abscesu K59.0 – Zácpa 33 2.2 ANAMNÉZA Potřebné anamnestické informace byly získány ze zdravotnické dokumentace, která byla zavedena v den nástupu pacientky do domova pro seniory se zvláštním režimem. Tato data byla průběžně aktualizována, poslední aktualizace byla provedena dne 14. 7. 2017. RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: zemřela na zápal plic v 76 letech Otec: zemřel na infarkt myokardu v 75 letech Bratr: dosud žije (75 let) – stav po CMP, v invalidním důchodu Synové: 60 let – bez chronické medikace, zdráv, 66 let – hypertenze OSOBNÍ ANAMNÉZA V dětství: běžná dětská onemocnění. Hospitalizace a operace: v roce 2003 diagnostikována Parkinsonova nemoc, oboustranná chronická mozková stimulace subthalamických jader, provedena implantace elektrod a zahájení hluboké mozkové stimulace (DBS) v březnu roku 2003, dle kolonoskopie v roce 2013 divertikulóza sigmoidea, v březnu 2017 úprava spojovacího kabelu mezi elektrodou a neurostimulátorem na levé straně skalpu. Úrazy: luxace levého ramene v roce 2015 Očkování: proti tetanu 23. 9. 2015, po nástupu do domova pro seniory se zvláštním režimem je pravidelně každý rok očkována proti chřipce, poslední očkování bylo provedeno 12. 10. 2017. Nynější onemocnění: Parkinsonova nemoc, arteriální hypertenze, hyperlipoproteinemie, hyperhomocysteinemie, porucha glukózové tolerance na dietě, divertikulóza sigmoidea a chronická obstipace. 34 ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Pacientka je alergická na léky: Sirdalud (Tizanidini hydrochloridum – myorelaxancium), Viregyt-K (antivirotikum). Potravinové alergie, alergie na chemické látky či jiné pacientka neguje. FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA Nynější farmakologická anamnéza (viz. Tabulka 1) byla indikována ošetřujícím lékařem v den nástupu do domova seniorů se zvláštním režimem. Chronická a časovaná medikace je pacientce připravovaná a podávaná všeobecnými sestrami, sama toho není schopna. Tabulka 1 Chronická a časovaná medikace Název léku Forma Síla Dávkování Indikační skupina Isicom tbl. 100 mg 6-12-15-18-21 Antiparkinsonikum Velaxin tbl. 150 mg 0 - 1 - 0 - 0 Antidepresivum Mirzaten tbl. 45 mg 0 - 0 - 0 - 1 Antidepresivum Sortis tbl. 10 mg 0 - 0 - 0 - 1 Hypolipidemikum Quetiapine tbl. 25 mg 0 - 1 - 0 - 0 Antipsychotikum Diazepam tbl. 5 mg 0 - 0 - 1 - 0 Anxiolytikum Betaloc ZOC tbl. 25 mg 0 - 0 - 1 - 0 Antihypertenzivum Acidum Folicum tbl. 10 mg 0 - 1 - 0 - 0 Antianemikum Hydrochlortiazid tbl. 25 mg 1/2 v 6 hod. (Út+So) Antihypertenzivum Donepezil tbl. 10 mg 0 - 0 - 0 - 1/2 Kognitivum Zdroj: Ošetřovatelská dokumentace, 2017 ABÚZY Alkohol: příležitostně bílé víno (s návštěvou cca jednou za měsíc). Kouření: 0 Káva: ano, 2x denně. Léky: 0 Jiné návykové látky: 0 35 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA Menarche: v 17 letech, cyklus pravidelný, nikdy neužívala hormonální antikoncepci. Porody: dva porody bez komplikací. Potraty: 0 Menopauza: v 50 letech Poslední gynekologická prohlídka: pacientka přesný rok neudává, ale pravděpodobně, dle jejích slov, před nástupem menopauzy. Mamografické vyšetření prsou: v 63 letech Samovyšetření prsou: neprovádí SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: vdova od roku 2013 Bytové podmínky: domov pro seniory se zvláštním režimem, jednolůžkový pokoj Vztahy a role: vztahy s ostatními seniory dobré, navštěvují se navzájem na pokojích, vztahy s ošetřujícím personálem dobré, kontakt s rodinnými příslušníky pravidelný, synové s rodinami pacientku navštěvují každý víkend. Volnočasové aktivity: luštění křížovek, čtení románů a detektivek, cvičení, výlety, keramická dílna, kurzy vaření pořádané fyzioterapeuty a ergoterapeuty v domově seniorů, filmový klub a sledování televize. PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: středoškolské. Zaměstnání: nyní je důchodkyně, dříve pracovala v administrativě. Odchod do důchodu: starobní důchod od 57 let. Vztahy na pracovišti: 0 Ekonomická situace: dobrá. 36 SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Religiózní praktiky: je katolička, pokřtěná v římskokatolickém kostele, nyní do kostela nechodí, ani na mše pořádané v domově seniorů, dle svých slov: už tomu nerozumí. VITÁLNÍ FUNKCE Vitální funkce ze dne přijetí do domova pro seniory se zvláštním režimem nebyly k dispozici. Vitální funkce zjištěné fyzikálním vyšetřením v souvislosti s tvorbou této bakalářské práce ze dne 2. 11. 2017. Krevní tlak: 122/67 mmHg Dechová frekvence: 18 dechů/minutu Puls: 60 tepů/minutu Tělesná teplota: 36,6 ˚C Výška: 158 cm Váha: 76 kg BMI: 30,44 Stav vědomí: plné vědomí Řeč: plynulá, srozumitelná Pohyblivost: omezená, s chodítkem pouze s doprovodem, invalidní vozík Orientace místem, časem, osobou: orientovaná Na základě výše uvedených vitálních funkcí pacientky vyplývá, že jejich hodnoty byly v normě. Stav vědomí byl bez patologických odchylek, ale z výpočtu BMI vyplynulo, že pacientka trpí nadváhou. Při rozhovoru ze dne 2. 11. 2017 byla řeč pacientky plynulá a srozumitelná. Pohyblivost pacientky byla vyhodnocena jako omezená, neboť je schopna používat kompenzační pomůcku (chodítko) pouze s doprovodem a na krátkou vzdálenost. Delší časový úsek nebo větší vzdálenost překonává pouze na invalidním vozíku za pomoci druhé osoby. Oblast orientace nebyla zhoršena, pacientka byla orientovaná, 37 místem, časem i osobou. Verbálně sdělila adresu domova pro seniory se zvláštním režimem, své jméno, datum narození a také datum dne našeho rozhovoru. 2.3 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ VŠEOBECNOU SESTROU Zdravotní stav pacientky byl posuzován a zaznamenán dne 2. 11. 2017. Získané informace byly seřazeny a zjišťovány dle Nejedlé (2011). Před samotným fyzikálním vyšetřením byla pacientka poučena o důvodu a způsobu vyšetření. Během samotného vyšetření pacientka spolupracovala, ptala se na význam a hodnoty zjištěných údajů, které ji byly ihned sděleny a následně vysvětleny. Pacientka byla klidná, bez známek zmatenosti nebo neklidu i po skončení vyšetření. Hlava: lebka normocefalická s hmatnými výstupy elektrod k DBS po obou stranách, poklepově nebolestivá, výstupy trigeminu nebolestivé, inervace facialis správná, kůže bez patologických změn, vlasy prořídlé. Oči: obočí husté, víčka bez patologických změn, oční bulby ve středním postavení, pohyblivé, spojivky růžové, skléry bílé, rohovka průhledná. Uši, nos: bez výtoku. Rty: růžové, bez cyanózy, souměrné. Dásně, sliznice dutiny ústní: vlhká, růžová, bez viditelných defektů Jazyk: růžový, vlhký, plazí ve střední čáře. Tonzily: nezvětšené. Chrup: snímatelná zubní náhrada. Krk: bez otoků, souměrný, krční páteř dobře pohyblivá, pulzace karotid oboustranně nezvětšená, krční uzliny a štítná žláza nezvětšené. Hrudník: souměrný, bez deformit, prsy bez hmatné rezistence, pohyby symetrické na obou stranách. Plíce: dýchání bez patologií, poklep plný jasný. Srdce: srdeční akce pravidelná, puls dobře hmatný, srdeční krajina bez vyklenutí, úder hrotu neviditelný, nehmatný. 38 Břicho: měkké, nebolestivé, bez hmatné rezistence, souměrné, slyšitelná peristaltika Játra: nepřesahují pravý oblouk žeberní, měkká, palpačně nebolestivá. Slezina: nehmatná. Ledviny: bimanuálně nehmatné, tapotement 0. Genitál: normálně vyvinutý, bez výtoku. Uzliny: nehmatné. Páteř: pohyblivá, zakřivení fyziologické. Klouby: pohyblivost omezená v souvislosti s věkem. Reflexy: zpomalené. Periferní pulzace: oboustranně hmatná. Varixy: lýtka palpačně nebolestivá, drobné varixy na dolních končetinách. Kůže: kožní turgor normální, bez defektů, neporušená kožní integrita. Otoky: bez otoků. 39 2.4 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU DLE MODELU VIRGINIE HENDERSON Posouzení proběhlo dne 2. 11. 2017. Jako zdroje informací byly použity rozhovory s pacientkou, objektivní pozorování a ošetřovatelská dokumentace. Základní potřeby, které jsou souhrnem následujících 14 elementárních potřeb, byly seřazeny podle publikace Modely ošetřovatelství v kostce. (PAVLÍKOVÁ S., 2010). NORMÁLNÍ DÝCHÁNÍ Subjektivně: Dýchá se mi bez problémů, při velké námaze se zadýchám hodně a když mám chřipku nebo rýmu. Objektivně: Dýchání je spontánní. Pacientka trpí námahovou dušností. Dýchání je pravidelné. Počet dechů za minutu je 18. Nemá kašel ani rýmu. Hloubka dechu je normální bez vedlejších dechových fenoménů. Teplota na pokoji je 25 ˚C, pacientka je zimomřivá, má ráda teplo. Na podporu dýchání neužívá žádné léky. Ošetřovatelský problém: 0 Měřící technika: měření dechové frekvence. DOSTATEČNÝ PŘÍJEM POTRAVY A TEKUTIN Subjektivně: S jídlem nemám žádný problém, chutná mi všechno. Snídani sním vždycky celou, potom si dám nějaký jogurt na svačinu, oběda většinou půl nechám, protože už se těším na kafíčko a nějakou sladkost. Rodina mě zásobuje jogurty, tatrankami, perníčky a dalšími sladkostmi. Mám nadváhu, ale je to z toho, že pořád sedím na vozíku a pořádně už neudělám ani krok. Večeři vždycky sním celou, protože to už mám hlad, je to na mě docela pozdě. Žízeň nemám, ale nechávám na stole skleničky s čajem a postupně upíjím. Objektivně: Pacientka měří 158 cm a váží 76 kg, BMI 30,44, nadváha. Při nástupu do domova pro seniory se zvláštním režimem (rok 2015) pacientka vážila 65 kg. Během dvou let došlo k nárůstu hmotnosti o 11 kg. Kontrola hmotnosti je prováděna jednou za čtvrtletí. Pacientka má dietu číslo 3 ML (racionální mletá). Denní příjem stravy se skládá ze snídaně, svačiny, oběda, svačiny a večeře. Chuť k jídlu má normální. Zvládne se najíst sama, jen s dopravou ke stolu a přípravou studené kuchyně potřebuje pomoc personálu. Snídani a svačinu obvykle jí u stolu, ve svém pokoji, obědvá v jídelně s ostatními 40 pacienty, svačinu a večeři jí opět ve svém pokoji. Z důvodu volnější zubní náhrady a problémům s polykáním má stravu mletou. Na svačinu si každý den bere jogurt a ovoce, které se nemusí loupat, nebo se loupe snadno, jako banán. Když je ke snídani nebo na svačinu pomeranč, kiwi, mandarinka, personál ovoce vždy oloupe a nakrájí na menší kousky. Pacientka má ráda nastavovanou kaši, toto jídlo má ráda už od dětství, chutná ji lepenice a všeobecně sladká jídla. Na příjem stravy není potřeba výrazněji dohlížet. Tekutiny jsou ošetřujícím personálem doplňovány a nabízeny při každé návštěvě pokoje. Sama nemá potřebu se napít, z toho důvodu si nechává na stole vždy dvě až tři skleničky s čajem nebo minerálkou. U pacientky se sleduje příjem tekutin, na stole v pokoji má v dosahu umístěnou termosku s čajem, který je doléván pravidelně a každé ráno vyměněn za čerstvý. Rodina pacientky jednou týdně dováží minerálky a džusy, které se nechávají v lednici na pokoji a v dosahu pacientky. Během pozorování pacientka vypila 2 termosky o obsahu 0,5 l a tři sklenice minerálky, tedy 1,75 litru tekutin. Kožní turgor je v normě. Ošetřovatelský problém: 0 Měřící technika: BMI, příjem tekutin. VYLUČOVÁNÍ Subjektivně: Na velkou chodím jednou za tři nebo čtyři dny, mívám zácpu, to pak musím volat personál, aby mi pomohl dostat se na toaletu. Během dne volám na čůrání personál, sama bych to nestihla, ale stejně mám natahovací kalhotky, kdyby náhodou. Na noc mám plenky, protože bych se v noci nikam nedostala, a ještě bych spadla na zem. Objektivně: Pacientka má problémy s funkční inkontinencí, během dne proto používá natahovací kalhotky. Je za ně ráda, protože v případě časové tísně a nemožnosti rychlého přesunu na WC kalhotky personál ihned vymění a nedochází k dlouhodobému mu kontaktu mezi kůží a močí. Při přesunech na toaletu si vždy volá personál, který ji pomáhá se svlékáním a přesunem z invalidního vozíku na mísu. Zvládá si zavolat personál použitím signalizačního zařízení ještě v předstihu, kalhotky ji mnohdy vydrží suché celý den. Během noci používá klasické inkontinentní pomůcky (plenky) z důvodu obavy před pádem z postele. Pokud pocítí nucení na stolici, vždy si zavolá personál a zvládne se vyprázdnit na toaletě. Trpí zácpou, což je součástí nemoci, proto pravidelně konzumuje 41 jogurty, zákysy a mléko. Laxativa neužívá. Stolice je hnědé barvy bez patologické příměsi. Ošetřovatelský problém: funkční inkontinence moči. Měřící technika: frekvence výměny inkontinentních pomůcek, rozhovor s pacientkou. Priorita: střední. POHYB A UDRŽOVÁNÍ VHODNÉ POLOHY Subjektivně: Ujdu s chodítkem jen malý kousek, když mám u sebe někoho s personálu, zvládnu se z postele přesunout do invalidního vozíku, ale to mi taky musí pomoct personál. Nechodím sama. Objektivně: Pacientka je chodící s chodítkem a za pomoci personálu pouze na krátkou vzdálenost. Dopravuje se během dne na invalidním vozíku za pomoci personálu. Zvládne přesun na lůžko a na toaletu, ale opět za pomoci personálu. Na základě škály k vyhodnocení rizika pádu získala 4 body. Pacientka má vhodnou obuv (zdravotní obuv s fixačními pásky kolem hlezenního kloubu), používá signalizační zařízení, které je v dosahu. Podlaha v pokoji je protiskluzová bez koberců a nerovností, nábytek je rozmístěn kolem zdí, aby nebránil v průjezdu invalidnímu vozíku. Dveře jsou široké, opatřené madlem, chodby jsou také dostatečně široké a na obou stěnách opatřeny madly. Pacientka má na nočním stolku lampičku a signalizační zařízení viditelné i ve tmě. Polohování zvládne pacientka sama, nad lůžkem je umístěna hrazda, pomocí které se dokáže přitáhnout. Ošetřovatelský problém: riziko pádu, zhoršená tělesná pohyblivost. Měřící technika: vyhodnocení rizika pádu za použití Jednoduchého „screeningového“ nástroje pro určení rizika pádu (viz příloha D). Priorita: střední SPÁNEK A ODPOČINEK Subjektivně: Spím dobře, v noci se nebudím a ráno se probouzím kolem půl sedmé. Závisí to také na tom, jestli je léto nebo zima. V létě se budím i v pět hodin, a naopak v zimě, kdy je tma, bych spala až do osmi. 42 Objektivně: Pacientka spí denně 8 až 9 hodin, trpí depresí a úzkostí, z toho důvodu jsou jí podávány pravidelně ve 21 hod. léky naordinovány lékařem. Po podání medikace spí pacientka klidně, ráno se budí obvykle kolem sedmé hodiny. Dříve chodívala spát před půlnocí. Před operačním zákrokem, kdy ji implantovali elektrody pro hlubokou mozkovou stimulaci, trpěla dyskinezemi horních i dolních končetin, což ji velice vyčerpávalo. Po aktivaci neurostimulátoru se dyskineze objevují během dne pouze na dolních končetinách, za což je pacientka vděčná, protože se necítí tak unavená. Je zvyklá spát na zádech, má ráda vyšší polštář. Usíná u sledování televizních pořadů poté, co se s pomocí personálu převlékne do pyžama, vyndá si zubní náhradu a navlékne si inkontinenční pomůcku (plenu). Zkontroluje umístění signalizačního zařízení ve svém dosahu. Během dne odpočívá po obědě ve své posteli, kde si dle svých slov „na hodinku zdřímne, aby byla čilá na odpolední aktivity“. Ošetřovatelský problém: 0 VHODNÉ OBLEČENÍ, OBLÉKÁNÍ A SVLÉKÁNÍ Subjektivně: Jsem schopna si svléknout a obléknout jen spodní košilku a halenku se zapínáním na knoflíčky. Sice mi to dlouho trvá, ale alespoň něco zvládnu. Objektivně: Pacientka není schopna se obléknout, s oblékáním a svlékáním je nutná pomoc personálu. Večer si ve skříni vybere oblečení na následující den, které položí na křeslo vedle postele. Personál ráno pomůže pacientce se posadit, svlékne noční košili, sundá použitou inkontinenční pomůcku, omyje a namaže genitál a hýždě, oblékne jednorázové natahovací kalhotky, kalhoty. Poté si pacientka sedne do invalidního křesla, kde ji personál oblékne ponožky a boty, spodní košilku si zvládne obléci sama, s trikem ji musí personál opět pomoci. Pacientka si během cesty do koupelny, která je na pokoji ještě může říci o svetr, v závislosti na okolní teplotě. V testu Základních všedních činností (ADL) získala pacientka 50 bodů, což bylo vyhodnoceno jako závislost středního stupně. Ošetřovatelský problém: deficit sebepéče při oblékání a svlékání. Měřící technika: Barthelové test základních všedních činností ADL (viz příloha E). Priorita: střední. 43 UDRŽOVÁNÍ FYZIOLOGICKÉ TĚLESNÉ TEPLOTY Subjektivně: Jsem pořád zmrzlá, raději na sobě mám svetr a na nohách deku. Hlavně když jedeme na cvičení, je tam průvan a na mě fouká. Objektivně: Pacientka není schopna se sama obléknout nebo převléknout, oblečení ji připravuje personál a také ji pomáhá s oblékáním a svlékáním. Je bez zvýšené teploty, měření teploty provádíme vždy jednou denně, nebo dle individuální potřeby pacientky. Ošetřovatelský problém: 0 Měřící technika: měření tělesné teploty za použití digitálního teploměru. UDRŽOVÁNÍ UPRAVENOSTI A ČISTOTY TĚLA Subjektivně: S koupáním mi musí pomoci personál, i s mytím vlasů a sušením, zvládnu si jen umýt hrudník, břicho a stehna, dál už nedosáhnu, protože sedím na židli. Objektivně: Pacientka není schopna celkovou hygienu provést samostatně. Celková koupel se provádí jednou za týden i s umytím vlasů. Vlasy má pacientka krátké, nebarvené, úpravu vždy kontroluje v zrcadle, které má připravené na stole v pokoji. Během fénování vlasů si vybere z police fixační přípravek (tužící pěna, lak nebo tužící gel). Pokud si pacientka přeje koupel mimo termín v harmonogramu, domluví se s personálem na určitý den odpoledne. Večer před koupelí připraví personál ve spolupráci s pacientkou oblečení a hygienické potřeby. Čištění chrupu je prováděno personálem vždy dvakrát denně, večer po převléknutí do noční košile a po obědě. U pacientky byla vyhodnocena závislost středního stupně na základě Barthelova testu základních všedních činností ADL. Ošetřovatelský problém: deficit sebepéče při koupání a hygieně. Měřící technika: Barthelové test základních všedních činností ADL (viz příloha E). Priorita: střední. ODSTRAŇOVÁNÍ RIZIK Z ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ A ZABRÁNĚNÍ VZNIKU POŠKOZENÍ SEBE I DRUHÝCH Subjektivně: Volám personál pomocí zvonku kdykoliv, když něco potřebuji. Sama nikam nechodím, bojím se, že spadnu. 44 Objektivně: Pacientka je při vědomí, orientovaná časem, místem i osobou. Je si vědoma svých problémů s chůzí. Bojí se pádu, proto chodí s kompenzační pomůckou pouze za přítomnosti člena personálu nebo rehabilitačního pracovníka. V rámci pokoje se pohybuje samostatně na invalidním vozíku. Prostor kolem pacientky je upraven tak, aby mohla bez problémů dojet do koupelny k umyvadlu, na toaletu, ke stolu, k lednici a ke skříni s oblečením. Přechodové lišty mezi pokojem, toaletou a koupelnou minimalizují úsilí, které je zapotřebí k překonání rozdílné výšky podlahy. Signalizační zařízení je k dispozici v koupelně, na toaletě, u postele a také u stolu. U pacientky je vyšší riziko pádu, které bylo vyhodnoceno na základě Jednoduchého „screeningového“ nástroje pro určení rizika pádu, ve kterém získala 4 body. Ošetřovatelský problém: riziko pádu. Měřící technika: Jednoduchý „screeningový“ nástroj pro určení rizika pádu (viz příloha D). Priorita: střední. KOMUNIKACE S JINÝMI OSOBAMI, VYJADŘOVÁNÍ EMOCÍ, POTŘEB, OBAV A NÁZORŮ Subjektivně: Nejraději si čtu nebo se také dívám na televizi, těším se na návštěvy synů, s nimi si povídám a s holkami na kurzu vaření nebo na cvičeních, které se tady pořádají. Objektivně: Pacientka komunikuje bez problémů s personálem i s ostatními pacienty. Její řeč je někdy tichá, ale nemá problém svůj požadavek nebo informaci znovu zopakovat. Ráda si povídá o knihách a televizních pořadech, které viděla. Mezi personálem má své oblíbené pracovníky, kterým se svěřuje se svými starostmi a obavami. Každý týden za ní přijíždějí synové s rodinou, se kterými udržuje hezké vztahy. Vyzvedávají si ji na oslavy, svátky a výročí a vozí ji s sebou domů na dva nebo i tři dny. S ostatními pacienty si také ráda povídá během cvičení paměti, na kurzech, které se uskutečňují v domově seniorů se zvláštním režimem, během výletů a projížděk po zahradě. Stav kognitivních funkcí je u pacientky normální. Podle hodnotící škály MiniMental State Examination (MMSE) dosáhla 29 bodů. Ošetřovatelský problém: 0 Měřící technika: Mini-Mental State Examination (viz příloha F). 45 VYZNÁVÁNÍ VLASTNÍ VÍRY Subjektivně: Do kostela jsem chodívala s maminkou, když jsem byla malá. Jsem pokřtěná, ale do kostela už nechodím. Objektivně: Pacientka byla pokřtěna v římskokatolickém kostele, do kterého chodívala s maminkou. Nyní do kostela nechodí, ani na mše, které se konají každou neděli v místní kapli. Má v nočním stolku schovaný růženec po mamince, se kterým se občas večer modlí. Ošetřovatelský problém: 0 SMYSLUPLNÁ PRÁCE Subjektivně: Nenudím se tady, pořád mám co dělat a pořádají se tady různé akce a setkání, na které pravidelně jezdím. Objektivně: Vždy ráda četla, luštila křížovky a osmisměrky, s manželem v mládí chodívali tančit. Nyní se věnuje četbě (půjčuje si knihy z místní knihovny), nejraději čte červenou knihovnu. Knihy v měkké vazbě se jí lépe drží a nebolí ji z nich ruce. Sleduje také zprávy, české seriály, romantické filmy, filmy pro pamětníky. Nemá ráda kriminální filmy a střílení. Z aktivit organizovaných domovem pro seniory se zvláštním režimem se účastní skupinového cvičení (každý všední den dopoledne), koncertů a promítání filmového klubu (dvakrát týdně), keramické dílny a kurzu vaření (dvakrát týdně). O sobotách a nedělích se schází s ostatními pacienty v jídelně, vyprávějí si o svém mládí, dětství a ukazují si navzájem fotografie a pohlednice z cest. Ošetřovatelský problém: 0 ÚČAST NA RŮZNÝCH FORMÁCH ODPOČINKU A RELAXACE Subjektivně: Odpočívám u knihy nebo u televize, občas se odpoledne na hodinu natáhnu do postele a zase jsem čilá jako rybička. Objektivně: Pacientka jezdí ráda s rodinou do zahrady ve vnitrobloku domova. Během letních měsíců zde tráví každé druhé odpoledne, prohlíží květiny a keře a vyhřívá se na sluníčku. Je zimomřivá, jak o sobě tvrdí a má ráda teplo a slunce. Když počasí nepřeje, je deštivo nebo mráz a sníh, sedí u stolu a čte. Poté sděluje personálu a rodině příběhy, kterými si krátila dlouhou chvíli. Po cvičení, které se koná třikrát týdně si přivolá 46 signalizačním zařízením personál, s jehož pomocí si lehne do postele a na hodinu si zdřímne. Hodně jí to pomáhá proti únavě, odpoledne zvládne další aktivity. Ošetřovatelský problém: 0 UČENÍ, OBJEVOVÁNÍ NOVÉHO, ZVÍDAVOST A VYUŽÍVÁNÍ DOSTUPNÝCH ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ Subjektivně: Čtu stále nové knihy, mám na stole kalendář, abych nezapomněla na něco důležitého a nosím si s sebou mobilní telefon, notýsek s telefonními čísly a adresami. Objektivně: Pacientka dříve žila v bytě s manželem, po jeho smrti bydlela dlouho sama, až zvyšující se frekvence pádů a zhoršení hybnosti přinutily její rodinu k hledání zdravotně-sociálního zařízení. Pamatuje si svou ošetřující lékařku, klíčového pracovníka a další členy ošetřovatelského týmu. Je zde spokojená, ráda jezdí domů se svou rodinou, ale ještě raději se vrací zpět, kde už má svůj domov. Uvědomuje si své onemocnění a také postupné zhoršování zdravotního stavu. Také si je vědoma toho, že na zhoršující se příznaky onemocnění není sama, vždy je někdo z personálu nablízku. Ošetřovatelský problém: 0 47 2.5 SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 2. 11. 2017 Žena, 81 let, žijící dlouhodobě v domově pro seniory se zvláštním režimem, trpící Parkinsonovou nemocí. Pacientka je při vědomí, orientovaná místem, časem i osobou, podle Mini-Mental State Examination dosáhla 29 bodů, tedy normální stav. Pacientce byly dnes ráno naměřeny tyto fyziologické funkce: TK: 122/67 mmHg, P: 60/min., D: 18/min., TT: 36,6˚C. Pacientka se cítí dobře, během dopoledne se účastnila aktivizačního cvičení s ostatními pacienty pod vedením aktivizačního pracovníka. Pacientka je schopna chůze pouze s chodítkem a dopomocí druhé osoby. Schopná polohy v sedě v křesle nebo v invalidním vozíku. Stravování u studené kuchyně s pomocí, obědy a teplá jídla samostatně. Dieta č. 3 ML (racionální mletá). Hygiena s pomocí personálu, močová inkontinence funkční, používá inkontinenční pomůcky (během dne natahovací kalhotky, na noc plenkové kalhotky), oblékání s pomocí personálu. Na základě Barthelové testu základních všedních činností ADL, při kterém získala 50 bodů, byla vyhodnocena závislost středního stupně. Léky užívá pod dohledem personálu, který je také připravuje dle rozpisu lékaře. Sluch je v normě, zrak zhoršený (dioptrické brýle na dálku i na blízko). Pacientka s pokročilou Parkinsonovou nemocí, s pozdními komplikacemi léčby, od roku 2003 léčena pomocí hluboké mozkové stimulace. Dobrý efekt na hybnost, později však progrese poruchy stoje a chůze s častými pády. Jako nástroj pro zjištění rizika pádu pacientky byl použit Jednoduchý „screeningový“ dotazník pro určení rizika pádu, celkový počet byl 4 body. Pacientka nemá žádné kožní defekty, dle stupnice podle Nortonové dosáhla 20 bodů, což znamená zvýšené nebezpečí vzniku dekubitů (viz příloha G). Nemá zavedeny žádné invazivní vstupy. 48 2.6 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY PODLE NANDA I TAXONOMIE II Uvedeny jsou ošetřovatelské diagnózy seřazené podle Herdmana a Kamitsuru (2016), které byly u pacientky stanoveny dne 2. 11. 2017. Realizaci po dobu 10 dnů prováděla autorka této práce, všeobecné sestry, které o pacientku také pečovaly a ostatní ošetřovatelský personál domova pro seniory se zvláštním režimem. Hodnocení proběhlo po deseti dnech, tj. 12. 11. 2017. Ošetřovatelské diagnózy jsou uspořádány podle priorit a rozděleny na aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy. Podrobně rozpracovány jsou čtyři aktuální diagnózy (00020 Funkční inkontinence moči, 00085 Zhoršená tělesná pohyblivost, 00109 Deficit sebepéče při oblékání, 00108 Deficit sebepéče při koupání a hygieně) a dvě potenciální diagnózy (00039 Riziko aspirace, 00047 Riziko narušení integrity kůže). 2.6.1 Aktuální ošetřovatelské diagnózy Funkční inkontinence moči – 00020 z důvodu zhoršené pohyblivosti projevující se pozdním dopravením na toaletu a částečným únikem moči. Doména 3. Vylučování a výměna Třída 1. Funkce močového systému Definice: Neschopnost normálně kontinentní osoby dojít na toaletu včas tak, aby nedošlo k neúmyslnému úniku moči. Určující znaky: čas potřebný k dojití na toaletu je příliš krátký, únik moči před dosažením toalety. Související faktory: neuromuskulární poškození, oslabené svalové dno pánevní. Priorita: střední. Cíl krátkodobý: Pacientka použije v časovém předstihu signalizační zařízení pro přivolání personálu, který jí pomůže bez úniku moči na toaletu – 24 hodin. Cíl dlouhodobý: U pacientky nedochází k maceraci pokožky a vzniku iritační dermatitidy – během pobytu v domově pro seniory se zvláštním režimem. Interval hodnocení: každých 24 hodin. 49 Očekávané výsledky: Pacientka používá během dne jednorázové inkontinentní pomůcky, které často zůstanou suché až do večerních hodin – do 24 hodin. Pacientka umí včasným použitím signalizačního zařízení přivolat personál, který jí pomůže při přesunu na toaletu – do 24 hodin. Pacientka má zachovanou celistvost kůže, nedochází k maceraci pokožky, nemá iritační dermatitidu – do 24 hodin. Plán intervencí: 1. Zajisti funkční signalizační zařízení v dosahu pacientky – do 1 hodiny – všeobecná sestra. 2. Připrav na toaletu čistou inkontinentní pomůcku a hygienické pomůcky, pro případ úniku moči – do 3 hodin – všeobecná sestra, pečovatelka. 3. Nasaď na toaletní mísu zvýšený sedák pro snadnější vstávání z toalety – do 1 hodiny – všeobecná sestra, pečovatelka. 4. Pečuj o pokožku intimních míst, aby nedošlo k poškození, vzniku iritační dermatitidy a k maceraci pokožky – dvakrát denně – všeobecná sestra. 5. Edukuj pacientku o nevhodnosti zvýšeného příjmu tekutin a kávy ve večerních hodinách – jednou denně v odpoledních hodinách – všeobecná sestra. Realizace: Pacientka dle doporučení všeobecné sestry více doplňovala tekutiny během dopoledne a brzy odpoledne. Kofeinové nápoje konzumovala nejpozději v 16 hodin. S časovým předstihem informovala personál pomocí signalizačního zařízení o nutnosti doprovodu na toaletu. Na toaletě se sama chytila madla a postavila se, jednou rukou si sama sundala kalhoty a inkontinenční pomůcku. Po vykonání potřeby se opět postavila k madlu, personál jí oblékl natahovací kalhotky a kalhoty. Pacientka si za pomoci personálu sedla do invalidního vozíku a sama se přesunula zpět ke stolu. U večerní toalety byla provedena kontrola celistvosti a stavu kůže, omyta Menalindovým sprejem, namazána Menalindovou pastou. 50 Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, pacientka používá signalizační zařízení v předstihu a nedochází k úniku moči. Pacientka během dne nepotřebovala měnit inkontinenční pomůcky. Cítí se dobře a pohodlně v suchých natahovacích kalhotkách. Nepociťuje svědění a pálení v intimní oblasti. Celistvost kůže je zachována, kůže není ve vlhkém prostředí, není macerovaná, není viditelná iritační dermatitida. Přestože krátkodobý cíl byl splněn, je potřeba v naplánovaných intervencích: 2, 4, 5 nadále pokračovat. Zhoršená tělesná pohyblivost – 00085 z důvodu základního onemocnění projevující se nekoordinací končetin. Doména 4. Aktivita/odpočinek Třída 2. Aktivita/cvičení Definice: Omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla či jedné nebo více končetin. Určující znaky: potíže při otáčení, posturální nestabilita, zpomalené, trhavé a nekoordinované pohyby. Související faktory: neuromuskulární poškození, snížení svalové síly. Priorita: střední. Cíl krátkodobý: Pacientka je schopna pohybu v rámci svého pokoje a také společných prostor s pomocí invalidního vozíku – 24 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacientka zlepší pohyblivost a koordinaci končetin – v průběhu pobytu v domově pro seniory se zvláštním režimem. Interval hodnocení: každých 24 hodin. Očekávané výsledky: Pacientka umí manipulovat s invalidním vozíkem a jeho brzdným systémem – do 24 hodin. Pacientka zná umístění signalizačních zařízení a umí je použít – do 24 hodin. 51 Pacientka verbalizuje větší jistotu během dopravy a přesunu na toaletu – do 48 hodin. Plán intervencí: 1. Zajisti pomoc personálu při přesunech na toaletu, přesunu z lůžka na invalidní vozík a zpět – vždy – všeobecná sestra, pečovatelka. 2. Zajisti umístění invalidního vozíku v těsné blízkosti lůžka – před ranní a večerní hygienou – všeobecná sestra, pečovatelka. 3. Zkontroluj technický stav a náročnost obsluhy invalidního vozíku – denně – všeobecná sestra, pečovatelka. 4. Informuj pacientku o správném postupu brzdění a manipulaci s invalidním vozíkem – denně – všeobecná sestra, pečovatelka. Realizace: Pacientku jsme informovali o nutnosti přítomnosti personálu při přesunech na toaletu a z lůžka do invalidního vozíku a zpět. Předvedli jsme jí fungování, použití a umístění signalizačních zařízení na pokoji, v koupelně a na toaletě. Vysvětlili jsme pacientce systém zabrzdění a odbrzdění invalidního vozíku a možnost odstranění bočních opěradel pro lepší přesuny. Sama si vyzkoušela zabrzdit a odbrzdit vozík, odstranit jedno boční opěradlo. Zvládla dopravu na vozíku v rámci pokoje, na toaletu a chodbou k jídelně. Pomáhala si i odstrkováním dolními končetinami, zpět sice dojela obráceně, ale jak sama řekla, nohama se umí odstrkovat daleko lépe než roztočit kola vozíku jen s pomocí rukou. Provedli jsme záznam do dokumentace aktivizačních a rehabilitačních pracovníků. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, pacientka má lepší pohyblivost na invalidním vozíku, umí jej obsluhovat. Sama se dopraví ke dveřím toalety, k lednici, kde si sama vezme ze zásob chlazených potravin podle své chuti. Dopraví se sama do jídelny, dojede k sesterně. Pravidelně používá signalizační zařízení při nutnosti použití toalety. Během mého pobytu na oddělení nedošlo k pádu, sesunutí z vozíku nebo úrazu při manipulaci s invalidním vozíkem. Je ovšem zapotřebí pokračovat v naplánovaných intervencích: 1, 2, 3 i nadále. 52 Deficit sebepéče při oblékání – 00109 z důvodu základního onemocnění projevující se zhoršenou schopností obléknout a svléknout si potřebné části oděvu. Doména 4. Aktivita/odpočinek Třída 5. Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně se obléknout nebo dokončit oblékání. Určující znaky: zhoršená schopnost obléknout si potřebné části oděvu, zhoršená schopnost svléknout si potřebné části oděvu. Související faktory: neuromuskulární poškození. Priorita: střední. Cíl krátkodobý: Pacientka je ráno schopna sedu na lůžku bez pomoci a zvládne si podat přichystané oblečení – 48 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacientka je schopna bez pomoci ráno obléknout a večer sundat část oděvu – během pobytu v domově seniorů se zvláštním režimem. Interval hodnocení: každých 48 hodin. Očekávané výsledky: Pacientka se umí bez pomoci posadit na lůžku – do 48 hodin. Pacientka zvládne manipulaci s elektrickým polohováním postele – do 24 hodin. Pacientka ví, kde má připravené oblečení na následující den a zvládne si ho podat – do 24 hodin. Pacientka verbalizuje větší samostatnost v oblékání a svlékání části oděvu – do 48 hodin. Plán intervencí: 1. Připrav oděv na následující den do dosahu pacientky a povzbuď ji při samostatném vykonávání aktivity – dvakrát denně – všeobecná sestra, pečovatelka. 53 2. Nauč pacientku manipulovat s elektrickým ovládáním k polohování lůžka pro zvednutí podhlavníku a snadnější sedání – denně – všeobecná sestra, pečovatelka. 3. Umožni sed na lůžku s pomocí hrazdy – denně – všeobecná sestra, pečovatelka. 4. Realizuj nácvik činností, ve kterých má pacientka deficit, oblékání požadované části oděvu, poskytni dostatek času na provedení – denně – všeobecná sestra, pečovatelka. 5. Vyber z šatníku oblečení, se kterým bude pacientka snadněji manipulovat – denně – všeobecná sestra, pečovatelka. Realizace: Večer jsme nachystali pacientce na křeslo oděv na následující den. Dali jsme jí k dosahu ovládací zařízení na polohování lůžka. Ráno jsme ji pomohli posadit se na posteli, zvládla si podat oblečení sama, svléknout si noční košili a obléknout si spodní košilku a tričko. Měla problém s přetáhnutím trička přes hlavu, pomohli jsem jí. Stáhla si tričko do pasu a zbylé oblečení jsme jí oblékli. Byla dosti zadýchaná, ale když se na ni nespěchalo a měla čas, zvládla uvedené úkony s drobným dohledem personálu. Večer před spaním jde vždy na toaletu, kde si sama sundá kalhoty, u trička se opět vyskytl problém s přetáhnutím přes hlavu. Vzhledem k vykloubenému rameni v minulosti, nedokáže zvednout levou ruku nad hlavu. Tričko si svlékne s drobnou pomocí personálu, spodní košilku již bez problémů svlékne sama pomocí pravé ruky. Spodní košilka má velký výstřih kolem krku, proto ji to jde lépe než u oblečení s malým výstřihem. Prohlédli jsme veškeré její oblečení v šatní skříni a vybrali jsme nejvhodnější druhy oblečení. Trička s velkým výstřihem, kalhoty bez knoflíků, zipů a pásků pro snadnější manipulaci. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn částečně, pacientka ještě není schopna sama se bez pomoci personálu ráno na lůžku posadit. Zvládne si podat nachystané oblečení a jeho část si obléknout. Zvládne manipulaci s elektrickým ovládáním lůžka. Večer si je schopna sundat části oděvu, její snaha je z částečně úspěšná, proto je zapotřebí dostatek motivace, podpory a také dostatek času ze strany personálu. Vzhledem ke splnění krátkodobého cíle jen z části, je zapotřebí i nadále pokračovat v plánovaných intervencích: 1, 3, 4, 5. 54 Deficit sebepéče při koupání a hygieně – 00108 z důvodu základního onemocnění projevující se zhoršenou schopností dopravit se do koupelny, umýt a osušit si tělo. Doména 4. Aktivita/odpočinek Třída 5. Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provádět nebo dokončit aktivity týkající se koupání. Určující znaky: zhoršená schopnost dostat se do koupelny, zhoršená schopnost osušit si tělo, zhoršená schopnost umýt si tělo. Související faktory: neuromuskulární poškození. Priorita: střední. Cíl krátkodobý: Pacientka zvládne ranní hygienu sama na pokoji u umyvadla. Cíl dlouhodobý: Pacientka si zvládne umýt a osušit horní polovinu těla při celkové hygieně. Interval hodnocení: každých 24 hodin. Očekávané výsledky: Pacientka se zvládne dopravit k umyvadlu na pokoji a opláchnout si obličej a ruce – do 24 hodin. Pacientka umí manipulovat se sprchovou hlavicí a umí regulovat teplotu vody – do 48 hodin. Pacientka je schopna si umýt bez pomoci horní část těla – do jednoho týdne. Pacientka zvládne osušení horní části těla – do jednoho týdne. Plán intervencí: 1. Odstraň z okolí umyvadla překážky v podobě odpadkového koše a židličky – každé ráno – všeobecná sestra, pečovatelka. 55 2. Připrav hygienické pomůcky a čisté ručníky do dosahu pacientky – každé ráno – všeobecná sestra, pečovatelka. 3. Respektuj rituál provádění hygienické péče u pacientky a její soukromí – každé ráno – všeobecná sestra, pečovatelka. 4. Naslouchej aktivně přáním a obavám pacientky a poskytni ji dostatečnou emocionální podporu – každý den – všeobecná sestra, pečovatelka. 5. Nauč pacientku manipulovat se sprchovou hlavicí a nastavení teploty vody – jednou týdně při celkové hygieně – všeobecná sestra, pečovatelka. 6. Dohlížej na pacientku v průběhu celkové koupele pro minimalizaci vzniku úrazu a pádu – jednou týdně při celkové hygieně – všeobecná sestra, pečovatelka. 7. Nauč pacientku zásady bezpečnosti, používání madla, protiskluzových podložek, signalizačního zařízení umístěného vedle sprchové baterie – jednou týdně při celkové hygieně – všeobecná sestra, pečovatelka. Realizace: Pacientka každé ráno po přesunu na invalidní vozík jela do koupelny, kde měla dostatek prostoru pro manipulaci s vozíkem, pohodlně přijela k umyvadlu, opláchla si obličej, z připraveného plastového kelímku si vzala zubní náhrady, vyčistila si je pomocí zubního kartáčku a nasadila. V dosahu měla připravené mýdlo, ručník a hřeben pro úpravu vlasů. Celková koupel se u pacientky provádí ve velké koupelně každé pondělí po snídani. Je tam dostatek prostoru pro manipulaci s vozíkem a do zdi zabudovaný fénovací přístroj s plastovou helmou pro hlavu. Před odjezdem do koupelny se s pacientkou domluvíme na oblečení, zda si nechá na sobě to, co má oblečeno, nebo si bude chtít vzít jiné, připravíme hygienické pomůcky (sprchový gel, šampon, kondicionér, tělové mléko, tužící pěnu a hřeben). Odvezeme pacientku na invalidním vozíku do koupelny, kde se chytí madla a postaví se, sundáme jí kalhoty a natahovací inkontinentní kalhotky a odsuneme vozík mimo dosah vody ze sprchy. Posadí se na koupací židli, která je plastová a opatřena mnoha otvory pro snadný odtok vody, sundáme boty a ponožky. Tričko a spodní košilku si mezitím zvládne sundat sama. Vysvětlíme a ukážeme ji mechanismus nastavení teploty a puštění vody, vyzkouší si to úspěšně sama. Je dosti zimomřivá, proto preferuje vodu teplejší. Nejdříve umyjeme vlasy, podáme pacientce jednorázovou žínku 56 s menším množstvím sprchového gelu, sama si umývá horní končetiny, krk, hrudník a břicho. Záda a dolní končetiny umyjeme ještě vsedě my. Poté se pacientka opět postaví k madlu, umyje si genitál a hýždě, vše opláchneme a pacientka si sedne zpět na židli. Zhodnotíme stav kůže, nehtů a pokožky hlavy, podle potřeby upravíme nehty nůžkami na manikúru. Osušíme jedním ručníkem obličej a vlasy, druhým záda a podáme ho pacientce, která si osuší horní končetiny, krk, hrudník, břicho a horní části stehen. Zbylé části opět dosušíme. Promažeme kůži olejem nebo tělovým mlékem, které má pacientka u sebe. Zkontrolujeme stav chodidel a nehtů na nohou a také promažeme. Oblékneme připravený oděv a inkontinenční pomůcku, tričko a košilku si zvládne obléci sama. Pacientka se postaví za pomoci madla a přesune se na invalidní vozík. Složíme mycí potřeby opět do toaletní tašky a přemístíme se k sušícímu zařízení na vlasy. Vlasy vyfénujeme, vetřeme tužící pěnu a upravíme dle jejího přání. Po příjezdu na pokoj si pacientka připraví zrcadlo a pleťový krém, kterým si natře obličej. Používá také svůj parfém, ale jen při zvláštních příležitostech, jako je kulturní nebo společenská akce a návštěva rodiny. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, pacientka zvládne samostatně ranní hygienu u umyvadla na pokoji. Dokáže se na místo dopravit, vyčistit si zubní náhradu, nasadit si ji, omýt obličej a umýt ruce. Je nutný delší časový interval, ale spěch a vykonávání těchto činností personálem je kontraproduktivní a zhoršuje soběstačnost pacientky. Dlouhodobý cíl byl také splněn, ale vzhledem k postupné progresi onemocnění je nutné v plánovaných intervencích: 2, 3, 4, 5, 6, 7 i nadále pokračovat, podporovat a motivovat pacientku v samostatných činnostech. 2.6.2 Potenciální ošetřovatelské diagnózy Riziko aspirace – 00039 z důvodu základního onemocnění. Doména 11. Bezpečnost/ochrana Třída 2. Tělesné poškození Definice: Náchylnost k proniknutí gastrointestinálních sekretů, orofaryngeálních sekretů, pevných látek nebo tekutin do tracheobronchiálních cest, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: snížená gastrointestinální motilita, zhoršené polykání. 57 Priorita: střední. Cíl krátkodobý: Pacientka nekašle a neverbalizuje pocit dušení při příjmu potravy – do 24 hodin Cíl dlouhodobý: U pacientky nedojde k obtížím související s polykáním stravy a tekutin – během pobytu v domově seniorů se zvláštním režimem. Interval hodnocení: každý den během konzumace stravy, tekutin a léků. Očekávané výsledky: Pacientka polyká potravu v malých dávkách bez potíží při polykání – při příjmu potravy, každý den. Pacientce nestagnuje potrava v dutině ústní – během přijmu potravy, každý den. Při polykání malých dávek potravy nekašle – během příjmu potravy, každý den. Pacientka neverbalizuje pocit dušení nebo váznutí sousta při polykání potravy – během příjmu potravy, každý den. Plán intervencí: 1. Potravu nakrájej na malé kousky, při polknutí zkontroluj, zda v dutině ústní nestagnuje část sousta – vždy při konzumaci stravy – všeobecná sestra, pečovatelka. 2. Nabízej často tekutiny pro lepší rozmělnění a polykání tuhé stravy – vždy při konzumaci stravy – všeobecná sestra, pečovatelka. 3. Zajisti pohodlnou polohu a dostatek času po dobu konzumace – vždy při konzumaci stravy – všeobecná sestra, pečovatelka. 4. Nepodávej tekutiny a stravu příliš horkou, kořeněnou nebo studenou – vždy při konzumaci stravy – všeobecná sestra, pečovatelka. 5. Léky podávej po jednotlivých částech s dostatkem tekutin a zkontroluj jejich spolknutí – při podávání léků – všeobecná sestra. 58 6. Eliminuj negativní faktory, které by vedly k nepozornosti a rozrušení pacientky během konzumace potravy – vždy při konzumaci stravy – všeobecná sestra, pečovatelka. Realizace: Pacientka verbalizovala problémy s polykáním, vysvětlili jsem jí, že je to součást onemocnění, ale uvedené problémy lze minimalizovat. Strava jí byla nakrájena na malé kousky, které si vidličkou napichovala a sama konzumovala. Důkladně stravu rozžvýkala a soustředila se na polykání. Měla k dispozici dostatek tekutin pro zapíjení sousta. Nedocházelo k rušivým činnostem v okolí, k dotazům nebo dalším úkonům nesouvisejícím s konzumací stravy. Pacientka seděla vzpřímeně, měla záda podložena polštářem, byla v bezprostřední blízkosti stolu, na kterém měla dostatek prostoru pro položení horních končetin. Pacientka během konzumace potravy nekašlala, nestagnovala jí potrava v dutině ústní. Neverbalizovala pocit váznutí sousta v krku. Naučili jsme ji orální stimulaci pro zlepšení polykacího manévru pomocí lízátka, kterou sama vykonávala během dne. Byla edukována o nevhodnosti konzumace bonbonů, oříšků a sušeného ovoce, které zvyšuje riziko aspirace. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, pacientka během konzumace stravy nekašlala, neverbalizovala pocit váznutí sousta nebo nemožnosti polknout rozžvýkanou potravu. Používala orální stimulaci pro zlepšení polykacího manévru nejen pomocí lízátka, ale i brčka nebo lžičky, kterou si přejížděla po kořeni jazyka. Soustředila se vždy na polknutí rozžvýkané stravy nebo podávaného léku. Měla v dosahu připraveny papírové ubrousky pro případ vytékání nahromaděných slin z dutiny ústní. Přestože byl krátkodobý cíl naplněn, je nutné pokračovat v plánovaných intervencích: 1, 2, 3, 4, 5, 6 i nadále, vzhledem k postupné progresi onemocnění a možné zvyšující se tendenci k potížím s polykáním. Riziko narušení integrity kůže – 00047 z důvodu vysokého věku, zhoršené mobility a funkční inkontinence. Doména 11. Bezpečnost/ochrana Třída 2. Tělesné poškození 59 Definice: Náchylnost ke změně v epidermis a/nebo dermis, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: vlhkost způsobená exkrety a sekrety, mechanické faktory. Priorita: střední. Cíl krátkodobý: Pacientka minimalizuje možnost narušení integrity kůže – do 24 hodin. Cíl dlouhodobý: U pacientky nedojde k narušení integrity kůže – během pobytu v domově pro seniory se zvláštním režimem. Interval hodnocení: dvakrát denně, při ranní a večerní hygieně. Očekávané výsledky: Pacientka zná rizikové faktory napomáhající narušení integrity kůže – do 24 hodin. Pacientka si osvojila návyky a techniky s preventivním účinkem proti porušení integrity kůže – do 48 hodin. Pacientka si vybírá vhodný oděv, který je volný a z přírodních materiálů – do 24 hodin. Pacientka opatrně používá hřeben při česání vlasů, vzhledem k výčnělkům elektrod implantovaných do mozku a možnému porušení skalpu – do 24 hodin. Plán intervencí: 1. Vysvětli pacientce rizikové faktory působící na integritu kůže – do 24 hodin – všeobecná sestra. 2. Nauč pacientku cviky pro zlepšení prokrvení horních i dolních končetin – do 24 hodin – všeobecná sestra. 3. Dbej na výběr vhodného oděvu, který je volný, prodyšný a z přírodních materiálů – do 24 hodin – všeobecná sestra, pečovatelka. 4. Prováděj kontrolu integrity kůže, nejen na predilekčních místech, ale i ve vlasové části pokožky, kde jsou umístěny spojovací kabely a implantovány elektrody pro hlubokou mozkovou stimulaci – dvakrát denně – všeobecná sestra, pečovatelka. 60 5. Edukuj rodinu o vhodnosti koupě diabetických ponožek a bavlněného prádla – do jednoho týdne – všeobecná sestra. Realizace: Dne 2. 11. 2017 jsme provedli zhodnocení nebezpečí vzniku dekubitů na základě stupnice dle Nortonové, pacientka získala 20 bodů, tedy zvýšené riziko vzniku dekubitů. Pacientku jsme informovali o možnosti vzniku dekubitů, také o ochranných faktorech. Vysvětlili jsme jí pojem dekubitus, příčiny vzniku a jeho léčbě. Ukázali jsme pacientce cviky na prokrvení horních i dolních končetin. Edukovali jsme rodinu o koupi diabetických ponožek se slabším lemem kolem kotníků a bavlněného prádla. Upozornili jsme pacientku na nebezpečí vzniku otlaků ze shrnutého oblečení na místech největšího tlaku, tedy hýždě a záda. Během koupele pacientka používá jemná mýdla, která ji kupuje rodina. Po koupeli jsme aplikovali na suchou pokožku tělový krém. Důkladně jsme promazali predilekční místa a oblasti kožních záhybů, oblast pod prsy, v podpaží, v tříslech a sakrální oblast. Pacientka si oblékla bavlněné prádlo, oblečení volnější, aby nedocházelo k intenzivnímu tření mezi pokožkou a oblečením. Povzbudili jsme ji k pravidelným cvičením na oddělení i k protahovacím cvikům, které vykonává samostatně během dne. Pravidelně kontrolujeme stav lůžka, podložek a prostěradla. Zdůraznili jsme význam dostatečné hydratace a doporučili pacientce, aby si nechávala hrnečky s čajem a minerálkou nejen na jídelním stole, ale také na nočním stolku. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, u pacientky nedošlo k poškození kožní integrity. Je důležité pacientku podporovat a motivovat v dalších činnostech a cvičeních, připomínat rizika vzniku dekubitů. Neméně důležité je také dál pokračovat v plánovaných intervencích: 1, 2, 3, 4. Vzhledem k postupnému zhoršování zdravotního stavu vlivem základního onemocnění, je důležité neopomenout vliv stravy na celkový zdravotní stav pacientky. 61 2.6.3 Zhodnocení ošetřovatelské péče Zdravotní stav 81leté ženy, která dlouhodobě žije v domově pro seniory se zvláštním režimem byl sledován po dobu deseti dnů. Při plánování ošetřovatelské péče byl brán zřetel na zhoršenou pohyblivost a deficit sebepéče v základních každodenních činnostech, pro jejichž zhodnocení byl využit Barthelové test základních všedních činností ADL. Pacientka dosáhla 50 bodů, což je klasifikováno jako závislost středního stupně. Po realizaci naplánovaných ošetřovatelských činností bylo pozorováno splnění krátkodobých cílů, větší jistota pacientky v mobilitě s pomocí kompenzační pomůcky (invalidního vozíku), v oblékání, koupání a hygieně. Nadále je však nutný dohled nad těmito činnostmi, ale ponechání delšího časového úseku pacientce, nikoliv vykonání těchto aktivit personálem. Je potřeba každodenní slovní podpory a motivace. Snaha a úspěchy pacientky byly viditelné nejen pro ni samotnou, ale i pro ošetřovatelský personál a rodinu. Duševní stav pacientky byl vyhodnocen pomocí škály Mini-Mental State Examination (viz příloha F), ve které získala 29 bodů, tento výsledek byl vyhodnocen jako normální stav. Pacientka se orientovala, pamatovala si rady a doporučení, komunikovala s ošetřovatelským personálem, měla vlastní dotazy v průběhu ošetřovatelských intervencí. Zapojila do ošetřovatelské péče i rodinné příslušníky, kteří nám byli nápomocni v procvičování aktivit souvisejících s oblékáním, mobilitou a prevenci narušení kožní integrity. Péče je u pacientky zaměřena na uspokojování fyzických i psychických potřeb. Plná soběstačnost klientky vzhledem k základní diagnóze není možná, ale udržení momentálního stavu hybnosti a částečné soběstačnosti se jeví jako reálné. Cílem ošetřovatelské péče je stabilita a pomalá progrese onemocnění. V dlouhodobém plánu bude ošetřovatelská péče i nadále probíhat stejným způsobem. Vzhledem k nepříznivé prognóze tohoto onemocnění se dá očekávat, že se zdravotní stav pacientky bude zhoršovat. Mohou se vyskytnout problémy s výživou a mobilitou. Z toho důvodu bude nezbytné plán péče pravidelně aktualizovat a přizpůsobovat aktuálnímu zdravotnímu stavu pacientky. Péče poskytovaná ošetřovatelským personálem je kvalitní, má pozitivní vliv na zdravotní stav pacientky a je efektivní. 62 2.7 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Parkinsonova nemoc je v dnešní době stále nevyléčitelná, během rozvoje onemocnění dochází k řadě problémů a omezení v životě pacienta a jeho blízkých. Mnoho subjektivních příznaků závisí na psychické odolnosti a osobnosti pacienta. Příznak onemocnění u jednoho pacienta může vyvolat beznaděj a defenzivní postoj, u jiného naopak větší snahu a zapojení rodinných příslušníků do péče. Doporučení pro pacienty: - nepropadat panice, když zjistí, že dnes nedokáží provést určitou činnost, kterou včera zvládli bez problémů; - neustále se snažit aktivní činností udržet momentální stav; - nezabřednout do deprese, naopak vyrazit do společnosti a za rodinou; - neuzavírat se do sebe, mluvit o pocitech, obavách a problémech; Doporučení pro rodinu: - motivovat a podporovat nemocného; - nevykonávat činnosti za nemocného, procvičováním běžných úkonů se pacient zlepšuje; - přizpůsobit denní režim činnostem nemocného, podřídit se jeho možnostem a aktuálnímu zdravotnímu stavu; - u oblečení vyměnit malé knoflíky za velké pro snadnější manipulaci; - našít na oblečení suchý zip, pro lepší zapínání; - na zapínání bundy dát kroužek od klíčů, do kterého pacient zahákne prst a tahem ji rozepne; - lžíce na boty u oblékání ponožek; - oblečení s přírodního a savého materiálu, který je příjemný na kůži; - obuv s pevnou, protiskluzovou podrážkou, bez tkaniček (nevhodné pantofle, žabky, nazouvací boty); 63 - eliminovat koberce, prahy a další nerovnosti podlahy; - instalovat madla, na schodišti úchyty a zábradlí; - odstranit z dosahu předměty, které může nemocný převrhnout, rozlít, rozbít; - průchody mezi pokoji by měly být dostatečně široké; - dveře do koupelny a na toaletu by se měly otevírat směrem ven, v případě pádu nemocný tělem zablokuje dveře a nedostane se mu včasné pomoci; - toaleta se zvýšený sedákem pro snadnější vstávání a madly k přichycení; - signalizační zařízení do domu nebo bytu pro rychlou pomoc; Mnoho pacientů s Parkinsonovou nemocí ji přirovnává k velkému slonu, ve kterém jsou uvězněni jako malá myška. Tento velký slon mnohdy vyhraje a malá myška zůstane bez povšimnutí, ale někdy se přeci jen prodere napovrch a slona na chviličku vyleká. Spolupráce pacienta, rodiny a ošetřovatelského personálu je v domově pro seniory se zvláštním režimem to nejdůležitější spojení. Bez něj by bojoval s nemocí každý zvlášť a výsledky by byly nicotné. Z toho důvodu byl vytvořen leták (viz příloha H), který má za úkol zjednodušit první komunikaci nemocného s ošetřovatelským personálem ve zdravotnickém zařízení. 64 ZÁVĚR Tato bakalářská práce se věnuje Parkinsonově nemoci. V úvodu práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s Parkinsonovou nemocí bylo stanoveno sedm cílů. Cílem teoretické části bylo shromáždit, roztřídit a informovat o historii onemocnění, příčinách jejího vzniku, popsat příznaky nejen fyzické, ale také psychické a kognitivní. Představit možnosti a druhy léčby farmakologické, nefarmakologické a chirurgické. Nahlédnout do budoucího vývoje nových léčebných postupů a seznámit s organizací, která sdružuje nemocné, jejich rodiny a přátele. Cílem praktické části bylo popsat a zdokumentovat případ pacientky s Parkinsonovou nemocí, která žije v domově pro seniory se zvláštním režimem. Její léčba zahrnuje nejen formu medikamentózní, ale také chirurgickou, působením hluboké mozkové stimulace, která jí byla voperována v roce 2003. Ošetřovatelská péče byla realizována metodou ošetřovatelského procesu, subjektivní a objektivní problémy byly seřazeny podle modelu ošetřovatelské péče dle Virginie Henderson. Informace získané od pacientky, její rodiny, z ošetřovatelské dokumentace a od ošetřovatelského personálu byly strukturovány a rozpracovány do ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I Taxonomie II 2015-2017. Podrobně byly rozpracovány čtyři aktuální diagnózy (Zhoršená tělesná pohyblivost, Funkční inkontinence moči, Deficit sebepéče při oblékání, Deficit sebepéče při koupání a hygieně) a dvě diagnózy potenciální (Riziko aspirace a Riziko porušení kožní integrity). Ošetřovatelské problémy jsou na závěr shrnuty. Uvedeno je také doporučení pro praxi, které se týká pacientů, jejich rodin a blízkých. Jedním z cílů praktické části bylo vytvoření letáku, který usnadní první komunikaci mezi nemocným a ošetřovatelským personálem ve zdravotnickém zařízení. Všechny cíle uvedené v úvodu této práce se podařilo splnit. Tato práce by měla posloužit zdravotnickým pracovníkům pracujícím v oboru. 65 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ČEŠKA, Richard a kol., 2015. Interna. Druhé vydání. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387- 885-6. DUŠEK, Petr, 2013. Parkinsonova nemoc z různých pohledů. Praha: Společnost Parkinson o.s. ISBN 978-80-260-4860-2. HEHLMANN, Annemarie, 2010. Hlavní symptomy v medicíně. První vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2612-0. HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU, 2015. Ošetřovatelské diagnózy Definice a klasifikace 2015-2017. Desáté vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412- 3. HOLMEROVÁ, I., JAROLÍMOVÁ E., SUCHÁ J. a kol., 2007. Péče o pacienty s kognitivní poruchou. První vydání. Praha: Gerontologické centrum. ISBN 978-80-254- 0177-4. JIRÁK, R, HOLMEROVÁ I., BORZOVÁ C. a kol., 2009. Demence a jiné poruchy paměti: komunikace a každodenní péče. První vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247- 2454-6. KLEMPÍŘ, Jiří, 2013. Poruchy výživy u Parkinsonovy a Huntingtonovy nemoci. Praha: Mladá Fronta. ISBN 978-80-204-2834-9. MANDYSOVÁ, Petra a Jana ŠKVRŇÁKOVÁ, 2016. Diagnostika poruch polykání z pohledu sestry. První vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-271-0158-0. MATĚJOVSKÁ KUBEŠOVÁ, Hana a kol., 2009. Akutní stavy v geriatrii. První vydání. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-620-5. NEJEDLÁ, Marie, 2011. Fyzikální vyšetření pro sestry. První vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1150-8. NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2017. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Čtvrté doplněné vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. ISBN 978-80-905728-1-2. 66 PAVLÍKOVÁ, Slavomíra, 2010. Modely ošetřovatelství v kostce. První vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1211-6. REKTOR, Ivan a Irena REKTOROVÁ, 2003. Centrální poruchy hybnosti v praxi. První vydání. Praha: Triton. ISBN 80-7254-418-7. ROTH, J, M. SEKYROVÁ a E. RŮŽIČKA, 2009. Parkinsonova nemoc. Čtvrté vydání. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-178-3. SEIDL, Zdeněk, 2008. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. První vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2733-2. SEIDEL, Zdeněk, 2015. Neurologie pro studium i praxi. První vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5247-1. SCHWARZ, Shelley Peterman, 2008. Parkinsonova nemoc: 300 tipů a rad, jak ji zvládat lépe: péče, léky, komunikace s lékaři, nákupy, strava, jazyk a řeč, mluvení a psaní, bydlení, bezpečnost, volný čas, cestování, rekreace. První vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2321-1. SLEZÁKOVÁ, Zuzana, 2014. Ošetřovatelství v neurologii. První vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4868-9. ŠTOCHL, Jan, 2008. Structure of motor symptoms of Parkinson´s disease. Prague: Karolinum. ISBN 978-80-246-1403-8. TOMEK, Aleš a kol., 2014. Neurointenzivní péče. Druhé vydání. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-3359-6. TÓTHOVÁ, Valérie a kol., 2014. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. Druhé vydání. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-785-9. TRACHTOVÁ, Eva a kol. 2013. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Třetí vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-553-2. TYRLÍKOVÁ, Ivana a Martin BAREŠ a kol., 2012. Neurologie pro nelékařské obory. Druhé vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-540-2. VOKURKA, Martin, HUGO, Jan a kol., 2015. Velký lékařský slovník. Desáté vydání. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-456-2. 67 VYTEJČKOVÁ, R. a kol., 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: speciální část. První vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3420-0. WHO, 2006. Neurological disorders: public health challenges. Ženeva. ISBN 978-92-4- 156336-9. ZRUBÁKOVÁ, Katarína a Štefan KRAJČÍK a kol., 2016. Farmakoterapie v geriatrii. První vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5229-7. I PŘÍLOHY Příloha A – Typické držení těla nemocného Parkinsonovou nemocí.............................. II Příloha B – Ukázka písma nemocného Parkinsonovou nemocí ..................................... III Příloha C – Světová charta pacientů s Parkinsonovou nemocí.......................................IV Příloha D – Jednoduchý „screeningový“ nástroj pro určení rizika pádu......................... V Příloha E – Barthelové test základních všedních činností..............................................VI Příloha F – Mini-Mental State Examination......................................................... VII-VIII Příloha G – Stupnice dle Nortonové...............................................................................IX Příloha H – Leták............................................................................................................. X Příloha I – Rešeršní protokol ..........................................................................................XI Příloha J – Čestné prohlášení.........................................................................................XII II Příloha A – Typické držení těla nemocného Parkinsonovou nemocí Zdroj: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, Trachtová Eva a kol., 2013 III Příloha B – Ukázka písma nemocného Parkinsonovou nemocí Zdroj: Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory, Seidl Zdeněk, 2008 IV Příloha C – Světová charta pacientů s Parkinsonovou nemocí Zdroj: Parkinsonova nemoc: 300 tipů a rad, jak ji zvládat lépe, Schwarz, Shelley Peterman, 2008 V Příloha D – Jednoduchý „screeningový“ nástroj pro určení rizika pádu Zdroj: Domov pro seniory se zvláštním režimem, 2017 VI Příloha E – Barthelové test základních všedních činností ADL Zdroj: Domov pro seniory se zvláštním režimem, 2017 VII Příloha F – Mini-Mental State Examination VIII Zdroj: Domov pro seniory se zvláštním režimem, 2017 IX Příloha G – Stupnice dle Nortonové Zdroj: Domov pro seniory se zvláštním režimem, 2017 X Příloha H – Leták Zdroj: Autorka, 2018 XI Příloha I – Rešeršní protokol XII Příloha J – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s Parkinsonovou nemocí v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 20. 3. 2018 ............................................. Kateřina Labudová